Suport Curs MASEUR Vol I

CUPRINS

MODUL 1 – COMUNICARE ........................................................................................ MODUL 2 - NORME DE PROTECTIA MUNCII SI PSI ........................................... MODUL 3 – NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE .......................................... MODUL 4 – CABINETUL DE MASAJ ....................................................................... MODUL 5 – DRENAJUL LIMFTIC ............................................................................. MODUL 6 – MASAJUL REFLEXOGEN .................................................................... MODUL 7 – MASAJUL SOMATIC ............................................................................. MODUL 8 – MASAJUL TERAPEUTIC ...................................................................... ANEXE ............................................................................................................................

MODUL 1 - COMUNICARE Termenul comunicare este privit cu deosebită atenţie în viata de toate zilele. Când indivizii încearcă să schimbe idei, pot apărea greşeli de comunicare. În general, greşeala de comunicare înseamnă pierdere de timp şi bani; astfel, este acordată o mare atenţie înţelegerii factori lor care facilitează comunicarea. Obiectivele Comunicării sunt: i De a informa i De a convinge i De a impresiona i De a provoca o acţiune i De a provoca o reacţie i De a amuza i De a fi receptaţi i De a fi înţeleşi i De a fi acceptaţi CE ESTE COMUNICAREA ?

UN PROCES x Comunicarea este un proces pentru că fiecare stimul duce la un răspuns. x Procesul implică mai mulţi participanţi, un mediu şi un mesaj. x Procesul este recurent – se poate repeta şi poate fi reprodus O MODALITATE x Comunicarea este principala modalitate de a construi rela ţii. x Comunicarea este o modalitate de a rezolva probleme şi de a găsi soluţii. O NECESITA TE x Dezvoltarea armonioasă şi adaptarea la mediu a copiilor depinde de calitatea şi cantitatea stimulilor şi comunicării pe care le primesc cei din jur. x Abilitatea de a comunica şi de a reflecta asupra comunicării diferenţiază fiinţele

umane de animale MODELUL GENERAL DE COMUNICARE

ELEMENTELE COMUNICĂRII Emiţător şi receptor. Oamenii se implică în comunicare pentru că au idei şi sentimente pe care vor să le împărtăşească. Procesul nu este unidirecţional: pentru o bună comunicare o persoană trebuie să fie atât emiţător cât şi receptor. Obiectivele urmărite de emiţător şi receptor influenţează în mod semnificativ procesul comunicaţional. În situaţia în care emiţătorul urmăreşte ca prin intermediul comunicării să adauge sau să modifice ideile, opiniile, atitudinile receptorului în contextul în care acesta nu este de acord cu ele, creşte probabilitatea distorsiunilor şi a neînţelegerilor. Mesajul include informaţiile transmise precum şi conţinutul ideilor şi al sentimentelor. Acestea pot fi împărtăşite doar dacă sunt reprezentate prin simboluri verbale (abstracte) sau nonverbale (comunicare nonverbală). Comportamentul verbal şi nonverbal nu poate fi controlat întotdeauna în întregime şi adesea, indivizii emit informaţiile pe care nu le-ar fi dorit . Mesajul ideal este cel recepţionat exact cum a fost intenţia în momentul transmiterii. Bariere. În contextul procesului comunicaţional interlocutorii trebuie să fie conştienţi de multitudinea factorilor existenţi care având impact asupra elementelor comunicării pot deteriora procesul. Dacă în timpul procesului comunicaţional vorbitorul expune o idee bazată pe experienţa sa, idee descrisă cu ajutorul sunetelor şi a simbolurilor verbale şi nonverbale, ascultătorul reacţionează în baza experienţei proprii. Măsură în care ideea exprimată de vorbitor este preluată corect de către ascultător depinde în cel mai mare grad de barierele de comunicare. Feedback. Interlocutorii îşi dau răspuns unul celuilalt. Rolul său este foarte important în procesul comunicaţional pentru că permite participanţilor să observe dacă mesajele transmise au fost recepţionate în modul în care s-a intenţionat. Cu cât sunt mai puţine persoane implicate în comunicare cu atât creşte posibilitatea de a oferi feedback în mod eficient. Canale comunicaţionale. Reprezintă traseele între emiţător şi receptor. În cazul comunicării interpersonale sunt implicate unul sau mai multe simţuri (auditiv, vizual, tactil, miros, gustativ). Astfel transmiterea se poate desfăşura atât pe căi verbale cât şi nonverbale. Comunicarea faţă în faţă reprezintă cel mai propice mediu. Interacţiunea de tip faţă-înfaţă facilitează feedback-ul imediat, astfel încât receptorii să poată verifica acurateţea înţelegerii lor şi să facă corecturi dacă este nevoie. Acest mediu de comunicare permite atât emiţătorului cât şi receptorului să observe simultan limbajul trupului, tonul vocii şi expresia facială. Bariere în comunicare Dacă tehnicile de comunicare eficiente, deşi cunoscute, nu sunt întotdeauna aplicate, în momentul aprecierii deficienţelor de comunicare, de cele mai multe ori, indivizii se lansează în explicaţii mai mult sau mai puţin argumentate. Clar este faptul că toate aceste cauze ale comunicării ineficiente decurg din nerespectarea tehnicilor de comunicare.

Clientul nu-şi cunoaşte propriile nevoi – De regulă, clienţii se aşteaptă ca tu să le înţelegi nevoile sau problemele şi să le oferi soluţii la situaţiile lor particulare. Dacă nu vei reuşi să faci aceasta, comunicarea poate eşua. Presiunea timpului – Clienţii sunt grăbiţi. Ascultare slabă – Uneori, clientul s-ar putea să nu te asculte. Aceasta se întâmplă adesea când vorbeşti tu în cea mai mare parte a timpului, fără să-i permiţi şi lui să participe la conversaţie. Se poate întâmpla şi invers. Surplus de informaţii – Surplusul de informaţii poate produce con fuzie şi neînţelegere. Zgomotul – Uneori zgomotul are aspectul unei perturbaţii sonore şi poate ate nua unda purtătoare de mesaj. Filtrare – Filtrarea se referă la transmiterea, incompletă a informaţiei si poate reduce eficienţa comunicării. Diferenţe de percepţie – Dacă emiţătorul şi receptorul nu au un sistem comun de referinţă asupra mesajului, comunicarea eşuează. Cu cât sunt mai apropiate percepţiile, atitudinile şi concepţiile între emiţător şi receptor, cu atât comunicarea dintre ei va fi mai eficientă. Mulţi dintre noi am fost condiţionaţi, până la un anumit punct, să auzim ceea ce ne aşteptăm să auzim, nu ceea ce se spune de fapt. Datorită varietăţii de pregătire, experienţă, educaţie şi personalitate oame nii dezvoltă percepţii diferite ale modu lui în care cred ei că stau lucrurile. Deoarece emiţătorul unui mesaj poate avea o percepţie diferită de cea a receptorului, mesajul transmis nu va fi cel recepţionat. O persoană care a crescut la ţară, de exemplu, poate avea o percepţie comp let diferită de a unei persoane care totdeauna a trăit în oraş. Atunci când aceşti oameni încearcă să comunice pot apărea dificultăţi. Este nevoie de un efort din partea ambelor părţi pentru asigurarea acurateţii comunicării.

Feedback-ul poate fi definit ca fiind orice informaţie care îi permite emitentului mesajului să-şi evalueze efectele comunicării asupra receptorului. Acordarea, solicitarea şi primirea de feedback sunt esenţiale pentru emitator. Cum să oferi feedback ?

Feedback-ul pozitiv este binevenit şi dă rezultate mai bune decât feedback-ul negativ. Trebuie să fie exprimat în fraze specifice şi clare care să încurajeze persoana respectivă. “Ai un zâmbet cald, ar trebui să-l foloseşti mai des, mă face să mă simt fericit doar când te privesc” NU: “Nu este nimic în regulă cu zâmbetul tău, dar…” Concentrează-te pe comportament, nu pe persoană. Spune cuiva despre “ce face el”, nu despre “cum este el” “Întrerupându-mă la fiecare 5 minute mă faci să mă simt neliniştit” NU: “Eşti o persoană dificilă” Fii specific, nu general “Ultimele 3 rapoarte au fost neclare” - NU: “Câteodată eşti confuz” Foloseşte-te de observaţii, nu de presupuneri. Spune ce ai văzut, auzit sau simţit , nu ce crezi că s-a întâmplat. “Ultimele trei dăţi când am trecut pe aici te-am văzut certându-te cu Ştefan. Ce crezi despre asta?” NU: “Nu prea-ţi place Ştefan, nu-i aşa?” Fă-l să înţeleagă ce efect are asupra ta o atitudine specific ă de-a lui “Când te încrunţi la mine în acest fel, mă simt ca un copil rău” NU: “Nu îmi place atitudinea ta autoritară” Feedback-ul trebuie să fie dat la timp Feedback-ul trebuie să se refere la un amănunt specific “Punând toate aceste întrebări deschise intervievaţilor, vei fi în măsură să afli…” NU: “Ai făcut un interviu bun” Fii clar când te referi la motivele pentru care ai feedback “Când ai puţin timp vreau să discutăm puţin despre ultimul tău raport” NU: “Am ceva să-ţi spun şi nu e de bine” Cum să primeşti feedback? Ascultă Nu întrerupe în timp ce primeşti feedback şi ascultă atent tot ce ţi se spune. În majoritatea cazurilor vor fi informaţii care îţi fac munca mai uşoară. “Bine … mhmmm … sigur” - nu spune “Nu”! Verifică dacă ai înţeles După ce persoana a terminat ce avea de spus, asigură-te că ai înţeles ce a vrut să spună,

parafrazând sau reluând o parte din propoziţia ei. “Dacă am înţeles eu bine…” – sau - “Să înţeleg că…” “Deci tu ai spus că eu am zis…” Încearcă să nu fii defensiv Câteodată feedback-ul poate răni şi este foarte greu de primit. Chiar şi feedback-ul pozitiv poate fi câteodată greu acceptat. Controlează-ţi sentimentele. “Mulţumesc. Nimeni nu mi-a spus niciodată că am un zâmbet aşa frumos” NU: “Sunt flatat” Cere exemple Câteodată se poate întâmpla ca cel care îţi dă feedback-ul să nu fie prea bine familiarizat cu regulile, dar nimic nu te opreşte să ceri exemple şi informaţii care să te ajute să judeci lucrurile corect. “Când şi cum l-am supărat pe John?” - NU: “John este tot timpul supărat” Alege ce vrei să faci cu acest feedback Poţi alege să-ţi schimbi în bine comportamentul sau să respingi în totalitate feedback-ul. Opţiuni: să asculţi şi să încerci să te schimbi; să asculţi şi să ceri mai multe informaţii; să asculţi şi să ignori Raportează-te la situaţii din trecut Aminteşte-ţi situaţii similare din trecut şi gândeşte-te la reacţiile celorlalţi la feedback-ul dat de tine. Verifică feedback-ul cu alţii Stai de vorbă, întâlneşte-te şi cu alte persoane şi verifică dacă feedback-ul pe care l-ai prim it este acelaşi. Răspunde celui care ţi-a dat feedback Mulţumeşte-i pentru feedback şi fă-l să înţeleagă care sunt sentimentele tale. “Îţi mulţumesc pentru informaţiile despre limbajul meu la şedinţă. Nu mi-am dat seama că am supărat câteva persoane şi am calmat situaţia în acelaşi timp. O să verific ceea ce ai spus tu cu Mihai, care era de faţă, şi care…” NU: ”Asta e culmea! Câte persoane ai de gând să mai insulţi azi!” Comunicarea verbală Formularea întrebărilor În general, punem întrebări pentru că avem nevoie de un răspuns. Punând întrebări putem afla ce spune, ce gândeşte sau ce simte interlocutorul nostru, completându-ne astfel informaţiile în legătură cu acesta. Totodată este necesar să punem întrebări pentru că, în cele mai multe cazuri, există o diferenţă între informaţia pe care o primim şi cea de care avem nevoie pentru a realiza eficace o anumită sarcină. Pentru a fi siguri că informaţia pe care o primim este adecvată din punct de vedere cantitativ şi calitativ şi că nu ne punem interlocutorul într-o poziţie defensivă datorită senzaţiei că este supus unui interogatoriu, este necesar să stăpânim o tehnică constructivă de formulare a întrebărilor.

Tipuri de întrebări Întrebări DESCHISE: “Ce credeţi despre apartamentul prezentat ?”, “Ce părere aveţi ?”, Rezultat: Păreri şi răspunsuri ample şi detaliate Avantaje: Multe informaţii / inspiră încredere Dezavantaje: Fii atent la persoanele vorbăreţe Întrebări ÎNCHISE: “Cine ?, Ce ?, Unde ?, Când ?” Rezultat: Fapte şi răspunsuri scurte (“da, nu”) Avantaje: Rapid şi precis Dezavantaje: Posibilitatea de a pierde informaţii Întrebări INVERSATE: “Dar care este părerea dvs. despre ?”, “Dar dvs. ce credeţi ?” Rezultat: Roluri inversate, te ajută să amâni răspunsul Avantaje: Informaţii suplimentare, sprijină dialogul, te ajută în evitarea obiecţiilor Dezavantaje: Interlocutorul te-ar putea suspecta că eviţi un răspuns concret, că eşti al unecos Întrebări ALTERNATIVE: “Preferaţi să … sau … ?”, “Doriţi acum, sau … ?” Rezultat: Închidere / Obţinere acord Avantaje: Te influenţează / ghidează să faci o alegere, să iei o hotărâre Dezavantaje: Refuz Întrebări CONDUCĂTOARE: “Ştiaţi că ? ”, “Nu vi se pare că …?” Nu-i aşa că ? Rezultat: Induce răspunsul (da, nu) Avantaje: Oportunitatea de a introduce argumente noi / avantaje Dezavantaje: Răspuns greşit / neaşteptat / surprinzător etc.

Limbajul trupului Aproape toată lumea este acum conştientă că e posibil să citeşti atitudinea cuiva din comportamentul său. Cercetările de început asupra Limbajului Trupului, precum şi alte nenumărate studii efectuate de atunci au arătat că, într-o prezentare faţă în faţă, impactul mesajului tău asupra ascultătorilor este împărţit după cum urmează:

Cuvinte: Voce: Limbajul Trupului:

7% - din impactul total 38% din impactul total 55% din impactul total

Când vă prezentaţi pentru prima dată unui client, impresia pe care o faceţi din primul moment asupra acestuia este una de durată. Clientul îşi formează prima impresie pornind de la limbajul dvs. corporal şi are la bază atitudinea, mişcările, gesticulaţia şi contactul vizual cu Dvs., precum şi toate caracteristicile “ambalajului” exterior. Limbajul Dvs. corporal poate să comunice fie un mesaj de încredere în sine, fie unul de nepăsare. Când vă mutaţi într-una greutatea de pe un picior pe altul, vă tot jucaţi cu stiloul, mestecaţi guma sau evitaţi contactul vizual cu interlocutorul, mesajul transmis este clar: “ vreau să fiu lăsat în pace!”. Dacă limbajul trupului şi gesturile trădează neatenţie sau îngrijorare, puţin probabil să puteţi stabili o legătură adecvata cu clientul. O bună exprimare prin limbaj corporal presupune să aveţi o ţinută echilibrată, să menţineţi contactul vizual, să afişaţi o atitudine deschisă şi o expresie a feţei care să denote interes. Studiile arată că doar 45% din comunicare este verbală si 55% este nonverbală. Comunicarea poate fi îmbunătăţită printr-o comunicare nonverbală pozitivă sau îngreunată dacă ceea ce exprimăm nonverbal nu coincide cu mesajul verbal. Ochii

Ochii dezvăluie cel mai bine ceea ce simţim cu adevărat. Încercarea de a evita contactul vizual este un semn că persoana cu care vorbim este plictisită, se simte stânjenită sau nu îi place interlocutorul sau mesajul pe care i-l transmitem. Pentru a construi o relaţie de comunicare trebuie să păstrăm contactul vizual cam 60% - 70% din timp. Totuşi, este important să nu ne stânjenim interlocutorul printr-un contact vizual prelungit, deoarece ar putea fi perceput ca o tendinţă de intimidare. Fa ţa

Stările şi sentimentele exprimate prin mişcările feţei sunt cel mai uşor de interpretat. Astfel: x Încruntarea sprâncenelor = grijă x Sprâncene ridicate = surpriză x Strâmbat din nas = dezgust / nu-i place ceva x

Gura deschisă = şoc / surpriză x Zâmbet (grimasă) = politeţe, dar lipsă de sinceritate x

Zâmbet deschis = sinceritate Bra ţele

Mişcările braţelor sunt mai greu de interpretat dacă le luăm separat x Poziţia deschisă a braţelor poate indica deschidere / sinceritate x Braţele încrucişate, uneori sprijinite pe genunchi înseamnă respingere x Braţele încrucişate la ceafă pot arăta un sentiment de superioritate x Braţele ţinute la spate indică nelinişte x Braţele ţinute peste spătarul scaunului pot arăta lipsă de interes Mâinile x Mâinile deschise, relaxate, dezvăluie o atitudine pozitivă x Mângâierea bărbiei arată că ascultătorul evaluează pozitiv ceea ce aude x Tragerea uşoară a lobului urechii este un semn de suspiciune x Masarea cefei indică un sentiment de frustrare x Sprijinirea bărbiei în palmă trădează plictiseală x

Palmele încleştate arată tensiune x Frecarea palmelor indică anticipare x Jocul cu pixul / stiloul este semn de nerăbdare Picioarele

Poziţia “picior peste picior” şi braţele încrucişate; piciorul/picioarele peste braţul scaunului; picioarele pe birou; legănarea sau bătutul din picioare arată toate lipsa de interes. Totuşi, când picioarele sunt încrucişate, iar poziţia corpului este îndreptată spre interlocutor, este un semn de înţelegere şi cooperare. Pozi ţia corpului x Înclinarea uşoară a corpului înainte arată interes x Înclinarea corpului spre spate indică lipsă de interes x Întoarcerea corpului într-o parte în timp ce interlocutorul vorbeşte indică dorinţa

de a încheia discuţia x A-ţi curăţa fire de păr sau scame, a te juca cu cravata sau manşetele în timp ce

asculţi sau vorbeşti arată o atitudine negativă Sursa unei voci plăcute şi a lipsei de oboseală a tonului în timpul unei prezentări sau discuţii îndelungi este o respiraţie corectă. Respiraţia corectă este respiraţia care antrenează muşchii stomacului la intervale regulate şi rare. O voce care este coordonată de o respiraţie din stomac este mai adâncă şi mai calmă. În plus, conştientizând coordonarea respiraţiei din stomac veţi observa că vă vine mai greu să vorbiţi tare sau pe un ton iritat. Observaţi-vă respiraţia în timpul perioadelor de stres sau de iritare. Inspirarea şi expirarea se realizează în partea superioară a toracelui la intervale foarte scurte şi neregulate. Uneori chiar uitaţi să respiraţi şi numai când oftaţi realizaţi că nu aţi inhalat aer complet pentru o perioadă de timp. Dacă nu respiraţi adânc în mod constant, sângele nu se oxigenează corect şi cele mai frecvente simptome sunt durerile de cap şi starea de oboseală. În consecinţă, şi calitatea vocii şi lungimea suflului care susţine discursul se diminuează, deoarece puneţi o presiune foarte mare asupra corzilor vocale şi răguşiţi mult mai repede.

Cum citim Limbajul Trupului ? REGULA NUMĂRUL 1: Citirea ansamblului Ca orice limbaj, limbajul trupului constă în cuvinte, propoziţii, fraze şi punctuaţie. Fiecare gest este ca un cuvânt şi poate avea diferite semnificaţii. Doar atunci când pui cuvântul într-o fraza poţi să-i înţelegi pe de-a-ntregul semnificaţia. Gesturile se adună în propoziţii, pe care le numim “ansambluri”. Nu încerca să interpretezi vreodată un gest izolat. De exemplu scărpinatul în cap poate însemna o mulţime de lucruri: mătreaţă, mâncărime, transpiraţie, nesiguranţă, un lapsus sau o minciună, în funcţie de celelalte gesturi care apar în acelaşi timp. Pentru o citire corectă, caută întotdeauna ansambluri care să conţină cel puţin 3 gesturi. REGULA NUMĂRUL 2: Ia în considerare contextul Ansamblurile de gesturi trebuie evaluate în contextul în care apar. Dacă, de exemplu, cineva stă într-o staţie de autobuz cu mâinile şi cu picioarele încrucişate şi cu bărbia în piept, iar afară este o zi friguroasă, este mult mai probabil ca persoanei respective să îi fie frig; nu este vorba neapărat de o poziţie de apărare. REGULA NUMĂRUL 3: Recunoaşte diferenţele culturale Un gest care înseamnă ceva într-o ţară poate avea un cu totul alt înţeles în alta. De exemplu, gestul “inelului” este în general recunoscut în ţările occidentale ca însemnând “OK” sau “bine”. Înţelesul de “OK” este acum răspândit în toate ţările care recepţionează programele TV ale ţărilor occidentale şi deşi semnificaţia lui se răspândeşte repede în toata lumea, are alte origini şi înţelesuri în alte locuri. De exemplu, în Franţa, el înseamnă “zero” sau “nimic”, în Japonia înseamn ă “bani”, iar în unele ţări mediteraneene este o insultă sexuală. Multe dintre gesturile de bază ale limbajului trupului sunt aceleaşi pretutindeni. Când oamenii sunt fericiţi, zâmbesc, când sunt trişti sau furioşi, se încruntă. Datul din cap de sus în jos este folosit aproape universal pentru a semnifica “da” sau afirmativul şi, după cum am menţionat deja, acest gest este o formă de plecăciune a capului. Zâmbetul este probabil înnăscut, pentru că şi oamenii născuţi cu deficienţe de vedere îl folosesc, deşi n-au văzut cu adevărat pe nimeni zâmbind. Cum să înveţi să citeşti Limbajul Trupului Stai deoparte un sfert de oră pe zi pentru a studia şi a citi gesturile altor oameni şi pentru a dobândi o conştiinţă trează a propriilor tale gesturi. Un loc bun de citi gesturi este acela în care oamenii se întâlnesc şi reacţionează. Un aeroport este un astfel de loc potrivit pentru a observa întreg spectrul gesturilor umane, pentru că oamenii îşi

exprimă deschis, prin gesturi, nerăbdarea, furia, suferinţa, fericirea şi multe alte emoţii. Îndatoririle sociale, întâlnirile de afaceri sau petrecerile sunt câmpuri fertile pentru studiu si, de asemenea, privitul la televizor este un mijloc excelent pentru a învăţa. Opreşte sonorul şi încearcă să înţelegi ce se întâmplă privind doar imaginea. Dând drumul la sonor peste câteva minute vei fi în stare să verifici cât de corectă a fost citirea semnelor nonverbale, iar peste un timp vei putea urmări un program întreg fără sonor şi să înţelegi ce se întâmplă – la fel ca oamenii cu deficienţe auditive. Foloseşte o cameră video pentru a te filma pe tine însuţi făcând o prezentare, derulează înregistrarea cu sunetul închis şi roagă-i pe prieteni sau asociaţi să-ţi evalueze performanţa. Spa ţiul în comunicare x Spaţiul intim – 15-45 cm, sau la o distanţă aproximativ de lungimea braţelor, deoarece

este rezervat prietenilor apropiaţi şi iubiţi. Încercarea unei persoane străine de a intra în acest spaţiu intim poate fi inacceptabilă social si posibil jignitoare. x Spaţiul personal – 45-75 cm este cea mai mare apropiere permisă în mod normal unei persoane străine sau om de afaceri. Barierele, cum ar fi un birou, sunt folosite deseori pentru a reduce ameninţarea implicată când cineva pătrunde în această zonă. x Spaţiul social - 120-360 cm este distanţa normală într-o prezentare. Şi în acest caz se poate folosi biroul pentru a menţine această distanţă. x Spaţiul public - peste 3 m este distanţa cel mai des folosită în efectuarea unei prezentări unui grup de persoane x Spaţiul ameninţător - “imperativul teritorial” le dă oamenilor senzaţia că trebuie săşi apere spaţiul şi teritoriul lor. Dacă persoana care face o prezentare îşi trage scaunul prea aproape, ocupă parţial sau în întregime biroul persoanei, se apleacă peste birou sau atinge obiecte de pe acest birou riscă să invadeze teritoriul persoanei respective. Aveţi grijă să nu creaţi bariere de apărare. Oricum, dacă aveţi o relaţie prietenoasă atunci puteţi folosi spaţiul teritorial în favoarea Dvs. x Invadarea spaţiului – persoana care-ţi permite să intri sau să-i invadezi spaţiul personal sau intim va spune: “Apropie-te, hai sa fim prieteni!”. Acum puteţi folosi spaţiul în favoarea dumneavoastră. Ascultarea Ascultarea este o componentă vitală a procesului de comunicare. Capacitatea de a asculta eficient poate fi una dintre cele mai importante calităţi pe care agentul imobiliar o poate avea. Unii intervievatori acordă atât de multă importanţă abilităţii de ascultare eficientă a unui cursant încât o consideră drept calitatea numărul unu necesară în succesul unei tranzacţii imobiliare. Ascultarea ne solicită o mare parte din timpul de lucru. Un studiu sugerează că în comunicare o persoană consumă: 10% pentru scriere, 15% pentru citire, 35% pentru vorbire şi 40% pentru ascultare. Se ştie de asemenea că, în timp ce oamenii pot vorbi cu o viteză de 130-160 cuvinte / minut, ei pot asculta 800 cuvinte / minut. Datorită acestei diferenţieri de viteză, este greu să asculţi eficient. Totuşi, ascultarea este o abilitate ce poate fi învăţată de către persoanele care doresc acest lucru. Ascultarea activă înseamnă stabilirea unei relaţii directe în care: x Receptaţi sistemul de valori al interlocutorului x Vedeţi lucrurile aşa cum le vede persoana în cauză x Încercaţi să înţelegeţi tot ce simte

x Ascultaţi cu atenţie ca să vă daţi seama de sentimentele pe care le are şi de

sensul ataşat acestora x Îl puteţi face pe interlocutor să se simtă apreciat Ascultarea activă înseamnă mai mult decât simpla auzire a cuvintelor. Implică participare activă cu vorbitorul. Prejudecăţile trebuie îndepărtate. Ascultătorul trebuie să audă inflexiunile vocii şi să fie conştient de semnalele nonverbale ale vorbitorului. Avantajele unui bun ascultător sunt multiple. Înainte de orice, ascultătorul îl complimentează pe vorbitor; ascultarea este o cale de a spune, “eu te respect şi mă bucur să îţi aud ideile”. Măiestria ascultării e ste o abilitate ce se poate învăţa. Arta de a asculta

Ascultătorul eficient: x Este motivat să asculte x Menţine contactul vizual x Arată interes x Evită acţiunile perturbatoare x Încearcă să-şi înţeleagă interlocutorul x Pune întrebări x Parafrazează x Nu întrerupe x Înţelege ce s-a spus x Se foloseşte de puterea tăcerii (nu vorbeşte tot timpul) x Realizează tranziţii uşoare dintre rolul vorbitorului şi ascultătorului x Este natural Ghid de ascultare activă Fii atent şi perceptiv x Creează o atmosferă de încredere x Menţine contactul vizual Încurajează şi aprobă ce ţi se spune pentru a-ţi arăta interesul şi a determina persoana să continue să vorbească x “Interesant”. / “Uh-huh”. x Aprobări din cap. Întăreşte sau parafrazează din când în când ceea ce ţi se spune pentru a verifica dacă ai înţeles şi a arăta că asculţi: x “După cum am înţeles deci, planul dvs. este…” x “Din ceea ce spuneţi, înţeleg că…” Adu în discuţie teme care stârnesc emoţii, prin reflectarea sentimentelor, astfel încât energia emoţională să poată fi folosită pentru o gândire pozitivă, creativă şi luarea deciziei: x “Cred că simţiţi şi dvs. …” / “Înţeleg ce simţiţi şi tocmai de aceea…”

Recapitulează ce ţi s-a spus pentru a concentra şi revizui subiectele discuţiei şi pentru a intensifica înţelegerea reciprocă. x “Am impresia că acestea sunt punctele cheie exprimate de dvs. …” x “Haideţi să vedem ce am stabilit…” / “În concluzie, putem spune că…” Opriţi-vă şi monitorizaţi-vă propriile sentimente şi puncte de vedere. Clarificaţi-vă “presupunerile” Acordaţi celeilalte persoane dreptul de a avea îndoieli. Ascultaţi, ascultaţi, ascultaţi. Obiceiuri proaste în ascultare x Vorbeşti numai tu tot timpul. x Îi întrerupi pe ceilalţi când vorbesc. x Nu priveşti niciodată persoana cu care stai de vorbă şi nu dai nici un semn de ascu ltare. x Începi să contrazici înainte ca celălalt să aibă ocazia să termine ce avea de spus. x Aspectele neplăcute îţi amintesc de o experienţă de a ta din trecut şi te simţi obligat să

faci o digresiune spunând o poveste. x Te repezi să termini tu propoziţia celuilalt dacă vorbeşte prea rar. x Aştepţi nerăbdător să termine ceilalţi ce au de spus ca să poţi interveni tu cu altceva. x Te străduieşti prea tare să păstrezi contactul vizual şi îi faci pe ceilalţi să se simtă stânjeniţi. x Exagerezi în oferirea feedback-ului – prea multe aprobări din cap sau x “aha”-uri… Asertivitatea Asertivitatea se referă la tipul de comportament care implică: xSusţinerea propriilor drepturi fără a aduce atingere drepturilor celorlalţi; xExprimarea directă, onestă şi corespunzătoare a propriilor nevoi, dorinţe, opinii, sentimente şi convingeri; Astfel, asertivitatea se bazează pe regula că, în orice situaţie: x Avem nevoi care trebuie îndeplinite; x Ceilalţi au nevoi care trebuie îndeplinite; x Noi avem drepturi; la fel şi ceilalţi; x Fiecare dintre noi este unic şi îşi poate aduce propria contribuţie unică; la fel şi

ceilalţi;

Asertivitatea se referă la capacitatea unei persoane de a menţine echilibrul între comportamentul pasiv, de negare a propriilor drepturi în favoarea drepturilor celorlalţi şi comportamentul agresiv, de impunere cu orice preţ a opiniilor, convingerilor şi atitudinilor propri i. Fundamentul asertivităţii este acela că într-o anumită situaţie nevoile ambelor părţi sunt satisfăcute (formula “win/win ”). Definirea comportamentului pasiv Este tipul de comportament care implică: ← Eşecul în susţinerea propriilor drepturi sau susţinerea lor în aşa manieră încât ceilalţi le pot ignora cu desăvârşire; ← Exprimarea în mod apologetic sau lamentări cu privire la propriile nevoi, dorinţe, opinii, sentimente şi convingeri; ← Eşecul în exprimarea sinceră a propriilor nevoi, dorinţe, opinii, sentimente şi convingeri. Comportamentul pasiv sau non-asertiv se bazează pe ideea că în orice situaţie: x x x

Nevoile şi dorinţele celorlalţi sunt mult mai importante decât ale tale; Ceilalţi au drepturi, iar tu nu; Tu ai foarte puţine sau nimic de oferit ori de spus; ceilalţi dimpotrivă.

Definirea comportamentului agresiv Agresivitatea se referă la tipul de comportament care implică: A-ţi susţine propriile drepturi într-un mod prin care aduci atingere drepturilor celorlalţi; A ignora sau a nu recunoaşte nevoile, dorinţele, opiniile, sentimentele sau convingerile celorlalţi; A-ţi exprima în mod necorespunzător propriile nevoi, dorinţe şi opinii (fie acestea oneste sau nu). Comportamentul agresiv se bazează pe ideea că, în orice situaţie: x x x

Nevoile, dorinţele şi opiniile tale sunt mai importante decât ale celorlalţi; Tu ai drepturi, pe când ceilalţi nu; Tu ai în orice situaţie ceva de spus ori de oferit; ceilalţi dimpotrivă.

Scopul/ fundamentul agresivităţii este obţinerea victoriei, chiar pe seama altora. Aspecte verbale ale comportamentului: NO N

ASERTI V /

PA S I V

Propoziţii lungi, încâlcite Cuvinte de umplutură (de exemplu “poate”)

AS E R T I V Propoziţii scurte, clare şi la obiect Propoziţii în care se subînţelege pronumele “eu”: “aş dori”

AG R E S I V Exces de propoziţii care îl conţin pe “eu” Exces de expresii conţinând “al meu”, “a mea”

J ustificări frecvente Îşi cere scuze şi cere “permisiunea” Prea puţine fraze care exprimă pronumele “eu” Îşi scade propria importanţă (ex.: spune despre el însuşi: “sunt fără speranţă”)

Fraze prin care îşi anulează propriile nevoi (de ex.: “nu e chiar aşa de important”

Recunoaşte distincţia între faptă şi opinie Sugestii date fără pretenţia de a sfătui Nu foloseşte “ar trebui să”, “ar fi cazul să” Pune întrebări de explorare a gândurilor, opiniilor şi dorinţelor celorlalţi “Critică” în mod constructiv, fără a face presupuneri sau a învinovăţi

Se învinovăţeşte în situaţii de Are metode de depăşire a problemelor criză

As pecte non-verbale ale comportamentului: NON-ASERTIV / PASIV

VOCEA

Uneori şovăielnică Tonul poate fi “cântat” sau tărăgănat Prea moale sau prea cald Adesea plat şi monoton Încheie fraza prin tăcere bruscă

NON-ASERTIV / PASIV

ASERTIV

Sigură şi fermă Tonul este mediu – expresivitate şi căldură Sinceră şi clară Nici tăcut, nici cu ton prea ridicat

ASERTIV

Fluent, foarte puţine Ezitant şi plin de pauze ezitări DISCURSULUneori poticnit, când prea Cuvinte cheie cu rol de rapid, când prea lent subliniere Îşi “drege glasul” frecvent Clar, calm, ritmat Zâmbeşte de formă când îşi exprimă furia sau când e criticat Ridicarea sprâncenelor MIMICA pentru anticipare (de exemplu anticiparea admonestării) Modificarea frecventă a expresiilor faciale CONTACTUL Evaziv

Zâmbeşte când e încântat Se încruntă când e supărat; altfel are o expresie deschisă Trăsături liniştite, nu îşi schimbă expresia feţei Maxilar relaxat

Fraze amen i nţătoare Exprimă cerinţele sub formă de instrucţiuni sau ameninţări Sfaturi exprimate sub forma: “ar trebui să”, “ar fi cazul să” Face presupuneri Aruncă vina pe ceilalţi Sarcasm şi scăderea importanţei şi a meritelor celorlalţi

AGRESIV Foarte fermă Tonul este sarcastic şi uneori rece (distant) Dur şi ascuţit Ton strident, uneori “strigat”; spre finalul frazei ridică tonul

AGRESIV Fluent, foarte puţine ezitări Adesea abrupt, repezit Sublinierea expresiilor critice, de învinovăţire Adesea rapid Zâmbetul poate deveni strâmb (rictus) Se încruntă când e supărat Sprâncene ridicate în semn de uimire/ neîncredere Maxilar încordat Bărbia împinsă în faţă

Ferm, fără a privi de sus Încearcă să privească de

VIZUAL

Priveşte în jos

Mişcări ale capului de la stânga la dreapta Umeri lăsaţi MIŞCĂRILE Păşeşte înapoi TRUPULUI Îşi acoperă gura cu mâna Mişcări nervoase care îl dezavantajează (de ex. ridică din umeri, gesticulează agitat)

sus şi să domine Gestică exprimând deschidere (invită la dialog) Gesticulează cu măsură Sta pe scaun relaxat sau ridicat (cu spatele drept) – nu stă “într-o rână” sau chircit Stă în picioare ţinându-şi capul drept

Îşi întăreşte afirmaţiile arătând cu degetul Stă pe scaun în poziţie dreaptă sau înclinată înainte Stă în picioare în poziţie dreaptă, cu capul ridicat Se agită, merge cu paşi mari (nerăbdare) Mâini încrucişate

Drepturile la care se referă conceptul de asertivitate Noţiunea de “drept” este definită în dicţionar ca aptitudine, ca “ceva” la care suntem îndreptăţiţi. Drepturile reprezintă un punct central al asertivităţii, care este definită ca “a-ţi susţine/ exprima propriile drepturi, dorinţe, nevoi şi sentimente fără a nega drepturile, dorinţele, nevoile şi sentimentele celorlalţi”. Deşi nu există o listă definitivă a drepturilor asertivităţii, mulţi oameni sunt de acord că fiecare dintre noi dispunem de următoarele drepturi: x Dreptul la propriile opinii, puncte de vedere şi idei x Dreptul de a ne face cunoscute în mod egal aceste opinii, puncte de vedere şi idei x

Dreptul de a avea nevoi şi dorinţe care pot fi diferite de ale altora x Dreptul de a pretinde (nu a comanda) ca ceilalţi să răspundă nevoilor şi dorinţelor

noastre x Dreptul de a refuza o cerere fără a ne simţi vinovaţi sau egoisţi x Dreptul de a fi umani (de exemplu, de a avea sentimente “nepotrivite”) x Dreptul de a hotărî dacă să fim sau nu asertivi într-o anumită situaţie (de exemplu

dreptul de a alege dacă să cerem/ să aducem în discuţie o anumită chestiune) x Dreptul de a fi noi înşine. Aceasta înseamnă ca avem dreptul de a fi altfel decât s - ar aştepta sau şi-ar dori ceilalţi să fim, sau că putem fi aşa cum se aşteaptă ceilalţi, dacă asta este ceea ce ne dorim (inclusiv alegerea prietenilor, propriile interese etc.) x Dreptul ca ceilalţi să ne respecte drepturile

Tehnici de dezvoltare a asertivit ăţii Iată câteva tehnici care pot fi folosite în dezvoltarea comportamentului asertiv: 1.Comportamentul asertiv de bază – presupune folosirea unei declaraţii proiective în expri marea drepturilor, implicând clarificarea nevoilor, dorinţelor, convingerilor, opiniilor sau sentimentelor. Exemple: - După cum vad, sistemul dă rezultate - Vreau să plec până la ora 5 - Sunt încântat(ă) de modul în care au fost rezolvate lucrurile

Când trebuie folosită această tehnică: Aceasta este cea mai obişnuită formă de asertivitate, pe care o foloseşti în fiecare zi pentru a-ti exprima nevoile, dorinţele şi opiniile. Mai mult, o foloseşti pentru a lăuda şi complimenta, pentru a împărtăşi celorlalţi informaţii şi fapte. Acest tip de asertivitate este foarte indicat atunci când ridici o anumită problemă pentru prima oară în fata unei persoane. Iată cum ar suna, de exemplu, începutul unei discuţii pe teme de serviciu, cu şeful: “Din câte îmi dau seama… (stabilirea poziţiei)..., astfel că aş dori să… (stabilirea poziţiei)” Tehnica poate fi folosită şi pentru a sublinia nevoile şi dorinţele exprimate, atunci când simţi că exprimarea lor iniţiala este ignorată sau dată la o parte. 2.Comportamentul asertiv empatic Acest tip de asertivitate conţine atât elementul empatie, cât şi exprimarea nevoilor şi dorinţelor proprii. Exemple: -“Ştiu că nu eşti de acord cu noile proceduri şi ai dreptate, dar până când acestea se vor schimba, aş dori totuşi ca angajaţii să le respecte”. -“Înţeleg ce eşti ocupat în acest moment, John, dar am nevoie să mă ajuţi urgent într-o problema”. -“Recunosc că e dificil să îmi oferi în acest moment o cifră exacta a costurilor, dar un calcul estimativ m-ar ajuta foarte mult”. După cum reiese din aceste exemple empatia este diferită de simpatie, chiar dacă uneori cele două noţiuni se confundă. De obicei simpatia se referă la a compătimi pe cineva şi a-l lăsa în acelaşi timp să-şi plângă de mila. De exemplu: “Ce păcat ca n-ai obţinut postul! Cred că eşti foarte dezamăgit. În sfârşit, asta este”. Dimpotrivă, empatia implică să recunoşti situaţia neplăcută în care se află o persoană şi în acelaşi să îl/ o determini la găsirea unor soluţii. De exemplu: “Ştiu că eşti foarte dezamăgit din cauză că nu ai obţinut postul dorit, dar în mod sigur va apărea altceva”. Când trebuie folosită: Aceasta poate fi folosită când cealaltă persoană se află într-o anumită situaţie, iar tu vrei să-i arăţi că şti acest lucru şi că îţi pasă. Astfel, recunoscând faptul că o persoană este ocupată, că are o altă opinie decât tine sau că are anumite convingeri referitor la ceva, demonstrezi că îi poţi recunoaşte poziţia. Ceilalţi au astfel posibilitatea să-şi dea seama că nu îi minimalizezi/ ignori şi cresc şansele ca şi ei la rândul lor să îţi recunoască poziţia şi să îţi răspundă într-o manieră asertivă. Empatia este un element esenţial în rezolvarea conflictelor născute între persoane cu comportament agresiv. 3.Comportamentul asertiv de deschidere Presupune să le permiţi celorlalţi să îţi cunoască sentimentele. Exemplu: -“Când mă întrerupi fără să întrebi dacă sunt ocupat(ă) sau nu, sunt nevoit(ă) să las baltă treburi importante, iar acest lucru este frustrant”.

4.Exprimarea sentimentelor negative Se referă la situaţiile în care le atragi atenţia celorlalţi cu privire la efectul neplăcut pe care comportamentul lor îl are asupra ta. Poate con ţine următoarele elemente: Când… / Faptul că… Efectul este că… Mă simt… Aş dori… Exemplu: “Faptul că tu mă anunţi în ultimul moment că nu ţi-ai terminat lucrările mă determină să lucrez în week-end, iar acest lucru mă deranjează; aş dori ca pe viitor să îmi dai astfel de anun ţuri cel târziu vinerea la prânz”. 5.Arătarea consecinţei Se referă la declaraţiile prin care îi informezi pe ceilal ţi despre consecinţele faptului că ei nu îşi schimbă comportamentul. De asemenea le oferă ocazia să îşi schimbe comportamentul. De exemplu: -“Ioana, nu îmi pot lăsa oamenii să colaboreze cu angajaţii tăi la acest proiect decât dacă le oferi acces la aceleaşi facilităţi pe care le au oamenii tăi." -“Dacă acest lucru se întâmpla din nou, nu voi avea de ales şi va trebui sa aplic procedurile disciplinare”. 6.Comportamentul asertiv receptiv Acesta este un comportament menit să descopere poziţia celeilalte persoane, nevoile, dorinţele, opiniile şi sentimentele sale. De exemplu: -“Ce fel de probleme îţi creează aceasta situaţie?” -“Ce ai prefera să faci?” -“John, aş dori să aflu părerea ta asupra acestei chestiuni”. 7.Comportamentul asertiv prin explorare Tehnica întrebărilor poate fi folosită pentru a afla poziţia, punctele de vedere şi opiniile celuilalt. Este indicată folosirea următoarelor expresii: Ce? Când? Cum? Unde? De ce? De exemplu: “Când trebuie să termin acest raport?”

8.Acceptarea adevărului Dacă ai făcut o greşeală nu are nici un rost să încerci să ascunzi faptele; este mult mai bine să admiţi pur şi simplu că ai greşit. 9.Compromisul acceptabil Este situaţia în care ambele părţi urmăresc o soluţie de compromis de tipul “Win/ Win”. De exemplu: - “Voi rămâne astăzi peste program să termin raportul dacă vii tu mâine mai devreme să-l printezi” 10.“Banda stricată” Este tehnica prin care repeţi o cerere la nesfârşit. De exemplu: -“Îmi vreau banii înapoi” “Îmi vreau banii înapoi” “Îmi vreau banii înapoi” “Îmi vreau banii înapoi” “Îmi vreau banii înapoi” Cum să devii mai asertiv Orice abilitate, fie că este vorba despre a ţine o prezentare, a juca tenis ori a interac ţiona cu alte persoane, poate fi cel mai eficient dezvoltat ă prin exerciţiu. Afirmaţia este valabilă şi în cazul asertivităţii. În paginile următoare sunt prezentate mai multe situa ţii implicate de relaţiile profesionale, care te vor ajuta să exersezi: xExprimarea unei cereri xRefuzul unei cereri xDezacordul şi susţinerea părerilor proprii xExprimarea şi primirea laudelor xAnunţul veştilor proaste

Exprimarea unei cereri Sugestii în exprimarea cererilor: Scopul este de a exprima o cerere în mod direct şi deschis, dar fără a pune persoana solicitată în imposibilitate de a refuza. -Nu te scuza exagerat De exemplu: “Îmi pare foarte ră u că te deranjez, sper că te superi dacă ...” -Fii direct De exemplu, atunci când vorbeşti unui coleg: “John, ţi-aş fi foarte recunoscător dacă mi-ai putea da raportul până la sfârşitul săptămânii. Crezi că este posibil?”. -Fii scurt Explicaţiile prea lungi creează confuzie şi în acelaşi timp rişti să începi să te justifici. -Nu te justifica în exprimarea unei cereri

De exemplu: “În mod normal nu aş cere asta nimă nui. Nu vreau să fiu pisă log, dar mi s-a stricat maş ina, iar vecinul meu are gripă ş i stă în pat.” -Poţi da un motiv pentru cererea exprimată dacă te gândeşti că ajută Ai grijă ca motivul să fie real şi exprimă-l pe scurt: “Andrei, mi s-a stricat maşina; poţi să mă duci tu mâine la serviciu?” xNu încerca să obţii acceptarea cererii flatând sau promiţând beneficii în schimb “Mirela, eşti exact persoana potrivită; ai putea să ...” -Nu specula bunătatea sau prietenia persoanei căreia îi exprimi cererea “Fii un adevă rat prieten ş i rezolvă -mi problema asta până deseară ” -Nu lua refuzul drept ceva personal, chiar dacă respectivul coleg îţi este şi prieten; s-ar putea simţi vinovat că te refuză. -Respectă dreptul celuilalt de a spune nu În cazul unei cereri personale, trebuie să accepţi când răspunsul este nu. Nu insista cu lamentări (comportament non-asertiv/ pasiv) sau ameninţări (agresiv). Refuzul unei cereri În relaţiile de serviciu, mulţi oameni fie găsesc dificil să refuze o cerere, fie refuzul lor este extrem de agresiv. Sugestii pentru a refuza în mod asertiv -Răspunde scurt, dar nu sec Este bine să eviţi să te pierzi în prea multe scuze şi justificări de genul: “În mod normal nu te-aş refuza, doar că ... ş tii cum este. Sper că nu te-ai supă rat” -Arată motivul real pentru care refuzi cererea respectivă Nu inventa scuze. Pentru a verifica dacă este sau nu vorba de o scuză, încearcă să îţi răspunzi la întrebarea: “Dacă nu aş fi ocupat cu altceva, aş putea răspunde da?” Dacă ai fi tentat în continuare să refuzi cererea, înseamnă că ceea ce te reţine nu este un motiv, ci o scuză. -Evită să spui “nu pot”, pentru că va suna ca o scuză -Nu îţi cere scuze exagerat “Îmi pare îngrozitor de ră u ... te superi foarte tare dacă ...” ~ Oferă recunoaştere solicitantului “Cu siguranţ ă sunt interesat să ne întâlnim, George, totuş i ...” -Identifică-te cu decizia pe care ai luat-o Este mai bine decât să te ascunzi după reguli, proceduri sau acţiuni ale altor persoane. Este mai indicat să spui “Nu sunt pregătit să ocolesc această regulă” sau “Nu doresc să modific ...” decât: “Conducerea nu va fi de acord cu modificarea ...”. -Solicită informaţii suplimentare, precum “Ai nevoie de raport până vineri la prima oră sau până vineri după amiază?” -Solicită mai mult timp de gândire Asta dacă vrei să verifici anumite date esenţiale. Dacă însă eşti hotărât să refuzi nu folosi această tactică doar pentru a întârzia inevitabilul.

Exprimarea dezacordului şi susţinerea propriei păreri Sugestii pentru exprimarea dezacordului şi susţinerea părerilor proprii -Dă clar de înţeles că nu eşti de acord “Din experienţa mea ştiu că ...”, “Cred că lucrurile stau altfel, în sensul că ...” -Exprimă-ţi îndoielile în mod constructiv “Aceasta va duce la rezultatul x?”, “Aici prevăd nişte dificultăţi ... Putem să mai vedem o dată soluţiile propuse?” (mai bine decât să desfiinţezi pur şi simplu ideile respective: “Nu va merge”, “Aceasta va duce la rezultatul (rău) y”. -Foloseşte fraze din care se subînţelege pronumele EU pentru a face diferenţa între opinia ta şi faptele expuse, între experienţa proprie şi experienţa altora: “Din câte înţeleg ...” “Cred că ...” “Am aflat că ...” “Din experienţa mea ... Reconsideră-ţi părerea prin prisma noilor evenimente (dar nu în funcţie de comportamentului emoţional al altor persoane); fii ferm şi onest cu tine însuţi: “În lumina evenimentului x ... acum consider că ...” -Arată motivele pentru care nu eşti de acord “Nu sunt de acord cu metoda x datorită efectului pe care îl are asupra componentei y” -Exprimă atât aspectele cu care eşti de acord şi pe cele cele cu care nu “Nu sunt de acord cu ideea c ă procedurile afectează astfel toate departamentele” sau “Sunt de acord că e nevoie să facem nişte schimbări, dar nu chiar atât de repede cum sugeraţi voi” -Acordă recunoaştere punctelor de vedere ale celorlalţi “Apreciez că vezi lucrurile altfel decât mine”, “Recunosc că acest lucru te afectează în mod diferit” Alte modalităţi de dezvoltare a comportamentului asertiv -Personalizarea pronumelor Foloseşte “eu” în loc de “tu”, “noi”, “cineva”. Când oamenii folosesc pronume personal “eu” ei înţeleg că declaraţia este reală din experienţa lor şi că poate fi diferită de a altor oameni. -Transformarea lui “nu pot” în “nu vreau” Această tehnică încurajează o persoană să îşi asume responsabilitatea, să fie conştient de ceea ce poate şi ce nu poate în mod realist să facă şi că poate face o alegere pozitivă când decide să nu facă un lucru. -Transformarea lui “ştiu” în “îmi imaginez” atunci când faptul este fantezie Adesea declarăm că ştim ceva despre o anumită persoană când de fapt afirmaţia se bazează pe o fantezie. Este important să diferenţiem între ceea ce ştim, ne imaginăm, simţim şi gândim atunci când facem o declaraţie clară şi asertivă. -Asumarea propriilor fapte, acţiuni, atitudini Oamenii tind să adopte un rol pasiv atunci când vorbesc despre lucruri care li s-au

întâmplat. O parte a procesului de dezvoltarea a asertivităţii este să recunoaşterea faptului că fiecare dintre noi suntem, responsabili pentru faptele noastre. De exemplu, “Permit oamenilor să profite de mine şi adesea mă înfurii” (asumare), este diferit de “Mi se tot întâmplă lucruri care mă înfurie” (apelare la factori externi). -Transformarea întrebărilor în declaraţii Întrebări precum, “Nu crezi că ...?” sunt adesea moduri de a spune, “Ceea ce cred eu este că ...”. Atunci când o persoană este clară şi directă în ceea ce afirmă, este mai asertivă cu sine şi cu ceilalţi.

