Supervision de Casos II

MAESTRÍA EN PSICOTERAPIA HUMANISTA

SUPERVISIÓN DE CASOS II

Samuel Mejía Rodríguez Compilador

2012

Elaboración de Antología para IUCR. Responsable: Ma. Julia Serrano V. Directora de Investigación. Elaborado por Samuel Mejía Rodríguez. Edición: DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, Puebla. Este material ha sido elaborado con propósitos didácticos, sin fines lucrativos. Se reservan los derechos de uso para IUCR, Puebla. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

PRESENTACION

El proceso de supervisión didáctica permitirá al alumno desarrollar las habilidades terapéuticas que favorezcan intervenciones más cálidas, eficaces y efectivas con las personas que lleguen en busca de ayuda. La supervisión es un proceso de integración de toda la formación que como terapeuta ha tenido el estudiante del programa de Maestría en Psicoterapia Humanista, mismo que le permite tener una visión holística de la persona; que faculta el abordaje conceptual y metodológico para realizar intervenciones apropiadas a la necesidad del consultante. La práctica de la supervisión permitirá al terapeuta en formación, leer las conductas, sentimientos y emociones a través de un marco teórico que ha ido construyendo a través de este proyecto y hacer uso de las estrategias terapéuticas para promover la reflexión, la conciencia y el conocimiento de la persona que esta en terapia, donde este decidirá los cambios que necesite realizar para su bienestar. Trabajar con vidas humanas es un arte, un privilegio, una responsabilidad profesional y ética; es responsabilidad del terapeuta, cuidar la integridad de la persona y su proceso de cambio, para que pueda resignificar su vida. Te invito a integrar todos los conocimientos adquiridos en este proyecto y leer estos artículos que te permitirán tener elementos metodológicos y técnicos para desarrollar tus habilidades terapéuticas con una visión fenomenológica y actitud creativa que se necesita en cada proceso terapéutico.

El que cree en la persona Samuel Mejía Rodríguez

Temario

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Introducción ¿Qué es la supervisión? Aspectos o características a supervisar Proceso de la supervisión Proceso psicodiagnóstico Supervisando con rol playing Supervisión en vivo

Criterios de evaluación
Asistencia
Puntualidad
Entrega de resumen y mapa conceptual de la antología por cada capítulo (necesarios para entrar a clase)
Supervisión en rol playing
Supervisión en vivo

20% 20%

20% 20% 20%

Nota: Para supervisión en vivo, el alumno, deberá presentar reporte psicológico de la persona que va a terapia con un mínimo de 3 sesiones.

ÍNDICE

PRESENTACIÓN TEMARIO CRITERIOS DE EVALUACIÓN ÍNDICE

LA SUPERVISIÓN: ENFOQUE HUMANÍSTICO-EXISTENCIAL Y SISTÉMICO

1

2.

PROBLEMAS Y CONFLICTOS

8

3.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

14

4.

PROCESO DE LA SUPERVISIÓN

66

5.

ESTAR EN TERAPIA

73

6.

DESARROLLANDO UN ESTILO TERAPÉUTICO

89

7.

CUESTIONARIO DE DESARROLLO DE ESTILO

106

8.

EL PROCESO DE CAMBIO

118

9.

EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO

141

10.

EL ROL DEL TERAPEUTA

175

11.

BIBLIOGRAFÍA

182

1.

Supervisión 1

LA SUPERVISIÓN: ENFOQUE HUMANÍSTICO-EXISTENCIAL Y SISTÉMICO Carlos Martínez Aguilar

Introducción La supervisión ha sido parte importante en la formación y entrenamiento de los terapeutas en casi todos los modelos, desde el psicoanálisis, hasta la gestalt, la programación neurolingüística, la terapia cognitiva, las terapias grupales y, en especial, la terapia familiar. Existen distintos modelos de supervisión, como modelos terapéuticos. En este capítulo, se desarrolla un modelo que se le ha llamado "Enfoque humanístico existencial y sistémico", que puede ser aplicado a la terapia individual, de pareja, familiar y de grupo. Este modelo se ha desarrollado e integrado desde el método fenomenológico de Husserl (1992), Heidegger (1968) y las aportaciones de la psicoterapia existencial europea, que integra al psicoanálisis y al existencialismo, con Bins-wanger (1967,1972), Boss (1972), Ellenberger (1967), además con la aparición de la Psicología Humanista de C. Rogers (1961, 1972, 1977, 1981, 1995), Maslow (1979 y 1982) y la nueva psicoterapia existencial de Estados Unidos con Rollo May (1967,1985,1995,1996), y Yalom (1981). Para aplicarlo a la psicoterapia familiar se ha integrado al enfoque sistémico relacional de las distintas corrientes de la misma terapia. Varios autores lo han aplicado en forma indirecta o directa, como Minuchin (1984), Whitaker (1990), Thayer (1982) y en especial E. Lanz (1978, 1986).

Principios fundamentales de la supervisión humanístico-existencial Un principio básico consiste "en que el individuo posee en sí mismo medios para la autocomprensión, para el cambio del concepto de sí mismo, de las actitudes y del comportamiento autodirigido, y que estos medios pueden ser explotados con

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sólo proporcionar un clima determinado de actitudes psicológicas favorables" (Rogers, 1981, pág. 337). El sustrato del principio anterior es la tendencia del organismo hacia la realización. "Existe una tendencia direccional formativa en el universo, que puede ser seguida y observada en el espacio estelar, en los cristales, en los microorganismos, en la vida orgánica, en los seres humanos. Se trata de una tendencia que evoluciona hacia un mayor orden, mayor complejidad, y una mayor capacidad de interrelación" (Rogers, 1995, pág. 77). "El universo está siempre creándose y construyéndose, a la vez que desgastándose. Este proceso es evidente en el ser humano también" (Rogers, 1981, pág. 344). Cada ser humano desarrolla desde su experiencia y contexto socio-cultural, un estilo personal de percibir, sentir, entender, interpretar, actuar y crear la realidad. Este estilo crea un mapa interno con límites y umbrales específicos, que puede ser modificable. Es el núcleo que da especificidad a la experiencia personal. El análisis existencial "sitúa la experiencia del hombre en el centro del cuadro... la experiencia vital del hombre es el marco de referencia" (Van Dusen, 1972, pág. 56). La formación y desarrollo del Yo se logran en un proceso relacional con otros seres humanos. El hombre es un ser en relación. Una categoría existencial es sercon-otros. Un núcleo importante de la psicoterapia existencial y, por tanto, de la supervisión es la calidad de la relación entre terapeuta, paciente y supervisor supervisado. "Lo que desde Freud se ha llamado transferencia es, bajo un punto de vista analítico-existencial, una clase de encuentro. Porque encuentro es sercon-otros en presencia genuina, es decir en el presente que está en continuidad absoluta con el pasado y que lleva en germen las posibilidades de un futuro" (Binswanger, 1972, pág. 51). Para Rogers (1995), hay tres condiciones fundamentales que propician y facilitan el proceso de crecimiento en la relación terapéutica: 1) Autenticidad y congruencia entre el mundo interno y la conducta y acciones del terapeuta, 2) Aceptación y amor incondicional y 3) Una comprensión empática desde el mundo del paciente, poniendo entre paréntesis el mundo del terapeuta. Esto implica respeto, así como la capacidad de ver al paciente desde su propio mundo. En este sentido, el ser de los demás con su potencial de libertad de ser, no debe ser manipulado, sino motivado y facilitado en el proceso de crecimiento y cambio. Todo esto es aplicable a la supervisión.

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El SER que está más al alcance es el SER de uno mismo. Por tanto, en todo proceso terapéutico y de supervisión, el supervisor necesita estar atento a lo que está pasando en su mundo para cambiar, crecer y poner su Yo al servicio de la terapia y la supervisión. Actualmente, varios autores (Aponte, 1992; Elkaim, 1989; Whitaker, 1990) hablan de poner el self al servicio de la psicoterapia. Esto implica que el terapeuta encuentre y tenga claro su sentido de vida. Este sentido no es algo aprendido y dado. Es algo que se busca y se va descubriendo. Se logra en el proceso de distanciarse de sí mismo y autotrascenderse más allá de sí mismo. "El hombre no llega a ser realmente hombre y no llega a ser plenamente él mismo o se olvida de sí mismo, al ponerse al servicio de una causa o al entregarse al amor de otra persona" (Frankl, 1992, pág. 17). Por tanto, este sentido se expresa cuando el hombre encuentra y realiza creatividad desde sus potenciales, cuando vive y realiza una experiencia vital de amor hacia algo o alguien y tiene una actitud y postura de fortaleza ante la muerte, la culpa y el dolor. Si el terapeuta y el supervisor no tienen claro su sentido de vida, tendrán mayores dificultades para ayudar a los pacientes que llegan con un vacío existencial. En este enfoque de supervisión, el cuestionar el sentido de vida de los supervisados, superando los vacíos existenciales, es un objetivo importante.

Integración del enfoque sistémico con el humanístico-existencial Varios teóricos de la terapia familiar han desarrollado diversos elementos del enfoque existencial en forma explícita o indirecta. Aponte (1992), habla de los aspectos existenciales de la involucración terapéutica en el proceso de representación, que es el corazón del modelo estructural. Esto significa que en el entrenamiento del terapeuta estructural se destaca tanto el aprendizaje de las intervenciones técnicas, como el uso del self en la relación terapéutica. En el entrenamiento personal, los terapeutas examinan sus propias experiencias familiares para identificar temas personales sobre los que trabajarán en su entrenamiento clínico. El programa de postgrado, llamado "práctica-persona" enfatiza el uso del self personal como parte de la relación terapéutica del proceso de cambio. Chagoya (1992), señala que todo supervisor inyecta con sus técnicas de supervisar una filosofía de la terapia, un sistema de creencias acerca de las causas y soluciones de los problemas y una pauta acerca de cómo los seres humanos y las relaciones humanas se desarrollan. Esta filosofía del supervisor,

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sea consciente o inconsciente, combinada con el prejuicio determinado por la escuela de terapia que enseña, resulta en estilos diferentes de supervisar. Andolfi (1990), con su técnica didáctica y estratégica, llamada "supervisión provocadora", sin expresarlo abiertamente fundamenta este enfoque en una base existencial. "La provocación está destinada a favorecer una individualización progresiva del terapeuta, primero en el interior del sistema de aprendizaje y luego en el del sistema terapéutico. En el interior de una evolución regida por el equilibrio entre homeostasis y transformación, cada individuo debe pasar gradualmente de la condición de coacción de ser (no puedo ser, sino por orden de otro), a la del permiso de ser (puedo ser yo mismo pero sólo en el rol que se me otorga), hasta llegar a la posibilidad de ser (puedo ser libremente y sustraerme a los acondicionamientos de otro). Es el paso de la coexistencia en tanto función, a la elección de coexistencia en tanto persona" (Andolfi, 1990, pág. 99). Por su parte Thayer (1982), en su enfoque de terapia familiar centrado en la persona reconoce que: • Cada familia como sistema tiene el potencial profundo para crecer y cambiar, igual que la persona individual. La familia tiene la capacidad y la libertad de moverse en la dirección que escoge. • Cada familia tiene la capacidad de descubrir el significado de sus propias experiencias. Una condición importante es la aceptación incondicional de la familia y de sus proyectos existenciales y una comprensión de su mundo, junto con el aprecio y empatia que debe ser sentida por el sistema familiar. Estos elementos pueden ser aplicados a una supervisión centrada en el supervisado. Desde otro punto de vista, Lanz (1986), basándose en los principios de la logoterapia de Víctor Frankl, ha desarrollado un enfoque llamado logoterapia familiar. Aquí, la conciencia de sentido de los miembros de la familia puede estimular y propiciar una interacción sana en el sistema familiar. Lo contrario, o sea, la falta cíe sentido a la vida y un fuerte vacío existencial propician relaciones disfuncionales en la familia. El uso de la intención paradójica, de la de reflexión, del diálogo socrático, de comentarios provocativos o de la confrontación, tiene semejanza con varias técnicas usadas en las Escuelas de Palo Alto, Milán y Roma. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Para Watzlawick (1981), en el epílogo de su obra clásica Teoría de la comunicación humana, su presupuesto básico es la creencia de que el hombre existe en una relación amplia, compleja y privada con la vida. A través de esa existencia el hombre propone su definición del self que puede ser confirmada o desconfirmada y se esfuerza por recibir de él indicios acerca de la naturaleza real de su relación. La realidad es, en gran medida, lo que la hacemos ser. "Los filósofos existenciales proponen una relación muy similar entre el hombre y su realidad: conciben al hombre arrojado a un mundo opaco, amorfo y carente de sentido, a partir del cual el hombre mismo crea su situación, por lo tanto su manera específica de "ser-en-el-mundo" es el resultado de su elección, es el significado que él confiere a lo que probablemente está más allá de la comprensión humana objetiva" (Watzlawick, 1981, pág. 240). "La pérdida o la ausencia de un sentido de la vida, es quizás el denominador más común de todas las formas de perturbación emocional. El dolor, la enfermedad, la pérdida, el fracaso, la desesperación, la desilusión, el temor a la muerte o el mero tedio, todos llevan al sentimiento de la que la vida carece de sentido. Creemos que su definición más básica, la desesperación existencial es la penosa discrepancia entre lo que es y debería ser, entre las percepciones y las propias premisas de tercer orden" (Watzlawick, 1981, pág. 243). Al psicoterapeuta le interesan las premisas de tercer orden y la posibilidad de introducir cambios en este nivel, pero sólo desde el nivel superior siguiente, el cuarto, es posible modificar las premisas de tercer orden. Esto significa que nuestra experiencia subjetiva de la existencia es la realidad "real" y que la realidad es nuestra manera de pautar algo que quizá esté más allá de toda verificación humana objetiva. Esto significa que la solución del enigma de la vida en el espacio y el tiempo, está afuera del espacio y el tiempo y, que la solución no consiste en encontrar una respuesta al enigma de la existencia sino en comprender que no hay tal enigma. Por un lado Whitaker (1990), describe que el proceso de la terapia familiar gira en torno a personas y relaciones, y no sólo de técnicas de intervención o abstracciones teóricas. El terapeuta como ser humano es fundamental. El proceso terapéutico se realiza a través de la personalidad del terapeuta; los supuestos filosóficos, los prejuicios personales, las creencias y experiencias condicionan el estilo de psicoterapia y supervisión. Para que la psicoterapia sea realmente un encuentro entre seres humanos se requiere que el terapeuta desarrolle la capacidad de ser persona. Por otro lado, Whitaker cree que cada familia tiene un potencial ilimitado para expandirse y progresar, y que el rol del terapeuta consiste D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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en animarlos a intentarlo y movilizar este coraje de cambio. Cada familia sabe como crecer. En este sentido "El verdadero crecimiento es algo que el terapeuta y la familia hacen mutuamente. No se trata de la familia o el terapeuta, sino de que la familia y el terapeuta componen juntos el vehículo del crecimiento" (Whitaker, 1990, pág. 45). Por su parte, Bowen (1991), en su libro Teoría y práctica clínica de la terapia familiar, pone una atención especial a la diferenciación del self. Concibe a la familia como una "masa" del Yo familiar, en la que se van creando distintos niveles de fusión del Yo. Para controlar esta intensidad de fusión del Yo, surgen los conflictos conyugales, la disfunción de un miembro o la transmisión en los hijos, en juegos triangulares con carga fuertemente emocional. Por tanto, los objetivos de la psicoterapia familiar serán, por un lado, lograr una liberación emocional de esta fusión del Yo, tanto de la familia de origen, como de la familia nuclear y, por otro lado, propiciar la diferenciación del self, logrando autonomía y crecimiento personal. Este proceso realizado interna y externamente influirá en mejorar la capacidad de relaciones sanas tanto dentro de la familia, como fuera de ella en los diferentes niveles de la vida. El supervisor con enfoque humanista-existencial tratará que estos aspectos se analicen y procesen en la supervisión. En otro sentido, Gaylin (1997), ha venido desarrollando una terapia centrada-en-la familia, integrando los conceptos de Carl Rogers con el enfoque sistémico relacional de la terapia familiar. "La teoría del enfoque centrado-en-la-persona nos permite comprender la integridad del individuo, mientras que la Terapia Familiar aumenta nuestra comprensión de la naturaleza interpersonal de la condición humana y del proceso auto-actualizador de la persona. Por tanto, una terapia familiar centrada-en-la-persona nos conduce a una mejor comprensión de las parejas y de los grupos familiares, mientras que recíprocamente fomenta nuestro entendimiento de los individuos, ya que es a través del proceso interpersonal que tiene lugar la auto-actualización". Más adelante añade: "A diferencia de otras modalidades de terapia familiar, los terapeutas centrados-en-la-familia no intentan solucionar el problema, sino más bien crean la atmósfera positiva y favorecedora en la que la familia puede reconceptualizar sus problemas, preocupaciones y metas" (Gaylin, 1997, págs. 160-166). Una condición importante es la calidad relacional empática del terapeuta, pues al lograr esta empatia con algún miembro, esto desencadena una resonancia

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empática de unos miembros con otros de la familia, resonancia que continúa a lo largo del tiempo alimentando la tendencia actualizante de la familia.

El proceso de supervisión: objetivos Por medio de la supervisión se busca que el estudiante-terapeuta-supervisado logre iniciar o continuar su crecimiento y madurez humana y profesional para lograr la capacidad de percibir, sentir, interpretar y tomar decisiones y acciones en forma humanística para el cambio de los problemas, conflictos, síntomas y actitudes del paciente como sistema individual, familiar o contextual sociocultural. Se busca que el supervisado logre realizar una adecuada evaluación y un diagnóstico en forma integrativa de los diferentes niveles de la dinámica familiar y humana, analizando integrativamente los siguientes elementos:

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PROBLEMAS Y CONFLICTOS CRISIS: SÍNTOMAS, PROBLEMAS EMOCIONALES Y COGNITIVOS PROBLEMAS RELACIONALES PROBLEMAS EXISTENCIALES De esta manera el supervisor propiciará el crecimiento y el desarrollo humano en los pacientes y supervisados en las siguientes áreas: a) Desarrollando la auto-conciencia. b) Desarrollando potenciales y habilidades. c) Descubriendo metas o tareas a las cuales entregarse. d) Desarrollando el potencial de amor a alguien o algo como capacidad de dar y trascenderse. e) Desarrollando una actitud de sentido positivo frente al dolor, la muerte y la culpa. En la supervisión se evaluarán, antes y después del tratamiento, los procesos de crecimiento y cambio. Lograr entre el supervisor, supervisados y pacientes una comunicación directa, clara y concreta. Crear en el sistema terapéutico (supervisor, supervisados y pacientes) una aceptación incondicional y una relación cálida y empática. Que el supervisor y supervisados puedan poner entre paréntesis (EPOJE), su mundo interior y sus conocimientos teóricos para poder ver el mundo del paciente desde su propio mundo. Tener claro que este enfoque no se dirige directamente a la solución de los problemas, sino sobre todo a crear la atmósfera positiva empática que favorezca y facilite el desarrollo de los potenciales de la familia y las personas. El terapeuta humanista-existencial y por tanto el supervisor no hace crecer a las personas y familias, sino sólo facilita este crecimiento. Al igual que un jardinero no hace crecer las plantas, sino sólo propicia y facilita este crecimiento quitando las malas hierbas, aflojando y abonando la tierra, suministrando agua, así el terapeuta y el supervisor propician y facilitan el crecimiento de las personas, parejas, familias y de los supervisados. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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ETAPAS DE LA SUPERVISIÓN Según Whitaker y Keit (1981, citados en Chogoya, 1992), la enseñanza, entrenamiento y supervisión en terapia familiar puede tener tres niveles: 1. Se aprende algo de terapia familiar en cursos, talleres y observando alguna supervisión hecha por expertos. 2. Se organiza la supervisión como parte de un programa institucional o académico. 3. La supervisión es parte integrante de un entrenamiento intensivo de dos o tres años, para formar terapeutas familiares en un programa reconocido, integrando teorías, técnicas y experiencias prácticas bajo supervisión. Los lineamientos de este enfoque pueden ser aplicados a los tres niveles. La supervisión es una síntesis dialéctica del mundo del terapeuta, del supervisor y de los pacientes en un entorno específico socio-cultural, bajo un prisma psicoemocional-relacional. Las diferencias socio-económicas, culturales, de género, edad y tipo de patología de los pacientes afectan a la psicoterapia y a la supervisión (Hess, 1987). La personalidad, género, edad, experiencia y marco teórico-técnico del terapeuta y supervisor influyen también en el proceso psicoterapéutico y de supervisión. Sin embargo, hay un punto común: pacientes, terapeuta y supervisor son seres humanos con una existencia concreta, se desenvuelven en un espacio y tiempo específicos, que crean una historia específica y un proceso especial en cada sesión de supervisión y en la supervisión total. Esta supervisión pasa por varias etapas, temporales y espaciales, con cambios intrínsecos y extrínsecos. Hess (1987), cree que las diferentes teorías de las etapas de supervisión en su aspecto psicológico se pueden integrar en cuatro áreas. 1. Una etapa de incepción que implica una desmitificación de la psicoterapia y una inducción a los terapeutas-supervisados. Varios miedos, fantasías, suposiciones y angustias son activados y manejados. 2. Etapa de desarrollo de habilidades. En esta etapa, el supervisado logra una identidad con un sistema terapéutico y con una filosofía de la naturaleza humana. Tras toda psicoterapia y supervisión hay una filosofía y una postura ante la vida. Uno de los papeles del supervisor es lograr que el supervisado no sólo desarrolle habilidades teórico-técnicas, sino sobre todo tome conciencia de cual es su

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postura ante el mundo, los otros y el Yo mismo; y como esta filosofía de la vida entra en contacto con la filosofía de la vida de los pacientes. 3. La etapa de consolidación. En esta etapa, el supervisor logra definir su personalidad y el rol profesional, integrando su filosofía de vida, del desarrollo de habilidades y su campo de mejor competencia humana y profesional. 4. Etapa de mutualidad y autonomía. En esta etapa, el supervisado logra, después de definirse a sí mismo como una personalidad autónoma e independiente, ser capaz de trabajar en equipo sin competencias destructivas y con un gran sentido de creatividad y crecimiento constante. La personalidad y capacidad profesional del supervisor también puede pasar por etapas semejantes, pero no se ha investigado lo suficiente. Hay variables muy importantes que pueden ser investigadas, como el manejo de su imagen, aceptación o idealización por los supervisados; el manejo de la autoridad, su capacidad de integración al grupo de supervisión, su crecimiento y madurez personal y profesional a través del proceso del supervisor. En este enfoque se puede decir que la supervisión, es una supervisión centrada en el supervisado y en la persona, en cuanto que enfatiza la calidad de la relación humana y el aprecio, respeto del mundo del paciente y supervisado en su proceso de crecimiento y cambio. Las técnicas y estrategias sólo son medios y no fines. Procedimiento de la supervisión Se entiende por procedimiento el conjunto de formas y pasos que se van dando en las diversas etapas de la supervisión para lograr los objetivos planteados. A continuación se presentan tres pasos a seguir en el proceso de la supervisión: 1) La observación del trabajo del supervisor, 2) La observación del supervisor como coterapeuta de un supervisado y 3) La observación en la cámara Gesell. Observación del trabajo del supervisor Una experiencia de supervisión puede comenzar observando el trabajo de un supervisor-profesor o experto, en la cámara Gesell o en video grabación o en las dos formas. El observador pude ser sólo un supervisado, un equipo de supervisados o un equipo con otro supervisor corno co-supervisor. El caso puede ser de primera entrevista, de varias entrevistas de evaluación o de un caso continuo. Después de la observación se reúnen el supervisor, el co-supervisor, el supervisado o el grupo de supervisados y se analiza la sesión y el proceso total de terapia, supervisión y dinámica del grupo. Pueden incluirse los siguientes puntos:

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a) Evaluación y diagnóstico del caso. b) Marco teórico-técnico, postura filosófica, actitudes y rol del terapeutasupervisor, y del co-supervisor. c) Las experiencias, dudas, insights, aprendizajes del supervisado o grupo de supervisados. d) Una retroalimentación constructiva de todos los miembros del proceso de supervisión. Esta forma tiene ventajas en cuanto que ayuda a los supervisados a no caer en ansiedades o angustias, sino que se van adentrando lentamente en la experiencia de la supervisión. Observación del supervisor como co-terapeuta de un supervisado Entran a la sesión de evaluación o caso continuo, un supervisado junto con el supervisor como co-terapeuta. En este caso el supervisor participa en vivo en el proceso psicoterapéutico y puede estar vivenciando más de cerca no sólo el mundo del paciente, sino sobre todo el mundo y acción del terapeuta-supervisado. Además, puede intervenir en equipo en todo momento que él juzgue conveniente. Después de la sesión, se reúne todo el grupo y se analizan los puntos mencionados en el párrafo anterior, añadiendo el análisis de la experiencia de la co-terapia. La experiencia del supervisado para encontrar a un amigo, un colega o un apoyo profesional en forma directa, aumenta la confianza y actitud creativa del supervisado. Las cualidades de toda co-terapia, como el mutuo reconocimiento, el compromiso, la armonía, la discordancia y manejo del poder y control, son aplicables en esta experiencia de co-terapia y supervisión (Avilés-Gutiérrez, F., 1992). Observación en la cámara gesell Esta forma es manejada por muchas corrientes y escuelas de supervisión, como en la Escuela de Roma, Milán, Instituto Ackerman de New York, Instituto de la Familia (IFAC, México), con algunas modalidades específicas. Un supervisado entra a la sesión de primera entrevista, a sesiones de evaluación o a sesiones de caso continuo. En estos casos es observado por el supervisor y el equipo de supervisados. Se recomienda hacer pocos comentarios atrás del espejo para que cada miembro del equipo se sumerja en la experiencia terapéutica y de

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supervisión. El silencio es la mejor elocuencia. No puede haber diálogo profundo, si no ha habido un diálogo interior de la misma naturaleza. Después de la sesión, se reúne el grupo para analizar los puntos antes mencionados. Se crea un diálogo creativo, insistiendo en las percepciones, sentimientos y actitudes del terapeuta-supervisado, del supervisor y demás miembros del equipo. El significado fenomenológico, corno creación de la realidad del proceso de supervisión es otro punto importante del análisis. La supervisión es una experiencia existencial única y específica para cada uno de los miembros y tiene un significado especial para cada uno como realidad total sistémica. Otras formas de supervisión, como el rol playing, las familias simuladas, la observación y el análisis de videograbaciones o audiograbaciones, los reportes escritos o narrados, etc., pueden ser manejados con los mismos principios, actitudes y aspectos existenciales. Evaluación e investigación de la supervisión La evaluación del proceso de supervisión se puede realizar de varias formas: a) Por reportes escritos de los supervisados, que son analizados por el supervisor. b) Por una evaluación verbal en forma grupal, como dinámica de grupo, donde la evaluación es retroalimentativa. También puede hacerse una evaluación grupal por escrito, en forma secreta. c) Por investigaciones, tanto lineales como circulares, investigando no sólo lo cuantitativo, sino también lo cualitativo. Truax y R. R., Carkuff (1967), han realizado una investigación sobre la efectividad de la orientación y psicoterapia, usando Escalas de Empatia (Empathic Unclerstanding in interpersonal Process Scale), de Aceptación Incondicional Positiva (Unconditional Positive Regard Scale) y, Congruencia y Genuidad (Genuineness Interpersonal Process Scale). También KnisKern y Gurman (1988), han investigado sobre la eficacia de las distintas técnicas sobre terapia familiar. Pero se ha investigado poco sobre la efectividad y resultados de la supervisión. Conclusiones La supervisión centrada en el supervisado es una perspectiva específica dentro de otras orientaciones, que puede ser usada como integración o complemento dentro del proceso total de formación de terapeutas y prácticas de supervisión. Además de algunas técnicas específicas, se orienta básicamente a las actitudes, postura y filosofía del terapeuta. La concientización de las experiencias existenciales desde la infancia, dentro del marco de la familia de origen y medio D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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ambiente específico, ayudan a descubrir lo específico y único de la existencia del terapeuta, que a su vez le ayudarán a entender la existencia específica de los pacientes y supervisados. En la psicoterapia y supervisión, lo básico es el ser humano. Las teorías y técnicas son sólo herramientas para este objetivo. La calidad de la relación, como sentido profundo de la trascendencia y misterio del hombre estará presente en el marco de referencia fundamental. Intentar nuevas perspectivas y enfoques en la psicoterapia y supervisión son pasos importantes para avanzar en la búsqueda del mejoramiento y crecimiento del ser humano. Es importante también la investigación, no sólo sobre la eficacia de las distintas psicoterapias, sino también sobre la eficacia de los distintos enfoques de supervisión. Esto llevará a afinar y crear nuevos enfoques, nuevos procedimientos y más eficiencia en las prácticas de supervisión.

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ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

Técnicas vivenciales en Gestalt Fritz y Laura Perls amen de sus continuadores adaptaron, combinaron, utilizaron y nunca cesaron de crear técnicas, retomando lo mejor de otras corrientes y así ir convirtiendo a la Gestalt en una terapia integrativa. De la asociación libre freudiana Perls retorno la idea del fluir de la conciencia, lo cual tiene cierta relación con las filosofías orientales, como es el caso del continuo de conciencia, la que se consigue merced a la meditación. (Esto es fácil decirlo). De las antedichas filosofías tomo el concepto de apoyar el darse cuenta a través de cambiar la atención del contenido a la forma; de Reich tomo lo que este entendía sobre las resistencias como un suceso motor y el reconocimiento de la importancia de la expresión neurótica sobre el cuerpo. De Karen Horney extrajo la tiranía de los debieras, que probablemente a través del tiempo Fritz derivo en el top dog o perro de arriba o del concepto freudiano de Superyo y el perro de abajo o under dog, tal vez del Ello o ld. Del Psicodrama de Moreno, la actuación de los conflictos y el manejo de sillas; de las técnicas de hipnosis ericksonianas la revivificación de episodios traumáticos; del budismo Zen tomo la regia de minimizar el pensamiento; de Berne obtuvo los diferentes juegos que todos jugamos, etcétera. EI sello característico de la Gestalt no obstante, es el cariz vivencial de sus técnicas, las que fueron copiadas por diversas corrientes humanistas dada su eficacia. Las técnicas aplicadas en la psicoterapia gestalt pueden dividirse en tres grandes grupos inter - dependientes entre si y que son las supresivas, las expresivas y las integrativas, las cuales se definirán a continuación:

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SUPRESIVAS Son técnicas que sirven para dejar de hacer lo que el individuo este actuando, para descubrir la experiencia que se oculta detrás de una determinada actividad:

Experimentar el Vacío Favorece que la persona enfrente sus sensaciones desagradables o vacíos existenciales. Lo anterior podría interpretarse como una suerte de sadismo al facilitarle el contacto con lo no deseado, sin embargo, justamente el estar evitando lo desagradable, es la manera neurótica de no reconocer lo que le esta molestando y por lo tanto, no resolver el problema que le aqueja. En el budismo Zen y en el tao comentan la necesidad de estar en contacto también con el dolor para aprender del mismo. Se le puede invitar a que haga contacto con la sensación desagradable y que se convierta en ella o bien puede jugar una fantasía de ingresar al vacío y a medida que ingresa en su vacío irá descubriendo de que esta compuesto y entonces elegir llenarlo con algo agradable que desee. A esto último le llamamos llenar el vacío estéril con el vacío fértil.

No hablar acerca de... Dentro de la sesión, cuando emerge una figura que necesita ser cerrada, es conveniente facilitar el contacto con la experiencia, más que hablar acerca de la misma. EI consultante neurótico tiende a racionalizar su problema como una manera de continuar en lo mismo o le resulta tan amenazante que no quiere confrontarlo, creyendo que con platicarlo, se resolverá mágicamente. Aquí lo evidente es creer que cuando conocemos intelectualmente lo que nos pasa desaparecerá la situación dolorosa por la que atravesamos. Fritz Perls planteaba que la psicoterapia gestalt debía evitar la intelectualización y poner el acento en la experimentación a través de técnicas vivenciales. Decía que el hablar acerca del problema favorecía la racionalización en vez de incrementar la toma de conciencia. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Actualmente no estamos en contra de hablar acerca de, siempre y cuando la sesión se enmarque en un proceso de recabar información previa para la posterior resolución llamado proceso dialogal del cual ya se hizo referencia anteriormente. No es conveniente poner ejercicios vivenciales desde el principio de un tratamiento ni establecer dichos ejercicios como lo único que va a servirle al consultante. Sabemos que el proceso incluye la experimentación y el proceso dialogal.

Descubrir los Debeísmos Los introyectos son creencias falsas que no le pertenecen al individuo. En este punto quisiera aportar la diferencia entre un Debo que podría disolverse en un Quiero y, otro Debo que implicaría una necesidad o condición necesaria para que algo ocurra. Por ejemplo, en el primer caso "Debo visitar a mi Tía enferma" desaparecerla con un "Quiero ir a visitarla". En el segundo caso, podríamos poner el siguiente ejemplo: Debe existir oxigeno para que haya vida animal o vegetal en la Tierra. Es obvio que el Quiero sale sobrando, dado que es condición necesaria por tratarse de una necesidad vital. En gestalt nos ocuparemos del primer Debo en el cual sabemos que se desprende de un introyecto o una obligación aportada por las figuras significativas de nuestra infancia distónica con nuestro Yo. Por eso se llaman introyectos. Estos tienden a someternos a una conducta que no nos agrada pero que nos sentimos obligados a actuar. Si el Debo se disuelve en el Quiero, como por ejemplo, Debo ir a saludar a mi Tía es igual a Quiero visitar a mi Tía, le llamamos internalizaciones debido a que fueron aceptados por nuestro código de valores y son sintónicos con nuestro Yo.

Encontrar las formas de manipulación Sabemos que desde su No Yo el consultante intentara en la sesión manipular al D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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terapeuta para evitar el cambio. Sus juegos sociales o manipulativos pueden presentarse de varias formas, según la historia y conducta de cada persona. Hay quienes lo harán a través de la seducción, otros lo harán con la intelectualización o con el silencio o deflectando, etc. Facilitar en cada consultante el conocimiento de cuales son sus juegos manipulativos y que logre aprender a evitarlos incrementara su contacto pleno con el objeto satisfactor y liberará energía bloqueada. Esto se puede obtener cuando guiamos al individuo hacia el contacto con el archivo neuronal adecuado, con la pregunta; ¿De quién lo aprendiste? o ¿Desde cuando lo haces?

Saber formular Preguntas y Respuesta Fritz comentaba que toda pregunta tiene un anzuelo al final, que sirve para manipular. Una pregunta puede encubrir una demanda, la cual esta en relación con huecos de la personalidad. La voracidad de algunos consultantes al hacer preguntas que podrían contestarlas por si mismos solo evidencia el juego manipulativo del "Ignorante" por parte de estos. Si el terapeuta cae en el juego y le contesta desde su "sabiduría", lo que esta haciendo es descalificar a la persona a la que supuestamente, desea facilitar el crecimiento. Por ello es necesario saber si la pregunta que nos haga un consultante es a favor o en contra de su Yo.

Captar cuando se pide Aprobación Esto le sirve al neurótico para no crecer, en tanto tiene una necesidad insatisfecha en relación con su auto - aprobación. Laura Perls, decía que era conveniente en terapia ir del apoyo al autoapoyo. Sin embargo, hay que cuidarse de no caer en una trampa que solo perjudicaría al consultante. Es decir, captar si esta manipulando o realmente necesita aprobación para autoapoyarse. EI manejo de la autoestima es elemental. No es inadecuado aceptar el afecto del consultante o felicitarlo cuando obtiene un D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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logro, a menos que este lo haga para manipular como señalamos anteriormente. A veces es necesario regalarle un "dulce" al Yo para así favorecer el incremento de la autoestima. Nos damos cuenta de ello en la repetición, es decir que la persona que esta con nosotros lo manifiesta de manera sistemática. En general se acompaña de una sonrisa incongruente con lo que le esta ocurriendo.

Darse Cuenta de cuándo se está demandando o exigiendo Toda demanda es una exigencia. A veces el consultante necesita controlar la situación terapéutica, a través de un juego agresivo, pareciera que esta pidiendo límites desesperadamente, por eso decimos que es una respuesta que le fortalece el vivir anclado en la infancia o en etapas adolescentes.

EXPRESIVAS EI objetivo de estas técnicas, es reunir energía suficiente para fortalecer el contenido del darse cuenta del consultante, ya sea sugiriendo la intensificación de la atención o exagerando la acción deliberadamente. Son técnicas que se nombran a continuación: Expresar lo No expresado EI silencio oculta la necesidad por temor a Ser y a enfrentar. En ocasiones el consultante, se queda callado o evita la mirada hacia el terapeuta, en un claro indicio de deflectar la atención. A veces, aquel inicia la plática sin terminar la frase o, se dispersa en racionalizaciones. Es aquí donde el terapeuta puede aplicar esta técnica con el objeto de facilitar en el consultante, el darse cuenta de su evitación. Se puede retomar la fenomenología para el trabajo terapéutico. Por ejemplo cuando lo que el consultante expresa verbalmente es incongruente con lo que está expresando no verbalmente. Otras veces el consultante puede venir a sesión comentando algún incidente que le ocurrió con alguien con quien se quedo con ganas de decirle algo. Sabemos que desearía expresar lo que se aguanto. Lo que sugiere esta técnica es que aquel logre cerrar su gestalt para lo cual se D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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pueden poner dos sillas, una frente a la otra e invitarlo a que imagine la escena en la que no logro expresarse y ya que la tenga entonces se le invita a que exprese lo que le hubiera gustado decir. Es interesante observar como después de este ejercicio vivencial el consultante se siente mejor que si no lo hubiera efectuado.

Terminar o completar la expresión Cuando el consultante presenta una figura incompleta se le sugiere que la termine como lo desee. A veces pareciera que el consultante expresa nítidamente su pensamiento o afecto y sin embargo nos quedamos con la sensación de que falto algo. En este caso lo mejor es que repita todo y ver si aparece algún material oculto como intuimos. Por ejemplo, si ocurre el caso en el que no termina una frase, entonces se le invita a que la finalice. Así, puede surgir algún material no consciente o reprimido que se convierte de pronto en una luz para el descubrimiento de algún patrón neurótico de conducta. Pueden revisarse emociones escondidas o latentes como el temor, la culpa o la angustia que frecuentemente acompañan estas deflexiones o evitaciones.

Buscar la dirección y hacer la Expresión Directa Notar micromovimientos en el consultante e invitarlo a que los exprese exagerándolos o a veces, hacer que la persona diga directamente lo que desea o que señale el significado que tiene para ella. Por ejemplo, imaginemos un consultante que está en sesión y que mientras platica de algo, esta moviendo su pie haciendo círculos. Nosotros podemos detener la conversación y sugerirle que imagine que su pie quisiera decirle algo. Proponemos el experimento siguiendo los pasos metodológicos que luego describiremos y creamos un dialogo entre la persona y su pie, hasta que el individuo pueda captar que es lo que realmente estaba evitando decir verbalmente.

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INTEGRATIVAS Son técnicas cuyo objetivo básico es el de integrar las partes alienadas del individuo y son las siguientes: Encuentro intrapersonal: Se trata de que las distintas funciones del Yo se pongan en contacto y dialoguen entre si, como por ejemplo cuando ponemos en una silla el Yo Debo y en la silla opuesta el Yo quiero. AI cesar la necesidad de control de uno sobre el otro se obtiene la integración. Asimilación de lo proyectado: Es cuando se incorpora lo alienado o disociado a través de la reidentificación. Es útil en el trabajo de sueños y fantasías. Fantasías guiadas: Hay innumerables fantasías y se utilizan desde la fase de la formación de la figura previo caldeamiento o sensibilización, además de que pueden utilizarse para graduar cualquier experimento; una de las que utilizo es la que sigue: El túnel del tiempo: Es una fantasía guiada conveniente para hacer una regresión mediante un rastreo previo. Esto se hace siguiendo el ciclo de la experiencia gestalt, invitando al consultante a realizar un ejercicio vivencial, comenzando con la fase que corresponde a la zona interna, luego se le sugiere que imagine que esta en un cuarto, el cual tiene una puerta secreta que da a un túnel del tiempo donde se hallan puertas que abren hacia escenas pasadas de su vida, le decimos entonces que busque alguna escena en la que cree que algo no esta resuelto y por la cual sufre, entonces le invitamos a que entre como adulto acompañados por nosotros y si desea hacerle algún cambio que lo haga, de tal manera que se sienta satisfecho con el cambio que realice en dicha escena. Luego regresamos al cuarto de donde partimos y al volver al aquí y ahora se hace la retroalimentación y el cierre correspondiente. El archivero: Es una fantasía que puede utilizarse cuando el consultante dice que no tiene nada que decir, es una manera de invitarlo a rastrear en su interior. Consiste en pedirle al individuo que imagine que esta en un cuarto donde hay un archivero con cajones, luego le pedimos que se acerque al mismo y abra cualquier cajón y saque una carpeta donde puede encontrar algo interesante acerca de algún asunto pendiente. Cuando le halle le pedimos que lo traiga al aquí y ahora y lo comparta con nosotros. De esta fantasía puede derivarse la aplicación de un experimento para el cierre del asunto pendiente.

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Aspectos reactivadores del proceso gestalt Lo básico en Gestalt es el experimento, es decir, el proceso que enfatizando la experiencia interna del consultante, facilita el modificar la conducta de la persona en el aquí y ahora de la sesión terapéutica de manera sistemática y nutriente. Las técnicas vivenciales gestálticas a las que nos referimos son lo que podríamos llamar los aspectos reactivadores del proceso Gestalt. EI favorecer la experiencia presente adecuada tiene un poder curativo intrínseco. Vivir el presente nos enseña que nuestros temores son infundados y nos muestra lo que realmente somos y lo que verdaderamente existe fuera de nosotros. Con conciencia empezamos a ver las alternativas que se nos ofrecen porque hemos reiniciando el proceso del Yo a través de la vivencia que se facilitara de acuerdo a la creatividad del terapeuta. Conforme integramos todas nuestras funciones vitales en nuestro funcionamiento aumentamos el autoapoyo para el contacto siguiente. Manifestar los sucesos pasados como si estuvieran pasando aquí y ahora, haciendo que el consultante desempeñe los papeles que hizo en sus fantasías, sueños o recuerdos, estimula la experiencia y la expresión de emociones y el contacto con las emociones es parte del funcionamiento libre del Yo.

EI Experimento en Gestalt Denominamos experimento (palabra que a muchos no les gusta), al proceso metodológico vivencial en el cual aplicamos técnicas gestálticas para facilitar el darse cuenta en el consultante. Los experimentos están diseñados para aumentar la conciencia, nos permiten examinar lo que hacemos y descubrir lo que no deseamos hacer (resistencia). Es el medio del que nos valemos para hacer que crezcan las demandas del organismo a pesar de las limitaciones que hemos impuesto a nuestro autofuncionamiento. La acción lleva al sentimiento y el sentimiento a la comprensión y al descubrimiento de nuevos senderos. A veces el sentimiento lleva a la acción. EI experimento capacitara a la persona a dar el siguiente paso en su desarrollo, en una situación segura para ella. Para que del experimento surja algo nuevo, se D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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debe tratar de sustituir parte de su control y deliberación con la excitación y el contacto de su funcionamiento libre. Gradualmente los experimentos ayudan al consultante a resolver por si mismo muchos de los problemas de su vida. Es importante saber que nunca se aplica un experimento sin antes haber detectado la figura, en caso contrario estaríamos trabajando en el vacío o favoreciendo las defensas neuróticas del consultante. Un ejemplo lastimoso es constatar que en la primera sesión, un terapeuta novato, la inicie con un experimento sin rastreo previo o recabo de información. En ocasiones esto ocurre porque dichos terapeutas quisieran poner en práctica sus conocimientos sin tomar en cuenta a la persona que acude a terapia. Es adecuado señalar que los experimentos están al servicio de la psicoterapia y no la psicoterapia al servicio de los experimentos como señala Rubén Ayala. Otro error consiste en hacer una fantasía guiada como ultimo experimento, faltando muy poco tiempo para el cierre de la sesión. Es una equivocación debido a que la fantasía, por si sola no sirve de cierre sino como medio para luego hacer una vivencia. La fantasía precede y no antecede al experimento. Me acuerdo de un caso en el que un terapeuta novato, la primera vez que vio a un consultante, creyó según su percepción, que estaba deprimido, entonces sin decir agua va le propuso un experimento en el que lo puso a trabajar con la polaridad, en este caso con la alegría. Imagínense a un individuo que llega a su primera cita de terapia y le hacen eso. Bueno, lo que hizo el consultante fue decirle que no quería hacer el ejercicio, se levanto y se fue. Yo habría hecho lo mismo. Todo experimento implica entonces, un trabajo previo de rastreo de información y en cuanto se detecte una figura se puede proponer el ejercicio vivencial que se considere adecuado y nunca en lo posible, en la primera o segunda sesión. Para la aplicación de un experimento seguiremos el esquema de J. L. Moreno, como se describe a continuación: • Caldeamiento inespecífico: Establece el contacto con zona interna, es decir con respiración y relajación. • Caldeamiento específico: Se hace contacto con la zona de fantasía, lo que implica buscar y aclarar la figura y energetizarla.

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• Acción: El contacto se establece con zona externa, que en gestalt puede hacerse con movimientos de una silla a la otra hasta que establezca el contacto pleno con el satisfactor. • Retroalimentación: Aquí, se le pide al individuo que nos comparta la experiencia y con qué se queda de la misma. • Cierre: Puede preguntarse cómo se siente con lo que acaba de ocurrir y si le sirve de algo. Lo que buscamos en el experimento es restablecer el desarrollo del consultan te, logrando suficiente integración entre los conflictos internos, (que son divisiones en la unidad del Yo, como por ejemplo: Batallas sobre quiénes somos, sobre lo que vamos a hacer y cómo lo vamos a hacer), para llevar al cabo los procesos del desarrollo de nosotros mismos y descubrir nuestros propios recursos y como dirigirlos hacia el medio. Para ello será necesario que el consultante descubra a través de estos experimentos lo siguiente: 1. El estar consciente de lo que se está haciendo en el presente y no dar lugar a la fantasía que caracteriza a la neurosis. 2. El poder encontrar la disparidad entre las necesidades presentes y las formas con las que se enfrenta a ellas o deja de hacerlo. 3. Aprender a aceptarse a sí mismo. 4. Experimentar como actúa, siente y piensa, dejar que sus patrones de conducta y de pensamiento que ha aprendido en la adversidad emerjan por haberse quedado fijados y empezar a acercarnos al proceso más sencillo de autorregulación del organismo. 5. Hacer posible la formación de integraciones creadoras de nuestra experiencia en cualquier situación y verlas a fondo 6. Recuperar el proceso gestalt y hacerlo capaz del funcionamiento libre, experimentando el proceso desde la formación de figura hasta la indiferenciación. 7. Manejar la metacomunicación, para una visión más objetiva de la situación que presenta.

Explicación del experimento en gestalt El título anterior implica decirle al consultante que a veces será necesario incluir en la sesión, (siempre y cuando esté de acuerdo en tomar el riesgo), algunos D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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ejercicios vivenciales (experimentos), que servirán para unir lo intelectual con lo afectivo. Dado que somos un Todo no podemos separar estas dos áreas si deseamos que se logre una mayor comprensión de lo que le ocurre y se aliente un aumento de la conciencia. Si algo ha comprobado el éxito de la psicoterapia Gestalt es el integrar el elemento emotivo a la experiencia cognitiva. Tal es así que los niños aprenden que el fuego quema sólo cuando se acercan al mismo y lo experimentan. Por eso creo que la psicoterapia gestalt es además, una terapia de aprendizaje, donde la persona puede re-escribir su historia y cerrar asuntos pendientes dolorosos, adquiridos a través de las vivencias cotidianas. No se puede forzar a nadie a digerir algo, sea lo que sea. Ningún maestro ha enseñado nada a nadie. La gente aprende por sí misma. “Cuando el alumno esta preparado aparecerá el maestro”. Si nos fijamos en la palabra "educación", veremos que procede del latín "educare", que significa educar, guiar, conducir. Esto es lo que quiere decir, guiar, entusiasmarse uno mismo, entender por nuestros propios medios y exponer estas ideas ,delante de otros, identificando cuándo "tocar" con palabras o cuándo "tocar" con el silencio.

El Experimento en Gestalt según Joseph Zinker El experimento es la piedra angular del aprendizaje por experiencia. Existen algunos experimentos que incluyen la intervención activa de procesos cognitivos tales como la visualización, la fantasía y los sueños dirigidos. La naturaleza del experimento depende de los problemas del individuo, de lo que la persona experimenta en el aquí y el ahora y también, del repertorio de experiencias vitales que terapeuta y consultante aportan a la sesión. El experimento pide a la persona que se explore activamente a sí misma Las metas de la experimentación creativa dentro del encuadre terapéutico son las siguientes: 1. Expandir el repertorio de las conductas del individuo.

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2. Crear aquellas condiciones en las cuales la persona puede ver su vida como su propia creación: asumir la propiedad de la terapia. 3. Estimular el aprendizaje experimental del individuo y la elaboración de nuevos conceptos de sí mismo a partir de creaciones en el plano del comportamiento. 4. Completar situaciones inconclusas y superar bloqueos en el ciclo conciencia excitación - contacto. 5. Integrar las comprensiones intelectuales con expresiones 6. Descubrir polarizaciones de las que no se tiene conciencia. 7. Estimular la integración de las fuerzas personales en conflicto. 8. Desplazar introyecciones y en general, sentimientos, ideas y acciones desubicados reintegrados en el sitio de la personalidad que les corresponde. 9. Estimular aquellas circunstancias en que la persona puede vivir y actuar con mayor vigor y competencia. Un experimento es una herramienta, una manera de trabajar con un individuo por medio de la experiencia. Los experimentos pueden utilizarse para afilar preguntas no simplemente para contestarlas. El experimento explora cuál es la actitud del cliente frente a la manera en que aborda sus problemas, a diferencia de una concreción de la propia imaginación como una aventura creativa. La realización de un experimento constituye una danza completa, un viaje en cooperación. La terapia Gestalt es un encuentro existencial entre personas que permite que unas y otras se rebelen a sí mismas en el proceso de desencuentro. Por lo general, un experimento evoluciona de acuerdo con la siguiente secuencia: 1. Tender una base de trabajo. 2. Negociar un consenso entre Terapeuta y Cliente. 3. Graduar el trabajo en función de las dificultades que el consultante experimenta. 4. Poner de manifiesto la conciencia del cliente. 5. Localizar la energía del cliente. 6. Concentrar la conciencia y la energía en el desarrollo de un tema. 7. Generar, tanto en el cliente como en el terapeuta, factores que los ayuden a sostenerse. 8. Elegir un experimento particular. 9. Ejecutar el experimento. 10. Desinstruir al cliente por medio del insight y el compIetamiento.

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Cuando una persona participa creativamente en el proceso Gestáltico, espero de ella que: 1. Avance hacia una mayor conciencia de sí misma. 2. Aprenda a asumir la propiedad de sus experiencias en vez de proyectarlas sobre los demás. 3. Aprenda a tener conciencia de sus necesidades y a desarrollar las destrezas que le permitan satisfacerlas sin atentar contra las de otras personas. 4. Avance hacia un contacto más pleno con sus sensaciones, aprendiendo a oler, a saborear, a tocar, a oír y a ver, de modo que a apreciar todos los aspectos de sí misma. 5. Avance hacia la experiencia de su poder y de su capacidad de sostenerse por sí misma, en vez de apelar al gimoteo, los reproches y el engendramiento de culpa en los demás con el fin de reclutar apoyo en el ambiente. 6. Se torne sensible a lo que la rodea y al mismo tiempo, sin embargo, se invista de una coraza contra las situaciones potencialmente destructivas o ponzoñosas. 7. Aprenda a asumir la responsabilidad de sus acciones y sus consecuencias 8. Se sienta cómoda en contacto consciente con la vida de su fantasía y su expresión de ella. Variables Pueden tomarse en cuenta diferentes variables antes de iniciar experimento, como por ejemplo las que menciono a continuación, para poder optar por utilizar determinadas estrategias terapéuticas o no: Número de sesiones: En la primera sesión no es conveniente aplicar ninguna estrategia, dado que aún no contamos con el suficiente conocimiento del consultan te. Respecto a la aplicación de un experimento, la estrategia terapéutica es la de establecer el contacto relacional. Asimismo es necesario construir una relación de confianza entre los socios terapéuticos con el objeto de que el trabajo que se realice tenga mayor efectividad. Lo anterior nos lleva a esperar el tiempo que sea necesario para iniciar técnicas vivenciales, por ello el rastreo es básico. Edad: Sabemos que no es lo mismo trabajar con niños o adolescentes que con adultos o aún con personas de la tercera edad. Esto se debe a que el estado en el que se encuentra el desarrollo del sistema nervioso central, influye en el tipo de labor terapéutica a veces para bien y otras para mal. Es decir que la graduación del experimento estará siempre a disposición del terapeuta y un manejo adecuado de dicha graduación puede ser la diferencia entre un buen o un mal trabajo terapéutico. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Cultura: Es obvio que la cultura determina al individuo en mucho de su desarrollo. Sabemos que una persona originaria de Europa tiene una manera diferente de pensar y actuar que otra proveniente de África, Asia, Oceanía o América. Incluso en cada una hay que tomar en cuenta el grupo étnico donde se crió. A lo anterior hay que sumar el problema del idioma que muchas veces se convierte en una barrera involuntaria de comunicación. Género: La psicología masculina y femenina tiene diferencias notables debidas, no sólo a la cultura de donde provengan, sino además las que son propias del desarrollo cerebral de cada uno de los géneros. Tipos de consultantes: A pesar de que en Gestalt no etiquetamos al consultan te, nunca está de más para un terapeuta conocer lo que la psicopatología básica tiene que decir, con el objeto de tener una idea más o menos cercana, de los patrones repetitivos de conducta, señalados en dichos textos. Saber si la depresión que está presentando el individuo es endógena, neurótica o temporal, resultante de un proceso de duelo natural, es importantísimo. Nivel de educación: Una persona que cursó estudios universitarios tiene mejores posibilidades de trabajar en terapia, que otra que tiene pocos estudios. Esto se debe a que, en los primeros, el cerebro ha desarrollado más los centros superiores que en los segundos. Naturalmente es conveniente tomar esto con las reservas del caso y sin generalizar, dado que existen muchas personas autodidactas que sobrepasan en algunos casos, el nivel de cualquier universitario o profesionista. Estrategias Terapéuticas El hecho de abordar este tema implica reconocer la importancia de utilizar adecuadamente algunas técnicas conocidas y efectivas para la resolución de los asuntos pendientes. Otras técnicas son originales y en nada demeritan a las anteriores existiendo siempre la posibilidad de continuar investigando y experimentando nuevas. Partimos como dijimos anteriormente, de la suposición de que la neurosis se encuentra en el No Yo en la forma de creencias falsas. En no pocas ocasiones el consultante aprende un nuevo camino para recuperar energía para el Yo y sin embargo no llega a ser suficiente como para hacer el cambio hacia la salud. Esto puede deberse a que una creencia falsa puede estar contenida en un núcleo compuesto de varios cordones neuronales de tal manera que cualquier cordón puede surgir si es activado el núcleo, por lo que a pesar del proceso del darse cuenta, cualquier otro cordón puede ser estimulado con la misma o parecida respuesta neurótica. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Un clásico ejemplo es el del consultante que vuelve a traer una figura que ya se había trabajado anteriormente y nos dice: "Este material ya lo había trabajado. ¿Por qué vuelve a surgir?", otro razonamiento que traen es "parecería que volví al inicio como si no hubiera trabajado bien hasta ahora". Así como existe la diferencia entre síntoma y síndrome, podríamos asumir que el núcleo implica una conducta repetitiva, derivada de la percepción de estímulos similares, contenidos bajo un denominador común. Esto podría significar que la persona que sufre de neurosis tiene una gran gama de posibilidades de seguir padeciendo la misma conducta, a pesar del trabajo terapéutico. El núcleo del cual se puede disparar la conducta neurótica puede asumir varias formas según creo: 1. Por asociación incluida en la red asociativa mnémica. 2. Por interpretación que incluye un mensaje ulterior. 3. Por polaridad al crearse una paradoja. 4. Por repetición observable en los hábitos conductuales. 5. Por representación simbólica a través de los gestos y símbolos. En una sesión el terapeuta puede trabajar una creencia falsa por la que el consultante sufre apelando a cualquier estrategia, sin embargo en ocasiones, éste no cambia ni recupera energía para su Yo lo cual significa que sigue existiendo una patología básica reforzada con la resistencia al cambio o ganancia secundaria, las cuales son características básicas del No Yo apoyada por la ley del menor esfuerzo. Sabemos que las estrategias terapéuticas sirven como apoyo a la labor del terapeuta dentro del proceso de relación persona a persona, asimismo son necesarias para facilitar e incrementar el darse cuenta y aumentar el rango de conciencia para que el consultante tenga más armas yoicas que le sirvan para ganar la batalla contra la neurosis representada por el No Yo. A continuación nombraremos algunas de las estrategias más comúnmente utilizadas: La silla vacía: Sirve para trabajar proyecciones y salirse del sistema. La manera de ubicarlas es, una frente a la otra y, como si fuera un juego de teatro, se le pide a la persona que se siente en una y con su imaginación ponga a su polaridad en la otra e inicie un diálogo que le sirva para comprender el proceso que lleva al D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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bloqueo. También sirve para trabajar confrontaciones o resolver resentimientos, además puede utilizarse para el trabajo de duelos y sueños. Es una manera de metacomunicarse. La silla integradora o tercera silla, puesta en el medio de las anteriores, es un recurso he utilizado para lograr, mediante la metacomunicación, que el consultante pueda tomar de cada uno de los personajes que actuó lo mejor de ellos y dejar lo que ya no le sirve. Manejo de polaridades: Funciona para aclarar la figura y el proceso de cambio. Aquí lo interesante es que el individuo descubra alguna de sus características negativas que simboliza alguna resistencia o bloqueo en él mismo y proponerle que inicie un diálogo con la parte contraria de dicha característica para que identifique dónde está el Yo y lo pueda diferenciar del No Yo, asimismo podría agregarse la posibilidad de establecer las características positivas no aceptadas por el consultante, debido a su autodevaluación. Descarga en objetos neutros: Se aplica para iniciar el proceso de resolver resentimientos. Esto es localizable en la cuarta fase llamada energetización, en el segundo cuadrante del ciclo gestalt. Puede utilizarse un cojín o un palo de plástico para que el consultante golpee, repetidamente sobre el suelo o sobre un sillón hasta que se canse o considere adecuado terminar el ejercicio. Cambio de roles: Es importante para "ponerse en los zapatos del otro sin caminar con ellos". Se usa para trabajar resentimientos con personas significativas y el consultante pueda tomar conciencia de la actitud del" otro". Las Polaridades en la Terapia Implica la integración de los polos que se representan en los conflictos internos, prestando atención en las variaciones en el contexto, en el funcionamiento del Yo y del No Yo y en la relación del contacto de cada una de las partes con la situación actual. Al reinterpretar nuestras polaridades cambiamos nuestra propia estructura y la de nuestro ambiente y empezamos a comportarnos y a pensar en forma distinta, porque el campo es nuevo al haberlo reorganizado. Esta nueva solución se repite (digerir la gestalt), hasta dominarla completamente y hacerla nuestra. Confrontación: Se utiliza cuando se desea conservar una relación importante. Se inicia con el nombre de la persona con quien se está molesto y se continúa con la frase: "estoy molesto contigo porque..." Esta frase se repite continuamente hasta que agote sus resentimientos. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Después de la retroalimentación, se trabaja la polaridad utilizando el nombre de la persona y la frase: "estoy agradecido/a contigo porque...". Esta frase se repite continuamente hasta que acabe sus agradecimientos. La diferencia entre confrontación y enfrentamiento es muy simple. En la primera nos interesa conservar la relación, en la segunda no. Confrontar significa decir lo que pensamos o queremos con respeto, por el contrario, al enfrentar se lucha por ganar y no nos importa conservar la relación. Anclaje: Tomado de la Programación Neurolingüística sirve para fortalecer un cambio de creencias. Se hace mediante diversas formas, por ejemplo puede tocarse el hombro derecho del consultan te y cuando se facilite un cambio, se toca el hombro izquierdo o viceversa. Esto se realiza en cualquier fase del ciclo donde se intente facilitar un cambio ideoafectivo. Psicodrama fenomenológico: Es funcional en la re-vivencia de experiencias y es útil en manejo de grupos. Tomado originalmente de Moreno, nosotros en gestalt hemos eliminado la interpretación psicoanalítica y el procedimiento que seguimos es el de cualquier sesión terapéutica gestalt. Esto implica que estaremos atentos a la fenomenología de quienes actúan facilitando la re-identificación de lo proyectado en los participantes. Se utiliza el caldeamiento inespecífico, el caldeamiento específico, la acción y la retroalimentación. Manejo de introyectos: Esto se "aplica para el cambio de creencias distónicas al Yo. Podría ser una posibilidad aplicar el método de los lo pasos de Salama explicados más adelante. La visualización: Cuántos de nosotros hemos oído, en alguna que otra ocasión, que alguien comentó que: "Me puse en la cabeza la imagen de lo que quería y lo logré", lo primero que pensamos al escucharlo es que tuvo suerte o que es mentira, porque no podemos creer que de sólo imaginar algo se va a obtener. Parece cosa de magia. Visualizar es un proceso en el cual el individuo puede imaginar que un deseo se vuelve realidad, dentro del sentido común. Esto significa que, por más que quisiéramos que un río deje de fluir jamás lo lograremos a menos que construyamos una presa pero no como producto de la visualización.

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Otros dicen que es energía que trasciende y llega a donde la enviamos. En realidad lo que ocurre es que el cerebro reacciona a los mensajes que le enviemos o que recibe del exterior. Sabemos de personas que siempre se están quejando de que no tienen dinero y el resultado es que no lo tienen, como si el preocuparse o quejarse de sus carencias le redituase lo que carecen. Esto sí es mágico. Recuerdo una frase: "Lo que se teme, se atrae". Es más cómodo atribuir a otro el éxito de su empresa y devaluar el esfuerzo de desearlo continuamente, preparando al cerebro para que lo realice. Creo firmemente en el poder de nuestro cerebro, que somos nosotros mismos después de todo. La visualización de algún deseo implica crear nuevas vías neuronales asociadas al éxito del mismo, por lo que la persona dirige su atención a lo que desea y así provoca las oportunidades necesarias para lograr su objetivo. Nuestra conducta tiende a ser repetitiva, por lo que muchas veces somos nosotros mismos quienes le impregnamos la posibilidad del logro o fracaso de la misión que nos hemos programado. Así, si nos decidimos obtener algo a pesar que este aparentemente lejos de nuestras posibilidades, podemos tenerlo, siempre y cuando lo visualicemos y repitamos dicha visualización en múltiples ocasiones. Está visualización también puede darse como “Profecía auto-cumplidora”. Un consultante, le comentó a su terapeuta que ya quería casarse pero que no encontraba a la persona adecuada, a pesar de que salía con muchas mujeres ninguna le llenaba. El terapeuta le pidió que le dijera cuáles serían los atributos que tendría que tener dicha mujer para cumplir con sus expectativas, a lo que el consultante le contestó, describiendo lo siguiente: Tiene que ser una persona de unos 25 años, soltera, sin hijos, de su misma cultura, profesionista, inteligente, ojos claros y que tuviera menos problemas que él. El terapeuta le pidió que visualizara esa imagen diariamente hasta que la haya incorporado, casi como idea fija. Esta persona así lo hizo y no pasó más de 4 meses para que ocurriera lo deseado. En un viaje que hizo a su país de origen conoció y casó con la persona que había visualizado, casi como si se tratara de una calca. Lo que acabo de contar fue una experiencia verídica dado que me pasó a mí mismo ya que conocí a mi esposa Evelyn.

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Así también me ocurrió con la casa que necesitábamos para poner el Centro Gestalt de México. El edificio donde antes funcionaba el Instituto fue asaltado en varias ocasiones y cuando esto ocurrió y le pasó a nuestros alumnos me dije: Héctor, vámonos de aquí, le comenté a varias personas que estaba buscando un lugar en la misma colonia y me imaginé una casa que tuviera posibilidades de crecer como edificio. Una alumna me presentó a un agente de bienes raíces y la 2da. casa que me mostró fue la que tomé y en la que estamos hoy día. Por eso estoy convencido del poder de la visualización. Séneca, una vez le comentó a su discípulo Lucilio: "Necedad es hacerse desgraciado en el presente porque se tema serlo en el futuro. Si quieres desechar toda inquietud, imagina que ya ocurrió lo que temes que ocurra y por la magnitud de este mal determina tu temor. Verás claramente que, o no es grande, o no durará mucho lo que temes". (Séneca. Epístolas Morales). . Manejo del chisme El chisme es la expresión de la envidia y la impotencia. La necesidad de expresión está referencia directa con la actitud histérica que permite al chismoso valorarse descalificando a otras personas. Si un consultante nos trae como material el que en su trabajo alguien le inventó un chisme, el trabajo terapéutico podrá hacerse a través de alternativas, como por ejemplo, decirle al consultante que puede elegir entre las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5.

Crear un chisme mayor, No hacerle caso o ignorarlo, Confrontar con quienes crearon el chisme, Buscar la posibilidad de que haya un deseo oculto de querer que ocurra, Realizar un rastreo personal histórico buscando algún asunto pendiente en el que el consultante haya sido acusado injustamente por alguien y trabajar hasta que se cierre la figura.

Manejo de Sueños Los sueños en gestalt se consideran como mensajes del Yo en busca de cerrar asuntos pendientes o dar un mensaje de alerta. El trabajo con sueños es fascinante por la creatividad que entraña su manejo. Nosotros le pedimos al consultante que nos cuente el sueño en primera persona y en tiempo presente D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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como si estuviera ocurriendo en este instante y que tome en cuenta que todos los elementos que aparezcan en el material le pertenecen al soñante. Luego le pedimos que se identifique con el elemento del sueño que elija y actúe como si fuera éste. Mi intervención generalmente es decirle ¿Hola, X elemento? Y el consultante, convertido en el mismo me contesta ¡Hola, Héctor! A partir de allí comienzo a preguntarle qué es lo que hace y que le gustaría decirle al consultante, así vamos teniendo una conversación hasta que se da cuenta de algo, después lo invito a convertirse en otro de sus elementos y repito la operación. Luego lo invito a que elija el elemento que le más le interese o que rechace y se convierta en el mismo. Cuando el consultante no sabe qué responder lo invito a que invente la respuesta. De todas maneras son proyecciones que le pertenecen. Si se trata de un sueño desagradable que fue interrumpido por angustia, se le puede sugerir al soñante que lo termine como a él le hubiera gustado que finalizara. Se continúa el trabajo hasta que el consultante descubre el mensaje existencial. Esto significa comprender el mensaje que el Yo quiere decirle para que esté alerta y resuelva el problema. Al final le pido que me diga de qué se da cuenta y cuál es el mensaje existencial que el sueño quería advertirle.

Sueñodrama Los sueños proveen material suficiente como para aplicar una dramatización al que llamo sueñodrama, debido a que es una oportunidad para investigar varios aspectos de la vida del consultante a través de la actuación. Al igual que en el psicodrama, invito al consultante a actuar en los diferentes roles en que aparecen sus elementos en el material onírico, en ocasiones, puedo interpretar alguno de los elementos del sueño como si fuera una obra de teatro. Cuando tengo la oportunidad de dar un taller vivencial sobre sueños, generalmente invito a los asistentes a actuar en la obra y después de haber trabajado el material del soñante, le sugiero a los asistentes que participaron como actores a que digan qué fue lo que sacaron en claro para ellos mismos.

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Generalmente aparece material interesante, aunque no hayan sido los que originalmente trajeron el material.

Manejo de duelos. Se define al duelo como el resultado de una pérdida de algo o alguien importante y su elaboración puede durar de 6 meses a un año. Si pasa de estos límites podemos creer en una posible fijación neurótica en la persona que lo padece. Si el consultante desea cerrar un asunto pendiente con lo perdido entonces se le pide que imagine dicho elemento y lo ponga frente a sí mismo. Luego le pedimos que establezca un diálogo y le exprese lo que le hubiera gustado decirle. Cuando se trata del fallecimiento de alguna persona importante, podemos facilitarle que imagine que esa persona está presente por un pequeño lapso para recibir lo que el consultante necesita decirle. La pérdida de un ser amado o la separación afectiva de alguna pareja viene acompañado de la polaridad tristezaenojo además de la sensación de vacío. El trabajo que realizo con los duelos es el siguiente: Rastreo si hay resentimientos o enojo, que por lo general los hay, a continuación y siguiendo siempre el ciclo gestalt aclaramos la figura y hago un trabajo con sillas donde el consultante puede despedirse de quien se fue diciéndole lo que hubiera querido decirle, expresando su enojo y su amor. Al final, cuando considero que está tranquilo le pido que imagine a esa persona en un ataúd, que se despida nuevamente y cierre la caja, luego le invito a que la ponga en la fosa en un cementerio y la cubra con tierra, después le pregunto si quiere ponerle flores y ya que lo haga o no, vuelvo a pedirle que se despida, pudiendo volver a tener un nuevo encuentro con aquella persona en el caso de que fuera necesario cerrar algún otro asunto pendiente.

Manejo de fantasías. Básicamente sirve para reestructurar al Yo y su proceso es similar al trabajo con sueños. Es sumamente importante conocer el manejo del TPG, dado que se ha convertido en un instrumento útil para conocer dónde está bloqueado el consultante y a partir de ello aplicar las estrategias terapéuticas adecuadas.

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Estrategias terapéuticas específicas por bloqueo A continuación presentaré algunas de las estrategias terapéuticas que se utilizan en psicoterapia Gestalt, tomando en cuenta el ciclo de la experiencia y los bloqueos de cada fase del mismo. Por motivos didácticos iniciaremos con el bloqueo de la fase 2 del ciclo de la experiencia Gestalt. Para ello, voy a explicar la razón por la cual señalo lo anterior. Dado que la Retención es debida a que proviene de auto interrumpir la energía requerida para resolver una necesidad específica (involuntariamente, como es el caso de cualquier bloqueo), lo ubico en el último bloqueo del ciclo, por lo mismo, si iniciamos cualquier trabajo, lo haremos desde el bloqueo de la desensibilización a pesar de que se encuentra en la segunda fase con lo que se convierte así en el primer bloqueo del ciclo.

1. Desensibilización La Desensibilización es un proceso mediante el cual la persona bloquea su sensibilidad a las sensaciones o sentimientos que puedan provenir, tanto de la percepción del medio externo como del interno, esto estimula el proceso de intelectualización, por lo que el sujeto tiende a explicar racionalmente su ausencia de contacto sensorial. En ocasiones las personas obsesivas compulsivas tienden a evitar la angustia mediante sus rituales, lo que en definitiva arrastra a las demás emociones e impide que se manifiesten. Este bloqueo puede deberse a que el individuo haya sufrido "en carne propia", situaciones penosas como por ejemplo, la muerte de algún familiar; o de su mascota preferida, o un cambio de casa, o el nacimiento de algún hermano, en una edad en la que se sentía impotente ante dicho hecho o, haya recibido mensajes de no llore o no sufra, por lo que, probablemente lo tradujo al "no sientas", o vivió alguna situación traumática que al ser reiterativa, favoreció la desensibilización. Otro elemento posible podría haber sido que alguna de sus figuras parentales mostrara una conducta de falta de manifestación de afectos o emociones, lo cual pudo favorecer la desensibilización que luego la persona generalizaría a otras situaciones cotidianas. Esta es una teorización debido a que cada persona es única y no necesariamente cumple un patrón universal.

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Algunas frases que usa este tipo de personas son: "No siento nada por haber terminado una relación amorosa". "Yo no soy de los que muestran sus emociones", "Nada me conmueve", etc. La estrategia terapéutica que sugerimos es facilitar que el consultante tome contacto con sus zonas de relación mediante el sencillo procedimiento de completar la frase: "Ahora me doy cuenta de..." poniendo atención a cada una de las 3 zonas. Luego se tratará que el individuo conecte con alguna escena de su vida donde se originó este bloqueo facilitándose la revivencia del mismo desde una actitud adulta, ya que si su necesidad fue la de bloquear sus sensaciones o afectos, se le podría apoyar con una resensibilización a través de técnicas vivenciales y el contacto afectivo con nosotros que vuelvan a restablecer su seguridad y su confianza. Es necesario que el terapeuta inicie siempre cualquier experimento con un caldeamiento inespecífico, como por ejemplo facilitar el contacto con su respiración y con su posición corporal. Luego podrá seguir el ciclo gestalt de acuerdo al rastreo previo y la necesidad del consultante.

2. Proyección El mecanismo de proyección implica atribuir a otras situaciones que le son propias mediante lo cual la persona no asume ninguna responsabilidad sobre sus propios actos, pensamientos o emociones. Se ubica en la tercera fase dentro del segundo cuadrante del ciclo gestalt o zona de la fantasía. El individuo tiende a depositar sus culpas en los demás o en el medio y utiliza frases como las siguientes: "Por culpa del tráfico no llegué temprano". "Por tu culpa no puedo ser feliz". "Debido a cómo fueron mis padres no logré lo que yo hubiera deseado", etc. La estrategia terapéutica que consideramos adecuada es facilitar la reidentificación, mediante el trabajo con sillas y asumir la responsabilidad de cada palabra o acción que diga o haga. Con ello comenzará a fortalecer su sí mismo para obtener un Yo más fuerte. En el rastreo previo que se haga habrá que tomar en cuenta cuándo, cómo y con quién originó dicha auto interrupción de la energía. Posteriormente se le facilita la

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confrontación de los resentimientos hasta que libere la angustia de la que se estuvo defendiendo. La emoción latente es la ira y la manifiesta es la queja.

3. Introyección En la Introyección la persona muestra conductas distónicas con su Yo y utiliza "debeísmos" con los que, a pesar de no estar de acuerdo "debe" obedecer. Difícilmente puede formar una nueva figura si está saturada de viejas órdenes figurales. Las frases comunes tienden a anteponer la palabra "tengo o debo" La estrategia que consideramos adecuada en esta distonía yoica, es trabajar con polaridades, sillas, diálogo externo, mitos y refranes, proverbios y cuentos. Con ello, se canaliza un proceso creativo que lleva al consultante a proponer nuevos modelos más acordes a su realidad actual y así poder desbloquear la energía atorada en círculos viciosos estériles. Asimismo, es conveniente que vaya aprendiendo a sobreponer sus debos y tengos con la palabra - filtro quiero, si concuerdan, entonces sabemos que esos debos y tengos son sintónicos con su Yo. Si se da cuenta que no concuerdan, sabremos que son introyectos.

4. Retroflexión La Retroflexión consiste en hacerse a sí mismo, en términos agresivos, lo que le gustaría hacerle a otros. Con esta auto interrupción, el consultante descarga su energía sobre su sí mismo, provocándose somatizaciones como: Colitis, neurodermatitis, gastritis, úlceras, etc., lo que le impide utilizar energía libra para satisfacer su necesidad. También es una conducta retroflectiva, el autotorturarse ocasionándose insomnios, dolores de cabeza, enfermedades psicosomáticas, etc. La estrategia natural aquí es facilitar la descarga energética sobre un objeto neutro, que simbolice o represente una figura o situación molesta o temida. Para ello es importante localizar los introyectos. Realizar un trabajo con la agresión versus la ternura, dándose amor a sí mismo, tocando las partes lastimadas de su cuerpo, como señala Leticia Peña. La Proflexión, según Latner, consiste en hacerles a otros lo que le gustaría que le hicieran a él. Un ejemplo común es cuando una persona le hace un masaje a otra D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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sin que se le haya solicitado. Lo que desearía es que se le diera masaje a ella. Aquí lo que faltaría es "hacer la petición directa de la necesidad.

5. Deflexión La Deflexión implica evitar el contacto una vez iniciada la acción tendiente a cerrar la gestalt. Por ejemplo, utilizar la energía haciendo otras cosas para no hacer lo que necesita. El temor a enfrentar lo que requiere ser enfrentado lo resuelve enfrentando cualquier otra cosa. A veces por asociación y a veces por polaridad. Recuerdo en mi época adolescente, cuando estábamos en alguna fiesta, los muchachos nos juntábamos en un lado de la habitación y en el lado opuesto las chicas, entonces, si nos gustaba alguna, enfilábamos hacia ella y... sacábamos a bailar a la que estaba aliado.

6. Confluencia La confluencia consiste en perder los límites propios del "Yo" en los de otro, para buscar aceptación y/o reconocimiento de éste y evitar responsabilizarse de la acción a efectuar o efectuada. La frase común es "lo que tú quieras" o "como tú digas". Las personas confluyentes tienden a poner en otros su auto apoyo, evitando tomar la responsabilidad de sus acciones por el temor que tienen a ser rechazados y a su necesidad de conservar una relación que creen que les conviene. La estrategia a seguir es: facilitar la diferenciación individual e invitar al consultante a expresarse en lo que hasta este momento no se había atrevido. Favorecer la separación del Sí mismo del ambiente, es esencial. Además se trabaja sobre las creencias falsas, buscando aumentar la autoestima. Conviene diferenciar la antedicha conducta del pasivo agresivo. Por ejemplo, una persona le pregunta a otra "¿Dónde quieres ir?" y la otra le contesta "Donde tú quieras". ¿Vamos al cine? No, al cine no. ¿Vamos al teatro? No, al teatro no. ¿Vamos a pasear? No, a pasear no. Entonces, ¿Dónde quieres ir? D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Donde tú quieras. Con este tipo de personas siempre se pierde debido al control pasivo del poder y a que tenemos un interés neurótico en esa persona.

7. Fijación La fijación consiste en una experiencia que se queda rondando y molestando, esto es, implica quedarse con situaciones truncas rumiando acerca de ellas. Dos fuerzas polares pueden interferir en el proceso. La primera es la obsesión o/y la compulsión, que consiste en la necesidad rígida de completar el viejo asunto inconcluso que lleva a la rigidez consiguiente de la configuración del contexto figura fondo. Las personas pueden quedar fijadas en experiencias positivas o negativas y ambas impiden el flujo de la energía hacia la satisfacción de otras necesidades. La frase característica es la de "No puedo dejar de pensar, actuar o sentir de otra manera que no sea esta”. La interferencia opuesta es la mentalidad lábil que apenas da ocasión a experimentar qué es lo que está ocurriendo ya que su foco es tan fluctuante que no permite el desarrollo - ni desde luego - la experiencia del cierre. La estrategia podría orientarse a buscar figuras alternativas y anclajes en fantasías o en el ámbito corporal y facilitar el sentido del comportamiento de modo que no se quede a medio camino el proceso alcanzando así el sentido de identidad que se desarrolla, completando las pequeñas secuencias de la propia vida. El elemento que preserva la fijación es la negación, debajo de la cual se esconde la sensación de vacío existencial que puede llevar a la depresión por estar teñida de resentimientos y culpas. La fijación es soluble en la conveniencia el Yo. Esto quiere decir que si al Yo le conviene quedarse fijado en una determinada tarea que necesita resolver más adelante entonces es sintónica con él, siempre y cuando sea voluntaria.

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8. Retención En la Retención parecería que uno tuviera que saber forzosamente cuándo una secuencia de acontecimientos constituye una unidad completa. En realidad el comportamiento no funciona así; Saber cuándo algo está terminado requiere de una considerable maestría en el arte de vivir. Asimismo, cuando lo resolvemos está en relación con una sensación placentera, como si nos hubiéramos quitado una carga de encima. Si precipitamos el proceso de despegue abortamos la continuidad normal que cada movimiento tiene con el que le sigue; Si lo retardamos (retenemos), interrumpimos esa continuidad. La estrategia a seguir podría ser trabajar las polaridades de exageración, el aprender la diferencia que existe entre sostener (quedarse con) una experiencia hasta el final y estancarse en ella (engancharse a), tratando de obtener algo más cualquier cosa más - de una situación terminada o agotada. Facilitar el proceso de quedarnos con lo que nos nutre y eliminar lo que es tóxico es elemental. El fluir es condición básica de la experiencia, de modo que si uno puede permitir que cada experiencia alcance la realidad que persigue, se disipará a su vez en el fondo para ser sustituida por la experiencia inmediata que tenga fuerza suficiente para irrumpir en el primer plano. Donde quiera que este movimiento sufra interrupciones o se detenga, la vida se vuelve torpe, inconexa o vacía, porque se ha perdido el apoyo constantemente rejuvenecedor del ciclo evolutivo y la fruición inherente al proceso vital en marcha. Cabe mencionar que para el manejo de estas estrategias se requiere un entrenamiento didáctico previo, académico y supervisado, que sea profesional y ético. En el ciclo gestalt las fases bloqueadas presentan invariablemente introyectos, deflexiones y fijaciones, además del bloqueo específico de cada fase. Los llamo bloqueos universales por estar presentes en todas las fases.

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Cuadro sinóptico de estrategias terapéuticas según diferentes autores Fritz Perls

Bloqueo o Mecanismos Neuróticos

Manejo en teoría

Técnicas sugeridas en sus libros

Considera a este bloqueo como pérdida del sí mismo. Un individuo que se encuentra desensibilizado se Lo más importante es Desensibilización dice a sí mismo: “estoy enojado” y sin que la persona sepa embargo no se permite vivir la sentir. experiencia del enojo. Piensa que siente, pero no siente. Adjudican los propios deseos, sentimientos y pensamientos a personas y objetos.

Proyección

Es conveniente que acepte aquellos aspectos de su personalidad o conducta que encuentra difíciles y ofensivos y le causan problema. La Paranoia es un caso extremo de proyección, ya que hay incapacidad total de aceptar la propia responsabilidad y esto genera mucha agresividad. El proyector, en vez de ser un participante activo de su vida, es un objeto pasivo, víctima de las circunstancias. Tiende a desposeer no sólo los impulsos, sino también la parte del sí mismo donde se originan los impulsos.

Silla Vacía. Sustituir el Ello por el Yo. Fantasía dirigida. Enfrentar. Preguntas: ¿Qué evitas? ¿Qué esperas? ¿De qué te das cuenta?

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Introyección

Retroflexión

Confluencia

Identificarse y diferenciarse con el bloqueo. Silla Vacía. Usar la Fantasía. Descarga sobre cojín. Preguntar que produce en ti esa frase o idea. Convertir preguntar ¿te das cuentas? ¿Como lo haces? ¿Para que lo haces? Divide su personalidad en “hacedor” y Silla Vacía. en “hecho a” con lo que se constituye Psicodrama. Fantasía. en el peor enemigo de sí mismo. Preguntas ¿Qué El retroflector no sólo se hace buscas? ¿Cómo te miserable a sí mismo sino que lastimas? ¿Qué evitas? también hace sufrir a los que están junto a él por su conducta Intensificar la acción del autodestructiva. consultante “golpea La terapia consiste en rectificar las más fuerte”. falsas identificaciones que son aquellas que promueven las satisfacciones del individuo y de su ambiente. Restablecer la capacidad de discriminar. Descubrir que es él mismo y qué no es él mismo. Lo que realiza y lo que lo frustra, integrarlo. Asistirlo en su búsqueda del balance y de los límites adecuados entre él mismo y el resto del mundo. Contribuye a la desintegración de la personalidad ya que, por no asimilar todo lo que se traga tiende a contradecirse. Que el consultante aprenda qué introyecta y cómo introyecta. Sensibilizar el disgusto, que se dé cuenta de su desagrado y a que se debe. Es necesario llevarlo a crear sus propias decisiones.

Llevar a la consultarte a descubrir la frontera entre el y los demás y a recuperara el sentido limite. Es importante ayudar al darse cuenta y aceptar las diferencias

Vivenciar la sustitución de la autoexpresion y vivencia por el síntoma. Terapia grupal descubrir falsa identificaciones.

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James Kepner Bloqueos. Son Resistencias

Desensibilización

Proyección

Manejo en teoría

Los individuales desensibilizados tienen un “vació estéril” con el cual no hay posibilidad de nuevas experiencias y así se quedan. Llevar a descubrir que el cuerpo, órgano y funciones son también el si mismo. Descubrir puntos ciegos o adormecidos. 3 requisitos: atención ala respiración, a la experiencia corporal y al cuerpo vivo.

Habla del si mismo sexual que tiende a negarse y que en general el YO se escinde del cuerpo y así se crean en el individuo las polaridades del si mismo. Vemos a nuestras necesidades como algo ajeno, concebimos al YO como solo pensamientos. La proyección es una interrupción en el contacto al ver una parte del si mismo como un objeto del entorno. Es necesaria la restauración del sentido del YO a la experiencia corporal.

Técnicas sugeridas en sus libros Comentar las distracciones del cliente y su conciencia de ellas. Preguntas ¿Qué experimentas? Enseñar a respirar. Golpes leves. Hacer notar cosas. Que se mire en el espejo. Experimentar los limites corporales Identificación en el lenguaje por preguntas. Ejercicios verbales: como: yo me tenso. Preguntas sobre como se siente. Trabajar temores de los introyectos y hacer que estos salgan. Identificación de la proyección corporal en el lenguaje y en la experiencia corporal. Experimentación con mensajes del yo asimilado. Encarnar palabras y pensamientos con sentimientos y sensación.

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Introyección

Retroflexión

Confluencia

Hay 3 requisitos para la movilización: 1. Estar alerta: concentración hacia una acción. 2. Apoyo físico, organización de autoestima, del entorno. 3. Carga de energía: por la respiración, poner atención al proceso de cargar. Estructura corporal y sus posibilidades, posturas correctas. El equilibrio entre el autoapoyo y el apoyo externo da salud, siendo el primero el regulador y el segundo un recurso que ha de ser utilizado de manera racional. Ayuda a descubrir que es lo que pasa. Tomar conciencia de las retroflexiones, trabajo con el cuerpo y uso de movimiento expresivo. Integración del yo dividido en polaridades, liberar tensiones y miedos

La sublimitación en el contacto, así como de su polaridad: la sobrelimitación. La primera corresponde al concepto de confluencia y es la excesiva permeabilidad al contacto por lo que se pierde el sentido del yo. Restaurar algo de la conciencia y del funcionamiento flexible de la capa corporal limite y del espacio limite para que la introducción del contacto y la ingestión se hagan evidentes que el límite y el yo mismo sean más substanciales y firmes.

Preguntar: ¿Qué tipo de energía emplea en la acción? ¿Que tan vivo es el contacto? ¿Con cuanta facilidad se pone en movimiento? Ejercicios de respiración. Ejercicios físicos: las posturas y los movimientos. Idear experimentos con nivelas graduales de riesgos. Masaje para disminuir tensiones en áreas. Trabajar de polaridades. Golpeo de cojín ejercicio de bioenergética de Lowen trabajo con la estructura corporal. Trabajo de movimiento expresivo. Metáforas.

Preguntas ¿Cómo sabe que esta de acuerdo? etc. Analizar: rigidez de postura y flexibilidad, hipersensibilidad, estilo de contacto.

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Joseph Zinker

Bloqueo según el autor son: Interrupciones

Desensibilización DE SENSACIÓN A CONCIENCIA

Introyección DE CONCIENCIA A MOVILIZACIÓN DE LA ENERGÍA

Retroflexión DE MOVILIZACIÓN DE ENERGÍA A ACCIÓN Deflexión DE ACCIÓN A CONTACTO

Confluencia DE CONTACTO A RETIRADA

Manejo en teoría

Técnicas sugeridas en sus libros

Es el resultado de energía encerrada en el individuo que lo hace retraído. El desensibilizado recurre a la represión, evita expresar sus emociones. Hay puntos en el cuerpo donde las emociones se bloquean.

