SURAT PERNYATAAN.docx

Nama Partai Politik

: PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN PEMBANGUNAN1

SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR RI DEWAN PIMPINAN TINGKAT PUSAT_________________________ 2 NOMOR : __________________________  __________________________ 3

Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama  Tempat/tanggal  Tempat/tanggal lahir Umur Alamat Nomor telepon/telepon genggam aktif Nomor Identitas NPWP Pekerjaan Alamat Pekerjaan  Jumlah Sumbangan Sumbangan Asal Perolehan Dana

: : : : : : : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.  _____________,_______________  _____________,__________________ ___

 ____________________________  ____________________________ Nama lengkap Keterangan:

1. 2. 3.

Diisi dengan Nama Partai Politik Diisi dengan Nama Daerah Pemilihan Diisi dengan Nomor Surat Pernyataan Penyumbang

*)

Pilih salah satu