Strucno metodolosko uputstvo za logopede

Zavod za psihofiziološke poremećaje i govornu patologiju "prof. dr Cvetko Brajović" Sektor za inovacije, razvoj i organizaciju logopedske službe

Stručno-metodološko uputstvo za logopede u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

Beograd, septembar 2008.

STRUČNO METODOLOŠKO UPUTSTVO ZA LOGOPEDE U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI

Narodna Skupština Republike Srbije je, decembra 2005.godine, usvojila set zakona o zdravstvu . Zakon o zdravstvenoj zaštiti reguliše i unapredjuje zdravstvenu zaštitu stanovništva. Tim Zakonom u članu 128. Zavod za psihofiziološke poremećaje i govornu patologiju utvrđuje stručno metodološke i doktrinarne kriterijume i koordinira rad svih zdravstvenih radnika i zdravstvenih saradnika koji obavljaju ovu delatnost na teritoriji Republike. Zakon o zdravstvenom osiguranju (Sl.glasnik RS, decembar 2005) omogućuje da zdravstvena zaštita bude efikasnija i dostupnija svim kategorijama stanovništva u Republici Srbiji. Ministarstvo zdravlja se kroz svoje strateške programe opredelilo za jačanje svih oblika zdravstvene zaštite stanovnistva, počev od primarne, sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite. Saglasno principima efikasnosti i dostupnosti kao i jačanju nivoa primarne zdravstvene zaštite, kada je reč o zdravstvenom zbrinjavanju populacije sa smetnjama u govorno jezičkoj komunikaciji, Republički zavod za zdravstveno osiguranje i referentna ustanova za psihofiziološke poremećaje i govornu patologiju, Zavod "Prof.dr Cvetko Brajović", od 2006.godine radili su na tehnološkom i stručno metodološkom unapredjivanju logopedskih službi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Kroz program tehnološkog opremanja i edukacije logopeda primarne zdravstvene zaštitite, u periodu od 2006. do 2008.godine, prošlo je 54 logopedskih službi domova zdravlja i logopedska služba Zavoda za psihofiziološke poremećaje. Na taj način je 143 logopeda edukovano za kvalitetnije i efikasnije pružanje zdravstvenih usluga osiguranim licima sa poremećajima govorno jezičke komunikacije. Sredstva je obezbedio Republički zavod za zdravstveno osiguranje i preko filijala RZZO usmerio domovima zdravlja a edukaciju logopeda je sprovodio Sektor za inovacije, razvoj i organizaciju logopedske službe Zavoda za psihofiziološke poremećaje i govornu patologiju.

2

Sektor za inovacije, razvoj i organizaciju logopedske službe formiran je aktom o unutrašnjoj organizaciji Zavoda za psihofiziološke poremećaje i govornu patologiju maja 2007.godine. Sektor za inovacije, razvoj i organizaciju logopedske službe nastao je iz potrebe rešavanja problema govorno jezičkih smetnji i poremećaja na sistematski i stručno metodološki način u okviru sistema zdravstvene zaštite. Do kraja 2007.godine, Sektor je izvršio nabavku i opremanje logopedske službe Zavoda, tako da je kompletna logopedska služba u Zavodu opremljena SAFA p aparatima, logofonima/vibrafonima i logopedskim sondama te najsavremenijim Digitalnim signalnim procesorom (DSP) za govornu i audiorehabilitaciju. Finansijska sredstva je obezbedio RZZO filijala Beograd. Opremanjem i stručno metodološkom edukacijom, logopedske službe primarne zdravsvene zaštite kao i logopedska služba Zavoda, osposobljene su da kvalitetnije i efikasnije ostvaruju zdravstvenu zaštitu iz domena govorno jezičkih smetnji i poremećaja kao i ostvarenja veće dostupnosti zdravstvenih usluga osiguranim licima. Bilo je problema kod logopedskih službi koje su dogovorom preuzete od Instituta za eksperimentalnu fonetiku i patologiju govora (Pirot, Aleksinac,Senta) ali smo dobrom koordinacijom RZZO, Sektora i domova zdravlja probleme prevazišli. Nedostatak kadra u pojedinim domovima zdravlja prevaziđen je prijemom logopeda na osnovu saglasnosti Komisije za racionalizaciju Ministarstva zdravlja, tako da je u period od jula 2007. uposleno novih logopeda (Kragujevac 2, Leskovac 2, Prokuplje 1, Savski venac 1, Obrenovac 1, Mladenovac 1, Barajevo 1, Stari grad 1, Sopot 1, Aleksinac 2, Senta , Rakovica, Vracar ). Sektor za inovacije, razvoj i organizaciju logopedske službe inicirao je formiranje novih logopedskih službi na teritorijama gde postoji realna potreba za zbrinjavanjem osoba sa govorno jezičkim poremećajima kao sto su Bačka Palanka, Bečej, Knjaževac, Negotin, Ivanjica. Zadatak je na domovima zdravlja i lokalnoj samoupravi da obezbede potreban kadar koji ce se stručno metodološki osposobiti kroz kontinuiranu edukaciju u Zavodu za psihofiziološke poremećaje i govornu patologiju. Kontinurana edukacija logopeda u Zavodu započeta je krajem 2006.godine i nastavljena tokom 2007.godine kroz poznavanje i primenu selektivnih filterskih

3

amplifikatora, logofona/vibrafona i logopedskih sondi u tretmanu govorno jezičkih poremećaja. Početkom 2008.godine, nastavljajući kontinuiranu edukaciju, logopedske službe primarne zdravstvene zaštite su bile obuhvaćene ciklusom stručnih predavanja koja su obuhvatala: mehanizam recepcije govora, akustiku govora, metodski postupak u tretmanu poremećaja artikulacije i poremećaj glasa kod predškolske i školske populacije. Usaglašena je stručno metodološka doktrina, obradjeni i usvojeni protokoli za roditelje i protokol za dislalije kao i procedura u primeni selektivnog amplfikatora, logofona/vibrafona i logopedskih sondi u tretmanu. Na logopedskim službama je zadatak da kroz svakodnevni rad sprovode usvojena teoretska i praktična znanja koja su im prezentovana kroz edukativni ciklus i data kroz stručno metodološko uputstvo. Nastajanje stručno metodološkog uputstva, svojim znanjem i iskustvom pomogli su : . Lola Matić, direktor Sektora za plan i analizu Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje, Beograd, . dr Lidija Popović, specijalista ortopedije vilice i zuba, šef stomatološke službe Zavoda za psihofiziološke poremećaje i govornu patologiju, Beograd, . dr Milan Vukašinović, fonijatar, Instituta za ORL i MFH Kliničkog centra Srbije, . Snezana Vasiljević, fonoped, ORL sluzba Opšte bolnice, Šabac, . Milica Vakić, logoped, vlasnik privatne ordinacije “Logopolis”,Beograd, . Mirna Zelić, logoped Sektora za inovacije, razvoj i organizaciju logopedske službe, . Marija Matorkić, logoped Sektora za inovacije, razvoj i organizaciju logopedske službe. Oktobar, 2008. N a č e l n i k Sektora za inovacije, razvoj i 4

organizaciju logopedske službe

5

Sadržaj

Mehanizmi percepcije govora..............................................................6 Akustika govora ................................................................................17 Selektivna filtarska amplifikacija (SAFA).........................................21 Logopedske sonde..............................................................................33 Logofon/Vibrafon..............................................................................42 Dijagnostika, terapija i prevencija ortodonstkih anomalija...............44 Dyslalia..............................................................................................59 Logopedske usluge na nivou primarne zdravstvene zaštite (dijagnostika i terapija).....................................................................67 Prilozi.............................................................................................69-81

6

MEHANIZMI RECEPCIJE GOVORA Prva faza u recepciji govora događa se kad zvučni talasi stignu do uha. Iz uha se zvuk slušnim nervom prenosi do mozga. Taj proces je složen i uključuje nekoliko posebnih faza . Spoljašnje uho Srednje uho Unutrašnje uho Mozak

Auris externa – spoljašnje uho Njega sačinjavaju dva dela. Vidljivi deo je ušna školjka ili pinna i sastoji se od nekoliko izbočenih, mahom hrskavičavih oblina. Ušna školjka igra manje važnu ulogu u recepciji zvuka. Ona pomaže da se zvučni talasi usredsrede ka uhu i olakšava nam da otkrijemo izvor zvuka. Ona štiti ulaz u ušni kanal od fizičkih ataka i od prevelike količine zvuka. Spoljni ušni kanal ( meatus acusticus externus) vodi od ušne školjke do bubne opne. Kanal je dugačak 2.5 cm. U njemu su dlačice i žlezde koje luče materiju koja deluje kao filtar za supstance koje bi se mogle približiti bubnoj opni. Kanal deluje i kao mali pojačivač izvesnih zvučnih frekvencija ( 3000-4000 Hz) pa se tako slabije zvučne frekvencije bolje opažaju. On pomaže da se bubna opna donekle zaštiti od promena temperature i vlažnosti kao i od fizičkog oštećenja.

7

Cavum tympani –srednje uho

Bubna opna deli spoljašnje uho od srednjeg uha. Približno je kružnog oblika i leži pod uglom od 55 stepeni preko celog spoljnog ušnog kanala. Sastoji se od vlaknastog tkiva sa važnim elastičnim svojstvima koji joj omogućavaju da vibrira kad do nje dopru zvučni talasi. Oblik i zategnutost bubne opne takvi su da se vibracije usredsređuju na istaknuti deo bliže njenog centra, odakle se prenose do prve koščice srednjeg uha, koja čvrsto naleže uz opnu. Rezonantna frekvencija bubne opne je između 1200-3400 Hz. Područje od 2000-3000 Hz je sa najboljom apsorpcijom. Komora srednjeg uha ili bubna duplja ( cavum tympani ) leži unutar kostiju lobanje i visoka je oko 15 mm. Ispunjena je vazduhom jer postoji direktna veza s nosem i grlom preko Eustahijeve tube. Eustahijeva tuba je obično zatvorena ali prilikom radnji kao što su zevanje ili gutanje ona se otvara i na taj način se održava isti nivo vazdušnog pritiska s obe strane bubne opne. Primarna funkcija srednjeg uha jeste da zvučne vibracije sa bubne opne pretvara u mehaničke pokrete koji će se dalje preneti do unutrašnjeg uha. Srednje uho to čini pomoću sistema tri slušne koščice (čekić-malleus, nakovanj-incus, uzengija ili stremen-stapes) Ove koščice su najmanje u telu i jedine su kosti koje su u potpunosti formirane već pri rođenju. One se ligamentima drže za zidove bubne duplje i fino se međusobno zglobljavaju tako da vibracije mogu lako prolaziti između njih u unutrašnje uho. Proces funkcioniše kao neka vrsta sistema poluga koja omogućava da se vibracije značajno pojačaju ( umnoženo za preko 30 dB) dok stignu do unutrašnjeg uha. 8

Budući da je unutrašnje uho ispunjeno tečnošću, vibracije bi se vrlo lako izgubile da nije tog pojačanja. Koštana mreža srednjeg uha pomaže da se unutrašnje uho zaštiti od iznenadnih, vrlo glasnih zvukova. Mišići koji upravljaju pokretima bubne opne i uzengija funkcionišu tako da smanjuju verovatnoću da snažne vibracije oštete unutrašnje uho ( akustički refleks). Vreme koje je potrebno da ovi mišići reaguju nije tako kratko da bi se unutrašnje uho moglo zaštiti od svih takvih zvukova te dolazi do oštećenja bubne opne i unutrašnjeg uha. Labyrinthus – unutrašnje uho

Smešteno je u piramidi slepoočne kosti. Sastoji se od koštanog i membranoznog labirinta. Koštani labirint je ispunjen perilimfom u koji leži potopljen i suspendiran (zadržan) membranozi labirint. Membranozni labirint ispunjen je tečnošću-endolimfom. Koštani labirint sastoji se od tri međusobno povezana dela: predvorja (vestibuluma), koštanih polukružnih kanala (canales semicirculares ossei) i puža (cochlea).

9

Cohlea - puž

To je zavojita šupljina duga 35 mm. Glavna funkcija kohlee je da mehaničke vibracije, koje proizvodi srednje uho, pretvara u električne nervne impulse sposobne da se prenesu do mozga. Kohlea ( Kortijev organ) omogućavaju svojom anatomofiziološkom strukturom elektrohemijske promene koje aktiviraju vlakna auditivnog nerva (VIII moždani nerv) . Od kohlee, neuroni auditivnog ili akustičkog nerva odnosno n.cochlearis-a prolaze kroz unutrašnji auditorni kanal i idu prema kohlearnim jezgrima moždanog stabla (nucleus cochlearis dorsalis i nucleus cochlearis ventralis). Cerebrum- mozak

10

Cerebrum- mozak Procesi i biohemizam slušne percepcije Otkrićem pretvaranja fizičke energije zvučnih talasa u električnu (Bekesy,Lintticum,Brodie) dokazan je hemijski proces slušnog nadražaja i auditivne percepcije. Zvučni talasi – fizička energija različitih frekvencija i intenziteta pretvara se u akustički nadražaj. Čulo sluha je mehanoreceptivno čulo / uho reaguje na mehaničke nadražaje u vazduhu. Nervna vlakna kohlearnog nerva koja dolaze iz Kortijevog organa idu do gornjeg dela produžene moždine ( medula oblongata) i završavaju se u nucleus cochlearis ventralis, centralni neuroni polaze iz ovih jedara kao lemniscus lateralis n.acusticus do međumozga i do colliculus caudalisa a zatim u corpus geniculatum mediale.