Tocarse a si mismo anclarlo en el ambiente. Movimiento del cuerpo. Pedir al consultante que presente atención a sus experiencias sensorial, luego que acentué su acción cada vez más hasta que explote.

Permitir que el consultante exprese la energía que siente dentro de si, ya que se desvía. Es conveniente localizar los sistemas de energía que hay en ideas y llevarlas al campo de acción.

Expresar la energía que se lleva por dentro. Fantasía. Localizar campos de energía y llevarlos a la acción

Localización la energía interior e impedir que prorrumpa antes de la tensión Intensificar las sensaciones para que haga contacto consigo mismo Apertura a la variedad de ritmos de la vida. Al callar y ser ansioso estimular el presentar atención a la cualidad y sensaciones de ese andar ahí en silencio.

Presentar atención a cualidades y sensaciones. Juegos. Llevar al contacto dosificando juegos y elaboración de nuevos conceptos.

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Retención RETRAIMIENTO A SENSACIÓN

Encontrar una manera de insertarse en aquella parte de la experiencia sensorial que aun esta viva.

Hipnosis. Fantasía. Cambio de zona. Ayuda a que perciba

Trastornos del ritmo por los cuales la persona no es capaz de pasar a una nueva experiencia.

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Erving Polster Bloqueo según el autor son: Interrupciones

Proyección

Introyección

Manejo en teoría

Técnicas sugeridas en sus libros

Habla de los limites o fronteras del si mismo. Los desensibilizados dicen “me duele la cabeza”, en lugar de decir “siento dolor en mi” porque evitar sentir las experiencias como suyas.

Que la persona identifique sus emociones.

El sujeto no reconoce su culpa y la achaca a cualquiera. El resultado es la escisión entre sus características reales y lo que sabe de ellas y en cambio tiene aguda conciencia de las características de otros. Puede llegar a sospechar que los demás lo quieren dañar a otros sin estar conscientes. Devolverle al consultante los fragmentos de su identidad dispersa y lanzada a los demás. Ayudarles a descubrir si identidad personal

Que el consultante cuente los hechos reales de su vida. Darle la vuelta a sus enunciados. Yo quiero. Usar la fantasía. Que el consultante represente el papel del a persona criticada y preguntar si no hay algo parecido en el. Que agregue a cada una de sus proposiciones” y me hago responsable por ello” Hacer que formule pares de oraciones referentes a si mismo y al terapeuta, empleando los pronombres yo y tu complete

Es necesaria la rebelión para deshacer la introyeccion. Evita la agresividad requerida para desentructurar lo que existe. No es capaz de cambiar las cosas y las toma como se presentan. La impaciencia por engullir algo rápidamente, la pereza por el esfuerzo de deglución y la voracidad por tener lo

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más posible conducen a la introyección. Cuando mueve su agresión y su crítica, se sintoniza con su amargura acumulada. La diferencia entre amargura y agresión es que la primera se justifica a si misma por lo que se queda estática y la agresión trata de cambiar algo. Establecer dentro del individuo un sentido de las elecciones que le son accesibles y su capacidad para diferenciar el yo del tu. Descargar energía en objetos extraños.

oraciones con las palabras: yo creo que... Cualquier experiencia que intensifique el sentido del yo. Que genere un sentido de las elecciones que le son accesibles.

Deflexión

Es una maniobra para evitar el contacto directo con una persona. Las formas de evitación son verborrea, circunloquios, risa, no mirar a los ojos, hablar abstractamente, preferir la cortesía a la franqueza, las emociones débiles a las intensas, practicar sobre cosas pasadas, hablar con alguien.

Hacer que se resuman las contestaciones. Enseñar a hacer las cosas correctamente. Teatralizacion.

Confluencia

El contacto la diferenciación la enunciación clara, el sujeto debe empezar a experimentar sus elecciones, necesidades y sentimientos. Afrontar el terror de separarse y seguir vivo. En grado patológico se puede esperar un castigo y hasta llegar a pedirlo sometiéndose al trato áspero, llegando también a presentar actitudes retroflexivas, rebajándose y humillándose o sintiéndose malvado y despreciable. El sentimiento de culpa es una señal de que se ha roto la confluencia.

Preguntas ¿Qué hace ahora? ¿Qué siente? ¿Qué desea? Manifestar sus expectativas. Teatralizacion. Caracterización. Comportamiento dirigido. Que experimente las elecciones, necesidades y sentimientos propios.

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Gary Yontef Bloqueo Definición según el autor: Alteraciones del límite.

Manejo en teoría

Técnicas sugeridas en sus libros

Aislamiento: el limite se hace tan impermeable que se pierde la conexión o el darse cuenta de la importancia de Desensibilizaciones los demás para el si mismo. La persona es demasiado impermeable a las experiencias.

Proyección

Es una confusión entre si mismo y otro que resulta al atribuirle al exterior algo que se verdaderamente interno. Sanar es el arte. Patología es el no darse cuenta de y no responsabilizarse de lo que proyecta.

Introyeccion

Se absorbe el material ajeno sin discriminación o asimilación. Tragarse todo crea una personalidad del tipo “como si” valores y conductas se impone. Creencias, reglas auto-imagen, definición de roles, etc., cuando son tragados son la base del carácter con conducta rígidas y repetitivas que no responden a las necesidades actuales.

Retroflexión

Es otra forma de introspección. Es una división dentro del si mismo por el si mismo. Esto sustituye al si mismo por el ambiente, es hacerse uno a si mismo lo que queremos hacerle al otro.

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Las técnicas son tareas experimental es como: Elaboración de la pregunta ¿De que te das cuenta ahora? Técnicas frecuentes como: “quédate con eso” Actuación. La exageración. Fantasía guiada. Liberaciones inteligencia de técnicas. Técnicas corporales.

Supervisión 50

Es la evitación del contacto o del darse Deflexión cuenta al desviarse como cuando uno AUNQUE NO LO responde en forma educada en vez de MENCIONA COMO directa. La deflexión se logra al no TAL expresar directamente o al no recibir.

Confluencia FUSIÓN

La separación y distinción entre si mismo y otro se torna tan difusa que se pierde el lime.

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Héctor Salama

Bloqueo

Desensibilización

Proyección

Técnicas sugeridas en sus libros

Manejo en teoría

Es un proceso por el cual la persona bloquea su sensibilidad a las sensaciones tanto del miedo externo como del interior. Esto propicia la intelectualización. Es producto del miedo a sufrido por lo que se niega cualquier sensación que pueda producir malestares en la zona interna. Es común en las personas que han pasado por momentos traumáticos y su necesidad es evitar que se repitan.

Facilitar al consultante el contacto con sus zona de relación mediante la técnica de que complete la frase “ahora me doy cuenta de...” poniendo atención a cada una de sus tres zonas. También se recomiendan ejercicios de sensibilización.

Atribuirle a otras situaciones que le son propias. Mediante este mecanismo el individuo no asume la responsabilidad sobre sus pensamientos, sus actos y sus emociones. Se genera por medio al castigo. Este temor niega un sentimiento de culpa hacia sus figuras significativas por lo que su necesidad es creer que recibirá un castigo, lo que evitara atribuyéndoles a otros su responsabilidad. Es muy común que se de en caso de individuos que han sido amenazados desde niños y no se les cumplió la amenaza por lo que se estado de alerta es continuo y desgastarte

Facilitar la reidentificación mediante sillas identificación con algún aspecto externo, como su padre, su esposa, su trabajo, etc. Identificación actuación para ser uno con una parte de su experiencia, por ejemplo pedirle al consultante: “conviértete en tus lagrimas”. Esto es

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mucho más efectivo que solo pedirle que hable de sus lágrimas asumir la responsabilidad de cada palabra o acción que diga o haga.

Introyección

Retroflexión

En la introyeccion la persona muestra conductas que son diatónicas con su yo por estar llena de debeismos con los que no esta de acuerdo aunque obedezca. Difícilmente pueden tomar forma una nueva figura por estar saturada de viejas ordenes figúrales. Se tiene miedo al rechazo. Por ello se utiliza la racionalización para obtener la aceptación de las personas que son consideradas importantes, atribuyéndose responsabilidades que no les corresponden, implica una alianza con el agresor ya que lo imita a pesar de que las ideas introyectadas son diatónicas con su yo.

Trabajar con las polaridades. Trabajo con sillas. Dialogo externo. Mitos, refranes, proverbios y cuentos con estas técnicas se canalizan un proceso creativo que lleva al consultante a proponer nuevos modelos más acordes a su realidad actual y así poder desbloquear energía atorada en círculos viciosos estériles.

Es hacerse a si mismo en termino agresivos lo que le gustaría hacerle a otros. Con esta auto- interrupción la persona descarga su energía sobre si mismo provocándose somatizaciones, lo que impide utilizar energía libre para completar su gestalt. Tiene miedo a sacar la propia agresión. Evita la

La estrategia mas conveniente es facilitar la descarga energética sobre un objeto neutro que simbolice o represente una

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Deflexión

Confluencia

Fijación

expresión de su agresión por la fantasía de no ser aceptado, reprimiendo e intelectualizando la energía, dirigiéndola hacia si mismo la auto-tortura también es retroflexiva.

figura o situación molesta o temida. Para auxiliar ala técnica anterior es necesario localizar introyectos.

La deflexión implica evitar el contacto una vez iniciada la acción tendiente a cerrar la gestalt. Se tiene temor a enfrentar. Es la forma en que se elude la identificación con el objeto relacional para evitar la angustia de la confrontación desviando la energía hacia otras alternativas aparentemente semejantes. Es la actitud de evitación ente cualquier situación que implique algún riesgo.

Enfrentar versus confrontar. Manejo fantasías de responsabilidad. Hacer dialogo externo. Cambio de roles. Aclarar el fondo o la figura confusos.

La confluencia consiste en perder los propios límites del yo para buscar la aceptación y/o el reconocimiento del otro. Se tiene temor al abandono por lo cual se impide la perdida de la relación significativa, objetal fusionándose en el otro, desde cualquier aspecto de la personalidad, emocional, mental o actitudinal. En un confluente, la confusión entre sus limites yoicos y los limites de los demás hace que no diferencie sus fronteras de contacto.

Facilitar la diferenciación individual. Invitar al consultante a expresarse en lo que hasta eses momento no se había atrevido. Favorecer la separación de si mismo con respecto al ambiente y las demás personas.

La fijación es toda experiencia que se queda rondando y molestando, o sea, quedarse en situaciones truncas. Dos obstáculos opuestos interfieren en el proceso.

Buscar figura alternativas y anclajes en fantasías. Facilitar el sentido de comportamiento de

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modo que no se quede a medio camino el proceso, alcanzando así el sentido de comportamiento de 2. Mentalidad lábil, que apenas da modo que no se oportunidad de experimentar lo que esta quede a medio camino el proceso, ocurriendo, porque su foco es tan fluctuante que no permite el desarrollo ni alcanzando así el la experiencia del cierre. El temor aquí es sentido de a ser libre, ya que se busca anclarse a lo identidad que se desarrolla que ha pasado con el propósito de no enfrentarse al momento presente y correr completando las pequeñas riesgo. La fijación es una forma de no secuencias de la comprometerse, perdiéndose la energía propia vida. para no continuar el proceso de crecimiento. 1. La obsesión o compulsión que consiste en la necesidad rígida de completar el asunto inconcluso y que lleva a rigidez de la configuración de la figura-fondo.

Habla del miedo al éxito, porque eso pone a la persona en una situación de tener que enfrentar el cierre. Es una manera de posponer el reposo para no iniciar una nueva gestalt y así mantener una estructura neurótica que confirma una suposición de no merecer estar bien. Retención

Trabajar con las polaridades, principalmente las de terminar- no terminar. Trabajar con las exageraciones. Trabajo con la autoestima. Aprender la diferencia que existe entre sostener una experiencia hasta el final y estancarse en ella tratando de obtener algo mas siendo que la situación esta agotada. Facilitar

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el proceso de quedarnos con lo que nos nutre y eliminar lo que es toxico.

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Auto interrupción de la energía al servicio del Yo Defino a la auto interrupción de la energía al servicio del Yo como una función de seguridad que opera para protegernos Y permitirnos agotar la energía que habíamos empleado en una figura abortada, como por ejemplo: La huida: Ante una situación intolerable, abandonamos la escena. La desensibilización: Una huida psicológica. Frente a una situación que no podemos dar un cierre adecuado no abrimos nuestras facultades de orientación y borramos el contacto mediante una retroflexión motora, ya sea dormir, entrar en shock, inconsciencia o desconectarnos del problema. La regresión: Reorganizar el campo organismo – ambiente para poder enfrentamos a él. Acudimos a otros estilos de conducta que nos dieron el apoyo necesario para tratar la situación presente. Así descargamos energía. Ejemplos son los sueños, las fantasías, los delirios o las alucinaciones. La conciencia: Cuando la situación es irresoluble y no podemos dejarla porque nos sentimos incapaces de ello; se puede usar el contacto para dejar escapar la tensión de la gestalt inconclusa. Estas formas se vuelven crónicas e inapropiadas cuando el Yo sigue actuando en cualquiera de estas formas fuera de las circunstancias que las provocaron. He señalado que los bloqueos en el ciclo de la experiencia gestalt son productos del No Yo. Sin embargo, cuando se hacen intencionalmente los denomino al servicio del Yo. Definiré cada uno y la ocasión: Desensibilización: Un ejemplo: cuando ocurre una colisión de automóviles, la persona al volante puede desconectar sus emociones y sólo utilizar su frialdad intelectual para controlar; sirve para la supervivencia. En ocasiones puede ser utilizada ante los preparativos de un funeral o en un lugar donde se desataron los ánimos y es preciso mantener la calma, como ocurre ante una emergencia en un avión. Proyección: Nos identificamos con los personajes de una película o de un libro que nos conmueve. Podemos sufrir o gozar o aun enojarnos con la actuación de cierto actor o personaje. Esto es común dado que nos permite identificamos con

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algún suceso. Sin embargo, terminado el libro o la película, podemos regresar a la realidad sin ningún problema. Introyección: Ocurre cuando las normas a respetar concuerdan con el sistema de valores del individuo. Un ejemplo es, si veo que alguien está lastimando a un niño, intentaré detener el castigo. A este proceso lo denomino Internalización, dado que fue adquirido dentro del ambiente familiar y cultural. Retroflexión: A veces es adecuado que no exprese mis emociones si con ello evito un conflicto o pudiera alterar la relación con alguien que no me conviene. Si el jefe me reclama algo que considero injusto y me siento mal, puedo optar por no encenderme en una discusión y guardarlo para más adelante, hasta que los ánimos se calmen, cuando ocurra esto último podré platicar con mi jefe lo que pasó. Deflexión: Si vemos un peligro acechándonos, lo común es que lo evitemos. Un ejemplo sería si veo que alguien me sigue con posibles intenciones de asaltarme, trataré de huir del peligro o, si veo un perro poco amigable, cambio de acera o doblo en la primera esquina que encuentro. Confluencia: Es adecuado cuando no afecta al Yo y sirve para conservar las relaciones siempre y cuando no se transforme en un patrón de conducta permanente. Si alguien que me interesa me invita al cine y no tengo otra cosa que hacer, aunque no había pensado en ir a ver una película voy con esa persona. Conceder no es someterse, en tanto no sea la misma persona la que siempre cede. La confluencia se evita con el contacto pleno con el objeto satisfactor y la retirada de la energía. Es conveniente trabajar sobre la honestidad y el respeto a sí mismo para evitar la actitud pasivo agresiva, común en este tipo de personas. Fijación: Se utiliza para tener presente algo que va a realizarse luego o también para recordar algo que puede servirle a la persona para compartir o cambiar. Aunque sabemos que lo que ya pasó, pasó, podemos aprender de cualquier situación desagradable y evitar que vuelva a ocurrir y, si el caso es que fuiste a una fiesta y conociste a una persona que afectivamente te interesó como posible compañera, probablemente pongas energía en dicha situación placentera y la conserves contigo por un buen tiempo, por lo menos hasta que te desilusiones o tal vez hagan pareja o pierdas el interés. El dicho que dice que, donde hay interés hay atención, es real. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Retención: A veces es necesario dejar algo para después, si obedece a un acto voluntario y no, a un impulso repetitivo. En ocasiones, si tenemos un problema que no sabemos cómo resolver en ese instante, podemos elegir dejarlo de lado por un tiempo y volver a él cuando estemos más descansados o relajados y con energía libre. Lo conveniente es no confundir lo urgente con lo importante, como pasa con los estudiantes que una vez que acabaron la carrera dejan la elaboración de la Tesis profesional para más adelante racionalizando la retención con justificaciones. Sabemos que en el fondo de este tipo de retenciones se agazapa el temor al éxito con su mensaje de no merezco. Proceso de resolución de la neurosis A continuación, aventuraremos varios puntos que pueden tomarse en cuenta, para detectar la posibilidad de iniciar el proceso de resolución de la neurosis, el cual sigue los siguientes pasos: 1. La aparición de algún sentimiento, pensamiento o acción inadecuada al Yo. Por ejemplo, que emerja un sentimiento de tristeza injustificada o un pensamiento de minusvalía o una conducta fuera del control yoico, como pudiera ser la compulsión a lavarse las manos repetidamente. 2. El incremento de la conciencia, lo cual implica favorecer el contacto con las zonas de relación y el darse cuenta de lo que ocurre. Mientras menos asuntos pendientes se tienen, más aumenta la conciencia. 3. El diálogo interno es un instrumento que todos tenemos y si aprendemos a sacarle provecho se favorece la conciencia. 4. La Diferenciación de lo que le pertenece al Yo y de lo que proviene del No Yo. 5. La Resolución terapéutica es el proceso en el que se aplican las técnicas adecuadas para cerrar asuntos pendientes y el Yo del individuo toma el poder sobre las conductas neuróticas.

Materiales emergentes y opciones de estrategia Definiremos y describiremos a continuación algunos de éstos: Resentimientos, Suicidio, Angustia, Depresión, Culpas, Miedos, y Agresión.

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Resentimientos Defino al resentimiento como una fijación displacentera, difícil de resolver sólo por la comprensión del hecho. Las personas resentidas tienden a rumiar su descontento a través de la queja o del reclamo. Generalmente el resentimiento está ligado a personas importantes o significativas. En ocasiones, ni siquiera la disculpa privada o pública del ofensor la disuade y si la patología de quien lo padece es grave, puede ser capaz de incurrir en algún delito. A continuación describiré un método que me ha servido en varias ocasiones para resolverlos.

Método de Salama de los 10 pasos de resolución de los resentimientos Introducción Después de trabajar resentimientos con mis consultantes, nos dimos cuenta que algunas veces a pesar del cierre del trabajo, no quedábamos satisfechos por lo que comencé a experimentar con ejercicios que me parecían lógicos, de hecho me preguntaba a mí mismo ¿cómo lo haría conmigo en el caso que tuviera algún resentimiento? y entonces creé el método de los 10 pasos que a continuación presento: 1. Rastreo: Se le pregunta al individuo si tiene resentimientos con alguna persona significativa de su vida y que desee resolver. 2. Ubicación: Se investiga de dónde proviene y a quién le pertenece. Le llamo la búsqueda del archivo mnémico neuronal. 3. Confrontación: Se le sugiere al consultante que respire profundamente 3 veces y establezca el contacto con su zona interna, luego se le pide que visualice a la persona con quien tiene rencor y cuando lo consigue se le dice que exprese los resentimientos negativos que conserva hacia éste. La frase es: Estoy resentido/a contigo porque... OPCIONAL: A veces, después de este ejercicio el consultante se queda aun con enojo por lo que se sugiere que descargue su agresión sobre un objeto neutro visualizando a la persona con quien está resentido. 4. Comprensión: Este paso implica el comprender la conducta desagradable para nosotros de la persona significativa, su contexto y su historia personal. Esto significa que lo mejor que esa persona podía hacer fue lo que hizo. La frase es: comprendo que lo que hiciste fue lo único que podías hacer con lo que tenías. 5. Aceptación: Este paso sirve para aceptar que la otra persona es la única responsable de lo que hizo o dijo. La frase es: acepto que lo que dijiste o hiciste te pertenece, por lo que te lo regreso. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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6. Diferenciación: Se hace la diferenciación entre el individuo y la persona con la que tiene resentimientos. La frase es: yo soy yo y tú eres tú. 7. Perdón: Cuando perdonamos a quien nos hizo daño estamos comprendiendo y aceptando que su actuación le pertenece a ella y nos prepara para liberamos. La frase es: te perdono. 8. Liberación: En este paso sentimos placer en liberar la creencia unida al afecto displacentero y dejamos libre la energía bloqueada que estaba unida a la persona significativa quedándonos con el amor, si es lo que deseamos conservar. En i este paso el consultante libera energía con una respiración a la que he llamado, respiración de asimilación. La frase es: te libero de mí y me libero de ti. 9. Amor: Aquí lo que hacemos es decirle al consultante que se quede con la parte positiva del introyecto. La frase es: conservaré de ti... y señala todo aquello que sí le agradaría mantener consigo. 10. Cierre: Por último, se hace el cierre para finalizar con el cuarto cuadrante del ciclo o retroalimentación. La frase es: cómo me siento y qué aprendo. Las personas que son o fueron importantes para nosotros dejaron huella en nuestro desarrollo. A menudo, los recuerdos se establecen a través de mensajes o introyectos y conductas que hemos imitado, lo cual da lugar a que repetidamente estemos imitando o sometiéndonos a acciones y pensamientos distónicos al Yo. En ocasiones tenemos una carga de culpa, angustia o resentimientos que pueden desembocar en una conducta depresiva que poco ayuda al crecimiento del individuo. Lo importante es tomar conciencia del pensamiento o acción inadecuada y resolver, a través del diálogo interno, siguiendo los 10 pasos referidos anteriormente. Suicidio Es bastante común que los individuos piensen en quitarse la vida en alguna época de su vida. Son menos quienes lo intentan y muchos menos los que lo logran, afortunadamente. De cualquier manera, la conducta suicida la vemos en innumerables deportes como el paracaidismo o las carreras de automóviles, de hecho en la vida diaria observamos que muchas personas se arriesgan demasiado para obtener algo que ni siquiera tiene un premio importante. Siempre que nos dicen que alguien atentó contra su vida, pensamos inmediatamente que es una llamada de atención o una manera de manipular su ambiente. Siempre es conveniente atender este tipo de llamado y no ignorarlo a D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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menos que estemos absolutamente seguros de que se trata de una manipulación neurótica. En este último caso lo adecuado es recomendar terapia a esa persona y no caer en su juego. Sabemos que el pensamiento suicida está relacionado con baja autoestima o, en ocasiones con una identificación con alguien importante que falleció. Conocemos historias de ancianos que cuando uno muere, al poco tiempo el otro también fallece, sin embargo esto último está más relacionado con resolver un importante vacío existencial, dado que éstas personas no lo habrían hecho si no hubiera muerto su compañero/a. Cuando llega una persona a solicitar terapia porque tiene pensamientos suicidas, la estrategia que aplico después de hacer un rastreo acerca de su historia y específicamente de su situación actual, lo cual puede llevar algunas sesiones, es la siguiente: Primero hago un caldeamiento inespecífico con zona interna, luego le digo que se acueste en el suelo e imagine que ya se suicidó y que ya está muerto. Estando acostado en el suelo, le pido que imagine que su alma sale de su cuerpo, entonces pongo una manta que lo represente en el lugar que estaba acostado diciéndole que tome el papel de su "alma". Me dirijo al "alma" y le digo que ella representa la parte sabia del consultante, entonces le pregunto si sabe por qué se suicidó. Ya que lo explica le digo si le gustaría darle otra oportunidad con la condición de que deje de lastimarse; Generalmente acepta, entonces le invito a que regrese al cuerpo, retiro la manta y comienzo a trabajar sobre sus introyectos devaluatorios. La Dra. Yolanda Coggiola aporta que estas personas deben saber que necesariamente pasarán por un dolor que es de lo que característicamente están huyendo, pues no existe muerte sin dolor. Otro elemento importante es investigar y preguntar cómo se "suicidó" en el ejercicio que le facilité. No es lo mismo el ahorcarse con una corbata que el tomar pastillas o, el dispararse con la pistola que tirarse al vacío, etc. Lo anterior nos ayuda a descubrir en la dramatización el cómo se enfrentan a la muerte, el dolor o la angustia y resolver el problema para evitar así muchos intentos que pueden llegar al suicido sólo porque se les fue la mano y no captan por ejemplo que podrían pedir ayuda de otra forma o llamar la atención sin ponerse en peligro.

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Sabemos que el trabajo terapéutico se puede oír muy simplista para el tipo de problemática como es el suicidio, por ello, como dice la Dra. Evelyn Lowenstern, es conveniente que según sea la gravedad de la situación exista la posibilidad de una interconsulta con un psiquiatra y dependiendo el caso sugerir al consultante o a sus familiares asistir a un lugar especializado en intervención en crisis.

Angustia He comentado que la angustia es una fantasía catastrófica que va del presente al futuro. Si el montante de angustia es tal que la persona está atorada entonces busco y trabajo con la energía libre de otras áreas. Parto de la suposición que no toda ella está angustiada. El aquí y ahora es elemental para anclarla. La invito a que me cuente sus antecedentes sobre el tema, (rastreo), luego le sugiero que recuerde escenas donde se sentía segura y con poder. Una vez anclada le invito a que imagine la posible solución a su problema poniendo al mismo en un cojín y a ella de pie frente a dicho cojín. Hago una pequeña dramatización y facilito al Yo para que enfrente con sus recursos la situación. Una de las técnicas que pongo para trabajar la fantasía catastrófica es hacer el siguiente diálogo con la persona angustiada: "¿Qué es lo peor que pudiera pasarte si ocurriera lo que temes?" Ya que lo contesta le digo: "Imagínate que ya pasó, ahora" ¿Qué es lo peor que pudiera pasarte?", Así voy repitiendo mi afirmación con una nueva pregunta. A esta técnica la bauticé como técnica de acorralamiento.

Depresión Independientemente que sea algo común el deprimirse, siempre es algo desagradable. Es todo un síndrome en el que baja la energía corporal, la volición se atora, la cognición no responde y el afecto se desborda inconsoladamente. Hay varias maneras de deprimirse y no todas son patológicas. La pérdida de alguien amado, la separación de un trabajo o el rechazo de alguien importante tienden a desatar este síndrome de manera natural y temporal.

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Si la persona es neurótica, entonces los ejemplos son múltiples pues se deprimirá porque el día es gris, porque no encontró un calcetín o porque no respondieron a sus expectativas. Cuando un consultante me dice que está deprimido porque nadie le hace caso, hago un rastreo de su historia y que aclare la figura, pues al estar hablando con generalizaciones pierde el poder en su Yo. De hecho, si la conciencia tiene información y la información implica poder, entonces hay que apoyar la toma de conciencia para que tenga más poder sobre el No Yo. Hemos hablado de la conciencia anteriormente como lo único capaz de disolver los bloqueos. A más conciencia, menos bloqueos. Cuando me preguntan cuándo se adquiere la conciencia, contesto que es un proceso gradual e interminable. Requiere del establecimiento del contacto junto con el darse cuenta y luego la asociación mnémica correspondiente. Este proceso aparece junto con la capacidad de curiosidad que evidencia cualquier bebé y se va desarrollando de acuerdo al desarrollo del sistema nervioso central y el establecimiento de los centros superiores cognitivos. De cualquier manera es conveniente tratar los episodios depresivos con suma cautela, esto es, no tomarlo a la ligera ya que dicha situación puede desembocar en algo grave e irreversible. La interconsulta con psiquiatras o profesionales entrenados nunca estará de más.

Culpas Sabemos que el sentimiento de culpa puede aparecer de dos maneras: 1. Como resultado de resentimientos no expresados hacia figuras significativas, como diría Perls y, 2. Cuando la persona altera su código de valores, como diría Evelyn Lowenstern. En ambos casos este sentimiento es desagradable, sin embargo la estrategia es diferente. En el primero se hace un caldeamiento inespecífico en zona interna, luego se busca la figura culpígena hacia la que se guarda el resentimiento y luego se hace un trabajo representacional con tres sillas y se sigue el método de los 10 pasos, descrito anteriormente.

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En el segundo caso se busca la motivación que la persona tuvo para alterar su código de valores con la pregunta: ¿Para qué lo hiciste? Luego se buscan los introyectos o las identificaciones proyectivas para trabajar la confluencia y resolverla. Cuando la culpa se expresa hacia fuera la llamo agresión y cuando no se expresa puede convertirse en depresión.

Miedos Antes que nada me gustaría diferenciar el miedo de la angustia, debido a que muchos colegas siguen confundiéndolo. El miedo siempre aparece hacia una situación concreta, ejemplo, ver a un animal amenazador y tener miedo. La angustia es una fantasía catastrófica que creemos que podría suceder, esto significa que está en el ámbito de la fantasía y no en relación con una situación concreta, sino abstracta. Sin embargo, si vamos a trabajar un miedo lo haremos desde la fantasía imaginando a la situación como si fuera real. El miedo a los perros puede convertirse en una fobia, definida ésta como un miedo irracional hacia un objeto o situación que surge como peligrosa. A pesar de que Freud señalaba que atrás de todo miedo se esconde un deseo, no siempre es así. El miedo a ser asesinado no es deseable desde ningún punto de vista a pesar de lo curioso que pueda ser el individuo. Tal vez desde la perspectiva de saber cómo sería la experiencia, sin embargo no habría posibilidad de compartirla después que ocurra. En Gestalt lo que hacemos es rastrear desde cuándo y cómo apareció, tal vez lo aprendió de algún modelo parental o adulto, luego iremos haciendo un proceso de desensibilización gradual al consultante que presenta un alto montante de angustia para luego anclarlo en una escena donde se sienta seguro.

Agresión Cada ser humano maneja su propia energía y cito a Perls quien decía que la agresión es la fuente de la energía vital que la persona necesita para satisfacer sus necesidades. Señala cuatro formas de manejar la energía desde la Agresión:

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1. Para Sobrevivir: satisface las necesidades básicas 2. Para la defensa: evita la extinción del organismo 3. Creativa: la encausa para la solución de situaciones nuevas 4. Neurótica: es el manejo inadecuado de la situación que perjudica al organismo

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PROCESO DE LA SUPERVISIÓN

¿Qué es la supervisión? Es un proceso en el que una persona calificada por su experiencia en la investigación y la didáctica revisa una sesión de terapia que tiene o tuvo lugar entre un terapeuta y su consultante. Esto puede realizarse de las siguientes maneras: 1. En vivo. Es decir, que la sesión se está dando en el mismo instante y el terapeuta, recibe instrucciones del supervisor mediante un teléfono interno directo o apuntador. 2. Por medio de un video tomado previamente y analizado parte por parte. 4. Mediante grabación por audiocassete. 5. Circuito cerrado de televisión. 4. A través de hojas escritas de una sesión grabada o 6. En clase de la materia de supervisión entre alumnos que practican y el profesor. La supervisión estimula la detección de errores de procedimiento, conducta o modelo teórico y provee los conocimientos específicos para resolver cualquier error metodológico o conductual del terapeuta en su trabajo. Es elemental que un terapeuta esté interesado en su consultante y desee su crecimiento. Al no supervisar está deteniendo su propio proceso y el de la persona que teóricamente quiere facilitar. Espacio o lugar de la Supervisión En una escuela o instituto de formación clínica para terapeutas, el área de supervisión es conveniente que sea en Cámara de Gessel, es decir, un lugar que esté dividido por un espejo que sólo refleja a quienes están en la sesión terapéutica y por el otro lado permite al supervisor o a los alumnos que están estudiando la materia de supervisión observar lo que ocurre en dicha sesión en el lugar contiguo. Si se realiza en el consultorio u oficina de un supervisor es preferible que traiga la sesión escrita a máquina y a doble espacio con una copia, para seguir lo ocurrido, paso a paso, amén de la cinta grabada de la sesión para notar el tono de voz. En D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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caso de la trascripción es importante que ésta la realice sólo y exclusivamente el supervisando y no otra persona. Por un principio de ética es necesario pedir permiso y hacerle saber al consultante de que será observado en su sesión por un supervisor y tal vez, por un grupo candidatos a terapeutas, en caso de que la sesión se realice en cámara de Gessel.

Mapa de supervisión A continuación, presentaremos un esquema de trabajo para supervisión de casos clínicos tal y como lo realizamos en nuestro Instituto. El objetivo de este modelo es proporcionar al supervisando los elementos básicos que se necesitan para realizar un trabajo terapéutico en el cual se tomen en cuenta los siguientes aspectos: Desafió actual del consultante Investigar si se descubrió el desafió actual del consultante o si el supervisando creó nuevas figuras alternativas.

Fenomenología desde la presentación del consultante Aquí se toma en cuenta el aspecto físico, el tono de voz, sus movimientos, su mirada y su atención o escucha.

Canales de Representación Tomado de la Programación Neurolingüística, el darse cuenta de cómo utilizan las personas sus referencias verbales, adjetivos o sustantivos cuando hablan, así como la observación del lenguaje no verbal en cualquiera de estas áreas: visual, auditiva, kinestésica - dividida en sensación, gusto y olfato - y por último la Mixta donde el consultante incluye dos o más canales de acceso, ésta es la más común. Es importante señalar que dependiendo de cómo se comunica la persona podamos distinguir su manera de representarse su ambiente.

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Zonas de Relación El supervisando deberá ubicar con cuál de las 3 zonas de relación se conecta el consultante y cuáles está dejando fuera.

Capas de la Neurosis Son las fases por las que la persona pasa cuando interactúa con su medio. El supervisando pondrá atención para facilitar al consultante, cuando éste se halle en la fase de atolladero.

Estados Afectivos El supervisando atenderá a la congruencia de la expresión verbal y no verbal del estado afectivo del consultante y ubicará el afecto predominante y su polaridad, tanto en el nivel manifiesto como latente. Fases Sistémicas. Se refieren a las etapas por las que pasa un proceso en una relación entre dos o más personas: (ver página 186). •

indiferenciación. Corresponde al primer contacto con el otro. Aún no existe interés por la relación.

•

Identidad o identificación de elementos comunes. Implica el inicio de la relación personal y se crea el campo medio. (Ver Ciclos Interactivos) Imagino 2 círculos que se están uniendo y el área de interacción que forman ambos, es la que se va creando con los elementos comunes.

•

Influencia o control. En esta etapa de la relación se da la lucha por el poder. La competencia entre los pares se hace evidente por la alteración en la autoestima.

•

Intimidad o Cooperación. Aquí se puede observar que la pareja es cooperativa y ambos persiguen una meta común. Es como si por fin aceptaran que están en el mismo barco y van hacia el mismo puerto.

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Autoestima La autoestima no es más que la creencia que tenemos de nuestra valía. Comprender qué nivel - baja, media o alta - presenta la persona. La clave está en cómo se refiere a sí mismo y a sus relaciones así como al tema principal de la sesión.

Relación Sistémica con el supervisando • Competitivo. Corresponde a la fase de Influencia. Puede mostrase como nutritivo, tóxico o mixto. • Cooperativo. Corresponde a la fase de Intimidad. Puede ser pseudo cooperativo o confluente o mostrarse realmente comprometido con el proceso.

Localización del Bloqueo dentro del ciclo Gestalt Dependiendo de los resultados del Test de Psicodiagnóstico Gestalt de Salama, aplicados a la pareja terapéutica antes de la sesión y además de lo que el supervisando capte del consultante y de sí mismo durante la entrevista.

Juegos Manipulativos entre el supervisando y su consultante Pueden ser utilizados igual o de manera distinta tanto por el supervisando como por el consultante y esta lista no agota ni por mucho, otras posibilidades que puedan descubrirse:

Perseguidor Demandante Confuso Salvador Inquieto Ignorante

Víctima Sabio Obsesivo Acelerado Indiferente Interpretador

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Como si... Justificador Ansioso Aburrido

Pasivo - Agresivo Angustiado Espontáneo Acelerado

Trabajo de la figura o desarrollo de la sesión Investigar si en la sesión se trabajaron figuras claras y se cerraron gestalten. Hay que notar si el trabajo fue sobre la figura sobre el fondo o, sobre el contexto y si los pasos de caldeamientos, acción y retroalimentación se llevaron a cabo.

Proceso secuencial de la sesión Datos obtenidos con guía en el Mapa de la Supervisión Bloqueos en el ciclo de la experiencia gestalt: a. Del Consultante b. Del Terapeuta Ejercicio: Caldeamiento. Inespecífico y Específico Acción, contacto y Cierre Tiempo de la Sesión: 5...10... 15... 20... 25... 30... 35... 40... 45 ó más minutos.

Cierre de la sesión Qué se llevan y qué dejan ambos protagonistas respecto a las necesidades expuestas después de la sesión terapéutica. Es importante que el consultante no se vaya abierto como sugería Peris, sino que se retire con la sensación de haber cerrado el o los asuntos pendientes que trabajó en sesión, como siempre nos sugirió Laura Perls.

Elementos para la Supervisión 1. Tríada terapéutica. Consultante - terapeuta - supervisor. 2. Cámara de Gessel y circuito cerrado de televisión. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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3. Micrófono. 4. Grabadora. 5. Test de Psicodiagnóstico Gestalt - TPG. 6. Video. 7. Videocasete. 8. Audio casete. Una trascripción escrita de lo ocurrido en una sesión provee la posibilidad de observar los errores del terapeuta compartiendo la trascripción de la sesión. Es importante descubrir el ritmo y participación del terapeuta y sus intervenciones ante el consultante y el método que sigue de acuerdo al ciclo de la experiencia gestalt además de las técnicas de intervención. Cuando es verbatim, es decir cuando no se grabó la sesión y el terapeuta transcribe la sesión de memoria, puede bloquear mucho del contenido de lo que ocurrió en su trabajo. Esta manera de supervisar puede carecer de profundidad y no es la más conveniente. Cuando la sesión es filmada es posible regresar el video tantas veces como sea necesario para cotejar el trabajo terapéutico y la conducta no verbal. Cuando es in situ, se puede ir regulando la conducta del terapeuta desde el lugar contiguo a la cámara de Gessel mediante un micrófono adherido al oído del terapeuta, esto naturalmente, se hace en el preciso momento del trabajo en la sesión. Los elementos necesarios para el proceso de supervisión son: 1. Aceptación por parte del terapeuta de que está atorado y quiere crecer. De ello se da cuenta porque los consultantes que tiene abandonan la terapia con él o por reclamos de éstos que le comentan que no avanzan. Esto actúa como una luz roja y si el terapeuta es honesto consigo mismo solicitará supervisión con un experto que le facilite conocimientos metodológicos. 2. Ética profesional por parte del terapeuta y su supervisor. 3. Aceptación de los valores gestálticos por parte de ambos. 4. Compromiso por parte de ambos, lo cual significa que iniciarán y terminarán el proceso. 5. Confiabilidad por parte de ambos. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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6. Supervisar no significa hacer un examen de la autoestima del terapeuta bajo supervisión, pues a veces éste cae en el error de que el revisar lo que sucedió en la sesión es sinónimo de que no es un “buen” terapeuta o que no sirve para esto y por ello no enfrentarse a lo que hace. 7. Trabajar el cómo se siente el terapeuta con su consultante. 8. Supervisar al terapeuta como persona en proceso de crecimiento además de su consultante.

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ESTAR EN TERAPIA Introducción Mi propósito en este capítulo es introducirte al proceso de una terapia profunda de larga duración como posible participante en terapia. Deseo ayudarte a comprender cómo funciona el proceso terapéutico, cómo puedes aprovechar mejor tú tiempo en terapia y lo que puedes esperar de tu terapeuta y de ti mismo (así como de tu familia) en relación con tu compromiso terapéutico. Espero que puedas hacer de tu compromiso terapéutico una experiencia más enriquecedora, profunda y fundamentalmente más exitosa. Te invito a leer este capítulo lentamente, a regresar a las secciones que no comprendas y lo más importante, a discutir cualquier cosa que no te quede clara con tu terapeuta. Diseñé este documento para estimular tus preguntas, abrir el diálogo y hacer más profunda tu comprensión del proceso terapéutico a través del tiempo. Por favor, ten la libertad de compartir este documento con miembros de tu familia; discutir situaciones que les incluyen y explorar con ellos cómo pueden ayudar a hacer que tu proceso de terapia sea más exitoso (ya sea un proceso individual, de pareja o de familia).

Lo que puedes esperar La terapia de profundidad es diferente a la terapia enfocada a la solución de un problema o de la terapia breve. Ante todo, enriquecerá cada aspecto de tu vida. Estarás más conciente de ti mismo y aprenderás a utilizar esta conciencia para hacer un mejor contacto con otros y cambiar las formas fundamentales en que te percibes y la manera como interactúas con otras personas. La terapia de profundidad es un proceso de crecimiento que amplía tu capacidad para experimentar al mundo y te proporciona habilidades que hacen más efectiva tu forma de manejar las cosas y tu crecimiento. Estas habilidades permanecerán contigo por el resto de tu vida. Puedes esperar que tu autoestima mejore, esto es, puedes desarrollar núcleos de creencias positivas sobre ti mismo de lo que tú sabes, sientes y crees, y que puedes integrar de manera permanente. El sentido de ti mismo ya no será alterado por problemas que tienen lugar en tu vida cotidiana. Puedes esperar tener una mejor comunicación y mayor darse cuenta de tu vida interna así como de la forma en como utilizar este darse cuenta para participar en relaciones íntimas de manera efectiva. Puedes volverte más abierto en las relaciones con tu pareja y con tu familia, y tener un mejor sentido de ti mismo. Si tu D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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carácter es rígido y te da pocas opciones para manejar el ambiente exterior, puedes lograr una transformación. Como paciente estas son algunas metas que puedes tener, pero hay muchas otras. Lo importante es que una buena terapia de profundidad fundamentalmente cambia todas las áreas de tu vida. Podrás ser diferente, más efectivo, vital y dinámico, y ser más capaz de manejar tu vida cotidiana, a ti mismo y a tu medio ambiente. De esta manera, si estás considerando tomar una terapia de profundidad, debes definir claramente tus expectativas al principio de la misma. Parte de mi propósito en este documento es ayudarte a pasar de expectativas basadas en la solución —como decidir qué trabajo deseas realizar- hacia una más significativa y profunda, esto es, un cambio de vida y funcionar como un ser completo. El proceso terapéutico se facilita si se basa en este tipo de metas y si tienes un sentido claro de hacia dónde deseas llegar en tu terapia. Te invito a discutir estas ideas con tu terapeuta y a desarrollar una meta clara de hacia dónde quieres y puedes llegar. Le llamo “trabajo” debido a que todo paciente debe comprender el sacrificio y lucha que implica estar en una sesión, así como el compromiso necesario para trabajar fuera de las sesiones.

