Status Laring Faring: A. Identitas Pasien

 

STATUS LARING FARING

 

A.  IDENTITAS PASIEN 1.   NAMA

: Betawi bin Lisin

2.  JENIS KELAMIN

: Laki-laki

3.  TANGGAL LAHIR

: 25-11-1953

4.  SUKU

: Sumatera

5.  AGAMA

: Islam

6.  PEKERJAAN

: wiraswata

7.  ALAMAT

: Jln. Dusun V desa Lebung Gajah

8.  MED REC/ NO. REG

: 957920/ RJ17216300

9.   NO HP/ TELEPON TELEPON

:-

10. PENDIDIKAN

: SLTA

11. DPJP/ RESIDEN

: dr. Lisa Apri Yanti, Sp.T.H.T.K.L / dr.indri

B.  ANAMNESIS (AUTO) Keluhan utama

: Mau ganti kanul trakeostomi

Riwayat Perjalanan Penyakit

:  1 bulan yang lalu penderita berobat ke poliklinik

THT RS umum daerah, penderita dirujuk ke RSMH, kemudian penderita disarankan untuk menjalani trakeostomi penderita setuju untuk dipasang kanul trakeostomi. Riwayat penyakit : Hipertensi, Ca Laring Riwayat Pengobatan : amlodipin, kemoterapi 1x Riwayat operasi : trakeostomi 1 tahun t ahun yang lalu (dekanulasi pada bulan Januari 2017)

 

C.  PEMERIKSAAN FISIK

1.  Telinga AD : CAE lapang, sekret (-), serumen (-), MT intak, Rc (+) Normal AS : CAE lapang, sekret (-), serumen (-), (-) , MT intak, Rc (+) Normal

2.  Hidung Kavum nasi Dextra : Kavum nasi lapang, konka inferior eutrofi, sekret -, septum deviasi Kavum nasi Sinistra : Kavum nasi lapang, konka inferior eutrofi, sekret -, septum deviasi (-)

3.  Tenggorok Arcus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1 tenang, dinding faring posterior tenang Telenasoendoskop: tampak tampak massa licin tidak berdungkul di supraglotis 4.  Regio Thorax : Stridor Inspirasi (+), Retraksi (+) suprasternal

 

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.  Laboratorium 

Hb : 14,8 Eritrosit : 5.070.000 Leukosit : 15.600 Trombosit : 452.000 Glukosa sewaktu : 171 PT: Kontrol: 13,2, pasien:12,9

Ct : 11, Bt : 2, D-dimer: D -dimer: 0,27 Fibrinogen: kontrol:319, pasien:437  Na : 142, K : 3,7, Ca: Ca: 9,1, Cl: 106 HBsAg : Non Reaktif Ureum : 32, Creatinin : 0,89 SGOT : 14, SGPT: 10 APTT: kontrol: 30,1, pasien: 25,0

 

E.  RONTGEN STL :

Soft tissue ass setinggi C5-C6

F. 

DIAGNOSIS

Post trakeostomi atas indikasi gagal nafas akut.

G.

 

TATA LAKSANA -  Pro rekanulasi

-  Sio, Inform consent -  Site marking

DPJP

RESIDEN

(Dr. Lisa Apri Yanti, Sp.T.H.T.K.L)

(dr Indri)