CORPUS GENICULATUM MEDIALE

Unutrašnje kolenasto telo(corpus geniculatum mediale) nalazi se ventrokaudalno od pulvinara talamusa, medijalno od spoljašnjeg kolenastog tela, a dorzalno od krura cerebri mezencefalona. Corpus geniculatum mediale je spojen sa donjom kvržicom srednjeg mozga, (colliculus inferior) preko istoimenog kraka donje kvržice ( brachium colliculi inferioris).

11

U unutrašnjem kolenastom telu nalazi se istoimeno jedro (nucleus geniculatus medialis), koje predstavlja relejni subkortikalni akustički centar. Neuroni ovog jedra su konstantnog oblika i veličine.U ventralni deo jedra unutrašnjeg kolenastog tela dolaze vlakna iz unutrašnjeg uha, organa spirale Corti, predominantno sa suprotne strane u sastavu lemniscus lateralis-a kao i vlakna iz Kortijevog organa sa iste strane.Vlakna koja odlaze od unutrašnjeg kolenastog jedra grade akustičku radijaciju( radiatio akustica). Akustička radijacija završava se u primarnom auditivnom polju temporalnog režnja velikog mozga ( gyrus temporales transversi-Heshl). Dorzalni deo jedra povezan je slušnim asocijativnim korteksom, sa planumtemporale i sa gyrus temporalis superior. Medijalni deo jedra se završava u prvom sloju moždane kore, slično kao i kod nespecifičnih jedara talamusa. KORTEKS-CORTEX

Prijem,obrada i čuvanje informacija Ovaj funkcionalni blok mozga se nalazi u spoljnim (konveksitalnim) delovima neokorteksa i zauzima njene zadnje delove uključujući u sebe sisteme vidne ( potiljačne),slušne ( slepoočne) i opšteosećajne (temene) oblasti. Po svojoj histološkoj građi on se sastoji od subkortikalnih neurona i moždane kore. Ovi neuroni rade po principu (zakonu) “sve ili ništa” , primajući odvojeno impulse i prenoseći ih na druge grupe neurona. 12

Po svojim funkcionalnim osobenostima mehanizmi ovog bloka su prilagođeni prijemu eksteroceptivnih nadražaja, njihovom cepkanju na veliki broj komponenti odnosno njihovoj analizi na najsitnije sastavne delove i njihovom kombinovanju u potrebne dinamičke funkcionalne strukture odnosno njihovoj sintezi u čitave funkcionalne sisteme. Ovaj funkcionalni blok mozga poseduje visoku modalnu specifičnost. Osnovu ovog bloka sačinjavaju primarne ili projekcione zone moždane kore. Primarna moždana kora se karakteriše visokim razvojem neurona četvrtog referentnog sloja ( najveća moguća specifičnost). Slušna ( slepoočna) kora

Primarno slušno područje smešteno je u dubini slepoočne kore u Hešlovim poprečnim vijugama ( 41.Brodmanovo polje). Primarno slušno područje prima impulse direktno iz medijalnog kolenastog tela (corpus geniculatum mediale). Sekundarno slušno područje pored impulsa koji dolaze direktno, prima i indirektno, uglavnom one impulse koji dolaze od primarnog slušnog područja. Neuroni primarne zone su visoko diferencirani i modalno specifični: oni reaguju samo na određene slušne draži. Vlakna koja prenose nadražaje od onih delova Kortijevog organa koji reaguje na visoke tonove , nalaze se u unutrašnjim ( medijalnim), a vlakna koja reaguju na niske tonove nalaze se u spoljnim ( lateralnim) delovima Hešlove vijuge. Odlika primarnih zona slušne kore velikog mozga sastoji se u tome što su odgovarajući sistemi Kortijevog organa predstavljeni u projekcionim (primarnim) zonama akustičke oblasti kore velikog mozga.

13

Treba znati da postoji mnoštvo retrogradnih nervnih puteva koji počinju od auditivnog korteksa a završavaju se u Kortijevom organu. Ovaj sistem retrogradnih nervnih vlakana omogućava akustičku koncentraciju, selekciju i eliminaciju nepotrebnog u procesu slušanja. Vlakna svakog Kortijevog organa zastupljena su u projekcionim zonama slušne oblasti kore velikog mozga obe hemisfere, sačuvavši pri tome prioritetno predstavništvo u suprotnoj hemisferi. Zato su upravo i slučajevi potpune gluvoće, koja može da nastupi samo pri ozledama obe Hešlove vijuge, izuzetno retke. Jednostrane ozlede Hešlove vijuge kompenzuju se drugom, očuvanom hemisferom. Funkcija primarne ( projekcione) slušne kore ne sastoji se samo u prenosu slušnih ekscitacija u koru velikog mozga , već i u tome što ona produžuje, stabilizuje njihovo delovanje dajući im konstantni karakter i čineći ih dostupnim upravljanju Kod jednostranih ozleda primarnih delova slušne kore i zona koje se graniče sa njom, ne dolazi do ispadanja sluha i snižavanja oštrine slušnog opažanja prilikom delovanja drugih zvukova ali postoje znaci poremećaja slušne osetljivosti ili povišenja pragova slušne osetljivosti u onim slučajevima kada su subjektu emitovani kratki zvuci koji su trajali najduže 14-15 msec.Tada subjekt pokazuje jasno povišenje praga slušne osetljivosti ka suprotnom uhu. Slušna ( slepoočna) kora Sekundarne zone Nad primarnim ( projekcionim) zonama slušne kore nalazi se oblast sekundarnih ili gnostičkih zona kore u kojima IV aferentni sloj ustupa primat drugom i trećem sloju neurona , koji nemaju tako izraženu modalnu specifičnost. U njihovom sastavu nalazi se znatan broj asocijativnih neurona sa kratkim aksonima što omogućuje da se kombinuju draži koje dolaze u potrebne funkcionalne oblike i da se na taj način ostvaruje sintetička funkcija. Čuvajući modalno-specifični ( slušni) karakter, one nemaju jasnu i određenu somatotopičnu strukturu. U njima izazvana ekscitacija širi se na znatno većim površinama nego li ekscitacija tačaka primarne kore (ekscitacija izaziva znatno složenije organizovana slušne halucinacije) Kod oštećenja sekundarnih delova leve slušne oblasti mogućnost razlikovanja jednostavnih zvukova ostaje očuvana, obrada jednostavnih zvučnih diferencijacija je malo otežana,dok je, istovremeno obrada i diferencijacija složenih zvučnih kompleksa praktično nemoguća. 14

Sekundarni delovi slušne kore igraju odlučujuću ulogu u diferencijaciji kako kompleksa istovremeno prikazivanih zvučnih nadražaja tako i postupnih serija visokozvučnih odnosa ili ritmičkih zvučnih struktura. Govor čoveka organizovan u fonematski sistem jezika, koristi se zvucima posebne vrste, i da bismo ih razlikovali nije dovoljan oštar sluh. Govorni zvuci ili foneme organizovane su u određeni sistem koji zavisi od fonemskog sistema jezika. Da bi smo razlikovali govorne zvuke neophodno je kodirati ih na način koji odgovara tom sistemu, izdvajajući korisne fonematske oznake ( koje pomažu razlikovanju smisla) i apstrahujući ih od nebitnih koje se nazivaju varijante. Sekundarni delovi slušne kore ( pre svega dominantne kore leve hemisfere) predstavljaju aparate koji su specijalno prilagođeni za analizu i sintezu govornih zvukova ( predstavljaju aparate govornog sluha). Istraživanja neuroanatoma pokazala su da su sekundarni delovi slušne kore povezani bogatim „U“ vezama sa svim onim moždanim sistemima pomoću kojih se ostvaruje artikulisani govor ( donji postcentralni delovi i premotorne zone). Kod ozleda ove oblasti slušne kore zapaža se delimično ispadanje delova tonske lestvice, promene prilikom razlikovanja govornih zvukova a kod većih ozleda leve slušne oblasti svi govorni zvuci opažaju se kao nejasni šumovi. Kod ograničenih ozleda dolazi do stanja da se ne razlikuju bliske foneme , koje se razlikuju samo jednom oznakom ( opozicione ili korelantne foneme). Poremećaji fonematskog sluha predstavljaju neposredni rezultat oštećenja sekundarnih delova slušne kore te zbog zakona razvoja lateralizacije nastaju kod dešnjaka samo pri ozledama leve slušne oblasti i ne pojavljuju se pri ozledama desne slušne oblasti.

15

Percepcija govora

Model hipotetičkih moždanih mehanizama koji se koriste u percepciji i proizvodnji govora (G.Fant 1976.)

Recepcija govora Sasvim mala novorođenčad pokazuju neobičan raspon auditivnih sposobnosti. Auditivna sposobnost za razaznavanje izvesnih parova samoglasnika ili suglasnika nasuprot, prisutna je oko četvrte nedelje i postaje prefinjenija u kasnijim mesecima . Dečji peceptivni aparat je na neki način „programiran“ da razlikuje zvuke govora. Deca su rođena sa naročitim „detektorima razlika“ koji reaguju na akustička svojstva govora. Deca vrlo rano počinju sa auditivnom diskriminacijom . Između drugog i četvrtog meseca života dete reaguje na značenje različitih tonova glasa ( primer: ljutite, umirujuće ili vesele glasove) . Sa godinu dana, deca su naučila mnogo o tome kako odrasli upotrebljavaju glasove za izražavanje razlika u značenju ali dečja sposobnost da obrazuju te glasove u nekoliko zaostaje. Tačan redosled kojim će deca početi da koriste nove glasove za sad nije moguće predvideti. Neka deca imaju svoje omiljene „glasove“ koje umeću u mnoge reči bez obzira na to da li ih odrasli upotrebljavaju ili ne.

16

Druga deca „ izbegavaju“ glasove – dosledno ispuštaju određene suglasnike na kraju reči. Moguće su i mnoge varijacije u odnosu na to kako se proizvode ciljni glasovi (primer: dete na reč drvo u roku od nekoliko sati izgovara kao davo-divo-duvo). Ipak moguće je ustanoviti neke opšte tendencije: suglasnici će se verovatno tačno upotrebiti najpre na početku reči; završni suglasnici javljaju se kasnije. Mogu se uočiti tendencije u tome kako deca menjaju glasove onda kada pokušavaju da ih upotrebe. Frikativi se obično zamenjuju okluzivima( npr. jesam- jetam). Velari se zamenjuju alveolarnim suglasnicima ( npr. grad – dad). Izbegavaju se suglasničke grupe ( npr. vrata – vata). Suglasnici na kraju reči često se ispuštaju ( npr. orah-oja). Nenaglašeni slogovi često se izostavljaju ( npr.bonbona- bona). Kako reči postaju duže, glasovi u jednom delu neke reči mogu izmeniti izgovor glasova u drugim delovima reče. Ova tendecija glasova da se „harmonizuje“ zapaža se i kod suglasnika i samoglasnika (samoglasnička harmonija mogla bi se čuti ako bi se reč čokolada izgovorila kao “kada”: suglasnička harmonija može se naći npr. pri izgovoru reči “pritsni me” kao “titime”) Daje se prednost upotrebi glasa „J“ umesto „L“ i „R“ ( npr.lutka-juka, ribajiba). Zvuk se može svesno percipirati ili „čuti“ .Da bi se to dogodilo mora postojati izvestan minimum stimulacije- apsolutni prag stimulusa. Zvuci se mogu prepoznati kao isti ( rekognicija) ili različiti ( diskriminacija). Važno je pitanje koliko je neophodno da dva zvuka budu različita kako bi mozak mogao percipirati da su različiti, ova minimalna razlika u veličini ( „taman toliko da se razlika primeti”) naziva se diferencijalni prag. Naša sposobnost da zvuk otkrijemo i razlikujemo jeste auditivna oštrina sluha. Mozak je u stanju da se usredsredi na izvesne aspekte složenog auditivnog stimulusa a da druge zanemari: to je auditivna pažnja. Kada se dogodi da „čujemo s pažnjom“, kaže se da slušamo , zbog toga pojmovi „čujenja“ i “slušanja“ nisu isti i treba ih brižljivo razlikovati.

