Surat Pernyataan Kesaksian Tanah

SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : I.  Nama : ……………………………………………………………………………. Umur : ……………………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. II.  Nama : ……………………………………………………………………………. Umur : ……………………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Dengan ini kami memberi kesaksian atas kepemilikan sebidang / sebagian tanah milik adat dengan nomor Kohir …………… persil ……………. Seluas + …………. M2  berdasarkan ………………………………. Semula tercatat atas nama ………………………………………., terletak di Kelurahan …………………………… kecamatan …………………………… ……………………………………., ………., Kota Bandung dengan batas –  batas –  batas  batas tanah sebagai berikut : Utara :………………………… :……………………………………….. …………….. Timur :……………………… :………………………………………….. ………………….. Selatan: Selatan : ……………………………………….. Barat :…………………………………………… Bahwa tanah tersebut sejak tahun ………. Dikuasai Diku asai oleh ………………………………………..., karena Akta/Surat dibawah tangan / dengan Jual  –   Beli/Hibah/Pembagian Waris/Lisan*), Kemudian pada tahun …………….. dikuasai oleh ……………………………………., karena Akta/Surat dibawah tangan/dengan Jual –  Jual  –  Beli   Beli / Hibah / Pembagian Waris / Lisan*) kemudian  pada tahun …………….. dialihkan dialihkan kepada :  Nama : ……………………………………………………………………………. Umur : ……………………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………. Dilakukan dengan cara Akta/Surat dibawah tangah/dengan Jual  –   Beli/Hibah/Pembagian Waris/Lisan *), dan sampai saat ini dikuasai oleh ……………………………… berdasarkan …………………………………………… dan menurut pengakuannya tanah tersebut belum mempunyai sertifikat, tidak mengambil hak orang lain, tidak dijaminkan kepada pihak lain, tidak dalam keadaan sengketa kepemilikan/batas  –   batasnya, dan dipergunakan untuk perumahan /  pertanian*). Demikian surat pernyataan ini kami buat bersama dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga serta apabila dikemudian hari ternyata  pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dihadapkan di muka pengadilan sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Instansi Manapun. Bandung, ………………. 20……. Yang memberi kesaksian

Yang diberi kesaksian

1. ……………………… ( ………………….. )

( ………………………. )

2. ……………………… ( ………………….. ………………….. )

Mencatat, Reg No. …………………………… ………………………………. …. Kepala Kelurahan ……………………………………………….

……………………………………  NIP. ………………………………. ……………………………….

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini :  Nama : ……………………………………………………………………. Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa : Sebagian tanah milik adat yang terletak di ………………………. Kelurahan ………………….. Kecamatan ……………………… Kota Bandung, sebagaimana tersebut dalam Persil Nomor …………………. Kohir Nomor ……….. Luas + ………. M2 tercantum atas nama …………….. Saya Peroleh berdasarkan …………………………………… dari ………………………………. Pada Tahun ………………………. (……………………………………………………………..) Dengan batas –  batas tanah :  Sebelah Utara : ……………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………….  Sebelah Timur : …………………………………………………………………………….  Sebelah Selatan  Sebelah Barat : ……………………………………………………………………………. Demikian Surat keterangan dan Pernyataan ini kami buat bersama dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga serta apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka  pengadilan sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, …………. 20 …… Yang membuat Pernyataan,

( ……………………………. ) Saksi

Saksi

( ……….………………….. )

( ……….………………….. ) Mengetahui,

Ketua RT

Ketua RT

( ……….………………….. )

( ……….………………….. )

Mencatat, Reg No. ………………………………. Kepala Kelurahan ……………………………………………….

……………………………………  NIP. ……………………………….