Surat Permohonan Uji Mesin Test Report

 

 

Nomor

: 01/CVRM/SP/XI/2018

Lampiran

:-

Perihal

: Permohonan Pengujian Mesin

Kepada Yth, Kepala Balai Pengembangan Mekanisasi Pertanian Provinsi Jawa Barat Di Cianjur Dengan Hormat, Sebagai pelaksanaan Peraturan Menteri Pertanian nomor 05/Permentan/OT.140/I/2007 tanggal 16 Januari 2007 tentang Syarat dan Tata Cara Pengujian dan Pemberian Sertifikat Alsintan, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 

Nama Perusahaan Pemohon

: CV RUMAH MESIN

2. 

Alamat Lengkap Pemohon

: Jalan Parangtritis KM 5,6 Sewon, Bantul, Yogyakarta ……………………………………………………………………………………. 

3. 

Telp (0274) 287 1809 Hp 0812 2222 9224 : Pemilik Perusahaan CV Rumah Mesin

Status Pemohon

Bersama ini kami mengajukan permohonan pengujian alsintan sebagai berikut : 1.  Nama Alsintan yang diuji

: Mesin Parut Kelapa

2.  Model/Tipe

: MPK-500

3.  Merek

: RUMAH MESIN

4.  Tahun Pembuatan

: 2018

5.  Perkiraan harga (ex pabrik)

: 11.000.000

6.  Perusahaan/Instansi Pembuat

: CV RUMAH MESIN

7.  Status Alsintan

: Buatan Sendiri

8.  Spesifikasi Umum 1)  Motor Pengerak a.  Jenis

: Motor Bensin

b.  Model/tipe

: YSP270

c.  Merk

: Yamasuka

d.  Daya dan Rpm

: 6.7/3600

e.  Bahan Bakar

: Bensin Biasa

f.  Diameter Pully

: 100mm

g.  Berat Kosong (Kg)

: 25/26

2)  Unit Alat a.  Dimensi  

Panjang (mm)

: 800mm

 

Lebar (mm)

: 700mm

 

Tinggi (mm)   Berat

b.  Kapasitas Kerja

: 1200mm : 69 Kg : 500 kg/jam atau Ha/jam

 

 

9.  Jumlah Alsintan yang diuji 10.  Jumlah produk masal/impor yang beredar 11.  Lampiran persyaratan administrasi pengujian 1)  Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya 2)  Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3)  Nomor Pokok Wajib Pajak 4)  Surat Keterangan Domisili 5)  Surat Izin Usaha Industri (SIUI) 6)  Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)/Tanda Daftar Usaha Perdagangan (TDUP) 7)  Surat Penunjukan Keagenan dari Luar Negeri 8)  Kartu Pengenal Asosiasi Asosiasi Pengimpor Indonesia (API) 9)  Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan jaminan purna jual dan menyediakan suku cadang 10)  Surat Pernyataan mengenai status alsintan yang akan diuji (prototype/produk masal yang sudah beredar)

Petugas Penerima Pemohonan

(……………………………………………) 

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

Yogyakarta, 16 November 2018 Pemohon,

(Mansur Mashuri, ST)

 

 

Nomor

: 01/CVRM/SP/XI/2018

Lampiran

:-

Perihal

: Permohonan Pengujian Mesin

Kepada Yth, Kepala Balai Pengembangan Mekanisasi Pertanian Provinsi Jawa Barat Di Cianjur Dengan Hormat, Sebagai pelaksanaan Peraturan Menteri Pertanian nomor 05/Permentan/OT.140/I/2007 tanggal 16 Januari 2007 tentang Syarat dan Tata Cara Pengujian dan Pemberian Sertifikat Alsintan, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.  Nama Perusahaan Pemohon

: CV RUMAH MESIN

2.  Alamat Lengkap Pemohon

: Jalan Parangtritis KM 5,6 Sewon, Bantul, Yogyakarta ……………………………………………………………………………………. 