Enfocarse en el self Si estás considerando tomar terapia individual, recuerda que el meollo de la terapia es aprender sobre ti mismo, cómo te sientes, comunicas, operas y experimentas en el mundo. La terapia individual de orientación profunda es un proceso gradual en el que experimentas ser tú mismo con tu terapeuta y exploras si estas formas de ser son adecuadas para ti. Paulatinamente vas experimentando con ser diferente en el momento, fuera de las sesiones de terapia y en tu vida. Estas diferencias empezarán a ser reales y permanentes al utilizar nuevas habilidades que te permiten ser diferente. Las empleas en presencia de tu terapeuta y luego por ti mismo en la medida en que se da tu crecimiento y cambio en tu vida. El propósito de la terapia de profundidad no es solucionar los problemas del paciente, sino ayudar a la persona a crecer. Jim entró a terapia quejándose de su trabajo. Estaba muy enojado con su jefe pero no lo sabía qué hacer. También se sentía enojado con su familia porque no comprendían por qué trabajaba tanto y querían que estuviera más tiempo en casa. Jim entró al consultorio de su terapeuta, se sentó y le dijo “estoy aquí por dos razones: quiero saber qué hacer con mi jefe y también quiero saber qué decirle a D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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mi familia para que comprendan que necesito trabajar mucho. ¿Puedes ayudarme?”. Este simple ejemplo no es raro. Muchas personas vienen a terapia esperando respuestas y queriendo una solución a sus problemas. A medida que la terapia de Jim se fue desarrollando, empezó a experimentar sus propios sentimientos y a comprenderse mejor. Empezó a darse cuenta que tenía problemas con su familia porque no compartía sus emociones, no sabía acercarse ni responder emocionalmente. Se dio cuenta de que le era difícil manejar su enojo. No estaba enojado solamente con su jefe sino con todos en su vida, y había dirigido su enojo en formas que herían a las personas sin que él se diera cuenta. Se dio cuenta de que tenía mucho resentimiento hacia su esposa e hijos y que, parte de la razón por la que trabajaba mucho, era para no estar en casa. En la medida en que Jim empezó a trabajar más en el presente, se fue dando cuenta de estas verdades que antes estaban ocultas. Si la terapia de Jim se hubiera enfocado sólo a determinar lo que él debía decirle a su jefe o como hablar con su familia, hubiera sido un fracaso. Jim hubiera podido obtener la respuesta a una pregunta superficial, pero su forma básica de conducirse en el mundo nunca hubiera cambiado. No hubiera crecido más allá del lugar donde estaba antes de entrar a terapia. No habría aprendido cómo mejorar su vida, y no habría aprendido a comprender de qué estaba realmente enojado o de lo que su familia se quejaba. Aunque un paciente a menudo entra a terapia para resolver un problema, el proceso terapéutico realmente se trata de aprender a comprenderte, crecer y aprender a ser diferente. La terapia de profundidad te enseña cómo utilizar tu darte cuenta sobre ti mismo con sensibilidad, respeto y cuidado en tus relaciones con otros. Al entrar a terapia ten estos aspectos en mente. En la primera parte de tu terapia, el centro de atención eres tú, y por un tiempo, vas a ocuparte de ti mismo. Vas a preguntarte cómo es que has llegado a ser como eres, y trabajarás para aprender las respuestas. Explorarás cómo ser diferente (y ya no ser el mismo de siempre), y te harás muchas preguntas que te harán parecer preocupado. Eventualmente, aprenderás a utilizar tus preocupaciones para ser más sensible, amoroso y cercano en todas tus relaciones. Al principio de la terapia, estarás preocupado contigo mismo debido a que el centro eres tú.

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Terapia de profundidad La terapia orientada a producir cambios de vida, cambios en la personalidad es un proceso de larga duración. La terapia de profundidad brinda la oportunidad de cambiar fundamentalmente tú si mismo (self) y la manera en que estás en el mundo, y te ayuda a experimentar el mundo más plenamente; todo esto es una meta bastante diferente de las terapias breves ahora tan populares en los ambientes de cuidado controlado. Las metas son diferentes, y se logran de diferente forma. Debes comprender esta diferencia si estás considerando entrar a una terapia y quieres entender lo que se puede lograr a través de los diferentes tipos de terapias. En la terapia de profundidad creas una relación con tu terapeuta que te va a ayudar a través del tiempo, a empezar a experimentar tu si mismo en forma más clara. Al estar en el presente con tu terapeuta, empiezas a experimentar: Cómo comunicarte cómo es compartir tus emociones el impacto de tu comportamiento en otros las creencias acerca de ti mismo y de otras personas que desarrollaste en la infancia, y que contribuyeron a dar forma a cómo sientes, piensas y actúas en el mundo • cómo es permitir que otra persona te conozca y cómo este proceso funciona cuando desarrollas relaciones • cómo es experimentarte a ti mismo en una situación dinámica a medida que pasas de una etapa a otra en una relación. • • • •

Esta breve lista de posibilidades inherente a una terapia de profundidad ilustra la diferencia con una terapia breve centrada en la solución del conflicto. Cada una tiene sus cualidades, pero las personas que buscan una experiencia de cambio de vida ciertamente deben considerar la terapia de profundidad como su opción y tomarla en forma seria. Si estás pensando en participar en una terapia de profundidad, también debes saber desde el principio cuáles son las características de un proceso de larga duración. Ayudar a una persona a darse cuenta, expandirse, cambiar y saber con claridad cómo se maneja en el mundo, es algo que toma tiempo. La comprensión de este hecho hace que tu compromiso en una terapia de profundidad sea claro desde el inicio. Entonces, a través de la relación que desarrollas con tu terapeuta, tendrás la oportunidad de cambiar profundamente casi cualquier cosa que quieras cambiar sobre cómo eres en el mundo. Ve esta manera, antes de entrar a terapia, debes pensar estas cuestiones bien y estar de acuerdo con el hecho de que estarás comprometiéndote en un D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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proceso dinámico que es una experiencia emocional muy diferente a la de una terapia breve.

Elegir al terapeuta Elegir a un terapeuta es la parte más importante de un proceso de terapia profunda, debido a que estarás teniendo una relación prolongada con otro ser humano con quien compartirás tus experiencias más íntimas, sentimientos, pensamientos y procesos. Debes sentirte cómodo y seguro con esta persona, sentirte comprendido y respetado. Muchas personas tienen miedo de ir a la búsqueda de terapeutas, esto es, hacer una cita con un terapeuta para “sentir” si se da esa conexión y cómo es el terapeuta. En realidad, no debes dudar de ejercer tu derecho como consumidor para elegir a alguien con quien te sientas a gusto. Debes abogar por ti mismo y tener la posibilidad de discriminar en tu búsqueda por un terapeuta con quien trabajar y con quien te sientas bien. El respaldo de la formación es importante (la variedad de diferentes títulos o diplomas que se pueden obtener no es la finalidad de este documento), pero creo que lo más importante no es si un terapeuta es un psiquiatra, psicólogo o trabajador social, sino si es el indicado para ti. La persona que elijas debe mostrar talento, experiencia, conciencia de si mismo y capacitación para proveer un ambiente en el cual puedas crecer y desarrollarte como ser humano. La única manera de poder tener una opinión es estar con la persona cara a cara. Tener citas con diferentes terapeutas también te da la oportunidad de comparar el estilo de una persona con otro, o el de un género con el otro, y observar cómo opera cada terapeuta en el ambiente de terapia. El proceso de selección es vital si quieres maximizar el rendimiento de tu terapia y que ésta sea lo más exitosa posible.

Estar abierto a tu terapeuta y compartir lo que sucede El paciente debe comprender que una terapia es un trabajo de equipo. La terapia de profundidad es una asociación en la que el paciente comprende la situación y ayuda a definir la terapia al compartir lo que le está pasando, siendo claro sobre hacia dónde desea llegar desarrollando las habilidades y dirección mencionadas anteriormente. Para lograr esto, el paciente debe compartir con el terapeuta lo que sucede en su vida. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Paul entró a terapia y pasó seis meses trabajando en su darse cuenta y en aprender cómo comunicarse más efectivamente. Su vida empezó a mejorar dramáticamente. Luego fue engañado, de tal manera le avergonzó, que no podía contarlo ni a su terapeuta. Fue dejando de ir a sus citas debido a que tenía problemas para pagar el tratamiento. Debido a que Paul no compartió de inmediato con el terapeuta este evento de su vida, el proceso de terapia estaba en riesgo. Mary Beth llevaba un tiempo en terapia, cuando su vida empezó a cambiar. Había aprendido a comunicarse, y su matrimonio se estaba fortaleciendo. Había hecho nuevos amigos y estaba empezando a sentirse mejor con ella misma. Había aprendido a expresar su enojo y a ser más sensible con sus hijos. La calidad de su vida había mejorado. Entonces conoció a un hombre fuera de su matrimonio e inició una relación con él. Este factor afectó su disposición a confiar en su terapeuta con tal de salvaguardar su nueva relación. Gradualmente empezó a retirarse de la terapia en la medida en que su nueva relación se intensificaba. Obviamente, el proceso terapéutico estaba amenazado por la falta de disposición de Mary Beth de compartir con su terapeuta este evento, y finalmente dio por terminada su terapia. Cuatro años después, empezó a volver a experimentar sus viejos problemas. Estos ejemplos representativos ilustran la necesidad de compartir con el terapeuta lo que está sucediendo, no importa lo difícil o penoso que pueda ser, ya que es el terapeuta quien está ayudando a cambiar tu vida. Las situaciones externas, tus quejas sobre el terapeuta, la terapia misma, el pago o cualquier otra cosa que esté sucediendo en tu vida, son importantes. Debes hablar con tu terapeuta todo lo que sucede si quieres que tu terapia sea efectiva. Al mismo tiempo, tu terapeuta será una fuente de apoyo cuando enfrentes situaciones difíciles que emerjan mientras estés en terapia o que hayan sucedido anteriormente. El apoyo de tu terapeuta puede ayudarte a enfrentar situaciones que antes nunca pensaste que podrías enfrentar. Mike entró a terapia debido a que estaba deprimido. Mike había estado luchando con su orientación sexual por muchos años y secretamente había tenido relaciones con hombres. Su matrimonio estaba estancado y sus hijos sufrían debido a que se había alejado emocionalmente de la familia a fin de mantener esta doble vida. Eventualmente Mike pudo compartir su secreto con el terapeuta y, con su ayuda, pudo decírselo a su esposa. Mike y su esposa enfrentaron el trauma en forma directa y resolvieron la situación de manera que facilitara el que D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Mike recuperara la relación con sus hijos y le permitiera crear un estilo de vida adecuado para él. El apoyo y preocupación de su terapeuta le permitieron enfrentar situaciones que nunca antes hubiera pensado que podría hacer. Enfatizo el concepto de estar abierto ante cualquier cosa y no guardar o esconder información que consideras que es difícil de compartir. Para mí, la psicoterapia es como un experimento de química. Si no se incluyen los ingredientes necesarios, no pueden darse los resultados esperados. A menudo los pacientes retienen información financiera, sexual, personal, extramarital, de identidad, salud y otras situaciones debido a que tienen miedo a que el terapeuta se ofenda o altere, o que tal información interfiera con la terapia. Quiero dejar claro que si una persona inicia o está considerando iniciar una terapia de profundidad debe tener en cuenta lo anterior. Ocultar información importante sólo puede limitar o confundir la terapia.

La importancia de la disposición de tu terapeuta Debido a que la terapia es un proceso de cambio de vida, la lucha puede provocar tanto dolor corno alegría. En ocasiones, hay demasiado dolor pero también a veces el gozo puede ser increíble. Una parte importante de la experiencia de la terapia de profundidad consiste en la disponibilidad de tu terapeuta. Debes tener en cuenta que tu terapeuta tiene su propia vida, pero que también estará disponible para estar contigo en momentos de crisis. En una terapia de profundidad, si te encuentras en problemas, saturado, temeroso o con ideas suicidas, tú terapeuta, a diferencia de la terapia breve, estará disponible para verte y luchar a tu lado en situaciones de emergencia, ya sea en una sesión nocturna o el fin de semana. El compromiso de tu terapeuta con tu terapia incluye su disposición para tener sesiones extras. Si las cosas están de verdad difíciles y necesitas enfrentarlas de inmediato, tu terapeuta estará listo para darte apoyo por medio de una sesión extraordinaria o para verte tan pronto como sea posible. Parte de la experiencia de terapia de profundidad es la capacidad del terapeuta de responder emocionalmente a lo que pasa dentro de ti. A diferencia de la terapia breve, la cual está centrada en la solución de un problema y es un trabajo de corta duración, la terapia de profundidad te brinda una relación profunda con tu terapeuta, lo que significa que estará emocionalmente disponible. En forma honesta tu terapeuta te dará apoyo, validación, consuelo, ternura y afirmación en momentos difíciles y crisis así como en los momentos muy dolorosos del proceso, que en ocasiones forman parte del cambio. La disponibilidad del terapeuta, tanto emocional como de tiempo, en momentos de crisis son una parte importante de la D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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terapia de profundidad. Antes de iniciar una terapia de profundidad, es importante comentar con tu terapeuta sobre lo que piensa acerca de estar disponible.

El trabajo en situaciones de la infancia Un aspecto de la terapia de profundidad es empezar a comprender de qué forma las experiencias de tu infancia han afectado tu vida presente. La meta no es que te enojes con tus padres, hacerte ver como el “malo” o alejarte de ellos. Para la mayor parte de los pacientes, la meta es comprender lo que les sucedió en su infancia de manera que puedan manejar las situaciones que están interfiriendo en su vida presente; ayudarles a trabajar sus emociones y superar la relación con sus padres. Esta es la meta de trabajar con el material de los padres en la terapia de profundidad. Popularmente se piensa que si la terapia lleva a sentir enojo hacia los padres es para terminar odiándoles. La verdad es todo lo contrario. La terapia de profundidad te enseña a defenderte por ti mismo, pero también te enseña a expresar con cuidado y respeto hacia los otros lo que estás defendiendo. Las personas que buscan terapia sólo para aprender a defenderse, están haciendo sólo la mitad del trabajo. Tomar lo que aprendiste y utilizarlo en una forma respetuosa y responsable hace que la experiencia de terapia sea todo un éxito. Parte de la experiencia de la terapia de profundidad es comprender el impacto que tuvo tu infancia en ti. Este proceso puede ser doloroso, confuso y difícil a medida que vas comprendiendo aspectos de tu crecimiento en los que nunca pensaste o enfrentaste. Sin embargo, aunque la experiencia sea difícil, es muy liberadora, ya que puede romper los bloqueos que tu infancia ha puesto en ti.

Aprender a no quejarse de otros Virginia, de 35 años vive con su mamá, viene a terapia muy enojada con ella, pues dice “interfiere en mi vida”.Virginia se pasó varias sesiones tratando de hablar acerca de cómo su mamá hacía mal esto y aquello, y que no la comprendía. Su terapeuta trató de enfocarse sobre Virginia, pero ella se defendía como gato bocarriba. Estaba convencida de que el problema en su vida era su mamá. Al estar en terapia, debes comprender que el terapeuta sólo puede ayudar a la persona que tiene enfrente. La terapeuta de Virginia no puede ayudar a su mamá. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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El propósito de la terapia es ayudarte a conocerte mejor para entender cómo eres, cómo has crecido, qué haces y cómo te manejas en el mundo. Quejarte de otros (esposo, padres o quien sea) y pasar parte del tiempo hablando de lo que ellos hacen generalmente es inútil, a menos que hacer esto en forma directa te ayude a comprender más acerca de ti mismo. A muchas personas les gusta sentarse y quejarse, y luego no comprenden por qué el terapeuta no se une a sus quejas. Si tu terapeuta realmente quiere ayudarte no participará de estas quejas. De una manera u otra, tu terapeuta intentará llevar el curso de la terapia hacia ti, que es quien está ahí para cambiar, crecer y conocerse. Sam representa otra escena muy común en la terapia. Sam estaba en una relación de pareja difícil y vino a terapia porque estaba deprimido sobre el curso que estaba tomando su vida. Si Sam no se estaba quejando sobre su mamá, se quejaba sobre su esposa, cómo ella no lo comprendía, ni le importaba lo que le pasara a él. Cuando su terapeuta sugirió que su esposa viniera a la sesión, Sam se negó porque “de todos modos ella no va a entender”. Cuando la terapeuta quiso hacerle ver que estaban discutiendo un problema sobre alguien que no estaba presente en la sesión, Sam se molestó. La manera en que Sam estaba atorado en su vida era estarse quejando de lo que le pasaba. En realidad no quería hacer nada más que quejarse. Pero como ya dijimos, este comportamiento no ayuda en nada. Después de culpar a la pareja, la segunda forma en que las personas evaden centrarse en ellos es culpar a sus hijos o mantenerse enojados con alguien para no tener que enfrentar sus propios problemas. Nuevamente, si estás iniciando un proceso de terapia, debes comprender que enfocarte en culpar a otros te resta habilidad para ver tu propio proceso, para experimentarte claramente, y para definir tus problemas y crecer. Por favor, cuando inicies tu terapia recuerda que tarde o temprano aprenderás a enfocarte en ti mismo, y que entre más rápido te comprometas en trabajar con tus propias situaciones, tu terapia será más vital y generará mayor energía.

Trabajando en la sesión Ray entró a terapia por su temor a la intimidad. Al empezar a trabajar en su terapia, se dio cuenta que cada vez que alguien cercano a él decía algo íntimo, él escuchaba y asentía, pero no decía lo que él sentía. En realidad no escuchaba lo que la otra persona decía de manera que realmente le permitiera pensar sobre D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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ello, masticarlo, sentirlo, responder en forma directa y auténtica a lo que le decían. En la medida en que Ray se dio cuenta de esta resistencia de ”siempre seguirla corriente”, lo que repetía en la terapia, su terapeuta le pidió que trabajara en hacer conciente cómo no expresaba lo que realmente sentía debido a que tenía miedo al conflicto. Ray empezó a llevar un diario y se fue dando cuenta de que cada vez que alguien le decía algo (fuera agradable o no), él asentía pero no lo pensaba ni lo sentía, y de esta manera lograba que se esfumara. Al trabajar más de cerca con esta resistencia, empezó a sentir el impacto de lo que las personas le decían. Sus sentimientos positivos sobre sí mismo y otros se incrementaron, su confianza en otros también aumentó y se dio cuenta de que las personas realmente le tenían afecto. Esto fue impresionante para Ray, y gran parte de su trabajo tuvo lugar mientras él luchaba para aprender a ir más allá y trascender sus resistencias, primero dentro y luego fuera de las sesiones de terapia. Como Ray, todos tenemos fronteras, los límites de nuestra habilidad para experimentar en forma segura un evento psicológico o emocional. Tenemos una frontera alrededor de nuestra habilidad para expresar enojo, para estar cercanos y alrededor de todos los aspectos de nuestra vida personal. Si nuestras fronteras son demasiado cerradas inhiben el contacto y evitan enfocamos en nuestra terapia. En la terapia, se trata de ampliar tus fronteras. Abrir tu habilidad para moverte en el mundo, para expresar tu enojo, para desarrollar amistades, para salir con una pareja y para sentirte mejor contigo mismo. Se requiere trabajo para poder ampliar las fronteras y esfuerzo fuera de las sesiones, en la medida en que vas empujando tus fronteras cada vez más hacia el exterior y desarrollar tus recursos y habilidades para enfrentar el mundo. Otra diferencia entre la terapia de profundidad y la terapia breve es que los recursos que aprendes en la terapia de profundidad se aplican directamente a tu habilidad de funcionar en tu vida. Por ejemplo, aprender a identificar y expresar tus emociones, desarrollar intimidad, comprender el proceso de salir con alguien y cómo se desarrollan las relaciones, generar autoestima, mantener en orden tu caos interior y otras habilidades que te llevas cuando la terapia termina y que tú integras al resto de tu vida. Una buena terapia de profundidad te da habilidades que te permiten continuar creciendo a través del tiempo en este planeta. Es una gran ventaja poseer estas capacidades debido a que te permiten ampliar tus fronteras. Una vez que aprendes cómo hacer esto, puedes experimentar nuevas formas de enfrentar tus emociones y relaciones y ser asertivo, sexual, desarrollar intimidad, y ser juguetón al vivir tu vida. Encontrarás huecos que necesitan llenarse en tu personalidad, D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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talentos que tienes ganas de desarrollar o habilidades que te gustaría adquirir. Pero la terapia de profundidad no es solamente una experiencia que te ayuda a llenar tus huecos. También es trabajar en tu dolor y tristeza y en los problemas que traes a tu terapia. La terapia de profundidad te permite hacerte más fuerte y te da las herramientas para continuar progresando a través de toda tu vida.

El trabajo fuera de la sesión Antes de hacer un compromiso emocional, personal y económico en una terapia de profundidad, debes comprender que esto implica no sólo ir a las sesiones, sino también estar conciente y trabajar constantemente con tus situaciones. El trabajo durante la sesión no es suficiente. Los pacientes deben comprender, darse cuenta y aprender cómo aplicar sus nuevas habilidades fuera de la sesión, sin la ayuda del terapeuta, de tal forma que haya un cambio de vida. Jim entró a terapia para hablar sobre su dificultad para hacer amigos y tener relaciones. En la medida en que Jim fue teniendo confianza con su terapeuta y empezó a trabajar sobre esos temas, se dio cuenta de que al hablar de sus emociones se tragaba lo que realmente quería expresar. Esta es una resistencia llamada retroflexión. Cuando Jim supo lo que es la retroflexión, se dio cuenta de cómo se callaba lo que quería decir en vez de expresar sus emociones en las diferentes áreas de su vida, en especial cuando tenía que enfrentar temas significativos. Al darse cuenta que necesitaba ser capaz de elegir qué cosas retener, en vez de hacerlo indiscriminadamente, su terapeuta lo animó a poner atención y trabajar con su retroflexión fuera de las sesiones. Jim trabajó muy duro en darse cuenta de su retroflexión, de trabajar con ella en el momento y decidir cuándo le gustaría ir más allá. Gradualmente Jim desarrolló sus habilidades para expresarse en voz alta cuando lo deseaba y no tragarse todo lo que sentía. Esto fue un trabajo arduo. Tomó bastante tiempo y requirió mucho esfuerzo de parte de Jim para poner atención a lo que él hacía, cómo se comunicaba y lo que sentía. Pero valió la pena. Jim empezó a comunicarse con mayor libertad. Sus relaciones se abrieron y empezó a experimentar mayor contacto con otras personas. Otro aspecto de tu compromiso es que vas a aprender y experimentar con las cosas que tomas de tu terapia y vas a luchar con ellas. Sally entró a terapia por su depresión. Al iniciar el trabajo con su terapeuta, se dio cuenta de que parte de su depresión venía del hecho de que había experimentado muchas pérdidas en su vida y que estaba evitando enfrentarlas. Cuando Sally habló sobre sus D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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sentimientos con una amiga, se dio cuenta de que realmente estaba enojada con las personas que la abandonaron en su vida. Este enojo empezó a emerger tanto dentro como fuera de la terapia al compartir su dolor con sus amigas, al mismo tiempo su depresión fue disminuyendo. Por lo tanto, su terapia no estaba restringida a la sesión. Implicaba aprender a comunicar sus emociones en forma directa a sus amigas y a manejar sus sentimientos tanto dentro como fuera de las sesiones. En ocasiones los terapeutas dejan tareas para experimentar las situaciones que ayudan a los pacientes a ampliar su habilidad para hacer o sentir o darse cuenta de algo que están aprendiendo a manejar en la terapia. Los experimentos y tareas son aspectos críticos del proceso de terapia. Tu disposición para hacer de ellos una prioridad y trabajar duro es esencial para el éxito de tu tratamiento. Confidencialidad en la terapia de adultos y de niños La terapia de profundidad y de cambio de vida requiere una relación segura en la que te sientas libre de ser tú mismo, de decir lo que necesitas decir y hacer lo que necesitas, llorar, reír, bailar o enojarte. La seguridad requiere confidencialidad, y es el compromiso de tu terapeuta proteger el privilegio de tu confianza y mantener lo que pasa en la terapia entre ustedes dos. Como paciente, debes esperarlo. Si tienes alguna duda sobre la confidencialidad o las reglas de la confidencialidad, es importante hablarlas con tu terapeuta. La confidencialidad del paciente se protege por la ética de la profesión en salud mental y por la ley, pero si tú deseas proteger la seguridad de tu relación terapéutica, eres responsable por decidir cómo compartir tu experiencia terapéutica con otras personas. Si tú decides discutir lo que está sucediendo en tu terapia con algún amigo o con otra persona (tienes todo el derecho de hacerlo) estás haciéndoles parte de tu proceso. Tal vez te sea necesario hablar de estos temas con otras personas para obtener retroalimentación y apoyo. Si estás casado, obviamente puedes discutir lo que sucede en tu terapia con tu pareja. No sólo tu terapeuta puede sugerirte que lo hagas, sino que en algunos casos te puede indicar que es necesario hacerlo. Hablarlo te permite compartir lo que está sucediendo e integrar el aprendizaje de tu terapia en tu vida de pareja. Si tienes dudas sobre qué información compartir, cómo y cuándo compartirlo con otros, puedes y debes discutirlo con tu terapeuta. Si estás en terapia individual y tienes una relación significativa, el rol de confidencialidad puede ser complicado. A menudo tu pareja y otras personas significativas desean saber “¿qué pasó en la sesión?”, “¿de qué hablaste con tu D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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terapeuta?, “¿en qué estas trabajando?”. La decisión sobre compartir o no la información puede ser confusa y difícil. Por otro lado, puedes querer que esas personas significativas sepan todo lo que está pasando. Pero al mismo tiempo, quieres una relación terapéutica segura con tu terapeuta que te permita procesar, discutir y manejar temas sin que nadie más lo sepa. Discute con tu terapeuta tus preocupaciones sobre qué compartir, cuándo y si es conveniente hacerlo. Tal vez esa persona importante pueda asistir a una sesión para que los tres puedan discutir sobre tu terapia y cómo es la mejor forma de integrar tu aprendizaje a la relación. Cerciorarse de que todos se sientan bien y seguros es parte del proceso terapéutico. La terapia infantil es diferente de la terapia de adultos en el sentido de que los niños no tienen el mismo poder que el adulto y no comprenden cómo ejercer sus derechos o hacer las elecciones que los adultos pueden hacer. Por lo tanto, los terapeutas consideran que los niños necesitan tener sus derechos protegidos por el proceso terapéutico. En una terapia de profundidad con niños, dejamos claro que es importante trazar un círculo protector alrededor de su proceso de manera que sus padres u otras personas no tengan un acceso inmediato a lo que el niño trabajó en su terapia. De esta manera, el niño puede sentirse seguro y protegido, y desarrollar una relación en la que pueda hablar y expresar (ya sea en forma directa o simbólica) sus emociones y situaciones Si estás considerando empezar una terapia para tu hijo, debes comprender que el terapeuta del niño no puede reportar cada semana lo que el niño dice o cómo va. Hacer esto, interrumpe la confidencialidad del niño y su sentido de seguridad. El último punto que deseo abordar sobre la confidencialidad es difícil y delicado. Algunas veces las personas que ven al mismo terapeuta les gusta hacer comparaciones, una práctica que puede ser útil pero también muy destructiva. Imagina que estás en terapia conmigo y que estamos trabajando con temas de tu carácter y aun con situaciones más profundas y un día te confronto con tu enojo. Si tú vas con tu amiga Martha y le dices “que Norman es esto y aquello”, puedes influir en Martha y alterar su trabajo. Debes comprender que una relación terapéutica es muy sensible. Decir cosas sobre tu terapeuta a alguien que está en terapia con la misma persona puede producir consecuencias difíciles. Si quieres hacer comparaciones sobre tu terapeuta, por favor trata de ser sensible al hecho de que la otra persona también tiene una relación terapéutica que necesita ser protegida y respetada.

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Involucrar a miembros de la familia A medida que empiezas a crecer en tu experiencia de terapia, necesitas integrar tu aprendizaje hacia tu familia. Roger entró a terapia con lo que se llama un carácter “esquizoide”. Era robótico e incapaz de hacer contacto con sus emociones. Su esposa hacía las veces de conexión emocional entre él y sus hijos. Roger iba a su trabajo y luego regresaba a casa, en donde se mantenía aislado de la vida emocional de su familia. Cuando Roger se comprometió con su trabajo de carácter, empezó a ver este cuadro de cómo era su comportamiento en el mundo y cómo afectaba a la gente en su vida, así como a él mismo. En su lucha con su carácter, rápidamente mejoró su habilidad para manejar su mundo. Sus hijos, que habían vivido su vida sin esperar mucho de su padre, de repente empezaron a experimentar un padre que los tocaba y que hablaba con ellos y quería asistir a sus actividades escolares y comunicarse con ellos. Su atención era demasiada. Después de once años, Roger quería estar cercano a su hijo, pero su hijo no tenía idea de cómo acercarse a su padre. El terapeuta de Roger sugirió (como debe ser en estos casos), que toda la familia viniera a unas sesiones para explorar cómo integrar el aprendizaje de Roger a la familia y cómo balancear a la familia para responder a los cambios de Roger. También Roger empezó a actuar diferente en su matrimonio, así que su terapeuta le animó a traer a su esposa a unas sesiones para que pudieran trabajar juntos para ampliar su relación y ayudar a Roger a ser un compañero más responsable. A menudo, cuando un paciente cambia y se vuelve más cariñoso, respetuoso y sensible, la dinámica familiar también cambia. En este punto, la pareja del paciente, su familia, hijos, y si es posible, sus amigos, deben ser invitados a la terapia. O tal vez se pueda sugerir al paciente que entre a un grupo de terapia. El propósito de un grupo, especialmente uno integrado por personas con problemas de relaciones interpersonales, es darle al paciente la oportunidad para practicar los temas que surgen de la terapia individual, de manera que pueda ponerlos en marcha en una situación momento a momento con otros. El grupo da la oportunidad de practicar las habilidades que estás aprendiendo en un ámbito seguro y con personas que están comprometidas en el mismo proceso. El grupo puede ser parte del éxito de una terapia de profundidad. Tal vez se pueda pensar en incorporarse a un grupo cuando alcances el punto en tu terapia individual en que necesites aplicar lo que estás aprendiendo a tu vida cotidiana.

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Los aspectos económicos de la terapia A diferencia de la terapia breve, la terapia de profundidad probablemente será cara. La terapia de profundidad siempre tiene la capacidad de cambiar tu personalidad, la forma en que te sientes a ti mismo, a tu pareja, tus hijos, la forma en que te comunicas, la dirección de tu carrera y otros aspectos de tu vida. Debido a que la terapia de profundidad busca transformar tu vida y para ello toma un tiempo largo, el compromiso económico del paciente es significativo, y cualquier persona que entra a un proceso terapéutico debe considerar sus aspectos económicos. El proceso puede transformar la vida, pero también requiere un sacrificio e inversión por parte del paciente. Si estás pensando en hacer esta inversión, debes comprender primero que cualquier aspecto de tu vida puede cambiar y mejorar como resultado de una experiencia terapéutica eficiente. La segunda consideración en relación al valor de tu inversión personal y económica es lo que tú esperas obtener de una terapia de profundidad, a diferencia de una terapia breve que puede ser más barata. Yo no abogo porque todos consideren una terapia de profundidad. Simplemente quiero proponer la cuestión, explorar la situación y ayudar a los nuevos pacientes a comprender el proceso en el que están pensando en comprometerse ya sea en forma individual, con su pareja, familia y/o niños. La terapia puede ser un sacrificio económico y esto siempre plantea un problema. Si deseas cambiar tu vida, debes comprometerte en el proceso de trabajar dentro y fuera de las sesiones, así como también en tu inversión. El pago que haces es por mejorar tu vida, y cuando lleguen los beneficios, serán enormes. Por favor, considera antes de iniciar una experiencia de terapia profunda, que el proceso es dinámico y que tendrás que luchar con tus situaciones, tal vez por un tiempo prolongado, para mejorar y llegar a donde quieres. La pregunta sobre si vale la pena el compromiso económico sólo la puedes contestar tú mismo. Si tienes problemas económicos, te animo a discutirlos con el terapeuta que hayas elegido.

El término de la terapia Aun la terapia de profundidad no es indefinida. Tiene un inicio, una parte media y un fin. En la medida en que empieces a lograr tus metas o sentirte mejor y ser más efectivo en tu vida, podrás considerar el tiempo que llevará tu proceso y cuándo terminar. La terapia puede terminar en cualquier momento debido a que el D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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paciente así lo desea, pero una terapia exitosa se termina como un acuerdo entre el terapeuta y el paciente cuando: • puedes revisar y reconocer lo que has logrado • puedes tener claro e integrar lo que sigue después de tu proceso • puedes afirmar la eficacia de la relación y puedes decir adiós a lo que ha sido (eso espero) un proceso significativo de cambio de vida. Esta etapa es importante para lograr un cierre a tu proceso de terapia. Necesitas comprender que tu terapia no será interminable. A diferencia de la terapia breve, la terapia de profundidad puede llevar un largo tiempo, pero eso no quiere decir que no terminará. Una vez que tu terapia ha concluido, tu terapeuta podrá seguir siendo un apoyo para ti. Cuando te atores o cuando necesites aclarar algo, puedes considerar el valor de poder hablar ocasionalmente con una persona que realmente te conoce y se interesa por ti, que se ha arrastrado contigo y tocado tus entrañas y que comprende tus mecanismos. A menos que el paciente lo decida de otra manera, después de una buena relación en una terapia profunda, el terapeuta podrá seguir siendo sostén para una “afinación” ocasional o para tratar temas específicos. El arte de saber finalizar un proceso es determinar si el terapeuta seguirá siendo esa fuente de apoyo o si ya no se volverán a ver. Este proceso de despedida llamado terminación es también formativo para los pacientes. La vida es un empezar y terminar, es vivir y morir. Otro aspecto del proceso terapéutico consiste en explorar el dejar ir. Por lo tanto, terminar la experiencia de terapia puede ser tan importante como su inicio, ya que es una oportunidad para aprender a despedirte y a decir adiós a una relación significativa y luego seguir adelante. Cuando surja la cuestión sobre la terminación del proceso, de cómo terminarlo o cómo saber que ya llegó el momento de hacerlo, es importante que lo discutas con tu terapeuta y no que solamente dejes de asistir. Conclusión En este primer artículo he tratado de dar elementos a quien esté considerando iniciar una terapia de profundidad. El lector debe pensar y tomar en consideración las ideas aquí presentadas, pues una terapia de profundidad no es para todo el mundo, n tampoco puede ayudar a todos. Si tú eliges este camino, serás diferente al final de la jornada. Espero que este documento te haya dado la oportunidad de considerar los aspectos fundamentales de una terapia de profundidad y que te ayude a tomar una buena decisión y a que tu experiencia en la terapia sea más significativa.

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DESARROLLANDO UN ESTILO TERAPÉUTICO

Introducción Este Capítulo ayuda al profesional de la psicoterapia a considerar el difícil pero muy importante proceso de desarrollar un estilo terapéutico, un tema que continúa recibiendo mínima atención en la literatura psicoterapéutica. Por lo tanto hemos intentado aquí mostrar un procedimiento inicial para ayudar a los terapeutas a conceptuar, y luchar con el desarrollo de un método de trabajo, esto es un estilo.

Panorama Como formador de terapeutas, me preocupa mucho en nuestra profesión la falta de atención a varios elementos básicos que fundamentan el desarrollo de un estilo terapéutico. Estos elementos incluyen la necesidad de: • honestidad intelectual • una terapia competente para terapeutas • entrenamiento de posgrado de suficiente magnitud y amplitud para permitir a los terapeutas desarrollar habilidades en psicoterapia de profundidad • desarrollar habilidades de evaluación del self a través de introspección y supervisión. Sin compromiso con estos elementos, no puede construirse el estilo necesario para ser verdaderamente un terapeuta efectivo. Como fundamento de la construcción de un estilo está el concepto básico de darse cuenta (awareness). Este Capítulo presupone que, en su entrenamiento, los terapeutas han desarrollado suficientes habilidades de darse cuenta para ser capaces de experimentar y reportar su proceso interno momento a momento, y comprometerse de por vida a aprender acerca de la aventura del autodescubrimiento. En este proceso, la terapia y la supervisión juegan un papel fundamental. Este Capítulo fue concebido basado en el marco de una relación profunda de psicoterapia para el desarrollo de un estilo terapéutico. Sistemas teóricos opuestos colocan al terapeuta en diferentes roles. Esta discusión se dirige específicamente a terapeutas que: • Están comprometidos intelectual, filosófica y teóricamente con la participación persona a persona del encuentro terapéutico. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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• Creen que la relación terapéutica puede ser la arena para la emergencia y experimentación de nuevas experiencias así como la expansión de las fronteras. • Creen que exponerse a sí mismos en función del proceso (pero solamente del proceso) es importante. Con estas ideas en mente, podemos empezar ahora a revisar el proceso de desarrollar un estilo terapéutico.

Plantearte las preguntas básicas En nuestro modelo, la introspección y la evaluación constante del self son partes importantes para construir un estilo de terapia. Siguiendo esta idea, planteamos una serie de preguntas para que el terapeuta interesado en construir su estilo de terapia responda y discuta con sus colegas en un programa de entrenamiento para encontrarse a sí mismo. Estas preguntas actúan como un marco de referencia para fundamentar los aspectos que un terapeuta debe plantearse antes de comenzar a comprometerse en un proceso de construcción de su estilo. ¿Ha sido adecuada mi propia terapia? Esta pregunta surge de la creencia de que el darse cuenta de uno mismo es la base para construir un estilo. Esta pregunta debe tomarse de dos maneras. Primera: Cuando se le pregunta a los terapeutas si han estado en terapia, en general contestan “por supuesto”, pero muy pocas veces se preguntan si la pregunta incluye “esta experiencia ha sido de ayuda?”,”aprendiste a conocerte a ti mismo?”,”llegaste a un punto en que te hayas sentido a gusto (en el momento) contigo mismo como terapeuta?”. Segunda: estar en terapia es una acción propositiva para un terapeuta. Más allá de tratar con situaciones personales, uno se prepara emocionalmente para comprometerse en un proceso terapéutico que implica una tremenda responsabilidad. La respuesta “por supuesto” no es suficiente si consideramos la seriedad que esta pregunta implica. Mientras entrevistaba a un aspirante a ingresar al Instituto Gestalt, exploré su necesidad para recibir terapia, de acuerdo al requisito establecido en el tríptico de nuestro programa. El aspirante indicó que había pasado dos años en terapia y por lo tanto sentía que ya había realizado su cometido para esta profesión. Cuando le pedí que explicara con más detalle su experiencia, ella dijo “aunque no cambié mucho, aprendí algo sobre mis antecedentes familiares. Creo que soy mejor D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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terapeuta que mi terapeuta”. “Bueno, esto es muy alentador”, le respondí. Este intercambio puede parecer absurdo, pero lo que no es inusual es el escenario. Nuestra profesión esta plagada por la idea de que se trata simplemente de tiempo, en vez de que sinceramente se trate de lograr el darse cuenta. La terapia se presenta simplemente como otro obstáculo a vencer, y no como uno de los aspectos más significativos en la preparación y en el proceso de formación. Talento, entrenamiento para posgraduados, supervisión y actualización son todas necesarias, pero ciertamente están por debajo del darse cuenta como requisito en la preparación para la profesión de psicoterapeutas.

Mi batalla A menudo les digo a mis estudiantes que “yo empecé muy atrás en el camino”, significando que yo vengo de una familia extremadamente disfuncional donde aprendí muy poco sobre el amor y el cuidado. Yo quería ser un psicoterapeuta, y empecé a trabajar hacia esa meta desde temprana edad, motivado por el hecho de que mi mamá, una esquizofrénica, fue hospitalizada repetidamente a lo largo de su vida. Al luchar con las situaciones engendradas en mí, empecé a entender que el cambio es posible ya que presencié cómo cambié yo a medida de que trataba de manejar las cicatrices causadas por los modelos de mi infancia. Pero sólo en las manos de un terapeuta competente el cambio puede ocurrir realmente. Observé cómo mis padres, en especial mi mamá, eran vistos por una variedad de psiquiatras y otros profesionales de la salud mental con diferente grado de habilidad. Para mí fue claro que había aspectos fundamentales que los hacía diferentes a unos de otros. Empecé a pensar sobre las características que definen un buen estilo terapéutico. Tristemente, mi mamá nunca recibió un tratamiento adecuado y continuó deteriorándose a lo largo de su vida. Esta situación, aunque trágica, me motivó a pensar más profundamente sobre la cuestión de la competencia terapéutica, en particular las diferentes formas en que los profesionales de la salud mental trataron a mi mamá. Desde mi infancia, el estilo terapéutico ha sido algo de gran interés para mí.

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Evaluar honestamente la terapia personal Mientras estaba en mi propia terapia, y también al trabajar como terapeuta, empecé a comprender la relevancia del daño que tuve en el funcionamiento de mi self a través de las experiencias de mi infancia. (Ver Shub, 1995, para más información sobre este tema.) Fue claro para mí a medida que pasaba el tiempo, que yo tenía un gran problema para enfrentar la vida día a día. Estas dificultades fueron ya evidentes para mí después de casarme y participar en una relación íntima. En mi propia supervisión y observaciones clínicas, fue claro que mis pacientes tendrían grandes dificultades para crecer en áreas donde yo estaba severamente limitado. En su propio intento por crecer mis pacientes no podrían trascender mis limitaciones personales. Esta fue una revelación impresionante para mí. Si uno lo piensa, esta reflexión parece obvia, pero fue muy significativa para mí y me motivó aun más a tomar de manera más seria mi propia terapia. Empecé a trabajar aun más duro para ser la persona que necesitaba y quería ser. Después de muchas salidas en falso y decepciones, empecé a ser honesto conmigo mismo sobre el punto en que me hallaba en mi proceso de crecimiento. Esta honestidad fue difícil de obtener debido a situaciones de carácter con las que estaba tratando en mi terapia, las cuales eran extremadamente dolorosas y disruptivas en mi vida diaria. Por lo tanto, una evaluación seria de mi progreso como persona, mi nivel de darse cuenta, mis habilidades para interactuar, mi habilidad para ser vulnerable —todos aspectos necesarios para ser un terapeuta competente-requerían que me comprometiera en niveles de trabajo del carácter que eran extremadamente dolorosos. Finalmente reconocí que la terapia es una tarea de toda la vida para mí, y ahora soy menos defensivo sobre mi progreso y más responsable y responsivo sobre las situaciones que emergen. Como se dijo previamente, desarrollar un compromiso con el propio proceso terapéutico es esencial en la construcción del estilo personal como terapeuta. Hacer esto requiere honestidad y también es doloroso, pero es un reto intelectual. Parte de la habilidad para desarrollar el estilo terapéutico es la capacidad de reconocer tus propias limitaciones, así como el margen de tus fronteras de contacto que limitan lo que tú eres en el proceso de contacto y por lo tanto en el proceso terapéutico. Comprometerte a evaluar honestamente tu propia terapia y reconocer la necesidad de terapia en diferentes periodos, y cuando la terapia no te está llevando a donde necesitas ir, son cosas necesarias para desarrollar tu estilo como terapeuta.

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La terapia como entrenamiento Un estudiante que había estado conmigo hace algunos años, me dijo que había obtenido gran parte de su estilo terapéutico de mí. Es claro que una forma de desarrollar el estilo terapéutico es imitar un modelo que se admira. Como en todas las profesiones, los maestros son parte del proceso de aprendizaje para el terapeuta. Sin embargo, una vez que el terapeuta ha integrado un sistema teórico y ha desarrollado su sentido del seIf el estilo imitado debe ser descartado en favor de un estilo más auténtico que vaya a favor del crecimiento de la personalidad del propio terapeuta. La imitación da al nuevo terapeuta una sensación de forma, estilo y estructura que de otra manera sería difícil desarrollar. Por lo tanto, una persona en entrenamiento debe buscar un terapeuta efectivo cuyo estilo sea un modelo positivo y también vaya de acuerdo a los propios esfuerzos del nuevo terapeuta de desarrollar su estilo. ¿Qué tan bien comprendo el impacto de mi comportamiento en otros? Para desarrollar un estilo terapéutico se debe partir de una línea base que requiere comprender el impacto que uno tiene sobre el otro. Esto es tan importante como el darse cuenta de uno mismo en el desarrollo de un estilo terapéutico. Por ejemplo, en terapia y en otras situaciones de la vida, es importante considerar las siguientes cuestiones: • • • • • •

¿Sabes escuchar a la otra persona? ¿Comprendes la intensidad de tus movimientos? ¿Tienes idea de la calidad de tu mirada? ¿Reconoces de qué áreas de tu vida se te dificulta hablar? ¿Eres consciente de tu sintaxis? ¿Sabes cuál es el impacto de tu forma de vestir?

