Szajsebeszet (Szabo Gy, 2006)

Szájsebészet, maxillofacialis sebészet szerkesztette

Szabó György egyetemi tankönyv harmadik, átdolgozott kiadás

Semmelweis Kiadó · Budapest, 2004 2

A könyv szerzõi: DR. BARABÁS JÓZSEF egyetemi docens Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika DR. BORBÉLY LÁSZLÓ egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem, Fogászati és Szájsebészeti Klinika DR. DIVINYI TAMÁS egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika DR. KOVÁCS ÁDÁM egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem, Fogászati és Szájsebészeti Klinika DR. MÉRAY JUDIT egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem, Anaesthesiologiai és Intenzív Therápiás Intézet DR. NÉMETH ZSOLT egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika DR. REDL PÁL egyetemi adjunktus Debreceni Stomatológiai Klinika DR. SZABÓ GYÖRGY egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika DR. VÍZKELETY TAMÁS egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika

ã Dr. Szabó György, 2004 ISBN 978 963 9879 93 5

Az e-könyv alapja SZABÓ GYÖRGY (SZERK.): SZÁJSEBÉSZET, MAXILLOFACIALIS SEBÉSZET, 2004-es évben kiadott, harmadik átdolgozott kiadás (ISBN 963 9214 36 1) A könyv és adathordozó (legyen az e-könyv, CD vagy egyéb digitális megjelenés) szerzõi jogi oltalom és kizárólagos kiadói felhasználási jog alatt áll. Az e-könyv kódrendszer – DRM, avagy digitális másolásvédelem – feltörése bûncselekmény! Bármely részének vagy egészének mindennemû többszörözése kizárólag a szerzõ és a kiadó elõzetes írásbeli engedélye alapján jogszerû.

A kiadásért felel dr. Táncos László A könyv felelõs szerkesztõje és tervezõje dr. Vincze Judit Az ábrákat Olgyay Gézáné grafikus és Ángyán Gergõ tudományos szakillusztrátor rajzolta Terjedelem: 44 (ív), 202 vonalas ábrával és 342 fotóval, SKD002-e

Tartalom

Elõszó az elsõ kiadáshoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Elõszó a második kiadáshoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX Elõszó a harmadik kiadáshoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XX

1.

Helyi érzéstelenítés a szájsebészetben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 DIVINYI TAMÁS 1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

A fájdalom klinikuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1.1 A fájdalom fogalma, jelentõsége a fogorvosi gyakorlatban . . . . . . . . . . . 1 1.1.2 A fájdalom fiziológiai alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1.3 A fájdalom pszichológiai tényezõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.1.4 A fájdalomérzés „kapuszabályozási” elmélete . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 A helyi érzéstelenítés farmakológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2.1 A fiziológiás ingerületvezetés alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2.2 A helyi érzéstelenítõk hatásmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2.3 A helyi érzéstelenítõk általános farmakológiai tulajdonságai . . . . . . . . . . 6 1.2.4 Az érszûkítõ szerepe a helyi érzéstelenítésben . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2.5 A helyi érzéstelenítõk klinikai tulajdonságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 A helyi érzéstelenítés módszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.3.1 A helyi érzéstelenítés kivitelezésének módozata és eszközei . . . . . . . . . . 10 1.3.2 A felsõ fogak érzéstelenítésének általános szempontjai . . . . . . . . . . . . . 11 1.3.2.1 A felsõ metszõ- és szemfogak érzéstelenítése . . . . . . . . . . . . 11 1.3.2.2 A felsõ kisõrlõfogak érzéstelenítése . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.3.2.3 A felsõ nagyõrlõfogak érzéstelenítése . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3.3 Az alsó fogak érzéstelenítésének általános szempontjai . . . . . . . . . . . . 15 1.3.3.1 Az alsó vezetéses érzéstelenítés technikai kivitele . . . . . . . . . . 15 1.3.3.2 Alsó metszõ-, szemfogak érzéstelenítése . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.3.3.3 Az alsó kis- és nagyõrlõfogak érzéstelenítése . . . . . . . . . . . . 17 1.3.4 A gyulladt szövetek érzéstelenítése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.3.5 Az intraligamentalis érzéstelenítés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 A helyi érzéstelenítés szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.4.1 Általános szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.4.2 Helyi szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 A fogorvosi székben elõforduló „rosszullétek”. Az ájulás . . . . . . . . . . . . . . . . 20 V

¨

TARTALOM

1.6

2.

Általános érzéstelenítés a maxillofacialis sebészetben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 MÉRAY JUDIT 2.1 2.2 2.3 2.4

2.5

2.6 2.7

3.

3.4

3.5

3.6 3.7

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

24 24 25 25 25 26 26 26 27 28 28 31

A fogeltávolítás javallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fogeltávolítás ellenjavallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az eltávolítandó fogak, gyökerek klinikai vizsgálata és eltávolításuk alapvetõ mozzanatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A felsõ fogak eltávolítása, eltávolításuk szövõdményei . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Felsõ metszõfogak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Felsõ szemfog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3 Felsõ kisõrlõfogak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4 A felsõ õrlõfogak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.5 Felsõ bölcsességfog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alsó fogak eltávolítása, eltávolításuk szövõdményei . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Alsó metszõfogak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Alsó szemfog, alsó kisõrlõfogak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Az alsó õrlõfogak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sebészi fogeltávolítás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az extractiós seb gyógyulása, a gyógyulás zavarai (ostitis alveolaris) . . . . .

. . . . . 33 . . . . . 34 . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

34 37 38 38 38 38 41 42 42 43 43 45 46

A fogak megtartó kezelésének sebészi módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 DIVINYI TAMÁS 4.1

VI

Az általános érzéstelenítés javallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beteg elõkészítése a mûtétre. Narkózis elõtti kivizsgálás . . . . . . . . . . . A gyógyszeres elõkészítés, premedikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az általános érzéstelenítés feltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Szubjektív feltételek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Objektív feltételek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az általános érzéstelenítés gyógyszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.1 Az inhalációs anesztetikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 Az intravenás anesztetikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szájsebészeti, a maxillofacialis sebészeti anaesthesia legfontosabb jellemzõi Az ambuláns anaesthesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.1 Az ambuláns narkózis céljára leggyakrabban alkalmazott módszerek

Fogak, gyökerek eltávolítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 DIVINYI TAMÁS 3.1 3.2 3.3

4.

Sedoanalgesia a fogászati és a szájsebészeti érzéstelenítésben . . . . . . . . . . . . . . 21 1.6.1 A sedoanalgesia indikációi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.6.2 A sedoanalgesia gyógyszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Gyökércsúcs-resectio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 4.1.1 Indikáció, kontraindikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

¨

TARTALOM

4.1.2

4.2 4.3 4.4

5.

Áttörésben visszamaradt fogak sebészi ellátása (impaktált, retineált fogak) . . . . . . . . . . . 59 DIVINYI TAMÁS 5.1 5.2 5.3

5.4 5.5

5.6

6.

A mûtét kivitele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 4.1.2.1 Az egyes fogcsoportok mûtéteinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . speciális szempontjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4.1.3 Retrograd gyökértömés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.1.4 A gyökércsúcs-resectio mûtétének ellenõrzése . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Transdentalis rögzítés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Fogvisszaültetés (replantáció) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Fogátültetés (transzplantáció) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

A fogak eltávolításának indikációi . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fogak eltávolításának kontraindikációi . . . . . . . . . . . . . . Az alsó bölcsességfog sebészi ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Klinikai vizsgálat, diagnózis . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 A bölcsességfog sebészi eltávolításának módszere . . . . 5.3.2.1 Metszés, lebeny készítése . . . . . . . . . . . . 5.3.2.2 A csont eltávolítása . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2.3 A fog eltávolítása . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.3 Szövõdmények, utókezelés . . . . . . . . . . . . . . . . A felsõ bölcsességfog sebészi ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . A felsõ szemfog sebészi ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.1 Klinikai vizsgálat, diagnózis . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.2 A felsõ szemfog sebészi ellátásának lehetõségei . . . . . 5.5.2.1 A palatinalisan fekvõ felsõ szemfog eltávolítása 5.5.2.2 A buccalisan fekvõ felsõ szemfog eltávolítása . 5.5.3 Szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alsó kisõrlõfog, szemfog sebészi ellátása . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

60 61 61 61 62 62 62 63 64 65 65 65 66 66 67 68 68

A maxillofacialis tájék cystái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 KOVÁCS ÁDÁM, DIVINYI TAMÁS, SZABÓ GYÖRGY 6.1

6.2

6.3

Odontogen cysták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Cysta perinatalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2 Cysta gingivalis adulta . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.3 Cysta primordialis . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.4 Cysta eruptionis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.5 Cysta follicularis (cysta dentigerous, koronacysta) 6.1.6 Cysta periodontalis lateralis . . . . . . . . . . . . 6.1.7 Keratocysta (cysta keratoides) . . . . . . . . . . . Gyulladásos odontogen cysták . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Cysta radicularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Cysta residualis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Cysta parodontalis . . . . . . . . . . . . . . . . . Nonodontogen cysták (cysta non-odontogenes) . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

70 70 70 70 71 71 71 72 73 73 73 74 74 VII

¨

TARTALOM

6.4

6.5

7.

7.6 7.7 7.8

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

74 74 74 75 75 75 76 76 77 78 79 79 79 79 79 80 82 84

Periodontitis periapicalis acuta . . . . . . . Periodontitis periapicalis chronica . . . . . Focalis infectio . . . . . . . . . . . . . . . Palatinalis abscessus . . . . . . . . . . . . Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1 Osteomyelitis acuta . . . . . . . 7.5.2 Osteomyelitis chronica purulenta 7.5.3 Osteomyelitis sclerotisans focalis 7.5.4 Osteomyelitis sclerotisans diffusa 7.5.5 Osteoradionecrosis . . . . . . . . Pericoronitis . . . . . . . . . . . . . . . . Phlegmone (cellulitis acuta) . . . . . . . . 7.7.1 Spatiumok . . . . . . . . . . . . Specifikus gyulladások . . . . . . . . . . . 7.8.1 Actinomycosis . . . . . . . . . . 7.8.2 Tuberculosis . . . . . . . . . . . 7.8.3 Toxoplasmosis . . . . . . . . . . 7.8.4 AIDS . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

86 87 88 88 88 89 90 90 90 92 93 93 94 97 97 97 97 97

Maxillofacialis traumatológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 KOVÁCS ÁDÁM, SZABÓ GYÖRGY 8.1 8.2

VIII

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

A maxillofacialis terület gyulladásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 KOVÁCS ÁDÁM, SZABÓ GYÖRGY 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

8.

6.3.1 Cysta canalis incisiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Cysta palatina medialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3 Cysta globulomaxillaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.4 Cysta mediana mandibularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.5 Cysta nasolabialis (Klestadt-cysta) . . . . . . . . . . . . . . 6.3.6 Lateralis nyaki cysta (branchyogen, lymphoepithelialis cysta) 6.3.7 Lateralis nyaki fistula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.8 Medialis nyaki cysta (thyreoglossus cysta) . . . . . . . . . . 6.3.9 Cysta dermoides et epidermoides . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.10 Cysta gastrointestinalis heterotopica . . . . . . . . . . . . . Pseudocysták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 Egyszerû csontcysta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.2 Cysta aneurysmatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.3 Latens csontcysta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az állcsontcysták mûtétei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.1 Oralis cystostomia (Partsch I. mûtéte) . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Cystectomia (Partsch II.) mûtéte . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.3 Antralis cystostomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A törések osztályozása, tünettana és ellátásuk általános elvei . . . . . . . . . . . . . . 100 Intézeti kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

¨

TARTALOM

8.3

8.4

8.5

9.

Állkapocstörés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Az állkapocstörés klinikai képe . . . . . . . . 8.3.2 Az állkapocstörések kezelése . . . . . . . . . 8.3.2.1 Ízületi nyúlvány sérülése . . . . . . Arcközéptörések és kezelésük . . . . . . . . . . . . . . 8.4.1 Az occlusiót nem befolyásoló arcközéptörések 8.4.1.1 Izolált orrcsonttörés (fractura nasi) . 8.4.1.2 Izolált orbitatörés . . . . . . . . . . 8.4.1.3 Járomcsonttörés . . . . . . . . . . . 8.4.1.4 Járomívtörés . . . . . . . . . . . . 8.4.1.5 Naso-orbitoethmoidalis törések . . . 8.4.2 Az occlusiót befolyásoló arcközéptörések . . 8.4.2.1 Dentoalveolaris törés . . . . . . . . 8.4.2.2 Le Fort szintû törések . . . . . . . . 8.4.2.3 Zygomaticomaxillaris törés . . . . . Panfacialis törések ellátásának sorrendje . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

103 103 105 113 114 115 115 115 116 118 118 119 119 120 122 123

Nyálmirigybetegségek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 SZABÓ GYÖRGY, NÉMETH ZSOLT 9.1

9.2 9.3 9.4

9.5

Anatómia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1 Glandula parotis (fültõmirigy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2 Glandula submandibularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.3 Glandula sublingualis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.4 Kis nyálmirigyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nyálmirigyek beidegzése és a nyálképzés . . . . . . . . . . . . . . . . . A nyál és funkciója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nyálmirigybetegségek felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.1 Nyálmirigygyulladások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.1.1 Parotitis epidemica (mumps) . . . . . . . . . . . . . . 9.4.1.2 Parotitis acuta suppurativa . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.1.3 Krónikus, nem specifikus nyálmirigygyulladás . . . . . 9.4.1.4 Specifikus gyulladások . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.1.5 Sjögren-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.1.6 Heerfordt-szindróma (febris uveoparotidea subchronica) 9.4.2 Nyálkövek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.3 Sialosisok (sialadenosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.4 Daganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.4.1 Pleomorph adenoma (vegyes daganat) . . . . . . . . . 9.4.4.2 Papillaris cystadenolymphoma (Warthin-tumor) . . . . 9.4.4.3 Cylindroma (carcinoma adenocysticum, basalsejtes carcinoma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.4.4 Carcinomák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.5 Fejlõdési rendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nyálmirigyekkel kapcsolatos vizsgálatok módszertana és jelentõsége . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

125 126 127 128 128 128 128 129 129 129 130 130 130 131 132 132 133 133 134 134

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

136 137 138 139

IX

¨

10.

TARTALOM

A szájüreg és az arc neurológiai vonatkozásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 SZABÓ GYÖRGY 10.1 10.2

10.3

11.

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

143 143 143 143 145 146 146 146 146 147 147

Maxillofacialis daganatok. Fej–nyak daganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 SZABÓ GYÖRGY 11.1.

X

Neuritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arcfájdalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.1 Típusos neuralgiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.1.1 Nervus trigeminus neuralgia . . . . . . . . . . . 10.2.1.2 Nervus glossopharyngeus neuralgia . . . . . . . 10.2.2 Az atípusos arcfájdalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.2.1 A pterygopalatinalis (sphenopalatinalis) neuralgia 10.2.2.2 Auriculotemporalis neuralgia (Frey-szindróma) . 10.2.2.3 Poszttraumás trigeminusfájdalom . . . . . . . . . Idegbénulások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.1 A nervus facialis bénulása . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A szájüreg és környékének jóindulatú daganatai . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1 Hám eredetû lágyrész-daganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1.1 Papilloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2 Kötõszövet eredetû lágyrész-daganatok . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2.1 Fibroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2.2 Epulis, perifériás óriássejtes reparatív granuloma, parodontoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2.3 Lipoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2.4 Haemangioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2.5 Örökletes haemorrhagiás teleangiectasia (Rendu–Osler–Weber-kór) . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2.6 Lymphangioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2.7 Myxoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2.8 Az izomszövet daganatai . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2.9 Idegszövet eredetû daganatok . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3 Odontogen jóindulatú daganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3.1 Ameloblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3.2 Adenoameloblastoma (adenomatoid odontogen tumor) . 11.1.3.3 Elmeszesedõ odontogen hámtumor (tumor odontogenes calcificans epithelialis, Pindborg-tumor) . . . . . . . . . 11.1.3.4 Fibroma ameloblasticum (ameloblastoma fibromatosum) 11.1.3.5 Dentinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3.6 Fibroma odontogenicum . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3.7 Myxoma odontogenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3.8 Cementoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3.9 Odontoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4 Fogaktól független jóindulatú állcsontdaganatok . . . . . . . . . . 11.1.4.1 Centrális fibroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4.2 Chondroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

150 150 150 151 151

. . . . . 152 . . . . . 153 . . . . . 154 . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

157 157 157 157 158 158 158 159

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

159 160 160 160 160 160 160 160 160 160

¨

TARTALOM

11.2

11.3

11.4

12.

11.1.4.3 Myxoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4.4 Osteoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4.5 Exostosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4.6 Enostosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4.7 Torus palatinus et mandibularis . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4.8 Centrális óriássejtes tumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4.9 Centrális óriássejtes granuloma . . . . . . . . . . . . . . . . A szájnyálkahártya daganatmegelõzõ (praecancerosisos) állapotai . . . . . . . . 11.2.1 Leukoplakia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2 Lichen ruber planus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.3 Cheilitis chronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.4 Cheilitis glandularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A maxillofacialis tájék rosszindulatú daganatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.1 A fej és nyak nyirokrendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.2 Hám eredetû rosszindulatú daganatok. Carcinomák . . . . . . . . . . 11.3.2.1 Ajakrák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.2.2 Carcinoma buccae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.2.3 Nyelvrák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.2.4 Szájfenék rákja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.2.5 Szájpadcarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.2.6 Gingivacarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.2.7 Az állcsontok hám eredetû, rosszindulatú daganatai . . . . . 11.3.2.8 Basalsejtes carcinoma (basalioma) . . . . . . . . . . . . . . 11.3.2.9 Az arcüreg rákja, arcüregdaganatok . . . . . . . . . . . . . . 11.3.3 Az állcsontok kötõszövet eredetû rosszindulatú daganatai . . . . . . . 11.3.3.1 Osteosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.3.2 Chondrosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.3.3 Ewing-sarcoma (endothelialis myeloma, kereksejtes sarcoma) 11.3.3.4 Fibrosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3.4 Metastaticus daganatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nyaki nyirokcsomók differenciáldiagnózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

161 161 162 162 162 162 162 162 162 163 163 163 163 163 165 166 168 170 171 171 172 174 174 174 179 179 179 179 180 180 180

A fej–nyak, illetve maxillofacialis daganatok sebészi és gyógyszeres kezelése . . . . . . . . . . 183 KOVÁCS ÁDÁM, SZABÓ GYÖRGY 12.1

12.2

A maxillofacialis tájék rákjainak sebészi kezelése 12.1.1 A radikális nyaki dissectio . . . . . . . 12.1.2 Funkcionális dissectio . . . . . . . . . 12.1.3 A primer daganat sebészi kezelése . . . 12.1.3.1 „Composite” mûtét . . . . . 12.1.4 A nyeles lebenyek . . . . . . . . . . . 12.1.5 A „Pull-through” mûtét (alagútmûtét) . 12.1.6 Csontpótlások, mandibularekonstrukció 12.1.7 Bõr- és nyálkahártyapótlás . . . . . . . A fej-nyak daganatok gyógyszeres kezelése . . . 12.2.1 A szisztémás citosztatikus kezelés . . . 12.2.2 Intraarterialis kemoterápia . . . . . . . XI

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

184 184 185 186 187 187 190 190 193 195 196 196

¨

13.

TARTALOM

Mikrosebészet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 BARABÁS JÓZSEF 13.1 13.2

13.3

13.4

14.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

199 199 199 200 200 200 200 200 200 201 201 201 201 201 201 201 202 202 202 202 202 204 204 204

Az ajak- és szájpadhasadék sebészete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 BORBÉLY LÁSZLÓ 14.1 14.2

14.3

14.4 14.5 14.6 14.7 14.8

XII

A mikrosebészet fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eszközök . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.1 Operációs mikroszkóp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.2 Mikromûszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.3 Személyi feltételek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.4 Általános technikai háttér . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varrattechnikák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.1 End to end anastomosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.2 End to side anastomosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.3 Idegvarratok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lebenyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.1 Fasciocutan lebenyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.1.1 Inguinalis lebeny (groin flap. Mc. Gregor és Jackson, 1972) 13.4.1.2 Lábháti lebeny (a. dors. pedis lebeny) . . . . . . . . . . . . . 13.4.1.3 Alkarlebeny (a. radialis alkarlebeny, kínai lebeny) . . . . . . 13.4.1.4 Scapulalebeny (Dos Santos, Gilbert, 1982, 1984) . . . . . . 13.4.2 Izomtranszplantációk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.2.1 M. gracilis lebeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.2.2 M. latissimus dorsi lebeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.2.3 M. rectus abdominis lebeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.3 Csonttranszplantációk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.3.1 Fibula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.3.2 Csípõcsont . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.4 Intraabdominalis lebenyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Endogén faktorok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.2 Exogén faktorok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ajak- és szájpadhasadék morfogenezise . . . . . . . . . . . 14.3.1 Egyoldali teljes (komplett) ajak- és szájpadhasadék 14.3.2 Kétoldali teljes (komplett) ajak- és szájpadhasadék . 14.3.3 Szájpadhasadék . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ajak- és szájpadhasadékok osztályozása . . . . . . . . . . Az öröklõdés prognózisa, profilaxis . . . . . . . . . . . . . . A hasadékhoz társuló mûködészavarok . . . . . . . . . . . . . Az ajak- és szájpadhasadék komplex kezelése . . . . . . . . . Az ajak- és szájpadhasadék sebészete . . . . . . . . . . . . . 14.8.1 Az ajakhasadék mûtéti zárása . . . . . . . . . . . . 14.8.2 A szájpadhasadék zárása . . . . . . . . . . . . . . . 14.8.3 Garatplasztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

205 206 206 206 206 208 209 209 210 212 212 212 214 214 216 218

¨

TARTALOM

14.8.4 14.8.5 14.8.6

15.

Másodlagos ajakplasztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Az orr korrekciója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Csontbeültetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

A dysgnathiák sebészi kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 BORBÉLY LÁSZLÓ, VÍZKELETY TAMÁS 15.1 15.2 15.3

15.4 15.5

15.6

15.7

A dysgnathiák komplex kezelésének alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . Terminológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kezelési terv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.1 Strukturális analízis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.1.1 Cephalometriai analízis . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.1.2 Esztétikai lágyrész-analízis . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.1.3 Occlusiós analízis, modellmûtét . . . . . . . . . . . . . Általános sebészi alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.5.1 Recidíva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.5.2 Idegsérülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.5.3 Fertõzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.5.4 Asepticus csontnecrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.5.5 Fogsérülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.5.6 Temporomandibularis ízületi dysfunctio . . . . . . . . . . . . . . 15.5.7 A rágóerõ csökkenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mûtétek az állcsontokon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.1 Mûtétek a felsõ állcsonton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.1.1 Corticotomia (Köle szerint) . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.1.2 Elülsõ segment osteotomia (Köle szerint) . . . . . . . 15.6.1.3 Hátsó segment osteotomia (Schuchardt szerint) . . . . 15.6.1.4 Le Fort I osteotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.1.5 Le Fort II és III osteotomia . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.2 Mûtétek az alsó állcsonton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.2.1 Ramuson végzett mûtétek . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.2.2 Corpuson végzett mûtétek . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.2.3 Symphysiotomia (Triaca-mûtét) . . . . . . . . . . . . . 15.6.2.4 Elülsõ segment osteotomia (Hofer szerint) . . . . . . . 15.6.2.5 Állcsúcsplasztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Speciális kórformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.7.1 A mandibula prognathiája (progenia, macrognathia, macrogenia, mandibularis hyperplasia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.7.2 A mandibula retrognathiája (retrogenia, micrognathia mandibulae, microgenia, mandibularis hypoplasia) . . . . . . . . . . . . . . . 15.7.3 A maxilla prognathiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.7.4 A maxilla retrognathiája (micrognathia, pseudoprogenia) . . . . . 15.7.5 Nyitott harapás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

224 225 226 226 226 226 232 233 234 234 234 234 234 234 235 235 235 235 235 235 236 239 239 239 239 241 241 241 242 244

. . . . . . 244 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

244 247 248 250

XIII

¨

16.

TARTALOM

Craniofacialis sebészet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 BORBÉLY LÁSZLÓ 16.1 16.2 16.3 16.4

16.5

17.

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

251 252 253 253 253 254 255 255 255 258 258 259 261

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

261 263 263 265

Temporomandibularis ízület (állkapocsízület) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 SZABÓ GYÖRGY 17.1 17.2 17.3

17.4

XIV

A koponya fejlõdési rendellenességeinek morfogenetikai klasszifikációja . . . A craniofacialis sebészet tárgya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A craniofacialis rendellenességgel járó anatómiai eltérések és mûködészavarok Kezelési terv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4.1 Kivizsgálás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4.2 Mûtéti terv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4.3 A mûtét idõpontja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A leggyakoribb craniofacialis kórformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5.1 Craniosynostosisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5.2 Hypertelorismus (hyperteleorbitismus, orbital hypertelorismus) . . . 16.5.3 Apert-szindróma (acrocephalosyndactilia) . . . . . . . . . . . . . . . 16.5.4 Crouzon-szindróma (dysostosis craniofacialis) . . . . . . . . . . . . 16.5.5 Pierre–Robin-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5.6 Dysostosis mandibulofacialis (Treacher–Collins-szindróma, Franceschetti–Zwahlen–Klein-szindróma) . . . . . . . . . . . . . . . 16.5.7 Hemihypertrophia faciei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5.8 Hemiatrophia faciei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5.9 Microsomia hemifacialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sebészi anatómia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A temporomandibularis ízület funkciói . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A temporomandibularis ízület betegségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.1 Congenitalis és szerzett növekedési zavarok . . . . . . . . . . . . . 17.3.1.1 Congenitalis temporomandibularis ízület hypoplasia-aplasia 17.3.1.2 Szerzett temporomandibularis ízület deformitások. Condylaris hyperplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.2 A temporomandibularis ízület fertõzései . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.3 Ankylosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.4 Sérülések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.5 Mandibulaficam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.6 Internal derangement („belsõ károsodás”) . . . . . . . . . . . . . . 17.3.7 Degeneratív betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.7.1 Osteoarthrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.7.2 Rheumatoid arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.7.3 Köszvény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3.7.4 Egyéb degeneratív megbetegedések . . . . . . . . . . . . . 17.3.8 Temporomandibularis ízület daganatai . . . . . . . . . . . . . . . . A temporomandibularis ízülethez kapcsolódó képalkotó diagnosztikai eljárások 17.4.1 Hagyományos röntgenvizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.4.2 Orthopantomographia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.4.3 Arthrographia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

267 268 269 269 269

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

272 272 272 276 278 280 281 282 282 282 283 283 285 285 286 286

¨

TARTALOM

17.4.4 17.4.5 17.4.6

18.

Csontelváltozások a maxillofacialis regióban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 SZABÓ GYÖRGY 18.1 18.2

18.3 18.4 18.5

18.6 18.7

18.8 18.9 18.10 18.11

19.

Computertomographia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Mágneses rezonancia vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Arthroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Processus alveolaris atrophia . . . . . . . . . . . . . Exostosisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2.1 Torus palatinus . . . . . . . . . . . . . . . 18.2.2 Torus mandibularis . . . . . . . . . . . . . 18.2.3 Többszörös exostosisok . . . . . . . . . . Osteomyelitisek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Centrális óriássejtes granuloma . . . . . . . . . . . . Fibrosus dysplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.5.1 Monoostoticus forma . . . . . . . . . . . . 18.5.2 Polyostoticus forma . . . . . . . . . . . . Paget-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histiocytosis X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.7.1 Eosinophil granuloma . . . . . . . . . . . 18.7.2 Hand–Schüller–Christian-betegség . . . . 18.7.3 Abt–Letterer–Siwe-betegség . . . . . . . . Osteopetrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.9.1 Gócos osteoporoticus csontvelõ-elváltozás Renalis osteodystrophia . . . . . . . . . . . . . . . . Nagy kiterjedésû osteolysis („phantom bone disease”)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

289 290 290 290 291 291 291 292 292 294 294 294 294 295 296 296 296 296 297 297

Preprotetikai sebészet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 REDL PÁL, SZABÓ GYÖRGY 19.1

19.2

Alapvetõ ismeretek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.1 A processus alveolaris atrophia patogenezise és klinikuma 19.1.2 Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.2.1 Anamnézis és klinikai vizsgálat . . . . . . . . . 19.1.2.2 Képalkotó eljárások . . . . . . . . . . . . . . . Mûtéti technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.1 Helyes extractiós technika megválasztása . . . . . . . . . 19.2.2 Csontkorrekciók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.3 Lágyrészkorrekciók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.4 A processus alveolaris relatív növelése . . . . . . . . . . 19.2.4.1 Mûtéti lemez és rögzítési eljárások . . . . . . . 19.2.4.2 Submucosus vestibulumplasztika . . . . . . . . 19.2.4.3 Nyílt vestibulumplasztika hámpótlás nélkül . . 19.2.4.4 Nyílt vestibulumplasztika hámpótlással . . . . . 19.2.4.5 Tuberplasztika . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

299 299 300 300 301 301 301 302 302 303 303 303 304 304 305 XV

¨

TARTALOM

19.2.5

19.2.6 19.2.7.

19.2.4.6 Szájfenéksüllyesztés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.4.7 Lötyögõ gerinc eltávolítása és felsõ nyílt vestibulumplasztika A processus alveolaris magasságának abszolút növelése . . . . . . . . 19.2.5.1 A csontpótlásra alkalmazható anyagok . . . . . . . . . . . . 19.2.5.2 Mûtéti eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posztoperatív fázis, ideiglenes, végleges fogpótlás . . . . . . . . . . . Szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

305 306 306 306 306 309 311

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Tárgymutató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

XVI

A könyvet különösen azoknak ajánljuk szeretettel, akik sokáig és türelmesen várták megjelenését.

Elõszó az elsõ kiadáshoz

Sajnos, a szájsebészeti tankönyvek mejelenése között túl sok idõ telik el: 1962–1980–1997. Furcsa egybeesés egyébként, hogy az intervallum majdnem azonos, 18, illetve 17 év. A hosszú idõ miatt jogosan elégedetlenkedhetnek mind a hallgatók, mind az oktatók. A szerkesztõ nem tehet egyebet, mint elnézést kér ezért a késésért (ami azonban nem teljesen csak az õ hibája). Az „Elõszót” általában akkor írják, mikor már az utolsó nyomdai javítás is megtörtént. llyenkor, mint kész, egész, elõttünk van a hosszú évekig vajúdó alkotás, amihez a szerkesztõ és munkatársai annyi reményt fûztek. Új könyv, új szerzõk, új szemlélet. Kezdetben természetesen elhatároztuk, hogy ez a könyv jobb, modernebb és szebb lesz, mint az elõzõek. A színes ábrák tekintetében lényeges elõrehaladást értünk el: köszönet a kiadónak, alkudozás nélkül minden színes ábránkat elfogadta. A könyv magától értetõdõen modernebb, mert két évtized alatt az orvosi technika óriásit lépett elõre. A magyar szájsebészet tekintetében ez talán az utolsó „klasszikus” jellegû tankönyv, mert az információs és computertechnika gyors változásának küszöbén állunk. A következõk az Internet és más hasonló lehetõség révén biztosan másképpen fognak mûködni. A könyv tehát modernebb, de sajnos jobb nem lett. Jobb nem, de más lett. Mint szerkesztõ, úgy érzem, nem szégyen az, hogy nem sikerült az elõzõeknél jobb tankönyvet írni. Nem szégyen, mert elõdeink kiváló orvosok és oktatók voltak: Berényi Béla, Vámos Imre, Skaloud Ferenc, Inovay János, Balogh Károly. Megtiszteltetés számunkra, hogy utódaik lehetünk. Már az 1980-ban kiadott Vámos-Berényi-Inovay könyv többet nyújtott, mint ami az orvos-fogorvos alapképzéshez szükséges volt. Jelen esetben – a cím is erre utal – mind az alapoktatás, mind a postgradualis és szakorvosképzés számára is alaptankönyvet kívántunk létrehozni. Szeretnénk elérni ezenkívül, hogy a szájsebészeti rendelõkben fontos szerepet töltsön be a könyvünk. Ðhaj továbbra az is, hogy a rokon szakmák is találjanak benne hasznos tudnivalót. A maxillofacialis sebészet új területét, a cranio-maxillofacialis sebészetet az eddigieknél jóval részletesebben tárgyaltuk. A szakma bizonyos határterületi részeivel, melyekrõl a fül-orr-gégészet, plasztikai sebészet, szemészet is csak érintõlegesen ír, kiemelten foglalkoztunk. llyen például a temporomandibularis ízület vagy a nyálmirigyek fejezete, de ilyen a rekonstrukciós sebészeti rész is. Sajnos, könyvünknek nem része a fogászati implantológia és a preprotetikai sebészet. Annak ellenére, hogy mindkettõt a maxillofacialis sebészet részének tekintjük, különbözõ megfontolások miatt ki kellett õket hagyni. A két legfontosabb ok az volt, hogy az implantológia témakörében több mû jelent meg az utóbbi idõben. A preprotetikai sebészet pedig lassan új diszciplínává fejlõdik, ezért biztosak vagyunk abban, hogy a közeljövõben magyar nyelven is tankönyv jellegû összefoglaló mûvet fognak errõl a témáról is publikálni. A traumatológia más, mint az elõzõ könyvekben volt. Egyes részeket rövidebben, másokat hosszabban tárgyalunk. Hosszabb fejezet lett a „Dysgnathiák sebészi kezelése” is. Hosszabb, mert ezeknek az elváltozásoknak a mûtéti megoldása hazánkban is egyre inkább rutin beavatkozásnak számít. Így azok számára is fontos lesz, akik bár ilyen mûtétet nem végeznek, de hasonló betegekkel találkoznak, sorsukért felvilágosítás, irányítás szempontjából felelõsséggel tartoznak. XVII

¨

ELÕSZÓ

Külön szeretnénk kiemelni a „Maxillofacialis daganatok. Fej-nyak daganatok” és az azt követõ, gyógyításukkal foglalkozó fejezetet. Ennek a jelentõségét a szájüregi daganatok miatti halálozás magyarországi helyzete támasztja alá. Európában mind a nõk, mind a férfiak esetében hazánkban a legmagasabbak a halálozási mutatók. Az összdaganatos halálozás esetében a magyar férfiak az elsõk, a nõk „csak” az ötödik helyen állnak. Ezeket az elkeserítõ adatokat ismerni kell ahhoz, hogy változtatni tudjunk rajtuk. A változtatásnak csak kis részét teszik ki a hatásos gyógyító eljárások. A prevenció nélkül a szép sebészi eredmények értelmetlenné, öncélúvá válnak. A prevenció pedig azoknak lesz a kötelessége, akik ebbõl a könyvbõl tanulni fognak. Összefoglalásul, kérem fogadják tankönyvünket hibáival és elõnyeivel együtt szeretettel és kritikával, hogy a következõ kiadás már jobb lehessen!

Szabó György

XVIII

Elõszó a második kiadáshoz

Nem telt el két év sem, és szükségessé vált a „Szájsebészet, maxillofacialis sebészet” címû tankönyv újbóli kiadása. Ez a tény egyrészt a könyv iránti érdeklõdést, másrészt a szakma gyors változását, elõrehaladását bizonyítja. Két új fejezet, a „Mikrosebészet” és a „Preprotetikai sebészet” jelenti a legnagyobb változást. A mikrosebészet a sebészi jellegû szakmák csaknem mindegyikében egyre fontosabb szerepet játszik, de a maxillofacialis helyreállító sebészetben elengedhetetlenné vált. Az elõzõ kiadásban is bemutattunk több esetet, ahol a rekonstrukciót ilyen módon végezték. Magára a módszerre viszont csak irodalmi szinten hivatkoztunk. A fejezet rövid, nem arra szolgál, hogy a mikrosebészethez szükséges elméleti és gyakorlati tudást ebbõl sajátítsák el. A cél csupán az, hogy a mikrosebészet nyújtotta lehetõségeket alapszinten megismerjék. A „Preprotetikai sebészet” kicsit hosszabb fejezet, mint az elõzõ. Valamivel részletesebben ismerteti az egyes módszereket, lehetõségeket. Továbbra sincs benne az implantológia, aminek részletezése külön szakkönyv feladata. Nagyobb hangsúlyt kapnak azok a mûtéti beavatkozások (így a „sinus-grafting”), melyek a mindennnapi szájsebészeti gyakorlathoz tartoznak. A bioanyagok részletes ismertetése nem tartozott feladatkörünkhöz, errõl is csak általánosságban írtunk. A fejezet a legfontosabb tudnivalók mintegy összefoglalása. Az új részeken kívül igyekeztünk az elõzõ kiadású tankönyv általunk ismert hibáit kijavítani. Remélem, sikerült. Kérem az Olvasót, hogy a következõ kiadásig fogadják ezt a könyvet megfelelõ szeretettel és az ehhez tartozó kritikával. Szabó György

XIX

Elõszó a harmadik kiadáshoz

A „Szájsebészet, maxillofacialis sebészet” c. tankönyv elsõ kiadása 1997-ben volt. Azóta a könyv angolul és oroszul is megjelent. A második magyar nyelvû átdolgozott kiadás elfogyott. A könyv megjelenése óta eltelt 6 év hosszú idõ, fõleg az orvosi–fogorvosi szakmában. Sok változás történt és történik folyamatosan. A második kiadást 1999-ben két új fejezettel bõvítettük: a „Mikrosebészet”-tel és a „Preprotetikai sebészet”-tel. A mostani, 3. kiadásban teljesen új traumatológiai fejezettel találkozik az olvasó; továbbá igyekeztünk a helyesírási és tartalmi hibákat kijavítani. A legjobb akarat és igyekezet ellenére is – biztos vagyok benne – még sok hiba maradt a könyvben. Ezekért ismét elnézést kérünk. Az elsõ kiadás óta Magyarországon is kétfajta szájsebészeti szakvizsga létezik: a Dentoalveolaris sebészet (Oral surgery) és az Arc-állcsont–Szájsebészet (Maxillofacial surgery). Mi a könyvünkben még 1997-ben mind a két szakma számára útmutatással szolgáltunk. Ez a második és harmadik kiadásban történt változtatásokkal kiszélesedett. Természetes viszont, hogy bármilyen szakvizsga elméleti tudásának megszerzéséhez egy tankönyv kevés. Ez a könyv csak a vizsga alapjaihoz elégséges. Kiindulópont, a bõvebb, aktuális részleteket más, fõleg idegen nyelvû könyvekbõl, folyóiratokból kell megszerezni. A harmadik kiadás meggyõzött arról, hogy – ha egyáltalán szükség lesz még további kiadásra – a könyvet legközelebb más összeállításban fogjuk megjelentetni. Ez azonban az elkövetkezendõ 2–3 év feladata lesz. Most köszönjük a Kiadónak, hogy a könyvünket ismét megjelenteti és reméljük, hogy mind a gradualis, mind a postgradualis oktatásban a harmadik kiadásnak is hasznát fogják venni. Budapest, 2003. szeptember 9.

XX

Dr. Szabó György egyetemi tanár

1 Helyi érzéstelenítés a szájsebészetben DIVINYI TAMÁS 1.1 A fájdalom klinikuma 1.1.1 A fájdalom fogalma, jelentõsége a fogorvosi gyakorlatban 1.1.2 A fájdalom fiziológiai alapjai 1.1.3 A fájdalom pszichológiai tényezõi 1.1.4 A fájdalomérzés „kapuszabályozási” elmélete 1.2 A helyi érzéstelenítés farmakológiája 1.2.1 A fiziológiás ingerületvezetés alapjai 1.2.2 A helyi érzéstelenítõk hatásmechanizmusa 1.2.3 A helyi érzéstelenítõk általános farmakológiai tulajdonságai 1.2.4 Az érszûkítõk szerepe a helyi érzéstelenítõkben 1.2.5 A helyi érzéstelenítõk klinikai tulajdonságai 1.3 A helyi érzéstelenítés módszere 1.3.1 A helyi érzéstelenítés kivitelezésének módozatai és eszközei 1.3.2 A felsõ fogak érzéstelenítésének általános szempontjai 1.3.2.1 A felsõ metszõ- és szemfogak érzéstelenítése 1.3.2.2 A felsõ kisõrlõfogak érzéstelenítése 1.3.2.3 A felsõ nagyõrlõfogak érzéstelenítése 1.3.3 Az alsó fogak érzéstelenítésének általános szempontjai 1.3.3.1 Az alsó vezetéses érzéstelenítés technikai kivitele 1.3.3.2 Az alsó metszõ-, szemfogak érzéstelenítése 1.3.3.3 Az alsó kis- és nagyõrlõfogak érzéstelenítése 1.3.4 A gyulladt szövetek érzéstelenítése 1.4 A helyi érzéstelenítés szövõdményei 1.5 A fogorvosi székben elõforduló „rosszullétek”. Az ájulás patofiziológiája, felismerése és kezelése 1.6 A sedoanalgesia a fogászati és szájsebészeti érzéstelenítésben 1.6.1 A sedoanalgesia indikációi 1.6.2 A sedoanalgesia gyógyszerei

1.1

A fájdalom klinikuma

1.1.1

A fájdalom fogalma, jelentõsége a fogorvosi gyakorlatban

A szájsebészeti, a fogorvosi gyakorlatban szinte mindennapos a fájdalommal, a fájdalom fogalmával való találkozás. A fogászati beavatkozások az orvosi tör-

ténelem során sokszor durva, szinte brutális jellegûek voltak, és bár a modern terápiás lehetõségek, a modern érzéstelenítési eljárások a fogorvosi beavatkozásokat szinte fájdalommentessé tehetik, a betegek mégis gyakrabban hozzák a fogorvoslást a fájdalommal összefüggésbe, mint más orvosi ténykedéseket. A „fájdalommentes fogászat” elsajátításához elõször magával a fájdalommal kell foglalkoznunk. A fájdalom összetett, nehezen meghatározható fogalom.

1

1. F E J E Z E T

¨

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

1-1. ábra

1-2. ábra

2

¨

¨

A fájdalompálya vázlata

A nervus trigeminus ágcsoportjai

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

Meghatározásánál alapvetõen a szubjektív élmény jellegét kell figyelembe vennünk. Kellemetlen élményként definiálhatjuk, amely valódi vagy lehetséges szöveti sérüléssel van összefüggésben.

u u

A fájdalmat két összetevõ határozza meg: a fiziológiai, amely a fájdalom észlelésébõl, és a pszichológiai, amely a fájdalomra adott reakcióból áll.

1.1.2

A fájdalom fiziológiai alapjai

A fájdalom észlelése a periférián jelentkezõ károsító ingernek a receptorokra gyakorolt hatásával kezdõdik. A fogak és a környezõ szövetek anatómiai struktúrájában jelen lévõ idegsejtvégzõdések a fájdalomingereket kétféle típusú idegrost segítségével közvetítik a központi idegrendszer felé. Az A típusú, myelinhüvellyel rendelkezõ, vastag rostok, gyors ingerületvezetésre képesek. A fájdalom vezetésében legfontosabbak az A-delta típusú rostok. Átmérõjük 2–5 mm. A C típusú, vékony, myelinhüvely nélküli rostok átmérõje 0,4–1,5 mm. Vezetési sebességük lassúbb az A típusúakénál. A száj és az arc területérõl a n. trigeminus ágain keresztül az ingerek a Gasser-dúcba jutnak. Az elsõ neuron a dúc agytörzsi összeköttetésén keresztül a nyúltvelõben, a nucleus tractus spinalis nervi trigeminiben végzõdik. Ide csatlakoznak az (X. agyideg/glossopharyngeus) érzõ rostcsoportjai is (lásd az 1-1. és 1-2. ábrát). A nyúltvelõben felületesen elhelyezkedõ magcsoport a gerincvelõ substantia gelatinosájának folytatását jelenti. A fájdalompálya második neuronját, a gerincvelõi trigeminus magvaknak a thalamusszal való összeköttetése képezi. A szervezet valamennyi afferens pályarendszere (a szaglórendszer kivételével) a thalamusban átkapcsolódik, és így kerül az észlelés végsõ helyére, az agykéregbe. A thalamus nemcsak egyszerûen továbbítja az átkapcsolás után az impulzusokat, hanem osztályozza is azokat. A fájdalomérzés elsõ feldolgozása itt megy végbe. A minõsítõ munka az érzet minõségére és nagyságrendjére vonatkozik. A trigeminus pályák a thalamus nucleus ventralis lateralis (VL) magcsoportjához csatlakoznak. Innen indul ki a fájdalompálya utolsó szaka-

¨

1. F E J E Z E T

sza, amely a somatosensoros képviselet tekintetében négy területen végzõdik: az agykéreg gyrus postcentralisának alsó részén, u amely a fájdalom helyének és jellegének meghatározásában játszik fontos szerepet; a frontalis lebeny orbitalis felszínén, amely területu nek az aktiválódása a fájdalom kellemetlen élmény jellegéért felelõs; a temporalis lebeny kérgi részén, ahol a múltbeli u fájdalomélmények reaktiválása következik be; az agykérgi lokalizáció mellett a hypothalamusszal u és az agytörzs formatio reticularisával való kapcsolat jelenti a fájdalominger összefüggését a visceralis reflexekkel, valamint az endokrin mûködésben és a légzésben bekövetkezõ változásokkal (1-3. ábra).

1-3. ábra

¨

A fájdalompálya centrális vetületei

3

1. F E J E Z E T

1.1.3

¨

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

A fájdalom pszichológiai tényezõi

Különbözõ vizsgálatokkal megállapították, hogy a fájdalomészleletet kiváltó ingerek nagysága és a fájdalomküszöb között nincs lényeges individuális különbség. A fájdalomingerre történõ reagálás azonban közismerten nagyon eltérõ lehet. A fájdalom reakcióit befolyásoló tényezõket gyakorlati szempontból két csoportra osztjuk: a személyhez és a szituációhoz kötött tényezõkre. A személyhez kötött tényezõket a fogorvosi kezelés során nem vagy alig befolyásolhatjuk, míg a szituációhoz kötött tényezõket befolyásolni tudjuk, sõt befolyásolni is kell azokat. A személyhez kötött tényezõk a következõk: az életkor – az idõsebb életkorúak általában jobban u tolerálják a fájdalmat, mint a gyerekek vagy a fiatal felnõttek; a nem – általános vélemény, hogy a férfiak jobban u viselik a fájdalmat, mint a nõk. Ez valószínûleg pszichológiailag bonyolultabb tényezõ, mert a fájdalom-élmény külsõ jeleinek visszafogása nem jelenti az élmény kisebbségét, inkább a „társadalmi elvárást” kívánja igazolni; u a kulturális tényezõk – ismert, hogy egyes népcsoportoknál a fájdalomreakció nagyon különbözõ le-

1-4. ábra

4

¨

u

u

u

u

het. Ezt kulturális és vallási tényezõkkel lehet magyarázni; a fáradtság – általános orvosi, gyakorlati megfigyelés, hogy a kipihent, az orvosi beavatkozás elõtti éjjel jól aludt betegek az esetleges fájdalmat jobban elviselik; az érzelmi állapot – ezek közé a tényezõk közé olyan egyéni személyiségjegyeket sorolhatunk, amelyek az idegrendszeri labilitástól a pszichiátriai kórkép felé hajló depressziós állapotig terjedhetnek. Az emocionálisan labilis egyének az ingerekre túlzott fájdalmi reakcióval válaszolhatnak. A szituációhoz kötött tényezõk a következõk: a figyelem – a figyelem elterelése, meghatározott dolgokra való koncentrálás, a külsõ környezet ingereit nagymértékben befolyásolhatja. Befolyásolhatja a fájdalom átélésének nagyságrendjét, sõt nemritkán, annak észlelését is; a félelem és a szorongás – közismert és talán az egyik legfontosabb befolyásoló tényezõ. A félelem, szorongás összetett pszichológiai fogalmak, gyakran kapcsolódnak a fogorvosi beavatkozásokhoz, és túlzott fájdalomreakcióhoz vezethetnek. Részletes tárgyalásukkal a sedoanalgesiával foglalkozó fejezetben találkozunk.

A kapuszabályozási elmélet vázlata

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

1.1.4

A fájdalomérzés „kapuszabályozási” elmélete

Régi megfigyelés, hogy az azonos körülmények között bekövetkezõ sértési ingerek, eltérõ fájdalomérzetként jelentkeznek. Lehetséges magyarázatot az angolszász irodalomban „gate control theory” néven ismert elmélet ad. A Melzack és Wall által 1965-ben közzétett elmélet alapja a gerincvelõ szürkeállományának hátsó szarvában lévõ sejtek speciális szabályozási szerepe. A „kapuszabályozási” mechanizmus a 2. laminában, a substantia gelatinosa Rolandi sejtjeiben valósul meg. Az itt lévõ nagyszámú, apró idegsejt szoros idegélettani kapcsolatban van egymással és a szomszédos segmentumok spinalis neuronjaival. A sejtek közvetlen közelükbõl és a magasabb idegi központok felõl is kapnak a tevékenységüket serkentõ és gátló impulzusokat (1-4. ábra). A szabályozás alapvetõen a nagyobb átmérõjû A-alfa és A-béta, valamint a vékonyabb A-delta és C típusú rostok egymáshoz viszonyított aktivitásán múlik. Az általános érzéskvalitásokat szállító vastagabb rostok aktivitása csökkenti az ingerek továbbjutását, bezárja a „kaput”, a kisebb átmérõjû fájdalomérzõ rostok aktivitása növeli a bejutó ingerek mennyiségét, kinyitja a „kaput”. A substantia gelatinosa kis neuronjai útján ily módon szelektált ingerek jutnak az átvivõ, transzmissziós (T) sejtekhez. A „T”-sejtek aktivitását a magasabb ingerközpontból leszálló idegpályák is befolyásolják. Ide fõként a leszálló gátlórendszerek tartoznak. Az elméletnek még sok részlete nem tisztázott, de vázlatos ismerete is nagy segítséget nyújt a fájdalom lényegének, valamint olyan gyógyító eljárások, mint például az akupunktúra és az audioanalgesia megértéséhez.

¨

1. F E J E Z E T

1.2

A helyi érzéstelenítés farmakológiája

1.2.1

A fiziológiás ingerületvezetés alapjai

Az idegsejt nyugalmi állapotában a sejtmembrán két oldala között fennálló potenciálkülönbség biztosítja az ún. nyugalmi vagy membránpotenciált. Ennek a 70–90 mV értékû potenciálkülönbségnek az oka az extra- és intracellularis tér közötti fiziológiás ioneloszlás (1-5. ábra). Szerkezetére vonatkozó ultrastrukturális vizsgálatok szerint a sejtmembránt alkotó két fehérje molekularéteg egy lipid molekularéteget fog közre. A savanyú foszfolipid molekulákhoz kalciumionok kötõdnek. Bár a membrán pontos szerkezete nem teljesen tisztázott, de az egyszerûség kedvéért „pórusos” szerkezetûnek kell elképzelnünk, ahol a pórusok biztosítják a fiziológiás ionáramlást. A nyugalmi potenciál kialakulása után valószínûleg a kalciumionoknak van szerepük a pórusok „elzárásában”, és az ioneloszlás stabilizálásában. Ha az idegsejtet az ingerküszöböt meghaladó ingerület éri, felthetõen az acetil-kolinnak, mint mediátornak a hatására, a kalciumionok a foszfolipidkötésekbõl szabaddá válnak, és ezáltal a sejtmembrán áteresztõképessége a nátriumionok számára hirtelen megnõ. Kialakul a fordított értékû potenciálkülönbség, az ún. akciós potenciál. Az ingerület megszûnésekor, a mediátor anyag lebomlása után, a sejtmembrán repolarizálódik, és helyreáll a nyugalmi ionegyensúly. Az ingersejt mentén hullámszerûen végighaladó akciós potenciál jelenti a fiziológiás ingerületvezetést.

1-5. ábra ¨ Az idegsejtmembrán nyugalmi állapotban

5

1. F E J E Z E T

1.2.2

¨

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

A helyi érzéstelenítõk hatásmechanizmusa

A helyi érzéstelenítõk kémiai szerkezetüket tekintve gyengén bázikus aminok. Hatásmechanizmusuk megértéséhez segítséget nyújt az 1-6. ábra. A gyenge bázis (BNHOH) vízben kevéssé oldódik, ezért az érzéstelenítésre alkalmas oldat készítéséhez erõs savval (HCl), a vízoldékony sóját (BNHCl) hozzák létre. A só a vízes közegben kationos és anionos formára (BNH+ + Cl–) disszociál (I. fázis). A szövetek közé bevitt kationból további egyensúlyra vezetõ folyamat során keletkezik az elektromos töltés nélküli lipofil bázismokekula (BN) (II. fázis). Az ionizált (BNH+) és ionizálatlan (BN) forma megoszlása a szövetekben két tényezõtõl függ. Egyrészrõl a vegyületre jellemzõ disszociációs állandótól (Pka), amely számszerûen azt a pH-értéket jelenti, amelynél a molekulák fele töltött, másik fele töltetlen állapotban van jelen. A másik klinikai szempontból jelentõsebb tényezõ a környezõ szövetek pH-ja. A hidrogénion-koncentráció növekedése, a pH-érték csökkenése a töltés nélküli bázis koncentrációjának csökkenését is jelenti. A pH növekedésével ellenkezõ irányú folyamat játszódik le. Az ionizált és ionizálatlan formák megoszlásának a helyi érzéstelenítõk hatásmechanizmusában fontos szerepe van. Az idegrostokat egymástól elválasztó, lipid összetételû, peri- és endoneuriumon és myelinhüvelyen történõ áthatolásánál a lipofil tulajdonságú töltés nélküli bázisnak (BN) van jelentõsége (III. fázis).

Az interstitiumban – az ingerületvezetés szempontjából az extracelluláris térben – újabb egyensúlyra vezetõ folyamat játszódik le. Ennek eredményeként az ionizált molekula (BNH+) a legvalószínûbb elképzelés szerint az idegsejtmembrán foszfolipidmolekuláival stabil kötést alkot. A kalciumionokat kiszorítva megakadályozza a fiziológiás ionáramlást, a membránpotenciált stabilizálva felfüggeszti az ingerületvezetést (IV. fázis).

1.2.3

A helyi érzéstelenítõk általános farmakológiai tulajdonságai

Helyi érzéstelenítõknek nevezzük azokat a vegyületeket, amelyek reverzíbilis jelleggel felfüggesztik az idegszövet ingerületvezetõ képességét. Kémiai szerkezetüket tekintve lipofil tulajdonságú aromás részbõl, hidrofil tulajdonságú aminocsoportból és az összekötõláncból állnak. A lipofil tulajdonságú rész felelõs a vegyületnek az idegsejtekhez történõ affinitásáért. A hidrofil tulajdonságú rész a vízoldékonyságot, a szövetek közötti diffúziót biztosítja. Az összekötõlánc szerkezete felelõs a vegyület lebomlásáért, így a hatástartamáért és a toxicitásért is. A helyi érzéstelenítõket kémiai kötésük alapján két csoportra osztjuk. Az észterkötést tartalmazó érzéstelenítõk típusa a procain. Az amidkötést tartalmazó legelterjedtebb vegyület a lidocain (1-7. ábra).

1-6. ábra ¨ A helyi érzéstelenítõk hatásmechanizmusa

6

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN u

1-7. ábra

¨

A helyi érzéstelenítõk kémiai szerkezete u

A helyi érzéstelenítõk típusos farmakológiai tulajdonságai meghatározzák a vegyület terápiás értékét. Összehasonlításnál a legrégebben ismert és alkalmazott vegyületet a procaint veszik alapul. u

u

u

u

Hatáserõsség: azt a minimális koncentrációt jelenti, amelyben az érzéstelenítõszer az idegsejt ingerületvezetõ képességét felfüggeszti. Toxicitás: a hatáserõsséggel együtt meghatározza a szer terápiás értékét a hatékonyság és az elviselhetõség összefüggésében. A hatáserõsség növekedésével általában nõ a toxicitás is. Farmakológiai vizsgálatokban az LD50-értéket határozzák meg, mely dózisnál a kísérleti állatok fele elpusztul. Az észterkötést tartalmazó vegyületek speciális bontóenzime a szövetekben, szérumban és a májban is jelen lévõ pszeudokolinészteráz enzim. A lebontás gyakorlatilag már a vérpályán megtörténik, a májnak a metabolizmusban nincs szerepe. Ezért a procain alacsony toxicitásával tûnik ki a helyi érzéstelenítõk közül. Az amidkötést tartalmazó vegyületek metabolizmusa lassabban, nagyrészt a májban történik. A kiürülésük a vesén keresztül, s túlnyomórészt a metabolitjaik formájában, kis részben bomlatlan formában zajlik le. Diffúziós képesség: az érzéstelenítõszernek azt a tulajdonságát fejezi ki, hogy milyen mértékben képes a beadás helyétõl távolabb esõ szövetekhez eljutni, hogyan képes a különbözõ szöveti barriereken átjutni. A jó diffúziós képességû vegyületek felületi, nyálkahártya-érzéstelenítõ tulajdonsággal is rendelkezhetnek.

u

1. F E J E Z E T

Hatástartam: több tényezõtõl függ, ezért ez a tulajdonság nehezen definiálható. Általában azt az idõintervallumot értjük, mely alatt az érzéstelenség fennáll.

1.2.4

u

¨

Az érszûkítõ szerepe a helyi érzéstelenítésben

Ez a szerep hármas: Lokális érszûkítõ hatásuk miatt, a felszívódást gátolva, megnyújtják a helyi érzéstelenítõk hatástartamát. A felszívódás gátlásával, a metabolizmus lassításával az érszûkítõk csökkentik a helyi érzéstelenítõk toxicitását. A klinikumban, az érszûkítõ hatás miatti „vértelenebb” területen könnyebb operálni. Ennél a tulajdonságnál figyelembe kell vennünk, hogy a helyi érszûkületet általában reaktív értágulat követi, amelynek az esetleges mûtét utáni vérzésben van szerepe.

Adrenalin A legáltalánosabban használt érszûkítõ szer az adrenalin (epinephrinum). A helyi érzéstelenítõk kis koncentrációban tartalmaznak adrenalint. Leggyakrabban az 1:100 000 hígítást használják, amelyek az érzéstelenítõkben 0,01 mg-ot jelent milliliterenként. A mennyiség élettani hatására vonatkozóan ismert, hogy az adrenalin okozta általános tünetek egészséges egyéneknél 0,3–0,5 mg subcutan dózis után jelentkeznek. Az általános élettani hatások mellett, a lokális érszûkítõ hatás legkifejezettebben az arteriolákon, de a kapillárisokra és a kis vénákra is kiterjed. Az adrenalin bomlékony vegyület. Hõre, fényre és lúgos közegre érzékeny. Egyes készítményeket ezért sötét színû ampullákban hoznak forgalomba, és az adrenalintartalmú oldatokat a megfelelõ pufferekkel pH 3–4 közötti kémhatásra állítják be. Az adrenalint tartalmazó érzéstelenítõk alkalmazásának ellenjavallatainál gyakran megoszló véleményekkel találkozhatunk. A kérdés ugyanis nem egyszerûsíthetõ le az adrenalin általános ellenjavallataira. A beadás módját és a beadott mennyiséget is figyelembe kell vennünk. A mennyiséget illetõen az American Dental Association és az American Heart Association 1964-ben kiadott közös állásfoglalása, a fogászati be7

1. F E J E Z E T

¨

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

avatkozások kapcsán beadható adrenalinmennyiség ajánlott felsõ határát 0,2 mg-ban jelölte meg. Figyelembe kell vennünk, hogy az adrenalint nem tartalmazó érzéstelenítõk következményeként a tökéletlen érzéstelenség fájdalmat, a fájdalom a beavatkozásokat kísérõ félelemmel együtt, stressreakciót eredményez. A stressreakció fokozott endogén katecholaminfelszabaduláshoz vezet. Ez rámutat az endogén mobilizáció fontos szerepére a kontraindikációk megítélését illetõen. Vannak esetek, amikor mégis indokolt az óvatosság az adrenalintartalmú érzéstelenítõszerek alkalmazásánál. Az ilyen relatív kontraindikációnak tekinthetjük a közvetlen lezajlott myocardialis infarctus utáni állapotot és a súlyos cardialis decompensatio eseteit. Bizonyos gyógyszerek, így a depressziós állapotokban alkalmazott monoaminoxidáz- (MAO) gátlók és a triciklikus antidepresszánsok, terápiás céljuknak megfelelõen a szervezetben az adrenalinszint növekedését eredményezhetik, ezért ezt a szintet nem kívánatos tovább emelni. Figyelemre méltóak a kezeletlen hyperthyreoticus betegek is, akik adrenalinra fokozottan érzékenyek. Ez utóbbi betegcsoportnak van talán a fogászati kezeléseknél a legnagyobb jelentõsége. A relatív kontraindikációkat figyelembe véve, azonban szükség esetén az ambuláns betegforgalomban, az 1:100 000 koncentrációjú érzéstelenítõoldatok 2–4 ml-es adagjának, klinikai tapasztalataink szerint, abszolút kontraindikációja nincs.

bözõ érzéstelenítõknél, az érzéstelenítõszert, a vegyület nevét említjük elõször. Alatta szerepel a különbözõ készítmények gyári neve. A hazai forgalomban lévõ készítményeket csillaggal jelezzük.) Procain (Novocain, Procainum hydrochloricum 2%*) A procaint 1905-ben Einhorn szintetizálta. A helyi érzéstelenítõk fejlõdésének történetébe mint az elsõ hatékony és gyakorlatban biztonságosan alkalmazható vegyület került be. Bár a modern, hatékonyabb készítmények szinte teljesen kiszorították a fogorvosi gyakorlatból, a különbözõ készítmények klinikai farmakológiai tulajdonságait jelenleg is a procainhoz hasonlítják. Hatáserõsség. A modern készítményekhez viszonyítva gyengébb; a gyakorlatban a vízben oldódó sósavas sóját használják. Toxicitás. A procaint alacsony toxicitása emeli ki a többi vegyület közül. Ennek oka a speciális metabolizmusa. A szövetekben és szérumban jelen lévõ kolinészteráz enzim hatására aránylag hamar bomlik. Maximális adagja: 500 mg. Hatástartam. Hatástartamában szerepet játszik a vegyület enyhe értágító hatása. A beadás helyérõl gyorsan felszívódik. Diffúziós képessége. Diffúziós képessége csak magasabb koncentrációban kielégítõ. A magasabb koncentráció ugyanakkor az elõnyt jelentõ alacsony toxicitást kérdõjelezi meg. Nyálkahártya-érzéstelenítõ hatással nem rendelkezik.

Noradrenalin Az egyéb, ritkábban használt érszûkítõk körül elsõsorban a noradrenalint kell megemlítenünk. Lokális érszûkítõ hatása azonos koncentrációkban majdnem kétszer gyengébb az adrenalinénál, ezért az érzéstelenítõkben is nagyobb koncentrációját használják. A szívre gyakorolt közvetlen hatás hiányát feltételezve, sokan elõnyben részesítik az adrenalinnal szemben. Hazánkban noradrenalintartalmú készítmény jelenleg nincs forgalomban.

1.2.5

A helyi érzéstelenítõk klinikai tulajdonságai

Az alábbiakban a legismertebb helyi érzéstelenítõk jellemzõ klinikai tulajdonságait ismertetjük. (A külön8

Tetracain (Pantocain) Didaktikailag sorrendben – mint észterkötést tartalmazó vegyület – a procain után következik. A tetracain szerkezeti képlete: O

C4H9 N H

C

CH3 O

CH2

N CH3

Toxicitás. Igen erõsen toxikus vegyület. Toxicitása a procainénak tízszerese. Befecskendezéses érzéstelenítésre nem alkalmazható. Diffúziós képesség. Diffúziós képessége jó, ezért toxikus tulajdonságait figyelembe véve, csak nyálkahártya-érzéstelenítésre érszûkítõvel használható.

¨

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

Hazai, gyári készítmény jelenleg nem áll rendelkezésre. Lidocain (Lidocain 1%*, 2%*) A klinikumban jelenleg legelterjedtebb helyi érzéstelenítõt 1943-ban Löfgren és Lundquist szintetizálta, a gyakorlatba 1948-ban vezették be. A vegyületet különbözõ elnevezésekkel: Anaesthol, Lidocain, Lidocaton, Xylanest, Xylestesin, Xylocain, Xylonor stb. hozták forgalomba. Hatáserõsség: a procainénak 4-szerese. Toxicitás: a procainénak 2-szerese. Lebontása nagyrészt a májban történik, de részben bontatlan formában is kiürülhet. Túladagolás esetén elõször a központi idegrendszer izgalmi, majd depressiós tünetei jelentkeznek. Convulsiók is elõfordulhatnak. A szívizom ingerküszöbét növeli, ezért hígítva, intravenásan adva, arrhythmiák kezelésére is használatos. Hatástartam: A procainénak kb. 2-szerese. A 2%-os oldat érszûkítõvel kombinálva, jól megfelel az ambuláns fogászati, szájsebészeti mûtétek átlagos tartamának. A betegek 2–4 ml oldat beadása után általában 2–3 óráig tartó zsibbadásérzésre számíthatnak. Diffúziós képesség. Jó diffúziós képességgel rendelkezik, így vezetéses érzéstelenítésre kitûnõen használható, de nyálkahártya-érzéstelenítõ tulajdonságát is felhasználják a klinikumban. Hazai készítmények: – Inj. Lidocain 1%-os és 2%-os, adrenalin nélkül. A fogászati gyakorlatban a 2%-os oldat használatos. Maximális dózis 10 ml (2%). – Inj. Lidocain-Adrenalin fogászatban, szájsebészetben a 2%-os oldat, 0,01 mg adrenalinnal/l használatos (1:100 000). Maximális dózis: 20 ml. – Lidocain spray 10%-os nyálkahártya-érzéstelenítésre használatos. – Lidocain kenõcs 5% lidocaint tartalmaz. Felületi, nyálkahártya-érzéstelenítésre használható. Articain (Carticain, Ultracain 1%*, 2%*, 4%*) A készítményt 1974-ben Muschaweck és Rippel vezette be az orvosi gyakorlatba. 1984-ig Carticain elnevezéssel, majd Articain megjelöléssel szerepelt. Hazánkban a Hoeschst cég által Ultracain elnevezéssel kerül forgalomba. Szerkezeti képlete:

C3H

NH

O

CH3

C

CH

1. F E J E Z E T

CH3 N H

S

COOCH3

Hatáserõssége, toxicitása, hatástartama hozzávetõlegesen azonos a lidocainéval. Diffúziós képesség. Kiemelkedõen jó, amely a vegyület kémiai szerkezetében található tiofengyûrûnek tulajdonítható. Hatása gyulladásos szövetek érzéstelenítésénél is nagyon elõnyösnek mutatkozik. Készítmények: Inj. Ultracain 1%, 2%-os, érszûkítõt nem tar– talmaz. Inj. Ultracain DS Forte készítmény 4%-os ha– tóanyagot és adrenalint 1:100 000 arányban tartalmaz. Fogászati, szájsebészeti beavatkozásokhoz kitûnõen alkalmazható. Maximális dózis: 500 mg; 12,5 ml. Bupivacain (Bupivacain 0,5%*, Marcain 0,25%*, 0,5%*) Toxicitása: 10-szerese a procainénak, ezért csak 0,25-0,50% oldatban érszûkítõvel alkalmazzák. Szerkezeti képlete: C4H9 CH3 NH

O C

N HC

CH3

Hatástartam. Különlegesen hosszú (3–30 órás), ez adja az indikációs területet, amely nem elsõsorban a fogászat és a szájsebészet. Epiduralis érzéstelenítésre és neuralgiák kezelésére használják. Készítmény: – Marcain-Adrenalin az érzéstelenség hatástartama hosszabb, mint a licocainé. Mepivacain (Carbocain, Scandicain) Hatáserõssége, toxicitása közel azonos a lidocainéval. Szerkezeti képlete: CH3 NH

H3C O C

N HC

CH3

9

1. F E J E Z E T

¨

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

Hatástartama a lidocainénál hosszabb, ami a vegyület enyhe érszûkítõ hatásával magyarázható. Fogászatban, szájsebészetben a 2–3%-os oldatot, érszûkítõvel használják. Diffúziós képessége jó. Hatása valamivel gyorsabban áll be, mint a lidocainé. Nyálkahártya-érzéstelenítõ hatása nincs. Prilocain (Citanest, Xylonest) Hatáserõssége megfelel a lidocainénak. Szerkezeti képlete: CH3

O C3H7

NH

C

CH

N H

CH3

Toxicitása valamivel alacsonyabb a lidocainénál. A procain toxicitásának 1,5-szerese. Hatástartama a lidocainénál rövidebb, amit gyorsabb metabolizmusa okoz. A metabolizmus során keletkezõ ortotoluidin felelõs a magasabb dózisokban jelentkezõ methaemoglobinaemia kialakulásáért. Fogászatban, szájsebészetben érszûkítõvel 4%-os oldata használatos. Diffúziós képessége jó, nyálkahártya-érzéstelenítõ hatása nincs.

1.3

A helyi érzéstelenítés módszere

1.3.1

A helyi érzéstelenítés kivitelezésének módozata és eszközei

A helyi érzéstelenítés módozatait gyakorlati szempontból aszerint osztályozhatjuk, hogy az orvos milyen módon próbálja elérni az érzéstelenítendõ idegelemeket (1-8. ábra). Terminalis érzéstelenítés Terminalis érzéstelenítésnél az idegelemeket a végkészülékeiknél, közvetlenül a fog, a gyökérhártya beidegzésénél érjük el. Az orvosi szóhasználatban az infiltratiós érzéstelenítés elnevezést is használják. Technikailag az alábbi válfajai lehetnek: 10

1-8. ábra ¨ A helyi érzéstelenítés technikai kivitelezésének elvi módozatai

u

u

Nyálkahártya-érzéstelenítés. Jó diffúziós képességû helyi érzéstelenítõk a nyálkahártyán keresztülhatolva felületi érzéstelenséget idézhetnek elõ. Ezt a tulajdonságot a gyakorlatban az injekció beszúrási helyének érzéstelenítésénél, kisebb nyálkahártya-elváltozások, tejfogak eltávolításánál használhatjuk ki. Submucosus infiltráció. A legáltalánosabban alkalmazott terminalis módszer. Az érzéstelenítõoldatot a submucosával rendelkezõ nyálkahártya területére juttatjuk be, a gyökércsúcs közvetlen közelébe. Az így képzett depóból az érzéstelenítõ a periosteumon és az idegelemeket fedõ csonton keresztül a kívánt helyre diffundál. Minél távolabb van a depó az idegelemektõl, annál inkább számíthatunk a diffúzió során az érzéstelenítõoldat hígulására, így hatáserõsségének, hatástartamának csökkenésére. Az érzéstelenítésnél a tût a periosteum közelében, a csontfelszínnel párhuzamosan vezetjük, miközben állandóan ürítjük a fecskendõt. A fecskendezve szúrásos technika lényege, hogy a tûbõl kiáramló érzéstelenítõ a szúrcsatornát preparálja és egyben érzésteleníti is. A kívánt hely elérésekor sem egy pontban ürítjük a fecskendõt, hanem a depót sávszerûen infiltrálva képezzük. A tû mozgatásával az

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

u

u

érzéstelenítõoldat véletlen érbe jutását is elkerülhetjük, így a fecskendõ rutinszerû visszaszívása, melyet egyes szerzõk ajánlanak, feleslegessé válik. Intramucosus infiltráció. Vékony tûvel az érzéstelenítõt a gingiva propriába, az alveolust fedõ feszes ínybe tudjuk juttatni. (A gyakorlatban elég nehéz elkülöníteni a subperiostealis érzéstelenítéstõl.) Ilyenkor depót nem képezünk, ezért kisebb menynyiségû érzéstelenítõoldat, a gyors diffúzió után hamar eliminálódik. Gyulladásos szöveteknél, a fog gyökere körüli lágyrész-tályog esetén jól használható módszer. Az intramucosus befecskendezés fájdalmas lehet, ezért elõzetes submucosus infiltrációval tanácsos összekötni. Intraligamentalis érzéstelenítés. A viszonylag új eljárás lényege, hogy az egyes fogak érzéstelenségét, a periodontium rostjainak közvetlen érzéstelenítésével lehet elérni. A különlegesen vékony tû és a magas nyomást biztosító fecskendõ segítségével a ligamentum circulare területén juttatjuk be az érzéstelenítõt. Az érzéstelenítés technikájáról külön fejezetben számolunk be.

Vezetéses érzéstelenítés A vezetéses érzéstelenítésnél a perifériás idegtörzs mûködését a lefutás mentén blokkoljuk. Az anatómiai helyzetet kihasználva az idegtörzs körül depót képzünk, az érzéstelenítõoldat a peri- és endoneuriumon keresztül diffundál az idegrostokhoz. Az anatómiailag kívánatos helytõl távolabb képzett depóból az érzéstelenítõszer olyan mértékben hígulhat, hogy nem éri el az idegtörzs teljes kereszmetszetén a megfelelõ hatáserõsséghez szükséges minimális koncentrációt. A diffúziót a szöveti barrierek is akadályozhatják, ezért elõfordul, hogy az idegtörzsön belül a vezetés felfüggesztése csak részlegesen történik meg. Példaként: a nervus alveolaris inferior törzsében perifériásan elhelyezkedõ, a nervus mentalis rostjait adó, lágyrészt beidegzõ fonatok érzéstelensége mellett a centrális helyzetû, a fogakat beidegzõdõ idegfonatok mûködését nem függesztjük fel. Vezetéses érzéstelenítés esetében – a submucosus infiltrációhoz hasonlóan – a kívánt anatómiai helyet fecskendezve vezetett tûvel érjük el. A depóképzés is a fecskendõ enyhe, 1–2 mm-es mozgatásával történik. A tû véletlen érbe jutását, így nagy valószínûséggel elkerülhetjük.

1.3.2

¨

1. F E J E Z E T

A felsõ fogak érzéstelenítésének általános szempontjai

A felsõ fogak érzéstelenítésének általános szempontjait a maxilla csontszerkezete határozza meg. A felsõ állcsontot vékony, helyenként lyukacsos corticalis réteg borítja. A csont belsõ szerkezete is szivacsos. A fogak beidegzését biztosító idegek túlnyomórészt a csont belsejében futnak, rendszerint több ágból eredõen, plexus dentalis formájában. A fogak gyökércsúcsának közelében lévõ fornix vestibulae submucosus felépítése megkönnyíti a depo képzést, a csont szivacsos szerkezete pedig az érzéstelenítõ diffúzióját. Az említett anatómiai sajátosságoknak megfelelõen, a felsõ fogak érzéstelenítését általában terminalisan végezzük. Alternatív lehetõséget ad a vezetéses módszer is, amelynek ajánlásait az egyes fogak érzéstelenítésénél külön tárgyaljuk. A felsõ fogak submucosus infiltrációjának általános módszere a következõ: A tû beszúrásának pontja. Az érzésteleníteni kívánt fog mellett (rendszerint mesialisan) a fog hossztengelyében, a gingiva propria és az áthajlás határán van. A tûvezetés iránya. A fecskendõ lassú ürítése mellett a csont felszínével párhuzamosan vezetett tûvel, az érzésteleníteni kívánt fog gyökércsúcsa felé. A tûvezetés mélységét az érzéstelenítendõ fog gyökerének hossza határozza meg. A cél annak optimális megközelítése, majd a fecskendõ lassú kiürítése.

1.3.2.1 A felsõ metszõ- és szemfogak érzéstelenítése

A felsõ metszõfogak területét a nn. alveolares superiores anteriores idegzik be. Az idegcsoport a n. maxillarisról a canalis infraorbitalisban a foramen infraorbitale elõtt általában 5–10 mm-re válik le. Lefutásában elõször a canalissal párhuzamosan, elõrefelé húzódik, majd az apertura piriformis alsó szélével párhuzamosan, a középvonal felé halad. Eközben ágakra oszlik, amelyek beidegzik a szemfogat, a metszõfogakat és az azokat körülvevõ processus alveolarist és a gingivát. Az ágcsoport szerepét a kisõrlõfogak beidegzésében külön tárgyaljuk. A felsõ metszõfogak érzéstelenítésekor fontos szempont, hogy a frenulum labii superior környéke na-

11

1. F E J E Z E T

¨

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

1-9. ábra ¨ A tû beszúrásának a helye a felsõ kismetszõ submucosus infiltrációjánál

kismetszõ nagymetszõ

szemfog

gyon érzékeny, ezért mindig a distalisan lévõ fog irányából szúrunk be (1-9. ábra). A középsõ metszõhöz a kismetszõ felõl, a kismetszõhöz a szemfog felõl jutunk el. A kívánt fog gyökércsúcsának magasságát elérve, a fecskendõt mindig nagyon lassan ürítjük (1-10. ábra).

1-10. ábra ¨ A tû beszúrásának a helye a felsõ kismetszõ intramucosus infiltrációjánál. A megfelelõ helyre beadott érzéstelenítõszer a nyálkahártya elfehéredését okozza

A szemfog érzéstelenítésénél a tût az elsõ praemolaris felõl vezetjük meredeken a gyökércsúcshoz. A distalis irányból történõ tûvezetés több gyakorlatot igényel, azonban így az érzéstelenítés kevésbé fájdalmas (1-11. ábra). 12

1-11. ábra ¨ A tûvezetés irányai a felsõ metszõk és a szemfog érzéstelenítésénél

A beadandó oldat mennyisége – egy fog érzéstelenítése esetén – általában 1,7–1,8 ml. Bizonyos sebészi beavatkozáshoz a palatinalis nyálkahártyát külön kell érzéstelenítenünk. A felsõ szemfogak közötti palatinalis nyálkahártyát a nervus incisivus idegzi be, amely a ganglion sphenopalatinumból leváló és az orrüregbe belépõ ágcsoportnak, a septum nasin végighaladó nervus nasopalatinus Scarpae-nak a végága. A fogak palatinalis gingivájának terminalis érzéstelenítése a palatinalis ínyszéltõl 0,5–1 cm-re a nyálkahártyára minél nagyobb szögben tartott tûvel 0,2–0,3 ml oldat beadásával történik. Ezt a módszert azonban csak a szemfogaknál alkalmazzuk a lehetséges idegátfedések miatt, amelyek a vezetéses módszert bizonytalanná teszik. A metszõknél a palatinalis oldalon vezetéses módszert alkalmazunk. Lényege a n. incisivusnak a kilépési helyénél, a papilla incisivánál végzett érzéstelenítése. A papilla incisiva a felsõ nagymetszõk között, azok palatinalis felszínénél jól látható nyálkahártya-kiemelkedés. A beszúrás pontja közvetlenül a papilla szélénél oldalirányból történik. A terminalis módszerhez hasonlóan, a fecskendõ ürítése nehéz, mert a feszes nyálkahártya alá juttatjuk az érzéstelenítõszert. A beadandó mennyiség 0,2–0,3 ml. Hatékonyabb érzéstelenséget

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

érünk el, ha az oldat bejutását jelzõ anaemiás zóna megjelenése után, a tûvel 1–2 mm-t továbbhaladva, behatolunk a canalis incisivusba. A beszúrás mélysége ne legyen több 3–4 mm-nél, mert mélyebben az orrüregbe juttatjuk az érzéstelenítõt. Ezt észrevehetjük a könnyen üríthetõ fecskendõbõl és a páciens köhécselésébõl, amit a garatba jutott érzéstelenítõszer okoz.

1.3.2.2 A felsõ kisõrlõfogak érzéstelenítése

A felsõ praemolaris fogakat az esetek több mint felében a nn. alveolares superiores posterioresból és anteriorból álló felsõ dentalis plexus idegzi be. Kisebb mértékben van jelen a n. maxillarisról a sulcus infraorbitalisban leváló n. alveolaris superior medii. Ha ez az ágcsoport megtalálható, akkor a sinus maxillaris lateralis falán halad a felsõ kisõrlõfogakhoz, és az egyes ágai a felsõ elsõ nagyõrlõ mesiobuccalis gyökerét is beidegzik. A praemolaris fogak érzéstelenítése terminalis módszerrel történik. A szemfog irányából szúrunk be az általános alapelvek szerint, a tût a vízszinteshez kb. 15–20°-os szögben vezetjük a fogak gyökércsúcsához. A palatinalis nyálkahártyát a felsõ molaris fogaknál ismertetendõ vezetéses módszerrel érzéstelenítjük. A beadott oldat mennyisége azonos a metszõfogak esetében alkalmazott mennyiséggel. A felsõ metszõ-, szem- és kisõrlõfogakat vezetéses módszerrel is érzésteleníthetjük. Ez a módszer kissé háttérbe szorult, a nehezebb technikai kivitelezhetõsége miatt. Az infraorbitalis vezetéses érzéstelenítés a helyes elnevezése ennek a módszernek, ahol a cél a foramen infraorbitale legoptimálisabb megközelítése. A foramen infraorbitaléhoz juttatott érzéstelenítõszer ugyanis a canalisba diffundálva érzésteleníti a n. alveolaris superior anterior ágcsoportokat és természetesen a n. maxillaris végágát jelentõ n. infraorbitalis is. Az érzéstelenség kiterjed a felsõ frontfogakra, az arc elülsõ, az infraorbitalis területének lágyrészeire, és kiterjedhet a már említett anatómiai sajátosságok miatt a kisõrlõfogakra is. Az infraorbitalis érzéstelenítés hátrányaként éppen a nagyfokú, az alsó szemhéjra is kiterjedõ zsibbadásérzést említhetjük. Az infraorbitalis vezetéses érzéstelenítés kivitele a következõ. A beteggel szemben állva, annak felsõ ajkát

¨

1. F E J E Z E T

a mutató és a hüvelykujjunk közé fogjuk. A beteg egyenesen, középre ránk néz, ekkor a középvonalban álló pupillát képzeletben összekötjük a második kisõrlõfoggal. A képzeletbeli verticalis tengely mentén a mutatóujjunkat a margó infraorbitalis alá csúsztatjuk, ahol az már a foramen infraorbitalén fekszik. Mutatóujjunkat a foramenen tartva a hüvelykujjunkkal a felsõ ajkat elemeljük. A beszúrás pontja a szemfog tengelyében, magasan az áthajlásban van. Az érzéstelenítést hosszú fogászati tûvel végezzük. A tûvezetésünk a tapintó mutatóujjunk alá irányul. A lassan ürített fecskendõ tartalmát a tapintó ujjunkkal érezni kell. Általában 1–2 ml érzéstelenítõszernél többre nincs szükség. Az érzéstelenítõoldat diffundálását a canalis infraorbitalisba enyhe masszázzsal is elõsegíthetjük (1-12. ábra).

1-12. ábra ¨ Az infraorbitalis érzéstelenítésnél a tûvezetés irányát jól meghatározza a nagymetszõ mesioincisalis és distogingivalis szögletein átvezetett képzeletbeli egyenes

13

1. F E J E Z E T

¨

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

1.3.2.3 A felsõ nagyõrlõfogak érzéstelenítése

A felsõ nagyõrlõfogakat, a n. maxillarisról a fossa pterygopalatinában leváló, nn. alveolares superiores posteriores ágak idegzik be. Az anatómiai vizsgálatok szerint az idegek a tuber maxillae hátsó felszínén lévõ nyílásokon lépnek be a csontba, és elõrefelé haladva anasztomizálnak az elülsõ ágcsoporttal. Ágakat adnak le a molaris fogak gyökereihez és a buccalis gingivához. Egyes ágai részt vehetnek a kisõrlõk, de különösen a második kisõrlõ beidegzésében. A nagyõrlõfogak terminalis érzéstelenítésekor az elsõ nagyõrlõ esetében van némi nehézség. A fecskendezve szúrást, a depóképzést ugyanis a vastag corticalis réteggel fedett crista zygomaticoalveolaris akadályozza. A felsõ hatos fog buccalis gyökereihez húzódó csontkiemelkedés az érzéstelenítõ diffúzióját is korlátozza; ezért itt két szúrásból kell érzéstelenítenünk. Az elsõ behatolási pontja a második kisõrlõ tengelyében van, innen a crista elé adunk 0,6–0,7 ml oldatot. A második beszúrásnál a két buccalis gyökér közötti vonalban a crista mögé juttatunk 1,2–1,3 ml érzéstelenítõt. A második és harmadik nagyõrlõ terminalis érzéstelenítésénél az általános szabályoknak megfelelõen járunk el. A terminalis módszernél sokkal hatékonyabb, a felsõ molaris fogak esetében a tuberalis vezetéses érzéstelenítés. A tû beszúrásának pontja a felsõ második nagyõrlõ distobuccalis gyökerének a vonalában, az áthajlásban van. A beszúrás iránya hozzávetõlegesen az orrgerinccel és a median síkkal párhuzamos. A tût kb. 1 cm után enyhén medialis irányba kell vezetni, követve a tuber maxillae ilyen irányú görbületét (1-13. ábra). Az érzéstelenítést rövid fogászati tûvel végezzük, mert a tûvezetés mélysége 18–20 mm. A tuberalis érzéstelenítés fõ szövõdménye a néha hirtelen létrejövõ haematoma, de a helyes technikával (a tût medialisan vezetve) a kívánt hatás elérése mellett ez rendszerint elkerülhetõ. A haematoma oka az arteriás vagy venás plexus pterygoideus sérülése lehet, de szóbajöhet az a. alveolaris superior posterior vérzése is, amely az a. maxillaris ágaként, az ideggel együtt lép be a csontba. Meg kell említenünk az érzéstelenítési technika ritka szövõdményét, az anaemiás zónákat. Ezek feltehetõen az érzéstelenítõ érszûkítõ tartalmával hozhatók összefüggésbe. Az érzéstelenítõszer beadásának pilla14

natában a beteg az arcán, a foramen infraorbitale környékén hirtelen csípõ, égetõ érzést jelez. Megjelenik az anaemiás zóna, amely megfelel a nervus infraorbitalis beidegzési, illetve az arteria infraorbitalis ellátási területének. A beteg az arcán egyidõben zsibbadást is érez, az anaemiás folt a processus alveolarison is jelentkezik. Haematoma nem követi, a környezetétõl világosabb folt 5–20 perc alatt rendszerint magától megszûnik. Az n. maxillarist érzésteleníthetjük a fossa pterygopalatinaban is, fõleg nagyobb mûtétek vagy neuralgiás betegek eseteiben. Erre Matas dolgozott ki egy eljárást: 45°-ban hajlított tûvel a foramen palatinum majus táját elõbb 0,1–0,2 ml oldattal érzéstelenítjük, ezután a tût a canalis pterygopalatinusba vezetjük óvatosan, kb. 3 cm mélységéig. Itt deponálunk kb. 1 ml érzéstelenítõt. Siker esetén a n. infraorbitalis is elzsibbad. A palatinalis nyálkahártyát a foramen palatinum majuson kilépõ n. palatinus anterior idegzi be a szem-

1-13. ábra ¨ A tûvezetés iránya a tuberalis érzéstelenítésnél

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

fog területéig. A molaris és praemolaris fogak érzéstelenítésénél is ajánlott az ideg vezetéses érzéstelenítése. Az érzéstelenítést a két felsõ hetes fog distalis felszínét összekötõ egyenes mentén a palatinalis íny szélétõl kb. 1 cm távolságban végezzük. A tûnket közvetlenül a csontra meredeken tartva jutunk a foramen palatinus majus elé. A nyálkahártya-érzéstelenítéshez 0,2–0,3 ml oldat elegendõ.

1.3.3

Az alsó fogak érzéstelenítésének általános szempontjai

A mandibula külsõ felszínét – ellentétben a maxillával – a praemolaris, molaris területen vastag corticalis fedi, amely megakadályozza az érzéstelenítõoldatnak a gyökércsúcsok irányába történõ diffúzióját. Ezért terminalis módszerrel általában nem érünk el sikert, vezetéses érzéstelenítõ módszert kell alkalmaznunk. Ehhez jól kell ismernünk a beidegzésben részt vevõ idegek anatómiai lefutását, ellátási területetét. Az alsó fogakat, a csontos alveolust és a környezõ lágyrészeket a n. trigeminus 3. ága, a n. mandibularis idegzi be. A n. mandibularis kevert ideg, a koponyából a foramen ovalén kilépve elülsõ és hátsó ágcsoportokra oszlik. Az elülsõ ágcsoport túlnyomórészt mozgató, a hátsó érzõ idegeket tartalmaz. Az alsó fogak beidegzésében meghatározó szerepet játszó idegek a hátsó ágcsoportból a n. alveolaris inferior, a n. lingualis, és az elülsõbõl az egyetlen érzõ ideg, a n. buccalis. A n. alveolaris inferior és a n. lingualis lefelé haladva a pterygoideus izmok között átjutva, bekerülnek a spatium pterygomandibularéba. A mandibula ramusának belsõ oldalán a lingula mandibulae magasságáig a két ideg együtt fut, majd a n. alveolaris inferior belép a foramen mandibulae-n az állcsont belsejébe. A n. lingualis a sulcus lateralis linguae-n keresztül haladva végágaira oszlik, amelyek érzõen beidegzik a nyelv elülsõ 2/3 részét, a szájfenék és a fogak lingualis felszínének nyálkahártyáját. A n. alveolaris inferior a canalis mandibulae-ban, a molaris és praemolaris fogak gyökereihez és az alveolushoz ad ágakat. Az elsõ és a második kisõrlõ fogak között, a gyökércsúcsok alatt elhelyezkedõ foramen mentalén kilépõ ága, a n. mentalis beidegzi a kilépésétõl a középvonalig a fogak labialis nyálkahártyáját, az alsó ajkat és az állcsúcs bõrét is. A n. alveolaris inferior a mandibula testében az alsó metszõfogak alatt továbbhaladva, azok beidegzését is biztosít-

¨

1. F E J E Z E T

ja. A n. buccalis a m. pterygoideus lateralis nyalábjai között átlépve, a mandibula ramusának elülsõ részén lefelé haladva, belülrõl kifelé keresztezi azt, majd a buccalis áthajlásban ágaira oszlik. Az ideg a molaris fogak és a második kisõrlõfog buccalis gingivájának a beidegzésében vesz részt. A n. alveolaris inferiort és a n. lingualist általában vezetéses módszerrel, a n. buccalist vezetéses és terminalis módszerrel is érzésteleníthetjük. Az egyes fogcsoportok, idegágak érzéstelenítésének speciális szempontjait külön tárgyaljuk.

1.3.3.1 Az alsó vezetéses érzéstelenítés technikai kivitele

Az alsó fogak vezetéses érzéstelenítésének anatómiai alapja az a már említett topográfiai helyzet, hogy a lingula mandibulae környékére juttatott érzéstelenítõvel, a n. alveolaris inferior és a n. lingualis egyidejû blokádját tudjuk elérni. A lingula mandibulae helyzetének a meghatározására szolgál a Szokolóczy-féle mûfogás. A mûfogás segítségével végzett érzéstelenítés egyszerû, kezdõk számára különösen hasznos, de a gyakorlottaknak is gyakran ad jó anatómiai orientációs lehetõséget (1-14. ábra). A mûfogás nagyszámú mandibulának az anatómiai vizsgálatán alapul, amelyek szerint a lingula mandibulae az állkapocs felhágó ágának magasságát és szélességét felezõ vonalak találkozási pontjában található. A mûfogás lényegében ezeknek az anatómiai szimmetriatengelyeknek a meghatározása. Gyakorlati kivitele a következõ: A beteggel szemben állva, csukott szájnál a

1-14. ábra ¨ A Szokolóczy-féle mûfogás modellezése a mandubula belsõ felszíne felõl nézve

15

1. F E J E Z E T

¨

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

jobb oldalon a bal kezünk mutató-, bal oldalon a gyûrûsujját ráhelyezzük a mandibula fejecsére. A fejecset a tragus elõtt találhatjuk, és ha a beteget szájnyitásra szólítjuk fel, az ujjunk alá gördülve, az pontosan lokalizálható. A továbbiakban a jobb oldalon a gyûrûs-, a bal oldalon a mutatóujjunkat az angulus mandibulae-ra helyezzük. Ebben a helyzetben a tapintó ujjainkkal meghatároztuk a ramus magasságát. A középsõ ujjunkat ezután a másik kettõ közötti távolság felezõpontjában, a felhágó ág hátsó szélére helyezzük. A következõ lépésben, a már nyitott szájnál, hüvelykujjunkkal a középsõ ujjunk magasságában kitapintjuk a felhágó ág elülsõ szélét. A két ujjunk így a ramus magasságát felezõ tengelyben fekszik.

1-15. ábra ¨ A tû beszúrásának a helye az alsó vezetéses érzéstelenítésnél

A beszúrás pontjának meghatározásában a továbbiakban már csupán a hüvelykujjnak van szerepe. Kitapintjuk a fossa retromolarist, majd ujjunkat úgy helyezzük el, hogy annak széle a fossa medialis határát jelentõ crista temporalison feküdjön. Így az ujjunkat hosszában felezõ vonal pontosan megfelel a lingula magasságának, és az ujjunk szélétõl medialisan a spatium pterygomandibularét csak a nyálkahártya határolja (1-15. ábra). A spatium bemenetét tehát lateralisan a crista temporalis, medialisan a m. pterygoideus internus (medialis) elülsõ széle veszi közre. Az izom lefutását az elülsõ szélének megfelelõ nyálkahártya-kiemelkedés, a plica pterygomandibularis jelzi. A tû beszúrásának pontos helye az ujjunkat hosszirányban felezõ egyenes mentén, az ujjunk széle és a plica pterygomandibularis között van. A tûvezetés irányát a felhágó ágnak a mandibula testétõl való elhajlása határozza meg. Az elhajlás mértékét a ramust közrefogó ujjainkkal érzékeljük. Általában az ellenoldali kisõrlõfogak irányából, mindig az alsó fogak rágósíkjával párhuzamosan vezetjük a tût. A tû beszúrásának mélységét, a mandibula ramusának a szélessége határozza meg. A tût a lingulához kell vezetnünk. A beszúrás átlagos mélysége 20–25 mm a nyálkahártya vastagságát is figyelembe véve. A tû optimális helyzetét mutatja az 1-16. ábra. Ebben a helyzetben a zsibbadásérzés elõször az alsó ajkon jelentkezik, utána következik a nyelv, amely hátulról elõrefelé zsibbad el. A teljes érzéstelenséget az alsó

1-16. ábra ¨ A vastaggal jelzett, optimális helyzetû tû az alsó vezetéses érzéstelenítésnél

16

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

ajak, állcsúcs, nyelv elülsõ 2/3-ának a középvonalig történõ zsibbadása jelzi. Ez az érzéstelenítõoldat mennyiségétõl és diffúziós tulajdonságától függõen 5–10 perc alatt következik be. Ha nem vezetjük elég mélyre a tût, akkor csak a nyelv zsibbadását jelzi a beteg. Ha a tûvezetés túl mélyre történik, akkor a nyelv zsibbadása elmarad vagy csökkent mértékû, az ajak zsibbadása mellett, fültájéki zsibbadásérzést is jelez a beteg. A spatium pterygomandibulare pontos anatómiai ismeretében, a beteg jelzéseivel összhangban, a rosszul sikerült érzéstelenítést, annak ismétlésénél korrigálni tudjuk.

¨

1. F E J E Z E T

A n. mentalis vezetéses érzéstelenítése indokolt lehet az alsó ajak, alsó áthajlás és a mentum területén végzett lágyrész-mûtéteknél. Kivitelezése a foramen mentalehoz adott érzéstelenítõvel történik. A forament az alsó kisõrlõk között, jobban a második praemolaris felé, a gyökércsúcsok alatt találjuk. Nyílása hátrafelé irányul, az ideg is distalis irányban lép ki, majd rögtön elõrefelé kanyarodik. A vezetéses érzéstelenítéshez a jobb oldalon a beteg mögé állva tudjuk könnyen a distalis irányból vezetni a tût a foramen mentaléhoz. A n. lingualis vezetéses érzéstelenítését a 2. és 3. õrlõfogak magasságában, lingualisan a szájfenéknél tudjuk elvégezni. Az érzéstelenítésre a szájfenéken, a nyelven végzett lágyrész-mûtéteknél lehet szükség.

1.3.3.2 Alsó metszõ-, szemfogak érzéstelenítése

Az alsó metszõ- és szemfogakat a n. alveolaris inferior végága idegzi be, amely a fogak gyökércsúcsai alatt haladva, a fogak pulpájához és a környezõ csontos alveolushoz ad ágakat. A lágyrészek beidegzését a n. mentalis végzi. A középvonalban lévõ metszõknél ellenoldali idegátfedések, anastomosisok fordulhatnak elõ, amely különösen az ínyszél, a ligamentum circulare beidegzésénél nagyon gyakori. Az alsó vezetéses érzéstelenítéssel hatékonyan tudjuk érzésteleníteni az alsó metszõ- és szemfogakat. A vezetéses érzéstelenítés szükségességét az alveolusokat fedõ, tömör szerkezetû corticalis réteg is alátámasztja. Kedvezõ anatómiai adottságok mellett, amely azt jelenti, hogy a corticalis réteg ezen a területen vékony és esetenként lyukacsos szerkezetû is lehet, terminalisan is érzésteleníthetünk. Ehhez jó diffúziós tulajdonságú helyi érzéstelenítõre van szükség. Az Ultracain DS Forte készítmény segítségével hatékony terminalis érzéstelenítést végezhetünk, submucosus infiltratio formájában. Ilyenkor az alsó áthajlásba, a molaris fogak kivételével, a fogak gyökércsúcsához fecskendezzük az oldatot. Terminalis érzéstelenítésekor a lingualis nyálkahártyát külön kell érzéstelenítenünk. Az alsó vezetéses érzéstelenítés terminalis kiegészítésére, a középsõ metszõknél végzett beavatkozásoknál lehet szükség, az ellenoldali átfedések miatt. Itt említjük a metszõk, a szemfog területén a lágyrészek beidegzését biztosító n. mentalis és a n. lingualis vezetéses érzéstelenítését.

1.3.3.3 Az alsó kis- és nagyõrlõfogak érzéstelenítése

Az alsó kis- és nagyõrlõfogak érzéstelenítésére vezetéses érzéstelenítést alkalmazunk. A terminalis módszer, különösen a molarisok területén igen vastag corticalis csont miatt nem ad kielégítõ eredményt. Esetenként a kisõrlõk területén, a metszõkhöz hasonlóan, alkalmazhatjuk a submucosus infiltrációt, az általános gyakorlat számára azonban nem tartjuk követendõnek. Az alsó vezetéses érzéstelenítés sikere mellett szükség lehet a buccalis nyálkahártya érzéstelenítésére. Ezt a területet a n. buccalis látja el. A n. buccalist vezetéses és terminalis módon is érzésteleníthetjük. A vezetéses módszernél az ideget a fossa retromolarisban történõ áthaladásnál érjük el. Az alsó bölcsességfog distalis felszínétõl kb. 1 cm-re adunk 0,5 ml oldatot. A terminalis módszer egyszerûbb, sokszor hatékonyabb is, ha az érzésteleníteni kívánt fog mellett, attól kissé distalisan az áthajlásba fecskendezünk 0,2–0,3 ml érzéstelenítõt.

1.3.4 se

A gyulladt szövetek érzésteleníté-

A dentalis gyulladások esetén végzett érzéstelenítéseknél a gyulladás általános patológiai tulajdonságaiból és lokalizációjából eredõ tényezõket is figyelembe kell vennünk. Ezek gátolják a helyi érzéstelenítést, így külön kell velük foglalkoznunk. 17

1. F E J E Z E T

¨

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

Az általános patológiai tulajdonságokból eredõ gátló tényezõk a következõk: Fokozott vascularisatio. A gyulladt szövetek hyperaemiája az érzéstelenítõ gyorsabb eliminációjához vezet. Így csökken annak hatástartama. Ezt a hátrányt az érszûkítõt tartalmazó készítmények nagyobb adagjával küszöbölhetjük ki. A pH-viszonyok megváltozása. A gyulladt szövetek pH-ja savas irányban eltolódhat. Ez a változás csökkenti az érzéstelenítõszer szabad, töltás nélküli bázisának (BN) koncentrációját. Mivel a lipofil tulajdonságú, töltés nélküli bázis felelõs az idegrostokat egymástól elválasztó hüvelyeken (endo-, perineurium, myelinhüvely) történõ áthatolásért, így az érzéstelenítõszer az axonokhoz alacsonyabb koncentrációba kerül. A csökkent koncentráció a hatáserõsség csökkenését jelenti. Ezt a gátló tényezõt az érzéstelenítõoldat adagjának növelésével ellensúlyozhatjuk. A gyulladt szövetek oedemája. A fokozott oedema akadályozza az érzéstelenítõszer diffúzióját. A terminalis depóképzés nagyon fájdalmas, így nagyobb adagok beadása alig lehetséges. Ezt a hátrányt a vezetéses érzéstelenítéssel küszöbölhetjük ki. A gyulladás lokalizációjából eredõ gátló tényezõket az érzéstelenítési technika változtatásával háríthatjuk el. Lágyrész-abscessus kialakulása. A fogak gyökerébõl kiinduló gyulladás lágyrész-tályoghoz vezethet. A tályog elhelyezkedése sokszor megnehezíti az érzéstelenítést. Alapvetõ szabály, hogy a tályogba soha nem szúrunk, nem adunk érzéstelenítõt. Ezáltal ugyanis a lobgát áttörésével a fertõzés továbbterjedését okoznánk. A vezetéses érzéstelenítés segítségével a tályog lokalizációjából eredõ hátrányok jó részét megoldhatjuk. Ha a vezetéses módszer nem lehetséges, akkor terminalis érzéstelenítéssel a tályog körüli, submucosus vagy a tályoghoz közeli intramucosus infiltrációt alkalmazzuk. A tályog körüli, periinfiltratiós módszernél a tályog elé, fölé és mögé adjuk az érzéstelenítõt. Gondosan ügyelünk arra, hogy nagyon lassan, kis nyomással ürítsük a fecskendõt. Az intramucosus infiltráció technikai kivitelénél, a fogat fedõ feszes gingiva propriába szúrunk be. Az érzésteleníteni kívánt fog elõtt lévõ fog felõl, a kettõ hossztengelye között, vízszintesen, a csontfelszínnel párhuzamosan hatolunk be. A csonthártya alá jutott érzéstelenítõt a gingiva propria elfehéredése jelzi. Ily módon 0,5–1 ml-nél több érzéstelenítõt nem tudunk bead18

ni. A periosteum vérbõsége miatt a hatás gyorsan beáll, de az érzéstelenítõszer eliminációja is felgyorsul. Ezért a beavatkozást 3–5 percen belül el kell végezni. A módszer lényeges hátránya annak fájdalmassága. Ennek csökkentésére a periinfiltratiós és az intramucosus módszereket egymást követõen is alkalmazhatjuk. A periinfiltratiós technikával az utóbbi módszer fájdalmasságát csökkentjük. A gyulladás okozta szájzár kezelése. Az áttörésben visszamaradt alsó, ritkábban a felsõ bölcsességfogak körül kialakuló pericoronitis, szájnyitási korlátozottságot okozhat. A keletkezett szájzár megnehezíti az érzéstelenítést, a fogászati, szájsebészeti kezelést. A folyamatot a reflexes vagy neurogén típusú szájzárak közé soroljuk. A reflex kiindulása a gyulladás okozta myositis a rágóizmokban, amely az izmok mûködésével fájdalmat vált ki. A fájdalomérzõ receptorokból kiinduló reflex, a „védekezõ” típusú reakció formájában az izmok mozgatásának csökkenésében, szájnyitási korlátozottságban jelenik meg. A reflexes szájzár korai szakaszában jól és hatékonyan befolyásolható. Ha a reflex kiindulását jelentõ receptorok ingerületvezetõ képességét felfüggesztjük, a száj nyitása lehetõvé válik. Az általunk alkalmazott és ajánlott módszer a következõ: A csökkent szájnyitásnál az elsõ érzéstelenítést jelentõ 2 ml oldatot, akár zárt fogsor mellett is, a m. masseter elülsõ széléhez adjuk. Így a gyulladás környékét, az izomban lévõ fájdalomérzõ receptorokat és a n. buccalist is érzéstelenítjük. A beteget pár perc után felszólítjuk a szájnyitás erõltetésére. Ez rendszerint a fájdalom csökkenése miatt lényeges javulást mutat. Ha a szájnyitás megfelelõ, vezetéses érzéstelenítést alkalmazunk további 2 ml érzéstelenítõvel. Ezt követõen a szájnyitás tovább javul és szükség szerint a második vezetéses érzéstelenítés teszi teljessé a módszert.

1.3.5

Az intraligamentalis érzéstelenítés

Az intraligamentalis érzéstelenítés viszonylagosan új módszer. Magát az eljárást már régebben alkalmazzák, azonban az érzéstelenítés sikeres kivitelezéséhez szükséges eszközök kifejlesztése a fogászati érzéstelenítés új vívmányai közé tartozik. Az intraligamentalis érzéstelenítésnél az érzéstelenítõszert a ligamentum circularénál juttatjuk a periodontalis résbe, a gyökérhártyához.

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

Az érzéstlenítés elõnyei az egyszerûsége, és a más technikákkal együtt járó lágyrész-zsibbadás elmaradása. Az intraligamentalis érzéstelenítésnél az érzéstelenség szinte azonnal beáll, és csak a kezelendõ fogra terjed ki. A felhasználandó érzéstelenítõ mennyisége szinte minimális, 0,4 ml foganként. Az érzéstelenítés hátrányai közé soroljuk, hogy sikeressége nagymértékben függ az orvos gyakorlottságától és a speciális felszereléstõl. Konzerváló fogászati beavatkozások után hátrányként említik, hogy a beteg a fogát „megnagyobbodottnak” érzi, így nehéz beállítani az occlusiós érintkezést. Az intraligamentalis érzéstelenítés alkalmazása akut gingivalis, parodontalis gyulladás esetén kontraindikált! Az érzéstelenítés kivitele a következõ. Különösen vékony tû segítségével a fog hossztengelyével kb. 30°-os szögben a mesialis és distalis papillánál juttatjuk be az érzéstelenítõt. Az oldat bevitelét a fecskendõ erõteljes és folyamatos, 20–30 másodpercig tartó nyomásával érjük el. A biztos siker érdekében ajánlott a palatinalis, illetve lingualis papilláknál is elvégezni az érzéstelenítést. Az érzéstelenítéshez Carpule-típusú fecskendõt használunk. Az intraligamentalis érzéstelenítés sikeressége a különbözõ vizsgálatok, felmérések szerint, 70% körül van.

1.4

A helyi érzéstelenítés szövõdményei

A helyi érzéstelenítés biztonságos, hatékony eljárás. Alkalmazásának elterjedtsége mellett viszonylag kevés szövõdménnyel találkozunk. A helyi érzéstelenítéssel kapcsolatos szövõdményeket két csoportba sorolhatjuk: u általános szövõdmények, amelyek az érzéstelenítõszer anyagával, összetételével kapcsolatosak; u helyi szövõdmények, amelyek rendszerint az érzéstelenítés módszerével vannak összefüggésben.

1.4.1

¨

1. F E J E Z E T

eredõ toxikus tünetek nagyon ritkán fordulnak elõ. A fogászatban, szájsebészetben alkalmazott mennyiségek általában jóval a biztonságos határokon belül maradnak. Ha túladagolás mégis elõfordulna, akkor a központi idegrendszeri tünetek dominálnak. Görcsök alakulnak ki, eszméletvesztés és légzésdepressio a mérgezés tünetei. Az érzéstelenítõ toxikus tulajdonságait nem szabad összetévesztenünk az érszûkítõk okozta esetleges reakciókkal. Az adrenalin kontraindikációinak részletezésérõl a helyi érzéstelenítõkkel foglalkozó, elõzõ fejezetben már említést tettünk. A katecholaminok okozta általános tüneteket, figyelembe véve a beadott csekély mennyiséget, csak az érzéstelenítõ véletlen érpályába kerülés veszélyét elõzné meg a fecskendõ visszaszívása annak kiürítése elõtt. Ha azonban az érzéstelenítésnél említett fecskendezve szúrásos technikát alkalmazzuk, az érbe jutást valószínûen elkerülhetjük. Amennyiben valamelyik eret mégis megsértjük, a haematoma visszaszívása nem jelenti a tû lumenének közvetlen az érpályába kerülését. A helyi érzéstelenítéssel, feltételezett összefüggésben lévõ „rosszulléttel”, ájulással, külön fejezetben foglalkozunk. Az allergiás reakciók elõfordulása az amidkötést tartalmazó helyi érzéstelenítõknél rendkívül ritka. A becslések szerint a világon naponta kb. 2 millió helyi érzéstelenítést végeznek amid típusú készítményekkel, és allergiás eset alig fordul elõ. Ha mégis allergiára van gyanú, akkor feltétlen allergológiai vizsgálat javasolt, mert a tapasztalatok szerint ezek a betegek poliszenzibilizáltak, más érzéstelenítõre is érzékenyek. Alternatív érzéstelenítõként általában az Ultracain jön számításba. A pozitív reakciónál el kell különítenünk az érzéstelenítõ alapanyaga és a készítmény tartósítószerének lehetséges allergén szerepét. A készítmények ugyanis az oldat pH-értékének stabilizálása miatt gyakran methylparabent tartalmaznak. A stabilizátor anyag allergén szerepe gyakoribb, mint az alapvegyületé.

Általános szövõdmények

Az általános szövõdmények kapcsán az érzéstelenítõ toxikus és allergiás reakcióit kell figyelembe vennünk. Az érzéstelenítõk farmakológiai tulajdonságaihoz tartozik az alacsony toxicitás. Ezért a túladagolásból

1.4.2

Helyi szövõdmények

Az érzéstelenítés módszerével kapcsolatos szövõdményekrõl már az egyes fogcsoportok érzéstelenítésénél említést tettünk. 19

1. F E J E Z E T

¨

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

A helyi szövõdmények általában a különbözõ anatómiai képletek sérülésébõl vagy az érzéstelenítõnek a nem megfelelõ helyre történõ adásából adódnak. Az erek sérülése haematomát okoz. Haematoma gyakrabban a tuberalis, ritkábban az alsó vezetés érzéstelenítés kapcsán fordulhat elõ. Túlnyomórészt venás eredetû, mert az arteriák rugalmas falát nehéz a tûvel átszúrni. A haematomát az azonnal jelentkezõ duzzanat jelzi, amely rövid idõn belül a nyálkahártyán kékes színûen áttûnik. Az arcon is jelentkezõ duzzanat jól látható bõr-elszínezõdést okoz, amely kb. 1–2 hét alatt magától rendezõdik. Terápiás teendõnk általában nincs, a vérömleny kialakulása után közvetlenül alkalmazott hideg borogatás jó hatású. Egyedüli veszélyt a haematoma fertõzõdése jelentheti. Ez a fertõzõdés rendszerint abscessus képzõdéséhez vezet. A haematomából keletkezett abscessust a dentalis gyulladásoknál leírt módon kezeljük. Az alsó vezetéses érzéstelenítésnél ritkán elõfordulhat idegsérülés. A n. alveolaris inferior vagy a n.

lingualis a tû vezetése közben sérülhet, amit a beteg az ajkán vagy a nyelvén áramütésszerû érzésként jelez. A fecskendezve szúrásos technika az idegsérülés veszélyét nagymértékben csökkentheti. Különösen óvatosan kell eljárnunk az idegkilépési helyekhez adott vezetéses érzéstelenítéseknél. Az idegek sérülése a beidegzési területen jelentkezõ, több hónapig is tartó paraesthesiát okozhat. Szájnyitási korlátozottság, trismus is elõfordulhat az alsó vezetéses érzéstelenítés utáni 1–2. napon. Valószínû oka a m. pterygoideus internus (medialis) rostjai közé adott érzéstelenítõszer. A tûvel bevitt fertõzés is lehetséges okként szerepelhet. A hibás vezetéses érzéstelenítés további szövõdménye lehet a múló jellegû n. facialis paresis is. Ha a tût túl mélyre vezetjük, a glandula parotis állományán keresztül menõ n. facialis rostjait érhetjük el. Az arc mimikai izmainak bénításával jellegzetes képet kapunk (1-17. ábra). A bénulás az érzéstelenítõ hatásának megszûnésével nyomtalanul elmúlik. Az alsó vezetéses érzéstelenítés okozta lágyrész-érzéketlenség ajak- és nyelvsérülésekhez vezethet. Különösen gyermekeknél végzett érzéstelenítések után kell erre a lehetõségre a szülõk figyelmét felhívni.

1.5

1-17. ábra ¨ Bal oldali, alsó vezetéses érzéstelenítés után kialakult átmeneti n. facialis paresis

20

A fogorvosi székben elõforduló „rosszullétek”. Az ájulás

A hazai orvosi szakirodalomban az ájulás, collapsus, syncope kifejezéseket sokszor majdnem azonos értelemben használják, és rendszerint az érzéstelenítés szövõdményeihez sorolják. A fogorvosi székben elõforduló típusos „rosszullétek” patofiziológiájának ismeretéhez elõször a nómenklatúrai fogalmakat kell tisztáznunk. A perifériás keringési elégtelenség rövid ideig tartó reverzíbilis alakját collapsusnak, ha eszméletvesztéssel jár, syncopénak (ájulásnak) nevezzük. Az ájulás tünetei sokszor hirtelen, minden átmenet nélkül jelentkezhetnek, de rendszerint megelõzõ tüneteket észlelünk. Ezek a praecollapsus tünetei: sápadtság, verejtékezés, mélyebb, szaporább légzés, émelygés és hányinger. Ha a folyamatot hagyjuk kifejlõdni, a beteg rendszerint elveszti az eszméletét. Az ájulás kifejlõdésekor a keringésre rendszerint vérnyomásesés és bradycardia jellemzõ.

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

Az ájulás patomechanizmusa nem minden esetben egyformán megy végbe. Az elõidézõ különbözõ faktorok, különbözõ jelentõséget nyerhetnek a folyamat lezajlása során. Általános vélemény, hogy az ájulás a félelem pszichológiai élményével kapcsolatos. A félelem, a szorongás fiziológiai komponensei, amelyek a perifériás élettani folyamatok alapját képezik. Pszichológiai szempontból ájulás következhet be, ha az egyén félelmet él át, amelyet nem tud visszautasítani. Ezért az ájulást egyszerûen pszichés védekezési reakciónak is tekinthetjük. Az ájulás azonban nem minden esetben tekinthetõ ilyen rövid, kétfázisú reakciónak. A mûtétek közben fellépõ collapsusok a pszichológiai értelemben vett „megadással”, a további stresshelyzet elutasításával összhangban, más élettani faktorok jelentõségét is felvetik. Fontosnak látszik a vázizomzat szerepe. Tetszetõs és a klinikumban sok szempontból igazolást nyert teória szerint az ájulás a félelem által kiváltott fiziológiai változások és a cselekvési gátoltság ellentmondásaként jön létre. A klasszikus vészreakció ugyanis a fokozott aktivációs szintet követõ mozgást, cselekvést tételezi fel. Így a folyamat fontos tényezõjének a vázizomzat vasodilatiója és az egyén fogorvosi székhez kötöttsége tekinthetõ. Az izomzat ereinek dilatatióját követõ izomtevékenység növeli a jobb szívfélbe visszajutó vér mennyiségét, és így biztosítja a megnövekedett perctérfogathoz szükséges volument. Az „izompumpa” hiányában a perifériáról a jobb szívfélbe visszaáramló kevesebb vérmennyiség miatt, a relatíve üresebben összehúzódó kamrafal izomzatában lévõ presszor receptorok aktivizálódnak, és vagus beidegzésük útján létrehozzák a reflexes folyamatot a vagotonia összes tüneteivel. Számos megfigyelés szól e teória mellett. Így, ha a praecollapsus állapotában a beteget cselekvésre szólítjuk fel, az ájulás rendszerint elkerülhetõ. Az ájulásban a férfiak statisztikai túlsúlya a nagyobb izomtömeggel hozható összefüggésbe. Az idõsebb korban ritkábban elõforduló ájulás a gyakoribb jobbszívfél-elégtelenségnek is tulajdonítható. Az ájulást megelõzõ szaporább légzés szintén a venás visszafolyást elõsegítõ kompenzációs mechanizmusnak látszik.

