Status Epileptikus

 

Status Epileptikus

BAB I PENDAHULUAN I.1 Latar belakang Status Stat us Epileptikus Epileptikus merupakan merupakan masalah masalah kesehatan kesehatan umum yang diakui meningkat meningkat akhir-akhir akhirakhir ini terutama terutama di Negara Amerika Serikat. Serikat. Ini berhubungan dengan mortalit mortalitas as yang tinggi dimana pada 152.000 kasus yang terjadi tiap tahunnya di USA menghasilkan kematian.1 Begitu pula dalam praktek sehari-hari Status Epileptikus merupakan masalah yang tidak dapat secara cepat dan tepat tertangani untuk mencegah kematian ataupun akibat yang terjadi kemudian. Status Epileptikus secara fisiologis didefenisikan sebagai aktivitas epilepsi tanpa adanya normalisasi lengkap dari neurokimia dan homeostasis fisiologis dan memiliki spektr spe ktrum um luas luas dari dari gejala gejala klinis klinis dengan dengan berbag berbagai ai patofi patofisio siolog logi, i, anatom anatomii dan dasar  dasar  etiologi.2 Be Berd rdas asar arka kan n ob obse serv rvas asii pa pada da pa pasi sien en ya yang ng menj menjal alan anii moni monito tori ring ng videoelectroencephalography (EEG) selama episode kejang, komponen tonik-klonik terakhir  satu sampai dua menit dan jarang berlangsung lebih dari lima menit. 2 Batas ambang untuk membuat diagnosis ini oleh karenanya harus turun dari lima sampai sepuluh menit.

Berdasarkan kompleksitas dari penyakit ini, Status Epileptikus tidak hanya penting untuk menghentikan menghentikan kejang tetapi identifikas identifikasii pengobatan pengobatan penyakit penyakit dasar merupakan  bagian utama pada penatalaksanaan Status Epileptikus.

I.2 Tujuan Makalah Maka lah ini bertuj bertujuan uan untuk untuk menyel menyelesa esaika ikan n tugas tugas Kepani Kepaniter teraan aan Klinik Klinik Ilmu Ilmu Penyakit Syaraf RS. H. Adam Malik Medan. Selain daripada itu makalah ini juga dapat menambah wawasan kita dalam mengerti apa yang dimaksud dengan Status Epileptikus, dan bagaimana patofisiologinya serta penatalaksanaanya.

 

BAB II PEMBAHASAN II.1 Defenisi Pada konvensi  Epilepsy Foundation of America (EFA) 15 tahun yang lalu, status epileptikus didefenisikan sebagai keadaan dimana terjadinya dua atau lebih rangkaian kejang tanpa adanya pemulihan kesadaran diantara kejang atau aktivitas kejang yang  berlangsung lebih dari 30 menit. Secara sederhana dapat dikatakan bahwa jika seseorang mengalami mengal ami kejang persisten persisten atau seseorang seseorang yang tidak sadar kembali selama lima menit atau lebih harus dipertimbangkan sebagai status epileptikus.

II.2 Klasifikasi Kl Klas asif ifik ikas asii stat status us ep epil ilep epti tikus kus pe pent ntin ing g untuk untuk pe penan nanga gana nan n ya yang ng te tepat pat,, ka kare rena na   penanganan yang efektif tergantung pada tipe dari status epileptikus. Pada umumnya status epileptikus dikarakteristikkan menurut lokasi awal bangkitan – area tertentu dari  Partial onset ) atau dari kedua hemisfer otak (Generalized korteks ( Partial (Generalized onset ))- kategori utama lainnya bergantung pada pengamatan klinis yaitu, apakah konvulsi atau non-konvulsi. Banyak pendekatan klinis diterapkan untuk mengklasifikasikan status epileptikus. Satu Sat u versi versi mengka mengkateg tegori orikan kan status status epilep epilepti tikus kus berdas berdasark arkan an status status epilep epilepti tikus kus umum umum (tonik (to nik-kl -kloni onik, k, mioklo mioklonik nik,, absens absens,, atonik atonik,, akinet akinetik) ik) dan status status epilep epileptik tikus us parsia parsiall (sederhana atau kompleks). Versi lain membagi berdasarkan status epileptikus umum (overt  atau  subtle  subtle)) dan status status epilep epileptik tikus us non-konv non-konvuls ulsii (parsi (parsial al sederh sederhana ana,, parsia parsiall kompl kom plek eks, s, abse absens ns). ). Vers Versii ke keti tiga ga de denga ngan n pe pend ndeka ekata tan n be berb rbed edaa be berd rdas asar arka kan n ta tahap hap kehidupan (batas pada periode neonatus, infan dan anak-anak, anak-anak dan dewasa, hanya dewasa).

