Survey Kebutuhan Masyarakat Di Wilayah Kerja

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA PUKESMAS GUNUNG ANYAR TAHUN 2016

A. DATA RESPONDEN Nama Responden :................................................................................ Jenis Kelamin :................................................................................ Usia :............................................................................ .... Pendidikan terakhir :................................................................................ Pekerjaan :............................................................................ .... Penghasilan :............................................................................ .... Status Perkawinan :................................................................................ Alamat :.................................................................. .............. Tanda Tangan :................................................................................ B. KEBUTUHAN PELAYANAN N O 1 2 3 4 5 6 7 8

JENIS PELAYANAN Pelayanan Pengobatan Umum Pelayanan Pengobatan Gigi Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Pelayanan Keluarga Berencana (KB) Pelayanan Apotek Pelayanan Imunisasi Pelayanan Laborat Pelayanan Rawat Inap

DIBUTUH KAN

TIDAK DIBUTUHKAN

KETERAN GAN

9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8

Persalinan Pelayanan konseling Gizi Pelayanan Unit Lansia Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah Pelayanan Anak, Remaja, Unit Lansia (ARU) Pelayanan Kesehatan Lingkungan Pelayanan Kesehatan Jiwa Pelayanan Upaya Kesehatan Kerja Pelayanan Kesehatan Mata Pelayanan Kesehatan Telinga Pelayanan Kusta Pelayanan Jamaah Haji Pelayanan Pos Kesehatan Kelurahan Pelayanan Puskesmas Pembantu Pelayanan Posyandu lansia Pelayanan Posyandu Balita Pelayanan Paliatif (kanker) Pelayanan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) Pelayanan Kunjungan ke rumah pasien (CHN) Pemeriksaan Jentik Berkala Pemeriksaan Makanan

2 9 3 0

jajanan Pemeriksaan Tempat Tempat Umum (TTU) Promosi Kesehatan (Promkes) Lain-Lain mohon di isi dibawah ini) ........................ ........ ........................ ........ ........................ ........ ........................ ........