Status Pasien

STATUS PASIEN Identitas Pasien

 Nama

:Ny. Rukini

Usia

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan perempuan

Alamat

: Trikarya

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Status perkawina  No RM

: Menikah : 179040

Tanggal Masuk RS

: 13 Maret 2019 (21.10 WIB)

Keluhan Utama :

Lemas sejak 3 hari SMSR Riwayat Penyakit Sekarang :

Lemas dirasakan dirasakan sejak 3 hari yll, disertai dengan nyeri kepala berdenyut dibagian dibagian dahi, mual dan muntah (+), nafsu makan menurun, menurun, nyeri ulu hati (-). Riwayat sebelumnya demam disangkal. disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM (+) tidak terkontrol,Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama Riwayat penggunaan Obat :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka waktu lama Pemeriksaan Umum 

Kesadaran Kesadaran



Vital Sign

: Compos Mentis

- TD

: 160/90 mmHg

- Nadi

: 90 x/m

- RR

: 20 x/m

-S

: 38 c

Pemeriksaan Fisik 

Kepala

: Normocephali Normocephali



Mata

: Konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)



Telinga

: tidak ada kelainan



Hidung

: tidak ada kelainan



Leher

: Pembesaran KGB (-), JVP 5-2cmH2O



Thorak

:

Pulmo : Inspeksi : Simetris kiri dan kanan Palpasi

: Nyeri Nyeri tekan (-/-), SF SF kanan = SF kiri

Perkusi

: Sonor (+/+), diseluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), RH (-/-), WZ ( -/-) 

Cor Inspeksi

: ikctus cordis tak tampak

 palpasi

: ikctus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung kanan di linea parasternalis dektra, batas  jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi 

: Reguller, Bunyi jantung 1-II normal, murmur (-), gallop(-)

Abdomen Inspeksi

: Simetris, Distensi (-)

Palpasi

: Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar/lien/renal Hepar/lien/renal tidak teraba

 perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Peristaltik (+), BU (+)

Ekstremitas 

Ekstremitas Superior

: Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-)



Ekstremitas Inferior

: Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-) Akral Hangat (+/+)

Darah rutin 

Hb

: 11,8



Leukosit

: 15.380



Trombosit

: 456.000



Hematokrit Hematokrit

: 34,4%



Ureum

: 76,1



Creatinin

: 1,38



Gula darah sewaktu : 505

Urine rutin 

Protein

:++



Reduksi

:+++



Urobilin

:+



Keton

:+



Bakteri

:+



Jamur :

++



Kristal

: ca oxalat

INTERPRETASI :

Diagnosa Kerja

: KAD + CKD stage II-III + ISK

Diagnosa Banding

: HONK

TERAPY 

 bed rest



Ivfd RL 500 cc XX gtt



Protap KAD



PCT tab 3 x 500 mg



Inj ranitidin 2 x1 amp



Inj ceftriaxon 2 x 1gr



Amlodipin tab 1 x10 mg

PROTAP KAD jam 22.00 tggl 13 maret 2019-03-19 

2 L cairan dalam 2 jam



Kolf I



Kolf II



Kolf III



Kolf IV



Jam 01.00 BSS 398 0,5/kgbb (60kg)30 (60kg)30 IU =>15 =>15 UI IV =>15 =>15 IU sc



Jam 02.00 BSS 220 => 8 IU



Jam 06.00 BSS 164 => -



Jam 10.00 BSS 330 => 16 IU



Jam 14.00 BSS 172 => -



Jam 18.00 BSS 229=> 8 IU



Jam 22.00 BSS 177 =>-



Jam 02.00 BSS 274 => 12 IU

STATUS PASIEN Identitas Pasien

 Nama

: Ny.Rumidah

Usia

: 37 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan perempuan

Alamat

:

Lubuk Harjo

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

 No RM

:

Tanggal Masuk RS

163849 : 14-Maret 2019 (16.15 WIB)

Keluhan Utama : Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang :

 Nyeri ulu hati sejak sejak 1 minggu yang yang lalu SMRS, nyeri nyeri terasa perih dan dan terus-menerus. terus-menerus. Selain itu Os Os  juga mengeluh mengeluh Mual (+), Muntah Muntah (+) berisi makanan makanan frekuensi frekuensi ± 3 kali sehari sehari dan Nafsu Nafsu makan ↓.Sebelumnya os mengeluh BAB berwarna hitam sejak 1 minggu yll ,Riwayat muntah darah disangkal, Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi hipertensi (-) (-) DM (-) gastritis (+) 5 tahun yll Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama Riwayat penggunaan Obat :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka waktu lama Pemeriksaan Umum 

Kesadaran Kesadaran



Vital Sign - TD

: Compos mentis

: 100/70 mmHg

- Nadi : 92x/m - RR

: 22x/m

-S

: 37,1 c

Pemeriksaan Fisik 

Kepala

: Normocephali Normocephali



Mata

: Konjungtiva palpebral inferior pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-)



