Surat Permohonan SPK & RKK

Nomor

: ……/…/……/………/20…

Perihal

: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran

: 1 Berkas

Kepada Yth : Direktur Rumah Sakit Aveciena Medika Di tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah sakit. Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatianya diucapkan terima kasih.

………………………… Pemohon,

(…………………………………)

Keterangan : *Coret yang tidak dianggap perlu *Berkas yang dilampirkan : fotokopi STR, fotolopi Surat Pindah / SK /Pensiunan, fotokopi ijazah dan CV

Nomor

: …/ KM-RSAS/…/20…

Perihal

: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter

Lampiran

: 1 (satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur Rumah Sakit Aveciena Medika Di tempat.

Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredesialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama Dokter ………………………………………………………… dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatianya diucapkan terima kasih.

………………………… Hormat Kami,

Ketua Komite Medik

Nomor

: ………/…/…/…/………/20……

Perihal

: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis

Lanpiran

: 1 Berkas

Kepada Yth, Ketua Komite Medik Rumah Sakit Avecie na Medika Di tempat.

Dengan hormat, Mengenai permohonan dr.

, sebagai dokter yang melamar untuk

menjadi staf medis Rumah sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincin kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan : * * * Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku. Adapun rincin kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial

Anggota : 1. …………………………… 2. …………………………… Keterangan : *Coret yang tidak perlu