Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek

SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK  TIDAK  TIDAK TERLIBAT TERLIBAT PELANGGARAN PELANGGARAN PERA PERATURAN TURAN PERUNDANGAN PERUNDANGAN-UNDAN -UNDANGAN GAN  DIBIDANG KEFARMASIAN

 Yang  Yang bertanda tangan di bawah bawah ini  Na!a

 "#$ S%ratine!

N& KTP



A'a!at



Sebagai (e!i'i) *arana a(&te) (ada  Na!a A(&te)

 APOTEK UTOMO

A'a!at A(&te) A(&te)  +'$ Ra,a Te)ad Pe)& Pe)&n n Te)ad Te)ad Ke.a!atan Ke.a!atan P%'a% P%'a% Pangg%ng Pangg%ng Kab%(aten Tangga!%* Dengan ini !en,ata)an bahwa *a,a tida) (ernah ter'ibat (e'anggaran Perat%ran Per%ndang-Undangan di bidang )e/ar!a*ian0&bat$ De!i)ian *%rat (ern,ataan ini *a,a b%at dengan *e*%ngg%hn,a$

P%'a% Pangg%ng 12 A(ri' 3415  Yang  Yang !e!b%at *%rat (ern,ataan

DAFTAR KETENAGAAN APOTEK 

Na!a A(&te)

 APOTEK UTOMO

A'a!at

 +'$ Ra,a Te)ad Pe)&n Te)ad Ke.a!atan P%'a% Pangg%ng Kab%(aten Tangga!%*

N& $ 1$

3$ 9$

;$

 +eni* Ketenagaan A(&te)er Penge'&'a A(&te) 7APA8 !e!(%n,ai STRA dan SIPA di te!(at ter*eb%t Pe!i'i) Sarana A(&te) A*i*ten a(&te)er ,ang !e!(%n,ai STRTTK dan SIKTTK  di te!(at ter*eb%t Tenaga Lain

Na!a  Tenaga

"#$ S%ratine! Linda  Trig%*tina

A'a!at

Ma*a ber'a)%

STRA0STRTTK0I+A 6A"

3:04:0343 4

122;4:3:0STRTT KA+IB APOTEK 

N& $

1$ 3$ 9$ ;$ =$ @$ 5$

:$

2$

14 $ 11 $ 13 $ 19 $ 1; $ 1= $ 1@ $

Na!a B%)% 0 P%*ta)a

Far!a)&(e Ind&ne*ia Edi*i III dan I? Undang-Undang N&!&r 39 Tah%n 1223 Undang-Undang N&&r 9@ Tah%n 3442 tentang Ke*ehatan Undang-Undang N&!&r = Tah%n 1225 tentang P*i)&tr&(i)a dan ata% (er%bahan Undang-Undang N&!&r 33 Tah%n 1225 tentang P*i)&tr&(i)a dan ata% (er%bahan Undang-Undang N&!&r 9= Tah%n 3442 tentang Nar)&ti)a Perat%ran Menteri Ke*ehatan RI N&$ 223  Tah%n 1229 tentang Ketent%an dan Tata ara Pe!berian Iin A(&te) Perat%ran Menteri Ke*ehatan RI N&$ 1993  Tah%n 3443 Tentang Per%bahan Ata* Per!en)e* N&$ 233 Tah%n 1229 Perat%ran Menteri Ke*ehatan RI N&$ 9 Tah%n 341= Tentang Peredaran Pen,i!(anan Pe!%*nahan dan Pe'a(&ran Nar)&ti)a P*i)&tr&(i)a dan Pre)%r*&r Far!a*i Perat%ran Menteri Ke*ehatan RI N&$ 2 Tah%n 3415 Tentang A(&te) Peratran Mentri Ke*ehatan RI N&$ ::2 Tah%n 3411 tentng Regi*tra*i Iin Pra)ti) dan Iin Ker#a Tenaga Ke/ar!a*ian Ke(%t%*an Menteri Ke*ehatan RI N&$ 1435  Tah%n 344; tentang Standar Pe'a,anan Ke/ar!a*ian di A(&ti) Perat%ran Pe!erintah N&$ =1 Tah%n 3442  Tentang Pe)er#aan Ke/ar!a*ian Perat%ran 'ain tentang OKT O>A ISO MIMS dan *e#eni*n,a Pr&*ed%r teta( 0 Standar O(era*i&na' Pr&*ed%r tentang (e'a,anan )e/ar!a*ian di a(&ti) ,ang di*,ah)an &'eh a(&te)er Penge'&'a A(&ti)