Sólo a través de experiencias profesionales de crecimiento, terapia y retroalimentación de sus compañeros el terapeuta puede continuar creciendo y ganando conciencia acerca de sus características personales y cómo afectan a otros. Este prerrequisito para la construcción de un estilo es una responsabilidad básica de todo terapeuta. Una vez traté a un experto muy conocido en restauración de violines clásicos. Un día llegue tarde a su cita y lo encontré sentado en la sala de espera viendo un bello violín que había colocado sobre la mesa de centro. Lo observé por un rato, D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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tan embebido estaba que no se dio cuenta de que había entrado en la habitación. Cuando finalmente hice un ruido y me moví, me miró y dijo: “Hola, estaba conociendo a mi amigo. No puedo empezar a trabajar con un instrumento hasta que realmente sé quién es, cómo canta y cómo vibra” No puedes ir a ningún lado si no sabes quién eres. Observando ese violín tocándolo y conociéndolo le daba a mi cliente una base de partida. Necesitaba experimentar cómo le impactaba este violín antes de empezar a restaurarlo. Los terapeutas también deben estar conscientes de su efecto en otros para poder afinar sus violines en una frecuencia que sus pacientes puedan escuchar. Además de comprender el impacto que tú tienes en otros, necesitas una línea base para aprender a graduar y registrar tu trabajo y poder hacerlo accesible a tus pacientes. Los terapeutas deben mantener un compromiso continuo para crear un clima en que puedan aprender más y más sobre el impacto de su comportamiento en otros. Este compromiso de aprender acerca de su impacto ayuda a crear el sentido de seguridad tan necesario para las relaciones terapéuticas competentes. ¿Puedo aceptar los errores como un modelo valioso? Nuestra responsabilidad como personas falibles es conocernos a través de nuestros errores, defectos y limitaciones y utilizarlos como un efecto de cambio. La falta de voluntad para reconocer los errores y admitir que uno es falible bloquea el desarrollo de un estilo convincente. Ricoeur (1985) postula que una cualidad esencial del hombre es que es frágil y con posibilidad de equivocarse. Como Ricoeur, enfatizamos la importancia de que el terapeuta sepa admitir sus propios errores y defectos. Para mí, hacer esto es muy difícil debido a que crecí en un ambiente donde constantemente me decían que yo no era suficientemente bueno y que no sabía de qué estaba hablando. Cuando estos introyectos emergen hacía el presente, me causan dificultad para admitir que no sabía, que estaba equivocado o que tuve un error, y que ellos han bloqueado mi crecimiento. Descartes, como Ricoeur, enfatiza la exploración de las imperfecciones de una persona para que pueda estar preparada a enfrentar sus propios errores. El concepto de falibilidad trata precisamente de la forma en que el hombre es capaz de aceptar sus propios errores y aprender de ellos. Como dijo Perls, los errores no son pecados. Son formas de ser diferente, e incluso formas totalmente nuevas de hacer las cosas. Sin falibilidad, uno no puede comprender el impacto de uno sobre otros. ¿Tengo una vara de medida de falibilidad?

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¿Qué tan claramente podemos experimentar nuestra propia debilidad, que es parte natural del ser? Necesitamos una vara de medida para comprender nuestra falibilidad, una que nos provea de un sistema teórico específico para medir nuestro progreso a través del tiempo. Muy pocos terapeutas utilizan un sistema para ayudarse a definirse a sí mismos y a su trabajo. Muchos terapeutas trabajan en forma casual, caprichosa, mezclando diversos enfoques sin comprender los conceptos fundamentales de cada modelo diferente que pueden ser contradictorios. Si los terapeutas desean desarrollar un estilo terapéutico convincente que les permita evaluarse a sí mismos y notar sus errores, sus sistemas teóricos deben incluir los siguientes aspectos: • un sistema comprensivo que tome en cuenta el universo de pacientes que vienen a terapia, así como el universo de personas que están potencialmente interesadas en crecer • una perspectiva de las personas que incluya la habilidad para medir o notar el cambio y el crecimiento positivos • una comprensión clara de cómo las patologías son descritas en el momento presente • un sistema que clara y convincentemente tome en cuenta la fase intermedia, las diferentes partes del self y que también describa claramente y en términos observables los diferentes fenómenos que se manifiestan en la persona y cómo están interrelacionados •

un sistema teórico comprensivo que contenga un modelo de psicoterapia atemporal, un modelo que utilice enfoques específicos para tratar con los diferentes fenómenos y diagnósticos.

Es importante tener una forma de medir los efectos de la terapia, en especial con pacientes de larga duración. Para evaluar honestamente si una persona borderline está avanzando de una fase a otra del tratamiento, o saber si una persona disociativa (fragmentada) está entrando a un callejón sin salida, uno debe estar dispuesto a utilizar un sistema teórico como medida para evaluar momento a momento lo que está sucediendo. Esto requiere el compromiso de la honestidad intelectual y la disposición para utilizar un modelo coherente para hacer un escrutinio de nuestro trabajo. Una parte importante para desarrollar un estilo es tener un modelo, así como la humildad de utilizarlo.

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También es importante que el terapeuta asimile un sistema teórico básico al grado que pueda llegar a ignorarlo y utilizarlo sin pensar en él mientras trabaja. Por ejemplo, en el contexto de la gestalt, el término “resistencia” tiene varias acepciones. En la mayoría de los casos significa una forma momentánea de evitar el contacto. Los terapeutas guestálticos en general incluyen el proceso de resistencia en sus construcciones teóricas y pueden reconocerlo en sus pacientes al momento, pero raramente están claros acerca de sus propias resistencias en el momento presente. Parte de aceptar totalmente un sistema teórico es ser capaz de notar las resistencias tanto en el paciente como en uno mismo. Sin pensar en ello, debemos conocer el sistema lo suficientemente bien para medir, por ejemplo, cuándo se presenta una resistencia, cuándo es necesario que esté allí, cuándo se intensifica, cuándo disminuye y cuándo necesita atención. Aprender un sistema teórico a fondo y suficientemente bien, para ser capaz de trabajar con él sin que se tenga que pensar en ello, es una parte esencial para desarrollar un estilo. Estas son algunas de las preguntas básicas que son esenciales y que requieren una respuesta seria. El desarrollo de un estilo de terapia requiere pelearse con estas preguntas como un trabajo de base. Estas preguntas son difíciles y problemáticas. Pueden ser molestas y requieren pensarse, dialogarse y discutirse, así como procesarse internamente con tu grupo de entrenamiento o tu supervisor. Quédate con estas preguntas hasta que las respondas de manera que te satisfaga. No tomes atajos ni te des por vencido antes de haber hecho la lucha hasta el final.

Empezar a conceptualizar tu estilo Después de habernos referido a algunas de las cuestiones básicas, ahora vamos a cosas más concretas. Construcción de un estilo en el proceso clínico. En esta sección, realizamos un proceso complejo paso a paso para ayudar a los terapeutas a través del tiempo — tal vez a lo largo de toda la vida - a participar en autogenerar un programa de desarrollo de su estilo. Les invitamos a leer esta sección completa y concienzudamente antes de iniciar el proceso. Una vez que te has familiarizado con el proceso completo, te animamos a empezar tu propia batalla con los principios básicos para desarrollar tu estilo.

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Utilización de una metáfora animal Ahora que hemos discutido la importancia de tu propia terapia y examinado las cuestiones acerca del darse cuenta personal y profesional, nos centraremos en el proceso de conceptualizar tu propio estilo y vamos a proponer una serie de experimentos diseñados para ayudarte a realizar este proceso por ti mismo en grupos pequeños o grandes. Identificar tu estilo significa estar consciente de las partes fuertes de tu personalidad, ser sensible a tus limitaciones y desarrollar un enfoque que ponga en balance tus áreas fuertes así como vulnerables. El estilo también se delinea por medio del sistema teórico en que uno opera y por las limitaciones que el sistema plantea en la propia expresión creativa.

El animal Como ayuda para empezar a conceptualizar nuestro propio estilo, vamos a experimentar pensando en nosotros como un animal único. La metáfora de un animal nos permite capturar la esencia de lo que imaginamos que somos en nuestro proceso con los pacientes. También nos da una construcción verbal y visual de nuestra conceptualización y de las características específicas que la constituyen. La metáfora animal es una forma de observarnos desde fuera y mostrar a la luz nuestro estilo para verlo y entender las características que lo integran, su potencial, las características que le hacen falta, reforzarlo o cambiarlo para hacer este animal más efectivo. El animal que creas es autoconsciente. Puede ser un conejo en un palo de brincar, un elefante con corazón o uno que baile con una melodía interna. Puede ser cualquier cosa que tu imaginación cree. Utilizamos la metáfora del animal para evitar encajonarnos. Puedes diseñar cualquier cosa que sientas que realmente personalice tu self actual.

Tu lista El primer paso de este experimento de desarrollar tu animal es hacer una lista, tan honestamente como sea posible, de tus aspectos fuertes así como de tus limitaciones como psicoterapeuta. Esta lista debe incluir tanto aspectos personales como profesionales de tus funciones. Utiliza el Cuestionario de Desarrollo de Estilo del Instituto Gestalt de Cleveland anexo, para profundizar en tu análisis acerca de ti mismo y crear un cuadro personal tan detallado que te permita estar inmerso en

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este proceso de desarrollo de tu estilo. La idea es crear una imagen de ti mismo en acción: • • • • • • •

¿Cómo te ves a ti mismo trabajando en el tiempo y el espacio? ¿Dónde estás ahora? ¿Qué cosas haces bien? ¿Cómo te mueves? ¿Cómo respiras? ¿Cómo te comunicas? ¿Cuál es el sentido de ti mismo?

Después de haber completado el cuestionario de desarrollo de estilo y extraer de éste una lista de áreas fuertes y limitaciones, revisa el material tú mismo y con tu supervisor o en tu grupo de entrenamiento y trata de imaginar un animal que personifique tus características actuales tanto positivas como negativas reveladas en tu listado. Por ejemplo, un terapeuta que es brillante, cálido, rápido, sensitivo y extremadamente responsivo a las emociones de las personas y sin embargo tiene miedo a la confrontación y de alguna manera es ansioso, puede imaginarse como un conejo rosa gigante con propulsores en sus patas. El conejo gigante tiene un corazón cálido en el pecho y es altamente sensible a lo que pasa alrededor en sus brincos por la vida. Un individuo muy fuerte, poderoso, directo y claro, que es un poco invasivo y potencialmente algo insensible, con una manera de ser perseverante, puede verse a sí mismo como un rinoceronte gigante hecho de plástico transparente, con pies lentos pero poderosos que puedan aplastar. Este proceso de conceptualizarte te da un sentido de ti mismo, en la forma en que otras personas te ven y sientes tu interacción con ellas. Una vez más te animamos a trabajar esto con tu supervisor y tu grupo de apoyo, ya que los otros también te conocen bien. La interacción en todas las fases de la experiencia de desarrollo de estilo profundiza la eficacia de tus ideas a través de la retroalimentación.

El modelo El siguiente paso es construir un modelo tridimensional de tu animal con materiales tales como metal, plástico, cerámica, juguetes, barro, papel, cartón, alambre, latas, colores de agua, pintura digital o lo que encuentres. Este modelo tridimensional te dará una sensación más vívida de ti mismo interactuando con el mundo y te proveerá de un objeto con el cual experimentar y compartir con otros para aprender más acerca de tu enfoque en el arte de la psicoterapia. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Este experimento puede ser muy poderoso para la experiencia de darse cuenta y permitir a otros experimentar profundamente el sentido de tu self en varios niveles.

El diálogo La siguiente parte del experimento es más difícil, y sin embargo potencialmente puede ser aun más poderosa e iluminativa. Ahora que has hecho el modelo, escribe un diálogo trabajando con un paciente pero utilizando el animal que has creado como representación de ti mismo como terapeuta. Aunque este ejercicio pueda parecer un poco raro, escribe un diálogo (de varias páginas de interacción terapéutica) que te ayude a concretar en papel cómo visualizas a tu animal trabajando como terapeuta. Si tu animal es un canguro rojo brillante, por ejemplo, habla en el diálogo de la forma en que el canguro lo haría y responde como él lo haría: poderoso, atrevido, colorido, brincando de un tema a otro y con dificultad para quedarse quieto. El canguro también tendrá dificultad para ser gentil, lento o delicado. Si tu animal es voluminoso, entonces el diálogo debe reflejar su estilo pesado, su voluminosidad y lentitud, tal como lo harías en un trabajo de terapia gestalt. Si tu animal es una ardilla con un IQ de genio tal vez pase corriendo de un lado a otro y haciendo un contacto muy pobre, excitante pero incapaz de quedarse en el proceso por suficiente tiempo. Permite que tu animal, único, hable en la forma en que intrínsecamente está diseñado para hablar. Dé jalo ser tú. Permítele interactuar con el paciente (tal vez un paciente difícil) y escribe el diálogo. Trabaja con este experimento y ve qué emerge a medida que lo realizas. En tu diálogo responde físicamente y de otras formas como tu animal respondería y nota tus respuestas físicas. ¿Cómo se mueve tu animal?, ¿qué emociones parecen irradiar?, ¿qué tipo de sentidos tiene? Nota cómo se mueve a través del tiempo y el espacio. Haz este movimiento parte del diálogo. Asegúrate de que notes estas características para lograr mayor comprensión del estilo de este animal. Cuando escribas tu diálogo, considera cómo el paciente reacciona a este animal en general. ¿Con qué tipo de pacientes funciona bien este animal y qué tipo de pacientes le son más difíciles? ¿Cómo manejaría este animal diferentes tipos de desórdenes: personalidad antisocial, borderline o una a persona ansiosa que necesita mayor grado de gentileza? ¿Cómo sería diferente el animal en diferentes situaciones terapéuticas: pareja, familia o grupo? Juega con estos diálogos y preguntas para profundizar el entendimiento de tu estilo. Si te sientes realmente D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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valiente (y esperamos que todos ustedes lo sean), comparte este diálogo con tus compañeros y con tu supervisor para obtener retroalimentación sobre cómo tu estilo afecta tu trabajo terapéutico.

El proceso de cambiar tu estilo Ahora que has tenido la oportunidad de hacer una representación de tu estilo y desarrollar un diálogo, vamos al siguiente paso, que es empezar a enfocarte en el proceso de cambiar tu estilo. A medida que evalúas tu estilo presente y cómo se da en el diálogo, empiezas a divisar un plan para mejorar este animal y por lo tanto hacerlo más efectivo a tu estilo terapéutico. El plan es una empresa importante, y aquí necesitas tener cuidado especial para asegurarte que tu animal así como existe ahora y tu plan para rediseñarlo de manera que efectúe una presencia terapéutica más poderosa, sean suficientemente detallados de manera que puedas utilizar este plan durante un largo período de tiempo para crecer realmente. La meta no es cambiar animales. La meta es comprender cómo hacer que tu animal —quien tú eres actualmente, la personalización de tu individualidad especial y tus características en este momento- sea más efectivo, poderoso, tal vez más gentil, más tranquilo o más fuerte, dándole un mayor rango y contraste. Para que puedas desarrollar un plan y por tanto tú estilo actual en uno más efectivo, debes entender las siguientes cuestiones sobre rango y contraste. Luego debes ser capaz de aplicar estos conceptos a tu plan, de manera que refleje el estilo que te gustaría desarrollar. Sugerimos que este plan lo hagas por escrito: en forma detallada, pensando con cuidado, para luego discutirlo con tu supervisor y tu grupo, así como con otros interesados en tu desarrollo como psicoterapeuta. Este plan puede ser tanto divertido como útil en tu desarrollo a través del tiempo. Escribirlo te fuerza a ser preciso y conceptualmente claro. La forma del plan debe reflejar cualquier idea con la que te sientas cómodo a medida que pases de tu estilo actual —tu animal como está ahora hacia el animal del estilo que deseas desarrollar. La forma del plan debe reflejar tu enfoque personal hacia el cambio. A medida que desarrollas tu plan, nos gustaría que utilizaras el siguiente material de rango y contraste como el núcleo de tu pensamiento. Utilización de rangos y contraste en el trabajo de cambio de estilo Una vez más, la base del desarrollo de estilo es el darse cuenta. A medida que desarrollas tu darte cuenta, te vuelves más consciente de tus áreas fuertes y D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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limitaciones. La metáfora del animal te ayuda a darte cuenta del sentido general de tu estilo, incluyendo las áreas fuertes que representa así como las limitantes de este animal. Este darte cuenta te ayuda a entender el potencial del contraste de diferentes partes de ti mismo. Puedes querer aplicar tu concepto terapéutico actual de hablar acerca del niño interior a la metáfora del animal para aprender más acerca del pequeño animal que vive dentro del adulto. De esta manera, puedes empezar a entender cómo tu self afecta tu forma general de aproximarte a la gente. Y cuando sea apropiado, puedes aprender a llamar al animal pequeño que vive dentro de ti y entonces empezar a desarrollar el contraste y rango.

Contraste Contraste significa que a propósito, tú usas diferentes partes de tu estilo para incrementar el darse cuenta, para efectuar cambios y crear experimentos y para modelar y exhibir diferentes partes de ti mismo. El contraste puede ser tan simple como elevar tu voz y luego cuchichear para actuar dramáticamente algo para un paciente, seguido de un análisis muy calmado. El contraste requiere que tú entiendas las partes potentes de tu estilo y que puedas trabajar interactivamente utilizando estas partes. Contraste es tomar unas características y jugar con otras. ¿Es polarizada, más o menos potente o sólo es diferente? Este esfuerzo puede empezar en el entrenamiento pero el verdadero trabajo tiene lugar en la supervisión y por ti mismo. El contraste es utilizar una experiencia poderosa e intensa y luego contrastarla con un análisis intelectual tranquilo.

Rango El rango, que implica contraste, aumenta tu habilidad para mover hacia arriba o hacia abajo en la escala, una característica particular del animal para graduar la intensidad de un experimento. Cada característica del animal como la gentileza, rapidez y habilidades perceptivas, puede ser vista en un continuo de opuestos que pueden ser graficados. Entre más grados haya entre los opuestos o polos del continuo de tu comportamiento, hay más rango y más numerosas son tus opciones para un trabajo efectivo en el momento. Si tú eres básicamente una persona sedentaria, desarrollar la habilidad para actuar y moverte en diferentes formas amplía tu rango con respecto al movimiento y provee más avenidas de D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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contraste. Si el rápido y reflexivo conejo puede aprender a ser lento y voluminoso, al hacer esto crea un poderoso comportamiento en el continuo en que el uso del movimiento permite lograr cambios de gran ayuda. A medida que experimentas para encontrar las características específicas de tu animal y luego polarizarlas para verlas en un continuo, obtienes información no sólo acerca de cómo ser más efectivo, sino de qué partes del rango y contraste necesitas desarrollar en tu propia terapia, entrenamiento y supervisión para convertirte en un terapeuta más potente. Por ejemplo, si te piensas actualmente en tu estilo terapéutico como una pantera negra graciosa -poderosa, brillante, al acecho - entonces, para proveer con más contraste tu rango, el animal puede desarrollar a través de la terapia, supervisión y entrenamiento la habilidad para ser gentil, suave y tierna y para utilizar estas nuevas características para intensificar y fortalecer el contraste. (El nuevo animal parece fuerte y sabio. Aparece y transmite calma y fuerza. También desarrolla la habilidad para balancear o intensificar las características positivas dominantes con la quietud y reflexión.) Aprender a mezclar las diferentes características de carácter y a polarizar y mover cada una de ellas en tu continuo de comportamiento amplía grandemente tu habilidad para crear sentido y ser efectivo en el proceso terapéutico. Los terapeutas que utilizan el rango y contraste junto con su metáfora animal para ampliar el proceso de desarrollo de estilo, desarrollan una metodología increíblemente potente y de larga duración en su trabajo. Continúan incrementando la efectividad de su estilo terapéutico, mantienen una idea clara de lo que es su estilo y a dónde les lleva, y desarrollan una dirección clara y significativa a medida que trabajan para ampliar su estilo basados en su personalidad básica. Aprender a utilizar las polaridades de tu personalidad (o tu rango) puede ampliar tu habilidad para ser efectivo y puede crear momentos significativos en el proceso terapéutico. Los terapeutas que usan el pequeño animal interior para ampliar sus características opuestas y dominar su estilo, crean un modelo maravilloso y balanceado de lo que antes experimentaban. Hacer esto implica manejar el rango, que no es sólo la habilidad para moverse hacia arriba y hacia abajo en la intensidad del espectro de una intervención creativa. Es también la habilidad para utilizar diferentes partes de tu personalidad en una forma significativa — a veces intensa, a veces poderosa, a veces extremadamente suave— para hacer contacto con el paciente. Es maravilloso ver a terapeutas que pueden alternar D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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efectivamente en el rango de su personalidad en el momento de la terapia. Al hacer esto inspiran a los pacientes a flexibilizar sus fronteras y a aprender ellos mismos a utilizar sus características en todo su rango. ¡Desarrolla tu rango!

Crear experimentos como parte de tu plan Una vez que tienes un plan y has identificado las áreas de contraste y rango en tu continuo de comportamiento que quieres desarrollar más efectivamente, tú y tu supervisor o tu grupo de entrenamiento, o por ti mismo, pueden crear una serie de experimentos para ayudarte a moverte del animal que eres al animal que deseas ser, usando contrastes y rangos como el eje del plan de desarrollo. Trabajas para desarrollar tu fuerza en contraste y rango y experimentas tus limitaciones en terapia y en supervisión hasta que gradualmente desarrollas un sentido de cómo utilizar tu enfoque más consciente y efectivamente, identificando qué características quieres aprender y poner en juego al desarrollar el contraste: voz alta y toque gentil, movimientos lentos y voz alta, humor y delicadeza. Como parte de tu plan, también necesitas desarrollar una serie de experimentos para desarrollar tu rango. Si tu voz tiende a ser muy alta, necesitas desarrollar esos grados en el continuo de comportamiento de manera que puedas trabajar con tu voz elevada en contraste con tu voz suave. El humor, la rapidez, la lentitud, la seriedad, son otros aspectos del rango. Como indicamos previamente, el plan que desarrolles debe aislar características específicas con las que desees trabajar para desarrollar contraste y rango en la serie de experimentos para ayudarte a aprender a ampliar esta frontera particular con la finalidad de que: • • • •

tu habilidad para hablar fuerte se incremente tu habilidad para ir más lento se desarrolle tu habilidad para ser gentil crezca tu habilidad para moverte mientras estás haciendo la terapia se desarrolle

Cada plan es único y está basado en toda una serie de pasos que hemos desarrollado en la metáfora de animal, el diálogo y otros procesos discutidos anteriormente. Los experimentos no son sólo ejercicios intelectuales. Presentan una metodología para unificar tu estilo, es una forma de desarrollarte a través de tu terapia y en tu D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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supervisión, para ser un terapeuta más potente. Sugerimos que trabajes en realizar y diseñar experimentos con tu supervisor o grupo de entrenamiento, para realizar una serie de experimentos graduados que te lleven a través de las fases de tu plan. Este proceso utiliza la información que desarrollaste previamente para llevar el plan que creaste y para implementarlo a través de tu vida y carrera como terapeuta.

La utilización e importancia de la supervisión Parte del desarrollo de un estilo terapéutico es participar en un proceso de supervisión, lo que puede ser el modelador más potente del propio estilo. Una relación de supervisión positiva puede enseñarnos cosas acerca de nosotros como terapeutas, que no podemos encontrar en otro lugar. Aprendemos acerca de nuestras limitaciones y fobias, y podemos aprender humildad, así como a desarrollar una comprensión profunda del proceso humano. En nuestra práctica, nadie debe trabajar sin supervisión. Intelectual, emocional y teóricamente, un terapeuta no puede funcionar o crecer y no puede desarrollar un estilo sin algún tipo de supervisión personal. La relación de supervisión provee un marco a través del cual y en el cual el estilo terapéutico puede desarrollarse a su máxima potencia, cuando se trabaja como profesional de la salud mental con alguien que te conoce en un nivel profundo y que tiene más experiencia que tú y por lo tanto la posibilidad de ayudarte a verte a ti mismo y a tu trabajo con mayor claridad. Todos necesitamos supervisión. Es un aspecto ético. A medida que trabajas para desarrollar tu estilo, tu supervisor es tu mejor apoyo y tu más importante crítico así como tu consejero y apoyo personal para cuando te atoras. Desarrollar una buena relación de supervisión es un arte que se está perdiendo, y no debemos permitir esto.

Conclusión Esperamos que este Capítulo te hable en forma personal y directa en tal forma que te lleve a pensar sobre desarrollar un estilo terapéutico como un proceso que se genera a lo largo de tu formación. Esperamos que puedas utilizarlo para definir tu estilo y desarrollar una metodología dinámica que te ayude a darte cuenta de tu estilo, definir tus áreas fuertes y débiles y desarrollar un plan para ampliar las primeras y mitigar las segundas a partir de trazar un plan de intervención, con D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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supervisión y con capacitación. Estos pasos requieren de tu habilidad para ser intelectualmente honesto sobre ti mismo y sobre tu trabajo y la valentía para exponerte y ser vulnerable con tus compañeros, con tu supervisor y con otras personas. Las personas en formación que han utilizado el proceso descrito en estás páginas nos han dicho que les han sido de mucha ayuda para desarrollar algo que normalmente se deja de lado en la escuela de posgrado o en la educación médica o en la capacitación como terapeutas. Este proceso es difícil y complejo, pero esperamos que ustedes lo puedan implementar paso a paso desde el principio hasta el final y que tengan valor para seguido a donde éste les lleve.

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CUESTIONARIO DE DESARROLLO DE ESTILO

Este cuestionario se utiliza con la autorización del Instituto Gestalt de Cleveland Autoanálisis y desarrollo de metas - Características generales A Continuación encontrarás II tablas con comportamientos clasificados de acuerdo a las características de un buen practicante gestalt. a) Lee cuidadosamente la lista de comportamientos, y utilizando esta escala, anota tu nivel presente de realización o competencia anotando un número del 1 al 7 para cada ítem en la columna con el encabezado Evaluación Presente 1

2

No muy bien

3

4

Comportamiento aceptable

Áreas débiles

5

6

Muy bien

Bien

7

Excelente Áreas fuertes

b) Puedes tener algunos comportamientos que no estén enlistados y que puedan ser más importantes que éstos. Escribe estos ítems en las columnas en blanco y califícate a ti mismo en éstos. c) Regresa a la lista y selecciona los ítems de comportamiento que te gustaría mejorar o desarrollar posteriormente. Indícalos poniendo una X en la columna: Necesidad a desarrollar 1. Habilidad para hablar precisa, clara y directamente Comportamiento especifico

Evaluación presente

Necesidad a desarrollar, deseos de hacer más, mejor

Utilización de lenguaje preciso, limpio Te entienden fácilmente los otros D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

Supervisión 107

Utilización de metáforas, símiles y otras formas poéticas Congruencia de palabras y movimientos corporales y gestos Ser breve y conciso Mantener las observaciones sobre el tema

2. Habilidad para enfocarte en el “aquí y ahora”, quedarse en el presente

Comportamiento específico

Evaluación presente

Conciencia del presente, cualidades transaccionales inmediatas (lo que la persona desea ahora de mi y de otros) Conciencia del comportamiento deflectivo de uno mismo o de otros (comportamiento de distraerse, cambiar de tema, o decir “historias de guerra”) Darse cuenta de situaciones en el contexto grupal cuando se trabajo con un individuo dentro de un grupo: capacidad de relacionar el trabajo con el grupo Notar quién le habla a quién en el

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Necesidad a desarrollar, deseos de hacer más, mejor

Supervisión 108

grupo Notar quién se mantiene fuera del grupo Sensibilidad al tiempo de la dinámica grupal y de situaciones subyacentes al material que es presentado

3. Sensibilidad hacia los movimientos corporales y sensaciones tanto tuyos como de otros

Comportamiento especifico

Evaluación presente

Buena discriminación sensorial Conciencia de los puntos ciegos para la sensibilidad o capacidades subdesarrollada (p. ej.: ¿eres mejor viendo que escuchando?) Aceptación de tus funciones corporales, estar a gusto con tu cuerpo Conciencia de la sensibilidad a un rango de gestos, posturas y movimientos Comprensión de diferencia entre excitación y contención, puedes localizarlas y trabajar con ellas Demostrar darse cuenta de la respiración y centrarse en ella como función de soporte para ti mismo y para otros

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Necesidad a desarrollar. deseos de hacer más, mejor

Supervisión 109

Habilidad para separar la calidad de la voz de su contenido e identificar el rango de cualidades Conciencia de indicadores de tensión en un grupo Buenas habilidades para escuchar

4. Regresar frecuentemente a tus experiencias emocionales y otras reacciones y habilidad para utilizar este darse cuenta en forma directa y abierta con otros

Comportamiento especifico

Evaluación presente

Necesidad a desarrollar, deseos de hacer mas, mejor

Buen contacto con tus emociones Conciencia de tus puntos ciegos emocionales, emociones subdesarrolladas y áreas no reconocidas (negadas) Habilidad para expresar tus emociones auténticamente y no como una artimaña (gimmick) Habilidad para saber cuándo no es funcional expresar tus emociones; puedes aguantarte cuan d es necesario y evitar una apertura inadecuada Amplio rango de emociones

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Supervisión 110

disponibles para ti Uso mínimo de sarcasmo o de ridiculizar como una forma de evitar mostrar tus emociones verdaderas

5. Habilidad para separar la información observada de la interpretación

Comportamiento específico

Evaluació n presente

Necesidad a desarrollar deseos de hacer más, mejor

Apertura a la experiencia; puedes dejar que las cosas fluyan sin juicio Habilidad para distinguir entre observación “descriptiva” y “evaluativa” tanto hacia ti como hacia otros Puedes expresar puntos de vista tentativos en oposición a certezas dogmáticas Eres claro acerca de presupuestos o inclinaciones desde los cuales operas Libertad de atribuir motivos o intenciones a otros

6. Conciencia de tus intenciones, de lo que deseas decir o dices, junto con la habilidad de dejar que otros sepan claramente lo que tú quieres de ellos.

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Supervisión 111

Comportamiento especifico

Evaluación presente

Necesidad a desarrollar, deseos de hacer mas, mejor

Claridad para dar instrucciones u órdenes Sentido de estar enfocado en lo que estás haciendo aun cuando estés confundido o inseguro Puedes establecer los problemas o metas claramente Entiendes y sabes cómo utilizar los dilemas de aprendizaje como medios para transmitir tus intenciones (frustración creativa) Habilidad para ayudar a otros a dar sentido a su experiencia 7. Habilidad para ver donde se encuentran las personas en un momento para respetar su momento.

Comportamiento especifico

Evaluación presente

Necesidad a desarrollar, deseos de hacer mas, mejor

Habilidad para escuchar, ver, sentir, etc. Lo que la persona pide de ti en un momento dado. Habilidad para desarrollar a partir de los deseos, darse cuenta, tensión etc., sin ser D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

Supervisión 112

molesto o violentar Sensibilidad y habilidad para bajar o subir el ritmo en la medida y potencia justas. Capacidad para pospone tus necesidades para fluir con el otro. No ser competitivo con el paciente, miembros del grupo o coterapeuta. Habilidad para reconocer y manejar a personas que tienen o están desarrollando más estrés del que pueden manejar en un momento dado.

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8. Énfasis en enfocar el proceso en desarrollo y tener las habilidades y fe para seguir tus propias experiencias con la expectativa de que algo valioso sucederá y que se obtendrá el cierre

Comportamiento específico

Evaluación presente

Necesidad a desarrollar, deseos de hacer más, mejor

Aceptar la responsabilidad compartida con el paciente Habilidad para tolerar la confusión sin apresurarse a organizarla o eliminarla Habilidad para confiar en la fuerza y potencial de personas tanto capaces o aparentemente incapaces (p. ej. aquellos que dicen que no quieren trabajar y sin embargo movilizaron energía para ser los protagonistas) Ver tu trabajo como un proceso educativo más que como curar una enfermedad Estar libre de necesitar que en la terapia sucedan eventos muy vistosos

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9. Capacidad para ser tanto duro como apoyar durante la misma sesión de trabajo

Comportamiento específico

Evaluación presente

Necesidad a desarrollar, deseos de hacer más, mejor

Capacidad de expresar emociones cálidas Capacidad de tocar a las personas (físicamente) cuando es realmente de ayuda hacerlo; capacidad de saber cuándo no hacerlo Puedes elogiar o expresar reconocimiento por lo que otros han hecho Puedes “dejárselo ir” a una persona en forma directa y fuerte y al mismo tiempo con comprensión y tacto. Habilidad para empujar fuerte sin que te dejes engañar por su fragilidad Capacidad para estar abiertamente en desacuerdo

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10. Habilidad para enfrentar y aceptar situaciones emocionales entre tú y otros; falta de defensa extrema

Comportamiento especifico

Evaluación presente

Habilidad para enfrentar el conflicto y el enojo Habilidad para enfrentar la cercanía y el afecto Habilidad para aguantar el silencio Habilidad para aguantar la tensión Habilidad para saber cuándo contener y difundir versus aumentar y expandir las situaciones emocionales Tolerar la crítica sin ponerse a la defensa Continuar haciendo un trabajo de contacto a pesar de estar disgustado emocionalmente o ansioso Sostener los derechos en las personas ante la presión del grupo D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

Necesidad a desarrollar, deseos de hacer más, mejor

Supervisión 116

11. Habilidad para presentarte como una presencia altamente atractiva aunque no carismática

Comportamiento específico

Evaluación presente

Necesidad a desarrollar,; deseos de hacer más, mejor

Claridad de la propia individualidad pero sin ser muy dominante Alta tolerancia a los que son evidentemente diferentes Relativamente poca proyección de tus necesidades hacia otros, aunque “firme” sobre tus valores y lo que enseñas Habilidad para compartir tus experiencias en una forma útil y no disruptiva Permites cabida a otros para influir en los sucesos sin abdicar a tu liderazgo Personalmente “ahí”, aunque no como un “cuate” para tus pacientes Creativo e innovador en tu estilo de vida

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B. Habilidades técnicas A continuación se enlistan las áreas de habilidad que se cubren de alguna manera en el programa de formación del Instituto Gestalt de Ohio Central, consideradas como repertorio esencial de un terapeuta. Evalúate a ti mismo en cada área de trabajo anotando los elementos claves de tu actuación presente o nivel de habilidad. Para cada ítem, piensa en algo que te guste de tu estilo presente de competencia y una cosa que no te agrade o desees mejorar. Al completar esta sección de tu autoanálisis, considera tu comprensión conceptual del área, tu habilidad para trabajar en esta área y la profundidad de tu experiencia en ella. Trata de ser tan específico como sea posible, aunque también una nota puede estar bien. Esta parte es estrictamente para tu uso personal. • Entrenamiento en darse cuenta, ejercicios, trabajo con situaciones de darse cuenta. • Contacto: ampliarlo, enseñar o ayudar a otros a hacer contacto; tus habilidades o problemas para el contacto. • Experimento: diseñar e implementar experimentos útiles; situaciones de llevar el tiempo, graduar, escalar hacia arriba o abajo. • Tema habilidad para detectarlo, desarrollar y construir en torno a él. • Desestructurar, descomponer el material en unidades manejables y factibles de trabajar. • Completar unidades de temas: cierre, intentar experimentar juntos. • Trabajar con situaciones inconclusas y hacer presente el pasado. • Trabajo con el lenguaje. • Trabajo con sueños y fantasías. • Trabajo corporal: trabajar con aspectos físicos de la resistencia, etc. • Respiración: enseñar a la persona a respirar; trabajo de apoyo. • Trabajo con polaridades. • Trabajo con resistencias: aumentar, etc. • Trabajo con introyectos. • Trabajo con la proyección. • Manejar la deflexión. • Manejar la confluencia. • Deshacer la retroflexión.

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EL PROCESO DE CAMBIO Introducción Este capítulo va dirigido a comprender el proceso de cambio, la forma en que tiene lugar en las personas, parejas, familias y organizaciones. El cambio como proceso parece un concepto bastante obvio, uno que la mayoría de terapeutas, consultores y otros profesionistas dedicados a facilitar el cambio tienen claramente internalizado. Sin embargo, a través de los años, muchos han notado que el proceso de cambio no está totalmente claro, aún para profesionistas experimentados. Muchos facilitadores, terapeuta o agentes de cambio terapeutas tal vez no tienen una comprensión profunda de cómo el proceso de cambio a través del tiempo opera y cuáles son los pasos específicos o sus fases. Para comprender el proceso de cambio y cómo se usa en diferentes tipos de pacientes y en diferentes enfoques teóricos, particularmente en el enfoque guestal, necesitas examinar los elementos del proceso de cambio a fin de tener claro del modelo en su totalidad. En la realidad, el cambio fluye como una totalidad. Sin embargo, si se tiene un modelo de cambio éste ayuda a tener una idea de cómo se da y cuáles son sus fases.

Cambio sistemático y no-sistemático Jim había estado en terapia gestalt durante varios años. Había pasado la mayor parte de su vida sintiéndose mal consigo mismo, creyendo que nada de lo que él hacia era suficientemente bueno. Había intentado otros enfoque terapéuticos, y tenía claro que “sentirse mal” era lo más importante que quería cambiar. Había elegido a propósito un terapeuta guestalt debido a que pensaba que en el trabajo con guestalt podría “profundizar” más y que era más “experiencia’ más “intenso” que sus terapias previas, que él creía que eran demasiado intelectuales y restringidas. Creía que no había logrado un cambio profundo a través del tiempo. Jim tenía una meta específica que quería lograr. Tenía clara esta meta desde su terapia anterior, y estaba muy motivado para trabajar en este problema él mismo. Por lo tanto, una vez que empezó la terapia guestalt., el compromiso de Jim en el tema sobre que quería trabajar hizo que se comprometiera en el proceso y que fuera en cierto grado sistemático.

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Jim hablaba acerca de resolver este problema de “sentirse mal”. Realmente le molestaba y en su vida diaria, estaba constantemente conciente de las dificultades que le causaba. De manera que le daba vueltas una y otra vez en su mente y en su terapia. El interés de Jim en resolver este problema podía hacer que un observador externo pensara que la terapia guestalt es sistemática, debido a que paso a paso, Jim iba abriendo paulatinamente su frontera al diluir los introyectos negativos. El proceso parecía sistemático debido al compromiso de Jim en su propio crecimiento. Alicia, la amiga de Jim, también había pensado en tomar terapia. Le preguntó a Jim a dónde debía ir debido a que sabía sobre su experiencia en terapia. Con su recomendación, Alicia fue a terapia guestalt. Le dijo a su terapeuta que estaba deprimida, ansiosa e insatisfecha con su vida. Había estado involucrada en varias relaciones con hombres sin haber logrado sentirse feliz. En general Alicia pensaba que su vida podía ser mejor y veía la terapia como un camino de lograrlo. Alicia tenía poco darse cuenta, no tenía claro lo que quería trabajar específicamente. Como la mayor parte de las personas que entran a terapia, tenía una idea general de por qué no era feliz. Se sentía insatisfecha y deprimida y quería que su vida fuera mejor. Jim tenía claridad sobre su tema y de una manera poderosa lo había hecho suyo, de hecho, había descubierto el tema él mismo, sin que se lo tuvieran que señalar. En el proceso de cambio, sin embargo, descubrir el tema puede surgir del facilitador o de la persona que desea cambiar. El descubrimiento significa, que una vez que los pacientes comprenden el tema, deciden que tiene significado para ellos y que quieren cambiar. El tema de Jim se fue profundizando en la medida en que él junto con su terapeuta, exploraron el costo que pagaba Jim por esta situación y lo que sucedería si él no cambiaba. Jim hizo el compromiso de hacer algo al respecto. Esto es lo que significa apropiarse del tema. A diferencia de Jim, y como muchos otros pacientes, Alicia comprendía vagamente sus problemas, pero no había identificado, experimentado ni se había apropiado de los temas que quería manejar en su terapia. Un observador externo de la terapia de Alicia hubiera concluido que ella y su terapeuta estaban cocreando los temas o las situaciones cada semana y que no había estructura en el trabajo que estaban haciendo. Aunque era una terapia guestalt, no se asemejaba en nada a la terapia de Jim. Para un observador se vería como que no había secuencia ni un objetivo claro.

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Sin embargo, Alicia estaba descubriendo por sí misma, a través del darse cuenta y trabajo de base, lo que ella estaba haciendo y qué estaba pasando. Estaba aprendiendo más y más sobre su mundo Interno y sobre su impacto en otros. Eventualmente, ella tendría más claro hacia dónde ir en la terapia. Particularmente en el principio de su trabajo, la terapia parecería ser no lineal. Desde una perspectiva guestalt, el cambio no es lineal ni horizontal. El paciente y el terapeuta responden a la figura que emerge en el momento. No es un camino en el que haya un acuerdo previo a la sesión o del que nunca se desvíen. Aunque la terapia guestalt no es histórica, atiende al presente y se enfoca en lo que emerge en el momento, las experiencias de algunos pacientes pueden dar un tema central y por lo tanto tener un seguimiento mas lineal. Esta secuencia no se impone artificialmente ni es dirigida por el terapeuta. Surge debido a que el paciente está comprometido en hacer su trabajo. El terapeuta guestalt no define las metas y luego, como un rayo láser, se queda fijado hasta que el paciente objeta su meta. Si hay una secuencia esta es desarrollada por el paciente en su compromiso con sí mismo para descubrir, encontrar significado, experimentar en un nivel emocional más profundo, ver el costo de no tomar en cuenta y utilizar su darse cuenta para luchar fuera de la sesión. Resulta del compromiso para cambiar por si mismo.

La estructura del cambio En la terapia guestalt parece haber una estructura para el cambio, sin embargo, en realidad no hay una estructura fija. No es algo que el terapeuta sugiera o cree, lo que motiva y lleva al proceso de cambio, es la disposición del paciente para apropiarse de sus temas. (Ver capítulo sobre Desarrollo de Temas) En la medida en que el paciente se apropia de un tema o temas, y éstos van cobrando mayor importancia, y en tanto los pacientes luchan para desarrollar un punto de vista o para cambiar un rasgo que consideran significativo, se va creando una apariencia de consistencia. A través del tiempo, el terapeuta y el paciente crean algo que parece una estructura aunque en realidad no lo es. Sin embargo, esta estructura aparente que se desarrolla a través del tiempo a partir de la comprensión, significado, entendimiento y compromiso de los temas por parte del paciente, emerge espontáneamente como parte de la terapia y del proceso de cambio. Eventualmente, en la medida en que su terapia iba avanzando, Alicia desarrolló varios temas que parecían significativos e importantes para ella. Estos temas D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

Supervisión 121

incluían su enojo no expresado a sus padres, su incapacidad para valorarse, su sobre dependencia de los hombres y su incapacidad para relacionarse íntimamente. Estos temas fueron adquiriendo importancia para Alicia en la medida en que ella se fue dando cuenta de que podía cambiar, de que la calidad de su vida podía mejorar y que podía hacer un mejor contacto con el mundo. Estos temas suministraron una dirección aparente (lo que llamo una “estructura aparente”) para su cambio. Repito, sin embargo, la estructura no surgió de la sugerencia del terapeuta, sino que provino de Alicia al tener claro lo que ella quería y hacia dónde quería dirigirse. Aun en el trabajo de organizaciones con enfoque guestalt, la dirección del cambio y el proceso de cambio se inician con el descubrimiento. La participación del terapeuta, como en el proceso individual, no proviene solamente de afuera, ni es impuesto, después de una evaluación, el consultor y el líder de la organización cocrean una posición o una serie de temas a través del proceso de descubrimiento que consiste en el diálogo y en compartir experiencias. Como en la terapia individual, el líder de la organización debe apropiarse, comprender y comprometerse con los temas. Como en la terapia individual, entonces, en la medida en que los temas emergen, se va desarrollando una visión clara. Nuevamente, en terapia individual, de parejas, familia o de organizaciones, deben comprometerse con los temas si queremos que el cambio sea realmente efectivo y duradero. En la medida en que el proceso de cambio empieza, los participantes son capaces de decir si este es el camino que desean seguir, si esto es lo que han descubierto acerca de ellos mismos y cómo desean ser. Pueden identificar todo esto debido a que pueden ir notando que son más dinámicos, vitales, menos deprimidos, más sensitivos o íntimos, o más efectivos y con éxito —cualquiera que sea el cambio que la persona u organización haya elegido hacer. El cambio puede parecer sistemático, pero esa sistematización está basada en la apropiación emocional e intelectual. Nunca es una verdadera estructura que se trace por el terapeuta solamente.

