Surat Pernyataan Dan Kuasa Bca

 

SKHK 

ID LAPOR............ LAPOR............ SURAT PERNYATAAN DAN KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.

... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...., ., %Peng#!aha&.'(

berala beralaa att

di

... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...., .,

!elan" !elan"#tn #tn$a $a

di!eb# di!eb#tt

!eb !ebaga agaii

ata# ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....., .., ber)ed ber)ed#d# #d#)an )an di ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...., ., ber berala alaat at di ................................. dala hal ini diwa)ili *leh .......................................!ela)# ............................. ewa)ili Dire)!i dari dan *leh )arena it# berha) bertinda) #nt#) dan ata! na !erta !ah ewa)ili ............., !elan"#tn$a di!eb#t !ebagai “Pengusaha”.*) *) jika Pengusaha bentuknya perorangan *) jika Pengusaha bentuknya badan hukum 2.

................. ............ ........... .........., ...., beralaa beralaatt di ............ .................. ............ ............ ........... ........... ............ ........., ..., !ela !elan"#tn$ n"#tn$aa di!eb di!eb#t #t !eba !ebagai gai “Pemilik  Rekening”.*)

Dengan ini en$ata)an hal+hal !ebagai beri)#t : a.

bahwa bahwa Pen Peng#! g#!aha aha tel telah ah e enan nandat datang angani ani :  Per"an"ian Ker Ker"a!aa "a!aa ................N**r ................N**r ................................ -!elan"#tn$a di! di!eb#t eb#t “PKS”(  S$ S$ar arat at da dan n Ke Kete tent nt#a #an n  Merchant /A !eb !ebaga agaia iana na ter0an ter0ant# t# dala dala *r *r#l #lir ir Dat Dataa 2e 2er0h r0hant ant 3ad 3adaa tanggal ........................ -!elan"#tn$a di!eb#t “FDM”(.

 b.

bahwa Peng#!aha be bera)!#d ra)!#d engg#na)an engg#na)an re)ening ili) Peili) Peili) Re)ening $ait# : re)ening n**r ...................................................ata! naa .................................................. #nt#) ena3#ng !el#r#h ha!il tran!a)!i 3eba$aran Kart# Kredit dan 4 ata# Kart# Debet dan 4 ata# Kart# Praba$ar ili)  Peng#!aha -!elan"#tn$a di!eb#t “Rekening”( berda!ar)a berda!ar)an n PKS 4 S$arat S$arat dan Ke Ketent#a tent#an n  Merchant  /A   /A 3ada D2'(5

0.

bahwa bahwa Pei Peili) li) Re)enin Re)ening g dengan dengan ini !et#"# !et#"# Re)en Re)ening ing ter!eb# ter!eb#tt dig dig#na #na)an )an #nt#) ena ena3# 3#ng ng !el#r !el#r#h #h ha! ha!il il tran!a tran!a)!i )!i 3eba$ 3eba$ara aran n Kart# Kart# Kredi Kreditt dan 4 ata ata# # Kart# Kart# Debet Debet dan 4 ata# ata# Kart# Kart# Pra Praba$ ba$ar ar il ili) i) Pe Peng# ng#!ah !ahaa !ebagaiana dia)!#d di ata!.

Seh#b#ngan dengan hal+hal ter!eb#t di ata!, Peng#!aha dan Peili) Re)ening dengan ini en$ata)an !ebagai  beri)#t: 1.

Peng Peng#! #!ah ahaa deng dengan an in inii en# en#n" n"#) #) Re Re)e )eni ning ng dan dan Pei Peili li) ) Re Re)e )eni ning ng denga dengan n ini !et# !et#"# "# Re Re)e )eni ning ng ter! ter!eb eb#t #t dig#na)an #nt#) ena3#ng ha!il tran!a)!i tran!a)!i 3eba$aran Kart# Kredit Kredit dan 4 ata# Kart# Debet dan 4 ata# Kart# Praba$ar ili) Peng#!aha.

6.

Seh Seh#b# #b#nga ngan n den dengan gan hal !ebaga !ebagaia iana na dia)!#d dia)!#d dala dala b#tir b#tir 1 ter!eb ter!eb#t #t di ata!, ata!, Pei Peili) li) re)e re)enin ning g den dengan gan ini eberi)an )#a!a )e3ada /A #nt#) endebet Re)ening antara lain #nt#): + 3eb 3eba$ a$ar aran an !eg !egal alaa bia bia$a $a ad adin ini! i!tr tra! a!iE iED/ D/ - Electronic  Electronic Draft Capture Capture( GPRS  a#3#n  a#3#n Fixed Line; 4 ata# + 3eba$ 3eba$ara aran n !eg !egala ala bia$ bia$aa adini adini!tr !tra! a!ii E+/* E+/*er0 er0ee bai) bai) 7i! 7i!aa 2a! 2a!ter ter -2I8S -2I8S(( a# a#3#n 3#n /A K Kli) li)Pa$ Pa$55 dan4ata# + )*re)!i ha!il settlement 5 dan 4 ata# +

bia bia$a+ $a+bia bia$a $a lain lainn$a n$a $ang $ang #ng)in #ng)in tib#l tib#l !eh#b#n !eh#b#ngan gan dengan dengan 3el 3ela)! a)!ana anaan an )er" )er"a!a a!aa a !eb !ebaga agaii  Merchant  /A dia)!#d.

 

9.

Seg Segala ala a)ibat a)ibat $ang $ang #ng)i #ng)in n tib#l tib#l !eh#b#n !eh#b#ngan gan dengan dengan 3en 3en#n" #n"#)) #))an an Re)en Re)ening ing #nt#) ena ena3# 3#ng ng ha! ha!il il tran!a)!i 3eba$aran Kart# Kredit dan 4 ata# Kart# Debet dan 4 ata# Kart# Praba$ar dan 3endebetan Re)ening !ebagaiana dia)!#d dala b#tir 1 dan b#tir 6 ter!eb#t di ata! en"adi tangg#ng "awab Peng#!aha dan Peili) Re)ening !e3en#hn$a.

.

Peng#!aha Peng#!aha dan Peil Peili) i) Re)enin Re)ening g dengan dengan ini ebeba! ebeba!)an )an /A /A dari !egal !egalaa a a0a 0a t#nt#t t#nt#tan, an, g g#gata #gatan n dan ata# tinda)an h#)# lainn$a dala bent#) a3a3#n dan dari 3iha) ana3#n tera!#) dari Peng#!aha a#3#n Peili) Re)ening.

Dei)ian S#rat Pern$ataa Dei)ian Pern$ataan n dan K#a!a K#a!a ini dib#a dib#att dengan dengan !ebenarn !ebenarn$a $a #nt#) da3at di3er di3erg#na) g#na)an an !eba !ebagaia gaiana na e!tin$a. S#rat Pern$ataan dan K#a!a ini er#3a)an !#at# )e!at#an dan bagian $ang tida) ter3i!ah)an dengan PKS 4 S$arat dan Ketent#an Merchant /A 3ada D2.'( ......................, ............................................. Peng#!aha,

Peili) Re)ening,

2aterai R3. ;