17

AKUSTIKA GOVORA

FREKVENCIJA Zvučna energija je talas pritiska koji se sastoji od vibracija molekula u nekom elastičnom medijumu-kao što su gas, tečnost ili neke vrste čvrstih tela. Kad je reč o proučavanju proizvođenja govora, obično imamo posla s prostiranjem zvuka kroz vazduh: čestice vazduha remete pokreti i vibracije govornih organa, naročito glasnica, ali kad proučavamo recepciju govora, vazduh nije jedini medijum koji je u to uključen. Za proces slušanja potrebno je da se zvučne vibracije u vazduhu transformišu u mehaničke vibracije (posredstvom koštanog mehanizma srednjeg uva), hidrauličke promene (posredstvom tečnosti u unutrašnjem uhu) i električne nervne impulse (duž slušnog živca do mozga). Kad neki predmet vibrira, on u vazduhu izaziva titravo pokretanje čestica koje ga okružuju. Te čestice utiču na susedne čestice i taj se proces nastavlja kao lančana reakcija dok god traje energija. Ako u početnom vibriranju ima mnogo energije, proizveden zvučni talas može se nadaleko preneti pre nego što zamre, ali same čestice vazduha ne prelaze to rastojanje. Pokret svake čestice je uvek ograničen u prostoru, i svaka utiče na sledeći, upravo kao što se dugi niz domina postavljenih blizu jedna drugoj može poobarati čim se pomeri prva domina.Međutim, za razliku od domina, vazdušne čestice pomiču se unazad ka prvobitnom položaju čim prenesu pokret susednom. Način kretanja vazdušnih čestica može se porediti s klatnom ili ljuljaškom.Kad miruje, ljuljaška ili klatno visi vertikalno.Kad se pokrene, pokretu unazad sledi pokret unapred, s obe strane tačke mirovanja, dok god ima raspoložive energije za održavanje ljuljaške u pokretu. To kretanje tamo-amo poznato je kao oscilacija. Na sličan način čestice vazduha osciluju oko svoje tačke mirovanja. Kad se čestica kreće unapred, ona kompresuje, sabija susedne čestice i izaziva maleno povećanje vazdušnog pristiska na toj tački.Kad se kreće unazad, ona dekompresuje te čestice i izaziva smanjenje pritiska.To kretanje je talasno. Može se nacrtati grafikon talasa pritiska koji se stvara kad se čestice pokreću, što je poznato kao talasni oblik. Uobičajeno je oblike talasa crtati kao obrasce sleva nadesno, s obe strane vodoravne linija koja predstavlja protok vremena.

18

Prosto kretanje jedne čestice izgledalo bi ovako:

Jedan pokret tamo-amo jedne čestice vazduha zove se cikl, a broj cikla koji se izvrši u jednoj sekundi poznat je kao frekvencija ili učestalost zvuka. Ranije se frekvencija merila “ciklusima u sekundi” (cps), ali je ta jedinica preimenovana u herc, prema nemačkom fizičaru Heinrichu Rudolfu Hertz-u, koji je prvi emitovao i primao radio talase.Ta jedinica se skraćeno označava Hz. Osnovna učestalost kojim zvuk vibrira poznata je kao osnovna frekvencija, čija je opšteprihvaćena skraćenica Fo, a izgovara se “ef nula”. Opseg frekvencija koje može čuti normalna mlada osoba krajnje je velik – od oko 2o do 20.000Hz. Niže (“infrazvučne”) ili više (“ultrazvučne”) vibracije od ovih nije moguće čuti. Međutim, frekvencije na oba kraja tog opsega imaju malo značaja za govor: najvažnije govorne frekvencije leže između 100 i 4.000 Hz. Osnovna frekvencija glasa odraslog muškarca, na primer, iznosi oko 120 Hz; a žene oko 220 Hz.

Frekvencija čistog tona je u korelaciji sa osećajem visine tona – našeg osećaja da je neki zvuk “viši ili niži”, Što je viša frekvencija zvuka, to je veća visina tona koji percipiramo. Pojmovi frekvencije i visine tona nisu identični. Frekvencija je objektivna, fizička činjenica. Visina tona je subjektivna, psihički oset.

19

Opseg u kome se neka vazdušna čestica kreće tamo-amo oko svoje tačke mirovanja jeste amplituda vibracije. Što je veća amplituda, to je veća jačina zvuka, i zajedno s drugim činiocima (frekvencija i trajanje) veći je naš osećaj glasnoće. Da bismo merili glasnoću zvuka, potrebno je da uzmemo u obzir udeo i amplitude i frekvencije, a to su faktori koji su u vezi s energijom kojom je zvuk proizveden. Termin intenzitet (jačina) koristi se da bi se ukazalo na opštu snagu zvuka, što je korisno u proučavanju govora. Da bismo merili intenzitet zvuka, potreban nam je međunarodno prihvaćen referentni nivo za intenzitet zvuka u vazduhu. Taj referentni nivo snage zvuka određuje prag na kome se može čuti neki zvuk (on se tradicionalno definiše kao 0,0002 dina po kvadratnom centimetru, s tim što je din jedinica za merenje pritiska). Odstupanja od tog referentnog nivoa zatim se mere u jedinicama zvanim decibel (dB) po Aleksandru Grejamu Belu, američkom pronalazaču telefona. Reći da zvuk ima 90 dB znači da je njegov intenzitet 90 dB veći od referentnog nivoa, Mi smo u stanju da čujemo ogroman raspon u variranju intenziteta zvuka, Jedan glasan uzvik je milion puta jači od šapata. Procenjeno je da je ljudsko uho osetljivo na oko 10 miliona miliona (10 na 13) jedinica intenziteta. Da bi se analitičari mogli nositi s takvim golemim brojevima, intenziteti zvuka dovode se u međusobne odnose u vidu razmera pomoću logaritamske skale. Povećanje od 10 dB ravno je udvostručenju glasnoće, 30 dB je dva puta glasnije od 20 dB, 40 dB je dva puta glasnije od 30 dB itd. Na taj način, 10 na 13 jedinica se može “svesti” na skalu od 130 dB, skalu koja tačnije odražava način na koji osećamo razlike u glasnoći među zvucima. Relativni intenzitet raznovrsnih govora može se videti ako se oni povežu s prosečnim intenzitetima nekih svakodnevnih zvukova:  0 prag čujnosti  10 šuštanje lišća  20 kucanje časovnika(kod uha)  30 tih vrt;razgovor šapatom  40 stambeno naselje, bez saobraćajad  50 tiha kancelarija; pisaća mašina  60razgovor na 1 m; auto na 10 metara

20

 75 telefonsko zvono na 3 m; vika  80 bučan metro; glasna muzika s radija  90 pneumatska bušilica na 1 m  100 automobilska truba na 5m orkestarski fortisimo(vrlo jako)  110 kotlarnica  120 pneumatski čekić na 1 m; rok sastav s ozvučenjem  130 četvoromotorni mlaznjak, 30 m  Na oko 120 dB umesto čujnog osećaja doživljava se bol.

21

SELEKTIVNA AUDITIVNA FILTARSKA AMPLIFIKACIJA (SAFA)

22

Patološke pojave u artikulaciji moguće je instrumentalnim putem izdvojiti i eliminisati, a pojačavati akustički vredne fonetske segmente nekog glasa, što pomaže da se menja auditivna predstava o glasovima i formira pravilan izgovor. Artikulacioni poremećaji u logopedskoj praksi moraju se tretirati na savremen, naučni način, u skladu sa nivoom znanja i tehničkim dostignućima. Selektivna auditivna filterska amplifikacija(SAFA) omogućava neograničena variranja svakog glasovnog segmenta kroz ceo frekvencijski i intenzitetni dijapazon govora što je direktno govornim organima neizvodljivo . SAFA pokriva govorno područje od 100 do preko 9000Hz. Svaka filtarska ćelija( kanal) je samostalna, što znaači da se može uključivati ili isključivati ono frekvencijsko područje koje želimo. Svaki filtar sadrži po dva regulatora: jedan za širenje, odnosno sužavanje frekvencijskog područja, zavisno od potrebe, tzv.Q faktor.

23

Drugi regulator služi za povećavanje ili smanjenje intenziteta takođe samo onog frekvencijskog područja koje je potrebno.

Zbog značaja koje nisko frekvencijsko područje ima za govor, jer se najveći broj akustičkih informacija realizuje u njemu, broj kanala u niskom frekvencijskom opsegu znatno je veći i usklađen je sa akustičkom strukturom glasova. Podešavanjem frekvencijskog područja, opsega i intenziteta svakog filtra ponaosob moguće je stvoriti bezgraničan broj kombinacija. Mogu se izostavljati ili isticati oni glasovni elementi koji su neophodni za uočavanje prilikom korigovanja izgovora. Na SAFA aparatu postoje regulatori za dodatni intenzitet ulaznog i izlaznog govornog signala kao i za vizuelnu kontrolu intenziteta glasa.

24

Postoje i regulatori za odašiljanje signala u slušalice, za levo i desno uvo. Govorni signali se prenose preko HF slušalica.

SAFA aparat nam omogućava da menjamo pojedine akustičke osobine glasova na taj način što ćemo ih istaći ili prigušiti (atenuirati). Slušanjem takvog elektroakustički obrađenog glasa pacijentu se skreće pažnja na one glasovne pojave koje želimo da zapazi i usvoji. Za primenu SAFA aparata potrebno je dobro poznavanje normalne i patološke akustičke fonetike, normalne i patološke artikulacije, normalnih i patoloških zajedničkih osobina glasova, normalnih i patoloških specifičnosti fonema i njihovog međusobnog uticaja kao i posedovanje izvesne doze inventivnosti koja je neophodna za svaku individualnu korekciju glasa.

SAFA aparatom postižemo: 1. formiranje pojedinačnih glasova koji ne postoje u govoru pacijenta 2. korigovanje distorzovanih glasova sa tipičnom, konsekventnom i atipičnom patologijom. 3. auditivnu diskriminaciju fonema i otklanjanje glasovnih supstitucuja nastalih usled nerazvijene fonemske percepcije. 4. korigovanje obezvučenih glasova. 5. impostaciju osnovnog laringealnog glasa.

25

6. pravilan razvoj suprasegmentne strukture uključujući akcentuaciju reči i melodiju iskaza. 7. istovremeni ukupan logopedski tretman govorno-jezičkih poremećaja kombinovanih sa poremećajima sluha kod dece i odraslih. 8. razvoj auditivne pažnje i pojačano memorisanje verbalnih signala. Vrste logopedskog tretmana zavise od mnogih činilaca, kao što su: uzrast deteta ili pacijenta, vrsta govorno-jezičkog poremećaja, artikulacioni status, stepen saradnje, opremljenost ambulante, osposobljenost logopeda, vremenska raspoloživost za individualni tretman, mogućnost korišćenja instrumenata, ili primena uobičajenog postupka, ako je u datom slučaju prikladan. . Normalan put učenja izgovora, jeste učenje slušanjem. Slušanjem se percipiraju glasovi u strukturama, nesvesno se ispravljaju pokreti artikulatora da bi se postigao ispravan izgovor. Proces komunikacije čine:    

emisija transmisija recepcija i reprodukcija

Emisija je govorni model(stručnjaka) koji pacijent sluša i treba da ponovi. Transmisija je sredstvo kroz koje prolazi emitovani model. Pri primeni SAFA aparata, to su zvučni filteri koji se upotrebljavaju za modifikaciju emisije. Recepcija je kvalitetno primanje govornog signala, a Reprodukcija predstavlja odgovor pacijenta na prijem signala koji sluša. EMISIJA Emisija je govorni model koji pacijent sluša i reprodukuje. Najmanja emisiona jedinica koju transmitujemo putem SAFA sistema jeste slog. Izolovane glasove ne bi trebalo upotrebljavati. Izolovani glas, iako lakši za percepciju, a katkad i za artikulisanje, je teže uklopiti u govor. Artikulacija pojedinih glasova stalno se menja u skladu s artikulacijom okolnih glasova i to ne samo onih koji se dodiruju nego i onih međusobno udaljenih. Ne

26

menja se samo mesto i način artikulacije pojedinih glasova u govoru, već se menja i akustička struktura izgovorenih glasova. Emisioni stimulus je osnovna struktura koja se primenjuje na početku rehabilitacije poremećaja izgovora. To je slog, bilo jednosložni i višesložni, dat kao govorna struktura bez značenja, ali ima sve artikulacijske i izgovorne osobine govora. Emisionim stimulusom se kombinuju osobine glasova u cilju auditivne percepcije akustičke structure koje nema u pacijentovoj artikulaciji. Pri izboru glasova za emisioni stimulus trrebalo bi ostati unutar mogućih izgovornih kombinacija glasa koji se koriguje. Emisija nekoga glasa može se modifikovati s obzirom na karakteristike glasova. To su:  napetost,  frekvencijski opseg,  trajanje,  mesto artikulacije i  intenzitet. a) Napetost Napetost je fizičko svojstvo glasa koje je proizvod mobilizacije i kordinacije govornih organa u procesu artikulacije (dr sci. Dragan Čauševac) . Kada se govori o napetosti, kao jednoj od osobina glasa, moramo znati da glasovi nisu jednako napeti .Neki glasovi su više a neki manje napeti, zavisno od mesta artikulacije i položaja govornih organa. Napetost se smanjuje od:  Bezvučni okluzivi ( p, t, k ) slede  Zvučni okluzivi ( b, d, g )  Bezvučni afrikati ( c, č, ć ) slede  Zvučni afrikati ( dž, đ )  Bezvučni frikativi ( s, š, f, h ) slede  Zvučni frikativi ( z, ž )  Sonanti, u koje su uključeni i nazali, ( l ,lj ,r, v, m, n, nj)  Prelazni glas j,