¨

1. F E J E Z E T

A teória alapját képezõ aktív vasodilatatióért felelõs kolinerg vasodilatator idegrostok jelenléte bizonyított. Kizárólagos szerepük esetén azonban az ájulás például atropin adásával megelõzhetõ lenne. Ennek azonban a klinikai megfigyelések ellentmondanak. Érdekes megfigyelés az ájulók alacsonyabb diastolés vérnyomás értéke, amely az ájulás elõtt szignifikánsan emelkedik. Ez a vázizomzat további, de az elõzõekben említettektõl némileg eltérõ szerepére is utal. A diastolés nyomás ugyanis – mint a perifériás ellenállás egyik indikátora – izomdilatatiónál csökken, majd a fokozódó stress által indukált izomfeszüléssel együtt növekszik. Az izomellazulás újabb vérnyomásesést eredményezhet. Ájulás éhgyomorra gyakrabban következik be. A sinus caroticus baroreceptorainak is fontos szerepe lehet az ájulás élettani folyamatában. Ez a mechanizmus azonban csak hirtelen vérnyomás-emelkedéseknél lép mûködésbe. Ilyen hirtelen emelkedést válthatnak ki váratlan stresshatások, mint például a vér látása, hirtelen fájdalom, de az adrenalintartalmú érzéstelenítõ érpályába kerülése is. Így a helyi érzéstelenítõk szerepét vizsgálva, az érzéstelenítõ anyagával kapcsolatosan, csak annak közvetlen az érpályába kerülése lehet az érzéstelenítést követõ collapsus oka. A félelem csökkentése akár pszichés vagy gyógyszeres úton, az ájulás megelõzéséhez hozzájárulhat. Beavatkozást, ha ez külön nem indokolt, éhgyomorral megjelenõ betegnél ne végezzünk. Fontos az ájulást megelõzõ állapot felismerése, a betegnek a beavatkozás közben történõ figyelése. A fogászati szék megfelelõ idõpontban történõ fektetésével az eszméletvesztés megelõzhetõ. Bekövetkezett ájulás esetén egyszerû, fontos diagnosztikus jel a pulzus vizsgálata, amely típusos esetben jól érezhetõ bradycard jellegû. A beteg testhelyzetének megváltoztatása, a perifériás vér visszaáramlásának serkentése, a végtagoknak a fejnél magasabban történõ elhelyezésével (Trendelenburg-helyzet) a folyamat spontán rendezõdését eredményezheti. Tudatában kell azonban lennünk, hogy az újabb ájulásra való hajlam sokszor órákig is megmaradhat és meghiúsíthatja további tevékenységünket.

21

1. F E J E Z E T

1.6

¨

HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉS A SZÁJSEBÉSZETBEN

Sedoanalgesia a fogászati és a szájsebészeti érzéstelenítésben

A fogászati, szájsebészeti érzéstelenítésben a helyi és általános érzéstelenítési eljárások mellett egyre nagyobb szerep jut a beavatkozásokat kísérõ félelem, szorongás gyógyszeres csökkentésének. Ha a mûtéti fájdalomcsillapítás, az érzéstelenítés lehetõségeinek teljes spektrumát nézzük, éles határvonalat húzhatunk a helyi és általános érzéstelenítési eljárások között. Döntõ jelentõségû, hogy a beavatkozásokat éber, együttmûködõ betegnél, reflexeinek megtartása mellett vagy narkózisban végezzük. A sedoanalgesia átmenetet jelent a két eljárás között. Lényege, hogy a beavatkozásokat a szedatív anxiolikus hatású szer és a helyi érzéstelenítõ kombinációjával végezzük. A sedoanalgesia segítségével a következõ elõnyökhöz juthatunk: u

u

u

22

A beteg viszonya a fogászati beavatkozásokhoz megváltozik. Jól ismertek azok a páciensek, akik elhanyagolt fogazatuk miatt általában elsõsegély-nyújtási esetekben kerülnek a fogorvoshoz, a szájsebészhez. A rendszeres fogászati kezelések elutasítása mögött rendszerint a beavatkozásoktól való kóros félelem, a szorongás áll. Ennek részletes terápiás szempontjait a sedoanalgesia indikációinál tárgyaljuk. A beteg a kezeléseknél együtmûködik az orvossal. A félõ, szorongó beteg kezelése, még a tökéletes helyi érzéstelenítés esetén is nehéz. A verbális megnyugtatás mellett a gyógyszeres terápia sokat segíthet. A fájdalom ingerküszöbe emelkedik. A szedatív hatású gyógyszerek a központi idegrendszeri szinten emelik a fájdalominger-küszöböt. A mechanizmus jól illeszkedik a fájdalom „kapuszabályozási” elméletéhez is. Lehetséges, praktikus magyarázatnak látszik, hogy a helyi érzéstelenítõk által nem felfüggesztett általános érzéskvalitásokat (nyomás, feszítés) a szorongó beteg fájdalomként érzékeli,

u

u

u

így e központi idegrendszeri gátlás ezt a mechanizmust ellensúlyozza. A védekezõ reflexek funkcióképesek maradnak. Bár a klinikai megfigyelések szerint a fokozott garatreflex esetén a szedatív hatás a kezeléseknél segítséget jelent, a légzési, nyelési reflexek alapvetõen érintetlenek maradnak. A keringés paramétereiben csak minimális változások következnek be. Ezek a változások a gyógyszer tulajdonságaitól és az alkalmazott dózistól függenek. A gyógyszerektõl függõ különbözõ fokú amnesiát érhetünk el. A kezelés idõtartamára biztosított gyógyszer indukálta emlékezetkiesés szoros összefüggésben van a sedoanalgesia filozófiájával, annak nagyon fontos eleme.

Alkalmazási módok tekintetében hivatkozunk a 2. fejezetre.

1.6.1

A sedoanalgesia indikációi

A sedoanalgesia által biztosított elõnyöknek megfelelõen az eljárás az alábbi esetekben javallt: u A beavatkozástól erõsen félõ, szorongó beteg esetében. u A fogorvosi székben elõfordulú ájulás megelõzése olyan betegeknél, akiknek az anamnézisében ilyen szerepel. u Hosszabb ideig tartó, a betegnek várhatóan nagyobb megterhelést jelentõ beavatkozások esetében. u Cardiovascularis vagy más olyan betegségben szenvedõknél, ahol a beavatkozás okozta stress állapotrosszabbodást okozhat. u Értelmi fogyatékosok fogászati, szájsebészeti kezelésénél.

1.6.2 A sedoanalgesia gyógyszerei Lásd a 2. fejezetben.

2 Általános érzéstelenítés a maxillofacialis sebészetben MÉRAY JUDIT 2.1 2.2 2.3 2.4

Az általános érzéstelenítés javallatai A beteg elõkészítése a mûtétre. Narkózis elõtti kivizsgálás A gyógyszeres elõkészítés, premedikáció Az általános érzéstelenítés feltételei 2.4.1 Szubjektív feltételek 2.4.2 Objektív feltételek 2.5 Az általános érzéstelenítés gyógyszerei 2.5.1 Az inhalációs anesztetikumok 2.5.2 Az intravenás anesztetikumok 2.6 A szájsebészeti, maxillofacialis sebészeti anaesthesia legfontosabb jellemzõi 2.7 Az ambuláns anaesthesia 2.7.1 Az ambuláns narkózis céljára leggyakrabban alkalmazott módszerek

Az érzéstelenítés alapvetõ célja, hogy a fájdalomérzést kiküszöbölje. Míg helyi érzéstelenítés alkalmával a fájdalomvezetõ idegvégzõdések, illetve idegek vagy idegkötegek érzékelési, ingerületvezetési képességét bénítjuk meg, addig az általános érzéstelenítés során a központi idegrendszer megfelelõ struktúráinak átmeneti, reverzíbilis bénítása révén érjük el a kívánt eredményt, azaz a központi fájdalompercepció és a fájdalominger által kiváltott hatások gátlását. Az általános érzéstelenítéssel szemben támasztott követelmények: analgesia (fájdalommentesség), narkózis, hipnózis (az öntudat elvesztése), a nemkívánatos vegetatív reflexek gátlása, valamint – az esetek egy részében – relaxáció (izomellazulás). Ezt korábban egyetlen narkotikum adagolásával igyekeztek elérni, ami az illetõ szer túladagolásának veszélyét rejtette magában. Ez volt az ún. mononarkózis. Klasszikus példája az éteraltatás, amelynek stádiumait Guedel dolgozta ki. Manapság mononarkózist csak ritkán – többnyire rövid beavatkozásokhoz – alkalmazunk. A kombinált általános érzéstelenítés alkalmával több, célszerûen megválasztott gyógyszer együttes al-

kalmazásával igyekszünk az érzéstelenítés fent említett követelményeinek eleget tenni. Így egy-egy szerbõl kisebb adagokat használva kisebb a túladagolás és a nemkívánatos mellékhatások veszélye. Az általános érzéstelenítés (és bizonyos bonyolultabb regionális érzéstelenítési technikák alkalmazása is) speciálisan képzett aneszteziológus orvosok feladata. Ennek a fejezetnek ezért nem célja, hogy az általános érzéstelenítés elméletét és gyakorlatát tárgyalja. Minthogy azonban a beteg egészségéért és életéért általános érzéstelenítésben történõ mûtétek alkalmával a bevatkozást végzõ orvos és az aneszteziológus együttesen felelõs, a narkózis, illetve a mûtét javallatának megítélése is közös feladatuk. A két diszciplína munkaterülete nagyrészt egybeesik (szabad légutak biztosítása, aspiratio meggátlása stb.), kívánatos, hogy a fogorvos és szájsebész is ismerje az általános érzéstelenítés legfontosabb feltételeit, javallatait, ellenjavallatait és leggyakrabban alkalmazott módszereit. (Ugyanígy természetesen az is szükséges, hogy az általános érzéstelenítést végzõ orvos tisztában legyen a tervezett beavatkozás lényegével, mozzanataival és idõbeli lefolyásával.) 23

2. FEJEZET

2.1

¨

ÁLTALÁNOS ÉRZÉSTELENÍTÉS A MAXILLOFACIALIS SEBÉSZETBEN

Az általános érzéstelenítés javallatai

Az általános érzéstelenítés nem teljesen veszélytelen eljárás. A narkózis mortalitása tizedezrelékekben határozható meg, azonban egy-egy munkaterületen, illetve munkahelyen belül jelentõs mértékben függ nemcsak a beteg általános állapotától, hanem olyan külsõ tényezõktõl is, mint az altatóorvos képzettsége, gyakorlata, a technikai felszerelések, és általában az érzéstelenítés feltételeinek megléte. Mai felfogásunk szerint a fogászati-szájsebészeti, illetve maxillofacialis sebészeti gyakorlatban a következõ esetekben indokolt az általános érzéstelenítés: u

u

u

u

24

Kiterjedt szájsebészeti, illetve fej-nyak sebészeti beavatkozások esetén, ahol a mûtét terjedelme és idõtartama miatt túlságo– san sok helyi érzéstelenítõre lenne szükség; a szabad légutak, valamint az aspiratio elleni – védelem csak endotrachealis intubálással biztosítható; a beteg számára is túlságosan nagy pszichés – megterhelést jelentene a hosszadalmas beavatkozás. Rövid, de igen fájdalmas beavatkozásokhoz (tályog feltárása, repozíciók stb.), ahol gyakran a kielégítõ érzéstelenség lokálanesztetikumokkal nem is biztosítható. Kooperációra képtelen betegek esetében viszonylag kisebb beavatkozások alkalmával is szükség lehet általános érzéstelenítésre. Ilyen esetekben mindig alapos egyéni mérlegelés szükséges. Még az általános érzéstelenítés feltételeinek ideális megléte esetén is mindenkor arra kell törekednünk, hogy a beavatkozást helyi érzéstelenítésben végezzük el, ha erre lehetõség van. Egészséges gyerekek szinte mindig, az imbecil, debil betegek pedig az esetek nagy részében kooperációra bírhatók. Alapszabály az is, hogy amennyiben ilyen betegeken általános érzéstelenítésben valamilyen beavatkozás történik, akkor lehetõleg maximális, illetve „végleges” ellátásra törekedjünk (teljes fogászati szanálás, felszívódó varróanyag használata stb.). Fõként az ún. jóléti államokban mindinkább tért hódít az a gyakorlat, hogy helyi érzéstelenítésben is jól elvégezhetõ fogorvosi (protetikai, szájsebészeti stb.) beavatkozásokat egyszerre, „egy ülésben”, ál-

talános érzéstelenítésben hajtanak végre. Ilyenkor különös súllyal esik latba a narkózis indikációkontraindikáció, az általános érzéstelenítés kockázatának helyes felmérése. Az általános érzéstelenítésnek, amennyiben a szükséges feltételek adottak, abszolút ellenjavallata nincs. Mindig mérlegelni kell azonban, hogy a beteg aktuális fizikális állapota mellett az általános érzéstelenítés, a helyi érzéstelenítés, a mûtéti terv megváltoztatása vagy a beavatkozás elhalasztása jelenti a beteg számára a kisebb veszélyt és megterhelést. Nem sürgõs beavatkozásokat megfelelõ kivizsgálás és elõkészítés után, a lehetséges „ideális” állapotban kell elvégezni. Az alapos elõkészítés után, és kellõ szakértelemmel még a kardiorespiratorikusan rossz állapotú beteg is elaltatható, de ilyenkor természetesen az intraoperatív és posztoperatív szövõdmények veszélye nagyobb, és ez egyensúlyban kell hogy álljon a tervezett beavatkozás hasznosságával és a narkózis szükségességével. Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA = American Society of Anaesthesiologists) az általános érzéstelenítés kockázatának – helyesebben a beteg fizikai állapotának – felmérésére vezette be a ma leggyakrabban használt osztályozási rendszert. Az ún. ASA-csoportbeosztás a következõ: 1. Normális, egyébként egészséges narkózis alany. 2. Enyhe általános megbetegedés, mely a teljesítõképességet nem befolyásolja. 3. Súlyos, a teljesítõképességet is csökkentõ általános megbetegedés. 4. Igen súlyos általános megbetegedés, mely mûtéttel vagy anélkül is a beteg életét fenyegeti. 5. Moribund beteg, a halál beálltával 24 órán belül számolni kell. Emellett természetesen a mûtét sürgõssége, a beteg elõkészítettsége, az elõzetes kivizsgálás mértéke is jelentõsen befolyásolja a kockázat nagyságát. Akut beavatkozás esetére gyakran külön számozást (6, 7 csoport) ajánlanak.

2.2 A beteg elõkészítése a mûtétre. Narkózis elõtti kivizsgálás Minden altatás elõtt – még ha annak alanya egyébként egészségesnek vallja is magát – elõkészítés, ki-

ÁLTALÁNOS ÉRZÉSTELENÍTÉS A MAXILLOFACIALIS SEBÉSZETBEN

vizsgálás szükséges. Ennek mértéke függ a beteg életkorától, általános állapotától, valamint a beavatkozás nagyságától és sürgõsségétõl. Még sürgõs esetben sem tekinthetünk el a csupán néhány percet igénylõ gyors betegvizsgálattól, melynek lépései az alábbiak: anamnesisfelvétel (korábbi mûtétek, betegségek, u gyógyszerszedés); fizikális vizsgálat, pulzus- és vérnyomásmérés; u vérvétel laboratóriumi vizsgálatokhoz. u A laboratóriumi vizsgálatok terjedelmét a beteg állapota határozza meg. Sürgõs esetekben akkor is mintát veszünk a vizsgálathoz, ha nincs idõnk, hogy az eredmény elkészültét megvárjuk, mert a narkózis és a további kezelés során a késõbb megkapott eredmények eligazításul szolgálhatnak. (Ettõl legfeljebb ASA 1–2. csoportba tartozó betegek rövid ambuláns mûtéteinél tekinthetünk el.) Az ún. standard laboratóriumi kivizsgálás legfontosabb elemei: hemoglobin-, hematokrit-, szérumelektrolit-értékek, összfehérje- és vércukorszint, enzimvizsgálatok (SGPT, gamma-GT), vércsoport-meghatározás. Negyven év feletti betegeken emellett EKG és mellkas-röntgenvizsgálat elvégzése is indokolt. Elektív beavatkozások elõtt a kivizsgálásnak kellõ idõben kell megtörténnie, hogy a beteget az eredmények ismeretében megfelelõen elõkészíthessük. Éppen ezért általános érzéstelenítésben tervezett beavatkozások elõtt a beteget aneszteziológusnak is látnia kell. Ilyenkor történik az anamnesis felvétele, a fizikális vizsgálat, a szükségesnek ítélt kivizsgálási lépések tervezése (pl. vérvétel), és a beteg felvilágosítása a tervezett narkózisról. Egyes helyeken ebbõl a célból ún. aneszteziológiai ambulanciák mûködnek. Ahol erre nincsen mód, ott is kívánatos, hogy a beteget (lehetõleg egy, az illetõ osztályon rendszeresen mûködõ) aneszteziológus orvos megvizsgálja, és a szükséges tennivalókat, illetve egyéb fontos tudnivalókat a beteg elõkészítési lapján írásban rögzítse (lásd még az „Ambuláns anaesthesia” címû részt.)

2.3

2. FEJEZET

sá tegye. A jól megválasztott premedikáció jelentõsen csökkenti a narkotikumigényt és mérsékli vagy megelõzi a kellemetlen lelki behatásokat, illetve a nemkívánatos vegetatív reakciókat. Nagyobb mûtétek elõtt már a mûtétet megelõzõ napon is rendelünk premedikációs szereket. Közvetlenül az általános érzéstelenítés elõtt leggyakrabban intramuscularis, ritkábban intravenás gyógyszerelést alkalmazunk. Ennek lehetséges komponensei: benzodiazepinek – pl. diazepam, midazolam, fluu nitrazepam, alprazolam (ma a leggyakrabban használt premedikációs szerek); opiátok – pl. fentanyl, pethidin, piritramid, trau madol; neurolept szerek (csak opiátokkal együtt adva) – pl. u dehydrobenzperidol + fentanyl; antihisztaminok – pl. promethazin; u barbiturátok (az utóbbi idõben háttérbe szorultak); u antikolinerg szerek – pl. atropin, scopolamin, glyu copyrolat. Az antikolinerg szerek ma már általában nem obligát részei a premedikációnak. (Az egykor rettegett vagushatások többnyire csak nem kielégítõ lélegezetetés – hypoxia, hypercapnia – talaján fenyegették a beteget.) Szájüregi beavatkozás alkalmával kifejezetten elõnyös a secretiót csökkentõ hatás, nyaki, sinus caroticus környéki mûtétek elõtt pedig a reflexes bradycardia kivédését szolgálhatja az atropin adása (szükség esetén iv. ismétléssel). Az ambuláns mûtétek elõtt alkalmazható premedikációról a megfelelõ részben szólunk.

2.4

Az általános érzéstelenítés feltételei

2.4.1

Szubjektív feltételek

u

A gyógyszeres elõkészítés, premedikáció

A premedikáció célja az, hogy a beteget megnyugtassa, és a beavatkozásra, illetve a narkózisra alkalmas-

¨

u

Megfelelõ gyakorlattal és szaktudással rendelkezõ aneszteziológus orvos. (Az általános anaesthesiát a tervezett beavatkozást végzõ orvos még akkor sem végezheti, ha egyébként aneszteziológus szakképesítéssel rendelkezik, hiszen az õ figyelmét – még rövid beavatkozás során is – a manuális tevékenység köti le.) Aneszteziológus asszisztens. Normális körülmények között néha talán feleslegesnek tûnhet a két 25

2. FEJEZET

¨

ÁLTALÁNOS ÉRZÉSTELENÍTÉS A MAXILLOFACIALIS SEBÉSZETBEN

külön személy jelenléte, azonban errõl – éppen a szövõdmények lehetõsége miatt – soha nem mondhatunk le.

2.4.2 u

u

u

u

u

u

u

u

u

Objektív feltételek

Könnyen hozzáférhetõ mûtõasztal vagy biztonságosan fekvõ helyzetbe hozható fogorvosi szék. A szabad légutatak biztosításának valamennyi eszköze (mûködõképesen, kipróbálva): Guedel-pipa, intratrachealis tubussorozat csatlakozókkal, laryngoscop és az intubálás valamennyi szükséges kelléke (fecskendõ, peán stb.). A mesterséges lélegeztetés kellékei és összes szükséges eszközei (kipróbálva): különbözõ méretû arcmaszkok, oxigénpalack reduktorral (vagy központi oxigénellátás), altatógép, illetve lélegeztetõkészülék, valamennyi szükséges tartozékkal és csatlakozórésszel. Nagy teljesítményû, kifogástalanul mûködõ teljes szívórendszer (motoros vagy központi szívás). Intravenás behatolás és a vena fenntartásának eszközei (tûk, fecskendõk, infúzió, szerelék stb.). Szükséges narkotikumok, valamint a sürgõsségi betegellátás és újraélesztés valamennyi fontos gyógyszere. Monitorozási lehetõségek. Minimálisan: vérnyomásmérõ, hõmérõ, EKG-monitor, phonendoscop, pulzoximéter. Telefonvonal, illetve gyors szaksegítség (és elektromos defibrillálás) lehetõsége a közelben. A posztnarkotikus idõszakban nyugalmat és a szoros betegellenõrzés lehetõségeit biztosító ébresztõszoba, illetve fekvõbetegágy, és intenzív betegellátó háttér szövõdmény esetére.

2.5

Az általános érzéstelenítés gyógyszerei

Az electroanaesthesia, akupunktúra és hipnózis módszereit leszámítva az általános érzéstelenítés alkalmával gyógyszereket juttatunk a keringésbe, melyek azután rendeltetési helyükre (központi idegrendszer, neuromuscularis junctio stb.) kerülve kifejtik hatásukat. Elvileg a következõ módokon juttathatunk gyógyszereket a keringésbe: 26

1. a gastrointestinalis traktus felõl (pl. szájon át vagy rectalisan), 2. subcutan vagy intramuscularis injekció formájában, 3. egyenesen az érrendszerbe: intravenás, intraarteriás bevitellel, 4. a légzõapparátus nyálkahártyáján át vagy az alveolus rendszer membránja felõl (nasalis, intratrachealis befecskendezés, inhalációs gyógyszerbeviteli mód). Az általános érzéstelenítés céljára (a gyermekeknél alkalmazott intramuszkuláris illetve a rektális bevitelt leszámítva) csak a 3. és 4. pontban említett módszereket alkalmazzuk, az intravénás és az inhalációs gyógyszerbevitelt.

2.5.1

Az inhalációs anesztetikumok

A gáz- (pl. nitrogénoxidul) vagy gõz- (pl. halothan) állapotú általános érzéstelenítõszer a belégzett gázkeverékben kerül az alveolusokba, ahol nagy felületen, az alveocapillaris membránon keresztül (a koncentrációgrádiens irányában) jut be a keringésbe, illetve majd az ébredési szakban, onnan ismét vissza az alveolusba. A felvétel gyorsasága függ a vér/gáz megoszlási hányadostól (fordított arányosság), a percventilatiótól (egyenes arányosság), az inspiratoricus gázkoncentrációtól (egyenes arányosság) és a szív perctérfogatától (egyenes arányosság). Inhalációs anesztetikumokat csak pontos adagolás mellett szabad alkalmazni, ami azt jelenti, hogy az altatógép (gázáramlást szabályozó rotaméterek) és az alkalmazott párolgó anesztetikumra kalibrált speciális párologtató berendezés nélkül ilyen anaesthesia nem végezhetõ. A leggyakrabban használt inhalációs anesztetikumok a nitrogénoxidul, a halothan, enfluran és az isofluran (elõkészületben: sevofluran és desoxyfluran). Nitrogénoxidul (N2O, dinitrogénoxid, kéjgáz) A nitrogénoxidul 50–70%-ban oxigénnel keverve enyhe hipnotikus és analgetikus tulajdonsággal rendelkezik. Általában csak más anesztetikumokkal kombinálva használjuk. (Angliában egyes helyeken még ma is szokás a fogorvosi rendelõben nitrogénoxidul–oxigén belégzést alkalmazni.) Európai szabályok szerint, mivel

ÁLTALÁNOS ÉRZÉSTELENÍTÉS A MAXILLOFACIALIS SEBÉSZETBEN

már a viszonylag felületes anaesthesia is általános érzéstelenítésnek minõsül, és nem kevés veszéllyel járhat (pl. aspiratio, hypoxia), az általános érzéstelenítés korábban ismertetett feltételeinek megléte nélkül a N2O nem alkalmazható. Elsõsorban ébresztés alkalmával fordulhat elõ a „diffúziós hypoxia” néven ismert jelenség. Ennek oka, hogy a keringésbõl az alveolusokba áramló N2O a belégzett levegõvel keveredik, s az így elõálló gázkeverékben az oxigén parciális nyomása a megengedhetõ érték alá csökken. Ez úgy kerülhetõ el, hogy a beteget a nitrogénoxidul lezárása után még legalább 5–10 percen keresztül tiszta oxigénnel lélegeztetjük. Halothan (Fluothane, Narcotan) Enyhén édeskés szagú, bronchustágító hatású párolgó inhalációs anesztetikum. A percventilatiót csökkenti (felületes légzés), ezért feltétlenül szükséges a beteg spontán légzésének asszisztálása. Vérnyomáscsökkentõ (kardiodepresszív és értágító) tulajdonságú. Potenciális májkárosító hatása vitatott. Katecholaminok szívre gyakorolt arrhythmogen hatását fokozza, ezért pl. adrenalinnal együtt nem alkalmazható. Enfluran (Ethrane) Az enfluran is felületesebbé teszi a légzést és csökkenti a vérnyomást. A szív adrenalinnal szembeni szenzibilizációja nem olyan kifejezett, mint a halothan esetében. Isofluran (Forane) Az isofluran ugyancsak légzésdepresszív és légúti secretiót fokozó hatású. Myocardiumra gyakorolt hatása az elõbb említett szereknél kisebb, de jelentõs vasodilatatiót okozhat. Mellette szokásos kis adagban adrenalin is alkalmazható. Desflurane és a sevofluran A desflurane és a sevofluran rendkívül rövid hatású, ezért ambuláns anaesthesia céljára különösen alkalmasnak ígérkezõ szerek.

2.5.2 Az intravenás anesztetikumok Alkalmazhatók mononarkózis (rövid intravenás altatás) céljára, vagy a kombinált általános érzéstelenítés részeként. Utóbbi esetben legelterjedtebb eljárás az,

¨

2. FEJEZET

hogy ún elõkészítõ gyógyszerelés (pl. neuroleptikum vagy benzodiazepin és fentanyl) után „bealtatószert” (barbiturát vagy más, narkotikus hatású intravenás gyógyszer) adunk, majd N2O (vagy az ún. teljes intravenás anaesthesia alkalmazásakor levegõ és oxigén) keverék belélegeztetése mellett az anaesthesiát a továbbiakban fájdalomcsillapítókkal (fentanyl) és izomrelaxánsokkal (pl. vecuronium, pipecuronium) egészítjük ki. Az intravenás anaesthesia jelentõs elõnye az inhalációs módszerrel szemben, hogy a környezetet nem szennyezi, a beadott dózis abszolút értékben, pontosan megválasztható, a hatás gyorsan beáll. Hátránya, hogy a hatás elmúlta a metabolizmus (máj, plazmaenzimek) és/vagy a kiválasztás (vese, epe) függvénye, így nem tartható annyira kézben, mint az inhalációs narkózis (pl. légzési volumen változtatása, hyperventilatio révén). A kombinált intravenás általános érzéstelenítés módszereinek megválasztása nem tartozik a fejezet témakörébe. A továbbiakban csupán a leggyakrabban használt intravenás anesztetikumokat ismertetjük, melyek ambuláns anaesthesia céljára is alkalmasak. Barbiturátok A thiopental (Pentothal, Trapanal) és a methohexital (Brietal) a leggyakrabban használatos rövid hatású barbitursav-származékok. A hatás megszünte nem az elimináció jele, hanem az ún. redisztribúció (szervezeten belüli újraeloszlás) eredménye, és a szer csak jóval késõbb ürül ki a szervezetbõl. A felületes barbiturátnarkózis fokozza a laryngospasmus valószínûségét. Különösen szájüregi, nyaki gyulladásos folyamatok esetén fokozottan kell ezzel a szövõdménnyel számolni. Mind a keringést, mind a légzést deprimálják; barbiturátok adása esetén a légzés szükség szerinti asszisztálására mindig fel kell készülni. Vérnyomás-eséssel kell számolni különösen hypovolaemiás betegeken. Adagolásuk (a szövetkárosító tulajdonság miatt csak megbízható, jó venába) mindig a hatás szerint, lassan történik, a szempillareflex eltûnéséig. Nem barbiturát típusú iv. „bealtatószerek” A ketamin (Calypsol, Ketalar) az egyetlen hipnotikus és analgetikus hatású (ún. disszociatív anaesthesiát létrehozó) szer, mely a keringést és a légzést nem deprimálja, sõt pulzusszám- és vérnyomás-emelkedést, a percventilatio, a koponyaûri és szemnyomás fokozódását okozza. Alkalmazásának részben az utóbbiak szabnak határt, részben az a tény, hogy kellemetlen álmokat, 27

2. FEJEZET

¨

ÁLTALÁNOS ÉRZÉSTELENÍTÉS A MAXILLOFACIALIS SEBÉSZETBEN

hallucinációt válthat ki, elsõsorban felnõtteken. Ennek mérséklése céljából az ébredési szakban a beteg számára teljes nyugalmat kell biztosítani. A ketamin fokozza a garat- és gégereflexeket, de nem nyújt biztos védelmet az aspiratio ellen. A propofol (Diprivan) rövid hatású, ismeretlen idõtartamú beavatkozáshoz is jól használható (infúziós pumpával is adagolható) szer. Hátránya, hogy alkalmazásakor jelentõsebb vérnyomáscsökkenéssel lehet számolni (cave: hypovolaemia!), valamint meglehetõsen drága. A propanidid (Sombrevin, Epontol) ultarövid hatású, ezért ambuláns anesztéziához ideálisnak tûnõ gyógyszer, mely azonban viszonylag gyakran okoz allergiás, anaphylaxiás jelenségeket (ezek általában az oldószer terhére írhatók), így alkalmazhatósága erõsen korlátozott. Az etomidat (Hypnomidate) rövid hatású, a perifériás érellenállást ugyancsak csökkentõ szer. Analgetikus hatása egyáltalán nincs.

2.6 A szájsebészeti, a maxillofacialis sebészeti anaesthesia legfontosabb jellemzõi A szájsebészeti/fogászati általános érzéstelenítés legfontosabb jellemzõi az alábbiak: u

u

u

u

u

28

A felsõ légutak átjárhatóságának biztosítása speciális nehézségekkel járhat az alapbetegség, illetve a sebészi munkaterülettel való egybeesés miatt. Fokozott az aspiratio veszélye is. Általában nem alkalmazható maszkos narkózis, illetve légzéstámogatás. A fentiekbõl eredõen az esetek túlnyomó többségében a szabad légutak; valamint az aspiratio elkerülése csak intratracheális tubussal biztosítható. Ugyancsak az alapbetegségbõl eredõen jóval nagyobb az intubatiós nehézségek gyakorisága, mint más munkaterületen. Az arccsontok és lágyrészek sérülései gyakran járnak együtt koponya-, illetve agyi traumával. A fogászati beavatkozáshoz altatott betegek nagy része nem kooperatív, illetve idegrendszeri betegségekben szenved. A posztoperatív idõszakban is gondot okozhat a szabad légutak biztosítása.

u

A szájsebész és az aneszteziológus nagyon szoros együttmûködése, egymás munkájának ismerete a fentiek miatt a szokásosnál is nagyobb jelentõséggel bír.

Mindezek alapján fontos, hogy az anaesthesiát kellõ gyakorlattal rendelkezõ, intubatiós nehézségeket is uralni tudó aneszteziológus végezze. Narkózis elõtt elengedhetetlen az operatõrrel történõ alapos megbeszélés, a lehetséges szövõdményekre való tudatos felkészülés. Semmiképpen nem megengedhetõ a kritikátlanul bevezetett felületes anaesthesia („Rausch”, bódítás) anélkül, hogy az effektív leszívás, a gyors, könnyû intubálás, illetve a lélegeztetés tárgyi és személyi feltételei biztosítva lennének. Szájüregi, az aspiratio veszélyével járó beavatkozások elõtt feltétlenül szükséges az intratrachealis intubálás felfújható mandzsettás tubussal, szükség esetén még garattamponnal is kiegészítve. Intratrachealis tubust kell alkalmazni az olyan betegeken is, akiken a szabad légutakat veszély fenyegeti, illetve ahol nem vagyunk egészen biztosak abban, hogy esetleges szövõdmények (hányás, vérzés, maszkos lélegeztetés nehézségei stb.) esetén bármikor gyorsan intubálni tudunk (fej-nyaki abscessus, phlegmone, szájzár, száj orrüregi vérzés stb.). Ébresztés után is gondos mérlegelést igényel, hogy nem fenyegeti-e a beteget az aspiratio, illetve a felsõ légutak elzáródásának, beszûkülésének veszélye (pl. oedema miatt). Intermaxillaris fixációt követõen nemcsak a drótvágó ollónak kell készenlétben lennie, hanem az esetleges szövõdményeket elhárítani képes szakképzett személyzetnek is.

2.7 Az ambuláns anaesthesia Az ambuláns betegek (járóbetegek) általános érzéstelenítésének legfõbb jellegzetessége az, hogy a beteg a beavatkozásra „az utcáról jön”, és a narkózist követõen mielõbb elbocsájtjuk („az utcára megy”). Ebbõl következik, hogy nincsenek meg a fekvõosztályon történõ ápolás bizonyos elõnyei: alaposabb, személyes ismeretség, a gondos kivizsgálás lehetõsége, szigorúbb mûtét elõtti felügyelet. Fõként viszonylag sûrgõs, nem tervezett beavatkozások esetén kevés idõnk van a narkózis elõtt szükséges bizalmas kapcsolatot megteremteni, az anamnesist a kívánatos nyugodt légkörben felvenni.

ÁLTALÁNOS ÉRZÉSTELENÍTÉS A MAXILLOFACIALIS SEBÉSZETBEN

Mindezek ellenére, még ilyen esetekben is ragaszkodni kell a beteg alapos kikérdezéséhez (csupán néhány perc!), a fizikális vizsgálathoz és bizonyos alapvetõ mérések elvégzéséhez (vérnyomás, pulzus, hõmérséklet), valamint a beteg – lehetõleg írásban is rögzített – felvilágosításához. Az a tény, hogy a beavatkozás után a beteget elbocsátjuk, jelentõsen befolyásolja a narkózis vezetését, illetve a gyógyszerek megválasztását és adagolását. Akár altatás, akár csupán ún. intravenás analgoszedálás (ataranalgesia) történik, a beteg csak kísérõvel hagyhatja el az intézetet, és legalább 24 órán keresztül nem vezethet. Mivel az ambuláns ellátás lényegesen olcsóbb, várható, hogy az új biztosítási rendszer bevezetésével hazánkban is egyre több tervezett beavatkozást végeznek el járóbetegeken. Ambuláns narkózisra csak ASA 1–2, illetve kivételesen – alapos kivizsgálást és elõkészítést követõen – a 3. csoportba tartozó betegek alkalmasak. Ha nem halasztható a beavatkozás, akkor az ambulánsan érkezett beteget is elaltatjuk (gyors, minél alaposabb vizsgálat és elõkészítés után) még akkor is, ha általános állapota rossz, azonban ilyenkor elengedhetetlen a posztoperatív idõszakban a fekvõbeteg osztályon történõ elhelyezés és megfigyelés. Tervezett ambuláns beavatkozások anaesthesiája Tervezett ambuláns beavatkozások anaesthesiájában a következõképpen járunk el. u

u

u

Elsõ orvosi vizit: a beteg felvilágosítása a tervezett beavatkozásról, az idõpont elõjegyzése. Ezzel egyidõben történik az aneszteziológiai vizit is: anamnesisfelvétel, betegvizsgálat, felvilágosítás az anaesthesiával kapcsolatos tudnivalókról. A legfontosabb tudnivalókat tartalmazó írott dokumentum átadása a betegnek, laboratóriumi és egyéb vizsgálatok elõírása, megbeszélése. Premedikáció írásos rögzítése. Szükség esetén második vizit: a beteg vagy hozzátartozója bemutatja a vizsgálati eredményeket. A mûtét napján: igyekezzünk az általános anaesthesiában tervezett beavatkozásokat reggel, illetve lehetõleg a délelõtt folyamán elvégezni, hogy a beteget a felesleges kellemetlenségektõl kíméljük, és minél rövidebb legyen a várakozási idõ. (Ez nem-

¨

2. FEJEZET

csak figyelmességi rendszabály: emelkedett plazmakatecholamin-szint kedvezõtlenül befolyásolja a narkózis bevezetését és feleslegesen fokozza a gyógyszerszükségletet, emelheti a diabeteses beteg vércukorszintjét.) Alapvetõ fontosságú a 6 órás teljes éhgyomrú– ság narkózis elõtt. (Még vizes folyadékok, pl. víz, szénszavas üdítõ, tea fogyasztása után is minimálisan négy órának kell eltelnie!) Ettõl csupán halaszthatatlanul sürgõs esetekben térthetünk el, megfelelõ óvatossági rendszabályok alkalmazása mellett. Célszerû a beteget az altatás elõtt vizelésre felszólítani. Vérnyomásmérés, vena biztosítása, pulzusel– lenõrzés és a szükséges technikai elõkészületek után – amikor a szájsebész már készen áll a beavatkozásra – kezdjük csak el az anaesthesiát. Premedikáció ambuláns beavatkozások elõtt A narkózis elõtt adott szedatív hatású szerek jelentõsen meghosszabbíthatják az altatáshoz használt gyógyszerek hatástartamát, és így a szükséges posztoperatív megfigyelési idõt is. Ezért általános érzéstelenítésben végzett ambuláns beavatkozások elõtt általában nem szoktunk intramuscularis premedikációt alkalmazni, hanem csupán atropint adunk (0,5 mg) intravenásan, közvetlenül a narkózis megkezdése elõtt. Egyre gyakrabban merül fel viszont az igény, hogy helyi érzéstelenítésben tervezett ambuláns beavatkozások elõtt a beteg szedatív-analgetikus premedikációban részesüljön. Ez mérsékli a beavatkozással járó kellemetlenségeket, kivédheti a nemkívánatos keringési reakciókat és csökkentheti a szükséges lokálanesztetikum mennyiségét is. A premedikáció adható tabletta formájában, intramuscularisan vagy intravenásan. u

u

A per os premedikációt a beavatkozást végzõ orvos írja elõ. Ez lehet pl. 1 tabletta Seduxen (diazepam), más benzodiazepin, vagy a beteg megszokott nyugtató gyógyszere, melyet egy órával a beavatkozás kezdete elõtt vesz be. (Ha felmerül az általános érzéstelenítés szükségességének lehetõsége, akkor korábban, és csupán egyetlen korty vízzel vegye be a beteg a gyógyszert!) Az intramuscularis premedikáció elrendelése már aneszteziológiai feladat.

29

2. FEJEZET

¨

ÁLTALÁNOS ÉRZÉSTELENÍTÉS A MAXILLOFACIALIS SEBÉSZETBEN

ALTATÁS ELÕTTI KÉRDÕÍV Név. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Született: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -án Kitöltés dátuma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testsúly . . . . . . . . . . . . kg Ismert betegségek: cukorbetegség . . . . . . . . . . . . asthma . . . . . . . . . . . . . . . . magas vényomás . . . . . . . . . . szívbetegség, koszorúsér-betegség egyéb . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

Jelenleg szedett gyógyszerek (ha 3 hónapon belül tartósan szedett valamilyen gyógyszert, azt is kérjük említeni!) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyógyszer-, vegyszer- (étel-) túlérzékenység (allergia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vérzékenységrõl van-e tudomása? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lezajlott-e májgyulladás? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AIDS-fertõzöttség? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elõzõleg altatták-e már? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emlékszik-e az altatással kapcsolatba hozható kellemetlenségre, szövõdményre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Megjegyzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

Altatás elõtt hozza magával, és az altató orvosnak mutassa meg korábbi zárójelentéseit, közelmúltben készült vizsgálati eredményeit!

NYILATKOZAT Alulírott, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . alatti lakos, felvilágosítást nyertem, hogy rajtam, mint járóbetegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . án, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . órakor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . altatásban végzik el a szükséges orvosi beavatkozást. Mind a szükséges beavatkozással, mind az altatással kapcsolatban orvosaimtól kielégítõ tájékoztatást nyertem, és beleegyezésemet adtam. A lap hátoldalán található kérdésekre saját érdekemben a valóságnak megfelelõen, írásban válaszolok. Tudomásul veszem az alábbiakat: • Az altatást megelõzõ 8 órás idõszakban sem folyadékot, sem ételt fogyasztani nem szabad. Alkoholtartalmú italok fogyasztásától és a dohányzástól az altatást megelõzõ napon is szigorúan tartózkodni kell. • Az altatást követõ kb. 2 órás megfigyelési idõszakot a kórházban, az orvosi felügyelet alatt kell eltölteni. • Elbocsátás után csakis kísérõvel, gyalogosként vagy jármû utasaként szabad a közlekedésben részt venni. Az altatást követõ 24 órában tilos gépkocsit vagy egyéb jármûvet vezetni, valamint veszélyes gépeken, magaslati munkahelyen dolgozni. Ugyanezen idõ alatt alkoholt fogyasztani is tilos és veszélyes. Orvosi rendelkezés a kórházban való megjelenés elõtti idõre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 20. . . . . . . . . . . . . án . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (aláírás)

30

ÁLTALÁNOS ÉRZÉSTELENÍTÉS A MAXILLOFACIALIS SEBÉSZETBEN u

Ambuláns beavatkozások alkalmával elõnyösebbnek tûnik az intravenás gyógyszerbevitel ún. „szárnyas tûn” keresztül, közvetlenül a beavatkozás elõtt, hatás szerint alkalmazva. Így a szer(ek) adagja az egyéni érzékenységnek megfelelõen titrálható, és a hatás maximuma mindig a mûtét idejére esik. Iv. analgoszedálást csak aneszteziológus végezhet! Mivel a hatásos intravenás elõkészítõ gyógyszerek jelentõsen deprimálhatják a keringést és a légzést, ezek csak az általános érzéstelenítés korábban ismertetett feltételeinek biztosítása mellett alkalmazhatók! (Altatógép helyett jól mûködõ Ambu/Ruben ballon alkalmazása is megengedhetõ, ha arra oxigén csatlakoztatható, és meggyõzõdtünk az összes szükséges csatlakozók, maszkok stb. mûködõképességérõl.)

A jelenleg leggyakrabban alkalmazott eljárás az ún. ataranalgesia vagy analgoszedálás midazolam (Dormicum) és fentanyl (meg atropin) intravenás alkalmazásával. A benzodiazepinek közül a midazolam nagy elõnye a vízoldékonyság, a venakárosító hatás hiánya, az anterograd amnesiát okozó tulajdonság és a viszonylag rövidebb hatástartam. Fentanyl helyett a rövidebb hatású alfentanil is adható. Mind a benzodiazepineknek, mind az opiátoknak van hatásos antidótuma: a flumazenil (Anexate), illetve a naloxon (Narcan, Narcanti). Így a beavatkozás végén a beteg biztonságosan ébreszthetõ. Ekkor sem bocsátható el azonban kísérõ nélkül, és semmiképpen sem vezethet jármûvet.

2.7.1

¨

2. FEJEZET

Az ambuláns narkózis céljára leggyakrabban alkalmazott módszerek

Inhalációs anaesthesia Fõleg kisgyermekek esetében alkalmazzuk. Elõnye, hogy a párolgó inhalációs anesztetikum kilégzése után a gyerek azonnal ébred, viszonylag hamar elbocsájtható, utóhatással nem kell számolni. Felnõtteknél ma csak intravenás bevezetést követõen, a beavatkozás elhúzódása esetén, a narkózis kiegészítésére használunk inhalációs szereket. Intravenás anaesthesia A leggyakrabban alkalmazott ambuláns aneszteziológiai módszer. Gyermekek esetén a bealtatás történhet a mûtõn kívül intramuscularis ketaminnal (Calypsol 4 mg/ttkg) is, majd a narkózist a mûtõasztalon intravenásan folytatjuk. Felnõttek esetében rövid hatású barbiturátokat vagy nem barbiturát típusú intravenás altatószereket használunk, szükség esetén maszkon át adagolt N2O–O2 keverékkel, párolgó inhalációs anesztetikummal, ha szükséges endotrachealis intubálással, kivételesen izomrelaxánsok adásával is kiegészítve. Az altatást követõ elsõ két órában biztosítani kell a beteg gondos megfigyelését. Elbocsátás elõtt meggyõzõdünk arról, hogy a beteg biztonságosan járni képes, vérnyomása álló helyzetben is normális, közérzete kielégítõ, majd utasításokkal ellátva, kísérõvel bocsátjuk el.

31

3 Fogak, gyökerek eltávolítása DIVINYI TAMÁS 3.1 3.2 3.3 3.4

3.5

3.6 3.7

A fogeltávolítás javallatai A fogeltávolítás ellenjavallatai Az eltávolítandó fogak, gyökerek klinikai vizsgálata és eltávolításuk alapvetõ mozzanatai A felsõ fogak eltávolítása; eltávolításuk szövõdményei 3.4.1 Felsõ metszõfogak 3.4.2 Felsõ szemfog 3.4.3 Felsõ kisõrlõfogak 3.4.4 Felsõ õrlõfogak 3.4.5 Felsõ bölcsességfog Alsó fogak eltávolítása, eltávolításuk szövõdményei 3.5.1 Alsó metszõfogak 3.5.2 Alsó szemfog, kisõrlõfogak 3.5.3 Alsó õrlõfogak A sebészi fogeltávolítás Az extractiós seb gyógyulása, a sebgyógyulás zavarai (ostitis alveolaris)

A fogak, gyökerek eltávolítása, az extractio a fogorvosi gyakorlatban az egyik legáltalánosabb beavatkozás. Sebészi beavatkozás, és ezért a kezdõknek talán a legtöbb izgalmat és problémát okozza. Bár a szájsebészeten belül a fogeltávolítás egyszerû beavatkozásnak számít, mégis mûtétnek kell tekintenünk, amelynek indikációja, kontraindikációja, esetleges szövõdményei nagy jelentõségûek lehetnek a beteg számára.

lás sorrendjénél igyekeztünk az egyértelmûekkel kezdeni, majd az egyéni megfontolásokat gyakrabban igénylõ indikációs esetek következnek. u

3.1 A fogeltávolítás javallatai

u

A fogak, gyökerek eltávolításának indikációi meglehetõsen széleskörûek, sok egyéni megfontolás is szerepet játszhat benne az orvos és a beteg részérõl is. A modern fogorvoslás azonban elõtérbe helyezi a fogak megtartó kezelését, és ezért az extractio indikációjának felállításánál az orvosnak mindig felelõsségteljesen kell eljárni. A fogeltávolítás javallatánál így inkább ajánlásokat lehet adni és nem abszolút szabályokat. Az aján-

u

u

u

A fogból kiinduló akut vagy krónikus gyulladás esetén, amikor e fogat gyökérkezeléssel és gyökércsúcs amputációval megmenteni nem lehet. Az indikáció különösen megfontolandó gócbetegségben szenvedõknél, ahol a fogeltávolítás az egyetlen igazán elfogadható megoldás. Parodontisises fognál, ahol a fogágy gyulladása nagyfokú fogmozgathatósággal párosul. Traumásan sérült fogak esetében, ahol a gyökér megtartása nem lehetséges. Mély caries vagy pulpitis esetén, ha a gyökérkezelés nem kivitelezhetõ megfelelõen vagy a beteg elutasítja azt. Ide soroljuk a restaurációra alkalmatlan gyökereket is. Sikertelen endodonciai kezelés után a további kezelésre alkalmatlan fogak esetében. 33

3. F E J E Z E T u u

u

¨

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

Megtartásra alkalmatlan gyökerek esetében. Áttörésükben visszamaradt és szám feletti fogaknál, ha azok funkcionálisan vagy esztétikailag nem illeszkednek be a fogazatba. A fogszabályozó kezelés vagy a protetikai rehabilitáció esetében e kezelések eredményességét akadályozó fogak eltávolítása is indokolt lehet.

3.2 A fogeltávolítás ellenjavallatai A fogeltávolítás ellenjavallatainak az ismerete fontosabbnak tekinthetõ, mint az indikációké. Az elõvigyázatos orvosi mérlegelés sokszos súlyos következményeket elõzhet meg. Mivel mûtétrõl van szó, az extractióra érvényesek az általános mûtéti kontraindikációk. Az indikációhoz hasonlóan, az ellenjavallatok sorrendjét is felállíthatjuk. Az abszolút és a relatív ellenjavallatokra vonatkozóan az extractiónak elméletileg abszolút kontraindikációja nincs. A döntést a beteg állapota mellett mindig az adott személyi és tárgyi feltételek határozzák meg. u

u

u

u

34

Vérképzõ szervi megbetegedésben szenvedõknél (leukaemia, agranulocytosis), különösen a betegségek akut, szájüregi fekélyképzõdéssel járó formáinál. Az ilyen esetekben elvégzett extractio súlyos, tovaterjedõ, necrosissal járó, a beteg állapotára végzetes kimenetelû fertõzéshez vezethet. Az állcsontokat érõ nagy dózisú terápiás röntgenbesugárzás után. A sugárzás hatására a csontok vitalitása, keringése csökken. Az extractio után esetleg kialakuló fertõzés krónikus osteomyelitist, „osteoradionecrosist” eredményezhet, amely terápiásan nagyon nehezen befolyásolható. Coronariathrombosis, akut myocardialis infarctus után is lehetõleg kerülni kell az extractiót. Ilyen esetben általában hospitalizált betegekrõl van szó, ahol a kontraindikáció egyénenként különbözõ megítélés alá eshet. Az extractióval járó stress szempontjait kell figyelembe vennünk, amelyekrõl a helyi érzéstelenítés kapcsán már említést tettünk. Coagulopathiás betegeknél a haemophilia különbözõ formáinál csak hematológiai elõkészítés után lehet a fogelávolítást elvégezni. Az antikoaguláns kezelésben részesülõknél általában megfelelõ körültekintéssel elvégezhetjük az extractiót. Ez relatív

u

ellenjavallatot jelent, mert a szövetragasztók és a helyileg alkalmazott trombinkészítmények segítségével uralhatjuk a vérzést. Relatív ellenjavallatnak tekinthetjük a szájnyálkahártya necroticus gyulladását, különösen az eltávolítandó fog közvetlen közelében. Így áttörésükben visszamaradt bölcsességfogak körüli pericoronitis esetén ajánlatos elõször a gyulladást megszüntetni, csak azután a fogat eltávolítani.

3.3 Az eltávolítandó fogak, gyökerek klinikai vizsgálata és eltávolításuk alapvetõ mozzanatai Az eltávolítandó fogak klinikai vizsgálata fontos elõkészítõ része az extractiónak. Az alábbi szempontokra kell figyelemmel lennünk. u

u

u

Hogyan férünk hozzá a foghoz? Meg kell gyõzõdnünk róla, hogy a beteg megfelelõen tudja-e nyitni a száját. A korlátozott szájnyitást, a trismust, annak klinikai vonatkozásait a helyi érzéstelenítésnél már tárgyaltuk. A korlátozott szájnyitás miatt elõfordul, hogy az egyszerû extractio helyett a sebészi fogeltávolítás mellett kell döntenünk. Mennyire szilárdan ül a fog az alveolusban? A fog mozgathatósága fontos szempont az extractio várható kimenetele szempontjából. Az egyes fogak speciális anatómiai vonatkozásait a fogcsoportok eltávolításának fejezetében tárgyaljuk. Általános szempontként az alveolusban szilárdan ülõ, abradált rágófelszínû fog a nehéz extractióra hívja fel a figyelmet. Az erõsen mozgatható fogak a parodontium megbetegedésének következményei, ahol könnyû extractióra, de a vérbõ, gyulladásos lágyrészek miatt, gyakori utóvérzésre számíthatunk. Milyen állapotban van a fog koronája a fogóval történõ fogeltávolításhoz? A caries miatt hiányos fogkorona vagy a fogban lévõ nagyméretû tömés miatt, a fogeltávolítás során a fog koronája letörhet. Ezt a várható szövõdményt a megfelelõ extractiós technikával, a fogó precíz, alapos felhelyezésével meg lehet elõzni. Emelõ használatánál a szomszédos fogak koronájának vizsgálata fontos, mert az emelõ támaszkodási pontja a szomszédos fogra eshet.

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

A fogeltávolítás kivitelezésének vannak alapelvei, amelyek ismétlése az egyes fogak technikájánál külön felesleges lenne. Ismeretük és állandó alkalmazásuk fontos a kezdõ számára, hogy késõbbi gyakorlatuk szerves részévé váljanak. A fogeltávolítás a következõ lépésekbõl áll: 1. lépés A beteg és az orvos elhelyezkedése. A felsõ fogak eltávolításánál a beteg feje az orvos mellének magasságában van, hátradöntve úgy, hogy a felsõ fogak rágósíkja a vízszintessel kb. 45 fokos szöget zár be. A fekvõ kezelésre alkalmas fogorvosi székeknél a beteg fejét lejjebb, az orvos könyökének a magasságába lehet állítani, s a fejet kb. 60 fokos szögben lehet dönteni. Az alsó fogak eltávolításánál a beteget általában a fogorvosi szék legalsó állásába helyezzük, a fejét úgy döntve, hogy szájnyitáskor az alsó fogak rágófelszíne kb. vízszintes legyen (3-1a, b ábra).

¨

3. FEJEZET

Az orvos a felsõ fogak eltávolításánál a beteggel szemben helyezkedik el. Alsó fogak eltávolításánál a bal oldalról a beteggel szemben, a jobb oldaliaknál a beteg feje mögött helyezkedik el. Bal kézzel dolgozó orvos esetén ez természetesen fordítva történik. Speciális fogók alkalmazása esetén az elhelyezkedés módosulhat, ezt az egyes fogak eltávolításának technikájánál említjük. 2. lépés A fogó felhelyezése. Az anatómiailag megfelelõ fogó megfelelõ felhelyezése a fogra, döntõ jelentõségû az extractio kivitelezésének szempontjából. A fogászati fogó egyes részeinek, a csõrnek, a zárnak, a nyélnek a különbözõ formai kialakítása elõsegíti ezt a mûveletet. A fogókat az egyes fogak eltávolításánál mutatjuk be. A fogót az eltávolítandó fogra, tengely irányban, a fogó csõrével a gingivát a fogtól elválasztva helyezzük fel. A fogó csõrének a lehetõ legnagyobb felületen kell a foggal érintkezni (3-2a, b, c ábra). Megkönnyíthetjük a fogó felhelyezését, ha a gingivát a fog nyakánál, a megfelelõ mûszerrel leválasztjuk. Erre a célra különbözõ eszközöket használhatunk: a Balogh-féle ínyleválasztót, a Bein-emelõt, és a Freer-raspatóriumot. A gondos ínyleválasztásnak a sebgyógyulás szempontjából is fontos szerepe van (3-3. és 3-4a, b, c, d ábra).

a

helyes

helytelen b

3-1. ábra ¨ A fogó helyes kézben tartása a: alsó fogaknál, b: felsõ fogaknál

3-2. ábra kán

¨

A fogó csõrének elhelyezkedése a fog nya-

35

3. F E J E Z E T

¨

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

A fog kiemelésénél, a végsõ fázisban óvatosan kell a húzóerõt alkalmazni. Anatómiai kapcsolatától hirtelen elszakadó fogat tartó fogó a szemben lévõ fogakhoz ütõdhet és azok sérülését okozhatja.

u

u

u

u

3-3. ábra ¨ eltávolításánál

A fogó felhelyezése a fogra a felsõ fogak

A fogó felhelyezése elõtt elengedhetetlen a megfelelõ lágyrész-védelem! 3. lépés A fog kimozdítása az alveolusból. A fog kimozdítása elõtt a gyökérhártyarostok kapcsolatát a foggal csavaró mozdulatokkal, rotatióval szakíthatjuk meg. Többgyökerû fogak esetén, ha a csavarás nem ajánlott, a kellõképpen kitágított alveolusnál enyhén rázogató mozdulatokkal is elszakíthatjuk a kötõszöveti rostokat. 36

u

A fog kimozdításának nehézségei: A fog kimozdításának egyik nehézsége, az alveolus csont vastagsága, szerkezete. Ez a körülmény kiegészül a fog formájának, a gyökerek számának, az extractio technikáját meghatározó tényezõivel. A fog eltávolítására a lehetõséget az alveolus tágíthatósága adja. A fogmeder tágítását a fog döntögetésével, luxatiójával érhetjük el. A másik nehézséget a fogat az alveolusban rögzítõ Sharpey-féle rostok jelentik. Ezek olyan erõs összeköttetést biztosítanak, hogy a fogat, egyidejû megfeszülésük miatt, egyszerû húzó mozdulattal nem lehet eltávolítani. A „foghúzás” kifejezés ezért szakmailag nem helytálló. 4. lépés A fogeltávolítás utáni sebellátás. Az extractiós sebet fogászati kürettkanállal kitisztítjuk. A kitisztítás rendszerint csak a limbus alveolaris körbetapogatását jelenti, az esetleges letört csontszél eltávolítása miatt. Az alveolus apicalis részét csak akkor kaparjuk ki, ha abban idegentestet, vagy elõzõleg észlelt patológiás elváltozást gyanítunk. Az extractiós seb kikaparása a vérzés stimulálására is szolgálhat, amely fontos tényezõ a gyógyulást biztosító coagulum kialakulásában. Az excochleatio után a sebszéleket, ujjunk között gézzel, összenyomjuk. Ellenõrizzük a vérzést. Normális esetben az üres alveolus lassan megtelik vérrel és az üregben megalvad. A vérzés ellenõrzésére a sebre tampont helyezhetünk (soha nem a sebbe!). 5–10 percnyi várakozás után a sebet ellenõrizzük. Csillapodni nem akaró vérzés esetén az extractiós sebet 8-as típusú öltéssel összehúzhatjuk (3-5. ábra). A betegnek az extractio után az alábbi rutinszerû utasításokat adjuk: – Az extractio napján a sebet öblögetni, szívogatni tilos, mert ez utánvérzést okozhat. – Alsó vezetéses érzéstelenítés után, amíg a zsibbadás tart, nem tanácsos az étkezés, mert a beteg elharaphatja a nyelvét, ajkát. – A fogeltávolítást követõ napon az extractio területén is alaposan fogat kell mosni. A jó száj-

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

a

b

c

d

3-4. ábra tásnál

¨

u

A gyökerek eltávolításánál említett technikai alapelvek mellett egyéb, a gyakorlat szempontjából fontos szempontokat is figyelembe venni:

u

u

A fogó kiválasztásánál, a csõr méretére és görbületére kell hangsúlyt helyezni, hogy az a gyökér elérhetõ felszínére pontosan illeszkedjék. A gyökérfogó felhelyezését mindig különös gonddal kell elvégezni, a látási körülményeket megteremtve, a felhelyezést ellenõrizve. A gyökér kimozdítását túlnyomórészt csavaró mozdulatokkal végezzük végig a gyökérre nyomva tartva a fogót. Húzó mozdulatot csak a teljesen kimozdult gyökéren végzünk.

3.4

¨

3. FEJEZET

a, b: A fogó felhelyezése a fogra, alsó fogak eltávolításánál, c, d: az alsó állcsont megtámasztása fogeltávolí-

higiéné megteremti a szövõdménymentes gyógyulás feltételeit.

3-5. ábra zása

¨

Az extractiós seb varrattal történõ összehú-

A felsõ fogak eltávolítása, eltávolításuk szövõdményei

A felsõ állcsont anatómiai adottságainak megfelelõen a felsõ fogakat általában fogóval távolítjuk el. Emelõket csak kivételes esetben használunk. A maxilla puha, szivacsos csontszerkezete az alveolus tágítását megkönnyíti, a nehézséget általában a fogak morfológiája okozza. Az óvatos, kíméletes extractiós technikát, az arcüreg anatómiai közelsége is indokolja. Az egyes fog37

3. F E J E Z E T

¨

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

csoportok eltávolításának részletes szempontjait az esetleges szövõdményekkel, azok ellátásával együtt az alábbiakban tárgyaljuk.

A felsõ szemfog extractiójának szövõdményekor, a gyökértörés esetén a frontfogaknál leírtakhoz hasonlóan járunk el.

3.4.1

3.4.3

Felsõ metszõfogak

3-6. ábra ¨ Felsõ frontfogó

3.4.2

A felsõ metszõfogak koronája lapát alakú. Egy gyökerûek, a gyökerek nyaki keresztmetszete a nagymetszõnél kör alakú, a kismetszõnél mesiodistalisan nyomott ellipszis. A kismetszõ gyökerének a vége gyakran palatinalis irányba görbült. Eltávolításuk felsõ frontfogóval történik, túlnyomórészt csavaró mozdulatok segítségével (3-6. ábra). Az extractio szövõdményeként a gyökértörést kell említenünk, amely megfelelõ technika esetén is elõfordulhat. A cervicalis harmadban tört gyökeret a megfelelõ csõr formájú gyökérfogóval próbáljuk eltávolítani. A középsõ és az apicalis harmadban tört gyökereknél sebészi fogeltávolítást végzünk.

Felsõ szemfog

A felsõ szemfognak hegyes, nagyméretû koronája és a fogak között a leghosszabb gyökere van. A gyökér nyaki keresztmetszete lekerekített háromszöghöz hasonlítható. Ép koronájú szemfog eltávolítására viszonylag ritkán kerül sor, mert a frontfogakhoz hasonlóan könnyen gyökérkezelhetõ és a fog protetikai szempontból nagyon fontos szerepet játszik. Eltávolítását a metszõfogakhoz hasonlóan felsõ frontfogóval végezzük. A fogó kiválasztásánál a fogó csõrének pontosan kell illeszkednie a fogra, mert csak így tudjuk a sokszor komoly erõkifejtést igénylõ fogat eltávolítani. Az extractiós mozdulat túlnyomórészt erõteljes csavarás, de labilis irányban erõltetett döntögetésre is szükség lehet. 38

Felsõ kisõrlõfogak

A felsõ kisõrlõfogak koronája kétcsücskû. Az elsõ kisõrlõ két gyökerû, az esetek kétharmadában szétágazó gyökerekkel rendelkezik. A gyökerek buccopalatinalis elhelyezkedésûek. Az elsõ kisõrlõ nyaki keresztmetszete összenyomott piskóta formához hasonlítható. A második kisõrlõ egygyökerû, ritka esetekben a gyökércsúcsi részen kettõzõdés fordulhat elõ. Nyaki keresztmetszete ennek megfelelõen inkább lekerekített téglalap formához hasonlítható (3-7. ábra). Az elsõ kisõrlõ eltávolítá- 3-7. ábra ¨ sát óvatos döntögetéssel vé- Felsõ praemolaris fogó gezzük, inkább buccalis irányba tágítva az alveolust. A második kisõrlõnél a döntögetést csavarással egészíthetjük ki. Az elsõ kisõrlõfog gyökereinek törése elég gyakori szövõdmény. Különösen a gracilis, különálló gyökerek esetén az erõltetett extractiós mozdulatoknál fordul elõ. Nyaki harmadban tört gyökereket a megfelelõ formájú gyökérfogóval próbáljuk eltávolítani. Ha a különálló gyökerek közül csak az egyik törött, vékony csõrû gyökérfogó egyik csõrét az üres alveolusba helyezve foghatjuk meg a gyökeret. A középsõ és az apicalis harmadban tört gyökereket jobb, ha sebészi feltárással távolítjuk el.

3.4.4

A felsõ õrlõfogak

A felsõ õrlõ (molaris) fogak koronája leginkább rombuszhoz hasonlítható. Három erõs gyökerük van, mesiobuccalis, distobuccalis és palatinalis elhelyezke-

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

désûek. A két buccalis gyökér közötti elágazódás (bifurkáció) a limbus alveolus felett található, így az a fogóval jól elérhetõ. A felsõ õrlõfogak, az alsókkal együtt a fogazat legerõsebb tagjai közé tartoznak. Az õrlõfogakat a felsõ molaris fogókkal távolítjuk el. Az anatómiai helyzetnek megfelelõen jobb és bal oldali fogókat használunk. A fogó egyik csõre hegyes és belsõ felülete is úgy van kiképezve, hogy megfelel a molaris fogak buccalis oldalán lévõ gyökér bifurkációnak (3-8a, b ábra).

a

3-8. ábra dali

¨

3. FEJEZET

Az eljárás legfontosabb része a fog eltávolítása utáni sebellátás. Ahogy azt már az általános teendõknél említettük, az ínyszél alatt a limbus alveolaris körüljárása az elsõrendû teendõ. Az intraalveolaris tágításnál ez különösen fontos, mert a beavatkozás során gyakran letörõ csontszéleket el kell távolítani. A szövõdmények között elsõ helyen a gyökértöréssel foglalkozunk. A különbözõ gyökértörési variációkat különbözõképpen látjuk el. Ha a fog koronája a cervicalis harmadban törik, akkor gyökérfogóval próbálkozunk. A szélesebb csõrû Szokolóczy-típusú gyökérfogót a palatinalis és a distobuccalis gyökerek tengelyében helyezzük fel a fogra (3-9. és 3-10. ábra).

b

¨

Felsõ molaris fogók, a: jobb oldali, b: bal ol-

Eltávolításuk óvatos, de fokozatosan mindig nagyobb erõt alkalmazó döntögetéssel történik. A buccalis csontfal rendszerint rugalmas, tágulékony és a megfelelõen alkalmazott erõre jól reagál. Az alveolus tágítása csak fokozatos lehet, mert hirtelen erõteljes mozdulat könnyen gyökértöréshez vezet. Különösen az elsõ molarisnál a crista zygomaticoalveolaris környékén találunk gyakran erõs, vastag csontot. Az extractiónál esetenként érezhetõ a fog merev rögzítettsége. Ilyenkor jó szolgálatot tehet az intraalveolarisan végzett limbustágítás. A tágítást rendszerint éles vésõvel végezzük. A buccalis ínyszél leválasztása után a vésõt a fog és az alveolusszél közé helyezzük. Erõteljes kéznyomással vagy enyhe kalapácsütögetéssel a vésõt mélyebbre helyezzük, majd az alveolusszélt megpróbáljuk tágítani. Az így meggyengített fog rendszerint könnyebben távolítható el.

3-9. ábra ¨ A felsõ fogak gyökereinek eltávolítására alkalmazott különbözõ típusú gyökérfogók

3-10. ábra ¨ A felsõ, elsõ molarisnál a nyaki keresztmetszet anatómiájának megfelelõen, a gyökérfogó csõrei a palatinalis és distobuccalis gyökerek tengelyében helyezkednek el

39

3. F E J E Z E T

¨

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

Óvatos luxálással próbáljuk ezzel a fogással mindhárom gyökeret eltávolítani. Elõfordul, hogy a mesiobuccalis gyökér letörve különválik, így azt a második lépésben távolítjuk el. A gyökereket a könnyebb eltávolíthatóság miatt elõzetesen is elválaszthatjuk egymástól (3-11. ábra).

3-11. ábra ¨ A cervicalis szinten tört felsõ molaris fog gyökereinek szétválasztási sémája

Az elválasztást végezhetjük fúróval vagy vésõvel. A fúróval történõ szétválasztás kíméletesebb. A medialis vagy apicalis harmadban tört gyökerek eltávolításánál, függetlenül azok elhelyezkedésétõl, a sebészi feltárást tartjuk célszerûnek. A sebészi feltárással megelõzhetjük az alveoluson keresztül történõ manipulációból eredõ, esetleges arcüregmegnyitást. Az arcüreg megnyitása a felsõ molarisok eltávolításának másik, lehetséges szövõdménye. A sinus maxillaris anatómiai kiterjedése különbözõ lehet a felsõ fogakhoz viszonyítva. A recessus alveolarisok beterjedhetnek a molarisok, praemolarisok közé, de a többgyökerû fogak gyökerei közé is. Elõfordulhat, hogy a fog gyökerét az arcüregtõl elvásztó vékony csont a fogeltávolításnál az üreg nyálkahártyájával együtt sérül és a sinus maxillaris megnyílik. Súlyosabb esetben az eltört gyökér eltávolításának a kísérlete jár az arcüreg megnyitásával, és a gyökér a sinus maxillarisba kerül. Ha az arcüreg összeköttetését a szájüreggel nem szüntetjük meg, akkor az arcüregbe bejutó kórokozók akut vagy krónikus gyulladást idézhetnek elõ. A sinus maxillaris megnyitásánál elsõdleges feladat annak felismerése. A fizikális vizsgálat legegyszerûbb módja az orrfuvatási próba. Nyitott száj mel40

lett befogjuk a beteg mindkét orrnyílását és felszólítjuk az orrába történõ fúvásra. A fúváskor az orrnyílásokat kis idõre elengedve ellenõrizzük, hogy valóban az orrüregbe jutott-e a levegõ, vagy a beteg a torkában lévõ vért gurgulázza vissza. A próba pozitívnak tekinthetõ, ha az arcüregen keresztül a szájüregbe levegõ áramlik (habos vér). Az orrfuvatási próbát ajánlatos rutinszerûen is, a felsõ molarisok eltávolítása után elvégezni. A pozitív próba feltétlen az arcüreg megnyílására utal, a negatív azonban még nem zárja ki azt. Hosszú, vékony gyökereknél történõ megnyílásnál ugyanis a véralvadék vagy az arcüreg nyálkahártyájának polyposus elváltozása is elzárhatja ideiglenesen a nyílást. Ha negatív próba esetén is az arcüreg megnyílásának alapos gyanúja áll fenn, akkor az alveolust óvatosan megszondázhatjuk. A szondázásnál ügyelni kell arra, hogy az ép sinus nyálkahártyáját a mûvelet során ne perforáljuk. A szondázást inkább a krónikus, mint az akut esetek vizsgálatára ajánljuk. A klinikai megfigyelések szerint akut esetnek tekinthetjük az arcüreg megnyílást, ha az nem több mint 48 órája történt. Az orvosi ellátást feltétlen az akut szakaszban kell elvégezni, amely az arcüreg elsõdleges zárásából áll. 48 óra elteltével a primer zárás gyógyulásának esélyei csökkennek, fertõzõdés kialakulása esetén az arcüreget a legtöbb esetben csak radikális sinusmûtéttel tudjuk zárni. Az üreg zárásának több módszere ismert. Mi ebbõl a legáltalánosabban elterjedtet ismertetjük. A széles, trapéz alakú lebennyel (Wassmund után) végzett feltárás után a buccalis alveolusfal csontcsípõvel történõ megrövidítésével, és a lebeny alapján vízszintes irányban történõ periosteumátvágással a lebenyt megnyújtjuk. A buccalis lebenyt feszülésmentesen az eltávolított fog helye fölött a palatinalis nyálkahártyával egyesítjük. Az egyesítést matrac típusú és egyszerû csomós öltésekkel végezzük (3-12. ábra). Az arcüregbe került gyökér eltávolítása lehet az arcüreg megnyitásával párosuló másik feladat. A gyökéreltávolításnál az arcüreg megnyitásának diagnózisa mellett fontos a gyökér pontos röntgenlokalizációja. A gyökér helyzete határozza meg a mûtét menetét. Nagy segítséget jelenthet a gyökér megtalálásában, eltávolításában az üvegszálas optikával mûködõ anthroscopos készülék. Az arcüregbe került gyökerek, különösen friss esetben rendszerint az alveolus folytatásában találhatók. Így azokat az üreg zárásához szükséges lebenyes feltá-

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

a

b

3-12. ábra

¨

3. FEJEZET

c

A megnyílt arcüreg zárásának sémája

rás után, a kitágított alveoluson keresztül rendszerint el tudjuk távolítani. A beteg fejének hátradöntésével jó, direkt látási lehetõséget biztosítva az alveolus fundusára, az arcüreg nyílását kissé kitágítjuk. A lokalizáció szerint hajlított kanállal, óvatosan a sinus recessus alveolarisának bázisán a kanalat a nyílás irányába forgatjuk. Ha így nem sikerül a gyökeret megtalálni, akkor az arcüreget steril folyadékkal átöblítve, a megnyílás helyén kicsorgó folyadék a gyökeret a nyílás közelébe, látóterébe hozhatja. Esetenként vékony gézcsíkkal tölthetjük a recessust, majd ennek kihúzása, a folyadéköblítéshez hasonló eredményt hozhat. Ha az alveoluson keresztül sikertelen a gyökér eltávolítása, akkor a lokalizáció szerinti magasságban buccalis ablakot kell készítenünk. A gyökeret ezen az ablakon keresztül távolítjuk el, szükség szerint felhasználva a már említett indirekt módszereket is.

3.4.5

¨

Felsõ bölcsességfog

A felsõ bölcsességfogak koronájának alakja változatos. Gyakran fejletlen, de sokszor a felsõ második õrlõhöz hasonló. A gyökereinek száma azonos a felsõ õrlõfogakéval, formájuk és elhelyezkedésük azonban nagy változatosságot mutat. Eltávolításuk a felsõ bölcsességfog fogóval történik (3-13. ábra). A fogó csõre hátrafelé hajlított, így a fogra történõ felhelyezést és az extractiót a fogó szárával okozható ajaksérülés nélkül tudjuk végrehajtani. A gyökerek közötti bifurkáció nem kifejezett, így az a fogó csõrének alakjában sem jelenik meg. Az anatómiailag sokszor erõsen görbült gyökerek miatt nehéz fogeltávolítást várhatnánk. Szerencsére a

környezõ csont anatómiai szerkezete segítségünkre van. A tuber maxillae környékén a csont általában puha, szivacsos szerkezetû és ez megkönnyíti a fog eltávolítását. Az eltávolítás túlnyomóan buccalis irányú döntésbõl áll, amelyet a distalis csavarással köthetünk össze. A felsõ bölcsességfog gyökerének törése az anatómiai adottságok miatt nem gyakori szövõdmény. Óvatos mozdulatokkal, nagy biztonsággal elkerülhetõ. Ha mégis bekövetkezne, a különleges gyökérformák miatt a kis gyökérmaradványok eltávolí- 3-13. ábra ¨ tása sokszor nagyon nehéz Felsõ bölcsességfog feladat. A nehézséget elsõ- fogó sorban a hozzáférhetõség, a rossz látási viszonyok okozzák. Többnyire csak sebészi feltárással érünk célt. Itt teszünk említést az eltört gyökerek bennhagyásának a kérdésérõl is. Ha a fog fertõzött pulpával vagy periapicalis gyulladással került eltávolításra, a betört gyökeret feltétlen igyekeznünk kell eltávolítani. Ha a pulpa még bakteriálisan nem fertõzött, a gyökér a röntgenfelvételen ép periapicalis rajzolatot mutat, akkor a nehezen eltávolítható gyökereket, különösen, ha 4–5 mm-nél nem nagyobb apicalis fragmentumokról van szó, a klinikai tapasztalatok szerint nem feltétlen szükséges eltávolítanunk. Az eltávolítással járó trauma és a bennha41

3. F E J E Z E T

¨

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

gyott gyökér okozta várható szövõdmény mérlegelés tárgyát képezi. A felsõ bölcsességfog eltávolításakor elõforduló szövõdmény a tuber maxillae törése. Egyes esetekben a második nagyõrlõ eltávolításánál is bekövetkezhet. Hajlamosító tényezõk lehetnek a széles, megvastagodott gyökér és az erõsen pneumatizált sinus a fogak gyökerei körül. A fogatlan állcsontban egyedülálló fog, vékony, magas processus alveolarissal körülvéve is lehet a szövõdmény okozója. A durva extractio, az emelõk használata is gyakran szerepet játszhat. A tubertörés megelõzésében fontos az elõzetes röntgenfelvétel készítése és a hajlamosító tényezõk figyelembevételével végzett fogeltávolítás. Jó szolgálatot tehet a már említett intraalveolaris limbus tágítása is. A törést úgy észleljük, hogy a fog eltávolításánál nemcsak a fog, hanem az egész tuber megmozdul. Ezt a két ujjal közrefogott processus alveolarisnál jól lehet érezni. A fractura észlelése esetén az extractiót azonnal abba kell hagyni. Ha ugyanis azt tovább folytatva, a letört tubert a foggal együtt eltávolítjuk, ezzel valószínûleg nagy területen az arcüreget is megnyitjuk. A letört tuber gyógyulása után protetikailag is nagyon elõnytelen anatómiai helyzet maradhat vissza. Az extractio felfüggesztése után két lehetõségünk van. Sebészi feltárással folytathatjuk a fog eltávolítását a tubertörés minden következményének a kockázatával és ellátási kötelezettségével. A másik megoldás, ha a tört fragmentumot a foggal együtt reponáljuk, nyugalomba helyezzük, és antibiotikus terápia után a fogat kb. 6 hét múlva sebészi feltárással távolítjuk el. A megoldást az extrahálandó fog állapota és a letörött, mobilis rész nagysága határozza meg.

3.5

Az alsó fogak eltávolítása, eltávolításuk szövõdményei

Az alsó és a felsõ fogak eltávolítása között az anatómiai adottságokban lényeges különbség van. Amíg a felsõ állcsont szivacsos szerkezetû, addig az alsó állcsont külsõ felszínét vastag corticalis réteg fedi, ezért az alsó fogak eltávolítása általában nehezebb a felsõkénél. Az anatómiai adottságok, a fogak morfológiája különleges extractiós technikát és az emelõk használatát is szükségessé teheti. Az egyes fogcsoportokra vonatkozó részletes ismereteket, a szövõdményekkel együtt az alábbiakban tárgyaljuk. 42

3.5.1

Alsó metszõfogak

Az alsó metszõfogak a szájüregben a legkisebb keresztmetszetû fogak. Koronájuk vésõhöz hasonlítható, labialisan enyhén domború, lingualisan homorú felszínnel. Egygyökerûek, a gyökér vékony, egyenes, nyaki keresztmetszetben ovális, mesiodialisan ellaposított (3-14. ábra). Eltávolításánál fontos a megfelelõ, a fog nyakára pontosan illeszkedõ fogó kiválasztása. Az extractiót legjobb, ha enyhe csavarással kezdjük, majd a fog döntögetésével, esetleg ismételt csavarásával érünk célt. Alsó fogak esetében, így a frontfogaknál is, a csavarást és a döntögetést a csuklónk megfelelõ forgatásával kombináljuk. Ezt a technikát az alsó õrlõfogak eltávolításánál tárgyaljuk részletesebben.

3-14. ábra ¨ Alsó metszõ, szem- és kisõrlõfogak eltávolítására alkalmas fogó

3-15. ábra ¨ Alsó gyökérfogó

Az alsó metszõfogak eltávolítására általában parodontológiai indikáció alapján kerül sor, így a különbözõ mértékben mozgatható fogak extractiója nem nehéz feladat. A gondosan kiválasztott, jól felhelyezett fogó használata esetén a gyökértörés is elég ritka szövõdmény. A cervicalis harmadban tört gyökeret óvatosan, gyökérfogóval próbáljuk eltávolítani (3-15. ábra), mélyeb-

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

ben tört esetekben sebészi feltárást végzünk. A parodontitises fogaknál amilyen könnyen távolítjuk el a fogat, olyan nagy gondot kell fordítanunk a mûtét utáni sebellátásra: a fogat körülvevõ granulatiós szövetet gondosan el kell távolítanunk, mert a gyulladt, vérbõ sarjszövet könnyen utóvérzést okozhat. Vérzéscsillapításunkat mindig ellenõrizzük, szükség esetén helyezzünk be varratot is.

3.5.2

Alsó szemfog, alsó kisõrlõfogak

Az alsó szemfogat és a kisõrlõfogakat együtt tárgyaljuk, mert eltávolításuk menete sok szempontból azonos. Az alsó szemfog az alsó metszõfogakhoz hasonlítható, csak azoknál nagyobb, vastagabb. Nyaki keresztmetszete a frontfogaknál jobban lekerekített ovális forma. Gyökere hosszú, kúpos formájú. Az alsó kisõrlõfogak koronája kétcsücskû, nagyobb labialis és kisebb lingualis csücsökbõl áll. Egygyökerûek, nyaki keresztmetszetük enyhén ovális, gyökereik közel kör alakúak. Az alsó front-, szem- és kisõrlõfogakat azonos típusú fogóval távolítjuk el. Különbség csak a fogó csõrének formájában van. A megfelelõ fogó kiválasztása döntõ jelentõségû. A szemfogat és a kisõrlõfogakat is a csavaró és döntögetõ mozdulatok kombinálásával távolítjuk el. A foggyökér törése esetén a gyökérfogó felhelyezése a vastag lingualis és labialis alveolusszél miatt általában nehéz. A cervicalis harmad alatt tört gyökereket rendszerint csak sebészi feltárással tudjuk eltávolítani. A kisõrlõk esetében a feltárásnál, a n. mentalis sérülések elkerülése miatt a verticalis irányú segédmetszést mindig a szemfogtól elõrefelé vezetjük az áthajláshoz. A n. mentalis közelében végzett mûtéti fogeltávolításnál sebkampót nem használunk, a szájzug-kampó lefelé-kifelé irányuló húzásával biztosítjuk a mûtéti terület áttekinthetõségét.

3.5.3

Az alsó õrlõfogak

Az alsó molaris fogak koronája többcsücskû, nagy rágófelszínnel. Nyaki keresztmetszetük lekerekített négyszöghöz hasonlítható, buccalisan, lingualisan egyaránt elõforduló behúzódással, bifurkációval. A behúzódás a gyökerek számából és elhelyezkedésébõl adó-

¨

3. FEJEZET

dik. Két gyökerük van, mesialisan és distalisan helyezkednek el. A két gyökér bifurkációja a fogak nyakánál, rendszerint már az alveolusszél felett is kifejezett. Ez a fog eltávolítása szempontjából fontos anatómiai sajátosság, a bölcsességfogaknál csak az esetek egy részében fordul elõ. A molaris fogak gyökerei szélesek, laposak, az 1. molarisnál gyakran fordul elõ széles interradicularis septum, amely a gyökerek divergenciájával párosulhat. A 3. molaris gyökerei gyakran distalis irányban hajlottak, számban és formában extrém variációkat mutathatnak. Az alsó molaris fogó mindkét csõrének belsõ felszínén taraj húzódik, amely hegyben végzõdik, így a fogó alkalmas a fog bifurkációjába történõ behelyezéssel, annak erõteljes megragadására (3-16. ábra). A gyökerek anatómiai sajátosságai mellett a fogeltávolítást tovább nehezítõ tényezõ az alsó állcsont felépítése az õrlõfogak területén. A fogak lingualis olda3-16. ábra ¨ lán húzódó linea myloAlsó molaris fogó hyoidea és a buccalis oldalon lévõ linea obliqua kompakt csontrétege a fogeltávolítást nagyon megnehezítheti. Így az alsó molaris fogak eltávolítása, különösen az elsõ molarisé, rendszerint a legnehezebb extractiók közé tartozik. Az õrlõfogak eltávolításának alapvetõ extractiós mozdulata a fog különbözõ irányú döntögetése, luxatiója. Csavarást, mint különálló mozdulatot a gyökerek törésének veszélye miatt nem végzünk. Az anatómiai adottságok meghatározzák a döntögetés irányát. Az 1. molaris fognál inkább vestibularis irányban döntjük a fogat, a bölcsességfognál inkább lingualis irányú a luxatio. A 2. molarisnál mindkét irányú döntést alkalmazhatunk. Mint már említettük, kifejezett csavaró mozdulatokat nem szabad alkalmaznunk. Nagyon sikeres lehet azonban az a technika, amikor a döntögetõ és csavaró mozdulatokat a csuklónk körkörös mozgatásával kombináljuk. A fogó szára ilyenkor a függõleges síkban képzeletbeli ellipszist ír le. Az ellipszis függõleges összetevõje a luxatio mértéke, vízszintes komponense 43

3. F E J E Z E T

¨

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

pedig az esetleges csavarás mértéke. A mozdulatot mindig olyan irányba erõltetjük, ahol a kisebb ellenállást érezzük. Húzó erõt csak a fog teljes kilazítása után alkalmazhatunk. Erõs húzásnál a fog hirtelen luxálódása a fogónak az antagonista fogakhoz történõ hozzáütõdését okozhatja, amely fogsérüléshez vezethet. A végsõ kiemelést rendszerint buccalis irányban végezzük, türelmesen vigyázva arra, hogy az utolsó erõltetés ne vezessen a gyökér töréséhez. Az alsó bölcsességfog eltávolításánál a molaris fogót a szájzug felõl nem tudjuk mindig megfelelõen felhelyezni a fogra. Ennek oka lehet a fog helyzete vagy a szájnyitás korlátozottsága. Az alsó bölcsességfog fogót nem a szájzug felõl, hanem a szájnyitás irányából lehet a fogra felhelyezni, így az orvos a beteggel mindig szemben áll. A fog luxatióját ezzel a fogóval nagyon nehéz kivitelezni 3-17. ábra ¨ (3-17. ábra). Alsó bõlcsességfog fogó Zárt fogsor esetén az alsó bölcsességfog meglazítását, esetleges eltávolítását Lecluse- és Winter-típusú emelõvel is végezhetjük. A szájzug felõl az emelõt mélyen a 2. és 3. molaris közötti interdentalis résbe helyezzük. A lágyrész-védelmet biztosító ujjunkkal és a behelyezés megfelelõ irányával igyekszünk elkerülni az emelõ esetleges kicsúszását, így a nyelv sérülését. Az emelõ mûködõ végének a lapos része tekint a bölcsességfog felé. Az emelõ óvatos forgatásával a mûködõ rész a bölcsességfogat felfelé és hátrafelé emeli (3-18. és 3-19a, b ábra). Az emelõ óvatos használata rendkívül fontos, ellenállás esetén használatát abba kell hagyni, mert a durva, erõteljes alkalmazás a mandibula töréséhez vezethet. A fog teljes eltávolítása emelõvel általában ritkán sikerül. Rendszerint az áttört, a helyét a fogsor végén elfoglaló bölcsességfogat az emelõvel meglazítjuk, majd fogóval eltávolítjuk. Az alsó õrlõfogak eltávolításának leggyakoribb szövõdménye a gyökerek törése. A letört gyökerek ellátása a gyökértörés módozataitól függ. 44

3-18. ábra

¨

Lecluse-típusú emelõ

a

b

3-19. ábra ¨ A Lecluse-típusú emelõ alkalmazása alsó bölcsességfog eltávolításánál, a: az emelõ behelyezése, b: az emelõ mûködése

A cervicalis harmadban tört mindkét gyökér eltávolítását a gyökerek szétválasztásával kezdjük. A felsõ molaris fogak gyökereinél leírtakhoz hasonlóan a gyökeret fúróval, esetleg vésõvel választjuk szét. A különálló gyökereket gyökérfogóval próbáljuk eltávolítani (3-20. ábra).

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

¨

3. FEJEZET

A karom formájú emelõket sikerrel alkalmazhatjuk minkét gyökér törése esetén is, ha azok különbözõ magasságban törtek. Ilyenkor elõször az alacsonyabb szintben tört gyökér felõl használjuk az emelõt, majd a magasabb szintben tört gyökér eltávolítása után az üres alveolus felõl vesszük ki a még bennmaradt gyökeret. Középsõ és apicalis harmadban tört mindkét gyökér esetén az interradicularis septumba fúró vagy vésõ segítségével ék alakú bevágást készíthetünk. Ebbe a bevágásba helyezve az emelõ hegyes végét, próbáljuk a könnyebben eltávolítható gyökeret kiemelni. Az üres alveolus felõl a már leírtaknak megfelelõen járunk el. Ha kísérletünk sikertelen marad, akkor sebészi feltárást végzünk.

3-20. ábra ¨ A cervicalis szintben tört alsó molaris fog gyökereinek szétválasztási sémája

Ha csak az egyik gyökér törött, akkor minden szintû törésnél használhatjuk a Barry-, illetve Winter-típusú karom formájú emelõket. Az emelõt az üres alveolusba helyezzük, ügyelve arra, hogy a hegyes, mûködõ része pontosan az eltávolítandó gyökér felé irányuljon. Az emelõ óvatos forgatásával elõször az interradicularis septumot távolítjuk el, majd újabb gondos irányvétellel a betört radixot. Az emelõ használatával együttjáró kisebb-nagyobb mértékû csontroncsolás miatt, a gyökér eltávolítása után a sebellátást, a seb kitisztítását különös gonddal végezzük el (3-21. ábra).

3-20. ábra ¨ A karom formájú emelõ alkalmazása betört alsó gyökér eltávolításánál

3.6

A sebészi fogeltávolítás

A sebészi fogeltávolítás javallt, ha a fogat vagy a gyökeret fogóval, emelõvel eltávolítani nem tudjuk, vagy az eltávolítási próbálkozás a szövetek komolyabb roncsolásához, vagy nem kívánatos szövõdményekhez vezetne. A sebészi fogeltávolítás mellett dönthetünk a sikertelen extractio közben vagy még a fogeltávolítás elõtt is. Az extractio közben történõ megfelelõ döntés nagyon fontos lehet a beavatkozás kimenetelére vonatkozóan. Az orvos könnyen elkövetheti azt a hibát, hogy a betört gyökér eltávolítására szinte az egész mûszerkészletet végigpróbálja és ezzel komoly roncsolást, elhúzódó sebgyógyulást okozhat. Bár a sebészi feltárás feltételei nem minden rendelõben adottak, a megfelelõ döntés, könnyebb gyökéreltávolítást és alapos sebrevíziót tesz lehetõvé. A feltárás ellenére, a sebgyógyulás kedvezõbb lehet, mint az erõltetett extractio esetén. Hasonló megfontolások érvényesek, ha a sebészi fogeltávolítást még az extractio megkezdése elõtt határozzuk el. A klinikai vizsgálat és a röntgenfelvétel alapján, ha a fog anatómiai sajátosságai az egyszerû eltávolítást megnehezítik, akkor preventív sebészi feltárást végzünk. A mûtétnél, a sebészi fogeltávolításhoz feltáráshoz az alábbi metszéseket, lebenytípusokat alkalmazhatjuk (3-22a, b, c ábra). Ínyszéli metszés. Az eltávolítandó fog, valamint az elõtte, mögötte lévõ 1–2 fog marginalis gingiváját levá45

3. F E J E Z E T

¨

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

áthajlás felé segédmetszést vezetünk. Hátránya, hogy a distalisan lévõ ép fogak gingiváját is le kell választani.

a

Trapéz alakú metszés. A szomszédos fogak interdentalis papilláját elkerülve kb. a marginalis gingiva 1/3-áról vezetünk mesialisan és distalisan segédmetszéseket az áthajlás irányába. A lebeny a segédmetszésekkel tetszés szerint megnagyobbítható. A metszés után a lebenyképzést raspatóriummal végezzük. A gyökeret fedõ csontot általában a gyökér hosszának a feléig, a kétharmadáig el kell távolítani. Az eltávolítást végezhetjük fúróval vagy vésõvel. Mindkét módszernél ajánlatos, ha a gyökér szélei mentén végezzük elõször a csont bevágását, majd utána távolítjuk el a gyökeret fedõ csontot. A vésõ használatát sokan ellenzik, mert a kalapács ütögetése, különösen a felsõ állcsonton a betegnek rendkívül kellemetlen élményt jelent. A feltárt gyökerek eltávolítására gyökérfogót, az alsó állcsonton emelõket is használhatunk. A sebszéleket a sebészi feltárás után varratokkal egyesítjük.

b

3.7

c

3-22. ábra ¨ A sebészi fogeltávolítás metszéstípusai, a: ínyszéli metszés, b: L alakú metszés, c: trapéz alakú metszés

lasztjuk. A lebeny elõnye, hogy segédmetszést nem végzünk. Hátránya, hogy nagyobb feltárást nehéz végezni a metszésbõl, a lebeny az elhúzásnál könnyen beszakad. Az ép fogak gingivájának leválasztása, a gyógyulás után mindig bizonyos fokú visszahúzódással jár, ami parodontológiai és esetleg esztétikai szempontból nem kívánatos. L alakú metszés. Általában egygyökerû fogak feltárásánál végezzük. A mesialisan lévõ fog gingivájától az 46

Az extractiós seb gyógyulása, a gyógyulás zavarai (ostitis alveolaris)

A megfelelõ sebellátás után, amelyet a fogeltávolítás alapelveinél már ismertettünk, lehetõség nyílik az extractiós seb normális gyógyulására. A normális sebgyógyulás menetét, klinikai lefolyását az orvosnak pontosan ismernie kell. A fogeltávolítás után közvetlenül az alveolus megtelik vérrel, amely megalvad. A coagulum képzõdése alapvetõ az extractiós seb primer gyógyulása szempontjából. Az alveolus bemenete a fog eltávolítása után beszûkül. Ezt a beszûkülést elõsegíti a ligamentum circularénak az ínyszélben megmaradt elasztikus rostjai és az extractio utáni hyperaemia. Egy nappal az extractio után az elõször piros, majd barnáspiros coagulum a felületén a leukocytáktól egyre szürkébb színt vesz fel. Ezt sokszor a betegek a seb „gennyesedésének” vélik. A coagulum szervülését az alveolusban megmaradt gyökérhártyarostok is segítik, és egy hét elteltével a coagulum szervülése teljessé válik. Az extractiós seb felszínére az ínyszél belsõ hámsejtjeinek stratum germinativumából új, vékony hámréteg kezd nõni. Itt játszik szerepet az ínyszél megóvása az extactio során,

FOGAK, GYÖKEREK ELTÁVOLÍTÁSA

amit gondos ínyleválasztással és az óvatos fogófelhelyezéssel érhetünk el. A kialakuló hámréteg egy hét után már zárt is lehet. Két héttel az extractio után az ínyszélek közötti behúzódás ellaposodik, a hám erõteljesen növekszik. Három hét múlva az alveolus bemenete kitöltõdik. Új erek nõnek be az alveolusba és a fogmeder mélyén megindul az új csont képzõdése. A fogeltávolítás után 4–6 héttel a fogmedret már új éretlen csontszövet, osteoid tölti ki. A csont szerkezete még nem alakul ki, a környezetétõl a röntgenfelvételen jól elkülönül. Az extactiós sebek végleges csontos regenerációja általában 3–6 hónapot vesz igénybe. Ha a fogeltávolítás után a normális sebgyógyulás zavart szenved, kialakulhat az ostitis alveolaris (alveolitis). A betegség tünetei az extractio utáni 1–3. napon jelentkeznek. Jellemzõ a nagyon erõs, állandó, tompa, kisugárzó fájdalom, amely az eltávolított fog környékérõl indul ki. A fájdalmat, mint jellemzõ tünetet kiemelve a betegséget „dolor post extractionem” elnevezéssel is jelölik. A beteg vizsgálatakor az alveolusban általában a coagulum hiányát tapasztaljuk. Az ínyszél érzékeny, hyperaemiás, lepedékes foetor ex ore érezhetõ. Általános tünetként nyirokcsomó-duzzanat, hõemelkedés is jelentkezhet. A betegség oka az elõzõekben leírt normális sebgyógyulás zavara. A coagulum hiánya miatt, az alveolus fal szabaddá válik, a fertõzõdés miatt lokalizált osteomyelitis alakul ki. A csontban lévõ, elõzõleg a parodontium beidegzésében részt vevõ, szabad idegvégzõdések gyulladása, neuritise okozza az erõs fájdalmat. Az ostitis és a neuritis tünetegyüttesét fejezi ki az alveolitis elnevezés. A coagulum hiánya két okból alakulhat ki. Az egyik esetben az extractio után nem képzõdik, a másik lehetõség, hogy a fertõzõdés következtében szétesik. A coagulumképzõdés hiánya miatt az angolszász irodalomban a betegségre a „dry socket” elnevezést is használják. Feltételezett szerepet tulajdonítanak az érzéstelenítõk vasoconstrictor alkotórészének, amely megakadályozhatja az extractio utáni vérrög kialakulását. Ezt befolyásolhatjuk az extactiós seb ellenõrzésével, szükség esetén a vérzés, a coagulumképzõdés kürettkanállal történõ stimulálásával. A gyakori öblögetés, a seb szívogatása is megakadályozhatja a vérrög képzõdését. Erre a tényre a beteg figyelmét az extractio utáni orvosi utasításban fel kell hívni. A coagulum hiányának az esetek nagyobb részében a fertõzõdés következtében történõ szétesés az oka. A fertõzõdés különbözõ okokból jöhet létre.

¨

3. FEJEZET

A fogeltávolítás idõpontjában meglévõ periapicalis, marginalis infectiók hatását az extractio idõpontjának megválasztásával és a gondos sebellátással nagymértékben csökkenthetjük. A szájüreg általános rossz higiénés állapota is elõidézõ tényezõ lehet. Nagyon fontos a helyi elõkészítés és az extractiót követõ naptól a fokozott szájhigiéné. A leggyakoribb oknak azonban a traumás szövetsérülést tartjuk. Emellett szól a számos statisztikai vizsgálat, amelyek alapján az ostitis alveolaris leggyakrabban az alsó õrlõfogak eltávolítását követõen lép fel. Ismert, hogy ezeknek a fogaknak az eltávolítása okozza általában a legtöbb nehézséget. Ennek következtében az extractiós traumát követõ rossz keringési viszonyok nagymértékben hajlamosítanak a szájüregbõl mindig lehetséges fertõzõdésre. A „dolor post extractionem” minden esetében ajánlatos röntgenfelvételt készíteni. A felvétel segítségével olyan nyilvánvaló okokat kell kiszûrnünk, mint a bennmaradt gyökér, a letört alveolus, a fogból bejutott tömésdarab. Differenciáldiagnózis szempontjából fontos a szomszédos fogak pulpitisének a kizárása is. Az ostitis alveolaris kezelésére két módszert alkalmazhatunk. A sebészi terápia, a hiányzó coagulum visszaállítását célozza. Az alveolust helyi érzéstelenítésben alaposan kikaparjuk, és így biztosítjuk újra a normális sebgyógyulás feltételeit. A sebüregbe a coagulum szervülését elõsegítõ, fájdalomcsillapító hatású gyógyszereket is helyezhetünk. Ha a gyulladás az alveolaris csontba mélyebben beterjed, akkor kérdéses a felületesen elvégezhetõ curettage hatékonysága. Az extractio utáni újbóli sebészi beavatkozás emellett sokszor a betegek ellenállásába is ütközik. Ezért gyakrabban a konzervatív terápiát alkalmazzuk. Az alveolust H2O2 3–5%-os oldatával kimossuk, majd fenol-kámfor (Chlumsky-) oldatba mártott jodoformos gézcsíkot helyezünk be. Fájdalom esetén a beavatkozást helyi érzéstelenítésben végezzük. A gézcsíkot a fájdalmatlanság eléréséig naponta cseréljük. A helyi kezelésre számos egyéb készítményt is alkalmaznak (Apernyl, Leukase stb.). A konzervatív kezelés következtében az extractiós seb másodlagosan, hámosodással gyógyul, ezért a sebgyógyulás elhúzódásával kell számolnunk.

47

4 A fogak megtartó kezelésének sebészi módszerei DIVINYI TAMÁS 4.1

4.2 4.3 4.4

Gyökércsúcs-resectio 4.1.1 Indikáció, kontraindikáció 4.1.2 A mûtét kivitele 4.1.2.1 Az egyes fogcsoportok mûtéteinek speciális szempontjai 4.1.3 Retrograd gyökértömés 4.1.4 A gyökércsúcs resectio mûtétének ellenõrzése Transdentalis rögzítés Fogvisszaültetés (replantáció) Fogátültetés (transzplantáció)

Azokat a sebészi módszereket soroljuk ide, amelyeknek elsõdleges célja a fogak megtartása, illetve korlátolt funkcióképességük biztosítása. Az ide sorolt beavatkozásokkal más szakterület is foglalkozik, leírásuk részben a konzerváló fogászati tankönyvekben is megtalálható. A mûtétek közvetve vagy közvetlenül a mindennapi fogorvosi tevékenységhez tartoznak, gyakran az „utolsó” lehetõséget biztosítják a fogak megtartásához. Problémáik, technikai kivitelezésük elsõsorban szájsebészeti jellegû, ezért foglalkozunk részletesen ezekkel a mûtétekkel.

4.1

Gyökércsúcs-resectio

4.1.1

Indikáció, kontraindikáció

A mûtét lényegét a gyökércsúcs-amputatio jobban kifejezi, de a gyakorlatban több más elnevezés mellett a gyökércsúcs-resectio terjedt el. A mûtét tulajdonképpen a gyökértömés sebészi befejezése, de hangsúlyoznunk kell, hogy nem helyettesíti azt! A mûtét elõfeltétele a lehetõség szerint elvégzett tö-

kéletes gyökértömés. A lehetõség természetesen nem mindig adott, és ez alkotja az indikációs terület fõ részét. A különbözõ szakkönyvek általában hosszú, egymással logikai sorrendbe nem állított felsorolásban jelzik azokat. Az egyszerûbb, didaktikus tárgyalás szempontjából az indikációkat három nagy csoportba sorolhatjuk. 1. csoport Anatómiai vagy patológiai okból nem végezhetõ el a megfelelõ gyökértömés. Az apicalis regio megfelelõ lezárásának lehetnek objektív, a kezelés elõtt vagy a kezelés közben észlelt anatómiai akadályai. Ilyenek a szûk, átjárhatatlan gyökércsatorna vagy az erõsen görbült gyökér. Klinikailag sokszor nem észlelhetõk a regio ramificationis anatómiai variációi. Ismert tény, hogy a fogak gyökerének csúcsi harmada gyakran a fõ gyökércsatorna mellett elágazódásokat, oldalcsatornákat tartalmazhat. Ezek az oldalcsatornák a gyökértömés számára általában hozzáférhetetlenek, és így krónikus periapicalis gyulladás okozói lehetnek. A parodontitis apicalis chronicáról, mint a gyökércsúcs-resectio indikációjáról a vélemények megoszlanak. Kétségtelen, hogy nem képezhetik a resectio abszolút indikációját. Ismert tény, hogy a megfelelõ gyökértömés után a krónikus peri49

4. FEJEZET

¨

A FOGAK MEGTARTÓ KEZELÉSÉNEK SEBÉSZI MÓDSZEREI

apicalis gyulladás visszafejlõdhet. Radicularis cystáknál ezt a visszafejlõdést nem várhatjuk. A mûtét elkerülhetõségét tekintetbe véve, helyesen járunk el akkor, ha a klinikailag tökéletes gyökértömést 6 hónap múlva röntgenfelvétellel ellenõrizzük, és a folyamat további fennállása esetén döntünk a mûtét mellett. A krónikus periapicalis gyulladás radikális megoldása ilyenkor ugyanis csak mûtéttel lehetséges. A radikális megoldást kell választanunk gócbetegségben szenvedõk nem élõ fogának az ellátásánál is. Ha fennáll a gócbetegség gyanúja, akkor minden gyökértömött fogat elvileg gócnak kell tekintenünk, függetlenül attól, hogy mutat-e gyökércsúcsi elváltozást. Az apicalis ramificatiók jelenlétét mindig fel kell tételeznünk és így a gyökértömést mindig sebészileg fejezzük be. Akkor is a radikális megoldás mellett döntünk, ha a gyulladás miatt a gyökércsatorna megfelelõ kiszárítását nem tudtuk elvégezni és így nem falálló a gyökértömésünk. Túltömés esetén, különösen ha az a periapicalis elváltozás nagy részét kitölti, indokolt lehet a gyökércsúcs-resectio, de általában a periapicalis curettage is elegendõ.

kértömés elvégzésének idõpontjára vonatkozólag megoszlanak a vélemények. Egyesek a mûtét elõtt, mások a mûtét során javasolják a gyökértömés elvégzését. Véleményünk szerint mûtéttechnikailag elõnyösebb, ha a mûtét elõtt végezzük el azt, mert a gyökértömés röntgenkontrolljával észlelhetjük annak hibáit, amelyeket a mûtétnél is figyelembe kell vennünk. Tökéletes gyökértömés esetén, ahogy már említettük, a mûtét elkerülésére is lehetõség nyílik. A gyökértömés anyagára vonatkozóan szabály, hogy ennek szilárdulási, kötési idõpontja a tervezett mûtét idõpontját nem léphetik túl. Így együlésben általában a jodoform + cement + guttapercha, vagy a kompressziós guttapercha gyökértöméseket ajánljuk. Az egyes „paszta” gyökértömõ anyagoknál (Diaket, N2, Endomethasone, AH26 stb.) az anyag kötési idejére vonatkozó elõírások az irányadóak. A gyökértömés kivitelezésében (dezinficiálás, szárítás, tömörítés) az általános endodonciai elvek szerint járunk el. Régi gyökértöméseknél ajánlott a mûtét elõtt a gyökértömést kicserélni. Szigorú szabály, hogy a sikertelen, nem gyógyult esetek ismételt mûtéténél a gyökértömést mindig ki kell cserélni!

2. csoport Az orvosi ténykedésbõl eredõen nem tudjuk a megfelelõ gyökértömést elvégezni. Ide soroljuk az apicalis harmadban betört gyökércsatorna-tágító és -tömõ mûszereket, és az apicalis harmadban képzõdött álút is indikációt jelenthet. Ezekben az esetekben sokszor retrograd gyökértömést is kell végeznünk a csatorna hermetikus zárására.

Érzéstelenítés. A mûtétet általában helyi érzéstelenítésben végezzük. Egy fog mûtéte esetén terminális érzéstelenítésnél rendszerint 2 ml érszûkítõt tartalmazó érzéstelenítõ elegendõ. Több fog mûtéte esetén vagy nagyobb területre terjedõ lebenyképzésnél 4–6 ml-t adunk. Ha vezetéses érzéstelenítést végzünk, ajánlott az adrenalin okozta elõnyös helyi vértelenség miatt lokálisan is adni érzéstelenítõszert.

3. csoport A gyökércsúcs-resectio indokolt lehet ha, más mûtét kapcsán a gyökércsúcs szabaddá válik és a mûtétet maradéktalanul csak az apex eltávolítása után tudjuk elvégezni. Így cystamûtétnél, de az arcüreg mûtéteinél is szükséges lehet a gyökércsúcs eltávolítása. A gyökércsúcs-resectio kontraindikációi: u általános sebészi kontraindikáció esetében, u akut purulens gyulladás fennállásánál, u parodontalisan gyöngült fogak esetén.

4.1.2

A mûtét kivitele

A fog elõkészítése (a gyökértömés). A jól elvégzett gyökértömés fontosságát már hangsúlyoztuk. A gyö50

Lebenyképzés. A gyökércsúcs-resectióra számos metszést, lebenyképzést írtak le. A fontosabbak a következõk: u Az ínyszél felé domború, Partsch-féle metszés (4-1. ábra). A gyakorlatban ez a metszéstípus a leggyakoribb. Elõnye, hogy mûtét közben is tetszés szerint hosszabbítható. A metszésnél ügyeljük, hogy a varratok mindig csontos alapon feküdjenek, az ínyszéltõl legalább 4–5 mm távolságban. u Az íny felé homorú, Pichler-féle metszés (4-2. ábra). Ritkábban használatos. Elõnyének tartják, hogy a varratokat a vestibulumban könnyebb elhelyezni. u Verticalis segédmetszéssel kombinált ínyszéli metszés. Trapéz vagy L alakú lebenyeknek is nevezzük.

A FOGAK MEGTARTÓ KEZELÉSÉNEK SEBÉSZI MÓDSZEREI

u

¨

4. FEJEZET

Inkább nagyobb, több fogra kiterjedõ elváltozásoknál, pl. cystáknál használatos. Fiatalkorúaknál, egészséges parodontiumnál, a frontfogak területén az ínyszéli metszést a hegesedés, a gingiva visszahúzódása miatt lehetõleg kerüljük (4-3. és 4-4. ábra). A Reinmöller-féle metszésnél a felsõ frontfogak területén a frenulumot megkímélhetjük (4-5. ábra).

A gyökércsúcs feltárása és eltávolítása. A gyökércsúcs lokalizációja nem mindig könnyû. Segítségünkre lehet a csonton áttörõ krónikus gyulladás vagy a túltömött gyökértömõ anyag. A jugum alveolare domborulata is útmutató lehet. 4-1. ábra

¨

Partsch-féle metszés

4-2. ábra

¨

Pichler-féle metszés

4-4. ábra

¨

L alakú metszés

4-3. ábra

¨

Trapéz alakú metszés

4-5. ábra

¨

Reinmöller-féle metszés

51

¨

4. FEJEZET

A FOGAK MEGTARTÓ KEZELÉSÉNEK SEBÉSZI MÓDSZEREI

Az alsó fogaknál, ahol vastagabb és tömörebb a csontszerkezet, a röntgenfelvételen a korona hosszát viszonyíthatjuk a gyökér hosszához és azt a mûtéti feltárás során figyelembe vesszük. Ha a gyökértömést a mûtét elõtt közvetlenül végezzük, a gyökércsatorna-tágítók hossza is segítségünkre lehet. A gyökércsúcs feltárását végezhetjük fúró vagy vésõ segítségével. A fúró kíméletesebb eszköz. Ha fúróval dolgozunk, a feltárt gyökércsúcsot lefrézelhetjük vagy fissurafúró segítségével átvágva eltávolíthatjuk (4-6. ábra).

4-6. ábra

¨

A sebüreg kitisztítása, zárása, utókezelése. A sebüreget alaposan kitisztítjuk, általában Volkmann-kanál segítségével, de az anatómiai helyzet gyakran megkívánja a különbözõ, hajlított fogászati kaparókanalak alkalmazását. A sebüreget H2O2-oldattal is átöblíthetjük. A sebüreg zárásakor a különbözõ metszések különbözõ ellátást igényelnek. A Partsch-metszésnél – különösen a felsõ frontfogak felett – nem szükséges szorosan zárnunk, mert a felsõ ajak funkciója biztosítja a sebszélek záródását. Az ínyszéli metszésnél, a papilláknál mindig szorosan, interdentalis öltésekkel egyesítsük a sebszéleket. A mûtét közben történõ erõs vérzés vagy hosszan tartó csontfúrás esetén a sebszélek közé a vérömleny, az oedema megelõzésére, 24 órára draint helyezhetünk be. A mûtét napjára hideg borogatást rendelünk. A kialakult oedema esetén a mûtét 2–3. napjától langyos borogatás, kamillás öblögetés jó hatású. A varratokat a 7–8. napon távolítjuk el. A gyökércsúcs helyes csonkolása

Az apicalis ramificatiók anatómiai variációit figyelembe véve, a gyökércsúcsból legalább 3 mm-t el kell távolítanunk. A gyökércsúcs amputatióját elõrefelé döntött irányban végezzük, hogy szabad szemmel is látható legyen a csontban lévõ gyökércsúcsi elváltozás. A csonkban a gyökértömés jelenlétét mindig ellenõrizni kell. A vésõvel történõ eltávolítás sokszor kockázatos. Az életlen vésõ és a nem elég gyors és erõteljes kalapácsütés következtében a fog kimozdulhat vagy másodlagos törés keletkezhet rajta. Az arcüreg közelében beüthetjük a gyökeret a sinusba is. A vésõvel történõ apexeltávolítás rendszerint a mûtét legkellemetlenebb élményét jelenti a betegnek. A fúró és a vésõ elõnyeit 52

összeköthetjük, ha a gyökeret a kívánt magasságban fúróval bevágjuk, majd gyors, határozott, de kis kalapácsütéssel, éles vésõ segítségével az amputatiót befejezzük. Ép parodontium esetén sem távolítható el több mint a gyökér hosszának 1/3 része. A periapicalis elváltozást figyelembe véve a gyökeret úgy kell amputálnunk, hogy a gyökér mögött lévõ kóros szöveteket is eltávolíthassuk. Az amputált gyökérnek optimális esetben az ép csont szintjében kell lennie.

4.1.2.1 Az egyes fogcsoportok mûtéteinek speciális szempontjai

Felsõ metszõfogak. A leggyakrabban ennél a fogcsoportnál végezzük el a mûtétet. A Partsch-típusú metszés a legáltalánosabb. A két nagymetszõ egyidejû mûtéténél a frenulum labii superiort lehetõleg hagyjuk meg. A nagymetszõknél a gyökércsúcs pontatlan lokalizációja miatt vagy nagyobb méretû granulomák eltávolításánál perforálhatjuk az orrüreg nyálkahártyáját. Kisméretû perforációnál, ha a sebüreget gondosan zártuk, komplikációra nem számíthatunk. A felsõ kismetszõ gyökércsúcsa általában palatinalisabban található, és a

A FOGAK MEGTARTÓ KEZELÉSÉNEK SEBÉSZI MÓDSZEREI

fog rövidebb is, mint a nagymetszõ. Ezeket az anatómiai sajátosságokat a mûtéti metszésnél és a gyökércsúcs feltárásánál figyelembe kell vennünk. Felsõ szemfog. A gyökércsúcs felkeresése általában könnyû, mert az elõdomborodó jugum alveolare jó útmutatást ad. Az amputatiót a vastag, erõs gyökér miatt ajánlatos fúróval végezni. Ritka szövõdmény az orrvagy az arcüreg megnyílása. Felsõ kisõrlõfogak. A felsõ kisõrlõk mûtéteikor a sinus maxillaris közelsége és a fogak anatómiai variációi okozhatnak nehézséget. A mûtéti metszést nagyon gondosan végezzük, tekintettel arra, hogy az esetleges arcüregmegnyílás esetén a varratokat csontos alapra tudjuk helyezni. Az elsõ kisõrlõ rendszerint kétgyökerû, és a gyökerek gyakran szétállóak. A buccalis gyökér felkeresése és amputálása könnyû feladat, mert az a vékony csontfalat általában elõdomborítja vagy a gyökércsúcs körüli folyamat sokszor el is pusztítja a csontot. A túlérõ gyökértömés sokszor már a nyálkahártyalebeny feltárása után láthatóvá válik. A palatinalis gyökér feltárása már lényegesen nehezebb. A feltárást mindig a buccalis oldalról végezzük. Minél palatinalisabban helyezkedik el a gyökér, annál nehezebben tudjuk a fog amputatiójához szükséges csontot eltávolítani. A fúró és vésõ kombinált alkalmazását javasoljuk. A gyökércsúcsot gondosan el kell határolni a környezõ csontszövettõl. A gyökerek széthajlásának megállapítására és a gyökértömés ellenõrzésére feltétlenül végeztessünk a mûtét elõtt excentrikus típusú röntgenfelvételt. Jó segítséget jelent, ha a mûtétet végzõ orvos készíti el a gyökértömést is, így a gyökerek hosszáról, irányáról közvetlen információt kap. A második kisõrlõ egygyökerû, amputatiójánál az arcüreg közelsége okozhat nehézséget. A kisõrlõk gyökércsúcsának eltávolításánál a fúróval vagy vésõvel lehetõleg ne az arcüreg recessusának irányában gyakoroljunk nyomást a fogakra. Technikailag ajánlatos a distomesialis irányban történõ amputatio. Ha az arcüreget véletlenül megnyitjuk, a mûtétet igyekszünk az eredeti elképzelésünk szerint befejezni és a sebszéleket varratokkal szorosan egyesítjük. Orrfúvási tilalmat rendelünk el. Ha a mûtét során a gyökércsúcs vagy a túltömött gyökértömõ anyag az arcüregbe kerül, azt feltétlenül el kell távolítanunk.

¨

4. FEJEZET

Felsõ õrlõfogak. A gyakorlatban csak az elsõ molaris fog mûtétet ajánljuk és csak a buccalis gyökerek amputatiója jöhet szóba. (Kivételes esetben a palatinalis gyökeret a palatinal felõl közelítjük meg, és úgy amputáljuk.) A gyökértömés nehézsége miatt általában a mesiobuccalis gyökérnél lehet indokolt a mûtét. A buccalis gyökeret vagy gyökereket akár teljes egészében is eltávolíthatjuk. Ekkor lényegében az alsó molaris fogakhoz hasonlóan a dissectio mûtétét végezzük el. A megfelelõ gyökértöméssel ellátott erõs palatinalis gyökér évekig biztosíthatja a fog funkcióképességét. Az arcüreg megnyitásának veszélye miatt, a kisõrlõfogakhoz hasonlóan, nagyon óvatos mûtéti technika ajánlott. Alsó metszõfogak. A vékony, gracilis gyökerek miatt sokszor nehéz a tájékozódás, és a mûtét során a szomszédos élõ fogakat is megsérthetjük. Gyanú esetén a mûtét után vitalitáspróbát végzünk. Alsó szemfog. A mûtét rendszerint nem okoz különösebb nehézséget. A gyökér gyakran nagyon hosszú, és a tájékozódást máskor megkönnyítõ jugum alveolare nem kifejezett. Alsó kisõrlõfogak. A mûtét nehézségét a n. mentalis sérülésének veszélye jelenti. A metszés így a megfelelõ helyen végzett feltárás nagyon fontos tényezõje a mûtétnek. Kisebb, a gyökércsúcsra lokalizálható elváltozásoknál a Partsch-típusú metszést alkalmazhatjuk. A metszésvonalat nem visszük hosszan az áthajlás felé, sebkampót nem használva, csak a lágyrészek eltartásával végezzük a mûtétet. Nagyobb kiterjedésû folyamatnál a módosított ínyszéli metszést alkalmazzuk. A segédmetszést az alsó szemfogtól elõre az áthajlás felé vezetjük. Ritkán van szükség a n. mentalis kipreparálására. A foramen mentale a kisõrlõk gyökere közötti verticalis vonalban a gyökércsúcsok alatt találhatók. Így a gyökércsúcs pontos lokalizációja – bár sokszor nehéz feladat – a szövõdménymentes mûtét alapvetõ feltétele. Alsó õrlõfogak. Az alsó molaris fogakon gyökércsúcs-resectiót általában nem végzünk. Elvégezhetjük azonban az õrlõfogak gyökereinek dissectióját, a fogfelezés mûtétjét. A mûtét, amelyet felsõ molaris fognál is alkalmazhatunk, lényegében a resectio módosított változata. 53

4. FEJEZET

u

u

u u

¨

A FOGAK MEGTARTÓ KEZELÉSÉNEK SEBÉSZI MÓDSZEREI

Feltételei: Sorvégi fogaknál végezzük, amelyet a késõbbiekben hídpillérként akarunk felhasználni. A fog egyik, periapicalis elváltozás nélküli gyökere (rendszerint a distalis) jól megtömhetõ legyen. Ép parodontium. Lehetõleg széles interradicularis septum (szétálló gyökerek).

