Surat Pernyataan Baca Tulis

SURAT PERNYATAAN MAMPU BACA TULIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 NIK

: ..................................... ............................. .............................. ...

 Nama

: .................................... .............................. ............................. ....

Tempat, Tanggal Lahir

: .............................. ............................... ........................ ..............

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

Alamat Lengkap

: .............................. ............................... ........................ .............. ...................................................................................................

Pekerjaan

: ......................... ............................... ........................ ...................

 No. HP

: .................................... .............................. ............................. ....

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mampu Membaca dan Menulis dengan baik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang,

Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan

(_______________________________)

 Ket : *) Coret salah satu