Técnicas de Liberação Posicional Para Alivio Da Dor - Leon Chaitow

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3s

1 Técnicas Avançadas para Tecidos Moles

LEON

CHAITOW Técnicas de Liberação Posiciona para Alívio da Dor CHURCHILL

BR 436780

Inclui D V D e m inglês ; o m vídeos de d e m o n s t r a ç ã o das t é c n i c a s

llllllll! ADUÇÃO DA 3

a

EDIÇÃO

XV

Abreviações A

N

ACh: ADA: AS

acetilcolina a m p l i t u d e dinâmica a m p l a anterior, superior

NAGs:

ASI: ATM: AV: AVBA:

articulação sacro-ilíaca articulação têmporo-mandibular avaliação p o r v a r r e d u r a alta velocidade baixa a m p l i t u d e

O 0

CER: CT: g

contração estática resistida cérvico-torácico

EIAI: El AS: EMG: EPS: EPTP:

espinha ilíaca ântero-inferior espinha ilíaca ântero-superior eletromioeráfico . , .,? , . espinha ilíaca postero-supenor , , , . , . j escala de palpação d o tender p o m t

n

T

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p FN P:

facilitação n e u r o m u s c u l a r p r o p r i o c e p t i v a

FPR:

liberação posicionai facilitada

q GAS:

IRC: IRM:

i m p u l s o rítmico cranial i m a g e m de ressonância magnética

síndrome de adaptação local liberação miofascial lombo-sacral

|Y| M RCS: MWM:

occipito-atlantal

:

PCC: PI: PRT:

padrão compensatório c o m u m posterior, i n f e r i o r técnica de liberação posicionai

Q QA: QL:

quinesiologia aplicada quadrado lombar

S , . , SCS: strain e counterstrain , , , , . •, SDM: síndrome de d o r miofascial , , , ... . , . SFM: síndrome de f i b r o m i a l g i a S I S P: síndrome de i m p l a n t e de silicone n o p e i t o S M W L M : mobilização da coluna c o m m o v i m e n t o dos membros r

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f i á r i o n a t u r a l sustentado s

SNC: SOT:

sistema nervoso central técnica sacroccipital

TAMS:

t e x t u r a , assimetria, a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , resistência thrust de alta velocidade toracolombar técnica de energia muscular tensor da faseia lata

síndrome de adaptação geral

L LAG: LMF: LS:

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glides apofisários naturais

mecanismo respiratório craniossacral mobilização c o m m o v i m e n t o

TAV: TC: TEM: TFL:

TP:

técnica integrada de inibição n e u r o m u s c u l a r terapia m a n i p u l a t i v a osteopática técnica n e u r o m u s c u l a r tender point

TRMQ:

técnica de reflexo m a n i p u l a t i v a quiroprática

T I I N :

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xvii

Sumário Z DVD-ROM que é parte integrante deste livro inclui sequências de vídeo de todas as técnicas indicadas no texto por um ícone. Para assistir no vídeo a uma determinada técnica, dique no ícone correspondente na lista de conteúdos do DVD-ROM. O DVD-ROM foi ~e :o para ser usado em conjunto com o texto e não sozinho. Colaboradores

vii

Agradecimentos

ix

Prefácio

xi

Introdução

xiii

Abreviações

xv

1 . Liberação posicionai espontânea

1

2. A evolução da disfunção

13

3. O uso clínico de técnicas S C S

33

4. S C S avançado e abordagens funcionais

97

5. Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai

1 25

6. Técnicas funcionais

149

7.

165

Liberação posicionai facilitada (FPR)

8. Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento Robert Cooperstein

173

9. Visão geral do Método McKenzie Anthony J. Lisi

193

10. O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs, M W M s Ed Wilson, Dan G. Pilderwasser, Palmira Torrieri Jr e Marcelo Viana Marques Ferreira

205

1 1 . Taping proprioceptivo e de descarga Dylan Morrissey

237

12. Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais Julia Brooks, Anthony G. Pusey

247

índice

257

1 Liberação posicionai espontânea CONTEÚDO DO CAPÍTULO Liberação posicionai (PR)

1

Terminologia

2

Contribuição de Jones

2

Bases comuns

3

Restrições 'destravadas'

3

O que são tender points'?

3

Variações de PRT

4

1 . Exagero de distorção

4

2. Reprodução da posição de estiramento

4

3. Usando os tender points de Jones como monitor

4

4. Abordagem de Goodheart

5

5. Técnica funcional

5

6. Qualquer ponto doloroso como posição de partida para S C S

6

7. Liberação posicionai facilitada (FPR)

6

8. Técnica aplicada a tecidos com sensibilidade excessiva (induration

technique)

9. Técnica de inibição neuromuscular integrada (TINI)

7

10. Taping proprioceptivo

7

11. Mobilização com movimento (MWM) 12. Método McKenzie

8 8

13. Técnicas de 'blocos' sacroccipital (SOT)

9

14. Outras abordagens

11

Semelhanças e diferenças

11

Liberação posicionai ( P R ) Este capítulo introdutório c o n t é m a revisão de u m a v a r i e dade de formas na qual a aplicação prática da m e t o d o l o g i a da liberação posicionai p o d e ser usada terapeuticamente. A ideia p o r trás da técnica é realmente m u i t o simples, c o n t u d o a aplicação p o d e requerer grande h a b i l i d a d e e delicadeza de toque. Se os tecidos estão i n a p r o p r i a d a m e n t e tensos, endurecidos, hipertônicos, encurtados o u contraídos, a terapêutica está concentrada usualmente n o alívio desses estados indesejáveis a f i m de encorajar o tratamento dessas barreiras de restrição. Os m é t o d o s que p o d e m alcançar isto são n o r m a l m e n t e diretos. O tecido m o l e e m questão pode ser alongado, massageado, m o b i l i z a d o e m a n i p u l a d o u s a n d o q u a l q u e r das dezenas de técnicas perfeitamente apropriadas. C o n t u d o , se os tecidos estão d o l o r o s o s , c o m espasmo, i n f l a m a d o s , o u sofreram u m t r a u m a recente, o u se o m é t o d o m a n u a l acessív e l i n d u z d e s c o n f o r t o , e n t ã o se r e q u e r u m a a b o r d a g e m alternativa. I d e a l seria u m a a b o r d a g e m q u e causasse o m í n i m o de desconforto e n q u a n t o p e r m i t e u m a resolução espontânea da tensão e estado d i s f u n c i o n a l dos tecidos. O conjunto de métodos que p o d e m ser agrupados como técnicas de liberação posicionai (PRTs) e o que este texto tenta descrever oferecem precisamente estas o p o r t u n i d a d e s . Técnicas d e liberação p o s i c i o n a i p e r t e n c e m p r i n c i p a l mente (não inteiramente, c o m o será explicado) àquela classe de m o d a l i d a d e s que convidam à mudança, e m vez de forçar a m u d a n ç a , q u a n d o se trata as disfunções teciduais. Considere u m músculo que e n c u r t o u p o r excesso de uso o u desuso e que a b r i g o u através dele p o n t o s - g a t i l h o ativos. U m a abordagem direta que garante alongamento dever i a e n v o l v e r - c o m o e x e m p l o s - liberação m i o f a s c i a l , o u energia muscular/facilitação n e u r o m u s c u l a r p r o p r i o c e p t i v a ( P N F ) t i p o a l o n g a m e n t o . Esses m é t o d o s p o d e m ser apropriados e de grande ajuda e m restaurar o g r a u de norm a l i d a d e dos tecidos. Pode t a m b é m acontecer que e m a l g u mas circunstâncias estes m é t o d o s sejam impróprios - p o r exemplo, se a condição envolve inflamação o u tecido lesado. A liberação posicionai é usada para tratar u m a condição d i s f u n c i o n a l de c o n t r a t u r a , h i p e r t ô n i c a , n ã o deve forçar alongamento o u estiramento, mas deve tentar encontrar u m

CAPITULO U M T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

m o d o ( d e p e n d e n d o de q u a l v a r i a ç ã o da PRT f o i selecionada) de oferecer u m a o p o r t u n i d a d e de mudança" para os tecidos. Isso p o d e e n v o l v e r o r o m p i m e n t o da " b a r r e i r a " o u a m a n u t e n ç ã o dos tecidos, h i p e r t ô n i c o s e c o n t r a í d o s , e m estado l i v r e de d o r m a i s e n c u r t a d o , p e r m i t i n d o que u m a m u d a n ç a espontânea ocorra. U m exemplo ainda mais óbvio compara o uso d o " t h r u s t " de alta v e l o c i d a d e p a r a " l i b e r a r " u m a articulação b l o queada, c o m u m m é t o d o de liberação p o s i c i o n a i que s i m plesmente m a n t é m a articulação n u m a p o s i ç ã o de equilíb r i o , sem estresse, a g u a r d a n d o u m a m u d a n ç a ocorrer. Exemplos desses métodos de aplicação de liberação p o s i c i o n a i e m tecidos m o l e s e a r t i c u l a ç õ e s s ã o descritos nos C a p í t u l o s 3 , 4 e 5.

C o m o ficará claro, têm inúmeras maneiras diferentes de i n c o r p o r a r tais m é t o d o s i n d i r e t o s e extremamente suaves e m u m protocolo de tratamento. • A m e d i c i n a osteopática c o n t r i b u i u c o m três das p r i n c i p a i s abordagens de liberação posicionai facilitada - strain-counterstrain, técnica f u n c i o n a l e liberação posicionai (Johnstone, 1997; M c P a r t l a n d & Zigler, 1993). Essas são extensivamente discutidas nos Capítulos 6 e 7. • A q u i r o p r a x i a desenvolveu suas próprias variações de liberação posicionai, m u i t a s das quais são encontradas na técnica conhecida como sacroccipital; ver Capítulo 8. • A fisioterapia t e m p r o d u z i d o inúmeros conceitos e métodos inovadores que i n c o r p o r a m a m e t o d o l o g i a da liberação posicionai, tais c o m o os aspectos da abordagem d o M u l l i g a n nas técnicas de mobilização com m o v i m e n t o ( M W M ) (NAGs, SNAGs, etc), como d i s c u t i d o no Capítulo 10. • Também e m e r g i n d o largamente da fisioterapia são métodos que a l i v i a m tecidos moles e articulações e m a n t ê m essas estruturas e m estado de alívio pelo uso d o taping. Estas abordagens são descritas n o Capítulo 11. • O trabalho i m p o r t a n t e de M c K e n z i e n o manuseio de algumas formas de d o r nas costas t e m embasamento na fisioterapia, e aqueles aspectos d o trabalho que se relacionam c o m a liberação posicionai se encontram n o Capítulo 9. • E, f i n a l m e n t e , u m a combinação desses métodos t e m sido bem-sucedida e m animais, mais efetivamente n o tratamento de cavalos. Liberação posicionai e m equinos está detalhada n o Capítulo 12. C o m o sugere esta lista (crescente) de variações, há inúmeros m é t o d o s d i f e r e n t e s e n v o l v e n d o o p o s i c i o n a m e n t o de u m a área d o c o r p o , o u de t o d o o c o r p o , de f o r m a a e v o car u m a r e s p o s t a f i s i o l ó g i c a t e r a p ê u t i c a s i g n i f i c a n t e e que a j u d a a resolver a d i s f u n ç ã o m u s c u l o e s q u e l é t i c a . Os m e i o s pelos q u a i s as m u d a n ç a s b e n é f i c a s o c o r r e m parece e n v o l v e r u m a combinação de m u d a n ç a s neurológicas e circulatórias que ocorrem q u a n d o a área de s o f r i m e n t o

é colocada na posição mais confortável e l i v r e de dor. A base teórica para a eficácia da liberação posicionai será esboçada n o Capítulo 3.

Terminologia O criador da técnica f u n c i o n a l , u m dos maiores métodos de liberação posicionai espontânea (discutido neste capítulo e no Cap. 6), f o i H a r o l d V. H o o v e r . Ele usou o t e r m o 'dinâmica neutra" ( H o o v e r , 1969) p a r a descrever o que estava sendo feito à m e d i d a que os tecidos relacionados a u m a articulação o u área estruturalmente desequilibrada f o r a m posicionados e m estado de 'facilitação". Charles Bowles (1969) d i s c u t i u mais sobre 'dinâmica neutra". Ele postula: Dinâmica neutra é um estado no qual os tecidos se encontram quando o movimento da estrutura a que eles servem é livre, irrestrito e com limites fisiológicos de movimento normal...Dinâmica neutra não é uma condição estática...ê uma continuação do estado normal, durante o movimento vivo, durante atividades diárias...é o estado e a condição a ser restaurada numa área disfuncional. C o m o explicações e descrições são oferecidas para as respostas fisiológicas espontâneas que ocorrem q u a n d o os tecidos são posicionados n u m estado de equilíbrio; neste e nos capítulos seguintes, os termos 'facilitação" e 'restrição' serão frequentemente usados para descrever os extremos de restrição e de l i b e r d a d e de m o v i m e n t o . O t e r m o ' d i n â m i c a neutra" pode ser considerado c o m o sendo permutável c o m ' m á x i m a facilitação".

Contribuição de Jones O ímpeto n o uso desta abordagem básica de tratamento n ã o i n v a s i v o de f o r m a coerente e m vez de acertar-e-errar está l i g a d o ao trabalho de Lawrence Jones, que desenvolveu u m a abordagem para a disfunção somática (Jones, 1981) que ele c h a m o u de " s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n " (SCS) (descrito e m detalhes n o Capítulo 3). Walther (1998) descreveu o m o m e n t o da descoberta c o m estas palavras: A observação inicial de Jones da eficácia do " counterstrain" foi com um paciente que não estava respondendo ao tratamento. O paciente estava incapacitado de dormir por causa da dor. Jones tentou encontrar uma posição confortável para auxiliar o sono do paciente. Depois de 20 minutos de tentativa e erro,finalmen te achou-se u ma posição na qual a dor do paciente havia sido aliviada. Deixando o paciente nesta posição por curto período de tempo, Jones ficou espantado quando o paciente saiu da posição efoi capaz de sustentar-se confortavelmente na posição ereta. O alívio da dor foi duradouro, e o paciente teve uma recuperação muito satisfatória. A posição de 'facilitação" que Jones i d e n t i f i c o u para esse paciente f o i u m a a m p l i f i c a ç ã o d a p o s i ç ã o que o espasmo estava m a n t e n d o ; a p a r t i r disso Jones i n t u i u os mecanismos envolvidos.

Liberação posicionai espontânea

C o m o passar dos anos, desde que Jones fez sua p r i m e i r a o b s e r v a ç ã o que u m a posição que a u m e n t a a distorção d o paciente p o d e fornecer u m a o p o r t u n i d a d e p a r a a l i v i a r o espasmo e h i p e r t o n i a , m u i t a s variações desse tema básico têm e m e r g i d o , a l g u m a s elaboradas l o g i c a m e n t e a p a r t i r desta p r i m e i r a ideia, e outras i n d o e m novas direções. Os m é t o d o s de liberação p o s i c i o n a i são s u m a r i z a d o s neste capítulo, e o Q u a d r o 1.2 está o mais compreensível possível n o p e r í o d o que f o i escrito; c o n t u d o , n o v a s v e r s õ e s estão r e g u l a r m e n t e aparecendo, e o a u t o r reconhece ser impossível detalhar todas as variações.

Bases comuns U m a das semelhanças de m u i t a s dessas abordagens é que elas m o v e m o paciente, o u os tecidos afetados, para longe de qualquer barreira de resistência e e m direção à posição de conforto. Os termos usados para estes d o i s extremos são ' a p r o x i m a ç ã o ' e 'facilitação' - que q u a l q u e r u m que já tenha t i d o experiência de manuseio c o m o corpo h u m a n o v a i reconhecer c o m o sendo descrições apropriadas. A necessidade de m u i t a s variações para a compreensão é óbvia. Diferentes quadros clínicos requerem d i s p o n i b i l i d a d e de u m a variedade de abordagens terapêuticas. U m e x e m p l o descrito c o m m a i o r detalhe n o Capítulo 4 envolve u m g r u p o severamente doente n o pré- e pós-operatório, pacientes acamados que receberam tratamento para a d o r e d e s c o n f o r t o , sem sair da cama. E m t a l q u a d r o , n ã o pode ser feito p r o c e d i m e n t o rígido, e a f l e x i b i l i d a d e p o d e ser melhor alcançada pelo terapeuta que dispõe de várias formas de alcançar o mesmo f i m (Schwartz, 1986). A a b o r d a g e m de Jones usa o feedback v e r b a l d o paciente sobre a sensibilidade d o tender point que está sendo usado como m o n i t o r , e o q u a l o terapeuta está p a l p a n d o enquanto tenta adaptar u m a posição de facilitação. E possível i m a g i n a r situações nas quais o uso d o método de Jones " m o n i t o r a n d o " os tender points (Cap. 3) p o d e ser inapropriado ou realmente impossível, por exemplo, no caso de alguém que tenha p e r d i d o a h a b i l i d a d e de se c o m u nicar v e r b a l m e n t e , o u q u e m n ã o fala o m e s m o i d i o m a , o u q u e m é m u i t o j o v e m o u doente para fornecer u m feedback verbal. E m casos c o m o esses, se faz necessário u m m é t o d o que p e r m i t a o terapeuta alcançar o mesmo f i m sem a c o m u nicação v e r b a l . Isto é p o s s í v e l , c o m o será d e m o n s t r a d o , u s a n d o t a n t o métodos ' f u n c i o n a i s ' o u abordagens de liberação posicionai facilitada, que envolve o terapeuta a encontrar u m a posição de m á x i m o c o n f o r t o p o r m e i o de p a l p a ç ã o apenas, aval i a n d o o estado de " l i b e r a ç ã o " dos tecidos. Esta abordagem é descrita nos capítulos seguintes e m maiores detalhes. C o m o n ó s e x a m i n a m o s i n ú m e r a s variações d o m e s m o tema de liberação posicionai, liberação pelo posicionamento d o paciente, o u de d e t e r m i n a d a área, " d e n t r o " da ' f a c i l i -

3

tação', o potencial diferente da clínica e da terapêutica ficará mais claro. É i m p o r t a n t e notar que se métodos de liberação posicion a i são adotados p a r a tecidos cronicamente fibrosados, o resultado esperado p o d e ser u m a r e d u ç ã o da h i p e r t o n i c i dade, mas não resulta e m n e n h u m a redução da fibrose. Alívio da d o r o u m e l h o r a da m o b i l i d a d e p o d e ser apenas temporário o u parcial e m alguns casos. Isso não i n v a l i d a a u t i l i d a d e da PRT e m casos crónicos, mas enfatiza a necessidade de usar m é t o d o s de PRT c o m o parte de u m a abordag e m integrada. Isto poderá ser de p a r t i c u l a r importância na d e s a t i v a ç ã o de p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s , u s a n d o u m a c o m b i n a ç ã o de m é t o d o s m a n u a i s n u m a sequência conhecida c o m o técnica de inibição n e u r o m u s c u l a r i n t e g r a d a T I N I (ver adiante, e n o Cap. 5).

Restrições 'destravadas' U p l e d g e r & V r e d e v o o g d (1983) d e r a m u m a explicação prática p a r a m é t o d o s de t r a t a m e n t o i n d i r e t o s , especialmente relacionados à terapia craniana. A ideia de m o v e r u m a área restrita na direção da facilitação é, eles d i z e m , ' u m t i p o de p r i n c í p i o de " d e s t r a v a r " . F r e q u e n t e m e n t e a f i m de a b r i r u m a tranca precisamos p r i m e i r o exagerar n o seu fechamento. A aplicação dos métodos de liberação posicionai nas estruturas cranianas é mais b e m explorada n o Capítulo 4. N o s tecidos n o r m a i s existe, na m e t a d e d o m o v i m e n t o , u m a área de 'facilitação' o u equilíbrio, onde os tecidos estão na sua m e n o r tensão. Q u a n d o há u m a restrição da a m p l i t u d e n o r m a l de m o v i m e n t o de u m a área, seja de o r i g e m óssea o u de tecido m o l e , agora esta a m p l i t u d e l i m i t a d a irá quase sempre ainda ter u m lugar, u m m o m e n t o , u m p o n t o , que é n e u t r o , de m á x i m o conforto, o u facilitação, usualmente repousando e m a l g u m lugar entre a n o v a barreira de restrição e m u m a direção, e a barreira fisiológica na outra. Encontrar este p o n t o de equilíb r i o , t a m b é m conhecido como 'dinâmica n e u t r a ' , é u m elemento-chave na PRT. Permanecer nesta posição de ' f a c i l i t a ç ã o ' p o r u m a q u a n t i d a d e de t e m p o a p r o p r i a d a (ver adiante) oferece u m a chance às restrições de 'destravar', a l i viar, normalizar. Dessa f o r m a p o d e ser visto que o elemento de posicionam e n t o d o processo é a preparação para iniciar o tratamento, e que o ' t r a t a m e n t o ' é autogerado pelos tecidos (sistema nervoso, sistema circulatório e t c ) , e m resposta a esse posicionam e n t o cuidadoso. Isto ajuda a explicar o n o m e o r i g i n a l que Jones d e u p a r a s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n que ele p r i m e i r o cham o u de " l i b e r a ç ã o e s p o n t â n e a p e l o p o s i c i o n a m e n t o " (Greenman, 1996). Todas as variações d o tema de liberação posicionai estão descritas b r e v e m e n t e a d i a n t e e n o s u m á r i o ao f i n a l deste capítulo ( Q u a d r o 1.2) e estão discutidas e m maiores detalhes nos capítulos seguintes.

0 que são tender points? Jones (1981) descreveu áreas localizadas associadas c o m tecidos d o l o r o s o s e d i s f u n c i o n a i s c o m o tender points. A s características desses pontos estão discutidas n o Q u a d r o 1.1.

CAPÍTULO U M 4

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Variações de P R T

2. Reprodução da posição de estiramento

1. Exagero e distorção Isto é u m aspecto da m e t o d o l o g i a de SCS. Veja o exemplo de u m indivíduo c u r v a n d o para a frente c o m espasmo n o p s o a s / l u m b a g o . Isso d e v e r i a e n v o l v e r alguém e m considerável desconforto o u dor, q u e m t a m b é m estava c o m postura alterada - c u r v a anteriormente e m flexão, j u n t o c o m rotação e inclinação lateral. Q u a l q u e r tentat i v a pela pessoa (ou pelo terapeuta) de endireitar o indivíd u o e m direção a u m a postura fisiologicamente mais n o r m a l acarretará mais d o r e g r a n d e q u a n t i d a d e de resistência. M o v i m e n t o em direção a, o u c o m p r o m e t i d o c o m , a barreira de resistência não deve p o r t a n t o , idealmente, ser a p r i m e i r a opção. C o n t u d o , m o v e r a área para distante da barreira de restrição e m t a l s i t u a ç ã o n ã o é n o r m a l m e n t e u m p r o b l e m a . Experiência clínica t e m m o s t r a d o que a posição r e q u e r i d a p a r a e n c o n t r a r u m a p o s i ç ã o de ' f a c i l i t a ç ã o ' p a r a a l g u é m neste estado n o r m a l m e n t e envolve ausência de d o r a u m e n t a n d o o g r a u de distorção e x i b i d o , p o s i c i o n a n d o a pessoa (no e x e m p l o dado) e m a l g u m a variação baseada na c u r v a tura para a frente (possivelmente e m s u p i n o o u deitado de lado e m vez de s u p o r t a n d o peso - ver exemplos n o Cap. 3) até que a d o r seja r e d u z i d a o u abolida. Após 60 o u 90 segundos na 'posição de facilitação', devese retornar para a posição neutra devagar, e teoricamente n o r m a l m e n t e t a m b é m na prática - o paciente deveria estar u m p o u c o o u completamente a l i v i a d o da d o r e d o espasmo.

Quadro 1.1 0 que são tender

points?

C o m o os tecidos se a d a p t a m e modificam por efeitos c o m o idade, excesso de uso, d e s u s o etc. (ver C a p . 2 para d i s c u s s ã o da evolução da disfunção de t e c i d o mole), á r e a s localizadas de isquemia, desenvolvimento de tecidos sensíveis. Uma variedade de influências biomecânicas, bioquímicas, neurológicas, circulatória e psicológicas está associada com tais mudanças, que gradualmente evolui de sensibilidade para desconforto, e eventualmente dor (Mense&Simons, 2001). Um termo geral que p o d e ser aplicado a esses tecidos, qualquer que seja o nível do espectro da disfunção que esteja operando, é hiperalgesia (Lewit, 1 9 9 9 ) . Uma palavra simples e mais amigavelmente usada é 'sensível, dolorido' ("tender") (Jones, 1 9 8 1 ) . Se tais pontos e s t ã o nos seus e s t á g i o s de formação embrionária, ou tiverem a l c a n ç a d o o estágio de pontos-gatilho miofasciais ativos, eles s ã o denominados tender points, e este é o termo d a d o na metodologia de S C S para pontos usados no protocolo de avaliação e tratamento (ver C a p . 3).

Este é o u t r o elemento da m e t o d o l o g i a de SCS. Deixe-nos d a r u m exemplo d e a l g u é m q u e está c u r v a n d o para levantar u m a carga q u a n d o é requerida u m a estabilização de emergência, c o m o resultado de estiramento e talvez espasmo (a pessoa desliza na transferência da carga - v e r notas dos m e c a n i s m o s e n v o l v i d o s n o SCS n o C a p . 3). O paciente e n t ã o f i c a r i a preso na m e s m a p o s i ç ã o de ' t i p o l u m b a g o ' distorção antálgica como descrito acima. Se, c o m o sugere o SCS, a p o s i ç ã o de facilitação c o m u mente é i g u a l à posição de e s t i r a m e n t o - então o paciente precisa v o l t a r e m flexão - c o m m o v i m e n t o lento - até a sens i b i l i d a d e ser a b o l i d a d o tender point m o n i t o r a d o e/ou o senso de facilitação ser percebido nos tecidos p r e v i a m e n t e encurtados e hipertônicos. A d i c i o n a n d o - s e pequenos 'ajustes' de p o s i c i o n a m e n t o p a r a alcançar a p o s i ç ã o i n i c i a l de facilitação pela flexão, usualmente alcança-se u m a situação na qual ocorre u m a redução m á x i m a na dor. Esta posição é m a n t i d a p o r 60 a 90 segundos antes de se retornar lentamente para a posição neutra, q u a n d o , como n o p r i m e i r o exemplo anterior, u m a resolução parcial o u total da h i p e r t o n i c i d a d e , espasmo e d o r d e v e m ser notados. Parece ó b v i o que a p o s i ç ã o de e s t i r a m e n t o , c o m o descrito, p r o v a v e l m e n t e será u m a duplicação exata da posição de exagero o u distorção - como na variação 1 . Esses dois elementos d o SCS - 'exagero na existência de distorção' e 'reprodução da posição de estiramento' - são de v a l o r clínico l i m i t a d o e descritos apenas c o m o e x e m p l o s , u m a vez que os pacientes raramente conseguem descrever c o m precisão a f o r m a que os sintomas e v o l u e m . N e m é óbvio que espasmo como torcicolo o u espasmo a g u d o e m antiflexão ('lombalgia') seja n o r m a . N o t a : E f o r t e m e n t e r e c o m e n d a d o prestar a t e n ç ã o aos padrões de distorções crónicos, onde encurtamento adaptat i v o e tração t e n h a m o c o r r i d o p o r u m período de anos, e m vez dos resultados de u m a d o r aguda, u m a vez que posição de alívio nos padrões crónicos pode ser u m a valiosa abordag e m n o manuseio d o paciente. M é t o d o s alternativos, outros além de 'distorção exacerb a d a ' e 'reprodução da posição de estiramento', são necessários a f i m de facilitar a identificação das prováveis p o s i ções de alívio.

3. Usando os tender points de Jones como monitor (Jones, 1981) Através de m u i t o s anos de experiência clínica Jones r e u n i u mapas e listas de áreas específicas de tender points, relacionados a t o d o estiramento imaginável, e n v o l v e n d o a m a i o r i a das articulações e músculos d o corpo. Esses são seus pontos ' c o m p r o v a d o s ' (por experiência clínica). Os tender points que ele descreveu n o r m a l m e n t e são encontrados nos tecidos que estavam e m estado encurtado n o m o m e n t o d o estiramento, e m vez dos que estavam alon-

Liberação posicionai espontânea

gados, e em tecidos que se t o r n a r a m cronicamente encurtados c o m o t e m p o . N o v o s pontos - fora da lista e d o mapeamento de Jones são p e r i o d i c a m e n t e registrados na l i t e r a t u r a osteopática; por exemplo, u m g r u p o de pontos n o forame sacral relacionados a disfunções na articulação sacroilíaca f o i identificado por Ramirez et al., (1989); ver Capítulo 3. Jones e seus seguidores t a m b é m d e l i n e a r a m recomendações precisas para alcançar a facilitação e m qualquer tender point q u e esteja sendo p a l p a d o (a p o s i ç ã o de facilitação u s u a l m e n t e e n v o l v e ' c o m p r e s s ã o c o m os d e d o s f a z e n d o dobras na p e l e ' o u tração nos tecidos nos quais os tender points estão localizados). Este m é t o d o é descrito e m detalhes n o Cap. 3 e e n v o l v e manter pressão n o tender point que m o n i t o r a , o u periodicamente investigando-o, à m e d i d a que u m a posição seja alcançada na q u a l : • não há d o r adicional independente de a área ser sintomática, e • d o r n o p o n t o m o n i t o r a d o tenha r e d u z i d o pelo menos 70%.

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4. Abordagem de Goodheart (Goodheart, 1984; Walther, 1988) George Goodheart (o quiroprático que desenvolveu a cinesiologia aplicada) t e m descrito u m a fórmula aplicável quase universalmente que se fia mais e m fatores i n d i v i d u a i s exibidos pelo paciente e menos e m fórmulas rígidas, como usado na abordagem de Jones. Goodheart sugere que u m tender point adequado deve ser p r o c u r a d o e m tecidos antagonistas àqueles ativos q u a n d o dor o u restrição é notada. Se d o r o u restrição é registrada, o u é aparente e m d e t e r m i n a d o m o m e n t o , os músculos antagonistas aos que o p e r a m n o m o m e n t o da d o r serão aqueles que alojam o(s) tender point(s). A s s i m , p o r exemplo, d o r (onde quer que seja sentida) que ocorre q u a n d o o pescoço está sendo r o d a d o para a esquerda v a i requerer que o tender point seja localizado nos músculos que r o d a m a cabeça para a direita. N o e x e m p l o a n t e r i o r da pessoa tratada e m flexão (curvada para a frente) c o m d o r aguda e espasmo, usando abord a g e m de Goodheart, d o r e restrição serão sentidas pela pessoa tentando c o r r i g i r a postura (p. ex., m o v e n d o e m extensão) da posição de flexão forçada.

Isto é e n t ã o m a n t i d o p o r u m p e r í o d o de t e m p o a p r o p r i a d o (90 segundos, de acordo c o m Jones; c o n t u d o , existem marcadas variações n o t e m p o sugerido que os tecidos precisam ser m a n t i d o s na posição de facilitação, c o m o ficará aparente nas d i s c u s s õ e s das m u i t a s v a r i á v e i s avaliadas na metodologia de liberação posicionai).

A atitude de endireitar usualmente causará d o r nas costas, mas independentemente de onde a d o r é notada o tender point deve ser p r o c u r a d o (e s u b s e q u e n t e m e n t e t r a t a d o sendo levado a u m estado de alívio) nos músculos opostos aos que estão trabalhando quando a dor é sentida ( p r o v a v e l m e n t e psoas) neste exemplo.

N o e x e m p l o da pessoa c o m d o r l o m b a r aguda que está travada e m flexão, o tender point n o r m a l m e n t e será l o c a l i zado na face anterior d o abdome, nas estruturas musculares que estavam encurtadas n o m o m e n t o d o estiramento (quand o o paciente estava e m flexão), e a posição que r e m o v e a s e n s i b i l i d a d e deste p o n t o , c o m o nos e x e m p l o s p r é v i o s , usualmente requererá flexão e p r o v a v e l m e n t e a l g u m ajuste e n v o l v e n d o rotação e/ou inclinação lateral.

É i m p o r t a n t e enfatizar que os tender points que estarão sendo usados c o m o ' m o n i t o r e s ' d u r a n t e a fase de posicionam e n t o desta abordagem não são os que são p r o c u r a d o s n o músculo oposto aos que estão apresentando a dor, mas nos m ú s c u l o s opostos aos que e s t ã o a t i v a m e n t e m o v e n d o o paciente, o u área, q u a n d o d o r o u restrição é notada.

Se h o u v e r u m p r o b l e m a c o m a abordagem das fórmulas de Jones é que, embora ele está frequentemente correto para a posição de facilitação recomendada para pontos p a r t i c u l a res, a l g u m a s vezes ele está e r r a d o . O u , c o l o c a n d o isto de f o r m a d i f e r e n t e , a m e c â n i c a d o estiramento e m p a r t i c u l a r com o qual o terapeuta é confrontado pode não coincidir c o m as recomendações de Jones. O terapeuta que se fia somente no 'roteiro' o u fórmula de Jones p o d e achar difícil sustentar u m a situação na qual o uso dos tender points prescritos falha e m p r o d u z i r os resultados desejados. C o n f i a r n o r o t e i r o de Jones p a r a a posição dos p o n t o s p o d e p o r t a n t o fazer c o m que o t e r a p e u t a se t o r n e dependente deles, e sugere que o uso da h a b i l i d a d e palpatória e outras variações da observação o r i g i n a l de Jones oferecem u m a abordagem mais inteirada para l i d a r c o m o estiram e n t o e a dor. Felizmente, Goodheart e outros têm apresentado m o d e los m e n o s rígidos através dos quais se p o d e t r a b a l h a r usando os mecanismos de liberação posicionai.

G o o d h e a r t acrescentou inúmeras modificações na a p l i cação de SCS que serão elaboradas nos capítulos seguintes. Estão relacionadas p r i m a r i a m e n t e à c o n f i r m a ç ã o da 'adeq u a ç ã o ' d o m ú s c u l o para t r a t a m e n t o p o r avaliação da sua resposta a u m a curta contração isométrica - se o m ú s c u l o p o d e se beneficiar de SCS, G o o d h e a r t sugere que ele deve 'enfraquecer' seguindo a contração isométrica. Ele também relata o uso de técnicas de a l o n g a m e n t o n e u r o m u s c u l a r e s aplicadas nos tecidos ao redor da área m u s c u l a r aparentem e n t e d i s f u n c i o n a l d u r a n t e a m a n u t e n ç ã o da p o s i ç ã o de facilitação (ver Cap. 5).

5. Técnica funcional (Bowles, 1981; Hoover, 1969) Técnicas de osteopatia f u n c i o n a l i g n o r a m d o r à m e d i d a que está orientada para a posição de facilitação e se f i a m nisto e m vez de r e d u z i r o t ô n u s p a l p a d o nos tecidos estressados (hipertonia/espasmo) à m e d i d a que o corpo (ou parte) está sendo posicionado, o u ajustado, e m relação a todas as d i r e ções possíveis de m o v i m e n t o n u m a região.

CAPITULO U M T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

— U m a p o s i ç ã o de facilitação c o m b i n a d a é a l c a n ç a d a u s a n d o o que é conhecido c o m o sequência 'de sobreposiç ã o ' , e x p l i c a d a e descrita e m d e t a l h e n u m c a p í t u l o m a i s adiante (Cap. 6).

A abordagem de Jones i d e n t i f i c a a provável posição dos "tender points" relacionada a u m padrão p a r t i c u l a r de estiramento (tornozelo e m eversão, estiramento l o m b a r e m flexão etc).

U m a m ã o p a l p a o tecido afetado (se m o l d a a eles, sem pressão invasiva). Isso é descrito c o m o m ã o ' a u d i t i v a ' , u m a vez que ela acessa m u d a n ç a s n o tônus à m e d i d a que a o u t r a m ã o d o t e r a p e u t a o r i e n t a o paciente ( o u p a r t e ) n u m a sequência de posições que objetivam g a r a n t i r facilitação e reduzir o espasmo o u h i p e r t o n i a .

C o n t u d o , faz s e n t i d o c o n s i d e r a r que q u a l q u e r p o n t o doloroso identificado durante a avaliação, massagem o u palpação de tecido m o l e ( i n c l u i n d o a busca p o r pontos-gatilho) p o d e ser tratado c o m liberação posicionai, quer saibamos que o estiramento p r o d u z isto o u não, quer o p r o b l e m a seja a g u d o o u crónico.

U m a s e q u ê n c i a de a v a l i a ç õ e s é r e a l i z a d a , cada u m a e n v o l v e n d o diferentes direções de m o v i m e n t o (flexão/extensão, rotação direita e esquerda, inclinação lateral direita e esquerda etc.) c o m cada n o v o m o v i m e n t o i n i c i a n d o n o p o n t o de m á x i m a facilitação revelado d u r a n t e a avaliação prévia, o u pontos combinados de facilitação das avaliações prévias. Dessa f o r m a , u m a posição de facilitação é "sobrep o s t a " a o u t r a , até que todas as direções de m o v i m e n t o t e n h a m sido avaliadas para facilitação.

Experiência, e a lógica simples, nos d i z que a resposta à posição de alívio de u m a área cronicamente fibrosada será menos dramática d o que a dos tecidos m a n t i d o s e m estiramento o u h i p e r t o n i c i d a d e . M e s m o assim, até e m casos crónicos, o g r a u de alívio e facilitação p o d e ser p r o d u z i d o , perm i t i n d o mais fácil acesso à fibrose mais p r o f u n d a .

Se o m e s m o paciente c o m p r o b l e m a na c o l u n a l o m b a r , c o m o previamente d i s c u t i d o , estava sendo tratado usando técnica f u n c i o n a l , os tecidos tensos na l o m b a r seriam aqueles sendo palpados. E m u m a sequência de flexão/extensão, inclinação lateral e rotação e m cada d i r e ç ã o , t r a n s l a ç ã o d i r e i t a e esquerda, translação anterior e posterior, e compressão/distração ( e n v o l v e n d o todas as direções de m o v i m e n t o possíveis da área) deve-se chegar a u m a posição de m á x i m a facilitação. Se este p o s i c i o n a m e n t o de " s o b r e p o s i ç ã o " da facilitação é mantido por 30 a 90 segundos, resultarão e m alívio de h i p e r tonicidade e redução da dor. A sequência precisa na q u a l as várias direções de m o v i m e n t o são avaliadas parece ser irrelevante, até onde todas as possibilidades estejam incluídas. Teoricamente (e u s u a l m e n t e , e m prática) a p o s i ç ã o de facilitação m á x i m a alcançada (tônus r e d u z i d o ) nos tecidos sensibilizados deveria corresponder c o m a posição que p o r ter estado dolorosa era usada c o m o g u i a , c o m o na abordag e m de Jones e G o o d h e a r t , o u se o mais b á s i c o 'exagero e distorção' o u 'repetição da posição de e s t i r a m e n t o ' estava sendo usado c o m o g u i a para posicionamento. U m exercício desta f o r m a de palpação (que, q u a n d o concluída, p r o d u z u m a posição de facilitação 'combinada') será encontrado n o Capítulo 6.

6. Qualquer ponto doloroso como posição de partida para SCS (McPartland&Zigler,

1993)

Todas as áreas palpadas como dolorosas estão respondendo a, o u associadas c o m , a l g u m g r a u de desequilíbrio, d i s f u n ção o u a t i v i d a d e reflexa que p o d e e n v o l v e r e s t i r a m e n t o a g u d o o u adaptação crónica. C o n t u d o , se p o d e m o s i d e n t i f i car o c o m p l e x o p a d r ã o de e s t i r a m e n t o é u m a q u e s t ã o e m aberto.

Essa a b o r d a g e m , de ser capaz de tratar q u a l q u e r tecido doloroso usando a posição alívio, é válida se a d o r está sendo m o n i t o r a d a v i a feedback d o paciente ( u s a n d o níveis de redução da d o r n o p o n t o p a l p a d o c o m o g u i a - isto é, straincounterstrain) o u se o conceito de técnica f u n c i o n a l de avaliação na redução d o tônus nos tecidos está sendo usado. U m período de 60 a 90 segundos é recomendado c o m o o t e m p o para manter a posição de m á x i m a facilitação - apesar de a l g u n s ( t a l c o m o M a r s h M o r r i s o n - v e r v a r i a ç ã o 8 adiante) s u g e r i r e m apenas 20 segundos.

7. Liberação posicionai facilitada (FPR) (Schiowitz,

1990)

Esta variação d o tema dos métodos f u n c i o n a l e SCS e n v o l v e o p o s i c i o n a m e n t o da área a c o m e t i d a e m u m a direção de m a i o r liberdade de m o v i m e n t o , c o m e ç a n d o n u m a posição ' n e u t r a ' e m termos de posição geral d o corpo. Para começar, o paciente fica sentado e m p o s t u r a sagit a l q u e d e v e ser m o d i f i c a d a p a r a p o s i c i o n a r o c o r p o o u parte (pescoço, p o r e x e m p l o ) e m u m a posição mais ' n e u t r a ' - que é o equilíbrio entre flexão e extensão - s e g u i n d o a a p l i c a ç ã o de u m a força de f a c i l i t a ç ã o ( u s u a l m e n t e u m t r a c i o n a m e n t o nos tecidos) que deve ser feita. N ã o é u s a d o m o n i t o r de dor, mas e m vez disso a m ã o a u d i t i v a / p a l p a tória é a p l i c a d a (como na técnica f u n c i o n a l ) que percebe m u d a n ç a s na facilitação e restrições nos tecidos a c o m e t i dos à m e d i d a que o c o r p o / p a r t e é c u i d a d o s a m e n t e p o s i cionado e reposicionado. O ' t r a c i o n a m e n t o ' f i n a l dos tecidos, p a r a encorajar u m 'relaxamento' no local da tensão, é o aspecto facilitador d o processo, de acordo c o m os teóricos. Este ' t r a c i o n a m e n t o ' p o d e e n v o l v e r c o m p r e s s ã o a p l i c a d a através de u m l o n g o eixo de u m m e m b r o , t a l v e z , o u d i r e t a m e n t e descendente através da coluna p o r m e i o de u m a pressão aplicada cranialmente, o u a l g u m a variação c o m o esta. A q u a n t i d a d e de t e m p o q u e a p o s i ç ã o de facilitação é m a n t i d a u s u a l m e n t e sugere-se p o r v o l t a de 5 segundos. A f i r m a - s e que a textura d o tecido alterada, tanto na superfí-

Liberação posicionai espontânea

cie q u a n t o na p r o f u n d i d a d e , p o d e ser tratada c o m sucesso dessa f o r m a . FPR será a v a l i a d a e d i s c u t i d a e m m a i o r e s detalhes n o Capítulo 7.

8. Técnica aplicada a tecidos com sensibilidade excessiva (induration technique) O quiroprático texano M a r s h M o r r i s o n (1969) s u g e r i u p a l pação m u i t o leve, u s a n d o toque extremamente leve, c o m o m e i o de sentir u m a s e n s a ç ã o de "arrasto"(veja nota sobre palpação n o Cap. 3) n o decorrer das laterais da coluna (tão lateral c o m o as pontas dos processos transversos). Este m o v i m e n t o palpatório de 'arrasto' i d e n t i f i c a áreas de hiperidrose, o que é u m a resposta fisiológica a u m a a t i v i dade simpática aumentada e é u m fator invariável nos p o n tos-gatilho revestindo a pele, e outras formas de atividades reflexas i n d u z i d a s o u áreas m i o f a s c i a i s ativas ('zonas de hiperalgesia na pele') ( L e w i t , 1999). U m a vez observado o m o v i m e n t o de "arrasto", pressão nos tecidos n o r m a l m e n t e resulta e m relato de dor. • O terapeuta fica de pé ao l a d o d o paciente e m p r o n o e no l a d o oposto n o q u a l a d o r f o i descoberta nos tecidos paravertebrais. • U m a vez localizados, pontos dolorosos o u "tender points" (alojados mais lateralmente d o que a p o n t a dos processos transversos) são palpados ao nível da sua sensibilidade à pressão. • U m a vez c o n f i r m a d o c o m o doloroso, o p o n t o é m a n t i d o sob u m a f i r m e pressão d o polegar enquanto, c o m a eminência tênar da o u t r a m ã o , a extremidade d o processo espinhoso mais adjacente ao p o n t o de d o r é suavemente facilitada na direção da d o r (gramas de pressão apenas), tracionando e relaxando os tecidos sendo palpados, até que a d o r reduza pelo menos 70% (Fig. 1.1). • Pressão direta desse t i p o (levemente aplicada) na d o r deve r e d u z i r o g r a u de contração d o tecido e sensibilidade. • Se isto não acontece, então o direcionamento da pressão no processo espinhoso e m direção ao p o n t o doloroso deve ser v a r i a d o levemente de f o r m a que, e m a l g u m lugar através do arco abrangendo m e i o círculo, u m a l i n h a m e n t o e m direção à d o r será encontrado para abolir a d o r totalmente e d i m i n u i r a sensação objetiva de tensão. • Esta posição é m a n t i d a p o r 20 segundos, depois disso o próximo p o n t o é tratado. • U m tratamento c o m p l e t o da coluna é possível usando esta abordagem extremamente suave que i n c o r p o r a os mesmos princípios que SCS e técnica f u n c i o n a l e os achados de facilitação e redução da d o r como foco de tratamento.

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9- Técnica de inibição neuromuscular integrada (TINI)

7 I X I (Chaitow, 1994) usa u m a 'posição de facilitação' e n v o l vendo tecidos que alojam p o n t o s - g a t i l h o , c o m o sendo parte

de u m a sequência para sua desativação ('liberação de p o n tos-gatilho') (Mense & Simons, 2001). N o t a : U m p r o t o c o l o preciso de T I N I é dado n o Capítulo 5; o resumo adiante oferece apenas u m a estrutura. • A sequência inicia c o m a localização d o p o n t o doloroso d o p o n t o - g a t i l h o d o tender point. • Isso é seguido pela aplicação de compressão isquêmica (isto é o p c i o n a l e é e v i t a d o se a d o r é m u i t o intensa o u o paciente m u i t o frágil o u sensível). • Seguindo esse período de pressão i n t e r m i t e n t e o u constante é i n t r o d u z i d a posição de alívio nos tecidos (como na m e t o d o l o g i a de SCS descrita acima). • Após u m período de t e m p o a p r o p r i a d o , d u r a n t e o q u a l os tecidos são m a n t i d o s e m 'facilitação', o paciente é solicitado a fazer u m a contração isométrica nos tecidos afetados (técnica de energia m u s c u l a r ) por a p r o x i m a d a m e n t e 7 segundos. • A p ó s a contração os tecidos locais que c i r c u n d a m o(s) ponto(s)-gatilho são alongados p o r não menos que 30 segundos. • U m a contração isométrica e estiramento e n v o l v e n d o todo o músculo é então realizada, n o v a m e n t e p o r não menos que 30 segundos. • Métodos que facilitam a ativação dos antagonistas aos músculos e n v o l v i d o s são então i n t r o d u z i d o s .

10. Taping proprioceptivo U m a abordagem u m tanto diferente, da qual os aspectos práticos serão mencionados no Capítulo 11, é o taping de "descarga"; u m a variante fisioterapêutica sobre a PRT (Fig. 1.2). Esse é u m m é t o d o que parece i n c o r p o r a r m u i t o s dos p r i n cípios associados c o m a PRT.

Figura 1.1 Posição das mãos na técnica aplicada em tecidos com sensibilidade excessiva (induration technique). Pressão aplicada no processo espinhoso é medida em gramas no máximo.

CAPÍTULO U M 8

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

WÊBÊÍtÊKKKÊÊÊÊÊÊSsÊKÊ

Figura 1.2 Taping proprioceptivo para facilitação do serrátil anterior e abdução do ângulo inferior da escápula.

N o s anos recentes, p o r exemplo, fisioterapeutas têm tratado condições específicas, c o m u m e n t e e n v o l v e n d o d i s f u n ção n o joelho e/ou o m b r o , p o r aplicação de taping de suporte p a r a ' a l i v i a r a c a r g a ' nas a r t i c u l a ç õ e s afetadas (taping de "descarga" na coluna às vezes t a m b é m é usado). M o r r i s s e y (2000) explica: Propriocepção é um componente crítico do movimento coordenado do ombro com significante déficit sendo identificado nos ombros patológicos e fadigados (Carpenter, 1998). Isto é uma parte integrante do programa de reabilitação que tenta minimizar ou reverter esses déficits proprioceptivos. T a p i n g é um adjunto útil para uma abordagem de tratamento integrado específico para um paciente com a finalidade de restaurar o movimento completo livre de dor da articulação do ombro. T a p i n g é particularmente útil em abordar as falhas do movimento para as articulações escápulo-torácica, gleno-umeral e acromioclavicular. Os mecanismos exatos pelos quais o t a p i n g no ombro é eficaz ainda não estão claros, mas a sugestão é que os efeitos são ambos proprioceptivos e mecânicos. É interessante notar que alguns dos m é t o d o s usados no taping deliberadamente posicionam as articulações e tecidos dolorosos e m posição de conforto p o r horas, o u até mesmo dias, c o m acentuados benefícios. I n f o r m a ç õ e s adicionais sobre esta abordagem serão encontradas n o Capítulo 11.

Fatores dos métodos M W M c o m o usados n o tratamento de disfunção na coluna cervical e nas articulações facetarias da torácica superior são como seguem: • Os métodos l e v a m o acrónimo S N A G s , para "deslizamento apofisário n a t u r a l sustentado" (do inglês: sustained «aturai apophyseal elides). • S N A G s são usados para tratamento de restrição o u d o r sentida e m flexão, extensão, inclinação lateral o u rotação da coluna cervical, usualmente de C3 para baixo. • É f u n d a m e n t a l estar certo dos planos facetados dos segmentos que estão sendo tratados. • Paciente está sustentando peso, usualmente sentado. • Os m o v i m e n t o s são efetuados ativamente pelo paciente, na direção da restrição, enquanto o terapeuta passivamente segura u m a área (na coluna cervical e torácica no segmento imediatamente cefálico à restrição) na translação anterior. • Essa pressão passiva leve representa o elemento de liberação posicionai d o método. • N a coluna cervical o p l a n o facetário está na direção dos olhos. • Rigidez / d o r residual é antecipada n o decorrer d o dia. • O paciente p o d e de f o r m a útil aplicar " s o b r e p r e s s ã o " para reforçar o m o v i m e n t o e m direção à barreira de restrição. • O mesmo p r o c e d i m e n t o é feito várias vezes. • M e l h o r a f u n c i o n a l instantânea é provável. • E m n e n h u m m o m e n t o a d o r deve ser sentida. Os mecanismos p o r m e i o dos quais o m é t o d o de M W M alcança esses efeitos ainda são incertos. W i l s o n et al. têm a hipótese que todas as anormalidades das articulações c r i a m i m p u l s o s aferentes que sensibiliza (facilita) o sistema nervoso central (SNC), p a r t i c u l a r m e n t e as células de a m p l o espectro dinâmico ( W D R ) das células d o corno dorsal (Korr, 1976). Isto cria u m disparo para os m ú s culos que c o n t r o l a m a articulação e altera o tônus, c r i a n d o u m círculo vicioso. N a a u s ê n c i a de p a t o l o g i a i n t r a o u e x t r a - a r t i c u l a r , se o S N C p o d e fornecer i m p u l s o aferente n o r m a l p o r u m p e r í o d o , a potência m u s c u l a r contrátil p o d e alterar, realin h a n d o a b i o m e c â n i c a a r t i c u l a r e a j u d a n d o quebrar o círculo de disfunção. Pela " a l t e r a ç ã o " d a b a r r e i r a excitatória, u m m o v i m e n t o p r e v i a m e n t e doloroso p o d e se t o r n a r l i v r e de dor. A d i c i o n a l m e n t e , estímulos dos mecanorreceptores n o r m a i s dos m ú s c u l o s a t i v o s (como e m S N A G s ) p o d e m garantir função n o r m a l .

11. Mobilização com movimento (MWM)

12. Método McKenzie

N o C a p í t u l o 10, E d W i l s o n et al. d e l i n e a r a m os fatores de m o b i l i z a ç ã o c o m m o v i m e n t o ( M W M ) e suas v a r i a n t e s , c o m o d e s e n v o l v i d o pelo fisioterapeuta neozelandês B r i a n M u l l i g a n (1992). A m e t o d o l o g i a de M W M t e m elementos que se e q u i p a r a m i n t i m a m e n t e c o m os princípios da liberação posicionai.

Por m e i o de cuidadosa avaliação dos efeitos de diferentes m o v i m e n t o s e posições na d o r existente (comumente envolvendo extensão da coluna), o Método McKenzie tenta identificar aqueles que efetivamente centralizam a dor (Fig. 1.3 A , B). Aqueles m o v i m e n t o s o u posições que centralizam sintomas periféricos o u das e x t r e m i d a d e s são prescritos c o m o

Liberação posicionai espontânea

9

vista c o m o sendo u m b o m sinal para o prognóstico ( T i m m , 1994). O conceito de M c K e n z i e é c o m p l e t a m e n t e descrito n o Capítulo 9.

13. Técnicas de 'blocos' sacroccipitai (SOT) E m 1964 Dejarnette (1967) i n t r o d u z i u o uso de calço pélvico (blocos a l m o f a d a d o s , feitos de e s p u m a o u m a d e i r a ) para p e r m i t i r suave reposicionamento da pelve o u da coluna. O paciente e m s u p i n o o u p r o n o (isto é d e c i d i d o baseado n o estabelecimento de 'categorias' de disfunção) é posicio-

B Figura 1.3 (A) Posição de extensão de McKenzie com o terapeuta exercendo sobrepressão. (B) Extensão aplicada pelo oróprio paciente.

a u t o t r a t a m e n t o ( M c K e n z i e , 1990). Por e x e m p l o , n u m paciente c o m d o r ciática (sintomas referidos na perna i r r a diados da r a i z n e r v o s a S I ) , m o v i m e n t o s o u p o s i ç õ e s são explorados na esperança de achar aqueles que ' c e n t r a l i z a m ' os sintomas da d o r l o m b a r . C e n t r a l i z a ç ã o dos s i n t o m a s é

Tipos de blocos SOT C Figura 1.4 (A) Posicionamento dos blocos para u m posicionamento em particular. (B) Tratamento o u avaliação enquanto posiciona os blocos. (C) Vários blocos sólidos e de 'ar'.

CAPÍTULO U M 10

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Quadro 1.2 Sumário das variações de liberação posicionai Todos os m é t o d o s de liberação posicionai requerem que o posicionamento seja realizado lentamente, sem produzir nenhuma dor adicional no paciente. Em todas as variações, é aconselhado um retorno lento para a p o s i ç ã o neutra seguido por s u s t e n t a ç ã o da p o s i ç ã o de facilitação. A maioria d o s m é t o d o s de liberação posicionai envolve movimento em direção à facilitação, para longe de onde o movimento estiver restrito, usando um afrouxamento, tracionamento, ' c o m p r e s s ã o ou folga' d o s tecidos disfuncionais, a fim de (se pensa) facilitar o fuso muscular a r e c o m p o r e melhorar a função. Apesar da suavidade d o s m é t o d o s há normalmente uma r e a ç ã o envolvendo rigidez e possivelmente desconforto no dia seguinte ao tratamento, c o m o os tecidos se ajustam a sua nova situação e o p r o c e s s o de a d a p t a ç ã o a c o m o d a essas mudanças. Strain-counterstrain (SCS) • Procurar pontos de dor que s ã o usados (sendo pressionados) para monitorar desconforto nos tecidos encurtados no momento do estiramento agudo ou crónico. • Tender points s ã o usados c o m o guia para 'facilitar' p o s i ç ã o , à m e d i d a que a dor reduz durante o posicionamento. • S C S normalmente usa flexão para facilitar estiramento na parte anterior d o c o r p o e extensão para aliviar dor na região posterior d o c o r p o (ver guia específica no C a p . 3). • U m a vez estabelecida a p o s i ç ã o de facilitação (por alcançar uma redução de no mínimo 7 0 % da dor no tender point) s e r á mantida por 9 0 s e g u n d o s c o m o regra. • Esta p o s i ç ã o de facilitação c o m u m e n t e reproduz a p o s i ç ã o de estiramento a fim de encontrar a p o s i ç ã o de facilitação. • Também é c o m u m "exagerar" os desvios existentes, distorções, a fim d e alcançar alívio da dor nos tecidos palpados. • Tender points e s t ã o usualmente localizados nos músculos antagonistas aos envolvidos no movimento que e s t á dolorido ou restrito. • G o o d h e a r t ( 1 9 8 4 ) acrescenta vários m é t o d o s de facilitação a fim de reduzir o t e m p o n e c e s s á r i o para alívio d o tecido. • Terapia de liberação posicionai (D'Ambrogio & Roth, 1997) sugere que manter a p o s i ç ã o de facilitação por 2 0 minutos para alcançar melhoria das m u d a n ç a s no tecido, mas c o n c o r d a c o m os '90 s e g u n d o s c o m o regra' de Jones para tratamento de simples disfunção musculoesquelética.

ponto de dinâmica neutra - no qual uma p o s i ç ã o de facilitação tem sido 'sobreposta' a outra. • O processo de sobrepor envolve subsequente a v a l i a ç ã o para facilitação em várias direções de movimento, iniciando no ponto de facilitação revelado por avaliação prévia. • S e g u i n d o a p o s i ç ã o de manutenção da p o s i ç ã o na dinâmica neutra até uma s e n s a ç ã o de calor ou p u l s a ç ã o ou muito alívio é notada (no mínimo 9 0 s e g u n d o s é s u g e r i d o ) , t o d a a s e q u ê n c i a é repetida pelo menos uma vez mais, c o m v a r i a ç õ e s nas p o s i ç õ e s d e facilitação s e n d o evidentes c o m o c o n s e q u ê n c i a s das m u d a n ç a s resultantes de 'tratamento' prévio. Posição de alívio facilitada • No tratamento da disfunção de t e c i d o mole, FPR usa uma s e q u ê n c i a envolvendo neutralizar a curva ântero-posterior, seguida pela criação de uma p o s i ç ã o de alívio, e tração e/ou torção para produzir uma s e n s a ç ã o de maior facilitação d o s tecidos palpados (nota: esta s e q u ê n c i a pode variar). • No tratamento de restrição articular a mesma a b o r d a g e m é usada, mas a articulação envolvida também é guiada através de d i r e ç õ e s de maior liberdade de movimento. • A p o s i ç ã o de alívio facilitada é mantida por apenas 3 a 4 s e g u n d o s antes de repetir o teste. • Se nenhuma melhora é notada, considera-se que a condição requer abordagens mais diretas de tratamento. Liberação f a s c i a l • Tecidos moles s ã o mantidos na direção de maior facilidade de movimento até que a "liberação" ocorra. • O p r o c e s s o é repetido até existir simetria de movimento em todas as d i r e ç õ e s . Manipulação c r a n i a n a (aplicável e m qualquer parte do corpo) • A estrutura/tecidos restritos s ã o levados na direção de maior liberdade de movimento; neste m o m e n t o a p o s i ç ã o é mantida até perceber uma s e n s a ç ã o de tentativa d o s tecidos/estruturas de retornar na direção que foram movidos. Isto é, resistido. • S u b s e q u e n t e m e n t e , a barreira usualmente retrai, e os tecidos s ã o levados numa facilitação d o movimento ainda maior. O processo é repetido. Taping proprioceptivo • Uso do taping para "descarregar" as articulações e tecidos disfuncionais, por período longo o suficiente para permitir que o processo de r e e d u c a ç ã o a c o n t e ç a , c o m o resultado de modificações proprioceptivas.

Técnicas f u n c i o n a i s • C o m uma mão monitorando ("ouvindo") e a outra atuando para introduzir movimento, os tecidos s ã o levados a uma p o s i ç ã o de facilitação máxima em todas as d i r e ç õ e s possíveis de movimento - um

Mobilização c o m movimento (MWM) incluindo SNAGs • O posicionamento suave a curto prazo das articulações (envolvendo amplitudes involuntárias do jogo articular),

Liberação posicionai espontânea

Quadro 1.2

11

Continuação

incluindo a coluna (deslizamento apofisário natural sustentado - S N A G s ) , a f i m de permitir movimento ativo livre de dor executado pelo paciente, no intuito de restaurar a função normal.

Método McKenzie O uso de posicionamento ou movimento para estabelecer um protocolo ideal de a s s i s t ê n c i a na

nado e sustentado pelos blocos para p e r m i t i r que as m u d a n ças o c o r r a m espontaneamente (Fig. 1.4 A , B, C). Dejarnette a f i r m a que: 'a maca fornece o suporte para os blocos; então, q u a n d o o paciente respira, essa energia pode ser t r a n s m i t i d a para o m o v i m e n t o para correção da d i s f u n ção de subluxação' (Heese, 1991). U n g e r (1998) d e m o n s t r o u efeitos p o s i t i v o s n o a l o n g a mento muscular seguindo o uso de técnicas c o m 'blocos'. Esses métodos são melhores descritos no Capítulo 8.

centralização da dor periférica para a coluna. Uma vez identificado, exercícios domiciliares s e r ã o prescritos. Técnica sacroccipital ( S O T ) : b l o c o s e calços Precisamente determinado o uso de almofadas (blocos) para suporte dos tecidos da pelve e da coluna c o m o paciente deitado em prono ou supino, permitindo o reposicionamento para encorajar a normalização da disfunção.

lhar sobre p o r quanto t e m p o a posição de facilitação deve ser m a n t i d a , i n c l u e m recomendações de t e m p o tais como: • A b a i x o de 5 segundos para liberação posicionai facilitada. • 90 segundos para strain-countrstrain e técnica f u n c i o n a l • 3 m i n u t o s o u m a i s p a r a t r a t a m e n t o de

condições

neurológicas (Weiselfish, 1993). • A c i m a de 20 m i n u t o s c o m alguns aspectos de terapia de liberação posicionai ( D ' A m b r o g i o & Roth, 1997). • H o r a s o u dias e m taping fisioterapêutico.

