Status Pasien

AKADEMI AKUPUNKTUR SURABAYA

LEMBAR DATA PASIEN   Nama pasien : Jenis kelamin : Umur

:

Agama

:

Pekerjaan

:

A.

INSPEKSI/WANG

1.  Shen (spirit) a. Semangat  b. Ekspresi Umum c. Sinar Mata d. Kesadaran

: : : :

2.  Se (kompleksi wajah)

:

3.  Sing Tay a. Bentuk Tubuh  b. Gerak-Gerik c. Sikap/Posisi tubuh d. Inspeksi Bag.Tubuh

: : : :

Mata

:

y

Hidung Telinga

: :

y

Mulut & Bibir

:

y

Kulit

:

y

R ambut ambut

:

y

Keringat

:

y y

1

AKADE

4.  Inspeksi Lid 

AKUPUNK TUR SURABAYA

¡  

  

a. Selaput lidah

b.

B

y

Ketebalan

:

y

Warna

:

y

Kelembaban

:

y

Letak kelainan

:

Otot lidah y

Warna

:

y

Gerak 

:

y

Bent k 

:

y

Kelembaban

:

AUSKULTASI/OLFAKSI/

1 .

2 .

 Pend engaran a. Suara bi ara  b. Suara nafas c. Suara batuk  d. Suara dahak  e. Suara cegukan

: : : : :

 Penciu an a. Bau mulut  b. Bau ker ingat c. Bau r iak  d. Bau air seni e. Bau tin ja

: : : : :

2

¢   

EN

AKADE

C.

ANAMNESA/ 1.

UN

Keluhan utama

2.  K elu

£  

:

an t ambahan :

3.  Riwayat penyak it 

4.

I AKUPUNK TUR SURABAYA

:

 H al-hal khusus

a. Suka panas/dingin :  b. Ker ingat : c. Keluhan bag.tubuh : y

Kepala

:

y

Dada

:

y

Pinggang

:

y

Perut

:

y

Anggota gerak 

:

d. Fungsi indera

:

y

Mata

:

y

Telinga

:

y

Hidung

:

y

Mulut

:

y

Kulit

:

e. Pola defekasi : f. Pola miksi : g. Pola makan : h. Pola minum : i. Kehausan :  j. Pola ker  ja : k. Pola tidur /istirahat : l. Pola olahraga : m.Pola emosi : n. Pernah kena peny. : o. Penyak it bawaan :  p. Penyak it keturunan : 3

AKADEMI AKUPUNK TUR SURABAYA

1) Khusus wanita y

Haid

Hamil 2) Lak i ± lak i y

: : : :

Seks :  .  S in   d rom organ Zhang -Fu 5  y

a.  b. c. d. e. f. g. h. i.  j. k. l. D.

Paru Jantung Per icard Limpa Lambung Hati K.Empedu K.kemih Gin jal Usus besar  Usus kecil San jiao

: : : : : : : : : : : :

PALPASI/JIE

1 .

 Pal   pasi l okal ( da   erah keluhan) a.  Nyer i/Enak tekan :  b. Ketegangan otot : c. Panas : d. Pembengkakan : e. Kelainan fungsi :

2 .

 Pal   pasi T iti k khusus a. Su (belakang) :  b. Mu (depan) : c. Yen :

3 .

 Pal   pasi Nadi  a.  Nadi umum

4

:

AKADEMI AKUPUNK TUR SURABAYA

E.

K ESIMPULAN :

F.

TERAPI

1 .

 Pr i nsi   p t erapi  y y y y y y

2 .

 Pemili han titi k & mani   pul asi  y



y



y



y



y



y



y



y



y



3 .

 Jadwal & frek uensi t erapi  4.  Pemakai an al at/ bahan y y y

G.

SARAN & ANJURAN y y y y y

5

: