Survival Guide on Pharmacotherapy Vol. 1

Rx Volume

1/2

Pharmacotherapy Survival Guide on

Edited by

Pharmacy Students

Rx 30 (Pharmaceutical Care) & Rx 31 (Pharmaceutical Chemistry) Faculty of Pharmaceutical Sciences, Prince of Songkla University

?

+

?

Rx Volume

1/2

Pharmacotherapy Survival Guide on

Edited by

Pharmacy Students

Rx 30 (Pharmaceutical Care) & Rx 31 (Pharmaceutical Chemistry) Faculty of Pharmaceutical Sciences, Prince of Songkla University

คํานํา

หนังสือ Survival Guide on Pharmacotherapy ชุดนี้ จัดทําขึ้นเพื่อใชในการเตรียมความพรอมเพื่อสอบ ใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม ประจําป 2557 โดยหวังเปนอยางยิ่งวาจะสามารถสรุปความคิดรวบยอดของเนื้อหา ทางดานเภสัชบําบัด และเคมียา เพื่อใหผูอานไดแนวคิดและสามารถนําไปประยุกตใชไดทั้งในการสอบใบประกอบ วิชาชีพ และการปฏิบัติงานเชิงวิชาชีพในอนาคต กองบรรณาธิการขอเปนตัวแทนนักศึกษา ขอกราบขอบพระคุณคณาจารยภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก และ ภาควิชาเภสัชเคมีที่ไดกรุณาประสิทธิ์ประสาทวิชา และเสียสละเวลาเพื่อมาตรวจทานเนื้อหาในหนังสือเลมนี้ในบาง หัวขอ กองบรรณาธิการขอขอบคุณเพื่อน ๆ และนอง ๆ ทุกคนที่ไดรวมแรงรวมใจทําใหหนังสือชุดนี้เปนรูปเลม พรอมใชงาน ... ขอใหทุกคน จงโชคดีในการสอบ ...

ธันวาคม 2556

กองบรรณาธิการ นันทพงศ บุญฤทธิ์  รอนี กาเดร กุลธิดา ทรงเดชะ  จิตตชนก ชาญสตบุตร นีรชา พลอินทร  ลัดดาวัลย จีนฉิ้ม มณสิณีย อินทรรองพล

Contents Unit 1 : Pharmaceutical Care 1

Foundation of Pathophysiology

2

Clinical Laboratory

11

3

Pharmaceutical Care

23

4

Pharmaceutical Calculation

27

5

Adverse Drug Reactions

33

6

Drug Interaction

39

7

Drug Use Evaluation

45

8

Prescribing Systems

47

9

Medication Errors

49

10

หลักการซักประวัติ และรานยาคุณภาพ

51

11

National List of Essential Medicines

55

12

Drug Labeling

13

High Alert Drugs

3

Sexual Transmitted Diseases

193

Unit 4 : Cardiovascular Diseases 24

225

Anti-dyslipidemic Agents

232

Cardiac Arrhythmias

237

Anti-arrhythmic Drugs

243

27

Coronary Heart Diseases

347

57

28

Peripheral Artery Diseases

259

59

29

Heart Failure

261

30

Stroke

267

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

73

16

Smoking Cessation

39

17

Drug-induced Pulmonary Disorders

83

25 26

Unit 5 : Endocrine and Hormonal System Disorders 31

Diabetes Mellitus

273

Hypoglycemic Agents

283

Thyroid Disorders

289

Anti-thyroid Drugs

292

Adrenal Gland Disorders

295

Steroid Hormones

301

34

Gynecologic Disorders

317

35

Drug Use in Pregnancy and Lactation

321

36

Contraceptives

327

32 33

Unit 3 : Infectious Diseases

21

190

Dyslipidemias

70

20

Anti-tuberculosis Agents

214

Beta-adrenergic Agonists

19

181

Anti-hypertensive Drugs

63

18

Tuberculosis

203

Asthma

15

23

176

Hypertension

Unit 2 : Respiratory System Disorders 14

22

Antifungal Agents

Bacterial Infection

87

Antimicrobial Agents

95

Parasitic Infection

147

Antimalarial Drugs & Anthelminthes

153

HIV and Opportunistic Infection

159

Antiviral Agents

807

Fungal Infection

171

Contents Unit 6 : Renal Disorders 37

Acid-Base Imbalance

339

38

Fluid Imbalance

345

39

Electrolyte Imbalance

347

40

Acute Kidney Injury

355

41

Chronic Kidney Disease

359

42

Drug-induced Nephrotoxicity

364

Unit 7 : EENT Disorders 43

Common Eye Disorders

369

44

Nose and Thorax Disorders

375

45

Common Ear Disorders

384

57

Primary Headaches

473

58

Sleep Disorders

477

Sedative/Hypnotic Drugs

479

Unit 10 : Psychiatric Disorders 59

Schizophrenia

485

Anti-psychotic Drugs

490

60

Bipolar Disorders

495

61

Depressive Disorders

499

Anti-depressants

502

62

Anxiety Disorders

505

63

Chronic Obsessive-Compulsive Disorders

509

Unit 11 : Substance-Related Disorders

Unit 8 : Bone and Joint Disorders 46

Rheumatoid Arthritis

391

64

Substance Abuse

513

47

Osteoarthritis

399

65

Alcohol Withdrawal Syndromes

521

Analgesics

404

66

Intoxication and Management

525

48

Gout

423

49

Connective Tissue Disease

431

50

Osteoporosis and Osteomalacia

435

Unit 9 : Neurologic Disorders 51

Unit 12 : Gastrointestinal Disorders 67

Irritable Bowel Disease

529

68

Pancreatitis

531

69

Peptic Ulcers

535

Anti-secretory Drugs

542

Epilepsy

441

70

GERD

545

Anti-epileptic Drugs

447

Liver Disease

549

Parkinson’s Disease

451

71

815

72

Neonatal Necrotizing Enterocolitis

571

Anti-parkinsonian Agents 53

Alzheimer’s Disease

457

73

History Taking (GI symptoms)

573

54

Pain Management

459

74

Hemorrhoids

577

Local Anesthetics

463

75

Aphthous ulcers

579

General Anesthetics

467

76

Dental and Oral Diseases

581

General Anesthetics

468

77

Hiccup and Anorexia

587

Attention De cit Hyperactivity

471

52

55 56

Contents Unit 13 : Skin Disorders 78

Psoriasis

591

79

Antiseptics

597

Antiseptics and Disinfectants

603

80

Cosmetic Problems

611

81

Dermatitis

617

82

Skin Infection

619

83

Sunblock Preparations

627

Unit 14 : Hematologic Disorders

96

Pharmacotherapy in Critically Ill Patients

693

97

Cardiopulmonary Resuscitation

695

98

Use of Vasopressors and Inotropic Agents in Shock

697

99

Use of Sedative and Paralytic Agents

701

Cholinergic Drugs

704

Burn

711

100

84

Anemia

631

85

Thalassemia

635

86

Sickle-cell Anemia

639

87

Coagulation Disorders

641

88

Drug-induced Hematologic Disorders

647

Unit 17 : Pediatric Care 101

PK & PD Consideration in Pediatric Care

715

102

Infant Care

717

103

Common Infectious Diseases

723

Unit 18 : Elderly Care

Unit 15 : Neoplastic Disorders 89

Unit 16 : Pharmacotherapy in Critically Ill Patients

104

PK & PD Consideration in Elderly

729

105

Syncope

733

106

Benign Prostatic Hyperplasia

737

107

Urinary Incontinence

739

108

Male Impotence

741

109

Management of Bed-Ridden Elderly Patients

745

Neoplastic Disorders: An Introduction

653

Antineoplastic Agents

658

Adverse Effects of Chemotherapy and Supportive Care

665

91

Hematologic Malignancies

673

92

Malignant Lymphomas

679

93

Hematologic Stem Cell Transplantation

681

94

Solid Tumors

683

110

Systemic Lupus Erythematous

749

95

Principle of Chemotherapy Dispensing

689

111

Pediatric Immunization

755

112

Adult Immunization

759

113

Biologic Products

767

90

Unit 19 : Immunology

Contents Unit 20 : Nutrition Disorders

Unit 21 : Pharmacokinetics

114

An Introduction

773

115

Micronutrients

781

116

Macronutrients

785

117

Dietary Supplements

793

118

Concepts of Pharmacokinetics

801

UNIT 1 Pharmaceutical Care

Chapters 1 Foundation of Pathophysiology 2 Clinical Laboratory 3 Pharmaceutical Care 4 Pharmaceutical Calculation 5 Adverse Drug Reactions 6 Drug Interactions 7 Drug Use Evaluation 8 Prescribing Systems 9 Medication Errors 10 หลักการซักประวัติ และร้ านยาคุณภาพ 11 12 13

National List of Essential Medicines Drug Labeling High Alert Drugs

.

PHARMACETICAL SCIENCES PRINCE OF SONGKLA UNIVERISTY Rx 30 (Pharm Care) & 31 (Chem)

.

(This page is intentionally left blank)

Chapter

1

Foundation of Pathophysiology นศภ.กนกวรรณ ส่องสุข

Pathophysiology Pathophysiology = พยาธิสรีรวิทยา ศึกษาความผิดปกติทางหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ ที่เกิดจากโรค เน้น Disease mechanism (Disease mechanism เป็น Dynamic process) ประกอบด้วย
สิ่งที่ทําให้เกิดโรค (Cause of disease)
โรคทําให้เกิดอาการ (Symptom) และอาการแสดง (sign) อย่างไร
มีการกระตุ้นให้ร่างกายเอาชนะโรคอย่างไร

การบาดเจ็บและการตายของเซลล์

ภาพที่ 1.1 การเปลีย่ นแปลงของเซลล์เมื่อได้รับบาดเจ็บ Degeneration หมายถึงการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อหรือเซลล์จากการได้รับบาดเจ็บที่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปรกติ ได้ หากสาเหตุของการบาดเจ็บนั้น ได้รับการแก้ ไ ขอย่ างทัน ท่วงที (Reversible injuries) ได้แก่ Cloudy swelling, Vacuolar degeneration, Fatty change และ Hyaline degeneration Cellular swelling เป็นการเปลี่ยนแปลงระยะแรกสุดของเซลล์เมื่อได้รับอันตราย กลไกที่ทําหน้าที่ในการควบคุม ปริมาณน้ําและโซเดียมในเซลล์จะถูกรบกวนโดย 1. เกิดการรั่วซึม (Increased permeability)ของเยื่อหุ้มเซลล์ ( cell membranes) ทําให้โซเดียมและน้ําที่อยู่นอก เซลล์สามารถไหลซึมผ่านเข้าไปในเซลล์ได้มากขึ้น 2. Sodium pump ซึ่งจะทําหน้าที่ขับโซเดียมออกนอกเซลล์ถูกทําลายโดยตรงจากภยันตรายต่างๆ ที่กระทบต่อเซลล์ ทําให้ไม่สามารถทํางานได้ตามปรกติ 3. การสร้าง ATP ซึ่งเป็นแหล่งให้พลังงานแก่ sodium pump ลดลงทําให้มันสูญเสียประสิทธิภาพในการทํางานลงไป ผลจากการที่โซเดียมและน้ําเข้าไปอยู่ในเซลล์เพิ่มขึ้น ทําให้เกิดเซลล์บวม Vacuolar degeneration หรื อ Hydropic swelling เป็ น การเปลี่ ย นแปลงที่ ต่ อ เนื่ อ งมาจาก cloudy swelling กล่าวคือเมื่อน้ําเข้าไปสะสมในเซลล์มากขึ้น จะทําให้เกิดช่องใสๆ (vacuoles) จํานวนมากใน Cytoplasm ช่องใสๆ เหล่านี้เกิดจาก การสะสมน้ําใน endoplasmic reticulum Fatty change มักเกิดในอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับ Fat metabolism โดยพบที่ตับเป็นส่วนใหญ่ นอกจากนี้ยังพบ Fatty change ที่หัวใจ กล้ามเนื้อ และไต