Todo cambio es paulatino Otro hecho que es importante que sepas sobre el proceso de cambio es que todo cambio es paulatino. Cuando una persona, pareja, familia o los miembros de una D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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organización se mueven fuera de su zona segura, se empiezan a sentir incómodos. Las fronteras, ya sean individuales, de pareja, familiares, o de una organización, se van ampliando paulatinamente. Las personas no pueden pasar de la noche a la mañana de ser enojonas a ser capaces de expresar y saber manejar su enojo. Jim no puede pasar cuarenta anos sin valorarse a sí mismo y luego diluir sus introyectos negativos sobre no ser suficientemente bueno en dos sesiones. Alicia no puede pasar de ser poco clara acerca de lo que le molesta y en dos semanas tener una idea clara de sus necesidades. La compañía de Pedro, de la que él era gerente, y su equipo ejecutivo tradicionalmente había sido conservadora, cuidadosa y con poco contacto hacia el interior. Ahora querían extenderse hacia el exterior, hacia los clientes y moverse hacia la toma de riesgos a fin de crecer y sobrevivir, pero llevar a cabo tales cambios requeriría no solo el compromiso de la dirección sino la comprensión de un cambio paulatino. Primero, Pedro y sus ejecutivos necesitaban descubrir lo que estaba pasando y articular a dónde querían llegar. Necesitaban comprender el significado de los cambios propuestos y las consecuencias de no cambiar. Luego tenían que comprometerse a cambiar ellos mismos. Finalmente, estarán en posibilidad de iniciar la batalla para ayudar a su organización a llevar a cabo los cambios necesarios, a través de iniciativas para aprender cómo ser diferentes. El proceso de cambio en una organización es paulatino, al igual que el cambio de una terapia individual. Cuando estas trabajando para cambiar una organización completa, se aplica el mismo proceso, aunque un factor esencial es la presencia de un líder. Todo proceso de cambio organizacional es ligeramente diferente, pero la lucha dinámica para el cambio, el apropiarse de los temas y todos los demás aspectos son los mismos que se dan en un proceso de cambio individual.

La historia de María María siempre se había sentido incómoda si alguien la tocaba. Los miembros de su familia eran rígidos, almidonados y desconectados y tocarse no era una forma en que interactuaran entre ellos. Cuando María empezó a salir, empezó a darse cuenta de que tenía problemas con tocar. Si un joven trataba de tomarla de la mano o tocar su hombro, ella se alejaba y se sentía incómoda. Su aversión al contacto se volvió un verdadero problema en su vida de pareja. Se dio cuenta de que si esperaba desarrollar una relación más profunda con otra persona,

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necesitaba hacer algo con este problema. Entró a terapia y habló sobre cómo se sentía incómoda de ser tocada y cómo esto le asustaba. Al ir trabajando en terapia con su problema, María empezó a desarrollar un tema en ese sentido, con profundidad y con compromiso. Comprendía no sólo la dirección en la que quería ir sino el precio que estaba pagando por su incomodidad a ser tocada. Como resultado, desarrolló un compromiso emocional para ser diferente. Se apropió del tema de querer expandir y explorar su habilidad para ser tocada y cambiar en este sentido. Algunos pasos del proceso requirieron de muchos experimentos antes de que la frontera de Miaría empezara a ampliarse sólo un poco. Unos fueron más difíciles que otros. Sin embargo, en forma gradual a través del tiempo María progresó, avanzando de donde había empezado en su terapia para ir siendo capaz de comprometerse en una relación física con un hombre. Esta es la meta que ella se había propuesto. Este mismo proceso de ir ampliando las fronteras en forma creciente también se aplica a las parejas, familias y organizaciones, un verdadero líder a menudo tiene dificultad para comprenderlo debido a que una organización puede también cambiar estructuralmente de la noche a la mañana. Los empleados pueden ser despedidos, un departamento puede ser reorganizado. Pero la fuerza de trabajo de mayor antigüedad es más difícil de cambiar. El grupo de Tere siempre había trabajado dentro de la organización. Sus miembros no poseían habilidades de venta, agresividad o un nivel adecuado para tratar con clientes externos. Ahora el grupo se veía forzado a ir hacia el exterior y visitar y comprometer a clientes externos. Los miembros del grupo no tenían experiencia con este tipo de contacto sentían miedo e incomodidad. Un gerente puede cambiar instantáneamente la descripción de trabajo de un grupo y decretar que el nuevo trabajo de los miembros de un grupo será tal o cual. Pero ayudarles a aprender cómo ser diferentes será un proceso mucho más difícil. Lo que hace difícil un cambio es que van en aumento y son paulatinos, ya sea que se trate de una persona o de una organización. Primero, Tere y su grupo descubrieron que el problema exacto en el que necesitaban centrarse para cambiar su iniciativa y aceparlo como significativo. Luego exploraron el costo de no cambiar. Eventualmente, como organización, hicieron suyo el tema, haciendo que fuera parte de la visión de hacia dónde querían dirigirse. Gradualmente empezaron a luchar con la intervenciones D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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diseñadas para ampliar sus fronteras y para ayudar al grupo a moverse hacia el cambio. Hubo resistencia, y el proceso fue difícil. Sin embargo, el grupo paulatinamente empezó a desarrollar las habilidades para hacer lo que Tere les proponía. El proceso de cambio siempre es paulatino. El hecho fundamental es que, en la medida en que las personas salen de su zona de seguridad y empiezan a encontrar resistencia y empujar sus fronteras, pueden sólo ampliarlas un poco a la vez. Estos pasos sucesivos permiten ir más allá de un frontera y luego regresar cerca de su zona cercana. (Ver el capítulo sobre El trabajo en la Frontera de Contacto). Todo cambio ocurre al ir ampliando una frontera.

Apoyo Los terapeutas deben comprender la importancia de dar apoyo. Apoyo significa la habilidad para comprometer a una persona intelectual y emocionalmente e involucrarse en el proceso de ser diferente. No significa hacerlo por ellos, rescatarlos o intervenir demasiado pronto. El apoyo es la habilidad para conectarse con las personas y darles una plataforma de seguridad que les ayuda a no sentirse solos mientras están en el proceso de cambio. El apoyo es parte de lo que le permite a un apersona ir más allá de sus fronteras hacia una zona lejana de un nuevo territorio. Les permite tomar riesgos debido a que saben que alguien está allí con ellos La situación puede referirse a una terapia individual, como con Jim y Alicia. Puede implicar una terapia de pareja, como con Sara y Juan que están tratando de aprender una nueva forma de discutir y de manejar sus conflictos. Puede ser una terapia de familia como con Jane, Ken y sus hijos que tratan de dejar de ser dominados por Ken y dar a todos los miembros de la familia una opinión en sus problemas. Puede implicar un cambio organizacional, como en el grupo de Pedro, que están tratando de ser más asertivos, centrados en el cliente y dinámicos. En cada uno de estos cambios, todas estas personas necesitan alguien que esté con ellos mientras están experimentando el proceso de cambio a fin de ayudarse a no sentirse solos; a reconocer con ellos las dificultades del proceso de cambio; a ayudarles a explorar y comprender sus resistencias; a ayudarles a ver sus fronteras y a trascenderlas y luego regresar al otro lado e integrar sus ganancias; y finalmente a ayudarles a continuar yendo hacia delante aun frente a grandes dificultades y resistencias enormes. Ya sea que se trate de cambios D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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organizacionales o personales, el apoyo —tener a alguien allí que se preocupe sobre lo que la persona está experimentando, que comprenda el proceso de cambio y que pueda ayudar- es fundamental para dar la seguridad que la persona necesita a fin de ir más allá de sus fronteras hacia un nuevo territorio. El apoyo toma en cuenta también otras situaciones muy importantes. Además de que haya alguien allí para la persona que está cambiando, el apoyo también permite que surjan situaciones con seguridad. Cuando las personas salen de su zona de seguridad y se les empuja más allá de una frontera, la mayoría lo siente como una emergencia. Están tratando de hacer algo nuevo que nunca habían hecho. Sentir la conexión emocional y saber que alguien está allí cuando se aventuran a un territorio desconocido crea una sensación de seguridad, o de emergencia segura. Más aun, cuando las personan cambian, se sienten incómodas, preocupadas, tienen miedo, particularmente un cambio organizacional, cuando se les pide que asuman una nueva tarea o se comprometan en nuevos formas de pensar. Quieren hablar sobre sus emociones y pensamientos. El apoyo les da la oportunidad de compartir sus pensamientos y discutir sus emociones. La alternativa es llevar esos pensamientos sin expresar, hacia donde pueden envenenar el proceso de cambio y crear problema. El apoyo hace que esos sentimientos puedan salir en forma abierta, en donde pueden perder su intensidad. Finalmente, el apoyo permite un último factor que es importante para el proceso de cambio: el reconocimiento de que el cambio es difícil. El apoyo habla sobre la noción de que todo cambio es difícil, que los que están dirigiendo el cambio saben que es difícil y que, debido a que saben que es así, desean estar allí para ayudar a los participantes en el proceso de cambio.

El cambio es un proceso, no es evento Espero que ya sea obvio para ustedes que el cambio es un proceso no un evento. Ya sea que el cambio sea individual, de pareja, de grupo o de una organización, hacer cambios permanentes para lograr un contacto más efectivo con el mundo es difícil. Se requiere apoyo y conocimiento de las resistencias. Se requiere experimentar la frontera y trascenderla. Requiere mayor esfuerzo a través del tiempo y de estar comprometido con el proceso de cambio.

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Jerry tiene un despacho de contabilidad que estaba pasando por un cambio de mercadotecnia. Como resultado, los empleados del despacho necesitaban dominar tecnología más sofisticada. Aunque la mayoría de los empleados tenían algunas habilidades tecnológicas, no habían adquirido el tipo de habilidades de computación que eran necesarias para el nuevo trabajo que Jerry estaba solicitando. El pensamiento de abrirse a esta nueva y sofisticada tecnología era demasiado para el grupo. Le preguntaron a Jerry por qué tenían que hacer este cambio si su sistema actual funcionaba bien. Se quejaban de pensar en tener que regresar a estudiar a fin de aprender estas nuevas habilidades. Debido a que a estos empleados se les estaba pidiendo que fueran más allá de su zona de seguridad hacia un territorio nuevo y amenazante, empezaron a resistirse. Debido a su trabajo anterior con cambios en relación a él mismo y como líder de otros, Jerry sabía que no sería sencillo ayudar a su grupo a pasar de donde estaban actualmente a aceptar nuevas habilidades, actitudes y destrezas. Comprendía que el cambio es un proceso y no un evento, que siempre es difícil, y que siempre toma tiempo, a veces bastante tiempo. Comprendía que, si quería que su grupo desarrollara nuevas habilidades, necesitaba invertir en su cambio. Esta necesidad de invertir en el proceso de cambio a través del tiempo, es algo que es muy difícil de comprender tanto para individuos, parejas, familias o líderes. Desarrollar un cambio duradero es realmente difícil debido a los problemas que ya he mencionado anteriormente. Los terapeutas deben reconocer y vivir con esa dificultad. Particularmente en un cambio organizacional, el líder no puede rendirse. Esto es algo que sucede en muchas iniciativas de cambio. Históricamente, los líderes a menudo confunden las resistencias con tener poca visión, con insubordinación, falta de interés, o cualquiera de las miles de formas que las personas utilizan para sabotear una iniciativa de cambio. Los líderes sospechan que han ido en la dirección equivocada, que sus iniciativas no son correctas, o que las personas en la organización no los apoyan. Sin embargo, la mayoría de las veces, el problema simplemente es que el proceso en sí mismo es difícil, y las personas tienen miedo o están experimentando algún conflicto. Por lo tanto, se resisten. Miles de iniciativas de cambio en este país y alrededor del mundo no llegan a término por razones equivocadas. Los terapeutas no comprenden bien lo que está pasando. No comprenden el significado de las resistencias y las ven como algo negativo. No comprenden qué tan difícil va a ser el cambio. No comprenden que hay que ir ampliando las fronteras en forma paulatina. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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No comprenden la necesidad de apoyo. No comprenden la necesitad de mantenerse en el proceso a través del tiempo. Sin embargo, Jerry sabía lo difícil que sería su empresa, y él y su equipo lucharon con los problemas del proceso de cambio hasta el fin. Finalmente decidieron que estaban todos comprometidos. Estudiaron material sobre el proceso de cambio, se dieron cuenta de cuánto esfuerzo, tiempo y paciencia sería necesario tener. Estaban preparados para un proceso, no para un evento. Sabían que iban a encontrar resistencias en diferentes puntos del proceso en la medida en que las personas se sintieran incómodas al ir dejando su zona segura. Sabían que iban a tener que dar apoyo. Estaban concientes de todos estos factores al irse moviendo hacia el compromiso a un cambio de larga duración. Debes comprender que el cambio es difícil — de hecho, cambiar la personalidad es uno de los proyectos de mayor dificultad. Sin embargo, es posible hacerlo, y pueden lograrse cambios duraderos, y cuando se logra es algo muy emocionante. La emoción de ver a las personas crecer y experimentar más plenamente el mundo es la razón por la que he dedicado mi vida a la psicoterapia. Para los terapeutas, el hecho de que el cambio es un proceso, no un evento, evoca varios problemas asociados. Deben comprender que el proceso tomará bastante tiempo. Deben comprender que las resistencias tendrán lugar en diferentes partes del proceso. Deben comprender que ampliar las fronteras es un proceso paulatino. Deben comprender que es necesario dar mucho apoyo. Deben comprender que cambiar una organización es mucho más simple que cambiar a sus personas. Deben comprender que, ya sea que estén trabajando con una persona, pareja, familia o un sistema, ayudar a las personas a aprender cómo ser diferentes requiere realmente comprensión de las dificultades del proceso y de cómo el proceso se desarrolla a través del tiempo. Esto es un proceso.

La naturaleza evolutiva del cambio ¿Recuerdan a Jim? Jim entró a terapia debido a que sentía que no era suficientemente bueno. Durante su terapia, Jim tuvo absoluta claridad de lo que quería lograr y se enfocó en ello como su meta principal. Al empezar a trabajar en sí mismo y poner más atención al mundo a su alrededor, Jim empezó a descubrir aspectos de sí mismo que interferían en su vida. A pesar de su terapia previa y de otras formas de crecimiento personal, Jim no estaba plenamente conciente de estos eventos. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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En la medida en que Jim empezó a ponerse más atención, descubrió que no era bueno escuchando. Debido a que era ansioso y centrado en sí mismo, Jim se preocupaba de lo que las personas iban a pensar de él. Como resultado, trataba de pensar y planear todo para no parecer fuera de lugar. Su ansiedad le hacia escuchar pobremente lo que las personas le decían. Descubrió en el curso de su terapia que aprender a escuchar a otros podría mejorar su vida. Otro tema con el que se topó Jim es que no era particularmente bueno en recibir. Era bueno dando, pero si alguien le hacia un cumplido, lo minimizaba. Si alguien le daba retroalimentación negativa, se ponía a la defensiva debido a que disparaba en él sentimientos de que no era suficientemente bueno. Jim empezó a apropiarse también de estos temas. Utilizó su darse cuenta para salir al mundo y poner atención a estos primeros temas que él había identificado verdaderamente y que encontraba significativos, comprendía el precio que estaría pagando si no cambiaba. Jim hizo el compromiso para cambiar, y este compromiso profundo fue la guía de su terapia. Jim estaba dispuesto a dar seguimiento a estos temas debido a que no quería seguir siendo el mismo. Fuera de la terapia, Jim ponía atención a su comportamiento en términos de los temas que realmente le importaban, y empezó a ver otros aspectos de sí mismo que nunca había visto antes. Debido a que su darse cuenta y su lucha por cambiar iban en aumento, Jim se puso atención en nuevas formas. Notaba el impacto de su comportamiento en otros, y notaba lo que pasaba en su interior. Luego fueron emergiendo otros temas no planeados, en la medida en que ponía más atención debido a que tenia más conciencia, trabajaba en el presente y exploraba y se descubría a sí mismo. Mi punto aquí es que, debido al descubrimiento y al poder del darse cuenta, el cambio es un proceso evolutivo. En la medida en que las personas descubren algo sobre sí mismas, pueden muy bien ser capaces de descubrir otras cosas, como lo hizo jim. Al principio del proceso de cambio, pueden tener algunos temas claros para desarrollar. En la medida en que su proceso de cambio evoluciona, van descubriendo nuevos problemas sobre los que quieren hacer algo al respecto. Esta verdad se aplica a individuos, familias y organizaciones. Es un concepto fundamental que los terapeutas deben tener presente. Francisco sabía que sus gerentes y ejecutivos tenían que desarrollar una mentalidad más agresiva, centrada en el cliente, de toma de riesgos, dentro de su organización no lucrativa, que daba servicios a una parte especial de la población D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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como condición de que la organización siguiera adelante. Toda la vida de Francisco estaba dedicada y comprometida con la organización para lograr hacer una diferencia en la población a la que daban servicio, y esto era importante para él y para su grupo. Durante los años anteriores, otras corporaciones privadas habían empezado a competir con su organización dando servicios similares. Esta competencia requería ahora que Francisco fuera más agresivo, que hiciera publicidad que se centrara más hacia el exterior, y que cambiara partes de su organización. El comité ejecutivo de Francisco empezó a explorar los cambios necesarios y a pensar acerca de sus metas, cuál sería su visión en la medida que se fueran dando los cambios. Descubrieron ciertos hechos que no habían identificado inicialmente que también necesitaban cambiar. Eventualmente, Francisco y sus ejecutivos vieron que su concepto del trabajo había sido muy limitado. Los ejecutivos se habían percibido a sí mismos como gerentes más que como líderes. No poseían el compromiso intelectual y emocional para pensar en grande que era necesario para que su organización siguiera creciendo. No habían comprendido que necesitaban desarrollar personas clave para liberar su tiempo y energía para pensar en grande y poder impactar a la organización. Tampoco habían comprendido que necesitaban formar alianzas estratégicas uno con el otro para poder trabajar juntos en una forma más integrada, cosa que requería la nueva propuesta económica. En la medida en que su proceso de cambio fue evolucionando, Francisco y sus ejecutivos descubrieron otros nuevos problemas sobre su organización, sus gerentes y sobre ellos mismos que nunca habían visto antes y que nunca habían resuelto. Al principio estos problemas no eran claros. La visión que propusieron al iniciar el proceso de cambio hacia donde querían llevar a la organización en un año y medio cambiaba constantemente y evolucionaba debido a que estaban descubriendo nuevos problemas. Sin embargo, fueron luchando en el presente para ser diferentes, ampliaron sus fronteras, trabajaron en sus resistencias y pusieron atención a ellos mismos en forma interna y como grupo en formas que nunca lo habían hecho antes. Al irlo haciendo descubrieron que se fueron haciendo cargo de nuevos temas, que fueron integrando hacia el proceso de cambio en evolución. El cambio es evolución. Este proceso de cambio desarrolló más dirección y presencia en la medida en que Francisco y sus ejecutivos se apropiaban de nuevos temas que fueron descubriendo gracias a sus luchas. Estos nuevos temas y los anteriores juntos, D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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creaban un cuadro claro pero cambiante de hacia donde necesitaba dirigirse la organización, y fueron contribuyendo a dar dirección al proceso de cambio. Comprometerse en el proceso significa que iban a ir tomando estos nuevos temas para aprender nuevos hechos a lo largo del camino en la medida en que iban haciendo modificaciones. El aspecto evolutivo del proceso de cambio es parte de lo que hace parecer que se da en una forma no secuencial y no sistemática, aunque de alguna manera sí lo es. Los temas estaban dirigiendo el proceso. Francisco y sus ejecutivos estaban desarrollando nuevos temas, de manera que iban desarrollando nuevas visiones y metas. Luego cada pieza del trabajo era guiada por los temas hasta que nuevos temas fueran surgiendo, y luego surgía nuevo trabajo. Si se graficara el proceso, se mostraría con picos hacia arriba, luego una parte plana y luego hacia abajo, luego hacia arriba, luego plana. Sin embargo, la organización seguía avanzando. El cambio es siempre un proceso en evolución ya sea que se trata de una persona, pareja, familia u organización.

Integración Cuando una persona amplía una frontera, encuentra una nueva experiencia o trata algo nuevo, se mueve más allá de su zona de seguridad. Esta experiencia necesita ser integrada a su forma de pensar, de comprender y de experimentarse a sí misma. El proceso de integración es uno de los aspectos del cambio que más se confunde, se pasa por algo e ignora. Aquellos que estén interesados en el cambio necesitan hacerlo parte de su trabajo. Jake pidió terapia de familia debido a que sus dos hijos estaban dando problemas y saliendo mal en la escuela, él y Linda, estaban confundidos sobre este problema. Jake estaba centrado en lo que consideraba el problema de los chicos cuando empezaron a trabajar con su terapeuta. Pronto se hizo claro que peleaban entre ellos debido a que tenían problemas para escuchar. Jake y los chicos constantemente hablaban y se interrumpían unos a otros. Se volteaban, hacían aseveraciones sarcásticas, y hacían todos lo posible para evitar escuchar y comprender a la otra persona, ya fuera el padre, hijo o hermano. Escuchar era un problema en esta familia para aprender cómo tener una mejor relación.

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Al ir trabajando con su terapeuta, eventualmente todos aceptaron el problema de no escuchar, y todos se comprometieron con la idea de que querían aprender a escuchar mejor, aun cuando esto era difícil y frustrante. Con la ayuda de su terapeuta fueron capaces de experimentar con escucharse unos a otros. Fueron capaces de salir de su zona de seguridad o de su zona cercana, y moverse hacia la frontera de experiencia, de ser lo suficientemente vulnerables para escuchar algo difícil sin cerrarse o atacar. Todos fueron ampliando un poco su frontera y su habilidad para escuchar empezó a desarrollarse. Jake y los chicos necesitaban experimentar su compromiso al cambio. También necesitaban ver cuál había sido su punto de partida y lo que querían lograr (esto es, hacia donde los llevaban los experimentos) y a imaginarse a dónde querían llegar. En las primeras experiencias, podían escuchar un poco sin defenderse. No estaban realmente abiertos a explorar un tema, a responder a preguntas y a abrirse para escuchar lo que era importante. Primero, necesitaban integrar el hecho de que habían pasado de no escuchar para nada a ser capaces de escuchar un poco antes de responder. Necesitaban ver claramente dónde estaban y comprender que no estaban donde querían estar. Sin embargo, ya estaban en camino, aunque necesitaban apoyo y reconocimiento y mucha discusión de lo que iban logrando y de cómo se iban ampliando sus fronteras. Integrar Cada paso pequeño al pensamiento, la experiencia, el darse cuenta y el concepto del self y verse a sí mismo cambiado a través destiempo es una parte esencial del proceso de cambio en la familia de Jake. Sin integración, la familia no sería capaz de ver que pueden ir más allá de donde estaban antes. No podrían ver que han progresado y que necesitan reconocimiento y apoyo para ese progreso. No podría ver que el cambio es un proceso y que se están moviendo para cambiar. Es muy importante integrar cada paso y cada ampliación de la frontera. Cuando se hace esto se desarrolla el compromiso, la claridad y la capacidad de mantenerse enfocado en el tema de cambio. Aunque el terapeuta ayuda y da apoyo al individuo, familia u organización para desarrollar el proceso de cambio y avanzar, la integración le permite a la persona acumular resultados positivos. Primero, le permite reflexionar sobre lo que está sucediendo. Segundo, les permite ver que han ampliado una frontera, experimentar cómo se siente y procesar la experiencia con el terapeuta. La persona intenta algo diferente; la pareja se comporta de manera diferente; la familia interactúa diferente; la organización empieza a manejar el mundo en forma diferente. Las personas pueden recibir retroalimentación, procesar cómo se amplia su frontera e integrarlos. Tercero, la D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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integración significa hacer que la frontera se amplíe como parte de ellos mismos en su darse cuenta y conocimiento personal al ir avanzando. Este diálogo y discusión también permite a las personas llevar seguimiento del proceso a través del tiempo y ver cómo van creciendo. También le permite a la persona compartir su crecimiento con otros. Las personas dentro de un sistema pueden abrir un dialogo de colaboración sobre su crecimiento. La integración logra todo esto, y por lo tanto el diálogo y la discusión son necesarios como parte del proceso de cambio. Realmente ayudan a avanzar en el proceso.

La naturaleza experimental del cambio Finalmente, para que el cambio tenga lugar, uno debe comprender la naturaleza experimental del cambio. Después de que una empresa ha definido su visión y sus miembros se han apropiado del proceso de cambio y han empezado a moverse fuera de la zona de seguridad hacia sus fronteras, están experimentando con ser diferentes. Este proceso de tratar de ser diferente y de utilizar el darse cuenta en el mundo del trabajo para explorar con ser diferente es esencial en el proceso de cambio. El concepto de experimentación es un regalo que el enfoque guestalt ha hecho al campo del crecimiento humano, ya sea este campo un individuo o una empresa. La idea guestalt de que las personas experimenten, tanto dentro como fuera de las sesiones, con la diferencia con la que se han comprometido para tratar de cambiar es esencial para el crecimiento. El proceso experimental consiste en dos fases. La primera implica lo que se hace con el terapeuta: la fase de descubrimiento o aprendizaje que da principio al proceso de cambio. Sin embargo el cambio tiene lugar cuando las personas salen del consultorio u oficina, o salen de la sesión de terapia poseyendo el deseo de ampliar sus fronteras y el darse cuenta necesario para empezar a poner atención. El la medida en que viven sus vidas, notan cómo están en relación al tema de cambio, como no expresar su enojo, no escuchar, no ser asertivos, no integrarse a un equipo de trabajo, posponer, o cualquier otro tema. Mientras la persona está luchando para aprender nuevas formas de ser, los experimentos son un elemento crítico en el proceso de cambio y en desarrollo de un cambio integral y duradero.

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El modelo del proceso de cambio Ahora que ya exprese las ideas básicas del proceso de cambio, deseo examinar el proceso en sí mismo y sus componentes, enfatizando siempre que sólo se trata de un modelo. El propósito de un modelo es que sea comprensible. Un modelo no es un libro de recetas o un texto que de una estructura que se deba seguir al pie de la letra. Debido a que el cambio es un proceso creativo, en realidad no se ajusta a un modelo exacto. Presento el modelo para ayudarles a observar y comprender el proceso dinámico y evolutivo del cambio. Se han utilizado muchas buenas metáforas para ayudar a las personas a conceptualizar cómo opera el proceso de cambio, tal como una onda sin fin de una cuerda. Mi metáfora favorita es la de una oruga. Una oruga tiene segmentos conectado para moverse. La energía parece fluir de una punta a la otra, como en una onda. Parece trabajar en su totalidad, pero en un momento dado, un segmento se está moviendo y los otros no. Como en el proceso de cambio, el movimiento de la oruga es continuo y se mueve hacia delante. Sin embargo, como con el cambio, deben salvarse muchos obstáculos y dar pasos a fin de que la oruga avance.

Descubrimiento El modelo de cambio empieza con el descubrimiento. El cambio no siempre se inicia por una necesidad, dolor, sufrimiento, incomodidad o por un mercado de condiciones de cambio. A menudo así es, pero una iniciativa de cambio también puede emerger debido a que la persona descubre y encuentra sentido en algo que emerge en su vida, su matrimonio, su familia o su empresa que le gustaría que fuera diferente. Este descubrimiento debe ser verdaderamente significativo para la persona, debe tener dirección, y la persona debe hacerlo suyo profundamente para crear un compromiso de avanzar en el proceso de cambio y hacer que la energía de la oruga fluya.

Hacer el tema significativo Primero está el descubrimiento de algo que la persona desea cambiar. Al ir explorando ese tema, idea, hecho o situación, se hace más significativo para ellos.

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Al seguirlo explorando en el presente, el significado se profundiza. Si se profundiza lo suficiente, la persona empieza a hacerse dueña del tema.

Profundizar el tema Una forma en que la persona profundiza el tema es explorando su costo. ¿Cuál es el costo de no cambiar? ¿Qué puede suceder a la empresa si no evoluciona? ¿Qué le pasará a la pareja si no aprenden a darse apoyo uno al otro? ¿Qué me puede pasar si no aprendo a tocar y ser más vulnerable? Cuando las personas, parejas, familias u organizaciones se apropian del tema, dicen “es cierto que soy así’ “esto es cierto sobre nosotros,” “esto es cierto sobre nuestra familia,” o “esto es absolutamente cierto en nuestra empresa.’

Apropiarse del tema En este punto, cuando las personas se apropian del tema, sienten que lo conocen, creen en él, experimentan su significado, pueden ver su costo, pueden ver cómo impacta sus vidas en esta situación y otras, realmente quieren cambiar, debido a que no quieren quedarse así. Pueden ver lo que va a pasar si no cambian, y quieren ser diferentes. Tener un compromiso y dirección de cambio La apropiación también implica una dirección para el cambio. Las personas desean cambiar en una forma positiva, no dicen,”si claro, ese es un problema:’ Dicen yo o nosotros deseamos ser diferentes al aprender a dar apoyo y enfrentar el conflicto. Dicen que quieren tomar decisiones como familia. Dicen que desean ser más agresivos como grupo. Las personas quieren ser más fuertes cuando son débiles o deficientes. Quieren ser capaces de expresarse mejor en una situación íntima. Quieren compartir más sus emociones. Quieren dar más apoyo. Quieren ser mejores en cualquiera que sea su tema.

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Salir de la zona de seguridad Por lo tanto, si un tema se ha hecho propio entonces tiene una dirección, para que los pacientes puedan tomar el siguiente paso, que es salir de la zona segura hacia su frontera, con apoyo. En una experiencia guestalt, un experimento, una intervención o ayuda externa crea una oportunidad para empezar a salir de la zona de seguridad. Una vez que la persona da ese paso, siempre hay resistencia, que es un punto potencial para atorarse en el proceso de cambio. De hecho, en algún momento a lo largo del camino, desde el descubrimiento, a encontrar significado, a profundizar el significado, a lograr la apropiación, el proceso de cambio puede ser desviado o suspendido.

Resistencias Luego que la persona empieza a moverse fuera de su zona de seguridad hacia sus fronteras y hacia las resistencias y luego de que empiezan a experimentar con ir más allá de sus fronteras, el proceso de cambio está en pleno movimiento. La ampliación de las fronteras y la experimentación tiene lugar en la medida en que luchan con ser diferentes al ir avanzando más allá de sus fronteras con apoyo. Regresan a su zona cercana en el lado seguro de su frontera. Han ampliado y luego regresan otra vez, amplían y regresan, amplían y regresan.

Experimentos y ampliación de la frontera Gradualmente, esa frontera empieza a ampliarse dando lugar al cambio permanente en la naturaleza de una persona, familia u organización. El proceso es como estirar una liga, la estiras y ves que regresa a su estado original. Cuando la estiras dos o tres veces, cuatro o cinco, empieza a adelgazarse y a flexibilizarse. La frontera se flexibilización y amplia. Después de cada ampliación y experimentación, debe tener lugar la integración a fin de llevar seguimiento del avance, de lo que se ha logrado y de lo que se necesita hacer. El apoyo también es necesario a fin de crear seguridad y reconcomiendo de los logros y del progreso.

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Descubriendo nuevos temas a lo largo del camino El cambio es evolutivo, de manera que nuevos temas se pueden ir descubriendo a lo largo del camino, y por lo tanto puede ser necesario corregir la dirección. Cuando el mundo alrededor de la persona cambia, necesita reorientar su cambio. El trabajo de organizaciones requiere una revisión constante. Los individuos pueden descubrir nuevos temas. Las parejas pueden descubrir nuevas formas como quieren llevar su matrimonio. Las familias pueden explorar nuevas formas de ser una familia y que antes nunca habían considerado. El cambio, como en la oruga, pude dar la vuelta y cambiar y no sólo avanzar hacia adelante en línea recta.

Experimentación en aumento para producir cambios posteriores Las personas amplían sus fronteras en varias ocasiones y luego hacen un alto para recuperar la energía y prepararse para tomar el siguiente paso. Todo contacto requiere una fe de retirada y el cambio no es una experiencia infinita de ampliación de fronteras. Habiendo hecho un cambio y ampliado una frontera varias veces, las personas necesitan replegarse a fin de recuperar sus energías, integrar y procesar y prepararse nuevamente para dejar su zona de seguridad. Nadie puede continuar empujando, empujando sin un periodo de retirada para integrar y renovar.

Compromiso para el cambio y la integración Cuando se desarrollan temas claros, el proceso de cambio puede parecer ir avanzando en forma lineal. Sin embargo, quiero enfatizar nuevamente que el cambio nunca es lineal, simple, o claro como puede parecer en este modelo. Este es solamente un modelo, cuyo propósito es ayudarte a obtener una compresión intelectual de cómo funciona el proceso de cambio a través del tiempo. Sin embargo, para integrar este modelo y hacerlo parte de tu trabajo ayudará a comprender conceptualmente el proceso.

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El proceso de Pedro Regresando a Pedro, el gerente cuya organización necesitaba ser más competitiva en un ambiente de cambio. Pedro y su staff descubrieron que necesitaban hacer cambios cuando se dieron cuenta de la competencia iba en aumento. Un día en una reunión, estaban hablando sobre competencia. Uno de los ejecutivos dijo que no estaba seguro de que podrían seguir teniendo éxito si seguían con las mismas políticas. Hizo notar, que aunque eran la única empresa que ofrecía este tipo de servicio, no veía cómo podían continuar compitiendo y hacer lo que sabían hacer mejor que otros a menos que realizaran algunos cambios. Pedro estaba estupefacto. Pensaba que lo que hacían y los servicios que ofrecían eran excelentes. ¿Por qué debían de cambiar cuando eran los mejores en su campo? La discusión hizo claro (aunque era una situación difícil para Pedro) que, desafortunadamente, no era suficiente ser los mejores para ayudarle en estas circunstancias. No necesitaban neutralizar ni ahogar sus habilidades, pero sí necesitaban desarrollar otras capacidades dentro de su organización a fin de competir exitosamente en un ambiente donde empresas no lucrativas con bolsillos más grandes, con diferentes estrategias de mercado y con diferentes formas de manejar a los clientes estaban compitiendo con ellos. Estaban descubriendo que necesitaban hacer cambios y que antes nunca habían participado en un proceso de cambio, por lo que Pedro y sus ejecutivos decidieron invitar a un consultor externo para orientarles. Contrataron a Karen y en su reunión inicial con ella, descubrieron algunos problemas en relación a su organización con un enfoque que nunca habían tenido antes. Nunca habían concebido su organización como conservadora, resistente al cambio y no suficientemente agresiva. Nunca se habían visto a sí mismos como gerentes más que como líderes. Nunca habían imaginado que no tenían un concepto claro de su imagen. Al ir descubriendo estos temas y avanzar a apropiarse de ellos, la dirección inicial para que se dé el proceso de cambio en una organización es tener mayor claridad. Esta serie de temas trajo una nueva visión, una visión que articulaba la forma en que ellos pensaban que su organización podría necesitar verse a fin de sobrevivir en el camino. Esta serie de temas por lo tanto se convirtieron en la dimensión del cambio, el eje sobre el cual su organización empezaría a cambiar al ir avanzando paso a paso, como una oruga, en cada dimensión a fin de ser diferente y desarrollar más capacidad.

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Como en la terapia individual, fueron dándose descubrimientos, Pedro y sus ejecutivos encontraron sentido a lo que estaban descubriendo. Este significado se fue profundizando y fueron capaces de apropiarse emocionalmente intelectualmente de los temas. Vieron la necesidad de ser diferentes. Cuando estos temas empezaron a concretarse en una visión y la dimensión del cambio empezó a aclararse, Karen invitó a Pedro a iniciar la fase experimental. Entonces, los ejecutivos y gerentes y posteriormente todos los trabajadores salieron de su zona de seguridad, y empezaron a emerger las resistencias. Karen ya había hablado con los ejecutivos y gerentes sobre las resistencias con anticipación y les había enseñado la teoría de las resistencias. Les ayudó a ver qué son las resistencias y comprender que no se trataba de insubordinación o falta de compromiso. Les enseñó que las resistencias son el resultado natural de hacer que las personas dejen su zona de seguridad. Karen le ayudó a Pedro y a su equipo ejecutivo a manejar las resistencias al hacer que la organización fuera conciente de ellas. Les ayudó a ver cómo estaban evitando hacer contacto con los problemas y les ayudó a ir más allá de las resistencias hacia sus fronteras. Los esfuerzos para el cambio organizacional empezaron a tener lugar, y un incremento en el cambio empezó anotarse, poniendo énfasis en el apoyo y la integración. Karen y los líderes apoyaron el cambio como un proceso y dieron oportunidades para integrar y celebrar las nuevas formas de ser que los empelados empezaron a desarrollar. Después de dos años, la organización alcanzó un punto en el que Karen ya no era necesaria, y fue el tiempo de dejar la compañía. Este es el proceso de cambio en acción.

Isabel y Mario Isabel y Mario entraron a terapia de pareja después de quince años de casados. Estaban viviendo una sensación creciente de falta de contacto y parecía que estaban en vidas paralelas. Cuando trataban de discutir un problema terminaban peleando. Pensaban que, a menos que hicieran algo, podrían llegar al divorcio. Este pensamiento les asustaba a ambos pues tenían dos niños, y aun se querían. Isabel y Mario se comprometieron en un proceso de cambio, guiados por una necesidad al saber que algo no funcionaba bien. Tenían mucha claridad en este punto, sin embargo, no sabían bien qué necesitaban cambiar, y eso era un problema diferente. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Empezaron a poner atención al ir desarrollando sus habilidades de contacto, Isabel y Mario descubrieron varias verdades sobre ellos. Una era que Isabel era bastante rígida. Tenía una forma de vivir su vida y no era sensible o flexible en términos de tomar en cuenta otras opciones cuando tenía que decidir algo. Cuando Isabel se dio cuenta de este rasgo de carácter estaba realmente sorprendida. Tuvo una gran dificultad para pasar del descubrimiento a comprender, sentir, profundizar y eventualmente apropiarse del tema para querer ser más flexible, pues llevaba mucho tiempo siendo de esta manera, y el pensamiento de ser diferente la atemorizaba. Además, durante un tiempo estuvo confundida respecto a por qué necesitaba ser diferente cuando ella había tenido éxito en muchas áreas de su vida al ser de esta manera. Mario tenía dificultad para poner límites y, en el otro extremo del espectro, era demasiado flexible en el sentido de no poner límites claros y consistentes para sus hijos. No se mantenía en una posición clara cuando tenía que hacerlo. En palabras de Isabel, “el se mueve con la brisa” Al irse dando cuenta Mario de este rasgo y descubrir su falta de fronteras y falta de claridad en la definición de sí mismo, también se sorprendió mucho. Al ir experimentando su rasgo en el momento, profundizándolo y entendiéndolo y avanzar a hacerlo suyo, empezó a darse cuenta de su impacto en su vida y el precio que estaba pagando por ser así, por lo que empezó a cambiar. A estos y otros temas que ellos desarrollaron, les dieron sentido y los hicieron suyos y fueron la estructura del trabajo de pareja. Ambos estaban comprometidos para ser diferentes. Ambos trabajaron duro en la frase experimental al irse flexibilizando y al ir manejando sus resistencias, siempre con el apoyo del terapeuta. Con tiempo y mucho trabajo, su matrimonio fue cambiando. Se sintieron otra vez más conectados y cercanos y fueron capaces de tomar decisiones juntos. Mario ahora estaba mejor definido e Isabel era más flexible, eran mejores padres y ambos se sentían más felices. El proceso de cambio de Isabel y Mario fue difícil y les llevó mucho tiempo. Sin embargo, a lo largo del tiempo encontraron nuevos formas de estar juntos que les satisficieron. Como la oruga que camina centímetro a centímetro, con sus segmentos operando como ondas, el proceso de cambio en estos dos ejemplos pasó a través del tiempo desde el descubrimiento, darse sentido a la experimentación y la integración y de ahí al verdadero cambio.

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Estos son ejemplos del proceso de cambio a través del tiempo, desde el principio, pero no hasta el fin, debido a que no hay fin. Las organizaciones siempre necesitan cambiar o de otra manera mueren. Los individuos, parejas y familias, también siempre están creciendo y evolucionando —espero. Sin embargo, como la oruga el cambio nunca es parejo ni fácil. Diferentes secciones se mueven a diferentes frecuencias y tiempos, como el crecimiento de individuos, parejas, familias o empresas.

Conclusión Mi objetivo en este capítulo ha sido darle a los facilitadotes, terapeutas y consultores un modelo del proceso de cambio desde el enfoque experiencias de la guestalt. He tratado de responder a preguntas acerca de la naturaleza del cambio en individuos, sistemas y organizaciones, preguntas tales como cómo tiene lugar el cambio y cómo puede ser facilitado. Traté de delinear las fases de mi modelo de cambio. Espero que en este capítulo hayan quedado más claras para ustedes cómo ocurre el cambio cuando trabajan de esta manera con personas, sistemas u organizaciones.

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EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO La práctica de la psicoterapia puede ser entendida como un proceso que transcurre a través de una serie de fases caracterizadas cada una de ellas, por la necesidad de lograr unos objetivos. Para ello, en cada una de ellas se han de llevar a cabo unas tareas, que se realizarán a través de unas actividades que pueden incluir la aplicación de un conjunto de técnicas. Las dificultades y los problemas de cada una de estas fases son diferentes y son diferentes los recursos de los que se dispone para resolverlos. Con un esquema como este algunos autores han conseguido poner de manifiesto cuáles son los elementos comunes a las diferentes formas de hacer psicoterapia y cuáles son las diferencias de las que cabe tomar nota para utilizarlas con ventaja en un caso particular. Probablemente el más aceptado y el más trabajado de estos esquemas es el propuesto por Bernard Beitman (1987) que considera que el proceso terapéutico puede entenderse como estructurado en cuatro fases a las que denomina respectivamente compromiso, búsqueda de pautas disfuncionales, cambio y terminación. Beitman caracteriza cada una de ellas por la búsqueda de unos objetivos, la utilización predominante de unas técnicas, la preeminencia un tipo de contenidos y unas manifestaciones particulares de la resistencia, así como de la transferencia y la contratransferencia. Nuestras reflexiones, y la estructura de este libro, deben mucho a este esquema. Sin embargo hemos creído conveniente introducir algunas modificaciones en el mismo. En primer lugar, en la práctica clínica común, antes de comenzar el proceso psicoterapéutico han debido ocurrir muchas cosas que luego van a ser determinantes en el curso de éste. A ellas nos referiremos con el epígrafe de fase de indicación. Hemos preferido el término de fases iniciales al de fase de compromiso (creemos que este último se refiere sólo a un aspecto de lo que ocurre en ellas). Consideramos que la construcción (mejor que búsqueda) de las pautas problema (mejor que disfuncionales) y el cambio son dos procesos que se entrelazan en lo que llamaremos fases intermedias. Utilizaremos el mismo término que Beitman para referimos a la fase de terminación. El objetivo de esta parte del libro no es como en el caso de Beitman poner de manifiesto elementos comunes y diferencias entre prácticas basadas en distintas escuelas, sino poner de manifiesto el procedimiento seguido para la toma de decisiones en la práctica de la psicoterapia tal y como es llevada a cabo y enseñada por los autores. Hemos preferido ser prácticos y didácticos y emplear D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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espacio para exponer ejemplos antes que intentar ser ecuánimes o dar una visión completa del panorama que constituyen las diferentes escuelas psicoterapéuticas.

