Download Tacerea Copiilor in Psihoterapie. Interventii Pentru Deblocarea Comunicarii - Cathy A. Malchiodi Si David A. Cr...
Tăcerea Copiilor în Psihoterapie Intervenții pentru deblocarea comunicării
Editori coordonatori
A. Malchiodi Cathy A.
David A. Crenshaw
Tdu d gz d C Dgu
CATHARSIS
Ed: Cristina Dgu Tehnoredactor: Marian Dinu Logo concept: Magdalena Câmpeanu F copertă © Șb Enache | Dreamstime.com
What to D When Children Clam Up in Psychotherapy. Interventions to Facilitate Communication Edited by Cathy A. Malchiodi d Dvd A. Crenshaw
Copyright © 2017 The Guilford Press A Dv of Guilford Publications, I. A rights reserved.
Copyright © 2019 Editura Catharsis Media, pentru prezenta ediție în limba română Nicio parte acestei cârti nu poate fi reprodusă, v u transmisă, orice formă ș orice mj, fie acestea electronice, mecanice, d fotocopiere, înregistrări etc., f acordul duu.
Descrierea CIP Bibliotecii Naționale României Tăcerea copiilor în psihoterapie : intervenții pentru deblocarea comunicării / d. coord.: Cathy A. Malchiodi, Dvd A. Crenshaw ; d, d lb. engleză d Cristina Dgu. - București: Catharsis Media, 2019 Conține bibliografie. - Idx ISBN 978-973-88661-3-3 I. Malchiodi, Cathy A. (d.)
II. Crenshaw, Dvd A. (d.) III. Drăgulin, Cristina (d.) 616
Au acestei cărți u verificat informațiile transmise utilizând toate sursele care le-au considerat de încredere efortul lor de oferi cititorilor informații cât m complete ș acord cu standardele terapeutice vb momentul publicării cărții. Totuși, vâd în în vd faptul că oricând pot uv greșeli u schimbări atât științele care studiază comportamentul ș sănătatea mintală, cât ș medicină, nici u, nici editorii, u persoane participante publicarea acestei cărți, nu pot garanta că fmț sunt complete ș exacte ș nu ș um răspunderea pentru eventualele u rezultate obținute ca um folosirii acestor informații. Cititorii sunt ujț verifice fmț d această carte apelând ș u.
Editura Catharsis Media București
e-mail:
[email protected] www.PsihoShop.ro
Editori
Cathy A. Malchiodi este specialist în terapie expresivă ș consilier clinic în precum ș un expert renumit în terapia prin artă cu domeniul sănătății mintale, copii, familii ș adulți. A susținut mai mult de 400 de prezentări despre terapia prin artă ș publicat numeroase articole, capitole de carte ș cărți pe această temă. D. Cathy Malchiodi este fondatoarea ș directoarea Trauma-Informed Practices and Expressive Arts Therapy Institute. Este prima persoană care primit cele trei distincții speciale oferite de American Art Therapy Association: Distinguished Service Award, Clinician Award ș Honorary Life Member Award. Scrie pentru Psychology Today, fiind un avocat pasionat rolului artei în sănătatea mintală. David A. Crenshaw este director Children’ Home of Poughkeepsie, New York, ș profesor Marist College. A urmat cursuri de terapie prin joc Johns Hopkins University ș la Columbia University. David A. Crenshaw publicat numeroase cărți ce abordează terapia copilului ș adolescentului, traumele copiilor ș reziliența vârste fragede. Este membru American Psychological Association și a fost președinte Hudson Valley Psychological Association, care i-a acordat Lifetime Achievement Award, ș New York Association for Play Therapy. Face parte din consiliul director Coalition against Sexual and
Domestic Abuse ș este membru Courthouse Dogs Foundation ș Dutchess County Task Force against Human Trafficking. 5
Contributori
Sarah Caprioli - cabinet privat Poughkeepsie, New York Lennis G. Echterling - Department of Graduate Psychology, James Madison University, Harrisonburg, Virginia Tracie Faa-Thompson - Turn About Pegasus, Lowick, Northumberland, Marea Britanie
Richard L. Gaskill - Department of Counseling, Educational Leadership, Educational and School Psychology, Wichita State University, Wichita, Kansas Amber Elizabeth L. Gray - Restorative Resources Training and Consulting, Santa F, New Mexico
Theresa Kestly - Sand Tray Training Institute of New Mexico, Corrales, New Mexico Brace D. Perry - The Child Trauma Academy, Houston, Texas Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois Stephen W. Porges - Department of Psychiatry, University of North Carolina de la Chapel Hill School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina
Anne L. Stewart - Department of Graduate Psychology, James Madison University, Harrisonburg, Virginia 6
Cbu!
7
Martha B. Straus - Department of Clinical Psychology, Antioch University New England, Keene, New Hampshire Rise VanFleet - Family Enhancement and Play Therapy Center, Boiling Springs, Pennsylvania
Nancy Boyd Webb - Graduate School of Social Service, Fordham University, Bronx, New York
Prefață 9
Dintre problemele dificile cu care confruntă terapeuții care lucrează cu copii, poate niciuna nu provoacă o mai mare angoasă pentru terapeut decât tăcerea ș refuzul de a vorbi ale copiilor. Unii dintre specialiști ar prefera să aibă un client care distruge camera dejoacă într-o criză de furie decât aibă în față un copil care tace mâlc. De ce? Cel mai probabil, copilul care se închide în sine declanșează temeri ale terapeutului legate de sentimente de inadecvare, de incompetență sau de neajutorare, deoarece terapia este percepută în principal ca fiind un proces ce implică limbajul verbal. Deși terapeuții care lucrează cu copii cunosc foarte bine etapele de dezvoltare vârste mici, chiar ș cei mai experimentați dintre , dacă reflectă la această problemă ș se autoanalizează, pot conchide : „Le pun copiilor prea multe întrebări.“ Deși comunicarea verbală nu este cea mai eficientă în cazul prichindeilor, totuși, ne surprindem timpul terapiei presându-i subtil, ș alteori nu prea subtil, să se implice într-o interacțiune verbală. Prin urmare, copiii se închid în ei înșiși. Mai rău, istoria
tradițională terapiei cu copiii a susținut că, în acest fel, micuții clienți își arată rezistența față de intervenția terapeutică. în acest volum, cărui supervizare reprezentat onoare pentru noi, terapeuți ș cercetători experimentați explică de ce conceptul de rezistență nu reușește nici pe departe cuprindă motivele complexe pentru care copiii tac în terapie. Cartea începe cu două capitole introductive ale editorilor despre 8
Pfț
9
factorii care contribuie la tăcerea copiilor în terapie ș despre conceptul de rezistență în terapia micuților. Factorii neurobiologici (Richard L. Gaskill ș Bruce D. Perry, Capitolul 3; Amber Elizabeth L. Gray ș Stephen W. Porges, Capitolul 6 ș Theresa Kestly, Capitolul 7) sunt descriși în detaliu împreună cu metode de a-i aborda eficient în timpul terapiei. Anne L. Stewart ș Lennis G. Echterling (Capitolul 4) explorează semnificațiile ascunse ale tăcerii copiilor în terapie ș creionează un cadru terapeutic folositor pentru terapeuți. în Capitolul 5, Nancy Boyd Webb abordează tema mutismului electiv ca un factor tăcerii, care pune greu la încercare pe terapeut, deoarece nu este situație cu care se întâlnească prea des. Martha B. Straus (Capitolul 8) scrie despre traumele de atașament în adolescență. Sarah Caprioli ș David A.
(Capitolul 9) analizează factorii culturali care influențează tăcerea Crenshaw nu micuților doar în terapie, ci ș în sala de judecată - atunci când copiii depun mărturie în privința abuzurilor la care au fost supuși. Cartea se încheie cu trecere în revistă a modului în care terapia poate facilita comunicarea tera peutică când abordările verbale se dovedesc a fi inutile (Cathy A. Malchiodi, Capitolul 10) ș cu examinare a beneficiilor terapiei prin joc asistate de ani male în cazul copiilor care nu spun niciun cuvânt în cabinet (R VanFleet ș Tracie Faa-Thompson, Capitolul 11).
Fiecare capitol cărții, cu excepția primului, conține 5 recomandări pentru practica terapeutică, sfaturi care au menirea să-i ajute pe specialiști să înțeleagă perspectiva din care este abordată tăcerea copiilor în terapie în acea parte volumului. Am ales această structură cărții pentru da ocazia cititorilor să surprindă rapid ideile practice, ușor de aplicat în cabinet. Din experiența noastră, știm că orice cititor, deși apreciază bazele teoretice ș pre zentarea cercetărilor, interesat de modul în care aceste cunoștințe pot fi
aplicate propriu-zis în relația lui cu clienții pe care urmează să-i primească în cabinetul său chiar în această săptămână. Ca editori coordonatori, i-am încu încu rajat pe autorii capitolelor să scrie în așa fel încât să transmită cititorilor soluțiile practice care i-au condus specializările lor extinse ș impresionante în domeniul lor de activitate. în timpul realizării acestui volum, am fost călăuziți de experiențele din primii ani de lucru ca terapeuți. Deoarece, în acea perioadă, nu înțelegeam pe deplin complexitatea factorilor de dezvoltare, temperamentali, neurobiologici, psihodinamici, familiali sau culturali care alcătuiesc rețeaua complicată de
10
Pfț
motive ce stau baza dificultăților copiilor de se exprima în cuvinte, găseam salvare ușoară în apelul la conceptul de rezistență, care ne conducea învinovățirea copilului sau familiei de faptul că nu participă la terapie sau nu se conformează cererilor noastre. Acum, după ce am lucrat mulți ani cu copii ș familii, noțiunea de rezistență este una dubioasă din perspectiva noastră ș în munca pe care depunem alături de clienții noștri.
Ne-am fi dorit să avem, începutul carierei noastre, astfel de carte. Ne-ar fi folosit nouă, dar mai ales clienților noștri. Sperăm ca această carte să le fie de ajutor tuturor cititorilor ș suntem recunoscători pentru contribuția deosebit de prețioasă tuturor celor care au acceptat să participe acest pro iect. Le mulțumim pentru împărtășirea cunoștințelor, înțelepciunii ș experiențelor trăite în cabinetele , în efortul de a-i ajuta pe copii, care altfel s-ar fi închis în înșiși, să-și găsească vocile prin exprimare verbală, joc, joc, artă, muzică, punere în scenă, dans sau alte metode artistice creative.
Cathy A. A. Malchiodi A. Crenshaw David A.
Cuprins
Parteaîntâi. Principii generale ale aplicării metodelor
1. De De ce refuză copiii copiii vorbească în terapie /19 Cathy A. Malchiodi, DavidA. Crenshaw
De ce refuză copiii să vorbească
/ 21
Jocul ș creativitatea - exprimarea inexprimabilului
Terapia prin joc /26
/ 24
Terapii prin arte creative / 27 Terapii Terapia prin joc ș terapia prin arte creative: aliați puternici
/ 30
în susținerea comunicării cu copiii
Importanța relației cu copiii care refuză vorbească / 32
Concluzie /34 Referințe /34
2. Rezistența în psihoterapia psihoterapia copilului.
Jocul de-a v-ați ascunselea / 38 DavidA. Crenshaw
O versiune subtilă a jocului de-a v-ați ascunselea / 39
Rezistența conceptul de rezistență în psihoterapia copilului
O excepție importantă: clienții trimiși la terapie prin mandat judecătoresc judecătoresc
/ 43
/ 40
/ 45
Poate fi rezistența un efect iatrogenic psihoterapie! copilului?
/ 52
Când lipsesc cuvintele necesare pentru a spune povestea 11
12
Cu
Jocul în cazul experiențelor ce nu pot fi verbalizate / 54
Poveștile despre traumă spuse prin intermediul jocului jocului simbolic / 55
/ 56
Prezența terapeutică, vindecarea relațională ș rezistența
Concluzie /58
5 recomandări pentru practica terapeutică / 58
Referințe /59
3. O bd neurosecvențială jocului ghidat, terapiei prin joc joc ș activităților pentru copiii
care refuza vb / 62
Richard L. Gaskill, Bruce D. Perry
Tehnicile timpurii ale terapiei prin joc /63
Dezvoltarea normală a creierului /65
Implicațiile neurobiologice ale maltratării / 67
Joacă, terapie prin joc ș activități ludice ghidate
de modelul terapeutic neurosecvențial / 71
Studiu de caz
/ 81
Concluzie /89
5 recomandări pentru practica terapeutică /90
Referințe /92
alee experților clinicieni Partea a doua. Strategii al
4. Vocea tăcerii în terapia prin joc /100 Arme L Stewart, Lennis G. Echterling
Abordarea generală /101
Tehnici specifice /107
Cu
13
Exemplu de caz: Tishelle - puterea apei, puterea rezilienței /114
e de aur /118
Tăcerea 5 recomandări pentru practica terapeutică /119
Referințe /120
5. T prin joc cu copiii nu v vb.
„Uneori vbm, alteori jucăm“ /122 Nancy Byd Wbb Abordări terapeutice /124
Cazul lui Sergio /132 Exemple de caz /126
Tehnici/intervenții specifice /134
/136
5 recomandări pentru practica terapeutică
Referințe /137
6. T prin d ș mișcare, centrată teoria vg, cu copii copii închid în .
Restabilirea ritmicității esențiale /139 Amber Elizabeth L. Gray, Stephen W. Porges Amber
Prezentarea terapiei prin dans ș mișcare, centrată
pe teoria polivagală /140 pe
Cadrul general pentru terapia prin dans ș mișcare
Legătura dintre terapia prin dans ș mișcare ș teoria polivagală /152 centrată pe teoria polivagală /149
Exemplu de caz: Alphonse - de la inerție ș retragere în sine
la conectare socială /165
Concluzie /175 5 recomandări pentru practica terapeutică /176
Referințe /178
14
Cu
joc privită prin lentilele neurobiologiei 7. T prin joc interpersonale. Suișuri și coborâșuri /181
Theresa Ky
Sistemul nervos ne protejează /184
Analogia cu semaforul /185
Excitarea optimă asigurată de joc /188
Circuitul cerebral jocului /193
Prezența terapeutică /194 „Știam că pot, știam că pot “ /197
Cum pune în funcțiune jocul sistemul simpatic în absența fricii /199 5 recomandări pentru practica terapeutică / 202 Referințe / 202 8. Tratamentul traumelor d atașament la adolescenți.
Z modalități d coreglare ș d conexiune / 20 2044 Martha B. Straus Martha
/ 207 Scopurile tratamentului / 209 Izolare ș conectare / 210 Zece strategii / 211 Gânduri de final / 22 2244 Implicare, nu ignorare
5 recomandări pentru practica terapeutică / 224
Referințe /226
Cu
15
9. 9. T și cultura violenței xu.
„Abuzatorul d umbră“ / 227 „Abuzatorul
Sarah Caprioli, David A. A. Crenshaw
/ 229
Toxicitatea socială ș culturală
Țipătul mut /229
De ce doar 10% dintre copiii abuzați sexual mărturisesc ce s-a
/ 231
întâmplat când încă au vârstă fragedă Cultura violului / 232 Mituri ale ale violenței sexuale
/ 235 Hipersexualizarea tinerelor fete / 236 Masculinitatea toxică / 237
/ 238 Interacțiunea dintre dinamica factorilor culturali ș intrapsihici / 239 Precizări privind tratamentul / 239 Impactul masculinității toxice asupra copiilor ș familiilor
5 recomandări pentru practica terapeutică / 247
Referințe /249
10. Metode terapiei prin artă pentru facilita
exprimarea vb. Cum dșm un m / 253 A. Malchiodi Cathy A.
/ 254
Terapia prin artă ș copiii
Pot fi interpretate poveștile copiilor pe baza creațiilor artistice? Pregătirea terenului pentru comunicarea verbală:
/ 255
/ 25 2577
autoreglarea, conexiunea ș încrederea
încurajarea comunicării verbale prin intermediul întrebărilor / 260
încurajarea comunicării prin intermediul jucăriilor / 262
începerea unei conversații despre ceva „neobișnuit “ Redirecționarea conversației
/ 265
/ 263
16
Cu
/ 268
Copilul nu este problema
/ 272 5 recomandări pentru practica terapeutică / 272 Referințe /273 Concluzie
11.
T prin joc asistată d m în cazul copiilor reticenți. Un pic d ajutor d partea prietenilor / 276
R VanFleet, Trade Faa-Thompson
/ 278
Ce înseamnă terapia prin joc asistată de animale (TJAA)
Competențe necesare pentru folosi TJAA într-o manieră etică
Intervenții ale TJAA / 284
Exemple de caz
/ 285
Concluzie /295
/ 279
5 recomandări pentru practica terapeutică / 296
Referințe / 29 2977
Indice /300
PARTEAINTAI Principii generale ale aplicării metodelor
1
De ce refuză copiii vorbească în să vorbească în terapie A. MaLchiodi, David A. A. Crenshaw Cathy A.