MODUL 2 - NORME DE PROTECTIA MUNCII SI PSI 1 Cadrul legislativ general În România, pornind de la elementul generator al legislaţiei în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă, Constituţia, există o structură a sistemului legislativ pe trei niveluri: a. legislaţia primară b. legislaţia secundară c. legislaţia terţiară. a. Legislaţia primară de protecţia muncii cuprinde Legea securităţii şi sănătăţii în muncă, precum şi legi, hotărâri guvernamentale, ordine ale ministrului muncii şi ministrului sănătăţii, etc., care au caracter de obligativitate pentru întreaga economie naţională, ele stabilind cadrul general, principiile şi regulile de bază pentru domeniul respectiv. b. Din categoria legislaţiei secundare fac parte sistemul de norme generale şi specifice, normele metodologice şi sistemul de standarde de securitatea muncii. Aceste reglementări sunt emise de ministerul muncii şi sunt obligatorii pentru toate unităţile economice. Normele de igienă a muncii din cadrul normelor generale de protecţie a muncii, care au ca obiect asigurarea condiţiilor de protecţie a integrităţii fizice şi psihice a omu-lui în procesul de muncă din punct de vedere medical, sunt elaborate de ministerul sănătăţi i. Din aceeaşi categorie, a legislaţiei secundare, face parte şi Norm ativul-cadru de acordare şi utilizare a echipamentului individual de protec ţie, care stabileşte criteriile generale de acordare şi utilizare a echipamentului individual de protecţie în funcţie de factorii de riscde accidentare şi îmbolnăvire existenţi la fiecare loc de muncă. Pentru detalierea unor aspecte organizatorice care necesită o reglementare unitară şi nu sunt incluse în legi, ministrul muncii poate emite ordine cu autoritate naţională. c. În fine, nivelul terţiar al legislaţiei cuprinde instrucţiuni proprii de securitatea muncii, standarde de firmă şi profesionale, regulamente etc., care se elaborează de către utilizatorul lor şi au caracter de obligativitate numai pentru unitatea care le-a emis. Legislaţia privind condiţiile generale de securitate şi sănătate în muncă: x locul de muncă - HG 1091/2006, D89/654/CE, x semnalizarea de securitate - HG 971/2006, D92/58/CE, x echipamente de muncă - HG 1146/2006, D89/655/CE, x echipament individual de protecţie - HG 1048/2006, D89/656/CE Ca structură, Legea protecţiei muncii cuprinde: Capitolul 1 precizează expres scopul legii,precum şi principiile generale referitoare la: prevenirea riscurilor profesionale protecţia sănătăţii şi securitatea lucrătorilor, eliminarea factorilor de risc şi accidentare, informarea, consultarea, participarea echilibrată potrivit legii, instruirea lucrătorilor şi a reprezentanţilor lor, precum şi direcţiile generale pentru implementarea acestor principii. Capitolul 2 este consacrat domeniului de aplicare al legii şi definirii unor termenii specifici. Capitolul 3 se ocupă de obligaţiile angajatorilor: Angajatorul are obligaţia de a asigura securitatea şi sănătatea lucrătorilor în toate aspectele legate de muncă. În cazul în care un angajator apelează la servicii externe, acesta nu este exonerat de responsabilităţile sale în acest domeniu. Obligaţiile lucrătorilor în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă nu aduc atingere principiului responsabilităţii angajatorului. În cadrul responsabilităţilor sale, angajatorul are obligaţia să ia măsurile necesare pentru: a) asigurarea securităţii şi protecţia sănătăţii lucrătorilor; b) prevenirea riscuri lor profesionale; c) informarea şi instruirea lucrătorilor;

d) asigurarea cadrului organizatoric şi a mijloacelor necesare securităţii şi sănătăţii în mu ncă. Angajatorul are obligaţia să urmărească adaptarea măsurilor de securitatea şi sănătatea lucrătorilor în toate aspectele legate de muncă, ţinând seama de modificarea condiţiilor, şi pentru îmbunătăţirea situaţiilor existente. Angajatorul are obligaţia să implementeze măsurile de securitatea şi sănătatea lucrătorilor în toate aspectele legate de muncă, pe baza următoarelor principii generale de prevenire: � evitarea riscurilor; � evaluarea riscurilor care nu pot fi evitate; � combaterea riscurilor la sursă; � adaptarea muncii la om, în special în ceea ce priveşte proiectarea posturilor de muncă, alegerea echipamentelor de muncă, a metodelor de muncă şi de producţie, în vederea reducerii monotoniei muncii, a muncii cu ritm predeterminat şi a diminuării efectelor acestora asupra sănătăţii; � adaptarea la progresul tehnic; � înlocuirea a ceea ce este periculos cu ceea ce nu este periculos sau cu ceea ce este mai puţin periculos; � dezvoltarea unei politici de prevenire coerente care să cuprindă tehnologiile, organizarea muncii, condiţiile de muncă, relaţiile sociale şi influenţa factorilor din mediul de muncă; � adoptarea, în mod prioritar, a măsurilor de protecţie colectivă faţă de măsurile de protecţie individuală; � furnizarea de instrucţiuni corespunzătoare lucrătorilor. Ţinând seama de natura activităţilor din întreprindere şi/sau unitate, angajatorul are obligaţia: � să evalueze riscurile pentru securitatea şi sănătatea lucrătorilor, inclusiv la alegerea echipamentelor de muncă, a substanţelor sau preparatelor chimice utilizate şi la amenajarea locurilor de muncă; � ca, ulterior evaluării prevăzute la lit. a) şi dacă este necesar, măsurile de prevenire, precum şi metodele de lucru şi de producţie aplicate de către angajator să asigure îmbunătăţirea nivelului securităţii şi al protecţiei sănătăţii lucrătorilor şi să fie integrate în ansamblul activităţilor întreprinderii şi/sau unităţii respective şi la toate nivelurile ierarhice; � să ia în considerare capacităţile lucrătorului în ceea ce priveşte securitatea şi sănătatea în muncă, atunci când îi încredinţează sarcini; � să asigure ca planificarea şi introducerea de noi tehnologii să facă obiectul consultărilor cu lucrătorii şi/sau reprezentanţii acestora în ceea ce priveşte consecinţele asupra securităţii şi sănătăţii lucrătorilor, determinate de alegerea echipamentelor, de condiţiile şi mediul de muncă; � să ia măsurile corespunzătoare pentru ca, în zonele cu risc ridicat şi specific, accesul să fie permis numai lucrătorilor care au primit şi şi-au însuşit instrucţiunile adecvate. În caz de pericol grav şi iminent angajatorul are următoarele obligaţii: să ia măsurile necesare pentru acordarea primului ajutor, stingerea incendiilor şi evacuarea lucrătorilor, adaptate naturii activităţilor şi mărimii întreprinderii şi/sau unităţii, ţinând seama de alte persoane prezente; să stabilească legăturile necesare cu serviciile specializate, îndeosebi în ceea ce priveşte primul ajutor, serviciul medical de urgenţă, salvare şi pompieri; să informeze, cât mai curând posibil, toţi lucrătorii care sunt sau pot fi expuşi unui pericol grav şi iminent despre riscurile implicate de acest pericol, precum şi despre măsurile luate ori care trebuie să fie luate pentru protecţia lor;

să ia măsuri şi să furnizeze instrucţiuni pentru a da lucrătorilor posibilitatea să oprească lucrul şi/sau să părăsească imediat locul de muncă şi să se îndrepte spre o zonă sigură, în caz de pericol grav şi iminent; să nu impună lucrătorilor reluarea lucrului în situaţia în care încă există un pericol grav şi iminent, în afara cazurilor excepţionale şi pentru motive justificate; să se asigure că pentru propria securitate sau a altor persoane, atunci când şeful ierarhic imediat superior nu poate fi contactat, toţi lucrătorii sunt apţi să aplice măsurile corespunzătoare, în conformitate cu cunoştinţele lor şi cu mijloacele tehnice de care dispun, pentru a evita consecinţele unui astfel de pericol. În vederea asigurării condiţiilor de securitate şi sănătate în muncă şi pentru prevenirea accidentelor de muncă şi a bolilor profesionale, angajatorii au următoarele obligaţii: să adopte, din faza de cercetare, proiectare şi execuţie a construcţiilor, a echipamentelor de muncă, precum şi de elaborare a tehnologiilor de fabricaţie, soluţii conforme prevederilor legale în vigoare privind securitatea şi sănătatea în muncă, prin a căror aplicare să fie eliminate sau diminuate riscurile de accidentare şi de îmbolnăvire profesională a lucrătorilor; să întocmească un plan de prevenire şi protecţie compus din măsuri tehnice, sanitare, organizatorice şi de altă natură, bazat pe evaluarea riscurilor, pe care să îl aplice corespunzător condiţiilor de muncă specifice unităţii; să obţină autorizaţia de funcţionare din punctul de vedere al securităţii şi sănătăţii în muncă, înainte de începerea oricărei activităţi, conform prevederilor legale; să stabilească pentru lucrători, prin fişa postului, atribuţiile şi răspunderile ce le revin în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă, corespunzător funcţiilor exercitate; să elaboreze instrucţiuni proprii, în spiritul prezentei legi, pentru completarea şi/sau aplicarea reglementărilor de securitate şi sănătate în muncă, ţinând seama de particularităţile activităţilor şi ale locurilor de muncă aflate în responsabilitatea lor; să asigure şi să controleze cunoaşterea şi aplicarea de către toţi lucrătorii a măsurilor prevăzute în planul de prevenire şi de protecţie stabilit, precum şi a prevederilor legale în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă, prin lucrătorii desemnaţi, prin propria competenţă sau prin servicii externe; să ia măsuri pentru asigurarea de materiale necesare informării şi instruirii lucrătorilor, cum ar fi afişe, pliante, filme şi diafilme cu privire la securitatea şi sănătatea în muncă; să asigure informarea fiecărei persoane, anterior angajării în muncă, asupra riscurilor la care aceasta este expusă la locul de muncă, precum şi asupra măsurilor de preven ire şi de protecţie necesare; să ia măsuri pentru autorizarea exercitării meseriilor şi a profesiilor prevăzute de legislaţia specifică; să angajeze numai persoane care, în urma examenului medical şi, după caz, a testării psihologice a aptitudinilor, corespund sarcinii de muncă pe care urmează să o execute şi să asigure controlul medical periodic şi, după caz, controlul psihologic periodic, ulterior angajării; să ţină evidenţa zonelor cu risc ridicat şi specific prevăzute la art. 7 alin. (4) lit. e); să asigure funcţionarea permanentă şi corectă a sistemelor şi dispozitivelor de protecţie, a aparaturii de măsură şi control, precum şi a instalaţiilor de captare, reţinere şi neutralizare a substanţelor nocive degajate în desfăşurarea proceselor teh no log ice; să prezinte documentele şi să dea relaţiile solicitate de inspectorii de muncă în timpul controlului sau al efectuării cercetării evenimentelor; să asigure realizarea măsurilor dispuse de inspectorii de muncă cu prilejul vizitelor de control şi al cercetării evenimentelor;

să desemneze, la solicitarea inspectorului de muncă, lucrătorii care să participe la efectuarea controlului sau la cercetarea evenimentelor; să nu modifice starea de fapt rezultată din producerea unui accident mortal sau colectiv, în afară de cazurile în care menţinerea acestei stări ar genera alte accidente ori ar periclita viaţa accidentaţilor şi a altor persoane; să asigure echipamente de muncă fără pericol pentru securitatea şi sănătatea lucrătorilor; să asigure echipamente individuale de protecţie; să acorde obligatoriu echipament individual de protecţie nou, în cazul degradării sau al pierderii calităţilor de protecţie; alimentaţia de protecţie se acordă în mod obligatoriu şi gratuit persoanelor care lucrează în condiţii de muncă ce impun acest lucru şi se stabileşte prin contractul colectiv de muncă şi/sau contractul individual de muncă; materialele igienico-sanitare se acordă în mod obligatoriu şi gratuit. Angajatorul trebuie să asigure condiţii pentru ca fiecare lucrător să primească o instruire suficientă şi adecvată în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă, în special sub formă de informaţii şi instrucţiuni de lucru, specifice locului de muncă şi postului său. Capitolul 4 este destinat în obligaţiilor lucrătorilor Fiecare lucrător trebuie să îşi desfăşoare activitatea, în conformitate cu pregătirea şi instruirea sa, precum şi cu instrucţiunile primite din partea angajatorului, astfel încât să nu expună la pericol de accidentare sau îmbolnăvire profesională atât propria persoană, cât şi alte persoane care pot fi afectate de acţiunile sau omisiunile sale în timpul procesului de muncă. Capitolul 6 se ocupă de aspecte legate de comunicarea, cercetarea, înregistrarea şi raportarea evenimentelor Orice eveniment, va fi comunicat de îndată angajatorului, de către conducătorul locului de muncă sau de orice altă persoană care are cunoştinţă despre producerea acestuia. Angajatorul are obligaţia să comunice evenimentele, de îndată, după cum urmează: a) inspectoratelor teritoriale de muncă, b) asigurătorului, potrivit Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă şi boli profesionale, cu modificările şi completările ulterioare, evenimentele urmate de incapacitate temporară de muncă, invaliditate sau deces, la confirmarea acestora; c) organelor de urmărire penală, după caz. Capitolul 7 se referă la Grupuri sensibile la riscuri Grupurile sensibile la riscuri specifice, cum ar fi: femeile gravide, lehuzele sau femeile care alăptează, tinerii, precum şi persoanele cu dizabilităţi, trebuie protejate împotriva pericolelor care le afectează în mod specific. Angajatorii au obligaţia să amenajeze locurile de muncă ţinând seama de prezenţa grupurilor sensibile la riscuri specifice. Capitolul 8 stabileşte Infracţiunile Neluarea vreuneia dintre măsurile legale de securitate şi sănătate în muncă de către persoana care avea îndatorirea de a lua aceste măsuri, dacă se creează un pericol grav şi iminent de producere a unui accident de muncă sau de îmbolnăvire profesională, constituie infracţiune şi se pedepseşte cu închisoare de la un an la 2 ani sau cu amendă. Fapta săvârşită din culpă se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la un an sau cu amendă. Nerespectarea de către orice persoană a obligaţiilor şi a măsurilor stabilite cu privire la securitatea şi sănătatea în muncă, dacă prin aceasta se creează un pericol grav şi iminent de producere a unui accident de muncă sau de îmbolnăvire profesională, constituie infracţiune şi se pedepseşte cu închisoare de la un an la 2 ani sau cu amendă. Dacă nerespectarea constă în repunerea în funcţiune a instalaţiilor, maşinilor şi utilajelor, anterior

eliminării tuturor deficienţelor pentru care s-a luat măsura opririi lor, pedeapsa este închisoarea de la un an la 2 ani sau amendă. Capitolul 9 se referă la Contravenţii Capitolul 10 se referă la Autorităţi competente şi instituţii cu atribuţii în domeniu Capitolul 11 prezinta Dispozitii finale. 2 Echipamentul de protectie si de lucru Acordarea echipamentului de protectie este o măsură de protecţie a muncii prin care se previne sau se diminuează acţiunea factorilor de risc asupra unei singure persoane. Protecţia individuală reprezintă o modalitate de prevenire a accidentelor de muncă şi a îmbolnăviri lor profesionale, la care se apelează în cazurile când au fost epuizate, atât cât este rezonabil posibil, orice alte mijloace tehnice şi organizatorice de protecţie a muncii sau când nu pot fi avute în vedere asemenea mijloace. Protecţia individuală se realizează cu ajutorul mijloacelor individuale de protecţie (MIP); prin intermediul ei se poate combate un număr limitat de factori de risc. MIP destinat protecţiei unui singur muncitor şi care este purtat de acesta. MIP fac parte din categoria protectorilor a căror particularitate o reprezintă faptul că-şi îndeplinesc funcţia de protecţie prin interpunerea între factorul de risc şi organismul uman. În unele situaţii, MIP au o funcţie de protecţie indirectă, în sensul că utilizarea lor previne declanşarea unor fenomene care ar putea conduce la accidente de muncă (exemplu – lenjeria de corp din fibre naturale, care se acordă ca MIP în cazul lucrului cu substanţe explozive, nu protejează împotriva efectelor unei explozii, dar previne posibila iniţiere a unei explozii, ca urmare a încărcărilor electrostatice ce s-ar putea acumula pe o lenjerie care conţine fibre sintetice). Funcţia de protecţie este funcţia realizată de un MIP prin care se combate acţiunea unui factor de risc asupra organismului uman sau numai se semnalizează existenţa unui factor de risc. Protector – obstacol destinat a fi interpus între un factor de risc şi organismul uman pentru a realiza o funcţie de protecţie prin împiedicarea contactului dintre aceştia. Echipament individual de protecţie (EIP) echipament individual de protecţie se înţelege orice echipament destinat să fie purtat sau ţinut de lucrător pentru a-l proteja împotriva unuia ori mai multor riscuri care ar putea să îi pună în pericol securitatea şi sănătatea la locul de muncă, precum şi orice element suplimentar sau accesoriu proiectat în acest scop. 3 Principii de baza in acordarea primului ajutor În toate cazurile de acordare a primului ajutor, este important să se: - asigure locul accidentului - ia măsurile de prevenire pentru că starea de fapt să un se înrăutăţească; stabilească contactul cu persoană bolnavă sau accidentată; - acţioneze corespunzător când persoană accidentată sau bolnavă este lipsită de cunoştinţă; aline durerea; stabilească priorităţile. Asigurarea locului accidentului. Personalul de prim ajutor trebuie, în primul rând, să asigure securitatea persoanei accidentate, a celor din jur, cât şi a lui însuşi. De fapt, aceasta înseamnă scoaterea persoanei accidentate din zona în care a avut loc accidentul, dacă există pericol de incendiu, explozie etc. Prevenirea agravării situaţiei. Pentru a preveni agravarea traumatismelor sau a bolii, personalul de prim ajutor trebuie să examineze accidentatul/accidentaţii. Salvatorul va trebui să evalueze situaţia şi să înţeleagă cauzele carea u provocat-o. Tratamentul stabilit a se aplică în urmă acestei evaluări un trebuie să contribuie la agravarea situaţiei. Urmează câteva exemple asupra modului în care personalul de prim ajutor trebuie să

gândească şi să acţioneze pentru a preveni agravarea situaţiei în timpul tratamentului. - Pentru a preveni sufocarea, aşezaţi persoană care şi-a pierdut cunoştinţă în poziţie laterală, stabilă. - Hemoragia trebuie să fie oprită rapid, pentru a preveni pierderea inutilă a sângelui. În cazul simptomelor şi a indiciilor de oase fracturate, personalul de prim ajutor va lua măsurile necesare pentru prevenirea agravării fracturii şi a perforării pielii de către oasele fractAsrate. - Când temperatură aerului e scăzută, trebuie să se prevină scăderea inutilă a temperaturii corpului. Stabilirea contactului cu persoan ă bolnavă sau accidentată. Cel ce acordă primul ajutor un trebuie să se lase constrâns de spectatorii prezenţi în a acorda asistentă inutilă sau exagerată. Totodată, nici un trebuie să evite acordarea ajutorului de teamă că face ceva greşit. Prima examinare trebuie să evidenţieze posibilele traumatisme fizice ale victimei. Adeseori, acest lucru este dificil, datorită stării psihice a accidentatului. Gândurile îi sunt haotice şi se concentrează cu greu asupra celor spuse de personalul de prim ajutor. Purtaţi-va calm, hotărât şi cu încredere. În situaţii concrete, este recomandabil să acţionaţi în următorul mod: - În timpul examinării, ţineţi în mână dumneavoastră mână pacientului, pentru a stabili un contact fizic. Aşezaţi mână cealaltă pe pieptul sau pe abdomenul acestuia, când îl întrebaţi dacă are dureri în zonă respectivă. Această îi da posibilitatea să urmărească mai uşor examinarea efectuată de personalul de prim ajutor sau să dea răspunsuri clare; Personalul de prim ajutor trebuie să dovedească o atitudine optimistă şi, în primul rând, săşi exprime încrederea că deţine controlul asupra situaţiei, iar persoană în dificultate va beneficia în curând de ajutor; - Din consideraţie faţă de celelalte persoane afectate şi pentru a apăra accidentatul de încordare excesiva, în anumite situaţii, este de dorit că acesta să fie protejat faţă de mediul înconjurător. În această situaţie, cei mai mulţi accidentaţi au nevoie de un contact apropiat, de cineva care să-i ţină de mână, să-i asculte. Intervenţia în cazul în care o persoană este lipsită de cunoştinţă. În această situaţie, viteză cu care se acţionează este de cea mai mare importante. Examinarea şi tratamentul trebuie să fie efectuate rapid. Pentru ca ajutorul acordat să fie eficient, în primul rând trebuie efectuată o evaluare a semnelor, a indiciilor clare care demonstrează lipsă de cunoştinţă. Acest lucru se realizează numai prin studiu şi pregătire. Ameliorarea durerii. Durerile pot fi ameliorate prin aplicarea de bandaje, prin imobilizare şi printr-o transportare corespunzătoare. Priorităţi. În cazul în care există mai multe persoane accidentate, este important să stabilim priorităţile, astfel încât primul ajutor să se acorde cu prioritate persoanei celei mai grav accidentate. Poate fi difícil de stabilit o linie corectă de priorităţi, deoarece, câteodată, cei care prezintă cele mai evidente traumatisme nu sunt neapărat şi cei mai grav accidentaţi. De asemenea, nici cei care atrag cel mai tare atenţia prin ţipete sau plânsete nu sunt întotdeauna cel mai grav afectaţi. Pentru a evalua gradul de afectare. - Care este starea de constienţă – pacientul este conştient, coerent, confuz, obosit, inconştient? Are accidentatul dureri? Unde? Îşi poate mişca accidentatul mâinile ţi picioarele? Observaţi accidentatu l! - Există semne de leziuni externe? Semnele externe dau vreun indiciu asupra gradului şi tipului traumatismului? - Accidentatul respiră? Cum este respiraţia? Normală? Greoaie (cu bolboroseli şi

gemete)? - Care este culoarea feţei? Atingeţi accidentatul! Palpaţi pulsul la încheietura mâinii sau la gât. Este accelerat? - Cum este pielea? Rece? Lipicioasă şi umedă? Examinaţi corpul accidentatului şi verificaţi dacă sunt semne de fracturi. Eval uaţi! Sunt ameninţate funcţiile majore ale vieţii? Starea de conştienţă, respiraţia, circulaţia sângelui? Stabiliţi priorităţile! - Cine necesită tratament pentru salvarea vieţii? - Cine mai poate aştepta? Măsuri de autoprotecţie. Cei care acordă primul ajutor vin în contact direct cu persoane rănite, intoxícate sau care pot suferi o boală transmisibilă. Ca atare, sunt necesare măsuri de autoprotectie pentru cel care intervine. De aceea: - La persoanele otrăvite cu substanţe toxice pulverízate: se spală bine cu apă curată faţa acestora, înainte de a executa manevrele de respiraţie artificială. - La persoanele intoxícate cu gaze într.-o încăpere închisă: înainte de a se acorda primul ajutor, vom chema personalul de specialitate, pentru a scoate victímele din mediul toxic. Prevenirea contaminarii cu boli transmisibile prin sânge (ex.hepatita B şi SIDA): La manevra de respiraţie artificială: teoretic, singurul risc poate să îl constituie sângele din gura victimei. Se aplică un material filtrant pe faţa accidentatului. La oprirea hemoragiei: teoretic, singurul risc este numai dacă cel care acordă primul ajutor are răni. În acest caz: Îşi va pansa rănile; - Dacă accidentatul sângerează şi este inconştient, se va apăsa pe zona hemoragică, utilizând un strat gros de ţesătura sau se va face compresie cu mâna acoperită de un material impermeabil, pentru a se evita contactul cu sângele victimei; - După îngrijirea unui accidentat, spalaţi-vă cu grijă mâinile cu apă şi săpun! Resuscitarea cardio-pulmonară. Resuscitarea trebuie să fie efectuată numai pe indivizi care sunt în stare de inconştienţă, nu respiră şi prezintă o posibilă întrerupere a circulaţiei sângelui (nu au puls). O persoană în această situaţie se află în stare de comă. Scopul resuscitării este de a scoate pacientul din această situaţie şi de a preveni decesul. Ac ţionaţi rapid! Este extrem de important pentru creier să aibă un flux continuu de oxigen. Celulele creierului pot tolera numai o scurtă întrerupere a fluxului de oxigen, de obicei între 3-5 minute. Examinarea şi tratamentul. Scuturaţi umărul accidentatului şi strigaţi: “Sunteţi treaz?” Dacă nu există nicio reacţie: Strigaţi după ajutor; deschideţi căile de acces ale aerului, vedeţi dacă pacientul respiră (pentru aceasta folosiţi numai 5 sec); Dacă pacientul un respiră, dar are puls: Începeţi respiraţia artificială; Dacă nu respiră şi nu are puls: - Începeţi manevrele de resuscitare cardio-pulmonară. Pulsul este examinat la gât, prin palpare sau cu degetul arătător şi cel mijlociu pe partea laterală a Mărului lui Adam, în scobitura dintre trahee şi muschiul gâtului (artera carótidă). Deschiderea căilor de acces al aerului. Când persoana care acordă primul ajutor

asigură deschiderea căilor de acces al aerului, unei persoane în stare de inconştienţă, în primul rând trebuie să înlăture toţi corpii vizibili, care obturează gura şi gâtul. Apoi, înclină spre spate capul accidentatului: aşează o mână pe frunte şi cu două degete de la cealaltă mană ridică mandibula, fără a închide gura accidentatului. Respiraţia artificială(metoda “gură la gură”) După ce aţi deschis căile de acces al aerului, verificaţi dacă pacientul respiră. Verificaţi dacă pacientul are puls. Blocaţi nările pacientului între două degete; insuflaţi aer şi verificaţi dacă se ridică cutia toracică. Folosiţi două secunde pentru fiecare insuflare. - Lasaţi aerul să iasă afară şi verificaţi dacă se decompresează toracele. Menţineţi capul accidentatului în aceeaşi poziţie. Resuscitarea cardiacă. Găsiţi locul de apăsare corespunzător. Localizaţi sternul; Punctul de apăsare va fi situat în treimea medie a sternului; - Aşezaţi palma mâinii peste punctul de presare şi cealaltă palmă peste prima; Ridicaţi degetele de pe cavitatea toracică. - Apăsaţi drept în jos, de 100-120 ori/min; - Apăsaţi de sus în jos cca 4-5 cm la o persoană adultă. Dacă pacientul nu respiră şi nu are puls, executaţi 30 compresiuni externe ale pieptului la 2 insuflaţii In vederea transportarii După ce accidentatul a fost examinat şi traumatismele evaluate, el trebuie pregătit pentru a fi transportat. Tratamentul necesar la locul accidentului depinde de situaţie. Dacă o persoană şi-a fracturat piciorul, iar ambulanţa este pe drum, nu mai este nevoie să punem piciorul în atelă. Tratamentul se limitează la sprijinirea piciorului în timpul transportului. Dacă transportul este de durată şi dificil ( cum este, de exemplu, în cazul folosirii schiurilor ca targă), se acţionează diferenţiat. Fractura trebuie să fie fixată în atelă, cu mare grijă, iar corpul bine înfăşurat şi legat, în siguranţă, de targa din schiuri. Alegerea metodei de transport Dacă aveţi la îndemână mai multe posibilităţi de transport, două aspecte vă vor ajuta să o alegeţi pe cea mai indicată. Natura accidentului. Traumatismele grave ( victimele cu tulburări circulatorii sau respiratorii) trebuie transportate rapid la spital sau, dacă este prea mare distanţa, la cel mai apropiat cabinet medical. În cazul unui traumatism al gâtului, capului, sau spatelui, transportarea trebuie să se facă cu cea mai mare grijă. Tratamentul în timpul transportului, viaţa celor mai multe persoane accidentate depinde şi de tratamentul acordat în timpul transportării. Poate este nevoie să se continue primul ajutor acordat anterior sau poate trebuie să se aplice un nou tratament. Este, deci, necesară o pregătire specială a personbalului care asigură transportul şi, totodată, trebuie să se respecte norme speciale de transport.

SEMNALIZAREA DE SECURITATE LA LOCUL DE MUNCĂ Concepte de bază a) semnalizare de securitate şi/sau de sănătate - semnalizarea care se referă la un obiect, o activitate sau o situaţie determinată şi furnizează informaţii ori cerinţe referitoare la securitatea şi/sau sănătatea la locul de muncă, printr-un panou, o culoare, un semnal luminos ori acustic, o comunicare verbală sau un gest-semnal, după caz; b) semnal de interzicere - semnalul prin care se interzice un comportament care ar

putea atrage sau cauza un pericol; c) semnal de avertizare - semnalul prin care se avertizează asupra unui risc sau unui pericol; d) semnal de obligativitate - semnalul prin care se indică adoptarea unui comportament specific; e) semnal de salvare sau de prim ajutor - semnalul prin care se dau indicaţii privind ieşirile de urgenţă ori mijloacele de prim ajutor sau de salvare; f) semnal de indicare - semnalul prin care se furnizează alte indicaţii decât cele prevăzute la lit. b)-e); g) panou - semnalul care, prin combinarea unei forme geometrice, a unor culori şi a unui simbol sau a unei pictograme, furnizează o indicaţie specifică, a cărui vizibilitate este asigurată prin iluminare de intensitate suficientă; h) panou suplimentar - panoul utilizat împreună cu un panou descris la lit. g), care furnizează informaţii suplimentare; i) culoare de securitate - culoarea căreia îi este atribuită o semnificaţie specifică; j) simbol sau pictogramă - imaginea care descrie o situaţie sau indică un comportament specific şi care este utilizată pe un panou ori pe o suprafaţă luminoasă; k) semnal luminos - semnalul emis de un dispozitiv realizat din materiale transparente sau translucide, iluminate din interior ori din spate, astfel încât să se creeze o suprafaţă luminoasă; l) semnal acustic - semnalul sonor codificat, emis şi difuzat de un dispozitiv realizat în acest scop, fără folosirea vocii umane sau artificiale; m) comunicare verbală - mesajul verbal predeterminat, comunicat prin voce umană sau artificială; n) gest-semnal - mişcarea şi/sau poziţia braţelor şi/sau a mâinilor într-o formă codificată, având ca scop ghidarea persoanelor care efectuează manevre ce constituie un risc sau un pericol pentru lucrători. Obligaţii generale Atunci când riscurile nu pot fi evitate sau reduse suficient prin mijloace tehnice de protecţie colectivă ori prin măsuri, metode sau procedee de organizare a muncii, angajatorul trebuie să prevadă semnalizarea de securitate şi/sau de sănătate la locul de muncă şi să verifice existenţa acesteia. Pentru alegerea semnalizării adecvate, angajatorul trebuie să ia în considerare orice evaluare a riscurilor realizată în conformitate cu art. 7 alin. (4) lit. a) din Legea nr. 319/2006. În interiorul întreprinderilor şi/sau unităţilor trebuie prevăzută, dacă este cazul, semnalizarea corespunzătoare traficului rutier, feroviar, fluvial, maritim şi aerian. Informarea şi instruirea lucrătorilor

Lucrătorii şi/sau reprezentanţii acestora trebuie să fie informaţi referitor la toate măsurile care trebuie luate privind semnalizarea de securitate şi/sau de sănătate utilizată la locul de muncă, fără a aduce atingere art. 16 şi 17 din Legea nr. 319/2006. Lucrătorilor trebuie să li se asigure o instruire corespunzătoare în ceea ce priveşte semnalizarea de securitate şi/sau de sănătate la locul de muncă, în special sub forma unor instrucţiuni precise, fără a aduce atingere art. 20 şi 21 din Legea nr. 319/2006. Instruirea trebuie să cuprindă semnificaţia semnalizării, mai ales a celei care conţine cuvinte, precum şi comportamentul general şi specific ce trebuie adoptat.

Cerinţe minime generale privind semnalizarea În cazul în care este necesară semnalizarea de securitate şi/sau de sănătate, aceasta trebuie să fie în conformitate cu cerinţele specifice. Modalităţi de semnalizare: 1. Semnalizare permanentă 1.1. Semnalizarea referitoare la o interdicţie, un avertisment sau o obligaţie, precum şi semnalizarea privind localizarea şi identificarea mijloacelor de salvare ori prim ajutor trebuie să se realizeze prin utilizarea panourilor permanente. Trebuie să se folosească panouri şi/sau o culoare de securitate pentru semnalizarea permanentă destinată localizării şi identificării materialelor şi echipamentelor de prevenire şi stingere a incendiilor. 1.2. Semnalizarea de pe recipiente şi de pe conducte trebuie să se facă conform prevederilor anexei nr. 3. 1.3. Locurile în care există risc de coliziune cu obstacole şi de cădere a persoanelor trebuie să fie semnalizate permanent cu o culoare de securitate şi/sau cu panouri. 1.4. Căile de circulaţie trebuie să fie marcate permanent cu o culoare de securitate. 2. Semnalizarea ocazională 2.1. Când împrejurările o impun, trebuie să se folosească semnale luminoase, semnale acustice şi/sau comunicare verbală, ţinându-se seama de interşanjabilitatea şi combinaţiile prevăzute la pct. 3, pentru semnalizarea pericolelor, mobilizarea persoanelor pentru o acţiune specifică, precum şi pentru evacuarea de urgenţă a persoanelor. 2.2. Orientarea persoanelor care efectuează manevre ce presupun un risc sau un pericol trebuie să se realizeze, în funcţie de împrejurări, printr-un gest-semnal şi/sau prin comunicare verbală. Interşanjabilitatea şi combinarea semnalizărilor constă în: 1. Dacă eficienţa este aceeaşi, se poate alege între următoarele: a) o culoare de securitate sau un panou, pentru a marca locurile cu obstacole ori denivelări;

b) semnale luminoase, semnale acustice sau comunicare verbală; c) gesturi-semnal sau comunicare verbală. 2. Pot fi utilizate împreună următoarele modalităţi de semnalizare: a) semnal luminos şi semnal acustic; b) semnal luminos şi comunicare verbală; c) gest-semnal şi comunicare verbală. Instrucţiunile pentru mijloacelor de semnalizare care conţin o culoare de securitate: două semnale luminoase care pot fi confundate; a) a nu se utiliza un semnal luminos în apropierea altei surse luminoase asemănătoare; b) a nu se folosi două semnale sonore concomitent; c) a nu se utiliza un semnal sonor dacă zgomotul din mediu este prea puternic; 2.designul deficitar, numărul insuficient, amplasamentul greşit, starea necorespunzătoare ori funcţionarea necorespunzătoare a mijloacelor sau dispozitivelor de semnalizare. Mijloacele şi dispozitivele de semnalizare trebuie, după caz, să fie curăţate, întreţinute, verificate, reparate periodic şi, dacă este necesar, înlocuite astfel încât să se asigure menţinerea calităţilor lor intrinseci şi/sau funcţionale. Numărul şi amplasarea mijloacelor sau dispozitivelor de semnalizare care trebuie instalate se stabilesc în funcţie de importanţa riscurilor, a pericolelor ori de zona care trebuie acoperită. Semnalizările care necesită o sursă de energie pentru funcţionare trebuie să fie prevăzute cu alimentare de rezervă, pentru cazul întreruperii alimentării cu energie, cu excepţia situaţiei în care riscul dispare odată cu întreruperea acesteia. Un semnal luminos şi/sau sonor trebuie să indice, prin declanşarea sa, începutul acţiunii respective; durata semnalului trebuie să fie atât cât o impune acţiunea. Semnalul luminos sau acustic trebuie să fie reconectat imediat după fiecare utilizare. Semnalele luminoase şi acustice trebuie să facă obiectul unei verificări a bunei lor funcţionări şi a eficienţei lor reale, înainte de punerea în funcţiune şi, ulterior, prin verificări periodice. Trebuie să fie luate măsuri adecvate suplimentare sau de înlocuire în cazul în care auzul sau vederea lucrătorilor în cauză este limitată, inclusiv datorită purtării echipamentelor i ndividuale de protecţie. Zonele, sălile sau incintele utilizate pentru depozitarea substanţelor ori a preparatelor periculoase în cantităţi mari trebuie să fie semnalizate printr-un panou de avertizare corespunzător, exceptând cazul în care etichetele diferitelor ambalaje sau recipiente sunt suficiente în acest scop. Cerinţe minime generale privind panourile de semnalizare Forma şi culorile panourilor sunt definite în funcţie de obiectul lor specific, respectiv panouri de interzicere, avertizare, obligativitate, salvare sau de prim ajutor, precum şi panouri privind materiale şi echipamente de stingere a incendiilor. Pictogramele trebuie să fie cât mai simple posibil şi trebuie evitate detaliile inutile.

Pictogramele utilizate pot fi uşor diferite sau mai detaliate, cu condiţia ca semnificaţia lor să rămână neschimbată şi nicio diferenţă sau adaptare să nu provoace confuzie asupra semnificaţiei. Panourile trebuie confecţionate dintr-un material cât mai rezistent la şocuri, intemperii şi agresiuni cauzate de mediul ambiant. Dimensiunile şi caracteristicile colorimetrice şi fotometrice ale panourilor trebuie să asigure o bună vizibilitate şi înţelegere a mesajului acestora. Panourile trebuie instalate, în principiu, la o înălţime corespunzătoare, orientate în funcţie de unghiul de vedere, ţinându-se seama de eventualele obstacole, fie la intrarea într-o zonă în cazul unui risc general, fie în imediata apropiere a unui risc determinat sau a obiectului ce trebuie semnalat, şi într-un loc bine iluminat, uşor accesibil şi vizibil. În cazul în care condiţiile de iluminare naturală sunt precare, trebuie utilizate culori fosforescente, materiale reflectorizante sau iluminare artificială, fără a aduce atingere prevederilor legislaţiei naţionale care transpun Directiva 89/654/CEE. Panoul trebuie înlăturat când situaţia care îl justifică nu mai există. Cerinţe minime privind semnalizarea pe recipiente şi conducte

Recipientele pentru substanţe sau preparate periculoase utilizate la locul de muncă, definite conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 200/2000 privind clasificarea, etichetarea şi ambalarea substanţelor şi preparatelor chimice periculoase, aprobată cu modificări prin Legea nr. 451/ 2001, cu modificările şi completările ulterioare, recipientele utilizate pentru depozitarea acestora, precum şi conductele care sunt la vedere şi conţin ori transportă astfel de substanţe sau preparate periculoase trebuie să fie prevăzute cu etichete (pictograme sau simboluri pe fond colorat), prevăzute de respectiva ordonanţa de urgenţă. Aceste prevederi nu se aplică recipientelor folosite la locul de muncă pentru o perioadă scurtă de timp şi recipientelor al căror conţinut se schimbă frecvent, cu condiţia să se ia măsuri alternative adecvate care garantează acelaşi nivel de protecţie, în special pentru informarea şi/ sau instruirea lucrătorilor. Etichetele pot fi: a) înlocuite cu panourile de avertizare, preluându-se aceeaşi pictogramă sau acelaşi simbol; b) completate cu informaţii suplimentare, ca de exemplu numele şi/sau formula substanţei sau ale preparatului periculos şi detalii privind riscul; c) completate sau înlocuite cu panouri pentru transportul substanţelor sau preparatelor periculoase, în cazul transportului recipientelor la locul de muncă. Semnalizarea trebuie să fie amplasată în următoarele condiţii: a) pe partea/ părţile vizibilă/ vizibile; b) sub formă rigidă, autocolantă sau pictată. Etichetele utilizate pe conducte trebuie amplasate vizibil, în vecinătatea locurilor care prezintă cele mai mari pericole, cum ar fi vanele şi punctele de racordare, şi la distanţe aproximativ egale. Suprafeţele, sălile sau incintele utilizate pentru depozitarea substanţelor sau a preparatelor periculoase în cantităţi mari trebuie să fie semnalizate printr-un panou de avertizare corespunzător.

Depozitarea mai multor substanţe sau preparate periculoase poate fi indicată prin panoul de avertizare "pericol general". Panourile sau etichetele menţionate anterior trebuie să fie plasate, după caz, în apropierea suprafeţei de depozitare sau pe uşa de acces la depozitul respectiv. Cerinţe minime privind semnalizarea obstacolelor şi a locurilor periculoase şi pentru marcarea căilor de circulaţie Marcarea locurilor cu risc de lovire de un obstacol şi de cădere a obiectelor şi persoanelor se face în interiorul zonelor construite ale întreprinderii, în care lucrătorii au acces în cursul activităţii lor, prin culoarea galbenă alternativ cu culoarea neagră sau culoarea roşie alternativ cu culoarea albă. Dimensiunile marcajului trebuie să ţină seama de dimensiunile obstacolului sau ale locului periculos semnalat. Benzile galben-negre sau roşu-albe trebuie să fie înclinate la circa 45° şi să aibă dimensiunile aproximativ egale. Căile de circulaţie a vehiculelor trebuie marcate clar prin benzi continue, având o culoare perfect vizibilă, de preferinţă albă sau galbenă, ţinându-se seama de culoarea solului, în cazul în care destinaţia şi echipamentul încăperilor impun acest lucru pentru protecţia lucrătorilor. Benzile trebuie amplasate astfel încât să se ţină seama de distanţele de securitate necesare între vehiculele care pot circula în zonă şi orice obiect aflat în apropiere, precum şi între pietoni şi vehicule. Căile permanente de circulaţie situate în exterior, în zonele construite, trebuie marcate la fel. Fac excepţie cele care sunt prevăzute cu trotuare sau bariere corespunzătoare. Cerinţe minime privind semnalele luminoase Lumina emisă de un semnal trebuie să producă un contrast luminos adecvat med iului, în funcţie de condiţiile de utilizare prevăzute, fără să antreneze fenomenul de orb ire, prin intensitate prea puternică, sau vizibilitate redusă, ca urmare a iluminării insuficiente. Suprafaţa luminoasă care emite un semnal poate avea o culoare uniformă sau poate conţine o pictogramă pe un fond determinat. Culoarea uniformă trebuie să corespundă tabelului de culori şi semnificaţiei acestora. Dacă un dispozitiv poate emite atât un semnal continuu, cât şi unul intermitent, semnalul intermitent va fi utilizat pentru a indica, în raport cu semnalul continuu, un nivel mai ridicat de pericol sau o urgenţă mai mare de intervenţie ori de acţiune solicitată sau impusă. Durata fiecărui impuls luminos şi frecvenţa impulsurilor unui semnal luminos intermitent trebuie stabilite astfel încât: a) să asigure o bună percepţie a mesajului; b) să evite orice confuzie, atât între diferitele semnale luminoase, cât şi cu un semnal luminos continuu. Dacă un semnal luminos intermitent este utilizat în locul unui semnal acustic sau în completarea acestuia, codul semnalului luminos trebuie să fie identic. Un dispozitiv care emite un semnal luminos utilizabil în caz de pericol grav trebuie să fie supravegheat în mod special sau să fie prevăzut cu un bec de rezervă Cerinţe minime privind semnalele acustice

Un semnal acustic trebuie: a) să aibă un nivel sonor considerabil mai înalt faţă de zgomotul ambiant, astfel încât să poată fi auzit, fără să fie excesiv sau supărător; b) să poată fi recunoscut uşor, în special după durata impulsurilor, distanţa dintre impulsuri sau grupuri de impulsuri, şi să poată fi diferenţiat uşor de orice alt semnal acustic şi de zgomotele ambientale. Dacă un dispozitiv poate emite un semnal acustic atât cu frecvenţă variabilă, cât şi cu frecvenţă constantă, frecvenţa variabilă va fi utilizată pentru a indica, în raport cu frecvenţa constantă, un nivel mai ridicat de pericol, o urgenţă crescută de intervenţie sau o acţiune impusă/solicitată. Sunetul semnalului de evacuare trebuie să fie continuu. Cerinţe minime privind comunicarea verbal ă Comunicarea verbală se stabileşte între un vorbitor sau un emiţător şi unul ori mai mulţi auditori, sub forma unui limbaj format din texte scurte, grupuri de cuvinte şi/sau cuvi nte izolate, eventual cod ificate. Mesajele verbale trebuie să fie cât mai scurte, simple şi clare. Calităţile de comunicare ale vorbitorului şi facultăţile auditive ale auditorilor trebuie să asigure o comunicare verbală sigură. Comunicarea verbală poate fi directă, utilizând vocea umană, sau indirectă, prin voce umană ori artificială, difuzată prin oricare mijloc corespunzător. Persoanele implicate trebuie să cunoască bine limbajul utilizat, pentru a putea pronunţa şi înţelege corect mesajul verbal şi pentru a adopta, în consecinţă, comportamentul corespunzător în domeniul securităţii şi/sau al sănătăţii. Dacă comunicarea verbală este utilizată în locul sau complementar unui gestsemnal, trebuie folosite cuvinte-cod, ca de exemplu: a) start - pentru a indica începerea comenzii; b) stop - pentru a întrerupe sau a termina o mişcare; c) opreşte - pentru a opri operaţiunea; d) ridică - pentru a ridica o greutate; e) coboară - pentru a coborî o greutate; f) înainte - sensul mişcărilor respective trebuie coordonate, când este cazul, cu gesturile de semnalizare corespunzătoare; g) înapoi - sensul mişcărilor respective trebuie coordonate, când este cazul, cu gesturile de semnalizare corespunzătoare; h) dreapta - sensul mişcărilor respective trebuie coordonate, când este cazul, cu gesturile de semnalizare corespunzătoare; i) stânga - sensul mişcărilor respective trebuie coordonate, când este cazul, cu gesturile de semnalizare corespunzătoare; j) pericol - pentru a solicita oprirea de urgenţă; k) repede - pentru a accelera o mişcare, din motive de securitate. Cerinţe minime privind gesturile-semnal Gesturile-semnal trebuie să fie precise, simple, ample, uşor de executat şi de înţeles şi bine diferenţiate de alte gesturi-semnal. Utilizarea în acelaşi timp a ambelor braţe trebuie să se facă în mod simetric şi pentru executarea unui singur gest-semnal. Gesturile utilizate pot varia uşor sau pot fi mai detaliate în raport cu reprezentările, cu condiţia ca semnificaţia şi înţelegerea lor să fie cel puţin echivalente.

Persoana care emite semnale, denumită agent de semnalizare, transmite instrucţiunile de manevră, utilizând gesturi-semnal, către persoana care recepţionează semnale, denumită operator. Agentul de semnalizare trebuie să poată urmări vizual desfăşurarea manevrelor, fără a se afla în pericol din cauza acestora. Responsabilităţile agentului de semnal izare sunt exclusiv direcţionarea manevrelor şi asigurarea securităţii lucrătorilor aflaţi în apropiere. Atunci când nu poate executa ordinele primite cu garanţiile de securitate necesare, operatorul trebuie să întrerupă manevrele în curs pentru a cere noi instrucţiuni. Agentul de semnalizare trebuie să poată fi uşor recunoscut de către operator. Agentul de semnalizare trebuie să poarte unul sau mai multe elemente de recunoaştere adecvate, de exemplu: vestă, cască, manşoane, banderole, palete. Elementele de recunoaştere trebuie să fie viu colorate, de preferinţă toate de aceeaşi culoare, utilizată exclusiv de agentul de semnalizare.

Cod: 10

R A D I AT I E LASER

M AT E R I A L E ICOMBUSTIBILE

Q LIGA A CAPULIII Cod: 37

PROrECrE OILIGq RIE A IIRECMLQR

PROTECT+C ow~ATOMe A CLIcOR R,! *RATUWI

PROTECTIE CBLIGATORIE

A MAINILOR

PROTECTIE OBLIGATORIE A CORPULUI

FUMAPJI. INTERZIS

nu FOLOS1~1 FOG DESCHIS

gaze si alte fluide combustibile; - Retelele de canalizare; - Vecinatatile. 2) Conceptia de organizare si de desfasurare a interventiei in caz de incendiu bazata pe: - Concluzii privind interventia, rezultate din scenariul de securitate la incendiu sau din evaluarea capacitatii de aparare impotriva incendiilor; - Particularitati tactice de interventie pentru: o Evacuarea utilizatorilor (personae, animale sau bunuri), acordarea primului ajutor si protejarea bunurilor periclitate; o Localizarea si lichidarea incendiilor; o Protectia personalului de interventie; o Protectia vecinatatilor; o Inlaturarea efectelor negative majore produse de incendiu. 3) Fortele de interventie in caz de incendiu: - Serviciul privat pentru situatii de urgent (dotare, incadrare); - Servicii publice voluntare pentru situatii de urgent cu care se coopereaza ( categoria, localitatea, distant, itinerarul de deplasare, telefonul sau alte mijloace de alarmare si alertare); - Subunitatea de pompieri militari de raion (localitatea, distanta, itinerarul de deplasare, telefonul sau alte mijloace de alarmare si alertare); - Alte forte cu care se coopereaza si modul de anuntare. 4) Sursele de alimentare cu apa in caz de incendiu, exterioare unitatii: - Retele de alimentare cu apa (debite, presiuni, amplasarea hidrantilor exterior – distant fata de unitate); - Alte surse artificiale sau naturale de apa (felul si capacitatea lor, puncte de alimentare si distante fata de unitate). 5) Planul fiecarei constructii, instalatii tehnologice sau platform de depozitare (la scara) pe care se marcheaza sau se inscriu date privind: Destinatia spatiilor (incaperilor); - Suprafata construita si aria desfasurata; - Regimul de inaltime (numarul de niveluri); - Numarul persoanelor care utilizeaza constructia, total si pe niveluri; - Natura materialelor si a elementelor de constructii; - Nivelurile criteriilor de performanta privind securitatea la incendiu asigurate; Instalatiile utilitare aferente; - Instalatiile, sistemele, dispozitivele si aparatele de prevenire si stingere a incendiilor cu care este echipata; - Dispozitivul de interventie in caz de incendiu. In scopul prevenirii incendiilor vom avea in vedere: - Tipurile de materiale combustibile si inflamabile: produse finite din lemn,

lacuri, solventi etc. - Posibile surse de aprindere: de natura electrica, termica, autoaprindere etc. - Echipamente si mijloace de lucru: motoare electrice, instalatii de ventilatie, scule si dispozitive etc. - Masuri generale: interzicerea focului deschis, interzicerea fumatului, colectarea deseurilor etc. - Masuri specifice: asigurarea sistemului de mentinere constanta a temperaturii, de evacuare a gazelor, utilizarea sculelor care nu produc scantei etc.) Pentru organizarea primei interventii de stingere a incendiilor vom avea in vedere: 1) Mijloace de alarmare/alertare - Telefon situatii de urgent - Telefon serviciu privat - Subunitate pompieri militari - Servicii publice voluntare - Amplasarea butonului de alarmare 2) Instalatii si dispositive de limitare si stingere a incendiilor: Sprinklere - Hidranti - Usi rezistente la foc - Trape 3) Mijloacele de protective a salariatilor: - Aparate de respiratie - Costume de protective - Truse de prim ajutor 4) Personalul care asigura prima interventie, pentru fiecare tura de lucru sau zi de sarbatoare/zi libera, responsabil cu: - Alarmare personal - Alarmare servicii de urgent profesioniste/voluntare - Intrerupere instalatii utilitare (energie electrica, gaze etc) Oprire instalatii tehnologice - Stingatoare - Hidranti interior - Hidranti exterior - Conducere interventie 5) Personalul care asigura evacuarea persoanelor/bunurilor Evacuare personae - Evacuare bunuri COMUNICAREA, CERCETAREA ŞI ÎNREGISTRAREA EVENIMENTELOR Eveniment - accidentul care a antrenat decesul sau vătămări ale organismului, produs în timpul procesului de muncă ori în îndeplinirea îndatoririlor de serviciu, situaţia de persoană dată dispărută sau accidentul de traseu ori de

circulaţie, în condiţiile în care au fost implicate persoane angajate, incidentul periculos, precum şi cazul susceptibil de boală profesională sau legată de profesiune; Accident de muncă - vătămarea violentă a organismului, precum şi intoxicaţia acută profesională, care au loc în timpul procesului de muncă sau în îndeplinirea îndatoririlor de serviciu şi care provoacă incapacitate temporară de muncă de cel puţin 3 zile calendaristice, invaliditate ori deces; Este tot accident de muncă: a) accidentul suferit de persoane aflate în vizită în întreprindere şi/sau unitate, cu permisi unea angajatorului; b) accidentul suferit de persoanele care îndeplinesc sarcini de stat sau de interes public, inclusiv în cadrul unor activităţi culturale, sportive, în ţară sau în afara graniţelor ţării, în timpul şi din cauza îndeplinirii acestor sarcini; c) accidentul survenit în cadrul activităţilor cultural sportive organizate, în timpul şi din cauza îndeplinirii acestor activităţi; d) accidentul suferit de orice persoană, ca urmare a unei acţiuni întreprinse din proprie iniţiativă pentru salvarea de vieţi omeneşti; e) accidentul suferit de orice persoană, ca urmare a unei acţiuni întreprinse din proprie iniţiativă pentru prevenirea ori înlăturarea unui pericol care ameninţă avutul public şi privat; f) accidentul cauzat de activităţi care nu au legătură cu procesul muncii, dacă se produce la sediul persoanei juridice sau la adresa persoanei fizice, în calitate de angajator, ori în alt loc de muncă organizat de aceştia, în timpul programului de muncă, şi nu se datorează culpei exclusive a accidentatului; g) accidentul de traseu, dacă deplasarea s-a făcut în timpul şi pe traseul normal de la domiciliul lucrătorului la locul de muncă organizat de angajator şi invers; h) accidentul suferit în timpul deplasării de la sediul persoanei juridice sau de la adresa persoanei fizice la locul de muncă sau de la un loc de muncă la altul, pentru îndeplinirea unei sarcini de muncă; i) accidentul suferit în timpul deplasării de la sediul persoanei juridice sau de la adresa persoanei fizice la care este încadrată victima, ori de la orice alt loc de muncă organizat de acestea, la o altă persoană juridică sau fizică, pentru îndeplinirea sarcinilor de muncă, pe durata normală de deplasare; j) accidentul suferit înainte sau după încetarea lucrului, dacă victima prelua sau preda uneltele de lucru, locul de muncă, utilajul ori materialele, dacă schimba îmbrăcămintea personală, echipamentul individual de protecţie sau orice alt echipament pus la dispoziţie de angajator, dacă se afla în baie ori în spălător sau dacă se deplasa de la locul de muncă la ieşirea din întreprindere sau unitate şi invers; k) accidentul suferit în timpul pauzelor regulamentare, dacă acesta a avut loc în locuri organizate de angajator, precum şi în timpul şi pe traseul normal spre şi de la aceste locuri; l) accidentul suferit de lucrători ai angajatorilor români sau de persoane

fizice române, delegaţi pentru îndeplinirea îndatoririlor de serviciu în afara graniţelor ţării, pe durata şi traseul prevăzute în documentul de deplasare; m)accidentul suferit de personalul român care efectuează lucrări şi servicii pe teritoriul altor ţări, în baza unor contracte, convenţii sau în alte condiţii prevăzute de lege, încheiate de persoane juridice române cu parteneri străini, în timpul şi din cauza îndeplinirii îndatoririlor de serviciu; n) accidentul suferit de cei care urmează cursuri de calificare, recalificare sau perfecţionare a pregătirii profesionale, în timpul şi din cauza efectuării activităţilor aferente stagiului de practică; o) accidentul determinat de fenomene sau calamităţi naturale, cum ar fi furtună, viscol, cutremur, inundaţie, alunecări de teren, trăsnet (electrocutare), dacă victima se afla în timpul procesului de muncă sau în îndeplinirea îndatoririlor de serviciu; p) dispariţia unei persoane, în condiţiile unui accident de muncă şi în împrejurări care îndreptăţesc presupunerea decesul ui acesteia; q) accidentul suferit de o persoană aflată în îndeplinirea atribuţiilor de serviciu, ca urmare a unei agresiuni. Deplasarea trebuie să se facă fără abateri nejustificate de la traseul normal şi, de asemenea, transportul să se facă în condiţiile prevăzute de reglementările de securitate şi sănătate în muncă sau de circulaţie în vigoare.

Accidentul de muncă Mecanică

Accidentele de produse şi cu numărul Vătămarea a) accidente care organismu-lui b) accidente care c) accidente d) accidente

ă muncăTermic se clasific ă, în raport cu urmările persoanelor accidentate, în: Electrică produc incapacitate temporară de muncă; ă producChimic invaliditate; De pregătire / încheiere mortale;Iradiere a procesului de muncă colective.

Operativ Complexă De servire a ă a. Accident care produce incapacitate temporară de munc În timpul de locului de muncă (ITM) - accident careîn care produce incapacitate temporar ă de muncă de cel puţin 3 zile Momentul muncă Elemen-tele se produce De întreruperi reglementare calendaristice consecutive, confirmat ă prin certificat medical; acciden-tului de În timpul îndeplinirii muncă b. Accident care producesarcinilor invaliditate (INV) - accident care De produce obşteşti întreruperi nereglementare În întreprindere invaliditate confirmat ă prin decizie de încadrare într-un grad de invaliditate, emisă de Locul unde se De muncă produce organele medicale în drept; neproductivă În întreprinderii c. Accident mortal (D) - afara accident în urma căruia se produce decesul ă accidentatului, confirmat imediat sauPersoan dupăă încadrat un interval de timp, în baza unui act în muncă Calitatea victimei medico-legal; Elevi, d. Accident colectiv - accidentul în care au fost accidentate cel pu ţin 3 studenţi, ucenici Persoane care îndeplinescîn cadrul aceluiaşi eveniment; persoane, în acelaşi timp şi din acelea şi cauze, sarcini obşteşti

Intoxicaţie acută profesională - stare patologică apărută brusc, ca urmare a expunerii organismului la noxe existente la locul de munc ă;

Boală profesională - afecţiunea care se produce ca urmare a exercitării unei meserii sau profesii, cauzată de agenţi nocivi fizici, chimici ori biologici caracteristici locului de muncă, precum şi de suprasolicitarea diferitelor organe sau sisteme ale organismului, în procesul de muncă; Bolile profesionale sunt şi afecţiunile suferite de elevi şi studenţi în timpul efectuării instruirii practice. Boală legată de profesiune - boala cu determinare multifactorială, la care unii factori determinanţi sunt de natură profesională. Orice medic, inclusiv medicul de medicină a muncii aflat într-o relaţie contractuală cu angajatorul, conform prevederilor legale, va semnala obligatoriu suspiciunea de boală profesională sau legată de profesiune, depistată cu prilejul prestaţiilor medicale şi se efectuează către autoritatea de sănătate pu blica. Angajatorul are obliga ţia să comunice evenimentele, de îndată, după cum urmează: a) inspectoratelor teritoriale de muncă, b) asigurătorului, potrivit Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă şi boli profesionale, cu modificările şi completările ulterioare, evenimentele urmate de incapacitate temporară de muncă, invaliditate sau deces, la confirmarea acestora; c) organelor de urmărire penală, după caz. Dacă printre victimele evenimentului se află şi lucrători ai altor angajatori, evenimentul va fi comunicat şi angajatorilor acestora de către angajatorul la care s-a produs evenimentul.

MODULUL 3 – NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE Celula si structura ei

Introducere Corpul fiintelor umane, al animalelor si al plantelor este alcatuit din celule. Aceste organisme de dimensiuni reduse, reprezinta unitatea structurala a corpului si sunt raspunzatoare de toate procesele fundamentale ale organismului, ce asigura continuarea vietii. Corpul uman este alcatuit din unitati structurale foarte mici, numite celule. Celulele sunt de marimi diferite, au forme si culori diferite. Cele mai multe dintre ele sunt alcatuite dintr-o membrana, in care se afla o substanta gelatinoasa si numeroase particule de dimensiuni mici, numite organite. Dimensiunea, forma si organitele fiecarei celule depind de rolul pe care acea celula il are in functionarea organismului. Celula este unitatea structurala, functionala si genetica a organismului. Celula indeplineste functiile organismului. Celula este unitatea genetica prin ADN-ul care se gaseste in genele plasate in cromozomi. ADN-ul are rolul de a inmagazina si de a transmite informatia genetica de la parinti la urmasi. Celulele pot exista singure (spermatozoizii, ovule) iar restul sunt asociate in tesuturi. FORMA: Initial toate celulele au forma sferica iar pe parcurs isi modifica forma in functie de rolul pe care il indeplinesc. Ele pot fi stelate, fusiforme, cilindrice, cubice. Dimensiunile celulelor sunt microscopice (20 - 30 microni) iar celula musculara are dimensiuni mari pana la 10 - 12 cm. Dimensiunile celulelor variaza in functie de rolul lor si de mediu. STRUCTURA: celula este formata din membrana, citoplasma si nucleu. Membrana: - are permeabilitate selectiva si rol de protectie. Este trilaminata (staturile exterioare sunt proteice, iar stratul central este fosfo-lipidic). - Membrana defineste celula ca unitate individuala, separand-o de mediul inconjurator. Pe langa rolul structural al membranei celulare, aceasta mediaza si

controleaza interactiunile celulei cu componentele mediului extracelular, cu ioni si molecule. Invelisul subtire al celulei este denumit membrana celulara sau membrana plasmatica. Are o grosime de aproximativ 0,1 microni si de regula este flexibila, astfel incat celula isi poate modifica forma. Membrana de plasma este un invelis transparent care inconjoara celula; ea are permabilitate selectiva, permitand doar anumitor substante chimice sa patrunda in celula. Printre aceste substante se numara si oxigenul, care este absolut necesar vietii, substante nutritive neprelucrate, utile in procesul de functionare a celulei si substante necesare pentru producerea energiei celulare de obicei zahar (glucoza). Membrana permite si eliminarea unor substante din celula, cum ar fi dioxidul de carbon si alte produse reziduale rezultate din procese chimice ale celulei. Cu ajutorul microscopului electronic membrana va aparea ca un mozaic, fiind alcatuita din trei straturi; stratul extern si cel intern sunt formate din lipide (substante chimice asemanatoare grasimilor), iar cel din mijloc e alcatuit dintr-un alt tip de molecule, proteine. Mai ales in acest strat de proteine se afla “usile" si “pompele" care permit schimbul de substante.

In unele tipuri de celule membrana nu este neteda si intinsa, ci prezinta cute numite microvili. Aceste cute asigura o suprafata mai mare de absorbtie si eliminare a substantelor. Celulele din intestinul subtire prezinta micriovili foarte lungi, pentru a resorbi cat mai multe substante nutritive din hrana digerata. La interiorul membranei se afla citoplasma, care umple spatiile dintre organite. La microscop, citoplasma apare ca o substanta gelatinoasa fara forma. Citoplasma: - Are in componenta sa organite specifice (neurofibrile, miofibrile, corpusculii Nissl) si organite comune (ribozomi, mitocondrii, Aparat Golgi, lizozomi, centrozom, reticul endoplasmatic) - Ribozomii (corpusculii lui Palade) sunt liberi sau atasati de reticulul endoplasmatic. Au rol in sinteza proteica. - Reticulul endoplasmatic este un sistem de canalicule care se deschide cu un capat la nivelul membranei celulare si cu celalalt capat la nivelul membranei nucleare. Are rolul de a transporta intracelular substantele. - Mitocondriile sunt asezate de obicei in jurul nucleului. Sunt mai numeroase in celulele cu activitate intense (celule hepatice, fibre musculare, celule epidermice). Au rol in respiratia celulara dar si in eliberarea de energie iar din aceasta cauza se mai numesc si “uzine energetice". La nivelul lor are loc oxidarea substantelor organice patrunse in interiorul lor cu eliberare de energie. Contin enzime oxidoreducatoare. - Lizozomii sunt corpusculi mici in care se afla peste 40 de enzime digestive. Sunt

in numar mare in celulele animale si mai putine in celule vegetale. Au rol in digestia celulara. Sunt particule “maturatoare ale celulei". Numarul mare al acestora este raspandit in celulele imbatranite si in leucocite. Contin enzime care au rol in digestia intracelulara (distrugerea microbilor si a celulelor moarte). - Aparatul Golgi se afla in apropierea nucleului. Este format din vezicule sau cisterne. Are rol in secretia substantelor necesare celulei. - Centrozomul se intalneste la majoritatea celulelor in afara de neuron. El se afla in apropierea nucleului. Are rol in diviziunea celulara si in structura sa intra unu - doi centrioli. Nucleul: este cel mai mare organit. Exista de obicei un singur nucleu situat central si de forma sferica. Nucleul are o membrana dubla strabatuta de numerosi pori prin care se realizeaza schimbul de substanta dintre nucleu si citoplasma. In interiorul nucleului se gaseste citoplasma sau nucleoplasma. In afara de aceasta se gasesc 1-2 nucleoli care sunt sferici. In nucleoplasma se afla filamente de ADN care au rol in transmiterea informatiei genetice. ADN-este un asociat cu proteine si formeaza structuri permanente ce sunt vizibile doar in timpul diviziunii celulare care se numesc cromozomi. Nucleul are rol in a controla activitatea celulara. Celulele pot prezenta un singur nucleu, mononucleate, doua nuclee, binucleate, sau mai multe nuclee, polinucleate. Exista celule lipsite de nuclei - anucleate cum ar fi hematia adulta si trombocitul.

Celulele corpului Celulele organismelor animale (celulele organismelor vegetale sunt diferite) prezinta o membrana de plasma, in care se afla citoplasma cu aspect gelatinos si aproximativ 12 tipuri de organite. In corpul omenesc exista o mare varietate de celule. Celulele osoase (osteocite) au o forma stelara; celulele tinere secreta substanta preosoasa, care apoi le inconjoara complet. Celulele cartilaginoase (condrocite) genereaza cartilagiile din incheieturi. Celulele musculare, sau fibrele musculare alcatuiesc muschiul. Unele fibre musculare ating o lungime de 30 cm, dar sunt subtiri ca un fir de par. Alte tipuri de celule alcatuiesc plamanii, mischiul cardiac, creierul si nervii. Numele majorităţii celulelor se termină în "cit" – hepatocit, eritrocit, limfocit, osteocit, condrocit, De-a lungul vietii, tipurile de celule nu se modifica, dar celulele se reînnoiesc tot timpul. Majoritatea celulelor au o durata de viata limita. Un leucocit traieste doar cateva ore atunci cand lupta împotriva germenilor, in timpul unei boli. Celulele din epiderm traiesc cateva luni, dupa care mor si sunt indepartate. Hematiile traiesc in medie de patru luni, dupa care imbatranesc si isi schimba forma; apoi sunt distruse si reciclate in splina si ficat. Exista atat de multe hematii

in organism, incat in fiecare secunda corpul trebuie sa mai produca aproximativ doua milioane, pentru a le inlocui pe cele care mor in mod natural. Spre deosebire de hematii, o parte din celulele nervoase din creier au aceeasi varsta ca si noi. TESUTUL este o grupare de celule care au forma si structura asemanatoare si care s-au diferentiat in vederea indeplinirii aceleiasi functii. Stiinta care se ocupa cu studiul tesuturilor este HISTOLOGIA. In corpul uman exista urmatoarele tipuri de tesuturi: 1. epitelial 2. conjunctiv 3. muscular 4. nervos 5. sangele – unicul tesut lichid 1. TESUTUL EPITELIAL Ţesutul epitelial este caracterizat prin celule care au, in general forma paralelipipedica sau prismatica, cu foarte putina substan ţa intercelulara, încât sunt strâns legate intre ele. In epitelii, substan ţa intercelulara este deci o substan ţa cimentată. Ţesutul epitelial se găseşte in organism, fie la suprafa ţa, intrând in alcătuirea straturilor externe ale pielii, fie căptuşind unele cavităţi ale

corpului sau ale unor organe. In ceea ce prive şte originea ţesutului epitelial, trebuie remarcat faptul ca el poate lua naştere din oricare dintre cele trei foite germinative. Astfel, cunoa ştem epitelii de origine ectodermica, cum este epiteliul epidermic, ependimar, plexurile coroide etc. ; altele sunt de origine endodermica, cum este epiteliul diferitelor segmente ale tractului digestiv si epiteliului glandular al pancreasului exocrin, iar altele de origine mezodermica, cum este epiteliul care intra in alc ătuirea pleurei, a peritoneului si a pericardului. Celulele ţesutului epitelial prezintă o citoplasma densa, a cărei structura variază cu funcţia pe care o îndeplineşte epiteliul respectiv. Nucleul este bine dezvoltat si are o forma legata de forma celulei. Dup ă modul de grupare a celulelor, ţesuturile epiteliale se pot împărţi in doua categorii : - epitelii in care celulele sunt dispuse intr-un singur strat si, de aceea, se numesc epitelii unistratificate sau epitelii simple (epiteliul bronhiilor mici); - epitelii in care celulele sunt dispuse in mai multe straturi si, de aceea, se numesc epitelii stratificate (epidermul).

