Surat Pernyataan Status Pajak

SURAT PERNYATAAN STATUS PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini , Nama Pekerjaan Alamat / Tempat Tinggal Kelurahan / Kecamatan No. KTP / Paspor No. NPWP

: Kode Agen : : Pekerja Dinas Luar Asuransi : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bekerja hanya pada satu pemberi kerja yaitu pada PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya dan mempunyai : 1. Istri / Suami : *) Nama Tanggal / Tahun Pekerjaan Penghasilan / Tahun Perkawinan

2. Keluarga dan anak angkat yang menjadi tanggungan sepenuhnya : Nama Lk/ Umur/ Tgl Hubungan Pekerjaan Pr Lahir Keluarga

Penghasilan

Surat pernyataan ini saya buat untuk tahun 2015 dengan sebenarnya untuk memenuhi yang dimaksud dalam Peraturan Dirjen Pajak No. PER-31/PJ/2012 Pasal 13(1) yang berisi : “Penerima penghasilan bukan pegawai dapat memperoleh pengurangan berupa PTKP sepanjang yang bersangkutan telah mempunyai NPWP dan hanya memperoleh penghasilan dari hubungan kerja dengan satu Pemotong PPh pasal 21 serta tidak memperoleh penghasilan lainnya” _____________,________________

……………………………………… Lampiran : 1. Copy KTP 2. Copy Kartu Keluarga 3. Copy Kartu NPWP