Status Psikiater

I

IDENTITAS PASIEN:

Nama (inisial)

: Tn. Z

Tempat & tanggal lahir

: Jakarta, 9 Mei 1985

Usia

: 31 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Betawi

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Tukang Parkir

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Jl. Petamburan 2 RT 03 RW 03 No.10

II

RIWAYAT PSIKIATRIK

Anmanesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 Mei 2016 pukul 11.00 WIB di ruang MPE RSKO dan dilakukan alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 30 Mei 2016 pukul 18.00 WIB di rumah keluarga pasien A. KELUHAN UTAMA Pasien marah-marah dan bicara kacau sejak 3 hari SMRS

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Tiga hari sebelum masuk RS, pasien dibawa oleh keluarganya dengan keluhan marahmarah dan berbicara kacau. Menurut istri pasien, sejak 1 minggu sebelum masuk RS pasien menunjukkan gejala yang tidak wajar seperti sering mengompol, tidak mau tidur, merokok terus dan setiap kali pasien merasa lapar ia ingin memakan tanah.

Sejak 1 bulan sebelum masuk RS, istri pasien mengatakan ternyata pasien telah menggunakan shabu kembali tanpa sepengetahuan dirinya. Menurut pengakuan pasien sendiri, semenjak pasien mulai menggunakan shabu kembali pasien menjadi sering mendengar suarasuara yang mengatakan kepadanya untuk mengambil barang yang bukan miliknya dan memerintahkannya untuk melakukan hal-hal yang tidak dia inginkan. Atas keluhan tersebut pasien meminta untuk kepada istrinya untuk kembali berobat jalan, yang sebelumnya sudah berhenti sejak 5 bulan yang lalu karena pasien sudah merasa sembuh dan tidak ada keluhan. C. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU 1. Gangguan psikiatrik Satu tahun yang lalu, pasien sendiri mengatakan mendengar suara-suara yang tidak berwujud yang memerintahkan dia untuk mencuri, pasien mengatakan sering mengikuti perintah dari suara tersebut, tetapi pasien sadar bahwa hal tersebut tidak benar. Suara tersebut didengar sewaktu-waktu, dapat pada pagi hari, siang, sore maupun malam hari dengan pola waktu yang tidak menentu. Pasien juga mengatakan sering melihat bayangan-bayangan aneh yang berwujud seperti hantu. Penglihatan tersebut muncul secara tiba-tiba tetapi waktu paling sering saat malam hari. Penglihatan ini sangat mengganggu , membuat takut serta gelisah. 2. Riwayat gangguan medik Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Usia

Tahun

Jenis obat

Cara penggunaan

Frekuensi

Terakhir

Efek yang

penggunaan

dirasakan

14

1999

Metamfentamin

tahun

Dihisap

(shabu)

1-2 kali

17 tahun

dalam

sebelum

sebulan

masuk rumah

Bersemangat

sakit 15

2000

Metamfentamin

tahun

s/d

(shabu)

s/d

2015

Dihisap

2-3 kali

Penggunaan

Berenergi,

sehari

selama 16

bersemangat

tahun

30 tahun 31

2016

Metamfentamin

tahun

Dihisap

(shabu)

2-3 kali

1 minggu

Berenergi,

sehari

sebelum masuk

bersemangat

RS

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2015

Usia: 30 tahun

2016

Usia: 31 Tahun

Kondisi Post Rawat Keterangan: • 2015: Dirawat pertama kali di RSKO selama 2 minggu, karena marah-marah dan mencekik anak tetangga •

Kondisi Post Rawat 1: Gejala membaik, pasien sudah tidak marah-marah dan atas keputusan keluarga pasien dipulangkan, namun harus tetap menjalani rawat jalan. Setelah keluar dari RS, Pasien pisah rumah dengan istrinya, tetapi masih saling berkomunikasi. Pasien hanya di rumah saja dan belum dapat bekerja selama 2 bulan. Akhir tahun 2015 pasien kembali serumah dengan istrinya dan memutuskan untuk menghentikan rawat jalan karena sudah merasa baikan.