3.  Status Pemohon

Telp (0274) 287 1809 Hp 0812 2222 9224 : Pemilik Perusahaan CV Rumah Mesin

Bersama ini kami mengajukan permohonan pengujian alsintan sebagai berikut : 1.  Nama Alsintan yang diuji

: Mesin Pres Santan

2.  Model/Tipe

: MPS-60K

3.  Merek

: RUMAH MESIN

4.  Tahun Pembuatan

: 2018

5.  Perkiraan harga (ex pabrik)

: Rp 20.000.000

6.  Perusahaan/Instansi Pembuat

: CV RUMAH MESIN

7.  Status Alsintan

: Buatan Sendiri

8.  Spesifikasi Umum 1)  Motor Pengerak a.  Jenis

: Motor Bensin

b.  Model/tipe

: YSP420

c.  Merek

: Yamasuka

d.  Daya dan Rpm

: 11/3600

e.  Bahan Bakar

: Bensin Biasa

f.  Diameter Pully

: 100mm

2)  Unit Alat a.  Dimensi  

Panjang (mm)

: 1000mm

 

Lebar (mm)

: 500mm

 

Tinggi (mm)

: 1200mm

  Berat (Kg) c.  Kapasitas Kerja

: 138Kg (Dengan Penggerak) : 60 kg/jam atau Ha/jam

d.  Perlengkapan

: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………… 

 

 

9.  Jumlah Alsintan yang diuji 10.  Jumlah produk masal/impor yang beredar 11.  Lampiran persyaratan administrasi pengujian 1)  Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya 2)  Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3)  Nomor Pokok Wajib Pajak

4)  Surat Keterangan Domisili 5)  Surat Izin Usaha Industri (SIUI) 6)  Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)/Tanda Daftar Usaha Perdagangan (TDUP) 7)  Surat Penunjukan Keagenan dari Luar Negeri 8)  Kartu Pengenal Asosiasi Asosiasi Pengimpor Indonesia (API) 9)  Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan jaminan purna jual dan menyediakan suku cadang 10)  Surat Pernyataan mengenai status alsintan yang akan diuji (prototype/produk masal yang sudah beredar)

Yogyakarta, 16 November 2018 Petugas Penerima Pemohonan

(……………………………………………) 

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

Pemohon,

(Mansur Mashuri, ST)

 

 

Nomor

: 01/CVRM/SP/XI/2018

Lampiran

:-

Perihal

: Permohonan Pengujian Mesin

Kepada Yth, Kepala Balai Pengembangan Mekanisasi Pertanian Provinsi Jawa Barat Di Cianjur Dengan Hormat, Sebagai pelaksanaan Peraturan Menteri Pertanian nomor 05/Permentan/OT.140/I/2007 tanggal 16 Januari 2007 tentang Syarat dan Tata Cara Pengujian dan Pemberian Sertifikat Alsintan, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.  Nama Perusahaan Pemohon

: CV RUMAH MESIN

2.  Alamat Lengkap Pemohon

: Jalan Parangtritis KM 5,6 Sewon, Bantul, Yogyakarta ……………………………………………………………………………………. 

Telp (0274) 287 1809 Hp 0812 2222 9224 : Pemilik Perusahaan CV Rumah Mesin

3.  Status Pemohon

Bersama ini kami mengajukan permohonan pengujian alsintan sebagai berikut : 1.  Nama Alsintan yang diuji

: Mesin Pemasak Minyak

2.  Model/Tipe

: MPM-500

3.  Merek

: RUMAH MESIN

4.  Tahun Pembuatan

: 2018

5.  Perkiraan harga (ex pabrik)

: 17.000.000

6.  Perusahaan/Instansi Pembuat

: CV RUMAH MESIN

7.  Status Alsintan

: Buatan sendiri

8.  Spesifikasi Umum 1)  Motor Pengerak a.  Jenis

: Listrik

b.  Model/tipe

: JY1A-4

c.  Merek

: Moderen

d.  Daya dan Rpm

: 0,5/1400

e.  Diameter Pully

: 77mm

2)  Unit Alat a.  Dimensi  

Panjang (mm)

: 600mm

 

Lebar (mm)

: 500mm

 

Tinggi (mm)

: 1550mm

b.  Kapasitas Kerja

: 100Liter/Proses

c.  Perlengkapan

: Kompor dan selar Regulator

 

 

9.  Jumlah Alsintan yang diuji 10.  Jumlah produk masal/impor yang beredar 11.  Lampiran persyaratan administrasi pengujian 1)  Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya 2)  Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3)  Nomor Pokok Wajib Pajak

4)  Surat Keterangan Domisili 5)  Surat Izin Usaha Industri (SIUI) 6)  Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)/Tanda Daftar Usaha Perdagangan (TDUP) 7)  Surat Penunjukan Keagenan dari Luar Negeri 8)  Kartu Pengenal Asosiasi Asosiasi Pengimpor Indonesia (API) 9)  Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan jaminan purna jual dan menyediakan suku cadang 10)  Surat Pernyataan mengenai status alsintan yang akan diuji (prototype/produk masal yang sudah beredar)

Petugas Penerima Pemohonan

(……………………………………………) 

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

Yogyakarta, 16 November 2018 Pemohon,

(Mansur Mashuri, ST)