Stanley W. Jackson - Historia de La Melancolía y La Depresión

STANLEY W. JACKSON

HISTORIA DE LA MELANCOLÍA Y LA DEPRESIÓN DESDE LOS TIEMPOS HIPOCRÁTICOS A LA ÉPOCA MODERNA

Traducido por Consuelo V ázquez

de

TURNER

Parga

©

1986 by Yale University, London

©

De esta edición en lengua española: EDICIONES TURNER, S. A. cf Génova, 3. 28004 Madrid ISBN: 84-7506-257-1 Depósito legal: M. 3.280-1989

Printed in Spain

A Joan Mi amor, mi amiga, mi colega

ÍNDICE Prefacio...........................................................................................

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Primera parte INTRODUCCIÓN.................................................................................

Introducción......................................................................

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Segunda parte TRAZADO DE LAS VARIACIONES DENTRO DE UNA NOTABLE ESTABILIDAD...

II. La melancolía en la Grecia y la Roma clásicas................... III. La melancolía en la Edad Media........................................ IV. El pecado de la acedia y su relación con la tristeza y la me­ lancolía en la Edad Media................................................. V. La melancolía en el Renacimiento..................................... VI. La melancolía en el siglo XVII: de la teoría de los humores a la explicación química....................................................... VII. La melancolía en el siglo XVIII: la explicación mecanicista y lo que vino después........................................................... VIII. La melancolía en el siglo XIX............................................. IX. Melancolía y depresión en el siglo XX................................

35 37 51 67 79 101 113 141 177

Tercera parte ALGUNAS CONEXIONES ESPECIALES....................................................

X. XI. XII. XIII.

Las diversas relaciones entre manía y melancolía............. Hipocondría y melancolía................................................. Tristeza, duelo y melancolía^............................................ La religión, lo sobrenatural y la melancolía......................

231 233 255 287 299

Cuarta parte ALGUNAS VARIANTES DE LA MELANCOLÍA...........................................

XIV. La licantropía.................................................................. XV. La melancolía amorosa..................................................... XVI. Nostalgia.........................................................................

315 317 323 341

Q u in ta parte COMENTARIOS FINALES.......................................................................................

XVII. Visión de conjunto y reflexiones finales............................. NOTAS........................................................................................................ ÍNDICE ONOMÁSTICO............................................................................................ ÍNDICE ANALÍTICO................................................................................................

349 351 371 393 399

Prefacio

Este libro es la historia de un síndrome clínico* o quizá fuera mejor decir de un gzupo de síndromes clínicos estrechamente ligados entre sí. E l seguimiento de un estado semeiantejL lo largo del tiempo es una£mi>r.esa fascinante. un tanto díficiL No podemos guiarnos solamente por el nombre, aunque ello nos sirva de guía y con frecuencia resulta de considerable interés. Lo esencial es la descripción clínica: los síntomas y los signos, las observaciones que puede hacer el paciente o que hacen otras personas a su alrededor. He­ mos trazado estas descripciones clínicas a lo largo de unos dos milenios y medio de lite­ ratura médica, y las hemos suplementados con otras fuentes. Si bien hay algunas eviden­ tes variaciones en el contenido de este desorden clínico, hemos encontrado una notable co­ herencia y estabilidad en el conjunto básico de síntomas, estabilidad ésta por lo menos equi­ valente a la que se da en cualquier otro desorden mental a lo largo de muchos siglos. Y la melancolía, que en los primeros tiempos aparece como una de las tres formas p rin­ cipales de locura, está claramente emparentada con las depresiones que hoy se agrupan bajo el título de desórdenes afectivos, una de las principales formas de desorden mental de la actualidad. A l mismo tiempo, esta empresa histórica ha permitido, o quizás exigido, hacer un re­ paso de las teorías que han ido apareciendo y desapareciendo en los esfuerzos del hombre occidental por comprender y explicar la etiología y patogénesis de la melancolía y la de­ presión. Como estas teorías han sido normalmente las mismas que se han utilizado para explicar otros desórdenes mentales, y frecuentemente también otras enfermedades, en me­ dicina general, se adquiere un sentido de las prácticas explicativas de la medicina a lo largo de esos mismos siglos. Además, este estudio implicó un repaso de las terapéuticas de la melancolía y la de­ presión durante esos mismos dos milenios y medio, lo que nos ha proporcionado una pers­ pectiva de la historia de los tratamientos que va mucho más allá de los límites de esas enfermedades particulares. Una vida profesional de interés y esfuerzos por mejorar las angustias de varios pa­ cientes, muchos de ellos deprimidos, se fue uniendo gradualmente a otra vida profesional de atención a la historia de la medicina en general y a la de la psiquiatría en particular. Desde un primero momento atrajo m i atención el grado de estabilidad y coherencia de los conjuntos de síntomas y signos que se conocían con el nombre de melancolía y depre­ sión. Hace ya quince años comencé la redacción de los bosquejos del presente trabajó: Hace

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diez años comencé el primero de una serie de artículos que se centraban en problemas se­ leccionados del tema general. E n 1982, un año sabático, me permitió escribir como la m itad del libro, continuando con él hasta su fin a l a comienzos del otoño de 1985. Difícilmente podría haber escrito un trabajo como éste sin incurrir en muchas e im ­ portantes deudas a lo largo de los tortuosos caminos que me condujeron a su final. Las muchas notas y referencias que en él aparecen reflejan una serie casi ilim itada de tales deudas. Pero, además, querría dejar constancia de algunas deudas más personales. E l doc­ tor Lloyd G. Stevenson me dio la oportunidad, las enseñanzas y los consejos, y me ayudó como editor form al e informal en proyectos anteriores; así, años después, fu i capaz de es­ cribir este libro. A este hombre, a quienes tantos debemos tanto por nuestra experiencia como estudiantes y autores, muchas gracias. Quiero expresar m i aprecio a una serie de jefes del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale —doctor Frederich C. Redlich, doctor Theodore Lidz, doctor Stephen Fleck, doctor Morton F. Reiser y doctor Boris M . Astrachan— por su apoyo y benevolencia para con este psiquiatra y psicoanalista que trabaja también de historiador. Igualmente deseo ex­ presar m i agradecimiento a un valioso colega de muchos años, el profesor Frederic L. Holmes, jefe de la sección de Historia de la Medicina de la Escuela de Medicina de Yale, por su apoyo y benevolencia para con este historiador que también trabaja de psiquiatra y psi­ coanalista. Agradezco también su ilim itada ayuda al bibliotecario jefe de la Sección de Historia Médica de la Biblioteca de Medicina de Yale. Por su paciencia, guía y otras m u­ chas contribuciones de provecho, doy las gracias a m i editora de Yale University Press, Cladys Topkis, así como a Alexander Metro, de Yale University Press, que dejó listo para imprenta el manuscrito. A Joan K. Jackson no encuentro modo de expresarle con palabras m i agradecimiento, sin duda ha sido una esposa solidaria: mecanografió el manuscrito, ejerció de crítica y editora informal de raro valor, y ha colaborado en la realización de este libro de innumerables maneras.

Primera parte

INTRODUCCIÓN

Capítulo I INTRODUCCIÓN

Los términos melancolía y depresión, y los con ellos emparentados, se han venido re­ firiendo durante más de dos milenios a toda una serie de diferentes estados de aflicción/En algún momento determinado de estos muchos siglos, el término pudo denotar una enfermedad, un estado conflictivo suficientemente grave y duradero como para que se pensara en él como en algo que tenía una entidad clínica; en otros se ha podido utilizar para indicar un estado emocional de cierta duración, probablemente molesto, sin duda no acostumbrado, pero que no podía ser considerado como algo patológico, que no era una enfermedad; en otras ocasiones podía referirse a un temperamento o un tipo de carácter con un determinado tono y una determinada disposición emocio­ nal, tampoco patológicos; en otras podía significar tan sólo una forma de sentir de du­ ración relativamente corta, de tono infeliz, pero difícilmente enfermiza/Estaba claro que los diferentes estados así denominados no respondían a estados mentales corrien­ tes, sino a un amplio espectro mayor que el recubierto por el término enfermedad. Como humor, o emoción, la experiencia de estar melancólico o deprimido proba­ blemente sea tan conocida para nuestra especie como cualquiera de los muchos otros sentimientos humanos. El amplio espectro de términos, y las variaciones emocionales a que éstos se refieren, refleja el fondo último de ser humanos: sentirse bajo de tono, o triste, o infeliz, estar desanimado, melancólico, triste, deprimido, o desesperanzado, estados éstos que sin duda han afectado en algún momento absolutamente a todos y cada uno. Ser humano es conocer estas emociones, del desánimo a la aflicción, debi­ dos a la desilusión material o interpersonal, a la tristeza o la desesperación por la se­ paración o la pérdida. Reconocemos que muchos aspectos de estas experiencias afec­ tivas están dentro del marco de lo normal, por poco frecuentes e infelices que sean. Sentirse melancólico o deprimido no supone necesariamente una enfermedad mental o un estado patológico. Sólo cuando estos sentimientos se prolongan o se agravan pue­ den empezar a verse como patológicos, e incluso entonces estos estados afectivos ten­ drán que ir acompañados de otros síntomas para que sean calificados como tales. Estos últimos, los estados patológicos, son precisamente el foco de este estudio. 15

Sus raíces se entierran en el campo de la historia de la medicina. Los he enfocado como una historia de los estados clínicos a lo largo de los siglos. Pero el delineamiento de ciertos límites razonables de la melancolía y la depresión como entes clínicos nos ha obligado a prestar una cierta atención a la tristeza, la pena, la acedia, la desespe­ ración y otros estados de afliccción. Al decidir ponerme como objeto de estudio la melancolía y la depresión como es­ tados clínicos, inmediatamente me encontré frente al problema de si son enfermeda­ des u otro tipo de conjuntos de signos y síntomas, por lo que me vi en la necesidad de hacer la historia de la idea de enfermedad, de estudiar la idea de enfermedad frente a la de síndrome clínico, y ponderar los problemas comprendidos en la idea de enfer­ medad frente a la de malestar. Y, ya fuera enfermedad o síndrome, era crucial trazar los cambios en el contenido clínico. Luego era necesario estudiar las relaciones entre estos estados y los síntomas, temperamentos, sentimientos prolongados y estados men­ tales pasajeros que llevan estos mismos nombres, por lo que fue importante hacer la historia de las pasiones y las emociones. El siguiente problema fue la evolución de los esquemas conceptuales utilizados para explicar la melancolía y la depresión, entrando entonces en juego la historia de la fisiología y la historia de las explicaciones de la enfermedad. También tuvimos que atender a otros sistemas de creencia-acción fuera de la medicina, como por ejemplo el sistema de pensamiento del cristianismo al explicar y tratar de esos estados de aflic­ ción calificados de acedía. Para llevar esta perspectiva histórico-médica a su siguiente escalón lógico, hube de hacer un repaso de las medidas tomadas para ayudar o tratar a los que sufrían estos desórdenes; es decir, un estudio de las terapéuticas; pero, en realidad, es más que tan sólo eso.