Copiii nu-și exprimă în cuvinte problemele ș preocupările imediat ce sosesc în
cabinetele noastre. în timp ce majoritatea practicienilor înțeleg procesul de dezvoltare copilului suficient cât știe acest lucru, totuși se așteaptă ca aceștia răspundă verbal cererilor de comunicare. Astfel, le adresează prea multe întrebări micilor clienți, în loc să le permită să-și spună poveștile într-un mod specific vârstei . Această atitudine poate pune o piedică serioasă procesului terapeutic unui copil, care, în alte condiții, și-ar împărtăși poveștile prin mijloace ludice sau și-ar exprima gândurile ș emoțiile folosindu-și creativitatea ș imaginația.
ne-a învățat că, în realitate, copiii își doresc de fapt Experiența clinică ne-a să scape de povara secretelor supărătoare, experiențelor dureroase, relațiilor dăunătoare sau evenimentelor traumatice. Totuși, nu vor vorbi cu noi decât dacă contextul terapeutic ș, mai important, relația formată în timpul ședințelor este securizantă, amicală ș confortabilă. Având acest scop în minte, autorii acestei cărți descriu atât varietate de motive, cât ș de împrejurări în în care copiii „refuză să vorbească“ - situații în care ei răspund cu tăcere la în cercările terapeutului de a-i face să comunice. Cineva se poate închide în sine atunci când este nervos, stânjenit sau, pur și simplu, deoarece nu vrea să dis cute despre un anumit subiect, eveniment sau sentiment. Crenshaw (2008) notează că mai ales copiii „se blochează blochează““ din motive variate atunci când se cere să vorbească despre sentimentele sau temerile lor într-o ședință
19
20
D fuz vb
individuală, în grup sau în terapia de familie. în acel moment, terapeutul este forțat regândească brusc tema centrală interacțiunii terapeutice, să per mită copilului să „salveze situația“ ș descopere alte modalități semnificative ș productive de implicare în terapie micului client. Majoritatea specialiștilor vor fi de acord cu faptul că aceasta este una dintre cele mai întâlnite provocări în cadrul ședințelor de tratament, care necesită aplicarea unor strategii spe cifice nu doar pentru susține nevoia de siguranță copilului, ci ș pentru construi o relație care determine pe acesta să aibă încredere în procesul de vindecare.
Un element-cheie este stilul de comunicare terapeutului, care trebuie să asigure atmosferă de acceptare, de apropiere ș de implicare, un mediu care să-l împuternicească pe copil se exprime liber. Practicianul trebuie,
de asemenea, să creeze un spațiu terapeutic (context) participativ, relaxat, se- curizant ș care permite relație de atașament.
Fiecare capitol acestei lucrări conține exemple de cazuri clinice în care sunt prezentate motivele pentru care copiii sunt incapabili vorbească în timpul ședințelor de terapie. De pildă, unele motive țin de particularități ale dezvoltării specifice vârstei copilului, de anumite probleme fizice sau de unele caracteristici cognitive care împiedică verbalizarea. Alte capitole descriu copii care se luptă cu anxietatea, cu frica sau cu resentimente ș sunt incapa bili să-și exprime prin intermediul cuvintelor emoțiile ș percepțiile; în cazul celor care au trăit unul sau mai multe evenimente traumatice, limbajul poate fi inhibat de mulțimea de amintiri legate de traumă, de reacțiile de evitare sau de un blocaj psihic. I acest capitol, le prezentăm cititorilor premisele esențiale ale acestei
cărți și, în special, motivele pentru care copiii refuză să vorbească în timpul ședințelor de terapie. De asemenea, explicăm fundamentele care stau la baza utilizării cu succes a abordărilor nonverbale, inclusiv terapia prin joc, art-te- rapia ș strategiile orientate spre acțiune pentru facilitarea intervenției tera peutice în cazul copiilor care găsesc problematică sau dificilă comunicarea verbală. Într-adevăr, componentele-cheie ale terapiei prin joc ș ale art-tera- piei sunt modalități esențiale de ajuta copiii să spună lumii poveștile lor ș să învețe să se exprime prin cuvinte.
D fuz vb
21
DE CE REFUZĂ COPIII SĂ VORBEASCĂ Există numeroase motive pentru care copiii se retrag în carapace în timpul terapiei. Factori ce țin de dezvoltarea , precum vârsta, abilitățile cognitive ș anumite provocări fizice, pot determina dacă ș când vor vorbi despre sine în timpul tratamentului. în cazul copiilor foarte mici, limbajul nu este, de obicei, modalitatea primară de exprimare a propriilor povești sau de relatare experiențelor de viață. în plus, temperamentul poate influența stilul de comunicare unui copil. Mulți copii, mai ales în primele ședințe de terapie, sunt, în mod firesc, timizi, introvertiți ș reticenți vorbească cu terapeutul
până când nu capătă încredere în el ș până când nu se simt confortabil în prezența lui, ajungând să înțeleagă, în cele din urmă, scopul terapiei ș perceapă această relație ca pe una care ajută. Deși alegerea de a nu vorbi poate avea la bază multe motive, studii recente indică faptul că un număr semnificativ de copii mai mari chiar descriu pe ei înșiși ca fiind „timizi“, scoțând în evidență că această tendință ș acest temperament se încadrează în
parametrii „normalului“’ (Burstein, Ameli-Grillon ș Merikangas, 2011). Cultura poate fi, de asemenea, u factor care influențează preferințele copiilor în privința comunicării verbale. Dezvăluirea de sine în terapie poate fi inhibată de diferențele culturale referitoare comunicarea verbală ș non- verbală dintre actorii din terapie (Sue ș Sue, 1977), nemaivorbind de bariera limbii. în plus, diferențele legate de valorile sociale ș culturale pot constitui adevărate obstacole între copii ș terapeuții lor (Sue ș Sue, 1977). Sue (2015) susține cu tărie faptul că „orice sistem terapeutic este, prin natura sa, etno- centric sau, mai exact, are anumite caracteristici culturale“ (. 361). Terapia poate fi o formă de opresiune culturală, așa cum argumentează convingător Sue (2015), deoarece s-a s-a născut din gândirea tradițională europenilor occi dentali; dacă impunem formă de terapie, dominantă din punct de vedere sociocultural, unor populații diverse de clienți, însăși terapia poate deveni formă de a reduce oameni la tăcere. Dacă, de exemplu, tratăm un afro-ame- rican care locuiește oraș ș are u stil de gândire numit de Hardy ș Laszloffy (2005) „orientat spre supraviețuire“, protocoalele, susținute de date empirice, pot cere contești logica acestui tip de gândire, chiar dacă comportamentul băiatului este adaptativ, ținând cont de condițiile sale de viață ș de necesitatea de supraviețui. Modelul medical dominant, care pune accent pe patologie,
D fuz vb
22
acordă o atenție limitată anumitor aspecte, ajungând să ignore adesea com plexitatea ființei umane, inclusiv punctele sale tari ș potențialul ei de reziliență. Asemenea forme de terapie, specifice unei culturi, mai ales dacă au poziție puternic susținută sociopolitic, pot reduce tăcere alte forme de vindecare, precum cele non-occidentale, practici indigene care acordă importanță ritualurilor ș participării comunității.
De asemenea, copiii sunt reticenți când este vorba de venirea la la terapie și, în numeroase cazuri, sunt aduși de părinții care simt că este momentul să caute ajutor. Totuși, de cele mai multe ori, copiii care vin la tratament sunt
incapabili sau refuză vorbească chiar despre problemele care i-au adus în cabinetul terapeutului - experiențe de viață care au provocat suferință, care au fost greu de suportat ș chiar traumatice. Acestea pot lăsa vulnerabili din punct de vedere emoțional, preferând să nu discute despre evenimentele care le trezesc frici, îngrijorări ș tristețe.
Copiii care au trăit mai multe experiențe negative, precum neglijarea, abuzul sau atașamentul nesigur, nu numai că nu au avut șansa unor condiții în pozitive necesare pentru dezvoltarea limbajului, dar nici pentru a căpăta în credere în îngrijitorii lor ș în specialiștii care i-ar putea ajuta. în plus, copiii care au fost expuși unor situații de violență interpersonală ar putea refuza să vorbească deoarece cred că trebuie să țină secret abuzul sau actul de agre siune pentru se simți în siguranță ș pentru a supraviețui (Malchiodi, 1997, 2014). în relația cu acești mici clienți, un comentariu inadecvat, expresie fa cială dezaprobatoare sau chiar tonalitate mai severă vocii pot declanșa cascadă de răspunsuri fiziologice care cresc nivelul de stres, ei neputând să le controleze voluntar sau conștient. De exemplu, adolescenții care au fost victime ale abuzurilor sexuale întrerup brusc contactul vizual, coboară ochii în pământ, își strâng buzele ș chipul lor se schimonosește, toate acestea re levând agonia trupească trăită în momentele în care terapia se concentrează pe discuția despre evenimentele traumatizante trecute. Asta nu se întâmplă pentru că nu vor să vorbească; de fapt, sistemele de apărare fiziologice (sis temul polivagal; vezi Gray ș Porges, Capitolul 6 din acest volum, pentru mai multe informații) le blochează abilitatea de comunica ș de a se angaja în relații sociale. Mai mult, în cazuri de violență interpersonală, ș mai ales când vorba de abuz sexual, în rândul copiilor care supraviețuiesc se instalează „cultură
D fuz vb
23
tăcerii“ (Caprioli ș Crenshaw, 2015; vezi Capricii ș Crenshaw, Capitolul 9 din acest volum, pentru mai multe informații). P scurt, tăcerea nu este spe cifică doar unor sisteme familiale ș comunitare, ci este întărită de modul în care funcționează justiția ș tribunalele, care susțin că ar ajuta copiii care cad victime unor asemenea acțiuni, ș, în consecință, ea devine adevărată pro vocare, inclusiv pentru cei mai experimentați terapeuți.
De asemenea, este esențial ca specialiștii să accepte reticența copiilor
de vorbi ca un răspuns normal în confruntarea cu experiențe adesea anor male, pe care ei încearcă să le înțeleagă ș să le integreze. în context terapeu terapeu tic, aceste reacții nu sunt neapărat indicii ale unor disfuncții, ci mai degrabă sunt expresii ale încercărilor de „adaptare“; când privim copiii din prisma po sibilelor experiențe traumatice (vezi Malchiodi, Capitolul 10 din acest volum, pentru mai multe informații), începem imediat să le acceptăm rezistența, tă cerea ș evitarea comunicării - pentru că le considerăm reacții care i-au ajutat supraviețuiască. Cu alte cuvinte, fiecare copil răspunde situațiilor stresante, inclusiv ședințele de terapie, cu strategii personale de adaptare ș de tăcere
până când se simte pregătit să vorbească.
Așa cum există copii care se angajează cu nerăbdare în relația cu terapeuții, există ș copii care nu fac asta ș a căror tăcere este, de fapt, un strigăt de ajutor. Poate nu spun nimic pentru că le este teamă, deoarece sunt anxioși ș simt că trebuie să păstreze secretul; alții pur ș simplu au renunțat mai vorbească cu adulții fiindcă au fost răniți sau abuzați în trecut de cei care-i îngrijeau. Pentru unii dintre ei, anii de traumă cronică au dus la trăirea unei senzații de amorțire sau unor reacții somatice, pornind de la hiperac-
tivitate până la disociere atunci când se pun întrebări despre „ce s-a întâm plat “. Alții pot trăi stare care este numită adesea „teroare mută“ - un
mecanism adaptativ creierului care, efectiv, suprimă limbajul în momentele în care sunt reactivate amintirile senzoriale ale experiențelor terifiante (v der Kolk, 2014). în toate cazurile, acești copii au nevoie ca noi să reacționăm comportamentul lor prin alte mijloace decât cuvintele; pe scurt, intervenția trebuie să permită căi diferite de comunicare, în timp ce asigură siguranță ș implicare socială de susținere, care îi ajută pe micii clienți să-și regleze emoțiile ș capete încredere în alianța terapeutică. Rezultatele cercetărilor din domeniul neurobiologiei din ultimele două decenii ne-au ajutat să explicăm, și să înțelegem mai bine ce se petrece în
24
D fuz vb
creier și în organism când copiii nu pot scoate niciun cuvânt. Pe lângă informațiile furnizate de neurobiologie, reticența copiilor de vorbi poate fi abordată prin prisma conceptelor specifice psihologiei umaniste. De exemplu, „hărțile sociale“ (Garbarino ș Crenshaw, 2008) reflectă toate experiențele co pilului în mediul social și influențează decisiv așteptările sale privitoare la experiențele viitoare. Dacă prichindeii cresc într-o atmosferă de atașament
securizant, alături de primii lor îngrijitori, trebuințele lor sunt satisfăcute co respunzător și, deci, sunt protejați ș bine educați; prin urmare, hărțile lor so ciale vor cuprinde credințe conform cărora lumea este un loc sigur ș oamenii sunt ființe în care poți avea încredere ș pe care te poți baza la nevoie. Dacă, dimpotrivă, copiii nu au beneficiat de un mediu care să le asigure un atașament securizant, pentru că îngrijitorii lor au fost inconstanți ș imprevi zb, ș dacă u fost victime ale neglijării ș ale abuzului, hărțile lor sociale vor fi oglinda experiențelor : credințe conform cărora nu se pot bucura de sigu ranță ș conform cărora nu există oameni care să ofere protecție ș j ș nici persoane în care să aibă încredere. Este de așteptat ca un copil cu ase menea hartă socială fie reticent și neîncrezător pe parcursul terapiei, în timp ce un copil cu experiențe de atașament securizant va considera mai repede că practicianul este un om de încredere ș că spațiul terapeutic este unul sigur.
JOCUL SI CREATIVITATEA- EXPRIMAREA INEXPRIMABILULUI Specialiștii întâlnesc adesea copii ale căror experiențe sunt greu de exprimat prin cuvinte; multe dintre aceste evenimente ș amintiri sunt terifiante pentru unii dintre . Când se confruntă cu orori ș violențe, este posibil ca jocul ș imaginația creativă să dispară fără urmă din viața micuților; din fericire, nu întâmplă mereu așa, ș chiar în condiții extreme, copiii sunt adesea capabili să-și comunice gândurile ș emoțiile prin mijloace orientate spre acțiune, folo sind metode de exprimare senzorială. De pildă, în timpul Holocaustului, unii copii se jucau în preajma crematoriilor sau în drum spre camerele de gazare (Eisen, 1988). în lagăre precum Theresienstadt, desenau ș pictau imagini de își păstrau speranța, fiind călăuziți de adulți sensibili ș frumusețe uluitoare ș își dornici să-i ajute (Goldman-Rubin, 2000). în toate cazurile, acești oameni
D fuz vb
25
remarcabili au folosit jocul ș imaginația creatoare pentru a face față condițiilor îngrozitoare din jurul , chiar ș în situații în care moartea părea iminentă (E, 1988; Volavkova, 1978).
Suportând cele mai inumane ș devastatoare condiții de trai, chiar ș în țările pustiite de război, copiii caută în permanență, prin intermediul jocurilor
ș creativității, să-și restabilească echilibrul, să compenseze lipsurile ș
de trăirile
elibereze negative; ei își exprimă suferințele trăite prin mijloace uimitoare, care depășesc cu mult posibilitățile cuvintelor. Pentru că micuții
pot încerca să-și ascundă durerea în fața terapeuților, starea lor necesită alte metode de comunicare decât cele tradiționale, care apelează la exprimarea verbală. Provocarea noastră este să-i întâlnim pe acești copii pe teritoriul „pe care se află în acea clipă“, moderând ritmul intervenției pentru le întări sentimentul de siguranță ș pentru a-i determina să aibă încredere în relația terapeutică. De fapt, adesea, trebuie nu doar să-i încurajăm să vorbească, ci ș să le oferim opțiunea de se refugia în tăcere în anumite momente-cheie. P scurt, mulți factori pot bloca, în terapie, comunicarea verbală micuților, inclusiv condiții culturale, neurobiologice, psihodinamice ș legate d efectele unor traume. Când copiii se retrag în cochilia lor din aceste cauze, este clar faptul că termenul de „rezistență“ nu surprinde deloc complexitatea influențelor suferite ș nici caracteristicile contextuale. Atât trauma, cât ș hi- perexcitabilitatea care însoțește pot bloca abilitatea cuiva de comunica. Terapia care nu este nici specifică culturii clientului, nici sensibilă poate in hiba, de asemenea, comunicarea verbală, nernaivorbind de factorii psihodi- namici bine cunoscuți, care declanșează conflicte și determină sentimente ambivalențe în privința destăinuirilor verbale.
Când copiii nu-și pot spune povestea cu ajutorul cuvintelor, chiar ș cei mai mici, de trei ani, își pot exprima gândurile ș emoțiile prin joc, artă, jocul cu nisip sau alte mijloace creative. Abilitatea uimitoare copiilor de a-și împărtăși poveștile prin joacă, artă, muzică, dramă sau prin intermediul mici lor figurine ale jocului cu nisip scoate în evidență atât importanța emisferei drepte cerebrale ș comunicării implicite în terapie, cât ș capacitatea de au- tovindecare facilitată de aceste modalități de exprimare creativă. Următoarele capitole oferă trecere în revistă acestor abordări, subliniind modul în care fiecare metodă creativă înlesnește comunicarea ș înmulțește posibilitățile de autodezvăluire în context terapeutic.
