Surat Pernyataan Perangkat Desa

 

SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan tangan di bawah ini saya :  Nama

:

Tempat dan tanggal lahir

:

Jenis kelamin

:

Agama

:

Pendidikan

:

Status Perkawinan

:

Alamat

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menganut agama ISLAM  dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bulu, ......................................... Yang menyatakan,

(__________________________________)

 

SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UUD NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan tangan di bawah ini saya :  Nama

:

Tempat dan tanggal lahir

:

Jenis kelamin

:

Agama

:

Pendidikan

:

Status Perkawinan

:

Alamat

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bulu, ......................................... Yang menyatakan,

(__________________________________)

 

SURAT PERNYATAAN SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DS. .................... KEC. ........................ KAB. BOJONEGORO SELAMA MENJABAT SEBAGAI .......................................

Yang bertanda tangan tangan di bawah ini saya :  Nama

:

Tempat dan tanggal lahir

:

Jenis kelamin

:

Agama

:

Pendidikan

:

Status Perkawinan

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan bahwa : SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DESA ........... KECAMATAN ............... KABUPATEN BOJONEGORO SELAMA MENJABAT SEBAGAI ............................................... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur  paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tida tidak k  benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan  perundang-undangan yang berlaku. Bulu, ......................................... Yang menyatakan,

(__________________________________)