27

 vokali, " i" , "u " zatim "e" , "o" i najmanje napet vokal "a " Napetost glasova menja se zavisno od položaja u slogu i u zavisnosti od okolnih glasova, ali i od položaja reči u rečenici. Glasovi su napetiji u inicijalnom položaju, a napetost im se smanjuje što su bliže kraju sloga. To vredi za strukturu sloga konsonant-vokal(KV). U rečima sa konsonantskim skupovima tipa KKV nije napetiji inicijalni konsonant, već drugi konsonant konsonantskog skupa. U spontanaom govoru, ne spominjući patološki izgovor, često reči poput “ptica”, “tko”,”pšenica” lako prelaze u “tica”,”ko”, “šenica”. Na početku tretmana se primenjuju emisioni stimulusi sastavljeni od glasa koji se ispravlja i vokala koji odgovaraju zahtevima korekcije. Inicijalni položaj, osim što je napet, ujedno i veoma uočljiv. Međutim, ako je glas koji se ispravlja isuviše napet, pacijentu će koristiti finalni položaj glasa, pri kome se napetost smanjuje, a obično su ispred njega malo produženiji vokali, ako je moguće, najmanje napet a. Kažemo, ako je moguće, jer susedni glasovi moraju udovoljiti i drugim zahtevima, a ne samo napetosti. Neispravno izgovoreni glasovi (uglavnom konsonanti) mogu biti "prenapeto" ili "opušteno" izgovoreni. Adekvatnim položajem u slogu, reči ili rečenici, oni utiču na isticanje ili smanjivanje napetosti. b) Frekvencijski opseg Svaki glas se prostire u širokom frekvencijskom opsegu. U okviru tog opsega samo je usko područje bitno za njegovo kvalitetno percipiranje. Frekvencijsko područje koje sadrži bitne, tipične akustičke karakteristike nekog glasa naziva se akustičkom strukturom ili optimalom. Možemo govoriti o dva osnovna akustička kvaliteta glasa: - formantnom obliku akustičke energije, kao što je to slučaj kod vokala, - šumnom obliku, kao što je to slučaj kod konsonanata (ploziva, afrikata i frikativa). Kombinacija ova dva oblika akustičke energije nalazi se kod nazala i laterala. Svaki glas je složen od nekoliko akustičkih koncentrata bilo formantnog ili šumnog oblika. Od rasporeda tih koncentrata u frekventnom (akustičkom) polju od 100-6000Hz zavisi kvalitet glasa , koji je specifičan i jedinstven za svaki glas, što čini njegovo distinktivno obeležje. Važno je znati koncentrate akustičke energije glasa, kako bismo bili u stanju da SAFA-om pojačavamo one koncentrate koji su bitni za kvalitet određenog glasa. 28

U toku korekcije poremećaja artikulacije, pacijent pri slušanju bira nebitne akustičke osobine glasa (perzistira otpor), odnosno percipira pogrešno frekvencijsko polje. Pogrešan izbor frekvencije mora se ispraviti da bi se promenio način slušanja, koji će uticati na način artikulacije; pri tome se obično misli na intervencije u toku transmisije putem SAFA. Neke se modifikacije mogu izvršiti i u emisiji. Naime, napetost i akustička struktura uzajamno su povezane. Poveća li se napetost nekoga glasa, obično će se povećati i njegova frekvencijska visina rasporeda akustičkih koncentrata, odnosno smanjiti u manje napetom položaju. Pri izboru emisionog stimulusa osim frekvencijskih karakteristika valja imati na umu i ostale karakteristike glasova. c) Trajanje Glasove možemo podeliti na kratke i duge (trajne). Među trajne u pravom smislu te reči spadaju vokali i frikativi. To su glasovi koji se mogu produžavati, a da pri tom ostaju prepoznatljivi. Konsonanti imaju svoje trajanje i ono se može produžavati do izvesne mere. Produženo trajanje dopušta izvođenje savršenijih pokreta artikulatora , čime se može postići nijansirani izgovor. Produženo trajanje nekog glasa može pomoći pacijentu da ga bolje percipira jer ima više vremena da uoči njegove osobine, ali i skraćivanje glasa može imati pozitivne učinke. U inicijalnom se položaju uz skraćivanje povećava napetost, a u finalnom položaju se smanjuje više nego što to sami položaji u slogu određuju. Produžavanje vokala ispred finalnog konsonanta koji se ispravlja još će više uticati na smanjivanje napetosti , prema tome, i na smanjivanje frekvencijske visine. d) Mesto i način artikulacije U procesu korekcije artikulacije, pacijent bi trebalo da samostalno pripremi artikulacijske organe za produkciju pojedinih glasova. Upotreba selektivnog amplifikatora pomaže pacijentu da,potpomognut i vodjen slušanjem, sam traži mesto i pokrete artikulatora primereno svojim mogućnostima. Logoped, koji radi sa SAFA aparatom, mora dobro da poznaje artikulacijske karakteristike glasova i promene koje se zbivaju u toku artikulacije celina, a to znači ponašanje jednog glasa u kontaktu sa drugim glasovima.Upravo, ti susedni glasovi pomažu pri traženju ispravnog mesta, pa i načina artikulacije. 29

Tako se neki zadnji rotacizam obično ispravlja u emisionim stimulusima “trla” ili “drla”. Dentalni okluzivi t i d smeštaju početak atrikulacije dentalno, a l koji sledi iza r zadržava artikulaciju na alveolama, gde mu je i pravo mesto. Dakle , na neki je način r uklješten između zubi i alveola. Bezvucni t daje malo veću napetost od zvučnoga d, pa će logoped prosuditi koji od ta dva dentala pacijentu više odgovara. Glas s u svojim premalo napetim varijantama, a u većini se slučajeva pogrešan izgovor tako iskazuje, trebalo bi ispravljati u emisionim stimulusima koji će pojačavati napetost, ali i favorizovati artikulacijski položaj toga glasa. Možemo reći da se pomak artikulacije unazad ispravlja glasovima koji se artikuliraju u prednjem delu usne šupljine i obrnuto. e) Intenzitet / jačina Promene intenziteta zavisno su korisne. Zbog udaljavanja od normalnog intenziteta emisije može nestati distorzija u percepciji. Te se distorzije uglavnom odnose na promene intenziteta koje se provode pomoću zvučnih pojačala. Promene intenziteta odnose se na mogućnost pojačavanja intenziteta pomoću SAFA aparata. Ako koristimo zvučne filtre, kvalitativne promene koje možemo ponuditi pacijentu izborom emisije i filtriranjem zvučnog signala dovoljne su da ih zapazi i bez promene intenziteta. Ako se, ipak, koristimo i tom mogućnošću, potrebno je paziti da promena intenziteta ne ide na štetu ostalih karakteristika glasa koji se ispravlja. TRANSMISIJA Glasovni signal u toku transmisije može modifikovati pomoću zvučnih filtara. Svi zvučni filtri imaju mogućnost odabira frekvencijskih područija koja se propuštaju, a time i menjanja zvučnog signala koji dopire do pacijenta. Filtriranje menja emitovani signal, pa utiče na percepciju, a ona utiče na pacijentovu reprodukciju-emisiju. Upotrebom SAFA u procesu tretmana postižemo jedinstvo slušanja i produkcije govora.

30

RECEPCIJA I REPRODUKCIJA Recepcija je treća faza u procesu komunikacije, a odnosi se na ono što pacijent sluša. Informacije o recepciji pruža pacijentova reprodukcija. To je ujedno četvrta faza procesa komunikacije. Prema reprodukciji, logoped podešava emisiju i transmisiju, i to uvek u suprotnom smeru od greške. Reprodukcija je monitor logopedovog rada, njegov korektor. Na temelju reprodukcije, logoped saznaje šta pacijent čuje, kako čuje, a po njegovim nesugurnostima i traženjima, primećuje nesklad između slušanja i mogućnosti izgovaranja, pomaže mu u traženju a za to je potrebno ne samo uvežbano uvo, potpun angažman i stalno prilagođavanje, već i mnogo znanja. POSTUPCI U KOREKCIJI Korekciju poremećaja izgovora možemo podeliti u četiri faze : 1. 2. 3. 4.

Inhibicija slušnih navika Postavljanje pravilnog izgovora Fiksiranje pravilnog izgovora Automatizacija pravilnog izgovora

Inhibicija slušnih navika Visok stepen auditivne pažnje ostvaruje se inhibicijom ustaljenih slušnih navika mnogo bolje ako pacijent sluša preko slušalica i aparata u indirektnom, nego u direktnom kontaktu sa logopedom. Ustaljene slušne navike se inhibiraju tako što pacijent sluša govor preko slušalica i aparata.Emisioni stimulus se propušta kroz karakteristično govorno područje za dati glas, dok akustičko područje ostalih glasova ostaje atenuirano (prigušeno). Isključivanje glasovnog područja nudi pacijentu s poremećajem izgovora da sluša govor na drugačiji način nego što je navikao. Slušanje postaje elastičnije i prijemčivo za drugačije govorne stimuluse. SAFA omogućava neograničena variranja svakog glasovnog segmenta kroz ceo frekvencijski i intenzitetni dijapazon govora što je direktno govornim organima neizvodljivo. Sve modifikacije se zasnivaju na promeni visine koncentrata zvučne energije, na promeni inteziteta i Q faktora. 31

Na početku rehabilitacije takvo filtriranje može trajati i po desetak minuta svake logopedske terapije. Kasnije se skraćuje, jer se pacijentovo slušanje u međuvremenu proširilo. Reč je o pripremnoj fazi, u kojoj logoped čita pacijentu tekst, zavisno od pacijentovog uzrasta ili interesovanja.

Postavljanje pravilnog izgovora Traženje pravilnog izgovora ostvaruje se promenama u emisiji i transmisiji koje diktiraju karakteristike glasa koji se ispravlja, kao i karakteristike pacijentovog poremećenog glasa. Upotreba filtara zasniva se na principu da svaki glas propušten kroz karakteristično frekvencijsko područje zadržava sva svoja bitna svojstva, a ne pruža velike mogućnosti za drugačiju interpretaciju. Takva uska frekvencijska područja data su u akustičkoj strukturi glasova. U korekciji izgovora, logoped se gotovo isključivo služe kontinuiranim optimalama. Optimalama se koristimo u fazi traženja izgovora glasa Izabrani emisioni iskazi prolaze kroz optimalno frekvencijsko područje glasa a pacijent ponavlja ono što čuje. Na osnovu odgovora, ako je potrebno, menja se emisija i frekvencijsko područje i to uvek suprotno od greške. Kad pacijent više ne ponavlja pogrešno glas, kao dotad, pribegava traženju novih načina i na kraju nalazi pravilan izgovor. Frekvencijska područja, koja se u toku korekcije izgovora pronalaze za svakog pojedinog pacijenta i koja su efikasna za ispravljanje njegove greške, nazivaju se korektivnim optimalama. Korektivna optimala služi za pronalaženje pravilnog izgovora.U daljem postupku logoped postepeno usmerava slušanje prema pravoj optimali. Pri tome se pojavljuju oscilacije, vraćanje na korektivnu optimalu, dok pacijent ne postane siguran u pravilan izgovor u stimulusima koje sluša preko prave optimale. Fiksiranje pravilnog izgovora Kad je pravilan izgovor nekog glasa naučen u emisionim stimulusima i to u onima koji ponajpre favorizuju pravilan izgovor,a zatim i na onima koji ga ne favorizuje, prelazi se na učvršćivanje pravilnog izgovora u rečima i rečenicama. I pri tom se koristimo optimalnim frekvencijskim područjima za filtriranje emisije, ali se ona propušta kroz malo šira frekvencijska područja ili se primenjuje blaže atenuiranje. 32

U ovoj fazi korekcije događa se da pacijent “izgubi” dobar izgovor pa se ponekad treba vratiti na prethodne faze. Učvršćivanje izgovora vrlo je osetljiva faza u korekciji izgovora. Automatizacija pravilnog izgovora U poslednjoj fazi korekcije pacijent se oslobađa dirigovanog slušanja. Naučeni pravilan izgovor upotrebljava u normalnom govoru . Naučeni glas se stabilizuje kroz konverzaciju, čitanje, pisanje bez modifikovane emisije i filtriranja.

33

LOGOPEDSKE SONDE

Reč SONDA je reč francuskog porekla (sonde) i označava:  tanku srebrnu šipku sa dugmetom na vrhu za ispitivanje rana, kanala i šupljina tela,  tanku, šuplju i elastičnu cev kojom se iz šupljine organa tela vade lučevine radi ispitivanja,  naprava za merenje morske dubine,  burgija za bušenje zemlje Logopedska sonda je:  tanka nerđajuća hromirana žica određenog oblika koja je sastavni deo kompleta logopedskih instrumenata za korekciju izgovora glasova. Komplet logopedskih instrumenata za korekciju izgovora glasova sastoji se od šest standardnih sondi. Svaka sonda ima redni broj od 1 do 6 i imenujemo je prema tom broju. To je zbog toga što jedna ista sonda može poslužiti u korekciji nekoliko različitih glasova.

1

2

3

4

5

6

34

Tokom rada u ordinaciji celi komplet sondi držimo u specijalnoj posudi za sonde (keramika, staklo,specijalni nerdjajući materijali). Upotrebljene sonde odmah stavljamo sa strane u drugu posudu (najbolje je da se za to ima keramička posuda), dakle jedna odgovarajuća staklena čaša i jedna keramička posuda (za čiste i upotrebljene sonde). Dezinfekcijska obrada instrumenata – sondi Pre svake upotrebe sondu obrađujemo alkoholom ili nekom drugom dezinfekcijskom tečnošću koja se primenjuje u stomatologiji. Sondu jednostavno uronimo u dezinficijens (aceptol, baby-steril i dr.)