26
D fuz vb
TERAPIA PRIN JOC Terapia prin prin joc joc presupune folosirea sistematică a jocurilor pentru a-i ajuta pe
clienți să prevină sau să rezolve anumite dificultăți psihosociale ș să se bucure
de dezvoltare ș de evoluție optime (Webb, 2007; Landreth, 2012). Acest tip de terapie ține cont de mai multe orientări teoretice, inclusiv cea centrată pe copil, jungiană, adleriană ș altele (Crenshaw ș Stewart, 2015). Este aproape fel de veche precum însuși domeniul psihoterapiei ș este folosită în general atât lucrul cu copiii, cât și cu fm (G, 2015a). Recent, teoria terapiei prin joc preluat date din cercetările despre atașament ș din neurobiologie (Malchiodi ș Crenshaw, 2014). Terapeuții care aplică apelează numeroase mijloace creative de intervenție, precum jucării, costume, jocuri, cutii cu nisip ș metode împrumutate din arte ș pun în practică multe tehnici utilizate, de asemenea, în toate formele de terapie expresivă. De exemplu, în terapia prin joc, terapeutul poate cere unui copil să picteze sau să modeleze lut, apoi să implice într-un
joc de rol sau într-un joc cu păpuși care u, poveste, poate ajuta să costumeze inedit sau poate încuraja folosească figurinele dintr-o cutie cu nisip. Jocul este un precursor al exprimării creative ș explorării. Din punc tul de vedere dezvoltării, jocul apare înaintea exprimării artistice formale; primele luni de viață, bebelușii învață să se joace prin ritm ș tempo, prin relațiile sociale intermediate de limbajul corporal ș de sunete, prin jocuri pre cum „cucu-bau“ ș prin alte interacțiuni senzoriale cu cei care-i îngrijesc. Aceste experiențe, combinate cu dezvoltarea abilităților cognitive ș motorii, fac posibilă angajarea copiilor nu doar în jocuri pline de imaginație, ci ș în activități precum desenul, compoziția muzicală, dansul ș, după un timp, jocul de rol. Terapia prin joc le oferă copiilor ocazii să dezvăluie povești nespuse, se crete copleșitoare, conflicte devastatoare ș evenimente terifiante ș trauma tizante. Cadrul în care are loc terapia prin joc, camera dejoacă, este un mediu plăcut pentru prichindei, plin de jucării, păpuși, cutii cu nisip ș figurine, in strumente care facilitează exprimarea artistică, table de desenat ș căsuțe
pentru copii. Joaca este activitate naturală pentru micuți, care îi ajută scape de anxietate. Joaca terapeutică le permite să regleze ritmul confruntării lor cu suferințele; acest fapt este adevărat ales în cadrul terapiei prin joc
D fuz vb
27
centrată pe copil, dar toate formele de terapie prin joc își propun ca procesul terapeutic să ofere siguranță clienților și, pentru atinge acest scop,
intervențiile potrivite la momentul potrivit sunt elemente-cheie. Caracteris ticile intrinseci ale jocului, precum înlocuirea acțiunii ș a impulsurilor cu ex primări simbolice, îngăduie copilului să abordeze treptat problemele sensibile ș dureroase care-1 chinuiesc ș țin fie de lumea lui interioară, fie de
universul social din jur. în cele din urmă, joaca este formă ceea ce Shore (2012) descrie ca fiind comunicarea emisferei drepte, care deține cheia reglării emoționale. Shore demonstrează că dezechilibrul emoțional este miezul oricărei tulburări patologice. Abordările orientate spre acțiune care includ jocuri pot ajuta la în în lăturarea acestui dezechilibru prin folosirea unor metode care nu apelează limbaj. Prin urmare, terapia prin joc are un rol însemnat în psihoterapia con temporană copiilor ș ca rezultat noii orientări neurobiologice interper- sonale propuse de Perry (2009, 2015), Shore (2003a, 2003b, 2012) ș Siegel (1999, 2012).
TERAPII PRIN ARTE CREATIVE La fel ca terapia prin joc, terapia prin arte creative poate ajuta pe copii depășească m mbjuu ș folosească de bț de vindecare depășească comunicării facilitate de metode care nu necesită exprimare verbală (Malchiodi ș comunicării
Crenshaw, 2014). Artele creative ( vizuale, muzica, mișcarea, teatrul) au istorie îndelungată, bine cunoscută, ș au fost utilizate pentru autodezvoltare, autoreglare, vindecare ș rememorare, existând numeroase informații în medi cină, antropologie ș istoria artelor despre primele metode de tratament preluate din arte, care au rolul de a intermedia comunicarea (Malchiodi, 2005, 2015). Mai exact, terapia prin arte creative este definită ca aplicarea individuală intenționată art-terapiei, terapiei prin muzică, prin dans/mișcare, prin teatru sau prin poezie în cadrul psihoterapeutic (Malchiodi, 2007; National Coalition of Creative Arts Therapies Associations [NCCATA], 2016). Coalition
Terapia expresivă este definită ca folosirea integrativă artelor creative în munca terapeutică terapeutică (Estrella, 2005; McNiff, 2009; Rogers, 2000). Terapia expresivă presupune, în general, utilizarea mai multor forme de artă, succesiv
28
D fuz vb
sau în același timp, deși, în funcție de scopurile individuale sau de grup,
formă de artă poate fi folosită predominant într-o ședință. în plus, unii prac ticieni se referă arte creative sau la terapie intermodală (cunoscută ș sub denumirea de multimodală) pentru indica folosirea uneia sau a mai multor terapii expresive în ședințele individuale sau de grup. Deoarece această abor dare este definită ca integrativă, intervențiile se concentrează pe preferințele copiilor în privința formelor de exprimare artistică. în lucrul cu copiii, câteva terapii prin arte creative sunt aplicate adesea individual în contextul general terapiilor expresive sau folosirii terapiei prin joc. Discutăm aceste aspecte în în paginile următoare.
Art-terapia Art-terapia presupune folosirea intenționată a unor materiale ale artelor vizu ale ș ale mass-mediei în intervenție, consiliere, psihoterapie ș reabilitare; este potrivită pentru lucrul cu indivizii de toate vârstele, cu familiile ș cu grupurile, în contextul aplicării art-terapiei, există varietate de practici, pornind de utilizarea artei ca terapie (realizarea de produse artistice ca activitate vindecătoare, care îmbunătățește îmbunătățește starea de spirit aa oamenilor; Malchiodi, 2007; McNiff, 2009) până la psihoterapia prin artă (aplicarea deliberată, integrativă intervențiilor bazate pe mijloace artistice în în cadrul unor diverse orientări psi- hoterapeutice ș de consiliere; Malchiodi, 2013). în cazul copiilor, exprimarea prin artă poate fi atât un mod de autoreglare, cât ș un mod de comunicare simbolică a poveștilor personale ș viziunii despre viață.
T prin muzică Terapia prin muzică folosește muzica pentru produce schimbări pozitive în funcționarea psihică, fizică, cognitivă sau socială oamenilor care se confruntă cu probleme de sănătate, comportamentale, sociale, emoționale sau educaționale (Wheeler, 2015). în general, terapia prin muzică se aplică timpul ședințelor cu micii clienți pentru reglare ș comunicare afectivă ș pentru a facilita împlini rea scopurilor comportamentale ș interpersonale.
D fuz vb
29
T prin teatru Terapia prin teatru este abordare activă ș bazată pe experiențe, care susține schimbarea prin intermediul poveștilor, jocului proiectiv, improvizației deliberate ș reprezentărilor teatrale (Johnson, 2009). Această orientare activă ajută pe oameni să-și spună poveștile pentru a-și rezolva problemele,
pentru a echilibra, pentru aprofunda experiențele interioare ș pentru a-și îmbunătăți abilitatea de a se înțelege pe sine ș pe ceilalți. în lucrul cu copiii, metodele pot include folosiri creative ș ludice ale jucăriilor, ale costumelor ș ale păpușilor pentru a depăna povești ș pentru comunica un conținut simbolic.
T prin dans/mișcare T dans/mișcare bazează pe ideea că trupul ș mintea sunt interco
nectate ș este definită drept folosirea psihoterapeutică a mișcării ca proces care favorizează integrarea emoțională, cognitivă ș fizică dvduu ș influențează schimbarea sentimentelor, gândirii, a funcționării fizice ș comportamen tului (Chaiklin ș Wengrower, 2016). în cazul copiilor, dansul/mișcarea ajută atingerea unor scopuri diverse interpersonale, emoționale, comportamentale ș de dezvoltare; pentru că este abordare dinamică, ea include de obicei folo sirea muzicii, a costumelor ș ședințe de grup pentru se ajunge la îndeplinirea obiectivelor terapeutice. Perry (2.015) rezumă, dintr-o perspectivă modernă ș actuală, bazată pe informații din neurobiologie, eficiența atât a terapiei prin arte creative, cât ș terapiei prin joc: în ciuda presiunii din prezent de a avea parametri stabiliți în în funcție de „metode bazate
pe dovezi ““, ar trebui să nu uităm că cea mai puternică dovadă este cea care provine din sute de culturi diferite care, de-a lungul a mii de generații, au ajuns, în în mod indepen dent, la aceleași concluzii: ritmul, atingerea, poveștile și conectarea cu comunitatea...
sunt ingredientele-cheie ale adaptării și ale vindecării traumelor, (p. xii)
în cazul copiilor care nu-și pot verbaliza experiențele d diferite motive, expri marea creativă este un mijloc nonverbal de „sparge tăcerea“ (Malchiodi, 1.997) ș de a „comunica fără vorbească“ (Malchiodi, 2015).
D fuz vb
30
TERAPIA PRIN JOC SI TERAPIA PRIN ARTE CREATIVE: ALIATI PUTERNICI ÎN SUSȚINEREA COMUNICĂRII CU COPIII Există multe motive pentru care terapia prin joc ș terapia prin arte creative reprezintă practici recomandate în cazul copiilor care refuză să vorbească în terapie. P scurt, aceste abordări u anumite caracteristici unice, care nu doar susțin rezultatele psihosociale în terapie, ci ș stimulează atât comunicarea nonverbală, cât ș folosirea limbajului. Lista care urmează rezumă motivele principale pentru care aceste abordări sunt utile ș eficiente în lucrul cu copiii care nu sunt capabili să-și comunice experiențele doar prin cuvinte.
Emanciparea Atât terapia prin joc, cât ș terapia prin arte creative intermediază, prin natura , experiențe care susțin emanciparea, recăpătarea controlului ș eficiența personală. Ele stimulează angajare activă în momentul prezent ș sunt, în mod special, utile copiilor care u fost victime pasive ale unor circumstanțe toxice, precum abuzul, neglijarea sau violența interpersonală.
Exteriorizarea
copiii își își exteriorizează gândurile, sentimentele ș reprezentările mintale Când loc un proces important pentru stăpânirea de sine. E își dezvăluie multi plele fațete ale ale vț lor interioare când organizează piesă de teatru cu păpuși, când se joacă la cutia cu nisip, când desenează sau pictează imagine, când creează figurină de lut sau când pun scenă un joc în căsuța pentru copii. Tot ce este exteriorizat devine mai ușor de gestionat decât ce rămâne interio rizat. Perry (2015) precizează faptul că artele, jocurile ș alte forme de exprimare nonverbală sunt folosite, fără excepție, în toate culturile din lume, iar acest lucru lucru este semnificativ ș le subliniază rolul de menținere sănătății ș
stării de bine. Există, de asemenea, dovezi că exprimarea nonverbală prin abordărilor orientate spre acțiune ș cu baze senzoriale, intermediul precum artele creative, pot stimula împărtășirea poveștilor personale, deoarece ajută probabil la reconectarea aspectelor explicite (poveste ș mbj) cu cele impli cite (senzoriale) ale traumei (Malchiodi, 2013).
D ce fuz vb
31
Smbu și metafora Aâ terapia prin joc, cât ș terapia prin arte creative sunt, pentru copii, forme comunicării metaforice ș simbolice. Deoarece prichindeii străduiesc să-și găsească echilibrul prin joc ș prin exprimarea creativă atunci când emoțiile sau experiențele trăite sunt copleșitoare, aceste activități asigură o comunicare sigură printr-un mbj personal ș adesea original, simbolic ș metaforic. De exemplu, simbolismul poate fi deghizat în eforturile care-i permit copilului angajeze în siguranță ș repetat în eforturi de a-și dezvolta capacitățile interioare, fără să se simtă copleșit sau blocat de anxietate. Pentru că micuții pot controla jocul ș realizarea producțiilor artistice, stăpânesc ritmul ș timpul necesare acestor activități. Copiii stabilesc, de asemenea, cât de mare este diferența dintre reprezentarea simbolică ș experiențele efective. în plus, jocul posttraumatic (G, 2015b) ș exprimarea artistică posttraumatică (Malchiodi, 2014) sunt indicatori încercărilor repetate de gestiona un blocaj emoțional, izvorâte din dorința de a se vindeca ș de a-și reveni după momente dificile,
abilitate pe care numim reziliență.
Miniaturizarea Terapia prin joc ș terapia prin arte creative au în comun faptul că oferă ocazii copiilor să-și înfrunte „marile probleme“ copleșitoare într-o formă miniatu rizată, pe care o pot controla. De exemplu, jocul cu păpuși, așezarea figurinelor în cutia cu nisip pentru a crea o poveste ș desenarea de scene sau de oameni reprezintă modalități de a „micșora“ problema la un nivel accesibil ș gestio- b de către copii. Astfel, pot câștiga stăpânirea de sine de care au nevoie.
Joaca Jocul ș activitățile creative implică, în mod natural, relaxare ș alungă anxie tatea, permițându-le copiilor să se angajeze pe deplin în propria echilibrare prin comunicarea imaginativă ș simbolică. Joaca, de pildă, „ne determină uităm de timp, ne permite să trăim într-o «stare» separată de tuturor
celorlalți... care, totuși, continuă să fie un proces ființării ș este ceva ce facem din pură plăcere“ (Bw, 2015, p. x). Pe scurt, joaca ș activitățile creative pot fi expresii ale bucuriei, ale posibilităților nelimitate ș ale expri mării ludice transformative.
D fuz vb
32
Includerea Așa cum subliniat Terr (1983), atunci când joacă, prichindeii tind dea viață sau pună în scenă experiențele lor traumatice. Modificăm afirmația, subliniind faptul că micuții vor juca, vor desena, vor picta, vor cânta sau vor dansa exprimându-și experiențele cele mai dureroase, inclusiv traumele, sau se vor comporta în ș fel încât scoată iveală aceste evenimente. Includerea momentelor traumatice în forme simbolice ale comunicării are numeroase avantaje în comparație, de pildă, cu posibile manifestări sexuale sau agresive. Cu alte cuvinte, această includere experiențelor neplăcute în joc sau în exprimări creative poate redirecționa energiile ce susțin comportamente nedorite care pot pune copiii în situații de risc, când pot fi expuși unor suferințe suplimentare sau când există posibilitatea fie pedepsiți.
IMPORTANTA RELAȚIEI CU COPIII CARE REFUZĂ SĂ VORBEASCĂ Deși jocul, artele creative ș alte abordări senzoriale ș orientate spre acțiune pot ajuta pe copii să-și transmită poveștile când le este greu să vorbească, mai există un factor-cheie în ecuația terapeutică: relația. Recentele descoperiri din domeniul neurobiologiei interpersonale (Siegel, 2012; vezi Kestly, Capitolul 7 din acest volum, pentru mai multe informații) scot în evidență faptul că este arie de cercetare esențială ș explică de ce relațiile vindecă.
în mod similar, importanța interacțiunilor umane prin intermediul sis temului de conectare socială (Porges, 2012; vezi Gray ș Porges, Capitolul 6 din acest volum, pentru mai multe informații) pune accentul pe modul în care terapeuții se prezintă în fața clienților, ținând cont de gesturile, de limbajul verbal ș nonverbal ș de mijloacele de comunicare corporale. Dincolo de orice tehnică, intervenție sau practică recomandate, relația nu este doar cea care susține capacitatea copiilor de se autodezvălui, ci ș ingredientul-cheie oricărei vindecări.
Vindecarea relațională se petrece în feluri diferite, deoarece fiecare relație dintre copil ș terapeutul său este unică ș dinamică. în cazul micilor
clienți, ea depinde de abilitățile terapeutului de fi flexibil, jucăuș ș creativ
D fuz vb
33
atunci când răspunde comportamentelor copiilor în cadrul ședințelor. De exemplu, dacă prichindeii reacționează, în relația cu terapeutul, așa cum fac de obicei, atunci acesta din urmă răspunde într-un mod total diferit de ceea ce așteaptă copiii. Terapeuții care sunt eficienți în încercarea lor de a-i de termina pe copii să aibă încredere în procesul terapeutic sunt cei care sunt sincer interesați de jocul, de imaginația ș de exprimările creative ale micuților. Dacă fetiță promite să aducă poezie scrisă de ea în ședința viitoare, tera peutul își aduce aminte să întrebe de asta la începutul următoarei lor întâl . Dacă u copil povestește un v important în care anumită emoție este simbolizată cu mare intensitate, terapeutul pune în legătură afectul simbolizat cu experiență dezvăluită ulterior de copil în terapie când aceeași emoție v f fel de puternică. P scurt, terapeutul care folosește jocul ș intervențiile creative cu copiii este capabil să realizeze ceea ce Winnicott (1973) susținea că reușesc facă mamele „suficient de bune“ sau ceea ce art-terapeuții au ajuns să numească „ treia mână“ -■ adică un răspuns relațional care reia atașamentul pozitiv din cadrul legăturilor primare ale copilului cu îngrijitorii săi (Malchiodi, 2015; vezi Malchiodi, Capitolul 10 din acest volum, pentru mai multe informații). Deși putem spune copiilor că le suntem alături pentru a-i sprijini ș pentru a-i ajuta facă față grijilor lor ș să-și vindece rănile, adesea, acțiunile noastre (indicii nonverbale, interacțiuni senzoriale ș gesturi) sunt cele care comunică, de fapt,
acest suport ș conectarea pozitivă socială. Copiii care refuză să vorbească s-au obișnuit, după experiența mai multor interacțiuni trecute, să fie respinși ș judecați negativ; în schimb, terapeutul care reușește să folosească abilitățile „mamei suficient de bune“ ș ale „celei de-a treia mâini“ răspunde cu accep tare ș cu apreciere autentice. Copilul se așteaptă la judecată ș la critică, iar terapeutul reacționează cu înțelegere; dacă un copil furios anticipează un răs puns punitiv, terapeutul întâmpină cu toleranță. în timpul oricărei terapii prin joc sau prin arte creative cu copii, tranzacțiile nenumărate dintre micuț ș terapeut se soldează, în cele din urmă, cu o experiență vindecătoare din punct de vedere emoțional ș relațional mult mai mult decât în cazul oricărei alte metode, activități sau tehnici.