4

Unit 1

การสะสมไขมันในเซลล์ตับ (Fatty liver) มีหลายรูปแบบ เช่น สาร toxins (เช่น สุรา ฯลฯ), ภาวะทุโภชนาจากการขาด สารโปรตีน (Protein malnutrition), โรคเบาหวาน (diabetes mellitus), โรคอ้วน (Obesity) และ ภาวะขาดออกซิเจน (anoxia) Hyaline degeneration คือการเสื่อมของเซลล์ที่มักเกิดจากการเปลี่ยนแปลง ของเซลล์เยื่อบุผิวของ Proximal tubule มีความบกพร่องในการดูดกลับสารโมเลกุลใหญ่ โดยเฉพาะโปรตีน ทําให้มีโปรตีนสะสม เพิ่มขึ้นใน Cytoplasm การตายของเซลล์ (Cell death) มี 2 รูปแบบหลักๆ คือ necrosis และapoptosis โดยทั้งสองมีความแตกต่างกัน

Pharmaceutical Care

ภาพที่ 1.2 ความแตกต่างระหว่าง necrosis และ apoptosis โดย necrosis จะเกิดจากสาเหตุหรือปัจจัยภายนอกเซลล์และถ้า เซลล์เกิดการบาดเจ็บไม่มากเซลล์อาจกลับสู่สภาพปกติได้แต่ apoptosis จะเกิดจากภายในตัวของเซลล์เอง (Korbling et al, 2003) Necrosis คือการตายของเซลล์ที่เป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงในนิวเคลียสเป็นหลัก จึงเป็นการเปลี่ยนแปลงที่ถาวร บางครั้งอาจเป็นภาวะที่เซลล์ไม่สามารถฟื้นกลับเป็นปกติได้ (Irreversible cell injury) นอกจากนี้แล้ว ยังอาจมีการเปลี่ยนแปลงที่ cytoplasm ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการขาดออกซิเจน ทําให้ Mitochondria สร้าง ATP ไม่ได้ การขาดพลังงานทําให้การขับแร่ธาตุ ต่างๆ ผ่าน cell membrane ผิดปกติ ทําให้เกิดการคั่งของโซเดียมและแคลเซียมภายในเซลล์มาก โซเดียมจะดึงน้ําเข้าเซลล์ทําให้ เกิดเซลล์บวม ส่วนแคลเซียมจะค้างอยู่ใน Mitochondria ทําให้การสร้าง ATP ยากมากขึ้นเซลล์จึงต้องสร้าง ATP จากกระบวนการ ไม่ต้องใช้ออกซิเจน (Anaerobic pathway) ได้กรด Lactic มากขึ้น ค่า pH ในเซลล์ลดลง เกิดการรั่วของ Lysosomal enzyme มาทําลายเซลล์ได้ ส่วนการเปลี่ยนแปลงชนิดที่มีผลต่อ Nucleus เป็นการเปลี่ยนแปลงถาวรที่เซลล์ไม่สามารถกลับเป็นเซลล์ปกติได้ หรือเกิดการขาดออกซิเจนอย่างต่อเนื่อง Mitochondria จะเกิดการบวม Cell membrane จะมีรอยแยก ส่วนประกอบของเซลล์ ที่เป็นไขมันและโปรตีน nucleus และ ER จะหมดสภาพไป โดยการแยกตัวของ cell membrane จัดเป็นภาวะวิกฤติที่เซลล์ไม่ สามารถคงสภาพอยู่ได้ ชนิดของ Necrosis 1. Coagulative necrosis สาเหตุ ส่ ว นใหญ่ ข องการเกิ ด เนื้ อ ตายชนิ ด นี้ คื อ เซลล์ ข าดเลื อ ดไปเลี้ ย งอย่ า งเฉี ย บพลั น โดยเฉพาะอวัยวะที่สาคัญๆ เช่น ไต หัวใจ ลักษณะของเซลล์ที่ตรวจพบจะมองไม่เห็นนิวเคลียส แต่โครงสร้างของเซลล์ยังคง เหมือนเดิมซึ่งการเปลี่ยนแปลงในลักษณะนี้เราจะเรียกว่า infarction 2. Liquefactive necrosis เป็นลักษณะเนื้อตายที่มีการย่อยสลายจาก hydrolytic enzymes พยาธิสภาพของอวัยวะ จะเป็นโพรงหนอง ซึ่งสามารถพบได้ในกรณีของเนื้อตายที่สมองจากการติดเชื้อหรือขาดเลือดไปเลี้ยง 3. Fat necrosis เป็นการตายของเนื้อเยื่อไขมันที่เกิดจากเอนไซม์ย่อยไขมัน พบในโรคตับอ่อนอักเสบ การอักเสบทาให้ เอนไซม์รั่วออกมานอกเซลล์ตับอ่อนเมื่อสัมผัสกับเซลล์ไขมันรอบๆ ตับอ่อน เอนไซม์ phospholipase และ protease จะย่อย cell membrane ของเซลล์ไขมันก่อน ต่อจากนั้น triglyceride ที่สะสมจะถูก lipase ย่อยทาให้เกิดกรดไขมันอิสระจานวนมากซึ่ง จะรวมตัวกับแคลเซียมทาให้เกิดการตกตะกอนขึ้นภายในเซลล์ 4. Caseous necrosis เป็นเนื้อตายที่มีลักษณะของ coagulation และ liguefactive necrosis เข้าด้วยกันโดยจะพบใน ผู้ที่ติดเชื้อวัณโรค สาเหตุการเกิดเนื้อตายนอกจากจะมีสาเหตุจากการขาดออกซิเจนแล้ว การที่เซลล์เคยขาดเลือดไปเลี้ยง แล้วมีเลือด กลับมาเลี้ยงอีกจะทําให้เกิดเนื้อตายเพิ่มขึ้นเรียกว่า Re-perfusion necrosis เนื่องจาก ได้รับออกซิเจนมากอย่างฉับพลัน ทําให้ ออกซิเจนในรูปอนุมูลอิสระทําลายเซลล์มากขึ้น เกิดเนื้อตายเพิ่มมากขึ้น

ภาพที่ 1.3 การเกิด necrosis (Korbling et al, 2003) Apoptosis หรือ แบบแผนการตายของเซลล์ (programmed cell death) เป็นการควบคุมสมดุลระหว่างการแบ่งตัว และการตายของเซลล์ ที่จําเป็นสําหรับพัฒนาการที่ปกติของสิ่งมีชีวิตหลายเซลล์ Apoptosis สามารถถูกกระตุ้นจากปัจจัยภายนอก เซลล์ได้ เช่น การกลายพันธุ์ โรคมะเร็ง การติดเชื้อไวรัส โรคทางระบบภูมิคุ้มกัน และโรคทางระบบประสาท เป็นต้น สําหรับมนุษย์ มีก ารตายของเซลล์ถึ ง 109 เซลล์ ต่ อวั น ซึ่ง การ Apoptosis เป็ นรู ป แบบการตายที่ ต้ องใช้ พ ลัง งาน (แบบ necrosis ไม่ ต้ องใช้ พลังงาน)

ภาพที่ 1.4 รูปแบบการเกิดอะพอพโทสิสซึ่งจะถูกเก็บกินโดย apoptotic body ซึ่งการเกิดอะพอพโทสิสต้องใช้พลังงานจากภายใน เซลล์ส่วนการเกิด necrosis จะเป็นการจัดการกับเซลล์ที่ชารุดออกโดยไม่ใช้พลังงาน (Nash, 1999) ตัวควบคุมการเกิด Apoptosis Apoptosis เป็นกระบวนการทางชีวภาพที่ถูกควบคุมโดยยีน มีลักษณะแสดงคือ มีการสูญเสียปริมาตรของเซลล์ (Loss of cell volume) เยื่อหุ้มเซลล์หดแฟบ (Plasma membrane blebbing) นิวเคลียสรวมตัวกันแน่น (Nuclear condensation) เกิดการเกาะกลุ่มกันของโครมาติน (Chromatin aggregation) และมีการย่อย DNA ออกเป็นชิ้นส่วน การเปลี่ยนแปลงของเซลล์ที่ ตายแล้วในรูปแบบดังกล่าว จะเกิดภายหลังจากกระบวนการเชื่อมโยงของสัญญาณภายในเซลล์ (Cascade of cell signaling) และ

Foundation of Pathophysiology

Chapter 1

5

6

Unit 1

กระบวนการที่ต้องอาศัยเอนไซม์ Caspase เป็นตัวกลาง (Caspase-mediated events) ภายใต้การควบคุมของโปรตีนที่ทําให้เกิด การตาย (Proapoptotic protein) และโปรตีนที่ยับยั้งการเกิดการตาย (Antiapoptotic protein) ซึ่งโปรตีนทั้งสองสามารถถูก เหนี่ยวนําโดยวิถีหลัก 2 วิถีคือ 1. วิถีภายนอกที่เหนี่ยวนําโดย Death receptor (Death-receptor-induced extrinsic pathway) ถูกเหนี่ยวนําโดย Death receptors (DRs) ประกอบด้วยLigands และ Ligand receptors เช่น Tumor necrosis factor receptor (TNFR), Fas receptor (FasR) และ TRAILR1 เป็นต้น เมื่อ Ligands ที่จําเพาะไปจับกับ DRs จะเกิดโครงสร้างเชิงซ้อนของโปรตีนที่เรียกว่า death inducing signaling complex (DISC) ที่ประกอบด้วย adaptor protein และ initiator caspase ซึ่งโครงสร้างนี้จะ กระตุ้นให้ pro caspase ทําลายจนนําไปสู่การเกิด Apoptosis

Pharmaceutical Care ภาพที่ 1.5 การควบคุมการตายแบบอะพอพโทสิส โดยผ่านทางสัญญาณที่ death receptor ซึ่งลิแกนด์ตัวรับ (death receptor) เช่น FASR และ TNFR1 ทาให้มกี ารส่งสัญญาณผ่าน DISC ซึ่งจะไปกระตุ้นการทางานของเอนไซม์ caspase 8 ซึ่งจะไป กระตุ้นที่ pro caspase จนเกิด apoptosis ในที่สุด (Nash, 1999) 2. Apoptosis ภายในที่มี Mitochondria และ Apoptosome เป็นตัวกลาง (Mitochondria-adaptosomemediated apoptotic pathway) เกิดได้ด้วยการกระตุ้นจากสิ่งเร้าต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ภาวะ oxidative stress ก่อให้เกิด การชํารุดเสียหายของ DNA ท้ายที่สุดจะไปกระตุ้นการทํางานของเอนไซม์ Effector caspase ซึ่งจะย่อยโปรตีนที่เป็นองค์ประกอบ ของโปรตีนในเซลล์ เช่น Actin lamin จนนําไปสู่ Apoptosis ในที่สุด

ภาพที่ 1.6 การควบคุมการตายแบบอะพอพโทสิส โดยผ่านทางไมไตคอนเดรีย และอะพอพโทโซมเป็นตัวกลางโดยโปรตีนที่หลั่ง จากช่องว่างระหว่างเยื่อหุ้มไมโตคอนเดรียได้แก่ cytochrome C และ AIF จะเป็นตัวกลางสาคัญในการเหนี่ยวนาให้ เกิด apoptosis (Nash, 1999)