14. Outras abordagens Há u m a variedade de métodos e n v o l v e n d o liberação posicionai que não se ajustam m u i t o b e m e m n e n h u m a das categorias listadas. Esta variação v a i desde u m a técnica efetiva de liberação de costela concedida pelo criador da osteopatia craniana, W. G . Sutherland, e descrita p o r P. E. K i m b e r l e y (1980) até várias técnicas cranianas descritas p o r John U p l e d g e r Upledger & V r e d e v o o g d , 1983) e outros, b e m como as técnicas de restrição fascial descritas p o r Jerry D i c k e y (1989) e variações m o d i f i c a d a s p o r George G o o d h e a r t (Walther, 1988). A l g u n s desses métodos serão descritos nos capítulos seguintes.

Estas questões serão exploradas mais adiante e m outros capítulos. N o próximo capítulo u m resumo é oferecido das formas nas quais a d i s f u n ç ã o p r o g r i d e c o m o u m processo de (falha?) adaptação, e como os métodos de liberação posicion a i p o d e m oferecer algumas soluções.

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Semelhanças e diferenças M u i t o s dos m é t o d o s de PRT têm e m c o m u m o objetivo de redução n o tônus dos tecidos dolorosos associados c o m as disfunções tratadas. Os m e i o s pelos quais isso é a l c a n ç a d o v a r i a m , a l g u n s s t r a i n - c o u n t r s t r a i n ) u s a n d o nível de d o r r e d u z i d a c o m o cuia para a posição de conforto/facilitação, e outros usando variações na palpação ( m é t o d o s f u n c i o n a i s e de liberação r o s i c i o n a l facilitada). A l g u n s métodos são inteiramente passivos (SCS, f u n c i o nal, FPR, blocos SOT, taping), e n q u a n t o alguns são ativos —létodos de McKenzie), e poucos e n v o l v e m u m a combinação deatívidade ativa e passiva (mobilização c o m m o v i m e n t o ) . Além dessas diferenças técnicas de aplicação, as d i f e r e n cei entre os vários métodos relatados largamente para deta-

326-331. Carpenter J 1998 The effects of muscle fatigue o n shoulder j o i n t p o s i t i o n sense. A m e r i c a n Journal of Sports M e d i c i n e 26:262-265. C h a i t o w L 1994 I n t e g r a t e d n e u r o m u s c u l a r i n h i b i t i o n technique. British Journal of Osteopathy 13:17-20. D ' A m b r o g i o K, R o t h G 1997 P o s i t i o n a l release t h e r a p y . Mosby, St L o u i s . Dejarnette M B 1967 The philosophy, art a n d science of sacral occipital technic. Self p u b l i s h e d , Nebraska City, N E , p 72. D i c k e y J1989 Postoperative osteopathic m a n i p u l a tive m a n agement of m e d i a n s t e r n o t o m y patients. J o u r n a l of the A m e r i c a n Osteopathic Association 89(10): 1309-1322. G o o d h e a r t G 1984 A p p l i e d k i n e s i o l o g y w o r k s h o p procedure m a n u a l , 21st edn. Privately p u b l i s h e d , Detroit. G r e e n m a n P 1996 Principies of m a n u a l medicine, 2 n d edn. W i l l i a m s & W i l k i n s , Baltimore.

2 A evolução da disfunção CONTEÚDO DO CAPÍTULO Variáveis da disfunção

13

G A S e LAG

13

Lesões que ocorrem nas alterações crónicas

14

Sinais de disfunção

14

Indicações de disfunção geral e local

14

Capacidade palpatória

14

Avaliação osteopática da disfunção somática

16

Comparando palpação pelos métodos padrão e - strain-counterstrain

(SCS)

Existe a melhor função e postura? Uma perspectiva mais ampla Conceito tenso-frouxo (tight-loose)

16 22 22 23

Escolhas clínicas

23

Dor e conceito tenso-frouxo

23

Barreiras, fixação, facilitação e outras terminologias

24

R e a ç õ e s em cadeia e modificações "tenso-frouxo"

24

O p ç õ e s gerais de tratamento

24

E s t r e s s o r e s biomecânicosmusculoesqueléticos

25

Uma sequência de estresse biomecânico

25

Facilitação e a evolução dos pontos-gatilho

26

Como reconhecer uma área de facilitação

27

Características evidentes e observáveis

27

Facilitação local (ponto-gatilho) no músculo

27

Pontos-gatilho - Modelo de Travell e Simons

28

Liberação posicionai e pontos-gatilho

28

I s q u e m i a e dor muscular

29

Isquemia e evolução do ponto-gatilho

29

V a r i á v e i s da d i s f u n ç ã o Alterações biomecânicas às vezes ocorrem de f o r m a repent i n a e t r a u m á t i c a . E s t i r a m e n t o s , entorses e t r a u m a s s ã o eventos que, d e p e n d e n d o da m a g n i t u d e da força e n v o l v i d a e da capacidade de recuperação e a d a p t a b i l i d a d e dos tecidos afetados, apresentam consequências previsíveis como, p o r exemplo, lesões, r u p t u r a s e/ou inflamação. A m a i o r i a das disfunções somáticas, entretanto, ocorre gradualmente. Elas se d e s e n v o l v e m c o m t e m p o , enquanto o t e c i d o , l o c a l m e n t e , e o c o r p o , g l o b a l m e n t e , se a d a p t a m e absorvem a carga (estresse) a eles i m p o s t a . Selye (1956) descreveu d o i s m o d e l o s de a d a p t a ç ã o geral e local.

GASeLAG Selye d e n o m i n o u estresse o e l e m e n t o n ã o - e s p e c í f i c o na produção da doença e descreveu as seguintes fases o u estágios da síndrome de adaptação geral (GAS): 1 . Fase reacional de alarme - breve e aguda. 2. Fase de resistência (adaptação) - processo que pode d u r a r m u i t o s anos, seguido de 3. Fase de esgotamento (fracasso da adaptação) aparecimento da doença o u de disfunções i m p o r t a n t e s l e v a n d o ao estágio de colapso (Fig. 2.1). A G A S afeta o organismo como u m t o d o , enquanto a sínd r o m e de adaptação local ( L A G ) afeta u m a área específica d o c o r p o s u b m e t i d a a estresse o u tensão, c o m o o o m b r o q u a n d o sofre estresse repetido d u r a n t e a prática de ténis. Selye d e m o n s t r o u que o estresse ( d e f i n i d o c o m o algo a que o corpo é o b r i g a d o a se adaptar) resulta n u m padrão de adaptação que é i n d i v i d u a l a cada organismo. Ele t a m b é m d e m o n s t r o u que q u a n d o u m indivíduo está estressado, excitado o u assustado os mecanismos homeostáticos (autonormalização) são ativados. A r e a ç ã o de a l a r m e da s í n d r o m e de a d a p t a ç ã o geral e local de Selye e q u i v a l e à resposta de " l u t a r o u c o r r e r " e à excitação simpática. Se o estado de alarme for p r o l o n g a d o , o u se u m processo repetido de adaptação defensiva se inicia, ocorrerão alterações crónicas d u r a d o u r a s . Os resultados de danos traumáticos o u posturais de repetição d u r a n t e a v i d a , combinados

CAPÍTULO D O I S 14

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Fase de adaptação

Reação inicial de alarme

Figura 2.1

Fase de exaustão

GAS / LAG

os tecidos e n v o l v i d o s já se apresentavam modificados (fibrose, encurtamento, fraqueza etc.) Essas variáveis d e v e m ser consideradas n o decorrer da intervenção terapêutica, u m a vez que n ã o é i n d i c a d o u t i l i zar o m e s m o m é t o d o m a n u a l para a abordagem de tecidos crónicos rígidos e agudos extremamente irritados. Os métodos de liberação posicionai p o d e m ser utilizados na p r e s e n ç a de d i s f u n ç ã o a g u d a o u crónica. E n t r e t a n t o , algumas variações da terapia de liberação pelo posicionam e n t o são mais indicadas e m condições agudas e dolorosas o u para indivíduos mais sensíveis e c o m p r o m e t i d o s d o que e m situações crónicas.

Sinais de disfunção c o m os efeitos das sobrecargas emocionais e psicológicas, b e m c o m o o p e r f i l bioquímico daquele indivíduo, serão trad u z i d o s frequentemente n u m padrão c o m p l e x o de tecido fibroso aglomerado, tenso, contraído e fatigado. Pesquisadores d e m o n s t r a r a m que o t i p o de estresse e n v o l v i d o na produção de alterações adaptativas pode ser de n a t u r e z a e s t r i t a m e n t e b i o m e c â n i c a ( W a l l & M e l z a c k , 1989), como, p o r exemplo, u m a única lesão o u tensão p o s t u ral m a n t i d a , o u de natureza psíquica (Latey, 1996), c o m o u m sentimento crónico de raiva r e p r i m i d o . Frequentemente a combinação de estresses físico e emoc i o n a l altera as e s t r u t u r a s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s , p r o d u z i n d o u m a série de modificações físicas que p o d e m ser i d e n tificadas e que v ã o gerar estresse adicional, como dor, restrição articular, desconforto geral e fadiga. A s reações e m cadeia previsíveis das alterações compensatórias vão se desenvolver nas partes moles na m a i o r parte desse t i p o de adaptação crónica aos estresses biomecânicos e psicogênicos ( L e w i t , 1999). Essa adaptação ocorrerá quase sempre à custa da p e r d a de u m a função i d e a l e t a m b é m como u m a fonte crescente de c o m p r o m e t i m e n t o psicológico. E i m p o r t a n t e considerar que u m a grande parte da adaptação já está e m a n d a m e n t o - o que chamamos de " a p r e n d i zado". C o m o b j e t i v o de realizar tarefas esportivas específicas (levantamento de peso, arremessos, c o r r i d a e m distâncias, salto e m distância o u altura e t c ) , é necessária adaptação a essas d e m a n d a s e m f o r m a de a p r e n d i z a d o , g a r a n t i n d o a d a p t a ç ã o à tarefa específica - f r e q u e n t e m e n t e e m d e t r i mento de outras funções ( N o r r i s , 1999). Alterações adaptativas semelhantes o c o r r e m como consequência de solicitações recreativas e ocupacionais.

Lesões que ocorrem nas alterações crónicas U m a combinação frequentemente ocorre q u a n d o o estresse é aplicado de f o r m a repentina aos tecidos que sofreram anteriormente comprometimentos adaptativos, por exemplo, d u r a n t e u m m o v i m e n t o de flexão a n t e r i o r d o t r o n c o e retorno à posição neutra, que ' n o r m a l m e n t e ' seria b e m executado e não causaria danos, e ocorre u m a disfunção p o r q u e

O Q u a d r o 2.1 descreve o p a d r ã o c o m p e n s a t ó r i o c o m u m (PCC), desvios que sugerem u m a m á adaptação e u m a p r o b a b i l i d a d e de o b t e n ç ã o de resposta insatisfatória ante a qualquer tratamento p r o p o s t o ( Z i n k & L a w s o n , 1979).

Indicações de disfunção geral e local É necessário e útil avaliar de f o r m a i n d i v i d u a l as articulações q u a n t o aos seus arcos de m o v i m e n t o , e os grupos m u s culares q u a n t o a f l e x i b i l i d a d e , força, e n c u r t a m e n t o , resistência e presença de p o n t o s - g a t i l h o miofasciais. Os métodos de avaliação serão descritos posteriormente neste capítulo. Todas essas avaliações e abordagens são necessárias e m circunstâncias específicas; entretanto, da mesma f o r m a é útil ter j u n t a m e n t e c o m a sequência de Z i n k ( Q u a d r o 2.1) u m n ú m e r o de ferramentas de investigação que i n d i q u e m níveis gerais de f u n c i o n a l i d a d e que possam ser n o v a m e n t e empregadas n o processo de reavaliação. Dentre as que oferecem indicadores de função e d i s f u n ção de f o r m a rápida e úteis na avaliação clínica, temos: • A l i n h a m e n t o p o s t u r a l - p a r t i c u l a r m e n t e síndrome de padrões cruzados (Janda, 1986). • Avaliação funcional específica como teste de extensão d o q u a d r i l e teste d o r i t m o escápulo-umeral (Janda, 1996). • Avaliação d o equilíbrio sobre u m pé, c o m olhos abertos e fechados (Bohannon et al., 1984). • Avaliação d o centro de estabilidade ( N o r r i s , 1999). A m a i o r i a desses indicadores está descrita n o Q u a d r o 2.2.

C a p a c i d a d e palpatória A palpação habilidosa p e r m i t e a discriminação entre vários estados e estágios de disfunção, c o m considerável g r a u de precisão. L o r d & B u g d u k (1996) declararam: Existem várias dúvidas com relação à precisão do diagnóstico manual, mas apenas um estudo (Jull & Bogduk, 1988) comparou o diagnóstico manual com critério padrão de bloqueios anestésicos locais. Os autores apreciaram 100% de especificidade e sensibilidade da técnica de avaliação manual. O terapeuta manual identificou corretamente todos os

A evolução da disfunção

15

Quadro 2.1 Padrões posturais de compensação (Zink & Lawson, 1 9 7 9 ) Acredita-se que a c o m p e n s a ç ã o fascial seja útil, benéfica e, sobretudo, uma resposta funcional numa parte d o sistema musculoesquelético (sem resultar em sintomas), c o m o , p. ex., resultado de a l t e r a ç õ e s c o m o membro inferior curto ou sobrecarga. D e s c o m p e n s a ç ã o c o m p r e e n d e o mesmo f e n ó m e n o em que as a l t e r a ç õ e s s ã o vistas c o m o disfuncionais produzindo sintomas e evidenciando a falência d o mecanismo homeostático (p. ex., a d a p t a ç ã o e auto-reparo). Zink & Lawson (1979) descreveram um modelo d e padrão postural resultante da p r o g r e s s ã o da perda de c o m p e n s a ç ã o no nível fascial. Ao testar as "preferências" d o s t e c i d o s (tenso ou frouxo) em diferentes áreas, Zink & Lawson sustentaram a possibilidade de classificar p a d r õ e s que apresentam utilidade na prática clínica:

, Avaliação da preferência tecidual na sequência d e Zink & L a w s o n R e g i ã o occipito-atlantal • Paciente e m decúbito dorsal. • Terapeuta sentado à cabeceira, ligeiramente para um lado, de frente para a quina da maca. • A mão cefálica é c o l o c a d a em b e r ç o s o b o occipital e faz controle no atlas pela o p o s i ç ã o do indicador e polegar. • O p e s c o ç o é flexionado para que o movimento de rotação ocorra somente na região cervical alta. • A outra mão é pousada sobre a testa do paciente. • A mão que faz c o n t a t o c o m a articulação occipito-atlantal avalia a preferência d o t e c i d o uma vez que a região é lenta e passivamente rodada para a direita e para a esquerda.

• P a d r õ e s ideais - mínima carga adaptativa transferida a outras regiões.

Região cervicotorácica • Paciente em decúbito dorsal em p o s i ç ã o relaxada.

• P a d r õ e s c o m p e n s a d o s , que alternam quanto à direção d e uma área para outra (atlanto-occipital, cervicotorácica, toracolombar e lombossacral) e que s ã o normalmente de natureza adaptativa.

• Terapeuta sentado à cabeceira desliza as m ã o s s o b as e s c á p u l a s do paciente.

• P a d r õ e s d e s c o m p e n s a d o s que não alternam e que geralmente ocorrem c o m o resultado de trauma. Zink & Lawson descreveram quatro á r e a s transicionais cruzadas onde os p a d r õ e s fasciais p o d e m ser avaliados c o m maior facilidade quanto à s preferências para rotação e inclinação: • occipito-atlantal (OA) • cervicotorácica (CT) • toracolombar (TL) • lombossacral (LS) A pesquisa de Zink & L a w s o n d e m o n s t r o u que a maioria das pessoas exibe padrão alternado de preferência rotacional, e que c e r c a de 8 0 % das pessoas apresentam um padrão c o m u m de E-D-E-D íesquerda-direita-esquerda-direita), d e n o m i n a d o Dadrão compensatório normal (PCN) (Fig. 2.2 A ) . Eles também observaram que 2 0 % das pessoas nas quais o padrão não se alternava (Fig. 2.2B) apresentavam história de s a ú d e precária ou comprometida. O tratamento, tanto para os P C N c o m o para os padrões n ã o - c o m p e n s a d o s , tem por objetivo tentar ao máximo criar um grau d e movimento simétrico rotacional nos locais-chave das t r a n s i ç õ e s cruzadas. O s m é t o d o s usados variam d e s d e t é c n i c a s diretas de energia muscular a t é c n i c a s indiretas de liberação pelo posicionamento.

Figura 2.2 (A) Padrão compensado de cruzamentos alternados indica mínima transferência de carga adaptativa para outras regiões. (B) padrões descompensados que não alternam e podem ser resultados de trauma.

CAPÍTULO D O I S 16

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Quadro 2.1 Continuação • C a d a mão independentemente avalia a área que e s t á s e n d o palpada em busca da preferência de " t e n s ã o ou frouxidão" através do movimento de levar as e s c á p u l a s na direção d o teto alternadamente.

introduzindo c o n t r a ç õ e s isométricas, ou somente esperando a liberação), a s mudanças t e c i d u a i s s ã o estimuladas.

• M a n t e n d o os t e c i d o s nessa p o s i ç ã o de "frouxidão" o u d e facilitação (ou na p o s i ç ã o de t e n s ã o ou bloqueio e introduzindo c o n t r a ç õ e s isométricas) promoverá mudanças.

Região lombossacral • Paciente em decúbito dorsal, terapeuta d e pé ao lado do paciente em direção cefálica, na altura da sua cintura, posiciona as m ã o s sobre as estruturas pélvicas anteriores, utiliza o contato tipo volante para avaliar as preferências d o s tecidos enquanto a pelve é rodada no seu eixo central, à procura de informações quanto a frouxidão e t e n s ã o . • Uma vez que a preferência rotacional seja estabelecida, devemos então procurar a preferência através do movimento de inclinação direita e esquerda; assim a c o m b i n a ç ã o das p o s i ç õ e s de facilitação e restrição p o d e ser estabelecida. • M a n t e n d o os tecidos na p o s i ç ã o de facilitação (ou mantendo os t e c i d o s na p o s i ç ã o de restrição e introduzindo c o n t r a ç õ e s isométricas, ou somente esperando a liberação), as m u d a n ç a s teciduais s ã o estimuladas. Essa avaliação geral, que busca evidência d e c o m p e n s a ç ã o e de p a d r õ e s de a d a p t a ç ã o global envolvendo tecidos frouxos e tensos, oferece meios amplos para iniciar a reabilitação através da alteração das características estruturais associadas à disfunção.

Região toracolombar • Paciente em decúbito dorsal, terapeuta d o lado da maca olhando para a c a b e ç a d o paciente na altura da sua cintura, posiciona as m ã o s sobre as estruturas t o r á c i c a s baixas, d e d o s ao longo das costelas inferiores a p o n t a n d o lateralmente. • C o n s i d e r a n d o as estruturas a serem tratadas c o m o um cilindro, as m ã o s testam a preferência para a rotação em torno de um eixo cental, num sentido e d e p o i s no outro. • C o m o uma avaliação complementar, uma vez que a preferência tenha sido detectada, devemos avaliar a preferência para a inclinação para um lado e depois para o outro; assim uma c o m b i n a ç ã o das p o s i ç õ e s de facilitação do movimento e restrição p o d e ser estabelecida. • M a n t e n d o os t e c i d o s na p o s i ç ã o de facilitação (ou mantendo os tecidos na p o s i ç ã o de restrição e

pacientes com dor articular comprovada e os segmentos sintomáticos e assintomáticos. A habilidade de outros examinadores manuais não foi testada para reprodução dos resultados. Esse estudo da h a b i l i d a d e de u m terapeuta e m localizar u m a d i s f u n ç ã o sugere que é da capacidade d o t e r a p e u t a m a n u a l reconhecer u m segmento o u articulação e m d i s f u n ção, se sua h a b i l i d a d e palpatória for apurada. A aplicação d o m é t o d o de liberação posicionai requer u m alto nível de capacidade palpatória, especialmente na a p l i cação de métodos funcionais, t e n d o e m vista que é crucial perceber as respostas teciduais que ocorrem pelo posicionamento.

Avaliação osteopática da disfunção somática Gibbons & Tehan (2001) e x p l i c a m a base da avaliação osteopática na busca p o r disfunção somática ( p a r t i c u l a r m e n t e disfunção vertebral) pelas iniciais A R T T • Ase refere à assimetria. D i G i o v a n n a (1991) associa o critério de assimetria focalizando na posição da vértebra o u o u t r o osso. G r e e n m a n (1996) a m p l i a o conceito de assimetria i n t r o d u z i n d o assimetria estrutural e f u n c i o n a l .

R se refere ao arco de movimento. Alteração d o arco de m o v i m e n t o p o d e ocorrer e m u m a única articulação, e m várias articulações o u e m u m a d e t e r m i n a d a região d o sistema musculoesquelético. A a n o r m a l i d a d e d i z respeito a restrição o u a u m e n t o da a m p l i t u d e . A q u a l i d a d e d o m o v i m e n t o e a sensação f i n a l d e v e m ser investigadas. • T se refere às alterações teciduais. A identificação das alterações das texturas teciduais é i m p o r t a n t e para o diagnóstico da disfunção somática. A s alterações palpáveis p o d e m ser percebidas nos tecidos superficiais, intermediários e p r o f u n d o s . E i m p o r t a n t e diferenciar o n o r m a l d o a n o r m a l ( F r y e r & Johnson, 2005). • Tse refere à sensibilidade. A modificação da sensibilidade tecidual deve ser evidente. Provocação da d o r o u reprodução de sintomas conhecidos pelo paciente são frequentemente u t i l i z a d a s para localizar a disfunção somática. •

Comparando palpação pelos métodos padrão e strain-counterstrain M c P a r t l a n d & G o o d r i d g e (1997) testaram a v a l i d a d e dos procedimentos palpatórios osteopáticos ( m o d i f i c a n d o a

17

Quadro 2 . 2 Três indicadores f u n d a m e n t a i s O s três indicadores gerais de funcionalidade e s t ã o descritos a seguir: • P a d r õ e s d e síndrome cruzada - indicadores de relativo alinhamento postural (Janda, 1 9 8 2 ) • Avaliação d o equilíbrio sobre uma perna, olhos abertos e olhos f e c h a d o s - indicador de integração neurológica entre entradas íntero e exteroceptoras, eficácia d o p r o c e s s a m e n t o central e controle motor (Bohannon e t a l . , 1 9 8 4 ) . • Avaliação da estabilidade profunda - um indicador da eficácia relativa d o s músculos centrais na proteção da coluna.

O resultado dessas a l t e r a ç õ e s é uma maior distensão do s e g m e n t o cervical acrescida de dor referida para tórax, o m b r o s e b r a ç o s . Pode-se notar uma dor semelhante à angina e o declínio d a eficiência respiratória. A solução, s e g u n d o Janda, é ser capaz de identificar as estruturas encurtadas e liberá-las (alongar e relaxar), seguida de uma r e e d u c a ç ã o para uma função mais adequada. A s possibilidades de liberação posicionai s e r ã o descritas nos capítulos posteriores. Síndrome cruzada inferior (Fig. 2.3) Esse padrão se caracteriza por: • Encurtamento o u rigidez d o q u a d r a d o lombar, psoas, paravertebrais lombares, isquiotibiais, tensor da faseia lata, e possivelmente piriforme, concomitante à

Padrões d e síndrome c r u z a d a Síndrome cruzada superior (Fig. 2.3) Esse padrão se caracteriza por: • Encurtamento ou rigidez do peitoral maior e menor, trapézio superior, elevador da escápula, paravertebrais cervicais e músculos suboccipitais, concomitante à • Distensão ou enfraquecimento d o s flexores cervicais profundos, serrátil anterior, trapézio inferior e médio. C o m o resultado, as seguintes a l t e r a ç õ e s o c o r r e m : 1 . O occipital e C 1 /C2 fazem hiperextensão, provocando uma projeção anterior da c a b e ç a (queixo para a frente). 2. Desenvolve-se um estresse postural nas vértebras cervicais inferiores até a quarta vértebra torácica. 3. A b d u ç ã o e r o t a ç ã o d a e s c á p u l a . 4. A alteração anterior modifica a direção d o eixo da fossa glenóidea, resultando na necessidade d e estabilização d o úmero pela atividade adicional d o elevador d a e s c á p u l a e trapézio superior, c o m uma atividade adicional também d o supra-espinhoso.

• Distensão ou enfraquecimento d o s músculos glúteos e abdominais. O resultado dessas a l t e r a ç õ e s é que a pelve roda para a frente no plano frontal, flexionando as articulações d o s quadris, produzindo lordose lombar e estressando o s e g m e n t o L5-S1 c o m dor e irritação. Um estresse adicional c o m u m e n t e surge no plano sagital mantendo a pelve elevada e se acentuando durante a marcha, resultando também em estresse L5-S1 no plano sagital. Teremos c o m o resultado dor lombar. A c o m b i n a ç ã o d o s estresses descritos produz instabilidade na j u n ç ã o toracolombar, um local d e transição instável. Parte d a s o l u ç ã o é a identificação das estruturas encurtadas e a sua liberação, utilizando variações de t é c n i c a s de energia muscular, seguida de r e e d u c a ç ã o da postura e utilização d o segmento.

Figura 2.3 Trapézio superior e elevador

Flexores cervicais profundos fracos

da escápula encurtados Trapézio inferior e

ECOM e peitorais encurtados

serrátil anterior fracos

Abdominais fracos

Paravertebrais toracolombares encurtados

Reto femoral e

Glúteos médio e

iliopsoas encurtados

máximo fracos

I

Síndromes cruzadas superior e inferior.

CAPÍTULO D O I S 18

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 2.2 continuação Alternativas para liberação posicionai s ã o mencionadas

nos próximos capítulos

• A s e q u ê n c i a de disparo desses músculos é avaliada durante a a b d u ç ã o d o quadril.

Avaliações f u n c i o n a i s específicas d e síndromes cruzadas

• Se o quadrado lombar (QL) dispara primeiro (percebido através de um empurrão contra os d e d o s d o terapeuta), ele e s t á superativo e encurtado.

Teste de a b d u ç ã o de quadril (Janda, 1 9 8 2 ) O paciente em decúbito lateral, idealmente c o m a c a b e ç a em um travesseiro; c o m a perna superior estendida e a inferior flexionada no quadril e joelho, para equilíbrio (Fig. 2.4). O terapeuta, que e s t á observando e não-palpando, se posiciona em frente ao paciente e na direção da cabeceira da maca. Pede-se ao paciente para levantar a perna lentamente em a b d u ç ã o . O normal representa a b d u ç ã o pura de quadril até 4 5 ° . Anormal apresenta: • Flexão d o quadril durante a a b d u ç ã o , indicando encurtamento d o tensor da faseia lata (TFL). • R o t a ç ã o externa da perna durante a a b d u ç ã o , indicando encurtamento d o piriforme. • Elevação d o quadril indicando encurtamento d o quadrado lombar (e fraqueza d o glúteo médio). • R o t a ç ã o posterior da pelve, sugerindo adutores antagonistas d o quadril encurtados. Palpação • O terapeuta se posiciona atrás do paciente, que e s t á em decúbito lateral, c o m uma o u duas polpas dos d e d o s da mão cefálica no t e c i d o acima d o q u a d r a d o lombar aproximadamente 5 c m lateral ao p r o c e s s o espinhoso de L3. • A mão caudal é posta de maneira que o calcanhar esteja apoiado no glúteo médio e as polpas dos d e d o s no tensor faseia lata (TFL).

• A s e q u ê n c i a ideal consiste na c o n t r a ç ã o d o TFL, seguida pelo glúteo médio e finalmente o Q L (somente por volta de 2 0 - 2 5 ° de a b d u ç ã o d a perna). • Se tanto o TFL quanto o Q L estiverem superativos (disparando fora da s e q u ê n c i a , eles vão estar encurtados, e o glúteo médio se apresentará inibido e enfraquecido (Janda, 1 9 8 6 ) . Teste de extensão d o quadril • O paciente e s t á em decúbito ventral, e o terapeuta de p é ao seu lado, na altura da sua cintura, c o m a mão cefálica espalhada sobre a musculatura lombar inferior avaliando a atividade d o s paravertebrais, direito e esquerdo (Fig. 2.5). • A mão caudal é posicionada de tal forma que o seu calcanhar pouse sobre a massa glútea, c o m a polpa d o s d e d o s sobre os isquiotibiais d o mesmo lado. • Solicita-se ao paciente elevar a perna em extensão enquanto o terapeuta avalia a s e q u ê n c i a de contração. • Q u a l o músculo que dispara (se contrai) primeiro? • A sequência de ativação normal é (1) glúteo máximo, (2) isquiotibiais, seguidos por (3) eretores espinhais contralaterais e então (4) eretores espinhais ipsilaterais. • Nota: Nem todos os terapeutas concordam que essa seja a sequência correta: alguns acreditam que os isquiotibiais devem se contrair primeiro, ou que deve ocorrer uma contração simultânea dos isquiotibiais e glúteo máximo - porém todos concordam que os eretores espinhais não devem ser os primeiros a se contraírem.

Figura 2.4 Teste de abdução do quadril, que se for normal, ocorre sem que haja elevação, flexão ou rotação externa do quadril. (Em Chaitow & Delany 2004.) A: elevação do quadril; B: flexão do quadril; C: rotação externa do quadril.

A evolução da disfunção

19

Quadro 2.2 continuação Figura 2.5 Teste de extensão do quadril. A sequência de ativação normal consiste na contração do glúteo máximo, isquiotibiais, eretores espinhais contralaterais, eretores laterais ipsilaterais. (De Chaitow, 2003 b.)

• Se os eretores espinhais de um d o s lados dispara (se contrai) primeiro, e fizer o papel d o glúteo máximo c o m o motor primário da extensão d o quadril, eles se tornarão encurtados e irão favorecer ainda mais a inibição e consequente fraqueza d o glúteo máximo. Janda ( 1 9 9 6 ) menciona " O padrão precário ocorre quando os músculos eretores espinhais do mesmo lado ou até mesmo os músculos da cintura escapular iniciam o movimento e a ativação do glúteo máximo é fraca ou

Procedimento: • Solicita-se ao paciente d e s c a l ç o que eleve um d o s p é s sem tocar a perna de apoio. • O joelho p o d e ser elevado a uma altura confortável. • Solicita-se ao paciente que se equilibre por 3 0 s e g u n d o s c o m os olhos abertos. • A p ó s testar o equilíbrio sobre uma perna, o teste deve ser realizado c o m a outra perna.

rotação anterior da pelve e hiperlordose da coluna lombar que inegavelmente gera estresse nessa região."

• Q u a n d o o paciente for capaz de manter o equilíbrio sobre um s ó pé por 3 0 segundos, solicita-se que ele focalize um ponto na parede oposta, e então feche os olhos enquanto visualiza o ponto.

Avaliação do equilíbrio

• O paciente deve tentar se equilibrar por 3 0 segundos. Escore ou pontuação: O t e m p o é marcado q u a n d o um d o s eventos abaixo ocorre:

retardada... a elevação da perna é conseguida pela

A complexa relação entre equilíbrio e sistema nervoso c o m seus mecanismos interoceptivos, proprioceptivos e exteroceptivos) também envolve várias vias de 'espostas motoras s o m á t i c a s e viscerais (Charney & Deutsch, 1 9 9 6 ) . A manutenção d o balanço corporal e equilíbrio é o papel principal da funcionalidade d o s músculos coordenados, agindo em p a d r õ e s de tarefas e s p e c í f i c a s , o que d e p e n d e do controle motor normal (Winters & Crago, 2 0 0 0 ) . Teste de equilíbrio em apoio unipodal (Bohannon et al.,1984) E um p r o c e d i m e n t o confiável para obter inform a ç õ e s referentes a vulnerabilidade e estabilidade, bem c o m o no que diz respeito a eficiência e integração neurológica (Fig. 2.6).

• O pé suspenso t o c a o solo ou apoia na perna contralateral. • O paciente m u d a a p o s i ç ã o (deslocamento) d o pé de apoio ou eleva os d e d o s desse pé. • Um salto ou pulo sobre a perna de apoio. • As m ã o s do paciente tocam algo além do seu próprio corpo. Através da prática regular (diária) d e s t e exercício de equilíbrio, vai haver um aumento do t e m p o a l c a n ç a d o em equilíbrio c o m os olhos fechados. Exercícios de equilíbrio c o m grau maior de dificuldade p o d e m ser introduzidos, inclusive c o m o uso d e plataformas e sandálias de equilíbrio.

CAPÍTULO D O I S 20

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 2.2 continuação O seguinte método p o d e ser usado para avaliar a eficácia da estabilização (também p o d e ser utilizado c o m o exercício de treinamento se a estabilidade de núcleo estiver deficiente). Teste/exercício b á s i c o de " d e a d - b u g " (inseto morto). Um teste de " c o o r d e n a ç ã o " que auxilia na avaliação da c a p a c i d a d e d o paciente em manter a coluna lombar estável c o m diferentes cargas foi desenvolvido por H o d g e s & Richardson ( 1 9 9 9 ) . O exercício "dead-bug" (Fig. 2.7) torna-se um exercício de estabilidade de núcleo se for repetido c o m regularidade: • Paciente em decúbito dorsal. • Posiciona uma das mãos sob sua coluna lombar, de forma que esteja sempre atento à pressão da coluna na direção do chão - um aspecto essencial do exercício. • Solicita-se ao paciente que escave a coluna, levando o u m b i g o na direção da coluna/chão, então iniciando uma c o - c o n t r a ç ã o d o transverso abdominal e multifidos, e para manter essa p o s i ç ã o enquanto a carga é aplicada utilizando o método a seguir (ou exercícios de estabilização mais a v a n ç a d o s que s e r ã o mencionados posteriormente). • Através da extensão gradual d e uma perna deslizando o calcanhar no chão, os flexores de quadril irão trabalhar excentricamente, e se isto ultrapassar a estabilidade da pelve ela irá se inclinar. Se a inclinação da pelve ou o aumento da lordose lombar for observada ou palpada, antes que a perna seja completamente estendida, sugere ineficiência d o s músculos abdominais p r o f u n d o s envolvendo o transverso abdominal e oblíquo internos. Figura 2.6

Avaliação de equilíbrio em apoio unipodal.

Q u a n d o ocorre a normalização do desequilíbrio relativo entre g r u p o s musculares antagonistas (tenso-frouxo), o equilíbrio c o m os olhos fechados, que d e p e n d e das informações proprioceptivas e suas interpretações, deve melhorar espontaneamente. M é t o d o s de liberação posicionai p o d e m auxiliar neste processo. Avaliação da e s t a b i l i d a d e central Avaliação da estabilização central e exercícios. O s músculos abdominais e os extensores d o tronco s ã o a m b o s importantes por proporcionarem estabilidade para a coluna (Cholewicki & M c G i l l , 1 9 9 6 ) . Vários exercícios foram desenvolvidos visando alcançar a estabilidade de núcleo utilizando-se o conjunto d o s músculos que envolvem, estabilizam e até certo ponto movem a coluna lombar, c o m o o transverso abdominal, os músculos oblíquos abdominais, diafragma, eretores espinhais, multifidos etc. (Liebenson, 2 0 0 0 ) .

• Logo que os exercícios b á s i c o s de estabilização de escavar o a b d o m e , enquanto mantém a p r e s s ã o no chão, s ã o realizados sem que o paciente prenda a respiração, exercícios mais a v a n ç a d o s d e estabilização devem ser introduzidos. • Esses exercícios envolvem uma forma gradual de introdução d e carga no m e m b r o inferior e tronco, por exemplo, elevar uma perna partindo d o c h ã o e q u a n d o isso for facilmente a l c a n ç a d o elevar as duas pernas, e q u a n d o for facilmente a l c a n ç a d o , elevar mais alto e fazer movimentos de bicicleta - t o d o o t e m p o mantendo a estabilidade de núcleo na região abdominal, c o m a coluna lombar pressionada contra o c h ã o (confirmada por o b s e r v a ç ã o ) , enquanto respira normalmente. B e m c o m o o tônus abdominal e a estabilidade, é preciso encorajar a função extensora para que seja eficiente e c o o r d e n a d a c o m a função d o s músculos abdominais.

A evolução da disfunção

2.2 continuação

21

mm

Todas essas atividades de estabilização e tonificação s ã o aumentadas pela normalização de desequilíbrios demonstrados nos p a d r õ e s das síndromes cruzadas

(anteriormente), e o método de liberação posicionai p o d e ser um elemento-chave nesse processo.

Figura 2.7 Exercício básico de "dead bag" para testar e aprimorar a estabilidade central.

: * d e m das i n i c i a i s de A R T T para T A R T ) especificamente para avaliar a precisão da palpação n o p r o c e d i m e n t o de liberação posicionai usando o método de Jones - " s t r a i n - c o u n t r s t r a i n " (estiramento/contra-estiramento). O estudo propõe cinco questões: 1

Q u a l a c o n f i a b i l i d a d e i n t e r e x a m i n a d o r dos testes diagnósticos u t i l i z a d o s n o m é t o d o " strain-counterstrain" (estiramento / contra-estiramento) de Jones?

1

C o m o p o d e m o s comparar c o m a c o n f i a b i l i d a d e d o exame osteopático tradicional (TART)?

"

Quão confiáveis são os diferentes aspectos da avaliação TART?

4 . Os achados dos pontos de Jones se correlacionam c o m os achados de disfunção vertebral? 5. Os estudantes de osteopatia desempenham m e l h o r o diagnóstico d o " s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n " (estiramento/contra-estiramento) o u os testes TART? Neste estudo os examinadores p a l p a r a m p o n t o s de sens i b i l i d a d e q u e c o r r e s p o n d i a m aos p u b l i c a d o s p o r Jones t 1981) para os três segmentos cervicais superiores (Fig. 2.8). Esses p o n t o s f o r a m localizados p o r m e i o das suas posições anatómicas c o m o descrito p o r Jones e m seu texto o r i g i n a l e

c a r a c t e r i z a d o s c o m o á r e a s de t e c i d o m i o f a s c i a l n o d u l a r tensas. O exame T A R T compreendia avaliação e m busca de: • Sensibilidade na m u s c u l a t u r a paravertebral. • A s s i m e t r i a das articulações. • A r c o de m o v i m e n t o restrito. • Alteração tecidual. D e n t r e elas, a s e n s i b i l i d a d e das a r t i c u l a ç õ e s facetarias e as a l t e r a ç õ e s das t e x t u r a s t e c i d u a i s f o r a m as m a i s precisas. N o m é t o d o de Jones, a localização d o p o n t o de sensibilidade define o u explica a natureza da disfunção. N o e n t a n t o , M c P a r t l a n d & G o o d r i d g e (1997) constatar a m que: "Somente poucos p o n t o s de Jones apresentavam correlações satisfatórias c o m as articulações cervicais que eles supostamente representavam". Eles acharam, c o n t u d o , que a utilização dos pontos de sensibilidade de Jones (sensib i l i d a d e e m tecidos moles) era u m m é t o d o mais preciso na localização da disfunção e m pacientes sintomáticos que a utilização da sensibilidade articular n o exame TART, e que os alunos r e a l i z a v a m m e l h o r o diagnóstico t i p o strain- counterstrain que o diagnóstico t i p o TART. E m m e d i c i n a m a n u a l é v i t a l que os terapeutas t e n h a m a o p o r t u n i d a d e de p a l p a r e avaliar indivíduos n o r m a i s , c o m

CAPÍTULO D O I S 22

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

tico c u i d a d o s o é essencial na escolha da a b o r d a g e m terapêutica que deve ser a mais eficiente.

Existe a melhor função e postura? C o n s i d e r a n d o q u e as m o d i f i c a ç õ e s e s t r u t u r a i s (restrição articular, fraqueza o u e n c u r t a m e n t o m u s c u l a r etc.) g e r a m assim c o m o reforçam desequilíbrios f u n c i o n a i s p o s t u r a i s , respiratórios e outras funções, é i m p o r t a n t e estabelecermos q u a n d o u m a condição ideal reflete a realidade clínica. Kuchera & Kuchera (1997) descrevem o que consideram como p o s t u r a ótima o u ideal: A postura ideal é uma configuração equilibrada do corpo em relação à gravidade. Depende dos arcos normais do pé, do alinhamento vertical dos tornozelos e da orientação horizontal (no plano coronal) da base sacral. A postura ótima sugere que haja uma perfeita distribuição da massa corporal em torno do centro de gravidade. A força compressiva sobre os discos intervertebrais é equilibrada pela tensão ligamentar. Há um consumo mínimo de energia pelos músculos posturais. Os estressores funcionais e estruturais do corpo podem impedir a obtenção da postura ideal e, neste caso, os mecanismos homeostáticos promovem, através da compensação, um esforço afim de alcançar a melhor função postural através das estruturas do próprio indivíduo. A compensação é a tentativa de equilibrar uma imperfeição da estrutura ou da função.

Figura 2.8 Localização dos pontos-gatilho do lado esquerdo. Do lado direito, os pontos-gatilho estão localizados em imagens espelhadas.

m u s c u l a t u r a flexível, articulações móveis e c o m função respiratória n o r m a l , de f o r m a que as d i s f u n ç õ e s possam ser facilmente identificadas. A l é m d o exame f u n c i o n a l p a d r ã o , é i m p o r t a n t e que os terapeutas a d q u i r a m a capacidade de avaliação através da observação e toque, a p r e n d e n d o habilidades b e m conhecidas pelas gerações antigas de profissionais da área de saúde não especializados. A s informações obtidas através da história, exame clínico e avaliação segmentar vão direcionar o terapeuta para u m a possível disfunção somática e/ou patologia. Esse diagnós-

Essa r e s u m i d a descrição da r e a l i d a d e p o s t u r a l realça o fato de que quase nunca temos u m exemplo d o estado post u r a l o u função respiratória ideais. N o entanto, p o d e ocorrer u m satisfatório mecanismo compensatório (postural o u respiratório) que, apesar das adaptações e assimetria, f u n c i o n a adequadamente. O i d e a l é que o sistema e os mecanismos d e v a m " t r a b a l h a r " de f o r m a eficiente. A m e n o s que d e v i d o a observações feitas d o estado emoc i o n a l , influências g r a v i t a c i o n a i s , p r o p r i o c e p ç ã o e o u t r a s aferências neurais, características de n a s c e n ç a c o m o desig u a l d a d e de M M I I , assim c o m o p a d r õ e s h a b i t u a i s de uso (respiração apical, p . ex.) e desgaste o u r u p t u r a , q u a l q u e r que seja a anomalia f u n c i o n a l o u p o s t u r a l observada, sinais de que " a l g o " a n o r m a l acontece e s t a r ã o presentes, ocorr e n d o c o m p e n s a ç õ e s o u adaptações. A chance de i d e n t i f i carmos esse " a l g o " é remota. É útil sermos capazes de avaliar os p a d r õ e s de função, que nos i n d i c a m quão próximo o u distante o indivíduo está d o estado de ótima postura.

Uma perspectiva mais ampla Por mais que os esforços sejam direcionados n o sentido de r e m o v e r qualquer causa de desequilíbrio f u n c i o n a l ( d i s f u n ção), e n v o l v e n d o medicação, cirurgia, o u estratégias de rea-

A evolução da disfunção

bilitação m a n u a l , é i m p o r t a n t e que os problemas funcionais e biomecânicos se identificados possam ser m o d i f i c a d o s n o sentido da n o r m a l i d a d e . Enquanto restrições específicas p o d e m ser identificadas e tratadas (encurtamentos musculares, restrições articulares) u m a p e r s p e c t i v a m a i s a m p l a p o d e ser e m p r e g a d a para determinar a presença de padrões de restrição global. Existem poucos problemas biomecânicos locais que não âão influenciados por características (eventos) a distância. U m desabamento d o arco plantar, p o r e x e m p l o , p o d e gerar i n fluência via u m a cadeia de interação sobre a rigidez cervical. M u r p h y (2000) q u e s t i o n o u o t r a b a l h o de M o s s (1962), que d e m o n s t r o u que a articulação t ê m p o r o - m a n d i b u l a r e distorções cranianas, i n c l u i n d o obstrução nasal, estavam c o m f r e q u ê n c i a associadas c o m p r o j e ç ã o a n t e r i o r d a c a b e ç a , a l t e r a ç ã o d a l o r d o s e c e r v i c a l , e n r o l a m e n t o dos o m b r o s , a c h a t a m e n t o da p a r e d e t o r á c i c a e p o s t u r a relaxada. D e v e m o s nos p e r g u n t a r o n d e essa cadeia se i n i c i a com o desequilíbrio da face e da m a n d í b u l a , o u é o p a d r ã o de d i s t o r ç ã o p o s t u r a l q u e t e m i m p a c t o sobre a face e a mandíbula? Considerando a disfunção n u m contexto global, de t o d o o corpo, é i m p o r t a n t e que características particulares sejam avaliadas de f o r m a coerente, f o r m a n d o u m a base para i q u i l o que está sendo observado e m termos de sintomas. E m outras palavras, a história precisa ser construída fora das e v i d ê n c i a s d i s p o n í v e i s . E m r e l a ç ã o à l i b e r a ç ã o p e l o posicionamento, é útil relacionar c o m a l i b e r d a d e relativa dos m o v i m e n t o s o u , a sua falta, e x a m i n a d a pela palpação e avaliação.

Conceito tenso-frouxo

(tight-loose)

O conceito tenso-frouxo é u m a maneira de visualizar o corpo de f o r m a t r i d i m e n s i o n a l , o u parte dele, q u a n d o é avaliado o u p a l p a d o (Ward, 1997). E n v o l v e busca p o r evidências e m áreas menores e maiores nas quais a assimetria está presente, e n v o l v e n d o estruturas que se e n c o n t r a m de f o r m a imprór r i a em estado " t e n s o " o u " f r o u x o " . Por exemplo: • U m a articulação sacroilíaca "tensa" geralmente é encontrada de u m lado, enquanto o l a d o contralateral está "frouxo". • O esternocleidomastóideo " t e n s o " e escalenos " f r o u x o s " geralmente são encontrados d o m e s m o lado. • U m o m b r o pode ser testado c o m o "tenso," e o o u t r o como " f r o u x o . " A s áreas de d i s f u n ç ã o g e r a l m e n t e e x i b e m p a d r õ e s de e n v o l v i m e n t o vertical, h o r i z o n t a l e circular (descrita c o m o espiral, e n v o l v i d a , circundada o u enfaixada). Ward (1997) descreve u m padrão típico de e n v o l v i m e n t o associado c o m a área l o m b a r tensa à esquerda (que p o r f i m

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e n v o l v e t o d o o tronco e área cervical) c o m o áreas "tensas" compensatórias a áreas " f r o u x a s " , inibidas (ou vice-versa). " T e n s ã o " na região posterior d o q u a d r i l esquerdo, articulação sacroilíaca ( A S I ) , nos eretores espinhais l o m b a r e s e costelas inferiores estão associadas à: • Frouxidão na coluna l o m b a r a direita. • Tensão na caixa torácica anterior e lateral à direita. • Tensão na abertura torácica esquerda (posteriormente também). • Tensão nas fixações craniocervicais ( e n v o l v e n d o os mecanismos mandibulares) à esquerda.

Escolhas clínicas A s escolhas de tratamento e n v o l v e m u m extenso número de p o s s i b i l i d a d e s direcionadas à r i g i d e z c o m o descrita p o r Ward. E m terapia m a n u a l geralmente a m a i o r i a das abordagens tenta - através de u m o u o u t r o meio - i r contra a limitação, alcançar a b a r r e i r a r e s t r i t i v a e forçá-la, u t i l i z a n d o alongamentos, técnicas de articulação o u pressão m a n u a l d i r e t a , massagem, o u p o r influências reflexas sobre os tecidos restritos. O m é t o d o de liberação posicionai u t i l i z a para "desengatar" barreira restritiva, m o v i m e n t o na direção d o p o n t o de equilíbrio entre as estruturas "tensas " e " f r o u x a s " (Cap. 1). Q u a n d o áreas tensas são liberadas e m a l g u m g r a u , n u m a sessão de tratamento, irá ocorrer u m a inibição das influências sobre o tecido " f r o u x o " , d i m i n u i n d o as áreas enfraquecidas, e p e r m i t i n d o a restauração de u m tônus mais n o r m a l e consequentemente u m equilíbrio relativo. D e n t r o da t e r m i n o l o g i a da liberação posicionai, termos e palavras são usados para descrever u m estado de equilíbrio relativo, i n c l u i n d o " d i n â m i c a n e u t r a " , " posição de facilitaç ã o " , "zona de c o n f o r t o " , "posição de c o n f o r t o " e "preferência t e c i d u a l " . D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) s u g e r i r a m que a área na qual o estado de equilíbrio p o d e ser alcançado e m tecidos c o m disfunção é m u i t o pequena, entre 2 e 3 graus. Deve se especular que o posicionamento além do seu arco ideal coloca os músculos antagonistas ou as estruturas fasciais sob tensão maior que causa um estímulo proprioceptivo-neural, resultando na reativação do segmento facilitado. C o n f i r a adiante n o capítulo, c o n s i d e r a ç õ e s sobre f a c i l i tação.

Dor e conceito tenso-frouxo Paradoxalmente, a d o r encontra-se c o m mais frequência nas áreas de tecido f r o u x o d o que nas áreas de tecido tenso, o que sugere e n v o l v i m e n t o de h i p e r m o b i l i d a d e e frouxidão ligamentar nas articulações e regiões frouxas. A d o r t a m b é m pode estar associada às estruturas tensas, rígidas consequente a sobrecarga local/desuso/fatores pre-

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T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

judiciais, c o m tecido cicatricial, o u c o m influências processadas p o r vias reflexas o u mediadas centralmente pelo controle n e u r a l . Pontos-gatilho miofaciais p o d e m ser encontrados tanto nas estruturas frouxas, como as tensas, porém serão encontrados c o m mais frequência e e m m a i o r a t i v i d a d e nas estruturas encurtadas, restritas e tensas onde os tecidos são relativamente isquêmicos. É indiscutível que a menos que esses pontos-gatilho m i o fasciais sejam desativados eles irão ajudar na m a n u t e n ç ã o d o p a d r ã o p o s t u r a l d i s f u n c i o n a l que se i n i c i a . D a m e s m a f o r m a , é indiscutível o fato de que os pontos-gatilho miofasciais continuarão a aparecer se os fatores etiológicos que os d e s e n v o l v e m o u os m a n t ê m não f o r e m c o r r i g i d o s (Simons et

al., 1999). A desativação dos p o n t o s - g a t i l h o deve e n v o l v e r a remoção de padrões b i o m e c â n i c o s e outros padrões de estresse que c r i a m e m a n t ê m os pontos-gatilho o u pela utilização de intervenção m a n u a l direta. U m a sequência de m é t o d o s integrados para a desativação de p o n t o - g a t i l h o será descrita n o Capítulo 5 e e n v o l v e a liberação posicionai como elemento-chave d o protocolo (ver a descrição de T I N I no Cap. 1).

Barreiras, fixação, facilitação e outras terminologias N a m e t o d o l o g i a osteopático de liberação p e l o p o s i c i o n a m e n t o (SCS - strain-counterstrain, técnica f u n c i o n a l etc.) os termos fixação e facilitação são geralmente u t i l i z a d o s para descrever i n d e v i d a m e n t e " f r o u x o " o u " t e n s o " (Jones, 1981). E m m e d i c i n a m a n u a l , q u a n d o a "sensação f i n a l " de u m a articulação o u t e c i d o m o l e e s t ã o sendo a v a l i a d o s , c o m preende-se u m conceito s i m i l a r na área avaliada e é u m a prática c o m u m entender os achados p o r c o m p a r a ç ã o (Kaltenborn, 1985). A caracterização dos aspectos descritos c o m o sensação f i n a l d u r a o u macia, o u "tensa o u f r o u x a " , o u d e m o n s t r a n d o sensação de b l o q u e i o o u facilitação pode ser u m dos fatores decisivos para a escolha das abordagens terapêuticas e e m qual sequência serão aplicadas. Esses achados ( f r o u x o - t e n s o , bloqueio-facilitação) têm u m a íntima relação c o m o conceito de barreiras na preparação da técnica direta (quando a ação é d i r i g i d a na direção da barreira restritiva, b l o q u e i o , r i g i d e z ) o u indireta (quando a ação e n v o l v e m o v i m e n t o n o sentido oposto à barreira restrit i v a , na direção da facilitação, frouxidão). W a r d (1997) declarou, "tensão sugere f i r m e z a c o m o u m cordão, e n q u a n t o frouxidão sugere tecidos e/ou a r t i c u l a ções laxas, c o m o u sem inibição n e u r a l . Vale lembrar que o lado tenso deve ser o mais n o r m a l , e t a m b é m que clinicamente é possível que a barreira restritiva tensa deva ser deixada de lado u m a vez que possa estar oferecendo a l g u m a proteção benéfica. C o m o exemplo, v a n W i n g e r d e n (1997) relata que tanto a s u s t e n t a ç ã o intrínseca q u a n t o extrínseca da articulação sacroilíaca d e r i v a m e m parte da q u a l i d a d e dos isquiotibiais

(bíceps f e m o r a l ) . Intrinsecamente a influência ocorre v i a a estreita relação anatómica entre o bíceps f e m o r a l e o ligam e n t o sacrotuberal (que frequentemente se prende através de u m a forte ligação tendinosa). A força d o b í c e p s f e m o r a l p o d e levar a u m a u m e n t o de tensão n o l i g a m e n t o sacrotuberal de várias f o r m a s , e u m a vez que o a u m e n t o de t e n s ã o n o l i g a m e n t o s a c r o t u b e r a l d i m i n u i o arco de m o v i m e n t o da articulação SI, o b í c e p s pode ter u m p a p e l na estabilização da articulação SI (Vleem i n g , 1989). v a n W i n g e r d e n (1997) t a m b é m n o t o u que nos pacientes que apresentavam l o m b a l g i a a flexão de tronco era g e r a l m e n t e d o l o r o s a u m a vez q u e a u m e n t a a carga sobre a

coluna. O fenómeno doloroso ocorre durante a flexão da coluna o u dos q u a d r i s (báscula da pelve). Se os isquiotibiais estão tensos o u encurtados, eles i m p e d e m o m o v i m e n t o da pelve. U m a u m e n t o da tensão dos isquiotibiais p o d e ocorrer c o m o parte de u m m e c a n i s m o artrocinemático reflexo de defesa d o corpo para d i m i n u i r a carga sobre a coluna. Se esta situação f o r d u r a d o u r a , os i s q u i o t i b i a i s (bíceps f e m o r a l ) ficarão e n c u r t a d o s , o que p o s s i v e l m e n t e v a i influenciar o estado de disfunção da coluna l o m b a r e articulações sacroilíacas. A decisão de tratar os isquiotibiais encurtados o u tensos deve levar e m conta o m o t i v o de eles estarem tensos, e considerar que e m algumas circunstâncias eles estão oferecendo u m s u p o r t e b e n é f i c o p a r a a r t i c u l a ç ã o sacroilíaca e r e d u z i n d o o estresse lombar.

Reações em cadeia e modificações "tenso-frouxo" V l e e m i n g et al. (1997) correlacionaram a tensão gravitacion a l c o m as modificações na estrutura e função muscular, o que acarreta modificações adaptativas p o s t u r a i s o b s e r v á veis e limitações funcionais. Janda (1986) declarou algo similar: "Os músculos p o s t u rais, estruturalmente adaptados para resistir a estresses grav i t a c i o n a i s p r o l o n g a d o s , g e r a l m e n t e resistem à f a d i g a . Q u a n d o s u b m e t i d o s a estresse excessivo se t o r n a m i r r i t a dos, tensos e encurtados". Os antagonistas dos músculos posturais encurtados most r a m características inibitórias descritas c o m o "pseudoparesias" ( u m a fraqueza funcional, não-orgânica) o u pontos-gatilho miofasciais c o m fraqueza q u a n d o estão estressados.

Opções gerais de tratamento W a r d (1997) descreveu métodos para a restauração d o " p a drão f u n c i o n a l de simetria t r i d i m e n s i o n a l " . A identificação dos padrões de facilitação-bloqueio o u f r o u x o - t e n s o , e m u m a d e t e r m i n a d a área d o c o r p o , o u d o corpo como u m t o d o , deve ter início através de u m a avaliação sequencial d o e n c u r t a m e n t o m u s c u l a r e restrição, o u p a l p a ç ã o o u avaliação da q u a l i d a d e dos tecidos moles d o corpo.

A evolução da disfunção

• Métodos próprios para relaxamento das áreas identificadas como tensas, restritas o u encurtadas d e v e m e n v o l v e r m é t o d o s de manipulação de tecidos moles, c o m o liberação miofascial ( L M F ) , técnicas de energia muscular ( T E M ) , técnica n e u r o m u s c u l a r ( T N M ) , técnica de liberação pelo posicionamento (PRT), isoladas o u e m conjunto, acrescidas de outras abordagens manuais efetivas. • Priorização da identificação e desativação eficiente dos pontos-gatilho miofasciais contidos nos tecidos moles. • Se u m a articulação não responde de f o r m a satisfatória à mobilização de tecido m o l e , a utilização de técnicas de mobilização/articulação o u métodos c o m i m p u l s o (thrust) de alta velocidade (IAV) deve ser i n c o r p o r a d a respeitando o estado d o indivíduo (idade, i n t e g r i d a d e estrutural, estado inflamatório, níveis de d o r e t c ) . • Sugere-se que e m casos agudos o u c o m alto g r a u de sensibilidade, o tratamento através dos métodos de liberação posicionai deva ser o de escolha inicial p o r oferecer p o u c o o u n e n h u m risco de exacerbação d o q u a d r o o u condição. • Reeducação o u reabilitação ( i n c l u i n d o tarefas domiciliares) da postura, respiração e padrões de utilização, c o m objetivo de restaurar a i n t e g r i d a d e funcional e evitar ao m á x i m o a recorrência. • Os exercícios domiciliares têm de ser direcionados, realizados e m t e m p o adequado, ser de fácil compreensão e d e n t r o das capacidades o u habilidades d o paciente para que a sua execução seja alcançada. A q u e s t ã o d o p o r que os tecidos se t o r n a m f u n c i o n a l , estrutural e t r i d i m e n s i o n a l m e n t e assimétricos, merece a l g u mas c o n s i d e r a ç õ e s , u m a vez que as p o s s í v e i s estratégias terapêuticas s u r g e m dos m o t i v o s para o d e s e n v o l v i m e n t o da disfunção somática.

Estressores biomecânicos-musculoesqueléticos (Basmajian, 1974; Dvorak & Dvorak, 1984; Janda, 1983, Korr, 1978; Leivit, 1999; Simons et al,

1999)

As várias formas de estresses que afetam o corpo p o d e m ser categorizadas e englobadas na classificação geral de fisiológicas, emocionais, comportamentais e/ou estruturais. Esses i n c l u e m : • Fatores congénitos como u m a perna longa o u curta, hemipelve pequena, influências fasciais (p. ex., distorções cranianas e n v o l v e n d o tensão recíproca das membranas d e v i d o a d i f i c u l d a d e s no p a r t o o u uso de fórceps)(Simons et al., 1999). • Sobrecarga, m a u uso o u fatores de abuso c o m o padrões de uso repetido o u i n a p r o p r i a d o e n v o l v e n d o trabalho,

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prática de esportes o u atividades regulares ( L e w i t , 1999). • Imobilização-desuso: modificações irreversíveis p o d e m ocorrer após somente oito semanas (Lederman, 1997). • Padrões de estresse p o s t u r a l p o d e m estar relacionados c o m estados emocionais (Latey, 1996). • Padrões respiratórios inadequados ( L e w i t , 1980). • Estados emocionais negativos de natureza crónica como depressão, ansiedade etc. (Barlow, 1959). • Influências reflexas (pontos-gatilho, segmentos medulares facilitados). Ver adiante discussão desses i m p o r t a n t e s aspectos da disfunção somática.

Uma sequência de estresse biomecânico Q u a n d o o sistema m u s c u l o e s q u e l é t i c o está e m estresse (sobrecarga, uso i n d e v i d o , t r a u m a t i z a d o , e m subutilização etc.) u m a sequência de eventos ocorre que pode ser r e s u m i da como: • " A l g o " (ver lista anterior) que ocorre levando a u m a u m e n t o de tônus muscular. • Se a condição se m a n t é m além de c u r t o prazo, v a i dar início à retenção de resíduos metabólicos. • O a u m e n t o d o tônus simultâneo leva a u m déficit de oxigénio local resultando e m u m a isquemia relativa. • A isquemia não p r o d u z dor, mas u m músculo isquêmico q u a n d o se contrai r a p i d a m e n t e provoca d o r (Lewis, 1942; Liebenson, 1996). • O a u m e n t o d o tônus p o d e levar a u m g r a u de edema. • A retenção de resíduos / isquemia / edema c o n t r i b u i para o desconforto o u dor, que p o r sua vez reforçam ainda mais a h i p e r t o n i c i d a d e (Mense & Simons, 2001). • Inflamação o u , pelo menos, irritação crónica p o d e desenvolver-se. • Informações neurológicas dos tecidos e m s o f r i m e n t o irão b o m b a r d e a r o sistema nervoso central (SNC), c o m informações referentes a seus estados, resultando e m sensibilização n e u r a l e evolução de facilitação - u m a tendência à h i p e r a t i v i d a d e (Ward, 1997). • Os macrófagos são ativados, e ocorre u m a u m e n t o da vascularidade e a t i v i d a d e fibroblástica. • A produção d o tecido c o n j u n t i v o aumenta c o m a s ligações cruzadas l e v a n d o ao encurtamento da faseia. • Estresse muscular crónico ( u m a combinação de carga e n v o l v i d a e o número de repetições, o u o g r a u de influência sustentada o u m a n t i d a ) resulta n o d e s e n v o l v i m e n t o g r a d u a l de histerese no q u a l as fibras d o colágeno e os proteoglicanos são reagrupados e p r o d u z e m u m padrão estrutural a n o r m a l ( N o r k i n & Levangie, 1992). • O resultado são tecidos que se f a d i g a m mais facilmente que os n o r m a i s e que são mais suscetíveis a lesão o u dano q u a n d o e m estiramento.