După aşezarea lor si după funcţia pe care o îndeplinesc, epiteliile se împart in patru categorii : epitelii de acoperire, epitelii glandulare, epitelii de resorb ţie si epitelii senzoriale. EPITELIILE DE ACOPERIRE Sunt epiteliile care acoperă suprafaţa corpului sau căptuşesc cavităţile corpului sau ale unor organe. Ele sunt formate din celule turtite sau prismatice dispuse intr-un singur strat sau in mai multe straturi, alc ătuind epitelii simple si epitelii stratificate. Simplu sau stratificat, epiteliul de acoperire se sprijin ă pe un ţesut conjuctiv numit corion, de care este separat printr-o membrana bazala, o forma ţiune cu structura si grosime variabila. La partea libera, celulele epiteliale de acoperire au o membrana îngroşata numita cuticula. La unele epitelii cuticula este prev ăzuta cu cili sau flageli. EPITELIILE DE ACOPERIRE SIMPLE se pot prezenta sub trei aspecte : EPITELIUL SIMPLU PAVIMENTOS In epiteliul simplu pavimentos, celulele sunt turtite, de forma unor lame (solzi), cu contur poligonal, si sunt dispuse intr-un singur strat având aspectul pl ăcilor unui pavaj (fig. 1). Ele sunt a şezate pe o membrana bazala care le solidarizeaz ă intre ele. Acest epiteliu este destul de răspândit in organism. El se g ăseşte, de exemplu, in alcătuirea interna a vaselor sanguine si limfatice si a peretelui capilarelor sanguine si limfatice si se numeşte, in acest caz, endoteliu vascular ; celulele endoteliale sunt celule turtite cu contur sinuos, sprijinite pe o membrana bazala, cu suprafa ţa libera foarte lunecoasa care ajuta mişcarea sângelui. Endoteliul vascular al capilarelor realizeaz ă o mare suprafaţa de schimb intre sânge si spatiile intracelulare. Epiteliul simplu pavimentos se găseşte si in alcătuirea membranelor seroase (pleura, pericard, peritoneu). O membrana seroasa este formata din doua lame de ţesut conjuctiv. EPITELIUL SIMPLU PRISMATIC In epiteliul simplu prismatic celulele au forma prismatica sau cilindrica si sunt dispuse cu axul longitudinal perpendicular pe suprafa ţa epiteliului. Acest epiteliu se găseşte in tubul digestiv, de la cardie pana la rect, in trompele uterine, in bronhiile mici si in canalele unor glande. Unele epitelii prismatice simple sunt prevăzute cu cili vibratili, cum sunt acelea din trompele uterine. EPITELIUL PSEUDOSTRATIFICAT

Este tot un epiteliu simplu, ale cărui celule au insa forme si dimensiuni diferite si din aceasta cauza pa stratificate (fig. 3). Putem stabili destul de u şor ca e un epiteliu simplu, întrucât se sprijin ă pe membrana bazala. Un astfel de epiteliu se găseşte in trahee, in bronhiile mari, in mucoasa nazala, respiratorie etc. EPITELIILE DE ACOPERIRE STRATIFICATEDup ă natura stratului superficial al epiteliului celui mai depărtat de membrana bazala, epiteliile de acoperire stratificate se pot grupa in doua categorii : epiteliul stratificat pavimentos si epiteliul stratificat prismatic. EPITELIUL STRATIFICAT PAVIMENTOS Epiteliul stratificat pavimentos este format din mai multe straturi de celule, dintre care stratul superficial, este alcătuit din celule pavimentoase (turtite). Celelalte staturi au celule cu forme diferite. De obicei, stratul cel mai profund este un strat generator, ale cărui celule se divid tangenţial si formează spre exterior straturi noi. El se afla aşezat pe o membrana bazala. Epiteliul stratificat pavimentos se g ăseşte in piele, formând epidermul, in mucoasa bucala, esofagiana, laringiana, in uretra, cornee etc. Pentru epiderm este caracteristic faptul ca celulele cele mai superficiale se turtesc foarte mult si devin cornoase, desprinzându-se de pe suprafaţa pielii, proces care se numeşte exfoliere (descuamare) EPITELIUL STRATIFICAT PRISMATIC Epiteliul stratificat prismatic este format din mai multe straturi de celule, stratul superficial fiind alcătuit din celule prismatice sau cilindrice, uneori prev ăzute cu cili. Asemenea epiteliu este puţin răspândit in organism. Îl găsim la baza epiglotei si pe fata superioara a valului palatin etc. Ţesuturile epiteliale de acoperire au rol de protec ţie mecanica aşa cum este, de

exemplu, cazul epidermului. Pot îndeplini insa si alte roluri destul de importante, ca, de exemplu, rolul de bariera, cum este cazul epiteliului vezicii urinare, care împiedica pătrunderea in organism a unor substanţe din urina. EPITELIILE GLANDULARE Epiteliile glandulare sunt formate din celule capabile sa produc ă anumite substanţe, pe care le elimina in mediul lor înconjur ător. De obicei, celule glandulare se grupează, formând organe speciale numite glande ; uneori insa, ele r ămân ca celule glandulare izolate printre celulele unor epitelii de acoperire ca, de exemplu, in epiteliul tractului digestiv sau in epiteliul traheei, alc ătuind celulele mucoase. CELULE EXCRETOARE SI CELULE SECRETOARE

După felul cum funcţionează, celulele epiteliului glandular se pot împar ţi in : celule excretoare si celule secretoare. Unele celule glandulare iau din mediul lor substanţe nefolositoare provenite din metabolismul celular, pe care le elimina, f ără sa le transforme ; acestea se numesc celule excretoare, iar glandele in alc ătuirea cărora intra asemenea celule se numesc glande excretoare. Aşa sunt, de exemplu, glandele sudoripare. Alte celule glandulare au caracteristic faptul ca iau din sânge anumite substan ţe, din care elaborează alte substanţe, cu totul deosebite ; acestea poarta denumirea de celule secretoare, care formeaz ă glande secretoare, cum sunt glandele digestive si glandele endocrine. GLANDELE EXOCRINE Glandele exocrine sau glandele cu secre ţie externa sunt caracterizate prin aceea ca produsul eliminat de celulele glandulare se scurge printr-un canal, fie afara din corp, fie intr-o cavitate a corpului. O glanda exocrina prezint ă, in general, doua părţi : o parte formata din celule glandulare, care se nume şte adenomer si o parte formata dintr-un conduct, care se nume şte canal excretor. După forma adenomerului, glandele exocrine se împart in trei categorii : glande tubuloase, glande acinoase si glande tubuloacinoase.

GLANDE TUBULOASE Sunt caracterizate printr-un adenomer de forma tubulara care se deschide la suprafaţa unui epiteliu sau se continua cu un canal excretor. Glandele tubuloase pot fi simple sau ramificate. Glandele tubuloase simple au adenomerul ca un tub simplu, neramificat. La unele, adenomerul este drept (fig. 6, A), ca la glandele Lieberkuhn din mucoasa intestinului subţire. La altele, adenomerul prezintă extremitatea profunda răsucita in forma de ghem, purtând denumirea de glomerul (fig. 6, B); asemenea glande se numesc glande glomerate, cum sunt glandele sudoripare. Glandele tubuloase ramificate au adenomerul tubulos, ramificat ca la glandele pilorice din mucoasa stomacala GLANDELE ACINOASE Se mai numesc si glande alveolare. Sunt caracterizate prin aceea ca adenomerul are forma unei vezicule dispuse la extremitatea interna a unui canal excretor, vezicula care se numeşte acin glandular. După numărul acinilor, glandele acinoase pot fi : simple sau compuse. Glandele acinoase simple au adenomerul format

numai dintr-un singur acin glandular, a cărui cavitate se continua cu canalul excretor (fig. 7, A) ; ca exemplu de glanda acinoasa simpla citam glandele sebacee mici. Glandele acinoase compuse sunt caracterizate prin existenta mai multor acini glandulari. După forma canalului excretor, aceste glande se împart in : glande acinoase compuse neramificate si glande acinoase compuse ramificate. Glandele acinoase compuse neramificate au un canal excretor simplu, dar in lungul sau si la capătul intern se deschid numeroşi acini glandulari (fig. 7, C) : ca de exemplu citam glandele Melbomius, situate pe marginea ploapelor. Glandele acinoase compuse ramificate au canalul excretor ramificat, fiecare ramura terminându-se cu un acin. Forma acinilor este variabila. ; De obicei, acinii acestor glande au forma alungita, intermediara intre tub si vezicula, si atunci glanda se numeşte tubuloacinoasa (fig. 7, D) ; din aceasta categorie citam glanda parotida si pancreasul exocrin. GLANDELE ENDOCRINE Glandele endocrine sau glandele cu secre ţie interna sunt organe formate din celule glandulare, care produc substanţe numite hormoni, cu rol foarte important in desfăşurarea funcţiilor organismului. Aceste glande se caracterizeaz ă prin aceea ca nu au un canal excretor prin care hormonul sa se scurg ă din glanda. In schimb, glandele endocrine au o puternica vasculariza ţie, datorita căreia hormonul este luat de sânge, prin osmoza, si transportat in tot organismul. A şezarea celulelor glandulare poate fi diferita. In unele glande, aceste celule formeaz ă vezicule in care se varsă hormonul, de unde este luat de sânge : astfel sunt dispuse celulele glandulare in glanda tiroida. In alte glande, celulele glandulare formeaz ă cordoane, ca, de exemplu, in medulosuprarenala sau gr ămăjoare de celule, ca nişte insule, cum sunt dispuse in pancreas (insulele L angerbans). Trebuie remarcat ca exista si celule glandulare capabile sa secrete doua feluri de produse: un produs, care pătrunde in sânge , si un alt produs care se varsă printrun canal excretor ; acesta este cazul celulelor hepatice. Ţesutul glandular este foarte răspândit in organism si joaca un rol foarte important in viata acestuia, atât prin substanţele de secreţie, care ajuta la îndeplinirea funcţiilor organismului, cat si prin substanţele de excreţie, care sunt substanţe vătămătoare organismului si trebuie deci eliminate. EPITELIILE DE RESORBTIE In procesul de resorbţie, celulele epiteliale primesc prin polul apical diferite substanţe care, după ce străbat celula, o părăsesc prin polul bazal, trecând in interstiţiile conjuctive, unde se găsesc capilarele sanguine. Membrana polului

apical se caracterizează prin existenta aşa-numitului platou striat. Microscopul electronic ne arata ca platoul striat este alcătuit din nişte microvilozitati (microvili), care nu sunt altceva decât expansiuni citoplasmatice. Acestea realizează o suprafaţa enorma de absorbtie. Astfel de epitelii întâlnim la mucoasa intestinului subţire, a tubilor urinari si la mezoteliul peritoneal.

EPITELIILE SENZORIALE Sunt epitelii care s-au diferenţiat pentru a recepţiona excitaţii din mediul înconjurător. Ele sunt formate din doua feluri de celule : celule senzoriale si celule de susţinere. 1.Celulele senzoriale sunt celule epitelial care s-au diferenţiat pentru a recepţiona diferite informaţii din mediul înconjurător si a determina, prin aceasta, excitaţia celulelor nervoase cu care se afla in legătura. Ele se găsesc, deci, in contact cu mediul înconjurător si cu celulele nervoase. Numai in aceste condiţii de dubla legătura celulele senzoriale pot funcţiona. Deşi au aceiaşi origine (ectoderma) ca si celulele nervoase, totuşi se deosebesc de acestea ; in timp ce celulele senzoriale pot recepţiona excitaţii, dar nu le pot conduce, celulele nervoase pot sa conducă excitaţiile din mediu, dar nu le pot recepţiona ; datorita acestor deosebiri, cele doua feluri de celule se completează reciproc din punct de vedere funcţional. Pentru a îndeplini aceasta funcţie, celulele senzoriale s-au diferenţiat din punct de vedere morfologic si structural. Celulele senzoriale s-au specializat pentru recepţionarea unor anumiţi excitanţi si intra in alcătuirea organelor de simt. Se descriu mai multe tipuri de celule senzoriale care corespund diferitelor organe de simt : Celulele senzoriale tactile se găsesc in pătura mucoasa a epidermului. Celula senzoriala tactila este o celula turtita paralel cu suprafaţa epidermului. Ea este in legătura cu terminaţiile nervoase intraepidermice si recepţionează excitaţiile mecanice din mediu. Celulele senzoriale gustative se găsesc in mugurii gustativi in epiteliul mucoasei linguale si sunt fusiforme. aceste celule sunt aşezate cu o extremitate pe membrana bazala a epiteliului, fiind înconjurata de terminaţii nervoase, iar extremitatea opusa se termina printr-un fir(cil). Celulele gustative recepţionează excitaţiile provocate de anumite substanţe (sapide) care se pot sol ubi liza. Celulele senzoriale auditive sau celulele senzoriale fonoreceptoare aparţin epiteliului din care este format organul Corti (din urechea interna).Celula fonoreceptoare are forma de para (piriforma) si este aşezata cu extremitatea subţiata spre membrana bazala, pe care n-o atinge ; extremitatea opusa,

îndreptata spre suprafaţa organului Corti, este prevăzuta cu perişori rigizi care sunt proeminenţi pe suprafaţa acelui organ. Partea subţiata a celulei fonoreceptoare este înconjurata de terminaţiile nervoase ale ramurii cohleare a nervului acusticovestibular. Aceste celule sunt excitate de anumite vibraţii. Celulele senzoriale statoreceptoare se găsesc in epiteliul petelor (maculelor) auditive din utricula si sacula, si in crestele auditive din ampulele canalelor semicirculare. Celula statoreceptoare prezintă asemănări cu celula auditiva, fiind tot piriforma. La extremitatea libera are peri lungi, uniţi intr-un mănunchi numit par acustic. Extremitatea subţire este înconjurata de terminaţii ale ramurii vestibulare a nervului acusticovestibular. Au mai fost descrise ca celule senzoriale celulele olfactive si celulele vizuale. Trebuie insa sa remarcam ca aceste celule nu pot fi considerate ca celule senzoriale diferenţiate, pentru ca ele sunt celule nervoase. 2.Celule de susţinere. Al doilea constituent al epiteliilor senzoriale îl reprezintă celulele de susţinere. Acestea sunt celule epiteliale care se găsesc intre celulele senzoriale si au rol de protecţie . Epiteliile senzoriale joaca un rol foarte important in viata organismului, întrucât contribuie la realizarea relaţiilor lui cu mediul înconjurător. 2. ŢESUTUL CONJUNCTIV Ţesutul conjunctiv este alcătuit din celule conjunctive (reticulare, fibroblaste, adipocite, melanocite, elemente figurate ale sângelui, condrocite, osteocite), fibre conjunctive de colagen, reticulină, elastină şi substanţă fundamentală ( ocupă spa ţiul dintre celule si fibre). După consistenţa substanţei fundamentale se deosebesc trei tipuri de ţesuturi conjunctive: moi, semidure şi dure. Ţesuturile conjunctive moi Ţesutul conjunctiv lax formează hipodermul şi însoţeşte alte ţesuturi (umple spa ţiile libere dintre organe, leag ă între ele fibrele musculare şi grupele de mu şchi, susţine nervii şi vasele, formează cu epiteliile unităţi structurale). Este cel mai răspândit dintre ţesuturile conjunctive. Are rol trofic, de susţinere şi de apărare. Componentele sale sunt uniform răspândite şi în proporţii egale. Ţesutul reticulat se găseşte în ganglionii limfatici, splină, măduvă hematogenă. Fibrele de reticulină şi celulele conjunctive (reticulocite) sunt organizate în reţea. Celulele conjunctive predomină.

Ţesutul fibros formează tendoanele, aponevrozele, ligamentele, capsulele şi fasciile musculare ( derm, capsulele unor organe). Are rol mecanic. Predomină fibrele de colagen. Ţesutul adipos se găseşte în hipoderm, mezenter şi în jurul unor organe: rinichi, globi oculari etc. Predomină celulele care depozitează grăsimi (celule adipoase sau adipocite). Acest ţesut formează depozitul de grăsimi al organismului. Constituie izolantul termic al corpului. Ţesutul elastic formează tunica medie a arterelor mari şi a venelor (*** corzile vocale). Predomină fibrele elastice. Ţesutul conjunctiv semidur (cartilaginos) Substanţa fundamentală, care predomină, conţine condrină impregnată cu săruri de calciu şi sodiu. Nu este vascularizat. Nutriţia lui se realizează din ţesutul conjunctiv care îl înconjoară (pericondru). Celulele tinere, condroblastele, secretă substanţa fundamentală. Celulele mature, condrocitele, sunt dispuse în cavităţi ale substanţei fundamentale numite condroplaste. Acest ţesut formează cartilajele ce asigură rezistenţa mecanică şi elasticitate. Există trei tipuri de ţesut cartilaginos: hialin, elastic şi fibros. Ţesutul cartilaginos ________hialin, cu fibre fine, formează scheletul embrionului, cartilajele costale, laringeale şi traheale. Ţesutul cartilaginos elastic formează epiglota şi pavilionul urechii. Ţesutul ________cartilaginos fibros formează discurile intervertebrale şi meniscurile articu lare. Ţesutul conjunctiv dur (osos) Ţesutul conjunctiv dur (osos) are în substanţa fundamentală, care predomină, oseină, impregnată cu săruri de calciu şi fosfor. Fibrele sunt de colagen. Celulele osoase tinere, osteoblastele, secretă substanţa fundamentală. Celulele osoase mature, osteocitele (stadiul final al maturizării osteoblastelor; sunt celule diferenţiate, care nu se mai divid), sunt situate în cavităţi ale substanţei fundamentale numite osteoplaste (comunică cu lacunele vecine prin canalicule). Un tip deosebit de celule osose îl constituie osteoclastelor, celule gigantice multinucleate, cu rol în remanierea osoasă. Există două tipuri de ţesut osos: spongios şi compact. Ţ esutul__osos spongios este format din lamele osoase, trabecule, care delimitează cavităţi de diferite mărimi, areole, în care se află măduva hematogenă. Acest ţesut se găseşte în interiorul epifizelor oaselor lungi, în oasele scurte şi late.

Dispoziţia specifică a trabeculelor asigură o mare rezistenţă capetelor oaselor lungi. Ţ esutul osos compact formează peretele diafizei oaselor lungi şi lamele superficiale ale oaselor scurte şi late. Unitatea morfologică şi funcţională a osului compact este osteonul (sistemul haversian), alcătuit din canale haversiene în jurul cărora se dispun 5 – 30 de lamele osoase concentrice între care se găsesc osteoplastele cu osteocite. - canalele Havers con ţin ţesut conjunctiv şi vase de sânge; în jurul canalului Havers substanţa osoasă este dispusă sub forma unro lamele osoase concentrice, iar între lamele sau în grosimea lor se g ăsesc osteoplastele cu osteocite; un canal Havers formează împreună cu lamelele din jur şi osteocitele în osteoplaste osteonul sau sitemul haversian. Clasificare după substanţă fundamental ă

Denumir e

Fibre

Lax

colagen Celule reticulină conjunctive, elastină reticulocite Reticulin Reticulocite ă Reticulin Adipocite

Reticulat MOI

Adipos

Celule

Component Rol a care predomină

Uniform

Trofic Susţinere Apărare

Celulele

Hematopoiez ă

Celulele

Rezervor de grăsimi, izolant termic

ă

Elastină Fibros Elastic

SEMIDURE DURE

Hialin Elastic Fibros Compact Spongio s

Colagen Fibrocite Elastină Elastină Celule conjunctive

Fibrele Fibrele

mecanic

Condroblast Colagen e Condrocite Colagen Osteoblaste osteocite

Substanţa fundamental

Mecanic

ă

Substanţa fundamental

Mecanic

ă

Osteogeneza reprezinta procesul de formare a oaselor, process care debuteaza in timpul vietii intrauterine si care se incheie in jurul varstei de 25 ani. Procesul se

realizeaza cu ajutorul unor factori mecanici, endocrini, metabolici si cu ajutorul vitaminelor.

3. ŢESUTUL MUSCULAR Ţesutul muscular este constituit din celule musculare alungite, numite fibre musculare. Unele componente ale acestor celule au denumiri specifice: sarcolem ă, sarcoplasmă, reticul sarcoplasmic. Fibrele musculare au proprietatea de a răspunde la excitaţii prin contracţii, deoarece in interiorul fibrelor musculare se

gasesc elemente structurale denumite miofibrile. Ţesutul muscular este bogat vascularizat şi inervat.

După particularităţile organitelor contractile specifice, miofibrilele, prezente în celulele musculare, deosebim: ţesut muscular striat, tesut muscular striat de tip cardiac si ţesut muscular neted. Tesutul muscular este format din: apa si rezidum uscat in proportie de 20-28%. Rezidumul uscat este format din saruri minerale de sodium, potasiu, calciu, magneziu, fier si din substante organice reprezentate de glucide, lipide si proteine. Principalul glucid din muschi este glicogenul. Proteinele se clasifica in 2 categorii: a. proteine contractile reprezentate de actina si miozina b. proteine necontractile, reprezentate de: tropomiozina, paramiozina, proteine de membranasi mioglobina. Ţ esutul muscular striat este alcătuit din fibre musculare striate, cu contracţie voluntară rapidă. Acesta formează muşchii scheletici, musculatura limbii, a faringelui, a treimii superioare a esofagului şi a unor sfinctere (anal extern şi vezical extern). OBSERVAŢIE: Sfincterele externe se gasesc sub control cortical. Fibrele musculare striate sunt celule alungite, de 1 mm – 12 cm lungime şi 20 – 100 μ diametru. Ele sunt alcătuite din sarcolemă, sarcoplasmă şi numeroşi nuclei situaţi periferic. Sarcolema conţine organite comune (mitocondrii, RE dezvoltat etc.) şi un sistem tubular specific cu rol important în contracţie. RE şi acest sistem tubular realizează cuplarea excitaţiei cu contracţia musculară. Organitele specifice fibrelor musculare sunt miofibrilele, elemente contractile aşezate în sarcoplasmă.

La microscopul electronic, miofibrilele apar alcătuite din două tipuri de miofilamente: groase (cu diametrul de 100~) formate din miozină, cuprinse între discurile întunecate, şi miofilamente subţiri (cu diametrul de 50~) formate din actină, solidarizate de membrana Z şi intercalate între miofilamentele groase. - tropomiozina şi troponina – la actină. - o miofibrilă este alcătuită din aproximativ 1500 miofilamente de miozin ă şi 3000 miofilamente de actină dispuse astfel: fiecare mio filament de miozin ă este înconjurat de 6 miofilamente de actin ă şi fiecare mio filament de actină este înconjurat de 3 miofilamente de miozin ă. - fibrele musculare striate se grupează în fascicule de 20-30 de fibre, numite fascicule primare, înconjurate de o teac ă conjunctivă numită endomisium. Fasciculele primare (4-5) se grupează în fascicule secundare, delimitate de ţesut conjunctiv cu fibre elastice, numit perimisium. Acestea se grupeaz ă în fascicule terţiare, cuaternare, care formează, de fapt, muşchiul, iar acesta este învelit de perimisium.

Ţ esutul muscular striat de tip cardiac formează miocardul. Este un ţesut muscular cu contracţie involuntară. Miocardul este alcătuit din fibre musculare cardiace, alungite şi ramificate, cu lungime şi diametru mai mici decât ale fibrelor striate şi cu structură asemănătoare acestora, dar cu nucleu unic şi aşezat central. Celulele musculare cardiace vin în contact unele cu altele la nivelul unor discuri intercalare ce reprezintă joncţiuni intercelulare specializate, vizibile la microscopul electronic. Ţesutul muscular neted visceral este constituit din fibre musculare netede, omogene cu contracţie involuntară, lentă şi prelungită. Formează musculatura tubului digestiv (începând cu a doua treime a esofagului), a căilor aeriene respiratorii, a tractului genital, stratul muscular din peretele vaselor sanguine. Fibrele sale sunt aşezate în straturi şi benzi sau sunt răspândite în ţesutul conjunctiv. Fibrele musculare netede au aspect fusiform, 10-100 μ lungime şi sunt formate din sarcolemă, sarcoplasmă omogenă şi un nucleu situat central. În sarcoplasmă sunt organite comune şi organite specifice – miofibrile fără striaţii transversale, neorganizate în sarcomere. Această structură apare omogenă („netedă”) la microscopul electronic. Ţesutul muscular neted multiunitar este format din fibre musculare separate şi se găseşte în irisul globului ocular muşchii erectori ai firelor de păr, muşchii corpului ciliar. Are contracţii fine limitate. Muşchii reprezintă 30-40 % din greutatea corporală, adică aproximativ 30 kg

pentru un om de 70 kg. CARACTERISTI CI

MUŞCHI STRIAT SCHELETIC

MUŞCHI STRIAT CARDIAC

Localizare

Ataşaţi oaselor

Inimă (miocard)

Structura fibrelor

Striate, multinucleat e, neramificate

Netede, Striate, uninucleate, uninucleate, fusiforme remificate, cu discuri i ntercalare

Netede, uninucleate, fusiforme

Control nervos Sarcomere Sistem tubular transversal

Voluntar Prezente Prezent

Involuntar Prezente Prezent

Involuntar Absente Absent

Involuntar Absente Absent

Joncţiuni între fibre

Prezente

Prezente

Prezente

Absente

Dimensiunea fibrelor Sursa de calciu necesar contracţiei

Mare

Mare

Mică

Mică

Reticulul Reticulul sarcoplasmic sarcoplasmic ; lichidul extracelular

Reticulul sarcoplasmic ; lichidul extracelular

Reticulul sarcoplasmic; lichidul extracelular

Viteza de contracţie

Rapidă

Lentă

Lentă, progresivă

Medie

MUŞCHI NETED VISCERAL

În pereţii viscerelor, vaselor de sânge; erectori i firelor de păr (?!)

MUŞCHI NETED MULTIUNITA R Muşchii irisului

4. ŢESUTUL NERVOS Tesutul nervos s-a diferentiat pentru functia de a genera influxul nervos Ţesutul nervos este format din celule specializate (neuroni) şi din celule gliale (nevroglii).

Neuron u l Neuronul este unitatea structurală şi funcţională a sistemului şi a ţesutului nervos, capabilă de excitabilitate, conductibilitate şi integrare. Ca orice celulă, neuronul este constituit din membrană, citoplasmă şi nucleu, primele două având denumiri specifice. Are o organizare structurala complexa, fiind o celula polarizata electric alcatuita din corp cellular, axon si dendrite. In citoplasma se gasesc organitele celulare specifice oricarei celule, la care se adauga organite celulare specifice neuronului (corpusculuii Nissl si neurofibrilele) Corpusculii Nissl reprezinta reticulul endoplasmatic rubos din structura corpului neuronal. Neurofibrilele reprezinta o bogata retea de fibre care brazdeaza corpul neuronu lu i. O caracteristică structurală a neuronului o constituie prezenţa prelungirilor: dendrite (în număr variabil) şi axon (unic). Axonul se termina cu o serie de ramificatii numite butoni terminali care sunt implicate in transmiterea impulsului nervos de la un neuron la un alt neuron. Axonul este invelit intr-o teaca de mielina (o substanta de natura lipoproteica) - După numărul prelungirilor există neuroni: unipolari (celulele cu conuri şi bastonaşe din retină), pseudounipolari (aflaţi în ganglionul spinal), bipolari (neuronii din mucoasa olfactivă) şi multipolari ( neuronii din scoarţa cerebrală). - După forma corpului celular sunt neuroni: sferici, ovoidali, fusiformi, piramidali etc. - După funcţie neuronii se grupează în senzitivi, motori şi de asociaţie. Neuronii senzitivi sau receptori sunt neuronii pseudounipolari din ganglionii spinali, cu dendrita lungă, care deservesc sensibilitatea exteroceptivă şi proprioceptivă (neuroni somatosenzitivi) şi sensibilitatea visceroceptivă (neuroni viscerosenzitivi). Neuronii motori sunt neuroni multipolari de dimensiuni mari, cu axon lung (neuronii motori din scoarţa cerebrală sau din substanţa cenuşie medulară). Ei determină contracţia musculaturii scheletice (neuronii somatomotori) şi a celei netede (neuroni visceromotori). Neuronii de asociaţie sau intercalari sunt neuroni de dimensiuni mici, care realizează legătura dintre neuronii senzitivi şi neuronii motori. Dendritele şi axonii neuronilor constituie fibrele nervoase. Influxul nervos circulă centripet prin dendrite şi centrifug prin axon. Fibrele nervoase pot fi amielinice, cu conducere din aproape în aproape, şi mielinice, cu conducere saltatorie, rapidă. componente neuron: corp celular (delimit at de neurilem ă), axon (prelungire unică, obligatorie, delimit ată de axolemă), dendrite (prelungiri neobligatorii, ramificate), ramificaţii axonale butonate (butonii terminali con ţin neurofibrile, mitocondrii şi

vezicule cu mediatori chimici cu rol în transmiterea influxului nervos prin intermediul sinapselor). Fibrele mielinice prezintă trei teci: teaca de mielină, teaca Scwann şi teaca Henle. Teaca Scwann este formată din celule gliale răsucite în jurul fibrei. Între celulele Scwann se află strangulaţiile Ranvier. Datorită răsucirii celulelor gliale în jurul fibrei şi expulzării citoplasmei acestora spre exterior, rezultă o suprapunere de membrane lipoproteice, care formează teaca de mielină. Aceasta are rol trofic, de protecţie şi izolator. Teaca Henle, care acoperă la exterior fibra nervoasă în întregime, este de natură conjunctivă şi are rol de apărare. Doi neuroni interactioneaza intre ei la nivelul unei structuri numite sinapsa. Sinapsele reprezintă legăturile morfofuncţionale de contiguitate dintre neuroni. O sinapsă cuprinde trei componente: - componenta presinaptică, reprezentată de butonul terminal al axonului, în care se găsesc mitocondrii şi vezicule cu mediator chimic (acetilcolină, adrenalină sau noradrenalină); fanta sinaptică, spaţiu sinaptic de 200-300 ~, cuprins între membrana presinaptică (a butonului terminal) şi cea postsinaptică; - componenta postsinaptică poate fi membrana diferenţiată a unei dendrite (sinapsă axodendritică), a unui cor neuronal (sinapsă axosomatică) sau a unei fibre musculare (sinapsă neuromusculară sau placă motorie). Prin intermediul sinapselor neuroneuronale se realizează o reţea de recepţie, conducere, stocare şi integrare a informaţiilor, în vederea elaborării unor răspunsuri reflexe sau voluntare. Aceste răspunsuri sunt transmise prin intermediul sinapselor neuroefectoare la muşchi şi glande, determinând reacţii de apărare şi adaptare a organismului la condiţiile variabile ale mediului. Etapele transmiterii sinaptice sunt: sinteza mediatorului chimic; stocarea mediatorului în veziculele sinaptice; eliberarea mediatorului în fanta sinaptică, în cantitate proporţională cu frecvenţa impulsurilor; acţiunea mediatorului asupra membranei postsinaptice (creşterea permeabilităţii); - apariţie potenţialului postsinaptic excitator (dacă în celulă pătrunde Na+) sau a potenţialului postinaptic inhibitor (când pătrunde Cl- ce determină hiperpolarizarea membranei); -

inactivarea enzimatică a mediatorului.

Datorită succesiunii acestor procese apare întârzierea sinaptică de 0,5 – 1 ms. Circulaţia unidirecţională a impulsului nervos de-a lungul unui şir de neuroni este determinată de dispunerea veziculelor sinaptice numai în butonii terminali ai axoni lor. Clasificarea sinapselor: Din punct de vedere funcţional

Din punct de vedere al efectului După structurile implicate

a. Cu transmitere chimică: adrenergice (mediatorul chimic este adrenalina sau noradrenalina); colinergice (mediatorul chimic este acetilcolina). b. Cu transmitere electrică. a. b.

Excitatorii Inhibitorii

a. Interneuronale axo-somatice axo – dendritice axo – axonale b. Neuron - receptor c. Neuron – efector (de ex. , placa motorie)

Celulele gliale predomină numeric în ţesutul nervos. Celulele gliale au func ţii trofice (de nutriţie a neuronilor), de susţinere şi reparatorie (de cicatrizare). Ele se interpun între neuroni şi vasele sangvine. Îşi păstrează capacitatea de diviziune. Organele nervoase sunt formate din ţesut nervos (neuroni şi celule gliale), ţesut conjunctiv şi vase sanguine. Ţesutul nervos formează atât sistemul nervos central, cât şi cel periferic. Propietatile fundamentale ale neuronilor: excitabilitatea – capacitatea materiei vii de araspunde prin manifestari specificela actiunea unor stimuli si este maxima la nivelul tesutului nervos. - Conductibilitatea- capacitatea de autopropagare a influxurilornervoase in vederea obtinerii unui raspuns characteristic – contractie musculara sau secretie gland u lara. 5.

SANGELE – unicul tesut lichid

Sangele formeaza tesutul lichid circulant, constituind mediul intern al organism ul ui. Sangele este alcatuit din: a. plasma sanguina b. elemente figurate Elementele lui se distrug si refac neincetat in timpul vietii. Acestea se formeaza in organe speciale numite organe hematopoietice. Cantitatea de sange din corp reprezinta aprox. 8% din greutatea corpului. Caracteristicile sangelui: culoare rosie, miros specific, gust sarat, Ph-ul usor alcalin 7,35-7,44 temperature 38 grade C in medie vascozitatea data de elementele figurate si proteinele plasmatice densitatea 1057-1 067 pentru barbat si 1051-1061 pentru femeie Functiile sangelui: respiratorie- sangele transporta oxygen de la plamani la tesuturi si dioxid de carbod de la tesuturi la plamani protectie imunologica- cu ajutorul fagocitelor si anticorpilor mentinerea homeostaziei – hidroelectrolotice si acidobazice nutritive excretory termoreglare coordonare- hormonii eliberati de glande Ramura speciala a medicinei care se ocupa cu studiul sangelui este hematologia. a. -

Plasma sanguina – este substanta fundamentala a tesutului sanguine este un lichid de culoare alba-galbuie contine 90% apa si 10% rezidu uscat

Substante care intra in compozitia plasmei: anorganice si organice b. Elemente figurate: 1. Eritrocitele sau hematiile, sau globulele rosii- au rolul de a transporta oxigenul ~i bioxidul de carbon. Sunt celule anucleate, ce con~in un pigment numit hemoglobină. Aceasta este o protein ă compusă dintr-o albumină numită globină ~i o grupare numită hem, ce con~ine fier, cu rol de fixare a oxigenului. Hemoglobina este pigmentul care determină culoarea ro~ie a sângelui. Unele specii de animale au alt tip de pigment sanguin, care con ~ine cupru ~i este de culoare albastră

(Octopus). Circa 1 % din eritrocitele din sângele periferic sunt reticulocite, restu l fi i nd eritrocite mature. 2. Leucocitele sau globulele albe- e împart în granulocite ~i agranulocite. Granulocitele sunt leucocite cu nucleu granular, clasificate dup ă culoarea protoplasmei în trei categorii: eozinofile, bazofile ~i neutrofile. Au rol imunologic în imunitatea nespecifică. Agranulocitele sunt leucocite cu nucleu de form ă mai simplă, negranular, ~i se clasifică în monocite ~i limfocite. Au rol în imunitatea specifică. 3. Trombocitele numite ~i plachete sanguine, sunt celule ale sângelui cu rol în coagulare. Propor~ia elementelor figurate (celulare) din sânge se nume ~te hematocrit. Valorile normale ale hematocritului variaz ă în func~ie de vârstă ~i sex. La bărba~i, valoarea normală a hematocritului este între 44 - 46 %, la femei între 41 - 43 %. La copii variază în func~ie de vârstă, la nou născu~i fiind de 60 %, iar la copiii până la pubertate de numai de 30 %. Părţile corpului A. Corpul uman este format din: cap, gât, trunchi şi membre. Capul şi gâtul alcătuiesc împreună extremitatea cefalică a corpului. Capul este alcătuit din două părţi: una craniană, situată superior şi posterior, corespunzătoare neurocraniului sau cutiei craniene alta, reprezentată de faţă, aşezată anterior şi inferior. Gâtul este partea corpului care leagă capul de trunchi. El are: o regiune posterioară sau nucală, alcătuită din vertebre, articulaţii şi muşchi o regiune cervicală anterioară care conţine muşchii, fascii, osul hioid, dar şi organe ale gâtului: laringe, trahee, esofag, tiroidă, etc. Trunchiul este format din trei părţi suprapuse: torace, abdomen, pelvis. În interiorul lor se găsesc cavităţile viscerale: toracică, abdominală, pelvină. Cavitatea toracică este despărţită de cea abdominală prin muşchiul diafragma. Cavitatea abdominală se continuă caudal cu cavitatea pelvină, care este înch isă inferior de diafragma pelvină şi de diafragma urogenitală. Pereţii trunchiului sunt formaţi din elemente somatice: oase, articulaţii, muşchi, fascii, vase, nervi. Peretele posterior al toracelui şi abdomenului formează spatele. Anterior şi lateral se află pereţii anterolaterali ai toracelui şi abdomenului. Peretele anterior al toracelui conţine glanda mamară.

Mem brele Membrele superioare se leagă de trunchi prin centura scapular ă. Partea liberă a membrelor superioare este formată din: braţ, antebraţ şi mână. Membrele inferioare se leagă de trunchi prin centura pelvian ă. Partea liberă a membrelor inferioare este alcătuită din trei părţi: coapsă, gambă şi picior. Partea somatică a corpului cuprinde total itatea formaţiunilor anatomice, cu excepţia viscerelor. Ea este constituită în special din organele aparatului locomotor, a căror masă reprezintă aproape 2/3 din greutatea corpului. Viscerele sunt organele interne ale corpului. Delimitarea părţilor corpului se face cu ajutorul liniilor convenţionale, trasate prin repere naturale (proeminenţe osoase, depresiuni osoase, proeminenţe musculare, pliuri tegumentare). Limita dintre cap şi gât este reprezentată de o linie convenţională numită linia cefalo -cervicală, care uneşte următoarele repere naturale: punctul antropometric - gnation, marginea inferioară a corpului mandibulei, punctul antropometric - gonion, orizontala care uneşte punctul gonion cu marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, pe care urcă pnă la vârful procesului mastoid şi se continuă pe linia nucală superioară pnă la protuberanta occipitală externă (punctul antropometric inion). Limita dintre gât şi trunchi este dată de linia convenţională cervico-toracică, care uneşte următoarele repere naturale: incizura jugulară a manubriului sternal, marginea posterioară a claviculei, acromion, procesul spinos al celei de-a şaptea vertebră cervicală. Limita dintre trunchi şi membrul superior este linia toracobrahială, care uneşte acromionul cu pliul axilar posterior. Limita dintre trunchi şi membrul inferior este reprezentată de linia pelvi-femurală, care uneşte următoarele repere naturale: marginea superioară a sinfizei pubiene, plica inghinală, spina iliacă antero-superioară, creasta iliacă, spina iliacă posterosuperioară şi şanţul interfesier. B. REGIUNILE PĂRŢILOR CORPULUI OMENESC a. Regiunile capului Descriem la nivelul capului două părţi: una superioară, numită cranium, ce adăposteşte encefalul şi receptorii analizatorului auditiv şi alta inferioară, numită facies sau faţă, ce găzduieşte organe ale aparatului de import a materiei (respirator şi digestiv) şi receptorii unor analizatori (vizual, gustativ, olfactiv). Limita dintre craniu şi facies este reprezentată de o linie convenţională care uneşte următoarele repere naturale: punctul antropometric - glabela, arcada

sprâncenoasă, muchia superioară a arcadei zigomatice, tragus, marginea inferioară a pavilionului urechii şi vrful procesului mastoid al osului temporar. La nivelul părţii superioare a capului (cranium), regiunile corespund oaselor cutiei craniene şi poartă numele acestora. Se pot delimita trei regiuni mediane impare: frontală, parietală, occipitală şi două regiuni laterale pare: temporală şi infratemporală. La nivelul părţii inferioare a capului (facies), regiunile se grupează în mediane: nazală, polară, mentonieră şi laterale: orbitală, infraorbitală, bucală, zigomatică şi parotideomaseterică. b. Regiunile gâtului Din punct de vedere topografic, gtul are trei mari regiuni: regiunea cervicală anterioară, regiunea cervicală laterală şi regiunea cervicală posterioară. Regiunea cervicală anterioară este cuprinsă între baza mandibulei şi marginea posterioară a muşchilor sternocleidomastoidieni. Prin planul medio-sagital, ea poate fi împărţită în două hemiregiuni simetrice, dreaptă şi stangă. Fiecărei hemiregiuni îi descriem următoarele triunghiuri: Triunghiul submental sau suprahioidian, Triunghiul carotidian şi Triunghiul muscular sau carotidian inferior şi Triunghiul submandibular sau triunghiul digastric care este delimitat de baza mandibulei şi cele două pantece, anterior şi posterior, al muşchiului digastric. Triunghiul submental sau suprahioidian este delimitat de cei doi panteci anteriori ai muşchiului digastric şi corpul osului hioid.

Triunghiul carotidian este mărginit de pntecele posterior al muşchiului digastric, pntecele superior al muşchiului omohioidian şi marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. Triunghiul muscular sau carotidian inferior sau Triunghiul omotraheal are suprafaţa delimitată de pntecele superior al muşchiului omohioidian, de marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian şi de linia mediană anterioară a gtului. Intre marginile anterioară şi posterioară ale muşchiului sternocleidomastoidian se găseşte regiunea sternocleidomastoidiană. Regiunea cervicală laterală este cuprinsă între marginea superolaterală a muşchiului trapez şi marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.

Această regiune este traversată de pantecele inferior al muşchiului omohioidian care o împarte în două suprafeţe triunghiulare mai mici: triunghiul omotrapezian şi triunghiul supraclavicular sau în partea posterioară a gatului, care cuprinde fosa supraclaviculara mare între marginile superolateral ale muşchiului trapez şi regiunea posterioară a gatului numită şi ceafa (Nucha).

c. REGIUNILE TRUNCHIULUI Trunchiul, ca parte a corpului omenesc, este împărţit în torace şi abdomen, printr-o linie convenţională care uneşte următoarele repere naturale: procesul xifoid al sternului, arcul costal pnă la coasta a X-a, marginea inferioară a coastei a XII-a şi procesulspinos al vertebrei a XII-a toracale. La nivelul feţei anterioare a toracelui se descriu următoarele regiuni: regiunile toracale anterioare şi laterale, regiunea infraclaviculară; regiunea pectorală şi regiunea axilară regiunea presternală şi triunghiul deltopectoral . Regiunile abdominale La nivelul abdomenului se descriu următoarele regiuni: regiunea hipocondrică regiunea epigastrică, regiunea laterală, regiunea ombilicală regiunea inghinală şi regiunea pubiană. Trunchiul prezintă pe faţa posterioară următoarele regiuni, numite regiuni ale spatelui vertebrală scapulară ,infrascapulară ,lombară ,sacrală şi Triunghiul de ascu ltare. La nivelul pelvisului trunchiul prezintă regiunea perineală sau perineul. Perineul se împarte într-o regiune anterioară (urogenitala) şi alta posterioară (anala). d. REGIUNILE MEMBRULUI SUPERIOR Se delimitează la nivelul umărului (Regio deltoidea), braţului (Regio brachii anterior şi Regio brahii posterior), cotului (Regio cubitalis anterior şi Regio cubital is posterior), antebraţului (Regio antebrachii anterior şi Regio antebrachii posterior) şi minii (Regio dorsalis manus şi Palma sive Regio palmaris). e. REGIUNILE MEMBRULUI INFERIOR Se trasează la nivelul pelvisului,coapsei (anterior şi posterior), genunchiului (genus anterior şi genus posterior), gambei (cruris anterior şi surae), piciorului. Organismul ca un tot unitar Organismul uman este un sistem biologic deschis, alcătuit din subsisteme. Este alcătuit din celule, ţesuturi, organe, aparate şi sisteme. Trăsătura dominantă a organismului, ca sistem biologic, dar şi a părţilor sale componente o constituie unitatea indisolubilă dintre structură şi funcţie. Organele (= viscerele) sunt grupări de celule şi ţesuturi care s-au diferenţiat în vederea îndeplinirii anumitor funcţii în organism, funcţii care se reflectă fidel în forma şi structura lor. Organele nu funcţionează izolat în organism, ci în strâsnă corelaţie.

Aparatele sunt grupări de organe cu funcţie principaă comună, deşi structura lor morfologică este diferită. Ele sunt unităţi funcţionale ale corpului, de unde derivă şi denumirea lor. De exemplu: Aparatul locomotor, alcătuit din oase, articulaţii şi muşchi, cu funcţiile principale de susţinere a corpului şi de locomoţie Aparatul digestiv, cu funcţie principală de digestie Aparatul cardiovascular, cu funcţie principală de transport a sângelui şi a li mfei Sistemele sunt unităţi morfologice şi funcţionale alcătuite din organe care au aceeaşi structură, sunt formate din acelaşi ţesut. De exemplu, sistemul muscular, sistemul osos, sistemul nervos. Organismul uman, sistem biologic deschis are capacitatea de autoreglare, autoorganizare şi autoreproducere. Autoreglarea se efectuează prin conexiune inversă sau feedback, datorită ei realizându-se homeostazia. La realizarea homeostaziei organismului uman participă în principal sistemul nervos şi sistemul endocrin. Baza funcţională a sistemelor biologice o constituie mecanismele de recepţie, transmitere a mesajelor integrarea acestora şi răspunsul către efectorii din ţesuturi şi organe. Organele şi aparatele corpului uman pot fi clasificate din mai multe puncte de vedere. Una din clasificări le împarte în: organe ale vieţii de relaţie organe ale vieţii vegetative Organele vieţii de relaţie efectuează în principal funcţiile vieţii de relaţie sau de legături cu mediul. Din această grupă fac parte: organele aparatului locomotor, care formează partea somatică a corpului, având ca funcţie esenţială locomoţia organele de simţ şi sistemul nervos, care coordonează atât relaţiile cu mediul înconjurător, cât şi funcţiile tuturor organelor interne Organele vieţii vegetative la animale si om mai sunt denumite organe interne sau viscere. Din această grupă fac parte: organele aparatelor digestiv şi respirator cu funcţii principale de import a substanţelor nutritive şi a O2 – deci funcţii predominant metabolice organele sistemului cardiovascular – organe de transport a sângelui şi a li mfei organele de excreţie – cu funcţie de export sau de eliminare a produşilor rezultaţi din metabolism – aparatul excretor sau urinar organele aparatului de reproducere sau genital, care asigura perpetuarea speciei organele sistemului endocrin, cu rol în reglarea funcţiilor organismului prin

hormoni, produşi de secreţie a glandelor endocrine. Axe, planuri, poziţii segmentare Omul – corpul omenesc, se studiază în poziţia anatomică: în ortastatism, cu privirea orizontală şi palmele orientate anterior (în supinaţie). Prin corpul omenesc se pot duce 3 axe, care se întretaie în unghi drept şi care corespund celor trei dimensiuni ale spaţiului axul longitudinal sau al lungimii axul sagital sau al grosimii axul lateral sau al lăţimii Axul longitudinal are doi poli: superior (cranial) şi interior (caudal) Axul sagital are doi poli: anterior (ventral) şi posterior (dorsal) Axul lateral are doi poli: drept şi stâng. Prin câte două din aceste axe se poate duce câte un plan 1. Planul sagital principal (mediosagital) trece prin axul longitudinal şi divide corpul omenesc în două jumătăţi asemănătoare: dreaptă şi stângă. Toate planurile paralele cu el se numesc sagitale. 2. Planul frontal trece prin axul longitudinal şi prin cel transversal. Împarte corpul în două porţiuni neasemănătoare: dorsală şi ventrală. 3. Planul orizontal (transversal) trece prin axul sagital si prin transversal. Împarte corpul în două porţiuni: superioară şi inferioară. POZIŢIILE sunt termeni anatomici care definesc locul unui organ sau segment al corpului uman, în raport cu planurile menţionate mai sus. x median x medial-lateral (intern-extern), radial-ulnar, tibial-fibular x superior –inferior x cranial-caudal x proximal-distal x interior-exterior – la cavităţi x profund-superficial x anterior (ventral) x

posterior (dorsal) x mână – faţă palmară şi faţă dorsală x picior – faţă dorsală şi faţă plantară

Mişcări

x flexiuni – extensiune – ax transversal x rotaţie exterior-interior – ax longitudinal x abducţie – add ucţie – ax A-P x circumducţie –flexie, abducţie, extensie, adducţie şi revenire x

pronaţie – supinaţie Funcţiile corpului uman Corpul uman îndeplineşte 3 mari categorii de funcţii: I. Funcţii de Relaţie II. Funcţiile de Nutriţie III. Funcţia de Reproducere Fiecăreia dintre acestea îi sunt subordonate alte funcţii: I. Funcţii de Relaţie: a) Sensibilitatea b) Locomoţia II. Funcţii de Nutriţie: a) Digestia b) Circulaţia c) Respiraţia d) Excreţia III. Funcţia de Reproducere I. FUNCŢIILE DE RELATIE A. SISTEMUL NERVOS Definitie: Totalitatea organelor constituite din aglomerari de tesut nervos specializat in receptionarea, transmiterea si prelucrarea informatiilor captate din mediul intern sau extern formeaza sistemul nervos. Clasificare: a. Din punct de vedere anatomic, sistemul nervos se clasifica astfel: 1. sistemul nervos central (nevraxul), care la randul lui cuprinde: a. maduva spinarii (adapostita in canalul medular vertebral) Maduva spinarii este acea parte a SNC adapostita in canalul vertebral ce se

intinde de la nivelul vertebrei cervicale C1 pana la vertebra lombara L2, pe o diatanta de circa 43-45 cm. Ca si configuratie interna, maduva spinarii este constituita din canalul ependimar (situate central) ce contine lichidul cefalorahidian (LCR), substanta cenusie (dispusa la interior) si substanta alba (dispusa periferic). b. encefalul (situate la nivelul cutiei craniene), format din: trunchi cerebral, cerebel, diencefal si emisfere cerebrale. Trunchiul cerebral este format din: bulbul rahidian, puntea lui Varolio si mezencefal. Cerebelul este situate in fosa craniana posterioara, posterior de punte si de bulb si inferior de emisferele cerebrale. - Diencefalul este un organ nervos, situate cranial de mezencefal si caudal in raport cu emisferele cerebrale. La interior contine ventriculul cerebral III si este format din cinci mase de substanta nervoasa: thalamus, metatalamus, subtalamus, epitalamus si hipotalamus. Cea mai importanta regiune diencefalica este reprezentata de hipotalamus. Emisferele cerebrale (telencefalul) reprezinta cea mai voluminoasa parte a nevraxului. Acestea sunt alcatuite din substanta cenusie si substanta alba. 2. sistemul nervos periferic: reprezentat de filetele nervoase care intra in alcatuirea nervilor cranieni si a celor spinali. Nervi cranieni: Nervii cranieni sunt alcă tuiţ i din fibre nervoase senzitive ş i motorii, prin intermediul că rora este transmisă informaţ ia că tre ş i de la SNC: n Fibrele senzitive aduc informaţ iile, precum durerea, simţ ul tactil sau senzaţ ia de cald sau rece, de la faţ ă , la fel cum se întâmplă ş i cu simţ ul gustului, vederea ş i auzul; n Fibrele motorii trimit impulsuri că tre cap, gât ş i muş chii faciali, permiţ ând feţ ei să capete diferite expresii ş i coordonând miş că rile oculare; n Fibrele nervoase autonome permit controlul subcon ş tient al structurilor interne, cum ar fi glandele salivare, irisul ş i o parte din organele importante din torace ş i abdomen. I. Nervii olfactivi sunt nervi senzitivi si sunt reprezentanti prin axonii celulelor senzitive din mucoasa nazala de unde pornesc impulsurile de miros pe care le transmit spre scoarta cerebrala. Nu apartin trunchiului cerebral.

II.Nervii optici sunt nervi senzitivi si isi au originea in neuronii multipolari din retina si transmit impulsul determinat de excitatiile vizuale spre scoarta cerebrala. III. Nervii oculomotori sunt nervi motori si isi au originea in pedunculii cerebrali punand in actiune o parte din muschii globilor oculari (dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern, oblicul inferior) si ridica pleoapa superioara. IV.

Nervii trohleari sunt nervi motori si isi au originea in pedunculii cerebrali. Ei

actioneaza asupra muschiului oblic superior ai globilor oculari. V. Nervii trigemeni sunt nervi micsti si isi au originea in mai multi nuclei din trunchiul cerebral (bulb, punte, mezencefal). Ei sunt formati din trei ramuri: olfactiva, maxilara si mandibulara. Primele doua sunt senzitive si inerveaza tegumentul si musculatura fetei, iar cea de-a treia este mixta si inerveaza muschii masticatori. VI. Nervii abducens sunt nervi motori cu originea in punte, punand in miscare muschiul drept extern al globilor oculari. VII. Nervii faciali sunt nervi micsti care isi au originea in punte. Ei asigura inervatia musculaturii mimicii, sensibilitatea gustativa si secretia glandelor salivare, sublinguala sisubmaxilara. VIII. Nervii vestibulo-cohleari sunt nervi senzitivi si sunt formati din doua componente: ramura cohleara (acustica) ce culege de la urechea interna impulsul produs de excitatiile auditive si ramura vestibulara care culege tot de la urechea interna informatii in legatura cu pozitia corpului in spatiu (echilibru). Isi are originea in punte. IX. Nervii glosofaringieni sunt nervi micsti si isi au originea in bulb. Ei asigura sensibilitatea gustativa, inervatia muschilor laringelui si secretia glandelor parotide. X. Nervii vagi sunt nervi micsti cu originea in bulb si au traiectul cel mai lung; au fibre senzitive, motorii si vegetative si controleaza activitatea majoritatii organelor interne (inima, plamani, stomac etc). XI. Nervii accesori sunt nervi motori si isi au originea in bulb, si inerveaza muschii sternocleidomastoidieni si frapezi.

XII. Nervii hipoglosi sunt nervi motori cu originea in bulb si inerveaza musculatura limbii. Nervi spinali Nervii spinali conectează măduva cu receptorii şi efectorii (somatici şi vegetativi). Sunt în număr de 31 de perechi. În regiunea cervical ă există 8 perechi de nervi cervicali (primul iese între osul occipital şi prima vertebră cervicală), în regiunea toracală sunt 12 perechi de nervi, 5 perechi în regiunea lombară, 5 în sacrală şi o pereche în regiunea coccigiană. Nervii spinali sunt formaţi din două rădăcini: ĺ anterioară (ventrală), motorie; ĺ posterioară (dorsală), senzitivă, care prezintă pe traiectul ei ganglionul spinal. Rădăcina anterioară conţine axonii neuronilor somatomotori din cornul anterior al măduvei şi axonii neuronilor visceromotori din cornul lateral. Rădăcina posterioară (dorsală) prezintă pe traiectul său ganglionul spinal, la nivelul

căruia sunt localizaţi atât neuronii somatosenzitivi, cât şi neuronii viscerosenzitivi. Neuronii somatosenzitivi au o dendrită lungă, care ajunge la receptorii din piele (exteroreceptori) sau la receptorii somatici profunzi din aparatul locomotor (priorioceptori). Axonul lor intră în măduvă pe calea rădăcinii posterioare. Neuronii viscerosenzitivi au şi ei o dendrită lungă, care ajunge la receptorii din viscere (visceroreceptori). Axonii lor pătrund pe calea rădăcinii posterioare în măduvă şi ajung în cordonul lateral al măduvei (zona viscerosenzitivă). Rădăcinile anterioară şi posterioară ale nervului spinal se unesc şi formează trunchiul nervului spinal, care este mixt, având în structura sa fibre somatomotorii, visceromotorii, somatosenzitive, viscerosenzitive. b. Din punct de vedere functional, sistemul nervos se clasifica astfel: 1. Sistemul nervos somatic (al vietii de relatie), care relationeaza organismul cu conditiile variabile ale mediului extern 2. sistemul nervos vegetative (autonom), care coordoneaza si integreaza in mediul intern activitatea viscerala. Functiile sistemului nervos: -

cotroleaza toate activitatile organismului: exemple: - miscarea muschilor – voluntari – involuntari - functionarea organelor interne - perceptiile, emotiile - proceseaza informatiile primite din lumea exterioara organismului -

ofera circuitul de comunicare dintre creier si tot restul corpului.

Unitatea funcţională a organismului se realizează prin acţiunea conjugată a sistemului nervos şi a sistemului endocrin. Sistemul endocrin cuprinde totalitatea glandelor cu secreţie internă din organism. Glandele endocrine au în structura lor epitelii secretorii ale căror celule îşi varsă produşii, numiţi hormoni, direct în sânge. Hormonii sunt substanţe active cu acţiune specifică reglatoare a metabolismului celular. Hormonii sunt produşi de glandele endocrine şi de alte organe neendocrine ale organismului. Hormonii controlează creşterea, reproducerea şi stabilesc reacţia organismului la factorii de stres fizici sau emoţionali. Prin acţiunea lor, la distanţă de locul sintezei, hormonii contribuie la dezvoltarea şi funcţionarea normală a organism ul u i. Sistemul endocrin poate fi considerat ca un sistem morfo-funcţional complex, coordonat de sistemul nervos, având rolul de a armoniza, pe cale umorală (şi nu pe cale nervoasă, cum acţionează creierul), activitatea organelor interne. Între sistemele de coordonare nervoasă şi umorală există o strânsă interdependenţă. Astfel, se realizează integrarea activităţii organelor interne în ansamblul funcţiilor organism ul ui. Glandele endocrine Glandele endocrine principale sunt: Hipofiza, Hipotalamus, Glanda tiroidă, Glandele suprarenale (adrenale), Pancreasul endocrin, Testicul, Ovarul, Timusul, Epifiza, Placenta

Hipofiza este o glandă mica (500 mg), situată median la baza creierului într-o cavitate a osului sfenoid denumită „şaua turcească”, posterior de chiasma optică. Are trei lobi: lobul anterior (75% din masa glandei), intermediar (2%) şi posterior (23%). Lobul anterior împreun~ cu cel intermediar alc~tuiesc Adenohipofiza, iar cel posterior Neurohipofiza. A. Adenohipofiza secretă hormonul somatotrop şi hormonii glandulari tropi. 1. Hormonul somatotrop (STH), de creştere, are ca acţiune principală stimularea creşterii armonioase a întregului organism. De asemenea: Intervine în dezvoltarea celulelor, activează transportul aminoacizilor în celule şi

stimulează sinteza tisulară a proteinelor, cu efect asupra creşterii oaselor, muşchilor şi viscerelor. Intensifică oxidarea lipidelor, asigurând energia necesară sintezei proteice. Are efect de cruţare a glucidelor şi, deci, rol hiperglicemiant. Stimulează secreţia glandelor mamare. Hipersecreţia de STH, înainte de pubertate determină gigantismul (creştere exagerată în înălţime, talie peste 2 m) iar după pubertate produce acromegalia (creştere exagerată a extremităţilor membrelor, oaselor feţei, buzelor, limbii şi a unor viscere). Hiposecreţia de STH determină la copii nanismul hipofizar (piticism cu dezvoltare fizică proporţionată şi intelect normal) iar la adulţi – caşexie hipofizară, caracterizată prin atrofii ale organelor, căderea părului, a dinţilor şi unghiilor, regresia organelor genitale şi sterilitate şi, în final, moarte. Secreţia de STH este stimulată de hipoglicemie şi de diverse solicitări ale organismului – în special de stările de stres. Somatostatina are rol inhibitor asupra STH.