PROBLEMAS TERMINOLÓGICOS

Melancholia era la trasliteración latina del griego nekayxokía, que en la Grecia clásica significaba normalmente un desorden mental que implicaba un prolongado estado de miedo y depresión. A veces sólo significaba «bibliosidad» y, junto con sus parientes, se utilizaba ocasionalmente en el lenguaje popular «para denotar una conducta loca o nerviosa»1. A su vez, este término venía de \xíXoli\cl xo\e (melaina chole), traducido al latín como atra bilis y a las lenguas vernáculas como bilis negra. Esta bilis negra, uno de los cuatro humores de la teoría humoral, se pensaba que era el factor fundamental de la melancolía. Había otra serie de desórdenes que se creían causados por la bilis negra a los que se llamó enfermedades melancólicas. La bilis negra se conocía como humor melancólico. El temperamento o carácter que se creyó consecuencia de la bilis negra, y al que en los escritos de Aristóteles se le concede una categoría especial, se le llamó temperamento melancólico. Las varias formas de la melancolía y sus parientes, tomadas con relativos pocos cambios del latín, empezaron a aparecer en los textos ingleses en el siglo xrv. Térmi­ nos tales como malencolye, melancoli, malencolie, melancholie y otros con ligeras va­ riaciones en la grafía aparecieron como sinónimos de melancholia, que es el funda­ mental del pensamiento médico. Melancholie en el siglo xvi y melancholy a comienzos del xvii se hicieron comunes en inglés como equivalentes de melancholia para nom­ 16

brar la enfermedad, lo mismo que otros términos prácticamente idénticos en otras len­ guas vernáculas; y estos términos se utilizaron frecuentemente para denominar a la propia bilis negra. Con la rehabilitación renacentista de la melancolía aristotélica comc un carácter correlativo de genial o dotado para algo más que como una enfermedad estricta, melancholia, melancholie, y melancholy pasaron a ser también términos po­ pulares. Además de denominar la enfermedad, se utilizaron frecuentemente para casi cualquier estado de tristeza, aflicción o desesperación, por no mencionar el muy res­ petado carácter sombrío y la tan de moda tristeza. Durante los siglos XVII y xvm el término melancholia parece haberse ido restringiendo gradualmente de nuevo a su sig­ nificado de enfermedad, mientras que melancholy siguió siendo sinónimo de melancho■ lia , a la vez que el término popular de uso extendido y difuso, no diferente del actual del término depresión. Tendencias notablemente similares se observan en la&otras len­ guas vernáculas de la Europa occidental. El término depresión ha entrado relativamente tarde en la terminología de los es­ tados de aflicción. Derivado en su origen del latín de y premere (apretar, oprimir), y deprimere (empujar hacia abajo), y con los significados que vienen de estos términos latinos de empujar hacia abajo, oprimir, rebajado en categoría o fortuna, venido a me­ nos, este término, y los con él emparentados, entró en uso en el inglés durante el si­ glo XVII. Y en ese mismo siglo se dan casos aislados en que se utiliza para significar «depresión del espíritu» o «aflicción». Pero fue realmente en el siglo xvm cuando el tér^ mino comenzó a encontrar su lugar en las discusiones acerca de la melancolía, prin­ cipalmente en los escritos de Samuel Johnson (v. cap. VII). En contextos más estre­ chamente asociados con la medicina, Richard Blackmore menciona en 1725 la posibi lidad de «estar deprimido en profunda tristeza y melancolía, o elevado a un estado lu­ nático y de distracción»2. En 1764, Robert Whytt relaciona «depresión mental» con es­ píritu bajo, hipocondría y melancolía3. David Daniel Da vis traduce en 1806 del fran­ cés el Traité medico-philosophique sur Valiénation mentale ou la manie, de Philippe Pinel de 1801, y da «depresión del espíritu» por «abattement» o abatimiento, y «depresión y ansiedad habituales» por «habitude d ’abattement et de consternation»A. En 1808, John Haslam hace referencia a «aquellos que están bajo la influencia de pasiones depresi­ vas»5. Y, en 1813, Samuel Tuke incluía dentro de la melancolía «todos los casos... en que el desorden está marcado principalmente por la depresión de la mente»6. El siglo XIX fue testigo de un uso crecientemente frecuente del término depresión y sus parientes en textos literarios con el significado de bajo de espíritu, melancolía en el sentido médico, y melancolía en el literario y coloquial. El empleo de los mismos términos en contextos médicos fue aumentando gradualmente, por lo general en rela­ tos descriptivos de desórdenes melancólicos para denotar afecto o humor; estos tér­ minos todavía no habían adquirido su status como categoría diagnóstica. Pero, a me­ diados del siglo, Wilhelm Griesinger introdujo el término estados de depresión mental (Die psychischen Depressionzustánde) como sinónimo de melancolía (melancholie), utili­ zando depresión y sus parientes fundamentalmente para indicar la inclinación o el hu­ mor de la manera ya mencionada7. Durante la última parte del siglo XIX los usos des­ criptivos de depresión para indicar estado de ánimo se hicieron crecientemente comu­ nes, pero el término diagnóstico básico seguía siendo el de melancholy o melancholia. Como Griesinger, Daniel Hack Tuke, en su Dictionary of Psychological Medicine de 1892, anotaba la expresión mental depression como sinónimo de melancholia, y definía

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la depresión nerviosa como «un término que se aplica a veces a una inclinación mor­ bosa o melancolía de duración temporal»8; pero los estados de aflicción clínicos los tra­ ta dentro de la melancholia. En la década de 1880, en la parte que trata de las psicosis de su Lehrbuch, Emil Kraepelin comienza a utilizar la expresión locura depresiva (depressive Wahnsinn) para denominar una de las categorías de la locura, e incluso la for ma depresiva (depressive Form) como una de las categorías de la paranoia (Werrücktheit); pero continúa utilizando el término melancolía y sus subtipos de manera muy acorde con su tiempo y el de depresión para describir un estado de ánimo. Dicho sea entre paréntesis, consideraba que las melancolías eran formas de la depresión mental (psychische Depression, término por él acuñado)10. Y luego, en 1899, introdujo el térmi­ no de diagnóstico locura maniacO'depresiva11. A partir de ese momento alguna forma o variante del término depresión tiene un lugar destacado en la mayor parte de los es­ quemas nosológicos de los desórdenes mentales. Esta corriente que tiende a la utili­ zación del término depresión en lugar de melancolía la siguió especialmente Adolf Meyer. El informe de una discusión de 1904 indica que estaba «deseoso de eliminar el tér­ mino melancolía, que implica el conocimiento de algo que no poseemos... Si, en vez de melancolía, aplicáramos el término depresión a toda la clase, éste designaría sin pre* tensiones exactamente lo que se indica en el uso común del término melancolía»12. Como acabamos de indicar, depresión y sus parientes van apareciendo creciente­ mente en las clasificaciones psiquiátricas hacia finales de siglo, pero, sin embargo, el término de diagnóstico básico sigue tendiendo a ser melancolía. Luego, con el naci­ miento de la categoría de la enfermedad maniaco-depresiva, el término melancolía deja de ser tan utilizando, aunque se continúa utilizando en la forma melancolía involucional. Este término de diagnóstico, en cambio, desaparecido como desorden específico, volvió a aparecer y, de nuevo, desapareció. Pero el término melancolía ha resurgido recientemente, ahora como subtipo de un episodio depresivo importante en el último y más nuevo sistema de clasificación. Esta depresión con melancolía indica una forma de depresión más grave y está caracterizada por síntomas muy semejantes a los de la anterior categoría denominada depresión endógena.

LA BILIS NEGRA Y LA TEORÍA HUMORAL

Como decíamos, el término melancolía tiene sus orígenes en una expresiónjjue significaba bilis negra y se utilizaba para denominar tanto bilis negra como una enfermedad. La idea de bilis negra está dentro del contexto de la teoría de los humores, que durante aproximadamente dos mil años fue el principal esquema explicatoriq para_el estudio de las enfermedades. La bilis negra era considerada elemento esencial de la patogénesis de la melancolía. La idea de los humores corporales como elementos cruciales de la salud y la en­ fermedad era familiar en la época de Hipócrates, en la última parte del siglo V a X J 3. Pero la construcción de una teoría uniendo los cuatro humores —sangre, bilis amari­ lla, flema y bilis negra— que había de conocerse con el hombre de humoral o de los humores probablemente no tuvo lugar hasta el libro de Hipócrates De la naturaleza del hombre. 18

La idea de los humores como tal viene de la medicina empírica. La idea de la tétrada, de la salud como equilibrio de las diversas partes, y de la enfermedad como ruptura de ese equilibrio, son contribuciones pitagóricas (adoptadas por Empédocles). \idea de que en el curso de las estaciones cada una de estas cuatro sustancias toma la supremacía parece pertenecer totalmente a Émpédocles, pero la combinación de todas éstas en un sistema único y, por tanto, la creación de la doctrina humoralista que había de dominar el futuro sin duda se debe al gran escritor que compuso la primera parte de... [De la naturaleza del hombre]. Éste sistema incluye... también la doctrina de las cualidades que nos legó Filisteon —primero, en grupos de dos, formando un lazo entre humores y estaciones, luego apareciendo también ais­ ladas y conectando los humores con los elementos principales de Empédocles—. A partir de aquí el autor de... [De la naturaleza...\ sacó el siguiente esquema, que se mantendría en vigencia durante más de dos mil años^ /—

\ Humor Sangre Bilis amarilla Bilis negra tL Flema

Estación Primavera Verano Otoño Invierno

Cualidades Templado y húmedo Caliente y seco Frío y seco Frío y húmedo

Probablemente ya en la época de los pitagóricos, las cuatro estaciones se empa­ rentaban con las cuatro edades del hombre, que eran infancia, juventud, madurez y vejez; o, en otros autores, juventud hasta los veinte, edad viril hasta hacia los cua­ renta, ocaso hasta hacia los sesenta, y después vejez. Podría establecerse, pues, una relación sin dificultad alguna entre los cuatro humores (y, posteriormente, los cua­ tro temperamentos) y las cuatro edades del hombre —relación que fue válida en to­ dos los tiempos y que había de ser de capital importancia en el desarrollo futuro tan­ to de la especulación como de la imaginería14. Si bien la bilis negra aparentemente no se estableció como uno de los cuatro hu­ mores naturales hasta su aparición como tal en De la naturaleza hum ana 15, sí era «con­ siderada como una degeneración nociva de la bilis amarilla, o si no de la sangre», qui­ zás incluso en los tiempos prehipocráticos|16. En algunas obras de Hipócrates^que se creen anteriores a De la naturaleza hum ana había a veces dos o tres humores, pero la bilis negra no se contaba entre ellos\^ veces se mencionaba la sangre, pero más co­ rrientemente la flema y la bilis, dando a entender normalmente que esta bilis era la bilis amarilla¿3 Con el nacimiento de ese equilibrado cuarteto de humores en De la naturaleza humana, la bilis negra parece haber pasado de su categoría de producto tó­ xico a la de otro de los ingredientes naturales básicos del cuerpo, junto con la bilis amarilla, la flema y la sangre. Y luego se conectaron con su formación y con sus pro­ porciones o cantidades normales o anormales una serie de influencias ambientales y alimentos. En su categoría de agente meramente patógeno, sin haber llegado aún a humor principal con papeles tanto normales como patológicosjen el siglo V a.C., la bilis negra «era considerada la responsable de toda una serie de variadas enfermedades que iban del dolor de cabeza, vértigo, parálisis, espasmos, epilepsia y otros desórdenes menta­ les, a las fiebres cuartanas, las enfermedades del riñón, el hígado y el bazo» Aun­ que, en contraste con la bilis amarilla, la flema y la sangre, es difícil relacionarla bilis negra con cualquier sustancia conocida hoy, Sigerist sugiere que 19

v ^ , C)

L en este como en otros casos los griegos basaron sus teorías sobre la observación. Sa­ bemos que las deposiciones de los pacientes de úlceras gástricas sangrantes son ne­ gras, como también lo son a veces las sustancias que devuelven los pacientes con carcinoma de estómago. Hay una forma de malaria que todavía hoy se conoce con el nombre de «fiebre del agua negra» porque la orina, como resultado de la hemólisis intravascular aguda, se hace repentinamente muy oscura, si no negra, sí color cao­ ba. Observaciones similares pueden haber conducido a la creencia de que la bilis amarilla normal podía convertirse en negra debido a la corrupción y que esa bilis negra producía enfermedades, especialmente la «enfermedad de la bilis negra», llamada melancolía.^

Platón (428-347 a.C.), contemporáneo joven de Hipócrates y que conocía bien sus ideas, emplea una versión de la teoría de los humores en Timeo19. Aparentemente con­ cibe una forma de bilis negra entre las causas de la enfermedad, como resultado de la salida de carne descompuesta que reenvía material a la sangre: observa que estos re­ siduos se hacen negros del «largo hervor» y amargos, y que algunas veces el «elemento amargo se refina» y «la parte negra asume una acidez que ocupa el lugar de lo amar­ go». Afirma que la sangre se compone de dos partes: «la acuosa», que «es inocente», y otra que es «una secreción de bilis negra y ácida», que es potencialmente maligna. Ob­ serva también que las formas patógenas de los humores tienen la posibilidad de vagar por el cuerpo y, al no encontrar «ni salida ni escape», se quedan «encerradas dentro y mezclados sus propios vapores con los movimientos del alma», «crean infinidad de variedades» de problemas emocionales y desórdenes mentales, incluida la «melancolía». Bilis amarilla

Fuego

Caliente

Verano

kSeco

Sangre / Aire / Primavera

Bilis negra \ Tierra / Otoño

Húmedo ^

Flema

Frío

Agua

Invierno

Los Humores y sus relaciones (de Henry E. Sigerist, Historia de la Medicina, 2 vols. [Nueva York, Oxford University Press, 1961], 2, 323). 20

También importante para la teoría humoral y para la patogénesis de la melancolía era el bazo, que tenía una relación especialmente importante con la bilis negra. En los escritos hipocráticos se define como «de textura esponjosa y floja», por lo que tiene capacidad para «absorber fluidos de las partes cercanas del cuerpo»20. De aquí —y a pesar de la afirmación de Erasístrato de que era un órgano sin importancia— que pa­ sara a adquirir una categoría fundamental en las obras de Galeno como órgano espon­ joso que servía de filtro para «los humores espesos, terrosos y atrabiliarios que se for­ maban en el hígado»21.

