Starcevic Dr Vladan, Bez Straha o Strahu, Panici i Fobiji

www.balkandownload.org

Recenzenti: Prof. dr Svetomir Bojanin, Prof. dr Mirko Pejović

1

www.balkandownload.org

Dr Vladan Starčević

BEZ STRAHA O STRAHU, PANICI I FOBIJI

Zavet Beograd, 2001.

2

www.balkandownload.org

Predgovor

Knjigu pod naslovom "Bez straha o strahu, panici i fobiji" napisao je naš eminentni stručnjak u oblasti psihijatrije i psihoterapije doc. dr Vladan Starčević. Njegovi radovi o strahu, stanjima panike i fobijama se mogu sresti u vodećim svetskim časopisima, a njegovo ime kao urednika i koautora nalazimo i u nekim aktuelnim knjigama, uz imena najpoznatijih svetskih autoriteta u ovoj oblasti. Sve to čini dr Starčevića vodećim naučnim radnikom u domenu straha i fobija u našoj zemlji i među najistaknutijim svetskim stručnjacima i psihoterapeutima koji u svom radu koriste najsavremenije koncepte i metode lečenja. Ovoga puta se dr Starčević obraća našoj najširoj čitalačkoj publici sa željom da deluje preventivno. U knjizi koja je pred nama, on svakom pojedincu koji doživljava bezrazložan strah i paniku ili pati od fobičnih stanja vrlo jasno i konkretno pokazuje kako da se s tim oblicima straha bori. Ova knjiga takođe može da koristi i članovima porodica ovih osoba, kako bi ih oni najpre bolje razumeli, a potom bili u stanju i da im na pravi način pomognu. Svakako, knjiga može da posluži kao priručnik i lekarima. psiholozima, socijalnim radnicima, pedijatrima, posebno onima koji rade u školi. kao i razrednim starešinama i nastavnicima uopšte, koji se sreću sa parališućom tremom učenika, školskim fobijama i strahom od ispita. Knjiga je veoma informativna za svakoga koga zanima fenomen straha u čovekovom životu. Dr Starčević je u našoj sredini uspeo da na sasvim specifičan način objedini ključne savremene koncepte u psihoterapiji sa osnovnim principima lečenja lekovima. On je, u stvari, sproveo značajnu savremenu sintezu teorijske misli i tehnika psihoterapije sa suštinom i smislom terapije lekovima. U meri u kojoj je lečenje lekovima lišio mita o apsolutnom isceliteljskom učinku takvog oblika lečenja, svodeći ga na samo jedan od činilaca u terapijskom postupku, dr Starčević je istovremeno demistifikovao i samu psihoterapiju, ostavljajući po strani njen hermetički svet pukih pretpostavki. On ne prikazuje pacijenta kao pasivnog ispovednika koji očekuje magičnu reč izlečenja, već ga predstavlja kao aktivnog učesnika u terapijskom procesu i u primeni samih tehnika lečenja. Upravo to pacijenta čini saodgovornim i za sam ishod lečenja.

3

www.balkandownload.org Ovako koncipiran psihoterapijski postupak postaje dostupan naučno-istraživačkoj obradi i proveri, pre svega u cilju utvrđivanja primenjivosti i efikasnosti psihoterapije. To je put da se psihoterapija oslobodi balasta kritika koje joj se često upućuju zbog proizvoljnosti i nekonzistentnosti u teoriji i praksi. U ovoj knjizi dr Starčević s velikim umećem uvodi svoga čitaoca u najozbiljnije teme, formulišući ih sasvim jednostavno i razumljivo. Na taj način, on približava i veoma složene naučne i stručne postavke najširem krugu čitalaca. Knjiga je pisana u najboljem maniru savremene svetske literature koja se bavi prevencijom mentalnih poremećaja. Zanimljivo je da je dr Starčević među prvima u nas koji ukazuje na hipokriziju odnosa pojedinih stručnjaka prema javnosti, ovoga puta tako što izbegavaju da na pravi način nazovu neku pojavu ili određeni oblik čovekovog postojanja. Umesto da čoveka koji trpi i traži pomoć nazovu pacijentom, izmišljaju termin kao što je u ovom slučaju klijent, što dr Starčević s pravom odbija. Kako dr Starčević sjajno zapaža, uz termine koji lepše zvuče ili su pomodni, čovek se samo utvrđuje u otuđenju od sebe sama i doživljava još veći stid. Dr Starčević počinje izlaganje opisivanjem kliničkih pojava straha, panike i fobija, a zatim prikazuje oblike samopomoći i pomoći od strane drugih. U svemu tome on ne ispoljava nerealni optimizam, već zahvaljujući svojoj uspešnoj terapijskoj praksi i velikom iskustvu, pruža sasvim uverljivu i dobro utemeljenu nadu da se ovi poremećaji mogu izlečiti ili da se tokom njihovog adekvatnog lečenja bar može postići bitno poboljšanje. U kontekstu svega što je navedeno, mislim da za lečenje u medicini uopšte, a posebno u psihijatriji, važi stav dr Starčevića koji je iznet u ovoj knjizi. Taj stav glasi: "Lečenje se završava kada se postignu realno izvodljivi ciljevi lečenja". Prof. dr Svetomir Bojanin, neuropsihijatar

4

www.balkandownload.org

Uvod

Kome je namenjena ova knjiga? Ono što se obično traži od pisca ovakvih knjiga, jeste da kaže kome je knjiga namenjena. Koja je "ciljna grupa" čitalaca? Imam veliki otpor prema ovakvom određivanju, jer mislim da je u principu, svaka knjiga namenjena svima. Knjigu vidite u knjižari ili vam o njoj neko nešto kaže, ako vas zainteresuje tema ili naslov, potražite je i pregledate, eventualno je i kupite. Knjige koje su namenjene samo nekim ljudima veštački ih odvajaju od ljudi za koje navodno te iste knjige nisu predviđene. Zato hoću da naglasim da je ova knjiga namenjena svima, kao i svaka druga knjiga dakle, zainteresovanim čitaocima. Sasvim je druga stvar kome bi ovakva knjiga mogla da bude zanimljiva. Ili, ko bi se odlučio da je kupi. Pretpostavljam da bi s obzirom na sadržaj i temu, knjiga mogla da interesuje ljude koji se preterano plaše, a ne znaju otkud im toliki strah, niti kako da ga se oslobode. Ovakva vrsta knjiga je popularna i kod čitalaca koji se stide ili im je neprijatno da zbog nekog problema zatraže stručnu pomoć. Takvi više vole da uz pomoć knjiga (i drugih sredstava) pomognu sebi, naravno ako se u knjizi "prepoznaju". Najzad, ima i čitalaca koji su sebe već "identifikovali" kao "pacijente" i koji se leče od preteranog straha, fobije ili panike: njima ovakva knjiga može da bude zanimljiva zato što žele više da saznaju o svom problemu i da nauče kako da sebi još bolje pomognu. Da li sam spomenuo sve one koje bi ovakva knjiga zanimala? Šta je sa članovima porodica u kojima ima osoba čiji ih preterani strah uznemirava, ne razumeju ih, želeli bi da im pomognu, a ne znaju kako? Knjiga će da zainteresuje i ponekog stručnjaka iz razloga koji se kreću od znatiželje da vide "šta to čitaju pacijenti" do želje da svojim klijentima pruže više. Nisam ništa rekao o onima koji su "samo" radoznali ili imaju razne druge motive da saznaju Šta se nalazi između korica knjige. Dakako, ima puno i takvih, i čini mi se da su oni nepravedno zapostavljeni kada se piše o "ciljevima" ovakvih knjiga i kada se one "posvećuju" samo ljudima sa određenim problemima. Dakle, nije toliko važno da li se čitalac prepoznao među onima koje bi ova knjiga verovatno mogla da interesuje. Ako ste se odlučili da je pročitate, nadam

5

www.balkandownload.org se da će vam biti zanimljiva i informativna, i da će vam pomoći ako vam je pomoć potrebna. Knjige ove vrste često nisu dovoljne da pruže svu pomoć; u tom slučaju, nadam se da ćete posle čitanja znati kome da se obratite za stručnu pomoć i šta da od nje očekujete. Ni u kom slučaju ne želim da sugerišem da jedna knjiga, bilo koja knjiga, može da zameni sve "nijanse" u lečenju - kada je lečenje potrebno. Ova knjiga se može čitati "po redu" ili čitalac može da izabere delove koji njega naročito interesuju. Ovo je takođe knjiga koja će nekima da posluži za jednokratnu upotrebu, dok će joj se drugi "vraćati" i kada nestanu razlozi zbog kojih su knjigu prvobitno uzeli u ruke. Naravno, mogu da se pojave i novi razlozi da čitalac "obnovi gradivo" (u delovima, pre nego u celini), kada se ovakva knjiga koristi poput leksikona ili rečnika. Konačno, biću veoma zadovoljan ako uspem da čitaocima približim stvari koje se često mistifikuju ili čine nepotrebno komplikovanim. Verujem da su pružanje informacija i prenošenje znanja prvi korak u razumevanju problema i isto tako prvi korak u njegovom rešavanju. Problem koji je pred nama zove se strah. Patološki strah, a naročito njegovi oblik koji se označavaju kao panika i agorafobija. Ne pretendujući na "posedovanje" apsolutne istine o strahu, panici i fobiji, niti na potpuno poznavanje ovih pojava, najpre ću pokušati da pokažem kako je patološki strah ipak više razumljiv nego što nam se to obično čini. Ako u tome uspem, drugi zadatak će mi biti lakši: hoću da pokažem kako se sa strahom može živeti, kao što se protiv njega može i boriti. Nadam se da će knjiga moći da posluži kao "vodič" i za lakše prihvatanje straha i za njegovo lakše lečenje. Izbor - život sa strahom, borba protiv njega ili i jedno i drugo zavisi od čitaoca! Kako je nastala knjiga? Svako delo, pa i svaka knjiga, ima svoju istoriju. Bavljenje takvom istorijom često deluje pretenciozno, pa ću se ja samo osvrnuti na istoriju ove knjige iz zahvalnosti koju osećam prema ljudima koji su me podstakli da je napišem, kao i iz zahvalnosti prema svima koji su mi dali korisne sugestije pošto su knjigu pročitali u njenom "prethodnom obliku". A "prethodni oblik" se zvanično zvao Priručnik, a nezvanično (među pacijentima) "skripta". Koristio sam ga godinama u radu s ljudima koji su žrtve sopstvenog straha, a naročito u lečenju pacijenata s napadima panike i agorafobijom. "Skripta" su bila popularna, pomogla su mnogim pacijentima, ali ne svima.

6

www.balkandownload.org Ona su bila dopuna lečenju u Dnevnoj bolnici Instituta za mentalno zdravlje u Beogradu i bila su prilagođena specifičnostima lečenja u toj ustanovi. Mnogi pacijenti-čitaoci su mi rekli da bi ovakva "skripta" trebalo da budu dostupna što širem krugu Ljudi - a ne samo onima koji traže stručnu pomoć. Mada mi je na taj način odavno sugerisano da bi bilo korisno da se "skripta" pretvore u knjigu, prošlo je dosta vremena dok se to nije dogodilo. Najveći razlog za to se nalazi u mom otporu prema "lakoj" literaturi što pretenduje da ima ključeve pomoću kojih se rešavaju svi problemi. Želeo sam da knjiga ne bude zbirka jednostavnih "recepata" za rešavanje problema straha, ali sam se istovremeno trudio da to ne bude još jedno štivo koje je zanimljivo samo stručnjacima. Kompromis između popularnog i uskostručnog, između "jakog" i "ozbiljnog", nije lako napraviti, a verovao sam i danas verujem da bi jedna knjiga koja bi bila namenjena "svima" morala da sadrži ovakve kompromise. Naravno, ne u cilju "bolje prodaje", već da bi bila pristupačnija, zanimljivija i korisnija što širem krugu ljudi. Tako sam zatvorio krug, otvoren kada su mi korisnici "skripti" sugerisali da bi to, unekoliko izmenjeno i većem broju ljudi prilagođeno štivo, našlo čitaoce među mnogima koji "imaju problem", ali ne znaju šta s njim da rade, pa i među onima koji samo naslućuju da "imaju problem". Na kraju sam cilj postavio još ambicioznije - da knjiga bude zanimljiva svima, i onima koji "imaju", i onima koji "nemaju" problem (a žele da se što bolje upoznaju s njim). Terminologija Ljudi ponekad mistifikuju posao kojim se bave. Omiljen način mistifikacije je preko stručnih izraza, čije pravo značenje ne znaju ni mnogi stručnjaci. Drugi način mistifikovanja stvari je njihovo prikazivanje komplikovanijim nego što one jesu, često uz pomoć nepotrebno dugih rečenica i nejasnih jezičkih konstrakcija. U ovoj knjizi sam pokušao suprotno - da demistifikujem ono o čemu pišem, verujući da ću i na taj način da čitaocu približim neke komplikovane koncepte i ideje. Naravno, bilo je nemoguće da se pojedini stručni termini ne koriste, ali sam se u knjizi potrudio da svaki takav termin objasnim. Napokon, od njih ne treba ni bežati, pogotovo što su mnogi "ušli" u svakodnevni jezik; samo je važno da tačno znamo na šta mislimo kada te termine koristimo. Danas je pomodno da se iz govora i pisanih "materijala" isključe pojedine reči zato što bi one nekog mogle da uvrede ili zato što nekome ne "zvuče lepo". Tako, u nekim krugovima je poželjno govoriti "klijent", a ne "pacijent", a u

7

www.balkandownload.org knjigama ovog tipa se često izbegava reč "lečenje", čak i onda kada se detaljno opisuje kako izgleda lečenje. Smatram da su ovo formalne, a ne suštinske stvari. i da one samo održavaju "žig sramote", tako što sugerišu da "nije u redu" biti pacijent (ali je prihvatljivo biti klijent) ili da je, recimo, "samopomoć" reč koja treba da zameni "lečenje". To što se reči poput "pacijent" ili "lečenje" vezuju za medicinski kontekst, samo po sebi ne vređa osobu koja je "postala" pacijent tako što je zatražila stručnu pomoć, odnosno lečenje. Imam razumevanja za "preosetljivost" pojedinih ljudi na neke od ovih reči, ali one će ipak biti korišćene u ovoj knjizi kad god je to potrebno. Verujem da stvari i pojave treba nazvati pravim imenom, bez obzira na mogućnost zlonamernog tumačenja. Ako to ne bismo učinili, jezik bi nam ne samo osiromašio, nego bi se pretvorio u zbirku poželjnih i dozvoljenih fraza, koje ne bi ništa suštinski promenile, a komunikaciju bi svele na strogo kontrolisanu razmenu reči koje su otuđene od svog pravog značenja.

8

www.balkandownload.org

Poglavlje 1.

Priroda straha Normalan strah Strah je jedno od temeljnih osećanja koje određuje ličnost. Svi znamo šta znači doživeti strah. Bojimo se da ne napravimo grešku, strahujemo od smrti, strepimo od kazne, bojimo se nekih životinja i plašimo prirodnih katastrofa i ratova U svakom periodu života su određeni oblici straha učestaliji i za taj period često i tipični. Na primer, deca se često boje mraka; adolescenti brinu za svoj izgled i da li će biti prihvaćeni u "društvu"; odrasli često strepe zbog posla i da li će svojoj porodici moći da obezbede "egzistenciju"; stariji ljudi više strahuju od bolesti i da ne budu "na teretu" mladima. Neki strahovi imaju "univerzalniji" karakter i prate nas tokom čitavog života, recimo strah od umiranja. Bez straha, život bi bio siromašan, a naše ponašanje bi sasvim drugačije izgledalo. Strah često određuje način na koji posmatramo svet oko sebe, utiče na opštenje između ljudi i oblikuje našu ličnost. Umeren nivo straha može čak da bude i koristan da bismo se skoncentrisali, pokazati svoja znanja i veštine i postigli što bolji rezultat u određenim situacijama, na primer prilikom polaganja ispita ili na javnom nastupu. Na osnovnom, biološkom nivou, strah nas motiviše da preduzmemo korake da se odbranimo od neke opasnosti i pomaže nam da preživimo. O tom nivou će ovde biti više reči. Zamislite da se nalazite na ulici i da odjednom ugledate besnog psa kako juri prema vama. Vi shvatate da se nalazite u opasnosti i upravo vam to saznanje u trenutku izaziva strah. Vi se brzo odlučujete za jednu od dve moguće reakcije: ili ćete pobeći (ako imate gde da se sklonite), ili ćete se upustiti u borbu sa psom (ako imate čime da se odbranite, ili ako verujete da umete da izađete na kraj s besnim psom). Pretpostavimo da ste odlučiti da pobegnete. Gotovo istovremeno se u vašem organizmu događaju brojne promene koje vam pomažu da tu odluku sprovedete. To se događa posredstvom autonomnog nervnog sistema i lučenjem adrenalina. Aktiviranje autonomnog nervnog sistema dovodi do sledećih promena, koje vam omogućavaju da reagujete brzo, izbegnete povredu i pobegnete od izvora opasnosti: - Dišete brže, što vašim mišićima doprema više kiseonika.

9

www.balkandownload.org - Srce vam takođe kuca brže i krvni pritisak vam poraste da bi se brže preneo kiseonik i druge supstance koje su potrebne mišićima. - Veća količina krvi se doprema mišićima, naročito velikim mišićima nogu. Krv u organizmu se tako "preraspodeli" da je manje krvi u onim delovima tela kojima trenutno nije potrebna; na primer, krv se privremeno "povuče" s lica, kada se kaže da ste "prebledeli od straha". - Mišići vam postanu napeti tako da mogu da brzo reaguju. - Brzina zgrušavanja krvi se povećava, pa i u slučaju da se fizički povredite, ugrušak bi se brzo stvorio i gubitak krvi bi bio minimalan. - Znojenje se pojačava da bi se rashladilo telo i tako sprečava "pregrejavanje" kada započne intenzivna mišićna aktivnost. Krvni sudovi se šire, naročito u koži, da bi se rashladila krv. - Varenje prestaje. Hrana ostaje u želucu i može da vam stvori osećaj muke ili "treperenja" u stomaku. Usta vam se osuše, jer se luči manje pljuvačke. Glukoza ("šećer") se izlučuje u krv da biste imali više energije. - Sve ostale telesne funkcije se usporavaju ili se podređuju bežanju, odnosno stavljaju se u službu preživljavanja. - Najzad, misli vam se "suze" i potpuno se orijentišete na ono što je za vas u tom trenutku najvažnije: "Kako da se spasem?". Ostale stvari u vašoj okolini su manje važne i možete i da ih ne primetite. Dakle, iza bežanja kao načina ispoljavanja straha, odvija se čitav niz telesnih i psihičkih procesa, kojih najvećim delom niste ni svesni. To je zato što su ti procesi pod kontrolom autonomnog nervnog sistema, koji je nezavisan od vaše volje. Ono što je ključno jeste da vam automatsko aktiviranje ovog "telesnog sistema za bežanje" (ili sistema "prave uzbune", kako se on još označava) omogućava da potrčite, pobegnete i izbegnete opasnost. To je biološka reakcija i ona nije naučena, nego je "dobijena" nasleđem, jer su je imali i naši daleki preci. Ta reakcija ima smisao, jer vas štiti od stvarno postojeće opasnosti. Strah koji ste tom prilikom doživeli direktno se nalazi u službi preživljavanja. Od vaše procene opasnosti i odluke šta da uradite - da pobegnete ili ne - zavisi kako će se ponašati vaše telo. U svakom slučaju, vaše telo će da vam pomogne da odluku realizujete. Kada to učinite - najčešće pošto pobegnete i sklonite se od opasnosti - telesne promene i simptomi brzo iščeznu. Telesna "uzbuna" ove jačine javlja se kada ste zaista ugroženi i nije uobičajena u situacijama kao što su strah pred ispit ili javni nastup. Međutim, kad god se doživi strah (u rasponu od neznatne strepnje do napada panike), neke komponente sistema "prave uzbune" (ili automatskog telesnog sistema za bežanje ili borbu) se aktiviraju - i pojave se pojedini telesni simptomi straha.

10

www.balkandownload.org Verujem da vam se u pojedinim situacijama dogodilo da vam srce zalupa, da ostanete bez daha ili da se iznenada preznojite: na primer, dok gledate neki "napet film" ili pošto ste "za dlaku" izbegli da vas udari neko vozilo dok ste neoprezno prelazili ulicu. U svim tim situacijama vi obično znate zašto je došlo do takve telesne reakcije i simptomi za vas nisu nikakva misterija. Važno je da se podsetimo da se slične telesne reakcije viđaju i u drugim stanjima, koja nisu u vezi sa strahom i gde autonomni nervni sistem opet igra glavnu ulogu: to su fizička aktivnost (na primer. bavljenje sportom) i seksualno i svako drugo "prijatno" uzbuđenje. Pošto je i tada jasno šta je izazvalo odgovarajuće telesne reakcije, one ne zbunjuju i skoro nikad se ne doživljavaju neprijatno.

Načini ispoljavanja straha Kao što smo videli, strah se ne ispoljava samo na subjektivnom planu, odnosno kroz doživljaj "bojim se", nego često ima i druge komponente (tabela 1). Tabela 1. Načini ispoljavanja straha - Subjektivno doživljavanje (strepnja, iščekivanje da se nešto loše dogodi, strah od nečeg konkretnog ili određenog ili od nečeg nejasnog i neodređenog, verovanje da opasnost stalno vreba, doživljaj da će osoba da umre, poludi ili izgubi kontrolu nad sobom, itd.) - Karakteristična ponašanja (bežanje, izbegavanje, sklanjanje na "sigurna mesta", oprezno kretanje, često osvrtanje, obazrivost, uznemirenost, itd.) - Telesni simptomi (lupanje srca, nedostatak vazduha, znojenje, drhtanje ruku ili drugih delova tela, nesvestica, napetost mišića, "treperenje" u stomaku, itd.) Te komponente mogu biti u većoj ili manjoj meri prisutne, a kod nekih ljudi pojedine komponente sasvim izostaju. Zašto je važno znati na koje načine strah može da se ispolji? Logični odgovor glasi - da bi se strah prepoznao! Ponekad se ljudi stide da otvoreno kažu da od nečega strepe, ali ih njihovo ponašanje ili telesni simptomi "izdaju". To naročito važi za muškarce. Nije nikakva sramota bojati se, ali svi znamo da

11

www.balkandownload.org ima onih koji tako ne misle. Takve osobe su obično vaspitavane da ne pokazuju svoja osećanja, pogotovo osećanja koja bi drugi mogli da protumače kao njihovu "slabost". A između straha i slabosti se vrlo lako stavlja znak jednakosti. Važno je da razumemo da je tim ljudima veoma teško da "priznaju" da se boje i kod njih možemo tek posrednim putem, obično na osnovu njihovog ponašanja ili nekih telesnih simptoma, da pretpostavimo da je strah glavni problem. No, to ostaje samo pretpostavka dok ih ne pitamo direktno šta doživljavaju i dok nam oni ne potvrde da je to zaista strah - bez obzira na oblik ispoljavanja.

Patološki strah Sve do sada smo se bavili strahom kao normalnom, pa u nekim situacijama i korisnom pojavom. Čovek koji doživljava normalan strah sebi otprilike govori sledeće: "Ima smisla što se sada bojim, situacija je objektivno neprijatna", "Znam zašto se bojim", "I drugi bi se plašili da su na mom mestu" ili "Ovo osećanje je neprijatno, ali ne bojim se samog straha". Kakav je doživljaj nekog ko ima patološki strah? Na tabeli 2. izneti su česti oblici ispoljavanja patološkog straha. Tabela 2. Neki od oblika ispoljavanja patološkog straha - "Ne znam zašto se bojim." - "Toliko se plašim da ne mogu da se smirim." - "Toliko se bojim da ništa nisam u stanju da radim." - "Ni o čemu ne mogu da razmišljam osim kako da izbegnem da mi se dogodi ono najgore." - "Stalno sam napeta, kao da ću da puknem." - "Šta će mi se dogoditi ako se ponovo tako jako uplašim?"

Iz tabele 2. se jasno vidi po čemu se patološki strah razlikuje od normalnog. U pitanju su razumevanje uzroka straha, stepen izraženosti straha. preokupiranost strahom, doživljaj da je strah na neki način "ovladao" osobom, trajanje straha i njegove posledice i najzad, strah od samog straha (tabela 3). Tabela 3. Kriterijumi za razlikovanje normalnog od patološkog straha Normalan Strah Patološki strah

12

www.balkandownload.org Uzrok straha Jačina straha Trajanje straha

Jasan, razumljiv Varirajuća ali primerena okolnostima Obično kraće, u zavisnosti od okolnosti

Preokupiranost Neznatna strahom Doživljaj da strah Ne postoji upravlja ponašanjem Posledice straha Bez većih posledica Strah od straha

Ne postoji

Nejasan, neodređen Uvek prenaglašena Obično duže (skoro stalno prisutan strah ili sa napadima panike između kojih postoji jak strah od narednih napada Izrazita Naglašen Onemogućen svakodnevni život Obično izražen, ponekad i veoma naglašen

Ponekad je teško biti siguran da li je strah normalan ili patološki i granice između njih, kao i u mnogim drugim stvarima u životu, nisu tako oštre. Ipak, velika većina Ljudi je u stanju da prepozna da li im strah predstavlja problem, odnosno, da li je on patološke prirode. Ovde bi bilo zanimljivo vratiti se na normalni strah kao "pravu uzbunu" i videti kako se patološki strah uklapa u razumevanje straha kao "sistema uzbune".

Patološki strah kao "lažna uzbuna" Strah postaje nenormalna pojava kada je automatski telesni sistem za bežanje ili borbu suviše osetljiv. Kao alarm na automobilu koji je preosetljiv, pa počne da pišti onda kada ne treba, reakcija na opasnost (u smislu bežanja ili borbe) će se pojaviti u pogrešno vreme ako je "telesni sistem uzbune" preosetljiv. To može da znači da ste skloni da doživite strah tamo gde ga drugi ljudi obično nemaju i gde ne preti stvarna opasnost. Na primer, osoba istovremeno oseti strah u autobusu, počne da joj se vrti u glavi, čini joj se kao da će pasti i odjednom je oblije znoj. Umesto da takav doživljaj tretira samo kao neprijatnost koja se verovatno neće ponoviti i koja neće imati nikakve posledice,

13

www.balkandownload.org ona reaguje kao da će nešto strašno da se desi: "Šta ako padnem? Neće znati šta je sa mnom, možda mi niko neće pomoći, umokriću se, ljudi će misliti da sam bolesna ili luda. Bolje da dok sam pri svesti, siđem na prvoj stanici i odem kući." U zavisnosti od toga koliku je neprijatnost doživela i u kojoj meri veruje da se takve zastrašujuće stvari mogu dogoditi, ona može da odluči da nikada više ne uđe u autobus, a ako se ipak "usudi" da to učini, verovatno će izlaziti iz autobusa čim se pojave prvi telesni simptomi straha. Ovo je primer napada panike (detaljnije opisan u poglavlju 2) kao "lažne uzbune", jer je "telesni sistem uzbune" aktiviran u pogrešno vreme: prave spoljašnje opasnosti nije bilo tamo gde se dogodio napad panike. Mogućnost da se "nešto strašno" dogodi za vreme vožnje autobusom je ipak mala. Međutim, osoba se ponašala kao da joj zaista preti neka opasnost i zato je kasnije razvila "strah od straha", odnosno strah od telesnih simptoma, kao i strah od vožnje autobusom. Možda je prvi put bila i iznenađena svojom reakcijom, pa se pitala zašto je tako reagovala ("Zbog čega uzbuna ako nema opasnosti?"), ali je kasnije automatski uzimala "zdravo za gotovo" da postoji opasnost čim bi se pojavili simptomi straha, tj. znaci uzbune. Drugim rečima, nije dovodila u pitanje postojanje stvarne opasnosti, bez obzira na bezazlenost okolnosti (kretanje ulicom, stajanje u redu, vožnja liftom) u kojima su se simptomi pojavljivali. Neki ljudi u takvim situacijama rezonuju i ovako: "Mora da postoji nešto opasno čim mi se telo tako uznemiri!" Ako osoba tada ne može da odmah izbegne "opasnost" bežanjem ili da "opasnost" ukloni borbom (što se često događa u toku napada panike), telesni simptomi se obično održavaju, pa to osobu još više uverava da opasnost ipak "negde" postoji. Posledica toga je još veći strah, odnosno doživljaj ugroženosti, sa još više izraženim simptomima. Tako se zatvara "začarani krug" (slika 1). Zanimljivo je da postojanje mehanizma "lažne uzbune" ne utiče na mehanizam "prave uzbune", kao da su u pitanju dva sasvim odvojena i uzajamno nezavisna sistema. Zbog toga osobe s napadima panike obično imaju odlično očuvane mehanizme koji im se uključuju u situacijama kada preti prava opasnost. U tim situacijama se takve osobe skoro po pravilu ponašaju pribrano i racionalno - daleko od toga da izgube kontrolu (čega se inače najviše plaše)! Štaviše, nije retkost da se u situacijama kada im je život zaista ugrožen, "paničari" ponašaju trezvenije od osoba koje za sebe misle da nisu plašljive i da su staložene ili hrabre. Slika 1. "Začarani krug" u panici i strahu kao "lažnoj uzbuni"

14

www.balkandownload.org

Telesni simptomi "Postoji opasnost "Ne mogu da uklonim opasnost" "Ne mogu da pobegnem od opasnosti Panika

To samo pokazuje da se ono čega se najviše plaše osobe s napadima panike nalazi "unutra" - u njihovom telu i u njihovim "glavama" (odnosno načinu razmišljanja). Sa opasnošću koja dolazi spolja i koja je jasno određena, mnogo lakše izlaze na kraj, a ponekad je ignorišu ili negiraju. Možda je najplastičnija ilustracija za to izjava jednog pacijenta da se nije bojao što se nalazi u objektivno opasnoj situaciji dok je u vreme bombardovanja Jugoslavije 1999. godine na strateški važnom mestu vozio automobil pod vazdušnom uzbunom. Njega je tada brinulo samo to da mu se "nešto ne dogodi sa srcem" i da ne doživi napad panike!

Oblici patološkog straha Raznolikost ispoljavanja normalnog straha još se više odnosi na patološki strah. Ovde je nemoguće nabrojati čega se sve ljudi plaše na patološki način, kako i zbog čega. Na tabeli 4. se nalaze oblici patološkog straha zbog kojih ljudi najčešće traže stručnu pomoć, uz dijagnoze koje se na te oblike straha odnose. U ovoj knjizi će najviše pažnje biti posvećeno napadima panike, paničnom poremećaju i agorafobiji, mada će zbog čestog preplitanja simptoma i odgovarajućih poremećaja biti nešto reči i o drugim fobijama i hipohondriji. Tabela 4. Oblici patološkog straha Dominantno ispoljavanje patološkog straha

Dijagnoza

15

www.balkandownload.org Spontani (neočekivani napadi) panike. Stalna strepnja, preterana briga, "slobodno-lebdeći strah", napetost. Neosnovan i preteran strah od konkretnih situacija ili objekata, najčešće praćen izbegavanjem tih situacija ili objekata. Strah (fobija) od većeg broja različitih situacija zbog iščekivanja napada panike u tim situacijama. Strah (fobija) od govora pred drugima, javnog nastupa i/ili od kontakata sa drugim ljudima i raznih socijalnih situacija. Izolovan strah (fobija) od pojedinih situacija ili objekata (npr. određenih životinja, visine, zatvorenog prostora. injekcija itd.) Strah od zagađenosti ili prljavštine, zbog čega se preduzimaju neuobičajene i preterane mere predostrožnosti (npr. preterano često pranje ruku. Strah od odlaska na mesto na kojem se dogodio traumatski događaj, izbegavanje bilo čega što podseća na traumatski događaj. stalna napetost itd. Neosnovan i preteran strah od postojanja telesne bolesti koju lekari još nisu otkrili.

16

Panični poremećaj Generalizovano stanje straha

Fobije

Agorafobija

Socijalna fobija

Specifična fobija

Opsesivno-kompulzivni poremećaj

Post-traumatski (stresni) poremećaj Hipohondrija

www.balkandownload.org

Poglavlje 2.

Napadi panike, panični poremećaj i agorafobija

Odavno je poznato da neki ljudi u raznim situacijama i na raznim mestima doživljavaju snažan strah. Taj strah se okolini po pravilu čini preteranim i bezrazložnim, što međutim, ne utiče da se strah smanji ili iščezne. Poremećaj čija je glavna karakteristika ovakav strah, nazvan je agorafobija u drugoj polovini 19. veka. Bukvalno prevedeno, agorafobija znači "strah od pijace i trgova", ali se ovaj izraz koristi u širem smislu - da bi označio strah od javnih mesta, otvorenih prostora, samostalnog kretanja i putovanja, stajanja u redu, prevoznih sredstava ili gužve u malim, zatvorenim prostorima, itd. Osobe sa agorafobijom skoro sva ova mesta i situacije u manjoj ili većoj meri izbegavaju, a neke i ne izlaze iz kuće, jer se jedino tu osećaju bezbedno. Kada nekud odu, to obično čine u pratnji nekoga u koga imaju poverenja. U drugim oblicima fobije, strah se odnosi na opasnost koja potencijalno preti od određenih mesta ili objekata, bez obzira da li se nama ta opasnost čini realnom. Na primer, osoba koja se boji visine strahuje da bi mogla da padne, a u osnovi fobije od vode se obično nalazi strah od davljenja. Šta je to u bioskopu, u gužvi ili na ulicama što plaši osobe sa agorafobijom? I zašto se one po pravilu boje ne samo jedne, nego nekoliko takvih situacija? Kada ih to pitate, neke će reći da ne znaju, ali većina će kazati da se boje da im se "nešto" na tim mestima ne dogodi. Šta bi moglo da im se dogodi? Pozlilo bi im, zavrtelo bi im se u glavi i izgubili bi svest, možda bi im bilo toliko loše da bi iznenada umrli. Neki veruju da bi uradili "neku glupost" ili poludeli. To što bi moglo da se osobama sa agorafobijom "dogodi" i čega se one najviše plaše, jesu napadi panike. No, nije bilo nekoga da im to kaže, zar ne? A i da im je neko to rekao, ne bi im samo to ni pomoglo. U svakom slučaju, za razliku od drugih oblika fobija, osnovni strah u agorafobiji je u stvari strah od napada panike, bez obzira na kojim mestima ili u kojim situacijama bi do napada moglo da dođe. Zato se ta mesta i situacije izbegavaju. To znači da je za prepoznavanje i razumevanje agorafobije važnije zašto se situacije izbegavaju, a

17

www.balkandownload.org ne koje su to situacije. Kasnije ćemo videti zašto se napadi panike iščekuju u tipičnom "kompletu" situacija i zašto se, kao posledica toga, osobe sa agorafobijom boje tih situacija. Kako izgleda napad panike? To je iznenadni osećaj veoma jakog straha ili izrazite neprijatnosti i nelagodnosti, koji se tipično opisuje kao doživljaj da će se nešto "strašno" dogoditi: osoba će da umre, izgubi kontrolu nad sobom, srušiće se ili će da poludi. Napadi obično ne traju dugo (retko duže od pola sata), ali veoma brzo - najviše za nekoliko minuta - dostižu vrhunac. Međutim, osobi koja ima napad panike često se čini kao da on traje čitavu večnost. Neki i poveruju da će napad samo da "traje i traje" i da mu nema kraja, pa im je teško da zamisle da bi nekako mogao da se zaustavi. Ovo je posebno zastrašujući doživljaj i nije čudo što se kao ishod napada tada iščekuje smrt zbog iscrpljivanja tako jakom i dugotrajnom panikom. Za vreme napada se pojavljuju sledeći simptomi: - Nedostatak vazduha ili otežano disanje - "Lupanje srca" ili ubrzan rad srca i/ili "preskakanje srca" (nepravilan srčani ritam) - Vrtoglavica, omaglica ili nesvestica - Noge "kao od gume" - Trnjenje, žmarci ili gubitak osetljivosti na dodir u prstima, rukama ili nogama - Stezanje, "pritisak" ili bolovi u grudima - Doživljaj gušenja - Preznojavanje - Podrhtavanje celog tela ili pretežno ruku - Vrući ili hladni talasi po telu - Suva usta - Doživljaj kao da je otežano gutanje - Muka ili "treperenje" u stomaku, osećaj kao da ćete imati proliv - Napetost u mišićima - Poremećen, najčešće zamućen vid - Doživljaj kao da stvari oko vas nisu stvarne ili da ste se vi izmenili - Potreba da pobegnete - Potreba da odmah odete u WC, jer vam se čini da ćete da se umokrite - Osećaj da su vam misli "blokirane" ili da ne možete da mislite i govorite normalno

18

www.balkandownload.org - Strah da ćete "momentalno" umreti, pasti, izgubiti kontrolu nad sobom, poludeti ili se ponašati sasvim nenormalno - Uznemirenost Većina ljudi doživljava samo neke od ovih simptoma za vreme napada panike. Obično su to simptomi koji se odnose na rad srca, disanje ili poremećenu ravnotežu. Način ispoljavanja napada panike može da se razlikuje kod jedne iste osobe, tako da pri različitim napadima i u različitim situacijama, ona doživljava sasvim različite simptome. Kada dožive napad panike, ljudi obično imaju doživljaj kao da su se našli u nekoj vrsti klopke i da im preti velika opasnost, pa često reaguju na jedan od ova dva načina: - Pokušaju da odu ili da pobegnu s mesta na kojem se dogodio napad u nadi da će tako napad da prestane. Mnogi i poveruju da napade mogu da "kontrolišu" bežanjem. Često se događa da pobegnu kući i osećaju se bolje čim tamo stignu. To kasnije stvara utisak da se jedina "prava sigurnost" nalazi kod kuće. - Traže pomoć od nekoga da bi se "obezbedili" ako im se dogodi još nešto gore - ako zaista padnu, dožive srčani napad ili polude. Logično je da se takva pomoć traži od lekara, ali pošto lekara obično nema u blizini ili do lekara nije lako stići, ti ljudi se kasnije "obezbeđuju" tako što traže od svojih ukućana da budu stalno s njima ili da ih prate kada nekud izlaze. Posle napada panike tipičan je osećaj umora, iscrpljenosti, zbunjenosti ili praznine. Postoji izvesno olakšanje, ali ono po pravilu ne može da ublaži negativni efekat prethodno doživljenog straha, odnosno panike. Takvo stanje može da potraje satima.