II.3 Epidemiologi

 

Status Sta tus epilep epileptik tikus us merupa merupakan kan suatu suatu masala masalah h yang yang umu umum m ter terjad jadii dengan dengan angka angka kejadian kira-kira 60.000 – 160.000 kasus dari status epileptikus tonik-klonik umum yang terjadi terja di di Amerika Amerika Serikat Serikat setiap setiap tahunnya. tahunnya.3 Pada sepertiga sepertiga kasus, kasus, status status epileptikus epileptikus merupakan gejala yang timbul pada pasien yang mengalami epilepsi berulang. Sepertiga kasus terjadi pada pasien yang didiagnosa didiagnosa epilepsi, biasanya karena ketidaktera ketidakteraturan turan dalam dal am memaka memakan n obat obat antiko antikonvul nvulsan san.. Mortal Mortalita itass yan yang g ber berhub hubunga ungan n dengan dengan aktivi aktivitas tas kejang sekitar 1-2 persen, tetapi mortalitas yang berhubungan dengan penyakit yang menyebabkan status epileptikus kira-kira 10 persen. Pada kejadian tahunan menunjukkan suatu distribusi bimodal dengan puncak pada neonatus, anak-anak dan usia tua. Dari data epidemiologi menunjukkan bahwa etiologi dari Status Epileptikus dapat dikategorikan pada proses akut dan kronik. Pada usia tua Status Epileptikus kebanyakan sekunderr karena adanya penyakit sekunde penyakit serebrovask serebrovaskuler, uler, disfungsi jantung, dementia. Pada  Negara miskin, epilepsy merupakan kejadian yang tak tertangani dan merupakan angka kejadian yang paling tinggi.

II.4 Etiologi dan Patofisiologi Status epileptikus dapat disebabkan oleh berbagai hal (tabel 1). Secara klinis dan   berdas berdasark arkan an EEG, EEG, status status epilep epilepti tikus kus dibagi dibagi menjad menjadii lima lima fase. fase. Fas Fasee pertam pertamaa ter terjad jadii mekani mek anisme sme kompen kompensas sasi, i, sepert sepertii pening peningkat katan an aliran aliran darah darah otak otak dan card cardiac iac output  output ,   peningkatan peningkatan oksigenase jaringan otak, peningkatan peningkatan tekanan darah, peningkatan peningkatan laktat laktat serum, peningkatan glukosa serum dan penurunan pH yang diakibatkan asidosis laktat. Perubahan syaraf reversibel pada tahap ini. Setelah 30 menit, ada perubahan ke fase kedua, kemampuan tubuh beradaptasi berkurang dimana tekanan darah , pH dan glukosa serum kembali normal. Kerusakan syaraf irreversibel pada tahap ini. Pada fase ketiga aktivi akt ivitas tas kejang kejang berlan berlanjut jut mengar mengarah ah pada pada terjad terjadiny inyaa hipert hiperterm ermia ia (s (suhu uhu mening meningkat kat), ),  perburukan pernafasan dan peningkatan kerusakan syaraf yang irreversibel. Aktivitas kejang yang berlanjut diikuti oleh mioklonus selama tahap keempat, ketika   pening peningkat katan an pernaf pernafasa asan n yang yang buruk buruk memerl memerlukan ukan mekani mekanisme sme ventila ventilasi. si. Keadaa Keadaan n ini

