Sudska_prakticni_ispit.pdf

– SUDSKA MEDICINA Brzi repetitorijum za pripremu praktičnog dela ispita ( izvodi iz predispitnih vežbi )

Za www.belimantil.info Nikola Ilić

ZNACI SMRTI Nesigurni znaci: 1. primarna mlitavost (0,5 – 7 sati) 2. prestanak motiliteta i senzibiliteta 3. prekid disanja i krvotoka 4. neosetljivost kože i sluzokoža 5. nereagovanje zenice Verovatni znaci: 1. mrtvačka hladnića (1°C/1sat u idealnim uslovima (20°C okolina), površina tela za 12 sati, celo za 20-30 sati) 2. mrtvačko bledilo 3. mrtvačke mrlje* 4. mrtvačka ukočenost* (srce i dijafrag. - 30 min, skeletna musk. - 2 do 4 sata, potpuno – do 20 sati) *(oni se javljaju i u agoniji, kada se osoba sudsko-medicinski još smatra živom, zato su verovatni a ne sigurni znaci) Sigurni zanci: 1. pseudomelanoza 2. lešne promene

OSOBINE TELA

VREME OD SMRTI

toplo i mlitavo

manje od 3 sata

toplo i ukočeno

3 do 8 sati

hladno i ukočeno

8 do 36 sati

hladno i mlitavo

više od 36 sati

Apsolutne opšte zaživotne reakcije:

Apsolutne lokalne zaživotne reakcije:

Relativne zaživotne reakcije:

- iskrvarenje

- tromboza

- krvni izliv

- embolija

- inflamacija

- krvni podliv

- deglutinacija

- nagnječenja (contusio)

- aspiracija

- retrakcija - krustanje

SMRT I UTVRĐIVANJE SMRTI Nesigurni znaci smrti: Neposredno nakon smrti (nestanak vitalnih funkcija) najčešće ih zapaža lekar hitne službe nakon čega započinje sa reanimacijom 1. prestanak cirkulacije (nestanak pulsa) 2. prestanak disanja 3. prateći znaci smrti (neosetljivost na hemijske, mehaničke i fizičke draži) Najvažniji kriterijumi (sačeka se da proteknu 3 sata da se razviju) su: 1. lešne osobine 2. lešne promene LEŠNE OSOBINE Mrtvačke mrlje Gravitaciono slivanje krvi u niže partije tela po smrti. Koliko će se intezivno izraziti zavisi od količine krvi u telu (u slučaju iskrvarenja biće slabo izražene) i brzine umiranja (što agonija duže traje više je zgrušane krvi širom tela koja se ne može slivati) Boja mrlja je boja krvi koja “prosijava kroz kožu”. Boja može ukazivati na uzrok smrti ( faktori koji menjaju sastav i boju krvi) Boja mrlja

Uzročnik

Svetlo crvena

Ugljen-monoksid, niska temperatura

Zelenkasta

Sumpor-vodonik

Boja čokolade

Anilin, benzol, nitriti

Sivo-plava

Metil-alkohol

Razlika od podliva! Premeštaju se, povlače na pritisak, prosecanjem se ispiraju vodom iz tkiva Vreme javljanja i premeštanja: • javljaju se u 2 do 4 sata po smrti. Povlače se na pritisak • do 5 sati po smrti se mogu premestiti u potpunosti • do 12 sati po smrti se mogu premestiti delimično • 20 do 24 sata po smrti je završena hemoliza, ne mogu se premestiti više Razlika šta je izazvalo svetlo-crvene mrlje! Ugljen-monoksid ili hladnoća: Kod leševa izloženih vlagi i hladnoći perkutano se oksidiše krv i time dobija svelo-crvenu boju. Razlikuje se od trovanja ugljen-monoksidom po otvaranju na obdukciji, kod smrzavanja svetlo-crvena je krv samo potkožno – u organima je tamna, kod trovanja ugljen-monoksidom je promena sistemska – svetlo-crvena krv je i u organima.