CAPÍTULO D O I S 26

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

• U m a vez que t o d o o tecido conjuntivo/faseia é contínuo e m t o d o o corpo, qualquer distorção o u contração que se desenvolve e m u m a região p o d e criar deformação fascial e m outros locais, i n f l u e n c i a n d o negativamente as estruturas suportadas por, o u aderidas às faseias, p . ex., nervos, músculos, estruturas linfáticas, vasos sanguíneos ( M y e r s , 1997). • A h i p e r t o n i c i d a d e de u m músculo leva à inibição de seu(s) antagonista(s) e gera c o m p o r t a m e n t o a n o r m a l na(s) sinergista(s). • Reações e m cadeia se d e s e n v o l v e m c o m alguns músculos encurtados (posturais) e outros enfraquecidos (fásicos) ( L e w i t , 1999). • D e v i d o ao a u m e n t o de tônus muscular sustentado ocorre isquemia nas estruturas tendinosas, l e v a n d o ao d e s e n v o l v i m e n t o de d o r perióstica, e e m algumas áreas musculares ao d e s e n v o l v i m e n t o de pontos-gatilho miofasciais.As influências isquêmicas e pontos-gatilho serão discutidos posteriormente neste capítulo. (Simons et al., 1999). • Adaptações compensatórias s u r g e m desenvolvendo padrões anormais, u m a vez que o SNC aprende a se compensar pelas modificações na força muscular, comprimento e comportamento funcional. • Consequências biomecânicas anormais, e n v o l v e n d o má coordenação d o m o v i m e n t o (p. ex., paravertebrais tensos enquanto o reto a b d o m i n a l está i n i b i d o ) (Janda, 1996). • A sequência n o r m a l de disparo de músculos e n v o l v i d o s em alguns m o v i m e n t o s está alterada, resultando e m estiramento a d i c i o n a l (Janda, 1982). • A biomecânica articular sofre influências diretas pela interferência c u m u l a t i v a das alterações de tecidos moles e p o d e m eles mesmas se t o r n a r e m fonte de d o r local o u referida, reforçando o padrão d i s f u n c i o n a l dos tecidos moles (Schiable, 1993). • Descondicionamento dos tecidos moles se torna progressivo c o m o resultado da combinação de eventos simultâneos e n v o l v e n d o d o r e m tecidos moles: espasmo (protetor), r i g i d e z articular, fraqueza do agonista, h i p e r a t i v i d a d e d o sinergista etc. (Mense & Simons, 2001). • Ocorre u m a evolução progressiva de áreas paravertebrais localizadas de hiper-reatividade n e u r a l (áreas facilitadas) o u no músculo (pontos-gatilho miofasciais) (Korr, 1978). • N o i n t e r i o r dos pontos-gatilho, ocorre u m a u m e n t o da a t i v i d a d e neurológica (com evidências eletromiográficas) capazes de influenciar de f o r m a desfavorável tecidos a distância ( H u b b a r d , 1993; Simons, 1993). • Perda energética d e v i d a à h i p e r t o n i c i d a d e m a n t i d a e à m u s c u l a t u r a excessivamente ativa leva à fadiga generalizada. • D e s e n v o l v i m e n t o de alterações funcionais mais abrangentes - p. ex., afetando a função respiratória e a postura c o r p o r a l - c o m repercussões e m toda a economia d o corpo (Chaitow, 2004).

• N a presença de feedback neurológico constante de i m p u l s o s para o SNC/cérebro i n d i c a n d o a u m e n t o de excitação (o estado hipertônico de u m músculo é uma reação de alarme c o m resposta de alarme t i p o " l u t a r o u c o r r e r " ) . Haverá u m a u m e n t o n o nível de excitação psicológica e u m a redução da capacidade de relaxar, c o m consequente reforço da h i p e r t o n i c i d a d e (Balaban & Thayer, 2001). • Iniciam-se padrões funcionais de uso de natureza biologicamente insustentável. • Esta etapa de restauração da função n o r m a l requer u m a intervenção terapêutica direcionada tanto às múltiplas alterações que ocorreram q u a n t o à necessidade de reeducação referentes a como usar o seu próprio c o r p o , respirar e cuidar-se de forma mais satisfatória, A s alterações crónicas adaptativas que se d e s e n v o l v e m neste cenário l e v a m a u m a u m e n t o da p r o b a b i l i d a d e de futuras exacerbações agudas, c o m o tentativa das estruturas biomecânicas menos maleáveis e elásticas de l i d a r c o m fatores de estresse adicionais resultantes de solicitações n o r m a i s da v i d a m o d e r n a . Nesta sequência não é difícil n o t a r como qualquer técnica que ofereça a possibilidade de a u m e n t o da circulação e drenagem, equilibração d o tônus e redução da d o r pode m i n i m i z a r a tendência à disfunção. Os procedimentos de liberação posicionai alcançam esses efeitos, r e d u z i n d o a sequela n e g a t i v a da d i s f u n ç ã o s o m á t i c a , e n q u a n t o s i m u l t a n e a mente aumenta o potencial de adaptação dos tecidos envolvidos. Se os estresses f o r e m constantes o u c u m u l a t i v o s , todos os potenciais de adaptação chegam a u m estado de exaustão, c o m o u m elástico que arrebenta q u a n d o é m u i t o esticado. C o m o o terapeuta p o d e saber q u a n d o u m indivíduo, o u u m a região, área o u articulação e m p a r t i c u l a r , a l c a n ç o u esse l i m i t e elástico? Os p a d r õ e s c o m p e n s a t ó r i o s de Z i n k & L a w s o n (1979), ( Q u a d r o 2.1), assim como os outros testes funcionais (Quad r o 2.2), fornecem indicações precisas de q u a n t o o processo de descompensação avançou. O debate no Q u a d r o 2.1 destaca os padrões gerais e globais de adaptação, compensação e disfunção. Nas anotações a seguir será oferecido u m s u m á r i o dos aspectos locais da d i s f u n ç ã o , g r a n d e p a r t e de o r i g e m reflexa, e n v o l v e n d o , entre outros personagens, os pontos-gatilho. Esta é u m a área terapêutica c o m p e n s a d o r a , na q u a l os métodos de liberação posicionai têm m u i t o a oferecer.

Facilitação e a evolução dos pontos-gatilho (Korr, 1976; Patterson,

1976)

Facilitação é u m t e r m o osteopático para o que ocorre na p r e sença de sensibilização n e u r a l . Existem ao menos duas formas de facilitação, espinhal (também conhecida como segmentar), e local (p. ex., p o n t o - g a t i l h o ) .

A evolução da disfunção

Doenças e disfunções viscerais resultam e m sensibilização e finalmente e m facilitação das estruturas neurais paraespinhais n o nível d o s u p r i m e n t o nervoso para o órgão. • N a doença cardíaca, p o r exemplo, os músculos paravertebrais n o nível torácico superior, de onde deriva a inervação d o coração, se t o r n a m hipertônicos (Korr, 1976,1978,1986). • A área fica facilitada, c o m os nervos dessa área, i n c l u i n d o aqueles que vão para o coração, tornando-se hiperirritados. Leituras eletromiográficas dos músculos paravertebrais torácicos superiores exibem m a i o r a t i v i d a d e que os tecidos v i z i n h o s , e através da palpação encontram-se hipertônicos e se apresentam mais d o l o r i d o s à pressão. • U m a vez que ocorre a facilitação, todos os estresses adicionais exercidos sobre o indivíduo, de qualquer natureza, emocional, físico, químico, climático o u mecânico, l e v a m a u m a u m e n t o da a t i v i d a d e n e u r a l nos segmentos facilitados, e não nas outras estruturas espinhais (não-facilitadas). K o r r (1978) d e n o m i n o u esta área de "lente n e u r o l ó g i c a " p o r q u e a a t i v i d a d e n e u r a l se concentra e m t o r n o da área facilitada c o m a u m e n t o d o tônus m u s c u l a r local naquele nível medular. Facilitação segmentar (espinhal) semelhante ocorre e m resposta a u m a doença visceral, afetando os segmentos da m e d u l a de onde deriva o s u p r i m e n t o n e u r a l para o órgão. Outras causas de facilitação segmentar (espinhal) p o d e m abranger outras formas de estresse biomecânico: • Trauma. • Hiperatividade. • Padrões de uso repetido. • Hábitos posturais precários. • Desequilíbrios estruturais (p. ex., perna curta). K o r r nos disse que q u a n d o u m a pessoa p o r t a d o r a de segmentos f a c i l i t a d o s f o r exposta a e s t í m u l o s p s i c o l ó g i c o s , ambientais e físicos, semelhantes aos encontrados na v i d a diária, as respostas simpáticas nesse segmento são exageradas e prolongadas. Os segmentos perturbados se c o m p o r t a m c o m o se estivessem c o n t i n u a m e n t e o u p r ó x i m o s ao estado de " a l a r m e fisiológico" (Korr, 1978).

Como reconhecer uma área de facilitação Sinais observáveis e palpáveis i n d i c a m u m a área de facilitação segmentar (espinhal). Beal (1983) relatou que a área de facilitação envolve dois ou mais segmentos, a menos que a indução tenha o c o r r i d o de f o r m a traumática, e nesses casos é possível que u m único segmento esteja e n v o l v i d o . N a palpação, os tecidos paravertebrais vão estar rígidos o u e m processo de rigidez. C o m o paciente e m decúbito dorsal e as mãos d o terapeuta sob a região para vertebral a ser palpada (de pé à cabeceira da maca, p . ex., faz contato p o r baixo dos ombros para alcançar

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a área torácica superior), durante a tentativa de i n d u z i r u m m o v i m e n t o na direção d o teto podemos perceber u m a perda de elasticidade, ao contrário d o que ocorre nos tecidos acima e abaixo da área facilitada (Beal, 1983) (Fig. 2.9).

Características evidentes e observáveis G u n n & M i l b r a n d t (1978) e G r i e v e (1986) a u x i l i a r a m na d e f i nição dos sinais visuais e palpatórios que a c o m p a n h a m as áreas facilitadas: • Aparência de pele de ganso é observada nas áreas de facilitação q u a n d o a pele é exposta ao ar f r i o - como resultado da resposta p i l o m o t o r a facilitada. • Percepção palpável de resistência ao m o v i m e n t o q u a n d o u m toque suave é aplicado nas áreas de facilitação, d e v i d o ao aumento da produção de suor como resultado da facilitação dos reflexos sudomotores ( L e w i t , 1999). • E provável que haja hiperestesia cutânea n o dermátomo relacionado, assim como a sensibilidade se encontra aumentada d e v i d o à facilitação (alfinetadas). • A aparência de "casca de laranja" p o d e ser notada no tecido subcutâneo q u a n d o realizada a avaliação de pinçar e rolar a pele sobre o segmento afetado d e v i d o ao trofedema subcutâneo. • Presença de espasmo nos músculos localizados nas áreas de facilitação que p o d e m ser palpados de f o r m a segmentar o u periférica no m i ó t o m o relacionado. E provável que venha acompanhado p o r u m a exacerbação d o reflexo miotático d e v i d o ao processo de facilitação.

Facilitação local (ponto-gatilho) no músculo Ocorre u m processo de facilitação q u a n d o áreas vulneráveis d o músculo ( o r i g e m e inserção, p . ex.) são sobrecarregadas, agredidas, m a l utilizadas o u não-utilizadas. Áreas localizadas de h i p e r t o n i a se desenvolvem, às vezes acompanhadas p o r edema, às vezes percebidas como u m cordão - mas sempre sensíveis à pressão. M u i t o s desses p o n t o s dolorosos, sensíveis, localizados, facilitados, são p o n t o s - g a t i l h o miofasciais, que não p r o v o cam somente d o r local q u a n d o pressionados, mas, q u a n d o ativos, vão t r a n s m i t i r o u ativar sensação dolorosa (ou outras sensações) a distância, e m tecidos-alvo (Wolfe & Simons, 1992). M e l z a c k & W a l l (1988) n o t a r a m que existem poucos o u n e n h u m p r o b l e m a crónico que n ã o apresente p o n t o s - g a t i l h o como fator de m a i o r importância. Talvez n e m sempre como causa primária, mas quase sempre como fatores m a n tenedores. De f o r m a s i m i l a r às áreas facilitadas ao l o n g o da coluna, os pontos-gatilho se t o r n a m mais ativos q u a n d o o estresse, de qualquer natureza, p r o d u z adaptações n o corpo como u m t o d o e não somente nas áreas onde eles se encontram.

CAPÍTULO D O I S 28

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

liberação excessiva de acetilcolina (ACh) na sinapse, junto com o cálcio armazenado.

Figura 2.9 Avaliação de "mola" de Beal para facilitação da rigidez paravertebral associada à facilitação segmentar. (De Chaitow, 2003 a.)

Quando o p o n t o - g a t i l h o não p r o d u z d o r a distância (reconhecida pelo paciente como parte do seu q u a d r o sintomático) é d e n o m i n a d o latente. Os mesmos sinais descritos para a facilitação espinhal o u segmentar p o d e m ser observ a d o s e p a l p a d o s nessas áreas localizadas ( G e r w i n & D o m m e r h o l t , 2002).

Pontos-gatilho - Modelo de Travell e Simons U m a grande parte das pesquisas t e m sido c o n d u z i d a desde a p u b l i c a ç ã o da p r i m e i r a e d i ç ã o de Myofascial Pain anã Disfunction: The Trigger Point Manual, V o l u m e 1 (Travell & Simons, 1983). N a segunda edição (Simons et al., 1999), os autores e m grande parte v a l i d a r a m suas teorias c o m achados o b t i d o s através de e x p e r i m e n t o s e apresentaram e v i dência que sugere que o que eles d e n o m i n a r a m pontos-gatil h o "centrais" (os que se f o r m a v a m n o ventre muscular) se d e s e n v o l v e quase d i r e t a m e n t e na parte central das fibras musculares, onde a placa m o t o r a o inerva, na junção neuromuscular. Eles sugeriram o seguinte: •

A a t i v i d a d e d i s f u n c i o n a l na placa m o t o r a ocorre geralmente associada ao esforço que causa u m a

O nível elevado de cálcio aparentemente mantém as comportas de íon de cálcio abertas, e a acetilcolina continua a ser liberada. A isquemia que ocorre na área cria u m déficit de oxigénio/nutriente, que p o r sua vez leva a u m a crise energética local. N a ausência de ATP, o tecido local é incapaz de remover os íons de cálcio que m a n t ê m as comportas abertas para a acetilcolina continuar a sair. A remoção d o cálcio excessivo requer mais energia d o que a manutenção da contratura; logo, a contratura persiste. A contratura músculo-fibra resultante (involuntária, sem potencial m o t o r ) deve ser diferenciada da contração (voluntária c o m potencial m o t o r ) e espasmo (involuntária c o m potencial m o t o r ) . A contratura é m a n t i d a p o r mediadores químicos na área de inervação. E não por potenciais de ação provenientes da m e d u l a . U m a vez que a placa m o t o r a continua p r o d u z i n d o o f l u x o de acetilcolina, os filamentos de actina/miosina d i m i n u e m e chegam a u m estado de encurtamento completo (fraqueza) na área adjacente à placa m o t o r a (na região central da fibra). C o m o os sarcômeros se e n c u r t a m , c o m e ç a m a se agrupar e f o r m a m u m a contratura e m f o r m a de nó. • Esses nós são o nódulo que consiste na característica palpável d o p o n t o - g a t i l h o . • Enquanto esse processo ocorre, o restante dos sarcômeros (os que não se agruparam) dessas fibras é estirado, criando u m a banda tensa, que n o r m a l m e n t e p o d e ser palpada. Esse m o d e l o a t u a l representa a f o r m a m a i s a m p l a de c o n h e c i m e n t o da e t i o l o g i a dos p o n t o s - g a t i l h o . Técnicas recentes de microanálise dos tecidos adjacentes aos pontosgatilho v a l i d a r a m o m o d e l o de Travell & Simons (Shah et a l , 2005). N o Capítulo 5, serão fornecidas informações mais amplas sobre o f e n ó m e n o dos p o n t o s - g a t i l h o , p a r t i c u l a r m e n t e n o que d i z respeito às alternativas de tratamento que e n g l o b a m o método de liberação posicionai.

Liberação posicionai e pontos-gatilho A c o n t r a t u r a d o l o r o s a , l o c a l i z a d a , p a l p á v e l e tensa que ocorre n o centro d o p o n t o - g a t i l h o , pode ser usada na liberaç ã o p o s i c i o n a i c o m o m o n i t o r , g u i a n d o os tecidos a u m estado de conforto o u liberação máxima, onde apresentem a m e n o r tensão. Este é o objetivo d o método de liberação posicionai conhecido c o m o strain-counterstrain p o r q u e d u r a n t e o estado de liberação ocorre u m aumento circulatório nos tecidos previamente congestionados o u isquêmicos (ver adiante), p e r m i -

A evolução da disfunção

t i n d o o ajuste n e u r o l ó g i c o e a u x i l i a n d o na restauração de a l g u m g r a u de n o r m a l i d a d e naquela região. Esse assunto será discutido detalhadamente no Capítulo 3. A técnica de d e s a t i v a ç ã o de p o n t o - g a t i l h o conhecida c o m o técnica de inibição n e u r o m u s c u l a r i n t e g r a d a ( T I N I descrita sucintamente n o Cap. 1 e mais detalhadamente no Cap. 5) e n v o l v e u m a sequência lógica que abrange a liberação p o s i c i o n a i , e m c o n j u n t o c o m c o m p r e s s ã o i s q u ê m i c a , técnica de energia muscular seguida de tonificação dos agonistas enfraquecidos. Simons et a l . (1999) d i s c u t e m a v a r i e d a d e d o que eles d e n o m i n a r a m procedimentos de "liberação de p o n t o - g a t i l h o " , se e s t e n d e n d o desde a p l i c a ç ã o de p r e s s ã o d i r e t a a várias possibilidades de estiramentos i n c l u i n d o técnicas de liberação posicionai PRT (como SCS), o que eles d e n o m i n a m "técnicas i n d i r e t a s " . Eles concluíram que o m a i o r índice de sucesso u t i l i z a n d o PRT ocorria q u a n d o os p o n t o s se e n c o n t r a v a m próximo às inserções, ao contrário dos encontrados n o ventre muscular. Para esses, S i m o n s & T r a v e l l s u g e r i a m m é t o d o s de tratamentos mais vigorosos.

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Se a h i p e r t o n i a for o m a i o r fator etiológico na evolução d o p o n t o - g a t i l h o , devemos dar atenção especial aos músculos mais propensos à h i p e r t o n i a - os músculos posturais t i p o I (Jacobs & Falis, 1997; Lienbenson, 1996). Os pontos-gatilho p o d e m ser u t i l i z a d o s como monitores de a u m e n t o de oxigenação l e v a n d o às seguintes reflexões: • C o n f o r m e aumenta a oxigenação, ocorre redução da h i p o x i a , e os pontos-gatilho t e n d e m a ficar menos reativos e dolorosos. • O a u m e n t o da função respiratória representa u m a redução n o estresse total, reforçando o conceito associado à facilitação de que c o m a redução d o estresse de qualquer natureza os pontos-gatilho reagem de f o r m a menos severa. • A tática de desativação direta não é a única f o r m a de abordar os pontos-gatilho. • Os pontos-gatilho p o d e m desempenhar u m sinal de alarme, q u a n t i f i c a n d o o atual g r a u de solicitação adaptativa imposta ao indivíduo. C o m o será descrito n o Capítulo 3, u m a das influências d e r i v a d a s dos tecidos m a n t i d o s e m estado de facilitação,

I s q u e m i a e dor m u s c u l a r

durante a técnica de liberação posicionai, é o a u m e n t o da cirXUwis 1931,1942; Rodbard 1975; Shah et al,

2005)

Q u a n d o o s u p r i m e n t o sanguíneo de u m músculo está d i m i nuído, a d o r não é percebida a menos o u até que a contração desses músculos seja solicitada. Nesse caso, a dor é p r o v a v e l mente notada e m 60 segundos (como na claudicação i n t e r m i tente). Os mecanismos e n v o l v i d o s estão abertos à discussão,

md5 se acredita que envolva um ou mais processos i n c l u i n d o

culação c o m consequente redução da isquemia. A s p o s s i b i l i d a d e s de d e s a t i v a ç ã o d o p o n t o - g a t i l h o i n c l u e m (Chaitow, 2003, Kuchera, 1997): • Técnica de inibição de tecidos moles ( i n c l u i n d o terapia neuromuscular/massagem). • Técnicas de resfriamento (spray, gelo). • A c u p u n t u r a , infiltração etc.

o acúmulo de lactato e produção de íons potássio.

• M é t o d o s de liberação posicionai - c o m o o SCS.

E m condições isquêmicas, os receptores de d o r tornam-se sensibilizados. Acredita-se que isso ocorra d e v i d o à influência da b r a d i c i n i n a . Esta influência f o i c o n f i r m a d a pela u t i l i zação de drogas que i n i b e m a liberação da b r a d i c i n i n a , perm i t i n d o que u m músculo isquêmico a t i v o permaneça i n d o lor p o r l o n g o s períodos ( D i g i e s i , 1975). Shah et a l . (2005) m o s t r a r a m d e f i n i t i v a m e n t e que o m e i o i n t e r n o d o p o n t o ;HÍlho é extremamente ácido. Elos notaram q u e o p H ácido - u m e s t i m u l a d o r da p r o d u ç ã o de b r a d i c i n i n a d u r a n t e a isquemia local e inflamação, e p o d e explicar a causa de d o r em pacientes c o m pontos-gatilho miofasciais ativos.

• Técnicas de energia muscular (estiramento). • M é t o d o s de liberação miofascial. • Correção da disfunção somática possivelmente e n v o l v e n d o a utilização de técnicas de thrust de alta velocidade e/ou métodos de mobilização osteopática o u quiroprática. • Educação e correção dos fatores que c o n t r i b u e m para e p e r p e t u a m a disfunção (postura, dieta, estresse, hábitos etc). • Estratégias de auto-ajuda (alongamentos e t c ) . • Combinação de sequências c o m o T I N I (técnica de

A a t i v i d a d e dos pontos-gatilho p o d e i n d u z i r a l g u m g r a u de i s q u e m i a e m t e c i d o s - a l v o (Simons et a l . , 1999) e isso sugere que qualquer tratamento m a n u a l adequado - c o m o a liberação posicionai - que estimule a função circulatória norm a l é capaz de m o d u l a r os efeitos negativos e r e d u z i r a atividade dos pontos-gatilho.

Balaban C, Thayer J 2001 N e u r o l o g i c a l bases f o r b a l a n c e -

Isquemia e evolução do ponto-gatilho

B a r l o w W 1959 A n x i e t y a n d m u s c l e t e n s i o n p a i n . B r i t i s h

H i p o x i a pode ocorrer de várias maneiras, mais obviamente em regiões isquêmicas, onde a circulação está c o m p r o m e tida d e v i d o a u m estado hipertônico sustentado o u m a n t i d o .

Basmajian J 1974 M u s c l e s a l i v e . W i l l i a m s & W i l k i n s ,

inibição n e u r o m u s c u l a r integrada (ver Cap. 5).

Referências

anxiety links. Journal of A n x i e t y Disorders 15(1-2): 53-79. Journal of C l i n i c a i Practice 3(5). Baltimore.

3 O uso clínico das técnicas S C S C O N T E Ú D O DO CAPITULO Há evidências de que a S C S funciona? C o m o funciona a técnica S C S ?

34 34

Teorias Conceitos neurológicos A hipótese proprioceptiva A hipótese nociceptiva Solução segura Buscando o "conforto" Conceitos circulatórios Tecido conjuntivo e conceitos de counterstrain

35 35 35 37 38 38 39

2. Exercício S C S de flexão cervical

60

3. Exercício S C S de extensão cervical

61

4. Exercício S C S de "tensão tecidual"

61

5. Exercício S C S envolvendo compressão

62

6. Exercício S C S para região lombar/membro inferior

62

7. Exercício S C S para membro superior (cotovelo)

63

Técnicas de S C S

63

Disfunções em flexão cervical

63

Disfunções em flexão cervical lateral

64

Disfunções suboccipitais

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40

Outras disfunções em extensão cervical

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Elementos-chave da S C S Treinamento de S C S convencional Diretrizes da S C S Mais diretrizes clínicas Onde procurar tender points Tender points e a posição de conforto O que são os tender points'?

40 40 45 45 45 46 47

Disfunções em extensão da coluna cervical

Posicionamento em busca de conforto

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Técnica de Jones A geografia da S C S Mapas Lembrete sobre o posicionamento Observações sobre a priorização

49 49 50 50

de pontos para tratamento Observações sobre o feedback dos pacientes Observações sobre o ajuste fino

50 54

da posição de conforto

inferior e torácica superior

66

Tratando pacientes restritos ao leito

67

O protocolo da sequência de Spencer para o ombro

67

Disfunção muscular específica aplicações da S C S

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Disfunção da costela

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Disfunção do e s p a ç o intercostal

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Observação sobre a técnica de induração

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Disfunções em flexão da coluna torácica

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Disfunções em extensão da coluna torácica

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Disfunções em flexão da coluna lombar

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Disfunções em extensão da coluna lombar

84

S C S para a disfunção do psoas (e para problemas recorrentes na articulação sacroilíaca)

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Tender points do forame sacral e dor lombar

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Orientações e escolhas Pressão - constante ou intermitente? Assistência ao paciente

55 56 56

Disfunção pubococcígea

90

Glúteo médio

90

Isquiotibial medial (semimembranoso)

90

Contra-indicações e indicações O que faz o tratamento com S C S ? Avaliação sistemática Exercícios de S C S 1 . Exercício S C S da "caixa"

56 56 57 57 57

Isquiotibial lateral (bíceps femoral)

90

Tibial anterior

91

Reações após a S C S

91

Outras áreas corporais

92

Raciocínio clínico

92

CAPÍTULO T R Ê S 34

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

A variação de técnica de liberação posicionai mais conhecida e u t i l i z a d a é o m é t o d o d e s e n v o l v i d o a p a r t i r da pesquisa clínica de Lawrence Jones, strain-counterstrain (SCS). O trabalho p i o n e i r o de Jones n o d e s e n v o l v i m e n t o da SCS a t o r n o u u m m é t o d o de t r a t a m e n t o de disfunções articulares e dos tecidos moles de suprema delicadeza (Jones 1981). A s modificações (feitas pelos autores e outros) dos métodos de c o n t r a - e s t i r a m e n t o de Jones serão descritos neste capítulo, b e m c o m o u m a o u t r a v a r i a n t e , conhecida c o m o terapia de liberação posicionai ( D ' A m b r o g i o & Roth, 1997).

Há e v i d ê n c i a s d e q u e a S C S f u n c i o n a ? Apesar de seu uso clínico disseminado, existe apenas u m n ú m e r o l i m i t a d o de pesquisas sobre a eficácia da SCS. Q u a t r o exemplos d e r i v a d o s das poucas evidências disponíveis estão resumidos a seguir: Exemplo 1 E m u m estudo p i l o t o (Lewis & F l y n n 2001), q u a t r o casos de dor l o m b a r f o r a m tratados c o m SCS como único tratamento. E m cada caso, a fase de intervenção c o m SCS l e v o u a p r o x i m a d a m e n t e u m a semana e consistia e m duas a três sessões de t r a t a m e n t o p a r a resolver a " a t i v i d a d e n e u r o m u s c u l a r aberrante". A s m e d i d a s de r e s u l t a d o d e r i v a r a m d o Questionário de D o r de M c G i l l e d o Q u e s t i o n á r i o de I n c a p a citação p o r L o m b a l g i a de Owestry. Todos os pacientes apresentaram redução na dor e incapacidade após a intervenção SCS. N ã o havia nenhuma evidência experimental disponível sobre a eficiência da SCS; entretanto, os resultados s u g e r i r a m que u m estudo controlado seria necessário para avaliar a eficiência da SCS c o m o tratamento de l o m b a l g i a .

Exemplo 2 Em u m estudo controlado e r a n d o m i z a d o f o r a m avaliadas a c o n f i a b i l i d a d e e a v a l i d a d e de u m a escala de palpação de tender points (EPPD) e o efeito da SCS sobre tender points (PDs) ( W o n g & Schauer 2004). O desenho e x p e r i m e n t a l u t i l i z o u u m a a m o s t r a de 49 voluntários c o m tender poin ts bilaterais n o q u a d r i l , d i v i d i d o s aleatoriamente e m três g r u p o s para receber SCS, exercícios (EX) o u SCS associada a EX. A d o r antes e após a intervenção f o i avaliada c o m EPPD e escala v i s u a l analógica (EVA). A s intervenções f o r a m realizadas duas vezes ao longo de duas semanas. N o f i m d o estudo, todos os g r u p o s apresent a r a m diminuição significativa da d o r e m ambos os grupos musculares c o m E V Á e EPPD. Os g r u p o s SCS t e n d e r a m a reduções maiores da d o r d o que o g r u p o de exercício para os adutores e abdutores do quad r i l . E n t r e t a n t o , a baixa c o n f i a b i l i d a d e e v a l i d a d e da EPPD i m p e d e m m a i o r e s c o n c l u s õ e s baseadas neste m é t o d o de avaliação.

Exemplo 3 Em u m estudo controlado r a n d o m i z a d o f o r a m avaliados os efeitos da SCS sobre os PDs e a força da m u s c u l a t u r a d o quad r i l ( W o n g & Schauer-Alvarez, 2 0 0 4 ) . A a m o s t r a consistia e m 49 v o l u n t á r i o s (15 h o m e n s , 34 mulheres, 98 membros), c o m idade de 19-38 anos, c o m fraqueza d o q u a d r i l e tender points correspondentes. U t i l i z o u - s e a E V A para avaliar a d o r ; u m d i n a m ô m e t r o d i g i t a l m a n u a l f o i usado para examinar a força. Os participantes f o r a m distribuídos aleatoriamente e m três grupos-controle: SCS, EX e SCS+EX. Todas as i n t e r v e n ç õ e s f o r a m realizadas d u a s vezes ao longo de duas semanas; a d o r e a força f o r a m medidas três vezes, antes e após o início da intervenção. Os g r u p o s SCS e SCS+EX d e m o n s t r a r a m u m a u m e n t o da força (P < 0,001, testes-í bicaudados), que após a análise estatística f o i significativamente m a i o r n o g r u p o SCS do que n o g r u p o de exercício (P < 0,001). Todos os g r u p o s r e f e r i r a m redução na d o r e a u m e n t o da força 2-4 semanas após a intervenção (P < 0,001). Os resultados c o r r o b o r a m a hipótese de que a SCS r e d u z a d o r nos PDs e d e m o n s t r a r a m que a SCS afeta p o s i t i v a m e n t e a força muscular.

Exemplo 3 E m u m estudo baseado e m resultados, os autores encamin h a r a m , aleatoriamente, seis pacientes c o m pancreatite para receber o tratamento padrão c o m a terapia de manipulação o s t e o p á t i c a ( T M O ) d u r a n t e a sua h o s p i t a l i z a ç ã o o u p a r a receber apenas o tratamento médico padrão (oito pacientes) (Radjieskietal.,1998). O t r a t a m e n t o osteopático consistia e m 10 a 20 m i n u t o s diários de u m protocolo p a d r o n i z a d o , u t i l i z a n d o técnicas de liberação miofascial, de tecidos moles e SCS. Os terapeutas responsáveis não f o r a m i n f o r m a d o s sobre a o r d e m de avaliação dos g r u p o s e m realização ao g r u p o avaliado. Os resultados i n d i c a r a m que os pacientes que receberam o tratamento osteopático permaneceram, e m média, s i g n i f i cativamente menos dias hospitalizados (redução média, 3,5 dias) d o que os controles, apesar de não haver diferenças significativas e m relação ao t e m p o para reinício da alimentação após a cirurgia o u n o uso de medicações analgésicas. Estes achados sugerem u m possível benefício da T M O na redução do período de hospitalização dos pacientes c o m pancreatite.

C o m o funciona a técnica S C S ? É i m p o r t a n t e deixar claro desde o princípio que as várias teorias sobre c o m o a liberação posicionai exerce seus efeitos permanecem como meras suposições. A pesquisa científica básica ainda não conseguiu v a l i d a r as h i p ó t e s e s d i s c u t i d a s a d i a n t e e recomenda-se ao l e i t o r

O uso clínico das técnicas SCS

adotar u m a p o s t u r a crítica, e n q u a n t o p r o c u r a a v a l i a r os mecanismos descritos que podem ser responsáveis pelo f u n cionamento da técnica. A l g u m a s das suposições feitas se baseiam e m m o d e l o s animais (Cap. 12). C e r t a m e n t e a l g u m a s das e v i d ê n c i a s que s u r g i r a m de pesquisas sobre o d e s e n v o l v i m e n t o de técnicas c o m o taping (técnica d o esparadrapo que visa p r o m o v e r descarga articular) e mobilização c o m m o v i m e n t o ( M C M ) (Caps. 10 e 11) a p o i a m a h i p ó t e s e n e u r o l ó g i c a dos m e c a n i s m o s de SCS (como será v i s t o adiante). Outros conceitos emergem de u m a combinação de suposição e dedução, c o m base e m evidências clínicas, u m a c o m preensão da fisiologia básica e de experiência. Existe pouca certeza concreta, além da realidade de que os métodos de liberação posicionai são seguros e eficientes. O m e c a n i s m o c o m que eles a l c a n ç a m os seus b e n e f í c i o s ainda precisa ser investigado f u t u r a m e n t e .

Teorias O conceito de Jones (1981) sobre o f u n c i o n a m e n t o da SCS se baseia nas respostas fisiológicas musculares previsíveis e m determinadas situações, mais especificamente e m relação às disfunções agudas o u crónicas. Ele descreve c o m o , n u m estado de equilíbrio, as funções p r o p r i o c e p t i v a s dos vários músculos que a p o i a m u m a articulação fornecem u m f l u x o de i n f o r m a ç õ e s , d e r i v a d a s dos receptores n e u r a i s nestes músculos e de seus tendões, para os centros superiores. Por e x e m p l o , os órgãos tendinosos de G o l g i i n f o r m a m sobre o tônus, enquanto os vários receptores nos fusos m u s culares d i s p a r a m u m a corrente constante de i n f o r m a ç õ e s «devagar o u r a p i d a m e n t e , d e p e n d e n d o da d e m a n d a i m : >ta aos tecidos) e m relação ao seu c o m p r i m e n t o de repouso e quaisquer alterações que possam estar o c o r r e n d o rvesse c o m p r i m e n t o . E m u m a situação de desequilíbrio d i s f u n c i o n a l (ver descrições a d i a n t e e m " C o n c e i t o s n e u r o l ó g i c o s " ) , u m tônus excessivo p o d e ser m a n t i d o , l e v a n d o a u m desequilíbrio crónico entre agonistas, antagonistas e m ú s c u l o s associados. E m algumas situações, o tônus excessivo pode estar relacionado a a l g u m g r a u de facilitação segmentar o u local (isto é, u m ponto-gatilho), c o n f o r m e d i s c u t i d o n o Capítulo 2. D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) a f i r m a m que: A terapia de liberação posicionai parece ter uma influência inibitória sobre o nível geral de excitabilidade de um segmento facilitado [Cap. 2]. Weiselfish (1993) observou que esta característica da PRT é única em sua eficácia e tem utilizado esta característica para tratar com sucesso pacientes neurológicos graves, mesmo que afoute de disfunção primária tenha surgido num nível supramedular. É a influência inibitória, calmante, sobre as características -^urológicas (inclusive os nociceptores) dos tecidos h i p e r peativos e s u b m e t i d o s a estresse q u e parece caracterizar

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m u i t o s dos resultados observados após o uso adequado da TLP Influências circulatórias e fasciais t a m b é m são consideradas mecanismos possíveis dos benefícios da TLP, conforme observado adiante.

Conceitos neurológicos A hipótese proprioceptiva (Korr, 1947,.1975; Mathews,

1981)

Jones o b s e r v o u , i n i c i a l m e n t e , o f e n ó m e n o da liberação espontânea q u a n d o ele " a c i d e n t a l m e n t e " c o l o c o u u m p a ciente que se encontrava c o m d o r intensa e a l g u m g r a u de distorção que levava a u m a postura compensatória, e m u m a posição de conforto na mesa de tratamento (Jones 1964). Apesar de n e n h u m t r a t a m e n t o a d i c i o n a l ter sido realizado, após apenas 20 m i n u t o s na mesa, repousando n u m a posição de conforto relativo, o paciente f o i capaz de se levantar e não se queixava mais de dor. A posição de conforto sem d o r e m que Jones h a v i a colocado o paciente exagerava o g r a u de distorção na q u a l o corpo se encontrava. Jones h a v i a levado o paciente e m direção ao " c o n f o r t o " (em oposição à " f i x a ç ã o " ) , u m a vez que qualquer tentativa de c o r r i g i r o u esticar o c o r p o teria p r o v o c a d o resistência e dor. Por o u t r o lado, m o v e r o corpo além da distorção f o i aceitável e fácil, parecendo facilitar a ocorrência dos processos fisiológicos e n v o l v i d o s na resolução d o espasmo etc. Esta p o s i ç ã o de c o n f o r t o é o elemento-chave v i n d o se chamar, depois, de estiramento/contra-estiramento.

Exemplo Os eventos que se passam n o m o m e n t o da lesão p o d e m fornecer a chave para a compreensão dos mecanismos da liberação posicionai neurologicamente i n d u z i d a . Veja, p o r e x e m p l o , u m a situação m u i t o c o m u m de u m a pessoa c u r v a d a c o m o tronco para a frente a p a r t i r da cintura. Neste m o m e n t o , os músculos flexores estão encurtados e m relação ao seu c o m p r i m e n t o de repouso e as estruturas n e u rais de transmissão (fusos musculares) nos músculos flexores d e v e m estar d i s p a r a n d o lentamente, i n d i c a n d o pouca o u n e n h u m a a t i v i d a d e e ausência de m u d a n ç a de c o m p r i mento. A o mesmo t e m p o , o g r u p o de músculos antagonistas — o g r u p o eretor da espinha neste e x e m p l o — estaria distend i d o , o u se d i s t e n d e n d o , e d i s p a r a n d o r a p i d a m e n t e . Q u a l q u e r e s t i r a m e n t o que afetar u m m ú s c u l o (e, p o r tanto, os seus fusos musculares) irá aumentar a velocidade de transmissão, que p o r sua vez irá i n d u z i r de m o d o reflexo mais contração (reflexo de estiramento o u miotático), b e m como u m a u m e n t o n o tônus daquele músculo, associado a u m a inibição constante (recíproca) dos antagonistas f u n c i o -

CAPÍTULO T R Ê S 36

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

nais, r e d u z i n d o ainda mais o grau de transmissão já l i m i t a d o dos fusos musculares dos antagonistas. Esta alça de retroalimentação c o m o sistema nervoso cent r a l é a resposta aferente primária d o fuso muscular e parece ser m o d u l a d a pela função a d i c i o n a l d o fuso m u s c u l a r que e n v o l v e o sistema gama eferente, que é controlado a p a r t i r de centros (cerebrais) superiores. E m termos simples, o sistema gama eferente i n f l u e n c i a o sistema aferente primário: p o r exemplo, q u a n d o u m m ú s c u l o se encontra n o estado de repouso, relaxado e c o m poucas informações provenientes dos receptores p r i m á r i o s , o sistema g a m a eferente p o d e fazer u m ajuste f i n o e aumentar a sensibilidade dos aferentes primários para garantir u m f l u x o contínuo de i n f o r m a ção ( M a t h e w s 1981). É i m p o r t a n t e reconhecer que estes conceitos neurológicos se baseiam a m p l a m e n t e e m estudos realizados e m animais e que estudos de ciência básica d e f i n i t i v o s para validálos ainda não f o r a m realizados e m seres h u m a n o s .

Crise A g o r a i m a g i n e u m a situação de e m e r g ê n c i a ( u m a pessoa tropeça e perde seu equilíbrio, o u u m a carga sendo l e v a n tada escorrega), que cria u m a necessidade i m e d i a t a de estab i l i d a d e para ambos os grupos musculares (os flexores curtos, r e l a t i v a m e n t e " q u i e t o s " , e os extensores d i s t e n d i d o s , relativamente ativos n o d i s p a r o dos fusos), ainda que eles estejam e m estados diferentes de preparação para ação. • Os flexores estariam "descarregados", relaxados e e n v i a n d o u m feedback m í n i m o para os centros de controle, enquanto os extensores da espinha estariam distendidos, fornecendo u m f l u x o rápido de informação d e r i v a d a dos fusos, alguns dos quais g a r a n t i n d o que os músculos flexores relaxados p e r m a n e ç a m relaxados d e v i d o à a t i v i d a d e inibitória. • O sistema nervoso central estaria, neste m o m e n t o , recebendo u m m í n i m o de informações e m relação ao status dos flexores relaxados e, assim que a d e m a n d a p o r estabilização ocorrer, estes músculos flexores encurtados/relaxados seriam obrigados a se distender r a p i d a m e n t e até u m c o m p r i m e n t o que equilibrasse os extensores já distendidos. • Enquanto isso, estes extensores distendidos p r o v a v e l m e n t e estarão se c o n t r a i n d o r a p i d a m e n t e , para t a m b é m alcançarem a estabilidade. • Enquanto isso ocorre, os receptores anuloespirais nos músculos curtos (flexores) irão responder ao estiramento súbito, contraindo-se ainda mais — o reflexo de estiramento. • A estações de transmissão n e u r a l nestes músculos encurtados estariam d i s p a r a n d o i m p u l s o s como se os músculos estivessem sendo estirados, m e s m o que o músculo permaneça n o seu c o m p r i m e n t o de repouso normal.

• A o mesmo t e m p o , os músculos extensores, que h a v i a m sido estirados e os quais, na situação de alarme, foram obrigados a se encurtar r a p i d a m e n t e , p e r m a n e c e r i a m n u m c o m p r i m e n t o m a i o r d o que o n o r m a l n u m a tentativa de estabilizar a situação (Korr 1976). K o r r descreveu o que ele acredita que aconteça nos m ú s culos a b d o m i n a i s (flexores) nesta s i t u a ç ã o . Ele d i z que d e v i d o ao seu estado relaxado, m e n o r d o que o seu c o m p r i m e n t o de r e p o u s o n o r m a l , ocorre u m s i l e n c i a m e n t o dos fusos nestes m ú s c u l o s ; entretanto, d e v i d o à d e m a n d a p o r informação dos centros superiores, o ganho gama está aumentado deforma reflexa, e à m e d i d a que o músculo se contrai r a p i d a m e n t e para estabilizar a d e m a n d a de alarme, o sistema nervoso central receberá a informação de que aquele m ú s c u l o , q u e sem d ú v i d a está e n c u r t a d o e m relação ao seu estado n e u t r o de repouso, estava sendo estirado. N a v e r d a d e , os m ú s c u l o s t e r i a m a d o t a d o u m a p o s t u r a restritiva decorrente da transmissão p r o p r i o c e p t i v a inadequada. C o m o explica D i G i o v a n a (Jones 1964): Com um traumatismo ou esforço muscular contra uma mudança súbita na resistência, ou com estiramento muscular causado por resistência aos efeitos da gravidade por um período de tempo, um músculo na articulação é estirado e seu antagonista é excessivamente encurtado. Quando o músculo encurtado ê subitamente estirado, os receptores anuloespirais neste músculo são estimulados, causando uma contração reflexa do músculo já encurtado. Os proprioceptores no músculo encurtado agora disparam impulsos como se este estivesse sendo estirado. Como esta resposta proprioceptiva inadequada pode se manter indefinidamente, criou-se uma disfunção somática. De fato, os dois g r u p o s de músculos opostos terão adotado u m a postura estabilizadora para proteger as estruturas a m e a ç a d a s e, ao fazer isso, ficarão presos e m p o s i ç õ e s de desequilíbrio e m relação à sua função n o r m a l . U m estaria mais curto e o o u t r o mais d i s t e n d i d o d o que os seus c o m p r i mentos de repouso n o r m a i s (Fig. 3.1). Neste m o m e n t o , q u a l q u e r t e n t a t i v a de estender a(s) á r e a ( s ) / a r t i c u l a ç ã o ( õ e s ) e n f r e n t a r i a u m a resistência dos m ú s c u l o s flexores t o n i c a m e n t e e n c u r t a d o s . O i n d i v í d u o f i c a r i a preso n u m a distorção de i n c l i n a ç ã o p a r a a f r e n t e (neste exemplo). A ( s ) a r t i c u l a ç ã o ( õ e s ) e n v o l v i d a n ã o t e r i a sido l e v a d a além da sua variação fisiológica n o r m a l , e mesmo assim esta n ã o estaria d i s p o n í v e l , d e v i d o ao estado e n c u r t a d o d o g r u p o flexor (neste e x e m p l o específico). Contrair-se ainda mais, porém, não causaria problemas o u dor. Walther (1988) resume esta situação da seguinte f o r m a : Quando os proprioceptores enviam informação conflitante, pode estar havendo uma contração simultânea de antagonistas... sem a inibição do músculo antagonista, ocorrem estiramentos articulares e de outros tipos [e desta forma] um padrão reflexo se desenvolve fazendo com que os músculos

K

l

O uso clínico das técnicas SCS

Figura 3.1 A Articulação normal (sem qualquer componente de estiramento) em posição normal com músculos a e b em um estado sem estresse. Figura 3.1 B Articulação normal em posição extrema que resultará em estresse, que irá provocar disfunção por estiramento, conforme ilustrado na Figura 3.1 C. Figura 3.1 C Articulação em estado disfuncional no qual o músculo a, que havia sido excessivamente distendido, se encontra imobilizado/contraído e resiste ao movimento, e o músculo b, encurtado no momento do estresse, se encontra levemente distendido e não está imobilizado nem contraído. Qualquer tentativa de retornar à situação ilustrada na Figura 3.1A encontraria resistência, enquanto um retorno à posição de estresse, Figura 3.1 B, seria fácil e efetuada sem dor e permitiria uma liberação posicionai da hipertonicidade e imobilização do músculo a.

ou outros tecidos mantenham este estiramento contínuo. Isto (a disfunção de estiramento) geralmente está relacionado com a sinalização inapropriada dos proprioceptores musculares, que foram distendidos por causa da alteração rápida que não permitiu uma adaptação adequada. Esta situação tem pouca chance de se resolver sozinha espontaneamente e é a posição de estiramento n o m é t o d o

SCS de Jones. N ó s p o d e m o s reconhecê-la e m situações agudas n o torcicolo, assim c o m o na l o m b a l g i a a g u d a . Ela t a m b é m é reconhecível c o m o característica de vários t i p o s de d i s f u n ç ã o somática crónica, nas quais as articulações f i c a m l i m i t a d a s e m v i r t u d e de d e s e q u i l í b r i o s m u s c u l a r e s deste t i p o , que ocorrem c o m o parte de u m processo a d a p t a t i v o (conforme discutido no Cap. 2). Este é u m m o m e n t o de intensa c o n f u s ã o neurológica e p r o p r i o c e p t i v a , e é o m o m e n t o e m que ocorre a " d i s f u n ç ã o " . A SCS oferece u m m e i o de aquietar a confusão neurológica e o tônus desequilibrado o u excessivo.

A hipótese nociceptiva iBailey & Dick, 1992; Van Buskirk

1990)

A f i m de avaliar u m a segunda possível influência neurológica e n v o l v i d a e m d i s f u n ç õ e s geradas p e l o e s t i r a m e n t o , precisamos de u m exemplo diferente. Vamos considerar u m indivíduo e n v o l v i d o e m u m acidente a u t o m o b i l í s t i c o que sofreu u m estresse n o p e s c o ç o

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semelhante a u m a lesão e m chicote q u a n d o o carro desacelera abruptamente: • O pescoço é jogado para trás e m hiperextensão, p r o v o c a n d o todos os fatores descritos anteriormente e n v o l v e n d o o g r u p o de músculos flexores na disfunção de inclinação para a frente. • O g r u p o extensor se encurta r a p i d a m e n t e e as várias alterações p r o p r i o c e p t i v a s que l e v a m ao estiramento e encurtamento reflexo e n t r a m e m ação. • N o m o m e n t o e m que o carro freia subitamente, ocorre hiperextensão cervical dos flexores d o pescoço, escalenos e t c , levando-os a u m v i o l e n t o estiramento, causando verdadeira lesão tecidual. • O c o r r e m respostas nociceptivas (que são mais poderosas d o que as influências proprioceptivas) e estes reflexos multissegmentares p r o d u z e m u m a retirada e m flexão, a u m e n t a n d o dramaticamente o tônus d o g r u p o flexor. • O pescoço, agora, apresenta h i p e r t o n i c i d a d e de ambos os g r u p o s , extensores e flexores; dor, defesa e r i g i d e z se t o r n a m aparentes e o p a p e l d o terapeuta é r e m o v e r estas influências limitantes camada p o r camada. • A d o r é u m fator que deve ser considerado c o m o a causa de u m a influência que sobrepuja quaisquer outros reflexos " n o r m a i s " que estejam a t u a n d o nas lesões/ disfunções p o r estiramento. N o e x e m p l o s i m p l e s da d i s f u n ç ã o p o r e s t i r a m e n t o d o p e s c o ç o , fica ó b v i o que, na v i d a real, deve ser a i n d a mais complicado, u m a vez que u m a lesão e m chicote v e r d a d e i r a causaria t a n t o h i p e r e x t e n s ã o c o m o h i p e r f l e x ã o r á p i d a , assim c o m o u m número enorme de camadas de disfunção.

Mais complexo do que foi descrito Os reflexos p r o p r i o c e p t i v o s e nociceptivos que p o d e m estar e n v o l v i d o s na produção da disfunção p r o v a v e l m e n t e t a m b é m e n v o l v e m outros fatores, i n c l u i n d o alterações q u i m i c a mente mediadas. D ' A m b r o g i o & Roth (1997) esclarecem: Terminações nervosas livres se distribuem por todos os tecidos conjuntivos do corpo, com exceção do estroma cerebral. Estes receptores são estimulados por neuropeptídeos produzidos por influências tóxicas, incluindo traumatismo... Os impulsos gerados nestes neurónios se espalham centralmente e também perifericamente ao longo dos numerosos ramos de cada neurônio. No terminal do axônio são liberados neurotransmissores peptídicos como a substância P. A resposta do sistema musculoesquelétíco a estes estímulos dolorosos pode exercer um papel central no desenvolvimento [e manutenção] da disfunção somática. C o m o Bailey & D i c k (1992) explicam: Provavelmente poucos estados disfuncionais resultam de uma resposta puramente proprioceptiva ou nociceptiva.

CAPÍTULO T R Ê S 38

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Fatores adicionais como respostas autonômicas, outras atividades reflexas, respostas de receptores articulares [características bioquímicas] ou estados emocionais também devem ser considerados. É e m nossa consciência neurológica básica que começa a compreensão da c o m p l e x i d a d e destes problemas.

Solução segura F e l i z m e n t e , a m e t o d o l o g i a da l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i n ã o requer u m a compreensão c o m p l e t a d o que está se passando neurologicamente,já que Jones e seus seguidores, i n c l u i n d o os clínicos que d e s e n v o l v e r a m a arte da SCS a novos níveis de s i m p l i c i d a d e , m o s t r a r a m que c o m o r e t o r n o lento e indolor à p o s i ç ã o da d i s f u n ç ã o , a a t i v i d a d e n e u r o l ó g i c a aberrante " p r e s a " nos tecidos estirados frequentemente consegue m e l h o r a r s o z i n h a , i n d e p e n d e n t e m e n t e dos mecanismos e n v o l v i d o s .

Fazendo sentido de informações confusas (DiGiovanna,

1991; Jones

1964,1966)

A reação d o corpo a esta situação confusa e estressante apar e n t e m e n t e v a r i a c o m o t e m p o d i s p o n í v e l p a r a que ela ocorra. Se u m a resposta deliberada e controlada f o r possível, perm i t i n d o que os músculos estirados r e t o r n e m lentamente ao n o r m a l , o p r o b l e m a e m p o t e n c i a l p o d e ser r e s o l v i d o sem provocar n e n h u m a disfunção. Isso acontece apenas se ocorrer u m r e t o r n o controlado, e n ã o " e m p â n i c o " , e m direção à posição neutra. F r e q u e n t e m e n t e , p o r é m , a situação é de resposta de quase-pânico, em que o corpo faz u m a tentativa rápida de restaurar a e s t a b i l i d a d e na região e e n c o n t r a i n f o r m a ç ã o nervosa t r a n s m i t i d a de f o r m a incoerente (em d e t e r m i n a d o m o m e n t o , os músculos abdominais d i z e m "está t u d o b e m , estamos relaxados e e n c u r t a d o s " , e logo e m seguida estão d i s p a r a n d o r a p i d a m e n t e e se d i s t e n d e n d o , ao m e s m o t e m p o e m que ocorre u m a alteração súbita i m p o s t a aos extensores espinhais já d i s t e n d i d o s , que estão t e n t a n d o encurtar simultaneamente para alcançar o equilíbrio).

Restrição O resultado parece afetar os músculos encurtados, que f i c a m " f i x o s " n u m a p o s i ç ã o m a i s e n c u r t a d a que o seu c o m p r i m e n t o n o r m a l de repouso, a p a r t i r da q u a l eles n ã o conseg u e m ser estirados sem provocar d o r (Fig. 3.2). A pessoa que se i n c l i n a v a para a frente, como descrito no e x e m p l o anterior, f i c a r i a presa e m flexão, c o m l o m b a l g i a a g u d a . O espasmo resultante nos tecidos " i m o b i l i z a d o s " p o r este o u outros estiramentos neurologicamente i n d u z i dos, causa a fixação das articulações associadas e i m p e d e q u a l q u e r t e n t a t i v a de r e t o r n o à posição n e u t r a . Q u a l q u e r

tentativa de forçar a c o l u n a d i s t o r c i d a (neste exemplo) na direção da sua posição anatomicamente correta encontraria intensa resistência das fibras encurtadas. P o r é m , n ã o seria difícil, o u m e s m o d o l o r o s o , levar a(s) articulação(ões) para a posição na q u a l ocorreu a disfunção, encurtando ainda mais efetivamente as fibras e m espasmo, r e d u z i n d o a tensão nos tecidos afetados e a c a l m a n d o a transmissão p r o p r i o c e p t i v a excessiva. Isto também é possível q u a n d o se encontra u m a posição de " c o n f o r t o " , e m que a m e l h o r a da função vascular e circulatória intersticial nos tecidos p r e v i a m e n t e tensos, e p r o v a velmente isquêmicos, abrandaria a a t i v i d a d e dos m e d i a d o res químicos pró-inflamatórios.

Buscando o "conforto" Jones observou que levar a articulação/área próxima à p o s i ção e m que ocorreu a o r i g e m da disfunção causava u m fenóm e n o interessante, n o q u a l as f u n ç õ e s p r o p r i o c e p t i v a s t i n h a m a o p o r t u n i d a d e de se " r e i n i c i a r e m " , t o r n a n d o - s e coerentes de n o v o , período e m que diminuía a d o r na área afetada. Este é o elemento de "contra-estiramento" d o sistema. Se a posição de c o n f o r t o f o r m a n t i d a d u r a n t e u m certo período (Jones sugere 90 segundos — ver a discussão sobre a duração n o Q u a d r o 3.4), o espasmo nos tecidos hipertônicos e e n c u r t a d o s f r e q u e n t e m e n t e m e l h o r a r á , a p ó s o q u a l geralmente será possível retornar a área/articulação a u m a posição de repouso mais n o r m a l , contanto que esta ação seja feita b e m lentamente. Os músculos que f o r a m excessivamente estirados p o d e m permanecer sensíveis p o r alguns dias, mas, na prática, a a r t i culação estaria n o r m a l de n o v o . Jones observou que ao se posicionar a articulação c u i d a dosamente, seja u m a articulação pequena da extremidade, o u u m segmento da coluna, na posição neutra o u de " c o n f o r t o " (que é, frequentemente, u m exagero da posição distorcida na q u a l o c o r p o m a n t é m esta área, o u u m a réplica parecida da posição e m que ocorreu a disfunção o r i g i n a l ) , ocorre a resolução d o espasmo/hipertonia. C o m o a posição de c o n f o r t o alcançada c o m os métodos terapêuticos de Jones é a m e s m a da disfunção o r i g i n a l , os músculos encurtados são reposicionados de tal maneira que p e r m i t e m que os p r o p r i o c e p t o r e s d i s f u n c i o n a i s t e n h a m a sua a t i v i d a d e m o d u l a d a . A explicação de K o r r para a normalização fisiológica dos tecidos causada pela liberação p o s i c i o n a i ( K o r r , 1976) é a seguinte: O fuso muscular encurtado, entretanto, continua a disparar, apesar do relaxamento do músculo principal, e o SNC gradualmente consegue diminuir a descarga gama, permitindo aos músculos, por sua vez, retornarem à "posição neutra de conforto" em seu comprimento de repouso normal. Na verdade, o terapeuta levou o paciente a uma repetição do processo disfuncional, porém com duas diferenças essenciais. Primeiramente, ele é realizado deforma bem lenta, com for-

O uso clínico das técnicas SCS

39

Figura 3.2 (A) O músculo flexor (braquial) e extensor (tríceps braquial) do braço em uma posição normal de conforto, conforme mostrado pela taxa de disparos indicada na escala de cada músculo.

Tríceps braquial

±=3

(B) Uma força súbita é aplicada, a qual faz com que os flexores se distendam enquanto os extensores protegem a articulação, encurtando-se rapidamente. A taxa de disparos relativa a hiperextensão e hiperencurtamento está indicada em cada escala.

(C) Os receptores de estiramento dos flexores foram estimulados por esta demanda súbita e continuam a disparar como se o estiramento continuasse, ainda que uma posição relativamente normal tenha sido alcançada. A taxa de disparos de ambos os flexores e extensores se mantém inapropriadamente elevada. Esta é a situação de uma articulação em disfunção pelo componente de estiramento. DiGiovanna (1 991) explica: "A articulação está restrita dentro de sua amplitude de movimento fisiológico [e impedida] de alcançar sua amplitude de movimento total. Trata-se, portanto, de um processo ativo, ao invés de uma lesão estática geralmente associada a um estiramento".

Braquial

Tríceps

ças musculares mínimas; e, em segundo lugar, não houve surpresas para o SNC; o fuso muscular continuou a transmitir impulsos o tempo todo.

C o n c e i t o s circulatórios Existe ainda u m o u t r o mecanismo que a liberação posicionai pode m o d i f i c a r nos tecidos e m disfunção — o embaraço circulatório. Sabe-se, pela pesquisa de Travell e Simons, que e m tecidos moles submetidos a estresse é c o m u m haver áreas localizadas de isquemia relativa — u m a falta de sangue oxigenado — e que isso pode ser u m fator-chave na produção de

d o r e estados teciduais alterados, c o m consequente e v o l u ção p a r a p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s (Simons et a l . , 1999, Travell & Simons, 1992). Estudos e m cadáveres m o s t r a r a m que q u a n d o u m contraste r a d i o p a c o é injetado nos m ú s c u l o s , é mais provável que ele se espalhe pelos vasos musculares q u a n d o u m a p o s i ção de c o n f o r t o e m " c o n t r a - e s t i r a m e n t o " é adotada d o que q u a n d o o m ú s c u l o está n u m a p o s i ç ã o n e u t r a ( R a t h b u n & Macnab 1970). Isto f o i d e m o n s t r a d o injetando-se u m a suspensão n o braço de u m cadáver fresco enquanto o braço era m a n t i d o de l a d o . N e n h u m e n c h i m e n t o vascular o c o r r e u . Q u a n d o o o u t r o braço, após a injeção da suspensão r a d i o paca, f o i colocado e m u m a posição de flexão, abdução e rotação externa (posição de conforto para o músculo supra-espi-

CAPITU LO T R Ê S 40

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

nhal), o resultado f o i o preenchimento quase c o m p l e t o dos vasos sanguíneos c o m contraste. Jacobson et al., (1989) s u g e r i r a m que " o e n c h i m e n t o arter i a l s e m resistência p o d e ser o m e s m o m e c a n i s m o q u e ocorre em tecidos v i v o s d u r a n t e os 90 segundos de contraestiramento".

Tecido conjuntivo e c o n c e i t o s de counterstrain Os aspectos d o t e c i d o c o n j u n t i v o n a t e r a p i a de liberação posicionai são discutidos no Q u a d r o 3.1.

Quadro 3.1

E l e m e n t o s - c h a v e da S C S Os elementos i m p o r t a n t e s para se ter em mente ao aprender os m é t o d o s SCS, e que são áreas p r i n c i p a i s de enfoque nos programas que a ensinam (Jones, 1981), estão resumidas nos Q u a d r o s 3.2 e 3.3.

Treinamento de S C S convencional O foco deste capítulo é a técnica de SCS de Jones e como usála. Para t a l , é preciso c o m p r e e n d e r b e m o f e n ó m e n o d o "ponto doloroso".

Tecido conjuntivo e conceitos fasciais

A faseia oferece um meio d e unificação, uma estrutura que literalmente "mantém t u d o junto", d a planta d o s p é s à s meninges em volta do c é r e b r o . Este material onipresente fornece apoio, s e p a r a ç ã o e estrutura a t o d o s os outros t e c i d o s moles e, por causa disso, produz efeitos a distância q u a n d o ocorre qualquer disfunção nestes. Levin ( 1 9 8 6 ) descreveu a faseia c o m o inúmeros b l o c o s c o m formato icosaédrico (estruturas c o m 2 0 lados) que produzem, na verdade, cadeias cinéticas em que as t e n s õ e s s ã o transmitidas para qualquer lugar d o corpo, em parte por p r e s s ã o hidrostática. Dean Juhan (1 9 8 7 ) desenvolve este conceito'. Além desta pressão hidrostática (que é exercida por todo o compartimento fascial, não apenas a camada mais externa), a trama de tecido conjuntivo - junto com os músculos ativos - fornece um outro tipo de força tensional que é crucial para manter a estrutura do esqueleto de pé. Nós não somos feitos como pilhas de blocos que repousam estáveis uns sobre os outros, mas como estacas e arame galvanizado, cuja estabilidade reside não sobre superfícies planas empilhadas, mas sobre os ângulos das estacas e tensões balanceadas dos arames. Buckminster Fuller cunhou o termo "tensegridade"para descrever este princípio de estrutura, e suas experiências inventivas tornaram claro que esta é um dos artifícios naturais favoritos para alcançar o máximo de estabilidade com um mínimo de materiais. Juhan continua: Esfe princípio de tensegridade descreve com precisão a relação entre os tecidos conjuntivos, os músculos e o esqueleto. Não existe uma única superfície horizontal em qualquer parte do esqueleto que confira uma base estável para qualquer coisa que esteja empilhada. Nosso design não foi concebido por um escultor. O peso aplicado a qualquer osso faria com que este deslizasse para fora de sua articulação, se não fossem as forças tensionais que o mantêm no lugar e controlam seu eixo. Da mesma forma que vigas

numa estrutura de tensegridade simples, nossos ossos atuam mais como espaçadores do que como membros compressionais; na verdade, mais peso nasce do sistema conjuntivo de cabos do que das vigas ósseas. C o m estes modelos em mente, d e icosaedros empilhados e e m p a c o t a d o s , bem c o m o as estruturas de tensegridade (Fig. 3.3) que facilmente absorvem as forças compressivas e tensionais e as propriedades plásticas e elásticas únicas d o tecido conjuntivo, c o n s e g u i m o s visualizar uma estrutura capaz de absorver e se acomodar a uma variedade d e forças e adaptações. Também surgem os efeitos b e n é f i c o s d e manter os tecidos relaxados q u a n d o submetidos a um estresse. C o m o explicam D A m b r o g i o & Roth ( 1 9 9 7 ) : Uma condição percebida em uma área do corpo pode ter sua origem em outra área; e uma ação terapêutica na origem terá um efeito imediato em todas as áreas secundárias, incluindo o local de manifestação do sintoma. Ela também pode ser responsável pelos efeitos fisiológicos que provocam o fenómeno

Figura 3.3 A cabeça do fémur e um guindaste são estruturas de tensegridade, já que empregam tanto compressão como elementos de resistência à tensão.