Od prvog napada panike do paničnog poremećaja Kada nam se iznenada dogodi nešto novo ili neobično, a uz to i neprijatno a takav je prvi napad panike - obično pokušavamo da razumemo o čemu je reč. Zašto mi se to događa? Međutim, više od 90% ljudi s paničnim poremećajem ne

19

www.balkandownload.org ume sebi da objasni zašto je do napada došlo. Prvi napad panike može da se dogodi bio gde, ali se otprilike kod jedne trećine ljudi pojavljuje na nekom javnom mestu, a još kod jedne četvrtine dok voze automobil ili se nalaze u prevoznom sredstvu. Prvi napad je događaj koji se retko zaboravlja, pa ne iznenađuje kasnija tendencija izbegavanja upravo onih mesta na kojima se dogodio taj napad. Napadi panike se retko dešavaju "baš iz čista mira", kako mnoge osobe kažu. Detaljnija analiza skoro uvek pokaže da se i prvi napad panike dogodio u vreme kada se osoba nalazila "pod stresom", kada je bila fizički iscrpljena ili bolesna, u stalnim svađama na poslu ili u porodici ili kada je osetila da je "umorna od svega" i da više ne može da izdrži napore ili pritiske. Nisu retki prvi napadi panike nekoliko dana ili nedelja posle porođaja, u sklopu procesa tugovanja posle smrti voljene osobe, posle odvajanja od voljene osobe iz nekog drugog razloga, posle razvoda ili u stanju mamurluka zbog unosa preterane količine alkohola. Droge kao što su kokain ili marihuana takođe mogu da "provociraju" napad panike, a isto se može dogoditi i pri odvikavanju od alkohola ili droga. Napad panike je retka pojava kada se neko oseća zaista sigurno, opušteno i zadovoljno i kada nije izložen nekom stresu. Prvi napad panike je neprijatan, često i zastrašujući, najviše zato što je neočekivan i predstavlja "lažnu uzbunu". Osim toga, brzina kojom se pojavljuju simptomi, njihov broj i jačina, takođe doprinose da se neko oseti preplašen, pa i bespomoćan. Reakcija i ponašanje obično zavise od toga kako se protumače simptomi koje osoba doživi za vreme napada, kao i od okolnosti u kojima je došlo do napada. Retko ko će biti iznenađen ubrzanim radom srca i ubrzanim, pa i otežanim disanjem ako nema dobru kondiciju, a upustio se u "rekreaciju" koja ne odgovara njegovoj fizičkoj pripremljenosti. Ali, ako sasvim iznenada, bez jasnog povoda, srce počne da vam lupa, ostanete bez vazduha i počne da vas "steže" u grudima, razumljivo je da ćete se uplašiti - i za to tražiti neko objašnjenje. Može da vam se učini kao da će srce da vas "izda" i da ćete umreti. Ako pomislite i poverujete da je u pitanju srčani udar, verovatno ćete pozvati hitnu pomoć ili ćete sami otići u najbližu bolnicu. Mnoge osobe "prođu" taj put. Dožive napad panike i odu kod lekara. Posle obavljenog pregleda, koji često uključuje i elektrokardiografiju (EKG), lekar vam kaže da je sa srcem sve u redu i da ste zdravi. Ponekad vam lekar saopšti i da je "to" od "stresa" ili "na nervnoj bazi". Vas će takav nalaz ili takvo objašnjenje umiriti, čak i ako vam lekar kaže da su u pitanju "živci": bolje da su "živci" nego da vam je bolesno srce! Ako niste po prirodi naročito bojažljivi, čitavom tom "slučaju" nećete pridavati pažnju. Možda ćete zaboraviti da ste tako nešto

20

www.balkandownload.org uopšte i doživeli. Problem se obično pojavi kada se pojavi još jedan ili više neočekivanih i neobjašnjivih napada panike. Pošto ponovite ceo postupak i pregledate se, čućete iste reči: vi ste telesno zdravi, s vama je sve u redu. Možda će vam tada neko predložiti da odete kod psihijatra, ali diskretno, jer "zna se zašto se ide kod psihijatra". Tada ste sasvim zbunjeni, jer ne znate kome da verujete: svom srcu, koje vam ukazuje da nešto nije u redu, ili lekarima koji ponavljaju da ste zdravi. A i zašto biste zbog srca išli kod psihijatra? Nije logično. Čak i ako prihvatite da vam je srce zdravo, to obično ne utiče tako da za vreme napada panike prestanete da budete ubeđeni da će srce da vam "otkaže". Osim toga, lekari vam samo kažu da je "sve u redu" i da ne treba da brinete, ali vam obično ne objasne "šta nije u redu" i zašto imate telesne simptome. Možda ni oni sami ne znaju, a kako da im onda verujete? Izostajanje objašnjenja za ono što vam se događa samo pojačava vaš strah i sumnju da vam ipak preti neka opasnost. Neki ljudi tada prestanu da veruju lekarima i podvrgavaju se na svoju ruku raznim pregledima i ispitivanjima, pretpostavljajući da lekari tek treba da "otkriju" njihovu bolest ili da jednostavno ne znaju šta rade. Sumnja da "nešto nije u redu" može da krene i drugim pravcem: "Svi mi kažu da sam zdrav, a ja i dalje imam simptome koji su stvarni, koje ne izmišljam i na koje ne mogu da utičem, pa mislim da sam bolestan. Možda je to znak da stvarno ludim i da bi ipak trebalo da odem kod psihijatra". Kraj problema ne nastupa ni onda kada se prihvati "psihološko" tumačenje i kada osoba prihvati da je u pitanju strah, odnosno napad panike. Tada se obično pojavi strah od budućih napada panike ili "strah od straha", uz redovno precenjivanje mogućnosti da se napad ponovo pojavi. Tipična reakcija otprilike izgleda ovako: "Šta ako mi se ponovi napad? Da li će to i tada biti samo strah ili mi se može dogoditi nešto još gore? Možda sam do sada imao sreću, pa se završavalo bez težih posledica, ali kako će biti sledeći put?" Ako se napad ne dogodi onda kada se očekuje, to se obično pripisuje "srećnom sticaju okolnosti", a ne pogrešnoj proceni, pa se iščekivanje da se napad ponovi ne smanjuje. Kao što ćemo videti, neke osobe postanu potpuno preokupirane "strahom od straha" i počnu da izbegavaju situacije za koje veruju da bi im mogle "izazvati" napad panike. Glavni cilj u životu postane da se mogućnost panike svede na minimum, pa se puno vremena i energije utroši u beskrajnim i mučnim razmišljanjima šta uraditi u slučaju da se napad panike ipak pojavi i kako izbeći svaku situaciju u kojoj bi moglo doći do napada. To još više iskomplikuje njihovo stanje. "Strah od straha" je često veći problem od napada panike, jer osoba neprekidno živi u strahu od budućnosti, sasvim preokupirana

21

www.balkandownload.org napadima - čak i onda kada su napadi iščezli. Zbog toga je "strah od straha" teže lečiti nego same napade. Napadi panike su inače mnogo češća pojava no što se misli. Otprilike jedna od deset osoba je tokom života doživela napad panike, a da verovatno nije ni znala šta je to. Neki podaci ukazuju da možda svaka četvrta osoba tokom života ima bar jedan napad panike. Ako je napad izolovan, lako se zaboravlja. Pa i kada neko doživi više napada, a ne prida im veći značaj ili nauči da nekako "živi" s njima čak i kada nastavljaju da se pojavljuju "iz čista mira", obično ne vidi u tome problem i ne traži pomoć. Međutim, ima ljudi koji "ćute i trpe" umesto da se nekome obrate za pomoć, iako imaju česte napade i jak "strah od straha". Problem postaje ozbiljan kod jednog broja ljudi (2-3% opšteg stanovništva) koji imaju učestale ili teške napade panike i koji prilikom napada imaju nesavladiv doživljaj da će im se "nešto strašno" dogoditi - najčešće da će se srušiti, ugušiti, da će srce prestati da im radi, da će da se "šlogiraju" ili da će izgubiti kontrolu nad sobom. Skoro po pravilu, to ima za posledicu pozivanje hitne pomoći, odlazak u hitnu službu bolnice ili traženje od lekara da budu pregledani, često i više puta. Nije nikakvo čudo što se takve osobe "opsednu" panikom i što stalno žive u iščekivanju narednog napada. To iščekivanje napada, strah od posledica napada i strah od samih simptoma (dakle, "strah od straha") je preduslov za razvoj paničnog poremećaja. Život ovih osoba se zbog toga toliko izmeni da obavljanje uobičajenih aktivnosti i ispunjavanje svakodnevnih obaveza nisu mogući. U takvim situacijama se može govoriti o postojanju poremećaja i opravdano je postaviti dijagnozu paničnog poremećaja - naravno, pošto se prethodno isključi telesna bolest kao uzrok napada panike (slika 2). Ovde je važno naglasiti da je za dijagnozu paničnog poremećaja neophodno postojanje neočekivanih ("spontanih") napada panike, bar u početku (mada se oni pojavljuju i u kasnijim fazama poremećaja). U daljem toku paničnog poremećaja, osoba često "nauči" u kojim situacijama je veća verovatnoća da se pojave napadi, pa se, ako do njih tada dođe, takvi napadi zovu "situacionim". "Situacioni" napadi u principu predstavljaju manji problem, jer su predvidivi i osoba veruje da može da ih spreči tako što će izbegavati odgovarajuće situacije. Ako neko ima napade panike samo u određenim situacijama, nije reč o paničnom poremećaju, već su u zavisnosti od situacije, u pitanju drugi poremećaji. Na primer, neko ko redovno doživljava jak strah i napade panike samo kada se nađe u liftu ili drugim skučenim i zatvorenim prostorima ima specifičnu fobiju (klaustrofobiju), a osoba kod koje se napadi panike pojavljuju

22

www.balkandownload.org samo onda kada treba da govori pred drugima (i u sličnim situacijama), ima ispoljavanja tipična za socijalnu fobiju. Slika 2. Dijagnostikovanje paničnog poremećaja Neočekivani napadi panike "Strah od straha" Nepostojanje telesne bolesti koja bi mogla da objasni napade panike Onemogućeno normalno funkcionisanje Panični poremećaj Da li vas je začudilo što za dijagnozu paničnog poremećaja mora najpre da se isključi postojanje telesne bolesti ili stanja kao uzroka napada panike? Skoro svaki "psihički" poremećaj, pa i poremećaj koji se odlikuje patološkim strahom, može biti izazvan nekim telesnim oboljenjem, zbog čega je važno proveriti da li ono postoji. Ako postoji i ako je ono uzrok napada panike, prioritet se daje lečenju tog oboljenja. Njegovim lečenjem obično nestaju i simptomi straha i napadi panike. Naravno, moguće je da neko u isto vreme ima i panični poremećaj i telesno oboljenje, pa i takvo oboljenja koje izaziva napade panike ili olakšava njihovu pojavu. Tada je, na primer, teško biti siguran da li je vrtoglavica posledica napada panike ili poremećaja u funkcionisanju centra za ravnotežu. Ili i jednog i drugog. U takvim situacijama valja lečiti oba poremećaja, uz obaveznu konsultaciju s vašim lekarom, jer se "standardni" postupci u lečenju paničnog poremećaja tada ne mogu primeniti. Na tabeli 5. navedeni su najčešći "telesni" (ili "organski") uzroci napada panike. Tabela 5. Najčešća telesna oboljenja ili stanja koja mogu da dovedu do simptoma straha i napada panike - Bolest štitaste žlezde - Aritmije srca - Prolaps mitralne valvule (specifična anomalija jednog srčanog zaliska - Neki oblici epilepsije - Bolesti pluća i disajnih puteva koje se ispoljavaju otežanim disanjem - Oboljenje centra za ravnotežu

23

www.balkandownload.org - Hipoglikemija (nizak nivo šećera u krvi) Panični poremećaj najčešće počinje u trećoj deceniji života, mada se može pojaviti bilo kada. Ipak, napadi panike su retki kod dece, kao i kod starijih osoba. Kada zatraže stručnu pomoć, obično prođe više godina, pa većina započinje lečenje posle tridesete godine života. Većinu osoba s paničnim poremećajem (60-65%) čine žene. Nije sasvim jasno zašto je to tako, ali se pretpostavlja da ulogu igraju društveni činioci (položaj žena u savremenom društvu, u kojem su one često "u konfliktu" između obaveza prema porodici i potrebe da rade ili da se bore za svoju karijeru) - i u nekim fazama njihovog života, poremećaj ravnoteže između određenih hormona (u periodu posle porođaja ili u vreme pre ili posle menstruacije, kada su napadi panike učestaliji). Noćni napadi panike Otprilike jedna četvrtina svih ljudi s paničnim poremećajem ima napade panike i tokom noći. Oni su slični "običnim" napadima, ali se po nekim osobinama i razlikuju. Doživljaj straha je jači, simptomi su izraženiji i češće uključuju doživljaj gušenja. Napadi traju nešto duže, prosečno 20 do 30 minuta, ali je njihovo trajanje jako promenljivo. Osoba se najčešće probudi već u stanju straha i panike, s doživljajem da umire ili da se "gubi", ali se događa i da su telesni simptomi najpre izraženi, odmah prilikom buđenja. Za razliku od nekih drugih poremećaja koji se pojavljuju tokom sna, noćni napadi panike nisu u vezi sa neprijatnim snovima ili noćnim morama, osoba je pri punoj svesti za vreme napada, kasnije se seća gotovo svih detalja napada i može da ga dobro opiše.

Posledice napada panike i paničnog poremećaja 1. Agorafobija Najčešća posledica učestalih ili težih napada panike jeste izbegavanje situacija za koje se pretpostavlja da na neki način mogu da "provociraju"

24

www.balkandownload.org napade. To je put koji vodi u agorafobiju i sreće se kod većine osoba (u oko dve trećine) s paničnim poremećajem. Kod oko jedne trećine osoba koje imaju agorafobiju, izbegavanje se pojavljuje već nedelju dana posle prvog napada panike. U osnovi izbegavanja mogu da se nadu sledeći razlozi: - Dovođenje u vezu napada panike sa određenom situacijom. - Mesto gde se iznenada, "kao grom iz vedra neba", dogodio prvi napad, često počinje da se izbegava, što je sasvim razumljivo. Ako je do napada došlo u autobusu, izbegavanje vožnje autobusom je veoma česta pojava. Ovo je primer agorafobije kao naučenog straha. Sećanje na napad panike se automatski poveže sa mestom na kojem je došlo do napada, pa osoba može da pogrešno poveruje da je baš to mesto izazvalo napad. - Nepredvidivost budućih napada panike. - Pošto ne može da predvidi da li će se, gde i kada ponovo dogoditi napad, osoba može da "zaključi" da je najbezbednije izbegavati gotovo sve situacije u kojima bi moglo da dođe do napada. - Strah od pretposlavljenih posledica napada panike. - Osoba koja se boji da bi tokom napada mogla da umre "od srca", izbegava da se nade daleko od bolnice i za nju nikakvo putovanje ne dolazi u obzir. Ako je strah od gubitka svesti i pada dominantan, uz osećanje sramote, jer bi okolina protumačila eventualni gubitak svesti kao da je osoba pijana ili da ima epilepsiju, izbegavanje može da bude još drastičnije i da dovede do potpunog odbijanja da se izađe iz kuće. - Doživljaj ili verovanje da se osoba neće snaći ili da neće moći da kontroliše paniku i da se izbori s njom. - Na primer, osoba može da potpuno odustane od korišćenja prevoznih sredstava, jer misli da neće moći da "izdrži" vožnju, odnosno simptome koji bi se tom prilikom pojavili. - Iščekivanje napada panike na određenim mestima. - Da li će doći do izbegavanja i pojave agorafobije takođe zavisi od toga da li, u kojoj meri i u kojim situacijama osoba očekuje da joj se pojavi napad panike. Za razvoj agorafobije dovoljno je da osoba čvrsto poveruje da joj određena situacija može "provocirati" napad panike, bez obzira da li će se napad tu i dogoditi. "Profil" situacija koje se izbegavaju može direktno da zavisi od toga gde osoba veruje da će joj se dogoditi napad. Kad se jednom "ustali", izbegavanje određenih situacija se održava verovanjem da je baš ono omogućilo osobi da izbegne "ono najgore" - napad panike. Ta se "strategija" u borbi protiv panike može u prvi mah učiniti dobrom. Međutim, kako se izbegavanje odnosi na sve veći broj situacija (zbog određenih

25

www.balkandownload.org karakteristika tih situacija, koje ih čine "opasnim"). to osobi sve više postaje jasno da izbegavanje nije rešenje i da je ono sve više sputava i ograničava. Isto tako, osoba vrlo brzo otkriva da ni izbegavanje nije "garancija" da se neće ponavljati napadi panike, jer se napadi mogu pojavljivati i u sasvim "bezazlenim" situacijama, kada se to najmanje očekuje. U tom smislu, agorafobija predstavlja dobrovoljni gubitak slobode i u konačnom ishodu, pristanak na život u "zatvoru" koji je osoba sama sebi nametnula. Taj "zatvor" postaje njena kuća, iz koje nikud sama ne izlazi, a takođe se boji i da sama u njoj ostane. Nekada je važilo "pravilo" da nema agorafobije bez izbegavanja. Mada je izbegavanje ubedljivo najčešći oblik ponašanja u agorafobiji, neke osobe sa agorafobijom se trude da ne izbegavaju "problematične" situacije, ali u njima ostaju samo uz veliki napor i tada često traže da uz njih bude neko u koga imaju poverenje. Stanje osoba sa agorafobijom može da bude jako promenljivo, pa jednog dana mogu da se kreću po gradu, a već sledećeg se osećaju nesposobnim da same izađu na ulicu. Razlozi za takve oscilacije nisu dovoljno jasni. Može se pretpostaviti da je to bar jednim delom u vezi sa raspoloženjem: svi mi imamo "dobre" i "loše" dane, samo što nam raspoloženje ne utiče u tolikoj meri na ponašanje. Agorafobija se daleko češće viđa kod žena nego kod muškaraca: na svake 3 ili 4 žene sa agorafobijom dolazi po jedan muškarac. Postoje razne pretpostavke, pa i teorije koje pokušavaju da objasne ovu disproporciju u zastupljenosti agorafobije među polovima. Jedno od mogućih objašnjenja se odnosi na razlike u pogledu očekivanja koja ima društvo u odnosu na muškarce i žene: dok je za žene više "prihvatljivo" da direktno izražavaju svoj strah, pa i da izbegavaju neprijatne situacije, od muškaraca se očekuju "borbeniji" stav, prikrivanje straha i neizbegavanje. Muškarci koji teško "udovoljavaju" takvim društvenim očekivanjima mogu da potraže "pomoć" u alkoholu. Zato nije retkost da se kod alkoholičara otkrije postojanje patološkog straha kao primarnog problema. Tabela 6. Situacije i mesta koja osobe sa agorafobijom često izbegavaju - Gužva - Otvoreni prostori (ulice, trgovi) - Mostovi - Prevozna sredstva (autobus, voz, automobil, avion, brod) - Vožnja u uslovima kada je gužva u saobraćaju i/ili se vozilo često zaustavlja iz drugih razloga

26

www.balkandownload.org - Tržni centri, pijace, velike robne kuće i prodavnice - Pokretne stepenice - Bioskopi, pozorišta, velike dvorane - Restorani - Zatvoreni ili skučeni prostori (lift, podrum, tunel, podzemna železnica) - Otvoreni ili zatvoreni stadioni, sportske dvorane - Samostalno kretanje van kuće - Putovanje van mesta boravka - Udaljavanje od kuće ili mesta gde bi pomoć sporo stigla - Mesta na kojima nema poznatih ljudi - Upravljanje vozilom - Stajanje u redu - Sedenje u zubarskoj stolici, kod frizera ili na zadnjem sedištu automobila - Tuširanje/kupanje (naročito kada su vrata od kupatila zaključana) - Ostati sam kod kuće Na tabeli 6. su navedena mesta i situacije koje se najčešće izbegavaju u agorafobiji. Još jednom valja naglasiti da se ova mesta i situacije izbegavaju zbog straha od napada panike, a ne zbog mesta i situacija kao takvih. Pošto je strah od panike njihova glavna "preokupacija", osobe sa agorafobijom se najviše boje situacija u kojima bi bilo "opasno' ili veoma neprijatno doživeti napad panike. To su sledeće situacije: - Situacije u kojima ne bi bilo nikoga ko bi znao kako da im pomogne ili hteo da pomogne (ulica, nepoznata mesta) - Situacije u kojima se osećaju kao da iz njih ne bi mogli da pobegnu (lift, podzemna železnica) ili bi bežanje bilo vrlo neprijatno (pozorište, pokretne stepenice) - Situacije u kojima se nalaze suviše daleko od svoje kuće ili nekog drugog mesta gde se osećaju sigurno (putovanja) Osobe sa agorafobijom se najčešće plaše pada ili gubitka svesti, teške bolesti srca (infarkta), ludila, umokravanja ili gubitka kontrole nad sobom. Ovi strahovi su uvek vezani za određena mesta ili situacije, tako da, recimo, osoba veruje da će se sigurno onesvestiti (tj. doživeti napad panike) čim izađe na ulicu. Konkretni strahovi u najvećoj meri određuju "profil" situacija koje se izbegavaju. Ako se neko naročito plaši da neće imati dovoljno vazduha i da neće moći da pobegne, verovatno će izbegavati liftove i podzemnu železnicu. U

27

www.balkandownload.org slučaju dominacije straha od gubitka kontrole i mogućnosti da se zbog gubitka kontrole ponaša "izbezumljeno" ili da čak skoči s mosta, osoba će izbegavati da peške prelazi preko mostova. Strah u agorafobiji može da bude kompleksne prirode. Na primer, osoba koja se sama nađe u autobusu javnog gradskog prevoza u vreme najveće gužve i najgušćeg saobraćaja, strepi zbog više stvari istovremeno: sama je, niko joj neće pomoći, zbog gužve ne može da se probije do vrata, a i vrata se neće uskoro otvoriti, jer je saobraćaj usporen! Još ako se autobus nalazi u tunelu ili na mostu ili dugo čeka da se upali zeleno svetlo da bi krenuo, "strah od straha" postaje sve jači i napad panike se može učiniti neizbežnim. Zbog neodoljive potrebe da pobegne iz autobusa, ta osoba će jako želeti da nekako dođe do vozača i ako u tome uspe, možda bi ga zamolila da stane, otvori joj vrata i pusti je da izađe, makar to bilo nasred mosta! Mada se to relativno retko događa, agorafobija ne mora da bude u vezi sa napadima panike i može da se pojavi sasvim nezavisno od njih. Ponašanje koje se tipično sreće u sklopu agorafobije može da bude i posledica depresije. U svim tim slučajevima lečenje agorafobije ima određene specifičnosti i nije vezano za lečenje napada panike. 2. Hipohondrija "Hipohondrija" ne zvuči dobro i ljudi ne vole da ih njihovi doktori ili okolina smatraju "hipohondrima". Doduše, nije prijatno ni kada vas zovu "paničarem", jer i ta reč zvuči kao da preterujete. "Hipohondrija" mnogima dodatno znači pretvaranje ili potrebu da se privuče pažnja. Bez obzira na to, neke osobe sa napadima panike ponašaju se, kao što smo već videli, upravo u skladu sa stereotipom koji prati hipohondriju. To su ljudi koji su pre svega veoma okupirani svojim telom i simptomima i nikako ne prihvataju psihološku "pozadinu" telesnih smetnji, odnosno ne veruju da je u pitanju strah. Zbog toga oni "idu" od jednog do drugog lekara u potrazi za objašnjenjem, "pravom dijagnozom" i lekom. Oni ranije ili kasnije počnu da veruju da je u pitanju telesna bolest koju njihovi lekari još nisu otkrili i zato se podvrgavaju brojnim i često nepotrebnim pregledima. Uredni rezultati na tim pregledima ne otklanjaju njihove sumnje. Ako postanu potpuno preokupirane svojom "bolešću", ovakve osobe nisu u stanju da funkcionišu i biće im potrebno posebno psihijatrijsko lečenje. 3. Depresija

28

www.balkandownload.org

Depresija često prati panični poremećaj: podaci ukazuju da 30% do 70% svih osoba s paničnim poremećajem tokom života ima bar jednu epizodu depresije. Depresija se obično pojavljuje kod ljudi koji tokom dužeg perioda imaju napade panike ili agorafobiju. Neki od njih su pokušavali da se leče, ali bez uspeha. Ako im je i životna situacija komplikovana i nalaze se pod stalnim stresom, mogu da u jednom trenutku "popuste", kao da "dignu ruke od sebe" i predaju se. Drugim rečima, demorališu se. Kod osoba s paničnim poremećajem i agorafobijom, depresija najčešće i jeste posledica dugotrajnog iscrpljivanja i demoralizacije. Tipično razmišljanje takvih osoba izgleda ovako: "Trudim se da činim sve što treba da mi bude bolje, ali ne pomaže. Dosta mi je ovog stanja. Nemam više snage da se borim. Nema nade da će mi ikad biti bolje". U očajanju koje tada nekoga obuzme, "uteha" može da se traži u alkoholu, nekontrolisanom uzimanju hrane ili lekova, pa i u drogama. Kako izgleda depresija? Raspoloženje depresivne osobe je obično nedeljama i mesecima (ne samo nekoliko sati ili dan-dva!) tužno, potišteno ili "prazno". Ništa joj se ne radi, a stvari koje su joj ranije pričinjavale zadovoljstvo, sada je ostavljaju ravnodušnom. Nezainteresovana, može sate i dane da provede zamišljena, "odsutna" ili nečim preokupirana, gledajući u jednu tačku. Ona nije u stanju da se obraduje, čini joj se da "nema izlaza" niti budućnosti i stalno razmišlja pesimistično ili "crno". Često se oseća umorno i bez ikakve energije. Motivacija joj je "na nuli". Apetit joj je najčešće oslabljen, mada se ponekad događa da depresivne osobe unose preterane količine hrane. Slično je i sa spavanjem: dok većina depresivnih pati od nesanice, ima i onih koji spavaju preterano i ne ustaje im se iz kreveta, jer im se sve, pa i ustajanje i oblačenje, čini kao da je preveliki napor. Depresivne osobe se povlače u sebe, često nisu u stanju da rade niti da obavljaju najjednostavnije poslove po kući, negativno misle o sebi, osećaju se bezvredno i bespomoćno, sklone su da sebe preterano optužuju, pa neke muči i neosnovano osećanje krivice. Najzad, mnoge depresivne osobe puno razmišljaju o smrti, pa i o samoubistvu. Kao što postoje različiti oblici ispoljavanja straha, tako se i depresija sreće u rasponu od sasvim blage do veoma ozbiljne, koja zahteva bolničko lečenje. Od oblika depresije zavisi i način njenog lečenja. Neki ljudi mogu sami da se "iščupaju" iz lakših oblika depresije, na primer tako što će otkloniti njene uzroke i razrešiti probleme koji su najviše uticali da se ona pojavi. To je lako reći, ali u praksi teško postići, tako da je većini ipak potrebna stručna pomoć. Svaku depresiju treba shvatiti ozbiljno: ako ste sebe prepoznali u nekim od navedenih načina ispoljavanja depresije i depresija nikako ne "prolazi", mudro je da se

29

www.balkandownload.org obratite svom lekaru ili psihijatru za savet i pomoć. Postojanje depresije direktno ometa lečenje paničnog poremećaja i agorafobije tako što slabi volju i motivaciju, osobu čini nezainteresovanom za lečenje i ne omogućava joj da prikupi dovoljno snage da bi se izborila sa svojim osnovnim problemom. Ako je depresija samo posledica paničnog poremećaja, obično se njena ispoljavanja gube posle uspešnog lečenja paničnog poremećaja. Kod nekih osoba, depresija "ostaje" i posle iščezavanja panike - i u tim slučajevima je naročito važno da se lečenju depresije posveti odgovarajuća pažnja. 4. Posledice paničnog poremećaja na razne aspekte svakodnevnog funkcionisanja i života Drugi podnaslov bi ovde mogao da glasi "Zašto panični poremećaj shvatiti ozbiljno?" A najjednostavniji odgovor bi bio - zbog toga što gotovo da nema sfere života na koju panični poremećaj ne deluje negativno, naročito ako je prisutna i agorafobija. Osobe koje imaju ovaj problem sebe doživljavaju gore nego u vreme kada nisu imali napade panike. Sebe obično vide kao slabe ili nesposobne, još više im se podriva samopouzdanje i još više su nesigurne - i zbog svega toga su više sklone da ispoljavaju zavisnost od drugih, naročito od svojih bračnih partnera, ostalih članova porodice ili ukućana. Česti su nesporazumi u braku i porodici i za to postoje brojni razlozi. O tome je detaljnije izloženo u poglavlju 3. Tipičan doživljaj osoba sa panikom je da ih njihovi najbliži "ne razumeju" i da ih "niko ne shvata ozbiljno". Osobe se žale da se od njih u porodici očekuje da "problem" reše kao i svaki drugi - što pre! Bračnom partneru ili porodici je teško da shvate da stanje osobe može da se menja u tolikoj meri da je jedan dan u stanju da funkcioniše skoro normalno, a da već sledećeg dana ne može nikud sama da "mrdne". Nije neobično što se okolina tada zapita da li osoba možda preteruje u svom ponašanju i zahtevima, a lako je zamisliti kakve su posledice takvih razmišljanja na njihov odnos. Kad je reč o bračnim i porodičnim problemima, valja naglasiti da oni mogu da budu posledica paničnog poremećaja i agorafobije, kao što mogu da prethode paničnom poremećaju i da igraju naročito važnu ulogu u pojavi agorafobije. I društveni život osobe s paničnim poremećajem trpi iz više razloga. Mnogi počnu da gube strpljenje s njom, jer je često preokupirana svojim problemima u toj meri da samo o njima priča, kao da ništa drugo ne postoji. Komunikacija

30

www.balkandownload.org postaje sve više "jednosmerna" i od sagovornika se stalno traži podrška, razumevanje, ponekad i razuveravanje da "ništa nije opasno". Zbog stida, straha od panike pred drugima ili nesigurnosti, može biti naglašena i sklonost ka povlačenju i zapostavljanju socijalnih kontakata koji su do tada redovno održavani. Radna sposobnost je takođe umanjena, naročito kada postoji i agorafobija: tada osoba ima teškoće da sama odlazi na posao, a na poslu može doživljavati napade panike ili živeti u stalnom strahu da će joj se napad dogoditi na radnom mestu i da će imati neodoljivu potrebu da pobegne kući. Ona često strepi da neće moći da održi potrebnu koncentraciju ili da posao iz drugih razloga neće obavljati kako treba, pa se boji da će da izgubi posao, a da drugi neće moći da nađe. Kada je prisutan teži oblik agorafobije, naglašena je zavisnost od drugih pri obavljanju najosnovnijih aktivnosti. Izlazak na ulicu, kupovina u prodavnici ili vožnja autobusom postaju problemi koje osoba ne može sama da reši i onda se skoro po pravilu zbog toga oseća još gore. Naravno, nemogućnost samostalnog funkcionisanja u čitavom nizu banalnih, svakodnevnih situacija ima dalje posledice, što osobu čini "psihičkim invalidom". Najzad, osobe sa panikom i agorafobijom se osećaju usamljeno i izolovano i nemaju s kim da podele svoje brige i probleme. Ta izolacija ima za posledicu da poveruju da samo one imaju takve probleme - i zato im po pravilu bude lakše kada čuju da nisu jedine na ovom svetu".

Zašto nastaju panični poremećaj i agorafobija? Mi i danas ne znamo tačno zašto i kako nastaju panični poremećaj i agorafobija. O tome postoje razne teorije, ali nijedna nije sasvim dokazana i prihvaćena. Sve dok o ovim oblicima patološkog straha ne budemo znali više, moramo da se zadovoljimo pretpostavkom da na pojavu napada panike i agorafobije u većoj ili manjoj meri utiču razni činioci i okolnosti i da se njihovi efekti verovatno prepliću. Na današnjem nivou saznanja o paničnom poremećaju, može se reći da se on pojavljuje kao rezultat određenih sklonosti i okolnosti (slika 3). To znači da je i za prvi napad panike potrebno i jedno i drugo: bez odgovarajuće sklonosti

31

www.balkandownload.org određeni događaji neće imati "snagu" da izazovu napad, kao što ni sklonost, sama za sebe, nije dovoljna ako se na nju ne nadovežu okolnosti koje će omogućiti da se pojavi napad panike. "Kombinacije" specifičnih sklonosti i okolnosti su različite kod različitih osoba s paničnim poremećajem, što otežava bolje razumevanje i proučavanje njegovih uzroka. Slika 3. Shematski prikaz nastanka paničnog poremećaja SKLONOST + OKOLNOSTI = PANIČNI POREMEĆAJ 1. Sklonost za panični poremećaj Svako od nas ima neke sklonosti. Neke od njih su veoma poželjne, na primer talenat za muziku ili crtanje. Drugih sklonosti bismo se najradije oslobodili, a nekih se možda i stidimo. Kada se kaže "sklonost", obično se misli da je to nešto urođeno ili nasledno. Međutim, sklonost ne čini samo ono s čim smo rođeni, nego i svojstva koja smo stekli tokom života, naročito u detinjstvu, kao i određena iskustva i osobine porodičnog okruženja (tabela 7). Tabela 7. Sklonost za pojavu paničnog poremećaja Urođena sklonost 1. Nasledni činioci 2. Temperament

Stečena sklonost 1. Jak strah od odvajanja u detinjstvu 2. Loša porodična atmosfera 3. Nedovoljna podrška od strane roditelja 4. Alkoholizam ili narkomanija kod roditelja 5. Teška, hronična bolest u porodici 6. Bolesti pluća ili disajnih puteva i traumatska iskustva otežanog disanja ili gušenja 7. Određena svojstva ličnosti 8. Verovanje da je strah opasan

Nasleđe. - Kada je reč o paničnom poremećaju, dokazano je da postoji izvesna nasledna sklonost. Ali samo izvesna! To praktično znači da će dete osobe s paničnim poremećajem imati nešto veću "šansu" da se kod njega pojavi

32

www.balkandownload.org isti poremećaj u odnosu na dete osobe bez paničnog poremećaja. Koliko je velika ta "šansa" nije precizno izmereno; međutim. "nasledna opterećenost" paničnim poremećajem postaje značajna tek ako se "udruži" sa drugim činiocima koji mogu da dovedu do paničnog poremećaja. Što je više tih činilaca istovremeno prisutno, to je veća verovatnoća da se pojavi poremećaj. Temperament. - Osobe određenog temperamenta mogu takođe da budu sklone paničnom poremećaju. Temperament je skup urođenih svojstava ličnosti i paničnom poremećaju su sklone osobe sa sledećim karakteristikama: - Introvertnost - Strah od novog i nepoznatog - Preterani oprez - Sputanost u ponašanju - Nesnalaženje u odnosima s drugima - Tendencija preterane brige - Lako odustajanje i povlačenje ako se brzo ne dođe do rešenja Jak strah od odvajanja u detinjstvu. - Veću sklonost za panični poremećaj pokazuju i deca sa preteranim strahom od odvajanja. Ovaj strah se u detinjstvu ispoljava na razne načine: od nelagodnosti i blažih "protesta" deteta kada se odvaja od majke, preko straha od samoće, noćnih mora prilikom odvajanja i potrebe za stalnim prisustvom roditelja, do potpunog odbijanja deteta da ide u obdanište ili školu. Mada strah od odvajanja može da bude "daleki prethodnik" paničnog poremećaja i naročito agorafobije, on isto tako prethodi raznim drugim poremećajima, pa veza između straha od odvajanja, paničnog poremećaja i agorafobije nije specifična. Loša porodična atmosfera i nedovoljna podrška od strane roditelja. - Osobe sa paničnim poremećajem često opisuju svoje roditelje kao "hladne" i nezainteresovane ili preterano brižne, sklone kontroli ili prezaštitnički "nastrojene". Naravno, naknadni opis roditelja ne mora da odgovara pravom stanju, ali je izvesno da deca takvih roditelja odrastaju sa dominantnim doživljajem da njihovim roditeljima nije stalo do njih, da se na roditelje ne mogu osloniti, da roditelji nemaju poverenja u njih ili da ih "guše" svojom preteranom brigom i kontrolom. "Ishod" je dete koje je nesigurno u sebe, sa vrio malo samopouzdanja i sa doživljajem da nije u stanju da reši ni najjednostavnije probleme. Međutim, ne treba za sve "okrivljavati" roditelje: teško je naknadno rekonstruisati da li je nesigurnost deteta posledica prezaštitničkog ponašanja roditelja ili je dete po svojoj prirodi, odnosno temperamentu, bilo nesigurno, pa je zato očekivalo veću pažnju od roditelja i na kraju bilo razočarano što takvu pažnju nije dobilo.