•

2016: 1 bulan sebelum masuk RS pasien kembali menggunakan shabu, pasien sering meminta maaf kepada istrinya dan meminta untuk berobat jalan kembali. 1 minggu sebelum masuk RS pasien mulai sering bertingkah aneh. Kemudaian pasien masuk kembali ke RSKO karena marah-marah dan sering berbicara kacau.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat perkembangan fisik: Pasien dilahirkan secara normal dibantu oleh bidan. Tidak ada riwayat cacat maupun traum lahir. 2. Riwayat perkembangan kepribadian a. Masa kanak-kanak (0-11 tahun): Pasien dapat berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya. b. Masa Remaja (12-18 tahun): Pasien mulai mencoba shabu sejak usia 14 tahun akibat pengaruh teman-temannya. Pasien tidak dapat meneruskan sekolahnya karena masalah kewangan dan masih mempunyai banyak adikadik untuk ditanggung orang tuanya. c. Masa Dewasa (>18 tahun): Pasien setelah berhenti sekolah ia bekerja sebagai tukang parkir di dekat rumahnya, ia menikah diumur 24 tahun dengan istrinya yang waktu itu bekerja sebagai penjaga toko di daerah jakarta. Ia berkomunikasi baik dengan istrinya tetapi sering terjadi perselisian dikarenakan istri pasien tidak menyukai perubahan sikap pasien yang mudah marah. Sampai sekarang ia memiliki 2 orang anak dan ia sangat menyayanginya. Riwayat pendidikan Pasien bersekolah hingga kelas 1 SMA, sempat mengikuti kegiatan belajar di SMA tetapi berhenti karena masalah ekonomi. Disekolah pasien mengaku sering terlibat dalam perkelahian.

3. Riwayat pekerjaan Pasien mengatakan pernah bekerja menjadi tukang parkir, ia mengatakan senang akan pekerjaanya. Pasien sudah berhenti menjadi tukang parkir dan sekarang ini bekerja menjadi pegawai di sebuah toko 4. Kehidupan beragama Pasien beragama islam, sejak kecil pasien selalu beribadah. Pasien rajin pergi ke masjid, shalat, dan mambaca al-quran sewaktu kanak-kanak. Namun semenjak beranjak dewasa pasien mulai malas untuk beribadah 5. Kehidupan sosial dan perkawinan Pasien sudah menikah dan sudah memiliki 2 orang anak. Pasien sudah menikah selama 8 tahun. Didalam rumah tangga pasien sering terjadi pertengkaran, pasien juga sempat pisah rumah dengan istrinya. Teman-teman dekat di pergaulannya yang memperkenalkan shabu kepada pasien saat SMP. Terkadang saat pesta, mereka ramai-ramai menggunakan shabu. Kehidupan seks bebas disangkal oleh pasien.

D. RIWAYAT KELUARGA

Laki-laki

Pasien

Perempuan

Meninggal

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Saat ini tidak ada permasalahan pada kehidupan spasienial pasien. Hubungan pasien dengan teman di lingkungan MPE baik.

III

STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan Umum Pasien seorang laki-laki berusia 31 tahun, Pasien tampak sesuai dengan usianya. Perawakan kurus, kulit sawo matang. Saat diwawancara pasien berpakaian kurang rapi dengan kaos berwarna putih , celana pendek berwarna hitam, dan menggunakan sandal jepit. 2. Kesadaran a.

Kesadaran sensorium/neurologik

: Compos mentis

b.

Kesadaran psikiatrik

: Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik ·

Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang

·

Selama wawancara : Pasien duduk tenang, aktif bercerita, kooperatif.

·

Setelah wawancara : Pasien kembali pada aktivitas, dan berbincang dengan temannya

4. Sikap terhadap Pemeriksa Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan. 5. Pembicaraan a.

Cara berbicara

: Spontan, jelas, lancar dan volume cukup.

b.

Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI) 1. Suasana perasaan (mood) : Hipotim 2. Afek ekspresi afektif a.

Arus

: Lambat

b.

Stabilisasi

: Stabil

c.

Kedalaman

: Dalam batas normal

d.

Skala diferensiasi

: Luas

e.

Keserasian

: Serasi

f.

Pengendalian

: Kuat

g.

Ekspresi

: Wajar

h.

Dramatisasi

: Tidak ada

i.

Empati

: Dapat dirasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI a. Halusinasi

: Halusinasi Auditorik dan Visual

b. Ilusi

:Tidak ada

c. Depersonalisasi

: Tidak ada

d. Derealisasi

: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan

: Sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan umum

: Cukup

3. Kecerdasan

: Sesuai dengan tingkat pendidikan

4. Konsentrasi

: Baik

5. Orientasi a. Waktu

:Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal,

bulan dan tahun saat itu dengan benar). b. Tempat

:Baik(Pasien tahu tempat sekarang dimana ia berada

dan dirawat). c.

Orang

: Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara

oleh dokter muda). d. Situasi

: Baik.