A gyökértömés elvégzése után ínyszéli metszésbõl felkeressük a gyökerek bifurkációját. Fúró segítségével elválasztjuk a gyökereket egymástól, majd a kívánt gyökeret óvatosan, fogóval eltávolítjuk. A benthagyott gyökér kb. 6–8 hét után rendszerint csapos felépítménnyel, hídpillérként felhasználható.

4.1.3

¨

Kisfejû könyökdarabba helyezett kúpfúró

Retrograd gyökértömés

Az eljárás elnevezése nem pontos, mert lényegében nem a fog gyökerének a hagyományos módtól eltérõ tömésérõl van szó, hanem a foramen apicale mûtéti úton történõ lezárásáról. Ahogy erre már az elõzõekben is utaltunk, a gyökértömés sikere az apicalis regio hermetikus lezárásától függ. A gyökértömés sebészi befejezése, a gyökércsúcs-resectio is ezt a célt szolgálja. Lényegében minden nem korrigálható gyökértömést retrograd úton kellene megoldanunk. Amiért a retrograd gyökértömést mégis csak kivételes esetekben tartjuk indokoltnak, azt jelenti, hogy segítségével is bizonytalan a gyökér apicalis regiójának tökéletes lezárása. Ennek oka elsõsorban a mûtéti technika tökéletlenségében, nehézségeiben keresendõ. Indikációt jelenthet: u Tökéletlen periapicalis elváltozást okozó gyökértömés, amelyet orthograd úton nem lehet korrigálni (pl. csaposfogat tartalmazó gyökér). u A gyökércsúcs-resectio kapcsán észlelt tökéletlen apicalis lezárás. A mûtét a gyökércsúcs-resectiótól abban tér el, hogy az amputatiós felszínnek fokozottabban kell buccalis irányban lejteni. Az amputatio elvégzése után kis fejû könyökdarabba helyezett fúró segítségével tömésre elõkészítjük a gyökércsatorna apicalis bemenetét (4-7. ábra). A mûtét egyik legnehezebb feladata az elkészített kavitás és környékének kiszárítása. Itt az egyszerû géz54

4-7. ábra

4-8. ábra ¨ röntgenképe

Diakettel tömött retrograd gyökértömések

törlés mellett H2O2- és adrenalinoldatot használhatunk. A tömés helyét steril, száraz vattával töröljük ki. Régebben a tömésre rézamalgámot, majd ezüstamalgámot használtak. Ezeket ma már felváltották a peri-apicalis térben kevésbé irritatív anyagok. Jó tapasztalataink vannak a cink-oxid alapú ideiglenes tömõanyagokkal (Cavit, Lumicon stb.).

A FOGAK MEGTARTÓ KEZELÉSÉNEK SEBÉSZI MÓDSZEREI

¨

4. FEJEZET

Jól használható a tészta-sûrûségûre kevert Diaket gyökértömõ anyag is. Jó eredményeket láttunk az erre a célra elõállított alumínium-oxid stiftektõl (Biolox), amelyekhez a méretüknek megfelelõ fúró is tartozik. A stifteket a kialakított kavitásba Diaket gyökértömõ anyag segítségével rögzíthetjük (4-8. ábra).

4.1.4

A gyökércsúcs-resectio mûtétének ellenõrzése

Az apicalis parodontium a gyökércsúcs-resectio mûtéte után általában nem gyógyul meg tökéletesen. Ez alatt azt értjük, hogy ideális gyógyulás esetén az amputált gyökérfelszínt – a csontdefektus tökéletes kitelõdése mellett is – vékony kötõszöveti tok veszi körül. A fog tünetmentes és funkcióképes. Ezt az állapotot a mûtétet követõ kb. 4–6 hónap után érjük el. Az irodalomban számos ellenõrzõ röntgenvizsgálati eredményrõl számolnak be, amelyek a sikeresnek ítélt eseteket 60–80% között határozzák meg. Kétségtelen, hogy a röntgenellenõrzésnek az eredményei nem mindig azonosak a klinikai értékeléssel. A recidívák megítélése a röntgen segítségével nem mindig egyértelmû. A fogfelvételek beállításából és a mûtét sajátosságából adódhat, hogy a ferde resectiós felszínen elhelyezkedõ patológiai folyamatot nem észleljük. Klinikailag a tünetmentes fogaknál ugyanakkor recidívára utaló csonthiányt észlelhetünk. Ezeket az elváltozásokat többszöri idõközökben kell ellenõrizni. Változatlan nagyság esetén a csontos regeneráció hiányát, a kötõszövetes gyógyulást nem tekinthetjük recidívának. Ezt a folyamatot gyakran észleljük a felsõ kismetszõknél, ahol a mûtét során a patológiai elváltozás kiterjedése miatt a palatinalis csonthártyát megsértettük. Recidíva esetén az okot ne elsõsorban a hibás mûtéti technikában, hanem a gyökértömésben, az apicalis regio tökéletlen lezárásában keressük. Az újbóli resectiót, periapicalis curettage-t csak a gyökértömés kicserélése után végezzünk!

4.2

Transdentalis rögzítés

A transdentalis vagy transradicularis rögzítés alatt a tartószerkezetében meggyengült fog stabilizálását értjük, amit a fog gyökerén keresztülvezetett, a csontban

4-9. ábra ¨ zõ resorptio

A visszaültetett nagymetszõfogon jelentke-

meghosszabbított és rögzített, bioanyagból készített stiftek segítségével érünk el (4-9. ábra). Az eljárást az endodonciai célú implantációk közé sorolhatjuk.

u

u

u

u

Indikációk: Traumásan sérült fogak esetében a középsõ harmadban történt gyökértörés esetében. Nagymértékû apicalis csonthiánynál, amely a fog stabilitását veszélyezteti. Marginalis parodontopathiáknál, amelyek csak egyes fogakra lokalizálódnak. Gyökérfelszívódás esetén.

A rögzítésre szolgáló stifteket titánból vagy alumínium-oxid kerámiából állítják elõ. Az utóbbinál a monokristályos szerkezetû alumínium-oxidot (SaphiloxÒstift) részesítik elõnyben a nagyobb mechanikai szilárdsága miatt. Hátránya, hogy nem ad megfelelõ röntgenárnyékot. A mûtét technikai kivitelénél apicalisan nyitott és zárt módszereket különböztetünk meg. Mindkét esetben a mûtét a fog gyökércsatornájának, a rögzítõ stift vastagságának megfelelõ tágításával kezdõdik. A nyitott módszernél a mûtétet mindig gyökércsúcs-amputatióval kötjük össze. Elõnye a stift pontos helyének ellenõrzése az apicalis csontban. Hátránya, 55

4. FEJEZET

¨

A FOGAK MEGTARTÓ KEZELÉSÉNEK SEBÉSZI MÓDSZEREI

hogy az amputatióval a fog tovább gyengül. Periapicalis gyulladás esetén a régi gyökértömések eltávolításánál mindig ezt a mûtéti megoldást választjuk. A zárt módszernél a stift helyének kialakítását „vakon” végezzük. Bár a fogat így nem gyengítjük meg, de az anatómiai helyzet ellenõrizhetetlensége miatt elõfordulhat, hogy a stiftet nem a csontba, hanem a csont felszínére juttatjuk. A stift helyének kialakítását a feltágított gyökércsatornán keresztül kézi és gépi mûszerek segítségével végezzük. Fontos az óvatos, atraumatikus csontfúrás, ami a behelyezett implantátum megfelelõ gyógyulásának a feltétele. A rögzítõ stift implantátum és a gyökércsatorna fala közötti részt Diaket gyökértömõ anyag segítségével zárjuk. A stift felesleges extrakoronális részét eltávolítjuk, a fogat a megfelelõ endodonciai vagy protetikai módon ellátjuk. A protetikai ellátásnál a transdentalisan rögzített fogakat ajánlatos a szomszédos fogakkal összesínezni.

4.3

Fogvisszaültetés (replantáció)

A fogvisszaültetés alatt a baleset következtében helyérõl kimozdult vagy az orvosi tevékenység során (véletlenül vagy akaratlagosan endodonciai célból) eltávolított fogak ellátását értjük. Az ellátás szájsebészeti, ortodonciai és endodonciai jártasságot igényel. A maximális siker lehetõségére való felkészítést tartva szem elõtt, az eljárást csak a fontos tényezõkre korlátozva, de egészében tárgyaljuk. A fogvisszaültetés elsõdleges indikációja a baleset következtében luxálódott fog visszahelyezése eredeti helyére. Leggyakraban gyermekkori balesetekrõl van szó. A visszaültetés mindenképpen megkísérelendõ, ha nincs krónikus periapicalis, parodontalis elváltozás, ha az alveolus ürege ép, ha nincs ortodonciai ellenjavallat. A 12 órán túli esetek relatív ellenjavallatot képeznek. Felnõttkori baleseteknél a rendelkezésre álló egyéb módszerek (híd, implantáció stb.) körültekintõ, minden szempontra kiterjedõ, esetenkénti értékelése határozza meg az indikációt. A fogvisszaültetés biológiája. A replantáció sikere alapvetõen a periodontalis rostok és a fog cementrétege közötti fiziológiás kapcsolattól függ. Ideális esetben el56

képzelhetõ, hogy a rostok nagy része ép marad és újra kialakul a fiziológiás kapcsolat. A gyakorlatban azonban ez ritkán fordul elõ. A rostok kisebb-nagyobb része marad csak ép, és ezek is rendkívül érzékenyek a kiszáradásra, hõmérséklet-változásra, fertõzésre és a mechanikai hatásokra. Ez természetszerûleg azt jelenti, hogy az alveoluson kívül eltöltött idõ, a gyökérhártya mechanikai irritációja (pl. kézben történõ gyökértömés) nagymértékben befolyásolja a prognózist. A gyökérhártyarostok elpusztulása után visszahelyezett fog gyökerének cementállománya közvetlenül kötõdik a csonthoz, ankylosis jön létre. Az ankylosis közvetlen anyagcsere-kapcsolatot jelent a csontszövettel. Ez a kapcsolat a gyökér számára a lassú felszívódást eredményezheti. Az alveolusba visszaültetett fog sorsa (a reszorpció típusa, mértéke) nagymértékben függ az extraalveolaris idõtõl, annak körülményeitõl és az idõben történõ fogorvosi kezeléstõl. A legkedvezõbb tapasztalatok az azonnal visszaültetett fogakkal vannak. Irodalmi adatok megegyeznek abban, hogy a replantáció sikere egyenes arányban van a fogon tapadó élõ gyökérhártya felületének nagyságával, amit a minimális extraalveolaris idõvel biztosíthatunk. A fogvisszaültetéssel kapcsolatos gyakorlati teendõk a következõk. A luxált fogat azonnal vissza kell helyezni az alveolusba, vagy ha az nem lehetséges, akkor – a körülményektõl függõen – a fiziológiáshoz hasonló körülmények között kell tartani. Az erõsen szennyezett fogat langyos vízzel kell leöblíteni, majd a szájba (a fogsor és a bucca közé) helyezni vagy egy pohár vízbe tenni. Ezeket az utasításokat az orvos a balesetet telefonon bejelentõnek is elmondhatja. A fogorvosi rendelõben az alveolus üregét nem szükséges kikaparni, sem a gyökér felszínét dizinficiálni. Az esetleges szennyezõdést fiziológiás oldattal átitatott nedves gézzel távolíthatjuk el. Ha a replantációra történõ felkészülés hosszabb idõt vesz igénybe, a fogat fizológiás sóoldatba helyezzük. A visszaültetés során, a fog gyökerét lehetõleg nem érintve, óvatosan tesszük azt az eredeti helyére. Ha szükséges, a lágyrész-sérüléseket varratokkal ellátjuk. A visszaültetett fogat nyugalomba kell helyezni. Ezt sínezéssel érjük el. A sín idõlegesen, a periodontalis szalagok elrendezõdésének idejére stabilizálja a fogat. 2–3 hét után a lazább sín javasolható, mert ez a fognak kis mozgást engedve, a periodontalis szalagok

A FOGAK MEGTARTÓ KEZELÉSÉNEK SEBÉSZI MÓDSZEREI

funkcionális elrendezõdését jelentheti. A feltevések szerint, az ilyen csökkentett mértékû funkcionális igénybevétel, az implantátumokhoz hasonlóan, funkcionálisan elrendezõdött kötõszöveti rostok, az ún. „pseudoperiodontium” kialakulását is eredményezheti. Ezek a rostok megakadályozhatják az ankyloticus jellegû gyógyulást. A rögzítésnek több módja ismert. Sínezhetünk drótligaturával vagy drótívvel, melyet a fogakhoz kondicionálás után kompozíciós tömõanyaggal rögzítünk. Rögzíthetjük a fogakat sínnel vagy az ortodonciai gyakorlatban használt brackettekhez gumigyûrûvel vagy dróttal kikötött passzív drótívvel. Ez utóbbinak több elõnye közül igen fontos, hogy higiénikus, esztétikus, segítségével az ínygyulladás elkerülhetõ, a fog egyidejû gyökérkezelését is lehetõvé teszi. Általános terápiás elvként antibiotikum, tetanus anatoxin savó adása javasolt. A folyékony, pépes étrend kíméli a frissen az alveolusba visszahelyezett fogat. 2–4 héttel a visszaültetés után a gyökércsatornát CaOH2-pasztával (Calxid, Calcipulp stb.) kell megtömni. Ez a gyökértömés nagyban csökkentheti a gyökér resorptióját.

¨

4. FEJEZET

Klinikai és experimentalis vizsgálatok bebizonyították, hogy az élettelen fog CaOH2-dal történõ kezelése a periapicalis gyulladás gyógyulásához vezet, és a kemény szövetek felé védõgátat képez. A CaOH2 antibakteriális hatásánál fogva befolyásolja a periapicalis gyógyulást, lúgos vegyhatás révén semlegesíti a necroticus szövetmaradványokat. Nyitott apexû maradó fogak esetén, ha a fog visszaültetésére 30 percen belül sor kerül, nem kell gyökérkezelést végezni. Az esetek többségében a pulpa revaszkularizálódik, és a gyökér fejlõdése tovább folytatódik. A fog folyamatos röntgenellenõrzése javasolt. Ha a fog elhalna vagy a gyökér reszorbeálódna, a gyökércsatornát megtisztítjuk, majd a CaOH2-dal csúcsig érõ gyökértömést készítünk. A visszaültetett fog sínezését a 6. héten megszüntetjük. Késõbb, 6 hónap elteltével az ideiglenes gyökértömést eltávolítjuk, és végleges tömést készítünk. A beteget idõszakosan (1., 3., 6., 12. és 24. hónap) visszarendeljük. A resorptio leggyakrabban 1 éven belül figyelhetõ meg. Ha észleljük, a gyökértömést eltávolítjuk, és CaOH2-ot helyezhetünk vissza további 6 hónapos idõtartamra (4-10. ábra).

4.4

Fogátültetés (transzplantáció)

Két módszert különböztetünk meg: az autotranszplantációt és a heterotranszplantációt. u Az autotranszplantáció esetében a beteg egészséges fogát ültetjük át az eltávolított vagy hiányzó fog helyére. u Heterotranszplantációnál általában fogszabályozási okból eltávolított egészséges, különbözõ módszerekkel tárolt fogakat ültetünk egyik emberbõl a másikba. Ez utóbbi eljárást, bár nagy irodalma van, a gyakorlat számára nem tartjuk követendõnek.

4-10. ábra ¨ Diakettel tömött retrograd gyökértömések röntgenképe

Az autotranszplantáció sikere alapvetõen két tényezõtõl függ: u A donor fog fejlettségi állapotától. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a fejlõdésüket még be nem fejezett, nyitott gyökércsúccsal rendelkezõ fogak túlélési aránya lényegesen kedvezõbb. u A recipiens hely anatómiai viszonyaitól. Az átültetendõ fognak megfelelõ nagyságú és mûtétileg megfelelõen elõkészített hely biztosítja csak a gyógyulás feltételeit. 57

4. FEJEZET

¨

A FOGAK MEGTARTÓ KEZELÉSÉNEK SEBÉSZI MÓDSZEREI

Fogátültetésnél is érvényesek a replantációnál leírt, a gyógyulásra vonatkozó biológiai tényezõk. A gyakorlatban leggyakrabban az alsó bölcsességfog átültetését végezzük az alsó 6-os fog helyére. A mûtétkor az anatómiai viszonyok gondos elemzése után elõször a recipiens helyet készítjük elõ. Az endodonciai kezelésre alkalmatlan elsõ molaris fogat eltávolítjuk, majd a röntgenkép alapján a bölcsességfog méreteinek megfelelõen fúróval óvatosan az alveolust átformáljuk. Ezután következik a bölcsességfog eltávolítása. Ezt lehetõleg a legkevesebb traumával, sebészi feltárásból végezzük, szükség esetén a buccalis és lingualis csontfal eltávolításával. Ha a bölcsességfog nem illeszkedik pontosan az elõkészített alveolusba, a további korrekció idejére fiziológiás sóoldatban helyezhetjük, de elõnyösebb, ha visszahelyezzük az eredeti helyére. Lényeges, hogy az átültetendõ fog csak minimális ideig legyen az alveoluson kívül.

A bölcsességfogat lehetõleg erõs nyomás nélkül helyezzük a helyére, elkerülve a nyitott apexnek a revaszkularizáció szempontjából hátrányos sérülését. A fogat infraocclusióba állítjuk és a replantációnál alkalmazható módszerekkel rögzítjük. Interdentalis öltéseket helyezünk be. Mivel a gyökér és az alveolus mérete nem egyezik, mint a replantációnál, a sínezést hosszabb ideig, 8 hétig tartjuk fenn. Lehetséges még az alsó praemolarisokat a felsõ nagymetszõ helyére átültetni. A felsõ retineált szemfogak sebészi helyretétele úgyszintén transzplantációnak tekinthetõ. Megfelelõ anatómiai viszonyok esetén a szemfog feltárása és a mûvi alveolus elkészítése után a fogat a megfelelõ helyre tesszük, majd ott rögzítjük. Az indikáció részletesebb tárgyalása az ortodoncia témakörébe tartozik. Megjegyzendõ, hogy a sebészi feltárással kombinált fogszabályozásai módszerek sikeresebbek az átültetésnél (4-11a, b ábra).

b

a

58

4-11. ábra ¨ a: Áttörésben visszamaradt, odontomával körülvett, nagymetszõ röntgenképe, b: a mûvi alveolusban átültett fog klinikai képe

5 Áttörésben visszamaradt fogak sebészi ellátása (impaktált, retineált fogak) DIVINYI TAMÁS 5.1 5.2 5.3

5.4 5.5

5.6

A fogak eltávolításának indikációi A fogak eltávolításának kontraindikációi Alsó bölcsességfog sebészi ellátása 5.3.1 Klinikai vizsgálat, diagnózis 5.3.2 A bölcsességfog sebészi eltávolításának módszere 5.3.2.1 Metszés, lebeny készítése 5.3.2.2 A csont eltávolítása 5.3.2.3 A fog eltávolítása 5.3.3 Szövõdmények, utókezelés A felsõ bölcsességfog sebészi ellátása A felsõ szemfog sebészi ellátása 5.5.1 Klinikai vizsgálat, diagnózis 5.5.2 A felsõ szemfog sebészi ellátásának lehetõségei 5.5.2.1 A palatinalisan fekvõ felsõ szemfog eltávolítása 5.5.2.2 A buccalisan fekvõ felsõ szemfog eltávolítása 5.5.3 Szövõdmények Alsó kisörlõfog, szemfog sebészi eltávolítása

Áttörésben visszamaradt fogak alatt azokat a maradó fogakat értjük, amelyek a fogazat fejlõdése során nem helyezkednek be a fogívbe, és így helyzetüktõl függõen különbözõ problémák okozói lehetnek. A hazai orvosi nómenklatúra, az angol és német irodalmi elnevezések magyarosított keverékét használja, amikor a retineált, impaktált fog elnevezéseket alkalmazza. Retentión a fog eredeti fejlõdési állapotában történõ visszamaradását érti, impactión a fog áttörésének valamilyen módon történõ akadályozottságát. Mind a retentiónak, mind az impactiónak az oka a fogazat és az állcsont fejlettsége közötti különbség, amely bizonyos esetekben nem teszi lehetõvé az ideális fogazat kialakulását. Klinikai szempontból az állapot lényegét összefoglalóan jól kifejezõ, magyaros, az „áttörésben visszamaradt” kifejezés használatát ajánljuk. A különbözõ statisztikák szerint sorrendben, leg-gyakrabban az alábbi fogak maradnak vissza az át-

törésükben: alsó bölcsességfog, felsõ szemfog, felsõ bölcsességfog, alsó szemfog, kisõrlõ fog. A visszamaradás fokának klinikai megjelölésére a részlegesen áttört (pl. alsó bölcsességfog) vagy teljesen visszamaradt (pl. felsõ szemfog) egyszerû megnevezéseket használhatjuk. Klinikai szempontból az áttörésben visszamaradt fogak az alábbi problémákat vetik fel: u u

u u

A fog megtartásának vagy eltávolításának kérdése. A fog elhelyezkedésének, alakjának pontos radiológiai meghatározása. A sebészi ellátás módszerének az eldöntése. A posztoperatív terápia módja.

A továbbiakban a fogak sebészi ellátását ezen szempontok alapján tárgyaljuk. 59

5. FEJEZET

5.1

¨

ÁTTÖRÉSBEN VISSZAMARADT FOGAK SEBÉSZI ELLÁTÁSA

A fogak eltávolításának indikációi

A különbözõ elhelyezkedésû visszamaradt fog eltávolításának indikációja eltérõ. A szemlélet érdekes különbségét mutatja az angol (amerikai) és a német nyelvû irodalom álláspontja. Az amerikai szerzõk hangsúlyozzák a fogak eltávolításának preventív jellegét. Véleményük szerint a bölcsességfogak idejében történõ eltávolítása a preventív fogászati szemlélethez tartozik. A német szerzõk konzervatívabb álláspontot képviselnek, a terápiás eltávolítás mellett vannak. Az alábbi okok miatt kerülhet sor az áttörésben visszamaradt fog eltávolítására. Caries. Ha a fog a szájüregbe részlegesen áttört, carieshajlama fokozott. A fogak a szájüreg nem öntisztuló területein helyezkednek el, és tisztításuk is nehéz. A bölcsességfogak az elõttük elhelyezkedõ molaris fognak dõlve caries praedilectiós helyeket hozhatnak létre, így az ép fogat is megbetegítik. Parodontológiai gyulladás. A részlegesen áttört bölcsességfog gyakran hoz létre gingivitist és paradontiumpusztulást. A szájüreg általános higiénés állapotát rontva, visszatérõ ínygyulladás okozója lehet. A fog koronája körüli gyulladás (pericoronitis). Míg az elõzõ két indikáció inkább preventív jellegû volt, addig a bölcsességfog koronája körül kialakuló gyulladás a legtöbb esetben akut teendõként jelentkezik. A dentitio difficilis vagy pericoronitis elnevezésekkel jelzett gyulladás a részleges elõtörés következménye. Az áttörés elõtt a fog koronáját a fogzacskó veszi körül, amely a fog nyakán tapad. A fogzacskó az áttörés során a szájüreggel érintkezésbe kerül, a fogzacskó felnyílik és a belsõ hám a szájnyálkahártyával összekötött hámréteget alkot. Így alakul ki a korona körüli nyálkahártyatasak. A fog teljes áttörése esetén ez természetesen megszûnik, mert a hámtapadás a fog nyakára kerül. A tasak az elhelyezkedése miatt nehezen tisztul, így az ott jelen lévõ baktériumok könnyen gyulladás okozói lehetnek. A pericoronitis típusos klinikai kép formájában jelentkezik. A fog környékén a nyálkahártya gyulladt, oedemás, különbözõ fokú szájnyitási korlátozottság lép 60

fel. Fájdalom és a környéki nyirokcsomók duzzanata mellett hõemelkedés is jelentkezhet. A korona körüli gyulladás a gyökérhártya mentén a fog apicalis részére is terjedhet, a kötõszöveti réseken keresztül pedig lágyrész-abscessus és phlegmonosus gyulladás okozója lehet. A fog körül kialakuló patológiai folyamatok. Itt elsõdlegesen az állcsontokban visszamaradt fogak koronája körül kialakult follicularis cysták ellátása jön szóba. Ha a röntgenképen a korona körüli fogzacskó 3 mm-nél szélesebb, a cysta diagnózisa valószínûsíthetõ. Fiatalkorúaknál, amikor a fog áttörése várható, cystostomiával a fog megtartása bizonyos esetekben lehetséges. Tudatában kell lennünk azonban a keratocysták és az odontogen tumorok keletkezésének is, így a fogfejlõdés befejezése után az állcsontokban visszamaradt fogak eltávolítása preventív jellegûnek is tekinthetõ, ha a fog vagy koronája körül nagyobb csontfelritkulást észlelünk. A szomszédos fogak gyökérfelszívódásának megelõzése. Elsõsorban az áttörésben visszamaradt felsõ szemfog okozhat a kis- és nagymetszõfogakon gyökérfelszívódást, de ez az alsó bölcsességfognál is elõfordul. Az idõben történõ eltávolítás után az érintett gyökér cementállománya részben regenerálódhat, de sok esetben már gyökérkezelés szükséges. Protetikai ok. A fogatlan állcsontok protetikai rehabilitációjánál szükséges az érintett területen lévõ, áttörésben visszamaradt fog eltávolítása. Az indikáció feltételezi, hogy amikor elõször készül fogpótlás, a beteg még fiatalabb, az eltávolítás könnyebb, mint késõbb, idõsebb korban. A bennhagyott fogak is általában késõbb okoznak problémát, mert az állcsontok sorvadásának elõrehaladtával koronájuk felszínre kerülhet és gyulladás okozója lehet. Az ortodonciai kezelés megkönnyítése. Van olyan ortodonciai vélemény, hogy a frontfogak torlódásának korrekciójához a bölcsességfogak eltávolítása javasolt. A felsõ szemfogakat, ha áttörésüket, fogsorba állításukat sebészi-ortodonciai módszerekkel nem tudjuk megoldani, el kell távolítanunk. Ismeretlen eredetû arcfájdalmak kezelése. Az arcfájdalmaknak diagnózisa, kezelése nagyon összetett

ÁTTÖRÉSBEN VISSZAMARADT FOGAK SEBÉSZI ELLÁTÁSA

kérdés. Az érintett területen lévõ áttörésben visszamaradt fog, ha ritkán is, de lehet a panasz oka. Különös figyelemmel kell lennünk a felsõ bölcsességfogakra, amelyek a klinikai tapasztalatok szerint gyakrabban okozhatnak diffúz arcfájdalmat.

5.2

A fogak eltávolításának kontraindikációi

Életkor. Az áttörésben visszamaradt fogak eltávolítása idõskorban ellenjavallt, ha a betegnek nem okoz panaszt. Ilyenkor a csontszövet rugalmassága a fokozódó elmeszesedés miatt csökken. A fog eltávolítása nehezebb, fogatlan állcsontnál az állcsonttörés veszélye is nagyobb. Idõskorban a sebgyógyulás is lassúbb, a posztoperatív komplikációk is gyakoribbak. Ha már idõskorban észleljük az áttörésben visszamaradt fogat, amely addig patológiai elváltozást nem mutatott, akkor nem valószínû a továbbiakban sem a kóros elváltozások keletkezése. A környezõ anatómiai képletek sérülésének a veszélye. Ha az eltávolítandó fog olyan helyen fekszik, ahol nehezen, csak nagy tömegû csont eltávolításával hozzáférhetõ, vagy az idegképletek, ép fogak sérülése nem kerülhetõ el, akkor az eltávolítást mindig alapos megfontolás tárgyává kell tenni.

5.3

Az alsó bölcsességfog sebészi ellátása

5.3.1

Klinikai vizsgálat, diagnózis

Az alsó bölcsességfog áttörési nehézségeinek általában a helyhiány az oka. Az alsó 2. õrlõfog mögötti terület rendszerint nem elegendõ a bölcsességfog koronájának teljes áttöréséhez. A klinikai vizsgálat elsõdleges feladata a fog megtarthatóságának vagy eltávolításának kérdése. Az eltávolítás indikációinál említettek mellett meg kell vizsgálni a fog esetleges késõbbi beilleszkedésének a lehetõségét is. A fog áttörése akkor tekinthetõ befejezettnek, ha az antagonista foggal érintkezésbe kerül. A fogat akkor tekintjük megtarthatónak, ha az áttörés befejezésekor az occlusalis felszínt nyálkahártya sehol nem borítja és a fog körül 2 mm-nél mélyebb tasakot nem észlelünk.

¨

5. FEJEZET

Akut gyulladás (pericoronitis) esetén felmerül a tasak kiirtásának vagy a fog eltávolításának kérdése. Az eltávolítás idõpontjának meghatározásában fontos szerepe van a szájnyitási korlátozottság kialakulásának. A helyi érzéstelenítésnél említetteknek megfelelõen a kezdeti stádiumban lévõ reflektórikus szájzárt helyi érzéstelenítéssel megfelelõen lehet oldani. Ezért jobb a fog eltávolítását a gyulladás kezdeti szakaszában elvégezni. A fog eltávolításának sebészi módszerét röntgenfelvételek segítségével döntjük el. A fogfelvételek az esetek egy részében nem adnak elegendõ információt az anatómiai viszonyok megfelelõ áttenkintésére, így fontos, hogy OP-felvételt is készíttessünk.

a

b

c

d

e

5-1. ábra ¨ Az alsó bölcsességfog különbözõ elhelyezkedése, a: verticalis, b: mesioangularis, c: horizontalis, d: distoangularis, e: transversalis helyzetek

61

5. FEJEZET

¨

ÁTTÖRÉSBEN VISSZAMARADT FOGAK SEBÉSZI ELLÁTÁSA

A röntgenfelvételek segítségével a következõket vizsgáljuk: u

u

A bölcsességfog koronájának viszonyát az ép 2. nagyõrlõ alveolusához, és az alveolus esetleges resorptióját. A bölcsességfog tengelye különbözõ szögben helyezkedhet el. A leggyakoribb helyzeteket mutatja a 5-1a, b, c, d, e ábra. Ezek a verticalis, mesioangularis, horizontalis, distoangularis és transversalis helyzetek. A bölcsességfog gyökereinek hosszát és alakját. A gyökerek vizsgálatakor több tényezõt kell figyelembe vennünk. Amennyiben a gyökér hossza nincs teljesen kifejlõdve, akkor könnyebb eltávolításra számíthatunk. A gyökér alakjánál fontos, hogy összetartó, kúpos alakú gyökerei vannak-e a fognak vagy szétálló gyökereket találunk. A kúpos alakúakat könynyebb eltávolítani, a különálló gyökerek pedig megkönnyítik a fog mûtéti feldarabolását. A gyökér görbülete fontos információ, meghatározhatja a mûtét menetét. A görbület iránya döntõ

u

az emelõ használatában. Az emelõnek a görbület által leírt ív irányában kell a hatást kifejteni. A széles periodontalis rés a könnyebb fogeltávolítást valószínûsíti. A gyökerek viszonyát a canalis mandibularishoz. A bölcsességfog gyökereire gyakran rávetül a canalis mandibularis. Bár ilyen esetekben a canalis rendszerint a buccalis oldalon fut, a fog erõteljes döntése, esetleg csavarása az ideg sérülését okozhatja. A n. alveolaris inferior és a bölcsességfog gyökereinek lehetséges, veszélyhelyzetet jelentõ variációit mutatja az 5-2. ábra.

5.3.2

A bölcsességfog sebészi eltávolításának módszere

Az alsó bölcsességfogak sebészi eltávolításának módszerét nem lehet részletesen, mindig érvényes utasításokkal leírni. A széles variációk miatt a mûtétek a részletekben különböznek egymástól, de az alapvetõ lépésekben azonosak.

5.3.2.1 Metszés, lebeny készítése

A metszés a bölcsességfog koronájától distalisan, a fossa retromolarisban, a mandibula felhágó ágának elülsõ részénél kezdõdik. Lingualis irányban átvezetve, a crista temporalis mentén halad a 2. molaris distolingualis szögletéig. A fog distalis felszínénél ínyszéli metszéssel folytatódva, a buccalis papillát épen hagyva, a molaris fog nyakánál, verticalisan az áthajlás felé, elõrefelé irányított segédmetszéssel fejezõdik be (5-3. ábra). Ha a mûtéti terv a 2. molaris eltávolítását is magában foglalja, akkor az ínyszéli metszést a buccalis oldalon az 1. molarisig folytatjuk. A mûtéti terület feltárására, a lebeny eltartására sebkampót használunk, vigyázva arra, hogy azt a csontra tartva, ne húzzuk túl a linea obliquán, a m. masseter és a mandibula közötti résbe.

5.3.2.2 A csont eltávolítása 5-2. ábra ¨ Az alsó bölcsességfog és a n. alveolaris inferior egymáshoz való viszonyának veszélyhelyzetet jelentõ lehetõségei

62

A bölcsességfogat körülvevõ csontot vésõvel vagy fúróval távolíthatjuk el. A vésõvel történõ csonteltávolítás nehezebb, a beteg számára kellemetlenebb.

ÁTTÖRÉSBEN VISSZAMARADT FOGAK SEBÉSZI ELLÁTÁSA

¨

5. FEJEZET

A fúróval történõ csonteltávolításhoz általában sebészi (sterilizálható) egyenes darabot használunk. Az állandó hûtés és elszívás mellett elõször nagyobb átmérõjû gömbfúrót használunk, majd a fog mellett, apicalis irányban, kisebb gömb- vagy fissurafúróval tesszük szabaddá a fogat. A csont eltávolításának az occlusalis részen kívül túlnyomórészt a buccalis és distalis részre kell kiterjedni (5-4. ábra). A csontot rendszerint a fog zománc–cement határáig távolítjuk el.

5.3.2.3 A fog eltávolítása

5-3. ábra ¨ Az alsó bölcsességfog eltávolítására végzett mûtéti metszés

5-4. ábra ¨ Az alsó bölcsességfogat körülvevõ csont mûtéti eltávolítása

Az áttörésben visszamaradt fog eltávolítását könnyítõ tényezõ, hogy a fog funkciómentessége miatt a periodontalis rostok nem képeznek különösebb ellenállást. A nehezítõ tényezõ a fogat körülvevõ, rendszerint tömör csont és a környezõ anatómiai képletek sérülésének veszélye. Ezért az alsó bölcsességfog eltávolításánál nem az erõszakos alveolustágítás dominál, hanem a megfelelõ irányban alkalmazott erõ, és szükség szerint a fog több részletben történõ eltávolítása. A 2. molaris fogat mindig törekedjünk megtartani. Csak abban az esetben távolítjuk el, ha a fog distalis alveolusa elpusztult, vagy a bölcsességfog, a 7-es gyökerén már felszívódást okozott. Az endodonciai kezelésre alkalmatlan molarisokat is a mûtét kapcsán távolítjuk el. A bölcsességfog eltávolítása traumamentesen csak ritkán sikerül. Rendszerint óvatos emelõhasználattal érünk célt, fogót csak a kilazított fog esetén használunk. A verticalis helyzetben lévõ fog zománc–cement hatá-

5-5. ábra ¨ A verticalis helyzetben lévõ alsó bölcsességfog emelõvel történõ eltávolítása

63

5. FEJEZET

¨

ÁTTÖRÉSBEN VISSZAMARADT FOGAK SEBÉSZI ELLÁTÁSA

rán lyukat fúrhatunk és a karom formájú emelõket használhatjuk a fog eltávolítására (5-5. ábra). Bein- vagy Winter-emelõket is használhatunk az enyhén mesioangularis helyzetben lévõ fogak kimozdítására. Gyakran alkalmazott, a környezõ képleteket kímélõ módszer, ha a fogat feldarabolva, emelõk vagy fogók segítségével több részben távolítjuk el. A feldarabolás rendszerint fúróval történik, a nagyrészben átvágott fog végsõ szétválasztását már vésõvel is végezhetjük (5-6. és 5-7. ábra). A különbözõ helyzetû bölcsességfogak eltávolításának nehézségei sorrendjében általában a legkönnyebb a verticalis és a mesioangularis elhelyezkedés, nehezebb a horizontalis és legnehezebb eltávolítani a distoangularis elhelyezkedésû fogakat.

5-6. ábra ¨ A mesioangularis helyzetben lévõ alsó bölcsességfog mûtéti feldarabolása

5-7. ábra ¨ A horizontalis helyzetben lévõ alsó bölcsességfog mûtéti feldarabolása

64

5.3.3

Szövõdmények, utókezelés

A bölcsességfog mûtéte alatti szövõdmény, a környezõ képletek sérülése. Sérülhet az ép 2. molaris fog, amelyrõl általában már a mûtét alatt meggyõzõdhetünk, de sokszor csak a mûtét után, az elhúzódó sebgyógyulás kapcsán derül ki. A n. alveolus inferior lehetséges sérülésérõl már említést tettünk. Általában az ideg folytonossága nem szakad meg, a sérülés csak részleges, de így is hetekig, hónapokig tartó érzéskiesést jelenthet. A mûtéti feltárás során a n. lingualis is sérülhet. Súlyos szövõdmény lehet az alsó állcsont törése. Az elõzetes röntgenfelvétel alapján a mandibulatörés veszélye megállapítható. Vékony, fogatlan állcsont, az állcsontot gyengítõ patológiás elváltozás (cysta) elõrevetítik a törés veszélyét. Különös figyelemmel kell lenni a distoangularis helyzetû fogak emelõvel történõ eltávolítására. Ilyen esetekben a Lecluse-típusú emelõket ne alkalmazzuk, mert ezeknek az emelõknek az alkalmazásánál nagy erõket lehet kifejteni. Merev ellenállás esetén az emelõ használatát nem szabad erõltetni, más, már leírt módszerekhez kell folyamodni. A fog sikeres eltávolítása után fontos mûvelet, a csontüreg kitisztítása mellett, a fogzacskó maradványainak eltávolítása. Ezt a hámszövetmaradványt a bölcsességfog csontban lévõ nyaki részének a helyén találjuk meg. A mûtét után a seb teljes primer zárása általában nem ajánlott. Tapasztalataink szerint a zárást drainálással kell összekötni, ami a mûtét utáni közvetlen szövõdményeket (duzzanat, szájzár, infectio) nagymértékben csökkenti. Az eltávolított fog felett lévõ nyálkahártyát a sebszélek szükséges korrekciója után egyesítjük. A verticalis segédmetszést csak részben zárjuk, a sebszélek között gézcsíkot helyezünk be, amelyet az eltávolított fog alveolusa fölé vezetünk. A beteget kisméretû géztamponra haraptatjuk, mely a sebüreget összenyomja. A tampont cserélhetjük, és az ilyen módon történõ összenyomást a beteg is folytathatja a posztoperatív érzéstelenség tartama alatt. Ezáltal elérjük, hogy a képzõdõ coagulum kisméretû lesz, csak a csontos üreget foglalja el. Ennek elmulasztása esetén, zárt sebszélek mellett a bevérzés a lágyrészek között nagyfokú lehet, kiterjedhet a nyelv, garat, szájfenék területére is. A coagulumképzõdés elsõ fázisában keletkezõ savó elvezetését szolgáló draint 24 óra múlva távolítjuk el. Nagyméretû oedema vagy ostitis alveolaris

ÁTTÖRÉSBEN VISSZAMARADT FOGAK SEBÉSZI ELLÁTÁSA

kialakulásánál, szükség szerint helyi kezeléssel kiegészítve, a draint több alkalommal cserélhetjük. A jeges borogatás igen fontos szerepet tölt be. Alsó bölcsességfogak mûtéti eltávolítása után a posztoperatív infectio gyakoribb, mint más fogak esetében. Ezért különösen az elõzõleg már gyulladáson átment esetekben, a preventív antibiotikus kezelés javasolt. A beteg figyelmét felhívjuk a szájhigiéné fontosságára. Az akut szak elmúltával a kialakult szájzár esetén, a száj tornáztatása, a nyitás erõltetése fontos otthoni teendõ. A varratokat a mûtét utáni 6–7. napon távolítjuk el.

5.4

A felsõ bölcsességfog sebészi ellátása

A felsõ bölcsességfogak általában részlegesen áttörnek a szájüregbe, a teljes visszamaradásuk általában ritka. A röntgendiagnózisnál a fogfelvétel bár hasznos, de nem ad teljes információt. A fognak az arcüreghez való viszonyát OP-felvétel segítségével vizsgálhatjuk. Az esetleges szövõdmények elkerülésében is az orthopantomogram jelent segítséget. A részlegesen áttört fogakat rendszerint ínyszéli metszésbõl, gondos ínyleválasztás után a legtöbb esetben fogóval el tudjuk távolítani. Mûtéti feltárást általában csak a szájüregbe nem áttört fogak esetén kell végeznünk. A lebeny készítésénél figyelemmel kell lennünk a rendszerint rossz látási viszonyokra és az arcüreg esetleges megnyílásának veszélyére. A típusos metszésvonalat mutatja az 5-8. ábra. A feltárásnál nehézséget a teljes szájnyitáskor megfeszülõ musculus masseter okozhat. Ezért gyakran kell a maximális szájnyitástól eltekintenünk, és az asszisztencia aktív segítségére vagyunk utalva. A fogat fedõ puha csont eltávolítását csak a buccalis oldalon végezzük el, rendszerint óvatos vésõhasználattal. Fúróval nehezen férünk a területhez. A különbözõ helyzetû fogak eltávolításának nehézsége fordított, mint az alsó bölcsességfognál. Legnehezebb a mesioangularis helyzetû és legkönnyebb a distoangularis elhelyezkedésû fog eltávolítása. A fog koronáját rendszerint nem szükséges teljesen feltárni a zománc–cement határig, és a fog disszekálása sem követelmény. A fog koronájának óvatos distalis és lefelé irányuló emelõvel történõ mozgatása célravezetõ

¨

5. FEJEZET

5-8. ábra ¨ Nyálkahártyával teljesen fedett felsõ bölcsességfog mûtéti eltávolításának metszésvonala

lehet. Az emelõ alkalmazását a felsõ állcsonton általában nem javasoljuk, mert ennek felfelé irányuló nyomása esetleg megcsúszása veszélyt jelenthet a sinus maxillaris számára. A felsõ bölcsességfogaknál azonban az erõt a megfelelõ irányban tudjuk irányítani. Így emelõként a Bein-típusúakat használhatjuk, de jó szolgálatot tehet a csont eltávolításához használt vésõ is. Fogó használatakor a fogeltávolításnál leírtaknak megfelelõen járunk el. Szövõdményként az arcüreg megnyílását és a tuber maxillae esetleges törését kell említenünk. Az utóbbit az óvatos erõkifejtéssel rendszerint elkerülhetjük, amely különösen az emelõk használatára vonatkozik. Mindkét szövõdmény esetén a fogak eltávolításának fejezetében leírt ellátást végezzük. A felsõ bölcsességfogak eltávolítása után sebgyógyulási zavarok ritkán fordulnak elõ, így a sebszélek primer zárása, drainálás nélkül, az ajánlott befejezése a mûtétnek. A varratokat 6-7. nap után távolítjuk el.

5.5

A felsõ szemfog sebészi ellátása

5.5.1

Klinikai vizsgálat, diagnózis

A felsõ szemfog az esetek nagy részében az áttörésben teljesen visszamaradt, csonttal, nyálkahártyával fedett állapotban helyezkedik el a felsõ állcsontban. A klinikai diagnózis az alábbi jelek alapján lehet valószínûsíteni: 65

5. FEJEZET u

u

u

u

u

¨

ÁTTÖRÉSBEN VISSZAMARADT FOGAK SEBÉSZI ELLÁTÁSA

A kifejlõdött fogazatban a szemfog hiányzik, helyette rendszerint tejfog található. A nyálkahártyán a visszamaradt fog koronájának megfelelõen elõdomborodás észlelhetõ. Az elõdomborodás a szemfog helyzetének megfelelõen legtöbbször palatinalis, csak ritkán fordul elõ buccalisan. A szomszédos fogak eltolódottak vagy mozgathatók. Fistula vagy abscessus keletkezhet, amely mélyen a csontba vezet. A visszamaradt fog környékén fájdalom léphet fel.

Az áttörésben visszamaradt fogak eltávolításának általános indikációi közül a szemfogaknál leggyakrabban a follicularis cysta, a szomszédos fogak gyökerének a felszívódása és protetikai okok szerepelnek. Panaszmentes, ép környezetben lévõ szemfogak eltávolítását általában nem javasoljuk. Kivételt képez a fogszabályozási kezelés és a nyálkahártya megtámasztású fogsor készítése elõtti indikáció. A röntgendiagnózisnak a mûtéti terv szempontjából döntõ jelentõsége van. A szemfog helyzete meghatározza, hogy a sebészi feltárást a buccalis vagy a palatinalis oldalról végezzük el. A pontos meghatározáshoz többféle felvételt kell készítenünk. u

u

u

66

A fogfelvétel segítségével, amelyet a hiányzó fog helyérõl készítünk, meghatározzuk a fog jelenlétét, viszonyát a szomszédos fogakhoz. Elhelyezkedésére vonatkozóan útmutatás, hogy a filmközeli objektumok élesebb vetületet adnak. A palatinalis elhelyezkedésû szemfog koronája így intenzívebb árnyékot ad, mint a szomszédos fogak. A pontos lokalizációhoz rendszerint szükségünk van felsõ ráharapásos felvételre is. A felvételen a palatinalis elhelyezkedésû szemfog koronája a szomszédos fogak gyökércsúcsának környékére vetül, míg a buccalis elhelyezkedéskor a szomszédos koronák környezetében látható. Ritkábban van szükség a két fogfelvétel segítségével történõ lokalizációra. Az egyik felvétel a kismetszõre, a másik az elsõ vagy második kisõrlõfogra irányított. Palatinalis elhelyezkedésnél a szemfog koronája együtt mozdul el a röntgensugár irányával, míg buccalis helyzetben ez ellentétes irányban történik.

5.5.2

A felsõ szemfog sebészi ellátásának lehetõségei

A felsõ szemfog sebészi ellátásának alapvetõen két célját kell megkülönböztetnünk. Ha a fogat meg akarjuk tartani, az elvégzett diagnosztikai vizsgálatok alapján a fog funkcióképességét lehetségesnek látjuk, akkor elvégezhetjük a fog sebészi-ortodonciai módszerrel u történõ fogsorba állítását. A fogat feltárjuk, koronájára brackettet ragasztunk és fogszabályozási ívek segítségével a fogat sorba állítjuk. A részletes technikát a fogszabályozási szakirodalom ismerteti. ha a sebészi-ortodonciai módszer nem kivitelezheu tõ, a szemfogat átültethetjük a perzisztáló tejfog helyére. A mûtét technikai részleteivel a fogak megtartó kezelésérõl szóló fejezetben, a transzplantációnál foglalkozunk. A módszert bizonytalan sikere miatt, csak kivételes esetben javasoljuk. A már említett indikációk meghatározzák, hogy mikor kell a fog eltávolítása mellett döntenünk. A szemfog sebészi eltávolításának két mûtéte ismert, a palatinalis és a buccalis oldalról történõ eltávolítás.

5.5.2.1 A palatinalisan fekvõ felsõ szemfog eltávolítása

Gyakrabban a palatinalis oldalról történõ eltávolítást végezzük. A fog tengelye rendszerint úgy helyezkedik el, hogy felülrõl-hátulról-kívülrõl, elõre-befelélefelé irányban halad. A korona csücske egészen a palatum középvonaláig elõrehaladhat, így a kismetszõfog gyökércsúcsának palatinalis közelségében helyezkedik el. Nem ritka jelenség azonban a gyökérnek támaszkodó korona sem. A beteget a mûtéthez erõsen hátradöntjük, hogy a palatinalis mûtéti területet jól áttekinthessük. A mûtéti metszésnek, a feltárásnak kétféle módját választhatjuk. Választásunk attól függ, hogy egy vagy két visszamaradt szemfogat távolítunk el, vagy az egyoldali szemfog koronája eléri-e a szájpad középvonalát. Az utóbbi esetben a felsõ fogak palatinalis gingivájánál végzett ínyszéli metszést, a papilla incisivát kikerülõ sagittalis segédmetszéssel kötjük össze (5-9. ábra). A másik megoldás a papillát elkerülõ kétoldali ínyszéli metszés.

ÁTTÖRÉSBEN VISSZAMARADT FOGAK SEBÉSZI ELLÁTÁSA

5-9. ábra

¨

¨

5. FEJEZET

A felsõ szemfog palatinalis irányú feltárásának lehetõségei

A palatinalis nyálkahártya mobilizálása után a koronát borító csontot fúróval tudjuk a legjobban eltávolítani. Vésõvel ugyanis nehezen férünk hozzá, és a kemény csont csak intenzív kalapácsütögetés segítségével lehetséges eltávolítása a beteg számára rendkívül kellemetlen. Kétoldali palatinalis elhelyezkedésû szemfog egyidejû eltávolítása esetében megfontolandó a narkózis. Az általános érzéstelenítésben a beteg elhelyezésébõl, a technikai nehézségekbõl adódó objektív, szubjektív kellemetlenségek kiküszöbölhetõk. A szabaddá tett koronát gyökérfogó, ritkábban emelõ segítségével próbáljuk eltávolítani. Az emelõ, mint azt már máshol is említettük, inkább a fog meglazítására szolgál. Ha a fog kiemelése a szomszédos fogak sérülését okozná, a korona dissectióját is el kell végeznünk. A szétválasztott részeket emelõ segítségével távolítjuk el.

A sebszéleket varratokkal egyesítjük. Az interdentalis öltéseket egyenes vagy kis görbületû tûvel tudjuk legjobban elvégezni, míg a sagittalis metszés zárásához erõsen hajlított alakú tût kell használnunk.

5.5.2.2 A buccalisan fekvõ felsõ szemfog eltávolítása

A buccalis oldalról történõ eltávolításnál trapéz vagy ív alakú metszéseket végezhetünk. A fog helyzete határozza meg a metszést, mert a varratokat csontos alapra kell helyezni. A trapéz alakú metszésbõl végzett Wassmund típusú lebeny elõnye, hogy az esetleges fogeltávolításnál és a melléküreg megnyílásnál biztos zárási lehetõséget ad. Hátránya az ínyszéli metszés gyógyulásának a 67

5. FEJEZET

¨

ÁTTÖRÉSBEN VISSZAMARADT FOGAK SEBÉSZI ELLÁTÁSA

frontfogak területén jelentkezõ esetleges ínyvisszahúzódás. A koronát fedõ buccalis csont eltávolítását végezhetjük vésõvel is, mert a puha csontot a kalapács használata nélkül is el lehet távolítani. A fúró használata itt is könnyíti a mûtétet. Szükség szerint a fogat átvágva, azt fogóval vagy emelõvel távolítjuk el. A buccalis oldalról történõ eltávolításnál a koronához fogóval jól hozzáférünk. A sebszéleket varratokkal egyesítjük.

5.5.3

Szövõdmények

Az áttörésben visszamaradt szemfog eltávolítása után, a bölcsességfoghoz hasonlóan a fogzacskó maradványait is gondosan el kell távolítani. A sebüreget áttekintve a csontdarabok eltávolítása mellett a szomszédos fogak gyökereinek alveolusának sérülését vizsgáljuk. Az esetleges szövõdmények között ezt a lehetõséget kell az elsõ helyen említenünk. Az érintett fogak vitalitásvizsgálatát, ha a sérülést közvetlen nem is észleljük, ajánlatos a mûtét után kb 2. héttel elvégezni. A szemfog gyökerének törése különösen akkor fordul elõ, ha a gyökér vége kampószerûen hajlott. Palatinalis feltárás esetén a betört gyökérdarab eltávolítása igen nehéz feladat. Az eltávolítás mérlegelése után, gyakran a gyökeret – mivel pulpalisan rendszerint nem fertõzött fogról van szó – bennhagyjuk. Az orrüreg megnyílása is lehetséges szövõdmény. Ilyen esetben a csont fúrása közben az ellenállás megszûnését érezzük és hirtelen vérzés lép fel, amelyet az orrüreg jól erezett nyálkahártyája okoz. Az orrfúvási

68

próba pozitív eredményt ad. Primer zárás és a profilaktikus antibiotikum adása javasolt. A palatinalis feltárásnál gyakran lép fel különbözõ fokú vérzés. Az a. palatina sérülése, óvatos mûtét esetén elég ritka. Az operáció utáni haematomaképzõdés jelentõs problémája a sebellátásnak. Jó eredményt biztosít az elõzetes lenyomat alapján elkészített akrilát szájpadlemez. A 24–28 órára felhelyezett lemez a palatinalis nyálkahártyát a csont felszínére nyomja, megakadályozza a haematoma képzõdését, a nyálkahártya elemelõdését csontos alapjáról. Posztoperatív infectio esetén a sebszélek közé gézt csúsztatunk be és antibiotikumot adunk. Felsõ szemfog eltávolítása esetén, ellentétben az alsó bölcsességfoggal, a preventív antibiotikus kezelés ritkán javallt.

5.6

Alsó kisõrlõfog, szemfog sebészi ellátása

Az áttörésben visszamaradt alsó kisõrlõfogak és a szemfog pontos helyzetének meghatározásához a fogfelvételen kívül, OP-felvétel és esetleg alsó ráharapásos felvétel szükségesek. A nyálkahártya kidomborodása rendszerint csak a szemfog esetén észlelhetõ, a kisõrlõfogak a buccolingualis irányban a processus alveolarisban helyezkednek el. A mûtéti lebeny trapéz vagy L alakú, ún. „ajtószárny” lebeny. A mûtéti lebeny készítése során fel kell tárnunk a n. mentalist, hogy a továbbiakban a sérüléstõl megóvjuk. A mûtét további menete hasonló a felsõ szemfogéhoz.

6 A maxillofacialis tájék cystái KOVÁCS ÁDÁM, DIVINYI TAMÁS, SZABÓ GYÖRGY 6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

Odontogen cysták 6.1.1 Cysta perinatalis 6.1.2 Cysta gingivalis adulta 6.1.3 Cysta primordialis 6.1.4 Cysta eruptionis 6.1.5 Cysta follicularis (cysta dentigerous, koronacysta) 6.1.6 Cysta periodontalis lateralis 6.1.7 Keratocysta cysta keratoides) Gyulladásos eredetû odontogen cysták 6.2.1 Cysta radicularis 6.2.2 Cysta residualis 6.2.3 Cysta parodontalis Nonodontogen cysták (cysta non-odontogones) 6.3.1 Cysta canalis incisiva 6.3.2 Cysta globulomaxillaris 6.3.4 Cysta mediana mandibularis 6.3.5 Cysta nasolabialis (Klestadt-cysta) 6.3.6 Lateralis nyaki cysta (branchyogen, lymphoepithelialis cysta) 6.3.7 Lateralis nyaki fistula 6.3.8 Medialis nyaki cysta (thyreoglossus cysta) 6.3.9 Cysta dermoides et epidermoides 6.3.10 Cysta gastrointestinalis heterotopica Pseudocysták 6.4.1 Egyszerû csontcysta 6.4.2 Cysta aneurysmatica 6.4.3 Latens csontcysta Az állcsontcysták mûtétei 6.5.1 Oralis cystostomia (Partsch I.) mûtéte 6.5.2 Cystectomia (Partsch II.) mûtéte 6.5.3 Antralis cystostomia

A cysta (ciszta) fejlõdési rendellenességbõl származó, valamint gyulladásos eredetû daganatszerû képlet. Nem tartozik a daganatok csoportjába, mivel növekedése nem sejtproliferáció következménye. Lényegében kötõszövetes fallal bíró, hámmal bélelt tömlõ, amely üregét legtöbbször folyadék tölti ki.

A cysta elhelyezkedhet az állcsontokban és a lágyrészekben, így csont- vagy lágyrészcystákról beszélünk. A csontcysták lehetnek u odontogen, u nem odontogen eredetûek és u ún. pseudocysták, amelyek tulajdonképpen hámbélés nélküli csontüregek.

69

6. F E J E Z E T

6.1

¨

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

Odontogen cysták

A fogakkal kapcsolatban lévõ, csontban elhelyezkedõ, kötõszövetes tokkal körülvett, hámmal bélelt tömlõ, amelynek üregét szalmasárga színû, híg, szerózus jellegû folyadék tölti. Ez a folyadék (az esetek 30%-ában) makroszkóposan is látható, selyemcsillogású koleszterinkristályokat tartalmaz. Jellemzõ a cystára, hogy folyamatosan növekszik. Hámbélése nem proliferatív jellegû szövet, de a termelõdõ folyadék hidrosztatikus nyomása következtében a környezetében lévõ csontszövet atrofizálódik, pergamentszerûen elvékonyodik. Az ellenállóbb szövetekbõl lévõ fogak gyökerei a nyomás miatt széttolódnak, így a koronák egymás felé dõlnek. Ez a jel cysta jelenlétére hívhatja fel a figyelmet. A cysták általában nem okoznak panaszokat. A beteg rendszerint akkor figyel fel valami rendellenességre, amikor a fogak elmozdulnak vagy a csont elõdomborodik. A cysták legnagyobb részét általában egyéb okból készített röntgenfelvételeken véletlen leletként észlelik. Amennyiben a klinikai tünetet nem mutató cysta fertõzõdik, már panaszokat okoz. Ilyenkor a cystabennék szerózus jellege megváltozik, a gyulladás stádiumától függõen zavaros, vagy gennyes lehet. A tüneteket a gyulladás jelei uralják. A WHO (World Health Organisation – Egészségügyi Világszervezet) 1971-ben osztályozta a cystákat.

Azóta ez az osztályozás kisebb módosításokon ment keresztül. Az odontogen cysták hámbélése réteges laphámból áll, de a különbözõ cystákat egymástól elkülöníteni csupán a hisztológiai kép alapján nem lehet (6-1a, b, c, d, e ábra).

6.1.1

Cysta perinatalis

Újszülöttek állcsontot borító nyálkahártyáján megjelenõ kis cysták. A fogléc maradványaiból fejlõdnek ki. Epstein-gyöngyöknek és Bohn-csomóknak is nevezik. Az Epstein-gyöngy terminust eredetileg a kemény és lágy szájpad találkozásánál, a középvonalban megjelenõ kis duzzanatokra, míg a Bohn-csomókat a szájpadon, paramedialisan lévõ kis csomókra alkalmazták. Ma mind a két elnevezés használatos. Klinikai képe: fehéres-sárgás gombostûfej nagyságú duzzanatok az állcsontgerinc mucosáján. Így vélik, hogy gyakran fordul elõ, de ritkán fedezik fel. Panaszt egyáltalán nem okoz. Kezelést nem igényel, néhány héten, hónapon belül spontán eltûnik. Szövettani vizsgálattal majdnem mindig keratin mutatható ki bennük.

6.1.2

Cysta gingivalis adulta

Többé-kevésbé hasonló a perinatalis cystához, felnõttek gingiváján jelentkezik. Egyesek a lateralis periodontalis cystához sorolják, míg mások önálló kórképnek tartják. Kezelésük sebészi kiirtásból áll. a

b

6.1.3 c

d

e

6-1. ábra ¨ Különbözõ fogeredetû cysták sematikus képe, a: parodontalis, b: radicularis, c: follicularis, d: residualis, e: primodialis cysta

70

Cysta primordialis

Eredetét a dentin és zománc matrix kifejlõdése elõtt, a fejlõdõ fogcsírában keletkezett cysticus változások létrejöttével magyarázzák. Az is lehetséges, hogy a primordialis cysta számfeletti fog csírájából fejlõdik. Azon a részen található, ahol fog fejlõdött volna ki. Fõleg az angulus tájékán fordul elõ. A röntgenképe nem állandó, lehet uni- vagy multilocularis éles szélû, körülírt radiolucens laesio. Mint a legtöbb cysta, a primordialis cysta is réteges laphámmal bélelt. A keratocysta jellegzetes szövettani képe gyakran megtalálható, egye-

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

¨

6. F E J E Z E T

Fõként tejfogakkal kapcsolatos, de maradó fog felett is keletkezhet. Az elõtörõben lévõ fog felett, a gingiván kékesszínû duzzanat látható. Ritkán okoz panaszt. Egyes szerzõk a koronacysta egyik válfajának tartják. Kezelést nem igényel, a szóbanforgó fog mindig normálisan fog elõtörni.

ból áll, de ritkán keratinizációt is mutat. Idõnként azonban a keratocysta jellegzetes képe található a klinikailag follicularis cystának tartott laesióban. Ekkor keratocysta a diagnózis. Nagyon ritkán nyáktermelõ sejtek találhatók a cystahámban, ezért úgy vélik, hogy nyálmirigytumor, sajátosan mucoepidermoid tumor fejlõdhet ki belõle. Másik ritka anomália, amikor a follicularis cysta falából ameloblastoma vagy laphámrák keletkezik. Ezért minden esetben el kell végezni a szövettani vizsgálatot. Kezelése a cystafal és a cysta által körülvett fog eltávolításából áll. Recidíva nagyon ritka, s ha van, akkor valószínû keratocystáról volt szó.

6.1.5

6.1.6

sek szerint mindig jelen van. Így a keratocysta elnevezést szimultán használják, bár ez a szövettani felosztásra vonatkozik (lásd késõbb).

6.1.4

Cysta eruptionis

Cysta follicularis (cysta dentigerous, koronacysta)

Így vélik, hogy a cysta az elõ nem tört fogak koronájának kialakulása után, a visszamaradt zománchámból keletkezik. Majdnem mindig a típusosan elõ nem tört fog, legtöbbször alsó bölcsességfog és felsõ szemfog koronája körül fejlõdik ki. Röntgenképe típusos: az impaktált fog koronája körül éles szélû kerek vagy kerekded homogén árnyék látható (6-2. ábra). Amennyiben az árnyék szélessége a fog koronája körül kevesebb, mint 2 mm, akkor valószínû egy normális fog folliculusáról van szó. Rendszerint unilocularis, de lehet multilocularis is. Nagyra megnõhet, s ekkor keratocystával, ameloblastomával téveszthetõ össze. Bélése réteges laphám-

Cysta periodontalis lateralis

Nagyon ritka rendelenesség. Egy normálisan elõtört, ép, egészséges fog gyökere mellett helyezkedik el. Feltételezik, hogy egy számfeletti fog csírájából származó primordialis cystáról van szó. Feltûnõ, hogy leggyakrabban a szemfog és praemolaris fogak területén fordul elõ, ahol a számfeletti fogak leggyakrabban találhatók. Mikroszkóposan réteges laphám béleli, az odontogen keratocysta jelei megtalálhatók benne. Multilocularis elõfordulás esetében „botryoid” odontogen cystáról beszélünk. 1973-ban Weathers és Waldrom írta le. Nagyon ritkán fordul elõ, de nagy a kiújulási hajlama.

6-2. ábra ¨ Óriási, az egész mandibulafelet kitöltõ follicularis cysta a 8-as fog koronája körül levõ hámból fejlõdött ki

71

6. F E J E Z E T

6.1.7

¨

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

Keratocysta (cysta keratoides)

Kizárólag a szövettani kép alapján állítjuk fel ezt a diagnózist. A szövettani vizsgálatnak alávetett állcsontcysták 5–10%-a tûnik keratocystának. Így vélik, hogy ezek a laesiók a fogléc maradványából vagy a zománcszerv hámjából származnak. Néhány keratocysta a szájnyálkahártya basalis rétegébõl is fejlõdhet. Klinikai képe: a keratocysták az esetek 70%-ában a mandibulában találhatók, rendszerint az angulus területén és a felhágó ágban. A legtöbb cystát a 20–40 éves kor között diagnosztizáljuk. Férfiakon gyakoribb, mint nõkön. Az esetek egynegyedében a betegek fájdalomról panaszkodnak. Legtöbbször duzzanat vagy intraoralis fistula hívja fel rá a figyelmet. Amikor az állcsontokban multiplex keratocystát találunk, az esetek felében a basalsejtes naevus szindróma kórkép van jelen. Ezt a szindrómát a multiplex keratocysta és a bõr naevoid

basalsejtes rákja jellemzi, amihez gyakran borda-, csigolyaanomália és intracranialis calcificatio is társul (6-3a, b ábra). Röntgenképen a keratocysta különbözõ odontogen cysták képét mutathatja. Amikor multilobularis képet látunk, vagy a corticalist a cysta nagymértékben expandálja, keratocystára kell gondolnunk. A keratocysta a foggyökeret ritkán reszorbeálja. A preoperatív diagnózist elõsegíthetjük a cystabennék aspiratiós vizsgálatával. Annak fehérjetartalma szignifikánsan alacsonyabb, mint az egyéb cystáké. A citológiai vizsgálat keratint mutathat ki. A keratocystát az egyéb odontogen cystáktól fõként a nagy (több mint 50%) recidívahajlama különbözteti meg. Néha a kezelés után 20 évvel recidivál. Leírtak recidívát a mandibula pótlásra beültetett csonttranszplantátumban is. A lágy szövetekben viszont a recidíva nagyon ritka.

a

b

72

6-3. ábra ¨ a: Nagy kiterjedésû, többször operált, a mandibula felhágó ágát involváló keratocysta; b: HTR polimerrel feltöltve. Mûtét után 5 évvel, recidíva nincs

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

¨

6. F E J E Z E T

A gyakori recidívát a következõkkel magyarázhatjuk: a cystafal filmszerûen vékony, ráncosodik, ami u szinte lehetetlenné teszi maradék nélküli eltávolítását; az ún. kicsiny fiókcysták (daughter cysts) jelenléte, u bár ennek valódiságát egyes szerzõk megkérdõjelezik. Nem eldöntött, hogy ezek a hám bimbószerû kiboltosulásai vagy önálló cysták. A cystafal eltávolításakor a kiboltosulások részben bennmaradhatnak; végezetül a cystafal potenciálisan agresszívabb viu selkedése is lehet oka a recidívának. A ramusban lévõ keratocysta recidívája gyakoribb, mint az egyéb helyeken elõfordulóké. Mindenféleképpen különbséget kell tennünk a solitaer és a multiplex keratocysta között, ez utóbbi felhívja a figyelmet a basalsejtes naevus szindrómára. A kezelése radikális kiirtásból áll, a cystát környezõ csontból is el kell távolítanunk.

6.2 Gyulladásos odontogen cysták A gyulladásos eredetû odontogen cystákat rendszerint nem keratinizált réteges laphám béleli. Néha azonban a keratocysták szövettani képe is megtalálható bennük.

6.2.1

Cysta radicularis

A leggyakoribb odontogen cysta. Gyökércystának is nevezik, mivel a gyökércsúcson képzõdik. Ellentétben a többi odontogen cystával, a radicularis cysta mindig gyulladás talaján fejlõdik ki. A gyulladás oka legtöbb esetben pulpanecrosis, és ezért az elhalt fog gyökércsúcsán jelenik meg. Nem tisztázott azonban, hogy egyes gangraenás fogak esetében mikor fejlõdik ki cysta és mikor periapicalis granuloma. Lehetséges, hogy idõvel minden granulomából cysta fejlõdne ki, de a fogkezelés legtöbbször nem hagy idõt. Több gyökerû fog esetében lehetséges, hogy az egyik gyökércsúcson kifejlõdik a cysta, míg a többi gyökérben a pulpa élõ marad. Ilyenkor a vitalitásvizsgálat élõ fogat jelez. A cystát bélelõ hám a Malasses-féle hámszigetekbõl származik.

6-4. ábra

¨

Cysta radicularis röntgenképe

Klinikai képe: az involvált fog gyökércsúcsának megfelelõen egy kemény duzzanat jelentkezik, amely rendszerint nem okoz panaszt. A tünetek akkor keletkeznek, amikor a cysta fertõzõdik és subperiostealis, submucosus vagy subcutan tályog képzõdik. Röntgenképen a gyökércsúcson jól körülírt, éles szélû radiolucens terület látható (6-4. ábra) és a parodontium itt nem követhetõ. A szövettani kép szerint a cystafal kollagénrostokban gazdag kötõszövetbõl áll, amelyben sajátosan subepithelialisan elhelyezkedõ gyulladásos sejtek találhatók. A cystahámból nagyon ritkán fejlõdik ki ameloblastoma vagy laphámrák. Kezelése sebészi eltávolítás.

6.2.2

Cysta residualis

Ha fogeltávolítás után a radicularis cysta visszamarad, akkor az az esetek többségében egy idõ után 73

6. F E J E Z E T

¨

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

6-5. ábra ¨ Cysta residualis a 34 fog helyén

spontán eltûnik. Azonban a cysta változatlanul meg is maradhat, és ekkor residualis cystáról beszélünk. Radiológiai képe hasonló a gyökércystáéhoz, azzal a különbséggel, hogy nincs benne fog (6-5. ábra).

6.2.3

Cysta parodontalis

Ezt a cystát 1976-ban Craig írta le, mint egy gyulladásos alapon létrejött, részben elõtört alsó bölcsességfog buccalis felszínén elhelyezkedõ, pericoronitishez társult laesiót. A radicularis cystától tulajdonképpen csak elhelyezkedésében különbözik. Általában a foggyökér nyaki harmadában találjuk. Parodontalis gyulladás talaján alakul ki.

6.3

Nonodontogen cysták (cysta non-odontogenes)

septum mindkét oldalán a ductusnak a nasalis és az oralis vége lezáródik. A csontos csatornában hámmaradványok találhatók, és ebbõl a csontban vagy a lágy szövetben cysta (cysta papilla incisiva) keletkezik. Bármely életkorban elõfordul, de rendszerint 30–50 év között jelentkezik. A szájpad elülsõ részén megjelenõ duzzanat hívja fel rá a figyelmet, de legtöbbször egyéb okból készített röntgenfelvételen véletlenül fedezik fel. A röntgenképe típusos. Kerek, ovális vagy szív alakú, rendszerint szimmetrikus jól körülhatárolt, éles szélû radiolucencia látható. Néha a középsõ nagymetszõk gyökerei széttolódnak. A radiológiai kép alapján a nagymetszõ radicularis cystájától nem mindig különíthetõ el. Fontos jel, hogy a canalis incisiva cysta esetében a fog élõ. Ártalmatlan elváltozásnak tartják, ugyanis a hámbélés malignus elfajulását még sohasem észlelték. Eltávolítása csak panaszok (duzzanat, fájdalom) esetében indokolt.

6.3.2

Cysta palatina medialis

A cystáknak ez a csoportja az arc fejlõdése közben az arcnyúlványok egyesülésekor, azok közé beágyazódott hámmaradványokból keletkezik. Ezért ezek közül egyeseket fissuralis cystának is neveznek. Egy részük a csontban, más részük a lágy szövetekben helyezkedik el.

Az újabb nézetek azt tartják, hogy ez nem önálló kórkép, hanem az incisivus cysta hátrább való elhelyezõdése. Vannak viszont, akik önálló kórképnek tartják, csak a teljesség végett említjük meg.

6.3.1

6.3.3

Cysta canalis incisiva

A ductus nasopalatinus a praemaxilla és a processus palatinalisok egyesülésébõl keletkezik. Emberben a 74

Cysta globulomaxillaris

Sokáig úgy tartották, hogy a globulomaxillaris cysta, mint fissuralis cysta, a processus nasalis medialis és

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

6.3.5

¨

6. F E J E Z E T

Cysta nasolabialis (Klestadt-cysta)

processus maxillaris egyesülésekor a beágyazódott hám proliferációja következtében jön létre. A klasszikus leírás szerint a cysta a felsõ kismetszõ és a szemfog gyökerei között helyezkedik el a maxillában. Jól körülírt radiolucens elváltozás. Sokszor az említett fogak gyökereit a cysta széttolja. Újabb nézet szerint a globulomaxillaris cysta odontogen cysta, így fissuralis volta kérdésessé vált. Mint odontogen cysta, szóba jön a kismetszõ radicularis cystája, a primordialis vagy egy lateralis periodontalis cysta. A két utóbbi esetben a keratocysta jellegzetes képe gyakran megtalálható.

Használatos elnevezés még a nasoalveolaris cysta is. Lágy szövetben helyezkedik el. Ritka elõfordulású, a 30-40-es években jelenik meg. Újabb adatok szerint a ductus nasolacrimalis alsó részébõl származik. Klinikai képe jellegzetes: puha tapintatú duzzanat található elöl a felsõ áthajlási redõben, vagy az orrbemenetben az orrfenéken. Az orrszárny enyhén feltolódott. Röntgenképen csontelváltozás csak nagy cysta esetében látható. Kezelése sebészi eltávolításból áll.

6.3.4

6.3.6

Cysta mediana mandibularis

Fissuralis cystákhoz sorolják, bár újabban közlemények jelentek meg, amelyek a mandibularis cysta odontogen eredetét hangoztatják.

Lateralis nyaki cysta (branchyogen, lymphoepithelialis cysta)

A három szinoním elnevezés a kórképet etiológiájában, megjelenésében és szövettanában jellemzi.

b

a

c

6-6. ábra ¨ a: Lateralis nyaki cysta; b: a CT-képen jól látható az elváltozás kiterjedése és elkülönülése a többi nyaki képletbõl;c: eltávolítva és felmetszve, a bennék koleszterindús folyadék

75

6. F E J E Z E T

¨

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

Etiológiája ma sem teljesen tisztázott. Leginkább elfogadott az a felfogás, hogy az 1., 2. vagy 3. kopoltyúív, vagy sinus vesicula cervicalis (sinus praecervicalis) embryonalis maradványa. Baskar és Bernier feltételezi, hogy a lymphoepithelialis cysták epitheljüket a parotisvezetékekbõl, a lymphoid alkotórészüket a nyaki nyirokcsomóból nyerik a fejlõdés során. Elõfordulhat minden életkorban, de leggyakoribb a 21–30 év között. Klinikai képe: legtöbbször felsõ légúti megbetegedés során mint fájdalmatlan, fluktuáló, körülírt elváltozás keletkezik 2–3 nap alatt a m. sternocleidomastoideus vonalában, bárhol a mandibulaszöglet és a clavicula között. Terápia: sebészi eltávolítás. A mûtét során nem szabad elfelejteni, hogy az elváltozás legtöbbször szorosan tapad a v. jugularis internához (6-6a, b, c ábra).

6.3.7

Lateralis nyaki fistula

Etiológiája az elõzõ kórképhez hasonló. A m. sternocleidomastoideus vonalában „pattanásszerû”, vála-

a

dékozó nyílás látható a bõrön. A fistula másik vége a tonsillaárokban található, miközben a járat a carotisvilla között halad át. Terápia: fel kell tárni a carotisvilláig, majd a kipreparált fistula vezetékébe egy gombos fém- vagy mûanyag szondát vezetünk, azt a garat felé húzzuk. A nyaki részt rákötjük a szondára, és szájon keresztül kirántjuk az egész hámcsatornát (6-7a, b ábra).

6.3.8

Medialis nyaki cysta (thyreoglossus cysta)

Etiológia. A pajzsmirigy középsõ lebenye az embryonalis fejlõdés során (3. hét) a nyelvgyök magasságából (foramen coecum) a nyelvcsont hátsó felszínét érintve száll le a két oldalsó lebenyhez. Ezen az úton egy hámcsatorna marad, amely a születésig rendszerint felszívódik. Ha ez a felszívódás nem tökéletes, akkor jön létre az ún. ductus thyreoglossus persistens (6-8a, b, c ábra). Legtöbbször az elsõ 10 évben jelentkezik: a

b

6-7. ábra ¨ a: Lateralis nyaki fistula. A sternocleidomastoideus alsó harmadában a bõrön mint váladékozó „pattanás” van jelen. Ez a fistula külsõ nyílása; b: a mûtét sematikus technikája: a kipreparált fistulanyílásba gombos szondát vezetünk, azt a tonsillaárkon át kihúzzuk (a fistula belsõ nyílásán) a szondára rákötött fistulával együtt

76

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

¨

6. F E J E Z E T

b

a

c

6-8. ábra ¨ a: Medialis nyaki cysta elhelyezkedése a beteg nyakán; b: medialis nyaki cysta és a ductus thyreoglossus sematikus rajza; c: eltávolításának sematikus technikája: nyelvcsontresectióval együtt kell eltávolítani

nyelvcsont magasságában, a nyak középvonalában 1–2 cm átmérõjû puha dudor, esetleg fistulanyílás. Terápia. Eltávolításakor a nyelvcsont középsõ részét rezekálni kell, mert különben a hozzátapadó járatfal recidívához vezet.

6.3.9

Cysta dermoides et epidermoides

Etiológia. Az embryonalis periódusban a hámmaradványokból származik. Egy másik lehetõség, amely

sajátosan igaz az epidermoid cysta esetében, hogy trauma hatására hámszigetek implantálódnak a lágy szövetek közé. Ezek a cysták már fiatalkorban megjelenthetnek. Rendszerint a bõrre lokalizálódnak, de elõfordulhatnak a szájüregben, fõleg a szájfenéken a musculus mylohyoideus felett vagy alatt (6-9a, b, 6-10. és 6-11. ábra), valamint nagyon ritkán a mandibulában (csontban) is. A cysta bélése réteges laphám, a cysta bennék kenhetõ, sajtszerû masszából áll. Ha faggyúmirigyek, haj77

6. F E J E Z E T

¨

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

6-10. ábra felett

¨

Dermoid cysta a musculus mylohyoideus

a

b

6-9. ábra ¨ Dermoid cysta a: a m. mylohyoideus felett; b: az izom alatt. Sematikus rajz. Ha a cysta az izom felett helyezkedik el, akkor a sublingualis területet nyomja fel, ha az izom alatt van, akkor a betegnek hirtelen „tokája” lesz 6-10. ábra ¨ Dermoid cysta a musculus mylohyoideus alatt. A submentalis terület nyomódik ki

folliculusok és izzadságmirigyek is találhatók a cystafalban, akkor dermoid cystáról vagy teratomáról beszélünk, ha a bõr járulékos részei hiányoznak, akkor epidermoid cystáról. Bár klinikai értelemben inkább a dermoid cysta elnevezés használatos. Kezelése a cysta sebészi exstirpációjából áll. 78

6.3.10 Cysta gastrointestinalis heterotopica Heterotópiás gyomornyálkahártya elõfordulhat a nyelõcsõben, vékonybélben, pancreasban, epehólyag-

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

ban és a Meckel-diverticulumban. Nagyon ritkán megtalálható a szájüregben, sajátosan a nyelvben és a szájfenéken, amelybõl cysta fejlõdhet ki.

6.4

Pseudocysták

Egyik csoportba sem sorolhatók, mivel ezek a csontlaesiók nem valódi cysták, ugyanis közös jellemzõjük, hogy nincsen hámbélésük.

6.4.1

Egyszerû csontcysta

Az egyszerû csontcystát Lucas írta le elõször 1929-ben, majd az egyszerû csontcysta elnevezést Bernier és Johnson (1955) javasolta. Mivel eredete nem tisztázott, több elnevezés ismert: traumás, haemorrhagiás, solitaer, progressiv csontcysta. Patogenezisére vonatkozólag legtöbb szerzõ úgy véli, hogy trauma hatására a csont szivacsos állományában ép corticalis mellett intramedullaris haematoma keletkezik. A haematoma normális körülmények között szervül, ritka esetben azonban feloldódik és csontüreg jön létre. Az egyszerû csontcysta fõleg fiatalkorban fordul elõ. Napjainkban a rutinszerûvé vált ortopantomographiás vizsgálatok végzésével mind gyakrabban kerül felfedezésre. A hosszú csöves csontokon kívül leggyakrabban a mandibulában fordul elõ, a maxillában ritkább. Röntgenképen a cysta határa nem annyira éles, mint az odontogen cystáké, néhol elmosódott (6-12. ábra). Megfigyelték a fogak között a cysták csipkézettségét. A

¨

Egyszerû csontcysta

6. F E J E Z E T

fogak lamina durájának megtartottságáról ellentmondók a vélemények, leírtak gyökércsúcs-resorptiót is. A csontüregben kevés szalmasárga színû folyadék, a csontos falon pedig kevés fibroticus kötõszövet található hám nélkül. Terápia. Feltárása esetében excochleatiót végzünk.

6.4.2

Cysta aneurysmatica

Az aneurysmás csontcysta egy ritka, vitatható laesiója az állcsontoknak. Etiológiájára vonatkozóan különbözõ vélemények vannak. Egyesek összefüggésbe hozzák a traumás csontcystával, mások a fibrosus dysplasiával. Maxillában és mandibulában is elõfordul, alkalmanként bilateralisan. A röntgenkép egy- vagy többszörös jól körülírt csontfelritkulást mutat. A mikroszkopikus képen erythrocytákkal kitöltött kötõszövetet látunk. Trombusképzõdés, többmagvú óriássejtek megjelenése gyakori. Excochleatiókor erõs vérzést kapunk.

6.4.3

Latens csontcysta

Leírója után Stafne-cystának is nevezik. Rendszerint egy jól körülírt kerekded alakú radiolucencia található a mandibulában. Típusos helye az angulustájék. Mindig a canalis mandibulae alatt helyezkedik el. Tulajdonképpen ez nem is csontüreg, hanem egy csontbenyomat a mandibula lingualis oldalán. Teljesen tünetmentes, csak véletlenül kerül észlelésre röntgenfelvételen. Kezelést nem igényel.

6.5

6-12. ábra

¨

Az állcsontcysták mûtétei

Általános elv, hogy a cystákat sebészileg el kell távolítani, és szövettani vizsgálatnak kell alávetni. Idõnként bemutatásra kerültek konzervatív eljárások, endodonciai kezelések, ahol röntgenfelvételen cystának imponáló elváltozás meggyógyult. Ezekben az esetekben az elváltozást a hisztológiai bizonyíték nélkül nem tekinthetjük cystának. 79

6. F E J E Z E T

¨

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

A cysták nagysága, elhelyezkedése olyan speciális szempontokat vet fel, amelyek miatt a mûtéti eljárások különbözõsége indokolt. A mûtétek típusait gyakran elsõ leírójuk Partsch után nevezzük el, aki a cystostomiát (I. típusú) 1892-ben, a cystectomiát (II. típusú) 1910-ben írta le. A cysták mûtéti ellátásának lehetõségei a következõk.

6.5.1

Oralis cystostomia (Partsch I. mûtéte)

A mûtét lényege, hogy a cysta üregét, a szájüreg, esetenként az orr- vagy az arcüreg melléküregévé alakítjuk. Ez a melléküreggé alakítás történhet a cystahám eltávolításával vagy részleges bennhagyásával. Mivel a mûtéttel a cysta növekedését megszüntetjük, a csontüreg regenerációja a behámosodást követõen lassan, hosszabb idõ alatt következik be, mint a cystectomiánál. Az eredeti anatómiai viszonyok általában nem állnak helyre, de morfológiailag és funkcionálisan kielégítõ állapot jöhet létre. A mûtét elõnyének tartjuk annak könnyû kivitelezhetõségét és a recidíva elkerülésének biztos lehetõségét. Hátránya a hosszú utókezelés, a szájhigiénét sokszor nehezítõ, a melléküreget jelentõ behúzódás, de a legfõbb hátrányként általában a bennhagyott patológiás szöveteket tekintik. A cystahám malignus, carcinomás elfajulására vonatkozó széleskörû vizsgálatok azonban olyan kevés bizonyított esetet közölnek, hogy ez utóbbitól, mint kontraindikációt jelentõ tényezõtõl eltekinthetünk. Az oralis cystostomiának a gyakorlatban az alábbi technikai módozatait alkalmazzuk. A cystatok részleges eltávolítása a nyálkahártyalebeny befektetésével. Ez a mûtét a klasszikus Partsch I. típusú mûtét. Az angol irodalomban általában a „marsupialization” elnevezést használják. A mûtétet az anatómiai adottságok miatt gyakrabban végezzük a mandibulán, mint a maxillán. A metszés rendszerint széles, ív alakú, Partsch vagy Pichler típusú metszés. Mivel célunk, hogy a cystát a lehetõ legnagyobb felületen megnyissuk, a metszés íve a tervezett nyílás szélének a vonalát kövesse. A cystectomiához hasonló módon eltávolítjuk a cystát fedõ csontréteget, és a cystát nagy felületen szabaddá tesszük. A lebeny alapja felõli részen a cystát leválasztjuk az üreg faláról. A leválasztás mértéke a befektethetõ lebeny méretének 80

feleljen meg. Ezután a cystát a teljes szabaddá tett felületén megnyitva, a cystatok kipreparált részét kimetszük, és azonnali vagy késõbbi hisztológiai vizsgálatnak vetjük alá. A nyálkahártyalebenyt a cystaüregbe a toktól megfosztott csontfelületre fektetjük úgy, hogy az üreg falát részben a cysta hámja, részben a befektetett lebeny hámrétege borítsa. A lebenyt géztamponnal rögzítjük (6-13. ábra).

a

b

c

d

6-13. ábra

¨

Partsch I. mûtét: cystostomia

A másik módszer, amikor a cysta tokjának lehetõleg teljes eltávolítása után fektetjük be a nyálkahártyalebenyt. A mûtét sok esetben a cystectomia szándékának a módosítása. Fertõzött cysták esetén alkalmazzuk gyakran, valamin olyan esetekben is, ha a cystatok teljes eltávolítását a cystectomia során biztonsággal nem tudtuk elvégezni. Ez elõfordulhat a gyulladás következtében heges, szakadékony hám miatt, de a környezõ képletek sérülésének a mûtét közben észlelt veszélye is lehet oka a mûtét módosításának. Mindkét mûtéttípusnál a fõ problémát a cysta üregének utókezelése okozza. A száj melléküregévé alakított csontüregben elõször a védelmet biztosító teljes hámborításnak kell kialakulni. Ezt az üreg tamponálásával és hámosító kezeléssel segíthetjük elõ (6-14. ábra). Különösen nagy cysták esetén szükség lehet a cystostomia nyílását fenntartó obturátorra. Ezt rendszerint akrilátból készítjük, az anatómiai helyzettõl függõen gyakran fogpótlással is kombinált formában.

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

6-14. ábra

¨

A száj melléküregévé alakított cystaüreg

A cystostomia csontos üregének a kitelõdése általában nem következik be az eredeti anatómiai kontúroknak megfelelõ mértékben. A gyógyulás fiatalabb kor-

6-15. ábra

¨

¨

6. F E J E Z E T

Cystaszûkítõ obturator

ban gyorsabb, tökéletesebb, mint idõskorúaknál. A gyógyulás a csontos regeneráció idõtartamára általában 1–2 év. Extrém nagy cystánál több is lehet.

a

b

6-16. ábra ¨ Nagy mandibulacysta, a: mûtét elõtt; b: cystaszûkítés után fél évvel

81

6. F E J E Z E T

¨

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

A dekompresszió mûtéte lényegében a cystostomiának olyan módosítása, amelynek célja a másodlagosan elvégzendõ cystectomiának az elõkészítése. Nagyméretû cystánál, ahol a cystectomia ellenjavallt, nem minden esetben tudunk olyan nagy cystostomiás nyílást készíteni, hogy a cystát a száj melléküregévé alakítsuk. Ennek oka, hogy a cysta kiterjedése nem olyan irányú, hogy a szájüreg felõl nagy területen megnyithassuk. A kis cystostomiás nyílásnál, az állcsontokba mélyen beterjedõ cysták esetén, fennáll a zsugorodás mellett a cysta lefûzõdésének veszélye. A cystostomiás nyílás környéke zsugorodik, a mélyebben lévõ területen a cysta újra hámbéléssel zárt formát vehet fel. Ezért, ha a cystostomiát megfelelõen elvégezni nem tudjuk, a cystát megnyitjuk, a nyílásba obturátort helyezünk be. A cysta belsõ nyomását így megszüntetve, az üreg a meginduló csontregeneráció következtében zsugorodik. A zsugorodást röntgenfelvételen ellenõrizzük. A cystaüreg szûkülésének megfelelõen az obturátort is rendszeresen megkisebbítjük (6-15. és 6-16a, b ábra).

6.5.2

Cystectomia (Partsch II.) mûtéte

A cystectomia mûtéti eljárása betölti az alapvetõ célkitûzést, a cysta teljes eltávolítását. Az indikáció, kontraindikáció kérdéseinek vizsgálatakor, a mûtét nyilvánvaló elõnyei mellett, csak a kontraindikáció kérdései jönnek számításba. Ellenjavallt lehet a cystectomia: u

82

A cysta mérete miatt. A csontüregek gyógyulásakor a képzõdött coagulum az alvadás 3. fázisában retrahálódik, a sejtes elemek és a savó elválik egymástól. Ha ez a retrahálódás nagyfokú, a savó által elfoglalt holt tér a szájüreg felõl befertõzõdhet, a coagulum szétesik. A különbözõ vizsgálatok szerint a csontüregek alakja is befolyásolja a retrahálódást. A gömbhöz közelálló geometriai formánál a retrahálódás nagyobb fokú, mint a laposabb alakú csontüregeknél. Gyakorlati szempontból a cseresznyénél nagyobb cystáknál a vérrög szétesése már nagy valószínûséggel bekövetkezhet. A felsõ állcsonton kedvezõbb a helyzet, ott nagyobb cystákat távolíthatunk el cystectomia útján, mint a mandibulán. A coagulum stabilizálására szolgáló eljárásokkal kb. 2 cm átmérõjû cysta eltávolítását tekinthetjük határértéknek.

u

u

u

A környezõ képletek sérülése miatt. A cysta az expanzív növekedése miatt a környezõ anatómiai képleteket eltolja. A cystatok és a határoló csontüreg fala között lévõ képletek, a cysta kihámozásakor megsérülhetnek. Így sérülhetnek ér- és idegképletek, a melléküregek nyálkahártyája és a még nem kifejlõdött maradó fogak is. Fertõzött cysták esetében. A radicularis cysták gyakran fertõzõdhetnek a fog gyökerén keresztül. Az így kialakuló gyulladás a periapicalis abscessushoz hasonló képet mutat. Ezekben az esetekben a cysta üregének egyszerû zárása nem tanácsos. Az áttörésben visszamaradt fog körüli follicularis cystánál, ha a fog áttörését akarjuk elérni. Itt elsõsorban a felsõ szemfogak körüli follicularis cystáknál tekintsünk el a cystectomiától, ahol a fog áttörését ortodonciai módszerekkel el lehet érni.

A mûtét kivitele. A cystectomia mûtéténél a gyökércsúcs-amputatiónál leírt mûtéti lebenyeket alkalmazhatjuk. Lényeges, hogy a keletkezõ csontüreget a lebeny fedje, a varratok csontos alapon feküdjenek. Leggyakrabban a trapéz alakú lebenyt használjuk. A lebeny preparálásánál fontos a periosteum épsége a késõbbi csontképzõdés szempontjából. A cystát fedõ csontot, a cysta átmérõjét megközelítõ területen eltávolítjuk. Ez rendszerint nem okoz nehézséget, mert az vékony csontvésõvel, csontcsípõvel könnyen eltávolítható. A következõ lépésben hajlított kürettkanál vagy a raspatórium segítségével próbálunk bejutni a cysta és a csontfal közötti résbe, és a cysta tokját a környezõ csonttól elválasztjuk. A cystát lehetõleg egy darabban távolítjuk el, mert így ellenõrizhetjük a mûtét sikerét. A cysta eltávolítását megnehezíti a cystaüregbe benyúló fog vagy fogak. Ezeket vagy eltávolítjuk, vagy elõzetes gyökértömés után a cysta üregébe nyúló részt amputáljuk (rezekáljuk). A cystectomia mûtétének technikai variációi többnyire a keletkezett csontüreg kitöltésére vonatkoznak. Gyakorlati szempontból alapvetõen két módozatot különböztetünk meg: u

Ha a cysta mûtét utáni gyógyulásához idegen anyagot nem használunk fel. A saját coagulum szervülésével végbemenõ gyógyulást – ahogy már említettük – általában cseresznye nagyságú cystákig várhatjuk biztonsággal. Nagyobb cystákat is kezelhetünk a beteg centrifugált vérplazmájával történõ ki-

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

6. F E J E Z E T

zselatin- vagy fibrinszivaccsal töltjük ki. A szivacsok nagy felületük miatt elõsegítik az alvadást és megakadályozzák a coagulum retrahálódását. Kiegészítésképpen alkalmazhatunk helyileg trombinkészítményeket és antibiotikumot is. Ritkán alkalmazunk dezantigenizált konzerv csontot. A tapasztalatok szerint az üregbõl teljesen felszívódik és feltehetõen osszeoinduktív hatása van. Jó eredményeket érhetünk el a modern, új bioanyagok segítségével is (HTR – Hard Tissue Replacement polimer, hidroxil-apatit, trikalcium-foszfát). Az anyagok alkalmazását követõ, csontos és kötõszöveti elemekkel átszõtt regenerációs szövet, a csontüregek kitöltésére biológiailag teljesen alkalmas (6-17a, b, c ábra).

töltéssel. A fertõzõdés megakadályozására lokálisan antibiotikumot is alkalmazhatunk. A coagulum szervülését és a regenerációt elõsegíthetjük, ha a cystát határoló kompakt csontfalba a mûtét után finom gömbfúró segítségével lyukakat fúrunk. Ezáltal felületet is növelünk, és megnyitjuk a mélyebben fekvõ velõüregeket a regenerációs folyamatok számára. Ritkán alkalmazott módszer, amikor a cysta üregét autogén csontforgáccsal töltik fel. Nagyméretû cystáknál alkalmazzák A csont nyeréséhez rendszerint a crista ilei belsõ felszínén található spongiosát tárják fel. A cysta üregének a gyógyulását idegen anyagok, bioanyagok felhasználásával is elõsegíthetjük. Egyszerû, gyakran használt módszer, ha az üreget

u

¨

b

a

c

6-17. ábra ¨ a: Partsch II. mûtét sematikus rajza; b: a cystafal eltávolítása; c: bioanyaggal (HTR polimer) kitöltve a cystaüreg, panorámafelvétel lásd a bal felsõ 1-et

83

6. F E J E Z E T

6.5.3

¨

A MAXILLOFACIALIS TÁJÉK CYSTÁI

Antralis cystostomia

A nagy cystákat a sinus maxillaris melléküregeivé is alakíthatjuk. Az antralis cystostomia az arcüregmûtétekben jártas szájsebész feladata. Az oldalsó fogakból kiinduló cysták az arcüreg nyálkahártyáját felfelé és medial felé nyomhatják el. A mûtétet trapéz vagy L alakú lebeny képzése után a cystectomiában leírtaknak megfelelõen kezdjük. A cysta hámját teljesen vagy részlegesen eltávolítjuk. Az eltávolítandó vagy rezekálandó fogakat ellátjuk. Az antralis cystostomiánál az arcüreg és a cysta hámja sokszor köz-

vetlen kapcsolatban van egymással. A hámrétegek eltávolításával a két üreget összekötjük. Mindkét mûtéttípusnak lényeges eleme az alsó orrjáratba nyitott ablak, melyen keresztül a sebváladékot el tudjuk vezetni, és a cystaüreg, az orrüreg felõl tud hámosodni (6-18. ábra). Ezt az ablakot a cysta ürege felõl képezzük vésõ vagy fúró segítségével. Az orr nyálkahártyájának érzéstelenítése után, erõsen hajlított érfogó segítségével, a cysta ürege felõl bevezetett gézcsíkot az orrnyíláson keresztül kihúzzuk. A továbbiakban a tamponálással a Luc–Caldwell-mûtéthez hasonlóan járunk el. A szájüreg felé a sebszéleket csomós öltésekkel szorosan zárjuk.

antrum

cavum nasi

6-18. ábra

84

¨

Antralis cystostomia mûtéti sémája

7 A maxillofacialis terület gyulladásai KOVÁCS ÁDÁM, SZABÓ GYÖRGY 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

7.6 7.7 7.8

Periodontitis periapicalis acuta Periodontitis periapicalis chronica Focalis infectio Palatinalis abscessus Osteomyelitis 7.5.1 Osteomyelitis acuta 7.5.2 Osteomyelitis chronica purulenta 7.5.3 Osteomyelitis sclerotisans focalis 7.5.4 Osteomyelitis sclerotisans diffusa 7.5.5 Osteoradionecrosis Pericoronitis Phlegmone (cellulitis acuta) 7.7.1 Spatiumok Specifikus gyulladások 7.8.1 Actinomycosis 7.8.2 Tuberculosis 7.8.3 Toxoplasmosis 7.8.4 AIDS

Több olyan betegség ismert, amelyeket lefolyásuk bizonyos szakában a szájüregben lezajló akut gyulladás kísér. Bõrgyógyászati megbetegedések kardinális tünete gyakran a szájnyálkahártya heveny gyulladásos elváltozása. Gyermekkori fertõzõ betegségek elsõ tünete lehet a szájnyálkahártya laesiója. Bármelyik primer szisztémás megbetegedés, amely csökkenti a szájnyálkahártya rezisztenciáját, elõsegíti a másodlagos fertõzés következtében létrejött heveny gyulladást. A diagnózis szempontjából elsõdleges azt eldönteni, hogy a szájüregben, arcon vagy a nyakon látott heveny gyulladás milyen eredetû. A szájüregben az exogén gennyes gyulladások a fogrendszer gyulladásos megbetegedéseinek 92– 94%-a, ezek az ún. odontogen gyulladások. Ezek közül is leggyakoribb a cariesbõl származó periapicalis peri-odontitis (68%), majd a postextractiós gyulladás

(25%), az impaktált alsó bölcsességfoghoz társult pericoronitis, marginalis parodontitis és fertõzött cysta. A fogrendszertõl független gyulladások közé sorolható a lymphadenitis, állcsonttöréskor a törésvonal fertõzõdése, sérülések okozta lágyrészsebek, tumor, idegentest okozta fertõzés, postinjectiós gyulladás, bõr- és nyálkahártya-gyulladás, mint furunculus, herpes labialis, herpes zooster, aphtha. Az odontogen, cariesbõl származó gyulladások terjedésének és lefolyásának négy szakaszát különböztetjük meg: u Kezdetben a gyulladás a pulpakamrára, illetve a gyökércsatornára lokalizálódik (pulpitis, gangraena pulpae). Ennek ismertetése a konzerváló fogászat feladatkörébe tartozik. u A foramen apicalén át a periapicalis részre terjed a gyulladás és periapicalis periodontitis jön létre.

85

7. F E J E Z E T u

u

¨

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

A periapicalis területrõl a csontban terjed a gyulladás: egyrészt ha áttöri a corticalist, akkor a periosteum alá (periostitis), vagy a csontvelõben terjed és osteomyelitis jön létre. A gyulladás a lágyrészekben, illetve a szövetrésekben terjed: abscessus vagy phlegmone alakul ki.

Hogy a gyulladás melyik szakaszával találkozunk, az sok tényezõtõl függ: a fog lokalizációja, a baktériumok faja, virulenciája, a szervezet ellenálló képessége, az idõfaktor – a beteg mikor jelentkezik panaszával.

7.1

Periodontitis periapicalis acuta

A fogbél elhalást követõ heveny gyulladás legtöbbször lokalizált marad a periapicalis területen. A heveny gyulladás leggyakoribb oka fertõzés, amely közvetlenül a fogbél károsodása (pulpitis) után keletkezik, vagy a gyökércsúcson már meglévõ krónikus folyamat heveny

7-1. ábra ¨ Subperiostealis tályog, sematikus kép. A gyulladás az egyik felsõ frontfogból indult ki. Típusos a felsõ ajak duzzanata

86

fellángolása idézi elõ. Az elhalt pulpából baktériumok, azok toxinjai vándorolnak át a foramen apicalén, és direkt úton fertõzik e területet. A gyulladás kiváltásában szerepet játszhat még trauma és kémiai irritáció. Ütés következtében károsodnak a periapicalis erek és az elhalt fogbél valószínûleg a marginalis gingivából fertõzõdik. A gyökércsatorna mechanikus tisztításakor a foramen apicalén keresztül sérülhet a gyökérhártya. Hasonlóképpen e kezelés alatt kémiai irritáló anyagok juthatnak a periapicalis térbe. Kórokozóként legtöbbször Streptococcusok, anaerobok és egyéb gennykeltõk szerepelhetnek. A fertõzés tipikus heveny gyulladás képében zajlik a gyökércsúcs és az alveolaris csont között. A tágult erekbõl exsudatum lép ki, amelyben virulensebb kórokozók esetében nagymértékben felszaporodnak a leukocyták és genny keletkezik. A laesio szélén fibrinbarrier képzõdik, és így egy heveny periapicalis tályog jön létre. Ezzel egyidõben az osteoclastok reszorbeálják a gyökércsúcsot körülvevõ csontot, és a csont a legvékonyabb részén (rendszerint buccalisan) perforálódik. Ezen át a gyulladásos exsudatum, genny bejut a periosteum alá, és subperiostealis tályog alakul ki (7-1. ábra). Klinikai tünetek közül a legjellemzõbb a kérdéses fog nagyfokú kopogtatási és nyomás érzékenysége. A fájdalom állandó jellegû, és ellentétben a pulpitises jellegû fájdalommal, nem mutat periodicitást. A beteg a fájós fogát hosszabbnak érzi, a fogsorok összezárásakor a fájdalom fokozódik. Hideg, meleg ingerre a fog nem reagál, a fogbél elhalt. Amint a gyulladás áttört a csonton és a periosteum alá kerül, az áthajlási redõben kemény, fluktuáció nélküli duzzanat keletkezik, amelyet erõs, spontán fellépõ, pulzáló fájdalom kísér. Az erõs fájdalom oka a periosteum feszülése. A felsõ szemfog periodontitise esetében még a gennyes beolvadás elõtt az alsó szemhéjon nagyfokú oedemás duzzanat keletkezik. A gennyes beolvadás után a gyulladás áttöri a periosteumot és gennygyülem keletkezik a nyálkahártya alatt (submucosus tályog). Ekkor már csökken a fájdalom és a legtöbbször vestibularis elhelyezkedésû elõdomborodás, duzzanat növekszik és fluktuálóvá válik. A duzzanat felett a nyálkahártya vérbõ, lobos. A regionalis nyirokcsomók megnagyobbodottak és tapintásra fájdalmasak (7-2., 7-3. és 7-4. ábra). Az akut periapicalis periodontitist rendszerint nem kísérik általános tünetek. Ezek felléptekor a gyulladás tovaterjedésére kell gondolnunk. A röntgenvizsgálat kevés információt ad, mivel a fogbélelhalástól a heveny

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

¨

7. FEJEZET

m. mylohyoideus

glandula submandibularis

7-2. ábra ¨ Felsõ molaris fog gyökércsúcsa körüli gyulladás terjedésének lehetõségei (balról felfelé-körbe): az ínyzáródás, subperiostealisan az áthajlás felé, az arcüreg, majd palatinal felé

platysma

7-4. ábra ¨ Alsó praemolaris gyökércsúcs körüli gyulladása ún. perimandibularis tályogot okozhat

tünetek megjelenéséig eltelt idõ kevés ahhoz, hogy a csonton látható elváltozás jöjjön létre. Egyedüli jel lehet a gyökérhártya kiszélesedése, az apex körül a lamina dura homályosabb volta. Abban az esetben, ha a heveny gyulladás akut exacerbáció következménye, akkor a röntgenfelvételen a krónikus periapicalis periodontitis képe, periapicalis csontresorbtio látható. A kezelés célja a gyulladás lokalizálása és a drain biztosítása. A gyulladás lokalizálását, egyben a beolvadás meggyorsítását melegterápiával (párakötéssel) elõsegíthetjük. A draint a fog trepanálása, eltávolítása biztosítja. Amennyiben ez nem elégséges, az áthajlási redõben keletkezett subperiostealis, submucosus tályogot szélesen megnyitjuk. Az esetek többségében antibiotikum adása nem szükséges, de esetenként mérlegelendõ.

m. mentalis

7.2 platysma

7-3. ábra ¨ Alsó frontfog gyökércsúcs körüli gyulladás terjedésének lehetõségei

Periodontitis periapicalis chronica

Az akut gyulladás gyakorta nem gyógyul meg, hanem különbözõ okokból krónikussá válhat. Ilyen ok lehet, ha az akut lobot kiváltó kórokozót a szervezet véde87

7. F E J E Z E T

¨

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

kezõ erõi nem képesek teljesen megsemmisíteni, az tartósan kifejti károsító hatását. Máskor az akut lob kapcsán keletkezett exsudatum visszamaradása, idegen anyag (pl. gyökértömõanyag) késlelteti a gyógyulást. Az elhalt fogbélbõl származó krónikus irritáció a periapicalis csont resorbtióját eredményezi. A szervezet megkísérli reparálni a hiányt oly módon, hogy capillarisokból és éretlen kötõszövetbõl álló szövetet képez, amely kitölti a csontüreget. Ezt az elváltozást granulomának nevezzük. Mikroszkópikus képét tekintve a granuloma számos capillarissal telt, fibrotikus tokkal körülvett szervülõ kötõszövetbõl épül fel, amelyben a kollagénrostok párhuzamosan futnak a periféria felé és gyulladásos exsudatum (elsõsorban lymphocyták, plasmasejtek, macrophagok) sejtjei vannak jelen. A granuloma tartalmazhat hámsejteket is (Malassez-féle hámmaradvány), és bizonyos esetekben radicularis cysta fejlõdik belõle. A granuloma periapicale röntgenképe jellegzetes. A gyökércsúcs felett, azt körülvevõ osteolyticus terület látható, a periodontalis membran ezen a területen eltûnik. Máskor a granulomában genny formálódik, amely áttör a csonton, periosteumon és nyálkahártyán, néha a bõrön, és az állandó váladékozás fistulát eredményez. Az áthajlási redõben, a gyökércsúcs felett látható sipoly – ha az eltömõdik, akkor kis pustula – mindig krónikus periapicalis gyulladás fennálását jelzi. Sok esetben nem okoz tünetet, az elváltozást egyéb okból készített röntgenképen véletlenül fedezzük fel. Máskor intermittáló, enyhe fájdalom van, a fog kopogtatása kisfokú érzékenységet mutat. A fogbél minden esetben elhalt. Kezelése a fog gyökérkezelésébõl vagy eltávolításából áll. Az osteolyticus folyamat kiterjedésétõl függõen a gyökérkezelést gyökércsúcs-resectióval fejezhetjük be.

7.3

Focalis infectio

Gócfertõzés esetén feltételezik, hogy a szervezetben egy kis gócban (focus) letokoltan, helyileg tüneteket alig okozó krónikus gyulladás áll fenn. Ebbõl a gócból idõnként kórokozók jutnak a szervezetbe, vagy ha toxin termelõk, állandóan enyhe fokban mérgezik a szervezetet. Ezt az egész folyamatot gócfertõzésnek nevezik. A gócra a gyulladás idült jellege, tünetszegénysége, lokalizáltsága és a szervezet nedvkeringésébõl majdnem állandóan kizárt volta jellemzõ. Ilyen góc a szervezet kü88

lönbözõ helyein fordul elõ: tonsillák, orrmelléküregek, fogak, appendix, epehólyag, tubák, prostata. Veszélye fõként az elsõnek van, mert ebben található viridens törzsek mellett toxicus A-típusú haemolyticus Streptococcusok is vannak. A fogazatot illetõen az elõbbi definíciónak a gyökércsúcs felel meg a pulpa elhalása után (infectio focalis odontogenes). Az innen kiinduló gyulladásnak a szervezet a periapicalis térben lobbal próbál gátat vetni. A lobgát idõlegesen átjárható, idõközönként viszont teljesen elreteszeli a fogbélkamrában lévõ mikroorganizmusokat. Íjabban a gócfertõzésben az allergiának nagy szerepet tulajdonítanak. A gócos eredetû ún. másodlagos betegség, így a glomerulonephritis acuta, polyarthritis acuta rheumatica, carditis rheumatica, chorea minor, myositis, neuritis, iritis és bõrgyógyászati megbetegedések, mint foltos hajhullás, különbözõ ekzemák, dyshydrosisok formájában jelentkezik. Fogászati szempontból gócként biztosan nem szerepel az olyan fog, amelynek pulpája és periodontiuma ép. Nem tartjuk gócnak azt a fogat, amelynek csúcsig érõ, falálló gyökértömése van, és a periapicalis területen nincs osteolysis. Nincs összefüggés a periapicalis területen fennálló kóros elváltozás kiterjedése és annak góc jellege között. A kórisme többnyire ex juvantibus állítható fel, ha a góctalanítás után megszûnnek a másodlagos betegség tünetei.

7.4

Palatinalis abscessus

Palatinalis abscessust okozhat a felsõ molaris fogak palatinalis gyökerének akut periodontalis abscessusa, vagy bármely felsõ fog periapicalis periodontitise is. Ez utóbbi leggyakrabban a kismetszõ megbetegedése esetében fordul elõ, mivel a gyökércsúcs gyakran distopalatinalis irányba hajlik, és így közelebb kerül a palatinalis corticalishoz. Kezelése a tályog sagittalis irányú megnyitásából és a kérdéses fog extractiójából vagy konzervatív–sebészi kezelésébõl áll (7-2. ábra).

7.5

Osteomyelitis

Hasonlóképpen más gyulladásos folyamatokhoz, az osteomyelitist is akut és krónikus formára lehet felosztani. Az akut gyulladást meg kell különböztetni a krónikus gyulladás heveny exacerbációjától. A krónikus

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

gyulladás purulens és szklerotizáló típusra osztható, az utóbbi pedig focalis és diffus formára. A krónikus típushoz sorolható még a proliferatív periostitishez társuló osteomyelitis és a külön kórképnek tartott osteoradionecrosis.

7.5.1

Osteomyelitis acuta

Az állcsontok heveny csontvelõgyulladásának etiológiája különbözik a hosszú csöves csontokétól. Az utóbbi fõként gyermekkorban fordul elõ és haematogen úton keletkezik. A felsõ állcsont heveny osteomyelitise nagyon ritkán elõfordulhat gyermekkorban heveny fertõzõ betegségekhez (pl. scarlat) társulva. Az állcsontok osteomyelitise a felnõttkor betegsége, amelynek forrása legtöbbször a szájüregben van. Elõidézheti: heveny periapicalis periodontitis, u állkapocstörés, u heveny gingivitis, vagy pericoronitis, u a bõrön áthatoló külsõ sérülések (pl. lövési sérülés). u Bizonyos prediszponáló faktorok is szerepelhetnek, mint pl. sugárkezelés, Paget-kór és olyan betegségek, amelyek károsítják az immunrendszert. A mandibulában sokkal gyakrabban fordul elõ, ami a csontszerkezettel magyarázható. Ugyanis a periapicalis fertõzés a maxilla vékony corticalisát könnyebben áttöri és subperiostealis vagy submucosus tályog jön létre. A mandibulában a fertõzés a vastag, tömött corticalis miatt a velõûrben könnyebben terjed. A kórokozó baktériumokat illetõen az a tévesen elterjedt felfogás, miszerint az osteomyelitist Staphylococcus aureus okozza, valószínûleg abból adódik, hogy a hosszú csöves csontok osteomyelitise esetében ez a kórokozó. Ez a feltevés az állcsontokra vonatkoztatva akkor áll fenn, ha a fertõzés a külvilágból a bõrön át történik. Az állcsontok osteomyelitisét oralis baktériumok, különösen anaerobok, mint a Bacteroides fajok okozzák leggyakrabban, és sokszor vegyes fertõzés áll fenn. Leírtak Gram-negatív fertõzést is. Patológiai szempontból a gyulladásos folyamat három fázisáról beszélhetünk. u Elsõ a gyulladásos folyamat terjedése és csontelhalás. A vérerek kitágulnak, belõlük folyadék, gyulladásos sejtek áramolnak ki. A termelõdött exsudatum befogadására a csont merevsége folytán nem

u

u

¨

7. FEJEZET

tágulhat, ezért az exsudatum a csont velõûrjeiben terjed tovább és a csont csatornáiban lévõ vérerek összenyomódnak, trombotizálnak. Az obstructio és a baktériumtoxinok hatására a csont egy része elhal, ami jó táptalaj a baktériumok szaporodásához. Az elhalt szövetek elfolyósodása és a gyulladásos sejtek megjelenése gennyet eredményez, ami kitölti a velõûröket. Az osteoclastok a csontot reszorbeálják, sinusok keletkeznek, amelyeken át a genny a periosteum alá kerül. A periosteum gyulladásosan megvastagszik és leválik a csontról, aminek következtében a vérellátás tovább romlik. A gyulladásos terület szélén, az elhalt és élõ csont határán az osteoclastok addig reszorbeálják a csontot, amíg az elhalt csont véglegesen szekvesztrálódik. Ez a resorbtio és sequestratio fázisa. Végül új csont képzõdik a necroticus csont mögött. Hasonlóképpen képzõdik új csont a periosteum alatt, ahol az elemelõdött a csontról. Az ily módon képzõdött új csontot az állkapocs alsó szélén lehet látni, ami egyik fontos radiológiai jele az osteomyelitisnek.

Klinikai tünetek: a fájdalom és a duzzanat korai tünet. A fájdalom erõs, szaggató jellegû, mélyen ülõ, állandó, alkalmanként az alsó ajak paraesthesiája kíséri. Az arcon lévõ duzzanat kezdetben a gyulladásos oedema, majd a gennyes periostealis beszûrõdés következtében jön létre és végül az újonnan képzõdött csont okozza. A gingiva lobos, duzzadt, érzékeny. Az osteomyelitis területén a fog kopogatásra érzékeny és súlyosabb esetben a szomszédos fogakkal együtt meglazul. Ilyenkor a fogak nyaka körül az alveolusból genny ürül. Izom ödéma miatt szájnyitási és nyelési nehézség mutatkozhat. A regionális nyirokcsomók duzzadtak, érzékenyek. Az akut fázis alatt láz, elesettség, leukocytosis található, de gyakran a betegek meglepõen jó állapotban vannak. A gyulladás gyakran egy állapotban stagnál, míg végül a fertõzés áttöri a corticalist, és a lágy szövetek közé terjed heveny tályogot eredményezve. Miután a klinikai tünetek széles variációja fordul elõ és a röntgenképen eleinte a csonton elváltozás nem látható, a kórisme felállítása sokszor nehéz. Tíz nap után az elsõ röntgenjel az éles trabecularis szerkezet elvesztése ott, ahol csont resorptio jött létre. Ezeknek a radiolucens területeknek nincs jól körülhatárolt szélük és pihés, „molyette” megjelenésük van. Az elhalt csont területei nehezebben engedik át a sugarat, így tömöt89

7. F E J E Z E T

¨

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

tebb területek mutatkoznak. Végül a subperiostealis újcsontképzõdés, mint egy vékony csík látható az állkapocs alsó széle alatt. Kezelés: a kórisme felállításakor széles spektrumú antibiotikumot alkalmazunk, amely az anaerob kórokozókra is hat, és amelyet a baktériumtenyésztés eredményétõl függõen folytatunk, vagy váltunk át másik antibiotikumra (célzott antibiotikum-kezelés). A gyulladásos exsudatum, pus elvezetését biztosítjuk a beteg fog eltávolításával, vagy subperiostealis tályog megjelenésekor annak incisiójával. Akut osteomyelitis esetén a szomszédos ép fogat is el kell távolítani, ha azon nagyfokú kopogtatási érzékenységet észlelünk, különben a gyulladás a mandibulatest egész hosszában terjedni fog a fogak mentén. Szövõdmény: a n. alveolaris inferior beidegzési területén paraesthesia, amely a gyulladás lezajlása után megszûnik. Nagyfokú csontdestrukció patológiás törést okozhat, phlegmone jöhet létre.

7.5.2

Osteomyelitis chronica purulenta

Az elégtelenül kezelt heveny osteomyelitis alkalmanként idültté válhat, vagy krónikus gyulladás keletkezik minden akut kezdet nélkül. A fertõzés lokalizált. Az elhalt csontban (sequester) szaporodó baktériumok hozzáférhetetlenek a szervezet védõmechanizmusai számára, ezért a lokalizált fertõzés perzisztál. Az érintett oldalon az arcon kemény perimandibularis duzzanat keletkezik, amelybõl intermittálóan genny ürül, heveny gyulladásos tünetek nélkül. A fájdalom mérsékelt, in-

termittáló. A krónikus gyulladást általános tünetek rendszerint nem kísérik. A röntgenvizsgálat biztosítja a pontos diagnózist. A röntgenfelvételen felhõszerû szabálytalan, életlen szélû osteolysis, sequesterképzõdés és a sequester körül keskeny sugáráteresztõ zóna látható (7-5. ábra). Kezelése sebészi. Célzott antibiotikus terápia mellett sebészi feltárásból a sequestert eltávolítjuk és az elhalt csontállományt alaposan excochleáljuk.

7.5.3

Osteomyelitis sclerotisans focalis

Éles határú, kis területre lokalizáló anorganikus csonttömörülés az állcsontban. A gyulladás jelei néha hiányoznak, ilyenkor a betegeknek az elváltozás panaszt alig okoz. Az elváltozás majdnem mindig az állkapocsban fordul elõ, legtöbbször valamelyik molaris gyökérhez kapcsolódik. A gyökércsúcson a gyökérhártyarés nem ismerhetõ fel. A szklerotizált terület gyakran körte alakú, de lehet diffúzan szétterülõ is. Legtöbbször egyéb okból készített röntgenképen véletlenül kerül észlelésre. Kezelést csak akkor igényel, ha fájdalommal jár.