7


Hyperplasia เป็นความผิดปกติที่จํานวนเซลล์ที่เพิ่มมากขึ้นจนส่งผลให้อวัยวะนั้นๆ หรือเนื้อเยื่อเกิดการขยายตัวตามไป ด้วย โดยสาเหตุมักเกิดจากการได้รับสารกระตุ้นจากภายนอกร่างกาย สําหรับปัจจัยภายในที่พบได้บ่อยคือ hormoneinduced uterus ซึ่งจะส่งผลให้มีการเพิ่มจานวนของกล้ามเนื้อเรียบและ epithelial cell จน uterus มีขนาดใหญ่ขึ้น
Hypertrophy เป็นความผิดปกติที่เซลล์มีขนาดใหญ่ขึ้น ส่งผลให้อวัยวะนั้นๆ มีขนาดใหญ่ขึ้นตามไปด้วย โดยจํานวน เซลล์จะยังเท่าเดิม ทั้งนี้เกิดจากความผิดปกติในกระบวนการแบ่งเซลล์ จากการตรวจเซลล์ที่เกิด hyperplasia จะพบว่า มีส่วนประกอบของเซลล์หรือ DNA มากกว่าเซลล์ปกติ เนื่องจากมีความผิดปกติในการแบ่งเซลล์ขั้นตอน mitosis ภาวะ hypertrophy นี้ สามารถพบได้ทั้งในภาวะปกติและภาวะที่เป็นโรค ซึ่งการเพิ่มขนาดของเซลล์ในภาวะปกติจะเกิดจาก การใช้งานที่มากเกินไป หรือเกิดการจากกระตุ้นของฮอร์โมน เช่นนักเพาะกายหรือนักกีฬาที่มีการ ออกกําลังกายอย่าง หนัก จะมีการกระตุ้นกล้ามเนื้อในส่วนนั้นๆ ส่งผลให้เซลล์มีการขยายตัวมากขึ้น ซึ่งมีผลทําให้ Muscle fiber มีขนาดใหญ่ ขึ้น นอกจากนี้กล้ามเนื้อเรียบก็สามารถเกิด hypertrophyได้ เช่น การขยายตัวของ uterus ในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นผลมาจากการกระตุ้นของ estrogen หรือการขยายตัวของเต้านมระหว่างการตั้งครรภ์ซึ่งเป็นผลจากการกระตุ้น โดย prolactin ส่วน hypertrophy ในภาวะที่เป็นโรคซึ่งพบได้บ่อยที่สุดคือกล้ามเนื้อหัวใจ เนื่องจากความผิดปกติของ ระบบไหลเวียนเลือด เช่น ความดันโลหิตสูง ลิ้นหัวใจผิดปกติแต่กําเนิด
Atrophy เป็นการฝ่อและเหี่ยวของเซลล์ ส่งผลให้อวัยวะนั้นๆ มีขนาดลดลง สามารถพบได้ทั้งในภาวะปกติและการเกิด โรค ในภาวะปกติ เช่น การหดหรือฝ่อของกล้ามเนื้อ เซลล์สมอง เมื่อมีอายุเพิ่มมากขึ้น ส่วน atrophy ที่เกิดโรคมักจะมี สาเหตุมาจากปัจจัยต่างๆ ได้แก่ o การลดการทํางาน (Decreased workload) ภาวะนี้มักจะพบในคนไข้ที่ต้องนอนพักอยู่ในโรงพยาบาลนานๆ ทําให้มีกิจกรรมการขยับตัวน้อยมากหรือผู้ที่ต้องเข้าเฝือกนานๆ จะเกิดกล้ามเนื้อลีบเล็กลง o การขาดเลือดไปเลี้ยง (Decreased blood supply) มักจะพบในภาวะ Ischemia หรือภายหลังจากการเกิด Atherosclerosis จนทําให้หลอดเลือดมีรูแคบลงเลือดจึงไปเลี้ยงลดลง o การขาดสารอาหาร (Inadequate nutrition) ภาวะที่พบได้บ่อยคือ Marasmus ซึ่งผู้ป่วยมีการขาดโปรตีน อย่างมาก ร่างกายจึงสลายกล้ามเนื้อเพื่อนําเอาโปรตีนมาใช้แทน หรือภาวะ Cachexia ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยโรค เรื้อรังที่กินอาหารได้น้อยหรือเบื่ออาหารร่วมด้วย หรือผู้ป่วยโรคมะเร็งจะมีระดับของ tumor necrosis factor (TNF) มากกว่าคนปกติโดย TNF จะมีฤทธิ์กดการหิวร่างกายขาดสารอาหารจึงทําให้เซลล์สร้างโปรตีนไม่ได้ o การกระตุ้นจากฮอร์โมนลดลง (Loss of endocrine stimulation) ระบบที่ได้ผลกระทบมากที่สุดคือระบบ สืบพันธุ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเพศหญิงเช่น หญิงวัยทอง (Menopause) เมื่อเกิดการขาดฮอร์โมน estrogen จะ ทําให้มีการฝ่อของ Endometrium, Vaginal epithelium และเต้านม o โรคมะเร็ง (Cancer) เป็นผลจากการขยายตัวของเซลล์มะเร็งจนกดการเจริญของเนื้อเยื่อข้างเคียง
Metaplasia คือการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของเซลล์ชนิดหนึ่งไปเป็นอีกชนิดหนึ่ง ซึ่งเป็นการปรับตัวของเซลล์เมื่อได้รับ อันตรายจากสิ่งที่มากระทบอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้สามารถทนต่อสภาวะนั้นๆ ได้ และเซลล์จะปรับเปลี่ยนเป็นเซลล์ชนิด เดิมได้เมื่อสิ่งกระตุ้นหมดไป เช่น เซลล์เยื่อบุหลอดลมของคนสูบบุหรี่เปลี่ยนจาก Ciliated columnar epithelial cell เป็น Stratified squamous epithelium

Foundation of Pathophysiology

ในภาวะที่มีอันตราย เซลล์ต้องมีการปรับตัวเพื่อให้สามารถอยู่ในสิ่งแวดล้อมได้จนบางครั้งอาจทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลง ทั้งโครงสร้างและหน้าที่ ในบางครั้งการปรับตัวของเซลล์บางชนิดก็อาจเป็นโทษต่อร่างกายได้ ทําให้เกิดการเจริญเติบโตที่ผิดปกติที่ พบได้บ่อยคือ Hyperplasia, Hypertrophy, Atrophy และ Metaplasia

Chapter 1

การเจริญเติบโตของเซลล์เนื้อเยื่อที่ผิดปกติและอวัยวะ

8

การอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง Unit 1 Pharmaceutical Care

การอักเสบ (Inflammation) หมายถึง ปฏิกิริยาตอบสนองที่ซับซ้อนของเนื้อเยื่อ ต่อสิ่งที่ก่อภยันตรายและต่อเซลล์หรือ เนื้อเยื่อที่เสียหายหรือตายลง สิ่งที่เป็นส่วนประกอบของการอักเสบ 1. เซลล์เม็ดเลือด
Neutrophils
Monocyte & mononuclear phagocytes
Lymphocytes
Basophils and mast cells
เกร็ดเลือด (platelet) 2. เซลล์และส่วนประกอบของ stroma (stromal elements)
endothelial cell
fibroblast
เซลล์กล้ามเนื้อเรียบ (smooth muscle cell)
Extracellular matrix proteins ได้แก่ collagen, elastic fiber, hyaluronic acid, proteoglycans, glycoproteins เป็นต้น โดยทั่วไปการอักเสบจะดําเนินไปเป็นลําดับ ได้แก่ การเริ่มต้น (initiation) การขยายผล (amplification) การสิ้นสุด (termination) และสามารถจําแนกชนิดของการอักเสบตามลักษณะการเกิดโรคทางคลินิกและระยะเวลาที่เกิดปฏิกิริยา ได้เป็น 1. การอักเสบเฉียบพลัน (Acute inflammation) มีอาการของการอักเสบในช่วงเวลาเป็นนาที หรือชั่วโมง หรือวัน 2. การอักเสบกึ่งเฉียบพลัน (Sub-acute inflammation) มีอาการของการอักเสบในช่วงเวลาหลายวัน หรือหลาย สัปดาห์ 3. การอักเสบเรื้อรัง (chronic inflammation) มีอาการของการอักเสบในช่วงเวลาหลายสัปดาห์ หรือหลายเดือน อย่างไรก็ตามการแบ่งเช่นนี้อาจไม่สอดคล้องกับปฏิกิริยาการอักเสบที่เกิดขึ้นจริงในเนื้อเยื่อซึ่งจะตรวจพบได้ด้วยกล้อง จุลทรรศน์ จึงจะกล่าวถึงเฉพาะการแบ่งชนิดของการอักเสบทางพยาธิวิทยา ซึ่งอาศัยชนิดของเซลล์ก่อการอักเสบที่พบ ได้แก่ Acute inflammation และ Chronic inflammation การเปลี่ยนแปลงที่สําคัญ 3 อย่างในการอักเสบเฉียบพลัน ได้แก่ 1. การขยายตัวของหลอดเลือด ทําให้มีเลือดมาเลี้ยงเพิ่มขึ้น 2. การเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างของหลอดเลือด ทําให้เซลล์และสารประกอบโปรตีนรั่วไหลออกนอกหลอดเลือดได้ 3. การเคลื่อนตัวของเม็ดเลือดขาวออกจากหลอดเลือด เข้าสู่เนื้อเยื่อที่เกิดภยันตราย

ปฏิกิริยาการอักเสบเฉียบพลัน ลักษณะเด่น: short duration , exudation of fluid & plasma proteins , emigration of neutrophils การอักเสบเป็นหนอง (Suppuration) หนองเป็น exudate ที่มี neutrophil อยู่เป็นจํานวนมาก (neutrophil-rich) ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย (pyogenic bacteria) ในบางกรณี แม้ว่าการอักเสบจะเกิดขึ้นเป็นระยะเวลานาน แต่หาก สาเหตุของโรคยังไม่ได้ถูกกําจัดไป จะยังคงพบ neutrophils อยู่เป็นจํานวนมาก ร่วมกับเซลล์ก่อการอักเสบแบบเรื้อรังและการ ซ่อมแซม

ปฏิกิริยาการอักเสบเรื้อรัง ลักษณะเด่น: Long duration, Lymphocytes & Macrophages, Fibrosis/Repair ลักษณะสําคัญทางพยาธิวิทยาของการอักเสบเรื้อรัง 1. การแทรก (infiltration) ของเซลล์ก่อการอักเสบชนิด mononuclear ได้แก่ macrophage lymphocyte และ plasma cell 2. การทําลายของเนื้อเยื่อ (tissue destruction) 3. การซ่อมแซม โดยการสร้างพังผืด หรือ connective tissue (fibrosis) มาแทนที่

9

การเปลี่ยนแปลงของร่างกายที่พบร่วมกับการอักเสบ เมื่อเกิดการอักเสบหรือติดเชื้อ อาจมีอาการในหลายระบบของร่างกายนอกจากอวัยวะที่เกิดการอักเสบ กลุ่มอาการที่ เกิดขึ้น รวมเรียกว่า Acute phase reaction ประกอบด้วย • อาการไข้ ซึ่งอาจพบร่วมกับอาการหนาวสั่น • อาการง่วงนอนโดยมีการเพิม่ ขึ้นของ slow-wave sleep • อาการเบื่ออาหาร (decreased appetite) • ความดันโลหิตลดต่ํา • การย่อยสลายโปรตีนในร่างกายเพิ่มขึ้น • การสร้างสาร acute phase protein จากตับ เช่น C-reactive protein serum amyloid A complement coagulation protein เป็นต้น

เอกสารอ้างอิง 1. รศ.ดร.ภญ.โพยม วงศ์ภูวรักษ์. เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 561 – 301 Pathophysiology in Pharmaceutical 