2. Hormonii glandulari tropi a) Hormonul adenocorticotrop sau corticotropina (ACTH) stimulează producţia de hormoni din zona reticulată şi fasciculată la nivelul suprarenalei. Hipersecreţia de ACTH determină hipertrofierea corticosuprarenalei şi hipersecreţie de hormoni ai acesteia, având ca urmare tulburări metabolice, boala Cushing. b) Hormonul tireotrop sau tireotropina (TSH) stimulează creşterea, dezvoltarea şi secreţia de hormoni ai glandei tiroide. Are rol în asigurarea secreţiei adecvate de T3 şi T4, proliferarea şi hipertrofia celulelor tiroidiene. Un nivel scăzut determină hipertiroidism şi hipotiroidism secundar (hipofizar) iar un nivel ridicat determină hipotiroidismul primar. c) Hormonii gonadotropi controlează funcţiile gonadelor feminine şi masculine. De

asemenea, controlează secreţia glandelor mamare la femeie. Ei sunt: hormonul foliculostimulant (FSH) cu rol în recrutarea foliculilor primordiali la femeie determinând creşterea şi maturarea foliculilor ovarieni şi secreţia hormonilor estrogeni; iar la bărbat rol în spermatogeneză. Un nivel ridicat determină menopauza la femei; hormonul luteinizant (LH)___cu rol major în steroidogeneză, declanşează ovulaţia la femei, iar la bărbaţi stimulează secreţia hormonilor androgeni, producţia de testosteron din celulele Leydig testiculare. d) Hormonul luteotrop (LTH) sau prolactina a cărui acţiune nu e cunoscută la bărbaţi, intervine la femei atât în dezvoltarea morfologică a glandelor mamare cât şi în instalarea şi menţinerea secreţiei lactate. B. Lobul mijlociu (intermediar) al hipofizei secretă hormonul melanocitostimulant (MSH). Acesta stimulează sinteza de melanină în melanocite, cu rol în procesele de pigmentare a pielii. C. Neurohipofiza constituie un depozit de hormoni produşi de hipotalamusul anterior. Hormonii neurohipofizari sunt vasopresina şi ocitocina. Hormonul antidiuretic (ADH) sau vasopresina contribuie la menţinerea volumului normal al lichidelor extracelulare în organism, prin stimularea absorbţiei de apă la nivel renal. Deci, are efect antidiuretic, prin reducerea cantităţii de urină eliminată. Secretat în doze mari determină vasoconstricţie (acţiune vasopresoare generală) şi hipertensiune arterială, dar şi efecte metabolice (hiperglicemie). De asemenea, stimulează şi peristaltismul intestinal. Un nivel ridicat al ADH-ului determină diabetul insipid, care se manifestă prin poliurie (eliminarea de cantităţi foarte mari de urină – 10-30l/24h), concomitent cu polidipsie (ingestia de cantităţi foarte mari de lichide). Ocitocina favorizează naşterea, prin stimularea contracţiilor musculaturii netede a uterului gravid, şi alăptarea, prin stimularea contracţiei celulelor mioepiteliale ale canalelor galactofore din glandele mamare.

Hipotalamusul este o parte a encefalului (creierul mare). El secretă două tipuri de hormoni ce sunt depozitaţi în hipofiză. Hipotalamusul leaga sistemul nervos de sistemul endocrin sintetizând secreţia neurohormonilor, fiind necesar în controlarea secreţiei de hormoni a glandei

peturiare, printre ele eliberarea hormonului gonadotropina. Neuronii ce secretă GnRH sunt legaţi de sistemul limbic care ajută la controlarea emoţiilor şi a activităţii sexuale. Este centrul reglării vegetative, având funcţii foarte importante: termoreglare, foame şi saţietate, comportamentul hidric şi alimentar, actele instinctive şi manifestarile vegetative instinctuale (frica, furia), reglează ritmul somn-veghe, coordonează activitatea glandelor endocrine, influenţează metabolismul. Glanda tiroid ă

Glanda tiroidă este cea mai mare glandă a sistemului endocrin uman, are o greutatea de 5-6 g la nou-născut, atingând o greutate de 15-18 g la adult (este mai mare la femei decât la bărbaţi) şi este situată în regiunea antero-laterală a gâtului. Tiroida este formată din doi lobi laterali uniţi între ei prin istmul tiroidian. Structural, prezintă un parenchim glandular format din celule epiteliale grupate în folicului. Aceşti foliculi conţin la interior un coloid, tireoglobulina. Tiroida este bogat vascularizată şi inervată. Inervaţia vegetativă are numai funcţii vasomotorii. În interiorul foliculilor se găseşte un coloid proteic care conţine o singură proteină, tireoglobulina, din care sunt sintetizaţi hormonii tiroidieni: T4 ( tiroxina) şi T3 (triiodotironina).

Tiroida conţine şi o populaţie redusă de celule parafoliculare (celule C) care secretă calcitonina şi pot cauza carcinomul tiroidian medular, prin transformare malignă. Secreţia de hormoni tiroidieni (tiroxina - T4 şi triiodotironina-T3) este stimulată de către un alt hormon numit TSH (Thyroid Stimulating Hormone) care este secretat de glanda hipofiză. Funcţia glandei tiroide este extrem de importantă pentru organismul, afectând pulsul şi tensiunea arterială, nivelul de colesterol, metabolismul energetic, tonusul muscular, văzul, starea psihică şi multe altele.

Aceşti hormoni au efecte identice, dar mai rapide şi mai puternice în cazul triiodotironinei. Acţiunea lor în organism este complexă: x au efect calorigen, manifestat prin creşterea metabolismului bazal, a consumului de oxigen şi a oxidărilor celulare; x controlează, împreună cu hormonul somatotrop creşterea şi diferenţierea cel

u lară; x intensifică eliminările de azot din organism şi catabolismul proteic; x reduc depozitele lipidice prin activarea lipolizei; x intensifică absorbţia intestinală de glucoză şi catabolismul glucidic,

determinând hiperglicemie; x stimulează activitatea gonadelor; x menţin, împreună cu prolactina, secreţia lactată. x Hipofuncţia tiroidiană determină efecte variate în funcţie de vârstă: x la copii determină nanismul tiroidian, cu dezvoltare fizică şi psihică redusă până la cretinism; x la adulţi determină scăderea capacităţii de învăţare şi de memorare. x Indiferent de vârstă, are loc reducerea metabolismului bazal, determinând

mixedemul (edem mucos, cu piele uscată, îngroşată şi căderea părului). La populaţiile din zonele montane, cu ape sărace în iod, apare guşa endemică, manifestată prin creşterea în volum a glandei, însoţită de hipofuncţia acesteia. Combaterea se face prin administrarea de tablete de iod şi sare iodată. Hiperfuncţia tiroidiană determină boala lui Basedow, frecventă mai ales la femei şi caracterizată prin: x creşterea metabolismului bazal; x exoftalmie (bulbucarea ochilor); x tulburări circulatorii (tahicardie, hipertensiune); x iritabilitate crescută; x hiperfagie (consum crescut de alimente) cu scădere în greutate; x

creşterea în dimensiuni a glandei (guşă). În afecţ iunile tiroidiene în care apare guş a, ală turi de tratamentul medicamentos, se practică ş i extirparea chirurgicală parţ ială a glandei.

Paratiroidele sunt patru glande mici situate în partea posterioar ă a tiroidei. Hormonii secretaţ i au rol în menţ inerea echilibrului fosfocalcic al organismului. Ei sunt: parathormonul (PTH) ş i calcitonina.

Parathormonul (PTH) are ca acţ iune principală creş terea calcemiei, prin eliminarea calciului în lichidul extracelular, ş i scă derea fosfatemiei, prin eliminarea pe cale renală a fosforului. Astfel, se produce demineralizarea osoasă , pri n sti mu larea activită ţ i i osteoclastelor. Calcitonina, secretată ş i de că tre tiroidă , are acţ iune antagonică parathormonului, prin scă derea calcemiei ş i creş terea fosfatemiei, determinând mineralizarea normală a oaselor. Extirparea paratiroidelor duce la grave tulbur ă ri metabolice, datorate lipsei calciului din organism, cunoscute sub numele de tetanie. Principalele manifestă ri ale tetaniei sunt: x tulbură ri motorii – contracţ ii convulsive necontrolate ale musculaturii

scheletice; x tulbură ri senzitive – sensibilitate sporită la frig; x tulburări nervoase – irascibilitate, confuzii mintale, halucinaţii: x tulburări trofice – căderea părului şi a dinţilor, unghii friabile; x tulburări viscerale – spasme ale musculaturii digestive şi ale laringelui. vieţii,

Hipersecreţia de PTH produce boala Recklinghausen, caracterizată prin decalcifiere osoasă urmată de deformări şi fracturi spontane, depuneri fosfocalcice în ţesuturi moi şi formare de calculi urinari. Paratiroidele sunt indispensabile chiar dacă greutatea lor totală este de aproximativ 80 mg. Extirparea lor accidentală în operaţii pe tiroidă poate duce la moartea individului. Glandele suprarenale

Glandele suprarenale (adrenale) sunt glande cu secreţie internă, situate la polul superior al celor doi rinichi „ca o căciulă”. Ca activitate, prin secretarea hormonilor corticosteroizi şi catechoaminelor (inclusiv cortisolul şi adrenalina) ele sunt responsabile cu regularea stărilor de stres, a rezistenţei la infecţii şi substanţe antigenice, a metabolismului şi a sexualităţii (echilibrul dintre hormonii androgeni „masculini” şi estrogeni „femeieşti”, determină sexul persoanei, ca aspect şi ca activitate sexuală). La om, glandele sunt situate la nivelul vertebrei a XII-a toracice şi sunt vascularizate de arterele suprarenale superioară, medie şi inferioară şi vena suprarenală. Inervarea este asigurată de plexul celiac şi plexul renal. Histologic,

ele sunt alcătuite din două zone cu structuri histologice şi roluri fiziologice diferite: Medulosuprarenala (miezul, măduva, medulla) reprezintă zona centrală a glandei şi este înconjurată de zona corticală. Celulele cromafine, principala sursă de catecholamine, secretă hormonii: adrenalina (epinefrina) şi noradrelina (norepinefrina). Aceşti hormoni hidrosolubili, derivaţi din aminoacidul tirozină acţionează sinergic cu sistemul nervos simpatic. Ele sunt şi principala sursă de dopamină. Zona corticală (coaja, cortexul, corticosuprarenala) reprezintă zona periferică a glandei ale cărei celule (aparţin de axa hipotalamică - pituitară - adrenală) sintetizează cortizolul (în condiţii „normale” de viaţă ele secretă echivalentul a 35-40 mg de acetat de cortizon pe zi). Alte celule din zona corticală secretă hormonii corticosteroizi (liposolubili, pe bază de colesterol) următori: - mineralocorticozii, care acţionează la nivelul rinichilor stimulând reabsorbţia apei şi a sodiului şi eliminarea potasiului; - glucocorticozii, cu rol hiperglicemiant, hiperlipemiant; - sexosteroizii, care gestionează dezvoltarea sexuală prin două tipuri de hormoni: androgeni şi estrogeni. Cortexul este regulat de hormonii neuroendocrinici secretaţi de glanda pituitară şi hipotalamus şi de sistemul renin-angiotensin. Glandele suprarenale, împreună cu glanda tiroidă sunt cele mai drenate organe din corp, ca aprovizionare sanguină pe gram de ţesut fiecare glandă suprarenală este irigată de peste 60 de arteriole.

Pancreasul endocrin Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans care sunt alcătuite din două tipuri de celule importante: Celule beta secretă insulină (70%) Celule alfa secretă glucagon (20%) Insulina are ca acţiuni: x Creşterea gradului de utilizare a glucozei de către celule; x Depunerea glucozei sub formă de glicogen în muşchi; x Transformarea glucidelor în lipide în ficat şi ţesutul adipos; x Stimularea sintezei proteice. Hipersecreţia de insulină determină hipoglicemie, tremurături, transpiraţii, chiar comă. Hiposecreţia de insulină duce la diabet zaharat, care se manifestă prin: hiperglicemie, poliurie, polifagie, polidapsie, chiar comă.

Glucagonul are acţiune antagonică insulinei: x Stimulează gluconeogeneza din aminoacizi; x Exercită efect lipolitic; Provoacă hiperglicemie prin glicogenoliză hepatică. Glandele gonade Testiculele sunt o pereche de organe de reproducere masculine care produc, în principal, testosteron, un hormon care controlează dezvoltarea caracteristicilor sexuale masculine şi care joacă un rol important în dezvoltarea spermei şi sunt de obicei conţinute într-o extensie a abdomenului, numită scrot.

Ovarul, glanda sexuală feminină - este organ pereche - cu o dublă funcţie secretoare: externă şi internă. Astfel, este organul producător al ovulelor şi, în acelaşi timp glandă endocrină, care, prin hormonii produşi (estrogenii) determină caracterele sexuale secundare şi joacă un rol deosebit în realizarea tipului constituţional feminin.

Timusul este un organ mic, situat în cavitatea toracal ă, între cei doi pulmoni (partea posterioară a sternului). Timusul constă din 2 lobi neegali drept şi sting, de culoarea cenuşie, uniţi între ei. Este acoperit cu capsula conjunctiv ă de la care pornesc spre interior prelungiri (septuri) ce împart lobii în lobuli.

Funcţii: x maturizarea celulelor - T (timocitelor) (anticorpi); x eliminarea replicelor autoagresive ale celulelor - T, care provoac ă omului aşanumitele boli autoimune; x producerea hormonului de creştere la copii (timopoetină); x funcţii limfatice.

Epifiza sau glanda pineală este o formaţiune nepereche, cu greutatea de aproximativ 0,2 g, situată deasupra coliculilor cvadrigemeni superiori. Este aflat ă în masa encefalului, între cele 2 emisfere, fiind parte a epitalamusului. Aceasta este responsabilă pentru secreţia unor hormoni, printre care şi secreţia melatoninei. În perioada copilăriei, epifiza este mare, însă odată cu trecerea anilor, aceasta se micşrează devenind aproape inactivă la maturitate. Ca glandă endocrină, epifiza aparţine sistemului endocrin difuz. Funcţii: Principalul hormon epifizar este melatonina, care circulă în plasmă legat de o albumină, fiind captat de hipotalamus şi gonade şi catabolizat în telencefal şi ficat. Echi pamentul enzimatic necesar transformării serotoninei N-acetil serotonină nu este unic epifizar, dar acţiunea hidroxi - indolmetil - transferazei - necesară transformării N-acetil serotoninei în melatonină - este specific epifizară. Epifiza mai conţine hormon luteinizat, tireotiozină, hormon antidiuretic, neurofizine I şi II, leucinencefalină, argintină - vasotocină, arginină – vasopresină, un hormon hipogliceminant numit pinealină. Acesta şi melatonina scad fixarea iodului în tiroidă şi reduc acţiunea stimulantă a TSH. Acţiunile hormonilor epifizari sunt multiple: x acţiune depresivă asupra tiroidei, melatonina diminuând fixarea intratiroidiană

a iodului 131, inhibând şi TSH; x acţiune negativă asupra corticosuprarenalei diminuând secreţia de aldosteron

şi corticosteron; x asupra gonadelor: acţiune modulatoare fotoperiodică; acţiune negativă,

melatonina fii nd antigonadotrofică (întârzie apariţia pubertăţii); x acţiune modulatoare asupra sistemului monoaminergic, de veghe şi somn.

x Funcţiile sistemului endocrin:

Participă la menţinerea homeostaziei şi a echilibrului intern; Participă la regularea umorală a organismului; Participă la procesele metabolice ale organismului; Stimularea creşterii organismului;

Participă în cadrul reproducerii (prin stimularea secreţiei hormonilor sexuali); Diferenţierea caracterelor masculine sau feminine la oameni în perioada adolescenţei. I nfl uenteaza activitatea sistem ul u i nervos Asigura raspunsul organismului la stres Glandele endocrine regleaza: cantitatea de zahar din sange cantitatea de sare si apa din organism metabolismul cantitatea de calciu si fosfor cresterea oaselor functiile muschilor tonusul pielii cresterea organismului si maturizarea sexuala functiile sexuale si fertilitatea reproducerea menstruatia menopauza ritmul cardiac functiile imunitare reactia de lupta sau de fuga dispozitiile,emotiile,nivelurile energetice ciclurile somn-trezire. C. ANALIZATORII Sistemul nervos isi indeplineste rolul de integrare a organismului in mediul inconjurator si de coordonare a functiilor organelor interne pe baza informatiilor receptionate din mediul extern si din mediul intern. Structurile anatomice care realizeaza aceste functii se numesc analizatori. Analizatorii sunt sisteme complexe care receptioneaza, conduc si transforma excitatiile in senzatii adecvate. Analizatorii sunt constituiti din trei segmente: periferic, intermediar si central. a) Segmentul periferic, receptorul, este o celula sau un grup de celule specializate pentru receptionarea variatiei unei anumite forme de energie care reprezinta excitantul specific. Dupa teritoriul de receptie a excitantilor, receptorii se clasifica in: exteroceptori, proprioceptori si interoceptori. Dupa distanta de la care actioneaza excitantul, receptorii pot fi: de contact (tactili, gustativi etc.) si de distanta (auditivi, olfactivi etc). Receptorii 131b15b pot fi liberi (terminatii nervoase libere si corpusculi), sau

pot fi inclusi in organele de simt. Ei difera structural de la un analizator la altul, dar intotdeauna transforma actiunea stimulului in potential de receptor specific, apoi in potential de actiune, influx nervos nespecific. Valoarea potentialului de receptor variaza in functie de intensitatea excitantului. Spre deosebire de acesta, la nivelul fibrei nervoase se manifesta numai modularea frecventei potentialului de actiune. b) Segmentul intermediar (calea aferenta) este constituit din neuronii pseudounipolari, din ganglionii spinali si tracturile ascendente medulare sau din fibrele senzitive ale unor nervi cranieni. Caile aferente trimit colaterale la nuclei ai trunchiului cerebral. c) Segmentul central este reprezentat de ariile corticale, unde informatiile sunt transformate, dupa pro-cese de analiza si sinteza, in senzatii specifice. 1. ANALIZATORUL CUTANAT Analizatorul cutanat are rol in integrarea organismului in mediu si in apararea activa, prin reactiile adaptative generate pe baza excitatiilor prelucrate de SNC si transformate in senzatii tactile, termice si dureroase. a) Segmentul periferic este reprezentat de receptorii tactili, termici si durerosi situati in piele. Pielea este organul conjunctivo-epitelial, care acopera integral suprafata organismului si se continua cu mucoase la nivelul orificiilor. Pielea este constituita din trei straturi: epiderm, derm si hipoderm (. 1.). — Epidermul este un tesut epitelial pluristratificat cheratinizat. In stratul bazal se afla melanocite, care secreta melanina, cu rol fotoprotector. — Dermul este un tesut conjunctiv dens. La contactul cu membrana bazala prezinta papile dermice. Stratul profund este cel mai rezistent datorita fibrelor de colagen, reticulina si elastice prezente aici. Amprentele digitale, utilizate in criminalistica, reprezinta imaginea dispunerii papilelor dermice digitale, caracteristice fiecarui individ. — Hipodermul este un tesut conjunctiv lax, cu grupuri de adipocite. Depoziteaza trigliceride, rezerva de grasime subcutana a organismului. Vascularizatia este mai densa in stratul papilar al dermului si in portiunea subdermica. In piele se afla productiile acesteia: parul cu muschii erectori, glandele sebacee si sudoripare, precum si receptorii sensibilitatilor cutanate specifice. Functiile pielii sunt: functia de protectie impotriva agentilor externi, de excretie (prin glandele sudoripare), de termoreglare (prin vasodilatatie, vasoconstrictie periferica si secretie sudorala), de depozitare a lipidelor si functia de organ de simt, prin receptorii pe care ii contine.

Sensibilitatea tactila fina, epicritica sau de atingere, este determinata de excitanti care produc deformari usoare ale tegumentului. Sensibilitate tactila mai pronuntata prezinta zonele paroase, pulpa degetelor si buzele. Sensibilitatea tactila presionala este determinata de apasare, iar receptorii specifici sunt situati in profunzimea tegumentului. Doua sau mai multe excitatii tactile aplicate simultan sunt receptionate numai daca distanta dintre punctele excitate este suficient de mare. Fenomenul poarta numele de discriminare tactila. Sensibilitatea termica este neuniforma pe suprafata tegumentului. Receptorii pentru rece sunt mai numerosi decat cei pentru cald. Intensitatea senzatiei depinde de marimea suprafetei excitate si de diferenta de temperatura dintre tegument si excitant.

. 1. Structura pielii: 1. 2. straturi cornoase; 3. strat granulos; 4. strat poliedric; strat bazal; 6. derm; 7. zona papilara; 8. zona reticulara; 9. hipoderm; 10. artera; 11. nerv vegetativ; 12. vena; 13. adipocite; 14. glomerulul glandei sudoripare; 1 corpusculul Pacini; 16. nerv senzitiv; 17. canal excretor; 18. folicul pilos; 19. radacina firului de par; 20. glanda sebacee; 21. muschi erector; 22. terminatii nervoase libere; 23. corpuscul Meissner; 24. papila dermica; 2 por; 26. fir de par. Sensibilitatea dureroasa, determinata de excitanti care produc leziuni celulare, se manifesta mai intens la nivelul degetelor, buzelor si varfului limbii. La durerea tegumentara se manifesta o mare capacitate de discriminare, deoarece aceeasi

zona a pielii poate fi inervata de mai multi neuroni. Durerea viscerala poate fi determinata si de distensia unui organ. Algoreceptorii sunt mai rari in viscere, motiv pentru care durerea viscerala nu se poate localiza precis. Datorita conducerii pe aceleasi cai medulare a sensibilitatilor dureroase somatice si viscerale, durerea somatica este insotita de reactii vegetative (accelerare a ritmului cardiac, secretie sudorala), iar durerea viscerala este insotita de reflexe somatice (contractia musculaturii abdominale). In tabelul 8 este redata distributia receptorilor, rolul lor si stimulii la care reactioneaza.

b) Segmentul de conducere. Caile aferente au fost descrise la functia de conducere a maduvei si la nervii cranieni. c) Segmentul central al analizatorului cutanat este localizat in girusul postcentral din lobul parietal (ariile somestezice). Proiectiile tactila, termica si dureroasa dintr-o anumita regiune a corpului se amesteca in aceeasi zona a scoartei de pe emisfera opusa. Pe baza informatiilor din mediul extern, se creeaza senzatii care permit recunoasterea dimensiunilor, formei, greutatii si consistentei unui corp, a vibratiilor, a diferentelor de temperatura si a unor agenti nocivi. Pe aceasta baza se pot elabora comenzi adecvate, care au ca rezultat reactia de adaptare a organismului. Analizatorul cutanat, impreuna cu analizatorul kinestezic, asigura determinarea pozitiei si deplasarii unor segmente corporale in raport cu altele. Tab.8. Principalele tipuri de receptori cutanati. SENSIBILI TATE tactila fina

TIP DE RECEPTORI mecanorecept ori

tactila protopatica

mecanorecept ori

termica

termoreceptori

dureroasa

algoreceptori

RECEPTORI

LOCALIZARE

corpusculi Meissner Merkel

papile dermice foliculii pilosi

corpusculi Golgi Ruffini Pacini corpusculi Krause Ruffini terminatii nervoase libere terminatii nervoase libere

STIMULI deformari usoare ale tegumentului (atingere)

hipoderm

presiune, deformare si intindere a tegumenului

derm hipoderm corneea globului ocular

rece cald (diferente de temperatura)

epiderm, foliculi pilosi, cornee

nespecifici care determina leziuni celulare

2. ANALIZATORUL KINESTEZIC Analizatorul kinestezic informeaza SNC despre pozitia si miscarea in spatiu ale corpului si ale segmentelor sale, precum si despre gradul de contractie a muschilor. Pe baza acestor informatii, prelucrate de centrii nervosi superiori, apar senzatiile posturale si de miscare si se elaboreaza comenzi care determina tonusul muscular si contractiile musculare adecvate diferitelor miscari. a) Segmentul periferic al analizatorului kinestezic este constituit din proprioceptori situati in muschi, tendoane, aponevroze, capsule articulare, periost si pericondru. Numele si repartitia proprioceptorilor este redata in tabelul 9.

Organele tendinoase Golgi (. 2. A) sunt stimulate de cresterea tensiunii in tendoane, determinata de contractia musculara. Corpusculii Pacini au ca stimul presiunea exercitata asupra formatiunilor structurale in care se gasesc. Ei sunt sensibili la miscari rapide si la vibratii. Terminatiile nervoase libere din articulatii si muschi sunt numai receptori ai durerii si nu proprioceptori. Tab. 9. Distributia proprioceptorilor. PROPRIOCEPTORI

LOCALIZARE

Organe tendinoase Golgi

in tendoane si ligamente

Corpusculi Pacini

in tendoane, capsule articulare, fascii musculare, ligamente, periost, pericondru

Fusuri neuromusculare

printre fibrele musculare

. 2. A. Organe tendinoase Golgi: 1. fibra senzitiva; 2. capsula conjunctiva; 3. fibre de colagen. B. Fus neuromuscular: 1. fibre musculare extrafusale; 2. capsula conjunctiva a fusului; 3. fibra intrafusala; 4. terminatii nervoase spiralate; fibre in buchet; 6, 7. fibre senzitive; 8. fibre eferente gama; 9. fibre eferente alfa. Cei mai importanti proprioceptori sunt fusurile neuromusculare. Acestea sunt constituite din grupe de 2—10 fibre intrafusale, cu rol senzitivo-motor, situate intre fibrele musculare obisnuite (extrafusale) si paralel cu acestea. Extremitatile fibrelor intrafusale pot fi prinse pe tendoane si fibre extrafusale sau numai pe fibre extrafusale. O fibra intrafusala are extremitati striate contractile si o portiune centrala necontractila, mai voluminoasa, cu mai multi nuclei si fara miofibrile. Inervatia senzitiva a fusului este formata din terminatii primare spiralate, situate in

zona centrala, si terminatii secundare, fibre „in buchet', situate la extremitatile zonei centrale. Terminatiile primare, cu con- ducere rapida, sunt stimulate de gradul de intindere al muschiului. Inervatia motorie, proprie capetelor contractile ale fibrelor intrafusale, este reprezentata de fibre nervoase cu originea in neuronii motori gama medulari, spre deosebire de fibrele extrafusale care sunt inervate de neuronii motori alfa medulari. b) Segmentul de conducere este reprezentat de: — caile nervoase ale sensibilitatii proprioceptive inconstiente, care deservesc activitatea reflexa de contractie tonica a muschilor (au fost studiate la functiile maduvei); — caile sensibilitatii proprioceptive constiente, reprezentate de fasciculele spinobulbare, la care se adauga aferente cerebelo-corticale. c) Segmentul central il reprezinta ariile senzitivomotorii corticale, care marginesc santul central, unde are loc analiza informatiilor aduse pe caile sensibilitatii proprioceptive constiente si transformarea lor in senzatii si actiuni motorii tonice corective. 3 ANALIZATORUL OLFACTIV Anal izatoru l olfactiv receptioneaza si prel ucreaza i nformati i le referitoaare la proprietatile chimece ale unor substante odorante, aflate la o anumita distanta fata de organism. a) Segmentul receptor este format din epiteliul olfactiv constituit din celule receptoare (chemorecep-tori de distanta) si din celule de sustinere incluse in mucoasa olfactiva. Mucoasa olfactiva are o suprafata de 2—3 cm 2 si este dispusa in regiunea superioara a foselor nazale. Celulele receptoare sunt neuroni bipolari senzitivi. Dendritele acestora prezinta butoni olfactivi de la care pleaca 6—8 cili olfactivi receptori, care depasesc celulele de sustinere si patrund in mucusul secretat de celulele glandulare ale mucoasei olfactive Localizarea mucoasei olfactive 1. fosa nazala; 2. cornet nazal superior; 3. mucoasa olfactiva; 4. bulb olfactiv; os etmoid; 6. coane; 7. bolta palatina.

Structura mucoasei olfactive si caile olfactive 1. epiteliu olfactiv; 2. substanta odoranta; 3. mucus; 4. cili olfactivi; buton olfactiv; 6. neuron bipolar olfactiv; 7. celula de sustinere; 8. celula bazala; 9. tesut conjunctiv; 10. glanda mucoasa; 11. nerv olfactiv; 12. lama ciuruita a etmoidului; 13. celule mitrale; 14. bulb olfactiv. Calea olfactiva este form ata numai din doi neuroni, protoneuronul fiind celula receptoare. Inflamarea mucoasei nazale in afectiuni respiratorii scade sensibilitatea olfactiva. b) Segmentul de conducere. Axonii neuronilor olfactivi, care constituie protoneuronul caii, strabat in manunchiuri lama ciuruita a etmoidului si patrund in cutia craniana, formand nervii olfactivi cu traseu pana la bulbii olfactivi. c) Segmentul central este reprezentat de paleocortexul olfactiv, aria de proiectie primara a aferentelor olfactive. Fiziologia analizatorului olfactiv. Analizatorul olfactiv are rol in aprecierea calitatii aerului, prevenind patrunderea in organism a unor substante nocive. Impreuna cu analizatorul gustativ, analizatorul olfactiv intervine in aprecierea calitatii alimentelor si in declansarea secretiei salivare. Stimulii specifici sunt reprezentati de substantele volatile, care ajung la receptori odata cu aerul inspirat. Substantele volatile sunt receptionate numai dupa dizilvarea lor in pelicula de mucus. Pentru a putea fi receptionate, aceste substante trebuie sa aiba o concentratie egala sau superioara pragului de excitabilitate. Pragul de excitabilitate reprezinta cantitatea minima de substanta odoranta capabila sa provoace senzatia de miros. Acesta variaza in functie de natura substantelor. Intensitatea senzatiei olfactive este proportionala cu concentratia substantei odorante in aer si depinde de urmatorii factori: gradul de solubilitate a

particulelor in lichidul care acopera mucoasa, umiditatea mucoasei, varsta si starea fiziologica a organismului. Daca substantele odorante persista un timp mai indelungat, apare fenomenul de adaptare. 4. ANALIZATORUL GUSTATIV Analizatorul gust ativ receptioneaza si prelucreaza excitatiile determinate de proprietatile chimice ale substantelor sapide * solubile care intra in contact cu mucoasa bucala. a) Segmentul receptor este reprezentat de mugurii gustativi, raspanditi in intreaga mucoasa buco-faringiana si in mucoasa linguala. Mugurii gustativi au forma ovoida, cu polul bazal asezat pe membrana bazala a epiteliului lingual. La polul apical prezinta un por gustativ. Intr-un mugure gustativ exista 5—20 celule senzoriale cu cili, care reprezinta formatiunile receptoare. In mucoasa linguala, mugurii gustativi pot fi grupati in papile gustative. Papilele circumvalate* formeaza la baza limbii V-ul lingual, cele fungiforme* sunt raspandite pe varful si marginile anterioare ale limbii, iar cele foliate* pe marginile posterioare ale limbii. b) Segmentul de conducere. De la polul bazal al celulelor receptoare pornesc fibrele senzitive ale nervilor cranieni VII, IX si X. Nervul facial inerveaza primele 2/3 ale limbii, glosofaringianul treimea posterioara, iar vagul, restul mugurilor gustativi pana la epiglota. Protoneuronii cailor sunt situati in ganglionii nervilor cranieni VII, IX si X. Dendritele acestora sunt conectate cu celulele receptoare. Deutoneuronii se afla in nucleul solitar din bulb, unde converg fibrele senzitive ale celor trei nervi cranieni. Axonii acestora, dupa incrucisare, fac sinapsa cu cel de-al treilea neuron in talamus. c) Segmentul central este reprezentat de aria gustativa, situata la baza girusului parietal ascendent, unde se integreaza sensibilitatea gustativa cu cea tactila, termica si dureroasa a limbii, transmisa prin fibrele trigemenului (V).

Mugure gustativ: 1. por gustativ; 2. cili gustativi; 3. celule senzoriale; 4. celule de sustinere; fibre nervoase. B. Papila gustativa: 6. suprafata limbii; 7. muguri

gustativi; 8. fibre nervoase; 9. glande secretoare.

Distributia pe limba a tipurilor de papile: 1. papile circumvalate; 2. papile filiforme; 3. papile fungi-forme; 4. radacina limbii; epiglota; 6. amigdala palatina; 7. amigdala linguala; 8. corpul limbii. Localizarea gusturilor: 9. amar; 10. acru; 11. sarat; 12. dulce. Fiziologia analizatorului gustativ. Gustul contribuie la aprecierea calitatii alimentelor, prevenind patrunderea in organism a alimentelor alterate, si la declansarea secretiilor digestive. Deosebim patru tipuri de senzatii gustative: acru, sarat, dulce si amar. Ariile linguale ale diferitelor gusturi au localizare specifica, deci mugurii gustativi dobandesc o anumita specializare. Pragul de excitabilitate gustativa este diferit pentru fiecare substanta. Cea mai mare sensibilitate se manifesta pentru substantele amare. Intensitatea senzatiei depinde de concentratia substantei dizolvate, de numarul receptorilor excitati si de temperatura solutiei. Analizatorul gustativ, la fel ca si cel olfactiv, se adapteaza la actiunea indelungata a unui excitant. 5. ANALIZATORUL VIZUAL Cea mai mare parte a informatiilor din mediul exterior este receptionata prin vaz. Vederea are un rol esential in adaptarea la mediu, in orientarea spatiala, in mentinerea echilibrului si in activitatile specific umane. a) Segmentul receptor este inclus in globul ocular. Globul ocular este constituit din: invelisuri, aparatul optic si receptorul.

Sectiune sagitala prin globul ocular: 1. sclerotica; 2. muschi drept superior; 3. coroida; 4. corp ciliar; pata galbena; 6. nerv optic; 7. pata oarba; 8. retina; 9. cristalin; 10. iris; 11. umoare apoasa; 12. cornee. Invelisurile globului ocular Tunica fibroasa, sclerotica, este o formatiune conjunctiva, alba la exterior, cu rol protector. Pe ea se insera musculatura extrinseca a globului ocular. Prezinta anterior corneea transparenta, iar posterior este strabatuta de nervul optic. Tab. 10. Musculatura extrinseca a globului ocular. MUSCHI EXTRINSECI

INERVATIE

drepti: superior, inferior si medial (intern) oblic inferior

fibrele somatice ale oculomotorului (III)

drept lateral (extern) oblic superior

nervul abducens (VI) nervul trohlear (IV)

Tunica vasculara, coroida, este pigmentata si vascularizata. Are functii trofice si confera interiorului globului ocular calitatea de camera obscura. Din ea se constituie in partea anterioara irisul si corpul ciliar (musculatura intrinseca* neteda a globului ocular) cu fibre circulare si radiare. Tunica nervoasa, retina, cuprinde celulele fotoreceptoare. Aparatul optic cuprinde medii transparente: Corneea transparenta este nevascularizata, bogat inervata prin terminatii nervoase libere. Umoarea apoasa din camera anterioara este un lichid transparent, secretat permanent de procesele ciliare si drenat prin sistemul venos.

Cristalinul este o lentila biconvexa, transparenta, invelita intr-o capsula — cristaloida. Este situat in spatele irisului si legat de corpul ciliar prin ligamentul suspensor. Nu este vascularizat si nici inervat. Corpul vitros este un gel transparent. El umple cavitatea posterioara a globului ocular intre cristalin si retina. Receptorul este retina, constituita din zece straturi celulare (. 8.). Stratul profund, format din celule pigmentare, are functii de protectie si metabolice, asigurand sinteza pigmentilor fotosensibili. Al doilea strat cuprinde celulele fotosensibile cu conuri si bastonase.

Straturile retinei: 1. pigmentar; 2. conuri si bastonase; 3. limitanta externa; 4. granular extern; plexiform extern; 6. neuroni bipolari; 7. plexiform intern; 8. neuroni multipolari; 9. fibre optice; 10. limitanta interna. Celulele cu conuri, aproximativ 7 milioane / retina, predomina in pata galbena (maculata lutea) si constituie in exclusivitate fovea centralis, zona cu acuitate* vizuala maxima. Pigmentul fotosensibil este iodospina. Celulele cu conuri au rol important in vederea diurna, in perceptarea culorilor si a formelor. Celulele cu bastonase, aproximativ 130 milioane / retina, sunt mai numeroase la periferie, mai putine in pata galbena si lipsesc din fovea centralis. Pigmentul fotosensibil al acestora este rodopsina. Celulele cu bastonase asigura vederea la lumina slaba, vederea nocturna. La nivelul stratului neuronilor bipolari si al stratului neuronilor multipolari din retina se manifesta procesul de convergenta. Un neuron multipolar, impreuna cu neuronii bipolari care converg la acesta si cu

celulele fotoreceptoare care converg la neuronul bipolar, formeaza o unitate functionala (.9). Procesul de convergenta: A. in retina periferica; B. in macula lutea; C. in fovea central is. Acuitatea vizuala depinde de structura unitatilor functionale asupra carora actioneaza lumina. b) Segmentul de conducere. Primul neuron al caii optice este reprezentat de celulele bipolare din retina. Dendritele acestora sunt conectate cu celulele fotoreceptoare. Al doilea neuron al caii il constituie celulele multipolare retiniene. Axonii lor formeaza nervii optici. Fibrele acestora se incruciseaza partial in chiasma optica, apoi continua sub numele de tracturi optice pana la corpii geniculati laterali metatalamici unde fac sinapsa cu al treilea neuron. Axonii neuronilor metatalamici de releu au proiectie corticala. Din corpii geniculati se desprind colaterale spre nucleii nervilor cranieni III, IV, VI, spre maduva cervico-dorsala, spre coliculii cvadrigemeni superiori si spre SAA. Acestea constituie caile reflexelor optice de orientare, adaptare si acomodare. c) Segmentul central este localizat in lobii occipitali ai emisferelor cerebrale, de o parte si de alta a scizurii calcarine, unde se afla aria optica primara. In jurul acesteia exista zona de asociatie vizuala, care determina realizarea notiunii de spatiu, necesara in orientare si recunoastere, si asigura memoria vizuala. Vederea este un proces proces indeplinit proportional de cele doua tipuri de celule fotoreceptoare in functie de conditiile de luminozitate. Sensibilitatea retinei depinde de natura luminii, intensitatea si durata iluminarii, dimensiunea sursei de lumina, zona retiniana luminata si suprafata acesteia.

6. ANALIZATORUL AUDITIV SI ANALIZATORUL VESTIBULAR Din punct de vedere functional, cei doi analizatori sunt independenti, dar anatomic, receptorii ambilor analizatori se afla in urechea interna, iar caile de conducere sunt ramuri ale aceluiasi nerv cranian (VIII). Urechea este constituita din trei componente: urechea externa, medie si interna. a) Urechea externa este formata din pavilion si conductul auditiv extern. Tegumentul conductului este prevazut cu peri si glande sebacee modificate care secreta cerumen, substanta cu rol protector. b)Urechea medie este situata intr-o cavitate a osului temporal. Spre exterior prezinta membrana timpanica, iar spre interior fereastra ovala si fereastra rotunda. Intre membrana timpanica si membrana ferestrei ovale se afla lantul de oscioare: ciocanul, nicovala si scarita. Urechea medie comunica cu faringele prin trompa lui Eustachio. c)Urechea interna este formata din labirintul osos, sapat in osul temporal, in interiorul caruia se afla labirintul membranos.

Labirintul osos cuprinde vestibulul, canale semicirculare si melcul osos (cohleea). Labirintul membranos este constituit din utricula si sacula (in vestibulul osos), canalele semicirculare membranoase (in canalele semicirculare osoase) si melcul membranos sau canalul cohlear (in cohlee). In labirintul membranos se afla endolimfa. Intre labirintul osos si cel membranos se afla perilimfa. La baza canalelor semicirculare, in utricula si sacula se afla receptorii analizatorului vestibular. In canalul cohlear se afla receptorul analizatorului acustic.

Structura urechii: A. ureche externa: 1. pavilion; 2. conduct auditiv. B. ureche medie: 3. timpan; 4. ciocan; nicovala; 6. scarita; 7. fereastra ovala; 8. os temporal; 9. fereastra rotunda; 10. camera timpanica; 11. trompa lui Eustachio. C. ureche interna: 12. canale semicirculare osoase; 13. utricula; 14. sacula; 1 rampa vestibulara; 16. rampa timpanica; 17. cohlee; 18. nerv vestibulo-cohlear. 6.1. Analizatorul auditiv a) Segmentul receptor. Cohleea este un canal rasucit in jurul unui ax, columela. Din columela se desprinde lama spirala osoasa, pe toata lungimea canalului. Aceasta si membrana bazilara care o continua impart canalul spiral in doua rampe: vestibulara (care comunica cu vestibulul) si timpanica (care comunica cu fereastra rotunda). Rampele comunica prin helicotrema, orificiu situat in varful melcului. Canalul cohlear are peretele inferior constituit din lama spirala si membrana bazilara, iar peretele superior de membrana Reissner (. 1 A). In canalul cohlear, pe membrana bazilara, se afla organul Corti, receptorul auditiv (. 1 B). Celulele senzoriale ciliate din structura sa sunt dispuse de o parte si de alta a tunelului Corti, medial pe un rand, lateral pe 2—4 randuri. Ele sunt insotite de celule de sustinere. Cilii celulelor senzoriale, dupa ce strabat membrana reticulata, sunt in contact cu membrana tectoria. Baza celulelor senzoriale este conectata cu dendrite ale neuronilor din ganglionul spiral Corti din columela.

b) Segmentul de coducere are primul neuron in ganglionul Corti. Axonii acestuia formeaza ramura cohleara a nervului cranian VIII. Deutoneuronii caii se afla in nucleii cohleari din bulb. Axonii acestora se incruciseaza partial, formand doua fascicule ascendente si fac sinapsa cu cel de al treilea neuron in corpii geniculati mediali din metatalamus. Colaterale se desprind spre coliculii cvadrigemeni inferiori, spre nucleul facialului, spre nucleul oculomotorului, spre substanta reticulata si spre cerebel (. 16.). c) Segmentul central se afla in girusul temporal superior. Fiecare organ Corti proiecteaza bilateral. Fiziologia analizatorului acustic. Analizatorul acustic capteaza, receptioneaza undele sonore si creeaza senzatia auditiva. Urechea umana percepe sunete intre 16 —20 000 de vibratii/secunda (Hz*). Undele sonore sunt captate de pavilion, concentrate in conduct si conduse spre membrana timpanica, a carei vibratie o determina. Sistemul de oscioare din urechea medie preia vibratiile, le amplifica sau le atenueaza, si le transmite membranei ferestrei ovale. Miscarile acesteia deter-mina deplasarea oscilatorie a perilimfei prin rampa vestibulara, helicotrema, apoi prin rampa timpanica pana la fereastra rotunda care asigura mentinerea constanta a presiunii perilimfei.

Sectiune transversala prin cohlee: 1. rampa vestibulara; 2. membrana Reissner; 3. canal cohlear; 4. membrana tectoria; cilii celulelor senzoriale; 6. organ Corti; 7. membrana bazilara; 8. rampa timpanica; 9. ganglion spiral Corti; 10. ramura cohleara a nervului VIII. B. Organul Corti: 1. membrana tectoria; 2. cili; 3. celule senzoriale; 4. celule de sustinere; dendrite ale neuronilor din ganglionul spiral; 6. membrana bazilara.

Caile de conducere ale analizatorului auditiv: 1. ganglion Corti; 2. nuclei cohleari bulbari; 3. lemniscuri laterale; 4. coliculi cvadrigemeni inferiori; corpi geniculati mediali metatalamici; 6. SAA; 7. talamus. RETINETI: 1. In mediile intens poluate sonor este indicata folosirea unor mijloace de protectie acustica. 2. Fun ctia auditiva prezinta o deosebita importanta sociala in comunicarea interumana. Oscilatiile perilimfei determina oscilati ale membranei bazilare pe care se afla organul Corti si ale endolimfei, marind sau micsorand distanta dintre celulele receptoare si membrana tectoria (variatii de contact). In urma presiunii exercitate de membrana tectoria asupra cililor si a deplasarii organului Corti fata de aceasta, se realizeaza stimularea celulelor receptoare, in urma stimularii, apar potentialele microfonice de receptor, care sunt preluate si transmise prin fibrele caii de conducere. La frecvente inalte, vibreaza membrana bazilara de la baza melcului, iar la frecvente joase vireaza membrana bazilara de la varf. Amplitudinea vibratiei este direct proportionala cu intensitatea stimulului. Acuitatea auditiva maxima este intre 1000—4000 Hz*. Pragul auditiv masurat in decibeli* este zero. Urechea umana percepe sunete intre 0—140 dB. Peste aceasta valoare este afectat organul Corti. Localizarea sursei sonore se realizeaz; datorita diferentei de timp in perceperea biauriculara a sunetelor. Intervalul minim necesar sunetelor este 0,1—0,6 ms. Aprecierea directiei sursei sonore se face prin miscari ale capului si prin analiza spatiala vizuala. 6.2 Analizatorul vestibular a) Segmentul receptor. Canalele semicirculare membranoase sunt dispuse in trei uri, la 45o unul fata de celelalte, si se deschid in utricula. Deschiderile sunt in numar de cinci, deoarece doua dintre canalele semicirculare se unesc. Fiecare

canal are la un capat o dilatare, numita ampula. In cele trei ampule se afla crestele ampulare. Crestele ampulare sunt constituite din celule receptoare ciliate si celule de sustinere. Cilii celulelor receptoare sunt inglobati intr-o masa gelatinoasa, numita cupula. Maculele din utricula si sacuta au acelasi tip de epiteliu senzorial. In masa gelatinoasa care acopera cilii se afla granule calcaroase otolitele. Maculele constituie aparatul otolitic (. 18. A). Crestele ampulare si maculete sunt receptorii analizatorului vestibular. Crestele ampulare deservesc echilibrul dinamic, iar maculele deservesc echilibrul static si acceleratia liniara. Celulele receptoare ale ambelor formatiuni sunt conectate cu dendrite ale neuronilor din ganglionii Scarpa.

Dispunerea receptorilor vestibulari: 1. canale semicirculare membranoase; 2. ampule; 3. utricula; 4. sacula; ganglion Scarpa; 6. ramura vestibulara; 7. ramura cohleara; 8. ganglion Corti.

Macula: 1. cili; 2. otolite; 3. substanta gelatinoasa; 4. celule de sustinere; celule receptoare; 6. fibre nervoase. B. Creasta ampulara: 1. creasta; 2. cupula; 3. cili; 4. celule receptoare; celule de sustinere; 6. fibre nervoase. C. Cai de conducere ale analizatorului vestibular: 1. ganglion Scarpa; 2. nucleu vestibular; 3. spre cerebel; 4. fascicul vestibulo-spinal; nucleii nervilor cranieni III, IV, VI; 6. spre cortex. b) Segmentul de conducere al analizatorului are protoneuronii in ganglionii Scarpa. Axonii acestora formeaza ramura vestibulara a nervului VIII si fac sinapsa cu deutoneuronii in nucleii vestibulari din bulb. De aici fibrele se despart in cai directe si colaterale. Calea directa are al treilea neuron in talamus, iar axonii acestuia proiecteaza in cortex. Caile colaterale sunt: fasciculul vestibulospinal (cale motorie extrapiramidala), fasciculul vestibulo-cerebelos, prin arhicerebel spre nucleul rosu si formatiunea reticulata, fasciculul vestibulonuclear, spre nucleii nervilor cranieni III, IV, VI. c) Segmentul central nu este bine precizat. Diferiti autori il plaseaza in girusul temporal superior sau in girusul parietal ascendent. D. SISTEMUL OSOS

Oasele sînt piese dure, solide, care, articulate între ele, formeaz ă sistemul osos (scheletul); ele reprezintă partea pasivă a aparatului locomotor. Forma. în această privinţă, oasele pot fi clasificate în: lungi, late şi scurte, după raportul existent între cele trei dimensiuni: lungimea, lăţimea sau grosimea. Oasele lungi formează scheletul extremităţilor şi la ele predomină lungimea. Corpul unui os lung se numeşte diafizâ (fig. 22) şi este aproape cilindric. Cele două extremităţi, care sînt mai voluminoase, se numesc epifize. Oasele lungi, ca dealtfel şi celelalte oase, prezintă suprafeţe de articulare cu oasele vecine, acoperite de cartilaj hialin şi suprafeţe cu neregularităţi, creste şi apofize, pe care se face inserţia muşchilor. Oasele late au două dimensiuni — lăţimea şi înălţimea — mai mari decît grosimea; ele se găsesc la craniu, bazin etc. Oasele scurte au cele trei dimensiuni aproape egale; se găsesc în regiunile cu mişcări variate, de mică amplitudine, dar care necesită o mai mare soliditate (vertebrele, oasele carpiene, tarsiene etc). în afara celor trei categorii principale mai exist ă şi alte grupe de oase, cum sînt oasele pneumatice, care au în interiorul lor cavităţi pline cu aer (maxilar, frontal etc). Se găsesc şi oase care sînt aşezate în jurul articulaţiilor sau în grosimea unui tendon (rotula).

1.1 Structura. în general oasele sînt alcătuite pe principiul: cu material pu ţin maximum de rezisten ţă. Pe o secţiune longitudinală făcută într-un os lung (fig. 23) se observă la periferia diafizei periostul, o membrană conjunctivă

vascularizată cu rol în creşterea osului în grosime şi refacerea ţesutului osos la nivelul unef fracturi. Dedesubt se găseşte os compact, iar spre interior, la nivelul diafizei, se găseşte un canal central. în interiorul epifizelor, în locul canalului central apar lame osoase care se încrucişează formînd osul spongios. Aceste lame formează structuri adaptate pentru rezistenţa la tracţiune şi presiune, fiind orientate pe direcţia solicitărilor mecanice. Oasele late şi cele scurte au la periferie un manşon de ţesut compact ce acoperă osul spongios. Nu au canal central. în spaţiile dintre lamele osului spongios se găseşte măduva roşie. în canalul central se găseşte măduvă roşie numai la făt; la adult se găseşte măduvă galbenă. Numai unele oase ale adultului mai conţin măduvă roşie cum ar fi vertebrele, sternul, coastele, oasele coxale şi cele ce formează baza craniului. La bătrîni măduva devine cenuşie prin transformarea ei în ţesut conjunctiv fi bros. 2. Alc ătuirea scheletului Oasele, în număr de 223, legate între ele prin articulaţii, alcătuiesc scheletul (fig. 27). Ele se grupează în: scheletul capului, scheletul trunchiului şi scheletul membrelor. Cea mai mare parte sînt perechi, cele neperechi fiind aşezate în planul de simetrie bilaterală a corpului. 2.1 Scheletul capului Este alcătuit din 22 oase dintre care 8 formeaza craniul cerebral (neurocraniul) ce conţine encefalul, iar 14 formează craniul visceral sau fetei. Craniul cerebral, cu capacitate-medie de 1400-1500 cm 3, are forma unui ovoid cu partea posterioară mai voluminoasă şi prezintă o bază şi o boltă. Dintre oasele ca-re-1 alcătuiesc, 4 sunt mediane si neperechi: frontal, etmoid, sfenoid, şi occipital, iar 4 sunt perechi si asezate lateral: oasele tem-porale şi parietale (fig. 28). Scheletul trunchiului este format din coloana vertebrală (şira spinării), sternul, coastele, pelvisul (bazinul) şi articulaţiile dintre ele. Din cauza legăturilor

funcţionale pe care le are cu membrele inferioare, pelvisul va fi studiat împreună cu acestea. 3.1 Coloana vertebrală (fig. 31) Este scheletul axial situat în planul median posterior al corpului. în alcătuirea ei intră 33—34 vertebre. Vertebra tip are două componente: -una anterioară, corpul, având forma aproape cilindrică -şi una posterioară — arcul vertebral, deli-mitându-se între acestea orificiul vertebral.

Arcul este legat de corpul vertebrei prin doi pediculi vertebrali, iar între corpurile vertebrale să găsesc discurile inter vertebrale, formaţiuni fibro-cartilaginoase, care articulează corpurile vertebrale şi permit îndoirea coloanei vertebrale.Prin suprapunerea orificiilor vertebrale se formează canalul vertebral ce adăposteşte măduva spinării. Arcul vertebral şi pediculii prezintă proeminenţe numite apofize; Există două feluri de apofize: - unele servesc pentru inserţia muşchilor; astfel sînt: o apofiză spinoasă, situată dorsal şi două apofize transverse, situate lateral ;

- altele servesc articulaţia corpurilor vertebrelor între ele — apofize articulare şi sunt situate pe părţile laterale ale arcului, două superioare şi două inferioare. Marginea superioară şi cea inferioară a fiecărui pedicul prezintă cîte o adâncitură. Prin suprapunerea celor două adîncituri de la arcurile a două vertebre succesive se formează de fiecare parte cîte un orificiu inter vertebral, prin care ies nervii spinali. Între vertebrele ce alcătuiesc regiunile coloanei vertebrale există unele deosebiri (fig. 32). Astfel, primele două vertebre ale regiunii cervicale (7) prezintă modificări determinate de articulaţia craniului la coloana vertebrală. Prima vertebră numită atlas nu are corp; este de formă inelară. Pe ea se fixează, în două cavităţi articulare, cei doi condili occipitali. A doua vertebră numită axis prezintă pe faţa superioară a corpului său o proeminenţă numită dinte, care pătrunde în partea anterioară a inelului

atlasului. In mişcarea de rotire a capului, craniul împreună cu atlasul se roteşte în jurul dintelui axisului.

Vertebrele toracale (12) prezintă pe părţile laterale ale corpului faţete de articulare pentru coaste, două superioare şi două inferioare.

Vertebrele lombare (5) sînt cele mai voluminoase, iar apofizele transverse lipsesc. Se găsesc în schimb nişte apofize care reprezintă resturi de coaste. Regiunea sacrală are cele 5 vertebre sudate, formînd osul sacrum. Faţa posterioară, convexă, a osului sacrum este prevăzută cu creste rezultate din fuzionarea apofizelor vertebrelor sacrale. Pe faţa anterioară şi posterioară se văd 4 perechi de orificii prin care ies ramurile nervilor sacrali. Pe laturi, osul sacrum se articulează cu oasele coxale. Coccisul este un os mic rezultat din fuzionarea a 4—5 vertebre coccigiene; el reprezintă un vestigiu al cozii. Coloana vertebral ă prezint ă, în plan sagital, 4 curburi: — curburile fiziologice: cervicală, toracală, lombară, sacrală, iar în plan frontal o uşoară curbură laterală la nivelul membrului superior care, pentru dreptaci este orientat ă cu convexitatea spre dreapta, iar pentru stîngaci cu convexitatea spre stînga. Aceste curburi corespund unor necesităţi mecanice, de susţinere a capului, toracelui şi abdomenului, precum şi necesităţii de a amortiza loviturile primite în talpă în timpul mersului, care astfel se reduc şi nu se pot propaga pînă la masa nervoasă din craniu. De asemenea, curburile uşurează menţinerea poziţiei de echilibru şi determină rezistenţa la presiune mai mult decît dacă coloana vertebrală s-ar prezenta ca o tijă dreaptă. Sternul (fig. 33) este un os lat, median şi impar, situat în partea anterioară a toracelui. De partea superioară mai lăţită se articulează claviculele, iar pe marginile laterale prezintă 7 feţe articulare în care se prind primele 7 perechi de coaste; segmentul său inferior, numit apendice xifoidian, rămâne multă vreme cartilaginos. Primele 7 perechi sînt coaste adevărate, următoarele 3 perechi sînt coaste false. Ultimele 2 perechi nu ajung la stern, neavînd cartilaje costale; ele se numesc flotante (libere). Fiecare coastă se articulează dorsal cu 2 corpuri vertebrale alăturate şi cu apofiza transversă a vertebrei corespunzătoare ca număr. Porţiunea toracală a coloanei vertebrale împreună cu sternul şi coastele alcătuiesc cutia toracică ce este separată de abdomen prin diafragmă. Ea prezintă 3 diametre; longitudinal, transversal şi antero-poste-rior, care se

modifică în timpul mişcării respiratorii. 4. Scheletul membrelor 4.1 Scheletul membrelor superioare (fig. 33) este format din 2 părţi: a) Centura scapulară. este partea care leagă membrul superior de torace şi este formată din cîte două oase de fiecare parte: clavicula, situată anterior şi scapula , (omoplatul), situată posterior. Spre deosebire de alte vertebrate, la om osul coracoid este sudat cu corpul scapulei. b) Partea liberă sau membrul superior propriu-zis are 3 segmente: bra ţul, antebraţul şi mâna. Scheletul bra ţului este alcătuit din humerus; Scheletul antebraţului este format din 2 oase: radius şi ulna (cubitus). Aceste două oase sînt solidarizate între ele printr-o membrană conjunctivă p utern ică — membrana interosoasă. Scheletul mâinii este constituit din oasele carpiene, metacarpiene şi falange. Oasele carpiene în număr de 8 sînt oase .scurte, aşezate pe două rânduri. Ele formează un jgheab deschis spre palmă, prin care trec tendoanele, vasele de sînge şi nervii, dinspre antebraţ spre mînă. Fig. 33 — Oasele toracelui, centurii scapulare şi membrului superior: a—m — coaste.

4.2 Scheletul membrelor inferioare(fig. 34) este format, de asemenea din 2 părţi: a) Centura pelviană formată dintr-un singur os — osul coxal — , de fiecare parte care provine din sudarea a trei oase primitive ilion, ischion şi pubis. Cele două oase coxale se articuleaz ă posterior cu sacrum şi anterior, între ele, la nivelul simfizei pubiene. Împreună formează pelvisul (bazinul), care la femeie este mai larg şi mai scund. b) Scheletul membrului inferior liber (fig. 34) coapsei, al gambei şi al piciorului.

format din scheletul

Scheletul coapsei este alcătuit din femur, cel mai lung os din corp. In partea anterioară a genunchiului se găseşte rotula. Este de forma unei lentile plan-

convexe şi cuprinsă în grosimea tendonului unui mu şchi numit cvadriceps. Scheletul gambei este format din 2 oase fibula (peroneul) şi tibia, legate între ele, ca şi la antebraţ, printr-o membrana interosoas ă. -Scheletul piciorului este format d i n o a se le tars ien e, în nu m ăr d e 7 (dintre acestea cit ăm dou ă: as-tragalul ce formeaz ă glezna şi cal-caneul — osul c ălcâiului), oasele me-tatarsiene şi falangele. Piciorul, adaptat pentru sta ţiunea biped ă, are o construc ţie în bolt ă atît în sens longitudinal cît şi în sens transversal. In acest mod greutatea corpului este distribuit ă prin aceste bol ţi către punctele de sprijin ale piciorului pe sol. Aceasta, împreun ă cu existen ţa pieselor osoase mici articulate, asigur ă elasticitatea necesar ă pentru diferitele faze ale mi şcării. 4 . 3 A r t i c u l a ţiile Oasele sînt legate între ele prin articulaţii. După gradul de mobilitate posibilă între oasele care alc ătuiesc o articula ţie, acestea se împart în: Sinartrozele sunt articulaţii în care nu este posibilă mobilitatea. între oasele ce se articulează se interpune un strat de ţesut conjunctiv cartilaginos sau osos. deci nu au cavitate articulară. Există suturi, în care oasele se fixează prin dinţaturi ce se întrepătrund (suturi dinţate) ca la oasele parietale ale cutiei craniene. La naştere, la locul de întîlnire dintre oasele parietale cu frontalul şi respectiv cu occipitalul, se găsesc spaţii membranoase numite fontanele (anterioară şi posterioară). în primele 6 luni de viaţă se închide fontanela posterioară, iar cea anterioară, în jur de 2 ani. Ele servesc pentru sporirea dimensiunilor bolţii craniene. În alte locuri, marginile oaselor sînt lipsite de dinţi, subţiate şi trecute unele peste altele ca nişte solzi (suturi solzoase) aşa cum este sutura dintre solzul osului temporal şi osul parietal. Diartrozele sunt articulaţii mobile. Cele cu mobilitate redusă se numesc amfiartroze. La nivelul lor, între oasele ce se articulează se interpune o formaţiune fibrocartilaginoasă (exemplu: articulaţiile dintre corpurile vertebrale, între care se intercalează discurile intervertebrale). Deşi mobilitatea dintre două vertebre este redusă, totuşi, prin însumarea mişcărilor tuturor vertebrelor, coloana, în ansamblu, poate executa mişcări complexe şi de amplitudine variată. Vertebrele dorsale sunt foarte puţin mobile, iar cele sacrale sînt complet imobile fiind sudate; ele formează un os unic.

