surat permohonan

Kepada Yth. Walikota Kendari Cq. Badan Penyelenggara Pelayanan Perizinan Kota Kendari Di – Kendari Perihal : Permohonan SITU/HO Dengan ini mengajukan permohonan sehubungan adanya kegiatan bidang usaha kami yang memerlukan SITU/HO sebagai salah satu kewajiban dalam setiap membuka usaha dalam wilayah Kota Kendari. Adapun keterangan permohonan sebagai berikut Nama

: ZAINI MIFTAH, A.Md

Pekerjaan

: WIRASWASTA

Nama Perusahaan Bidang usaha/Jasa

: ARUM JAYA : Perdagangan /industri/Pertambangan dan Energi/Konstruksi/ Transportasi/Telekomunikasi/Sosial/Pertanian, Dll

Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………… Alamat /Letak perusahaan Sifat bangunan

: JL. Wulele No. 2a

: Permanen

Untuk melengkapi permohonan kami lampirkan syarat-syarat kelengkapan untuk bahan pertimbangan sebagai berikut : Persyarat pengurus SITU / HO Surat Keterangan Lurah/Kepala Pasar menyangkut tempat usaha 1 lembar 1.

Surat Izin Membangun / Peruntukaan bangunan rangkap

1

2.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 1 lembar 3.

4.

Materai Rp. 6000

1 lembar

Foto copy Akte Notaris CV/PT/Yayasan /Akte Pendirian Koperasi 1 lembar 5.

Pas foto ukuran 3 x 4 cm lembar 6.

2

Sketsa Lokasi lembar

1

7.

Persyaratan Kesediaan mengadakan dan memeriksa Alat Pemadam 1 lembar 8.

Kebakaran. Surat Persetujuan Tetangga lembar

1

9.

Kendar i, 5 Maret 2012 Yan g Bermohon

(ZAINI MIFTAH, A.Md)

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN ATAS PENGGUNAAN RUMAH TEMPAT TINGGAL UNTUK KEGIATAN USAHA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a

: Drs. MUH. DJUREMI

2. U m u r

: 57 Thn

3. Alamat / Telepon : Jl. Wulele No.2a 4. Kelurahan

: Bonggoeya

5. Pekerjaan

: PNS

6. IMB No. SK

: 684.11/3088/93

7. SPP NPO

:

Selanjutnya disebut Pihak I (Pertama) Memberikan Kuasa Kepada : 1. N a m a

: ZAINI MIFTAH, A.Md

2. Alamat / Telpon

: Jl. Wulele No.2a

3. Kelurahan

: Bonggoeya

4. Pekerjaan

: Wiraswasta

Selanjutnya disebut Pihak II (Kedua) Dengan ini pihak (Pertama )tidak keberatan bangunan / halaman rumah tempat tinggal saya digunakan oleh “ ZAINI MIFTAH, A.Md ” Pihak II (Kedua) untuk tempat usaha yang bergerak dibidang “…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….” Demikian Surat Keterangan ini saya berikan dengan sebenar-benarnya kepada Pihak II untuk dipergunakan dalam melaksanakan usaha/kegiatan yang dimohonkan SITU-nya

Kendari 5 Maret 2012 Diketahui Lurah Bonggoeya

Yang memberi kuasa

SATRIAWAN, S.T.P

Drs. MUH. DJUREMI

SURAT PERNYATAAN PEMOHON ATAS PEMILIKAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN API RINGAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA

: ZAINI MIFTAH, A.Md

PEKERJAAN

: WIRASWASTA

ALAMAT BANGUNAN JENIS BANGUNAN

: JL. WULELE NO. 2.A : PERMANEN

NAMA PERUSAHAAN JENIS PEMADAM

: ARUM JAYA :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA :

1. SAYA BERSEDIA MENYIAPKAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN SESUAI JENIS

PEMADAM YANG TELAH DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH KOTA KENDARI. 2. SEBELUM DIPASANG ALAT PEMADAM KEBAKARAN, SAYA AKAN

MEMERIKSAKAN KEPADA KANTOR PEMADAM KEBAKARAN TENTANG KELAYAKAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN YANG SAYA MILIKI. 3. SAYA BERSEDIA MELUNASI KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI WAJIB RETRIBUSI

ALAT PEMADAM KEBAKARAN UNTUK IZIN USAHA YANG DIMOHONKAN . 4. SAYA BERSEDIA MENJAGA DAN MEMELIHARA ALAT PEMADAM KEBAKARAN

YANG SAYA MILIKI UNTUK SIAP PAKAI.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUATA SEBAGAI PERSYARATAN DALAM PROSES PENERBITAN SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU) / HO

Kendari 5 Maret 2012 YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ZAINI MIFTAH, A.Md

SURAT PERSETUJUAN TETANGGA ATAS USAHA : No .

Nama

Pekerjaan

Tanda Tangan

Ket.

1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

6.

6.

7.

7.

8.

8.

9.

9.

10 .

10. 11.

11 .

12.

12 .

13. 14.

13 . 15. 14 . 15 . Menyaksikan :

Kendari 2 Maret 2012

Kepala Kelurahan Bonggoeya

Ketua RT

SATRIAWAN, S.T.P

SUNARTO, S.Pd

PEMERINTAH KOTA KENDARI

BADAN PENYELENGGARA PELAYANAN PERIZINAN Jalan Drs. H. Abdullah Silondae No. 18 Telp. (0401) 3126154

Pertamina

Jl. Bay Pass

Jl. A. Yani

Wua - Wua

Relokasi Pasar Baru

SKET LOKASI

u

Jl. Wulele

Lepo - Lepo

SMPN 4 Kendari

Kelurahan

Lebar

RT / RW Indeks

Jalan

Tanggal Hari

Kawasan

Jam

PETUGAS LAPANGAN Catatan : Petugas Lapangan 1. Nama : ………………………………………….……. tt ………………………………………………………………………. 2. Nama : ……………………………………….………. tt ……………………………………………………………………….