Status Klinis Fisioterapi Pada Psien STROKE (CVA) - Arny Raufe

 

CVA (Cerebro Vaskuler Accident/Stroke)

“

Status Klinis

Oleh: Suharni Raufe 201610490311079

PROGRAM STUDI S1 FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2019

”

 

 

STATUS KLINIS 1.1 KETERANGAN UMUM PENDERITA

 Nama

: Tn. Bejo

Usia

: 60 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama Pekerjaan

: Islam : Guru

Alamat

: Jl. Tidar-Malang

1.2 DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A.  DIAGNOSIS MEDIS CVA (Stroke Hemoragic) B.  CATATAN KLINIS CT Scan Kepala, Lab : Darah Lengkap

C.  RUJUKAN DARI DOKTER Dokter Spesialis Saraf

1.3 SEGI FISIOTERAPI

A.  PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

 

B.  ANAMNESIS (AUTO/HETERO) 1.  Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan lumpuh pada tubuh sebelah kanan dan sakit kepala sebelah kiri yang disertai muntah. 2.  Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan lumpuh pada tubuh sebelah kanan mendadak saat melihat tinju di TV dan sakit kepala sebelah kiri yang disertai muntah. 3.  Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat Hipertensi berat namun tidak rutin berobat. 4.  Riwayat Penyakit Penyerta

Hipertensi Berat 5.  Anamnesis Sistem

Kepala dan Leher  

Pasien mengeluhkan pusing, posisi kepala sedikit flexi kesisi kanan tubuh. 

Sistem Kardiovaskular  

Hipertensi Berat 

Sistem Respirasi 

Pasien tidak mengeluhkan batuk, tidak merasakan sesak napas  

Sistem Gastrointestinal  Sistem Muskuloskeletal  Sistem Urogenital 

Pasien mual dan muntah 

Sistem  Neuromuskular  

Pasien mengalami parasthesia pada tubuh sinistra  

Terdapat kelemahan pada otot-otot regio bagian dextra.  Tidak terdapat keluhan kesulitan buang air kecil, tidak terdapat keluhan inkontinensia urine  

 

  C.  PEMERIKSAAN

1.  PEMERIKSAAN FISIK a.)  Vital Sign: Tekanan Darah

: 225/120 mmHg (Hipertensi)

Denyut Nadi

: 100 x/menit (Takikardi)

Pernafasan

: 24 x/menit (normal)

Temperatur

: 36,5º C

Tinggi Badan

:-

Berat Badan

:-

 b.)  Inspeksi (statis & dinamis) Statis : pasien tidur terlentang dengan posisi kepala sedikit flexi ke sisi kanan tubuh, depresi shoulder kanan, supinasi wrist kanan, internal rotasi hip kanan. Dimanis : saat pasien bergerak dengan menumpu tangan kiri sisi kanan nampak lemah. c.)  Palpasi Suhu, kontur, dan otot normal. d.)  Perkusi Tes reflex dilakukan, dan didapat hasil pada ekstremitas kanan meningkat positif 3 e.)  Auskultasi Tidak dilakukan pemeriksaan auskultasi f.)  Gerak Dasar Gerak Aktif

:Dextra: mampu namun tidak full ROM, tidak nyeri. Sinistra: mampu dan full ROM, tidak nyeri.

Gerak Pasif

: Dextra: mampu dan full ROM, tidak nyeri. Sinistra: mampu dan full ROM, tidak nyeri.

Isometrik

: Dextra: tidak mampu melawan tahanan, tidak nyeri Sinistra : Mampu melawan Tahanan.

g.)  KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL Kognitif

: pasien mampu menceritakan awal kejadian penyakit

dibantu dengan keluarganya.

 

Intra-personal : pasien mempunyai semangat untuk sembuh Inter-personal : pasien mampu berkomunikasi dengan terapis h.)  Kemampuan Fungsional Dasar, Aktivitas Fungsional, Lingkungan Kemampuan Fungsional Dasar : pasien kesulitan menggerakkan tubuh sebelah kanan. Aktivitas Fungsional ADL secara mandiri.

: pasien masih belum mampu melakukan

Lingkungan Aktivitas

: pasien belum mampu berkerja dan

 berinteraksi seperti biasanya. 2.  PEMERIKSAAN SPESIFIK a.   Nyeri : Pemeriksaan nyeri menggunakan skala NRS (Numeric Rating Scale)  Nyeri Diam : 0 (tidak nyeri)  Nyeri Gerak : 0 (tidak nyeri)  Nyeri Tekan : 0 (tidak nyeri)  b.  Tes Sensory : normal c.  Tes Koordinasi : mampu namun agak kesulitan Finger To Finger Finger To Nose Finger To Therapist Finger Heel To Knee Heel To Toe d.  Tes Keseimbangan : tidak seimbang Romberg Test Time Up Go Test e.  Brigding : mampu namun tidak seimbang

 

  f.  ADL Test (Indeks Barthel)

-  MAKAN (10) -  MANDI (0) -  MERAWAT DIRI (0) -  BERPAKAIAN (0) -  BUANG AIR BESAR (5) -  BUANG AIR KECIL (5) -  PENGGUNAAN TOILET (5) -  BERGERAK (5) -  MOBILITAS (5) -   NAIK TURUN TANGGA TANGGA (0) TOTAL : 35 KETERGANTUNGAN BERAT