Namena logopedskih sondi Sonde imaju dvostruku namenu. 1. Svaka sonda je namenjena korekciji izgovora jednog ili nekoliko određenih glasova. Radimo s njom u skladu s konkretnim i striktnim uputstvima. 2. Svaki instrument možemo upotrebiti i u situaciji koje nisu predviđene uputima, na primer, tokom pasivne artikulacijske gimnastike i logopedske masaže.

35

Sonda ostvaruje mehaničko delovanje na govorne organe. To je metoda mehaničkog načina formiranja artikulacije glasova, odnosno aplikacijom sonde na određeno mesto govornog organa ostvarujemo potreban položaj ili pokret koji logopat nije u stanju samostalno napraviti.

Opšti princip rada sa sondama Zahteva se od pacijenta da izgovori određeni glas, da ga nekoliko puta ponovi i u trenutku ponavljanja menja položaj govornih organa uz pomoć odgovarajuće sonde. Važno je kod aplikacije sonde paziti da stavimo sondu tako da pacijent ne oseća nikakve fizičke nelagodnosti, bol ili da ne izazovemo refleks povraćanja. Ne pritiskamo sondu, ne guramo je preduboko. SONDA 1

Ova sonda se upotrebljava na drugom koraku korekcije rotacizma, odnosno u svrhu stvaranja vibracija vrha jezika. Sondu aplikujemo tek kada je pacijent ovladao ispravnim artikulacijskim položajem jezika.

36

Tek tada, kada je pacijent u stanju ispravno podizati elastični, napeti jezik i postavljen u potreban položaj za izazivanje vibrantnog r , aplikujemo sondu. U toku artikulacije frikativnog (produženog) “r” stavljamo ispod jezika sondu, kuglicom dodirujemo donju površinu jezika u području njegovog prednjeg dela i nakon toga laganim, ali brzim pokretima levo-desno, stvaramo mehaničku vibraciju jezika, odnosno ubrzano spajanje i razdvajanje vrha jezika i alveola. Kada smo postigli dobru vibraciju jezika , mehanički, tj. uz pomoć instrumenta, dalje nastavljamo rad na usvajanju glasa prema dobro poznatim terapijskim modelima. SONDA 2

Ovu sondu upotrebljavamo na dva načina odnosno za dve skupine glasova. 1. Prva grupa glasova je S, Z, C 2. Druga grupa glasova je Š, Ž, Č, Ć Trouglasti vrh sonde je namenjen da se uhvati vrh jezika i zadržava ga kod donjih sekutića uz minimalni procep među zubima. Koristimo ga u slučaju

37

supstitucije donjeg dentalnog “s” s gornjom artikulacijom glasa “š” i u slučaju adentalnog sigmatizma, kada pacijentov jezik nije dovoljno fleksibilan. Kada smo uhvatili vrh jezika u uski trougao, zadržavamo ga, dok se leđa jezika slobodno podižu prema nepcu i s njim stvaraju potreban procep. Ista sonda nam koristi kod formiranja artikulacije glasa “Š”. U tom slučaju cela sonda se aplikuje ispod jezika, na taj ga način podiže prema gore i pomaže da se stvori oblik “čaše”(okrugao, podignut, ali jezik ne dodiruje nepce ili zube), dakle oblik koji je potreban za izgovor frikativ “Š” i “Ž” i afikata !Č” i “Ć”. Sondu stavljamo na dva načina: ravno ili naopako, što je individualno ali zavisno od oblika jezika i frenuluma.

SONDA 3

Korekcija glasa “S” Ova sonda takođe je multikorektivna. U toku korekcije izgovora sibilanata, uski završetak sonde služi za stvaranje žljeba prema središnoj liniji jezika. Sondu stavljamo uzduž jezika i lagano pritiskamo jezik stvarajući žljeb. Nakon što smo ispravno namestili sondu i mehanički stvorili žljeb, zahtevamo od pacijenta da stisne zube i izgovara glas “S”.

38

Korekcija glasa “L” Svi znamo da je osnovna osobina artikulacije glasa “L” njegov sedlasti oblik jezika, taj glas je lateral, što znači da vazdušna struje otiče sa strane . Taj odvod vazdušne struje je najčešće problem kod pacijenata. Sonda omogućava pacijentu upravo da odvoji lateralne krajeve jezika od kutnjaka i spusti leđa jezika malo prema donjoj vilici. Sondu stavimo popreko jezika i pritiskamo lateralne strane. Pacijentu je omogućeno da spaja vrh jezika s gornjim sekutićima. U takvim uslovima izdisajna vazdušna struja se usmerava u procep stvoren uz pomoć sonde između lateralnih strana jezika i gornjih kutnjaka.. Ako pacijent spoji vrh jezika s gornjim sekutićima, mi uvodim sondu sa strane unutar usne šupljine i pritiskamo prema dole lateralnu stranu jezika. Savetuje se da se dešnjacima sonda uvodi sa leve strane, a levacima sa desne strane. Na taj način stvaramo lateralni prolaz za izdisajnu vazdušnu struju.

SONDA 4

Korekcija izgovora glasova “K, G, H, Š, Ž, Č, Ć”

39

Prevashodno ova sonda služi za korekciju glasova K, G, i H Završetak sonde koji je smešten uspravno u odnosu na ručku namenjen je guranju jezika prema natrag. Pacijent nekoliko puta ponavlja slog “ta”. Tokom izgovaranja smeštamo sondu na prednji deo jezika i postepeno, lagaano ga pritiskamo, jezik odmičemo pozadi u dubinu usne šupljine. Kada guramo jezik u dubinu, prvo se čuje umekšani nestandardni slog “tja”, zatim “kja” a nakon toga čisti “ka”. Isto tako formiramo glas “g” na temelju sloga “da”. Korekcija glasa “h ” Gglas “h” formiramo istom sondom i na isti način na osnovu glasa “S”, prvo se čuje “sja”, zatim “hja” i konačno “ha”.

Korekcija glasova “š” i “ž” Istu sondu 5 možemo upotrebiti u svrhu korekcije glasa “š” smeštajući sondu ispod jezika i podižući ga prema gore u trenutku kada pacijent izgovara osnovni(temeljni) glas u ovom slučaju glas “s”. Postupak je sličan onome kao i u slučaju sonde 2. Ako pacijent nema poremećaj izgovora glasa “R”, možemo ga upotrebiti kao osnov za formiranje glasa “š” putem sonde 5.U trenutku kada pacijent izgovara slog “ra”, dodirujemo sondom 5. donji deo jezika i na taj način kočimo vibraciju. Tokom šapatnog izgovaranja “ra” i kočenja vibracije jezika sondom 5. čujemo “ša”, a tokom glasnog izgovaranja “ža”.

40

Sonda 4 nam može poslužiti i kod formiranja donje artikulacije glasa “č”. Osnov je umekšani nestandardni “tj” koji pacijent izgovara u otvorenom “tja” ili zatvorenom “atj” slogu. Tokom izgovora logoped lagano gura vrh jezika prema natrag.

SONDA 5

Ova sonda služi za spuštanje leđa jezika prema dole u svrhu stvaranja sedlastog jezika nužnog za izgovor glasa “L”. Osnovnim glasom može poslužiti glas “J” ili još bolje ako pacijent može izgovoriti glas “Lj”. Sondu uvodimo tako da se ona nađe između tvrdog nepca i srednjeg dela leđa jezika.Od pacijenta zahtevamo da spoji vrh jezika i gornje sekutiće. Pritiskamo sondom na jezik prema dole , malo na desno ili na levo i tražimo da se nekoliko puta izgovori slog “Ja” ili “lja”. U trenutku izgovaranja regulišemo pokret sondom dok ne dobijemo akustički efekat čistog glasa “L”.

41

SONDA 6 ( logopedska špatula )

Korekcija lateralnog izgovora glasova Ova sonda se u većini slučajeva koristi pri korekciji izgovora glasova kod pacijenata sa dizartrijom odnosno poremećajem koji je uzrokovan neurološki uzrokovanim motornim odstupanjima i praćen lateralnim izgovorom mnogih glasova. Njen oblik je pljosnat i funkcionalno sličan špatuli, s tim da je ova sonda puno šira što omogućuje obuhvatanje veće površine jezika. Sondu smeštamo u ustima tako da izravnamo njome jezik i regulišemo podizanje leđa jezika prema nepcu. Isto tako možemo je koristiti u svim situacijama kada je potrebno upotrebiti špatulu kao i u svrhu logopedske masaže.

42

ELEKTROAPARAT LOGOFON

Elektroaparat logofon je logopedski instrument koji se koristi u svakodnevnom logopedskom radu. Ovaj instrument je multifunkcionalan u tretmanu artikulacionih poremećaja kao stimulator za dobru pokretljivost govornih organa ( jezika, obraza, mekog nepca), u toku formiranja i pozicioniranja artikulatora za preciznu artikulaciju, u procesu stabilizacije glasa kao i kod pasivne i aktivne logopedske masaže.

Logofon čini glavni uredjaj valjkastog ili pravougaonog oblika sa autonomnim napajanjem (unutrašnja baterija) na koji se aplikuju sonde koje su različitog oblika, istih dimenzija. Važno je da budete oprezni pri aplikaciji sondi u oralni prostor.

43

Napominjemo da se svaka sonda pre aplikacije na pravilan način dezinfikuje (prema uputstvima za dezinfekciju medicinskih instumenata) kao i da se pacijent upozna sa postupkom koji će logoped primeniti. Tokom aplikacije kako sondi tako i SAFA moraju se pacijentu dati potrebne i korisne informacije. Primena instrumenata i aparata nema karakter invazivnosti, nema bola tako da je potrebno pripremiti pacijenta na finu kooperativnost.

44

DIJAGNOSTIKA, TERAPIJA I PREVENCIJA ORTODONTSKIH ANOMALIJA Nauka koja se bavi proučavanjem rasta, razvoja orofacijalnih struktura, dijagnostikom, lečenjem i prevencijom nepravilnosti vilice i zuba jeste ortodopedija vilica i zuba. Spada u integrativne discipline, koristeći utvrđene i javno priznate postavke nauka kao sto su embriologija sa histologijom, fiziologija, anatomija, biofizika, logopedija, psihologija . U užem smislu je grana stomatologije specijalizovana za ispravljanje nepravilnosti vilica i zuba, a time i normalno odvijanje orofacijalnih funkcija. Orofacijalne funkcije su:  Žvakanje: - maseterično, temporalno;  Disanje: - oralno, nazalno;  Gutanje: - infantilno, zrelo;  Govor: Artikularni mehanizam: - usne, jezik, meko nepce, uvula - donja vilica (pokretni artikulatori) - zubi, gornja vilica, alveole, - tvrdo nepce (nepokretni artikulatori)

Etiologija disgnatija Etiopatogeneza ortodontskih anomalija je od značaja za postavljanje pravovremene dijagnoze i lečenja, kao i rehabilitacije nepravilnosti orofacijalne regije. Klasifikacija etioloških faktora Opšti faktori: - nasledni faktori - oboljenja - deficitna ishrana - endokrine disfunkcije - kongenitalne anomalije

45

Lokalni faktori: - lokalna oboljenja zuba,vilica ,TMZ - traume u predelu glave,vilica - poremećaj lokalnih funkcija (gutanja, žvakanja, nepravilna morfologija i funkcija usana) - loše navike - prekobrojni zubi (hiperdoncija) i smanjen broj zuba (hipodoncija) - mikrodoncija i makrodoncija - nenormalan položaj zubnih zametaka - labijalni frenulum - rani gubitak zuba - perzistencija mlečnih zuba Dijagnostika ortodontskih nepravilnosti Definicija disgnatija (malokluzija): - stanje gde postoje odstupanje od normalnih odnosa, jednih zuba prema drugim zubima u istom dentalnom luku, prema zubima suprotne vilice odnosno nesklad u odnosu obe vilice - stanje u kojima su udružene morfološke i funkcionalne nepravilnosti dentofacijalnog kompleksa Klasifikacija disgnatija :  Nepravilnosti pojedinih zuba  Nepravilnosti zubnih nizova  Nepravilnosti zagrižaja ( oclusio )

46

Klasifikacija ortodontskih anomalija (Prof.M.Marković)  I NEPRAVILNOSTI POJEDINIH ZUBA 1) položaj 2) broj: hipodoncija, hiperdoncija 3) oblik: krunice, korenovi, geminatio, fusio, konkrescentio, dens invaginatus 4) veličina: microdontia, macrodontia 5) strukturni razvoj: amelogenesis imperfecta, dentinogenezis imperfecta, hipoplasio, Turnerov zub, dilaceratio  II NEPRAVILNOSTI ZUBNIH NIZOVA - teskoba - rastresitost - nepravilnost u obliku zubnog niza - nepravilnost u veličini zubnog niza a) Kratak b) Dug c) Uzan d) Širok

 III NEPRAVILNOSTI ZAGRIŽAJA (OCLUSIO) - u sagitalnom pravcu: a) normookluzija b) protruzija c) degbis ili strm zagrižaj d) progeni zagrižaj - u transverzalnom pravcu: a) ukršten zagrižaj - u vertikalnom pravcu: a) otvoren zagrižaj b) dubok zagrižaj Ortodontske nepravilnosti koje dovode do govornih poremećaja, artikulacionih smetnji: a) protruzija b) progenija c) ukršten zagrižaj 47

d) otvoren zagrižaj e) rascepi usana i nepca Bimaksilarana protruzija

Predstavlja isturen odnos u položaju gornjih i donjih sekutića različitog stepena, pa čak i sečivnog odnosa, dok je odnos bočnih zuba pravilan Funkcionalni poremećaji: - usne su pune, isturene, posuvraćene - pri gutanju, zubi su u kontaktu ali se donja vilica više angažuje, podiže kako bi ostvarila kontakt sa gornjom vilicom - macroglosia i hiperaktivnost jezika - smanjen kvalitet: a) bilabijalnih glasova P B M b) dentalnih glasova C Z S Protruzija Isturenost gornjih zuba, može biti praćena retruzijom donjih sekutića, uzanim i izduženim zubnim lukom u gornjoj vilici kao i nedovoljno razvijenom uvučenom donjom vilicom. Profil je konveksan. Različiti su stepeni ekspresivnosti ove anomalije.