Articulaţiile cu mobilitate mare se numesc artrodii (fig. 35). În componenţa unei artrodii intră: feţele articulare ale oaselor, care sînt acoperite cu un cartilaj articular. De asemenea, oasele sînt legate între ele prin capsula articulară, de constituţie fibroasă, căptuşită pe faţa internă cu o pătură subţire de celule care formează membrana sinovială. Aceasta secretă un lichid numit sinovie ce înlesneşte alunecarea suprafeţelor osoase. Între oase şi capsulă se găseşte cavitatea articulară. Capsula este întărită de fascicule de ţesut conjunctiv fibros, foarte puternice, numite ligamente. Când între capetele osoase ce se articulează există nepotriviri de formă (de ex. la genunchi, articulaţia temporo-mandi-bulară şi cea sterno-clavi-culară) se interpun formaţiuni fibrocartilaginoase numite meniscuri şi discuri, care corijează aceste nepotriviri. Mişcările de la nivelul articulaţiilor mobile sînt, în principiu, mişcări de alunecare şi rotaţie. Prin efectuarea unor mişcări forţate, în articulaţii se pot produce întinderi şi, uneori, smulgeri de ligamente, care caracterizează entorsele. Tratamentul lor constă în aplicarea de bandaje compresive. În cazuri mai grave oasele care participă pot părăsi raporturile lor normale, rup capsula şi ies din articulaţie. în acest caz avem de-a face cu o luxaţie. Ele se pot reduce prin manevre manuale sau chirurgicale, care aduc oasele în poziţia normală. 5. Noţiuni de fiziologia oaselor . Compoziţia chimică a ţesutului osos este reprezentată schematic astfel: - apă 20—25% şi reziduu uscat 75—80%. - din reziduul uscat numai 40% este substanţă organică, 60% fiind substanţe anorganice. - substanţa organică este reprezentată, în cea mai mare parte dintr-o proteină cu molecula complexă numită oseină. - substanţele anorganice sînt reprezentate, alături de apă, de către sărurile minerale, dintre care poziţia centrală o ocupă fosfaţii de calciu ce se află într-un permanent schimb cu ionii de Ga şi P din sânge. 5.1 Metabolismul oaselor este reprezentat de totalitatea proceselor chimice care stau la baza formării şi distrugerii ţesutului osos. Procesele metabolice se desfăşoară sub acţiunea catalitică a enzimelor elaborate de celulele osoase. Procesul de formare a sărurilor minerale complexe, din elementele chimice aduse de sînge şi depunerea lor în oase se numeşte mineralizare. Desfacerea sărurilor minerale complexe insolubile, în forme simple, solubile şi trecerea lor în sînge poartă numele de demineralizare. Între procesele de mineralizare şi demineralizare este, în cazuri normale, un

echilibru dinamic, asigurîndu-se astfel integritatea structurii şi funcţiei ţesutului osos. Metabolismul oaselor este foarte complex şi strîns legat de procesele metabolice din întregul organism şi în special de echilibrul fosfocalcic. Acest echilibru nu poate fi înţeles decît dacă ştim că fosforul şi calciul se găsesc în organism, în cea mai mare parte sub formă de săruri insolubile (în oase şi dinţi) şi în foarte mici cantităţi în formă solubilă (în lichidele din corp). Concentraţia lor în sînge poartă numele de calcemie şi respectiv fosfotemie; ea reprezintă o valoare relativ constantă. Echilibrul fosfocalcic se stabileşte intre cantitatea de fosfor şi calciu absorbit la nivelul intestinului subţire şi o mică parte provenită din substanţa osoasă, pe de o parte, şi eliminarea lor la nivelul rinichiului prin urină, pe de altă parte. Ori de cîte ori absorbţia calciului la nivelul intestinal este insuficientă, sau eliminarea prin urină este crescută, organismul îşi asigură concentraţia lichidelor sale prin intensificarea procesului de demineralizare a substan ţei osoase şi invers. Aceasta presupune controlul riguros al echilibrului fosfocalcic, control exercitat pe cale sanguină (cale humorală) de către hormonii glandelor cu secreţie internă. Glandele cu secreţie internă, care intervin în reglarea echilibrului fosfo-calcic sunt: paratiroidele prin hormonul lor — parathormon — şi tiroida prin hormonul calcitonina. Parthormonul creşte eliminarea fosfaţilor prin urină şi mobilizează calciul din oase. Calcitonina are acţiune antagonică parathormonului. Cantitatea de hormoni secretaţi este în funcţie de concentraţia calciului în sînge. Creşterea calciului sanguin produce scăderea secreţiei de parathormon; invers, scăderea calciului sanguin stimulează producerea de parathormon. În menţinerea echilibrului fosfocalcic un rol important revine vitaminei D. Aceasta controlează absorbţia calciului la nivelul intestinului subţire şi influenţează pozitiv procesele metabolice la nivelul oaselor. 5.2 Rolul ţesutului osos în organism. Ţesutul osos, alcătuind aparatul de susţi-nere a organismului, îndeplineşte în acelaşi timp rol de protecţie şi rezistentă, face parte din aparatul de locomoţie şi reprezintă principalul depozit de minerale din organism. Structura şi compoziţia ţesutului osos, ca şi structura şi arhitectonica diferitelor piese care alcătuiesc scheletul, sînt perfect adaptate acestor funcţii. 1. Alcătuirea chimică a ţesutului osos se caracterizează printr-o cantitate mică de apă şi un bogat conţinut în săruri minerale, ceea ce conferă acestui ţesut duritatea necesară şi rolul de aparat de susţinere. 2. Prin rezistenţa pe care o oferă ţesutul osos, cutia toracic ă protejează organele de importan ţă vital ă, ca inima şi pl ămînii, iar cutia cranian ă, creierul (rol de apărare). 3. Oasele formează componenta pasivă a aparatului de locomoţie pusă în mişcare prin contracţiile muşchilor.

4. Ca depozit de minerale un rol deosebit îl joacă ţesutul osos în menţinerea echilibrului fosforului şi calciului. 5. Prin măduva roşie oasele generează o mare parte a elementelor figurate din sînge. 5.3 Deficien ţele morfofunc ţionale ale sistemului osos. Acestea trebuie căutate în primul rând în tulburări ale metabolismului osos, în special în procesul de mineralizare şi demineralizare, care la rîndul său, aşa cum am arătat, se află sub influenţa activităţii hormonale şi vitaminice. Când secreţia glandelor paratiroide este prea intensă (hiperseereţia) hormonul în exces mobilizează calciul din oase şi se produce rarefierea ţesutului osos. Oasele devenind fragile sînt predispuse la fracturi. Sunt binecunoscute şi consecinţele deficitului în vitamina D. Acesta duce, Ia adult, la diminuarea procesului de mineralizare a oaselor, boală numită osteomalacie, iar la copii la boala cunoscută sub numele de rahitism. Rahitismul poate apărea, fie din cauza unui aport insuficient de vitamină D în alimentaţie, fie prin lipsa de expunere la razele solare. Regiunile tropicale sînt lipsite de rahitism. Boala produce tulburări complexe, iar sistemul osos este în primul rînd afectat. Se produc deformări mai ales ale oaselor membrelor inferioare (fig. 36, Ab). Rahitismul se vindecă prin administrarea de vitamină D, prin expunerea la soare, în special în climatul marin şi prin administrarea sărurilor de calciu. În afară de factorii hormonali şi vitaminici, sînt şi alţi factori care pot acţiona asupra structurii şi funcţiei osului. Aşa de exemplu, deform ările pot apărea ca o consecinţă a poziţiei defectuoase a corpului în timpul lucrului, iar la şcolari ca urmare a poziţiei necorespunzătoare în timpul scrisului (scolioză, fig. 36, Aa). Integritatea anatomică a oaselor poate fi compromisă prin factori externi, cum sînt loviturile puternice care duc la fracturi. Oasele lungi sînt în special expuse fracturilor, ele se pot rupe în două sau mai multe fragmente care se pot aduce în poziţia normală. Cu ajutorul aparatului gipsat se realizează imobilizarea care favorizează consolidarea fracturii (fig. 36, B). Turtirea bolţii tarsiene dă naştere deformaţiei numită picior, care ia contact cu solul pe toată lărgimea sa. Se corectează cu aparate ortopedice care introduse în încălţăminte, menţin bolta.

Fig. 36 — Deform ări ale coloanei vertebrale şi ale oaselor gambei: A — scolioză (a), rahitism (b); B — imobilizarea unei fracturi (a) dubl ă fractur ă de tibie şi fibul ă (b). Aceasta, ca şi modificările diurne ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale, se datore şte staţiunii verticale şi gravita ţiei. Animalele patrupede nu prezintă aceste modificări. Talia omului diferă în cursul unei zile, în special la cei care stau mult timp în picioare, din cauza tas ării discurilor intervertebrale sub greutatea trunchiului şi din cauza turtirii bol ţii piciorului. Acestea revin la normal în timpul nop ţii. Dimineaţa omul este mai lung decît seara cu 2—3 cm. Functiile sistemului osos: ofera suportul si scheletul pe baza carora este construit organismul protejeaza organelle vitale din cavitatea craniana sic ea toracica ofera structura pe care sa fie atasati muschii, permitand miscarea corpului depoziteaza mineralele care pot fi reabsorbite de organism cand are nevoie creeaza hematii prin intermediul maduvei rosii din partea interioara, spongioasa a osului E. SISTEMUL MUSCULAR 1 Generalita ţi Muşchii sunt organe contractile care prin scurtare produc mi şcare. Amplitudinea mişcării este în funcţie de gradul de mobilitate al articulaţiei asupra căreia acţionează muşchiul şi de lungimea fibrei musculare. In contracţia maxim ă, fibra se scurteaz ă la jumătatea lungimii pe care o are în stare de relaxare maxim ă. Travaliul depus de un mu şchi este în raport cu numărul fibrelor ce-1 alc ătuiesc; cu cît num ărul acestor fibre este mai mare cu atît forţa lui creşte.

În afară de faptul că muşchii sînt organe active ale mişcării, ei contribuie şi la realizarea formei generale a corpului, precum şi la menţinerea poziţiei verticale. Muşchii care îndeplinesc aceste roluri alcătuiesc musculatura scheletic ă sau somatică şi sunt formaţi din ţesut muscular striat. Muşchii care îndeplinesc activitatea motoare a organelor interne (inima şi vasele de sînge, organele digestive etc.) alcătuiesc m.usculaturaviscerelor şi sunt., cu excepţia inimii, formaţi din ţesut muscular neted. După dimensiunea care predomină muşchii pot fi, ca şi în cazul oaselor: lungi, laţi şi scurţi. După numărul capetelor de fixare pot fi: cu un singur capăt, cu două capete (biceps), cu trei capete (triceps, cu patru capete (cvadriceps). Sunt muşchi care se prind numai cu un capăt pe os, iar cu celălalt pe tegument; ei se numesc muşchi cutanaţi (muşchii mimicii). Structura (fig. 37). La un muşchi scheletic se distinge o parte cărnoasă numită pântec (corpul muşchiului) şi două extremităţi: una prin care se fixează de osul imobil în timpul contracţiei numită origine şi alta prin care se prinde de osul mobil numită inserţie. A — Sec ţiune transversal ă prin pîntecul mu şchiului. B — Fibră musculară. Originea şi inserţia se realizează prin intermediul tendoanelor, formaţii alcătuite din ţesut conjunctiv fibros, albe-sidefii, cilindrice sau turtite (aponevroze). Unele tendoane, care au tendinţa ca în timpul contracţiei să se îndepărteze de planul osos, sînt menţinute pe loc prin teci fibroase prinse de os ca, de exemplu, tendoanele muşchilor care îndoaie degetele pe palmă (muşchii flexori ai degetelor). Pântecul muşchiului este învelit într-o teacă conjunctivă numită perimisium extern, care se prelungeşte în grosimea muşchiului prin septuri, formînd perimisium intern, iar în compartimentele formate de septuri, fiecare fibră musculară este înconjurată de endomisium ce se suprapune sarcolemei. Peste perimisium extern, învelind muşchiul în totalitatea lui (pîntecul şi tendoanele), se află o membrană conjunctivă numită fascie. 2 Principalele grupe de mu şchi somatici Muşchii somatici pot fi grupaţi după segmentele corpului în muşchii capului, gîtului, trunchiului şi membrelor (fig. 38 şi 39). Muşchii capului constituie două grupe: muşchii cutanaţi sau ai mimicii, care prin contracţia lor schimbă expresia feţei, şi muşchii masticaţiei Muşchii cutanaţi grupează în jurul orificiilor auditive, orb itale, nazale, orifi-ciului

bucal, muşchiul bucci-nator care formează peretele obrazului; tot muşchi cutanat este şi frontalul care încreţeşte pielea frunţii. Mu şchii masticatori se insera cu un capăt pe craniu, iar cu celălalt pe mandibulă şi au rol în mişcările de ridicare şi lateralitate a mandibulei. Ei sunnt: muşchii temporali, maseteri şi pterigoidieni (lateral sau extern şi med ial sau intern). Muşchii gâtului. Mai im-portanţi sunt: sternocleido-mastoidienii, numiţi aşa pentru că se fixează cu câte un capăt pe apofizele mastoide şi cu celelalte două capete pe stern şi clavicule. Prin contracţia unilaterală înclină capul de aceeaşi parte şi îl rotesc de partea opusă, iar prin contracţia bilaterală înclină capul înainte. La gât se mai găsesc muşchii hioidieni care se fixează de osul hioid. O parte din ei intră în componenţa limbii, acţionează asupra laringelui pe care îl ridică în timpul deglutiţiei şi coboară mandibula.

Muşchii trunchiului se pot grupa în muşchii spatelui şi ai cefei, muşchii toracici şi abdominali. Muşchii spatelui şi cefei. în această regiune se găsesc o serie de muşchi aşezaţi, unii în plan superficial şi alţii în plan profund. Dintre cei în plan superficial, cităm: muşchii trapezi care apropie omoplaţii sau îi ridică; ei menţin şi poziţia verticală a capului. Tot în plan superficial sînt marii dorsali care coboară braţele apropiindu-le de trunchi. în plan profund se găsesc

mai mulţi muşchi, cu rol în menţinerea coloanei vertebrale în poziţie verticală. Antebraţul posedă muşchi anteriori şi muşchi posteriori. Pe faţa anterioară se găsesc muşchii flexori ai degetelor şi pronatori ai mîinii (fipr. 39). Pro-naţia este rotaţia mîinii ca să vină cu palma înapoi şi cu degetul mare spre corp. Pe partea posterioară sunt muşchii extensori ai degetelor şi supinatori ai manii. Supinaţia este rotaţia mîinii ca să vină cu palma înainte şi cu degetul mare în afară. Pe oasele carpiene şi metacarpiene se insera încă un număr mare de muşchi scurţi, dintre care cei mai importanţi sînt cei care acţionează asupra degetelor, în special asupra degetului mare.

Fig. 38 — Muşchii corpului omenesc (vedere anterioară). Muşchii membrelor inferioare. În jurul articulaţiei coxo-femurale se găsesc cîte 3 muşchi fesieri de fiecare parte. Aceştia, în afară de rolul de a

imprima anumite mişcări membrelor inferioare, joacă rol important în menţinerea poziţiei verticale a corpului. Pentru aceasta ei se insera cu capetele superioare pe oaseie bazinului şi cu cele inferioare pe femur. Coapsa posedă pe faţa anterioară, situat în diagonală, muşchiul croitor care este flexorul coapsei. Sub acesta se află un muşchi puternic numit muşchiul cvadriceps femurala care este cel mai puternic extensor al gambei pe coapsă. Mai profund se găsesc 3 muşchi aductori care apropie coapsele între ele. Pe faţa posterioară a coapsei sînt muşchii flexori ai gambei pe coapsă, dintre care cităm bicepsul femural Gamba are pe feţele anterioară şi laterală, contrar celor ce găsim la antebraţ, muşchii extensori ai degetelor (ei fac şi flexia piciorului pe gambă) şi muşchii pronatori ai piciorului (ridică marginea externă şi coboară pe cea internă). Pe faţa posterioară se găseşte muşchiul triceps sural (format din doi gemeni şi un solcar) care se prinde cu capătul superior pe femur şi tibie, iar cu cel inferior, prin intermediul tendonului lui Achile, pe calcaneu. Este un extensor al piciorului pe gambă cu rol important în staţiunea verticală şi în mers; trăgînd de călcîi ridică piciorul pe vîrful degetelor. Se mai găsesc pe faţa posterioară a gambei muşchii flexori ai degetelor şi supinatori ai piciorului (ridică marginea internă a piciorului şi coboară marginea externă). Planta adică faţa cu care piciorul se sprijină pe sol, posedă mai mulţi muşchi care sînt analogi celor de la palmă şi care prin contracţiile lor flectează sau extind degetele, le apropie sau le depărtează între ele. 3. No ţiuni__de__fiziologia mu şchilor Mişcarea este o manifestare esenţială a vieţii. Muşchii somatici sînt organele din corp care pot realiza deplasarea, prin intermediul unor sisteme de pîrghii şi articulaţii. Mersul, desfăşurarea diferitelor activităţi, vorbirea, mimica, sînt rezultatul intrării în activitate a fibrelor musculare, la comanda sistemului nervos central, care la rîndul său este informat, prin intermediul organelor de simţ, asupra a tot ce se petrece în mediul exterior. Căile prin care aceste informaţii ajung la sistemul nervos central sunt căi senzitive; de la acesta, pe căile motorii, pornesc comenzile care ajung la muşchi şi-i pun în stare de contracţie.

Spre deosebire de muşchii striaţi scheletici, muşchiul cardiac şi muşchii netezi nu sînt comandaţi în mod direct de sistemul nervos central (ei posedă un automatism propriu). Sistemul nervos central intervine numai în reglarea şi adaptarea activităţii lor, pe calea sistemului nervos vegetativ. 4. Propriet ăţile muşchilor

1 Proprietati În afară de proprietăţile fundamentale troficitatea şi funcţia metabolică) muşchii caracteristice: extensibilitatea, elasticitatea este proprietatea muşchiului de a se întinde

ale materiei vii {excitabilitatea, mai prezintă şi unele proprietăţi şi contractilitatea. Extensibilitatea sub acţiunea unei forţe.

Elasticitatea este proprietatea muşchiului de a reveni la lungimea şi forma iniţială după ce forţa care 1-a întins (respectiv comprimat) a încetat. Elasticitatea joacă un rol important în contracţie, amortizînd efectul mecanic brusc şi împiedicînd eventualele rupturi musculare în timpul contracţiilor repezi. Contractilitatea este proprietatea muşchiului de a dezvolta o tensiune asupra punctelor safe~de origine şi inserţie. Muşchiul care se contractă îşi schimbă forma, nu însă şi volumul. în timpul contracţiei, muşchiul efectuează un lucru mecanic (travaliu) care se poate exprima în kilogrammetri. Cînd are loc o deplasare, travaliul este dinamic şi se realizează printr-o contracţie izotonicâ (izo = aceeaşi, tonic = tensiune), deoarece fibrele scurtîndu-se, lungimea lor variază, tensiunea rămînînd aceeaşi. Muşchiul se poate contracta şi fără să se producă o scurtare a fibrelor sale şi ca urmare o deplasare a osului pe care se insera; aşa se întîmplă atunci când apăsam cu mîna pe o masă sau vrem să ridicăm o greutate mare şi nu o putem urni. în acest caz se dezvolt ă în muşchi o tensiune, care este variabilă, dar care nu determină mişcare; se produce un efort static şi în acest caz contracţia se numeşte izometric ă pentru că lungimea fibrelor nu variază, ci numai tensiunea. Contracţiile muşchilor striaţi sînt repezi şi dependente de voin ţa noastră. Muşchii netezi nu prezintă inserţii pe oase din care cauză contracţiile sînt însoţite întotdeauna de scurtarea fibrelor; contracţiile sînt lente şi involuntare. Muşchii sînt transformatori de energie. Ei transformă energia chimică potenţială în energie actuală. Din aceasta, cea mai mare parte se exteriorizează sub formă de căldură, restul sub formă de energie mecanică — contracţia — sau sub alte forme de energie: elect rică, acustică. O altă formă este stocată în moleculele macroergice. Pentru înţelegerea modului cum se realizează aceste transformări este nevoie să cunoaştem compoziţia chimică a ţesutului muscular şi procesele chimice care stau la baza contracţiei.

2. Manifestări ale contracţiei musculare Manifestări mecanice ale contrac ţiei. în organism contracţia muşchilor este gradată şi adaptată sarcinii pe care o are de îndeplinit. în timp ce unele grupe musculare se contractă, altele se relaxează (flexori —extensori; biceps — triceps). Cu ajutorul unui aparat numit miograf se poate înscrie o contracţie musculară simplă — secusa musculară, obţinută prin stimularea electrică a muşchiului gastrocnemian de broască (fig. 41, A). De la sursa de curent, prin întreruperea şi restabilirea circuitului electric, muşchiul este excitat şi intră în contracţie. Prin scurtarea lui peniţa înscriitoare, de care este legat tendonul muşchiului, se deplasează, înregistrînd pe hîrtia unui cilindru, care se deplasează cu o mişcare uniformă. Se obţine astfel un grafic numit miogramă. în acelaşi timp, cu ajutorul unui diapazon electromagnetic se înregistrează în sutimi de secundă timpul şi se marchează momentul trimiterii excitaţiei. Miogramă astfel obţinută poate fi analizată (fig. 41, B). Ea prezintă o perioadă de latenţă, cînd nici o modificare aparentă nu survine, nici în muşchi, nici pe grafic. Urmează perioada de contracţie caracterizată printr-o linie ascendentă pînă la un maximum, după care urmează perioada de relaxare, în care linia coboară pînă la poziţia de zero (fig. 41, B)

Pentru obţinerea unui răspuns simplu (secusă), stimulul trebuie să atingă o anumită intensitate limită, numită prag. La această intensitate intră în contracţie un număr mic de fibre musculare şi secusa are o amplitudine minimala. Mărinduse intensitatea excitantului, creşte numărul fibrelor ce se con tracta şi cînd toate fibrele s-au contractat, secusa are o valoare maximală.

Fig. 41—Secusa şi tetanosul muşchiului striat: A — înregistrarea secusei şi tetanosului muscular: 1 — cilindru inscriptor; 2 — peniţă; 3 — gastrocnemian de broască; 4 —

diapazon pentru înregistrarea timpului; 5 — pilă electrică; 6 — bobină de inducţie. B — Graficul şi analiza unei secuse (contracţie simplă): a, b — perioada latentă; b, c — perioada de contracţie; c, d — relaxarea; e — înregistrarea timpului în sutimi de secundă; f — reprezentarea stimulului unic. C — Graficul tetanosului complet: g — reprezentarea stimulilor de frecvenţă mare. La un stimul care a atins pragul de excitabilitate al muşchiului se obţine o secusă. La stimuli repetaţi la intervale scurte şi care vin în perioada de contracţie, muşchiul nemaiavînd timp să se relaxeze răspunde printr-un număr de secuse însumate, cunoscute sub numele de telanos complet. Reprezentarea grafică apare ca un platou neted, dînd impresia unei contracţii prelungite (fig. 41, C). Gînd frecvenţa excitaţiilor este mai mică şi acestea cad în perioada de relaxare, muşchiul răspunde printr-un tetanos incomplet, reprezentat printr-un platou dinţat. În organism nu se produc contracţii simple (secuse) a căror durată este foarte Fig. 42 — Cele 3 ordine de pârghii osoase: A — ordinul I; B — ordinul II; C — ordinul III: 1 — punct de sprijin; 2 — punct de aplicare a rezistenţei; 3 — punct de aplicare a forţei. scurtă, ci activitatea musculară se traduce prin succesiuni de tetanosuri, perfect coordonate, fiind controlate de scoarţa cerebrală. În repaus muşchii se găsesc într-o stare de uşoară contracţie denumită tonus muscular. Tonusul este de fapt o stare de tensiune interioară mică ce reprezintă exteriorizarea unei activităţi musculare reduse, dar permanente. El este datorat activităţii unui număr mic de unităţi motorii şi este menţinut de stimuli veniţi din sistemul nervos central prin nervii motori; dacă se secţionează nervul motor, muşchiul îşi pierde tonusul. Tonusul deţine rol principal în menţinerea

oaselor în articulaţii, în cadrul mecanismelor de termoreglare şi în cadrul procesului de amortizare a şocului contracţiei. În corp muşchii formează împreună cu oasele sisteme de pîrghii de cele trei ordine (fig. 42). Exemple: ord. I — articulaţia craniului cu coloana vertebrală; ord. II — articulaţia dintre oasele gambei şi picior; ord. III — articulaţia dintre osul braţului şi oasele antebraţului. Manifestări mecanice ale contrac ţiei Cea mai mare parte apare sub formă de energie calorică şi doar 1/5 se transformă în lucru mecanic. Muşchiul degajă căldură şi în timp de repaus. în timpul contracţiei cantitatea de căldură creşte proporţional cu intensitatea activităţii musculare. Muşchii reprezintă cea mai importantă sursă de producere de căldură, jucînd rol important în menţinerea constantă a temperaturii corpului. Cînd temperatura din ambianţă scade, corpul pierzînd căldură, se intensifică arderile, restabilind echilibrul dintre căldura produsă şi cea pierdută de organism. Manifestările electrice ale contracţiei, în timpul repausului, membranele fibrelor musculare sînt polarizate (încărcate cu sarcini pozitive la exterior şi negative la interior). Aceasta se poate demonstra prin plasarea unui electrod pe suprafaţa normală (intactă) a muşchiului, iar celălalt electrod pe suprafaţa de secţiune. Un galvanometru introdus în circuit indică existenţa unui curent, curentul de repaus, care demonstrează repartiţia inegală a sar cinilor electrice pe suprafaţa externă şi internă a membranei fibrei musculare. În momentul excitării, polaritatea se inversează la locul excitaţiei, ducînd la depolarizarea membranei. Depolarizarea se propagă şi este urmată de repolarizare, care restabileşte starea de repaus (fig. 43). Prin înregistrarea grafică a acestor biocurenţi musculari cu ajutorul unor aparate se obţine electromiograma care are numeroase aplicaţii în medicină. A fost pusă în evidenţă astfel şi existenţa unui curent de acţiune. Manifestările acustice ale contracţiei sînt datorate frecărilor interne dintre fibrele musculare în timpul contracţiei. Au fost puse în evidenţă prin utilizarea de microfoane speciale conectate cu dispozitive electronice de amplificare. Prin înregistrare se obţine fonomiograma. 3. Rolul muschilor in organism Staţiunea verticală a corpului este asigurată prin contracţia izometrică susţinută a unor muşchi. Am putea cita muşchii cefei care prin contracţiile lor menţin capul în poziţie de echilibru. Muşchii ce se insera pe coloana vertebrală prin contracţiile lor o menţin într-o anumită poziţie. Acţiunile combinate ale acestor muşchi au rolul de a aduce centrul de greutate al corpului pe verticala care se proiectează înăuntrul poligonului de susţinere.

Mersul constituie însă principala manifestare a activităţii musculare voluntare. Centrul de greutate al corpului, în timpul mersului, trece ritmic de pe un picior pe altul. Se produc contracţii izometrice susţinute ale unor grupe musculare de la un picior, în timp ce musculatura celuilalt picior, prin contracţii izotonice, execută m işcarea. Actul fiziologic al mersului este foarte complex şi necesită un control nervos riguros. în copilărie mersul se învaţă, intrînd ulterior în automatism. Oboseala musculară este scăderea capacităţii funcţionale a muşchilor, ca urmare a unei activităţi excesive, prelungite. Ea se caracterizează printr-o complexitate de manifestări dintre care durerea şi scăderea capacităţii de muncă sînt cele care predomină. Oboseala organismului, luată în sensul larg al cuvîn-tului, poate lua aspecte variate, de la senzaţia plăcută ce o dă un efort, chiar intens, dacă este făcut cu plăcere şi interes (susţinerea unui meci etc), pînă la durere („mort de oboseală"). Oboseala face parte din tulburările funcţionale, care în lumea modernă a luat forme particulare, de oboseală intelectuală şi oboseală fizică. Civilizaţia şi viaţa modernă au înlocuit treptat oboseala musculară cu oboseala nervoasă. Mecanizarea industriei şi automatizarea, cu folosirea maşinilor în aproape toate ramurile de activitate, au redus enorm oboseala musculară, dar au crescut efortul intelectual. Ritmul vieţii civilizate în general a crescut, şi factorii din mediu în afara orelor de muncă, solicită continuu procesele nervoase, contribuind la oboseala predominant intelectuală. Dacă oboseala intelectuală este o problemă actuală de care se ocupă medicii, psihologii, sociologii, în cadrul a numeroase organizaţii internaţionale, oboseala musculară este o problemă milenară. Numeroşi cercetători au căutat să explice cauza oboselii musculare.Un număr mare de ipoteze au fost emise avînd toate la bază modificările chimice care se petrec în muşchi. Acidul lactic se acumulează în muşchi şi intoxică fibrele. Scade cantitatea de A.T.P., descompunerea sa făcînduse într-un ritm care depăşeşte capacitatea muşchiului de a-1 resinte-tiza şi a înlocui astfel cantitatea descompusă. Fiziologia modernă consideră oboseala ca un fenomen complex, interesînd organismul în întregime şi atribuie sistemului nervos o participare importantă. Studiul sistematic al oboselii musculare a început acum 100 de ani, după ce Angelo Mosso a construit un aparat cu care se poate înregistra curba oboselii musculare, numit ergograf. Interesant este faptul că fiecare persoană îşi are curba oboselii sale caracteristice, dovedind prin aceasta că oboseala este un fenomen mult mai complex decît s-a crezut iniţial. Functiile sistemului muscular:

-

tine capul drept permite organismului sa efectueze miscari fizice de numeroase feluri genereaza miscarea prin contractie si relaxare produce caldura si mentine temperatura corpului stocheza o cantitate de rezerva de oxigen si de glucoza

II.

Funcţiile de Nutriţie

A. SISTEMUL DIGESTIV Sistemul digestiv este alcatuit din totalitatea organelor in care are loc transformarea alimentelor in substante simple asimilabile de catre celule. Sistemul digestiv este alcatuit din doua parti:tubul digestiv si glandele anexe (glandele salivare mari, ficatul si pancreasul) Tubul Digestiv

Tubul digestiv se intinde de la nivelul viscerocraniului pana la anus, prezentand ca elemente de particularitate – peritoneul (o membrane seroasa ce acopera organelle de la nivelul cavitatii abdominale), mezourile (leaga segmentele tractului digestive de peretele posterior abdominal) si epiploanele (leaga organelle intraabdominale intre ele). Tubul digestiv este alcatuit din mai multe segmente: - cavitatea bucala- impartita in doua regiuni: vestibulul bucal si cavitatea bucala propiu-zisa

In cavitatea bucala propiu-zisa se afla limba care este un organ osteo-musculoligamentar, avand rol gustativ, in deglutitie, masticatie si fonatie.Limba este tapetata de mucoasa linguala, care prezinta muguri gustativi la nivelul papilelor si glande salivare mici. faringele – este un organ cavitar, median, situat anterior de coloana vertebrala cervicala si posterior de fosele nazale, cavitatea bucala si laringe. Faringele se considera ca fiind locul unde calea respiratorie se incruciseaza cu cea digestiva si este constituit din trei etaje: nazofaringe, orofaringe si larinofaringe. esofagul – este un organ tubular, lung de aproximativ 30 cm, care se intinde de la faringe pana la stomac. I se descriu trei portiuni: cervicala, toracica si abdominala. Acesta trece din torace in abdomen strapungand muschiul diafragm. stomacul – este un organ intraperitoneal, are forma literei “J” si este situat in loja gastrica delimitata intre diafragm, colonul transvers si peretele abdominal. -intestinul subtire – se intinde de la sfincterul piloric la valvula ileo-cecala, unde continua cu intestinul gros. Intestinul subtire prezinta doua portiuni: a. duodenul b. jejunoileonul In structura intestinului subtire se gasesc tunicile: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. Mucoasa intestinului subtire prezinta numeroase cute, numite “valvule conivente”. Acestea au rolul de a mari suprafata intestinului subtire de doua ori. Tot la nivelul mucoasei se intalnesc o serie de structuri proeminente numite vilozitati intestinale, care au rolul de a marii suprafata intestinala. Printre vilozitati se gasesc o serie de formatiuni limfoide numite “placi peyer”. intestinul gros – se intinde de la nivelul valvulei ileo-cecale pana la nivelul orificiului anal. Intestinului gros i se descriu urmatoarele segmente: Cecul Colonul ascendent Colonul transvers Colonul descendent Colonul sigmoid rectul Aceste segmente sa inlantuie sub forma unui tub continuu de calibru diferit,incepand de la orificiul bucal pana la orificiul anal. In drumul sau de la orificiul bucal pana la orificiul anal,tubul digestiv strabate craniul viscerial ,gatul ,toracele(mediastinul),cavitatea abdomi nala, marele si micul bazin.Cea mai mare parte a tubului digestiv este in cavitatea abdominala ,care

este delimitata de partea superioara de muschiul diafragm,iar in cea inferioara comunica cu ca vitatea pelviana,de unde si denumirea de cavitatea abdominopelviana. Glandele anexe ale tubului digestiv. In tubul digestiv se gasesc numeroase glande,unele in peretii sai,altele constituind organe glandulare anexe.Glandele anexe din peretii tubului digestiv sunt raspindite indeseobi in tunica mucoasa si in unele segmente(esofag si duoden),acestea patrund pana in tunica submucoasa.Glandele mari din afara peretilor tubului digestiv,numite glande anexe,comunica cu cavitatea segmentului digestiv respectiv prin conducte excretoare.In aceasta categorie intra glandele salivare ,ficatul si pancreasul. Glandele salivare sunt: Glandele salivare mici,Glandele salivare mari(Glanda parotida,Glanda submandibulara,Glanda sublinguala). Pancreasul – este o glanda cu secretie mixta si anume, componenta endocrina ce secreta insulina si glucagon, iar componenta exocrina produce sucul pancreatic, care se varsa in duodenul descendent prin canalele pancreatice: principal(Wirsung) si accesor (Santorini). Ficatul: este glanda anexa a tubului digestiv, are culoare brun-rosiatica si cantareste 1,5 kg, ocupa loja hepatica, are patru lobi: drept, stang, anterior si posterior Functiile ficatului: functia de secretie a bilei - functia metabolica- la nivelul ficatului au loc procese de sinteza a proteinelor, glucidelor, lipidelor, functia de coagulare – la nivelul ficatului se elaboreaza factorii de coagulare ai sangelui - functia de detoxifiere – o serie de substante toxice produse in organism sau patrunse accidental in organism sunt metabolizate la nivelul ficatului si sunt transformate in produsi care pot fi reutilizati de organism sau eliminati functia de depozit – la nivelul ficatului pot fi depozitate o serie de vitamine si de metale - functia de termoreglare – la nivelul ficatului, temperatura este de 42 grade c( la nivelul venei porte). Sangele din venele hepatice are temperatura cea mai ridicata din organism. rol hematopoietic – in timpul vietii intrauterine (adica de formare a elementelor figurate ale sangelui) rol de depozit sanguin si de transfer al sangelui din sistemul port in marea circulatie. Fiziologia aparatului digestiv.

Aparatul digestiv are ca functie principala digestia si absortia substantelor alimentare,deci joaca un rol esential in nutritia organismului.Prin digestie intelegem totalitatea transformarilor mecanice, fizice si chimice pe care le sufera alimentele in diferite segmente ale tubului digestiv.Ca urmare a acestor transformari ,moleculele complexe,insolubile ale alimentelor (glucide, lipide, proteine) sunt descompuse in molecule simple,solubile,care pot trece din tubul digestiv (mediul extern) in sange sau limfa(mediul intern).In procesul de digestie intervin enzimele secretate de glandele din mucoasa tubului digestiv si glandele anexe ale acestuia. Digestia se produce numai in acele segmente ale tubului digestiv in care se secreta enzime specifice si anume in cavitatea bucala(digestia bucala), in stomac(digestia gastrica) si in intestinul subtire(digestia intestinala). Prin absortie se intelege trecerea substantelor nutritive din lumenul intestinal in sange si limfa.Procesul de absortie are loc pe toata intinderea tubului digestiv ,dar organul principal specializat pentru aceasta functie este intestinul subtire. Alaturi de aparatul circulator si respirator,aparatul digestiv asigura organismului materialul necesar functiilor vitale ,acopera pierderile energetice,inlocuieste materialul uzat si produce elementele necesare dezvoltarii organismului. Functiile sistemului digestiv: hranirea organismului descompunerea alimentelor in componentele chimice - absorbtia lichidelor si substantelor nutritive pentru a furniza energia necesara vietii, a inlocui celulele care urmeaza sa moara si acrea altele noi, pentru a-si ajuta organismul sa-si continue functionarea eliminarea substantelor nocive care ar putea fi ingerate deplasarea mancarii de la un organ la altul prin peristaltism (contractii) furnizarea mediului adecvat (acid sau alcalin) pentru diferite organe ale sistemu lu i secretarea mucusului care sa lubrifieze canalele producerea bacteriilor care ajuta la realizarea procesului digestiv si avitaminelor necesare reabsorbtia apei si reciclarea ei in cadrul sistemului eliminarea mancarii si areziduurilor bacteriene.

Aparatul respirator este format din totalitate organelor care asigura aportul de oxygen din aerul atmosferic si circulatia de la plamani spre exterior a dioxidului de carbon. Clasificarea cailor respiratorii: 1. Caile respiratorii extrapulmonare ce cuprinde: a. caile respiratorii superioare: nasul si cavitatea nazala, faringele b. caile respiratorii inferioare: laringele, traheea, bronhiile 2. Caile respiratorii intrapulmonare: bronhiolele respiratorii, canalele alveolare 3. Plamanii Faringele reprezinta segmental la nivelul caruia caile digestive si respiratorie se incruciseaza, locul pe unde aerul trece din fosele nazale in laringe si trahee, si invers. Laringele este situate in regiunea anterioara a gatului, iar la nivelul lui se gasesc doua structuri particulare: glota si epiglota. Glota este reprezentata de aparatul vocal, compus din corzile vocale si spatiul dintre ele. Epiglota – este un cartilaj elastic, care acopera portiunea superioara a laringelui in timpul deglutitiei, evitand astfel trecerea bolului alimentar din faringe in trahee. Traheea – este un organ fibrocartilaginos de aspect tubular, care continua laringele si se intinde pana la nivelul vertebrelor T4 – T5 ( de la C6), dupa care se bifurca in cele doua bronhii principale pulmonare. Traheea este captusita de mucoasa traheala, care are rol in umezirea, incalzirea si curatirea aerului.

Bronhiile principale - iau nastere prin bifurcarea traheei si se intend pana la nivelul hilului pulmonar (unde se impart in bronhii lobare). Sunt in numar de doua: cea dreapta are 3 cm si prezinta 5 inele cartilaginoase, iar cea stanga are 5 cm si prezinta 10 inele. Bronhiile principale alaturi de artera pulmonara, venele pulmonare, vasele bronsixe, nervii si limfaticele plamanului, formeaza pediculul pulmonar, care este situate in hilul pulmonary. Hilul pulmonary reprezinta locul prin care intra si ies in/din plaman formatiunile anatomice care alcatuiesc pediculul pulmonary. Hilul este singura portiune a plamanului neacoperita de pleura. Plamanii – constituie organelle respiratorii propriu-zise, cu rol in medierea schimburilor de gaze dintre organism si mediu. Sunt asezati in cutia toracica, de o parte si de alta a mediastinului. Plamanul drept este format din 3 lobi, iar plamanul stang din 2 lobi. Lobii sunt separate intre ei prin santuri adanci numite scizuri, avand rol de protectie. Pleura – este o foita seroasa care inveleste plamanii. Este formata din doua foite: viscerala si parietala. Intre cele doua foite, exista cavitatea pleurala care contine o pelicula fina de lichid pleural ce favorizeaza alunecarea acestora una in raport cu cealalta. In conditii patologice, in cavitatea pleurala poate sa se acumuleze: puroi – piotorax sange – hemotorax aer - pneumotorax Procesul respirator se desfasoara in trei etape successive: x etapa respiratiei pulmonare, care presupune: ventilatia pulmonara, perfuzia pulmonara si schimbul de baze la nivelul membranei alveolocapi lare x etapa respiratiei sangvine, in cadrul careia se transporta prin sange oxygen si

dioxid de carbon (etapa de transport) x etapa respiratiei celulare, cand tesuturile se oxigeneaza si sangele incarcat cu metabolit cellular (CO2) este descarcat la nivelul plamanilor Inspiratia reprezinta un proces activ care se realizeaza prin contractia muschilor inspiratori si dureaza o secunda. Expiratia este un proces pasiv, care dureaza doua secunde. Functiile sistemului respirator: oxigenul este inspirit si distribuit tuturor celulelor organismului dioxidul de carbon este trimis inapoi de la cellule la plamani si este exhalat respiratia poate fi influentata de starea noastra emotionala sau de gradul de

implicare intr-o activitate fizica.

. 1. Cai aeriene superioare — sectiune sagitala: 1. sinus; 2. etmoid; 3. os nazal; 4. nerv olfactiv; 5. cornet nazal; 6. palatul dur; 7. maxilar; 8. palatul moale; 9. limba; 10. mandibula; hioid; 12. epiglota; 13. laringe; 14. coloana vertebrala; 15. esofag; 16. tiroida; 17. trahee; 18. nasofaringe; 19. hipofiza. c. SISTEMUL CIRCULATOR Sistemul circular este format din inima si vase de sange, care prezinta legaturi functionale unele cu altele. Inima este un organ musculo-cavitar, tetracameral, format din patru camere (doua atrii si doi ventriculi), care mentin circulatia arterio-venoasa. Inima este alcatuita, de la exterior spre interior, din trei straturi concentrice: 1. Epicardul- lama interna a pericardului, pericardul este foita membranoasa care inveleste inima 2. Miocardul – masa musculara cardiaca, neuniform reparizata de-a lungul peretelui cardiac, peretii atriilor sunt mai subtiri decat cei ai ventriculilor si peretele ventriculului drept este de trei ori mai subtire decat cel al ventricului stng. Miocardul are rol executarea

in generarea, conducerea impulsului nervos si contractiei.

3. Endocardul – banda de tesut conjunctivo-epitelial, care se rasfrange la nivelul orificiilor arteriale si venoase cu tunica intima a vaselor de sange care vin si pleaca din inima. Inima este mediatorul sistemului arterio-venos, deoarece prin relaxare primeste sangele din vene, iar prin contractie il impinge in artere, functionand astfel ca o pompa musculara. Sistemul vascular este format dintr-un sistem arterial si dintr-un sistem venos. Sistemul arterial este format din doua categorii de vase de sange: artere de tip elastic artere de tip muscular Orice artera este formata din trei tunici. Aparatul cardiovascular asigura in acest fel permanenta oxigenare a tesuturilor prin cele doua circuite distincte de deplasare a sangelui in arboreal vascular: mica si marea circulatie. Mica circulatie (circulatia pulmonara): ventricul drept, trunchiul arterei pulmonare, reteaua alveolo-capilara, venele pulmonare, atriul stang. Sistemul arterial al micii circulaţii este format din trunchiul arterei pulmonare şi din ramurile lui. Trunchiul arterei pulmonare pleacă din ventriculul drept şi după 3-4 centimetri se împarte în artera pulmonară stângă şi artera pulmonară dreaptă. 1.

Artera pulmonară stângă are un traiect orizontal şi o lungime de circa 3

centimetri. După ce pătrunde în plămân, ea se împarte în 2 ramuri principale pentru cei doi lobi pulmonari. Acestea, la rândul lor, se divid în ramuri din ce în ce mai mici, terminându-se în reţeaua capilară din jurul alveolelor pulmonare. Artera pulmonară stângă e legată de aortă prin ligamentul arterial, care rezultă din obstruarea canalului arterial (canalul arterial este prezent la embrion şi făt şi face legătura între cele 2 vase mari). 2. Artera pulmonară dreaptă are un traiect aproape orizontal şi o lungime de circa 5-6 centimetri. După ce pătrunde în plămân, ea dă trei ramuri principale pentru cei 3 lobi pulmonari. Sistemul venos al marii circula ţii este reprezentat de totalitatea venelor care conduc sângele în vena cavă superioară şi cavă inferioară ce se deschid în atriul drept. I.

Vena cavă superioară şi afluenţii ei.

Vena cavă superioară colectează sângele venos de la nivelul extremităţii cefalice, al membrelor superioare şi al trunchiului (partea supradiafragmatică a acestuia). Vena cavă superioară este aşezată în mediastinul anterior, are o lungime de 6-8 centimetri şi se întinde de la cartilajul primei coaste până la atriul drept. Ea are ca origine trunchiurile venoase brahiocefalice iar ca afluent marea venă azygos. a. Marea venă azygos este aşezată în mediastinul posterior, pe flancul drept al coloanei vertebrale. Ea are ca origine vena lombară ascendentă dreaptă, care pătrunde în torace şi devine marea venă azygos. Aceasta colectează şăngele din pereţii trunchiului prin venele intercostale şi prin vena hemiazygos, situată pe flancul stâng al coloanei vertebrale. b. Venele brahiocefalice dreaptă şi stângă, numite şi vene anonime, sunt 2 trunchiuri venoase care iau naştere din unirea venelor jugulare interne cu venele subclaviculare. Dintre afluenţii venelor brahiocefalice menţionăm venele tiroidiene inferioare, vertebrale şi toracice interne. Ele culeg sângele din regiunile şi organele sinonime. c. Vena jugulară internă colectează sânge venos din craniu, orbită şi parţial de la faţă. Ea formează împreună cu artera carotidă comună şi cu nervul vag mănunchiul vasculonervos al gâtului. Dintre afluenţii acestei vene menţionăm venele tiroidiene superioare, faringiene, linguale, oftalmice şi faciale. Aceste vene colectează sângele din regiunile şi organele sinonime. Tot în vena jugulară se mai varsă sistemul venos al craniului, format din sinusurile durei mater craniene, care sunt nişte cavităţi săpate în grosimea acestei membrane căptuşite cu un endoteliu. În aceste sinusuri este colectat, prin venele encefalice superficiale şi profunde, sângele din encefal. Dintre sinusurile durei mater le amintim doar pe cele mai importante şi anume sinusurile sagital superior, sagital inferior şi coronar, care sunt nepereche şi sinusurile transvers, cavernos, petros şi occipital care sunt pereche.

d. Vena jugulară externă colectează sângele de la pielea capului, faţă şi gât. Ea aer un diametru mult mai mic decât jugulara internă şi se află în planurile superficiale ale regiunii laterale a gâtului. Vena jugulară externă se varsă în unghiul dintre vena jugulară internă şi vena subclavie. e. Vena subclavie continuă vena axilară. Ea se întinde de la marginea externă a primei coaste până la articulaţia sternoclaviculară, unde se uneşte cu vena jugulară internă, formând trunchiul venos brahiocefalic. Primeşte ca afluenţi venele jugulară anterioară, care adună o parte din sângel feţei, gâtului şi cefei, precum şi venele toracoacromiale şi transversale ale gâtului care adună sânge din regiunile respective. f. Vena axilară rezultă din unirea venelor brahiale la nivelul marginii inferioare a muşchiului marele pectoral. Ea se întinde până la marginea externă a primei coaste, unde se continuă cu vena subclaviculară şi primeşte ca afluenţi venele peretelui lateral al toracelui şi vena cefalică. g. Venele membrului superior sunt superficiale şi profunde. Venele superficiale nu urmează traiectul arterelor, ele fiind aşezate sub piele. La nivelul mâinii, venele superficiale sunt dispuse în 2 reţele: venoasă dorsală a degetelor şi venoasă dorsală a mâinii. La nivelul antebraţului se deosebesc 3 vene superficiale mai importante: vena radială superficială sau cefalică, vena ulnară superficială sau bazilică şi vena mediană a antebraţului. La nivelul braţului se găsesc 2 vene superficiale mai importante şi anume vena cefalică, care continuă vena cefalică a antebraţului şi vena bazilică, care urcă pe partea internă a braţului până la mijlocul lui, unde pătrunde în profunzime, drenând sângele în vena brahială. Venele profunde formează la nivelul mâinii arcadele palmare superficială şi profundă, care constituie originea venelor profunde. Fiecare arteră este însoţită de 2 vene. În regiunea antebraţului există deci 2 vene ulnare şi 2 vene radiale care primesc afluenţi. Acestea se unesc la nivelul cotului, formând venele brahiale sau humerale, care rpin confluenţa lor formează vena axilară. II. Vena cavă inferioară adună sângele venos din organele abdominale şi pelviene, din pereţii cavităţii abdominale şi din membrele inferioare pe care îl varsă în atriul drept. Ea ezultă dun unirea celor 2 vene iliace comune şi urcă pe dinaintea coloanei vertebrale, fiind aşezată la dreapta aortei. În drumul său este acoperită de duoden, pancreas şi ficat. Vena cavă inferioară străbate diafragmul, pătrunde apoi în pericard şi se varsă în atriul drept. În vena cavă inferioară se varsă 2 categorii de vene afluente: viscerale, care aduc sângele din viscerele abdominale şi pelviene şi parietale care aduc sângele de la pereţii abdominali. a. Venele viscerale afluente venei cave sunt: venele spermatice şi ovariene, vena suprarenală dreaptă care colectează sângele de la nivelul glandelor suprarenale, venele renale, venele hepatice care colectează sângele de la nivelul viscerelor abdominale începând de la cardia şi până la rect. Acestea din urmă

strâng sângele adus de vena portă la ficat.

b. Vena portă ia naştere din unirea venei mezenterice superioare cu vena splenică, după ce aceasta din urmă s-a contopit cu vena mezenterică inferioară. Vena splenică colectează sângele de la nivelul pancreasului, stomacului şi duodenului. Vena mezenterică superioară adună sângele de la intestinul subţire şi de la jumătatea dreaptă a colonului. Vena mezenterică inferioară colectează sângele de la rect şi de la jumătatea stângă a colonului. Vena mezenterică inferioară se uneşte cu vena splenică. Vena portă astfel formată ia parte la alcătuirea pediculului hepatic alături de canalul coledoc şi de artera hepatică. Ajunsă în hilul hepatic, ea se divide în ramuri din ce în ce mai mici care ajung în spaţiile dintre lobulii hepatici. Ramurile venei porte din aceste spaţii trimit ramificaţii în lobulii hepatici unde se capilarizează. Din capilarele sinusoide iau naştere venele centrolobulare, care se unesc la baza lobulilor în vene sublobulare, formând în cele din urmă venele hepatice care colectează tot sângele din ficat şi îl duc în vena cavă inferioară. Cele mai importante vene parietale care se varsă în vena cavă inferioară sunt venele forenice inferioare care colectează sânge de la diafragm şi venele lombare care colectează sânge de la pereţii abdominali. c. Vena iliacă comună e un trunchi venos lung de 3-4 centimetri rezultat din confluenţa a 2 vene: iliacă internă şi iliacă externă. Această venă nu are afluenţi. d. Vena iliacă internă, numită şi vena hipogastrică prin afluenţii ei viscerali colectează sângele de la uter, vagin , rect , vezica urinară şi organele genitale externe, iar prin afluenţii parietali alcătuiţi din venele fesiere, obturatoare, sacrale laterale şi ileolombare adună sângele de la pereţii bazinului. e. Vena iliacă externă e o continuare a venei femurale, se întinde de la ligamentul inghinal până la articulaţia sacroiliacă internă şi formează vena iliacă comună. Pe traiectul ei primeşte ca afluent vena circumflexă iliacă profundă şi vena epigastrică inferioară care colectează sânge din peretele abdominal inferior. f. Venele membrului inferior sunt superficiale şi profunde. Venele superficiale nu urmează traiectul arterelor, fiind aşezate sub piele. La nivelul piciorului, aceste vene sunt dispuse în 2 reţele: reţeaua venoasă dorsală şi reţeaua venoasă plantară. Din aceste reţele se formează 2 vene superficiale mari: vena safenă mare şi mică. Vena safenă mare ia naştere de pe faţa dorsală a piciorului, trece înaintea maleolei interne şi urcă pe faţa internă a gambei, apoi a coapsei până în regiunea inghinală, unde se curbează şi se varsă în vena femurală. Vena safenă mică ia naştere tot pe faţa dorsală a piciorului, trece înapoia maleolei externe, urcă pe faţa ăosterioară a gambei până la regiunea poplitee, unde străbate fascia şi muşchii acestei regiuni, vărsându-se în vena poplitee. Venele superficiale se anastomozează cu cele profunde prin venele comunicante de la diferite nivele. Venele profunde încep la nivelul degetelor cu venele digitale plantare, ce se continuă cu venele interosoase plantare, care se varsă în arcada venoasă

plantară. Din această arcadă se formează venele tibiale anterioare şi posterioare şi venele fibulare. Acestea urmează traseul artereleor omonime şi formează vena poplitee, care se continuă cu vena femurală.

g. Vena femurală urmează traiectul arterei femurale, întinzându-se de la inelul muşchioului adductor mare până la ligamentul inghinal, unde se continuă cu vena iliacă externă. Pe traseul ei primeşte afluenţi care colectează sângele din muşchii coapsei şi de la regiunea abdominală inferioară. Sistemul venos al micii circula ţii: mica circulaţie începe cu artera pulmonară care ia naştere din ventriculul drept şi se termină cu venele pulmonare care se varsă în atriul stâng. Arteriolele care ajung la nivelul acinilor pulmonari dau naştere capilarelor din peretele alveolocapilar. Acestea se strâng apoi în venule şi în vene de calibru din ce în ce mai mare, formând în cele din urmă două vene pulmonare pentru fiecare plămân. După ce străbat pediculul pulmonar, aceste vene se varsă direct în atriul stâng, ducând sânge îmbogăţit în oxigen la inimă, pentru a continua apoi din nou marea circulaţie. Marea circulatie (circulatia sistemica): ventricul stang, aorta, reteaua capilara a intregului organism, venele cave, atriul drept. Sistemul arterial al marii circulaţii este format din artera aortă şi ramurile ei (schemă: vezi anexa 1), de unde şi denumirea de sistem aortic. Artera aortă pleacă din ventriculul stâng. Traiectul ei se subâmparte în trei porţiuni şi anume: aorta ascendentă, arcul aortic şi aorta descendentă. 1. Aorta ascendentă începe din ventriculul stâng şi se termină la nivelul trunchiului brahiocefalic. Ea este prevăzută cu trei valvule (valvulele sigmoide aortice). Din aorta ascendentă pornesc, la nivelul valvulelor semilunare, cele două artere coronare, dreaptă şi stângă, care hrănesc inima. 2. Arcul aortic se întinde de la trunchiul brahiocefalic pîna la ligamentul arterial (canalul arterial obliterat). Din arcul aortic pornesc trei artere mari: trunchiul brahiocefalic sau artera nenumită x artera carotidă comună stângă x artera subclavie stângă. Trunchiul brahiocefalic se bifurcă la rândul lui în artera carotidă comună dreaptă şi artera subclavie dreaptă. a. Artera carotidă comună se întinde de la origine până la marginea superioară a cartilajului tiroid, unde se bifurcă în artera carotidă externă şi artera carotidă internă. La locul de bifurcare, artera carotidă comună prezintă o uşoară dilatare numită sinus carotidian, în pereţii căruia se află glomusul carotidian, o formaţiune cu rol în reglarea presiunii arteriale (conţine baroreceptori şi chemoreceptori). x

b. Artera carotidă externă se întinde de la marginea superioară a cartilajului tiroid până la nivelul condilului mandibulei unde se împarte în două ramuri terminale: artera temporală superficială şi artera maxilară. Înainte de bifurcare, ea dă mai multe ramuri colaterale şi anume arterele tiroidiană superioară, linguală, facială, occi pitală, sternocleidomastoidiană, auriculară posterioară şi faringiană ascendentă. Artera carotidă externă prin ramurile ei prin ramurile ei terminale şi colaterale, vascularizează o mare parte din organele gâtului şi capului, inclusiv dura mater, în afară de encefal şi ochi. c. Artera carotidă internă după ce se desparte de carotida extrernă, pătrunde în craniu prin canalul carotidian, după care se împarte în mai multe ramuri şi anume arterele: cerebrală anterioară, cerebrală mijlocie, coroidiană, oftalmică şi comunicantă posterioară. Prin ramurile ei, artera carotidă internă irigă porţiunea anterioară şi laterală a encefalului, globul ocular şi anexele sale. d. Artera subclavie dreaptă porneşte din trunchiul brahiocefalic, iar cea stângă direct din arcul aortic. Ambele artere subclaviculare au acelaşi traiect şi acelaşi teritoriu de irigare. Artera subclavie se întinde de la punctul de origine până sub claviculă, unde se continuă cu artera axilară. Pe traiectul ei, artera subclavie dă mai multe ramuri: vertebrală, toracică internă, tireocervicală şi costocervicală. e. Artera vertebrală pătrunde în orificiile arteriale ale apofizelor transverse cervicale, intră apoi în craniu şi uneşte cu cea de pe partea opusă, formând artera bazilară. Ramurile arterei bazilare, prin cele 2 artere cerebrale posterioare, irigă trunchiul cerebral, cerebelul şi o parte din emisferele cerebrale. Artera bazilară se anastomozează cu ramurile cerebrale ale arterei carotide interne formând poligonul arterial Willis, aşezat la baza creierului, în jurul şeii turceşti. f. Artera toracică internă, numită şi mamară internă, irigă prin ramurile ei colaterale şi terminale o parte din peretele toracic, peretele abdominal, bronhiile şi diafragmul. g. Trunchiul tireocervical irigă prin ramurile lui colaterale şi terminale tiroida, faringele, esofagul, traheea, laringele şi muşchii coloanei cervicale. h. Trunchiul costocervical irigă muşchii profunzi ai cefii şi primele 2 spaţii intercostale. Artera transversă cervicală hrăneşte o parte din muşchii centurii scapulare. i. Artera axilară se întinde de la marginea inferioară a claviculei până la marginea inferioară a muşchiului marele pectoral, de unde se continuă cu artera brahială, ea dă următoarele ramuri: torcală supremă, toracoacromială, toracală laterală (mamară externă), subscapulară şi arterele circumflexe humerale. Artera axilară, prin ramurile ei, irigă o mare parte din regiunile trunchiului. j. Artera brahială se întinde de la marginea inferioară a marelui pectoral până la linia de flexie a cotului unde se bifurcă în 2 ramuri terminale, şi anume artera radială şi ulnară. Prin ramurile sale colaterale (artera brahială profundă şi artera

colaterală ulnară), ea irigă braţul. k. Artera radială se întinde de la cot până la regiunea carpiană, în dreptul degetului mare, unde se continuă cu arterele mâinii. Artera ulnară se întinde tot de la cot până la regiunea carpiană, de unde se continuă cu arterele mâinii. Prin ramurile lor colaterale, arterele radiară şi ulnară irigă antebraţul, iar prin ramurile terminale irigă mâna. Arterele mâinii rezultă din anastomozarea arterei radiale şi ulnare prin care se formează aşa-numitele arcade palmară superficială şi palmară profundă. 3. Aorta toracală se întinde de la ligamentul arterial până la diafragm. Din ea pornesc 2 feluri de ramuri: viscerale şi parietale. Ramurile viscerale sunt reprezentate de arterele esofagiene, care irigă esofagul, de arterele pericardice, care irigă pericardul, şi de arterele bronşice, care irigă bronhiile. Ramurile parietale sunt reprezentate de arterele frenice superioare şi de arterele intercostale posterioare, care sunt în număr de 10 perechi şi care irigă peretele toracic. Arterele intercostale alcătuiesc împreună cu nervul intercostal respectiv mănunchiul vasculo-nervos intercostal, care se află în şanţul costal din marginea inferioară a coastei. 4. Aorta abdominală se întinde de la diafragm până la bifurcarea ei în cele 2 artere iliace comune, la nivelul vertebrei L 4. Din ea pornesc 3 feluri de ramuri: viscerale: trunchiul celiac şi arterele mezenterică superioară, mezenterică inferioară, suprarenală medie, renală şi testiculară sau ovariană parietale: artera frenică inferioară şi arterele lombare terminale: arterele iliace comune. a. Trunchiul celiac este prima ramură viscerală din care se desprind arterele gastrică stângă, hepatică şi splenică, ce irigă organele respective. b. Artera mezenterică superioară dă următoarele ramuri: pancreaticoduodenală, jejunale şi ileale, ileocolică, colică dreaptă şi colică medie. Prin aceste ramuri, artera mezenterică superioară irigă pancreasul, intestinul subţire şi jumătatea dreaptă a cadrului colic. c. Artera mezenterică inferioară vascularizează restul colonului şi partea superioară a rectului prin arterele colică stângă, sigmoidiene şi rectală superioară. d. Artera suprarenală medie irigă glanda suprarenală, cea renală, rinichiul e. Arterele testiculare la bărbat şi ovariană la femeie irigă testicului, respectiv ovarul. Artera frenică inferioară irigă diafragmul iar arterele lombare irigă muşchii spatelui şi muşchii laţi ai abdomenului. Aorta abdominală se bifurcă la nivelul vertebrei lombară 4 în 2 ramuri principale, numite arterele liace comune. Ele se întind de la locul de bifurcare a aortei abdominale până la articulaţia sacro-iliacă, unde se bifurcă în arterele iliacă internă şi externă. (vezi anexa 2)

x Artera ilicacă internă sau hipogastrică dă ramuri viscerale şi parietale. Ramurile

viscerale sunt reprezentate de arterele vezicale care prin ramurile lor irigă vezica urinară şi organele genitale, de artera uterină prezentă la femeie care irigă uterul, tuba uterină, ovarul şi vaginul, de artere deferenţială prezentă la bărbat şi care irigă canalul deferenţial, de artera rectală mijlocie, care contribuie la irigaţia rectului, de artera ruşinoasă internă, care irigă organele genitale externe şi muşchii perineului. Ramurile parietale sunt reprezentate de arterele fesiere, care irigă muşchii fesieri, de artera laterală care irigă cavitatea pelviană, de artera ileolombară, care irigă muşchii abdominali profunzi, şi de artera obturatoare care irigă o parte din muşchii coapsei. x Artera iliacă eternă se întinde de la locul unde se bifurcă artera iliacă comună până la ieşirea din bazin (ligamentul inghinal), unde se continuă cu artera femurală. De pe traiectul ei se desprind arterele circumflexă iliacă profundă, care hrăneşte muşchii laţi ai abdomenului şi epigastrică inferioară, care se anastomozează cu epigastrica superioară. x Artera femurală se întinde de la nivelul ligamentului inghinal până la nivelul

inelului tendinos al muşchiului adductorul mare, de unde se continuă cu artera poplitee. De pe traiectul ei se desprind ramuri colaterale, din care cele mai importante sunt: artera epigastrică superficială, care irigă pielea şi ţesutul subcutanat din regiunea abdomenului inferior, artera circumflexă iliacă superficială, care irigă tegumentele abdomenului inferior, artera femurală profundă, care irigă articulaţia coxofemurală şi o parte din muşchii coapsei. x Artera poplitee se găseşte în groapa poplitee (regiunea postrioară a

genunchiului), întinzându-se de la inelul tendinos al muşchilui adductor mare până la inelul tendinos al muşchiului solear, unde se împarte în 2 ramuri terminale, şi anume în arterele tibială anterioară şi posterioară. Ea dă ramificaţii colaterale care irigă articulaţia genunchiului şi o parte din muşchii coapsei. x Artera tibială anterioară se întinde de la inelul tendinos al muşchiului solear până

la ligamentul cruciat, de unde se continuă cu artera dorsală a piciorului (pedioasă). Prin ramurile ei colaterale iorgă regiunile anterioară şi laterală ale gambei. x Artera tibială posterioară se întinde de la inelul tendinos al muşchiului solear

până la şanţul retromaleolar intern, unde se bifurcă în arterele plantare. Ramurile ei colaterale irigă regiunea posterioară a gambei. x Artera dorsală a piciorului este o ramură terminală a arterei tibiale anterioare. Ea

se termină la nivelul primului spaţiu interosos, contribuind la alcătuirea reţelei arteriale a piciorului. x Arterele plantare (medială şi laterală) sunt ramuri terminale ale arterei tibiale

posterioare. Din artera plantară laterală ia naştere arcul plantar, din care pornesc arterele metatarsiene plantare care, la rândul lor, dau naştere arterelor digitale plantare.