Quadro 3.1

Continuação

[espontâneo] de liberação. No Capítulo 5 (Quadro 5.4) s ã o apresentadas evidências clinicamente relevantes que associam a pesquisa em acupuntura (Langevin & Yandow, 2 0 0 2 ) c o m planos de clivagem do tecido conjuntivo, sugerindo que isto possibilite um meio para a transmissão de s e n s a ç õ e s , inclusive a dor. Isto vem oferecer uma explicação para uma variedade de elementos aparentemente não relacionados, tais como: • A s e m e l h a n ç a entre os pontos de acupuntura e os pontos-gatilho. • O meio pelo qual os p a d r õ e s de dor emergem destes pontos. • Q u ã o distantes os efeitos p o d e m ser produzidos a p ó s a estimulação destes p o n t o s (agulhamento ou manual). • A natureza d o s meridianos da acupuntura. • C o m o o posicionamento dos tecidos pode modificar o c o m p o r t a m e n t o de " p o n t o s " geradores de dor. A informação adiante, que indica a interconexão generalizada das faseias, corrobora estes conceitos. Trilhos anatómicos Myers (1997) descreveu um número de g r u p o s de cadeias miofasciais úteis — as c o n e x õ e s entre as diferentes estruturas ("continuidades funcionais longas"). C o m o as vigas em uma estrutura simples, nossos ossos agem mais c o m o criadores de e s p a ç o e

não c o m o estruturas compressoras que ele denomina "trilhos anatómicos". Estas não se diferenciam das características d a tensegridade, mas s ã o a s s o c i a ç õ e s mais e s p e c í f i c a s que p o d e m estar relacionadas q u a n d o alguns m é t o d o s de liberação posicionai s ã o realizados. Em particular, os m é t o d o s S C S para a normalização de restrições das costelas p o d e m envolver algumas p o s i ç õ e s bizarras d o corpo, c o m efeitos notáveis (descrito adiante neste capítulo). Se as "cadeias" descritas por Myers (adiante) forem consideradas, estes "pontos de c o n f o r t o " p a r e c e r ã o bastante lógicos. A s cinco principais c a d e i a s f a s c i a i s (Myers, 1997) A linha superficial posterior (Fig. 3.4) envolve uma cadeia que c o m e ç a na: • Faseia plantar, ligando a superfície plantar d o s d e d o s do pé ao c a l c â n e o . • Gastrocnêmio, ligando o c a l c â n e o aos côndilos femorais. • Músculos do jarrete, ligando os côndilos femorais à s tuberosidades isquiáticas. • Ligamento sacrotuberal, ligando as tuberosidades isquiáticas ao sacro. • Faseia lombossacral, ligamento eretor da espinha e da nuca, ligando o sacro ao occipúcio.

CAPITU LO T R E S 42

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 3.1

Continuação

• Faseia d o c o u r o cabeludo, ligando o o c c i p ú c i o ao sulco das sobrancelhas A linha frontal superficial (Fig. 3.5) envolve a cadeia que começa com: • Compartimento anterior e periósteo d a tíbia, ligando a superfície dorsal d o s d e d o s do pé à tuberosidade tibial.

• Reto femoral, ligando a tuberosidade tibial à espinha ilíaca ântero-inferior e o tubérculo pubiano. • Reto abdominal, bem c o m o as faseias peitoral e esternal, ligando o tubérculo pubiano e a espinha ilíaca ântero-inferior c o m o manúbrio esternal. • Esternocleidomastóide, ligando o manúbrio ao p r o c e s s o mastóide d o osso temporal. A linha lateral (Fig. 3.6) envolve uma cadeia que c o m e ç a com: • Músculos fibulares, ligando a base d o primeiro ao quinto metatarsos c o m a c a b e ç a da fíbula. • Rato iliotibial, tensor da faseia lata e glúteo máximo, ligando a c a b e ç a da fíbula com a crista ilíaca.

• Oblíquo externo, oblíquos internos e (mais profundamente) q u a d r a d o lombar, ligando a crista ilíaca à s costelas inferiores. • Intercostais externos e internos, ligando as costelas inferiores à s demais costelas.

Figura 3.5 Alinha superficial frontal.

Figura 3.6

A linha lateral.

• Esplênio d o p e s c o ç o , iliocostal do p e s c o ç o , esternocleidomastóide e (profundamente) escalenos, ligando as costelas com o processo mastóido do osso temporal. As linhas espirais (Fig. 3.7) envolvem uma cadeia que começa com: • Esplênio da c a b e ç a , que p a s s a de um lado ao outro, ligando o sulco occipital (p. ex., à direita) c o m os p r o c e s s o s espinhosos da coluna torácica cervical inferior e t o r á c i c a superior à esquerda. • C o n t i n u a n d o nesta direção, o rombóide (à esquerda) se liga por meio da borda medial da e s c á p u l a ao serrátil anterior e à s costelas (ainda à esquerda), envolvendo o t r o n c o por meio dos oblíquos externos e aponeurose abdominal à esquerda, c o n e c t a n d o - s e c o m os oblíquos internos à direita até um ponto de ancoragem forte na espinha ilíaca ântero-superior (lado direito). • Da espinha ilíaca ântero-superior, o tensor da faseia lata e o trato iliotibial se ligam ao côndilo tibial lateral. • O tibial anterior liga o côndilo tibial lateral ao primeiro metatatarso e ao cuneiforme. • Deste aparente ponto terminal (primeiro metatarso e cuneiforme), o fibular longo emerge para se ligar à c a b e ç a da fíbula.

O uso clínico das técnicas SCS

Quadro 3.1

43

Continuação Figura 3.7 A linha espiral. Desenhos reproduzidos de Calais-Germain (1993).

• O b í c e p s femoral c o n e c t a a c a b e ç a da fíbula à tuberosidade isquiática. • O ligamento sacrotuberal liga a tuberosidade

isquiática ao sacro. • A faseia sacral e o eretor da espinha ligam o sacro ao sulco occipital. A linha frontal p r o f u n d a descreve várias cadeias alternativas envolvendo as estruturas anteriores à coluna (internamente, por exemplo): • Ligamento longitudinal anterior, diafragma, pericárdio, mediastino, pleura parietal, faseia pré-vertebral e faseia do escaleno, que c o n e c t a m a coluna lombar (corpos e p r o c e s s o s transversos) aos p r o c e s s o s transversos cervicais, e por meio da c a b e ç a longa à porção basilar d o occipúcio.

Myers inclui na d e s c r i ç ã o d e s t a cadeia estruturas dos membros inferiores que c o n e c t a m o tarso à coluna lombar inferior, tornando as c o n e x õ e s completas. Cadeias menores adicionais envolvendo os b r a ç o s s ã o descritas a seguir. Linhas posteriores d o s b r a ç o s (Fig. 3.8): • A extensa área c o b e r t a pelo trapézio liga o sulco occipital e os p r o c e s s o s espinhosos cervicais à espinha da e s c á p u l a e à clavícula. • O deltóide, junto c o m o septo intermuscular lateral, c o n e c t a a e s c á p u l a e a clavícula ao epicôndilo lateral. • O epicôndilo lateral se liga à mão e aos d e d o s por meio do tendão extensor c o m u m .

• Outras ligações nesta cadeia p o d e m envolver uma c o n e x ã o entre o manúbrio posterior e o osso hióideo por meio d o s músculos infra-hióideos. • A faseia pré-traqueal entre o hióide e o crânio/ mandíbula, envolvendo os músculos supra-hióideos.

• O u t r a via na porção posterior d o b r a ç o p o d e surgir do rombóide, que liga os p r o c e s s o s transversos t o r á c i c o s à borda medial da e s c á p u l a .

• O s músculos da mandíbula ligando a mandíbula à face e ao crânio.

• O olécrano da ulna se c o n e c t a ao d e d o mínimo por meio d o periósteo ulnar.

• A e s c á p u l a , por sua vez, se liga ao olécrano d a ulna pelo infra-espinhal e pelo tríceps braquial.

CAPITU LO T R Ê S 44

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Quadro 3.1

Continuação Figura 3.8 As linhas posteriores dos braços.

Figura 3.9

As linhas

anteriores dos braços. Linha de frente

• Uma característica de "estabilização" na região posterior do b r a ç o envolve o grande dorsal e a faseia toracolombar, que c o n e c t a o b r a ç o c o m os processos espinhosos, à faseia sacral contralateral e ao glúteo máximo, o qual, por sua vez, se liga à haste do fémur. • O vasto lateral c o n e c t a a haste femoral à tuberosidade tibial e (por meio desta) ao periósteo tibial.

Linhas anteriores do braço (Fig. 3.9): • O grande dorsal, o r e d o n d o maior e o peitoral maior ligam-se ao úmero próximo ao septo intramuscular medial, c o n e c t a n d o - o à região posterior do tronco. • O s e p t o intramuscular medial c o n e c t a o úmero ao epicôndilo medial, que se c o n e c t a c o m a região palmar da mão e dos d e d o s por meio do tendão flexor comum. • Uma linha adicional na região anterior do braço envolve o peitoral menor, o ligamento c o s t o c o r a c ó i d e , o feixe neurovascular braquial e a faseia clavipeitoral, que se ligam ao processo c o r a c ó i d e . • O p r o c e s s o c o r a c ó i d e também permite a ligação d o b í c e p s braquial (ou braquial), ligando-o ao rádio e ao polegar por meio do compartimento flexor do antebraço.

O m é t o d o u s u a l p a r a a p r e n d e r a m e t o d o l o g i a d e SCS envolve o a p r e n d i z a d o das localizações e da prática de c o m o achar os tender points, seguido da prática de posicionamento d o corpo / área c o r p o r a l associada, a f i m de r e m o v e r a d o r do ponto palpado. Encontrar os tender points depende de habilidades p a l p a tórias que p o d e m ser a p r e n d i d a s e as quais a prática p o d e refinar e m u m a capacidade de localizar r a p i d a m e n t e áreas de disfunção de tecidos moles.

Linha

de

frente

• A linha de "estabilização" na região anterior do b r a ç o envolve a ligação do peitoral maior à s costelas, da mesma forma que os oblíquos externos que, então, seguem até o tubérculo pubiano, onde se c o n e c t a m ao adutor longo contralateral, ao grácil, à pata anserina e ao periósteo tibial. Tal c o m o discutido anteriormente, é possível que ao levar um músculo ou articulação s u b m e t i d o s a um estresse ou estiramento (agudo ou crónico), sem provocar dor, a uma posição que permita uma redução d o tônus nos tecidos afetados, alguma modificação ocorra na transmissão neural, bem c o m o uma melhora na circulação local. D A m b r o g i o & Roth (1 9 9 7 ) resumem o que se acredita que a c o n t e ç a c o m a faseia durante a PRT, c o m o descrito a seguir: Acredita-se na hipótese de que a PRT, reduzindo a tensão no sistema miofascial, também se utiliza dos componentes fasciais da disfunção. A redução na tensão das ligações cruzadas colágenas parece induzir uma desconexão das ligações eletroquímicas e uma conversão de volta (do estado semelhante ao gel) para o estado sol.

M u i t o s pesquisadores da liberação posicionai e da SCS que discutem as características dos tender points falam de alterações sudomotoms c o m o u m a característica primária, geralmente associada a u m aumento o u diminuição da temperatura e m comparação aos tecidos v i z i n h o s ( L e w i t , 1999). Fenómenos como palidez, eritema e sudorese da pele sobreposta a pontos tensos, dolorosos e geralmente edematosos, são usados como m e i o de identificação q u a n d o se u t i l i z a a palpação m a n u a l (Chaitow, 2003; Jones, 1964,1981; L e w i t , 1999; Schwartz, 1986).

O uso clínico das técnicas SCS

Quadro 3.2 Condições ideais para a aplicação de SCS/PRT (consultar também o Quadro 3.8 para contra-indicações e o Quadro 3.9 para indicações) • Para uma redução da rigidez (hipertonia) em paciente pré e pós-operatório. • Em casos envolvendo espasmo muscular - onde m é t o d o s mais diretos não seriam tolerados. • O n d e a c o n t r a ç ã o é uma característica - reduzindo o tônus antes de alongar os tecidos, a p ó s o uso de energia muscular ou outras t é c n i c a s . • Em casos de disfunção muscular aguda e múltipla lesão de chicote, por exemplo. • C o m o parte de qualquer tratamento de disfunção crónica de tecidos moles. • C o m o parte de uma s e q u ê n c i a (TINI) para tratamento de pontos-gatilho - a p ó s TN M e antes de T E M . • No tratamento de locais ou pacientes sensíveis, frágeis e delicados. • No tratamento de disfunção articular onde a hipertonia é o principal fator restritivo.

Quadro 3.3

Diretrizes da SCS

O s quatro elementos-chave que permitem a qualquer um aplicar a S C S de forma eficiente s ã o : 1. Uma capacidade de localizar por meio da palpação a l t e r a ç õ e s nos tecidos moles relacionadas a disfunções por estiramento e s p e c í f i c a s , agudas ou crónicas.

2. Uma capacidade de sentir uma alteração tecidual quando o tecido se move para um estado de bem-estar, conforto, relaxamento e redução d a

resistência. 3. A capacidade de guiar o paciente c o m o um t o d o , ou

a parte do corpo afetada, para um estado de

conforto c o m o mínimo e s f o r ç o . 4. A capacidade de aplicar uma força palpatória mínima enquanto as m u d a n ç a s nos tecidos s ã o avaliadas.

Diretrizes de aplicação: 1. 2. 3. 4. 5.

Localize e palpe o tender point apropriado. Use o mínimo de força. Use o mínimo de p r e s s ã o de monitoramento. C o n s i g a o máximo bem-estar/conforto. Não provoque dor adicional em nenhum outro local.

• O m é t o d o mais simples de palpação e n v o l v e a passagem de u m dedo de leve p o r cima da pele, que procura u m a sensação de resistência (drag). Neste local, a a t i v i d a d e simpática s u d o m o t o r a elevada se t o r n a aparente e, ao passar o d e d o o u polegar pela pele, sente-se u m retardo m o m e n t â n e o d e v i d o a u m a u m e n t o da hidrose — conforme descrito e m detalhes n o Capítulo 2. • A pressão aplicada aos tecidos abaixo destas alterações cutâneas localizadas (descritas c o m o "zonas cutâneas

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hiperalgésicas" pelo Dr. Karel L e w i t e m 1999), geralmente provocam u m aumento n o grau de sensibilidade o u dor. • Se esta o u a l g u m a outra f o r m a de palpação f o r e m usadas, os tender points catalogados p o r Jones precisam ser identificados. Eles frequentemente d i f e r e m dos pontos-gatilho miofasciais p o r q u e os tender points de Jones podem referir d o r e m outros lugares q u a n d o c o m p r i m i d o s , enquanto pontos-gatilho ativos sempre referem d o r e m outros locais. • Eles geralmente se s i t u a m nos tecidos que f o r a m encurtados n o m o m e n t o da disfunção, o u que são cronicamente encurtados e m resposta à disfunção crónica, e raramente e m áreas e m que o paciente tinha consciência da dor.

Diretrizes da SCS A s diretrizes gerais de Jones para o alívio da disfunção relacionada aos tender points (dor, restrição etc.) e n v o l v e m direcionar o m o v i m e n t o destes tecidos para o " c o n f o r t o " , o que c o m u m e n t e i n c l u i a utilização dos p r o t o c o l o s listados n o Q u a d r o 3.4. Sugestões relativas à duração da permanência na posição de conforto p o d e m ser encontradas n o Q u a d r o 3.5. U s a n d o estas diretrizes, é possível c o m e ç a r a praticar a técnica SCS n u m m o d e l o , estudante o u voluntário disposto, o u até mesmo e m si mesmo. U m a vez na " p o s i ç ã o de c o n f o r t o " , o t e m p o i d e a l de perm a n ê n c i a nesta posição t e m sido objeto de opiniões diferentes. A s s u g e s t õ e s m a i s i m p o r t a n t e s e s t ã o l i s t a d a s n o Q u a d r o 3.5.

Mais diretrizes clínicas A o longo dos últimos 40 anos, e m e r g i u u m consenso a p a r t i r da e x p e r i ê n c i a clínica de m i l h a r e s de p r a t i c a n t e s s o b r e maneiras simples, p o r é m eficientes, de selecionar quais dentre as m u i t a s áreas de desconforto e d o r d e v e m receber atenção primária ( M c P a r t l a n d & K l o f a t , 1995). A s recomendações estão resumidas n o Q u a d r o 3.6.

Onde procurar tender points • O uso dos " m a p a s " de Jones ( o u D ' A m b r o g i o & Roth, 1997) c o n s t i t u i u m a opção para se d e c i d i r onde palpar à p r o c u r a de u m p o n t o doloroso (Fig. 3.10 A , B). • Se o paciente consegue identificar u m m o v i m e n t o e m que os tecidos são estirados, o conceito de " r e p e t i r a posição da disfunção causada pelo e s t i r a m e n t o " (Cap. 1) p o d e ser usada, sendo provável que o tender point esteja localizado nos tecidos encurtados no momento da disfunção. • Se o paciente apresenta u m a distorção óbvia, o u u m desequilíbrio acentuado e m termos de tecidos "frouxos-tensos", os tender points p r o v a v e l m e n t e mais úteis para se usar como monitores encontrar-se-ão nos tecidos tensos (isto é, encurtados), e a posição de con-

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T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor

Quadro 3.4

Diretrizes de posicionamento

• Para tender points localizados na superfície anterior do c o r p o , flexão, inclinação lateral e rotação s ã o mais c o m u n s para o lado d o ponto palpado, seguido de ajuste fino para reduzir a sensibilidade em pelo menos 70%. • Para tender points na superfície posterior do corpo, extensão, inclinação lateral e rotação s ã o mais c o m u n s para o lado o p o s t o d o ponto palpado, seguido de ajuste fino para reduzir a sensibilidade em pelo menos 7 0 % . • Q u a n t o mais próximo o tender point estiver d a linha média, geralmente menos inclinação lateral e rotação s e r ã o n e c e s s á r i o s , e quanto mais longe da linha média, mais inclinação lateral e rotação poderão ser n e c e s s á r i o s , para alcançar bem-estar e conforto no tender point (sem causar qualquer dor ou desconforto adicionais em outros locais). • A direção em que a inclinação lateral é introduzida ao se procurar uma p o s i ç ã o de conforto geralmente é d o lado o p o s t o do tender point palpado, especialmente em relação aos tender points no a s p e c t o posterior do corpo. • Apesar do comentário anterior, em várias s i t u a ç õ e s c o n s e g u i r - s e - á conforto c o m inclinação lateral na direção do tender point. Estas diretrizes, portanto, f o r n e c e m uma s u g e s t ã o quanto à s d i r e ç õ e s mais prováveis de conforto, e não "regras". A s características teciduais individuais é que irão determinar as d i r e ç õ e s ideais que c o n s e g u i r ã o promover o conforto/bem-estar no ponto que e s t á sendo monitorado.

Quadro 3.5

Duração e SCS

• Jones ( 1 9 8 1 ) sugere manter a p o s i ç ã o de conforto por 9 0 segundos. • G o o d h e a r t (em Walther 1 9 8 8 ) sugere que se um agrupamento (crowding) de facilitação ou manipulação neuromuscular d o fuso muscular for utilizado, é a d e q u a d o manter a p o s i ç ã o de conforto por 2 0 a 3 0 segundos. • Morrison (técnica de induração - C a p . 1) sugere manter a p o s i ç ã o de conforto por 2 0 segundos. • Weiselfish ( 1 9 9 3 ) r e c o m e n d a não menos que 3 minutos para que haja benefício em c o n d i ç õ e s neurológicas. • Schiowitz ( 1 9 9 3 ) reduz o t e m p o de manutenção da p o s i ç ã o para apenas 5 s e g u n d o s q u a n d o se empregarem t é c n i c a s de liberação posicionai facilitada (Cap. 6). • D A m b r o g i o & Roth ( 1 9 9 7 ) sugerem que entre 1 e 2 0 minutos p o d e m ser n e c e s s á r i o s para conseguir a liberação fascial. • O u t r o s (Chaitow 1 9 9 6 ) sugerem que os t e m p o s r e c o m e n d a d o s anteriormente s ã o aproximados, uma vez que os tecidos respondem de forma idiossincrásica, d e p e n d e n d o de múltiplos fatores que diferem de indivíduo para indivíduo. • À medida que os tecidos se liberam, a palpação deve revelar estas a l t e r a ç õ e s , q u a n d o se deve retornar lentamente à p o s i ç ã o neutra. Entretanto, defende-se a ideia b á s i c a de manter a p o s i ç ã o de 9 0 s e g u n d o s c o m o o mínimo para usar na m e t o d o l o g i a de Jones.

Quadro 3.6

Que pontos devemos tratar primeiro?

• Escolha o p o n t o mais doloroso, mais medial e mais proximal para a t e n ç ã o primária, dentro da área do c o r p o que demonstrar a maior a g r e g a ç ã o de tender points. forto p r o v a v e l m e n t e será u m exagero da distorção atual (Cap. 1), já que os tecidos encurtados se e n c o n t r a m ainda mais encurtados e agrupados (sem d o r ) d u r a n t e o posicionamento e processo de "ajuste f i n o " . • Se o paciente apresentar u m m o v i m e n t o doloroso o u l i m i t a d o , as diretrizes de Goodheart (Cap. 1) sugerem que os tender points mais úteis para m o n i t o r a m e n t o se localizam nos músculos que realizam o m o v i m e n t o oposto àaquilo que é doloroso o u restrito, isto é, deve-se p r o c u r a r tender points nos antagonistas dos músculos ativos q u a n d o h o u v e r relato o u se observar dor. • Q u a l q u e r área de sensibilidade local p r o v a v e l m e n t e representa u m a resposta a a l g u m g r a u de desequilíbrio, disfunção crónica o u mudança adaptativa. Usar este p o n t o c o m o m o n i t o r enquanto se realiza o posicionamento local o u geral a f i m de e l i m i n a r a sensibilidade de p o n t o certamente irá ajudar a m o d i f i c a r qualquer padrão de estresse que o estiver causando o u m a n t e n d o .

• Se uma cadeia, ou linha, de tender points for identificada, trate o mais central destes. • Não mais que c i n c o tender points devem receber a t e n ç ã o em qualquer m o m e n t o de uma s e s s ã o de tratamento, mesmo se for um indivíduo relativamente robusto. • Q u a n t o mais disfuncional, doente, exausto adaptativamente (avaliação de Zink & Lawson, C a p . 2), cheio de dor e/ou fadigado estiver o paciente, menor o número de tender points que devem ser tratados em uma s e s s ã o (entre um e três nestes casos).

Tender points de conforto

e a posição

A descoberta de Jones de que quase toda disfunção s o m á tica t e m áreas associadas de d o r à palpação, que frequentemente só d o e m q u a n d o palpadas o u examinadas, l e v a r a m

O uso clínico das técnicas SCS

à compreensão de que q u a n d o a articulação o u área é colocada a d e q u a d a m e n t e n u m a p o s i ç ã o de c o n f o r t o , a dor, a h i p e r t o n i a e o espasmo associados a estes p o n t o s g e r a l mente diminuíam. Ele d e n o m i n o u estes pontos de "tender points"

(Quadro

1.1, Cap. 1). Descrevendo seus métodos, Jones (1981) a f i r m a : Achar um tender p o i n t miofascial e sua posição correta de liberação

provavelmente

levará alguns minutos no

Observar um terapeuta encontrar

início.

um t e n d e r p o i n t em

alguns segundos, e a posição de conforto em alguns

segun-

dos a mais, pode dar uma falsa impressão de simplicidade ao iniciante. Pode d e m o r a r mais d o que alguns m i n u t o s para localizar os pontos n o início; entretanto, métodos apurados de p a l p a ção, c o m o o m é t o d o de " r e s i s t ê n c i a (drag)"

(ver a n t e r i o r -

mente e n o Cap. 2), geralmente p o d e m ser a p r e n d i d o s r a p i damente se praticados c o m regularidade. O que acontece a seguir? • U m a vez localizado, o tender point tenso deve ser palpado, c o m p o u c o mais d o que a pressão suficiente para causar d o r e m u m tecido n o r m a l . • A d o r / sensibilidade d e v e m estar evidentes tanto para o clínico c o m o para o paciente. • C o n d u z i n d o - s e a articulação ( o u o u t r o tecido) cuidadosamente enquanto se realiza a palpação constante d o tender point (ou e x a m i n a n d o - o intermitentemente), consegue-se m o n i t o r a r o progresso e m direção à posição neutra ideal (dor r e d u z i d a o u ausente n o p o n t o p a l p a d o ) . • O terapeuta sente e avalia a redução (desejável) o u aumento (indesejável) dos níveis de tensão m u s c u l a r nos tecidos palpados, b e m c o m o o relato d o paciente de estar a u m e n t a n d o o u d i m i n u i n d o a sensibilidade/dor no p o n t o . • Estes indicadores são usados para guiar ("ajuste f i n o " ) o clínico à posição e m que f i n a l m e n t e há u m a sensação de conforto relativo nos tecidos moles, além de u m a redução acentuada da d o r n o tender point (pelo menos e m 70%, idealmente). • U m a ausência de " t e n s ã o o u restrição" e, mais i m p o r t a n t e ainda, u m relato d o paciente de que a d o r d i m i n u i u significativamente, são os indicadores desejados. Jones a f i r m a (1981): O ponto de relaxamento aumento súbito

máximo

acompanhado

na mobilidade articular,

de um

num arco bem

pequeno, é o ponto móvel. Após manter esta posição p o r 90 segundos ( Q u a d r o 3.5), co retorna à área lentamente para sua posição neutra.

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0 que são os tender points? Jones compara os tender points aos p o n t o s - g a t i l h o (Simons et al., 1999, Travell & Simons 1992) e aos reflexos neurolinfáticos de C h a p m a n (Owens 1982). Entretanto, esta comparação não p o d e ser totalmente precisa, apesar de h a v e r u m g r a u inevitável de s o b r e p o s i ç ã o e m t o d o s os p o n t o s r e f l e x i v a mente ativos na superfície corporal. Existem diferenças na natureza, não apenas na sensação palpatória, destes diferentes sistemas de pontos (Kuchera & M c P a r t l a n d 1997). Por e x e m p l o , os p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s ciais causam sensibilidade, d o r o u o u t r o s sintomas referidos e m u m a área-alvo q u a n d o pressionados, o que geralmente não é o caso dos pontos reflexos (neurolinfáticos) de C h a p m a n , que s ã o e n c o n t r a d o s aos pares e n ã o i s o l a d a mente, c o m o os tender points de Jones e a m a i o r i a dos p o n tos-gatilho. A o s t e o p a t a Eileen D i G i o v a n n a (1991) a f i r m a : Atualmente, muitos osteopatas acreditam que existe uma relação entre os pontos-gatilho, pontos de acupuntura e os reflexos de Chapman. O que pode ser esta relação ainda não foi estabelecido com precisão. Ela cita u m osteopata p i o n e i r o de prestígio, George N o r t h r u p (1941), que a f i r m o u : Não se pode fugir da sensação de que todas as observações aparentemente diversas [com relação aos padrões reflexos dos "pontos " superficiais] não sejam senão visões do mesmo iceberg, a ponta do qual estamos começando a enxergar, mas sem compreender tanto a sua magnitude como a profundidade da sua importância. F e l i x M a n n , u m dos pioneiros da acupuntura no Ocidente, e n t r o u na controvérsia sobre a existência o u não dos m e r i d i a n o s de a c u p u n t u r a (e os próprios pontos de a c u p u n tura). N u m esforço de alterar a ênfase que a a c u p u n t u r a trad i c i o n a l coloca sobre as posições específicas mapeadas dos pontos, ele a f i r m o u ( M a n n 1983): O ponto de McBurney, na apendicite, tem uma posição definida. Na verdade, ele pode estar 10 cm acima, abaixo, para a direita ou para a esquerda. Ele pode ter 1 cm de diâmetro ou ocupar todo o abdome, ou simplesmente não existir. Os pontos de acupuntura geralmente são os mesmos, e portanto é inútil falar de pontos de acupuntura da forma clássica tradicional. Medidas de resistência elétrica cuidadosamente realizadas não mostram alterações na resistência cutânea à eletricidade com correspondência com os pontos de acupuntura clássicos. Há tantos pontos de acupuntura mencionados em alguns livros modernos que não sobra pele sem um ponto de acupuntura. Na doença cardíaca, pode ocorrer dor e sensibilidade no braço; entretanto, isto não ocorre com mais frequência ao longo do trajeto do meridiano do coração do que em qualquer lugar do braço." Logo, M a n n parece concluir, os m e r i d i a n o s não existem, o u — o que é a i n d a m a i s c o n f u s o — o c o r p o i n t e i r o é u m

48

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

grande p o n t o de a c u p u n t u r a ! D e i x a n d o de lado a v a l i d a d e d o comentário de M a n n , é correto dizer que se todos os p o n tos descritos na a c u p u n t u r a , t r a d i c i o n a l e m o d e r n a , j u n t o s c o m os pontos descritos p o r T r a v e l l et al., C h a p m a n e Jones fossem colocados e m u m m a p a da superfície c o r p o r a l , nós r a p i d a m e n t e concluiríamos que a superfície c o r p o r a l inteira é u m p o n t o de a c u p u n t u r a e m potencial. A discussão n o Capítulo 2 sobre a evolução da disfunção dos tecidos moles e m geral (junto c o m o conceito de f r o u x o tenso) e os p o n t o s - g a t i l h o e m especial, traz u m a f i g u r a na q u a l se observa que a l g u m a s áreas se t o r n a m encurtadas, tensas e curvadas, enquanto outras se t o r n a m frouxas, a l o n gadas o u estiradas. Se a d i r e t r i z clara de "exagerar a distorção" (Cap. 1) for levada e m consideração nestas situações, isto sugere que o que quer que esteja encurtado, tenso o u recurvado, p r o v a velmente irá se beneficiar de ter essas características a m p l i ficadas, reforçadas e m a n t i d a s , c o m o parte da a b o r d a g e m terapêutica que visa oferecer a estes tecidos u m a o p o r t u n i dade para m u d a r e se liberar.

Usar u m tender point ( i n d e p e n d e n t e se é o u n ã o u m p o n t o - g a t i l h o , o u se t e m a l g u m p a p e l na a t i v i d a d e reflexa) p a r a g u i a r os tecidos e m direção ao g r a u preciso e e q u i l i b r a d o de agregação, d o b r a m e n t o e c o m p r e s s ã o , descreve a m e t o d o l o g i a SCS de f o r m a u m t a n t o s i m p l i s t a , p o r é m correta.

Os pontos ah-shie

os tender

points

são os mesmos?

Vale a pena l e m b r a r que, na a c u p u n t u r a , existe u m fenómeno conhecido como o " p o n t o sensitivo espontâneo". Estes " p o n t o s " s u r g e m e m resposta a t r a u m a t i s m o o u disf u n ç ã o a r t i c u l a r e são c o n s i d e r a d o s , pela d u r a ç ã o de sua existência, c o m o pontos de a c u p u n t u r a " h o n o r á r i o s " (Academia de T C M 1 9 7 5 ) . A m a i o r i a dos p o n t o s de a c u p u n t u r a que recebem tratam e n t o p o r m e i o das agulhas, calor, pressão, lasers etc. está c l a r a m e n t e d e f i n i d a e m a p e a d a . A única e x c e ç ã o a essa regra são estes p o n t o s que s u r g e m espontaneamente (ahshi), associados a problemas articulares, que se t o r n a m úteis para o t r a t a m e n t o d u r a n t e o período e m que permanecerem sensíveis. E m u m texto a n t e r i o r ( C h a i t o w 1991), faço o seguinte c o m e n t á r i o : "Tender points locais e m u m a área de desconforto p o d e m ser considerados c o m o pontos espontâneos de a c u p u n t u r a . Os chineses d e n o m i n a m estes pontos de ah-shi e os u s a m da mesma f o r m a que os pontos clássicos, ao tratar e m condições dolorosas." Vale à pena r e l e m b r a r que na m e d i c i n a chinesa, assim como na a c u p u n t u r a , a acupressão m a n u a l de pontos ah-shi t a m b é m é considerada u m a f o r m a adequada de tratamento. Parece que os p o n t o s de Jones são, de m u i t a s maneiras, semelhantes, se não idênticos, aos pontos ah-shi.

Posicionamento em busca de conforto C o m o v i m o s anteriormente, Jones descobriu u m o u t r o uso para os tender points, além de p r e s s i o n á - l o s o u espetá-los c o m agulhas. M a n t e r u m g r a u d e p r e s s ã o s u f i c i e n t e s o b r e este p o n t o

p e r m i t e ao paciente relatar o nível de d o r p r o d u z i d a à m e d i d a que a articulação é (re)posicionada, tornando-se u m m o n i t o r e g u i a para o clínico. O desaparecimento, o u pelo m e n o s u m a r e d u ç ã o acentuada da d o r o b s e r v a d a c o m a pressão após se manter a articulação n a p o s i ç ã o de c o n f o r t o pelo p e r í o d o p r e s c r i t o , é u m a e v i d ê n c i a i n s t a n t â n e a d o sucesso d o p r o c e d i m e n t o . M a n t e r a pressão, o u pressionar periodicamente, o p o n t o pelo período de 90 segundos, conforme p r o p o s t o p o r Jones, leva a u m a o u t r a p e r g u n t a , que Jones a d m i t e lhe ser feita c o m certa frequência. A p e r g u n t a é se a pressão n o tender point, p o r si só, não p o d e ser terapêutica. Jones respondeu: A pergunta é se a repetição da compressão de um tender p o i n t é terapêutica, como na acupressão ou nas técnicas de Rolfing [compressão isquêmica como a utilizada na técnica neuromuscular]. Esta não tem objetivo terapêutico, sendo usada apenas para diagnóstico e como evidência da eficácia do tratamento. Esta resposta p o d e r i a ser considerada equivocada, pois ela n ã o c o n t e m p l a a p o s s i b i l i d a d e de u m r e s u l t a d o f i n a l terapêutico d o uso da pressão n o tender point, mas apenas a f i r m a a intenção desta pressão. Pode-se p r e s u m i r que a l g u m efeito terapêutico adicional d e r i v e da pressão inibitória sustentada (também conhecida c o m o " i s q u ê m i c a " ) e m u m tender point tão espontâneo pelas razões descritas n o Q u a d r o 3.7.

Pressão aplicada e posicionamento C o m o as autoridades de a c u p u n t u r a , tanto na C h i n a c o m o d o Ocidente, i n c l u e m os tender points espontâneos (ah-shi) (que parecem ser i g u a i s aos p o n t o s de Jones e m t o d o s os aspectos) c o m o adequados para a g u l h a m e n t o o u técnicas de p r e s s ã o , o fato de Jones e v i t a r d a r u m a resposta clara sobre este assunto p o d e ser i n t e r p r e t a d o c o m o u m a i n d i c a ção de que ele n ã o c o n s i d e r o u , realmente, a p o s s i b i l i d a d e de o aspecto da pressão aplicada na SCS c o n t r i b u i r para os resultados. N ã o resta d ú v i d a de que o seu m é t o d o p o s s u i o u t r o s mecanismos que conseguem liberar a d o r e o espasmo e m articulações lesadas. O efeito total da SCS parece d e r i v a r de u m a combinação de posicionamento da articulação e m u m a posição neutra e de pressão n o tender point. O processo de posicionamento u t i l i z a d o na SCS é semelhante, mas não idêntico ao descrito na técnica f u n c i o n a l p o r H a r o l d H o o v e r (Cap. 6). Os métodos de H o o v e r e n v o l v i a m o posicionamento da articulação o u dos tecidos que exibem u m a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o l i m i t a d a n o que ele c h a m o u

O uso clínico das técnicas SCS

Quadro 3.7 sustentada

Alguns dos efeitos da compressão

• A isquemia é revertida q u a n d o a p r e s s ã o é liberada (Simons et al., 1 9 9 9 )

• A "inibição" neurológica resulta de uma barreira eferente sustentada (Ward, 1 9 9 7 ) .

• Distensão m e c â n i c a ocorre à medida que o t e c i d o conjuntivo c o m e ç a a se arrastar (Cantu & Grodin, 1992). • Efeitos piezoelétricos modificam os tecidos endurecidos tipo "gel" para um estado mais macio tipo "sol" (Barnes, 1 9 9 7 ) . • Impulsos mecanorreceptores decorrentes de p r e s s ã o aplicada interferem c o m as mensagens dolorosas ("teoria d o portão") (Melzack & Wall, 1 9 8 8 ) . • Endorfinas e encefalinas a n a l g é s i c a s s ã o liberadas em tecidos locais e no c é r e b r o (Baldry, 1 9 9 3 ) . • "Bandas tensas" associadas a pontos-gatilho liberam-se devido a modificações bioquímicas locais (Simons et al., 1 9 9 9 ) . • C o n c e i t o s da medicina chinesa tradicional associam a digitopressão a um fluxo energético alterado. • Na acupuntura, há evidências claras de que existe um efeito redutor da dor quando se aplicam m é t o d o s de p r e s s ã o nos pontos de acupuntura.

de posição "dinâmica n e u t r a " . Ele buscava u m a posição e m q u e houvesse u m e q u i l í b r i o de t e n s õ e s , b e m p r ó x i m a d a posição anatómica n e u t r a da articulação. p r o c u r a u m a p o s i ç ã o de c o n f o r t o , mas procura a posição idêntica àquela e m que h o u v e a disfunção o r i g i n a l , o u exagera as distorções existentes. C o m b i n a n d o a posição de conforto, onde os músculo(s) encurtado(s) consegue ser liberado, enquanto se aplica prest o simultaneamente (que, apesar das d ú v i d a s de Jones, parece quase que sem dúvida a l g u m a exercer u m efeito terapêutico), é possível u m a m e l h o r a dramática de condições dolorosas graves.

Conclusões de Jones em relação às articulações Jones chegou a u m a série de conclusões como resultado de feu trabalho, que p o d e m ser resumidas c o m o segue: • A dor na disfunção articular se relaciona i n t i m a m e n t e c o m a posição e m que a articulação é colocada — v a r i a n d o de d o r aguda, e m algumas posições, à u m a posição sem dor, e m u m a posição quase oposta à de d o r máxima. • A disfunção e m u m a articulação que f o i estirada é o resultado de algo que ocorreu e m resposta ao estiramento — u m a reação a ele. A evidência palpável disto é encontrada procurando-se não nos tecidos colocados sob estiramento, mas nas áreas de

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sensibilidade nos antagonistas (geralmente encurtados) destes tecidos sobre-estirados. • Estas estruturas dolorosas nos problemas articulares geralmente não são aquelas que f o r a m estiradas no m o m e n t o da lesão, mas que e r a m encurtadas de fato e assim permaneceram. • E nestes tecidos encurtados que os tender points serão encontrados.

Técnica de Jones Jones descreveu o uso de "tender points" da seguinte f o r m a : Um terapeuta experiente em técnicas palpatórias irá perceber a tensão e/ou edema, bem como a sensibilidade. A sensibilidade, que geralmente é algumas vezes maior do que o normal para aquele tecido, é o sinal mais valioso para o iniciante. Jones s u g e r i u manter o dedo usado na palpação sobre o tender point, para m o n i t o r a r m u d a n ç a s esperadas na sensibil i d a d e , e n q u a n t o , c o m a o u t r a m ã o , ele coloca o paciente n u m a p o s t u r a de conforto e relaxamento. Jones descreveu que ele p o d e c o n t i n u a r de f o r m a eficaz apenas fazendo perguntas e m relação ao conforto, redução da dor e t c , à m e d i d a que continua pressionando i n t e r m i t e n temente, ao m e s m o t e m p o e m que m o v i m e n t a o paciente para u m a posição de conforto. Se conseguir chegar à posição correta, o paciente irá relatar que h o u v e diminuição da sensibilidade na área palpada.

P a l p a n d o profundamente, de forma intermitente, enq u a n t o fazia o f i n o ajuste da p o s i ç ã o , ele m o n i t o r a v a o tender point p r o c u r a n d o a p o s i ç ã o i d e a l e m q u e h a v i a p e l o menos 70% de redução da sensibilidade. Este grau de estím u l o de pressão é semelhante ao a p l i c a d o no t r a t a m e n t o de tender points semelhantes p o r acupressão o u técnicas de tsubo. A chave para a n o r m a l i z a ç ã o eficaz c o m estes m é t o d o s parece ser conseguir alcançar o m á x i m o de c o n f o r t o na a r t i culação, onde o tender point se t o r n e b e m menos sensível à pressão palpatória. E, mais i m p o r t a n t e , o retorno subsequente à posição de repouso n o r m a l após a manutenção da articulação na p o s i ção de c o n f o r t o p o r não menos que 90 segundos, deve ser feito b e m lentamente. Sem este r e p o s i c i o n a m e n t o lento, é provável que haja u m r e t o r n o súbito ao estado e n c u r t a d o anterior das estruturas afetadas.

A geografia da S C S Os tender points relativos a u m a disfunção aguda e crónica p o d e m ser encontrados e m quase todas as localizações e m tecidos moles sob estresse a d a p t a t i v o . Apesar de Simons et al. (1999) s u g e r i r e m que os p o n t o s g a t i l h o p r ó x i m o s a l i g a m e n t o s são os mais prováveis de se

LO T R E S 50

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

b e n e f i c i a r e m d o s m é t o d o s de l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i (ver capítulo a n t e r i o r ) , D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) o b s e r v a m : Os tender p o i n t s são encontrados por todo o corpo, anteriores, posteriores, mediais e laterais... nas origens ou inserções musculares, dentro do ventre do músculo, sobre ligamentos, leniòes, faseias e ossos. Jones i d e n t i f i c o u u m grande n ú m e r o de condições relacionadas a tender points previsíveis e, a p a r t i r de sua vasta experiência e u m longo processo de tentativa e erro, ele conc l u i u que q u a n d o os tender points se encontram na superfície a n t e r i o r d o c o r p o , eles i n d i c a m ( c o m poucas e x c e ç õ e s ) a necessidade de se i n c l i n a r a articulação e m questão para a frente d u r a n t e o seu tratamento ( Q u a d r o 3.4). A localização (neste caso, na superfície anterior d o corpo) também i n d i c a que a articulação p r o v a v e l m e n t e f o i lesada, inicialmente, e m uma posição i n c l i n a d a para a frente. Portanto, informações sobre a posição o r i g i n a l da lesão (ou observar a direção na q u a l a a d a p t a ç ã o está d i r e c i o n a n d o a distorção) a j u d a m a o r i e n t a r a busca p o r tender points n o aspecto mais provável d o corpo. A exceção a esta regra é o tender point relacionado à 4 vértebra cervical, que, q u a n d o é lesada e m flexão, não é necessariamente tratada c o m o pescoço e m flexão, mas pode requerer inclinação lateral e rotação para longe d o lado afetado. A redução da d o r n o tender point d u r a n t e o posicionamento e ajuste f i n o será o guia para conseguir a m e l h o r posição. Os tender points e n c o n t r a d o s n o aspecto p o s t e r i o r d o c o r p o i n d i c a m u m a disfunção a r t i c u l a r que requer a l g u m g r a u de inclinação posterior n o seu tratamento ( Q u a d r o 3.4).

articulação o u disfunção muscular, e encoraja a utilização das "diretrizes de G o o d h e a r t " , descritas adiante neste capít u l o , b e m como o d e s e n v o l v i m e n t o de técnicas palpatórias que p e r m i t a m sentir o conforto nos tecidos, em vez de depender do feedback verbal d o paciente sobre o nível de desconforto naquele m o m e n t o , enquanto os tecidos estão sendo posicionados e reposicionados.

L e m b r e t e s o b r e o p o s i c i o n a m e n t o ( Q u a d r o 3.4) A o posicionar/fazer o ajuste f i n o d o corpo c o m o u m t o d o o u da parte e m questão (cotovelo, joelho e t c ) , lembre-se de que n o r m a l m e n t e os tender points n o aspecto anterior do corpo, r e q u e r e m flexão, e aqueles n o aspecto p o s t e r i o r r e q u e r e m extensão como p r i m e i r a parte d o processo de diminuição da dor o u tônus excessivo. Q u a n t o mais lateral for o p o n t o e m relação à l i n h a média, m a i o r o g r a u de inclinação lateral e/ou rotação necessários para alcançar o conforto.

a

Também há exceções a esta regra, especialmente e n v o l v e n d o o m ú s c u l o p i r i f o r m e e as 3 e 5 vértebras cervicais. Estas exceções p o d e m necessitar de u m g r a u de flexão n o tratamento. a

a

Mapas A F i g u r a 3 . 1 0 A - H orientará o l e i t o r sobre os tender points mais c o m u n s , que f o r a m observados p o r Jones. H a b i l i d a d e s p r o p r i o c e p t i v a s e o uso de palpação cuidadosa permitirão a d q u i r i r a técnica a d e q u a d a — c o n f o r m e será descrito adiante neste capítulo. S u g e r i m o s a l e i t u r a d o l i v r o de Jones (1981), o u o de D ' A m b r o g i o & R o t h (1997), para maiores detalhes e c o m preensão de sua abordagem p o r aqueles que desejam trabalhar de acordo c o m este m é t o d o estruturado. Os exemplos a seguir f o r a m adaptados d o texto de Jones (Jones, 1981) e não são recomendações, mas servem apenas para informação geral. As situações e m que a técnica de SCS/liberação posicionai deve ser idealmente aplicada são fornecidas n o Q u a d r o 3.2. As posições de conforto sugeridas são relativas aos achados de Jones e seus seguidores p o r m u i t o s anos e, apesar de serem bastante precisas, o a u t o r critica fórmulas que prescrevem u m d e t e r m i n a d o p r o t o c o l o para u m a d e t e r m i n a d a

Observações sobre a priorização de pontos para tratamento (Quadro 3.6) A o selecionar u m tender point para usar c o m o m o n i t o r n o trat a m e n t o c o m SCS, sempre há v á r i a s p o s s i b i l i d a d e s que p o d e m causar confusão. O consenso entre clínicos (McPart l a n d & Klofat, 1995) c o m experiência n o uso da SCS é de que a escolha deve se basear nas seguintes p r i o r i d a d e s : • Primeiramente, o p o n t o mais sensível encontrado na área c o m o m a i o r acúmulo de tender points é o que deve ser tratado. • Se h o u v e r diversos tender points semelhantes, o mais p r o x i m a l e/ou m e d i a l destes deve ser escolhido. • Se h o u v e r u m a l i n h a " a p a r e n t e " de pontos, o que estiver mais próximo d o centro da cadeia deve ser escolhido para "representar" os outros. • A experiência clínica sugere que não mais d o que cinco pontos d e v e m ser tratados e m u m a sessão para evitar u m a sobrecarga adaptativa, e que u m tratamento p o r semana geralmente é adequado. Estas "regras" se baseiam na experiência mais d o que e m pesquisas. U m e x e m p l o p o d e ser q u a n d o tender points de i n t e n s i d a d e semelhante são observados na região l o m b a r e na região d o q u a d r i l . O p o n t o l o m b a r deve receber a atenção primária (isto é, o p o n t o mais p r o x i m a l deve ser tratado p r i m e i r o ) . E n t r e t a n t o , se os tender points se localizassem na região l o m b a r e n o q u a d r i l , mas o p o n t o d o q u a d r i l fosse mais sensível, este deveria receber a atenção primária (isto é, o p o n t o mais sensível deve ser t r a t a d o p r i m e i r o ) . Se u m a l i n h a de pontos f o r observada entre a região l o m b a r e o quad r i l e estes f o r e m i g u a l m e n t e sensíveis, o p o n t o mais central

O uso clínico das técnicas SCS

51

Escamoso Nasal

Vi

Nervo supra-orbitário

Masseter-têmporo-mandibular Nervo infra-orbitário 1° torácico anterior Acromioclavicular anterior

8 cervical anterior a

Grande dorsal

7" cervical anterior Costelas superiores deprimidas

7° torácico anterior 8 torácico anterior Q

9° torácico anterior

Coronóides medial e lateral

10° torácico anterior

Cabeça do rádio

11 "torácico anterior

12° torácico anterior

12° torácico anterior

5 lombar anterior a

1° lombar anterior

Trocantérico anterior lateral

lleal baixo, saída lleal baixo Polegar e dedos

Meniscos medial e lateral

Patelares medial e lateral

Jarretes medial e lateral

Disfunção/estiramento em extensão medial e lateral do menisco

Tibial anterior, tornozelo medial

Disfunção/estiramento em flexão do tornozelo

Figura 3.10 A localização dos tender points de Jones, que são bilaterais em resposta a uma disfunção/estiramento específico (agudo ou crónico), mas são mostradas apenas de um lado nestas ilustrações. As localizações dos pontos são aproximadas e variam dentro da área indicada, dependendo da mecânica específica e dos tecidos associados ao traumatismo ou estiramento em particular, que levam à disfunção. Figura 3.1 OA Tender points de Jones na superfície corporal anterior, geralmente relacionados às disfunções em flexão.

CAPÍTULO T R Ê S 52

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Lambdóide direito Esfenobasilar 1° cervical posterior Occipitomastóide esquerdo íníon Disfunção de tensão intervertebral

í

a

costela efevada

Supra-espinal Acromioclavicular posterior

Costelas superiores elevadas (tenderpoints nos ângulos das costelas)

2 torácico lateral; estiramento a

ou dor no ombro 2" torácico médio; ombro 3" torácico e estiramento ou dor do ombro

Lombares superiores Olecranianos medial e lateral Pólo superior da 5 lombar a

Pólo inferior da 5 lombar

4 lombar a

3

Sacroilíaco de saída alta

3 lombar S

Trocantérico posterior lateral Trocantérico posterior medial Trocantérico posterior medial

Disfunção em flexão do tornozelo (tenderpoint

no gastrocnêmio

Estiramento de ligamento cruzado anterior Estiramento de ligamento cruzado posterior

Trocantérico posterior medial

Figura 3.1 OB

Tender points de Jones na superfície corporal posterior, comumente relacionados às disfunções em extensão.

O uso clínico das técnicas SCS

53

CAPITU LO T R E S 54

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

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C1A

Uma redução para u m escore de 2 ou 3 (aproximadamente 70% de redução da dor) é considerada adequada para |

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d u a r " a d o r n u m a escala de 10 (0 = n e n h u m a d o r ) e de fazer relatos constantes sobre o " v a l o r " da d o r observada durante o processo de ajuste f i n o .

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Coluna V lateral

conseguir a liberação necessária. N o s EUA, u m m é t o d o frequentemente s u g e r i d o é dizer ao paciente, " A q u a n t i d a d e de d o r que você está s e n t i n d o q u a n d o eu pressiono este p o n t o vale u m dólar. E u quero que VOCê m e diga q u a n d o sua d o r chegar a apenas 3 0 c e n t a v o s . " Qualquer que seja a abordagem escolhida, é i m p o r t a n t e orientar o paciente de que u m a conversa não é necessária, mas s i m indicações simples se h o u v e benefício o u não, e m termos da d o r sentida n o p o n t o p a l p a d o e m o n i t o r a d o , c o m as várias m u d a n ç a s de posição realizadas.

csA

Observações sobre o ajuste fino da posição de conforto D Figura 3.1 OD Locais de tender points nas disfunções em extensão cervical anterior.

da l i n h a deve receber a t e n ç ã o p r i m á r i a (isto é, trate p r i m e i r o os pontos mais mediais da linha). O b s e r v a ç õ e s s o b r e o feedback d o s p a c i e n t e s Para se obter um. feedback instantâneo e m relação ao g r a u de d o r / s e n s i b i l i d a d e / d e s c o n f o r t o s e n t i d o n u m tender point

que está sendo palpado, é útil pedir ao paciente para "gra-

U m processo de a g r u p a m e n t o (crowding) tecidual para i n d u z i r u m relaxamento dos tecidos afetados é u m aspecto f i n a l c o m u m d o "ajuste f i n o " , assim que se conseguir u m a redução inicial da dor. G e r a l m e n t e pode-se obter u m c o n f o r t o a d i c i o n a l ped i n d o - s e ao paciente p a r a i n s p i r a r o u e x p i r a r p r o f u n d a mente para avaliar e m q u a l fase da respiração ocorre m a i o r redução da d o r ( o u r e d u z o tônus excessivo). Os m o v i m e n t o s oculares (sincinesia v i s u a l ) t a m b é m p o d e m ser usados desta f o r m a , sempre p e r m i t i n d o q u e o paciente relate os níveis de d o r e/ou o fato de à palpação os tecidos estarem m a i s "relaxados", guiando-o à "zona de c o n f o r t o " ( L e w i t , 1999).

O uso clínico das técnicas SCS

55

(compressão isquêmica/inibição/liberação de endorfinas e t c ) . 3. U m a pressão i n t e r m i t e n t e aplicada periodicamente para avaliar os efeitos da m u d a n ç a de posição a f i m de determinar o g r a u de sensibilidade ainda presente é o m é t o d o p r e f e r i d o de Jones. 4. O t e m p o de permanência e m que a posição de conforto deve ser m a n t i d a é d i s c u t i d o n o Q u a d r o 3.6

Após o período de 9 0 segundos • É necessário que o retorno para a posição neutra inicial seja lento, a f i m de evitar disparos nos proprioceptores balísticos e não restaurar o padrão d i s f u n c i o n a l que acabou de ser liberado.

G Figura 3.1 OG Locais de tender points nas disfunções em -exão da coluna torácica anterior.

Z zas e comentários sobre a colocação " a posição de conforto L N Ã O deve haver p i o r a na d o r e m n e n h u m o u t r o local d o corpo d u r a n t e o processo de tratamento. 2. Não é necessário manter u m a pressão possivelmente dolorosa sobre u m p o n t o sensível o t e m p o t o d o , apesar de isto certamente ser u m efeito da " a c u p r e s s ã o "

• O paciente deve ser orientado a evitar a t i v i d a d e física intensa nos dias seguintes ao p r o c e d i m e n t o . • A reavaliação do tender point deve indicar que h o u v e u m a redução de pelo menos 70% na sensibilidade prévia. • U m a leve sensibilidade após o tratamento é u m fenómeno c o m u m e o paciente deve ser orientado de que isso p o d e ocorrer e deve passar nas 48 horas seguintes sem cuidados especiais.

Orientações e escolhas A s listas que seguem neste capítulo descrevem os p r i n c i p a i s locais de tender points relativos a d e t e r m i n a d o s padrões de lesão, tal c o m o f o r a m identificados p o r Jones (1981), e t a m b é m fornecem e o r i e n t a m as direções das posições de con-

CAPITU LO T R Ê S 56

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

f o r t o m a i s c o m u n s , c o n f o r m e descritas e m seus escritos e ensinos. Se o conforto (avaliado pela redução da d o r à palpação n o tender point) n ã o f o r a l c a n ç a d o na p o s i ç ã o s u g e r i d a p o r Jones, então aquela que emergir p o r ajuste f i n o cuidadoso é a posição "correta". O corpo e seus tecidos, e m outras palavras, são " c o n s u l t a d o s " d u r a n t e a fase de posicionamento e a resposta v e m na f o r m a de u m a redução na d o r no p o n t o palpado. C o m o ficará claro nos Capítulos 6 e 7, que descrevem a técnica f u n c i o n a l e liberação posicionai facilitada, usar a d o r e m u m p o n t o como u m g u i a para o estado de " c o n f o r t o " não é a única f o r m a de alcançar o p o n t o de equilíbrio tecidual — u m a r e d u ç ã o p a l p á v e l da " f i x a ç ã o " p o d e ser usada c o m o u m a mensagem i g u a l m e n t e clara dos tecidos para i n d i c a r que o conforto está sendo alcançado.

Pressão — constante ou intermitente? O autor sugere que, às vezes, p o d e ser útil manter u m a pressão sobre o tender point d u r a n t e t o d o o processo de reposicion a m e n t o , ao invés de usar pressão i n t e r m i t e n t e como Jones sugeriu. A razão p a r a tal é explicada n o Q u a d r o 3.7.

( Q u a d r o 3.6), b e m c o m o a discussão sobre a disfunção de tecidos moles n o Capítulo 2, d e v e m fornecer algumas diretrizes gerais sobre c o m o os tecidos disfuncionais d e v e m ser selecionados para tratamento. O autor, e m g r a n d e parte, trabalha c o m u m m o d e l o de c u i d a d o que v i s a a alcançar u m dos o b j e t i v o s (e às vezes ambos) ao t r a t a r d i s f u n ç õ e s gerais o u localizadas (p. ex., tecidos moles). Pode-se a r g u m e n t a r que todas as intervenções terapêuticas p o t e n c i a l m e n t e b e n é f i c a s d e p e n d e m da resposta d o corpo e dos tecidos e m tratamento para p o d e r e m manifestar o seu benefício. E m outras palavras, o tratamento (com q u a l q u e r técnica) p o s s u i u m a influência catalítica, mas n ã o é capaz de " c u r a r " nada sozinho. Os objetivos relativos às duas áreas de influência e m que todas as i n t e r v e n ç õ e s terapêuticas exercem seus efeitos p o d e m ser resumidos da seguinte f o r m a : • redução da carga adaptativa à q u a l o o r g a n i s m o como u m t o d o o u os tecidos locais estão se a d a p t a n d o (ou não conseguindo se adaptar), isto é, o objetivo é " a l i v i a r a carga".

Assistência ao paciente U m a variação f i n a l que o autor considera i m p o r t a n t e m e n cionar consiste e m fazer c o m que o paciente, onde for conveniente, a p l i q u e pressão suficiente n o tender point a p o n t o de

causar dor. M u i t a s vezes, especialmente nas áreas intercostais, isto t e m se m o s t r a d o m u i t o útil, p e r m i t i n d o liberdade de m o v i m e n t o para o terapeuta enquanto realiza o processo de p o s i c i o n a m e n t o e, e m alguns casos mais s i g n i f i c a t i v o s , p e r m i t i n d o que o próprio paciente a p l i q u e pressão e m áreas extremamente sensíveis q u a n d o ele f o r incapaz de tolerar a pressão aplicada pelo terapeuta.

Contra-indicações e indicações Há m u i t o poucas contra-indicações ao uso de SCS, mas as que são sugeridas estão listadas n o Q u a d r o 3.8. O Q u a d r o 3.9 lista as p r i n c i p a i s indicações d o uso de SCS (em combinação c o m outras m o d a l i d a d e s o u isoladamente).

0 que faz o tratamento com SCS? • O n d e deve começar o tratamento? • O que deve ser tratado p r i m e i r o ? • Existe a l g u m a f o r m a de p r i o r i z a r áreas de disfunção e escolher Tocalizações-chave' para atenção primária? A s observações sobre a seleção e priorização de p o n t o s para tratamento mencionados anteriormente neste capítulo

Quadro 3.8

SCS: contra-indicações e precauções

• Deve-se tomar um cuidado especial na aplicação de S C S em casos de neoplasia, aneurisma e c o n d i ç õ e s inflamatórias agudas. • C o n d i ç õ e s da pele p o d e m tornar a aplicação de

p r e s s ã o nos tender points indesejável.

• Espasmo protetor não deve ser tratado, exceto se as c o n d i ç õ e s subjacentes forem b e m consideradas (osteoporose, ó s s e a s secundárias, hérnia de disco, fraturas). • Traumatismo importante ou cirurgias recentes excluem qualquer coisa além de m é t o d o s delicados de liberação superficial (o C a p . 4 apresenta mais detalhes sobre a S C S no contexto hospitalar). • C o n d i ç õ e s infecciosas exigem p r e c a u ç ã o e cuidado. • Qualquer aumento da dor durante o processo de posicionamento mostra que e s t ã o sendo utilizados uma direção, movimento ou p o s i ç ã o indesejados. • S e n s a ç õ e s c o m o formigamento ou dor p o d e m surgir ao se manter a p o s i ç ã o de conforto e, enquanto esta for moderada e não grave, o paciente deve ser encorajado a relaxar e encarar esta s e n s a ç ã o c o m o transitória e parte desejável das m u d a n ç a s em curso. • Deve-se ter c u i d a d o ao estender o p e s c o ç o . Deve-se comunicar c o m o paciente o t e m p o t o d o e pedir a ele que mantenha os olhos abertos, de m o d o que qualquer sinal de nistagmo p o s s a ser observado.