48

Funkcionalni poremećaji kod protruzije: - gornja i donja usna ne mogu da ostvare kontakt bez dodatnog, voljnog napora ( funkcionalno inkompetentne usne) - jezik nije u kontaktu sa nepcem, poremećena je funkcija gutanja, dominira infantilni tip - poremećaji artikulacije: a) ploziva T D b) frikativa S Z F v) sonanta V g) afrikata C

Degbis (strmi zagrižaj) Dento-alveolarno facijalna anomalija, karakterističan je položaj centralnih sekutića koji je uvučen, dok su lateralni sekutići izbačeni u napred. Izgled profila lica je upadljiv, sa jače isturenim nosem kao i vrhom brade koji je nagore povijen.

Vilice su razvijene, uprkos tome prisutna je zbijenost zuba u predelu fronta koji je ravan, to je patognomonično za ovu nepravilnost. Dominira izrazito dubok zagrižaj. Nema značajnijih funkcionalnih poremećaja. Nasledna je anomalija.

49

Prognatizam

Anomalija koja se odlikuje razlikom u razvoju između gornje i donje vilice, pri čemu je donja vilica razvijenija Različiti su stepeni ekspresivnosti, teži oblici pripadaju u nepravilnosti kraniofacijalne prirode U ovu grupu nepravilnosti spadaju obrnut preklop sekutića prinudni progeni zagrižaj pseudoprognatizam mandibularni prognatizam Obrnut preklop sekutića podrazumeva da se jedan ili vise sekutića, ali ne svi, nalaze se u obrnutom preklopu .

Prinudni progeni zagrižaj podrazumeva stanje pri kojem su sekutići donje vilice ispred gornjih sekutića, dok su vilice, u u fiziološkom mirovanju, u pravilnom odnosu .

50

Pseudoprognatizam podrazumeva neusklađenost u razvoju vilica, pri čemu gornja vilica zaostaje u rastu dok je donja normalno razvijena. Karakterističan je kod rascepa usana i raznih sindroma (Apertov,Crouzonov, Dysostosis cleidocranialis)

Mandibularni prognatizam (prava progenija) Najteži oblik deformiteta vilice, dominira donja vilica koja je previše razvijena, dok je gornja vilica normalno ili nedovoljno razvijena, što može biti praćeno različitim stepenima otvorenog zagrižaja. Karakteristike su: nepravilna veličina i položaj donje vilice, obrnut preklop sekutića, poremećen odnos donje vilice sa skeletom lica i lobanje. Profil lica je konkavan, pri čemu je donji deo izdužen, zbog povećanog gonijalnog ugla. Nasledna predispozicija. Poremećene su funkcije: -gutanja -žvakanja -govora: a) b) c) d)

frikativa S Z F sonanta V afrikata C ploziva T D

51

Ukršten zagrižaj Nepravilnost grupe zuba u transverzalnom pravcu često praćeno uskom ili široko razvijenom vilicom

Etiološki faktor je, najčešće, prinudni momenat nastao usled skretanja vilice od strane pojedinog zuba, nesklad u veličini gornje i donje vilice kao i promene usled poremećaja ili oboljenja TMZ

Može biti bilateralan i unilateralan Narušen je kvalitet glasova (distorzija):

- ploziva T D - frikativa S Z - afrikata C Č

Otvoren zagrižaj Nepravilnost grupe zuba i vilice u vertikalnom pravcu, kod koje pri zagrižaju nema kontakta između zuba suprotnih vilica Lokalizovan je u prednjem segmentu, najčešće u periodu mlečne denticije, a kasnije u toku rasta i razvoja zahvata i bočne zube stalne denticije

52

Podela prema poreklu: - Otvoreni zagrižaj usled loših navika - Terapeutski, jatrogeni zagrižaj - Rahitični otvoreni zagrižaj - Skeletni otvoreni zagrižaj  Skeletni otvoreni zagrižaj Posledica poremećaja rasta skeleta lica, naročito gornje i donje vilice. Povećana je visina donje trećine lica, usta su otvorena, a spajaju se sa naporom). Funkcionalni poremećaji: a) Disanje - oralni tip b) Gutanje - infantilni tip c) Govor - dentalni glasovi C Z S - palatinalni Š Ž Ć Č Đ Dž - labijalni P B M F V  Rahitični otvoren zagrižaj Teži ortodontski problem, posledica rahitičnih promena u ranom detinjstvu Funkcionalni poremećaji: - kraća gornja usna koja ne ostvaruje kontakt sa donjom - izdužena donja trećina lica, veliki gonijalni ugao - dominantna uskost gornje vilice sa izraženim visokim nepcem - hipotonija muskulature jezika

53

Dubok zagrižaj

Karakteriše dubina preklopa stalnih sekutića različitog stepena, menja se tokom perioda rasta i razvoja U periodu mlečne denticije se smatra odlikom normalnog zagrižaja, dok se u periodu mešovite i stalne denticije dubina preklopa može redukovati kao i pogoršati Posledica je preteranog nicanja prednjih zuba kako u gornjoj tako i u donjoj vilici. Anomalija je udružena sa sledećim disgnatijama: protruzijom, strmim zagrižajem, prinudnim progenim zagrižajem Etiološki faktori: nasledni ( nepravilnost u veličini gornje vilice-hipergnatija i donje – hipognatija) stečeni ( nedovoljna abrazija mlečnih zuba, rani gubitak molara, protruzija, vremenska razlika u smeni frontalnih zuba) Nema značajnijih funkcionalnih poremećaja, osim štetnih posledica na parodontalno tkivo. Smanjeni donji deo lica nije uvek praćen i dubokim zagrižajem Rascepi usne i nepca Savremena nomenklatura rascepa usne i nepca zasniva se na embriološkoj podeli nepca na primarno i sekundarno nepce  U sastav primarnog nepca spadaju: - usna - kolumela - kaudalni deo septuma nosa - premaksila do foramena inczivuma

54

 U sastav sekundarnog nepca spada: - tvrdo nepce - meko nepce  Rascepi primarnog nepca obuhvataju usnu, alveolarni nastavak i deo tvrdog nepca do foramena incizivuma (Cheiloshisis, Cheilognathoshisis).  Rascepi sekundarnog nepca obuhvataju predeo od foramena incizivuma pa do kraja mekog nepca, do ivice uvule. Različitog stepena ekspresivnosti, od najblažih (bifidna uvula) do potpunog zahvatanja sekundarnog palatuma. Redak je kao izolovan rascep tvrdog nepca a bez rascepa mekog. (Veloshisis, Palatoshisis) Etiologija rascepa  Deficitna ishrana  Teratogeni lekovi, jonizujuće zračenje, stres  Infektivne bolesti (rubeola, toksoplazmoza, ovarijalna insuficijencija, grip, pneumonija, herpes, hepatitis,…)  Nasledni etiološki faktori utvrdjeni metodama ispitivanja blizanaca (kod jednojajčanih blizanaca javlja se konkordantnost za pojavu rascepa a kod dvojajčanih diskordantnost) kao i ispitivanjem familije  Najosetljiviji period embrionalnog razvoja od 5 – 6 nedelje za rascep usana od 10 -12 nedelje za rascep nepca Klasifikacija rascepa (modifikovano po Prof.M.Markoviću ) 1. Rascepi primarnog palatuma: - Unilateralni – kompletni, inkompletni - Bilateralni – kompletni, inkompletni - Medijani – kompletni, inkompletni - Submukozni – levi, desni, medijani

55

2. Rascepi sekundarnog palatuma - Unilateralni – kompletni, inkompletni - Bilateralni – kompletni, inkompletni - Medijani – uvula, meko nepce - Submukozni – meko i tvrdo nepce ili samo meko nepce - Palatofaringealna inkompetencija

3. Kombinovani rascepi primarnog i sekundarnog palatuma - Unilateralni – kompletni, inkompletni - Unilateralni primarnog i medijani rascepi mekog nepca - Bilateralni – kompletni, inkompletni - Medijani – kompletni, inkompletni - Submukozni – levi, desni, medijani

4. Retki rascepi - Medijani rascepi donje usne - Slepe fistule donje usne - Transverzalni rascepi lica (oroaurikularni rascepi) - Kosi rascepi lica (oroorbitalni)

56

- Druge vrste retkih rascepa

Mikroforme rascepa Bifidna uvula ili rascep uvule su klinički minimalno izraženi rascepi u koje spadaju bifidna uvula, submukozni rascep palatuma i palatofaringealna inkompetencija. Čest je kod rascepa primarnog palatuma, različitog stepena ekspresivnosti, od jačeg udubljenja u predelu medijane linije do rascepa cele uvule Submukozni rascep palatuma nastaje na medijanoj liniji mekog ili i mekog i tvrdog nepca, različite ekspresivnosti od ožiljne brazde (zareza), do rascepa palatuma a bez znakova otvorenog rascepa Karakteriše ga hipernazalan govor, transluscencija tog predela (pri prosvetljavanju), a pri palpaciji osećaj nedostatka mišića i rascep kosti; pri izgovoru glasa ,,A’’, nastaje invaginacija palatinalne sluzokože prema nosnoj šupljini Palatofaringealna inkompetencija Morfološke karakteristike su bifidna uvula, submukozni rascep palatuma, kratak velum, deformacija vratnog dela kičme, suviše prostran farings. Zahvaljujući uvećanim adenoidnim vegetacijama većina dece ne manifestuje hipernazalan govor zbog zatvaranja velofaringealnog sfinktera, a posle uklanjanja adenoida, kod 25% dece, hipernazalan govor se pojavljuje. Ovde je kontraindikovano uklanjanje krajnika. Funkcionalni poremećaji kod rascepa: - Gutanje – infantilni tip - Disanje – oralna respiracija - Govor – poremećaj u kvalitetu izgovora: a) ploziva P B T D K G b) nazalnih sonanta M N Nj c) frikativa F H Š Ž d) sonanta V

57

Hirurško lečenje se može podeliti na primarno i sekundarno (korekcija zaostalih nepravilnosti ili posledica primarnog hirurškog lečenja)

Hronologija lečenja rascepa: 2.5 – 6 meseca heiloplastika 1.5 – 2 godine primarna veloplastika 2.5 – 5 godine primarna palatoplastika, kao i lečenje rezidualnog rascepa tvrdog nepca 11 – 12 godina alveoloplastika od 18 godine korekcija nosa, sekundarna korekcija usne kao i hipoplazije maksile Prevencija ortodontskih anomalija 1. prenatalna prevencija Preventivne mere su sastavni deo opštih medicinskih mera i postupaka sa ciljem da se obezbede normalni uslovi za pravilan intrauterini rast i razvoj. 2. postnatalna prevencija -period odojčeta -period malog deteta -period predškolskog deteta -period školskog deteta Period odojčeta i malog deteta mere su usmerene na pravilan položaj odojčeta pri dojenju, spavanju, na prirodnoj ishrani, praćenju nicanja mlečnih zuba, sprečavanju pojave loših navika, prevenciji cirkularnog karijesa, sticanju navika u odrzavanju oralnog zdravlja

58

Period predškolskog deteta. Perzistencija loših navika kao i njihovih neželjenih efekata, dovode do značajnijih morfoloških promena orofacijalne regije. U ovom periodu sprovode se osim preventivnih mera i rani ortodontski terapijski postupci odnosno interceptivna ortodoncija Interceptivna ortodontska terapija je terapija početnih, ranih simptoma nepravilnosti zuba i vilice. Podrazumeva primenu držaca prostora, selektivno brušenje zuba, kosu ravan, vežbe špatulom, podbradnu kapu, vestibularnu ploču i mioterapiju. Posledice preranog gubitka veceg broja zuba usled komplikacija karijesa, rešavaju se postavljanjem fiksnog ili mobilnog držaca prostora Navike sisanja prsta, usne, disanja na usta, kao i manji stepen izražene protruzije prednjih zuba, otvorenog zagrižaja kao i uvučene donje vilice (retrognatizam) mogu se sprečiti primenom vestibularne ploče Blaže forme ukrštenog zagrižaja kao posledica nepravilnog položaja pojedinih mlečnih zuba, zbrinjavaju se postupkom selektivnog brušenja zuba uzročnika. Kod obrnutog preklopa sekutića pri njihovom nicanju, izbor je vežba špatulom. Podbradna kapa se primenjuje u ranim fazama lečenja svih oblika progenog zagrižaja. Period školskog deteta. strateške preventivne mere su usmerene na kontrolu nicanja stalnih zuba, na sprečavanju pojave oralnih bolesti, dijagnostiku i terapiju oboljenja zuba i usta kao i nepravilnosti zuba i vilice Cilj i zadatak Pravovremena dijagnoza, blagovremeno otkrivanje,sprečavanje i uklanjane svih faktora koji dovode do odstupanja u pravilnom rastu i razvoju orofacijalne regije,iziskuje jedan multidisciplinaran, sveobuhvatan pristup i angažovanje svih činioca u terapijskom, rehabilitacionom postupku.

