Surgical Safety Checklist

 

RUMAH SAKIT PGI CIKINI

Jl. Raden Saleh No.40 Jakarta 10330

CEKLIS KEAMANAN OPERASI

 Nama Pasien:

No.RM:

Tanggal lahir/usia:

Tindakan:

Tanggal: SI GN I N (sebelum induksi anestesi)

 TIM E O OUT UT (sebelum tindakan dimulai)

SIGN OUT (sebelum pasien keluar OT)

Oleh perawat dan anesthetist Membacakan dan Memeriksa □ Identitas Identitas pasien □ Nama operasi □ Lokasi operasi □ Informed consent  consent  Menandai lokasi operasi  □ Ya  □ Tidak diperlukan  diperlukan   Apakah mesin anesthesia dan   medikasi sudah dicek? □ Ya  Memasang pulse oxymetry pada

Oleh perawat, anesthetist, dan operator Konfirmasi kelengkapan tim operasi □ Lengkap  Lengkap   Menyebutkan nama dan peran Membacakan □ Identitas pasien □ Nama operasi □ Lokasi operasi Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan dalam 60 menit sebelum op □ Tidak diperlukan Tidak diperlukan □ Ya, jenis:  jenis:  Konfirmasi Tim Operasi

Oleh perawat, anesthetist, dan operator  Membacakan: □ Nama tindakan yang dilakukan  dilakukan   □ Kelengkapan instrumen, kassa, jarum □ (bila ada) Penangangan jaringan dan Nama label jaringan □ (bila ada) Kerusakan alat dan akan/ sudah dilaporkan Throat pack  □ Tidak ada □ Ada dan sudah dilepas Adakah pesanan ruang perawatan khusus pasca bedah?

pasien dan berfungsi dengan baik   □ Ya 

□ Tidak ada (ruang rawat biasa / ODC) □ Ada, yaitu: (HCU / ICU)

Apakah pasien memiliki: Alergi yang diketahui □ Ya, jenis:  □ Tidak   Riwayat asma □ Ya, terakhir kali kambuh:  kambuh:   □ Tidak 

Untuk operator: Ada kemungkinan tindakan kritis / prosedur yang tidak biasa? □ Tidak  □Ya, _______  Ada kemungkinan perdarahan dan bagaimana persiapan darah? □ Tidak  □Ya, _______  Berapa lama perkiraan operasi? _____ 

Apakah ada kesulitan jalan napas atau   risiko aspirasi?  □ Tidak   □ Ya, dan tersedia alat bantu 

Untuk anesthetist: Ada hal lain pada pasien yang perlu perhatian khusus? □ Tidak  □Ya, _______ 

Risiko terjadi perdarahan >500 mL  (7 mL/kgBB pada anak-anak)  □ Tidak   □ Ya, sudah terpasang akses vena yang  adekuat dan ada persiapan darah

Untuk tim perawat:  Apakah sterilitas instrumen dan kesiapan peralatan sudah diperiksa?  □ Ya  Ya  Foto radiologi penting sudah dipasang   □ Ya  Ya  □ Tidak diperlukan  diperlukan  

 Nama Operator  Anesthetist Asisten Instrumentator  Penata Anestesi Perawat sirkuler 

Tanda tangan