O uso clínico das técnicas SCS

Quadro 3.9 Indicações da SCS (sozinha ou combinada a outras modalidades) Ver também o Q u a d r o 3.2, que lista as " c o n d i ç õ e s ideais" para o uso da S C S e a lista de contra-indicações no Q u a d r o 3.8. O b s e r v a ç ã o : O fato de as c o n d i ç õ e s estarem incluídas na lista a seguir não significa que a S C S possa ter outro efeito além de aliviar os sintomas em algumas delas. O alívio da dor, a melhora da mobilidade e, em algumas situações, a resolução da própria c o n d i ç ã o disfuncional p o d e m ser esperadas seguindo o uso a d e q u a d o da SCS. • Músculos e articulações dolorosos, independente da causa. • C o n d i ç õ e s degenerativas da coluna e articulares, inclusive artrite. • Dor e disfunção pós-operatória. • Osteoporose. • Dor e disfunção pós-traumáticos, tal c o m o l e s õ e s esportivas, chicote, torção do tornozelo etc. • Disfunções repetitivas. • D o r d a f i b r o m i a l g i a (Cap. 4) • Cefaléia • C o n d i ç õ e s pediátricas c o m o o torcicolo • C o n d i ç õ e s respiratórias que possam se beneficiar da normalização d o s músculos respiratórios primários e a c e s s ó r i o s , costelas e restrições da coluna torácica. • C o n d i ç õ e s neurológicas c o m o a disfunção que segue acidentes cerebrovasculares (AVC), lesão espinhal ou cerebral ou c o n d i ç õ e s degenerativas c o m o a esclerose múltipla (Weiselfish 1 9 9 3 ) .

• aumento da capacidade d o organismo como u m t o d o o u dos tecidos locais se adaptarem a qualquer carga de estresse imposta, isto é, o objetivo é " a u m e n t a r as funções homeostáticas auto-reguladoras". Deve-se enfatizar, ainda, que é i m p o r t a n t e " n ã o atrapal\ar" ao sobrecarregar ainda mais as funções adaptativas. Portanto, a decisão sobre quais e quantos pontos d e v e m ser tratados n u m d e t e r m i n a d o m o m e n t o c o m os métodos de PRT, b e m c o m o se devemos c o m b i n a r este c o m outros —etodos de tratamento, depende de características i n d i v i duais como idade, v u l n e r a b i l i d a d e , cronicidade o u rapidez instalação desta condição e, ainda, dos objetivos especí: de cada caso, sendo todas estas considerações relacior a d a s aos achados d o exame e aos objetivos terapêuticos.

•i.aliação sistemática icos c o m o D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) a r g u m e n t a m a or de u m a "avaliação sistemática" (AS) que registre os points, b e m como a intensidade da d o r e m cada u m ,

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ao realizar o exame d o corpo inteiro. A s s i m como a avaliação p o s t u r a l fornece vários indicadores que p o d e m estar relacionados aos sintomas d o paciente, a palpação e o questionam e n t o sobre os p o n t o s - g a t i l h o a t i v o s p o d e m m o s t r a r padrões que e x p l i c a m a d o r experimentada pelo paciente. Além disso, a avaliação d o encurtamento, fraqueza o u descoordenação dos músculos p o d e m se correlacionar c o m disfunção somática. Pode ser, então, que u m gráfico o u m a p a das áreas de sensibilidade ("tender points") e a intensidade de cada u m possa c o n t r i b u i r para a formulação de u m p l a n o de ação terapêutica. U m elemento i m p o r t a n t e desta a b o r d a g e m de mapeam e n t o é a i d e n t i f i c a ç ã o d o q u e f o i d e n o m i n a d o "tender points d o m i n a n t e s " ( P D D s ) , cuja i n a t i v a ç ã o p o d e levar a u m a reação e m cadeia e m que menos áreas sensíveis irão se normalizar. Este conceito não é diferente d o de Simons et al. (1999), que d i z que as cadeias de p o n t o s - g a t i l h o a t i v o s p o d e m ser " d e s l i g a d a s " de maneira m u i t o semelhante. C o m o e x p l i c a m D ' A m b r o g i o & R o t h (1997): Vários pacientes podem ter o mesmo sintoma (p. ex., dor no joelho, no ombro ou na coluna lombar), mas a origem do problema, revelada pela avaliação sistemática [e os " t e n d e r p o i n t s dominantes"] pode ser diferente para cada um... Identificando a localização das disfunções principais e tratando as barreiras restritivas musculares e fasciais, a dor pode começar a ceder. Para maiores detalhes d o complexo exercício de mapeam e n t o e elaboração de gráficos, conforme recomendado p o r D ' A m b r o g i o & R o t h , o leitor deve consultar o livro destes autores. O exercício de mapeamento e a elaboração de gráficos são procedimentos úteis, apesar de d e m o r a d o ; para terapeutas m u i t o o c u p a d o s , as d i r e t r i z e s f o r n e c i d a s a n t e r i o r m e n t e neste capítulo ( Q u a d r o 3.6) serão suficientes e deverão dar bons resultados clínicos. Vários exercícios que oferecem ao leitor a o p o r t u n i d a d e de e x p e r i m e n t a r a m e t o d o l o g i a SCS e se f a m i l i a r i z a r de f o r m a prática c o m a sua mecânica serão descritos a seguir. A p ó s estes exercícios, segue u m a série de descrições da SCS na prática clínica, c o b r i n d o a m a i o r i a dos músculos e articulações d o corpo.

Exercícios de

SCS

1. Exercício SCS da "caixa" (Woolbright,1991) C o r o n e l J i m m i e W o o l b r i g h t (1991), Chefe d o S e r v i ç o de M e d i c i n a aeroespacial na Base da Força Aérea de M a x w e l l , n o A l a b a m a , elaborou u m a ferramenta de ensino que perm i t e desenvolver e aperfeiçoar a técnica de SCS. Este não f o i elaborado para ser u m p r o t o c o l o de tratamento, mas é u m

CAPITULO T R E S 58

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

excelente m e i o de a d q u i r i r u m a ideia dos m e c a n i s m o s envolvidos.

O r i e n t a ç ã o p a r a o e x e r c í c i o d a "caixa" Nota:

A o se posicionar a cabeça e o pescoço d u r a n t e este

exercício (Fig. 3.11 A, B e 3.12), nenhuma força deve ser utilizada. • Cada posição adotada não é a a m p l i t u d e m á x i m a que os

tecidos podem ser conduzidos em qualquer direção, mas s i m o p r i m e i r o sinal de resistência. • L o g o , u m a orientação de colocar a cabeça e o pescoço d o paciente / m o d e l o e m inclinação lateral e rotação para a direita deve ser realizada c o m a m a i o r delicadeza, sem força o u esforço e n e n h u m a tensão o u d o r observada pelo paciente/modelo. • À m e d i d a que cada posição descrita a seguir neste exercício da " c a i x a " for atingida, três elementos-chave d e v e m ser considerados: 1 . O paciente/modelo está confortável e sem estresse nesta posição? Se não, m u i t o esforço deve estar sendo usado, o u ele estaria relaxado. 2. Nesta posição, os tecidos palpados (neste exercício, os da área superior esquerda d o tórax) se encontram menos sensíveis à pressão compressiva na posição específica da cabeça/pescoço? 3. Nesta posição, os tecidos palpados apresentam diminuição d o tônus à palpação, parecendo mais relaxados, c o m o menos evidência de " f i x a ç ã o " .

Figura 3.11 A A segunda posição da cabeça e do pescoço no exercício da "caixa", enquanto a dor e a tensão tecidual são palpadas e monitoradas (neste caso na área peitoral superior esquerda).

A s i n f o r m a ç õ e s d e r i v a d a s d a m ã o que p a l p a (mão esquerda, neste exemplo) d e v e m , ao f i m d o exercício, p e r m i tir ao terapeuta j u l g a r quais das várias posições da cabeça e p e s c o ç o avaliadas p e r m i t i r a m o m a i o r " r e l a x a m e n t o " nos tecidos palpados ( F i g . 3.12). O e x a m i n a d o r observará que enquanto apenas u m a p o s i ção da cabeça e d o pescoço (na aplicação deste exercício e m particular) p e r m i t e a m a i o r redução na tensão p a l p a d a o u n o relato de d o r d o paciente, há outras p o s i ç õ e s s e c u n d á r i a s que t a m b é m p e r m i t e m a l g u m a redução destes dois elementos-chave (dor e h i p e r t o n i c i d a d e palpável), b e m c o m o inúmeras posições adotadas d u r a n t e a aplicação d o "exercício da caixa" que causarão u m aumento demonstrável da tensão e/ou dor. W o o l b r i g h t (1991) observa que o que ele d e n o m i n a de " p o n t o s de i m a g e m e m espelho" são " d i r e t a m e n t e opostos e m d i a g o n a l à posição de liberação e s p e r a d a " e que estes p o d e m , às vezes, p e r m i t i r u m a posição de conforto m e l h o r d o que a posição designada c o m o mais provável pelo trabal h o de Jones.

Método Nota: A m e d i d a que cada p o s i ç ã o é a l c a n ç a d a , deve-se parar para avaliar a resposta t e c i d u a l àquela posição, b e m c o m o p e r g u n t a r ao p a c i e n t e / m o d e l o q u a l o "escore" de d o r / d e s c o n f o r t o causado pela p a l p a ç ã o d i g i t a l . Procure estar sempre atento às alterações n o tônus enquanto a cabeça

Figura 3.11B A quarta e última posições da cabeça e do pescoço no exercício da "caixa", enquanto a dor e a tensão tecidual são palpadas e monitoradas.

O uso clínico das técnicas SCS

59

depois lateralmente e, e m seguida, rodada para a direita, para entrar na posição 1 (Fig. 3.12). • A p ó s u m a pausa para avaliar as alterações nos tecidos palpados e/ou obter feedback e m relação à redução na sensibilidade, o terapeuta, então, tira a cabeça da rotação para a direita (enquanto m a n t é m u m a leve inclinação lateral para a direita) e, enquanto o paciente inspira, i n t r o d u z u m pressão suave na sobrancelha, que p e r m i t e que a cabeça se eleve, saindo da flexão e entrando e m leve extensão. • Q u a n d o o l i m i t e suave da extensão for a t i n g i d o , introduz-se novamente a rotação para a direita, l e v a n d o a cabeça para a posição 2 (Fig. 3 . H A ) . • A p ó s u m a pausa rápida para avaliação d o tônus e nível de dor/desconforto relatado, move-se a cabeça delicadamente para a esquerda, p e r d e n d o a inclinação lateral/rotação direita à m e d i d a que a cabeça passa da l i n h a média.

Figura 3.12 Exercício da caixa. A cabeça é conduzida em ; j a t r o posições: flexão com inclinação lateral e rotação direita 1 l, extensão com inclinação lateral e rotação direita (2), ertensão com inclinação lateral e rotação esquerda (3), flexão com inclinação lateral e rotação esquerda (4). A medida que estas posições são gentilmente adotadas, a sensibilidade e/ou tensão tecidual são monitoradas.

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O princípio-base é utilizar primeiro os p r o c e d i m e n t o s ativos, movendo sequencialmente para a direita no espectro apenas quando o procedimento anterior não funcionou. Para alguns pacientes, podem-se obter diagnóstico e resultados bem-sucedidos apenas c o m p r o c e d i m e n t o s ativos. O u t r o s casos vão requisitar, d e s d e o início, o uso da mobilização ou manipulação para alcançar a centralização e/ou aumentar a amplitude de movimento. Mas, durante o curso do tratamento, a intenção é usar menos os p r o c e d i m e n t o s passivos e mais os ativos o mais rápido possível, desde que se mantenha resultado positivo. A s terapias manuais descritas no método McKenzie são mobilizações e manipulações articulares, s e n d o as últimas consideradas mais agressivas do que as primeiras. Entretanto, o terapeuta eclético p o d e misturar outras formas de terapias d o t e c i d o mole c o m essa a b o r d a g e m . Uma vez que os princípios, especialmente da centralização e periferilização, são apoiados por evidência significativa, para aqueles pacientes que demonstram uma das duas, caberia ao terapeuta empenhar-se na busca da centralização e evitar a periferilização durante a aplicação de qualquer técnica de liberação miofacial.

Visão geral do Método McKenzie

r e p e t i d a será d a d o exercício de e x t e n s ã o , conselho p a r a m a n t e r p o s t u r a s lordóticas e t r a t a m e n t o m a n u a l f a v o r e cendo a extensão. Como na síndrome de disfunção, a abordagem M c K e n z i e d e t e r m i n a evitar tratamento passivo nos casos e m que os pacientes p o d e m alcançar m u d a n ç a s p o s i t i vas —neste caso, a c e n t r a l i z a ç ã o — f a z e n d o exercícios ativos (Quadro 9.1). Aqueles pacientes que apenas p e r i f e r i l i z a m e não central i z a m c o m n e n h u m m o v i m e n t o apresentam ao terapeuta u m a situação mais desafiadora. N a ausência de u m a clara direção de preferência, não há u m m o v i m e n t o p a r t i c u l a r a se buscar. E v i t a r a periferilização permanece u m a orientação para exercício, mecânica d o corpo e t r a t a m e n t o a m b u l a t o r i a l ; entretanto, somente isto não é tão valioso como ter u m a direção/postura p a r t i c u l a r que resulta e m u m a m u d a n ç a positiva. De fato, f o i d e m o n s t r a d o que esses pacientes normalmente têm u m a resposta r u i m ao tratamento conservat i v o e p o d e m , mais p r o v a v e l m e n t e , necessitar de i n t e r v e n ção cirúrgica (Donelson et a l , 1997). E m resumo, lembrar os pontos-chave seguintes p o d e ser p a r t i c u l a r m e n t e útil para o terapeuta. A centralização ocorre c o m a frequência de 30,8% a 87% e d e m o n s t r o u - s e boa a excelente a confiabilidade interexaminadores c o m relação à identificação da centralização. U m a única direção de preferência geralmente resulta e m centralização. Q u a n d o presente, a centralização e/ou p e r i ferilização indica patologia dolorosa d o disco intervertebral. Dor que centraliza provavelmente se origina e m u m disco c o m o anel competente; d o r que periferiliza mas n ã o central i z a , p r o v a v e l m e n t e se o r i g i n a e m u m disco c o m o anel incompetente. Entre pacientes c o m patologia d o disco intervertebral, aqueles cujos sintomas p o d e m ser centralizados têm u m prognóstico m e l h o r e m resposta ao tratamento conservativo d o que aqueles cujos sintomas não centralizam.

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Pain

response to sagittal end-range s p i n a l m o t i o n . A p r o s p e c -

203

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10

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs, MWMs

Ed Wilson, Dan G. Pilderwasser, e Marcelo

CONTEÚDO DO CAPÍTULO 0 conceito Ausência de dor Falhas posicionais/problemas de trajeto Repetição Planos de tratamento Indicações para uso Métodos NAGs SNAGs

206 206 206 206 206 207 208 208 210

snags

211

Coluna lombar Cefaléia Tonturas

211 213 215

Mobilizações periféricas com movimento MWMs: técnicas regionais Articulação interfalangeana - dedo da mão Ossos carpais Punho: flexão ou extensão sintomática

215 217 217 217 218 218 218

Coluna torácica -

Punho: pronação e/ou supinação resistidas Cotovelo Ombro Pé Articulação talocrural Entorses de tornozelo 0 joelho Articulação de quadril Errog comuns para M W M como um todo Fundamentos do conceito Mulligan Integração com ideias de outras escolas

221 222 222 223 225 225 226 227 228

Viana Marques

Palmiro

Torrieri Jr

Ferreira

O fato de que há u m número l i m i t a d o de métodos terapêuticos manuais é inquestionável. A mobilização/manipulação das estruturas articulares o u d o tecido m o l e c o n s t i t u i a base, mas as técnicas p o d e m ser realizadas e m qualquer local ao longo de u m contínuo que v a i d o toque suave até as m a n i p u lações de alta velocidade. Os objetivos dos efeitos t a m b é m p o d e m variar, de indolores até causadores de dor. Os v e r d a d e i r o s conceitos que sustentam a aplicação de técnicas são i g u a l m e n t e variados e d e p e n d e m , e m g r a n d e extensão, d o treinamento d o terapeuta e da sua subsequente experiência clínica. Entretanto, todos eles h a b i t a m o mesmo p a r a d i g m a básico. De todas as múltiplas e variadas abordagens possíveis na terapia m a n u a l , o conceito e os métodos de M u l l i g a n apresentam m u i t a s s e m e l h a n ç a s c o m as técnicas de liberação p o s i c i o n a i (PRT), o que j u s t i f i c a a inclusão deste capítulo. A m b a s v ê e m a leveza d o t o q u e e u m a resposta t e c i d u a l assintomática como f u n d a m e n t a i s para o sucesso clínico. A sua essência reside na eliminação dos sintomas - e m geral d o r o u r i g i d e z - antes o u d u r a n t e o m o v i m e n t o f u n c i o n a l . Talvez a liberação p o s i c i o n a i a t r i b u a u m g r a u m a i o r d e importância às consequências fisiológicas d o tratamento d o que M u l l i g a n , q u e tende a u m a f i l o s o f i a m a i s m e c â n i c a . E n t r e t a n t o , outras pessoas que t r a b a l h a m c o m a tradição M u l l i g a n têm c o m p l e m e n t a d o seu trabalho e x a m i n a n d o o i m p a c t o nos processos de padronização n e u r a l d o sistema nervoso central (SNC) elaborados p o r suas técnicas mecanicamente conceituadas (Wilson, 1994,1997). A s questões anteriores são d i s c u t i d a s de m a n e i r a mais completa adiante n o capítulo, mas as semelhanças entre, por e x e m p l o , a técnica de M u l l i g a n de m o b i l i z a ç ã o da c o l u n a c o m m o v i m e n t o d o braço e a induration technique da PRT são i m e d i a t a m e n t e evidentes ( Q u a d r o 10.1). A m b a s requerem u m a pressão relativamente leve, contínua, para realizar u m a translação i n t e r v e r t e b r a l . Para M u l l i g a n , c o n t u d o , isto é f e i t o e n q u a n t o o paciente realiza m o v i m e n t o s a t i v o s d o braço, isto é, não é feito e m preparação para o m o v i m e n t o , diferentemente de m u i t a s PRT. Estas (técnicas de PRT) t i p i camente restabelecem a função n o r m a l p o r m e i o da e l i m i n a ção de, p o r exemplo, pontos-gatilho, p o r m e i o da m a n u t e n ção da estrutura c o m p r o m e t i d a e m posição de " c o n f o r t o " , a t i n g i d a p o r m e i o d o reposicionamento passivo das e s t r u t u ras articulares. O m o v i m e n t o f u n c i o n a l é realizado depois.

CAPÍTULO D E Z 206

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Quadro 10.1 Semelhanças básicas entre o conceito de Mulligan e PRT • Reposicionamento de t e c i d o s anormais (por técnica) levaà • Resposta normal para o S N C , que leva à • Defacilitação d o S N C , c o n s e q u e n t e m e n t e • Resposta normal para t e c i d o s e • Posicionamento normal mantido por controle neuromuscular.

A s técnicas de t r a t a m e n t o r e l a t i v a m e n t e s i m p l e s , mas efetivas, de M u l l i g a n (1999) e n v o l v e m o reposicionamento dos c o m p o n e n t e s articulares e n q u a n t o ( e m geral) o p a ciente, s i m u l t a n e a m e n t e , realiza seu m o v i m e n t o anteriormente sintomático. E m alguns aspectos, elas são semelhantes ao trabalho de K a l t e n b o r n (1980) e baseiam-se e m alguns princípios biomecânicos; mas, p o r m e i o da adição de m o v i m e n t o a t i v o concomitante à mobilização articular passiva, M u l l i g a n a d o t o u u m a abordagem mais f u n c i o n a l . Este capít u l o serve apenas c o m o u m a i n t r o d u ç ã o p r o l o n g a d a dos m é t o d o s de M u l l i g a n . De m a n e i r a a l g u m a é e x a u s t i v a : pode-se e n c o n t r a r u m a revisão m a i s abrangente e m seu l i v r o ( M u l l i g a n , 1999). A s técnicas básicas descritas adiante são: 1 . N A G s - deslizamentos apofisários naturais. 2. S N A G s - deslizamentos apofisários naturais sustentados ( m a n t i d o s ) . 3. M W M s - mobilização c o m m o v i m e n t o . 4. S M W L M s - mobilização da coluna c o m m o v i m e n t o d o membro.

b i o m e c â n i c a . A p a l a v r a - c h a v e a q u i é ajudar: a ' f o r ç a ' n ã o t e m l u g a r n o vocabulário de M u l l i g a n . E inquestionável que u m a articulação n o r m a l seguirá u m " t r i l h o " o u ' v i a ' n o r m a l d u r a n t e qualquer m o v i m e n t o n o r m a l isolado (Kapanji, 1987). Este t r i l h o articular - que i n c l u i giro, deslizamento, rotação etc. - é u m a herança genética e é dependente da f o r m a das superfícies e da cartilagem articulares e da o r i e n t a ç ã o e inserções da c á p s u l a , l i g a m e n t o s , músculos e tendões. O objetivo geral deste projeto é facilitar o m o v i m e n t o l i v r e , controlado, enquanto se m i n i m i z a m as forças compressivas. Quaisquer anomalias n o recrutamento o u c o o r d e n a ç ã o dos elementos sequenciais d o p a d r ã o de m o v i m e n t o serão sinalizadas para o SNC, que pode, perfeitamente, p r o c u r a r i n i b i r aquele m o v i m e n t o i n a d e q u a d o p o r m e i o de dor, r i g i d e z o u fraqueza. A s s i m , o terapeuta é orientado para o que é o m o v i m e n t o n o r m a l pelo seu estado sem sintomas.

Repetição Após o paciente e o terapeuta serem t r a n q u i l i z a d o s quanto à recuperação da anomalia biomecânica, p o r m e i o da aplicação de u m a técnica e consequente m o v i m e n t o sem sintomas, é sensato bombardear o agitado S N C c o m sinais n o r m a i s - a p a r t i r da articulação e das estruturas que a a c o m p a n h a m p a r a os quais ele sempre f o i m o l d a d o a receber. A s s i m , o o b j e t i v o da repetição sem s i n t o m a s d o m o v i m e n t o e da mobilização é f i n a l m e n t e sedar o S N C , para restabelecer a neutralidade dinâmica (Hoover, 1969). A sobreposição c o m os conceitos de liberação posicionai p o d e ser imediatamente observada aqui.

Planos de tratamento A s técnicas, o b v i a m e n t e , têm de p o s s i b i l i t a r a variação na estrutura articular e tipos de m o v i m e n t o .

O conceito Os componentes essenciais d o conceito de M u l l i g a n são os seguintes:

Ausência de dor Isto é a b s o l u t a m e n t e essencial. A s técnicas n ã o p o d e m r e p r o d u z i r os sintomas d o paciente. U m a pressão leve o u u m desconforto à palpação p o d e m ser experimentados sob aplicação da técnica, mas os sintomas d e v i d o aos quais o paciente c o n s u l t o u o terapeuta não p o d e m ser r e p r o d u z i d o s pela palpação o u pelo m o v i m e n t o .

Falhas posicionais/problemas de trajeto M u l l i g a n a f i r m a que m u i t o s s i n t o m a s (dor, r i g i d e z , f r a queza) r e s u l t a m de articulações c o m b i o m e c â n i c a s u t i l mente m a l alinhada e que estes sintomas p o d e m ser e l i m i n a dos e m m u i t o s casos p o r m e i o de técnicas sufis de reposicion a m e n t o , isto é, elas a j u d a m na restauração da n o r m a l i d a d e

Gínglimos A q u i , os ossos estão dispostos de p o n t a a p o n t a e a r t i c u l a m n o p l a n o sagital, semelhantes a u m a dobradiça (Fig. 10.1). Podemos citar c o m o exemplo o cotovelo e o joelho, embora o p u n h o t a m b é m possa ser considerado basicamente u m a dobradiça composta complexa. C o m estes tipos de articulações, a força acessória da m o b i lização é aplicada perpendicular ao m o v i m e n t o que está e m andamento. N o exemplo d o cotovelo, u m deslizamento lateral ao antebraço e m u m úmero f i x o seria aplicado através da a m p l i t u d e l i m i t a d a da flexão o u extensão (ver exemplo de caso n o Q u a d r o 10.7).

Articulações paralelas A q u i , os ossos estão dispostos l a d o a l a d o e sua articulação é caracterizada p o r alterações nesta relação paralela - o rádio e a u l n a o u os metacarpos, p o r exemplo. E m situações de tra-

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

Figura 10.1 Gínglimo

Posterior

C1 C2

Anterior

207

Figura 10.3 Planos facetários da coluna

Osso

Direção d a mobilização durante o movimento

tamento, u m dos componentes d o par seria estabilizado e o o u t r o seria reposicionado para cima o u para baixo à m e d i d a que o paciente realizaria o m o v i m e n t o ativo (Fig. 10.2)

Planos facetários vertebrais Os â n g u l o s dos p l a n o s f a c e t á r i o s v e r t e b r a i s v a r i a m de u m a região a o u t r a e, p o r t a n t o , o â n g u l o da m o b i l i z a ç ã o acessória t e m de corresponder a eles. A orientação de C l e C2 difere daquela de C5 e C6, que, p o r sua vez, difere de T6 e T 7 (Fig. 10.3).

Indicações para uso Pelo fato de e n v o l v e r e m mobilização acessória simultânea da articulação c o m m o v i m e n t o a t i v o , os S N A G s , M W M s e S M W L M s são usados exclusivamente para tratar sintomas gerados pelos m o v i m e n t o s . Isto é, eles não são usados onde o paciente se queixa de dores e m repouso, exceto, talvez, o n d e estas são v e r d a d e i r a m e n t e de m e n o r significância p a r a o paciente, mas s ã o exacerbadas pelo m o v i m e n t o ativo. Os sintomas de repouso significativos e m geral estão associados a u m g r a u m u i t o m a i o r de patologia subjacente d o que aquele das a n o r m a l i d a d e s b i o m e c â n i c a s r e l a t i v a mente menores.

Figura 10.2 paralelas

Articulações

O terapeuta pode ser alertado a tratar a patologia subjacente antes de se preocupar c o m a limitação d o m o v i m e n t o , especialmente pelo fato de as técnicas mecânicas representarem u m risco de exacerbar o p r o b l e m a , se combinadas c o m m o v i m e n t o . N o que d i z respeito ao conceito M u l l i g a n , u m paciente c o m o este seria i n a d e q u a d o para estas técnicas p o r q u e é a l t a m e n t e i m p r o v á v e l que u m estado sem d o r seja a t i n g i d o , de f o r m a que a a b o r d a g e m seria i m e d i a t a m e n t e abandonada. Os N A G s e as técnicas para cefaléia, p o r e n q u a n t o , são realizados nos pacientes passivos e, e m g r a u l i m i t a d o , não fazem parte das restrições anteriores; mas, mesmo que eles t e n h a m u m f u n d a m e n t o m e c â n i c o , seriam i n a p r o p r i a d o s para uso e m u m paciente cujos sintomas fossem de o r i g e m sistémica (técnicas para cefaléia não são usadas para apresentações clássicas de enxaqueca, p o r exemplo). E n t r e t a n t o , as dores b r a n d a s e m r e p o u s o p o d e m , s i m plesmente, ser i n d i c a t i v a s de propriocepção a r t i c u l a r pert u r b a d a e modulação i n a p r o p r i a d a d o SNC e, p o r t a n t o , vale a pena c o n s i d e r á - l a s de u m p o n t o de v i s t a m e c â n i c o , i n c l u i n d o a a d i ç ã o de m o v i m e n t o à m o b i l i z a ç ã o . De u m m o d o geral, o terapeuta deve ser orientado sobre o uso das técnicas de M u l l i g a n considerando cuidadosamente o que M a i t l a n d (1986) r o t u l o u de S I N , isto é, severidade, i r r i t a b i l i dade e natureza dos sintomas de apresentação. Os tratamentos inadequados algumas vezes são realizados até m e s m o por profissionais mais experientes, mas, pelo menos, se h o u ver adesão ao m o d e l o sem d o r então as consequências desta ação d e v e m ser mínimas. A f i m de identificar que segmento vertebral requer tratam e n t o p o r N A G s o u S N A G s , aplicam-se as regras comuns para todas as abordagens de terapia m a n u a l , isto é, u m a interação entre i n t e r r o g a ç ã o , o b s e r v a ç ã o , p a l p a ç ã o e análise contínua ( Q u a d r o 10.2). O paciente descreverá a localização dos sintomas primários e sua história, se b e m questionado. Isto pode servir de suporte o u m i n a r a hipótese embrionária do terapeuta for-

CAPÍTULO D E Z 208

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 1 0 . 2 Resumo da avaliação pré-tratamento • Paciente entra Início da observação • Paciente fala Descrição d o sintoma • Paciente expõe área Observação e palpação • Paciente se move Observação e palpação • Terapeuta palpa mais minuciosamente Resposta do t e c i d o Respostas do sintoma • Tratamento d o paciente

m a d a a p a r t i r de u m a observação geral da marcha/postura q u a n d o o paciente entra no consultório e se senta. A observação d o tônus muscular, da biomecânica c o r p o r a l d u r a n t e o ato de tirar a r o u p a e a fase de observação f o r m a l , sem as roupas, posteriormente construirá a hipótese. Os m o v i m e n t o s ativos e passivos da c o l u n a são, então, observados e analisados. Q u a l a q u a l i d a d e d o m o v i m e n t o ? Q u a l a a m p l i t u d e ? O q u e acontece aos sintomas? C o m o estão os músculos q u a n d o palpados d u r a n t e o m o v i m e n t o ? D u r a n t e este processo, o terapeuta está considerando as patologias, fisiologia e anatomia que têm a l g u m sentido nos d a d o s coletados até e n t ã o . Por e x e m p l o , s i n t o m a s c e r v i cais/nos o m b r o s nos estágios i n i c i a i s da r o t a ç ã o cervical i m p l i c a r i a m p r o b l e m a da coluna cervical superior, p o r q u e apenas m u i t o mais tarde as vértebras inferiores serão acometidas n o m o v i m e n t o da coluna cervical. A s s i m , a hipótese o r i g i n a l é construída passo a passo, o u m o d i f i c a d a de acordo c o m os achados. A palpação das vértebras e dos tecidos moles c i r c u n d a n t e s p a r a detecção de r i g i d e z , d e f o r m i d a d e e resposta de d o r confirmarão esperançosamente a hipótese levantada e o t r a t a m e n t o poderá começar. Para N A G s e S N A G s , se a articulação facetaria d o lado d i r e i t o entre C6 e C7 estiver e n v o l v i d a , o tratamento de escolha seria N A G o u S N A G u n i l a t e r a l (dependendo da i r r i tabilidade d o problema) n o p i l a r articular d i r e i t o de C6.

dominantes. Eles são deslizamentos oscilatórios posteriores a anteriores realizados e m a m p l i t u d e média até o extremo de a m p l i t u d e , respeitando o p l a n o de tratamento. Se os planos facetários não f o r e m considerados, isto resultará e m mera compressão das facetas e restrição, não-facilitação, d o seu movimento. A técnica é segura e simples se a regra sem d o r for observada e p o d e ser aplicada e m diferentes níveis da coluna na mesma sessão de tratamento. D e v i d o à posição inicial, elas somente p o d e m ser aplicados de C2 até a p r o x i m a d a m e n t e T2, d e p e n d e n d o d o t a m a n h o d o paciente e d o alcance da mão d o terapeuta, o u d o c o m p r i m e n t o dos seus braços.

Técnica: NAG central em neutro O paciente, que está sentado, p r e f e r i v e l m e n t e e m u m a cadeira sem braços, é abordado d o seu lado d i r e i t o e o braço d i r e i t o d o terapeuta (destro) abarca a cabeça d o paciente. A testa d o paciente deve repousar confortavelmente no bíceps d o t e r a p e u t a e o arco z i g o m á t i c o ao l o n g o d o a n t e b r a ç o . Estes p r o c e d i m e n t o s s e r v e m p a r a estabilizar a c a b e ç a . O polegar e outros dedos da m ã o (direita) são distribuídos ao redor d o occipital e coluna cervical d o paciente, onde adequado, c o m exceção d o dedo m í n i m o , cuja falange média é colocada sobre, e l i g e i r a m e n t e abaixo, d o processo espinhoso a ser m o b i l i z a d o . Por exemplo, se a análise dos sintomas aliada à palpação r e v e l o u u m a articulação de C5/C6 acometida, então o d e d o m í n i m o seria aplicado n o processo espinhoso o u n o p i l a r articular de C5. A cabeça d o paciente é, então, mais estabilizada m a n tendo-a contra a região peitoral d o terapeuta (terapeutas do sexo f e m i n i n o p o d e m desejar colocar u m travesseiro o u u m objeto semelhante entre elas e o paciente). O corpo d o paciente é estabilizado p o r m e i o de c o m p r e s s ã o entre o encosto da cadeira e a região d o q u a d r i l d o terapeuta (Fig. 10.4). A eminência tenar da m ã o esquerda d o terapeuta é, então, aplicada na falange média da m ã o direita e é através desta falange que a força de m o b i l i z a ç ã o é a p l i c a d a (Fig. 10.5). O b s e r v a r que a m ã o d i r e i t a n ã o e m p u r r a a vértebra para frente; a m ã o esquerda é a m ã o ativa. A falange média serve p r i m a r i a m e n t e p a r a espalhar a p r e s s ã o a p a r t i r da m ã o esquerda, o que é mais confortável d o que a pressão direta d o polegar e m u m a vértebra, p o r exemplo. A contração r í t m i c a d o b í c e p s b r a q u i a l e s q u e r d o d o t e r a -

Métodos NAGs C o m o a f i r m a d o anteriormente, os N A G s são mobilizações acessórias da faceta da c o l u n a aplicadas e m u m paciente passivo, isto é, o paciente não m o v e simultaneamente a a r t i culação acometida. Eles p o d e m ser aplicados e m u m p r o cesso espinhoso e m casos de sintomas centrais o u bilaterais o u nos pilares articulares onde os sintomas unilaterais são

peuta agora transmitirá u m a força oscilatória à vértebra contactada, p r e f e r i v e l m e n t e a u m a frequência de cerca de 2-3 p o r segundo. E m seguida, após talvez 20 segundos, reavaliar os m o v i m e n t o s e sintomas d o paciente. O t e m p o d u r a n t e o qual o terapeuta persiste c o m a N A G s , e e m que a m p l i t u d e , depende da apresentação S I N o r i g i n a l d o paciente - e, obviamente, de sua resposta ao tratamento. Se parecer ser r a p i d a m e n t e eficaz, então deixe-a. Seguindo o velho adágio: não tente consertar o que não está quebrado!

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

Quadro 1 0 . 3

209

Exemplo de caso de NAGs

Paciente Uma mulher aposentada de 72 anos de idade, ávida jogadora de golfe e jardineira. Queixa Incapacidade para estender a coluna cervical além de 3 0 % da sua amplitude normal devido à dor cervical central no nível de C 5 / 6 . A tentativa de mover além daquela restrição dissemina dor a g u d a para ambas as escápulas. O s sintomas duraram três dias após jardinagem. Tratamento anterior Nenhum para este episódio. Episódios anteriores responderam à terapia manual em geral após 1 0 - 1 4 dias. Apresentação

Figura 10.4

Posições das mãos para NAG cervical.

Paciente típico U m p a c i e n t e t í p i c o é a q u e l e q u e se apresenta Com dor OU r i g i -

d e z n o m o v i m e n t o cervical, p i o r a n d o progressivamente à m e d i d a que se move mais e m direção à a m p l i t u d e c o m p r o blema ( Q u a d r o 10.3). Este acúmulo de sintomas frequentemente indica níveis múltiplos de e n v o l v i m e n t o , que p o d e m ser c o n f i r m a d o s p o r palpação. O paciente pode apresentar

alguma dor ligeira em repouso e um grau de irritabilidade de s e u s s i n t o m a s . F r e q u e n t e m e n t e , eles p i o r a r a m d e v i d o à a p l i -

cação de outras técnicas de terapia m a n u a l , mais vigorosas, e seus sintomas pareciam demandar u m a solução mecânica.

Erros c o m u n s 1. Seleção d o paciente. Os pacientes c o m dores significativas e m repouso, não são adequados, assim como aqueles cujos sintomas, q u a n d o gerados pelo m o v i m e n t o , persistem p o r u m m i n u t o o u mais. 2. Falha e m estabilizar a cabeça na posição intencionada para o tratamento. A rotação cervical e a flexão lateral frequentemente são, de maneira i n a d v e r t i d a , i n d u z i d a s à m e d i d a que o terapeuta posiciona seu braço d i r e i t o ao redor da cabeça d o paciente. 3. Mobilização de tecido m o l e apenas, isto é, falha e m analisar o que é e o que não é contato ósseo. A falange média d o d e d o é, afinal de contas, u m a ferramenta

Assintomática em repouso. A u m e n t o de cifose torácica e da lordose cervical concomitante. Esta era sua postura natural e, aparentemente, não era antálgica para estes sintomas. Restrições de movimento, c o m o descrito anteriormente, além de "rigidez" em t o d o s os outros extremos de amplitude. Dor à palpação d o s p r o c e s s o s espinhosos de C 4 - C 6 e de articulações facetarias. Muito rígida em C7-T3. Tratamento Devido ao dolorimento disseminado, NAGs central Í0Í 0

tratamento de escolha. Entretanto, devido ao aumento d a lordose cervical, era difícil localizar os p r o c e s s o s espinhosos na posição sentada neutra. Para superar este problema, a coluna cervical da paciente foi ligeiramente flexionada para colocar os p r o c e s s o s espinhosos em proeminência. O N A G s central em C 5 no meio d o A D M foi realizado por 2 0 segundos, após o qual os sintomas d a paciente não se manifestaram até aproximadamente 6 0 % da amplitude. O u t r o s 2 0 s e g u n d o s de N A G s semelhantes possibilitaram à paciente atingir a amplitude total sem dor escapular, mas ainda c o m algum d e s c o n f o r t o cervical central. A aplicação d o s N A G s foi, então, m u d a d a para C 7 e T1 por 2 0 s e g u n d o s cada. Isto eliminou t o d o s os sintomas. Acompanhamento A paciente continuava sem sintomas quando c o n t a c t a d a por telefone após duas semanas. Nota: A parte final do tratamento foi mudada para C 7 e T1 porque percebeu-se que nesses s e g m e n t o s a imobilidade contribuiu para a geração d o s sintomas nos níveis mais altos. Isto ocorre c o m frequência em pacientes cifóticos.

CAPÍTULO D E Z 210

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

i n c o m u m para palpação e deve, p o r t a n t o , ser treinada pela prática e pela experiência. 4. Falha e m executar a pressão d o tratamento ao l o n g o da faceta o u do p l a n o de tratamento. 5. Falha e m explicar ao paciente a grande importância de u m feedback preciso d u r a n t e a aplicação da técnica para assegurar u m processo sem sintomas. 6. Falha e m explicar o tratamento como u m t o d o para o paciente. Explicar que seus sintomas são essencialmente benignos e são causados simplesmente p o r alteração d o " t r i l h o " articular fará c o m que o paciente relaxe e estimulará o m o v i m e n t o n o r m a l . A tranqúilização, a p a r t i r da explicação dos sintomas e de que o tratamento será suspenso caso estes persistam, t a m b é m p o d e r i a recrutar a modulação inibitória descendente, que t a m b é m pode ajudar n o alívio dos sintomas (Jones, 1992).

NAGs: resumo 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Deslizamentos oscilatórios. A o l o n g o dos planos de tratamento. D o m e i o para o f i n a l d o A D M . E m posição f u n c i o n a l , de sustentação de peso. Para tratar r i g i d e z e m múltiplos níveis. N ã o r e p r o d u z i r os sintomas que são queixas d o paciente. 7. São aplicados de C2 a T2, a p r o x i m a d a m e n t e . 8. Mobilizações centrais o u unilaterais, e m geral na posição neutra da cabeça, mas p o d e m ser adotadas outras posições p o r profissionais experientes.

cado n o p i l a r a r t i c u l a r a d e q u a d o . C o m o p r i n c í p i o b á s i c o r u d i m e n t a r , para flexão, extensão e flexão lateral da coluna cervical, a direção da força é v o l t a d a para u m p o n t o entre os olhos enquanto u m S N A G u n i l a t e r a l seria direcionado para o o l h o ipsilateral, independente d o local na coluna cervical onde a técnica é aplicada. Entretanto, deve-se ter e m mente que, na rotação, as facetas cervicais superiores m o v e m - s e mais d o que as facetas cervicais inferiores e, p o r t a n t o , o g r a u de " a c o m p a n h a m e n t o " da faceta é c o n s i d e r a v e l m e n t e m e n o r e, n o f i n a l da rotação, as facetas cervicais inferiores não estarão alinhadas c o m os olhos. A q u a n t i d a d e de m o v i m e n t o na vértebra isolada p o d e , o b v i a m e n t e , ser p a l p a d a antes para que se certifique da direção a p r o p r i a d a da força e m qualquer estágio d o m o v i m e n t o . Para realizar esta técnica, o paciente fica n o v a m e n t e sent a d o e o terapeuta (destro) fica de p é atrás dele. A b o r d a m e d i a l da falange d i s t a i d o p o l e g a r d i r e i t o é colocada n o processo espinhoso o u n o p i l a r a r t i c u l a r i n d i c a d o . A s s i m como nos N A G s , o d e d o d o contato não aplica a pressão, e n o caso dos S N A G s o c o x i m d o o u t r o polegar está posicionado sobre o "polegar base" e é q u e m aplica a pressão (Fig. 10.5). A f o r m a como o paciente é estabilizado depende d o nível da coluna cervical que está sendo tratado. Se f o r a cervical superior, o terapeuta estabiliza a cabeça colocando a borda lateral de cada d e d o i n d i c a d o r ao l o n g o d o arco zigomático do paciente. Entretanto, se h o u v e r necessidade de m o b i l i z a ção da c e r v i c a l i n f e r i o r o u da v é r t e b r a torácica s u p e r i o r , deve-se lembrar que as mãos da m a i o r i a dos terapeutas não têm t a m a n h o suficiente para estabilizar n o nível zigomático.

SNAGs Método: SNAGs cervicais O S N A G a l i a m o v i m e n t o a t i v o d o p a c i e n t e c o m força acessó-

r i a d o terapeuta e t e m c o m o o b j e t i v o restaurar o deslizam e n t o n a t u r a l de u m a faceta sobre o u t r a d u r a n t e aquele m o v i m e n t o . C o m este objetivo, a direção da força sempre é ao longo d o p l a n o d e t r a t a m e n t o o u d a faceta. Entretanto, pelo f a t o d o S N A G t a m b é m envolver m o v i m e n t o a t i v o da coluna, o terapeuta t e m de estar p r e p a r a d o para " a c o m p a n h a r " o p l a n o e s c o l h i d o d u r a n t e t o d o o m o v i m e n t o (Fig. 10.3). Para mimetizar este comportamento da faceta, é esclarecedor colocar a p a l m a de u m a m ã o n o dorso da o u t r a para representar os p l a n o s , depois r e p r o d u z i r o m o v i m e n t o da coluna c o m os p u n h o s , observando as alterações na orientação da m ã o q u a n d o se faz isto.

Técnica: SNAG cervical central em neutro A s s i m c o m o nos N A G s , a força é aplicada na vértebra super i o r entre as duas e n v o l v i d a s na disfunção d o m o v i m e n t o . C o m u m S N A G central, ele seria aplicado n o processo espin h o s o , e n q u a n t o para u m S N A G u n i l a t e r a l ele seria a p l i -

Figura 10.5

SNAG em C1 à direita unilateral.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

A s s i m , o d e d o i n d i c a d o r p o d e ser colocado ao l o n g o da linha m a n d i b u l a r e n q u a n t o os o u t r o s q u a t r o dedos caem para a clavícula para refrear o tronco d o paciente à m e d i d a que a pressão de tratamento é aplicada na coluna. C o m cada S N A G , a técnica é aplicada através da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o anteriormente dolorosa e de v o l t a n o v a mente, c o m frequência até o extremo da a m p l i t u d e e realiz a n d o " o v e r p r e s s u r e " . U m a m o b i l i z a ç ã o acessória e u m m o v i m e n t o a t i v o até o e x t r e m o de a m p l i t u d e o b v i a m e n t e conferem a l g u m risco de exacerbação dos sintomas e m u m a área n o t o r i a m e n t e sujeita a mudanças. A f i m de m i n i m i z a r isto, M u l l i g a n sugere o seguinte protocolo. 1. Assegurar que o paciente compreendeu a importância da natureza sem dor d o tratamento e concorda c o m ela. 2. Explicar o que está sendo feito e p o r quê; p o r exemplo, " t r i l h o " articular errado. 3. Antes de aplicar qualquer pressão de tratamento, negociar c o m o paciente a direção exata e a velocidade d o m o v i m e n t o , a f i m de que ambas possam ser previstas de maneira precisa q u a n d o o tratamento começa. 4. Uso de q u a n t i d a d e mínima de pressão necessária para atingir u m m o v i m e n t o l i v r e de dor. Frequentemente, a quantidade necessária raramente é perceptível para o paciente, embora seja bem-sucedida. 5. U m a vez estabelecida a q u a n t i d a d e de pressão e sua direção e atingindo-se o m o v i m e n t o l i v r e de dor, fazer apenas três repetições daquele m o v i m e n t o c o m o deslizamento n o local. Excesso de tratamento da coluna cervical, e m geral, t e m mais repercussões d o que a escassez de tratamento. A s sessões subsequentes d o t r a t a m e n t o p o d e m e n v o l v e r até 10 repetições q u a n d o o p a c i e n t e c o n f i r m a q u e n e n h u m s i n t o m a latente se

m a n i f e s t o u após a p r i m e i r a sessão. Os sintomas de m e l h o r a , m a s r e c a l c i t r a n t e s , p o d e m beneficiar-se d o a u m e n t o das repetições. N o t a : A decisão sobre o uso o u não de N A G s o u S N A G s na coluna cervical não é inteiramente b e m d e f i n i d a . A t o m a d a de decisão baseia-se na apresentação d o sintoma d o paciente (características de S I N ) e nos achados da avaliação. C o m o orientação, usar N A G s p a r a distúrbios irritáveis e onde a disfunção a r t i c u l a r i n t e r v e r t e b r a l múltipla f o r aparente e h o u v e r presença de d o r generalizada e r i g i d e z . Os S N A G s

211

U m a r t i g o p u b l i c a d o p o r E d m o n d s t o n & Singer (1997) a f i r m a v a que: " o d e s l i z a m e n t o apofisário n a t u r a l sustentado ( S N A G ) descrito p o r M u l l i g a n é de p a r t i c u l a r i m p o r tância para o conteúdo d o m o v i m e n t o doloroso associado à alteração degenerativa. A o contrário da m a i o r i a das outras técnicas de m o b i l i z a ç ã o , os S N A G s são realizados c o m a c o l u n a sob c o n d i ç õ e s n o r m a i s de s u p o r t e de peso fisiológico. Além d i s t o , eles c o m b i n a m elementos de m o v i m e n t o s fisiológicos ativos e passivos c o m deslizamentos acessórios ao l o n g o d o p l a n o articular zigapofisário. Estas técnicas facil i t a m o m o v i m e n t o sem d o r e m toda a a m p l i t u d e disponível e, como o m o v i m e n t o está sob controle dos pacientes, r e d u z e m os potenciais p r o b l e m a s associados aos m o v i m e n t o s passivos e m f i n a l de a m p l i t u d e nos segmentos de m o v i m e n t o degenerativos." H o r t o n (2002) p u b l i c o u u m relato de caso de u m estudante c o m d o r aguda nas costas d o l a d o esquerdo, adjacente ao nível da articulação i n t e r v e r t e b r a l de T8/T9. U m S N A G central f o i aplicado na direção cefálica sobre o processo espinhoso de T8. Ele c o n c l u i u que a coluna torácica é idealmente adequada para S N A G s e, p o r t a n t o , p o d e ser o tratamento de escolha nas apresentações agudas de d o r torácica q u a n d o a articulação zigapofisária está e n v o l v i d a . Este relato de caso está i l u s t r a d o e é d i s c u t i d o a d i a n t e n o Q u a d r o 10.14. Ver t a m b é m o Q u a d r o 10.4.

Método O método e m geral é aplicado de T3 até T12 e os princípios são os mesmos que para a coluna cervical. Entretanto, a execução é u m p o u c o diferente. A p r e s s ã o d o polegar é desconfortável a q u i e é difícil de manter, de f o r m a que a b o r d a u l n a r d o q u i n t o metacarpo é usada e m contato c o m a vértebra. A estabilização d o paciente é atingida, seja p o r m e i o d o uso d o o u t r o braço d o terapeuta o u de u m cinto ao redor da crista ilíaca d o paciente. Certificar-se de que evita o abdome, pois isto é desconfortável para o paciente e t a m b é m distorce os padrões de m o v i m e n t o , a g i n d o c o m o u m f u l c r o ao redor d o qual a flexão pode especialmente ocorrer. Observar que o paciente é, onde a p r o p r i a d o , sentado na beirada de u m a maca c o m as pernas u m p o u c o abduzidas ("a cavalo"). Isto tem u m efeito i m p o r t a n t e de e s t a b i l i z a ç ã o d a pelve, de f o r m a que o terapeuta t e m certeza de que a m a i o r

£20 maífi apropriados para "overpressure" a d o r e m u m a

parte d a r o t a ç ã o e s t á o c o r r e n d o n o t r o n c o . Se o p a c i e n t e n ã o

d e t e r m i n a d a p a r t e da a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o ( e n v o l v e n d o apenas u m p r o b l e m a articular), o u para sintomas no e x t r e m o de a m p l i t u d e , que os N A G s n ã o a b o r d a r ã o de maneira satisfatória.

conseguir sentar-se c o m as pernas abertas na maca, u m a alternativa aceitável, mesmo que menos eficaz, é a de pedir ao paciente que sente-se na extremidade da maca.

Coluna lombar Coluna torácica - SNAGs Apesar da grande incidência de d o r nas costas, a coluna torácica c o n t i n u a sendo m u i t o pouco representada na literatura. A pesquisa é escassa e m todas as áreas que i n c l u e m b i o m e cânica e processos patomecânicos n o r m a i s .

Pelo fato de os mecanismos e a o r i g e m da d o r l o m b a r aguda serem u m a questão controversa, a terapia m a n u a l é a abord a g e m m a i s c o m u m e n t e usada, i n d e p e n d e n t e d o t i p o de técnica escolhida. M u l l i g a n descreve três grupos de técnicas d e p e n d e n d o d o nível da d o r :

CAPÍTULO D E Z 212

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor

Quadro 10.4

Exemplo de caso de S N A G s torácico

3. E m caso de d o r referida abaixo d o joelho, M u l l i g a n sugere EPE c o m tração e S M W L M .

Paciente Estudante do sexo masculino de 2 3 anos de idade Queixa Dor aguda em p o n t a d a em T 4 / T 5 durante rotação direita. O s sintomas começaram sete meses antes e pioraram após manipulação por um quiroprático quatro meses antes. Tratamento anterior Ele foi tratado c o m técnicas de liberação miofascial e reeducação postural global. Apresentação Movimentos ativos da coluna torácica estavam restritos (rotação direita mais que rotação esquerda) e produziram dor forte em T5 c o m irradiação para a face posterior das costelas. Extensão estava limitada e dolorosa. Flexão estava ligeiramente restrita, inclinação lateral para o lado direito era dolorosa. Havia forte espasmo muscular nos músculos paravertebrais direitos. Tratamento S N A G s - rotação para a direita c o m leve tração axial, três vezes, e para a esquerda, três vezes, reavaliação (Mulligan sugere que quando for lidar c o m coluna torácica a m b o s os lados devem ser tratados). Resultado A u m e n t o da mobilidade em c e r c a de 5 0 % e menos dor durante rotação. Nenhuma alteração na dor durante ato de inclinar para o lado esquerdo. O paciente voltou para casa c o m orientações sobre autotração. S e g u n d o dia S N A G s aplicados nas costelas no nível de T 4 / T 5 bilateralmente. Resultados Após três tratamentos, o paciente estava sem dor ao fazer movimento torácico, exceto uma leve dor durante "overpressure"no final da amplitude. O paciente recebeu outro tratamento e foi encaminhado para o programa de estabilização vertebral. Uma semana após a alta, o paciente não

sentia mais dores.

1. S N A G s são indicados para pacientes que se apresentam c o m d o r nas costas. 2. Q u a n d o a d o r nas costas é referida acima d o joelho, ele aconselha outras técnicas, como a técnica d o portão (gate technique), elevação da perna dobrada e elevação da perna estendida (EPE) c o m tração.

K o n s t a n t i n o u et a l . (2002) p u b l i c a r a m u m e s t u d o que i n v e s t i g o u o uso corrente de M W M para tratamento da dor l o m b a r na Grã-Bretanha. Os registros sobre ele são apresentados n o Q u a d r o 10.14. Os S N A G s centrais p a r a flexão f o r a m os mais frequentemente usados. A s alterações mais c o m u m e n t e relatadas, observadas i m e d i a t a m e n t e a p ó s M W M , f o r a m a u m e n t o s na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o ( A D M ) (54,4%) e alívio da d o r (27,5%).

SNAGs lombares - método N o v a m e n t e , aplicam-se os p r i n c í p i o s c o m u n s a t o d o s os S N A G s , mas a aplicação difere u m pouco ( Q u a d r o 10.5). A s s i m como a coluna torácica, a coluna l o m b a r é m o b i l i zada n o m o v i m e n t o c o m a b o r d a u l n a r d o q u i n t o metacarpo, c o m exceção de L5 (L5/S1 unilateralmente), que é inacessív e l para esta técnica. E m vez disto, neste nível o terapeuta deve reverter para pressão d o polegar. U m o u t r o aspecto d o p r o t o c o l o deve ser m e n c i o n a d o para coluna lombar. M u l l i g a n sugere que, caso os sintomas dos pacientes possam ser r e p r o d u z i d o s realizando o m o v i m e n t o na posição sentada, e n t ã o eles d e v e m ser tratados sentados p a r a m i n i m i z a r a influência dos i s q u i o t i b i a i s . Deve-se t o m a r c u i d a d o p a r a assegurar que os p é s d o paciente estejam apoiados, para evitar p e r d a d o equilíbrio q u a n d o tratados, o que i n d u z i r i a co-contrações lombares, e para que o q u a d r i l esteja e m u m ângulo de mais de 90° pois, do contrário, a coluna l o m b a r seria estimulada à flexão.

Erros comuns ao usar SNAGs 1. Falha de comunicação, relacionada, especificamente, à explicação sobre o tratamento, sua natureza i n d o l o r e a necessidade de estabelecer velocidade e direção do m o v i m e n t o antes de começar o tratamento. 2. N ã o se aperceber dos ângulos da articulação facetaria divergentes e m diferentes níveis da coluna. 3. Excesso de tratamento. 4. Ausência de f a m i l i a r i d a d e c o m uso do cinto, levando à incapacidade de controlar o paciente de maneira confortável. Entretanto, onde a p r o p r i a d o , o braço esquerdo d o terapeuta p o d e executar esta função (Fig. 10.6). A p r á t i c a c o m uso d o cinto e m modelos assintomáticos t e m v a l o r inestimável. 5. Falha e m reconhecer que a disfunção articular frequentemente é mínima, m e s m o onde os sintomas são significativos. A s duas n e m sempre se correlacionam e a pressão de tratamento mínima frequentemente é suficiente para e l i m i n a r os sintomas m a x i m i z a d o s .

SNAGs: resumo 1. Realizados e m carga, p o r t a n t o funcionais. 2. I n c o r p o r a m m o v i m e n t o a t i v o d o paciente, diferentemente dos N A G s .

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

Quadro 10.5

213

Exemplo de caso de S N A G s lombar

Paciente Trabalhador do sexo masculino de 4 2 anos de idade. Queixa Dor aguda em pontada na virilha direita c o m flexão lombar no meio do A D M e c o m flexão lombar lateral direita logo antes do meio do A D M . A n t e s e além destes pontos, os movimentos foram assintomáticos. Todos os outros movimentos lombares apresentaram mera "rigidez", mas tinham boa amplitude. O s sintomas persistiram por quatro meses e não havia causa c o n h e c i d a ou que o paciente lembrasse. Apresentação Movimentos c o m o descritos anteriormente. A l g u m a s evidências de aumento do tônus na musculatura lombar direita. Sensibilidade à palpação profunda da articulação facetaria esquerda de L1 / L 2 . Todos os outros testes o r t o p é d i c o s relevantes para a coluna estavam dentro d o s limites normais e não produziram sintomas. Entretanto, os sintomas na virilha em adução de quadril c o m rotação medial em flexão de 9 0 ° ficaram piores c o m compressão da articulação do quadril. O s sintomas não foram reproduzidos pela flexão lombar na posição sentada. Tratamento S N A G de L1 unilateral (direita) c o m e ç a n d o logo antes da flexão no meio do A D M até logo além, na posição de pé, eliminou os sintomas. Ele foi repetido três vezes e o paciente reavaliado. Resultado Flexões lombar e lateral assintomáticas. Tônus da musculatura lombar normal. Teste de quadril assintomático. Acompanhamento O paciente foi reavaliado dois dias mais tarde. Todos os sintomas foram c o m o os da apresentação inicial, exceto que estavam bem mais reduzidos, e o paciente sentia dor leve apenas durante o teste. O s S N A G s foram repetidos três vezes, o que erradicou os sintomas. O acompanhamento uma semana mais tarde pelo telefone revelou que o paciente continuava sem os sintomas. Nota: Não é incomum os sintomas do lado direito serem gerados por uma lesão lombar do lado esquerdo. O aumento d o tônus muscular no lado direito deste paciente foi presumivelmente protetor da articulação facetaria de L1 / L 2 d o lado esquerdo. Além disto, devido às características de inervação compartilhadas comumente, os testes de quadril são positivos, mesmo quando não existe patologia de quadril (Bogduk, 1 9 8 7 ) .

Figura 10.6

SNAG lombar usando braço para estabilização.

3. São u m a pressão sustentada, não-oscilatória. 4. Usados para tratar u m nível da disfunção da coluna por sessão de tratamento. 5. Não r e p r o d u z e m os sintomas d o paciente. 6. P o d e m ser centrais o u unilaterais. N o caso de L5/S1 p o d e m ser bilaterais. 7. P o d e m ser usados diagnosticamente para c o n f i r m a r nível da lesão.

Cefaléia Método A técnica p a r a cefaléia fica u m p o u c o f o r a dos p r o t o c o l o s comuns de M u l l i g a n p o r duas razões: • O paciente t e m de estar se q u e i x a n d o de cefaléia vigente, para que o tratamento possa ser c o m p r o v a d a m e n t e eficaz. E m geral, não estamos interessados na d o r o u d o l o r i m e n t o e m repouso. • A técnica emprega u m deslizamento sustentado n e u t r o e m u m paciente passivo e, p o r t a n t o , fica entre u m N A G e u m S N A G . Os deslizamentos oscilatórios não desempenham n e n h u m p a p e l aqui.

Técnica O paciente recebe esclarecimentos sobre a técnica e seu efeito esperado e é a l e r t a d o a relatar i m e d i a t a m e n t e q u a l q u e r mudança de sintomas, para m e l h o r o u para pior. Ele fica sentado e o terapeuta aborda o paciente exatamente c o m o para o N A G (Fig. 10.4). Entretanto, o deslizamento, e m geral, é

•

CAPÍTULO D E Z 214

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

direcionado para C2 o u ocasionalmente para C3. Ele começa c o m a pressão mais leve imaginável n o processo espinhoso de C2 e o paciente relata o efeito ( Q u a d r o 10.6). Caso não apresente efeito, então a pressão é a u m e n t a d a de m a n e i r a b e m g r a d u a l até que se r e l a t e m alterações. Presumindo-se que é u m a alteração benéfica, a mesma pressão exata é m a n t i d a até que a cefaléia passe o u estacione. Caso estacione, então pressões adicionais são realizadas até que ela m u d e

Quadro 1 0 . 6

n o v a m e n t e , e assim p o r diante até que a cefaléia seja e l i m i nada c o m sucesso. A pressão é, então, liberada e o paciente é reavaliado. Se a cefaléia tiver passado, nenhum tratamento a d i c i o n a l é i n d i c a d o . Caso ela r e t o r n e , o p r o c e d i m e n t o é r e p e t i d o talvez duas o u três vezes até que a cefaléia f i n a l mente passe. E n t r e t a n t o , caso o d e s l i z a m e n t o de C2 a n t e r i o r m e n t e abaixo de C l e acima de C3 (que é o que acontece c o m a téc-

Exemplo de caso de cefaléia

Paciente Estudante d o sexo feminino de 17 anos. Queixa Cefaléia intensa constante compatível c o m inervação cutânea do nervo occipital maior (ramos dorsais de C 2 , C 3 ) . O início foi há dois anos, após levar uma bolada, em um j o g o de hockey, na parte posterior d a cabeça. Raios X normais. Tratamento anterior Vários tipos de terapia manual praticados por diferentes abordagens. Todos serviram para exacerbar o problema, em geral poucas horas após o tratamento. Foram relatados c o m o sendo de aplicação bastante vigorosa.

mente 6 0 segundos, os sintomas haviam desaparecido completamente e o S N A G foi liberado. Infelizmente, em alguns s e g u n d o s , os sintomas retornaram inteiramente. O S N A G foi, portanto, reaplicado na pressão anterior e mantido até que os sintomas d e s a p a r e c e s s e m novamente. C o n t u d o , em vez de liberar o S N A G neste momento, ele foi mantido de forma indolor por mais 6 0 segundos. A p ó s a liberação, a paciente declarou estar livre d o s sintomas pela primeira vez em dois anos. Em seguida, a paciente c o n c o r d o u em ficar na sala de tratamento e sentar-se ler, andar, tomar café e t c , sendo reavaliada após 3 0 minutos. A p ó s este período de t e m p o , ela ainda se apresentava sem sintomas. Foi, então, liberada para ir para casa e foi p e d i d o que relatasse imediatamente caso sentisse qualquer sintoma de cefaléia.