Telinga

: tidak ada kelainan



Hidung

: tidak ada kelainan



Leher

: Pembesaran KGB (-), JVP 5-2cmH2O



Thorak

Pulmo : Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan

Palpasi

: Nyeri tekan (-/-), SF kanan = SF kiri

Perkusi

: Sonor (+/+), diseluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), RH (-/-), WZ ( -/-) 

Cor Inspeksi

: ikctus cordis tak tampak

 palpasi

: ikctus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung kanan di linea parasternalis dektra, batas  jantung kiri di ICS V linea midclavicula midclavicula sinistra

Auskultasi 

: Reguller, Bunyi jantung 1>II, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: Simestris, Distensi (-)

Palpasi

: Soepel, Nyeri tekan epigastrium (+), Hepar/lien/renal Hepar/lien/renal tidak

 perkusi : Timpani Auskultasi

: Peristaltik (+), BU (+)

Ekstremitas 

Ekstremitas Superior

: Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-)



Ekstremitas Inferior

: Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-) Akral Hangat (+/+)

teraba

Darah rutin 

Hb

: 9,0



Leukosit

: 14.460



Trombosit

: 303.000



Eritrosit

: 4.290.000



Koleterol

: 164



Ureum

: 17,8



Creatinin

:0,60



Asam urat

:3,9

Feses rutin 

Warna

: coklat



Lendir

: (-)



Darah

: (-)



Leukosit

: 1-3 lpb



Eritrosit

: 2-4 lpb



Amuba

: (-)



Telur cacing

: (-)

Diagnosa Kerja

: Colic abdomen + Melena ec Gastritis erosif 

Diagnosa Banding : Cholelithiasis TERAPY •

Ivfd nacl gtt xx/menit

•

Inj.pantomex 1 x1 drip

•

Inj ondancetron 3 x 4mg iv

•

Sucralfat syrup 3 x 1 C

•

Inj Asam traneksamat 3 x 1 amp iv

STATUS PASIEN Identitas Pasien

 Nama

: Tn mulyanto

Usia

: 48 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki Alamat

: Sri dadi

Pekerjaan

petani

Agama

: islam

Status perkawina perkawina : menikah menikah  No RM

: 179936

Tanggal Masuk Masuk RS : 13 maret 2019 (17.45 wib) Keluhan Utama : nyeri seluruh persendian Riwayat Penyakit Sekarang :

 Nyeri dirasakan dirasakan sejak 5 bulan bulan yll. Nyeri terasa terasa seperti tertusuk2 tertusuk2 terutama terutama pada sendi sendi dijari-jari tangan dan kedua kaki. Nyeri dirasakan bertambah berat dan tidak berkurang saat os beristirahat. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM (-),Riwayat Hipertensi (-) Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama Riwayat penggunaan Obat :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka waktu lama Pemeriksaan Umum 

Kesadaran Kesadaran



Vital Sign

: Compos Mentis

- TD

: 90/70 mmhg

- Nadi

: 97x/m

- RR

: 20x/m

-S

: 39,4 c

Pemeriksaan Fisik 

Kepala : Normocephali



Mata



Telinga : tidak ada kelainan



Hidung : tidak ada kelainan



Leher



Thorak

: Konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)

: Pembesaran KGB (-), JVP 5-2cmH2O

Pulmo : Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan

Palpasi

: Nyeri tekan (-/-), SF kanan = SF kiri

Perkusi

: Sonor (+/+), diseluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler Vesikuler (+/+), (+/+), RH (-/-), WZ WZ (-/-) 

Cor Inspeksi

: ikctus cordis tak tampak

 palpasi

: ikctus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung kanan di linea parastetnalis parastetnalis dektra, batas  jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra sinistra

Auskultasi 

: Reguller, Bunyi jantung 1-II normal, murmur (-),gallop (+)

Abdomen Inspeksi

: Simestris, Distensi (-)

Palpasi

: Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar/lien/renal Hepar/lien/renal tidak teraba

 perkusi

:Timpani

Auskultasi

: Peristaltik (+), BU (+)

Ekstremitas 

Ekstremitas Superior

: Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-)



Ekstremitas Inferior

: Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-) Akral Hangat (+/+)

Darah rutin 

Hemoglobin

:

10,6



Leukosit

:22.000



Eritrosit

:3.710.000



Trombosit

:337.00



Hematokrit Hematokrit

: 30,1



Gula darah sewaktu

: 133



Ureum

: 83,3



Creatinin

: 1,98



Asam urat

: 14,4

Urine rutin 

Warna : kuning muda



Protein : (+) positif



Darah : (+)



Keton : (-)



Glukosa: (-)



Leukosit: 0-1 lpb



Eritrosit: 4-5 lpb



Epitel : (+)



Kristal :(-)



Bakteri :(-)



Ritme : Sinus -Rate : 134x/m -Axis : normoaxis -P wafe Tinggi : 0,03 detik

-P wafe Lebar : 0,07 detik Kesimpulan :Sinus ritme + RVH 

Diagnosa Kerja

: Gout Artritis + ckd stage II-III + sepsis



Diagnosa Banding

: Osteoartritis ,Artritis reumatoid

TERAPY 

IVFD RL gtt x



Inj ceftriaxon 2 x 1 gr iv



Recolfar 2 x1 tab



Paracetamol 3 x1 tab