Studiu de Caz Accident Vascular Cerebral

CAP IV. STUDIU DE CAZ – ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL –



Culegere de date

 CULEGEREA DATELOR 1. Surse de date: - Directe: pacienta - Indirecete : dosarul medical actual, ecgipa de ingrijire, familia 2. Metode de culegere a datelor: - Interviul - Observatia - Studiul documentelor medicale - Colaborarea cu echipa de ingrijire  DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI DATE RELATIV STABILE Nume : U Prenume : I Varsta : 69 ani Sex : Feminin Religie : Ortodoxa Nationalitatea: Romana Starea civila : Divortata Ocupatia : Pensionara  DATE VARIABILE Domiciliul : Urban Conditii de viata si munca : Locuieste singura intr-o casa cu trei camere si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relativ igienice; munceste in gspodarie si agricultura. Mod de petrecere a timpului liber: Tricotaj, emisiuni tv.

 DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA a.Date antropometrice Greutatea : 70 kg Inaltimea: 1,78 m Grup sanguin : B III RH+ b.Limite senzoriale Alergii: nu prezinta Proteze : nu prezinta Acuitatea vizuala si auditiva: relativ diminuata Somn : peturbat Mobilitate: diminuarea fortei musculare Alimentatie : necorespunzatoare Eliminari : inadecvate c.Antecedente heredo-colaterale Neaga luesul, TBC-ul in familie, infectia HIV. d.Antecedente personale Fiziologice : - Menarha la 16 ani; - Menopauza la 50 ani; - Sarcini 2: nasteri 1; avort spontan 1; Patologice : - Bolile copilariei fara a preciza care anume.  INFORMATII LEGATE DE BOALA a.Motivele internarii - Deficit motor al membrelor de partea dreapta.

b.Istoricul bolii Pacienta R.I., in varsta de 69 ani, prezinta in cursul diminetii deficit de forta la membrele de partea dreapta, se interneaza de urgenta pentru tartament si examene de specialitate. c.Diagnostic la internare AVC cardioembolic carotidian stang; hemipareza dreapta. d.Data internarii 16.11.2014, ora 10:00 e.Examen clinic pe aparate Stare generala: alterata Stare de nutritie: buna Stare de constienta: constienta Facies: asimetric Tegumente: palide, normal colorate Mucoase: normal colorate Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili Sistem muscular: normal reprezentat Sistem osteo-articular: integru, mobil Aparat respirator: torace mobil, murmur vezicular prezent bilateral Aparat cardiovascular: TA=180/100 mmHg, AV= 105/min Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare Ficat, cai biliare, splina: nepalpabile Aparat urogenital: rinichi nepalpabil, glob vezical Sistem nervos, endocrin, organe de simt: Babinski pozitiv dreapta, ROT dr