7.5.4

Osteomyelitis sclerotisans diffusa

Régebben fõleg idõs emberek fogatlan állkapcsán fordult elõ. Ma ez a betegség egyre gyakoribb, fiatalkorban keletkezhet, és hosszú évekig, évtizedekig kíséri a beteget, megkeserítve életét. Bizonyos, ma még nehe-

7-5. ábra ¨ Krónikus osteomyelitis röntgenképe. Sequester a nyíllal jelölt helyen. Csontbeültetés történt a mandibula jobb oldali felhágó ágában. A beültetett csont alsó része szekvesztrálódott

90

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

zen kimutatható immunhiányos állapot áll a háttérben (lehet az is, hogy csak a betegség kezdetén). A csont vérellátása egyre romlik, így az akut fellángolások fõ okozói az anaerob baktériumok. A mandibulacorpustól lassan halad felfelé a folyamat a fejecsig, ritka esetben ízületi gyulladás, ankylosis lehet a végeredmény.

¨

7. FEJEZET

A kezelés igen nehéz. A gócok intra- vagy extraoralis excochleatiója, decorticatio, Gentamycin-lánc beültetése, intraarterialis antibiotikum-kezelés súlyos esetekben. Közben hosszú ideig szedhetõ, az anaerob flórára ható antibiotikumok adása javasolt (7-6a, b, c ábra).

7-6. ábra ¨ Diffúz, szklerotizáló osteomyelitis a: közvetlen feltárás elõtt a submandibularis terület; b: panorámafelvétel, a jobb oldali corpus mandibulae területén többszörös felritkulás; c: a panoráma-röntgenkép sematikusan

a

b

c

91

7. F E J E Z E T

7.5.5

¨

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

Osteoradionecrosis

A szájüregi daganatok sugárkezelése alkalmából az állkapocs egy része a sugárhatás területébe esik. A csont sugárterhelése gyakorlatilag elkerülhetetlen, erre a sugárkezelés kapcsán gondolnunk kell. Az állkapocs osteoradionecrosisa a szájüregi daganatok kezelésének legfélelmetesebb szövõdménye. Az egyik formája az ún. korai necrosis lényegileg mûhibának számít. (Ma már rendkívül ritka.) Akkor következik be, ha a rádiumtûzdelést úgy végzik, hogy nem veszik

a

b

92

figyelembe a csont közelségét. A sugárhatás a csont közvetlen necrosisát okozza. A nyálkahártya, a periosteum nekrotizál, a csont lecsupaszodik, elhal. Ultrafeszültségû, külsõ besugárzás alkalmazásakor ez a folyamat akkor következik be, ha a sugárkezelést megelõzõ fogeltávolítások vagy mûtét után a gyógyulást nem várják meg. Ez a kórkép súlyosabb következményekkel jár, mint a fertõzéses osteomyelitis. A késõi állkapocs osteoradionecrosis lefolyására a többszakaszosság jellemzõ. A radionecrosis a sugárkezelést követõen panaszmentes hosszabb idõ után jelentkezik, legtöbbször fizikai trauma, fogeltávolítást követõen robbanásszerû, nagy fájdalmakkal és a mandibula nagy területének elhalását okozza. A késõi radiogen osteonecrosis patológiai alapja a sugársérült állkapocs csontjának és periosteumának fertõzés elleni teljes reakcióképtelensége. Ennek oka sugárhatásra bekövetkezõ osteocytapusztulás, amelynek létrejöttével az állkapocs lényegileg halott csontszövetté alakul át. A kiserekben ezzel egyidõben endothelialis

c

7-7. ábra ¨ Osteoradionecrosis típusos képe, a: a besugárzott bõr–lágyrész–csont elhalt, az elhalt csontrész nagyrészt szabadon látható; b: panorámafelvétel: diffus felritkulás szinte az egész állcsonton; c: az elhalt, eltávolított csont. Mûtéti preparátum

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

és intramuralis elváltozások jönnek létre. Az erek elzáródnak, a keringés tovább romlik. A trauma hatására a reakcióképtelen csontszövetbe behatol a fertõzés. Amíg a trauma, illetve a fertõzéses behatás nem jön létre, addig a lényegileg elhalt állkapocs zavartalanul ellátja feladatát. A fogeltávolítás vagy bármely okból végzett a periosteum folytonosságát megszakító mûtét hatására a csont lecsupaszodik, a betegek tûrhetetlen fájdalomról panaszkodnak, a besugárzott terület nagyságát meghaladó necrosis demarkálódása és a sequester eltávozása éveket vehet igénybe. Az állkapocs osteoradionecrosisának röntgenképére az osteoscleroticus szegély nélküli sequesterképzõdés jellemzõ (7-7a, b, c ábra). A degeneratív elváltozások kiterjedése mindig nagyobb, mint a röntgenképen észlelt demarkáció. Ha a sequestratiós folymat megindult, annak fokáról a röntgenfelvétel csak késõn nyújt adatokat, ami a kezelés szempontjából lényeges. Ugyanis a még nem demarkálódott necrosis újabb mûtéti traumája további elhaláshoz vezet, és legtöbb esetben az egész mandibulatest – angulustól angulusig – eltávolítására kerül sor. Az osteroradionecrosis miatt eltávolított mandibula pótlása kizárólag saját vérellátású, élõ csonttal történhet. A gyakorló fogorvos szempontjából fontos, hogy besugárzás elõtt minden elhalt, carieses fogat el kell távolítani. Besugárzás után pedig mindent el kell követni, hogy a beteg fogat konzerváló kezeléssel megmentsük. Ha mégis fogeltávolításra kerül sor, akkor ez még évek múlva is intézetben történjen.

7.6

Pericoronitis

A pericoronalis gyulladás az életkor bármelyik szakaszában elõfordulhat. Gyermekkorban az elõtörõben lévõ fogak koronája körül alakulhat ki fertõzés következtében abscessus. Leggyakrabban azonban az elõtörõben lévõ vagy impaktált alsó bölcsességfog esetében találkozunk pericoronitisszel. A mandibula corticalisán áttört bölcsességfog koronáját vastag gingiva fedi. A korona occlusalis felszíne és a gingiva között tasak képzõdik. Ebben a tasakban felhalmozódott baktériumok a gyulladás forrásai. Kezdetben kisfokú, állandó jellegû fájdalom jelentkezik, amely a gyulladás elõrehaladtával fokozódik, fülbe kisugárzik. Az impaktált fog felett a gingiva vérbõ, duzzadt, nyomásra a tasakból gyulladásos exsudatum, pus ürül. Kezeletlen esetben a gyulladás

¨

7. FEJEZET

tovaterjed. Erõs fájdalom mellett szájzár alakul ki, valamint submandibularis lymphadenitis. Medialis irányba való terjedése, a spatium pterygomadibulare érintettsége esetében nyelési nehezítettség lép fel. Kezelése a gyulladás mértékétõl függ. Elsõdleges célunk az akut gyulladás levezetése lokális és általános kezeléssel. A helyi kezelés a tasak átöblítésébõl vagy a fog koronája felett a gingiva felmetszésébõl áll. A gyulladás fokától függõen mérlegeljük az antibiotikum adását. A gyulladás lezajlása után circumcisiót végzünk, ha elégséges hely van a fog elõretöréséhez. Impactio esetében az extractio az adekvát terápia.

7.7

Phlegmone (cellulitis acuta)

Ha a megtámadott szövetekben a szervezet védõmechanizmusa képes egy falat vonni a gyulladás köré, megakadályozva a terjedést, akkor a gyulladás lokalizált marad és tályog (abscessus) alakul ki. Ritkább esetben a védõmechanizmus csökkenése, extrém virulens, antibiotikumokra rezisztens baktériumok miatt a gyulladás tovaterjed, mindig a legkönnyebb út irányába. A véráramba jutva sepsist, a kötõszöveti résekbe (spatium) terjedve phlegmonét (cellulitis) okozhat. Ez utóbbi napjainkban már ritkán fordul elõ, de hatástalan kezelés esetében gyorsan fatalis kimenetelû lehet. Íjabban leromlott, hajléktalan egyének esetében látunk több ilyen esetet. Az izmokat és más anatómiai struktúrákat borító fasciák normális körülmények között összefekszenek, de arteficialisan szétválasztva közöttük rés keletkezik, amiben kevés, majdnem avaszkularizált laza kötõszövetet találunk. Ezeket a kötõszövetes réseket nevezzük spatiumoknak. Ha ezekbe a résekbe virulens baktériumok kerülnek, a fertõzés gyorsan terjed. A gyors terjedést illetõen szerepet tulajdonítanak a Streptococcus béta-haemolyticus hialuronidáztermelésének, amely feloldja a kötõszöveti sejteket. Miután a spatiumok egymással közlekednek, a fertõzés egyikbõl a másikba terjed. A phlegmone a kötõszöveti résekben gyorsan terjedõ gyulladás. Amíg az abscessus a beolvadással lokalizálódik is, addig a phlegmone a beolvadás mellett, szinte attól függetlenül terjed tova. Nemcsak anatómiai elhelyezkedése (spatiumok) miatt különbözik az egyéb gyulladásoktól, hanem annak klinikai képe is egészen más. Jellemzõ rá a gyorsan támadó, rendkívül fájdalmas 93

¨

7. F E J E Z E T

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

duzzanat, amely felett a bõr haragosvörös, feszes, fénylik és a környéke oedemás. A duzzanat rendszerint deszkakemény, s már egyszerû érintésre is fájdalmas, tapintásra forró. A regionalis nyirokcsomók duzzadtak, érzékenyek. Ilyen helyi tünetek mellett általános tünetek is jelen vannak. A hirtelen, sokszor hidegrázás kíséretében felszökõ láz mindig 38 °C felett van, elsõ napokban ingadozást alig mutat, a septicus állapot esetében intermittálóvá válik. A phlegmonés beteg ellátása intézeti kezelést igényel. Az érintett spatiumot azonnal fel kell szélesen tárni és gondoskodni a drainrõl. Lehetõleg célzott antibiotikumos kezelés széles spektrumú gyógyszerekkel.

7.7.1

Spatiumok

Az orofacalis területet az izompólyák (fascia) rétegei jól körülhatárolt rekeszekre osztják. Ezek a rekeszek

egymással közlekednek. Ahhoz, hogy megértsük a gyulladásos folyamat terjedését, kezelését, ismernünk kell ezeket az anatómiai utakat. A fogeredetû gyulladások leggyakrabban az alsó molaris fogakból származnak, ezért a gyulladás a következõ helyek valamelyikére terjedhet: a rágóizmok területére, u a submandibularis, u a sublingualis, u a szájpadív, valamint u a temporalis területre. u A felsõ molaris fogakból ritkábban a fossa pterygopalatinába és a fossa infratemporalisba terjed a gyulladás. A fogeredetû gyulladás másodlagosan involválhatja a parotistájékot és a parapharyngealis spatiumot (7-8. és 7-9. ábra). Az arcon a temporalis tájék kivételével nincs összefüggõ fascia. Csupán a massetert borítja a fascia masseterica, amely hátsó szélén visszahajolva a m. pterygoideus medialist is szoros tokba zárja, és elõrefelé összeolvad a parotis tokját képezõ fascia parotideomassetericával. A m. buccinatort a garat falára hátrahúzódó fascia buccopharyngea fedi. A fascia temporalis a linea temporalis superficialison ered, s lefelé haladva két lemezre válva a járomív külsõ és belsõ felszínén ta-

spatium temporalis superficialis spatium temporalis profunda

spatium submasseterica spatium pterygomandibulare

7-8. ábra

94

¨

Spatiumok (L.J. Peterson után)

7-9. ábra

¨

Spatiumok

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

pad. A két lemez között, valamint a mélyebb lemez és izom között laza kötõszövet van. A nyaki fascia (fascia cervicalis) felületes lemezre (lamina superficalis) és több lemezre, illetve rekeszre vált mélyebb pólyára (lamina praetrachealis) oszlik. Ezek a fasciák a nyak anatómiai képleteit fogják körbe. Fogeredetû gyulladás a fasciák mentén elérheti a mediastiumot és mediastitist hozhat létre. A rágóizmok spatiumai (spatiae masticatorium) (7-8. ábra). Ezt a teret valójában a fascia cervicalis lamina superficialisának kettõzete képezi. A fasciazsák nemcsak rögzül a mandibula periosteumához, hanem az alsó szélén azt megerõsíti, ezzel mintegy elzárja a gyulladás submandibularis regióba való közvetlen terjedésének útját. Ezért a gyulladás a periosteum alatt halad a rágóizmok felé: vagy a m. masseter–mandibula (spatium massetericomandibulare, spatium submasseterica), vagy a m. pterygoideus medialis–mandibula (spatium pterygomandibulare) közti spatiumba. E két spatium közül a pterygomandibularis a jelentõsebb. Ez hátrafelé nyitott, felfelé divergáló V alakú rés a m. pterygoideus medialis és a felhágó ág között. Hátul ezt a teret a parotis zárja le, felül a m. pterygoideus lateralis. Az alveolaris inferior ér–ideg köteg, a n. lingualis fut benne és felsõ részén keresztezi a n. buccinatorius. Mindkét spatium felül közlekedik a temporalis terület szövetréseivel, a felületes és mély spatium temporalissal. Spatium temporalis superficialis (spatium temporofaciale sec. Móczár) a temporalis fascia és temporalis izom között fekszik. Spatium temporalis profunda (spatium pterygocraniale sec. Móczár) mélyen a temporalis izom és koponya között helyezkedik el. A járomív szintje alatt a felületes és mély spatium direkt közlekedik a fossa infratemporalisszal és a fossa pterygopalatinával. A temporalis rések infectiói rendszerint másodlagosak, a massetericomandibularis, pterygomandibularis, pterygopalatinalis és infratemporalis résekbõl történik a fertõzés. Fájdalom és szájzár van jelen. Külsõleg a temporalis területen jelentkezik a duzzanat. A tályog drainálása az arcus zygomatikus felett történik a temporalis fascián keresztül. A mély rést a temporalis izmon át érjük el. Fossa pterygopalatina a maxilla facies infratemporalisa, az ékcsont processus pterygoideusa és a szájpadcsont lamina perpendicularisa által határolt, caudalis irányba tölcsér alakban szûkülõ csatorna,

¨

7. FEJEZET

amely lateralisan a fossa infratemporalisszal a fissura pterygomaxillaris útján közlekedik. A fossa infratemporalis a járomív szintje alatt a ramus mandibulae mögött helyezkedik el. E két fossa gyulladása rendkívül ritka, rendszerint a felsõ molaris fogak, különösen a bölcsességfogból, valamint a n. maxillaris helyi érzéstelenítésébõl származik. Szájzár és erõs fájdalom alakul ki. Duzzanat keletkezik a fül elõtt az ízület felett, amely hamarosan az orcára terjed. Súlyos esetben az egész fél arc nagymértékben duzzadt. A szem csukott, proptosis van. Abducens paralysis, opticus neuritis léphet fel. Sebészileg két helyrõl érhetõ el: külsõ feltárás a járomív felett, majd tompa behatou lással a temporalis izmon át a járomív alá és a tályogba, intraoralis behatolás: nyálkahártya incisio az áthaju lásban a bölcsességfog mellett és hajlított peánnal haladunk a tuber mögé a tályogba. Spatium sublinguale és spatium submandibulare a szájfenék spatiumai (7-3. és 7-4. ábra). A gyulladás legtöbbször az alsó molaris fogakból származik, vagy azok eltávolítása után keletkezik. A legsúlyosabb gyulladás a Ludwig-féle angina (angina Ludowici). Az angina Ludowici a submandibularis és sublingualis spatiumok phlegmonosus gyulladása. A spatium parapharyngeale is érintett lehet, mivel az elõzõ kettõvel összeköttetésben van. A betegség molaris fogak, leggyakrabban a második és harmadik molaris fog periapicalis periodontitisébõl származik. Hippokratész óta ismert. Az antibiotikus éra elõtt fatalis kimenetelû betegségnek számított. Williams és Guralnick (1943) adatai szerint 54%-os volt a halálozás. Napjainkban azonban már nagyon ritkán fordul elõ. Schwenzer (1968–1979) 10 év alatt 100 abszcendáló gyulladás mellett 1 valódi Ludwig-féle anginát talált. Kórokozóként Streptococcus haemolyticus, anaerobok szerepelnek, de megtalálhatók a Staphylococcusok és Gramnegatív pálcák, fusiformis baktériumok is. A tünetek alarmizálóak. A submandibularis tájék mindkét oldalt megduzzad, izmos tapintatú, a benyomatot nem tartja meg. A fluktuáció mindig hiányzik, mivel nem képzõdik genny. Ha a folyamat mégis beolvad, akkor a genny mélyen helyezkedik el, legtöbbször a mylohyoideus és geniohyoideus vagy a geniohyoideus és genioglossus izmok között. A spatiumok érin95

7. F E J E Z E T

¨

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

tettsége mindig kétoldali, ha nem, akkor a gyulladás nem Ludwig-féle angina. A nyelv duzzadt, nagyfokban felemelkedik, hátrahelyezõdik. Emiatt a beteg szája nyitva van, nyála kifolyik, mivel a beteg a nagyfokú duzzanat és fájdalom miatt nyálát lenyelni nem tudja. A nyelés, beszéd nehezített. A nagyfokú duzzanatot a phlegmonéhoz társuló oedema okozza. Glottisoedema is létrejöhet. Mindez felsõ légúti elzáródást, fulladást okozhat. A szövetek gangraenosusak, incisiókor élettelennek tûnnek. A helyi tüneteket a legtöbb esetben általános tünetek kísérik. Magas, késõbb intermittáló láz van, fokozott vörösvértest-süllyedést, leukocytosist, balra tolt vérképet találunk. Kezelése széles spektrumú antibiotikumok adásából és a spatiumok drainálásából áll. A parapharyngealis tér gyulladása majdnem mindig abszcedáló gyulladás, phlegmone nagyon ritka, Ludwig-féle anginához társulhat. Leggyakrabban a fertõzés forrása a palatinalis tonsilla, de lehet fogeredetû is, bölcsességfog pericoronitise, rágóizmok spatiumában lévõ gyulladás tovaterjedése. Tünetei: magas láz (40 °C), leukocytosis, balra tolt vérkép, az oedema miatt légzési, nyelési nehézség állhat fenn, fülbe sugárzó fájdalom és azonos oldali hallászavar a tuba auditiva szellõzésének zavara miatt. Szájnyitási nehézség jelentkezik, komplett szájzár léphet fel. Az extraoralis jelek nem jellemzõek. Intraoralis kép: a szájüreg hátsó részének, a pharynxnak a nyálkahártyája az érintett oldalon haragosvörös, a tonsilla palatina elõdomborodik, az uvula az ellenoldalra nyomódott. Kezelése sebészi, a tályog megnyitásából (kb. 90%ban extraoralisan) és antibiotikum adásából áll. Phlegmone perimandibulare körülveszi a mandibulatestet (7-4. ábra). A mandibula körül elhelyezkedõ duzzanat miatt a mandibulaszél nem tapintható. Amikor a tályog subcutan elhelyezkedésû, akkor fluktuáció érezhetõ. Mérsékelt fokú spontán fájdalom van, de tapintásra, nyomásra a fájdalom nagyfokú. A duzzanat felett a bõr haragosvörös. A szájnyitás korlátozott. Amikor a perimandibularis tályog egy submassetericus vagy pterygomandibularis tályogból származik, akkor teljes szájzár jön létre. Submandibularis nyirokcsomók nem tapinthatók a duzzanat miatt. Intraoralis vizsgálatkor a szájfenék az érintett oldalon felemelkedett, nyálkahártya lobos, a caruncula duzzadt, néha epitheliolysis, nyálkahártyavérzés látható. A helyi tüneteket 96

majdnem mindig általános tünetek kísérik. 38–39 °C-os láz jelentkezik, vérképben a gyulladásra jellemzõ eltéréseket találunk. Kezelése antibiotikumok adásából és a tályog sebészi megnyitásából áll. A tályogokat kb. 95%-ban extraoralisan nyitjuk meg. Intraoralis incisio általában a frontfogakból származó gyulladások esetében végzendõ. Spatium buccale a m. buccalistól caudalisan, lateralisan és cranialisan, a m. massetertõl és a parotistõl lateralisan fekvõ regiót foglalja magában (7-10. ábra). A felszínesen fekvõ teret a corpus adiposum buccae tölti ki. Az itt lévõ tályog a masseter mellett lateralisan a parotisregióra, medialisan a pterygomandibularis területre terjedhet. Fossa retromandibularis a mandibula felhágó ága mögötti spatium. A collum mandibulae és a ligamentum sphenomandibulare között közlekedik a fossa infratemporalissal. A teret a parotis tölti ki. Ritkán fertõzõdik közvetlenül a fogak gyulladásaiból. A felhágó ág törése lehet a fertõzés forrása, vagy másodlagosan a spatium parapharyngealébõl és a rágóizmok spatiumaiból származhat a gyulladás. A retromandibularis

7-10. ábra ¨ Spatium buccale (a m. buccinator és a bõr alatt levõ fascia superficialis között)

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

fossa abscessusának leggyakoribb oka az akut purulens parotitis. A fossában lezajló gyulladáskor a parotisregióban a fül elõtt és alatt sima felszínû duzzanatot találunk. Hidegrázás, láz kísérheti. Az oedemás duzzanat a fél arcfélre terjedhet. Terápia. Sebészi feltárás a bõrön át a fül elõtt a járomívtõl az angulusig történik. A tályog megnyitását tompa eszközzel végezzük.

7.8

Specifikus gyulladások

7.8.1

Actinomycosis

Kórokozója az Actinomyces israeli, Gram-pozitív, anaerob vagy a Nocardia asteriodes aerob baktérium. A mai szemlélet szerint a betegség inkább a bakteriális fertõzések csoportjába tartozik, és a fenti két kórokozó nem gomba, hanem baktérium. A betegség granulomatosisos fertõzés formájában többszörös tályogképzõdéssel zajlik. Három formája ismeretes: a cervicofacialis, az abdominalis és a pulmonalis. A továbbiakban mi csak a cervicofacialis formáról beszélünk, amely nemcsak az arcon és a nyakon, hanem a szájüregben is elõfordulhat. Mivel a kórokozók a szájüregben a normál flórában is megtalálhatók, a kiindulási pont lehet foghúzás vagy a tonsilla recessus, esetleg ínytasak. A szájüregben – ugyanúgy, mint a nyakon, arcon – deszkakemény beszûrõdés alakul ki, amely az intraoralis területrõl átterjed a submandibularis regióba. Az elváltozás beolvad, ez a beolvadás lehet többszörös apró tályogképzõdés is. A kiûrülõ váladékban jellegzetes kénsárga szemcsék láthatók, amelyek ún. actinomyces tõkének felelnek meg. A folyamat torzító hegekkel gyógyulhat. A diagnózis legfõbb alappillére a szövettani vizsgálat, esetleg baktériumtenyésztés. Terápiája: nagy adag, hosszú ideig adható antibiotikum javasolt (pl. napi 15 millió penicillin egy hónapon át, vagy valamilyen más, az anaerob fertõzésekre is ható, kevés mellékhatású, széles sprektumú modern antibiotikum). A kezelés lényege, hogy a gyógyszer tolerálható és hosszú ideig adagolható legyen.

7.8.2

Tuberculosis

Kórokozója a Mycobacterium tuberculosis. A II. világháború befejezéséig igen elterjedt – Magyarorszá-

¨

7. FEJEZET

gon népbetegség – volt. A hatásos gyógyszerek megjelenésével, az élet- és higiénés körülmények javulásával, a kötelezõ szûrõvizsgálatokkal sikerült a betegséget igen jelentõs mértékben visszaszorítani. A legutóbbi években azonban rezisztens törzsek jelentek meg, melyek fõleg a rosszul táplált, rossz egészségügyi körülmények között élõ emberek számára jelentenek veszélyt. Ilyenek pl. hazánkban az alkoholisták, hajléktalanok. Elõfordulhat tuberculosis immunszuppresszív kezelésben részesült betegek között is. Leggyakoribb formája a tüdõtuberculosis, amely legtöbbször lokalizált marad, de ritkán haematogen úton szórodhat is. A maxillofacialis területen a krónikus lymphadenitisek differenciáldiagnózisa során merülhet fel létezése. Elõfordulhat a parotisokban is, de leggyakoribb a submandibularis területen. Gyógyítása solitaer csomó esetén mûtéttel és a tuberculosis szokásos gyógyszeres kezelésével (az már nem szájsebészeti osztályon) történik.

7.8.3

Toxoplasmosis

Kórokozója a Toxoplasma gondii, parazita. Mindenütt elõfordulhat, de gyakoribb a meleg, nedves vidéken. A kórokozó sejten kívül is létezhet, de szaporodni csak sejt cytoplasmájában tud. A szaporodás különleges fejlõdési cikluson gazdasejt segítségével megy végbe. Lehet úgy, hogy az utódok az eredeti toxoplasmában vagy a gazdasejt cytoplasmájából fejlõdnek ki. A virulencia különbözõ lehet, de a toxoplasma a placentán át is penetrálhat, így congenitalis betegséget is okozhat. A fertõzést különbözõ panaszok jelezhetik. Leggyakoribb krónikus lymphadenitis, ami lehet csak egy nyirokcsomó vagy egy egész regio. A maxillofacialis területen differenciáldiagnszotikai jelentõsége van. Diagnózisában az ellenanyag kimutatásának van legfõbb szerepe.

7.8.4

AIDS

Az AIDS-t (Aquired Immune Deficiency Syndrome) 1981-ben az Egyesült Államokban diagnosztizálták elõször. Kórokozója vírus, melyet az 1980-as években különbözõképpen neveztek el, de ma már a neve egységesen „Human Immunedeficiency Virus” (HIV). 97

7. F E J E Z E T

¨

A MAXILLOFACIALIS TERÜLET GYULLADÁSAI

Az epidemiológiai és az általános tünetek eléggé ismertek, hogy ezzel itt és most ne foglalkozzunk. Számunkra a szájüregi és maxillofacialis megjelenési formák a lényegesek, annál is inkább, mert néha ez az elsõ tünet.

u

u

u

98

A HIV-fertõzés folyamán a szájüregben létrejöhet: gombás fertõzés: candidiasis (ennek különbözõ formái: pseudomembranos, hyperplasticus stb.), histoplasmosis, geotrichosis; bakteriális fertõzés: nekrotizáló gingivitis, progresszív parodontitis stb.; vírusfertõzés: stomatitis herpetica, „hairry” leukoplakia (klinikailag leukoplakiának imponáló elvál-

u

u

tozás, mikroszkóposan az epithelben világos sejtek sora látható és a lamina propriában nincs lymphocytainfiltratio), zooster, papillomavírus okozta elváltozások; daganatok: Kaposi-sarcoma (testszerte kékes elszínezõdésû bõrelváltozások, a szájüregben 1–2 mmtõl cm-es átmérõjû haemangiomához hasonló fájdalmas kékes-vöröses elszínenõdésû elváltozások); non-Hodgkin-lymphoma vagy laphámsejtes carcinoma; ismeretlen etiológiájó elváltozások: krónikus, recidiváló fekély; progresszív, nekrotizáló fekély; elnyújtott sebgyógyulás; nyálmirigyduzzanatok, xerostomia stb.

8 Maxillofacialis traumatológia KOVÁCS ÁDÁM, SZABÓ GYÖRGY 8.1 8.2 8.3

8.4

8.5

A törések osztályozása, tünettana és ellátásuk általános elvei Intézeti kezelés Állkapocstörés 8.3.1 Klinikai kép 8.3.2 Az állkapocstörések kezelése 8.3.2.1 Ízületi nyúlvány sérüléskezelése Arcközéptörések és kezelésük 8.4.1 Az occlusiót nem befolyásoló arcközéptörések 8.4.1.1 Izolált orrcsonttörések 8.4.1.2 Izolált orbitatörés 8.4.1.3 Járomcsonttörés 8.4.1.4 Járomívtörés 8.4.1.5 Naso-orbitoethmoidalis törések 8.4.2 Az occlusiót befolyásoló arcközéptörések 8.4.2.1 Dentoalveolaris törés 8.4.2.2 Le Fort szintû törések 8.4.2.3 Zygomaticomaxillaris törések Panfacialis törések ellátásának sorrendje

A fej az emberi test legexponáltabb része, ezért külsõ erõbehatás leggyakrabban a fejet éri. Számos statisztikai adat mutatja, hogy közúti balesetekben több mint 70%-ban sérül a fej, mig másfajta balesetekben ez a szám 30% körül van. A maxillofacialis sérülések száma világszerte emelkedik. A sérülések etiológiája, az arcközéptörések és állkapocstörések egymáshoz való aránya a földrajzi helyzettõl, ezen belül is az adott ország gazdasági-kulturális fejlettségétõl függõen nagy eltérést mutat. Míg a közlekedési balesetekbõl származó sérülések száma a fejlett országokban a biztonsági öv kötelezõ használata és a szigorú alkoholtörvény bevezetése óta 20 százalékra csökkent, addig a gazdag arab országokban ez a szám 60–70 százalék között van, annak ellenére, hogy az iszlám vallás szigorú alkoholtilalmat ír elõ. Az iparilag fejlett országokban az erõszakos cselekménybõl (ütés, ve-

rekedés) származó sérülések vannak vezetõ helyen, melyben az alkoholfogyasztás és a munkanélküliség játszik szerepet. Az ebbõl származó sérülések fõleg állkapocs- és járomcsonttörések. Hazánkban is az elsõ etilológiai faktor az ütés, verekedés Gyenes adatai szerint. Az állcsonttöröttek nagy többsége férfi. A sérülés bármely életkorban elõfordul, de a 20–30 éves korcsoportban a leggyakoribb. Az állkapocstörés anatómiai lokalizációját a sérülés etiológiája nagyban befolyásolja. A verekedésbõl származó sérülések esetében a törésvonal elhelyezkedése sorrendben a következõ: állkapocsszöglet; ízületi nyúlvány; állkapocstest. Közlekedési balesetbõl származó sérüléskor elsõ helyen közel egyenlõ mértékben az állkapocstest és az ízületi nyúlvány törése szerepel, míg a szöglettörés a harmadik helyre kerül. A symphysistájéki törések mindig a ne99

8. FEJEZET

¨

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

gyedik helyen találhatók. Esésbõl származó törés lokalizációs helye az ízületi nyúlvány. Az arcközéptörések lokalizációját illetõen leggyakoribb az orrcsonttörés, járomcsonttörés (etiológiájukban a verekedés áll elsõ helyen), majd sorrendben a Le Fort II, Le Fort I és Le Fort III szintû törés. A közlekedési balesetek sérültjei 60 százalékban politraumatizáltak, súlyos panfacialis töröttek. Ezeken a sérülteken a társult sérülések aránya is magas. A maxillofacialis sérültek ellátása speciális szakképzettséget igényel, ugyanis vissza kell állítanunk az arc szimmetriáját és a normális occlusiót, küzdenünk kell a fertõzés ellen és gondoskodni a beteg táplálásáról. Mindehhez az általános traumatológiai ismeretek birtoklása nem elégséges, ezeknek a betegeknek az ellátása az arc-állcsontsebészek feladatkörébe tartozik.

8.1 A törések osztályozása, tünettana és ellátásuk általános elvei Az állcsonttöréseknek – hasonlóan az egyéb csonttörésekhez – többféle csoportosítása ismert: 1. A lehetséges fertõzés eliminálása miatt fontos a törés zárt (fractura obtecta) vagy nyílt (fractura aperta) voltának felismerése. Az állcsonttörések nagy része nyílt törés, mert a fogazat és az orrmelléküregek jelenléte miatt a törésvonal közvetlen kapcsolatban van a külvilággal. Zárt törésnek számít a lateralis orbitakeret, a járomív izolált törése, továbbá az állkapocs felhágó ágának törései, valamint a gyermekkori zöldgallytörés. 2. A törés típusa szerint lehet infractio, repedés (fractura incompleta); zöldgallytörés (fracture á bois ouvert); a törtvégek szétválnak (fractura completa); beékelt törés (fractura impacta); darabos törés (fractura comminutiva); avulsivhiány törés (fractura defecta); patológiás törés (fractura pathologica); szövõdményes törés (fractura complicata). A fractura completa a leggyakoribb állkapocstörés típus, rendszerint a törvégek diszlokáltak. Darabos törés legtöbbször az arcközépen a naso-orbitoethmoidalis régióban fordul elõ. A szövõdményes törés nem jelent egyet a kezelés utáni szövõdménnyel (pl. osteomyelitis, 100

álízület). Akkor beszélünk róla, amikor éles csontszél a nervus alveolaris inferior vagy az arteria facialis komoly sérülését okozza. Ritkán fordul elõ. 3. A törvégek elmozdulása szerint a törések lehetnek diszlokáltak és diszlokáció nélküliek. 4. A törésvonal anatómiai elhelyezkedése szerinti osztályozás: Állkapocstörések: dentoalveolaris, symphysis– parasymphysis tájék, állkapocstest, állkapocsszöglet, felhágó ág, ízületi nyúlvány és izomnyúlvány törése. Arcközéptörések osztályozása nehéz feladat, – mert rendszerint nagy erõbehatásra (közúti balesetek) jönnek létre, súlyos darabos törések és a törésvonalakat nem lehet egységesíteni. Legismertebb a Le Fort szerinti régi beosztás (8-1. ábra): Le Fort I vagy Guérin típusú töréskor a tö– résvonal bilateralisan halad a vomertól kiindulva az aperture pyriformison, a maxilla elülsõ falán át hátrafelé a pterygoplalatinalis területre; – Le Fort II vagy pyramidalis töréskor a törésvonal a nasofrontalis területrõl kiindulva halad át a könnycsonton, rostsejteken, az orbita medialis és alsó falán lefelé és oldalfelé a margo infraorbitalison, a maxilla elülsõ falán a crista infrazygomaticán keresztül a pterygoplalatinalis területre; – Le Fort III töréskor az arckoponya gyakorlatilag leválik az agykoponyáról és attól függetlenül mozgatható. Ezeket a törésvonalakat rendszerint nem lehet megtalálni, kombinálódnak. Helyesebb „Le Fort szintû” törésrõl beszélnünk. Schwenzer 1967-ben centrális és lateralis törésekre osztotta az arcközéptöréseket. A különféle osztályozásoknak csak akadémiai jelentõsége van. A kezelés szempontjából az occlusio szerinti osztályozása fontos (Bowerman, 1994). – Occlusiót nem befolyásoló törések: orrcsonttörés, orbita izolált törése, naso-orbitoethmoidalis törés, frontonasalis törés, járomcsonttörés és izolált járomív törés. – Occlusiót befolyásoló törések: dentoalveolaris törés, az összes Le Fort szintû törés és a zygomaticomaxillaris törés.

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

¨

8. FEJEZET

a: Le Fort I.

b: Le Fort II.

c: Le Fort III.

8-1. ábra ¨ Klasszikus Le Fort törések

101

8. FEJEZET

¨

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

8-3. ábra ¨ Látható alakváltozás. Diszlokációval járó típusos parasymphysealis törés. Látható a gingivaszakadás

8-2. ábra ¨ Biztos jel a nagyfokú occlusiós eltérés diszlokált ízületinyúlvány-töréskor

Az állcsonttörések tünettanának általános vonatkozásai. A törés diagnózisát a klinikai tünetekbõl és a röntgenvizsgálatokból állítjuk fel. Vannak bizonytalan jelei, melyeknek jelenlétekor gondolnunk kell törésre. Ezek: fájdalom, duzzanat, bevérzés a szájfenéken, kisebb-nagyobb lágyrészsérülések, mûködészavar. Ez utóbbi nagyrészben a biztos jelek közé sorolható, mert a folytonosságukban megszakított állcsontok nehezítik vagy gátolják a mûködést, elsõsorban a rágást. De lehetnek olyan törés nélküli állkapocsízületi sérülések, melyek a fájdalom miatt szintén gátolják a mûködést. Biztos jelek: ezek bármelyikének jelenléte igazolja a törést (8-2. és 8-3. ábra). 1. Látható alakváltozás, deformitás. Meglévõ fogak mellett a megváltozott occlusio (malocclusio) a csont alakváltozásának következménye. 2. Rendellenes mozgathatóság a csont folytonosságának megszakításából származik. Occlusiót befolyásoló arcközéptöréskor vagy állkapocstöréskor mindig észlelhetõ. 102

3. Csontrecsegés (crepitatio), ezt inkább tapintjuk, mint halljuk. 4. Röntgenfelvételek. Ezek adnak pontos képet a törés típusáról, a törésvonalakról. Nemcsak a diagnózis felállításához, kezelési tervhez fontosak, hanem bírósági ügyekben igazságügyi orvosi célból is jelentõségük van. Ugyanis a csonttörés ad restitutionem gyógyul és évekkel a sérülés után nem látható a törésvonal.

8.2

Intézeti kezelés

Az állcsonttörött beteg ellátása intézetben történik. Az intézeti ellátáskor végleges definitív kezelést kell végezni, amelyhez fontos a pontos diagnózis. Járóbetegként megjelenõ sérültnél ez nem okoz nehézséget. A törések kezelését minél hamarabb kell végezni, mivel az állcsonttörések nagyon nagy százalékban nyílt törések. A fertõzés megelõzésében fontos szerepet játszik a törvégek korai rögzítése az antibiotikumok adása mellett. Politraumás, eszméletlen beteggel a gyakorló orvos/fogorvos nagyon ritka esetben a baleset helyszínén találkozhat. Az elsõsegély, az elsõdleges teendõ a közvetlen életveszély elhárítása, ami legtöbb esetben a szabad légút biztosításából áll. Ilyenkor a felsõ légúti elzáródást kivehetõ fogsor, vérzés-véralvadék, a nyelv hátraesése, a hátratolódott maxilla miatt az orrgarat elzáródása okozhatja. A szájüreg kitisztítása után az állkapocsszöglet elõreemelésével biztosítjuk a szabad

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

légutat. A régebbi tankönyvekben hangoztatott és arra nagy súlyt fektetett urgens tracheotomiára/conicotomiára a gyakrolatban szinte sohasem kerül sor. A mentõszolgálat a beteget a helyszínen intubálja s gondoskodik a folyadékpótlásról. A beteget a mentõ általános traumatológiai osztályra szállítja, és súlyos esetben onnan a beteg rendszerint intenzív osztályra kerül. A koponyasérülés miatt agyi CT-vizsgálatot azonnal kérnek. Az agyi CT-vel együtt kell elvégezni az arckoponya CT-vizsgálatát is. Elsõ vizsgálatkor az arc-állcsontsebész a teamben csak konzultánsként vesz részt, azonnali teendõje esetleges súlyos orrvérzéskor adódhat. A mûtét ideje mindig a beteg általános állapotától függ, azt az aneszteziológus határozza meg. Két hét az az idõintervallum, amiben a törés repositiója még elvégezhetõ. Szabályként kell elfogadnunk, hogy súlyos sérültnél az elsõ a közvetlen életveszély elhárítása, második az összes sérülés felfedése, a pontos diagnózis felállítása és harmadik a legjobb prognózist biztosító mûtéti terv készítése és annak kivitelezése. Ha a beteg mégis mûtétre kerül intracranialis vérzés vagy súlyos végtagtörés miatt, akkor egy ülésben az állcsonttörést is definitíven ellátjuk. Nagyfokú lágyrészsérülés az arcon azonnali elállátást igényel. Ha a beteg általános állapota nem engedi meg a definitív mûtétet, akkor szituációs öltésekkel egyesitjük a tátongó sebet. A törések kezelésének általános irányelvei: 1. Reposito: a törtvégek visszahelyezése eredeti anatómiai helyzetükbe. 2. Fixatio-retentio (immobilisatio): a törtvégek egymáshoz rögzítése és ennek az állapotnak a fenntartása a csontseb gyógyulásáig. 3. Antibiotikumok adása: az állcsonttörések kevés kivételtõl eltekintve nyílt törések, fennáll a fertõzés (osteomyelitis) veszélye. 4. Táplálkozás és utókezelés. A diéta függ az immobilizáció módjától. Bárhogyan is történt az immobilizáció a jó szájhigénia (fogkefe) fenntartása, a beteg motivalása erre nagyon fontos.

8.3

Állkapocstörés

Az állkapocstörés leggyakrabban ütés, verekedés következtében jön létre. Ha a mandibula az erõbehatás (impakt) helyén törik, akkor direkt, ha az erõbehatással

¨

8. FEJEZET

ellenkezõ oldalon, akkor indirekt törésrõl beszélünk. A törés lehet egyszeres, kétszeres vagy többszörös/darabos. A kétszeres törés majdnem mindig kétoldali, a többszörös pedig darabos törés. A kétoldali törés gyakoribb, mint az egyoldali törés. Az állkapocstörés anatómiai lokalizációját a sérülés etiológiája nagyban befolyásolja. Arcra esés kétoldali ízületinyúlvány-törést (sebészi szlengben fejecstörés) vagy az impakt helyén direkt parasymphysealis és ellenoldai indirekt ízületinyúlvány-törést okoz. Verekedésbõl származó ütéskor rendszerint angulustörés (direkt) és ellenoldali ízületinyúlvány- vagy testtörés jön létre. Közlekedési balesetekben gyakori a kétoldali ízületinyúlvány-törés, valamint az állkapocs testének törése ellenoldali angulusvagy ízületinyúlvány-töréssel kombinálva. Fonseca (1974) cadavereken végzett kísérletei során azt találta, hogy nyitott száj mellett axialis ütésre fejecstörés jön létre. Spekulatív úton feltételezte, hogy gépkocsibalesetkor a száj ijedség vagy sikoltás miatt szélesen tátva van, és ezért jön létre ez a töréstípus, szemben a bokszolókkal, akiknél az ütéskor a száj mindig csukott állapotban van. Közlekedési balesetben mindemellett nagyon gyakran arcközéptörés is van, panfacialis törés jön létre. A verekedésbõl származó állkapocstöréshez társuló egyéb arccsonttörés nem haladja meg a 17 százalékot, mig a közlekedési balesetbõl származó sérüléskor eléri a 30 százalékot.

8.3.1

Az állkapocstörés klinikai képe

A symphysis területén a törésvonal medialisan vagy paramedialisan (parasymphysealis törés) halad. Gyermekeken a symphysis az állkapocs leggyengébb pontja, ezért a medialis törések gyakorobbak. Felnõttkörban ez a terület megerõsödik és a törésvonal parasymphysealisan helyzekedik el. Majdnem minden esetben diszlokált a törés (8-4. ábra). Az állkapocstest törése (8-5. ábra) rendszerint direkt erõbehatásra jön létre. Nagyobbfokú diszlokációval járnak, mivel etiológiájukat tekintve nagyobb traumát okozó közúti balesetekbõl származnak. A felfel mesial felé haladó ún. kedvezõtlen törésvonal esetén a proximalis fragmentumot a szájat csukó izmok felfelé medialis irányba húzzák. Az állkapocs a sérült oldalon duzzadt. Szájnyitás nehezített. Fájdalom mindig kíséri. Vérzés lehet a sérült gingivából. Ritka esetben a törtvé103

8. FEJEZET

¨

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

8-4. ábra ¨ Diszlokációval járó bal oldali típusos parasymphysealis törés, jobboldali fejecstöréssel

8-5. ábra ¨ Jobb oldali test és baloldali angulustörés

gek között az arteria alveolaris inferiorból erõs vérzés van, ami a repositio, fixatio hatására azonnal megszûnik Bevérzést találunk a szájfenéken. Kevés kivételtõl eltekintve, érzészavart észlelünk az alsó ajkon az idegsérülés miatt. Az állkapocstest törései nagyfokú mozgathatósággal járnak. Az állkapocsszöglet törése direkt vagy indirekt erõbehatásra jön létre. A szöglet gyenge, sebezhetõ pontja az állkapocsnak. Impaktált bölcsességfog még gyengítheti az amúgy is vékony csontot (8-6. ábra). Klinikailag itt érvenyesül legjobban a kedvezõtlen/kedvezõ törésvonal szerepe. Terápiás szempontból a lemezes osteosynthesis korában ennek nincs különösebb jelentõsége. Kétoldali angulustörés esetében nagyfokú elülsõ nyitott harapás jön létre. Ezek a bilateralis törések mindig nagyobb diszlokációval járnak, feltûnõbb tüneteket okoznak, és kezelésük is nehezebb. Egyébként a tünetek hasonlóak a test töréseihez. 104

8-6. ábra ¨ Jobb oldali állkapocsszöglet-törés OP röntgenképen. Impaktált bölcsességfog a törésvonalban

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

8-7. ábra

¨

8. FEJEZET

Ramus verticalis törése

A felhágóág törése ritka. A törésvonal futhat vertikálisan (8-7. ábra) vagy horizontálisan. Az izmok sínezõ hatása miatt rendszerint nincs diszlokáció. A harántirányú törés kompressziós törés, ezért a törtvégek kissé összecsúszhatnak. Az izomnyúlvány törése rendkívül ritka. Létrejöhet közvetlen vagy közvetett trauma következtében, de iatrogen okból is. Ha közvetlen trauma izomnyúlványtörést okoz (gépkocsibalesetben), a járomcsont mindig törik (8-8. ábra). Ennek az a veszélye, hogy kezelés nélkül extracapsularis ankylosis jöhet létre a járomív és a nyúlvány között. Az izomnyúlvány indirekt erõbehatásra is törhet, nyitott száj mellett a musculus temporalis hirtelen kontrakciója miatt. A iatrogen eredetû törés rendkívül ritkán ramuson végzett osteotomia szövõdményeként is elõfordulhat.

8.3.2

¨

Az állkapocstörések kezelése

A kezelés célja az, hogy a törtvégeket az eredeti helyzetbe hozzuk vissza (anatómiai repositio) és abban tartsuk 6 hétig, a csontgyógyulás befejeztéig. A csonttörések kezelés nélkül is meggyógyulnak, csak ebben az

8-8. ábra ¨ Izomnyúlvány-, ízületinyúlvány- és járomcsonttörés direkt traumára

esetben ez a folyamat hosszabb idaig tart és a csontvégek rendellenes helyzetbe kerülnek. Csak abban az esetben nem következik be csontos gyógyulás és alakul ki pseudoarthrosis, ha nagy longitudinalis diszlokáció van és a törtvégek nagyfokban mozgathatók. Ha a törtvégeknek nincs stabil rögzítése, pl. konzervatív kezelés, azok mobilitása mérsékelt fokú csontresorptiót eredményez, a törésvonal kiszélesedik. A második héten a törés körül callusképzõdés indul meg, és a fragmentumok között kötõszövetes porc képzõdik. Ekkor csökken a mobilitás, mely elõfeltétele a callus desmogen csontosodásának. Mindezek után a törtvégek közötti teret csontszövet tölti ki. Ebbõl következik, hogy a csontresorptio mértéke, valamint a callus- és porcképzõdés a törtvégek közötti mobilitás mértékétõl függ. Ez minél kisebb, annál diszkrétebb a szöveti reakció. Ha a törtvégek egyáltalán nem mozdulnak el és a törésvonal nem szélesebb 1 mm-nél, akkor a callus- és porcképzõdés elmarad, és a törtvégeket közvetlenül lamellaris csont köti össze. Ezt nevezzük elsõdleges (primer/angiogen) csontosodásnak. Ezen a csontképzõdés olyan mechanizmusát értjük, amikor a kisebb erek környezetében lévõ adventitialis differenciálatlan mesenchymasejtek csontalap105

8. FEJEZET

¨

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

állomány-termelés közben alakulnak csontszövetté. Ez a legtökéletesebb csontgyógyulás. A gyógyulás folyamatát három faktor zavarhatja meg: inadekvát repositio, u inadekvát fixatio és u fertõzés. u

Általánosságban beszélve a kezelés lehet konzervatív vagy sebészi, illetve a kettõ kombinációja. Konzervatív kezeléskor a meglévõ alsó-felsõ fogakra ún. dentalis sineket erõsítünk fel drótligaturákkal. Ma már kizárólag gyári síneket használunk. A felsõ fogsort használjuk fel az állkapocs törésének sínezéséhez. Az alsó-felsõ sínt gumigyûrûkkel kötjük össze, és a

A kezelési tervnek olyannak kell lenni, hogy ezeket a faktorokat teljes egészében kiküszöböljük. A törésvonalba esõ fog kérdése. A törésvonalba esõ fog megtartását illetõen szemléletünk az utóbbi idõben sokat változott. Reichenbach 1954-ben azt javasolta, hogy minden törésvonalba esõ fogat el kell távolítani, mert a megnyílt parodontium a fertõzés forrása lehet. Tiz évvel késõbb Müller csak a törésvonalba esõ molaris fogak eltávolítását javasolta. Napjainkban konzervatív állásponton vagyunk a fogeltávolítást illetõen. A fog eltávolítása nagyobb csontsebbel jár, kaput nyithat a fertõzésnek. A megtartott fog nagyobb felületet biztosít az érintkezõ csontfelszíneknek, megkönnyíti a repositiót, fixatiót. Megtartjuk a törésvonalba esõ fogat: 1. ha egészséges és nincs nagy mobilitása; 2. ha letört koronájú, de egészséges gyökerû, alkalmas endodonciai kezelésre és késõbbiekben elhorgonyzásra; 3. ha elhalt, de parodontiuma ép; 4. impactióban lévõ bölcsességfogat, ha nem akadályozza a repositiót.

8-9. ábra

¨

Mandibulomaxillaris fixatio (MMF)

Eltávolítjuk a törésvonalba esõ fogat: 1. ha akadályozza az anatómiai repositiót, függetlenül a fog állapotától; 2. nagymérvû parodontium károsodás, alveolaris csontveszteség áll fenn; 3. gyökértörés esetén a fracturált gyökeret; 4. régi gyökeret (radix relicta), 5. impactióban lévõ bölcsességfogat, ha pericoronitis vagy cysta (follicularis, paradentalis) áll fenn. Az állkapocstörések nagy többségükben (a ramus-, condylaris töréseket kivéve) nyílt törések. Ezért sürgõsségi ellátást igényelnek. A sérülés után rövid idõn belül végzett mûtét, rigid fixatio nagyban csökkenti a szövõdmények számát. 106

8-10. ábra ¨ Külsõ rögzítés mandibulatöréshez (Dr. B. Kovacs anyagából, Brüsszel, Belgium)

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

rugalmas húzás másnapra/harmadnapra reponálja a törtvégeket, visszaállítja az occlusiót. Ezt követõen a gumigyûrûket drótligaturákra cseréljük fel (8-9. ábra). Ezt nevezzük mandibulomaxillaris (MMF) fixatiónak. A fixatiót 6 hétig tartjuk fenn. (Megjegyzendõ, hogy az MMF-et angolszász területen IMF-nek – intermaxillaris fixatio – nevezik). A régebbi idõben, különösen az angolszász területen divatban volt külsõ rögzítéseket (Halo-, pin-fixation) ma már szinte nem használjuk (8-10. ábra) A törtvégekbe a bõrön át speciális csavarmenetes véggel ellátott fémrudakat csavarunk, amelyeket repositio után a megfelelõ helyzetben összekötõ rudakkal és csuklókkal rögzítünk (fixateur externe). Alkalmazását súlyos hiánytörés esetében (lövési sérülés) tartjuk indokoltnak (8-11. ábra) (bár rekonstrukciós lemezzel helyettesíthetõ), amikor a törtvégeket a végleges ellátásig (sokszor hetekre van szükség) az eredeti helyzetben kívánjuk tartani.

8-11. ábra ¨ Külsõ rögzítés, lövési sérülés után a törtvégek anatómiai helyzetben tartására (Dr. B. Kovacs anyagából, Brüsszel, Belgium)

Az igazi sebészi kezelést a direkt fixatiók, az ún. osteosynthesisek képezik. A kezelés lényege abból áll, hogy a törtvégeket extra- vagy intraoralis behatolásból sebészi úton feltárjuk, és anatómiai repositio után lemezzel rögzítjük azokat. Ezt a kezelési módot lemezes osteosynthesisnek nevezzük. Dróttal végzet csontvarratot (Wassmund 1927, Neuner1977) ma már nem használunk, ugyanis ezek nem adtak kellõ stabilitást, MMF-et kell mellettük alkalmazni (sebészi-konzervatív kezelés).

¨

8. FEJEZET

Napjainkban a legelterjedtebb, legjobb eredményt adó kezelési mód a lemezes osteosynthesis. A reponált törtvégeket szövetbarát fémlemezzel, csavarokkal (ma kizárólag titániumból készülnek) erõsítjük egymáshoz. A lemezes rögzítés használatával az a fõ célunk, hogy az eltört állkapcsot minél elõbb mûködõképes állapotba hozzuk. A lemezes osteosynthesis merev rögzítés, ami elõfeltétele a primer csontgyógyulásnak. Abból a célból, hogy a legkisebb, mikroszkopikus mozgathatóságot is kizárjuk, abszolút stabilitást érjünk el, a fragmentumokat egymással szemben összenyomjuk, és ezzel a törésvonalban kompressziót hozunk létre. Az interfragmentalis kompresszió növeli a stabilitást, és biztosítja a csontszövet fõ lemezrendszerének, a Havers-rendszernek a direkt szintézisét. Az interfragmentalis kompressziót létrehozhatjuk statikus és dinamikus módon. A statikus kompressziót ún. kompressziós lemezekkel és csavarokkal idézzük elõ. A dinamikus kompressziót a rágóizmok húzó hatására kiváltott csontfeszülés vonala mentén felhelyezett neutralizáló, miniatürizált lemezekkel hozzuk létre oly módon, hogy a rögzített törtvégek mûködéskor (rágáskor) dinamikus módon önkompresszió alá kerülnek. Ez az ún. mozgásstabil osteosynthesis, starsbourgi vagy Champy-féle osteosynthesis néven vált ismerté a világon. A kompressziós osteosynthesis az ortopéd sebészetbõl került az állcsont-traumatológiába. Svájcban egy munkacsoport, az AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesfragen) dolgozta ki a végtagok töréseinek kezelésére. Kísérletes vizsgálatok világosan kimutatták, hogy a fertõzésre való érzékenység kizárólag a fragmentumok mobilitásától függ. Ez az osteosynthesis funkcióstabil kompressziós osteosynthesis néven vált ismertté. A kompressziós lemez lényege az, hogy egyik vagy mindkét végén elliptikus furat van. A csontfuratot az elliptikus lyukba fúrjuk a törésvonaltól elfelé excentrikusan. Ezáltal a kúposfejû csavarok becsavart állapotban a lemez alatt lévõ csontvégeket ellenkezó irányba, a törésvonal felé mozditják el, azokat öszenyomják (8-12 a és b ábra). Állkapocstörés kezelésére Luhr használt elõször kompressziós lemezt 1968-ban (8-13. ábra). Ebben a rendszerben a lemezek ún. DCP-lemezek (dynamic compression plate), a csavarok bicorticalisak és fejük kúpos (8- 14. ábra). A kompressziós lemezt csak oda lehet felhelyezni, ahol nincsennek fogak, tehát a mandibula alsó szélére 107

8. FEJEZET

¨

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

a

8-12. ábra varás után

b

¨

Funkcióstabil kompressziós osteosynthesis modellje a: kompressziós csavar becsavarása elõtt és b: becsa-

8-13. ábra ¨ Luhr-féle osteosynthesis. a: Extraoralis behatolásból feltárt szöglet repositio után, b: Luhr-féle lemezzel létrehozott kompresszió

8-14. ábra ¨ A DCP (dynamic compression plate) különbözõ hosszúságú csavarokkal

108

vagy ahhoz közel úgy, hogy a csavarok a canalis mandibulae alá kerüljenek. A DCP-lemez csak a mandibula alsó széle és a külsõ corticalisa mentén hoz létre kompressziót, de a felsõ szél az izmok húzó hatására szétnyílik. Ennek megakadályozására módosította Spiessl 1974-ben a DCP-lemezt, és létrehozta a EDCP-lemezeket (eccentric dynamic compression plate) (8-15. ábra). Napjainkban az EDCP-lemez nem használatos, mert a felsõ szélre helyezett minilemez, az ún. tenziós lemez hatásosabb. A kompressziós lemezek felhelyezése mindig extraoralis behatolásból történik, mert intraoralisan a vastag

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

8-15. ábra

¨

EDCP lemezek kompressziós csavarokkal

lemezeket nem lehet a csontfelszínre adaptálni. A funkcióstabil kompressziós osteosynthesis az 1970-es

8-16. ábra csavarok

¨

Különbözõ formájú Champy-lemezek és

¨

8. FEJEZET

évtizedben nagyon népszerû volt. Azonban ezt lassan a miniatürizált lemezekkel végzett osteosynthesis (Champy-módszer) majdnem teljesen kiszorította. Pauwels már 1940-ben kimutatta, hogy állkapocstörésekben belsõ rögzítésre a legideálisabb pont a csontfelszínen az a terület, ahol az izmok által létrehozott feszítõerõ a legnagyobb, mert az erre a vonalra helyezett drót vagy lemez semlegesíti a tenziós erõt. Ez a vonal a processus alveolarison van, linguocranialis irányban. Természetesen a lingualis felszínre technikai okból nem tudunk lemezt felhelyezni. Így ennek az elvnek úgy próbálunk eleget tenni, hogy a semlegesítõ eszközt a processus alveolarisra vagy ahhoz közel helyezzük el buccalisan. Michelet és mtsai az 1970-es évek elején (1971) bevezették a minilemezes (8-16. ábra) (miniatürizált) módszert, amelyben az osteosynthesist miniatürizált lemezzel és monocorticalis csavarokkal hozták létre. Pár évvel késõbb a Champy és mtsai (1975) módosították Michelet módszerét, az osteosynthesist intraoralis behatolásból végezték. Elkészítették a mandibula matematikai modelljét, és kísérletes úton, fotoelasztikus aralditmodellen meghatározták a csontban végighaladó tenziós erõket. Úgy találták, hogy a csontgyógyulás szempontjából csak ezek a trakciós erõk a károsak, és ez az angulus irányában a legnagyobb, a praemolarisok területén a legkisebb. A symphisistájékon ezek az erõk leginkább a középvonal felé haladva torziós mozgást eredményeznek. Ennek ismeretében behatárolták a neutralizációs vonalakat (8-17. ábra).

8-17. ábra lemezek

¨

Champy-elv: a tenziós vonalra helyezett

109

8. FEJEZET

¨

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

8-18. ábra ¨ Gyermekkori parasymphysealis törés Champylemezzel és 5 mm hosszúságú monocorticalis csavarokkal rögzítve

Szintén kimutatták, hogy a külsõ corticalis osteosynthesise monocorticalis csavarokkal elég erõs ahhoz, hogy ellenálljon az izmok húzóhatására keletkezett erõknek. Ellentétben a kompressziós osteosynthesis híveivel, Champy azt a következtetést vonta le, hogy kompressziót a következõk miatt nem tanácsos létrehozni:

1. A kompresszió természetes módon megvan a mandibula alsó szélén a rágóerõk hatására. 2. Lehetelen meghatározni és beállítani a kompressziós erõ nagyságát, és a túlzottan nagy kompresszió csontnekrózist idéz elõ. 3. A kompresszió egymáson elcsúsztatja a törtvégeket. 4. A legtöbb esetben a mûtét extraoralis behatolást kíván. Champy elmélete szerint a tenziós vonalban elhelyezett lemez semlegesíti a feszítõ erõket, ugyanakkor mûködéskor (rágás) a mandibula basisán „önkompresszió” jön létre, és ezért a törésvonal stabilizálódik. Ezért nevezhetjük ezt mozgásstabil osteosynthesisnek. Az állkapocstörések lemezes osteosynthesisének javallatában annyi változás állott be a régebbi tankönyvekben felsorolt javallatokhoz képes, hogy napjainkban majdnem minden esetben lemezes osteosynthesist al-

a

b

110

8-19. ábra ¨ Minilemezes osteosynthesis bal oldali parasymphysealis töréskor: a: mûtéti kép, b: posztoperatív OP röntgenfelvétel

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

kalmazunk, kerülve a hathetes MMF-t. Ez az elv különösen érvényes, ha a mandibulatest törése mellett processus condylaris törése is fennáll, és azt konzervatív úton akarjuk kezelni kéthetes MMF-t alkalmazva, valamint azokban a betegségekben, ahol az MMF konraindikált (pl. epilepsia, hyperemesis). Mandibulomaxillaris fixatiót csak mûtétkor az occlusio beállítására használunk és azt a mûtét végén eltávolitjuk.

¨

8. FEJEZET

thesis kivitelezése egyszerûbb, gyorsabb és az intraoralis behatolás minden elõnyét képviseli. A posztopratív fertõzést illetõen nincs lényeges eltérés a két módszer között, ez 1–13% között változik. Ezzel szemben a legjelentõsebb posztoperatív szövõdmény, a malocclusio elõfordulása lényeges különbséget mutat. Míg kompressziós osteosynthesis után az occlusiós zavar 8–23%ban fordul elõ, addig a minilemezes osteosynthesis után csak 0–55% között. Ha elõfordul, akkor is csak olyan

Minilemezes vagy kompressziós osteosynthesis? A két módszer hívei között az 1970-es évek végén, 1980-as évek elején dúló vita napjainkban elcsitult, és a strasbourgi módszer mindjobban elõtérbe kerülve széles körben elterjedt az állkapocstörések kezelésében. Ennek okát abban látjuk, hogy a minilemezes osteosyn-

8-20. ábra

¨

Tenziós vonal az anguluson

8-21. ábra ¨ Angulustörés Champy-lemezes osteosynthesise

8-22. ábra ¨ Jobb oldalai corpus, bal oldali angulustörés minilemezes osteosynthesise OP röntgenfelvételen

111

8. FEJEZET

¨

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

mérvû, hogy becsiszolással korrigálható. Ez az utóbbinak a legnagyobb elõnye. Az elmondottakból következik, hogy megtartott fogazat mellett az occlusiós zavar elkerülése végett az állkapocstörések kezelésében minilemezes (Champy-) osteosynthesis végzése ajánlott. Gyermekkorban kizárólag mini-mikrolemezes osteosynthesis és rövid monocorticalis csavar alkalmazható a fogcsírák sérülésének elkerülése érdekében (8-18., 8-19, 8-20., 8-21. 8-22. és 8.23. ábrák).

b

a

c

d

8-23. ábra ¨ Gépkocsibalesetbõl származó jobb oldali condylus-, járomcsont- és bal oldali súlyos mandibulatest- és angulus darabos törés. a: 3-DCT , b: törés intraoperatív képe, c: a darabostörés rögzítése minilemezekkel és egy húzócsavarral, d: mûtét utáni röntgenkép mutatja a jobb oldali fejecstörés osteosynthesisét is. A járomcsonttörés nem volt diszlokált, nem kívánt kezelést

112

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA 8.3.2.1 Ízületi nyúlvány sérülése

– –

Az ízületi nyúlvány sérülése az állcsonttörések között speciális helyet foglal el. A leggyakoribb töréstípus. Mindig occlusiós eltéréssel jár, és fiatal gyermekkori törések esetében az ankylosis, majd az ebbõl eredõ állcsont-növekedési zavar veszélye mindig fennáll. Az ízületi fejecset védi a járomcsont, így a törés legtöbbször indirekt traumára keletkezik. Direkt törés a járomcsonttöréssel együtt jön létre (lásd a 8-8. ábrát). A törésvonal rendszerint nem az anatómiai nyakon halad, hanem az incisurától ferdén lefelé, a ramus hátsó széléhez. Ez a törés extracapsularisan helyezkedik el, és subcondylaris törésnek nevezzük. Amennyiben a törésvonal az anatómiai nyakon vagy afelett halad, akkor intracapsularis törésrõl beszélünk (8-24a és b ábra). A leggyakoribb anteromedialis diszlokációt a musculus pterygoideus lateralis törés pillanatában történõ erõs összehúzódása okozza. Nagyon ritkán elõfordul, hogy a fejecs a középsõ koponyagödörbe kerül.

u

u

Klinikai osztályozás. A törésvonal helye szerint: – condylaris (intracapsularis), – subcondylaris (extracapsularis). Diszlokáció szerint: – a törvégek között nincs eltolódás, – nincs diszlokáció csak tengelyelhajlás (gyermekkori zöldgallytörés),

¨

8. FEJEZET

a törtvégek egymásra csúsznak, diszlokált törés: a fejecs teljesen kimozdul az ízületi árokból, rendszerint anteromedialis irányban található a musculus pterygoideus lateralis húzása következtében.

Klinikai tünetek. Az ízületinyúlvány-törés klinikai tünetei eltérnek a törések általános tünettanából ismertektõl a nyúlvány sajátos anatómiai helyzte miatt. A sérült elsõ vizsgálatakor a következõkre kell figyelnünk: 1. Az anamnesisben az állcsúcsot ért ütés szerepel. 2. Lokalizált fájdalom, duzzanat az ízület területén. 3. Az érintett ízületre gyakorolt nyomás fájdalmat vált ki. 4. Nyitott száj mellett az állcsúcsra gyakorolt nyomás a sérült oldalon fájdalmat vált ki. 5. Ha a fejecs a külsõ hallójárat elülsõ falát betörte, akkor vézést észlelünk a fülbõl. 6. A tragus elé vagy a hallójáratba helyezett ujjal nem észleljük a fejecs mozgását. 7. Az állkapocs középvonala a sérült oldalra tolódik el (8-2. ábra). 8. A beteg képtelen az állkapcsát az ép oldal felé elmozdítani. 9. Az occlusio a sérült oldalon keresztharapást mutat. 10.Az ellenkezõ oldalon nyitott harapás jün létre. 11.Kétoldali töréskor elülsõ nyitott harapást találunk a középvonal eltolódása nélkül.

b

a

8-24. ábra ¨ Intracapsularis fejecstörés. a: 3 DCT, b: CT coronalis beállítás

113

8. FEJEZET

¨

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

A diganózis és a kezelési terv felállításában a hagyományos orthopantomogram és PA mandibulafelvételek mellett a CT-vizsgálatok nagy szerepet játszanak. Kezelés. Ellentétben az egyéb lokalizációjú törésekkel, az ízületi nyúlvány törésének kezelésében a konzervatív módszer (MMF) még mindig használatos. Intracapsularis töréskor kizárólag ezt a kezelést alkalmazzuk. Ez abból adódik, hogy a fejecstörés repositio, immobilizáció nélkül is meggyógyul. Mac-Gregor és Fordyce (1957) által közölt klinikai adatok szerint az ízületi nyúlvány törése után, ha van valami kontaktus a fragmentumok között, a csontegyesülés bekövetkezik függetlenül attól, hogy mandibulomaxillaris fiaxatiót alkalmaztak-e vagy sem. A kezeléskor a következõ általános elveket kell szem elõtt tartani: 1. Kisgyermekkori törés a törésvonal lokalizácójától függetlenül kizárólag konzervatív módszerrel kezelhetõ. 2. Intracapsularis fejecstörés kezelése szintén konzervatív. 3. Ha az ízületi nyúlvány törése mellett egyéb lokalizációjú törés is fennáll, akkor azok osteosynthesisét végezzük el elõször, és csak azután következik a fejecs akár sebészi, akár konzervatív kezelése. 4. Mély subcondylaris töréskor sebészi kezelés javasolt. 5. Magas nyakitörés estében nincs egységes álláspont a kezelést illetõen.

u u

u

u

A processus condylaris feltárása történhet praeauricularis vagy subangularis behatolásból. Repositio után rögzítésre kizárólag mini- vagy mikrolemezt használunk (lásd a 8-23d ábrát).

8.4 sük

Arcközéptörések és kezelé-

Az arcközép a következõ csontokat foglalja magába: maxilla, os palatinum, concha nasalis inferior, os lacrimale, os nasale, os zygomaticus, os ethmoidale és a vomer (8-25. ábra). A két utóbbi kivételével mindegyik páros csont. Trauma hatására bármelyik csont törhet, de a törésnek predilekciós vonalai vannak, amelyek alapján Schwenzer 1967-ben az arcközéptöréseket három csoportba sorolta: centrális, centrolateralis és lateralis törések.

Abszolút mûtéti indikációt jelent, ha a fejecs a középsõ koponyagödörbe diszlokálódott; a fejecs beékelõdése miatt lehetetlen az occlusiót visszaállítani; a fejecs nagymértékben lateralisan diszlokálódott; valamint idegentest jelenlétekor lövési sérülés esetében. Relatív mûtéti indikáció: 1. Kétoldali subcondylaris törés fogatlan állkapcson. Ebben az esetben a hátulsó vertikális arcmagasság nagyban megrövidül, ami megnehezíti, sokszor lehetetlenné teszi a késõbbi protetikai rehabilitációt. 2. Egy- vagy kétoldali töréskor, amikor az MMF ellenjavallt (epilepsia). Ha ilyen esteben a fejecs-

114

törés intracapsularis vagy magas nyaki, kezelés nélkül kell hagyni. 3. Panfacialis sérüléskor, az arcközéptörés repositiója elõtt kell a subcondylaris törés sebészi kezelését elvégezni.

8-25. ábra ¨ Az arckoponyát három részre lehet felosztani: felsõ, középsõ és alsó részre. A középsõ világos részt nevezzük arcközépnek

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

A kezelés szempontjából helyesebb, ha a töréseket az occlusiót figyelembevéve osztályozzuk (Bowerman, 1994): Occlusiót nem befolyásoló törések, mint orrcsonttöu rés; orbita izolált törése; naso-orbitoethmoidalis törés; frontonasalis törés; járomcsonttörés és izolált járomív törés. Occlusiót befolyásoló törések: dentoalveolaris töu rés; tuber maxillae törése; az összes Le Fort szintû törés és a zygomaticomaxillaris törés.

8.4.1 Az occlusiót nem befolyásoló arcközéptörések 8.4.1.1 Izolált orrcsonttörés (fractura nasi)

Az arcközéptörések leggyakoribb formája az orrcsont(ok) izolált törése, mely az összes arcközéptörésnek kb. felét teszi ki. Rendszerint az orrcsont alsó harmada törik. Az orr porcos vázát, integritását mindig helyre kell állítani. Az orrcsontot oldalról ért ütés a leggyakoribb. Általában nem okoz súlyos törést. Az orrcsont benyomódik, a septum törés nélkül elhajlik. Nagyobb erõbehatára mindkét oldali orrcsont törik és diszlokálódik. Ezt rendszerint a septum törése kíséri. Ennek klinikai vonatkozása az, hogy ha ilyen esetben csak orrcsont-repositiót végzünk, akkor az orrcsontok újból deviálni fognak, mert a csontos-porcos septum a törésvonalban összecsúszik, és a mobilis orrcsontfragmentumokat visszahúzza eredeti diszlokált helyzetbe. Ezért az orrcsontok repositiója elõtt (mindig zárt repositiót végzünk) részleges septumresectiót javasolt végezni.

¨

8. FEJEZET

a musculus obliquus, valamint musculus rectus inferior izmokat. Azonban az izmok becsípõdése a törésbe nagyon ritka. A törés lérejöttének mechanizmusában három teória szerepel: 1. a szemet ért trauma hatására a szemgolyó közvetlenül nekiütõdik az orbitaalapnak, és betöri azt; 2. a szemet ért impakt az orbita tartalmán keresztül, hidraulikus erõ által tevõdik át a csontos falra, és a legvékonyabb részen betöri azt; 3. a járomcsontot ért impakt csontvezetéssel tevõdik át az orbitaalapra, és az a feszülés következtében törik. Újabban ezt az elméletet mind szélesebb körben fogadják el, így magyarázzák a fiatal gyermekkori „blow-out” töréseket (8-26. ábra).

a

8.4.1.2 Izolált orbitatörés

A típusos izolált orbitatörés az orbitaalap törése, az ún. „blow-out” törés. A definíció szerinti klasszikus „blow-out” törés az, amikor ép orbitakeret mellett valamelyik orbitafal vagy orbitaalap törik. Jones és Evans (1967) kimutatták, hogy a medialis fal és az alsó fal a nervus infraorbitalis csatornája mentén a legvékonyabb területe (0,27 mm) az orbitának Ezért a törés ezen a területen jön létre. Ha az orbitaalap darabosan betörik az antrumba, magával viheti a periorbitalis zsír egy részét,

b

8-26. ábra ¨ 2 éves gyermek megütötte bal arcát. a: Blow-out törés klinikai jele. b: CT-felvétel (coronalis) jól mutatja az orbitaalap törését

115

8. FEJEZET

¨

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

A törés klinikai tünete: 1. Szemet ért trauma után orrvérzés lehet jelen, bár ritka tünet. 2. Az érintett szem mozgásának elmaradása felfelé tekintéskor (8-27a ábra). 3. Intakt orbitakeret mellett a nervus infraorbitalis beidegzési területén paraesthesia 4. A szemgolyó szintjének megváltozása ritkán diagnosztikus értékû, mivel a kísérõ oedema elfedi. 5. Diplopia lehet jelen. 6. A trakciós teszt pozitív: bilateralis vizsgálattal a musculus rectus inferior inát csipesszel megfogjuk a conjunctiván keresztül, és megkíséreljük annak húzásával a szemgolyót felfelé fordítani. 7. A CT-vizsgálatok adják a pontos diagnózist. A kezelést illetõen nincs egységes álláspont. A korai mûtét indikációja megmarad a fiatalkorú sérülésekre, amikor szemmozgási zavar van, és az orbitaalap

nagy defektussal járó darabos törésére, amikor az orbitaalap helyreállítása mindenféleképpen szükséges.

8.4.1.3 Járomcsonttörés

A járomcsonttörések a zygomatico-maxillo-alveolaris törést kivéve nem befolyásolják az occlusiót, de minden esetben érintik az orbitát. A gyakran használt „tripoid” törés nem helytálló, mivel a járomcsont a frontalis, maxillaris és temporalis suturákon kívül szélesen egyesül az ékcsont nagy szárnyával, ezért felfüggesztése „tetrapoid”. A járomcsonttörés egyben orbitatörés is. A járomcsont az arcközép legsérülékenyebb része, kismértékû elmozdulása kedvezõtlen esztétikai képet eredményez, mivel a járomcsont adja meg az arc konfigurációját (8-28. ábra).

a

8-28. ábra ¨ Diszlokált járomcsonttörés látható besüppedést okoz az arcon

b

8-27. ábra ¨ a: Blow-out törés esetében típusos tünet, hogy felfelé nézéskor az érintett szem kevésbé fordul; b: ugyanaz a beteg gyógyulás után

116

A klinikai tünetek változnak a trauma nagyságától, a törés lokalizációjától, a sérülés óta eltelt idõtõl. Az arc a sérült oldalon besüpped (8-28. ábra), az esetek nagy százalékában észlehetõ vérzes az orrból. Nagyfokú medialis diszlokáció estén szájzár lehet jelen. Egyéb tünetek: periorbitalis oedema, haematoma, subconjunctivális vérzés, paraesthesia az arcon. Diszlokált törés esetében lépcsõképzõdés tapintható a margo infraorbitalison.

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

8-29. ábra

¨

¨

8. FEJEZET

Típusos járomcsonttörés 3D CT-képe

A diagnózist minden esetben röntgenvizsgálattal kell megerõsiteni. Pontos képet a törésrõl csak a 3 D (3 dimenzió) CT-vizsgálat ad (8-29. ábra). Napjainkban minden arcközéptörés diagnosztizálásakor vagy gyanújakor CT-vizsgálatot kell kérnünk. Kezelés. Diszlokált töréskor repositiót végzünk. Ezt végezhetjük percutan (Strohmeyer, 1844) erõs egyágú csonthoroggal. A beszúrási pont az arcon a lateralis canthus függõleges vonalának és az orrszárny vízszintes vonalának találkozási pontjában van. Reponálhatunk intraoralis behatolásból. Metszést ejtünk az áthajlási redõben, s feltárjuk a maxillát. Elõnye, hogy látjuk a repositio eredményét, és szükség esetén antralis ballont tudunk behelyezni. A klasszikus repositio Gillies (1927) szerint történik (8-30. ábra). A temporalis tájékon, a hajas fejbõrön ejtett bõrmetszésbõl feltárjuk a fascia temporalist, majd azt átvágva erõs elevátort vezetünk a metszésen át a fascia és a temporalis izom közé. A fascia az elevátort a járomcsont alá vezeti. Az elevátort megemelve végezzük a repositiót (lásd a 8.43. ábrát). Az esetek nagy számában a reponált járomcsont beékelõdik és a helyén marad. Ha nem marad stabil a repositio után, akkor minilemezes osteosynthesist végzünk a crista infrazygomaticán vagy a sutura zygomaticofrontalison (8-31. ábra). Ha az orbita alsó falának olyan mértékû sérülése áll fenn, ami szemmozgási korlátozottságot vagy kettõslátást okoz, akkor az orbitaalapot fel kell tárni, és a törés területére vékony transzplantátumot helye-

8-30. ábra ¨ kiemelésére

Gillies-módszer a besüppedt járomcsont

zünk. Ez lehet a a fossa canina területérõl vett csontlemez, liofilizált dura vagy alloplasztikus anyag. A behatoláshoz szükséges incisio lehet infraorbitalis, subciliaris vagy transconjunctivalis.

8-31. ábra ¨ Járomcsonttörés rögzítése Champy-lemezzel a sutura zygomatocifrontalison

117

8. FEJEZET

¨

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA b

a

8-32. ábra

¨

Bal oldali járomívtörés a járomcsont minimális diszlokációjával. a: Axialis CT és b: 3 D CT-képe

8.4.1.4 Járomívtörés

Az inkoplett járomcsonttörések közé tartozik. Rendszerint „V” alakú kettõs, impressiós törésrõl van szó, a járomív besüpped (8-32. ábra). Szájzárat okozhat, ezért a törést reponálni kell. Fûzõtûvel erõs fonalat vagy drótot vezetünk a besüppedt ív alá, és annak meghúzásával történik a repositio (Mathas-módszer). Végezhetjük a repositiót úgy is, hogy közvetlenül a járomív felett harántirányban átöltjük a musculus temporalist, és a fonallal az izmot húzva reponálunk (Berényi-módszer). Továbbá végezhetõ repositio a bõrön átszúrt csonthoroggal is. Ritkán van szükség az elõbb említett Gilliesmódszer alkalmazására.

A diagnózis a klinikai tünetekbõl és a CT-felvételekbõl állapítható meg. Ma már minden esetben el kell végezni a CT-vizsgálatokat. A 3D CT (háromdimenziójú rekonstrukció) térbeli képet ad a diszlokáció mértékérõl, segíti a mûtéti tervet. Mivel az NOE törés nagy erõbehatás következtében jön létre, ritka az izolált elõfordulása. Rendszerint a maxilla valamilyen szintû darabos törése kíséri (8-33. ábra, 8-34a és b ábra). Tünetek. A törés típusa, kiterjedése szerint változatosak a klinikai tünetek. Liquorrhoea (elülsõ scalatörés), diplopia gyakran észlelhetõ a Le Fort szintû töré-

8.4.1.5 Naso-orbitoethmoidalis törések

A naso-orbitoethmoidalis (NOE) területnek nagyon kicsi az ellenállása a frontalis irányból származó közvetlen erõbehatással szemben. A következmény legtöbb esetben a NOE-régió hártafelé történõ impactiója és a rostacsont, valamint a környezõ csontok darabos törése. Az interorbitalis tér képletei nagyon sérülékenyek. Különösen, ha az impact az orrhátat szembõl éri, az orrképletek az interorbitalis térbe nyomódnak és beékelõdnek (közlekedési balesetkor a fej a kormánynak ütközik). A vékony, medialis orbitafal törik, eltolódik és traumas vagy pseudohypertelorismus keletkezik. Az ehhez társuló ligamentum canthi interni elmozdulása pedig traumas telecanthust eredményez. 118

8-33. ábra sével

¨

Súlyos NOE törés a maxilla darabos töré-

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

¨

8. FEJEZET

b

a

8-34. ábra ¨ Arcközéptörés: Le Fort II. szintû NOE töréssel. a: A orrcsont darabokban a septummal együtt, jobb oldali része az orbitafallal lateralisan diszlokálódott és 42 mm-es intercanthalis távolságot (traumas telecanthus) eredményezett. b: Repositio és fixatio után az intercanthalis távolság normális lett, az orrhát visszaállított

sek tüneteivel együtt. Sokszor nagyon erõs orrvérzés van az ethmoidalis erekbõl, ami azonnali elülsõ-hátulsó orrtamponálást tesz szükségessé. A telecanthus felismerése nagyon fontos, hogy elkerüljük a postraumás deformitást. Minden NOE-töréskor gondolni kell rá. A normális intercanthalis távolság kaukázusi (fehér) férfiakon 33–34 mm, nõkön 32–33 mm. Ha ez a távolság megközeliti a 40 mm, akkor az diagnosztikus jel.

Fort szintû törésekhez társul. A mobilis processus alveolaris rögzítése történhet dentalis sínnel vagy mini-mikrolemezzel (8-35. és 8.36. ábra).

Kezelés. A NOE-törések kezelése kizárólag sebészi kezelés, amely nyílt repositióból, lemezes (mini-mikro) osteosynthesisbõl és csontvesztés esetében primer csontpótlásból áll. A törés megközelítése a sokszor jelen lévõ laceratión keresztül vagy bitemporalis-coronalis behatolásból történik.

8.4.2

Az occlusiót befolyásoló arcközéptörések

8.4.2.1 Dentoalveolaris törés

A maxilla processus alveolarisának izolált törése a bent lévõ fogakkal együtt ritkán fordul elõ, általában Le

8-35. ábra ¨ Dentoalveolaris comminutiv törés. A jobb oldali nagymetszõ fog teljes luxatio miatt elveszett. A bal oldali nagymetszõ, a szemfog – elsõ premolarisok, valamint a második premolaris – elsõ molaris a tuber maxillae-val izoláltan törtek. Anatómiai repositio után a rögzítés kettõ mini- és egy mikrolemezzel történt

119

8. FEJEZET

¨

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

8-36. ábra ¨ Mandibula dentoalveolaris törése: rögzítés három mikrolemezzel

8.4.2.2 Le Fort szintû törések

Tünetek. Arcoedema és bilateralis periorbitalis bevérzés látható (8-37. ábra). A nagy erõbehatásra a maxilla hátrafelé és lefelé tolódott, ami elülsõ nyitott harapást eredményez. Ez intakt mandibula mellett fon-

tos diagnosztikus jel (8-38. ábra). Ezzel együtt az arcközép meghosszabbodott (long face – az angolszász területen). A nagyfokú diszlokáció tányérarcot okozhat. Fizikális vizsgálattal a maxilla kóros mozgathatóságát találjuk. A mozgathatóság szintje a törésvonal lefutásától függ. Guérin típusú töréskor a maxilla mozgatható, a malocclusio rendszerint nem nagyfokú. Pyramidalis törés esetében a maxillával együtt mozgatható az orrgyök is, ha nincs kísérõ járomcsonttörés, akkor azok stabilak. Le Fort III-as típusú töréskor az arckoponya teljesen le-

8-37. ábra ¨ Arcközéptörés: megnyúlt középarc, kétoldali periorbitalis bevérzés

8-38. ábra ¨ Le Fort III szintû törés esetében az arcközép lefelé és hátrafelé helyezõdik. A nyilak a repositio irányát jelzik

Le Fort töréseket majdnem mindig közúti balesetek okozzák, nagy trauma hatására jönnek létre. Az esetek többségében politraumás beteggel állunk szemben. Sokszor van intracranialis sérülés is.

120

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

válik az agykoponyáról és az egész arcközép mozgatható. Azonban típusos Le Fort-töréssel nem igen találkozunk, a törésvonalak kombinálódnak. Valamelyik oldali járomcsonttörés majdnem mindig jelen van a Le Fort szintû töréskor. A törésvonal lefutásának diagnosztikus szempontból csak akadémiai jelentõsége van, de a kezelés céljából ismernünk kell azokat. CT-vizsgálatot minden esetben kérni kell, mert csak ez a röntgenvizsgálat ad pontos képet a törésrõl. A rutin axialis felvétel mellett a coronalis és a 3D rekonstrukciós felvételek nagyon fontosak.

¨

8. FEJEZET

irányba diszlokálódik. A repositiót specialis fogókkal (Obwegeser, Row, 8-39. ábra) végezzük. A fogó hajlítottabb szára a palatumra, a másik az orrfenékre kerül. Meglévõ fogak esetében nagyon fontos az occlusio helyreállítása. A rögzítést külsõ és belsõ fixatióval végezhetjük. A külsõ (externalis) rögzítést (Halo-készülék, 8-40. ábra, supraorbitalis pin) napjainkban már nem használjuk. Ez a rögzítési mód nagyon divatos volt az angolszász területen az 1960–70-es években. A belsõ rögzítés régebbi módja az ún. belsõ drótrögzítés volt (8-41. ábra). Kis bõrmetszésbõl feltárjuk a sutura

Kezelés. Az arcközéptörések esetében a fixatiót és a retentiót úgy biztosítjuk, hogy a törésvonaltól caudalis irányba esõ csontrészt a törésvonal felett a koponya valamelyik fix pontjához rögzítjük. Az occlusiót befolyásoló törések esetében az arcközép dorsocaudalis

8-39. ábra ¨ A benyomódott arcközepet speciális fogókkal reponáljuk

8-40. ábra ¨ Halo-készülék. Arcközéptörés repositiója után külsõ rögzítésre alkalmazzák. A fix pontokat a koponyatetõ csontjai biztosítják

8-41. ábra ¨ „Adams” belsõ drótrögzítés sematikus rajza

121

8. FEJEZET

¨

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

zygomaticofrontalist, majd fûzõtû segítségével drótot vezetünk a járomcsont alatt a gingivobuccalis redõn át a szájüregbe. A fogakra felhelyezett sínt vagy fogatlan állcsont esetében felsõ palatinalis lemezt bilateralisan ezzel a dróttal a margo supraorbitalishoz rögzítettük. A belsõ drótozás Adams (1942) amerikai sebész nevéhez fûzõdik. Belsõ drótrögzítés alkalmazásakor, meglévõ fogak mellett elengedhetetlenül fontos az occlusio biztosítása mandibulo-maxillaris rögzítéssel (MMF). A rögzítést 4 hétig tartjuk fenn.

Az 1970-es évek elején Michlet majd Champy által bevezetett minilemezes osteosynthesis teljes mértékben kiszorította a külsõ és belsõ drótrögzítést. Ewers (1977) kísérletes vizsgálatokkal kimutatta, hogy stabil osteosynthesishez 1,5 mm átmérõjû csavarokat használva 2 mm vastagságú csont elégséges. Az arcközépen ez a csontvastagság megtalálható az orbitakereten, az aperture pyriformis mentén, a crista infrazygomatican, a homlokcsonton (8-42. ábra). A felsõ áthajlásban vezetett metszésbõl mindkét oldalt feltárjuk a maxillát. Identifikáljuk a törésvonalakat. Repositio után a fogakra elõre felhelyezett alsó-felsõ sínek és MMF segítségével biztosítjuk az occlusiót, majd a csontfelszínre pontosan adaptált minilemezekkel rögzítjük a törést. Ezt követõen oldjuk az MMF-et (8-43. ábra).

8.4.2.3 Zygomaticomaxillaris törés

Zygomaticomaxillaris törés a járomcsonttörés tüneteit mutatja (8-44. ábra), de mindig occlusiós eltéréssel jár (8-45. ábra). A járomcsont együtt törik és diszlokálódik a processus alveolarissal a caninustól hátrafelé. CT-felvételek jól mutatják a törést (8-46a és b ábra). Repositiókor nagyon gondosan kell ellenõrizni az occlusiót. Fixatio minilemezzel történik a maxilla elülsõ falán és szükség esetén a sutura zygomaticofrontalison. 8-42. ábra ¨ Minilemezes osteosynthesis helyei az arcközépcsontok területén

8-43. ábra ¨ minilemezekkel

122

Arcközéptörés rögzítése mikro- és

8-44. ábra ¨ Zygomatocomaxillaris törés a járomcsonttörés klinikai képét mutatja

MAXILLOFACIALIS TRAUMATOLÓGIA

8.5

8-45. ábra ¨ A medialisan és lefelé diszlokált processus alveolaris malocclusiót eredményez

a

b

¨

8. FEJEZET

Panfacialis törések ellátásának sorrendje

Általános elvnek kell tekinteni, hogy a törések repozicóját és fixacióját alulról felfelé, a sebellátást belülrõl kifelé kell végezni. A sebésznek úgy kell megközelíteni az arc vázának helyreállítását, mint egy építésznek egy épület építését. Elõbb az alapokat kell lerakni és erre építeni az emeleteket. A maxillofacialis régióban az alap mindig a mandibula, az emeletek pedig az állkapocstól felfelé lévõ strukturák. Az arc hátsó vertikális magasságának viszszaállítása rendkívül fontos, és ez csak a mandibula lemezes osteosynthesise után lehetséges. Ezért is kell ilyen sérüléskor a subcondylaris töréseket mindig sebészileg kezelni. A mandibula stabilizációja után intraoralisan feltárjuk a maxillát, reponáljuk, MMF segítségét biztosítjuk az occlusiót, majd minilemezekkel rögzítjük az arckoponyát a koponya fix pontjához. Végezetül a nasoorbitoethmoidealis komplexumot a már reponált arcközéphez rögzítjük. Csonthiány esetében azonnali csontpótlást végzünk. Ilyen törés esetében a naso-orbitoethomidalis régiót coronalis-bitemporalis behatolásból tárjuk fel s a csontgraft a calvariából adott. A belülrõl kifelé haladás azt jelenti, hogy elõször a nyálkahártyásebet látjuk el, majd a csonttörést és utóljára a bõrsebet.

8-46. ábra ¨ Zygomaticomaxillaris törés CT-képe. a: axialis beállítás járomcsonttörés mutat, de a b: coronalis beállításon látszik a processus alveolaris törés és annak diszlokációja medial felé

123

9 Nyálmirigybetegségek SZABÓ GYÖRGY, NÉMETH ZSOLT 9.1

9.2 9.3 9.4

9.5

9.1

Anatómia 9.1.1 Glandula parotis (fültõmirigy) 9.1.2 Glandula submandibularis 9.1.3 Glandula sublingualis 9.1.4 Kis nyálmirigyek A nyálmirigyek beidegzése és a nyálképzés A nyál és funkciója A nyálmirigybetegségek felosztása 9.4.1 Nyálmirigygyulladások 9.4.1.1 Parotitis epidemica (mumpsz) 9.4.1.2 Parotitis acuta suppurativa 9.4.1.3 Krónikus, nem specifikus nyálmirigy-gyulladás 9.4.1.4 Specifikus gyulladások 9.4.1.5 Sjögren-szindróma 9.4.1.6 Heerfordt-szindróma 9.4.2 Nyálkövek 9.4.3 Sialosisok (sialoadenosis) 9.4.4 Daganatok 9.4.4.1 Pleomorph adenoma (vegyes daganat) 9.4.4.2 Papillaris cystadenolymphoma (Warthin-tumor) 9.4.4.3 Cylindroma (carcinoma adenocysticum, basalsejtes carcinoma) 9.4.4.4 Carcinomák 9.4.5 Fejlõdési rendellenességek A nyálmirigyekkel kapcsolatos vizsgálatok módszertana és jelentõsége

Anatómia

A nyálmirigyeket Rauch szerint három szempont alapján osztályozhatjuk: u a nagyságuk szerint: nagy és kis (vagy járulékos) nyálmirigyek; u a kivezetõnyílás elhelyezkedése szerint: fogíven kívüli és fogíven belüli; u a termelt szekrétum jellegzetessége szerint: serosus és mucinosus (9-1. ábra).

Az elõbbi szempontok figyelembevételével a nagy nyálmirigyek a következõk: u glandula parotis (fültõmirigy): fogíven kívüli, váladéka serosus; u glandula submandibularis (állkapocs alatti mirigy): fogíven belüli, váladéka kevert (fõleg serosus); u glandula sublingualis (nyelv alatti mirigy): fogíven belüli, váladéka kevert (fõleg mucinosus). Ugyanígy osztályozhatjuk a kis nyálmirigyeket is, melyek a szájüreg minden részében elõfordulnak.

125

9. F E J E Z E T

¨

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

9-1. ábra ¨ Serosus, kevert és mucinosus mirigyrészletek (balról-jobbra) parotis, submandibularis, sublingualis nyálmirigy)

9.1.1

Glandula parotis (fültõmirigy)

A legnagyobb nyálmirigy. Csaknem mindenütt tok veszi körül, helyenként erõsebb, másutt finomabb. A parotist körülvevõ fascia vastagsága és rögzítettsége a környezõ izmokhoz, porchoz, ér- és idegelemekhez viszonyítva a mirigy különbözõ pontjain változik. Felfelé a külsõ hallójárat, illetve az arcus zygomaticus, lefelé az állkapocsszöglet, elõrefelé a m. masseter, a m. pterygoideus internus (medialis) hátsó széle és részben a ramus mandibulae, hátulról a processus mastoideus, a m. sternocleidomastoideus és a m. digastricus hátsó hasa határolják. Medialisan a spatium parapharyngeumtól a m. styloglossus, m. stylohyoideus, a ligamentum stylohyoideum és a ligamentum stylomandibulare választják el. A mirigynek faágszerûen elágazódó járat-

9-2. ábra ¨ A gl. parotis felületes lebenye. Jól látható (nyíl) a Stenon-vezeték, ahogy átmegy a m. buccinatorius rostjai között

126

rendszere van. Fõ kivezetõcsatornája a Stenon-vezeték, mely a temporomandibularis ízület közelében ered, az arcus zygomaticus alatt, azzal párhuzamosan halad a m. masseter elülsõ széléig, itt átfúrja a m. buccinatort és a szájüregbe a felsõ hetes fognak megfelelõen szájadzik. Klinikailag elfogadott, hogy a n. facialis a parotist egy felületes (lobus superficialis) és egy mély (lobus

9-3. ábra ¨ A parotis, submandibularis és sublingualis nyálmirigy. A n. facialis ágai jól láthatóak, ahogy kilépnek a parotisból

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

profundus) lebenyre osztja. A n. facialis a foramen stylomastoideumon át lép ki a Fallot-csatornából, és a parotisban két fõágra (r. temporofacialis és r. cervicofacialis) oszlik. A parotis mély lebenye háromszor, esetleg négyszer kisebb, mint a felületes. A gyulladások, kövek, daganatok többnyire csak a felületes lebenyt érintik. A nyaki plexusból érkezõ n. auricularis magnus közvetíti a mirigy gyulladásos folyamatai következtében létrejött fájdalomingereket. A parotison halad át ezenkívül a n. auriculotemporalis, az a. carotis externa (itt oszlik két végágra: az a. maxillaris és a. temporalis superficialisra) és a v. facialis posterior.

¨

9. F E J E Z E T

A parotis és a submandibularis nyálmirigy gyulladásos vagy daganatos folyamatai ritkán terjednek egymásra. Régebben gyakori volt viszont, hogy a külsõ hallójárat gyulladása terjedt a parotisra. Ezt a jelenséget az antibiotikumoknak köszönhetõen ma alig tapasztaljuk (9-2. és 9-3. ábra).

9.1.2

Glandula submandibularis

Nagyságban a parotis után következik, szekréciója jóval felülmúlja a fültõmirigyét. Szilva nagyságú, lateralisan a platysma és a felsõ nyaki fascia borítják,

a

9-4. ábra ¨ A sublingualis és submandibularis mirigyek sematikus ábrázolása. Megfigyelhetõ a Wharton-vezeték és a n. lingualis közelsége, valamint a frontalis síkú képen a gl. sublmandibularis és sublingualis viszonya, a m. mylohyoideus (nyíl)

b

127

¨

9. F E J E Z E T

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

felülrõl a mandibula bázisa és a m. mylohyoideus, hátulról és belülrõl a m. digastricus hátsó és elülsõ hasa, valamint a középsõ nyaki fascia határolják. Egy nyúlványa (processus pyramidalis) kampószerûen megkerüli a m. mylohyoideus hátsó szélét és a sublingualis térbe jut. Kivezetõcsöve a Wharton-vezeték, amelybe a m. mylohyoideus felett a sublingualis nyálmirigy vezetéke is betorkollik. A Wharton-vezeték 6–7 cm hosszú csõ, amelynek nyílása (caruncula sublingualis) az alsó metszõfogak mögött a nyelvfék mellett található. A submandibularis nyálmirigy vérellátását az a. facialisból és az a. lingualisból kapja. A n. lingualis a belsõ, a v. facialis a mirigy külsõ felszínén fut (9-4a, b ábra).

9.1.3

Glandula sublingualis

A mandibula teste és a nyelv között, a m. mylohyoideus felett fekszik. Felülrõl csak nyálkahártya borítja. Hosszúkás, lapos mirigy, a három nagy nyál-

mirigypár közül a legkisebb. Több kivezetõcsöve van, a legnagyobb rendszerint a Wharton-vezetékbe torkollik. Szövettanilag ugyancsak tubuloalveolaris szerkezetû. Vér-ellátását az a. sublingualis (a. lingualisból) és az a. submentalis (a. facialisból) biztosítják.

9.1.4

Kis nyálmirigyek

A szájüreg nyálkahártyája alatt szinte mindenütt, sõt a nyelvben is megtalálhatók. Csaknem valamennyi kevert (mucinosus és serosus) nyálat termel, kivételt a nyelv mirigyei képeznek; a nyelv elülsõ és középsõ részén levõk serosus, a hátsó részen levõk mucinosus acinusokat tartalmaznak. A kis nyálmirigyek közül a legnagyobb a foramen palatinum majus környékén és a nyelv csúcsában helyezkedik el (9–5. ábra).

9.2

A nyálmirigyek beidegzése és a nyálképzés

A mirigyszekréció szimpatikus és paraszimpatikus ingerek eredménye. A szimpatikus ingerlés csökkenti, a paraszimpatikus növeli a nyál mennyiségét. A paraszimpatikus ingerlés vasodilatatiót is okoz. A szimpatikus rostok az elsõ két thoracalis gerincvelõi szegmentumban erednek, a ganglion cervicale superiusban kapcsolódnak át, az arteriákat követve lépnek be a mirigyekbe. A paraszimpatikus rostok a n. facialissal és a n. glossopharyngeussal együtt haladnak.

9.3

9-5. ábra tyája alatt

128

¨

Járulékos nyálmirigyek a szájpad nyálkahár-

A nyál és funkciója

A nyál összetétele és jellege az adott mirigy szövettani szerkezetétõl függ. A szájban levõ kevert nyál normális esetben 99,3% vizet és 0,7% szárazanyagot tartalmaz. Az utóbbi anorganikus sókból (nátrium, kálium, foszfát, bikarbonát stb.) és organikus anyagokból (amiláz, maltáz, mucin, szérumalbumin, globulin stb.) áll. Hipotóniás oldat, pH-ja 6,4 és 7,0 között változik. A külsõ ingerek nélkül termelt nyál az ún. nyugalmi nyál. Különbözõ ingerekre a nyálképzõdés emelkedik, ilyenkor a K+-koncentráció változatlan, a Na+- és Cl–-koncentráció a nyálszekréció sebességével párhuzamosan nõ. Egy nap alatt kb. 1–1,5 l nyál termelõdik, mely az összes emésztõnedvnek mintegy negyedrészét teszi ki.

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

A nyálmirigyeknek és a nyálnak emésztõ, kiválasztó, dentotrop és fertõzés elleni funkciója van, ezenkívül belsõ elválasztású mirigyként is szerepel. A kiválasztó funkciója során egyrészt a szervezetben normálisan jelen levõ anyagokat (anorganikus sók, zsírok, fehérjék), másrészt ún. testidegen anyagokat (gyógyszerek, higany, bizmutsók, alkohol stb.) választ ki. A dentrotrop mûködés alatt azt értjük, hogy szerepe van a fogzománc mineralizációjában. Caries elleni védõhatása nem tisztázott. A mirigyek belsõ elválasztó mûködése nagyon valószínû (gasztrin, kallikrein stb.), az biztos, hogy a Castle-féle intrinsic faktor képzésében szerepük van; egyesek szerint vércukorszintet csökkentõ hormonok is termelõdnek a nyálmirigyekben. Fertõzés elleni védekezés: a nyálnak ún. bakteriosztatikus (lizozim) hatásán kívül mukopoliszacharidtartalma révén feltételezhetõen vírus elleni hatása is lehet.

9.4

A nyálmirigybetegségek felosztása

A nyálmirigybetegségek felosztása és nomenklatúrája nem egységes. Sokáig irányadó volt – és nagymértékben az ma is – Rauch felosztása, aki öt nagy csoportot különböztett meg: u gyulladások, u nyálkövek, u sialosisok (sialo-adenosisok), u daganatok és u fejlõdési rendellenességek csoportját. Mi is Rauch felosztását követjük, azzal a már sokak által elfogadott módosítással, hogy a Sjögren- és a Heerfordt-szindrómát a gyulladásos megbetegedések között tárgyaljuk. Mielõtt a betegségek részletezésébe fognánk, fontosnak tartjuk, hogy a nyálmirigyek kóros állapotának egyik közös tünetével, a nyálhiányos állapottal foglalkozzunk. Megkülönböztethetünk valódi xerostomiát és xerostomia nélküli asialiát. A valódi xerostomia esetében a nyálmirigyek hiányos mûködése folytán nyálkahártya-elváltozások jönnek létre. A xerostomia klinikai tüneteinek megállapítása könnyû. A betegek arról panaszkodnak, hogy szájuk

¨

9. F E J E Z E T

kisebb vagy nagyobb mértékben száraz. Súlyosabb esetben a beszéd, nyelés, a rágás és az ízlelés is nehezített. A szájban mindezt kínzó, égõ érzés kísérheti. A szájnyálkahártya fénytelen, néha égõpiros, egyes helyeken sûrû, tapadós váladékkal fedett. A nyelv berepedezett (lingua scrotalis), papillái sorvadtak, a fogak feltûnõen rosszak lehetnek, korán eltávolítják õket. Mûfogsor használata a száraz nyálkahártya miatt csaknem mindig panaszt okoz. A Stenon- vagy Wharton-vezetékbõl nyálat alig vagy egyáltalán nem lehet kipréselni, ha igen, akkor az legtöbbször sûrû, fehér vagy néha gennyes. A xerostomia nélküli asialia lehet részleges: valamilyen betegség miatt egyik vagy több nyálmirigy nem vagy csak csökkent mértékben mûködik (pl. nyálkõ, gyulladás), és lehet átmenetileg teljes. Ezek az állapotok tulajdonképpen funkcionális xerostomiának tekinthetõk: szövettanilag kimutatható elváltozások nincsenek. Erre a félelem okozta szájszárazság a legegyszerûbb példa, de elõidézheti minden olyan tényezõ, amely dehydratiót okoz (pl. lázas állapot, nephritis chronica polyuriás szaka, cachexia). Egyes gyógyszerek mellékhatásaként is jelentkezhet szájszárazság (pl. nyugtatók, simaizomgörcs-oldók, altatók, szívritmus-szabályzók, vérnyomáscsökkentõk).

9.4.1

Nyálmirigygyulladások

A nyálmirigybetegségek közt gyakoriság szempontjából a gyulladások állnak elsõ helyen. Rauch adatai szerint 100 gyulladásra 10 sialosis, 5 nyálkõ és 1 nyálmirigytumor jut. A nyálmirigygyulladások klinikai megjelenési formája eléggé egyhangú. Többnyire fájdalmas duzzadással (akut vagy krónikus), lázzal vagy anélkül és funkciócsökkenéssel járnak. A különbözõ etiológiájú gyulladás nagyjából egyforma klinikai képe sokszor igen megnehezíti a helyes diagnózis felállítását. Az egyes vizsgálómódszerek (sialographia, izotópok, sialokémia stb.) nagy segítséget nyújthatnak a különbözõ gyulladásformákra jellemzõ morfológiai és funkcionális elváltozások felismerésében. 9.4.1.1 Parotitis epidemica (mumps)

A „mumpsvírus” okozta általános megbetegedés helyi tünete, amely sporadikusan és epidémiásan jelent129

9. F E J E Z E T

¨

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

kezhet. Fõleg az iskoláskorú (6–15 év közötti) gyermekek megbetegedése. A lappangási idõ 2–3 hét. Az egyvagy kétoldali parotisduzzanatot rossz általános közérzet, étvágytalanság, láz, torokfájdalom elõzi meg. (Fontos differenciáldiagnosztikai jel, hogy elõbb keletkezik a láz és utána a nyálmirigyduzzanat.) A beteg a parotisduzzanat fennállásáig fertõz. Szövõdménymentes esetekben a kórjóslat jó. A szövõdmények lehetnek helyiek, ha bakteriális felülfertõzõdés következtében gennyes parotitis jön létre, amely a késõbbiekben krónikus fültõmirigy-gyulladáshoz vezet. Aránylag gyakori szövõdmény a here, illetõleg a petefészek gyulladása. Kezelése csak tüneti: lázcsillapítás, nedvdús ételek fogyasztása. Fontos tudni, hogy ma már kötelezõ védõoltása van. Ennek ellenére ritkán, de elõfordul.

zést segít elõ. Ez circulus vitiosushoz vezet, amelynek eredménye a teljes mirigyállomány elvesztése lesz. Az érintett mirigy közepesen fájdalmas, a mirigyvezetékbõl nyálkás-gennyes váladék préselhetõ ki. Fõleg leánygyermekeken, 4–15 életév között fordul elõ. Egyik különleges formája a „krónikus, recidiváló gyermekkori parotitis”, amely rosszul gyógyult mumps következménye lehet. Típusos sialographiás képe a diagnózist eldönti (9-6. ábra).

9.4.1.2 Parotitis acuta suppurativa

Fõként idõs, legyengült, kiszáradt betegek esetében fordul elõ. A fertõzés retrograd úton, a szájüreg felõl következik be. A megbetegedett mirigy hirtelen megduzzad, fájdalmas, 2–3 nap múlva a Stenon-vezetéken keresztül gennyürülés észlelhetõ. A folyamat elõrehaladtával a duzzanat körülírttá válik, beolvadás jöhet létre. Kezelése. Az alapbetegség javulásával a mirigygyulladás is gyógyul. A parotisváladékból antibiotikumérzékenység-vizsgálat alapján célzott kezelést lehet végezni. Fontos a genny rendszeres kipréselése a parotisból és a nyálképzés stimulálása.

9.4.1.3 Krónikus, nem specifikus nyálmirigygyulladás

Legtöbbször a parotisra vagy a submandibularis mirigyre lokalizálódik, ritkán a sublingualis nyálmirigyben is elõfordul. Keletkezhet akut sialoadenitis következtében, vagy kevés tünetet okozó krónikus, akut fellángolás nélküli gyulladásos folyamat útján. Létrejöttében valamilyen, az ellenálló képességet csökkentõ betegség (pl. diabetes) is szerepet játszhat. A krónikus gyulladás a mirigyszövet károsodásához vezet. Fõleg a parotis és a submandibularis nyálmirigyek serosus acinusai mennek tönkre, a mucinosus mirigyrészletek ellenállóbbak. A nyál mennyisége és kiválasztása csökken a stagnáló mucinosus nyál újabb bakteriális fertõ130

9-6. ábra ¨ Krónikus gyermekkori parotitis. Sialographia. A mirigyállományban kerek kontrasztanyag-„tócsák” láthatók, ami a parenchymában lezajlott gyulladás jele

Kezelése: az akut fellángolások megelõzése, a nyálképzés fokozása (rágógumi, citrom, savanyú cukor), a váladék kipréselése a mirigybõl, antibiotikumok. Mûtétre ritkán kerül sor.

9.4.1.4 Specifikus gyulladások

A lues és az actinomycosis nyálmirigyekben való elõfordulása irodalmi ritkaság, a tuberculosis gyakoribb, de ma már az is csak elvétve látható. Tuberculosis: az esetek 3/4 részében a parotisra és 1/4 részében a submandibularis nyálmirigyre lokalizálódik; a sublingualis mirigy szinte soha nem fertõzõdik. Fõleg 30–50 éves korban jelentkezik. A nyálmirigyek állományában lassan növekvõ, tumorszerû elváltozás

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

jön létre. A sialographia nem sokat mond. A kórismét csak a szövettani vizsgálat biztosítja. Kezelése: a submandibularis nyálmirigy teljes eltávolítása vagy subtotalis, szükség esetén totalis parotidectomia.

9.4.1.5 Sjögren-szindróma

¨

9. F E J E Z E T

nyálkahártya-gyulladás, továbbá laryngotracheobronchitis, gastritis, glossitis, intermittáló parotis, submandibularis nyálmirigygyulladás. Eredete a WHO állásfoglalás szerint: „talán autoimmun vagy rheumatoid betegségnek a nyálmirigyekre lokalizált manifesztációja”. Szövettani képe jellegzetes: a mirigyszövet atrophiás, helyét lymphoid sejtes beszûrõdés foglalja el. Az intralobularis csatornácskák helyén epithelialis, illetõleg

Keratoconjunctivitis sicca, rheumás polyarthritis és szájszárazság (nyálmirigyduzzanattal vagy anélkül) alkotják a szindróma klasszikus tüneteit (9-7. ábra). A három tünet közül kettõ elég a kórisme felállításához. A kép teljességéhez tartozik még a krónikus, atrophiás

9-9. ábra ¨ Sjögren-szindróma jellegzetes sialographiás képe (p-a felvétel). A kontrasztanyag szõlõfürtszerû tócsákban látható a tönkrement parenchyma helyén

9-7. ábra ¨ Sjögren-szindróma. Az állandó nyálhiány miatt a nyelv olyan, mint a kiszáradt szántóföld (felrepedezett)

9-8. ábra ¨ Sjögren-szindróma extrém mértékû kétoldali parotidomegaliával, mûtét elõtt

9-10. ábra ¨ Sjögren-szindróma kétoldali subtotalis parotidectomia mûtéte után

131

9. F E J E Z E T

¨

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

myoepithelialis sejtekbõl álló szigetek láthatók, ennek megfelelõen szövettanilag benignus lymphoepithelialis laesio a diagnózis. A betegség az orvosi közhittel ellentétben nem ritka. Fõleg idõsebb, climacterium utáni nõk betegsége. A sialographia a diagnózist eldöntheti. A betegség kezdeti és késõbbi stádiumai között többféle változat létezhet, amelyeket azonban a sûrûn elõforduló „ráfertõzés” nagymértékben befolyásolhat. A szerzõk egyetértenek abban, hogy a betegség kezdeti fokán a nyálmirigy-parenchyma pontozott (miliaris) homálya látható, de krónikus gyulladások esetén is hasonló kép észlelhetõ. A kontrasztanyagnak a csatornák falán való átdiffundálása viszont diagnosztikus értékû (9-8., 9-9. és 9-10. ábra). Kezelése: a betegség oka nem ismeretes, a kezelés csak tüneti, illetõleg a nyálmirigyek felülfertõzõdésének a megakadályozásából áll, ezzel a súlyosbodás lényegesen lassítható. Attól függõen, hogy mely tünet dominál, kell a kezelést beállítani. A maradék nyálmirigyállomány funkciójának fokozása (Pilocarpin, Bisolvon injekció tartós adása), gyulladáscsökkentõk, mûkönny, enyhe nyugtatók, elég jól alkalmazhatók. Amennyiben tartós, konzervatív kezeléssel nem befolyásolható, nagyfokú nyálmirigyduzzanat áll fenn, a mirigy eltávolítása is szóba jön.

9.4.1.6 Heerfordt-szindróma (febris uveoparotidea subchronica)

elõtt vagy közben hirtelen megduzzad, de ez a duzzanat 1–2 óra alatt megszûnik (elõfordulhat, hogy ugyanakkor nagyobb mennyiségû nyál ürül); ezek a tünetek enyhe, görcsös jellegû fájdalommal járnak. Ha teljes elzáródás jön létre, akkor a duzzanat több napig is tarthat; ilyenkor a tartós nyálpangás kedvez a gyulladás kifejlõdésének, és ha ez bekövetkezik, a nyálmirigy és környéke egyre fájdalmasabbá válik. A submandibularis nyálmirigy gyulladásakor annak jellege, kiterjedése nagymértékben függ a kõ helyétõl; ha a Wharton-vezeték nyílása elõtt akad meg, ún. „periwhartonitis” jön létre, amely a szájfenék körülírt gyulladásos folyamata. Az itt keletkezõ oedemás duzzanat a nyelvet félrenyomja, nehézzé válik az étkezés és a beszéd. A szájadékból legtöbbször genny ürül. Két kézzel tapintva a vezetéket (kívülrõl és szájon belül) sokszor érezhetõ a nyálkõ. Minél inkább a mirigy közelében helyezkedik el a kõ, annál nagyobb mértékben vesz részt a gyulladásban a mirigyállomány. Ilyenkor a duzzanat fõleg a submandibularis regióra terjed ki, nyelési nehézség, hidegrázás, láz kíséretében, de a követ nehéz kitapintani. Mélyen fekvõ sialolithek távozhatnak a Wharton-vezetéken át, esetleg fistulanyílás képzõdésével a szájüreg felé. A mirigyben vagy annak közelében elhelyezkedõ nyálkõ nagy valószínûséggel krónikus nyálmirigygyulladás kifejlõdéshez vezet (9-11. és 9-12. ábra). Annak megállapítása, hogy a parotisgyulladást kõ idézte elõ, sokkal nehezebb. Az itt található kövek kisebbek, mint a submandibularis nyálmirigyeké (rizsszemnél ritkán nagyobbak). A parotiskõ így

Ritka elõfordulású betegség, amely egy- vagy kétoldali parotisduzzanatból, uveitisbõl és n. facialis paresisbõl vagy más idegrendszeri tünetbõl állhat. Szövettanilag epithelsejtes granulomatosis látható. Feltételezik, hogy vírusfertõzés okozza. Spontán gyógyulást leírtak.

9.4.2

Nyálkövek

A betegség leggyakrabban a submandibularis nyálmirigyben (83%) fordul elõ, jóval ritkábban a gl. parotisban (10%) és a gl. sublingualisban (7%). A kis nyálmirigyek sialolithiasisa irodalmi ritkaság. A nagy nyálmirigyekben képzõdõ kövek és a következményes betegség tüneteit mechanikus és gyulladásos okok idézik elõ. A mechanikus okok között a kõ okozta elzáródás az elsõdleges, mely lehet részleges vagy teljes; részleges elzáródáskor a nyálmirigy étkezés 132

9-11. ábra ¨ Sialographia. Kétoldali submandibularis nyálmirigy sialolithiasis (extrém ritkaság, hogy kétoldalt egyszerre fordul elõ). A nyálmirigyjáratok kitágultak, parenchymás rajzolat nem látható. A jobb oldali képen a mirigy felsõ részén és a járatban negatív kõárnyék. Régóta fennálló idült nyálmirigygyulladás. A mûtét indokolt

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

9-12. ábra ¨ Sialographia. Nagy zárókõ a submandibularis mirigyben

csak akkor tapintható, ha az közvetlen a Stenon-vezeték distalis részében helyezkedik el. A gyulladás jellege itt is a kõ vagy a kövek helyétõl függ. A Stenon-vezetékben levõ zárókõ okozhat az egész nyálmirigyre kiterjedõ akut gennyes gyulladást. Nyomásra (mely nagy fájdalmat vált ki) genny ürül a Stenon-vezetékbõl, amelynek szájadéka körül vörös, gyulladásos udvar látható. Az arc duzzadt, szájzár nincs. Igen gyakran elõfordul, hogy a gyulladás a parotisnak csak egy részét érinti. Mivel ez legtöbbször a felületes lebenyben játszódik le, az arc bõre alatt gennyes beolvadás jöhet létre. A genny beavatkozás nélkül is utat törhet a külvilág felé, máskor incisio szükséges. A folyamat krónikussá válhat, ilyenkor gyakran gennyes beolvadással járó akut fellobbanások követik egymást. A nyálkõbetegséget a típusos anamnesis, a jellemzõ tünetek és a röntgenvizsgálat alapján legtöbb esetben biztosan meg lehet állapítani. A kövek nem mindig adnak röntgenárnyékot, de a sialographia segítségével mind a kõ helyérõl, nagyságáról, mind a nyálmirigy morfológiájáról pontos felvilágosítást nyerhetünk. Kezelése: submandibularis nyálkõ esetében legtöbbször nyálmirigy-eltávolítás, parotiskõ esetében viszont elsõsorban konzervatív kezelés javasolt.

9.4.3

Sialosisok (sialadenosis)

A sialosis a WHO meghatározása szerint: „bilateralis, recidiváló, nem gyulladásos és nem daganatos jellegû elváltozás, amely gyakrabban a parotisokat, rit-

¨

9. F E J E Z E T

kábban a submandibularis mirigyeket támadja meg”. A szövettani képet a serosus acinussejtek hypertrophiája, interstitialis oedema és a basalisan csíkolt, sejtekkel bélelt nyálcsövek atrophiája jellemzi. Ellentétben a benignus lymphoepithelialis laesióval (Sjögren-szindróma), a sialosis esetében egyáltalán nem látunk gyulladásos jellegû sejteket. E kórképek etiológiájában gyógyszerek, fogamzásgátlók, hormonális zavarok, táplálkozási hiánybetegségek, cirrhosis hepatis, krónikus alkoholizmus stb. találhatók. Sokszor fiatal vagy középkorú nõk betegsége, de elõfordul férfiakon is. A betegek szájszárazságról, a nyálmirigyek környékén keletkezõ „csomókról” panaszkodnak. A nyáltermelés pilocarpin hatására normalizálódik, valódi xerostomia nincs (lásd késõbb 9-24. ábra). A betegség alig ismert, kórisméje nehéz. A beteget egyik orvostól a másikhoz küldik, sokszor neurasthenia kórismével, bár tagadhatatlan, hogy közöttük sok neurotikus hajlamú is van. A diagnózishoz hozzásegít az anamnesis, a negatív sialographiás kép, ingerlésre bõ nyálürülés, esetleg az izotópos vagy sialokémiás vizsgálatok (megnövekedett K-ürítés). Kezelése: enyhe nyugtatók, a nyálképzés stimulálása és az alapbetegség kezelése.