Foundation of Pathophysiology

การอักเสบชนิดที่มีของเหลวสะสม (Serous inflammation) เป็นการอักเสบที่มีสะสมของของเหลวซึ่งเกิดจากซีรัม มักพบในช่วงแรกของ acute inflammation หรือในกรณีที่มีอันตรายที่ไม่รุนแรง (mild injury) การอักเสบชนิดที่มี fibrin สะสม (fibrinous inflammation) เป็นการอักเสบร่วมกับการรั่วของสารประกอบโปรตีน ออกจากหลอดเลือดอย่างมาก (โดยเฉพาะ fibrinogen) ทําให้เกิดการจับตัวของ fibrin เป็น fibrinous exudate ซึ่งเป็นสารข้น เหนียว มักพบในการอักเสบของเยื่อบุช่องลําตัว fibrinous exudate มีส่วนกระตุ้นการเจริญของ fibroblast และ หลอดเลือดฝอย (capillary) ทําให้เกิดการสร้างพังผืด (scar) ขึ้นแทนที่ เรียกว่า organization ในที่สุดอาจเกิดการยึดติดระหว่างเยื่อบุช่องลําตัว อย่างถาวร ทําให้การทําหน้าที่ของระบบอวัยวะผิดปกติไป การอักเสบเป็นหนอง (Suppurative inflammation) มักเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย หนองประกอบด้วย เม็ดเลือดขาว (ส่วนใหญ่เป็นชนิด neutrophils) รวมกับเนื้อเยื่อที่ตายและของเหลวที่รั่วออกจากหลอดเลือด ฝี (Abscess) เกิดขึ้นเมื่อมีหนองสะสมอยู่ภายในเนื้อเยื่อหรืออวัยวะ สาเหตุมักเกิดจากการติดเชื้อ pyogenic bacteria ภายในเนื้อเยื่อที่อยู่ลึก ฝีสามารถขยายโตขึ้นเมื่อมีเนื้อตายและการสะสมของหนองมากขึ้น ตรงกลางโพรงฝี มักมีแต่เม็ดเลือดขาว และเนื้อเยื่อที่ตาย ขอบนอกของฝีจะเป็น granulation tissue ที่มีการอักเสบ ลักษณะของเซลล์ก่อการอักเสบที่อยู่บริเวณขอบฝี อาจเป็ น แบบ acute หรื อ chronic inflammation ก็ ไ ด้ ขึ้ น อยู่ กั บ อายุ ข องรอยโรค อาจพบ fibrosis เกิ ด ขึ้ น รอบขอบฝี ที่ เ ก่ า (walled off abscess) ซึ่งเป็นกระบวนการซ่อมแซมที่มีส่วนช่วยจํากัดการขยายตัวหรือแพร่กระจายของการอักเสบติดเชื้อ แผล (ulcer) แผลชนิ ด Ulcer เกิ ดจากการหลุดลอก (sloughing) ของเยื่อ บุห รือผิ วหนั งที่ มีการอัก เสบและตายลง (Inflammatory necrotic tissue) ลักษณะการอักเสบที่พบร่วมกับ ulcer อาจพบมากหรือน้อยก็ได้และจะเป็นชนิด acute หรือ chronic ก็ได้ขึ้นอยู่กับสาเหตุ และอายุของรอยโรค

Chapter 1

รูปแบบสําคัญของการอักเสบที่พบทางคลินิก

10

Unit 1 Pharmaceutical Care (This page is intentionally left blank)

Chapter

2

Clinical Laboratory นศภ.กนกวรรณ ส่องสุข

1. Blood chemistry 1.1 Glucose (1) Fasting blood sugar (FBS) งดอาหารอย่างน้อย 12 ชั่วโมง ก่อนตรวจ ค่าปกติ: 65 – 100 mg/dL (Somogyi method) 80 – 120 mg/dL (Fulin – Wu method) (2) 2-hour postprandial blood sugar (2-hr PP) เจาะเลือดหลังรับประทานอาหารแล้ว 2 ชั่วโมง (ไวกว่า FBS) ค่าปกติ: < 145 mg/dL (3) Glucose tolerance test (GTT) ไวกว่า FBS และ 2 – hour PP GTT PO: สําหรับผู้ที่มี GI ปกติ โดยให้ขนาด 1.75 g/kg ค่าปกติ: < 150 mg/dL ลงมาปกติภายใน 2.5 hr IV GTT (ไวกว่า GTT PO): ไม่รบกวนการดูดซึม glucose ของลําไส้ โดยให้ D5W ช้าๆ peak ไม่เกิน 300 – 400 mg/dL ลงมาสู่ปกติภายใน 1.5 hr 1.2 Non-protein nitrogen compounds (NPN) 50% ของ NPN คือ Urea โดยใช้สําหรับตรวจการทํางานของไต อย่างคร่าว ๆ ซึ่งจะพบหลังไตเสีย > 50% (1) Blood urea nitrogen (BUN) ค่าปกติ 10 – 20 mg/dL สามารถตรวจการทํางานของไตแม่นยํากว่าตรวจ NPN ทั้งนี้ ระดับ BUN อาจจะปกติก็ ได้ กรณีมีความบกพร่องของทั้งตับและไต BUN/Cr ratio > 20: Prerenal azotemia < 20: Renal disease, Azotemia
ภาวะที่มีระดับ BUN สูง: Acute glomerulonephritis, Pyelonephritis
ภาวะที่มีระดับ BUN ต่ํา: Cirrhosis, Low protein diet, Malnutrition (2) Creatinine (Cr): สารที่ได้จากการถูกทําลายของ Creatine
ตรวจการทํางานของไต (ไวกว่า BUN)
ค่าปกติ: < 1 mg/dL
ภาวะที่อาจพบ Cr สูง: Nephritis
ภาวะที่อาจพบ Cr ต่ํา: Muscular dystrophy (3) Alpha – fetoprotein (AFP)
ค่าปกติ o Adult: < 8.5 ng/mL o Fetal: peak at 200 – 400 mg/dL in 1st trimester o Normally absent in 1st week after birth
Protein synthesized in the liver
Tumor marker e.g. hepatoma, Hepatic metastasis form, Carcinoma of stomach/ pancreas/colon/lung (4) Uric acid
Product of purine metabolism
ค่าปกติ < 7mg/dL (ค่าการละลายของ uric acid)
ภาวะที่มี Uric acid สูง: Gout, Leukemia, Renal failure

12

Unit 1 Pharmaceutical Care

1.3 Electrolytes (1) Sodium (Na+)
ควบคุมสมดุล Acid – base
ป้องกันร่างกายสูญเสียของเหลวปริมาณมากๆ
ค่าปกติ: 135 – 145 mEq/L
ภาวะที่มี serum Na+ สูง (Hypernatremia): Aldosteronism, Cushing syndrome
ภาวะที่มี serum Na+ ต่ํา (Hyponatremia): Addison’s disease, Diabetic acidosis, Dilutional hyponatremia, Cirrhosis with ascites, Hypoalbuminemia (2) Potassium (K+)
มีมากในเซลล์ทุกชนิด
ค่าปกติ: 3.5 – 5 mEq/L
ภาวะที่มี serum K+ สูง (Hyperkalemia): Acute renal failure, Addison’s disease
ภาวะที่มี serum K+ ต่ํา (Hypokalemia): Cushing syndrome, Liver disease with ascites (3) Bicarbonate (HCO3-)
Anion ที่สําคัญสําหรับของเหลวภายนอกเซลล์
ค่าปกติ: 24 – 35 mEq/L
ภาวะที่มี serum HCO3- สูง: Alkalosis, Hypoventilation
ภาวะที่มี serum HCO3- ต่ํา: Acidosis, Diabetic acidosis, Hyperventilation (4) Chloride (Cl-)
Extracellular anion
ควบคุมสมดุล Acid – base และ Osmotic pressure
ค่าปกติ: 96 – 106 mEq/L
ภาวะที่มี serum Cl- สูง (Hyperchloremia): Cushing syndrome, Hypoproteinemia
ภาวะที่มี serum Cl- ต่ํา (Hypochloremia): Addison’s disease, Diabetic ketoacidosis (5) Calcium (Ca2+)
ส่วนประกอบของกระดูกและฟัน ประมาณ 98%
Ionized form สําคัญสําหรับการแข็งตัวของเลือด (6) Phosphorous (PO43-)
สัมพันธ์กับระดับ Ca2+
จับ Ca2+ ประมาณ 85%
กรณีไตปกติ แต่มีระดับ PO43- ผิดปกติ: ระบบต่อมไร้ท่อผิดปกติ; มีการเปลีย่ นแปลงของกระดูก
Magnesium (Mg2+)
Cation ที่สําคัญภายในเซลล์ และปฏิกิริยาที่ต้องใช้เอนไซม์
การรับประทานอาหารตามปกติ มักไม่ทําให้ขาด Mg2+ 1.4 Anion gap
Anion gap = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) ในทางปฏิบัติจะนิยมตัดค่า K+ เพราะมีผลต่อค่า anion gap เล็กน้อย
ดังนั้น Anion gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)
ค่าปกติ : 12 mEq/L กรณี Anion gap > 15 mEq/L
Unmeasured anions สูงขึ้น o การคั่งของ Acid metabolites ในผู้ป่วย Renal impairment o การสร้างหรือการคั่งของ Formic acid ในผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษจาก MeOH o การสร้างและการสะสมของ Lactic acid, Ketone acid, ในผู้ป่วย DM ที่ยังคุมอาการได้ไม่ดี

1.5 Osmolality (1) Serum osmolality (mg/dL) = 1.86 [Na+] + [glucose]/18 + [BUN]/2.8
Increased serum osmolality: Na+ overload, Dehydration, Acidosis
Decreased serum osmolality: Addison’s disease, H2O overload, Hepatic cirrhosis (2) Urine osmolality
วัดความสามารถของไตในการทําให้เจือจางและเข้มข้น
บ่งชี้การทํางานของไตที่ไวกว่าค่า Specific gravity
Increased urine osmolality: Dehydration, Hyperglycemia
Decreased urine osmolaity: Diabetes inspidus, Water overload 1.6 Protein (1) Total protein
ไวน้อยกว่าการหาค่า Albumin/Globulin ratio
ค่าปกติ: 6 – 8 g/dL
Hyperproteinemia: Dehydration, Hemoconcentration
Hypoproteinemia: Cirrhosis, Nephrotic syndrome (2) Albumin
โมเลกุลโปรตีนที่มีขนาดเล็กที่สุด (ประมาณ 52 – 68% ของ Total protein)
ควบคุม Osmotic pressure ของ Plasma
เป็นตัวพาสารไม่ละลายน้าํ ที่มีความจําเป็น
ค่าปกติ: 4 – 6 g/dL
Hyperalbuminemia: Dehydration, Homoconcentration (3) Globulin
Antibody ในระบบภูมิคมุ้ กันของร่างกาย
ค่าปกติ: 1 – 3 g/dL
Albumin/Globulin (A/G) ratio
ไวกว่าการวัด Total protein
ค่าปกติ: ประมาณ 2
A/G ratio ต่ํา: Liver disease, Malnutrition 1.7 Enzymes (1) Amylase
สร้างจากตับอ่อน ต่อมน้ําลาย และตับ
Acute pancreatitis: ระดับ Amylase จะสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว แต่จะกลับเข้าสู่ระดับปกติภายใน 48 – 72 ชม. ถ้าตรวจ Urine amylase พบว่าสูงนาน 1 สัปดาห์ (2) Lipase
สร้างจากตับอ่อน ทําหน้าที่ย่อยไขมัน
Acute pancreatitis: Lipase สูงนาน 10 วัน

Clinical Laboratory


Unmeasured cations ต่ําลง o เกิดการสูญเสีย Na+, K+, Ca2+, Mg2+ ในผู้ป่วย Renal impairment กรณี Anion gap < 5 mEq/L
Unmeasured cations เพิ่มขึ้น o พิษจาก Li o การคั่งของ Ca2+, mg2+ ในผู้ป่วยที่ต่อมไร้ท่อบกพร่อง
Unmeasured anions ลดลง o สูญเสีย Albumin ในผู้ป่วย Renal impairment