LA MELANCOLÍA ADUSTA (BILIS NEGRA NO NATURAL)

A veces se dijo que existían diferentes formas de bilis negra y, a la luz de las frecuen­ tes referencias a ello en la literatura médica de la Edad Media y el Renacimiento, una de estas variantes merece alguna consideración aquí. Además de la bilis negra natu­ ral, que tenía su lugar en la salud y causaba la enfermedad melancólica cuando se tenía en exceso, había otro segundo tipo conocido con los nombres de melancolía an­ tinaturalm elancolía adusta, cólera ardiente y bilis negra ardiente. Aunque Galeno no le da ninguno de estos nombres, sí la anota, parece que habiéndolo tomado de Rufus de Éfeso. Galeno menciona «el otro atrabiliario que es [generado] por la combustión de la bi­ lis amarilla y provoca delirios violentos en ausencia o presencia de fiebre, porque ocu­ pa la sustancia del propio cerebro»22. Después, hablando de la melancolía, observa que algunos casos pueden ser producidos por una bilis negra «producida por intenso calor local que hacer hervir la bilis amarilla o la sangre más espesa*y oscura»23. Además, en De las facultades naturales, se refiere a las formas naturales y antinaturales de la bilis negra, estas últimas resultado de «la combustión producida por un calor anormal»24. Anteriormente, había dicho Rufus que la bilis negra podía formarse tanto por el enfriamiento de la sangre como por el excesivo calentamiento de otros humores del cuerpo25. Siquiendo la línea de Rufus, otros médicos posteriores a él catalogaron la bi­ lis negra natural como uno de los humores básicos, a veces derivado de los alimentos y sencillamente presente, y otras como residuo espeso y frío derivado de la sangre por un proceso de enfriamiento: y la bilis negra antinatural, o melancolía adusta, formada por la corrupción, excesivo calentamiento o hervor de la bilis amarilla26. Como han señalado Klibansky y sus colegas, estas dos formas de bilis negra con raíces en pro­ cesos de enfriamiento o calentamiento excesivo son vagamente reminiscentes de las cualidades frías o calientes de la bilis negra mencionadas por el aristotélico autor de los Problemata. Estos autores sugieren que Rufus se nutrió de las ideas aristotélicas, pero «en vez de atribuir dos síntomas y efectos diferentes a una y la misma sustancia, prefirió reconocer dos sustancias diferentes»27. Gradualmente la idea de la bilis negra antinatural, o melancolía adusta, se fue de­ sarrollando hasta el punto en que un proceso de hervor o combustión podía afectar a cualquiera de los cuatro humores naturales y conducir a la formación de bilis negra adusta. Se hizo común pensar que había potencialmente cuatro tipos de esta bilis ne­ gra adusta, que correspondían a los cuatro humores naturales. Entre las causas su­ 21

geridas para tales procesos se encuentran las dietas inadecuadas, los desórdenes fi­ siológicos y las pasiones inmoderadas. El proceso de ebullición conduciría a la melan­ colía adusta caliente; el enfriamiento llevaría a una melancolía adusta fría, parecida en sus efectos a la bilis negra natural.

LOS SEIS ANTINATURALES

En la medicina clásica el término no-natural (no innato) se utilizaba para referirse a un grupo de factores ambientales adquiridos, normalmente en número de seis, cuyo tratamiento cuidadoso se creía fundamental para la salud en el sentido de lo que pos­ teriormente se llamó higiene, y cualquiera de ellos podía producir una enfermedad en caso de desequilibrio o desproporción. Éstos se distinguían de los siete naturales (in­ natos), que eran los factores de la función normal y constituían la base de conocimien­ to de la medicina clásica: los elementos, los temperamentos, los humores, las partes del cuerpo, las facultades, las funciones y los espíritus. Estos factores naturales eran innatos y constitucionales y podían verse turbados por la enfermedad, o su desorden (sobre todo el de los humores) podía ser crucial en la patogenia de la enfermedad. Los no-naturales se diferenciaban también de los contranaturales, que eran las causas de la enfermedad en el sentido normal del término patología. Los seis no-naturales, o las seis cosas no-naturales, eran el aire, el ejercicio y el descanso, el sueño y la vigilia, la comida y la bebida, la excreción y la retención de cosas superfluas, y las pasiones o perturbaciones del espíritu. Como dijo Rather, la doctrina de los no-naturales «puede exponerse brevemente de la siguiente manera: hay seis categorías de factores que determinan operativamente la salud o la enfermedad, se­ gún las circunstancias de su uso o abuso, a las cuales el ser humano está inevitablemente expuesto en el curso de su vida diaria . El tratamiento del régimen del paciente, es decir, de su compromiso con estos seis conjuntos de factores, fue durante siglos la principal tarea del médico»28. Este esquema, que probablemente tiene su origen en un conjunto de factores que menciona Galeno en su Ars medica, se convirtió en parte significativa y habitual en versiones posteriores de la medicina galénica. El término no-natural pasó a ser de uso común sólo tras las traducciones latinas de libros árabes fundamentalmente basados en Galeno29, pero aparecen manuscritos de la mano de Galeno30, lo que parece indicar que tanto el término como la clasificación de los seis factores no-naturales eran ante­ riores a él31. Éstos continuaron recibiendo importante atención en obras médicas hasta bien en­ trado el siglo x v iii, y en algunos casos la preocupación por estos asuntos se convirtió en la higiene física y moral (psicológica) de tiempos más recientes. Esta doctrina es­ taba al lado de la teoría de los humores como importante sistema de pensamiento para la explicación tanto de la salud como de la enfermedad, pero permaneció en activo du­ rante mucho más tiempo que aquélla. Con frecuencia se atiende cuidadosamente a los antinaturales cuando se estudia la patogenia de la melancolía y al redactar planes te­ rapéuticos para pacientes melancólicos. Y, el hablar de la categoría de las pasiones o perturbaciones del alma o mente, era una forma de tener en cuenta el papel de las emociones, incluida la pena y la tristeza, en la etiología de la enfermedad. 22

LA IDEA DE ENFERMEDAD

¿Qué es exactamente la enfermedad? ¿Qué queremos decir cuando empleamos el tér­ mino enfermedad? King lo resume en el siguiente párrafo: Enfermedad es el conjunto de aquellas condiciones que, juzgadas por la cultura del momento, son tenidas por dolorosas o invalidantes, y que, al mismo tiempo, se desvían tanto de la norma estadística como de las categorías ideales. Su opuesto, la salud, es un estado de bienestar que está de acuerdo con la norma estadística. El propio ideal deriva en parte de la norma estadística en parte de lo a normal que pa­ rece especialmente deseable. Los estados ambientales (tanto externos como internos) que están íntimamente conectados con los ideales y normas son parte de la salud, aunque el público en general no los tenga en cuenta, mientras que los estados am­ bientales íntimamente conectados con la enfermedad son igualmente parte de ésta32. ¿Pero qué queremos decir cuando hablamos de «una enfermedad», una determina­ da enfermedad? King dice: «En este sentido más restringido, el término se refiere a un conjunto de factores que más o menos se dan juntos y repetidamente, más o menos los mismos, en sucesivos individuos... Cada [enfermedad]... es un conjunto de facto­ res, y ningún factor por sí solo identifica una enfermedad. Sólo la repetición de una serie de acontecimientos, de un conjunto de elementos combinados en una determina­ da relación, que podemos etiquetar como enfermedad.»33 Un conjunto de síntomas que aparecen con suficiente frecuencia y regularidad empiezan a ser considerados tal con­ junto de síntomas o síndrome clínico. Los esfuerzos para determinar la etiología y ex­ plicar la patogenia pueden añadir estabilidad a la idea de una enfermedad determina­ da, aunque también tienen la posibilidad de iluminar algunos datos que desafiarían la utilidad de considerar un determinado conjunto de síntomas como una enfermedad. Y, evidentemente, la acumulación de observaciones clínicas puede conducir a que se sumen unos síntomas o se resten otros de un síndrome clínico. Aunque en los tiempos modernos ha habido una tendencia, de evidente utilidad, a dar un significado diferente a los términos illness y disease, hay que observar que his­ tóricamente ambos eran esencialmente sinónimos. Hasta el siglo XIX, con la creciente fuerza de la patología y el nacimiento de la bacteriología y la medicina de laboratorio, se hace la diferenciación moderna entre illness como la combinación de los síntomas que testifica el enfermo y los signos observados por otros, y disease como combinación de desviaciones anatómicas, fisiológicas, bioquímicas, e incluso psicológicas de la nor­ ma que pudiera servir de base para un conjunto de síntomas y signos. Feinstein aña­ dió «host» (hueste) a illness y disease como una tercera categoría de datos34. Engelhardt hizo la diferencia entre disease state (estado enfermizo, con el mismo significado que acabamos de dar a disease) y disease como «aquellas generalizaciones patofisiológicas y psicopatológicas utilizadas para relacionar los elementos de un estado enfermizo a fin de permitir» una explicación de su curso y carácter, prognosis, y tratamiento ge­ neral35. En este estudio utilizaremos ambos términos (disease e illness) como sinóni­ mos, reflejando ambos el uso de muchos siglos y la naturaleza del conjunto de sínto­ mas que siguen caracterizando el diagnóstico de la depresión. Las explicaciones de la enfermedad se diferenciarán de la enfermedad en sí sin el concurso de ningún término del tipo de estado enfermizo. 23

Además del significado de enfermedad según la explicación que de ella da King, he­ mos de conceder algún tiempo a la propia idea de enfermedad. A través de los siglos ha habido dos ideas principales en cuanto al significado básico de este concepto36. La enfermedad era o un ente determinado, algo que se había añadido a la persona sana para enfermarla, o una desviación de lo normal, en que uno o más factores transfor­ man el estado habitual de la persona y le producen sufrimiento. Las del primer grupo se han llamado habitualmente teorías ontológicas de la enfermedad, lo que implicaba «la autosuficiencia e independencia de la enfermedad que sigue un curso regular y que tiene su propia historia»37. Las del segundo grupo se han llamado frecuentemente teorías fisiológicas de la enfermedad, y a veces teorías reactivas, lo que implicaba reac­ ciones corporales y desviaciones de la norma en respuesta a un agente patógeno. Las teorías ontológicas van de la posesión demoniaca, en que el demonio entra en el cuerpo de una persona y ataca produciéndole los síntomas de la enfermedad, pasan­ do por los entes hostiles de Paracelso y Van Helmont38, hasta algunas de las teorías bacteriológicas del siglo XIX, en que el organismo es el que se ve enfermo, pasando por las varias especies de enfermedad de Sydenham, que eran entes expertos, ajenos al cuerpo. Pero como señala Temkin, el ente enfermedad trajo consigo su conjunto de síntomas o síndrome a través de sus efectos dañinos en partes u órganos del cuerpo o interfiriendo de una manera u otra con sus funciones normales39. La historia de las teorías fisiológicas comienza con la teoría humoral de los hipocráticos y Galeno, y continúa a través de los años con las generaciones de humoralistas que siguieron los pasos de Galeno. Aunque estas varias autoridades médicas reco­ nocieron las enfermedades como conjuntos de síntomas con una naturaleza propia, también vieron la enfermedad como un proceso en el tiempo con una patogenia que conducía a un estado patofisiológico. Las enfermedades estaban enraizadas en la na­ turaleza del hombre y se veían como desviaciones del equilibrio normal de sus humo­ res corporales, asociado con la salud. Estos médicos sostenían que había que atender tanto a la naturaleza de la persona como a la de la enfermedad. Otras teorías fisioló­ gicas llegaron y se fueron conforme iban cambiando las teorías de la fisiología normal. Posteriormente, al nacer e ir desarrollándose la medicina de laboratorio y la tecnolo­ gía médica de los siglos XIX y XX se fueron identificando variables fisiológicas mensu­ rables, se establecieron unas normas, y las desviaciones se convirtieron en la práctica normal. Luego, ya en la medicina científica moderna aparecieron otras teorías fisioló­ gicas de la enfermedad, pero, aun así, la cuestión básica de qué grado de desviación de lo normal era enfermedad siguió siendo la misma. Otro de los problemas que hay que tener en cuenta al considerar la enfermedad es aquel al que alude King en el pasaje que citábamos al comienzo de este apartado y se refleja en la idea moderna de que la enfermedad es algo altamente relativo. Es decir, que varía de significado de cultura a cultura, y frecuentemente de una subcultura a otra, según los esquemas conceptuales y otros estándares favorecidos por esa cultura determinada. Más recientemente se han planteado muchos puntos de vista bien argumentados que defienden que todas las ideas de enfermedad son relativas en el sentido de que todas ellas están enraizadas en valores: en otras palabras, todas las normas para «medir» la salud y la enfermedad dependen de esos valores. En materias psiquiátricas o psicológicas, la mayor parte de las culturas, si no to­ das, lo mismo que las diversas épocas de la historia, reconocen algunos estados men­ 24