Apresentação Coluna cervical mecanicamente normal, apenas c o m ligeiros "repuxos" ao final de c a d a teste passivo e ativo. O s testes de coluna torácica, cintura escapular e glenoumerais foram t o d o s normais. A palpação revelou rigidez e dolorimento brandos central e bilateralmente em C 2 , e dolorimento bilateral ao longo da linha da nuca. Tratamento A técnica de cefaléia de Mulligan, c o m orientações claras para a paciente da necessidade de relatar imediatamente m e s m o as alterações mais sutis nos sintomas; a paciente foi c o l o c a d a sentada de maneira normal, postura relaxada; em seguida, aplicou-se uma tração manual suavemente sustentada na c a b e ç a para liberar as facetas cervicais superiores. De imediato, este procedimento não apresentou valor terapêutico e foi abandonado. Em seguida, um S N A G muito suave para cefaléia, quase imperceptível pela paciente, foi aplicado no p r o c e s s o espinhoso de C 2 . Este teve o efeito de mover a vértebra C 2 anteriormente tanto abaixo de C 1 como acima de C 3 . A paciente imediatamente sentiu uma redução de 5 0 6 0 % de seus sintomas, de forma que o S N A G foi mantido precisamente na mesma pressão. Em aproximada-

Resultados Dezoito dias após o tratamento, a paciente telefonou para a clínica para relatar o início de uma dor constante e generalizada na coluna cervical posterior sentida no dia anterior. Até então, a cefaléia não havia recorrido. Ela relatou que caiu de um sofá em c a s a e bateu o lado esquerdo da c a b e ç a no chão. No outro dia, o mesmo d o telefonema, ela desenvolveu sintomas cervicais. Ao reexame naquele dia, os seus movimentos cervicais estavam c o m o antes, mas a flexão, em especial, aumentou um p o u c o a dor generalizada. A palpação revelou rigidez e dolorimento em C 2 e C 3 centralmente, mas não sobre as articulações facetarias. Na ausência de sintomas de cefaléia, a escolha de tratamento para coluna cervical anteriormente irritável aguda foi o N A G . Estes foram aplicados centralmente em C 2 e C 3 por um minuto cada. A dor cervical não estava mais presente quando a paciente foi reavaliada e a flexão não mais a desencadeava. A paciente foi novamente enviada para c a s a e pediu-se a ela que relatasse qualquer recorrência de sintomas relevantes. Não foi feito nenhum contato. Assim, antes da redação deste relato de caso, a paciente foi c o n t a c t a d a pelo autor após quatro meses. Ela continuava sem sintomas.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

Quadro 1 0 . 6

215

Continuação

Discussão A breve leitura c u i d a d o s a de qualquer livro de anatomia, por exemplo o Gray's Anatomy, demonstrará a relevância de C 2 e C 3 nos sintomas de cefaléia. O s pontos interessantes levantados por este relato de caso em particular são: 1. Todas as intervenções de terapia manual anteriores haviam exacerbado seus sintomas, e m b o r a os movimentos cervicais normais não. 2. O s sintomas foram erradicados pelo movimento mais sutil e suave de C 2 , anteriormente mantido por apenas dois minutos ou quase isto. Na verdade, é discutível se a quantidade de pressão exercida realmente provoca qualquer movimento mecânico. Nos dois anos anteriores, os movimentos cervicais normais devem ter reproduzido o que o S N A G para cefaléia fez mecanicamente. A única diferença aqui foi a natureza sustentada d a t é c n i c a terapêutica.

nica c o n v e n c i o n a l para cefaléia) p i o r e a cefaléia, u m p r o cesso semelhante pode ser seguido e m C3, o que teria o efeito reverso ao d e s l i z a m e n t o de C2, isto é, C3 agora está m o vendo-se anteriormente relativamente a C2, enquanto antes se m o v i a para trás c o m relação a C2.

Tonturas Método O paciente se queixará de tontura e / ou náuseas com movimento da coluna cervical, mais frequentemente extensão o u rotação.

Técnica Após a t r i a g e m cuidadosa d o paciente para insuficiência da artéria v e r t e b r a l e t c , o terapeuta aproxima-se d o paciente sentado exatamente c o m o estaria para u m S N A G cervical superior (Fig. 10.5). A palpação revelará as vértebras mais prováveis para aplicação da técnica e o S N A G é aplicado da maneira a p r o p r i a d a . O feedback c o m relação à alteração d o s i n t o m a é p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e p a r a esta técnica neste nível e não pode ser suficientemente enfatizado. C o m o S N A G aplicado, o paciente realiza o m o v i m e n t o anteriormente sintomático. Se bem-sucedido, ele é repetido no m á x i m o três vezes e n ã o é r e p e t i d o na p r i m e i r a sessão, mesmo que haja m e l h o r a drástica.

3. Diferentemente de um possível efeito placebo maciço, a técnica comprovadamente provocou defacilitação do núcleo trigeminocervical (Bogduk, 1 9 8 9 ) e foi a barragem sustentada de d e s c a r g a d o nervo A-beta que conseguiu isto. Estas fibras respondem maximamente ao t o q u e e pressão suaves, não são nociceptivas nos e s t a d o s centrais e são as fibras nervosas de mais rápida transmissão presentes no c o r p o humano (Campbell et al., 1 9 8 9 ) . Na verdade, não apenas operam a " c o m p o r t a da dor", mas t a m b é m desativam de maneira efetiva as células centralmente excitadas após aproximadamente 3 0 s e g u n d o s de barragem sustentada. Assim, o movimento normal não reproduziria esse efeito e as técnicas de terapia manual mais vigorosas apenas provocaram ainda mais excitabilidade central. Para concluir, este relato de caso demonstra a conveniência para os terapeutas de se manter um g r u p o de técnicas suaves e indolores em seu repertório.

processo transverso de C l , que está l o c a l i z a d o i m e d i a t a mente abaixo d o processo mastóide.

Notas especiais sobre cefaléias e tonturas Estas técnicas são realizadas para alterar as relações entre C l , C2 e C3 p o r razões anatómicas válidas. Areas significativas da cabeça e da face são inervadas a p a r t i r destas fontes e as remanescentes pelos vários nervos cranianos (Fig. 10.7). A s s i m , n o nível da superfície, há u m a íntima relação entre os n e r v o s espinhais e os cranianos. De m a n e i r a s u r p r e e n dente, seus a x ô n i o s t a m b é m têm íntima t e r m i n a ç ã o , n o n ú c l e o t r i g e m i n o c e r v i c a l na p o r ç ã o s u p e r i o r da m e d u l a espinhal cervical (Fig. 10.8). C o m o será observado, o n e r v o vestibulococlear é u m a parte deste sistema. Este n e r v o , u m a p a r t e i n t e g r a n t e d o sistema que controla o equilíbrio, t e m implicações óbvias na t o n t u r a . Se as células receptoras trigem i n o c e r v i c a i s n ã o e s t i v e r e m e m u m estado de equilíbrio n e u t r o dinâmico - na verdade são facilitadas, talvez p o r descargas aferentes i n a p r o p r i a d a s de u m a articulação facetaria cervical superior - , então a recepção de i m p u l s o s eferentes a p a r t i r dos nervos trigeminais o u vestibulococleares p o d e ser m a l interpretada e o paciente p o d e r i a ter cefaléia o u t o n t u r a . Estes sintomas p o d e r i a m , então, ser aliviados c o m técnicas apropriadas direcionadas para a articulação facetaria.

Mobilizações periféricas com movimento N o t a . A s evidências empíricas sugerem que, c o m sintomas na e x t e n s ã o , u m S N A G central e m C2 na e x t e n s ã o é m a i s benéfico. Se o p r o b l e m a for a rotação, recomenda-se u m S N A G u n i lateral ipsilateralmente. A pressão d o S N A G é aplicada no

Método A s s i m como c o m N A G s e S N A G s , os pacientes adequados para M W M s são aqueles que se q u e i x a m de sintomas (dor, r i g i d e z , fraqueza) ao m o v i m e n t o . T a m b é m é i g u a l m e n t e

CAPÍTULO D E Z 216

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Nervo occipital maior C 2 , 3 Nervo occipital menor C 2 , 3 Nervo auricular

maior C2. 3

Figura 10.7 Inervação cutânea para cabeça e pescoço. Observar a contribuição dos nervos cranianos.

Nervo facial Mandíbula, face, órbita, seios

sustentação de peso. Nestas circunstâncias, o componente distai obviamente é f i x a d o pela articulação de sustentação de peso e frequentemente é o componente p r o x i m a l que é m o v i d o . 2. A s m ã o s d o terapeuta d e v e m estar posicionadas diretamente acima e diretamente abaixo d o gínglimo, a f i m de provocar u m deslizamento simples. A falha deste converterá a técnica e m u m teste de estresse de ligamento colateral (Fig. 10.10). 3. A natureza oblíqua das linhas articulares deve ser respeitada e a força de tratamento acessória direcionada ao l o n g o dela. 4. Lembrar, o " m e n o s é m a i s " aplica-se a estas técnicas. Sempre tentar u m a pressão m u i t o suave. A l g u n s distúrbios articulares são anatomicamente mínimos, mesmo que apresentem sinais e sintomas clínicos maiores. A F i g u r a 10.9 exibe u m p r o t o c o l o m e t o d o l ó g i c o p a r a MWMs.

"Taping"

C 1 , C 2 , C3, nervos espinhais, nervos cutâneos, músculos, articulações, ligamentos, pele

Há controvérsias q u a n d o o assunto é o " t a p i n g " das articulações, p a r t i c u l a r m e n t e as de sustentação de peso ( Q u a d r o 10.7). O debate está centrado na questão se o " t a p i n g " atinge o r e a l i n h a m e n t o a r t i c u l a r desejado o u se seus efeitos são l i m i t a d o s às partes moles c i r c u n d a n t e s [a essência deste debate p o d e ser encontrada e m H e r r i n g t o n & M c C o n n e l l (1996)]. Entretanto, possivelmente não é necessário refutar o u c o n f i r m a r cada l a d o se p u d e r m o s p r o d u z i r u m a r g u m e n t o dialético que una as facções opostas.

O Capítulo 11 descreve a metodologia completa do" taping". O " t a p i n g " é m e c â n i c o - seja n a s e s t r u t u r a s a r t i c u l a r e s o u

Figura 10.8 Ligações potenciais entre estruturas cervicais e estruturas que influenciam a cefaléia e a vertigem.

i m p o r t a n t e explicar ao paciente o que irá acontecer e por quê, e que o estado sem d o r deve ser m a n t i d o e m todos os m o m e n tos. Os distúrbios de coluna não estão sozinhos ao responder aos sistemas de m o d u l a ç ã o inibitória central descendente. Finalmente, l e m b r a r de negociar c o m o paciente tanto u m sinal inicial para o m o v i m e n t o como sua velocidade. Q u a t r o pontos i m p o r t a n t e s relacionados c o m a m e t o d o logia d e v e m ser observados aqui: 1. C o m gínglimos, é o componente p r o x i m a l que é estabilizado enquanto o distai é reposicionado. Isto se aplica a todos os casos, exceto q u a n d o a articulação é de

de tecido m o l e - e as técnicas m e c â n i c a s i n e v i t a v e l m e n t e apresentam consequências fisiológicas: i n v o c a m descargas neurais alteradas dos tecidos-alvo. Estas descargas neurais têm a capacidade de agir n o SNC de tal maneira que sua resposta é afetada. A s consequências p o d e m ser mudanças n o tônus muscular, que p o d e m , p o r sua vez, alterar de maneira s u t i l a biomecânica da articulação o u articulações sobre as quais o m ú s c u l o age. A s s i m , u m t r a t a m e n t o nas partes m o l e s p o d e ter c o n s e q u ê n c i a s articulares e vice-versa. Talvez o " t a p i n g " d e v a ser v i s t o s i m p l e s m e n t e c o m o u m meio de se atingir o estado assintomático dos tecidos-alvo, sejam eles articulares o u partes moles. N o t a : Aconselha-se os terapeutas e m é d i c o s a não terem receio e m a d m i t i r que f i z e r a m u m a análise errónea. M u i t o s fatores p o d e m causar o u m i m e t i z a r u m p r o b l e m a de " t r i l h o " . A b a n d o n a r os M W M s e considerar outros métodos se a r e s o l u ç ã o v i r t u a l dos s i n t o m a s n ã o f o r r e l a t i v a m e n t e rápida.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

Figura 10.9 Protocolo metodológico para MWMs.

Distúrbio do paciente é adequado para técnicas de terapia manual?

Não

217

Sim

Explicar a técnica e o conceito sem dor

• Estabelecer

3

O melhor posicionamento da mão e do corpo para atingir movimento sem dor

Direção e velocidade exatos do movimento

jComeçar sinal para o movimento

Aplicar deslizamento e pedir ao paciente que mova a articulação na amplitude restrita

P

'] A u m e n t a d o s | sintomas

Redução, mas não eliminação, dos sintomas

Distúrbio é

Deslizamento está

inadequado?

na direção errada?

Suspender e conside-

Tentar a direção

rar técnica alternativa

oposta

Fazer ajuste preciso do grau de pressão e seu ângulo de aplicação, talvez adicionando um grau de rotação

Manter deslizamento e repetir movimento sem sintomas 10 vezes

Reavaliar movimento sem deslizamento Muita melhora, mas não sem sintomas

Sem alterações, sem deslizamento

I Mais 10 repetições, em seguida reavaliar

Considerar mais repetições ou abandono

exercícos e m c a s a que

reproduzam o deslizamento

MWMs: técnicas regionais Articulação interfalangeana - dedo da mão Estes talvez sejam os melhores exemplos de gínglimos puros. O terapeuta estabiliza a falange p r o x i m a l segurando-a levemente a p a r t i r de cima c o m o c o x i m d o polegar e d o d e d o indicador de u m a mão. O c o x i m e o dedo i n d i c a d o r da outra mão executam o deslizamento à m e d i d a que o paciente fle-

xiona o u estende a articulação acometida. M u i t a s repetições p o d e m ser realizadas aqui porque raramente estas articulações são irritáveis. E u m a questão simples r e p r o d u z i r este deslizamento c o m " t a p i n g " se necessário.

Ossos carpais M u i t o s pacientes c o m d o r f u n c i o n a l n o carpo p o d e m beneficiar-se d o reposicionamento de u m osso c o m relação a seu

CAPÍTULO D E Z 218

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 10.7 para M W M s

Articulações comumente enfaixadas

• Interfalangeanas •

Intermetacárpicas/intermetatársicas

• Punho • Escápula • Tornozelo

v i z i n h o . Os ossos carpais f o r m a m u m a relação paralela, de f o r m a que a essência de u m a técnica é estabilizar u m osso, d e p o i s elevar o u d e p r i m i r seu v i z i n h o c o m relação a ele. Utiliza-se u m a simples preensão e m pinça c o m o d e d o i n d i cador/ polegar tanto para estabilização c o m o para os aspectos de d e s l i z a m e n t o da técnica. U m e x e m p l o seria u m paciente que sente d o r na face d o r s a l d o t r a p é z i o c o m a p r e e n s ã o . Seu r e p o s i c i o n a m e n t o v e n t r a l c o m relação ao escafóide p o d e r i a fazer c o m que a preensão fosse sem dor. O mesmo princípio p o d e ser aplicado e m pacientes c o m d o r sobre o escafóide c o m extensão d o p u n h o o u para aqueles que não são capazes de sustentar peso n o p u n h o estend i d o ( c o m o n o exercício de f l e x ã o de b r a ç o ) . Reposicionando-se o escafóide v e n t r a l / d o r s a l m e n t e c o m relação à e x t r e m i d a d e d i s t a i d o rádio t o r n a o m o v i m e n t o i n d o l o r ( M u l l i g a n , 2003). E útil lembrar que se u m a extremidade de u m osso l o n g o estiver elevada, a o u t r a e x t r e m i d a d e estará d e p r i m i d a . Q u a n d o registrar o tratamento, certificar-se de que registra onde, n o osso deslizado, f i c a m os dedos controladores.

Punho: flexão ou extensão sintomática O carpo é d e s l i z a d o l a t e r a l m e n t e sobre o a n t e b r a ç o f i x o . Portanto, se o carpo e a m ã o t i v e r e m de ser " e m p u r r a d o s " lateralmente, então, o antebraço t e m de ser estabilizado e m sua face lateral para reagir ao " e m p u r r ã o " .

carpo. Pode ser n e c e s s á r i o fazer uma experiência com 05 ângulos e posições das m ã o s a f i m de atingir sucesso.

É possível enfaixar o punho para readquirir o desliza-

m e n t o realizado pela m a o d o terapeuta.

Punho: pronação e/ou supinação resistidas A articulação r a d i o u l n a r i n f e r i o r é onde os ossos repousam paralelos uns aos outros, e é esta relação que é alterada. M a i s especificamente, e m geral, é n e c e s s á r i o u m d e s l i z a m e n t o a n t e r i o r da u l n a e m u m rádio f i x o para restaurar o m o v i m e n t o completo.

Técnica A preensão mais confortável é prender o estilóide radial d o paciente entre o c o x i m d o polegar d o terapeuta e a falange p r o x i m a l d o segundo metacarpo de u m a m ã o e o estilóide ulnar d o paciente de maneira semelhante c o m a o u t r a mão. A m e d i d a que o paciente se m o v e para p r o / s u p i n a ç ã o , o p o l e g a r sobre o estilóide u l n a r exerce u m a p r e s s ã o adequada para deslizar a u l n a anteriormente. Se esta técnica f a l h a r o u m e s m o p i o r a r os sintomas d o paciente, tenta-se alterar a relação r a d i o u l n a r de outras maneiras u s a n d o a m e s m a p r e e n s ã o ; isto é, traz-se a u l n a posteriormente o u fixa-se a u l n a e move-se o rádio e m seu lugar. N o t a : A artéria r a d i a l é vulnerável à pressão d u r a n t e esta técnica.

Cotovelo Há duas condições p r i n c i p a i s a serem consideradas n o cotovelo: 1. Perda da flexão e/ou extensão. 2. C o t o v e l o de tenista (epicondilalgia lateral).

Técnica O terapeuta e n v o l v e o rádio e a u l n a distais a p a r t i r da face lateral u s a n d o p r i n c i p a l m e n t e o e s p a ç o i n t e r d i g i t a l . Esta preensão é suave, confortável. O espaço i n t e r d i g i t a l da o u t r a m ã o desliza d i r e t a m e n t e sobre o t o p o da p r i m e i r a , mas a p r o x i m a n d o dela pelo l a d o oposto d o m e m b r o d o paciente. Esta segunda m ã o é a m ã o d o deslizamento e o espaço interd i g i t a l deve repousar sobre o osso p i s i f o r m e entre as pregas distais d o p u n h o , e deve deslizar o carpo e m direção ao p o l e gar (Fig. 10.10). L e m b r a r que a l i n h a da articulação do p u n h o é oblíqua e direcionar o deslizamento adequadamente. L e m b r a r , t a m b é m , que n e m t o d a a f l e x ã o / e x t e n s ã o de p u n h o ocorre entre o rádio e a u l n a e a l i n h a p r o x i m a l d o

Figura 10.10 Posições das mãos para deslizamento lateral de articulação de punho para perda de flexão e extensão.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

Ambas podem beneficiar-se das técnicas de deslizamento lateral. Entretanto, as posições e os mecanismos i n i ciais de tratamento d i f e r e m .

Perda do movimento Se h o u v e r u m a pequena falha p o s i c i o n a i , o olecrânio não seguirá seu trajeto corretamente na fossa olecraniana. A s s i m c o m o os " t a p i n g s " p a r a c o r r i g i r o trajeto patelar, pode-se tentar a p l i c a r " t a p i n g s " o b l i q u a m e n t e n o c o t o v e l o p a r a fazer a sua rotação o u para reposicionamento d o olecrânio ( M u l l i g a n , 2003). Adicionalmente, u m deslizamento m e d i a l o u lateral p o d e ser aplicado n o olecrânio para facilitar a flexão e/ou extensão d o cotovelo.

Técnicas Para u m a perda da extensão, o paciente fica sentado; a extrem i d a d e i n f e r i o r d o ú m e r o é f i x a d a pela m ã o d o terapeuta enquanto a o u t r a m ã o segura a parte superior d o antebraço a p a r t i r de baixo e gira-o interna o u externamente n o úmero. Enquanto m a n t é m a adequada rotação sem dor, pede-se ao paciente que m o v a o cotovelo na direção restrita. A overpressure pode ser u t i l m e n t e empregada. Para p e r d a d a f l e x ã o , p o d e ser m a i s fácil colocar o paciente e m decúbito d o r s a l e n q u a n t o se a p l i c a m os mesmos princípios. Nota: O insucesso dos deslizamentos o u rotações p o d e ser causado p o r u m a falha posicionai da cabeça r a d i a l , que pode ser p a l p á v e l . Q u a n d o há suspeita, o terapeuta e m p u r r a a cabeça r a d i a l anteriormente ao ú m e r o e m a n t é m esta p o s i ção enquanto o paciente flexiona o u estende o cotovelo sem dor. Outras direções para a cabeça r a d i a l t a m b é m d e v e m ser consideradas. O úmero é f i x a d o e o antebraço é deslizado lateralmente e m direção à cabeça r a d i a l ( Q u a d r o 10.8). L e m b r a r da l i n h a articular que, c o m frequência, é m u i t o a g u d a m e n t e a n g u lada, que se i n c l i n a e m direção cefálica, da posição m e d i a l para lateral. O ú m e r o é f i x a d o pela m ã o d o terapeuta que repousa ao l o n g o da sua b o r d a lateral (do úmero), c o m a e m i nência tenar n o côndilo lateral logo acima da l i n h a articular. O e s p a ç o i n t e r d i g i t a l da o u t r a m ã o d o terapeuta é, então, aplicado na e x t r e m i d a d e s u p e r i o r da u l n a , l o g o abaixo da l i n h a a r t i c u l a r e realiza u m deslizamento cefálico-lateral à m e d i d a que ocorre o m o v i m e n t o através da a m p l i t u d e anter i o r m e n t e sintomática (Fig. 10.11). D e v i d o à obliqúidade da l i n h a articular, alterações sutis na direção d o deslizamento p o d e m ser necessárias se u m a a m p l i t u d e considerável d o m o v i m e n t o f o r objetivada. Nota: Esta técnica p o d e ser r e a l i z a d a u s a n d o u m c i n t o p a r a efetuar o d e s l i z a m e n t o . C o n t u d o , esta é u m a técnica difícil de d o m i n a r sem treinamento supervisionado.

219

Cotovelo de tenista Há evidências que sustentam as alegações de que esta técnica de tratamento p r o m o v e substancial m e l h o r a inicial da d o r e da disfunção (Vicenzino & W r i g h t , 1995). A m e l h o r a da força de preensão e m pacientes c o m e p i c o n d i l a l g i a lateral t a m b é m f o i demonstrada ( A b b o t t , 2001; A b b o t t et a l , 2001). Esta técnica é i n d i c a d a para pacientes c o m d o r na parte lateral d o cotovelo d u r a n t e a preensão, que é p i o r que a sens i b i l i d a d e à p a l p a ç ã o d i r e t a sobre o e p i c ô n d i l o l a t e r a l (Vicenzino, 2003). I d e a l m e n t e , esta técnica é realizada c o m o paciente e m decúbito dorsal. O braço acometido encontra-se ao l o n g o d o tronco, e m pronação. O ú m e r o é f i x a d o pelo terapeuta, que o segura para baixo c o m seu espaço i n t e r d i g i t a l posicionado logo abaixo da articulação d o cotovelo n o côndilo u m e r a l lateral. O cinto é, então, passado sob o antebraço d o paciente, e depois sobre a escápula e articulação acromioclavicular d o o m b r o d o terapeuta na posição mais próxima da cabeça d o paciente. O terapeuta fica ligeiramente i n c l i n a d o e o o m b r o onde está o c i n t o fica sobre o cotovelo d o paciente. C o m o cinto esticado, o terapeuta simplesmente move-se para u m a postura ligeiramente mais reta, o que resulta n o efeito de tensionar o c i n t o e deslizar o a n t e b r a ç o n o ú m e r o f i x o (Fig. 10.12). C o m este deslizamento nesta posição, pede-se ao paciente que realize u m a ação anteriormente p r o v o c a d o r a de sintomas, p . ex., fazer u m m o v i m e n t o de preensão, extensão de p u n h o etc. Para ajustar o ângulo d o deslizamento, caso os sintomas n ã o d e s a p a r e ç a m p o r c o m p l e t o i n i c i a l m e n t e , o terapeuta s i m p l e s m e n t e inclina-se m a i s p a r a a f r e n t e o u p a r a trás ( m i n i m a m e n t e ) para alterar a l i n h a de tração d o cinto. Nota: 1. O cotovelo de tenista é u m distúrbio irritável e isto deve ser considerado q u a n d o se estabelecer o n ú m e r o de tentativas a serem feitas para atingir o ângulo de deslizamento correto e quantas repetições de u m deslizamento bem-sucedido p o d e r i a m ser sensatamente tentadas. 2. Os críticos têm reclamado de que esta técnica não envolve m o v i m e n t o , meramente contração. Entretanto, o g r u p o de músculos extensores c o m u m cruza a articulação d o cotovelo e é aparentemente a contração destes músculos que desencadeia os sintomas d o cotovelo de tenista. Sua contração (que age c o m o estabilizadora d o p u n h o d u r a n t e a preensão, obviamente) exercerá u m m o v i m e n t o linear d o antebraço n o úmero fixo e, portanto, aumentará a pressão intra-articular entre a cabeça e o capítulo u m e r a l . Isto ocorre especialmente na extensão completa d o cotovelo (posição de m á x i m a estabilidade para a articulação)

CAPÍTULO D E Z 220

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 10.8

Exemplo de caso de tratamento de articulação periférica (cotovelo)

Paciente Fisioterapeuta do sexo feminino c o m 2 6 anos d e idade. Queixa Incapacidade de estender cotovelo direito nos últimos 3 0 ° d e extensão. A paciente relatou que se sentia 'bloqueada', embora sem dor, a menos q u e forçada na direção d a zona de final d e amplitude. Esta situação persiste desde a ocorrência de uma fratura d e c a b e ç a radial aos nove anos d e idade. Não há dor em repouso. Tratamentos r e c e n t e s anteriores 1. Mobilização oscilatória d a articulação d o cotovelo c o m o um t o d o , e d a articulação d a c a b e ç a d o rádio/capítulo umeral e articulação radioulnar superior. 2. Manipulação A m b o s falharam em alterar a restrição d o movimento. Apresentação Extensões ativa e passiva d o cotovelo parecem atingir sensação final d e movimento (end-feel) consistente, e m b o r a houvesse alguma evidência de hiperatividade nos flexores d o cotovelo d a parte superior d o braço e antebraço quando se atinge o extremo d e amplitude. Tratamento A aproximadamente 1 0 ° d o final d o A D M , o úmero foi estabilizado pela mão esquerda d o terapeuta no côndilo lateral, imediatamente acima d a linha da

Figura 10.11

Posições das mãos para MWM de cotovelo.

articulação. A mão direita d o terapeuta foi, então, c o l o c a d a no côndilo medial da u/na, imediatamente abaixo d a linha articular. Por meio da pressão através da mão direita d o terapeuta, o antebraço foi induzido a deslizar lateralmente c o m relação ao úmero. A direção d o deslizamento seguiu especificamente a obliqúidade da articulação d o cotovelo c o m o um t o d o . A paciente então tentou estender completamente o cotovelo. Resultado A paciente foi imediatamente capaz de readquirir a extensão c o m p l e t a assintomaticamente. C o m o deslizamento mantido na mesma direção exata c o m o mesmo grau d e pressão, 1 0 repetições para extensão c o m p l e t a foram realizadas. No final destas repetições, a paciente foi capaz de estender completamente o cotovelo s e m a ajuda d o deslizamento acessório. Em outras palavras, ele agora está em seu trajeto ("trilho") correto em t o d a a amplitude anteriormente restrita. Acompanhamento A paciente continua sem sintomas, vários meses após o tratamento. Nota Este exemplo d e caso questiona a c r e n ç a amplamente aceita d e que o encurtamento adaptativo a c o m p a n h a automaticamente a restrição prolongada d o movimento. Isto obviamente p o d e ocorrer, mas não é indiscutível.

Figura 10.12 Cotovelo de tenista: deslizamento lateral com preensão ativa.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

q u a n d o , coincidentemente, os sintomas d o cotovelo de tenista parecem estar mais p r o n u n c i a d o s . 3. Esta técnica é i m p o r t a n t e nos distúrbios d o cotovelo de tenista que persistem há três semanas o u mais. 4. Se u m deslizamento lateral não m e l h o r a a flexão/ extensão restrita o u o distúrbio d o cotovelo de tenista, embora clinicamente pareça existir u m p r o b l e m a posicionai o u de " t r i l h o " , é i m p o r t a n t e aplicar u m deslizamento anterior, o u talvez posterior na cabeça radial q u a n d o a ação sintomática é realizada.

Ombro Distúrbios d o c o m p l e x o d o o m b r o são m u l t i f a t o r i a i s , e as características da a n a t o m i a clínica e b i o m e c â n i c a c o n t r i b u e m para o d e s e n v o l v i m e n t o de d o r e disfunção n o o m b r o . Pelo fato de a m a i o r parte da d o r n o o m b r o parecer originarse na região s u b a c r o m i a l e na articulação g l e n o u m e r a l , as articulações acromioclaviculares, esternoclaviculares e escápulo-torácicas p o d e m ser negligenciadas. Os m o v i m e n t o s nas articulações glenoumerais são enorm e m e n t e c o m p l e x o s , e n v o l v e n d o m ú s c u l o s que se f i x a m nas colunas cervical e torácica, na escápula, c i n t u r a pélvica, occipital, clavícula, esterno e oito costelas superiores, assim como n o ú m e r o e antebraço. U m m í n i m o de 40 articulações p o d e m afetar a maneira c o m o o o m b r o se m o v e , mas embora todas estas articulações sejam tratáveis c o m M W M s para aumentar o m o v i m e n t o d o o m b r o , classicamente três técnicas c o m p r o v a r a m ser mais úteis.

221

m e n t o u m e r a l , o t e r a p e u t a fica de p é n o l a d o d o o m b r o oposto d o paciente, que pode ficar sentado o u de pé. A g o r a , a m ã o que restringe o tronco é colocada a n t e r i o r m e n t e n o esterno o u ao l o n g o da clavícula, d e p e n d e n d o d o sexo d o paciente. A o u t r a m ã o , aquela que irá alterar o trajeto escapular, é colocada sobre a escápula de tal f o r m a que ela m i m e tize a f o r m a da escápula (Fig. 10.14). O polegar fica ao l o n g o da espinha escapular. Desta f o r m a , a escápula p o d e ser controlada c o m vantagens d u r a n t e o m o v i m e n t o d o paciente. Ela p o d e ser m a n t i d a mais caudalmente onde o r i t m o escápulo-umeral revert i d o é aparente, o u pode-se manter u m a m a i o r aproximação da articulação escápulo-torácica onde há evidência de escáp u l a 'alada'. D e m a n e i r a semelhante, a rotação escapular p o d e ser a u x i l i a d a o u resistida q u a n d o n e c e s s á r i o (ver exemplo no Q u a d r o 10.9).

3. Deslizamentos vertebrais transversos Esta técnica encaixa-se na categoria da mobilização verteb r a l c o m m o v i m e n t o d o braço ( S M W A M ) , mas é adequado incluí-la aqui. Ela pode ser realizada para restrição d o m o v i m e n t o d o o m b r o e m qualquer p l a n o onde aquele restritor d o m o v i m e n t o m o s t r o u ser de o r i g e m espinhal ( Q u a d r o 10.10). O terapeuta fica de pé atrás d o paciente sentado o u de pé, e

1. Deslizamento posterior da cabeça do úmero. T é c n i c a . Realizada na posição sentada o u de p é , d e p e n d e n d o das alturas relativas d o paciente e d o terapeuta, esta técnica é p a r t i c u l a r m e n t e útil para flexão sintomática e/ou a b d u ç ã o , mas t a m b é m p o d e ser usada para p r o b l e m a s de rotação. De pé d o l a d o oposto d o o m b r o acometido d o paciente, coloca-se u m a m ã o na região torácica média/superior e na e s c á p u l a d o paciente p a r a reagir a q u a l q u e r rotação o u extensão d o tronco. A eminência tenar da outra m ã o é colocada no tubérculo m a i o r da cabeça d o ú m e r o d o paciente, c o m os dedos a p o n t a n d o diretamente para cima. Esta mão então aplica pressão ântero-posterior (direcionada o b l i q u a m e n t e / l a t e r a l para adequar-se à o r i e n t a ç ã o da superfície glenóide) à m e d i d a que o paciente m o v e o m e m b r o na direção exigida (Fig. 10.13). N o t a : C o m a flexão o u abdução e m f i n a l de A D M , é m u i t o fácil rolar a m ã o d o deslizamento de f o r m a que ela comece a exercer u m a pressão p a r a baixo n o ú m e r o e m vez de u m a posterior. M a n t e r os dedos da m ã o d o deslizamento a p o n tando para cima neutralizará esta tendência.

2. Esta técnica de ombro não é adequada para "taping" Escápula. Embora não descrita n o l i v r o de M u l l i g a n , esta técnica certamente é útil. A s s i m c o m o ocorre c o m o desliza-

Figura 10.13

Deslizamento posterior da cabeça do úmero.

CAPITULO D E Z 222

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

c o m o c o x i m d o polegar o u o dedo contra o lado d o processo espinhoso (escolhido c o m o resultado de exame e palpação cuidadosos) e m p u r r a - o transversalmente para o l a d o contrário d o o m b r o acometido (Fig. 10.15) enquanto o paciente m o v e aquele o m b r o . Nota: 1. Quase toda vértebra cervical o u torácica t e m a capacidade de interferir n o m o v i m e n t o d o o m b r o . 2. Repetições mínimas são indicadas (3-4), pois esta combinação de mobilização da coluna c o m m o v i m e n t o de braço p o d e ser voluntária.

Pé C o m o o pé é u m a réplica da m ã o , as mesmas técnicas a p l i cam-se aqui. Portanto, apenas u m a técnica e aplicação serão descritas. Os pacientes que apresentam lesões de inversão d o t o r n o zelo f r e q u e n t e m e n t e se q u e i x a m de sintomas ao l o n g o da b o r d a lateral d o pé. Isto não é surpreendente, pois o q u i n t o metatarso, também, é vulnerável e m tais lesões. Estes sintomas p o d e m ser aparentes d u r a n t e a marcha o u , talvez, na inversão d o tornozelo.

Técnica A história de apresentação dos sintomas sugere M A V f u n c i o n a m e n t o entre o q u i n t o e q u a r t o metatarsos. A s s i m , é u m a s i m p l e s q u e s t ã o de f i x a r o q u a r t o m e t a t a r s o entre o dedo e o polegar e elevar o u abaixar o q u i n t o c o m relação a ele, à m e d i d a que o paciente realiza a ação a p r o p r i a d a . Entretanto, se o p r o b l e m a f o r manifestado apenas na sust e n t a ç ã o de peso, m e l h o r s o l u ç ã o seria e n f a i x a r o q u i n t o metatarso na posição desejada e refazer o teste, revertendo o " t a p i n g " se este mostrar-se ineficaz o u exacerbar a situação. A l t e r n a t i v a m e n t e , considerar a relação entre o q u i n t o metatarso e o cubóide.

Articulação talocrural Flexão plantar N a flexão plantar, o tálus move-se anteriormente c o m relação aos côndilos t i b i a l e fibular. Se isto não ocorre de maneira correta, a flexão plantar está c o m p r o m e t i d a . Entretanto, não é possível conseguir alavancagem n o tálus para ajudar neste m o v i m e n t o . Neste caso, deve-se encontrar u m a alternativa. O paciente senta-se n o leito c o m o joelho d o l a d o acomet i d o d o b r a d o e m u m ângulo de 90°. Aregião posterior d o calcâneo fica sobre a maca. O terapeuta fica de pé ao pé da maca e usa u m a mão para deslizar a tíbia e a fíbula posteriormente e m u m tálus f i x a d o p o r m e i o de sua estreita associação ao calcâneo, neste m o m e n t o c o m p r i m i d o contra a cama. Isto e f e t i v a m e n t e m o v e o tálus a n t e r i o r m e n t e , c o m relação à tíbia e à fíbula. A o u t r a m ã o d o terapeuta, então, segura o cal-

Figura 10.14 Posição das mãos na escápula antes do movimento de braço do paciente.

câneo e desliza-o a n t e r i o r m e n t e , trazendo o tálus c o m ele. Neste p o n t o , o paciente faz u m a flexão plantar c o m os deslizamentos anteriores e m posição.

Dorsiflexão Este é o reverso da flexão plantar, onde o tálus move-se posteriormente d u r a n t e o m o v i m e n t o . O paciente senta-se na cama c o m o pé e o tornozelo acometidos fora da cama. U m a toalha enrolada o u algo semelhante protege o tendão calcâneo. O terapeuta segura o calcâneo (usando u m a m ã o e m concha c o m o se segurasse u m a b o l a - n ã o segurar c o m os d e d o s e p o l e g a r ; é d o l o r o s o demais e inibirá o m o v i m e n t o ) c o m u m a m ã o e puxa-o posteriormente, isto é, e m direção ao chão. C o m o espaço interd i g i t a l da o u t r a m ã o , exerce-se u m deslizamento posterior no tálus anterior (Fig. 10.16). Entretanto, e isto é i m p o r t a n t e , q u a n d o o paciente faz u m a dorsiflexão ativa, a m ã o n o tálus t e m de ser r e m o v i d a o u ela c o m p r i m i r á a rede de tendões sobre o tálus anterior q u a n d o c o m e ç a m a exercer sua força no pé. Alternativa com sustentação de peso.

A o m u d a r de u m a

ação de cadeia aberta para u m a de cadeia fechada, esta técnica difere da anterior. A q u i , o tálus é deslizado posterior-

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

Quadro 1 0 . 9

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Exemplo de caso de t r a t a m e n t o escapular

Paciente Faxineira de 5 2 anos de idade. Queixa Início súbito de dor intensa no lado esquerdo d o o m b r o durante movimento, quatro meses antes. Sintomas primariamente sobre área da articulação acromioclavicular, sulco bicipital e inserção d o deltóide no úmero. Originalmente diagnosticada por seu clínico geral c o m o 'ombro congelado', o diagnóstico foi alterado para paralisia d o nervo escápulo-torácico quando, subsequentemente, desenvolveu-se alamento pronunciado da escápula. Apresentação A u m e n t o de cifose torácica e lordose cervical. Tônus precário d o trapézio superior esquerdo. A u m e n t o d o tônus d o levantador da escápula e d o peitoral menor. Alamento da escápula em repouso, significativamente piorado pelos movimentos glenoumerais da flexão e a b d u ç ã o além de aproximadamente 4 0 ° . A dor a c o m p a n h o u estes movimentos. Estes movimentos foram descritos c o m o p e s a d o s , dolorosos e fracos. Tratamento anterior M e d i c a m e n t o s antiinflamatórios e exercícios pendulares prescritos pelo clínico geral. Nenhum benefício foi relatado. Tratamento A técnica escapular c o m o descrita no texto foi realizada. O objetivo era usar pressão mecânica para aproximar a escápula da parede torácica e orientá-la através de um padrão normal durante os movimentos d o

m e n t e c o m o antes, mas a o u t r a m ã o ( o u toalha, o u c i n t o ) m o v e a tíbia e a fíbula para frente sobre o tálus.

Entorses de tornozelo

membro. Foram necessárias várias tentativas para determinar a quantidade exata de pressão necessária e para coordenar aquela pressão c o m orientação d a rotação escapular em movimento, mas, em seguida, conseguiu-se flexão sem dor. A flexão assintomática c o m M W M foi repetida oito vezes e reavaliada. Houve uma redução apreciável do alamento tanto em repouso c o m o em movimento, mas ainda apresentou-se sintomática além de 9 0 ° . Outras três séries de 10 M W M s foram realizadas c o m uma reavaliação entre as séries, cada uma apresentando mais melhora. A o final do tratamento c o m M W M s , a dor branda em repouso desapareceu e não houve alamento aparente da escápula em repouso. Entretanto, o movimento do membro acima de 9 0 ° de flexão ainda demonstrava algum alamento e alguns sintomas, e m b o r a acentuadamente reduzidos em a m b o s os casos. A paciente foi, então, orientada sobre as séries de exercícios escapulares a serem realizados na posição deitada. Acompanhamento Três dias depois, a melhora foi mantida, mas não evoluiu. Três repetições das 10 séries de tratamento descritas anteriormente foram realizadas, o que resultou em movimento não-assistido assintomático em amplitude integral sem alamento evidente. Resultado Duas sessões de tratamento adicionais foram necessárias para manter um estado assintomático para a paciente, e a sessão final ocorreu três semanas após a inicial.

ção i m e d i a t a da dor, aumenta a a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o de inversão e m e l h o r a os resultados clínicos. O u t r o trabalho escrito p o r Collins et al. (2004) c o m relação à disfunção de tornozelo está r e s u m i d o n o Q u a d r o 10.14.

A s entorses de tornozelo são u m a lesão d e s p o r t i v a c o m u m e a f o r m a aguda mais c o m u m observada e m esportes m u l t i d i recionais, c o m o o basquete o u o futebol. A m a i o r parte dos mecanismos de entorse d o tornozelo e n v o l v e a flexão p l a n tar e as forças de i n v e r s ã o . A l i t e r a t u r a a f i r m a que o l i g a m e n t o talofibular anterior (LTFA) é o mais c o m u m e n t e lesion a d o , s e g u i d o d o l i g a m e n t o calcaneofibular. A técnica de M u l l i g a n desafia esta a f i r m a t i v a e m alguns m o m e n t o s .

A d o r na inversão da articulação talocrural e m geral é o i n d i c a d o r para a técnica e 'entorse de t o r n o z e l o ' é, i n i c i a l mente, a causa c o m u m .

Vários estudos sustentam a hipótese de que ocorre u m a falha posicionai na articulação t i b i o f i b u l a r i n f e r i o r e m inúmeros pacientes que sofrem entorse d o tornozelo. A correção desta falha p o s i c i o n a i p o d e ter u m efeito drástico nos sintomas d o paciente ( H e t h e r i n g t o n , 1996; K a v a n a g h , 1999). 0 ' B r i e n & Vicenzino (1998) e m o u t r o estudo de caso simples concluíram que M W M na entorse de tornozelo p r o d u z r e d u -

O deslizamento posterior d o maléolo lateral é a técnica a ser e m p r e g a d a . O paciente senta-se na cama c o m a p e r n a acometida estendida. O terapeuta fica de pé ao p é da cama. O calcâneo é apoiado e m u m a das m ã o s e m concha e a e m i nência tenar da o u t r a é usada, p r i m e i r a m e n t e para c o m p e n sar a folga da parte m o l e , e m seguida para efetuar u m desliz a m e n t o póstero-cefálico d o maléolo lateral, a p r o x i m a d a -

Inversão Esta técnica t e m gerado a l g u m a controvérsia. A razão ficará aparente.

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T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 1 0 . 1 0 SMWAM

Relato de caso de tratamento com

Paciente Fisioterapeuta d o sexo feminino de meia-idade. Queixa Incapacidade dolorosa de elevar ou abduzir o braço esquerdo acima de 9 0 ° . A situação persistiu por alguns anos d e s d e uma cirurgia da mama esquerda e linfáticos. Tratamento anterior Várias c o m b i n a ç õ e s de massagem, mobilização e alongamento. Apresentação Movimento c o m o anteriormente citado. O u t r o s movimentos d o braço rígidos e limitados a um grau menor. S e n s a ç ã o final de 'firmeza'; mas não de dureza. Pontos-de-gatilho em toda a musculatura da cintura escapular. Processo espinhoso agudamente sensível em T 2 .

Figura 10.15 Pressão transversa em C7 para a esquerda enquanto o paciente eleva o braço direito.

Tratamento Mobilização espinhal em T2 para a direita, concomitante c o m elevação d o braço esquerdo. Este procedimento possibilitou a elevação quase c o m p l e t a sem dor e foi repetido três vezes. Resultado Amplitude de flexão e a b d u ç ã o quase c o m p l e t a sem dor. Acompanhamento A paciente foi observada no dia seguinte e mantinha o movimento. Entretanto, ela agora tinha uma dor em repouso constante moderadamente intensa ao longo da região superior interna do braço, que se desenvolveu algumas horas após o tratamento. Um deslizamento transverso direito de T 2 sustentado por 10 s e g u n d o s eliminou a dor. Nota Não houve encurtamento adaptativo apesar de uma cicatriz bem extensa. A dor no braço pós-tratamento foi presumivelmente somática e não radicular, pois desapareceu bem rapidamente.

mente ao l o n g o da l i n h a da porção a n t e r i o r d o l i g a m e n t o lateral. O paciente então realiza o m o v i m e n t o a t i v o , obviamente c o m o deslizamento in situ (Fig. 10.17). Nota: 1 . A perda da inversão d o tornozelo que acompanha a 'entorse de t o r n o z e l o ' e m geral invoca conceitos de lesão d o l i g a m e n t o lateral. Esta técnica concentra-se de maneira efetiva na porção anterior d o l i g a m e n t o lateral, aquela mais frequentemente i m p l i c a d a , aparentemente,

Figura 10.16

M W M para dorsiflexão de tornozelo.

nas entorse de tornozelo. A q u i , surge a controvérsia: forçar a estrutura aparentemente lesionada, seja na fase aguda o u crónica, pode r e d u z i r drasticamente os sintomas d u r a n t e a inversão d o tornozelo. M u l l i g a n , c o m certa razão, a r g u m e n t a desta f o r m a : os ligamentos laterais são tão rígidos e inflexíveis que as forças que agem sobre o tornozelo d u r a n t e as lesões de inversão frequentemente causam fraturas p o r avulsão o u fraturas maleolares, e não lesão m a i o r ao l i g a m e n t o . Se n e n h u m a destas fraturas ocorrer e o l i g a m e n t o permanecer

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

relativamente íntegro, as forças aplicadas servirão para subluxar o maléolo anteriormente. D o l o r i m e n t o e edema ainda ocorreriam d e v i d o à r u p t u r a da articulação talocrural e da relação entre a tíbia e a fíbula. Isto p o d e r i a m i m e t i z a r u m a entorse de l i g a m e n t o e potencialmente c o n f u n d i r o terapeuta i n a d v e r t i d o . 2. Esta técnica é imediatamente r e p r o d u z i d a c o m "t a p i n g " . A faixa é ancorada na parte anterior d o maléolo lateral, que é, então, deslizado para sua posição correta pela m ã o d o terapeuta. A o u t r a m ã o alcança a parte posterior d o tornozelo d o paciente e p u x a a faixa e m espiral, e v i t a n d o o tendão calcâneo tanto quanto possível.

0 joelho O j o e l h o é u m g í n g l i m o c o m u m a l i g e i r a o b l i q i i i d a d e da l i n h a a r t i c u l a r e as t é c n i c a s s ã o s e m e l h a n t e s à q u e l a s d o cotovelo. Entretanto, a p e r n a é u m m e m b r o m a i s pesado e de d i f í c i l m a n u s e i o e, p o r t a n t o , o c i n t o é u s a d o c o m m a i s frec^uencia.

Técnica C o m o paciente sentado o u deitado na cama e o joelho posicionado exatamente antes da a m p l i t u d e restrita, o terapeuta coloca o " c a l c a n h a r " da m ã o nos lados opostos da p e r n a , u m a l o g o acima, o u t r a logo abaixo da l i n h a articular. Q u a l fica acima e q u a l fica abaixo d e p e n d e o b v i a m e n t e de que deslizamento é necessário, se m e d i a l o u lateral. Se tiver de ser u m d e s l i z a m e n t o l a t e r a l , a m ã o e m p o s i ç ã o s u p e r i o r ficará acima da l i n h a articular para estabilizar o fémur, e a m ã o e m posição i n f e r i o r ficará abaixo da l i n h a articular na tíbia para deslizá-la lateralmente (Fig. 10.18).

V

Figura 10.17

MWM para inversão de tornozelo.

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Técnica do cinto Esta técnica t e m a v a n t a g e m de p o s s i b i l i t a r ao t e r a p e u t a manter u m a m ã o l i v r e para i n t r o d u z i r u m elemento de rotação n o deslizamento se i n d i c a d o o u para realizar u m a "overpressure" n o extremo de a m p l i t u d e . O paciente deita-se e m decúbito v e n t r a l na cama. Para u m deslizamento lateral, o terapeuta fica de pé n o mesmo l a d o do joelho acometido, nivela-se c o m ele, c o m o cinto ao redor da parte i n f e r i o r da perna d o paciente, logo abaixo da articulação d o joelho e ao redor dos q u a d r i s d o terapeuta. O fémur é f i x a d o p o r u m a m ã o d o terapeuta, enquanto a o u t r a segura a p a r t e i n f e r i o r da p e r n a . S i m p l e s m e n t e e m p u r r a n d o os q u a d r i s p a r a trás c o n t r a o c i n t o , o terapeuta induzirá u m deslizamento lateral na articulação d o joelho p o r m e i o d o cinto (Fig. 10.19). Para u m deslizamento m e d i a l , o terapeuta fica de pé n o lado oposto da cama. N o t a . A articulação não p o d e ser enfaixada, mas u m exercício feito e m casa para r e p r o d u z i r o d e s l i z a m e n t o é a p l i c á v e l em situação de sustentação de peso o u não. N a v e r d a d e , é u m dos exercícios feitos e m casa mais simples de se d o m i n a r .

Articulação de quadril A d o r n o q u a d r i l é u m p r o b l e m a c o m u m encaminhado aos fisioterapeutas e osteopatas. O q u a d r i l é u m a das p r i n c i p a i s articulações sustentadoras de peso, e, m e s m o d u r a n t e o desempenho d o m e m b r o superior, a transferência de carga ocorre na articulação d o q u a d r i l . C o m p a r a d o c o m a m a i o r parte das outras articulações, o q u a d r i l é enorme, inacessível e inflexível. E u m a articulação esferoidal (tipo bola e soguete) e, na verdade, a única M W M disponível é a distração. Até certo p o n t o isto c o m p r o m e t e o conceito de M W M , p o r q u e , e m t o d o s os o u t r o s casos, as superfícies articulares c o n t i n u a m e m c o n t a t o , mas c o m padrões de contato alterados. Entretanto, a técnica de distração d o q u a d r i l é útil e está incluída aqui.

Figura 10.18 Deslizamento lateral da parte inferior da perna com fémur fixo.

I

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T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Indicações Q u a n d o há presença de d o r e sinais capsulares na articulação d o q u a d r i l e os raios X apresentam pouca o u n e n h u m a alteração degenerativa, a M W M , e m geral, t e m u m lugar n o tratamento.

Técnica O paciente deita-se c o m a perna acometida c o m u m a flexão de 90° d o q u a d r i l . Passa-se u m c i n t o ao r e d o r da p a r t e interna, superior da coxa o mais próximo da articulação que p e r m i t a m as regras de conduta. O acolchoamento d o cinto seria u m a gentileza necessária neste caso. E m s e g u i d a , passa-se o cinto ao redor dos q u a d r i s d o terapeuta, que está de pé n o mesmo l a d o d o q u a d r i l a ser tratado. U m a das m ã o s d o t e r a p e u t a estabiliza a p e l v e c o m p r e s s ã o n o íleo, l o g o acima d o acetábulo, enquanto a o u t r a m ã o e n v o l v e a parte média da coxa d o paciente para a u x i l i a r na distração (Fig. 10.20).

Nota: Esta é a posição inicial e a técnica é usada para perda da flexão, rotação m e d i a l e rotação lateral.

Erros comuns para MWM como um todo 1. Excesso de tratamento. O zelo d o c o n v e r t i d o é u m a força poderosa! 2. Excessivamente agressiva. Sempre tentar, p r i m e i r a m e n t e , deslizamentos c o m pressão leve/baixa a m p l i t u d e . Eles p o d e m ser ambos g r a d u a l m e n t e aumentados se a pressão leve for ineficaz. 3. M ã o s m u i t o distantes da l i n h a da articulação. 4. Conhecimento i n a d e q u a d o da anatomia f u n c i o n a l . Q u a n d o o tratamento inicial falha, u m b o m conhecimento anatómico possibilitará ao terapeuta inovar q u a n d o necessário. 5. Tensão. Q u a n d o tentar u m a técnica n o v a , não praticada, a tensão m e n t a l de concentração frequentemente é t r a n s m i t i d a para as mãos, tornando-as duras e sem resposta. 6. Posição inicial precária. Isto i m p e d e que o terapeuta acompanhe os m o v i m e n t o s articulares de maneira adequada. 7. Seleção precária d o paciente. N o v a m e n t e , o zelo d o c o n v e r t i d o que tenta usar estas técnicas e m todas as pessoas o u apenas a ausência básica de experiência e conhecimento. 8. C o m u n i c a ç ã o precária. E v i t a l que o paciente compreenda e concorde c o m o conceito sem d o r e compreenda, também, os métodos de tratamento. 9.

Habilidades de " t a p i n g " precárias. O " t a p i n g "

torna-se r a p i d a m e n t e ineficaz, especialmente nas articulações sustentadoras de peso. 10. Ausência de acompanhamento. Sempre revisar o paciente e m u m período de 2-3 dias, especialmente se h o u v e r uso de " t a p i n g " o u exercícios e m casa, para

Figura 10.19

Deslizamento lateral da tíbia no fémur.

Figura 10.20 Técnica para rotação interna com o cinto. Nesta posição (sem rotação interna), pode-se tratar a disfunção da flexão.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

investigar consequências indesejadas. O contato p o r telefone seria suficiente e m m u i t o s casos.

q u a n t o outros músculos r e s p o n d e m c o m inibição e fraqueza (Janda, 1996). A r e s t a u r a ç ã o d o m o v i m e n t o n o r m a l p o d e ter c o m p o nentes mecânicos e neurológicos (Folk, 2001). A c o r r e ç ã o das falhas posicionais e, consequentemente, o restabelecimento de u m trajeto articular n o r m a l ao l o n g o de u m p l a n o de tratamento p r o p o s t o (Kaltenborn, 1980), causa u m a redução na i r r i t a b i l i d a d e dos receptores sensoriais, a l t e r a n d o feedback inadequado, d o r e disfunção d o controle motor.

Fundamentos do conceito Mulligan Neste m o m e n t o , o leitor p r o v a v e l m e n t e terá duas perguntas e m mente: 1. C o m o é possível q u e as técnicas sejam tão bem-sucedidas e m tão pouco tempo? 2. Por que os efeitos d o tratamento persistem mesmo q u a n d o o deslizamento deixa de ser aplicado, especialmente nas condições crónicas?

Se d e s f i z e r m o s este círculo de t a l m a n e i r a que o S N C receba aferências n o r m a i s e reaja de acordo, então pode-se gerar o que parecem ser eventos mecânicos extraordinários, i n c l u i n d o a u m e n t o i m e d i a t o da força de contração muscular (Vicenzino & W r i g h t , 1995; W i l s o n , 1997).

Para que se possa explicar, é necessário i n t r o d u z i r conceitos fisiológicos para c o m p l e m e n t a r os conceitos mecânicos já expostos. O mecanismo de ação da terapia m a n i p u l a t i v a t e m sido o foco de v á r i o s relatos recentes, mas a i n d a sofre d e v i d o à ausência de p r o c e d i m e n t o s de t r a t a m e n t o e m p i r i c a m e n t e validados. Entretanto, u m a a m p l a gama de explicações b i o lógicas p o d e ser aplicada ( H e a r n & Rivett, 2002; M c L e a n et al., 2002). U m a revisão de evidências atuais indica, e m parte, u m a base neurofisiológica ( A b b o t et al., 2001; H a l l et a l , 2000; K a v a n a g h et al., 1999; Vicenzino et al., 1996,1998,2000,2001). N o v a s teorias e evidências s u r g i r a m n o campo da d o r e da ciência d o m o v i m e n t o e p o s s í v e i s e x p l i c a ç õ e s p o d e m ser aplicadas n o f u n d a m e n t o d o conceito M u l l i g a n .

C o m isto, pressupõe-se que não há patologias i n t r a - a r t i culares e extra-articulares maiores que afetem a articulação. Por exemplo, qualquer vazamento de exsudato inflamatório continuaria a sensibilizar as terminações nervosas q u i m i o s sensíveis e u m a descarga aferente a n o r m a l p e r s i s t i r i a . De maneira semelhante, se houver, p o r exemplo, u m a d e f o r m i dade significativa da superfície articular, então a barragem aferente a n o r m a l persistirá p o r m e i o de mecanorreceptores, o u dos sensores de pressão n o osso subcondral. Sob tais circ u n s t â n c i a s , as técnicas descritas terão apenas u m efeito t e m p o r á r i o , na m e l h o r das hipóteses. E n t r e t a n t o , sob circ u n s t â n c i a s adequadas, o r e a l i n h a m e n t o da b i o m e c â n i c a articular oferece u m a boa possibilidade para desfazer o círculo. Se o m o v i m e n t o torna-se indolor, a barragem excitatór i a será c o n t i d a . Se adiciona-se t r a b a l h o m u s c u l a r a t i v o , haverá u m b o m b a r d e a m e n t o n o r m a l de mecanorreceptores. Este efeito é reforçado pela repetição.

A s técnicas d o conceito de M u l l i g a n p o d e m ser concebidas c o m o u m a ação sobre u m m o d e l o de disfunção baseado n o m o d e l o de N a g i de incapacidade (Jette, 1994), c o m o d e l i neado na Figura 10.21.

A ativação dos mecanismos p r o p r i c e p t i v o s p o d e c o n t r i b u i r de m a n e i r a benéfica p a r a a p e r c e p ç ã o da p o s i ç ã o da articulação, para a sensação de força o u esforço de u m a carga de trabalho exigida o u possivelmente para o t e m p o perceb i d o de contração m u s c u l a r (Slater et al., 2005). Os efeitos despertados p o s s i b i l i t a m o retorno dos mecanismos de feedback efeedforward e consequentemente a recuperação d o controle m o t o r e interrupção dos processos de sensibilização central (Carr & Shepherd, 2000).

A n o r m a l i d a d e s articulares, p o r quaisquer razões, e independente da duração, c r i a m i m p u l s o aferente a n o r m a l que 'agita', 'facilita', 'sensibiliza' o SNC, p a r t i c u l a r m e n t e as cél u l a s de a m p l o alcance d i n â m i c o ( W D R , de wide dynamic range) d o corno dorsal (Woolf, 1991). Isto, p o r sua vez, p r o voca descarga eferente a n o r m a l nos músculos que control a m a articulação, c r i a n d o desequilíbrio muscular adicional ao redor de u m a articulação que já se c o m p o r t a de maneira errada, o r i g i n a l m e n t e d e v i d o a problemas de tônus m u s c u lar. A s s i m , forma-se u m círculo vicioso. D e t e r m i n a d o s m ú s culos r e s p o n d e m a condições como a dor, o u propriocepção a r t i c u l a r alterada c o m e n r i j e c i m e n t o e e n c u r t a m e n t o , en-

Patologia

Falha posicionai/problemas de trajeto ("trilho")

Figura 10.21

U m a explicação c o m p l e t a d o p r o b l e m a e da técnica ao paciente, o m a n u s e i o suave e u m c o m p o r t a m e n t o c u i d a doso p r o m o v e m u m a m o d u l a ç ã o inibitória descendente que, posteriormente, provoca sedação d o SNC.

Deficiências

Impulsos sensoriais perturbados

Limitações funcionais

Alteração das respostas motoras

227

|

Inibição funcional

Restrição do movimento e dor

Conceito Mulligan pode ser concebido agindo de acordo com um modelo de disfunção.

Incapacidade

Disfunção

228

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

O chamado efeito placebo também tem efeitos fisiológicos p r o f u n d o s (Wall, 1995). Técnicas mais suaves p o d e m ser m u i t o úteis para a modulação da d o r (Sims, 1999) e seus mecanismos subjacentes são u m a combinação de processos mecânicos e reflexogênicos ( H e a r n & Rivett, 2002). A teoria do controle das comportas nos ensina sobre a importância dos mecanismos cerebrais e espinhais nos estados e controle da dor. A teoria da n e u r o m a t r i z i n f o r m a sobre possíveis m a n e i ras de i n f l u e n c i a r estes mecanismos de m a n e i r a direta e o estímulo sensorial da terapia m a n u a l p o d e ' e s c u l p i r ' esta m a t r i z (Melzack, 2005) e pode explicar como estas técnicas p o d e m i n f l u e n c i a r e m o d u l a r os locais de geração da dor, r e d u z i n d o as chances de sensibilização central. Entretanto, se escolhemos m a l nosso paciente, exacerbaremos o p r o b l e m a p o r sobrecarregar células altamente reativas d o SNC. Estas simplesmente não aguentarão e reagirão c r i a n d o u m a situação de b l o q u e i o , isto é, a u m e n t o de dor, espasmo o u inibição p a r a e v i t a r descarga aferente n o c i v a adicional - isto é, e v i t a n d o o m o v i m e n t o . A s técnicas de terapia m a n u a l como as de M u l l i g a n p r o m o v e m u m estímulo adequado para vias descendentes i n i b i tórias e n d ó g e n a s da d o r que c o n t r o l a m e r e g u l a m o efeito hipoalgésico. O tratamento c o m técnicas vertebrais e periféricas demonstra u m efeito hipoalgésico inicial e simpatoexcitação concomitante (Paungmali, 2003; P a u n g m a l i et al., 2003). A resolução da cefaléia e da t o n t u r a vale-se d o m e s m o conceito de sedação de u m SNC agitado, como f o i delineado anteriormente.

Quadro 10.11

Facilitação central para efeitos remi

Paciente Empresário de 4 2 anos de idade. Queixa Claudicação pronunciada causada por músculos fracos da panturrilha após imobilização devido à luxação lateral c o m p o s t a da articulação talocrural direita oito semanas antes. Apresentação Claudicação pronunciada causada por falta de impulso (push-off) da perna direita. O volume da panturrilha diminuiu aproximadamente 3 0 % . Propriocepção precária da perna direita em pé. Qualidade precária de elevação do calcanhar em posição de pé c o m realização de apenas duas repetições. Sensibilidade à palpação profunda d e L 4 / L 5 e L 5 / S L

Integração com ideias de outras escolas Fica aparente que u m a combinação da técnica de M u l l i g a n e/ou o conceito de facilitação d o S N C ( Q u a d r o s 10.11 e 10.12) p o d e ser integrada c o m o trabalho de outras escolas. O s o m a t ó r i o dos efeitos resultantes das alterações d o m o v i m e n t o da articulação, alteração da descarga aferente, alteração da descarga eferente, alterações d o tônus m u s c u lar/força contra t i l e, f i n a l m e n t e , d o c o m p o r t a m e n t o da dor, p o d e p r o v o c a r benefícios mecânicos e fisiológicos p r o f u n dos para o paciente ( Q u a d r o 10.13). U m , m u i t o s o u t o d o s os efeitos citados a n t e r i o r m e n t e desempenham u m p a p e l nos conceitos de: • Técnicas de liberação posicionai (este l i v r o ) . • Técnicas de energia m u s c u l a r (Chaitow, 2006). • Métodos de M c C o n n e l l (1986). • Patoneurodinâmica (Butler, 1994) ( Q u a d r o 10.12). • Pontos-gatilho e técnicas miofasciais (Chaitow, 1988; C h a i t o w & DeLany, 2000) para nomear apenas alguns. N i n g u é m detém técnicas o u conceitos e a divisão sectária não ajuda ninguém, m u i t o menos o paciente. Talvez o f u t u r o traga u m a u n i d a d e holística d o conceito, m e s m o que as técnicas apresentem algumas divergências. E n q u a n t o isto, os métodos de M u l l i g a n apresentam o conceito de 'ausência de sintomas p o r m e i o da aplicação de força m í n i m a ' , o que os recomenda.