 

diikuti oleh penghentian dari seluruh klinis aktivitas kejang pada tahap kelima, tetapi kehilangan syaraf dan kehilangan otak berlanjut. Kerusa Ker usakan kan dan kemati kematian an syaraf syaraf tidak tidak seragam seragam pada pada status status epilep epilepti tikus kus,, tetapi tetapi maksimal pada lima area dari otak (lapisan ketiga, kelima, dan keenam dari korteks serebr ser ebri, i, serebel serebellum lum,, hipokam hipokampus, pus, nukleus nukleus thalam thalamiku ikuss dan amigda amigdala) la).. Hipoka Hipokampu mpuss mungkin paling sensitif akibat efek dari status epileptikus, dengan kehilangan syaraf  maksimal dalam zona Summer . Komplikasi terjadinya status epileptikus dapat dilihat dari tabel 2. Mekanisme yang tetap dari kerusakan atau kehilangan syaraf begitu kompleks dan melibatkan penurunan inhibisi aktivitas syaraf melalui reseptor GABA dan meningkatkan   pelepa pelepasan san dari dari glutam glutamat at dan merangs merangsang ang resept reseptor or glutam glutamat at dengan dengan masukn masuknya ya ion  Natrium dan Kalsium dan kerusakan sel yang diperantarai kalsium. Tabel 1. Etiologi status epileptikus • • • • • • • • • •

Alkohol Anoksia Antikonvulsan-withdrawal Penyakit cerebrovaskular  Epilepsi kronik  Infeksi SSP Toksisitas obat-obatan Metabolik  Trauma tumor 

Tabel 2. Komplikasi status epileptikus

Otak 

•

Peningkatan Tekanan Intra Kranial Oedema serebri Trombosis arteri dan vena otak  Disfungsi kognitif  Gagal Ginjal Myoglobinuria, rhabdomiolisis Gagal Nafas 







•



•



Apnoe

 

Pneumonia Hipoksia, hiperkapni Gagal nafas Pelepasan Katekolamin Hipertensi Oedema paru Aritmia Glikosuria, dilatasi pupil Hipersekresi, hiperpireksia Jantung Hipotensi, gagal jantung, tromboembolisme Metabolik dan Sistemik  Dehidrasi Asidosis Hiper/hipoglikemia Hiperkalemia, hiponatremia Kegagalan multiorgan Idiopatik  Fraktur, tromboplebitis, DIC 





•











•



•











•



II.5 Gambaran klinik  Pengenalan terhadap status epileptikus penting pada awal stadium untuk mencegah Generalized ized Tonic-Clonic Tonic-Clonic)) keterl ket erlamb ambata atan n penanga penanganan. nan. St Statu atuss toniktonik-klo klonik nik umum umum (General merupa mer upakan kan bentuk bentuk status status epilep epileptik tikus us yang yang paling paling sering sering dijump dijumpai, ai, hasil hasil dari dari survei survei ditemukan kira-kira 44 sampai 74 persen, p ersen, tetapi bentuk yang lain dapat juga terjadi. A. Status Epileptikus Tonik-Klonik Umum (Generalized (Generalized tonic-clonic Status Epileptikus)

Ini merupa merupakan kan bentuk bentuk dari dari St Statu atuss Epilep Epilepti tikus kus yang yang paling paling sering sering dihadap dihadapii dan   potensial potensial dalam mengakibatka mengakibatkan n kerusakan. kerusakan. Kejang didahului dengan tonik-klon tonik-klonik  ik  umum atau kejang parsial yang cepat berubah menjadi tonik klonik umum. Pada status tonik-klonik umum, serangan berawal dengan serial kejang tonik-klonik umum tanpa pemulihan kesadaran diantara serangan dan peningkatan frekuensi. Setiap kejang berlangsung dua sampai tiga menit, dengan fase tonik yang melibatkan otot-o oto t-otot tot aksial aksial dan perger pergerakan akan pernaf pernafasa asan n yang yang ter terput putusus-put putus. us. Pas Pasien ien menjad menjadii sianosis selama fase ini, diikuti oleh hyperpnea retensi CO2. Adanya takikardi dan  peningkatan  penin gkatan tekanan tekanan darah, hyperpireksia mungkin berkembang. Hiperglikemia dan