tales como claramente inusitados. Por atípicos que fueran, no todos los estados men­ tales insólitos se han considerado como enfermedades o como síntomas de enferme­ dad. Muchas personas afectadas por estos estados ni se han pensado enfermas o con desórdenes mentales ni nadie las ha visto como tales. Algunos han sido considerados pecadores, cuyo estado mental alterado no era sino un reflejo de sus pecados (a dife* rencia de aquellos casos en que determinadas enfermedades reconocidas como tales se ha dicho que eran resultado del pecado), y que les ha recomendado medidas correc­ toras religiosas. Otros fueron considerados ascetas, profetas, santos o místicos y fue­ ron honrados como tales en lugar de recibir un tratamiento. Así pues, los estados men­ tales no comunes pueden ser considerados o no como una desgracia y en caso de ser considerados como tal, pueden o no ser considerados y tratados sobre la base del sis­ tema médico de la época y el lugar. De esta manera, en nuestro estudio de la melan­ colía y la depresión a través de los siglos como estados clínicos será útil a veces, si no necesario, considerar estados similares claramente emparentados con la melancolía y la depresión y que, sin embargo, no fueron considerados enfermedades.

PASIONES, AFECTOS Y EMOCIONES

Emoción, el término más usual en inglés en tiempos recientes, se ha definido corrien­ temente como una experiencia caracterizada por un claro tono de sentimiento que pue­ de ser de amor, odio, miedo, asco, ira, alegría o tristeza, y una determinada disposi­ ción en la expresión motriz. Hasta hace relativamente poco los términos más comunes en inglés eran affection y passion (afectos y pasiones), y passion y perturbation of the soul (perturbación del alma) y son los que más duraron. Todas estas expresiones tie­ nen su origen en el latín affectiones y affectus para «affections» y posteriormente «affects», passiones para «passions», motus animorum para «los movimientos del alma» y, en su momento, «emotions» (emociones), y perturbationes animorum para «perturba­ ciones del alma». En las descripciones clínicas de melancolía en el correr de los siglos, los rasgos prin­ cipales eran normalmente el miedo y la tristeza. Así pues, estos estados emocionales, o pasiones o perturbaciones del ánimo o del espíritu, como fueron denominadas en tiem­ pos anteriores, tenían categoría de síntomas de una enfermedad. Pero también tenían status de afectos, lo que las llevó a ocupar su lugar en varias teorías de las pasiones o de las emociones a través de los siglos. En tales contextos había normalmente as­ pectos de los puntos de vista filosóficos sobre la naturaleza humana de tal o cual pen­ sador o, posteriormente, de la psicología filosófica de alguien. Y en algunos de estos contextos, las propias pasiones eran consideradas «enfermedades del alma». La norma es que en los escritos médicos no aparecieran entre el resto de las enfermedades, y su aparición en los textos filosóficos normalmente traía consigo el uso de una metáfora médica con la implicación de que algo estaba gravemente perturbado y que eran ne­ cesarias medidas correctoras. Además, en algunos sistemas religiosos de pensamien­ to, algunas pasiones o afectos eran catalogados como pecados, y de nuevo nos encon­ tramos con que no era raro que se utilizara una metáfora médica. En todos estos contextos diferentes encontramos términos y estados emocionales emparentados con la melancolía. La tristeza ha sido comúnmente un síntoma funda­ 25

mental de la melancolía; fue frecuentemente una de las pasiones básicas de varias teo­ rías de las pasiones; y la tristitia (tristeza, dolor) fue durante mucho tiempo uno de los pecados cardinales de las iglesias cristianas. De la misma manera nos encontra­ mos con la pena, aflicción, pesadumbre, desesperación, etc., y eventualmente depre­ sión. Así pues, debemos hacer aquí una breve historia de las teorías de las pasiones o emociones.

Según Gardiner y sus colaboradores, para Platón el exceso de dolor o placer equi­ valía a una enfermedad del alma en el sentido en que un gran dolor o una gran alegría hacen que disminuya la capacidad de razonamiento40. Los aspectos irracionales del alma, fuente de los apetitos y sentimientos, estaban localizados en la región abdomi­ nal y en el pecho, respectivamente, y eran amenazas potenciales o enemigos antago­ nistas del buen funcionamiento del espíritu racional, localizado en el cerebro. Las pa­ siones derivadas de estos aspectos irracionales del alma recibían nombres sobre la base de los estados corporales con ellas asociados y se las relacionaba con la fisiología y el pensamiento médico. Y a estas mismas pasiones se les daba también un signifi­ cado ético, por lo que entraban en las teorías de las emociones de los filósofos, posi­ bilitando su lugar en esquemas de explicaciones religiosas. De la parte más baja (por debajo del diafragma) salían los diversos deseos y apetitos; de la parte espiritual del alma (en el pecho) salían los afectos o pasiones. Vemos en esto las raíces de la clasificación medieval de los afectos concupiscentes (deseos y apetitos) y los afectos iras­ cibles (las pasiones). Platón veía las diversas pasiones en parte como modificaciones del placer y el dolor, y en parte como algo aislador La alegría y la esperanza estaban catalogadas como especies del placer, y la pesadumbre y el miedo como especies del dolor, esquema que sugiere la cuádruple clasificación de las pasiones que había de sur­ gir posteriormente. Es de especial interés observar que Platón veía «la intemperancia de la pasión amorosa» como «una enfermedad del alma» y creía que el amor era una de las cuatro formas principales de locura, así que encontraremos intermitentemente la locura de amor o la melancolía amorosa entre las categorías o formas de la melan­ colía.

Aristóteles enumeró varias pasiones que para él eran una categoría a medio cami­ no entre las facultades, o susceptibilidades que predisponían a tales estados afectivos, y hábitos ya formados, resultado del repetido ejercicio de tales afectos (Gardiner etal., págs. 26-57). Los hábitos eran una capacidad de conducta fijada como rasgo de carác­ ter; en cierto sentido, tendencias afectivas crónicas que han quedado establecidas. Si bien no llegaba a la conclusión estoica de que las pasiones debían de ser suprimidas, Aristóteles sí pensaba que había que someterlas al control de la consciencia. En tér­ minos generales, eran estados acompañados por el placer o el dolor, incluso conside­ radas como especies de éstos; pero diferían de ellos en que eran más complejas, eran «movimientos del alma» y no meros complementos de una función. Consideraba la exis­ tencia de unas «pasiones somáticas», que parecían ser las penas del deseo y los place­ res de colmar los apetitos, y otras pasiones, otros placeres y penas, que eran del alma. Que algunas pasiones fueran definidas como dolores o perturbaciones del alma no im­ plica que no estuvieran enraizadas en procesos corporales. Algunas se describían como originadas tanto en los procesos psicológicos como en los fisiológicos de la persona. Por ejemplo, la ira se definía como una propensión hacia el desquita y como ebullición 26

de la sangre alrededor del corazon. Las pasiones eran formas en que se afectaba el alma y estaban emparentadas con lo que nosotros llamamos emociones.

Después de Aristóteles, el estudio de las pasiones tomó la dirección, en primer lu­ gar, de la ética, incluyendo las preocupaciones de tipo religioso. Aunque a Epicuro se le asocia con la teoría del placer, sus puntos de vista distaban muchísimo de cualquier tipo de orientación hedonista (págs. 59-62); se apartaba explícitamente del hedonismo, indicando que por placer entendía la ausencia de dolores corporales y de aflicciones espirituales. Dado que el ideal epicúreo era la liberación del dolor, del deseo desenfre­ nado, y de todos los afectos perturbadores del alma, la imperturbabilidad se convertía en el bien fundamental. Así pues, muchas de las pasiones, y en especial las formas extremas de éstas, estaban mal consideradas. Había que evitar todo aquello que pu­ diera conducir a alborotos importantes del alma.

En contraste con la orientación aristotélica del control de las pasiones, los estoicos pensaban que había que acabar con ellas (págs. 64-68). Excepto en el sabio, en el co­ mún de los hombres las veían como juicios pervertidos. Buscaban la paz interior como bien básico y veían las pasiones como desórdenes del alma que turbaban la razón y eran contrarios a la naturaleza. Las pasiones eran definidas como «enfermedades del alma análogas a las del cuerpo» y se creía que podían distinguirse unas de otras en temperamentos con predisposición y la naturaleza de la enfermedad en sí. No obstan­ te, los estoicos admitían un tipo de «buenos afectos» que se agrupaban bajo las eti­ quetas de alegría, discreción y benevolencia: eran «especies de emoción tranquila pro­ pias del sabio» que se oponían a las pasiones turbulentas. Reconocían también otras dos categorías de emociones, «los afectos naturales que nacen del parentesco, la amis­ tad, etc.», que se veían favorablemente; y «los placeres físicos y los dolores en oposi­ ción a la excitación y la depresión que los acompañan», que eran placeres y penas que se consideraban «por lo menos necesarios». Para los estoicos, además del estado de sen­ timiento, la pasión comprendía un impulso hacia (o de apartarse de) un objeto y un juicio acerca de ese objeto. En su esquema había cuatro pasiones básicas: (1) apetito o deseo, inclinación irracional hacia algo, con implicaciones de un futuro agradable; (2) miedo, rechazo irracional de algo, implica una idea de amenaza de mal que parece intolerable; (3) placer, o gozo, o alegría, expansión o arrobamiento irracional de la men­ te, que implica una opinión reciente de un bien presente o actual; y (4) dolor, o pesa­ dumbre, o tristeza, contracción o depresión irracional de la mente, que implica una opinión reciente de un mal presente o actual. Bajo estas cuatro pasiones básicas, al­ gunos estoicos agruparon listas de afectos individuales y de tendencias emocionales. Desde la época clásica hasta finales del siglo xvil, la tendencia general fue la de seguir a los estoicos en «la búsqueda de una reducción, clasificación y definición lógica de las pasiones» (pág. 75). La tradición estoica sirvió para que se estableciera la tristeza, dolor o pesadumbre como una de las pasiones básicas. Y, lo que es especialmente im ­ portante para el estudio de la melancolía, el estoicismo colaboró al naciente reconoci­ miento de la antítesis fundamental entre exaltación y melancolía.