33

www.balkandownload.org Alkoholizam ili narkomanija kod roditelja. - Alkoholizam ili narkomanija kod roditelja mogu na razne načine da utiču da se formira sklonost ka paničnom poremećaju. Jedan od njih je genetske prirode, jer se naročito među alkoholičarima nalazi nemali broj osoba koje boluju od paničnog poremećaja, ali je to "prekriveno" dominantnim ispoljavanjima alkoholizma. S druge strane, alkoholizam i narkomanija kod roditelja često utiču da "klima" u porodici bude loša, što doprinosi da se kod njihove dece pojavi sklonost ka paničnom poremećaju. Teška, hronična bolest u porodici. - Zbog postojanja neke teške, hronične bolesti u porodici, dete već vrio rano "nauči" da očekuje opasnost "iznutra" (tj. iz tela), odrasta s nepoverenjem u telo, osećajem da su bolesti i smrt nepredvidivi i doživljajem da je kontrola nad telom (i kontrola uopšte) nemoguća. Sve to ga kasnije čini sklonim da simptome tumači kao znak neke telesne "katastrofe", što olakšava pojavu napada panike. Bolesti pluća ili disajnih puteva i traumatska iskustva otežanog disanja ili gušenja. Osobe s paničnim poremećajem su često kao deca bolovale od bronhitisa, astme ili upale pluća, ili su imali traumatsko iskustvo gušenja ili davljenja. Iskustva otežanog disanja i strah od gušenja kod mnogih ostaju "trajno urezani" i čine ovakve osobe posebno "osetljivim" na svaki nagoveštaj da neće imati dovoljno vazduha (na primer, u malim, zatvorenim prostorima), ili na promene nivoa kiseonika ili ugljendioksida u vazduhu, odnosno krvi. Takva "preosetljivost" može da predstavlja trajnu sklonost za pojavu napada panike. Određena svojstva ličnosti. - Da li se panični poremećaj i agorafobija pretežno pojavljuju kod osoba sa određenim svojstvima ličnosti? Odgovor je i "da" i "ne". Nisu sve osobe s napadima panike nalik jedna na drugu, ali one imaju i neke osobine koje su više svojstvene njima. Na primer, većina njih je sklona da previše brine o sebi ili o drugima, a naročito su sklone da strepe za svoje zdravlje. Osim toga, takve osobe se brže uplaše, lakše razočaraju ili odustanu kada se nešto loše ili neočekivano dogodi, ili kada se stvari ne odvijaju u željenom pravcu. One često veruju da se "stvari" oko njih, pa i njihovi životi, najvećim delom odvijaju nepredvidivo i mimo njihove kontrole, zbog čega se često osećaju nemoćno da rešavaju probleme ili utiču na svoju "sudbinu". Da bi to nekako "nadomestile", mogu da budu sklone perfekcionizmu ili su veoma rezervisane u "pokazivanju" svojih osećanja. One radije pribegavaju izbegavanju ili odlaganju rešavanja problema nego suočavanju sa neprijatnim stvarima. Često sebe stavljaju u položaj zavisnosti od drugih, naročito kada treba doneti neku krupnu odluku. Najzad, osobe s paničnim poremećajem su često napete i nervozne i preterano osetljive i lako ranjive u odnosima s drugim

34

www.balkandownload.org ljudima. Verovanje da je strah opasan. - Neki ljudi odrastaju sa uverenjem da je strah opasan ili sam po sebi - ili još češće, zato što strah ima opasne posledice. Ova predstava o strahu se "nauči", ponekad još u detinjstvu, a ispoljava se verovatno najčešćim pitanjem koje osobe sa panikom postavljaju svojim terapeutima: "Da li ću umreti od straha? Zar toliko napada panike ne dovede do telesnog oštećenja - i na kraju do smrti?" 2. Okolnosti koje pogoduju pojavi paničnog poremećaja Već sam naglasio da se prvi napad panike pojavljuje obično u periodu povećanog "stresa". Pošto je "stres" reč koja se široko koristi, želeo bih ovde da istaknem šta je to što predstavlja naročiti stres za pojavu napada panike, odnosno koje "vrste" stresa naročito pogoduju pojavi paničnog poremećaja. Na tabeli 8. su navedeni ti "oblici" stresa, tj. događaji i zbivanja koja često prethode pojavi napada panike, pa se pretpostavlja da uz sklonost, imaju ulogu u izazivanju ovog poremećaja. Ove se okolnosti i događaji mogu "grupisati" na sledeći način: 1. Događaji koji "reaktiviraju" već postojeću sklonost za panični poremećaj. Na primer, odvajanje (stvarno ili simbolično, ono koje se već dogodilo ili tek treba da se dogodi) ima naročito negativan efekat kod onih osoba koje su u detinjstvu ispoljavale preterani strah od odvajanja. Isto tako, teška bolest ili smrt u najbližoj okolini i problemi sa zdravljem uopšte, predstavljaju "okidač" za napad panike kod onih koji su još ranije postali preokupirani zdravljem i bolešću, nepoverljivi su prema telu ili su naročito osetljivi u odnosu na zbivanja u telu, odnosno simptome. Tabela 8. Okolnosti / događaji koji često prethode početku paničnog poremećaja - Sukobi i svađe u braku ili porodici - Razvod - Smrt ili teška bolest bliske osobe - Odvajanje od bliske osobe zbog preseljenja, odlaska na duži put itd. - Materijalni problemi - Napeta situacija na poslu - Teškoće u odnosima s ljudima - Telesna bolest ili zdravstveni problemi uopšte - Hiperventilacija - Stanje posle porođaja

35

www.balkandownload.org - Iscrpljenost zbog posla ili iz nekog drugog razloga - Uzimanje alkoholnih pića ili droga (marihuana, kokain, amfetamin); odvikavanje od alkohola ili droga - Preterano korišćenje kafe li drugih pića sa kofeinom - Nedovoljno spavanje - Nizak nivo šećera u krvi (na primer, zbog držanja dijete ili velikog razmaka između obroka 2. Događaji koji bi se mogli okarakterisati kao "opšti stres", ali se nadovezuju na sklonost za pojavu napada panike zbog toga što se nisu razvili adekvatni mehanizmi reagovanja na stres, uključujući i nedostatak samopouzdanja i nesigurnost. Primeri takvih okolnosti su problemi u braku, porodici ili na poslu, konflikti sa ljudima uopšte, iscrpljenost (na primer, zbog preteranog angažovanja na poslu ili slabog spavanja) i materijalne teškoće. Može se pretpostaviti da u svim tim situacijama, stres utiče i tako da lakše "uključi" i inače preosetljiv telesni sistem za bežanje ili borbu, odnosno "sistem uzbune". 3. Zbivanja koja biološkim mehanizmima provociraju napad panike kod osoba sa odgovarajućom sklonošću. Najbolji primeri su hiperventilacija (previše brzo disanje) i stanje posle porođaja. Hiperventilacija doprinosi da dođe do napada tako što snižava nivo ugljendioksida u krvi, a porođaj najverovatnije utiče izmenjenom hormonskom ravnotežom. Alkohol, pojedine droge (marihuana, kokain, amfetamin), kafa i druga pića sa kofeinom takođe deluju direktno na moždane centre i/ili remete odnos između supstanci u mozgu koje se zovu "neuroprenosnici" i tako olakšavaju da se pojavi napad panike. Hipoglikemija (nizak nivo šećera u krvi) izaziva simptome koji su vrlo slični simptomima što se viđaju za vreme napada panike; zato je razumljivo da kada postoji sklonost za panični poremećaj, hipoglikemija može da izazove i same napade panike. Biološki mehanizmi koji dovode do napada panike nisu još sasvim rasvetljeni, ali je važno naglasiti da nema dokaza da su oni dovoljni da izazovu napad.

Kako dolazi do napada panike? Što se tiče samog mehanizma nastanka napada panike, mišljenja stručnjaka su veoma podeljena. S jedne strane su istraživači koji tvrde da je napad panike posledica određenih bioloških promena, a s druge su oni koji za napad

36

www.balkandownload.org "okrivljuju" psihološke mehanizme. Kako je to slučaj i sa mnogim drugim pojavama u životu gde su stavovi jako polarizovani, ni jedni, ni drugi nisu sasvim u pravu i istina se verovatno nalazi "negde između". Dakle, svako je "donekle" u pravu, a nama će za razumevanje napada panike koristiti da pokušamo da povežemo doprinose i jednih i drugih, ne tvrdeći, pošto to ni ne znamo, da je doprinos jednih veći. Uostalom, nepoznavanje svih detalja u mehanizmu nastanka napada panike nije onemogućilo da se u lečenje paničnog poremećaja uvedu uspešne tehnike koje su rezultat raznih teorija. Tako se i na ovom primeru pokazalo da u lečenju možemo biti uspešniji nego u razumevanju - odnosno uprkos tome što određene pojave ne razumemo dovoljno. Prema biološkim istraživačima, napad panike nije moguć ako mu ne prethode određene promene u funkcionisanju mozga, naročito promene u kojima učestvuju "neuroprenosnici". Međutim, tačna priroda tih promena nije utvrđena, kao što nije jasno koji su sve "neuroprenosnici" angažovani prilikom napada panike. Ipak, jedan od glavnih argumenata bioloških istraživača je u tome što napade panike mogu da spreče lekovi koji deluju tako što utiču na pojedine "neuroprenosnike" na određenim mestima u mozgu. Biološke teorije često pridaju značaj poremećajima disanja koji se sreću za vreme napada panike. Jedan od njih je i hiperventilacija, koja označava disanje koje je ili previše brzo ili previše plitko i učestalo. To dovodi do napada panike (mada ne uvek), a hiperventilacija može da bude i posledica ili samo način ispoljavanja napada panike, a ne nužno i uzrok napada. Posledice hiperventilacije su slične simptomima koji se viđaju za vreme napada panike, jer dolazi do vrtoglavice, omaglice, trnjenja po rukama i nogama, "lupanja" i ubrzanog rada srca, slabosti u nogama, stezanja i bolovima u predelu grudi i doživljaja jakog straha. Ovi simptomi nastaju zbog smanjene količine ugljendioksida u krvi i o lečenju hiperventilacije biće reči u posebnom poglavlju (poglavlje 7). Postoji još jedna zanimljiva teorija koja dovodi u vezu disanje, strah od gušenja i napade panike. Prema toj teoriji, napadi panike nastaju kao posledica preosetljivosti urođenog mehanizma koji nas "opominje" da preti opasnost od ugušenja. Kada se ovaj "alarm ugušenja" uključi, obično se pojavljuje hiperventilacija - i to se događa naročito u situacijama za koje se pretpostavlja da u njima neće biti dovoljno kiseonika i da bi se zato osoba mogla ugušili. Tipičan primer takve situacije je mali zatvoren prostor kao što je lift. Znači, do napada panike dolazi ili zato što se ovaj "alarm ugušenja" uključi suviše rano i

37

www.balkandownload.org lako, ili zataji mehanizam da se on zaustavi kada osoba spozna da ne preti stvarna opasnost da se uguši. U prilog ovoj teoriji navode se sledeća zapažanja: - Strah od ugušenja je jedan od najčešćih strahova kod ljudi uopšte. - Doživljaj gušenja je čest simptom tokom napada panike, ali nije simptom normalnog straha. - Panični poremećaj je ubedljivo najčešći oblik ispoljavanja patološkog straha kod obolelih od plućnih bolesti. Među psiholozima je najpopularnija teorija prema kojoj je pogrešno tumačenje telesnih simptoma preduslov za pojavu napada panike. Prema toj teoriji, pojava telesnih simptoma sama po sebi ne dovodi do napada panike ako se simptomi u trenutku njihovog nastanka pogrešno ne protumače kao znak da osobi u tom trenutku preti neka opasnost. Za razliku od nekih bioloških istraživača koji recimo tvrde da je hiperventilacija dovoljna da izazove napad panike, stav ove grupe istraživača je da hiperventilacija može to da učini samo ako se njeni simptomi protumače kao znak "telesne katastrofe". Tipični primeri su: tumačenje "ovo je infarkt" kod osobe kojoj je iznenada srca počelo da "lupa" ili kuca jako brzo, "ugušiću se" kod osobe koja je ostala bez vazduha, ili "srušiću se" u slučaju vrtoglavice ili nesvestice. Međutim, bilo koji simptom može da bude pogrešno protumačen, naročito ako je nastao naglo: tako, mnoge osobe koje za vreme napada panike imaju doživljaj "nestvarnog" ili kao da su se "odvojile" od svog tela, to redovno tumače kao znak gubitka kontrole ili ludila. Reč je. u stvari, o začaranom krugu koji stalno pojačava strah i na kraju izaziva napad panike (slika 4). Začarani krug otpočinje simptomom koji se pogrešno protumači tako da kod osobe izazove jak strah ili pojača već postojeći strah, dovodeći do novih telesnih simptoma. Ti simptomi se opet pogrešno tumače kao znak da je osoba vitalno ugrožena, što dalje pojačava strah i zatvara još jedan začarani krug. Nekoliko takvih krugova je dovoljno da izazove napad panike. Slika 4. Začarani krug u nastanku napada panike Telesni simptomi Pogrešno tumačenje

Strah

38

www.balkandownload.org Zašto dolazi do pogrešnog tumačenja simptoma? Sklonost da se telesni simptomi pogrešno tumače kao znak "nadolazeće katastrofe" može da bude posledica neprijatnih i traumatskih iskustava. Na primer, ako je nekome bliski član porodice iznenada umro "na rukama", on se može unapred preterano plašiti simptoma kao što su stezanje u grudima i nedostatak vazduha. Gotovo da je logično da u slučaju da doživi ove simptome, takva osoba njih automatski pripiše fatalnoj bolesti srca. U drugim slučajevima, nije neophodan "neposredni kontakt" sa teškom bolešću ili smrću: dovoljno je da je osoba "čula" kako je neka relativno mlada osoba iznenada umrla ili obolela od neizlečive bolesti, ili da je u porodici neko umro od takve bolesti. Pogrešno tumačenje simptoma sreće se i kod onih osoba koje su same imale ozbiljne zdravstvene probleme, a naročito bolesti disajnih puteva. Ako se neko gušio zbog astme ili teškog oblika bronhitisa, to iskustvo pamti celog života i ono stvara posebnu osetljivost na nedostatak vazduha, koji se odmah tumači kao da predstoji gušenje. Zato ne čudi što se panični poremećaj, kao što sam već rekao, sreće relativno često kod ljudi koji boluju od astme. Mada pogrešno tumačenje simptoma nije dovoljno da objasni sve napade panike, na ovoj teoriji se temelji kognitivna terapija koja se pokazala korisnom u lečenju paničnog poremećaja. Suština ove terapije je u promeni načina na koji se tumače telesni simptomi, ali i u promeni obrazaca razmišljanja o strahu uopšte. Tehnike kognitivne terapije će biti detaljnije prikazane u poglavlju 8. Postoji još jedna zanimljiva teorija prema kojoj se panični poremećaj pojavljuje kao posledica već postojećeg, unapred izgrađenog verovanja da su strah, telesni simptomi ili napadi panike opasni, odnosno da imaju opasne posledice. Te posledice mogu biti na telesnom planu (fatalna bolest, smrt). psihološkom (gubitak kontrole) i/ili socijalnom (stid). Pretpostavka je da napadi panike nastaju direktno kao posledica verovanja da sami simptomi dovode, recimo, do infarkta, gubitka svesti ili ludila. Moguće je da se ova verovanja bar kod nekih osoba mogu razumeti preko prve teorije, odnosno da su ta verovanja u vezi sa sklonošću da se telesni simptomi tumače pogrešno, kao znak da će doći do neke "katastrofe".

Kako se održava panični poremećaj? Kada se jednom pojavi panični poremećaj, šta pomaže da se on dalje održi,

39

www.balkandownload.org pa i "učvrsti", a da njegova ispoljavanja možda budu još teža? Tome mogu doprineti isti oni činioci koji su olakšali da dođe do prvog ili kasnijih napada panike (na primer, hiperventilacija), kao i činioci koji u stvari predstavljaju posledicu mnogobrojnih napada panike, pa i agorafobije (na primer, gubitak samopouzdanja). Ovi činioci deluju mahom tako što snižavaju "prag" na kojem nastaje napad panike. Jednostavno rečeno, osobi ne treba "puno" da bi se ponovo pojavila panika: dovoljna je manja "količina" stresa, nova situacija na poslu u kojoj se osoba nije najbolje snašla, nekoliko neprospavanih noći ili virusna infekcija. Činioci koji doprinose održavanju paničnog poremećaja navedeni su na tabeli 9. Još jedna pojava je od posebnog značaja kad je reč o činiocima u održavanju paničnog poremećaja. To je specifično usmeravanje pažnje na telo i telesne simptome. Osobe koje su doživele više napada panike često obraćaju veću pažnju svemu što se događa u njihovom telu, stalno "osluškuju" telo i proveravaju vitalne funkcije (tipičan primer je često merenje pulsa koje se viđa kod takvih osoba). Takvo usmeravanje pažnje na telesna zbivanja može imati nekoliko posledica, a sve one, uz pogrešno tumačenje simptoma, povećavaju verovatnoću da se pojavi napad panike: (1) Simptomi se doživljavaju težim ili jačim nego što stvarno jesu. (2) Simptomi mogu da traju duže. (3) Simptomi se lakše primete, odnosno snizi se "prag" na kojem se oni registruju, pa se odmah "šalje signal" da nešto nije u redu. Na primer, osoba lakše "oseti" da je srce počelo da kuca brže, čak i kada objektivno nije došlo do značajnije promene srčanog ritma. (4) Povećava se preosetljivost na simptome. Tabela 9. Činioci koji pomažu da se održi panični poremećaj A. Psihološki činioci - Napete situacije - Nesnalaženje u rešavanju svakodnevnih problema - Strah od daljih napada panike - Strah od bolesti - Tendencija da se sve vidi u negativnom svetlu - Gubitak doživljaja kontrole - Gubitak samopouzdanja B. Socijalni činioci - Hronični stres

40

www.balkandownload.org - Život pod stalnom "presijom" - Problemi u braku. porodici i/ili na poslu - Socijalna izolacija - Zapostavljanje odmora i opuštanja C. Biološki činioci - Hronična hiperventilacija - Nesanica ili san koji ne okrepljuje - Korišćenje alkohola, kafe ili droga - Fizičko iscrpljivanje, nedostatak "kondicije", umor - Loše zdravstveno stanje, akutna infekcija, pad otpornosti

41

www.balkandownload.org

Poglavlje 3.

Samopomoć i lečenje Da li imate problem? Devet osnovnih pitanja Ako niste sigurni da imate panični poremećaj i/ili agorafobiju, evo nekoliko pitanja koja treba da postavite sebi da biste to razjasnili. 1. Da li vam se često ponavlja da iznenada doživite jak strah koji brzo dostiže vrhunac i traje 10 ili više minuta? 2. Da li je ovaj strah bar ponekad sasvim neočekivan? 3. Da li ste zbog ovih epizoda straha naročito zabrinuti ili uznemireni? 4. Da li se zbog tih epizoda straha jako plašite za svoje zdravlje? 5. Da li zbog ovog straha često izbegavate određena mesta, situacije, aktivnosti ili čak i neke ljude? 6. Da li vam je postalo teško da radite zbog straha ili ste zbog toga zapostavili neke svoje aktivnosti? 7. Da li ste zabrinuti kako vaše bliže i dalje okruženje reaguje zbog vašeg straha i da li se zbog toga stidite ili vam je jako neprijatno? 8. Da li mislite da vaš strah u velikoj meri "nervira" vašu okolinu ili smeta drugima da žive normalno? 9. Da li ste toliko preokupirani vašim strahom da često brinete o budućim epizodama straha ili o njihovim mogućim posledicama po vaše zdravlje? Ako ste odgovorili potvrdno na bar jedno od ovih pitanja (a obično se "prepoznate" u nekoliko pitanja), sigurno je da imate problem i da treba sebi da pomognete. Ovo ne znači da ste sebi postavili konačnu dijagnozu - to je posao lekara, odnosno terapeuta. Ali, uverili ste se da imate strah čija ispoljavanja nisu normalna i sa kojim "nešto" valja da učinite. Pošto ste prepoznali da imate problem - u ovom slučaju napade panike i/ili agorafobiju - i pošto je to dijagnostički "overio" i vaš lekar, prvo je pitanje da li možete sami da ga rešite. Naravno, to je stvar vaše procene i očekivanja. Često sam imao priliku da vidim da osobe sa napadima panike imaju sasvim nerealna očekivanja od lečenja. Neki uzaludno pokušavaju da "snagom volje" spreče ili

42

www.balkandownload.org zaustave paniku, i veoma teško se mire sa činjenicom da je tako nešto nemoguće. Drugi očekuju da se "problem" brzo reši i da se nikad više ne ponovi, pa se jako razočaraju kada čuju da se to obično ne događa. Treći bi želeli da se potpuno oslobode svakog straha, zaboravljajući da je strah u mnogim situacijama razumljiva, očekivana i normalna pojava, a da im u drugim, strah spašava život! Pošto se napadi panike i "strah od straha" teško podnose, naročito ako su učestali, odnosno veoma izraženi, razumljivo je što su pacijenti obično nestrpljivi i žele pomoć i "izlečenje" odmah. Zato im u prvom kontaktu treba pružiti informaciju o prirodi poremećaja, uveriti ih da nisu vitalno ugroženi, smiriti ih, pomoći im tako da im se što brže ublaže ili otklone napadi - panike i najistaknutiji simptomi - i objasniti im da će lečenje verovatno potrajati duže nego što oni očekuju. Ovo je istovremeno i prva faza lečenja.

Lečenje ili samopomoć? Stručni savet neće biti izlišan čak i ako mislite da možete sami da se izborite sa panikom i agorafobijom, i ja bih ga u svakom slučaju preporučio. Nije nikakva sramota da se zatraži stručno mišljenje, štaviše, stručnjak-terapeut je u prilici da vam kaže da li priroda vašeg problema iziskuje njegovu pomoć. U nekim situacijama možete pomoći sebi i bez formalnog lečenja. Knjige kao što je ova, mogu da vam tada budu naročito korisne. Na tabeli 10. su prikazane okolnosti i situacije kada je realno očekivati da je dovoljna pomoć koju sebi pružate. Međutim, povremene konsultacije sa terapeutom su i u tom slučaju korisne i trebalo bi da ih planirate u određenim intervalima, kako bi terapeut "nadgledao" tok lečenja i eventualno vam ukazao na potrebu da nešto menjate u pristupu lečenju. Tabela 10. Situacije i okolnosti u kojima možete da se oslonite na samopomoć - Blaži ili umereno izraženi oblik paničnog poremećaja i agorafobije, gde funkcionisanje nije u većoj meri kompromitovano (i gde, na primer, osoba nije vezana za kuću zbog agorafobije) - Postojanje dovoljne motivacije, snage i samopouzdanja da pomognete sami sebi, pri čemu želite da se bolje upoznate sa principima i načinima sistematskog korišćenja odgovarajućih terapijskih postupaka u paničnom

43

www.balkandownload.org poremećaju i agorafobiji - "Obnavljanje gradiva" koje ste već jednom savladalo tokom prethodnog lečenja (na primer, u situaciji delimičnog ili potpunog "vraćanja" simptoma) Kada je poželjno da lečenje "vodi" terapeut? Na tabeli 11. su nabrojane takve situacije i okolnosti. Međutim, i tada možete da ubrzate i "pospešite" svoje lečenje korišćenjem postupaka samopomoći koji su opisani u ovoj knjizi. Kome da se obratite za pomoć i savet u lečenju paničnog poremećaja i agorafobije? Zbog načina na koji je organizovana zdravstvena služba u našoj sredini, psihijatar ili klinički psiholog će moći da vam pomogne pre nego lekar opšte prakse (mada ćete u mnogim slučajevima od lekara opšte prakse tražiti uput za psihijatra ili psihologa). Mnoge zbunjuje razlika između psihijatra i psihologa, za koje često koristimo zajednički termin "terapeut". Psihijatar je po svom osnovnom obrazovanju i profesiji lekar, a klinički psiholog nije. Međutim, i jedan i drugi mogu da vam podjednako uspešno pomognu u rešavanju psiholoških problema, s tim što, za razliku od psihologa, psihijatar može da vas leči i lekovima. U nekim slučajevima, psihijatar i psiholog sarađuju u lečenju istog pacijenta, primenjujući pri tome različite tehnike i postupke. Poželjno je da se obratite terapeutu koji ima iskustva u lečenju paničnog poremećaja i agorafobije, jer je potrebno korišćenje visokospecijalizovanih dijagnostičkih i terapijskih postupaka. U sektoru javne zdravstvene službe teško je birati terapeuta i dospeti do eksperta koji bi možda najviše mogao da vam pomogne. Osim iskustva i znanja terapeuta, ključni činilac u lečenju je kvalitet odnosa koji se uspostavi između vas i terapeuta. Ako niste zadovoljni napretkom u terapiji, i čak i kada mislite da je razlog za to uglavnom "na strani" terapeuta, bilo bi dobro da s njim o tome razgovarate. Bolje je o takvom problemu otvoreno razgovarati nego ga prećutkivati zbog straha da bi se terapeut mogao "naljutiti" na vas. U svakom slučaju, vama ostaje mogućnost da pomoć koju vam pruža terapeut dopunite "materijalom" koji se nalazi u ovoj knjizi. To će vam koristiti, bez obzira da li je u vašim očima terapeut ekspert ili nije, i kakav ste odnos uspostavili s njim. Tabela 11. Situacije i okolnosti u kojima je potrebna stručna pomoć - Teži oblik paničnog poremećaja i agorafobije (na primer, sa veoma učestalim i jakim napadima panike i izbegavanjem koje je takvog stepena da je osoba potpuno vezana za kuću) - Komplikacije paničnog poremećaja i agorafobije, naročito depresija,

44

www.balkandownload.org hipohondrija i preterano uzimanje alkohola - Postojanje duševnog oboljenja ili težeg poremećaja ponašanja, uz panični poremećaj i agorafobiju - Postojanje telesnih bolesti ili stanja koja su u manjoj ili većoj meri "odgovorna" za pojavu napada panike - Želja da se lečite lekovima ili složenijim oblicima psihoterapije - Nedovoljna motivacija za samopomoć - Nedovoljno samopouzdanje da ste u stanju da pomognete sami sebi - Jak otpor prema promenama; strah od promena koje bi podrazumevale promenu navika i ustaljenog načina ponašanja - Komplikovane životne okolnosti koje negativno utiču na mogućnost da sami sebi pomognete Još uvek su raširene predrasude o psihijatriji i psihijatrima i možda vam neće biti "pravo" što se baš psihijatru obraćate za pomoć. Međutim, to nikako ne znači da ste "ludi" (niti da ćete postati "ludi"), kao što se ni psihijatri ne bave samo osobama koje su obolele od teških duševnih bolesti. Znam da će neke i pored toga mučiti "šta misle drugi", no i u tom slučaju, pokušajte da se setite da je daleko važnije da dobijete pravi savet i pomoć, i da nemate nikakvog razloga da se stidite što vam sve to pruža psihijatar - a ne hirurg ili očni lekar! U vezi toga, mislim da u principu nije poželjno da krijete da imate panični poremećaj i agorafobiju i da se od toga lečite. Naravno, zbog predrasuda koje sam već pomenuo, to ne znači da treba svakome o tome da pričate - recimo kada idete na razgovor o poslu za koji ste konkurisali. U većini situacija, pokušaji da sakrijete samo bi vas još više opterećivali i stvarali dodatnu napetost, a bez "garancije" da ćete u tome i da uspete. Osim toga, potreba da se nešto sakrije redovno stvara ili pojačava osećanje krivice, slabosti, stida ili sramote. A vi zbog paničnog poremećaja i agorafobije niste ni krivi, niste ni "slabić", niti je to razlog da se sebe stidite.

Ciljevi lečenja i samopomoći Bez obzira da li ste pomoć zatražili od nekoga ili ste rešili da se sami uhvatite u koštac sa problemom, veoma je važno da odredite šta želite da postignete, odnosno koji su ciljevi vašeg lečenja. Ti ciljevi mogu da budu manje

45

www.balkandownload.org ili više ambiciozni, što najviše zavisi od vas. U stvari, od konkretnih ciljeva koje sebi odredite obično zavisi i da li će vam biti potrebna stručna pomoć. Opšti cilj lečenja je da se smanje ili potpuno eliminišu negativne posledice patološkog straha. Specifični ciljevi lečenja paničnog poremećaja i agorafobije navedeni su na tabeli 12. Tabela 12. Specifični ciljevi lečenja paničnog poremećaja i agorafobije i oblici lečenja i tehnike koje se koriste da bi se ti ciljevi postigli Ciljevi Oblici lečenja i tehnike Iščezavanje simptoma straha i 1. Lekovi napada panike 2. Kognitivno-bihejvioralna terapija 3. Usporavanje disanja i druge tehnike 4. Kognitivna terapija (manje efikasna) 5. Samopomoć (manje efikasna) Iščezavanje straha od simptoma i 1. Kognitivna terapija straha od napada panike 2. Samopomoć (manje efikasna) 3. Lekovi (manje efikasni) Prestanak izbegavanja 1. Izlaganje fobičnim situacijama (bihejvior terapija) 2. Samopomoć Sprečavanje napada panike 1. Lekovi 2. Ostali oblici lečenja i samopomoć (manje efikasni) Prestanak pogrešnog tumačenja 1. Kognitivna terapija simptoma 2. Samopomoć "Kontrola" simptoma straha i 1. Kognitivno-bihejvioralna napada panike terapija 2. Usporavanje disanja i druge tehnike 3. Lekovi (efikasni samo dok se uzimaju) Bolje podnošenje straha, "život uz 1. Samopomoć strah", "ignorisanje straha" Razrešavanje konflikata i 1. Dugotrajnija i intenzivnija

46

www.balkandownload.org problema koji su u vezi sa strahom Sprečavanje komplikacija pogoršanja

terapija i 1. Kombinovanje postupaka

terapijskih

Ovoliko ciljeva i načina lečenja može da zbuni. S druge strane, tabela 12. vam pomaže da vidite šta želite i kako to možete da postignete. Kako to izgleda u praksi? Kada se obrate za pomoć, ljudi obično žele da se što pre oslobode simptoma straha i napada panike, za šta dobiju lek. I zaista, lekovi najbrže deluju. Oni vas smire (ali vas ne uspavaju), smanje jačinu simptoma straha i jačinu napada panike, pomognu vam da uspostavite kontrolu nad simptomima, prorede napade i u velikom broju slučajeva mogu i da ih spreče. Međutim, lekovi ne rešavaju sve probleme. Vrlo brzo se mnoge osobe koje imaju napade panike uvere da nije dovoljno samo sprečiti napade i simptome straha svesti na minimum. Već sam napomenuo da strah od narednih napada i stalna preokupiranost mogućim posledicama napada, bez obzira što su se oni proredili ili ih više nema, često predstavljaju mnogo veći problem i od samih napada. Šta onda činili? Najjednostavnije rečeno, to zavisi od toga šta je vama važno. Ako vam je najvažnije da prestanete da se bojite simptoma straha i napada panike i da prestanete da verujete da su simptomi i panika opasni, bez obzira da li ih i dalje doživljavate, onda ćete se opredeliti da naučite kako da ispravno tumačite simptome i kako da na drugačiji način razmišljate o simptomima i strahu. To se može postići tehnikama kognitivne terapije koje možete i sami da primenjujete. Pri tome je, dakle, sekundarno da li i dalje imate simptome, pa i povremene napade panike. To je ono što bi neki nazvali "živeti uz simptome i strah, ali ih se ne bojati". Ako su vam ciljevi u izvesnom smislu "ambiciozniji", pa želite da sasvim nestanu simptomi straha i napadi panike, odnosno ako želite potpunu "kontrolu" simptoma i napada, kao i da prestanete da ih se bojite, stoje vam na raspolaganju tehnike kognitivno-bihejvioralne terapije, koje se ponekad kombinuju i s lekovima. Međutim, ovde je važno biti realan: potpuna kontrola ni nad čim, pa ni nad panikom, u praksi nije ostvariva, jer uvek postoji mogućnost da se kod osoba koje za to imaju sklonost napadi panike ponovo pojave i više godina posle uspešnog lečenja. Kada se napad panike ponovi, mnogo je važnije znati šta raditi i kako reagovati, nego se po svaku cenu truditi da "eliminišete" simptome, a onda očajavati ako u tome ne uspete. Osim toga, ako zaista prestanete da se bojite simptoma i napada, biće vam skoro svejedno

47

www.balkandownload.org da li se oni pojavljuju. U svakom slučaju, bolju kontrolu telesnih simptoma možete postići pravilnim, usporenim disanjem i opuštanjem mišića. Ako naučite da pravilno dišete, zaustavićete hiperventilaciju koja je često prisutna za vreme napada panike i direktno dovodi do simptoma, pa ćete tako moći da utičete da simptomi iščeznu. Vežbe opuštanja mišića mogu da smanje napetost, naročito kada očekujete da dođe do napada panike. Osim što na taj način smanjujete mišićnu napetost, možete da uklonite i druge posledice napetosti, kao što je glavobolja. Ako imate agorafobiju i izbegavate razne situacije, nezaobilazna komponenta vašeg lečenja je postepeno izlaganje svemu onome što vas plaši i što izbegavate. To je ono što neki slikovito zovu "klin se klinom izbija", a predstavlja tehniku bihejvior terapije. Nema lečenja nijedne fobije bez suočavanja sa "izvorom" ili objektom fobije i odustajanja od izbegavanja, jer izbegavanje samo "pothranjuje" fobiju. To suočavanje može da se sprovodi na razne načine, što je detaljnije opisano u poglavlju 9. Tehniku izlaganja možete da izvodite i sami, bez stručne pomoći, ali je u tom slučaju naročito važno da budete uporni i imate dovoljnu samodisciplinu. Najzad, događa se, naročito ako ste već započeli lečenje, da dođete do određenih spoznaja i saznanja o sebi i nagoveštaja da su vaši glavni problemi određeni konflikti koje imate sami sa sobom ili sa drugima. Ti konflikti su često u vezi sa patološkim strahom, ali ne moraju uvek to da budu. Ako želite da se njima intenzivnije bavite, odnosno da ih bolje razumete kako biste ih na kraju uspešno razrešili, ima smisla da pomoć potražite kroz psihoterapiju koja može da potraje nekoliko meseci, pa čak i više godina, a sprovodi se obično jednom nedeljno. Takvo lečenje daje najbolje rezultate ako ste tokom prethodnog lečenja uglavnom ovladali simptomima, i "strahom od straha", i ako su jačina i učestalost napada panike postali bar podnošljivi; a izbegavanje svedeno na minimum ili je potpuno iščezlo. U praksi se često kombinuju različiti terapijski postupci, na primer lekovi i psihoterapija. Glavna prednost takvog pristupa je u tome što se efekti ovih postupaka dopunjuju i uzajamno pojačavaju. Kombinovano lečenje ima još više smisla kada uz panični poremećaj postoji depresija ili još neko stanje straha. U odgovarajućim poglavljima sam detaljnije opisao kako se kombinuju konkretne terapijske tehnike i postupci, jer to nije jednostavno i zahteva da se poštuju određena pravila. Da li je posle ovoga nešto jasnije? Ključna "poruka' je da ste i onda kada prihvatite lečenje koje sprovodi terapeut, vi aktivni učesnik u tom procesu, već

48

www.balkandownload.org samim tim što određujete njegove ciljeve. Zbog toga ste opet vi najmerodavniji da kažete da li je lečenje uspelo i u kojoj meri. Ono što zadovoljava vas, ne bi bilo dovoljno nekom drugom - i obratno. Svako treba da odredi svoje prioritete u lečenju - šta je njemu potrebno i šta je za njega važno. Takođe je važno videti koji postupak u lečenju konkretnoj osobi najviše pomaže i "leži", i koju tehniku ona može najbolje da nauči i primeni, jer sve tehnike ne "prijaju" svakome. Uloga terapeuta je da vam najpre pruži informacije o prirodi i uzrocima straha, panike i agorafobije (onoliko koliko se o tome zna), a potom da vam da uputstva kako se sprovode određene tehnike u lečenju. Isto tako, posao terapeuta je da vas u izvesnom smislu "vodi", da vas posavetuje i olakša vam lečenje, ali možda najviše - da vam pomogne da sami nađete rešenje za vaše probleme, koristeći one postupke koji vama najviše koriste i odgovaraju. U skladu s tim, konačnu odgovornost za ishod lečenja snosite vi i terapeut zajedno! Svaki oblik patološkog straha nastaje mnogo brže nego što iščezava. "Instant lečenje" ovih stanja postoji samo u lošim filmovima i pričama hvalisavaca. Zbog toga bih rekao da su strpljenje i upornost prva, druga i treća najvažnija stvar u lečenju paničnog poremećaja i agorafobije. Osim toga, da biste sebi dovoljno pomogli, ključna je i spremnost da se menjate. Manje je važno koliko dugo imate napade panike i agorafobiju, koliko je strah izražen i koliko godina imate. Kao i kada su druge veštine u pitanju, potrebno je da prođe izvesno vreme da biste naučili postupke koji se koriste u lečenju paničnog poremećaja i agorafobije, i možda vam korist od njih neće biti odmah vidljiva. Ono što ćete naučiti predstavlja veštinu koju valja redovno obnavljati, vežbati i utvrđivati, što se više trudite, rezultati će biti brži i bolji. Tehnike koje naučite da biste se uspešnije "nosili" sa paničnim poremećajem i agorafobijom možete da koristite i u drugim situacijama i one vam mogu biti naročito od pomoći da se bolje suprotstavite stresu uopšte. Najzad, da bi vaše lečenje bilo uspešno, potreban je postepen, ali stalan napredak, bez obzira na eventualna i povremena razočarenja i "padove"! Uz odgovarajuće lečenje, panični poremećaj ima ono što medicinskim jezikom zovemo "povoljna prognoza". To znači da se kod velike većine može postići stanje u kojem su simptomi, napadi panike i ponašanje izbegavanja sasvim iščezli ili su izraženi u minimalnoj meri, tako da osobi ne smetaju i ne remete je u njenom svakodnevnom životu.