 

  penin peningkat gkatan an laktat laktat serum serum terjad terjadii yang yang mengaki mengakibat batkan kan penurun penurunan an pH serum serum dan asidos asi dosis is respir respirato atorik rik dan metabo metabolik lik.. Aktivi Aktivitas tas kejang kejang sampai sampai li lima ma kali kali pada pada jam  pertama pada kasus yang tidak tertangani. B. Status Epileptikus Klonik-Tonik-Klonik (Clonic-Tonic-Clonic (Clonic-Tonic-Clonic Status Epileptikus) Epileptikus) Adakalanya status epileptikus dijumpai dengan aktivitas klonik umum mendahului fase tonik dan diikuti oleh aktivitas klonik pada periode kedua. C. Status Epileptikus Tonik (Tonic ( Tonic Status Epileptikus) Epileptikus) Status epilepsi tonik terjadi pada anak-anak dan remaja dengan kehilangan kesadaran tanpa diikuti fase klonik. Tipe ini terjai pada ensefalopati kronik dan merupakan Syndrome. gambaran dari Lenox-Gestaut dari Lenox-Gestaut Syndrome. D. Status Epileptikus Mioklonik  Biasanya terlihat pada pasien yang mengalami enselofati. Sentakan mioklonus adalah menyeluruh tetapi sering asimetris dan semakin memburuknya tingkat kesadaran. Tipe dari status epileptikus tidak biasanya pada enselofati anoksia berat dengan prognosa yang  buruk, tetapi dapat terjadi pada keadaan toksisitas, metabolik, infeksi atau kondisi degeneratif. E. Status Epileptikus Absens Bentuk status epileptikus yang jarang dan biasanya dijumpai pada usia pubertas atau dewasa. Adanya perubahan dalam tingkat kesadaran dan status presen sebagai suatu keadaan mimpi (dreamy (dreamy state) state) dengan respon yang lambat seperti menyerupai “slow motion movie” dan mungkin bertahan dalam waktu periode yang lama. Mungkin ada riwayat kejang umum primer atau kejang absens pada masa anak-anak. Pada EEG terlihat aktivitas puncak 3 Hz monotonus (monotonous (monotonous 3 Hz spike) spike ) pada semua tempat. Respon terhadap status epileptikus Benzodiazepin intravena didapati. F. Status Epileptikus Non Konvulsif  Kondisi ini sulit dibedakan secara klinis dengan status absens atau parsial kompleks, karena gejalanya dapat sama. Pasien dengan status epileptikus non-konvulsif ditandai dengan stupor atau biasanya koma. Ketika sadar, dijumpai kepribadian dengan), marah, behavior  halusinasi, tingkah lakuperubahan impulsif (impulsive ( impulsive ),paranoia, retardasi delusional  psikomotor, cepat dan pada

 

 beberapa kasus dijumpai psikosis. Pada EEG menunjukkan generalized menunjukkan generalized spike wave discharges,, tidak seperti 3 Hz spike wave discharges dari status absens. discharges G. Status Epileptikus Parsial Sederhana a. Status Somatomotorik  Kejang diawali dengan kedutan mioklonik dari sudut mulut, ibu jari dan jari jari pada satu tangan atau melibatkan jari-jari kaki dan kaki pada satu sisi dan  berkembang menjadi jacksonian menjadi jacksonian march pada satu sisi dari tubuh. Kejang mungkin menetap secara unilateral dan kesadaran tidak terganggu. Pada EEG sering tetapi tidak selalu menunjukkan periodic menunjukkan  periodic lateralized epileptiform discharges pada hemisfer yang berlawanan (PLED), dimana sering  berhubungan dengan proses destruktif yang pokok dalam otak. Variasi dari status somatomotorik ditandai dengan adanya afasia yang intermitten atau gangguan berbahasa (status afasik).  b. Status Somatosensorik 

Jarang ditemui tetapi menyerupai status somatomotorik dengan gejala march. jacksonian march. sensorik unilateral yang berkepanjangan atau suatu sensory suatu sensory H. Status Epileptikus Parsial Kompleks Dapat dianggap sebagai serial dari kejang kompleks parsial dari frekuensi yang cukup untuk mencegah pemulihan diantara episode. Dapat terjadi otomatisme, gangguan  berbicara, dan keadaan kebingungan yang berkepanjangan. Pada EEG terlihat aktivitas fokal pada lobus temporalis atau frontalis di satu sisi, tetapi bangkitan epilepsi sering menyeluruh. Kondisi ini dapat dibedakan dari status absens dengan EEG, tetapi mungkin sulit memisahkan status epileptikus parsial kompleks dan status epileptikus non-konvulsif pada beberapa kasus.

