Surat Permohonan P2K3

 

Permohonan SK P2K3 yang baru dibentuk KOP SURAT PERUSAHAAN FORM 1. P2K3

Tempat, Tanggal

Nomor Lamp Perihal

: : … (……..) Lembar   : Permohonan Pengesahan P2K3 Kepada Yth : Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Sumatera Barat Jl. Ujung Gurun No. 7 Di Di –  –   Padang

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu : 1. 2. 3. 4.

Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan No. Telp. / Fax HP Email 5. Jumlah Tenaga Kerja

: ……………………………………………………………………………...  ……………………………………………………………………………...  :……………………………………………………………………………....   :…………………………………………………………………………........   : ……………………………………………………………………………...  ……………………………………………………………………………...  : ……………………………………………………………………………...  ……………………………………………………………………………...  : ……………………………………………………………………………...  ……………………………………………………………………………...  : Pria …… ……………………….. ………………….. Orang Orang   W anita ……………………. Orang  Orang  Jumlah ……………………. Orang  Orang 

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.  Atas perhatian perhatian dan bantuannya bantuannya diucapkan terima terima kasih.

............... , ……………………………  ……………………………  PT. ………………………………... ………………………………...  

.............................................. ............................... ......................... .......... Nama, jabatan, cap perusahaan

Tembusan : Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II, atau III *Melampirkan: 1. Susunan Pengurus P2K3 2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3 3. Printout WLK Online

 

Lampiran : SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) PT. ………………………………………………………………………  ………………………………………………………………………  Jl............................. Jl.............. ............................... ................................. ................................ ............................. ..............

JABATAN DALAM

NO 1

Ketua

2

Wakil Ketua

3

Sekretaris

4

Wakil sekretaris

5

 Anggota

6

 Anggota

7

 Anggota

8

 Anggota

9

 Anggota

10

 Anggota

NAMA

JABATAN DALAM PERUSAHAAN

Dst

................ , …………………………….  ……………………………. 

PT. …………………………………  ………………………………… 

.............................................. ............................... ........................... ............ Nama, jabatan, cap perusahaan

 

Permohonan SK P2K3 Perubahan KOP SURAT PERUSAHAAN FORM 2. P2K3

Tempat, Tanggal

Nomor Lamp Perihal

: : … (……..) Lembar   : Permohonan Pengesahan Perubahan P2K3 Kepada Yth : Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Sumatera Barat Jl. Ujung Gurun No. 7 Di Di –  –   Padang

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu : 1. 2. 3. 4.

Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan No. Telp. / Fax HP Email 5. Jumlah Tenaga Kerja

: ……………………………………………………………………………...  ……………………………………………………………………………...  :……………………………………………………………………………....   :…………………………………………………………………………........   : ……………………………………………………………………………...  ……………………………………………………………………………...  : ……………………………………………………………………………...  ……………………………………………………………………………...  : ……………………………………………………………………………...  ……………………………………………………………………………...  : Pria …… ……………………….. ………………….. Orang Orang   Wanita ……………………. Orang  Orang  Jumlah ……………………. Orang Orang 6. Nomor & Tanggal SK Lama : .............................. ............................................. ............................... ............................... .............................. ............................ .............

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.  Atas perhatian perhatian dan bantuannya bantuannya diucapkan diucapkan terima terima kasih.

............... , ……………………………  ……………………………  PT. ………………………………...  ………………………………... 

.............................................. ............................... ......................... .......... Nama, jabatan, cap perusahaan

Tembusan : Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II, atau III *Melampirkan: 1. Susunan Pengurus P2K3 yang baru 2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3 3. Printout WLK Online 4. SK Pengesahan P2K3 yang lama

 

Lampiran : SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) PT. ………………………………………………………………………  ………………………………………………………………………  Jl............................. Jl.............. ............................... ............................... .............................. ............................... ................

JABATAN DALAM

NO 1

Ketua

2

Wakil Ketua

3

Sekretaris

4

Wakil sekretaris

5

 Anggota

6

 Anggota

7

 Anggota

8

 Anggota

9

 Anggota

10

 Anggota

NAMA

JABATAN DALAM PERUSAHAAN

Dst

................ , …………………………….  ……………………………. 

PT. …………………………………  ………………………………… 

.............................................. ............................... ........................... ............ Nama, jabatan, cap perusahaan