Chapter 2

13

14

Unit 1 Pharmaceutical Care

(3) Acid phosphatase
พบมากที่ต่อมลูกหมาก
ใช้สําหรับยืนยันผลการวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมาก (4) Alkaline phosphatase
มักพบที่กระดูกและตับ
ระดับ Alkaline phosphatase สูง --> อาจมีความผิดปกติที่กระดูกและตับ (5) Cholinesterase
Pseudocholinesterase (พบใน plasma) จะมีระดับลดลงในผู้ที่ไวต่อ Succinylcholine
ส่วนผูไ้ ด้รับสาร Organic phosphorous จะต้องมีการตรวจหา Pseudocholinesterase (6) Creatine phosphokinase (CPK) หรือ Creatine kinase (CK)
พบที่กล้ามเนื้อหัวใจ กล้ามเนื้อลาย เนื้อเยื่อสมอง ไม่พบที่ตับ
สําหรับการตรวจวินิจฉัยแยกโรค MI และ Muscular dystrophy โดย MI ระดับ CPK ขึ้นสูงก่อนค่า SGOT, SGPT (7) Lactic dehydrogenase (LDH)
พบมากที่หัวใจ สมอง ตับ ไต กล้ามเนื้อลาย และเซลล์เม็ดเลือดแดง
การหา LDH ไม่จําเพาะเจาะจงกับโรคใด แต่มักมีการตรวจในโรคหัวใจ (8) Hydroxybutyric dehydrogenase (HBDH)
พบมากที่หัวใจ ไต กล้ามเนื้อ สมอง และเซลล์เม็ดเลือดแดง
สําหรับยืนยันการวินิจฉัย MI โดยระดับ HBDH จะขึ้นสูงอยู่นานกว่า CPK, SGOT และ LDH (9) Glutamic – oxaloacetic transaminase (SGOT) หรือ Aspartate aminotransferase (AST)
พบมากที่กล้ามเนื้อหัวใจ ตับ ตับอ่อน และไต
Acute MI : SGOT ขึ้นสูงมาก
Cirrhosis : SGOT ขึ้นสูง
ค่าปกติ: 0 – 35 units/L (10) Glutamic – pyruvic transaminase (SGPT) หรือ Alanine aminotransferase (ALT)
พบมากที่ตับ
พบเล็กน้อยที่ไต หัวใจ และกล้ามเนื้อลาย
ตรวจร่วมกับ SGOT เพื่อแยกโรคตับและโรคหัวใจ
MI: SGOT สูง แต่ SGPT ไม่ค่อยสูงมาก
ค่าปกติ: 0 – 35 units/L SGOT/SGPT < 1: Hepatitis SGOT/SGPT > 1: Liver necrosis (11) Gramma – glutamyl transaminase (GGTP)
พบมากที่ไต ตับ ตับอ่อน
อาจพบบ้างที่หัวใจ สมอง สําหรับยืนยันการวินิจฉัยโรคตับ เนื่องจาก serum GGTP สูงนานกว่า LDH, SGOT, SGPT นอกจากนี้ GGTP ยังสูงขึ้นใน MI 1.8 Lipids (1) Cholesterol (Chol)
พบในกล้ามเนื้อ เซลล์เม็ดเลือดแดง และเยื้อหุ้มเซลล์ต่างๆ
ใช้สําหรับสร้าง Steroid hormones, Bile acids และเยื่อหุ้มเซลล์
สัมพันธ์กับการเกิดภาวะ Atherosclerosis และเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด Coronary artery disease
Hypercholesterolemia: Hypothyroidism, Nephrotic syndrome, Obstructive jaundice
Hypocholesterolemia: Hyperthyroidism, malnutrition, Extensive liver disease

2. Hematology 2.1 Complete blood count (CBC) (1) Hemoglobin (Hbg, Hb, HgB)
เริ่มการรักษาภาวะ Anemia เมื่อ Hb < 10 g/dL
ค่าปกติ: ชาย 14 g/dL หญิง 12 g/dL
ทารกแรกเกิดค่า Hb สูงกว่าผู้ใหญ่
Hb = RBC (millions) X 3
Hb สูง: dehydration, Erythrocytosis
Hb ต่ํา: Anemia, cirrhosis, Hemorrhage (2) Hematocrit (Hct, PVC, Crit)
เป็นการวัดอัตราส่วนร้อยละของจํานวน RBC ใน Plasma โดยการปั่นแยก
หลังการปั่นแยก มี WBC และ platelet ลอยข้างบน เรียกว่า Buffy coat
Hct ≈ 3 เท่าของ Hb (Hct = RBC (millions) X 9)
ค่าปกติ: ชาย 40% หญิง 35%
Hct สูง: Dehydration
Hct ต่ํา: Anemia, Hemorrhage (3) Erythrocyte count (RBC count)
เป็นการนับจํานวนของ RBC (Life span ประมาณ 120 วัน)
ค่าปกติ: ชาย 4.5 millions/mm3 หญิง 4.0 millions/mm3
RBC count สูง: Anoxia, Shock
RBC count ต่ํา: Hemorrhage (4) Leukocyte count (WBC count)
Granular: Neutrophil, Eosinophil, Basophil
Nongranular: Lymphocyte, Monocyte
Life span ของ WBC ประมาณ 13 – 20 วัน
Absolute neutrophil count (ANC) = % (Segs + Bands) X Total WBC count (cell/mm3)
ค่าปกติ: 5,000 – 10,000 cell/mm3
WBC สูง: Pain, Anorexia, Pneumonia, Rheumatic fever
WBC ต่ํา: Cirrhosis, Typhoid fever, Viral infection (5) Differential white cell count (Diff)
สําหรับช่วยวินิจฉัยระยะและความรุนแรงของโรคบางชนิด o Neutrophilia: Pneumonia, Rheumatic fever, MI o Neutropenia: Septicemia, Typhoid fever o Lymphocytosis: Typhoid fever, Viral hepatitis o Lymphopenia: SLE, Cardiac failure o Monocytosis: Cirrhosis, Typhoid fever o Eosiophilia: Bronchial asthma

Clinical Laboratory

(2) Triglycerides (TG)
ได้จากการรับประทานไขมัน และการสังเคราะห์ที่ตับ
Serum TG สูง: Hyperlipoproteinemias, Nephrotic syndrome
Serum TG ต่ํา: Portal cirrhosis
Lipoproteins
Protein + Lipid (Chol, TG, Phospholipids, fatty acids)
สําหรับวินิจฉัยความผิดปกติของ Lipid metabolism ในโรคต่างๆ เช่น Nephrotic syndrome, DM เป็นต้น

Chapter 2

15

16

Unit 1


Polymorphoneuclear cells หมายถึง o Neutrophils (PMNs, Polys, Segs) 50 – 70% ของ WBC ***Bands หรือ Stab หมายถึง Neutrophils ที่ยังโตไม่เต็มที่ มี nucleus ไม่ชัดเจน o Eosinophils 2 – 5% ของ WBC o Basophils 0 – 1% ของ WBC
Mononuclear cells หมายถึง o Lymphocytes 22 – 30% ของ WBC o Monocytes 4 – 8% ของ WBC

Pharmaceutical Care

2.2 Stained red cell examination สําหรับหาความผิดปกติของ RBC ขนาดผิดปกติ (ขนาดปกติ (Normocytes): ประมาณ 7.2 microns)
Anisocytosis: ขนาดไม่เท่ากัน พบในภาวะขาด Fe, Vit B12, Folic acid
Microcytes: ขนาด < 60 microns พบในภาวะขาด Fe, โรค Thalassemia
Macrocytes: ขนาด > 8.0 microns พบในภาวะขาด Vit B12, Folic acid รูปร่างผิดปกติ (รูปร่างปกติ: Biconcave disc)
Poikilocytosis: รูปร่างผิดแปลกไปจากปกติ พบในภาวะขาด Fe, ภาวะ Megaloblastic anemia
Elliptocytes (ovalocytes): รูปไข่ พบใน Thalassemia
Spherocytes: กลม ขนาดเล็ก พบใน Congenital hemolytic anemia
Target cells (Leptocytes, Mexican hat cells): บาง ติดสีเฉพาะขอบ มีจุด Hb ตรงกลางเหมือนเบ้าตาวัว (Bull’s eye) พบใน Thalassemia, cirrhosis
Acanthocytes: ผิวขรุขระคล้ายหนาม พบใน B – lipoproteinemia, alcoholic cirrhosis
Burr cells: คล้าย Acanthocytes แต่ Burr cells เป็น RBC ไม่เต็มเม็ด พบใน GI bleeding, Renal failure
Schistocytes: RBC แตก มีขนาดเล็กกว่าปกติ มีรูปร่างหลากหลายพบในภาวะ Hemolysis
สีปกติ (Normochromic cells): disc สีส้ม ตรงกลางซีดเล็กน้อย สีผิดปกติ
Anisochromia: ติดสีไม่เท่ากัน พบหลังได้รับเลือดในระหว่างเป็น Iron def anemia
Hypochromic cells: ติดสีจางกว่าปกติ พบในภาวะที่มีการสร้าง Hb ลดลงหรือผิดปกติ
Hyperchromic cells: ติดสีเข้มกว่าปกติ พบในระหว่าง Dehydration ที่รุนแรงมากและนาน
Polychromatophilia: เซลล์ ข นาดใหญ่ ก ว่ า RBC ปกติ เ ล็ ก น้ อ ย มี Basophilic nuclear เหลื อ อยู่ ใ น Cytoplasm พบในภาวะเลือดออกเฉียบพลัน และ Hemolysis โครงร่างและส่วนประกอบภายใน: เจริญเต็มที่แล้วไม่มี Nucleus
Nucleated red cells (Normoblasts): RBC ที่ยังไม่เจริญเต็มที่ พบในภาวะที่ร่างกายต้องการ RBC จํานวน มาก เช่น ระหว่างมี Hemolysis, โรค Thalassemia เป็นต้น
Basophilic stippling: RBC ที่มีจุดดําเล็กๆ อยู่ภายในเซลล์เมื่อย้อมสี พบในกรณีได้รับพิษจากตะกั่วและปรอท
Cabot Rings: คล้ายวงแหวนหรือเลขแปด พบในภาวะ Anemia ที่รุนแรง
Howell – Jelly Bodies: RBC โตเต็มที่ที่ยังมี Nucleus อยู่ พบในผู้ที่ตัดม้ามออก หรือการทํางานของม้าม บกพร่อง
Siderotic Granules: RBC ที่ไม่มี Hb iron เนื่องจากความผิดปกติของการสร้าง Hb
Heinz bodies: RBC ที่ มี denatured Hb ภายใน RBC ที่ โ ตเต็ ม ที่ แ ล้ ว พบในผู้ ที่ ไ ด้ รั บ Phenacetin, Sulfapyridine

17

ୌୡ୲ ሺ%ሻ×ଵ଴ ୖ୆େ ୡ୭୳୬୲ ሺ୫୧୪୪୧୭୬ୱ/୫୫య ሻ

; หน่วย mmଷ

MCV ปกติ: Normocytic cells; MCV สูง: Macrocytic cells; MCV ต่ํา: Microcytic cells (2) Mean corpuscular hemoglobin (MCH) =

ୌୠ ሺ୥୫%ሻ×ଵ଴

(3) Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) = MCH, MCHC ต่ํา: Hypochromic cells;

