Status Pasien Gigi Dan Mulut

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PUSKESMAS PUSKE SMAS DINAS KESEHA KESE HAT TAN DI KUMAI Jl.Pemuda Nomor :

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NO. INDEX

KARTU STATUS PASIEN GIGI DAN MULUT I.

IDEN DENTIT TITAS PAS ASIIEN NAMA

:

UMUR

:

NAMA KEPALA KELUARGA

:

PEKERJAAN

:

ALAMAT

:

AGAMA

:

II

L/P :

ANAMNESA KELUHAN KELUHAN UTAMA UTAMA

: …………… …………………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……… …………………………………………………………… …………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… …………

RIWAY RIWAYAT PENYAKIT PENYAKIT

: …………………… ……………………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………….. ….. …………………………………………………………… …………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… …………

RIWA RIWAY YAT MEDIK MEDIK

: …… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …... …………………………………………………………… …………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… …………

RIWA RIWAYAT ALERGI ALERGI

: …… …………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………. ……... …………………………………………………………… …………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… …………

III.

STATUS STATUS GIGI GELIGI 18

17 16 15 14 13

 55

85

48

VI. VI.

47 46 45

12 11 11 21 22

54 53 52

23 24 25 26 27

28

51 61 62 63 64 65

84 83 82 81 71

72 73 74 75

44 43 42 41 31 32

33 34 35 36 37

38

DIAG DIAGNO NOSA SA DAN DAN TERA TERAPI PI KET

PEMERIKSAAN TGL

PENGOBATAN PENGOBATAN TERAPI

TGL

PEMERIKSAAN

PARAF

B

DIAGNOSA

PENGOBATAN TERAPI

L

KET

PARAF

DIAGNOSA

B

L