6. Daya ingat a. Tingkat ·

Jangka panjang

:Baik (Pasien dapat menceritakan kehidupan masa

kecilnya). ·

Jangka pendek

:Baik (Pasien dapat menyebutkan nama dokter yang

merawatnya). ·

Segera

:Baik (Pasien dapat mengulang angka yang

disebutkan). b. Gangguan

: Tidak ada

7. Pikiran abstraktif

:Baik

8. Visuospasial

: Baik

9. Bakat kreatif

:Baik

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien mau makan, mandi, dan berpakaian sendiri namun kurang rapi). E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir ·

Produktivitas

: Asosiasi longgar (+)

·

Kontinuitas

: kurang baik, menjawab pertanyaan terpisah-pisah

·

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir ·

Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada

·

Waham

: Tidak ada

·

Obsesi

: Tidak ada

·

Fobia

: Tidak ada

·

Gagasan rujukan

: Tidak ada

·

Gagasan pengaruh

: Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik (masih bisa mengontrol emosinya). G. DAYA NILAI ·

Daya nilai sosial

: Baik

·

Uji daya nilai

: Baik

·

Daya nilai realitas : Terganggu

H. TILIKAN : Derajat 4 Pasien menyadari dirinya sedang sakit dan butuh bantuan medis untuk pengobatan, namun pasien tidak memahami penyebab dari penyakitnya I.

RELIABILITAS : Dapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS 1.

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

2.

Kesadaran

: Compos mentis

3.

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

4.

Nadi

: 87x/menit

5.

Frekuensi pernapasan

: 19x/menit

6.

Bentuk tubuh

: Ideal

7.

Sistem kardiovaskular

: Tidak dilakukan

8.

Sistem respiratorius

:Tidak dilakukan

9.

Sistem gastro-intestinal

: Tidak dilakukan

10. Sistem musculo-skeletal

: Tidak dilakukan

11. Sistem urogenital

: Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK 1. Saraf kranial (I-XII)

: Dalam batas normal

2. Tanda rangsang meningeal

: tidak dilakukan

V.

Refleks fisiologis

: tidak dilakukan

Refleks patologis

: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 31 tahun, agama islam, suku Betawi, status menikah dan memiliki 2 orang anak. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien sudah memakai shabu selama 17 tahun namun tidak diketahui isterinya, pada tahun 2015 pasien mulai berbicara kacau dan berperilaku aneh seperti mengompol, tidak mau tidur,ingin memakan tanah, tidak mengurus diri serta hanya minum kopi dan merokok saja di kamar. Pasien juga mengaku mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk mengambil barang-barang milik orang lain dan melihat bayangan-bayangan aneh yang berwujud seperti hantu. Penglihatan tersebut muncul secara tiba-tiba tetapi waktu paling sering saat malam hari. Penglihatan ini sangat mengganggu , membuat takut serta gelisah.

Pasien sudah pernah dirawat di RSKO selama dua minggu pada tahun 2015 disebabkan perilakunya yang kacau dan hampir mencederakan warga sekeliling. Setelah keluar dari RSKO pasien mengalami gangguan depresi selama hampir dua bulan, tidak bisa bekerja dan berpisah rumah dengan isterinya. Pasien juga berobat jalan selama 8 kali di Cikini, pasien merasa perbaikan bisa bekerja kembali seperti biasa, mengambil keputusan untuk berubah dan menyewa kontrakan untuk tinggal bersama isterinya lagi. Saat wawancara dilakukan, pasien mengaku datang ke RSKO diantar oleh keluarganya. Pada saat itu, pasien tidak sadar yang dirinya berkelakuan aneh, mengamuk dan lari ke pasar sehingga ditangkap lagi oleh satpam. Pasien kemudiannya dibawa ke IGD RSKO dan diikat karena mengamuk terus dan ingin lari. Pasien dibawa ke ruangan rawat inap MPE setelah keadaannya membaik. Pasien tidak dapat mengendalikan keinginannya untuk segera kembali ke rumah,bertemu isteri dan anak-anaknya. Hubungan pasien dengan teman-teman di MPE baik dan pasien sering mengatakan yang dia ingin berubah dan tidak mau mengulangi hal yang sama lagi. Pada pemeriksaan status mental di dapatkan secara deskriptif pasien seorang laki-laki sesuai usia, perawatan diri baik, kelihatan agak sedih bila berbicara tentang keluarganya, ekspresi wajah tenang, dan suara lantang serta berbicara spontan. Pasien cukup banyak berbicara dan kooperatif saat dilakukan wawancara. Mood pasien terlihat hipotim, afek luas dan serasi dengan isi pembicaraan. Gangguan persepsi ditemukan halusinasi auditorik dan yang berupa suara-suara yang menyuruhnya mengambil barang orang lain, juga terdapat halusinasi visual berupa gambaran orang lagi menggantung diri dan bayangan setan. Terdapat waham curiga berupa keyakinan bahwa laki-laki lain semua ingin menggoda isterinya. Isterinya tidak bisa berurusan sama sekali dengan laki-laki termasuklah mempunyai kontak nomor hp, berteman di media sosial dan tidak bisa menyimpan kartu nama laki-laki walaupun untuk urusan bisnis. Daya tilikan derajat 4 karena pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I: Gangguan Klinis Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam: Gangguan Mental Non.Organik (GMNO) karena:

•

Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis) tidak ditemukan.