; หน่วย pg

ୖ୆େ ୡ୭୳୬୲ ሺ୫୧୪୪୧୭୬ୱ/୫୫య ሻ ୌୠ ሺ୥୫%ሻ×ଵ଴଴ ୌୡ୲ ሺ%ሻ

; หน่วย g/dL

MCH, MCHC สูง: Hyperchromic cells

2.4 Erythrocyte sedimentation rate (ESR) วัดอัตราการตกลงสู่ก้นหลอดของ RBC สําหรับตรวจและติดตามผลของสภาวะที่มีการอักเสบ (Non – specific) 2.5 Reticulocyte count เป็น RBC ที่ยังเจริญไม่เต็มที่ (ไม่มี Nucleus) สําหรับตรวจการทํางานของไขกระดูก และติดตามการรักษาภาวะ Anemia ค่าปกติ: 0.5 – 2.0% Reticulocytosis: Chronic anemia; Reticulocytopenia: Aplastic anemia 2.6 Platelet count เป็นการตรวจนับจํานวนเกล็ดเลือด ช่วยวินิจฉัยและติดตามการรักษา Hemorrhagic disease 2.7 G-6-PD Deficiency test G-6-PD เป็น Enzyme ที่พบใน RBC เพื่อรักษาสมดุลระหว่างปฏิกิริยา Reduction และ Oxidation สําหรับวินิจฉัย Hemolytic anemia เนื่องจากได้รับยาที่เป็น Oxidant เช่น Sulfonamides, Chloramphenicol 2.8 Hb electrophoresis สําหรับแยก Hb 12 ชนิดใน RBC
Hb A2: ประมาณ 2 -3 % ของ Hb ทั้งหมด
Hb F: พบขณะอยู่ในครรภ์ ประมาณ 2 – 3%; ในผู้ใหญ่ ประมาณ 0.8% ของ Hb ทั้งหมด
Hb S (Sickle cells): RBC จะบิดเบี้ยวคล้ายรูปเคียว
Hb A1C (Glycosilated Hb): ประมาณ 4 – 8% ของ Hb ทั้งหมด 2.9 การตรวจไขกระดูก ตรวจเฉพาะกรณีจําเป็นเท่านั้น ได้แก่ โลหิตจางไม่ทราบสาเหตุ WBC ต่ําไม่ทราบสาเหตุ Plt ต่ําไม่ทราบสาเหตุ สงสัยเป็น Leukemia หรือ Lymphoma มะเร็งมีการแพร่กระจายสู่ไขกระดูก ม้ามโตไม่ทราบสาเหตุ

3. Urinalysis (U/A) 3.1 Color สี ข องปั ส สาวะปกติ จ ะเป็ น สี เ หลื อ งอ่ อ น หรื อ อาจเปลี่ ย นแปลงได้ ต ามยาหรื อ อาหารที่ รั บ ประทานเข้ า ไป เช่ น Phenazopyridine สี ส้ ม ; Rifampin สี เ หลื อ งออกส้ ม หรื อ แดง; Nitrofurantoin สี น้ํ า ตาล; L-dopa, Alfa-methyldopa และ Metronidazole สีแดงออกน้ําตาล; Betacyanin จากการรับประทานหัว beet สีแดง 3.2 Appearance ปัสสาวะขุ่นเป็นลักษณะภายนอกที่พบได้บ่อย ต้องนึกถึงภาวะดังต่อไปนี้ การรับประทานอาหารที่มี phosphates มาก การมีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ (pyuria) การมีน้ําเหลืองออกมาในปัสสาวะ (chyluria) และการมี crystals ของนิ่วบางชนิดออกมา กับปัสสาวะมากเกินไป 3.3 Specific gravity (Range: 1.001-1.030) แปรผันตามสภาพสมดุลของน้ําในร่างกายขณะตรวจ แต่มีความหมายในบางกรณีเช่น ในผู้ป่วยที่มี intracranial trauma ซึ่งอาจมีค่าต่ําเนื่องจากขาด antidiuretic hormone (vasopressin); ผู้ป่วยซึ่งเป็น primary diabetic insipidus อาจมีค่าต่ํากว่า

Clinical Laboratory

(1) Mean corpuscular volume (MCV) =

Chapter 2

2.3 Erythrocyte indices (Corpuscular constants) บ่งชี้ถึงขนาด น้ําหนัก และปริมาณของ Hb ใน RBC สําหรับแยกชนิดของภาวะ Anemia

18

Unit 1

1.010 แม้หลัง overnight dehydration; ค่า Specific gravity ที่ต่ํา อาจเป็นลักษณะเริ่มแรกของการที่ไตถูกทําลายจากภาวะ ต่างๆ เช่น sickle cell anemia นอกจากนี้ ยังใช้ในการประเมินภาวะสมดุลของน้ําในร่างกายของผู้ป่วยหลังผ่าตัด ค่า Specific gravity อาจรบกวนต่อการแปรผลการตรวจอื่น เช่น ถ้ามีค่าน้อยอาจมีผลทําให้ pregnancy test เป็น false negative ได้ หรือถ้าค่ามากอาจทําให้การตรวจ protein ในปัสสาวะเป็น falsely positive เมื่อทําการตรวจด้วย dip-strips ค่า Specific gravity ยังอาจจะมีค่าสูงกว่าค่าที่ควรจะเป็นได้ ถ้ามีน้ําตาลในปัสสาวะ มี protein ในปัสสาวะ หรือในผู้ป่วยที่เพิ่งจะได้รับ การฉีด contrast agents

Pharmaceutical Care

3.4 Chemical tests (1) pH (Range: 5.5-6.5) ผู้ป่วยที่มนี ิ่วแบบ Uric acid มักจะมีคา่ pH ในปัสสาวะน้อยกว่า 6.5; ผู้ป่วยที่มีนิ่ว Ca อาจมี ภาวะ Renal tubular acidosis และมักไม่สามารถทําปัสสาวะให้เป็นกรดที่มีค่า pH7 การเก็บปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงหลังจากรับประทาน อาหารมื้อใหญ่หรือเก็บปัสสาวะมานานหลายชั่วโมงก่อนการทดสอบ ผลที่ได้มักจะเป็นด่าง (2) Protein การใช้ Dip-strips จะมี Bromphenol blue ต้องมีโปรตีนในปัสสาวะ >10 mg/dL จึงจะสามารถตรวจได้ ซึ่งจะตรวจได้เฉพาะ Albumin แต่ไม่สามารถตรวจ Bence-Jones protein ได้ ปัสสาวะที่เข้มข้นมากเกินไป มีการ ปนเปื้อนของเม็ดเลือดขาวหรือเยือ่ บุช่องคลอดมากอาจให้ผลเป็น False positive ในบางรายอาจมีโปรตีนออกมากับ ปัสสาวะได้ในกรณีที่มีการยืนหลายๆชั่วโมง (Orthostatic proteinuria) การออกกําลังกายมาก การมีไข้เป็นเวลานาน ทําให้มีโปรตีนในปัสสาวะ การมีโปรตีนในปัสสาวะอย่างคงที่และ >150 mg ใน 24 ชั่วโมง บ่งบอกว่าน่าจะมีความผิด ปกติที่มีนัยสําคัญอยู่ซึ่งต้องทําการตรวจด้วยวิธีอื่น เพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะความผิดปกติ เช่น Specific quantative protein tests, Electrophoretic studies for urine หรือทั้งสองวิธีร่วมกัน (3) Glucose ใน Dip-strips จะมี glucose oxidase-peroxidase test อยู่ซึ่งใช้ในการตรวจน้ําตาลในปัสสาวะ ผลบวก ลวงอาจพบได้ในผู้ทรี่ ับประทาน Aspirin, Ascorbic acid หรือ Cephalosporin ปริมาณมาก ซึ่งการพบน้ําตาลใน ปัสสาวะนี้จะพบได้เมื่อร่างกายมีปริมาณน้ําตาลมากกว่า 180 mg/dL ในกระแสเลือด (4) Hemoglobin Dip-strips test สําหรับ hemoglobin ไม่ค่อยเฉพาะเจาะจง ใช้เพียงเพื่อการตรวจหาการมีเม็ดเลือด แดงในปัสสาวะแบบเบื้องต้นเท่านัน้ ซึ่งถ้าผลเป็นบวกก็ต้องนําปัสสาวะไปปั่นและนํามาตรวจทางกล้องจุลทรรศน์อีก ครั้งเพื่อเป็นการยืนยัน การมี Free hemoglobin หรือ Myoglobin ในปัสสาวะอาจทําให้ผลเป็นบวกได้ เช่นเดียวกับ การมี Ascorbic acid ในปัสสาวะก็สามารถยับยั้งปฏิกริ ิยาการทดสอบและทําให้ผลเป็นลบได้ อีกกรณีที่น่าสนใจคือการ ที่ปัสสาวะเจือจางมาก (Spec < 1.008) อาจทําให้เม็ดเลือดแดงแตกและไม่สามารถตรวจพบจากการดูกล้องจุลทรรศน์ ได้แม้การตรวจด้วย dip-strips จะให้ผลบวกก็ตาม (5) Bacteria and leukocyte การตรวจ nitrite และเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะด้วย leukocyte esterase เป็นการตรวจ เบื้องต้นก่อนการยืนยันด้วยกล้องจุลทรรศน์ โดย Nitrite reductase test จะขึ้นอยู่กับการเปลี่ยน nitrate เป็น nitrite ของแบคทีเรียโดยเฉพาะอย่างยิ่ง Enterobacteria เมื่อ Nitrite test ให้ผลบวกแสดงว่ามีแบคทีเรียอยู่มากกว่า 100,000 organisms/mL ซึ่งปฏิกิริยานี้ใช้เวลาประมาณ 4 ชั่วโมง สิ่งที่ทําให้เกิดผลลบลวงของ leukocyte esterase test คือ glucosuria, phenazopyridine hydrochloride (pyridium), nitrofurantoin, vitamin C หรือ rifampin เป็นต้น 3.5 การตรวจปัสสาวะโดยกล้องจุลทรรศน์ (Microscopic examination) (1) Bacteria จะเห็นลักษณะของ bacteria ในปัสสาวะ (2) Leukocytes การมี pyuria ในปัสสาวะคือการที่มีเม็ดเลือดขาวมากกว่า 5 ตัวต่อ high-power field การวินิจฉัยว่า มีการติดเชื้อในระบบปัสสาวะจะต้อง มีอาการของทางเดินปัสสาวะส่วนล่างหรืออาการของการติดเชื้อเข้าสู่กระแส โลหิต ร่วมกับการมีเม็ดเลือดขาวและการมีเชื้อโรคในปัสสาวะ (3) Erythrocytes การวินิจฉัยว่ามีเลือดออกในระบบปัสสาวะเมือ่ ปัสสาวะที่ทําการเก็บอย่างถูกต้องมีเม็ดเลือดแดง มากกว่า 5 ตัวต่อ high-power field (4) Epithelial cells การเก็บปัสสาวะที่ไม่ดีอาจมีการปนเปื้อนของเซลล์เยื่อบุเหล่านีไ้ ด้ เช่น จาก distal urethra ในเพศ ชายหรือจาก introitus ในเพศหญิง ซึ่งปกติถ้าลักษณะของเซลล์ปกติดีก็คงไม่ต้องทําการตรวจเพิ่มเติม แต่ถ้าลักษณะ ของเซลล์ผิดปกติมากอาจต้องทําการตรวจเพื่อหาความผิดปกติอื่นของอวัยวะในบริเวณนี้ (5) Casts จะถูกสร้างในบริเวณของ distal tubules และ collecting ducts ของไต ซึ่งอาจเป็นลักษณะที่บ่งบอกถึง ความผิดปกติ leukocyte casts อาจพบในกรวยไตอักเสบแต่กไ็ ม่ใช่ข้อจําเป็นในการวินิจฉัยโรคนี้ การมี epithelial casts หรือ casts จาก renal tubular มากอาจบ่งบอกถึงภาวะการปฏิเสธ graft ในรายที่ทําการเปลี่ยนไต ส่วนการมี