59

DISLALIJA ( Dyslalia )

Kao i u većini drugih elemenata sazrevanja, i usvajanje glasova kod dece odvija se dosledno pravilu: od jednostavnog ka složenom. Moglo bi se dodati i : od vidljivog ka manje vidljivom. Prvi glasovi koje dete usvoji i izgovori nisu potpuno precizni i akustički određeni. Vremenom, artikulacija glasova postaje savršenija, bliža pravilnom izgovoru. Postoje određene zakonitosti u ovladavanju pravilnim izgovorom glasova, koje se odnose na uzrast deteta.

Uzrast u godinama

Usvojeni glasovi

1-2 2-3

A,O,E,M,P,B I,U,M,J,T,D,K,G,N,NJ,V,F,H

3,5-4,5 4,5-5

S,Z,C,Š,Ž,L,LJ Ć,Č,Dž,Đ,R

Dislalija je poremećaj izgovora glasova kod osobe sa urednom inteligencijom, dobrom inervacijom govornih organa i urednom jezičkom razvijenošću. Po MKB-10 ( Međunarodna klasifikacija bolesti ) Svetske zdravstvene organizacije, Dislalija ima šifru F 80.0 Normalna artikulacija je serija kompleksnih aktivnosti. Pravilna artikulacija zahteva precizno postavljanje, sekvencioniranje, vremensko organizovanje, pravac i snagu artikulatora. Ovo se dešava simultano, sa preciznom promenom toka vazdušne struje, inicijacijom i prestankom fonacije, te velofaringealnom aktivnošću. Stoga nije čudno što je ispitivanje artikulacije kompleksno i zahteva znanje i veštinu.

60

PODELA DISLALIJA I podela – u odnosu na uzrok i mehanizam poremećaja, dislalije delimo na: 1. Organske dislalije su uslovljene anatomskim promenama govornih organa: kratka ili zadebljana podjezična vezica(frenulum), visoko ili usko tvrdo nepce, nepravilnosti zagriza, nepravilnosti vezane za rast zuba, velofaringealna inkompetencija, oštećenje sluha. 2. Funkcionalne dislalije su mnogo češće prisutne kod dece i nisu uzrokovane niti jednim poznatim patološkim stanjem. Mogući uzroci funkcionalnih dislalija su: loš govorni model , sredinski činioci, loše navike ( sisanje prsta, cucle, flašice), podržavanje pogrešnog detetovog govora. Terapijski proces će biti najefikasniji ukoliko dobro uradimo proces dijagnostike, shvatimo uzrok i vrstu poremećaja.

Primarni ciljevi ispitivanja artikulacije i fonoloških procesa su: 1. Opisivanje artikulacijskog i fonološkog razvoja, kao i trenutnog stanja deteta 2. Utvrditi stepen individualnog govornog nedostatka, t.j. u kojoj meri narušava uredno funkcionisanje deteta 3. Identifikovanje faktora koji su povezani sa postojanjem ili održavanjem artikulacijskog poremećaja 4. Predočiti prognozu: u slučaju da se tretman sprovede i u slučaju da se ne sprovede 5. Dobra organizacija logopedske terapije . 6. Praćenje promena u okviru artikulacijskih i fonoloških sposobnosti tokom terapije

61

Istorija slučaja obuhvata: Intervju za dobijanje informacija Podatke od drugih stručnjaka Primenjene logopedske procedure Pisanu istoriju slučaja Dijagnozu Plan i program terapije

Elementi procene 1. Uzimanje anamnestičkih podataka 2. Spontani razgovor sa detetom – audio snimak

Dijagnostika 1. Pregled artikulatornih organa 2. Procena govornog disanja 3. Procena prozodijskih elemenata govora 4. Test dominantne lateralizovanosti 5. Globalni artikulacioni test(GAT) 6. Test oralne praksije 7. Ispitivanje fonematske percepcije i diskriminacije 8. Ispitivanje stanja fine motorike 9. Dopunska ispitivanja – konsultovati druge stručnjake: otorinolaringolaga, neurologa, stomatologa( ortodonta)

Za svaki govorno-jezički poremećaj potreban je poseban dijagnostički list.

62

DIJAGNOSTIČKI LIST ZA DISLALIJE (u prilogu) 1. Uzimanje anamnestičkih podataka od roditelja ili staratelja. Dobijeni podaci se unose u list, a podrazumevaju sve relevantne elemante ( trudnoća, porođaj, tok prelingvistickog perioda, motorika, navike, ishrana, ko je primetio poremećaj, da li neko u porodici ima ili je imao sličan problem....) 2. Spontani razgovor sa detetom koji je potrebno snimiti, kasnije analizirati i uporediti sa rezultatima dobijenim na GAT-u. Prilikom razgovora je potrebno obezbediti saradnju sa detetom, izabravši temu koja je njemu najbliža. Ovaj uzorak govora je značajan jer pruža mogućnosti detaljne analize pri čemu se naročito obraća pažnja na sledeće: 1. broj grešaka 2. tip grešaka 3. konzistentnost grešaka u uzorku u odnosu na test artikulacije, unutar jednog uzorka i između različitih govornih uzoraka 4. korektno produkovane glasove 5. razumljivost 6. brzinu govora

Funkcionalno-morfološki pregled artikulatora Ovaj pregled podrazumeva proveru građe svih pokretnih i nepokretnih govornih organa: - tvrdog nepca, mekog nepca i veluma, zuba, vilica, podjezičnog frenuluma, jezika, usana. Takođe obraćamo pažnju na simetriju, odnosno asimetriju lica, karakterističan izraz lica, stigmate, kao i druge neobičnosti. U okviru dijagnostičkog lista postoji formular za unos podataka dobijenih ovim pregledom.

63

Procena govornog disanja Procena obuhvata nekoliko nivoa:  procena disanja u mirnom stanju: grudno ili abdominalno; - na nos ili na usta; sliveno ili isprekidano.  procena disanja na nalog; - da li dete može separatisati disajni proces na nos, na usta ili kombinovano.  usklađenost disanja: da li je govorno disanje sinhronizovano, - da li je govor pri inspirijumu, koliko je dugačak govorni diskurs, - prekida li govor naglim,primetnim uzimanjem vazduha.

Prozodijski elementi govora U prilogu je data tabela koju treba popuniti ,a ona obuhvata:  intenzitet glasa,  boju,  melodičnost,  fluentnost.

Ispitivanje motorike (Opšta defektološka dijagnostika ) Radi uvida u opšte motorno funkcionisanje deteta procenjujemo:  stanje grube motorike,  stanje fine motorike, Fina motorika prstiju šake je direktno povezana sa govornom motorikom.

64

Test dominantne lateralizovanosti (u prilogu) Kada se govori o dominantnoj lateralizovanosti, potrebno je istaći da postoji dominacija ekstremiteta i čula sa leve strane (dominantna desna hemisfera ) i dominacija ekstremiteta i čula sa desne strane (dominantna leva hemisfera ), kao i ambidekstrija, koja podrazumeva korišćenje čula i ekstremiteta i sa leve i sa desne strane. Takođe, postoji i ukrštena lateralizovanost, kada je dominantan neki ekstremitet i/ili čulo sa desne, a drugi sa leve strane. Podaci o lateralizovanosti su značajni, kako bi se pomoglo detetu, ukoliko je to potrebno, da usmeri ili stabilizuje svoju lateralizovanost. Test sadrži ajteme za određivanje lateralizovanosti: oka, uha, gornjih ekstremiteta(gestualna, upotrebna) i donjih ekstremiteta.

Test oralne praksije (u prilogu) Testom se utvrđuje pokretljivost, preciznost i izdržljivost artikulatora. Od deteta se traži da, izvede određeni pokret, a ukoliko je potrebno i uz demonstraciju/ predškolsko dete ili školsko dete/ na verbalni nalog . Na kraju testa dajemo mišljenje : pokretljivosti , brzini, preciznosti, izdržljivosti, sinkinezijama, intraoralnom pritisku. Potrebno je propratiti/zabeleziti skladnost pri prelasku iz jednog položaja u drugi..

Artikulacioni test Artikulacionim testom ispituje se izgovor glasa u tri situacije: kada je glas u inicijalnoj poziciji, u medijalnoj, u finalnoj. Tako sprovedeno ispitivanje daje nam uvid u to da li se radi o: pravilno izgovorenom glasu, distorziji, supstituciji, omisiji. Prilikom testiranja važno je evidentiramo: izgovor izolovanog glasa, izgovor glasa u slogu, izgovor glasa u reči, izgovor glasa u spontanom govoru.

65

U cilju diferencijalne dijagnostike, potrebno je uraditi Analitički artikulacioni test ( u slučaju kada je dijagnostikovano oštećenje sluha, usporen razvoj govora, mentalna retardacija). Ispitivanje fonematske percepcije i diskriminacije (u prilogu) U govoru, dete koristi različite reči, ali, istovremeno nije u mogućnosti da o tim rečima razgovara, da ih definiše ili analizira, ono ih koristi automatski. Ali znanje, odnosno, svest o glasovima, se razvija postepeno i to je fonološka svest. To znači da, sposobnost razmišljanja i razgovora o glasovima nije isto što i njihovo pravilno izgovaranje. Fonološka svest omogućava aktivno pričanje o glasovima, igranje i kreativno vladanje glasovima.

POSTAVLJANJE DIJAGNOZE Na osnovu dobijenih podataka, sačinjava se nalaz koji sadrži: 1. podatke iz anamneze 2. sadašnje stanje i dijagnozu. Dijagnozu pišemo latinskim jezikom i ona obuhvata: naziv poremećaja i šifru iz Međunarodne klasifikacije bolesti ICD – 10 kao i. tip poremećaja PROTOKOL – PLAN TERAPIJE DISLALIJA Rad na korekciji dislalija mora da sadrži sledeće elemente:       

razvijanje pokretljivosti artikulatornih organa razvijanje fonemskog sluha, slušne pažnje, diskriminacije i memorije traženje ispravnog izgovora pronalaženje ispravnog izgovora fiksiranje ( učvršćivanje ) ispravnog izgovora stabilizovanje ( ustaljivanje ) ispravnog izgovora automatizacija i generalizacija

66

TERAPIJA(principi)       

Individualnost Tehnike prilagoditi uzrastu Praćenje, odnosno poštovanje miljokaza za pojave glasova Sistematičnost Postupnost: od jednostavnog ka složenijem Multisenzorni pristup: auditivni, vizuelni, taktilno-kinestetski Inkorporiranje korigovanog glasa u spontanu komunikaciju

RAZVIJANJE FONEMSKOG SLUHA, SLUŠNE PAŽNJE, DISKRIMINACIJE I MEMORIJE I NIVO: U cilju razvijanja fonemske percepcije, važno je stimulisati opštu auditivnu pažnju, što se postiže detekcijom i diskriminacijom zvukova okoline, kao i onomatopeje. Na narednom tretmanu potrebno je izvršiti proveru usvojenosti predhodno prezentovanih stimulacija.( padanje kiše, duvanje vetra, šum mora, otkucaji sata, kucanje na vrata, zvuk automobilskog motora, onomatopeja oglašavanja životinja ) II NIVO: Sledeći nivo je nivo reči i podrazumeva detekciju različitih parova reči koje fonemski nisu slične. Cilj je podstaknuti detetovu pažnju za fonemsku diskriminaciju. ( sto – stolica; reket – lopta; olovka – gumica; sveska – knjiga.) III NIVO: detekcija različitosti u fonemski sličnim rečima ( stolica-polica; bašta-prašta; kosidba-prosidba; sumaglica-izmaglica; Jelena-Nevena...) IV NIVO: detekcija u rečima koje se razlikuju samo u jednom glasu: ( kosakoza; Laza-maza; vrana-grana; Maja-Kaja; trava-brava...) Na kraju proveravamo zrelost fonemske percepcije i diskriminacije. Proveravamo da li je u prezentovanoj reči prisutan određeni glas ( „ Da li je u ovoj reči prisutan glas „S“? ). Ovakav redosled stimulativnih aktivnosti za razvoj fonemske percepcije, poštuje princip postupnosti.

67

Logopedske usluge na nivou primarne zdravstvene zaštite (dijagnostika i terapija)

Dijagnostičke usluge 1. 2. 3. 4. 5.

