SURAT PERNYATAAN Pnanggung Jawab Klinik

SURAT SUR AT PERNYA PER NYATA TAAN AN

Yang Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama

: dr. Putra Elba

 NRPKD

: 18

Jabatan

: Dokter Umum UPTD Pukema Perawatan !ungai

!irih "lamat "lamat Unit Unit Ker#a Ker#a

: J$.% J$.%ela elati ti Jalu Jalurr & Dea !ungai !ungai !irih !irih Ke'. !ingin !ingingi gi

Dengan ini men(atakan bahwa a(a beredia men#adi Dokter Penanggung Jawab Klinik dibawah ini:  Nama Klinik

: Klinik Pratama Dokter Putra

"lam "lamat at Kli Klin nik

: J$. J$.P Poro oro )* Dea Dea !un !unga gaii !ir !irih ih RT+R, +R, ---+-+--& Ke' Ke'.. !in !ingi gin ngi

Demikian urat /ern(ataan ini dibuat dengan eungguhn(a untuk da/at di/ergunakan ebagaimana metin(a

!ungai !irih0 1* Januari -1

dr. Putra Elba