Surat Permohonan Kredensial Apoteker

 

RUMAH SAKIT “BUNDA”  Jl. Tanjung Sari No. 481 KelurahanTiuhBalakPasar KecamatanBaradatu –  KecamatanBaradatu  –  Kabupaten Way KananTelp./HP.07234760022/081278579322 KananTelp./HP.07234760022/081278579322 IzindinasKesehatan Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1 Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1/2014 /2014

Lampiran

: 1 (Satu) Berkas  Berkas 

Kepada Yth, Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain  Lain   Di tempat.  tempat. 

Dengan hormat,  hormat,  Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan klinik sebagai Asisten Apoteker di RS BUNDA  BUNDA  Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih kasih  

Pemohon   Pemohon

(…………………….)   (…………………….)

Berkas yang diperlukan : 1.  Foto copy STR   2.  Foto copy Ijazah  Ijazah   3.  Curiculume Vitae  itae  4.  Foto copy KTP  KTP  5.  Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)  lbr)  6.  Sertifikat pelatihan  pelatihan  7.  Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan 8.  Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi O rientasi

 

  RINCIAN KEWENANGAN KLINIK  

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Asisten Apoteker dalam menjalankan  prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit BUNDA diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung  jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:  kepada:    Nama

:

Kualifikasi   Kualifikasi

:

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam  penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut: berikut:   N PROSEDUR TINDAKAN  TINDAKAN  O  1  Melaksanakan prosedur pencatatan dan dokumentasi perencanaan pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan  kesehatan  a  Membantu Apoteker / Pimpinan Unit membuat dokumen  perencanaan  b  b   Mengarsipkan dokumen

2 

Melaksanakan

prosedur

pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan a  Mengumpulkan data vendor

 b  b   Memonitor order pengadaan 3  Melaksanakan prosedur pencatatan pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan yang bersifat droping, hibah dan produksi a  Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan  b  b   Membantu apoteker dalam produksi obat c  Membantu persiapan pelaksanaan  prosedur produksi sesuai SPO

DIMINTA   DIMINTA

DISETUJUI  DISETUJUI  M  DS   DS

KET   KET

 

d  Melakukan produksi di bawah  pengawasan Apoteker e  Mengirim produk ke gudang dan membuat dokumentasi f   Membimbing AA Muda dalam  pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas 4  Melakukan prosedur penerimaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai SPO a  Mengevaluasi kualitas fisik barang sesuai SPO  b  b   Mencatat dalam buku penerimaan c  Membuat surat pengantar  pengiriman ke gudang d  Membimbing AA Muda dalam  pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas 5  Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai SPO a  Mengecek barang yang datng ke gudang sesuai SPO b  Melakukan penempatan barang sesuai SPO c  Membuat dokumentasi sesuai SPO d  Membimbing AA Muda dalam  pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas 6  Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan dari gudang RS sesuai SPO a  Verifikasi barang yang harus segera didistribusikan b  Mencatat persediaan barang yang  fast moving   c  Menerima permintaan barang dari unit yang ada di RS d  Mendistribusikan barang ke unit  pemesan sesuai SPO e  Membuat dokumentsi f   Membimbing AA Muda dalam  pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas

 

7  Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya resep obat dosis/jumlah obat a  Menghitung dalam resep yang akan diberikan b  Menghitung harga obat dalam resep yang diberikan c  Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir d  Melakukan pencatatan e  Membimbing AA Muda dalam  pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas 8  Melaksanakan prosedur penyiapan sediaan farmasi sesuai SPO a  Menyiapkan bahan obat/obat (sesuai SPO) b  Menyiapkan pengemas (sesuai SPO) c  Membntu pelaksanaan dispensing d  e 

9 

a  b 

(sesuai SPO) Melaksanakan pencatatan Membimbing AA Muda dalam  pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas Melaksanakan prosedur penyerahan obat unit dose / resep individu dibawah pengawasan Apoteker/ Pimpinan Unit Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat yang diberikan (sesuai SPO) Melakukan penyerahan obat (sesuai

SPO) c  Membuat dokumentasi d  Membimbing AA Muda dalam  pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas 10  10  Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan untuk keperluan floor stock sesuai SPO dibawah supervise Apoteker / pimpinan unit a  Verifikasi dokumen permintaan  barang b  Menyiapkan sediaan farmasi /

 

 perbekalan kesehatan c  Pelaksanaan distribusi sesuai SPO d  Membuat dokumentasi sesuai SPO e  Membimbing AA Muda dalam  pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas 11  Melaksanakan prosedur dispensing obat berdasarkan permintaan dokter sesuai SPO dibawah supervisi Apoteker / Pimpinan Unit obat  a  Menyiapkan obat 

peracikan  b  Melakukan peracikan  pengemasan  c  Melakukan pengemasan  etiket  d  Memberikan etiket  e  Memeriksa kesesuaian obat dengan resep   resep 12  12  Melakukan pencatatan semua data yang berhubungan dengan proses dispensing dibawah supervise Apoteker / pimpinan unit   unit farmasi  a  Melakukan rekam farmasi  data   b  Melakukan pencatatan semua data 

dokumen  c  Penyimpanan dokumen    KETERANGAN :  :  M  : Mandiri  Mandiri  DS   DS : Dibawah Supervisi  Supervisi 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan  prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat d arurat dan tidak tid ak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.  tersebut.  