49

www.balkandownload.org

Otpor prema lečenju Mada se to može učiniti paradoksalnim, ali uopšte nije redak otpor prema lečenju paničnog poremećaja i agorafobije. Taj otpor ne postoji na nekom svesnom nivou, jer osoba onda ne bi ni tražila pomoć. Kako objasniti da neko može da "sabotira" svoje sopstveno lečenje? Ili, zašto najbliža okolina osobe to isto čini? Najčešći razlozi su navedeni na tabeli 13. Tabela 13. Razlozi za otpor prema lečenju - Strah od promene - Nerealna očekivanja od lečenja - Teškoće u prihvatanju kompleksnosti lečenja i pojedinih postupaka - Nedovoljna motivacija - Sklonost da se lako odustane - Gubitak pažnje zbog "bolesti" - Nedostatak podrške od strane najbliže okoline - Sabotiranje" lečenja od strane partnera (partnerov strah od promene "ravnoteže" u odnosu sa pacijentom) Tu je najpre strah od promene. Svako lečenje donosi promenu, a vi ne možete da unapred znate da li će vam ta promena "prijati" ili ne. Bez obzira koliko se loše osećali i kakva su ograničenja u vašem životu nastupila kao posledica paničnog poremećaja ili agorafobije, vama "status kvo" može da pruži izvesnu "sigurnost", jer ste se na nju navikli. Reč je, dakle, o strahu od nepoznatog i neizvesnog - a možda i strahu od slobode koju biste imali kada bi iščezli napadi panike i fobično izbegavanje. Sledeći uzrok otpora jesu nerealna očekivanja od lečenja, o čemu je već bilo reči. Mi živimo u vremenu kada nam se uporno "podgreva" iluzija da za mnoge probleme ili bolesti postoje jednostavna i brza rešenja. Tako se, na primer, reklamiraju lekovi koji uspešno leče gotovo sve - od impotencije do raka. Zato je razumljivo da će prosečna osoba koja nam se obrati za pomoć zbog napada panike očekivati da i za to postoji "magični lek" - i da će potom biti razočarana što takvog leka nema. Takve osobe često ne veruju kada im se kaže da se lečenje panike i agorafobije ne svodi samo na uzimanje leka, pa mogu tražiti mišljenja od drugih. Na žalost, nije redak slučaj da se od nekih "stručnjaka" sa sumnjivom kompetentnošću i reputacijom tada dobiju uveravanja da se "živci" mogu brzo

50

www.balkandownload.org izlečiti pomoću nekih čajeva, trava, dijeta ili posebnih seansi. Otpor proističe i zbog teškoća u prihvatanju da lečenje podrazumeva veoma aktivnu ulogu pacijenta i da je lečenje proces koji zahteva da mu se osoba u velikoj meri posveti, na način na koji je posvećena svojoj karijeri, studijama ili porodici. To znači da za lečenje treba odvojiti dovoljno vremena, biti strpljiv, shvatiti ga veoma ozbiljno, uložiti puno truda, stalno "negovati" motivaciju da se uspe i ne podleći iskušenju da se "dignu ruke" od lečenja. U svakom slučaju, vaše angažovanje u lečenju paničnog poremećaja i agorafobije se bitno razlikuje od učešća u lečenju većine drugih poremećaja i za vas to može da bude nešto sasvim novo i neobično. Između ostalog, to angažovanje podrazumeva i česta preispitivanja ispravnosti načina na koji razmišljate, reagujete i ponašate se. A kao što znamo, suočavanja sa sopstvenim greškama i zabludama nisu prijatna. Primer sasvim drugačijeg pristupa lečenju je hipnoza, jer je u hipnozi uloga pacijenta pasivna i on se uvodi u stanje unekoliko izmenjene svesti kada mu se daju sugestije da, recimo, neće više imati napade panike i da će "sve da prođe". Ali, bez obzira koliko se nekome ovakva tehnika možda učini atraktivnom (jer ne mora ništa sam da "radi"), efekti takvih sugestija ne traju dugo, pa rezultati hipnoze u lečenju paničnog poremećaja nisu zadovoljavajući. Zaista, ima li smisla podvrgavati se hipnozi svaka tri ili četiri dana - već u zavisnosti od toga koliko dugo traju sugestije? Postoji još jedan poseban problem u primeni postupaka za lečenje koji su opisani u ovoj knjizi. Kao što ćete videti, mnoge tehnike se oslanjaju na vođenje evidencije (u vidu dnevnika) i merenje (pomoću brojeva) težine ili učestalosti vaših simptoma, izraženosti određenih misli ili verovanja i stepena izraženosti nekih ponašanja. Velika većina ljudi nije navikla da o tome vodi dnevnik i mnogi se pitaju "da li je to baš potrebno". Drugi su jednostavno lenji i "mrzi ih" da vode evidenciju. Nekima je potpuno strana ideja da se simptomi, misli, verovanja i ponašanja mogu meriti. Međutim, vođenje evidencije, merenja i procenjivanja su ključne komponente postupaka koji su se pokazali uspešnim u lečenju i nadam se da će vam postati jasno koliko je to važno dok budete čitali knjigu i primenjivali opisane tehnike. Kada osetite da vam slabi volja da nastavite lečenje, uvek se pitajte: "Šta dobijam, a šta gubim lečenjem?" Lečenju ćete moći da se posvetite na pravi način samo ako vam je potpuno jasno da je dobit od lečenja veća od svih napora koje ćete uložiti u lečenje, pa i da je veća od onog što ćete lečenjem da eventualno "izgubite". A šta biste to mogli da izgubite? Ono što se gubi svakim lečenjem i naročito izlečenjem, jeste "status" bolesnika, odnosno određene "privilegije" koje su s tim u vezi. Najveća

51

www.balkandownload.org "privilegija" koju možete kao "bolesnik" da imate jeste pažnja. Ona je naročito važna osobama koje su tokom života bile "gladne pažnje", jer je nisu dovoljno imale (ili su živele s jakim utiskom da im se ne ukazuje dovoljna pažnja). Ako je neko osetio da mu se ukazuje potrebna pažnja tek kada je postao skoro invalid zbog paničnog poremećaja ili agorafobije, neće biti naročito motivisan da se te pažnje odrekne, bez obzira koliko mu je jaka želja da se leči. Sa ukazivanjem pažnje često "ide" i oslobađanje od odgovornosti zbog "bolesti", pa se izlečenje može doživeti i kao gubitak pažnje i suočavanje sa raznim obavezama i odgovornošću. Već sam rekao da najbliža okolina osobe može da "sabotira" njeno lečenje. Na primer, pacijenti se često žale da nemaju podršku od svojih partnera, ukućana, članova porodice ili prijatelja i da ih niko "ne razume". Često se događa da okolina ne shvata ozbiljno pacijentove simptome i strah, i stalno mu "šalje poruku" da će "to" da prođe samo od sebe, da treba da se "trgnu" ili "preseku stvari", kao i da nema svrhe upuštati se u dugotrajni i komplikovani proces lečenja. Naravno, što je osoba više zavisna od ljudi u najbližoj okolini, što im više veruje i što je više podložna sugestiji, to će ovakvi stavovi češće imati negativne posledice na njeno lečenje. Otpor prema lečenju može da potekne i od pacijentovog partnera, kome u izvesnoj meri i na određen način može da "odgovara" postojanje napada panike, a naročito postojanje agorafobije. Možda ćete se iznenaditi: kako nekome ko vam je blizak ili s kim živite može da odgovara što vam nije dobro ili što imate problem? Ovo je delikatna i veoma osetljiva tema, o kojoj mnogi ne samo što ne "smeju" da razmišljaju, nego odmah reaguju odbrambeno ili negiraju da takav problem kod njih postoji. No, ipak se vredi smelo zapitati da li, recimo, vašem partneru možda odgovara to što imate agorafobiju, jer vi toliko zavisite od njega da je on siguran da ga nećete napustiti. Ako je uz to, on pokazivao i znake "posesivnosti" ili ljubomore i ako imate česte konflikte zbog toga, izvesno je da će vam uskratiti podršku u lečenju koju vi očekujete - razlog je jednostavan i leži u strahu da bi izgubio kontrolu nad vama i strahu da bi vas uopšte mogao izgubiti u slučaju da se izlečite. S druge strane, pošto vam panični poremećaj ili agorafobija onemogućavaju da normalno živite, možete imati dobar razlog ili "izgovor" što sami ne donosite neke važne životne odluke, već to radije prepuštate svom partneru. U tom slučaju, "čuvanje bolesti" će vas poštedeti od suočavanja s potrebom da sami donosite te odluke. Ako mislite da kod vas postoje ovakvi ili slični problemi (na primer, i vaša potreba da partner bude stalno uz vas da biste imali bolju kontrolu nad njim),

52

www.balkandownload.org nije dobro da pred tim "zatvarate oči". Problem se neće rešiti tako što ćete stalno izbegavati da se s njim suočite, a nerešavanje ovih problema usporava i komplikuje vaše sveukupno lečenje. Ako ne možete da o tome otvoreno razgovarate sa partnerom, valja biti otvoren s vašim terapeutom. Ponekad je u takvim slučajevima korisna bračna ili partnerska terapija.

53

www.balkandownload.org

Poglavlje 4.

Lečenje lekovima

Pitanje koje se često postavlja jeste zašto se nekim osobama sa napadima panike savetuje da uzimaju lekove, a kod drugih se lekovi ne koriste. U ovom poglavlju ću pokušati da objasnim zašto je to tako. Lekovi zauzimaju važno mesto u lečenju patološkog straha, napada panike i nekih oblika fobija. Oni deluju na određena mesta i određene "neuroprenosnike" u centralnom nervnom sistemu, za koje se pretpostavlja da imaju ulogu u izazivanju različitih stanja patološkog straha. Mada se lekovi veoma često koriste, mišljenja o njima su veoma podeljena. Zato nije nikakvo čudo što upotreba lekova zbunjuje mnoge koji traže pomoć, što je još gore, razni lekari često pružaju sasvim različite, pa i kontradiktorne savete i informacije o lekovima. U čemu je problem? Prvo, mnogi lekari imaju negativan odnos prema određenim lekovima, i onda taj svoj odnos prikazuju kao zvanični stav medicine. Drugo, postoji veliki raskorak između istraživanja, koja obično preporučuju samo jedan oblik lečenja, i prakse, gde je vrlo rašireno kombinovanje lekova sa psihoterapijom. Treće, još uvek vladaju razne zablude u pogledu načina na koji sa koriste lekovi. Četvrto, često se gubi iz vida da je uzimanje lekova koje će dati željene rezultate, stvar dogovora između vas i vašeg lekara i da se do dogovora može doći samo ako raspolažete svim informacijama koje su vam potrebne da donesete odgovarajuću odluku i ako imate poverenje u svog lekara. Kada su lekovi u pitanju, ključno je da se najpre odredi zašto se oni upotrebljavaju. Na tabeli 14. su navedeni glavni ciljevi korišćenja lekova u lečenju paničnog poremećaja. Tabela 14. Glavni ciljevi korišćenja lekova u lečenju paničnog poremećaja - Manja izraženost telesnih simptoma straha i smanjenje učestalosti i jačine napada panike - do iščezavanja napada panike - Sprečavanje napada panike - Smanjenje - do iščezavanja - straha od simptoma straha i straha od

54

www.balkandownload.org napada panike - Priprema za primenu drugih tehnika lečenja, jer se te tehnike mogu lakše koristiti ako su simptomi straha manje izraženi, a napadi panike proređeni uz pomoć lekova Primena lekova u lečenju paničnog poremećaja može da se učini veoma jednostavnom. Što su simptomi straha i napadi panike teži i učestaliji, to je veća verovatnoća da će biti predloženo korišćenje lekova. Lek je logičan izbor i kada osoba ne može da podnese simptome i napade, i traži brzu pomoć i olakšanje. Neki ljudi imaju tako jake napade da ne samo što nisu u stanju da funkcionišu, nego ne mogu da započnu lečenje drugim sredstvima. U svim ovim situacijama, lečenje lekom ima puno opravdanje. No, da li je takvo lečenje i dovoljno? Na ovom mestu valja da se još jednom naglasi da ako se koriste sami, lekovi nisu trajno rešenje ni za napade panike, a kamoli za fobiju. To znači da su oni veoma efikasni i da često drže problem "pod kontrolom" samo dok se uzimaju. a onda se simptomi straha i napadi panike vraćaju posle obustave korišćenja leka. To se događa kod čak 30% do 90% ljudi koji su uzimali samo lekove. Dakle, da bi se sprečilo "vraćanje" panike, treba primeniti tehnike lečenja koje su u ovoj knjizi opisane. Način na koji se kombinuju lekovi sa drugim oblicima lečenja sigurno predstavlja najveću veštinu u lečenju paničnog poremećaja. U velikom broju slučajeva, lečenje otpočinje primenom lekova s ciljem da se ublaže, prorede i spreče napadi panike, da se uspostavi bolja kontrola nad simptoma straha i da se smanji "strah od straha". Kada se ovi ciljevi delimično ili u potpunosti postignu, počinje korišćenje psihoterapijskih tehnika o kojima će u daljem tekstu biti više reči. Neki terapeuti tada savetuju pacijentima da obustave uzimanje leka, dok im drugi sugerišu da nastave. Česta je dilema da li da se prekine ili nastavi korišćenje leka i tu nema "formule" koja bi bila primenjiva na sve: to zavisi od slučaja do slučaja, mada smatram da nastavak uzimanja leka kod većine ima smisla. Ponekad lečenje paničnog poremećaja počinje psihoterapijskim tehnikama, pa se onda uvedu lekovi zato što su simptomi straha ili napadi panike suviše jaki i učestali. I tada, posle izvesnog perioda kombinovanog lečenja, lek može da se obustavi ili nastavi. Šta utiče na odluku da se lek uopšte koristi i kada se koristi, da li da se i dalje uzima ili da se obustavi? - Odnos pacijenta prema leku. Neki ljudi nisu za "hemiju", tj. ne vole da

55

www.balkandownload.org uzimaju lekove uopšte, a pogotovo lekove koji "deluju na mozak". Ponekad se ovakvi stavovi mogu analizirati i korigovati, ali u mnogim slučajevima je uzaludno ubeđivati se s pacijentom, jer to samo narušava terapijski odnos i može da produbi njegovo nepoverenje prema terapeutu. Volja pacijenta se mora poštovati, a konačno, svaki pacijent treba da preuzme deo odgovornosti za način na koji će da se leči. S druge strane, ima pacijenata koji su skloni da leku pripišu i "zasluge" koje mu ne pripadaju, pa potcenjuju svoj doprinos lečenju. - Odnos terapeuta prema leku. Važno je naglasiti da i neki lekari i psiholozi takođe imaju otpor prema lekovima i da je taj otpor u mnogim slučajevima neosnovan. Ponekad se kao argument protiv lekova uzima to što oni mogu da ometaju učenje tehnika za uspešno suprotstavljanje strahu. Međutim, ta teza je samo u nekim situacijama i delimično tačna. Drugi kao razlog za svoj otpor prema lekovima ističu zavisnost od leka, ali, kako ćemo videti, i ta zavisnost je samo uslovne prirode. Treći ne savetuju uzimanje leka iz "doktrinarnih" razloga, zato što tako "piše" u knjigama do kojih oni jako drže, ili je to preporuka udruženja kojima pripadaju. - Podnošenje leka. Nema leka bez neželjenih dejstava, samo je pitanje da li su oni kod konkretnog pacijenta izraženi i, ako jesu, u kojoj meri, kao i da li je pacijent u stanju da ih podnosi. Ljudi se veoma razlikuju po tome kako reaguju na lekove; neki se gotovo nikad ne žale na lek, čak i kada ga uzimaju u dozama koje pojavu neželjenih dejstava čine više verovatnom, dok ima osoba kojima nijedan lek "ne odgovara", i koji na svaki lek reaguju simptomima zbog kojih prestanu da ga uzimaju. Ponekad je tu sugestija važan činilac: osoba se žali na gotovo sve simptome koji su u prospektu za lek navedeni da mogu da se pojave tokom lečenja.

Lekovi koji se koriste u lečenju paničnog poremećaja U lečenju paničnog poremećaja se koriste dve grupe lekova (tabela 15). Nema bitnih razlika u efikasnosti između ovih lekova, mada je mehanizam njihovog dejstva različit. Zato izbor leka najviše određuju njegova neželjena dejstva, podnošljivost, eventualno prisustvo drugih poremećaja, kao što je to, na primer, depresija, i mogućnost da lek izazove zavisnost. Ponekad se određeni lekovi ne smeju upotrebljavati iz medicinskih razloga, pa je i zbog toga logično

56

www.balkandownload.org da lekove ne treba uzimati proizvoljno, već u dogovoru s vašim lekarom. U prvoj grupi lekova (tabela 15) su sedativi kao što su alprazolam i klonazepam (poznatiji pod fabričkim imenima kao Xanax ili Ksalol, odnosno Rivotril). Njihova najveća prednost je što imaju brzo dejstvo (efekti su očigledni posle samo nekoliko dana uzimanja) i dobro se podnose, a mana što se pacijenti koji su ih uzimali duže vremena, sporo od njih odvikavaju. Tabela 15. Lekovi koji se koriste u lečenju paničnog poremećaja (hemijski nazivi) 1. Sedativi - Alprazolam - Klonazepam 2. Antidepresivi - "Serotonergički" (noviji): fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin, citalopram - Triciklični (stariji): klomipramin, imipramin U drugoj grupi su antidepresivi, lekovi koji se primarno koriste u lečenju depresije. Njihovo dejstvo nastupa tek posle nekoliko nedelja redovnog uzimanja i oni mogu imati više neželjenih dejstava, ali ne stvaraju naviku. Ipak, i ove lekove ne treba naglo obustavljati, naročito kada su u pitanju noviji ("serotonergički") antidepresivi. Na tabeli 16. su prikazana hemijska i fabrička (zaštićena) imena lekova koji se koriste u paničnom poremećaju i u drugim oblicima patološkog straha, koji se često prepliću s paničnim poremećajem. Sedativi (alprazolam, klonazepam, diazepam, prazepam, hlorazepat, lorazepam) se uglavnom dobro podnose; oni ponekad mogu da izazovu osećaj usporenosti, pospanost, nešto slabiju koordinaciju pokreta i probleme s pamćenjem, naročito kada se započinje lečenje ili povećava njihova doza. Ti se efekti gube kasnije tokom lečenja, jer se organizam "navikne" na lek. Međutim, valja biti oprezan upravo onda kada se lek uvodi ili se povećava njegova doza, jer lek može negativno da utiče na sposobnost upravljanja vozilom ili nekom drugom mašinom, što zahteva visoku koncentraciju i koordinaciju pokreta. Ako je moguće, tada je poželjno dan-dva izbegavati upravljanje automobilom, obavljanje nekog posla na visini i slične aktivnosti. Tabela 16. Lekovi koji se koriste u lečenju paničnog poremećaja, generalizovanog stanja straha i socijalne fobije

57

www.balkandownload.org Poremećaj

Panični poremećaj

Generalizovano stanje straha

Socijalna fobija

Lekovi Hemijsko ime Alprazolam Klonazepam Fluoksetin Sertralin Paroksetin Fluvoksamin Citalopram Klomipramin Imipramin Diazepam Prazepam Hlorazepat Lorazepam Buspiron Venlafaksin Alprazolam Klonazepam Paroksetin Moklobemid Propranolol

Fabrički (zaštićeni) nazivi Xanax, Ksalol Rivotril Flunirin, Prozac Zoloft, Lustral Seroxat, Aropax, Paxil Fevarin, Luvox, Faverin Cipramil, Celexa Anafranil Tofranil Bensedin, Apaurin, Valium Demetrin Tranex Loram, Lorsilan, Tavor Buspinol Efexor Xanax, Ksalol Rivotril Seroxat, Aropax, Paxil Auromid, Aurorix Inderal

Antidepresivi mogu na početku lečenja paničnog poremećaja da izazovu još veću uznemirenost i strah, zbog čega se neretko kombinuju sa alprazolamom ili klonazepamom - lekovima koji deluju brzo i umirujuće. Osim toga, "noviji" antidepresivi (fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin, citalopram) mogu na početku lečenja takođe da dovedu do muke, povraćanja, proliva, nesanice i glavobolje. U najvećem broju slučajeva, ti se efekti docnije izgube, ali neke osobe ne mogu da ih izdrže, pa samoinicijativno prestaju da uzimaju lek. "Stariji" antidepresivi (klomipramin, imipramin) imaju još više neželjenih dejstava (suva usta, pomućen vid, zatvor, otežano mokrenje, gojenje, pospanost, vrtoglavica i nesvestica zbog smanjenja krvnog pritiska, naročito pri nagloj promeni položaja tela) - i zbog toga ih većina pacijenata teže podnosi. Neka od

58

www.balkandownload.org ovih neželjenih dejstava (na primer, suva usta) ne iščezavaju ni uz dalje uzimanje leka, mada naravno, ima pacijenata koji antidepresive podnose bez ikakvih problema. Nije moguće da se unapred predvidi da li će i u kojoj meri konkretan lek da izazove određena neželjena dejstva kod konkretnog pacijenta osim ako on prethodno nije uzimao taj isti lek! Da biste bolje podneti antidepresiv, lekar će početi da vam ga daje u vrio maloj dozi i da onda postepeno i oprezno tu dozu povećava. Kako sam već rekao, tokom prvih 6-8 nedelja lečenja često se kombinuju antidepresivi sa alprazolamom ili klonazepamom. Prvi razlog sam već naveo (smanjenje uznemirenosti i straha, koje mogu da pojačaju antidepresivi), a drugi razlog je da se "premosti" period od nekoliko nedelja tokom kojih antidepresivi nemaju željeni efekat na simptome straha i napade panike. Dalje uzimanje dva leka najviše zavisi od toga da li je postignut željeni efekat (pre svega, iščezavanje napada panike). U tom slučaju, neki pacijenti prestaju da uzimaju alprazolam, odnosno klonazepam, i nastavljaju lečenje samo antidepresivom. U drugim slučajevima se nastavlja uzimanje oba leka. Antidepresivi su dragoceni u slučajevima kada je uz panični poremećaj, osoba i depresivna, jer deluju tako da se ublaže, odnosno da iščeznu ispoljavanja oba poremećaja. Zato je u tim situacijama antidepresiv logičan izbor u lečenju. Lečenje depresije ima posebne karakteristike i lekovi se obično koriste u kombinaciji sa psihoterapijom. Postoje situacije kada je potreban oprez pri korišćenju navedenih lekova. Na primer, alprazolam i klonazepam u principu treba izbegavati kod osoba koje su "sklone" alkoholu. "Novije" antidepresive nije poželjno kombinovati s nekim lekovima, a "stariji" antidepresivi se ne smeju davati osobama koje imaju određena oboljenja, na primer glaukom, uvećanu prostatu, poremećaje srčanog ritma i druga oboljenja srca. Ovo su razlozi više da lekove ne uzimate "na svoju ruku", već prema savetu lekara. Na tabeli 17. su izneta pravila za korišćenje lekova u lečenju paničnog poremećaja. Tabela 17. Pravila za korišćenje lekova u lečenju paničnog poremećaja - Postepeno povećavanje doze leka do odgovarajuće doze (doze koja je efikasna, a ne izaziva neželjena dejstva) - Nastavak uzimanja leka u odgovarajućoj dozi - Svakodnevno uzimanje leka - Trajanje lečenja (uz svakodnevno uzimanje leka) tokom najmanje 8 meseci, a često i duže - nekoliko godina

59

www.balkandownload.org - Uzimanje samo jednog leka ima prednost, ali je u nekim situacijama poželjno i korisno kombinovanje lekova - Lek iz jedne grupe može da se zameni lekom iz druge ako nije pokazao željene rezultate pri dovoljno dugom uzimanju u maksimalnoj terapijskoj dozi, ili ako se lek ne podnosi zbog neželjenih dejstava - Prestanak uzimanja leka uvek treba da bude postepen: trajanje perioda tokom kojeg se smanjuje doza leka do ukidanja zavisi od vrste leka koji se uzima, ali i od doze i dužine uzimanja leka Najčešće greške u lečenju nastaju kada se "prekrši" neko od ovih pravila. Na primer, nije retkost da se lek uzima suviše kratko (recimo, mesec dana) i, ako nije dao željene rezultate, "proglasi" neuspešnim. Druga česta "situacija" je da se lek ne uzima u dovoljnoj dozi, obično zbog neopravdanog straha od "zavisnosti" ili toksičnosti pri visokim dozama. Ne postoji doza nijednog leka za lečenje paničnog poremećaja za koju se unapred zna da će biti efikasna: svi se razlikujemo, i nekome će biti dovoljno 2 mg alprazolama dnevno, a nekome tek 4 mg. Za svaki lek postoje samo maksimalne doze iznad kojih ne treba "ići", ali raspon odgovarajućih terapijskih doza može biti veoma širok. Još jedna česta greška je neuzimanje leka svakodnevno, nego korišćenje samo "po potrebi" ili kada se pojave simptomi koji nagoveštavaju napad panike. Mnogo puta su mi pacijenti rekli da uzmu lek samo pre nego što će da izađu iz kuće i izlože se nekoj fobičnoj situaciji. Oni veruju da im je lek baš tada pomogao i teško prihvataju činjenicu da lek ne može biti efikasan u lečenju napada panike ako se ne uzima redovno, zato što je za njegovu efikasnost neophodno da se postigne dovoljan i manje-više stabilan nivo leka u organizmu. Trajanje lečenja lekom zavisi od raznih činilaca, među kojima je najvažnije stanje pacijenta. O prestanku uzimanja leka se može razmišljati pošto simptomi straha i panični napadi nisu bili prisutni tokom najmanje 3 do 6 meseci. Osim toga, trebalo bi da je pacijent ovladao drugim tehnikama lečenja, odnosno samopomoći, pre nego što se on i njegov lekar odluče da počnu da postepeno smanjuju dozu leka. Najzad, poželjno je da se prestanak uzimanja leka vremenski ne "poklopi" sa nekim važnim događajem u životu pacijenta; na primer, ako pacijentu predstoji stupanje u brak, ili mu je na poslu situacija stalno napeta, prekid leka se može odložiti. Nema razloga za nestrpljenje i žurbu, jer duže uzimanje lekova ne "oštećuje" organizam, čega se inače pribojavaju neki pacijenti.

60

www.balkandownload.org

Zavisnost od lekova: mit i stvarnost Neki od lekova koji se koriste u lečenju paničnog poremećaja izazivaju zavisnost. To se pre svega odnosi na sedative alprazolam i klonazepam (i ostale lekove iz te grupe koji uključuju diazepam, prazepam, hlorazepat i lorazepam). "Noviji" antidepresivi ne izazivaju isti tip zavisnost kao ovi lekovi, ali oni u svakom slučaju stvaraju izvesnu naviku. "Zavisnost" je reč koja plaši, a naročito plaši ljude koji i inače imaju "višak" straha. Zato je važno da ovde naglasim šta "zavisnost" znači u kontekstu lečenja paničnog poremećaja i koliko je ona "opasna". Ovo je pogotovo važno zato što i među lekarima postoje zablude o zavisnosti i strah od zavisnosti. Kada se tome dodaju negativni publicitet u medijima i "prepričavanja priča" o zavisnosti, jasno je zašto neki lekari svojim pacijentima ne savetuju uzimanje lekova koji stvaraju zavisnost, ili ih čak još više plaše zavisnošću. Međutim, oni na taj način mnoge pacijente lišavaju dragocenog sredstva u borbi protiv straha i panike, a neke i direktno dezavuišu. Pre svega, "zavisnost" od lekova ne treba poistovetiti sa alkoholizmom ili narkomanijom. Jedina sličnost je u tome što i u slučaju nagle obustave lekova, kao i naglog prestanka uzimanja alkohola ili pojedinih droga, kod ljudi koji ih koriste duže vremena i u većim količinama, dolazi do neprijatnih simptoma koji čine apstinencijalni sindrom. Iz ovoga sledi "zlatno pravilo" pri primeni lekova koji izazivaju zavisnost nikada nemojte da ih naglo obustavljate! Za razliku od alkoholizma i narkomanije, gde se po pravilu povećava količina alkohola ili droge koja se unosi da bi se postigao isti efekat, pacijenti s paničnim poremećajem veoma retko samoinicijativno povećavaju dozu sedativa i isto tako retko zloupotrebljavaju ove lekove. Razlog je u tome što pri dugotrajnom lečenju sedativima nije potrebno povećavati dozu da bi se održao postignuti terapijski efekat. Apstinencijalni sindrom se skoro uvek pojavljuje ako je neko svakodnevno uzimao alprazolam i klonazepam tokom perioda od najmanje mesec dana, pa onda odlučio da naglo prestane da ih koristi. Sindrom se ispoljava simptomima koji liče na simptome što se sreću za vreme napada panike i ponekad ih je teško razlikovati od ponovnih napada panike. Retko su ti simptomi "teški" ili opasni po život, ali su u svakom slučaju neprijatni i pacijenti ih se unapred plaše. Zato je najvažnije da se apstinencijalni sindrom spreči. Kako to učiniti?

61

www.balkandownload.org Za problem kojim vas mnogi plaše i čiji i sam naziv može da uplaši ("zavisnost", "apstinencijalni sindrom"), rešenje je relativno jednostavno. Kao što je već više puta u ovoj knjizi naglašeno, dozu lekova koji izazivaju zavisnost treba postepeno i veoma oprezno smanjivati do potpunog prestanka uzimanja leka. Najbolje je da se to obavlja pod nadzorom lekara koji bi napravio program "skidanja s leka". Ako se to uradi u dogovoru i saradnji s pacijentom i redovno prati njegovo stanje, nema osobe koja ne može da prestane da uzima lek. Naravno, samo ako to iskreno želi! Pri postepenom smanjivanju doze mogu da se pojave razni problemi, ali se svi oni mogu rešiti. Jedan od tih problema je pojava pojedinih telesnih simptoma straha i uznemirenost kada se smanji doza. Bez obzira koliko se pacijent uplaši zbog toga, misleći da nikad neće moći da se "oslobodi" leka, ne treba odustati od predviđenog smanjivanja doze i nikako ne treba pacijenta "vratiti" na prethodnu dozu. Jedino se može usporiti tempo smanjivanja doze ako su simptomi suviše jaki, a pacijent izrazito uplašen. Ponekad se u smanjivanju doze dođe do samog kraja, odnosno ostane samo još jedna tableta ili pola tablete koju pacijent i dalje uzima više iz navike i straha da se potpuno "odvoji" od leka - nego zato što lek u tako niskoj dozi može da ima neki značajan efekat. Takva "zavisnost" je isključivo psihološke prirode i naziva se "zavisnošću od poslednje doze". U tim slučajevima je korisno da se zajedno s pacijentom analizira značenje leka za njega i strah da definitivno prestane da ga uzima. Uz podršku lekara i takvu analizu, velika većina pacijenata je u stanju da potpuno prestane da uzima lek. No, ne smatram neuspehom ako poneki pacijent i dalje koristi tabletu dnevno da bi se "obezbedio". Svako ima pravo na svoje zablude! Neki pacijenti i u fazi postepenog ukidanja leka nastavljaju da svuda sa sobom nose lek, zato što veruju da je važno da im se on "nađe" u slučaju da se pojave simptomi straha ili panike. Lek im pruža "sigurnost" da će biti "gospodari situacije" i sprečiti eventualni napad panike. Ovaj tip zavisnosti je takođe psihološkog karaktera i predstavlja "poštapalicu". On se još zove "talismanska zavisnost" i rešava se intervencijama lekara, koje imaju za cilj da pacijentu pokažu da nošenje leka pruža samo iluziju sigurnosti ako pacijent nije na drugi način naučio da sebe smiri i ohrabri u slučaju pojave simptoma ili straha. Naime, pacijentu se objasni da napadi panike prolaze i pre nego što lek počne da deluje. Pacijent se aktivno podstiče i ohrabruje da prestane da nosi lek, jer nošenje leka samo "pothranjuje" njegovu predstavu da bez leka "ne može". Osim toga, uspešno rešavanje "zavisnosti" tu podrazumeva i da pacijent ovlada tehnikama koje će mu zaista pomoći da smanji negativne efekte simptoma, pa i

62

www.balkandownload.org da spreči napad panike. Koliko dugo traje "skidanje s leka"? To zavisi od doze koju je pacijent koristio, dužine uzimanja leka i vrste leka. Što je veća doza i duže uzimanje leka, to će proces postepenog smanjivanja doze trajati duže. On može da potraje nekoliko meseci, pa čak i godinu dana. Bez obzira na dužinu trajanja, proces treba sprovesti do kraja, tako da se pacijent uveri da može da prestane da uzima lek bez posledica.

63

www.balkandownload.org

Poglavlje 5.