Ke(e!i'i)  +%!'ah an Ad  Tida a )

DAFTAR TERPERINI ALAT PERLENGKAPAN N& Uraian Per*,aratan 1$ Bang%nan Dan Ke'eng)a(ann,a a$ Bang%nan 1 R$ Pera.i)an dan (en,erahan &bat •

•

R$ Ad!ini*tra*i dan R$ )er#a a(&te)er

 T&i'et b$ Ke'eng)a(ann,a 3 S%!ber air •

•

•

•

•

S%!ber (enerangan dan Ke'i*tri)an A'at (e!ada! a(i ringan  Te!(at *a!(ah

•

?enti'a*i

•

Sanita*i

•

Pa(an na!a APA

Bi''b&ard na!a a(&te) 3$ Per*,aratan )e'eng)a(an )er#a a$ Per'eng)a(an a'at )er#a 1 A'at (eng&'ahan0(era.i)an •

•

Ge'a* U)%r 14 !' 144 !' 3=4 !'

Ken,ataan

Keterangan

•

•

•

•

•

•

•

•

•

3

Ge'a* (ia'a 144 !' =44 !' 1444 !' K&!(&r (e!ana* Er'en!e,er 3=4 !' =44 !' 1444 !' M&rtir = .! 14 ! C14 .! Penangan air S(ate' '&ga! S(ate' tand%)  Ther!&!eter *)a'a 144.  Ti!bangan !g  Ti!bangan gr

>adah •

P&t0b&t&'

•

Kerta* (er)a!en

•

•

9

Lab% Er'en!e,er 144 !' 3=4!' 1444 !'

K'i( dan )ant&ng ('a*ti) Eti)et 7(%tih dan bir%8

Te!(at (en,i!(anan •

•

Le!ari0ra) &bat Le!ari nar)&ti)a Le!ari (*i)&tr&(i)a

K%')a* 9$ Per*,aratan Per'eng)a(an dan Ad!ini*tra*i Per'eng)a(an Ad!ini*tra*i B'an)& *%rat (e*anan •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

B'an)& /a)t%r (en#%a'an B'an)& n&ta (en#%a'an B'an)& *a'inan re*e( B'an)& 'a(&ran nar)&ti)a dan (*i)&tr&(i)a B%)% .atatan (e!be'ian B%)% .atatan (en#%a'an B%)% .atatan nar)&ti)a dan (*i)&tr&(i)a B%)% .atatan ra.%n dan bahan berbaha,a Kart% *t&) &bat

Per'eng)a(an b%)% (ed&!an B%)% *tandar Far!a)&(e Ed I? 122= •

•

•

K%!(%'an (erat%ran0UU B%)% 'ainn,a 7IMMS0ISO Phar!a)&'&gi dan tera(i8

;$ Tenaga Ker#a  Tenaga A(&te)er •

•

•

 Tenaga te)ni* )e/ar!a*ian  Tenaga ad!ini*tra*i 'ainn,a

S%rat Pern,ataan +adwa' Pe'a,anan A(&te)er

 Yang bertanda tangan di bawah ini  Na!a



N& SP 0 SIK



A'a!at



Dengan ini !en,ata)an bahwa *a,a ber*edia !e'a)*ana)an (r&gra! ISFI ,ait%  TATAP 7Tiada A(&te)er Tiada Pe'a,anan8 dengan )edatangan *e!ingg% ; )a'i ,ait% (ada hari Senin Se'a*a Ka!i* dan +%!at (ada P)$ 2$44 *a!(ai P)$ 1=$44$

De!i)ian *%rat (ern,ataan ini *a,a b%at dengan *e*%ngg%hn,a$

 Tangga!%* 15 A(ri' 3415  Yang !e!b%at *%rat (ern,ataan