II.6 Penatalaksanaan Status epileptikus merupakan salah satu kondisi neurologis yang membutuhkan anamnesa yang akurat, pemeriksaan fisik, prosedur diagnostik, dan penanganan segera mungkin dan harus dirawat pada ruang intensif (ICU). Protokol penatalaksanaan status epileptikus  pada makalah ini diambil berdasarkan konsensus Epilepsy konsensus Epilepsy Foundation of America (EFA). Lini pertama dalam penanganan status epileptikus menggunakan Benzodiazepin. Benzodiazepin yang paling sering digunakan adalah Diazepam (Valium ( Valium), ), Lorazepam ( Ativan),  Ativan), dan Midazolam (Versed  (Versed )).. Ketiga obat ini bekerja dengan peningkatan inhibisi  g-aminobutyric acid (GABA) acid (GABA) oleh ikatan pada Benzodiazepin-GABA dan kompleks dari g-aminobutyric dari Reseptor-Barbiturat. Berdasarkan penelitian penelitian Randomized  Randomized Controlled Trials (RCT) pada 570 pasien yang di mengalami status epileptikus yang dibagi berdasarkan empat kelompok (pada tabel

 

 bawah), dimana Lorazepam 0,1 mg/kg merupakan obat terbanyak yang berhasil menghentikan kejang sebanyak 65 persen. Nama obat

1. Lorazepam 2. Phenobarbitone 3. Diazepam + Fenitoin 4. Fenitoin

Dosis (mg/kg)

Persentase

0,1 15 0.15 + 18 18

65 % 59 % 56 % 44 %

Lorazepam memiliki volume distribusi yang rendah dibandingkan dengan Diazepam dan karenanya memiliki masa kerja yang panjang. Diazepam sangat larut dalam lemak dan akan terdistribusi pada depot lemak tubuh. Pada 25 menit setelah dosis awal, konsentrasi Diazepam plasma jatuh ke 20 persen dari konsentrasi maksimal. Mula kerja dan kecepatan depresi pernafasan dan kardiovaskuler (sekitar 10 %) dari Lorazepam adalah sama. Pemberian antikonvulsan masa kerja lama seharusnya dengan menggunakan Benzodiazepin. Fenitoin diberikan dengan 18 sampai 20 mg/kg dengan kecepatan tidak  lebih dari 50 mg dengan denga n infus atau bolus. Dosis selanjutnya 5-10 mg/kg jika kejang  berulang. Efek samping termasuk hipotensi (28-50 %), aritmia jantung (2%). Fenitoin  parenteral berisi Propilen glikol, Alkohol dan Natrium hidroksida dan penyuntikan harus menggunakan jarum suntik yang besar diikuti dengan NaCl 0,9 % untuk mencegah lokal syndrome”. Larutan dekstrosa tidak digunakan iritasi : tromboplebitis dan “purple glove syndrome”. untuk mengencerkan fenitoin, karena akan terjadi presipitasi yang mengakibatkan terbentuknya mikrokristal. Status Epileptikus Refrakter

Pasien dengan kejang yang rekuren, atau berlanjut selama lebih dari 60 menit. Walaupun dengan obat lini pertama pada 9-40 % kasus. Kejang berlanjut dengan alasan yang cukup  banyak seperti, dosisnya di bawah kadar terapi, hipoglikemia rekuren, atau hipokalsemia  persisten. Kesalahan diagnosis kemungkinan lain-tremor, rigor dan serangan psikogenik  dapat meniru kejang epileptik. Mortalitas pada status epileptikus refrakter sangat tinggi dibandingkan dengan yang berespon terhadap terapi lini pertama. Dalam mengatasi status epileptikus refrakter, beberapa ahli menyarankan menggunakan Valproat atau Phenobarbitone secara intravena. Sementara yang lain akan memberikan medikasi dengan kandungan anestetik seperti Midazolam, Propofol, atau Tiofenton. Penggunaan ini dimonitor oleg EEG, dan jika tidak ada kativitas kejang, maka dapat ditapering. Dan jika berlanjut akan diulang dengan dosis awal.