Al igual que Platón y los aristotélicos, los estoicos reconocieron más o menos ex­ plícitamente las raíces fisiológicas de los afectos. Si bien los autores más antiguos ha­ bían pensado en los humores y sus características al estudiar los estados corporales asociados con las pasiones, los estoicos tendieron a pensar sobre la base de un pneu27

ma* enervado como concomitante corporal de los estados de alteración del alma que eran las pasiones; pero algunos de ellos emplearon ideas de disposición temperamen­ tal sobre la base de las cualidades de los seguidores de la teoría de los humores. Y, en su mayor parte, los estoicos siguieron la tradición que sostenía que las pasiones esta­ ban asentadas en el corazón. Para Plotino, en el siglo III, todas las pasiones ordinarias no eran sino la concien­ cia que el alma tenía de los afectos de su cuerpo (págs. 81-86). Como Platón, pensaba que el hígado era el lugar en el que se asentaban los apetitos carnales y el corazón el de los impulsos nobles. Mantenía la opinión de que había determinadas actividades anímicas que funcionaban por su cuenta y que conducían a complejos cambios corpo­ rales; el alma tomaba inmediatamente conciencia de esas perturbaciones del cuerpo y las asociaba con la idea de amenaza de algo malo; y esa conciencia y experiencia del alma era la pasión. Los temperamentos y los estados enfermizos, concebidos sobre la base de los humores, se pensaba que inclinaban a la persona a unas determinadas pa­ siones. En sus ideas de que aquellos que no tenían demasiada inclinación a dar gusto a sus apetitos carnales tenían menos predisposición para las demás pasiones y de que había fuentes de sentimientos agradables independientes del cuerpo, Plotino suscribía opiniones adoptadas por los padres de la Iglesia, que sostenían los empeños de m u­ chos místicos, y pasaron a ser elementos integrantes de la doctrina cristiana. Como ocurría con los factores somáticos asociados con los desórdenes mentales en las teorías médicas de la Grecia y la Roma antiguas, las conmociones del cuerpo aso­ ciadas con las pasiones se creían parte integrante de éstas. De manera similar, los hu­ mores, las cualidades, los temperamentos, y los pneuma servían tanto para las teorías clásicas de las pasiones como para las enfermedades. Y estas orientaciones siguieron prevaleciendo a lo largo de la Edad Media y el Renacimiento en los escritos de muchos autores posteriores. En el último cuarto del siglo IV, Nemesio fue uno de los escritores más importan­ tes en lo relativo a los afectos (págs. 90-94). Creía que el alma estaba dividida en dos partes, la racional y la irracional, opinión que compartían casi todos los patrísticos y escolásticos. La parte irracional estaba dividida en dos: una con facultades vegetati­ vas que regulaba los procesos fisiológicos como el cansancio y la restauración y que no estaba sujeta a la razón, y otra que sí lo estaba, y que se subdividía en la facultad concupiscente del apetito o deseo y la facultad irascible de la ira, el resentimiento o la resistencia al mal. Las pasiones, al estar asociadas con la facultad concupiscente y la irascible, lo estaban también con la parte irracional del alma; pero sujetas a la ra­ zón. Nemesio las veía como elementos esenciales del ser viviente; pensaba que no eran malas por naturaleza sino que se hacían malas en combinación con la razón y la vo­ luntad. Distinguía los afectos del cuerpo con los del alma; los primeros estaban acom­ pañados por el placer y el dolor, mientras que los segundos implicaban un movimiento de facultad apetitiva o de la irascible sentido como aprehensión del bien o del mal. Tam­

* En el pensamiento clásico, el pneuma o espíritu, normalmente considerado como una sustancia mater sutil, era un principio de vida del cuerpo que se aprovisionaba del aire por medio de los pulmones y los poros de la piel y por la digestión de la comida. Este espíritu vital estaba asociado con el corazón y mediaba en las funciones vitales. El espíritu animal, o pneuma psíquico, estaba asociado con el cerebro y los nervios y media­ ba en las actividades del sistema nervioso. Posteriormente se añadió el espíritu natural, asociado con el hígado y que mediaba en la nutrición y el crecimiento.

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bién distinguía entre las pasiones contrarias a la naturaleza e inducidas por influen cias ajenas, y pasiones asociadas con el normal desempeño de una función. Aunque empleando muchísimas menos subdivisiones en cada categoría que los estoicos, en esencia utilizaba una versión de su sistema de cuatro especies básicas de pasión. De especial interés para este estudio es su opinión de que el lugar de asentamiento de la pesadumbre es el estómago*. En el siglo IV, Gregorio de Nisa elaboró una teoría fisiológica que sostenía que en la alegría y otros afectos positivos los vasos que transportan los fluidos corporales se dilataban, y en los afectos dolorosos, como la pesadumbre, los vasos se contraían (pág. 95). La tristeza, la desesperación y el miedo se pensó durante mucho tiempo que eran causados por una contracción del corazón y los vasos sanguíneos causada, a su vez, por la bilis negra, con sus cualidades frías y secas. En el siglo V, San Agustín vio los afectos como movimientos del alma e identificó las pasiones, como subgrupo de los afectos, con «aquellos movimientos perturbadores del alma contrarios a la naturaleza» (págs. 96-99). Sobre el fondo del sistema de la tría da de las facultades (memoria, inteligencia y voluntad), pensaba que la raíz de todos los afectos, incluidas las pasiones, estaba en la voluntad, y no los refería a un origen corporal. Durante muchos siglos de una manera u otra siguió predominando el sistema del alma\ripartita, con sus aspectos concupiscente, irascible y racional. Las dos primeras partes del alma normalmente llevaban asociadas los afectos o pasiones y se creía que estaban de hecho o potencialmente en conflicto con la parte racional. La extensión de la lista de afectos básicos ca;mbiaba, aunque el número más corriente era de cuatro, con mayor frecuencia el deseo y la alegría, asociados con el alma concupiscente, y el miedo y la tristeza, asociadas con el alma irascible. Las teorías medievales acerca de las pasiones alcanzaron su forma más compleja, y probablemente también la más influyente, con Tomás de Aquino en el siglo XIII, que integró muy eficazmente el pensamiento aristotélico en las corrientes intelectuales en desarrollo en el Occidente latino41. Para él, el alma tenía tres niveles —el vegetativo, el sensitivo y el racional—, cada cual con sus propios poderes o capacidades. El nivel vegetativo y el racional estaban subdivididos en poder cognitivo y poder apetitivo. Los poderes cognitivos estaban asociados con la aprehensión de conocimiento, y los apeti­ tivos eran la base de la tendencia hacia la autorrealización o hacia la actualización de su potencial. Para el nivel sensitivo del alma, las facultades cognitivas significaban cinco sentidos externos (tacto, gusto, olfato, oído y vista) y cuatro internos (sentido común, imaginación, memoria y capacidad estimativa), y las facultades apetitivas sig­ nificaban las pasiones concupiscentes y las irascibles. Para el nivel racional del alma, las facultades cognitivas eran la razón activa y la pasiva, y las facultades apetitivas se referían a la función de la voluntad. En su concepción de las facultades concupiscente e irascible como facultades ape­ titivas asociadas con el nivel sensitivo del alma, Tomás estaba utilizando ideas empa­ rentadas con las platónicas del alma concupiscente e irascible. En ambos casos, estos términos se refieren a conceptos claves en la teoría de las pasiones de uno y otro au­ tor. Para Tomás, las facultades concupiscente e irascible eran tendencias hacia obje­

* Sobre el fondo de la idea galénica de que había una secreción de bilis negra del bazo que iba al estóma aparentemente Nemesio creía que la pesadumbre, como la melancolía, era resultado de un exceso de bilis negra.

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tos aprehendidos intuitivamente por los sentidos internos y externos como el bien o el mal, y la intensidad de tales tendencias era la fuente de las pasiones. Bajo la cate­ goría de pasiones concupiscentes se agrupaban el amor, el deseo, la alegría, el odio, la aversión y la pena; bajo la de las pasiones irascibles se agrupaban la esperanza, la de­ sesperación, el valor, el miedo y la ira. En cuanto a la relación de las pasiones con los procesos corporales, veía los cambios físicos como acompañantes esenciales de los es­ tados afectivos, pero no como su causa. Junto con las diversas perspectivas teológicas y fisiológicas bajo las que se estu­ dian las pasiones, el pensamiento médico de la época medieval tiene dos puntos de vis­ ta importantes sobre tales estados. Por un lado, estaba la doctrina de los seis no-na­ turales —aire, sueño y vigilancia, comida y bebida, ejercicio y descanso, evacuación y retención, y las pasiones— que ya hacía tiempo venían sirviendo de marco a un cua­ dro en que las pasiones podían ser causa de diversos efectos somáticos, de manera que el dolor y la pesadumbre podían causar dolores corporales. Por otro lado, durante es­ tos mismos años, o siglos, la teoría de los humores daba pie a la idea de que los hu­ mores —es decir, los factores somáticos— eran causas que podían producir determi­ nados estados afectivos, de forma que la bilis negra podía producir la tristeza y el mie­ do, que eran síntomas claves de la melancolía. Durante el Renacimiento hubo un aumento significativo de la literatura acerca de las pasiones, pasando a verse gradualmente la vida afectiva de manera menos depen­ diente de lo teológico (Gardiner et al., págs. 119-148). El término afecto y sus equiva­ lentes se empezaron a utilizar cada vez más, mientras que algunos empezaron a re­ servar los términos pasiones y perturbaciones para los afectos más violentos o los pro­ blemas anímicos más graves. Las explicaciones fisiológicas de los estados afectivos vol­ vieron a utilizarse crecientemente, siendo la más común una idea de los espíritus sa­ cada de la teoría tradicional de los pneumas, aunque los humores y las cualidades de la teoría humoral seguían ocupando un lugar importante. Los afectos, en conjunción con los humores, producían alteraciones corporales; y, en conjunción con los espíri­ tus, afectaban a la imaginación y la razón. La distinción entre concupiscente e iras­ cible fue gradualmente dejando de ocupar el punto central como principio de clasifi­ cación de los afectos. En su lugar, en las diversas clasificaciones había frecuentemen­ te dos grupos principales: los asociados con la lucha por alcanzar el bien y los asociedos con la evitación o resistencia al mal; este sistema reflejaba unos principios orga­ nizativos que recuerdan los puntos de vista del de Aquino. El bien en presente se aso­ ciaba con el placer o la alegría, y el mal en presente, con el dolor o la tristreza; la an­ ticipación del bien futuro se asociaba con el deseo, y la del mal, con el miedo. Un es­ quema común era el que establecía un conjunto de pasiones primarias, cada una de ellas asociada con una serie de estados afectivos secundarios. Algunos sistemas de cla­ sificación estaban organizados alrededor del placer y el dolor como pasiones prima­ rias; otros, alrededor de la alegría y la tristeza, y otros se construían alrededor un con­ junto de cuatro pasiones primarias. Los sistemas cuatripartitos eran especialmente co­ munes, aunque la terminología variara algo —alegría (o gozo, o placer), tristeza (o pe­ sadumbre, o dolor), deseo y miedo. Vemos, pues, que la tristeza, la pena o el dolor eran normalmente una de las pasiones básicas. El siglo xvi también vio los primeros vislumbres de un cambio en la creencia de que el corazón era el lugar de donde surgían los efectos, corriente que acabaría en las 30

sugerencias neurocéntricas de los siglos xvil y xvui. Descartes, probablemente en la más conocida de todas las teorías neurocéntricas, reafirmaba la tradición de la expli­ cación fisiológica de las pasiones, utilizando los espíritus animales del sistema nervio­ so como factor clave e introduciendo explicaciones mecanicistas en lugar de las larga­ mente conocidas teorías humorales {ibíd., 149-170). Concebía las pasiones como per­ cepciones de estados afectivos habidas por el alma y como causadas por los movimien­ tos de los espíritus animales que agitaban el cerebro y mantenían la impresión. Con la teoría dualista de alma y cuerpo de Descartes, eran estos espíritus animales del sis­ tema nervioso los que mediaban la interacción entre el alma y el cuerpo, especialmen­ te a través de la glándula pineal. Mientras las pasiones eran causadas por factores fisiológicos, eran del alm a, experimentadas por el alma. Y lo que podríamos conside­ rar como aspectos somáticos de un afecto lo consideraba como meros acompañamien­ tos o efectos más que elementos esenciales. Con su teoría de la causa neural, tanto los aspectos corporales como la emoción sentida eran efectos derivados de la misma causa somática básica. Veía la alegría y la tristeza como primeras pasiones de la ex­ periencia personal, y desarrolló un sistema de seis pasiones principales: admiratio (ad­ miración, asombro o sorpresa), amor, odio, deseo, alegría y tristeza.

Además del importante papel de Descartes en esta corriente hacia la explicación neurocéntrica, sus puntos de vista sobre las pasiones eran importantes por otros fac­ tores. Aunque no era ni mucho menos algo nuevo pensar que las pasiones eran cau­ sadas por procesos somáticos, antes de Descartes la ideología de la Iglesia cristiana había llevado a muchos a creer que la experiencia afectiva era producto o surgía de la mente o el alma, con sus rasgos corporales como efectos secundarios de la pasión sentida. Descartes se convirtió en principal influencia en favor de los factores somá­ ticos como causas raíces de las pasiones. Es más, antes de Descartes la corriente pre­ dominante en la teoría de los afectos favorecía el punto de vista de los estoicos de que las pasiones había que dominarlas más que expresarlas, que la tranquilidad era el es­ tado preferido. En un balance general vemos que esta opinión había ganado terreno a la perspectiva aristotélica de que las pasiones podían ser útiles estímulos para la acción. Les passions de l ’áme, de Descartes, contribuyó a apartarnos de la orientación estoica.

Otro pensador importante del siglo XVII fue Hobbes, quien les dio un lugar funda­ mental en sus consideraciones sobre la naturaleza humana, como guía del pensamien­ to y estímulos para la acción, componente de la voluntad, y determinante de las ten­ dencias tanto intelectuales como morales (págs. 183-192). En cuanto a su lugar de asen­ tamiento, se inclina más hacia la idea tradicional cardiocéntrica, pensando que los es­ píritus de la región del corazón eran la clave de los factores somáticos. A partir de las raíces básicas del apetito o la aversión, desarrolló su conjunto de pasiones simples o primarias: apetito, deseo, amor, aversión, alegría y dolor.