9.4.4

Daganatok

A nyálmirigydanatok, különösen a parotistumorok az orvostudomány klasszikus fejezetét alkotják. A korai diagnózis felállításához minden lehetõség adott: a beteg hamar észleli, a klinikai vizsgálat könnyû, a daganat lassan nõ, az orvosnak, ha a beteg jelentkezik, van ideje a szakintézetbe utalásra. Mégis ritkán találkozunk annyi diagnosztikus, terápiás tévedéssel, mint itt. Ezt a következõkkel magyarázhatjuk: a régi szemléletbõl visszamaradt helytelen ismeretek („jobb, ha nem nyúlunk hozzá”), a lassú súlyosbodás, a betegség semmibevétele, vagy a mûtét következtében esetleg bekövetkezõ idõleges vagy állandó facialis paresis túlértékelése. A nyálmirigydaganatok 80%-ban a parotisban, 10%-ban a submandibularisban, 9%-ban a kis és csak 1%-ban fordulnak elõ a sublingualis nyálmirigyben. Felosztásuk különbözõ szempontok szerint lehetséges. Mi Seifert hisztogenetikai csoportosítását követjük, aki 133

9. F E J E Z E T

¨

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

epithelialis és mesenchymalis eredet szerint a következõ daganatfajtákat különböztette meg: epithelialis tumorok: u adenomák: pleomorph adenoma (vegyes daga– nat), onkocytoma, solid-tubularis adenoma, világossejtes adenoma, cystadenoma, faggyúmirigy-adenoma, acinussejtes adenoma; adenolymphomák: papillaris cystadenolym– phoma (Warthin-tumor), acinus-adenolymphoma, solid adenolymphoma; mucoepidermoid danatok; – cylindroma; u carcinomák: laphámsejtes carcinoma, adenocarciu noma, anaplasticus carcinoma; mesenchymalis tumorok: haemangiomák, lymphu angiomák, neurinomák, neurofibromák, lipomák, sarcomák. A daganatok sokfélesége megtéveszthetõ lehet, de a gyakorlat számára annyi elég, hogy az esetek döntõ többségében csak négy daganatfajta fordul elõ: a pleomorph adenoma, a papillaris cystadenolymphoma, a cylindroma és a különbözõ carcinomák.

9-13. ábra pusos kép

¨

Pleomorph adenoma (vegyes daganat). Tí-

9.4.4.1 Pleomorph adenoma (vegyes daganat)

Az összes nyálmirigydaganat 60–80%-a. Minden életkorban elõfordulhat, de leggyakrabban 40–50 év között. Nõkön az elõfordulás aránya kissé nagyobb, mint férfiakon. Lassan, évek alatt fájdalmatlanul növekszik, alapjáról könnyen elmozdítható (olyannyira, hogy sokszor egyszerûen eltávolítható nyirokcsomónak vélik). Mérete kis diótól alma nagyságig változik, de extrém nagyságot is elérhet (9-13., 9-14a, b és 9-15a, b ábra). Legtöbbször a parotis alsó pólusában található, de elõfordulhat mindenütt a mirigyben. Ritkább a mély lebenyben, a n. facialis alatti tumor; megkerülheti a mandibulát és a lágy szájpad felé is nõhet, ez az ún. homokóra-daganat. Tok veszi körül, szövettanilag epithelialis, mucoid, myxomatosus, porcszerû elemeket tartalmazhat. Ritkán malignusan elfajul, ilyenkor gyorsan metastasis képzõdhet. Amíg a malignus sejtek csak a tokon belül találhatók, a prognózis lényegesen jobb. Többen az ún. semimalignus daganatok közé sorolják nagy recidíva134

hajlama és a malignus átalakulás lehetõsége miatt. Ezt a nézetet azonban a helyesen végzett mûtétek eredményei nem támasztják alá. A diagnózist az anamnesis, a tapintási lehet, a sialographia, esetleg scintigraphia segítségével csaknem biztosan el lehet dönteni. Kezelése: subtotalis vagy totalis parotidectomia jön szóba.

9.4.4.2 Papillaris cystadenolymphoma (Warthin-tumor)

Az összes nyálmirigytumorok között kb. 2%-ban fordul elõ, legtöbbször a parotisban, annak alsó pólusán. Lassan, több évig növekvõ, ritkán kétoldali, általában az 50 év körüli vagy feletti férfiak betegsége. Malignus átalakulása ritka. Makroszkóposan kb. szilva nagyságú, tokkal határolt elváltozás, melyet sokszor enyhe gyulladásos udvar vesz körül, belseje elfolyósodhat. Szövettanilag: papillaris, két sorban elrendez-

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

a

¨

9. F E J E Z E T

b

9-14. ábra ¨ a: Közepes nagyságú pleomorph adenoma és b: sialographiás képe. Itt jól látható, hogy a mirigyjáratok épek, körbeveszik a daganatot

a

b

9-15. ábra ¨ a: Extrém nagyságot elért pleomorph adenoma. b: Ugyanaz a beteg 12 év múlva a felsõ ajkon levõ vegyes daganattal (A két daganat összefüggése kérdéses)

135

9. F E J E Z E T

¨

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

kedõ epithelsejtekbõl és lymphoid elemekbõl áll. A diagnózist a típusos hely, a hosszú anamnesis, a jellegzetes sialographiás és scintigraphiás lelet dönti el. Kezelése: tumoreltávolítás, általában subtotalis parotidectomiával.

9.4.4.3 Cylindroma (carcinoma adenocysticum, basalsejtes carcinoma)

A szervezetben mindenütt létrejöhet, ahol mucint termelõ mirigyek vannak. Ritkán kialakulhat serosus, még ritkábban izzadságmirigyekbõl. Fontos tulajdonsága, hogy az idegágak mellett kúszik, így a látszólag az „épben” való eltávolítás után az idegágak mellett recidíva jöhet létre (9-16., 9-17. és 9-18. ábra). A cylindromát régeben azért sorolták a semimalignus daganatok közé, mert a folyamat annak ellenére, hogy carcinoma, sokszor igen lassan halad elõre. Vannak azonban olyan esetek, bár ez a ritkább, amikor a lefolyás gyors, ilyenkor igen rosszindulatú formát ölt. Az esetek 50%-ában észleltek metastasist, ami fõleg haematogen úton jön létre. A sebészi beavatkozások után nagy a recidívahajlam. Diagnózis: klinikailag hasonló képet mutat, mint a nyálmirigyek vegyes daganata, de a vegyes daganat nem okoz fájdalmat. A sialographia alapján nem

9-16. ábra ¨ A glandula palatinából kiinduló cylindroma terjedési lehetõsége a canalis spheno-(pterygo-)palatinuson át az orbita felé (sematikus rajz)

136

9-17. ábra ¨ Az orbitába recidiváló (terjedõ) exophthalmust okozó cylindroma. Az eredeti kiindulási helye a gl. palatina volt. A beteg füle mögött húzódó csõ az a. temporalis superficialisban vezetõ kanül, amely az intraarterialis kemoterápiához volt szükséges

9-18 ábra ¨ A gl. palatinából kiinduló és retromaxillarisan növekvõ cylindroma. CT-kép

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

könnyû különbséget tenni: a nyálmirigyek fõ és középrendû csatornái mindkét esetben épek. A cylindroma és a vegyes daganat kevesebb izotópot dúsít, mint közvetlen környezete. Különbséget jelent azonban, hogy a cylindroma a környezõ szövetekkel összekapaszkodott. A pleomorph adenomához való hasonlóság miatt a cylindromát mûtét elõtt sokszor vegyes daganatnak diagnosztizálják. Ez igen lényeges körülmény, mert a parotisban elhelyezkedõ daganat miatt totalis parotidectomia javasolt.

9.4.4.4 Carcinomák

Elõfordulásuk az összes nyálmirigytumorhoz viszonyítva – a különbözõ szerzõk szerint – 10–14% között van. Laphámsejtes rák. Eléggé gyorsan növekvõ, viszonylag korai tünete a n. facialis bénulása. Porcke-

9-19. ábra

¨

¨

9. F E J E Z E T

mény tapintatú, környezetével, alapjával szorosan összekapaszkodott. Áttétet késõbben ad, mint az adenocarcinoma. Adenocarcinoma. Csaknem kétszer olyan gyakori, mint a laphámsejtes rák. Lassan növekszik, de mind lymphogen, mind haematogen úton gyorsan képez áttétet. Jellegzetes tünete a heves fájdalom, viszonylag gyakrabban fordul elõ nõkön, mint férfiakon (9-19a, b ábra). Anaplasticus (differenciálatlan sejtes) carcinoma prognózisa igen rossz, a daganat gyorsan nõ, hamar képez áttétet. Mucoepidermoid carcinoma aránylag jobbindulatú, de a malignus tumorok minden jellemvonásával rendelkezik. A mucoepidermoid daganatokat szövettanilag kétirányú differenciáltság jellemzi: egyrészt nyálat ter-

Parotis-adenocarcinoma. Az aránylag kis daganat már perifériás n. facialis paresist okozott

137

9. F E J E Z E T

¨

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

melõ hengerhám, másrészt elszarusodó laphámsejtek figyelhetõk meg bennük. A parotiscarcinomák diagnózia: aránylag rövid (néhány hónapos) anamnesis, n. facialis paresis, alapjával

összekapaszkodó tumor. Sialographia: a mirigyjáratok megszakadása, esetleg a kontrasztanyag egyes helyeken „tócsákban” felszaporodik. Izotópos vizsgálat: izotópot nem dúsító daganatok. Kezelése: lehetõleg preoperatív, intraarterialis kemoterápia. Utána radikális mûtét, sugárkezelés.

9.4.5

u u u

9-20. ábra ¨ Ranula a sublingualis regióban. Az elváltozás kékesen tûnik át a nyálkahártyán

Rauch három formát különböztet meg: aberráns nyálmirigyképzõdmények; a nagy nyálmirigyek hiánya; szisztémás megbetegedések (pl. mucoviscidosis).

Aberráns nyálmirigy vagy valamely nagy nyálmirigy teljes vagy részleges hiánya igen ritka fejlõdési rendellenesség, rendszerint más szervek hiányával vagy rendellenességével is jár. Beszámoltak bilateralis parotisaplasiáról, submandibularis vagy parotisectopiáról is. Ebbe a csoportba tartoznak a congenitalis nyálmirigyfistulák is. Szisztémás megbetegedések esetén a

b

a

9-21. ábra ¨ Az óriási ranula mind a submandibularis (a), mind a sublingualis regióra (b) kiterjedt. Elhelyezkedését, a submandibularis nyálmirigyhez való viszonyát leginkább az intraoperativ kép (c) mutatja

138

Fejlõdési rendellenességek

c

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

nyálmirigyek elváltozásai csak mint mellékleletek jönnek szóba. A fejlõdési rendellenességek csoportjába sorolhatjuk a nyálmirigycystákat is, bár ezeket többféle okra lehet visszavezetni (fejlõdési rendellenesség, kivezetõcsõ-elzáródás, trauma, daganat, élõsködõ: pl. Echinococcus). Ezek között leggyakoribb a ranula (9-20. és 9-21a, b, c ábra).

9.5

a

b

c

bd

e

f

¨

9. F E J E Z E T

A nyálmirigyekkel kapcsolatos vizsgálatok módszertana és jelentõsége

Mindenekelõtt az anamnesis és a klinikai vizsgálat jelentõségére kívánjuk felhívni a figyelmet. Az ezek alapján kapott információ más betegség esetén is fontos, de a nyálmirigyek kóros állapotainak felismerésében néha döntõ jelentõsége van, egyéb vizsgálatot elkerülhetõvé, sõt feleslegessé tehet. Az anamnesisbõl megállapítható pl. a sialolithiasis (étkezéssel kapcsolatos duzzanat), a nyálkövességet kísérõ gyulladásos tünetekbõl az, hogy azok akut vagy krónikus jellegûek-e? Ez már elég lehet a diagnózis felállításához, annak pontossá tételéhez viszont sialographia szükséges (nem kívánunk beszélni a rutin jellegû röntgenfelvételekrõl, mint az „üres” felvételek, ráharapásos felvételek stb.), így megállapítható a kõ vagy a kövek nagysága, száma, helyzete és a nyálmirigy morfológiai állapota is. Ebben az esetben a sialokémiai vizsgálatokra nincs szükség, sõt az izotópos vizsgálatra sem, csak akkor ha a nyálmirigy funkcionális állapotára vagyunk kiváncsiak. A továbbiakban ezeknek a vizsgálatoknak a lényegét kívánjuk összefoglalni.

9-22. ábra ¨ Nyálmirigy- (parotis-) sialographia képei, a: normál parotis kivezetõ rendszer; b: akut gyulladás, beszûkült járatrendszer (feltöltést ilyenkor csak nagyon indokolt esetben lehet végezni); c: idült gyulladás, legtöbbször kõ okozza; d: krónikus recidiváló gyermekkori parotitis, bogyószerû kontrasztanyag-tõbbletek. A fõ kivezetõ- járatok épek; e: Sjögren-szindróma, szõlõfürtszerû kontrasztanyag„tócsák” a mirigyben. A kivezetõjáratok „áteresztik” a kontrasztanyagot; f: idõskori nyálmirigy-sorvadás

Sialographia. A nagy nyálmirigyeknek kontrasztanyaggal, retrograd úton való feltöltéses röntgenvizsgálata. A Stenon- vagy Wharton-vezetékbe mûanyag vagy fémkatétert vezetnek, és ezen keresztül vízoldékony vagy olajos kontrasztanyagot fecskendeznek a mirigybe. Ezután különbözõ irányból készült röntgenfelvételek segítségével láthatóvá válik a mirigy nagysága, a környezethez való viszonya, a kivezetõcsõ-rendszer és a parenchyma állapota. Rendszerbetegségek esetén egyik nyálmirigy sialographiás képébõl következtethetünk a másikban levõ elváltozásra is. A funkció tekintetében a kontrasztanyag kiürülése adhat felvilágosítást (9-22. ábra).

A nyálmirigyek izotópos vizsgálata. A vizsgálatok alapelve az, hogy a szervezetbe juttatott egyes radioatív anyagok a nyálmirigyekben jobban koncentrálódnak, mint azok közvetlen környezetében. (Erre a célra 99mTc-et alkalmaznak.) A nyálmirigyfelszínek különbözõ pontjain mért izotópaktivitás képet ad a radioaktív anyagnak ezekben a szervekben való megoszlásáról. Így felvilágosítást kaphatunk a mirigyek alakjáról, helyzetérõl, nagyságáról és azok számáról. Az izotópvizsgálatok a kis és nagy nyálmirigyek mûködésérõl sok esetben minden eddigi vizsgálóeljárásnál több ada139

9. F E J E Z E T

¨

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

csak az anamnesis, a fizikális vizsgálat és a sialographiás kép ismeretében lehet kellõképen értékelni (9-23. és 9-24a, b ábra). Sialometria, sialokémia. A nyálelválasztás sebességének és a nyál kémiai összetételének meghatározása a nyálmirigyek mûködési zavarairól ad értékes felvilágosítást. A vizsgálat technikájának lényege, hogy a Stenon- vagy Wharton-vezetékbe vezetett csövön át távozó nyál (nyugalmi vagy ingernyál) mennyiségét mérik és összetételét vizsgálják. Fõleg a parotis nem daganatos jellegû megbetegedéseinek elkülönítésében adhat segítséget.

9-23. ábra ¨ Scintigraphiás felvétel teljes bal oldali parotidectomia után. Jól látható mindkét submandibularis mirigy, a jobb oldali parotis, valamint az orr, illetve a szájüregizotópdúsítása (gamma-kamera, 99mTc)

tot nyújtanak. Mivel elsõsorban funkcionális vizsgálatról van szó, a mirigymûködést adott idõn belül (fél vagy egy óra) folyamatosan vagy többször egymás után kell ellenõrizni. Fontos, hogy a scintigraphiás vizsgálatot

Computertomographia és MRI (Magnetic Resonance Imaging) vizsgálatok. Mindkét vizsgálatnak egyre nagyobb szerepe van a nyálmirigyek morfológiai vizsgálatában. Nemcsak a daganatok, de a különbözõ gyulladások esetében is kórjelzõek lehetnek. Különösen elengedhetetlen alkalmazásuk a daganatos betegségek kiterjedése tekintetében. Ma már CT nélkül tumort operálni mûhiba. Ultrahangos vizsgálatok. Gyors, könnyû vizsgálat. Elengedhetetlen segítséget jelent kõ, cysta, folyadék, kisebb rezisztenciák kórismézésében.

9-24. ábra ¨ Scintigraphiás felvételek. A parotis izotópdúsítására folyamatos, ürülés nem látható, csak pilocarpin adása után. Gyógyszer okozta sialosis típusos képe (a). Nyálképzés normális, de a mirigybõl gyógyszer okozta szimpatikus gátlás miatt az excretio nem indul meg, csak ennek oldása (pilocarpin) után (b) (gamma-kamera, 99mTc)

140

NYÁLMIRIGYBETEGSÉGEK

Az alábbiakban röviden összefoglaljuk, hogy melyik vizsgálattól mit várhatunk.

u u

u u u

Gyulladások, akut sialoadenitis. Sialographia: nem javasolt (igen fájdalmas). Scintigraphia: kezdeti normális dúsítás után elhúzódó ürülési szak következik. Sialometria: csökkent szekréció. Sialokémia: nem jellemzõ. UH, CT: egynemû duzzanat.

u

u

u u u

u

u

u u

u

u

u

u u

u

Krónikus sialoadenitis. Sialographia: kezdeti stádiumban csak a végelágazódások megvastagodása és tágulata, késõbb a mirigyállomány pusztulásával miliaris, majd egyre nagyobb üregképzõdés (kontrasztanyagtócsa) látható, késõbb a fõ kivezetõjáratok szûkülete és tágulata váltakozik. Scintigraphia: minél súlyosabb a gyulladás, annál kevesebb izotópdúdítás észlelhetõ. Sialometria: a nyálszekréció csökken. Sialokémia: kiugróan magas (a normálérték 5–10szeresére emelkedett) nátrium- és fehérjekoncentráció. UH, CT: a sialographia után nem szükségesek. Sjögren-szindróma. Sialographia: a kontrasztanyag átdiffundál a csatornák falán, a parenchyma pusztulása miatt a mirigyállomány minden részén tócsákban, szõlõfürtszerûen felszaporodik. Scintigraphia: csökkent izotópdúsítás a kis nyálmirigyek területén is. Sialometria: csökkent nyálelválasztás. Sialokémia: a nyál és a fehérje koncentrációjának, valamint az amiláz aktivitásának növekedése. UH, CT: nem szükséges.

u u

u u u

u

u

u u u

¨

9. F E J E Z E T

Sialolithiasis. Sialographia: negatív vagy pozitív kõárnyék, a kivezetõjáratokban tágulatok és szûkületek, határozott egyenetlenség figyelhetõ meg. Scintigraphia: a mûködõ mirigyállomány mennyiségétõl függõ relatív aktivitásfokozódás, ami csak a többi nyálmirigy normális ütemû aktivitáscsökkenésekor tûnik szembe (nyálretentio). Sialometria: csökkent szekréció. Sialokémia: nem jellemzõ. UH: a követ diagnosztizálja, ezután CT, MRI nem szükségesek. Sialosis. Sialographia: nem jellemzõ. Scintigraphia: elhúzódó ürülés, ami pilocarpin hatására normalizálódik. Sialometria: nem jellemzõ. Sialokémia: a K-ürítés megnövekszik. UH, CT: egynemû duzzanat. Daganatok. Sialographia: a tokkal rendelkezõ daganatok esetében (vegyes daganat, cylindroma) a kis elágazódások kiesése, a nagyobb ágak elhajlása, beszûkülése látható, a megbetegedett rész kontrasztanyaggal nem telítõdik, a nagyobb járatok szinte körülölelik a daganatot. A rosszindulatú daganatok esetében a mirigyjáratok megtörnek, szétesnek, a kontrasztanyag foltosan szétterül. A kontrasztanyag kiürülése után szabálytalan foltok maradnak vissza. Scintigraphia: a daganatok általában nem dúsítanak izotópot, kivétel a Warthin-tumor (papillaris cystadenolymphoma) és az onkocytoma, amelyek radiopozitív daganatoknak tekinthetõk. A jóindulatú daganatok környezetükbõl élesebben elkülöníthetõk, mint a carcinomák. A mélylebenydaganatok jól diagnosztizálhatók. Sialometria, sialokémia: nem jellemzõ. CT, MRI: a daganat kiterjedése jól látható. UH: nyaki nyirokcsomók diagnosztizálása miatt elengedhetetlen.

141

10 Aszájüreg és az arc neurológiai vonatkozásai SZABÓ GYÖRGY 10.1 10.2

10.3

10.1

Neuritis Arcfájdalmak 10.2.1 Típusos neuralgiák 10.2.1.1 Nervus trigeminus neuralgia 10.2.1.2 Nervus glossopharyngeus neuralgia 10.2.2 Az atípusos arcfájdalmak 10.2.2.1 A pterygopalatinalis (sphenopalatinalis) neuralgia 10.2.2.2 Auriculotemporalis neuralgia (Frey-szindróma) 10.2.2.3 Poszttraumás trigeminusfájdalom Idegbénulások 10.3.1 A nervus facialis bénulása

Neuritis

Gyulladások (periostitis, osteomyelitis), traumák (fogeltávolítás, vésés, száraz alveolus), általános okok (arzén-, higany-, ólommérgezés; herpesvírus-fertõzés, vitaminhiány) a perifériás idegek gyulladását idézhetik elõ. A fájdalom változó intenzitású, állandó, elhúzódó, az alapbetegség gyógyulásával elmúlik.

10.2

Arcfájdalmak

Az arc fél oldalára terjedõ fájdalmakat a gyakorlat szempontjából két nagy csoportra oszthatjuk: u u

a típusos neuralgiákra és az atípusos arcfájdalmakra.

Nem kívánunk külön kitérni az ún. szimptómás neuralgiákra, melyeknek organikus – jól definiálható – oka van. Ezekre természetesen gondolni kell, és csak kizárásukkal fogadhatjuk el a neuralgia diagnózist.

10.2.1

Típusos neuralgiák

10.2.1.1 Nervus trigeminus neuralgia

Jól ismert betegség, de oka ismeretlen. Fõ jellemzõi közé tartozik a hirtelen, áramütés- vagy „villámcsapás”-szerû, rögtön maximális erõsségû fájdalom. A rohamok között teljes fájdalommentesség van. A fájdalmat kiválthatja külsõ, de egyéb inger is (beszéd, mozgás, mosdás stb.). A roham ideje alatt az arc görcsösen összehúzódik („tic douloureux”), majd utána különbözõ vegetatív tünetek (arcpír, könnyezés, orrfolyás) jelentkezhetnek. A fájdalmas roham kiváltását a beteg úgy igyekszik elkerülni, hogy az arc izmait nem mozgatja, arca kifejezéstelenné válik. A fájdalom a n. trigeminus egy vagy több ágára terjed ki (10-1., 10-2., 10-3. és 10-4. ábra), így beszélünk I., II. vagy III. ági neuralgiáról. Gyakori a II. és III. ág együttes fájdalma. Az I. ági neuralgia a legritkább. Általában idõsebbek megbetegedése, nõkön valamivel gyakoribb, mint férfiakon. Minél régebben áll fenn a betegség, annál gyakrabban jelentkeznek a rohamok és annál elviselhetetlenebb lesz a fájdalom. A n. supraorbitalis, n. infraorbi143

10. F E J E Z E T

¨

A SZÁJÜREG ÉS AZ ARC NEUROLÓGIAI VONATKOZÁSAI

10-1. ábra ¨ A n. trigeminus eredése (nyíl) és lefutása

10-2. ábra ¨ A n. trigeminus 1. ágának (n. ophthalmicus) beidegzési területe

144

10-3. ábra ¨ A n. trigeminus 2. ágának (n. maxillaris) beidegzési területe

10-4. ábra ¨ A n. trigeminus 3. ágának (n. mandibularis) beidegzési területe

A SZÁJÜREG ÉS AZ ARC NEUROLÓGIAI VONATKOZÁSAI

talis és n. mentalis kilépési helyének nyomásával, érintésével a rohamok legtöbbször kiválthatók, de az arc esetleg más meghatározott részén is ugyanilyen hatás érhetõ el. Azokat a területeket, ahol a fájdalom kiváltható, „trigger zónának” nevezzük. (Az elnevezés onnan származik, hogy ezek olyan érzékenyek érintésre, mint a puska ravasza.) A diagnózis megállapításakor mindenekelõtt ki kell zárni az esetleges organikus eredetet (leggyakrabban fogbélgyulladás). Ezután meg kell határozni, hogy a fájdalom az arc melyik részén jelentkezik, tehát melyik trigeminuság neuralgiájáról van szó. A II. vagy III. ág fájdalmát a betegvizsgálat során elkülöníteni sokszor igen nehéz. Ezért döntõ diagnosztikus jelentõséget tulajdonítunk a fájdalomroham közben valamely trigeminusvégághoz adott helyi érzéstelenítésnek. Ha például alsó vezetéses érzéstelenítés után a fél arcra kiterjedõ fájdalom a II. és III. ág területén egyaránt megszûnik, és

¨

10 . F E J E Z E T

ez többször igazolható, akkor a III. ág neuralgiája a valószínûbb. Ezt azért kell hangsúlyoznunk, mert gyakran elõfordul, hogy a beteg elmondása és vizsgálata alapján II. és III. ági neuralgiát diagnosztizálnak, de a fájdalom egyedül a III. ág kezelésével megszüntethetõ. A terápiában elsõdleges a gyógyszeres kezelés: jó hatás érhetõ el a carbamazepin készítményekkel (Tegretol, Stazepine). Ezek eredménytelensége esetén lidocain-, Ultracain-, Narcain-infiltratio jöhet szóba. A mûtéti beavatkozások a n. trigeminus valamely perifériás vagy centrális szakaszának roncsolásából állnak. Ezek eredménye a fájdalommentességen túl az arc megfelelõ részeinek vagy a teljes arcnak az érzéstelensége lesz. Az általános elv az, hogy a mûtét utáni arczsibbadás ne terjedjen ki nagyobb területre, mint az azt megelõzõ fájdalom. Ezért a perifériás idegátmetszéseknek, exhairesiseknek mindenképpen meg kell elõznie a centrális beavatkozásokat. A perifériás és centrális mûtéti beavatkozások közt mintegy átmenetet képez a Gasserdúc forróvizes vagy alkoholos infiltratiója, illetõleg elektrokoagulációja. Az ismertetett kezeléseknek az eredménye nem teljes; elég gyakoriak a visszaesések, és sajnos a recidívák a betegség súlyosbodásával járnak.

V.

10.2.1.2 Nervus glossopharyngeus neuralgia IX. X.

n. trigeminus

V1

IX. n. glossopharyngeus

V2

X. n. vagus

V3

10-5. ábra ¨ A n. trigeminus, glassopharyngeus és vagus beidegzési területe az orrban, szájban és garatban

Típusos neuralgia, viszonylag ritkán fordul elõ (különbözõ adatok szerint negyvenszer, hetvenötször ritkábban, mint a trigeminusneuralgia). A fájdalmat kiválthatja nyelés, ásítás, a nyelv kinyújtása, beszéd. Ezért ezeknek a betegeknek a beszéde alig érthetõ, elmosódott. Villámszerû, néhány másodperctõl percekig tartó fájdalomrohamok jellemzik. A fájdalom jellegében tehát hasonló, mint amit a trigeminusneuralgiánál ismertünk, csak a lokalizációja különbözik: kisugárzik fél oldalon a tonsillaágyba, a nyelvgyökbe, a fülbe. Kísérõjelensége a felsorolt helyeken gyakran észlelhetõ hypo- vagy hyperaesthesia. Felléphet szájszárazság, száraz köhögés vagy féloldali ízérzészavar is (fõleg a keserû ízekkel szemben). A trigger zónák elsõsorban a fájdalom jelentkezési helyén, tehát a tonsilla, a nyelv hátsó harmada, a hypopharynx környékén találhatók. Kóroka éppúgy ismeretlen, mint a trigeminusneuralgiáé (10-5. ábra). Ami a betegség terápiáját illeti, a gyógyszeres kezelés is megegyezik az elõbbivel. Az infiltratiós kezelések 145

10. F E J E Z E T

¨

A SZÁJÜREG ÉS AZ ARC NEUROLÓGIAI VONATKOZÁSAI

közül az alkoholos bénítás a többi agyideg közelsége miatt nem vált általánossá. Fontos megemlíteni a IX. agyideg perineuralis novocain vagy lidocain infiltratióját.

10.2.2

Az atípusos arcfájdalmak

Umbach szerint az ún. atípusos neuralgiáknak a következõ kritériumai vannak: a fájdalmas idõszakokat vegetatív jelenségek kísérik; a fájdalom állandó jellegû és nem rohamszerû; a fájdalmas zóna határát az egyes agyidegek lefutása nem szabja meg; trigger zónák nincsenek. A bizonytalan határú, bizonytalan jellegû, féloldali, a koponya alsó és középsõ harmadára kiterjedt fájdalmak diagnózisa sok esetben nehéz. Több elnevezést ismerünk: nem típusos II.–III. ági trigeminus, pterygopalatinalis, auriculotemporalis, buccalis, temporomandibularis stb. neuralgia. Nehéz feladat ezeket a kórképeket pontosan körülhatárolni. Ahány tankönyv, annyi meghatározással találkozunk. A gyakorlat számára azonban Umbach kritériumai igen hasznosak lehetnek, és tovább lépni talán nem is a diagnózis, hanem a terápia területén kell. Kezelésük részben megegyezik a típusos trigeminusneuralgiás betegek kezelésével, csak sokkal nehezebb. Ugyanazokat a mûtéti beavatkozásokat lehet végezni, de a mûtéteket jobban meg kell gondolni, mert az esetleges szövõdmények megoldása, gyógyítása (fõleg pszichés okokból) nagyobb feladatot jelent. Az atípusos arcfájdalmak közül az ún. pterygopalatinalis neuralgiát, az auriculotemporalis neuralgiát és a poszttraumás trigeminusfájdalmakat kívánjuk megemlíteni.

10.2.2.1 A pterygopalatinalis (sphenopalatinalis) neuralgia

1908-ban Sluder írta le a tüneteit: a fájdalom kiterjedhet az orrgyökre, a szemre, a maxillára, a felsõ fogakra, az os zygomaticumra, a fülre, esetleg a mandibulára, sõt a tarkóra, a nyakra és a vállra is. Tehát Sluder szerint a neuralgia az arc középsõ, esetleg alsó részének féloldali, bizonytalan határú, ismeretlen eredetû fájdalmát okozhatja. A diagnózis kezdetben igen népszerû volt (talán éppen azért, mert ebbe a csoportba nagyon

146

sok ismeretlen eredetû fájdalom beosztható), de népszerûségébõl hamarosan vesztett. Tény maradt azonban, hogy az ilyen típusú neuralgiform fájdalmak egy része a ganglion pterygopalatinum kezelésével befolyásolható. 10.2.2.2Auriculotemporalis neuralgia (Frey-szindróma)

A fül körüli fájdalmak esetében a n. auriculotemporalisnak különös jelentõsége van. Frey írta le 1923-ban ezt a kórképet, amely ennek az idegnek a sérülése vagy gyulladása folytán jöhet létre. A betegség lényege nem annyira a fájdalom, hanem a tipikus vegetatív tüneteggyüttes: az arc fül elõtti része kipirul, étkezéskor, a nyálelválasztáskor a bõrön (a fül elõtt, a parotis felett) izzadás indul meg. Mindez mérsékelt (néha erõsebb), állandó jellegû, tompa fájdalommal járhat. Okaként feltételezik a n. auriculotemporalisban futó vegetatív idegrostok sérülését. Parotismûtétek után 10–15%-ban fordulhat elõ inkább tünetként, mint betegségként. 10.2.2.3Poszttraumás trigeminusfájdalom

A poszttraumás trigeminusfájdalom, más néven nervus trigeminus neuropathia, az V. agyideg egyik vagy több ágára kiterjedõ, diffúzan jelentkezõ, égõ, nyomó jellegû fájdalma, amelyet ingerek nem váltanak ki. Tarthat órákon át, szinte elviselhetetlen mértékben. Fontos jellemvonás, hogy a jelzett területen vagy az ideg lefutása mentén valami külsõ behatás – trauma – szerepelt. A fájdalom jellegére nézve bizonyos fokig hasonló, mint amilyent a szimptómás trigeminusneuralgiák esetében észlelünk. De, míg a tüneti trigeminusneuralgia esetében közvetlen idegirritációról van szó – a primer ok (gyulladás, tumor) megszüntetésével a fájdalom is megszûnik –, a poszttraumás trigeminusfájdalomban már ez a primer ok nem szerepel, illetve ha fennáll is, annak megszüntetése után a fájdalom tovább tart, mert az idegszövetben már maradandó elváltozás jött létre. Patogenezisét az idegszövet rossz perifériás regenerációjára vezetik vissza. Neurinomaképzõdés, hegesedés, érspasmusból eredõ ischaemia, hiányos velõhüvely-képzõdés, a receptorregeneráció hibái azok a lehetõségek, melyek a kórkép magyarázatául felmerülnek.

A SZÁJÜREG ÉS AZ ARC NEUROLÓGIAI VONATKOZÁSAI

Kezelése igen nehéz. Általában hasonló elveket követünk, mint amilyeneket a típusos trigeminusneuralgia esetében ismertettünk, de a fájdalommentesség nehezebben érhetõ el, rövidebb ideig tart.

10.3

Idegbénulások

Ha az idegbénulások a n. trigeminuson és a n. glossoprharyngeuson következnek be, közös tünetük az érzõrostok bénulása miatti paraesthesia vagy teljes érzéskiesés. A mozgatórostok bénulása miatt az érintett izmok korlátozott vagy teljes mozgásképtelenségét észleljük. A n. hypoglossus bénulásának következménye a nyelv korlátozott mozgása és a nyelési nehézség.

10.3.1

A nervus facialis bénulása

Az emberi arc mozgása egyszerû és összetett. Az egyszerûség a mimikai izmoknak a hetedig agyideg által kontrollált mozgását jelenti. Az összetettség ezeknek a mozgásoknak a gazdagságából és összerendezettségébõl áll. A természetes, spontán mozgásokon túl az ember megtanulta, hogy kedve, lelkiállapota szerint befolyásolja arckifejezését, uralkodjon rajta, csökkentse, eltitkolja vagy felnagyítsa a különbözõ érzések által kiváltott mozgásokat. Így érthetõ, hogy a legkellemetle-

¨

10 . F E J E Z E T

nebb torzulások egyike a bénult arc. A n. facialis paralysise nemcsak megfosztja tulajdonosát attól, hogy bánatot, örömet, haragot, intelligenciáját vagy értetlenségét kifejezze, hanem az emberi érzések közvetlen tükrözõdését is torzítja. A n. facialis pályarendszerében több helyen jöhet létre valamilyen ok folytán sérülés. Megkülönböztetünk ún. centrális és perifériás típusú n. facialis paresist. Ennek az az anatómiai magyarázata, hogy a szem körüli és az orrszárnyi izmok mindkét oldali cortex felõl kapnak beidegzést, a száj körüli izmok viszont csak az ellenoldali corticalis központtal állnak összefüggésben. Ebbõl következik, hogy a n. facialis egyoldali supranuclearis laesiója, a tractus corticofacialis sérülése esetén (centrális facialis paresis) csupán a száj körüli izmokban észlelhetõ bénulás: a szájzug a beszédnél elmarad, az ellenkezõ oldalra áthúzódik, a nasolabialis redõ elsimultabb stb. A perifériás facialis paresis esetén az ideghez tartozó összes izmok bénultak (az elõbbi tünetekhez még lagophthalmus és a homlok ráncolásának képtelensége társul). A n. facialis a mimikai izmokon kívül ellátja ízérzõ rostokkal a chorda tympani útján a nyelv elüsõ kétharmadát, a n. stapedius segítségével mozgatja a m. stapediust. A submandibularis és a sublingualis nyálmirigy szekrécióját befolyásolja a chorda tympani, a könnymirigyet a n. petrosus superficialis major útján, továbbá a fülkagyló egy részét érzõrostokkal látja el a n.

n. petrosus superf. major 5

4

könnymirigy

n. stapedius 3 submand. nyálmirigy

chorda tympani 2

for. stylomast. 1 n. auricularis post.

parotis

10-6. ábra ¨ A n. facialis perifériás sérülésének lehetõségei: 1–2: a foramen stylomastoideum után; 3: a chorda tympani és a n. stapedius között; 4: a n. stapedius és a n. petrosus superficialis major között; 5: a n. petrosus superficialis major felett

147

10. F E J E Z E T

¨

A SZÁJÜREG ÉS AZ ARC NEUROLÓGIAI VONATKOZÁSAI

retroauricularis révén. Ezért a n. facialis perifériás sérülése esetén az ideg mindhárom ágához tartozó rostok mûködése romlik. Ezek vizsgálata alapján az ideg sérülésének helye gyakran pontosan megállapítható (10-6. ábra). Ha a laesio a foramen stylomastoideum után a u parotis felé, de még az egyes ágakra való bomlás elõtt történik, akkor az egész mimikai izomzat megbénul, de ízérzési, könny-, nyálelválasztási és hallási zavarok nélkül. Ha a n. retroauricularis – amely közvetlenül a u foramen stylomastoideum után hagyja el a n. facialist – sérül, észlelhetjük a fülkagyló hypaesthesiáját. Ha a laesio a canalis facialisban következett be, a u chorda tympani kilépése elõtt, de a n. stapedius kilépése után, akkor az elõzõ tünetekhez ízérzés- és nyálelválasztási zavar (a gl. submandibularisban és a gl. sublingualisban) társul.

148

u

u

Ha a sérülés még centrálisabban van, a ganglion geniculi elõtt a m. stapedius bénulása miatt a hallásélesség fokozódása is tünetként szerepel. Ha még feljebb van a vezetési zavar, a n. petrosus superficialis major laesiója miatt könnyelválasztási zavarok is társulnak a már felsorolt tünetekhez.

A n. facialis és annak ágai az arcot érõ minden behatás és trauma következtében veszélyeztettek. Sérülhet az ideg az arcon végzett mûtétek alkalmával, különösen a parotison végzett beavatkozásokkor. Két körülményre hívjuk fel a figyelmet: az egyik, hogy az arcideg traumás sérülése után megfelelõ idegvarrattal az idegmûködés 80–90%-ban helyreállítható; a másik, hogy parotisdaganatok mûtéteikor a n. facialis fõtörzsének felkeresése és az idegágat követõ subtotalis vagy totalis parotidectomia jelenti a sérülésmentes megoldást. A facialisparesissel járó rosszindulatú daganatok külön elbírálás alá esnek.

11 Maxillofacialis daganatok. Fej–nyak daganatok SZABÓ GYÖRGY 11.1 A szájüreg és környékének jóindulatú daganatai 11.1.1 Hám eredetû lágyrész-daganatok 11.1.1.1 Papilloma 11.1.2 Kötõszövet eredetû lágyrész-daganatok 11.1.2.1 Fibroma 11.1.2.2 Epulis, perifériás óriássejtes reparatív granuloma, parodontoma 11.1.2.3 Lipoma 11.1.2.4 Haemangioma 11.1.2.5 Örökletes haemorrhagiás teleangiectasia (Rendu–Osler–Weber-kór) 11.1.2.6 Lymphangioma 11.1.2.7 Myxoma 11.1.2.8 Az izomszövet daganatai 11.1.2.9 Idegszövet eredetû daganatok 11.1.3 Odontogen jóindulatú daganatok 11.1.3.1 Ameloblastoma 11.1.3.2 Adenoameloblastoma (adenomatoid odontogen tumor) 11.1.3.3 Elmeszesedõ odontogen hámtumor (tumor odontogenes calcificans epithelialis, Pindborg-tumor) 11.1.3.4 Fibroma ameloblasticum (ameloblastoma fibromatosum) 11.1.3.5 Dentinoma 11.1.3.6 Fibroma odontogenicum 11.1.3.7 Myxoma odontogenes 11.1.3.8 Cementoma 11.1.3.9 Odontoma 11.1.4 Fogaktól független jóindulatú állcsontdaganatok 11.1.4.1 Centrális fibroma 11.1.4.2 Chondroma 11.1.4.3 Myxoma 11.1.4.4 Osteoma 11.1.4.5 Exostosis 11.1.4.6 Enostosis 11.1.4.7 Torus palatinus et mandibularis 11.1.4.8 Centrális óriássejtes tumor 11.1.4.9 Centrális óriássejtes granuloma 11.2A szájnyálkahártya daganatmegelõzõ állapotai 11.2.1 Leukoplakia 11.2.2 Lichen ruber planus 11.2.3 Cheilitis chronica 11.2.4 Cheilitis glandularis 11.3A maxillofacialis tájék rosszindulatú daganatai 11.3.1 A fej és nyak nyirokrendszere

149

11. F E J E Z E T

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

11.3.2

11.4

Hám eredetû rosszindulatú daganatok. Carcinomák 11.3.2.1 Ajakrák 11.3.2.2 Carcinoma buccae 11.3.2.3 Nyelvrák 11.3.2.4 Szájfenék rákja 11.3.2.5 Szájpadcarcinoma 11.3.2.6 Gingivacarcinoma 11.3.2.7 Az állcsontok hám eredetû, rosszindulatú daganatai 11.3.2.8 Basalsejtes carcinoma (basalioma) 11.3.2.9 Az arcüreg rákja, arcüregdaganatok 11.3.3 Az állcsontok kötõszövet eredetû rosszindulatú daganatai 11.3.3.1 Osteosarcoma 11.3.3.2 Chondrosarcoma 11.3.3.3 Ewing-sarcoma (endothelialis myeloma, kereksejtes sarcoma) 11.3.3.4 Fibrosarcoma 11.3.4 Metastaticus daganatok A nyaki nyirokcsomók differenciáldiagnózisa

Tisztáznunk kell mindenekelõtt bizonyos nómenklatúrai eltéréseket, amelyek az olvasóra zavaróan hatnak. A nemzetközi irodalomban – így az ezzel a témával foglalkozó magyar közleményekben is – általában a „szájüregi”, „orofacialis”, „maxillofacialis” és „fej– nyak” daganatok elnevezés szerepel. A „szájüregi daganatok” terminológia véleményünk szerint nem felel meg a követelményeknek, mert gondolatban mind a diagnózist, mind a kezelést a szájüreg területére szûkíti le. Érthetõ pedig, hogy ezek az elváltozások nem tekinthetõk csak szájüregi problémának, hiszen a nyelv, a sublingualis tumor csak a nyaki metastasisokkal együtt kezelhetõ. A primer tumor határai sem vonhatók meg a szájüregben. A buccacarcinoma például ráterjedhet az állcsontokra, arcra. A keményszájpad-daganat az arccal, orrmelléküregekkel összefügghet, és fordítva. A helytelen nómenklatúra így diagnosztikai és terápiás tévedéseket okozhat. A „maxillofacialis” daganat elnevezés már szélesebb területet ölel fel, de véleményünk szerint a legátfogóbb és a magyar szaknyelvben leginkább megfelelõ meghatározás a „fej–nyak daganat” terminológia. A fej–nyak daganatok közé a pajzsmirigy és gége daganatai is beletartoznak, ami teljes egészében hiányzik anyagunkból tekintettel arra, hogy ezek az általános sebészet, illetve fül-orr-gégészet témakörébe tartoznak. Mi a WHO által elfogadott felosztás szerint részletezzük e kórképeket, nagyobb súlyt adva a gyakoribb betegségeknek, a ritkán elõfordulókat pedig a szûkös terjedelem miatt nem tárgyaljuk. 150

11.1.

A szájüreg és környékének jóindulatú daganatai

11.1.1

Hám eredetû lágyrész-daganatok

11.1.1.1

Papilloma

A hám felületes részébõl kialakuló tumor, amelyet klinikailag összetévesztenek más benignus daganattal, különösen a fibromával, annak ellenére, hogy mindkettõnek típusos jellemzõi vannak. Karfiolszerû kinövés, csaknem mindig jól körülírt kocsányos nyéllel vagy szélesebb alapon függ össze az alapszövettel. Leggyakrabban a nyelven, az ajakon, a buccán, a gingiván és a szájpadon található. Átmérõje lehet néhány milliméter, de leírtak több centiméter nagyságút is (11-1a, b és 11-2. ábra). Minden életkorban, de fõleg fiatal felnõtteken és gyermekeken fordul elõ. Felépítése a bõr verucca vulgarisával nagyfokú hasonlóságot mutat. A verucca vulgarist vírusfertõzés következményének tekintik, ezt a papilloma esetében emberen nem sikerült igazolni. Szövettani jellemzõi: sok hosszú, keskeny, ujjszerû kinövésbõl áll, felszínét nyálkahártya borítja, a kinövések belsejében kötõszövet és a képlet ellátását biztosító érköteg található. Elszarusodás csak olyan helyen van, ahol trauma éri. Az elváltozás lényege a laphámsejtek papillaris jellegû felszaporodása.

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

¨

11. F E J E Z E T

a

11-2. ábra

b

11-1. ábra ¨ a: Kisméretû papilloma a nyelven és b: annak típusos szövettani képe

Kezelés és prognózis: ha az elváltozást a nyéllel és az alapot képezõ mucosával együtt eltávolítjuk, a kiújulás igen ritka. A malignus átalakulásának veszélye csekély. Ha a szövettani vizsgálat a mélyebb szövetekbe való terjedést mutat, ellenõrzés alatt kell tartani a beteget.

¨

Igen nagy gingivapapilloma

11.1.2

Kötõszövet eredetû lágyrész-daganatok

11.1.2.1

Fibroma

A szájüreg egyik leggyakoribb daganata. Az állcsontok centrális fibromája is elõfordul, de azt az odontogen daganatok közé sorolják. Klinikai megjelenési formája: az ép nyálkahártyával megegyezõ színû, sima vagy enyhén göbös felszínû, alapjáról kiemelkedõ, azzal néha nyéllel, máskor szélesen összefüggõ, legtöbbször néhány milliméter átmérõjû elváltozás. Ritkán több centiméter nagyságot is elérhet. Ha elhelyezkedése miatt valami (pl. éles gyökér, törött híd) irritálja, felszíne kifekélyesedhet. Minden életkorban elõfordul, de leggyakoribb 30–35 év között. Lassan növekszik, általában a gingiván, a buccalis nyálkahártyán, a nyelven (11-3a, b ábra), az ajkakon és a szájpadon fordul elõ. Puha vagy lószõrpárna tapintatú, ezért klinikailag megkülönböztetünk ún. kemény és lágy fibromát, bár szövettani eltérés nem mutatkozik a kettõ között. Szövettanilag a fibroma tömegét kollagén rostok, változó számú, aránylag kevés fibroblast vagy fibrocyta alkotják. Felszínét vékony, elszarusodó laphám borítja. Ha trauma éri, gyulladásos sejtek találhatók a környezetében. Fõleg a gingiván levõ fibromák esetében többször megfigyeltek diffúz vagy helyi kalcifikációt vagy osszifikációt. Ezért ezeket az elváltozásokat perifériás osszifikáló fibromának vagy osszifikáló fibroid epulis151

¨

11. F E J E Z E T

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

mutat, mely alatt sejtszegény kollagén rostokból álló kötõszövet van (11-4. ábra). Kezelés és prognózis: a fibroma sebészi eltávolítása után igen ritkán jön létre recidíva.

11.1.2.2

a

b

11-3. ábra ¨ vettani képe

a: Fibroma a nyelvcsúcson és b: annak szö-

nak is nevezik. Differenciáldiagnosztikailag el kell különíteni az ún. „fibromatosis gingivae”-tõl. Ilyenkor az íny duzzadt, porckemény tapintatú és dudoros felszínû, ez a növekedés (fõleg különbözõ gyógyszerek hosszú ideig való alkalmazása miatt) olyan méreteket ölthet, hogy a fogakat kívülrõl eltakarhatja. Szövettanilag a fibromatosis gingivae acanthotikus nyálkahártyahámot

Epulis, perifériás óriássejtes reparatív granuloma, parodontoma

Az elváltozás elnevezésével kapcsolatosan több különbözõ álláspont ismeretes. Teljes egyetértés még ma sincs, de általában elismerik, hogy a szövettani jelek alapján logikus a kapcsolat a csontok hasonló, de centrálisan elhelyezkedõ elváltozásával (centrális óriássejtes reparatív granuloma). Minden életkorban elõfordulhat, de 30 év körül a leggyakoribb. Nõkön többször jelentkezik, mint férfiakon. Nem valódi daganat, hanem olyan reparatív jellegû szövetburjánzás, amely átmenetet képez az idült gyulladás és a daganat között. Kialakulását erõmûvi behatolás által okozott sérülés váltja ki. A fogmedernyúlvány mucoperiosteumából vagy a gyökérhártyából indul ki. Ahol fog nincs, ott parodontoma is igen ritkán keletkezik. Ez a tény kétséget kizáró módon igazolja, hogy a fogazattal szoros kapcsolata van. Megtalálható a maxillán és a mandibulán is. Szövettani szerkezete szerint három formát különböztetünk meg. Epulis granulomatosa (parodontoma granulomatosum): az íny szélén, a fog mellett, élénkvörös színû, könnyen vérzõ duzzanat, mely nem nõ nagyra. Szövettanilag fiatal hajszálerekbõl, fibroblastsejtekbõl, leukocitákból, kereksejtekbõl és laza kötõszöveti vázból áll. Epulis fibrosa (parodontoma fibrosum): az epulis granulomatosából alakul ki, amikor a gyulladás csökkenésével a rostképzõdés lép elõtérbe. Klinikailag halványrózsaszínû, lassan növekvõ, akár mogyoró-, sõt szilvanagyságot is elérõ, fájdalmatlan, nem vérzékeny, lószõrpárna tapintatú terimenagyobbodás. Minél régebbi, szövettanilag annál több benne a rostos állomány, de a perivascularis beszûrõdés jellemzõ módon megmarad.

11-4. ábra

152

¨

Fibromatosis gingivae típusos képe

Epulis gigantocellularis (parodontoma gigantocellulare): legalább mogyorónyi, sima vagy dudoros felszínû, kékesvörös színû, gyakran bevérzésekkel tar-

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

kított, olykor kifekélyesedett, fájdalmatlan, tollpárna tapintatú daganatszerû képlet. Szintén az epulis granulomatosából fejlõdik. Szövettanilag a hajszálerek érbimbóiból többmagvú óriássejtek alakulnak, kevés a kötõszöveti rost, és minél öregebb, annál több az óriássejt. A régebben fennálló óriássejtes parodontomában a rostos állomány ismét szaporodni kezd. Hosszabb ideje fennálló epulis roncsolja az alapját képezõ processus alveolarist. Kezelés: ha a kiirtás nem radikális módon történik, akkor recidivál.

11.1.2.3

¨

11. F E J E Z E T

Klinikai megjelenési formája: lassan, fájdalmatlanul növõ, tömött tollpárna tapintatú képlet. A szájüregben (11-5a, b ábra) a nyelvben, a buccában, a szájfenéken, a gingiván írták le többször. Egyszerû és lebenyes formája ismeretes. Néha alig emelkedik ki a felszínbõl, ilyenkor a mélybe terjed. Szövettanilag zsírsejtekbõl áll, a sejteket fibrosus kötõszövet szövi át, ez adja vékony tokját is. Ezek a sejtek szövettanilag egyeznek a normális zsírsejtekkel, anyagcseréjükben mégis különböznek; erre utal az, hogy nagyfokú fogyás esetén a lipoma változatlan marad. Differenciáldiagnosztikailag el kell különíteni a

Lipoma

Aránylag ritkán fordul elõ a szájüregben, annál gyakrabban található viszont a test más részein, fõleg a nyak subcutisában.

a

a

b b

11-5. ábra ¨ a: Lipoma a sublingualis regióban, mûtéti eltávolítás közben és b: a mûtéti preparátum

11-6. ábra ¨ Szimmetrikus benignus lipomatosis: a zsírcsomók a kétoldali parotis, valamint a submandibularis regióban helyezkednek el. a: Mûtét elõtt és b: után

153

11. F E J E Z E T

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

b

a

fej–nyak területén az ún. szimmetrikus benignus lipomatosistól (Launois–Bensaud-szindróma), amely inkább a fejlõdési rendellenességek közé sorolható. Ez utóbbi a fej és nyak különbözõ részein, fõleg a parotisok felett és submandibularisan szimmetrikusan fordul elõ, a felszaporodott zsírszövet körül nincs kötõszöveti tok (11-6a, b és 11-7a, b ábra). A Launois–Bensaudszindróma másik két alkotóeleme az alkoholizmus és májcirrhosis. Kezelés és prognózis: sebészi eltávolítás után az eltávolított zsírcsomó helyén kiújulás nem lesz nem, de a környezõ „maradék” zsír tovább növekszik. A zsírszövetnek nincs határa, ezért a teljes kiirtás szinte lehetetlen. 154

11-7. ábra ¨ Szimmetrikus benignus lipomatosis. A beteg nem kövér, csak a nyak körül helyezkedik el zsírgallér. a: Mûtét elõtt és b: után

11.1.2.4

Haemangioma

Az érdaganatokkal kapcsolatosan mind a szövettani jellemzõk, mind pedig a kezelés tekintetében elég sok ellentmondással találkozhatunk. A betegség a szájüreg, a fej, valamint a nyak regióiban azért játszik fontos szerepet, mert igen gyakran található itt. Rendszerezésükben két alapvetõ típusát különböztetjük meg: a lokalizált és az angiomatosisos formát, amely egész testrészekre kiterjed. Szövettani szempontok szerint az érdaganatokat benignus, átmeneti (borderline malignancy) és malignus tumorokra oszthatjuk fel.

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK u

u

u

A benignus csoportba capillaris, cavernosus, venás, arteriovenosus, epitheloid, granulatiós szövet típus (pyogen granuloma), valamint a mély szövetek ún. kevert haemangiomái tartoznak. Az átmeneti csoportba az epitheloid haemangioendothelioma tartozik. A malignus csoportba az angiosarcoma, a Kaposisarcoma, a malignus endovascularis papillaris an-

¨

11. F E J E Z E T

gioendothelioma és a proliferáló angioendotheliomatosis sorolható. A benignus csoportba tartozó haemangiomák tekintetében sokszor nehéz különbséget tenni abban, hogy jóindulatú daganatoknak tekintjük-e õket vagy fejlõdési rendellenességnek.

c

a

b

d

11-8. ábra ¨ Nagy kiterjedésû arteriovenosus haemangioma az alsó ajak és a submandibularis regióban (embolizációs és sebészi kezelés), a: kezelés elõtt; b: kezelés elõtti angiographia (ellátó ér az a. facialis); c: angiographia közvetlen embolizáció után. A nagy értömeg nem telítõdik; d: embolizáció és sebészi kezelés után. Kiváló kozmetikai és funkcionális eredmény

155

11. F E J E Z E T

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

11-9. ábra ¨ Centrális alsó állcsont haemangioma CT-képe. Bal oldalon két nagy üreg a mandibulában

11-11. ábra ¨ Alsó állcsont haemangioma embolizáció a: elõtt és b: után. Mérsékelt siker. Az értömeg az ellenoldali a facialisból, maxillarisból is telítõdik

156

11-10. ábra ¨ Alsó állcsont haemangioma angiographiás képe. Ellátó ér az a. maxillaris

11-12. ábra ¨ Felsõ állcsont haemangioma angiographiás képei. Ellátó ér az a. maxillaris. a: Embolizáció elõtt és b: után. Az értömeg telítõdése teljesen megszûnt

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

Terápia. A cavernosus, a venás és az arteriovenosus haemangiomák gyógyításában a kötelezõ angiographia és a klinikai tünetek alapján kell eldönteni a kezelést. Az ún. komplex kezelés elsõ lépcsõje az angiographia, majd az ezt követõ embolizációs és sebészi terápia. E szerint a tápláló ér vagy erek embolizációja után (ami történhet ballonkatéteres eljárással vagy izom-, spongostan-, mûanyag, duradarabokkal) a legrövidebb idõn belül el kell távolítani az értömeget (11-8a, b, c, d ábra), mielõtt annak ismételt telõdése más collateralisok felõl megindulna (11-9., 11-10., 11-11a, b és 11-12a, b ábra). Ma már mûhibának számít a régen szokásos carotis externa lekötése, mert a késõbbiekben a collateralisok kitágulnak, és a kiújult haemangioma embolizációja nehéz vagy lehetetlen lesz. Természetesen más kezelési mód: radio-, krio-, szkleroterápia is alkalmazható. A szájüregi, nem túl mélybe terjedõ haemangiomák esetében igen jó eredményt értek el krioterápiával. Újabban az argon-laser-kezelést is eredményesen végzik.

11.1.2.5

Örökletes haemorrhagiás teleangiectasia (Rendu-Osler-Weber-kór)

¨

11. F E J E Z E T

11-13. ábra ¨ A nyelv teljes egészét elfoglaló lymphangioma. Igen jellemzõ kép. Haemangiomás komponensek is észlelhetõk

legtöbbször a nyelvben (11-13. ábra), a buccában és az ajkakon észlelték. Ha az elváltozás felületesen helyezkedik el, általában kisebb terjedelmû, színe megegyezik a nyálkahártya színével. A mélyben elhelyezkedõ lymphangioma olykor jóval nagyobb, mint a felületes. Leggyakoribb az ún. cavernosus forma. Kezelés és prognózis: az elváltozás sugárkezelésre jóval érzékenyebb, mint a haemangioma. A szklerotizáló anyagok alkalmazása nem hatásos, ezért nem is ajánlatos. A sebészi eltávolítás után gyakran recidivál. -gy a terápia sok gondot okoz.

A haemangiomának különleges formája. Röviddel a születés után, leggyakrabban az arcon, a nyakon, a mellkason, egyes esetekben a szájüregben is, színesgombostûfej, lencse nagyságú teleangiectasiás elváltozások jönnek létre. Örökletes, nem nemhez kötött betegség, férfiakon, nõkön egyaránt elõfordulhat. A tágult capillarisok közel vannak a bõr, illetve a nyálkahártya felszínéhez, így enyhe trauma hatására is könnyen vérezhetnek. Kezelés: elektrokauterizáció és fagyasztásos (krio-) terápia.

A myxoma mind a lágyrészekben, mind a csontokban elõforduló daganat. A szájüregben igen ritkán észlelték. Szövettanilag csillag alakú sejtekbõl áll, amelyeknek szétágazó szálai a nyálkás alapanyagokban hálózatot alkotnak. Tokja nincs, a lágyrészekben elég mélyen helyezkedik el, így eltávolításakor aránylag sok ép szövet esik áldozatul. Nagy a recidívahajlama.

11.1.2.6

11.1.2.8

Lymphangioma

A nyirokerek jóindulatú daganata közel sem olyan gyakori, mint a haemangioma. Van ún. egyszerû, cavernosus, cysticus, hypertrophiás és diffus lymphangioma. A fej és a nyak területén kb. ugyanolyan gyakran fordul elõ, mint a test egyéb részein. A szájüregben

11.1.2.7

Myxoma

Az izomszövet daganatai

Leiomyoma. Simaizom eredetû, ritka elõfordulású, jóindulatú daganat. Simaizom az érfalak kivételével nincs a szájüregben, így elõfordulását az erek körül és a nyelvben a papillae circumvallatae környékén írták le. Kezelése: sebészi eltávolítás. Recidíva igen ritka.

157

11. F E J E Z E T

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

Rhabdomyoma. A harántcsíkolt izomszövetbõl kiinduló, igen ritka daganat. Rosszindulatú formájával késõbb foglalkozunk.

11.1.2.9

Idegszövet eredetû daganatok

Amputatiós neuroma (traumás neuroma). Nem igazi daganat, inkább a károsodott idegszövet regenerációs hyperplasiájának fogható fel. Leggyakrabban akkor jön létre, ha egy idegszálat elvágnak vagy súlyosan megsértenek. Ezért oka lehet mély sebzés az ajkakon, nehéz foghúzás vagy a n. mentalis átvágása. Klinikai megjelenési formája: lassan növõ kis csomó, nagysága ritkán haladja meg az egy centiméter átmérõt, nyomásra igen fájdalmas. Típusos elhelyezkedése a foramen mentale környéke, fogatlan szájban a mandibula processus alveolarisa, valamint az ajkak vagy a nyelv. Szövettanilag jellegzetes képet mutat: szabálytalan alakú idegszálak, Schwann-sejtek tömege látható heges kötõszöveti stromában. Kezelés és prognózis: a daganat sebészi eltávolítása a sérült idegszál egy részével együtt a terápiás megoldás. Recidíva annak ellenére nem szokott létrejönni, hogy az elváltozást hasonló trauma hozta létre, mint maga a mûtét. Schwannoma, neurilemmoma (neurinoma, perineuralis fibroblastoma). A sokféle elnevezést bizonytalan eredete magyarázza. Nem eldöntött, hogy Schwannsejtekbõl (ectoderma) vagy fibroblastokból (mesenchyma) származik. Klinikai megjelenési formája: lassan növekvõ daganat, minden életkorban, férfiakon, nõkön egyaránt elõfordulhat. Fájdalmatlan elváltozás. A fej és a nyak területén aránylag gyakran találkozunk vele. A nyelvben, a szájfenéken, parapharyngealisan, az arcüregekben, a nyálmirigyekben és a mandibulában elõforduló daganat. A lágyrészekben jelentkezõ tumor különbözõ nagyságú lehet (saját eseteinkben dió- és almanagyság között változott). A csontüregekben levõ daganat erõteljes, gyors növekedése miatt destruálja környezetét. Kezelés és prognózis: az elváltozás sebészi eltávolítás után nem recidivál, sõt egyesek szerint kiújulás akkor sem jön létre, ha valami ok miatt a tumor nem távolítható el teljes egészében. 158

11.1.3

Odontogen jóindulatú daganatok

Az odontogen jóindulatú daganatok kóroka bizonytalan, feltételezéseken alapul. Az esetek egy részében irritáló tényezõk, máskor a fejlõdéskor nem differenciálódott sejtcsoportok mutathatók ki a jelenségek hátterében. Az odontogen daganatok kiindulása összefügg a fogrendszerrel, ezek az elváltozások a szervezet egyéb helyein nem fordulnak elõ. Általában jóindulatúak, elhelyezkedésük és növekedésük zavarhatja a táplálkozást, a beszédet. 11.1.3.1

Ameloblastoma

Régebben adamantinomának nevezték, de ez az elnevezés félrevezetõ, mert az elváltozásban zománc nem fordul elõ. Az egyik leggyakoribb odontogen daganat, egyébként viszonylag ritka tumor. Az ameloblastoma keletkezésének idõpontja bizonytalan, valószínûleg jóval korábbi, mint az észlelésé, amely általában a 3. és 4. évtizedben következik be. Gyakrabban látható intra-, mint extraossealisan. A fogléc maradványaiból, a Malassez-féle hámszövetekbõl, az állcsontokat fedõ nyálkahártyahám basalis rétegébõl keletkezik. A mandibulában gyakrabban fordul elõ, mint a maxillában. Az állkapocsban predilekciós helye a nagyõrlõk tája, az állkapocsszöglet és a felhágóág (11-14., 11-15. és 11-16a, b ábra). Olykor a mandibulatestet is kitölti. Klinikailag kezdetben panaszt nem okoz, ezért is fedezik fel olyankor, amikor már tetemes nagyságot ért el. Az állcsontok aszimmetrikus duzzanata hívja fel rá a fi-

11-14. ábra ¨ Ameloblastoma röntgenképe. A mandibula két oldali corpusa és a mentum is érintett

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

11-15. ábra ¨ Ameloblastoma. Eltávolított mandibularész (mûtéti preparatum) röntgenképe

11-6. ábra ¨ Nagy kiterjedésû ameloblastoma az alsó állcsont felhágó részében. a: A beteg és b: a CT-kép

Adenoameloblastoma (adenomatoid odontogen tumor)

Odontogen hámból származó, legtöbbször tokba zárt tumor. Az esetek 75%-ában retineált foghoz társul, leggyakoribb a felsõ szemfogak és az alsó metszõk környékén.Röntgenképen 1–2 cm átmérõjû sugáráteresztõ területet látunk. A cystosus üreget gyakran elmeszesedõ gócok tarkítják. Prognózis és kezelés: recidívára nem hajlamos, egyszerû excochleatióval gyógyítható.

11.1.3.3

b

11. F E J E Z E T

gyelmet. Az elváltozás fájdalmatlan, ha a csontot nem törte át, tapintata deszkakemény, késõbb, amikor a csont pergamenszerûen elvékonyodott, hóropogás-szerû hangot ad. Két alakját különböztetjük meg: a tömör (adamantinoma solidum) és a tömlõs alakot (adamantinoma cysticum, illetve polycysticum). A tisztán tömör és a tisztán tömlõs szerkezetû ameloblastoma ritkán fordul elõ, leggyakoribb a polycystás alak, tömör részletekkel. Röntgenképe jellegzetes: az esetek többségében éles szélû, egy- vagy többrekeszes felritkulás látható, amelyben fog rendszerint nincs, olykor az alcsó bölcsességfog koronája lóg bele. A cystás alak növekedve, nyomásával pusztítja a környezõ csontállományt, a környezetben levõ fogak gyökere olykor felszívódik. Az ameloblastomát nem tekintik rosszindulatú daganatnak, de rosszindulatú elfajulására mindig gondolni kell, és ez kb. 0,5%-ban be is következik. Kezelése. Radikális eltávolítás, de a csonkító mûtétet igyekezni kell elkerülni. Amennyiben recidíváról van szó, vagy a csont folytonossága nem tartható meg, segmentresectio. A resectio után azonnali csontpótlás javasolt. Mûtéttechnikailag fontos, hogy a csontot a periosteummal, sõt vékony izomréteggel együtt távolítsuk el, mert recidíva a lágyrészekbõl is keletkezhet.

11.1.3.2

a

¨

Elmeszesedõ odontogen hámtumor (tumor odontogenes calcificans epithelialis, Pindborg-tumor)

Elõfordulása ritka, középkorúakon találkozhatunk vele. Gyakrabban a mandibulában jön létre, a kis- és nagyõrlõfogak tájékán. Klinikailag fájdalmatlan elõboltosulást okoz. 159

11. F E J E Z E T

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

A röntgenképen retencióban levõ fog körül egy vagy többrekeszes felritkulást lehet látni, a leasio centrumát elmeszesedett foltok tarkíthatják. A röntgenkép alapján az ameloblastomától való elkülönítése gyakran nem is lehetséges. Biztos diagnózist csak a szövettani vizsgálat ad. 11.1.3.4

Fibroma ameloblasticum (ameloblastoma fibromatosum)

Vegyes odontogen daganatnak is nevezik, mert epithelialis és mesenchymalis elemeket keverten tartalmaz. Nem meszesedik el, ezért lágy odontomának is hívják. Inkább fiatalabb (kb. 10–15 év) korban fordul elõ. Klinikailag fájdalmatlan arcduzzanatot okoz. Röntgenképen monocysticus csontpusztulást lehet látni. A diagnózis felállításában fontos szerepet kap a szövettani vizsgálat. 11.1.3.5

Dentinoma

Igen ritka, dentinszövetbõl álló daganat, fõként az alsó molarisok táján fordul elõ.

11-17. ábra zött

Fibroma odontogenicum

Az embryonalis fogpapillából vagy a gyökérhártyából származtatják. Klinikailag fájdalmatlan csontdaganat, a foggyökerek csúcsi részén, többgyökerû fogak gyökerei között vagy a gyökerek mellett. Röntgenképe az ameloblastomára emlékeztet, a diagnózist csak szövettani vizsgálat biztosítja. 11.1.3.7

Cementoma

Kifejlett gyökerû fogakkal kapcsolatban fordul elõ, tehát a fogfejlõdés befejezõdése után indul növekedésnek. A foggyökér cementrétegének nagyfokú megvastagodása jön létre. Ismeretes a periapicalis forma. A va160

Odontoma

Szövettani képe alapján három típusa ismert. Az elsõ az odontoma compositum conglobatum, amely csökevényes fogak halmazából áll; a második az odontoma compositum complexum (11-18a, b ábra), amorf meszes képletként mutatkozik; a harmadik az odontoma compositum cysticum, ez esetben az odontoma a cysta falában jelentkezik.

Myxoma odontogenes

Ugyancsak a fogpapillából, a fogzacskóból vagy a gyökérhártyából származtatják. Klinikai képe hasonló a fibroma odontogenicumhoz. Röntgenképén lépesmézszerû rajzolatot láthatunk. A feltételezett diagnózist szintén a szövettani vizsgálat igazolhatja. 11.1.3.8

Kis cementoma a 4–5 fogak gyökerei kö-

lódi cementoma 25 éves kor alatt, az alsó molarisok területén keletkezik, az állcsontot torzítja. Fájdalmat nem okoz. A cementképzõ fibroma az alsó kis- és nagyörlõk környékén, a multiplex cementoma az állcsontok több pontján is keletkezhet. Ezeket az alakokat elkülöníteni csak szövettani vizsgálattal lehetséges (11-17. ábra). 11.1.3.9

11.1.3.6

¨

11.1.4

Fogaktól független jóindulatú állcsontdaganatok

11.1.4.1

Centrális fibroma

A 10. és 20. életév között jelentkezik, fájdalmatlan arcduzzanat formájában, amelyet a fogak meglazulása és occlusiós eltérés is kísérhet. A csontképzõ mesenchyma burjánzásából származtatják. Jól körülírt daganat, amelynek tokja is van, ezért röntgenképe cystára emlékeztet. Több szerzõ kétségbe vonja, hogy az odontogen és a centrális fibroma két különálló betegség.

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

¨

11. F E J E Z E T

a

11-18. ábra ¨ Odontoma compositum complexum a: radiológiai és b: mûtéti képe. A tumor eltávolítása csak a mandibulaszöglet teljes szélességû resectiójával volt lehetséges. A resectio elõtt felhelyezett rekonstrukciós lemez látható a csont szélén

b

11.1.4.2

Chondroma

vekedésû állcsontduzzanatot okoz. A röntgenképen csonttömörülés látható (11-19. ábra).

Az állcsontokban nagyon ritkán fordul elõ, a porctelepek maradványaiból származtatják. Leggyakoribb elõfordulási helye a praemaxilla (os incisivum), és bármely életkorban észlelhetõ. Klinikailag a tájék fájdalmatlan duzzanatával hívja fel magára a figyelmet. 11.1.4.3

Myxoma

Fiatalabbakon fordul elõ. Bár gyorsan, környezetét pusztítva növekedik, mégis jóindulatú. Klinikailag fájdalmatlan arcduzzanatot okoz, a fogakat széttolhatja, a csontkérget elvékonyítja, sõt át is törheti. Eltávolítását nagyon radikálisan kell végezni, mert különben recidiválhat.

11.1.4.4

Osteoma

Két megjelenési formája ismeretes: osteoma eburneum és osteoma spongiosum. Fájdalmatlan, lassú nö-

11-19. ábra CT-felvétel

¨

Osteoma a jobb oldali maxillában

161

11. F E J E Z E T 11.1.4.5

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

Exostosis

Nem valódi daganat, hanem az állcsontok egyes területén, különbözõ okok miatt létrejött fokozott csontképzõdés. Klinikailag és a röntgenképe is alig különbözik az osteomától. Könnyen elkülöníthetõ, ha olyan helyeken észleljük, ahol az izmok tapadnak és az egyébként is jelen levõ csonttüskék az izmok húzóhatására megerõsödnek, megnõnek. De elõfordulhat exostosis az állcsontok fogmedernyúlványának szélén is, borsó, lencse nagyságú vagy ennél is nagyobb csontdudor formájában. Nehezítik a fogeltávolítást vagy a kivehetõ fogsor készítését.

11.1.4.6

Enostosis

A szivacsos csontban röntgenképen látható, körülírt csonttömörülés.

11.1.4.7

Torus palatinus et mandibularis

A csonthyperplasia különleges alakja a torus palatinus, amely a kemény szájpad közepén szilvamag nagyságú kiemelkedést képezhet. Hasonló a torus mandibularis, amely a praemolarisok táján a lingualis oldalon, szimmetrikusan elhelyezkedõ, lapos csontdudor. Nem valódi daganat. (Lásd még a 17. fejezetben.) 11.1.4.8

Centrális óriássejtes tumor

Az utóbbi idõben sok változás történt a nómenklatúrában ezzel az elváltozással kapcsolatban. Ma már nem használatos az „osteoclastoma„ elnevezés. Egyesek szerint az állcsontokban nem is fordul elõ centrális óriássejtes tumor, csak a végtagcsontokban. Tény, hogy igen ritka daganat, és különbséget kell tenni közte és a centrális óriássejtes granuloma között. Az elõbbi igazi daganat, jó- és rosszindulatú változatát különböztetik meg. Csak az igen radikális kiirtás vezet gyógyuláshoz. (Lásd még a 17. fejezetben.)

11.1.4.9

11.2

A szájnyálkahártya daganatmegelõzõ (praecancerosisos) állapotai

11.2.1

Leukoplakia

Mai felfogás szerint a leukoplakia a szájnyálkahártya olyan fehér foltja, amely nem törölhetõ le, klinikailag és patológiailag különbözik más betegségektõl. A szájnyálkahártya leggyakoribb praecancerosisa. A szájzug, az orcai nyálkahártya érintett legtöbbször, de a nyelven és a szájüregben másutt is létrejöhet. Három formáját különböztetjük meg: leukoplakia simplex (19-20. ábra), verrucosa és rhagadiformis (ulcerosa). Az utóbbi malignus átalakulásának veszélye 15–20% körül van. Kezelésében sok tankönyv szerint az izgató és hajlamosító tényezõk (dohányzás, alkohol, mechanikai tényezõk stb.) kiküszöbölése javasolt. A gyakorlatban azonban ez vagy nem sikerül, vagy a folyamat stagnálása, rosszabb esetben pedig progresszió észlelhetõ. Konzervatív kezelése lokálisan A-vitamin olaj, per os A-vi-

Centrális óriássejtes granuloma

Nem igazi daganat, inkább a csontrendszeri betegségekhez tartozik. Klinikai megjelenési formájában azonban a tumorokhoz sorolható. 162

Az elváltozás elég gyakori, fõleg a fiatal életkorban. Lassan, fájdalmatlanul növekszik, a szövetszaporulat a gingiván kékesen áttûnik. Eltávolításakor barna, kaparható, vérzékeny szövetet találunk. Típusos, hogy mûtétkor a teljes excochleatio után a vérzés gyorsan megszûnik. Recidívára hajlamos. (Lásd még a 17. fejezetben.)

11-20. ábra ¨ Nagy kiterjedésû leukoplakia simplex a maxilla processus alveolaris nyálkahártyáján

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

tamin drazsé, illetve kapszula. Jelenleg a legeredményesebb a krioterápia és a laser, melyet fõleg a verrucosus és ulcerosus formák esetén kell elvégezni.

11.2.2

Lichen ruber planus

A lichen olyan bõrbetegség, amelynek 20–30%-ban szájelváltozásai is vannak. A szájelváltozások szürkésfehérek. Leggyakoribb a reticularis forma, ritkább az atrophiás, erosiós és bullosus. Ez utóbbi esetében a hólyagok hamar felrepednek. Az atrophiás és erosiós alakból 1%-ban rák alakulhat ki. A lichenes szájtünetek leggyakrabban az orcai nyálkahártya középsõ és hátsó harmadában helyezkednek el. A betegek egyharmadánál a betegséget csak véletlenül fedezik fel. A betegség oka nem tisztázott. Lefolyása krónikus, regressziók váltakoznak a kiújulásokkal. Terápia. Törekedni kell az irritáló tényezõk kiiktatására (dohányzás, alkohol, fûszeres ételek stb.). Malignus átalakulás gyanújakor kiterjesztett fagyasztás, ennek eredménytelensége esetén a nyálkahártya eltávolítása és transzplantációval való azonnali pótlása javasolt.

11.2.3

Cheilitis chronica

Az akut cheilitis többnyire mindkét ajkat érinti, míg a krónikus csaknem kizárólag az alsó ajkon keletkezik. Kezdetben az ajakpír hámló, majd a levált hámlemezek helyén gyulladt, vörös berepedések maradnak vissza. A berepedt és hámfosztott területek fájdalmasak, könnyen véreznek. Az ajak megnagyobbodik és tömött tapintatúvá válik. A folyamat nyáron kifejezettebb, télen javuló tendenciát mutat, de több év után a tünetek állandósulnak. Kezelésében a tartósan ható kiváltó tényezõk megszüntetése (fényvédõ kenõcsök, dohányzás, mechanikai irritáció megszüntetése). A-vitamin olaj és különbözõ gyulladáscsökkentõ szerek helyi alkalmazása, makacs esetekben az egész alsó ajakpír eltávolítása és labialis nyálkahártyával való pótlása javasolt.

11.2.4

Cheilitis glandularis

Kiváltó okát nem ismerjük. Férfiakon gyakoribb, familiarisan ismétlõdõ megbetegedés. Kialakulásában

¨

11. F E J E Z E T

klimatikus tényezõk is szerepet játszhatnak. Leggyakoribb az alsó ajkon, de megjelenhet az orcán vagy felsõ ajkon is. A járulékos nyálmirigyek megduzzadnak, kivezetõcsövük kitágul, néhol elzáródik. Az ajakpír, illetve a nyálkahártya alatt jól körülírt kis göbök tapinthatók, az ajkon kis piros pontok tûnnek elõ, melyekbõl nyomásra, de spontán is mucinosus, esetleg purulens nyál ürül. Kezelésében a sebészeti kimetszésnél sokszor eredményesebb a krioterápia. Esetleg a laserkezelés is szóba jöhet.

11.3

A maxillofacialis tájék rosszindulatú daganatai

A maxillofacialis tájék alatt az arc, az állcsontok, a szájüreg és a nyak területét értjük. Erre az összefoglaló elnevezésre azért van szükség, mert a tájék anatómiája, fiziológiája és patológiája között szoros az összefüggés. Ezeken a területeken kialakult daganatok sebészi kezelésekor kapcsolatba kerülhetünk a maxillán, a száj-, orr-, ethmoidalis homloküregeken kívül az orbitával, a nyak regióival. Kiterjesztett mûtétek esetében, a helyreállítás miatt a fejtetõ, a parotiskörnyék lágyrészeinek mobilizására is szükség lehet. Az elnevezés szükségszerûségére utal az a tény is, hogy azt itt és a test egyéb helyein elhelyezkedõ daganatok kezelési lehetõségei és prognosztikai kilátásai között nagy különbség van. A különbség elsõsorban abban áll, hogy az itt levõ tumorok többségét, metastasisaikkal együtt inkább el lehet távolítani, mint a test egyéb helyein levõket. Ennek a ténynek a magyarázata a maxillofacialis tájék nyirokrendszerének a szerepébõl adódik, melyet a következõkben kívánunk ismertetni.

11.3.1

A fej és nyak nyirokrendszere

A fej és a nyak nyirokrendszerérõl az elsõ pontos és a gyakorlat számára még mindig alkalmazott leírás Rou-viere-tõl származik (1932). Ezt a rendszert használta fel Becker, aki a klinikai szükségletnek megfelelõen az arc és a nyak nyirokcsomóit occipitalis, retroauricularis, parotiskörnyéki, submandibularis, submentalis, retropharingealis, felületes és mély nyaki, prae- és 163

11. F E J E Z E T

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

praeauricularis nyirokcsomólánc retroauricularis nyirokcsomólánc parotis alsó pólusa nyirokcsomólánc nuchalis nyirokcsomólánc

submentalis nyirokcsomólánc submandibularis nyirokcsomólánc

accessorius nyirokcsomólánc

supraclavicularis nyirokcsomólánc supraclavicularis nyirokcsomólánc

parajugularis, nuchalis és supraclavicularis regiókba sorolta be (11-21. ábra). Ezek a nyirokutak azután mindkét oldalon a megfelelõ truncus jugularisba torkollanak. Az elõbb felsorolt nyirokcsomók egymással szoros összefüggésben állnak, az egyes daganatok áttételeinek terjedése szempontjából egységet alkotnak. A nyirokcsomó-állomásoknak nagy jelentõségük van: a szájüreg vagy a fej egyéb részein jelentkezõ primer daganatok áttételeinek elsõ megjelenési helyét képezik. Ez az elsõ szûrõállomás a primer tumor elhelyezkedésétõl függõen más és más. Így például a parotiskörnyéki nyirokcsomókban a fejbõr, a könnymirigyek, szemhéjak, az orrszárny, felsõ ajak területérõl képzõdhetnek áttétek. A vena jugularis interna körüli nyirokrendszernek pedig külön jelentõsége van, amelyre a késõbbiekben visszatérünk. Ennek a jellegzetes nyirokrendszernek köszönhetõ, hogy az itt képzõdött rosszindulatú daganatok áttétei hosszabb idõn keresztül a clavicula felett maradnak, ezért megfelelõ mûtéti módszerrel hozzáférhetõk és eltávolíthatók. Így az egyébként igen rossz prognózisú betegségben szenvedõk 75%-a részére, ha az elsõ stádiumban meg164

subdigastricus nyirokcsomólánc

parajugularis nyirokcsomólánc

11-21. ábra ¨ A fej és nyak nyirokrendszerének sematikus rajza

11-22. ábra ¨ A szájüreg és a nyak bimanualis vizsgálata (metastasiskeresés)

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

11-23. ábra

¨

Fixált metastasis a parajugularis regióban

felelõ kezelést kaptak, jelentõs túlélési idõ biztosítható. A kezeletlen szájüregi carcinomás betegeknek a tumor keletkezésétõl számítva csak 10%-a él két évig, míg ugyanez az emlõdaganatosokra vonatkoztatva 55% (11-22. és 11-23. ábra). A maxillofacialis tájék rosszindulatú daganatainak tárgyalásában a Shafer–Hine–Levy-féle felosztást követjük. Ez a felosztás patológiai alapokon nyugszik (elsõsorban patológusok számára készült), azonban igen sok hasznos gyakorlati útmutatót nyújt klinikus számára is.

11.3.2

Hám eredetû rosszindulatú daganatok. Carcinomák

A malignus tumorok között ezek fordulnak elõ a legnagyobb számban. Így a szájüreg rosszindulatú daganatainak 90%-át teszik ki. Ez a test összes malignus daga-

¨

11. F E J E Z E T

natára vonatkoztatva kb. 5–14%-ot jelent. Meg kell jegyezni, hogy ez a szám egyes országokban – egyelõre nem teljesen ismert okok miatt – jóval nagyobb (pl. Indiában meghaladja a 30%-ot). Etiológiáját, hasonlóan a test egyéb helyein elõforduló rákokéhoz, nem ismerjük. Valószínûnek látszik azonban, hogy a dohányzás, az alkohol, a bételrágás (India), trauma (éles, letört fogak, rossz kivehetõ fogsorok, éles szélû hidak), a napfény ultraibolya sugarai (ajakrák) elõsegítõ tényezõként szerepelnek. Az etiológiai faktorok között nem gyõzzük eleget hangsúlyozni az alkohol és a dohányzás szerepét. Dietz kutatásai szerint, ha a nem dohányzó, nem alkoholizáló egyének szájüregi rákra vonatkozó relatív rizikófaktorát 1-nek vesszük, a dohányosoké 15, az alkoholistáké 13, amennyiben valaki dohányzik és iszik is, a relatív rizikófaktor multiplikálódik, tehát 13x15 lesz. Az alkoholfogyasztás és dohányzás elterjedése miatt hazánkban az utóbbi harminc évben a szájüregi rákok miatti halálozás ötszörösére növekedett, míg az összes rosszindulatú daganatos halálozás ezen idõszak alatt csak másfélszeresére. A szájüregi rákok miatti halálozás az európai országok között sajnos Magyarországon a legmagasabb mind férfiak, mind nõk tekintetében egyaránt (Levi és mtsai, 1995). A szájüregi rákok kiindulhatnak a szájüreget bélelõ laphámból és a mirigyes szervek hámjából. A laphámrákok elfogadott szövettani felosztása a következõ: Carcinoma epidermoides cornescens: a hám alatti kötõszövetben hám eredetû tumorszigeteket, fészkeket találunk. A daganatsejtekre jellemzõ a polymorphismus, hyperchromatismus, anisocytosis és a polaritási zavar. A mitózisok száma növekedett. Igen jellemzõ az egyes sejtek keratinizációja (dyskeratosis) és számos hám-, illetve keratingyöngy képzõdése. Carcinoma epidermoides noncornescens: a daganat hám eredete kevésbé ismerhetõ fel. Az elszarusodó laphámráknál leírt sejtelváltozások kifejezettebbek, valamint az egyes sejtek növekedési mértéke fokozott. Hiányzik a dyskeratosis és a szarugyöngyképzõdés. A mitózisok száma erõsen fokozott. Carcinoma anaplasticum: az egyes sejtek alig vagy egyáltalán nem hasonlítanak a hámsejtekre. Ki165

11. F E J E Z E T

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

fejezett polaritási zavar van, ami fokozza a sejtek felismerhetetlenségét. A daganatsejtekre jellemzõ tulajdonságok (polymorphismus stb.) egyre inkább megtalálhatók. Keratinképzõdés nincs. A differenciálatlanság növekedésével romlik a prognózis.

11.3.2.1 Ajakrák

Alsó ajakrák. A szájüregi daganatok egyik legfontosabb fejezete. Sok, megdöbbentõ ellentmondást észlel az, aki ezzel a témával foglalkozik. A könnyû felismerhetõség ellenére, még az egészségügyileg jól ellátott országokban is érthetetlen indolenciával találkozunk a beteg, a család, sõt néha az orvosok részérõl is. Így gyakran fordulnak elõ olyan esetek, melyek az egész alsó ajkat beszûrik. Késõn ad regionálisan áttétet, de azok gyorsan növekednek, és ilyenkor sokszor minden beavatkozás hiábavaló. Kezelése nem bonyolult, ezért sokan nem fordítanak rá kellõ figyelmet, vagy helytelen terápiás módokat alkalmaznak, és nem ellenõrzik rendszeresen a betegeket. Ezért fordulhat elõ, hogy ez a 90%-ban gyógyítható betegség a vártnál sokkal nagyobb számban szedi áldozatait. Az összes szájüregi rosszindulatú daganat között 20–25%-ban fordul elõ. Férfiakon kb. ötször gyakoribb, mint nõkön. Fõleg az 50–70 év közötti életkor megbetegedése. Klinikai megjelenési formája. Az ajakpír körülírt területen megvastagszik, a nyálkahártya fehéres színezetûvé válik, középütt kifekélyesedik vagy pörkkel fedett. Három fõ növekedési formát mutat: exophyt, ulceralis és verrucosus. Leggyakoribb és legjobb indulatú az exophyt típus. Szövettani szerkezetük szerint többségük jól differenciált laphámrák. Anaplasticus formája csak mintegy 15%-ban fordul elõ. Kezelés és prognózis. A terápia lehet sebészi, de irradiáció is. A kezdeti stádiumban levõ tumorok mind a jól tervezett sebészeti, mind a radiológiai beavatkozások után nagy valószínûséggel meggyógyulnak. Természetes, hogy ilyen esetekben a sebész is, a radiológus is a saját fegyverét javasolja. Minél kiterjedtebb daganatról van szó, annál inkább az operatív megoldás kerül elõtérbe. Az ajkon végzett mindenféle sebészeti beavatkozás alapelve az, hogy a radikális daganateltávolítás után a rekonstrukciót úgy kell végezni, hogy a szájnyílás ne le166

a

b

11-24. ábra ¨ a: Kisméretû (T1–T2 között) alsó ajakrák. b: Közvetlen mûtét után

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

gyen kisebb, és az ajak funkcióját biztosító m. orbicularis oris folyamatosságát visszaállítsuk. Ennek érdekében többfajta mûtéti alaptípus ismeretes. Mindenekelõtt le kell szögezni, hogy a régen általánosan alkalmazott ékexcisio, fõleg a nyirokerek lefutása miatt, helytelen. Alkalmazása ma már csaknem mûhibának számít. Az egyszerû kvadrátexcisio csak a kis kiterjedésû, középsõ harmadban elhelyezkedõ daganatok esetében javasolt. Ilyenkor a metszés alsó vonalát (amely a mentolabialis vonalban van) meghosszabbítjuk úgy, hogy annak félkörívben hajló végei a mentum tájékán csaknem találkoznak. A megmaradt ajakrésze-

a

b

¨

11. F E J E Z E T

ket a vestibulumban mobilizáljuk és a közép felé hozzuk. Nagyobb daganatok esetén jól alkalmazható megoldás Grimm módosított módszere: jó mûködést és kozmetikailag elfogadható eredményt biztosít. Módszerének lényege, hogy a m. orbicularis orist és az ajaknyálkahártyát, ajakpírt, a kétoldali buccából nyeri (11-24a, b és 11-25a, b, c, d ábra). Nehezebb feladatot jelent az ajakzugban levõ daganat. Ilyenkor jó szolgálatot tesz a Karapandzic által leírt módszer (11-26. ábra), melynek lényege, hogy a m. orbicularis oris külsõ szélének magasságában körkörös

c

11-25. ábra ¨ a: Nagyméretû, a teljes alsó ajkat involváló tumor. b: Mûtét közben. c: Mûtét után 2–3 nappal

167

11. F E J E Z E T

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

11-27. ábra

¨

Felsõ ajak carcinoma

A felsõ ajak rákja jóval rikább, de az itt levõ nyirokutak lefutása miatt ez a folyamat veszedelmesebb. Fõleg sebészeti eltávolítás javasolt hasonló módszerekkel, mint az alsó ajak esetében (11-27. ábra).

11.3.2.2 11-26. ábra ¨ Karapandzic módszere az alsó ajak daganatok mûtéti megoldására. A m. orbicularis oris külsõ szélének magasságában körkörös bõr–izom–nyálkahártya nyeles lebenyt képezünk

bõr–izom–nyálkahártya metszést ejtünk, az ellátó erek és idegek megtartásával. Ezt az izom-, bõr-, nyálkahártyalebenyt, amely tulajdonképpen a megmaradt ajak, szinte tetszés szerint megnyújtjuk, és a sebet ezután zárhatjuk. Ritkán alkalmazzuk az Abbé-plasztikát, melynek segítségével a hiányzó ajakrészt az ép ellenoldali ajakból vett teljes vastagságú nyeles transzplantátummal pótoljuk. A teljes alsó ajkat és a bucca egy részét is involváló daganatok esetében a radikális eltávolítás után az ajak egyik oldalát Grimm módszere szerint, a másik oldalt a féloldali buccalis izom, bõr, nyálkahártya mobilizálásával lehet helyreállítani. A fenti leírt mûtétek szükség esetén blockdissectióval együlésben kiegészíthetõk, elektív dissectio ezekben az esetekben nem javasolt. 168

Carcinoma buccae

Az összes szájüregi rákoknak mintegy 8–9%-át teszi ki. Férfiakon gyakoribb, mint nõkön, ma már fiatalabb korban sem megy ritkaságszámba. Klinikai megjelenési formája szerint megkülönböztetjük a buccalis regio elülsõ (11-28a, b ábra), középsõ (11-29. ábra) és hátsó (11-30a, b, c ábra) harmadában, valamint az áthajlási redõben elõforduló daganatokat. Minél hátrább található, annál rosszabb indulatú, és annál rosszabb a prognózis. Ráterjedhet a rágóizmokra, innen a spatium pterygomandibulare révén a mandibulára, maxillára. A szájzár kialakulása már a tovaterjedés elsõ jele. Általában jobban differenciált rák, a kifekélyesedõ formában az anaplasticus carcinoma gyakori. Kezelés. A komplex terápia elveit alkalmazva a gyakorlat szempontjából a következõket kell figyelembe venni: u Az eltávolított nyálkahártyát pótolnunk kell vagy az azonos oldali maradék nyálkahártyával, vagy ellenoldalról szabad nyálkahártya átültetéssel, vagy szájpadról átforgatott nyeles lebennyel (esetleg félvastag bõr átültetésével). Ha a pótlás nem tökéletes és nagy felületû izom marad szabadon, az a há-

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

a

¨

11. F E J E Z E T

a

b

11-28. ábra ¨ a: Buccacarcinoma az elülsõ régióban. b: Regionális citosztatikus kezelés után teljes gyógyulás

b

c

11-29. ábra ¨ Buccacarcinoma a középsõ regióban. A jó száj- nyitás azt valószínûsíti, hogy a daganat nem terjedt rá a mélyebb rétegekre

11-30. ábra ¨ a, b: Buccacarcinoma, amely a bõrön áttört. c: Sikeres mûtét (m. pectoralis major lebeny) utáni kép

169

11. F E J E Z E T

u

u

u

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

mosodás folyamán hegesedni fog, szájzár jön létre, ami az ellenõrzést lehetetlenné teszi. Ha a mûtétet irradiációval kombináljuk, akkor a mandibula mûtéti és sugárkárosodása együttesen valószínûleg osteoradionecrosis létrejöttéhez fog vezetni. Ezzel számolva a mûtétkor a besugárzott csontot is el kell távolítani. A kezelésnek igen jó kiegészítõje lehet a preoperatív intraarterialisan alkalmazott kemoterápia. Tapintható nyaki nyirokcsomó esetén a mûtéttel egyidõben radikális (esetleg funkcionális) dissectiót kell végezni.

11-31. ábra

¨

Nyelvcarcinoma (T2)

11.3.2.3

Nyelvrák

A szájüregi rákok közül ez ismert leginkább a laikus közönség elõtt. Ez a tény azonban távolról sem jelenti azt, hogy a betegek többsége a folyamat kezdeti stádiumában keresi fel orvosát. Elõfordulása az összes szájüregi rosszindulatú daganatra vonatkoztatva 30–40%. A nyelvrákos betegek több mint 80%-a férfi, de a nõk aránya emelkedõ tendenciát mutat. Valószínû, hogy a dohányzás és az alkoholizmus az „egyenjogúsító” tényezõ. Klinikai megjelenési formája: leggyakrabban a nyelvszél középsõ harmadában fordul elõ. Igen ritka a nyelvháton, de itt is csak a nyelvgyök területén jelentkezik. Az elülsõ harmad ventralis felszínén elõforduló rák hamar ráterjed a szájfenékre, a nyelvgyökön levõ folyamat hátrafelé, a tonsilla és a mandibula irányába. Két formája ismeretes: az infiltráló és az exophyt (11-31., 11-32. és 11-33. ábra). Az elõzõ rosszabb indulatú, gyorsan terjed a mélybe és a regionális nyirokutakba. Szövettanilag gyakoribb a kevésbé differenciált forma. Prognózis. Gyakran és korán adnak áttétet. Minél közelebb helyezkedik el a folyamat a középvonalhoz, annál sûrûbben észlelhetõ kétoldali metastasis. Kezelésében a rossz prognózis miatt komplex terápia javasolt. Mûtéttechnikailag a következõ elveket jó figyelembe venni:

11-32. ábra ¨ Exophyt terjedésû nyelvcarcinoma sematikus rajza és mûtéti eltávolításának egyik módszere (transmandibularis behatolás)

170

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

¨

11. F E J E Z E T

11-34. ábra ¨ A szájfenék elülsõ harmadában leukoplakia és carcinoma

11-33. ábra

u

u

u

¨

Infiltrálva terjedõ nyelvrák (T3)

T1–T2 tumor esetében a sebészeti eltávolítás legyen az elsõdleges, és azt sugárkezelés kövesse, szükség esetén kemoterápia. T3–T4 tumor radikális mûtéte elõtt citosztatikus kezelés, mûtét után irradiáció. Ha a folyamat túlhalad a nyelv középvonalán, inoperábilisnak tekinthetõ (Esetleg teljes nyelv-gége kiirtás végezhetõ.) Tapintható nyaki nyirokcsomó esetében radikális nyaki dissectio végzése javasolt. Az elektív dissectio indokolt.

11.3.2.4

Szájfenék rákja

Gyakorisága sorrendben a nyelv- és ajakrák után következik. A szájüregi rosszindulatú daganatok között arányuk kb. 15%. A nõk és a férfiak aránya hasonló, mint a nyelvrák esetében. Klinikai megjelenési formája. Gyakran társul leukoplakiához. Csaknem mindig a szájfenék elülsõ harma-

dában található (11-34. ábra). Legtöbb esetben a felszínen csak egy fissuraszerû fekély látható. Gyorsan terjed a nyelvre vagy a mandibula periosteumára, a sublingualis és a submandibularis nyálmirigyre. Az exophyt jobb indulatú, a környezetét kevésbé infiltrálja. Szövettanilag rendszerint közepesen differenciált laphámrák. Prognózis. Gyakran találunk áttétet, de nem annyiszor, mint a nyelvrák esetében. Az elsõdleges folyamat sokszor kétoldali, az áttéteket is mindkét oldalon kell keresni. Kezelése: a primer tumornak a nyaki nyirokcsomólánccal való együttes eltávolításából áll. Ezt legjobban az ún. monoblock-dissectióval végezhetjük el. Együlésben radikális nyaki dissectio, szájfenék- (esetleg mandibulasegment-) resectio, ellenoldali suprahyoidalis dissectio. A szájüregi hiány zárható nyelvvel vagy nyeles musculocutan lebennyel, esetleg szabad lebeny–érvarrat segítségével. A hiány pótolható szabad bõr-, izom- (esetleg csont-) átültetéssel is. Vannak, akik az elsõ ülésben a tumoros terület elektrokoagulációját végzik el, és utána 2–3 hét múlva a radikális nyaki dissectiót. A funkcionális szemlélet az utóbbi idõben itt is elõretört, tehát úgy kell operálni és helyreállítani, hogy a beszéd, étkezés funkciója ne sokat károsodjon.

11.3.2.5

Szájpadcarcinoma

Alapvetõ különbség van a kemény és a lágy szájpad daganatai között. 171

11. F E J E Z E T

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

A nyelvgyökre terjedõ daganatok prognózisa igen rossz. Gyakran és gyorsan képeznek áttétet. Kétoldali áttétek kb. 10–15%-ban fordulnak elõ. Kezelése. Régebben fõleg irradiáció volt az egyedüli terápiás eljárás. Ma már a radikális sebészeti eltávolítás (rekonstrukciós nyeles myocutan vagy szabadon átültetett izom–bõr lebenyekkel), citosztatikus kezelés, fõleg intraarterialis kemoterápia, valamint az irradiáció a gyógymód. Ezeknek a sorrendjét, illetõleg hogy melyik legyen a fõ kezelési mód, a beteg általános állapota, életkora és a terápiás intézet lehetõségei szabják meg (11-36. ábra). 11-35. ábra

¨

Keményszájpad-carcinoma

11.3.2.6

A kemény szájpad carcinomája fõleg az idõsebb korú férfiak megbetegedése. Gyakran indul ki leukoplakiás folyamatból. Az összes szájüregi daganatok között elõfordulási aránya kb. 8–10%. Szövettanilag általában jól differenciált laphámrák (11-35. ábra). Tekintettel aránylag lassú terjedésükre, részleges maxillaresectióval nagy százalékban érhetõ el hosszú ideig tartó tünetmentesség. Áttétet aránylag ritkán ad. A lágy szájpadon keletkezõ daganatokat nehéz elkülöníteni a nyelvgyök, a tonsillaágy folyamatairól. Ez a tájék alkotja a szájüreg hátsó, nyitott részét, a torokszorost. A lágy szájpad rákja háromszor gyakoribb, mint a kemény szájpadé. Kezdetben rendszerint exophyt daganatot látunk. Panaszokat csak késõn okoz, ezért elõrehaladott állapotban észlelik. Ilyenkor már nem lehet megállapítani a pontos kiindulás helyét (tonsillaágy, szájpadív, lágy szájpad). Szövettanilag gyakoriak a rosszul differenciált laphámrákok.

11-36. ábra

172

¨

Keményszájpad-carcinoma

Gingivacarcinoma

Elõfordulása az összes szájüregi rosszindulatú daganatra vonatkoztatva 10–12%. Férfiakon 2–3-szor gyakoribb, mint a nõkön. Fõleg az alveolaris ív hátsó harmadában fordul elõ. Megkülönböztetjük az exophyt, a fekélyes és a verrucosus formát. Az ulceratív folyamat ráterjed a csontra, ha eléri a canalis mandibulae-t, terje-

11-37. ábra szén

¨

Gingivacarcinoma a mandibula elülsõ ré-

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

11-38. ábra ¨ Nagy kiterjedésû gingivacarcinoma miatti mandibularesectio. A mûtéti preparátum képe

¨

11. F E J E Z E T

dése a csatornában meggyorsul. A maxilla gingiváján elõforduló daganat sokszor epulishoz hasonló, vérzékeny. Megtartott fogak mellett a gingivarák gyorsan betör az arcüregbe. Szövettanilag rendszerint jól differenciált laphámrák. Prognózis. A mandibulán elhelyezkedõ folyamat gyakrabban metasztatizál, mint a maxillán elõforduló. A korán felismert tumor, megfelelõ kezeléssel, aránylag jó prognózisú. Kezelésében a sebészeti gyógymódok állnak elõtérben: eltávolításuk részleges mandibula-, maxillaresectióval történhet. Az alsó állcsonton elhelyezkedõ tumoros folyamat eltávolításával együtt, együlésben radikális, esetleg funkcionális dissectio végzése javasolt. Amennyiben a tumor nagyobb kiterjedésû és teljes mandibularesectiót kell végezni, a csont azonnali pótlását legalábbis mérlegelni kell. Mûtét elõtt az exophyt típusoknál a citosztatikus kezelés néha igen jó eredményt ad (11-37., 11-38. és 11-39a, b, c ábra).

a

b

11-39. ábra ¨ a: Nagy kiterjedésû gingivacarcinoma, amely ráterjedt a sublingualis regióra is. b: Citosztatikus kezelés után teljes remisszió és c: fogászati rehabilitáció

c

173

11. F E J E Z E T 11.3.2.7

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

Az állcsontok hám eredetû, rosszindulatú daganatai

Az állcsontok centrális rákja. Igen ritka megbetegedés. Feltételezik, hogy az állcsontokban a fejlõdés során visszamaradt pluripotens hámsejtekbõl származik, általában jól differenciált laphámrák.

11.3.2.8

Basalsejtes carcinoma (basalioma)

A leggyakrabban elõforduló rák. A basalioma a bõrnek, fõleg az arc bõrének, a különbözõ külsõ behatásoknak legjobban kitett helyein alakul ki. Különösen hajlamosak rá olyan szõke egyének, akik szabad levegõn töltik életük jelentõs részét (földmûvesek, tengerészek). Ritkán ad metastasist (az eseteknek csak mintegy 0,1%-ában), de maga a daganat sokszor igen nehezen írtható ki (11-40. ábra). Klinikai megjelenési forma. Fõleg idõsebbek betegsége, 40 év alatt alig fordul elõ. Nõkön lényegesen ritkábban észlelhetõ. Leggyakrabban az arc középsõ har-

madában keletkezik, elõször mint egy kis papula, amely kisebesedik, begyógyul, majd újra fekélyessé válik. Lassan terjed, de az alatta lévõ csontot, porcot is involválhatja. A szájüregben rendkívül ritka, egyesek szerint ott nem is keletkezhet. Szövettanilag igen változatos képet mutat. Az epithelium basalis sejtjeibõl alakul ki. Ezek a sejtek ún. pluripotens sejtek, melyekbõl normális körülmények között haj, faggyú-, izzadságmirigy, laphámsejt vagy keratin lesz. A basalsejtes carcinoma ezek abortív formájaként fogható fel, így pl. az ún. adenoid basalsejtes carcinoma mirigyes szerkezetre is hasonlíthat; máskor sok kis cysta jelenléte miatt az elnevezése cysticus basalsejtes carcinoma. Kezelés és prognózis: sebészi, fagyasztásos és sugárkezelést lehet alkalmazni. Mindegyik kezelési módnak megvannak az elõnyei és hátrányai. A kezelési terv megválasztásakor figyelembe kell venni, hogy a daganat relatív jóindulatúsága ellenére is carcinoma. Átalakulhat laphámsejtes rákká és az már metasztatizál. Ha a tumor a sugárkezelés ellenére kiújul, mindenképpen radikális sebészeti eltávolítás szükséges.

11.3.2.9

Az arcüreg rákja, arcüregdaganatok

A malignus arcüregdaganatok mûtéttechnikai szempontból különleges egységet alkotnak, ezért a carcinomákat az egyéb rosszindulatú tumorokkal együtt tárgyaljuk.

11-40. ábra ¨ Basaliomából kialakult laphámsejtes carcinoma. Többszöri mûtét, sugár- és citosztatikus kezelés ellenére kialakult állapot. Metastasisa még mindig nem volt a betegnek

174

Az arcüreg nyálkahártyájából kiinduló rákok 20–30%-át adenocarcinomák, 40–50%-át laphámsejtes rákok, 10–20%-át anaplasticus carcinomák teszik ki. Néhány százalékban cylindroma (adenocysticus carcinoma) és mucoepidermoid carcinoma is elõfordul. Az összes arcüregdaganatot számítva (a cysták kivételével) kb. 10–15%-ban fordulnak elõ mesenchymalis eredetû malignus tumorok. Gyermekkorban a Ewing-sarcoma, haemangiopericitoma, késõbb fibro-, mixo-, osteosarcoma. Ideg eredetû malignomák (neuroepithelioma) is találhatók ezen a területen. Klinikai megjelenési formája: igen késõn okoz tüneteket, ezért legtöbbször már elõrehaladott állapotban fedezik fel. Férfiakon valamivel gyakoribb, mint nõkön. Figyelmeztetõ jelként szerepelhet a felsõ molaris fogak meglazulása, fájdalmatlan, lassan növekvõ arcduzzanat

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

11-41. ábra ¨ ganat CT-képe

Jobb oldali, a teljes maxillát involváló da-

vagy a palatum, esetleg az arcüreg facialis falának az elõdomborodása. Féloldali orrdugulás, orrvérzés is lehet a tünet. Mindez attól függ, hogy az arcüreg melyik részén helyezkedik el a daganat. Sokszor a beteg sorsát ez határozza meg. A szájüreg vagy az arc kifekélyesedése csak késõi tünet szokott lenni. A daganatokat elhelyezkedésük szerint alsó, középsõ és felsõ „etage”-ba soroljuk. Az alsó a kemény szájpad, a középsõ az orrüreg, a felsõ az ethmoid sejtek–orbitaalap területén destruálja a szöveteket. A fel-

11-42. ábra ¨ tumor CT-képe

A retromaxillaris regióban elhelyezkedõ

¨

11. F E J E Z E T

osztásból bizonyos prognosztikai következtetéseket is levonhatunk. A kezelést (elsõsorban a sebészi kezelést) az dönti el, hogy a maxilla melyik csontos részére terjedt rá a folyamat (11-41., 11-42., 11-43., 11-44., valamint 11-45. ábra). A processus alveolaris és a palatum destructiója azt u jelenti, hogy a mûtétkor ezeket a képleteket el kell távolítani. Tehát a beszéd és a táplálkozás csak speciális protézis segítségével lesz lehetséges, melyet lehetõleg a mûtét elõtt kell elkészíteni. A facialis fal érintettsége miatt sokszor az arcbõrbõl u is rezekálni kell, de a subcutis egy részét biztosan el kell távolítani. A következmény az, hogy az incisiós vonal szem alatti részén az arcbõr vérellátása megromlik, és esetleg bõrnecrosis, defectus jön létre az arcbõrön. Az orbitaalap destructiója az orbitatartalom evenu teratióját vetíti elõre. Mûszemet ilyenkor nem lehet alkalmazni, mert nincs ami azt megtámassza (11-46a, b ábra).

11-43. ábra ¨ elõdomborítja

Maxillatumor, a daganat a palatumot is

175

11. F E J E Z E T

11-44. ábra rátuma

¨

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

Részleges maxillaresectio mûtéti prepa-

a

11-45. ábra ma

¨

Teljes maxillaresectio mûtéti preparátub

A hátsó fal érintettsége a radikális mûtét lehetõségét kérdõjelezi meg. A szájzár a tumornak a rágóizmokra (fõleg a pterygoideusokra) való ráterjedését jelenti. Igen rossz prognosztikai jel.

11-46. ábra ¨ a: A maxilla felsõ elülsõ részét, az orbitát, a szemizmokat is involváló tumor. b: Mûtét utáni gyógyulás. A mûtét: orbitaeventeratio és részleges maxillaresectio. Az orbitába a m. temporalist fektették be, hogy a bõrnek legyen alapja

Mûtéttechnikailag megkülönböztetünk részleges vagy teljes maxillaresectiót. A teljes maxillaresectio az elõbb felsorolt összes posztoperatív problémát felveti (rágás, beszéd, orbitaalap, mûtéti lemez stb.). éppen ezért – amennyiben az onkológiai szempontok ezt lehetõvé teszik – igyekezni kell a funkció számára fontos képleteket megõrizni.

Ma már igen sokszor végezzük a mûtétet intraoralis feltárásból, vagy csak a felsõ ajak–orrszárny mellett vezetett metszésbõl, esetleg a fejtetõn vezetett koronális metszésbõl, a jobb kozmetikai eredmények érdekében (11-47a, b, c, d, e ábra).

u

u

176

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

¨

11. F E J E Z E T

b

a

d

c

e

11-47. ábra ¨ a: A szájpad középsõ részén elhelyezkedõ tumor (CT-kép). b, c, d: Mûtét után visszamaradt szájpadhiány és lemezzel fedve. Alkarról vett szabad bõrlebennyel szájpadzárás mikrosebészei módszerrel. e: Végül fogászati rehabilitáció implantátumokkal

177

11. F E J E Z E T

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

d

a

b

c

e

11-48. ábra ¨ a, b: Szklerotizáló típusú mandibula-osteosarcoma. CT-kép, mûtéti preparátum. c, d: Az azonnali rekonstrukcióhoz alkalmazott titán és kerámia rekonstrukciós lemez. Végleges rekonstrukció csípõlapátból vett csonttal (mikrosebészet nélkül) és e: a beteg a végleges rekonstrukció után 2 évvel

178

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

11.3.3

Az állcsontok kötõszövet eredetû rosszindulatú daganatai

11.3.3.1

Osteosarcoma

11. F E J E Z E T

sztatikus kezelést ebben az esetben ki kell egészíteni intraarterialis kezeléssel is. Mûtét után a gyószeres kezelés folytatása javasolt. 11.3.3.2

Többféle típusa ismeretes. Általánosan elfogadott az ún. szklerotizáló (11–48a, b, c, d, e ábra) és osteolyticus csoportra való felosztás. Fõleg fiatalok megbetegedése. Az osteolyticus forma gyorsabban nõ. Radiológiailag jól elkülöníthetõk. Kezelés és prognózis. Kezelése elsõsorban a radikális mûtét. Mandibula esetében segment- vagy teljes féloldali resectio. Az eltávolított csontrész azonnali pótlása fémlemezzel, késõbb sajátcsont-transzplantáció. A csontresectióval együtt radikális nyaki dissectio nem szükséges. A citosztatikus kezelés igen fontos szerepet játszik. Hasonló nagy dózisú methotrexat kezelés jön szóba preoperatíve, mint a gyermekek hosszú csöves csontjain levõ elváltozás esetében. A szisztémás cito-

¨

Chondrosarcoma

Az osteosarcománál jobb prognózisú. Általában 30–50 év körüli felnõttek megbetegedése. Az állcsontokban igen ritka. Kezelése. Radikális sebészeti eltávolítás. 11.3.3.3

Ewing-sarcoma (endothelialis myeloma, kereksejtes sarcoma)

Ritka malignus csontdaganat. Gyermekek vagy fiatal felnõttek betegsége. Fájdalmas idõszakokkal jelentkezõ csontduzzanat. Hamar ad áttétet, a komplex kezelés ellenére is igen rossz prognózisú.

a

11-48. ábra ¨ a: Fibrosarcoma a mandibulában. b: Rekonstrukció „élõ” (érvarratos) csípõcsonttal és kiegészítõ kerámialemezzel

b

179

11. F E J E Z E T 11.3.3.4

¨

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

Fibrosarcoma

A maxillofacialis regióban legtöbbször az állcsontok periosteumából indul ki. Többnyire középkorúak betegsége. Klinikai megjelenési formája: kezdetben fájdalmatlan, ép bõrrel, nyálkahártyával borított állcsontduzzanat. Gyógyítása csak sebészeti. Radikális eltávolítás után a prognózis aránylag jó, az 5 éves túlélés 70%-os. Fontos az elsõ diagnózis után a legradikálisabb csont– lágyrész eltávolítása (11-49a, b ábra).

11.3.4

Metastaticus daganatok

Leggyakorbb az emlõ és a prostata rosszindulatú daganatainak az áttéte, de leírtak pajzsmirigybõl, a vesébõl, a májból kiinduló és melanoma malignum miatti

metastasisokat is. Elsõsorban a mandibulában keletkeznek és csak jóval ritkábban a maxillában. Jelentõségük abban van, hogy néha hamarabb észlelik õket, mint a primer tumort. Kezelésükkel kapcsolatban az az álláspont: ha máshol nincs áttét, palliatív célból el kell õket távolítani (11–50. és 11–51a, b, c, d ábra).

11.4

Gyermekeknél, fiatal felnõtteknél alkati lehet a felsõ légúti hurut vagy más gyulladás nyomán kialakuló kétoldali lymphadenitis. Itt is segítségünkre van az anamnesis (többszöri elõfordulás, aránylag gyors visszafejlõdés) és a néhány napos intervallummal történõ vizsgálatok sorozata, mert csak így tûnik szembe a kórkép változása. Tartósan meglévõ, visszafejlõdési tendenciát nem mutató nyirokcsomó-duzzanat miatt (ha akut vagy krónikus gyulladás nincs a fejen, nyakon), malignus folyamatra kell gondolni. u

u

u

11-50. ábra ¨ Metastaticus daganat a mandibulában. Mûtéti preparátum

180

A nyaki nyirokcsomók differenciáldiagnózisa

A nyak felsõ harmadában lévõ csomók esetében elsõsorban a szájüreg, garat daganatait kell kizárni. A középsõ és alsó harmad esetében gége-, nyelõcsõ-, pajzsmirigydaganatra lehet gondolni, vagy epipharynxtumorra gyanakodhatunk, különösen, ha a csomó kétoldali. Távoli szervek ritkán adnak a nyakra áttétet, kivétel az ún. Virchow-csomó, ami supraclavicularisan helyezkedik el és gyomorcarcinoma áttéte lehet. Kétoldali, többszörös, mobilis csomók esetén malignus lymphoma gyanúja merülhet fel.

Általános szabály, ha a primer folyamatot nem találjuk, mielõbbi diagnózis érdekében a nyaki csomót (fõleg, ha mobilis) el kell távolítani (esetleg citológia).

MAXILLOFACIALIS DAGANATOK. FEJ–NYAK DAGANATOK

¨

11. F E J E Z E T

a

b

c

d

11-51. ábra ¨ a: Melanoma malignum solitaer metastasisa a mandibulában. b, c: Resectio elõtt látható a kékesen áttûnõ daganat. Rekonstrukció két titánlemezzel és kerámia- (Al2O3) pótlás. d: Mûtét után kiváló funkcionális és kozmetikai eredmény

181

12 A fej–nyak, illetve maxillofacialis daganatok sebészi és gyógyszeres kezelése KOVÁCS ÁDÁM, SZABÓ GYÖRGY 12.1A maxillofacialis tájék rákjainak sebészi kezelése 12.1.1 A radikális nyaki dissectio 12.1.2 Funkcionális dissectio 12.1.3 A primer daganat sebészi kezelése 12.1.3.1 „Composite” mûtét 12.1.4 A nyeles lebenyek 12.1.5 A „Pull-through” mûtét (alagútmûtét) 12.1.6 Csontpótlások, mandibularekonstrukció 12.1.7 Bõr- és nyálkahártyapótlás 12.2 A fej–nyak daganatok gyógyszeres kezelése 12.2.1 A szisztémás citosztatikus kezelés 12.2.2 Intraarterialis kemoterápia

A fej–nyak rosszindulatú daganatainak esetében is, mint ahogy más testrészek kezelésekor az ún. „komplex daganatkezelés” az irányadó. A fej-nyak daganatok bizonyos általánosan jellemzõ tulajdonságai nélkül nehéz megérteni a kezelési elveket, melyek a komplex terápia minden alkotóelemére vonatkoznak. u Az esetek többségében adott a könnyû és gyors diagnózis lehetõsége. Ez vonatkozik arra is, hogy a próbakimetszés egyszerû. u A tumor felfedezésétõl (megpillantásától) számítva elvileg néhány napon belül a biztos szövettani diagnózis is rendelkezésre áll. u A fej–nyak nyirokrendszerének köszönhetõen az itt képzõdött rosszindulatú daganatok többségének áttétei hosszabb idõn keresztül a clavicula felett maradnak, ezért a primer tumorral együtt, együlésben eltávolíthatók, vagy más módszerrel, de együttesen kezelhetõk. u Nemcsak a daganatos elváltozás, de ennek az eltávolítása során létrejött torzult állapot is szem elõtt van, rögtön látható. Így az utóbbi évek során ezen a

u

u

területen is fokozottan elõtérbe került a helyreállító és funkcionális szemlélet. Ez egyrészt azt jelenti, hogy nagy kiterjedésû daganatok is eltávolíthatók, mert a sebészi rehabilitáció (ahogy késõbb részletezzük) azonnal, együlésben elvégezhetõ. Másrészt a komplex daganatkezelés újabb módszerei segítségével egyes esetekben elkerülhetõk a nagy kiterjedésû szövetrészek feláldozásával járó mûtétek. Így a funkció és a késõbbi élet minõsége szempontjából fontos képletek megtarthatók vagy azonnal pótolhatók. A kezelés hatásossága legtöbbször szabad szemmel nyomonkövethetõ, az esetleges tumorrecidíva hamar észlelhetõ. Ma még közös jellegzetesség az is, hogy a kedvezõ lehetõségek ellenére sajnos a betegek nagy része késõn kerül a megfelelõ ellátást biztosító intézetbe.