(Wilson, 1 9 9 7 ) Tratamento S N A G unilateral de L 5 / S 1 direita em posição de pé sustentada c o m tentativa de elevação do calcanhar. O paciente realizou 1 2 elevações de boa qualidade do calcanhar c o m s u c e s s o antes d o início da fadiga. Esta técnica foi, então, repetida c o m três séries d e 10 repetições (Fig. 10.22). Resultado Paciente capaz de realizar seis elevações do calcanhar de boa qualidade sem auxílio antes da fadiga. Marcha acentuadamente melhor para curtas distâncias (20 metros aproximadamente). Propriocepção melhorada. Acompanhamento Procedimentos-padrão de reabilitação mais a técnica descrita anteriormente. O paciente t a m b é m realizou

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

Q u a d r o 10.11

229

Continuação a u t o - S N A G mais elevação d o calcanhar c o m o exercício domiciliar. O retorno à c o m p l e t a atividade progrediu rapidamente e sem intercorrências. Nota As características compartilhadas de inervação da articulação d o tornozelo, músculos da panturrilha e articulação facetaria de L 5 / S 1 tornaram este tratamento possível. O músculo da panturrilha não estava particularmente fraco, meramente inibido, e esta inibição foi avaliada através de sua inervação compartilhada (Bullock-Saxton, 1 9 9 4 ) . Alternativamente, poderia argumentar-se que o meridiano d a bexiga foi invocado. (O autor aplicou esta técnica muitas vezes e descobriu que é particularmente bem-sucedida na recuperação d o d e s e m p e n h o d o vasto medial oblíquo pela estimulação de L1 / L 2 ou L 2 / L 3 concomitantemente c o m tentativa de extensão d o joelho.)

Figura 10.22

Quadro 1 0 . 1 2

SNAG unilateral com elevação ipsilateral do calcanhar.

Mobilização articular periférica e seu efeito na patoneurodinâmica

Paciente Piloto de rally profissional de 3 8 anos de idade.

uma amplitude de 5 0 % . A elevação da perna estendida (EPE) reproduziu a dor do tornozelo e das nádegas a um ângulo de 6 0 ° .

Queixa Dor e e d e m a ao redor do tornozelo direito c o m sustentação de peso após exercícios moderados, p. ex., golfe, caminhada em aclive. A situação persistiu por quatro meses após uma entorse grave d o tornozelo. Ele t a m b é m se queixou de dor lombar intermitente d o lado direito e dor nos quadris. Tratamento anterior Repouso imediato, gelo, compressão, elevação por dois dias seguida de ultra-som, mobilização da articulação, massagem por fricção e exercícios ativos e passivos. Apresentação Edema depressível antigo juntamente c o m e d e m a recente ao redor d o maléolo direito. Sensibilidade à palpação d o maléolo lateral, ligamento lateral (porção anterior), tendão calcâneo, t e n d õ e s peroneal e, finalmente, L 5 / S 1 direita; além disto, o quadrante superior da inversão do tornozelo reproduziu a dor a

Tratamento Na posição sentada, realizou-se o M W M c o m deslizamento posterior da região lateral d o maléolo c o m inversão ativa do tornozelo concomitante. Isto fez c o m que a inversão fosse sem dor. Ela foi repetida 10 vezes. Na reavaliação sem o deslizamento no local, tanto o movimento c o m o a dor apresentaram melhora acentuada. A técnica foi repetida por mais 10 vezes e a reavaliação apresentou melhora adicional. Uma última série de 10 repetições foi considerada suficiente para aquela sessão devido ao possível envolvimento da coluna. A p ó s as três séries de 10 repetições, a inversão foi c o m p l e t a e quase sem dor. A E P E foi igual àquela d o lado e s q u e r d o e não provocou sintomas. Acompanhamento Dois dias mais tarde, t o d a s as melhoras eram mantidas e o edema t a m b é m havia diminuído consideravelmente. Não havia sensibilidade à palpação de qualquer das

CAPITULO D E Z 230

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 1 0 . 1 2

Continuação

estruturas anteriormente doloridas, incluindo a coluna e

| as nádegas. A EPE foi normal. O tratamento d e acompanhamento exigiu apenas duas séries de 10 repetições d o M W M anterior para tornar a inversão indolor. Nota Tornozelo, fibulares, tendão calcâneo, glúteo máximo e articulação facetaria de L 5 / S 1 são unidos por ter L5 e S1 c o m o sua inervação primária. O tecido conjuntivo que sustenta o nervo ciático t a m b é m recebe alguma inervação daquela fonte (Hromada, 1 9 6 3 ) . Portanto, se o traumatismo de tornozelo original sensibilizou as células W D R d o s s e g m e n t o s medulares

Quadro 10.13

L5 e S 1 , então pressão ou movimento de quaisquer estruturas semelhantemente ínervadas gerariam tráfego neural naqueles m e s m o s s e g m e n t o s onde seriam p e r c e b i d o s c o m o dor (Cohen, 1 9 9 5 ) . A normalização biomecânica da articulação d o tornozelo contribuiu para diminuir a sensibilidade das células receptoras da coluna e elevou seu limiar de dor. Subitamente, a d e s c a r g a aferente normal das estruturas associadas, c o m o o nervo ciático, foi percebida c o m o normal e tornou-se assintomática. C o m relação ao edema, o tronco simpático é, obviamente, ligado aos s e g m e n t o s medulares por meio de ramos comunicantes cinzentos e eles influenciam o nível de atividade uns d o s outros (Lundeberg, 1 9 9 9 ) .

Benefícios para o paciente pós-AVC (contribuição de Joan Pollard MCSP SRP)

Paciente : Mulher de 74 anos de idade.

c o m relação ao quarto por meio de deslizamento posterior, mantido na posição por "taping".

Queixa

Resultado

Dor na mão e no ombro direitos após acidente vascular cerebral (AVC) esquerdo. A paciente apresentou alto tônus nos flexores, bíceps, braquiorradial d o antebraço direito e baixo tônus nos extensores d o punho e cotovelo. A mão era mantida em uma posição de flexão dos d e d o s e flexão d o punho c o m desvio radial. O ombro era mantido em rotação interna e adução causadas por aumento d o tônus no peitoral maior e grande dorsal. C o n s e q u e n t e m e n t e , havia inevitável redução do movimento no ombro, cotovelo, punho e d e d o s .

Redução da dor na mão. Redução d o tônus no membro superior. A u m e n t o d a disponibilidade do movimento ativo do punho, d e d o e ombro. Melhora da marcha, c o m padrão de marcha recíproco e passo a passo.

Tratamento anterior A b o r d a g e m de B o b a t h (1979) para a reabilitação após A V C , incluindo movimentos ativos assistidos e passivos do membro superior. Tratamento A dor na mão direita era principalmente localizada na borda lateral. Realinhamento do quinto metacarpo

Acompanhamento Melhora mantida c o m manutenção d o " t a p i n g " da mão. C o m a retirada d o "taping", apenas nível da dor e melhora da marcha foram mantidos. Nota Este caso serve para ilustrar os efeitos de grande alcance d o círculo vicioso d o tônus alterado na disfunção articular, na dor por tônus alterado etc. e os benefícios significativos que p o d e m sobrevir de ideias de tratamento aparentemente bastante insignificativas.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

10.14

231

Pesquisas recentes

1. Q u a l é a força ideal do profissional? (McCIean et

al., 2002); Este estudo-piloto avaliou o nível ideal de força aplicada ('força de preensão') quando se trata epicondilalgia lateral crónica, pois isto aparentemente influencia o efeito hipoalgésico. Este estudo-piloto demonstrou que o nível de força aplicada manualmente durante a aplicação da técnica de tratamento com deslizamento lateral na epicondilalgia lateral crónica é um determinante do efeito hipoalgésico da técnica. Além disto, os dados sugerem que pode existir um nível crítico de força abaixo do qual a técnica de tratamento é ineficaz em reduzir a dor na preensão e acima da qual a aplicação de mais força resulta em retornos comparativamente reduzidos do efeito hipoalgésico. Neste estudo, o nível de força padronizado que pareceu ser o nível crítico em termos do efeito hipoalgésico ficou entre 1,9 e 2,5 N/cm, isto é entre cerca de 50% e 66% da força máxima do terapeuta. C o n c l u s ã o : Força m o d e r a d a parece oferecer melhores resultados d o que a força excessiva. 2. U s o de MWM, p e l o s fisioterapeutas no Reino Unido, no tratamento d e dor lombar (Konstantinou etal., 2 0 0 2 ) O s objetivos deste estudo foram investigar o uso corrente de mobilizações c o m movimento ( M W M ) para tratamento da dor lombar (DL) no Reino Unido e para informar futuras pesquisas clínicas que exploram seus efeitos. Conduziu-se uma pesquisa pelo correio de uma amostra aleatória de 3 . 2 9 4 fisioterapeutas praticantes na Inglaterra.

• A maioria d o s terapeutas indicou o uso de uma c o m b i n a ç ã o de outras abordagens de tratamento juntamente c o m M W M quando trataram os pacientes c o m DL. C o n c l u s ã o : a M W M é ampla e regularmente usada no Reino Unido por fisioterapeutas no tratamento d e problemas lombares, em c o m b i n a ç ã o c o m outros métodos, c o m melhora funcional e redução d a dor c o m o principais resultados. 3. Efeito d a MWM não c a u s a d o por liberação d e endorfina ( P a u n g m a l i e t a l . , 2 0 0 4 ) A s pesquisas mostraram que a t é c n i c a de Mulligan de M W M para o cotovelo produz alívio imediato e substancial da dor na epicondilalgia lateral crónica ( 4 8 % de aumento na força de preensão sem dor). Este efeito hipoalgésico é bem maior d o que anteriormente relatado c o m tratamentos de terapia manual para a coluna, originando e s p e c u l a ç õ e s de que os tratamentos c o m terapia manual periférica p o d e m diferir no mecanismo d e ação das técnicas de terapia manual da coluna. Conclusão: o efeito hipoalgésico inicial produzido pela M W M para o cotovelo não foi significativamente antagonizado pela injeção intravenosa pré-tratamento de naloxona, sustentando a hipótese de que a hipoalgesia induzida pela terapia manual mais provavelmente envolve um mecanismo de ação não-opióide. 4. Q u e a s p e c t o s da e n t o r s e s u b a g u d a d e tornozelo são auxiliados pela MWM? (Collins et al., 2 0 0 4 ) Este estudo investigou se a técnica de mobilização c o m movimento ( M W M ) de Mulligan melhora a dorsiflexão

Obteve-se uma taxa de resposta de 7 2 , 1 % (n = 2.357). Destes, 4 8 , 2 % (1.136) relataram tratamento de DL, d o s quais 41,1 % (467) relataram uso de M W M no tratamento da DL. Portanto, a amostra aplicável para análise consistiu destes 4 6 7 terapeutas atualmente tratando DL e usando M W M s . • A maioria d o s respondentes ( 5 1 , 4 % ) trabalhava em um serviço nacional de assistência de saúde. • Mais da metade d o s respondentes usou M W M s em uma base pelo menos semanal, c o m 6 1 , 9 % usando M W M s primariamente para DL mecânica. • A s alterações mais c o m u m e n t e relatadas observadas imediatamente após a aplicação de M W M s foram aumentos na amplitude d o movimento (ADM) ( 5 4 , 4 % ) e alívio da dor (27,5%). • Isto t a m b é m refletiu-se nos desfechos escolhidos para avaliar a melhora. Em média, dois níveis espinhais foram mobilizados usando 2-3 séries de 4-5 repetições. • O s níveis lombares inferiores foram tratados mais frequentemente c o m uso de M W M .

Figura 10.23 Orientação de articulações zigapofisárias. (após Exelby, 1995, com permissão de Chartered Society of Physiotherapy.)

CAPITULO D E Z 232

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Quadro 1 0 . 1 4 Continuação talocrural, uma deficiência importante q u e ocorre após entorae do tornozelo, e alivia a dor nas situações subagudas. Quatorze sujeitos c o m entorses s u b a g u d a s d e tornozelo laterais d e grau II serviram como seus próprios controles em estudo randomizado controlado duplo c e g o d e medidas repetidas q u e mediu os efeitos iniciais d o tratamento c o m M W M na dorsiflexão c o m sustentação d e peso e limiar d e dor térmica e por pressão. O grupo d e entorse d o tornozelo s u b a g u d a estudado apresentou déficits na dorsiflexão e no limiar d e dor c o m pressão local no tornozelo sintomático. Melhoras significativas na dorsiflexão ocorreram inicialmente após M W M (F(2, 26) = 7,82, P = 0 , 0 0 2 ) , mas nenhuma alteração significativa no limiar d e dor térmica ou por pressão no tornozelo sintomático for observada. C o n c l u s ã o : o tratamento c o m M W M para dorsiflexão d o tornozelo tem um efeito mecânico e não hipoalgésico nas entorses d e tornozelo subagudas.

Figura 10.24 Vista lateral dos polegares em flexão máxima. O polegar direito (A) apresentou menos flexão do que o polegar esquerdo (B) nas articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas. Nenhuma 'falha posicionai' aparente. (Em Hsieh et al., 2002.)

5. E s t u d o d e c a s o único d e disfunção d e polegar u s a n d o MWM ( H s i e h et al., 2 0 0 2 ) O sucesso d o M W M parece depender grandemente da seleção d a direção d o deslizamento corretivo sustentado. Na prática clínica, o p r o c e s s o para determinar a direção para M W M frequentemente envolve uma série d e direções diferentes testadas antes d e aplicar as mais eficazes. Neste relato de caso, os autores empregaram exames de raios X (Fig. 10.24) e R N M para estudar as posições d o s ossos falangeanos e metacárpicos e os efeitos d e M W M nestas posições ósseas. Encontrou-se uma pequena falha posicionai no plano axial d a articulação metacarpofalangeana (AMF) d o polegar, que pareceu consistente c o m o m o d o d e lesão descrito pelo paciente.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

Quadro 1 0 . 1 4

233

Continuação

A IWIÂ/M íoi escolhida pu ramente com base no raciocínio j clínico (isto é, o alívio da dor e a melhora da amplitude d o movimento) e este abordou a falha posicionai durante sua aplicação. NãO fOÍ pOSSÍl/el estabelecer se a redução imediata d a dor do paciente após M W M foi resultado direto da correção da falha posicionai. O s autores salientaram que o achado de que a direção d o deslizamento efetivo de M W M (isto é, supinação de A M F) era o p o s t a à falha posicionai mostrada na R N M (isto é, pronação de AMF) e que a falha posicionai aparentemente compatível c o m o mecanismo de lesão tende a indicar que o processo de seleção para determinar a direção d o deslizamento t a m b é m deve levar em c o n t a o mecanismo da lesão. Isto é, o deslizamento deveria ser na direção oposta àquela induzida pelo mecanismo da lesão. Isto parece estar em contradição c o m os conceitos de 'reprodução da posição de estiramento' c o m o discutido no Capítulo 3, c o m relação à metodologia S C S . Neste caso, o a c o m p a n h a m e n t o c o m R N M realizado após a conclusão d o programa de tratamento não mostrou nenhuma alteração na falha posicionai observada na R N M realizada antes d o tratamento, embora tenha havido um alívio imediato da dor e melhora na função. Isto indica que três semanas de M W M p o d e m ter produzido seus efeitos clínicos por meio de outros mecanismos do que uma correção a longo prazo da falha posicionai. Houve, c o n t u d o , uma mudança imediata na posição j óssea durante a aplicação de M W M , c o m o observado na repetição d o s exames de R N M . S e g u n d o hipótese d o s autores, este efeito inicial p o d e ter sido suficiente para estimular as alterações a longo prazo na disfunção dos sistemas motor e nociceptivo que são refletidas no alívio da dor e na melhora da função, possivelmente através de mecanismo(s) mais complexo(s) do que os decorrentes de uma correção simples e de longa duração d o alinhamento ósseo. C o n c l u s ã o : neste estudo de caso fascinante, é possível ver semelhanças e diferenças quando comparamos M W M c o m a metodologia S C S . 6. C o m b i n a ç ã o d e MWM ( S N A G ) e "taping" Descreveu-se um caso de um jovem do sexo masculino ; c o m dor aguda no lado esquerdo das costas adjacente ao nível da articulação intervertebral T 8 / T 9 , após um I cumprimento c o m 'abraço de urso' no dia anterior (Horton, 2 0 0 2 ) . O paciente ficou bloqueado em posição de flexão e flexão lateral direita, de forma que precisasse sustentar 1 seu c o r p o c o m a mão direita em seu joelho direito quando de pé. Sentado, o paciente precisou colocar sua mão direita na cama para sustentar seu tronco (Fig. 1 0 . 2 5 A ) . Nesta posição, havia presença de dor maçante constante. A p ó s os procedimentos de avaliação, aplicou-se um procedimento de S N A G central em direção cefálica no

c Figura 10.25 (A) Apresentação do paciente com travamento agudo de flexão/flexão lateral para a direita. (B) Início da posição e aplicação de técnica modificada de SNAG. (C) Colocação de esparadrapo na coluna torácica para suporte. (Em Horton, 2002, com permissão.)

CAPÍTULO D E Z 234

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Quadro I O . 1 4

Continução

1

p r o c e s s o espinhoso de T 8 c o m a borda ulnar da mão d o fisioterapeuta, enquanto se sustentava o t r o n c o d o paciente e ele era auxiliado no movimento para ficar na posição ereta (Fig. 1 0 . 2 5 B ) . O SNAG foi sustentado na posição correta por vários segundos e depois liberado. O paciente não relatou dor durante o procedimento. Na liberação do SNAG, a dor retornou, embora em nível reduzido, mas ele não foi capaz de manter-se na posição ereta. Este procedimento foi repetido outras três vezes, com melhora a cada repetição, após o qual o paciente foi capaz de permanecer na posição ereta com presença apenas de uma dor branda. Outra tentativa de corrigir em excesso, com extensão adicional ou flexão para o lado esquerdo, foi

excessivamente dolorosa, portanto não se insistiu na técnica. Duas tiras de 2,5 cm de esparadrapo com óxido de zinco foram aplicadas diagonalmente através do segmento T8/9 em uma tentativa de promover apoio, assim como para lembrar o paciente de que ele não poderia flexionar na posição da deformidade (Fig. 10.25C). Na reavaliação no dia seguinte, observou-se melhora acentuada ( 9 5 % ) . A mobilização passiva foi realizada e o paciente recebeu alta. C o n c l u s ã o : Este caso ilustra de maneira drástica o valor desta a b o r d a g e m de liberação posicionai não-invasiva e c o m o o uso de esparadrapo/fap/ng- de suporte (Cap. 11) pode ajudar na manutenção da melhora.

C h a i t o w L , D e L a n y J 2000 C l i n i c a i a p p l i c a t i o n s of n e u r o -

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T a p i n g

proprioceptivo e de descarga C O N T E Ú D O DO CAPITULO Introdução

237

Métodos diretos

238

Descarga longitudinal

238

Descarga transversal

238

Métodos indiretos: c o m referência à cintura escapular

238

Possíveis mecanismos fisiológicos

240

Taping como forma de

biofeedback

proprioceptivo?

240

Taping como meio de alterar a função muscular

240

Diretrizes para o taping: ombro como exemplo

241

Reações da pele

243

Função escápulo-umeral

243

Conclusão

245

11 Dylan

Morrissey

Introdução O taping de descarga p a r a r e d u z i r a d o r m u s c u l o e s q u e l é tica, e o taping p r o p r i o c e p t i v o para m e l h o r a r os padrões de m o v i m e n t o são abordagens empíricas úteis adjuntas de tratamento. É provável que eles o p e r e m p o r mecanismos s i m i lares, mas a n a t u r e z a precisa deles a i n d a permanece n ã o c o m p r o v a d a , apesar de u m a u m e n t o nas evidências científicas. A t e n ç ã o p a r t i c u l a r t e m s i d o oferecida aos efeitos d o taping p a r a r e c r u t a m e n t o m u s c u l a r , p o n t u a ç õ e s de d o r d u r a n t e tarefas f u n c i o n a i s e r e a p r e n d i z a g e m m o t o r a . Relativamente p o u c o progresso t e m o c o r r i d o na compreensão dos mecanismos pelo q u a l o taping p r o p r i o c e p t i v o pode ser m e d i a d o . Hipóteses relacionadas c o m mecanismos baseados na literatura disponível são apresentadas neste capítulo. Estes conceitos são a c o m p a n h a d o s p o r d i r e t r i z e s clínicas para a aplicação d o taping e m várias situações c o m histórias clínicas ilustrativas. Pode ser u s a d o de diversas f o r m a s p a r a r e d u z i r a d o r associada ao m o v i m e n t o . C o m base e m u m a avaliação c o m pleta dos padrões de m o v i m e n t o apresentados e mecanismos de dor, o taping p o d e ser u t i l i z a d o p o r si mesmo como u m a f o r m a de tratamento útil, o u c o m o m e i o para m a n u t e n ção de efeitos terapêuticos. Pode ser u t i l i z a d o para p r o v e r efeito físico nos tecidos que d u r a p o r horas, o u até mesmo dias, c o m p l e m e n t a n d o o contato relativamente c u r t o terapeuta-paciente. O taping p o d e ser u t i l i z a d o para i n t e r f e r i r diretamente na d o r através da descarga sobre os tecidos m i o fasciais e/ou neutros irritados. Pode ser u t i l i z a d o , também, i n d i r e t a m e n t e p a r a alterar a d o r associada a p a d r õ e s de m o v i m e n t o s falhos identificados (Tabela 11.1). Estes efeitos são tanto p r o p r i o c e p t i v a m e n t e c o m o mecanicamente m e diados, d e p e n d e n d o da abordagem usada. Isto é facilmente d e m o n s t r a d o na c i n t u r a escapular, c o m esta área sendo, p o r conseguinte, particularmente utilizada para demonstrar essas abordagens. O u t r a s d i s f u n ç õ e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s e desarranjos têm sido tema d o a u m e n t o dos estudos desde a segunda e d i ção deste l i v r o . O tratamento da d o r patelofemoral p o r intermédio de taping t e m sido cada vez mais investigado na literatura e descrito e m outros lugares c o m evidência tanto para efeitos m e c â n i c o s e de c o n t r o l e m o t o r d o taping n o m o v i m e n t o e q u a n t o nos sintomas patelofemorais (Gilleard et al., 1998; H i n m a n et al., 2003a, 2003b; M c C o n n e l l & F u l k e r s o n

CAPÍTULO O N Z E 238

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Tabela 11.1

Meios de redução de dor por taping

Métodos diretos

Direto

Indireto ( m e d i a d o proprioceptivamente)

Descarga

Inibição d o s movimentos sinergistas e antagonistas hiperativos Facilitação d o s movimentos sinergistas hipoativos Promoção da ótima c o o r d e n a ç ã o interarticular Otimização direta d o alinhamento articular durante posturas estáticas ou movimento

longitudinal Descarga transversal

Descarga longitudinal Tecidos d o l o r o s o s q u e são m a n t i d o s e m tensão t a n t o por influência não m i n i m i z a d a da g r a v i d a d e q u a n t o p o r causa d o tônus m u s c u l a r de base cronicamente a u m e n t a d o , p o r e x e m p l o , d e v i d o a posturas h a b i t u a i s , p o d e m , f r e q u e n t e mente, ser auxiliados pelo taping caso o tecido possa ser passivamente s u p o r t a d o e m u m a posição de encurtamento. Isto é p a r t i c u l a r m e n t e útil q u a n d o endereçando sintomas associados à dinâmica n e u r a l adversa (Fig. 11.1). Isso sugere que as terminações nervosas livres, as fibras t i p o - C e os órgãos terminais, os quais se entrelaçam c o m os tecidos, são i r r i t a d o s pelos efeitos mecânicos e químicos d o t e c i d o sobre t e n s ã o . Isso é r e d u z i d o pela s u s t e n t a ç ã o d o tecido e m u m a posição encurtada que, assim, d i m i n u i a estimulação da fibra dolorosa (Fig. 11.2).

Descarga transversal 1996; Pfeiffer et al., 2004; Salsich et al., 2002; W h i t t i n g h a m et al.,2004). Tem sido demonstrado que os sintomas de d o r da osteoartrite d o joelho d i m i n u e m a curto e médio prazo c o m a u m e n tos concomitantes na função ( H i n m a n et al., 2003a, 2003b). Estudos objetivando quantificar os efeitos d o taping na d o r n o pé e n o tornozelo e n o posicionamento começaram a reforçar as observações clínicas de eficácia, c o m efeitos positivos d o taping para redução da dor proveniente da fascite plantar e de p a d r õ e s de movimentos adversos d o retropé sendo demonstrados ( L a n d o r f et al., 2005; W i l k e r s o n et al., 2005). Evidências conflitantes sobre os efeitos d o taping nas latências musculares d o t o r n o z e l o c o m relação a p e r t u r b a ç õ e s m i m e t i z a n d o a entorse e m inversão c o n t i n u a m a ser temas na literatura ( A l l i s o n et al., 1999; H o p p e r et al., 1999; Shima et a l , 2005). A i n d a há m u i t o trabalho a fazer para determinar a Ótima técnica de taping para u t i l i z a r e m u m a d e t e r m i n a d a circunstância, c o m ainda mais trabalho requerido para determ i n a r os mecanismos de ação fisiopatológicos.

Input

A abordagem de descarga transversal pode ser u t i l i z a d a particularmente para tecidos miofasciais que p o d e m ser mediados tanto p o r meios similares aos descritos a n t e r i o r m e n t e quanto p o r u m efeito mais mecânico. Este t i p o de técnica t e m sido demonstrado como sendo eficaz na redução de dor n o cotovelo associada à epicondilalgia lateral (Vicenzino et al., 2003). A descarga transversal das estruturas musculares estira, efetivamente, o músculo a ser trabalhado e p o d e ser inibitória (Figs. 11.3,11.10) o u pode alterar a posição das terminações nervosas livres nos tecidos conjuntivos (Fig. 11.2). U m g r a n d e n ú m e r o de técnicas sugeridas m i s t u r a as duas abordagens efetivamente (Fig. 11.4).

Métodos indiretos: c o m referência à cintura e s c a p u l a r A função n o r m a l d o m e m b r o superior é dependente da h a b i l i d a d e de p o s i c i o n a r estática e d i n a m i c a m e n t e a c i n t u r a

Resultado

Processamento

Receptores musculares

Senso de posição estático

Receptores articulares Receptores cutâneos Informações aferentes vestibulares

Processamento somatossensorial do SNC

Senso de força —t»> Orientação espacial

Cópias eferentes de programas

Senso de posicionamento

motores e resultado programado

dinâmico

Figura 11.1 Resumo da propriocepção. Informações aferentes de uma grande variedade de fontes periféricas são integradas a padrões de movimentos esperados e comandos enviados para a periferia, onde o resultado é a representação de parâmetros de movimentos do SNC.

Taping proprioceptivo e de descarga

Sob tensão

239

Sem tensão

Terminação

Terminação nervosa

nervosa

Sem pontos de irritação nervosa

Pontos de irritação nervosa pelas estruturas tencionadas

• Fibra C ou terminação

por estruturas tencionadas

• Fibra C ou terminação

nervosa livre

nervosa livre

Figura 11.2 Terminações nervosas livres penetrando os planos fasciais multidirecionais podem ser irritados quando há tensão significante sustentada exercida sobre os tecidos. O taping que mantém estes tecidos em posições encurtadas auxiliam na redução dos sintomas associados ao movimento.

escapular e m u m a ótima maneira coordenada ( G l o u s m a n et al., 1998; Kibler, 1998). Falhas de m o v i m e n t o , p o r e x e m p l o , da " a r t i c u l a ç ã o " escapulotorácica, têm sido demonstradas como sendo fortemente associadas a patologias c o m u n s (Hebert et al., 2002; L u d e w i g & Cook, 2000; L u k a s i e w i c z et al., 1999; M i c h e n e r et al.,2003). A fisioterapia que objetiva aumentar a estabilidade a r t i cular, ótima coordenação i n t e r a r t i c u l a r e função m u s c u l a r t e m sido demonstrada c o m o sendo clinicamente efetiva n o t r a t a m e n t o de u m a v a r i e d a d e de apresentações d o o m b r o ( G i n r v e t al., 1977). A p r o p r i o c e p ç ã o é u m c o m p o n e n t e Crítico

d o m o v i m e n t o coordenado da c i n t u r a escapular, c o m déficits significantes tendo sido identificados e m o m b r o s f a d i gados e patológicos (p. ex., Carpenter et al., 1998; F o r w e l l &

Carnahan, 1996; Voight et a l , 1996; Warner et al., 1996). E u m objetivo i n t e g r a l dos programas de reabilitação tentar m i n i m i z a r o u reverter estes déficits p r o p r i o c e p t i v o s (Lephart et al., 1997; Magee & Reid, 1996). O taping é visto clinicamente c o m o u m a d j u n t o útil para u m a a b o r d a g e m de t r a t a m e n t o i n t e g r a d a específica p a r a alguns pacientes, objetivando restaurar o m o v i m e n t o completo l i v r e de d o r da c i n t u r a escapular, apesar de evidências para os efeitos d o taping nos padrões de recrutamento m u s cular escapular serem m i s t u r a d o s — s u g e r i n d o que as m e l h o r e s técnicas p a r a serem u t i l i z a d a s e m u m d e t e r m i n a d o q u a d r o ainda permanecem c o m necessidade dl et s e r e m

Figura 11.3 Inibição das fibras superiores do trapézio. Do aspecto anterior da porção superior do trapézio até imediatamente abaixo da clavícula, através do ventre muscular até, aproximadamente, a 7 costela em uma linha vertical. Uma vez que o taping é parcialmente fixado, um tracionamento inferior firme é aplicado e a extremidade do taping é fixada. a

Figura 11.4 A pele da coluna torácica é tensionada centralmente na direção das setas largas e o taping é realizado na direção das setas menores (ver Diretrizes para o taping).

CAPÍTULO O N Z E 240

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alivio d a Dor

c o m p l e t a m e n t e e s t a b e l e c i d a s e avaliadas ( A c k e r m a n n et al., 2002; AMmdQt et al., 2003; Cools et al., 2002; Zanella et al.,

O tape é aplicado de t a l f o r m a que há pouca o u n e n h u m a tensão enquanto a parte d o c o r p o é m a n t i d a ou m o v i d a n a

2 0 0 1 ) . É m u i t o c l a r o , n a l i t e r a t u r a , q u e o taping d o o m b r o

direção o u n o plano desejado. Portanto, OS tecidos deseTAVOl" verão mais tensão q u a n d o o m o v i m e n t o o c o r r e r f o r a d e s t e s parâmetros. Esta tensão será sentida continuamente, oferecendo, assim, u m e s t í m u l o p a r a q u e o paciente c o r r i j a o padrão de m o v i m e n t o . A o l o n g o d o t e m p o e c o m repetições e biofeedback suficientes, estes padrões p o d e m tornar-se c o m ponentes a p r e n d i d o s d o e n g r a m a m o t o r p a r a u m d a d o m o v i m e n t o . Portanto, este processo representa u m biofeedback p r o p r i o c e p t i v o m e d i a d o pela pele.

completamente

deve Ser integrado em uma abordagem de tratamento generalizada de f o r m a que seus efeitos possam ser percebidos. Estudo inicial dos efeitos d o taping na excitabilidade d o neurônio m o t o r d e m o n s t r o u efeitos fisiológicos que c o n f l i t a m c o m a e x p e r i ê n c i a clínica, m a s s ã o etapas i n i c i a i s n a exploração dos efeitos fisiopatológicos d o taping na d i s f u n ção musculoesquelética, de f o r m a que p o u c o p o d e ser retirado deste trabalho (Alexander et al., 2003). O taping é p a r t i c u l a r m e n t e útil na correção de falhas de m o v i m e n t o nas articulações escapulotorácica, g l e n o u m e r a l e a c r o m i o c l a v i c u l a r . Os m e c a n i s m o s exatos p e l o q u a l o taping d o o m b r o é eficaz ainda não são claros, mas a sugestão é que os efeitos são p r o p r i o c e p t i v o s , mecânicos e de alív i o da dor.

Taping como meio de alterar a função muscular Mecanicamente, se o taping pode ser aplicado de f o r m a que u m músculo cronicamente i n i b i d o (hipoativo) é m a n t i d o e m u m a p o s i ç ã o e n c u r t a d a (Fig. 11.8), há u m a m u d a n ç a n a c u r v a de t e n s ã o - e x t e n s ã o p a r a a esquerda, e u m m a i o r d e s e n v o l v i m e n t o de força na a m p l i t u d e mais curta através

Possíveis mecanismos fisiológicos Propriocepção é u m processo c o m p l e x o e de difícil d e f i n i ção (Jerosch & P r y m k a , 1996). Essencialmente, a informação p r o v e n i e n t e de mecanorreceptores na pele, nos músculos, nas faseias, nos tendões e nas estruturas articulares é integrada c o m informações visuais e vestibulares e m todos os níveis d o sistema n e r v o s o c e n t r a l (SNC) c o m o i n t u i t o de p e r m i t i r a percepção de: • Senso de posição (estático). • Cinestesia (dinâmico). • Detecção de força.

Figura 11.5 Retração do ombro. Vindo do aspecto anterior do ombro, com afastamento de 2 cm da interlinha articular, ao redor do músculo deltóide, imediatamente abaixo do nível acromial até a área de T6, sem cruzar a linha média. O taping é aplicado de forma a provocar a retração.

A p r o p r i o c e p ç ã o é p a r t i c u l a r m e n t e importante para a c o o r d e n a ç ã o i n t e r a r t i c u l a r d e m e m b r o s superiores (Sainb u r g et al., 1995) d e v i d o à complexidade da cadeia cinética, a relativa falta de estabilidade óssea e a precisão das tarefas realizadas. A literatura foca n o p a p e l das estruturas articulares e miofasciais para c o n t r i b u i r c o m a propriocepção da cintura escapular, enquanto se credita u m papel m e n o r para as informações cutâneas (p. ex., Carpenter et al., 1998; Jerosch & P r y m k a , 1996, L e p h a r t et al., 1997; Warner et al., 1996). Tem sido d e m o n s t r a d o que a propriocepção é c o m p r o m e t i d a e m patologias d o m e m b r o superior c o m o a síndrome do i m p a c t o subacromial ( M i c h n e r et al., 2003) e a instabilidade g l e n o u m e r a l (Barden et al., 2004). O retorno completo para o esporte é d e p e n d e n t e d a r e v e r s ã o destes déficits (Fremery et al., 2005). Estes déficits p o d e m ser n o r m a l i z a d o s após l o n g o s p e r í o d o s de reabilitação e r e c u p e r a ç ã o p ó s cirúrgica (Potzl et al., 2004), enquanto ganhos imediatos têm sido demonstrados e m o m b r o s patológicos q u a n d o o feedback p r o p r i o c e p t i v o m e d i a d o pela pele é a u m e n t a d o através de suporte compressivo ( U l k a r et a l , 2004).

Taping como forma de biofeedback proprioceptivo? O real mecanismo através d o q u a l o taping p r o p r i o c e p t i v o d o o m b r o p o d e ser efetivo é através d o a u m e n t o d o input cutâneo a u m e n t a d o (Figs. 11.5-11.7).

Figura 11.6 Retração/rotação superior. Vindo da região anterior do ombro, imediatamente abaixo do processo coracóide até a área torácica baixa (T10). A tração inicial para o taping é superior e, então, para trás na medida em que a fita aproxima-se da linha média.

Taping proprioceptivo e de descarga

Figura 11.7 Facilitação do serrátil anterior e abdução do ângulo inferior. Vindo de aproximadamente 2 cm medialmente à borda da escápula, seguindo a linha entre as costelas até a linha axilar média. Quatro fitas sobrepostas são aplicadas com a origem e a inserção tracionadas juntas e provocando enrugamento da pele.

241

Estiramento potencial

no qual o músculo postural pode ser solicitado Músculo encurtado

Estiramento normal

Músculo alongado

Estiramento do músculo

Figura 11.8 Curvas de tensão-estiramento. Apesar de músculos estirados possuírem a capacidade de gerar mais força, músculos posturais frequentemente necessitam ser capazes de gerar mais força em amplitudes iniciais, casos onde é desejável que sejam relativamente encurtados. de u m a sobreposição o t i m i z a d a actina-miosina d u r a n t e o ciclo das pontes cruzadas (Fig. 11.7). De f o r m a similar, se o taping p o d e ser aplicado de f o r m a que u m m ú s c u l o r e l a t i v a m e n t e e n c u r t a d o , h i p e r a t i v o , é m a n t i d o e m u m a posição estendida, ocorrerá u m a m u d a n ça da c u r v a tensão-extensão para a direita e o m e n o r desenv o l v i m e n t o de força através de u m a diminuída sobreposição a c t i n a - m i o s i n a d u r a n t e o ciclo da p o n t e c r u z a d a n o p o n t o da amplitude de movimento articular em que o m ú s culo é solicitado (Fig. 11.3). O m é t o d o de taping usado para d i m i n u i r a a t i v i d a d e d o trapézio superior (como v i s t o na F i g . 11.3) f o i i n v e s t i g a d o e m u m e s t u d o - p i l o t o ( 0 ' D o n o v a n , 1997) e m o s t r o u ter u m efeito inibitório significante no g r a u de a t i v i d a d e d o trapézio superior c o m relação ao trapézio inferior d u r a n t e a elevação ( M o r i n et al., 1997). A l e x a n d e r et al., (2003) também d e m o n s t r a r a m a inibição d o trapézio inferior, p o r interméd i o da latência e da a m p l i t u d e d o reflexo H , c o m taping escap u l a r ainda que c o m u m p r o c e d i m e n t o c o n t r a - i n t u i t i v o . A inibição é demonstrada tão logo o taping seja aplicado. Efeitos clínicos d o taping na c i n t u r a escapular p o d e m ser significantes e imediatos, especialmente no que d i z respeito a provocar padrões alterados de m o v i m e n t o e p e r m i t i r p r o gressão i n i c i a l da reabilitação. U m estudo recente demonst r o u que o p u x a r e n v o l v i d o na aplicação do segundo de dois tapes é crítico para as modificações eletromiográficas e de posicionamento mecânico observados d u r a n t e a aplicação d o taping b e m - s u c e d i d a . ( A l e x a n d e r et a l . , 2003; B r o w n , 1999). Os mecanismos e n v o l v e n d o os resultados d o estudo acima, e os efeitos clínicos observados d u r a n t e a aplicação, ainda merecem mais investigações.

Diretrizes para o taping: ombro como exemplo É essencial ser claro sobre os o b j e t i v o s d o taping c o m o i n t u i t o de garantir ótimos resultados:

N o caso d o o m b r o , ele p o d e r i a ser avaliado pela sua posição de repouso h a b i t u a l e p o r falhas de m o v i m e n t o c o n t r i b u i n d o para a apresentação d o sintoma. A superfície da pele p o d e r i a , então, ser preparada para remoção de pêlos e da oleosidade da pele. O o m b r o deveria ser posicionado ativameiYte I\ posição desejada pelo paciente c o m orientação d o fisioterapeuta, o u passivamente caso o paciente fosse incapaz de manter a posição desejada. U m a fita hipoalergênica deveria ser aplicada sem tensão (p. ex., M e f i x , M o l n l y c k e , Sweden). U m taping robusto de óxido de zinco (Strappal, S m i t h and N e p h e w , U K ) p o d e r i a , então, ser aplicado. Outras fitas p o d e m , então, ser aplicadas caso seja necessário. O taping é c o n t i n u a d o até que o paciente tenha a p r e n d i d o a controlar ativamente o m o v i m e n t o n o padrão desejado, o u caso os efeitos sobre os sintomas sejam m a n t i d o s q u a n d o o taping não está aplicado.

Quadro 11.1

Rotação inferior e

tipping

A rotação inferior ocorre em torno de um eixo localizado a 113 d o comprimento da espinha da escápula lateral até a extremidade proximal da mesma. O tipping ocorre quando o ângulo inferior afasta-se do tronco e o p r o c e s s o coracóide é puxado para baixo e inferiormente em c o m p a r a ç ã o c o m o winging, onde t o d a a borda medial da escápula afasta-se d o tronco.

_

CAPÍTULO O N Z E 242

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Quadro 11.2

Relato de caso: descarga direta longitudinal

Mulher de 34 anos de idade c o m lombalgia d i s c o g ê n i c a a g i i d a e d o r Ciática em todo O membro interior, devido a I uma e x a c e r b a ç ã o da lombalgia preexistente provocada por dormir desajeitadamente durante uma viagem aérea de longa duração. A apresentação era grave e irritável, de forma que ela precisou ser examinada em d e c ú b i t o lateral, c o m o intuito de evitar exacerbação. O sinal-chave de c o m p a r a ç ã o foi o elevar da perna esticada (SLR) a 2 0 ° reproduzindo t o d o s os sintomas de m e m b r o inferior e lombar. A aplicação de taping de d e s c a r g a longitudinal ao longo d o trajeto do nervo ciático, e seu ramo fibular c o m u m , reduziu os sintomas d o SLR e aumentou a amplitude de movimento livre de dor para 4 5 ° em conjunto c o m técnicas de terapia manual. Isto permitiu que ela andasse mais distante normalmente, c o m muito menos dor. O taping no formato de V foi c o l o c a d o na base da fíbula, 2 / 3 proximais d a perna e na porção proximal d o aspecto posterior da coxa. Foi aplicado na sequência relatada. De forma interessante, uma tentativa inicial de aplicar o taping na ordem inversa não foi bem-sucedida (Fig. 11.9). Este taping foi usado durante as primeiras duas semanas do seu tratamento, t e m p o no qual ela melhorou significativamente e foi capaz de interromper este aspecto d o tratamento.

Quadro 11.3

Figura 11.9 Os tecidos sobre o nervo ciático são descarregados superiormente na direção das setas largas e o taping é aplicado na pele em direção das setas menores (ver as diretrizes para o taping).

Relato de caso: descarga longitudinal transversal

Um praticante recreacional de esportes c o m raquete apresentou dor na região lateral d o cotovelo c o m c o m p o n e n t e s de t e c i d o s moles locais evidentes, bem c o m o teste de tensão neural para nervo radial positivo e p o u c a rigidez articular facetaria cervical. A contração estática resistida ( S R C ) da origem d o s músculos extensores e do extensor radial curto do carpo, em particular, foi comparável (Fig. 1 1 . 1 0 ) . C o m o parte do tratamento, um taping de d e s c a r g a longitudinal foi aplicado na origem do extensor c o m u m c o m redução imediata d o s sintomas da S R C e aumento da força de preensão, através da redução da dor inibitória. Isto permaneceu c o m o parte d o seu tratamento até o retorno ao esporte, quando ele foi substituído por um brace d o tipo "aircasf no epicôndilo lateral, que p o d e ser utilizado c o m efeito similar. Figura 11.10 A pele e os tecidos musculares sobre a origem do extensor comum são elevados e tracionados medialmente na direção da seta maior e o taping é aplicado na pele na direção da seta menor (ver as diretrizes para o taping).

Taping proprioceptivo e de descarga

Quadro 11.4

243

Relato de caso: dor no ombro

Este c a s o representa um exemplo particular de inibição dê movimentos sinergistas e antagonistas hiperativos e facilitação de movimentos sinergistas hipoativos. Um paciente de 3 3 anos de idade, jogador de críquete, queixando-se de dor no ombro progressiva e persistente, de início não-específico, mas particularmente relacionado c o m os movimentos de arremesso por cima e por baixo do ombro. Eleja apresentou episódios de dor no final da t e m p o r a d a anterior, que não interferiu na participação e nem persistiu a p ó s o final d a temporada. Apresentou problemas d e s d e o início da atual temporada, que progrediu a ponto de não permitir que ele arremessasse por cima ou por baixo, c o m dor persistindo entre os j o g o s , enquanto que atividades da vida diária c o m movimentos acima d a c a b e ç a foram comprometidas.

• Rotação medial com relativa flexibilidade escapulotorácica durante o teste cinético de rotação medial (Comerford, 1 9 9 2 ; Morissey, 1 9 9 8 ) . • Rotação lateral e a b d u ç ã o estáticas resistidas fracas e dolorosas. • Peitoral menor tenso e hiperativo, conforme demonstrado pelo fato de a cintura escapular não ser capaz de encostar-se à superfície de c o n t a t o quando o paciente estava em supino e suave pressão foi aplicada no sentido ântero-posterior através d o p r o c e s s o coracóide.

A avaliação mostrou características claras d e síndrome d o impacto, incluindo: j • Dor localizada na região anterior d o ombro. • A r c o doloroso durante a metade da amplitude de elevação do braço que era associada a tipping e protração marcantes da escápula (Norkin & Levangie, 1 9 9 2 ) e acentuada durante a elevação lenta e excêntrica.

Um plano de tratamento inicial foi traçado incluindo: manipulação torácica c o m alta velocidade e baixa amplitude (AVBA ou thrust) para aumentar a extensão torácica disponível durante a elevação; alongamento de peitoral utilizando técnicas de pontos-gatilho e mobilização específica de t e c i d o s moles para diminuir o tipping escapular ativo; desinflamação local de t e c i d o s moles c o m gelo; e ajustamento escapular - inicialmente em posição neutra, mas, então, incorporada dentro d o movimento dinâmico. Foi d e c i d i d o enfatizar a rotação lateral e a retração na medida em que o paciente demonstrou excessiva protração e tipping escapular durante a elevação.

• Perda generalizada de extensão e rotação torácicas focalizadas de T5-T7. • O teste de elevação do braço no plano da escápula c o m o polegar voltado para baixo foi positivo (Magee & Reid, 1 9 9 6 ) (contração estática resistida da a b d u ç ã o c o m o braço rodado medialmente a 9 0 ° de a b d u ç ã o no plano da escápula).

O ajustamento escapular (Quadro 11.5) provou-se difícil para o paciente dominar de forma que foi aplicado o taping no ombro (Figs. 11.5 e 11.6). Isto resultou em melhora imediata na habilidade do paciente d e ajustar a escápula, e em melhora d o ritmo escápulo-umeral associado a uma diminuição marcante nos sintomas do arco doloroso.

• Restrição geral d o s deslizamentos acessórios da articulação glenoumeral.

Reações da pele Caso o cliente d e s e n v o l v a reações na pele, estas reações p o d e m ser d e v i d a s a reação alérgica, e r u p ç õ e s c u t â n e a s avermelhadas e c o m a u m e n t o de temperatura, o u ao fato de o taping estar c o n c e n t r a n d o m u i t a tensão e m u m a única área. A c o n c e n t r a ç ã o da tensão frequentemente ocorre ao redor da região anterior d o o m b r o .

rior da glenóide associada a tipping o u winging ( Q u a d r o 11.1) ( L u d e w i g et al., 2000; L u k a s i e w i c z et al., 1999). U m a inclinação a n t e r i o r da g l e n ó i d e , r e s u l t a n t e d o p o s i c i o n a m e n t o adverso da escápula, é referida c o m o sendo u m significante risco oculto da instabilidade (Kibler, 1998). A articulação escápulo-umeral depende m u i t o da estabil i d a d e passiva oferecida pelas estruturas capsuloligamenta-

Função escápulo-umeral A articulação escápulo-torácica ganha a l g u m a estabilidade c o m relação a forças direcionadas m e d i a l m e n t e v i n d a s d o suporte clavicular através da articulação acromiocalvicular. Isto a i n d a p e r m i t e u m a a m p l i t u d e m a i o r e u m m a i o r alcance dos m o v i m e n t o s rotatórios e translatórios que são p r i m a r i a m e n t e r e d u z i d o s , c o n t r o l a d o s e l i m i t a d o s pelas estruturas miofasciais axioescapulares (Kibler 1998). O comprometimento do r i t m o toracoescápulo-umeral resulta e m potencial para impacção d e v i d o à rotação infe-

Quadro 11.5

Ajustamento da escápula

O ajustamento da escápula tem sido definido c o m o "orientação dinâmica da escápula em uma posição tal que otimize a posição da cavidade glenóide e, desta forma, permita mobilidade e estabilidade para a articulação glenoumeral" (Mottram, 1 9 9 7 ) .

CAPÍTULO O N Z E 244

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 1 1 . 6

Relato de c a s o : lesão no ombro

Este caso representa um exemplo particular de p r o m o ç ã o de ótima c o o r d e n a ç ã o interarticular, bem c o m o otimização direta d o alinhamento articular durante posturas estáticas ou movimento. Um jogador de rúgbi de 2 3 anos de idade a g e n d a d o duas semanas após uma queda onde bateu seu cotovelo contra o chão, causando uma c o m p r e s s ã o inferior do acrômio, na extremidade do ombro, e resultante estiramento da articulação acromioclavicular. A avaliação mostrou um degrau visível na articulação c o m e s p a s m o das fibras superiores d o trapézio acentuando este quadro através da sua inserção no terço lateral da clavícula (Johnson et al., 1 9 9 4 ) . A amplitude de movimento estava acentuadamente diminuída e o paciente queixava-se de dor constante agravada por qualquer movimento. Ele ainda utilizava uma tipóia. A escápula estava notoriamente rodada inferiormente, em uma posição deprimida que, portanto, acentuava o degrau e a resultante dor acromioclavicular. O tratamento inicial, entretanto, objetivava diminuir a dor articular ao repouso utilizando mobilizações articulares de grande amplitude e terapia interferencial, que foi parcialmente bem-sucedida. C o m o objetivo de reduzir ainda mais a dor ao repouso e t a m b é m abordar a dor ao movimento, foi necessário aumentar a simetria da articulação através da diminuição da atividade das fibras superiores do trapézio e facilitar a rotação superior e a elevação da escápula. Isto foi feito através do taping (Figs. 11.11 e 11.1 2) e reforçado c o m técnicas de t e c i d o s moles (massagem d o s pontos-gatilho e mobilização específica de t e c i d o s moles) para as fibras superiores do trapézio (Figs. 11.3. 11.5,11.11,11.12).

Figura 11.11 Elevação da cintura escapular. (1) Fita de ancoramento aplicada ao nível da tuberosidade deltóidea, circundando 2/3 da circunferência do braço; (2) fitas de elevação aplicadas desde o braço/ deltóide posterior até o aspecto ânterolateral da base do pescoço; (3) fitas de elevação aplicadas desde do braço/deltóide anterior até o aspecto póstero-lateral da base do pescoço; (4) fita para fechamento aplicada sobre a fita 1.

Uma melhora imediata na simetria foi percebida e um marcante aumento na amplitude de movimento livre de dor. Ele foi capaz de livrar-se d a tipóia. O taping permaneceu c o m o parte integrante d o seu tratamento. Permaneceu c o m o parte integral d o seu tratamento até que ele fosse capaz de ajustar ativamente a escápula independente. Erupções cutâneas tendem a ser localizadas na área que está recebendo o taping e resolvem-se rapidamente. Reações alérgicas são mais irritantes e espalhadas, e devem ser tratadas c o m grande cautela na medida em que a recolocação do taping provavelmente leva a mais reações graves devido à sensibilização.

de a extremidade da fita ser aplicada

res e da estabilidade dinâmica oferecida pelo m a n g u i t o rotador ( G l o u s m a n n et al., 1988; H a r r y m a n et al., 1990; Payne et a l , 1997; Terry et al., 1991). Esta estabilidade é crucialmente dependente da propriocepção intacta ( N y l a n d , 1998). A r u p tura p o r t r a u m a o u padrões de m o v i m e n t o s erróneos repetitivos são associados à síndrome d o i m p a c t o o u à i n s t a b i l i dade (Barden et a l , 2005; M a c h n e r et a l , 2003). U m e x e m p l o de como o taping p o d e ser u t i l i z a d o n o tratamento de pacientes c o m excesso de tipping da escápula é

Figura 11.12 Reposicionamento da articulação acromioclavicular; do processo coracóide através da porção distai da clavícula com tracionamento inferior aplicado imediatamente antes ao nível da 6 costela em uma linha vertical. Somente aplicada após a aplicação com sucesso do taping elevatório (Fig. 11.11). a

d e m o n s t r a d o n o relato de caso d o Q u a d r o 11.4. U m exemplo de c o m o o taping p o d e ser u t i l i z a d o para elevar u m a escáp u l a d e p r i m i d a e estabilizar u m a articulação acromioclavicular traumaticamente instável é d e m o n s t r a d o n o relato de caso d o Q u a d r o 11.6. Os relatos de caso têm sido deliberadamente escolhidos para mostrar a d i v e r s i d a d e de técnicas de taping que p o d e m ser utilizadas tanto e m conjunto c o m outras m o d a l i d a d e s e outros métodos, o u isoladamente.

Taping proprioceptivo e de descarga

245 mmmm

c o n t r o l s . J o u r n a l o f O r t h o p a e d i c a n d Sports P h y s i c a l

Conclusão

T h e r a p y 23:111-119. O tratamento d e d i s f u n ç õ e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s c o m p l e x a s , de p a t o l o g i a s e de s í n d r o m e s d o l o r o s a s r e q u e r u m a a b o r d a g e m m u l t i f a t o r i a l baseada e m avaliações i n d i v i d u a i s . E s t r a t é g i a s u t i l i z a d a s p a r a r e d u ç ã o de d o r , a u m e n t o da m o b i l i d a d e , m e l h o r a da c o o r d e n a ç ã o d o m o v i m e n t o e m e l h o r a da força p o d e m ser potencializadas pelo uso d o taping p a r a gerar descarga e m t e c i d o s o u p a r a m e l h o r a r os p a d r õ e s de m o v i m e n t o p o r meios m e c â n i c o s e proprioceptivos. O taping é u m a d j u n t o ao tratamento p a r t i c u l a r m e n t e útil na m e d i d a e m que ele possui a v a n t a g e m p a r t i c u l a r de d u r a r além d o t e m p o e m que o c o n t a t o f i s i o t e r a p e u t a - p a c i e n t e ocorre, estendendo, desta f o r m a , a duração d o estímulo terapêutico. A repetição e a e x p e r i ê n c i a de l o n g a d u r a ç ã o de m o v i m e n t o s alterados são essenciais para a superação dos efeitos de inibições estabelecidas o u apresentação de q u a dros álgicos.

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Effectiveness of l o w - d y e t a p i n g for the s h o r t - t e r m m a n -

Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais CONTEÚDO DO CAPÍTULO Histórico do tratamento animal Mecanismos da lesão Efeitos neurofisiológicos da lesão Respostas periféricas Respostas centrais Processo de diagnóstico Histórico do caso Exame Tratamento Considerações gerais Abordagens regionais Tratamento s o b anestésicos gerais A osteopatia equina (liberação posicionai) é eficaz? Conclusão

247 248 248 248 248 250 250 250 251 251 252 253 254 255

12 Julia Brooks

and Anthony

G.

Pusey

U m dos m i t o s da m e d i c i n a m u s c u l o e s q u e l é t i c a é que os h u m a n o s são u n i c a m e n t e s u s c e t í v e i s a dores nas costas d e v i d o a a n d a r e m e m duas pernas traseiras p o r adaptação de u m a estrutura projetada para q u a t r o pernas. U m a conversa c o m qualquer veterinário contestará essa impressão, já que eles frequentemente e n c o n t r a m animais apresentando problemas físicos e n v o l v e n d o a coluna v e r t e b r a l e e s t r u t u ras associadas (Jeffcott, 1979) (Fig. 12.1). E m outras considerações, isso não é u m a surpresa. A s forças da g r a v i d a d e e os efeitos potenciais das lesões são estressantes c o m u n s para os h u m a n o s e animais da mesma f o r m a . Os animais têm a complicação a d i c i o n a l de interagir c o m as pessoas e p o d e m estar sujeitos a m u d a n ç a s de dieta, regimes de exercício i n c o m u n s e programas de reprodução. O desafio clínico para esses que t r a b a l h a m c o m animais é fazer u m diagnóstico sem o benefício da comunicação v e r b a l direta. Os cirurgiões veterinários u s a m seu conhecimento clínico e investigações especiais c o m o técnicas de i m a g e m e testes sanguíneos para identificar a doença. Porém, as d i f i culdades surgem para veterinários confrontados c o m casos o n d e há u m ó b v i o d e s c o n f o r t o e d i s f u n ç ã o e n e n h u m a doença p o d e ser identificada. Esses casos são o p r o d u t o de u m estado fisiológico alterado, e m vez de u m a mudança patológica ( W i l l i a m s , 1997). A osteopatia a d i c i o n a o u t r a d i mensão na abordagem desses problemas pelo uso da observ a ç ã o e h a b i l i d a d e s p a l p a t ó r i a s p a r a i d e n t i f i c a r áreas de

função alterada e usar uma variação de tratamentos físicos para i n f l u e n c i a r a perturbação na integração dos sistemas nervosos periférico e central.

H i s t ó r i c o do tratamento

animal

Os p r i m e i r o s anos da osteopatia a n i m a l f o r a m distintos p o r áreas isoladas de a t i v i d a d e c o m os indivíduos e x p e r i m e n t a n d o técnicas. N a década de 1970, A r t h u r S m i t h e m Leicestershire f o i o p i o n e i r o na abordagem d o tratamento de cavalos sob anestésicos gerais, encorajado p o r u m veterinár i o cujas costas ele h a v i a t r a t a d o c o m sucesso. E m o u t r a s partes, treinadores de cavalos de c o r r i d a p r o c u r a n d o p o r u m desempenho ótimo r e c r u t a r a m osteopatas como Gregg C u r r i e e m E p s o m , e aqueles que t r a b a l h a v a m e m áreas

CAPÍTULO D O Z E 248

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor

Figura 12.2. Um cavalo pode sofrer lesões de rotação por compressão que afetam toda a coluna vertebral (com permissão de Ed Byrne).

Efeitos neurofisiológicos da lesão

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Figura 12.1 estrutura.

Os animais e humanos são semelhantes em sua

Esses efeitos são espalhados, mas p o d e m estar d i v i d i d o s , p o r conveniência, e m respostas periféricas no local da lesão (Bevan, 1999), e respostas centrais ocorrendo dentro d o sistema nervoso central ( D o u b e l l et al., 1999).

Respostas periféricas rurais f o r a m abordados p o r fazendeiros locais. M a i s tarde, cursos de pós-graduação forneceram u m fórum para dissem i n a ç ã o de i n f o r m a ç õ e s nesse c a m p o . A t u a l m e n t e , os osteopatas t r a b a l h a m e m c o n j u n t o c o m m u i t o s cirurgiões veterinários de pensamento à frente dos seus tempos desej a n d o oferecer o u t r a abordagem para problemas musculoesqueléticos, e seus serviços se estendem à organizações como a Cavalaria Doméstica e até mesmo zoológicos.

M e c a n i s m o s da l e s ã o A s causas da lesão são m u i t a s e variadas. U m cavalo p o d e cair a 50 q u i l ó m e t r o s p o r h o r a d i r e c i o n a n d o quase m e i a tonelada de peso c o r p o r a l para o chão (Fig. 12.2), o u u m cão idoso tenta r e v i v e r sua t u r b u l e n t a j u v e n t u d e b r i n c a n d o c o m u m n o v o f i l h o t e . U m gato p o d e tentar atravessar u m a estrada e m u m m o m e n t o i n o p o r t u n o , o u u m a coruja de caça é a t i n g i d a p o r u m veículo aéreo enquanto faz u m vôo baixo n o t u r n o . Todos d i v i d e m u m a incapacidade de se comunicarem. Porém, há várias outras maneiras de identificar onde os problemas musculoesqueléticos existem, baseado nos efeitos fisiológicos da lesão.

U m a lesão resultará e m m u d a n ç a s locais de tecido para fornecerem os sinais clássicos de inflamação, dor, calor, eritema e inchaço. Esse local é n o r m a l m e n t e fácil de ser i d e n t i f i c a d o clinicamente e s t i m u l a n d o u m a resposta de d o r p o r pressão sobre a área e sensações de a u m e n t o na temperatura e áreas de inchaço. Nessa c o n j u n t u r a , o a n i m a l pode ser tratado c o m sucesso com drogas antiinflamatórias. Porém, a lesão t a m b é m estimula as pequenas fibras nervosas d o sistema nocic e p t i v o , que envia sinais de avisos para o c o r n o d o r s a l da m e d u l a . A q u i as fibras se r a m i f i c a m d e n t r o da rede m e d u l a r para f o r m a r e m u m a grande q u a n t i d a d e de interconexões. E nessa rede central que as m u d a n ç a s p o d e m ocorrer e p o d e m n ã o r e s p o n d e r ao t r a t a m e n t o c o m d r o g a s de p r i m e i r a l i n h a , mas que são acessíveis a t r a t a m e n t o s físicos c o m o a osteopatia (Colles & Pusey, 2003).

Respostas centrais A o se a t i n g i r a m e d u l a , se o estímulo é de intensidade s u f i ciente será r e t r a n s m i t i d o ao cérebro para registrar a dor. Isso t a m b é m se interliga c o m neurónios motores d o corno v e n tral para aumentar o tônus muscular (He et al., 1988) e, v i a corno lateral, aumenta a a t i v i d a d e d o sistema nervoso s i m pático para direcionar o sangue da superfície para os músculos (Safo & Schmidt, 1973) (Figs. 12.3 e 12.4).

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Figura 12.4 Termografia infravermelha mostrando fluxo sanguíneo reduzido na superfície em resposta a longo prazo à lesão "Normal" do pescoço (esquerda) e disfunção cervical superior (direita). Nota: a escala de cor da temperatura corre da esquerda (temperatura mais baixa) para a direita. Intervalos de aproximadamente 0,6°C. (Colles et al., 1994).