Aunque distaba mucho de ser una novedad pensar en las pasiones como apeti­ tos, como reflejos de esfuerzos o deseos, en el siglo xvil Spinoza simplifica esta orien­ tación al hablar de una única lucha básica por la autoconservación (págs. 192-205). Como derivadas de esta tendencia básica, concebía tres pasiones primarias: deseo, pla­ cer y dolor. Esta plausible simplificación combina la representación clásica de todos los sistemas en que opera principalmente con definiciones lógicas, donde aparecen in­ 31

variablemente como formas de atracción o rechazo o formas de placer y dolon (págs. 197-198). En el siglo XVIII, afectos y pasiones seguían siendo utilizados frecuentemente comc sinónimos (págs. 210-247). Cuando éstos se diferenciaban, el segundo se refería ñor malmente a los estados más violentos y turbulentos. Normalmente significaban las ac­ ciones o modificaciones de la mente que seguían a la percepción de un objeto o un acon­ tecimiento generalmente concebido como bueno o malo. Siguiendo la tradición de Loe ke, varios sistemas concebían las pasiones como contruidas gradualmente a partir de las sensaciones con principios asociacionistas que determinan el conjunto de ideas que conforman una determinada pasión. Se estipularon conjuntos de pasiones básicas; cor frecuencia, lo bueno y lo malo —y a veces el placer y el dolor— se pensaban como alge a lo que se tendía o que se rechazaba; y, junto con factores de seguridad e inseguri­ dad, éstos determinaban las agrupaciones de pasiones primarias y de secundarias c compuestas. Algunos veían las pasiones más violentas como formas temporales de lo­ cura y, cuando persistían, formas crónicas. Durante la última parte del siglo XVIII, los afectos fueron ocupando un lugar fun­ damental en los estudios sobre la vida mental, lo que llevó a que se les fuera asignan­ do una importancia que se acercaba a la concedida al intelecto. Vistas menos sobre la base del «racionalismo tradicional y la moral convencional, las pasiones fueron ensal zadas como las grandes fuerzas impulsoras de la naturaleza humana» (págs. 247-248). Sobre todo bajo la influencia de una serie de autores alemanes de finales del siglo XViil y principios del XIX, la categoría de los afectos fue cambiando gradualmente, de ma­ nera que una determinada facultad de sentimiento o afecto se unía al entendimiento (o saber, o conocimiento) y a la voluntad (o empeño, o apetito) en un nuevo sistema de facultades tripartito (págs. 255-263). En contraste con la tendencia medieval a co­ nectar las pasiones con el apetito o el deseo, y con las teorías poscartesianas que las relacionaban más bien con el conocimiento, comenzaron a verse como «un aspecto di­ ferenciado y único de la vida mental como el conocimiento o el apetito» (pág. 255). En resumen, durante el siglo xvm

el estudio [de los afectos] todavía lo siguen llevando a cabo los filósofos y el tema se trata generalmente desde el punto de vista de la lógica. Debido a un uso más cons­ ciente de la introspección, se señalan y destacan más frecuentemente los aspectos psicológicos del sentimiento. Además, el conocimiento del sistema nervioso supuso un desafío para las teorías del dualismo y el paralelismo. Pero el interés por los sen­ timientos se ha mantenido vivo y aparece un deseo de considerarlos en sí que pre­ dice el nacimiento de la psicología como algo separado de la filosofía (págs. 274-275).

Al revisar las tendencias del siglo XIX en la teoría de los afectos, Beebe-Center las dividió en periféricas y centrales (276-355). Las periféricas serían aquellas que surgie­ ron de las teorías de las sensaciones del siglo xvm y que subrayan el lugar de los ór­ ganos de los sentidos y los procesos fisiológicos. Las centrales, las que destacaban los procesos mentales más elevados y trataban de explicar los afectos sobre la base de lo mental. En ambos casos, la teoría comenzaba normalmente con el estado afectivo cons­ ciente y luego buscaba en una de estas dos direcciones los factores que se creía que lo habían producido. En cuanto a las teorías periféricas, algunas se desarrollaban casi exclusivamente 32

sobre la base de los procesos fisiológicos, con escasa atención a los factores mentales. Tal es el caso de Cabanis, que creía que los afectos surgían de la excitación periférica de los nervios estimulados o por objetos externos o por situaciones internas que pro­ ducían movimientos de las visceras. Los afectos eran acontecimientos cerebro-espina­ les, por ejemplo en Cabanis, y viscerales en otros, como Bichat. Seguía siendo corrien­ te organizar el sistema de los afectos en torno a las sensaciones agradables y desa­ gradables. Con la dicotomía del pasado y futuro, y junto a las ideas de certidumbre e incertidumbre en el caso del futuro, se desarrollan unos esquemas de pequeño núme­ ro de afectos básicos con otra serie de estados afectivos considerados como modifica­ ciones o combinaciones de los afectos principales. Algunas teorías añadían a los factores fisiológicos periféricos algunas teorías fun­ damentales, pero que destacaban lo somático. En algunas ocasiones estas ideas impli­ caban al cerebro, otras las estructuras intracraneanas. Había otras que se centraban en el sistema nervioso central. Algunas de las teorías fisiológicas veían los estados sub­ jetivos como percepciones conscientes de procesos somáticos: otras los veían como re­ sultado final de tales procesos, y otras los consideraban como meros epifenómenos. Estos diversos reflejos de la tradición fisiológica llevaron en su momento a las ex­ plicaciones mentales de la teoría de las emociones de James y Lange. Observando que muchos habían tendido a pensar que «la percepción mental de algún hecho excita ese afecto mental llamado emoción, y que este último estado mental produce la expresión corporal», James llega a decir que, bien al contrario, «los cambios corporales son conse­ cuencia directa de la percepción del hecho excitante, y que nuestro sentimiento de estos cambios conforme tienen lugar es la emoción» (pág. 2%). Dado que la melancolía y la depresión son el punto central de este estudio, es im­ portante observar que Lange llegó a la conclusión de que los rasgos corporales esen­ ciales tanto en el caso de la tristeza como en el del miedo eran «el debilitamiento de la enervación voluntaria» y «la vasoconstricción», y que la alegría y la exaltación iban asociadas a «un aumento de la enervación voluntaria» y a «la vasodilatación» (pág. 327). Tenemos aquí algunos temas claramente familiares, ya que la tristeza, el miedo y la melancolía se habían relacionado una y otra vez con ideas tales como la de la contrac­ ción de la mente, la contracción del corazón y los vasos sanguíneos, la debilidad de los nervios, la baja energía nerviosa, la baja presión nerviosa y la contracción de los nervios, y la alegría y la exaltación, con ideas tales como la de la expansión mental, la dilatación del corazón y los vasos sanguíneos, la excitación nerviosa excesiva, el ex­ ceso de energía nerviosa, la alta tensión nerviosa y la dilatación de los nervios. En contraste con las diversas teorías periféricas con su énfasis puesto sobre las explicaciones somáticas, el siglo XIX también tuvo su cuota de teorías centrales, teo­ rías en las que algún tipo de entidad mental era considerada como factor básico o ele­ mento causal. Fuese algún tipo de factor intelectual o la voluntad o algún aspecto de la psicología, la entidad mental era concebida como punto de partida de un proceso que terminaba en el estado afectivo y sus cambios corporales. En algunos casos, los factores fisiológicos casi ni se tenían en cuenta, en otros tan sólo se les asignaba un lugar secundario. Pero este siglo vio como un paulatino descenso de las teorías de los afectos y emociones esencialmente mentales. Las explicaciones fisiológicas fueron cada vez más importantes, y su centro fue pasando gradualmente de las estructuras orgá­ nicas periféricas como los órganos de los sentidos a las estructuras centrales del sis­ 33

tema nervioso. Los afectos o emociones pasaron a verse normalmente como actitudes hacia objetos que implicaban cambios corporales y sólo secundariamente traían con­ sigo estados subjetivos. Durante los primeros años del siglo XX, la teoría James-Lange continuó ocupando un lugar fundamental entre las teorías de las emociones. Apareció el conductismo, con su rechazo de la conciencia y su atención a las emociones como correlaciones de formas de conducta con procesos fisiológicos. Reaccionando contra James-Lange y con­ tra los conductistas, aparecieron aquellos defensores del organismo en su conjunto, algunos de los cuales consideraron las emociones sobre la base de lo mental en el in­ terior de un organismo determinado (como Freud y McDougall) y otros sobre bases fisiológicas (como Cannon y Dumas) (págs. 336-386). Aunque las incertidumbres y los argumentos acerca de lo que es una emoción y cómo hay que explicarla mejor están lejos de haberse resuelto, hay varios temas que han caracterizado las subsiguientes teorías en el siglo XX. Algunos destacaron la idea de los estados subjetivos normal­ mente acompañados por alguna forma de expresión motriz; otros destacaron los esta­ dos conscientes en tono placentero o no placentero, o caracterizaron las emociones como reflejo de movimientos motivacionales, y aún otros subrayaron un complejo to­ tal de estados sensibles conscientes, expresión motriz, procesos fisiológicos, y orien­ tación hacia factores externos.

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Segunda parte

TRAZADO DE LAS VARIACIONES DENTRO DE UNA NOTABLE ESTABILIDAD

Capítulo II LA MELANCOLÍA EN LA GRECIA Y LA ROMA CLÁSICAS

Aunque en la literatura griega no era infrecuente que la conducta anormal y la enfer medad se explicaran sobre la base de agentes sobrenaturales1, el primer texto médicc que llegó hasta nuestros días rechaza totalmente tales factores como explicaciones plausibles de la enfermedad2. En diversos contextos no médicos puede aparecer la idea de que una fuerza o ente sobrenatural sea la posible causa de una aberración mental o una enfermedad, unas veces por la influencia ejercida desde fuera del cuerpo de la persona y otras como resultado de la entrada de ésta o éste en el cuerpo de la víctima desde donde ejerce la. influencia negativa3. Tal aflicción puede ser algo gratuito o al­ gún tipo de maldad o pecaminosidad. La aflicción puede deberse a la visita de algún dios, algún demonio o algún espíritu maligno, o en épocas posteriores, del Dios de los cristianos como castigo o prueba de fe, por el Demonio, o cualquiera de los varios ma­ lignos del sistema de pensamiento cristiano. Aunque durante la Edad Antigua y Me dia estas ideas aparecen y desaparecen en las explicaciones de la enfermedad, no ocu rre lo mismo en los textos griegos de teoría de la medicina, que sostenían que las abe­ rraciones mentales o constituían una enfermedad o eran síntomas de tal y, como otros síntomas y enfermedades, habían de explicarse sobre una base naturalista. Además, la medicina clásica griega afirmaba que los desórdenes mentales eran reflejos psico lógicos de desórdenes fisiológicos. Los hipocráticos insistían en que el lugar de éstos estaba en el cerebro y, a pesar de las teorías cardiocéntricas de Aristóteles y otros, esta opinión fue gradualmente ganando terreno hasta convertirse en la predominante4 Hay una serie de teorías diferentes sobre si había una o varias facultades psíqui cas, si la actividad psíquica podía dividirse apropiadamente en imaginación, percep ción, razón, memoria, y otras funciones, y si esas funciones estaban localizadas en di ferentes partes del cerebro o en otros órganos. Hubo variados esfuerzos experimenta les desde el estudio del cerebro de Alcmeóaa los descubrimientos de Herofilo, Erasís trato y Galeno acerca de la estructura y la función del cerebro y el sistema nervioso5 En muchos casos, tanto en la literatura médica como en la no médica se creyó que los factores psicológicos y emocionales producían cambios corporales, y que los facto