Functiile sistemului cardiovascular: trimite oxigen si substante nutritive prin intermediul sangelui catre toate cel u lele indeparteaza reziduurile de la nivelul tuturor celulelor din corp genereaza o miscare de pompare prin contractii musculare ale inimii, determinand circulatia sangvina D. SISTEMUL EXCRETOR Sistemul excretor are in constitutia sa urmatoarele elemente: a. organul excretor reprezentat de rinichi b. caile de eliminare reprezentate de: cai intrarenale – calicele mici, calicele mari si pelvisul renal; precum si caile extrarenale – bazinet, ureter, vezica urinara, uretra Rinichii- sunt organe pereche, situati in lojele renale, in regiunea profunda a cavitatii abdominale, de o parte si de alta a coloanei vertebrale. Rinichiul drept este mai jos fata de cel stang, datorita presiunii exercitate de ficat asupra sa. Nefronul este unitatea morfofunctionala a rinichiului si este format din: glomerul, tub contort proximal, ansa Henle si tub contort distal. Bazinetul – se formeaza prin confluenta calicelor renale. Acestea sunt tuburi

membranoase in care se deschid papilele renale. Numarul de calice mici este de 9 – 14 in fiecare rinichi. Calicele mici conflueaza si formeaza 3 calice mari. Prin unirea acestora se formeaza bazinetul. Ureterul – este un conduct de 25-30 cm, care continua bazinetul si se deschide in vezica urinara. Vezica urinara – este un organ musculo-cavitar cu functie de rezervor de urina intre doua mictiuni. Este situate in loja vezicala, fiind delimitate de simfiza pubiana, fundul de sac Douglas, care la barbat separa vezica urinara de rect, iar la femeie de uter; peritoneul, apoi la barbat prostata, iar la femeie peretele anterior al vaginului si colul uterin; muaculatura pelvisului. La baza vezicii urinare se observa orificiile uretrale situate posterior si orificiul uretral situate anterior. Aceste orificii delimiteaza o zona triunghiulara numita trigon vezical. Din vezica urinara, urina se elimina la exterior prin uretra. Peretele vezicii urinare este alcatuit din patru tunici : mucoasa,submucoasa,musculara si externa.Tunica mucoasa este asemanatoare cu cea a ureterului,fiind alcatuita dintr-un epiteliu de tranzitie sau un uroteliu fara membrana bazala si un corion .Tunica submucoasa este constituita din tesut conjunctiv lax,iar tunica musculara din fibre longitudinale ,unul mijlociu constituit din din fibre circulare si altul interior format din fibre longitudinale.Tunica externa este alcatuita la nivelul varfului veicii si in portiunea posterioara a corpului din peritoneu.

Uretra este portiunea terminala a cailor urinare, prin care este eliminata urina din vezica urinara prin mictiune. La barbat, uretra are o lungime de 14 - 16 centimetri iar la femeie are o lungime de 4 - 5 centimetri. Uretra la femeie are un calibru mai mare decat la barbat si serveste doar pentru eliminarea urinei. La femeie, uretra are doua segmente:  segment situat in pelvis, anterior de rect si inapoia vaginului  segment perineal - strabate perineul si se deschide in vulva. La barbat, uretra are un lumen mai ingust si serveste si pentru ejaculare. Uretra la barbat are 3 segmente:

 Uretra prostatica - situata in interiorul prostatei, are pe peretele posterior o proeminenta numita colicul seminal, unde se deschid canalele prostatice si canalele ejaculatoare. La nivelul uretrei prostatice, sub vezica urinara se afla sfincterul intern, ce are contractie involuntara.  Uretra membranoasa - traverseaza perineul si prezinta un sfincter extern cu contractie vol untara  Uretra peniana - prezinta glandele ureterale si se deschide la exterior prin meatul urinar. Functiile sistemului excretor: purificarea si filtrarea sangelui eliminarea pprodusilor reziduali si a cantitatii de apa aflate in exces mentinerea echilibrului lichidelor si electrolitilor reciclarea apei, mineraleor, substantelor nutritive reglarea tensiunii arteriale pana la nivelul care permite ca prin rinichi sa treaca o cantitate suficienta de sange.

E. METABOLISMUL

Orice functie a organismului uman se indeplineste prin consumarea unei cantitati de energie. Aceasta energie este luata de organism din mediul inconjurator sub forma de energie care se gaseste acumulata in substantele alimentare. Pentru eliberarea energiei din acesta au loc numeroase reactii chimice din care rezulta si unele substante, pe care organismul le elimina in mediu.Energia intrata in organism nu se pierde ci se transforma si se intoarce in mediu sub alta forma. Metabolismul (metabolein = a se schimba ) este functia fundamentala a vietii iar incetarea lui determina moartea organismului . El reprezinta schimbul permanent de substante si energie intre organism si mediu. Metabolismul se prezinta sub doua aspecte : metabolismul intermediar (al substantelor) metabolismul energetic A.METABOLISMUL INTERMEDIAR Prin metabolism intermediar se intelege schimbul de substante care se face intre organsim si mediu precum si toate transformarile pe care le sufera acestea din momentul in care ajung in organism si pana cand sunt eliminate in mediu. Fazele metabolismului intermediar : Prima faza : consta in transformarea substantelor intrate in organism in interiorul celulelor in substante organice proprii acestora . Acest proces se numeste asimilatie sau anabolism. A doua faza : este aceea in care oxigenul venit din mediul inconjurator ajunge in protoplasma si oxideaza substantele organice distrugand astfel o parte din ea,procesul numindu-se dezasimilatie sau catabolism. Ca rezultat al dezasimilatiei se elibereaza energia de care are nevoie organismul . Toate substantele care patrund in organsim au compozitie chimica diferita si roluri diferite,astfel incat metabolismul diferitelor substante nu se face la fel. Substantele care ajung in organism sunt de 3 tipuri : -glucidele ,care ajung in organism in urma digestiei sub forma de monozaharide (glucoza,galactoza,fructoza,manoza,xiloza etc. ) iar apoi ajung la ficat.Aici o parte se transforma in glicogen ca substanta de rezerva iar o alta parte ( doar glucoza ) trece in circulatia generala ,pentru folosul tesuturilor . Degradarea glucozei in organism are loc in doua faze : anaeroba si aeroba. Faza anaeroba are loc in lipsa oxigenului , glucoza este degradata pana la acid lactic ca produs final si cu eliberare de energie :

C6H12O6 = 2CH3 – CH(OH)COOH + energie Faza aeroba are loc in prezenta oxigenului si succede faza anaeroba .In aceasta faza 1/5 din acidul lactic format in prima faza se degradeaza pana la produsi finali (CO2,H2O),iar energia eliberata reface glucoza din cele 4/5 de acid lactic ramas . Caracteristic este faptul ca ambele procese au loc lent insa pun in libertate intreaga cantitate de enrgie acumulata . De retinut ca in metabolismul lor glucidele in exces se transforma in grasimi si se depun in organsim ca atare . -proteinele , se absorb sub forma de aminoacizi care trec direct prin sange si,odata cu aceasta ajung la celulele care iau aminoacizii necesari pentru sinteza proteinelor lor.Din toti aminoacizii aflati in sange ,celulele folosesc numai atat cat este necesar pentru a produce cantitatea corespunzatoare de proteine specifice ; restul de aminoacizi este oxidat sau transformat in glucide si lipide . Aminoacizii nu se depun sub forma de rezerva . Procesul prin care se realizeaza degradarea aminoacizilor este foarte complicat .La inceputul procesului de degradare are loc dezaminarea , adica desfacerea grupului NH2 care trece in amoniac iar restul aminoacidului este oxidat pana la H2O si CO2 ,cu eliberare de energie. Metabolismul proteinelor se mai caracterizeaza si prin aceea ca in cadrul lui se formeaza compusii azotati , care nu apar in metabolismul celorlalte substante organice . Asa sunt glutamina si asparagina ,ultima ca amida a acidului aspartic -lipidele , sunt substantele de mare importanta pentru producerea energiei .Ele se absorb la fel ca si proteinele prin vilozitatile intestinale ,sub forma de glicerina si acizi grasi ,si se resintetizeaza sub forma de grasimi specifice .Ajunse in sange ele sunt distribuite la celulele tesuturilor .O parte din ele se depoziteaza in unele celule sub forma de material de rezerva ; ele poarta denumirea de grasime de rezerve si se depoziteaza in celulele adipoase din hipoderm.Existenta acestui strat adipos intervine in termoreglare . Grasimile ce se consuma mai des sunt atat de provenienta animala cat si vegetala.Grasimile vegetale se obtin prin presarea sau prin extragere in solventi , de exemplu cu benzina. Grasimile brute contin diferite impuritati suspendate sau dizolvate de aceea grasimile vegetale sunt supuse anumitor operatii de purificare ( rafinare ) .Grasimile animale se izoleaza prin topirea tesuturilor in care sunt continute (osanza de porc ). Lipidele organismului reprezinta cea mai importanta sursa de caldura a organismului ; ele sunt substantele termogene prin excelenta.

Intocmai ca si glucidele ele sunt oxidate in celule .Produsii finali ai oxidarii sunt H2O si CO2 cu eliberarea unei mari cantitati de energie,care se transforma in cald ura. Macronutrientii (carbohidratii ,grasimile si proteinele ) pot furniza energie , dar numai in prezenta unor cantitati suficiente de micronutrienti ( vitaminele si mineralele ) capabile sa elibereze aceasta energie.Cantitatile de micro si salau macronutrienti de care corpul omenesc are nevoie pentru o buna functionare sunt diferite insa fiecare are o importanta specifica.Pentru a le utiliza organismul descompune aceste elemente nutritive . In principal acestea actioneaza prin intermediul digestiei – un proces de continua descompunere chimica a substantelor ce patrund in organism prin cavitatea bucala .METABOLISMUL ENERGETIC Prin metabolsim energetic se intelege schimbul de energie care are loc intre organism si mediul inconjurator,precum si transformarile energetice care au loc in metabolismul substantelor.Astfel el se realizaeaza ca urmare a metabolismului substantelor organice prin care se introduce in organism energie sub forma de energie chimica ,cuprinsa in molecula acestora. In organism o parte din energia eliberata prin degradarea acestor substante este folosita in diferitele procese de sinteza sau de efectuarea a unor functii (energia calorica ,mecanica,fotonica ,electrica) , iar o alta parte este acumulata sub forma de rezerva in anumite substante (ATP,PC etc.) ,numite substante macroergice sau substante bogate in energie. In cele din urma toate formele de energie se transforma in energie calorica,ea reprezentand in organism caldura animala.Toata energia calorica din organism este eliberata prin oxidarea substantelor organice si de faptul ca pentru aceasta oxidare este nevoie de o anumita cantitate de oxigen. Necesarul de energie al unui organism se exprima in calorii.

CALORIA (cal.) – este cantitatea de caldura necesara pentru a ridica temperatura unui gram de apa cu un grad Celsius (14,5 ûC- 15,5û C) , 1 cal = 4,18 joule. Toate activitatile organismului reclama cheltuieli energetice .Pentru o activitate lejera,un adult trebuie „sa gaseasca „ in alimentatia sa zilnica cam 2500 de calori i. Aportul insuficient al alimentelor in elementele nutritive ,sau excesele alimentare sunt daunatoarea si pot provoca tulburari de sanatate.Nevoile energetice ale organismului se pot stabili in functie de cantitatea de energie consumata la efectuarea muncii prestate in conditiile respective.Ratia alimentara necesara pentru 24 de ore variaza de la om la om,in functie de regiunea geografica, ocupatia acestora , de modul de viata , precum si de particularitatile fiziologice ale organismului.O ratie alimentara trebuie sa cuprinda atat substantele energetice cat si substantele plastice si catalitice necesare mentinerii in stare normala a tesuturile.Nevoile de substante plastice ( proteine ) se stabilesc prin metoda bilantului azotului iar cele de substanta catalitice ( vitamine ) prin anumite probe clinice (analiza ,examene radiologice etc.) Tinand seama de faptul ca nevoia de energie a organismului este direct proportionala cu intensitatea efortului depus ,ratia alimentara va fi diferita pentru diversele categorii de persoane. Astfel alimentatia organismului trebuie reglementata ca sa corespunda cantitativ si calitativ nevoilor acestuia.Pentru aceasta trebuie sa se cunoasca atat nevoile organismului cat si valoarea nutritiva a diferitelor alimente. Pentru masurarea energiei calorice produse si consumate de organsim se pot folosi metodele : metoda calorimetrica sau directa , metoda masurarii schimburilor gazoase sau indirecta. Prima metoda este greoiae si costisitoare si din acesta cauza se foloseste foarte rar. Metoda masurarii schimburilor gazoase se bazeaza pe faptul ca,pentru oxidarea unei cantitati din fiecare substanta organica ,este necesara o anumita cantitate de oxigen si se produce o anumita cantitate de bioxid de carbon ,eliberandu-se ,in aceelasi timp, o anumita cantitate de caldura. Cantitatea de caldura care se degajeaza prin consumul unui litru de oxigen poarta denumirea de coeficient caloric al oxigenului ;acesta are o valoare deosebita pentru diferitele substante alimentare.

Continutul de calorii a diverse produse alimentare ( cal/100g)

Lapte

de

vaca 65

Pateu de ficat

261

Castraveti in otet 9

integral Lapte de vaca 50 normal izat Lapte smantanit 36

Crap

104

Gogosari in otet

15

Stiuca

82

Banane

66

Lapte de oaie

Salau

83

Caise

57

Somn Cod Macrou

244 87 183

Capsuni Cirese Coacaze

50 81 54

Oua de gaina Oua de rata

171 104 17

Grapefruit Gutui Lamai

30 65 36

85 19 30 35

Mandarine Mere Pepene galben Pepene verde

40 67 23 25

Portocale Piersici Prune Zmeura

47 45 89 71

Lapte de capra Lapte praf Branza grasa vaca

113 67 498 de 155

Cascaval Telemea de oaie Telemea de vaca

283 305 273

Ardei gras verde

Branzeturi topite 366 Carne de vaca slaba 104 Carne de vaca grasa 277 Carne de porc slaba 142

Cartofi Castraveti Ceapa

Carne de porc grasa Carne de oaie Carne de miel

Fasole boabe Morcovi Spanac

Carne de gaina

340 181 260 142

Patlagele rosii

303 45 25 20

Carne de pui

177

Varza de Bruxelles

50

Struguri

98

Carne de iepure Sunca presata

100 294

Ridichii Usturoi

23 137

Visine Coacaze

66 54

Muschi Tiganesc

333

Mazare verde boabe

72

Mure

77

Toba

299

Pasta de tomate

85

Pere

79

Ciuperci

Pentru controlul zilnic al alimentatiei ,nutritionistul recomanda utilizarea „piramidei hranei „ iar ca indicator al aplicarii corecte a acesteia corelarea inaltimii cu greutatea corporala.

Sa cunoastem necesitatile energetice (calorice ) ale diferitelor organisme umane in 24 de ore in functie de efortul depus : 2400 – 2800 kcal_______________________ adult care nu depune efort fizic deosebit 3200 – 3800 kcal____________________adult care depune un efort fizic mediu 4000 – 5000 kcal adult care depune un efort fizic intens

Activitatea Mers pe bicicleta, 10 km/h (6 mph) Merspebicicleta,20km/h(12mph)225 Jogging, 9 km/h (5.5 mph) lergat usor, 11.5 km/h

Se constata ca alimentatia omului modern contine un exces de calorii ,respectiv de grasimi,de produse rafinate sau concentrate (zahar rafinat ,paine alba,paste fainoase,bauturi racoritoare sintetice ) bogate in compusi energetici ,dar sarace in vitamine,saruri minerale si alte substante biologice active,esentiale pentru buna desfasurare a proceselor metabolice. Acest dezechilibru alimentar se gaseste la originea multora dintre maladiile civilizatiei actuale: bol i cardiovasculare, boli gastrointestinale,diabet,obezitate s.a Cel mai adesea ,omul alege alimentele ,fara a tine seama de necesitatile organismului , atras mai ales de gustul „bun” pe care il produce un aliment. RECOMANDARI : Pentru a preveni unele greseli in alimentatie trebuie sa se cunoasca : -tendinta de a consuma paine alba in locul celei integrale duce la reducerea considerabila de vitamine si a sarurilor minerale . -preferinta pentru dulce determina o crestere exagerata a consumului de zahar rafinat – excesul acestuia provocand aparitia diabetului ,obezitatii sau cariilor dentare. -supraconsumul de carne si grasimi animale alaturi de un deficit de fructe si legume favorizaeaza aparitia cancerului de colon -consumul redus de fructe si legume proaspete atrage insuficienta tuturor vitaminelor si ca rezultat imediat degradarea sanatatii. Omul contemporan ,care face un efort fizic redus sau mediu are nevoie de o alimentatie mai saraca in calorii ,dar bogata in substante biologice active,cu atat mai mult cu cat el este supus stresului si poluarii mediului. Alimentatia trebuie sa cuprinda pe langa calorii suficiente anumite cantitati de proteine digestibile : vitamine ,saruri minerale etc.In concluzie alimentatia trebuie sa fie cat mai echilibrata ,trebuie sa contina toti factorii nutritivi in cantitati si proportii conforme necesitatilor organismelor, astfel va veti simti mereu intr-o forma morala si fizica excelenta. III FUNCTIA DE REPRODUCERE Sistemul reproducator are functia de perpetuare a speciei prin reproducere sexuala si are morfologie caracteristica fiecarui sex. A. Aparatul genital masculin Aparatul genital masculine prezinta urmatoarele componente: a. Organele genitale externe: scrotal, penisul b. Organele genitale interne: testicule, epididimul, spermatice

caile

c.

Glandele anexe: prostate, veziculele seminale, glandele bulbo-

uretrale. Testiculele, gonadele masculine, sunt organe pereche de forma ovoida, avand

pe marginea posterioara epididimul, care contine canalul de excretie a spermei. Testiculele sunt situate in scrot.Testiculul este acoperit de o membrana fibroasa, albuginea. Aceasta trimite spre interior septuri ce impart testiculul in lobuli formati din 2-3 tubi seminiferi, producatori de sperma, si tesut interstitial, producator de hormoni masculini. Tubii seminiferi se unesc formand un canal unic care, la iesirea din epididim, devine canal deferent. Canalele deferente patrund in bazin, inapoia vezicii urinare, si se continua cu canalul ejaculator, care se uneste cu canalul de excretie al veziculei seminale, strabate prostata si se deschide in uretra. Vascularizatia testiculului este asigurata de mai multe artere. Cea mai importanta este artera testiculara, ramura a aortei abdominale. Sangele venos este colectat de vene omonime. Limfa este colectata de vase limfatice, care merg paralel cu venele. Inervatia testiculului este vegetativa, simpatica si parasimpatica. Veziculele seminale secreta un lichid care se elimina in canalul ejaculator, servind ca transportor si ca mediu nutritiv pentru spermatozoizi. Prostata, glanda tubuloacinoasa situata in jurul portiunii initiale a uretrei, secreta un lichid laptos care intra in compozitia spermei. Organul genital extem este penisul, organul copulator masculin, alcatuit din doi corpi cavernosi si corpul spongios, care acopera complet uretra. El este si organ al mictiunii. Spermatogeneza incepe la pubertate (14-16 ani). Procesul se desfasoara permanent si este o succesiune de diviziuni celulare in urma carora se matureaza spermatozoizii. Hormonii androgeni stimuleaza cresterea si dezvoltarea gonadelor masculine,

asigura dezvoltarea si mentinerea caracterelor sexuale secundare (anumite particularitati somatice, vocea, pilozitatea, dezvoltarea musculaturii si a scheletulul, distribuirea stratului adipos) si au un efect anabolic asupra protidelor. B. Aparatul genital feminin Aparatul genital femini prezinta urmatoarele componente: a. Organele genitale externe: vulva b. Organele genitale interne: vaginul, uterul, trompele uterine, ovarele c. Organele anexe: glandele mamare Ovarele, gonadele feminine, sunt organe pereche situate in pelvis. Au forma ovoida si sunt legate prin ligamente cu peretele bazinului, cu uterul si cu trompele uterine. Au un invelis conjunctiv sub care se disting doua zone: zona corticala, in care se afla foliculii ovarieni (formatiuni veziculare in care se formeaza cate un

ovul), si zona medulara, tesut conjunctiv lax, in care se gasesc vase sangvine si nervi. In ovar se gasesc foliculi in diferite stadii de dezvoltare. Acestia se maturizeaza cate unul pe luna si expulzeaza ovulul impreuna cu lichidul folicular. In timpul vietii sexuale a femeii, se maturizeaza circa 400 de foliculi. Trompele uterine, conducte pereche intre ovare si uter, in forma de palnie, au margini franjurate spre ovar si servesc pentru captarea ovulului expulzat dinfoliculul matur. Uterul, organ musculos cavitar, nepereche, situat intre vezica urinara si rect, are forma de para. Este format dintr-un corp si colul uterin, care proemina in vagin. Are o musculatura neteda cu fibre longitudinale, radiare si spiralate. Cavitatea uterului prezinta o mucoasa, care sufera modificari ciclice sub influenta hormonilor ovarieni. Ciclul menstrual normal, cu o durata de 28 de zile, incepe la pubertate si constituie un element principal al caracterelor sexuale feminine. La femeile din Europa incepe la varsta de 11-15 ani si este influentat de constitutia fizica, rasa, clima, de alti factori de mediu si de factori patogeni. El inceteaza in jurul varstei de 50 de ani, cand se instaleaza menopauza.

Vaginul se gaseste in continuarea uterului. Este un organ cavitar, care se deschide la exterior in regiunea vulvei. Organul genital extem este vulva. Ea cuprinde labiile mari si muntele lui Venus, labiile mici si clitorisul, orificiul vaginal si glandele externe vaginale. Ovarul are rolul de a forma si elibera in fiecare luna un ovul (ovogeneza) si de a secreta hormoni, care favorizeaza fecundarea acestuia si pregatesc organismul pentru gestatie (graviditate sau sarcina).

Hormoni estrogeni sunt sintetizati de celulele foliculare in timpul maturarii, de

corpul galben si de placenta in timpul sarcinii, iar in cantitati mici si de catre corticosuprarenale si testicul. Actioneaza asupra gonadelor feminine, stimuland proliferarea mucoasei uterine si aparitia caracterelor sexuale secundare feminine.

MODULUL 4 - CABINETUL DE MASAJ Cel mai important factor care influenteaza rezultatele in masaj, este gradul de relaxare al pacientului, realizandu-se , atat prin confortul fizic ce i se creeaza, cat si prin increderea in terapeut, avand convingerea ca va primi un tratament benefic. Oriunde lucreaza, terapeutul trebuie sa creeze un mediu relaxant. Organizarea si dotarea cabinetului de masaj Masajul se practica de preferinta intr-o incapere speciala, nimita sala sau cabinet de masaj. Incaperea trebuie sa indeplineasca toate conditiile de igiena sis a arate profesional: - sa fie spatioasa, luminoasa, calduroasa, bine aerisita, linistita, ventilate bine, perfect curata - temperatura aerului nu trebuie sa coboare sub 20 grade C, nefiind posibila relaxarea completa, daca muschii sunt reci, iar pacientii ar fi expusi la raceli temperature nu trebuie sa fie nici prea ridicata, pentru a nu obosi pe masor - in sala de masaj nu trebuie sa existe decat mobilierul simplu, strict necesar pentru executarea masajului - pe pereti este indicat sa fie expuse planes cu sistemul muscular, osos, canale energetice, pentru a-I putea arata pacientului structurile implicate in problema pe care o are si de a-l ajuta astfel mai mult, in procesul de recuperare - culoarea peretilor este de preferat sa fie alba - existenta unei chiuvete cu apa curenta pentru spalatul mainilor masorului - alaturi de sala de masaj sa existe un vestiar, o sala de asteptare, o camera de odihna, dusuri si instalatii sanitare Mobilierul necesar pentru executarea masajului este constituit din: patul de tratament sau banchete de masaj scaune sau taburete speciale, o masuta pentru scris un dulap Patul de tratament este cel mai important echipament al unui terapeut. Acesta trebuie sa se miste liber in jurul pacientului, sa lucreze in diferite directii sis a-si foloseasca cu eficienta greutatea corpului. In mod ideal, patul ar trebui sa aiba un sistem mecanic de reglare a inaltimii, ce poate varia de cateva ori in timpul aceluiasi tratament, pentru cat mai putin efort si

stres pentru terapeut. Pentru un pat cu inaltime fixa, este bine ca aceasta sa fie la jumatatea coapsei terapeutului, latimea adecvata de 70 cm, astfel incat pacientul sa stea cat mai comod, iar terapeutul sa aiba un bun randament si control al tuturor miscarilor. Banchetele au dimensiuni de 2 m lungime, 0 cm latime si 70-75 cm inaltime. Exista banchete speciale de masaj: unele inalte , lucrandu-se din pozitia stand si unele joase, lucrandu-se din pozitia sezand pe un taburet. Planul orizontal al acestor banchete este alcatuit din doua segmente: unul anterior, mai scurt si altul posterior mai lung. Segmentele sunt mobile si se articuleaza intre ele. Ele se ridica si se coboara, permitand culcarea si asezarea in pozitii foaarte variate. Sub capatul anterior are un segment mobil (inainte si inapoi) care serveste la sprijinul picioarelor. Pentru sprijinul capului sau al membrelor in pozitii favorabile pentru executarea masajului, se folosesc suluri, perne sau saci de nisip de diferite marimi. Materiale: prosoape, cearsafuri, perne Cearsafu rile sunt folosite pentru patul de masaj, dar si pentru a acoperi pacientul. Prosoapele – pentru acoperirea pacientului, lasand descoperita numai partea care se trateaza. In acest mod, se ofera un confort fizic, dar si psihic pacientului, elemente pretioase care-l ajuta la relaxarea sa generala, iar pe de alta parte, mentine caldura corpului generate de procedura. Deci si atunci cand este cald (in timpul verii), pacientul trebuie sa fie acoperit cu cearsaf sau prosop pe tot corpul si fiecare parte se descopera numai in momentul masarii. Pernele sunt necesare in dimensiuni variate, pentru a sustine diferite parti ale corpului, cat si pentru confort. Cand pacientul este cu fata in jos (decubit ventral), o perna sub glezne, va scurta si relaxa tendonul popliteu, cat si muschii gambei. In pozitia cu fata in sus (decubit dorsal), o perna sub gat si una sub genunchi (mai ales cand genunchiul este dureros), va crea o pozitie relaxanta. Cand exista o inflamatie acuta ce afecteaza unul din membre, pernele il sustin intro pozitie ridicata, ajutand astfel, drenajul limfatic. De asemenea, intr-o durere lombara acuta, se pozitioneaza perna sub abdomen, in pozitie decubit ventral. NORME DE IGIENA

Reguli de igiena privin maseurul - igiena stricta a echipamentului de lucru - igiena si estetica capului si mainilor maseurului - cap: pieptanatura, spalatul dintilor etc - maini: sanatoase, curate, cu unghiile taiate foarte scurt si bine pilite; inainte de a aplica masaj unui pacient, mainile trebuie obligatoriu spalate si incalzite - nu va folosi deodorante, parfunuri si crème puternic mirositoare, care l-ar deranja pe pacient - ideal este san u fumeze - sa nu lucreze cu inele, ceas, bratari - sa aiba simt tactil foarte dezvoltat, auz fin, vedere buna, constitutie rob usta - maseurul trebuie sa lucreze din pozitii cat mai favorabile si cat mai putin obositoare Reguli de igiena privind pacientul - respectarea unei igiene corecte a corpului si imbracamintii - golirea, inainte de aplicarea masajului, a vezicii urinare si, daca este posibil, a colon u lu i - pacientul este rugat sa0si scoata hainele de pe regiunea ce urmeaza sa fie masata, dar si cele ce stanjenesc circulatia sangelui, respiratia si miscarile segmentelor - masajul nu se poate aplica pe pielea neingrijita sau bolnava, cu rani sau inflamatii. Numeroase boli de piele se pot transmite prin masaj de la o persoana bolnava la una sanatoasa. - cel masat este rugat sa-si pastreze in timpul sedintei o pozitie de repaus, cu musculature relaxata sis a evite orice incordare fizica sau psihica - pozitiile cele mai relaxatoare pentru pacient sunt: decubit (culcat) si culcatrezemat, cu membrele superioare si inferioare usor flectate, ele asigurand corpului suprafata mare de sprijin si facilitand relaxarea musculara si respiratia Calitati morale ale maseurului:

- cinste, corectitudine, punctualitate, bune maniere, simpatico, placut; toate acestea dand o mare incredere pacientului, in masseur - atributele esentiale vor fi calitati personale cum sunt caldura si autenticitatea, capacitatea de a asculta si a manifesta empatie. Calitati spirituale: Un bun maseur trebuie sa fie preocupat permanent de cultivarea si manifestarea permanenta a celor mai inalte virtuti: generozitate,dragoste, daruire, cumpatare, intelegere, rabdare, bunatate, modestie, spirit de sacrificiu. Un maseur trebuie sa stie anumite reguli: a. fizice: - beti mai multa apa, mestecati bine, respirati profound pe nas, faceţi miscare b. psihice: - trebuie evitate: emotivitatea, frica, timiditatea, nelinistea, ura, pesimismul Maseurul trebuie sa cunoasca regulile de igiena: obisnuiti-va sa fiti calm 1. adoptati o atitudine optimista si binevoitoare 2. educati-va vointa 3. intreprindeti activitati utile 4. un bun maseur toata ziua va repeta: am rabdare”. 5. Trasaturile unui bun maseur: - aspect sanatos - figura placuta, vesela, optimista, plina de incredere - isi tine capul drept - priveste oamenii in fata, in ochi - tinuta ingrijita - amabil, fara a fi servile sau lingusitor - stapan pe el insusi - calm, increzator in el - respectuos, demn - emana un miros proaspat, de rufe curate, fara miros de transpiratie vocea melodioasa, ponderata, Sonora - trebuie sa trateze cu atentie: omul, obiectele, hainele, mobile totul sa fie: ordonat, conservat, intretinut.

Pentru executarea unui bun masaj, maseurul trebuie sa: - utilizeze mainile laolalta, armonizand statica cu dinamica, adica orice mana poate juca rolul de sprijin, respective miscare, dupa cum este nevoie; important ca ele sa fie “in legatura” una cu alta. Deci, pacientul trebuie sa simta ceva intreg si complet. - asigure continuitate miscarilor, mentinand permanent contactul mainilor cu pielea sau macar a uneia - se relaxeze in timpul procedurii de masaj, importante pentru acestea fiind atat pozitia corpului, cat si a mainilor; spatele nu trebuie sa se cocoseze, umerii sa nu stea ridicati, deoarece automat se incordeaza, iar cotele trebuie sa ramana totdeauna relaxate. - gaseasca o pozitie cat mai corecta a trunchiului pentru a avea o buna stabilitate, echilibru si control asupra miscarilor - nu lucreze prea aproape de pacient, deoarece puterea energetica slabeste si va fi folosita doar cea fizica, lucru ce va determina oboseala mare. - realizeze sedinta intr-o atmosfera cat mai tacuta, cu putine cuvinte, dar daca este solicitat este bines a raspunda fara a deranja sau obosi pacinetul. Tonul vocii maseurului trebuie sa fie cald, jovial, sad ea incredere pacientului TEHNICI DE IGIENIZARE SI DEZINFECTIE Spaţiile de desfăşurare a activităţii trebuie sa respecte urmatoarele prevederi: •Cabinetul trebuie sa aibă incinte separate pentru fiecare dintre urm ătoarele activităţi: x accesul, înregistrarea şi asteptarea pacientilor; x desfăşurarea procedurilor; x păstrarea articolelor curate (cearsafuri, prosoape), dezi nfectate şi sterile, în dulapuri separate şi închise, în spaţii lipsite de praf şi umiditate, la care au

acces numai persoanele autorizate; •Pereţii, podelele şi tavanele din fiecare camera trebuie sa fie bine între ţinute, netede, lavabile,confectionate din materiale neabsorbante, care sa poat ă fi uşor spalate şi curatate, iar culoarea sa fie alba •Incintele trebuie sa fie adecvat luminate cu lumina artificiala şi naturala. •Incintele trebuie sa fie bine ventilate, pentru a se elimina fumul, praful sau vaporii.

•Cabinetul trebuie sa fie dotat cu grup sanitar, întreţinut corespunzător din punct de vedere igienico-sanitar şi bine ventilat.  Se asigura obligatoriu apa potabilă curenta rece şi calda, în cantităţi s u f i c i e n t e , sapun a n t i b a c t e r i a n , p e r i u t a de unghii şi prosop de hârtie de unica folosinta sau dispozitive pentru uscarea mainilor. •Pentru fiecare client se foloseşte un cearsaf nou, care se arunca după teminarea şedinţei.  Înaintea efectuării procedurilor de masaj, trebuie evaluat ă pielea . În cazul constatării unor leziuni profunde, tratamentul trebuie amânat. BOLILE PIELII Pielea are o reactie acida cu rol de protectie contra microbilor, care se dezvolta numai in mediu alcalin. Culoarea pielii se datorează combinării a cinci pigmenţi în cantităţi diferite. În funcţie de repartiţia lor în diferite straturi ale pielii rezultă: •culoarea galbenă- datorită prezentei în stratul cornos a cheratinei; •culoarea albă- datorită prezentei în stratul granulos a cherarohialinei; •culoarea brună- datorată melaninei din stratul germinativ; •culoarea roşie- datorită sângelui din capilarele pielii. Din amestecul acestor culori, una fiind predominantă, rezultă culoarea fiecărei persoane. Culoarea normală a pielii este modificată din cauza mai multor factori: x afecţiuni interne; x contactul prelungit cu substanţe colorante; x administrarea anumitor medicamente; x anemie; x hipertensiune, etc.

1.Nevii pigmentari plani - sunt modificări circumscrise ale coloraţiei pielii. Din această categorie fac parte: x Efelidele sunt pete pigmentare lenticulare, galbene sau brune, multiple, cu

localizare pe părţile descoperite:faţă, gât, decolteu, braţe. Devin mai vizibile la contactul cu razele solare. Deşi sunt de natură nevică, nu degenerează niciodată. Ca tratament se recomandă creme de protecţie antisolară, creme depigmentante şi preparate depigmentante şi creme exfoliante x Lentigoul se prezintă sub forma unor pete brune, negre sau albăstrui localizate pe faţă şi gât. Dacă sunt iritate, se pot transforma în nevocarcinoame.

2.Nevii celulari sunt ridicături din planul pielii, de mărime şi formă variabile, de culoare roz,galbenă sau neagră, sau pot fi necoloraţi. Uneori pot fi acoperiţi de fire de păr. 3.Cloasma este o discromie reprezentată prin pete pigmentare sub forma unor plăci, de cele mai multe ori confluente şi cu contur neregulat. Apar pe faţă mai ales la femeile însărcinate, de aceea p o a r t ă ş i n u m e l e de cloasmă gravidică Mai rar apare şi în anumite afecţiuni ginecologice sau hepatice. 4.Melanoza Riehl apare la femeile de după 40 ani pe părţile expuse la lumină ale feţei gâtului. Debutează printr-o uşoară mâncărime, după care se instalează o pigmentaţie roz-violacee care cu timpul devine brună. Pigmentaţia se întinde formând suprafeţe difuze sau reticulate, la care se suprapun puncte hipercromatice care ajung să se unească. Imperfecţiuni datorate lipsei de pigmenţi 1.Vitiligo se prezintă sub formă de pete albe, neregulate înconjurate de o zonă de pigmentaţie mai intensă. Culoarea mai intensă şterge pe măsură ce se îndepărtează de centrul alb, până se confundă cu pielea sănătoasă. Poate apărea pe orice regiune a corpului, în special pe părţile descoperite. Există mai multe forme de vitiligo: •vitiligo punctat, (mici insule albe); •vitiligo universal (pe toată suprafaţa corpului ); •vitiligo pielii capului ( reprezentat de şuviţe albe). Imperfecţiuni de natură vasculară Nevii vasculari sau angioamele sunt tumori benigne rezultate din hiperplazia sistemului vascular .Sunt de cele mai multe ori congenitale şi pot apărea la orice vârstă. Angiomul reprezintă o îngrămădire de vase ecteziate. În funcţie de natura vaselor sunt: •hemangioame datorate vaselor de sânge; •l imfangioame datorate vaselor limfatice Hemangioamele se pot prezenta sub mai multe forme: x Angioame plane care se prezintă sub forma unor pete vasculare de dimensiuni variabile,punctiforme sau difuze, de culoare roz, roşie sau

violacee. Poate avea şi un aspect stelar, întâlnit mai ales pe nas sau sub orbital de forma unui punct vascular central mai ridicat din careradiază vase mai mici. x Angioamele tuberoase sunt tumori vasculare circumscrise sau difuze care

apar de regulă la nou născut şi cresc odată cu vârsta . Au culoare roşie sau violacee şi sunt de consistenţă moale, reductibile total sau parţial la presi u ne. x Angioamele cavernoase sunt tumori voluminoase care deformează regiunea

pe care selocalizează (buze, urechi, pleoape), sângerează uşor la traumatisme x Punctele rubinii sunt nevi vasculari tardivi, multipli ce apar la femei după 40

ani. Se prezintă prin mici angioame punctiforme sau lenticulare localizate pe decolteu şi membre. Imperfecţiuni de altă natură 1.Milium este o tumoare benignă, epitelială, sub forma unui chist epidermic de mărimea unei gămălii de ac, alb, dur, perlat, localizat la nivelul pleoapelor, al tâmplelor şi rar, al frunţii. De multe ori aceste chisturi apar grupate. Iau naştere prin astuparea mecanică a foliculului pilosebaceu sau mai rar a canalului sudoripar. Conţinutul acestor chisturi este format din celulele cornoase şi resturi grăsoase. Eliminarea lor se face prin extragere după ce a fost înţepat cu un ac steri l. 2.Chistul sebaceu este o formaţiune rotundă sau ovală de consistenţă moale, acoperită de pielede culoare normală şi aspect normal. Conţinutul este păstos, fiind compus din celule epidermice cheratinizate, grăsime şi colesterol. 3.Hipertricoza este reprezentată de o dezvoltare anormală a părului pe corp şi pe faţă. 4. Xantelasma este localizată la nivelul pleoapelor şi se prezintă sub forma unor pete galbene, cu suprafaţa netedă sau uşor reliefată. Este cauzată de tulburări în metabolismul grăsimilor. Tratamentul este pe cale chirurgicală. 5.Cheratomul senil este o dermatoză precanceroasă. Se prezintă sub forma unor pete galben-brune, pigmentate, cu contur neregulat, apar mai des după 60 ani, pe dosul mâinilor şi mai rar în alte regiuni. Leziunile au suprafaţa aspră, prezentând uneori şi o uşoară descuamare. Se presupune că una din cauzele apariţiei acestor leziuni sunt şi razele solare. Tratamentul se face numai de către medicul dermatolog.

6.Verucile (negii) sunt escrescenţe papilare şi hipercheratozice de dimensiuni variabile şi se datoresc unui virus. Există mai multe forme de veruci : •veruca vulgară – apare la copii pe faţa dorsală a degetelor şi a mâinilor, sub forma unor ridicături rotunde, cu dimensiuni variabile, de culoare cenu şie, brună sau de culoarea pielii, de consistenţă tare, aspră. •verucile plantare – localizate pe calcai sau pe degetele de la picioare; •verucile plane sunt negi juvenili care apar, de obicei, la copii, mai rar la adolescenti si adulti; •veruci sau negi de batranete, au culoarea galbui-murdara si pot aparea dupa 50 de ani; •verucile papilomatoase - sunt ridicături de câţiva milimetri pediculare, filiforme ce apar pe faţă sau pe gât. Tratamentul verucilor, dacă nu se vindecă spontan, se face prin terapie naturist ă sau tratament dermatologic. Metodologia de completare a formularelor Formularele sunt completate prin inscrierea lizibila si concise a tuturor datelor necesare pentru fiecare pacient in parte. Date ce trebuie sa fie prezente in fisa pacientului: x numele si prenumele x varsta x starea de sanatate x tratament alopat sau alternativ urmat x forma de masaj solicitata x motivarea solicitarii x reactii generale si locale pe parcursul sedintelor x situatii neprevazute de intrerupere a sedintelor din su biective/obiective x rezultate obtinute. CROMOTERAPIA SI MELOTERAPIA

motive

A. Cromoterapia reuneste toate tehnicile medicale care utilizeaza culorile spectrului solar pentru prezenirea bolilor sau vindecarea lor. Cromoterapia este o alta "componenta" importanta in cadrul masajului.Studiul culorilor,al influentei si actiunii lor a devenit in ultimul timp o stiinta moderna.Putem considera ca toate culorile naturale, cele care compun spectrul solar au o influenta stabilita stiintific asupra organismului uman.Pentru maseur culoarea reprezinta metoda cea mai simpla si eficace de a crea o stare de bine, de relaxare, ducand la obtinerea rezultatelor dorite. Influenta culorilor este independenta de vedere si de expunerea directa a pielii sau corpului gol la actiunea acestora. Organismul reactioneaza si cand este complet izolat de sursa de lumina colorata. Energiile modulate ale culorilor genereaza efecte distincte de rezonanta in corpul uman in anumite sectoare sau zone ale organismului atunci cand sunt directionate catre locul in care el se afla. Efectele curative ale culorilor sunt diferite in functie de lungimea de unda a fiecareia.

Efectul culorilor Al bastru - provoaca o stare de calm si reverie, este odihnitoare si linistitoare - creste capacitatea de aparare imunitara si faciliteaza regenerarea celulelor scade presiunea sanguina si tonusul muscular Indicatii: - afectiuni ale gatului, arsuri, boli femeiesti, colici, criza biliara dereglare nervoasa, epilepsie, gusa - insomnie, isterie, palpitatii, - dureri de cap si de dinti Galben - influenteaza functionarea normala a sistemului cardiovascular imbunatateste tonusul, stimuleaza sistemul nervos central stimuleaza nervul optic, sistemul limfatic, vederea Indicatii: - afectiuni ale ficatului si ale vezicii biliare celulita, colita, diabet

Indigo ( albastru inchis) - stimuleaza activitatea glandei tiroide si a paratiroidei - stimuleaza creativitatea, ajuta la accelerarea gandirii Indicatii: - abuzuri sexuale / nimfomanie obsesii erotice - astm, bronsita, cataracta, - dezechilibrari mentale grave deziluzii / deceptii - isterie, migrena, obezitate, obsesii pneumonie, sinuzita, surditate Portocaliu - faciliteaza asimilarea calciului - favorizeaza secretia gastrica si digestia - stimulent respirator si sexual - mareste sociabilitatea, ajuta la asimilarea mai rapida a informatiilor noi Indicatii: - astm cronic, bronsita deziluzii / deceptii epilepsie, halucinatii stres, spasmofilie debilitate mintala Rosu - faciliteaza regenerarea celulara, mareste tonusul muscular favorizeaza hemoglobina - stimuleaza vointa si curajul Indicatii: - anemie, gripa, oboseala depresie - tulburari respiratorii - paralizie infantila - tuberculoza Verde

- echilibreaza structura somatica cu cea psihica diminueaza stresul, anihileaza nelinistile - calmant pentru irascibili si nervosi cronici - genereaza o stare placuta, odihnitoare, linistitoare Indicatii: - dureri de cap, cancer - hipertensiune, insomnie - tulburari cardiace, ulcer, sifilis Violet - calmant general, detensionant cardiac favorizeaza dezintoxicarea organica intareste sistemul imunitar Indicatii: - celulita, crampe, reumatism - nevroza, insomnie, epilepsie - tulburari mentale, tumori - sciatica - tulburari ale splinei, vezicii, rinichilor tulburari ale vederii Metode de tratament - expunerea anumitor parti ale organismului, de obicei cele afectate de boala, la raditia colorata adecvata - expunerea cu corpul complet gol 20 minute de 3 ori pe zi - expunerea chakrelor la radiatia colorata corespunzatoare scopului urmarit expunerea simultana a unor zone specifice de pe corp la radiatii de culori diferite (aceasta metoda este indicatain cazul dezechilibrului mai multor plexuri, unor afectiuni grave si complexe) - folosirea in incaperi unde va desfasurati activitatea a unor lumini de culoare adecvata

B. MELOTERAPIA Meloterapia este un tip de terapie ce se bazeaza pe acorduri muzicale (muzica).

Se foloseste pentru tratamentul psihologic si psiho-somatic . Nu este un nou tip de terapie, ci beneficiile ei se cunosc inca din antichitate. In acele vremuri se folosea ca tratament pentru cei deprimati, dar si ca forma de incurajare pentru cei care plecau pe campul de lupta. Amerindienii se foloseau de dansurile sfinte pentru a vindeca bolnavii, tibetanii se foloseau de sunetele clopotelor, tobelor pentru a alunga migrenele, bolile psihice, triburile africane se foloseau de sunetul tobelor. Astazi, putem macar incerca alungarea gandurilor negre, deprimarii, durerilor si chiar in vederea imbunatatirii activitatii cerebrale cu ajutorul muzicii. Cea mai buna muzica pe care trebuie sa o asculti este aceea care iti face placere, te elibereaza. Instrumente benefice In Grecia Antica s-a incercat harpa sub diferite melodii pentru evolutia spirituala, clopotele indicate in afectiuni ale plamanilor, instrumentele cu coarda sunt indicate bolilor de inima, tobele pentru rinichi, flautul este benefic in cazul afectiunilor ficatului. Muzica ne afecteaza pe trei nivele: intelectual, afectiv si instinctual. Pe plan intelectual suntem influentati de armonia orchestrei, ne relaxam si se dezvolta gandirea matematica. Pe plan afectiv suntem influentati de melodie, instinctual suntem influentati de ritm. Meloterapia poate avea un puternic impact asupra noastra: stimuleaza eliberarea de endorfine (hormoni ai fericirii), are efect contra oboselii si durerilor. Se pot trata tulburarile mentale, afective, agresivitatile ascunse, astmul, problemele de alimentatie. Prin meloterapie se imbunatateste calitatea somnului, creativitatii, reduce stresul si depresia, ritmul cardiac se regleaza, la fel si tensiunea arteriala. In cazul persoanelor ce au suferit un atac cerebral se recomanda recuperarea prin muzica imediat dupa ce ies din spital. In primele saptamani dupa ce a avut loc atacul cerebral, la nivelul creierului au loc o serie de modificari si trebuie actionat cat mai repede. In timpul chimioterapiei, muzica are un efect benefic asupra pacientului, acesta simtind o mai mica durere. De asemenea, pacientii ce sufera de dementa se trezesc la viata la auzul unor melodii preferate. Femeile suporta mai usor durerile nasterii daca asculta muzica sau pacientii care urmeaza sa intre intr-o operatie si care fac meloterapie, vor lua injumatatita cantitatea de calmante. Ce muzica sa ascultam Pentru relaxarea persoanelor care depun activitati intelectuale intense se recomanda arii lente, melodii romantice.

Pentru inlaturarea deprimarii, agitatiei se recomanda o muzica ritmata. Bun de ascultat: Claude Debussy (Sonata pentru pian si harpa), Paganini (Concert nr. 4 in Re Minor), Ceaikovsky (Uvertura operei "Frumoasa din padurea adormita". Beethoven (Concertul imperial nr. 5 ), Schubert (Ave Maria), Wolfgang Amadeus Mozart (Don Juan), Maurice Ravel (Bolero), Giuseppe Verdi (Marsul din oprea Aida). Notele muzicale sunt in stransa legatura si influenteaza anumite zone ale corpului uman. De aceea, sunt recomandate piesele muzicale cu nota predominanta vindecatoare : DO: circulatie proasta, anemie, afectiuni ale sangelui, paralizie, dificultati de urinare, melancolie, umflarea gleznelor, racirea picioarelor. Mare efect asupra colonului, gatului, genunchilor si nasului. RE: astm, bronsita, guta, pietre la vezica biliara, obezitate, purificarea toxinelor, letargie. Guverneaza sanii, organele sexuale, perineul picioarele si limba. MI: constipatie, indigestie, afectiuni ale ficatului, gastrointestinale, tuse, dureri de cap, piele, apatie, plictiseala. Guverneaza capul, ochii, plexul solar, zona ombi licala. FA: guturai, alergii, raceli, traume, socuri, colici, epuizare, ulcere, iritabilitate, tensiune marita, piele uscata. Guverneaza rinichii, glandele suprarenale, umerii, pieptul, colonul si gambele. SOL: laringita, amigdalita, inflamatii ale gatului, afectiuni oculare, boli de piele, mancarimi, voma, spasme musculare, dureri menstruale, febra, stimuleaza centrul atentiei si calmul. Guverneaza saliva, parul, si sistemul reproducator. LA: afectiunile nervoase, convulsii, oboseli, dereglari ale echilibrului, sangerari, dificultati respiratorii, umflaturi, paralizie, pecingine, actioneaza pe osul sacru la baza coloanei. SI: folosita in intreg corpul dar cu deosebire in dezechilibrul glandelor, nevralgii, deficiente imunitare, metabolismul vitaminelor ori dereglari nervoase. S-a observat, in genere, ca operele clasice sunt binevenite in tratarea afectiunilor sau starilor negative. Instrumente precum harpa, flautul, lampa de aromoterapie pot imbunatati starea sanatatii tale. AUTOPREGATIREA IN VEDEREA EXECUTARII MASAJULUI Autopregatirea se face prin stabilirea pozitiei de lucru a maseurului, in functie de forma aplicata, de regiunea masat si de efortul dozat pe intreaga perioada de activitate, pri n evitarea suprasol icita ri i. Mobilizarea metodica a mainii este efectuata cu constiinciozitate prin aplicarea tehnicilor specifice si imbunatatita prin efectuarea de miscari specifice fiecarei

articulatii. Exercitii de mobilizare a degetelor si a mainilor pregatitoare pentru masaj Supletea si forta mainilor si adegetelor, abilitatea si adaptibilitatea lor la necesitatile tehnice ale masajului se pot imbunatatii, mai ales la incepatori, prin exercitii pregatitoare, constand in miscari active si passive, executate amplu si in ritm rapid. Pentru degete si pumn se fac flexiuni si extensiuni, miscari de lateralitate si miscari in cerc; pentru antebrate se fac exercitii de pronatie si supinatie, iar pentru cot – flexiuni si extensiuni. Exercitii pentru degete indoirea, intinderea si departarea degetelor Degetele mainilor se flexeaza toate odata in pumn strans, apoi se extend si se departeaza intre ele, cu tensiuni active finale. Miscarea se poate executa simultan si alternative, si se repeat, la inceput rar, apoi din ce in ce mai repede. Tensiunile finale pot fi accentuate prin presiunea reciproca a degetelor ambelor maini. miscari active si passive ale fiecarui deget Fiecare deget se misca active sau este miscat pasiv in toate sensurile, urmarind sa amplificam mobilitatea prin tensiuni finale. Se indoaie in palma si apoi se intinde, fiecare deget in parte, unul dupa altul, intr-o miscare continua, care incepe de la degetul mic spre cel mare si invers.  cu palma aplicata pe o suprafata plana, ridicam pe rand in extensiune fiecare deget, apoi le ridicam pe toate impreuna. Intorcand mana cu palma in sus, flexam active fiecare deget si apoi pe toate impreuna, strangandu-le cu putere in palma. Cu degetele inclestate se executa extensiuni cu tensiuni finale  Degetul mare se exerseaza separate prin miscari active, passive si cu rezistenta, in flexiune si extensiune, abductie si adductie si mai ales in opozitie. Exercitii pentru pumni  Flexiunea si extensiunea pumnului se executa active, la inceput cu amandoua mainile deodata, apoi alternative, intr-un ritm din ce in ce mai viu, cu

degetele intinse sau usor flectate. - Extensiunea accentuate a pumnului se executa din pozitia cu palmele lipite una de alta, tinute cu degetele in sus, departand sau apropiind intre ele coatele sau ducand mainile intr-o parte si in cealalta. - Din pozitia cu mainile lipite pe partea lor dorsala tinute pe orizontala in fata, se duc inainte, inapoi sau lateral - Indoirea laterala din pumn, in sens medial sau lateral, se executa cu palmele fata in fata, departate sau lipite; miscarile se executa liber si rapis, cu tensiuni finale. Miscarea se poate amplifica, ajutand-o cu mana cealalta. - Circumductia pumnilor se poate executa cu degetele intinse sau indoite. Miscarea se executa cu o mana sau cu ambele maini, simultan sau alternative, in ambele sensuri. Se executa miscarea in “8”, cu o mana sau cu ambele, simultan sau alternative. Exercitii pentru antebrate si coate Pronatii si supinatii active, executate simultan sau alternative, cu degetele intinse sau stranse in pumn Flexiuni si extensiuni de coate, executate simultan sau alternativ In flexiune se poate executa pronatia; in extensiune se executa supinatia. PRODUSE SI APARATE PENTRU MASAJ SI PROCEDURI DE INTRETINERE PRODUSE Produsele utilizate pentru masaj sunt necesare pentru a face ca mainile maseurului sa alunece pe piele, fara a produce efectul de frecare. Pentru aceasta, cel mai folosit este uleiul de corp, dar se pot folosi si crème, emulsii, pudre fine (talc parfumat), care pot fi la fel de bune. Deci, pentru suprafete mari de lucru se foloseste – uleiul, iar cantitatea variaza in functie de tehnica folosita, cat si de tipul de piele al pacientului. Daca se foloseste prea putin cantitativ, (mai ales la persoanele cu un corp paros), se poate produce foliculita si iritatii; prea mult ulei, insa, micsoreaza controlul asupra corpului. Cel mai bine este sa se aplice putin si des, iar utilizarea recipientului sa necesite numai o mana, astfel incat cealalta mana sa fie in contact permanent cu pacientul. In cazul utilizarii unor crème terapeutice de tipul fenilbutazona, diclofenac,

apireven, galbenele, spanz si enupar, etc, se aplica in zone restranse, strict cele care necesita acest adaos. - Pentru a face pielea mai netedă şi mai alunecoasă, putem folosi pulberi fine, substanţe grase sau lichide. Aceste substanţe se întind într-un strat foarte subţire şi uniform, atât pe palmele şi degetele celui ce execută masajul, cât şi pe regiunea ce urmează să fie masată. - Pulberile întrebuinţate în masaj sunt de origine minerală sau vegetală. - Primele provin din oxizi şi săruri minerale, cu reacţii chimice neutre, lipsite de toxicitate care nu se alterează în contact cu substanţele organ ice. - Dintre oxizi indicăm "albul de zinc", care are slabe proprietăţi sedative şi antiseptice, dar este un putemic absorbant al secreţiei sudorale. - Pudra de talc s-a dovedit a fi cea mai practică şi mai igienică. - Talcul (silicat de magneziu hidratat) nu se comb ină cu alte substanţe chimice şi nu atacă ţesuturile; nu se alterează cu timpul şi nu aderă la pielea pe care o curăţă, absorbind secreţiile sudorale şi sebacee sau alte impurităţi şi căzând o dată cu ele. - Grăsimile folosite în masaj sunt de origine vegetală şi minerală. În măsură mai mare au fost folosite în trecut uleiurile vegetale de măsline, seminţe de in, rapiţă, floarea-soarelui; iar cele din cacao, ricin, migdale dulci etc. intră în compozitia unor creme sau pomezi cosmetice sau med icinale. - Grăsimile minerale sunt de regulă produse din distilarea petrolului. În masaj se foloseşte mai ales vaselina şi uleiul de vaselină, care nu au miros, nu sunt absorb ite de piele şi nu se alterează în contact cu substanţele organice, acide sau alcaline. - Glicerina este o substanţă grasă de consistenţă siropoasă, fără culoare şi fără miros; are o reacţie chimică neutră şi nu se alterează în contact cu alte substanţe chimice organice sau anorganice; se dizolvă în apă şi se combină uşor cu acizii graşi, oleic, stearic şi palmitic. Este un foarte bun emolient, dar nu trebuie să fie prea des întrebuinţată în stare pură, pentru că devine iritantă şi chiar caustică pentru piele. - Glicerina intră în compoziţia cremelor, emulsiilor săpunurilor şi altor produse medicinale şi cosmetice de uz curent.