Az elõbb felsorolt elvek alapján érthetõ, hogy a komplex daganatkezelés három alappillére (sebészi, sugár és gyógyszeres) mellett hangsúlyozni kell a korai diagnózis és a rehabilitáció szerepét. 183

12 . F E J E Z E T

¨

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

A korai diagnózis jelentõségét nem tudjuk kellõképpen aláhúzni. Sajnos a fej-nyak daganatok okozta halálozás az utóbbi 15 évben több mint háromszorosára növekedett. A megbetegedés pedig az alkoholnak és a dohányzásnak köszönhetõen jelentõsen a fiatalabb életkor irányába tolódott el. A terápia másik fontos része a rehabilitáció. Ez pszichés, sebészi és protetikai módszerekbõl áll. Kezdõdik rögtön a felismeréskor és folytatódik a tünetmentesség évei alatt is, vagy a betegség okozta halálig. Az alábbiakban sebészi alapmódszereket ismertetünk. Elvünk az, hogy a hangsúlyt a legmodernebb eljárásokra fektessük. A gyógyszeres kezelés esetében az intraarterialis (regionalis) citosztatikus kezelést, mint az e regióban alkalmazható egyik leghatásosabb módszert kell kiemelnünk.

12.1

A maxillofacialis tájék rákjainak sebészi kezelése

véhez fûzõdik. Þ végezte és írta le a világon elõször 1906-ban ezt a mûtétet radikális nyaki dissectio néven, a nyaki nyirokrendszer pontos anatómiai ismerete nélkül oly módon, hogy lényegét tekintve a mai napig sem változott. Késõbb a francia Roux-Berger az 1920-as évek után bevezette az elektív radikális nyaki dissectiót is. Nagyszámú nyelvrákos beteganyagában azt találta, hogy klinikailag negatív nyak esetében a nyaki dissectiós anyagban (496 eset) nagy arányban (46%) fordult elõ mikroszkópikus áttét. Martin és mtsai 1951-ben 665 radikális nyaki dissectio végzésébõl szerzett tapasztalatok alapján írnak e kérdésrõl. Hazánkban elõször Temesváry végzett radikális nyaki dissectiót 1951-ben, majd Bánhidy (1973) és Kovács (1982) foglalkozott behatóan a témával. Radikális nyaki dissectio alatt a nyak nyirokrendszerének en-block eltávolítását értjük olyan módon, hogy a mély nyaki fascia feletti anatómiai képleteket feláldozzuk az a. carotis communis, interna, n. vagus, n. phrenicus, n. hypoglossus kivételével. A dissectio alapját a m. scalenusok és a plexus brachialis képezi. Az alsó határa a clavicula, felsõ a mandibula alsó széle, elülsõ a nyak középsõ vonala (gége) és hátsó határa a m.

A laphámrákra jellemzõ, hogy a primer daganat infiltratív, invazív módon növekszik és legtöbb esetben nem respektálja az anatómiai határokat, valamint az, hogy a helyi növekedés mellett áttéteket képez. Az áttétképzõdés szájüregi rákok esetében legtöbbször lymphogen úton történek. Az áttétek az elsõdleges vagy másodlagos nyirokcsomókban keletkeznek és hosszabb idõn át lokalizáltak maradnak a nyakon. A regionális nyirokcsomó elnevezés alatt nem egy bizonyos terület nyirokcsomóit értjük, hanem egy szervhez vagy önálló szöveti területhez tartozó elsõ nyirokcsomó-állomást. Ezt nevezzük szatelita szabálynak. Sebészi szempontból ennek az a jelentõsége, hogy a sebészi kés számára a clavicula felett a regionális áttétek elérhetõk. A nyaki áttétek kezelése legalább annyira fontos, mint a primer daganaté. A túlélés szempontjából a metastasis jelenléte döntõ, függetlenül attól, hogy az klinikailag manifesztálódott-e vagy sem.

12.1.1

a n. accesorius megtartva

A radikális nyaki dissectio a lekötött v. jugularis int.

A nyaki metastasisok kezelésére alkalmazott radikális sebészi eljárás nyaki dissectio, az amerikai Crile ne184

12-1. ábra

¨

Radikális nyaki dissectio sematikusan

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

¨

12 . F E J E Z E T

a

b

12-2. ábra ¨ a: Radikális nyaki dissectio Mc Fee-metszés sematikusan, b: mûtét közben (a m. sternocleidomastoideus még nincs rezekálva) és c: gyógyulás után

trapezius elülsõ széle. A nyaki képletekhez a nyakon ejtett bõrmetszéssel férünk hozzá. A bõrmetszéstõl fõ követelmény, hogy jó feltárást biztosítson és ne zavarja a nyak bõrének vérellátását. A leggyakrabban végzett bõrmetszés az ún. Mc Fee-féle két parallel metszés (12-1. és 12-2a, b, c ábra).

12.1.2

c

Funkcionális dissectio

A radikális nyaki dissectio súlyosan csonkoló mûtétet jelent és az onkológiai eredmény nem mindig áll párhuzamosan a mûtét után nehezen kezelhetõ, súlyos panaszokkal (váll leesése, csillapíthatatlan nyaki–váll fájdalmak). Ennek elkerülése érdekében Bocca 1967-ben bevezette a funkcionális nyaki dissectiót. A mûtét során 185

12 . F E J E Z E T

¨

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

megkíméljük az anatómiai képleteket (m. sternocleidomastoideus, v. jugularis interna, n. accessorius) és csupán a nyak zsírszövetét, nyaki fasciákat, nyirokcsomókat és nyirokutakat disszekáljuk (12-3. ábra). Ma már ezt a mûtéti típust mind többen és többen alkalmazzák, mivel helyes indikáció mellett az onkológiai eredmény nem rosszabb a radikális nyaki dissectióval elértnél. Ez egyben azt is jelenti, hogy lényegesen leszûkült a radikális nyaki dissectio javallata. Radikális nyaki dissectiót végzünk identifikált meglévõ primer tumor vagy valamilyen kezeléssel gyógyult primer tumor, manifeszt, környezetével összekapaszkodott, (nyirokcsomó tokján áttört) nyaki metastasisa esetében. Negatív nyaki tapintási lelet vagy kisebb, mobilis nyaki nyirokcsomók esetében funkcionális nyaki dissectio végzése javasolt.

12-4. ábra ¨ Monoblock mûtéti preparátum. A primer tumor a nyelvben volt 12-3. ábra ¨ Feltárás funkcionális dissectióhoz. Jól látható a carotisvilla és a v. jugularis interna. A m. sternocleidomastoideust kampóval félrehúzták

12.1.3

A primer daganat sebészi kezelése

A primer daganat sebészi kezelését illetõen maximális radikalitásra kell törekednünk. A daganat rezekálásakor legalább másfél–két cm-re kell metszésvonalunkat vezetni a daganat látható szélétõl. A visszamaradt defektustól (szövethiánytól) való félelem nem kötheti meg a sebész kezét. Már 1905-ben kimondta Crile, az inadekvát mûtéttel többet ártunk a betegnek, mint használunk. Ma már bármilyen nagyságú és szöveti milyenségû hiányt tudunk pótolni különbözõ plasztikai módszerekkel. A plasztikai sebészet napjainkban szerves része a daganatsebészetnek, hiszen az élet a mûtét után a helyreállítás sikerétõl függ. 186

12-5. ábra ¨ Sematikus rajz. A pectoralis major lebeny kiterjedése, preparálása, felvitele a kívánt helyre. Fontos, hogy az ellátó érköteg (a. és v. thoracoacromialis) épen maradjon

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE 12.1.3.1

„Composite” mûtét

A szájüregi rákok (szájfenék, nyelv, gingiva, bucca) sebészi kezelésére 1932-ben Baltimore-ban Ward végezte és vezette be az ún. „composite” mûtétet. Ennek lényege az, hogy a primer daganattal együtt a regionális nyirokcsomókat, nyirokutakat egy blockban, a folytonosság megszakítása nélkül távolítjuk el (12-4. ábra), a radikális nyaki dissectio befejezése után segmentalis mandibularesectiót is végzünk. Így jó rálátást és hozzáférhetõséget nyerünk a primer tumorhoz, amelyet a radikalitás szabályának megfelelõen távolítunk el a rezekált állkapocsdarabbal és a nyaki dissectiós anyaggal együtt. A mûtét rendellenes, széles összeköttetést hoz létre a szájüreg és a nyaki dissectiós seb között. Záráskor a szájüregi izolálásáról gondoskodnunk kell. Ez történhet nyeles vagy szabad szövettranszplantátum segítségével.

12.1.4

¨

12 . F E J E Z E T

A nyeles lebenyek

A nyeles lebenyeket illetõen napjainkban a legegyszerûbb módszer a pectoralis major (12-5., 12-6a, b, c és 12.7a, b, c, d ábra), sternocleidomastoideus vagy

b

a

12-6. ábra ¨ a: Nagy kiterjedésû, többször recidivált fibrosarcoma az arcon. b: Pectoralis major musculocutan lebeny alkalmazásával történt a mûtéti defektus zárása. Kivételesen az izomnyél szabadon maradt, mert dissectio nem történt. c: A mûtéti heg

c

187

12 . F E J E Z E T

188

¨

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

¨

12 . F E J E Z E T

12-7. ábra ¨ a: Nagy kiterjedésû buccacarcinoma. A mûtéti terv: belsõ zárás sternocleidomastoideus, külsõ zárás pectoralis major musculocutan lebenyekkel; a: mûtéti terv; b: a buccofacialis defektus a tumor eltávolítása után, a sternocleidomastoideus lebeny kipreparálva. c: A sternocleidomastoideus lebeny a helyén; d: a pectoralis major lebeny a külsõ defektus zárása elõtt

latissimus dorsi (12.8a, b ábra) musculocutan lebenyek alkalmazása. A musculocutan lebenyek anatómiai alapját az képezi, hogy a test bizonyos területein a bõr az alatta lévõ izomból jövõ ún. musculocutan perforánsokból kapja vérellátását. Ha az izmot az ellátó érköteggel együtt felemeljük alapjáról, akkor a felette lévõ bõr, bõrsziget vérellátása a musculocutan perforánsokon át zavartalan lesz. Az izom–bõr lebenyt az ellátó érkötegre

lehet nyelezni. A m. pectoralis majort az a. subclaviából eredõ a. thoracoacromialis látja el. A szigetlebenyt lehetõleg a nyak bõre alatt visszük a szájüregi defektusba. Hasonlóképpen alkalmazhatjuk a m. latisimus dorsit is. Az izmot az a. thoracodorsalis látja el, amely az a. axillarisból eredõ a. subscapularis egyenes folytatása. Az izmot a felette lévõ bõrszigettel együtt a scapula alatt, tompa preparálással készített alagúton keresztül

a

12-8. ábra ¨ a: Latissimus dorsi lebeny terv. b: A latissimus dorsi lebeny a nyéllel kipreparálva

b

189

12 . F E J E Z E T

¨

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

visszük fel a nyakra, illetve a defektusba. A lebenyek adó helyén a bõrhiányt a sebszélek egyesítésével zárjuk. E két musculocutan lebeny alkalmazásának nagy elõnye, hogy vérellátásuk anatómiai szempontból állandó, a lebenyek készítése egyszerû, gyors és a szájüreg izolálására tökéletesen megfelelõek. Tömeges voltuknál fogva a mandibularesectio okozta deformitást kompenzálják, javítják az arc szimmetriáját. Composite mûtét esetén hátrányuk abból adódik, hogy a rágóizmoknak a rezekált csontvégekre való húzó hatását nem képesek korrigálni, és így nagyfokú malocclusio jön létre. Ilyen esetekben a csontpótlás szükségessége magától értendõ. (Lásd részletesen a 13. fejezetben.)

12.1.5

A „Pull-through” mûtét (alagútmûtét)

A composite mûtét okozta súlyos csonkolás elkerülése végett a szájfenéki, nyelvszéli rákok sebészi kezelésére Kremen 1951-ben bevezetett egy monoblock mûtétet, amely szerte a világon „Pull-through operation” néven vált ismertté (alagútmûtét). A radikális nyaki dissectio után nem rezekálják a mandibulát. Ma az alagútmûtét javallatát azok a kisebb kiterjedésû szájfenéki és nyelvszéli daganatok képezik, amelyek nem érik el a mandibulát. Különösen indokolt a végzése a szájfenék elülsõ részére terjedõ vagy ott elhelyezkedõ rák esetében. Ilyenkor a ipsilateralis oldalon radikális vagy funkcionális nyaki dissectiót, a contralateralis oldalon suprahyoidealis dissectiót végzünk (a parajugularis nyirokcsomólánc felsõ harmadával együtt disszekáljuk a trigonum submandibularét). Majd intraoralis metszést ejtünk az állkapocsgerincen és leválasztjuk a lingualis periosteumot a mandibuláról a m. mylohyoideusszal, digastricus elülsõ hasával, genioglossusszal együtt. Így lehetõség adódik arra, hogy a nyelvet a szájfenékkel együtt az állkapocs íve alatt lehúzzuk a nyakra, jó rálátást és hozzáférhetõséget biztosítva a primer tumorra (12-4. ábra). A primer daganatot a dissectiós anyaggal együtt a folytonosság megszakítása nélkül távolítjuk el. A keletkezett szájfenéki szövethiány pótlásának legegyszerûbb módja az, amikor a maradék nyelvet–szájfenéket a buccalis, illetve labialis nyálkahártyából pótoljuk. Az eredmény a nyelv lehorgonyzása lesz, amelyet a betegek jól-rosszul, de tûrnek. A musculocutan lebenyek az alagútmûtét utáni pótlásra nem alkalmasak 190

nagy tömegüknél fogva (a defektus rendszerint lényegesen kisebb méretû, mint a musculocutan lebeny). Miután csupán nyálkahártyát kell pótolnunk, bõrtranszplantátum alkalmazása elégséges, erre igen alkalmas az ún. „alkarlebeny” (12-14 ábra).

12.1.6

Csontpótlások, mandibularekonstrukció

Az arc alsó harmadának szimmetriáját és a rágóképességet a mandibula folyamatossága biztosítja. Ezért is az alsó állcsonton a tumoreltávolítás okozta csonthiányt lehetõleg azonnal meg kell szüntetni. A rekonstrukció lehet ideiglenes vagy végleges célú: Ideiglenes, ha a csontot nem saját csonttal, hanem u valamilyen testidegen anyaggal pótoljuk. Végleges célú a helyreállítás, ha a kivett csontot sau ját csonttal helyettesítjük. A mandibulapótlásnak óriási irodalma van. Sokan, sokféle módszert alkalmaztak. Mindegyik mûtétnek alapvetõ célja azonban, hogy az eredeti occlusiós viszonyokat helyreállítsa. A mûtét nagyjából három lépcsõbõl áll. Elõször a még intakt mandibulára felcsavarozzák az ún. rekonstrukciós lemezt (12-9. ábra). Ez a fémlemez hivatott a resectio után a megmaradt mandibularészeket az eredeti helyzetükben megtartani vagy visszahozni. (Ugyanezt meg lehet tenni intermaxillaris rögzítéssel is, de az néha nehéz, vagy fogatlan állcsont esetén lehetetlen is.) A második lépcsõben a csontot a kijelölt helyeken átvágják, majd eltávolítják. A harma-

12-9. ábra ¨ A rekonstrukciós lemez felhelyezése, felcsavarozása mandibularesectio elõtt

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

¨

12 . F E J E Z E T

a

d

b

12-10. ábra ¨ Mandibulapótlás két lépcsõben; a: röntgenkép: jól látható a daganat okozta csontdestructio; b: röntgenkép: az eltávolított csont helyén titán- és kerámia- (Al2O3) pótlás; c: egy év múlva végleges pótlás szabad csípõcsonttal. A pótlás után 2 évvel készült röntgenképen jól látható a csont beépülése; d: a beteg arca a második mûtét után 2 évvel. Deformáció nincs

c

191

12 . F E J E Z E T

¨

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

dik lépés a tulajdonképpeni rekonstrukció, amit vagy csonttal, vagy más alloplasztikus anyaggal végeznek. Elõfordul, hogy a rekonstrukciós lemez biztosítja csak a mandibula folytonosságát, de ez sok, fõleg esztétikai hátránnyal jár. Az ideiglenes pótlásra fémlemezeket („AO”, Titan mesh, Thorn lemez stb.) vagy tömör Al2O3-kerámiát alkalmaznak. Magyar kutatók igen jó eredményeket értek el titánlemez és Al2O3-kerámia együttes alkalmazásával (12-10a, b, c, d ábra). Végleges pótlásra csípõtányércsont, borda, scapula, fibula alkalmasak. Leggyakoribb volt a szabad csípõcsont transzplantáció. A szájüreg megnyitása esetén a csonttranszplantátum – vérellátásától megfosztva – fertõzõdhet és a beültetés után az esetek nagy hányadában kilökõdik. A szabad csípõcsont beültetés indikációját ma már csak azok az esetek képezik, ahol a mûtét során a szájüreg biztosan nem nyílik meg.

12-11. ábra ¨ kipreparálva

„Élõ” csípõcsont érnyéllel, izommal, bõrrel

12-12. és 12-13. ábra

192

¨

A szájüreg megnyílása esetén a csontpótlást napjainkban élõ, vaszkularizált csonttranszplantátummal végzik. Az egyik lehetõség a trapezius osteomusculocutan nyeles lebeny. A lapockatövis (spina scapulae) vérellátása periostealis típusú. Tehát a vért a rajta tapadó izomból a csonthártyán keresztül kapja. A m. trapezius ellátó arteriája az a. transversa cervicalis, amely az esetek kb. 80%-ában a truncus thyreocervicalisból származik. Ilyen esetben az érnyél hossza elégséges ahhoz, hogy a leválasztott lapockatövis az izommal és a bõrszigettel együtt a defektusba érjen. A lapockatövissel a csonthiányt, bõrszigettel a nyálkahártyahiányt pótoljuk. A módszer legnagyobb hátránya az, hogy az esetek kb. 20%-ában nem található megfelelõ hosszúságú érnyél. A másik pedig az, hogy a spina scapulae nagysága adott és nagyobb csonthiány pótlására nem elégséges. Nagyobb csonthiány esetében a csípõlapátból, illetve csípõtaréjból vett vaszkularizált szabad csont transzplantátumot alkalmazhatunk (12-11. és 12-12. ábra). Szabad lebenyrõl beszélünk akkor, amikor szövetpótlásra a defektustól távolra esõ területrõl veszünk transzplantátumot. A transzplantátum kivételekor annak vérellátása megszûnik, így revaszkularizációról kell gondoskodnunk. Ez úgy történik, hogy a transzplantátumot ellátó ereket a nyak ereihez varrjuk. Mivel gyakran kis átmérõjû arteriákról és venákról van szó, az érvarratot (microvascularis anastomosis) operációs mikroszkóp alatt végezzük, nagyon vékony 8-0, 9-0, 10-0-ás fonallal. A csípõlapátot, illetve csípõtaréjt a rajta tapadó m. iliacuson keresztül az a. iliaca externából, annak anterolateralis felszínén, a ligamentum ingiunale felett egy-másfél cm-re eredõ a. circumflexa ilium profunda látja el vérrel. A kívánt nagyságú csont-

Fibula a rajta lévõ izommal, érnyéllel, majd behelyezve a mandibulahiány helyére

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

12 . F E J E Z E T

pedis lebeny), az alkar volaris felszínérõl (radialis alkarlebeny). Az utóbbi a legelterjedtebb. Az alkarlebeny egy fasciocutan lebeny. Ugyanis a végtagok, így az alkar bõrének vérellátása különbözik a test egyéb területein lévõ bõrvérellátástól. Itt a bõr az alatta lévõ mély izompólyából (fascia) – amelyben mélyen beágyazottan fekszik az a. radialis és ulnaris – kapja vérellátását. Az elvezetõ vena az arteriát kísérõ két vena comitans és a subcutan venák. A két venás rendszer között bõséges összeköttetés van. Az alkar volaris felszínén általában distalisan nyelezett bõr–fascia lebenyt képezünk (12-14. ábra). Az a. radialist a kísérõ venákkal együtt preparálva tetszõleges hosszúságú érnyelet készítünk. A fasciocutan szabad alkarlebenyt kínai lebenynek is nevezik, mivel ezt a lebenytípust az 1970-es évek végén és 1980-as évek elején Kínában Yang, majd Song dolgozták ki és vezették be. Ezt a módszert alkalmazva a nyelv mobilitása lényegesen jobb lesz az összes egyéb

transzplantátumot (magát a csontot vagy a crista feletti bõrszigettel együtt) erre az érre nyelezzük. Tetszõleges nagyságú és alakú csontsegmentumot tudunk nyerni. Az anastomosis legtöbbször az a. facialis, a. thyreoidea superior, v. facialis és v. jugularis externával történik. Ezzel a módszerrel teljes értékû, vaszkularizált csontot nyerünk. Alkalmazhatunk még csontpótlásra szabad lebenyként a radiusból, lapocka lateralis szélébõl, fibulából (12-13. ábra), láb II. metatarsusából vett csontsegmentumot is.

12.1.7

¨

Bõr- és nyálkahártyapótlás

A bõr- és nyálkahártyapótlásokat nagymértékben megkönnyítették az arteriára nyelezett szabad bõrlebenyek. Ilyen szabad bõrszigetet vehetünk a lapocka feletti területrõl (scapularis lebeny), a lábfejrõl (dorsalis

vv. comitantes a. radialis n. cutaneus antebrachii lat.

n. cutaneus antebrachii med.

v. cephalica antebrachii

fascia antebrachii

m. flexor carpi radialis m. flexor digitorum apt. m. brachioradialis r. superficialis n. radialis m. extensor carpi radialis brevis et longus

ulna m. flexor pollicis longus

radius

12-14. ábra ¨ Az alkarlebeny sematikus rajza. Fasciocutan lebeny kipreparálva az a. és v. radialisszal

193

12 . F E J E Z E T

¨

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

d

a

e

b f

g

c

194

12-15. ábra ¨ Alkarlebeny kipreparálva szájpadpótlásra is alkalmas. Meg lehet kettõzni, hogy hámfelszín legyen az orrüreg és a szájüreg felé is; a, b, c: sematikus ábrák mutatják a módszer lényegét; d: a hiány; e, f: a kettõzött lebeny; g: a pótlás gyógyulás után

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

rekonstrukciós eljárásokhoz viszonyítva. Az újonnan készített és kialakult állcsontgerincre fogsor készíthetõ. Ezek a plasztikai sebészi eljárások a beteg rehabilitációjában lényeges szerepet játszanak (12-15a, b, c, d, e, f, g ábra).

12.2

¨

12 . F E J E Z E T

A fej-nyak daganatok gyógyszeres kezelése

A fej és nyak rosszindulatú daganatai, fõleg a laphámsejtes carcinomák (melyek az esetek döntõ többségét alkotják) aránylag jól reagálnak a daganatellenes gyógyszerekre. Ezt a lehetõséget a komplex terápiában

a

c

b

12-16. ábra ¨ Intraarterialis kemoterápia. a: Katéterbevezetés az a. temporalis superficialison át a carotis externa legalsó szakaszába. b: Xeroarteriographia jól mutatja a katéter helyzetét. c: Kontrollként patentkék-festéket fecskezdezve az arteriába, az arcbõrön és a szájnyálkahártyán jól mutatkozik a gyógyszer eloszlása

195

12 . F E J E Z E T

¨

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

ki kell használni és teszik ezt sokan igen eredményesen. A fej és nyak az anatómiai adottságok miatt lehetõséget biztosít nemcsak a szisztémás, hanem a regionalis citosztatikus kezelésre is.

12.2.1

A szisztémás citosztatikus kezelés

Ez a kezelési mód nem sokban különbözik a test más részein alkalmazható daganatellenes terápiától. A fejés nyakdaganatok gyógyításában bizonyos mértékig a regióra jellemzõ különbözõ protokollokat alkalmaznak. Így pl. Vincristin–Bleomycin–Methotrexat; 5-Fu–Methotrexat–Cisplatin; Cisplatin–Epirubicin stb. A szisztémás kezelést ritkán preoperatív célból, gyakrabban palliatív megoldásként végzik.

12.2.2

Intraarterialis kemoterápia

Az intraarterialis vagy regionális kemoterápia lényege, hogy valamilyen szervet vagy szervrendszert ellátó fõ arteriába gyógyszert infundálnak. Ez történhet úgy, hogy az illetõ testrészt az általános keringéstõl bizonyos ideig elzárják és így végeznek perfusiót vagy úgy, hogy intakt keringési viszonyok mellett az arteriáénál magasabb nyomáson viszik be a gyógyszert. A fej- és nyakdaganatok esetében lehetõség az utóbbi módszerre van. A fej–nyak daganatok regionális kemoterápiájának gyakorlati kivitele úgy történik, hogy az a. temporalis superficialison retrograd úton, vagy az a. facialison vagy az a. thyreoidea superioron át vezetjük be a katétert az a. carotis externa legalsó szakaszába (12-16a, b, c ábra). Mikor a katéter megfelelõ helyzetérõl meggyõzõdnek (patentkék-festés, angiographia), egy gyógyszerpumpa segítségével tartós (szükség esetén több hétig tartó) citosztatikus kezelést végeznek. A terápia elõnye, hogy a tumoros területre így direkt

a

c

b

196

12-16. ábra ¨ a: Nyelvcarcinoma leukoplakia talaján. b, c: Megfestve és 3 hét után klinikailag teljes remisszió. Érdekes megfigyelni, hogy a leukoplakia nem változott

FEJ–NYAK, MAXILLOFACIALIS DAGANATOK SEBÉSZI ÉS GYÓGYSZERES KEZELÉSE

¨

12 . F E J E Z E T

arteriás úton, a szisztémás kezelésnél jóval több gyógyszer juttatható. A célhelyen lévõ magas gyógyszer-koncentráció ellenére a szervezet egésze kevéssé károsodik. Elõnye még a gyors, ellenõrizhetõ eredmény. Hátránya, hogy mûtéti beavatkozást, sebészeti osztályon való felügyeletet és speciális felszereltséget (perfúzor) igényel. Alkalmazható pre-, posztoperatív és palliatív célból. Legjobb hatású a parotis, pterygomandibularis, tonsilla, retromaxillaris elhelyezkedésû, jó vérellátású tumorok esetében. Az intraarterialis kezeléshez általában ugyanazokat a gyógyszer-kombinációkat alkalmazzák, mint a szisztémás kezelés esetében (Vincristin–Bleomycin– Methotrexat; Cisplatin–Epirubicin stb.) (12-17a, b, c és 12-18a, b, c ábra).

a

b

c

12-18. ábra ¨ a: Daganatos elváltozás a bal temporalis regióban. b: A tumor az arcus zygomaticust, a mandibula felhágó ágát is destruálta. c: Nyíl: 12 évvel az intraarterialis kezelés után (mûtét, irradiáció nem volt)

197

13 Mikrosebészet BARABÁS JÓZSEF 13.1A mikrosebészet fogalma 13.2 Eszközök 13.2.1 Operációs mikroszkóp 13.2.2 Mikromûszerek 13.2.3 Személyi feltételek 13.2.4 Általános technikai háttér 13.3 Varrattechnikák 13.3.1 End to end anastomosis 13.3.2 End to side anastomosis 13.3.3 Idegvarratok 13.4 Lebenyek 13.4.1 Fasciocutan lebenyek 13.4.1.1 Inguinalis lebeny 13.4.1.2 Lábháti lebeny 13.4.1.3 Alkarlebeny 13.4.1.4 Scapulalebeny 13.4.2 Izomtranszplantációk 13.4.2.1 M. gracilis lebeny 13.4.2.2 M. latissimus dorsi lebeny 13.4.2.3 M. rectus abdominis lebeny 13.4.3 Csonttranszplantációk 13.4.3.1 Fibula 13.4.3.2 Csípõcsont 13.4.4 Intraabdominalis lebenyek

13.1

A mikrosebészet fogalma

Ma mikrosebészet címszó alatt azt a sebészeti technikát, beavatkozást értjük, melyet milliméter nagyságú szerveken (ereken, idegeken) speciális miniatûr eszközökkel, mikroszkóp alatt végzünk. Ennek a módszernek az elterjedése lehetõvé tette egyes képletek eddig lehetetlennek tûnõ egyesítését, rekonstrukcióját. (Például végtagok visszaültetését, az érvarrat révén életben tartását, az idegvarratok segítségével a teljes funkció helyreállítását.) Óriási elõrelépést teremtett a rekonstruktív sebészetben azáltal, hogy a hi-

ányzó szövetek pótlását a szervezet más tájáról nyert különféle szövetrészek (lebenyek) segítségével is végezhetjük.

13.2

Eszközök

13.2.1

Operációs mikroszkóp

A modern operációs mikroszkóppal szemben a következõ követelmények vannak: a változtatható nagyítás, megfelelõ nagyságú látótér, nagy mélységélesség 199

¨

13. F E J E Z E T

MIKROSEBÉSZET

lölik, így a 9-0-ás fonal 35 mm, a 10-0-ás 22 mm, a 11-0-ás 18 mm vastagságú. Ezekhez a fonalakhoz természetesen különbözõ alakú, nagyságú tûk tartoznak.

13.2.3

Személyi feltételek

A mikrosebészet mûveléséhez nincs szükség különleges képességekre, azonban elkezdéséhez elengedhetetlen a kiterjedt sebészi gyakorlat. Az anastomosisok elkészítése megkövetel ugyan egyfajta manualitást, de a mikrosebészet legnehezebb része a tervezés, a megfelelõ lebeny kiválasztása, körültekintõ preparálása, a vételi hely rekonstrukciója. A mûtétek még több team együttdolgozása esetén is hosszú ideig tartanak, mely rendkívüli terhet jelent a modern anaesthesia mellett is nemcsak a betegnek, hanem az operatõrnek és a mûtõ személyzetének is.

13.2.4

13-1. ábra

¨

Operációs mikroszkóp

stb.; továbbá a zoom optika, a különbözõ színû megvilágítás, a szervorendszerek segítségével a nehéz szerkezet könnyû beállíthatósága, a beállított helyzet rögzítése (13-1. ábra).

13.2.2

Mikromûszerek

Az alapvetõ eszközök közé tartoznak a szövetek finom megragadására szolgáló mikrocsipeszek, a szövetek szétválasztására, átvágására szolgáló egyenes és hajlított mikroollók, a finom, szabadszemmel alig látható fonal és tû megfogására szolgáló mikrotûfogó. Az egyesítendõ ereket, idegeket rögzíteni kell és egymáshoz közelítve is meg kell tartani, hogy a varratok feszülésmentesen behelyezhetõk legyenek. Erre a célra különféle approximatorok szolgálnak. Az ereket finom, az érfalat nem károsító kis clipsekkel fogjuk le. Az egyik legfontosabb eszköz a megfelelõ finomságú atraumatikus varróanyag. Ezek vastagságát 0-val je200

Általános technikai háttér

Ma kiterjesztett rekonstrukciós mûtéteket csak olyan intézményben szabad végezni, ahol megfelelõ intenzív ápolási lehetõségek adottak. Az esetleges szövõdmények elhárítására minden technikai feltétel adott, és szükség esetén legalább konzíliáriusi szinten a társszakmák jelen vannak.

13.3

Varrattechnikák

13.3.1

End to end anastomosis

A lényege, hogy a kívánt ereket vég a véghez illesztve, körkörösen egymáshoz varrjuk, hagyományos csomós öltésekkel. Nagyon fontos, hogy ez a módszer csak akkor alkalmazható, ha az erek átmérõje között nincs nagy különbség. Kisebb átmérõ differencia az egyik ér tölcséresítésével megoldható, nagyobb különbség esetén inkább az end to side anastomosist végezzük.

13.3.2

End to side anastomosis

Gyakorlatilag ugyanígy végezzük, azzal a különbséggel, hogy a befogadó ér falát speciális érfogóval csak az anastomosis területén fogjuk le, mintegy kirekesztjük az érintett falterületet.

MIKROSEBÉSZET

13.3.3

Idegvarratok

Idegvarrat készítésének több oka lehet. Leggyakrabban valamilyen sérülés következtében szakad meg az ideg folytonossága. Ilyenkor a primeren elvégzett ideg-egyesítés után van a betegnek legjobb esélye a kielégítõ funkcionális eredményre. Ha valamilyen egyéb patológiás folyamat, daganat, gyulladás stb. következtében pusztul el az ideg egy része, a maradék idegrészek egyszerû varrattal nem egyesíthetõk. Ebben az esetben idegtranszplantációra van szükség. A pótlás céljára a maxillofacialis sebészetben a n. auricularis magnust, a hypoglossust, illetve a lábról nyert n. suralist használjuk. Az idegpótlást is végezhetjük primeren és szekunder módon. Minél hamarabb történik a rekonstrukció az ideg folytonosságának megszakadása után, annál jobbak a funkcionális eredmények. Általában 30 nap az a határ, amíg még jó eséllyel próbálkozhatunk. u

u

Kétféle idegegyesítési eljárást alkalmazunk: Perineuralis varrat. Ilyenkor a perineuriumot varrjuk össze, anélkül, hogy az ideg egyes fasciculasait külön-külön felkeresnénk. Hátránya, hogy a proximalis csonkból kinövõ neurofibrillumok nem biztos, hogy a nekik megfelelõ fasciculusba találnak belenõni, illetve, hogy a perineurium felõl benövõ hegszövet mechanikusan megakadályozhatja a fibrillumok átnövését. Fascicularis idegvarrat. Ebben az esetben az egyes fasciculusokat szétválasztjuk. Megkíséreljük beazonosítani az együvé tartozó ágakat, és külön-külön egyesítjük azokat. Elõnye, hogy sokkal biztosabban azonosíthatók az ágak. A perineurium felõl, illetve a környezetbõl hegszövet nem kerülhet a csonkok közé, így funkcionálisan lényegesen jobb eredmény érhetõ el.

13.4

Lebenyek

13.4.1

Fasciocutan lebenyek

13.4.1.1

Inguinalis lebeny (groin flap. Mc. Gregor és Jackson, 1972)

Az inguinalis szalag feletti alhasi bõrterület – melynek önálló ellátó artériás-vénás rendszere van – nagy jelentõségû az alsó végtag felsõ területeinek rekonstruk-

¨

13 . F E J E Z E T

ciójában. Nyelezett formában régóta használatos ezen a területen. Az arcon való alkalmazáskor azonban lényeges színprobléma adódhat: ugyanis a lebeny színe jelentõsen eltérhet az arc színétõl, ezen kívül gyakran erõteljes a szõrnövekedés is. Ezért fõként bõr nélkül, az arc kontúrjának javítására alkalmazható. 13.4.1.2

Lábháti lebeny (a. dors. pedis lebeny)

Ez a bõrlebeny volt az egyik elsõ szabadon átültetett bõrlebeny. A láb dorsalis felszínének bõre jó forrás szövettranszplantációra. Mivel az innen nyert lebenyt az a. dorsalis pedisre nyelezzük, „arteria dorsalis pedis lebeny”-nek nevezik, ez a név mégis félrevezetõ, mert az ér, mely valójában a lebenyt ellátja, nem ez, hanem az elsõ metatarsalis artéria. 13.4.1.3

Alkarlebeny (a. radialis alkarlebeny, kínai lebeny)

Az alkarlebeny bõrátültetés céljára nagyon jól használható. Ez egy fasciocutan lebeny, mely az alkar volaris oldalának bõrébõl, a subcutan zsírszövetbõl és az alatta fekvõ alkari fasciából, illetve az intermuscularis fasciából áll, melyet az a. radialis és annak bõrágai látnak el vérrel. Miután a lebenyt bõrideggel, ínnal és csonttal együtt is nyerhetjük, elmondhatjuk, hogy egy sokoldalú lebeny (lásd 12-14. ábrát). A n. cutaneus antebrachii medialis és lateralis által innervált lebeny is nyerhetõ. A lebeny alatt közvetlenül fekvõ radius lehetõvé teszi osteocutan lebeny képzését is. Ezt a lebenyt 1978-ban Kínában fejlesztették ki, melyet egy gyorsan és biztosan alkalmazható, relatív egyszerûen felhasználható lebenynek ismertünk meg (lásd 11-47a-e és 12-15a-g ábrákat). 13.4.1.4

Scapulalebeny (Dos Santos, Gilbert, 1982, 1984)

A scapulalebeny egy meglehetõsen kedvelt bõrlebeny. Az arteria circumflexa scapulae egy relatív hosszú, nagy kaliberû, könnyen preparálható érnyelet 201

13. F E J E Z E T

¨

MIKROSEBÉSZET

ad. A bõr vastag, szõrtelen, kevesebb a subcutan zsír, mint az inguinalis lebenyben. A vételi helyet direkt lehet zárni és az esetleges defektus kevésbé feltûnõ. Azonban, ha mégis feszülés alatt zárjuk, széles heg lehet a következmény.

Az izom különösen jól alkalmazható funkcionális helyreállításokra. Könnyen megvarrható mozgató idege van. A megfelelõ hossz megválasztásával a mozgás mértéke jól beállítható, így a test legkülönfélébb izomhiányainak pótlására, megfelelõ erejû izompótlást tesz lehetõvé.

13.4.2

13.4.2.2

Izomtranszplantációk

Az, hogy egy izom átültethetõ-e, alapvetõen attól függ, hogy az egyetlen érnyélen keresztül kapja-e a vérellátást, és ez az ér anastomosis készítéséhez elég vastag-e? Ahhoz, hogy egy teljes izmot átültethessünk, a képletet egy érnyél vagy legkevesebb egy domináns érnyél kell, hogy ellássa. A vénás elfolyásra mindig a kísérõ vénákat használjuk. Myocutan lebenyeknél az izom feletti bõrt az izomból kilépõ perforans ágak látják el. Ezeket a perforans ágakat is vénák kísérik, így a bõr vénás elfolyása biztosított. A bõrlebenyek eltérhetnek az izom alakjától (szélei nem kötelezõ, hogy megegyezzenek), mivel a bõr egy a perforans ágakból képzõdött subcutan, és egy ún. subdermalis érplexuson keresztül kapja vérellátását. A szabadon átültetett innervált izomzat, a végtagok rekonstruktív sebészetében is használatos. Facialis paresis esetén összehúzódásra is képes, functionális helyreállítást is lehetõvé tesz. Három izom átültetése, a m. gracilis, m. latissimus dorsi és a m. rectus abdominis használatos a mi területünkön. E három izommal rekonstruálandó lágyrészdefektusok 99%-a megoldható.

13.4.2.1

M. gracilis lebeny

A m. gracilis egy hosszú, orsó alakú izom, ami a comb medialis oldalán található. A m. gracilis közvetlenül a fascia lata alatt fekszik a comb közepén. A corpus ossis pubison és a ramus inf. ossis pubison ered egy rövid, vékony aponeurosissal. Egy hosszú, ovális ínnal a medialis tuberositas tibiae-n tapad. Kisebb szövethiányok esetén elégséges lehet az érnyél környékére koncentrált izomrészlet felhasználása, nagyobb defektus esetén pedig az egész izom felhasználható.

202

M. latissimus dorsi lebeny

A m. latissimus dorsi egy sokoldalúan és megbízhatóan felhasználható izom szövettranszplantáció céljára. Könnyû preparálni, nagy a felülete, és az a. thoracodorsalis nagy, hosszú, megbízható érnyelet ad (lásd 12-8a ábra). Az összes rendelkezésre álló izom közül ez teszi lehetõvé a legnagyobb kiterjedésû lágyrészfedést. Noha lehetséges a teljes izom átültetése is, a dorsocaudalis részen elõfordulhat necrosis, mivel ennek a résznek a primer vérellátása nem biztonságos. Gyakran az izomnak csak egy részét használjuk. Lehetséges kiterjedt bõrlebennyel együtt eltávolítani, mivel sok megbízható perforans ág fut az izomból a bõr felé. Ha a mellkas háti részét bõrtranszplantátummal kell fedni, a kozmetikai eredmény nem kielégítõ. Emiatt a bõrlebeny nagyságát (szélességét) maximum 10 cm-re kell korlátoznunk, mivel ez alatt a direkt zárás még általában lehetséges. Az izom eltávolítása kevés funkcionális következménnyel jár.

13.4.2.3

M. rectus abdominis lebeny

A rekonstruktív sebészetben az a. epigastrica inf.-ból és az a. epigastrica sup.-ból álló epigastrialis értengely fontos szerepet játszik. Ezek látják el a m. rectus abdominist is. Különféle fedésekre az izmot egyedül vagy a felette fekvõ bõr egy részével együtt használhatjuk. Az izom eltávolítása még mozgásban aktív betegek esetén sem jár funkcionális hátránnyal.

13.4.3

Csonttranszplantációk

Csonttranszplantációnak nevezzük azt a beavatkozást, amikor egy csontot vagy annak egy részét úgy ültetjük át a test egy másik részére, hogy közben a vérellá-

MIKROSEBÉSZET

¨

13 . F E J E Z E T

a

c

d

13-2. ábra ¨ a: Mandibula osteoradionecrosis. A helyreállításnál pótolni kell az arcbõrt is, kb. 8–10 cm hosszan a mandibulát, izmot és nyálkahártyát. Erre legalkalmasabb a csípõbõl vett osteo-myocutan szabad lebeny (b). A beteg a mûtét befelyezésekor (c) és egy évvel a mûtét után (d)

203

13. F E J E Z E T

¨

MIKROSEBÉSZET

tását mikrovaszkuláris anastomosis segítségével helyreállítjuk. Ha a csont endossealis és periostealis vérellátását megtartjuk, a transzplantált csont biológiailag a terhelésekre normális csontként reagál. Vagyis például végtagok esetén terhelésre csonthypertrophia következik be. A gyógyulási folyamat ebben az esetben az osteotomiás folyamatnak felel meg: vagyis primeren egyesítjük a transzplantátumot a befogadó csonttal. A vaszkularizált csontátültetésnek vannak kitüntetett esetei, úgymint bizonyos fejlõdési rendellenességek, pl. congenitalis tibia pseudoarthrosis vagy kiterjedt hiányok csövescsontok esetén, vagy állkapocshiányok trauma és tumorresectiót követõen. 13.4.3.1

Fibula

A fibula a leghosszabb csont, amit mikrovaszkuláris technikával átültethetünk. Egy relatíve egyenes, jól vaszkularizált, hosszú csonthiányok esetén könnyen illeszthetõ csont. Ellátó ere az a. peronaea profunda. A vastag, megbízható érnyél microanastomosishoz jól felhasználható (lásd 12-12. és 12-13. ábrákat). Bár bõrlebeny is nyerhetõ a csontlebennyel együtt, ez azonban csak nagyon keskeny lehet, különben a vételi hely primeren nem zárható. Szélesebb vételi defektus, félvastag bõrrel fedve, kozmetikailag nehezen elfogadható.

13.4.3.2

Csípõcsont

A csípõcsont egy spongiosában gazdag, jól erezett csonttranszplantátumot ad. A vérellátás az arteria circumflexa ilium profundán át történik, ami oldalágakat ad a csonthoz, a hasfali izmokhoz és a bõrhöz.

204

Ezt a transzplantátumot három formában is vehetjük, csak mint csontot, csontot hasfali izmokkal, továbbá kombinálva csontot, izmot és bõrt (lásd 12-11. ábrát). A csípõcsont hajlatainak részletesebb tanulmányozása mutatja, hogy a csont mûvészien sokféle csontdefektus-pótlást tesz lehetõvé. Abban az esetben, ha egy nagy kiterjedésû állkapocshiánnyal állunk szemben, amelyet szabadon átültetett csonttal pótolni nem lehet, a lebenynek gyakorlatilag nincs párja (13-2a-d ábra).

13.4.4 Intraabdominalis lebenyek Speciális vérellátásuk alapján a hasüregbõl két lebeny nyerhetõ. Az egyik az omentum majus, a másik a vékonybéllebeny. Az omentumlebeny nagyrészt zsírszövetbõl áll, melyet peritoneumkettõzet fog közre. Ebben a kettõzetben futnak az ellátó erek is. Különleges tulajdonsága ennek a zsírszövetnek, hogy a hasüregbõl eltávolítva, befogadó helyre átültetve sem szívódik fel, térfogatát lényegében az általános tápláltságnak megfelelõen változtatja csak, így kitûnõen alkalmazhatók az arcon augmentációs plasztikai céllal (lásd pl. hemiatrophia faciei) (lásd 16-13a-c ábrák). A vékonybéllebenyeket két fõ céllal alkalmazzuk. Az egyik a nyelõcsõ folytonosságának helyreállítása, a másik a szájüreg nagyobb nyálkahártyahiányainak pótlása úgy, hogy a mesenteriummal átellenes oldalon a belet hosszirányban szétvágva, azt kiterítjük, ezáltal alkalmas nagy felületek fedésére. Az így kapott hámfedés sajnos kissé sérülékeny, ezért a szájüreg elülsõ hiányainak pótlására nem szerencsés, azonban hátul, a garatfal hiányainak fedésére kitûnõen alkalmazható.

14 Az ajak- és szájpadhasadék sebészete BORBÉLY LÁSZLÓ

14.1 14.2

14.3

14.4 14.5 14.6 14.7 14.8

14.1

Epidemiológia Etiológia 14.2.1 Endogén faktorok 14.2.2 Exogén faktorok Morfogenezis 14.3.1 Egyoldali teljes ajak- és szájpadhasadék 14.3.2 Kétoldali teljes ajak- és szájpadhasadék 14.3.3 Szájpadhasadék A hasadékok osztályozása Az öröklõdés prognózisa, profilaxis Hasadékhoz társuló mûködészavarok Az ajak- és szájpadhasadék komplex kezelése Az ajak- és szájpadhasadék sebészete 14.8.1 Az ajakhasadék zárása 14.8.2 A szájpadhasadék zárása 14.8.3 Garatplasztika 14.8.4 Másodlagos ajakplasztika 14.8.5 Az orr korrekciója 14.8.6 Csontbeültetés 14.8.7 Sceletalis eltérések rendezése

Epidemiológia

Az ajak- és szájpadhasadék a dongaláb után a leggyakoribb fejlõdési rendellenesség, az összes veleszületett fejlõdési rendellenesség 11–15%-a (Ivy, 1968). A század kezdetétõl rendelkezésre álló statisztikai adatok alapján növekvõ tendencia figyelhetõ meg: míg 1930 körül minden 1000 újszülött közül csak egy született hasadékkal (1 ezrelék), addig ez az arány napjainkban 1:500, 1:600-ra változott az európai országokban. Ennek oka valószínûleg a fokozott környezeti szennyezõdésben, a föld légkörének fokozott ionizáló sugárzásában keresendõ, ezeknek ismert teratológiai hatása révén.

A hasadékos rendellenesség gyakorisága a különbözõ rasszoknál eltérõ: az európainál gyakoribb Japánban (1:373), az amerikai indiánoknál (1:300), míg a negroidoknál jóval ritkább (1:1875). Közép-Európában a hasadékos rendellenességgel születettek aránya 1,9 ezrelék körül stabilizálódott (Mossböck, 1988), ami azt jelenti, hogy minden 500– 600 élveszületett gyermek közül egy ajak- és/vagy szájpadhasadékkal jön világra. Ajak- és szájpadhasadék együttesen az összes hasadékos eset 50–70%-ában fordul elõ, fiúknál kétszer gyakoribb. Izolált szájpadhasadék az összes eset 30–50%-ban fordul elõ, és a lányoknál kétszer gyakoribb. 205

14 . F E J E Z E T

¨

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

Itt jegyezzük meg, hogy az ajak- és szájpadhasadék az esetek legnagyobb részében (több mint 90%-ában) önállóan elõforduló anomália, azaz más fejlõdési rendellenesség ezen kívül nem található. Az ajak- és szájpadhasadék azonban többszörös fejlõdési rendellenesség részjelenségeként is elõfordulhat, ezeket nevezzük a hasadékok szimptómás formáinak. Mivel ezek morfológiája és terápiája a genuin hasadékosokétól semmiben sem különbözik, ezért külön nem tárgyaljuk õket.

14.2

Etiológia

A hasadékos rendellenesség pontos okát ma még nem ismerjük. Ismerünk több endogén és exogén faktort, amelyek biztosan szerepet játszanak a fejlõdési rendellenesség kialakulásában, azonban pontos hatásmechanizmusuk, a patogenezisben játszott szerepük még tisztázatlan.

14.2.1

Endogén faktorok

Statisztikai adatok szerint a hasadékos rendellenességgel világrajöttek 20%-ában kimutatható az örökletes tényezõ. Ezekben az esetekben vagy az egyik szülõ rendelkezik hasonló fejlõdési rendellenességgel, vagy több generációra visszamenõen a családban halmozottan elõfordult. A genetikai kutatások mai álláspontja szerint olyan gént vagy géncsoportot nem lehet kimutatni, amely genetikai kód formájában egyértelmûen átvinné ezt a rendellenességet. Olyan chromosomaaberratio sem ismeretes, amely izolált (nem szimptómás!) ajak-, szájpadhasadékot okozna. Plauzibilis az a hipotézis (Melick és Schields, 1976), amely szerint egy-három génlocus (allél) vezérli a primer és szekunder szájpad morfogenezisét. Ha valamilyen endogén faktor ezt az allélt leblokkolja vagy valamilyen külsõ tényezõ inaktiválja, akkor a vezérlõ mechanizmusban zavar keletkezik, ennek következménye a létrejött rendellenesség.

14.2.2

14.3

Az ajak- és szájpadhasadék morfogenezise

Exogén faktorok

Az exogén faktorok önmagukban nem okoznak hasadékos rendellenességet. A genetikai labilitás az exogén faktor(ok)kal együttesen vezet a normális fejlõdés zavarához. Meghatározó, hogy a fejlõdés mely sza206

kaszában hat az ártalom. Ha korábban, az 5. embryonalis héten érvényesül, akkor ajakhasadék alakul ki. Ha ugyanez az ártalom a 7. héten hat, akkor az ajak fejlõdése már befejezõdött, és csak izolált szájpadhasadék jön létre. Ha az ártalom folyamatosan hat, akkor komplett ajak–fogmeder–szájpad hasadék alakul ki. Ezt nevezzük az exogén faktorok fázisspecificitásának. Ennek a fázisspecificitásnak a prevenció szempontjából van jelentõsége, mert ismeretében tudjuk, hogy a terhesség mely szakában kell az ártalomtól a terhes anyát óvni. Fertõzés. Ismert a rubeola, cytomegalia, herpesvírus embryopathiához vezetõ hatása. Toxoplasmosis, listeriosis is sok esetben felelõs az embryo- és fetopathiákért. Fizikai ártalmak. Legveszélyesebb az ionizáló sugárzás, legyen az légköri sugárzás vagy röntgenvizsgálat sugárterhelése. A csírasejtek fejlõdésében súlyos zavart okoznak, de az embryo és a fetus fejlõdésében is kimutatható károsító hatásuk. Számtalan fejlõdési rendellenességhez vezethet a sugárártalom. Kémiai anyagok. Számos gyógyszer teratogén hatása ismert: Aminopterin, Thalidomid, chinin, antiepileptikumok, barbiturátok, szulfonamidok, antibiotikumok (pl. streptomycin, tetraciklinek), citosztatikumok. Ma már minden új gyógyszernél elvégzik a gyógyszergyárak a teratológiai vizsgálatokat, de a legbiztosabb megelõzés, ha a terhes anya a terhesség elsõ három hónapjában semmiféle gyógyszert nem szed. Enzimek, hormonok. Az inzulin teratogén hatása csak állatkísérletben bizonyított. A cukorbetegeknél észlelt magasabb csecsemõhalálozás, abortus és gyakoribb fejlõdési rendellenesség valószínûbb oka maga a szénhidrát-anyagcsere zavara. A terhesség elsõ heteiben extrém stressszituációban az emelkedett kortizolszint teratogén lehet. Avitaminosis, extrém alultápláltság önmagában nem vezet fejlõdési rendellenességhez, de több exogén faktorral együtt hatva, szerepüket nem lehet kizárni.

Az arc fejlõdése az 5. embryonalis héten kezdõdik, amikor a prosencephalon és rhombencephalon határán elkülönül a primer szájpad elsõ sejtcsoportja (processus nasofrontalis, processus globularis). Ebben az idõpontban a koponya gyufafej nagyságú (14-1. ábra).

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

nares lateralis orrnyúlvány medialis orrnyúlvány maxilalris nyúlvány mandibularis nyúlvány

14-1. ábra

a

¨

¨

14 . F E J E Z E T

A fejlõdés következõ lépéseként ebbõl a sejthalmazból alakul ki a medialis és lateralis orrnyúlvány, egyidejûleg oldalt megjelennek a maxilla dombocskái (processus maxillaris). A processus globularis maradékából, valamint a mediális orrnyúlványból formálódik a prolabium és a columella, míg a lateralis orrnyúlványból az orrszárny alakul ki (14-2a, b ábra). Ha a processus globularis és a maxilla telepe között az egyesülés zavart szenved, akkor ajak- és fogmederhasadék alakul ki. Ez a hasadék az ajakra, orralapra, fogmedernyúlványra, vagyis a primer szájpadra terjed ki, egészen a foramen incisivumig. A hasadék mindig paramedian jellegû, a 2. és 3. fog között halad át az alveoluson. A 2. csíra hiányozhat vagy rendellenesen fejlõdhet. Elõfordul, hogy a primer szájpad és a maxilla között a fúzió tökéletlen vagy a fúzió után az összeköttetés ismét megszakad. Ezekben az esetekben változatos, részleges hasadékformák alakulnak ki (az irodalomban ezeket nevezik szekunder hasadéknak). A kemény szájpad a maxilla szájpadnyúlványainak (processus palatinalis) felemelkedésével és a septum

35 napos normális embryo

b

14-2. ábra ¨ a: Hathetes embryo egyes területeinek megjelenése; b: felnõtt arcon. Színmagyarázat, rózsaszín: processus maxillaris, sárga: processus mandibularis, világoskék: processus nasalis lateralis, sötétkék: area infranasalis

207

14 . F E J E Z E T

¨

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

a

14-3. ábra ¨ A primer és a szekunder szájpad. Színmagyarázat, sötétkék: primer szájpad, szürke (a fogíven belüli szürke terület) szekunder szájpad

fúziójával alakul ki. A foramen incisivum mögötti részt morfogenetikai megfontolásból szekunder szájpadnak is nevezzük (14-3. ábra). A szájpad záródása az ajak formálódásától számítva 2 héttel késõbb történik. Így, ha az ártalom az ajak és szájpad kialakulásának teljes idõtartama alatt hat, akkor teljes (komplett) ajak–fogmeder–szájpad hasadék alakul ki. Ha a fejlõdészavar késõbbi idõpontban alakul ki, amikor az ajak fejlõdése már befejezõdött, akkor izolált szájpadhasadék a következmény.

14.3.1

Egyoldali teljes (komplett) ajakés szájpadhasadék

Ez a leggyakoribb hasadékformáció, az esetek 40%-a. Az ajakhasadék mindig paramedian jellegû, a filtrum szélén található (14-4a, b ábra). A filtrum aszimmetrikus, a hasadékos oldalon rövidebb, az ép ol208

b

14-4. ábra ¨ Egyoldali teljes ajak- és szájpadhasadék. Az ajakhasadék a filtrum szélén található; a: mûtét elõtt, b: késõbbi kontroll

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

14.3.2

14-5. ábra ¨ Az arcdeformitást létrehozó erõk, egyoldali hasadék esetén

dal felé elhúzódik. Az orrbemenet alapja hiányzik, az orrszárny ellapult, az orrcsúcs lecsapott, az orrsövény az ép oldal felé deviál, az érintett oldalon az arc szélesebb és laposabb. A hasadék a 2. és 3. fog között halad át a fogmedren. A kismetszõ gyakran hiányzik vagy torzfog, helyzete szinte mindig rendellenes. A nagymetszõ gyakran rotált, a szemfog elõtörése rendellenes. A szájpadon a praemaxilla mellett, majd mögött, a középvonalban fut végig a hasadék. A lágy szájpad szélesen nyitott, izomzata csökevényes, a velopharyngealis szelep nem mûködik; az orr-, száj- és garatüreg egymással közlekedik. A deformitás tünetegyüttesét a felsõ állcsont ép oldal felé történõ deviációja uralja, amely magával húzza az orrképleteket. Ennek következménye a jellegzetes arcközép-aszimmetria. A deviáció alapvetõ oka az orralap–fogmeder–szájpad sagittalis csonthiánya, amelynek következtében az arcot két aszimmetrikus rész alkotja, és ezeken az izmok húzóhatása, a környezõ lágyrészek nyomása, valamint a nyelv nyomóereje eltérõ hatást vált ki (14-5. ábra).

¨

14 . F E J E Z E T

Kétoldali teljes (komplett) ajakés szájpadhasadék

Ez a legritkább, de legsúlyosabb hasadékformáció, az esetek 15%-a. Az ajak- és fogmedernyúlvány morfológiai jellegzetessége nagyrészt megegyezik az egyoldali hasadéknál leírtakkal. A kétoldali hasadék döntõ jellegzetessége az elõreugró praemaxilla, amely a felsõ állcsonttal semmiféle csontos összeköttetéssel nem rendelkezik (14-6a, b ábra). Izomzata csökevényes, a szövettanilag kimutatható izomrostok is mûködésképtelenek. A praemaxilla elnevezés, bár a mindennapi gyakorlatban használatos és elfogadott, valójában helytelen, mivel a maxilla csontos elemeit nem tartalmazza. Az embryonalis idõszakban bekövetkezõ hasadékképzõdés ugyanis megakadályozza, hogy oldalról a fúzió során a processus maxillaris mesenchymalis elemei behatoljanak. Csont csak az alveolusban található, amely a benne levõ csírákkal együtt arányosan növekszik. Bázisa, a spina nasalis anterior vékony lemezzel összefügg az orrsövénnyel, és egyedül ez korlátozza a praemaxilla protrusióját. Az ajakhasadék miatt, a nyelv nyomását kiegyenlítõ izomhúzóerõ és szöveti nyomás hiányában a fejlõdés során mind elõbbre tolódik. Az orrszárnyak lelapultak, a columella extrém mértékben rövid. A septum nasi nem egyesül a szájpadlemezzel, ezért a középvonalban széles szájpadhasadék alakul ki, amelybe szabadon lóg a septum, mindkét orrüreg közlekedik a száj- és garatüreggel. Az arc aszimmetriája nem jellemzõ, de a felsõ állcsontok a fentiekben leírt izomtapadás-hiány és nyomásviszonyok miatt a fejlõdésben visszamaradnak.

14.3.3

Szájpadhasadék

Szájpadhasadék társulhat egy- vagy kétoldali ajakhasadékhoz, de önállóan is elõfordulhat (az összes esetek 30%-a). Az izolált szájpadhasadék mindig a szekunder szájpadot érinti, és a középvonalban helyezkedik el (14-7. ábra). A kemény és lágy szájpad rövidebbhosszabb szakaszán jelentkezhet, de annak teljes hosszára is kiterjedhet. Az izolált szájpadhasadékos gyermek arcfejlõdése külsõleg nem tér el olyan szembetûnõen a normálistól, mint a kombinált formák esetében. 209

¨

14 . F E J E Z E T

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

a

b

14-6. ábra

¨

Kétoldali teljes ajak- és szájpadhasadék; a: mûtét elõtt, b: késõi kontroll

Az izolált szájpadhasadék formái (14-8. ábra): teljes szájpadhasadék, lágyszájpad-hasadék, uvula bifida, submucosus szájpadhasadék.

u u u u

14.4

14-7. ábra

1

¨

Az ajak- és szájpadhasadékok osztályozása

Terminológia. Még a szakirodalomban sem találunk nyelvileg egységes nómenklatúrát: keveredve forIzolált szájpadhasadék

2

3

4

5

6

14-8. ábra ¨ A medialis szájpadhasadékok különbözõ fokozatai (1–6)

210

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE 14-1. táblázat

¨

¨

14 . F E J E Z E T

Ajak- és szájpadhasadékok nómenklatúrája

Magyar név

Medicinális név

Népies elnevezés

Ajakhasadék

Cheiloschisis

Nyúlajak (Labium leporinum)

Állcsonthasadék

Gnathoschisis

Szájpadhasadék

Palatoschisis

dulnak elõ a latin és görög eredetû szavak, sokszor népies elnevezéssel találkozunk (nyúlajak, farkastorok). Az érthetõség kedvéért szükségesnek tartjuk a rövid nómen-klatúrai összefoglalót (14-1. táblázat). Ez a terminológia azonban túlságosan szegényes a sokrétû variációt tartalmazó hasadékok klinikai és tudományos igényû klasszifikációjához.

Farkastorok (Faux lupina)

Klasszifikáció. Veau-tól kezdõdõen sok munkacsoport elvégezte a hasadékosok osztályozását (Kernahan és Stark, Davis és Richie, Fogh-Andersen, Pruzansky, Pfeifer stb.). Mi egyszerûsége, jó áttekinthetõsége miatt, a Magyar Plasztikai és Helyreállító Sebészeti Társaság Ajak- és Szájpadhasadék Szekciójának 1968-ban tartott ülésének ajánlása alapján, az 142. táblázat felosz-

a

b

14-9. ábra ¨ Tessier-féle craniofacialis hasadékfelosztás topográfiai sémái; a: a lágyrészeken, b: a csontos koponyán

211

14 . F E J E Z E T 14-2. táblázat

¨ ¨

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE Ajak- és szájpadhasadékok osztályozása

1. csoport: elülsõ (primer) szájpadhasadék

a) ajak: jobb és/vagy bal b) alveolus: jobb és/vagy bal

2. csoport: elülsõ és hátsó (primer és szekunder) szájpadhasadék

a) ajak: jobb és/vagy bal b) alveolus: jobb és/vagy bal

3. csoport: hátsó (szekunder) szájpadhasadék

a) kemény szájpad: median b) lágy szájpad: median

4. csoport: ritka archasadékok

ferde archasadék haránt archasadék median ajakhasadék stb

tását használjuk, mely a hasadékok embriológiai morfogenezisén alapszik (14-2. táblázat). Feltétlen meg kell említenünk Tessier osztályozását, aki az összes craniofacialis hasadékot foglalta egységes rendszerbe, s e topográfiai hasadékfelosztás alapján 14 csoportot különböztetett meg. Az ajak- és szájpadhasadékosokat is ebbe a rendszerbe illesztette be (14-9a, b ábra).

14.5

Az öröklõdés prognózisa, profilaxis

Ha egészséges szülõknek hasadékos gyermekük születik, akkor 5%-nál kissebb a valószínûsége, hogy a következõ gyerek is hasadékos rendellenességgel születik. Akkor sem nagyobb a valószínûség, ha az elõzõ generációkban már hasadékos rendellenesség elõfordult. Izolált szájpadhasadék a második gyermeknél 1,8%-ban valószínû. Ha az egyik szülõ hasadékos, de az elsõ gyermek egészségesen született, mindössze 2% a valószínûsége annak, hogy a következõ gyermek ajakhasadékkal fog születni, de négyszer gyakrabban alakul ki ilyen esetben izolált szájpadhasadék. Ha a hasadékos szülõk elsõ gyermeke hasadékkal született, a fejlõdési rendellenesség rizikója lényegesen magasabb (14%-ban ajak-, 17%-ban szájpadhasadék prognosztizálható). Profilaxis. Több kutatócsoport a hasadékosok várható százalékos incidenciájának szignifikáns csökkenését figyelte meg, ha az anya a terhesség elsõ három hónapjában rendszeresen vitaminkomplexumot, illetve nagy adagban B1-vitamint szedett. 212

14.6

A hasadékhoz társuló mûködészavarok

Ajakhasadék esetén az ajak záródása tökéletlen, nyálinkontinencia alakul ki, a szájzugban sebek képzõdnek. Ha szájpadhasadék is társul, akkor a száj- és orrüreg rendellenes összeköttetése miatt a szopás lehetetlen, mivel a csecsemõ nem tud vákuumot képezni. Izolált szájpadhasadék esetén is zavart a táplálkozás, a folyadék és étel az orrüregbe áramlik. Az állandó regurgitatio az orr- és garatnyálkahártya krónikus, hurutos gyulladásához vezet. Az orr- és garatmandulák gyakran megnagyobbodottak, gyakoribb a felsõ légúti hurut, bronchitis, pneumonia. A velopharyngealis inkompetencia miatt gyakori a fülkürtgyulladás, az ismétlõdõ otitis media korai halláskárosodáshoz vezet. A hangképzés tökéletlensége miatt perifériás beszéd-zavar alakul ki, amelynek jellegzetessége a beszéd nasalis színezete (rhinophonia, rhinolalia aperta). A beszédzavar – kezelés hiányában – már kisgyermekkorban súlyos kommunikációs zavarhoz vezethet, annak a pszichés fejlõdésre gyakorolt valamennyi káros hatásával együtt.

14.7

Az ajak- és szájpadhasadék komplex kezelése

Az ajak- és szájpadhasadékkal születettek kezelését minden civilizált országban interdiszciplináris munkacsoport végzi elõre meghatározott, komplex program szerint. A team résztvevõi: genetikus, neonatológus, gyermekorvos, fül-orr-gégész, sebész (szájsebész, gye-

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE 14-3. táblázat

¨

¨

14 . F E J E Z E T

Teendõk ajak és szájpadhasadék eesetén az életkor függvényében

1. hét

• • • •

A beteg bemutatása abban az intézetben, ahol a komplex kezelést elvégzik. Diagnózis, dokumentáció. Kezelési terv felállítása. Széles egyoldali vagy kétoldali ajak-, szájpadhasadék esetén lenyomatvétel, szájpadlemez készítése

4. hónap

• Ajakhasadék zárása

12–18. hónap

• Szájpadhasadék zárása

2. év

• Logopédiai kezelés kezdete

5–6. év (iskola kezdete elõtt)

• Az ajak korrekciós mûtéte. • Intenzív beszédgyakorlat kezdete

6–10. év

• Beszédjavító mûtét (garatplasztika, lágyszájpad-revízió) • Állcsont-ortopédiai fogszabályozó kezelés kezdete

8–12. év

• Csonttranszplantáció (a 3. fog elõretörése elõtt kb. akkor, amikor a szemfog gyökere 2/3 részben kifejlõdött). • Fogszabályozó kezelés kezdete. • Szükség esetén az ajak, orralap, columella korrekciós mûtéte

18. év

• Az állcsont(ok) esetlegesen szükséges korrekciós mûtéte

18. évtõl

• Az orr porcos vázának korrekciós mûtéte. • A kezelési program végeztével protetikai rehabilitáció

Idõponthoz nem kötött

• 1.Sikertelen mûtét esetén a maradék hasadék mielõbbi zárása • 2. Rendszeres fogászati ellátás • 3. Évente egyszer ellenõrzés, pontos dokumentáció

reksebész, plasztikai sebész), aneszteziológus, ortodontus, logopédus, fogorvos, pszichiáter. A munkacsoport állandó tagja a sebész, ortodontus, logopédus és a fogorvos, a többiek célfeladatokat látnak el. A sebész feladata a mûtéti beavatkozáson kívül az orvosi team munkájának összehangolása, és a beteg rendszeres ellenõrzése. A munka összehangolását és szervezését sok helyen az ortodontus végzi. Ezt a megoldást azért tartják szerencsésnek, mert legtovább és leggyakrabban, gondozási szinten az ortodontus találkozik a pácienssel. A sebészi beavatkozásokat részletesen külön fejezetben tárgyaljuk. Az ortodontus végigkíséri a hasadékos beteget a születésétõl a fiatal felnõttkoriág. Természetesen ez nem folyamatos aktív kezelést jelent, azonban az aktív kezelések megfelelõ idõzítéséhez elengedhetetlenül szükséges. A fogszabályozó elõször közvetlen a születést követõen jut szerephez, amikor nyilvánvalóvá válik, hogy az ajak- és/vagy szájpadhasadék miatt a szopás lehetetlen.

Lenyomat alapján egy ortodonciai lemezt készít (McNeil-lemez), amely izolálja a szájüreget az orrüregtõl. A lemezt az újszülött növekedésének ütemében idõnként korrigálni kell. A fogváltás idején az ortodontus feladata az alsó és felsõ állcsont növekedésének koordinálása. A korábban leírtak értelmében a felsõ állcsont, a hasadék kiterjedtségétõl függõen összeesett. Ezt a helyzetet általában óhatatlanul tovább rontják a már elvégzett mûtétek növekedést befolyásoló hegei. Természetesen ezen állcsont-ortopédiai növekedéskoordináció során a fogak is rendezõdnek, de ilyenkor az alapvetõ cél az optimális csontos alap megteremtése. Ennek az ortodoncia kezelési fázisnak a során végzi a sebész a csont beültetését a hasadékba, hogy a szemfog már ezen a beültetett csonton keresztül törjön elõ. A teljes maradófogazat megjelenésekor adott a lehetõség a fogak elrendezésére. 14–16. életév körül, ha a sceletalis bázis megfelelõ, akkor a fogakat elrendezi a fogszabályozó. Amennyi213

14 . F E J E Z E T

¨

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

ben nyilvánvaló, hogy az állcsont(ok) sceletalis elváltozása csak mûtéttel javítható, úgy az elõkészítõ kezelést tanácsos úgy idõzíteni, hogy a mûtétre a növekedés befejezõdését követõen kerüljön sor. Ekkor a fogszabályozó feladata a fogak–fogívek elõkészítése a leendõ occlusióhoz, s ha szükséges, ezt a kezelést a mûtét után is folytatja. A logopédus a szülõk bevonásával, segítségükkel kezdi el munkáját a 2. évben. Fontos, hogy játékos formában, erõszak nélkül történjék a funkcionális gyakorlat, amelynek célja a száj körüli izmok erõsítése, tréningje, valamint megtanítani a gyermeket arra, hogy a levegõt a száján át tudja kifújni. Az intenzív beszédgyakorlat az iskoláskortól kezdõdik, amikor a gyermekkel kiépíthetõ a közvetlen kapcsolat. Fontos megjegyezni, hogy nincs olyan mûtét, amelyet követõen a beszéd automatikusan megjavulna. A beszédjavító mûtét csak egy sikeresebb hangképzés lehetõségét teremti meg, de eredmény csak a logopédus vezetésével, a jól kooperáló beteg fáradságos munkájával érhetõ el. A fogorvos a tejfogak elõretörésétõl kezdve rendszeresen ellenõrzi és ellátja a gyermek fogazatát. Különösen fontos a cariesprofilaxis és az ép parodontium megõrzése, hiszen a fogszabályozó kezelés miatt a fogazat fokozott megterhelésnek lesz kitéve. A fül-orr-gégész végzi el a hallásvizsgálatot (már 6 hónapos korban ajánlatos), kezeli a garat- és orrmandulák, a fülkürt és középsõfül gyulladásait. Az életkortól függõ teendõk intézetenként eltérést mutathatnak, mi példaként egy osztrák/gráci protokollt ismertetünk (14-3. táblázat). Van olyan intézet, ahol az ajak- és szájpadhasadék zárását, sõt a csontbeültetést is születés után 2–3 héttel, együlésben végzik.

14.8

Az ajak- és szájpadhasadék sebészete

A sebészi beavatkozás célja az arcközép fejlõdészavarának anatómiai, funkcionális és esztétikai helyreállítása azoknak a szöveteknek identikus egyesítésével, amelyeknek fúziója az embryonalis fejlõdés zavara következtében nem jött létre. A kitûzött célt McCarthy négy pontban foglalta össze: 1. A beszéd mechanizmusának helyreállítása. 2. Az ajak és az orr esztétikus helyreállítása. 3. A szájüreg és az orrüreg közötti rendellenes összeköttetés megszüntetése. 4. Biztosítani az arckoponya adekvát fejlõdését.

14.8.1

Az ajakhasadék mûtéti zárása

Az ajakhasadék korszerû sebészetének kezdete Veau nevéhez fûzõdik, aki a múlt század végén ismertette mûtéti technikáját, összefoglaló munkája 1928ban jelent meg. A hasadék két oldalán a bõr–nyálkahártya határán ejtett metszést, és a szöveteket három rétegében egyesítette (bõr, izom, nyálkahártya) (14-10. ábra). A mûtét után egyenes, függõleges lefutású heg maradt vissza. Hátránya a mûtétnek, hogy a Cupido-ívet nem rekonstruálja, s a függõleges heg késõbb az ajkat felfelé húzza, s az ajak az érintett oldalon mindig rövid marad. Napjainkban már csak ritkán alkalmazott módszer. Új szemléletet hozott a hasadéksebészetbe Le Mesurier (1945) négyszög lebenyplasztikája (14-11. ábra). Ennek segítségével a hasadékos oldalon mindig rövidebb ajak a hasadék lateralis oldalán képzett négyszög alakú lebeny betoldásával az ép oldallal azonos hosszúságban állítható helyre. A metszésvonal a le-

14-9. ábra ¨ Az ajakhasadék zárása Veau-szerint

214

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

2

14 . F E J E Z E T

1

2 1 6

6

7

¨

5

4 8

7

5

4 8 3

3

aa

14-12. ábra ¨ Az ajakhasadék zárása Tennison szerint, háromszöglebennyel (A számok a lebenyszélek összefektetési megfeleléseit jelzik)

bb

9

4

5

6 8

9

6 4

5

3 8

3

cc

14-11. ábra ¨ Az ajakhasadék zárása Le Mesuier szerint, égyszöglebennyel

14-13. ábra ¨ Az ajakhasadék zárása Millard szerint (A számok a lebenyszélek összefektetési megfeleléseit jelzik)

beny-plasztikánál megtörik, így az ajkat a képzõdõ heg nem deformálja. A Cupido-ív helyreállításával a filtrum és az ajakpír szimmetrikus lesz. A módszer hátránya, hogy a lebenyke és a szomszédos szövetek nem egyformán nõnek, így a korai kedvezõ eredmény ellenére a Cupido-ív gyakran aszimmetrikussá válik, a késõi korrekciót viszont megnehezíti a kedvezõtlen, derékszög alakú metszésvonal. Ezt a hátrányt küszöböli ki Tennison (1951) háromszögletû lebenyplasztikája, amelyet követõen kedvezõ lefutású hegvonal marad vissza (14-12. ábra). Elterjedt, népszerû módszer, az idõk során többen módosították (Randall, Trauner, Skoog). Millard (1960) ajakplasztikájának elvileg más az alapja (14-13. ábra). Abból a meggondolásból indult ki, hogy a hasadék medialis oldala mindig túl rövid,

lateralis oldala viszont mindig elegendõ szövetet tartalmaz. A hasadék medialis részén ívelt metszést ejt, ehhez illeszti a lateralis ajakrészt, amelynek orrszárny alatti területén háromszög alakú lebenyt alakít ki, ezt a columella alá betoldja. A módszer elõnyei a következõk: az ívelt metszésvonal a filtrum szélén húzódik, az orrszárny normális helyzetbe kerül, így az orr és az orrbemenet szimmetrikus lesz, az izomzat egyesítése fiziológiailag a legkedvezõbb. Ezen elõnyök ismeretében érthetõ, miért a legerterjedtebb, legnépszerûbb módszer az egyoldali ajakhasadék zárására. Kevésbé ismert, de mind többfelé alkalmazott Pfeifer (1970) módszere, amely a hullámvonal alakú metszésvezetésében különbözik az eddigiektõl (14-14. ábra). A hasadék szélein ejtett metszés lehet szimmetrikus vagy aszimmetrikus. Egyszeres vagy többszörös 215

14 . F E J E Z E T

¨

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

14-14. ábra ¨ Ajakhasadék zárása Pfeifer szerint

görbülettel elérhetõ, hogy a hasadék széleinek eltérõ hossza kiegyenlítõdjék. Kedvezõ hegképzõdéssel járó, szövetspóroló mûtét, egy esetleges késõi ajakkorrekció könnyen elvégezhetõ vagy bármilyen más ajakplasztikával kombinálható.

14.8.2 A szájpadhasadék zárása A szájpadhasadék korszerû sebészete is Veau munkásságával kezdõdött. Módszerét többen módosították. A szájpadplasztikát nagyjából két csoportba sorolhatjuk: hídlebeny és nyeles lebeny plasztikára. Hídlebeny plasztikával (Langenbeck, Ernst, Veau, Axhausen) zárható az izolált szájpadhasadék, vagyis ha az a foramen incisivumtól hátrafelé helyezkedik el (14-15. ábra).

a

216

b

A szájpad és orrüreg nyálkahártyájának határán vezetett hosszanti metszéssel subperiostealisan felpreparáljuk az orralap és a septum nyálkahártyáját oly mértékben, hogy feszülésmentesen összefektethetõk legyenek. A gerinc palatinalis oldalán hosszanti metszést ejtünk a szemfogtól a tuberig, s a palatinalis mucoperiosteumot hídszerûen felemeljük, megõrizve az a. palatina major integritását. Egy rétegben zárjuk az orr nyálkahártyáját csomós öltésekkel, a fonalakat hosszan hagyjuk, s ún. steppelõ öltésekkel a hídlebenyen átöltjük, s a szájüreg oldalán megcsomózzuk. Ezután erõs, felszívódó varróanyaggal egyesítjük a lágy szájpad izomrétegét, majd a hídlebenyeket középvonalban összefektetjük, és zárjuk a szájpadot. A steppelõ öltésekkel az orr és szájpad nyálkahártyalebenyeit egymáshoz rögzítjük, ezzel megelõzzük a szövetrétegek közötti retentiós üreg képzõdését.

14-15. ábra ¨ Izolált szájpadhasadék zárása (Langenbeck–Veau–Ernst– Axhausen szerint) hídlebeny plasztikával

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

¨

14 . F E J E Z E T

14-16. ábra ¨ Szájpad-hasadék zárása nyeles lebennyel (Veau-Rosenthal)

Nyeles palatinalis lebennyel (Veau, Rosenthal) (14-16. ábra) ideálisan zárható az izolált szájpadhasadék. Abban különbözik a hídlebenytõl, hogy az egész palatinalis mucoperiosteumot az a. palatina majorra nyelezzük. Ez a típusú lebeny a foramen incisivumig ér el. Lényegesen bonyolultabb a helyzet, ha az orralap zárása az ajakplasztikával együtt nem történt meg, s fogmedernyúlvány és primer szájpadhasadék is jelen van. Ekkor a híd- vagy palatinalis lebenyplasztikát más lebenyplasztikával is ki kell egészíteni. Schuchardt hídlebenyt használt, az orralapot egy rétegben zárta a nasalis nyálkahártyalebeny felhasználásával. Campbell az orralapot is két rétegben zárta, felhasználva az alsó orrkagylót. Pichler szellemesen, egyrétegû septumlebenyt preparál, de a varratsort nem az

üreg fölé helyezi, hanem a palatinalis nyálkahártya alá rejti. Rosenthal a vestibularis nyálkahártyából képez rotatiós lebenyt. Widmaier és Perko módosításának lényege az, hogy a lágy szájpadot hátrafelé hosszabbítja meg, s az izomzatot körkörös formában egyesíti (14-17. ábra). A kemény és lágy szájpadot egy mûtéttel, a 12–18. hónapos korban zárjuk, mielõtt a gyermek intenzíven beszélni kezd. Így a hangképzést már a helyreállított anatómiai viszonyok között tanulja meg. Kétségtelen, hogy a hasadékhoz szükséges lebenyek preparálása és a gyógyulással járó hegképzõdés hátrányosan befolyásolja az állcsont vérellátását és növekedését. Az esetek 2/3-ában enyhébb-súlyosabb fokú a fejlõdészavar. Ahhoz sem fér kétség, hogy az operált szájpad csaknem mindig rövid, hypoplasiás. E két hát-

14-17. ábra ¨ A lágy szájpad hátrafelé történõ meghosszabbítása (Perko)

217

14 . F E J E Z E T

¨

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

rányt kiküszöbölendõ Schweckendiek a szájpadot két lépésben zárja: két éves korban csak a lágy szájpadot, s vagy az iskoláskor kezdete elõtt, vagy a fogváltást követõen zárja csak a kemény szájpadot.

14.8.3 Garatplasztika A lágy szájpad ép viszonyok között szelepszerûen mûködik: hangképzés vagy nyelés közben a garat- és szájüreget az epipharynx felé lezárja. Az operált hasadékos szájpad rövid, heges, izomzata hypoplasiás, a szelepfunkió nem tökéletes, gyakori a velopharyngealis inkompetencia. A beszéd jellegzetes, nasalis színezetû. A garatplasztikát kisgyermekkorban kell elvégezni, amikor nyilvánvalóvá válik, hogy a logopédiai kezelés, és intenzív beszédgyakorlat ellenére rossz a beszéd-

funkció. A mûtétet mindig intenzív beszédgyakorlat kell, hogy kövesse, mert a mûtét önmaga nem elegendõ a hibás hangképzés kiküszöbölésére. Felnõttkorra a hangképzés hibája már rögzül, még sikeres mûtéttõl sem várható a beszédfunkció javulása. A garatplasztikát a mesopharynxból cranialisan nyelezett lebennyel végezzük Sanvenero–Rosselli szerint (14-18. ábra). A lágy szájpadot középen behasítjuk, s a lebenyt a nasalis oldalon betoldva bevarrjuk.

14.8.4 Másodlagos ajakplasztika A primer ajakplasztika idõpontjától felnõttkorig az ajak háromszorosára növekszik. A metszésvonalakban képzõdõ heg miatt azonban a növekedés egyenetlen, s a csecsemõkorban jelentéktelennek tûnõ szövethiány is

14-18. ábra ¨ A Sanvenero– Rosselli-féle garatplasztika mûtéti fázisai

218

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

¨

14 . F E J E Z E T

14-19. ábra ¨ „Z” plasztika metszésvonala

többszörözõdik. Ezen okok miatt gyakran elkerülhetetlen a késõi korrekciós mûtét. Ha a deformitás jelentõs, tanácsos a korrekciót már az iskolába indulás elõtt elvégezni, az 5–6. életévben. A növekedés, fejlõdés befejeztével (17–18. életév) ismét mérlegelni kell az ajakplasztika kozmetikai eredményét, s szükség esetén elvégezzük a korrekciót. Késõi (másodlagos) ajakplasztika akkor indokolt, ha: u a hegképzõdés kifejezett, u az ajak túl rövid, u a Cupido-ív aszimmetrikus, u az egész felsõ ajak kisméretû. Kis behúzódás, az ajakpír–bõr átmenet lépcsõje megszüntethetõ egyszerû plasztikai mûtéti módszerrel, mint V-Y vagy Z plasztika (14-19. ábra). Ha a hegkép-

zõdés a teljes metszésvonalra kiterjed, tanácsos az egész ajakplasztikát megismételni, s a hegkimetszés után az ajak három rétegét újból egyesíteni. Ajakpírhiányt az alsó ajakból képzett, nyelezett ajakpírlebennyel pótolhatunk legeredményesebben. Ha a felsõ ajak mindhárom dimenziójában kisebb méretû (ezt elsõsorban kétoldali ajakhasadéknál észleljük), akkor a hiányzó szöveteket az alsó ajakból pótoljuk Abbelebeny segítségével (14-20. ábra).

14.8.5

Az orr deformitása a hasadék formájától és a primer mûtét eredményétõl függ. Egyoldali hasadék esetén az aszimmetria, a septumdeviáció, a lelapult orrszárny, az ovális orrbemenet a jellemzõ (14-21. ábra), míg a kétoldali hasadéknál a rövid columella, a lecsapott orrcsúcs, a széles, ovális orrbemenet a szembetûnõ (14-22. ábra). A túl korán végzett mûtét kedvezõtlen hatású a porcos váz fejlõdésére, ezért gyermekkorban csak extrém mértékû deformitás vagy funkciózavar (orrlégzést akadályozó szûk orrnyílás) esetén indokolt a mûtét. Az orr csontos és porcos vázának végleges formája a 18 éves korra alakul ki, a végleges korrekciós mûtét ekkor javasolt. A számos mûtéti eljárásból két orrplasztikát ismertetnénk. u

14-20. ábra ¨ A felsõ ajak szövethiányainak pótlása az alsó ajakból képzett Abbe-lebennyel

Az orr korrekciója

A Köle-féle orrplasztika (14-23. ábra) az egyoldali hasadék jellegzetes deformitását szünteti meg a porcos váz átalakításával. 219

14 . F E J E Z E T

14-21. ábra metria

¨

¨

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

Egyoldali hasadékra jellemzõ orraszim-

14-24. ábra

u

¨

Millard-féle „villa-lebeny” plasztika

A „villa-lebeny plasztika” a rövid columella meghosszabbításának egyszerû, szellemes módszere (14-24. ábra).

14.8.6 Csontbeültetés

14-22. ábra ¨ orrdeformitás

14-23. ábra

220

¨

Kétodali hasadékra jellemzõ

Kõle-féle orrplasztika

Régi törekvés a hasadéksebészetben, hogy a hiányzó szöveteket azonos minõségû szövetekkel pótoljuk. A csontsebészet fejlõdése, a csonttranszplantáció biztonságos mûtéteinek kidolgozása tette lehetõvé, hogy az utóbbi évtizedben mind elterjedtebbé vált az állcsonthasadék csontpótlása. A csonttranszplantációs mûtét lényege, hogy a subperiostealisan feltárt állcsonthasadékba a saját csípõcsontból vett spongiosát tömörítünk, és a transzplantátumot az orr és száj felõl is nyálkahártyalebennyel zárjuk. Az így beültetett csont 2–4 héten belül revaszkularizálódik, környezetébe beépül (14-25a, b, c, d ábra). A beépült csont stabilizálja a hasadékos állcsontszegmentet (különösen fontos kétoldali hasadék esetén), terhelésbiztos, ép parodontiumot biztosít a szemfognak: az ajaknak és az orrszárnynak támasztékot ad; foghiány esetén a csont alkalmas implantátum beültetésére. A csontpótlásra 10–12 éves korban kerül sor. A gyakorlat szerint akkor a legeredményesebb, ha a mûtétre a 3. fog elõtörése elõtt kerül sor akkor, amikor annak gyökere 2/3 részben kifejlett. Így a szemfog, már a beültetett csonton keresztül tör elõ, és ez feltétele az ép parodontium kialakulásának.

AZ AJAK- ÉS SZÁJPADHASADÉK SEBÉSZETE

a

b

c

d

¨

14 . F E J E Z E T

14-25. ábra ¨ A hasadékba történõ csontbeültetés lépései; a: nyálkahártyával bélelt oronasalis kommunikáció; b: a nyálkahártya felpreparálása; c: egyesített orrüregi nyálkahártya; d: a csontbeültetés és a szájüregi nyálkahártya zárása

221

15 A dysgnathiák sebészi kezelése BORBÉLY LÁSZLÓ, VÍZKELETY TAMÁS

15.1A dysgnathiák komplex kezelésének alapelvei 15.2 Terminológia 15.3 Kezelési terv 15.3.1 Strukturális analízis 15.3.1.1 Cephalometriai analízis 15.3.1.2 Esztétikai analízis 15.3.1.3 Occlusiós analízis, modellmûtét 15.4 Általános sebészi alapelvek 15.5 Szövõdmények 15.5.1 Recidíva 15.5.2 Idegsérülés 15.5.3 Fertõzés 15.5.4 Asepticus csontnecrosis 15.5.5 Fogsérülés 15.5.6 Temporomandibularis ízületi dysfunctio 15.5.7 Rágóerõ csökkenése 15.6 Mûtétek az állcsontokon 15.6. Mûtétek a felsõ állcsonton 15.6.1.1 Corticotomia 15.6.1.2 Elülsõ segment osteotomia 15.6.1.3 Hátsó segment osteotomia 15.6.1.4 Le Fort I osteotomia 15.6.1.5 Le Fort II és III osteotomia 15.6.2 Mûtétek az alsó állcsonton 15.6.2.1 Ramuson végzett mûtétek 15.6.2.2 Corpuson végzett mûtétek 15.6.2.3 Symphysiotomia 15.6.2.4 Elülsõ segment osteotomia 15.6.2.5 Állcsúcsplasztikák 15.7 Speciális kórformák 15.8.1 A mandibula prognathiája (progenia) 15.8.2 A mandibula retrognathiája 15.8.3 A maxilla prognathiája 15.8.4 A maxilla retrognathiája 15.8.5 Nyitott harapás

A fogazat, az alveolus és az állcsontok veleszületett vagy szerzett rendellenességei döntõ mértékben befolyásolják az arc harmóniáját, a külsõ megjelenést. A

vázrendszer rendellenes fejlõdése nemcsak az arc harmóniáját bontja meg, hanem fogazati anomáliát is okoz. Attól függõen, hogy a fogazat és az állcsont mely része 223

15 . F E J E Z E T

¨

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

és milyen mértékben érintett, a következõ deformitásokat különböztetünk meg: dentalis, u dentoalveolaris és u sceletalis. u A dysgnathia szó azt jelenti, hogy az állcsont rendellenes méretû és/vagy formájú, és/vagy helyzetû. A klinikai gyakorlatban dysgnathiáról akkor beszélünk, ha a sceletalis deformitás csak mûtéti úton rendezhetõ. A dentoalveolaris terület szinte mindig érintett. Ezen anomáliák egy része a sceletalis eltérés függvényében alakul ki, míg más részük független attól.

u u u

A dysgnathiák kezelésének célja: az optimális occlusio elérése, ép rágó és beszédfunkció, esztétikus, harmónikus arcforma kialakítása.

Ez a cél komplex kezeléssel, az ortodontus és sebész együttmûködésével érhetõ el, de sokszor más szakember bevonására is szükség van, pl. foniáter, logopédus. A tisztán dentalis anomáliák általában fogszabályozással megszüntethetõk. Az idõben elkezdett fogszabályozással jelentõs befolyást gyakorolhatunk az állcsontok fejlõdésére is, így a dentoalveolaris és sceletalis anomáliák egy része is megszüntethetõ vagy legalábbis bizonyos mértékben korrigálható ortodonciai módszerekkel. Ezeket a kezeléseket állcsont-ortopédiai kezeléseknek nevezzük. A növekedés, és így az állcsontok fejlõdésének befejeztével (17–18. életév) ítélhetõ meg a sceletalis anomália súlyossága, illetve esetenként a fogszabályozás eredményessége vagy eredménytelensége. Súlyos sceletalis deformitás esetén az arc harmóniájának és az occlusio helyreállításának egyetlen lehetséges módja, ortognathiai mûtéttel kiegészíteni a fogszabályozó kezelést.

15.1

A dysgnathiák komplex kezelésének alapelvei

Dysgnathiák esetén a fogazati rendellenességet és az arc diszharmóniáját a dentoalveolaris és a sceletalis anomália együttesen okozza. A kezelésnek elvileg három lehetséges módja van: 224

u

u

u

A kauzális terápia a kiváltó ok megszüntetésére törekszik, azaz a koponya bázisához viszonyított diszkrepanciát korrigálja osteotomiák segítségével. Az ortodontus a beteg sceletalis adottságainak megfelelõ optimális célocclusiót (preoperatív occlusio) biztosít az ortodonciai elõkezelést követõen, a mûtéti tervnek megfelelõen. Ekkor kerül sor a sceletalis eltérések mûtéti rendezésére. A komplex kezelés befejezéseként a fogszabályozás állítja be a finom occlusiót. A kompenzációs terápia célja az occlusio helyreállítása kompenzatorikus korrekcióval anélkül, hogy a sceletalis eltérést célzottan befolyásolná. Ez a kezelés az arc külsõ megjelenését csak esetlegesen befolyásolja. A maszkterápia (camouflage therapia) célja az arc harmóniájának javítása anélkül, hogy a sceletalis eltérést célzottan korrigálná. Ebben az esetben az occlusio csak esetlegesen változik.

Kifogástalan eredmény, csak az elsõ esetben, a kauzális terápiától várható, a sceletalis és dentalis komponens együttes megváltoztatása révén. A kompenzációs és maszkterápia kezelési mód kompromisszumos megoldás, melyet csak akkor választunk, amikor a beteg általános állapota, illetve egyéb eltérései nem teszik lehetõvé az oki kezelést (pl. komplex fejlõdési rendellenesség mentalis retardatióval, vagy a mûtét rizikóját aránytalan mértékben növelõ kísérõ betegség), illetve, ha a beteg a felajánlott kezelést visszautasítja. A beteg elvárása nagy, rendszerint a mûtéttõl várja elõnytelen külsejének gyors és kedvezõ megváltozását, szép fogsor kialakulását. A beteget fel kell világosítani arról, hogy optimális eredmény csak az ortodontus és sebész együttes munkájától várható, s a fogszabályozás nem „elvesztegetett idõ”, mint azt sok esetben véli, hanem alapvetõ feltétele a mûtétnek. A korrekt fogszabályozó elõkezelés egyrészt megteremti a szükséges sebészi állcsontmozgatások feltételeit, másrészt a mûtéti eredmény késõbbi stabilitásának is elõfeltétele. A mûtét tehát nem helyettesíti a fogszabályozást, hiszen más a célja. A preoperatív ortodonciai kezelés idõtartama nagyon változó, általában 6–18 hónapot vesz igénybe, célja: u szabályos fogívek kialakítása, u a sceletalis anomália dentoalveolaris kompenzációjának megszüntetése,

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

a fogívek koordinálása, harmonizálása úgy, hogy azok a mûtétet követõen jól okkludáljanak, illetve artikuláljanak, ezt nevezzük célocclusiónak

u

A sebész feladata, hogy az ortodontus által elért cél-occlusiót a koponyaalaphoz koordinálja az állcsontokon végzett osteotomiák segítségével, ezáltal megszüntesse a sceletalis anomáliát és helyreállítsa az arc harmóniáját.

15.2

Terminológia

Az állcsontok morfológiai eltérésének jellemzõit a szóösszetételbõl olvashatjuk ki: prognathia: az állcsont elõrébb áll, u retrognathia: az állcsont hátrébb helyezkedik el, u

¨

15 . F E J E Z E T

micrognathia: az állcsont kisebb méretû, macrognathia: az állcsont minden dimenziójában túlfejlett.

u u

A fogak, illetve az alveolus helyzeti rendellenességeit illetõen utalunk a jelenleg oktatott fogszabályozó tankönyvekre. E könyvben a Dénes–Hidasi: Gyermekfogászat–Fogszabályozás, Semmelweis Kiadó, Budapest 1995 könyv terminológiáit alkalmazzuk. A rendellenesség a fogazaton és az állcsontokon kölcsönhatásban jelentkezik, ezért egy anomália identifikálásához analizálni kell a fogak, az alveolus és az állcsontok helyzetét egyaránt.

u

Példaként egy esetet mutatunk be (15-1a, b, c ábra): klinikai vezetõ tünet: a felsõ frontfogak protrusiója, ez az alábbi alkotóelemekbõl tevõdik össze:

a

c

b

15-1. ábra ¨ Klinikai vizsgálattal megállapítható vezetõ tünet, a: frontfogprotrusio; b: ez együtt jár az alveolus protrusiójával; c: a teleröntgen-felvétel alapján megállapítható, hogy a maxilla egésze elõrehelyezett

225

15 . F E J E Z E T – –

–

¨

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

dentalis eltérés: felsõ frontfogak protrusiója, alveolaris eltérés: maxilla alveolusának protrusiója, sceletalis eltérés: a maxilla prognathiája.

A fenti klinikai kép alkotóelemeiként felsorolt szempontok szerinti elemzését nevezzük differenciáldiagnózisnak, hiszen a helyes kauzális terápiás megközelítéshez erre szükség van. Míg a dentalis és az alveolaris eltérések kvalitatív értelmezéséhez elegendõ a klinikai vizsgálat és csak a kvantitatív értékeléshez szükséges a gipszminta, illetve teleröntgen elemzése, addig a sceletalis eltérés jelenlétének eldöntéséhez, már teleröntgen-felvételre is van szükség. Csak ilyen módon különíthetõ el az egyes alkotóelemek hibája.

írását, valamint a legfontosabb normálértékeket a 15-1., 15-2., 15-3. és 15-4. táblázat tartalmazza.) Az átrajzolt csontkontúrról papírmásolatot készítünk, ebbõl készítjük el a mûtéti sablont. Ollóval kivágjuk a felsõ és/vagy az alsó állcsontot a kontúrja mentén, s a kívánatos helyzetbe csúsztatva ráragasztjuk egy kiindulási helyzetnek megfelelõ teleröntgen átrajzolásra (15-4a, b ábra). A sablon segítségével két dimenzióban (sagittalis és verticalis irányban) lemérhetjük, hogy a mûtét során az állcsontot milyen távolságban és irányban kell elmozdítani. Azt is tekintetbe kell venni, hogy a lágyrészek nagyrészt követik a csont elmozdulását, de nem mindenütt egyenlõ mértékben.

15.3.1.2

15.3

Kezelési terv

15.3.1

Strukturális analízis

u u u

Az arc struktúráját három módon vizsgáljuk: cephalometriai analízissel, esztétikai, lágyrészprofil-analízissel, occlusiós analízissel (modellmûtét).

15.3.1.1

Cephalometriai analízis

A cephalometriai vizsgálatot oldalirányú és posteroanterior irányú teleröntgen-képeken végezzük el (15-2a, b, c, d ábra). A felvételt összezárt fogsorok (maximális intercuspidatióban) mellett készítjük. A röntgenképrõl pauszpapírra vagy írásvetítõ fóliára másoljuk a csont-, valamint a lágyrészkontúrt, bejelöljük a cephalometriai mérõpontokat, meghúzzuk a vonalakat, megszerkesztjük és megmérjük a szögeket, az adatokat táblázatban rögzítjük és összehasonlítjuk a normálértékekkel. Számos cephalometriai analízis létezik, ezek részben eltérõ pontokat, illetve eltérõ szögeket, illetve méreteket alkalmaznak. Bizonyos fokig a cephalometriai analízis célja is eltérõ lehet attól függõen, hogy fogszabályozó kezeléshez kívánjuk-e alkalmazni vagy ortognátiai mûtéttervezéshez. A továbbiakban az általunk alkalmazott cephalometriai analízist ismertetjük. (A cephalometriai mérõpontokat, a vonalakat és szögek szerkesztési módját a 15-3a, b, c, d, e ábra, a pontok le-

226

Esztétikai lágyrész-analízis

Az esztétikai lágyrész-analízist az oldalirányú teleröntgenkép méretazonos átrajzolásán, sablon segítségével vagy azzal méretazonos profil fényképen, a teleröntgennél is alkalmazott módszerrel végezzük el. Bár a szépségideál emberfajtánként, korszakonként, divattól függõen változik, mégis vannak olyan objektív paraméterek, melyek alapján manapság egy európai ember arcát arányosnak, szépnek ítéljük meg. Az arcprofil e könyvben ismertetett szerkesztési módját Schwarz dolgozta ki, melyet Köle módosításával alkalmazunk a klinikai gyakorlatban. A profilkép alapján két dimenzióban jól szimulálható a tervezett mûtét, valamint annak várható hatása a lágyrész-profil változására. Az arc a hajas fejbõrtõl az állcsúcsig három egyenlõ részre bontható (15-5a, b ábra): 1. a homlok harmada, a haj kezdetétõl (Tr) az orrtõ legmélyebb benyomatáig, a Nasion lágyrész-pontig (WN) tart. Itt kell megjegyeznünk, hogy az angolszász irodalomban a homlok legkiemelkedõbb pontját (Gl) adják meg a homlok, arcközép határaként (lásd a 15-5b ábrát). A továbbiakban a német konvenciót követjük. 2. az arcközép ettõl a ponttól (Nl) a subnasalis pontig (Sn) (a columella és felsõ ajak átmeneti pontja), 3. az állkapocs harmada pedig ettõl a ponttól (Sn) az állcsúcs lágyrész-kontúrjának legmélyebb pontjáig (LMe) terjed.

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

a

b

c

d

¨

15 . F E J E Z E T

15-2. ábra ¨ A cephalometriai vizsgálat kellékei; a: oldalirányú teleröntgen-felvétel; b: frontalis teleröntgen-felvétel; c-d: a beteg lágyrész-fényképe

227

15 . F E J E Z E T

¨

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

a

d

b

e

c

228

15-3. ábra ¨ a: Az általunk használt cephalometria mérõpontjai; b: verticalis lineáris mérõpontok ; c: verticalis angularis adatok mérõpontjai; d: a sagittalis angularis adatok mérõpontjai ; e: frontalis cephalometriai mérõpontok

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE 15-1. táblázat

¨

nasion

nasofrontalis csontvarrat elülsõ pontja

S

sella

sella turcica középsõ pontja

Or

orbita

margo infraorbitalis legmélyebb pontja

Por

porus acusticus internus

csontos hallójárat legfelsõ pontja

A

A pont

maxilla fogmedernyúlványának legmélyebb kontúrpontja

SpA

spina nasalis anterior

SpP

spina nasalis posterior

Me

mentum

állkapocs symphysis legalsó pontja

Pog

pogonion

állkapocs symphysis legelülsõ pontja

¨

15 . F E J E Z E T

Cephalometriai mérõpontok (teleröntgen, oldalirányú felvétel)

N

15-2. táblázat

¨

Cephalometriai paraméterek és definíciójuk (teleröntgen, oldalirányú felvétel)

SNA

sella–nasion–A pont által bezárt szög (82° ±3)

GH-NA

archorizont és NA által bezárt szög (89°)

FH-NA

frankfurti horizontalis és NA által bezárt szög (92°)

SNB

sella–nasion–B pont által bezárt szög (80° ±3)

GH-NB

archorizont és NB által bezárt szög (87°)

FH-NB

frankfurti horizontalis és NB által bezárt szög (90°)

ANB

A pont–Nasion–B pont által bezárt szög (2° ±2)

NL-NSL

orr alapsíkja (NL) és NS egyenes által bezárt szög (8,5° ±3)

NL-GH

orr alapsíkja és archorizont által bezárt szög (1,5°)

NL-FH

orr alapsíkja és a frankfurti horizontalis által bezárt szög (–1,5°)

ML-NSL

a mandibula alapsíkja és az NS vonal által alkotott szög (32° ±6)

ML-GH

a mandibula alapsíkja és az archorizont által alkotott szög (25°)

ML-FH

a mandibula alapsíkja és a frankfurti horizontalis által alkotott szög (22°)

ML-NL

a mandibula alapsíkja és az orr alapsíkja által alkotott szög (23,5° ±3)

N-Me

elülsõ arcmagasság (normálérték: 116 mm)

N-SpA

elülsõ felsõ arcmagasság (normálérték: 51 mm)

SnA-Me

elülsõ alsó arcmagasság (normálérték: 65 mm)

S-Go

hátsó arcmagasság

NSpA/Sp

AMe, elülsõ felsõ és alsó arcmagasság aránya (normálérték: 79% ±5)

NMe/SGo

elülsõ és hátsó arcmagasság aránya

ArGoMe

állkapocsszöglet szöge (normálérték: 123°)

OE

occlusiós sík

BPogT-ML

BPog egyenes és a mandibula alapsíkja által alkotott szög (58° ±6)

229

¨

15 . F E J E Z E T 15-3. táblázat

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

¨

Cephalometriai mérõpontok (mérõpontok a lágyrész-profilon)

Tr

trichion

hajas fejbõr széle

G

glabella

homlok legkiemelkedõbb pontja

WN

lágy rész–nasion

orrgyök legmélyebb pontja

Pn

pronasale

orrcsúcs legkiemelkedõbb pontja

Cm

columella

columella legkiemelkedõbb pontja

Sn

subnasale

columella és a felsõ ajak közötti átmenet pontja

Lbsup

labium superius

felsõ ajak legkiugróbb pontja

St

stomion

ajakrés

Lbinf

labium inferius

alsó ajak legkiugróbb pontja

Bm

B-molle

alsó ajak és állcsúcs közti legmélyebb pont

WPog

lágyrész–pogonion, állcsúcs legkiugróbb pontja

WMe

lágyrész–mentum, állcsúcs legalsó pontj

C

cervicale

submentalis redõ és nyakbõr közötti átmenet

¨

Cephalometriai mérõpontok (teleröntgen, p-a felvétel, ún. frontalis teleröntgen)

N

nasion

sutura nasofrontalis középsõ pontja

SpA

spina nasalis anterior

Sym

symphysispont

protuberantia mentalis legcaudalisabb pontja

So

supraorbitale

orbita legmagasabb pontja

SphO

sphenoorbitale

lateralis orbitaszél és az os sphenoidale nagy szárnyának keresztezõdési pontja

Fr

foramen rotundum

Mx

maxillare

maxilla tuber kontúrjának legmedialisabb pontja

Ms

molare superior

felsõ molaris korona lateralis pontja

Mi

molare inferior

alsó molaris korona lateralis pontja

Go

gonion

állkapocsszöglet leglateralisabb pontja

15-4. táblázat

u

u u

Az állkapocs harmada tovább harmadolható: a felsõ ajak harmada a subnasalis (Sn) ponttól az ajakrésig (St) terjed, a további harmad a mentolabialis redõig (LB), illetve ettõl az állcsúcsig (LMe) terjed.

230

Az arcprofil-szerkesztés (15-6. ábra): a sella turcica középpontja (S) és a Nasion-lágyrészponton (WN) át egyenest húzunk. Ezzel az egyenessel párhuzamost húzunk a subnasalis (Sn) ponton, valamint a mentum (LMe) ponton keresztül. A fenti egyenesekre merõle-

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

a

¨

15 . F E J E Z E T

b

15-4. ábra ¨ a: Átrajzolt oldalirányú teleröntgen-felvétel; b: az átrajzolt teleröntgen-felvételen a mûtéti tervnek megfelelõen elmozdított mandibulamodell (sötéttel jelölve)

b

a

15-5. ábra ¨ a: Az Európai irodalom normális lágyrész-arányai, illetve mérõpontjai (Schwarz–Köle nyomán); b: az Angolszász irodalom arányai Bell–Proffit–White nyomán)

231

15 . F E J E Z E T

¨

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

15-5. ábra ¨ A Schwarz–Köle-féle arcprofiltervezés szerkesztõvonalai

a

gest szerkesztünk az orbita legmélyebb pontján (Orbitale), valamint a (Nasion-lágyrészponton) át. Normális körülmények között, ebben a téglalap alakú mezõben helyezkednek el az ajkak, a metszõfogak, a fogmedernyúlványok, az állcsúcs, vagyis azok a képletek, amelyeknek döntõ szerepük van az arc formájának kialakításában.

15.3.1.3 Occlusiós analízis, modellmûtét

A dysgnathia kezelés egyik legfontosabb célja a stabil occlusio elérése. A cephalometriai analízis alapján elkészített mûtéti sablon két dimenzióban ábrázolja az állcsontok új helyzetét és a leendõ occlusiót is csak a frontfogak sagittalis keresztmetszete mutatja. A fogívek eredeti helyzetét és új relációját gipszmodellen, három dimenzióban alakítjuk ki. A fogívekrõl gipszmodellt készítünk, és azt arcív segítségével artikulátorba állítjuk. Ezt követõen a tervezett mûtétnek megfelelõen a gipszmodellt, illetve modelleket segmentekre fûrészeljük, és a részeket a kívánt 232

b

15-7. ábra ¨ Modellmûtét elõtt, az arcív segítségével az artikulátorba begipszelt minták; a: referenciavonalak; b: modellmûtét után

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

occlusiónak megfelelõen összeállítjuk, majd viasszal összeragasztjuk. A modellen elõzõleg bejelölt referenciavonalak eltérése alapján pontosan lemérhetõ, hogy az egyes segmentumokat milyen irányban és mértékben kell elcsúsztatni ahhoz, hogy a modellen beállított occlusiót a mûtét során elérjük (15-7a, b ábra). A „modellmûtött” gipszmintára dentalis síneket, palatinalis

b

c

15-8. ábra ¨ a: A modellmûtõtt gipszmintákra készült mûtéti sín a mintán; b: mûtéti sín a minták között; c: mûtéti sín a szájban

15 . F E J E Z E T

és/vagy lingualis, valamint occlusalis lemezt készítünk (15-8a, b, c ábra). A mûtét során ezen sínek és lemezek segítségével állítjuk be az állcsontokat új helyzetükbe. Az occlusiós lemez egyértelmûen meghatározza a fog-ívek egymáshoz való viszonyát, az occlusiót, valamint egyértelmû retentiót biztosít a mûtét utáni intermaxillaris fixálás idõtartamára.

15.4

a

¨

Általános sebészi alapelvek

Az állcsontokon végzett mûtét steril körülmények között, antibiotikus védelemben, narkózisban történik. Az állcsontot, adott esetben mindkettõt osteotomia(k) segítségével bontjuk a kívánt segmentekre. Az osteotomiát fúróval történt bejelölés után csontfûrésszel és finom vésõkkel végezzük el. A csontsegmentet mobilizáljuk és a kívánt helyzetbe csúsztatjuk. Ha a mobilizálás elégtelen, az áthelyezés erõszakolt, akkor mûtét után gyakrabban észlelünk recidívát. A lágyrészek mindig funkciós egyensúlyban vannak az õket hordozó csontokkal és fogakkal, akár normálisan, akár rendellenesen helyezkednek el. Ez igaz egy bimaxillaris mûtétet igénylõ dysgnathia esetén is. Abban az esetben, ha a mûtéti csontelmozdítás mértéke és/vagy helye, ezt az egyensúlyt kritikus mértékben megbontja, a recidíva elkerülése érdekében szükség lehet egyes izmok átvágására és/vagy tapadásának áthelyezésére. Értelemszerûen, minél nagyobb a morfológiai eltérés a kiindulási és befejezõ állapot között, annál inkább megbomlik a korábbi funkcionális egyensúly, és így annál gondosabban kell azt adaptálni az új állapothoz. Rendkívül fontos, hogy a mobilizálás után mindig maradjon elegendõ lágyrész-összeköttetés a csonttal, különben a vérellátástól megfosztott csont elhal. A mobilizált állcsontsegmentet új helyzetében drótvarrat, csavar vagy fémlemezek és csavarok segítségével rögzítjük, és a traumatológiából ismert alapelveknek megfelelõen a csontos gyógyulás idõtartamára retentióban tartjuk. Ha az osteotomiánál csonthiány marad vissza, a hiányt autológ csonttal (csípõcsont) töltjük ki. A beültetett csontot mindig ép szövetekkel fedjük, és stabilan rögzítjük. A mûtét utáni idõszakban gondoskodjunk megfelelõ szájhigiénérõl. Macroglossia esetén, különösen, ha az állkapocs hátracsúsztatását tervezzük, tanácsos a nyelvet megki233

15 . F E J E Z E T

¨

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE u

u u

u u u u

a

az állcsont növekedése a mûtét idõpontjában még nem fejezõdött be, pontatlan vagy elégtelen intercuspidatio, meglazult fogak (pl. a fogszabályozás és intermaxillaris rögzítés parodontiumot károsító hatása következtében), fokozott heg- és callusképzõdés, feszülõ lágyrészek, nem adaptált rágóizomzat, abszolút vagy relatív macroglossia.

b

15.5.2

Idegsérülés

Leggyakrabban a n. alveolaris inferior sérül az állkapocs sagittalis osteotomiája alkalmával, mivel a csontot a canalis mandibulae mentén hasítjuk ketté. Ha az ideg folytonossága megmaradt, remény van a regenerációra. Teljes harántlaesio esetén az ideget rekonstruálni kell. c

d

15-9. ábra ¨ a: Köle-; b: Obwegeser-; c: Rheinwald-; d: Schwenzer-féle nyelvkisebbítõ mûtét

sebbíteni (15-9a, b, c, d ábra). Ezzel megelõzhetjük a nyelv hátraesésébõl adódó posztoperatív respiratiós szövõdményt, másrészt a dysgnathia patomechanizmusában szerepet játszó parafunkciót is kikapcsoljuk.

15.5

Szövõdmények

15.5.1

Recidíva

A korai recidíva oka a mûtéti technika hibájára vezethetõ vissza (kellõ mobilizálás nélküli erõszakolt repositio, stabil rögzítés hiánya, elégtelen intercuspidatio). A késõi recidíva oka többféle lehet: u corpus–ramus viszony megváltoztatása, ha ezzel a hátsó arcmagasságot megemeljük, u az ízületi fejecs helytelen beállítása, 234

15.5.3

Fertõzés

Mint minden csontmûtétnél, az osteotomiánál is fennáll a helyi sebfertõzés lehetõsége: ostitis, osteomyelitis alakulhat ki. Az atraumatikus mûtéti technika, az asepsis és az antisepsis szabályainak gondos betartása, stabil rögzítés esetén a fertõzés veszélye minimális.

15.5.4

Asepticus csontnecrosis

Az osteotomia környezetében a csontról leválasztjuk a lágyrészeket, ezzel megszüntetjük a csont vérellátását. Ha túl nagy felszínt denudálunk, a vérellátását vesztett csont elhal, s felszívódik. Nagyobb fokú necrosis veszélyezteti az állcsont stabilitását, az állkapcson patológiás töréshez vezethet, vagy álízület alakulhat ki. Könnyebb megelõzni, mint gyógyítani.

15.5.5

Fogsérülés

Direkt gyökérsérülés. Interdentalis osteotomiánál még gondos metszésvezetés esetén is elõfordulhat. Tangenciális sérülésnél nincs más teendõ, mint a fog vitalitását figyelemmel kísérni. Harántmetszés esetén a fog

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

koronális részét vitálexstirpálni és gyökértömni kell, a gyökér csúcsi részét el kell távolítani. A fog szenzibilitásának elvesztése. Segment osteotomiák és a Le Fort I. osteotomia természetes velejárója a fog, illetve a periodontium szenzibilitásának elvesztése. A sérült idegek általában néhány hónapon belül regenerálódnak, s a fogak és a gingiva érzése visszatér. Fogelhalás. Az elhalt fogat az endodontia szabályai szerint kell ellátni.

15.5.6

Temporomandibularis ízületi dysfunctio

Ha az alsó állcsonton végzett osteotomia után a proximalis csontvéget és a fejecset nem az eredeti, illetve tervezett helyzetébe állítjuk be, nagy valószínûséggel állkapocs-ízületi panaszok jelentkeznek.

15.5.7

A rágóerõ csökkenése

A dysgnathia mûtétet követõen a rágóerõ csökkenhet. Ez a csökkenés az átvágott, illetve áthelyezett izmok mennyiségétõl függ elsõsorban, de a csontmûtét következtében a fájdalom reflektorikusan is befolyásolja. Soha nem jelentkezik aggasztó mértékben és teljesen rendezõdni szokott.

¨

15 . F E J E Z E T

15.6

Mûtétek az állcsontokon

15.6.1

Mûtétek a felsõ állcsonton

15.6.1.1 Corticotomia (Köle szerint)

A felsõ frontfogak dentoalveolaris protrusiója rendszerint fogszabályozással megszüntethetõ. Vaskos fogmedernyúlvány jelentõs mértékben akadályozhatja a fogak elmozdítását, ezért indokolt lehet a sebészi beavatkozás. A mûtét lényege mind a vestibularis, mind a palatinalis corticalis lemezt interdentalisan bevágni a foggyökerek csúcsáig (15-10. ábra). A mûveletet csontfûrésszel vagy vékony fissurafúróval végezzük el. Inkább történelmi jelentõségû. A modern fogszabályozó kezelési szemlélet szerint szükségtelen.

15.6.1.2 Elülsõ segment osteotomia (Köle szerint)

A maxilla prognathiája esetén, ahol a dentoalveolaris protrusio dominál, de a molarisok occlusiója kielégítõ, javasolt a mûtét. Mûtéti technika: az elsõ praemolaris fogat mindkét oldalon eltávolítjuk, s a fogak tengelyében ejtett verticalis metszésbõl feltárjuk a maxilla elülsõ falát egészen az apertura piriformisig. A palatinalis nyálkahártyát hídlebenyszerûen alápreparáljuk. A modellnek megfelelõ szélességû ék alakú csontot vágunk ki a maxillából (15-11a, b, c, d ábra), majd az osteotomiát meghosszabbítjuk az aperturáig, végül a szájpadot haránt irányban átvágjuk. Az így mobilissá vált frontalis

15-10. ábra ¨ Köle-féle corticotomia

235

15 . F E J E Z E T

¨

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

b a

c

d

15-11. ábra ¨ Elülsõ segment osteotomia Köle szerint sémásan. a: A csontmozgatás sémája; b: a kisõrlõ eltávolítását követõen, annak megfelelõ szélességû csontot távolítunk el mindkét oldalon; c: valamint palatinalisan; d: a mûtéti eredmény intermaxillarisan rögzítve

segmentet occlusióba állítjuk, s palatinalis lemez és dentalis sín segítségével rögzítjük. Transversalis diszkrepancia esetén a fogívek illeszkedése nem kielégítõ. Ebben az esetben median osteotomiával egészítjük ki a mûtétet, így a két segment rotációjával érhetõ el az optimális occlusio.