Praćenje sopstvenih simptoma i napada panike

Može vam se u prvi mah učiniti da nije potrebno da "motrite" na svoje simptome i napade panike, jer ih već toliko dugo imate i dobro "poznajete". Međutim, postoji nekoliko razloga zbog kojih je to poželjno i korisno: - Nepouzdanost naknadnog pamćenja o tome šta vam se zaista događalo za vreme napada panike (na primer, koje simptome ste imali), kao i o tome kada ste tačno imali napade, u kojim situacijama i kako ste se tada ponašali. - Nesigurnost u pogledu toga da li simptomi predstavljaju ispoljavanje napada panike ili su možda ipak posledica neke telesne bolesti. - Utisak da se napadi pojavljuju bez ikakvog reda i pravila, bez obzira na vreme, okolnosti ili situaciju, zbog čega vam nije jasno da li nešto (i šta) doprinosi da se oni pojave. - Praćenje napretka tokom lečenja i potreba da vidite da li nešto (i šta) treba da menjate u načinu lečenja. Registrovanje simptoma vam pomaže da vidite da li postoji neki "obrazac" ili "pravilnost" u njihovom pojavljivanju, bez obzira na razlike u načinu ispoljavanja napada. To bi moglo da vam pomogne da se uverite da su u pitanju ipak napadi panike, a ne neka druga bolest. Kao što je već naglašeno, simptomi se za vreme napada panike pojavljuju na određen, manje ili više karakterističan način (bez obzira što se simptomi mogu menjati od napada do napada). Kada se isključi njihova "organska" podloga, ne bi trebalo da postoji sumnja da su u pitanju "samo" napadi panike. Ali, kao što ste se i sami verovatno uverili, tu sumnju je teško otkloniti i posle puno pregleda. Ono što sada možete da uradite, jeste da na osnovu praćenja simptoma sebi pojasnite o čemu je tu reč, odnosno da sa više izvesnosti budete uvereni da su u pitanju napadi panike, a ne nešto drugo. Na primer, praćenje simptoma može da vam pokaže da se oni često ne

64

www.balkandownload.org pojavljuju baš iz "čista mira", nego da mogu biti nečim izazvani. Ako je to tako, bićete više skloni da prihvatite pretpostavku da nije u pitanju organska bolest, čija ispoljavanja neće biti naglašenija u autobusu, u pozorištu, na ulici ili kad treba da negde putujete. Organska bolest "ne zna" za ove okolnosti i njena ispoljavanja su nezavisna od navedenih situacija. Isto tako, praćenje napada panike može da vam pokaže da se napadi, recimo, češće događaju u određeno doba dana (ili noći). Takva pravilnost u njihovom pojavljivanju ukazuje vam na njihovo poreklo. Ako napade imate pretežno uveče, pre spavanja, možda tome doprinose stres preko dana, umor i iscrpljenost. Ako vam se često događaju napadi tokom noći. mogući razlozi su preteran unos kafe u večernjim časovima ili brižna razmišljanja pre odlaska na spavanje. Dakle, da biste proverili da li se simptomi i napadi panike pojavljuju tako "proizvoljno" kako vam se možda čini (a i iz drugih, gore navedenih razloga), važno je da o napadima panike vodite evidenciju, kao neku vrstu dnevnika. U tom "dnevniku" treba da registrujete sledeće podatke: - Vreme kada vam se dogodio napad. - Situaciju u kojoj je došlo do napada. - Način na koji ste reagovali. - Stepen straha koji ste pri tome doživeli. Ocenite svoj strah na lestvici od 0 do 10, gde 0 znači da strah uopšte niste osetili (malo verovatno za vreme napada panike, pogotovo pre početka lečenja), 2 da ste osetili malo straha, 5 da ste osetili podnošljiv, ali nešto jači strah, 8 da ste imali veoma jak strah, a 10 da je strah bio maksimalan. Primer takvog "dnevnika" prikazan je na slici 5. Slika 5. Vođenje evidencije o napadima panike Datum i Situacija/mes Stepen straha Način vreme to (1-10) reagovanja 7. maj 10:30 Stajanje u 8 Izlazak iz redu u pošti reda Kupovina u Ubrzala sam supermarketu kupovinu i 9. maj 18:00 7 zaboravila da kupim sve što je trebalo Probijanje do Gužva u vrata i izlazak na

65

www.balkandownload.org 10. maj 14:30

autobusu

10

12. maj 23:00

Sama kod kuće, muž na službenom putu

6

prvoj stanici, posle sam uzela taksi Pozivanje hitne pomoći

Pošto ste identifikovali mesta i situacije u kojima vam se događaju napadi panike, sledeći korak je da bolje razumete zbog čega su te situacije za vas naročito "problematične" i zašto reagujete na određen način. Na slici 6. je naveden primer "markiranja" ovih razloga. Ono što se iz primera na slici 6. vidi, jeste da dve situacije koje izgledaju identično ('gužva') izazivaju strah i povezuju se s panikom iz sasvim različitih razloga. To zavisi od konkretnih okolnosti, kao i naravno, od osobe koja tu situaciju procenjuje. Neko je više zabrinut što ne može da pobegne, neko se više boji da se ne "osramoti" pred drugima, a nekome je dominantan strah od gubitka kontrole nad sobom. Često se ovi razlozi "kombinuju" na veoma različite načine. U svakom slučaju, razumevanje razloga zbog kojih se neke situacije bojite, ili mislite da bi vam ta situacija mogla izazvali simptome ili napad panike, biće vam naročito od koristi u fazi lečenja kada preispitujete opravdanost tih razloga. Slika 6. Situacije u kojima postoji veća verovatnoća da se pojavi razlozi za tu verovatnoću Bežanje Nema ko da Stid/ Situacija nemoguće ili mi pomogne sramota otežano Avion +++ ++ + Šetnja sa 0 + +++ detetom Gužva u obližnjoj 0 0 +++ prodavnici Gužva u +++ ++ + autobusu Sam kod 0 +++ 0 kuće

66

napad panike i Strah od pada 0 +++

+++ ++ +

www.balkandownload.org Lift

+++

++

+++ = glavni razlog (razlozi) za strah ++ = drugi važan razlog (razlozi) za strah + = minimalan razlog (razlozi) za strah 0 = ne predstavlja razlog za strah

67

0

++

www.balkandownload.org

Poglavlje 6.

Menjanje navika u lečenju paničnog poremećaja

Između paničnog poremećaja i stresa postoji odnos uzajamnog potenciranja, tako da panični poremećaj pojačava doživljaj stresa, a onda stres direktno ili indirektno utiče na pojavu napada panike. "Stres" se odnosi kako na "količinu" briga koje imate, tako i na fizičko iznurivanje koje vam se ne mora učiniti "prevelikim", ali može uticati tako da se lakše pojavi napad panike. Tipični primeri takvog stresa su neredovna ishrana, slaba "kondicija" i nedovoljno spavanje, zbog čega možete biti stalno umorni, imati česte glavobolje ili osećati da su vam mišići večito napeti. Tada može da vam oslabi i otpornost organizma, pa ste zato podložniji infekcijama i telesnim bolestima. Osobe "pod stresom" lakše planu i iznerviraju se, imaju slabiju koncentraciju i brzo odustaju, što ih čini manje sigurnim, povećava im napetost, lakše izaziva potištenost, i najzad, omogućava da lakše dođe do napada panike. Odustajanje od određenih navika pomaže da smanjite napetost i doživljaj da ste "pod stresom", što smanjuje verovatnoću da će doći do napada panike, pa na taj način doprinosi lečenju paničnog poremećaja. Neke navike mogu i neposredno da utiču da se pojavi napad panike, pa je očigledna korist od njihovog menjanja. Ipak, i ovde, kao i pri korišćenju drugih postupaka u lečenju paničnog poremećaja i agorafobije, primenite princip postepenosti u lečenju, pa nemojte previše navika da menjate u isto vreme ili suviše brzo. Koje su to navike koje valja menjati? Uzimanje sredstava koja mogu da provociraju napad panike Stimulativna sredstva kao što su kafa i neki jaki čajevi mogu da izazovu i da pojačaju simptome straha i panike, mada stimulativna sredstva (pre svega kofein) nisu glavni uzrok paničnog poremećaja. Čokolada i neka druga pića (na primer, koka-kola) takođe imaju stimulativne sastojke. Zato unos ovih sredstava treba svesti na minimum (na primer, jednu do dve šolje kafe dnevno),

68

www.balkandownload.org naročito ako primetite da su vam pojedini simptomi (lupanje srca, znojenje) jače izraženi posle uzimanja tih sredstava. Nikotin takođe ima stimulišuće dejstvo i može da pojača napetost i strah. Ako se odlučite da prestanete da pušite, vodite računa da to ne bude naglo, jer se tom prilikom mogu pojaviti neprijatni telesni simptomi, pa i napadi panike. Alkohol može direktno da izazove napad panike, pa je preporučljivo da alkohol konzumirate u što manjim količinama, a još bolje, da potpuno prestanete da ga uzimate. To naročito važi ako istovremeno uzimate i lekove. Kao što sam već rekao, neke osobe pokušavaju da strah ublaže ili "eliminišu" alkoholom, ali čak i ako u tome uspeju, efekti alkohola su kratkotrajni. Da bi taj efekat trajao duže, alkohol bi se morao gotovo stalno uzimati, a to ne rešava problem nego stvara novi, jer vodi u alkoholizam. Kao i u slučaju nikotina, napadi panike mogu da se pojave tokom odvikavanja od dugogodišnjeg, preteranog korišćenja alkohola. U svakom slučaju, vaše lečenje se znatno komplikuje ako istovremeno uzimate velike količine alkohola. U tom slučaju bi trebalo da date prioritet odvikavanju od alkohola, odnosno lečenju alkoholizma, pod kontrolom psihijatra. Neke droge, na primer marihuana, kokain i amfetamin, takođe imaju "reputaciju" da mogu da izazovu napade panike, pa ih u svakom slučaju treba izbegavati. Neredovna ishrana Neke dijete ostavljaju veliki vremenski razmak između obroka, što omogućava da se pojavi hipoglikemija (nizak nivo šećera u krvi). Isto se može dogoditi i ako nemate običaj da uzimate obroke u određeno vreme, nego "kad stignete". Simptomi hipoglikemije su ponekad identični simptomima koji se sreću za vreme napada panike. Zbog toga u ishrani treba da vodite računa o redovnom uzimanju obroka. Izostanak okrepljujućeg sna Bez obzira koliko i kako spavate, najvažnije je da li se posle spavanja osećate sveže i odmorno. Ako nemate takav osećaj, izvesno je da će to uticati da teže podnosite obaveze preko dana, da ćete zbog toga biti napetiji i teže podnositi stres. U takvom stanju će lakše moći da dođe i do napada panike. Zato je važno da obratite pažnju na "higijenu spavanja", što podrazumeva korišćenje svih sredstava i načina da sebi obezbedite dobar san. Na primer,

69

www.balkandownload.org uveče ne treba da pijete kafu (niti druga stimulativna sredstava), a pred samo spavanje možete da popijete čašu toplog mleka. Trudite se da u periodu neposredno pre odlaska u krevet ne upražnjavate naporne fizičke aktivnosti. Tuširanje pre spavanja može takođe da vam olakša da zaspite. Nedovoljna fizička aktivnost Fizička aktivnost može da vam pomogne da bolje podnosite napetost i stres u svakodnevnom životu, a na taj način i da smanji verovatnoću da zbog stresa doživite napad panike. Mnoge osobe s napadima panike se boje fizičkih aktivnosti, jer im one izazivaju simptome (ubrzan rad srca, ubrzano disanje, preznojavanje) koji ih podsećaju na napade panike. Posledična fizička neaktivnost ne samo što ih sprečava da se uvere da fizička aktivnost nije opasna (o čemu će biti više reči u daljem tekstu), nego ih i ne "priprema" da se lakše nose sa stresom, pa zato (unekoliko paradoksalno) čini većom verovatnoću da dođe do napada panike. Zbog toga je fizička aktivnost, prilagođena mogućnostima konkretne osobe, veoma važna u sveobuhvatnom lečenju paničnog poremećaja.

70

www.balkandownload.org

Poglavlje 7.

Kontrola nad simptomima straha i panike

Ljudi se veoma razlikuju u odnosu na to koliko im je važna kontrola u životu uopšte, a i kontrola nad simptomima straha i panike posebno. Neki podnose simptome i nauče da se zbog njih previše ne "uzbuđuju", zato što ih se više ne boje. Međutim, drugima je jako stalo da uspostave kontrolu nad simptomima, bez obzira šta o njima misle. Na vama je da odredite da li je i u kojoj meri ovakva kontrola važna i vama. Ako jeste, postoje tehnike, opisane u ovom poglavlju, koje mogu da vam pomognu da steknete bolju kontrolu nad simptomima. Pošto se sa tim tehnikama upoznate, opredelićete se za one koje vama najviše odgovaraju. Pošto je lakše zaustaviti napad panike u njegovim početnim "fazama" nego onda kada je već preplavio osobu, tehnike za kontrolu simptoma valja primeniti čim se pojave prvi simptomi ili nagoveštaji da "kreće" napad. Kontrola nad simptomima može da pomogne u jačanju samopouzdanja i pripremi za teže zadatke i postupke u sklopu lečenja, kao što je izlaganje situacijama koje izazivaju strah. Kao što je već istaknuto, kontrola nad simptomima može da se postigne i pomoću lekova, ali se u tom slučaju lekovi moraju uzimati dugo vremena. Još jedna tehnika koja se ponekad koristi u cilju bolje kontrole simptoma jeste opuštanje (relaksacija) mišića. Ova tehnika je detaljnije opisana u poglavlju 9. Tehnike koje se najviše koriste u cilju kontrole simptoma odnose se na suzbijanje hiperventilacije. No, pre nego što se detaljnije upoznate sa hiperventilacijom i njenim lečenjem, vredi reći nešto o pokušajima da simptomima pridajete što manju pažnju ili da ih "ignorišete" (što ne znači da simptome i negirate) - u cilju bolje kontrole simptoma. Staro je pravilo da što veću pažnju nečemu pridajete, utoliko je veća verovatnoća da ćete ga primećivati, a ako je to i neprijatno - ono će vam još više smetati. Naravno, ovo pravilo se odnosi i na simptome straha i panike. Zato možete da pokušate da simptome 'ignorišete', ili da odvratite pažnju od njih.

71

www.balkandownload.org Mnogima to ne uspeva, ali ima i onih koji su to u stanju da urade. Na koji način? - Jedna od tehnika je da vam pažnju privuče nešto što se iznenada pojavi i odvrati vas od misli o simptomima. Na primer, možete sebi da izazovete "mali bol", tako što se jako uštinete (ili na neki drugi način). - Ako ste maštoviti i smognete snage da se kada počne napad panike, "isključite" i zamislite neku jako prijatnu ili lepu scenu - to vam takođe može pomoći u nastojanjima da kontrolišete situaciju. Navedeni načini da se simptomi i panika "drže pod kontrolom" često ne daju željeni rezultat, ali možete da ih "isprobate", jer su veoma jednostavni. Ako ne pomažu, stoje vam na raspolaganju druge tehnike za kontrolu simptoma.

Hiperventilacija Mada hiperventilacija nije sastavni deo svakog napada panike, ona je od velikog značaja za razumevanje zbivanja za vreme napada. Smanjenje nivoa ugljen-dioksida u krvi je glavna posledica hiperventilacije, jer se hiperventitacijom izbacuje veća količina ugljen-diksida. Bez obzira što bržim udisanjem unosimo i više kiseonika u pluća, taj kiseonik zbog poremećene ravnoteže između ugljen-dioksida i kiseonika teže dospeva tamo gde je najviše potreban - do naših vitalnih tkiva i organa. To znači da crvena krvna zrnca teže "isporučuju" kiseonik organizmu, a na manjak kiseonika su naročito osetljive moždane ćelije. Drugim rečima, što brže dišemo, to će biti manje kiseonika u mozgu. Ovo za posledicu ima sledeće dve grupe simptoma: 1) Vrtogtavicu, omaglicu. zbunjenost, nedostatak vazduha, zamagljen vid i osećaj nestvarnosti; 2) Ubrzan rad srca, utrnulost i neosetljivost na dodir u rukama ili nogama, oznojeni dlanovi i napetost mišića. Pošto hiperventilacija predstavlja fizičko naprezanje, osoba koja hiperventilira često oseća vrelinu u telu, pocrveni, preznojava se, umorna je ili iscrpljena. Češće korišćenje grudnih mišića tokom hiperventilacije dovodi do

72

www.balkandownload.org njihove napetosti, pa čak i stezanja i bolova u grudima. Ako se previše brzo disanje ili dahtanje (jako plitko i ubrzano disanje) nastavi, nastupa druga faza hiperventilacije, koja može da se ispolji nekim od sledećih simptoma: - Još jača vrtoglavica, često praćena mukom - Nemogućnost slobodnog disanja - Jako stezanje ili oštar bol u grudima - Kratkotrajna oduzetost mišića u raznim delovima tela - Iznenadni gubitak svesti - Sve veći osećaj straha - straha da će se nešto strašno dogoditi (da će srce da "pukne" ili da prestane da radi, da će doći do "izliva krvi u mozak" ili da će osoba momentalno umreti) Ono što je možda najvažnije da znate o hiperventilaciji, jeste da ona nije opasna, bez obzira koliko vam se učini neprijatnom ili strašnom. Ubrzano disanje je sastavni deo "sistema za bežanje ili borbu", pa ima ulogu da zaštiti organizam od opasnosti. Zbog toga je pri hiperventilaciji, automatska reakcija organizma da očekuje opasnost i da na nju reaguje bežanjem ili eventualno borbom. Međutim, ako očigledne spoljašnje opasnosti nema, osoba koja hiperventilira često veruje da opasnost dolazi iznutra, odnosno iz sopstvenog tela. Naravno, to je pogrešno! Ubrzan rad srca tokom napada panike neće da ošteti vaše srce i niko ne umire od samog straha, ako mu je srce zdravo! Bez obzira koliko je neprijatan i mučan, jak strah ili napad panike, sam po sebi, fizički ne oštećuje vaš organizam! Mada postoje velike razlike u simptomima, odnosno načinu ispoljavanja hiperventilacije, oni se često podudaraju sa simptomima koji se pojavljuju za vreme napada panike. Hiperventilacija može direktno dovesti do napada panike, a blaga hiperventilacija može osobu "držati' u stanju dugotrajne strepnje. S druge strane, neki "stres" ili jaka, a naročito neprijatna, osećanja, mogu da izazovu ili pogoršaju hiperventilaciju. Kada se kao posledica hiperventilacije pojave telesni simptomi, njihovo pogrešno tumačenje u smislu neke "katastrofe" samo ih još više pojačava, I tako "kreće" napad panike. Tokom napada panike, hiperventilacija se pogoršava i tako se zatvara začarani krug, prikazan na slici 7. Važno je znati da hiperventilacija nije uvek primetna ni osobi koja hiperventilira, ni njenoj okolini. Dakle, hiperventilacija može biti "prikrivena",

73

www.balkandownload.org kao kod osoba koje "neprimetno" hiperventiliraju tokom dužeg vremenskog perioda. U tom slučaju se organizam "navikne" na niži nivo ugljen-dioksida u krvi, pa izostanu tipični simptomi hiperventilacije. Međutim, svaki dalji, makar i minimalni pad nivoa ugljen-dioksida (na primer, prilikom uzdisanja ili zevanja), može biti dovoljan da dovede do simptoma. To može da objasni naizgled iznenadni početak napada panike i izjave mnogih da "ne osećaju" da hiperventiliraju. Slika 7. Začarani krug koji uključuje hiperventilaciju, simptome panike i njihovo pogrešno tumačenje "Stres" Hiperventilacija Simptomi panike Pogrešno tumačenje simptoma Pojačavanje straha Jače izraženi simptomi panike Hiperventilacija

Oblici hiperventilacije Postoji najmanje tri oblika hiperventilacije i važno je da umete da ih razlikujete. (1) Brzo disanje i dahtanje Brzo disanje i dahtanje se tipično viđaju kada je neko jako uplašen ili za vreme napada panike. Ovaj oblik hiperventilacije vrlo brzo smanjuje nivo ugljen-dioksida u krvi, još više pojačava strah i simptome napada panike. (2) Uzdisanje, zevanje i ostajanje bez daha Uzdisanje često dovodimo u vezu sa neraspoloženjem i depresijom, a zevanje sa dosadom, umorom ili pospanošću. Međutim, ovi oblici previše dubokog disanja mogu da postanu i "loša navika" koju viđamo kod nekih ljudi i oni odražavaju hroničnu hiperventilaciju. Ostajanje bez daha povezujemo sa nečim što je neprijatno ili zastrašujuće, ali se to događa i kada je u pitanju neka

74

www.balkandownload.org dobra, neočekivana vest - tu je reč o nagloj, iznenadnoj reakciji. Otuda izraz "Ostao sam bez daha". (3) Hronična blaga hiperventilacija U ovom obliku hiperventilacije, koji je takođe "loša navika" pri disanju, blago povećanje brzine ili dubine disanja se održava tokom dužeg vremenskog perioda. Osoba koja na taj način hiperventilira često preterano strepi, ponekad oseća vrtoglavicu i može da se žali na razne, nespecifične simptome. Na primer, nisu retke žalbe na slabu koncentraciju ili teškoću da se "normalno razmišlja". Kad se takva osoba nađe u nekoj stresnoj situaciji i sasvim malo produbi ili ubrza svoje disanje, može doći do napada panike.

Prepoznavanje hiperventilacije Prvi korak u lečenju hiperventilacije je da prepoznate kako i kada hiperventilirate. Zato pokušajte prvo da sebi odredite brzinu disanja: tokom narednog minuta računajte jedan udisaj i jedan izdisaj kao 1. sledeći udisaj i izdisaj kao 2, i tako redom. Nemojte namerno da menjate brzinu disanja i napišite ovde kolika je brzina vašeg disanja tokom jednog minuta:_____. U cilju prepoznavanja hiperventilacije, skrećemo vam pažnju na sledeće: (1) Da li suviše brzo dišete? Brzina disanja kod prosečne osobe u mirovanju je 8-12 udisaja/izdisaja u minutu. Ako je vaša brzina disanja veća od ove, treba da je smanjite. (2) Da ti dišete suviše duboko? Da li vam se ponekad čini kao da vam se grudni koš "raširio" od silnog naprezanja prilikom disanja? Ako jeste, treba da dišete više iz trbuha i kroz nos ili da pokušate da dišete "pliće" i polako. Disanje iz trbuha se sprovodi tako što stavite ruku na trbuh, polako i duboko udahnete tako da vam se "raširi" trbuh, ali pri tome ne podižete svoja ramena! (3) Da li često uzdišete ili zevate? Dok uzdišete ili zevate, vodite računa da tada ne dišete previše duboko; takođe se trudite da vam se to ne događa suviše često. (4) Da li ostanete bez daha ili duboko udahnete kada vam, na primer, neko kaže nešto što uopšte niste očekivali ili kada telefon iznenada zazvoni? Ako jednom udahnete duboko, može doći do hiperventilacije.

75

www.balkandownload.org Osim prepoznavanja načina na koji hiperventilirate, važno je da znate koje aktivnosti, zbivanja ili situacije mogu da izazovu hiperventilaciju. (1) Da li ste često napeti, nervozni, uplašeni ili zabrinuti? Kada se tako osećate, može vrlo lako da dođe do hiperventilacije. (2) Da li su vam obroci neredovni? Ako držite neku strogu dijetu ili ne uzimate redovno obroka, mogu vam pasti krvni pritisak i nivo šećera u krvi, što takođe doprinosi da se pojavi hiperventilacija. (3) Da li mnogo pušite ili pijete mnogo kafe? Nikotin, kafa, pa i čaj, deluju stimulišuće na vaš organizam. Pušenje olakšava pojavu hiperventilacije jer smanjuje količinu kiseonika koja je dostupna ćelijama. Pokušajte da svedete pušenje na minimum i uzdržite se od pušenja pre nego što se nađete u situaciji u kojoj očekujete da vam se pojavi strah ili napad panike. Što se tiče kafe i čaja, ne bi trebalo da pijete više od jedne do dve šolje dnevno. Ako mislite da kafa doprinosi pojavi napada panike, trebalo bi da je u potpunosti izbegavate. (4) Da li pijete previše alkoholnih pića? Nekoliko sati posle uzimanja veće količine alkohola ili kada ste mamurni, lako može doći do hiperventilacije. (5) Da li spavate dovoljno? Ako ste preterano umorni zato što ne spavate koliko vam je potrebno, možete da budete nervozniji nego inače, kada lakše dolazi do hiperventilacije. Pokušajte da legnete i ustanete otprilike u isto vreme svakoga dana i da spavate onoliko koliko vam je potrebno da biste se osetili odmorno i okrepljeno. (6) Da li patite od astme, "sinusa" ili nekog drugog oboljenja disajnih puteva? Sve ove bolesti mogu da remete vaše disanje i da izazovu hiperventilaciju. To se takođe odnosi i na osobe koje imaju veoma izražen strah od gušenja. (7) Da li dišete na usta? Veća je verovatnoća da ćete hiperventilirati ako dišete pretežno na usta. Kad god primetite da to činite, pokušajte da dišete kroz nos. Disanje na usta je samo "loša navika" i najčešće se može ispraviti vežbanjem. (8) Da li suviše brzo hodate? Ako suviše brzo hodate, treba da znatno usporite svoj hod i da se često zaustavljate, jer takva fizička aktivnost može dovesti do hiperventilacije. (9) (Za žene) Da ti ste u vreme pred menstruaciju potišteni, razdražljivi, nervozni ili promenljivog raspoloženja? U periodu neposredno pred menstruaciju, kod žena dolazi do honmonskih promena, koje se mogu ispoljavati ovim promenama raspoloženja, ali i padom

76

www.balkandownload.org nivoa ugljen-dioksida u krvi. Zbog toga u to vreme nisu retki simptomi panike. Ako naučite kako da pravilno dišete i simptome straha i panike "držite pod kontrolom", moći ćete da se bolje "nosite" i sa ostalim predmenstrualnim simptomima.

Lečenje hiperventilacije Lečenje hiperventilacije ima za cilj da poveća nivo ugljendioksida u krvi kako bi se na taj način ublažili, odnosno sprečili simptomi panike. Postoje dve tehnike u lečenju hiperventilacije i dobro je da se upoznate i sa jednom i sa drugom i da naučite kako da ih koristite. To su usporavanje disanja i disanje u kesu od papira. U praksi se usporavanje disanja pokazalo efikasnijim, a disanje u kesu od papira ima i dodatnu nepogodnost što ne možete da ga primenite u bilo kojoj situaciji, a naročito pred drugim ljudima, jer bi to izgledalo čudno i neki bi tada mogli da pomisle kako s vama zaista nešto nije u redu! Osim toga, nije praktično da stalno sa sobom nosite kesu od papira. Međutim, korisno je da znate kako da primenite i tu tehniku, jer će vam ona možda biti lakša i pogodnija za izvođenje, bar u nekim situacijama. 1. Tehnika usporavanja disanja Pri pojavi simptoma panike, treba da odmah uradite sledeće: (1) Ako je moguće, prestanite s vašom trenutnom aktivnošću, sednite ili se naslonite na nešto. (Ako ste na poslu ili u društvu s nekim, izvinite se i izađite na trenutak, ali se obavezno vratite.) (2) Nemojte disati i brojte do 10 (pre toga, nemojte da duboko udahnete). (3) Kada izbrojite do 10, lagano izdahnite. Obavezno dišite na nos. (4) Dalje treba da dišete sporo (ali ne duboko i bez naglih udisaja), u ciklusima od po 6 sekundi: udišite tokom 3 sekunde i izdišite tokom 3 sekunde. To će vam brzinu disanja svesti na 10 udisaja/izdisaja u minutu. što je normalan ritam disanja. (5) Posle svakog minuta (posle svakih 10 udisaja/izdisaja) ponovo nemojte disati 10 sekundi i onda nastavite disanje u ciklusima od po 6 sekundi. (6) Nastavite da ovako dišete sve dok ne iščeznu svi simptomi hiperventilacije, odnosno panike.

77

www.balkandownload.org Ako ovu tehniku primenite čim primetite prve simptome hiperventilacije, oni će nestati za minut-dva i skoro je sigurno da vam se neće dogoditi napad panike. Veoma je važno da se ne uplašite od simptoma hiperventilacije, ne "zablokirate" se i ne "zaboravite" tehniku usporavanja disanja. Ovu tehniku možete da koristite i "preventivno" - kada nemate nikakve simptome. Tada cela vežba može da traje 2-3 minuta. Što više vežbate usporavanje disanja, to je veća verovatnoća da ćete moći da sprečite ili zaustavite napad. Redovno, svakodnevno upražnjavanje vežbe usporavanja disanja (najmanje četiri puta dnevno) će vam pomoći ne samo da naučite ovu tehniku, nego i da se uverite kako možete da kontrolišete ritam svog disanja. Uz praksu, tehniku ćete moći da primenjujete gotovo automatski i u veoma različitim situacijama, a naročito u onim gde očekujete simptome ili paniku. Tako ćete biti u prilici da sprečite napad panike i pre nego što se pojave prvi simptomi. Slede praktična uputstva za svakodnevno registrovanje ritma disanja pre i posle primene tehnike usporavanja disanja. Na posebnom listu hartije treba da svakog dana u isto vreme (na primer, u 8 časova ujutru, u podne, u 18 i u 22 časa) beležite brzinu vašeg uobičajenog disanja (slika 8). Brzinu disanja treba da merite kako je to već opisano - na osnovu broja udisaja/izdisaja u jednom minutu, najbolje u sedećem položaju. Brzinu disanja merite najmanje 10 minuta pošto ste prestali neku fizičku aktivnost, jer vam svaka takva aktivnost povećava brzinu disanja i ne odražava spontani ritam vašeg disanja. Pošto ste izmerili i upisali brzinu disanja, vežbajte tehniku usporavanja disanja i izmerite i upišite brzinu disanja nakon toga. Na taj način, moći ćete da vidite kakav je ritam vašeg uobičajenog (spontanog) disanja i koliko vam polazi za rukom da uspostavite normalan ritam disanja (slika 8). Slika 8. Registrovanje spontane brzine disanja i brzine disanja posle primene tehnike usporavanja disanja Vreme Spontana brzina Brzina disanja posle primene tehnike usporavanja disanja 08:00 12:00 18:00 22:00

78

www.balkandownload.org 2 Disanje u kesu od papira Disanje u kesu od papira podrazumeva da "udišete nazad" isti vazduh koji ste upravo izdahnuli. U tom vazduhu se nalazi veća količina ugljen-dioksida, pa ćete udisanjem da unesete dovoljno ugljen-dioksida i da tako povećale njegov nivo u plućima i krvi. Pri tome se ne brinite da nećete udisati i dovoljno kiseonika! Dakle, kada se pojave prvi simptomi straha i panike, stavite manju kesu od papira čvrsto preko nosa i usta, dišite samo u kesu i ponovo udišite taj isti vazduh, znači opet samo iz kese. Dišite na taj način sve dok simptomi ne počnu da iščezavaju.

79

www.balkandownload.org

Poglavlje 8.

Menjanje pogrešnih tumačenja i načina razmišljanja o strahu (kognitivna terapija)

Kada kažem ljudima koji imaju napade panike da takođe treba da promene način razmišljanja, mnogi me gledaju začuđeno. "Kako to mislite?" - neki me otvoreno pitaju, dok drugi kao da su zbunjeni, ćute, i pretpostavljam da se pitaju "šta sad sledi". Znam da to može da zvuči "bombasto", možda i preterano, pa i pretenciozno, ali promena u načinu razmišljanja jeste neophodna da bi borba sa strahom i panikom bila uspešna. To ne znači da je sav strah koji osećate posledica "pogrešnog" načina razmišljanja. Međutim, u velikoj meri pomaže da razumete na koji način pogrešno razmišljanje o strahu (znači ne i "pogrešno razmišljanje" u nekom apsolutnom smislu, o svemu i svačemu) doprinosi da dođe do patološkog straha, a isto tako, kako ono doprinosi da se taj strah održi. Drugim rečima, treba da se uverite kako vam vaša pogrešna i negativna predstava o nekoj situaciji izaziva mnogo veći strah nego što bi ga ta situacija, sama po sebi, mogla izazvati. Jer, čak i kada su neke situacije ili simptomi neprijatni, oni nisu "strašni" ili "opasni" u toj meri da je panika neizbežna. Tu "etiketu" ("strašan", "opasan") stavljate vi! Ali, kako da i vi u to poverujete?

Događaji, načini tumačenja i razmišljanja i osećanja Način na koji se osećamo zbog nečega ili nekoga zavisi u velikoj meri od toga kako tumačimo određenu situaciju, događaj, pojavu, ponašanje ili osobu. To se shematski može prikazati na sledeći način:

80

www.balkandownload.org

A => B => C A = situacija, događaj, pojava, ponašanje ili osoba B = način na koji tumačimo A, ili razmišljamo o A C = osećanja koja imamo u vezi A Dakle, sama situacija ili događaj ne dovodi direktno do toga da se osećamo uplašeno, srećno, prijatno ili tužno, već je to osećanje određeno načinom našeg tumačenja i razmišljanja o situaciji ili događaju. Svako od nas ima svoj uobičajen, karakterističan način tumačenja i razmišljanja i to je najvećim delom naučen obrazac - dobra ili loša navika, u zavisnosti od toga kako stvari tumačimo, kako o njima razmišljamo i kakve to posledice ima na naša osećanja i ponašanje. Što više budemo svesni kako tumačimo konkretne stvari i pojave, to ćemo pre biti u prilici da utičemo na svoja osećanja, bez obzira što je teško menjati način na koji smo navikli da nešto tumačimo ili da o nečemu razmišljamo. Brojni su primeri iz svakodnevnog života koji potvrđuju ispravnost ovog "modela". Na primer, šef na poslu može da bude nervozan, razdražljiv i ljut. Neki mogu to da protumače kao da ima veze s njima, odnosno da je takvo raspoloženje šefa posledica toga što oni ne rade posao kako treba ili što su nešto "zabrljali". Drugi će da pomisle da je njihov šef tako raspoložen zbog nekih njegovih privatnih problema i da to nema veze s njima. Zbog toga je razumljivo da će se prvi osećati krivim ili će se uplašiti i strepeti da ne dobiju otkaz (zbog čega mogu da se više trude na poslu, pa i da rade prekovremeno), dok se drugi neće uzbuđivati, nastaviće sa svojim uobičajenim poslom i čekaće da se šef "smiri". Ovde je važno naglasiti da su vaša osećanja i raspoloženja ne samo posledica načina na koji tumačite ili procenjujete određene situacije, nego i da tumačenje i procenjivanje, kao i vaša osećanja i raspoloženja, ne moraju imati nikakve veze sa stvarnom situacijom. Drugim rečima, vaše tumačenje i procenjivanje stvari, kao i način na koji se zbog toga osećate, više govore o vama nego o tim stvarima. Jako je važno da se ovoga setite svaki put kada osetite strah u nekoj situaciji, pa sebi odmah postavite ova pitanja: (1) Kako tumačim situaciju i kako o njoj razmišljam? (2) Zašto je baš tako tumačim? šta je to u meni što me "tera" da na taj način razmišljam? Kada su u pitanju patološki strah i panika, važno je da prepoznate kako vaš

81

www.balkandownload.org način razmišljanja dovodi do straha, napada panike i fobije - a da ga potom menjate. Često se dešava da niste svesni da već sam način razmišljanja može da dovede do straha. Na primer, vi znate da je ulazak u autobus u vezi sa osećanjem straha, ali vam ne "pada na pamet" da se između ulaska u autobus i osećanja straha zapravo nalazi ovakvo razmišljanje: "šta da radim ako mi pozli u autobusu? Biće mi strašno". Drugim rečima, ulazak u autobus automatski aktivira ovakvo vaše razmišljanje, uz procenu da je ta situacija opasna, a to razmišljanje i takva procena onda dovode do straha. Slično tome, vi se unapred plašite napada panike, a da i ne pomislite da je to zato što o napadu panike mislite "sve najgore". I naravno. ne pitate se ni da li je napad panike stvarno takav ("grozan"), niti dovodite u pitanje opravdanost svog straha od panike (tj. da možda nema razloga da se plašite panike). Osim toga, teško vam je da zamislite da bi neko drugi mogao da ima drugačiji odnos prema panici i da se, recimo, ne bi nje toliko plašio kao vi. Postoji niz primera ovakvog automatskog, "ukorenjenog" i krutog načina razmišljanja, koje je u vezi sa patološkim strahom - tako što ga izaziva ili još više "pothranjuje". Misli kao što su: "sigurno ću imati paniku i to će biti strašno", jednom kad krene panika, ništa je neće zaustavili", "izgubiću kontrolu nad sobom", "neću moći da izdržim ovu situaciju" i "neću se snaći", često se nalaze iza verovanja osoba s paničnim poremećajem i agorafobijom da se napadi panike dešavaju mimo svake kontrole i da se ništa ne može uraditi da se oni spreče ili ublaže. Pošto je ponašanje osoba najčešće u skladu s njihovim verovanjima, nije nikakvo čudo što se osobe s paničnim poremećajem ponašaju kao da su sasvim nemoćne da izmene svoju "sudbinu". U daljem tekstu biće više reči o postupcima koji se koriste da bi se promenio pogrešan način razmišljanja o strahu, a pre toga ću se osvrnuti na prirodu očekivanja, tumačenja i verovanja u paničnom poremećaju i agorafobiji i na mehanizme njihovog održavanja.

Očekivanja, tumačenja i verovanja u paničnom poremećaju i agorafobiji Za sva stanja patološkog straha je karakterističan preterani doživljaj opasnosti i ugroženosti. To znači da se opasnost "vidi" i tamo gde nje uopšte nema, ili se opasnost preuveličava tamo gde ona objektivno postoji. Od prirode

82

www.balkandownload.org opasnosti i specifičnog doživljaja ugroženosti zavise načini ispoljavanja patološkog straha. Već sam rekao da su osobe s paničnim poremećajem preokupirane napadima panike. Ta preokupiranost je velikim delom posledica specifičnih očekivanja, tumačenja i verovanja vezanih za napade panike. Na tabeli 18. su prikazani tipični obrasci u načinu razmišljanja kod osoba s paničnim poremećajem. Tabela 18. Tipični obrasci u načinu razmišljanja kod osoba sa paničnim poremećajem Precenjivanje verovatnoće da će se dogoditi napad panike: "Sigurno će mi pozliti." "Sigurno ću se uspaničiti." Precenjivanje opasnosti koja preti od napada panike i njihovih posledica: "Biće mi grozno." "Neće se dobro završiti ako me uhvati panika." Potcenjivanje sopstvene sposobnosti suprotstavljanja strahu i snalaženja u slučaju napada panike: "Neću umeti da se izborim." "Neću znati šta da uradim." Potcenjivanje verovatnoće da će neko da pomogne u slučaju napada: "Niko neće znati šta je sa mnom i neće moći da mi pomogne." "Misliće da nije ništa, a ja možda umirem." Svaki od ovih obrazaca razmišljanja se može dalje razvijati, dopunjavati i imati određene posledice, što je prikazano na tabeli 19. Tabela 19. Dalje razvijanje tipičnih obrazaca u načinu razmišljanja kod osoba s paničnim poremećajem Precenjivanje verovatnoće da će se dogoditi napad panike => Stalno iščekivanje da dođe do napada panike Precenjivanje opasnosti koja preti od napada panike i njihovih posledica => Iščekivanje da napad panike dovede do "katastrofe"

83

www.balkandownload.org

Potcenjivanje sopstvene sposobnosti suprotstavljanja strahu i snalaženja u slučaju napada panike => Osećaj bespomoćnosti Potcenjivanje verovatnoće da će neko da pomogne u slučaju napada => Nepoverenje u okolinu

1. Iščekivanje napada panike Kada neko više puta doživi napade panike u određenim situacijama, nije nelogično da počne da očekuje da će se u tim situacijama napadi ponavljati. Međutim, stalno iščekivanje da dođe do napada panike (ili iščekivanje odgovarajuće situacije) može dovesti i do samog napada. Ma koliko to zvučalo paradoksalno, ali neke osobe tada otprilike ovako rezonuju: "Eto, pokazalo se da sam u pravu što sam stalno očekivao da se to dogodi i bio oprezan. Šta bi bilo da napad uopšte nisam očekivao? Bio bih sasvim nepripremljen i bilo bi još gore!" Na taj način, sebe možemo da uveravamo kako je poželjno stalno iščekivati opasnost (stalno "biti oprezan"), jer će se "loša stvar" sigurno dogoditi - i ne vidimo da to iščekivanje može da bude "prizivanje" da se nešto loše i dogodi. Osim toga, osobe koje stalno iščekuju opasnost nemaju priliku da se uvere da ne bi bilo ništa gore i da opasnost nisu iščekivale. To je neka vrsta magijskog mišljenja koje bi se mogle svesti na ovu "formulu": Ako iščekujem opasnost, lakše ću je podneti. Ako ne očekujem opasnost, ona će biti još veća. Zaključak: Treba stalno da iščekujem opasnost. Kasnije ćemo videti kako ova "formula" ne samo što nije tačna, nego iščekivanje opasnosti stvara stalnu napetost, koja može već sama da izazove simptome, pa i napad panike. Dakle, iščekivanje opasnosti nas ne priprema da se bolje snađemo kada zaista dođe do panike. 2. Iščekivanje "katastrofalnih" posledica napada panike Ljudi povezuju iskustvo panike s nečim "katastrofalnim" što će ubrzo ili momentalno da im se dogodi. Na tabeli 20. prikazane su najčešće "katastrofalne" posledice koje se iščekuju za vreme napada panike.

