Surat Keterangan Sakit Ibnu Sina

SURAT KETERANGAN SAKIT Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Menerangkan bahwa : Nama : Umur : Alamat : Yang diperiksa di Poliklinik / dirawat dirumah sakit, perlu diberi : 1. Istirahat penuh 2. Pekerjaan Ringan *) 3. Pekerjaan dengan pembatasan khusus 4. Selama : ( ) hari terhitung mulai Tanggal : Karena : a. Sakit b. Akan bersalin *) Balikpapan, c. Bersalin *) Dokter Pemeriksa, Pasien perlu / tidak perlu periksa kembali *) Penjelasan (

)

SURAT KETERANGAN SAKIT Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Menerangkan bahwa : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Yang diperiksa di Poliklinik / dirawat dirumah sakit, perlu diberi : 5. Istirahat penuh 6. Pekerjaan Ringan *) 7. Pekerjaan dengan pembatasan khusus 8. Selama

:

(

) hari terhitung mulai

Tanggal : Karena

:

a. Sakit b. Akan bersalin *)

Balikpapan,

c. Bersalin *)

Dokter Pemeriksa,

Pasien perlu / tidak perlu periksa kembali *) Penjelasan (

)

SURAT KETERANGAN SAKIT Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Menerangkan bahwa : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Yang diperiksa di Poliklinik / dirawat dirumah sakit, perlu diberi : 9. Istirahat penuh 10. Pekerjaan Ringan *) 11. Pekerjaan dengan pembatasan khusus 12. Selama

:

(

) hari terhitung mulai

Tanggal : Karena

:

a. Sakit b. Akan bersalin *)

Balikpapan,

c. Bersalin *)

Dokter Pemeriksa,

Pasien perlu / tidak perlu periksa kembali *) Penjelasan (

)