4. Liver function test (LFT) ตับมีหน้าที่ในการสร้างสารหลายอย่าง เช่น albumin, protein, fibrinogen, prothrombin, bile, enzyme หลาย ชนิด ซึ่งสารเหล่านี้ใช้ดูการทํางานของตับได้ 4.1 Total protein (ค่าปกติ 6.0 - 8.5 g/dL)
Albumin 3.5 - 5.0 g/dL
Globulin 2.5 - 3.5 g/dL
Serum albumin ลดลง บ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงอย่างเรื้อรังของตับและสามารถพบได้ในสภาวะ starvation, hyperthyroidism, leukemia, nephritic syndrome
α1-globulin ต่ําเมื่อเนื้อตับถูกทําลาย
α2- และ ß-globulin จะสูงในภาวะน้ําดีคั่ง และจะมีระดับต่ําในรายที่มีตับอักเสบอย่างรุนแรง
β-globulinจะสูงในรายที่มตี ับแข็ง
Total protein จะเพิ่มใน multiple myeloma, dehydration, sarcoidosis และจะลดลงในภาวะ liver failure, starvation, inflammatory bowel disease 4.2 Alkaline phosphatase
เป็น isoenzyme ที่ถูกสร้างจาก cell รอบ ๆ น้ําดี, กระดูก,ลําไส้ และรก
ค่าปกติ 30-115 units/L
ค่าจะสูงขึ้นในภาวะ biliary tract obstruction, Paget’s disease, hyperparathyroidism, osteolytic bone tumor
ค่าจะลดต่ําลงในภาวะ hypophosphatasia, hypothyroidism, malnutrition 4.3 Bilirubin เกิดจากการสลายตัวของ hemoglobin และ myoglobin ใน plasma จะจับกับ albumin เกิดเป็น unconjugated bilirubin และจะถูก conjugate โดย microsomal enzyme เป็น conjugated bilirubin จะถูกส่งไปในท่อน้ําดี เรียกว่า direct bilirubin
ค่าปกติ Total bilirubin 0.2 - 1.0 mg/dL Unconjugate bilirubin 0.2 - 0.8 mg/dL Conjugate bilirubin 0 - 0.2 mg/dL
Total bilirubin จะเพิ่ม ในภาวะ acute และ chronic hepatitis, cirrhosis, biliary tract obstruction, hemolysis, fasting
Conjugate bilirubin เพิ่มในภาวะ obstructive liver disease, hepatitis, drug induced cholestasis
Unconjugate bilirubin เพิ่มในภาวะ hemolytic anemia,hepatocellular liver disease 4.4 Transaminase enzyme
ประกอบด้วย Serumglutamic-Oxaloacetic transaminase (SGOT) หรือ aspatate aminotransferase(AST) และ Serum glutamic-pyruvic transaminase(SGPT) หรือ alanine aminotransferase(ALT)
ค่าปกติ AST 3 – 35 units/L, ALT 7 – 33 units/L
จะพบ AST เพิ่มขึ้นใน liver disease,acute myocardial infarction, pancreatitis, muscle trauma, congestive heart failure, hemolysis
ALT จะเพิ่มขึ้นใน liver disease (specific กว่า AST), pancreatitis, biliary tract obstruction

Clinical Laboratory

erythrocyte casts มากในปัสสาวะอาจบ่งถึงการที glomerulitis หรือ vasculitis การมี hyaline casts ในปัสสาวะ อาจพบได้ในกรณีที่ผู้ป่วยเพิ่งออกกําลังกายมาหรือในปัสสาวะที่มีความเป็นกรดสูงซึ่งมักไม่มีนัยสําคัญถ้าพบไม่มาก (6) Other findings เช่น การตรวจพบ crystals ในปัสสาวะ (Uric acid crystal, Cystine crystal, Calcium oxalate crystal และ Triple – phosphate crystal เป็นต้น)

Chapter 2

19

20

Unit 1 Pharmaceutical Care

4.5 Cholesterol
ค่าปกติ 140 - 260 mg/dL
ค่าเพิ่มขึ้นใน hypercholesterolemia - hyperlipidemia, biliary tract obstruction, pancreatitis, hypothyroidism, diabetes mellitus
ค่าลดใน starvation, chronic disease, hyperthyroidism, liver disease, steroid therapy 4.6 Gamma glutamyl transpeptidase (GGTP)
พบในเนื้อเยื่อทั่วไป
ค่าปกติ ชาย 0 - 32 unit/L หญิง 0 - 13 unit/L
จะพบสูงในโรคตับทุกชนิด สูงมากใน biliary tract obstruction โดยสูงกว่าปกติ 5-30 เท่า

5. Stool examination (SE) 5.1 การตรวจทางกายภาพ (Physical examination) เป็นการตรวจดูลักษณะทั่ว ๆ ไปของอุจจาระโดยใช้ตาเปล่า (1) Color
อุจจาระจะมีสีคล้ําลงเมื่อตั้งทิ้งไว้
สีของอุจจาระจะแตกต่างกันไปอันเป็นผลเนื่องจากอาหารที่กินเข้าไป สีของอาหารที่กินเข้าไป ชนิดของ อาหารบางอย่าง ชนิดของยาที่กินเข้าไป เลือดที่ออกมาปนกับอุจจาระและภาวะของโรคบางอย่างด้วย ตารางที่ 2.1 สาเหตุของการเปลี่ยนแปลงสีของอุจจาระ สี ความหมาย สาเหตุ Brown สีน้ําตาล สีของอุจจาระปกติ Red สีแดง เนื่องจากมี bleeding เข้าสูส่ ่วนล่างของลําไส้ใหญ่ หรือมีเลือดออกปริมาณมากใน upper GI tract Black สีดํา เนื่องจากมี bleeding เข้าสู่ upper GI tract หรือเนื่องจากอาหารบางอย่าง เช่น iron, charcoal Green สีเขียว เป็นอุจจาระของผู้ที่กินผักที่มี chlorophyll สูง, ท้องเสียอย่างรุนแรง White สีขาว เนื่องจากกิน Barium , ยา antacid Yellow to สีเหลือง ถึง สีอุจจาระของเด็กทารก ซึ่งขาด Normal flora ในลําไส้ ดังนั้นสีของอุจจาระที่เกิดขึ้นนั้น Yellow เหลืองอมเขียว จึงเกิดขึ้นเนื่องจาก bilirubin เพราะไม่มี bacteria ที่จะเปลีย่ น bilirubin ให้กลายเป็น green stercobilin , ในรายที่ท้องเสียอย่างรุนแรง , พวกที่กินยา antibiotic ทําให้ normal flora ในลําไส้ตายหมด (2) ลักษณะของอุจจาระ (Consistency)
อุจจาระปกติจะมีลักษณะอ่อนตัว (Soft) และ formed หรือ semi-formed (เป็นก้อน)
การที่อุจจาระมีลักษณะแข็ง (Hard) และแห้งเนื่องจากภาวะของผู้ที่มีอาการท้องผูกเนื่องมาจากมีการดูดซึมน้ํา กลับมากเกินไปหรืออดื่มน้ําเข้าไปไม่มากพอ หรือ ลักษณะและรูปร่างของอุจจาระที่เกิดเนื่องจากโรคบางอย่าง ตารางที่ 2.2 สาเหตุของการเปลี่ยนแปลงลักษณะของอุจจาระ ลักษณะ ความหมาย Soft อุจจาระอ่อน Hard อุจจาระแข็ง Diarrhea อุจจาระเหลวแบบท้องเสีย Diarrhea mixed with อุจจาระเหลวแบบท้องเสียมีมูกและ mucus and blood เลือดปน

สาเหตุ ปกติ กินผักน้อย กินเนื้อมาก ท้องเสีย โรค Typhoid , อหิวาห์ , มะเร็งลําไส้ใหญ่ , บิดมีตัว

(3) มูก (Mucus)
มูกที่อยู่ในอุจจาระของคนปกตินั้นมีจํานวนน้อยและไม่สามารถมองเห็นด้วยตาเปล่าได้ แต่หากเห็นมูกด้วยตา เปล่าได้ในสิ่งส่งตรวจที่เป็นอุจจาระแล้ว ก็ชี้ให้เห็นว่าเป็นสิ่งผิดปกติ

เอกสารอ้างอิง 1. วันทนา เหรียญมงคล. เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 561 – 301 Pathophysiology in Pharmaceutical Care เรื่อง การแปลผลทางคลินิกสําหรับเภสัชกรคลินิก. คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ 2. สาธิต ศิริบญ ุ ฤทธิ.์ บทความฟื้นวิชาการตรวจปัสสาวะ (Urinalysis). เวชสารแพทย์ทหารบก ปีที่ 64 ฉบับที่ 2 เมษายนมิถุนายน 2554 

Clinical Laboratory

(4) เลือด (Blood)
ถ้ามีเลือดออกมาปนกับอุจจาระเกินกว่า 3 มล. ภายใน 24 ชั่วโมง เป็นสัญญาณที่สําคัญที่แสดงให้เห็นถึง gastrointestinal disease บางครั้งอาจมี bleeding ใน upper G.I. tract มากถึงกับมีเลือดออกมา 75-200 ml โดยที่สีหรือลักษณะที่ปรากฏออกมาของอุจจาระไม่มีการเปลี่ยนแปลงเลยก็ได้
ในทางตรงกั นข้ า ม bleeding จํ า นวนเล็ ก น้ อ ยอั น เนื่อ งมาจาก hemorrhoids , cancer หรือ อื่ น ๆ อาจมี เลือดออกมามากกว่า 20 – 200 มล. 5.2 การตรวจหาเชื้อปรสิตโดยกล้องจุลทรรศน์ (Microscopic examination)
จุดประสงค์ในการตรวจดูลักษณะของอุจจาระโดยกล้องจุลทรรศน์นั้น ก็เพื่อหาพวก ไข่พยาธิ (eggs), ปล้องพยาธิ, หรือพยาธิต่าง ๆ โดยวิธี Direct method
หา Protozoa และ Yeast
หาเซลล์เม็ดเลือด

Chapter 2

21

22

Unit 1 Pharmaceutical Care (This page is intentionally left blank)

Chapter

3

Pharmaceutical Care นศภ.วดี นัคราบัณฑิตย์

Definition Pharmaceutical Care ความรับผิดชอบของเภสัชกรต่อการใช้ยารักษาโรค โดยมีวัตถุประสงค์ให้ผู้ป่วยได้รับผลประ โยชน์สูงสุดจากการใช้ยา ซึ่งเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ดังนั้นเภสัชกรจึงควรมีบทบาทโดยตรงในการวินิจฉัยทางเภสัชกรรมเพื่อ ค้นหาแก้ไขและป้องกันปัญหาที่เกี่ยวกับการใช้ยาของผู้ป่วยเฉพาะราย

Medical record Medical record (เวชระเบียน) เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของ ผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทําการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยใน อดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลจากห้องปฏิบัติการ Medical record (เวชระเบียน) ประกอบด้วย • Admission Note • Progress note • Doctor’s order sheet • Graphic sheet • Laboratory test • Discharge summary

Admission Note Chief Complain: CC ประวัติความเจ็บป่วยสั้น ๆ เป็น อาการที่ทาํ ให้ ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล History of present illness: HPI/PI ประวัตปิ ัจจุบัน เป็นการลําดับเหตุการณ์ของการเจ็บป่วยปัจจุบัน ซึ่งอธิบายว่า ผู้ป่วยมีอาการอย่างไร ระยะเวลา การเกิดอาการ Past medical history: PMH ประวัติเจ็บป่วยในอดีต • ประวัติเจ็บป่วย และการรักษาครัง้ ก่อน • U/D • ประวัติการใช้ยาก่อนเข้ารับการรักษา Physical examination: PE • V/S, GA, Heart, Lung, HEEN, Adb, Ext, NS (neurological sign) • Allergy (all) การแพ้ยา สารอื่นๆ • Family history (FH) • Social history (SH) ประวัติการสูบบุหรี,่ การดื่มแอลกอฮอล์ • Diagnosis &Plan Progress note แบบฟอร์มที่แพทย์และทีมผู้ดูแลมีหน้าที่ต้องเขียนความเจริญก้าวหน้าในการดูแลรักษาผู้ป่วย จําเป็นต้องบันทึกทุกวัน ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงที่สําคัญ Doctor’s order sheet ใช้สําหรับการสื่อสารระหว่างแพทย์ กับบุคลากรทางการแพทย์อื่น • Order Order for one day หนึ่งวัน Order for continuation ต่อเนื่อง