 

 

D.  UNDERLYING E.  DIAGNOSA FISIOTERAPI

Hipomobility, muscle weakness e.c CVA IMPAIRMENT

-  Hipomobility extremity -  Muscle weakness -  Penurunan LGS -  Gangguan keseimbangan FUNCTIONAL LIMITATION

ADL Px terganggu DISABILITY

Px tidak bisa bekerja dan berinteraksi sosial seperti biasa F.  PROGRAM/ RENCANA FISIOTERAPI 1.  TUJUAN TREATMENT  JANGKA PENDEK

- 

Meningkatkan keseimbangan

- 

Peningkatan kekuatan otot yang mengalami kelemahan

- 

Menambah LGS

JANGKA PANJANG

- 

Meningkatkan kualitas hidup pasien

-  - 

Meningkatkan kebugaran tubuh pasien Meningkatkan fungsi ADL

- 

Mengembalikan pola jalan pasien menjadi normal

2.  RENCANA TINDAKAN  ➢ 

Positioning. Melakukan perubahan posisi pasien dengan miring kiri, miring kanan selang 2 jam untuk mencegah decubitus. ➢  Pasif ROM exc, Aktif ROM exc, Isometrik ROM exc semua regio dengan tujuan meningkatkan lingkup gerak sendi atau fleksibilitas serta terjadi pengingkatan kekuatan otot .Dilakukan 8 hitungan 3 kali repitisi (sesuaikan dengan kondisi pasien).

 

➢ 

Electrical stimulation 10-15 menit dengan arus TENS TENS dengan tujuan agar terjadi kontraksi otot serta adaptasi neural yang di harapkan dapat meningkatkan kekuatan otot .

➢ 

PNF exercise bertujuan untuk meningkatkan kekuatan,flexibilitas serta koordinasi dan mengurangi komplikasi pada kronisitas hemiparesis.

➢ 

ADL Exercise. Latihan dengan melatih keperluan sehari-hari seperti seper ti makan, minum, berpakaian, toileting, menyisir dan aktivitas sehari-hari lainnya dengan tujuan pasien mampu melakukan mel akukan dengan mandiri tanpa dibantu.

➢ 

Walk Exercise. Latihan pola jalan pasien dengan tujuan membantu  pasien untuk jalan dengan mandiri tanpa bantuan.

➢ 

Ambulasi. Latihan berpindah posisi dari tidur ke duduk, duduk ke  berdiri, berdiri ke jalan dengan tujuan untuk melatih peningkatan ADL,  peningkatan luas gerak sendi, penguatan otot otot dan keseimbangan.

➢ 

Strengthening Exercise. Pemberian strengthening exercise bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot yang terjadi kelemahan. Exercisenya berupa :

-  Pelvict tilt

 

-  Clump shell exc 

- 

Hams set

- 

Quad set

- 

Gluteal set

 

➢ 

Bridging Latihan bridging dilakukan untuk meningkatkan kekuatan otot pada gluteus dan juga core.

➢ 

Mirror Exercise. Dilakukan latihan pada area wajah waja h menggunakan cermin dengan tujuan untuk meningkatkan kekuatan otot wajah.

G.  PROGNOSIS

Qou ad Vitam : Bonam Quo ad Sanam : Bonam Quo ad Functional : Bonam Quo ad Cosmetica : Dubia et Bonam H.  PELAKSANAAN FISIOTERAPI

  T1 : - Pasif ROM dengan dosis 8 hitungan 2 kali repitisi

•

-  Aktif ROM dengan dosis 8 hitungan 3 kali repitisi -  Isometric ROM dengan dosis 8 hitungan 3 kali repitisi -  Positioning 2 jam diganti mika/miki   T2 : - Pasif ROM dengan dosis 8 hitungan 3 kali repitisi -  Aktif ROM dengan dosis 10 hitungan 3 kali repitisi

•

-  Isometric ROM dengan dosis 10 hitungan 3 kali repitisi -  Positioning 2 jam diganti mika/miki -  PNF Exercise dengan dosis 3 kali repitisi

 

  T3 : - Pasif ROM dengan dosis 8 hitungan 2 kali repitisi

•

-  Aktif ROM dengan dosis 8 hitungan 3 kali repitisi -  Isometric ROM dengan dosis 8 hitungan 3 kali repitisi -  Positioning 2 jam diganti mika/miki -  PNF Exercise dengan dosis 3 kali repitisi -  Bridging Exercise dengan pasif, dosis 2 kali repitisi 8 hitungan.

I.  HASIL EVALUASI

-  Terjadi peningkatan keseimbangan -  Pasien dapat mempertahankan ROM -  Pasien dapat mempertahankan kekuatan otot -  Terjadi kemajuan dalam transfer J.  EDUKASI DAN KOMUNIKASI

Tidak melakukan kebiasaan buruk seperti dulu (merokok, mabuk, dan makanan  berlemak) Olahraga secara teratur (low impact) Memeriksa tekanan darah secara rutin Tidur 8 Jam pada malam hari Mengikuti latihan atau arahan yang telah diberikan terapis