34
D fuz vb
CONCLUZIE Premisa acestei cărți se bazează pe convingerea noastră că abordările non- verbale, orientate spre acțiune, reprezintă cheia spre lumea copiilor care nu-și găsesc cuvintele sau care refuză vorbească despre experiențele . în mod special, autorii acestui volum susțin folosirea jocului ș a artelor creative ca mijloace de a-i ajuta pe micii clienți să exprime ceea ce nu pot comunica din motive diferite, pe care le-am trecut în revistă în acest capitol.
Capitolele următoare din această primă secțiune cărții explică în de taliu conceptul de rezistență (Crenshaw) ș modul în care factorii neurobiolo- gici (Gaskill ș Perry) influențează abilitatea copiilor de comunica în terapie. A doua parte a volumului oferă numeroase informații utile, prezentate de specialiști în domenii precum terapie prin joc, psihologie, protecție socială, consiliere ș terapie prin arte creative. Capitolele conțin multe exemple de ca zuri ș experiențe clinice relevante. P scurt, acești experți ne împărtășesc cunoștințele lor ș diverse abordări pentru face față unor provocări variate, inclusiv traume, pierderi, mutism electiv, atașament întrerupt, precum ș unor situații tipice în care terapeuții întâlnesc tineri care sunt reticenți să vorbească despre sentimentele lor sau despre „ceea ce s-a întâmplat “. Mai important, toți autorii acestor capitole oferă observații complexe ș amănunțite, reco mandând exerciții ș tehnici ce pot face parte din strategii practice, ușor de utilizat de orice specialist, pentru a-i ajuta pe copiii ș pe adolescenții care re fuză vorbească în terapie.
REFERINȚE guide to theory and prac Brown, S., „Prefață“, în Play therapy: A comprehensive guide practice, ed. D.A. Crenshaw ș A.L. Stewart, Guilford Press, New York, 2015,
pp. xi-xii.
Burstein, M.; Ameli Grillon, L. ș Merikangas, K., „Shyness versus social phobia in U.S. youth“, în Pediatrics, voi. 128, nr. 5, 2011, pp. 917-925.
D fuz vb
35
Caprioli, S. Crenshaw, D.A., „The culture of silencing silencing child victims of sexual abuse: Implications for child witnesses in court “, in Journ Journal al of Humanistic Psychology (), 14 septembrie 2015. science of dance/movement theChaiklin, S. Wengrower, H. (d.), The art and science rapy, Routledge, New York, 2016.
Crenshaw, D.A., Therapeutic engagement of children and adolescents: Play, ymb, drawing and storytelling strategies, Jason Aronson, Lanham, MD, 2008. Crenshaw, D.A. $ Stewart, A.L. (d.), Play therapy: A comprehensive guide to theory and practice, practice, Guilford Press, New York, 2015.
Eisen, G., Children and play in the Holocaust: Games among the shadows, University of Massachusetts Press, Amherst, 1988.
Estrella, K., „Expressive therapy: An integrated arts approach “, in Expressive therapies, ed. C.A. Malchiodi, Guilford Press, New York, 2005, pp. 183-209.
Garbarino, J. Crenshaw, D.A., „Seeking a shelter for the soul: Healing the wounds of spiritually empty children“, in Child and adolescent psycho psych otherapy: Wounded spirits and healing paths, ed. D.A. Crenshaw, Jason Aronson, Lanham, MD, 2008, pp. 49-62. family ily therapy (d. a 2-a), Guilford Press, New York, 2015. Gil, E., Play in fam
Gil, E., „Posttraumatic y: A robust path to resilience“, in Play therapy inter ventions to enhance resilience, ed. D.A. Crenshaw, R. Brooks S. Goldstein, Guilford Press, New York, 2015b, pp. 107-125.
Goldman-Rubin, S., Fireflies in the dark: The story of Friedl Dicker-Brandeis and the children of Terezin, Holiday House, New York, 2000. Hardy, K.V. Laszloffy, T., Teens who hurt: Clinical interventions to break the cycle of adolescent violence, Guilford Press, New York, 2005.
Johnson, D.R., Current approaches in drama therapy (d. a 2-a), Charles C Thomas, Springfield, IL, 2009. Landreth, G., Play therapy: The art of relationship (d. a 3-a), Routledge, New York, 2012.
36
D fuz vb
from violent Malchiodi, C.A., Breaking the silence: Art therapy with children from homes (d. a 2-a), Taylor ș Francis, New York, 1997.
Malchiodi, C.A. (d.), Expressive therapies, Guilford Press, New York, 2005.
Malchiodi, C.A., Art therapy sourcebook (d. 2-a), McGraw-Hill, New York, 2007. Malchiodi, C.A., „Introduction to art therapy in health care settings“, în Art therapy in health care, ed. C.A. Malchiodi, Guilford Press, New York, 2013, pp. 1-12. Malchiodi, C.A., „Art therapy, attachment, and parent-child dyads“, în Creative arts and play arts play therapy for problems, ed. C.A. Malchiodi ș D.A. attachment problems, Crenshaw, Guilford Press, New York, 2014, pp. 52-66. Malchiodi, C.A., „Neurobiology, creative interventions and childhood trauma“, în Creative interventions with traumatized children, ed. C.A. Malchiodi, Guilford Press, New York, 2015, pp. 3-23. arts and play Malchiodi, C.A. ș Crenshaw, D.A. (d.), Creative arts play therapy for attachment problems, problems, Guilford Press, New York, 2015.
the arts in therapy: History, theory, and practice, Charles McNiff, S., Integrating the C Thomas, Springfield, IL, 2009.
National Coalition of Creative Arts Therapies Associations (NCCATA), despre NCCATA, sursa: www.nccata.org/#!aboutnccata/czsv , 6 iulie 2016. Perry, B.D., „Examining child maltreatment through neurodevelopmental lens: Clinical application of the Neurosequential Model of Therapeutics“, în Journal Journa l of L and Trauma, vol. 14, 2009, pp. 240-255. Perry, B.D., „Prefață“, în Creative interventions with traumatized children (d. 2-a), ed. C.A. Malchiodi, Guilford Press, New York, 2015, pp. ix-xiii.
Porges, S., T polyvagal polyvagal theory: Neurophysiologicalfoundations of emotions, attachment, communication, and self-regulation, Norton, New York, 2011. Rogers, N., T creative connection: Expressive arts as healing, PCCS Books, Rosson-Wye, Marea Britanic, 2000.
Schore, A.N., Affect regulation and the repair of the self, Norton, New York, 2003a.
De fuz vb
37
Schore, A.N., Affect Affect dysregulation and disorders of the self, Norton, New York, 2003b.
Schore, A.N., T science of the the art of psychotherap psycho therapy y , Norton, New York, 2012. Siegel, D.J., T developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal ex perience, perien ce, Guilford Press, New York, 1999. Siegel, D.J., T developing mind: How relationships and the brain interact to shape who we are (d. 2-a), Guilford Press, New York, 2012.
Stern, D.N., Fm of vitality: Exploring dynamic experience in psychology, psychology, the psychotherapy, and development, Oxford University Press, Oxford, arts, psychotherapy, Marea Britanie, 2010. Sue, D.W., „Therapeutic harm and cultural oppression“, in The Counseling Psychologist, vol. 43, . 3, 2015, pp. 359-369. Sue, D.W. Sue, D., „Barriers to effective cross-cultural counseling“, in Journal Journa l of Counseling Psychology, vol. 24, nr. 5,1977, pp. 420-429. T, L.C., „Chowchilla revisited: The effects of psychic trauma four years after school-bus kidnapping“, in Amer American ican Journal Journ al of Psychiatry, vol. 140, 1983, pp. 1543-1550. healing van der Kolk, B, The bdy keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma, Viking Press, New York, 2014.
Volavkova, H., I never saw another butterfly: Children's drawings and poems poems from Terezin Concentration Camp 1942-1944, Schocken Books, New York, 1978. Webb, N.B., Play therapy with children in crisis (d. a 3-a), Guilford Press, New York, 2007.
Wheeler, B., Music therapy handbook, Guilford Press, New York, 2015. family, and the outside world, Penguin, New Winnicott, D.W., The child, the family, York, 1973.
2
Rezistenta în > în psihoterapia copilului Jocul de-a v-ati» ascunselea A. Crenshaw David A. De-a. v-ați ascunselea este un joc care-i fascinează pe toți copiii mici în toate culturile lumii ș este jucat zilnic în multe cabinete de terapie prin joc. Atât ascunsul, cât ș găsirea sunt investite cu semnificație emoțională. Dorința de a te ascunde cu totul sau parțial într-un anumit moment este universală. La f de puternică este ș dorința de a fi găsit - aceea de a ști că o persoană te caută ș chiar dorește te găsească. Copiii mici diferă mult între în privința de a fi căutat, chiar ș în contextul de îndura suspansul procesului capacității ludic jocului de-a v-ați ascunselea. Unii vor striga „Sunt chiar aici!“, deoarece anxietatea de a nu fi găsit imediat este intolerabilă. D.H. Winnicott (1963/1965) surprins succint această dinamică când notat: „Iată imaginea unui copil asumându-și un sine care nu comunică ș, în același timp, care dorește
comunice ș fie găsit. Este vb, de jocul complex de-a v-ați ascunselea în timpul căruia este bucurie fii ascuns ș un dezastru să nu fii găsit “ (. 186). Chiar dacă micuțul este exact în fața sa, terapeutul se va preface adesea că nu este în stare -1 găsească pentru a asigura suspansul în joc ș pentru testa abilitatea copilului de a amâna recompensa de fi găsit. Uneori, chiar dacă intensitatea suspansului este scăzută, unii copii vor deveni prea anxioși și-și vor abandona brusc locurile unde s-au ascuns.
38
Rzț uu
39
Anxietatea legată de absența celor care să caute cu adevărat un copil care lipsește (u se ascunde) poate fi parțial înrădăcinată în atitudinea din cultura noastră față de copiii care dispar; un studiu guvernamental desco perit că dintre toți copiii care fug sau sunt alungați de acasă ( cazul din urmă, părinții sunt cei care le cer să plece) doar 21% au fost raportați la poliție sau vreunei agenții specializate în găsirea copiilor dispăruți ( www.ncjrs.gov/html/ www.ncjrs.gov/html/ ojjdp/nismart/04/ns4.html). Ideea de a nu anunța copiii care lipsesc sau că de-a dreptul străină ci părinții le-au solicitat plece de acasă poate fi de-a ci titorilor din cultura occidentală, care susțin valorile iubirii ș ale protejării copiilor. Dar în ultimele statistici disponibile în urma unui studiu din SUA (2002) sunt înregistrate 1.682.900 de cazuri de fugă/alungare de acasă
( w ). Cele două www.missingkids.com/en__US/documents/nismart2_runaway.pd ww.missingkids.com/en__US/documents/nismart2_runaway.pd f situații au fost luate în considerare împreună deoarece, la analiză mai atentă
datelor statistice, s-a constatat că distincția dintre ele nu era clară, căci mulți dintre copii au ș fugit, au ș fost alungați de acasă de mai multe ori. Pe măsură ce copiii cresc, dificultatea fizică de se face nevăzuți în spațiile relativ mici ale camerelor de joacă determină frecvent modificare jocului și, astfel, o păpușă, sau jucărie mai mică, este ascunsă și căutarea se concentrează pe ea. Un joc de-a v-ați ascunselea cu păpușă s-a soldat cu u moment de reușită într-un caz de mutism electiv pe care l-am tratat, când elementele de de joc, de surpriză ș de umor s-au combinat ș i-au permis copi uu să vorbească cu voce tare pentru prima dată în terapie (Crenshaw, 2007). Copilul ascundea de mine un cățeluș de jucărie și, declarându-mă surprins în joacă de găsirea lui, am exclamat entuziasmat: „Am găsit maimuța!“ Imediat,
micuța exclamat cu voce tare: „Nu este maimuță, ci un cățeluș! Era prima oară când îmi vorbea într-o ședință. După acest moment, fetița continuat să comunice cu mine în mod constant ș, apoi, treptat, început să vorbească școală cu învățătoarea ș cu colegii ei de clasă.
0 VERSIUNE SUBTII ĂA JOCULUI DE-A V-ATI ASCUNSELEA înainte ca micuții să vorbească despre lucruri dificile pentru ei, inclusiv despre probleme care pot stârni sentimente de rușine, jenă, durere sau umilință, ei u
40
Rzț uu
nevoie să fie convinși că adultul dorește cu adevărat să audă ceea ce le cere să-i dezvăluie. Acest fapt este vb atât pentru un terapeut într-o ședință indivi duală, cât ș pentru un părinte într-o ședință cu familia (Fussner ș Crenshaw, 2008). Cu alte cuvinte, părintele, în cadrul întâlnirilor cu familia, sau terapeutul, într-o ședință individuală, trebuie -1 convingă pe copil că doresc realmente să asculte ( caute) ceea ce micuțul v spună. în procesul de convingere, trebuie fie adevărat ș faptul că părintele sau terapeutul nu doar doresc audă, dar sunt pregătiți, de asemenea, audă orice mărturisire. Altfel, copiii nu vor vorbi ( vor ascunde). Când prichindelul „se ascunde“, probabil „căută torul“ nu este suficient de hotărât ș de doritor să creeze un context securizant pentru ca micuțul să dezvăluie. Lipsa de siguranță poate fi rezultatul temerii
copilului că ea/el u-1 va crede sau, mai rău, -1 va învinovăți, sau că adultul (părinte sau sau terapeut) nu va fi capabil să facă față mărturisirii.
Studii recente (vezi Lyon, 2014, pentru trecere v) relevă că din tre adulții care recunosc că au fost abuzați sexual când erau copii doar 10% au mărturisit acest lucru în copilărie. Nu se știe câți dintre cei 90% care nu u spus nimic au fost în terapie un moment dat în perioada copilăriei, dar putem presupune că parte dintre aceste victime se ascundeau în timp ce terapeutul nu îi căuta într într-un un mod destul de convingător. în două dintre
aceste cercetări, participanții au fost întrebați ce i-a împiedicat să mărturi sească abuzul (Anderson, Martin, Muilen, Romans ș Herbison, 1993; Fleming, la așteptări con 1997); motivele cel mai des întâlnite se referă la jenă, rușine și la form cărora vor fi învinovățiți sau nu vor fi crezuți. Reflectând gândirea tipică
a copiilor, alte răspunsuri au menționat dorința de a-i proteja pe adulți sau
teama de a nu fi pedepsiți de abuzator (Caprioli ș Crenshaw, 2015). Printre motivele prezentate s-au mai numărat frica de a nu-i supăra pe ceilalți ș ne voia de a-și alunga din minte experiența respectivă. Toate aceste motive pot juca un rol în „de-a v-ați ascunselea“ din terapia copilului.
REZISTENTA LA CONCEPTUL DE REZISTENTĂ ÎN PSIHOTERAPIA COPILULUI Adesea, copiii nu sunt prea entuziasmați de ideea de merge terapie. Gil ș Crenshaw (2015) au subliniat:
Rzț uu
41
Uneori, copiii au impresia că că sunt forțați să meargă la terapie și că nu prea au de ales. Așa cum am mai menționat, copiii nu cer decât foarte rar să se ducă la terapie,
excepțiile fiind reprezentate mai ales de copii mai mari sau adolescenți, care sunt ca să-și verbalizeze suferința și să-și exprime deci dorința de a participa la un proces pabili să-și terapeutic. De obicei, copiii ezită într-o într- o măsură mai mică sau mai mare; ei își își pot exte rioriza dezaprobarea prin mijloace care variază de la a-i enerva pe terapeuți până la comportamente de-a dreptul nepoliticoase! (p. 68)
Copiii mai mari ș adolescenții se prefac adesea că nu există nicio pro blemă ș protestează față de ideea de merge la terapeut, dar, după ce se în în chide ușa cabinetului, ei se pot implica în terapie cu toată ființa. Gil ș
Crenshaw (2015) au explicat acest fapt: Conform experiențelor noastre, copiii și adolescenții adoptă o atitudine, un fel de rol dramatic, special gândită pentru a-și arăta nemulțumirea față de părinți și pentru a demonstra cine deține controlul. Am Am întâlnit întâlnit copii care au venit la terapie cu o ținută deșirată, nespălați, râgâind sau eliberând pârțuri, evitând contactul vizual și/sau arătând total dezinteresați (ascunderea) și și care au fost surprinși de cât de rapid se pot schimba înțe legerea rea bazată pe experiență clinică, răbdare și Lucrurile în în cabinetul de terapie. înțelege empatie (căutarea) joacă joacă un rol esențial în în reducerea ezitării copiilor. cum te simți, urăsc să fac ceva doar De exemplu, uneori, afirmații simple, precum: „Știu pentru că altcineva mă obligă “ sau „Nu-mi „Nu- mi place deloc să fac ceva când acționez acționez pentru „îți pare încăp ere. Poți să le spui copiilor că „îți că sunt forțat “, pot schimba atmosfera din încăpere.