84

www.balkandownload.org

Tabela 20. Najčešće "katastrofalne" posledice napada panike koje iščekuju osobe s paničnim poremećajem "Srce će mi otkazati i umreću." "Srušiću se ili ću pasti u nesvest." "Neću imati vazduha i ugušiću se." "Dobiću izliv krvi u mozak." "Izgubiću kontrolu nad sobom i neću znati šta radim." "Poludeću." Na ovom mestu je korisno reći nešto više o najčešće iščekivanim posledicama napada panike. - Fatalna bolest srca (infarkt) kao ishod napada panike Mnoge osobe za vreme napada panike veruju da je "u pitanju srce" ili da ih je "srce izdalo", pa će ubrzo umreti. Osnova za takvo verovanje je često u tome što velika većina osoba koje dožive napad panike ne zna kako se simptomi srčanih bolesti razlikuju od napada panike. Istina je da su bol u grudima i nedostatak vazduha glavni simptomi bolesti srca, ali ti simptomi su obično u vezi s fizičkim naporom i brzo nestaju pri mirovanju. Nasuprot tome, napadi panike se mogu dogoditi bilo kada (i pri mirovanju), a ako se dogode pri nekom fizičkom naporu, simptomi ne moraju da iščeznu odmah po prestanku fizičke aktivnosti. Najzad, kada se napadi panike dogode za vreme fizičke aktivnosti (ili ako tada postanu teži), simptomi se mogu razlikovati od simptoma srčane bolesti. Tu razliku nije uvek lako uočiti, opisati i objasniti, pa zato treba konsultovati lekara ako niste sigurni ili ako i dalje sumnjate da je "u pitanju srce". - Gubitak kontrole kao ishod napada panike Još jedan čest strah je da će se za vreme napada panike izgubiti kontrola i taj strah može da predstavlja suštinu paničnog poremećaja. To obično znači da osoba veruje da neće znati šta radi, da će možda juriti besciljno, vikati, vrištati, "govoriti gluposti", biti agresivna prema drugima, povrediti sebe ili druge ako izgubi kontrolu dok upravlja automobilom, ili da će sebe nekim drugim postupkom osramotiti. Otkud ovaj strah? Biološki mehanizam bežanja ili borbe koji se nalazi u osnovi ponašanja tokom napada panike podrazumeva akciju i kretanje. Međutim, ta akcija i to kretanje nikada nisu besciljni i nikada još nije

85

www.balkandownload.org zabeleženo da se neko za vreme napada panike ponašao "divlje", "nekontrolisano" ili "ludački", ili da je radio nešto protiv svoje volje, što inače nikada ne bi činio. I mada mnogi u okolini ne znaju da neka osoba proživljava napad panike, toj osobi se često čini kao da "svi" vide kako je ona izgubila kontrolu nad sobom. - Ludilo kao ishod napada panike Mnoge osobe se tokom napada panike boje da će poludeti. Međutim, taj stah je potpuno neosnovan. Kada neko stvarno poludi, odnosno razboli se od teške duševne bolesti, to sasvim drugačije izgleda. Takva osoba ima čudne ideje i verovanja, kao što je, na primer, ubeđenje da ona prima specijalne poruke iz svemira. Takva osoba često halucinira, što znači da čuje glasove ljudi koji ne postoje. Osim toga, duševna bolest kao što je shizofrenija, obično ne počinje naglo i izolovani napadi panike, bez drugih ispoljavanja duševne bolesti, ne nagoveštavaju da će se duševna bolest pojaviti kasnije. Jak strah i napad panike ne mogu da dovedu do ludila. - Strah od napada panike pred detetom Osobe s paničnim poremećajem i agorafobijom često imaju i jedan specifičan strah: da će im se napad panike dogoditi u prisustvu njihovog deteta. Posebna "osetljivost" u odnosu na takvu mogućnost jednim delom je u vezi sa strahom od eventualnih posledica napada panike, koje sam već naveo. Tada je naročito jak strah da će osoba pred detetom da izgubi svest i padne, da izgubi kontrolu ili da poludi. Osim što mnogi osećaju stid pri pomisli da bi tako nešto moglo da im se dogodi pred detetom, neki se plaše što bi u tom slučaju ostavili svoje dete samo i nezaštićeno, ili se boje da bi možda u stanju "pomućene svesti" mogli i da povrede svoje dete. Neki su takođe zabrinuti da bi dete moglo da ih kasnije imitira, odnosno da preuzme njihove strahove i ponašanje, što se, međutim, ne događa. U takvoj situaciji, razumljivo je da se deca uplaše ako primete da nešto nije u redu s njihovim roditeljem, ali zbog toga da im se kasnije neće pojaviti napadi panike. 3. Osećaj bespomoćnosti Osećaj bespomoćnosti se redovno pojavljuje za vreme napada panike i samo pojačava doživljaj ugroženosti, jer uz svu opasnost koja osobi "preti", ona ima i doživljaj da neće znati šta da radi, da neće umeti da se snađe, da za nju nema rešenja, ali i da nema nikakav uticaj na ishod panike. Drugim rečima, ona se

86

www.balkandownload.org "predala" i potpuno je prepuštena panici "na milost i nemilost". Osobe kod kojih je naročito izražen doživljaj da su bespomoćne i mimo napada panike, više su sklone pesimizmu, još većem gubljenju samopouzdanja, pa i depresiji. Međutim, brojni su primeri sasvim trezvenog i racionalnog ponašanja osoba za vreme napada panike - ponašanja koje nikako ne ukazuje da su one zaista bespomoćne. 4. Nepoverenje u okolinu Osobe s paničnim poremećajem obično imaju prilično negativan odnos prema Ljudima pred kojima dolazi ili bi moglo da dođe do napada panike. Jedan razlog za to je što one ne očekuju da će im biti pružena pomoć, bez obzira da li je to namerno (zato što ljudi misle da im nikakva pomoć i nije potrebna) ili samo sticaj okolnosti (zato što ljudi ne znaju kako da pomognu, a hteli bi). Drugi razlog je stid, jer se napadi panike često doživljavaju kao sramota: osoba "pokazuje" da se uplašila, da s njom "nešto nije u redu", da je "slaba", "nesposobna", "bolesna", "možda luda", da je "ispala budala", ili da na nju niko ne može da se osloni. Treći razlog je iščekivanje da će se okolina direktno odnositi na negativan način, na primer, da se osoba neće dopasti ljudima zbog straha, da će joj se oni podsmevati ili da će je "ogovarati". Važno je da se razume poreklo nepoverenja, jer se ono često prenosi i na terapeuta koji pokušava da pomogne. Negativan odnos prema okolini i iščekivanja da se ljudi ponašaju "ružno" naročito su izraženi kod osoba koje su previše nesigurne i preterano stidljive. Za takve osobe, nepoverenje u okolinu ima puno "opravdanje". Jer, kada ne bi bile nepoverljive i kada bi se, recimo, opustile, drugi bi to mogli da "iskoriste". Ovakav stav često stvara dodatne probleme, naročito na planu međuljudskih odnosa i opšteg funkcionisanja u društvu. Razume se da takav stav takođe komplikuje lečenje.

Održavanje pogrešnih verovanja o simptomima i strahu Kada se neprijatni telesni simptomi pojave "iz čista mira", kao za vreme napada panike, nije teško razumeti zašto mnogi pomisle da će im se nešto loše

87

www.balkandownload.org dogoditi. Bez obzira da li se slažete sa teorijom prema kojoj nema napada panike bez pogrešnog tumačenja simptoma, način na koji ste doživeli simptom odnosno čemu ste simptom pripisali - ima krupne posledice na vaš ukupni doživljaj simptoma. Kada vam zalupa srce, sasvim su različite posledice kada pomislite "Možda mi je bolesno srce" i "Nije mi ništa, proći će". Ali, paradoks nije u tumačenju da će doći do telesne "katastrofe" kada se simptomi i napad panike pojave prvi put; paradoks nastupa kada ljudi nastave da veruju da će umreti od srca (ili da će im se nešto strašno dogoditi) kao posledica napada panike, čak i posle mnogobrojnih napada koji su ih uverili da se "ništa strašno" ne događa. Zašto su takva verovanja toliko uporna? Prvi razlog je u tome što neki misle da su "imali sreće", pa im se "najstrašnije" još nije dogodilo. Drugim rečima, oni kao da negiraju njihovo dotadašnje iskustvo: to što napadi panike do sada nisu bili opasni, nije bitno i ne predstavlja nikakvu "garanciju" da neće postati opasni. Drugi razlog nalazi se u verovanju nekih ljudi da su "učinili nešto" da spreče loš ishod, pa su zato koristili ono što mi zovemo "poštapalicama" - na primer. uzeli su tabletu kad je počeo napad i misle da je to pomoglo da se ne dogodi "najgore". Ili, ako osećaju nesvesticu za vreme napada, oni su sigurni da su pad "sprečili" tako što su se oslonili o zid ili seli. Ako ovakve "poštapalice" stalno koristite, veoma je teško da prestanete da verujete da simptomi i napadi panike nisu opasni. Treći razlog koji pomaže da shvatimo zašto su verovanja o katastrofalnom ishodu panike tako uporna odnosi se na izbegavanje aktivnosti koje mogu da "provociraju" upravo one telesne simptome kojih se osoba boji. Na primer, osobe sa napadima panike često izbegavaju bilo kakvu fizičku aktivnost, jer se boje ubrzanog rada srca ili nedostatka vazduha koji bi mogli da im se tom prilikom pojave; međutim, takvo izbegavanje ima za posledicu da se još više učvrsti pogrešno verovanje da su ovi simptomi i napadi panike opasni. Konačni efekat korišćenja "poštapalica", kao i izbegavanja, jeste u tome da osoba nema priliku da se uveri da do "katastrofe" ne bi došlo sve i da nije pribegavala jednom ili drugom. Drugim rečima, takvim ponašanjem se ne "sprečava katastrofa", nego se sprečava da osoba spozna da opasnost uopšte ne postoji.

Šta se želi postići menjanjem načina razmišljanja o simptomima i strahu? 88

www.balkandownload.org

Vodeće "gesko" kognitivne terapije iz koje potiču tehnike koje će ovde biti opisane, jeste da su važniji ispravno razumevanje i "obrada" simptoma nego njihova potpuna eliminacija. U skladu s tim, cilj nije samo da se promeni pogrešan način razmišljanja o simptomima, strahu i panici koji utiče na pojavu i/ili održavanje paničnog poremećaja, nego da se postigne i sledeće: (1) da osoba prestane da pogrešno tumači telesne simptome; (2) da osoba prestane da veruje da su simptomi, strah i panika opasni, odnosno da mogu imati opasne posledice; (3) da osoba prestane da koristi razne "poštapalice" i/ili da prestane da izbegava određene aktivnosti ili situacije, zato što veruje da na taj način može da spreči da joj se nešto loše dogodi kao posledica simptoma, straha ili panike; (4) da se osoba oslobodi straha od telesnih simptoma i straha od napada panike. Poslednji cilj je konačni i najvažniji, ali njegovo ostvarenje zavisi od toga u kojoj meri su postignuta prethodna tri cilja. Drugim rečima, ne možemo da prestanemo da se bojimo simptoma sve dok verujemo, makar i malo, da su oni opasni, ili smo skloni da ih tumačimo kao znak da će nam se nešto loše dogoditi i pri tome se još "obezbeđujemo" od mogućih posledica.

Kako se menja pogrešan način razmišljanja? Da biste odustali od pogrešnog načina razmišljanja o simptomima, strahu i panici, prvi korak je da kod sebe prepoznate u čemu vi to grešite. Posle toga čete da primenite postupke koji će vam pomoći da otklonite pogrešne obrasce razmišljanja. 1. Prepoznavanje pogrešnih obrazaca razmišljanja Ako prepoznate da u nečemu grešite, vi ste već obavili najmanje pola "posla", jer ćete onda znati šta treba da menjate. Taj zadatak je ponekad iznenađujuće lak. Međutim, on je ponekad mukotrpan, o čemu svedoči pitanje koje sam više puta čuo od pacijenata: Ali, doktore, kako ću ja znati da je to pogrešno? Zato se ova "etapa" u lečenju sastoji, u stvari, od dva postupka. Prvi je prepoznavanje načina na koji razmišljate kada imate simptome, strah ili paniku.

89

www.balkandownload.org Drugi je razumevanje i prihvatanje da je takav način pogrešan. Iz svakodnevnog života znamo da je navika vrlo moćna "stvar", bez obzira da li je reč o dobroj ili lošoj navici. Navika nam se toliko "uvuče pod kožu" da o njoj i ne razmišljamo, već mnogo toga radimo "automatski". Takva ista navika i "automatizam" nalaze se u "pozadini" vaših razmišljanja o simptomima, strahu i panici, pa vam neće uvek biti jasno na koji način vi to razmišljate i kako tumačite stvari, da se kao posledica toga strah pojavljuje ili pojačava. Zato treba da se skoncentrišete na sve što vam padne na pamet kad se, recimo, pojavi određeni simptom ili kad se približavate situaciji koje se bojite. Primeri su: "imam nesvesticu, znači da ću da se srušim", ili "sigurno ću početi da se gušim kad uđem u lift". Postavite sebi i čitav niz pitanja: Šta mislim o situaciji u kojoj se nalazim (ili u kojoj ću se uskoro naći)? Šta obično pomislim kad mi zalupa srce (ili kad se pojavi neki drugi simptom)? Šta očekujem da mi se dogodi? Kako će ljudi oko mene da reaguju kad mi se pojavi neki simptom (recimo, kad počnu da mi se tresu ruke)? Nije uvek lako ni da se setite šta ste u konkretnoj situaciji sebi "govorili", recimo da li ste sebe hrabrili ili ste bili skloni da odustanete ili pobegnete. Pokušajte da se setite vaše tipične reakcije u takvim situacijama. Često su to misli, odnosno sugestije ovog tipa: "ne mogu da podnesem gužvu", "ovo je strašno, neću izdržati" ili "moram da pobegnem". "Automatski" obrazac razmišljanja tipičan za panični poremećaj je stalno, zabrinuto iščekivanje budućnosti i zapitkivanje po tipu "šta ako?": - "Šta ako mi pozli?" - "Šta ako doživim paniku?" - "Šta ako bude gužva u autobusu i ne mogu da izađem?" - "Šta ako se onesvestim, a nema nikoga da mi pomogne?" - "Šta ako se lift zaglavi?" - "Šta ako počnem da vrištim, pa ljudi pomisle da sam poludeo?" Razmišljanje po principu "Šta ako?" je siguran znak da je u pitanju obrazac koji samo pojačava uznemirenost, napetost i strah, jer ne doprinosi da smireno i realno sagledate situaciju, svoje postupke i postupke ljudi oko vas. Ono što nekim osobama pomaže da prepoznaju obrasce pogrešnog razmišljanja o simptomima, strahu i panici jeste razumevanje začaranog kruga koji se kod njih nalazi u osnovi napada panike. Setimo se da se u redosledu u formiranju začaranog kruga pri pojavi napada panike nalaze sledeća tri elementa: 1) telesni simptomi; 2) negativno (pogrešno) tumačenje telesnih simptoma; 3) strah kao posledica takvog tumačenja. Začarani krug nastaje zato što poslednji (treći) element pojačava prvi, a ovaj drugi, i tako redom. Taj

90

www.balkandownload.org obrazac može da se prikaže na sledeći način (slika 9): Slika 9. Prikaz začaranog kruga u napadu panike TELESNISIMPTOMI => NEGATIVNO TUMAĆENJE => STRAH => => TELESNI SIMPTOMI => NEGATIVNO TUMAČENJE => STRAH => TELESNI SIMPTOMI => NEGATIVNO TUMAČENJE => STRAH => itd. Tehnika se obično izvodi uz pomoć terapeuta. Da bi se razumeo, pa i vizuelno predstavio, tj. nacrtao konkretan začarani krug, potrebno je sledeće: - Pribaviti što detaljnije podatke o telesnim simptomima koji se doživljavaju za vreme napada panike. - Prisetiti se kako se ti telesni simptomi tumače i pribaviti podatke o tome koliko osoba veruje da su ta tumačenja ispravna. Ovo poslednje treba da bude brojčano izraženo, na lestvici od 0 do 10 (gde 0 označava da osoba uopšte ne veruje da ispravno tumači simptome, a 10 da je potpuno uverena u ispravnost tumačenja). - Registrovati eventualne "poštapalice" koje osoba koristi, kao i da li izbegava pojedine situacije koje bi joj mogle izazvati telesne simptome. O svemu ovome je poželjno da se svakodnevno vodi evidencija u vidu dnevnika (tabela 21). Tabela 21. Primer dnevnika koji se vodi u cilju lakšeg prepoznavanja pogrešnih obrazaca razmišljanja o simptomima i strahu Telesni Tumačenje Stepen verovanja Izbegavanje simptomi simptoma u ispravnost "poštapalice" tumačenja (0-10) Stezanje u "Srce mi je Izbegavanje grudima bolesno" 9 fizičkih aktivnosti Nedostatak "Gušim se, Izbegavanje vazduha umreću" 10 zagušljivih prostorija, stalno otvoren prozor Na tabeli 21. je kao jedan od primera prikazano stezanje u grudima koje

91

www.balkandownload.org osoba tumači kao znak da joj je srce bolesno i skoro je u potpunosti uverena da je to tumačenje ispravno (ocena 9). Zbog takvog verovanja i posledičnog straha, ona izbegava svaki, pa i najmanji fizički napor. Vođenje ovakve evidencije, dakle, pomaže da se otkriju tumačenja ili verovanja koja izazivaju ili pojačavaju strah i na odgovarajući način utiču na ponašanje osobe. Kao što sam već rekao, sledeći korak je da prihvatite da je način vašeg razmišljanja o simptomima pogrešan. Dva su načina da se uverite u to. Prvi je da pogrešnom, odnosno iracionalnom idejom, "proglasite" svaku onu koja vam povećava strah i "tera" vas da neke aktivnosti izbegavate ili da koristite određene "poštapalice". Ako pogledate još jednom tabelu 21, videćete da što je veći broj koji pokazuje koliko je jako vaše tumačenje/verovanje zbog kojeg se bojite, izbegavate i/ili koristite "poštapalice", to ćete lakše prihvatiti da je to tumačenje/verovanje iracionalno. Drugi način je da vidite da li koristite obrasce razmišljanja koji su sigurno pogrešni, jer uvek pojačavaju strah i nikad ne rešavaju problem. Na primer, ako često razmišljate po principu "šta ako?", ne bi trebalo da vam bude teško da uvidite da je taj obrazac pogrešan. 2. Postupci za menjanje načina razmišljanja Pošto ste prepoznali i razumeli obrasce koji upravljaju vašim razmišljanjem kad imate simptome ili doživljavate napade panike i imate jasnu predstavu o negativnim posledicama takvog načina razmišljanja, sledeći korak je da te obrasce razmišljanja menjate. Menjanje načina na koji razmišljate ne znači da sebe ubeđujete da su stvari bolje nego što jesu, nego da su stvari onakve kakve zaista jesu. Na primer, bilo bi pogrešno da sebi govorite kako se napadi panike neće više pojavljivati. Vi treba da prihvatite činjenicu da se napadi panike mogu ponavljati, ali da bez obzira koliko su neprijatni, oni nisu opasni i zato nema razloga da ih se bojite. Ali, kako da sebe u to ubedite ako vi ipak više verujete načinu na koji ste navikli da razmišljate, pa i funkcionišete? Da biste to postigli, treba da preispitate da i vaša tumačenja ili verovanja imaju realnu podlogu. Kada se uverite da nemaju, tek ćete onda moći da pogrešna tumačenja ili verovanja zamenite racionalnim i ispravnim. Zato vaš ukupni uspeh na planu menjanja načina na koji razmišljate o strahu i panici zavisi presudno od uspeha u procesu preispitivanja vaših tumačenja i verovanja. (A) Preispitivanja Kako sam već rekao, da biste odustali od pogrešnih obrazaca u načinu

92

www.balkandownload.org razmišljanja, neophodno je da ih najpre preispitate. Postoji nekoliko načina da to uradite: traženjem "dokaza", uzimanjem u obzir alternativa, borbom argumenata "za i protiv", procenjivanjem verovatnoće da će se dogoditi baš to čega se bojite i što očekujete i konsultovanjem ljudi u koje imate poverenje (tabela 22). Tabela 22. Postupci koji se koriste u preispitivanjima obrazaca načina na koji razmišljate 1. Traženje "dokaza" 2. Uzimanje u obzir alternativa 3. Borba argumenata "za i protiv" 4. Procenjivanje verovatnoće dobrog ili lošeg ishoda 5. Konsultovanje ljudi od poverenja 1. Traženje "dokaza" Zapitajte se na osnovu čega mislite na određen način, odnosno pokušajte da dokažete sebi da ste u pravu. U tom cilju, sebi postavite pitanja kao što su: - "Kako znam da ču umreti tokom panike?" - "Na koji način će panika da dovede do toga da izgubim kontrolu nad sobom?" - "Zašto mislim da ću da poludim tokom panike?* - "Na osnovu čega verujem da ću svaki put kad uđem u autobus imati napad panike?" Ako imate odgovore na ova pitanja, da li su oni baš tačni? Možete li da budete zadovoljni "dokazima" koje ste sebi pružili? Da li bi i drugi mislili na isti način kao vi? Na osnovu vašeg iskustva ili iskustva drugih, kakvi su dokazi da je tačno to u šta verujete? Najzad, nisu li vaši zaključci preuranjeni ili neosnovani? Na tabeli 23. prikazano je nekoliko primera kako se traže "dokazi". Tabela 23. Primeri traženja dokaza Misao/ideja/verovanje Traženje dokaza "Ne mogu da izađem iz kuće bez "A kako sam uspela da izdržim onih leka." nekoliko puta kad sam zaboravila da ponesem lek?" "Ako uđem u lift izgubiću vazduh i "Kako to da se toliko ljudi vozi liftom ugušiću se." i nisam čuo da se neko ugušio u liftu?"

93

www.balkandownload.org "Sledeći put će mi panika doći glave."

"To sam isto verovala i pre, pa mi se ništa strašno nje desilo. Zašto bi mi se desilo sada?" "Ako osetim da mi se samo malo "Zar je jedan simptom dovoljan da zavrti u glavi, to je neuspeh. Bolje je sebe smatram neuspešnom? I zar je da odustanem. Neću da se mučim." realno očekivati da mi baš svi simptomi iščeznu? Kakvu ću korist imati ako zbog toga dignem ruke?" 2. Uzimanje u obzir alternativa Osnovna pitanja koja valja da sebi postavite glase: Da li je moje viđenje stvari jedino moguće ili jedino ispravno? Postoji li neki drugi način da o svemu ovome razmišljam? Da li sam propustio da nešto uzmem u obzir, što bi izmenilo način na koji tumačim i doživljavam stvari? Jednostavno, da li postoji neko drugo objašnjenje ili tumačenje? Ako postoji, treba da vidim da li mogu da ga prihvatim. Na tabeli 24. prikazano je nekoliko primera alternativnog načina razmišljanja o istom simptomu ili situaciji. Tabela 24. Primeri alternativnog načina razmišljanja Simptom ili situacija Uobičajeno tumačenje Alternativno tumačenje/ objašnjenje Lupanje srca "Bolesno mi je srce, "Uzbuđena sam, uplašila sam umreću" se nečega. Nije strašno, proći će" Ulazak u autobus u "Imaću paniku i biće "Biće neprijatno jer ne volim kojem je gužva grozno" gužvu. Pojaviće mi se možda i neki simptom, ali mu neću pridavati pažnju, pa neće biti ni panike" Nesvestica "Izgubiću svest i pašću" "U kojim situacijama osećam nesvesticu? Obično kada se naglo okrenem ili naglo ustanem posle dužeg sedenja, što je normalna pojava i mnogima se događa. Ako to ne budem činio naglo,

94

www.balkandownload.org nestaće i nesvestica. A i ako mi se pojavi nesvestica, to nije siguran znak da ću da izgubim svest. Malo je ljudi koji tada izgube svest" Kao što je to u životu uopšte, da biste prihvatili bilo kakvu alternativu, a to u stvari znači da biste nešto promenili, treba da prethodno poverujete ili da se uverite da je alternativa bolja od onog što već imate. U ovom slučaju, treba da prethodno poverujete ili da se uverite ne samo da je alternativa bolja (to uopšte nije teško!), nego i da ona više odgovara istini od vašeg uobičajenog načina tumačenja i razmišljanja. Ovo je ponekad iznenađujuće lako, a ponekad izuzetno teško. Jer, ma koliko vi "svesno" znali da je bolje da lupanje srca ne protumačite kao znak da ćete da umrete, kako ćete sebe da ubedite da takvo tumačenje nije tačno? Jedino ako se opet vratite na traženje "dokaza". Ali, da ovog puta vidite kakvi "dokazi" postoje u prilog alternativnom tumačenju i objašnjenju i da procenite da li su vam oni ubedljiviji u odnosu na "dokaze" da je vaše uobičajeno tumačenje ispravno. 3. Borba argumenata "za i protiv" Ovo je postupak koji obično zahteva stručnu pomoć, jer je za "kontraargument" najčešće potrebno autoritativno, stručno mišljenje i znanje. Međutim, možete da se potrudite da postupak i sami primenite. U pitanju je još jedna "borba mišljenja", ali ovog puta je to "borba" između argumenata koji potkrepljuju uobičajeno tumačenje ili verovanje i argumenata koji se tome suprot stavljaju. Na tabeli 25. prikazani su primeri borbe ovih argumenata. Tabela 25. Primeri borbe argumenata "za i protiv" Verovanje/ tumačenje Argumenti koji govore u prilog verovanju/ tumačenju "Od jakog straha ili "Čitao sam u novinama uzbuđenja se umire." kako je neko umro od uzbuđenja na fudbalskoj utakmici."

95

Argumenti koji se suprotstavljaju verovanju/ tumačenju "Samo neko ko već ima bolesno srce može da umre kad se uzbudi ili jako uplaši. N i EKG, ni ultrazvuk, ni test opterećenja nisu pokazati da mi je srce bolesno.

www.balkandownload.org

"Zbog nesvestice vrtoglavice ću da srušim."

i "Stalno imam nizak se pritisak i zato ću da izgubim svest kad osetim nesvesticu ili vrtoglavicu."

Uostalom, u poslu policajaca ima puno uzbuđenja, pa oni ipak ne umiru zbog toga." "Za vreme napada panike krvni pritisak obično poraste, pa zato ne može da se izgubi svest, bez obzira na nesvesticu ili vrtoglavicu."

Pozivanje na racionalna objašnjenja i "logički dokazi" da je način vašeg razmišljanja pogrešan ne moraju da budu dovoljni da prestanete da pogrešno tumačite telesne simptome i da više ne verujete da napadi panike imaju ili mogu imati fatalni ishod. Već sam rekao da neke osobe koje su doživele i "preživele" desetine, pa i stotine napada, kao da ne "uče" iz svog iskustva i veruju iz raznih razloga da će svaki sledeći napad biti "fatalan". Očigledno je da u takvim slučajevima jednostavno "ubeđivanje" ne pomaže i štaviše, može da ima suprotne efekte, pogotovo ako se izgubi strpljenje ili se "sklizne" u zamku da se takvim osobama stalno ukazuje kako "greše", pa one terapiju dožive kao "kritikovanje", "držanje pridika" ili nepoštovanje njihove ličnosti. Zbog toga je važno ne samo kako se i koja tehnika koristi, nego i ko je koristi. Ako nemate poverenja u terapeuta, izvesno je da nećete prihvatiti njegova preispitivanja vaših obrazaca razmišljanja i njegovo ukazivanje na načine kako da ih promenite. 4. Procenjivanje verovatnoće Procenjivanje verovatnoće da će se dogoditi baš to čega se bojite i što očekujete - simptome i/ili napad panike - može da bude nekima zamorno, a drugima čak i zabavno. Ono je u svakom slučaju prilično proizvoljno i veoma subjektivno, jer na osnovu čega je za nekoga verovatnoća 70%, a ne 80%? Međutim, brojke su nekim ljudima jako važne, a mogu i da pomognu u praćenju lečenja. Zato ova tehnika može biti korisna kada se tokom preispitivanja drugim postupcima zapitate kolika je verovatnoća da vam se dogodi napad panike i nju poredite sa prethodno utvrđenom verovatnoćom. Na osnovu takvog poređenja, vi zaključujete da li se verovatnoća smanjuje (što

96

www.balkandownload.org znači i da je preispitivanje uspešno), da li ostaje na istom nivou ili se čak povećava (u kojim slučajevima preispitivanje ne daje željene rezultate). Procena verovatnoće je jednim delom u vezi sa sposobnošću da sebe u nešto ubedite i da u to verujete. Ako sebe ubedite da nema razloga da se bojite simptoma i panike, vi ćete verovatno misliti da je manja verovatnoća da se dogodi napad, ali ne zato što je ta verovatnoća objektivno manja, nego zato što vam u tom slučaju postaje skoro svejedno da li će do napada uopšte doći! 5. Konsultovanje ljudi od poverenja O nekim stvarima u životu razmišljate s toliko ubeđenja da vam je teško da se "izmaknete" i pokušate da te iste stvari posmatrate iz nekog drugog ugla. Ovo je naročito česta pojava kod ljudi koji imaju određena verovanja o strahu i panici. Zbog toga je korisno da za mišljenje o tim verovanjima pitate druge, a naročito ljude u koje imate poverenja i koji stvarima prilaze racionalno i kolikotoliko objektivno. Možda ćete njihovo mišljenje najpre da odbacite, ali ako ga čujete više puta ili dobijete isto mišljenje od nekoliko ljudi, postoje izgledi da se zapitate: "Da li sam samo ja u pravu, a svi oni greše? Možda bih ipak mogao da uzmem u obzir to što mi kažu?" Osim toga, "dva para očiju vide bolje nego jedan" - vaše zablude ili previdi, pogrešna tumačenja i verovanja mogu odmah da budu jasni nekom drugom. On može da vam efektno ukaže na to, naročito ako je dovoljno ubedljiv. (B) Menjanje načina razmišljanja Ako ste u procesu preispitivanja svog načina razmišljanja sebe uspeli da ubedite da grešite i da su te greške u velikoj meri "krive" za vaš strah i napade panike, sledeći korak neće biti težak. On se sastoji u tome da sve što ste kod sebe prepoznali da je pogrešno i iracionalno, zamenite onim što je ispravno i racionalno. Ali, kako znate šta je "ispravno" i "racionalno"? Jednostavno - to je svaka misao, svaka ideja ili svako tumačenje, zasnovano na činjenicama ili na vašem sopstvenom iskustvu, koje će vam smanjiti strah ili vam strah uopšte neće ni izazvati. Na tabeli 26. su uporedno prikazani pogrešno i iracionalno (neosnovano) tumačenje s jedne strane, i niz ispravnih i racionalnih tumačenja s druge. Tabela 26. Pogrešna i ispravna tumačenja istih simptoma Simptomi Pogrešno, iracionalno Ispravna, racionalna tumačenja tumačenje Lupanje srca, "Ovo je infarkt. "Ovo su simptomi straha i

97

www.balkandownload.org stezanje grudima

u Umreću."

panike." "Ovo nije infarkt jer mi je bilo bolje čim sam izašao iz autobusa. Da je infarkt, ne bi mi bilo bolje samo zato što sam izašao iz autobusa." "Ovo nije infarkt, jer mi je bilo lakše čim sam prestao da obraćam pažnju na srce. Da je infarkt, odvraćanje pažnje mi ne bi pomoglo." "Od ovoga se ne umire." "Ovo mi se i ranije dešavalo i ništa strašno se nije dogodilo." "Nema razloga da se plašim ovih simptoma." "Najgore što može da se desi jeste da se osećam neprijatno. A kada je nešto neprijatno, ne znači da tu ima neke opasnosti."

Mada se za sve ovo ponekad kaže da je to samo "pozitivno razmišljanje", takvo određenje pojednostavljuje stvari, jer nije suština u tome da se razmišlja "pozitivno" po svaku cenu ili na neki automatski način. Tako se, u stvari, mogu stvoriti nove zablude. Racionalno razmišljanje ne znači nerealni optimizam, već se oslanja na realnu procenu situacije, okolnosti, mogućnosti i verovatnoća. Zbog toga je važno da razlikujete kruto i "negativno" razmišljanje (ili "pogrešno" razmišljanje), nerealni optimizam i racionalno razmišljanje, kao u primerima iznetim na tabeli 27. Tabela 27. Primeri različitog pristupa u načinu razmišljanja o problemima

98

www.balkandownload.org Kruto i negativno Nerealni optimizam razmišljanje "Šta će se desiti ako ne "Nekako ću da izdržim? Biće grozno." snađem. Biće lako."

se

"Moram to sada da "Samo će se rešiti, ranije uradim. Posle će sigurno ili kasnije." da bude kasno." "Treba da se već jednom "Sve će doći na svoje naučim pameti." mesto." "Neću moći da "Baš me briga, jer sam podnesem ako mi se simptome samo umislio." ponovo pojave simptomi."

Racionalno i trezveno razmišljanje "Pokušaću da se snađem koristeći sve što sam naučila. Verovatno neće biti baš jednostavno, ali su veći izgledi da uspem ako se potrudim." Jako bi želela da to postignem. Nije toliko važno kada. ali je važno da završim posao." "Ako se pojave problemi, gledaću da ne ponavljam greške iz prošlosti." "Neće biti prijatno ako bude simptoma, ali neću da se unapred plašim. I neću očajavati. Trudiću se da simptomima ne pridam preveliku pažnju i da idem dalje."