A curto prazo, isso t e m u m a função protetora p r e v e n i n d o mais danos na área lesionada. Porém, o efeito a l o n g o prazo p o d e deixar u m a marca neurológica de p a d r ã o a n o r m a l onde os circuitos de d o r m a n t ê m sua a t i v i d a d e após a lesão inicial ter sido resolvida (Patterson & Wurster, 1997). M a n t e n d o - s e esse p a d r ã o a n o r m a l t e m u m n ú m e r o de efeitos indesejáveis. U m efeito é que o l i m i a r n o q u a l o circ u i t o da d o r é desencadeado é d i m i n u í d o e u m e s t í m u l o r e l a t i v a m e n t e leve d e s e n c a d e a r á u m a resposta i n a p r o p r i a d a de a u m e n t o na dor. Isso t a m b é m alterará o m o d o pelo q u a l u m a n i m a l se m o v e c o m o r e s u l t a d o de u m tônus a u m e n t a d o e assimetria d o tônus nos músculos. Isso é p a r t i cularmente significante e m animais, já que há fortes intercon e x õ e s entre segmentos v e r t e b r a i s p a r a s u p o r t a r m o v i -

m e n t o i n t e g r a d o entre todos os q u a t r o m e m b r o s . De fato, diferentemente d o sistema h u m a n o , essas conexões são tão fortes que e m experimentos e m gatos descobriu-se que os padrões de marcha b r u t a p o d e m ser gerados mesmo q u a n d o a conexão entre a coluna vertebral e o cérebro tenha sido cortada (Pearson & G o r d o n , 2000). Essa integração se torna comp r o m e t i d a na presença de padrões alterados de a t i v i d a d e muscular. Essas m u d a n ç a s p o d e m ser b e m sutis, mas d e i x a m o anim a l vulnerável a u m a recorrência de sintomas o u causam outros problemas e m v i r t u d e dos mecanismos alterados d o movimento. Essa c o m b i n a ç ã o de respostas neurofisiológicas à lesão p o d e ser seguida através d o histórico n a t u r a l de u m p r o -

CAPÍTULO D O Z E 250

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

blema presente e pode ser r e s u m i d a n o que p o d e ser descrito como efeito de " s e m á f o r o " . (Fig. 12.5) Esses casos são mais difíceis de identificar clinicamente, já que e x i g e m observação cuidadosa e palpação de t o d a a e s t r u t u r a b i o m e c â n i c a para detectar funções alteradas ao contrário das m u d a n ç a s mais óbvias de inflamação aguda.

Preparado c o m essas informações, o exame é a próxima fase.

Exame O exame d o a n i m a l e m repouso e e m m o v i m e n t o é usado para identificar alterações nos padrões completos de m o v i m e n t o e níveis específicos de disfunção.

P r o c e s s o de diagnóstico Exame estático Esse é u m processo de v á r i o s e s t á g i o s m u i t o e s t r u t u r a d o c o m as linhas da abordagem h u m a n a , mas c o m ênfase p a r t i cular na função dinâmica dos animais observada e m m o v i mentos ativos.

Histórico do caso O histórico d o caso é a p r i m e i r a p a r t e desse processo. N o r m a l m e n t e , exigirá u m p e n s a m e n t o aberto e crítico, já que isso é o b t i d o e m segunda m ã o p o r meio d o proprietário. Isso incluirá dados demográficos como idade, raça e trabal h o d o a n i m a l , que são i m p o r t a n t e s na c o n s t r u ç ã o de u m q u a d r o das lesões que o a n i m a l possa ter s o f r i d o e os p r o b l e mas aos quais u m a raça e m p a r t i c u l a r p o d e ser suscetível. C o m esse conhecimento d o histórico e m mente, detalhes d o presente p r o b l e m a são desvendados. Isso p o d e fornecer u m q u a d r o de u m a p a r e c i m e n t o súbito, p r o b l e m a a g u d o como resultado de u m t r a u m a específico c o m o u m cão que p u l a desajeitadamente de u m a escada. M a i s f r e q u e n t e mente, há u m histórico de a u m e n t o da d e b i l i d a d e de m o v i m e n t o s sem u m a d a t a específica de a p a r e c i m e n t o e sem lesões relatadas c o m o causa. Porém, nesses casos, o p r o p r i e tário n o r m a l m e n t e mencionará pequenas alterações na ativ i d a d e e n o c o m p o r t a m e n t o , c o m o u m cão que prefere ser levantado de u m carro e m vez de pular, o u u m cavalo que é sensível a ser escovado n o pescoço.

E u m a olhada no peso suportado pelo a n i m a l e o desenvolvimento muscular que fornecem u m registro visual de como o corpo está sendo usado. Por exemplo, músculos enfraquecidos na região d o q u a d r i l de u m Labrador p o d e m sugerir r i g i dez nessa área, como resultado d o cão tender a favorecer os outros membros na distribuição d o seu peso. U m cavalo c o m ombros e pescoço aparentemente b e m desenvolvidos, mas c o m os quartos traseiros enfraquecidos, pode estar c o m p e n sando a função fraca dos membros traseiros e as cinco últimas vértebras p o r uso excessivo da metade anterior.

Exame ativo Para estabelecer c o m o o a n i m a l está u s a n d o seu c o r p o , é observado n o m o v i m e n t o a t i v o de u m n ú m e r o de pontos de vista e e m diferentes velocidades. Para a m a i o r i a dos a n i m a i s d o m é s t i c o s , u m a r o t i n a p o d e ser d e s e n v o l v i d a p o r observação da parte de trás, na frente e nas laterais na c a m i nhada e n o trote. O osteopata p r o c u r a p o r f l u i d e z e simetria d o m o v i m e n t o , onde a a t i v i d a d e é t r a n s m i t i d a de u m a parte d o c o r p o p a r a o u t r a de u m a f o r m a b r a n d a e fácil. O n d e ocorre disfunção, p o d e haver quebras b e m óbvias na transmissão de m o v i m e n t o s , identificadas p o r observações c o m o pregas na pele na coluna cervical o u u m a ação curta e grossa dos m e m b r o s .

Figura 12.5 O efeito "semáforo". (A) Verde: Em um cavalo normal, a projeção de entrada sensorial acontece no nível da coluna vertebral. (B) Amarelo: Lesões antigas deixaram marcas neurológicas - regiões da coluna vertebral que, apesar de serem assintomáticas, retêm elementos de padrão anormal, com limiar diminuído a estímulos externos e atividade muscular alterada. (C) Vermelho: Estresses menores no sistema como uma lesão leve ou aumento na quantidade de nível de trabalho podem resultar em sintomas agudos de níveis de padrão anormal.

Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais

Equilíbrio, coordenação e f l e x i b i l i d a d e p o d e m ser aval i a d o s pela o b s e r v a ç ã o de m o v i m e n t o s m a i s c o m p l e x o s como u m a v i r a d a curta e m u m círculo pequeno.

Exame palpatório O m o v i m e n t o passivo e a palpação dos tecidos moles são usados p a r a i d e n t i f i c a r regiões específicas de d i s f u n ç ã o . A g a r r a r a pele, o n d e os dedos são p u x a d o s levemente ao l o n g o dos m ú s c u l o s p a r a v e r t e b r a i s , notará alterações na textura d o tecido e regiões de espasmo muscular (Fig. 12.6). A s articulações e m cada nível p o d e m ser testadas p a r a a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o esperada e assimetrias; as a m p l i tudes reduzidas p o d e m ser identificadas.

Tratamento U m a vez que u m a r o t i n a c o m p l e t a de d i a g n ó s t i c o tenha sido c o m p l e t a e u m diagnóstico b i o m e c â n i c o p r o p o s t o , o tratamento pode ser iniciado.

Considerações gerais O tratamento p o d e ter várias formas. A l g u m a s são adaptadas de técnicas h u m a n a s , e o u t r a s f o r a m d e s e n v o l v i d a s para u m a espécie a n i m a l e m p a r t i c u l a r (Brooks et al., 2001). C o m o na abordagem e m crianças, para o tratamento ser eficaz, u m g r a u de cooperação é necessário. Passando a l g u m t e m p o c o m o proprietário e o a n i m a l , u m a relação construída e m confiança pode ser alcançada. A n i m a i s domésticos, p r i n c i p a l m e n t e cães, aceitam b e m o t r a t a m e n t o e, t e n d o se assegurado que você não pretende fazer m a l a eles, se a b a n d o n a m , n o r m a l m e n t e a t i n g i n d o u m estado semelhante ao transe. E m contraste, h e r b í v o r o s como cavalos são i n s t i n t i v a m e n t e mais desconfiados e v i g i lantes. Sem d ú v i d a , essa característica n o m e i o selvagem

251

p o d e ser a chave para sua sobrevivência. Nesses casos, o tratamento p o d e ser facilitado fornecendo-se u m sedativo leve, p a r t i c u l a r m e n t e o n d e m u d a n ç a s refinadas n o m o v i m e n t o do c o m p l e x o articular são necessárias e u m a posição m a n t i d a p o r a l g u m t e m p o . U m agente eficaz, que p e r m i t e ao cavalo permanecer e m pé enquanto recebe u m b o m nível de sedação, é u m a m i s t u r a de opióide e u m agonista alfa-2 adrenorreceptor. Este último r e d u z a direção simpática e d i m i n u i o tônus m u s c u l a r sobrejacente e faz c o m que as estruturas mais p r o f u n d a s d o complexo articular f i q u e m mais acessíveis ao exame e tratamento. O opióide trabalha n o sistema nervoso central i n i b i n d o vias de d o r nas quais, e m combinação c o m a entrada inibitória d o sistema de fibras largas p e r i féricas ( M e l z a k & W a l l , 1965) resultante d o t r a t a m e n t o osteopático, fornece u m efeito benéfico d u p l o . O u t r a consideração q u a n d o escolher técnicas é a complex i d a d e d o p r o b l e m a . A o menos que o p r o b l e m a seja a curto p r a z o e localizado, o tratamento terá que abordar a d i s f u n ção d o a n i m a l c o m o u m t o d o e m vez de ser d i r e c i o n a d o meramente à área que parece ser sintomática. Técnicas p o s i cionais são p a r t i c u l a r m e n t e úteis e m p a d r õ e s de t e n s õ e s complexas onde há e n v o l v i m e n t o e m m u i t o s níveis. Técnicas de liberação posicionai e m animais e m p r e g a m a ideia de "facilitação" e "restrição". U m a articulação n o r m a l tem u m p o n t o , n o r m a l m e n t e n o m e i o de sua a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , onde há tensão m í n i m a nos ligamentos capsulares e músculos que os recobrem, p o r exemplo, o p o n t o de "facilitação". O m o v i m e n t o além desse p o n t o aumentará a tensão o u a "restrição". Essa informação é processada no sistema nervoso central para mapear a posição das articulações e gerar u m padrão a p r o p r i a d o de a t i v i d a d e m o t o r a . O n d e u m padrão n e u r a l a n o r m a l se segue a uma lesão, a relação n o r m a l entre as estruturas de articulação é perturbada, e 0 p o n t o de " f a c i l i t a ç ã o " será deslocado. Informações sensoriais dessa articulação são subsequentemente m u d a d a s e m repouso e e m qualquer m o v i m e n t o fornecido. A s d i f i c u l d a des s u r g e m c o m n o v o s p o n t o s de referência impostos e m redes b e m estabelecidas e o c o m p l e x o a r t i c u l a r é m e n o s capaz de reagir a p r o p r i a d a m e n t e o u c o o r d e n a r o m o v i m e n t o c o m outras articulações. Essa n o v a posição a n o r m a l de repouso p o d e ser isolada testando cada v a r i a ç ã o de m o v i m e n t o - f l e x ã o / e x t e n s ã o , v i r a d a para o lado, rotação, deslocamento de u m l a d o para o o u t r o , t r a ç ã o / c o m p r e s s ã o . Esses vetores s ã o c o m b i n a d o s j u n t a m e n t e n o p o n t o de facilitação. C o m a articulação m a n tida na posição de tensão mínima, há mínima entrada sensor i a l na c o l u n a v e r t e b r a l . Isso parece r e d u z i r o c o n f l i t o de informações e n t r a n d o na rede e p e r m i t e que o padrão n o r m a l se reafirme. U m a m u d a n ç a na a t i v i d a d e n e u r a l é assinalada p o r u m relaxamento dos músculos c i r c u l a n d o o c o m plexo a r t i c u l a r n o r m a l m e n t e acompanhada de u m suspiro p r o f u n d o e alteração n o padrão respiratório.

Figura 12.6 O teste de "resistência" da pele identifica áreas de alteração de textura de tecido e tônus muscular.

Essa técnica de encontrar o p o n t o de " f a c i l i t a ç ã o " p o d e ser usada e m partes completas d o corpo, como u m m e m b r o ,

CAPÍTULO D O Z E 252

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

o u complexos articulares específicos e m pontos estratégicos do esqueleto.

Abordagens regionais Certas regiões são mais suscetíveis a lesões e têm u m m a i o r i m p a c t o na função d o a n i m a l .

Coluna cervical A cabeça e o pescoço são especialmente vulneráveis, particularmente e m cavalos. Forças enormes são geradas d u r a n t e u m a queda, e disfunção occipito-atlanto-axial é c o m u m . U m m o d o de i n i c i a r a técnica é l e v a n t a r a c a b e ç a d o cavalo até seu o m b r o e m o v e r ao l o n g o da l i n h a da mandíbula para encontrar u m p o n t o de equilíbrio. A mandíbula pode, então, ser usada c o m o alavanca para levar as articulações cervicais através das suas v a r i a ç õ e s de m o v i m e n t o . N o r m a l m e n t e , os complexos da articulação cervical superior são cuidados e m conjunto pela introdução de elementos de flexão e extensão, o m o v i m e n t o p r i n c i p a l da articulação o c c i p i t o - a t l a n t a l , j u n t a m e n t e c o m a r o t a ç ã o n o nível atlanto-axial. Desta f o r m a , o p o n t o de conforto p o d e ser isolado. Isso p o d e ser m e l h o r a d o colocando-se as m ã o s sobre o suboccipital para i n t r o d u z i r vetores secundários de c o m pressão, tração e deslocamento (Fig. 12.7).

Articulação têmporo-mandibular

Os membros Os m e m b r o s t a m b é m são suscetíveis a alterações e m relações n o r m a i s . Os cães se m o v e m c o m m u d a n ç a s rápidas na direção, e p a d r õ e s de l u x a ç ã o que r e f l e t e m essas forças p o d e m ser seguidos pela perna, i n i c i a n d o c o m as falanges, e trabalhando pelo m e m b r o até o tórax. O u t r a área i m p o r t a n t e é onde a escápula e m e m b r o s anteriores se l i g a m c o m o tórax. Isso é p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r tante e m cavalos, já que, c o m o e m h u m a n o s , n ã o há u m a conexão atual d o osso entre o m e m b r o anterior e as costelas. A clavícula h u m a n a é representada p o r u m a liga f i b r o t e n d i nosa n o músculo braquiocefálico. E m vez de os músculos d o tórax, n o t a d a m e n t e os p e i t o r a i s , f o r m a r e m u m a ligação muscular na qual o tórax p o d e rotacionar, p e r m i t i n d o m u i t o do m o v i m e n t o lateral que ocorre n o cavalo. A ligação fascial nessa região une a escápula ao tórax e restringe o m o v i m e n t o dos m e m b r o s e f l e x i b i l i d a d e l a t e r a l . U m a c o m b i n a ç ã o de estiramento e liberação fascial pela p e r n a d i a n t e i r a é u m a maneira difícil, mas recompensadora, de m e l h o r a r os m o v i mentos (Fig. 12.9). U m p r o c e d i m e n t o semelhante p o d e ser u s a d o p a r a os m e m b r o s traseiros. Os problemas a q u i estão n o r m a l m e n t e associados aos e n v o l v i m e n t o lombossacral e sacroilíaco.

Regiões lombossacral e pélvica O u t r a maneira de acessar os complexos lombossacral e pélv i c o que n ã o está disponível na osteopatia h u m a n a é v i a

I n t i m a m e n t e associada ao t o p o d o p e s c o ç o n ã o apenas mecanicamente, mas neurologicamente d e v i d o à inervação t r i g e m i n a l , está a mandíbula. Os cães são p a r t i c u l a r m e n t e suscetíveis a luxações nessa região resultantes, talvez, da sua predileção e m carregar galhos extremamente grandes. U s a n d o os dedos na superfície m é d i a da m a n d í b u l a , o desencadeamento d o p o n t o de inibição p o d e ser u s a d o e n q u a n t o se i n t r o d u z tração o u c o m p r e s s ã o através d o r a m o d e n t r o da própria mandíbula (Fig. 12.8).

Figura 12.7 Usando a mandíbula como alavanca, o ponto de tensão mínima no complexo cervical superior pode ser isolado.

Figura 12.8 A articulação têmporo-mandibular é um importante local de disfunções.

Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais

253

Figura 12.9 Liberação fascial através dos membros anteriores no tórax. (Foto cortesia de Annabel Jenks DO.)

cauda. Isso é f o r m a d o p o r a p r o x i m a d a m e n t e 18 vértebras caudais que, após as três primeiras, começam a perder f o r m a e articulações para f o r m a r e m cilindros simples u n i d o s p o r discos cartilaginosos. Os m ú s c u l o s da cauda, p a r t i c u l a r mente o sacrocaudal dorsal, l i g a m c o m os músculos m u l t i f i dos da coluna l o m b a r e d o sacro, que têm u m papel i m p o r tante na estabilização segmentar da c o l u n a (Geisler et al., 1996). C o m o esses músculos têm sido implicados na dor l o m bar recorrente, a cauda é u m a boa " a l ç a " nessas estruturas.

Figura 12.10 O cavalo muda seu equilíbrio pélvico em resposta à tração funcional através da cauda. (Foto cortesia de Jonathan Cohen BSc(Hons) Osteopatia.)

G e n t i l m e n t e f a z e n d o t e n s ã o na r a i z da c a u d a e a l e v a n d o para todas as variações possíveis de m o v i m e n t o , u m a ideia d a t e n s ã o fascial d a cauda a t é a p e l v e p o d e ser i d e n t i f i c a d a . D e fato, isso p o d e ser v i s t o b e m claramente, p a r t i c u l a r m e n t e e m cavalos o n d e a cauda p o d e ser segur a d a p a r a u m l a d o d a l i n h a m é d i a . Q u a n d o u m p o n t o de c o n f o r t o é estabelecido, a tração p o d e ser a u m e n t a d a , e isso é n o r m a l m e n t e a c o m p a n h a d o p o r u m a m a n o b r a b e m d r a m á t i c a da c i n t u r a p é l v i c a p e l o p r ó p r i o a n i m a l e n q u a n t o m u d a seu peso de u m m e m b r o traseiro p a r a o o u t r o (Fig. 12.10). A c i n t u r a pélvica t a m b é m p o d e ser acessada v i a d i a f r a g m a pélvico. U s a n d o u m o m b r o m e d i a l até a tuberosidade isquial n o cavalo o u dedos n o cão, os pontos de desenc a d e a m e n t o p o d e m ser i d e n t i f i c a d o s . O a n i m a l n o r m a l mente se inclina para onde a pressão está sendo aplicada, e USddO para introduzir variações de m o v i m e n t o na articulação sacroilíaca, u s a n d o a t u b e r o s i d a d e isquial c o m o alavanca (Fig. 12.11).

pode Ser

Tratamento sob anestésicos gerais E m u m n ú m e r o de casos, a c o m p l e x i d a d e e natureza de l o n ga duração d o p r o b l e m a p o d e m necessitar de tratamento a ser c o n d u z i d o sob anestésico geral. Isso é p a r t i c u l a r m e n t e

Figura 12.11 Com o ombro medial, a tuberosidade isquiática do cavalo, faseia, músculos e articulações do sacro e da pelve podem ser influenciados. (Foto cortesia de Jonathan Cohen.)

CAPÍTULO D O Z E 254

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

r e l e v a n t e e m cavalos o n d e a v e l o c i d a d e e p e s o do animal

significam que grandes forças estão n o r m a l m e n t e e n v o l v i das na lesão. 0 cavalo é anestesiado, entubado e apoiado pelas costas. Nessa posição, o exame e tratamento l e m b r a m ainda mais o p r o c e d i m e n t o u s a d o na prática h u m a n a . É interessante n o t a r que sob essas c o n d i ç õ e s é n o r m a l m e n t e p o s s í v e l detectar restrições marcadas na f u n ç ã o a r t i c u l a r que n ã o e s t a v a m aparentes n o exame d o cavalo consciente. Isso indica a eficácia de alguns dos mecanismos compensatórios que se d e s e n v o l v e m c o m o t e m p o . O u t r o p o n t o de interesse é que alguns desses casos são incapazes de deitar perfeitamente de costas. Os padrões fascial e musculares desenvolvidos c o m o resultados de lesões e subsequente compensação p r o d u z e m u m a escoliose funcional que é m a n t i d a m e s m o sob anestésico total. Esses casos são candidatos ideais para a técnica de " l i b e ração total d o c o r p o " . C o m alguém e m cada perna, os m e m bros são colocados através de variações de m o v i m e n t o s para a t i n g i r e m u m p o n t o de t e n s ã o m í n i m a (Fig. 12.12). Essa posição n o r m a l m e n t e reflete as forças direcionais e n v o l v i das n o t r a u m a o r i g i n a l . Isso é m a n t i d o até que haja u m a sensação de relaxamento n o r m a l m e n t e acompanhada p o r u m a mudança n o padrão respiratório.

A osteopatia equina (liberação posicionai) é eficaz? O t r a t a m e n t o o s t e o p á t i c o parece ser b e m - s u c e d i d o de acordo c o m evidências de depoimentos e relatos. Para obter mais informações, u m a a u d i t o r i a clínica f o i c o n d u z i d a e m 1995. Os detalhes estabelecidos c o m relação à carga do caso referiram-se à clínica e m termos de d e m o g r a f i a e apresentação de sintomas, assim c o m o se os proprietários e cirurgiões veterinários s e n t i r a m que a intervenção osteopática f o i de benefício a l o n g o p r a z o para seus animais. U m e s t u d o r e t r o s p e c t i v o de 127 casos m o s t r o u que os cavalos apresentados na clínica p r i n c i p a l m e n t e c o m dores l o m b a r e s , m a n q u e i r a s não-específicas e de substituição, e enrijecimento lombar, f o r a m incapazes de realizar o traba-

Figura 12.12 Padrões fasciais podem ser "liberados" usando os quatro membros. (Foto cortesia de Jonathan Cohen.)

lho esperado (Pusey et al., 1995). Esses problemas estiveram presentes p o r mais de dois anos e m 30%, e mais de seis meses e m 7 1 % dos casos (Tabela 12.1). U m a c o m p a n h a m e n t o de pelo menos 12 meses após o último tratamento osteopático m o s t r o u que 95 (75%) m a n t i v e r a m melhoras e estavam trab a l h a n d o n o nível esperado o u acima deste de acordo c o m os relatos de p r o p r i e t á r i o s e cirurgiões v e t e r i n á r i o s (Fig. 12.13). Três casos f o r a m p e r d i d o s n o acompanhamento. O próximo passo f o i considerar marcadores fisiológicos para i d e n t i f i c a r quaisquer m u d a n ç a s que possam resultar de tratamento osteopático. U m a resposta à lesão e dor é h i p e r t o n i a muscular (He et al., 1988) e isso p o d e ser expresso c o m o u m c o m p r i m e n t o de cavalgada encurtado (Jeffcott, 1979). U m e s t u d o - p i l o t o m o s t r o u que cavalos apresentados na clínica t i v e r a m u m c o m p r i m e n t o de cavalgada significantemente r e d u z i d o p o r u m a m é d i a de 11,4 c m (P < 0,001) n o trote comparados c o m os controles ( W o o d l e i g h , 2003). A p ó s o t r a t a m e n t o osteopático, h o u v e u m a u m e n t o significante da média de 12,5 c m (P < 0,05) n o c o m p r i m e n t o da cavalgada nos casos clínicos. Esse e s t u d o f o i útil n o que i n d i c o u que a i n t e r v e n ç ã o pareceu ter m u d a d o o c o m p r i m e n t o da cavalgada, e a o r d e m

Tabela 12.1 Duração de sintomas conhecidos em casos apresentados em uma clínica osteopática (em alguns casos, a duração dos sintomas foi desconhecida) Duração ( m e s e s )

Frequência Percentagem

36

32 29

16 14

21 19

9 8

9 8

0 0

24 22

Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais

255

100

90 80 70 • 60

H

50 40 30 20 10 0

Melhora

1

' Sem mudança ' Resposta

Figura 12.13 Resultado após tratamento osteopático em pelo menos 1 2 meses após o último tratamento. i -10

-5

0

5

10

1

r

15

20

Mudanças no comprimento da cavalgada (cm)

da m u d a n ç a forneceu informações c o m relação ao t a m a n h o da amostra necessária para outros estudos (Fig. 12.14). O u t r o marcador fisiológico é a m u d a n ç a na a t i v i d a d e d o sistema nervoso simpático e m resposta a u m estímulo d o l o roso (Safo & S c h m i d t , 1973). Isto é manifestado p o r alterações na t e m p e r a t u r a de superfície, que p o d e ser detectada por t e r m o g r a f i a i n f r a v e r m e l h a . Há u m consenso geral nos padrões n o r m a i s de distribuição de calor cutâneo (Turner et al., 1986), c o m temperaturas de superfície pelo corpo p e r m a necendo consistentes d e n t r o de 1°C. Embora lesões agudas sejam detectadas c o m o " p o n t o s q u e n t e s " e m v i r t u d e de m u d a n ç a s i n f l a m a t ó r i a s , a a t i v i d a d e a u m e n t a d a da rede simpática e m resposta a u m estímulo d o l o r o s o atuará nas derivações arteriovenosas para m o v e r o sangue para longe da superfície dos m ú s c u l o s e são mostradas c o m o regiões mais frias (Fig. 12.4). O n d e esse padrão de a t i v i d a d e é m a n t i d o na rede após a lesão inicial ter sido resolvida, as áreas de r e s f r i a m e n t o quase ao l o n g o da distribuição d e r m a t o m a l p o d e m ser detectadas (Fig. 12.15) (Colles et a l , 1994). O u t r o estudo de 46 cavalos buscou padrões térmicos nas regiões glúteas. Eles f o r a m descobertos c o m o sendo s i g n i f i cantemente mais frios (P < 0,02) d o que o esperado e m casos

Figura 12.14 Mudanças no comprimento da cavalgada da leitura inicial ao acompanhamento para controles e casos clínicos.

Figura 12.15 Resfriamento do membro anterior distai: padrões anormais de atividade do sistema nervoso simpático podem causar resfriamento ao longo de quase toda a distribuição dermatomal.

apresentados na clínica

osteopática. Essas regiões m o s t r a ram u m a u m e n t o significante na temperatura após o tratam e n t o (Brooks, 2003).

Conclusão O tratamento de animais é u m campo recompensador para aqueles que desejam estender os limites da prática. Há desafios n o trabalho onde a comunicação v e r b a l não é possível, e

onde as técnicas d e v e m ser adaptadas para tamanhos corporais a l t a m e n t e v a r i á v e i s e f o r m a t o s entre as espécies. H á uma sobreposição considerável entre prática h u m a n a e a n i mal, e ambos os aspectos têm algo a oferecer nas áreas de c o n c l u s õ e s clínicas, h a b i l i d a d e p a l p a t ó r i a e d e s e n v o l v i m e n t o da técnica - u m caso d o total ser m a i o r d o que a soma das partes.

índice

Nota: Os números das páginas e m negrito referem-se a imagens.

Área cervicotorácica, avaliação da Área toracolombar, avaliação d a preferência tecidual na, 16

A Acetilcolina ( A C h ) , 28,136 A c i d e n t e vascular cerebral (AVC), 230

tratamento f u n c i o n a l da,

de circundação c o m

pontos da a c u p u n t u r a , 46-48, 134, 135-136 Adaptação progressiva, 13,126 Adaptação, 13,14,126 A d u t o r e s d o q u a d r i l , encurtados, 18 Ajuste f i n o da posição de conforto, 54 A l o n g a m e n t o , 137 A l o n g a m e n t o da coluna espinhal, 107-108 Alterações biomecânicas, 13 Alterações da textura tecidual, 16 Alterações e m tecidos moles na região espinhal, 166-171 Alterações sudomotoras, 44 Anestesia geral, tratamento a n i m a l sob, 254 Anormalidades articulares/problemas, 166, 227 Antibióticos, intravenosos, 98 Aparência arrepiada d a pele, 27 Aparência cutânea de casca de laranja, 27 Aplicação i n t e r v e r t e b r a l de FPR, 167 Área atlantoccipital, avaliação da preferência tecidual na, 15

somática, 16-21 Avaliação p o r v a r r e d u r a (SE), 57

160-162,161-162

compressão o u distensão, 69,

pontos ah-shi, 48,135

Avaliação osteopática d a disfunção

Articulação d o o m b r o e capacidade

Ácido lático, 132 A c u p u n t u r a , 41,136

20-21, 21 Avaliação d o equilíbrio, 19-20

Articulação atlantocciptal,

A c i d e n t e vascular cerebral, 230 Acrónimo A A A S , 16-21

Avaliação d o centro de estabilidade,

preferência tecidual na, 15-16

69

B Barreiras, 24,165

Articulação d o q u a d r i l , M W M , 225

Bíceps f e m o r a l , 90, 94

Articulação escapulotorácica, 238-

Blocos acolchoados ver Técnica de

239, 243-244 Articulação esfenobasilar, 111,112, 112,119,120 Articulação interfalangeal, M W M , 217-218 Articulação paralela, 206-207, 207 Articulação sacroilíaca, 183,185, 186, 186 Articulação talocrural, M W M , 222, 223 Articulação t e m p o r o m a n d i b u l a r , 121-122,122,123 dos animais, 252, 252 Articulação t i b i o f i b u l a r inferior, 223 Articulações c o m o dobradiças, 206, 207 Articulações espinais, FPR para, 166167,168 Assimetria, acrónimo ARTT, 16 A t i v i d a d e eletromiográfica ( E M G ) , 133 Avaliação " d e m o l a " de Beal para

" b l o q u e i o " sacroccipital (SOT) Blocos acolchoados ver Técnica de b l o q u e i o sacroccipital (SOT) Blocos, acolchoado ver Calçadeira pélvica; Técnicas de blocos sacroccipital (SOT) Blocos/bloqueio pélvico, 9, 9 , 1 1 , 186,187,188 ver também Técnicas de " b l o q u e i o " sacroccipital (SOT) Bloqueio d i a g o n a l e m p r o n o , 177, 177,183-185,185,186 Bloqueio d i a g o n a l s u p i n a d o , 183185, 185,186 Bloqueio d i a g o n a l , 177,177,179, 183185,185 Bloqueio d o plano sagital, 179,185-186 Bloqueio l o m b a r p r o v o c a t i v o , 179, 181 Bloqueio lombar, 179,181,186-187 Bloqueio lombopélvico, 182 Bloqueio pélvico e m p r o n o , 186,187

facilitação paraespinhal de

Bloqueio pélvico s u p i n a d o , 186,187

Beal, 27

Bloqueio TOS ver Técnica de

Avaliação " d e m o l a " para facilitação paraespinhal, 27

b l o q u e i o sacroccipital (SOT) Bradicinina, 29

258

índice

mobilização c o m m o v i m e n t o ,

C

estressores m u s c u l o e s q u e l é t i c o s

218-221, 220

biomecânicos, 25-26

Cadeia fascial 40-44

Cotovelo d o tenista, 218-221, 220

Cadeia miofascial, 40-44

Counterstrain,

Cálcio, 28 Centralização, 197-198,199, 201-203 Circulação, aumentada, 29

isquemia e d o r muscular, 29

(SCS)

postura ideal e função, 22

C u r r i e , Greg, 247 Curvas de extensão-tensão, 240-241, 241

Colégio A m e r i c a n o de

variáveis, 13-16 Disfunção craniana, 182 Disfunção d a costela, 73-78, 76-79, 100-103,102

Reumatologia, 128 Compensação, 15,15-16, 22, 26 C o m p e n s a ç ã o fascial, 15 Compressão articulação t e m p o r o m a n d i b u l a r , 121-122,122

e evolução d o s

pontos-gatilho, 26-29

2-3, 4, 38, 40-44 Ver

também counterstrain

Carga de extensão f i n a l , 194

facilitação

D

Disfunção de tecido m o l e , SCS para, 45

Dedos, M W M , 217-218 Dejarnette, M a j o r Bertrand, 173

Disfunção d o glúteo, 171,171 Disfunção d o interespaço, SCS, 78-

Desarranjo, 23

79, 79

Descarga l o n g i t u d i n a l , 238, 242

Disfunção d o polegar, 232, 232-233

Compressão isquêmica, 48

Descarga transversal, 238, 242

Disfunção d o psoas

C o m p r i m e n t o da perna, 183-184,184

Descompensação, 15,15-16

counterstrain

Conceito circulatório de SCS, 39-40

Descompressão, A T M , 121

protocolo de Goodheart, 107,107

Conceito M u l l i g a n , 205-208

Descrição de Schwartz de tender

exercícios e n v o l v e n d o SCS, 61

análise racional das, 227-234 métodos, 208-216 227 Conceito tenso-frouxo

(tight-loose),

20, 23-25, 128 Conceitos de SCS fascial, 40-44 Conceitos de tecido c o n j u n t i v o d a SCS, 40-44 Conceitos neurológicos de SCS, 35-38 C o n f o r t o , 2, 3, 10, 24, 251 posicionamento para alcançar, próximo d o , 38 ver também Posição de conforto Contração isométrica, avaliação para abordagem de Goodheart, 6 Contra-indicações (SCS), 56

liberação posicionai facilitada (FPR), 171-172 Correções musculares u t i l i z a n d o FPR, 171,171

254 Deslizamento lateral, 195,197,198 Deslizamento pélvico, 109-110 Deslizamento posterior da cabeça d o úmero, 221, 221 Deslizamento vertebral transverso, 221-222 sustentados ver S N A G s n a t u r a l sustentado), 228-229,

Disfunção pubococcígea, SCS, 90, 92 Disfunção região torácica, FPR para, 168-169,169 Disfunção somática, avaliação osteopática da, 18-21 Dor conceito tenso-frouxo (tightloose) e, 23-24 d o r inferior, 34, 86-90, 89, 186-

D i a f r a g m a , liberação d o , 101,101 Diferenças entre métodos, 11

isquemia e, 29

Difusão dos dedos, 105 Diretrizes de posicionamento para SCS, 46, 49-50 Diretrizes para counterstrain

(SCS),

45, 46, 49-50 Disfunção alfabetização palpatória, 16-22 conceito tenso-frouxo (tight-

63, 64

Disfunção pélvica, 182

gradação d o paciente pelo, 54

Costelas elevadas, SCS, 76-77, 76, 77, Cotovelo

evolução da, 126-134

187, 231

229

Costela d e p r i m i d a , SCS, 76-77, 78, 79 78

articulações causando, 166

Distorção, exagero da, 4

Deslizamentos apofisários naturais

Discectomia, 166

counterstrain,

Disfunção muscular

points, 82, 99

(deslizamento apofisário

48-49

counterstrain

Disfunção lambdóidea, 117,117

Desembraraço fascial, 252, 252, 254,

M W M s : técnicas regionais, 217-

(SCS), 86, 88

loose), 23-25

lombar, 247 m é t o d o M c K e n z i e , 195-198 músculo-esquelético, 237 ombros, 242 patelofemoral, 237-238 pélvica, 126 redução p o r enfaixamento, 237238 síndrome da d o r miofascial (MPS), 128,129,132 ver também D o r muscular

índice

D o r lombar, 247 ver também D o r l o m b a r i n f e r i o r

Exagero da distorção, 4, 48, 93 Exalação

Dor lombar inferior, 34,86-90,89,

Facilitação, 26-29,35,133-134 Feedback, paciente, 54

disfunção da costela, 75

186-187, 2 3 1

F e n ó m e n o de liberação espontânea,

41

tônus m u s c u l a r e, 104-105

Dor muscular, 125-126 evolução da disfunção muscular,

Exame ativo de animais, 250

F e n ó m e n o de R a y n a u d , 129

Exame dos animais, 250-251

Fibromialgia, 125

Exame estático de animais, 250

126-134

259

alterações musculares na, 129-

isquemia e, 29

Exame mecânico, 194-195

m é t o d o de tratamento geral,

Exame S A A A , 21

fisiopatologia da, 127-129

Exercício " s t a c k i n g " espinhal de

métodos de autotratamento de

137-140 métodos SCS de autotratamento para f i b r o m i a l g i a , 140-144

133

Greenman, 157,157

SCS, 140-144

Exercício clavicular de Hoover, 103,

seleção clínica, 137

strain-counterstrain

ver também exercícios

153,153-155

D o r pélvica, 126

Exercício de extensão cervical, SCS,

Dorsiflexão, tornozelo, 222, 224 D r e n a g e m linfática, saudável, 103

6 1 , 61 61, 61

Fibrosite ver F i b r o m i a l g i a Flexão lombopélvica, 186

Exercício de m e m b r o s inferiores,

Flexão plantar, 221 Flexão, M é t o d o M c K e n z i e , 194-195,

SCS, 62, 63

E

Exercício de m e m b r o s superiores, SCS, 63, 64

Efeito placebo, 227 Efeito semáforo, 250, 250

Força de extensão lombar, SCS, 86, 85-86, 87

Johnston e Styles, 152-153 Exercício de tensão tecidual, SCS, 62

97-98

196,197 Força de extensão cervical, 66, 66, 67

Exercício de sensibilidade de

Efeitos adversos da terapia m a n u a l ,

Força de flexão cervical, 63-64, 64, 65,

Exercício f u n c i o n a l de Bowles, 151

Eletroencefalografia c o m p u t a d o r i z a d a (CEEG), 188 Elevação cefalada d o f i l a m e n t o

específicos

(SCS), 138 Fibrose, 200

Exercício de flexão cervical, SCS, 60-

Dura-máter, 108

(SCS), 57-63

66

Exercício l o m b a r inferior, SCS, 62

Força de flexão lateral cervical, 64, 65

Exercício torácico de Hoover, 103,

Força de flexão torácica, 80-81, 88, 82,

155-156

t e r m i n a l , 107-109,109

86

Elevação i n g u i n a l , 92,109

Exercício/teste de " d e a d b a g " , 20, 21

Força flexão lombar, SCS, 84

E n c h i m e n t o arterial, sem resistência,

Exercícios

Força gravitacional, 24

40

cranianos, 111-113

Eritema, 44-45

funcionais, 150-162

Escala de palpação de tender points

strain-counterstrain

Força ideal, 231 Forças de expansão torácica, 66, 67, (SCS), 57-63

ver também exercícios

(TPPS), 34

específicos

Extensão ativa d o m o v i m e n t o , 202

Escápula, 221, 222, 243 Espasmo muscular, 27, 45,133

(ver também a m p l i t u d e de

Espinha cervical dos animais, 252,

movimento) Extensão d o m o v i m e n t o , 16, 195-198,

252

Função escapuloumeral, 243-244 Função muscular, taping para alterar, 240-241 Função, ideal, 22

201, 202

Esternotomia, 99-100 Estressores músculo-esqueléticos

Extensão, método M c K e n z i e , 194-

biomecânicos, 25-26 wedges, 188

G F

G a t i l h o central, 136

Evidência protocolo, 67

Facilitação d o p o n t o - g a t i l h o ver

sequência de Spencer para os ombros

Facilitação local Facilitação espinhal, 26-27, 35

(SCS), 34-35

ver também Pesquisa

Fusos musculares, 106-107,107,126

195,196,197,198

Estudos das consequências, p a d d e d

strain-counterstrain

81, 84, 85 Formação da adesão pós-trauma, 126

Facilitação local, 26-27, 35,133-134 Facilitação segmentar, 26-27, 35

Gatilhos ligados, 136 Glúteo médio fraqueza d o , 18 strain-counterstrain

(SCS), 90

Goodheart, George, 5,103 diretrizes, 46

260

índice

inovações de liberação posicionai, 103-107

Jones, Lawrence, 2-3, 5 abordagem craniana de SCS,

método de elevação coccígea,

L i g a m e n t o t a l o f i b u l a r anterior

113-115, 116-121

107-109,109 G r a v i d e z , liberação posicionai na, 103

Ligaduras, 2, 3 , 1 0 , 24, 47, 251

técnica de Jones, 49

( L T F A ) , 223

L i n h a f r o n t a l p r o f u n d a , 43 L i n h a f r o n t a l superficial, 42, 42 L i n h a lateral, 42, 42

L

L i n h a posterior superficial, 41, 41-42 H Hiperestesia, 27 H i p e r t o n i c i d a d e , 26, 45

L e i t u r a palpatória, 16-22

Linhas espirais, 42-43, 43

Lente neurológica, 27

Linhas frontais dos braços, 44, 44

Lesão

Linhas posteriores dos braços, 43-44,

alteração sobreposta o u crónica,

H i p o l o r d o s e lombopélvica, 186,187 Hipótese nociceptiva, 37 Hipótese p r o p r i o c e p t i v a , 35-37 H i p o x i a , 29

14

44 Líquido cefalorraquidiano (LCR), 110

efeitos neurofisiológicos da, 248-

Listagem de A S d u p l o , 185-186 Listagem de P I d u p l o , 185-186

250, 250 mecanismos de, 248

L u m b a g o , 39

Lesão ao p l e x o b r a q u i a l , 100 Lesão manipulável, 177

I

M

Liberação de e n d o r f i n a , 231 I m p a c t o subacromial, 240

Liberação espontânea pelo

I m p u l s o de alta velocidade ( I A V ) , 25

posicionamento ver strain-

I m p u l s o rítmico cranial (CRI), 110

counterstrain

(SCS), 56

Macrófagos, 25 Manipulação óssea, 166 Manipulação teste, 176

Liberação fascial, 10

M a n n , Felix, 47

disfunção d a costela, 75

Liberação miofascial ( L M F ) , 25

Mantendo

tônus m u s c u l a r e, 104-105

Liberação posicionai (LP)

Inalação

base c o m u m , 3

Indicações

a posição de conforto, 104 strain-counterstrain

(SCS), 46

conceito M u l l i g a n , 207-208

contribuição de Jones, 2-3

M ã o " a u d i t i v a " , 151

M W M para articulação d o

e pontos-gatilho, 29

Mapas, p o n t o s sensíveis, 45, 49-50,

q u a d r i l , 225 strain-counterstrain

introdução, 1-2 (SCS), 56

Inibição n e u r o m u s c u l a r integrada técnica ( T I N I ) , 7, 29,127,139, 140,141 Injeções de lidocaína, 137 Injeções de procaína, 137 Instabilidade g l e n o u m e r a l , 240 Insuficiência respiratória, SCS para, 100-101

restrições destravadas, 3-4 semelhanças e diferenças, 11 tender points, 4 terminologia, 2 variações, 4-9 Liberação posicionai espontânea ver Liberação posicionai (LP) Liberação posicionai facilitada (FPR), 6, 10

Inversão, tornozelo, 223-224, 225

contra-indicações, 172

Isquemia, 25, 29

natureza da, 165-166 semelhanças e diferenças entre SCS e, 171-172

J

tratamento das alterações de Joelho enfaixamento, 237-238 mobilização c o m m o v i m e n t o , 225-226 tratamento f u n c i o n a l d o , 159, 159-160,160

tecido m o l e na região vertebral, 166-171 u t i l i z a n d o correções musculares, 171 Liberdade t e m p o r a l d o exercício de m o v i m e n t o , 113,114

51-55 M a p e a m e n t o e listagem de exercícios, 57 Mecanismo respiratório craniossacral (CSRM), 183 Mecanismo respiratório primário, 110-111 M e d i c i n a osteopática, 2 M e m b r o s dos animais, 252 Método de elevação coccígeo, 92, 107-109,109 Método de M c K e n z i e , 8-9, 9,11,188, 193-203 Métodos ativos, 11 ver também métodos específicos Métodos de autotratamento c o m SCS, 140-144 Métodos passivos, 11 ver também métodos

específicos

M i c r o t r a u m a , 132,183 M i o d i s n e u r i a ver F i b r o m i a l g i a

índice

Mobilização articular periférica, 229-

mobilização c o m m o v i m e n t o ,

230

221, 221

Mobilização com movimento ( M W M ) , 8,10-11, 35

261

Pancreatite, 98 Patologia d o disco intervertebral

taping, 238-245, 240

lombar, 201-203

Opções de tratamento, gerais, 24-25

Patoneurodinâmica, 229-230 Pé

conceito de M u l l i g a n , 206, 207

Osso ilíaco, 183,184,185

erros c o m u n s para, 226

Ossos d o carpo, M W M , 217-218

enfaixamento, 238

p r o t o c o l o para, 217

Osteoartrite, 238

técnicas regionais, 217-227

mobilização c o m m o v i m e n t o ,

Osteopatia equina, 254-255

Mobilização espinal, c o m m o v i m e n t o dos braços e, 205 Mobilizações periféricas c o m m o v i m e n t o , 215-216 M o d e l o de Gutstein, 127 M o d e l o d o p o n t o - g a t i l h o de Travell e Simons, 28 Morrison, Marsh, 7 elevação i n g u i n a l , 109 M o v i m e n t o craniano, 110-111,112 M o v i m e n t o craniossacral, 111 M o v i m e n t o dos olhos, 54 M o v i m e n t o respiratório, 183 M o v i m e n t o s de extensão f i n a l repetitivos, 194,199 Músculo pterigóideo, 122,122 Músculo supra-espinal, autotratamento d o , 143,144 Músculos da cabeça e pescoço, 115 teste para fraqueza, 104 Músculos d a cabeça, 115 Músculos d o pescoço, 115,142,143 Músculos suboccipitais, autotratamento dos, 141-142, 142

Peitoral menor, SCS, 73-74, 75

P

Pelve, articulações e ligamentos da, Paciente a u x i l i a d o c o m SCS, 56 estóico, 98 hospitalizado, 98-99

Perspectiva a m p l i a d a d a disfunção,

Pacientes acamados, tratamento, 66, 81, 82, 103

Não-responsivo, 178 Náusea, 215 Nervo

vestibulococlear, 215

Níveis de dióxido de carbono, 132 Nível de trabalho, 114

blocos acolchoados, 178-179

Pacientes hospitalizados, 98-99

conceito de M u l l i g a n , 231-234

Padrão compensatório c o m u m

protocolo de sequência de

(PCC), 14,15,15-16 Padrão de e n v o l v i m e n t o circular, 23 Padrões da síndrome cruzada, 17-19

P i r i f o r m e , 18,171,171

Padrões de compensação p o s t u r a l ,

Plano facetário da coluna espinhal,

15, 15-16 Padrões de m o v i m e n t o , saudáveis, 237, 240 Padrões de recrutamento muscular, 240 Padrões de uso, reeducação dos, 25

achando pontos-gatilho, 45 avaliação dos padrões da síndrome cruzada, 18

lesão d o , 243

207, 207 Planos de c l i v a g e m , 135 Pneumonia, 98 Ponto-gatilho, liberação, 7-8 Pontos coronais sensíveis, 116,116 Pontos-gatilho, 24,130-131 características dos, 134 causas de, 126 c o m fraqueza, 24 comparação c o m tender points, 47

métodos

desativação dos, 24 d o r muscular, 125 escolha d o tratamento, 1 3 6

padronizados/consagrados, 19

evolução dos, 27-28

c o m p a r a n d o o DCS c o m

exame dos animais, 251

pressão, 7, 27, 47 d o r n o , 243

(SCS), 34-35

Pilares articulares, 208

158

Ombro

Spencer para o m b r o , 67 strain-counterstrain

Padrões circulares, 23

exercício na cervical, 157-158, 0

23 Pesquisa

Pacientes estóicos, 98

Palpação, 7, 27, 47 naturais), 206, 208-210, 209

202 Perna curta f u n c i o n a l , 183,184

100,101

N A G s (deslizamentos apofisários

90, 91 Periferalização, 196,198,199, 201,

feedback a p a r t i r d o , 54

Padrões fasciais, testando e tratando, N

222 Peitoral maior, SCS, 72, 74

influências dos, 133 liberação posicionai e, 28 métodos de tratamento geral, 137-140

tender points, 47

m o d e l o de Travell e Simons, 28

testes para tender points e

testes de palpação para, 139

pontos-gatilho, 139

tipos d o , 136

262

índice

Pontos-gatilho miofasciais ver

Restrição da abdução d o o m b r o (e

Q

rotação externai 70

Pontos-gatilho

Posição de conforto, 23,38

Q u a d r a d o d o l o m b o , encurtamento Quiropráticos, 2,176

tender points e, 47-49 Posição de dinâmica neutra, 2, 3-4, 23, 49 Posição ereta, 194,195 relaxada, 194,195 Postura

69-70, 70

d o , 18

ajuste f i n o , 54

técnica funcional, 150

Restrição da abdução d o ombro,

Restrição da extensão d o o m b r o , 68, 68 Restrição d a flexão d o o m b r o , 68, 69

R

Restrição d a flexão torácica e FPR, 169-170,170

Raciocínio clínico, 92 Reações cutâneas ao taping, 243

Restrição d a rotação interna d o o m b r o , 70-71, 71

Reações de liberação muscular, 97-98 Reações e m cadeia, 24

Restrições destravadas, 3^4

Reações seguintes a SCS, 91

Restrições lombares, FPR para, 170,

ideal, 22

R e c o m e n d a ç ã o de auto-ajuda, 104

reeducação da, 24-25

Reflexos neurolinfáticos, 47

R i t m o toracoescapuloumeral, 243

Postura de extensão f i n a l , 194

Reflexos neurolinfáticos de

R i z o t o m i a de faceta, 166

Postura e função ideal, 22 Preferência direcional, 174-176, 202 Preferência tecidual, 15-16, 23 Pressão, 127 inibitória, 137 m a n t i d a , 56 sustentada, 48-49 Pressão aplicada, 48-49 Pressão hidrostática, 40 Pressão sanguínea, 132 P r i o r i z a n d o pontos para o tratamento, 50, 56 Problema posicionai, 206 Problemas d a articulação sacroilíaca, SCS para recorrências, 86

C h a p m a n , 47 Região lombossacral

170

Rotação para baixo, 241 Rotação, m é t o d o M c K e n z i e , 195,199

avaliação da preferência tecidual na, 16

S

e m animais, 252-253 Região pélvica e m animais, 252, 252

Schiowitz, Stanley, 172

Regulação d o i n s t r u m e n t o de ajuste

Semelhanças dos métodos, 3 , 1 1

ativador ( A A I ) , 188 Relaxamento, 24 ver também Conceito tensof r o u x o ("tight-loose")

Semimembranosa, 90, 93 Sensibilidade de estiramento, aumentada, 133 Sensibilidade tecidual, 21

Relaxamento n o local da tensão, 6,10

Sensibilização, 26,133-134

Repetição, conceito de M u l l i g a n , 206

Sentando

Replicação da posição de esforço, 4, 46, 93,150

ereto, 194,195 relaxado, 194,194

Respiração, 76,104-105, 132

Sequência de aquecimento, 26

Problemas de trajeto, 206

disfunção da, 126

Sequência de estresse (carga)

Procedimento de i m p u l s o de alta

reeducação da, 25

velocidade e baixa a m p l i t u d e ( H V L A ) , 176,182 Processo de síntese, 193 Processo diagnóstico, tratamento a n i m a l , 250-251 Processo espinhoso, 208 Processos de integração, 193 Propriocepção, 240 Protocolo d a sequência de Spencer

Respiração a u x i l i a d a p o r instrução, 104-105 Resposta à lesão, 148-249, 249

apresentados), 207 Sincinese v i s u a l , 54

Resposta coerente, 178

Síndrome cruzada inferior, 17,17-20

Resposta de pânico, 38

Síndrome cruzada superior, 17,17

Resposta fraca, 178,179

Síndrome da adaptação geral (GAS),

Resposta periférica à lesão, 248

13-14

Respostas fortes, 178, 179

Síndrome da disfunção, 200, 201

Respostas paradoxais, 178

Síndrome da d o r miofascial (MPS),

Respostas/responsividade, 178,179

70, 71

Restrição, 38, 39

Pulso, M W M , 218, 218

natureza dos sintomas

Resposta central à lesão, 248-249

para os ombros, 68, 68-70, 69, Pseudoparesia, 24

biomecânico, 25-26 S I N (gravidade, i r r i t a b i l i d a d e e

Restrição cervical, FPR para, 167, 167-168, 168

128, 129,132 Síndrome de adaptação local (LAS), 13-14,126 Síndrome d o desarranjo, 201-203

índice

Síndrome d o i m p l a n t e de silicone de m a m a , 129 Síndrome p o s t u r a l , 199-200

problemas musculares e, 138

conclusões, 189

qualquer tender point como u m

introdução, 173-174

local i n i c i a d o r para, 6

263

teste p r o v o c a t i v o

Sínfise d o púbis, 184,184,185,186

raciocínio clínico, 92

preferência direcional e

Sintegração, 193

reações seguintes à, 91

procedimentos relacionados,

Sistema gama eferente, 36

replicação da posição de esforço,

Sistema gama motor, 133

4

S m i t h , A r t h u r , 247

semelhanças e diferenças entre FPR e, 171-172

S M W L M s (mobilização espinhal c o m m o v i m e n t o dos m e m b r o s ) , 206,

técnicas, 63-91

207

tender points e a posição de conforto, 46-50

S N A G s (deslizamentos apofisários

pontos-gatilho e, 138

naturais sustentado), 229, 229 cervical, 210, 210-211

trabalhando a, 34-35

c o m b i n a n d o c o m taping, 233-234

treinamento convencional para,

falhas c o m u n s usando, 212 indicações para o uso, 7, 206, 207

40-46 Subclávio, SCS, 71, 71-72 Subescapular, SCS, 72, 74

lombar, 211-213, 213

Substância P, 132

torácica, 211-212

S u p r i m e n t o nervoso para a cabeça e o pescoço, 215, 216

Sobreposição dos tecidos, 10 Strain-counterstrain

(SCS), 10, 29,133

a b o r d a g e m avançada e

M o r r i s o n , 107-109 das inovações da liberação posicionai de Goodheart, 103107 d o paciente h o s p i t a l i z a d o , 9899 c o m p a r a n d o a palpação da SCS c o m m é t o d o s p a d r o n i z a d o s , 21

Taping, 216 c o m b i n a n d o c o m S N A G , 232234 p r o p r i o c e p t i v o , 7-8, 8, 10-11, 35, 237-245, 239-241 Taping de sobrecarga ver Taping proprioceptivo Taping p r o p r i o c e p t i v o dos ombros, 240, 240 Tecido, sobreposição dos, 7,10

da liberação posicionai e o

Técnica da d o r de cabeça, 207, 213-

d o uso pós-operatório da liberação posicionai, 99-103 dos efeitos colaterais, 97-98

dOS métodos de liberação posicionai para problemas T M J , 121-122

Técnica de liberação posicionai (PRT) conceito, 206 opções de tratamento geral, 24-25 semelhanças entre M u l l i g a n tratando os pontos-gatilho, 2829 Técnica d o " c i n t o de segurança", 225, 226 Técnica f u n c i o n a l osteopática ver Técnica f u n c i o n a l Técnica f u n c i o n a l , 2, 6,10 exercícios, 150-162 origens da, 149-150

conceitos circulatórios de, 38-40 conceitos neurológicos de, 35-38 tratamento craniano, 110-121

Técnica de liberação da costela, 11

objetivos da, 150 T

funcional da técnica de Goodheart e

174-176 Técnica de enduração, 7, 7, 80, 205

Tecidos d u r a i s espinais, 108 215 Técnica da energia m u s c u l a r ( T E M ) , 25,138 Técnica de " b l o q u e i o sacrocipital" (SOT), 9-11, 9 blocos acolchoados, 174

Técnica n e u r o m u s c u l a r ( T N M ) , 25, 127,140 Técnica quiropraxista da manipulação d o reflexo ( T Q M R ) , 173 Técnicas cranianas/tratamento, 10, 11,110-121 Técnicas de blocos ver Técnicas de blocos sacroccipital (SOT) Técnicas de facilitação neuromuscular p r o p r i o c e p t i v a s (FPN), 138 Técnicas de reflexo, 174 Técnicas de restrição fascial, 11 Tendão d a perna, 90-91, 93, 94 Tendão lateral d a perna, 90-91, 94 Tendão m e d i a n o da perna, 90, 93 Tendência de hiperventilação, 132

c o m o m é t o d o de tratamento,

Tender point d o canto lateral, 117,118

elementos f u n d a m e n t a i s da, 40

181-188

Tender point escamoso, 121,120-121

evidência para, 34

história das, 173

Tender point espontaneamente, 48

exagero da distorção, 4

resultados de estudos sobre,

Tender point i n f r a - o r b i t a l , 116,117

exercícios, 57-63

188

Tender point maxilar, 116,117

geografia da, 50-57

usando para exame de

Tender point nasal, 118,119

outras áreas d o corpo, 92

propostas, 176-181

Tender point n o esfenóide, 120,120

264

índice

Tender point n o forame sacral, 86-90, 89,91 Tender point n o masseter, 117,118 Tender point occipitomastóideo, 118, 119

Teoria d o controle d o portão, 228

Trapézio superior, SCS, 71, 72

Teorias de strain-counterstrain

Tratamento a n i m a l , 251-253

(SCS),

35

efeitos neurofisiológicos da

Terapia de manipulação osteopática

lesão, 248-250

( T M O ) , 35, 98, 138

história d o , 247-248

Tender point zigomático, 116,121

Terminologia, 2, 24,132-133,151

mecanismos de lesão, 248

Tender points (TPs), 134

Termografia p o r i n f r a v e r m e l h o , 255,

osteopatia equina, 254-255

achando, 40, 45-47 autotratamento da costela, 144, 144 características dos, 44-45 c o m o monitores, 3, 5, 48 c o m p a r a n d o a palpação SCS

255

processo diagnóstico, 250-251

Testando, 174-176,177,178-181 Teste de abdução d o q u a d r i l , 18,18 Teste de extensão d o q u a d r i l , 18-19, 19 Teste de K e m p , 186

14

Teste ortopédico, 175

22

Testes de coordenação, 20, 21

descrição de Schwartz da, 82, 99 f o r a m e sacral, 86-90, 89, 91

Tibial anterior, 9 1 , 94

mapas de, 45, 50, 51-55

Tontura, 215

posição de conforto e, 46-49

Tônus muscular, 105

U Uso pós-operatório da liberação posicionai, 100-103

testes de palpação para, 139

aumentada, 25

usado para autotratamento, 140-

efeito da respiração n o , 105

ver também Tender points Tender points na costela, autotratamento de, 144,144 Tender points sagitais, 116

i n a p r o p r i a d a m e n t e excessiva, 35 Tônus ver Tônus muscular Torcicolo, 37

Varredura rápida, teste p r o v o c a t i v o ,

enfaixamento, 238 torsão d o , 223-225, 225, 231-232

para SCS, 6 Tensão, 7,10,133 Tensegridade, 40, 40, 90, 92

Trajetos anatómicos, 41-44

encurtamento d o , 18

Variáveis, disfunção, 13-16 179,180

Torsão pélvica, 181,183,185,186

Teoria da n e u r o m a t r i z , 228

V

Tornozelo

Tender points, c o m o l o c a l i n i c i a d o r

Tensor da faseia lata (TFL),

strain-counterstrain

(SCS), 40-47

perna única, 19-20, 20 Testes funcionais, 27

Tender points dominantes ( P D D ) , 57

Treinamento,

Testes de equilíbrio e m posição de

descrição d o , 4

141

torácica, 170 Treinamento (adaptação deliberada),

c o m métodos padrões, 21-22, craniano, 113,116-121

sob anestesia geral, 254 Tratamento da restrição da expansão

W W o o l b r i g h t , Coronel J i m m i e , 57

Transpiração, 44-45 Trapézio, 238, 239 autotratamento d o , 143,143 strain-counterstrain taping, 241, 241

(SCS), 7 1 , 72

Z Z o n a de conforto, 23 Zonas cutâneas hiperalgésicas, 45

Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor | ^Técnicas ^ ^ Q QAvançadas 3£J2í

para Tecidos Moles

O que são técnicas de liberação posicionai? Técnicas Osteopáticas de liberação posicionai (PRT) são tratamentos manuais suaves para dor e espasmo muscular que envolve o restabelecimento do tônus muscular e a melhora da circulação. Elas estão entre as técnicas de tecido mole mais fáceis de aprender e mais úteis na prática clínica. Uma variedade de modalidades de natureza similar (também descritas) têm emergido da fisioterapia, tal como taping, Mobilização com Movimento (MWM) e métodos McKenzie, assim como a técnica quiroprática sacro-occipital (SOT). Como as técnicas de liberação posicionai podem ser usadas? O valor e a importância dos métodos de liberação posicionai residem na sua natureza não-invasiva, sua fácil aplicação, e seu potencial para resposta imediata em casos de espasmo e dor aguda. Eles também permitem que tecidos cronicamente tensos relaxem e podem ser usados como parte das intervenções terapêuticas integradas que empregam outros procedimentos para normalização de tecido mole e articulação. Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor apresenta uma cobertura abrangente de todos os métodos de alívio espontâneo pelo posicionamento. O texto é de fácil leitura e extensivamente ilustrado. Principais características desta nova edição • Compara todos os principais métodos de liberação posicionai, desde strain-counterstrain à osteopatia funcional (incluindo liberação posicionai para equinos), taping, MWM, SOT e método McKenzie. • Detalha passo a passo o uso desses métodos manuais. • Descreve o uso integrado com outras abordagens manuais tais como técnicas de energia muscular (MET). • Fornece explicações de tratamento tanto para problemas musculares quanto articulares. • Explica como os métodos podem ser usados para tratar pacientes acamados e aqueles com problemas de coluna. • Enfatiza segurança e utilidade tanto no quadro agudo quanto no crónico. • Inclui DVD em inglês contendo vídeos que demonstram a aplicação das técnicas PRT, assim como uma versão eletrônica completa do texto.

CHURCHILL LIVINGSTONE

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ISBN: 978-85-352-2844-1