rău “ că totul pare atât în putere pentru atât de dificil și să-i asiguri că vei face tot ce-ți stă în ca timpul să treacă mai repede... căci, în în cele din urmă, ești alături de ei pentru a le fi de folos, chiar dacă asta înseamnă înse amnă că trebuie să-i ajuți să facă față faptului că nu-și doresc să fie acolo! (p. 68)
Rezistența (ascunderea) este văzută în mod frecvent ca un factor nedo rit în procesul psihoterapeutic. Conceptul rezistenței aduce însă cu sine multe întrebări. Rezistență la ce? Rezistență față de cine? Vorbim de rezistență la psihoterapie în general? Sau doar de rezistența de a aborda anumite probleme sensibile în terapie? Rezistența este copilului? Rezistența este terapeutu u? Rezistența este atât copilului, cât ș terapeutului? Dacă rezistența de vine evidentă, e un lucru bun sau rău? Rezistența apare din cauza diferenței dintre scopurile terapiei ș cele ale copilului sau ale familiei? Este, Într-adevăr, rezistența un concept valid? Mulți se luptă ș se chinuiesc cu aceste întrebări,
42
Rzț uu
căci ele sunt prea importante pentru a le ignora, chiar dacă răspunsurile sunt evazive. Ș colega mea, Eliana Gil, pe care o admir foarte mult (Gil și Crenshaw, 2015), și-a exprimat reținerile în privința conceptului de rezistență. Ea a scris: în plus, am descoperit că folosirea termenului rezistență sugerează o relație ostilă în în într -o manieră negativă (comba cadrul căreia clienții își își pedepsesc direct terapeuții, într-o tivă). De fapt, rezistența este o apărare necesară și inerentă, care, adesea, are sens ținând cont de ceea ce le cerem copiilor să facă: le solicităm să-și împărtășe împă rtășească ască cele întu mai intime gânduri și sentimente unor străini, să-și dezvăluie imediat cele mai întu necate secrete personale cu scopul de a-i pune apoi să urmeze o terapie, care le-ar putea fi de ajutor, dar, de obicei, asta nu înse înseamn amnăă că nu este un proces dureros. Într-adevăr, mulți dintre micii clienți nu pot avea încredere în în aceste tipuri de abordări care le promit siguranță. Este responsabilitatea clinicianului să le câștige încrede încr ederea rea și, odată ce reușește, copiii la suprafață șinele se se pot simți în largul lor, putând să se autodezvăluie, lăsând să iasă la lor autentic. Astfe Astfel, l, în în urmă cu zece ani, am renunțat la cuvântul rezistență și acum fo losesc termeni precum ambivalență, nesiguranță, ezitare sau îndoială. îndoială. Când utilizez aceste noțiuni, am o altă atitudine față de clienții mei și față de ceea ce se se petrece în în procesul terapeutic și, prin urmare, am o altă abordare terapeutică, marcată de sentimentul de acceptare, (pp. 25-26) acceptare,
O altă colegă, art-terapeută cunoscută în toată lumea, Cathy Malchiodi, este ș ea sceptică în privința conceptului de rezistență. Iată ce scrie în cartea sa Children’ s Drawings: întâlnitt foarte rar copii rezistenți la a desena. Cred că experiența mea îndelun Am întâlni înd elungat gată, ă, în consiliere clinică, mă ajută să dau o formă interesantă și atât în în art-terapie, cât și în atractivă procesului artistic inițiat de copii. Știu intuitiv ce-i ce-i va încânta încânta și ce le va plăcea.
îi atrage spre exprimarea artistică și că se vor molipsi de entuziasmul Știu intuitiv ce îi terapeutului lor. (1998, p. 57)
Mai mult, Malchiodi atrage atenția că terapeuții care nu se simt în largul lor ș pe care nu-i încântă deloc manifestările artistice, cărora nu le place deseneze sau să picteze sau cărora le lipsesc abilitățile sau interesele privind exprimarea creativă, vor transmite copiilor atitudinea lor lipsită de entuziasm (eșec de a căuta) ș aceștia din urmă vor avea rețineri în se exterioriza prin
Rzț uu
43
aceste mijloace ( ascund). De cele mai multe ori, copiii urmează exemplul terapeutului. Unul dintre motivele pentru care sunt rezistent la conceptul de rezis tență în psihoterapia copilului se referă la faptul că am dobândit, în timpul evoluției mele ca terapeut pentru copii, cu totul altă viziune despre ceea ce consideram la începutul carierei ca fiind rezistență în cazul copiilor ș adolescenților (d acest moment, în acest capitol, termenul de copii se va re feri atât copii, cât ș la adolescenți). în prezent, abordez aceste impasuri ș regrese în terapie nu ca pe niște refuzuri ale clienților de comunica sau de participa la procesul terapeutic, ci ca pe lipsă de abilități și de metode, pe care eu nu le am am într-un anumit moment ș care, dacă le-aș fi avut, i-ar fi ajutat vorbească cu mine ș să participe la procesul terapeutic. Din punctul meu d vedere, acești copii se retrag în cochilia lor nu pentru că nu doresc co munice, ci pentru că ei, pur ș simplu, nu pot pot comunica. Nu am știut să struc turez contextul terapeutic în așa fel încât să le dau ocazia să se exprime, deci închid în înșiși.
P măsură ce au trecut anii ș am căpătat mai multă experiență ș mi-am format diverse abilități, am întâlnit rar vreun client pe care -1 consider re
zistent. Desigur, există excepții în cazul oricărei generalizări.
0 EXCEPȚIE IMPORTANTĂ: CLIENTII TRIMIȘI LA TERAPIE PRIN MANDAT JUDECĂTORESC Unii dintre copiii trimiși la terapie în urma emiterii unor mandate judecătorești pot deveni furioși numai gândul de întâlni un terapeut ș pot refuza
coopereze încă de la început. Am învățat de la colegă aplic, chiar ș în aceste circumstanțe extreme, strategie eficientă („supraviețuirea în confrun tarea cu furia“) de lucra cu acești copii. Este vorba de Heather Butt, asistent social Adăpostul pentru Copii din Poughkeepsie. „Supraviețuirea în confrun tarea cu furia“ este un concept care se bazează pe munca de pionierat a lui Winnicott (1951) în privința urii ș mâniei din procesul terapeutic, inclusiv referitoare la relația terapeutică. în cazul acestei metode, terapeutul presu pune că furia este bază rațională cu rădăcini în experiențele de viață
Rzț uu
44
copilului. în continuare, terapeutul pornește de la premisa că nu există un loc mai potrivit decât spațiul terapeutic pentru a explora ș pentru exprima furia. Trebuie existe încredere mutuală pentru ca tinerii clienți să simtă că terapeutul poate tolera ș poate accepta manifestările de mânie ș siguranța că terapeutul ș clientul pot lucra împreună fără să se rănească. Nimeni nu se așteaptă ca acest proces fie agreabil sau ca, în timpul exprimării furiei profunde, când ies suprafață emoții care clocotesc în de ani întregi, tinerii folosească un limbaj elegant. Principalul obiectiv este, pur și simplu, acela de supraviețui furiei ș de fi alături de client atunci când aceasta, acum exte riorizată ș înțeleasă, începe să aibă intensitate mai mică. Prin „supraviețuire “ (terapeutul este cel care asigură un context sigur pentru manifestarea furiei), tinerii învață că această ostilitate, poate perfect justificată sau cel puțin inteligibilă, nu trebuie să-i distrugă pe înșiși sau pe alții. Dacă ajunge în acest punct, date fiind circumstanțele, vorbim deja de mare realizare. Căci nu este deloc sarcină ușoară. Ambii parteneri din relația terapeutică trebuie aibă curaj ș nevoie de doză semnificativă de sinceritate ș de încredere reciproce.
Stanley Brodsky (2011) scris carte interesantă ș creativă despre clienții adulți reticenți sau trimiși terapie prin mandat judecătoresc. Brodsky explică modul în care abilitățile tipice ale terapeutului - care se referă la re flectare, analiză ș sprijin - dau chix în cazul indivizilor care nu vin din proprie inițiativă în terapie sau care, odată ce se află în cabinet, nu se implică defel în relația cu terapeutul. în mod special, Brodsky arată că abordarea interogativă în terapie, care presupune frecvent adresarea adresarea de întrebări, poate fi percepută ca fiind intruzivă de către clienții slab motivați. Brodsky le sugerează terapeuților să renunțe la întrebări ș, în schimb, să facă afirmații asertive des pre ceea ce întâmplă în viața clientului, despre comportamentele ș despre posibilele alegeri ale acestuia.
Interviul motivațional (Miller ș Rollnick, 1991), utilizat inițial în lucrul cu adulții, mai ales în cazul comportamentelor de dependență, este altă abor dare foarte folosită când adolescenții veniți tratament sunt ezitanți sau slab motivați (Nagy, 2010). Nagy a explicat că terapia cu tinerii rezistenți, înclinați spre comportamente de risc, poate fi adevărată provocare pentru specia listul în domeniul sănătății mintale a copiilor ș adolescenților. Când un client tânăr manifestă comportamente de risc, precum abuzul de substanțe, relații
Rzț uu
45
ocazionale sau depășirea vitezei legale când conduce mașina, acestea sexuale pot fi favorizate de condiții sociale, de dezvoltare sau biologice. Nagy susține că poate fi extrem de dificil -1 ghidezi pe calea schimbării. Interviul motivațional (căutarea) poate crește conștientizarea problemelor ș poate fa cilita explorarea schimbării în cazul indivizilor care pot fi rezistenți ( as cund), blocați ș nepregătiți să-și modifice comportamentele. Interviul motivațional este construit în jurul unei abordări colaborative, centrate pe client, ș se bazează pe un set special de principii, abilități ș tehnici descrise d Miiler ș de Rollnick (1991).
De asemenea, abordare fundamentată pe tehnica mindfulness (cău ) în lucrul cu copiii ș cu adolescenții fost propusă pentru a reduce rezis tența (ascunderea) în cazurile clienților cu comportamente de risc (Himelstein, 2013). Ne putem referi astfel la rezistență ca la un ansamblu de „tipare de protecție“, intenția fiind aceea de a transforma forțele opoziției într-un anga jament semnificativ. Himelstein susține că tehnica mindfulness poate fi folo sită atât singură, cât ș în combinație cu alte strategii terapeutice.
POATE FI REZISTENTA UN EFECT IATROGENIC AL PSIHOTERAPIEI COPILULUI? Terapeuții care lucrează cu copii sunt, de obicei, bine intenționați, buni suflet, capabili de compasiune ș dedicați muncii , dar toate acestea nu exclud apariția greșelilor. Când terapia se soldează cu efecte nedorite, denumite uneori ș rezultate iatrogenice, procesul terapeutic în sine poate determina rezistență (ascundere). Unii copii se pot opune atât de mult ideii de merge la psihoterapie, încât, indiferent de cât de bine este coordonată terapia u de cât de competent este terapeutul, nu vor beneficia deloc de pe urma . Dar este important analizăm cursul terapiei ș puterea alianței terapeutice, căci acestea sunt variabile pe care specialiștii pot influența, în timp ce alți factori nu pot fi controlați. Rezultatele cercetărilor, desfășurate în ultimele șapte decenii, arată că relația terapeutică are un rol-cheie în privința calității psihoterapie!. Așadar, pentru a examina puterea, în acest caz lipsa, alianței terapeutice trebuie identificăm momentul apariției „rezistenței“. Poți citi m departe despre câteva eșecuri des întâlnite în terapie.
Rzț uu
46
Eșecul prezenței terapeutului
Deși Cari Rogers ș alți psihologi umaniști, precum R May și Clark Moustakis, au subliniat rolul „modului de a fi“ în relația cu clienții, prezența practicianului nu primit atenția cuvenită în lucrările despre psihoterapia con temporană, pentru că acestea tind să scoată în evidență mai degrabă tehnicile (metode, strategii, intervenții). Scrieri recente (Kenny-Noziska ș Crenshaw, 2014; Gellar ș Porges, 2014) au subliniat importanța prezenței - a fi alături de clienți într-o manieră neprefăcută, receptivă ș fără rețineri, cu întreaga ființă ș fără a-i judeca - atât din punct de vedere psihoterapeutic, cât ș neurobiologic.
Eșecul d interveni la momentul potrivit și în ritmul adecvat Altă abilitate subevaluată de coordona terapia, mai ales în prezent, când predomină formele scurte de terapie, se referă găsirea ritmului adecvat ș
momentelor potrivite de intervenție, o deprindere ce nu poate fi dezvoltată citind despre ea, ci doar în urma unei experiențe bogate ș unei supervizări competente. Este posibil ca ritmul ș momentele nepotrivite ( timpul căutării) să soldeze cu reacții negative care pot fi, în mod eronat, etichetate drept rezistență (ascundere). Ritmul ș momentele adecvate sunt cruciale mai ales în terapia traumei. Pentru ca terapia aibă rezultate ș vindece, copilul trebuie să simtă în siguranță din punct de vedere fizic, psihologic ș chiar visceral (v der Kolk, 2014). în general, siguranța depinde de empatia ș de sensibilitatea terapeutului, care ajută identifice ritmul necesar terapiei ș momentele în care poate interveni eficient. Bessel van der Kolk (2014) spune acest lucru într-o manieră elocventă:
întâlnit nite e în Confuzia și mutismul sunt reacții des întâl în cabinetele de terapie: ne așteptăm ca pacienții noștri să fie copleșiți dacă insistăm să ne dezvăluie detaliile poveștilor lor. Din acest motiv, am învățat învă țat să să „pendul „pe ndulăm ăm “ în abordarea traumei, pentru a folosi un ter men propus de prietenul meu Peter Levine. Nu evităm să ne confruntăm cu amănuntele, dar îi îi învățăm înv ățăm pe pacienți cum să bage ușor un deget în în apă și apoi să-l scoată, apro- piindu-se astfel, treptat, de adevăr. (2014, p. 245)
Deși această observație a fost făcută în privința terapiei cu adulți, aș su blinia că păstrarea unui ritm adecvat ș găsirea momentelor potrivite sunt
Rzț uu
47
importante mai ales în terapia copiilor, pentru menținerea un sentiment de siguranța. Anita, fată de 17 ani, cu multiple experiențe traumatice de abuz sexual, ce avuseseră loc atât în familie, cât ș într-o perioadă când fost victima ex ploatării sexuale comerciale, la începutul pubertății, era persoană incredibil d amabilă, prietenoasă, cooperantă ș receptivă. însă, în momentele în care ne apropiam de (căutam) detaliile dureroase, copleșitoare ale abuzului, ea în în trerupea brusc contactul vizual, lăsa privirea în jos și strângea din buze. Se
muta într-un spațiu psihologic diferit, unde nu putea fi găsită, incapabilă să vorbească, încremenită ( ascundea). Uneori, putea să scrie ce simțea în acele clipe, alteori, nu. Uneori, putea să identifice „insule de siguranță“ în corpul ei (v der Kolk, 2014, p. 245), care-i permiteau să continue încercările de a-și integra trauma, alteori, nu. Uneori, era capabilă să-și povestească experiențele
folosind tehnici ale terapiilor expresive, precum strategiile Heartfelt Coloring Cârd (Crenshaw, 2007), numindu-i pe cei care au rănit-o ș scriind mesaje pe cartonașe pentru fiecare dintre ei, inclusiv persoanei în care avea încredere ș care ajutat-o în acea perioadă infernală. în timpul terapiei traumei Anitei, găsirea ritmului adecvat și a momentelor potrivite de intervenție (căutarea) să asi u o problemă foarte delicată ș sensibilă, pentru că terapia trebuia gure un cadru sigur pentru o adolescentă cărei încredere ș al cărei simț siguranței fuseseră distruse de „buldozerul“ experiențelor ei sexuale trauma tice. Dacă, în vreo împrejurare, ea s-ar fi blocat în terapie în timp ce abordam experiențele traumatice, nu aș fi considerat acest fapt rezistență, ci mai de grabă un eșec identificării momentului potrivit ș ritmului adecvat, precum și un eșec de a menține sentimentul de siguranță în terapie.
Scopuri și direcții neclare
Uneori, ceea ce considerăm rezistență este rezultatul unor viziuni diferite despre scopurile terapiei ale practicianului, pe de parte, ș ale clientului sau familiei sale, pe de altă parte. O caracteristică convingătoare a terapiilor de scurtă durată, preferate în prezent - dintre care unele se bazează pe dovezi științifice, cum ar fi abordarea cognitiv-comportamentală este claritatea scopurilor. Clienții, inclusiv familiile lor, își doresc obiective ș metode clare. Adesea, atât copiii, cât ș familiile vor să știe cât va dura terapia ș ce vor obține
venind la ședințe. Dacă terapeutul eșuează comunice detalii despre scopurile
48
Rzț uu
și/sau metodele (u) folosite, sau dacă mesajele transmise sunt confuze sau contradictorii, acest fapt va grăbi apariția unor comportamente ce pot fi, în mod eronat, percepute ca rezistență (ascundere).