Indicación de una intervención Psicoterapéutica La fase de indicación comprende desde el primer contacto con el paciente hasta el momento en el que decidimos iniciar una intervención psicoterapéutica. Se trata de un proceso que obedece a reglas diferentes en el sector privado y en la práctica pública. La discusión sobre la indicación de las psicoterapias generalmente se ha realizado desde las condicione propias de la práctica privada. Consecuentemente lo que se pretende mediante la operación de establecer la indicación (o no) de psicoterapia es, muchas veces, comprobar (mediante una conversación) si el paciente responde a las características que, según sabemos por la investigación, la experiencia o la intuición hacen más probable que la psicoterapia dé buenos resultados. Así, el que los pacientes sean inteligentes, con problemas poco complejos, motivados para el cambio o que dispongan de una buena red social, se encuentran entre las características en base a las cuales se ha querido establecer la indicación de psicoterapia (o de psicoterapia breve, que, paradójicamente, ha tenido indicaciones más amplias que muchas psicoterapias a largo plazo). Así, por ejemplo Sifneos (Sifneos 1992) establece como criterios de selección los siguientes: 1) el paciente debe de ser capaz de circunscribir los problemas presentados, 2) el paciente debe haber mantenido por lo menos una relación significativa (altruista, basada en concesiones mutuas) en su infancia, 3) el paciente debe entablar una relación flexible con el evaluador, mostrándose capaz de experimentar y expresar de manera apropiada tanto sus sentimientos positivos como negativos, 4) el paciente debe ser medianamente inteligente y poseer la suficiente sutileza psicológica para comprender las intenciones terapéuticas y 5) el paciente debe estar motivado para cambiar y no esperar que la psicoterapia sólo alivie su síntoma. Los psicoterapeutas que trabajan en el ámbito privado pueden limitarse a atender a pacientes que reúnen estas características. Es mas: estos terapeutas suelen estar incluidos en circuitos de derivación de los que lo que se espera es que les deriven pacientes que, no sólo responden a esas características, sino que además, esperan recibir el tipo de tratamiento que se les va a ofertar.

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Pero características como éstas -las recién citadas de Sifneos, por ejemplo- son las que, en general, podrían definir al paciente que uno está deseando ver aparecer por la puerta de la consulta sea cual sea la naturaleza de la intervención que piense hacer sobre el problema que presente ¿Hay alguien que, aunque sea para prescribir un antidepresivo, prefiere pacientes incapaces de precisar lo que les pasa, que siempre han estado aislados, que tiene dificultades para relacionarse con el terapeuta, que son poco inteligentes y que están poco motivados para cambiar? Y esto es así no sólo porque son, generalmente, pacientes más agradables de tratar. También porque tienen mejor pronóstico. Así Goldberg y Huxley (1992) citando los trabajos de Sims (1975) plantean que existen en la literatura datos para sostener que el buen resultado a largo plazo de cualquier tipo de intervención sobre trastornos mentales comunes se asocia a la presencia de alguno de los siguientes factores: Diagnóstico y naturaleza de los síntomas, personalidad premórbida, sexo, edad y estado civil, ajuste social y laboral, existencia de factores precipitantes, inteligencia, infancia feliz, el hecho de recibir algún tipo de tratamiento y la capacidad de insight En el estudio de seguimiento de 12 años también realizado por Sims en el Sistema Nacional de Salud se asocian con buena evolución de los trastornos mentales comunes los siguientes factores: Precipitantes independientes del paciente, personalidad normal, ausencia de síntomas somáticos y presencia de síntomas sociales. Los factores que según este estudio se asocian a la mala evolución son: relaciones parentales conflictivas, infancia infeliz, duración del trastorno superior a seis años, personalidad patológica o inmadura, mala historia laboral, desempleo, frecuentes cambios de trabajo, relación conyugal pobre, comportamientos problemáticos con el cónyuge, problemas de vivienda o económicos, haber sido derivados desde los servicios sociales, historia psiquiátrica previa, abuso de tóxicos, apariencia o comportamiento manifiestamente anormal. No hay que darles muchas vueltas para darse cuenta de que muchos de tas características están implícitas en los criterios de selección de Sifneos (y de tantos otros psicoterapeutas). De hecho los pacientes que reciben psicoterapia tienden en estos estudios- a tener mejor pronóstico, pero Goldberg y Huxley recogen la impresión de Sims de que ello se debe a que, dados los criterios de selección para D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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psicoterapia, los pacientes que la reciben tendrían mejores resultados que los demás con cualquier tipo de tratamiento. Los criterios de selección para psicoterapia se han correspondido casi punto por punto, durante años, con los factores asociados al buen pronóstico de los trastornos mentales comunes. Pero hay clínicos, como los que ejercen su profesión en el sector público, que no pueden seleccionar sus pacientes y, por tanto, no pueden permitirse el lujo de hacerse la pregunta de ¿Cuáles son los pacientes que mejor responderían a la técnica terapéutica en la que soy experto? o su traducción práctica: ¿Reúne este paciente las características que me pueden hacer esperar un buen resultado si me embarco con él en un trabajo terapéutico? Aunque la respuesta a esta segunda pregunta fuera negativa, el clínico que trabaja en el sector público seguiría teniendo la obligación de atender y buscar lo mejor para tal paciente. Por su situación estos profesionales tienen la obligación de atender a cualquier persona que acuda a su consulta presentando lo que en ese momento se haya consensuado que es una necesidad de atención. La pregunta pertinente para ellos es, pues: dado este paciente (con sus características) y dadas mis características y las del sistema en el que trabajo, ¿cuál es la intervención que me va a permitir obtener los mejores (o los menos malos) resultados posibles para él en este momento? Los terapeutas que trabajan en otros contextos pueden -probablemente deben- hacerse la misma pregunta, sino por obligación contractual, sí por motivos éticos o científicos. El proceso de indicación, tal y como lo analizaremos en este apartado se refiere al conjunto de acciones que deben ser llevadas a cabo desde el momento en que tenemos conocimiento de la demanda de un potencial paciente (generalmente a través suyo pero, a veces, a través de un tercero) hasta que tomamos la determinación de intentar abordar su problema a través de una intervención psicoterapéutica. En la práctica pública, y en otros encuadres en los que la selección de pacientes no es posible o no es deseable, el proceso de indicación se atiene a reglas muy diferentes a los de la consulta privada. La figura 1 representa el proceso que esta fase conlleva en la práctica pública. Lo analizaremos paso a paso en la idea de que, contra lo que muchas veces se ha supuesto, la actuación en la práctica pública implica un proceso general del que las actuaciones que pueden llevarse a cabo en otros contextos son, de algún modo, extractos En todo caso, lo que tradicionalmente se han considerado como limitaciones del trabajo en el sector público (establecer claramente la indicación, considerar la relación costebeneficio...) deberían serlo (sino por motivos políticos o económicos, al menos por D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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motivos éticos o de rigor científico) de la práctica de la psicoterapia en cualquier contexto.

Figura 1: Proceso de indicación de una intervención psicoterapéutica en la atención pública a la salud mental

En primer lugar hay que considerar que en las condiciones actualmente vigentes en el sistema nacional de salud de nuestro país, los profesionales de salud mental no recibimos demanda espontánea (alguien que, por algún motivo, decide consultar a un psiquiatra o psicólogo clínico) sino pacientes para los que el médico de atención primaria ha hecho una indicación de atención en el nivel especializado (que actúa en segunda línea respecto a la atención primaria de salud). Esta es una situación que compartimos con muchos países europeos pero que es muy diferente de la más habitual en otros, entre ellos los Estados Unidos de América (de donde proviene buena parte de la literatura sobre psicoterapia que habitualmente manejamos). Por este motivo, la primera pregunta a plantearse es si un paciente requiere efectivamente atención en el nivel especializado. Si no es D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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así, el caso es devuelto, con la consiguiente valoración razonada, al médico de atención primaria. Esta indicación de no tratamiento o de tratamiento en otro nivel, es, a veces, una intervención muy resolutiva y, muchas veces, no es nada fácil. Que alguien entienda que la aparición de fenómenos de presencia o, incluso, de ilusiones o alucinaciones que sufre en el curso de un duelo no son señal de que esté desarrollando un trastorno mental grave, puede ser tremendamente tranquilizador y poner fin a una situación de alarma o, incluso, de crisis familiar que, esa sí, podría haber tenido consecuencias importantes para la salud mental del sujeto o la familia. Una paciente o una familia pueden sentirse aliviados si entienden que la devolución a atención primaria por parte del especialista significa que no deben temer un trastorno grave o que ellos están capacitados para hacer frente al problema que padecen sin tener que recurrir a extraños (en cuyo caso su autoestima y su determinación a hacerse responsables ya actuar habrán salido reforzados). Pero pueden vivir que se les está negando una atención a la que tienen derecho (porque para eso pagan sus impuestos) y que les sería útil, o que han sido rechazados porque nadie los considera lo suficientemente valiosos como para tomarse una molestia por ellos, o que han decidido no tratarles porque su problema no tiene solución. En la medida en la que este tipo de devolución precise adoptar las características de una psicoterapia -es decir no se limite a resolver una duda sino que produzca una verdadera re significación se aplicará a ella lo que sobre intervenciones psicoterapéuticas expondremos más adelante. Por ahora lo que nos interesa es esclarecer los principios que guían la determinación de si el sujeto que acude a consulta debe o no ser atendido en el escalón de atención especializada a la salud mental. Las condiciones para la indicación de atención psiquiátrica especializada distan de ser obvias. La mera demanda de este tipo de atención por parte del paciente (que pudiera ser suficiente en ciertos contextos privados) no es, en éste, ni suficiente ni necesaria (pensemos en los tratamientos involuntarios). La atención por parte de un servicio público es un derecho que se ejerce por medio del uso de unos recursos limitados. Corresponde a los responsables de los servicios (como delegados de la administración para ello) determinar sobre qué problemas y en qué medida se aplican los recursos disponibles. En el caso que nos ocupa esta determinación ha de resultar de un acuerdo entre los profesionales de atención primaria y los especialistas en salud mental. En función de la disponibilidad, tiempo, actitudes, capacidades, formación de cada uno de ellos pueden considerar preferible diferentes soluciones. Hay lugares en los que la gravedad es un criterio de derivación y lugares en los que está claramente establecido que lo determinante es el tipo de intervención requerida, Con lo que, por ejemplo, las depresiones melancólicas (que responden bien al tratamiento con antidepresivos) D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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serán asumidas con más probabilidad por la atención primaria que los duelos patológicos o las depresiones reactivas (que no responden a los fármacos y se benefician de intervenciones psicoterapéuticas más complejas) aunque éstas sean de menor gravedad (Espina y Vázquez 1994). Según hemos planteado en otro lugar (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Benito Cano, Mas Hesse y Rodríguez Vega, 1997) "la decisión, de derivar (o no) se basa -o, mejor, debería basarse- en que se requiere (o no) una intervención cuya complejidad rebasa las posibilidades de manejo en atención primaria". Los factores a considerar suelen ser características del paciente (diagnóstico, pero también edad, estado de salud, momento del ciclo vital, expectativas, disposición para uno u otro tipo de trabajo...) y del contexto (apoyo social, responsabilidad sobre otros, presencia de estresores y modificabilidad de los mismos...) y su concordancia con el repertorio de habilidades que cada profesional (el de atención primaria y el de salud mental) es capaz de poner en juego. Un segundo elemento a considerar en el proceso de indicación es la posibilidad de que lo que se requiera sea una intervención en algún recurso de nivel terciario (un hospital o un entorno residencial protegido, por ejemplo). El riesgo de suicidio, la disponibilidad de soporte social y la concurrencia de circunstancias somáticas son los factores que deben considerarse para tomar esta decisión (rara ya que, en nuestro medio, mientras que un 2% de la población es atendido anualmente en los servicios de salud mental sólo un 0,06% requiere el uso de recursos terciarios). A lo que este elemento se refiere es al lugar (al tipo de dispositivo) en el que la intervención puede ser llevada a cabo. No es una decisión sobre el peso que la psicoterapia va a tener en la estrategia general de intervención sobre el paciente. En el caso de un paciente limite que va a ser derivado a un hospital de día o de un paciente con rituales incapacitantes que va ser ingresado en el hospital para llevar a cabo un programa de exposición con prevención de respuesta o en el de un estupor subsecuente a un trauma o una tentativa de suicidio en el curso de un duelo, la intervención que vaya a llevarse a cabo puede ser fundamentalmente psicoterapéutica aunque se realice en recursos terciarios. El proceso que sigue a esta pregunta en cualquier dispositivo de tercer nivel es el mismo que vamos a desarrollar a continuación para el caso, más frecuente, de la atención ambulatoria. Una vez claramente establecido que un paciente va a ser atendido en el nivel psiquiátrico especializado se plantean simultáneamente las preguntas sobre la viabilidad de un tratamiento farmacológico o psicoterapéutico (que en absoluto son excluyentes). Los criterios a considerar para la viabilidad de una u otra modalidad de tratamiento D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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tal y como fueron descritos por nuestro grupo (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Benito Cano, Mas Hesse y Rodríguez Vega, 1997) se resumen en los cuadros 1 y 2. Nótese que en ninguno de los casos es preciso que el cuadro o trastorno de base responda al tratamiento. Nadie se escandalizaría de que en un momento se utilizaran neurolépticos o ansiolíticos para mejorar la inquietud psicomotriz o los problemas de conducta de un sujeto con una demencia a pesar de que estos no actúan sobre este trastorno. Del mismo modo las intervenciones psicoterapéuticas que se realicen sobre un sujeto esquizofrénico o con lo que se conoce como un trastorno borderline de la personalidad no tienen porque pretender erradicar de esos sujetos tales condiciones (la esquizofrenia o el trastorno de la personalidad). Modificar ciertos síntomas o la repercusión que el trastorno tiene sobre la calidad de vida del sujeto es un fin más que legítimo. Como puede observarse en los cuadros 1 y 2 las consideraciones para la indicación de una u otra modalidad de tratamiento son muy parecidas. La posibilidad de tratamiento psicoterapéutico esta sometida, sin embargo, a una condición adicional a la que ya hacíamos referencia en el apartado dedicado a las definiciones como la posibilidad de construir una versión del problema presentado por el paciente en el que este aparece como implicado personalmente en el origen, el mantenimiento o las posibilidades de resolución del mismo.

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Cuadro 1: Indicación de tratamiento farmacológico (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Rodríguez Vega, Benito Cano y Mas Hesse, 1997).

1. Cuadro clínico que responde a fármacos 2. Síntomas cuya modificación alteraría el curso o el impacto del trastorno que responden a fármacos 3. Existencia de contraindicaciones 4. Aceptación del tratamiento

Cuadro 2: Indicación de tratamiento psicoterapéutico (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Rodríguez Vega, Benito Cano y Mas Hesse, 1997) 1. Cuadro clínico que responde a psicoterapia 2. Existen aspectos del problema por el que se consulta que son modificables por la psicoterapia y modificarían la evolución o el impacto del trastorno. 3. Existe o se puede construir una versión del problema (aportada o aceptada por el demandante) que plantea un conflicto en relación consigo mismo un conflicto en relación con otros significativos un conflicto con acontecimientos (supone la capacidad del paciente de colocarse como implicado personalmente en el problema o la resolución del mismo 4. Expectativas del paciente 5. Factores limitantes edad y etapa del ciclo vital del paciente accesibilidad aspectos culturales actitud y susceptibilidad ante el cambio • • • •

Edad y etapa del ciclo vital del paciente Accesibilidad Aspectos culturales Actitud y susceptibilidad ante el cambio

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La versión puede ser aportada desde un inicio por el paciente "No se como lo hago pero cuando tengo que entrar en su despacho -el del jefeme entra la sensación de que va a descubrir que he hecho algo mal y paso ya como pidiendo disculpas. Al salir me siento idiota y mando estoy sola me pongo a llorar. Este es el problema que vengo a resolver”: Es más frecuente que el paciente no disponga de entrada de tal versión de su problema y ésta resulte de un trabajo de exploración y establecimiento de acuerdos del que intentaremos dar cuenta al hablar de las fases iniciales. Nos parece importante señalar que la versión aceptada por el paciente, si bien tiene que cumplir necesariamente esta condición de concederle un papel, no tiene por qué coincidir con la idea global que del problema se hace el terapeuta. Una paciente con unos ataques de pánico cuyo significado en su biografía sólo pudo ser establecido avanzado el curso la terapia inició la misma convencido de que en origen de sus crisis había un desarreglo hormonal pero "De lo que sí me doy menta es de que el miedo a que el ataque repita me pone en guardia y me asusto, y me noto mal y entonces me asusto aun más y mi organismo responde de una manera que facilita que se repita el ataque. Lo que yo creo que podría hacer aquí es aprender a controlar ese círculo vicioso”. Este paciente no se sentía implicado en el origen de su trastorno pero se concedía un cierto papel -y por consiguiente una capacidad de influir- sobre su mantenimiento o sobre su curso (que le parecía que empeoraba por el modo en que se enfrentaba a su problema). La condición a la que nos estamos refiriendo puede cumplirse aun con menos de esto. Un paciente con un trastorno somatoforme muy grave que, cuyo inicio pudo ser puesto, a lo largo de un año de tratamiento, en relación con su historia personal de pérdidas, inició su proceso terapéutico sin cuestionar su firme convencimiento inicial de que sus padecimientos eran consecuencia de la mala, práctica médica de la que había sido objeto pero que: "Ahora veo que, si ustedes me ayudan a hacerlo, yo podré aprender a vivir con mi enfermedad de otro modo y a controlar mis mareos y mis dolores para poder, por lo menos, volver a salir a la calle”. Como sucedía en este caso, para iniciar el proceso no es preciso que el sujeto se D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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sienta personalmente involucrado en el origen, ni siquiera en los mecanismos que perpetúan el trastorno. A veces basta con que considere que puede hacer algo para modificar su evolución. El sujeto de nuestro último ejemplo estaba convencido de que sus dolores y mareos no habían tenido nada que ver con él hasta la fecha pero creía que podía aprender con nosotros algo que le sirviera para controlados o siquiera para llevarlos mejor, en el futuro. El paciente que no acepta, tras las entrevistas iniciales, una lectura del problema en la que esté, de algún modo, personalmente implicado, no es abordable con psicoterapia. ''Le he dicho ya varias veces que mi vida de pareja, familiar y laborar no puede irme mejor, que me gusta como soy y que yo sería feliz sino tuviera este maldito mareo y como falta de aire, así que no se empeñe en preguntar mas, ni me quiera comer el coco; si sabe de alguna pastilla que me lo pueda quitar, me la da y, si no, me lo dice y me aguanto por lo menos hasta que la medicina avance un poco más”. La indicación de tratamiento farmacológico se completa con una definición precisa de éste. Tal definición puede establecerse en términos de qué sustancia, en que dosis, con que objetivo y por cuanto tiempo se va a utilizar. Esta definición es un poco más complicada cuando se refiere a una intervención psicoterapéutica. En otro trabajo (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Benito Cano, Mas Hesse y Rodríguez Vega, 1997) establecimos una serie de parámetros que permitirían situar la intervención que planeamos realizar y que puede servir como guía para formular preguntas útiles en esta fase (cuadro 3). Sin embargo no vamos a detenemos ahora en este tipo de definiciones porque van a ser mejor entendidas una vez que hallamos desarrollado las fases intermedias del proceso terapéutico. En cualquier caso el convencimiento de que un determinado problema presentado por un paciente (sobre el que ya se ha determinado que debe ser abordado en el nivel de atención psiquiátrica especializada) sea susceptible de tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico no significa que éste deba ser automáticamente aplicado. Caso de ser abordable por ambos procedimientos debe plantearse la cuestión de la eficacia (resultados) y la eficiencia (relación coste/beneficio) de ambos antes de determinar si se va a utilizar otro o una combinación de ambos abordajes. Existe literatura que informa de mejores resultados de terapias combinadas que de cualquiera de ellas aislada (Elkin, 1994; Beitman, Hall y Woodward, 1992; Beitman y Klerman, 1991). Además pueden utilizarse combinaciones que pueden permitir el abordaje de diferentes aspectos D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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de un problema complejo. Existen buenas y extensas revisiones de este tema (Beitman, 1992; Beitman y Klerman, 1991; Fernández Liria, 1998) que no es objeto directo de este trabajo.

Cuadro 3: Indicación de tratamiento psicoterapéutico (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Rodríguez Vega, Benito Cano y Mas Hesse, 1997)

1. Encuadre

— Individual

2. Énfasis sobre

— Afecto— Conducta — Pensamiento

3. Énfasis sobre experiencias — Intrapsíquicas

— Familiar

— Interpersonales

— Grupal

— Con el mundo xterior

— Diada paciente-terapeuta

4. Relaciones

— Pasadas Presentes

5. Con referencia

— Al discurso explícito

— Con el terapeuta — A un discurso implícito

6. Con énfasis en la comunicación

— Verbal

7. Sobre una definición — Longitudinal

— Transversal

— No verbal

8. Grado de uso de cada actividad del terapeuta 9. Conceptualización de la relación terapéutica — Lugar de experiencia emocional — Colaboración — Relación prescriptita 10.

Actualización preferente sobre

— El sujeto

— El contexto

11. Definición del encuadre (Rígido, flexible, fijo, variablea)

En nuestro medio la combinación es la norma más que la excepción en población adulta (32% frente a un 25% de psicoterapias sólo: 40% individuales, 15% de familia o pareja y 8% de grupo) y es más frecuente que la farmacoterapia en niños y adolescentes (en los que un 74% son intervenciones psicoterapéuticas puras: 40% individuales, 15% de familia y 19% de grupo, 7% combinación de fármacos y psicoterapia y sólo 1 % farmacoterapia sola) (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 1997). D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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En definitiva la fase de indicación es un proceso por el que el evaluador concluye que el sujeto que demanda atención (en el caso de un sector público como el español porque ha sido derivado a los servicios de salud mental por el médico de atención primaria) requiere efectivamente atención especializada y esta incluye alguna intervención psicoterapéutica como único componente del tratamiento o en combinación con algún fármaco.

Fases iniciales Decía Sigmund Freud que en psicoterapia, como en ajedrez, existían procedimientos muy estudiados y muy reglados de apertura y de terminación, mientras que las fases intermedias eran, por su propia naturaleza, menos accesibles a la reglamentación y más dependientes de la creatividad o la intuición del jugador (o de la terapeuta). Pero lo cierto es que, como en el ajedrez, el curso de la terapia entera (de hecho, incluso su posibilidad misma) está fuertemente condicionado por lo que sucede en los primeros momentos de la misma y que es muy difícil remontar un mal comienzo. Hoy sabemos, por la investigación procesoresultados, que lo que sucede en las primeras sesiones predice, en muy buena medida, los resultados que se obtendrán al [mal de la terapia. Muchos manuales de psicoterapia se refieren a estos primeros momentos del proceso psicoterapéutico como fase de evaluación. Hemos preferido el término más general de fases iniciales en consideración de que, si bien la evaluación es una tarea central en este momento de la terapia no es, ni mucho menos la única (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Benito Cano, Mas Hesse y Rodríguez Vega, 1997). Llamaremos fases iniciales a la parte del proceso psicoterapéutico que transcurre entre el momento en el que se realiza la indicación de la intervención psicoterapéutica y aquel en el se establece el contrato por el que paciente y terapeuta acuerdan sobre que y cómo van a trabajar durante el resto del tratamiento. Suelen emplear entre una y seis sesiones. Lo más frecuente es que se lleven a cabo en menos de tres (cuando no es así la terapeuta debe preguntarse seriamente por qué). Durante estas fases iniciales se persiguen tres tipos de objetivos: 1) la evaluación y correspondiente formulación del caso (que incluye el plan de actuación) 2) la construcción de la alianza de trabajo y 3) el acuerdo de Un contrato. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Objetivos 1. Evaluación y formulación para la planificación En el momento de iniciar el proceso psicoterapéutico generalmente ya tenemos la información sobre la persona que va a ser paciente que nos ha permitido hacer la indicación de psicoterapia. En este momento habremos, incluso, acordado con él una primera versión de su demanda que abra la posibilidad de plantear una intervención psicoterapéutica. Pero esta información será, generalmente, insuficiente para guiar nuestra actuación durante el proceso terapéutico, y tendremos que dedicar un tiempo a ampliada. Esta idea se ha cuestionado en ocasiones desde posiciones psicoanalíticas extremas según las cuales para que el proceso terapéutico (analítico) comience no es preciso que nadie (ni la terapeuta ni la paciente) disponga de una idea más o menos precisa sobre la naturaleza del problema. Desde tales posiciones se ha planteado, incluso, que tal visión previa, sería más un obstáculo que un instrumento para el buen fin del proceso analítico. 'Miles ideas -que pretenden prevenir contra el furor sanandi que pueda entorpecer el proceso analítico- son poco acordes con nuestra definición de psicoterapia, en la que lo esencial es, precisamente, la pretensión de producir cambios (de tratar) y de hacerlo del modo más eficiente posible. Para la mayoría de los terapeutas el proceso terapéutico debe comenzar con una evaluación específica que requiere actividades específicas en las que terapeuta y paciente van a tener que realizar actividades que probablemente van a ser diferentes de las que van a tener que llevar a cabo en otros momentos de la terapia. Por ello el proceso de evaluación ha sido objeto de atención detallada en casi todos los prontuarios de psicoterapia y refleja las hipótesis de base sobre los mecanismos del cambio que se busca. Strupp y Binder (1989), por ejemplo, establecen que este proceso se refiere a cuatro tipos de información: 1. Naturaleza de la "enfermedad" previa y actual incluyendo detalles sobre síntomas, historia de "enfermedades" relevantes de los miembros de la familia, tratamientos anteriores y examen formal del estado mental 2. Historia de relaciones pasadas, incluyendo una historia familiar detallada 3. Información sobre relaciones actuales. 4. Observaciones de transacciones en la relación terapéutica.

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Cada propuesta de psicoterapia específica los procedimientos por los que se obtiene la información relevante para la definición de las pautas disfuncionales a las que nos referiremos detalladamente en las fases intermedias. En un trabajo previo (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Rodríguez Vega, Benito Cano, Mas Hesse 1997) planteábamos el siguiente listado de áreas a evaluar 1. Evaluación del problema. (¿Qué pasa?) 2. Evaluación de la demanda (¿Por qué ahora?) 3. Evaluación de las posibilidades de tratamiento (¿Que será capaz de hacer para lograr lo que quiere?) 4. Evaluación de las posibilidades de relación terapéutica (¿Cómo podríamos -ella y yo- trabajar para lograr eso?) 5. Evaluación de la contratransferencia (¿Qué problemas me puede provocar esto?) 6. Evaluación del contexto (¿Cómo repercutiría esto en el entorno y viceversa?) Listados de estas características son útiles como sistematizadores de la exploración que debe llevarse a cabo en estas fases. Sin embargo tienen el inconveniente de sugerir la idea de que podría llevarse a cabo primero un proceso de exploración completa y que después podría, sobre él, comenzarse a plantear una hipótesis sobre la que, más tarde, desarrollar un plan de tratamiento. Por ello preferimos entrenar a nuestros alumnos en el proceso de formulación de casos y pedirles que tengan en la cabeza la necesidad de completar este trabajo de formulación cuando emprenden las tareas exploratorias. Llamamos formulación al proceso por el que la información recogida durante la fase de evaluación se organiza en una serie de hipótesis sobre las que es posible entender la queja del paciente como un (conjunto de) problema(s) cuya solución supondría el logro de una serie de objetivos, y proponer una estrategia de tratamiento, previendo la modalidad, intensidad y duración del mismo y los problemas que más probablemente encontraremos durante su desarrollo. Es la intención de formular la que guía la exploración. Para mayor claridad expositiva hemos expuesto lo referente a la formulación en un capítulo aparte.

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2. Construcción de la alianza de trabajo La necesidad de cumplir el segundo objetivo de las fases iniciales -establecimiento de una relación terapéutica- es, una vez que se enuncia, obvia: de nada nos sirve una apreciación muy exacta del problema a tratar si no se dan las condiciones (de confianza, de acuerdo sobre la naturaleza de la tarea y sobre los respectivos roles a asumir en ella por el terapeuta y el paciente) que nos han de permitir trabajar. Sin embargo, parece necesario explicitarlo porque, a pesar de que todo terapeuta con cierta experiencia se ha visto en alguna ocasión renunciando a obtener alguna información o ralentizando el proceso de adquirirla para salvaguardar esta relación o, incluso, ha salido muy satisfecho de alguna primera entrevista en la que casi ni ha podido averiguar la naturaleza del problema sólo porque ha conseguido remover los obstáculos que inicialmente tendía el paciente ante cualquier intento de aproximación productiva, es frecuente que este objetivo se omita en los textos introductorios. Ramiro es un funcionario de Correos que acude de urgencias al centro de salud mental con un uniforme de la urgencia del hospital a la que había sido conducido por la policía tras protagonizar un incidente en el trabajo al descubrir una errata en su nombre en un listado, que pensaba que era intencionada y respondía a una conspiración de sus compañeros para humillarlo, Se trata de un varón de 29 años, que vive sólo, que, según los compañeros que le acompañaron al hospital siempre ha rehuido los contactos sociales, pero que, hasta la fecha, había sido un trabajador ejemplar, Se comporta ante el entrevistador como si este fuera un policía que le va a someter a un interrogatorio y le dice que fui venido sólo para evitar que el juez, alertado por la policía, le detenga; que sabe que tiene derecho a guardar silencio, aunque está seguro de que el terapeuta ya habrá urdido algún plan para evitar que ejerza sus derechos porque al fin y al cabo cobra por obedecer a los jueces y a la policía sin pararse a pensar el la justicia de las decisiones de estos". El terapeuta le dice que (el terapeuta) está ofendidísimo porque está siendo víctima de una acusación infundad por parte de Ramiro, y que le parece sorprendente que Ramiro le pida que le crea, cuando él (Ramiro) está demostrando que no sólo nunca creería al terapeuta, sino que ha aparecido allí y, sin conocerlo le está acusando injustamente de tener intenciones malignas y de estar vendido a no sabe quién. Ramiro dice que el no está acusando a nadie y el terapeuta le recuerda que acaba de decir que él estaba vendido a un juez injusto y de acuerdo con los compañeros de su trabajo y que pretendía lavarle el cerebro. "Si a mí, que no me conoce me trata así. ¿Cómo se yo que no le ha hecho algo parecido a esos que dice que le maltratan?”: Ramiro dice que no quería decir que eso fuera seguro y el psiquiatra le contesta que de todos modos se siente muy D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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dolido por su sospecha. ''Así no podría trabajar con usted. ¿Cómo podría yo confiar en lo que me dice si sé que usted me considera un potencial enemigo? No sé lo que le pasa pero casi prefiero que no me lo cuente, porque en esta situación de falta de confianza me iba a costar creer que lo que diga sea la verdad... Lo único que sé es que, por lo que sea, parece que lo está usted pasando muy mal y que, así, es probable que siga mucho tiempo igual, porque. ¿Quien va a querer ayudar a alguien que empieza acusando a personas a las que ni siquiera conoce? Ramiro pide perdón: "Tal vez con usted me he equivocado, pero usted no sabe...” El terapeuta le dice que no quiere que le cuente nada que haga que luego se sienta inseguro, que, de momento le basta con saber que, efectivamente lo está pasando mal, que, por lo menos, no le va a mentir, y que si necesita ayuda va a recurrir a el. Ramiro llora cuando dice que sí que lo está pasando muy mal y pide perdón por no sentirse seguro como para contar exactamente lo que ha sucedido, Dice que en ese momento está muy confundido. Finalmente acuerdan una cita para el día siguiente. Al terminar la entrevista (tres cuartos de hora) las hojas de anamnésis de la historia están en blanco. El terapeuta está satisfecho. Año y medio después el paciente, que sigue bajando sin grandes problemas, sigue acudiendo a consulta, aunque le sería aún muy difícil contar la historia de su enfermedad. Casos como este suponen ilustraciones extremas de la afirmación de Marvin Goldfied (comunicación personal) de que el objetivo principal de la primera sesión es conseguir que haya una segunda. En la medida en la que construir la alianza de trabajo es un objetivo de cuyo logro debemos aseguramos antes de dar por terminadas las fases iniciales es preciso disponer de un modelo de alianza que nos permita observarla y, de algún modo, medirla. El concepto de alianza de trabajo se debe a Greenson (1967) que la define como la relación racional y relativamente no neurótica entre paciente y analista que hace posible la cooperación decidida del paciente en la situación analítica. Aunque tal idea ha sido duramente criticada en medios psicoanalíticos por presuponer la existencia de un área del yo libre de conflicto el uso del concepto (como alianza de trabajo o alianza terapéutica) se ha generalizado desde entonces y ha sido objeto de diversas formalizaciones y de una buena cantidad de investigación en la que ha aparecido como potente indicador de resultados (Gelso y Carter, 1985; Horvath y Greenberg, 1989; Moras y Strupp, 1982). Una de las propuestas de formalización que, por su simplicidad ha tenido más aceptación ha sido la de Bordin (1979) que se refiere a la colaboración entre paciente(s) y terapeuta(s) en tres diferentes escenarios: tareas, objetivos y vínculos. La alianza en cuanto a tareas se refiere al acuerdo entre terapeuta y D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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paciente en cuanto a que las actividades que se llevan a cabo durante las sesiones (o como resultado de las mismas, como en el caso de las tareas para casa) es pertinente y útil para tratar el problema del paciente. El componente objetivos, se refiere al acuerdo en cuanto a qué es lo que pretende lograrse con la intervención. El concepto de vínculos se refiere a la relación entre ambos e incluye aspectos como la confianza, la aceptación o la empatía. Un concepto relacionado con este aspecto de la alianza es el de rapport. Malan define el rapport como "el grado de contacto afectivo entre paciente y terapeuta". Para este autor la atención al rapport es una actividad central del terapeuta y la sensibilidad para detectar sus oscilaciones una cualidad imprescindible para la práctica de la psicoterapia. Para Malan el criterio por el que una interpretación puede considerarse acertada es, ni más ni menos, porque produce un incremento del rapport (Malan, 1979). Terapeutas de orientación más cognitivo-conductual como Marvin Golfried han utilizado, en ocasiones, para referirse a la alianza de trabajo la metáfora de la anestesia. Como la anestesia en cirugía, la alianza de trabajo sería un requisito para que las intervenciones terapéuticas puedan actuar, aunque ella no sea terapéutica en sí misma. El propio Marvin Golfried nos contaba como un terapeuta experiencial (Lesley Greenberg) le hizo ver que es difícil sostener que algo que incluye entre sus componentes los lazos interpersonales entre terapeuta y paciente no tenga efectos terapéuticos (al menos vía experiencia emocional correctiva). Dado que, en las fases iniciales, es más fácil que cada uno de los participantes en la terapia atribuya al otro ideas y sentimientos respecto a cada uno de estos aspectos (tareas, objetivos y vínculos) que no se correspondan con los que éste experimente, es preciso que el terapeuta esté entrenado para reconocer y explore los signos de acuerdo con respecto a cada uno de estos componentes: Elena se esforzaba denodadamente por proporcionar toda suerte de información sobre sus síntomas en las primeras sesiones. A cada pregunta del terapeuta respondía añadiendo nuevos detalles y ejemplos. Parecía encontrarse a gusto haciendo esto. Tampoco el terapeuta estaba descontento y, en la supervisión describió a Elena como “muy colaboradora” Cuando, después de hablar con su supervisora, le pidió a Elena que le contara lo que le parecía que habían estado haciendo hasta entonces esta le dijo que contarle al terapeuta todo lo que sabía sobre los síntomas para que él, que era médico, pudiera proporcionarle un remedio que los hiciera desaparecer. El terapeuta le explicó que lo que pretendía es que revisaran juntos las circunstancias que le habían llevado a la situación que D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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motivó la consulta para que ella pudiera considerar el actuar de otra forma. La paciente se mostró desanimada porque había interpretado el trabajo que estaban haciendo como señal de que estaban cerca de "acertar por fin con lo que tenía y darle una medicación adecuada” ahora resultaba que tenía que iniciar una exposición sistemática) y porque ahora pensaba que lo que había interpretado como interés del médico por ella era una estratagema para obligarla a hacer lo que le daba miedo hacer. Terapeuta y paciente no estaban de acuerdo sobre en que consistían las tareas que debían afrontar en la terapia y para qué eran importantes e interpretaban las actividades que realizaban de modo distinto. La terapeuta de Noemí había quedado impresionada por lo que pareció superficialidad en sus relaciones afectivas, su hostilidad con las mujeres y su c01tducta provocativa con los hombres y su modo dramático de solicitar afecto o atención. Consignó en la historia un diagnóstico de trastorno histriónico de la personalidad. Consideró que la relación de Noemí con su actual novio (15 años mayor que ella y líder en una comunidad marginal) potenciaba este patrón de comportamiento y pensó en trabajar sobre esta relación. Noemí colaboró al principio. Poco a poco fue mostrándose irritada con la terapeuta. Finalmente le recordó que había acudido a consulta por un problema de insomnio, que la terapeuta le había sido útil porque le había hecho notar que guardaba relación con el consumo de psicoestimulantes (que había controlado desde la primera sesión) y que no tenía intención de cambiar nada más en su vida. Un desacuerdo en los objetivos como el del ejemplo anterior, puede ocurrir por la situación inversa. Raúl acude a consulta con un cuadro depresivo que fue puesto en relación con la muerte de su padre un año antes. Quine sesiones más tarde, ya eutímico, Raúl expresaba su sorpresa ante la mención, por parte del terapeuta de la posibilidad del alta porque él esperaba que, ya que habían estado hablando de tantas cosas de su vida, la terapia podría servirle para decidirse por fin escribir y poder así dejar el empleo de administrativo en el que trabajaba. El caso de Ramiro, citado un poco más arriba (página 96) podría servir para ilustrar la necesidad de atender al componente relacional de la alianza terapéutica en las primeras sesiones de la terapia.

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3. Contrato El tercer objetivo de las fases iniciales -el establecimiento de un contrato- es más controvertido y nos ha dado pie a muchas -y productivas- discusiones cuando lo hemos expuesto en cursos y seminarios. En nuestro país casi ningún terapeuta establece -ni siquiera en el sector privado- un contrato escrito. Un contrato verbal que, por lo menos explicite el monto de los honorarios, el horario, qué sucede en caso de urgencia y qué se espera de cada una de las partes, parece inevitable en el marco de la práctica privada. Pero la situación es menos clara en la práctica pública (podría parecer que la atención psicoterapéutica se atiene a un contrato general sobre uso de servicios ofertados por el Estado) y hemos oído a muchos compañeros sostener que ellos no hacen contrato. Nuestra postura al respecto es que el contrato es un elemento central en la práctica de la psicoterapia. Hasta el extremo de que nos parece, sencillamente, imposible trabajar sin contrato o, dicho de otro modo, no creemos que sea verdad que estos compañeros trabajen sin contrato. Lo que es posible es no hacer explícito -a veces ni siquiera hacer consciente- el contrato que se firma. Nuestra hipótesis es que allí donde alguien pretende trabajar sin contrato lo que existe es un contrato implícito. En el peor de los casos más o menos en los siguientes términos: "No se muy bien que le pasa, pero, le veré a usted cuando tenga sitio en mi agenda, durante un lapso de tiempo que depende del follón que tenga en la sala de espera y mientras usted no se cure, se desespere o tenga dinero para pagarse un buen psiquiatra, con el fin de enterarme de si usted mejora o muere a causa de la medicación que le he prescrito. Tampoco se si hago todo esto porque me parece usted una mujer maravillosa o porque me pagan para ello" (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 1997). Es importante hacer manifiesto algo diferente y las fases iniciales deben terminar con una discusión explicita de un contrato que se convierte, así, en un instrumento terapéutico y de control del proceso. Las fases iniciales se extienden, por tanto, desde el primer contacto hasta el contrato. Un contrato debe referirse al menos a tres áreas diferentes. En primer lugar debe referirse a lo que suele llamarse foco, esto es el tema o narrativa principal sobre el que versará la terapia. Se trata de acordar una versión del problema que puede ser compartida por terapeuta y paciente y que permita organizar el trabajo. Para conseguir esto la terapeuta debe hacer partícipe al paciente de su hipótesis sobre que le pasa a través de una exposición fundamentada que generalmente va a incluir alguna referencia a la base teórica que lo sustenta. Este tipo de referencia que nunca fue extraña a los practicantes de la modificación de conducta, se ha D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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impuesto también en los manuales de terapias cognitivas (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983), interpersonales (Klerman Rousanville, Chevron, Neu y Weissman, 1984) o psicodinámicos (Luborsky, 1984; Strupp y Binder, 1989; Ryle, 1990, 1995). Esta exposición debe incluir una estimación pronostica y servir para justificar una propuesta de tratamiento. Las siguientes viñetas ilustran explicitaciones del foco en diversos contratos.

VIÑETA 1 ...De modo que todos esas cosas que usted me ha estado contando (su tristeza, sus ganas de llorar, su cansancio, su incapacidad de dormir más de tres horas, su falta de ganas de hacer nada, su modo pesimista de afrontar las cosas, esa sensación de que usted lo hace todo mal y esa tendencia a echarse la culpa de todo, sus deseos de no despertar por las mañanas, sus ideas de quitarse la vida...), en fin, todo eso, constituye lo que nosotros (los profesionales) llamamos una depresión. Sé que cuando alguien está tan deprimido como usted le cuesta trabajo dar crédito a lo que le vaya decir a continuación, pero quiero que usted sepa, al menos, cuales son las razones y los objetivos que yo tengo para trabajar con usted. La depresión es un trastorno bien conocido. Y hoy disponemos no de uno, sino de muchos modos de tratarla. Utilizaremos de entrada uno, pero recurriremos a otro si fuera necesario, De hecho, por lo que sabemos sobre el curso natural de este trastorno, usted saldría de esta situación en la que se encuentra incluso sin tratamiento (a ya sé que eso cuesta creérselo cuando uno siente como se siente usted). Lo que conseguiremos con el tratamiento es que salga antes. Una de las cosas que sabemos sobre los trastornos depresivos es que es frecuente que aparezcan en personas que han tenido el tipo de experiencia que usted me ha estado contando que tuvo alrededor de la enfermedad y de la muerte de su padre. Probablemente aquella experiencia implicó tal cantidad y tal intensidad de sentimientos que, obligada como estaba a dedicarse noche y día a cuidarlo, usted no por lo dedicarles suficiente atención. Probablemente por eso sucedió lo que me cantaba que le causó tanta sorpresa de no poder llorar en el entierro. A usted le costaba hablar de ello incluso aquí. Y por lo que cuenta ha cuidado volver a pensar en ello desde que sucedió porque le parece demasiado doloroso. Le voy a pedir, sin embargo, que sigamos hablando aquí de ello. Hoy le ha costado pero me acaba de decir que ahora no se encuentra tal mal. En todo caso se trataría de pasarlo mal aquí (donde cuanta conmigo para ayudarle) para dejar de pasarlo mal fuera. Porque si conseguimos que usted pueda pensar sus experiencias y ponerlas en su sitio, conseguimos que dejen de interferir en su vida cotidiana (del contrato para terapia interpersonal de una depresión). D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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VIÑETA 2 Hemos podido ver cómo todas esas sensaciones que le preocupan (inquietud, taquicardia, palpitaciones, sensación de tensión, sensación de falta de aire...) se corresponden con la respuesta de nuestro organismo cuando tiene que afrontar un peligro o con sus consecuencias (como el dolor debido a la contracción muscular sostenida o el hormigueo debido a la hiperventilación), A nadie le extrañaría que usted las tuviera si hubiera aparecido un león por esa puerta. En ese caso serían no sólo normales, sino útiles. Lo malo es que estas reacciones se producen en usted sin que podamos identificar cual es el estímulo que las provoca. Y que, además, cuando usted empieza a sentirlas las atribuye a que algo no funciona bien en su cuerpo, piensa que pueden deberse a una enfermedad grave y se asusta aún más, con lo que las sensaciones aumentan y se establece un circulo vicioso. Muchas personas experimentan este tipo de crisis. Aquí podemos intentar, en primer lugar que adquiera algún tipo de instrumento para cortar ese circulo vicioso (benzodiazepinas, relajación, entrenamiento en autoinstrucciones) Además vamos a preguntarnos que es lo que puede hacer que justamente ahora sienta usted ese miedo. Me ha hablado usted de momentos en su vida en los que ha tenido miedo de no satisfacer las expectativas que tiene sobre usted otras personas (como su padre...). Y también me ha dicho que ahora siente que no va a poder estar a la altura de lo que se le exige en el trabajo. Vamos a explorar esto (a). La idea es que de este modo conseguiremos evitar que se repitan las crisis, Lo que nos va a costar más es que desaparezca ese miedo a que la crisis se repita...