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res somáticos teman efectos psicológicos y emocionales; resumiendo, no era infrecuen­ te lo que el pensamiento moderno había de llamar orientaciones «psicosomáticas» y «somatopsíquicas», aunque las ideas netamente dualistas no eran lo normal. Los escritos médicos que nos han llegado de la Grecia y la Roma clásicas, al tratar el tema de los desórdenes mentales, tienden a referirse a tres tipos de locura con su­ ficiente regularidad como para sugerir que eran categorías nosológicas bien definidas. Dentro de este contexto es donde normalmente aparece la melancolía. A pesar de las diferencias entre un autor y otro, estas tres formas tradicionales de la locura —frenitis, melancolía y manía— tienen una ciera estabilidad en las descripciones, tendiendo a repetirse determinados temas en las teorías médicas empleadas para explicarlas. Ade­ más, con frecuencia se compararon y contrastaron unas con otras. Era corriente la idea de que la frenitis era una enfermedad aguda, mientras que la melancolía y la ma­ nía se veían como crónicas. Las características generales de la frenitis eran el delirio y la fiebre, mientras que la melancolía y la manía se distinguían de ésta por la ausen­ cia de fiebre. Las descripciones de la frenitis recuerdan a veces la categoría moderna de los delirios de algunas enfermedades orgánicas agudas, como la meningitis o la en­ cefalitis; y las de la melancolía y la manía pueden recordarnos unas veces las actuales psicosis funcionales y otras lo que actualmente se entiende por ellas. Generalmente, se decía que la frenitis la producía la bilis amarilla, y la melancolía, la bilis negraj

LOS ESCRITOS HIPOCRÁf ICOS

La melancolía como enfermedad normal aparece ya en los escritos hipocráticos en los siglos V y iv a.C. Aunque estos autores no dejaron un tratado sistemático sobre esta enfermedad, sus comentarios en un lugar y otro nos permiten armar el siguiente cua­ dro clínico. La melancolía se asociaba con «aversión a la comida, desesperación, in­ somnio, irritabilidad e intranquilidad» y se afirmaba que «un miedo a una depresión que se prolonga supone melancolía»6. Al explicar las enfermedades, los escritores hipocráticos se basan en una versión temprana de la teoría de los humores (Obras, IV, 3-41), algo menos sistematizado de lo que llegaría a estar en manos de Galeno y otros autores posteriores. Los cuatro hu­ mores —sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema— se creía que tenían mayor o me­ nor preponderancia según las estaciones —primavera, otoño e invierno, respectiva­ mente—; y cada humor y su correspondiente estación se asociaban a un par de opues­ tos primarios o cualidades —la sangre con lo caliente y seco, la bilis negra con lo frío y seco, y la flema con lo frío y húmedo—. Dentro de este esquema, el estado de salud lo constituía la mezcla óptima (eucrasia) de estos humores: había un equilibrio. La en­ fermedad era la ruptura de este equilibrio (discrasia) de los humores, y significaba la existencia de un desequilibrio, tanto en exceso como en defecto o una combinación ina­ decuada de uno o más humores. Aunque en los escritos hipocráticos no aparece esta declaración sistemática, ciertas referencias aquí y allá sugieren que la melancolía era una enfermedad de las varias catalogadas como enfermedades melancólicas, que la bi­ lis negra era un factor causal clave, que el otoño era la estación en la que la persona tenía un especial riesgo de sufrir los efectos de este humor, que la bilis negra era de naturaleza viscosa y estaba asociada a las cualidades de frialdad y sequedad, y que 38

este síndrome, con sus desórdenes mentales, era sin duda el resultado de una afección cerebral (II, 175; IV, 3-41,183, 193). Además, en un párrafo se sostiene que «la mayor parte de los melancólicos normalmente se convierten en epilépticos, y epilépticos me­ lancólicos»7. En cuanto al tratamiento, también hay que sacarlo de páginas salteadas. Está cla­ ro que se prescribía una purga, y la fama de la bilis negra indica que se buscaban efec­ tos fuertes. Una alusión a los beneficios del flujo de sangre hemorroidal sugiere el pa­ pel del cambio de sangre en la evacuación de impurezas y excesos (IV, 19,41,137,183).

ARISTÓTELES

Aunque en términos estrictos, no forme parte de la medicina de su época, las opinio­ nes de Aristóteles sobre la melancolía tuvieron su importancia y fueron gradualmente absorbidas por la medicina del mundo clásico; y, aunque parecen haber sido escritas por Teofrasto u otro seguidor de Aristóteles (384-322 a.C.) más que por el propio Aris­ tóteles, parecen otra de las muchas del corpus aristotélico. Además, la rehabilitación de la «melancolía» aristotélica en el Renacimiento había de darles renovada influencia en la historia de la melancolía. La cuestión que aparece en los Problemata aristotélicos es la de: «¿Por qué todos aquellos que han sido eminentes en la filosofía, la política, la poesía o las artes son claramente temperamentos atrabiliarios, y algunos de ellos hasta tal punto que llega­ ron a padecer enfermedades producidas por la bilis negra?»8. Dentro del marco de la teoría humoral, el autor bosquejaba un esquema en el que había personas normales que sí tienen bilis negra, pero en cantidades proporcionadas, y una minoría que tiene un evidente exceso de bilis negra en un equilibrio relativamente estable. A estos úl­ timos se les adjudicaba un temperamento melancólico y se creía qúe tenían una ten dencia a tener dotes especiales como consecuencia de ello. Todos comparten esa posi­ bilidad porque «el desaliento de la vida diaria (ya que con frecuencia nos encontramos en situaciones en que sentimos tristeza sin poder encontrarle una causa, mientras que en otros momentos nos sentimos alegres sin saber por qué)», ya que todos tienen algo de bilis negra dentro; pero los melancólicos están «totalmente empapados» de esos sentimientos que «forman parte permanente de su naturaleza». Comparten con los de­ más el riesgo de un exceso patológico de esta bilis que podría producir diversas enfer­ medades melancólicas, pero en ellos el riesgo será mayor y las enfermedades proba­ blemente más graves. Por otro lado, las personas normales no tienen esta disposición temperamental a grandes éxitos y realizaciones. Contrastando con las cualidades de frialdad y sequedad que habían de quedar fir­ memente asociadas a la bilis negra (y que ya aparecían en los escritos hipocráticos), este autor la veía como «una mezcla de calor y frío», con la posibilidad de ponerse c muy caliente o muy fría. Más adelante se refiere a ella como algo frío por naturaleza pero que, «si abunda en el cuerpo, produce apoplejía o embotamiento o desaliento c miedo»; pero también puede calentarse excesivamente y, en ese caso, «produce alegría acompañada de canciones, frenesí y desaparición de escoceduras y similares... M u­ chos, si este calor se aproxima a la región del intelecto, se ven afectados por enferme­ dades de furor y posesión; este es el origen de las Sibilas y demás adivinos y personas

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inspiradas, cuando se ven afectados no por la enfermedad sino por el temperamento en estado natural». Hacia el final de su ensayo el autor observa que, si el temperamento «fuera más frío de los límites de lo normal, produciría desaliento sin razón» y la persona correría el riesgo de suicidarse. Después, tras observar que «el calor en la región en la que pen­ samos y formamos nuestras esperanzas nos alegra» y que así es por lo que el hombre «bebe hasta intoxicarse», y trata del peligro de suicidio en el estado de frialdad y de­ saliento que frecuentemente sigue a la borrachera. Añade que, como resultado de los efectos frío y caliente de la bilis negra, «los jóvenes son más alegres, los viejos y más desesperados, pues los primeros son calientes y los segundos fríos; la vejez es un pro­ ceso de enfriamiento». Y que «también después de una relación sexual la mayoría de la gente tiende a ese sentimiento de desaliento... y de esta manera se enfrían». Como sugieren Klibansky, Panofsky y Saxl, en su Bajo el signo de Saturno, pro­ bablemente nos encontramos ante una integración de las teorías médicas sobre la me­ lancolía y la locura divina de Platón, probablemente una secularización de los oríge­ nes sobrenaturales de su inspirada locura9. Como dicen en el problema XXX, «la no­ ción mítica del frenesí fue reemplazada por la teoría científica de la melancolía, tarea que fue tanto más difícil cuanto que «melancólico» y «loco» —en el sentido puramente patológico— eran sinónimos desde hacía mucho tiempo, y que el don de las profecías y sueños verdaderos perteneciente al melancólico enfermo correspondía a la ecuación platónica «manteia» (-manda, adivinación) «manía»10. A partir de aquí, las teorías so­ bre la melancolía incluían con frecuencia algo sobre esta «especialidad»; las referen­ cias a la profecía aparecen a veces como sugerencia de que la predisposición melancó­ lica permitía o había permitido tal éxito, y otras veces como dando a entender que el poder de profetizar era un reflejo de las tendencias ilusorias de la persona que sufría de melancolía; y la disposición melancólica pasó a ser uno de los cuatro temperamen­ tos fundamentales (junto con el sanguíneo, el colérico y el flemático), asociados a la teoría de los humores, esquema precursor de los muchos sistemas de tipos caracteriológicos que habían de venir a lo largo de los siglos. Con esta «eucrasia dentro de la anomalía» o «anormalidad normal», con esta categoría de ser alguien especial con gran­ des posibilidades, pero, a la vez, alguien con un alto porcentaje de riesgo, tenemos un ejemplo importante de la línea de separación, frecuentemente finísima, entre la natu­ raleza melancólica o depresiva y la enfermedad melancólica o depresiva.

CELSO

La siguiente descripción médica de la melancolía que se ha conservado aparece en De Medicina , de Celso (ca. 30), el enciclopedista romano. En la misma línea de los hipocráticos, afirma que «la enfermedad de la bilis negra sobreviene en casos de desánimo prolongado, desánimo con miedo e insomnio también prolongados»11. Amplía su des­ cripción clínica refieriéndose a este estado como «otra forma de locura, de más larga duración porque generalmente comienza sin fiebre, pero posteriormente produce una ligera destemplanza. Es una depresión que parece producida por la bilis negra» (pág. 299). Aquí estaba comparando la melancolía con la frenitis —la enfermedad cró­ 40

nica, amortiguada sin fiebre, con la aguda, con fiebre— como se haría costumbre a le largo de los siglos venideros. Aunque Celso está muy influido por los hipocráticos, no utiliza sistemáticamente ni el humoralismo ni ningún otro esquema teórico. No obstante, al sugerir que la me­ lancolía podría estar causada por la bilis negra, parecería utilizar la mencionada teoría. Al estpdiar el tratamiento dice que «la sangría es en este caso útil; pero si algo la prohibiera, se acudiría en primer lugar a la abstinencia, y si no a una limpieza con eléboro blanco y vómito. Tras lo uno o lo otro, se harán masajes dos veces al día; si el paciente es fuerte también se recomienda el ejercicio frecuente y vomitar con el es­ tómago vacío». Recomienda «comida de clase media [quiere decir medianamente fuer­ te],.. sin vino», y a continuación añade:

los movimientos han de ser suaves, excluir las causas de susto, incitar en cambio a la esperanza; buscar el entretenimiento por medio de historias contadas y juegos, es­ pecialmente aquellos que atraían al paciente cuando estaba sano; su trabajo, si hace alguno, habrá de ser alabado y exhibido ante sus propios ojos; se le reprobará dul­ cemente su depresión haciéndole ver que no tiene causa alguna; deberá señalársele una y otra vez de vez en cuando que las muchas cosas que le atormentan pueden ser causa de regocijo más que de preocupación (págs. 299*301).

