Surat Permohonan Pdgi

 

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI PDGI CABANG KAB.PASURUAN

Kepada Yth.Ketua PDGI Cabang Kab.Pasuruan Di Bangil

Assalamualaikum Wr.Wb. Saya yang bertanda tangan dibawah ini:  Nama

: Dian Agustina

Tempat/tgl lahir

: Sidoarjo 29 Agustus 1988

Alamat Rumah

: Dsn. Bendungan RT.002 RW.001 Kel/Desa.Trompoasri Kec.Jabon Kabupaten Sidoarjo

Telp/HP

: 085646837145 085646837145

Mengajukan Surat Rekomendasi PDGI CABANG Kab.Pasuruan untuk dipergunakan  pembuatan Surat Ijin Praktek (SIP) di Praktek Bpjs Kesehatan Kinik 21 Jl.Raya Kasri  No.449,Pandaan-Pasuruan.4 vb vb Bersama ini saya lampirkan: 1.  Fotocopy STR No.3522100217129096 No.3522100217129096 2.  Fotocopy PDGI card KTA no.1512.014781 no.1512.014781 3.  Pas Foto 2 Lembar 4X6 Demikian surat permohonan rekomendasi PDGI ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.  Pandaan, 05 April 2017

drg. Dian Agustina