Pemohon   Pemohon

 

 

RUMAH SAKIT “BUNDA”  Jl. Tanjung Sari No. 481 KelurahanTiuhBalakPasar KecamatanBaradatu –  KecamatanBaradatu  –  Kabupaten Way KananTelp./HP.07234760022/081278579322 KananTelp./HP.07234760022/081278579322 IzindinasKesehatan Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1 Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1/2014 /2014

 Nomor   Lampiran   Lampiran Perihal   Perihal

:  :  1( satu) berkas  berkas  :  Rekomendasi Surat Penugasan klinik   Dengan rincian kewenangan klinik  

Kepada Yth.  Yth.  Direktur RS BUNDA  BUNDA  di Tempat  Tempat 

Dengan Hormat,  Hormat,  Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang Kredensial/Rekredensial  bagi staf Farmasi di RS BUNDA, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas;  atas;   Nama    Nama : Keahlian   : Keahlian .  Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.  ini.   Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.  perhatiannya. 

Hormat Kami,  Kami,  Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain  Lain   RS BUNDA,  BUNDA, 

(………………………………)   (………………………………)

 

 

RUMAH SAKIT “BUNDA”  Jl. Tanjung Sari No. 481 KelurahanTiuhBalakPasar KecamatanBaradatu –  KecamatanBaradatu  –  Kabupaten Way KananTelp./HP.07234760022/081278579322 KananTelp./HP.07234760022/081278579322 IzindinasKesehatan Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1 Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1/2014 /2014

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK  

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Asisten Apoteker dalam menjalankan  prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Umum Mitra Sehat diberikan dalam rangka  peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara  bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral m oral yang baik kepada  pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:  kepada:    Nama : Aus Septi Nailufa  Nailufa  Kualifikasi   Kualifikasi

: Sekolah Menengah Farmasi  Farmasi 

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam  penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut: berikut:   KETERANGAN :  :  M  : Mandiri  Mandiri  DS   DS : Dibawah Supervisi  Supervisi 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan  prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat d arurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.  tersebut.  

Yogyakarta, Mengetahui Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain  Lain  

Ketua Sub Komite Kredensial  Kredensial  

 

 

RUMAH SAKIT “BUNDA”  Jl. Tanjung Sari No. 481 KelurahanTiuhBalakPasar KecamatanBaradatu –  KecamatanBaradatu  –  Kabupaten Way KananTelp./HP.07234760022/081278579322 KananTelp./HP.07234760022/081278579322 IzindinasKesehatan Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1 Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1/2014 /2014

KEPUTUSAN  KEPUTUSAN  DIREKTUR RS BUNDA  Nomor :..................................................  :..................................................   Tentang Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit BUNDA  BUNDA  DIREKTUR RS BUNDA  BUNDA 

Menimbang :  : 

Mengingat   Mengingat

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis  Klinis 

: 

Menetapkan :

M E M U T U S K A N  N  PERTAMA   PERTAMA

KEDUA   KEDUA

KETIGA   KETIGA

KEEMPAT   KEEMPAT

:   Nama : Aus Septi Nailufa Kualifikasi : Sekolah Menengah Farmasi mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di lingkungan RS BUNDA sebagai seorang Asisten Apoteker   :  Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS BUNDA  BUNDA  sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)  (terlampir)  :  Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain cq Sub Komite Kredensial. :  Surat Penugasan Klinis Asisten Apoteker berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.  ybs. 

 

  KELIMA

:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.  mestinya.  

DITETAPKAN DI WAYKANAN   WAYKANAN Pada tanggal : ..........................  ..........................   DIREKTUR   RS BUNDA  BUNDA 

dr. Firdaus Muamar Sidiq 

 

 

RUMAH SAKIT “BUNDA”  Jl. Tanjung Sari No. 481 KelurahanTiuhBalakPasar KecamatanBaradatu –  Kabupaten Way KananTelp./HP.07234760022/081278579322 KecamatanBaradatu –  KananTelp./HP.07234760022/081278579322 IzindinasKesehatan Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1 Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1/2014 /2014

Lampiran SK Direktur

NO. ……………… 

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS  KLINIS 

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Apoteker dalam menjalankan prosedur tindakan keperawatan di RS BUNDA diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Apoteker serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:  kepada:    Nama

:

Kualifikasi   Kualifikasi

: Apoteker  

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan farmasi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut;  berikut;  KETERANGAN :  :  M  : Mandiri  Mandiri  DS   DS : Dibawah Supervisi  Supervisi  Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan  penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.  tersebut. 

DIREKTUR   RS BUNDA  BUNDA 

dr. Firdaus Muamar Sidiq