Surat Permohonan Penetapan Akte Kelahiran Terlambat

ANAK-ANAK 

Trenggalek, 5 Nopember 2014

Perihal : Permohonan Penetapan Akte Kelahiran Terlambat

Kepada : Yth. BAPAK KETUA KETUA PENGADILAN PENGADILAN NEGERI TRENGGALEK di  –  TRENGGALEK

Dengan hormat Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

: AMIN TOHARI

Tempat / tanggal lahir

: Trenggalek, 21 Januari 1979

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Kebangsaan

: Indonesia

Tempat tinggal

: RT.014 / RW.005 Dsn Winong Ds. Sumurup Kec. Bendungan, Kab. Trenggalek

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

2. Nama

: SITI KOMARIYAH

Tempat / tanggal lahir

: Trenggalek, 01 Pebruari 1986

Jenis Kelamin

: Perempuan

Kebangsaan

: Indonesia

Tempat tinggal

: RT.014 / RW.005 Dsn Winong Ds. Sumurup Kec. Bendungan, Kab. Trenggalek

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani / Pekebun

Selanjutnya disebut sebagai PARA PEMOHON : Dengan ini Para Pemohon hendak mengajukan permohonan Penetapan Akte Kelahiran karena keterlambatan dengan dasar dan alasan sebagai berikut : - Bahwa para pemohon telah melangsungkan perkawinan pada tanggal 04 Juli 2002 di Trenggalek sesuai dengan Akte Nikah Nomor : 113 / 04 / VII / 2002 yang dikeluarkan oleh KUA Bendungan

- Bahwa dari perkawinan tersebut dilahirkan seorang anak bernama NUR KOROFI   jenis kelamin Laki - laki  lahir di Trenggalek   berdasarkan surat keterangan tanggal 11 Agustus 2012 dari Desa Sumurup Kec. Bendungan  Kab. Trenggalek.

- Bahwa sekarang Para Pemohon sangat membutuhkan akte kelahiran tersebut untuk pengurusan administrasi, namun saat ini Para Pemohon mengalami kesulitan karena kelahiran anak Para Pemohon belum tercatat di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, maka belum ada akte kelahirannya.

- Bahwa pada waktu Para Pemohon berkeinginan untuk mendaftarkan kelahiran anak Para Pemohon oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil diberi petunjuk untuk dibuatkan Penetapan Pengadilan Negeri sesuai dengan pasal 32 ayat (2) UU No. 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan akte kelahiran yang terlambat. - Bahwa demi masa depan anak Para Pemohon tersebut dan akan mempertegas status hukum anak tersebut, maka kini Para Pemohon sangat memerlukan Akte Kelahiran anak tersebut.

Berdasarkan atas alasan tersebut, maka Para Pemohon memohon kehadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Trenggalek agar berkenan untuk memberikan penetapan yang amarnya  berbunyi sebagai berikut : 1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon ; 2. Menetapkan bahwa anak Para Pemohon bernama NUR KOROFI jenis kelamin LAKI-LAKI yang lahir di TRENGGALEK  pada   pada tanggal 11 AGUSTUS 2012 anak ke 2 ( DUA ) adalah anak dari pasangan suami isteri sah bernama AMIN TOHARI dan SITI KOMARIYAH ; 3. Memerintahkan Panitera Pengadilan Negeri Trenggalek untuk mengirimkan Salinan  penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Trenggalek agar menerbitkan Akta Kelahiran dan mencatatkan kelahiran Pemohon dalam Register yang diperuntukkan untuk itu ; 4. Membebankan biaya permohonan kepada Para Pemohon.

Hormat Para Pemohon

1. AMIN TOHARI

2. SITI KOMARIYAH

Kepada :

Perihal : Permohonan Akta Kelahiran Terlambat lebih dari 1 tahun

Yth.

Sdr. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Trenggalek Selaku Pejabat Pembuat Akta Pencatatan Sipil di  –  TRENGGALEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama

: AMIN TOHARI TOHARI

 NIK

: 3503092101790001 3503092101790001

Tempat / tanggal lahir

: Trenggalek, Trenggalek, 21 Januari 1979

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tempat tinggal

: RT.014 / RW.005 Dsn Winong Ds. Sumurup Kec. Bendungan, Kab. Trenggalek

Hubungan dengan si bayi / anak

: Ayah

Mengajukan permohonan Akta Kelahiran  Nama

: NUR KOROFI KOROFI

Tempat / tanggal lahir

: Trenggalek, 11 Agustus 2012

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Anak yang ke

: dua ( 2 )

Dari pasangan suami istri  Nama Ayah Ayah Kandung

: AMIN TOHARI TOHARI

Alamat

: RT.014 / RW.005 Dsn Winong Ds. Sumurup Kec. Bendungan, Kab. Trenggalek

 Nama Ibu Ibu Kandung

: SITI KOMARIYAH KOMARIYAH

Alamat

: RT.014 / RW.005 Dsn Winong Ds. Sumurup Kec. Bendungan, Kab. Trenggalek

Kawin sah di kecamatan

: Bendungan

Tgl. Dan No. Akta Nikah

: 4 Juli 2002 / 113.04 VII. 2002

Sebagai kelengkapan permohonan ini, dilampirkan : 1.Surat Keterangan Kelahiran dari Desa / Kelurahan Setempat 2. Foto Copy Surat Nikah / Akta Perkawinan orang tua (legalisir dan dimateraikan) 3. Foto Copy KTP orang tua / Surat kematian dari Desa apabila sudah meninggal (dimateraikan) 4. Foto Copy Kartu Keluarga (dimateraikan) 5. Foto Copy KTP 2 orang saksi 6. Foto Copy Putusan Penetapan Pengadilan Negeri Apabila persyaratan untuk mendapatkan Akta Kelahiran ini tidak benar, maka Akta Kelahiran yang diterbitkan batal demi hukum dan kami siap mempertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku. SAKSI-SAKSI 1. Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Tanda tangan Saksi I

Trenggalek, 5 Nopember 2014 Pemohon

 _____________ 2. Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Tanda tangan Saksi II

 _____________

AMIN TOHARI