Mrtvačka ukočenost ATP-a nema uskladištenog! Uskladišten je glikogen koji nakon smrti koristi organizam kroz anaerobni metabolizam za stvaranje energije neophodne za relaksaciju muskulature. Ukočenost se razvija u zavisnosti od količine glikogena (veći mišići ga više imaju uskladištenog tako da se obično ukočenost javlja od glave ka nogama – od manjih ka većih mišića) i prethodnog rada (ukoliko je osoba pre smrti dugo trčala ukočenost se možerazviti obrnuto – od nogu prvo zbog iscrpljenih depoa glikogena) Vremena nastajanja mlitavosti: • srce i dijafragma – 30 minuta • skeletni mišići – 2 do 4 sata • potpuno – do 20 sati Mehanizmi nastanka mlitavost/ukočenost/mlitavost Prvo nastaje primarna mrtvačka mlitavost jer nestaje nervna stimulacija mišića ali ima glikogena za sintezu ATP-a neophodnog za relaksaciju mišića. Zatim se razvija mrtvačka ukočenost jer se iscrpe zalihe glikogena i nemoguća je relaksacija mišića. Na kraju se javlja sekundarna mlitavost koja proizilazi iz truležnih promena i raspadanja tkiva i veza. Isušivanje leša Nastaje zbog prekida unosa vode, prekida cirkulacije a nastavka gubitka tečnosti. Najlakše uočavanje sasušina je na očima (1 do 3 sata ako su otvorena, 10 sati ako su oči zatvorene). Najčešće primećujemo “taš noar” na beonjačama – isušuju se beonjače, postaju providne i vide se mrežnjače. Nastaju i na sluzokožama, vrhu jezika, skrotumia, na mestu pritiska. Liče na postmortalne oguljotine ali se razlikuju jer imaju očuvan epiderm! Hlađenje leša Leš počinje da se hladi sa prestankom anaerobnog metabolizma (prekid produkcije toplote) i traje do izjednačavanja temperature sa temperaturom okoline. Značaj je u proceni vremena smrti.

LEŠNE PROMENE Destrukcione: Truljenje Dejstvom bakterijske flore. Prvo se na koži javi “pseudomelanoza” - sivo-zeleno prebojavanje kože u donjem desnom kvadrantu trbuha (najpovršnije mesto gastrointestinalnog trakta – cekum i apendiks). Promene: • Truležni gasovi – truležni emfizem • Truležna tečnost – može zaličiti na tragove nasilja, tečnost iz telesnih otvora • Truležni gasovi – dejstvom bakterijske flore Brzina raspadanja: koliko na vazduhu za jednu, toliko u vodi za dve ili u zemlji za osam nedelja Raspadanje Dejstvom bakterijske flore i nestajanjem regulacionih mehanizama (autodigestija). Raspadanje tkiva i organa, raspadanje složenijih jedinjenja na prostije. Maceracija U sterilnoj tečnosti, anaerobni uslovi (smrt ploda intrauterino). Odlubljivanje epidermisa od derma. Prvo na tabanima i šakama , zatim na celom telu. Može ukazati na okvirno vreme smrti. Konzervativne: Saponifikacija Pod vodom najčešće. Manjak kiseonika i bakterijaska flora utiču na menjanje masti I masnih kiselina koje reaguju sa natrijumovim, kalijumovim i kalcijumovim jonima i grade sapune. Za potpun proces je potrebno godinu dana. Mumifikacija Na toplom i suvom vazduhu. Strujanje vazduha ubrzava proces. Tkiva se isušuju i gube i do 90 procenata težine. OBDUKCIONI ZAPISNIK • Zaglavlje • • •

Spoljašnji nalaz Unutrašnji nalaz Toksikološki nalaz

•

Zaključak

1. 2. 3. 4. 5. 6.

6 obaveznih tačaka spoljašnjeg nalaza: opšte karakteristike identifikacione karakteristike povrede i promene na telu sadržaj spoljašnjih otvora odeća “sem navedenih, nema drugih povreda i promena na lešu” (ova izjava kojom se uvek završava nalaz naglašava da je sve provereno i podseća da se sve proveri)

