Surat Permohonan Toko Obat

 

 T  Tempilang, empilang,

Perihal

: Perrmohonan Izin Toko Obat

Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat Di  T  Tempat empat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Toko Obat dengan data- data sebagai berikut : ! Pemohon "ama Pemohon : #agil Pra$itno "omor Kartu Tanda Penduduk : %&'&'('&%&&&& %&'&'('&% &&&& )lamat : Tempilang "o Telpon : &*'+***%% &*'+***%%' ' Pekerjaan ekarang : (! Toko oko Oba Obatt "ama Toko Obat )lamat Ke1amatan Kabupaten

: )nisa : Tempilang utara II no + rt.r/ &+.&0 : Tempilang : Bangka Barat

0! Penan enangg ggun ung g 2a/a 2a/ab b "ama Penanggung 2a/ab : #agil Pra$itno )lamat Penanggung 2a/ab : Tempilang "o Telpon : &*'+***%% &*'+***%%' ' "omor IKTTK : Bersama ini kami lampirkan : ! alinan alinan 3oto 3oto 1op$ 1op$ Ijazah Ijazah dan dan IKTTK  IKTTK  (! al alina inan n 3oto 3oto1o 1op$ p$ KTP KTP 0! Dena Denah h Bang Bangun unan an ! urat Pern$ataan Pern$ataan Tenaga Teknis Teknis Ke4armasian Ke4armasian Bersedia menjadi penanggung ja/ab '! urat pern$ataan pern$ataan Tidak Tidak terlibat Peraturan Peraturan Perundang-unda Perundang-undangan ngan di bidang bidang obat 5! 3oto 1 1op$ op$ ur urat at Izin Izin 6angg 6angguan uan +! Da4 Da4tar tar In7en In7entar taris is perala peralatan tan *! Pas Pas 3oto 3oto ber/a ber/arna rna ukuran ukuran 85 %! urat urat rekomend rekomendasi asi dari dari kepala kepala puskesmas puskesmas setempa setempatt Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami u1apkan terima kasih

Pemohon