236

15.6.1.3 Hátsó segment osteotomia (Schuchardt szerint)

Sceletalis nyitott harapás esetén, ha ennek oka a felsõ állcsont hátsó segmentjének verticalis túlfejlettsége, indokolt ez a mûtét, melynek során ezt a segmentet osteotomizálva a benne lévõ fogakkal együtt, egy

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

¨

15 . F E J E Z E T

b

a

c

d

15-12. ábra ¨ Hátsó segment osteotomia Schuchardt szerint sematikusan; a: a hátsó segment osteotomia terve állcsúcsplasztikával kiegészítve; b: a mûtéti eredmény és annak rögzítése; c-d: a hátsó segment leválasztása palatinalisan illetve tuberalisan

blockban carnialis irányba toljuk (15-12a, b, c, d ábra). Az elváltozás általában szimmetrikusan fordul elõ, ilyenkor egyidejûleg végezzük el mindkét oldalon az osteotomiát, de létezik aszimmetrikus forma is.

Mûtéti technika: praemolaris metszésbõl tárjuk fel a maxilla elülsõ és oldalsó falát ügyelve, hogy a csont– lágyrész-összeköttetés megmaradjon. Leválasztjuk a palatinalis nyálkahártyát, és elvégezzük az osteotomiát, 237

15 . F E J E Z E T

¨

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

b

a

c

d

e

15-13. ábra ¨ Le Fort I osteotomia sematikusan; a: Le Fort I osteotomia segítségével a felsõ dentoalveolaris területet elõrehelyezzük; b: a Le Fort I osteotomia frontalis metszete; c: Le Fort I osteotomia ostectomiával kiegészítve; d: az ostectomiával kiegészített Le Fort I osteotomiával cranialis irányba mozdítjuk a felsõ dentoalveolaris területet; e: Le Fort I mûtét eredménye és rögzítése

238

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

valamint a horizontalis ostectomiát. A blockot az occlusióba állítás után miniatûr lemezekkel stabilan rögzítjük a proximalis csontterülethez. A rögzítést végezhetjük palatinalis lemezzel és dentalis sínnel is.

15.6.1.4

¨

15 . F E J E Z E T

lességû ostectomiát végzünk, s a maxillát carnialis irányban toljuk. Augmentáció esetén a mobilis és stabil segment közé, vagyis az osteotomia résébe csonttranszplantátumot helyezünk. Le Fort I osteotomia esetén mindig stabil rögzítést végzünk miniatûr lemezek és csavarok segítségével.

Le Fort I osteotomia

A felsõ állcsonton leggyakrabban végzett mûtét. Mûtéti technika: a molaris regiótól az ellenoldali molarisokig a vestibularis áthajlásban ejtett metszésbõl feltárjuk a maxillák teljes elülsõ felszínét, az apertura piriformisban leválasztjuk az orr nyálkahártyáját az orrüreg aljáról, lateralis faláról és a septumról. A foggyökerek csúcsa felett csontfûrésszel elvégezzük a horizontalis osteotomiát, az orrüreg falát és a septumot vésõvel vágjuk át. Ekkor a mobilizálandó segmentet csak a vékony hátsó fal köti össze a carnialis résszel. Speciális fogót vezetünk az orrüregbe, melynek csõre a palatumon záródik, s egy erõteljes mozdulattal „letörjük” a maxillát („down fracture”) (15-13a, b, c, d, e ábra). Ezzel a manõverrel a tuber is leválik a röpnyúlványról, az a. palatina major intakt marad, ami feltétlen szükséges a mobilizált segment vérellátása szempontjából. Az a. palatina major intaktságának megõrzése érdekében a maxilla hátsó felszíne maximálisan 8–10 mm-t mozdítható el eredeti helyzetébõl. Verticalis anomália esetén vagy redukciót, vagy augmentációt végzünk. Redukció esetén a modelltervnek megfelelõ szé-

15-14. ábra ¨ A ramus mandibulae osteotomiája sematikusan; a: Obwegeser; b: Dal Pont szerint

a

15.6.1.5

Le Fort II és III osteotomia

Ha az egész arcközép alulfejlett, illetve hátrahelyezett és az egész arcközép csontos vázát át akarjuk alakítani, akkor Le Fort II vagy III osteotomiát végzünk. Erre leggyakrabban gyermekkori baleset következtében megzavart fejlõdés vagy komplex craniofacialis rendellenesség esetén van szükség. Ekkor az osteotomiát kiterjesztjük a járomcsontra, orbitára és az orrcsontra is. Az osteotomiák rését csonttranszplantátummal töltjük ki, és minden esetben stabil rögzítést alkalmazunk (lemez, csavar).

15.6.2

Mûtétek az alsó állcsonton

15.6.2.1

Ramuson végzett mûtétek

Sagittalis osteotomia (Dal Pont szerint). Az alsó állcsont sagittalis osteotomiája a leggyakrabban alkalmazott mûtéti eljárás a dysgnathia sebészetében. A mû-

b

239

15 . F E J E Z E T

¨

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

téti technika kidolgozása Obwegeser nevéhez fûzõdik, amely aztán Dal Pont módosításával terjedt el szerte a világon. A mûtét lényege az, hogy a ramuson végzett sagittalis irányú osteotomiával az egész állkapocstest a benne ülõ fogazattal teljesen mobilissá válik, szabadon

elmozdítható mind sagittalis, mind verticalis irányba, akár 15 mm távolságra is (15-14a, b ábra). Mûtéti technika: a ramust intraoralisan tárjuk fel, lingvalisan (medialisan) az incisura és a foramen mandibulae között, buccalisan (lateralisan) a ramus kö-

a

b

c

d

15-15. ábra ¨ Dingmann-mûtét elvei; a-b: a mûtéti elmozdítás lehetõsége. Az ostectomia helye sötéttel jelölve; c: a csontüreg kialakítása a n. alveolaris inf. számára; d: a mûtéti eredmény és annak rögzítése

240

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

zepétõl a 2. molarisig. A ramust lingualis oldalán horizontalis irányban fél vastagságig bevágjuk a lingulától proximalisan, buccalisan a 2. molaris tengelyében verticalis irányban a canalis mandibulae-ig befûszéreljük a corpust. Ezután fúróval való bejelölés után sagittalis irányban a két vágási vonalat összekötjük fûrésszel, a canalis mandibulae közelében az osteotomiát vésõvel folytatjuk, így kerülhetõ el legbiztonságosabban a n. alveolaris inferior sérülése. Az osteotomiával széles csontfelszíneket nyerünk, ami igen elõnyös a csont gyógyulása szempontjából. Az occlusio beállítása után intermaxillaris fixálást végzünk dentalis sínek segítségével. A mandibulafejecs és a proximalis fragmentum tervezett, általában eredeti helyzetébe történõ visszaállítása után osteosynthesist végzünk. Instabil rögzítés esetén (drótvarrat) az intermaxillaris rögzítést hat hétig fenn kell hagyni. Lemezzel vagy három, transbuccalis trokáron át bevezetett csavarral funkcióstabil osteosynthesis is végezhetõ, mely szükségtelenné teszi az intermaxillaris rögzítést. A ramuson végzett ferde osteotomia (Kazanjian, Schuchardt mûtét) és a fordított L alakú osteotomia (Trauner-mûtét) napjainkban ritkábban alkalmazott mûtétek.

15.6.2.2

Corpuson végzett mûtétek

Az állkapocstesten végzett mûtétekre technikai nehézségük és a n. alveolaris inferior sérülésének veszélye miatt viszonylag ritkán kerül sor.

u

u u

A mûtét indikációja: a mandibula prognathiája esetén (progenia) esetén, ha a ramus–corpus által bezárt szög >123°, mindkét oldalt hiányzik az elsõ nagyõrlõ, a tervezett osteotomia mögött az occlusio kifogástalan.

Dingmann-mûtét: a hiányzó elsõ nagyõrlõ helyén, annak teljes szélességében végzi az osteotomiát és ostectomiát oly módon, hogy elõbb a canalis mandibulae-t megkeresi, a n. alveolaris inferiort szabaddá teszi, s az osteotomia után összefekvõ csontfelszínekben kialakított üregbe fekteti (15-15a, b, c, d ábra). Gattinger-mûtét: szintén a hiányzó elsõ nagyõrlõ helyén operál, de a canalis mandibulae-tõl medialisan

15-16. ábra

¨

¨

15 . F E J E Z E T

Gattinger-mûtét

ostectomiát, lateralisan pedig sagittalis osteotomiát végez, melyet kiterjeszt a ramusra (15-16. ábra). Így a fragmentumok széles felülettel maradnak érintkezésben, megkönnyítve az occlusio beállítását, s a stabilizálást. A csontgyógyulás is jobb, mint az elõzõ mûtétnél.

15.6.2.3

Symphysiotomia (Triaca-mûtét)

Transversalis eltérés esetén a felsõ és alsó fogívek olyan eltérõek lehetnek, hogy csak az alsó állcsont medialis osteotomiája után állíthatók normális occlusióba. Leggyakrabban a mindhárom dimenzióban túlfejlett állkapocs mûtéti korrekciója, a sagittalis osteotomia kiegészítéseként kerül rá sor. A csontot interdentalisan, vékony fûrésszel vágjuk át, s mindig stabil rögzítést kell alkalmazni (lemez, csavar). A mûtét önmagában nem alkalmazható, mert a fejecseket egy függõleges tengely körül elforgatja és ezt mindenképp kompenzálni kell.

15.6.2.4

Elülsõ segment osteotomia (Hofer szerint)

A fogmedernyúlvány foramen mentalék közötti segmentjét a benne ülõ frontfogakkal együtt egy subapicalisan vezetett horizontalis és egy, a szemfog és az 1. praemolaris fog között vezetett verticalis irányú 241

15 . F E J E Z E T

¨

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

gat eltávolítjuk, s annak fogmedrét felhasználva végezzük el az ostectomiát, s csúsztatjuk hátra a segmentet. Új helyzetében azt lingualis lemez és dentalis sín segítségével unimaxillarisan rögzítjük.

15.6.2.5

Állcsúcsplasztika

Az állcsúcs korrekciója önálló mûtét is lehet, azoban leggyakrabban az alsó állcsonton végzett osteotomia kiegészítésére szolgál akkor, amikor az állcsúcs új helyzetében nem illeszkedik az arcprofilba (15-18a, b, c, d ábra). Az arcprofil esztétikai analízise alapján egyértelmûen meghatározható és kiszámítható a kívánt új helyzet, ezt mûtéti sablonon kirajzoljuk. u u u u u

15-17. ábra rint)

¨

Elülsõ segment osteotomia (Hofer sze-

Az állcsúcsot intraoralisan, vestibularis metszésbõl tárjuk fel, az állcsúcs teljes elülsõ felszínét szabadra preparáljuk, de a m. digastricusokkal és a nyelvizmokkal való összeköttetést érintetlen hagyjuk, mert a mobilizált segment innen kapja vérellátását. u

osteotomiával mobilizáljuk, s a kívánt irányba helyezzük át (15-17. ábra).

u u u u

u

A segment osteotomia indikációja: mandibuloalveolaris retrusio, mandibuloalveolaris protrusio, alsó frontfogak szuprapozíciója, nyitott harapás frontfogakra lokalizált tisztán dentalis formája, front fogív aszimmetria.

Meg kell jegyezni, hogy az utolsó három pont alatt felsorolt indikációk fogszabályozási kezeléssel megoldhatók, így csak annak sikertelensége, illetve az eltérés enormis mérete esetén, a mellékhatások elkerülése jelenthet valódi sebészeti indokot. Retrusio esetén az interdentalis vágásnál ügyelni kell a gyökerek görbületére. Protrusio esetén ék alakú csontot vágunk ki, ha szükséges, az elsõ praemolaris fo242

Az állcsúcson végzett mûtéti típusok: sagittalis redukció, sagittalis augmentáció, verticalis redukció, verticalis augmentáció, transzverzális korrekció.

u

u

u

u

Sagittalis redukciót kiugró, erõteljes állcsúcs esetén végzünk. Ha 4 mm-nél kevesebb csontot kell eltávolítani, akkor csontfúró segítségével tangenciálisan elforgácsoljuk, ügyelve az állcsúcs formájának megtartására. Ha a kívánatos redukció a 4 mm-t meghaladja, akkor horizontalis osteotomiát végzünk a foramen mentalék alatt, s a segmentet hátracsúsztatjuk. Sagittalis augmentáció esetén az osteotomiával az állcsúcsot elõbbre helyezzük. Verticalis redukció mûtétnél horizontalis ostectomiát végzünk. Verticalis augmentáció esetén az osteotomia résébe kívánt vastagságú csonttranszplantátumot helyezünk (borda, csípõcsont). Transzverzális korrekciót az aszimmetria megszüntetése céljából végzünk.

Az állcsúcsplasztikánál mindig stabil rögzítést alkalmazunk miniatûr lemezekkel és csavarokkal.

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

a

c

¨

15 . F E J E Z E T

b

d

15-18. ábra ¨ Állcsúcsplasztika lehetõségei. Az állcsúcs a: redukciója ostectomiával történõ megemeléssel; b: elõrehelyezése; c: hátravitele; d: megnagyobbítás elõrehelyezéssel és beültetéssel

243

15 . F E J E Z E T

¨

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

15.7

Speciális kórformák

15.7.1

A mandibula prognathiája (progenia, macrognathia, macrogenia, mandibularis hyperplasia)

Sceletalisan: az állkapocs a felsõ állcsonthoz és a koponyaalaphoz viszonyítva mindhárom dimenzióban túlfejlett és/vagy elõrehelyezett.

u u u u

Jellemzõ cephalometriai értékek: SNA-szög normális is lehet (82°), SNB-szög >80°, ANB-szög 123°.

A klinikai képet az elõreugró alsó archarmad dominálja, az alsó ajak a felsõ elé kerül, az ajkak zárása tökéletlen. Gyakran társul hozzá sceletalis nyitott harapás. Ilyenkor az alsó arcmagasság megnövekedett, az állkapocsszöglet laposabb. Dentalisan általában fordított sagittalis metszõfog-túlharapást látunk. A társult sceletalis verticalis eltérés függvényében gyakran fordul elõ a dentalis nyitott harapás képe. A sceletalis eltérés kompenzációjaként a felsõ dentoalveolaris frontterület protrudált, az alsó retrudált. Nagyfokú transversalis eltérés kompenzációjaként az alsó molarisok lingual, a felsõk buccal felé dõlnek. Amennyiben az eltérés így sem kompenzálható, úgy az oldalzónában keresztharapás is elõfordul (15-19a, b, c, d, e, f ábra). Differenciáldiagnosztikai szempontból a mandibuloalveolaris retrusiótól és a maxilla retrognathiájától (micrognathia, pseudoprogenia) kell elkülöníteni. A progenia enyhe formájában oly csekély lehet a sceletalis eltérés, hogy csak az elõreugró állcsúcs plasztikájára van szükség. A fogazat ebben az esetben normocclusióban áll. Ha csak a fogmeder érintett és kis mértékben az állcsúcs, de oldalt keresztharapás nincs, s a praemolarisok mögött az occlusio jó, akkor elegendõ elülsõ segment osteotomiát végezni, s a segmentet hátracsúsztatni. Szükség esetén eltávolítjuk az alsó elsõ kisõrlõket, s a retrusio megszüntetésére ék alakú ostectomiával egészítjük ki a mûtétet. Természetesen, ha az alsó fogívben fogat húzunk, akkor a felsõ fogívben kompenzációs 244

extractióra és fogszabályozó kezelésre van szükség. A mobilizált segmentet lingualis lemez és dentalis sín segítségével rögzítjük. Ennek a mûtétnek nagy elõnye, hogy a recidíva veszélye minimális, és csak unimaxillaris rögzítést igényel. A progenia standart mûtéte a ramuson és a corpus egy részén végzett sagittalis osteotomia (Dal Pont-mûtét), melynek során a túlfejlett állkapocstestet a fogakkal együtt hátrahelyezzük. Fontos, hogy a betegnek jó legyen a posztoperatív occlusiója, jó legyen a mûtét után az intercuspidatio, ez a záloga a mûtét utáni recidíva megakadályozásának. Megnehezíti a stabil occlusio beállítását az oldalirányú keresztharapás. Az állkapocsszöglet szögértéke a Dal Pont-mûtéttel nem változtatható. Ennek az az oka, hogy a mandibulát ilyenkor a molarisokon támaszkodva forgatjuk elõre. A hátsó arcmagasság ily módon megnõ, és a lágyrészek megfeszülnek. Ez a lágyrész-feszülés eredményezi a recidívát, a posztoperatív nyitott harapást. A mandibularis alapsík meredekségének redukciójával kapcsolatos, valamint az oldalsó keresztharapásból eredõ nehézségeket igyekszik kiküszöbölni Gattinger, aki a corpuson végzett ostectomiát kiegészíti az állcsontszöglet tájékának sagittalis osteotomiájával (lásd 15.6.2.2 cím alatt). Ez a mûtét abban az esetben indokolt, ha a Gonion-szög nagy, ha a corpus mandibulae hosszú, ha mindkét oldalt hiányzik az 1. (vagy 2.) nagyõrlõ, valamint ha egyidejûleg nyitott harapása van a betegnek. A progenia további variációja az aszimmetrikus forma (laterognathia, egyoldali progenia, hemimandibularis elongatio). Egyoldali keresztharapás, ellenoldali nyitott harapás észlelhetõ e kórformában, a bipupillaris vonal és az occlusiós sík nem párhuzamos. Gyakran társul egyéb craniofacialis anomáliához (pl. disostosis otomandibularis).

15.7.2

A mandibula retrognathiája (retrogenia, micrognathia mandibulae, microgenia, mandibularis hypoplasia)

Sceletalisan: az állkapocs a felsõ állcsonthoz és a koponyalaphoz viszonyítva alulfejlett és/vagy hátrahelyezett. Nemcsak a corpus, hanem a ramus mandibulae is rövidebb. Ennek megfelelõen az angulus mandibulae laposabb és a basis mandibulae meredekebb.

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

¨

15 . F E J E Z E T

c

a

d

e

b

f

15-19. ábra ¨ A mandibula prognathiája. (progenia); a: mûtét elõtti és a b: mûtét utáni profil; c: mûtét elõtti és d: utáni oldalocclusio; e: mûtét elõtti és f: utáni metszõfogviszony

245

15 . F E J E Z E T

u u u u

¨

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

Jellemzõ cephalometriai eltérések: SNA-szög normális is lehet, SNB-szög 2°, gonion-szög >123°.

Klinikailag az egész koponyához viszonyított kis méretû alsó archarmad, hypoplasiás, hátrahelyezett áll-

kapocs a jellemzõ. A felsõ, de gyakran az alsó ajak is rövid, az ajkak záródása tökéletlen. Az arc verticalis arányai kielégítõek lehetnek, azonban az áll hátrahelyezettsége igen jelentõs és ez uralja a képet. Különösen a lágyrész-kontúron szembetûnõ, hogy az állcsúcs lecsapott (15-20a, b, c, d ábra). Dentalisan a felsõ fogak nagyfokú sagittalis túlharapása és dentoalveolaris protrusiója a jellemzõ. Az alsó

a

b

c

d

15-20. ábra ¨ A mandibula retrognathiája; a: lágyrész-profil a mûtét elõtt; b: mûtét után; c: metszõfogviszony a fogszabályozó elõkezelés és mûtét elõtt; d: a kezelés végén

246

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

frontfogak verticalis irányban túlnõnek és a palatumra harapnak, így a frontfogak területén súlyos mélyharapást látunk. Esetenként az alsó metszõk tengelyállása is hibás és lingualisan vagy labialisan dõlnek. Nyitott harapás is elõfordul abban az esetben, ha a nyelv nem teszi lehetõvé a supereruptiót. Az anomália dentalis elemét a lágyrészek helyzete és mûködése nagymértékben befolyásolja. Amennyiben az alsó ajak a felsõ metszõk mögé és az alsó metszõk elé kerül, úgy a felsõket kifelé, az alsókat pedig befelé dönti. Abban az esetben, ha az alsó ajak nem szorul be a metszõk közé, hanem a metszõk elé kerül és a nyelvmûködés kielégítõ, úgy bialveolaris protrusio alakul ki. A Spee-görbe a frontfogak supra és/vagy a praemolarisok infrapozíciója miatt kifejezett. A progeniánál jóval ritkább, sok variánst tartalmazó csoport, gyakran craniofacialis komplex fejlõdési rendellenesség részjelensége (pl. Pierre–Robin-szindróma, Franchescetti-szindróma). A kezelés alapvetõ feltétele, hogy a dentoalveolaris eltéréseket fogszabályozással szüntessük meg. További gondot jelent az erõteljes Spee-görbe, mely megnehezíti az occlusio beállítását, és korrekcióját gyakran csak a fogszabályozás posztoperatív szakaszában lehet befejezni. Normocclusio esetén önmagában az állcsúcsplasztika elegendõ ahhoz, hogy elõnyösen befolyásoljuk az arc harmóniáját. Ha oldalt normocclusio van, elülsõ subapicalis segment osteotomiát végzünk, a segmentet sagittalis túlharapás esetén elõre és lefelé, nyitott harapás esetén felfelé csúsztatjuk, s az osteotomia rését csont-transzplantátummal töltjük ki.

a

15-21. ábra

¨

15 . F E J E Z E T

Jelentõsebb mértékû anomália esetén az egész állcsontot elõbbre kell helyezni. A problémát ez esetben az jelenti, hogy nemcsak elõbbre kell helyezni az állcsontot, de az óramutató járásával ellentétes irányban rotálni is kell (az arc jobbra néz). Ennek következtében a nyelvcsont feletti és alatti izmok és lágyrészek megfeszülnek, ugyanakkor a hátsó arcmagasság is nõ, és az ott megfeszített lágyrészek is hozzájárulnak a recidívához. Súlyos anomalia esetén az állcsontok kívánatos viszonya, csak a felsõ állcsonton egyidejûleg végzett Le Fort I osteotomiával érhetõ el, ahol a molaris regiónak megfelelõen craniál felé emelve a maxillát, megelõzzük a hátsó arcmagasság nem kívánatos növekedését.

15.7.3

A maxilla prognathiája

Sceletalisan a felsõ állcsont a mandibulához, illetve a koponyalaphoz képest nagyobb és/vagy elõrehelyezett.

u u u

Jellemzõ cephalometriai értékek: SNA-szög >82°, SNB-szög normális is lehet (80°), ANB-szög >2°.

A klinikai képet az elõboltosuló felsõ ajak jellemzi (15-21a, b ábra). Az ajak zárása csak erõltetve lehetséges, a felsõ ajak rendszerint rövidebb, nem takarja a felsõ metszõket, izomzata az inaktivitás miatt csökevényes. Az állkapocs normális méretû is lehet.

b

¨

Maxilla prognathiája; a: fogazat mûtét elõtt; b: a mûtét után

247

15 . F E J E Z E T

¨

A DYSGNATHIÁK SEBÉSZI KEZELÉSE

Dentalisan jellemzõk a protrudált felsõ metszõk. Az eltérés dentoalveolaris komponensét a lágyrészek parafunkciója hozza létre. A felsõ metszõket normálisan az alsó ajak tartja egyensúlyban a nyelv erejével szemben. A maxilla prognathiájából eredõ nagy sagittalis metszõfog túlharapás miatt az alsó ajak a felsõ metszõk mögé vagy alá kerül, és így méginkább kidönti azokat. A felsõ ajak izomzata, elvesztve az alsó ajakkal való érintkezését és ezzel tactilis ingerét, inaktivitásos sorvadás tüneteit mutatja. Az alsó frontfogak verticalis irányban gyakran szuprapozícióba kerülhetnek, s a szájpad nyálkahártyájába harapnak. Ezt a nyelv gyakran megakadályozza. Az alsó metszõk tengelyállása a nyelv és az alsó ajak összjátékától függ. Minden lehetséges variáció elõfordul. A fent ismertetett igen változatos dentalis kép egyértelmûvé teszi a pre- és posztoperatív fogszabályozó kezelés szükségességét. Számos esetben myoterápiára is szükség van, mert a fogszabályozó kezelés és a szájsebészeti beavatkozás ugyan megteremti a normofunkció anatómiai feltételeit, de a korábban inaktív izmok mûködését is normalizálni kell, ellenkezõ esetben a dentalis anomália biztosan recidíválni fog, veszélyeztetve a legkorrektebb mûtéti eredmény stabilitását is. Jelentéktelen sceletalis eltérés, domináló dentoalveolaris protrusio esetén felsõ állcsont elülsõ segment osteotomiát végzünk az elsõ kisõrlõk eltávolításával, annak szélességében elvégzett ostectomiával együtt. Ha a fogív elöl kicsúcsosodik, és a transversalis eltérés miatt nem érhetõ el megfelelõ occlusio, a mûtétet median osteotomiával egészítjük ki (lásd 7.1.3 fejezetet).

Bialveolaris protrusio esetén mind az alsó, mind a felsõ állcsonton elvégezzük az elülsõ segment osteotomiát (15-22. ábra). Valódi maxilla prognathia esetén a Le Fort I osteotomia lenne a megoldás, melynek során az egész felsõ állcsontot sagittalis irányban hátrébb csúsztatjuk. Jelentõs verticalis eltérés esetén horizontalis ostectomiát is végzünk, ennek segítségével az állcsont cranialis irányba tolható. Szükség esetén kombinálhatjuk elülsõ segment osteotomiával, ezt még kiegészíthetjük median osteotomiával is. Mivel a maxilla hátrafelé csak kismértékben mozgatható el, ezért a standard megoldás az Obwegeser–Dal Pont-mûtét. Ha az eredeti occlusiós síktól jelentõsen eltávolodtunk a mûtét során, az alsó és felsõ állcsontok optimális viszonya csak az alsó állcsonton végzett egyidejû sagittalis osteotomiával állítható helyre.

15.7.4

A maxilla retrognathiája (micrognathia, pseudoprogenia)

Sceletalisan a felsõ állcsont minden méretében kisebb, hypoplasiás és/vagy hátrahelyezett. A mandibula normális is lehet.

u u u

Jellemzõ cephalometriai értékek: SNA-szög 123°.

A klinikai képet a megnövekedett elülsõ alsó arcmagasság jellemzi. Gyakori a szájlégzés és a macroglossia. Dentalisan a sceletalis nyitott harapás dentalis képére jellemzõ, hogy általában több fogcsoport érintett, néha csak a fogív utolsó néhány foga érintkezik. Ahhoz, hogy ez a dentoalveolaris terület érintkezzen, sokszor még elongálódnia is kell. A dentoalveolaris forma dentalis képe lokalizáltabb. Általában a metszõk, néha csak az oldalzóna érintett, de elõfordul a metszõk és az oldalzóna szimmetrikus és aszimmetrikus anomáliája is.

250

A sceletalis forma kialakulásában örökletes és funkcionális tényezõknek is szerepet tulajdonítanak. Funkcionális tényezõk közül bizonyos fejtartási formákat és az orrlégzés krónikus akadályozottságát emelik ki. A folyamat lényege, hogy a mandibula a növekedése során az óramutató járásának megfelelõen rotálódik (az arc jobbra néz). Ez az áll lefelé növekedését eredményezi. Terápia. A fogaknak az occlusiós síkhoz való viszonya határozza meg, hogy a mûtétet az alsó vagy a felsõ állcsonton kell elvégezni (15-23a, b, c, d ábra). Jelentéktelen sceletalis eltérés esetén a frontalis nyitott harapás megszüntethetõ elülsõ segment osteotomiával. Sokszor elegendõ a kompenzációként elongálódott hátsó felsõ fogakat a helyükre juttatni hátsó segment osteotomiával. Az állkapcson végzett sagittalis osteotomia (Dal Pont-mûtét) esetén a sagittalis irányú elcsúsztatás mellett rotációra is szükség van. Ezért a csaknem teljes fogívre lokalizálódó nyitott harapás esetén ettõl a mûtéttõl és a vele egyidõben végzett Le Fort I osteotomiától, amit ostectomiával egészítünk ki, várható a legkedvezõbb eredmény.

Összefoglalva. A fent ismertetett állcsont-anomáliák soha nem abban a tiszta formában fordulnak elõ, mint ahogy azokat a fentiekben leírtuk. A klinikai gyakorlatban a felsõ állcsont összes sagittalis eltérése az alsó állcsont bármely sagittalis eltérésével társulhat, pl. a felsõ állcsont elõrehelyezettsége kombinálódhat az alsó állcsont hátrahelyezettségével, elõrehelyezettségével és igen ritkán normális méretû és helyzetû alsó állcsonttal. A fenti sagittalis eltérések tovább kombinálódhatnak a verticalis eltérésekkel. Ebbõl értelemszerûen következik, hogy az ismertetett mûtéttípusok alapmûtétek, amelyeknek számtalan változata és kombinációja ismeretes. Ezek tárgyalása már meghaladja a jelen tankönyv kereteit.

16 Craniofacialis sebészet BORBÉLY LÁSZLÓ

16.1 16.2 16.3 16.4

16.5

A koponya fejlõdési rendellenességeinek morfogenetikai klasszifikációja A craniofacialis sebészet tárgya A craniofacialis rendellenességgel járó anatómiai eltérések és mûködési zavarok Kezelési terv 16.4.1 Kivizsgálás 16.4.2 Mûtéti terv 16.4.3 A mûtét idõpontja A leggyakoribb craniofacialis kórformák 16.5.1 Craniosynostosisok 16.5.2 Hypertelorismus 16.5.3 Apert-szindróma 16.5.4 Crouzon-szindróma 16.5.5 Pierre–Robin-szindróma 16.5.6 Dysostosis mandibulofacialis 16.5.7 Hemihypertrophia faciei 16.5.8 Hemiatrophia faciei 16.5.9 Microsomia hemifacialis

Az elsõ craniofacialis mûtétet 1963-ban végezte Monasterio, Guiot és Tessier, melynek során az orbita rekonstrukcióját hypertelorismusban transcranialis megközelítésbõl végezték el. Tessier 1967-ben már 40 különbözõ craniofacialis anomália sikeres mûtétérõl számolt be, és ezzel végérvényesen elnyerte a legitimitását a craniofacialis sebészet, és a modern plasztikai és helyreállító sebészet új, dinamikus fejlõdõ ágazatává vált. Rendre alakultak a craniofacialis centrumok szerte a világon, s e ritka betegcsoport ellátása szervezett formát öltött. u

A craniofacialis elnevezés kettõs jelentést takar: Egyrészt utal a folyamat anatómiai kiterjedtségére, azaz magába foglalja mindazokat a fejlõdési rendellenességeket, sérüléseket és daganatokat, amelyek kiterjednek az agy és arckoponyára is.

u

Másrészt utal a mûtéti beavatkozás technikájára, mert felöleli mindazokat a sebészi beavatkozásokat, melyeket ugyan az arcközépen végzünk, de intra- és/vagy transcranialis behatolásból.

16.1

A koponya fejlõdési rendellenességeinek morfogenetikai klasszifikációja

Az embryonalis fejlõdést három indukciós terület stimulálja: egy az elõkoponya, egy a hátsó koponya és egy a nyak–törzs regióban található (Pfeifer, 1967). A fej kialakulásában két indukciós zóna játszik szerepet, egyik a prosencephalon, a másik a rhombencephalon területén van (16-1. ábra). 251

16. F E J E Z E T

¨

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

1

2

3

16-1. ábra ¨ Az embryonalis fejlõdés indukciós területei. Az 1. nyíl az elõkoponya, a 2. a hátsó koponya, míg a 3. nyíl a nyak–törzs regio indukciós területére mutat

A fejlõdési centrumok és átmeneti zónák ártalma következtében a következõ rendellenességek alakulhatnak ki: prosencephalon területén: a szem fejlõdési rendelu lenességei; median orr-, ajak-, állcsonthasadék; a felsõ nagymetszõk számbeli és formai anomáliái; következményes fogívanomáliák; prosencephalon–rhombencephalon átmeneti zóna u területén: hypertelorismus, hypotelorismus; orrszárnyhasadék; típusos ajak- és/vagy szájpadhasadék; kismetszõ és szemfog számbeli és formai anomáliái, következményes fogív-anomáliák; rhombencephalon területén: szemhéj; ferde archau sadék; globulomaxillaris cysta; a szemfog, a praemolarisok és a molarisok számbeli és formai anomáliái; járomcsont és járomív; állcsontok; állkapocsízület; fülkagyló; metszõfog kivételével az összes fog anomáliái; median ajak-, állcsontés/vagy nyelvhasadékok; alsó ajak fistulája, következményes fogív-anomáliák; rhombencephalon–spinocaudalis átmeneti zóna teu rületén: egy vagy kétoldali nyaki cysták és sipolyok; u spinocaudalis zóna: törzs és végtagok rendellenességei; gerinc, légút, tápcsatorna, urogenitalis rendszer, keringési rendszer fejlõdési rendellenességei.

16.2 A fejlõdési rendellenességek morfogenetikai klaszszifikációja azt veszi tekintetbe, hogy az embryonalis ártalom a fejlõdés mely szakaszában hat. Az anomáliák legnagyobb része az intrauterin fejlõdés 3–10. hete között ható ártalom következménye. Ez a periódus a szervek kialakulásának idõszaka, s a káros behatás idõpontjában fejlõdõ szerv rendellenessége várható. Ha egy szerv fejlõdése már befejezõdött, akkor erre az ártalom már hatástalan. A morfogenetikai klasszifikáció a klinikum számára is jól felhasználható öt fõ csoportot tartalmaz: 1. prosencephalon fejlõdési zavara, 2. prosencephalon–rhombencephalon átmeneti zóna zavara, 3. rhombencephalon fejlõdési zavara, 4. rhombencephalon–spinocaudalis átmeneti zóna zavara, 5. spinocaudalis fejlõdési zavar. 252

A craniofacialis sebészet tárgya

A craniofacialis sebészet betegei három csoportba sorolhatók: u craniofacialis fejlõdési rendellenességekkel rendelkezõk, u craniofacialis traumatológiai esetek, u craniofacialis onkológiai betegek. A betegek ellátása speciális kivizsgálást, jól felszerelt mûtõt, és speciális összeállítású munkacsoportot, erre a feladatra felkészült, gyakorlott szakembereket igényel. A teamben részt vesz gyermekorvos, idegsebész, plasztikai sebész, maxillofacialis sebész, szemész, fül-orr-gégész, aneszteziológus, ortodontus. A mûtétet vezetõ sebésznek értenie kell a plasztikai és helyreállító sebészethez, különös tekintettel a kontúrdeformitások helyreállítására, az orthognathiai sebészethez, a szövet transzplantációhoz. Az is fontos, hogy

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET 16-1. táblázat 1.

¨

¨

16. F E J E Z E T

Craniofacialis fejlõdési rendellenességek osztályozása Tessier szerint

Craniosynostosis

20–40%

2. Craniofacialis stenosisok (pl. Apert-, Crouzon-szindróma), melyekben dominál a craniosynostosis

10–15%

3. Cranio-orbitonasalis deformitások (pl. hypertelorismus)

10–20%

4. Orbitofrontalis, orbitomaxillaris hasadék

10%

5. Otocephalicus anomáliák (pl. dysostosis otomandibularis)

15%

6. Orbitocranialis tumorok

10–20%

7. Orbitocranialis traumák

20%

a team folyamatosan dolgozzon, állandó tréningben legyen. A mûtétek frekvenciája és a szerzett tapasztalat növeli a mûtétek biztonságát és sikerességét. A craniofacialis tájék veleszületett rendellenességei az élveszületettek kb. 0,1 ezrelékében fordul elõ, egyértelmûen diagnosztizálható formában. Ennél magasabb az incidencia, ha tekintetbe vesszük a jelentéktelen elváltozással született latens formákat, akiknél egyáltalán nem vagy csak késõbb válik nyilvánvalóvá a fejlõdési rendellenesség (például koponyavarrat-synostosis). Tessier (1987) kétezer saját és több centrum, összesen 50 000 betegének adatai alapján elemezte a különbözõ kórképek gyakoriságát. A 16-1. táblázatban ismertetett klasszifikációjában az egymáshoz közelálló kórképeket, amelyek hasonló mûtéti technikát igényelnek, 7 csoportba sorolta. Jó támpontot jelent ez a statisztikai analízis arra is, hogy egy tervezett craniofacialis centrum körülbelül milyen betegek ellátására készüljön fel és azok milyen gyakorisággal fordulnak elõ. A craniofacialis traumatológia és onkológia a könyv más fejezeteiben kerül tárgyalásra. Itt csak a veleszületett fejlõdési rendellenességeket tárgyaljuk.

16.3

A craniofacialis rendellenességgel járó anatómiai eltérések és mûködészavarok

A koponyatájék szerveinek fejlõdés és funkciózavara a koponyacsont deformitásához vezet. Leggyakoribb ok a koponyavarratok idõ elõtti elcsontosodása, melynek következményei: u intracranialis nyomásfokozódás, mely veszélyezteti az agy fejlõdését;

u

u u u

az orbita diszpozíciója, ami a canalis opticus beszûkülése miatt veszélyezteti a látást; stomatognath rendszer anomáliái; légúti akadály a hypoplasiás arcközép miatt; elõnytelen külsõ megjelenés, amely károsan hat a beteg pszichés fejlõdésére.

16.4

Kezelési terv

16.4.1

Kivizsgálás

A deformitás általában szemmel jól látható, de a pontos diagnózishoz az összes szervet ki kell vizsgálni. Az egész test vizsgálata során rejtett szimptómákra derülhet fény, mely megkönnyíti a beteg besorolását. A veleszületett fejlõdési rendellenességek nagy része valamilyen formában örökölhetõ, ezért genetikailag is meg kell vizsgálni a beteget és a családot is. Röntgenvizsgálat. A vázrendszer eltérésének pontos identifikálása céljából döntõ jelentõségû a röntgenvizsgálat. A hagyományos felvételeken kívül, oldalirányú és frontalis (PA) teleröntgen-felvételt kell készíteni, melyet átrajzolva, bejelöljük a cephalometriai referenciapontokat, egyeneseket és szögeket, és a dysgnathia fejezetben leírtakkal azonos módon elvégezzük a cephalometriai analízist. Így pontos értékeket kapunk az agy- és arckoponya viszonyát döntõen meghatározó koponyaalap és arcközép paramétereirõl (koponyaalap hossza, orbita méretei, szélessége, mélysége, nasofrontalis szöglet, a homloküreg formája stb.). A frontalis (szembõl készített) teleröntgen-vizsgálat elsõsorban az agy-, illetve az arckoponya szimmetriaviszonya253

16. F E J E Z E T

¨

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

16-3. ábra

16-2. ábra ¨ A craniofacialis sebészetben általánosan alkalmazott CT referenciazónák. A koponya felsõ harmadának megfelelõen 5 mm-es, az arc középsõ részének megfelelõen 1,5 mm-es, míg az alsó arcterületrõl ismét 5 mm-es rétegenként készítünk CT-felvételt (a vonalak a határokat jelzik)

iról nyújt felvilágosítást, de informál az orbita méretérõl, a lamina cribrosa szélességérõl, az orbitának az arcés agykoponyához való viszonyáról is. CT- (computertomographia) vizsgálat. A craniofacialis deformitás pontos feltérképezése szempontjából elengedhetetlen a CT-vizsgálat. A craniofacialis sebészetben általában három referenciazónát különböztetünk meg, de ez tetszõlegesen változtatható (16-2. ábra). Általában a legtöbb információra a középsõ zónából van szükségünk, a koponyaalap és az arcközép adataival. A korszerû CT-gépek képalkotása lehetõvé teszi, hogy a koponyát bármilyen kiválasztott síkban áttekintsük. 3D CT-vizsgálat (háromdimenziós computertomographiás vizsgálat). Ennek a vizsgálati módszernek a megjelenése óriási mértékben megkönnyítette és leegyszerûsítette a craniofacialis deformitások diagnosztiká254

¨

3D CT alapján készült koponyamodell

ját, s a mûtéti terv elkészítését. A speciális készülékkel készített felvételt kétféle formában tudjuk megjeleníteni. Két dimenzióban, de plasztikusan, térszerûen jeleu nik meg a koponya. A térszerû érzetet a fény-árnyék tónusváltozásai okozzák. A távolabbi pontok egyre sötétebb tónusban jelennek meg. Ezt még pontosabbá tehetjük azzal, ha különbözõ színekkel kódoljuk a harmadik dimenzió méretbeli kiterjedését. Természetesen ezek a képek a kétdimenziós CT-hez hasonlóan memóriában,illetve lemezen és fotón egyaránt tárolhatók. u Modellkészítés. Ha a computert egy forgácsoló robottal kötjük össze, akkor az a 3D CT adatai alapján poliuretán kemény habból méretazonos koponyamodellt készít (16-3. ábra), mely az eredeti koponyának tökéletes mása. Így a koponya három dimenzióban tanulmányozható, a mûtéti terv ennek alapján elkészíthetõ.

16.4.2 Mûtéti terv A dysgnathiák sebészete fejezetében leírtakhoz hasonlóan járunk el. A teleröntgen-felvétel kontúrjainak és síkjainak átrajzolásáról fénymásolatot készítünk. Ezt a kiindulási állapotnak megfelelõ rajzot a tervezett osteotomiák helyén ollóval szétvágjuk, s a kívánatos helyzetben rakjuk ismét össze. Ezt a sablon mûtéti tervet az anomáliától függõen, mind az oldalirányú, mind a frontalis irányú teleröntgenképen el kell készíteni.

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

Igazi mûtét modellezés a 3D CT alapján forgácsolt méretû, poliuretán hab modellen végezhetõ el. Vékony pengéjû fûrésszel vágjuk be az osteotomiák helyét, s a csontokat kívánt helyzetükbe csúsztatjuk. A fragmentumokat a kívánt helyzetnek megfelelõen rögzítjük, az esetleges rést viasszal vagy gipsszel kitöltjük. A csontok helyzetének megváltoztatását pontosan lemérjük, hiszen mûtét közben ugyanazokat a mûveleteket fogjuk elvégezni, csak szûk mûtéti területen. A koponya egésze mûtét közben áttekinthetetlen, ezért is van szükség a mûtét egyes fázisainak pontos lemásolására, s ha ezt hûen követjük, a végeredmény a mûtéti modellel azonos lesz.

u u u u u u u

u

A korrekciós mûtét célja: normális homlok- és orbitaméret, normális frontobasalis hossz, transversalis méretek normalizálása, exophthalmus megszüntetése, aszimmetria megszüntetése, fogazati és állcsont-anomáliák megszüntetése, funkciózavarok megszüntetése (az agy kompressziójának megszüntetése, canalis opticus szabaddá tétele, a koponyaalap cisternarendszerének szabaddá tétele), harmonikus arc, esztétikus külsõ biztosítása.

16.4.3 A mûtét idõpontja A mûtét optimális idõpontjának megválasztása több szempont szerint történik. u A korai mûtét abszolút indikációja: – agynyomás-fokozódásra utaló tünetek, – a látás veszélyeztetettsége – légúti akadály révén, a fulladás veszélye. u Fiatal felnõttkorban operálunk, ha a deformitás döntõ mértékben az arcközép fejlõdészavarának következménye. Ilyenkor a korrekciós mûtéttel tanácsos megvárni a csontok növekedésének befejeztét. u A mûtéttel nem lehet megvárni a csontok fejlõdésének befejeztét, ha az életkor elõrehaladtával funkció-zavar kialakulására vagy a meglévõ fokozódására lehet számítani. u A korrekciós mûtétet a csontok növekedésének befejezte elött végezzük el akkor is, ha a külsõ megjelenést hátrányosan befolyásoló súlyos deformitás

u

¨

16. F E J E Z E T

gátolja a beteg normális pszichés fejlõdését és társa-dalmi beilleszkedését. IQ kérdése. Elsõsorban a craniosynostosissal születettek mûtéti idõpontjának megválasztásánál figyelembe kell venni, hogy az idõ elõrehaladtával az IQ, az agy növekedésének akadályozásával progresszíven csökken. Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a mûtét az IQ-t nem javítja, csak további romlását akadályozza meg.

A fenti szempontok figyelembevételével a sebészi gyakorlatban a leggyakrabban két idõpontban történik craniofacialis korrekciós mûtét: Korai mûtét (elsõ életévben). Abszolút indikáció u esetén (lásd fent) a mûtétet rögtön születés után vagy újszülöttkorban el kell végezni. A gyermekkorban végzett mûtét elsõdleges célja az életfontos szervek már meglévõ vagy várható mûködészavarának megszüntetése, és az agykoponya, az arcközép és az állkapocs normális fejlõdésének biztosítása. Késõi korrekciós mûtét (fiatal felnõttkor). Ebben a u csoportban a mûködészavart és a külsõ megjelenést egyaránt rendezni lehet és kell. A korrekciós mûtét eredménye végleges, mivel a csontok fejlõdése befejezõdött, ugyanakkor a mûtéti beavatkozás már nem okoz fejlõdési zavart.

16.5

A leggyakoribb craniofacialis kórformák

16.5.1

Craniosynostosisok

A craniosynostosis (vagy más néven craniostenosis) a koponyavarrat idõ elõtti elcsontosodása. Ez az intrauterin életben kialakul, és már a születéskor nyilvánvalóvá válik. Az elcsontosodás jelentkezhet egy varraton, de kiterjedhet több koponyavarratra is. Az elcsontosodott varrat területén a koponya növekedése gátolt. Kompenzációként a koponya ép részein fokozott növekedés észlelhetõ, mely még nyilvánvalóbbá teszi a deformitást. Az egyes varratok elcsontosodása következtében jellemzõ koponyakonfiguráció alakul ki, melyek a 16-4a, b, c, d ábrán láthatók: u a nyílvarrat elcsontosodása a scaphocephalust eredményezi, 255

16. F E J E Z E T

¨

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

a

c

b

d

16-4. ábra ¨ A koponyacsontok korai elcsontosodásának következményei; a: scaphocephalus (nyíl irányú varrat); b: brachycephalus (kétoldali koronavarrat); c: plagiocephalus (féloldali koronavarrat); d: trigonocephalus (sutura metopica)

u

u

u

a koronavarrat elcsontosodása a brachycephalust eredményezi, a fél koronavarrat elcsontosodása a plagiocephalust eredményezi, a sutura metopica elcsontosodása a trigonocephalust eredményezi.

A koponyavarratok idõ elõtti elcsontosodásának következménye. u Intracranialis nyomásfokozódás, mely súlyosan veszélyezteti az agyvelõ normális fejlõdését. Az intra256

u

u

u

cranialis tér növekedése lemarad az agy tömegnövekedéséhez képest. Orbita diszpozíciója. A canalis opticus beszûkülése következtében a n. opticus elsorvad. A koponyaalap idõ elõtti elcsontosodása a koponyaalap megrövidülését eredményezi. Ez az egész arcközép fejlõdésére kihat, a stomatognath rendszer fejlõdése is zavart szenved. A felsõ légúti szûkület a légzés zavarához vezet. Oka az extrém mértékû arcközép-hypoplasiában keresendõ.

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

16-5. ábra ¨ Jelentõsebb alaki eltérés hiányában, a záródott varrat mentén csak eltávolítjuk a csontot

u

a

A külsõ megjelenés elõnytelen, az arc diszharmónikus, ennek minden pszichológiai következményével.

A craniosynostosisok sebészi kezelése. A mûtét célja az idõ elõtt elcsontosodott varrat helyén osteotomiát végezni, s az egymáshoz rögzült koponyacsontokat ismét szabaddá tenni. A beavatkozás helyén csík alakban ostectomiát is végzünk, hogy a csontszélek távol maradjanak egymástól, különben ismét csontosan rögzülnek. Egyidejûleg elvégezzük a deformitást megszüntetõ korrekciós mûtétet. A számtalan kidolgozott mûtét két alaptípusra visszavezethetõ:

¨

16. F E J E Z E T

b

u

u

Csík alakú ostectomia (csík alakú craniectomia, strip craniectomy). A csontresectio nagysága és kiterjedése a varratzáródás individuális típusától függ. Ha jelentõs diszfiguráció nincs, rendszerint elegendõ a záródott varrat mentén vagy azzal párhuzamosan csík alakban eltávolítani a csontot (16-5. ábra). A varrat elcsontosodása miatt deformált koponyacsontot osteotomiák segítségével mobilizáljuk, leválasztjuk az extra- és intracranialis lágyrészeket, s a csontot a térben elfordítjuk olyan irányba, mely legkedvezõbb a deformitás megszüntetésére, és ebben a helyzetben rögzítjük (remodelling) (16-6. ábra).

16-6. ábra ¨ Alaki eltérés esetén a koponyacsontok egymástól való távolításával, megtágítjuk az intracranialis teret és csökkentjük a deformitást

257

16. F E J E Z E T

16.5.2

¨

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

Hypertelorismus (hyperteleorbitismus, orbital hypertelorismus)

A hypertelorismus nem önálló kórkép, hanem számos craniofacialis anomália részjelensége. Lényege, hogy az orbiták közötti távolság jelentõsen megnövekedett, így a szemgolyók is a szokásosnál távolabb helyezkednek el egymástól (16-7a ábra). Az arcközépnek ez a megváltozása igen elõnytelenül befolyásolja a külsõ megjelenést. Kisgyermekkorban encephalokele, különleges archasadék, a koponyaalap megrövidüléséhez vezetõ synostosis következtében jöhet létre. Felnõttkorban a maxilla és a rostasejt daganatai, darabos arcközéptörés vezet kialakulásához. A hypertelorismus egyszerû méréssel diagnosztizálható. Születéskor az orbiták medialis széleinek egymástól mért távolsága 16 mm. Felnõttkorra ez férfiaknál 28, nõknél 25 mm-re változik. Az orbiták medialis szélei közti távolság alapján három súlyossági fokozatot különböztetünk meg: I. fokú, ha az orbiták közötti távolság 30–34 mm, II. fokú, ha az orbiták közötti távolság több mint 34 mm, III. fokú, ha az orbiták közötti távolság több mint 40 mm.

u u

u

A congenitalis hypertelorismus komplett malformatio, mely az arcközép medialis elemeinek lateralis irányú migratiójának és a középvonali fúzió tökéletlenségének a következménye. Az orbita formája nem szabályos, s az orbita képzeletbeli sagittalis tengelye körüli rotatio is megfigyelhetõ. Ehhez társulhat a maxilla rotatiója, a harapási sík rendellenes szögállása, valamint elülsõ nyitott harapás. A sebészi kezelés célja az orbiták közötti távolság megszüntetése, és az orbita normális méretének és helyzetének a visszaállítása (16-7b ábra).

16.5.3

Apert-szindróma (acrocephalosyndactilia)

A fejlõdési rendellenesség a koponyán és a végtagokon jelentkezik. Domináns és recesszív öröklõdés egyaránt kimutatható. A koponya rendellenességei. A synostosis (vagy dysostosis) érinthet egy varratot is, de elõfordulhat több varrat idõ elõtti elcsontosodása. A koronavarrat synostosisa brachycephaliához, a nyílvarraté scaphocephaliához vezet. Az ékcsont–rostacsont–orbita komplexum hypoplasiás, ezért a koponyaalap megrövidült, a maxilla is alulfejlett. Az orbita lapos, az orrtõ kiszélesedett, hypertelorismus alakul ki (16-8a, b ábra).

b

a

258

16-7. ábra ¨ a: Hyperteloricus arc. Az orbiták közötti távolság, és így a szemgolyók közötti távolság is nagyobb a normálisnál; b: az orbiták közelítésének elvi megoldása

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

16-8. ábra

¨

¨

16. F E J E Z E T

Apert-szindrómás férfi

csontos vázának lateralis falán ablakot készítenek, ezáltal mérséklõdik az intraorbitalis lágyrészek összenyomatása. A koponyaalap, a hypoplasiás arcközép és a hypertelorismus mûtéti korrekciója individuálisan indikálható. Mentalisan súlyosan károsodott betegen csupán esztétikai célú korrekciós mûtétet nem szabad végezni.

Szemtünetek. Exophthalmus, strabismus divergens észlelhetõ. A papilla pangásos, a n. opticus sorvadása progresszív, vaksághoz vezet. Szájüreg. A szájpad magas, boltozatos, de a csontos szájpad zárt. A lágy szájpad vagy uvula gyakran hasadt. Végtagok. Jellegzetes a syndactilia, az ujjak összeolvadása miatt csak 2–4 ujj látható. Röntgenvizsgálattal dönthetõ el, hogy a fúzió csak a lágyrészekre vonatkozik vagy a csontokra is ráterjedt. Idegrendszer. Az esetek legnagyobb részében mentalis retardatio észlelhetõ.

16.5.4

Sebészi teendõ. Intracranialis nyomásfokozódás esetén dekompressziót kell végezni (strip craniectomy). A pangásos papilla a canalis opticus beszûkülésésre utal, ezért hogy megelõzzük a vaksághoz vezetõ atrophiát, el kell végezni a canalis opticus dekompresszióját. Az exophthalmus csökkentése céljából az orbita

Crouzon (1912) írta le elõször e ritka craniofacialis tünetcsoportot, mely 70%-ban autoszomális domináns öröklésmenetet mutat. Mivel az elváltozás csak a terhesség utolsó hónapjaiban manifesztálódik, csak születéskor válik nyilvánvalóvá.

Crouzon-szindróma (dysostosis craniofacialis)

259

16. F E J E Z E T

¨

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

a

b

c

16-9. ábra ¨ Crouson-szindróma. a, b, c: Jól látható a hypoplasiás maxilla, a hypertelorismus, az elülsõ nyitott harapás; d: a koponyacsontok „lépesmézszerû” rajzolata

A koponya rendellenessége nagyrészt megegyezik az Apert-szindrómánál leírtakkal, viszont a test egyéb szervein nincs elváltozás. 260

d

A koponya formáját itt is a korona és/vagy nyílvarrat idõ elõtti elcsontosodása határozza meg, ennek következtében a koponya sagittalis irányban rövid, trans-

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

versalis átmérõje szélesebb. Röntgenfelvételen karakterisztikus a koponyacsontok lépesmézszerû rajzolata, mely az intracranialis nyomásfokozódás miatt az agytekervények benyomataként alakul ki. A maxilla hypoplasiás, az orbita lapos, az exophthalmus extrém mértékû. Jellegzetes a papagájorr, a széles orrtõ, a hypertelorismus. Strabismus, progresszív n. opticus atrophia itt is elõfordul. Az állkapocs fejlõdése normális, de a hypoplasiás maxilla miatt pseudoprogenia alakul ki, ehhez rendszerint elülsõ nyitott harapás is társul. Szájpadhasadék, a fogak alaki és számbeli rendellenessége gyakran észlelhetõ. A betegek legnagyobb része mentalisan retardált, emellett epilepsia, hydrocephalus internus is elõfordulhat (16-9a, b, c, d ábra). Sebészi kezelés. Az intracranialis nyomásfokozódás és a hydrocephalus internus sürgõsségi mûtétet igényel. A craniofacialis korrekció lényege, hogy a hypoplasiás arcközepet elõrehozzuk, kombinálva a hypertelorismus orbitarevíziójával. Ezt egészíti ki a dysgnathia mûtéte, melyet egyidejûleg kell elvégezni. Természetesen erre a mûtétre csak akkor kerülhet sor, ha a beteg szellemi fejlõdése kielégítõ mértékû, és õ vagy hozzátartozói ezt igénylik.

Pierre–Robin-szindróma

A Pierre és Robin (1923) által leírt szindróma vezetõ tünete a hypoplasiás mandibula következményeként kialakult congenitalis microgenia (16-10. ábra). Az állcsúcs lecsapott, gyakori a mandibula symphysisében kialakult komplett vagy inkomplett hasadék. A hanyatt fekvõ újszülött nyelve támaszték hiányában hátraesik, s a hátsó garatfalhoz fekve a légútat elzárja. A születés utáni idõszakban gyakoriak a cyanoticus rohamok, ez korábban „stridor inspiratoricus congenitus” néven volt ismert. Az asphyxia veszélyét fokozza a gyakran társuló macroglossia és szájpadhasadék. Az ismétlõdõ cyanoticus állapotok, a táplálkozás nehezítettsége, az ismétlõdõ aspiratiós pneumoniák következtében a beteg alultáplált marad. A kórkép öröklésmenete ismeretlen. Sebészi teendõ. Az asphyxia veszélyével fenyegetõ glossoptosis kivédésébõl áll. Ép állcsont esetén a nyelvet az alsó ajakhoz, vagy az állcsúcshoz kiöltjük (Wassmund-féle glossopexia). Kifejezett glossoptosis vagy állkapocshasadék esetén az állkapocs húzódrótos

16. F E J E Z E T

16-10. ábra ¨ Pierre–Robin-szindróma: hypoplasiás mandibula, congenitalis microgenia

felfüggesztését, ún. Stellmach–Krüger szerinti extensiós kezelést végzünk. Az extensióra általában három hónapig van szükség, mert az ez idõ tájban gyorsan növekvõ állcsont a glossoptosis, és így az asphyxia veszélyét megszünteti.

16.5.6 16.5.5

¨

Dysostosis mandibulofacialis (Treacher–Collins-szindróma, Franceschetti–Zwahlen–Kleinszindróma)

Az elsõ két kopoltyúív és barázda területén jelentkezõ, dominánsan öröklõdõ rendellenességet 1846 és 1944 között több szerzõ is leírta, innen az eltérõ szerzõi elnevezés a különbözõ nyelvterületeken. Az antimongoloid ferde szemrés, a járomcsontok hiánya, a hátracsúszott áll, a halszerû száj („Fischmaulphysiognomie”) olyan jellegzetes arckifejezést kölcsönöz, melyet ha egyszer lát valaki, soha nem felejti el (16-11a, b, c, d ábra). Csontrendszer eltérései. A járomcsontok teljesen hiányoznak vagy csak csökevényes nyúlványuk észlelhetõ. A járomív és a maxilla között csontos összeköttetés nincs. Az alsó orbitaív is mélyebben ül. Az arcüreg hypoplasiás, a paranasalis sinusok részben hiányozhatnak. A maxilla és a mandibula is alulfejlett, a mandibulafejecs gyakran hiányzik. Intraoralisan: a szájpad boltozatos, az esetek 30%ában szájpadhasadék is jelen van. Gyakori a nyitott ha261

16. F E J E Z E T

¨

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

a

b

c

d

16-11. ábra ¨ Dysostosis mandibulofacialis; a, b: hátracsúszott áll és halszerû száj; c, d: a bal oldali mandibulafejecs csökevényes, a jobb oldali hiányzik

262

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

¨

16. F E J E Z E T

rapás vagy a dysgnathiák más formája, valamint fogazati rendellenességek. Szem. A szemrés lateralisan és lefelé ferde irányú (antimongolid). Az esetek 3/4 részében coloboma található az alsó szemhéj lateralis harmadában. A járomcsonthiány és az orbita alsó részének deficite miatt az orbita ovális formájú. Fül. Szimmetrikusan deformált, a fülkagyló felsõ harmada gyakran hiányzik. Füljárat-atresia, a hallócsontok és a vestibulocochlearis rendszer egyéb rendellenességei gyakoriak. A mentalis fejlettség általában normális. Sebészi kezelés. A járomcsont–járomív hiányát, az orbitaalap deficitjét s a mandibulafejecset kell pótolni, melyet a mindennapi gyakorlatban autolog csonttal és porccal végzünk. Alulfejlett mandibula és fejecsaplasia esetén jó eredmény várható mikrosebészeti módszerrel végzett élõ csont transzplantációjától, ha a transzplantátum tartalmazza a növekedési zónát (Kärcher, 1991). A mûtétet ortodonciai kezelés egészíti ki. A dysplasiás vagy deformált fülkagyló miatt szükséges a fül plasztikai sebészeti korrekciója.

16.5.7

Hemihypertrophia faciei

A hemihypertrophia kórképe elsõ ízben Meckel (1822) leírásában szerepel, ismertté azonban Gesell és Lenstrup munkássága révén vált az 1920-as években. A tudomány jelenlegi álláspontja szerint nem tartjuk sui generis kórképnek, semmiféle öröklésmenetet sem tudunk kimutatni. A hemihypertrophia során megnövekedett méretû area vonatkozhat egy ujjra, de kiterjedhet akár a fél testre is. Az aszimmetria általában már születéskor észrevehetõ, nyilvánvalóvá azonban csak pubertás után válik. Az anomália az érintettek nagy részén csak az arcon jelentkezik, többé-kevésbé egységes tünetegyüttes képében. Az arc megjelenése jellegzetes, a képet az arc egyik felének három dimenziójú megnövekedése uralja. A kóros elváltozás valamennyi szövetre kiterjed (16-12. ábra). A bõr megvastagodott, a faggyú- és izzadságmirigyek hypersecretiója észlelhetõ, enyhe pigmentációs zavar, hypertrichosis, hirsuitismus észlelhetõ. A subcutan zsírszövet megvastagodott, lymphangiomához hasonló tapintatú, nyirokpangásra utaló kép.

16-12. ábra

¨

Hemihypertrophia faciei

Az izomzat laza, nagyobb tömegû, de funkciójában értéktelenebb. A csont mérete és konzisztenciája megváltozik, elsõsorban az állcsontok és járomcsontok válnak tömegesebbé, „felfújttá”, a túldimenzionált kiterjedés következtében a középvonal áttolódik az ép oldalra. Oralis manifesztáció. Rendszerint unilateralis macroglossia látható, az érintett oldalon hipertrofizált nyelvpapillák figyelhetõk meg. Az állcsontokat borító nyálkahártya vaskos, rajtuk szemölcsös, érdes kiboltosulások láthatók, nyirokpangásra utalva. A fogazat anomáliája a tejfogakon kevéssé, inkább a maradókon kifejezett: aplasia (metszõ, nagyõrlõ), alaki és helyzeti rendellenesség egyaránt elõfordul. Sebészi kezelés. Elsõsorban az arc formáját meghatározó sceletalis eltérést kell korrigálni. Kisfokú eltérés a csontok kontúrfrézelésével megszüntethetõ. Jelentõsebb eltérés csak az állcsontokon végzett többszörös osteotomia és ostectomia segítségével korrigálható. A csontos alap korrekciója után kerülhet csak sor a lágyrész-mûtétre vagy mûtétekre.

16.5.8

Hemiatrophia faciei

Romberg (1846) klasszikus leírása óta Rombergszindrómának is nevezik. Az elváltozás leggyakrabban csak az arcra terjed ki, de 7%-ban a test felére vagy annak nagy részére kiterjed. Etiológiája ismeretlen. Általában a második évti263

16. F E J E Z E T

¨

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

a

c

zedben jelentkeznek elsõ tünetei (16-13a, b, c ábra), majd néhány évi progresszió után a folyamat megnyugszik, de a létrejött elváltozások az élet végéig megmaradnak. Az elváltozás – hasonlóan a hemihypertrophiához – az arc valamennyi szövetét érinti. 264

b

16-13. ábra ¨ a-b: Hemiatrophia faciei; c: az arc lágyrészeit csepleszbõl vett „élõ” zsírszövettel pótolták (érvarratokkal)

A bõr elvékonyodik, alatta kioldódik a subcutan zsír. Izomatrophia, csontresorptio a következõ lépés. Ha az állcsontok még fejlõdésben vannak, akkor az érintett oldalon a fejlõdés megáll, a fogelõtörésben is zavarok lépnek fel. Gyakran alakul ki nervus trigeminus

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

¨

16. F E J E Z E T

neuralgia, nervus facialis paresis, epilepsia (Jackson típusú). A szájüregi képet a nyelv féloldali sorvadása, a parodontalis rendszer meggyöngülése miatt a fogak elvándorlása uralja, a foggyökerek gyakran reszorbeálódnak. Sebészi kezelés. A nagyfokú, súlyos arcdeformitást okozó szövethiányt szövetátültetéssel pótoljuk. Kiterjedt lágyrész-defektus esetén a dezepitelizált lágyéklebeny vagy a cseplesz mikrosebészeti átültetésétõl várhatunk maradandó eredményt. Csontpótlásra leggyakrabban a csípõlapát vagy a borda csontját és bordaporcot alkalmazunk onlay technikával.

a

16.5.9 Microsomia hemifacialis b

Tünetegyüttese nem konstans, bizonyos szimptómák hiányozhatnak, ezzel magyarázható, hogy az irodalomban többféle elnevezéssel találkozhatunk. Francois és Haustrate (1954) dysostosis otomandibularis elnevezést használt; Stark és Saunders (1962), valamint Grabb (1965) elsõ és második kopoltyúív szindróma, Gorlin és mtsai (1963) oculoauriculovertebral sequence, Ross (1975) lateral facial dysplasia, Converse craniofacial microsomia néven említi. A klinikai gyakorlat számára elfogadott a microsomia hemifacialis elnevezés, melyet tovább pontosít az OMENS szisztéma szerinti osztályozás, ahol a betûk az érintett szervet jelentik, a deformitás súlyosságától függõen alosztályokat is felsorolnak [O = orbita (orbital asymmetry); M = mandibula (mandibular hypoplasy); E = fül (ear deformity); N = ideg (nerve involvement); S = lágyrész (soft tissue deficiency)]. A fejlõdési rendellenesség vezetõ tünete a mandibula féloldali hypoplasiája, emellett a fejecs csökevényes vagy teljesen hiányzik (16-14a, b, c ábra). Az elváltozás három osztályba sorolható: 1. osztályú hypoplasia: a ramus mandibulae, az ízvápa és ízületi fejecs megvan, de hypoplasiás; 2. osztályú hypoplasia: az ízvápa és ízületi fejecs hiányzik, a ramus mandibulae csak rudimentummal van jelen; 3. osztályú hypoplasia: legsúlyosabb esetben nemcsak az ízület, hanem a ramus is teljesen hiányzik (a növekedési zónával együtt).

c

16-14. ábra ¨ A mandibula elváltozásának osztályozása. Az ép oldalra (pontozott vonal) rárajzolt érintett oldal (folyamatos vonal); a: a mandibulafejecs megvan, de hypoplasiás; b: a ramus essentialis formája felismerhetõ, de erõsen torzult; c: a ramus teljes egészében hiányzik

Sebészi kezelés. 1. osztályú hypoplasia esetén korán elkezdett, az állcsont fejlõdését befolyásoló ortodonciai kezelés elegendõ. 2. és 3. osztályú hypoplasia esetén csak csont és porc beültetésétõl, az ízület és állkapocs teljes rekonstrukciójától és kiegészítõ ortodonciai kezeléstõl várható jó eredmény. A fül deformitása plasztikai mûtéttel korrigálható. Abban az esetben, ha a hypoplasia mindhárom etage-ra kiterjed (orbita, maxilla, mandibula), csak mindhárom csontra kiterjedõ osteotomiával, inlay- és onlay-szerû csonttranszplantációval érhetõ el kielégítõ eredmény (16-15a, b, c, d ábra). 265

16. F E J E Z E T

¨

CRANIOFACIALIS SEBÉSZET

a

b

c

d

16-15. ábra ¨ Mindhárom archarmadra kiterjedõ microsomia hemifacialis mûtéti terve és costochondralis csonttranszplantációval megoldott rehabilitációja. a–b: Mûtéti terv; c–d: a mûtét után

266

17 Temporomandibularis ízület (állkapocsízület) SZABÓ GYÖRGY 17.1Sebészi anatómia 17.2 A temporomandibularis ízület funkciói 17.3 A temporomandibularis ízület betegségei 17.3.1 Congenitalis és szerzett növekedési zavarok 17.3.1.1 Congenitalis hypoplasia–aplasia 17.3.2 Fertõzések 17.3.3 Ankylosis 17.3.4 Sérülések 17.3.5 Mandibulaficam 17.3.6 „Internal derangement” 17.3.7 Degeneratív betegségek 17.3.7.1 Osteoarthrosis 17.3.7.2 Rheumatoid arthritis 17.3.7.3 Köszvény 17.3.7.4 Egyéb degeneratív megbetegedések (ankylosing spondilitis, psoriasisos arthritis, Reiter-szindróma, poszttraumás arthritis, fejecsresorptio) 17.3.8 Temporomandibularis ízületi daganatok 17.4 A temporomandibularis ízülethez kapcsolódó képalkotó diagnosztikai eljárások 17.4.1 Hagyományos röntgenvizsgálat 17.4.2 Orthopantomographia 17.4.3 Arthrographia 17.4.4 Computertomographia 17.4.5 Mágneses rezonanciavizsgálat 17.4.6 Arthroscopia

Az utóbbi évtizedben a temporomandibularis ízület (TMI) témaköre a maxillofacialis sebészet egyik legnépszerûbb fejezetévé vált. Anatómiájával, funkciójával, betegségeivel nemzetközi kongresszusokon, tanfolyamokon állandóan foglalkoznak. Ennek ellenére mind betegségeinek, mind azok kezelésének ideológiája nem egységes, különbözõ elméletek harcolnak egymással. Ezzel magyarázható, hogy tankönyvünkben erre a kérdésre nagyobb hangsúlyt fektetünk.

17.1

Sebészi anatómia

Az ízület a koponyaalapi ízületi árokból, az állkapocs fejecsébõl, a kettõt elválasztó ízületi korongból, tokból és a tokhoz csatlakozó szalagokból áll. Átmetszetben a temporalis csonton levõ fossa mandibulare (vagy másnéven „glenoid fossa”) és tuberculum articulare hátulról elõrefelé egy elnyújtott „S” betût formál. Mind az ízületi árok, mind a fejecs kemény fibroticus porcos szövettel van fedve, amely a fossa mélyében a legvastagabb (17-1. ábra). Az ízületi árok csontja elég 267

¨

17. F E J E Z E T

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET) 5

7 6

3

1

8

4

2

9

17-1. ábra ¨ A temporomandibularis ízület átmetszete. A discus, a fejecs és az izmok viszonya; 1: a fejecs külsõ széle; 2: a nyak; 3: a discus anteroinferior széle, izomkapcsolódás; 4: a m. pterygoideus lat. alsó feje; 5: a discus; 6: alsó ízületi üreg; 7: a discus antero- superior kötege; 8: a m. pterygoideus lat. felsõ feje; 9: a. maxillaris

vékony ahhoz, hogy erõs ütés következtében a fejecs a csontot átszakíthassa és behatoljon a középsõ koponyagödörbe. A mandibula fejecse hengeres alakú, elölrõl hátrafelé keskenyedik, legnagyobb átmérõje mediolateralis irányban kb. 2 cm. Keskeny nyakkal megy át a processus condyloideusba. A fejecs csontfelszíne medialis és lateralis irányban durvább lesz, itt tapadnak az ízületi koronghoz és a tokhoz futó rostok. Régebben úgy gondolták, hogy a fejecset borító porcos felszín úgy viselkedik, mint az epiphysealis lemez, és itt helyezkedik el a mandibula növekedési centruma. Az utóbbi idõkben azonban bebizonyosodott, hogy a fejecs növekedése az õt körülvevõ funkcionális egység („funkcionális matrix”) függvénye. Ez a funkcionális egység az ízület–rágóizmok–lágyrészek együttes mûködését jelenti. Abban az esetben, ha az egységben bárhol valami „visszatartó inger” – mint hegesedés, korai trauma, súlyos gennyes fertõzés, gyulladás vagy congenitalis neuromuscularis eltérés – jelentkezik, a fejecs és vele az egész mandibula növekedésében visszamarad. Az ízületi korong oldalnézetbõl bikonkáv alakú, sapkaszerûen fedi a mandibulafejecset. Az ízületi üreget egy felsõ és egy alsó kamrára osztja. Sûrû fibroticus, porcos szövetbõl áll, középsõ részében vérerek nincse268

nek, így mûtét közben igen jól megkülönböztethetõ minden más szövettõl. A vékony, vérellátás nélküli középsõ rész az életkor elõrehaladtával vagy krónikus trauma hatására kilyukadhat. A discus elülsõ részén a pterygoideus lateralis néhány rostja tapad, a hátsó része pedig egy vékony vaszkularizált kötõszöveti rétegben folytatódik (bilaminaris zóna, más néven „retrodiscalis párna”). Ez a hátsó kötõszöveti rész igen fontos, mert a n. auriculotemporalis mechanoreceptorokkal ellátott rostjai futnak benne, amely a discus helyzetének érzékelésében szerepet játszik. Az ízület tokját a temporomandibularis, stylomandibularis és sphenomandibularis szalagok erõsítik meg. Az utóbbi ligamentumnak fontos sebészi jelzõ szerepe van, mert a mandibula nyak és a lig. sphenomandibulare között fut az a. maxillaris, valamint a n. auriculotemporalis. A fejecs vérellátását lateral felõl az a. temporalis superficialis, medial felõl az a. maxillaris ágai biztosítják. Az erek többsége a fejecs elülsõ részén tapadó m. pterygoideus externus rostjai között lép be a csontba. Valószínû, hogy ez a magyarázata annak is, hogy a mandibulafejecs daganatai, áttétei bizonyos fokig más jellegûek, mint amelyek az állcsont többi részén keletkeznek.

17.2

A temporomandibularis ízület funkciói

A TMI a szervezet egyetlen olyan páros ízülete, amely mûködését egymással szinkron és koordináltan végzi. Az ízület mûködését három alapvetõ tényezõ befolyásolja: u az ízület anatómiai felépítése; u a neuromuscularis mechanizmus; u a fogsorzáródás. A discus által két részre osztott ízület felsõ részében a csúszó, az alsó részében a forgó mozgások jönnek létre. A két ízületi rész komplex és koordinált mozgásai jelentik a temporomandibularis ízület funkcióját. Bizonyos ízületi funkciózavarok oka éppen a kétféle ízületi mozgás elkülönülésében, szétválásában keresendõ. A forgó nyitást a m. geniohyoideus és a m. digastricus elülsõ részének az összehúzódása okozza. Az

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

elõrefelé történõ csúszás fõleg a m. pterygoideus lateralisnak köszönhetõ. A hátrafelé csúszás a m. masseter mély és a temporalis izom hátsó rostjainak mûködésén múlik. A zárásban szerepe van a paravertebralis izmoknak, valamint a stylohyoideus, geniohyoideus és az infrahyoideus izmoknak. Továbbá a m. masseternek a m. pterygoideus medialisnak és a temporalis izomnak. Csak a forgó mozgásnak köszönhetõen kb. 20–25 mmre nyílik a száj. A forgó-csúszó mozgás során viszont ez a távolság 35–45 mm-re bõvül. Az ízület patológiás hipermobilitása az ízületi szalagok congenitalis vagy szerzett gyengesége miatt jöhet létre.

17.3

A temporomandibularis ízület betegségei

A bevezetõben már említettük, hogy a temporomandibularis ízület igen aktuális téma. Ennek megfelelõen sokan foglalkoznak vele, így e betegségek felosztásában is eltérések tapasztalhatók. Mi Keith felosztását követjük, bizonyos kiegészítésekkel. Keith a temporomandibularis ízület betegségeit következõképpen csoportosítja: u congenitalis és szerzett növekedési zavarok; u fertõzések; u ankylosis; u traumás eltérések; u dislocatio (luxatio); u az ízület belsõ károsodása (internal derangement); u degeneratív betegségek; u daganatok.

17.3.1

Congenitalis és szerzett növekedési zavarok

A congenitalis és szerzett növekedési rendellenességek kevésbé gyakoriak, mint a temporomandibularis ízület funkcionális zavarai. Jelentõségük azonban igen nagy, mert születéskor már determinálhatják a beteg sorsát. A különbözõ anatómiai rendellenességek modern háromdimenziós vizsgálatán túl figyelembe kell venni az ún. negyedik dimenziót is: az idõvel jelentkezõ növe-

¨

17 . F E J E Z E T

kedési problémákat, amely nemcsak a beteg arcfelet, hanem az ép oldalt is befolyásolja. 17.3.1.1 Congenitalis temporomandibularis ízület hypoplasia-aplasia

Hemifacialis microsomia A hemifacialis microsomia a temporomandibularis ízület egyoldali hypo- vagy aplasiája, aszimmetrikus, progresszív defekt állapot, amely a koponya csontos vázára és lágyrészeire egyaránt vonatkozik. Oka az elsõ és második kopoltyúív fejlõdési problémájában keresendõ. Az ajak- és szájpadhasadék után a leggyakoribb születési rendellenesség. Elõfordulási aránya 1:5600hoz. A betegség elsõ jele a mandibula aszimmetrikus növekedése, amely az évek során egyre szembetûnõbbé válik. A lágyrészek fejlõdésében is feltûnõ retardatio észlelhetõ. Nemcsak az 1., 2. kopoltyúívvel összefüggésbe hozható rágóizmok, hanem a subcutis tömege is lényegesen kisebb, mint az ép oldalé. A betegséget gyakran kíséri azonos oldali n. facialis paresis. A fül lehet teljesen ép, de az egész féloldali hallóapparátus is hiányozhat. A microsomia mértékét a temporomandibularis ízület és a ramus hypo-, illetve aplasiájának méretétõl függõen három osztályba sorolják (17-2., 17-3a, b ábra): u Az 1. típus csupán ún. „mini mandibulából” áll, az állkapocs minden része megvan, az ív normális, csak kicsi. u A 2. típus kicsi és rendellenesen ívelt mandibula ramusból és hypoplasiás, elõre és medial felé helyezett fejecsbõl áll. u A 3. típus esetében a fejecs és ramus egyoldali teljes hiánya jön létre.

Kétoldali 1. és 2. kopoltyúív fejlõdési rendellenesség Treacher Collins-szindróma (mandibulofacialis dysostosis) (lásd még a 15.5.6 fejezetben). Jellemzõje a kétoldali hypoplasiás temporomandibularis ízület, rövid ramus és csökkent arcmagasság. Elõfordulhat, hogy az ízület megfelelõ helyzetben van, mégis rekonstrukcióra van szükség, mert a lapos glenoid fossa miatt a mandibula ramusnak nincs meg a megfelelõ stabilitása (lásd 15-11a, b, c, d ábra). 269

¨

17. F E J E Z E T

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

17-2. ábra ¨ Hemifacialis microsomia, sematikusan: arc, izom és csont

17-3. ábra

270

¨

Hemifacialis microsomia, típusos beteg

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

¨

17 . F E J E Z E T

b

a

c

e

d

17-4. ábra ¨ Verticalis irányú condylaris hyperplasia. a: A beteg, b: nyitott szájjal készült panoráma-röntgenfelvétel, jól látható a bal oldali fejecs hypertrophiája; c: CT-kép; d: MRI-kép; e: condylectomia után

271

17. F E J E Z E T

¨

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

A Treacher Collins-szindróma dominánsan öröklõdõ rendellenesség. Elõfordulási aránya 1:10 000-hez. Klinikai megjelenési formája tág határok között változik, de az elváltozás mindig kétoldali, szimmetrikus. A szemhéjakon behúzódások, coloboma, az alsó szemhéjon a szempillák hiánya stb. észlelhetõ. A külsõ fül hypoplasiás, hallászavar áll fenn. A belsõ fül fejlõdése normális, mert az nem az 1., 2. kopoltyúívbõl származik. A Treacher Collins-szindrómát az különbözteti meg a hasonló koponyaelváltozással járó bilateralis microsomiától, hogy ez utóbbi esetében nincs lágyrészdeformitás. 17.3.1.2 Szerzett temporomandibularis ízület deformitások. Condylaris hyperplasia

A condylaris hyperplasia a temporomandibularis ízület leggyakoribb születés utáni rendellenessége. Nõknél elõfordulási aránya magasabb. A pubertás elõtti években jelentkezik és a növekedés folyamán egyre feltûnõbbé válik. Feltételezik, hogy az elváltozás oka a fejecs (növekedési centrum) aktívabb anyagcseréjében keresendõ. Néha szájnyitási korlátozottsággal, temporomandibularis ízület funkcionális problémával jár együtt. Két különbözõ növekedési tendenciát lehet megkülönböztetni: u Verticalis – ebben az esetben a betegek alsó állcsontja fõleg verticalis irányban növekszik, ami verticalisan hosszú ramust és testet jelent. Az érintett oldalon nyitott harapás van (17-4a, b, c, d, e ábra). u Rotatiós – nemcsak nagyobb fejecs és verticalisan hosszabb ramus van jelen, hanem az állkapocs testének convex megnagyobbodása miatt keresztharapás és szájnyitáskori deviatio jön létre. Az érintett oldal fokozott anyagcseréjét csontscintigraphiás vizsgálattal is bizonyítani lehet, mivel a fejecs és ramus területén fokozott aktivitás látható (99mTcdifoszforát) (17-5. ábra).

17.3.2

A temporomandibularis ízület fertõzései

Az antibiotikumok ismerete elõtt a fertõzéses állkapocs-ízületi megbetegedések sokkal gyakoribbak vol272

17-5. ábra

¨

Rotatiós condylaris hyperplasia

tak, mint napjainkban. A XIX. és a XX. század elejei leírások szerint a fül- és fogak fertõzése gyakran átterjedt az ízületre is. A gyermekkori fertõzéses megbetegedések (skarlát, bárányhimlõ, diphtheria stb.) vagy a syphilis, gonorrhoea, vagy éppen a stomatitis ulcerosa mint primer ok szerepelhettek az ízületi infectio okaként. A fertõzés megjelenését az intenzív fájdalom jelzi. A betegek számára a nyitott száj volt a legelviselhetõbb pozitúra. Oedema, erythema jelent meg az ízület felett, késõbb fluctuatio. A betegség krónikussá válását az ízület környékén létrejött fistulanyilás jelezte. A krónikus gyulladás az ízületben nagyfokú deformitást, esetleg sequestratiót, késõbb ankylosist hozhatott létre. Prediszponáló tényezõként az alultápláltság vagy debilitás szerepelt. Manapság az immunszuppresszió hasonló hajlamosító tényezõként jön szóba. Staphylococcus aureus a fertõzés leggyakoribb okozója.

17.3.3

Ankylosis

„A temporomandibularis ízület ankylosisa olyan sorscsapás, amely a szerencsétlen áldozatnak igen sok

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET) u

17-6. ábra

¨

Csontos ankylosis (Normann and Branley)

keserûséget okoz, megakadályozza a rágást, a táplálék jó emésztését, elveszi a kiegyensúlyozott étkezés lehetõségét és megfosztja a betegeket a táplálkozás õsrégi örömétõl. Ha a betegség gyermekkorban fejlõdik ki, az arc deformitása a fizikai nyomorúsággal együtt tönkreteszi a családi életet, lelki gyötrelmeket, pszichés zavarokat okoz.” (Norman Row) (17-6. ábra) Többféle elnevezés létezik, amely a temporomandibularis ízület mozgáskorlátozottságára vonatkozik: trismus, pseudoankylosis, ankylosis. Ahhoz, hogy a megfelelõ kezelést alkalmazni lehessen, a megfelelõ diagnózist kell felállítani. Fontos ezért, hogy mindhárom kifejezést pontosan definiáljuk. u Trismus: olyan rendellenesség, amely izomspasmuson alapul, létrehozhatja fertõzés vagy más betegség, ami tartós izom-összehúzódáshoz vezet és így akadályozza a szájnyitást. Extracapsularis folyamat, magát az ízületet nem érinti. Az elváltozásra klasszikus példa a vezetéses érzéstelenítés során létrejött szövõdmények valamelyike (fertõzés, vérzés, idegsérülés). u Pseudoankylosis: oka lehet intraarticularis vagy extraarticularis. Intraarticularis ok: fibrosus ankylosis. Extraarticularis ok: a processus coronoideus hyperplasiája vagy összenövése a tuber maxillaeval, esetleg az os zygomaticummal, lehet betört arcus zygomaticus is. Lehet a musculus temporalis tartós, heges kontraktúrája irradiáció vagy mûtét következtében.

¨

17 . F E J E Z E T

Ankylosis: a temporomandibularis ízületben a mozgó csont és vápa (fejecs–glenoid fossa) csontos egyesülése. Elõfordulhat gyermekek és felnõttek esetében. Sajnos az elõbbieknél gyakoribb.

Etiológia. Trauma a leggyakoribb ok. Row szerint a következõképpen alakul ki. Gyermekkorban a fejecs corticalis része nagyon vékony és a processus condylaris aránylag vastag, ezért a sérülések a gyengébb részben, az ízületi tokban jönnek létre. Az ízületben sok olyan ér van, amely a tok és a fejecs között fut, trauma esetében sérül a corticalis és elszakadnak a tokban futó összekötõ erek, haemarthros alakul ki, amely szervül, csontosodik. Az ízület mûködése így egyre szûkül. A csontos–fibroticus massza az ízületben lassan elfoglalja a szabad helyeket és az ízületi üreg fokozatosan eltûnik. Az ankylosis felnõttkorban ritkábban jön létre, amit a fiatal és idõsebb fejecs anatómiai-szövettani különbsége magyaráz. A rheumatoid arthritis az ankylosis másik, aránylag gyakori oka. Felnõttkorban a sokízületi rheumatoid arthritis 51%-a érinti (legtöbbször csak az egyik) temporomandibularis ízületet. Annak ellenére, hogy a következmény itt is az ízületi funkció beszûkülése, mégis az ankylosis, az elváltozás nem okoz annyi problémát mint fiatalkorban. Gyermekkorban a rheumatoid arthritis okozta ankylosis legsúlyosabb következménye az arcdeformitás a növekedési centrum sérülése miatt. Az arc alsó harmada a fejlõdésben visszamarad és ún. „madárarc” jön létre. Fertõzés ma már ritkán szerepel kórokként. Az elõzõ fejezetben (17.3.2) foglalkoztunk ezzel a kérdéssel. Daganatok a temporomandibularis ízületben hasonlóképpen ritkán észlelhetõk (lásd a következõ részben). Diagnózis. Annak ellenére, hogy a kórkép adott – a szájnyitás korlátozott – az oki diagnózis nem mindig könnyû. Az anamnesis sokat segít, de néha hiányoznak a megfelelõ adatok (szülõk nem emlékeznek vagy nevelõotthon stb.). Ma már a panoráma-röntgenfelvételeken kívül elengedhetetlen a CT-vizsgálat, sõt ennek háromdimenziós változata. Így fel lehet mérni az ízületi csontosodást, a processus coronoideus nagyságát, viszonyát a szomszédos képletekhez, az arcus zygomaticus formáját stb. Kezelés. Lényegesen különbözik gyermekkorban és felnõttkorban, ezért külön tárgyaljuk. 273

17. F E J E Z E T

¨

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

Gyermekkori ankylosis kezelése. Sawhney a gyermekkori ankylosist négy csoportba osztotta. A kezelés csoportonként változik. 1. csoport. A röntgenképen az ízületi rés beszûkült, u de követhetõ. Mûtétkor nagyfokú fibroticus és kisfokú csontos összenövés észlelhetõ. Ez az elváltozás inkább a pseudoankylosis csoportjába sorolható. 2. csoport. Az ízületi felszín lateralis részein jóval u több csontos összenövés van, de az ízület medialis, mélyebb részein a porcos felszínek megtartottak, a discus elkülönül. 3. csoport. Hídszerû, csontos összenövés van az u arcus zygomaticus és a mandibula ramus között, de miután ezt a csontos összekötõ hidat eltávolítják, az ízület felsõ része és a discus szinte épen elõtûnik. A fejecs medialis része ép, funkcióképes. 4. csoport. Olyan csontos ankylosis, ahol az ízület u már nem ismerhetõ fel, helyét masszív csontos tömeg foglalja el. Az elsõ két típus oka: zúzódás törés nélkül; a harmadiké diszlokált fejecstörés; a negyedik oka hosszú idõ óta fennálló kezeletlen törés lehet. A kezelés elsõ lépcsõje a mûtét. Általában praeauricularis metszésbõl tárják fel az ízületet, de sokan részesítik elõnyben a retroauricularis vagy a transauricularis behatolást. A ramust is érintõ mûtétek alkalmával submandibularis behatolás is szóbajön. Egyes ritka esetekben Obwegeser a koronális metszést javasolja. Az elsõ két csoportba tartozó esetben a feltárás után könnyen felismerhetõ az ízület. A fejecs és a fossa szabaddá tétele, a fibroticus kötegek eltávolítása után látható, hogy a discus articularis szabad, az ízület mozgása így akadálytalanná válik. A sebzárás és posztoperatív szak után második lépcsõben a funkcionális kezelés következik. A 3. típus esetében a csonthíd az arcus zygomaticustól egészen a ramusig terjed, ennek eltávolítása után az ízületi fejecs, bár károsodott, deformált, szabadon mozog. Így az ízület mindhárom funkcionális alkotórésze felismerhetõ: glenoid fossa, fejecs és discus. Sebészileg mást tenni legtöbbször nem kell. A 4. csoportba tartozó esetben (ez a leggyakoribb) az ízület helyén levõ csontos tömböt át kell vágni úgy, hogy megfelelõ rés maradjon az ízületi mozgások és a pótlás számára. Az ízület eredeti határait nehéz megtalálni, így a csonteltávolítást igen óvatosan ajánlatos vé274

17-7. ábra

¨

Kétoldali csontos ankylosis 3D CT-kép

gezni. A masszív csontos ankylosis miatt az infratemporalis fossa rekonstruálása nehéz. Az eredeti ízületi rés medialis oldalát a szokásos praeauricularis metszésbõl szinte lehetetlen látótérbe hozni, ezért javasolja Obwegeser ilyenkor a koronális megközelítést. A funkció helyreállítása érdekében a csontos tömb eltávolítása után teljesen új ízületet ajánlatos létrehozni. Gyerekek esetében az új ízületi nyakat és fejecset saját costochondralis implantátumból alakítják ki, feltételezve, hogy ezzel új növekedési centrumot hoznak létre és a késõbbi arcdeformitás elkerülhetõ lesz. Intézetünkben gyermekkorban is jó eredményeket értünk el az Al2O3kerámiából készült fejecs beültetésével (17-7. ábra). A felnõttkori ankylosis kezelése. A felnõttkori ankylosis oka többféle lehet: a gyermekkorból visszamaradt kezeletlen esetek (vagy eredménytelen kezelés), rheumatoid arthritis, trauma, fertõzés. A kezelés változó, függ az októl és az ankylosis formájától. Masszív csontos ankylosis esetében az ankylosis oldása után (mint az elõzõekben) új ízület képzése a járható út (17-8a, b, c, d, e ábra). Az új ízület néha nem egészen az eredeti helyen fog elhelyezkedni. Nagy mûtéti rizikót jelent ugyanis az eredeti állapot mindenáron való helyreállítása. A túl sok csont eltávolításának a veszélye: könnyen megnyílhat a koponyaüreg. Az újraképzett ízületi árok és fejecs közé valamilyen „interpozitum” javasolt az újracsontosodás elkerülése miatt. Ez az interpozitum lehet a temporalis izom, porc vagy alloplasticus anyag (silastic vagy más mûanyag). A reankylosis veszélye elsõsorban a primer októl függ. Ha

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

¨

17 . F E J E Z E T

c

a

d

e

b

17-8. ábra ¨ Több mint 30 éve fennálló csontos ankylosis; a, b: típusos madárarc; c, d: panoráma-röntgenképek mûtét elõtt és után; e: Al2O3 kerámiafejecset helyeztünk be mindkét oldalon

275

17. F E J E Z E T

¨

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

az trauma volt, a veszély kicsi, ha rheumatoid arthritis volt a kiváltó ok, a reankylosis valószínûsége nagyobb, mivel a rheumás hajlam megmaradt. Az esetek egy részében teljes ízületi protézis szükséges: glenoid fossa, ízületi fejecs, ízületi nyúlvány. A helyzet azonban itt egészen más, mint egyéb, pl. csípõízület esetében. Az ízületi árok terhelése jóval kisebb, mint a csípõ- vagy térdízületben. Az ízületi fejecs a rágóizmokra fel van függesztve, a funkció legtöbb esetben újraképzett ízületi árok nélkül is megfelelõ, sõt egyesek szerint jobb, mert nem kényszerítjük a fejecset (ha elég nagy rés áll rendelkezésre) kényszerpályára. Az Egyesült Államokban, ahol több tízezres szériában végeztek temporomandibularis ízület arthroplasticát, gyakran elõfordult, hogy a beültetett ízvápát néhány év múlva el kellett távolítani. Az ankylosis mûtétekor fel kell hívni a figyelmet arra, hogy néha az elváltozás oka vagy részbeni oka a processus muscularis rendellenes volta (pseudoankylosis), a processus lehet túl hosszú vagy a környezõ képletekkel összecsontosodott. Ilyen esetben az ízületi mozgások a processus muscularis resectiója nélkül nehezen rekonstruálhatók. Ennek eltávolítása, resectiója intraoralisan a sagittalis osteotomiához alkalmazott feltárásból történik. Az ankylosis mûtétek után vannak, akik néhány hetes intermaxillaris rögzítést alkalmaznak, mások azonnali mobilizációt javasolnak. A posztoperatív szak lezajlása után a recidíva csakis a fokozott figyelemmel végzett funkcionális kezeléssel kerülhetõ el. Ha a betegek nem kellõen kooperálnak, nagy valószínûséggel recidíva, de legalábbis lényeges mozgáskorlátozottság jön létre. Anaesthesia. Néhány szót errõl is kell ejteni, mert ankylosisos beteget nehéz intubálni. Vannak, akik ezért tracheostomiát javasolnak. Véleményünk szerint, ezt el lehet és kell kerülni, részben a „vak” intubatiós módszer vagy fiberoptika segítségével. Intézetünkben eddig ilyen célból tracheostomiát nem végeztek.

17.3.4

Sérülések

A temporomandibularis ízület sérüléseinek kezelésében nincs összhang. Ugyanazon probléma megoldására több alternatív megoldás létezik és ezek nem különültek el mindenki számára látható, érthetõ módon. Az ellentmondások általános oka az ízület és környezeté276

nek komplex anatómiai és funkcionális egységében keresendõ. Vannak, akik az ízületi nyúlvány és fejecs anatómiai helyreállítását tartják elsõrendû fontosságúnak, vannak, akik az ízület mûködésének helyreállítását, függetlenül a trauma következtében létrejött anatómiai eltérésektõl. A temporomandibularis ízület sérüléseinek megfelelõ kezelése pedig fontos kérdés. Gyakori problémáról van szó: a mandibulatörések közel 30%-a tartozik ide. A sérülés következményei jelentkezhetnek rögtön a trauma után, de jelentkeznek fokozatosan kifejlõdve is: így növekedési rendellenesség, ankylosis, belsõ károsodás („internal derangement”) tartós fájdalom, osteoarthritis, habitualis luxatio, occlusiós eltérések stb. Ezeknek a betegségeknek nagy része a korai diagnózis és a megfelelõ kezelés segítségével elkerülhetõ vagy nagymértékben korrigálható. A sérülés lehet direkt vagy indirekt trauma következménye. Az indirekt trauma legtöbbször az állat ért ütés, és fõleg gyermekvagy idõskorban fordul elõ. A trauma létrehozhat csak lágyrész-sérülést törés nélkül (contusio), de létrejöhet törés: ízületi nyúlvány, fejecsdislocatióval vagy anélkül. Lágyrész-contusio. Az ízület törés nélkül is súlyosan megsérülhet. Károsodnak az ízületi szalagok, izmok, diszlokálódhat vagy átszakadhat a meniscus, vérzés jöhet létre a tokon belül vagy kívül. A klinikai és radiológiai vizsgálatnak alaposan fel kell mérni a sérülés súlyosságát, mert komoly következmények jöhetnek létre. A kezelés legtöbbször elengedhetetlen, ami szükség szerinti immobilisátióból, gyulladáscsökkentésbõl és lassú, fokozatos terhelésbõl áll. A lágyrész-sérülések pontos felmérésére MRI-vizsgálat javasolt. A törés diagnózisa gyermekek esetében sokszor nehézségbe ütközik, de bizonyos jelek esetén gondolni kell rá. Fontos figyelembe venni a haematoma helyét, az állcsúcson levõ esetleges zúzódást, a szájnyitáskori fájdalmat, occlusiós eltérést, szájnyitáskori deviatiót. A klinikai vizsgálat után röntgen és CT (esetleg 3D) elengedhetetlen. A letört rész és ramus viszonya alapján megkülönböztetünk: u dislocatio nélküli törést; u zöldgallytörést (gyermekek esetében) különbözõ fokú deviatióval; u diszlokálódott törést fejecsluxatióval vagy anélkül (a dislocatiót a m. pterygoideus ext. húzóhatása idézi elõ) (17-9. ábra);

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

¨

17 . F E J E Z E T

17-9. ábra ¨ Sematikus ábra a bilateralis fejecstörés bemutatására

u

igen ritkán a fejecs a középsõ koponyagödörbe kerülhet, áttörve a glenoid fossát. u

Kezelés lehet sebészi vagy konzervatív. Egy-vagy kétoldali törés esetében legtöbbször a konzervatív, funkcionális kezelés kiváló eredményekhez vezet. A konzervatív kezelés azon alapszik, hogy a dislocatio nélküli törés funkció közben meggyógyul. Nagy dislocatio esetén, ha az ízületi mozgások megfelelõek (különbözõ kompenzációs mechanizmus révén) új ízület alakulhat ki. A kezelés sémája: néhány napos nyugalom normál occlusióban, azután folyékony, majd pépes étrend mellett fokozatos mobilizálás. Ha szájnyitáskor nagyfokú deviatio jön létre, a beteg tükör elõtt gyakorolja a szájnyitást. Szükség esetén, ha nehezen tudja centrális occlusióba hozni az alsó és a felsõ fogsorát, fogszabályozó síkot, vagy más ortodonciai eszközt is igénybe lehet venni néhány napra, hétre. Igen fontos az évekig tartó megfigyelés, ellenõrzés (különösen gyermekek esetében), hogy a késõi szövõdmények kezdeti jelentkezése esetén rögtön közbe lehessen lépni. Sebészi kezelés. Csak bizonyos „potenciális” indikáció esetén javasolt: u súlyos dysfunctio, ha a letört csontrész úgy helyezkedik el, hogy megakadályozza a normál occlusiót vagy a szájnyitást; u intermaxillaris fixatiót követõen is folyamatos dysfunctio – ha 3–4 hetes intermaxillaris rögzítés után lényeges occlusiós eltérés, keresztharapás, mandibularis retropositio vagy nyitott harapás jön

u

létre, amit rugalmas, funkcionális rögzítéssel nem lehet befolyásolni, mûtét javasolt; rögzítés utáni folyamatos fájdalom – ami mozgáskor fokozódik, a törvégek sebészi egyesítését teszi szükségessé; nagyfokú dislocatio – egyénileg kell eldönteni, mennyire indokolt a mûtét, ha a letört fragmentum a ramustól teljesen eltávolodik. Indokolt a mûtét, ha a sérülés nyitott harapást okoz, vagy ha a ramus ma-

17-10. ábra ¨ Sematikus ábra: collumtörés és minilemezes osteosynthesis

277

17. F E J E Z E T

u

¨

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

gassága (fõleg kétoldali törés esetén) lényegesen lecsökken és az occlusiót csak az eredeti anatómiai állapot visszaállításával lehet korrigálni; bilateralis törés, komplikált arcközép-töréssel együtt – indokolt a mûtét, ha az eredeti arcmagasságot másképp nem lehet visszaállítani (17-10. ábra).

Sebészi feltárás: legtöbbször a praeauricularis vagy a submandibularis behatolást alkalmazzák. A praeauricularis metszés fejecs- vagy magas nyaki törés esetén javasolt. Ha a törésvonal mélyebben helyezkedik el, a törvégek submandibularis metszésbõl jobban elérhetõk. Ficamtöréskor esetleg mindkét feltárást alkalmazni kell, hogy a luxalódott, letört fejecset alulról feltoljuk és így a felsõ, praeauricularis metszésbõl dróttal vagy lemezzel egyesíteni lehessen a két törvéget. A drótvarratos vagy mini (micro)lemezes osteosynthesis mellett gyakran alkalmazzák az ún. „húzócsavaros” módszert is. Ennek lényege, hogy submandibularis metszésbõl a mandibula anguluson át egy hosszú csavart fúrnak keresztül a ramuson. Kézzel kívülrõl, belülrõl pedig különbözõ eszközökkel reponálják a fejecset és a csavarral behúzzák, rögzítik az eredeti helyére.

17.3.5

Mandibulaficam

Az alsó állcsont ficama, mint kórkép, már igen régi idõktõl ismert. Hippokratész idõszámításunk elõtt az V. században leírja reponálási módszerét, amit ma is alkalmazunk. A többi ízület ficamához viszonyítva elég ritka, nagyjából 3%-ot tesz ki. Nõknél valamivel gyakrabban fordul elõ. Legtöbbször az elülsõ irányba (luxatio anterior) történik: a fejecs a tuberculum articulare elé kerül. Nem mindig jár ízületitok-szakadással, ellentétben a test többi ízületével (17-11. ábra). A hátsó ficam (luxatio posterior) azt jelenti, hogy a fejecs mögötti csont beszakad és a fejecs a koponyaüregbe kerül. Az oldalsó ficam állkapocstöréssel jár együtt, másképp nem kerülhet oldalra a fejecs. Szerencsére a két utóbbi (hátsó és oldalsó) dislocatio ritka. Mielõtt a kórképet részletesen tárgyaljuk, az elnevezések keveredése miatt szeretnénk a terminológiát tisztázni: Subluxatio alatt azt az állapotot értjük, ha a ficam nem teljes, az ízületi felszínek kapcsolatban maradnak 278

17-11. ábra ¨ Kétoldali elülsõ ficam sematikus ábrája. Jól látható, hogy az állcsúcs elõrefelé áll, rugalmas rögzítettséggel

egymással, a fejecs minden további nélkül visszatérhet a glenoid fossába. Hypermobilitás laza ízületet jelent, ami sokszor megelõzi a luxatiót (prediszponáló tényezõ). A visszatérõ (recidíváló) és habitualis jelzõt gyakran felváltva alkalmazzák, de a kettõ nem ugyanaz. A visszatérõ luxatio alatt azt az állapotot értjük, mikor többször létrejön a ficam vagy subluxatio, de nincs olyan pszichológiai tényezõ, ami kényszermozgásokat idéz elõ. A kényszermozgások okozzák a habitualis luxatiót. Ez utóbbit tehát a beteg saját magának bármikor elõ tudja idézni, míg a recidiváló luxatiót nem. Luxatio, ficam, dislocatio alatt azt az állapotot értjük, mikor az ízfelszínek teljesen eltávolodnak egymástól és az ízület ebben a rendellenes helyzetben rögzül. A beteg saját maga a szokásos módon nem tudja visszahelyezni a fejecset az ízületi árokba. A luxatio lehet akut esemény vagy krónikusan ismétlõdõ, melyrõl az elõbb beszéltünk. A kificamodott ízületi fejecset annál nehezebb visszahelyezni, minél tovább tart a rendellenes állapot.

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

Elõidézheti külsõ vagy belsõ behatás. Külsõ trauma lehet bármilyen ütés vagy pl. foghúzás. Belsõ, ún. spontán luxatio oka nagy ásítás, hányás, éneklés, nevetés stb. lehet. A spontán luxatio közvetlen oka az izommozgások kordinációjának hirtelen zavara. A fejecs a meniscussal együttesen is diszlokálódhat. Az ízületi tok, ha nem is szakad el, mindenképpen sérül, ami késõbb különbözõ gyulladásos tünetet idézhet elõ. A recidíváló luxatiónak sokféle oka lehet: akut luxatio után visszamaradó sérülés, laza szalagok stb. A habitualis luxatio gyógyításában az elõbb említett pszichoszomatikus tényezõt okvetlen figyelembe kell venni. A diagnózis aránylag könnyû, a beteg nem tudja a száját becsukni, rugalmasan rögzített az állkapocs, az ízületi árok üres, közepes fájdalom van az ízületben. Fontos tudni az okot, amirõl az anamnesis tájékoztat. A diagnózis pontosításában, dokumentációjában nagy szerepe van a különbözõ röntgenfelvételeknek. Gondolni kell esetleges törésre is a terápia megkezdése elõtt. Kezelés. Az akut, a hosszú ideje fennálló recidiváló és a habitualis luxatio különbözõ kezelést igényel. Akut luxatio. Ijesztõ tünetei rögtön felhívják a figyelmet. Legtöbbször kétoldali, 30%-ban egyoldali.

¨

17 . F E J E Z E T

A reposititót minél hamarabb kíséreljük meg, annál könnyebben sikerül. A beteg megnyugtatása az elsõ lépés (szükség esetén nyugtatókkal). Ezután következik a repositio. Hippokratész módszere ma is használatos, de ezenkívül számtalan eljárás ismeretes. Tulajdonképpen ugyanazokat a mozgásokat kell megismételni, amelyek a luxatiót elõidézték, csak fordított sorrendben. A rágóizmok felszorítják a fejecset a tuberculum articulare elé, így azt lefelé és hátrafelé kell elmozdítani, hogy helyére visszakerüljön (17-12. ábra). Adams szerint kétféle módon végezhetjük a repositiót. Az egyik módszer szerint a beteg állkapcsát mindkét oldalon egyszerre nyomjuk lefelé nagy vagy közepes szájnyitásnál a fogakra helyezett hüvelykujjaink segítségével, majd egy erõteljes mozdulattal hátratoljuk az állcsontot, és úgy mozdítjuk el, mintha be akarnánk csukni a beteg száját. A másik módszernél elõször az egyik, majd rögtön a másik oldalt reponáljuk az elõbbiekben leírtak szerint. Lehet a fejecs helyét érzésteleníteni, lehet külsõ nyomást kifejteni vagy a molarisok közé helyezett szájterpesztõt hypomochlionként használni és az állcsúcsra gyakorolt nyomással reponálni. Hosszú idõ óta fennálló luxatio. Ilyenkor nemcsak a rágóizmok spasmusát kell legyõzni, hanem más környezõ izmok tartós összehúzódását is. A beteg kimerült, tûrõképessége lecsökkent, így a fájdalomcsillapítás és nyugtatók adása fokozottan szükséges.

17-12. ábra ¨ Repositio akut luxatio után (klasszikus módszer). A luxatiót okozó mozgásokat fordított sorrendben és irányban megismétlik külsõ segédlettel (lefelé, hátrafelé, felfelé)

279

17. F E J E Z E T

¨

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

Hippokratész szerint, ha az állkapcsot nem sikerül reponálni, a beteg 10 napon belül meghal. Ez a megállapítás érdekes, mert az elváltozás tulajdonképpen összeegyeztethetõ az élettel. Sok leírást ismerünk, melyek szerint hónapokig, sõt évekig léteztek betegek kificamodott állkapoccsal. Ha napok óta fennáll a betegség, akkor altatásban javasolják a repositiót. Olyan esetekben, mikor a helyretétel minden próbálkozás ellenére nem sikerül, condylectomia jöhet szóba. Visszatérõ ficam. A repositio általában könnyû, de az ismétlõdõ luxatio elkerülése nehéz! Konzervatív és sebészi kezelés jöhet szóba. A konzervatív kezelés lényege: funkcionális gyakorlatok, esetleg intermaxillaris sínezés rövidebb-hoszabb ideig, rugalmas rögzítés, az occlusio helyreállítása becsiszolással vagy új fogpótlás készítésével. Az ízületi és izomfájdalmak gyógyszeres csillapítása, esetleg gyulladáscsökkentõk, izomrelaxánsok alkalmazása. Szklerotizáló gyógyszerek intracapsularis befecskendezése is szokásos gyógymód bizonyos esetekben. Ettõl a módszertõl azt várják, hogy az ízületi tok, a szalagok rugalmassága csökken, ezáltal a laza ízület „szorosabbá” válik a fejecs körül, és így megelõzhetõ a luxatio. Sebészi módszerek. Sok eljárás ismeretes, de egyik sem tökéletes. Nagyjából két csoportba oszthatók: intra- és extracapsularis eljárásokra. Konjecni mûtéte: a discus articularis hátsó szélét átvágva, azt az ízületi tok elülsõ falához erõsíti. Így a discus megakadályozza, hogy a fejecs elõl diszlokálódjon. Elõnye, hogy a mozgás beszûkül, de hátránya, hogy az ízületi fájdalom sok esetben megmarad. Az extracapsularis mûtétek két fajtáját alkalmazzák, a csontos akadályt (tuberculum articulare) vagy megemelik, vagy elsimítják. Az elõzõ módszer célja, hogy a fejecs elõtt akkora akadály legyen, hogy az ne kerülhessen a tuberculum articulare elé. Az utóbbi módszer célja pedig, hogy az ízületi fejecs akadálytalanul visszakerülhessen az eredeti helyére, a glenoid fossába. A megemelést végezhetik úgy, hogy az arcus zygomaticust letörik és az arcus lefelé hajló részét a fejecs elé helyezik (Le Clerc-mûtét). Történhet úgy is, hogy a tuberculum articularéhoz csontot vagy más anyagot rögzítenek. Természetesen vannak kombinált megoldások is: átvágják a m. pterygoideus lateralis, a fejecshez tapadó részét, elõrevarrják a discust, és a fejecset megkisebbítik. 280

Minden mûtéti eljárás után fontos az ún. funkcionális kezelés. A beteget meg kell tanítani a megfelelõ mozgásokra, illetve mozgáskorlátozásokra. A habitualis luxatio esetében nehéz feladat, hogyan változtassuk meg azt a pszichológiai komponenst, amely a kényszermozgásokat váltja ki. Ennek az elérése egyénenként változik.

17.3.6

Internal derangement („belsõ károsodás”)

Az „internal derangement” a temporomandibularis ízület intracapsularis károsodását jelenti, ami elsõsorban a discus articularis helytelen mozgásából adódik, a rossz mozgások miatti következményes elváltozásokkal együtt. Az ízület csontos és porcos felszínein kezdetben eltérés nincs, csak a discus koordinált mozgásában látunk fokozódó funkcionális zavart. A betegség nem tartozik az ízület fejlõdési, növekedésbeli rendellenességeihez, sem más jellegû betegségekhez (mint az osteochondritis, rheumatoid arthritis, necrosis, synovialis chondromatosis, degenerativ arthritis, daganatok stb.). Régebben a betegség okát, a fájdalom forrását Schwartz, Laskin és más szerzõk inkább az izomzatban keresték. A „myofascial pain dysfunction” elnevezés Laskintól származik (bár álláspontját már õ is revideálta). A muscularis és pszichológiai okokat tartották elsõdlegesnek, az ízület belsõ elváltozásaira kisebb figyelmet fordítottak. Az elváltozás okát ma a következõképpen magyarázzák (17-13a, b, c, d, e, f ábra). Az egészséges discus articularis a fejecs és az ízületi árok között megfelelõ távolságot tesz lehetõvé. Ha az ízületi korong hátsó rögzítõ rostjai meglazulnak, akkor a fejecs hátsó helyzetben közelebb kerül a vápához. További elváltozást jelent, ha a discus megnyúlik, elvékonyodik és az ízületi rés mind hátra, mind felfelé fokozatosan beszûkül. A következõ lépés a discus átszakadása, így a fejecs és a glenoid fossa közvetlenül érintkezésbe kerül, a fejecs lassan hátraés elõrefelé is kihegyesedik, majd végül a csontokon egyre több degeneratív elváltozás jön létre. A megnyúlt rögzítõrostoknak köszönhetõen az ízületi mozgások alkalmával szájnyitáskor és záráskor ismétlõdõ („reciprok”) kattanás hallható. Ez az ízületi kattogás elõrevetíti a további károsodásokat. A porckorong „begyûrõdése” meg is akaszthatja a folyamatos ízületi mozgásokat.

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

a

b

c

d

e

f

17-13. ábra ¨ Az internal derangement progresszív lefolyása; a: normál pozíció, a porckorong normál nagyságú, az ízületi rések eltérés nélkül; b: a discus áthelyezõdött, a hátsó szalagok megnyúltak; c: további discusáthelyezõdés, a hátsó rés szinte alig van meg; d: discusperforáció lehetséges; e: a fejecs deformálódik, nincs semmi az ízületi árok és a fejecs között; f: további degeneratív elváltozások a fossa és fejecs csontállományában

Legtöbbször ez az akadály csak néhány pillanatig tart, de elõfordulhat, hogy a beteg ízületi kényszermozgásokat végez, hogy a nyitás-zárás megtörténhessen („S” alakban kell az állcsontját vizszintes irányban fordítani). Van olyan eset is, hogy ujjal kell segíteni az ízület bizonyos mozgásait. Minden kattogás és akadozó mozgás („clicking” és „locking”) lehet akut és krónikus. A kórkép további jellemzõi a fájdalom és a szájnyitáskor esetleg látható deviatio, vagy zárt szájnál az alsó és felsõ fogsor középvonala között észlelhetõ eltérés. Az esetleges fájdalom, legtöbbször enyhe, de elõfordulhat erõsebb égõ, tompa jellegû fájdalom is, fõleg a reggeli órák után. A diagnózis könnyû és egyben nehéz is. Fõleg az utóbbi, amennyiben a progresszió fokát is meg akarjuk állapítani.

¨

17 . F E J E Z E T

Fontos, hogy tudjuk mióta áll fenn a betegség, egyik vagy mindkét oldal érintett-e? Egyforma vagy az egyik oldal roszabb? Idõnként van-e spontán javulás? A fájdalom jellemzõi, a kattogás, az ízületi mozgás akadályozottsága lényeges szempontok. Van-e valami ezzel összefüggésbe hozható más tünet (bruxismus, migraine, emotionalis stress stb.)? Végül kapott-e már kezelést elõzõleg a beteg, és mit? A klinikai vizsgálat, a szokásos röntgenvizsgálatok, CT, MRI sokat segítenek, persze csak akkor, ha tudjuk milyen kérdésekre kaphatunk ezektõl választ. Az arthroscopiára késõbb térünk ki. A kezelés elsõsorban konzervatív és csak ritkán sebészi. A gyógyszeres kezelés legtöbbször aspirin, nem szteroid gyulladáscsökkentõk, fájdalomcsillapítás. Sokat segíthet az éjszakai harapásemelõ vagy a rossz fogmûvek cseréje is. További lépés az arthroscopiával összekötött ízületi átmosás vagy a porckorong destruált részének, esetleg az egésznek az eltávolítása. A mûtétek jórésze ma már arthroscop segítségével történik. Nagy fájdalom vagy nagyon zavaró ízületi kattogás esetében az ízület feltárására, a porckorong visszavarrására vagy eltávolítására és interpositum behelyezésére is sor kerülhet – hangsúlyozzuk, igen ritka esetben. A mûtétek sokféleségét (átmosás, menisectomia, discuseltávolítás, discuskivarrás, ízületi fejecs plasztika stb.), a különbözõ lehetséges interpositumok fajtáját (silastic, proplasst, fém, bõr, dura, temporalis fascia, izom, fülbõl porc stb.) áttekintve, világossá válik, hogy egyik sem tökéletes, így érthetõ a sebészi beavatkozástól való tartózkodás. Mindezekhez még hozzá kell számítani a mûtét után esetleg fellépõ komplikációkat: összenövés, további csontfelszívódás, ismételt erõs fájdalom stb. Ezek az érvek egyre inkább a konzervatív kezelést támasztják alá.

17.3.7

Degeneratív betegségek

A degeneratív betegségek a temporomandibularis ízület leggyakoribb organikus megbetegedései. Az ízületi felszínt érõ számos behatás végsõ kimenete lehet több, a következõkben leírt betegség.

281

17. F E J E Z E T

¨

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

17.3.7.1 Osteoarthrosis

17.3.7.2

(Szinonímák: arthrosis deformans, osteoarthritis). Nem gyulladásos, degeneratív jellegû megbetegedés, ami fõleg az ízületi felszíneket érinti, de elõidézi az ízületi felszín alatti csont átépülését, megváltozását is (17-14. ábra).

A kis, perifériás ízületek autoimmun betegsége. Az Egyesült Államokban készült statisztikai adatok szerint a népesség 3,2%-át érinti. A nõknél háromszor gyakoribb, mint férfiaknál. A betegség 10–15 százalékában jön létre az ízületi destructióval, deformitásokkal járó progresszív változat. Szövettanát jellemzi a synovialis hártyák gyulladása, intenzív lymphocytás és plazmasejtes beszûrõdés. Az ízületi üregben exsudatum képzõdik. Granulomatosus vagy érdús kötõszövet nõ rá az ízfelszínre, a porc alatti csontra, a szomszédos inakra és szalagokra. A folyamat az ízületet károsítja, és a kialakuló hegszövet akadályozza a mozgásokat. Klinikai jellemzõi: intermittáló fájdalom, duzzanat és az ízületi mozgások fokozatos beszûkülése. Típusos, hogy a kéz és láb kisízületei betegszenek meg elõször. A betegség a perifériától centrális irányba halad. Anaemia, láz, rossz közérzet, anorexia kísérik az ízületi tüneteket. Az akut szakaszban a rheumatoid faktorok pozitivitása, a magas vörösvértest-süllyedés szinte kórjelzõek. A betegség korai stádiumában a rheumás változások csak a lágyrészekben találhatók, így radiológiai eltérések nincsenek. A késõbbiekben többszörös erosio jön létre az ízületi porcon, subchondralis cysta, az ízületi rés lassan beszûkül, egyre nagyobb a csontpusztulás és végül osteoporosis észlelhetõ. A temporomandibularis ízületben a szövettani változások azonosak, mint más ízület esetében. Az alsó ízületi részen észlelhetõ elõször a változás. A radiológiai tünetek nem jellemzõek, olyanok, mint más destruktív folyamat esetében (sclerosis, erosiók, osteophytképzõdés, az ízületi rés beszûkülése, csökkent motilitás). A kezelés a tünetek súlyosságától függ. Fájdalomcsillapítás (rövidhullám, iontforézis), funkcionális gyakorlatok, a deformitások megelõzésére. Makacs esetben intraarticularis szteroid adása segíthet. A fiatalkorban elõforduló rheumatoid arthritis gyorsabban vezethet ankylosishoz, késõbb madárarc kialakulásához.