SPECIJALNE OBDUKCIJE Specijalna obdukcija vrata Radi se kod zadavljenja, vešanja, povreda vrata i sumnje na oboljenja vrata. Rez se radi do pod bradu, u stranu se odvajaju koža, potkoža i platizma. Isecaju se sternokleidomastoideusi i na njima se traži krvni podliv, izvadi se omohioideusi i iza njih preparišu i pretraže za oštećenja v. jugularis, a. karotis i n. vagus. Izvade se grkljan i jezik “u bloku” i traži slomljen rog tiroidne hrskavice i podjezične kosti. Mogu se naći i krvarenja na klavikularnim pripojima. Proveri se ima li povreda kičmenih pršljenova. Trostruki mehanizam umiranja kod vešanja: 1. asfiksija 2. ishemija (prekid protoka kroz a. karitis) 3. vazovagalna reakcija Ako je telo padalo sa veće visine, moguć je prelom vratnih pršljenova – oštećenje kičmene moždine. Vešanje po položaju čvora i omče može biti: • tipično • atipično (Tipično podrazumeva da kraci omče podjednako stežu levu i desnu stranu a čvor je na potiljku, zbog ishemije lice je bledo! Na predispitnoj vežbi je lice bilo modro, iako je trag izgledao simetričan i čvor na potiljku, omča nije stezla podjednako i krv je prolazila naviše kroz arterije ali nije mogla da se vraća kroz vene – lice modro.) Specijalna obdukcija – vazdušna embolija Najčešće kod ilegalnih abortusa, dekompresiona bolest, povreda kalvarije (vazduh ulazi u duralne venske sinuse), rane i povrede vrata (povede i otvaranje vena koje zjape i usisavaju vazduh jer su bez zalistaka i iznad nivoa srca). Prvo se uradi rengenski snimak. Otvori se grudni koš, otvori se perikard pa se sipa voda u perikard i zatim se probuši prvo desna pa leva komora. Mehuriću ukazuju na prisustvo gasa u srčanim šupljinama. Specijalna obdukcija – pneumotoraks Prisustvo vazduha u pleuralnoj šupljini. Kod zatvorenih povreda grudnog koša, sumnje na prelom rebara, padovi sa visine. Može se podeliti na: • otvoreni, zatvoreni i ventilni • spontani i traumatski Proba kroz specijalnu obdukciju se radi samo kod zatvorenog pneumotoraksa. Ispreparira se pektoralis major pa se od njega napravi džep u koji se sipa voda. Nakon toga se probuši zid grudnog koša, ne i plućno krilo, i očekuje pojava mehurića kao pozitivan nalaz kod pneumotoraksa. Vazdušna embolija i pneumotoraks se ne traže kod trulih leševa zbog lažno pozitivnih nalaza usled prisustva truležnih gasova!

Specijalna obdukcija – saobraćajne nesreće Radi se “obrnuti Y rez” preko sredine leđa u sa leđne strane obe noge zbog otkrivanja krvnih podliva u mekom tkivu, traumatskih dekolmana (džepova u mekom tkivu) i disproporcije spoljašnjeg i unutrašnjeg nalaza. Dekolman je povreda mekih tkiva koja se najčešće nalazi kod pešaka, biciklista i motorciklista. Nastaje tangencijalnim dejstvom sile na tkivo. Specijalna obdukcija novorođenčeta Treba da se utvrdi: • sposobnost za vanmaterični život • dužina vanmateričnog života • uzrok smrti Znaci živorođenosti: Spoljni: 1. obim i oblik grudnog koša koji ukazuje da je dete disalo Unutrašnji: 1. pozitivni plovni opit pluća i želudca* 2. prisustvo vazduha u srednjem uhu* 3. jedino pouzdano – histopatološki pluća (ekspanzija alveola) *(mogu biti lažno pozitivni u slučaju pokušaja reanimacije – veštačko disanje) Znaci novorođenosti: 1. koža vlažna, ružičasta, hidrirana 2. sirni maz, lanugo dlake 3. pupčanik – najvažniji i najočigledniji znak! Sudsko-medicinski je dete novorođenče 5±3 dana tj. do nestanka svih znakova novorođenosti! Važno da se utvrdi da li je dete novorođenče ili odojče zbog kvalifikacije čedomorstva (ubistvo deteta od strane majke u preiodu novorođenčeta)! Specijalna obdukcija - jetki otrovi Trovanje kiselinama i bazama koje imaju lokalno dejstvo! Prepariše se gastrointesinalni trakt “od vrha jezika do anusa”. Stavljaju se ligature na prelaze između segmenata (da se ne preliva sadržaj tokom vađenja organa). Procenjuje se koliko je otrova uneto i dokle je stigao čime se (po količini unetog otrova) može pretpostaviti da li je reč o samoubistvu ili zadesu (kod zadesa se slučajno unosi mala količina otrova dok se kod samoubistva voljno unosi veća količina otrova). Ovi otrovi izazivaju kolikvacione (baze) ili koagulacione (kiseline) nekroze, imaju lokalno dejstvo te nema potrebe da se rade toksikološke analize! Smrt nastaje: pleuritis, pneumonija, ruptura gastrointestinalnog (sepsa), elektrolitni disbalans, šok.