Primena postupaka za menjanje načina razmišljanja u nekim tipičnim situacijama Zamislimo sada dve tipične situacije koje kod ljudi sa napadima panike izazivaju strah i pokušajmo da "objedinimo" postupke za menjanje načina razmišljanja o strahu i panici. Situacija br. 1: Odlazak u veliku prodavnicu - Prvi korak: Prepoznavanje načina na koji razmišljate 1. "Imaću grozan napad panike i izgubiću kontrolu nad sobom." 2. "Izgledaću tako unezvereno da će ljudi misliti da sam luda." - Drugi korak: Preispitivanja

99

www.balkandownload.org 1. "Događalo se i da izostane panika u prodavnici. Ne vidim zašto bi do toga došlo ovog puta." 2. "Zašto bih izgubila kontrolu sada, kada mi se to nikada nije desilo?" 3. "Niko mi još nije rekao da izgledam unezvereno." 4. "Sve i ako se uplašim, nije mnogo verovatno da će neko da obrati pažnju na mene." 5. "A i ako neko vidi da sam uplašena, neće zbog toga misliti da sam luda. Strah ne znači ludilo." - Treći korak: Zamena iracionalnog načina razmišljanja racionalnim 1. "Mogu da izađem na kraj sa strahom, jer mi se ništa strašno neće dogoditi.' 2. "Smiriću se da ne bih razmišljala samo o strahu." 3. "Nemam čega da se bojim." Situacija br. 2: Vožnja autobusom - Prvi korak: Prepoznavanje načina na koji razmišljate 1. "Zavrteće mi se u glavi, neću znati gde se nalazim, izgubiću svest i srušiću se." 2. "Misliće da imam epilepsiju, zvaće hitnu pomoć i odvešće me u neku ludnicu." - Drugi korak: Preispitivanja 1. "Kako znam da ću da izgubim svest? Da li zato što imam nesvesticu?" 2. "Kako to da sam toliko puta imala nesvesticu, a nikad nisam gubila svest? Možda je nesvestica prestajala u pravi čas, baš pre nego što ću da padnem. A možda i zato što bih zamolila nekoga da mi ustupi mesto i sve bi prošlo čim sednem." 3. "Druga mogućnost je da nesvestica za vreme panike nikada ne dovodi do gubitka svesti i pada." 4. "Kako ću da znam šta je tačno?" 5. "Doktor mi je objasnio da nema gubitka svesti bez pada krvnog pritiska, a za vreme napada panike, krvni pritisak poraste, ne smanjuje se." 6. "To znači da je za vreme straha i panike, verovatnoća da se srušim u stvari manja." 7. "Sve i ako bih izgubila svest, ljudi bi verovatno mislili da je to zbog nečeg drugog, a ne zbog epilepsije. Gubitak svesti zbog epilepsije ili zbog nečeg drugog, ne traje dugo, ljudi se sami oporave i pre nego što neko pozove hitnu pomoć." 8. "Ne bi me niko zbog gubitka svesti vodio u ludnicu. To se ja u stvari bojim

100

www.balkandownload.org da ću poludeti za vreme napada. Ne dospeva se u ludnicu tek tako." - Treći korak: Zamena iracionalnog načina razmišljanja racionalnim 1. "Za vreme panike imam nesvesticu zato što se u stanjima velikog straha krv u organizmu preraspoređuje tako da veći deo ode u mišiće, da bi oni bili iskorišćeni u slučaju da treba bežati od neke opasnosti. Tada mozak dobija manje krvi i kiseonika, što izaziva nesvesticu." 2. "Kao što sam se toliko puta uverila, nesvestica nije isto što i padanje u nesvest." 3. "Treba samo izdržati taj neprijatni simptom i sve će proći." 4. "Pošto mi se ništa strašno neće desiti, sasvim je svejedno šta će ko da misli." Ovi primeri mogu da vam posluže da primenite i kod sebe iste postupke za menjanje načina razmišljanja o simptomima, strahu i panici. Na posebnom listu hartije navedite situaciju u kojoj ste nedavno doživeli jak strah ili napad panike i prvo napišite kakve ste misli tada imali i kako ste tu situaciju sebi protumačili. Potrudite se da prepoznate šta je u tome bilo pogrešno ili iracionalno i da uz pomoć preispitivanja, koja takođe valja da "stavite na papir", dođete do toga kako je trebalo da razmišljate ili da situaciju protumačite. Isti postupak valja da ponovite i za neprijatne situacije u kojima očekujete da budete u skoroj budućnosti, tako da se za njih adekvatno pripremite. U cilju vežbe, pokušajte da preispitate svaki od ovih primera iracionalnog razmišljanja tipičnog za osobe s paničnim poremećajem i da onda nađete racionalno tumačenje: - "Ne smem nikud da idem sa sinom, jer se bojim šta će da mu se dogodi ako izgubim svest i srušim se." - "Ako mi se zavrti u glavi dok budem vozio, izgubiću kontrolu nad volanom, napraviću nesreću i nekoga ubiti." - "Ako ostanem sama kod kuće, biću izgubljena i poludeću." - "Čim neko zatvori prozor, počnem da se gušim." - "U autobusu stalno gledam na sat koliko ću još da se vozim, motrim na semafore i osetim kako me oblije znoj kad se opet upali crveno svetlo i autobus stane. Rekla bih vozaču da otvori vrata da bih izašla napolje, ali se stidim." - "Zubar će misliti da sam luda ako mu kažem da moram da ustanem samo na minut, pa da se onda vratim i sednem na stolicu." - "Dok letim, samo razmišljam kako je strašno što ne mogu da zaustavim avion ako mi pozli."

101

www.balkandownload.org - "Dok putujem, moram da znam koliko sam daleko od najbližeg grada u kojem je neka bolnica." - "Šta će ljudi da pomisle ako naglo izađem iz reda, a već sam skoro bila pred šalterom?" - "Ne mogu više da podnesem ovo stanje. Šta ako treba ovako da živim ceo život?"

Ostali obrasci "negativnog" razmišljanja i postupci za njihovo menjanje Ljudi koji imaju patološki strah i napade panike tipično koriste i druge obrasce razmišljanja čiji je efekat da se strah samo još više pojača ili učvrsti. Ako koristite neke od tih obrazaca razmišljanja, važno je da ih najpre prepoznate, a da ih potom menjate primenjujući postupke koji su već opisani. U daljem tekstu su nabrojani ti obrasci, uz primere i sugestije kako da ih menjate. - Razmišljanje po principu "sve ili ništa" ili "crno-belo" - U ovakvom načinu razmišljanja ne postoji sredina, jer se stvari vide kao potpuno loše ili potpuno dobre. Primer "Ako se i malo uplašim, biće to totalni neuspeh." Preispitivanje: Zar nemate i vi "pravo" na strah? Da li ima razloga da svaki doživljaj straha proglasite potpunim neuspehom? Nije realno očekivati da strah potpuno iščezne. - Isključivost. - Isključivost se ogleda u čestom korišćenju reči kao što su "uvek", "nikad", "svako", "niko", "sve" ili "ništa" i predstavlja varijantu "crnobelog" razmišljanja. Primer. "Niko drugi nema ovakav strah. Nikada se njega neću osloboditi." Preispitivanje: Otkud znate da niko ne proživljava isto ili slično što i vi? Da li ste nekad nekog pitali o tome? Šta kaže vaš lekar? Kako znate da vam "nema leka"? Pre nego što nešto zaključite, proverite da li je to tačno. - Proizvoljno zaključivanje. - Proizvoljno zaključivanje se sreće kod ljudi koji stvari uzimaju "zdravo za gotovo" i ne pitaju se da li je tačno to što misle ili u šta veruju. Primer: "Napadi panike su veoma opasni." Preispitivanje: Na osnovu čega tvrdite da su napadi panike opasni? Oni su samo neprijatni, ali nije poznato da je neko zbog njih umro, poludeo ili se ponašao nekontrolisano. - Preterano uopštavanje. - Ovaj obrazac se viđa kod ljudi koji na osnovu

102

www.balkandownload.org jednog iskustva ili jedne situacije. "znaju" unapred kako će se osećati u nekoj drugoj situaciji. Iščekivanje da će im se neprijatno iskustvo ponoviti i na nekom drugom mestu je način na koji se strahovi "šire". Primer: "Pošto mi je pozlilo u autobusu i nisam mogla da izađem, šta li bi se tek desilo u avionu? Kako bih pobegla iz aviona?" Preispitivanje: Zašto ste uopšte morali da izađete iz autobusa? I zašto biste izlazili iz aviona? Prilikom napada panike, vi imate samo potrebu da odete ili pobegnete, ali to ne znači da toj potrebi treba da udovoljite. Vi procenjujete situacije prema tome koliko je lako iz njih pobeći i to je ono što ih u vašim očima čini sličnim ili različitim. "opasnim" ili bezazlenim. Kakva inače veza stvarno postoji između autobusa i aviona? - Nerealna očekivanja - Osobe koje imaju napade panike, naročito ako to traje duže vremena, često su nestrpljive i očekuju da im bude bolje "odmah" i da se "potpuno izleče". Primer: "Ako se simptomi ne izgube za nedelju dana, prestaću da uzimam lek." Preispitivanje: Da li nešto, bilo šta, što traje godinama, može da prođe za nedelju dana? Retke su situacije gde se uspeh procenjuje posle samo nedelju dana lečenja. - Nepodnošenje greške, neuspeha ili propusta. - Ovo se obično sreće kod ljudi koji su jako strogi prema sebi, hteli bi da sve bude "savršeno" i preterano se ljute ako im ne ide "sve od ruke" i "kako treba". Primer: "Danas sam izbegla da se vozim autobusom, kako je bilo planirano. Nepopravljiva sam kukavica. Beznadežan slučaj. Nikad se neću izlečiti." Preispitivanje: Pre nego što zaključite da "od vas nema ništa", setite se da li ste nekad u životu grešili ili nešto propuštali, pa ste opet na kraju dolazili do cilja. Sigurno je bilo takvih situacija. Zašto bi se ova razlikovala? - Preterivanje u značaju koji se nečemu pridaje. - Često se događa da nekim stvarima, događajima, pa i ljudima, pridajemo daleko veći značaj nego što im on objektivno pripada. Zapitajte se da li je nešto stvarno tako važno kako vam se sada čini. Primer: "Danas nisam obavio vežbu do kraja i ako tako nastavim, neću uspeti." Preispitivanje: Kako znam da neću uspeti? I otkud mi ideja da ću i dalje da odustajem? Već sutra ću da obavim vežbu kako sam planirao. A za mesec ili godinu dana se verovatno neću ni setiti koliko mi je bilo važno što jednu vežbu nisam "odradio". - Preterivanje u predočavanju kako nešto mora ili treba da izgleda. - Primer: "Trebalo bi da mi sada bude bolje". Preispitivanje: Šta sam uradio da mi bude bolje? Ko propisuje da nešto "treba" ili da se "mora" u lečenju? Ako sebi stalno govorite kako stvari treba da izgledaju ili kako vi morate da se ponašate, vi u stvari ne prihvatate sebe i/ili okolinu onakve kakvi zaista jesu. Osim toga, razmišljanje po tipu "treba" ili "mora" skoro uvek se doživljava kao nametanje i

103

www.balkandownload.org guši inicijativu i spontanost. - Potcenjivanje uspeha i precenjivanje neuspeha. - Potcenjivanje uspeha i precenjivanje neuspeha često označavaju da osoba nema "dobro" mišljenje o sebi i takvim stavom kao da traži potvrdu da je to tako. Primer. Jaka stvar što sada više ne izbegavam da idem u bioskop! Pa to je za druge sasvim normalno! A ja još nisam uspeo ni da se mrdnem iz grada." Preispitivanje: Pre mesec dana niste nikud mogli sami da odete, a sada se ipak slobodno krećete ulicama. Nije li to uspeh? Možda za nekog drugog to ne bi bila "velika stvar", ali za vas jeste! I opet vi niste "neko drugi"! A pošto je lečenje nešto što se odvija postepeno, zar ne bi bilo preterano očekivati da za tako kratko vreme prestanete da se bojite baš svega? - Naglašavanje samo onog što je negativno i previđanje ili zanemarivanje skoro svega što je dobro. - I ovo je česta pojava kod ljudi koji su po prirodi pesimisti i skloni su da stvari vide "crno". Ovakvo razmišljanje takođe može da bude u službi potrebe da neko sebi dokaže da je u pravu (čak i ako je to na njegovu štetu!), kako bi otprilike "trijumfalno" mogao da kaže: "Eto, vidiš, govorio sam ti da ne valja, a nisi mi verovao!" Primer: "Kad uđem u autobus, samo mi pozli i ništa mi ne pomaže što je muž sa mnom i što me teši." Preispitivanje: Kako bi bilo da ste u autobusu sami? Bez muža se niste ni usuđivali da se vozite. Njegovo prisustvo vam sigurno čini situaciju podnošljivijom, ali vi kao da to ne želite da vidite. Zašto? Da li zato što verujete da vam niko ne može pomoći, čak i onda kada vam neko očigledno pomaže? - "Čitanje tuđih misli". - Mnogi ljudi veruju da znaju šta drugi misle o njima i kako se osećaju. Primer: "Misliće da sam slabić kad me vide uplašenog. Sažaljevaće me." Preispitivanje: Kako znate da će baš to da pomisle? I zašto bi strah bio razlog da vas sažaljevaju? Pre nego što sledeći put pomislite da tako dobro znate šta drugi misle o vama, zaustavite se! Ne možete biti sigurni. Proverite. Kako znate šta je u nečijoj glavi, osim vaših pretpostavki? Najzad, direktno pitajte nekoga šta misli o vama. - Negativan odnos prema budućnosti. - Kod osoba s paničnim napadima je tipično iščekivanje loših i negativnih stvari ne samo u sadašnjosti, nego i u budućnosti. One kao da od budućnosti očekuju sve najgore. zapravo prenoseći na budućnost svoj doživljaj sadašnjosti. Primer: "Pun sam strahova i uvek ću takav biti". Preispitivanje: Kako možete da znate da će vas strahovi "pratiti" ceo život? I zar nije cilj lečenja da to tako ne bude? Zar ne želite da to promenite kod sebe? A "prostora" za promenu nema ako sebe vidite kao "zatočenika" prošlosti i sadašnjosti. Budućnost se ne nadovezuje samo na sadašnjost, nego u velikoj meri zavisi od toga koliko se trudite da menjate tu sadašnjost. Ne kaže se bez

104

www.balkandownload.org razloga da je život "ono što od njega napravimo".

Odustajanje od izbegavanja i korišćenja "poštapalica" "Poštapalice" mogu da budu bilo kakvo ponašanje ili predmet koji vam stvaraju iluziju sigurnosti i čija svrha s vašeg stanovišta jeste da vam pruži zaštitu, jer sprečava napad panike ili ga bar ublažava i čini podnošljivijim. Takav isti efekat (iluzija sigurnosti) i svrhu (verovanje da ste zaštićeni) ima izbegavanje svih aktivnosti ili situacija u kojima bi mogli da se pojave simptomi straha ili napada panike. Već sam rekao da je svrha ovakvog izbegavanja i korišćenja "poštapalica" da ispravnost svojih (pogrešnih) verovanja i tumačenja nikada ne dovedete u pitanje, što ih i održava u "životu". U prvi mah će vam možda biti teško da se s tim složite, baš zato što ste uvereni da vas ta ponašanja "spašavaju", a ne da vam štete. Kako da to ipak prihvatite i kako da potom odustanete od takvog ponašanja da biste prestali da verujete da su simptomi straha i napadi panike opasni? Ovde je obično potrebna stručna pomoć, jer je prvi korak da prepoznate "poštapalice" koje koristite u konkretnim situacijama i za vreme napada panike. Te "poštapalice" su ponekad postale u toj meri sastavni deo vašeg života da ih ili ne "primećujete" (i svakako ne mislite da su one baš to, dakle "poštapalice") ili biste se ljutito suprotstavili svakoj sugestiji da prestanete da ih koristite. Zato je uloga terapeuta da vam najpre pomogne u prepoznavanju "poštapalica", potom da vam objasni na koji način "poštapalice" sabotiraju vaše lečenje i najzad, da vas "nagovori" da prestanete da ih koristite. Na primer, ako vi ili vaš terapeut primetite da za vreme napada panike dišete "forsirano" (previše duboko) ili da žurno izlazite napolje "na svež vazduh", važno je otkriti zašto to radite. Često je razlog u pogrešnom verovanju da ćete se zbog nedostatka vazduha ugušiti, pa ovim "poštapalicama" to "sprečavate". Ako prihvatite da je to razlog, uprkos prvobitnom verovanju da vas baš takva ponašanja i postupci "spašavaju" od gušenja, bićete spremni da sebe "testirate", odnosno da odustanete od tih "poštapalica". Tek ako to učinite, moći ćete sebi da "dokažete" kako takve "poštapalice" i nisu potrebne, jer se to čega se najviše bojite - gušenje - neće dogoditi ni bez "poštapalica". Postoje brojni primeri korišćenja "poštapalica". Neki ljudi nikud ne idu bez

105

www.balkandownload.org tableta ili stalno sa sobom nose bočicu s vodom. Drugi se "obezbeđuju" tako što vode računa da se nikad ne nađu suviše daleko od neke bolnice - u slučaju da im se dogodi napad panike. Ako negde putuju, prethodno se raspitaju ko je "najbolji lekar" u gradu u koji idu i gde se tamo nalazi bolnica. Često se događa da osobe s paničnim poremećajem i agorafobijom pristanu da odu u bioskop ili pozorište samo ako nadu sedište na kraju reda - da bi mogle lako da "uteknu" u slučaju pojave simptoma straha ili napada panike. Ima i ljudi koji svoj automobil doživljavaju kao "poštapalicu", tako da im je on uvek blizu, da u njemu ima dovoljno benzina i da bude u savršeno ispravnom stanju, ako "treba" da ga upotrebe i hitno odu (kući ili u bolnicu). Da biste sebe "nagovorili" kako je besmisleno koristiti "poštapalice", setite se jednog običaja koji je u vezi sa verovanjem u vampire. Ljudi koji u njih veruju boje se da spavaju, jer vampiri napadaju samo noću. Da bi ipak mogli da spavaju i da bi se "obezbedili" od napada vampira, oni oko vrata stave "ogrlicu"od belog luka. Njihovo rezonovanje je jednostavno: pošto ih vampiri nisu napali, beli luk mora da je efikasno sredstvo protiv tih nemani. Da li će (i kako) ovi ljudi ikada "otkriti" da vampiri u stvari ne postoje i da nema razloga da ih se boje? Jedino ako prestanu da koriste beli luk. Po analogiji sa ovim verovanjem i običajem, kako ćete vi saznati da napadi panike nisu opasni i da ne morate da se od njih "obezbeđujete"? Ako prestanete da koristite vašu "varijantu" belog luka, bez obzira da li je to stalno hodanje uz zid (da se ne biste srušili nasred ulice), vožnja autobusom samo ako ste blizu vrata (da biste mogli lako da izađete) ili nešto drugo. Što se tiče izbegavanja pojedinih aktivnosti koje bi mogle da vam izazovu simptome slične simptomima koje doživljavate za vreme napada panike, o načinima da se suprotstavite tome biće reči u posebnom poglavlju o izazivanju simptoma straha i panike (poglavlje 10).

106

www.balkandownload.org

Poglavlje 9.

Lečenje agorafobije postepenim izlaganjem Teorijski osnovi za primenu izlaganja u lečenju agorafobije Kao što sam već ranije (u poglavlju 2) izneo, izbegavanje u agorafobiji je naučen obrazac ponašanja, čija je svrha, sa stanovišta pacijenta - sprečavanje neprijatnih simptoma i napada panike. Međutim, objektivno posmatrajući, izbegavanje samo održava, odnosno "pothranjuje" agorafobiju, jer onemogućava da pacijent proveri šta bi se "desilo" (tj. da li bi došlo do simptoma ili napada panike) kada bi odustao od izbegavanja. Drugim rečima, "sigurnije" je izbegavati nego proveravati, ali za tu "sigurnost" se plaća veoma visoka cena. Zbog toga je prestanak izbegavanja glavni cilj u lečenju agorafobije. Kako se taj cilj može postići? Zamislimo kako bi izgledalo ako biste ostali jedan sat u situaciji koje se plašite. Pre iščezavanja simptoma i straha, oni bi verovatno bili dosta izraženi, a morali biste možda da izdržite i napad panike. Izvesno je da biste se kasnije manje plašili da se ponovo nađete u toj situaciji. Ali, malo je onih koji su odmah spremni na takav "eksperiment". jer treba "preživeti" mogući napad panike. Osim toga, ako naglo i bez adekvatne pripreme uradite nešto što ste godinama izbegavali, efekat može biti suprotan: strah se može učvrstiti i definitivno vas "ubediti" da i dalje treba da izbegavate određene situacije, jer će sigurno doći do napada panike ako se izložite tim situacijama. Zbog toga se agorafobija leči postepenim i samostalnim izlaganjem situacijama kojih se bojite. Za izlaganje treba da budete adekvatno pripremljeni, što znači da znate: - Kako da se opustite. - Kako da kontrolišete hiperventilaciju i druge simptome ako se oni pojave tokom izlaganja. - Kako da razmišljate na način koji će da vas umiri i smanji strah. Uz takvu pripremu, moći ćete da sprečite napade panike prilikom izlaganja

107

www.balkandownload.org ili da simptome straha i panike bar lakše podnesete ako se oni pojave. Na kraju ćete se osećati "normalno" u situacijama u kojima ste se do tada plašili i koje ste tako uporno izbegavali. Samostalno izlaganje ne treba da shvatite u apsolutnom smislu. U velikom broju slučajeva, izlaganje se na početku sprovodi u pratnji partnera, prijatelja ili neke druge, vama bliske osobe. Ponekad i terapeut prati pacijenta na prvim vežbama. To zavisi od stepena straha i izbegavanja, a često i od dužine trajanja agorafobije. Ako je neko godinama "prikovan" za kuću zbog agorafobije, sigurno neće moći da se od početka samostalno izlaže. Međutim, ako izlaganje započnete s nekim, važno je da izlaganje ograničite na određen broj vežbi ili na određene, naročito "teške" situacije. I ne zaboravite: situacija nije "apsolvirana" sve dok je vi sami niste "savladali"! Zapitaćete se na koji način izlaganje fobičnim situacijama doprinosi da iščezne strah. Kao postupak u lečenju fobija, izlaganje se zasniva na principima učenja, pa se najjednostavnije rečeno, izlaganjem osoba "oduči" od jedne loše navike, kao što je izbegavanje. Međutim, mi još uvek dovoljno ne poznajemo mehanizme koji omogućavaju uspeh u lečenju. Postoji nekoliko teorija koje pokušavaju da to rasvetle, ali dve među njima zauzimaju posebno mesto. Jedna od teorija tumači uspeh izlaganja preko procesa "navikavanja": za razliku od prethodnih suočavanja sa fobičnim situacijama koja su redovno izazivala ili pojačavala strah, pri svakom novom terapijskom izlaganju strah je manji, pa se osoba "navikava" da ne očekuje strah prilikom izlaganja. Prema drugom tumačenju, pri izlaganju dolazi do "gašenja" straha, a to znači iščezavanje straha zbog izostanka očekivane neprijatne reakcije. Drugim rečima, pošto se svakodnevno uveravate da se "ništa strašno" ne događa kao posledica izlaganja fobičnoj situaciji, naučićete da nema razloga da se te situacije bojite i oslobodićete se straha.

Principi na kojima se zasniva postepeno izlaganje 1. Ciljevi Da bi vaše lečenje bilo uspešno, morate na početku znati šta želite, odnosno koji je vaš cilj. Veoma je važno da uz opšti cilj (na primer, da budete u stanju da se bez ograničenja i bez straha sami vozite autobusom), sebi postavite jasne,

108

www.balkandownload.org realne i konkretne ciljeve. Primer takvog cilja je: "Želim da se ne bojim da svakog dana sama autobusom odlazim na posao i autobusom se sama vraćam kući". Neke od tih ciljeva vi realno možete da ostvarite već samo za nekoliko nedelja, dok su za druge potrebni meseci. Preciznost u određenju cilja je važnija od "težine" cilja i vremena potrebnog da se on postigne. Ciljevi uvek treba da se odnose na ovladavanje jasno određenim situacijama ili mestima kojih se bojite. 2. Zadaci (vežbe) Kada ste sebi postavili ciljeve, sledeći korak je da svaki cilj "raščlanite" na zadatke ili etape koje treba da obavite, odnosno savladate - da biste te ciljeve postigli. Zadaci takođe treba da budu jasni i realno izvodljivi. Oni ne smeju da budu suviše teški da se ne biste odmah obeshrabrili. Uspeh u obavljanju "lakšeg" zadatka samo će ojačati vašu želju da se suočite sa sledećim, "težim" zadatkom. Iz iskustva znam da se jednom broju ljudi koji su prošli program lečenja ne sviđa reč "zadatak". Neke to podseća na školu, a drugima smeta zato što im se čini da nešto "moraju" da urade, a da ih niko ne pita da li oni to baš tako žele. Potpuno je svejedno kako se dogovorimo da zovemo ono bez čega se ne može zamisliti lečenje fobija. U daljem tekstu ću koristiti reč "vežba" umesto "zadatak", imajući u vidu one čitaoce kojima je to prihvatljivije. 3. Planiranje vežbi Već sam naglasio da izlaganje treba da u što većoj meri bude samostalno. Međutim, planiranje izlaganja je "posao" koji možete da obavite sami ili uz pomoć terapeuta. To u velikoj meri zavisi od vas - od vaše motivacije, upornosti i spremnosti da se "posvetite" lečenju kao jednoj od najvažnijih stvari u vašem životu. Međutim, i pri visokoj motivaciji, niste uvek u prilici da planirate svoje lečenje na način koji će dati najbolje rezultate, pa će vam pomoć terapeuta biti neophodna. Vežbe se češće planiraju zajedno sa terapeutom onda kada je agorafobija duže trajala i u većoj meri vas onemogućavala u svakodnevnom funkcionisanju. Isto tako, kada su u pitanju osobe koje su potpuno vezane za kuću, terapeut će verovatno biti više angažovan, tj. on će s pacijentom planirati zadatke, usmeravati ga, savetovati, ohrabrivati i što češće pratiti napredak u lečenju. Kako se planira izlaganje? Korisno je da napravite "spisak" situacija koje izbegavate kad ste sami i kojih se bojite takođe kad ste u njima sami, i da ih

109

www.balkandownload.org poređate prema određenom redosledu - od onih koje najmanje izbegavate i/ili vam izazivaju najmanji strah do situacija koja najviše izbegavate i/ili vam izazivaju najveći strah. Primer takvog "spiska" prikazan je na slici 10. Slika 10. "Spisak" situacija koje izbegavate Situacija Stepen izbegavanja Stepen straha (0 = nimalo; 1 = očekujete (0 – 10) ponekad; 2 = često; 3 = skoro uvek) Kretanje ulicom 1 5 Pijace 1 6 Bioskopi 2 6 Stajanje u redu 2 7 Liftovi 2 9 Gužva 3 9 Vožnja autobusom 3 10 Putovanja van grada 3 10

koji

Valja početi sa izlaganjem onim situacijama u kojima osećate strah "umerenih" razmera (dakle, situacije za koje niste "baš sigurni" da će vam se u njima dogoditi napad panike) i ne izbegavate ih redovno. Kada "savladate" te situacije, odnosno kada u njima budete osećali tek neznatni strah, vi ćete se izložiti situacijama koje češće izbegavate i u kojima osećate veći stepen straha; na kraju, izlagaćete se situacijama koje skoro redovno ili uvek izbegavate i u kojima očekujete najjači strah, pa i napad panike. Kriterijum za početak izlaganja "novoj" situaciji je uvek isti: prilikom izlaganja "prethodnoj" situaciji doživeli ste podnošljiv nivo straha, a idealno, ako ste u "prethodnoj" situaciji osetili vrio malo ili nimalo straha, uz isto toliko simptoma. U svakom slučaju, nemojte previše čekati na izlaganje "novoj" situaciji i nemojte očekivati da u "prethodnoj" situaciji uopšte ne osetite strah. Isto tako, nemojte ni "žuriti", pa pokušavati da "osvojite" novu situaciju dok "prethodnu' niste savladali. Ako ste previše nestrpljivi i ne poštujete redosled koji ste sami ustanovili, može da vam se dogodi da se prerano nađete u situacijama za koje niste spremni i da se onda razočarate ako se u tim situacijama niste "snašli". Bolje je da napredujete sporije, ali u kontinuitetu, nego "skokovito", sa prevelikim padovima. Ako još jednom pogledamo primer na slici 10, izlaganje na osnovu datih

110

www.balkandownload.org "ocena" će se najbolje sprovoditi sledećim redosledom: 1) Samostalno kretanje ulicama i odlazak na pijace. 2) Odlazak u bioskope i stajanje u redu. 3) Vožnja liftom. 4) Boravak u gužvi i vožnja autobusom. 5) Putovanja van grada. 4. Način sprovođenja vežbi Ako ste odredili da vam je na primer, prvi cilj samostalna vožnja autobusom, sledeći potez je da sami ili s vašim terapeutom isplanirate vežbe pomoću kojih ćete da postignete taj cilj. Na primer, te vežbe se mogu prikazati ovim redosledom: 1) Vožnja autobusom na relaciji od jedne stanice u vreme kada nije gužva. 2) Vožnja autobusom na relaciji od dve stanice u vreme kada nije gužva. 3) Vožnja autobusom na relaciji od dve stanice u vreme kada je gužva (u "špicu"). 4) Vožnja autobusom na relaciji od pet stanica u vreme kada nije gužva. 5) Vožnja autobusom na relaciji od pet stanica u vreme kada je gužva (u "špicu"). 6) Vožnja autobusom na celoj relaciji (od prve do poslednje stanice) u vreme kada nije gužva. 7) Vožnja autobusom na celoj relaciji (od prve do poslednje stanice) u vreme kada je gužva (u "špicu"). Broj vežbi nije unapred određen i zavisi od cilja koji ste sebi postavili. Ponovite izlaganje određenoj situaciji koliko god mislite da vam je to potrebno, kako biste bili sigurni da ona za vas više ne predstavlja problem. Da bi vam bilo lakše, neke od ovih vežbi možete da u početku sprovodite u pratnji osobe u koju imate poverenje, a potom da ih obavljate sami. Ako je neka od početnih vežbi suviše laka za vas (što znači da u konkretnoj situaciji ne očekujete nikakav strah), vi je možete preskočiti i "preći" odmah na one vežbe za koje pretpostavljate da će vam izazvati strah. Zbog toga, svoje vežbe planirajte fleksibilno, a ne prema nekom "krutom" obrascu i uvek uzmite u obzir vaše specifične okolnosti. U navedenom primeru, ta se fleksibilnost postiže obraćanjem pažnje na određene komponente svake vežbe. Pri tome će vam pomoći razmišljanje o sledećem: - Da li na vežbu idete sami ili uvek u nečijoj pratnji?

111

www.balkandownload.org - Da li vežbu obavljate u vreme "špica" ili skoro uvek onda kada nije gužva? - Koliko se udaljavate od svoje kuće? - Koliko stanica putujete? - Koliko vremena provodite čekajući autobus? - Da li je važno koja je autobuska relacija u pitanju ili u koji deo grada idete? - Da li se vozite na relacijama koje uključuju prelazak preko mosta ili kroz tunel, ili te relacije uglavnom izbegavate? - Kako se ponašate i šta sve radite dok se nalazite na vežbi? Na primer, da li se uvek trudite da budete blizu prozora ili vrata autobusa, ili vam je svejedno gde se nalazite? Zašto je ovo važno? Skoro svi imamo tendenciju da "idemo linijom manjeg otpora" ili da "eskiviramo" ono što nam je neprijatno. Može da nam se učini da na taj način sebi olakšavamo rešavanje nekog problema, ali u stvari, samo smo još dalje od cilja. U slučaju vežbi za savlađivanje fobija, izvesno je da "eskiviranjem" nećemo sebi pomoći da ih se brže oslobodimo. Na primer, uspeh će izostati ili ćemo ga teže postići ako i u kasnijim fazama lečenja na vežbe redovno idemo u nečijoj pratnji, ili ako to činimo kada su u pitanju naročito neprijatne, "specijalne" situacije. "Pravi" rezultati će izostati i ako se vozimo autobusom samo u određeni deo grada, dok neke autobuske relacije uporno izbegavamo, na primer zato što njihovo korišćenje podrazumeva vožnju preko mosta. Neki ljudi s kojima sam radio i bukvalno su delili grad na "opasne" i "bezbedne" zone u zavisnosti od toga koliko se daleko ili blizu nalaze od svoje kuće, pa su u skladu s tim i planirali svoje vežbe. Isti problem - "eskiviranje" - može da se vidi i kod ljudi koji pre nego što uđu u autobus, pažljivo motre koliko u njemu ima putnika, pa ako ih je "suviše", odustaju od vežbe. Vežbu treba da obavite i bez obzira na to koliko vremena čekate da dođe autobus (što je samo po sebi za mnoge neprijatno). Takođe je važno da "otkrijete" da li u autobus ulazite samo ako u njemu ima mesta za sedenje (da se ne biste "srušili" pri stajanju) ili se vozite samo ako se nalazite blizu vrata (da biste mogli lakše da pobegnete). Zato je korisno da na vreme prepoznate da li se koristite ovim "poštapalicama" i da ih potom isključite iz vežbi. O negativnom uticaju "poštapalica" na proces oslobađanja od straha detaljnije sam pisao u poglavlju 6. Dakle, pri svemu ovome je ključno da vežbu obavite onako kako ste je unapred sami isplanirali ili ste se dogovorili sa terapeutom. Budite fleksibilni u planiranju vežbe, ali pri samom izvođenju vežbe, ne odstupajte od plana! Prilikom planiranja svake vežbe, unesite "element iznenađenja", odnosno zadajte sebi

112

www.balkandownload.org vežbu koja vam "ni u snu" - zbog straha - ne bi pala na pamet! Ako se tada uspešno izborite, tek ćete onda biti sigurni da ste savladali situaciju zvanu (recimo) "bioskop" ili "pijaca". Drugim rečima, ove situacije su savladane ako vam je svejedno u koji bioskop ili na koju pijacu treba da idete i pod kojim okolnostima. Vaš stav pri odlasku na vežbu treba da bude optimističan, ali i realan, što znači da je važno da verujete da zadatak možete uspešno da obavite, bez obzira što ćete možda osetiti simptome i nelagodnost. U vezi s tim, vežbe treba da budu tako planirane da budu izvodljive u datom trenutku. Ako ste vi ili vaš terapeut "preambiciozni" i očekujete nešto što je u toj fazi objektivno neizvodljivo, bićete samo pod još većim pritiskom da "uspete", što vam, naravno, neće olakšati posao. Korisno je da vežbe izlaganja obavljate u kontinuitetu, što znači svakog dana. Vežbe koje duže traju (nekoliko sati dnevno) i obavljate ih svakodnevno, daju bolje rezultate od vežbi koje traju kraće ili se obavljaju uz duže pauze, recimo svakog drugog ili trećeg dana. Ne zaboravite da izbegavanje samo održava, pa i pojačava strah. Ako ste danas propustili da obavite vežbu i nastavili da izbegavate situaciju koju ste planirali da "osvojite", vaš strah od te situacije je možda postao jači. Ako vam danas "ništa ne polazi za rukom" i ne možete da obavite vežbu koju ste planirali, to naravno nije "katastrofa", ali ipak nešto uradite - najbolje je da ponovite onu vežbu koju ste već "apsolvirali". Tako ćete sprečiti da vam se učini da se krećete "unazad". Što se više bojite neke situacije, to joj se češće i duže izlažite. Kada ste određenu situaciju i strah uglavnom "savladali", poželjno je da se toj situaciji i dalje povremeno izlažete kako biste se uverili da ste zaista "obavili posao". Mi to zovemo "utvrđivanje gradiva" i to je naročito korisno u onim periodima kada vam se pojavi "crv sumnje" da vaše lečenje ne ide baš kako treba ili da niste dovoljno postigli. Poželjno je da istovremeno "radite" na savlađivanju straha od 2-3 situacije. One se iz praktičnih razloga mogu kombinovati, tako da se, na primer, u isto vreme suprotstavljate strahu od čekanja autobusa, strahu od gužve i strahu od vožnje autobusom. To se može "objediniti" jednom vežbom, koja bi zahtevala da odete do autobuske stanice, sačekate autobus (bez obzira koliko to traje), uđete u autobus bez obzira na gužvu i vozite se na relaciji koju ste unapred isplanirali. 5. Olakšavanje izlaganja Već i sama pomisao da treba da se suočite sa onim što uporno izbegavate i

113

www.balkandownload.org čega se toliko bojite, često izaziva jak strah. Neke osobe su upravo zbog toga sklone da unapred odustanu od ovakvog oblika lečenja. Zato je važno da se u zavisnosti od konkretnih okolnosti i karakteristika osobe koja se leči, postupak izlaganja olakša i učini prihvatljivijim, pa tako i smanji verovatnoća odustajanja. Na koji način? Jedan od načina je već pomenut, kad započinjete izlaganje, može da vam pomogne prisustvo nekoga u koga imate poverenje i ko vam pruža sigurnost. Ovo je naročito važno ako ste potpuno vezani za kuću, jer je lečenje nemoguće ako vas u početku neko ne prati dok izvodite vežbu. Prilikom izvođenja vežbi možete da primenjujete postupke pomoću kojih ćete da simptome i strah držite pod kontrolom (na primer, tehniku usporavanja disanja). Takođe je korisno da primenjujete sve one postupke pomoću kojih ste prethodno naučili da prepoznajete pogrešne obrasce razmišljanja o strahu, da te obrasce zatim preispitujete i, najzad, da ih menjate. To znači, na primer, da ideju "sada će mi se nešto strašno dogoditi" ne prihvatite "zdravo za gotovo", nego da joj se suprotstavite razmišljanjem koje će da vas ohrabri i vrati vam samopouzdanje. Cilj je da sebe uverite da možete da "izdržite" situaciju i da možete da se u njoj snađete tako da strah bude sveden na minimum. Lekovi takođe pomažu da započnete izlaganje. Ublažavanjem simptoma straha i sprečavanjem napada panike, lekovi vam omogućavaju da se bolje skoncentrišete na konkretne vežbe. Ovo se naročito odnosi na one osobe čiji su simptomi toliko jaki, a napadi učestali, da im je veoma teško da sebe "nagovore" da se izlože situacijama koje mogu da im još više pojačaju simptome i provociraju napade panike. Kada se vežbe izlaganja ustale, doza leka se može postepeno smanjivati do njegovog obustavljanja. Neki pacijenti se još dugo vremena osećaju "sigurnije" uz lek i ne žele da prestanu da ga uzimaju; međutim, ako se lek pretvori samo u "poštapalicu", ne treba ga uzimati neograničeno dugo. Ponekad pomažu i takozvani paradoksalni postupci. Na primer, pre izlaganja vi možete da sebi kažete otprilike ovo: "Pašću, pa šta? Neka mi se dogodi najgore! Baš da vidim kako to izgleda!" To je stav "začikavanja" ili "nemam šta da izgubim", koji može da vam olakša da prihvatite vežbu, jer ste najgori scenario već predvideli i zato nemate čega da se bojite. Naravno, ovaj postupak mogu da primenjuju samo osobe koje su u stanju da se "izazivački" odnose prema sopstvenom strahu, a pomaže i ako imaju razvijen smisao za humor.