Eșecul d „asculta profund“
Este ironic faptul că presiunea ce vine d partea instituțiilor publice ș companiilor de asigurări pentru utilizarea formelor terapiei de scurtă durată poate limita atenția ș ascultarea în profunzime pacienților noștri, abilități ce u reprezentat dintotdeauna două pârghii importante ale terapiei. Este uimitor că, ținând cont de natura esențială ascultării empatice, sensibile ș receptive în psihoterapie ș a relației terapeutice, a fost necesară scrierea unui articol
intitulat „In Defense of Listening - „în apărarea ascultării (Graybar ș Leonard, 2005). Autorii explică: Credem că,în esență, ascultarea este o funcție a timpului și și a intenției. Dacă ai timp să asculți, dar îți lipsește intenția - iată o problemă. Dacă ai intenția, dar nu ai timpul ne cesar - iată altă problemă. Bănuim că (și (și aceasta este, de fapt, teza noastră) atât timpul,
de a asculta lipsesc frecvent în tratamentele scurte, fizice și/sau biolo cât și Un intenția gice. clinician poate avea intenția de a asculta, dar în lipsa timpului, intenția nu prea contează. Mai rău, ne temem că anumite tratamente de scurtă durată determină reducerea intenției practicienilor de a asculta. însăși îns ăși natura multor intervenții scurte, terapii cu protocoale standardizate sau medicale, nu permite perioade lungi de ascul tare empatică, ascultare care le-ar da ocazia clienților să-și dezvăluie, în în loc să-și de clare, preocupările. în schimb, clienții sunt obligați de ritmul și de organizarea acestor înșișii și problemele lor tratamente, adesea încă din prima întâlni înt âlnire, re, să se se descrie pe ei înșiș ca și când le-ar cunoaște și le-ar înțelege înțe lege pe toate în Ase menea ea așteptări în întregime între gime.. Asemen stabilesc un nivel incredibil de scăzut al ascultării. Acesta ne limitează atât înțele înț eleger gerea ea
clienților, cât și evaluarea lor. (p. 5)
Iată ce scria Cari Rogers (1995) despre conceptul de „ascultare profundă“: Când aud cu adevărat pe cineva, acest fapt îmi îm i îmbogățe îmbo gățește ște viața. A A asculta „profund „prof und “ înseam îns eamnă nă să auzi cuvintele, gândurile, nuanțele sentimentelor, sensurile personale, chiar și semnificația de dincolo de intenția conștientă a celui care vorbește, (p. 8)
Dacă micii clienți nu simt că-i ascultăm cu adevărat - poate că auzim cuvintele, nu și semnificația lor vor răspunde, cel mai probabil, într-o manieră săracă în anumite situații, deci vor refuza ne împărtășească sentimentele
Rzț uu
49
și preocupările lor profunde ( ascund). Dacă am considera astfel de reacții
ca fiind rezistență, am pierde esențialul.
Eșu d fi empatic Eșecul de fi empatic poate lua multe forme. De exemplu, terapeutul poate întrezări, din punct de vedere intelectual, natura problemei copilului ș poate transmite asta într-o manieră rigidă, rațională, -1 poate determina pe
micuț simtă că adultul nu-i înțelege de fapt experiența. Este posibil ș ca se concentreze excesiv pe sentimentele copilului în așa fel încât terapeutul jug, până urmă, să-și piardă obiectivitatea ș perspectiva, fapt ce-i poate
compromite abilitatea de -11 ajuta pe client. Terapeutul poate evalua cognitiv într-un mod corect situația copilului ș poate empatizeze cu sentimentele u (u), fără să fie însă atins la nivel visceral sau corporal de experiența clientului. într-o asemenea circumstanță, un adolescent extrem de isteț și-a numit terapeutul „supracalificat “. Dacă te confrunți cu vreunul dintre aceste eșecuri de fi empatic, copilul cu care lucrezi va fi reticent să se implice în terapie sau să riște să-ți dezvăluie probleme sensibile ( ascunde). Ar fi această reacție ca fiind rezistență. greșeală etichetezi
Interpretarea eronată altor forme d rezistență Nussbaum (2010) observat, în cazul femeilor care au fost victime ale unor traume sexuale sau ale neglijării în copilărie, că temerile acestora, inclusiv reacțiile de stres posttraumatic, cresc în intensitate în timpul terapiei. Nussbaum a explicat că, copilărie ș în adolescență, ele au fost forțate
satisfacă nevoile altora pentru obține un pic de iubire ș adăpost. La
maturitate, aceste femei pot avea un comportament supus, renunțând mai încerce fie asertive, autonome și autentice. Nussbaum ne avertizează că este important nu definim în mod automat atitudine aparent sfidătoare ca fiind rezistență, când aceasta poate fi de fapt manifestarea sănătoasă a unui efort de fi independent ș asertiv, care indică o evoluție în dezvoltarea personală. Când eforturi sănătoase de orice tip sunt considerate rezistență, facem un mare deserviciu micilor noștri clienți.
Unele tulburări greu de tratat pot fi puse în cârca clientului sub forma „rezistenței“. Segal (2010) susține că purtarea dezadaptativă care se repetă,
50
Rzț uu
cunoscută drept compulsia la repetiție, este una dintre aceste dereglări difi cile. Segal explică faptul că compulsia la repetiție nu poate fi, de obicei, con trolată, se vindecă rar prin intervenția terapeutică ș poate fi adevărată provocare să-i faci față în psihoterapie. E propus nouă abordare, conform căreia un astfel de comportament este împărțit în două părți: una cu origini traumatice, alta fără asemenea origini, care se pot suprapune într-o anumită măsură. Segal spune că un comportament dezadaptativ repetat fără origini traumatice are rădăcini într-un proces evoluționist ale cărui tipare de mani festare, reluate frecvent de îngrijitori ș compatibile cu temperamentul copi
lului, sunt învățate ș puse în practică iar ș iar de copil. Un asemenea comportament are un anumit aspect de familiaritate ș de egosintonie care motivează puternic persoana respectivă să-l preia. în schimb, comportamen tul dezadaptativ repetat cu origini traumatice se caracterizează prin disocie rea defensivă componentelor cognitive ș emoționale ale traumei, individului fiindu-i extrem de dificil să integreze experiența. Rezistența puternică schimbare comportamentului dezadaptativ repetat nu trebuie înțeleasă greșit ca fiind opoziție clientului la schimbare sau ca rezistență la terapie. Asemenea erori de interpretare pot fi însoțite de elemente de contratransfer ș ar introduce factori complicați în relația terapeutică. Eșecul de evalua factorii dinamici care pot încetini procesul schimbării poate fi considerat, incorect, rezistență în psihoterapie sau poate conduce la interpretarea greșită atitudinilor opozante ș necooperante ale clienților. Walter Bonime, care mi-a fost supervizor în terapia personală psihanalitică mai bine de zece ani, a descris detaliat anxietatea care însoțește schimbarea ș amenințarea adresa sinelui trezită de procesul schimbării. Bonime (1989) a explicat de ce schimbarea poate fi interpretată ca amenințătoare, subliniind că percepția sinelui se bazează pe un simț familiar funcționării senzoriale, cognitive ș afective. Orice modificare în acest proces bine cunoscut, chiar ș atunci când schimbarea pozitivă, poate fi trăit, din punct de vedere subiectiv, ca experiență de „non-eu“. Rezultatul acestei modificări modului de funcționare este anxietatea. Bonime spunea adesea în ședințele de supervi zare că toți suntem obișnuiți cu ideea de „casă, scumpă casă“. E susținea că „acasă“ este patologia noastră, iar când părăsim acest loc familiar, indiferent de cât de rnultă suferință ne provoacă, pentru a intra într-un teritoriu necu noscut, devenim anxioși deoarece este o experiență de „non-eu“.
Rzț uu
51
Terapeuții de familie studiază de mult timp consecințele schimbării; The pror,ess of Change, de Peggy Papp (1983), este lucrare clasică despre acest subă' .'Ct. Ea a scris despre complicatul proces schimbării: Problema centrală în în terapie nu se referă la modul în care eliminăm simptomul, ci la întâmpla pla dacă el dispare; disputele terapeutice au trecut de la problemă - ce se va întâm cine o are, ce a provocat-o și cum să scăpăm de ea - la felul în în care familia va funcționa în cazul rezolvării ei și dacă acest cost merită fără problemă - ce preț va fi plătit în
efortul (p. 13)
Regretata Olga Silverstein, care a fost mulți ani colega lui Peggy Papp Institutul Ackerman pentru Familie din New York, era adevărată maestră în terapia cu familii în privința consecințelor schimbării. Am mers multe cur u susținute de Silverstein pentru că admiram mult înțelepciunea înțelepciunea unică ș abilitățile deosebite ca terapeut de familie. I-am dedicat carte Olgăi Silverstein (Crenshaw, 2008) ș, în 2009, înainte să moară, am avut ocazia de v ultimă discuție prețioasă cu ea, când primit împreună cu Peggy Papp
u premiu pentru contribuțiile lor la terapia de familie din partea Facultății Hunter. De mai multe ori, am avut șansa să observ observ pe Olga lucrând cu familii cărora le explica atât consecințele negative, cât ș cele pozitive ale schimbării. Precum d. Bonime, Olga evalua amenințarea ș anxietatea pe care le putea provoca în funcționarea unei familii schimbare, fie ea ș una pozitivă. Când explora cu o familie consecințele pozitive ale schimbării, membrii acesteia înșirau fără ezitare beneficiile schimbării. însă, când aducea în discuție consecințele negative ale schimbării se lăsa adesea liniște apăsătoare. Olga insista mereu că există ș părți neplăcute ale unei schimbări ș cerea familiei identifice ș să stabilească care ar fi posibilele efecte negative. De exem u, dacă băiatul căruia nu-i place școala ș stă acasă cu mama lui depresivă pentru o supraveghea începe la un moment dat să se ducă la școală, cine va v grijă de mamă? Ce transformări se vor produce în sânul familiei? Vorbind sincer despre aceste forțe opuse ș tăcute, familia poate lua decizie infor mată despre schimbarea pe care și-o dorește. în plus, vor exista riscuri mai mici ca familia cadă în capcana reținerilor membrilor ei față de schimbare, pentru că toate problemele au fost conștientizate încă de la început. Uneori, Olga avertiza familia să ușor ș să nu grăbească să modifice brusc felul în care funcționează de obicei pentru nu perturba prea mult viața familială. Un eșec în evaluarea dinamicii procesului schimbării poate solda cu frustrări
52
Rzț uu
ale terapeutului ș cu sentimente negative în contratransfer, care pot afecta rezultatul terapiei.
CÂND LIPSESC CUVINTELE NECESARE PENTRU A SPUNE POVESTEA
Nimeni nu se așteaptă ca un preșcolar să vină la cabinet, se așeze pe un scaun ș înceapă să povestească despre preocupările ș problemele u. Deși mulți clinicieni cunosc suficient de bine etapele dezvoltării copilului pentru ști acest lucru, se întâmplă uneori ca fix în timpul terapiei prin joc, sau art- terapiei, sau unei forme de terapie expresivă, terapeuții să se întoarcă în zona lor de confort ( funcție de pregătirea lor profesională) ș să solicite copilului exprime mai mult verbal. Asta înseamnă adesea că le vor pune copiilor prea multe întrebări, în loc le permită să-și spună povestea într-o manieră mai potrivită vârstei , prin joc u printr-o formă de artă creativă. Acest fapt are ca rezultat, nedorit, tăcerea copiilor, care, altfel, și-ar fi dezvăluit poveștile u și-ar fi comunicat gândurile ș sentimentele prin intermediul artelor creative.
în ultimele trei decenii, în Statele Unite ale Americii, interesul pentru terapia prin joc s-a intensificat semnificativ. Association for Play Therapy (Asociația pentru Terapie prin Joc) are mai mult de 6.000 de membri, iar nu mărul de terapeuți înregistrați, formați în terapia prin joc, ș numărul de su- pervizori înregistrați pentru acest tip de terapie (care au cel mai înalt nivel de pregătire profesională) cresc de la an I an. în paginile următoare, descriu câ teva caracteristici unice ale terapiei prin joc care le permit copiilor să-și creeze prin joc, într-o manieră naturală, propria poveste.
Jocul simbolic Copiii încearcă să-și exerseze autocontrolul prin joc atunci când experiențele sau emoțiile trăite sunt copleșitoare. Simbolurile le oferă ocazia, în timpul jocului, să implice în siguranță în încercări repetate de se echilibra fără fie copleșiți sau întrerupți de anxietate.
Rzț uu
53
Jocul posttraumatic Fiecare expunere autoinițiată reprezentare simbolică pierderii sau evenimentelor traumatice este treptată ș sigură, având același rezultat precum protocoalele de expunere centrată pe traumă din terapia cognitiv-
comportamentală. Deoarece copiii pot întrerupe jocul în orice moment, simt că dețin controlul (mu ș durata jocului). E stabilesc, de asemenea, măsura care reprezentarea simbolică se apropie sau se depărtează de experiențele . Mai mult, jocul posttraumatic reprezintă un indiciu încercărilor repetate de echilibrare emoțională, care izvorăsc din nevoia puternică de a se vindeca ș de a-și reveni după o perioadă dificilă - ceea ce numim reziliență.
Mf Metafora este o formă simbolică unei comunicări condensate, dar precise. Terapeuții care aplică terapia prin joc ș art-terapeuții învață să „stea în
interiorul“ metaforelor create, în ioc facă interpretări verbale nepotrivite, asemănările dintre metafore ș evenimentele din viața reală. care să să abordeze
Exteriorizarea Când copiii își exteriorizează gândurile, sentimentele ș produsele imaginației , întâmplă ceva important în privința stăpânirii de sine. Copiii își exterio rizează aspecte însemnate ale vieții lor interioare când pun în scenă piesă cu păpuși, când joacă cu figurine cutia cu nisip, când desenează, când reali
zează ceva din lut u când regizează scenetă de familie într-o căsuță. Ceea ce este exteriorizat este perceput ca fiind mai ușor de controlat decât ceea ce rămâne interiorizat.
Miniaturizarea Terapia prin joc ș terapiile expresive oferă ocazii copiilor să-și rezolve „marile probleme“ copleșitoare într-o manieră ușor de gestionat - forma minia turizată. Acțiunea de mânui păpuși, de pune figurine în nisip sau de desena persoane sau alte lucruri „micșorează“ problema până mărime acceptabilă, m ușor de abordat pentru copii, în acest caz, ei simțind că pot ține frâiele situației.
54
Rzț uu
Joaca în mod firesc, joaca este activitate relaxantă ce alină anxietatea, permițându-le
copiilor se implice total în coordonarea ș în imaginarea jocului ș în folosirea simbolurilor. Copiii cu un nivel înalt de anxietate sau care u fost victimele unor traume severe nu se joacă.
JOCULÎN CAZUL EXPERIENȚELOR CE NU POT FI VERBALIZATE Unele experiențe sunt prea înspăimântătoare pentru putea fi exprimate în cuvinte. Deși în condiții extreme de teroare ș de brutalitate joaca poate înceta, asta nu se întâmplă mereu în astfel de împrejurări. în timpul Holocaustului, unii copii se jucau la umbra crematoriilor sau în drum spre camerele de gazare (Eisen, 1988). Dar erau excepții. Acești copii remarcabili ș curajoși se jucau „de-a camerele de gazare“ ș „de-a convoaiele funerare“ în încercarea de face față condițiilor terifiante ș gândului că așteaptă moarte sigură (Eisen, 1988; Volavkova, 1978).
Condițiile erau atât de îngrozitoare în ghetouri ș în lagărele de con centrare, încât majoritatea copiilor sub nutriți aveau febră tifoidă - corpurile le erau distruse - ș nu se mai puteau juca. Totuși, suportând situații inumane ș care întrec orice închipuire, chiar ș în țările răvășite de război, copiii în cercau să-și găsească echilibrul emoțional, liniștea ș tot ce le lipsea prin in termediul jocului. Uneori, copiii au fost răniți atât de rău, încât suferința lor atins cote inimaginabile, pe care cuvintele nu le pot descrie. Când copilul re tras în cochilia sa trăiește asemenea durere, terapeutul trebuie să depună eforturi suplimentare în procesul căutării, respectând în același timp ritmul adecvat terapiei, pentru ca prichindelul se simtă în siguranță, ș interve nind doar în momentele oportune, pentru ca micuțul se poată ascunde când are nevoie.
Uneori, limbajul verbal nici nu deține resursele necesare pentru a spune poveste. Trei copii, cu vârsta de șase, cinci ș, respectiv, trei ani, au intrat în camera de de joacă. Cel mai mare s-a așezat într-un cerc pe covor, împreună cu mine ș cu câțiva colaboratori de-ai mei. Ceilalți doi, deși cunoșteau rutina,
Rzț uu
55
u u vrut să ni se alăture. S-au dus la locul dejoacă din încăpere, făcând cât
m mult zgomot cu putință, având grijă să ne întrerupă cât mai mult; efortu noastre repetate de a-i implica într-un exercițiu de calmare în cadrul cer cului, de care aveau mare nevoie, s-au soldat doar cu escaladarea dramatică situației. Apoi, lucrurile au scăpat de sub control, într-un mod aproape pe riculos: prichindelul de 3 ani alerga în jurul cercului ș încerca să ne lovească fiecare, în timp ce cel de 5 ani răsturna toate păpușile ș scaunele din ca meră. Privind dezordinea din acel loc, mobila cu susu-n jos ș copilul cel mare plângând, pentru că fusese lovit colțul ochiului de fratele său neatent, mi-am dat seama imediat că cei doi copii mai mici tocmai ne dădeau reprezentație vu ceea ce se întâmpla în viața lor. Copiii trăiau în niște condiții haotice acasă ș fuseseră martori la scene de violență domestică. O parte din existența lor dezorganizată de până atunci constase în fi mereu pe drumuri cu mama
, care încerca să scape de autoritățile ce voiau să-i copiii din cauza condițiilor nefavorabile, lipsite de siguranță, în care-i creștea. Ceea ce copiii arătau atât de clar era singurul mod de viață pe care-1 cunoscuseră - im previzibil, marcat de violență, de furie, de anxietate copleșitoare ș de teamă. Copiii nu erau capabili să-și spună povestea în cuvinte, dar au pus-o în scenă, timpul jocului, cu precizie pe care vorbele nu ar fi avut-o niciodată.