REZOVI Mozak (4 osnovna reza) • Kroz korpus kalozum

Zahvata čeone režnjeve

•

Kroz nukleus kaudatus

•

Kroz kolena kapsule interne Slepoočni i temporalni režnjevi, sredina bočnih komora

•

Kroz talamuse

Zahvata slepoočne režnjeve i vrhove bočnih komora Temene i potiljačne režnjeve, zadnje rogove bočnih komora

Pluća Kreće se od vrha desnog plućnog krila rezom od vrha do baze pa svaka polovina vrha još na pola (vrh pluća izgleda “prstasto zasečeno”). Ovo se radi zbog pretrage vrhova pluća koja su najčešća lokacija tuberkuloma ali i zbog pronalaženja karcinoma. Ostali režnjevi – jednim rezom se otvaraju od sredine baze do hilusa. Levo plućno krilo se isto isto od vrha otvara “prstasto” na četvrtine pa donji režanj od baze do hilusa. Srce (4 glavna, 2 pomoćna) I 1. glavni (levom ivicom, otvara levu komoru) II

2. glavni (desnom ivicom, otvara desnu komoru) III 1. pomoćni (otvara desnu pretkomoru, trikuspidno ušće)

IV 3. glavni (preko srednjeg zida desne komore u arteriju pulmonalis) V

2. pomoćni ( otvara levu pretkomoru, mitralno ušće)

VI 4. glavni (preko prednjeg zida leve komore u aortu i luk aorte, otvaraju se i subklavija sinistra, karotis komunis sinistra i trunkus brahiocefalikus) Zatim se otvaraju koronarne arterije: prvo desna, pa leva, pa cirkumfleksa. U potrazi za mestima nekroze od infarka prosecaju se horde i papilarni mišići pa prednji zid leve komore i poprečno zadnji zid leve komore. Ostali organi Seku se samo jednim rezom kojim se zahvata najveća površina. Ako ima promena, prave se dodatni rezovi. Kod bubrega se obrati pažnje na težinu, površinu, kako se kapsula skida, jednim rezom se otvara parenhim a dodatnim bubrežne karlice. Pankreas se otvara jednim rezom sa obraćanjem pažnje na čvrstinu organa. Kod želudca i creva se obraća pažnja na boju a zatim i na sadržaj lumena i promene na sluznici.

UTVRĐIVANJE SMRTI Provera da li je osoba mrtva! Radi je lekar hitne pomoći često kada može da konstatuje nesigurne znake smrti (gubitak vitalnih funkcija) nakon čega započinje reanimaciju. PREGLED LEŠA Osoba je sigurno mrtva! Radi se 3 do 4 sata nakon smrti kada se razvijaju prvi sigurni znaci smrti odnosno lešne osobine. Radi se radi izdavanja potvrde o smrti, utvrđivanja porekla i uzroka smrti. OBDUKCIJA Postupak ispitivanja svih delova leša (otvaranje duplji i sečenje organa) po pravilima i određenim redosledom u cilju utvrđivanja patoloških i drugih promena i objašnjenja uzroka smrti. Ovaj postupak je detaljna pretraga koja izbegava nepotrebno sakaćenje i unakaženje. OPIS POVREDA 1. lokalizacija (udaljenost od bar dve fiksne referentne tačke) 2. položaj u odnosu na lokalizaciju (ugao koji povreda zaklapa u odnosu na ostatak tela) 3. promeri povrede (u santimetrima, nikad opisno) 4. opis ivica i strana 5. uglovi 6. izgled (zvezdast, čunast, trouglast...) 7. prostor povrede i sadržaj 8. dubina 9. dno 10. boja 11. okolina REDOSLED UNUTRAŠNJEG NALAZA NA OBDUKCIJI 1. glava 2. vrat i grudni koš 3. trbuh 4. kosti

Ovo je potpun izvod stvari na koje je ukazano kao na važno na predispitnim vežbama. Apsolutno preporučujem da se na ove vežbe ode jer se vidi i forma u kojoj se praktični ispit polaže. Pored svega ovde navedenog potrebno je iz knjige naučiti ozlede i povrede jer čak i da se na ispitu ne radi obdukcija, što se ponekad u nedostatku leša desi, deo praktičnog je prepoznavanje i opis ozlede ili povrede sa fotografije uz odgovaranje na elementarna teorijska pitanja vezana za prepoznato.