114

www.balkandownload.org

Evidencija o obavljanju vežbi Svakodnevno treba da vodite evidenciju o sledećem: - Vrsta vežbe (napišite šta ste uradili). - Vreme (minuti, sati) koje ste proveli na vežbi. - Kako ste se osećali na vežbi i koje ste simptome i misli imali. - Koliko je bio jak strah koji ste osetili na vežbi. Kao i u prethodnim primerima merenja i samoprocenjivanja osećanja, ocenite svoj strah na lestvici od 0 do 10, gde 0 znači da strah uopšte niste osetili, 2 da ste osetili malo straha, 5 da ste osetili podnošljiv, ali nešto jači strah, 8 da ste imali veoma jak strah, a 10 da je strah bio maksimalan i da zbog toga niste mogli da obavite vežbu onako kako je trebalo (na primer, vratili ste se ranije, niste otišli gde je trebalo ili ste jednostavno pobegli). Ako je jačina straha tokom izvođenja vežbe varirala, zabeležite kolika je bila maksimalna jačina straha. - Da li se nešto posebno desilo na vežbi (na primer, napad panike) i kako ste vi reagovali. Najbolje je da o izvođenju vežbi vodite dnevnik. Primer takvog dnevnika prikazan je na slici 11. Slika 11. Primer dnevnika za vođenje evidencije o vežbama izlaganja Opis vežbe Trajanje Simptomi i Jačina Primedbe misli straha (0-10) Ponedeljak Utorak Sreda Četvrtak Petak Subota Nedelja Vođenje ove evidencije pomaže i vama i vašem terapeutu, jer se na taj način jasno vidi kako napreduje vaše lečenje, koje situacije su posebno "problematične" i šta valja menjati u planiranju i izvođenju vežbi. Pošto smo svi skloni da zaboravimo "detalje", dnevnik takođe pomaže da se "podsetite" šta ste doživeli u pojedinim situacijama, kako ste se u njima ponašali i koliko vremena ste proveli na vežbi. Posebno je važno kako ocenjujete svoj strah, jer vas to

115

www.balkandownload.org najviše rukovodi u planiranju daljeg lečenja.

Praktična uputstva za obavljanje vežbi (1) Koristite tehnike opuštanja pre nego što krenete na vežbu. Važno je da što više budete opušteni i smireni, jer napetost dovodi do simptoma kao što su nervoza, razdražljivost, zamor, mišićni bolovi i glavobolja, a osim toga, olakšava da dođe do napada panike. Postoje razne tehnike opuštanja i one se uglavnom zasnivaju na opuštanju (relaksaciji) mišića. Jedna efikasna tehnika koristi naizmenično zatezanje i opuštanje pojedinih grupa mišića. Izvođenje ove tehnike obično traje 15-20 minuta i u početku je možete primenjivati nekoliko puta dnevno. Kasnije, kada se već "uhodate" u praksu opuštanja, tehniku možete da vežbate jednom ili dva puta dnevno - u zavisnosti od vaših potreba. Najbolje je da to radite ujutru, čim ustanete, ili uveče, pred odlazak na spavanje. Navešću primer relaksacije jedne grupe mišića: - Sednite u udobnu fotelju, oslonite glavu, zatvorite oči ako vam je tako lakše da se skoncentrišete - i pokušajte da opustite čitavo telo, ne osećajući nikakvu težinu u njemu. Dišite pravilno i usporeno. - Savijte desnu ruku u laktu, postepeno savijajte prste desne ruke, zatežite mišiće podlaktice i šake dok ne napravite pesnicu. - Osetite kako vam se sva napetost "nalazi" u pesnici desne ruke i mišićima desne podlaktice. - Postepeno i lagano otvarajte pesnicu desne ruke, ispružite sve prste i podlakticu desne ruke i opustite sve mišiće koji su vam prethodno bili zategnuti. U desnoj ruci ne treba da osetite nikakvu težinu i zato je položite na noge ili još bolje, pustite je da vam "visi" pored fotelje. - Osetite kako vam se jedan po jedan mišić opušta i uporedite to osećanje sa osećanjem zategnutosti i napetosti mišića. Po završetku jednog ciklusa zatezanja i opuštanja određene grupe mišića, pređite na drugu grupu. Princip je isti: da se zatezanjem izazove mišićna napetost, koja se bolje oseti zato što možete da je poredite sa stanjem opuštenosti mišića i pod vašom je kontrolom. Opuštanje tada postaje "očiglednije", jer opuštate prethodno zategnute (napete) mišiće. Prilikom izvođenja ove tehnike, kasnije "radite" na nekoliko mišićnih grupa istovremeno,

116

www.balkandownload.org tako da naučite da uskladite njihovo opuštanje. To će vam pomoći da tehnike relaksacije potom izvodite gotovo automatski i u raznim situacijama - i onda kada niste sami ili ste na javnom mestu. Najčešće se prvo izvode tehnike mišićne relaksacije ruku i nogu, a potom se relaksiraju mišići glave i vrata. Ako vam se čini da vam relaksacija "odgovara", zamolite svog terapeuta da vas uputi u ostale detalje tehnike i da vam praktično pokaže kako se oni izvode. Važno je još da znate i da se događa, doduše retko, da se napadi panike pojave tokom relaksacije. Ova paradoksalna reakcija se tumači na razne načine i mi je ne razumemo u potpunosti, ali u svakom slučaju, tada ne treba koristiti relaksaciju u sklopu lečenja paničnog poremećaja i agorafobije. (2) Kada osetite da ste se dovoljno opustili, zamislite kako će da izgleda vežba izlaganja i kako ćete se ponašati u konkretnim situacijama. Na primer, ako se bojite vožnje autobusom, zamislite šta ćete sebi reći i kako ćete sebe smiriti kada se vrata autobusa zatvore, kada se u autobusu stvori gužva, kada se nađete daleko od prozora ili vrata, itd. (3) Dok obavljate vežbu, nemojte žuriti! Dajte sebi dovoljno vremena. Neki ljudi jedva čekaju da "odrade" vežbu, kao da je to neki nametnuti zadatak; drugi "žure" zato što misle da će tako da preduprede strah, neprijatnost ili paniku; treći doživljavaju vežbu kao "nužno zlo", koje zato treba da traje što kraće, pa da se posle toga odmore, ako je moguće još i na nekom "bezbednom" mestu. Međutim, nije samo važno da vežbu obavite, nego i da se tokom izvođenja i posle vežbe što bolje osećate, čak i ako ste doživeli simptome. Jedan od vaših ciljeva je upravo to da vaše "opšte" osećanje ne bude određeno prisustvom ili odsustvom simptoma. Trudite se da sve vreme ostanete opušteni i da se ne uplašite ako se pojave simptomi ili nelagodnost. To će vam još više pomoći da se uspešno suprotstavite strahu i eventualnim simptomima panike. (4) U zavisnosti od prilika, merite brzinu disanja u određenim intervalima, recimo svakih 5 ili 10 minuta. (5) Kada osetite jake simptome ili vam se učini da ste se jako uplašili, pokušajte da nastavite ono što u tom trenutku radite. Važno je da to pokušate, zato da biste na taj način sebi pokazali kako simptomi i strah ne upravljaju vašim ponašanjem, aktivnostima i životom uopšte. Ako vam se ovo učini nemogućim, možete da usporite trenutnu aktivnost ili da je zaustavite. To u velikoj meri zavisi od okolnosti. Na primer, možete potražiti neko mesto na koje ćete da sednete, da se odmorite ili da pokušate da sebe smirite i sprečite dalju "eskalaciju" simptoma. Možete i da sačekate da simptomi i napad panike prođu, što se obično i događa posle nekoliko minuta. Posle toga nemojte napuštati mesto na kojem vam se napad dogodio, nego ostanite tu još neko vreme i

117

www.balkandownload.org nastavite ono što ste radili pre početka napada, možda malo sporijim tempom ako to prilike dozvoljavaju. Ako doživite izrazit strah ili napad panike dok vozite, setite se da nećete izgubiti kontrolu nad vozilom (nikome se to još nije dogodilo!) i pokušajte da nastavite s vožnjom. Obično pomaže da usporite vožnju i da vozite sasvim desno, kako biste olakšali drugima da vas preteknu. Ako vam se učini da "morate" da stanete, nikako to ne činite naglo, nego postepeno i pošto ste našli mesto gde možete da se bezbedno zaustavite. Potom primenite sve postupke da sebe smirite i da se suprotstavite simptomima i strahu. Ako ne možete da se zaustavite (na primer, pri vožnji u tunelu), a čini vam se kao da to "morate", normalizujte, odnosno usporite svoje disanje dok vozite, bez obzira što zbog vožnje ne možete da se potpuno skoncentrišete na disanje. Kada se sporije disanje ustali, a vaši simptomi postanu podnošljivi, nastavak vožnje ili bilo koje prethodno započete aktivnosti obično ne predstavlja problem. (6) Trudite se da ne odete iz situacije, odnosno da ne pobegnete, zato što ste se uplašili ili vam se dogodio napad panike. Koristite sve svoje veštine da se smirite i savladate strah. Na taj način. sebi pokazujete kako imate kontrolu nad situacijom, jer uspevate da sebe smirite, a i zato što se uspešno odupirete iskušenju da pobegnete. Bežanje iz fobične situacije (ma koliko vam se ono u trenutku činilo "spasonosnim") uvek podriva samopouzdanje i za posledicu ima da ljudi sebe na kraju vide kao "neizlečiv slučaj". Naravno, nije "tragedija" i ako napustite vežbu zbog straha ili panike, ali neka to bude zaista poslednje što biste uradili! (7) Potrudite se da vežba potraje i da u situaciji ostanete što duže, kako biste osetili da se nelagodnost i strah smanjuju. Što više vremena provedete na mestima kojih ste se plašili, bićete opušteniji i brže ćete savladati strah. Na primer, ako u autobusu ostanete čitav sat, od prve do poslednje stanice, bolje je nego da se vozite četiri puta po 15 minuta. (8) Čestitajte sebi svaki put kada uspešno obavite vežbu! Sebe možete da "častite" i nečim što volite. Ali ne budite strogi prema sebi ako nije išlo baš sve onako kako ste želeli. Učite se na greškama i sledeći put će biti bolje!

Izlaganje zamišljanjem Stvarno i postepeno izlaganje nekim situacijama kojih se bojite, nije moguće

118

www.balkandownload.org sprovesti iz praktičnih razloga. Na primer, ako se plašite letenja, kako biste "organizovali" da letite avionom samo pet minuta? Osim toga, za osobu koja se plaši letenja, i pet minuta leta-je isto tako zastrašujuće kao i provesti u avionu dva sata. U tom slučaju, možete sami ili, još bolje, uz pomoć terapeuta, da sprovedete izlaganje zamišljanjem. Ova vrsta izlaganja daje sporije rezultate od stvarnog izlaganja, ali su principi isti. Strah od određene situacije (na primer, letenja) treba da "razložite" na nekoliko vežbi i da prvo obavljate "lakše" vežbe (na primer, da prvo zamišljate kako stižete na aerodrom, kako predajete prtljag i dokumenta, potom kako ulazite u avion i odlazite do svog sedišta, a tek kasnije kako se osećate dok avion poleće, itd). I pri zamišljanju, kao i pri pravom izlaganju, poželjno je da se prethodno opustite. Koristite neku od tehnika relaksacije. Kada pri zamišljanju "lakših" situacija više ne doživljavate strah, prelazite na zamišljanje sledeće, "teže" situacije. Ako zamišljate da ste u situaciji suviše uplašeni ili da doživljavate napad panike, nemojte prekidati vežbu, nego se trudite da se smirite, koristeći neke od tehnika koje ste prethodno naučili. To uključuje i ispravno tumačenje onoga što vam se dešava. Važno je da sebe na kraju zamislite kako ste sasvim pribrani u situacijama kojih se inače bojite i kako se u njima "normalno" ponašate, radeći sve ono što biste tu i tada inače (da nemate strah) radili. U već navedenom primeru straha od letenja, to bi recimo bilo zamišljanje kako mirno i skoncentrisano čitate neku knjigu ili novine za vreme leta. Zamišljajte samo jednu situaciju u toku jedne vežbe. Izlaganje zamišljanjem treba primenjivati samo na one situacije kojima se ne možete postepeno (ili uopšte) izlagati u stvarnosti. Za neke situacije je potrebno kombinovati izlaganje zamišljanjem sa stvarnim izlaganjem. Međutim, samo izlaganje zamišljanjem (bez stvarnog izlaganja situacijama kojih se bojite) neće pomoći u lečenju agorafobije.

119

www.balkandownload.org

Poglavlje 10.

Izazivanje simptoma straha i panike

Lečenje paničnog poremećaja neće biti kompletno ako se ne pristupi fazi koja je najkompleksnija, najzahtevnija - i najviše plaši pacijente! Reč je o izazivanju simptoma straha i panike. "Nećete valjda to da tražite od mene!" - čuo sam kako mnogi pacijenti reaguju kada im saopštim da bi trebalo da pređemo na izazivanje simptoma. Otpor prema ovom postupku je razumljiv ako je i dalje prisutan jak strah od simptoma. Zašto izazivati simptome nekome ko zbog toga ima veliku verovatnoću da doživi napad panike? Zato se u ovu etapu lečenja nikad ne kreće pre nego što pacijent u velikoj meri ne ovlada tehnikama koje je prethodno naučio. Osim toga, pri izazivanju simptoma i menjanju uobičajenog načina reagovanja na njih, valja spojiti sve što je prethodno naučeno o paničnom poremećaju i primenjivano u lečenju. To je neka vrsta "sinteze" dotadašnjeg lečenja i, uspešno sproveden, ovaj postupak može da vam posluži kao "pečat" kojim ste "overili" svoje lečenje. Mada odgovarajuće tehnike možete i sami da sprovodite, češće će vam biti potrebni stoični savet i pomoć. Bez obzira na sve otpore i strah, pacijent će lakše da prihvati i ovu etapu lečenja ako razume zbog čega se ona sprovodi. Dakle, njen glavni cilj je da svede na minimum, pa i potpuno eliminiše strah od telesnih simptoma straha i panike. Pri tome, još je bolje ako se taj cilj postigne bez obzira na koji način su se simptomi pojavili (spontano ili "veštački") i da li se oni očekuju ili ne.

Razlozi za izazivanje simptoma straha i panike

120

www.balkandownload.org Kao što je već više puta naglašeno, jedna od ključnih komponenti paničnog poremećaja je strah od telesnih simptoma kao što su lupanje srca, nedostatak vazduha ili vrtoglavica. Ovaj strah je ponekad dovoljan da izazove i napad panike, a napad panike samo još više pojačava simptome, povećava preokupiranost njima i čini prvobitni strah od simptoma još snažnijim. Praksa je pokazala da je strah od simptoma veoma uporan i da teško iščezava ako se ne izložite samim simptomima, zbog tendencija da simptome izbegavate direktno ili uz pomoć "poštapalica". Izlaganje simptomima se najbolje postiže izazivanjem upravo onih simptoma kojih se najviše bojite ili koji vas najviše podsećaju na simptome panike. Dakle, "proživljavanje" simptoma straha i panike je način da se direktno uverite u sledeće: - Simptomi nisu opasni, zbog čega ih se više nećete plašiti - Umete da ispravno protumačite simptome i da ih "obradite" (znači, znate šta sa njima da "uradite") - Naučiti ste kako da o simptomima i strahu razmišljate racionalno - Umete sebe da smirite - Znate kako da uspostavite kontrolu nad simptomima (ako vam je to važno) - Nećete pribeći izbegavanju niti korišćenju "poštapalica"

Identifikovanje simptoma koje ćete izazivati Prvi korak je da se prisetite kojih se simptoma najviše bojite i koji vas simptomi najviše podsećaju na napade panike. To je ponekad veoma jednostavno, dok u drugim situacijama iziskuje analizu razloga zbog kojih izbegavate razne aktivnosti ili pribegavate korišćenju "poštapalica". Znači, pitanja koja sebi postavljate glase: "Koje aktivnosti izbegavam zato što mi se čini da one mogu da mi izazovu simptome straha ili napad panike? Da li koristim neke "poštapalice" da bih "sprečio" posledice određenih simptoma?" Tipičan primer takvog izbegavanja je izbegavanje raznih oblika fizičkog naprezanja zbog straha da bi oni mogli prouzrokovati lupanje srca, nedostatak vazduha ili preznojavanje. Ali, mogu se izbegavati i razne druge aktivnosti ili situacije da se ne bi pojavili neprijatni i zastrašujući simptomi koji podsećaju na paniku. Na primer, neke osobe s paničnim poremećajem po svaku cenu izbegavaju konfrontacije i konflikte sa svojim ukućanima, članovima porodice

121

www.balkandownload.org ili kolegama na poslu samo zato što se boje da bi tom prilikom mogle da se telesno uznemire: srce bi im kucalo "200 u minutu", ne bi mogle da "dođu do vazduha", zacrvenele bi se i usta i grlo bi im bili "potpuno suvi", pa ne bi mogle da gutaju... Umesto da se podvrgnu svim ovim neprijatnostima, donekle je razumljivo što se takve osobe radije povlače, "trpe u sebi" i ćute da bi se održao "mir u kući". Ali, osim što sprečava da se uvere da se ništa "strašno" ne bi dogodilo kada ne bi izbegavale da se suprotstave, ovakvo izbegavanje ima dodatnu cenu, jer podriva samopoštovanje i pojačava doživljaj niže vrednosti ili nesigurnosti. S druge strane, to još jednom pokazuje koliko su ponekad ozbiljne i dalekosežne posledice straha od simptoma.

Izazivanje simptoma Pošto ste identifikovali simptome koji vas naročito plaše i podsećaju na paniku, valja da pristupite izazivanju tih simptoma. To se može činiti na više načina. Simptomi se često izazivaju hiperventilacijom zato što na taj način može da se "reprodukuje" tipičan napad panike. Tako se izazovu brojni simptomi koji karakterišu napade panike: nesvestica, vrtoglavica, osećaj nestvarnosti, ubrzan rad srca, utrnulost, gubitak osećaja dodira, zamagljen vid, preznojavanje. stezanje i bolovi u grudima, itd. Hiperventilacija se ne sme izazivati trudnicama, kao ni osobama sa određenim zdravstvenim smetnjama, kao što su astma i druge bolesti pluća i disajnih puteva, bolesti srca i krvnih sudova, epilepsija i visok ili nizak krvni pritisak. Ako se naročito plašite jednog ili dva specifična simptoma, možete ih izazivati posebnim postupcima koji su navedeni u tabeli 28. Tabela 28. Postupci pomoću kojih se izazivaju određeni simptomi Simptom Način na koji ćete da izazovete simptom Ubrzan rad srca Brzo hodanje, lagano trčanje, penjanje uz stepenlce, sklekovi Nedostatak vazduha Brzo hodanje, lagano trčanje, plivanje, ronjenje Vrtoglavica, nesvestica Lagano okretanje na rotaclonoj stolici ili lagani hod u krug, uvek sa otvorenim očima

122

www.balkandownload.org Simptome možete da izazovete i izlaganjem nekim situacijama iz svakodnevnog života. Primeri takvih situacija su vožnja liftom, pešačenje, gledanje nekog napetog filma ili uzbudljivog sportskog događaja na televiziji, boravak u ugrejanim, zagušljivim ili zadimljenim prostorijama ili kretanje po velikoj vrućini. U nekim od ovih situacija (kretanje po velikoj vrućini) se gotovo svim ljudima pojavljuju simptomi, dok su u drugima (vožnja liftom), simptomi skoro po pravilu prisutni samo kod ljudi koji imaju napade panike, strah ili fobiju. Izlaganje što većem broju veoma različitih situacija treba da vam pomogne da razlikujete kada su simptomi normalni, očekivani i "razumljivi", a kada to nisu - i da se najpre oslobodite straha od onih prvih. Prilikom izazivanja simptoma i sledstvenog izlaganja tim simptomima, treba koristiti isti princip kao u lečenju agorafobije: postepenost. Na primer, ako se bojite srčanih simptoma, u početku upražnjavajte neku lakšu fizičku aktivnost (recimo, najjednostavnije vežbe "kućne gimnastike") koja će vam izazvati samo blago ubrzanje srčanog ritma. Izlaganje izazvanim simptomima u "niskom" intenzitetu treba ponavljati sve dok se nivo straha (od simptoma) ne svede na minimum ili strah sasvim ne iščezne. Kasnije ćete se izlagati većim fizičkim naporima (sklekovi, trčanje, plivanje), koji će uz još brži rad srca prouzrokovati i druge simptome, na primer nedostatak vazduha. Poput vežbi u agorafobiji, i ovde treba isplanirati redosled simptoma koje ćete sebi izazivati i redosled aktivnosti koje čete upražnjavati da biste simptome izazvali. To izlaganje simptomima treba da bude svakodnevno i važno je da o tome takođe vodite evidenciju.

Šta raditi kada sebi izazovete simptome? Pošto ste se izložili simptomima koje ste sami sebi izazvali, nije dovoljno da se uverite da možete da "preživite", tj. da vam se neće dogoditi "katastrofa" koju iščekujete. Izostanak "katastrofe" i pri ponavljanom izazivanju simptoma je moćan, veoma ubedljiv dokaz da ste pogrešno tumačili i doživljavali simptome. Ali, još je važnije da sebi pokažete kako umete da se "nosite" sa tim simptomima. Kada se i u to uverite, neće više biti razloga da se simptoma plašite - a iščezavanje straha od simptoma jeste glavni cilj ovog postupka. Od vas zavisi na koji način ćete sebi da pokažete da vam simptomi više ne predstavljaju problem. Možete da primenite tehniku usporavanja disanja i da na

123

www.balkandownload.org taj način sprečite "eskalaciju" simptoma i napad panike, uz doživljaj da imate kontrolu nad simptomima i panikom. Možete da nastale simptome ne tumačite kao "katastrofu", da preispitujete i menjate način na koji razmišljate o strahu i panici, tako da se uverite kako simptome doživljavate racionalno. Takođe možete da se borite protiv iskušenja da pobegnete (na primer, da ne izađete "na svež vazduh" u slučaju da nemate dovoljno vazduha) ili da sebe sprečite u korišćenju "poštapalica" (na primer, da ne sednete zbog eventualnog straha da biste zbog nesvestice mogli da padnete). Ove postupke možete i da kombinujete i da tako učinite sve da sebe smirite. Izaberite onu tehniku ili kombinaciju tehnika koje vam najviše "leže" ili koje ste najbolje uvežbali. I ovde je korisno da vodite evidenciju o simptomu koji ste izazvali, primenjenom postupku i jačini straha kada ste izazvali simptom i posle primenjenog postupka, uz navođenje detalja postupka koji ste koristili (na primer, šta ste promenili u načinu tumačenja simptoma ili koju "poštapalicu" ste izbegli da koristite). To je važno da biste pratili napredak u lečenju, ali i da biste videli da li neki postupci daju bolje rezultate, kako biste ih češće primenjivali. Primer kako se ova evidencija vodi iznet je na slici 12. Slika 12. Primer evidencije o izazivanju simptoma i postupcima koje ste pri tome koristili Simptom koji ste Postupak koji ste Jačina straha Jačina straha izazvali primenili kada ste posle izazvali primenjenog simptom postupka (0-10) (0-10) Nesvestica Usporavanje disanja 9 5 Drugačije tumačenje nesvestice – (umesto "srušiću se": "mala 9 3 neprijatnost koja će proći" Odustajanje od "poštapalice" (nepridržavanje uz zid 9 1 ili ogradu i izostanak pada uprkos tome)

124

www.balkandownload.org

Poglavlje 11.

Tok lečenja paničnog poremećaja i agorafobije, sprečavanje i lečenje pogoršanja

Borba protiv panike i patološkog straha uopšte je postepen proces. On zahteva dosta vremena, puno motivacije i upornosti i isto toliko prakse i vežbe. U lečenju paničnog poremećaja ne postoji "čarobna formula" koja pomaže svima. Da biste uspeli u lečenju, važno je da otkrijete svoju "formulu", odnosno da primenite onu kombinaciju postupaka koja vama odgovara i u tempu koji je prilagođen vašim mogućnostima i potrebama. Usponi i padovi su normalna pojava u svakodnevnom životu, pa to treba očekivati i tokom lečenja. Neki pacijenti budu oduševljeni posle nekoliko dana lečenja, jer se osećaju mnogo bolje nego što su očekivali i kao da im nestanu svi simptomi, pa mi to u šali zovemo "medeni mesec". No kao i u životu, ponekad se posle "medenog meseca" u lečenju dogodi neprijatno "otrežnjenje" u vidu pogoršanja. Mada se i pri pogoršanju obično ne osećate gore nego pre početka lečenja, može vam se učiniti da vam nikad nije bilo tako loše! Ako ga doživite, uživajte u "medenom mesecu" lečenja, ali da se ne biste razočarali, setite se da ni on nije večan i pripremite se za ono što bi moglo da se dogodi posle: ponovna pojava simptoma, "oživljavanje" straha od straha, napad panike, možda i utisak kao da vam nikad neće biti bolje... U cilju sprečavanja prevelikih oscilacija tokom lečenja, korisno je da preispitate svoje postupke, ponašanje i stavove u procesu lečenja. Ovo su neka od pitanja koja sebi treba da postavite: - Da li su ciljevi koje ste sebi postaviti previše ambiciozni? Ili su oni možda suviše laki? - Da li su vaša očekivanja od lečenja realna? - Kako planirate vežbe? Da li se držite redosleda u izlaganju ili "preskačete" pojedine situacije? Da li sebi zadajete suviše teške ili suviše lake vežbe? Da li "krećete" u sledeću vežbu pre nego što ste sasvim "savladali" prethodnu? Da li

125

www.balkandownload.org neke vežbe treba da sprovodite češće i tokom dužeg vremenskog perioda pre nego što krenete dalje? Da li ste dovoljno pripremljeni za obavljanje težih vežbi? - Da li ste skloni da verujete da će se problem "rešiti sam od sebe", nezavisno od toga koliko se vi angažujete? - Da li više razmišljate o mogućim uzrocima problema nego o načinima kako da se on reši? - Da li ste skloni da očekujete od nekog drugog (na primer, od terapeuta) da reši vaš problem? Iz iskustva znam da se pacijenti najteže mire sa spoznajom da im se simptomi straha i napadi panike mogu tokom života ponavljati bez ikakvog reda i pravila, jer to često tumače kao da je panični poremećaj "neizlečiv" ili kao da su "osuđeni" da se ceo život bore sa strahom i napadima panike. Ali, to je samo "prvi deo" realnog stanja stvari. Drugi deo, koji mnogi na žalost ne "čuju" odmah jer budu očajni zbog onog prvog, jeste da nije toliko važno da li će se simptomi ponovo pojaviti ili ne, koliko je važno da znate šta da "radite" sa simptomima. Ako ste to naučili i stekli dovoljno samopouzdanja, nećete se plašiti simptoma, pa se zato nećete stalno ni pitati da li će vam se simptomi ponavljati. Dakle, nije realno očekivati da će vaš oporavak ići pravolinijski uzlaznom linijom i da će vama biti samo bolje i bolje. Tako biste stigli do nekog idealnog stanja, koje, naravno, ne postoji. Ono što je realno jeste da će se bez obzira na oscilacije tokom lečenja, vaše stanje postepeno popravljati i vaši simptomi biti sve blaži, a napadi panike slabije izraženi i manje učestali. U praksi se uz redovno, svakodnevno korišćenje terapijskih postupaka, kod većine postižu sasvim dobri rezultati za šest do osam nedelja lečenja. To ne mora da znači da ste se u potpunosti oslobodili svih simptoma, da vas ponekad ne muči "strah od straha" i da više nema situacija u kojima ne osećate nikakav strah ili nelagodnost. Ali, "dobar ishod" bi trebalo da znači da ste ovladali postupcima za borbu protiv simptoma i straha i da ste stekli sigurnost da te postupke primenjujete taman toliko koliko je potrebno da vam simptomi ne predstavljaju problem i da se ne bojite svog straha.

"Vraćanje" simptoma Posle završenog lečenja, mogući su veoma različiti ishodi. Mada se većina u

126

www.balkandownload.org potpunosti oporavi i više se ne nađe u situaciji da zatraži stručnu pomoć, kod nekih ljudi se simptomi i napadi panike ponavljaju, obično uz daleko manju izraženost simptoma i slabije izraženo izbegavanje. Ponekad se to događa u "stresnim" situacijama, a ponekad "iz čista mira". To je moguće i više godina posle uspešno okončanog lečenja. Zašto? Nijedno lečenje ne može da "obriše" vašu sklonost za pojavu napada panike. Pošto je ta sklonost trajna i na nju se ne može uticati, za sprečavanje pogoršanja je ključno da delujete na činioce koji mogu da "aktiviraju" sklonost i da olakšaju da dođe do napada panike. Šta treba da činite? - Vodite računa o tome da se redovno hranite, da ne pijete velike količine kafe, da dovoljno spavate i da alkohol uzimate u minimalnim količinama. - Ako ste bolesni, naročito ako ste imali neku infekciju ili preležali grip, dajte sebi dovoljno vremena da se odmorite. - Ako ste umorni zbog posla ili problema u braku i porodici, ili se lako iscrpljujete zbog slabe kondicije i načina života, takođe je važno da se dalje ne "trošite", nego da sebi date "predah". - U slučaju da se dogodilo nešto veoma neprijatno, bolno ili čak tragično (na primer, smrt bliske osobe), nemojte očekivati od sebe da budete "heroj" i da se što pre vratite u normalne tokove života. Daleko je važnije da svaki takav događaj "obradite" bez žurbe i da se priviknete na novonastale okolnosti. Osim toga, verovatnoća da dođe do pogoršanja biće utoliko manja ukoliko ste vi u većoj meri ovladali postupcima pomoću kojih strah "držite pod kontrolom". To podrazumeva redovno vežbanje i korišćenje tehnika s kojima ste se upoznali. Na primer, čak i kada je sve u redu i osećate se dobro, ne zaboravite da povremeno upražnjavate tehnike opuštanja. Setite se šta ste sve naučili o strahu i panici i to primenite u situacijama kada vam se učini da je to potrebno. Ako određene veštine ne vežbamo i ne obnavljamo s vremena na vreme, može da nam se učini da nećemo znati kako da ih iskoristimo kada to bude potrebno. Još jedan razlog da dođe do pogoršanja je nagli prestanak uzimanja lekova ili uzimanje lekova "na svoju ruku", bez konsultacija sa lekarom. Kao što sam već rekao, lekove treba obustavljati tek ako ste prethodno ovladali postupcima za savlađivanje straha, međutim, i tada nemojte naglo da prestanete da uzimate lekove, već to učinite u dogovoru s vašim lekarom. Kada se simptomi straha i napadi panike ipak "vrate", retko se događa da posle uspešno sprovedenog lečenja, oni imaju onako negativne efekte kao pre početka lečenja. Pogoršanja obično traju kraće od prvobitne epizode. Takođe se retko događa da se kao posledica pogoršanja pojavljuje agorafobija u onoj meri

127

www.balkandownload.org u kojoj je ona bila ranije izražena. U svakom slučaju, pogoršanje skoro nikad ne znači da se "sve vraća na staro", pa zato nema mesta očajavanju. A osim toga, vi ste u međuvremenu već prošli kroz jedan "ciklus" lečenja i sada ćete lakše da se izborite sa strahom, panikom i eventualnom tendencijom izbegavanja. Veoma je važno da razumete zašto je došlo do pogoršanja - ne samo da biste se iz njega brže "izvukli", nego i zato da biste mogli da sprečite pogoršanje u budućnosti. U slučaju pogoršanja, važno je i da odlučite da li ćete da zatražite stručnu pomoć ili ćete da pokušate da se sami izborite sa situacijom, možda ponovo prelistavajući stranice ove knjige. Ako se pojave novi simptomi (dakle, simptomi koje niste imali tokom prethodnih napada panike) ili ako vam se čini da napadi izgledaju "drugačije", treba da se obratite lekaru, jer je tada poželjno proveriti da li postoji neko "organsko" objašnjenje za pojavu simptoma. Isto tako, ako procenite da ne možete sami da izađete na kraj sa strahom, simptomima ili panikom, potražite mišljenje i savet terapeuta, koji i inače treba da vam ostavi vrata "otvorena" da mu se eventualno obratite za pomoć. Često se događa da se vama tada situacija čini daleko težom nego što ona objektivno jeste, kada može biti dovoljan samo jedan razgovor i podsećanje na tehnike za savlađivanje strahova koje ste već naučili (a možda u međuvremenu "malo" zaboravili). Ponekad je potrebno da temeljnije "obnovite gradivo" i u tom slučaju će vaš kontakt sa terapeutom potrajati duže.

Kraj lečenja? Najzad, ima li kraja lečenju? Ako ima, kada se lečenje završava? Na ovo pitanje nerado odgovaram, jer ono često podrazumeva da je "izlečenje" cilj lečenja paničnog poremećaja. Naravno, "izlečenje" je moguće (poput izlečenja posle preležane upale pluća), ali se to u nekom apsolutnom smislu, ipak relativno retko događa. Zato se uvek valja vratiti na ciljeve lečenja koje smo sebi postavili kad god se zapitamo o kraju lečenja. Jer, lečenje se završava kada se postignu realno izvodljivi ciljevi lečenja. Formalno posmatrano, lečenje se završava onda kada prestanete da uzimate lek, kada mislite da vam više nije potrebna stručna pomoć ili kada više ne osećate potrebu da dolazite kod vašeg terapeuta. To se može dogoditi posle nekoliko nedelja ili posle nekoliko godina od početka lečenja. U svakodnevnom

128

www.balkandownload.org životu, vi ćete i kasnije biti u prilici da ponekad primenite ono što ste naučili da biste savladali strah, sprečili napad panike ili prestali da izbegavate određene situacije. Kao i mnoge druge veštine koje naučimo tokom života, i ove se ne zaboravljaju i mogu da se primene kad je to potrebno. U tom smislu će se vaše lečenje nastaviti, ali to ne znači da je ono "doživotno". Ono je samo bitno izmenio oblik i suštinu, jer se u potpunosti pretvorilo u samopomoć. Sposobnost da pomognete sebi je jako važna za jačanje samopouzdanja i samopoštovanja, kao i za sticanje sigurnosti. S druge strane, samopomoć podrazumeva da ste vi više odgovorni za svoje lečenje, jer je vama prepušteno da donosite odgovarajuće odluke i da učinite šta treba kada procenite da okolnosti i situacija zahtevaju vašu intervenciju. Drugim rečima, bez obzira što ne možete da imate potpunu kontrolu nad pojavom simptoma, od vas zavisi kako ćete na njih reagovati i da li će pojava simptoma ostati samo "mala, neprijatna, zanemariva epizoda".

129

www.balkandownload.org

Odabrana savremena literatura na srpskom jeziku o stanjima straha

- Erić Lj. (1996): Agorafobija. Medicinski fakultet, Beograd - Erić Lj. (2000): Fobična stanja straha. U knjizi: Psihijatrija: Neuroze (urednici - Erić Lj. i Kaličanin P.). Medicinski fakultet, Beograd - Starćević V. (1997): Stanja straha u kliničkoj praksi. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd - Starćević V. (2000): Druga stanja straha. U knjizi: Psihijatrija: Neuroze (urednici Erić Lj. i Kaličanin P.). Medicinski fakultet, Beograd - Starčević V., Bogojević G. (1996): Integrativno lečenje agorafobije s paničnim poremećajem - Teorijske osnove, praktična primena i rezultati. Psihijatrija danas, 28: 271-310. - Zdravković J. (1993): Tumačenje neuroza. Prosveta, Niš

130

www.balkandownload.org

Beleška o autoru

Dr Vladan Starčević je docent na Katedri za psihijatriju Medicinskog Medi fakulteta Univerziteta u Beogradu i profesor po pozivu Univerziteta u Njukaslu u Australiji. U okviru psihijatrije, najviše se bavi istraživanjem i lečenjem stanja straha i drugih neurotskih poremećaja. Od 1994. godin godinee je šef Dnevne bolnice za neurotske poremećaje Instituta za mentalno zdravlje u Beogradu, gde je razvio poseban program lečenja straha. Objavio je veliki broj stručnih i naučnih naučn radova kako u domaćim, tako i u uglednim inostranim časopisima. Takođe je autor aut nekoliko ko specijalnih publikacija, knjiga i poglav poglavlja ja u knjigama. Jedan J je od dva urednika knjige "Hipohondrija: Hipohondrija: Savremeni pog pogledi na prastaru bolest", koju je objavila izdavačka kuća Oxford University Press u Njujorku 2001. godine.

Goc@

131

www.balkandownload.org

Vladan Starčević BEZ STRAHA O STRAHU, PANICII FOBIJI

Izdavač Izdavačko preduzeće "Zavet" Beograd, Braće Baruh 16

Za izdavača Milivoje Lalić

Uredni Saša Lalić

Tiraž 1000 primeraka

ISBN 86-7034-040-2

Štampa "Grafosrem", Šid

Marketing "Zavet" Beograd, Braće Baruh 16

011/181-806

132