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VIÑETA 3 Está usted sorprendida porque es ahora y no cuando tuvo que enfrentar todas aquellas adversidades cuando se ha hundido. Pero su situación ahora es muy diferente. Entonces usted estaba agobiada por la necesidad de sacar adelante a sus hijos y supo enfrentarlo. Ahora es usted la que está enferma y recibiendo quimioterapia. Ahora es a usted la que le correspondiera pedir ayuda. Por lo que usted me ha contado parece que usted nunca pudo aprender a pedir ayuda, Y que, aunque entiende que los demás lo hagan, se siente mal si tiene que hacerla usted. Podemos intentar comprender por que se da a usted misma un trato tan diferente del que da a los demás y que piense que podría hacer para tratarse de un modo acorde a su actual situación. En segundo lugar el contrato debe referirse al encuadre. Este debe definirse en términos de personas incluidas en el proceso (individual, de pareja, de familia, de grupo...), lugar en el que va llevarse a cabo, posición (cara a cara o no, en la mesa o en los sillones...), horario, frecuencia y duración de las sesiones, manejo de incidencias como retrasos, citas perdidas ó canceladas, urgencias o citas extras y duración previsible (ilimitado, con pretensión de brevedad, con fecha de terminación fija, con número de sesiones predeterminado...). Deben explicitarse las normas básicas que han de regular la actividad del paciente (asociación libre, cumplimiento de las tareas para casa...) y del terapeuta (contestará o no a todas las preguntas, preguntará directamente o no, dará o no opiniones o consejos...). En el capítulo correspondiente a las fases intermedias nos referiremos a cómo elegir el encuadre cuando esta elección es posible. Lo que aquí nos interesa es resaltar que los detalles del mismo deben ser explicitados con el paciente antes de entrar en las fases intermedias. La siguiente viñeta ilustra una posible intervención para atender a esta parte del contrato. Lo que le propongo entonces es que nos veamos aquí, en mi consulta más o menos una vez a la semana, que procuraremos que sea, como hoy, los miércoles a primera hora. Las sesiones durarán treinta minutos. Por eso es importante que llegue usted a tiempo ya que si empezamos tarde no podremos recuperarlo. En principio yo estaré disponible a la hora que hemos estipulado. Si por alguna circunstancia -por que debo atender una urgencia, por ejemplo- no puede ser así y comenzamos tarde por este motivo, entonces sí recuperaremos el tiempo. Si, por lo que fuera, tiene que cancelar una cita hágalo por favor en la sesión anterior o, al menos con más de dos días e antelación para que yo pueda reestructurar mi agenda (en un contexto privado señalar que si no, se cobrará la sesión. Calculo que el tratamiento durará unas 10 sesiones, esto es, hasta finales de junio. En D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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cualquier caso fijaremos la ficha definitiva con, al menos, tres sesiones de antelación. Si en algún momento precisa una atención extraordinaria urgente podrá acudir al centro o al servicio del hospital si es en horario de tarde o noche. Allí le atenderá un especialista, pero no se le garantiza que sea el propio terapeuta. Lo que usted y yo haremos a partir de ahora será en cierto modo diferente de lo que hemos hecho hasta el momento. Yo creo haberme hecho una idea lo suficientemente precisa como para no tener que interrumpirle para preguntarle por informaciones básicas (¿Pilar es su mujer? ¿Tiene usted otro hermano?). A partir de este momento haré menos preguntas que hasta ahora. Le escucharé e intentaré ayudarle a detenerse en aquellas cosas de lo que cuente en las que me parece que le pasa algo inadvertido. Como ya le he dicho no le daré consejos ni le daré mi opinión personal respecto a decisiones que usted deba adoptar. Seguramente ya ha oído usted muchos consejos antes de venir aquí. Y si no ha podido actuar de un modo más satisfactorio para usted no ha sido porque no sepa cual sería ese, sino porque, aunque lo sepa, algo le impide hacerla (como quien no puede dejar de fumar aunque sepa que el tabaco le perjudica...) Usted ya sabe el tipo de cosas que podrían estar en relación con su problema. Se le pide que centre su atención en ellas pero, que, en cualquier caso diga aquello que durante las sesiones le venga a la cabeza y que comparta conmigo sus sentimientos. Quiero decirle que no hay cosas de las que sea inconveniente hablar. Espero que me cuente lo que se le ocurra y me haga saber lo que siente también (estoy por decirle que especialmente) si se refiere a cosas que tienen que ver conmigo, con nuestra relación o con la terapia. Por supuesto que también puede hacer las preguntas que se le ocurran. Lo que quiero aclararle sobre las preguntas es que yo se las contestaré si creo que el responderlas nos va a permitir avanzar en la terapia. En otras ocasiones será mejor para la terapia que nos preguntemos juntos por qué ha considerado interesante hacer tal o cual pregunta. Y en ese caso, en lugar e contestar a su pregunta, se lo haré saber. ¿Quiere aclarar alguna cosa sobre cómo vamos a trabajar? Por último, el contrato debe establecer los objetivos del tratamiento y explicitar las expectativas de ambos participantes. Los objetivos, deben ser limitados, realistas y evaluables (vamos a trabajar para conseguir que pueda subir al autobús sin sufrir estos ahogos), huyendo de definiciones vagas y formulaciones muy generales (ser más feliz). Definir correctamente unos objetivos supone considerar sus costos y los riesgos que entraña su prosecución y establecer unos marcadores de logro que nos permitan saber en que medida nos aproximamos o no a ellos.

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Cuadro 1: Contrato en psicoterapia 1. FOCO Devolución hipótesis del terapeuta (razonada) estimación pronóstica justificación de una propuesta de tratamiento Acuerdo de una versión conjunta (terapeuta/paciente) del problema 2. ENCUADRE • individual/pareja/familiar/grupo • lugar/posición • frecuencia/duración de las visitas • manejo de incidencias - retrasos - citas perdidas/canceladas - prolongación derivación - urgencias/citas extra • ilimitado (¿hasta cuándo?, ¿hasta conseguir qué?), por tiempo predeterminado (no de sesiones determinado, no de horas determinado) • normas del paciente (asociación, tareas para casaa) • normas del terapeuta (directividad, respuesta a preguntas, consejosa) 3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El cuadro 1 resume los requisitos del contrato que hemos comentado hasta aquí. Estamos convencidos de que el establecimiento de un contrato de estas características supone enormes ventajas en la práctica de la psicoterapia en el sector público. Nuestra recomendación es que cada terapeuta se familiarice con un contrato tipo que adapte a las características de cada paciente. El momento de establecer el contrato suele aportar mucha información sobre expectativas y actitudes del paciente. El haber explicitado las condiciones de tratamiento regladamente facilita la referencia al encuadre que, en ocasiones se convierten en un elemento central de la terapia. Tareas 1. Exploratorias La necesidad de desarrollar en los momentos iniciales de la terapia una labor de exploración que guíe su curso posterior es tan obvia que muchos autores han llamado a esta fase sencillamente fase de evaluación. Aunque ya hemos explicado por qué no estamos de acuerdo con esta denominación indudablemente la labor de exploración es básica durante lo que nosotros llamaremos fases iniciales. D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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La exploración para la psicoterapia no puede reducirse a la exploración psicopatológica. Debe abarcar además otros campos sin cuyo conocimiento sería imposible anticipar el curso (y aún la viabilidad) de la intervención psicoterapéutica. En un trabajo previo (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Rodríguez Vega, Benito Cano y Mas Hesse, 1997) establecimos cuatro orientaciones para estas tareas exploratorias: 1. Problema (síntomas, afectos, cogniciones, conductas, biografía, circunstancias concomitantes... relaciones pasadas o presentes, relación terapéutica) 2. Ámbito de manifestación (pasado, presente, relación terapéutica...) 3. Posibilidades de tratamiento (predisposición para el cambio, motivación, experiencias de tratamientos anteriores...) 4. Factores limitantes y facilitadores (nivel cultural, capacidad de verbalización, sistemas de apoyo...) Como queda dicho en el apartado anterior la tarea exploratoria en estas fases es una labor finalista que debe ser guiada por el objetivo de llegar a una formulación en los términos en los que desarrolla en el capítulo correspondiente (página 113). El instrumento para la exploración es, obviamente la conversación en la que la intervención del terapeuta toma, sobre todo, y aún en mayor medida que en otras fases, la forma de pregunta.

2. Explicación o interpretación de prueba En cualquier caso, las tareas que se desarrollan durante las fases iniciales no son exclusivamente exploratorias. En otro lugar (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Benito Cano, Mas Hesse y Rodríguez Vega, 1997) incluimos otras dos: la explicación o interpretación de prueba y la definición de los roles de terapeuta y paciente. Las explicaciones o interpretaciones de prueba son intervenciones orientados a proporcionar una demostración de la capacidad de paciente y terapeuta de trabajar en diferentes registros y a servir de base para el acuerdo de un foco en el contrato. Su empleo, habitual también en las terapias tradicionales más prescriptivas, ha ido haciéndose rutinario en las propuestas más expresivas hasta convertirse en un elemento central de las fases iniciales para terapeutas como Davanloo (1990) o Strupp y Binder (1989).

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Lo que la explicación o interpretación de prueba pone de manifiesto antes que nada es la capacidad del paciente para la auto-observación y la viabilidad del acompasamiento entre terapeuta y paciente. La propuesta de contrato que hemos hecho más arriba supone necesariamente que en el momento de hacerlo hemos conseguido acordar con la(s) paciente(s) una primera explicación de su problema que nos va a permitir justificar nuestra propuesta de tratamiento. Para ello terapeuta y paciente han generado una narrativa que incluye la posibilidad de trabajar para el cambio. La respuesta del paciente a nuestras propuestas de explicación y su capacidad de modificar sobre ellas su propia narrativa nos va a proporcionar la información decisiva para optar por uno u otro modo de afrontar su problema en la terapia. Se entiende que los componentes emocionales y comportamental (incluida la conducta no verbal durante la entrevista) son, si cabe, más importante que la respuesta verbal y la manifestación o no de acuerdo.

3. Definición de los roles de terapeuta y paciente La definición de los roles de terapeuta y paciente es crucial, ocurre en estas fases tempranas y depende sólo en escasa medida de lo que se explicite en el contrato. Se trata de hacer surgir entre dos personas desconocidas una relación compatible con el trabajo y aceptable por ambas partes. Esto sucede en cualquier encuentro terapéutico y ha sido bien analizado, por ejemplo por Beitman (1987). Este primer encuentro terapeuta-paciente se juega en primer lugar en un terreno interpersonal. Las características externas (aspecto, cultura, sexo, edad, estilo de comunicación, signos externos denotadores de valores -medallas, insignias, adornos, vestido, periódico que se lee...) de ambos participantes pueden hacer anticipar el curso de la relación determinando un grado de simpatía preliminar. Pero este encuentro se verifica también en un registro experto/lego. El paciente ha de reconocer en la terapeuta la competencia necesaria para poder ponerse confiadamente en sus manos. Esta operación es más complicada en el sector público ya que en el sector privado es precisamente la suposición de esa competencia lo que lleva al paciente a un determinado terapeuta y en el sector público no se elige la terapeuta (la pertenencia al sistema público no es generalmente admitida como una buena garantía por la mayoría de los que acuden a él). Pero la verdadera dificultad adicional en la asistencia pública es que esta relación se juega también en el registro administración/usuario. El paciente es un ciudadano con derecho al tratamiento que el Estado le garantiza a través de la terapeuta. La situación se complica aún más si, además, la terapeuta tiene que determinar, por ejemplo, si el paciente debe estar de beya laboral o no. La creciente presencia de los terceros pagadores en el sector privado ha determinado D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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que estas características que antes eran propias del sistema público afecten a un número creciente de psicoterapeutas. Una buena alianza de trabajo sólo puede establecerse cuando se consigue hacer prevalecer el registro experto/lego sobre los otros dos. Hacer esto correctamente requiere una atención específica al problema. La exploración de las expectativas e ideas preconcebidas del paciente sobre el tratamiento, sus métodos y sus posibilidades deben ser exploradas sistemáticamente. La pregunta sobre como cree el paciente que podríamos ayudarle y cómo se imagina el tratamiento no debería omitirse nunca. Se deben prestar particular atención a los indicadores indirectos de la evolución de la relación (postura, miradas, comentarios) y buscar retroinformación sobre las iniciativas del terapeuta. El terapeuta debe explorar también sus sentimientos de entrada sobre el paciente y preguntarse por el modo en que podrían posteriormente influir en el curso de la terapia.

3. Problemas En un grupo de consenso realizado con psicoterapeutas del sector público de Madrid (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Benito Cano, Mas Hesse y Rodríguez Vega, 1997) se acordaron cuales eran los problemas más frecuentemente afrontados por estos terapeutas durante las fases iniciales. Se señalaron cinco. En primer lugar es relativamente frecuente que el paciente acuda a la consulta con una idea preconcebida de cual pueda ser la ayuda que va a recibir que resulte incompatible con las condiciones de trabajo en las que se desarrolla el trabajo de ese psicoterapeuta en concreto (en la práctica pública, en un contexto sin facilidades de hospitalización...) o inadecuado para la resolución de su problema. Este tipo de situación requiere un trabajo de reformulación de la demanda. Si esto no se consigue puede acabar con la quiebra de la relación y hacer imposible la psicoterapia. Puede ocurrir también que las características personales (aspecto, cultura, sexo, edad, estilo de comunicación, exposición de valores) del terapeuta resulten inaceptables para el paciente o las mismas características o la naturaleza del problema (abusos, violencia...) aparezcan como inmanejables por motivos personales del terapeuta. Estas circunstancias pueden hacer aconsejable un cambio de terapeuta. En tercer lugar puede ocurrir que después de un tiempo prudencial de trabajo no D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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se consigan acordar unos objetivos para una intervención psicoterapéutica. Ello puede deberse a que el terapeuta no considere indicación de intervención psicoterapéutica, o, al menos, de intervención en las condiciones en las que él la practica (sector público, terceros pagadores...) los objetivos perseguidos por el paciente -del tipo de "desarrollo personal", "conocerse mejor...". O bien puede deberse a que el paciente no acepte involucrarse en una intervención psicoterapéutica. Esta situación puede ser motivo de fin de la intervención, de indicación de otra modalidad de atención o de posponer la fijación de objetivos. En ocasiones aunque haya sido posible marcar objetivos, no se consigue acordar un foco o, aun con este fijado, no se consigue acordar el encuadre (individual, familiar o de grupo) que al terapeuta le parecería más adecuado para hacer frente al problema. En tal situación se procede a intentar formular el foco en otro registro (afecto, cogniciones, conducta, relaciones, síntomas...), o a acordar un encuadre compatible con el tratamiento aunque no sea el ideal (nótese que en la práctica privada la no aceptación del encuadre propuesto de entrada por el terapeuta supone con frecuencia -piénsese por ejemplo en la práctica habitual de psicoanalistas o sistémicos- la no conclusión del contrato). Un problema diferente en cuanto al encuadre es el del paciente que sí acepta un determinado encuadre, pero que lo transgrede a continuación (realizando llamadas o presentándose entre sesiones, llegando tarde, resistiéndose a terminar las sesiones, preguntando por la vida privada del terapeuta o pretendiendo relacionarse con él fuera de la consulta...). Estas transgresiones tempranas deben ser entendidas y manejadas como escenificaciones de las pautas maladaptativas que van a ser objeto del tratamiento. Ante este tipo de situaciones Beitman (1987) plantea cuatro posibles alternativas. La primera es recordar al paciente el encuadre y pedir que se adapte a él. En la sesión anterior quedamos en que íbamos a trabajar durante treinta minutos y que transcurrido ese tiempo terminaríamos la sesión. Si usted elige hablar de otros temas y relega para cuando ya se ha agotado el tiempo un tema tan importante, nos veremos obligados -como sucede ahora- a posponlo hasta la semana que viene. Le sugiero que en la próxima sesión empiece por allí para que podamos aprovechar el tiempo. En nuestro modo de hacer esta función puede llevarse a cabo con un estilo más exploratorio que, además, nos permite comprobar si el paciente ha comprendido el contrato. TERAPEUTA:

¡Ah!,

¡Ah!,

Me

parece

que

está

ocurriendo

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algo

muy

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importante...Permítame que le interrumpa. ¿Recuerda usted lo que acordamos sobre la frecuencia y la duración de las sesiones? PACIENTE: ¡Claro! TERAPEUTA: ¿Puede recordármelo a mí? PACIENTE: Usted dijo que nos viéramos los miércoles, durante treinta minutos. TERAPEUTA: Y usted estuvo de acuerdo. PACIENTE: ¡Claro! TERAPEUTA: Sabe usted qué hora es. PACIENTE: Las nueve y media, es verdad. TERAPEUTA: Esto que empezaba a contarme, cuando le he interrumpido ¿Le parece que es importante para el trabajo que acordamos que hemos de hacer? PACIENTE: Lo más importante. TERAPEUTA: ¿Mas importante que lo que me ha estado contando hasta ahora sobre lo mal que se han portado los de su banco? PACIENTE: ¡Mucho más! TERAPEUTA: Pero me lo pretende empezar a contar ahora cuando, como acaba de decirme, sabe que es imposible porque tenemos que terminar la sesión. Vamos a dejarlo hoy aquí. Le sugiero que comencemos la próxima sesión con esa historia y, además, preguntándonos por qué hoy ha hecho esto. Porque a lo mejor esto es algo que usted hace en más ocasiones. Y a lo mejor hacer este tipo de cosas tiene que ver con lo que le pasa... La segunda de las alternativas que Beitman señala, es explicar las razones de que el contrato esté establecido así: TERAPEUTA: ¿Recuerda usted que una de las cosas que hablamos es que hay preguntas que contestaría y preguntas que nos servirían para trabajar? PACIENTE: Es verdad TERAPEUTA: ¿Y qué le puse, precisamente, como ejemplo, las preguntas sobre aspectos de mi vida personal? PACIENTE: Sí TERAPEUTA: Y sin embargo me acaba de preguntar si yo no tengo ese tipo de discusiones con mi mujer. ¿Usted cree que a usted le ayudará a salir de su problema saber si yo discuto así con mi mujer? ¿Cambiaria algo si yo le dijera que si? ¿O que no? PACIENTE: No se, yo... TERAPEUTA: Conoce usted otras personas que tengan esas discusiones? ¿Y que no las tengan? PACIENTE: Si de las dos. TERAPEUTA: ¿Y le ha servido para arreglar su problema...? D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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PACIENTE: No, pero me es fácil hablar con las que los han tenido... TERAPEUTA: ¿Y le seria más fácil hablar conmigo si le dijera que sí? PACIENTE: Si. TERAPEUTA: ¿Por qué? PACIENTE: Porque pensaría que me comprende. TERAPEUTA: Como le comprenden esos amigos que también les pasa. PACIENTE: Si. TERAPEUTA: El que esos amigos le comprendan. ¿Le ha hecho resolver su problema hasta ahora? PACIENTE: Claro que no. Por eso he tenido que venir. Pero me ha ayudado a aguantar. TERAPEUTA: Y usted. ¿Ha venido aquí a que le ayude a aguantar en la situación que le está provocando todo ese sufrimiento o a salir de ella? PACIENTE: ¡A salir! ¡Ya le dije que no lo aguanto más! TERAPEUTA: O sea que si yo hiciera lo que hacen sus amigos (apoyarle, decirle que su modo de comportarse es normal) eso solo le serviría en todo caso, para seguir como está. Yo tengo que hacer otra cosa, tengo que hacer algo diferente de lo que ya han hecho sus amigos y que no le ha servido para resolver el problema... Y si hago lo que hacen los amigos no puedo hacer lo otro. Por eso esta es una de esas preguntas que no voy a contestar. Pero nos va a venir bien su pregunta para aprender cosas que sí pueden ser útiles. Dígame, como se siente usted ahora hablando de esto conmigo, sin saber, si yo tengo o no este tipo de discusiones en mi vida privada? La última pregunta del ejemplo anterior abriría la tercera de las estrategias que plantea Beitman (1987) que es confrontar e interpretar la violación (como una manifestación de la pauta problema) Nos referiremos a esta posibilidad en el capítulo sobre pautas problema. Beitman (1987), por último, plantea la posibilidad de aceptar y utilizar paradójicamente la violación del encuadre. Marian no ha traído el registro de alimentos que le pedimos en la sesión pasada. A lo mejor Marian se ha dado cuenta que, si lo volveríamos hablar de comida también aquí en las sesiones de terapia de familia. Y Marian, que ha estado proporcionando durante años una tarea común a la familia, seguramente, después de la sesión del otro día, ha llegado a la conclusión de que, estamos ya en un momento en el que podemos hablar de qué es lo que espera de cada uno de ustedes... Por eso, en lugar de hacer la tarea, ha iniciado estas disputas... D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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Por último, en ocasiones, no se consigue una definición de los roles terapeuta/paciente compatible con el trabajo psicoterapéutico (bien porque no se consigue hacer prevalecer el aspecto de relación profesional sobre el personal, bien porque se interponen aspectos burocrático-administrativos). En tales condiciones no es posible la psicoterapia por lo que caso de clara indicación, es preferible proponer un cambio de terapeuta. Una fuente de problemas en estas fases deriva de cuál es la disposición para el cambio con que el paciente acude a la consulta (Prochaska y DiClemente, 1984). Como ya señalábamos en el capítulo sobre indicación de la psicoterapia la existencia de motivación para el tratamiento ha sido, en ocasiones, entendida como un requisito para el tratamiento. No nos parece que debe de ser así. Pero el grado de motivación existente es un aspecto determinante a la hora de establecer un plan de actuación. Lo que habrá que plantear Con un paciente precontemplador (que ni siquiera se ha planteado la conveniencia de hacer algo para intentar cambiar) (Prochaska y DiClemente, 1984) es una estrategia que le haga experimentar como problemática (como no deseable, como necesitada de ser cambiada) la pauta de comportamientos, emociones, pensamientos y relaciones que va a ser objeto del tratamiento). Estos pacientes acuden a la consulta con narrativas dominadas por la impotencia (sus limitaciones les impiden hacer frente a los requerimientos de la vida), o de la externalización (lo que les ocurre es consecuencia de acontecimientos externos que ellos no pueden controlar). La conversación terapéutica ha de hacer surgir a partir de ellas otras narrativas en las se den dos condiciones: algo en esa secuencia de comportamientos, emociones, pensamientos y relaciones es vivido como parásito, como indeseable y, a la vez, la terapia aparece como un procedimiento por el que el paciente puede hacer algo para evitarla. Este segundo aspecto (por el que el paciente adquiere la idea de ser capaz de hacer algo para cambiar a través de la terapia) es el central en los pacientes que acuden en fase de contemplación (Prochaska y DiClemente, 1984). Los pacientes que acuden en fase de preparación para la acción (Prochaska y DiClemente, 1984) o que están temiendo problemas para rentabilizar serios intentos de cambio que ya están llevando a cabo no requieren estas maniobras. En el capítulo sobre la fase de indicación se dan algunos ejemplos de transformación de estas narrativas de pasividad para cumplir el requisito de que el paciente se otorgue algún papel en el origen o la evolución del problema que hemos establecido como necesario para la psicoterapia.

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No quisiéramos terminar este apartado sin hacer referencia a la aparición y a la consideración de fenómenos transferenciales y contratransferenciales en estas fases iniciales del proceso terapéutico. Los disparadores de los fenómenos transferenciales en estos primeros momentos son aquellos rasgos del terapeuta más evidentes (sexo, edad, modo de vestir...). El comienzo de la terapia en sí mismo puede ser vivido como una situación amenazante que desencadene el tipo que haga que se pongan en marcha los procedimientos por los que el paciente hace frente a las amenazas en los contextos interpersonales. Un determinado paciente adoptará una actitud seductora, otro se mostrará hostil, otro receloso o dependiente o deseoso de agradar. Nótese que como señala Beitman (1987) cada uno de esos estilos de relación evoca un determinado tipo de terapeuta. Si la capacidad de auto observación del terapeuta le permite darse cuenta de hasta que punto el comportamiento del paciente le están pidiendo una determinada actitud y modo de conducir la entrevista (más activo, más cálido, más directivo, más protector, más cauteloso...) dispondrá de un instrumento valiosísimo para conocer y compartir información sobre el paciente. En ocasiones estos estilos interactivos que se disparan en situaciones de amenaza serán el objetivo de la terapia. Otras veces no lo serán. Pero serán siempre un elemento importante a la hora de prever el desarrollo de las estrategias a través de las que vamos a intentar facilitar el cambio. Es posible que ante pacientes que se sientan muy amenazados por la posibilidad de expresar sentimientos sea preferible utilizar técnicas cognitivas que experienciales o que estrategias que impliquen cierto grado de regresión sean desaconsejables en pacientes que tienden a establecer relaciones muy dependientes (precisamente cuando el objetivo de la terapia no es el cambio de uno u otro estilo interactivo). Las características externas del paciente (sexo, edad, estatus, raza...) también pueden desencadenar automáticamente en el terapeuta reacciones basadas en estereotipos propios de su historia personal (que, en definitiva, es lo que llamamos contratransferencia). Un buen conocimiento de sí mismo (obtenible a través de la terapia personal, pero también a través del entrenamiento específico y de la supervisión) puede ayudar al terapeuta a identificar esta tendencia a reaccionar automáticamente y reconducir su forma de actuar del modo más adecuado para conseguir el beneficio del paciente. Hay algunos disparadores de la contratransferencia propios de esta fase que conviene recordar (Beitman, 1987). El primero es el diagnóstico. Si en la hoja de derivación que acompaña al paciente aparece el diagnóstico de borderline, psicópata, histérico (sobre todo histérica) o rentista, es difícil no sentir una sensación especial que modifica la actitud con la que recibiríamos a un depresivo o un agorafóbico. También es importante el estatus del paciente. Tratar famosos o personajes importantes de la comunidad D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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puede inducir en el terapeuta comportamientos, que dependen sólo de su actitud ante determinados estereotipos, y puede ser origen de prácticas poco adecuadas. La importancia de este tipo de fenómenos se traduce en la necesidad de determinados derivantes de aclaramos quien es el sujeto al que nos van a mandar y en la de determinados terapeutas que creen importante contarnos a quien tratan o cual es el cargo que desempeña determinado paciente. Otro disparador específico de la transferencia son los derivantes. Los pacientes derivados por el jefe o por personas cuya opinión sobre nosotros nos preocupa especialmente pueden ser objeto de distorsiones. La presencia de este tipo de disparadores debería, por lo menos, inducir al yo observador del terapeuta, la pregunta sobre si están condicionando su modo de actuar (que nunca estará de más).

La formulación de casos para psicoterapia La formulación es un proceso por el que la información recogida durante la fase de evaluación se organiza en una serie de hipótesis sobre las que es posible entender la queja del paciente como un (conjunto de) problema(s) cuya solución supondría el logro de una serie de objetivos, y proponer una estrategia de tratamiento, previendo la modalidad, intensidad y duración del mismo y los problemas que más probablemente encontraremos durante su desarrollo. Cuadro 1: Guía para la presentación de casos para la formulación

La formulación es un trabajo que permite organizar la información obtenida durante el proceso de evaluación. Esa información es la que precisará el grupo para trabajar conjuntamente contigo en esta tarea. Puedes escoger para hacérnosla llegar el método expositivo que te parezca más útil. Si optas por el método clásico del informe clínico utilizado en el Sistema Nacional de Salud (que tiene la ventaja de ser familiar a todos y de marcar un lugar para cada tipo de información, lo que facilita su búsqueda) te proponemos algunas sugerencias 1. Divídelo en apartados que puedes señalar con las correspondientes siglas (MC: motivo de consulta, EA: enfermedad actual, PP: personalidad previa, B: Biografía, AP: antecedentes personales, AF: antecedentes familiares, EC: exploración clínica, OE: otras exploraciones, T: tratamiento, D: diagnóstico) 2. Adjunta un árbol familiar del paciente 3. Añade algo sobre el proceso mismo de obtención de la información anterior, el clima emocional y tus sentimientos y reacciones.

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El procedimiento aquí expuesto se ha desarrollado con fines didácticos para ser utilizado en las sesiones de supervisión colectiva en el curso de formación de especialistas en psicoterapia desarrollado desde 1997 por los autores. En estas sesiones uno de los alumnos presenta la información obtenida del paciente, en bruto, según un esquema que sigue las directrices del informe estándar utilizado en el Sistema Nacional de Salud español. El expositor entrega el caso por escrito, cumplimentando la información estándar según las instrucciones que se proponen en el cuadro 1.

El proceso de formulación El proceso de formulación se concibe como resultado de la realización de una serie de pasos que tratan de emular el proceso de organización de la información realizado, a veces de modo semiautomático y no consciente, por el terapeuta experto. De él deriva el plan de tratamiento y la propuesta de contrato con cuya negociación termina la fase de evaluación.

EL ROL DEL TERAPEUTA Como antes hemos señalado, la actitud y conducta del terapeuta sigue unas líneas generales comunes a la construcción de la pauta, ya sea desde la historia biográfica, el pensamiento, la conducta o el sistema de relaciones y creencias. El modelo de terapia propuesto es un modelo basado en una relación terapéutica • • •

igualitaria no directiva exploratoria.

1. Relación igualitaria Relación igualitaria porque el terapeuta, es experto, pero un experto en la habilidad de mantener un tipo de conversación, la psicoterapéutica. Así, para Anderson y Goolishian (1988) el terapeuta es, sobre todo, un experto conversacional. El papel del terapeuta es el de guiar la conversación a través del intercambio de narrativas.

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A través de esta conversación, el terapeuta actúa como facilitador del cambio. Pero el terapeuta no es la persona cuyos conocimientos le van a descubrir al paciente aspectos que él desconoce de sí mismo. Ahí volvemos a citar la idea de paciente como "experto de sí mismo". Desde una posición más igualitaria en la relación, el terapeuta da más importancia a la narrativa con la que la persona acude a terapia. En esta narrativa, estará contenido tanto el problema como las posibles soluciones al mismo. Si un paciente acude a la consulta, como en un ejemplo citado en otro lugar, diciendo que no duerme desde que era niño, nos está transmitiendo, por un lado, la queja de no dormir, por otro nos está dando una incipiente pista de cómo entiende él el problema y, por tanto, las soluciones a poner en práctica para mejorarlo. Hay veces, sin embargo, que las soluciones a plantear con el paciente pueden requerir giros de 180 grados, con respecto a las ya intentadas (Segal, 1991). Pero el terapeuta no ha de ofertárselas "hechas" al paciente, sino que ha de co-construirlas con él o ella.

2. Relación no directiva Si el terapeuta no es "el que conoce" frente a un paciente que es "el que no sabe", es fácil deducir que la relación no va a ser una relación directiva. No lo es porque no hay una dirección unilateral del proceso. La guía de la psicoterapia se comparte con el paciente y se respetan los caminos preferidos por él o ella para llegar a cambios preferidos en sus narrativas. La terapeuta tiene la responsabilidad, como experta conversacional de generar preguntas, que generen a su vez cambios en la forma de percibir, sentir o pensar acerca de una pauta-problema. Para ello, como señalamos en el capítulo dedicado a las técnicas, tiene la responsabilidad de entrenarse en la generación de esos cambios a través de estrategias generales y estrategias integradoras, así como de técnicas transformativas, ya sean verbales o no verbales. Pero mantener una relación no directiva, también implica una actitud de flexibilidad por parte del terapeuta. Este ha de estar dispuesto a corregir el rumbo y cambiar de dirección, para adaptarse a las necesidades de cada paciente o a la evolución de las necesidades de un mismo paciente. Esta actitud se refleja en nuestra propuesta de construcción de pautas desde distintas posiciones y a partir de la narrativa del paciente. Ser capaz de dialogar D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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para facilitar cambios en un paciente desde su historia biográfica o ser capaz de hacerlo con otra paciente, para construir una narrativa de cambio desde el sistema de relaciones, exige del terapeuta un alto nivel de preparación y entrenamiento y una actitud de gran flexibilidad. Habrá terapeutas que consigan con facilidad esa versatilidad y otros que se sientan más cómodos trabajando desde una sola posición desde la que construir la pauta. Es posible. Pero lo que resulta más importante, es que nuestro estilo propio, en el que nos sentimos más a gusto trabajando, no se convierta en una imposición para el paciente. Eso nos trae de nuevo a la insistencia de que la relación terapéutica no es una relación directiva. La relación terapéutica es, por el contrario, una relación participativa, que se basa en una actitud de flexibilidad por parte del terapeuta.

3. Relación exploratoria Decir que la relación terapéutica no es directiva, no quiere decir que el terapeuta adopte un papel de pasividad. El terapeuta mantiene un rol activo. Una de sus responsabilidades más importantes será la de establecer y mantener durante todo el proceso una relación exploratoria. Por exploratoria entendemos una relación en la que el terapeuta adopta una actitud de curiosidad activa, que le lleva a preguntar con "genuina ingenuidad". Este trabalenguas que nos hemos permitido, sintetiza algunas de los roles y actitudes del terapeuta. Es ingenuo, porque "no sabe", es el paciente el que más sabe sobre sí mismo y sobre sus relaciones. No saber, a un ingenuo, le lleva a preguntar. Es por eso que el terapeuta mantiene una actitud exploratoria. Y explora a través de la creación de preguntas que generan nuevas perspectivas de ver el problema, donde el sufrimiento no esté presente. Pero toda esa actividad se canaliza a través de una relación, en la que el terapeuta es capaz de transmitir interés genuino por los problemas del paciente. De ese modo, la terapeuta no es neutral. Intentarlo la llevaría a mantener una relación de mayor distancia emocional con su paciente. Además no es posible la neutralidad, desde una perspectiva constructivista, porque la idea de neutralidad, lleva implícita la posibilidad de ocupar una posición de observación fuera de aquello que es observado.

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El terapeuta no es el dibujante que se coloca encima de una montaña intentando plasmar un mapa del territorio que dibuja. Ni siquiera este hipotético dibujante puede hacer un mapa que no diga cosas de sí mismo y de su estilo personal de dibujar. Pero en psicoterapia no es posible mantener una actitud de neutralidad, tal como la entendieron los primero terapeutas familiares, porque esa excluye la implicación emocional del terapeuta e incluye la búsqueda de una realidad, fuera del ojo del que la observa. La terapeuta es la abogada del paciente. Para mantener una relación como la descrita, el terapeuta ha de poder empatizar con la posición de la paciente y comprenderla, al mismo tiempo que es capaz de reflejarle una imagen positiva de sí misma. Para hacerlo, el terapeuta se esfuerza en encontrar una intención Positiva detrás de la conducta de la pauta-problema. Como ejemplo, sirve el caso de la connotación positiva de la conducta anoréxica de una adolescente. A la paciente y a su familia, se le transmite que "no comer" es forma que ella ha encontrado para proteger a su familia de una futura separación para la que no están preparados y que, sin duda se produciría si ella crece y abandona sus síntomas. A veces se puede malinterpretar lo anterior y pensar que encontrar una intención positiva a la conducta derivada de la pauta-problema, significa justificar cualquier conducta por parte del paciente o excluir a éste de su responsabilidad, o animarle a que lo siga haciendo. Eso no es asÍ. Habrá casos en que el terapeuta considere que es necesario señalar al paciente los límites o las implicaciones que su conducta pueda tener. Esto ocurre, por ejemplo, en situaciones de malos tratos, donde la actitud de abogado defensor del terapeuta ha de incluir la defensa de los intereses de las demás personas implicadas en un papel de víctimas y la defensa del propio paciente, a quien, al mismo tiempo que se le limita, se le ayuda a encontrar otras versiones y alternativas a su conducta. A continuación relatamos un ejemplo de la clínica: José Luís es un varón de 32 años que acude a la consulta tres meses antes de la sesión que comentamos más adelante, por intensos sentimientos de angustia y molestias somáticas erráticas para las que se había descartado tras repetidas exploraciones físicas, causas orgánicas. Durante las primeras entrevistas insiste fundamentalmente en la posibilidad D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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de una enfermedad grave de índole físico o quizás mental que le hace actuar con las personas de forma diferente a cómo él es realmente. Esta afirmación le abre al terapeuta la posibilidad de explorar con él su mundo relacional casi por primera vez. Expresa una mala relación con su mujer, reagudizada en los últimos meses coincidiendo con su petición de consulta. Lo que primero relata "como de pasada”, minimizándolo, se va convirtiendo en e/ foco de la entrevista actual. Hace tres años estuvieron separados durante unos meses tras un grave que el paciente agredió físicamente a su mujer. Después de la reconciliación mantuvieron mejores relaciones durante unos meses, pero inmediatamente comenzaron de nuevo las peleas y las agresiones esporádicas. Su mujer había iniciado un mes antes los trámites de separación y él le había amenazado seriamente con agredirla si ésta se producía... José Luís atribuye lo que él reconoce como un trato brutal hacia su mujer, a su enfermedad "mental o física" que le hace cambiar de carácter: JL: No soy yo, me vuelvo loco. Me deberían mirar en la cabeza. Me entra una rabia muy grande, me cabreo, me mosqueo cuando me dice que me planche mis camisas después de llevar todo el día trabajando o cuando luego y no tengo la cena preparada.. T: Pero José Luís, me está Ud. diciendo que su mujer ha lindado los trámites para separarse y que Ud. se niega a ir al abogado o a dar cualquier paso en ese sentido... JL: La que se quiere separar es ella, yo no pienso hacer nada, que lo haga ella, Que se vaya si es lo que quiere. .. T: ero llegará un día en que tengan que ir a juicio y Ud. o ella saldrán de casa, en general suele salir el que no se queda con la tutela de los hijos... JL: Ya veremos si llega ese día, si no le parto la cara o cualquier cosa antes... (se irrita) T: Es posible que le enfade mucho esta situación si Ud. no desea separarse, pero si uno de los dos lo desea, sea Ud. o ella, es suficiente. Ud. no puede conseguir cambiar la voluntad de ella y mucho menos agredida. JL: Pero si yo pierdo la cabeza, me salgo de mi, no se que me entra... Yo no tengo la culpa de ello. T: (Con amabilidad y firmeza) yo creo que Ud. puede controlar sus actos y una regla para continuar el tratamiento ha de ser la de no agresión a su mujer. Esa es una regla de partida. Si Ud. la daña, tendrá que enfrentarse con las consecuencias de sus actos en un juicio y puede ir a la cárcel. JL: Pero Ud. está viendo que yo no estoy bien. T: Efectivamente creo que no está bien y que necesita ayuda y de eso, y de D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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cómo hacerlo estamos hablando. Pero el que esté atravesando un bache difícil, no quiere decir que no sea responsable de sus actos. Yo nunca apoyaría algo así.. JL: Voy a pedir el cambio de psiquiatra, Ud. no está de mi parte, está en contra mía. T: No en absoluto. Mi mayor interés aquí es ayudarle, pero no lo haría si no le planteara claramente los límites y las consecuencias de una hipotética agresión. Además creo que si usted está aquí es porque desea ayuda para controlarse. Puede Ud. pedir el cambio de psiquiatra, pero antes merece la pena que hablemos de lo que le ha irritado tanto. JL: (Con un tono más triste) no creo que vaya a hacerle daño a mi mujer. No piense que yo soy solo así, yo soy una buena persona, de verdad. La gente me conoce por simpático, en mi trabajo en la tienda soy el más amable con los clientes... Pero al llegar a casa soy otro Lo peor es que me está pasando ya con mis hijas, es como si no me importasen, como si quisiera hacerle daño a ella también a través de mis hijas. T: Pero Ud. ha tenido una relación muy buena con sus hijas, incluso el otro día me dijo que para Ud. era muy importante ser un padre diferente al que Ud. había tenido. JL: Es verdad y lo que estoy consiguiendo es parecerme cada vez más a él. El caso es que no era malo. Casi no recuerdo nada de mi infancia, solo el terror que tenía cuando llegaba a casa, la bebida lo transformaba y la emprendía con nosotros, sobre todo conmigo... (se calla irritado) T: ¿Cómo se siente, ahora, al recordar la relación con su padre? JL: Muy mal casi no recuerdo, sabe lo que se me viene a la cabeza. A mi padre arrancándome las costras de la varicela (llora) es de los pocos recuerdos que tengo. Pero no era así siempre... T: Por eso también le ha querido. JL: También recuerdo cuando trabajaba con él, la canción que cantaba. También la canto yo ahora. Pero es curioso, porque me siento rabioso contra mi madre. Fíjese, la pobre... T: Rabioso contra su madre. JL: (Irritado de nuevo) sí, que no me hubiera defendido, que no nos hubiera sacado de allí... (llora). T: ¿Es la misma irritación que siente ahora también contra su mujer? JL: (Abatido) puede que sí, que me cabrea portarme mal y que no reaccione, que no las defienda (a las niñas). Para mi madre fue distinto. En otra época y no podía irse, pero ella ahora... En esta secuencia se pone de manifiesto como la terapeuta pone límites claros a D.R. © DPO, Instituto Universitario Carl Rogers, 2012.

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la conducta de maltrato del paciente, al mismo tiempo que busca la comprensión de esa misma conducta desde la historia biográfica del paciente. La "intención positiva" del paciente es difícil de construir en este caso, por las implicaciones éticas que nos llevan a ponemos del lado de la víctima. Pero si, después de señalar los límites con el objetivo de cuidar de la seguridad las víctimas potenciales, somos capaces de ver otros aspectos ocultos tras la conducta agresiva, será posible devolver al paciente una imagen distinta de si mismo, necesaria para que deje de ser un agresor. Por ejemplo, podemos seguir con el paciente la exploración de sus sentimientos como víctima infantil que fue, en el pasado, de una conducta paterna similar a la suya actual y como su "intención positiva" de no volver a ser víctima, le lleva a colocarse del lado de los agresores. En el mundo de ese paciente la experiencia de mantener una relación de intimidad le lleva a uno de dos extremos: o ser víctima o ser verdugo. En su desconfianza de que algún día pueda cambiar esa narrativa que mantienen acerca de sí mismo, y sentirse él diferente en la relación, utiliza la agresión para separar de él a las personas que también pueden ser su principal ayuda, sus hijas. Evidentemente, este caso puede suscitar muchos otros caminos de construcción de nuevas historias, pero éstas, las derivadas de hacer visible aspectos positivos de su conducta, profundamente enterrados detrás de su conducta agresiva, son imprescindibles de construir para que el proceso psicoterapéutico siga adelante. Pero, sin duda, algunos aspectos del rol de terapeuta han de adaptarse y cambiar para encajar más adecuadamente con una narrativa que con otra. Es por eso que en cada uno de los apartados dedicados a la construcción de pautas específicas, incluimos un comentario sobre el rol de terapeuta desde cada una de las posiciones terapéuticas señaladas.

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