July 2, 2019 | Author: Didik Hardianto | Category: N/A
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 kode pos 77311 Tanjung Redeb Email :
[email protected]
PERMOHONAN PERMINTAAN PEMERIKSAAN SAMPEL AIR
Kepada Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau C/q Kepala UPTD Labkesda Berau diTanjung Redeb Bersama ini kami mohon untuk dapat diperiksakan Sampel Air ( Baru / Perpanjangan / Rutin / Pemeriksaan Ulang ), yang akan kami pergunakan untuk Depot Air Minum Isi Ulang, Yaitu : Nama Pemilik
: …………………………………………………………………….
Alamat
: …………………………………………………………………….
Nama Merk / Damiu
: …………………………………………………………………….
No Telp / HP
: …………………………………………………………………….
Jenis Pemeriksaan
: ……………………………………………………………………. 1. Bakeriologi 2. Kimia
:
pH Cl2 Fe Mn F Amoniak Nitrat Nitrit Kekeruhan
Demikian permohonan ini kami buat dan tak lupa kami ucapkan terima kasih.
Petugas Kesehatan Lingkungan UPTD Puskesmas Tanjung Redeb
Didik Hardianto, A.Md.KL NIP.19870706 201001 1 003
Tanjung Redeb , …………………………. Pemohon / Pemilik
………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 kode pos 77311 Tanjung Redeb Email :
[email protected]
PERMOHONAN PERMINTAAN PEMERIKSAAN SAMPEL MAKANAN
Kepada Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau C/q Kepala UPTD Labkesda Berau diTanjung Redeb Bersama ini kami mohon untuk dapat diperiksakan Sampel Makanan yang akan kami pergunakan untuk Pembuatan Ijin Industri Rumah Tangga ( Baru / Perpanjangan / Rutin ), Yaitu : Nama Pemilik
: …………………………………………………………………….
Alamat
: …………………………………………………………………….
Nama Merk PIRT
: …………………………………………………………………….
No Telp / HP
: …………………………………………………………………….
Jenis Pemeriksaan
: ……………………………………………………………………. 1. Bakteriologi 2. Bahan Tambahan Pangan 3. Bahan Kimia -
: Rhodamin B Methanyl Yellow Formalin ( Formaldehyde) Borax : Pb (Plumbum)
Demikian permohonan ini kami buat dan tak lupa kami ucapkan terima kasih.
Pemohon / Pemilik
Tanjung Redeb , …………………………. Petugas Laboratorium
……………………………
………………………………………………