•

Gangguan fungsi kognitif tidak ditemukan.

•

Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya tidak ditemukan.

•

Trauma yang melibatkan kepala tidak ditemukan.

Berdasarkan pernyataan di atas, Gangguan Mental Organik (GMO), termasuk Gangguan Mental Simtomatik (F0) dapat disingkirkan.

Pada pasien ini ditemukan penggunaan zaf psikoaktif. Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, ditemukan: •

Dorongan yang kuat sehingga kembali menggunakan shabu

•

terdapat peningkatan dosis berbanding penggunaan awal untuk mencapai nikmat yang sama. (Toleransi)

•

Marah, mengamuk dan mencekik tetangganya (Agitasi)

•

Riwayat kambuh penggunaan Amfetamin.

Gejala psikotik ini termasuk psikotik akut karena memenuhi kriteria diagnosa berikut: •

Onset yang akut (dalam masa dua minggu atau kurang = jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas ) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok.

•

Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama.

•

Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya

•

Walaupun gejala-gejala beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup konsiten dapat memenuhi kriteria skizofrenia atau episode manik atau episode depresif.

Aksis II: Gangguan kepribadian dan retardasi mental Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III: Kondisi Medis Umum Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum. Aksis IV: Masalah psikososial dan Lingkungan Tidak didapatkan adanya problem psikososial yang bermakna dalam satu tahun terakhir Aksis V: Penilaian fungsi secara global Sekarang (May 2016) : 70 – 61 (gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) Setahun yang lalu (2015) : 50 - 41( gejala berat (serius), disabilitas berat )

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: F 15.5 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Stimulansia Aksis II: Tidak ada diagnosis Aksis III: Tidak ada diagnosis Aksis IV: Tidak ada diagnosis Aksis V: GAF = 70-61

IX. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik 2.Psikologi/ psikiatrik

: Tidak terdapat kelainan organobiologik : Terdapat gangguan skizoafektif tipe manik

3.Sosial / keluarga

: Masalah dalam perkawinan, pasien ditinggal pergi oleh istri tanpa

alasan yang jelas

X. PROGNOSIS Quo ad vitam

: Dubia ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam Faktor yang memperberat prognosis: ▪ Adanya suatu stressor yang mencetuskan gejala contohnya bila timbul lagi masalah baru dalam keluarga atau pekerjaan ▪ Tidak patuh minum obat berpotensi menimbulkan gejala ▪ Adanya riwayat keluarga menderita skizofrenia XI.

PENATALAKSANAAN 1.

Rawat inap Dengan indikasi:

2. ·

-

Pasien dalam kondisi bicara kacau

-

Tidak nyambung jika diajak berbicara

-

Pasien sering tertawa sendiri

-

Pasien tidak minum obat

Psikofarmaka

Haloperidol 5mg 2 X 1 tab/hari

·

Risperidon 2 mg 2 x 1 tab/hari

·

Trihexil phenidin 2 mg 2 x 1 tab/hari 3.

Psikoterapi -

Melatih dan motivasi pasien untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri sendiri dan mengarahkan pasien ke kegiatan sesuai dengan minat dan bakatnya.

-

Memberikan pengertian kepada keluarga agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberikan dukungan pada pasien untuk sembuh.

-

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien sekarang ini dan selalu memberikan dukungan kepada pasien.

-

Memberikan bimbingan rohani pada pasien.

FOLLOW UP 28 May 2016 S (autoanamnesis): Badan pasien masih lemas, dan mengaku semalam melihat hantu di kamarnya. O: Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran: Compos mentis Kontak/rapor: ada Perhatian: cukup Pikiran: Asosiasi longgar Bicara: spontan ,lancar ,volume jelas Emosi:(a) Mood: hipotim (b) Afek: Serasi Tingkah laku: Resah

A: F 15 ( Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia ) DD/ F.20 (skizofrenia )

P:

Haloperidol 2 x 1,5 mg Pirasetam 1 x 40 mg

1 JUNI 2016 S (autoanamnesis): pasien mengatakan keadaan sekarang sudah enakan, namun ingin pulang karena rindu pada keluarganya. O: Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran: Compos mentis Kontak/rapor: ada Perhatian: cukup Pikiran: Asosiasi longgar Bicara: spontan ,lancar ,volume jelas Emosi:(a) Mood: hipotim (b) Afek: Serasi Tingkah laku: wajar

A:

F 15 ( Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia ) DD/ F.20 (skizofrenia )

P:

Haloperidol 2 x 1,5 mg Pirasetam 1 x 40 mg