Surat Permohonan Kredensial

No

:

Lampiran

:

Perihal

:

Tanggal,

Kepada Yth, Ketua Komite Keperawatan Di tempat,

Dengan hormat,

Dengan ini kai mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Perawat Rumah Sakit, adapun berkas yang kami lampirkan antara lain : 1. Foto Copy STR 2. Foto copy Ijazah 3. Curiculume Vitae 4. Foto copy KTP 5. Pas Foto 4 x 6 berwarna ( 1 lbr ) 6. Sertifikat Pelatihan 7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan 8. Surat pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terim kasih.

Pemohon,

(

)

No

:

Tanggal,

Lampiran

: 1( satu) berkas

Perihal

: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth, Direktur RS. Kartika Husada Setu Di tempat, Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi Kabid. Keperawatan RSIA Karunia Kasih tanggal 1 April 2016 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Klinis di RSIA Karunia Kasih, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Kepala Unit Farmasi

merekomendasikan nama

yang tercantum

dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas; Nama : Keahlian

Dengan

kewenangan

: Tenaga Teknis Kefarmasian

klinis

sebagamana

tercantum

dalam

Rincian

Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Kepala Unit Farmasi

(

)