Logopedski pregled Kontrolni logopedski pregled Logopedski pregled pre upisa u osnovnu školu Logopedski pregled za upis u visokoškolsku ustanovu Logopedski pregled za kategorizaciju dece ometene u psihomotornom razvoju 6. Logopedski pregled prvi – magistar ili specijalista 7. Logopedski pregled kontrolni – magistar ili specijalista 8. Nalaz i mišljenje logopeda 9. Ispitivanje artikulacije glasova – Test artikulacije 10.Ispitivanje recepcije govora – fonemski sluh 11.Procena analize i sinteze reči 12.Ispitivanje leksičkog nivoa 13.Ispitivanje govorno-jezičkih funkcija kod dece (predškolske i mladje školske dobi) 14.Test asocijacija 15.Procena grafomotorike – Test grafomotornog niza 16.Predikcioni test za disgrafiju 17.Učestvovanje u komisijama ili savetovalištu 18.Konsultativni logopedski pregled u drugoj ustanovi 19.Tonalna audiometrija kod dece sa interpretacijom 20.Tonalna audiometrija kod odraslih sa interpretacijom 21.Surdoaudiološki pregled i mišljenje 22.Ispitivanje sluha kod dece do 2 god starosti 23.Procena lateralizovanosti 24.Ispitivanje razvoja govora kod dece do 12 meseci starosti 25.Ispitivanje govorno-jezičkih funkcija kod dece do 2 godine starosti

68

Terapijske usluge 1. 2. 3. 4. 5.

Terapija poremećaja izgovora Artikulaciono – akustička terapija – Behringer Artikulaciono - akustička terapija – SAFA-p Artikulaciona terapija – vibrafon/logofon i logopedske sonde Terapija usporenog govorno-jezičkog razvoja (receptivna i ekspresivna disfazija) 6. Terapija Landau-Kleffnerovog stečenog gubitka govora epilepsijom 7. Terapija drugih poremećaja govora i jezika 8. Terapija specifičnog poremećaja čitanja 9. Terapija specifičnog poremećaja pisanja 10.Terapija poremećaja fluentnosti govora (ritma i tempa) – Behringer - mucanje; - bradilalija; - tahilalija. 11.Terapija poremećaja govora i jezika kod dece sa reascepima usne, tvrdog i mekog nepca - aplikacija Behringer - aplikacija SAFA-p 12.Terapija govora i jezika kod osoba sa oštećenjima sluha - aplikacija Behringer - aplikacija SAFA-p 13.Terapija govora kod osoba sa povredama, oštećenjima SNC-a - dizartrije i anartrije - disfazije i afazije - poremećaji čitanja i drugi poremećaji raspoznavanja znakova (disleksije, aleksije, agnozije, apraksije, akalkulije) 14.Terapija poremećaja glasa – aplikacija Behringer - disfonija - afonija - rinolalija

69

PRILOZI

70

PROCENA ORALNE PRAKSIJE

Ime i prezime: ____________________________________ Datum rodjenja: ____________________________________ Broj kartona: _______________

1. 2.

MODEL DISANJE NOS / USTA GAŠENJE PLAMENA SVEĆE

8. 9.

3.

NADUVAVANJE OBRAZA

10.

4.

PUĆENJE USANA

11.

5.

KONJSKI KAS

12.

6. 7.

COKTANJE STAVITI JEZIK IZMEDJU ZUBA I DONJE USNE

13. 14.

*Ocenjivanje Dobro (+) Loše (-) Delimično izvedeno(+/-)

MODEL OBLIZIVANJE DODIRIVANJE MIŠIĆA OBRAZA VRHOM JEZIKA POKRETANJE DONJE VILICE LEVO – DESNO MLJACKANJE GORNJOM POVRŠINOM JEZIKA U DODIRU SA POVRŠINOM TVRDOG NEPCA PRESAVIJANJE prednjeg dela JEZIKA PREMA GORE / DOLE LEPEZA TREPERENJE USANA

Datum: ____________________ Ispitivač:____________________

71

Lista reči za ispitivanje fonematske percepcije i diskriminacije BABA

BEBA

KASA

KOSA

LANAC

LONAC

LEK

LUK

DŽIP

DŽEP

KOLA

KULA

PATAK

BATAK

TETA

DEDA

SOVA

SEVA

RUKA

RUGA

KUCA

KUĆA

KUĆE

KUČE

ĐAK

DŽAK

ČEP SEKA

DŽEP ZEKA

MAZE

MAŽE

LAMPA

RAMPA

MAČE

PAČE

MAMA

BABA

PESAK

PEŠAK

MAČE

MAŠE

LUPA

RUPA 72

VEJE

VERE

LJUTA

LUTA

GUDA

LUDA

KUVA

KULA

VAL

LAV

TRAVA

KRAVA

PEGLA

TEGLA

73

RAZVIJANJE POKRETLJIVOSTI ARTIKULATORA

VEŽBE ZA KOORDINACIJU I MOBILIZACIJU GOVORNIH ORGANA (Sektor za inovacije, razvoj i organizaciju logopedske službe)

3X DNEVNO 5-10 PONAVLJANJA IZVODITI ISPRED OGLEDALA

I

II

1 2

DISANJE NA NOS-USTA ________________________________________________________________ OTVORIMO USTA-ZATVORIMO USTA

3

PRI OTVORENIM USTIMA JEZIK NAPOLJE-JEZIK UNUTRA

4

PRI OTVORENIM USTIMA JEZIK PREMA NOSU-PREMA BRADI

5

PRI OTVORENIM USTIMA JEZIKOM OBLIZUJEMO USNE

6 7

III

VRHOM JEZIKA POTISAK U JEDAN PA U DRUGI OBRAZ ________________________________________________________________ JEZIK OSLONJEN NA DONJU VILICU ŠIRIMO U LEPEZU

8

RAŠIREN JEZIK PODIŽEMO NA GORNJU USNU I ČINIMO POKRETE LAPTANJA ILI „Kako kuca pije vodu“

9

RAŠIREN JEZIK PREVLAČENJEM PREKO GORNJE USNE SMEŠTAMO NA ALVEOLARNI GREBEN

10.

JEZIK ODVAJAMO SA ALVEOLA ČINEĆI POKRET ODLEPLJIVANJA JEZIKA ILI COKTANJA

11.

JEZIK NA TVRDO NEPCE UZ POKRETE KASKANJE KONJA

74

Protokol za roditelje Opšte informacija: Ime___________________________________datum rođenja_____________________ Adresa________________________________telefon____________________________ Grad__________________________________ Da li dete živi sa oba roditelja?______________________________________________ Ime majke______________________________godine___________________________ Zanimanje majke________________________tel.na poslu________________________ Očevo ime_____________________________godine____________________________ Zanimanje oca__________________________tel. na poslu________________________ Preporučeni od__________________________tel._______________________________ Adresa__________________________________________________________________ Pedijatar_______________________________tel._______________________________ Adresa__________________________________________________________________ Porodični lekar__________________________tel._______________________________ Adresa__________________________________________________________________ Braća i sestre(imena i godine) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Koji jezike dete govori dete? Koji je maternji jezik vašeg deteta? Koji jezici se govore u kući? Koji je najviše prisutan? Sa kim dete provodi najviše vremena? Opišite detetov jezički/govorni problem.

Kako dete uglavnom komunicira(gestom,jednom rečju,kratkom frazom,rečenicom)? Kada je problem prvi put uočen i ko ga je uočio? Šta vi mislite koji je uzrok problema? Da li se problem promenio otkada je prvi put primećen?

75

Da li je dete svesno problema?Ako jeste šta ono misli i oseća u vezi tog problema? Da li ste bili kod logopeda?Kod koga i kada? Koji je bio njihov savet? Da li je neko od specijalista pregledao dete?(doktor medicine,psiholog/psihijatar, specijalni edukator) Ukoliko jeste, navedite koji specijalista,kada je bio pregled i koji je bio zaključak i sugestije.

Da li u vašoj porodici ima osoba sa govornim ili slušnim problemima?Ako ima opišite njen problem

Prenatalna i natalna istorija Majčino opšte zdrastveno stanje tokom trunoće(bolesti,povrede,lekovi...)

Dužina trudnoće:____________________________dužina porođaja________________ Opšte stanje________________________________TT___________________________ Tip porođaja: prvo glava prvo noge stražnjicom Carski rez Da li su postojala neka neuobičajena stanja koja su mogla da utiču na trudnoću i porođaj?

Medicinska istorija Navedite približne godine deteta kada je bolovalo sledeće bolesti: Alergije________________Astma_______________Male boginje______________ Prehlade_______________Konvulzije____________Krup_____________________ Nesvesticu_____________Cureće uvo____________Infekcije uva_______________ Encefalitis_____________Nemačke ospice_______________Glavobolje__________ Visoku temperaturu_________Grip_________________Mastoiditis______________ Ospice_________________Meningitis_______________Zauške_________________ Upala pluća_____________Napade_________________Sinuzitis________________ Tinitus________________Tonzilitis_______________ostalo____________________

76

Da li je detetu urađena neka operacija?Ako jeste, koja i kada? Da li je vaše dete imalo neku povredu? Ukoliko jeste, opišite je ukratko. Da li je vaše dete bilo na kraćem ili dužem lecenju? Ukoliko jeste, ukratko opisite. Da li dete uzima neke lekove?Ako uzima, koje?

Da li su postojale loše reakcije na neke lekove?Ako jesu, koje?

Razvojna istorija Navedite približne godine deteta kada je počelo: Puzi_________________sedi__________________stoji__________________________ Hoda________________ jede_____________samo se oblači______________________ Usvojilo higijenske navike__________________________________________________ Koristi pojedinačne reči(ne,mama,kuca...)______________________________________ Kombinuje reči (ja ide,tata jede...)____________________________________________ Imenuje jednostavne objekte(pas,kola,maca...)__________________________________ Koristi jednostavna pitanja(Gde je kuca?)______________________________________ Učestvuje u konverzaciji____________________________________________________ Da li dete ima teškoće u hodu,trčanju ili učestvovanju u ostalim aktivnostima koje zahtevaju malu ili veliku mišićnu koordinaciju?

Da li postoje ili su postojali problemi u ishrani i hranjenju(sisanju,žvakanju,gutanju, curenju hrane...)? Ako jeste opišite ih.

Opišite detetovu reakciju na zvuk (reaguje na bilo koji zvuk,na jake zvuke,nekonzistentno reaguje na zvuk ...)

77

Obrazovna istorija Škola________________________________________razred______________________ Učitelj/i_________________________________________________________________ Kako dete edukativno napreduje(ima li teškoća)?

Da li dete koristi dodatnu pomoć?

Kako dete stupa u interakciju sa drugima?(stidljiv,agresivan,nekooperativan...)

Ako je uključeno u neku dodatnu aktivnost da li je individualni edukativni plan ispunjen?Ako jeste opišite najvažnije ciljeve.

Navedite još neku dodatnu informaciju koja bi mogla biti potrebna za evaluaciju ili remedijaciju detetovog problema.

Formular popunio_____________________________________________ Roditelj/rodjak/staratelj deteta________________________________________________ Potpis_____________________________________datum________________________

78

Br.______________ Ustanova ____________

Datum___________ Ispitivač___________

LOGOPEDSKI NALAZ Protokol za dislalije

Ime i prezime_________________________________________________________ Dan ,mesec i godina rođenja_____________________________________________ Adresa__________________________________telefon______________________ Maternji jezik_________________________________________________________ Ko upućuje dete______________________________________________________

Dosadašnji govorno-jezički razvoj : uredan kasnio usporen Stanje funkcije sluha: uredno

odstupa

79

PRIMENJENE LOGOPEDSKE PROCEDURE I Spontani razgovor sa detetom Govorni status

uredan

odstupa

Jezički status

uredan

odstupa

II Funkcionalno-morfološki pregled atikulatora Tvrdo nepce

Normalno

Meko nepce i velum

Normalno

Zubi

Normalni

Vilice (zagriz)

Normalan

Podjezični frenulum

Normalan

Jezik Usne

Spušteno Spušteno Spušteno (hipotono) Sitni

Gotsko Spastično Nedostaju

Krupni Suvišni Protruzija Lateralan Progenija Prognatija Otvoren -Do vrha jezika Kratak: -Srcolik oblik jezika

Zadebljan Uvećan Pokretljiv Stalno izvan usne duplje Normalan Mali Slabo pokretljiv Pokretljive Uglovi usana: simetrični Normalne asimetrični Slabo pokretljive

80

II Procena govornog disanja U mirnom stanju Na nalog

Grudno Na nos Sliveno Abdominalno Na usta Isprekidano Sposobnost separatisanja disajnog procesa na nos,na usta,kombinovano Da Ne

Usklađenost disanja

Sinhronizovano Govor pri inspirijumu Neusklađeno

III Prozodijski elementi govora Intezitet

Boja

Melodičnost

Fluentnost

Normalan Slab Jak Promenljiv

Normalna Nazalna Promukla Promenljiva

Normalna Monoton glas (amelodičnost)

Normalna Narušena

IV Procena stanja motorike Stanje grube motorike Stanje fine motorike

Uredno Uredno

Odstupa Odstupa

ISPITIVANJE I Ispitivanje lateralizovanosti Gornji ekstremiteti ul

gl

Vid

Donji ekstremiteti

Sluh

II Ispitivanje oralne praksije Oralna praksija : (test oralne praksije)

Uredna

Narušena

81

III Ispitivanje artikulacije Omisija_____________________________________________________________ Supstitucija __________________________________________________________ Distorzija ______________________________tip____________________________ (test za ispitivanje artikulacije) IV Ispitivanje fonematske percepcije i diskriminacije Fonematska percepcija i diskriminacija: Fonemski sluh nerazvijen

Foneme niske diskriminativnosti____________

Fonemski sluh delimično razvijen Fonematski sluh razvijen

Foneme visoke diskriminativnosti___________

Dijagnoza

Plan terapije

82