POVEȘTILE DESPRE TRAUMĂ SPUSE PRIN INTERMEDIUL JOCULUI SIMBOLIC Râu, băiatul cel mare din exemplul de mai sus, acționat la un nivel simbolic în comparație cu jocul fraților . într-o altă ședință, individuală, ajuns în camera dejoacă, vrut să se joace de-a doctorul, eu fiind pacientul. în rolul de medic, băiatul de șase ani mi-a zis că mă poate ajuta, dar că, mai întâi, trebuia să mă ucidă. Mi-a explicat că va fi nevoit să scoată din corpul meu tot „sângele rău“ pentru a pune în loc un „sânge bun“. Am continuat jocul, întrebându-1 dacă îmi
putea v ș animalele. Pentru început, mi-am adus câinele d. Râu ș apoi, maimuța. în toate cazurile, d. Râu recomanda aceleași acțiuni (m întâi propunea să omoare pacienții, pentru ca apoi să-i salveze înlocuind „sângele u“ cu „sângele bun“). A adăugat faptul că schimbul de sânge nu suficient.
56
Rzț uu
Era necesar să le scoată pacienților ș „inimile rele“ pentru a pune în locul lor „inimi bune“.
Acest copil nu era capabil să-mi spună nici cât de lipsit de valoare ș de stigmatizat se simțea pentru că ambii lui părinți erau închisoare, nici faptul că era convins că era o „sămânță rea“. Dar a fost în stare să exteriorizeze
dureroasă, prin care se autocondamna, în cadrul acestui această convingere joc, lucru la fel de eficient ca ș strigatul suferinței în gura mare. E exprimat însă ș speranță în timpul jocului. Deși soluția era radicală, se putea totuși acționa în privința schimbării „sângelui rău“ ș „inimii rele“. Deși terapeuții u au pregătirea necesară pentru a face transplanturi de inimă sau transfuzii de sânge, ei știu cum să influențeze, în contextul relației terapeutice, experiențele trăite de clienți în așa fel încât să scoată la iveală calitățile ș bu nătatea copiilor care, treptat, pot duce la modificarea unor asemenea convin geri dăunătoare despre sine, precum cele ale lui Râu.
O fetiță de 11 ani, victimă unui abuz sexual despre care nu putea vorbi,
aliniat toate animalele domestice în cutia cu nisip -- câini, pisici, vaci, cai, capre ș porci - ș le-a îndreptat pe toate în aceeași direcție. Când am între bat-o dacă vrea să spună ceva despre scena din cutia cu nisip, ea zis simplu: „Pleacă toți din oraș în alt loc unde speră vă vor fi îngrijiți mai bine!“ Puterea cuvintelor de a spune povestea traumei pălește în fața imaginii create de copil în cutia cu nisip.
PREZENTA TERAPEUTICĂ, VINDECAREA RELAȚIONALĂ Ș REZISTENȚA Copiii nu vor fi rezistenți (u se vor ascunde) când contextul terapeutic este securizam ș terapeutul manifestă un respect sincer ș preocupare empatică pentru copil ș relaționează cu acesta într-o manieră conștientă, receptivă, relaxată ș lipsită de critică - aceasta este prezența terapeutică (Crenshaw ș Kenny-Noziska, 2014). în lucrul cu micii clienți, un factor care complică lucrurile este concepția conform căreia „noi, adulții, știm mereu mai bine“, care nu doar că poate îndepărta copilul, dar care ne împiedică să-l ascultăm. Când un copil se simte în siguranță în prezența unui terapeut receptiv, empatic ș
Rzț uu
57
, ce motive ar v reziste ( se ascundă)? De asemenea, prezența tera peutică poate lua forma vu corecte reținerii copilului u atitudinilor b ambivalențe ș acceptării complete faptului că acestea sunt răspunsuri ș de protecție ș de adaptare, reușind astfel, în cele din urmă, să facă
u.
Când copiii reacționează în maniera lor obișnuită în relația cu terapeu tul, iar acesta din urmă răspunde complet diferit față de așteptările micilor clienți, se pun bazele vindecării relaționale. Dacă fetiță promite să aducă poezie scrisă de ea în ședința viitoare, terapeutul își aduce aminte ( sur priza copilului) să întrebe de asta la începutul următoarei lor întâlniri. Dacă u copil povestește un v important în care anumită emoție este simbolizată u mare intensitate, terapeutul pune în legătură (adesea, spre uimirea micului ) afectul simbolizat cu experiență dezvăluită ulterior de copil în terapie când aceeași emoție va fi la fel de puternică. Terapeutul îi acordă copilului spațiu în mintea sa, ceea ce Winnicott susținea că fac mamele „suficient de bune “. în timpul numeroaselor lor interacțiuni, copilul așteaptă la respingere, dar terapeutul îi oferă accep tare. Copilul se așteaptă la critică, dar terapeutul înțelege. Copilul furios an ticipează pedeapsă, dar terapeutul este tolerant. P parcursul psihoterapie! cu copiii, tranzacțiile nenumărate dintre copii și terapeuți se soldează cu experiențe de reglare emoțională ș de vindecare relațională.
Ce se întâmplă când terapeuții reacționează așa cum se așteaptă copiii? Răspunsul scurt este: rezistența (ascunderea). Copiii cunosc foarte bine cum este să se răspundă într într-o o manieră critică, punitivă, ostilă și distantă. Majoritatea terapeuților nu vor reuși să aibă relație autentică cu un copil căruia îi răspund așa cum acesta este obișnuit, fie pentru că se implică în lupte pentru putere, fie pentru că ține discursuri moraliste, fie pentru că își exprimă verbal criticile sau, mai des, nonverbal, prin limbajul trupului, în special prin expresii faciale ș prin tonul vocii. Așa cum știu toți terapeuții cu experiență lucrul cu copiii, cei mici nu se lasă ușor păcăliți. E au abilitate misterioasă d descoperi dacă terapeutul îi caută cu adevărat sau dacă ei () trebuie se ascundă.
Rzț uu
58
CONCLUZIE Deși nu există nicio îndoială în privința faptului că prichindeilor nu le surâde deloc ideea de a merge la terapie, acest capitol rezistă conceptului de rezisten ță în terapia copilului. Procesul terapeutic este definit, într-o um, măsură, ca fiind versiune sofisticată jocului de-a v-ați ascunselea. Copilul care ascunde depinde de u anumit căutător pentru fi „găsit “. Această dinamică este parte ceea ce jocul dezvăluie în mod conștient ș adesea inconștient în ședințele de terapie. La final, lecțiile înțelepte ale jocului clasic „de-a v-ați ascunselea“ în copilărie nu pot fi ignorate. Căci, definitiv, există vreun copil ascuns care nu-și dorește fie găsit?
5
RECOMANDĂRI PENTRU
PRACT,CA TERAPEUTICĂ
1.
Nu presupune niciodată că știi ce simte sau ce gândește un copil. Micuții se simt extrem de jigniți de această atitudine ș se vor retrage în cochiliile .
2. Nu exprima niciodată o atitudine critică nici verbal, nici nonverbal.
Copiii o vor identifica mereu, indiferent d cât de bine încerci să ascunzi și, în consecință, nu se vor simți în siguranță cu tine ș vor tăcea. Comunicarea nonverbală poate fi direct observată în re acțiile clienților ș, uneori, ei ne transmit astfel cât de mult jignesc atitudinile noastre critice. 3. Nu-ți compara niciodată propriile probleme cu ale clientului ș mic...““ Dacă faci asta, copilul nu-i spune copilului: „Când am fost eu mic... se va închide cu siguranță în sine ș va fi convins că u-1 înțelegi (ș are dreptate).
continuare în pagina pagina următoare
Rzț uu
59 continuare
4.
Contextul terapeutic creat trebuie fie securizant, confortabil, ludic ș atractiv pentru copii astfel încât să fie motivați să implice în dificila muncă terapeutică.
5. Trebuie să urmăm propria terapie și/sau ședințe de supervizare
sau consiliere cu colegi cu mai multă experiență ș mai înțelepți
pentru reduce riscul manifestărilor microagresive care, cu siguranță, vor întrerupe procesul terapeutic ș vor conduce închiderea sine clienților.
REFERINȚE
Anderson, J.; Martin, J.; Mullen, P.; Romans, S. ș Herbison, P., „Prevalence of childhood sexual abuse experiences in community sample of women“, în Journal Journal of American Amer ican Academy of Child and Adolescent Adolesce nt Psychiatry, vol. 32,1993, pp. 911-919. Bonime, W, Collaborative psychoanalysis: psychoanalysis: Anxiety, Anxiety, depression, dreams, and per per sonality change, Fairleigh Dickinson University Press, Rutherford, NJ, 1989.
Brodsky, S.L., Therapy with coerced and reluctant clients, American DC,, 2011. Psychological Association, Washington, DC
Caprioli, S. ș Crenshaw, D.A., „The culture of silencing child victims of sexual abuse: Implications for child witnesses in court “, în Jour Journal nal of Humanistic Psychology, vol. 55, 2015, pp. 1-20.
Crenshaw, D.A., „Play therapy with selective mutism: When Melissa speaks, everyone listens“, în Play Therapy, vol. 2, . 2, 2007, pp. 20-21.
Crenshaw, D.A., Therapeutic engagement of children and adolescents: Play, symbol, drawing, and storytelling strategies, Jason Aronson, Lanham, MD, 2008.
Rzț uu
60
Crenshaw, D.A. Kenny-Noziska, S., „Therapeutic presence in play therapy “, in International Journal Journa l of Play Therapy, vol. 23, . 1, 2014, pp. 31-43.
Eisen, G., Children and play in the Holocaust: Games among the shadows, University of Massachusetts Press, Amherst, 1988.
Fleming, J.M., „Prevalence of childhood sexual abuse community sample Journal of Australia of Australian women“, in Medical Journal Aus tralia,, vol. 166, 1997, pp. 65-68. Fussner, A. Crenshaw, D.A., „Healing the wounds of children a family con test “, in Child and adolescent psychotherapy: psychotherapy: Wounded spirits and healing healing paths, ed. D.A. Crenshaw, Jason Aronson, Lanham, MD, 2008, pp. 31-48.
Geller, S.M. Porges, S.W., „Therapeutic presence: Neurophysiological me chanisms mediating feeling safe therapeutic relationships“, in Journal Journa l of Psychotherapy Integration, vol. 24, . 3, 2014, pp. 178-192.
Gil, E. si Crenshaw, D.A., Termination challenges in child psych psychothera otherapy, py, Guilford Press, New York, 2015.
Graybar, S.R. Leonard, L.M., „In defense of listening“, in American Ame rican Journal Jour nal of Psychotherapy, vol. 59, . 1, 2005, pp. 1-18.
Himelstein, S., A mindfulness-based approach to working with high risk adolescents, Routledge, New York, 2013. Annua l Review of Law and Social Science, Lyon, T.D., „Interviewing children“, in Annual vol. 10 10,, 2014, pp. 73-89.
Malchiodi, C.A., Understanding children’ s drawings, Guilford Press, New York, 1998. to Miller, W.R. si Rollnick, S., Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior, Guilford Press, New York, 1991.
Nagy, P., „Motivational interviewing“, in Dulcan’s textbook of child and adolescent psy psychiat chiatry, ry, ed. M.K. Dulcan, American Psychiatric Publishing, Arlington, VA, 2010, pp. 915-924.
Nussbaum, G.A., „Impasses or development?: Understanding defiance in women with histories of childhood sexual abuse“, in Issues in
Psychoanalytic Psychology, vol. 32, nr. 1-2, 2010, pp. 227-236.
Rzț uu
61
P, P-, T process process of change, Guilford Press, New York, 1983. Rogers, C., A way of being, Houghton Mifflin, New York, 1995.
Segal, J., „The return of the absent father“, in Play and power: power: The EFPP book
series, ed. K.V. Mortensen L. Grunbaum, Karnac Books, Londra, 2010, pp. 115-128. healing v der Kolk, B., T body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma, Viking Press, New York, 2014.
Volavkova, H., I never saw another butterfly: Children’ s drawings and poems poems from Terezin Concentration Camp 1942-1944, Schocken Books, New York, 1978.
Winnicott, D.H., „Communicating and not communicating leading to study of certain opposites“, in T maturational processes proces ses and the facilitatin facil itating g environment, International Universities Press, New York, York, 1965, pp. 177-192.
Winnicott, D.W., „Hate in the countertransference “, in International Journal Journa l of Psychoanalysis, v.. 30,1951, pp. 69-75.
3
O abordare neurosecvențială
a jocului jocului ghidat, a terapiei joc și a activităților prin joc
pentrusă care refuză copiii vorbească vorbească Richard L Gaskill, Bruce D. D. Perry
în ultimul secol, specialiștii în terapia prin joc au elaborat gamă variată de teorii, tehnici, abilități de aplicare terapiei prin joc ș strategii de intervenție cu scopul de a-i ju pe copiii cu probleme. Aceste metode numeroase ale terapiei prin joc s-au dezvoltat din cele specifice terapiilor pentru adulți (Gaskill ș Perry, 2014). Pionierii terapiei copilului și-au dat seama rapid de dezz neconcordanța dintre strategiile terapeutice pentru adulți ș limitările de voltării în copilărie. Așadar, s-a încercat adaptarea acestora pentru copii (Lebo, 1982). în ciuda acestui lucru, încă întâlnim frecvent eșecuri în aplicarea strate giilor terapeutice prin joc la copii. E pot fi fi extrem de rezistenți față de asistența terapeutică bine intenționată ș de care au atâta nevoie. Rezistența se poate
metamorfoza rapid în dispreț fățiș ș chiar în crize de furie, retragere în sine ș
refuz de vorbi. Asemenea situații declanșează sentimente de frustrare atât pentru terapeut, cât ș pentru copil ș familia sa ș pun în pericol procesul terapeutic. Adesea, aceste evenimente u loc fie pentru că s-a supraestimat 62
o bd u uvț
63
capacitatea copilului de participa verbal în activitățile terapeutice, fie pentru -. făcut apel la concepte care sunt inaccesibile micuțului în acel moment dezvoltării u. Astfel de greșeli garantează eliminarea „jocului“ din terapia prin joc.
în ultimele două decenii, noi cercetări, privind modul în care trauma prejudiciază dezvoltarea din punct de vedere emoțional, social, cognitiv ș comportamental, au condus la elaborarea unor instrumente menite a-i ajuta copiii afectați de viață haotică, de amenințări, de violență ș de traume. Num atunci când terapeuții, părinții ș profesorii înțeleg pe deplin cum fost afectată capacitatea copiilor de funcționa normal, așteptările lor în privința acestora vor fi mai realiste ș ei vor fi în stare să-i sprijine cu intervenții adec v nivelului lor de dezvoltare. Folosirea unor metode ce țin cont de nivelul
d dezvoltare copiilor ș de tipul de traumă suferit de aceștia îmbunătățește semnificativ eficiența intervențiilor, inclusiv a terapiei prin joc (Barfield, Dobson, Gaskill ș Perry, 201.2; Gaskill ș Perry, 2012, 2014; Hansen, 2011).
TEHNICILE TIMPURII A LE TERAPIEI PRIN JOC TEHNICILE P din domeniul terapiei prin joc și-au dat seama rapid de importanța jocului în lucrul cu copiii. Era evident că mai ales cei mai mici dintre erau să-și incapabili să-și exprime verbal anxietățile, nu erau deloc interesați împărtășească experiențele trecute ș amintirile ș veneau terapie doar pentru că erau aduși acolo de părinți. în consecință, mulți specialiști refuzau lucreze cu copiii, alegând să-i consilieze, în schimb, pe părinții acestora după ce observau comportamentul micuților (O’Conner, 2000).
Hermine von Hug-Hellmuth a fost prima care considerat joaca un ele ment esențial în analiza copiilor (Lebo, 1982). în anii 1920, Anna Freud ș Melanie Klein au scris mult despre terapia prin joc. Ele susțineau că joaca
ajută pe copii să facă față problemelor ș traumelor pentru că le permite să-și înțeleagă experiențele trăite. Klein credea că joaca este metoda naturală de exprima a copiilor, fiindcă abilitățile lor verbale sunt insuficient dezvoltate (Bratton ș Ry, 2000; O’Conner, 2000). Utilizarea jocului în lucrul cu copiii aflați în dificultate a constituit un mare pas înainte în domeniul terapiei.
O bd u uvțL
64
Un doilea pas important în tratarea copiilor a fost făcut la sfârșitul secolului XlX-lea datorită cunoștințelor căpătate despre dezvoltarea tim purie în urma muncii unor oameni precum Freud, Gesell și Ilg, Piaget,
Vîgotski, Erikson ș mulți alții (K, 2000). Noile informații au con Kohlberg, la înțelegerea limitărilor cognitive ale copiilor ș au scos în evidență tribuit lipsa de eficiență intervențiilor terapeutice bazate pe limbaj. Cercetătorii din domeniul dezvoltării copiilor u descoperit că micuții (u vârste între 5 ș 12 ) nu înțelegeau adecvat conceptele de categorii sau de clasificare ș nu erau capabili să rezolve probleme ce presupuneau multiple clasificări. Aceste limi tări normale persistă mult timp, soldându-se cu o înțelegere conceptuală frag mentată ș dezorganizată. O asemenea imaturitate îi face pe copii foarte dependenți de experiențele senzoriale ș nu le permite să-și folosească
abilitățile cognitive pentru a. înțelege lumea înconjurătoare (Piaget, 1962; Hooper ș DeBellis, 2006). Fortson, Watts-English, Gibler, Pe lângă aceste competențe limitate, verbale ș conceptuale, se adaugă observația că micuții provenind din familii cu un nivel scăzut dezvoltării limbajului învață să comunice verbal într-un ritm ș mai lent (Hart ș Risley, 2003). în general, acești factori restrictivi l-au determinat pe Landreth (2002) să susțină că terapiile bazate pe limbaj ș pe capacități cognitive sunt, în mod evident, ineficiente dacă se ține cont de imaturitatea acestor abilități la copii, fapt care devine ș mai pronunțat cazul copiilor maltratați sau celor care provin din familii cu un nivel scăzut dezvoltării limbajului. Astăzi, cercetările neurobiologice confirmă aceste afirmații. Așadar, strategiile de tratament ba zate pe folosirea zonei cerebrale prefrontale se dovedesc a fi eficiente doar atunci când indivizii au abilități cognitive ș verbale bine consolidate (Lidzba, Schwilling, Grodd, Krageloh-Mann ș Wilke, 2011).