17-14. ábra ¨ Kis, cysta jellegû degeneratív elváltozás az ízületi fejecsben, a porc és csont határon. CT-felvétel

A betegség tünetei hasonlóak más, a temporomandibularis ízületet érintõ betegség tüneteihez: fájdalom, az ízületi mozgások beszûkülése, crepitatio stb. A betegség meghatározásához használt kritériumoktól függõen az osteoarthrosis elõfordulásának aránya az egyes szerzõknél különbözik, de egyetértenek általában, hogy nõknél gyakoribb. Patogenezisében feltételezik, hogy akkor alakul ki, mikor az ízületi felszín nem tud tovább alkalmazkodni az õt érõ külsõ behatásokhoz. Ez történhet úgy, hogy a behatás a normálisnál nagyobb, vagy úgy, hogy az ízület funkcionális teherbíróképessége lecsökkent és már a normálisnak számító megterhelést sem bírja változás nélkül elviselni. Az elõbbire példa az „internal derangement” progressiója, de daganat is elõidézhet túlzott megterhelést. 282

17.3.7.3

Rheumatoid arthritis

Köszvény

A köszvény anyagcserebetegség, az ízületekbe és azok köré húgysavkristályok rakódnak le, ami miatt gyulladásos tünetek jelentkeznek. Az ízület felett a bõr

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

vöröses színû, duzzadt, fõleg mozgásra fájdalmas. A krónikus gyulladás akut fellángolásait rossz közérzet, láz kísérheti. A röntgenképen daganattal lehet összetéveszteni. Elõfordulása a temporomandibularis ízületben ritka, klinikánkon az utóbbi években csak egyszer diagnosztizáltunk ilyen megbetegedést.

17.3.7.4

Egyéb degeneratív megbetegedések

Ankylosissal járó spondylitis (ankylosing spondilitis, Marie–Strümpell-spondylitis). Ismeretlen etiológiájú krónikus gyulladás. Abban különbözik a rheumatoid arthritistõl, hogy itt elsõsorban az ízület körül levõ szalagok meszesednek, majd csontosodnak el. Psoriasisos arthritis. Jellemzõje: szimmetrikus polyarthritis és negatív rheumatoid faktorok. Reiter-szindróma. Urethritis, conjunctivitis és arthritis jellemzik. Ritkán a temporomandibularis ízület is érintett. Poszttraumás arthritis. Aránylag gyakran elõfordul, ahogy a temporomandibularis ízületet ért trauma következtében arthritis is létrejöhet. Sokszor az anamnesisben csak trauma szerepel. Az osteoarthritises mûtéti esetek 38%-ában volt trauma a primer ok (Norman).

¨

17 . F E J E Z E T

Fejecsresorptio: leírták progresszív szisztémás sclerosis (scleroderma) és condylysis eseteiben. Ez utóbbi létrejöhet bilateralis fejecstörés után, középfülgyulladás szövõdményeként, vesebetegség okozta osteodystrophia eseteiben. Terápia. A konzervatív kezelés ismert: az occlusiós viszonyok rendbetétele, interocclusalis lemezek, fájdalomcsillapítók, nyugtatók, gyulladáscsökkentõk. Általában ez a kezelés tünetmentességhez vezet, de a csontpusztulás sokszor továbbfolytatódik. Sok esetben alkalmaztak szteroidot intraarticularisan. Ez a módszer hosszú hónapokig, évekig segíthet. A sebészi kezelés condylectomiából, arthroplasticából, a fejecs egyes részeinek az eltávolításából állhat. Ezeknek a módszereknek a népszerûsége, elfogadottsága gyorsan változik. Mindnek van alapja, de sok sikertelen esetet is ismerünk.

17.3.8

Temporomandibularis ízület daganatai

A temporomandibularis ízület daganatai ritkák. Nwoku és Koch (1974) 3200 fej-nyak daganat között csak hetet talált, amely az ízületet is érintette. Ezek kiindulhatnak az ízület valamely alkotórészébõl, vagy az ízület környékérõl terjedhetnek arra rá, vagy valamely másik daganat metastasisaként az ízületben jelentkeznek.

17-15. ábra ¨ Nagy cysta, amely nem csak a fejecset, de a felhágó ágat is elfoglalja

283

17. F E J E Z E T

¨

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

Jóindulatú daganatok. A fejecs megnagyobbodását sokféle ok hozhatja létre, így acromegalia, cysta, fibrosus dysplasia, fejecshypertrophia, osteoma, osteochondroma, chondroma stb. Mindegyiknek közös jellemzõ tünete a mandibula mozgások lassú beszûkülése. Fájdalom csak ritkán jelentkezik (17-15. ábra).

u u u u

u

Osteoma. A hypertrophiával ellentétben, mikor a fejecs teljes egészében megnagyobbodott, meghosszabbodott, az osteoma a fejecsnek csak egyik részén jelentkezik. A betegek legtöbbje fiatal felnõtt, nõknél gyakoribb. A kezelés sebészi feltárás és a csonttöbblet eltávolítása (17-16. ábra). Osteochondroma. Porccal fedett exostosis. Differenciáldiagnosztikailag fontos elkülöníteni a chondromától, valamint a condylaris hyperplasiatól. Feltételezik, hogy húzóhatásra jön létre, így gyakran található a processus muscularison (temporalis izom húzóhatás) vagy a fejecs elülsõ részén, a m. pterygoideus ext. tapadásánál. Terápia: az elváltozásnak a környék periosteumával együtt való eltávolítása. Chondroma. Fejecshypertrophiával együtt szokott jelentkezni.

u

Találtak még a temporomandibularis ízületben: óriássejtes reparatív granulomát (17-17a, b, c ábra);

u u u u

haemangiomát; fibroosteomát; fibromyxomát; chondroblastomát. Rosszindulatú daganatok. Leírtak: chondrosarcomát (17-18. ábra); synovialis fibrosarcomát; osteosarcomát; malignus fibrosus histiocytomát; malignus schwannomát.

A malignus tumorok jellemzõi közé tartozik a fájdalom, az aránylag gyors növekedés, radiológiailag a destruktív folyamat. Terápia: mûtét, citosztatikus kezelés, esetleg intraarterialis kezelés, sugárkezelés. A mûtétet nagy feltárásban kell végezni, sokszor parotidectomiával, hogy jobban lehessen tájékozódni, lehetõleg a n. facialis megkímélésével. Metastasisok. A primer tumor lehet: prostata, emlõ, vese, melanoma malignum, tüdõ, pancreas stb. A tünetek hasonlóak mint elõzõekben. Fontos, hogy a daganat igen gyakran a fejecsbõl indul ki. Kezdeti stádiumban látható csak a röntgenképen a kiindulás pontos helye (17-19. ábra). Terápia: mint más metastasis esetében. Ha solitaernek tûnik: eltávolítás.

17-16. ábra ¨ Osteoma a temporomandibularis ízületben

284

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

¨

17 . F E J E Z E T

c

a

17-15. ábra ¨ Óriássejtes reparatív granuloma a mandibulafejecsben; a: típusos (parotistumorhoz hasonló) megjelenés; b: panoráma röntgenkép; c: intraoperatív kép: a rezekált fejecs eltávolítása a n. facialis ágai alól (részleges parotidectomiát is kellett végezni)

17.4

b

A temporomandibularis ízülethez kapcsolódó képalkotó diagnosztikai eljárások

A temporomandibularis ízület betegségeinek sokfélesége, de magának a normál ízületnek az elhelyezkedése, struktúrája igen megnehezíti, hogy azt bármilyen képalkotó rendszerrel ábrázolni tudjuk. Ma már azonban igen sok eszköz, módszer áll rendelkezésünkre, hogy a diagnózis felállítását megkönnyítse. Az egyes

képalkotó eljárásokról viszont tudni kell, hogy mit várhatunk tõlük, mert csak a megfelelõen feltett kérdésekre tudnak válaszolni.

17.4.1

Hagyományos röntgenvizsgálat

A hagyományos röntgenfelvételek segítségével a háromdimenziójú ízületi felszíneket két dimenzióban látjuk. A csontos szerkezetrõl kapunk direkt informáci285

17. F E J E Z E T

¨

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

ót, az ízületet alkotó, illetve körülvevõ lágy részekrõl csak közvetett adatokat ad. Mivel minden felvétel az ízfelszínnek csak igen kis részét ábrázolja, tudni kell, hogy melyik vetületbõl látjuk a csontokat és a csontfelszíneket. A leggyakoribb felvételek a transcranialis, transpharyngealis, transorbitalis és anteroposterior (a-p). (Parma, Nitche-Vályi módszere szerint ezeket a felvételeket tomographiával lehet kiegészíteni.)

17.4.2

Orthopantomographia

Egyszerûségük folytán óriási segítséget adnak a kétoldali ízület azonnali összehasonlításához. A különbözõ irányból készült felvételek az ízületi fejecs és fossa alakjáról, eltéréseirõl talán a legértékesebb rutin jellegû információt biztosítják.

17.4.3 Arthrographia

17-18. ábra ¨ Chondrosarcoma mûtéti eltávolítása. A fejecs felett jól láthatók a n. facialis ágai. Resectio elõtt

Bár már 1940-ben is próbálkoztak a módszerrel, 1978-óta alkalmazzák gyakrabban. Ebben az évben publikálta Wilkes a kontrasztanyaggal végzett tomographiás vizsgálatait. Mind az alsó, mind a felsõ ízületi résbe fecskendeznek kontrasztanyagot. A dupla kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok segítségével a meniscus alakja, formája, sérülései jól ábrázolhatók.

17-19. ábra ¨ Adenocarcinoma-metastasis (emlõ) a temporomandibularis ízületben. Tomographiás felvételek

286

TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLET (ÁLLKAPOCSÍZÜLET)

17.4.4 Computertomographia Az 1970-es évek kezdetétõl bebizonyosodott, hogy a CT igen hasznos (noninvazív) eljárás a temporomandibularis ízület normál vagy patológiás szerkezetének a felderítésére. A CT és arthrographia közötti különbség az, hogy az elõzõ kivitelezése egyszerûbb, de az utóbbival dinamikus vizsgálatokat is lehet végezni. Tehát jobban megfigyelhetõ, mi történik szájnyitáskor a discusszal (lásd 17-7. és 17-14. ábrát).

17.4.5

Mágneses rezonancia vizsgálat

Legfõbb elõnye, hogy az ízületet alkotó és a környezetében levõ lágyrészekrõl kiváló információval szolgál. Intra- és extraarticularis lágyrész-abnormalitások fedezhetõk fel segítségével. Az ízületet mozgató, körbevevõ izmok mûködésérõl is adatokat kaphatunk. Így választ ad arra a kérdésre is, hogy az ízületi fájdalom izomeredetû-e.

17.4.6 Arthroscopia Elõször az 1960-as években a térdízületen végeztek arthroscopiát. A fiberoptika segítségével az eljárás más ízületekben is rutinmódszerré vált. Ohniski közölte

¨

17 . F E J E Z E T

1975-ben a temporomandibularis ízületi arthroscopia lehetõségét. A késõbbiekben is a japán szerzõk voltak azok, akik az állcsontízületben ezt az eljárást tökéletesítették. Természetesen ahhoz, hogy az arthroscopiát sikeresen alkalmazzák, ismerni kell az ízfelszínek anatómiáját és patológiáját. A módszer sebészi beavatkozásnak számít, ezért pontosan körülhatárolt indikációs területe van. Általánosságban akkor javasolt, ha a konvencionális diagnosztikus eljárások nem hozzák meg a kívánt eredményt, vagy ha az eredményekben ellentmondás van. Mivel elsõsorban a synovialis hártyák és a porcfelszínek állapotáról kaphatunk az arthroscopia segítségével felvilágosítást, így elsõdleges javallatnak az ún. „internal derangement” számít. Jól lehet látni az arthrosis fokát, és az esetleges traumás eltéréseket is. Az ízületi korong károsodását nemcsak látni lehet, hanem az egész korongot vagy annak egy részét el is lehet távolítani. További terápiás lehetõségeket is nyújt ez az eljárás. Belsõ károsodás esetén átmosásokat, a gyulladásos termékek, vér leszívását is el lehet végezni. Kivitelezéséhez mindenekelõtt a lumbáltû vastagságú arthroscopra van szükség. A megfelelõ kábelek és fényforrás segítségével különbözõ beszúrási pontokból gyakorlatilag az egész ízület „feltérképezhetõ”. Ellenjavallat: fokozott infekcióveszély és ha már a beavatkozás elõtt az ízület mozgása korlátozott. Az ankylosis veszélye így nagyobb lehet.

287

18 Csontelváltozások a maxillofacialis regióban SZABÓ GYÖRGY 18.1 18.2

Procossus alveolaris atrophia Exostosisok 18.2.1 Torus palatinus 18.2.2 Torus mandibularis 18.2.3 Többszörös exostosisok 18.3 Osteomyelitisek 18.4 Centrális óriássejtes granuloma 18.5 Fibrosus dysplasia 18.5.1 Monostoticus forma 18.5.2 Polyostoticus forma 18.6 Paget-kór 18.7 Histiocytosis X 18.7.1 Eosinophil granuloma 18.7.2 Hand–Schüller–Christian-betegség 18.7.3 Abt–Letterer–Siwe-betegség 18.8 Osteopetrosis 18.9 Osteoporosis 18.9.1 Gócos osteoporoticus csontvelõ-elváltozás 18.10 Renalis osteodystrophia 18.11 Nagy kiterjedésû osteolysis („Phantom bone disease”)

Az állcsontokat érintõ elváltozások csoportosítása nem könnyû, hiszen a betegséget lehet helyi és lehet általános okokra is visszavezetni. Más betegségek kerülnek össze, ha sebészi, és más, ha patológiai szempontok vezetik a szerzõt. Lehet új kórképeket alkotni, mint ahogy Matek tette, aki az 1983-ban megjelent monográfiájában nagy teret szentel a fibro-osteocementalis elváltozásoknak. „Desmo-osteoblastom”, „csontos keloid” vagy pl. „centrális periodontoma” nevû betegségeket vezetett be. Van der Waal/van der Kwast pedig a csontdaganatokat bizonyos fejlõdési rendellenességekkel és más csontbetegségekkel együtt tárgyalja. Mi náhány, általunk fontosnak tartott – a könyvben eddig nem említett – kórképet tárgyalunk ebben a fejezetben.

18.1

Processus alveolaris atrophia

A fogak eltávolítása után a processus alveolaris egyszer gyorsabban, egyszer lassabban szívódik fel (18-1a, b, c, d ábra). A folyamatot közvetlenül befolyásoló tényezõket nem ismerjük pontosan. Jelentõsége van az életkornak, a parodontium állapotának, esetleg általános csontmegbetegedéseknek. A protézisnek is fontos szerepet tulajdonítanak a resorptio gyorsításában. Ha a processus alveolaris atrophiája felgyorsul, a protézis helybentartása egyre nehezebbé válik. A preprotetikus sebészet az utóbbi idõkben több alternatívát kínál a rágás visszaállítására. Így új állcsontgerinc építhetõ fel saját csontból vagy csontpótló anyagokból. 289

18 . F E J E Z E T

¨

CSONTELVÁLTOZÁSOK A MAXILLOFACIALIS REGIÓBAN

18-1. ábra ¨ a: Processus alveolaris atrophia miatti típusos kétoldali állcsonttörés; b: egy hosszú lemezzel helyreállítás; c: röntgenfelvétel a helyreállítás után; d: egy évvel a törés után, a lemez eltávolítva, tökéletes gyógyulás

Különbözõ implantációs módszerekkel lehet kombinálni a csontfelépítéseket. Mindezek természetesen csak megközelítõen tudják visszaadni az eredeti állcsontgerincet.

18.2

Exostosisok

18.2.1

Torus palatinus

Lassan növekvõ, bizonyos nagyság elérése után gyakran változatlanul maradó kemény duzzanat a szájpad középvonalában. Ismeretlen, sokszor öröklõdõ elváltozás. Gyakori elõfordulású, 30 éves kor után a népesség csaknem 20%-ában megtalálható. Náhány millimétertõl náhány centiméter nagyságot is elérhet. A betegek (?) sokszor nem is tudnak létezésérõl. A diagnózis a klinikai kép alapján könnyû, extrém esetben azonban próbaexcisio javasolt (maxilla, esetleg nyálmirigytumor). Mûtéti eltávolítás csak akkor jön szóba, ha valamilyen módon zavarja a tulajdonosát (pl. a protézisviselést nehezíti). 290

18.2.2

Torus mandibularis

A mandibula lingualis oldalán a praemolarisok területén megjelenõ szimmetrikus duzzanat vagy exostosis. Ugyanúgy, mint a torus palatinus esetében, az ok isme-

18-2. ábra ¨ belsõ oldalán

Szimmetrikus exostosisok a mandibula

CSONTELVÁLTOZÁSOK A MAXILLOFACIALIS REGIÓBAN

retlen (örökletes tényezõk szerepet játszanak) (18-2. ábra). A lakosság 7%-ában jelen van, egyenlõ arányban férfiaknál, nõknél. A torus palatinalis és mandibularis bizonyos összefüggést mutat. A felsõ állcsonttal ellentétben, a röntgenfelvételen a torus mandibularis könnyen kimutatható, legtöbbször véletlen leletként. Néha a mandibulában az impaktált praemolarisoknak hasonló tapintási leletük van.

18.2.3

Többszörös exostosisok

Legtöbbször az alsó és felsõ állcsont buccalis oldalán jelentkeznek többszörös csontkemény duzzanatként. Ismeretlen etiológiájú elváltozás. Krónikus ingert (ingereket) tételeznek fel, amely erre a területre hat. Legtöbbször problémamentes elváltozás. Eltávolításuk csak differenciáldiagnosztikai vagy protetikai szempontok miatt válhat szükségessé.

18.3

18-3. ábra pe

¨

¨

18 . F E J E Z E T

Centrális óriássejtes granuloma röntgenké-

fog eredetû myxomával esetleg keratocystával. A lamina dura elmosódik, nem látható. A hisztológiai kép fibroblastok és capillarisok proliferációjából álló kötõszövetet mutat. Az elválto-

Osteomyelitisek

(Lásd a „Gyulladások” címû fejezetben.)

18.4

Centrális óriássejtes granuloma

Annak ellenére, hogy a „granuloma” elnevezés valamilyen reaktív megbetegedésre utal, a kórkép oka, eredete csaknem ismeretlen. Nem daganat, áttétet nem képez, azonabn az állcsontokban igen nagy pusztítást vihet végbe. Fõleg fiatalok betegsége, és inkább férfiakon fordul elõ. Gyakoribb a mandibulában, mint a maxillában, csak igen ritkán észlelték jelenlétét mindkét állcsontban. A centrális óriássejtes granuloma kisfokú arcduzzanatot (nyálkahártya-duzzanatot) okozhat. Az érintett fogak lazulása hívhatja fel az orvos figyelmét a betegségre. A röntgenképen éles határú csontfelritkulást lehet látni. A corticalis kissé felfújódott, egyes esetekben perforálódott (18-3. ábra). A fogak reszorbeálódhatnak vagy a granuloma a gyökereket szétnyomja. A radiológiai kép alapján összetéveszthetõ ameloblastomával,

18-4. ábra ¨ Centrális óriássejtes granuloma. Intraoperatív kép. A barnásvörös színezetû granuloma jól elkülöníthetõ a mentumtájékon az ép csonttól

291

18 . F E J E Z E T

¨

CSONTELVÁLTOZÁSOK A MAXILLOFACIALIS REGIÓBAN

zásnak nincs tokja, kollagénrostjai nem rendezõdnek szabályos kötegekbe, többmagvú óriássejtek találhatók a rostok között. Az óriássejteknek nincsenek különleges jellemzõi, így csak a szövettani kép alapján nehéz megkülönböztetni a hyperparathyreodismus miatt fellépõ csontelváltozástól vagy a perifériás óriássejtes granulomától (epulis). Élesen el kell különíteni az óriássejtes daganattól, ami az állcsontok esetében extrém ritkaságnak számít. Egyesek szerint ott nem is fordul elõ (Mintz és mtsai találtak egy ilyen esetet a mandibulában, amely áttétet is adott).

18.5

Fibrosus dysplasia

18.5.1

Monoostoticus forma

A csak egy állcsontot érintõ forma igen ritka. (Vannak akik feltételezik, hogy a monostoticus és polyostoticus formák nem ugyanazt a betegséget jelentik. Olyan elmélet is létezik, hogy a fibrosus dysplasiának ez az alakja a krónikus szklerotizáló osteomyelitisnek felel meg.)

a

a

b

18-5. ábra ¨ a: „Epulisszerû” centrális óriássejtes granuloma a maxillán. A granuloma jól látható az eltávolított csont belsõ oldalán. b: Az eltávolított granuloma

b

A kezelése igen alapos sebészi curettage. Legtöbbször meg lehet õrizni a mandibula folytonosságát. Az ilyen beavatkozások után igen ritka a recidíva (18-4. és 18-5a, b ábra). 292

18-5. ábra ¨ a: Fibrosus dysplasia a bal oldali maxillában. Aránylag kis arcduzzanat. b: A maxilla teljes csontállománya érintett, a sinus maxillaris felnyomott és igen kicsi. CT-kép

CSONTELVÁLTOZÁSOK A MAXILLOFACIALIS REGIÓBAN

¨

18 . F E J E Z E T

a

b

18-7. ábra ¨ Fibrosus dysplasia a féloldali mandibula corpus és felhágó ág területén; a: a 3D CT-képen jól látható a megvastagodott csont; b, c: a p-a és panoráma-röntgenfelvételen a habos szerkezet jól megfigyelhetõ

c

A betegség patogenezisének lényege abban áll, hogy a normális csontképzésben, a felépítésben és beépülésben valami zavar jön létre. Az ok ismeretlen. Klinikai kép. Elsõ tünet, hogy az alsó vagy felsõ állcsont buccalis oldalán fájdalmatlan duzzanat jön létre. A nyálkahártya ép az elváltozás felett. Elõfordulhat, hogy a fogak enyhe mértékben széttolódnak. A duzzanat lehet csontkemény, de annál kissé puhább is. A nyálkahártya alatt a csont kaparható, puha, a keményebb részek felé a határok alig észlelhetõk. A szérum Ca-, P-, alkalikus foszfatáz értékei változatlanok.

A röntgenkép különbözõ lehet: a csont egyes részein a szerkezet elmosódott („habos” vagy tejüveg szerkezet), nincs éles határ, lehet kicsi és lehet széles multilocularis az elváltozás. Néha a csontszerkezet még felismerhetõ, máskor egyáltalán nem. A fogak csak ritkán reszorbeálódnak. Az elváltozás expanzív növekszik, így a corticalis egyre inkább elvékonyodik. Perforáció azonban ritka (18-6a, b és 18-7a, b, c ábra). Ha az elváltozás a maxilláról az os zygomaticumra, vagy a homlokcsontra terjed, akkor sem a polyostoticus 293

18 . F E J E Z E T

¨

CSONTELVÁLTOZÁSOK A MAXILLOFACIALIS REGIÓBAN

formáról van szó, hanem a monostoticus elváltozás terjed tova. A szövettani kép változó lehet, van mikor csak kevés, van mikor sok kötõszöveti újraképzõdés látható. A csontmaradványok furcsa képet mutathatnak („kínai betûk”). Az osszifikáló fibromának hasonló képe lehet, a differenciáldiagnózis néha nehézségbe ütközhet. Kezelése. A fibrosus dysplasiás részeket csak igen ritkán lehet „in toto” eltávolítani. A sebészi beavatkozásnak inkább csak diagnosztikai és kozmetikai oka lehet. Az 20–25 év körül a monostoticus forma fejlõdése legtöbbször megáll. Besugárzása tilos az elfajulás veszélye miatt. A gyulladásos esetekben komolyan felmerül a kétely, hogy talán osteomyelitisrõl van szó.

18.5.2

Polyostoticus forma

A polyostoticus forma is a fiatalkorban fejlõdik ki. Több koponyacsontra terjed a folyamat, néha a beteg fejét feltûnõen eltorzítja. Két alakja ismeretes: az egyik az ún. Jaffe-típus, csak bõrpigmentációval (café-au-lait foltok) jár. A másik a súlyosabb, a bõrpigmentáción kívül különbözõ endokrin zavarokkal is jár (Allbrightszindróma), hypophysis-, mellékvesekéreg-, ovariumproblémák léphetnek fel. Sem a radiológiai, sem a szövettani kép nem különbözik a monostoticus formától. A laboratóriumi vizsgálatok nem mutatnak különleges változásokat. Kezelés gyakorlatilag nem lehetséges. Egyes esetekben esetleg ún. „megkissebbítés” szóba jöhet. Malignus elfajulás veszélye kicsi, de mégis több, mint a monostoticus forma esetében.

18.6

Paget-kór

A Paget-kór, más néven ostitis deformans ismeretlen etiológiájú betegség. Íjabban a kanyaróvírussal valami összefüggást találtak, de ez még nem bizonyított. A betegséget 1877-ben Paget írta le. 40 év felett, valamivel több férfit, mint nõt érint. Krónikusan, lassan fejlõdik, melynek a következõ jelei lehetnek: fájdalmas csontok, erõs fejfájás, süketség, vakság, általános gyengeség, pszichés zavarok. A beteg koponyája lassan megnagyobbodik, típusos jelenség, hogy „kinövi” a kalapját. A csigolyák, a femur, a tibia is megnagyobbodhat. Az érintett csontrészek vaszkularizációja megnö294

vekszik, melegebbek lesznek. A betegség lehet lokalizált vagy generalizált. Ha az állcsontok érintettek, akkor gyakrabban a felsõ állcsont betegszik meg: a szájpad kiegyenesedik, a csont növekszik. Ha foghúzásra kerül sor, az extrakciós seb igen lassan gyógyul. Radiológiailag osteolyticus területek váltakozhatnak sûrûbb csontszerkezetû részekkel, ami az osteoclast tevékenység fokozódására utal. A kép krónikus diffúz szklerotizáló osteomyelitisre hasonlíthat. A szérum-Ca és -P normális értéket mutat, az alkalikus foszfatáz erõsen emelkedett. A betegség szakaszosan fejlõdik, passzív idõszakban az alkalikus foszfatáz értéke normális is lehet. Szövettanilag erõs osteoblast- és osteoclastaktivitást jelez. A vaszkularizáció fokozódása is felismerhetõ. Az ún. „mozaik csont” a betegség jellemzõje, ami azt jelenti, hogy a csontszövet részben felszívódott, de ugyanazon a helyen újraképzõdött. A mai napig nem ismeretes sikeres kezelési mód. Néhány esetben a betegség malignizálódhat és osteogen sarcomává alakulhat.

18.7

Histiocytosis X

A betegség etiológája és patogenezise ismeretlen. Elsõdlegesen a lymphoreticularis rendszer zavaráról van szó, ezért legtöbbször ebbe a betegségcsoportba sorolják. A Nemzetközi Histiocytosis Társaság 1986-ban a histiocytosisokat három csoportba sorolta: Langerhans-sejtes, nem Langerhans-sejtes és malignus histiocytosisok. Bár az egyéb szakterületek (pl. gyermekgyógyászat, belgyógyászat) ezt az új felosztást használják, mi a könnyebb megértés miatt a hagyományos csoportosítás szerint tárgyaljuk a témát. Három csoportja ismeretes. Sokak szerint a három csoport ugyanazon betegség különbözõ súlyossági fokát jelenti.

18.7.1

Eosinophil granuloma

A késõi gyermekkor, fiatal felnõttkor betegsége. Férfiakon kétszer olyan gyakori, mint nõkön. A szájüregben, az állcsontokon a többi csonthoz képest gyakrabban fordul elõ. Fájdalom, duzzanat jelezheti jelenlétét, de a diagnózis „véletlenszerûen” is történhet.

CSONTELVÁLTOZÁSOK A MAXILLOFACIALIS REGIÓBAN

¨

18 . F E J E Z E T

18-8. ábra ¨ Eosinophil granuloma a mandibula mentumban. Szabálytalan alakú, cystára emlékeztetõ kép

Radiológiailag a csontokon aránylag éles szélû, de szabálytalan alakú felritkulás észlelhetõ. Hasonlíthat cystára vagy nagy parodontalis felritkulásra is (18-8. ábra). Kétoldalú elõfordulása sem ritkaság. Mikroszkóposan hystiocysták, különösen sok eosinophil leukocyta található. A késõbbiekben fibroticus elváltozások váltják fel az eosinophil sejteket, ami a Hand–Schüller–Christian-betegségre utalhat. A prognózis általában jó, a kezelés legtöbbször a csontdefektus excochleatiójából áll, de a citosztatikus vagy a korlátozott dózisú sugárkezelés is szóba jöhet.

18.7.2

meglazulásásval jár. Az extractiós seb nehezen gyógyul. Szövettanilag négy stádiumot különböztetünk meg: 1. reticularis, histiocytás proliferatio, 2. granulomatosis, 3. xantomatosis, 4. fibroblastos „forradásos” szövet stádiumait. (Vannak, akik a 4. fázist már nem tulajdonítják a betegségnek.)

Hand–Schüller–Christian-betegség

A histiocytosis fõleg fiatalkori formája, fiúkon kétszer gyakoribb, mint lányokon. A begegséget a csontos váz kiterjedt belsõ és külsõ gócokban elõforduló károsodása jellemzi. Ez a ritkán elõforduló betegség Hand (1893), Schüller (1915) és Christian (1919) kutatásai alapján kapta nevét. Christian állította fel a klasszikus triászt: „koponyadefektusok, exophthalmus és diabetes insipidus”. Minél késõbbi korban fordul elõ, prognózisa annál jobb. A betegségre jellemzõ klasszikus triászból a granulomák elhelyezkedésétõl függõen, hol az egyik, hol a másik vagy harmadik léphet elõtérbe. Csontelváltozások elsõsorban a koponyatetõn (térkép koponya) (18-9. ábra), ezután a koponyaalapon (hypophysiskárosodás: diabetes insipidus, distrophia adiposogenitalis stb.) találhatók. Gyakoriság szempontjából harmadsorban az arccsontok területén fordul elõ. A spongiosa és a corticalis roncsolása után a folyamat átterjed a periosteumra és az alveolusokra, ami a fogak

18-9. ábra

¨

Hand–Schüller–Christian-betegség

295

18 . F E J E Z E T

¨

CSONTELVÁLTOZÁSOK A MAXILLOFACIALIS REGIÓBAN

Kezelés: sebészi excochleatio, ritkán röntgen- vagy citosztatikus terápia. A diabetes insipidus miatt mellékvesekéreg-hormon adása szükáges.

18.7.3

Abt–Letterer–Siwe-betegség

A histiocytosis akut formája. Legtöbbször 3 éven aluli gyermekeken fordul elõ. Elsõ tünete láz, bõrkiütések. Ezután spleno-, hepatomegalia, lymphadenopathia lép fel. A csontrendszert csak késõbb támadja meg a betegség. A szájüregben, a nyálkahártyán fekélyek keletkeznek. Szövettanilag a Hand–Schüller–Christian-betegség jellemzõit látjuk. Prognózisa rosszabb, mint az elõzõké.

18.8

Osteopetrosis

Az osteopetrosis, más néven Albers–Schönberg-betegség, vagy márványcsontbetegség néven ismert. Oka ismeretlen, a legtöbb esetben öröklõdés kimutatható. Valószínûleg az osteoclast mûködészavaráról van szó. Két formája ismeretes: u a malignus (recesszív) osteopetrosis és u a benignus (domináns) osteopetrosis. A malignus osteopetrosis már a születéskor, vagy röviddel azután manifesztálódik. A csontos váz legtöbb része érintett. A súlyos esetekben n. opticus atrophia, hepato-, splenomegalia, növekedési zavarok, süketség, facialis paresis lép fel. Az újszülöttek anaemia vagy más másodlagos betegségek következtében halnak meg. A benignus osteopetrosis a késõbbi élet folyamán manifesztálódik, tüneteiben sokkal enyhébb, mint a malignus forma. A diagnózishoz többszörös csonttörések vezethetnek. További tünetek: fájdalmas csontok, néha a n. opticus vagy a n. facialis kiesése dominál a foramenek és canalisok beszûkülése miatt. Az állcsontok területén masszív, kompakt csontszövet figyelhetõ meg (18-10. ábra). Könnyen, egy egyszerû foghúzás következményeként is létrejöhet osteomyelitis. Késõbb állcsonttörések következheznek be. A fogakon zománc-, dentinhypoplasia figyelhetõ meg. Röntgenfelvételeken diffúz, homogén, szimmetrikus, szklerotizáló kinézete van a csontoknak. A beteg296

18-10. ábra ¨ Benignus osteopetrosis CT-képe. Megfigyelhetõ a megvastagodott, tömör alsó állcsont

ség hyperostosis corticalis generalisate familiaris néven is ismert. Mikroszkóposan endossealis csontképzõdés, kevés fiziológiás resorptio, megmaradt porcszigetek figyelhetõk meg. A kollagénkötegek hiánya még feltûnõbb. Kezelése: nincs mód (eddig) a betegség befolyásolására.

18.9

Osteoporosis

Az osteoporosis, mint általános betegség, kivételesen érinti az állcsontokat, legfeljebb csak idõsebb korban. Ritka esetben viszont leírtak egy, az osteoporosissal összefüggésbe hozható kórképet: a gócos osteoporoticus csontvelõ-elváltozást.

18.9.1

Gócos osteoporoticus csontvelõ-elváltozás

A diagnózis ritkaságszámba megy. Csaknem mindig az alsó állcsont érintett, körülírt területén a vörös csontvelõ felszaporodik. Felnõttek esetében vörös csontvelõ csak a mandibulafejecsben és az angulus területén található. Vörös csontvelõ jelenléte az állcsontok más területein a következõképpen magyarázható:

CSONTELVÁLTOZÁSOK A MAXILLOFACIALIS REGIÓBAN u u

u

embriológiai eredetû perzisztáló vörös csontvelõ, hyperplasia, mert a szervezetben valami ok miatt nagy szükség van rá, megzavart csontgyógyulás esetében (pl. extractio utáni gyulladásos károsodás).

A gócos osteoporoticus csontvelõ-elváltozást legtöbbször 40 év körüli nõkön észlelték. A molarisok területén, ahol nem túl régen húztak fogat. Ritkán duzzanat, fájdalom jelentkezik. Legtöbbször csak a röntgenvizsgálat deríti ki. A röntgenfelvételen lehet elmosódott szélû felritkulás, amely a közepe felé egyre kevésbé sugárelnyelõ. A diagnózist csak a szövettan bizonyítja.

¨

18 . F E J E Z E T

18.10 Renalis osteodystrophia Kelly és mtsai 38 esetet írtak le. Súlyos vesekárosodás esetén az állcsontok corticalis része felszívódik, a trabecularis szerkezet fellazul. Különösen az angulus területén fordul elõ.

18.11 Nagy kiterjedésû osteolysis („phantom bone disease”) Az érintett csontrészlet szinte teljesen eltûnik, reszorbeálódik. A betegség fájdalmatlan. Az irodalomban egyaránt szerepel alsó-felsõ állcsont elõfordulás.

297

19 Preprotetikai sebészet REDL PÁL, SZABÓ GYÖRGY 19.1

19.2

19.1

Alapvetõ ismeretek 19.1.1 A processus alveolaris atrophia patogenezise és klinikuma 19.1.2 Diagnosztika 19.1.2.1 Anamnézis és klinikai vizsgálat 19.1.2.2 Képalkotó vizsgálatok Mûtéti technika 19.2.1 Helyes extractiós technika megválasztása 19.2.2 A csontkorrekciók 19.2.3 A lágyrészkorrekciók 19.2.4 A processus alveolaris relatív növelése 19.2.4.1 Mûtéti lemez és rögzítési eljárások 19.2.4.2 Submucosus vestibulumplasztika 19.2.4.3 Nyílt vestibulumplasztika hámpótlás nélkül 19.2.4.4 Nyílt vestibulumplasztika hámpótlással 19.2.4.5 Tuberplasztika 19.2.4.6 Szájfenéksüllyesztés 19.2.4.7 Lötyögõ gerinc eltávolítása és felsõ nyílt vestibulumplasztika 19.2.5 A processus alveolaris magasságának abszolút növelése 19.2.5.1 A csontpótlásra alkalmazható anyagok 19.2.5.2 Mûtéti eljárások 19.2.6 Posztoperatív fázis, ideiglenes és végleges fogpótlás 19.2.7 Szövõdmények

Alapvetõ ismeretek

19.1.1A processus alveolaris atrophia patogenezise és klinikuma A beszéd és a rágás erõi a természetes fogakon keresztül hatnak az állcsontokra. A fogak felfüggesztése a hatóerõk fiziológiás szétosztását biztosítja. Az öregedés során a fiziológiásan bekövetkezõ rágóapparátus-involúció ellenére is a megfelelõ táplálkozási szokások mellett az állcsontok atrophiája lassú, így a fogak gyakran élethosszan is megmaradhatnak.

Az idõ elõtti fogvesztések ezeket a feltételeket alapvetõen megváltoztatják. A protézis által keltett afiziológiás nyomó- és nyíróerõk hatásosan meggyorsítják a csontfelszívódást. Ez különösen azokat érinti, akik korán elvesztették fogaikat vagy abnormális terhelés lépett fel (pl. a bruxismus esetén). Gyors és kifejezett resorptio kezdõdhet, ha a csont újraképzõdését helyi károsodás (juvenilis parodontitis, traumás extractiós technika vagy általános betegség, mint osteoporosis, a climacterium hormonális változása, emésztõszervi betegségek stb.) tovább rontja. Ezek a fogpótlás rögzülését negatívan befolyásolják, és ezért a processus alveolaris patológiás terhelésének a mértéke növekszik. A fo299

19 . F E J E Z E T

¨

PREPROTETIKAI SEBÉSZET

lyamat végeredménye: a protézis készítésére alkalmatlan helyzet. A csontfelszívódás folyamata általában csak a korábbi gyökércsúcsok magasságáig érinti a processus alveolarist. A nyelv és nyelv alatti izmok tapadását hordozó állcsont megmarad. Ezért a felsõ állcsonti atrophia extrém esetben a nyálkahártya vastagságú orralapig terjedhet, míg a mandibula esetében 1 cm vastag állkapocs megmaradására lehet számítani. Ennek megfelelõen Schettler és Mohr beosztása szerint az alábbi csontfelszívódási lehetõségek léteznek: magasan tapadó izomzat (mimikai izmok, rágóizu mok, nyelvizomzat), magasan tapadó nyálkahártyaredõk feszes ínyveszteséggel; lötyögõ gerinc; u abszolút értékben alacsony processus alveolaris; u domináló csontkiemelkedések (spina nasalis anteu rior, crista zygomaticoalveolaris, a maxilla processus pterygoideusa, spina nasalis posterior, linea mylohyoidea); a protézis alaplemeze kiterjed az idegkilépési ponu tokra is (n. mentalis, n. infraorbitalis). A protézisek stabilitását más károsító okok is befolyásolhatják, mint: u torus palatinus és torus mandibularis; u balesetek, tumormûtétek miatti csonthiányok stb.

19.1.2

Diagnosztika

19.1.2.1

Anamnézis és klinikai vizsgálat

Az anamnézisnek ki kell terjednie a fogvesztés okaira, a fogatlanság idõtartamára, a meglevõ protézissel kapcsolatos nehézségekre, az általános megbetegedésekre és az esetleg fennálló neurológiai-pszichiátriai kórképekre. A protézis fekvésének megítélésére statikus és dinamikus vizsgálóeljárások alkalmazhatók.

u u u

Statikus vizsgálómódszerek: megtekintés; tapintás; modellelemzés.

Ezek a nyálkahártya állapotára és formájára, különös tekintettel a vastagságára és resilientiára, illetve a fibrosus részekre, a heges átmeneti zónára, az alatta fekvõ csontok felszínére, az éles csontlécek és áthajlások felderítésére vonatkoznak.

u

u

Dinamikus eljárások: rugós erõmérõvel az elemelkedési, illetve elcsúszási erõ mérése, diagnosztikus funkciós lenyomat.

19-1. ábra ¨ Nagyfokú maxillaatrophia 3D CT-felvétel

300

PREPROTETIKAI SEBÉSZET

Mindezek teljessé tehetik a klinikai kép kialakítását, mivel a szituációs lenyomat egyedül nem alkalmas megítélni a protézis fekvéséhez szükséges fix nyálkahártyazónákat.

19.1.2.2

Képalkotó eljárások

A preprotetikai sebészeti beavatkozások elõtt hagyományos, rutin röntgenvizsgálatok szükségesek az esetlegesen elvándorolt fogak, gyökérmaradváu nyok, cysták, daganatok és csontsequesterek kizárására, a canalis mandibulae, az idegkilépési pontok, az u arcüreg és az orrüreg viszonyainak megítélésére.

¨

19. F E J E Z E T

Az extractiós sebet körülvevõ nyálkahártya-szélekbe egyeztetõ varratokat kell behelyezni – különösen a sorozatextractiók esetében –, mert ez nagy valószínûséggel komplikációmentes gyógyuláshoz vezet, és sima felszínû optimális processus alveolarist fog biztosítani. A helyes extractiós technikánál kell megemlíteni a fogeltávolítás utáni azonnali feltöltést („replacement technique”). A módszer lényege a következõ: csontpótló anyaggal az alveolaris üreget feltöltjük, majd a nyálkahártyát felette összevarjuk. Így a foghúzás után a processus alveolaris nem szívódik fel (19-2a és b ábra), és az új csont alkalmassá válik különbözõ fogpótlások (implantáció, protézis) elhelyezése, rögzítése számára.

Egyes komplikált esetekben az arcüreg pontos viszonyának feltérképezéséhez vagy a canalis mandibularis megváltozott anatómiájának feltüntetéséhez, esetleg bizonyos mûtétek elõtti dokumentációhoz 2-3D CT-vizsgálat, esetleg MRI-vizsgálat is szükséges (19-1. ábra).

19.2

Mûtéti technika

A preprotetikai sebészet alapvetõ célja a fix vagy kivehetõ protézis biztos rögzítésének, fekvésének megteremtése. Ezt a célt az alábbi eljárásokkal érhetjük el.

19.2.1

Helyes extractiós technika megválasztása

A traumás fogeltávolítás, a processus alveolaris törése növeli a késõbbi csontresorptio kialakulásának az esélyét. Ezért a periosteum által fedett vestibularis és lingualis corticalist meg kell óvni. A marginalis gingiva gondos leválasztásával megelõzhetjük annak be- vagy leszakadását, és az így bekövetkezõ ínyveszteséget. Preventív feltárással elkerülhetjük a nemkívánatos csontveszteséget is. Az optimális processus alveolaris kialakításához a fogeltávolítás során szükséges lehet az éles csontperemek takarékos eltávolítása is. Az extractiós seb kézzel történõ összenyomása az extractiót követõen a processus alveolaris formáját a késõbbiekben kedvezõen befolyásolja.

19-2. ábra ¨ „Replacement”-technique. a: Parodontosis miatt foghúzások történtek. HTR- Biplant feltöltés az extractiók után. b: 1 évvel késõbb az implantációs fogpótlás mellett jól látható a bioanyag (nem felszívódó) teljes beépülése és a megtartott alveolaris gerinc

301

19 . F E J E Z E T

19.2.2

¨

PREPROTETIKAI SEBÉSZET

Csontkorrekciók

bõr-transzplantációval fedhetõ. Az eredmény a processus alveolaris magasságának abszolút növekedése.

A kezelés lényege a csonttal történõ takarékos bánásmód, a mindenkori anatómiai szituáció figyelembe vételével.

19.2.3 u

u

u

u

u

u

302

A csontperemeket és töviseket feltárjuk és „elfrézeljük” fiziológiás sóoldattal történõ hûtés mellett. A torus mandibularis csak kifejezett exostosisképzõdés esetében kezelendõ. A vékony lingualis nyálkahártyát óvatosan kell elevatoriummal leválasztani, mert könnyen beszakad. A forgóeszközökkel végzett munka során a szájfeneket védeni kell a n. lingualis sérülése, nehezen ellátható vérzés, illetve a kifejezett posztoperatív oedema veszélye miatt. A palatinalis torusokat fedõ nyálkahártya csökkent resilienciája szintén rontja a protézis rögzülését. Ezért ajtószárnyszerû metszésbõl feltárjuk és frézerrel eltávolítjuk a torust a canalis incisivus érés idegkötegének megkímélése mellett. A linea mylohyoidea ritkán mint izolált csontléc tapintható. Kifejezett állcsonti resorptio esetén a m. mylohyoideus tapadása a protézis rögzülését ronthatja. Ezekben az esetekben a metszést a feszes és a laza nyálkahártya határán vezetve az izmot feltárjuk és raspatoriummal leválasztjuk. Az elõugró csontperemet frézerrel vagy csontcsípõvel eltávolítjuk. A szájfeneket mûtét közben itt is védeni kell. Kifejezett frontalis mandibulaatrophia esetében a spina mentalis posterior a m. genioglossussal ronthatja a protézis fekvését. Median metszéssel a carunculán vagy a feszes és a laza nyálkahártya határán vezetett metszéssel feltárjuk a csonttövist, az izomtapadásokat leválasztjuk, és a csontot korrigáljuk. Az izom teljes leválasztása kerülendõ, mert az izomcsonkból artériás vérzés támadhat, illetve glossoptosis alakulhat ki, amely légzési nehézségekhez vezethet. A spina nasalis anterior nagyon gyakran zavaró csonttövisnek tûnik. A porcos orrseptum határán helyezkedik el, és veszély nélkül lecsíphetõ Luerféle csontcsípõvel. Median metszésvezetésbõl ezen kívül még submucosus vestibulumplasztika is elvégezhetõ. Az ékcsont processus pterygoideusa csak kifejezett atrophia esetében emelkedik elõ. A processus pterygoideus korrekciója tuberplasztika során szekunder hámosodhat, illetve szabad nyálkahártya vagy

Lágyrészkorrekciók

A középvonalban és a praemolaris régióban elhelyezkedõ frenulumok mellett gyakran találunk járulékos redõket, melyek a feszes gingiva területére sugározva a protézis rögzülését rontják. Nem javasoljuk ezeknek a frenulumoknak ollócsapással történõ átvágását, mert ismét újabb hegek kialakulásához vezethet. A helyes mûtéti technika a „Z” plasztika. A helyi érzéstelenítésben elvégezhetõ beavatkozás a vestibulumot megfelelõen mélyíti. u

Kedvezõtlen terhelésnél és mozgó protézis esetében a csontos processus alveolaris fibroticus szövetté transzformálódhat a legnagyobb mozgásnak kitett területeken. Ez az úgynevezett „lötyögõ gerinc” (19-3. ábra). Az alsó állcsont maradék frontfogazata mellett jellegzetes a felsõ vagy alsó frontrégió lötyögõ gerincének kialakulása. A terhelés csökkentése, mint a frontfogak eltávolítása és a lötyögõ gerinc sebészi korrekciója a várható további csontfelszívódást megállíthatja. Megfelelõ vestibulummagasság mellett elegendõ a lágyrész ék alakú excisiója. Alacsony vestibulumnál nyitott vestibulumplasztika vagy abszolút processus alveolaris növelés jön szóba.

19-3. ábra ¨ „Lötyögõ gerinc” az alsó frontfogak területén. Ennek sebészi úton való eltávolítása

PREPROTETIKAI SEBÉSZET u

u

u

A felsõ és alsó állcsonti vestibulumban lapszerû fibromák alakulhatnak ki. Ezért ezeket a processus alveolaris nyálkahártyájának messzemenõ védelme mellett kell kimetszeni. Ez gyakran egyidejû vagy késõbb elvégzett vestibulumplasztikát jelent félvastag bõr vagy nyálkahártya-transzplantációval. A tuber maxillae-n is gyakran található erõteljesen kidomborodó terület. Ebben az esetben a tubert korrigálni kell. A felsõ protézis bázislemeze alatt kialakulhat az ún. papillaris hyperplasia. Éles Volkmann-kanállal vagy frézerrel óvatosan eltávolítható, és a helye másodlagosan hámosodik.

19.2.4 A processus alveolaris relatív növelése A felsõ és alsó állcsonti retentiós felszínek mélyítésével, az elülsõ és az oldalsó szájfenéken vagy a tuber maxillae területén, a processus alveolaris relatíve növelhetõ. Ez a beavatkozás csak akkor alkalmazható, ha a maradék állcsontmagasság legalább 15 mm. Megkülönböztetünk nyílt és submucosus plasztikát, a sebfelszín hámpótlásával vagy anélkül. A legtöbb esetben a siker érdekében több eljárás kombinációja választható.

19.2.4.1

Mûtéti lemez és rögzítési eljárások

Az alkalmazott mûtéti eljárástól függetlenül a relatív processus alveolaris növeléseknél intraoperatív lemezt használunk. A lemezt a preoperatív lenyomat alapján készített gipszmintán a klinikai és radiológiai állcsontformára korrigáljuk, így a mûtéti szituációt modellezni tudjuk. A mûtét alatt a lemezt rugalmas alábélelõanyaggal a megfelelõen kialakított formára igazítjuk. Mûtéti lemezként használható a beteg átalakított régi protézise is. A lemezt általában 5–7 napra rögzítjük a szájban, hogy zavartalan gyógyulási periódust biztosítsunk az esetleg transzplantált bõrnek vagy nyálkahártyának. Ezt követõen eltávolítjuk, alábéleljük és még ugyanannyi ideig, míg a végsõ protézis elkészül, ismét szájba helyezzük. A lemez intraoperatív rögzítéséhez a felsõ állcsonton 1–2 mm vastag és 15–18 mm hosszúságú csavart is

¨

19. F E J E Z E T

alkalmazhatunk, amelyet a palatum középvonalán át a vomerbe fúrunk be. A rögzítés lehetséges a lemez vestibularis oldalán, a processus alveolarisba hajtott csavarokkal is. Az alsó állcsonton a lemezt a mandibula köré circumferentialisan befûzött dróttal rögzítjük. Az eljárás során csak a n. mentalis kilépési pontjának sérülését kell elkerülni. A lemezeket legalább 1–2 hétig helyben tartjuk.

19.2.4.2

Submucosus vestibulumplasztika

A submucosus vestibulumplasztika mind a felsõ, mind az alsó állcsonton alkalmazható. A mûtéttel a protézis rögzülését akadályozó izomtapadásokat lehet oldani, és azokat caudalis vagy cranialis irányba áthelyezni. A mûtét az alsó állcsonton csak a processus alveolaris abszolút emelésével együtt javasolható, mert a submucosus preparálás esetén a nyitott vestibulumplasztikához képest jelentõsen megnõ a n. mentalis sérülésének a veszélye. A felsõ állcsonton ezzel a mûtéti eljárással csak relatív processus alveolaris növekedést érhetünk el. A beavatkozás a spina nasalis anterior alatti medián metszéssel kezdõdik. Ebbõl a metszésbõl a vestibularis áthajláshoz közel, a crista zygomatico-alveolarisig mindkét oldalon a nyálkahártyát alápreparáljuk. A felületes tunnel elkészítése után a periosteum és az izomzat között egy második, mélyen fekvõ alagútat kell készíteni. A két tunnel közötti izomtapadásokat élesen oldjuk, és raspatoriummal cranialis irányba áthelyezzük (19-4. ábra). A medián metszés területén a periosteum átvágá-

19-4. ábra

¨

Submucosus vestibulumplasztika

303

19 . F E J E Z E T

¨

PREPROTETIKAI SEBÉSZET

sa után a spina nasalis anteriort eltávolítjuk. Ezt követõen a median metszést gondosan az újonnan kialakított vestibulum legmagasabb pontjára, a porcos orrseptumhoz rögzítjük a zavaró hegképzõdések elkerülése érdekében. A mûtét a lemez alábélelésével és rögzítésével ér véget.

19.2.4.3

A vestibulumplasztika horizontális epiperiostealis metszéssel kezdõdik a feszes és a mozgó nyálkahártya határán. Az összes, a periosteum felett fekvõ szövetet az

Nyílt vestibulumplasztika hámpótlás nélkül

A mûtétet az alsó állcsonton leggyakrabban a következõ módszer szerint végezzük. Körülbelül 10–15 mmre a mucogingivalis határtól horizontális metszést ejtünk interforaminalisan labial felé a nyálkahártyán. Innen a gingivalis határig mucosalebenyt preparálunk. A lebeny alapjánál a periosteumot átmetsszük, és a labialis sebfelszínt részben ezzel fedjük (19-5. és 19-6. ábra). A nyálkahártyalebennyel a csontfelszínt fedjük, és így alakítjuk ki az új vestibulumot. A parodontalis sebészetbõl kölcsönzött mûtét elõnye az, hogy helyi nyálkahártyából jön létre, és protézist hordozó felületet képez. Hátránya a jelentõs recidívaveszély, gyorsulhat a periosteumtól megfosztott területen a csontfelszívódás, és heges zsugorodás alakulhat ki az alsó ajak szabad sebfelszínén. 19.2.4.4

Nyílt vestibulumplasztika hámpótlással

Míg a felsõ állcsonton a submucosus vestibulumplasztika elég jó megoldás, addig az alsó állcsonton a hámpótlás adja a legjobb eredményt. A felsõ állcsonton csak a rossz minõségû nyálkahártya fibrosus transzformációja esetében vagy hegesedésnél javasolt az áthajlás mélyítése hámátültetéssel. Transzplantátumként nyálkahártya vagy félvastag bõr alkalmas. Donorterületként a szájüregben a pofanyálkahártyát javasolják. A transzplantátumot a befogadó helyre történõ bevarrás elõtt a submucosus szövetrészletektõl meg kell tisztítani. A transzplantátumon ejtett többszörös bemetszéssel a szövetdarab nagyobbra nyújtható. A nyálkahártya mellett az alsó állcsonti hámhiány pótlására különösen jól bevált a bõr. Félvastagságú bõr nyerhetõ a megkívánt méretben az olyan donorhelyekrõl, mint a comb feszítõfelszíne vagy a hasfal. A bõrtranszplantátum kifejezett elõnye a jó megtapadás és a kismértékû zsugorodás, valamint a magas nyomástûrõ képesség. 304

19-5. és 19-6. ábra pótlás nélkül

¨

Nyílt vestibulumplasztika hám-

PREPROTETIKAI SEBÉSZET

alsó állcsonton caudal, a felsõ állcsonton cranialis irányban, kb. 10–15 mm-rel alápreparáljuk. A periosteum sérülése feltétlen elkerülendõ, mert ezen a területen a transzplantátum nem gyógyul megfelelõen. Amennyiben a vestibulum mélyítését szájfenéksülylyesztéssel kombináljuk, akkor a vestibularis és a lingualis nyálkahártyaszélt és a leválasztott izomzatot matracöltésekkel a megkívánt mélységben rögzítjük úgy, hogy a cranialis állcsontgerincet szabadon hagyjuk. A szabadon maradt vestibularis periosteumfelszínt végül nyálkahártyával vagy félvastag bõrrel fedjük. A transzplantátumot a helyére varrjuk, vagy az elõre elkészített és intraoperatíve alábélelt mûtéti lemezzel a periosteumhoz rögzítjük (19-7. és 19-8. ábrák).

19.2.4.5

¨

19. F E J E Z E T

Tuberplasztika

Ez a mûtéti megoldás kifejezett felsõ állcsonti atro-phia esetében javasolt. Célja: a retentiós felszín kiszélesítése a tuber maxillae mögött. Néhány milliméteres tubermagasság is megakadályozza a protézis elõrecsúszását. A módszer a relatív vestibulumnöveléssel is kombinálható. A tuber maxillae hátsó peremén ejtett függõleges metszéssel feltárjuk a röpnyúlványt. A hamulus ossis pterygoideit csontcsípõvel vagy vésõvel távolítjuk el. A tuber hátsó oldalán kialakuló sebfelszínt másodlagos sarjadzással hagyjuk gyógyulni, esetleg „Z” plasztikát végzünk. Az elért eredmény megõrzésére a teljes sebgyógyulásig megfelelõen kiterjesztett protézist helyezünk be.

19.2.4.6

Szájfenéksüllyesztés

A mandibulában lévõ nagyfokú processus alveolaris atrophia esetében a vestibulumplasztika egyedül nem

19-7. ábra ¨ Nyílt vestibulumplasztika félvastagságú bõr transzplantációval (vázlatos kép)

19-8. ábra

¨

A 19-7. ábrának megfelelõ gyógyult eset

19-9. ábra ¨ Szájfenéksüllyesztés (nyitott technika). A m. mylohyoideus rostjait lehúzzuk és extraoralisan a fonalat 7–10 napig rögzítjük

305

19 . F E J E Z E T

¨

PREPROTETIKAI SEBÉSZET

elegendõ. A protézis nyelv által okozott elõrecsúszásának megakadályozása miatt az elülsõ és az oldalsó szájfeneket mélyíteni kell. A protézis kiterjeszthetõségét akadályozó m. mylohyoideus és m. genioglossus tapadásának oldására zárt és nyitott (nyílt) mûtéti módszer is alkalmazható. A rögzített és szabad nyálkahártya határán, a processus alveolaris mentén vezetjük a metszést. Az egyidejûleg elvégzendõ vestibulumplasztika során a processus alveolarison keskeny nyálkahártyacsíkot hagyunk meg, így a szövetnecrosis elkerülhetõ. Az elülsõ szájfenéken a cranialis m. genioglossus rostokat mindkét oldalon leválasztjuk. Az oldalsó szájfeneket, medial felé a periosteum felett leválasztjuk a benne futó n. lingualissal és a submandibularis nyálmiriggyel együtt. Az így láthatóvá tett m. mylohyoideus rostokat ollóval átvágjuk, és két matracöltéssel extraoralisan, gomb vagy tupfer fölött megcsomózva a fonalat, lesüllyesztjük (19-9. ábra). Míg a zárt szájfenékmélyítésnél a nyálkahártyaperemet az izomtapadás mélyebbre helyezését követõen ismét megvarrjuk, addig a nyitott technikánál a sebfelszín hámosodását másodlagosan biztosítjuk. A sebszéleket a megfelelõen kiterjesztett protézissel tartjuk a helyükön.

19.2.4.7

Lötyögõ gerinc eltávolítása és felsõ nyílt vestibulumplasztika

Gyakran találkozunk fogatlan felsõ állcsonttal és megtartott alsó frontfogakkal. Ennek következménye a felsõ állcsont processus alveolarisának fibrosus átalakulása, mely submucosus vestibulumplasztikával kielégítõen nem oldható meg. A lötyögõ szövetek kimetszésének módosítása nyitott vestibulumplasztikával kedvezõ alternatívát kínál. A metszést horizontálisan a vestibulumban vezetjük, a periosteumot megtartva. A használhatatlan heges nyálkahártyát kimetsszük (lásd a 19-3. ábrát). Mobilizáljuk a lötyögõ gerinc szöveteit a processus alveolaris fölött egészen az egészséges palatinalis nyálkahártyáig. Az összes fibroticus szövetet a szem ellenõrzése mellett eltávolítjuk. A mucosalebenyt visszafektetjük a processus alveolarisra és transossealis öltésekkel vestibularisan és palatinalisan is rögzítjük. A meglevõ nyálkahártya-fölösleg kimetszése után következik a vestibularis seb zárása. 306

19.2.5

A processus alveolaris magasságának abszolút növelése

19.2.5.1

A csontpótlásra alkalmazható anyagok

Az alsó és felsõ állcsont abszolút emelésére többféle anyag áll rendelkezésre, így beszélünk autogén, allogén, alloplasztikus és xenoplasztikus anyagokról. Az autogén szövet saját szövet, az allogén (más néven heterogén) más emberbõl való szövet, az alloplasztikus anyagok szintetikusan elõállított szövetpótló anyagok, míg a xenogén anyagok állati eredetûek (Boyne felosztása). A saját csontot legtöbbször csípõlapátból, bordából, koponyacsontból, tibiából, intraoralis feltárásból (tuber, mentum) nyerjük. Van olyan eljárás is, amely segítségével a csontfúrás során keletkezõ csonttörmeléket ún. csontkollektorral összegyûjtik és ezt használják fel. Elõfordulhat olyan eset is, hogy nagyobb volumenû csontszükséglet esetén érnyelezett csontot (csípõbõl, scapulából, fibulából stb.) mikrosebészeti módszerekkel kell átültetni. Allogén (vagy heterogén) csontot más emberbõl nyernek deminerizálás után. Ezeket a csontdarabokat olyan eljárásnak vetik alá, melyek biztosítják, hogy semmilyen fertõzést ne lehessen átvinni. Az ún. alloplasztikus anyagok nagy társaságába tartoznak a kalcium-foszfát-tartalmú vagy más kristályszerkezetû, ún. kerámia jellegû anyagok (felszívódó vagy nem felszívódó hidroxiapatit, trikalcium-foszfát, alumínium-oxid kerámia stb.), ide tartoznak az ún. polimerek (pl. HTR Bioplant = Hard Tissue Replacement Polymer) vagy más jellegû mûanyagok. A xenoplasztikus állati eredetû anyagok közé tartozik pl. a bovin eredetû Bio-oss vagy más állati szövetbõl nyert, speciális eljárással átalakított anyag.

19.2.5.2

Mûtéti eljárások

Verticalis osteotomia. Az alsó állcsont processus alveolarisának abszolút emelése verticalis vagy horizontalis osteotomiával és kiegészítõ csont-, esetleg bordatranszplantációval lehetséges. Verticalis osteotomiánál az atrophiás állcsont lingualis és vestibularis oldala között végezzük az osteotomiát. Ezt követõen a szájfenéki izomzatot hordozó lingualis részt annyira megemeljük, hogy csontos

PREPROTETIKAI SEBÉSZET

¨

19. F E J E Z E T

kapcsolat maradjon fenn közte és a vestibularis oldal között. Az állcsontmagasságot így az eredeti kétszeresére lehet növelni. Ezzel a mûtéti eljárással az elsõ négy évben kb. 40%-os veszteséggel kell számolni. A mûtét szövõdménye az oldalsó területeken a nervus alveolaris inferior, illetve a n. lingualis sérülése lehet. Az elvékonyodott állcsont miatt spontán törés is kialakulhat. „Szendvicsplasztika” (horizontalis osteotomia). A horizontalis osteotomia mint „szendvicsplasztika” vált ismertté. A mûtét lényege abból a megfontolásból származik, hogy az állcsonton lefutó rágóerõk az állcsúcsi tájékon a basison hatnak. Ezzel szemben a csont cranialis része a nyomóerõkkel és a protézisnyomással szemben alakul ki. A mûtétnél a nyálkahártyát a vestibulumban a foramenek közötti területen metsszük át, és egészen a mandibula basisáig a periosteum felett preparálunk. Ezután vágjuk át a periosteumot egészen a basison és emeljük fel. Ez a rész marad az osteotomia után a felsõ csontlemezen. A horizontalis osteotomia az állcsont felsõ harmadában interforaminalisan történik az ideg gondos megkímélése mellett. A fûrésszel dorsalis irányban rézsútosan kell vágni, és kerülni kell a lépcsõképzõdést mert predilekciós helye lehet egy késõbbi törésnek. A cranialis csontrészrõl gondosan le kell választani az izomtapadásokat, hogy az izomhúzás miatti diszlokációt megelõzzük. A csontfedél felemelése a szájfenéki nyálkahártyával megfelel a transzplantátum befogadó helyének, ahova egy kb. 2 cm magas transzplantátumot is be lehet helyezni (19-10a, b ábra). A legmegfelelõbb transzplantátum a corticalisától megtisztított csípõlapát-spongiosa. A befogadó ágy lingualis és vestibularis oldala periosteumtól megfosztott, cranialisan és caudalisan pedig csont fedi. Ez a helyzet a legteljesebb mértékben kedvez a transzplantátum beépülésének. A transzplantátum behelyezését követõen a felsõ és az alsó csontlemezt rögzítjük, és a vestibularis hiányt a cranialisan nyelezett periosteumlebennyel fedjük. A mûtét után körülbelül két hónapig a beteg nem viselhet protézist, majd ezt követõen végleges protetikai ellátáshoz készítjük elõ. Ekkor relatív növelést eredményezõ vestibulumplasztikát kell végeznünk. Amennyiben az itt leírt szabályokat figyelembe vesszük, akkor remélhetõ, hogy az idegsérülés, áll-

a

b

19-10. ábra ¨ „Szendvicsplasztika” (horizontalis osteotomia) vázlatos menete

csonttörés vagy transzplantátumelvesztés elkerülhetõ. A protézis nélkül eltöltött idõ kb. két hónap, amely az augmentációhoz meglehetõsen rövid idõ. A hosszú távú eredmények szerint az elsõ évben mindössze a nyert magasság 10%-ának elvesztésével kell számolnunk. Ezt követõen beáll a megfigyelt fiziológiás, évi 0,2–0,3 mm csontfelszívódás. 307

19 . F E J E Z E T

¨

PREPROTETIKAI SEBÉSZET

a

c

„Onlay” plasztika. Az ún. „onlay” plasztika lényege, hogy (fõleg) a felsõ vagy alsó, extrém mértékben elvékonyodott állcsontra, buccalis (labialis) irányból csontot helyezünk fel. Legtöbbször saját (csípõcsont) corticalist és spongiosát erõsítünk fel a maxilla periosteumtól megfosztott oldalára. Így nemcsak horizontalis, hanem sagittalis irányban is megvastagíthatjuk a fogpótlásra eredetileg alkalmatlan csontot (19-11 a, b, c ábra). Felsõ állcsonti interpozíciós plasztika, patkó osteotomia, „horseshoe osteotomy”. A felsõ állcsonti augmentáció lehetséges interpozíciós plasztikával, melyet vagy a processus alveolaris, vagy az egész állcsont Le-Fort I. osteotomiájával végezhetünk el. Emellett szükséges az állcsont atrophiából származó retrognathia korrekciója. 308

b

19-11. ábra ¨ „Onlay” plasztika. a: A mûtét elõtti 2D CT-képen jól látható a maxilla elvékonyodott processus alveolarisa). b: A mûtét után elkészített felvételen a kívülrõl megvastagított csont észlelhetõ. c: A mûtéti képen jól látható a beültetett csontrészek mikrocsavarral való rögzítése

Az arcüreg és az orralap extrém atrophiája esetében az interpozitumot az anatómiai határra kell fektetni. A mûtéti eljárás éppen úgy történik, mint ahogy az a Le-Fort I osteotomiánál leírásra került. Az orr és az arcüreg nyálkahártyáját a „down fracture” közben fontos megkímélni, hogy a spongiosatranszplantátum mindkét helyen nyálkahártyával fedetten maradjon (19-12. és 19-13. ábrák). A mûtét során a transzplantátumot és a korrigált helyzetû állcsontot minilemzekkel rögzítjük. Három hónapos gyógyulási szakasz után a végleges protézis érdekében relatív vestibulumnövelést végzünk és közben a rögzítõ lemezeket is eltávolítjuk. Sinus elevatio. A sinus elevatio (sinus lifting, sinus grafting) a preprotetikai sebészet egyik leggyakrabban végzett rutin mûtéti eljárásává vált. Lényege, hogy az atrophizált maxilla processus alveolarisát a sinus

PREPROTETIKAI SEBÉSZET

¨

19. F E J E Z E T

19-12. és 19-13. ábra ¨ Patkó („horseshoe”) osteotomia vázlatos rajza. Le Fort I-es ostotomia és a behelyzett interpozitum. A csontokat lemezekkel rögzítjük egymáshoz

maxillaris felé megvastagítjuk, implantátum beültetésre alkalmassá tesszük. A mûtét a mucugingivalis határon vezetett metszéssel kezdõdik a felsõ vestibulumban. Az arcüreg facialis falán a szabaddá preparálást követõen fúróval óvatosan osteotomiát végzünk, egy befelé betörhetõ ablakot készítünk. Fontos a n. infraorbitalis és az arcüregi nyálkahártya sérülését elkerülni. A facialis csontlemez az arcüregi nyálkahártyanyélen marad. Ezt követõen az arcüregben a nyálkahártya folyamatos, az alsó recessus területére is kiterjedõ felpreparálása mellett a csontlemezt az arcüregbe besüllyesztjük és cranial fele eltartjuk (19-14a, b, c, d, e ábra). Az arcüreg és a középsõ orrjárati természetes nyílás sértetlen marad. Így olyan befogadó ágyat nyerünk, amelyet cranialisan a csontlemez, caudálisan az arcüreg alja, medialisan az arcüreg mediális fala határol. Ebbe az üregbe csonttranszplantátumot vagy/és csontpótló anyagot helyezünk. Több donorhely is szóba jön, mint az állcsúcstájék, a tuber stb. Egyidejûleg enossealis implantáció is elvégezhetõ, de ekkor a zavar-

talan gyógyuláshoz legkevesebb 5 mm vastag meglévõ arcüreg alap szükséges, hogy az implantátumok számára megfelelõ primer stabilitás biztosítva legyen (19-15. és 19-16. ábrák).

19.2.6 Posztoperatív fázis, ideiglenes, végleges fogpótlás A preprotetikai-sebészi beavatkozások során csontvagy epitheltranszplantáció történik, vagy idegen anyagot ültetünk be, ezért a mûtét napjától az elsõdleges sebgyógyulásig széles spektrumú antibiotikum-kezelés indokolt. Az elsõ posztoperatív héten – különösen a relatív vestibulumnöveléseknél – az állcsúcs tájékán rugalmas kötés javasolt a hematomaképzõdés elkerülésére. Ellenkezõ esetben az állcsúcs bõrének lecsüngése alakulhat ki. Amíg a mûtéti lemez rögzítve van a szájban, a beteget folyékony étrenden kell tartani, és a minden étkezés utáni gondos szájhigiénére kell kioktatni. 309

19 . F E J E Z E T

¨

PREPROTETIKAI SEBÉSZET 19-14. ábra ¨ A sinus elevatio vázlatos menete: csontablak- készítés az arcüreg facialis falán, ezt betörve, de megõrizve a sinus nyálkahártya épségét töltjük fel az arcüreget. Ha a primer stabilitás megvan, implantátumot is behelyezünk (a, b, c, d, e)

Körülbelül egy héttel a mûtét után az epitheltranszplantátum gyógyulása olyan, hogy a mûtéti lemez rögzítése oldható. A mûtéti területet nagyon óvatosan és gondosan letisztítjuk. A lemezt azonnal alábéleljük és visszahelyezzük. Három hónapig a terheléstõl a területet megkíméljük. A mûtéti lemez alábélelésekor fontos arra figyelni, hogy az alábélelés az augmentált területekre is kiterjedjen. Ez fontos a recidíva megelõzésében. A csontkorrekciók után mintegy két hétig oedema lehetséges, mely az ideiglenes pótlást akadályozhatja. Minden sebfelszín

310

teljes hámosodása után lehet csak az ideiglenes pótlást behelyezni. Abszolút vestibulumnövelés esetében 8–12 hétig nem terheljük a processus alveolarist. Ideiglenes pótlást csak ez után az idõintervallum után készítünk. A végleges fogpótlás a végsõ cél, amiért az egész beavatkozás történik. Ennek megtervezése a preprotetikai sebészet elsõ lépcsõje. A fogpótlás céljának az egész folyamat alatt elõtérbe kell lenni és minden mûtéti vagy kezelési terv változtatást ennek a célnak kell alávetni.

PREPROTETIKAI SEBÉSZET

¨

19. F E J E Z E T

mûtét elõtt

sinus elevatio után

HTR + saját csont

Algipore + saját csont

terhelés elõtt

1 évvel terhelés után

19-15. ábra ¨ Kétoldali sinus elevatio panoráma- és röntgenfelvételek. A „graft” anyag saját csont és HTR-Bioplant (nem felszívódó polimer) egyik oldalon, illetve saját csont és felszívódó természetes hidroxil-apatit (Algipore) a másik oldalon

19.2.7. Szövõdmények Az elõrehaladott processus alveolaris atrophia során az anatómiai környezet is változik. A mûtéti területhez rendkívül közel fekhetnek idegek, mint a n. lingualis, n. alveolaris inferior, n. mentalis, n. infraorbitalis, az orralap, a szájfenéki izomzat, illetve a nyálmirigy kivezetõcsõ nyílása. Ezek sérülése elkerülhetõ a preprotetikai sebészet során.

Elõrelátható mûtét közbeni komplikáció lehet az osteotomiák esetében az állcsonttörés is. A derékszögû csontmetszések kerülésével lehet kiküszöbölni a predilekciós helyek kialakulását. Az olyan elõre nem látható szövõdmények miatt, mint a mûtéti terület fertõzése, az asepsis minden szabályára figyelnünk kell, mert a mûtét utáni szövõdmények általában mûtét közbeni hibák következményei. A szájfenéknek a légzést nehezítõ duzzanata vagy a glosso311

19 . F E J E Z E T

¨

PREPROTETIKAI SEBÉSZET

Algipore + csípõcsont

HTR + csípõcsont

kétoldali sinus elevatio 10 hónappal a terhelés után

19-15. ábra

¨

A 19-15. ábra betege. 2 oldali sinus elevatio. Panoráma- és 2D CT-felvételek

ptosis általában traumás mûtéti technika, elégtelen vérzéscsillapítás vagy túlságosan kiterjesztett izomrostleválasztás következménye. Az epitheltranszplantátum elvesztése alávérzés vagy a nem megfelelõ lemez adaptálás következtében kialakult nyomás okozta necrosis következtében alakulhat ki. A csonttranszplantátum elvesztése primer

312

lágyrészgyógyulás esetében gyakorlatilag nem figyelhetõ meg. A késõi szövõdmények a preprotetikai-sebészi beavatkozások során szinte mindig az elért erdmény részleges vagy teljes elvesztését jelentik. A mûtéti terület nem megfelelõ terhelése a leggyakoribb ok.

Irodalom

Angle, E.H.: Treatment of Malocclusion of the Teeth: Angle’s System. 7th ed. Philadelphia, SS White, 1907. Balogh K., Skaloud F., Varga L., Berényi B.: Szájsebészet. 2. kiad. Medicina, Budapest, 1962. Besznyák I.: Sebészi onkológia. Medicina, Budapest, 1997. Boyne, P.J.: Osseous Reconstruction of the Maxilla and the Mandible: Surgical Techniques Using Titanium Mesh and Bone Mineral. Quintessence Publishing Co, Inc. 1997. Cohen, M.: Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Little, Brown and Company, Boston–New York–Toronto–London, 1994. Cohen M.M. Jr (ed): Craniosynostosis – Diagnosis, Evaluation and Management. New York, Raven Press, 1986. Conley, J.: Salivary Glands and the Facial Nerve. Georg Thieme Publishers Stuttgart, 1975. David, D.J., Simpson, D.A.: Craniomaxillofacial Trauma. Churchill Livingstone. Edinburgh–Hong Kong–London–Madrid–Melbourne–New York–Tokyo, 1995. Djindjian, R., Merland, J.-J.: Super-Selective Arteriography of the External Carotid Artery. Springer-Verlag, Berlin– Heidelberg–New York, 1978. Inovay J., Bartha M.: Fogászati és szájsebészeti érzéstelenítés. Medicina, Budapest, 1983. Enlow, D.W.: Handbook of Facial Growth. WB Saunders Company, Philadelphia, 1975. Harrison, D., Lund, V.J.: Tumours of the upper jaw. Churchill Livingstone, London, 1993. Keller, E.E., Jackson, I.T.: Treatment of skeletal deformities in the cleft patient. In Bardach J., Morris (eds): Multidisciplinary Management of Cleft Lip and Palate. WB Saunders Company, Philadelphia, 1990. Keller EE: Qadrangular Le Fort I and II Osteotomies. In Modern Practice in Orthognathic and Reconstructive Surgery. W.B. Saunders Company. Philadelphia, 3:1797. 1992. Kessler, L., Theuring, F.: Kopfspeicheldrüsen. Szintigraphische und autoradiographische Untersuchungen. Johann Ambrosius Barth, Leipzig, 1975. Komisar, A.: Mandibular Reconstruction. Thieme. New York–Stuttgart, 1997. Krüger, E., Schilli, W.: Oral and Maxillofacial Traumatology. Quintessence Publishing Co., Inc., Chicago–Berlin–Rio de Janeiro–Tokyo, 1982. Laskin, D.M.: Oral and Maxillofacial Surgery. The biomechanical and clinical basis for surgical practice. The C.V. Mosby Company. St. Louis, Toronto–London, 1980. Peterson, L.J., Ellis III, E., Hupp, J.R., Tucker, M.R.: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. The C.V. Mosby Company, St. Louis–Washington, D.C. Toronto, 1988. Posnick J.C: Craniofacial dysostosis: A surgical approach to the midface deformity. In Modern Practice in Orthognathic and Reconstructive Surgery. WB Saunders Company, Philadelphia, 3:1888, 1992. Rauch, S.: Die Speicheldrüsen des Menschen. Thieme, Stuttgart, 1959. Sather A.H: Presurgical and Postsurgical Orthodontics for the Maxillary-Deficient Patient. In Modern Practice in Orthognathic and Reconstructive Surgery. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 3:1791. 1992. Schettler D., Mohr Ch.: Präprothetische Chirurgie. In Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Hausamen J.E., Machteus E., Reuter J. Springer-Verlag, 155–179. 1995. Schwenzer, N., Grimm, G.: Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde. Spezielle Chirurgie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart–New York. 1990. Shafer, W.G., Hine M.K., Levy, B.M.: A Textbook of Oral Pathology. W.B. Saunders Company, Philadelphia–London, 1963. Szabó Gy.: A nyálmirigyek izotópos vizsgálatai. Kandidátusi értekezés, Budapest, 1973.

313

¨

IRODALOM

Szabó Gy.: Az intraarterialis citosztatikus kezelés helye és szerepe a fej–nyak daganatok komplex terápiájában. Doktori disszertáció, Budapest, 1986. Tardy, M.E., Kastenbauer, Jr. E.R.: Head and Neck Surgery. Thieme Medical Publishers, Inc. New York, 1995. Tessier P.: Dysostoses cranio-faciales (syndromes de Crouzon et d’Apert). Osteotomies totales de la face. In Transactions of the Fourth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery. Amsterdam, Excerpta Medica, p 774, 1969. Tóth K.: Fogászat. Egyetemi tankönyv. Medicina, Budapest, 1981. van der Waal, van der Kwast: Oralpathologie für Zahnärzte. Klinische, röntgenologische, histopathologische und therapeutische Aspekte häufiger Erkrankungen der Mundhöhle. Quentessenz Verlags-GmbH, Berlin–Chicago–London–Sao Paulo–Tokyo, 1987. Wassmund M.: Lehrbuch der praktischen Chirurgie des Mundes und der Kiefer. 1st bd. Leipzig, Meusser, 1935. Willians, J.L.: Rowe and Williams’ Maxillofacial Injuries. Churchill Livingstone. Edinburgh–London–Madrid–Melbourne–New York–Tokyo, 1994.

314

Tárgymutató

A Abbe-lebeny 219 Abbé-plasztika168 abscessus palatinalis 88 Abt–Letterer–Siwe-betegség 296 acrocephalosyndactilia 258 actinomycosis 97 adamantinoma 158 adamantinoma cysticum 159 adamantinoma polycysticum 159 adamantinoma solidum 159 Adams-féle mandibularepositio 279 adenoameloblastoma 159 adenocarcinoma, nyálmirigy 137 adenoid basalsejtes carcinoma 174 adenomatoid odontogen tumor 159 adrenalin 7 AIDS 97 ajak- és fogmederhasadék 207 ajak- és szájpadhasadék 205 egyoldali teljes 208 etiológiája 206 kétoldali teljes 209 kezelése 212 morfogenezise 206 osztályozása 210 öröklõdése 212 profilaxisa 212 sebészete 214 ajakhasadék zárása Veau-szerint 214 Tennison szerint 215 Le Mesuier szerint 215 Millard szerint 215 Pfeifer szerint 216 ajakpírlebeny 219 ajakplasztika elsõdleges 214 másodlagos 218 ajakrák alsó 166

ajakrák (folyt.) felsõ 168 ájulás 20 alagútmûtét 190 Albers–Schönberg-betegség 296 alfentanil 31 alkarlebeny 201 Allbright-szindróma 294 állcsont alsó, mûtétei 239 centrális óriássejtes granuloma 162 centrális óriássejtes tumor 162 centrális fibroma 160 chondroma 161 chondosarcoma 179 daganat, fogaktól független 160 endothelialis myeloma 179 enostosis 162 Ewing-sarcoma 179 exostosis 162 felsõ, mûtétei 235 fibrosarcoma 180 hám eredetû rosszindulatú daganatai 174 hyperplasia 162 kötõszövet eredetû rosszindulatú daganata 179 mûtétek 233 myxoma 161 osteoma 161 osteosarcoma 179 törések 100 állcsonthasadék 220 állcsúcsplasztika 242 állkapocs alatti mirigy 125 állkapocsszöglet törése 104 állkapocstest törése 103 állkapocstörések 100, 103 alsó ajakrák 166 alsó állcsont mûtétei 239

alsó bölcsességfog áttörési nehézsége 61 fogó 44 sebészi eltávolítása 62 sebészi eltávolításának szövõdményei 64 alsó fogak extractiója 42 helyi érzéstelenítése 15 alsó kisõrlõfog extractiója 43 gyökércsúcs-resectiója 53 helyi érzéstelenítése 17 sebészi ellátása 68 alsó metszõ fogak extractiója 42 gyökércsúcs-resectiója 53 helyi érzéstelenítése 17 alsó molaris fogó 43 alsó nagyõrlõfogak helyi érzéstelenítése 17 alsó õrlõfogak extractiója 43 gyökércsúcs-resectiója 53 helyi érzéstelenítése 17 alsó szemfog extractiója 43 gyökércsúcs-resectiója 53 helyi érzéstelenítése 17 sebészi ellátása 68 általános érzéstelenítés 23 ambuláns 28 elõtti kivizsgálás 24 feltételei 25 gyógyszerei 26 javallata 24 kockázata 24 kombinált 23 szájsebészetben 28 alveolus szondázása 40 alveolitis 47

315

¨

TÁRGYMUTATÓ

ambuláns anaesthesia 28 ameloblastoma 158 ameloblastoma fibromatosum 160 amputatiós neuroma, szájüregi 158 anaemiás zóna, érzéstelenítési technika szövõdménye 14 anamnesis, mûtét elõtti 25 anaplasticus ajakrák 166 anaplasticus nyálmirigy-carcinoma 137 aneszteziológiai ambulancia 25 Anexate 31 angina Ludowici 95 ankylosis 56 felnõttkori 274 gyermekkori 274 ankylosissal járó spondilitis 283 antralis cystostomia 84 antrhroscop 40 Apert-szindróma 258 arc struktúrájának viszgálata 226 arcbõr basaliomája 174 arcfájdalom 143 atípusos 146 ismeretlen eredetû 60 arcközéptörések 100, 114 occlusiót befolyásoló 119 arcprofil-szerkesztés 230 arcüreg nyálkahártyarákja 174 rosszindulatú daganatai 174 arcüregbe került gyökér 40 arcüregmegnyitás felsõ õrlõfogak extractiójakor 40 zárása 40 arteria dorsalis pedis lebeny 201 arteria radialis alkarlebeny 201 arthrographia 286 arthroscopia 281, 287 arthrosis deformans 282 articain 9 asepticus csontnecrosis 234 asialia, xerostomia nélküli 129 atípusos arcfájdalom 146 ataranalgesia 31 atrophiás lichen ruber planus 163 atropin premedikációra 29 áttörésben visszamaradt fog eltávolításának indikációi 60 eltávolításának kontraindikációi 61 sebészi ellátása 59 auriculotemporalis neuralgia 146 autotranszplantáció 57 B Balogh-féle ínyleválasztó 35 barbiturátok 27

316

Barry-emelõ 45 basalioma 174 basalsejtes carcinoma 174 nyálmirigy 136 basalsejtes naevus szindróma 72 Bein-emelõ 35 benignus lymphoepithelialis laesio 132 benignus osteopetrosis 296 Berényi-módszer 118 blockdissectio 168 blow-out törés 115 Bohn-csomó 70 bölcsességfog extractiója 41 bõr- és nyálkahártyapótlás 193 bõr–fascia lebeny 193 botryoid odontogen cysta 71 brachycephalus 256 brachyocephalus 256 branchyogen cysta 75 buccalisan fekvõ felsõ szemfog eltávolí tása 67 bullosus lichen ruber planus 163 bupivacain 9 C café-au-lait foltok 294 callusképzõdés 105 Calypsol 27 carcinoma adenocysticum, nyálmirigy 136 anaplasticum 165 buccae 168 epidermoides cornescens 165 epidermoides noncornescens 165 nyálmirigy 137 caries 34 carieshajlam, áttörésben visszamaradt fogé 60 Carticain 9 Castle-féle intrinsic faktor 129 cellulitis acuta 93 célocclusio 225 cementképzõ fibroma 160 cementoma 160 centrális óriássejtes granuloma 291 állcsonti 162 centrális fibroma, állcsonti 160 centrális nervus facialis bénulás 147 centrális óriássejtes tumor, állcsonti 162 cephalometriai vizsgálat 226 Champy-elmélet 109, 110 cheilitis acuta 163 cheilitis chronica 163 Cheilitis glandularis 163 cheiloschisis 211 Chlumsky-oldat 47

chondroma állcsonti 161 temporomandibularis ízület 284 chondrosarcoma, állcsonti 179 Citanest 10 citosztatikus kezelés regionális 196 szisztémás 196 coagulum 46 hiánya 47 collapsus 20 coloboma 263 composite mûtét 187 condylaris hyperplasia 272 condylectomia 280 congenitalis hypertelorismus 258 congenitalis microgenia 261 congenitalis temporomandibularis ízület hypoplasia-aplasia 269 corpuson végzett osteotomia 241 corticotomia, Köle szerint 235 craniofacialis deformitás CT-vizsgálata 254 háromdimenziós CT-vizsgálata 254 mûtéti terve 254 röntgen-vizsgálata 253 craniofacialis hasadék 212 craniofacialis sebészet 251 tárgya 252 craniofacialis microsomia 265 craniostenosis 255 craniosynostosis 255 sebészi kezelése 257 Crouzon-szindróma 259 cylindroma, nyálmirigy 136 cystás adamantinoma 159 cysta 69 botryoid odontogen 71 branchyogen 75 canalis incisiva 74 dentigerous 71 dermoides 77 egyszerû csont- 79 epidermoides 77 eruptionis 71 fissuralis 75 follicularis 71 gastrointestinalis heterotopica 78 gingivalis adulta 70 globulomaxillaris 74 gyulladásos eredetû odontogen 73 keratoides 72 lágy szöveti 75 latens csont- 79 lateralis nyaki 75 lateralis periodontalis 75

TÁRGYMUTATÓ cysta (folyt.) lymphoepithelialis 75 mûtétei 79 medialis nyaki 76 mediana mandibularis 75 nasoalveolaris 75 nasolabialis 75 nonodontogen 74 nyálmirigy 139 palatina medialis 74 papilla incisiva 74 parodontalis 74 perinatalis 70 periodontalis lateralis 71 primordialis 70, 75 pseudo- 79 radicularis 73 residualis 73 thyreoglossus 76 cystectomia 80, 82 cysticus basalsejtes carcinoma 174 cystostomia 80 antralis 84 oralis 80 CS csík alakú craniectomia 257 csípõcsont transzplantáció 204 csontbeültetés hasadéksebészetben 220 csontcysta 69 egyszerû 79 odontogen 70 csontfelszívódás 300 csontkorrekció 302 csontpótlások 190 csonttranszplantáció 202 D Dal Pont-mûtét 244, 250 Dal Pont-osteotomia 239 DCP-lemezek (dynamic compression plate) 107 dentitio difficilis, áttörésben visszamaradt fog okozta 60 dekompresszió mûtéte 82 dentinoma 160 dentrotrop mûködés 129 desflurane 27 Diggmann-mûtét 241 Diprivan 28 disostosis otomandibularis 244 dolor post extractionem 47 dorsalis pedis lebeny 193 drótvarratos osteosynthesis 278 dry socket 47 ductus thyreoglossus persistens 76

dysgnathia 223 kezelése 224 mûtéti szövõdményei 234 recidívák 234 sebészi alapelvei 233 dysostosis craniofacialis 259 mandibulofacialis 261 otomandibularis 265 E EDCP-lemez (eccentric dynamic compression plate) 108 egyoldali teljes (komplett) ajak- és szájpadhasadék 208 egyszerû csontcysta 79 elülsõ segment osteotomia Hofer szerint 241 Köle szerint 235 elmeszesedõ odontogen hámtumor 159 elsõ és második kopoltyúív szindróma 265 elsõdleges (primer/angiogen) csontosodás 105 end to end anastomosis 200 end to side anastomosis 200 endothelialis myeloma, állcsonti 179 enfluran 27 enostosis, állcsonti 162 eosinophil granuloma 294 epinephrin 7 epithelialis nyálmirigy-daganatok 134 Epontol 28 Epstein-gyöngy 70 epulis fibrosa 152 epulis gigantocellularis 152 epulis granulomatosa 152 erosiós lichen ruber planus 163 érszûkítõk 7 szerepe a helyi érzéstelenítésben 7 esztétikai lágyrész-analízis 226 Ethrane 27 etomidat 28 Ewing-sarcoma 174 állcsonti 179 excochleatio 36 exhairesis 145 exophyt ajakrák 166 exostosis 290 állcsonti 162 többszörös 291 extracapsularis mûtétek 280 extractiós seb gyógyulása 46

¨

F fájdalom 1 fiziológiája 3 pszichológiai tényezõi 4 fájdalomérzés kapuszabályozási elmélete 5 farkastorok 211 fascia cervicalis 95 fascicularis idegvarrat 201 fasciocutan lebenyek 201 fasciocutan szabad alkarlebeny 193 Faux lupina 211 fázisspecificitás 206 febris uveoparotidea subchronica 132 fejecsresorptio 283 fej-nyak daganatok gyógyszeres kezelése 195 sebészi kezelése 183 felhágóág törése 105 felnõttkori ankylosis 274 felsõ ajakrák 168 felsõ állcsonti interpozíciós plasztika 308 felsõ állcsont mûtétei 235 felsõ bölcsességfog extractiója 41 fogó 41 sebészi ellátása 65 felsõ fogak extractiója 37 érzéstelenítése 11 felsõ kisõrlõfogak extractiója 38 gyökércsúcs-resectiója 53 helyi érzéstelenítése 13 felsõ metszõ fogak extractiója 38 gyökércsúcs-resectiója 52 helyi érzéstelenítése 11 felsõ nagyõrlõfogak helyi érzéstelenítése 14 felsõ õrlõfogak extractiója 38 gyökércsúcs-resectiója 53 felsõ szemfog 65 extractiója 38 gyökércsúcs-resectiója 53 helyi érzéstelenítése 11 fibroma ameloblasticum 160 cementképzõ 160 centrális, állcsonti 160 odontogenicum 160 szájüregi 151 fibrosarcoma, állcsonti 180 fibrosus ankylosis 273

317

¨

TÁRGYMUTATÓ

fibrosus dysplasia monoostoticus forma 292 polyostoticus forma 294 fibula csonttranszplantáció 204 Fischmaulphysiognomie 261 fissuralis cysta 75 fistula, lateralis nyaki 76 fixateur externe 107 flumazenil 31 Fluothane 27 focalis infectio 88 fog szenzibilitásának elvesztése 235 fogátültetés 57 fogászati fogó 35 fogelhalás 235 fogextractio (fogeltávolítás) 33 alsó õrlõfogaké 43 alsó fogaké 42 alsó kisõrlõfogaké 43 alsó metszõfogaké 42 alsó szemfogaké 43 elõtti vizsgálatok 34 ellenjavallatai 34 felsõ metszõfogak 38 felsõ szemfog 38 felsõ õrlõfogak 38 felsõ bölcsességfog 41 felsõ fogaké 37 felsõ kisõrlõfogak 38 helyes kivitele 301 javallatai 33 kivitelezése 35 sebészi 45 szövõdménye 38 fogfelezés mûtéte 53 fogmegtartó kezelések 49 fogvisszaültetés 56 follicularis cysta, áttö résben visszamaradt fog okozta 60 Forane 27 fossa infratemporalis 95 pterygopalatina 95 retromandibularis 96 fractura (törés) á bois ouvert 100 állcsont 100, 102 állkapocs 100, 103, 105 állkapocsszöglet 104 állkapocstest 103 aperta 100 arcközép 114 comminutiva 100 completa 100 complicata 100 defecta 100

318

fractura (folyt.) dentoalveolaris 119 felhágóág 105 impacta 100 incompleta 100 izomnyúlvány 105 ízületi nyúlvány 113 járomcsont 116 járomív 118 Le Fort 100, 120 nasi 115 naso-orbitoethmoidalis 118 nyílt 100 occlusiót befolyásoló 100, 119 occlusiót nem befolyásoló 100, 115 obtecta 100 orbita 115 panfacialis 123 paraxymphysealis 103 pathologica 100 pyramidalis 100 symphysis 103 zárt 100 zygomatocomaxillaris 122 Franceschetti–Zwahlen–Klein-szindróma 261 Freer-raspatórium 35 Frey-szindróma 146 funkcionális nyaki dissectio 185 funkcionális xerostomia 129 funkcióstabil kompressziós osteosynthesis 107 fültõmirigy 125, 126 G garatplasztika 218 gate control theory 5 Gattinger-mûtét 241, 244 Gillies-módszer 118 gingivacarcinoma 172 gingvitis, áttörésben visszamaradt fog 60 glandula parotis 125, 126 glandula sublingualis 125, 128 glandula submandibularis 125, 127 glossoptosis 261 gnathoschisis 211 góc 88 gócos osteoporoticus csontvelõ-elváltozás 296 granuloma 88 granuloma periapicale 88 Grimm-módszer 167 Guérin-féle törés 100 GY gyermekkori ankylosis 274

gyökértömés 50 gyökér arcüregbe került 40 gyökérextractio 37 gyökércysta 73 gyökércsúcs-resectio 49 gyökércsúcs eltávolítása 51, 55 feltárása 51 gyökérfelszívódás, áttörésben visszamaradt fog okozta 60 gyökérsérülés, direkt, osteotomia okozta 234 gyökértörés alsó kisõrlõfogak extractiójakor 43 alsó metszõfogak extractiójakor 42 alsó õrlõfogak extractiójakor 44 alsó szemfogak extractiójakor 43 felsõ bölcsességfog extractiójakor 41 felsõ metszõfog extractiójakor 38 felsõ õrlõfogak extractiójánál 39 felsõ szemfog extractiójakor 38, 68 kisõrlõfog extractiójakor 38 gyulladás, áttörésben visszamaradt fog okozta 60 gyulladásos eredetû odontogen cysta 73 gyulladt szövetek helyi érzéstelenítése 17 H habitualis luxatio, mandibula 278 haemangioma, szájüregi 154 haemangiopericitoma 174 haematoma fertõzõdése 20 helyi érzéstelenítés szövõdményeként 20 tuberalis érzéstelenítés szövõdményeként 14 haemorrhagiás teleangiectasia, örökletes 157 Halo-készülék 121 halothan 27 hám eredetû rosszindulatú daganatok 165 Hand–Schüller–Christian-betegség 295 háromdimenziójú CT 118 hasadékos rendellenesség 206 hátsó segment osteotomia, Schuchardt-féle 236 Heerfordt-szindróma 132 helyi érzéstelenítés 5 alsó fogaké 15 alsó kis- és nagyõrlõfogaké 17 felsõ kisõrlõfogak 13 alsó metszõ- és szemfogaké 17 felsõ fogaké 11 felsõ metszõ- és szemfogak 11

TÁRGYMUTATÓ helyi érzéstelenítés (folyt.) felsõ nagyõrlõfogaké 14 gyulladt szöveteké 17 intraligamentalis érzéstelenítés 18 lágyrész-abscessus 18 szövõdményei 19 terminalis (infiltratiós) 10 tuberalis vezetéses 14 vezetéses 11 helyi érzéstelenítõk hatáserõssége 7 klinikai tulajdonságai 8 toxicitása 7 hemiatrophia faciei 263 hemifacialis microsomia 269 hemihypertrophia faciei 263 heterotranszplantáció 57 hídlebenyplasztika 216 histiocytosis 294 HIV 98 Hofer-féle elülsõ segment osteotomia 241 homokóra-daganat 134 horizontalis osteotomia 307 horseshoe osteotomy 308 hypermobilitás mandibula 278 hyperostosis corticalis generalisate familiaris 296 hyperteleorbitismus 258 hypertelorismus 258 Hypnomidate 28 I idegbénulások nervus facialis 147 nervus glossopharyngeus 147 nervus hypoglossus 147 nervus trigeminus 147 idegsérülés, helyi érzéstelenítés szövõdményeként 20 idegvarrat 201 impaktált fog 59 infectio focalis odontogenes 88 infiltratiós érzéstelenítés 10 infraorbitalis vezetéses érzéstelenítés 13 ingerületvezetés 5 inguinalis lebeny 201 inhalációs anaesthesia 31 inhalációs anesztetikumok 26 intramucosus infiltráció 11 internal derangement 280 internal derangement 276 intraabdominalis lebenyek 204 intraalveolaris tágítás 39 intraarterialis kemoterápia 196

¨

K Kaith-féle temporomandibularis ízületi betegség felosztás 269 Karapandzic-módszer 167 keményszájpad-carcinoma 172 keratocysta 71, 72 kereksejtes sarcoma, állcsonti 179 késõi osteoradionecrosis 92 Ketalar 27 ketamin 27 kétoldali 1. és 2. kopoltyúív fejlõdési rendellenesség 269 kínai lebeny 193 kis nyálmirigyek 128 Klestadt-cysta 75 komplex daganatkezelés 183 kompressziós osteosynthesis 107 Konjecni-mûtét 280 koponya fejlõdési rendellensségei 251 koponyavarrat idõ elõtti elcsontosodása 253, 256 korai osteoradionecrosis 92 koronacysta 71 Köle-féle corticotomia 235 Köle-féle elülsõ segment osteotomia 235 Köle-féle nyelvkisebbítõ mûtét 234 Köle-féle orrplasztika 219, 220 köszvény, temporomandibularis ízületé 282 krónikus, nem specifikus nyálmirigygyulladás 130

lábháti lebeny 201 lagophthalmus 147 lágy odontoma 160 lágy szájpad hátrafelé történõ meghosszabbítása Perko szerint 217 lágy szöveti cysta 75 lágyrész-contusio 276 lágyrész-abscessus helyi érzéstelenítése 18 lamina praetrachealis 95 lamina superficalis 95 laphámsejtes nyálmirigyrák 137 latens csontcysta 79 lateralis facialis dysplasia 265 lateralis nyaki cysta 75 lateralis nyaki fistula 76 lateralis periodontalis cysta 75 laterognathia 244 Launois–Bensaud-szindróma 154 Le Clerc-mûtét 280 Le Fort I osteotomia 239, 250 Le Fort II osteotomia 239 Le Fort III osteotomia 239 Le Fort-törések 100, 120 Le Mesuier négyszög lebenyplasztika 214 lebenyképzés gyökércsúcs-resectióra 50 lebenyplasztika ajak- és szájpadhasadék sebészetében 215 Lecluse-emelõ 44 leiomyoma, szájüregi 157 lemezes osteosynthesis 107 leukoplakia rhagadiformis 162 simplex 162 szájnyálkahártya 162 ulcerosa 162 verrucosa 162 lichen ruber planus szájnyálkahártyán 163 lidocain 9 limbustágítás 39 lingua scrotalis 129 lipoma 153 lipomatosis, szimmetrikus benignus 154 lötyögõ gerinc 302 eltávolítása 306 Ludwig-féle angina 95 luxatio, mandibula 278 lymphadenitis 180 lymphangioma, szájüregi 157 lymphoepithelialis cysta 75

L L alakú lebeny 50 L alakú metszés 46

M macrogenia, mandibula 244 macrognathia, mandibula 244

intracapsularis törés 113 intraligamentalis érzéstelenítés 11, 18 intravenás anaesthesia 31 intravenás anesztetikumok 27 ínyszéli metszés 45 isofluran 27 izolált szájpadhasadék 208, 209 zárása (Langenbeck–Veau–Ernst–Axha usen szerint) 216 izolált orbitatörés 115 izolált orrcsonttörés 115 izomnyúlvány törése 105 izotópos vizsgálat, nyálmirigyeké 139 ízületi nyúlvány sérülése 113 J Jaffe-féle fibrosus dysplasia 294 járomcsonttörések 105, 116 járomívtörés 118

319

¨

TÁRGYMUTATÓ

madárarc 273 malignus osteopetrosis 296 mandibula atrophia 302 ficama 278 prognathiája 244 retrognathiája 244 törése alsó bölcsességfog mûtétekor 64 törése alsó õrlõfogak extractiójakor 44 mandibularekonstrukció 190 mandibularis hyperplasia 244 mandibularis hypoplasia 244 mandibulofacialis dysostosis 269 mandibulomaxillaris (MMF) fixatio 107 Marcain 9 Marcain-Adrenalin 9 Marie–Strümpell-spondylitis 283 marsupializatio 80 márványcsontbetegség 296 maszkterápia 224 Mates-féle n. maxillaris érzéstelenítés 14 Mathas-módszer 118 maxilla prognathiája 247 retrognathia 248 maxillaresectio 176 maxillofacialis gyulladások 85 maxillofacialis rosszindulatú daganatok 163 maxillofacialis sérülések 99 McNeil-lemez 213 medialis nyaki cysta 76 Mepivacain 9 mesenchymalis nyálmirigy-daganatok 134 metastaticus daganatok 180 methohexital 27 microgenia, mandibula 244 micrognathia 249 mandibulae 244 microsomia hemifacialis 265 mikromûszerek 200 mikrosebészet 199 Millard-féle „villa-lebeny” plasztika 220 Millard-féle ajakplasztika 215 minilemezes osteosynthesis 109 modellmûtét 233 molaris fogak extractiója 38 monoblock mûtét 187 mononarkózis 27 monoostoticus fibrosus dysplasia 292 mozaik csont 294 mucoepidermoid nyálmirigy-carcinoma 137

320

multiplex cementoma 160 mumps 129 musculocutan lebenyek 189 musculus gracilis lebeny 202 musculus latissimus dorsi lebeny 202 musculus rectus abdominis lebeny 202 myofascial pain dysfunction 280 myxoma állcsonti 161 odontogenes 160 szájüregi 157 N nasoalveolaris cysta 75 nagy nyálmirigyek 125 naloxon 31 Narcan 31 Narcanti 31 Narcotan 27 naso-orbitoethmoidalis törés 118 nervus alveolus inferior sérülése alsó bölcsességfog mûtétekor 64 nervus buccalis érzéstelenítése 17 nervus facialis paresis 147 helyi érzéstelenítés szövõdményeként 20 nervus glossopharyngeus bénulás 147 nervus glossopharyngeus neuralgia 145 nervus hypoglossus bénulás 147 nervus lingualis vezetéses érzéstelenítése 17 nervus mentalis vezetéses érzéstelenítése 17 nervus trigeminus bénulás 147 nervus trigeminus neuralgia 143 poszttraumás 146 nervus trigeminus neuropathia 146 neuralgia arc 143 atípusos 146 auriculotemporalis 146 nervus glossopharyngeus 145 nervus trigeminus 143 pterygopalatinalis 146 típusos 143 neurilemmoma, szájüregi 158 neurinoma, szájüregi 158 neuritis 143 nitogénoxidul 26 nonodontogen cysta 74 noradrenalin 8 novocain 8 NY nyál 128 nyálkahártya-érzéstelenítés 10

nyálképzés 128 nyálkõ 132 nyálmirigy 125 adenocarcinomája 137 anaplasticus carcinomája 137 basalsejtes carcinoma 136 betegségei 129 carcinoma adenocysticum 136 carcinomái 137 cylindroma 136 cystái 139 daganatok 133 fejlõdési rendellenességei 138 gyulladás 129 gyulladás, krónikus, nem specifikus 130 gyulladás, specifikus 130 izotópos vizsgálata 139 laphásejtes rákja 137 mucoepidermoid carcinomája 137 papillaris cystadenolymphoma 134 pleomorph adenoma 134 tuberculosis 130 vizsgálata 139 nyílt vestibulumplasztika hámpótlással 304 hámpótlás nélkül 304 nyaki nyirokcsomók differenciáldiagnózia 180 nyeles lebeny 187 nyeles palatinalis lebeny 217 nyelv alatti mirigy 125 nyelvrák 170 nyirokcsomók 164 nyaki, differenciáldiagnózisa 180 nyitott harapás 250 nyugalmi nyál 128 O Obwegeser–Dal Pont-mûtét 248 Obwegeser-féle nyelvkisebbítõ mûtét 234 Obwegeser-osteotomia 239 occlusiós analízis 232 oculoauriculovertebral sequence 265 odontogen cysta 70 gyulladásos eredetû 73 odontogen daganat adenoameloblastoma 159 ameloblastoma 158 cementoma 160 dentinoma 160 elmeszesedõ hámtumor 159 fibroma ameloblasticum 160 fibroma odontogenicum 160 jóindulatú 158

TÁRGYMUTATÓ odontogen daganat (folyt.) myxoma odontogenes 160 odontoma 160 vegyes 160 odontogen gyulladások 85 odontoma compositum complexum 160 compositum conglobatum 160 compositum cysticum 160 lágy 160 omentum majus lebeny 204 „onlay” plasztika 308 operációs mikroszkóp 199 oralis cystostomia 80 orbital hypertelorismus 258 orbitalap rákja 175 orbitatörés 115 orr korrekciója hasadéksebészetben 219 orrüreg megnyílása felsõ szemfog eltávolításakor 68 orrcsonttörés 115 orrfúvási próba 40 orthopantomographia 286 ostectomia, csík alakú 257 osteoarthritis 282 osteoarthrosis, temporomandibularis ízületé 282 osteochondroma. temporomandibularis ízületé 284 osteolysis 297 osteoma eburneum 161 spongiosum 161 temporomandibularis ízület 284 osteomyelitis 88 acuta 89 chronica purulenta 90 sclerotisans diffusa 90 sclerotisans focalis 90 osteopetrosis 296 osteoporosis 296 osteoradionecrosis 34, 92 osteosarcoma, állcsonti 179 osteosynthesis drótvarratos 278 funkcióstabil kompressziós 107 húzócsavaros 278 kompressziós 107 minilemezes 109 osteotomia 233 corpuson 241 craniosynostosis esetén 257 elülsõ segment, Hofer-féle 241 elülsõ segment, Köle-féle 235 hátsó segment, Schuchardt-féle 236 Le Fort I, II, III 239

osteotomia (folyt.) okozta asepticus csontnecrosis 234 okozta fogsérülések 234 okozta rágóerõ-csökkenés 235 okozta temporomandibularis ízületi dysfunctio 235 ramuson 241 sagittalis 239 ostitis alveolaris 47 P Paget-kór 294 palatinalis abscessus 88 palatinalisan fekvõ felsõ szemfog eltávolítása 66 palatoschisis 211 palatum rosszindulatú daganata 175 panfacialis törések 123 pantocain 8 papillaris hyperplasia 303 papillaris nyálmirigy-cystadenolymphoma 134 papilloma szájüregi 150 parodontitis apicalis chronica 49 parapharyngealis tér gyulladása 96 parodontalis cysta 74 parodontoma fibrosum 152 gigantocellulare 152 granulomatosum 152 parotis aplasia 138 tumorok 133 parotitis acuta suppurativa 130 epidemica 129 Partsch-féle metszés 50 Partsch-mûtétek 80 patkó osteotomia 308 periapicalis cementoma 160 periapicalis periodontitis 85 pericoronitis 93 áttörésben visszamaradt fog okozta 60 perifériás nervus facialis bénulás 147 perineuralis fibroblastoma, szájüregi 158 perineuralis varrat 201 periodontitis periapicalis acuta 86 periodontitis periapicalis chronica 87 periodontium szenzibilitásának elvesztése 235 periwhartonitis 132 Pfeifer-féle ajakplasztika 215 phantom bone disease 297 phlegmone 93

¨

Pichler-féle metszés 50 Pierre–Robin-szindróma 261 Pindborg-tumor 159 plagiocephalus 256 pleomorph nyálmirigy-adenoma 134 polycystás adamantinoma 159 postextractiós gyulladás 85 poszttraumás trigeminusfájdalom 146 arthritis, temporomandibularis ízületé 283 praecancerosus elváltozás, szájnyálkahártya 162 praemaxilla 209 premedikáció 25 ambuláns beavatkozások elõtt 29 prepotetikai sebészet 299 prilocain 10 primer daganat sebészi metszése 186 primer szájpad 206 primordialis cysta 75 procain 6, 8 procainum hydrochloricum 8 processus alveolaris atrophia 289 magasságának abszolút növelése 306 relatív növelése 303 rosszindulatú daganata 175 progenia, mandibula 244 prognathia 225 mandibula 244 maxilla 247 propanidid 28 propofol 28 prosencephalon fejlõdési zavara 252 prosencephalon–rhombencephalon átmeneti zóna zavara 252 pseudoankylosis 273, 274, 276 pseudoarthrosis 105 pseudocysta 79 psoriasisos arthritis, temporomandibularis ízületé 283 pszeudokolinészteráz 7 pterygopalatinalis neuralgia 146 Pull-through mûtét 190 pyramidalis törés 100 R radialis alkarlebeny 193 radikális nyaki dissectio 184 rágó izom spatiumai 95 rágóerõ-csökkenés, osteotomia okozta 235 ramuson végzett osteotomia 241 ranula 139

321

¨

TÁRGYMUTATÓ

reankylosis 274 regionális kemoterápia 196 Reiter-szindróma 283 renalis osteodystrophia 297 replacement technique 301 residualis cysta 74 reticularis lichen ruber planus 163 retineált fog 59 retrodiscalis párna 268 retrogenia, mandibula 244 retrognathia 225 mandibula 244 maxilla 248 retrograd gyökértömés 54 rhabdomyoma, szájüregi 158 rheimatoid arthritis okozta ankylosis 273 Rheinwald-féle nyelvkisebbítõ mûtét 234 rheumatoid arthritis, temporomandibularis ízületé 282 rhombencephalon fejlõdési zavara 252 rhombencephalon–spinocaudalis átmeneti zóna zavara 252 Romberg-szindróma 263 S sagittalis állcsúcs-augmentáció 242 sagittalis állcsontredukció 242 sagittalis osteotomia 239 Sanvenero–Rosselli-féle garatplasztika 218 sarcoma, állcsonti, kereksejtes 179 Scandicain 9 scaphocephalus 255, 256 scapulalebeny 201 scapularis lebeny 193 Schuchardt-féle hátsó segment osteotomia 236 schwannoma, szájüregi 158 Schwarz–Köle-féle arcprofil tervezés 232 Schweckendiek-féle szájpadhasadék zárás 218 sebészi fogextractio 45 sedoanalgesia 21 sevoflurane 27 Shafer–Hine––Levy-felosztás 165 sialadenosis 133 sialographia 139 sialokémia 140 sialolithiasis 132 sialometria 140 sialosis 133 sinus elevatio 308 sinus grafting 308 sinus lifting 308 Sjögren-szindróma 131

322

Sombrevin 28 spatiae masticatorium 95 spatium 93, 94 buccale 96 massetericomandibulare 95 perimandibulare 96 pterygocraniale sec. Móczár 95 pterygomandibulare 95 rágóizmoké 95 sublinguale 95 submandibulare 95 szájfenéki 95 temporalis profunda 95 temporalis superficialis 95 temporofaciale sec. Móczár 95 specifikus nyálmirigygyulladás 130 sphenopalatinalis neuralgia 146 spinocaudalis fejlõdési zavar 252 spondylitis, temporomandibularis ízületé 283 Stellmach–Krüger szerinti extensiós kezelés 261 Stenon-vezeték 126 nyálköve 133 stressreakció 8 stridor inspiratoricus congenitus 261 strip craniectomy 257 subcondylaris törés 113 subluxatio, mandibula 278 submucosus infiltráció 10 submucosus vestibulumplasztika 303 symphysiotomia 241 symphysis törése 103 syncope 20 SZ szabad csípõcsont beültetés 192 száj- és ajakhasadék társuló mûködészavarai 212 szájfenék rákja 171 spatiumai 95 szájfenéksüllyesztés 305 szájnyálkahártya cheilitis chronica 163 cheilitis glandularis 163 leukoplakia 162 lichen ruber planus 163 praecancerosus állapotai 162 szájnyitási korlátozottság lásd trismus 20 szájpadcarcinoma 171 szájpadhasadék 209 izolált 209 zárása 216, 218 zárása Veau–Rosenthal szerint 217 szájpadlemez 68

szájpadplasztika 216 szájüreg amputatiós neuroma 158 carcinoma buccae 168 fibroma 151 haemangioma 154 jóindulatú daganatai 150 leiomyoma 157 lymphangioma 157 myxoma 157 neurilemmoma 158 neurinoma 158 örökletes haemorrhagiás teleangiectasia 157 papilloma 150 perineuralis fibroblastoma 158 rhabdomyoma 158 rosszindulatú daganatai 166 schwannoma 158 traumás neuroma 158 szájzár arcüregi rák okozta 176 gyulladás okozta 18 szájzug-kampó 43 szatelita szabály 184 szekunder hasadék 207 szekunder szájpad 208 szendvicsplasztika 307 szerzett temporomandibularis ízület deformitások 272 szimmetrikus benignus lipomatosis 154 szisztémás citosztatikus kezelés 196 Szokolóczy-féle mûfogás 15 Szokolóczy-típusú gyökérfogó 39 szövõdményes törés 100 T telecanthus 119 teljes (komplett) ajak–fogmeder–szájpad hasadék 208 temporomandibularis ízület ankylosisa 272 arthroplastica 276 arthroscopiája 287 betegségei 269 daganatai 283 degeneratív betegségei 281 dysfunctio, osteotomia okozta 235 fejlõdési rendellenességei 269 fertõzései 272 hypoplasia-aplasia 269 intracapsularis károsodása 280 képalkotó diagnosztikai eljárásai 285 köszvénye 282 lágyrész-contusio 276

TÁRGYMUTATÓ temporomandibularis ízület (folyt.) osteoarthrosisa 282 rheumatoid arthritise 282 rosszindulatú daganatai 284 sérülése 276 Tennison-féle háromszögletû lebenyplasztika 215 térkép koponya 295 terminalis érzéstelenítés 10 alsó metszõ- és szemfogaké 17 n. buccalis 17 Tessier-féle craniofacialis hasadékfelosztás 211 tetracain 8 thyreoglossus cysta 76 tic douloureux 143 torus mandibularis 162, 290 torus palatinus 162, 290 toxoplasmosis 97 törésvonalba esõ fog 106 transdentalis rögzítés 55 transradicularis rögzítés 55 transzplantáció 57 transzverzális állcsúcs-korrekció 242 trapéz alakú metszés 46 trapéz alakú lebeny 50 trapezius osteomusculocutan nyeles lebeny 192 traumás neuroma, szájüregi 158 Treacher–Collins-szindróma 261, 269 Triaca-mûtét 241 trigeminusneuropathia 146 trigonocephalus 256

trismus 34, 273 helyi érzéstelenítés szövõdményeként 20 tuber maxillae törése, felsõ bülcseségfog extractio szövõdményeként 42 tuberalis vezetéses érzéstelenítés 14 tuberculosis 97 nyálmirigy 130 tuberplasztika 305 túltömés 50 tumor odontogenes calcificans epithelialis 159 U ulceralis ajakrák 166 Ultracain 9 V valódi xerostomia 129 vaszkularizált szabad csont transzplantátum 192 vegyes odontogen daganat 160 vékonybéllebeny 204 verrucosus ajakrák 166 verticalis állcsont-augmentáció 242 verticalis segédmetszéssel kombinált ínynyéli metszés 50 verticalis állcsúcsredukció 242 verticalis osteotomia 306 verucca vulgaris 150 vestibulumplasztika felsõ nyitott 306 nyílt, hámpótlás nélkül 304 nyílt, hámpótlással 304 submucosus 303

¨

vezetéses érzéstelenítés 11 alsó fogaké 15 alsó metszõ- és szemfogaké 17 n. buccalis 17 n. lingualis 17 n. mentalis 17 oinfraorbitalis 13 tuberalis 14 villa-lebeny plasztika 220 Virchow-csomó 180 visszatérõ luxatio, mandibula 278 Volkmann-kaná l 52 V-Y plasztika 219 W Warthin-tumor 134 Wassmund-féle glossopexia 261 Wassmund-típusú lebeny 67 Wharton-vezeték 128 nyálköve 132 Winter-emelõ 44, 45 X xerostomia nélküli asialia 129 valódi 129 Xylones 10 Z Z plasztika 219 zöldgallytörés 100 zygomaticomaxillaris törés 122

323