- Grăsimile animale şi vegetale pot fi transformate în săpunuri. În săpunurile medicinale sunt încorporate diferite medicamente cu bază de borax, sulf, rezorcină, gudron etc. Apa de săpun este folosită foarte frecvent în masajul umed. - Cremele sunt emulsii de grăsimi, la care se adaugă diferite alte medicamente, vitamine sau hormoni. Pot fi preparate şi creme negrase, pe bază de stearină, caseină, gelatină şi alte albumine animale, care servesc unor scopuri cosmetice sau terapeutice. - Tincturile sunt soluţii în aclool concentrat ale unor substanţe chimice, organice şi anorganice cu proprietăţi antiseptice şi stimulatoare pentru circulaţia şi nutriţia pielii. - Tincturile aromatice sunt preparate din anurnite uleiuri volatile sau esenţe naturale ori artificiale, cu miros agreabil şi înviorator. - Preparatele care conţin substanţe grase sunt îndepărtate de pe piele, după fiecare şedinţă de masaj, prin spălare cu apă caldă şi săpun şi prin ştergere cu tampoane îmbibate cu alcool diluat. - Pulberile uleiurile şi alte substanţe organice şi anorganice folosite în masaj pot fi combinate între ele după diferite formule şi procedee de preparare. Ele se găsesc în comerţ sau se prepară în farmacii, după ordonanţe medicale, sub formă de uguente, balsamuri, loţiuni, emulsii, soluţii. - În aceste preparate sunt cuprinse şi substanţe medicamentoase cu rol antiseptic, anti i nflamator, vasod i latatoare şi vasoconstrictoare, excitante sau sedative. - Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt preparatele cu esen ţă de terebentină, camfor, salicilat de metil, acid salicilic, rezorcină, acid boric sau borax, acid tanic, alcool, eter şi altele. Numărul acestor formule şi preparate creşte continuu, iar denumirea lor se schimbă de la ţară la ţară sau de la un fabricant la altul. Se atrage atenţia tuturor specialiştilor sau nespecialiştilor în tehnica masajului, să folosească aceste preparate cu mult discernământ, după ce cunosc bine conţinutul lor şi efectele substanţelor din care se compun, dozarea şi gradarea lor, preferând pe cele care nu se alterează cu timpul şi nu exercită nici o influenţă vătămătoare asupra organismului. INSTRUMENTE SI APARATE DE LUCRU In decursul timpului, din dorinta de a proteja maseurul, s-au inventat si folosit si o serie de aparate, la inceput mecanice, acestea fiind inlocuite cu cele electrice x

si/sau electronice. Dintre acestea, efectele benefice ale unora nu trebuie neglijate. Astfel, amintim: 1. Aparate de masaj pneumatice, construite pe principiul mansoanelor gonflabile, de diverse forme si marimi, mergand de la mansoane mici, pentru membrele superioare, pana la adevarate costume gonflabile, care se folosesc pentru intregul corp. Compresiunea care se obtine in momentul punerii lor in actiune are efectele unei presiuni locale, pe suprafata mai mare, pe care mana nu o poate realize la fel de efficient. 2. Aparate de percutie, sunt folosite mai ales pentru stimularea sensibilitatii superficiale si profunde, datorita ritmicitatii si ritmului de actionare necesar in acest scop, greu de obtinut prin executie manuala, fara a plati cu pretul unei oboseli mari. 3. Aparate care functioneaza pe baza de vibratii, de diverse forme si marimi, constituite special pentru diverse regiuni ale corpului sau intrunind calitatile necesare pentru a se putea action ape mai multe, sunt folosite deoarece regularitatea si amplitudinea vibratiilor obtinute cu ele este superioara celei obtinute manual. Gama acestor aparate este cuprinsa intre aparate vibratoare mici, actionate cu mana (eventual fixate pe mana terapeutului), la fotolii, perne vibratoare, pana la mese vibratoare, cu posibilitati de realizare a vibratiilor (cu effect relaxator) asupra intregului corp. Aparatele de infra-sunete si ultra-sunete, fac parte tot din gama acestor vibratoare. 4. Aparate pentru detectarea punctelor de presopunctura ( care prin specificitatea lor permit receptarea unei rezistente electrice la nivelul pielii mai scazute), care, pe baza unor impulsuri electrice sunt prevazute si cu posibilitati de actionare asupra acestora (de tip “Acutherapy) Avantajele aparatelor de vibromasaj sunt: x unele aparate ofera posibilitatea reglarii frecventei si amplitudinii oscilatiilor x produc vibratii mecanice ritmice si cu amplitudine uniforma x dispenseaza pacientul de serviciile persoanei specializate x durata sedintei poate fi mai mare fata de aceea in care vibratiile se executa manual (care sunt obositoare pentru persona care le efectueaza) x

Dezavantajele aparatelor de masaj sunt: x ofera numai doua manevre, efleuraj si vibratii, in comparatie cu masajul

manual, care efectueaza o gama mai larga de manevre fundamentale si secundare x vibratiile mecanice sunt mai putin agreabile decat vibratiile manuale,

executate de masseur, care se pot adapta mai bine la sensibilitatea diferita a diverselor segmente ale corpului, realizandu-se un confort mai bun pentru

pacient x

Vibratiile mecanice fine, cu amplitudine mica, au efecte sedative, descongestive si de relaxare musculara. Sunt folosite in tratamentul fenomenelor dureroase si a contracturilor musculare de la nivelul aparatului locomotor, dar si in fenomene dureroase viscerale abdominale.

x Vibratiile mecanice de amplitudine mai mare si frecventa mai ridicata

produc o stimulare a circulatiei sanguine in zona de aplicare, cu aparitia unei hiperemii a pielii, precum si o actiune de impiedicare a depunerii adipocitelor, prin mobil izarea lor din tesuturi le celuloadi poase subcutanate. Aceleasi vibratii fine si efleurajul se pot realiza si cu aparate actionate electric.

MODULUL 5- DRENAJUL LIMFATIC 1.Anatomia sistemului vascular limfatic Sistemul limfatic, ca şi unele organe esenţiale, cum ar fi creierul, mai prezintă încă aspecte necunoscute, atât la nivel anatomo-fizio-patologic, cât şi în ceea ce priveşte tratamentul. Sistemul limfatic nu a fost recunoscut decât la începutul secolului XVII. Chiar dacă Eustachius şi-a dat sdeama de existen ţa canalului toracic încă din 1525, totuşi, el l-a atribuit sistemului venos. Abia în 1622, Aselli descoper ă chiliferele intestinale, rolul lor în digestie şi le diferenţiază de vene, punând astfel pri mele jaloane ale anatomo-fiziologiei sistemului limfatic. În jurul anului 1651, Pequet, apoi Glisson, demonstreaz ă existenţa circulaţiei limfatice abdominale, intestinale, a ficatului, a pancreasului, a mezenterelor şi a canalului toracic. Puţin după aceea, Bartholini afirmă existenţa limfocitelor în afara organelor digestive. Secolele XVIII şi XIX s-au îmbogăţit cu descoperirile lui Mascani şi Sappey şi abia în secolul XX, în 1932, Rouvière public ă o descriere a sistemului limfatic. Organizarea reţelei limfatice Sistemul limfatic reprezintă calea de întoarcere a lichidului interstiţial, care duce la cordul drept, prin intermediul circula ţiei venoase, o parte din plasma încărcată cu produse de dezasimilaţie şi de secreţie. Din punct de vedere anatomic, sistemul limfatic se compune din:

-

formaţiuni limfoide simple; vase limfatice; ganglioni (noduli) limfatici.

Regional lymph nodes:

Erltraoce of right lymphatic duct into right subclavian vein Internal jugular vein

Cervical nodes

Entrance of thoracic duct irlto left subclavian vein Thoracic duc Aorta Cistern chyli Lym p h tic cal Iecti ng ves5eI5

if Right lymphaillc Duct

Rights h l a v i a rh a r k Fight er laviarvein Right bronchomed : astinal bunk

Brach iocepha. rc veins u aicr ve: iacava

Fatty lymph from GI tract

Ak

.

e vein

Collections of lymph nodes along the lymph veins at the constriction points in the drainage

Letl , ugu ar!funk Intsrna jugular veins - Lei

subclavia q irknk Lett subcla~ian i n Lelt broncholn iastinal hunk Erllrance of thoracic duct irtt. leis suxlawi l we n

iterna chyli

Right turn}r

Es

!funk

hag us

Trachea Ais

371_____

.

1JWiC _d a' miler

''..'

:,''..°°Produ m a c rce o . sa l e s

a 'a r:o u

Sistemul lim fatic este răspândit în tot organismul, cu predilec ţie la nive lul căilor aeriene superioare şi pe tot traiectul tubului digestiv. Unele formaţiuni pot fi apreciate macroscopic, altele dimpotriv ă trebuiesc cercetate microscopic pentru a putea fi puse în evidenţă. Aceste formaţiuni pot fi uneori “simple”, fiind reprezent ate printr-o infiltraţie difuză, cu elemente limfo-reticulare, ori printr-o aglomerare de celule izolate de restul teritoriilor, formând puncte lim foide. În alte regiuni se întâlnesc noduli, ce reprezint ă foliculul lim fatic, ce nu depăşeşte jumătate de milimetru (aceştia se găsesc de obicei în corionul mucoasei digestive). Foliculul lim fatic este reprezentat printr-o aglomerare de lim focite în jurul unui centru germinativ, elementele sale fiind situate în ochiurile unei re ţele conjunctive. Limfocitele adulte se mobilizeaz ă trecând, fie în spa ţiile interstiţiale şi de aici în circulaţia lim fatică, fie în organele din vecin ătate. Asocierea mai multor foliculi d ă naştere în unele locuri la formaţiuni lim foide complexe (de tipul amigdalelor, plăcilor lui Payer).

Forma ţiunile limfoide simple

C b p y.i g h l th e !& G r a v e - I I I I C o m p , Iht P r r m i s t I a n r e q u i r e d f o r rlQrbtlhclibh O. o u t p l a y.

Vasele limfatice sunt reprezentate prin: -

capilare limfatice; - precolectori şi colectori limfatici; - două trunchiuri colectoare importante: i canalul (ductul) toracic; i canalul limfatic drept. Capilarele limfatice se găsesc în toate organele şi ţesuturile organismului, fiecare capilar pornind din spaţiul interstiţial printr-un fund de sac, iar celălalt capăt realizând anastomoze cu alte capilare, alc ătuind o reţea foarte neregulată. Capilarele limfatice formează trei reţele terminale sau închise, spre deosebire de cele sanguine, care au o pozi ţie de trecere (intermediară) între sistemul arterial şi cel venos. Au o structură asemănătoare cu capilarele sanguine, doar că peretele capilarului este format numai dintr-un endoteliu şi este lipsit de o membrană bazală.

Aceste perete endotelial care se interpune între lichidele ţesuturilor şi limfa din interiorul vaselor capilare permite schimburile dintre acestea. Cantitatea de lichide transportate prin peretele capilar este imens ă, pe fiecare minut trece din capilare în interstiţii o cantitate de lichid egal ă cu volumul plasmatic şi o cantitate egală reintră în circulaţie dirtect sau drenată prin vasele limfatice. Capilarele limfatice se anastomozează între ele, formând o reţea închisă, cu ochiuri egale. Caracteristic pentru ele este neregularitatea lor, creat ă de variaţiile de calibru.

Precolectorii şi colectorii limfatici se formează din reţeaua capilară şi urmează,

în linii generale, traiectul vaselor sanguine, fără a prezenta însă o reţea anastomotică la fel de bogată. Ele au o structură asemănătoare cu cea a venelor, peretele lor fiind construit din aceleaşi trei tunici: internă, medie şi externă, dar este mai subţire şi prezintă valvule semilunare, dispuse două câte două şi îndreptate în direcţia curentului, existenţa lor fiind legată de prezenţa ganglionului limfatic şi de dinamica circulaţiei limfatice. Limita dintre tunici este mai puţin distinctă. Tunica internă este alcătuită dintr-un endoteliu înconjurat de un strat subţire de ţesut conjunctiv. Tunica medie este variabilă, în funcţie de calibrul vasului, în vasele mari prezentând alături de ţesut conjunctiv şi câteva fibre musculare netede. La vasele mari tunica mijlocie este mai groasă, contribuind prin aceasta la circulaţia limfei, de aceea au fost numite vase limfatice propulsoare, pe când în vasele mai subţiri, tunica musculară este foarte redusă, motiv pentru care au fost numite vase limfatice receptoare. Tunica externă este reprezentată de adventice şi e formată din ţesut conjunctiv în care se găsesc fibre elastice.

Vasele limfatice prezintă porţiuni mai înguste şi porţiuni mai dilatate, ce alternează în mod regulat la distanţă de 2 mm în reţeaua de origine şi până la 1213 mm în trunchiurile mari. Limfaticele sunt situate atât la suprafaţa, cât şi în profunzimea ţesuturilor, fie este vorba de trunchi, membre sau viscere. Trunchiurile colectoare Canalul (ductul) toracic este cel ami mare colector limfatic. Începe printro porţiune dilatată – cisterna chili (sau cisterna Pecquet), situată variabil, la nivelul proiecţiei dintre vertebrele T11-L3 – în care este drenată limfa din membrele inferioare, peretele abdominal, organele genitale şi organele abdominale. Canalul toracic este situat înapoia aortei, străbate diafragmul şi se varsă în unghiul venos stâng, constituit prin unirea venelor jugulară internă şi subclaviculară stângă. În traiectul său toracic primeşte limfa din partea stângă a capului şi gâtului, din membrul superior stâng şi jumătatea stângă a toracelui. Măsoară 25-30 cm lungime, având calibrul variabil în raport cu starea sa de plenitudine. Canalul limfatic drept este un colector scurt, având o lungime de 8-15 cm, situat în partea antero-laterală a bazei gâtului, care prime şte limfa din jumătatea dreaptă a capului, din membrul superior drept şi jumătatea dreaptă a toracelui şi se varsă în unghiul venos drept, format prin unirea venelor jugular ă internă şi subclaviculară dreaptă. Topografic, canalul toracic are trei porţiuni: x segmentul abdominal corespunde cisternei chiloase a lui Pecquet; x segmentul toracic îşi are sediul în mediastinul posterior, la dreapta aortei, în partea lui inferioară, situându-se retroaortic în porţiunea sa proximală. În 30% din cazuri există canale toracice duble, situate la stânga coloanei vertebrale. x Segmentul cervical descrie o curb ă deasupra arterei subclaviculare stângi terminându-se la con fluenţa dintre vena jugulară şi vena subclaviculară stângă. El se poate vărsa de asemenea în vena jugulară sau în vena subclaviculară stângă.

Ganglionii limfatici sunt formaţiuni mici, ovalare, situate pe traiectul vaselor limfatice. Ei sunt izolaţi sau grupaţi şi se întâlnesc îndeosebi la punctele de flexie ale membrelor, la rădăcina mezenterului şi la hilul viscerelor. Situarea ganglionilor limfatici pe traiectul vaselor limfatice influenţează structura şi conformaţi lor anatomică, ei fiind în strânsă dependenţă funcţională cu vasele de care sunt străbătuţi. Ganglionii sunt în general tributari organelor din vecinătate, dar pot servi concomitent şi alte teritorii situate la distanţă variabilă. La exterior, ganglionii limfatici sunt înveli ţi de o capsulă fibroasă din care, la nivelul hilului, pornesc trabecule fibroase, care p ătrund în ganglion, împreună cu vasele sanguine. Ganglionul este format din ţesut limfoid, care, în zona cortical ă, este

organizat sub formaă de mici noduli (foliculi limfatici), iar în zona medualr ă, sub formă de cordoane celulare ramificate şi anastomozate, între care se g ăsesc simusurile limfatice. În apropierea ganglionului, vasele limfatice se desfac într-un num ăr de canale aferente care pătrund în ganglion şi se continuă cu unul sau mai multe vase eferente, care părăsesc ganglionul prin hil. Ganglionii membrului superior se împart în: ganglioni superficiali: ganglioni profunzi. Ganglionii superficiali cuprind: x ganglionii supraepitrohleeni, în general în num ăr de unul, uneori doi-trei; x ganglionii şanţului supradeltoidian, inconstanţi, de obicei situaţi la partea superioară a spaţiului delto-pectoral. Ganglionii profunzi sunt reprezentaţi prin (Figura 1):

Figura 1. Vedere antero-mediană (după Kamina P., Di Marino V., 1993) 1 ganglionii supraclaviculari; 2 - ganglionii axilari 3 - ganglionii brahiali; 4 - ganglionii cubitali ~ ganglionii antebraţului şi braţului, care sunt inconstanţi şi cu situaţie variabilă:  ľ ganglionii limfatici cubitali profunzi –situa ţi la originea arterei cubitale, în fosa cubitală;  ľ  ľ interosoase;

ganglionii limfatici radiali – de-a lungul arterei radiale; ganglionii limfatici interosoşi – situaţi la originea arterelor

 ľ ganglionii limfatici brahiali – de-a lungul termina ţiei venelor brah iale. ~ ganglionii limfatici axilari sunt în număr de 20-30 şi constituie principala legătură între vasele limfatice ale membrului superior, umărului, sânului şi planului subcutanat al trunchiului situat deasupra ombilicului. Importanţa patologică a acestor ganglioni este considerabilă, la acest nivel fiind localizate: 9

adenitele şi leziunile inflamatorii ale membrului superior sau sân

ul ui; adenopatiile axilare ale cancerului de sân. Ganglionii sunt divizaţi în 6 grupe: 1. Ganglionii limfatici para-mamari (în număr de 4-5) – grupul mamar extern sau toracic lateral – sunt situaţi aproape de marginea inferioară a marelui şi micului 9

pectoral, de-a lungul vaselor toracice laterale. Primesc limfa din regiunea mamară, intra-mamară şi hipocondrică. Se drenează în nodulii limfatici centrali şi apical i. 2. Ganglionii limfatici subscapulari (în număr de 6-7) sunt situaţi de-a lungul arterei subscapulare, pe marginea laterală a scapulei. Primesc limfa din regiunea scapulară, interscapulară şi lombară. Se drenează în nodulii limfatici centrali şi laterali. 3. Ganglionii limfatici interpectorali (în număr de 0-4) sunt inconstanţi şi se situează între pectorali. Drenează limfa din cadranele laterale ale sânului spre nodulii limfatici centrasli şi apicali. 4. Ganglionii limfatici laterali (în număr de 4-6) – grupul humeral sau axilar – sunt situaţi pe faţa medială şi posterioară ale părţii inferioare a venei axilare. Primesc limfa din toate vasele limfatice ale membrului superior, cu excepţia celor care însoţesc vena cefalică. Se drenează în nodulii limfatici centrali şi apicali. 5. Ganglionii limfatici centrali (în număr de 5-10) sunt situaţi în centrul zonei axilare şi de-a lungul porţiunii medii a venei axilare.Primesc limfa din vasele limfatice venite din nodulii limfatici laterali, subscapulari şi paramamari. Se drenează în nodulii limfatici apicali. Sunt nodulii limfatici care se palpează cel am bine. 6. Ganglionii limfatici apicali (în număr de 6-12) sunt situaţi în vârful regiunii axilare, pe marginea medială a venei axilare, deasupra micului pectoral. Drenează nodulii limfatici axilari şi interclaviculari şi pot primi şi limfa din vasele limfatice ale sânului. Se dremnează în nodulii limfatici supraclaviculari. Ei reprezintă limfa limfademetomiilor axilare. 1.2. Limfa şi circulaţia limfatică Limfa se mai numeşte şi sângele alb; este un lichid de culoare alb-gălbuie şi se

află în vasele limfatice. Limfa se formează în intimitatea ţesuturilor şi în interstiţiile celulare. Are o compozi ţie electrolitică aproape similară cu cea plasmatică, dar cu un conţinut proteic doar de aproximativ jum ătate faţă de cea a plasmei. Conţinutul limfei este bogat în lichide şi de aceea are un aspect lăptos şi conţine: plasma limfatică şi elementele figurate ale limfei – reprezentate, în general, prin leucocite. Acest lichid, circulând printre celule, p ătrunde în capilarele limfatice şi formează plasma limfatică. Trecând prin ganglionii limfatici, plasma limfatic ă primeşte leucocite şi devine astfel limfă care circulă prin sistemul limfatic, ajungând, în cele din urmă, în sânge, cu care se amestecă. Circulaţia limfatică reprezintă trecerea limfei din capilarele limfatice în vasele limfatice, până în sistemul venos. Circula ţia limfatică nu este uniformă, ea este ajutată de structura anatomică şi de starea funcţională a teritoriilor pe care le străbate.

Circulaţia limfatică este discontinuă, fiind în raport cu starea de repaus sau de funcţiune a organelor, şi este favorizată de trei factori principali: ~ “Vis a tergo”, care reprezintă forţa în virtutea căreia lichidul interstiţial este neîncetat împins. Inima, prin influenţa pe care o exercită asupra marii circulaţii, are o acţiune pozitivă asupra circulaţiei limfatice. ~ Contracţiile musculare care se exercită mai ales la nivelul membrelor şi a diafragmei (Pecquet) realizând o presiune asupra cisternei Pecquet. ~ Aspiraţia toracică şi comprimarea abdominală, care favorizează trecerea lichidului din porţiunea infradiafragmatică spre porţiunea intratoracică a canalului toracic

Pro gresia limfei este favorizat ă de contracţiile inimii şi ale aortei, după cum se demonstrează prin bradicardia funcţională sau experimentală realizată prin excitaţia capătului periferic al pneumogastricului, ce aduce dup ă sine o încetinire în scurgerea limfei. Se mai pot ad ăuga şi alte elemente secundare, cum ar fi contracţiile tubului digestiv, presiunea intra abdominal ă sporită, contracţiile muşchilor peretelui abdominal, etc. De asemenea, valvulele şi pereţii vaselor limfatice joacă un rol important în dirijarea curentului limfatic. Pereţii vaselor limfatice sunt contractili şi această contractilitate, care se man ifest ă sub influenţa sistemului nervos, contribuie la circulaţia limfei. Sub acţiunea acestor factori, limfa din capilare se adun ă în vasele limfatice mai mari şi de aici în canalul toracic şi canalul limfatic drept, din care ajunge, în cele din urmă, în circuitul venos. Viteza de circula ţie a limfei este mult mai mică decât cea venoasă. Limfa provine din sânge, se întoarce în sânge şi circulă de la periferie spre centru. Prin circulaţia ei, limfa contribuie la împrosp ătarea lichidului interstiţial, la readucerea în circulaţia san guină a unor proteine care au trecut din capilarele sanguine în spa ţiile interstiţiale, precum şi a imunoglobulinelor sintetizate în ganglionii lim fatici. De asemenea, cu ajutorul limfei este transportat ă cea mai mare parte dintre lipidele absorbite la nivelul intestinului, unele enzime, precum şi lim focitele formate la nivelul ganglionilor lim fatici. O mică fracţiune din plasma existentă în spaţiile interstiţiale nu se resoarbe la polul venos al capilarelor, ci se întoarce la cord pe calea circulaţiei limfatice. Sistemul limfatic reprezintă cale derivată de drenaj a plasmei interstiţiale restante spre torentul sanguin de întoarcere al marii circulaţii. Ca anexă a circulaţiei sistemice, limfaticele sunt considerate din punct de vedere morfologic şi funcţional drept “vene modificate”. Din punct de vedere structural, asemănător venelor, vasele limfatice sunt prevăzute cu valvule şi rezultă din confluarea reţelei capilare formate din celule

endoteliale dispuse pe o membrană bazală discontinuă. Datorită acestui fapt, capilarele limfatice, deşi sunt închise la extremitatea liberă (capilare oarbe), nu opun rezistenţă la trecerea proteinelor şi particulelor din plasma interstiţială în trunchiurile colectoare. Acestea prezintă la exterior filamente de ancorare pe celulele din jur şi un strat fin de celule elastice şi musculare neregulate aranjate, care asigură motilitatea vaselor limfatice. Pe traiectul sistemului vascular limfatic se găsesc unul sau mai mulţi ganglioni limfatici, implicaţi în procesele de apărare locală şi generală a organismului. Rolul circulaţiei limfatice este triplu, de drenaj, de transport şi apărare. Datorită permeabilităţii lor mai mari decât a reţelei capilare sanguine, capilarele limfatice asigură preluarea proteinelor cu greutate moleculară mare, lipidelor şi chiar a corpurilor străine din spaţiile interstiţiale şi trecerea acestora în circulaţie. La funcţia de curăţire şi drenaj al spaţiului lacunar intercelular se adaugă capacitatea de reţinere şi distrugere a corpilor străini (bacterii, celule, virusuri) ajunşi la nivelul ganglionilor limfatici prin reacţii locale de apărare nespecifică (reacţie i nflamatorie, fagocitoză) şi specifică (anticorpogeneză, apărare i m un ita ră). La rândul său, funcţia de transport priveşte atât constituienţii plasmei interstiţiale, cât şi substanţele nutritive resorbite de la nivelul mucoasei gastrointestinale. Mai ales grăsimile sunt absorbite pe această cale sub formă de chilomicroni. Absorb ţia din spa ţiile peritoneal, pleural şi pericardic, se realizează, de asemenea, pe cale predominant lim fatică. Compoziţie şi proprietăţi. Limfa, fiind o fracţie de plasmă interstiţială, are compoziţie similară acesteia. Aceasta conţine proteine (2%) şi lipide, în concentraţie mai mare mai ales după prânzuri (1-2%). Excepţie face doar limfa din canalul toracic, de origine hepatică şi intestinală, care poate conţine 2-4 g% până la 6 g% proteine în timpul digestiei şi absorbţiei intestinale. Culoarea limfei este gălbuie transparentă pe nemâncate şi lactescentă în perioadele digestive. Vâscozitatea şi densitatea sunt ceva mai mici decât ale plasmei, datorită conţinutului mai redus în proteine. Debite şi factori de scurgere. Debitul de formare şi scurgere a limfei la nivelul canalului toracic este, în condiţii de repaus, de aproximativ 100-120 ml/oră. El reprezintă doar 1/10 din plasma interstiţială, resorbită şi deplasată spre cord pe calea derivată a circulaţiei limfatice.

Debitul de scurgere, deşi creşte de 3-4 ori după mese, rămâne mic în comparaţie cu schimburile lichidiene totale dintre plasmă şi spaţiile interstiţiale. Valoarea sa atinge doar 2-4 litri zilnic, reprezentând o mică parte din cantitatea de plasmă care se întoarce la inimă după ce a traversat membranele capilare. Creşteri de până la 14 ori pot apărea în cazurile de presiune interstiţială mărită, ca urmare fie a presiunii capilare crescute, fie a permeabilizării capilarelor. La animalele inferioare, circulaţia limfei este controlată de inimile limfatice. În lipsa

acestora, factorii care asigură la mamifere circulaţia centripetă limfatică sunt, în general, aceiaşi cu cei care acţionează asupra circulaţiei venoase. Diferenţa de presiune dintre teritoriul periferic şi cel central al vaselor limfatice fiind mai mică decât în cazul venelor (3-4 mm Hg), rolul principal revine pompei limfatice, creşterii presiunii tisulare a plasmei interstiţiale prin contracţia musculară, compresia pielii, pulsaţiei arterelor, presiunii capilare mărite etc. De fiecare dată când conţi nutul plasmei interstiţiale creşte, determinând umflarea ţesutului respectiv, se produce tracţionarea filamentelor de ancorare şi deschiderea capilarelor limfatice pentru a permite unei fracţii de plasmă să pătrundă în interiorul capilarului prin joncţiunile dintre celulele endoteliale.

Prezenţa valvulelor la mică distanţă de-a lungul întregului sistem limfatic obligă limfa să se deplaseze, într-un singur sens, spre locul de vărsare în circulaţia venoasă, ori de câte ori presiunea din spaţiile interstiţiale devine pozitivă (normal – 7 mm Hg). Volumul sanguin crescut după administrare de soluţii izotone, cât şi filtrarea capilară mărită de către substanţele vasodilatatoare de tipul histaminei (care dilată arteriolele şi contractă venele) activează întoarcerea limfatică odată cu creşterea presiunii capilare. Prin aceasta, tendinţa de acumulare de proteine şi apă în spaţiile interstiţiale este îndepărtată, iar starea de vacuum tisular este parţial restabilită. Printr-un mecanism similar, de activarea a circulaţiei limfatice, mişcarea îndepărtează excesul de lichide interstiţiale, realizând “uscarea” spaţiilor intercelulare şi presiunea uşor negativă necesară menţinerii contactelor celulare. În timp ce efortul şi căldura cresc circulaţia limfatică, repausul o scade, predispunând la stază şi edeme. Obstruarea vaselor limfatice de diferite cauze (corp străin, proces cicatriceal, compresii etc.), împiedicând drenajul limfei şi proteinelor din lichidul interstiţial, produce un edem limfatic masiv, urmat de împăstare şi deformarea părţilor moi, denumit elefantiazis. 1.3. Anatomia descriptivă a sistemului limfatic Re ţeaua limfatic ă a membrului inferior

Schematic, sistemul limfatic este compus dintr-o reţea de capilare limfatice, cu originea în ţesuturi; acestea se unesc şi formează vase mai mari sau trunchiuri limfatice. Sistemul limfatic şi limfa formează cea de-a “treia circulaţie”. La membrele inferioare, colectoarele limfatice însoţesc, ca dealtfel în toate celelalte regiuni, traiectul vaselor sanguine venoase; ele sunt satelite venei saphena magna şi drenează întreg teritoriul ce cuprinde picioarele, gambele şi coapsele (Figura 2 şi 3). În această regiune, limfaticele sunt dispuse în două reţele: superficială şi profundă.

Reţeaua limfatică superficială adună limfa din ţesutul subcutanat, fascii şi muşchi. Din cauza aşezării valvulelor limfatice, limfa din profunzime este drenată şi ea spre suprafaţă, circulaţia având un sens invers celei venoase. Limfa colectată din aceste canale este în cea mai mare parte condusă spre ganglionii inghinali, superficiali, grupaţi în: ganglioni inghinali superficiali superiori şi inferiori.

Figura 2. Repartiţia schematică a colectorilor limfatici superficiali ai membrului inferior – a. pediculul intern / b. pediculul extern Grupul ganglionar inghinal inferior prime şte aproximativ toată limfa din membrul inferior; numai o cantitate foarte mic ă este colectată de către ganglionii profunzi şi, în mod excepţional, direct în ganglionii iliaci. Grupul ganglionar inghinal superior primeşte limfa colectată de la membrul inferior, organele externe (scrot, penis, clitoris, labiile mari şi mici), precum şi din zona subcutanată a regiunii su bom bi licale. Vasele eferente ale ganglionilor inghinali superficiali se vars ă în: x aferentele ganglionilor inghinali profunzi; x aferentele ganglionilor iliaci externi. x Ganglionii iliaci externi formează trei grupe, a câte 2-4 ganglioni, dispuse x de-a lungul arterei iliace externe. Leg ăturile limfatice dintre ele au traiecte şi lungimi diferite. În mod excepţional există astfel de legături şi cu ganglionii iliaci externi de partea opusă. Ei colectează limfa din: x ganglionii inghinali;

x organele genitale profunde şi urinare (prostată, vezicule seminale, x trompă, uter, vagin, vezică urinară, uretra prostatică).

Figura 3. A – noduli inghinali laterali, B – noduli inghinali inferiori, C – noduli inghinali mediali, 1 – vena circumflexă iliacă superficială, 2 – artera femurală, 3 – vena safenă accesorie laterală, 4 – marea venă safenă, 5 – vena epigastrică superficială, 6 – vena inghinală externă superficială, 7 – vena dorsală superficială a penisului, 8 – vena inghinală externă profundă, 9 – vena safenă accesorie medială Vasele eferente ale ganglionilor iliaci externi merg în dou ă direcţii: a) ganglionii iliaci primitivi sau comuni; b) ganglionii hipogastrici situaţi pe traiectul arterei hipogastrice. Limfaticele capului si ale gatului Cercul ganglionar peri-cervical cuprinde:

x grupul occipital profund x grupul mastoidian x grupul parotidian x grupul sub-maxilar x grupul sub-mentonier

Grupul cervical profund cuprinde: x ganglionii retro-faringieni x ganglionii pre-laringieni x ganglionii pre-traheali x ganglionii lantului recurential Vasele limfatice ale capului si gatului merg la ganglionii sub-SCM. De la acestia pleaca vasele eferente care se reunesc de fiecare parte intr-un trunchi comun, trunchiul jugular. Limfaticele fetei anterioare a trunchiului Pieptul este drenat pe cale antero-interna, fara sa treaca prin piramida axilara, direct prin ganglionii aflati deasupra articulatiilor condrosternale. Aceste cai eferente se indreapta spre zona retroclaviculara. Limfaticele regiunii medio-abdominale si supra-ombilicale se indreapta si spre releele ganglionare mamare interne. Aceste cai se indreapta apoi, de regula, in canalul toracic. Calea antero-externa trimite celectori spre ganglionii mamari externi inferiori, iar limfa este apoi evacuata prin piramida axilara. Limfaticele peretelui abdominal se idreapta sub linia medio-abdominala subombilicala spre grupele ganglionare inghinale corespunzatoare, adica grupele supero-interna si supero-externa. Aceste relee ganglionare trimit, la randul lor, limfa in profunzime prin cai aferente, care se varsa in lanturile ganglionare lomboaortice. Limfaticele fetei posterioare a trunchiului se repartizeaza in doua teritorii distincte, delimitate printr-o linie, mai mult sau mai putin orizontala, care trece deasupra vertebrelor dorsale de la a 10-a la a12-a. Fata posterioara a toracelui este drenata spre ganglionii axilari si mai precis, spre grupele sub-scapulare homolaterale. Limfaticele partii inferioare a spatelui (regiunea lombara pana la vertebrele dorsale a 11-a sau a12-a) dreneaza limfa spre lanturile ganglionare inghinale. 2. Drenajul limfatic

Masajul pentru drenare limfatica a fost descoperit si dezvoltat de catre medicii danezi Emil si Estrid Vodder in jurul anilor ’30. Prezentata pentru prima oara publicului in 1936 la Paris, metoda a cunoscut un succes considerabil, fiind cunoscuta in prezent in foarte multe tari ale lumii. La ora actuala, aceasta forma de masaj a castigat o pozitie binemeritata atat in lumea medicinii stiintifice, cat si in cea a terapiilor complementare, fiind o parte componenta a unora dintre sectiile de masaj, fizioterapie sau refacere ale marilor spitale. Dupa studii si observatii indelungate realizate pe parcursul mai multor ani, incurajat de rezultatele obtinute de multi dintre pacienti, dr. Vodder a pus la punct o forma de stimulare si masare blanda la nivelul pielii, fara a utiliza nici un fel de preparate de masaj, ci doar manevrele realizate cu abilitate cu ajutorul palmelor. Punerea in miscare ritmica si blanda a pielii peste tesuturile subcutanate face ca musculatura vaselor limfatice sa se contracte mai puternic si cu o frecventa mai mare, ceea ce conduce la o mobilizare a intregii circulatii limfatice. Emil Vodder afirma la mai multi ani dupa aplicarea pe scara larga a metodei sale: “Aceasta metoda terapeutica produce in majoritatea cazurilor rezultate ce pot surprinde prin rapidit ate si eficienta. Efectele pozitive apar cu siguranta daca manevrele sunt corect realizate, cu suficient de multa blandete, lent si ritmic, indiferent daca este vorba de pacienti care au nevoie de o regenerare sau infrumusetare la nivelul pielii, care se con frunta cu hematoame cauzate de accidente, eczeme, obezitate, edeme, varice sau ulceratii ale picioarelor.”

Principiile drenajului limfatic Drenajul limfatic asigura drenarea lichidelor excedentare care scalda celulele, mentinad in acelasi timp echilibrul hidric al spatiilor interstitiale si evacuarea deseurilor provenite din metabolismul celular. La evacuarea acestor lichide interstitiale participa doua procese total d isti ncte. Primul proces este o captare realizata de o retea de capilare limfatice. Captarea este consecinta cresterii locale a presiunii tisulare; cu cat va fi mai mare presiunea, cu atat va fi mai mult preluata de capilarele limfatice. Al doilea proces consta in evacuarea, departea de zona infiltrata, a substantelor preluate in capilarele limfatice. Acest transport al limfei aflate in vase, se realizeaza prin precolectoare catre colectoare. Cele doua procese, foarte diferite unul de altul, trebuie facilitate prin tehnici apropiate drenajului manual.

Efectele drenajului limfatic x intareste sistemul imunitar prin stimularea ganglionilor limfatici x dinamizeaza circulatia limfei in spatiile intercelulare x accelereaza circuitul limfatic si eliminarea rapida a rezidurilor toxice x antreneaza toxinele care blocheaza procesele fiziologice x intensifica schimburile nutritive si eliminarea toxinelor din corp x usureaza transportul acizilor si a colesterolului x prin drenaj, circuitul limfatic se intensifica de pana la 10-15 ori.

Un rol important in reusita drenajului limfatic il are pregatirea camerei de masaj; x sa fie incalzita si aromatizata x patul de masaj sa fie cald, cu lenjerie de unica folosinta x iluminarea sa fie cu o sursa indirecta x muzica de relaxare cu volum redus.

Se recomanda ca drenajul sa fie efectuat la o ora dupa masa. Un tratament complet se efectueaza in 75-90 minute, iar partial in 30 minute. Daca pacientul are o recomandare medicala (hipertensiune, personae cu interventii chirurgicale recente) se recomanda ca durata sa se reduca la 15 minute. Ritmul de lucru este de 1-2 ori/saptamana, in serii de 10-12 sedinte, cu o pauza de 1 luna. Modalitati de executie a manevrelor de masaj Drenajul limfatic se realizează prin presiuni circulare repetate pe zonele ganglionare, pentru a favoriza evacuarea limfnodulilor. Pentru creşterea eficienţei acestui efect, se execută o întindere cutanată în sensul manevrei de apel. Tehnica de executie a manevrei de evacuare sau de apel: Mana este in contact cu pielea prin marginea radiala a indexului. Contactul marginii cubitale a mainii se interupe. Degetele se deruleaza de la index la inelar, luand contact cu piele care este intinsa in sens proximal pe parcursul acestei manevre. Presiunea se instaleaza pe masura abductiei bratului. Manevra realizeaza o aspiratie si o impingere a limfei din colectoare. Miscarile umarului, ca si cele ale cotului sunt ample. Pumnul se flecteaza pentru a evita transmiterea cu blandete sub forma unei atingeri usoare apasate. x

Manevra de apel (de evacuare) (Figura 6)

Schematizarea manevrei de apel Este vorba de o manevră care are drept scop stimularea activit ăţii contractile a muşchiului din tunica intimă a colectorului limfatic. Contrac ţia spaţiului cuprins între cele două valvule – numit limfagion – permite evacuarea limfei în sens fiziologic. Manevra se realizează în trei timpi: contact, întindere cutanat ă în aval şi desfăşurare pe zona care trebuie stimulat ă. Manevra se execută astfel din aproape în aproape până la nivelul edemului, adică de la proximal la distal. Manevrele de apel nu se efectuează niciodată pe edem. În schimb, se realizează: ~ În aval de zonele edemiţiate, fapt care creează o creştere a presiunii tisulare, facilitând astfel contracţia limfogioanelor, ceea ce determină accelerarea fluxului limfatic prin împingerea limfei spre ganglioni, adic ă spre proximal şi prin aspirare distală. ~ Asupra ganglionilor, degetele împingând limfa în interiorul ganglionilor pentru ai goli de conţinut şi pentru a accelera astfel fluxul limfatic. ~ La nivelul căilor de derivaţie (spre exemplu: căile toracice posterioare, calea inghinală supra-pubiană), unde manevra de apel este deseori realizat ă printr-o priză de contact cu marginea cubital ă spre cea radială permitând dezvoltarea, deschiderea şi golirea anastomozelor limfatice preexistente, dar nefunc ţionale. ~ Cu ocazia întoarcerii manevrelor în proximitate pentru a evacua limfa care a fost resorbită la nivelul zonei edemaţiate.

Manevra de captare sau de resorbtie Tehnica de executie: Mana se fla in contact cu pielea prin marginea cubitala a degetului al cincilea. Degetele imprima succesiv o presiune, in acelasi timp antrenad o miscare circulara a pumnului. Pumnul mainii participa si el la dezvoltarea presiunii.

Manevra realizeaza o crestere a presiunii tisulare si orientarea apasarilor care determina evacuarea. Presiunea trebuie deci, orientata in sensul drenajului fizio logic. Umarul executa miscari de abductie si adductie ale bratului. Presiunea se instaleaza pe durata abductiei. x Manevra de resorbţie (de captaj) Schematizarea manevrei de resorbţie Această manevră favorizează variaţiile de presiune în jurul vasului limfatic şi întinde filamentele lui Leak, ceea ce determină deschiderea zonelor membranei bazale şi astfel, captarea macromoleculelor proteice (caracteristică specifică DLM, care este evidenţiată prin controlul limfoscintigrafic). Simultan, resorbţia favorizează şi deplasarea lichidului limfatic prezent în vase şi umplerea colectorilor stimulaţi în prealabil prin manevrele de apel. Această manevră, ca şi cea de apel, se realizează în trei timpi: contact, întindere, desfăşurare. Manevrele de resorbţie se realizează doar la nivelul zonelor infiltrate, pentru a favoriza resorbţia proteinelor şi a lichidelor acumulate în mediul interstiţial. Manevrele de apel se adresează colectorilor, iar cele de resorbţie capi larelor. Efectele subiective, care apar ca urmare a aplicării manevrelor DLM, sunt următoarele: ľ parestezii în regiunea în care este localizat edemul;

reducerea senzaţiei de durere, dar mai ales a celei de greutate şi de jenă funcţională. În categoria efectelor care pot obiectivate, se încadrează: 9 scaderea rapidă a temperaturii regiunii inflamate (obiectivată prin măsurători

termometrice şi termografice) şi a volumului membrului superior (obiectivată prin măsurarea perimetrelor înainte şi după şedinţa de DLM şi prin limfoscintigrafie); 9 reducerea coloraţiei pielii (obiectivată prin înregistrare fotografică). În concluzie, manevrele de apel au un dublu rol: atragerea curentului distal de limfă, realizând astfel o “aspiraţie” la nivelul regiunii de drenat; creşterea activităţii de evacuare a limfei din colectori. Manevrele de resorb ţie au efecte care au fost demonstrate atât pe animale, cât şi pe oameni: de la nivelul zonelor infiltrate, lichidul excedentar este împins progresiv din spaţiul interstiţial spre capilarele limfatice prin care limfa va fi condus ă lent spre colectori. La ora actuală este admisă teoria conform căreia diferenţierea netă a acestor efecte este greu de realizat, pentru c ă, de fapt, în practică acţiunile lor se întrepătrund.

Manevre specifice de drenaj Cercuri cu degetele (fara police) Cercurile cu degetele sunt miscari circulare concentrice realizate apasand usor pielea si deplasand-o fata de planul profund. Pielea antreneaza tesuturile moi subiacente printr-o intindere blanda, prelungita si ritmata, pentru a facilita resorbtia la nivelul capilarelor. Presiunea realizata pe parcursul acestor manevre este usoara si progresiva. Ea se realizeaza dupa un gradient de presiune la care valoarea maxima nu depaseste 40 tori. Aceste cercuri cu degetele se efectueaza de mai multe ori consecutive in acelasi loc. Mana se deplaseaza fara a ferca. Orientarea fazelor successive ale presiunii si depresiunii urmeaza sensul drenajului limfatic fizio logic. Miscarea se caracterizeaza printr-un “du-te-vino” de abductie si adductie a umarului, cu cotul flectat, realizand la nivelul mainii o succesiune de pronatii si supinatii.

Cercurile cu policele Policele, ca si celelalte degete, poate participa la manevre specifice de drenaj. Mobilitatea sa deosebita ii permite sa cuprinda relirfurile pentru a le apasa ulterior. Presiunile crescatoare si descrescatoare sunt orientate in sensul drenajului local. Manevrele circulare in jurul unui pivot metacarpo-falangian sunt combinate cu rotatia axilara a policelui. Miscarea combinata Miscarea combinata reprezinta asocierea cercurilor cu degetele cu cercurile cu policele. In vreme ce degetele efectueaza miscarile descries mai sus, policele finalizeaza miscarea cieculara in sens opus sau in acelasi sens cu miscarea celorlalte degete. Trebuie evitata ciupirea pielii intre police si celelalte degete, deoarece cercurile de miscare combinata se executa in sensuri opuse. Manevra de drenaj seamana cu pietrisajul. Circumductia pumnului permite causului mainii sa efectueze presiuni si depresiuni successive pe zona infiltrate. Aceasta succesiune lenta presupune o manevra la 2-3 secunde si faciliteaza resorbtia si derularea drenajului. O presiune intermitenta este preferabila unei presiuni constante, fiind vorba de favorizarea preluarii de lichid interstitial de catre capilare. Presiunile in bratara

Presiunile in bratara se justifica, daca zona de tratat poate fi inconjurata de una sau de cele doua maini. Daca, presiunile in bratara se aplica din aproape in aproape, de la proximal catre distal, presiunea propriu-zisa merge din amonte in aval, in sensul facilitarii resorbtiei la nivelul capilarelor sau limfaticelor. Mainile inconjoara segmental de drenat si presiunile sunt intermitente, adica faza de presiune urmeaza fazei de relaxare. Manevrele se pot executa atat pe o regiune sanatoasa, cat si pe o regiune i nfi ltrata. Scopul urmarit de drenajul limfatic pe o zona infiltrate este resorbtia sau captarea. Manevra urmareste sa faciliteze reluarea lichidului interstitial, prin capilarele limfatice sau sanguine. Mainile maseurului se plica direct pe infiltratie. Metode şi tehnici asociate Pentru a menţine rezultatele obţinute în urma aplicării drenajului limfatic manual, este necesar să apelăm la metode şi tehnici asociate. Acestea pot fi clasificate astfel: ~ REPAUSUL

Repausul constituie unul din mijloacele importante ale tratamentului st ării edematoase, adresându-se factorilor care condi ţionează sau dezvoltă apariţia sa. În repaus, efortul inimii se reduce, capacitatea de contrac ţie şi, în consecinţă, debitul cardiac cresc. Concomitent, fluxul sanguin renal este m ărit, permiţând creşterea filtratului glomerular, iar reducerea stazei, dac ă există, scade reabsorbţia tubulară a apei şi a sodiului. Rezultatul final este creşterea di u rezie. Adeseori, repausul singur poate duce la dispariţia edemului, mai ales când acesta este recent şi când cauzele sale generatoare sunt moderate. Factorii multipli etiopatogenici care intervin în instalarea edemului, gradul şi durata sa impun individualizarea repausului, a momentului când trebuie instituit şi a perioadei cât trebuie păstrat. Din această cauză, unul din criteriile importante pentru stabilirea duratei repausului este gradul de răspuns al edemului la poziţia declivă. Realizarea drenajului prin folosirea factorilor declivi (gravitaţionali) are drept scop ameliorarea anumitor suferinţe ale bolnavului, dar cel ami frecvent nu rezolvă circumstanţele de apriţie a edemului. Adesea, numai ridicarea capului bolnavului cu edeme palpebrale îi îmbunătăţeşte starea generală. Utilizarea repausului prin poziţie înaltă a picioarelor este necesară când predomină edemele inferioare sau când acestea sunt consecinţa unor tulburări în ortostatică şi mers. Poziţia de repaus fizic, diferită de la caz la caz, este dictată de factorii etiopatogenici incriminaţi şi de felul în care se obţine remisiunea infiltraţiei

edematoase. Astfel, în timp ce pentru cardiacul cu edeme este utilă o poziţie de repaus fizic cât mai apropiată de ortostatism (şezând), pentru renalul edematos clinostatismul pare a fi cea mai indicată poziţie. Uneori, repausul fizic este departe de a fi limitativ ca, spre exemplu, în sindromul hiperhidropexic, cu edeme şi fără tensiune arterială, când efortul dirijat şi gimnastica medicală sunt mai utile. Dispariţia retenţiei hidrosaline după o perioadă scurtă de timp este un motiv pentru limitarea regimului de repaus sau pentru instituirea intermitentă a lui. În aceste cazuri, activitatea de un anumit grad şi durata este permisă, cu recomandarea ca bolnavul să păstreze un repaus la pat pe o perioadă limitată (o zi), la anumite intervale de timp (4-7 zile). Această limitare a repausului este susţinută de faptul că, printr-un exerciţiu simplu, moderat, se obţine o mai bună circulaţie a sângelui, care poate ajuta chiar resorbţia excesului de lichid din spaţiul extracelular. De asemenea, nu trebuie uitat faptul că fixarea prelungită a bolnavului la pat are un efect neplăcut asupra psihicului acestuia, motiv pentru care prescrierea sa trebuie făcută cât mai judicios. Adeseori, când dispariţia edemului întârzie şi când condiţiile sale generatoare persistă, repausul va fi prelungit. Diferitele asociere morbide, apariţia de complicaţii constituie, de asemenea, elemente indicatoare ale continuării repausului. În aceste situaţii, repausul trebuie întotdeauna făcut la pat. Repausul la pat presupune adesea mici deplasări, pentru igiena zilnică sau pentru alimentaţie, care pot fi considerate ca utile, cât timp nu sunt excesive. Mişcări limitate şi ritmice ale membrelor inferioare, schimbări de poziţie în pat sau masaje sunt indicate, mai ales când edemul este urmarea unor tulburări circulatoare locale. Acestea sunt cu atât mai necesare, cu cât repausul prelungit poate favoriza apariţia atrofiilor musculare şi a decalcifierilor. Pentru bolnavii neliniştiţi, care păstrează cu greu repausul la pat, sedativele sunt adesea utile. Folosirea lor va fi adaptată cazului, fără excese, cu scopul de a se obţine atât repausul fizic, cât şi cel psihic. Cât timp repausul la pat este corect stabilit şi îndrumat, el nu poate crea inconveninete. În cazurile însă în care repausul la pat se prelungeşte timp mai îndelungat, când dirijarea sa nu este asigurată sau competentă, o serie de incidente pot surveni. După o durată variabilă, apar întârzieri în evacuarea scaunului, dureri de decubit şi tulburări în emisiunea urinii, mai ales la bolnavii bătrâni, cu diferite afecţiuni ale prostatei. Repausul prelungit se poate însoţi, în unele cazuri de apariţia unor procese septice locale (escare infectate) sau generale (bronhopneumonii etc.): Deşi aceste complicaţii survin mai rar, după lungi perioade de repaus la pat şi la bolnavii cu vârsta mai înaintată, posibilitatea lor trebuie întrezărită şi prevenită. Cu aceste precauţii, repausul în general şi cel la pat în special reprezintă

mijloace terapeutice valoroase, în toate cazurile în care examenul clinic (curbă ponderală, examenul general al bolnavului) evidenţiază o retenţie hidrosalină. Repausul la pat va fi însoţit de o igienă corporală corespunzătoare, bolnavul având o cameră aerisită, cu o temperatură convenabilă. ~ Imobilizarea

care este de două tipuri: a) Provizorie~ imobilizare elastică, lipită şi multistrat; b) definitivă sau pemanentă; Prin imobilizare în patologia vasculară, se înţelege un mijloc care realizează o contrapresiune externă. Utilizarea compresiei în tratamentul iniţial, ca mijloc de reducere a limfedemului, este o necesitate, nici o tentativă de drenaj neputându-se concepe decât asociată cu un bandaj compresiv care să-i menţină eficacitatea. Toate studiile realizate în privinţa tratamentului fizic al limfedemului membrului superior au evidenţiat faptul că cea mai mare reducere a volumului edemului, se obţine într-o primă fază a acţiunii terapeutice, treptat, scaderea sa devenind mai puţin evidentă. Acest efect se bazează pe argumentul că componenta lichidiană a edemului neorganizat este mai uşor de redus în timp ce partea fibroasă rămâne mai greu de tratat. Având în vedere această observaţie, utilizarea compresiei prin bandaj, şi reînnoirea ei în fiecare zi, cu adaptările de rigoare, în funcţie de rezultatele obţinute în urma DLM, îşi găseşte justificarea. În momentul în care volumul limfedemului nu se mai diminuează, se propune utilizarea compresiei printr-un manşon ale cărui dimensiuni nu variază. Aplicarea unei compresiei are efecte localizate la trei nivele: - la nivel venos, aplicarea unei compresii provoacă o diminuare a calibrului venelor, care se manifestă atât la nivelul reţelei superficiale, cât şi în profunzime în lojele musculare. Accelerarea evacuării reduce parţial volumul membrului prin reducerea volumului sanguin. - la nivel limfatic, efectele contracţiilor musculare asupra limfedemului membrului superior efectuate sub compresie, au fost obiectivate prin limfoscintigrafie. Compresia exercită un efect de scurgere pasivă a limfei prin translaţia în spaţiile de alunecare: - la nivel tisular, aplicarea compresie induce instantaneu o creştere a presiunii tisulare totale. în afara efectelor vasculo-dinamice imediate, secundar, compresia generează o ameliorare a schimburilor tisulare alterate prin stază. Se folosesc două tipuri de compresie: i Compresia provizorie. Nu se aplică decât după deschiderea anastomozelor limfatice prin DLM, în scopul menţinerii rezultatelor obţinute în timpul şedinţei de tratament şi al aplicării efectului de regresie a edemului, prin folosirea unui bandaj compresiv. Se recomandă purtarea compresiei între şedinţe, pe tot parcursul tratamentului prin DLM.

i Compresia definitivă sau permanentă. Nu se realizează decât la sfârşitul

tratamentului prin DLM, când volumul membrului nu mai regresează (sau pentru a rări numărul şedinţelor de DLM), în scopul de a prezerva o presiune tisulară crescută fără a jena întoarcerea venoasă şi a prejudicia efectele DLM. Constă dintr-un manşon semielastic în toate direcţiile, putând îngloba piciorul printr-o ca o şosetă elastică, care se realizează în poziţie culcat pentru a înlătura influenţa gravitaţiei. Această compresie este standard sau realizată pe măsuri, cu un gradient de presiune reglat în funcţie de edemul tratat. Pentru a fi eficientă trebuie purtată zilnic, minim 12 ore pe zi şi scoasă noaptea. Este necesară o verificare periodică, în scopul asigurării permanente a presiunii optime necesare, motiv pentru care se poate reînnoi de mai multe ori pe an. În anumite cazuri, când volumul membrului ajunge la normal sau subnormal, compresia poate fi suprimată progresiv, sub supraveghere. Totuşi, cauza edemului nefiind tratată, se impune prudenţă.

Alegerea unei compresii rămâne la latitudinea kinetoterapeutului sau a medicului, în funcţie de analiza situaţiei clinice a activităţii pacientei în viaţa de zi cu zi şi a necesităţii de stabilizare a centimetriei membrului. Aspecte patologice ale sistemului limfatic Indicatiile drenajului lim fatic manual sunt :  edeme posttraumatice si postoperatorii din : fracturi, entorse, hematoame, algodistrofie, limfedemul bratului postmastectomie afectiuni de origine circulatorie : insuficienta venoasa, insuficienta limfatica, varice, ulcer varicos, celulita, sindrom Meniere  afectiuni respiratorii : astm, bronsita, mucoviscidoza

afectiuni reumatismale : cervicalgii, sindrom dureros lombar, periartrita scapulohumerala, coxartroza, gonartroza infectii : gripa, sinuzita, mononucleoza afectiuni ale sistemului nervos : nevralgii (trigemen, facial, intercostala), sechele dupa accident vascular cerebral, infirmitate motorie cerebrala, stres, insomnie, migrene Edemul posttraumatic Pielea este primul ţesut prin care organismul ia contact cu agentul vulnerant în cazul unor traumatisme directe. Este deci normal ca „învelişul” tuturor celorlalte structuri să fie lezat sub o formă sau alta. Nu există însă o relaţie directă între gravitatea lezională a tegumentului şi cea a ţesuturilor profunde. O fractură cominutivă poate fi acoperită de un tegument ce nu prezintă decât o simplă echimoză sau excoriaţie. În traumatismele indirecte, pielea poate fi perfect intactă, sub ea existând

adevărate dezastre lezionale (fracturi, luxaţii, rupturi de nerv sau muşchi, hematoame etc.). Uneori, chiar în aceste situaţii, pielea poate fi lezată indirect, în mod secundar, nu prin traumatismul propriu-zis, ci prin rezultanta acestuia. Astfel, fragmente osoase din focarul de fractură pot străpunge dinăuntru în afară pielea, sau unele hematoame pot decola tegumentul pe suprafeţe mari, ducând la necroza acestuia. Elasticitatea şi capacitatea de alunecare pe planul subiacent conferă pielii două mijloace de apărare deosebit de eficiente contra multiplelor traume, mai mari sau mai mici, cu care este confruntat individul aproape zilnic. Traumatismele pielii se pot solda cu contuzii, excoriaţii, plăgi (înţepate, tăiate, zdrobite), decolări, smulgeri, pierderea de substanţă, combustie, congelare etc. Tablou clinic: x cresterea dimensiunilor regiunii afectate; x senzatia de „piele stransa”; x senzatia de greutate la nivelul membrului afectat; x intepaturi, furnicaturi; x durere mai mult sau mai putin importanta, atat local dar si cu iradiere; x scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului. Medicina fizică poate avea un rol în tratarea sechelelor acestor leziuni. Când ele devin disfuncţionale prin sediul, profunzimea şi întinderea lor, asistenţa recuperatorie devine obligatorie. În patologia sechelară posttraumatică, pielea este solidară cu ţesutul conjunctiv lax subcutanat şi, de multe ori, cu elementele subaponevrotice profunde. Cea mai frecventă sechelă posttraumatică, indiferent de ţesut, deci prezentă şi în ţesutul subcutan, este edemul posttraumatic. Edemul posttraumatic apare ca urmare a reacţiilor circulatorii reflexe datorate traumatismului, cu atât mai evident, cu cât regiunea traumatizată este mai puţin învelită în ţesuturi moi. În treimea inferioară a gambei şi a antebraţului, edemul este uneori atât de intens, încât atrage şi apariţia flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecinţă a vasodilataţiei active sau pasive, a creşterii permeabilităţii capilarelor, precum şi a intervenţiei a numeroşi factori, cum ar fi viteza încetinită a curentului sanguin, aciditatea şi temperatura locală, condiţiile specifice chimice ale mediului şi concentraţia ionilor de calciu. Ruperea echilibrului osmotic duce la trecerea prin spaţiile intercelulare a moleculelor de albumină şi prin acestea, la apariţia edemului. La început, exhemia are efecte favorabile asupra cicatrizării, cel ulele emigrate transformându-se în celule conjunctive tinere, iar fibrina exsudată transformându-se în colagen. Exhemia se

opreşte automat, la un moment dat, sub presiunea ţesuturilor destinse. Într-o fază următoare, edemul începe să se resoarbă. Persistenţa edemelor este dăunătoare, ea putând duce la hiperplazii sau atrofii tisulare importante.

De obicei, edemul posttraumatic trebuie explicat şi prin apariţia trombozelor venoase (Leger şi Frileaux), traumatismele membrelor reunind toate condiţiile favorabile apariţiei şi dezvoltării acestora. Strivirea ţesuturilor moi şi apariţia hematoamelor fac ca o cantitate importantă de sucuri tisulare, bogate în tromboplastină, să fie resorbite progresiv (Copley şi Stefko). Imobilizarea, perturbarea metabolismului local şi general, constituie alte cauze adjuncte, care măresc coagulabilitatea sângelui. La membrul inferior, la care staza venoasă este mult mărită deoarece trunchiurile venoase profunde nu asigură o circulaţie de întoarcere decât graţie contracţiilor musculare, apariţia trombozelor şi a edemelor consecutive este mult mai frecventă.