Abordările terapeutice mediate verbal ș cognitiv, aplicate în cazul co piilor, tind treacă cu vederea limitările procesului de dezvoltare umană, ne
cesitatea experiențelor senzoriale repetate ș rolul crucial adulților cu care află în relație în dobândirea limbajului ș a abilităților cognitive (McConachy, Bartlett, Biddle ș Lunken, 2013; Norton ș Norton, 1997). Deși ne-am dori putem folosi gândirea, rațiunea ș limbajul, imaturitatea copiilor le face inutile ca metode de tratament. Evident, așa cum subliniat Landreth (1982, 2002), dinamica exprimării ș mijloacele comunicării copiilor sunt total diferite față de cele ale adulților. E observat că prichindeilor le este greu să folosească
O bd u uvț
65
cuvinte pentru transmite ceea ce simt sau modul în care au fost afectați de experiențele lor. Landreth evidențiat faptul că apelând doar la exprimarea vb sentimentelor, gândurilor sau experiențelor, terapeutul limitează pc nedrept comunicarea dintre el ș copil. Eforturile de adapta tratamentul н vârsta clienților s-au soldat cu serie de opțiuni terapeutice menite să-i ju pe copiii cu probleme să-și dezvăluie dificultățile. Chiar ș în aceste condiții, obstacolele din calea comunicării nu au dispărut. De-abia de curând, cercetătorii au devenit conștienți de gravitatea greutăților de dezvoltare, de sănătate ș comportamentale - inclusiv de limbaj - cu care se confruntă copiii maltratați (McConachy et al., 2013).
în anii 1990, dezvoltarea instrumentelor complexe de imagistică (rezo ț magnetică nucleară, tomografia cu emisie de pozitroni, tomografia com puterizată cu emisie de foton unic, imagistica prin rezonanță magnetică) facilitat examinarea unora dintre efectele neurologice pe care le provoacă abuzul ș traumele asupra dezvoltării creierului neajuns la maturitate. Acestea u referă doar la la modificări fizice ale arhitecturii cerebrale, ci ș la alterarea dinamicii procesuale funcționării creierului (DeBellis, 2001; Delima ș Vimpani, 2011; Perry ș Pollard, 1998; Perry, Pollard, Blakely, Baker ș Vigilante, 1995). Având în vedere dovezile din ce în ce mai numeroase privind întreru perea dezvoltării unor rețele-cheie neuronale în urma experiențelor trauma
tice, devine și mai presantă nevoia de crea abordări care să țină cont de etapele dezvoltării copilului ș de specificul funcționării biologice pentru a-i ju pe micuții maltratați. Pentru folosi la maximum aceste descoperiri promițătoare, terapeuții trebuie să înțeleagă câteva principii fundamentale evoluției cerebrale ș să cunoască modul în care dificultățile ce intervin în procesul dezvoltării copiilor pot afecta traiectoria normală acesteia.
DEZVOLTAREA NORMALĂ A CREIERULUI Creierul uman se dezvoltă din perioada intrauterină până în anii maturității. Procesele uimitor de complexe ale nașterii neuronilor, ale migrării , ale creării sinapselor, ale arhitecturii sinaptice, ale apoptozei ș ale mielinizării conduc la. construirea a mii de rețele neuronale în sute de regiuni ale creierului. Dezvoltarea neurologică este un proces secvențial; organizarea neuronală
66
O bd u uvț
eficientă dintr-o anumită etapă depinde de organizarea adecvată din fazele anterioare. Această dezvoltare neuronală secvențială trece printr-o serie d perioade sensibile în timpul cărora organizarea neuronală, crucială indiferent de stadiul care a ajuns, este influențată de natura, de ritmul ș de tiparul unor experiențe specifice. Rezultatul acestui proces complex ș dinamic este matu rizarea treptată sistemului nervos central ș sistemului nervos autonom. Toate zonele cerebrale sunt interconectate prin multiple rețele neuro nale. De exemplu, rețelele-cheie de reglare au originea în regiunile inferioare ale creierului (trunchiul cerebral ș diencefalul controlează funcții vitale de susținere a vieții ș au rol de reglare) ș se conectează direct cu regiuni cere brale superioare (sistemul limbic ș cortexul mediind funcționarea emoțională, socială ș cognitivă). Aceste rețele-cheie neuronale (d pildă, noradrenergică, adrenergică, serotoninică ș dopaminergică) mediază ș funcționarea sistemu lui neuroendocrin, neuroimunitar ș sistemului nervos autonom, asigurând tot t organismul (Delima astfel influență ș un control directe ș indirecte în to ș Vimpani, 2011; Perry, 2001). Fiind răspândite în tot creierul ș fiind localizate în așa fel încât să preia toate intrările senzoriale aferente fiecărui sistem, aceste rețele neuronale influențează întreaga funcționare fizică, motrică, so cială, emoțională ș cognitivă ș reprezintă mediatori-cheie în diverse răspun suri la stres, precum „excitarea“ ș disocierea. Aceste rețele neuronale sunt maleabile ș se pot produce schimbări la nivelul pragurilor de sensibilitate ș de reactivitate în raport cu stimulii din mediu - inclusiv haosul, pericolul ș trauma.
Dacă, în cursul dezvoltării, provocările sunt coerente ș predictibile ș sunt combinate cu îngrijire adecvată oferită de adulți atenți ș receptivi,
experiențele din copilărie ajută formarea unei capacități sănătoase, flexibile ș inteligente de răspunde la stres, care susține autoreglarea ș funcțiile exe a-i învăța pe copii cutive (Perry, 2008, 2009). îngrijitorii au un rol esențial în a-i acest proces de autoreglare. Datorită lor, micuții află cum să mențină echili brul între stimuli ș comportamentele de liniștire, reușind treptat să se auto- controleze ș se autoregleze. Pas cu pas, cu ajutorul ș cu medierea îngrijitorilor, copiii trec de la reglarea senzorială la cea relațională pentru ca, în cele din urmă, să se autoregleze singuri. Pe măsură ce-și dezvoltă aceste abilități, copiii devin din ce în ce mai capabili să gestioneze stimulii ș sunt mai puțin vulnerabili în cazul excitării excesive (De Bellis, Keshavan et al., 1999;
bd u uvț
67
r>prrv. 2008; Watts-English al., 2006). Autoreglarea mai este numită „piatra
,le încercare“ dezvoltării timpurii, fiind vitală în absolut toate tipurile de
comportamente (Zigler, Singer ș Bishop-Josef, 2004). Din păcate, maltratarea vârste fragede are consecințe devastatoare asupra proceselor de autore g. Așadar, reînvățarea ș organizarea autoreglării este un element central ai oricărui tratament.
IMPLICAȚIILE NEUROBIOLOGICE ALE MALTRATĂRII
S( nsibilitatea creierului unui copil, care se află în plină dezvoltare, reprezintă ;j puterea, cât ș vulnerabilitatea lui în raport cu stimulii din mediu (Py, 2008). Cei mici sunt serios afectați de activarea extremă, imprevizibilă ș incontrolabilă sistemului de răspuns la stres, provocată de abuz, de neglijare, d consumul de alcool mamei înainte de naște, de expunerea droguri în vț intrauterină sau de alte experiențe traumatice intense. O asemenea acti v excesivă ș incontrolabilă sistemului de răspuns la stres poate avea ca rezultat formarea de rețele de răspuns la stres extrem de sensibile ș aflate într-o stare de excitare cronică (Py, 2008; Unger ș Perry, 2012). Impactul
u arhitecturii cerebrale poate însemna consecințe negative care declanșea z probleme cognitive, emoționale, comportamentale, sociale, senzoriomotorii și fizice (Ad et al., 2001; DeBellis al., 1999; Delima ș Vimpani, 2011; Felitti ut, 1998; Perry, 2006, 2008, 2009; Perry ș Dobson, 2013; Watts-English al.,
2006). Efectele maltratării sunt profunde, putând afecta toate sistemele organismului, pot fi copleșitoare ș pot persista toată viața (Ad al., 2006; al, 2006). Watts-English al,
Imu somatic ș cognitiv traumei Trauma care survine în plin proces de dezvoltare a copilului crește riscul apariției unor numeroase simptome printre care se numără: rememorări recurente dureroase, evitare a stimulilor asociați, scădere a vitalității generale, hiperexcitare, hipervigilență, stare de alarmă permanentă, tulburări de somn, irascibilitate, hiperactivitate fiziologică, impulsivitate comportamentală, tonus muscular crescut, anxietate, reacții exagerate la stimuli ce semnalează perico , dezechilibru emoțional, tulburări de limbaj, întârzieri în dezvoltarea motorie
O bd u uvț
68
fină ș grosieră, atașament disfuncțio disfuncțional, nal, disforie, dificultăți de atenție, deficite cognitive, probleme de memorie ș hiperactivitate (D Bellis, Keshavan et al., al., 1999; Delima ș Vimpani, 2011; Perry et al., 1995). Este esențial ca terapeuții care lucrează cu copii să înțeleagă că două treimi din numărul total copiilor maltratați suferă de dereglări ale unor procese controlate de trunchiul cerebral ș de diencefal - tulburări gastrointestinale, de activitate cardiacă ș d respirație, tensiune, anxietate ș hipervigilență. Toate acestea sunt consecințe predictibile ale dereglării sistemelor de răspuns stres (Hopper, Spinazzola, Simpson ș van der Kolk, 2006; Perry, 2001,2008).
Impactul specific condițiilor nefavorabile ale dezvoltării unui copil
de mai multe variabile, depinde inclusiv de: factori genetici ș epigenetici. mediu intrauterin, experiențe timpurii de atașament, istoria diferitelor obsta cole din calea dezvoltării normale ș siguranța oferită de relații (Unger ș Perry, 2012). Trebuie să spunem că incidența tulburărilor psihiatrice în rândul copii lor maltratați este atât de mare, încât aproape că acoperă toate tipurile de DSM M1 (Perry, 2008; Perry ș Dobson, 2012). în general, maltra diagnostic din DS tarea ș neglijarea declanșează disfuncții grave ș îndelungate pe mai multe planuri. Cu cât maltratarea are loc mai devreme în copilărie, cu atât crește riscul apariției unor probleme persistente și generalizate la maturitate (Py, 2005, 2008).
Impactul maltratării asupra limbajului
Vorbirea ș dezvoltarea limbajului sunt strâns conectate cu toate celelalte aspecte ale dezvoltării copilului, inclusiv în plan fizic, cognitiv, social ș emoți onal. Fiecare dintre aceste fațete evoluției individului se influențează reciproc ș, în consecință, este imposibil ca dezvoltarea ș funcționarea limba jului să nu fie afectate de traumă. Așadar, maltratarea crește riscul ca un copil
inclusiv tulburări de scris-
numeroase probleme de vorbire ș de limbaj, aibă citit ș de pronunție cuvintelor, de înțelegere limbajului ș întârzieri în formarea abilităților necesare pentru școlarizare2 (McConachy et al., 2013; Watts-English al., 2006). Watts-English ș colaboratorii au descoperit că
1. 1. Abreviere de la Diagnostic and Statistica!. Manual of Mental Disorders (Manual de diagnostic și statistică a
tulburărilor mintale). (N. trad.) 2. Printre cele mai importante se numără: dezvoltarea limbajului și a competențelor cognitive conform
încrederea în vârstei, autocontrolul, și încrederea în sine. (N. trad.)
o bd u uvț
69
muț care au avut de suferit de pe urma abuzului fizic au deficiențe ș în /ț abilităților de exprimare verbală ș de memorie. Mai exact, preșcolarii u manifestat un nivel mai scăzut abilităților generale cognitive, motrice, xv ș de recepționare limbajului ș întârzieri în învățarea sintaxei (Eg si Cicchetti, 2004; Watts-English al., 2006). Similar, Eigsti ș Cicchetti u constatat că adolescenții aveau dificultăți în privința abilităților artistice de mbj, foloseau foarte puțin limbajul pentru a se referi înșiși, utilizau greșit u deloc regulile sintactice, se repetau des, aveau scoruri slabe la scalele de IQ vb sau generale ș scalele de memorare verbală declarativă.
Cercetătorii le descriu pe mamele care își maltratează copiii ca fiind persoane cu u vocabular restrâns, care vorbesc puțin cu micuții, având ca pacitate scăzută de exprimare verbală. E au descoperit, de asemenea, că mal tratarea exacerbează întârzierile în dezvoltarea sintaxei, fapt ce se soldează, timp, cu eșecuri în multe arii ale dezvoltării limbajului. Eigsti ș Cicchetti u constatat că maltratarea este corelată cu deficite în procesarea cognitivă verbală. Mai mult, dificultățile de comunicare au fost asociate cu întârzieri educaționale, cu lipsa unor legături semnificative de atașament ș cu probleme dezvoltarea capacității de raportare la sine ș la ceilalți. Eigsti ș Cicchetti u m aflat că întârzierile în dezvoltarea emoțională, socială ș cognitivă exa cerbează dificultățile de mbj deja existente. F tratament, aceste probleme v persista până în anii maturității, în condițiile în care dovezile sugerează
că aceste efecte negative sunt reversibile dacă sunt detectate rapid ș dacă se intervine timp (Watts-English al., 2006).
F îndoială, dificultățile de vorbire ș de limbaj îngreunează munca te te rapeutică cu copiii maltratați. întârzierile de limbaj împiedică formarea relației terapeutice, comunicarea unor concepte terapeutice importante ș scad eficiența intervențiilor mediate de limbaj. Strategiile ce se bazează pe funcție corticală superioară, care implică ș limbajul, nu sunt potrivite, în general, pen u copiii mici ș mai ales pentru cei care au serioase probleme de limbaj pro vocate de experiențe traumatice sau de neglijare. Lăsate netratate, aceste probleme de limbaj persistă, subminează tratamentul ș influențează negativ vț de z cu zi clienților.
în prezent, există foarte puține variante de tratamente bazate pe dovezi pentru traumele copiilor (Malchiodi, 2008). Majoritatea terapiilor bazate pe dovezi (psihodinamice, experiențiale ș terapiile cognitiv-comportamentale
O bd u uvțL
70
prin joc), care se concentrează pe înțelegere, procesare emoțională, intuiție ș rezolvare de probleme, acordă atenție insuficientă dereglărilor senzațiilor fizice controlate de sistemul nervos autonom ș reacțiilor fizice înnăscute susținute de rețelele neuronale disfuncționale din zonele cerebrale inferioare (trunchiul cerebral - TC ș diencefalul - DE). Terapiile tradiționale lucrează bine cu aspectele cognitive ș emoționale ale traumei (mediate de zonele cor- ticale și de sistemul limbic) atunci când circuitele esențiale reglatorii (d exemplu, norepinefrina - NE, serotonina, dopamina -- DA, cu baze în părțile inferioare ale creierului) sunt bine organizate și integrate (Perry, 2006; v der Kolk, 2004, 2006). Totuși, neuroștiințele afective (Panksepp, 2008;
Panksepp ș Bevin, 2012) subliniază faptul că nu întotdeauna gândurile sunt mai puternice decât emoțiile ș că intervențiile cognitive nu dau rezultate în în cazul tulburărilor patologice grave. Așa cum au observat ș specialiștii în te te rapia prin joc, când emoțiile dețin controlul, „tratamentul verbal“ va eșua, căci metodele interpretative sunt ineficiente când este vorba de emoții primare. Adevărul este că prichindeii care au probleme provocate de traume complexe au nevoie, mai întâi, de intervenții menite să le organizeze ș să regleze rețelele neuronale supraexcitate din zonele cerebrale inferioare ș abia mai târziu de intervenții care să vizeze circuite cerebrale din regiunea corti- cală. Aceste intervenții cognitive, ce se axează pe funcții corticale, vor ajuta
integrarea amintirilor ș experiențelor în relatări verbale coerente, cu sens ș ușor gestionabile; totuși, acest lucru nu se poate întâmpla dacă micuțul (u adultul) este prea tulburat pentru fi capabil să-și acceseze sau să-și folo sească eficient sistemele corticale.
Consecințele multiple ale maltratării timpurii necesită identificare ș intervenții timpurii prin strategii eficiente în cazurile copiilor cu abilități cog nitive ș verbale slab dezvoltate. Simptomele mediate de rețelele neuronale
de reglare, originare în regiunile cerebrale inferioare, nu răspund aproape deloc tratamentele ce folosesc intervenții verbale, logice, raționale ș nici metodele de terapie ce presupun exprimarea verbală a emoțiilor. Același lucru este valabil ș pentru strategiile terapeutice care utilizează aceste tehnici. Van der Kolk (2004) scotea în evidență faptul că indivizii traumatizați au activi tate cerebrală extrem de scăzută în emisfera stângă, mai ales în ariile limba jului, fapt ce se soldează cu capacitate slabă de planificare ș de analiză, timp ce activitatea limbică din emisfera dreaptă este foarte intensă, reflectând
O bd u uvțL
71
experiență emoțională excesivă, care nu poate fi, prin urmare, nici comuni cată. nici înțeleasă. Deloc surprinzător, acești oameni nu răspund la tratamen u bazat pe structuri cognitive, verbale ș multimodale din cauza deficitelor autoreglării emoționale ș limitărilor de limbaj.
Simptomele provocate de rețelele neuronale disfuncționale ale TC ș ale D răspund mai bine la tratamentele centrate pe deficiențele de reglare ale