Protokol Penatalaksanaan Status Epileptikus

 

(EFA, 1993)  Pada : awal menit 

1. Bersihkan jalan nafas, jika ada ad a sekresi berlebihan segera bersihkan (bila perlu intubasi) a. Periksa tekanan darah  b. Mulai pemberian Oksigen c. Monitoring EKG dan pernafasan d. Periksa secara teratur suhu tubuh e. Anamnesa dan pemeriksaan neurologis 2. Kirim sampel serum untuk evaluasi elektrolit,  Blood Urea Nitrogen, Nitrogen, kadar glukosa, hitung hitun g darah lengkap, toksisita toksisitass obat-obatan obat-obatan dan kadar antikonvulsan antikonvulsan darah; periksa AGDA (Analisa Gas Darah Arteri) 3. Infus NaCl 0,9% dengan tetesan lambat 4. Berikan 50 mL Glukosa IV jika didapatkan adanya hipoglikemia, dan Tiamin 100 mg IV atau IM untuk mengurangi kemungkinan terjadinya wernicke’s encephalophaty 5. Lakukan rekaman EEG (bila ada)  Ativan)) 0,1 sampai 0,15 mg per kg (4 sampai 8 mg) intravena 6. Berikan Lorazepam ( Ativan dengan kecepatan 2 mg per menit atau Diazepam 0,2 mg/kg (5 sampai 10 mg). Jika Cerebyx)) 18 mg per kg intravena dengan kejang tetap terjadi berikan Fosfenitoin ((Cerebyx kecepatan 150 mg per menit, dengan tambahan 7 mg per kg jika kejang berlanjut. Jika kejang berhenti, berikan Fosfenitoin secara intravena atau intramuskular dengan 7 mg  per kg per 12 jam. Dapat diberikan melalui oral atau NGT jika pasien sadar dan dapat menelan.

Pada : 20 sampai 30 menit, jka kejang tetap berlangsung

 

1. Intubasi, masukkan kateter, periksa temperatur  2. Berikan Fenobarbital dengan dosis awal 20 mg per kg intravena dengan kecepatan 100 mg per menit

Pada : 40 sampai 60 menit, jika kejang tetap berlangsung Mulai infus Fenobarbital 5 mg per kg intravena (dosis inisial), kemudian bolus intravena hingga kejang berhenti, monitoring EEG; lanjutkan infus Pentobarbital 1 mg per kg per   jam; kecepatan infus lambat setiap 4 sampai 6 jam untuk menetukan apakah kejang telah  berhenti. Pertahankan tekanan darah stabil. -atau-

Berikan Midazolam (Versed  (Versed ) 0,2 mg per kg, kemudian pada dosis 0,75 sampai 10 mg per  kg per menit, titrasi dengan bantuan EEG. -atau-

Berikan Propofol ( Diprivan)  Diprivan) 1 sampai 2 mg per kg per jam. Berikan dosis pemeliharaa pemeliharaan n  berdasarkan gambaran EEG.

BAB III

PENUTUP III.1 Kesimpulan dan Saran Status Epileptikus secara fisiologis didefenisikan sebagai aktivitas epilepsi tanpa adanya normalisasi lengkap dari neurokimia dan homeostasis fisiologis dan memiliki spektrum luas dari gejala klinis dengan berbagai patofisiologi, anatomi dan dasar etiologi. Status Epileptikus merupakan suatu kegawatdaruratan medis yang harus ditangani segera dan secepat mungkin, karena melibatkan proses fisiologis pada sistem homeostasis

 

tubuh, kerusakan syaraf dan otak yang dapat mengakibatkan kematian. Penanganannya tida ti dak k ha hany nyaa mengh menghen enti tika kan n kejan kejang g ya yang ng se seda dang ng be berl rlan angs gsung ung,, te teta tapi pi ju juga ga ha haru russ mengidentifikasi penyakit dasar dari status tersebut. Umur, jenis kejang, etiologi, jenis kelami kel amin n peremp perempuan uan,, durasi durasi dari dari status status epilep epileptik tikus, us, dan lamany lamanyaa dari dari onset onset sampai sampai  penanganan merupakan faktor prognostik penting. Dengan ditetapkannya atau lebih dipahaminya dasar dari patofisologi penyakit ini dan adanya konsensus mengenai penatalaksanaan Status Epileptikus, maka diharapkan  prognosa pasien yang mengalami kasus ini dapat menjadi lebih baik.