Clasic, edemul a fost definit ca fiind o creştere a lichidelor din spaţiile interstiţiale şi lacunare, fenomen ce apare atunci când rata transvazării depăşeşte rata evacuării limfatice. În general, edemul este un element patologic nedorit. Din acest punct de vedere, edemul posttraumatic are un aspect cu totul diferit de celelalte tipuri de edem. Edemul posttraumatic este o premisă obligatorie şi necesară pentru declanşarea fenomenului de apărare şi reparare locală. El este mediul în care elementele citologice de apărare şi reparare tisulară îşi desfăşoară activitatea fagică imunitară şi de colagenoformare. Edemul apare ca un hiperconcentrat de proteine şi metaboliţi, conţinând anticorpi, resturi celulare, enzime, aminoacizi şi polizaharide, respectiv cărămizile necesare restructurării locale. Apariţia edemului are la bază procese vasculare (modificări de calibru, de permeabilitate vasculară) şi procese citologice (degradare celulară cu eliberare de kinine). În figura 4 este schematizat modul de apariţie a posttraumatic.

edemului

Imediat după agresiune, fenomene complexe conduc în următoarele ore la izolarea zonei agresionate de restul circulaţiei sistemice, de restul organismului. Acest proces de izolare, cunoscut sub numele de „sigilare” sau „claustrare” a focarului, este determinat de 3 factori: - microtrombozarea vasculară locală; - bariera fibrinoimunoleucocitară interstiţială; - microtrombozarea limfatică. În general, mecanismul de sigilare este terminat la 72 de ore după agresiune. Transformarea fibroblastică a elementelor locale celulare în mediul creat de edem generează colagenoformarea, cicatrizarea şi vindecarea. Până în

acest stadiu, edemul posttraumatic este necesar şi nu poate constitui obiectiv terapeutic; el trebuie respectat pentru a-şi îndeplini rolul deosebit de important pe care-l are. În mod normal, după câteva zile începe declaustrarea zonei, refacerea circulaţiei venoase, care însă este incapabilă să asigure tot drenajul. La circa 2 săptămâni, începe să se dezvolte şi drenajul limfatic, care va completa retragerea edemului. Această evoluţie poate fi perturbată şi întârziată de o serie de factori: gravitatea şi întinderea leziunilor traumatice; x caracterul anatomofuncţional preexistent al circulaţiei din zonă şi din vecinătate; x

durata de imobilizare a segmentului lezat; evoluţia sponatană a leziunilor (proces necontrolabil, cu posibilitatea apariţiei răspunsuri lor autoi mune); x x

complicaţiile posibile vasculare (tromboflebite); x aplicarea sau nu a unei terapii adecvate. Prelungirea edemului este prima cauză a disfuncţiei ce urmează unui traumatism, afirma M. Klapp sau, aşa cum se exprima Watson-Jones, „edemul este clei”. Într-adevăr, edemul rămâne mediul proceselor colagenoformatoare, cu aderenţe şi fibrozări ale spaţiilor de clivaj subtegumentare, spaţiilor intermusculare, septurilor capsulare şi capsulo-sinoviale, ca şi a spaţiilor musculoperiostale. Liantul acestor aderenţe este fibrina exsudatului serofibrinos. x

Edemul interesează, deci, toate straturile anatomice, de la piele până la periost. Faptul că edemul este tratat în cadrul sechelelor cutanate şi subcutanate posttraumatice nu înseamnă că este o sechelă specifică pielii: edemul expresie clinică posttraumatică. Uneori, el poate să nu fie vizibil clinic, alteori este moderat, dar este întotdeauna prezent. Dovada este punerea lui în evidenţă cu mijloace speciale: măsurători de circumferinţă, resorbţia bulei de edem, clearence-ul radioalbuminei etc. Edemul ce se dezvoltă distal de zona sigilată este determinat de barajul venolimfatic al acesteia şi este un edem secundar, de la început patologic. I mobilizarea segmentului traumatizat creează premise suplimentare apariţiei edemului, căci îngreuiază mai mult întoarcerea venolimfatică prin suspendarea contracţiei musculare ritmice, factor de prim ordin al circulaţiei de întoarcere. Acest edem se evidenţiază mai ales când pacientul şi-a reluat poziţia verticală şi când se asociază cu modificări de culoare ale tegumentului (edem cianotic). Pierderea tonusului vascular în segmentul distal determină, pe lângă agravarea edemului, şi modificări de culoare şi (sau ) temperatură a tegumentului. TOT CA EDEM SECUNDAR POSTTRAUMATIC TREBUIE INTERPRETAT ŞI EDEMUL MEMBRULUI CU TROMBOFLEBITĂ, FRECVENT ÎNTÂLNIT MAI ALES POSTOPERATOR SAU POSTIMOBILIZARE PENTRU FRACTURI. ÎN

SFÂRŞIT, ETIOLOGIA TRAUMATICĂ ESTE INCRIMINATĂ DE ASEMENEA ÎN EDEMUL DIN CADRUL ALGONEURODISTROFIEI. Cauzele limfedemului Rolul tulburărilor circulaţiei de întoarcere limfatică a fost pentru prima dată arătat de către Hülse, care a găsit vasele limfatice goale în perioada de formare a edemelor şi din contră, turgescente în perioada de resorbţie. Studiile lui Rusznyak au demonstrat definitiv rolul circulaţiei limfatice în producerea edemelor. Se ştie că limfaticele resorb, în condiţii fiziologice, nu numai excesul de apă nedresorbit la nivelul capătului venos al capilarului, dar constituie unica modalitate de resorbţie a proteinelor, lipidelor şi altor macromolecule din lichidul interstiţial. Ele uşurează astfel reîntoarcerea apei în capilarul sanguin, menţinând o presiune coloidosmotică scăzută în lichidul interstiţial, fapt care asigură o bună eficienţă presiunii coloidosmotice a plasmei, factorul fundamental în resorbţia lichidului din interstiţiu. Deşi simpla excizie a ganglionilor limfatici inghinali nu produce edeme, acest fapt trebuie explicat prin derivarea circulaţiei limfatice pe alte căi decât prin staţiile ganglionare inghinale. Într-adevăr, s-a putut arăta că trombozarea limfaticelor, prin injectarea de substanţe iritante în vasele limfatice (chinină, pulbere de siliciu), duce la instalarea de edeme limfatice, în special dacă injectările se fac repetat şi etajat. În principiu, trebuie reţinut că o insuficienţă a circulaţiei limfatice şi deci apariţia de edeme prin acest mecanism se pot instala în două tipuri de tulburări: ľ Fie o obstrucţie a canalelor limfatice de cauză organică (mecanică,

inflamatoare) sau funcţională (spasm, tulburări generale de hemodinamică), alături de care se situează tulburările datorate unei insuficienţe a aparatului valvular limfatic – congenirtală sau secundară unor ectazii vasculare (insuficienţă limfatică mecanică Rusznyak); ľ Fie o incapacitate a vaselor limfatice, organic normale, de a transporta cantităţi foarte mari de limfă (insuficienţă limfatică dinamică Rusznyak). Obstrucţiile de cauză organică mecanică explică limfedemul din

compresiunile extrinseci ale marilor canale limfatice (canal toracic) sau pe cel observat după extirpări în masă ale ganglionilor axilari. Cele datorate inflamaţiei explică edemul tromboflebitic, edemul inflamator şi edemul limfangitic. Tulburările funcţionale de tipul spasmului ar fi prezuente în cazul edemului tromboflebitic şi al celui alergic, în vreme ce creşterea presiunii în circulaţia generală venoasă (tulburările hemodinamice generale) ar contribui la producerea edemului cardiac. Indiferent de mecanismul prin care se produce, tulburarea circulaţiei limfatice lasă să persiste în interstiţii un lichid bogat în proteine, a căror

concentraţie creşte treptat, în special dacă se adaugă un factor de creştere a permeabilităţii capilare. Se ajunge astfel la o situaţie asemănătoare cu cea întâlnită în cazul edemului inflamator. Anihilând eficacitatea presiunii coloidosmotice a plasmei, creşterea proteinelor în lichidul interstiţial scade reasorbţia apei şi în capilarul sanguin şi contribuie la întreţinerea stării de edem. Fenomenele devin şi mai evidente, dacă însăşi cauza blocajului limfatic poate creşte proteinele mediului interstiţial, ca în cazul edemului inflamator (prin hiperpermeabilizarea capilară). În sfârşit, indiferent de mecanismul prin care se produce, staza limfatică determină, prin îmbogăţirea în proteine atât a lichidului limfatic, cât şi a lichidului interstiţial, o tendinţă crescută la reacţii inflamatoare. Atât staza, cât şi inflamaţia generează, în ultimă instanţă, tromboze sau stenozări ale vaselor limfatice, prin reparaţii conjunctive, agravând staza limfatică şi, implicit, edemul. Mecanismul de producere a limfedemelor

Fenomenul primar de producere a edemului este o reducere a lichidului intravascular (în particular a volumului circulant eficace), ca urmare a trecerii lui în interstiţii. Procesul de supraîncărcare hidroelectrolitică a interstiţiilor, pe seama lichidului circulant, este rezultatul unei ruperi a echilibrului schimburilor dintre compartimentul intravascular şi compartimentul interstiţial al lichidului extracelular, cu predominanţa schimburilor în sensul vas-interstiţiu. O astfel de rupere a echilibrului poate fi rezultatul fie al unui exces de factori ai filtrării (creşterea presiunii hidrostatice, reducerea presiuniki interstiţiale), fie al unui deficit de factori de resorbţie (scăderea presiunii coloidosmotice etc.), fie consecinţa unei hiperpermeabilităţi a membranei capilare, care anulează eficacitatea acestor din urmă factori. Tulburările menţionate, fie izolate, fie asociate, aduc după ele o deplasare a apei şi electroliţilor din patul vascular în sectorul interstiţial. Se produce astfel o hipovolemie, ca rezultat al acestei “hemoragii de apă şi electroliţi”, care, atunci când este importantă, pune în mişcare mecanismele de menţinere a volumului circulant. Astfel, sub stimulul hipovolemiei, intră în joc cel de-al doilea factor esenţial în producerea edemelor, hipersecreţia de aldosteron. Consecinţa imediată a acesteia este creşterea reasorbţiei de sodiu şi, obligatoriu, de clor la nivelul tubului renal, dar şi la nivelul intestinului, glandelor salivare şi glandelr sudoripare. Această reasorbţie de NsCl nu atrage în mod imperios după sine, prin mecanisme directe renale, o

reasorbţie de apă, pentru că, aşa cum se ştie, reasorbţia apei şi clorurii de sodiu se poate face independent. Ea determină însă o creştere a tonicităţii lichidului extracelular, înregistrată de osmoreceptorii hipotalamici, care comandă în al treilea timp hipersecreţia de ADH şi, prin intermediul acesteia, o reabsorbţie crescută de apă. Se produce astfel restabilirea volumului circulant. Este posibil, ca reducerea de volum circulant să constituie ea însăşi un factor de stimulare a secreţiei de ADH, fără intermediul stimulului exercitat de modificările osmolarităţii serului. Poate această dublă solicitare explică, într-o măsură, de ce la edematoşi se găseşte deseori o reţinere mai importantă de apă, decât de sodiu, realizând o hiponatemie de diluţie. Suita de fenomene prezentate mai sus s-ar putea să fie incapabilă să explice producerea edemelor care coexistă cu un volum circulant crescut (edemele insuficienţei cardiace), dacă nu s-ar cunoaşte faptul că, în declanşarea mecanismelor homeostatice prezentate, factorul de control este reprezentat nu de ansamblul volumului aflat în compartimentul vascular, ci de aşa-numitul volum circulant eficace. Or, în edemele care coexistă cu un volum intravascular crescut, volumul circulant eficace este totdeauna redus.

FIZIOLOGIE ŞI FIZIOPATOLOGIE Funcţia principală a sistemului limfatic este de a reda în sistemul vascular acea cantitate a fluidului interstiţial şi proteinele care au scăpat din circulaţia la nivel capilar şi nu s-au resorbit. Dintre toate organele şi viscerele, ficatul datorită particularităţilor sale structurale şi funcţionale, este principalul producător de limfă. El împarte acest rol cu rinichiul care produce atât limfă, cât şi urină. Capacitatea rinichiului de a concentra urina este condiţionată de un drenaj limfatic adecvat, deoarece mecanismul contra curentului necesită înlăturarea permanentă a apei reabsorbite din piramidele medulare şi acest proces este posibil numai dacă se menţine gradientul osmotic între interstiţiul extravasculo-celular, cu proteine în vasele limfatice. De exemplu, s-a observat că după 2-3 zile de la obstrucţia limfaticelor suferinţa rinichiului se traduce prin scaderea clearance-lui creatinei şi al P.A.H., care persită câteva săptămâni. Debitul limfatic al ficatului este de aproape 1 ml/minut, asigurând 1/3 din cantitatea de limfă ce trece prin canalul toracic. FUNCŢIA DE EPURARE A SISTEMULUI LIMFA TIC

Această funcţie este asigurată de celulele fixe şi în primul rând de cele reticulare. Aceste celule, ca de altfel şi celulele endoteliale care căptuşesc pereţii

Complica ţiile generate de limfedem

sinusurilor limfatici, au proprietatea de a fagocita corpurile străine ce intră în circulaţia limfatică; fagocitoza este favorizată de stagnarea limfei în ochiurile reţelei de reticulină. Reţeaua respectivă joacă rolul unui filtru mecanic în care sunt reţinute elementele străine înainte de a fi fixate şi distruse. S-a dovedit prin cercetări “in vivo” şi “in vitro” că şi limfocitele posedă această proprietate, ea fiind potenţată de un stimul antigenic. În momentul unei agresiuni microbiene sau de altă natură, celulele reticulate îşi recapătă proprietăţile ancestrale de multiplicare şi diferenţiere. Dezvoltarea în continuare a acestor tipuri celulare produce importante modificări structurale, care strică armonia arhitecturii ganglionare. Hiperplazia celulară şi în primul rând hiperplazia reticulară, care reprezintă modalitatea de reacţie a ganglionilor limfatici la o agresiune din afară şi care se exteriorizează prin anumite manifestări clinice, este cunoscută sub numele de reticuloză. Atâta timp cât proliferarea celulară este controlată, reticuloza rămâne benignă. Hiperplaziile reactive sunt frecvent întâlnite în procesele inflamatorii şi alergice. La această reacţie participă întotdeauna şi stroma vasculo-conjunctivă a ganglionului: vasele se dilată, permeabilitatea pereţilor vasculari creşte şi apare edemul, care prin destinderea şi uneori ruperea capsulei ganglionare, provoacă durerile vii ce însoţesc aceste fenomene. Dacă procesul inflamator evoluează un timp mai îndelungat elementele celulare degenerează, fiind înlocuite de un infiltrat adipos sau ţesut fibros. Aceste infiltraţii sclerolipomatoase, frecvent întâlnite la vârstnici, pot simula pe limfografii un proces patologic. Când mecanismele de reproducere a celulelor se dereglează, în sensul că proliferarea nu mai poate fi controlată, iar diferenţierea nu mai are loc, se produce transformarea sacromatoasă, reticuloza de reacţie devenind malignă. Destul de frecvent, modificările structurale ale ganglionilor sunt însoţite de tulburări ale circulaţiei limfatice. Aceste tulburări se produc, de obicei, când procesul patologic se extinde la sinusurile ganglionare, îngreunând astfel scurgerea limfei pe căile normale. Vasele şi ganglionii formează un tot, reacţionând solidar în faţa unei agresiuni. De câte ori circulaţia limfatică este îngreunată, ea se restabileşte pe mai multe căi: -

utilizarea colateralelor; prin vase de neoformaţie; prin deschiderea anastomozelor limfovenoase în amonte.

În 20% din limfedeme survin pusee inflamatorii sau infecţioase, care se datoresc proliferării germenilor rezultaţi ca urmare a stagnării proteinelor. Aceste situaţii se întâlnesc mai ales în prezenţa unui factor declanşator (arsuri, tăieturi, înţepături), în câteva zile dezvoltându-se un tablou infecţios caracteristic: x LIMFAGITA: pielea devine roşie, caldă, lucioasă şi dureroasă. Se asociază

semne generale (febră, indispoziţie, uneori frisoane). Tratamentul este medicamentos şi constă în administrarea de antibiotice, antiinflamatorii şi comprese alcoolizate. ERIZIPELUL: apare o placă indurată, mărginită de suluri, dureroasă şi caldă, prezintă aceleaşi semne generale ca şi limfagita. x

x FASCIA NECROZANTĂ: mai rară, corespunde unei extensii brutale a întregului

ţesut subcutanat cu o reacţie infecţioasă şi inflamare majoră asociată cu semne generale foarte importante, fiind considerată o urgenţă medicală pentru incizie. Complicaţia cea mai gravă (şi din fericire, cea mai rară) constă în dezvoltarea pe ţesutul edema ţiat a unui ANGIOSARCOM (Sindromul STEWART TRAVES), tumoare de origine vasculară ce apare în aproximativ 1% din cazurile de limfedeme după o evoluţie medie de 10 ani. Se caracterizează prin prezenţa de echimoze şi noduli violacei, care apar spontan şi al căror prognostic este peiorativ, deoarece acest proces rezistă oricărei terapii şi cel mai adesea se extinde la plămâni. Sin gurul tratament este amputarea precoce a membrului afectat.

Îmbunătăţirea cunoştinţelor privind fiziopatologia lim fedemului membrelor superioare a permis adaptarea tehnicilor de tratament, propunându-se acum o formă de tratament care îmbină diferite tehnici, a căror asociere face posibilă decongestionarea obiectivă a inflamaţiilor tisulare. Printre acestea, o metod ă de masaj specific s-a dovedit a avea efecte deosebite: masajul de drenaj limfatic. Conceperea şi descrierea sa au fost realizate având ca punct de plecare fiziologia şi anatomia subiectului s ănătos, datele actuale despre lim fedem fiind coroborate cu explorările limfoscintigrafice. Masajul de drenaj limfatic, al c ărui concept a fost intuitiv descris de Winiwarter în 1892, a fost reluat şi fundamentat ca metod ă de E. Vodder în 1932. De atunci, majoritatea pacien ţilor au rămas adepţii fervenţi ai tehnicii originale, păstrându-i modul de aplicare stereotip, a şa cum a fost el descris în urm ă cu mai mult de 65 de ani. Alţii însă nu au păstrat decât manevrele care au putut face Complica ţiile generate de limfedem

obiectul unei demonstraţii experimentale. Este şi cazul pro fesorului A. Leduc, căruia îi datorăm această atitudine justificată ştiinţific, care a dezvoltat metoda

bazându-se pe datele de anatomie modern ă şi pe observaţiile proprii realizate asupra sistemului limfatic. Diminuarea edemului după o şedinţă de DLM se poate observa cu claritate în practica de zi cu zi. Totu şi, mecanismele care explică acest fenomen presupun supoziţii conceptuale, dintre care unele sunt dificil de demonstrat. Pentru a stabili anumite baze teoretice ale modului de ac ţiune a DLM, s-au realizat cercet ări plecând de la subiecţii sănătoşi şi mergând până la experimente pe animale. Pe cadavru, s-a dovedit că DLM este capabil să faciliteze ascensiunea colorantului anatomiştilor, unele manevre fiind eficiente la distan ţă şi realizând un efect favorabil de aspirare în absenţa oricărei motricităţi fiziologice. În urma experienţelor efectuate, s-a constatat faptul că pe omul viu, DLM are proprietatea de a varia presiunile din jurul vasului limfatic, permi ţând astfel resorb ţia proteică şi posibilitatea de a declanşa (prin întinderea colectorilor) contracţia limfagionului şi a structurilor următoare. Fenomenele care permit explicarea actual ă a modului de acţiune a masajului de drenaj limfatic asupra sistemului limfatic nu au decât o valoare momentană. Pentru optimizarea eficienţei manevrelor de recuperare, trebuie luate în considerare căile de drenaj ale limfei evacuate prin DLM. Aceste c ăi, care au fost descoperite prin studii efectuate asupra unor cadavre, care nu prezetau limfedeme importante, sunt: - căi fiziologice reziduale intacte; - căi patologice dilatate; - căi de substituţie. Tehnica DLM trebuie să se adapteze sistemului pe care urm ăreşte să-l stimuleze. Trebuie reţinut faptul că manevrele de apel sunt mai pu ţin folosite decât la subiectul sănătos, deoarece se adresează cu predilecţie colectorilor asupra cărora exercită o acţiune de întindere în propriul lor ax, producând astfel r ăspunsul miogen al musculaturii peretelui intern al vasului, ele limitându-se doar la o zon ă restrânsă fiziologic. Interesul lor teoretic rămâne valabil, dar creşterea timpului acordat pentru repetarea lor nu ameliorează tratamentul. Dimpotrivă, manevrele de resorb ţie sunt foarte mult folosite şi repetate de mai multe ori deoarece au avantajul de a crea efecte dire cte mai puternice asupra limfaticelor dilat ate. Creşterea presiunii intralimfatice explică de ce manevrele care utilizează uneori presiuni de intensit ate superioar ă celei recomandate sunt totu şi mai eficiente, mai ales în cazul limfedemelor la care se asociaz ă o insuficienţă venoasă (eficienţa resorb ţiei fiind astfel întărită). Manevrele de apel favorizează contracţia colectorilor, pe când cele de resorb ţie favorizează aspirarea lichidului interstiţial în vase. Manevrele de resorb ţie au, de asemenea, şi o acţiune de stimulare a contracţiei colectorilor pentru că întinderea cutanată pe care o produc este aceeaşi ca şi în cazul

manevrelor de apel. După curăţirea axilară, realizată prin intervenţia chirurgicală, colectorii aferenţi nodulilor limfatici continuă să expulzeze limfa în câmpul zonei operate. Această curgere (limforee) conduce la formarea unui limfocel, veritabil “buzunar” de lichid lim fatic în cazul în care posibilit ăţile de drenaj sunt insuficiente. Când colectorii lim fatici se trombozează, curgerea limfatică este întreruptă, dinamica vasculară fiind modificată din cauza obstruării colectorului. To ate fenomenele care sunt descrise în cazul trombozei venoase se produc şi în cea lim fatică. Presiunea endoluminală creşte în funcţie de gradul de obstrucţie, pereţii se dilată, apar modificări de calit ate ale tunicii intim ă şi reacţii inflamatorii. Ca urmare, structura limfatică evoluează lent spre o dilatare a colectorilor interesa ţi, care se termină subaxilar. Presiunea, care în stare fiziologic ă este scăzută, creşte. De fapt, cea mai mare parte a date lor fiziologice este modificat ă. În lim fedemul secundar, posibilităţile contractile ale vase lor, care sunt stimulate iniţial prin hiperpresiune, sunt dep ăşite şi doar anumiţi colectori ai căror traiect nu a fost întrerupt îşi păstrează proprietăţile. Eva luarea limfoscintigrafică a efectelor masajului de drenaj lim fatic a fost raportată într-un studiu realizat de Ferrandez J. C., Serin D. şi Vinotg J. M. (Ann Kinésithér, 1995). Comparând clişeele limfoscintigrafice înainte şi după DLM pe 47 de paciente cu limfedem al membrului superior, a rezultat eficacitatea DLM, deoarece la mai mult de jumătate din numărul pacientelor coloidul vizualizat la limfoscintigrafie a migrat în sectorul anatomic superior. Cu alte cuvinte, coloidul a pro gresat mai mult de o jumătate de antebraţ sau braţ, sau direct în ganglioni şi chiar uneori din braţ în ganglioni. Observarea migr ării coloidului a con firmat faptul că circulaţia limfei prin căile colectoare cu traiecte liniare sau prin reţele capilare poate fi stimulat ă prin DLM. În cazul lim fedemului membrului superior, drenajul lim fatic se realizeaz ă cel mai adesea prin re ţeaua lim fatică cea mai superficială. DLM este o metodă utilă în tratamentul lim fedemului, dar, pentru optimizarea rezultatului terapeutic trebuie adapt at ă. Nu există un protocol standard de aplicare, o re ţetă, ci este vorba despre reconsiderarea diagnosticului kinetoterapeutic pe baza schimb ării permanente a stării de infiltrare a membrului, care ghidează la fiecare şedinţă alegerea zone lor de tratat.

Modalităţi şi mecanisme de obţinere a efectelor drenajului limfatic manual asupra limfedemului Căile limfatice au o capacitate de adaptare foarte mare putând drena între 2,4 şi 30 de litri zilnic. Există însă situaţii în care această capacitate este depăşită, edemul se instalează, se organizează, devine fibros şi posibilităţile sale de

evacuare vor depinde de gradul de evoluţie sau de organizare. Drenajul limfatic manual reprezintă o metodă de recuperare utilă şi indispensabilă în tratarea limfedemului, nefiind însă una exclusivă, ci integrânduse într-o strategie complexă, care urmăreşte obţinerea unor rezultate optime. Scopul acestei metode este de a ameliora funcţia de drenaj a sistemului limfatic, prin manevre normale de masaj, rezultatul lor concret trebuind să fie o creştere a resorbţiei fără creşterea filtrării. DLM drenează lichidele excedentare intracelulare pentru a menţine echilibrul lichidic al spaţiilor interstiţiale, evacuând deşeurile care provin din metabolismul celular. Manevrele utilizate trebuie să fie de intensitate extrem de mică, pentru că efectele histaminice ale masajului riscă, de fapt să favorizeze filtrarea, crescând astfel permeabilitatea vaselor. Intensitatea presiunii se situează între 30-40 mmHg, manevrele repetându-se de mai multe ori, asociindu-se cu o uşoară tracţiune tangenţială a pielii. Manevrele de DLM nu trebuie să provoace ciupirea, durerea sau înroşirea tegumentelor. Ritmul de execuţie este lent, respectând astfel modalităţile de evacuare a limfei (peristaltismul limfatic realizat prin contracţia limfagioanelor). Presiunea este menţinută 2-3 secunde, apoi aceeaşi manevră este repetată de mai multe ori pe loc, înainte de a deplasa mâinile. Aceste presiuni sunt obţinute prin antrenarea ansamblului articular al membrelor superioare ale practicianului şi conferă astfel tehnicii un caracter sedativ. Scopul acestor manevre este dublu: x captarea macro-moleculelor proteice; x evacuarea lichidului limfatic resorbit. Desfasurarea pe regiuni a drenajului limfatic Drenajul manual al ganglionilor limfatici Drenajul manual al ganglionilor limfatici se executa la fel de bland si prudent. Mana intra in contact cu pielea prin index. Mana se asaza pe pielea pacientului, o deprima si o tensioneaza in sens proximal. Degetele sunt perpendiculare pe directia de evacuare a ganglionilor, adica a veselor aferente. Miscarea poate fi realizata cu ambele maini suprapuse, fara a fi vorba de cresterea presiunii. Presiunea se exercita cu mana aflata deasupra. Drenajul capului si gatului Pozitia pacientului: decubit dorsal, eventual cu o pernita cilindrica sub ceafa Pozitia maseurului: - in partea dreapta a pacientului, cu fata spre fata acestuia

- la capul acestuia, ca pentru masajul cosmetic al fetei 1. pompajul ganglionilor retroclaviculari – fiind o zona mai extinsa si cu roluri majore se pompeaza de cel putin 7 ori, prin cercuri mici cu degetele. drenajul fetei anterioare a gatului- de-a lungul marginii anterioare a SCM si a corpului acestuia, actionand pe ganglionii grupului substeronomastoidieni (grup lateral profund) si indirect, pe ganglionii juxta-viscerali. 2.

drenajul fetei laterale a gatului- se executa pe marginea postero-lalerala a SCM si partial pe marginea anterioara a trapezului superior, pana la nivelul ganglionii occipitali, in acelasi mod ca drenajul fetei anterioare a gatului: de 3 ori miscarea de apel, de 3 ori miscrea de retur. 3.

pompajul ganglionilor retroclaviculari – de 7 ori x miscarea de apel incepe de la baza gatului si inainteaza pe SCM prin cercuri mici cu degetele pana la nivelul ganglionilor mastoidieni si occipitali, intalnind locul de insertie pe occipital al SCM-ului si al trapezului. Se executa de 3 ori, revenind la locul de plecare imediat ce am ajuns la nivelul ganglionii occipilali; 4.

miscarea de retur se executa cu aceleasi miscari, presiuni, intensitate, ritm si pe aceeasi regiune ca si miscarea de apel, doar ca se porneste de la baza craniului si se inainteaza spre baza gatului. Se executa de 3 ori. x

Indicatiile drenajului gatului: x ridurile gatului x imbatranirea pielii si tesuturilor; x intarirea imunitatii in sfera ORL. Drenajul capului si fetei – ca si in cazul gatului, drenarea fetei implica automat si drenajul pielii paroase a capului, respectiv a zonei frontale si temporale, deoarece sunt pompate grupurile ganglionare parotidiene (dreneaza regiunea frontala, temporala si periorbitala). In mod obisnuit, in drenajul limfatic general nu este cuprins si drenajul fetei, dar acesta se poate executa de sine statator, alaturi de proceduri cosmetice sau de masajul somatic al fetei, in cabinetele de infrumusetare, in scopul eliminarii cearcanelor si edemelor palpebrale, diminuarii ridurilor si imbunatatirii conditiei pielii sensibile a fetei. In acest caz, drenajul fetei va fi intotdeauna precedat de drenajul gatului, aceasta fiind ordinea fireasca tinand cont de locul de varsare a limfei si teritoriile drenate.

Drenajul capului si al fetei Pozitia pacientului: decubit dorsal, eventual cu o pernita cilindrica sub ceafa. Pozitia maseurului: la capul pacientului, ca pentru masajul cosmetic al fetei. 1. pompajul ganglionilor: x grupul ganglionilor mastoidieni – de 3 ori pompaj dirijat in jos; x grupul ganglionilor occipitali – de 3 ori pompaj dirijat in jos; x grupul ganglionilor submaxilari si submentonieri – de 3 ori pompaj spre

lateral, pornind de la unghiul mandibulei spre menton; x

grupul ganglionilor parotidieni – de 3 ori pompaj dirijat spre ureche si spre in

jos. drenajul propriu-zis al fetei – imparte fata dupa o linie imaginara ce porneste din unghiul intern al ochiului si se termina anterior fata de ureche: x regiunea mentoniera – manevre de apel catre ganglionii mentonieri, cu indexul si mediusul, pornind de la menton spre buza inferioara – de 3 ori; retur spre menton de 3 ori. 2.

regiunea buzei superioare – manevre de apel spre ganglionii submandibulari, pornind lateral de menton spre buza superioara pana in portiunea subnazala de 3 ori; retur de 3 ori. x

regiunea obrajilor – drenaj spre ganglionii submaxilari, cu indexul si mediusul de la nivelul marginii mandibulei spre nas si pleoapa inferioara peste obraji, de 3 ori; retur de 3 ori. x

drenajul pleoapelor – se desfasoara dupa traiectul liniei imaginare descrise anterior, de la ganglionii parotidieni spre unghiul intern al ochilor. Apel de 3 ori; retur de 3 ori. x

conturul ochilor- realizeaza drenarea regiunii periorbitare si se executa cu degetele (fara police) asezate “in cupa” pe conturul orbitelor, fara insa a presa globii oculari. Se aplica presiune usoara cu tendinta de a o dirija spre exterior, de 2-3 ori. x

drenajul sprancenelor – se executa ca o ciupire dirijata spre exterior (ganglionii parotidieni), pornind de la extremitatea externa a sprancenei spre cea i nte rna. x

x

drenajul regiunii frontale si temporale – de la nivelul zonei preauriculare

spre centrul fruntii, strabatand intreaga suprafata si drenand spre ganglionii parotidieni, cu indexul si mediusul, de 3 ori; retur de 3 ori. manevre finale – se aplica dupa drenajul fetei, inainte de pompajul ganglionar final. Se pot aplica ambele sau doar una dintre manevre, ambele avand acelasi scop: captarea limfei din conturul fetei si dirijarea acesteia spre ganglioni. x manevra ingerului – radacinile mainilor se sprijina pe frunte, pumnul flectat la 900 fata de antebrat. Se coboara palmele peste frunte si cu marginea cubitala se initiaza o miscare de intindere spre lateral a pielii fetei. x acoperisul ingerului – palmele sunt tinute ca un acoperis deasupra fetei; la inceputul manevrei asezam palmele in pozitia descrisa pe fata tractionand spre intern, dirijand astfel limfa spre grupele ganglionare responsabile. 3.

4.pompajul final al ganglionilor- se executa ca si cel initial, doar ca se continua si cu pompajul simplu al ganglionilor regiunii gatului terminand cu ganglionii retroclaviculari. Ordinea va fi: ganglionii parotidieni, ganglionii submaxilari, ganglionii submentonieri, ganglionii mastoidieni, ganglionii occipitali, ganglionii

sternomastoidieni, gangl ionii retroclaviculari. Indicatiile drenajului limfatic al fetei: x riduri; x pungi sub ochi; x cearcane; x edeme palpebrale; x edeme in alte regiuni ale fetei; x piele prea uscata/ prea incarcata de sebum. Drenajul pielii paroase a capului Acesata regiune poate fi lucrata separat in unele situatii care vor fi prezentate in indicatii. Pozitia pacientului: asezat cu capul sprijinit anterior 1. pompajul ganglionilor: ganglionii mastoidieni, ganglionii occipitali, ganglionii parotidieni. 2.

drenajul propriu-zis – se lucreaza pe zone, astfel: x zona posterioara – de la nivelul ganglionilor occipilali spre vertex: de 3 ori apel, de 3 ori retur. x zona postero-laterala – de la nivelul ganglionilor occipitali si mastoidieni pe partea postero-laterala spre vertex: de 3 ori apel, de 3 ori retur. zona laterala – de la ganglionii parotidieni spre vertex pe partea laterala a capului: de 3 ori apel, de 3 ori retur. x zona anterioara (frontala) – de la ganglionii parotidieni spre portiunea anterioara a capului, pe toata partea acoperita de par a osului frontal: de 3 ori apel, de 3 ori retur. x

3. pompajul final al ganglionilor: ganglionii parotidieni, ganglionii mastoidieni, ganglionii occipitali, ganglionii sternomastoidieni, ganglionii retroclaviculari. lndicatiile drenajului limfatic distinct al pielii paroase a capului: x x x

matreata si piele paroasa cu exces seboreic; caderea parului; par fragil, fara luciu, despicat, care se rupe usor, dureri ale capului, m ig

rene; Drenajul limfatic al membrului superior Punctul de pornire in cazul acestei regiuni este la nivelul ganglionilor retroclaviculari. Dupa acestia se abordeaza marea grupa a ganglionii axilari. Drenarea ganglionilor axilari se face in grupul subclavicular, releul retroclavicular nefiind atins. Pentru imbunatatirea conditiilor cailor de varsare si a locusurilor propriu-zise, se lucreaza si grupul ganglionar retroclavicular precum si originea marelui duct limfatic – cisterna Pecquet. In drenajul limfatic general, drenajul membrului superior se executa imediat dupa regiunea gatului, urmat fiind de

toracele anterior.

Drenajul membrului superior Pozitia pacientului: decubit dorsal cu bratul in abductie fata de trunchi. 1. pompajul ganglionilor retroclaviculari – cu indexul si mediusul, de 7 ori. 2. pompajul cisternei Pecquet- miscarea se efectueaza cu radacina mainii, policele fiind indreptat cranial; de 7 ori. pompajul ganglionilor axilari, cu indexul si mediusul: x grupul central (in centrul axilei) – de 3 ori; x grupul toracic (pe marginea marelui pectoral) – de 3 ori; x grupul humeral (pe marginea marelui dorsaj) – de 3 ori. 4. drenajul bratului x fata interna – de la ganglionii axilari spre cot (epitrohlee), aplicand aproape toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; 3.

fata externa – de la umar (regiunea deltoidiana) spre cot, cu toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; x presiunile in bratara – cu toata mana sau despicatura mainii, presiunea gradata orientata spre ganglionii axilari, de 3 ori. 5. pompajul ganglionilor supratrohleeni – deasupra marginii interne a cotului, se executa de 3 ori. x

drenajul antebratului x fata interna – de la fata interioara a cotului spre pumn; de 3 ori apel, de 3 ori retur; x fata externa – de la fata externa a cotului spre pumn, de 3 ori apel, de 3 ori retur; x manevra sandwich – palmele lucreaza simultan pe fata interna si externa a antebratului: de 3 ori apel, de 3 ori retur; 6.

presiunile in bratara – cu toata mana sau despicatura mainii, presiunea gradata orientata spre cot, de 3 ori. 7. drenajul pumnului si al mainii x pompaj pe fata anterioara a pumnului, sub pliul de flexie; x drenajul fetei palmare – cu policele pe eminenta tenara si hipotenara pana la articulatiile metacarpofalangiene; de 3 ori apel, de 3 ori retur; x drenajul fetei dorsale – manevrele sunt identice cu ale fetei palmare; de 3 ori apel, de 3 ori retur; x

drenajul degetelor – se executa de la extremitatea proximala spre extremitatea distala, sub forma de presiuni usoare orientate in sus, pe fetele superioara si inferioara, apoi pe fetele laterale; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 8. manevre finale: x

x x x x x x

returul mainii – o data; pompajul pliului pumnului; manevra sandwich a antebratului – un retur; pompajul ganglionilor supraepitrohleeni; manevra sandwich la nivelul bratului – un retur; pompajul ganglionii axilari- de cate 3 ori grupul humeral, toracic si central.

Drenajul limfatic al peretelui toracic anterior si al sanului In cadrul drenajului limfatic general, se executa dupa drenajul membrelor superioare si inainte de drenajul abdomenului. Ca si in cazul membrelor superioare, daca se executa de sine statator se va aborda mai intai calea de varsare prin aplicarea pompajelor ganglionilor retroclaviculari si a cisternei Pecquet. Din punct de vedere anatomic grupul ganglionilor mamari externi se intind pana la nivelul coastei a 6-a, dar partea lor inferioara se denumeste uneori ca fiind ganglionii mamari mijlocii. De asemenea, exista cativa ganglioni si la baza glandei mamare care se constituie ca grup separat si care se denumeste ca grup al ganglionilor mamari inferiori. Drenarea limfei sanului se realizeaza prin colectoare in aceste grupuri, dar o parte a acesteia poate sa ajunga direct la ganglionii subscapulari impreuna cu limfa jumatatii respective de spate, urmand apoi calea fireasca. La nivelul toracelui anterior exista colectoare care trec dintr-o jumatate in cealalta, motiv pentru care, in cazul unui edem masiv al bratului, primele sedinte de drenaj se vor face exclusiv pe partea opusa a toracelui si abia apoi se va trece la apelul regiunii interesate. Drenajul limfatic al peretelui toracic anterior si al sanului Pozitia pacientului: decubit dorsal cu bratele in usoara abductie. Pozitia maseurului: pe partea opusa regiunii lucrate. 1. pompajul ganglionilor retroclaviculari – cu indexul si mediusul, de 7 ori. 2. pompajul cisternei Pecquet – miscare efectuata cu radacina mainii, policele fiind indreptat cranial, de 7 ori. 3. pompajul ganglionilor axilari, cu indexul si mediusul: x grupul central (in centrul axilei) – de 3 ori; x grupul mamar extern (pe marginea pectoralului mare) – de 3 ori. 3. pompajul grupurilor de ganglioni mamari mijlocii si inferiori, situate mai jos de ganglionii mamari externi si spre partea inferioara a sanului – de 3 ori. 5. drenajul partii costale laterale – manevra de apel se executa de la pliul axilar spre partea infero-latetala a grilajului costal; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 6. drenajul sanului – incepe de la jonctiunea dintre regiunea suprapectorala si regiunea axilara, continua spre regiunea medio-sternala si apoi spre partea inferioara a sanului, unii autori numind acesta modalitate de drenaj „in banda”. Se executa cercuri cu ambele police sau cu toate degetele, uneori putand aplica

manevra combinata. Manevrele de drenaj se indreapta spre marginea exterioara a toracelui pentru a ajunge la ganglionii responsabili cu drenarea acestei regiuni; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 7. drenajul zonei inferioare a grilajului costal – porneste de la ganglionii mamari externi spre rebordul costal, trecand de mai multe ori „in evantai”, dupa nevoile zonei. 8. pompajul grupurilor de ganglionii mamari mijlocii si inferiori; 9. pompajul ganglionilor axilari; 10. se trece la partea opusa; 11 .in cazul in care se executa exclusiv drenajul toracelui si sanului se incheie cu pompajul cisternei Pecquet si a ganglionilor retroclaviculari. Drenajul limfatic al peretelui abdominal Pozitia pacientului: decubit dorsal. Pozitia maseurului: in partea dreapta a pacientului. 1. pompajul ganglionilor retroclaviculari – cu indexul si mediusul, de 7 ori. 2. pompajul cisternei Pecquet – miscare efectuata cu radacina mainii, policele fiind indreptat cranial, de 7 ori. 3. pompajul ganglionilor lomboaortici si iliaci – se executa la nivelul spinei iliace antero-superioare, cu degetele ambelor maini asezate paramedian, de 3 ori, apoi se trece la partea opusa. pompajul ganglionilor inghinali – de 3 ori fiecare subgrup (supero-extern si supero-intern). 4.

astfel: drenajul propriu-zis al abdomenului – incepe din partea stanga a abdomenului, se executa dupa directii ce formeaza in final un romb, raportandu-ne la puncte denu mite x punct median – corespunde cisternei Pecquet si este situat median in partea superioara a abdomenului (apendicele xifoid); x punct drept, respectiv stang superior – situate in partile laterale ale abdomenului, pe orizontala ce trece prin ombilic; x punct drept, respectiv stang inferior – situate pe liniile ce unesc punctele precedente cu portiunea mijlocie a regiunii inghinale. 5.

a. drenajul regiunii abdominale stangi prin manevre de apel realizate cu toata mana combinate cu pompaje spre cisterna Pecquet: x de la punctul stang superior spre punctul stang inferior, de 3 ori apel, de 3 ori retur; x de la punctul median spre punctul stang superior, de 3 ori apel, de 3 ori retur.

b. drenajul regiunii abdominale drepte – efectuat ca in cazul precedent doar ca mana utilizata este cea dreapta – de la punctul median spre punctul drept superior, de 3 ori apel, de 3 ori retur – de la punctul drept superior la punctul drept inferior, de 3 ori apel, de 3 ori retur. c. drenajul de intoarcere – porneste de la punctul drept inferior la punctul stang inferior, in potcoava, schimband mana de lucru la nivelul punctului median; de 3 ori. d. drenajul partii de mijloc a abdomenului se executa prin doua manevre: x manevra lingura – de la nivelul cisternei Pecquet spre marginea inferioara a abdomenului (simfiza pubiana) – de 3 ori; vibratii de la simfiza pubiana spre cisterna Pecquet – de 3 ori. 6. pompaje finale: x ganglionii inghinali – de 3 ori; x ganglionii lomboaortici si iliaci – de 3 ori; x cisterna Pecquet – de 7 ori; x ganglionii retroclaviculari – de 7 ori. x

Drenajul membrelor inferioare Este unul dintre cele mai importante pentru organism, data fiind cantitatea mare de limfa ce se capteaza la acest nivel si particularitatile de evacuare a acesteia: este ingreunata in conditii obisnuite de caracteristicile peretilor vaselor sanguine si de gravitatie si facilitata de o pompa musculara puternica. Multe din insuficientele circulatiei venoase se insotesc si de o circulatie limfatica deficitara, permitand astfel permanentizarea unui asa numit edem, chiar de mici proportii, dar care in timp determina aparitia aderentelor intre diverse structuri: celule, straturi ale pielii sau intre tesuturi diverse. Conform principiului de lucru din drenajul limfatic manual, pentru a aplica manevrele la nivelul membrelor inferioare trebuie eliberate colectoarele din aval fata de acesta. Drept urmare, se impune obligativitatea efectuarii drenajului limfatic al abdomenului inaintea drenajului membrelor inferioare. In cazul unui edem al unui membru inferior se executa 3-4 sedinte de drenaj ale membrului opus, in prealabil. In conditiile celulitei, numarul apelurilor si retururilor va fi crescut, datorita existentei edemului cronic Ia acest nivel. Drenajul membrelor inferioare – partea anterioara Pozitia pacientului: decubit dorsal, cu genunchii usor flectati. 1. pompajul ganglionilor inghinali profunzi si superficiali – se realizeaza din portiunea interna spre cea externa a pliului inghinal si apoi paralel cu aceasta, dar cu 1-2 cm mai jos, pe portiunea de inceput a muschilor coapsei. 2. drenajul coapsei – datorita suprafetei mai mari de lucru fata de membrele superioare,se va executa pe trei portiuni:

a – fata interna – de la ganglionii inghinali inferiori (interni) spre fata interna a genunchiului, aplicand toata palma: de 3 ori apel, de 3 ori retur; b – fata externa – de la ganglionii inghinali supero-externi spre fata externa a genunchiului, cu toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; c – fata anterioara – de la ganglionii inghinali spre genunchi, manevra „in lingura”; de 3 ori apel, de 3 ori retur; d – presiunile in bratara – cu toata mana sau despicatura mainii, presiunea este gradata, se termina cu marginea cubitala a mainii si este orientata spre ganglionii inghinali, de 3 ori. 3. pompajul ganglionilor poplitei – se cuprinde genunchiul cu ambele maini, degetele patrunzand pe fata posterioara si pompand spre in sus ganglionii din spatiul popliteu. 4. drenajul genunchiului – se realizeaza spre ganglionii poplitei: a – fata interna – de la marginea interna a genunchiului spre marginea interna a rotulei, cu policele ambelor maini; de 3 ori apel, de 3 ori retur; b – fata externa – de la marginea externa a genunchiului spre marginea externa a rotulei, cu policele ambelor maini; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 5. drenajul gambei – abordeaza implicit si ganglionii tibiali anteriori, nefiind necesara pomparea acestora separat: a – fata interna – de la fata interna a genunchiului spre maleola interna, aplicand toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; b – fata externa – de la fata externa a genunchiului spre maleola externa, cu toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; c – manevra sandwich – de la genunchi spre maleole, cu ambele maini in acelasi timp; de 3 ori apel, de 3 ori retur; d- presiunile in bratara – cu toata mana sau despicatura mainii, presiunea este gradata, se termina cu marginea cubitala a mainii si este orientata spre ganglionii poplitei, de 3 ori. 6. drenajul piciorului: a – regiunea maleolara si interna a piciorului – se incepe cu indexul si mediusul de sub maleola interna spre articulatia metatarsofalangiana a halucelui (deget 1); de 3 ori apel, de 3 ori retur; b – regiunea maleolara si externa a piciorului – se incepe cu indexul si mediusul de sub maleola externa si se continua cu degetele si cu policele ambelor maini spre articulatiile metatarsofalangiene ale degetelor 2-5; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 7. drenajul degetelor – ca si in cazul mainilor, se realizeaza prin pompaje ce intereseaza toate fetele acestora. 8. manevre finale: a – returul fetelor interne si externe ale piciorului – de 3 ori; b – returul gambei prin manevra sandwich – de 3 ori;

c – pompajul ganglionii poplitei – de 3 ori; d – returul coapsei prin manevra sandwich – de 3 ori; e – pompajul ganglionii inghinali profuzi si superficiali – de 3 ori; Drenajul membrelor inferioare – partea posterioara Pozitia pacientului: decubit ventral. 1. drenajul coapsei – ca si fata anterioara, se imparte in 3 portiuni: a – fata interna – de la marginea interna a pliului subfesier spre fata interna a genunchiului, aplicand toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; b – fata externa – de la marginea externa a pliului subfesier spre fata externa a genunchiului, cu toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; c – fata medio-posterioara – de la pliul subfesier spre genunchi, se executa manevra „in lingura”; de 3 ori apel, de 3 ori retur; d – presiunile in bratara – cu toata mana sau despicatura mainii, presiunea este gradata, se termina cu marginea cubitala a mainii si este orientata spre pliul subfesier, de 3 ori. 2. pompajul ganglionilor poplitei – se realizeaza cu degetele, pompand spre in sus pe ganglionii din spatiul popliteu. 3. drenajul gambei: a – fata interna – de la fata interna a genunchiului spre maleola interna, aplicand toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; b – fata externa – de la fata externa a genunchiului spre maleola externa, cu toata palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; c – fata medio-posterioara – de la genunchi spre glezna aplicand manevra „in lingura”; de 3 ori apel, de 3 ori retur; d – manevra sandwich – de la genunchi spre maleole, cu ambele mani in acelasi timp; de 3 ori apel, de 3 ori retur; e – presiunile in bratara – cu toata mana sau despicatura mainii, presiunea este gradata, se termina cu marginea cubitala a mainii si este orientata spre ganglionii poplitei, de 3 ori. 4. drenajul piciorului – se executa cu genunchiul flectat, se lucreaza regiunea interna si externa ca la fata anterioara, cu indexul si mediusul in regiunea submaleolara si cu policele la nivelul plantei; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 5. drenajul degetelor – se face ca in cazul mainilor prin pompaje pe toate fetele acestora. 6. manevre finale: a – returul plantei – de 3 ori; b – returul gambei prin manevra sandwich – de 3 ori; c – pompajul ganglionilor poplitei – de 3 ori; d – returul coapsei prin manevra sandwich – de 3 ori.

Drenajul fetei posterioare a trunchiului Se va efectua dupa 3 regiuni, in functie de directia pe care o adopta colectoarele limfatice spre locul de varsare. Astfel, cele 3 regiuni vor fi: regiunea dorsala, regiunea lombara si regiunea fesiera. Drenajul fetei posterioare a trunchiului reprezinta partea finala a drenajului limfatic general, urmand dupa membrele inferioare in ordinea: regiune fesiera, lombara si apoi dorsala. Este indicat inclusiv pentru relaxare fizica si psihica datorita ritmului lent si blandetii manevrelor. Drenajul regiunii fesiere este de obicei indicat in tratamentul celulitei dar si al hemoroizilor si tulburarilor circulatorii de la acest nivel. Drenajul regiunii dorsale (vertebra cervicala 4 – vertebra toracala 12). Pozitia pacientului: decubit ventral. Pozitia maseurului: pe partea opusa celei lucrate. 1. pompajul ganglionilor retroclavicluari – cu indexul si mediusul, de 7 ori. 2. pompajul ganglionilor axilari – respectiv grupul subscapular si eventual grupul central, ambele cu orientare spre in sus, spre grupul subclavicular; de 3 ori. 3. drenajul portiunii dorsale laterale – de la pliul axilar spre extremitatea inferioara a grilajului costal (ca la san); de 3 ori apel, de 3 ori retur. 4. drenajul portiunii dorsale superioare si mijlocii – se realizeaza de-a lungul trapezului, de la marginea lui scapulara spre vertebra cervicala 4, coborand apoi pe langa coloana vertebrala spre T12. Presiunile si orientarea drenajului se fac inspre lateral ca la peretele toracic anterior, putandu-se lucra fie cu toata palma, fie cu policele ambelor maini; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 5. drenajul portiunii dorsale inferioare – de la pliul axilar spre marginea inferioara a grilajului costal, „in evantai”; de 3 ori apel, de 3 ori retur. Daca se urmareste doar drenarea toracelui, se va incheia cu pompajul ganglionilor axilari (subscapulari). Drenajul regiunii lombare. 1. pompajul ganglionilor inghinali – atat cat se poate efectua, pe grupul supero-extern care dreneaza aceasta regiune. 2. drenajul portiunii lombare laterale – orientand limfa spre ganglionii inghinali superiori; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 3. drenajul portiunii lombare medii – zona de la vertebra T12 pana la marginea superioara a pliului interfesier reprezinta punctul de plecare, drenarea efectuandu-se spre lateral (ganglionii inghinali superiori). Manevra se executa cu toata palma sau cu policele; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 4.

pompajul ganglionilor inghinali.

Drenajul regiunii fesiere 1. pompajul ganglionilor inghinali – atat cat se poate efectua, pe grupul supero-extern care dreneaza aceasta regiune.

2. drenajul portiunii fesiere mijlocii – manevrele de drenaj se incep de la limita inferioara a santului interfesier, directionand spre ganglionii inghinali inferiori si indreptandu-ne spre limita superioara a santului interfesier, executate de 3 ori; de 3 ori retur. 3. drenajul portiunii sacrale – in potcoava cu policele, inspre in jos; se repeta de 3 ori. 4. drenajul portiunii fesiere laterale – se face spre ganglionii inghinali superoexterni; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 5.

pompajul ganglionilor inghinali.

Drenajul limfatic general (desfasurare) Pacientul se afla in decubit dorsal. 1. pompajul ganglionilor retroclaviculari – de 7 ori (cercuri mici cu degetele). 2. drenajul fetei anterioare a gatului – de-a lungul marginii anterioare a SCM-ului si a corpului acestuia; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 3. drenajul fetei laterale a gatului – pe marginea postero-laterala a SCM-ului si marginea anterioara a trapezului superior; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 4. pompajul ganglionilor retroclaviculari – de 7 ori. 5. pompajul cisternei Pecquet- de 7 ori. 6. pompajul ganglionilor axilari, cu indexul si mediusul: x grupul humeral (pe marginea marelui dorsal) – de 3 ori; x grupul toracic (pe marginea pectoralului mare) – de 3 ori; x grupul central (in centrul axilei) – de 3 ori. 7. drenajul bratului: x fata interna – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x fata externa – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x presiunile in bratara – de 3 ori. 8. pompajul ganglionilor supraepitrohleeni – de 3 ori. 9. drenajul antebratului: x fata interna – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x fata externa – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x manevra sandwich – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x presiunile in bratara – de 3 ori. 10. drenajul pumnului si al mainii: x pompaj pe fata anterioara a pumnului, sub pliul de flexie; x drenajul fetei palmare – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x drenajul fetei dorsale – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x drenajul degetelor – de 3 ori apel, de 3 ori retur. 11. manevrele finale. 12. pompajul ganglionilor axilari – de cate 3 ori grupul central, toracic si humeral.

se lucreaza membrul superior opus. 14. pompajul ganglionilor mamari – grupul mamar extern, mijlociu si inferior, de 3 ori. 15. drenajul partii costale laterale – de 3 ori apel, de 3 ori retur. 16. drenajul sanului – „in banda”; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 17. drenajul zonei inferioare a grilajului costal – „in evantai”; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 18. pompajul grupurilor de ganglioni mamari mijlocii si inferiori. 19. pompajul ganglionilor axilari. 20. se lucreaza partea opusa. 21. pompajul ganglionilor retroclaviculari – de 7 ori. 22. pompajul cisternei Pecquet – de 7 ori. 23. pompajul ganglionilor lomboaortici si iliaci – de 3 ori pe fiecare parte. 24. pompajul ganglionilor inghinali – de 3 ori fiecare subgrup (supero-extern si supero-intern). 25. drenajul propriu-zis al abdomenului: a – drenajul regiunii abdominale stangi: x de la punctul stang superior spre cel stang inferior – de 3 ori apel, 3 ori retur; x de la punctul median spre punctul stang superior – de 3 ori apel, 3 ori retur. b – drenajul regiunii abdominale drepte: x de la punctul median spre punctul drept superior – de 3 ori apel, 3 ori retur; x de la punctul drept superior la cel drept inferior – de 3 ori apel, 3 ori retur. c. drenajul de intoarcere – „in potcoava” de 3 ori. d. drenajul partii de mijloc a abdomenului: x manevra lingura – de 3 ori; x vibratii – de 3 ori. 26. pompajul ganglionilor inghinali, lomboaortici si iliaci – de 3 ori. 27. drenajul coapsei: x fata interna – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x fata externa – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x fata anterioara – „in lingura”; de 3 ori apel, de 3 ori retur; x presiunile in bratara – de 3 ori. 28. pompajul ganglionilor poplitei. 29. drenajul genunchiului: x fata interna – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x fata externa – de 3 ori apel, de 3 ori retur. 30. drenajul gambei: x fata interna – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x fata externa – de 3 ori apel, de 3 ori retur; 13.

manevra sandwich – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x presiunile in bratara – de 3 ori. 31. drenajul piciorului: x regiunea maleolara si interna a piciorului – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x regiunea maleolara si externa a piciorului – de 3 ori apel, de 3 ori retur. 32. drenajul degetelor. 33. manevrele finale. 34. pompajul ganglionii inghinali profunzi si superficiali – de 3 ori. Se modifica pozitia pacientului in decubit ventral. 35. drenajul coapsei: x fata interna – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x fata externa – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x fata medio-posterioara – „in lingura” – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x presiunile in bratara – de 3 ori. 36. pompajul ganglionilor poplitei. 37. drenajul gambei: x fata interna – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x fata externa – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x fata medie posterioara – „in lingura” – de 3 ori apel, 3 ori retur; x manevra sandwich – de 3 ori apel, de 3 ori retur; x presiunile in bratara – de 3 ori. 38. drenajul piciorului – regiunea interna si externa – de 3 ori apel, de 3 ori retur. 39. drenajul degetelor. 40. manevre finale. 41. pompajul ganglionilor inghinali- atat cat se poate efectua, pe grupul superoextern care dreneaza aceasta regiune. x

drenajul portiunii mediane a regiunii fesiere – de Ia portiunea inferioara a santului interfesier spre portiunea sa superioara – de 3 ori apel, de 3 ori retur. 43. drenajul portiunii laterale a regiunii fesiere – de In spina iliaca anterosuperioara Ia articulatia coxo-femurala – de 3 ori apel, de 3 ori retur. 44. drenajul portiunii sacrale – „in potcoava” cu policele inspre in jos; se repeta de 3 ori. 42.

drenajul portiunii lombare laterale – orientand limfa spre ganglionii inghinali superiori – de 3 ori apel, de 3 ori retur. 46. drenajul portiunii lombare medii – de 3 ori apel, de 3 ori retur. 47. pompajul ganglionilor inghinali. 48. pompajul ganglionilor retroclaviculari – de 7 ori. 49. pompajul ganglionilor axilari – grupul subscapular si grupul central; de 3 ori. 50. drenajul portiunii dorsale superioare – de 3 ori apel, de 3 ori retur. 51. drenajul portiunii dorsale laterale – de 3 ori apel, de 3 ori retur. 45.

52. 53. 54.

drenajul portiunii dorsale mijlocii-inferioare – de 3 ori apel, de 3 ori retur. pompajul ganglionilor axilari (subscapulari). pompajul ganglionilor retroclaviculari – de 7 ori.

Reguli posibile in drenajul limfatic manual pe regiuni x Drenajul limfatic al fetei urmeaza intotdeaunua celui al gatului. x Drenajul limfatic al membrului superior si cel al toracelui anterior se pot face de sine statator, dar este recomandata executia lor impreuna. x Drenajul limfatic al membrelor inferioare se face obligatoriu cu drenajul prealabil al abdomenului (abdomenul poate fi drenat singur). Regiunea lombara si cea fesiera se pot drena impreuna cu abdomenul atunci cand este cazul si vrem sa stimulam actiunea. x Manevrele trebuie sa fie lente, ritmul manevrelor fiind de la 2-3 la 10 secunde. x Presiunea de aplicare a manevrelor nu trebuie sa depaseasca 40-50 mm Hg. x Sunt necesare mai multe repetari pe acelasi loc, de 2, 3 sau 4 ori inainte de a deplasa mana, pentru a mobiliza coloana de limfa. x

x Faza

cea mai importanta a manevrei este relaxarea presiunii, in momentul in care capilarele si-au redobandit calibrul initial. Daca presiunea propulseaza limfa capilarelor catre colectoare, relaxarea permite capilarelor sa se umple din nou. Indicatii generale x prima faza a tratamentului in toate formele de edem de origine venoasa, cardiaca sau limfatica cu exceptia edemului congenital in care nu exista cai limfatice; tratamentul proceselor inflamatorii; x perioada pre- si postoperatorie in chirurgia estetica, plastica si reparatorie (implantul grefelor cutanate, lipoabsorbtie, interventii corectoare pentru diverse segmente, etc.); x

tratamentul leziunilor cutanate (cicatrici dupa arsuri, interventii chirurgicale, accidente, etc); x tratamentul obezitatii; x tratamentul celulitei; x tratamentul tulburarilor trofice distale ale membrelor, consecutive insuficientelor arteriale sau venoase; x tratamentul oboselii cronice- ritmul lent al manevrei, asociat blandetei executiei, creand conditiile relaxarii fizice si psihice a pacientului; x

tratamentele cosmetice ale fetei cu vizarea ridurilor, cearcanelor, pungilor si oricaror modificari aparute datorita unei irigatii ineficiente, pentru hranirea si regenerarea celulelor pielii si pentru eliminarea resturilor metabolice. Contraindicatii generale x

Acestea se limiteaza, mai ales, la procesele infectioase grave, dar si la recidivele metastatice care reprezinta contraindicatia cea mai clara in acest moment. Contraindicatie totala este edemul limfatic cardiac, datorat unei insuficiente a cordului drept. Partea respectiva este slabita si nu mai poate sa preia cantitatea normala de lichid. Sistemul limfatic functioneaza cum trebuie, el impinge limfa in sus, dar inima nu poate sa proceseze atat lichid, astfel ca acesta stagneaza, zona se umfla si apare un edem limfatic bilateral, al ambelor membre, simetric, de consistenta moale. In acest caz, prin drenaj, nu faci decat sa impingi o cantitate mai mare de lichid si sa obosesti inima si mai tare. Drenajul este interzis si in infectiile acute cu agenti patogeni, pentru a nu raspandi infectia in tot corpul. La fel se intampla si in recidivele unor tumori agresive. Se stie ca celulele tumorale se raspandesc foarte rapid prin sistemul limfatic. In aceste situatii, in general, apar si dureri. In principiu, nu trebuie sa existe dureri provocate de drenajul limfatic, de exemplu la nivelul membrelor. Daca apar, inseamna ca sunt blocaje undeva, care pot fi cauzate fie de fibroze post-operatorii, fie de fibroze dupa radioterapie. Uneori, chiar masa tumorala blocheaza vasele limfatice, asa ca degeaba impingi limfa, pentru ca nu are unde sa se duca. Daca drenajul nu are efect si membrul tot creste, inseamna ca ceva nu este in regula.