Surat Permohonan Pengajuan Kewenangan Klinis

SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

Kepada Yth. Panitia kredensial keperawatan RS XXXXXX Yang Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama Perawat

: ............................................ ................................................................... ......................... ..

 NIP

: ............................................ ................................................................... ......................... ..

Unit Kerja

: .....................................................................

Stat Status us Kepe Kepega gawa waia ian n

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

KFK

: .....................................................................

engan ini mengajukan perm!h!nan kewenangan klinis sebagai perawat di RS XXXXXXX dengan K!mpetensi Kebutuhan dasar manusia :

". Pemenuhan kebutuhan !ksigen #. Pemenuhan kebutuhan sirkulasi $. Pemenuhan kebutuhan kebutuhan %airan elektr!lit &. Pemenuhan kebutuhan nutrisi '. Pemenuhan kebutuhan kebutuhan eliminasi (urine dan )e%al* +. Pemenuhan kebutuhan rasa aman, n-aman dan pen%egahan %idera . Pemenuhan kebutuhan kebutuhan h-giene perse!rangan /. Pemenuhan kebutuhan kebutuhan akti0itas dan istirahat 1. Pemenuhan kebutuhan psik!s!sial, spiritual dan k!munikasi k!munikasi

Seluruh k!mpetensi tersebut di atas ter%antum pada da)tar kewenangan klinis ( clinical  privilege*.  privilege*. Sa-a memahami bahwa dengan membuat permintaan ini, sa-a terikat !leh  peraturan -ang berlaku atau kebijakan RS dan dengan dengan ini menetapkan bahwa sa-a memenuhi kriteria batas minimum kewenangan klinik sesuai denngan bidang pela-anan sa-a.

Klaten,

(............................................*

SURAT PERNYATAAN

Sa-a -ang bertanda tangan di bawah ini :  Nama

: .....................................................

 NIP

: .....................................................

Pangkat2 3!l!ngan

: .....................................................

Status

: .....................................................

4en-atakan bersedia untuk :

". 5ekerja dan mematuhi semua peraturan, kebijakan dan melaksanakan pela-anan dengan mengedepankan keselamatan pasien (pasien sa)et-* #. 5ersedia bertatap muka 2 wawan%ara di hadapan ireksi $. 5ersedia bertatap muka 2 wawan%ara di hadapan Panitia Kredensial &. 5ersedia akan bekerja sepenuhn-a bila diterima di RS ........................ emikian surat pern-ataan ini sa-a buat dengan sebenar benarn-a.

XXXXXXX, 6!rmat sa-a,

4aterai +.777

(............................................*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KETERANGAN PERORANGAN

" # $ & ' + 

Nama 8engkap NIP Pangkat dan 3!l!ngan ruang 9empat lahir2 tanggal lahir  enis kelamin ;gama Status perkawinan ;lamat a. alan Rumah  b. Kelurahan2esa %. Ke%amatan d. Kabupaten2K!ta e. Pr!pinsi

/

II.

PENDIDIKAN

 N! " # $ & ' +  / 1 "7 III.

9ingkat

9ahun 8ulus

Institusi Pendidikan

S S89P S89; I  II  III2 ;kademi  I< S" PR=F>SI S#

PELATIHAN

 N ! " # $ & ' +  /

 Nama Kursus2 8atihan

?aktu Pen-elenggaraan

9empat

Institusi  pen-elanggara

IV.

 N!

V.

RIWAYAT KEPANGKATAN

Pangkat dan 3!l!ngan

5erlaku 9erhitung 4ulai 9anggal

PENGALAMAN KERJA

 N!

VI.

 N!

abatan2Pekerjaan2Unit2Instansi

4ulai dan Sampai

KETERANGAN KELUARGA

Nama

enis

9empat

9anggal

kelamin

8ahir 

8ahir 

6ubungan (Suami2Istri 2;nak*

Pekerja an

KETERANGAN ORGANISASI

 N!

Nama =rganisasi

Kedudukan alam =rganisasi

alam 9ahun s2d 9ahun

Klaten,

(................................................*