24

Unit 1

Graphic sheet • V/S, น้ําหนัก, ส่วนสูง, อาหาร, intake/output • ความถี่ขึ้นกับคําสั่งของแพทย์ Laboratory test • ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้งหมด Discharge summary แบบฟอร์มเขียนสรุป การวินิจฉัย การรักษา ผลการรักษา เพื่อเก็บในเวชระเบียนผู้ป่วยนอก

Pharmaceutical Care

การเขียน SOAP NOTE Subjective Data ข้อมูลจากคําบอกเล่าของผู้ป่วยเกีย่ วกับ: CC, HPI, SH, FH • อาการเจ็บป่วยในปัจจุบัน • การรักษาพยาบาลเบื้องต้น • การใช้ยาก่อนมา รพ • อาการไม่พึงประสงค์จากยา ไม่สามารถตรวจสอบได้ด้วยการทดสอบอื่น (ไม่มีหลักฐาน) ขึ้นกับความทรงจํา ความรูส้ ึกของผู้ป่วย Objective Data: V/S, PE, Lab, U/D เป็นข้อมูลที่น่าเชื่อถือได้ • เป็นข้อมูลที่ได้จากการตรวจร่างกาย • ห้องปฏิบัติการ • ตรวจโรคโดยใช้เครื่องมือ • การนับเม็ดยาคงเหลือ • ข้อมูลบันทึกเภสัช Assessment • Etiology: ประเมินสาเหตุ ภาวะโรค dx, ระบุปญ ั หา • Assessment if therapy is indicated ประเมินความรุนแรง (mild, moderate, severe) Duration (acute, subacute, chronic) Prognosis or outcome (ผลการรักษา) Assessment of current therapy Optimal therapy (เลือกยาถูกต้อง) ถูกขนาด ถูกรูปแบบ (dosage form) ระยะเวลาเหมาะสม • ประเมินโดยใช้ IESAC!!! - Indication - Efficacy - Safety - Adherence - Cost Plan • Goal ปัญหา เป้าหมายจําเพาะของผู้ป่วย • Therapeutic ระบุยา รูปแบบยา ขนาดยา ตารางเวลายา ระยะเวลา Current regimen ให้ต่อ หรือ หยุด หรือ New regimen • Drug to be avoided ยาที่ต้องหลีกเลี่ยง เฉพาะยาที่ผู้ป่วยมีโอกาสจะใช้เท่านัน้ ยากับยา, ยากับโรค









Pharmaceutical Care

• Therapeutic monitoring parameters ให้การรักษามีการตอบสนองอย่างไร การตอบสนองทั้ง S&O บอกความถี่ในการติดตาม • Toxicity monitoring parameters ติดตามทั้ง ทั้ง S&O จาก ADR, DI (ควรบอก % ด้วย) บอกความถี่ในการติดตามด้ว • Patient education การให้ความรู้ผู้ป่วยทุกอย่างที่ควรรู้!!! ยาที่ได้รับ การเก็บรักษา การจัดการอาการข้างเคียงจากยา ADR, DI Lifestyle Future plan การติดตาม follow up แนวทางการจัดการ กรณีการรักษาไม่ได้ผล

Chapter 3

25

26

Unit 1 Pharmaceutical Care (This page is intentionally left blank)

Chapter

4

Pharmaceutical Calculation นศภ.กนกวรรณ ส่องสุข

ความเข้มข้นและการแปลงหน่วย
mol =
Eq =





∙ 


 


>>>> mol เท่ากับ กรัม หารด้วย มวลโมเลกุล

>>>> equivalent เท่ากับ กรัม หารด้วย equivalent weight


Equivalent weight คือ น้ําหนักของสารที่สามารถให้ประจุบวก 1 โมล หรือประจุลบ 1 โมล
Eq weight =


∙  


Valency คือ จํานวนประจุ


Eq = ∙ =


∙ 

× valency










Eq = mol × valency mEq = mmol × valency Valency ดูจากจํานวนประจุ ความเข้มข้น Molarity หมายถึง mol/L หรือ mol/dm3 ความเข้มข้น Normality หมายถึง eq/L หรือ eq/dm3

Drug dose calculation
per time, per day เช่น Amoxicillin for children 25 – 50 MKD (mg/kg/day) in divided dose every 8 hr Amoxicillin for adult 250 – 500 mg every 8 hr
Rate of administration: ml/hr, ml/min, drops/min o Macrodrip = 10 – 20 drops/ml: หยดใหญ่ จํานวนหยดน้อย ต่อ 1 ml o Microdrip = 60 drops/ml: หยดเล็ก จํานวนหยดเยอะ ต่อ 1 ml o Blood sets 10 drops/ml
Potency/Strength: mg/tab, mg/cap, mg/ml, %w/v, %w/w, mg/vial Allegation method
Epinephrine 0.01 mg/kg (1:10,000) ช่วยการหยุดเต้นของหัวใจ ใช้ความแรง 1:10,000 ผู้ป่วยหนัก 50 kg ต้องใช้ยา Epinephrine ความแรง 1:10,000 จํานวนกี่ ml หากที่รพ. มี Epinephrine ความแรง 1:1,000 ต้องเจือจางอย่างไร วิธีคิด Epinephrine 1:10,000 หมายถึง Epinephrine 1 gm/10,000 ml = 1 mg/10 ml = 0.1 mg/ml หากผู้ป่วยหนัก 50 kg ต้องใช้ยา 0.01 mg/kg คิดเป็น 0.01 mg/kg X 50 kg = 0.5 mg .! "# Epinephrine 0.5 mg ต้องใช้ Epinephrine ความแรง 1:10,000 (0.1 mg/ml) ปริมาณ = 5 ml .$ "#/"&

หากโรงพยาบาลมีความแรง 1:1,000 ต้องนํามาเจือจาง  Allegation method การใช้ Allegation method ต้องระบุความแรงเป็นเปอร์เซ็นต์ทั้งหมด ซึ่งจะได้ว่า สารละลายตั้งต้น $ สารละลาย Epinephrine 1:1,000 (1 gm/1,000 ml) มีความเข้มข้น x 100 = 0.1% $, สารละลายที่ต้องการ $ สารละลาย Epinephrine 1:10,000 (1 gm/10,000 ml) มีความเข้มข้น x 100 = 0.01% $, ตัวทําละลายที่นํามาเจือจาง สมมติใช้ NSS ซึ่งตัวทําละลายมีความแรงของ Epinephrine (ตัวถูกละลาย) เป็น 0%

28

สารละลายตั้งต้น

0.1%

0.01 ส่วน 0.01%

ตัวทําละลาย

0.0%

0.09 ส่วน

Unit 1

สารละลายที่ต้องการ

Pharmaceutical Care

เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้หนัก 50 kg ซึ่งต้องใช้สารละลาย Epinephrine 1:10,000 ปริมาณ 5 ml แสดงว่าเงื่อนไขคือ (1) ต้องนําสารละลาย Epinephrine 1:1,000 ปริมาณ 0.01 ส่วน คิดเป็นปริมาตร 0.01x ml (2) ผสมกับตัวทําละลาย NSS ปริมาณ 0.09 ส่วน คิดเป็นปริมาตร 0.09x ml (3) นํา (1) กับ (2) ผสมกันต้องได้ปริมาตร 5 ml (4) สร้างสมการจากเงื่อนไข 0.01x + 0.09x = 5 -------- (A) 0.1x = 5 x = 50 แทนค่า x ลงใน เงื่อนไขข้อที่ (1) ต้องนําสารละลาย Epinephrine 1:1,000 ปริมาณ 0.01 x 50 = 0.5 ml แทนค่า x ลงใน เงื่อนไขข้อที่ (2) ผสมกับตัวทําละลาย NSS ปริมาณ 0.09 x 50 = 4.5 ml จึงจะได้สารละลาย Epinephrine ที่มีความแรง 1:10,000 ปริมาตร 5 ml

การวัดขนาดของร่างกาย (Anthropometry) 1. Body Mass Index (BMI) ใช้สําหรับประเมินภาวะโภชนาการ BMI=

นํ าหนักตัว (*+) ส่วนสูง(-. )


การแปลผลต้องระมัดระวัง เพราะมีเกณฑ์หลายเกณฑ์ เช่น ภาวะโภชนาการ BMI (kg/m2) Mild malnutrition 14.5 – 13.0 Moderate malnutrition 13.0 – 11.5 Severe malnutrition < 11.5 ตารางที่ 4.1 Standard BMI สําหรับเด็กก่อนวัยเรียน (ประสงค์ เทียนบุญ, 2540) BMI (kg/m2) Severe obesity >40 Obesity 30 – 40 Overweight 25 – 30 Desirable range 20 – 25 Moderate protein – energy malnutrition 17 – 18.4 Moderately severe protein – energy malnutrition 16 – 17 Severe protein – energy malnutrition < 16 ตารางที่ 4.2 BMI สําหรับผู้ใหญ่ (ดัดแปลงจาก Chessman &Teasley – Strausburg, 2002) ภาวะโภชนาการ

ภาวะโภชนาการ BMI (kg/m2) ปกติ 18.5 – 22.9 น้ําหนักเกิน 23 – 25 โรคอ้วน 25 – 30 ตารางที่ 4.3 BMI สําหรับผู้ใหญ่ชาวเอเชียตามเกณฑ์ของ WHO

(ได้จาก 0.01 – 0.00) ปริมาณที่ต้องใช้ (ได้จาก 0.10 – 0.01)

29

2. Ideal body weight (IBW)
ใช้สําหรับคํานวณ Creatinine clearance
ใช้สําหรับคํานวณขนาดยาบางชนิด เช่น Aminoglycosides
ใช้สําหรับประเมินภาวะโภชนาการ ผู้ใหญ่ เพศชาย IBW (kg) = 50 + 2.3 (ความสูงเป็นนิ้วที่เกินจากห้าฟุต) เพศหญิง IBW (kg) = 45.5 + 2.3 (ความสูงเป็นนิ้วที่เกินจากห้าฟุต) เด็กอายุ 1 – 18 ปี IBW (kg) = [(ความสูงเป็นเซนติเมตร)2 x 1.65]/1,000 3. ร้อยละของ Ideal body weight (% IBW) % IBW = [(kg)/IBW] x 100 4. Adjusted body weight Adjusted body weight = IBW + 0.4 (W - IBW) 5. Lean body weight (LBW) เพศชาย LBW (kg) = 0.3281Wt + 0.33929Ht – 29.5336 เพศหญิง LBW (kg) = 0.2957Wt + 0.41813Ht – 43.2933

การทํางานของไต (Renal function)  Glomerular function: Scr, ClCr  Tubular function: Urine osmolarity, Specific gravity, Electrolytes, Concentration test เงื่อนไขของการใช้สูตร
Stable renal function (Scr > 0.5 – 0.7 mg/dL/day): การเปลี่ ย นแปลงของScrต้ อ งไม่ เป็ น แบบกะทั น หั น เพราะหากมีการเปลี่ยนแปลงเร็วขนาดนี้ ให้ประมาณว่า Clcr< 10 mL/min
ต้องไม่อยู่ในภาวะ Marked emaciation (ผอมแห้ง)เพราะมีกล้ามเนื้อสร้าง Creatinineน้อย ไม่สะท้อนการทํางาน ของไตที่แท้จริง 1. Creatinine clearance (ClCr) / 2
24 hour urine creatinine collection: 01 (mL/min) $33401

2. Estimation of creatinine clearance (ClCr) Adult > 18 years: Crockroft & Gault’s equation (mL/min) เพศชาย

ClCr =

เพศหญิง

ClCr =

($3 – 6#7) × 89:(;#) 401("#⁄