SORANO DE ÉFESO

El siguiente autor que nos legó algún material importante sobre las enfermedades men­ tales fue Sorano de Éfeso, quien trabajó en Alejandría y posteriormente en Roma du­ rante los reinados de los emperadores Trajano (98-117) y Adriano (117-138) y que es el médico más famoso de la escuela metodista. Esta obra nos ha llegado a través de la traducción latina de Caelius Aurelianus a finales del siglo IV o principios del v 12. Sorano describe la melancolía y la manía como enfermedades crónicas sin fiebre y las contrapone a la frenitis. Como otros puntos de diferencia señala que en ambas enfer­ medades no hay generalmente dolores y el paciente no arranca trozos de lana o paja como hace el frenético. Pero eran similares a la frenitis «en cuanto a la pérdida de la razón»; es decir, las tres eran formas de la locura. Describía «los signos de la nielancolía» de la siguiente manera:

angustia mental, aflicción, silencio, animosidad hacia los miembros de la familia, a veces un deseo de vivir y otras veces un deseo vehemente de morir, sospechas por parte del paciente de que se está tramando algo contra él, llanto sin razón, murmu­ llos incomprensibles, y, de nuevo, jovialidad ocasional; distensión precardiaca, sobre todo después de las comidas, frialdad en los miembros, sudor suave, dolor agudo en el esófago o el corazón..., pesadez de cabeza, tez verdosa-negruzca o algo azulada, cuer­ po delgado, debilidad, indigestión con eructos con mal olor; retortijones; vómitos, a veces sin echar nada y otras con sustancias amarillas, rojizas o negruzcas; descar­ gas similares por el ano (pág. 19). Observaba también que «la enfermedad es más frecuente entre los hombres, sobre todo de edad madura; raramente aparece en mujeres, y es poco frecuente en otras edades». 41

La teoría metodista que regia las explicaciones de Sorano sostenía que «los tipos básicos de enfermedades son: (1) estado excesivamente seco, tenso y astringente; (2) estado excesivamente fluido, relajado y atónico; y (3) situación en la que se com­ binan ambos tipos de anomalía (pág. XVIII). Sorano, que rechazaba la teoría humoral, sostenía que el término melancholia derivaba de la expresión griega que significaba bilis negra, pero que «el nombre no deriva, como muchos creen, de la idea de que la bilis negra es la causa u origen de esa enfermedad», que en realidad parte «de hecho de que frecuentemente el paciente devuelve bilis negra» (pág. 561). Y, como anteceden­ tes, cita «la indigestión, los vómitos habituales después de las comidas, beber drogas, las comidas picantes, la pesadumbre, el miedo» (pág. 563). Sorano recomendaba un tratamiento similar al propuesto para la manía, reenvian­ do al lector a esa parte del libro (págs. 543-553). Para él lo principal era conseguir la relajación del estado de constricción. Aunque trataba extensamente acerca de diver­ sas medidas para aliviar un estado físico que producía síntomas mentales, también subrayaba una serie de medidas psicológicas, enunciando un principio que creía apli­ cable a todos los desórdenes mentales en general. Afirmaba que «las características particulares de un determinado caso de desorden mental han de corregirse haciendo aumentar la cualidad contraria de manera que también el estado mental alcance un equilibrio saludable» (págs. 547-549). Da muchos consejos sobre el tratamiento general del paciente y su entorno inmediato, incluyendo en esta parte de la discusión toda una serie de inteligentes consideraciones de carácter psicológico. En cuanto a lo físico, describe con considerable detalle un complejo régimen de ayu­ no, sangrías, ungidos, fomentos, y una dieta ligera limitada, utilizándose, según los casos, ventosas con sajadura, enemas, emplastos y sanguijuelas. Para la debilidad pres­ cribía «ejercicio pasivo, primero en una hamaca y luego en una silla de mano»; men­ cionando el sonido de agua corriente como inductor al sueño (pág. 547). Especialmente para la melancolía recomendaba la aplicación de remedios locales externos aliviado­ res, «sobre todo en la región del corazón y los omóplatos», desaconsejando las sangrías y las purgas con eléboro mientras la enfermedad estuviera en activo. Al considerar la mezcla de síntomas como «vómitos excesivos o diarrea fuerte» aconsejaba bebidas y comidas astringentes (pág. 563). Al aflojar la enfermedad, el régimen había de cambiar de carácter. Esta fase del tratamiento incluía una dieta cuidadosamente elegida, aplicaciones locales y genera­ les de aceites aliviadores, ungüentos y emplastos, ejercicio pasivo, andar, diversos ti­ pos de ejercicios mentales, variados entretenimientos, masajes y baños. Si el paciente así lo deseaba, recomendaba que éste escuchara las discusiones de los filósofos, «pues con sus palabras los filósofos ayudan a hacer desaparecer el miedo, la tristeza, la ira, y con ello contribuyen no poco a la salud del cuerpo» (pág. 551).

RUFO DE ÉFESO

Uno de los principales eclécticos, frecuentemente situado junto a Galeno entre los mé­ dicos griegos del Imperio Romano, Rufo de Éfeso desarrolló su actividad durante la época de Trajano (98-117). Aunque son frecuentes las referencias a su libro sobre la 42

melancolía, éste, como la mayor parte de sus muchos escritos médicos, sólo nos ha llegado en fragmentos. Como afirman Klibansky y sus colaboradores en la obra anteriormente citada, las opiniones de Rufo acerca de la melancolía parecen haber sido de capital importancia para el pensamiento médico sobre el tema hasta el umbral de los tiempos modernos. No sólo Galeno menciona esta obra con respeto y bebe en ella, sino que además fue utilizada como autoridad por los grandes especialistas árabes del siglo ix, especialmen­ te Ishaq ibn Imran, que basó su obra sobre la melancolía sobre la de Rufo, y a su vez su obra parece haber sido fuente directa de De Melancholia, de Constantinus Africanus. Además de la gran influencia de este último sobre toda la medicina medieval en general, sus puntos de vista sobre la melancolía fueron fundamentales para el pensa­ miento acerca de ésta tanto durante la Edad Media como el Renacimiento. Así pues, a través de su influencia sobre Galeno y sobre Constantinus, puede decirse que Rufo «abrió el camino en lo respectivo a la concepción médica de la melancolía durante más de mil quinientos años»13. Rufo observa que quienes padecen de melancolía están abatidos, tristes y llenos de miedos14; y afirma que los signos principales son el miedo y la duda, con una única idea engañosa y el resto normal*. Decía que «algunos sienten ansiedad con los ruidos fuertes, otros desean estar muertos, otros tienen la manía de lavarse, otros sienten aversión hacia cualquier comida o bebida, o detestan este o aquel tipo de animal, y finalmente otros creen haber tragado culebras y similares» ([Rufus], Oeuvres, pág. 455). Algunos melancólicos ven peligros donde no los hay, otros desconfían de sus amigos, y otros aún de la humanidad en su conjunto (pág. 354); tienden a escapar de la com­ pañía de los demás y buscar la soledad (pág. 456). Rufo cita varias ideas ilusorias que habían de convertirse en características en las descripciones posteriores de la melan­ colía, como la de la persona que cree ser una vasija de barro, aquella otra que cree que su piel se ha secado hasta convertirse en pergamino, o aquella otra, en fin, que cree no tener cabeza (pág. 355). Es de especial interés observar, sin embargo, que men­ ciona que algunos melancólicos manifiestan el don de la profecía en vez de catalogar esto como otra idea ilusoria más (pág. 456). Se refiere a la dispepsia crónica como sín­ toma importante, menciona la flatulencia, y alude a una tendencia al suicidio (págs. 355-356). Menciona también como síntoma de la melancolía los deseos vehemen­ tes de copular, y lo atribuye a la flatulencia (pág. 457). Observa que son característi­ cos los ojos saltones, los labios adelgazados, el oscurecimiento de la tez, el crecimiento del vello, y las dificultades de lenguaje (pág. 356). Comenta que la melancolía es más común en los hombres que en las mujeres, pero que, en caso de darse, en éstas es más grave. No suele darse en adolescentes, pero en ocasiones aparece en jóvenes del sexo masculino y niños de ambos sexos; es bastante común en la gente de edad, tanto que podría considerarse como uno de los rasgos intrínsecos de la vejez (pág. 455). Rufo afirma que «el mucho pensar y la mucha tristeza producen melancolía» (pág. 455). A este respecto, Klibansky y sus colaboradores señalan que, en contraste con la idea aristotélica de que la bilis negra y el temperamento melancólico predispo­ nen o a la preeminencia intelectual o a la enfermedad, Rufo dice que «la actividad de * [Rufus], Oeuvres, pág. 455. Probablemente sea este el primer caso documentado de esta opinión de la melancolía trae consigo un grado limitado de locura.

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la mente se convierte en causa directa» de la melancolía, de manera que «el trágico destino del genio se convierte en el mero esplín del erudito que trabaja demasiado»15. Y será esta más modesta relación entre la actividad intelectual y la melancolía la que reaparezca una y otra vez en las descripciones posteriores de esta enfermedad. Por otro lado, este no es ni mucho menos todo lo que Rufo sostiene acerca de la etiología y la patogenia de la melancolía. Aunque está justamente catalogado entre los eclécti­ cos, utiliza bastante la teoría humoral en sus explicaciones de la melancolía. La bilis negra es el factor crucial, y sus cualidades de frialdad y sequedad y las «superfluida­ des espesas» que causa las utilizó para explicar muchos de los síntomas (Oeuvres, págs. 355-356). Y destaca el papel de la bilis negra una y otra vez en sus referencias a las diversas descargas y evacuaciones asociadas con la enfermedad y su tratamiento (págs. 456457). Además del lugar que asignaba al exceso de actividad intelectual, Rufo también consideraba que otros factores que contribuían a la melancolía eran el exceso de vinos oscuros y espesos, las carnes de vaca y cabra, los excesos de cualquier comi­ da o vino, y el ejercicio insuficiente (pág. 455). Rufo atiende a la cuestión de los tipos de melancolía de dos formas diferentes. En un contexto, señala que hay dos tipos: (1) «algunos melancólicos lo son por naturaleza, en virtud de su temperamento congènito»; (2) «otros... se hacen melancólicos como con­ secuencia de la mala dieta» (pág. 357). Distinguiendo así entre la forma innata en al­ guien con propensión a la melancolía y la forma estrictamente adquirida, probable­ mente influido por una distinción similar que aparece en Aristóteles16. También catalogaba la melancolía en tres tipos, según el origen de la enfermedad: (1) una forma en que «todo el cuerpo se llena de sangre melancólica»; (2) una forma en que «sólo el cerebro se ve invadido; y (3) una forma en que «lo principalmente afec­ tado» son «los hipocondrios» (Oeuvres, págs. 358-359, 457). En lo tocante a esto parece haber sido el originador de esta triple clasificación que recogió Galeno y que se con­ virtió en rasgo fundamental de todos los textos sobre la melancolía durante muchos siglos a partir de aquí*. Rufo se preocupó de insistir grandemente en que cuanto más tiempo continúen los síntomas de la melancolía, más se fijan y más difícil es tratarlos. Así pues, era im ­ portante reconocer la enfermedad en su comienzo para empezar el tratamiento en se­ guida (págs. 455-456). Observa primero que «en los casos en que todo el cuerpo está lleno de sangre melancólica, el tratamiento debe comenzar con una sangría; pero, cuan­ do sólo el cerebro ha sido invadido, el paciente no necesita ser sangrado excepto en el caso de que tenga una indigestión de sangre o le saquemos alguna como precaución (pág. 358). Tanto en el hipocondriaco como en el tipo en que sólo ha sido afectado el cerebro, recomienda medidas «destinadas a relajar el estómago». Habrá que preocu­ parse de que «la digestión sea buena» y luego «purgar con una mezcla de tomillo y áloe porque estas dos sustancias, tomadas diariamente en pequeñas dosis, producen una moderada apertura de los intestinos» (pág. 359).

* Klibansky et ais., ven a Rufo como quien «estableció» esta clasificación (Saturn and Melancholy, pág. 5 Pero Ishaq ibn Imran (ca. 900) sostiene que Rufo sólo se ocupó del tipo hipocondríaco, y Mandred Ullman pa­ rece estar de acuerdo (Islamic Medicine, Edinburgh University Press, 1978, pág. 37, 76). Y Al Razí (865-923), al utilizar el libro de Rufo, intercala el comentario de que Galeno no dijo que Rufo sólo había tratado el tipo hipocondriaco ([Rufus], Oeuvres, pág. 457).

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Tras la purga, se recomendaba la administración de ajenjo, probablemente por su fama tanto de catártico como de diurético que eliminaba los humores biliosos. Tam­ bién se recomiendan como purgantes la coloquíntida y el eléboro negro. Se subrayaba la necesidad de que las comidas fueran sanas, y se recomendaba el caminar como me­ jor tipo de ejercicio. También se recomendaba los baños antes de comer para aquellos que tenían problemas de digestión, así como que la comida fuera fácilmente digerible. Sugería la ingestión de vino blanco, quizá diluido en agua, probablemente como rela­ jante y para facilitar la digestión; y recomendaba beber vinagre antes de irse a dor­ mir, preferiblemente sazonado con cebolla albarrana, probablemente por su capacidad para adelgazar y hacer desaparecer los humores espesos. A aquellos que tienen el es­ tómago delicado deberán evitárseles los vómitos, y recibirán comidas sanas y agrada­ bles. Se sugieren los viajes como forma de cambiar la constitución física del paciente y mejorar su digestión, distrayéndole de sus preocupaciones y elevando su ánimo. Des­ taca la importancia de la cuidadosa determinación de la causa principal para luego dar el tratamiento basado en el principio de los contrarios. Estos pacientes habrán de calentarse por medio de aplicaciones de calor en las regiones de los hipocondrios, re­ forzando su digestión y haciendo desaparecer la flatulencia. A continuación, se admi­ nistrará una cataplasma de mostaza en el área del estómago para hacer desaparecer los dolores internos (págs. 457-459). Rufo menciona también otros varios purgantes para la melancolía, y recomienda la utilización de varios remedios por sus propiedades sudoríficas y diuréticas (págs. 387-388). Hemos de mencionar también «el remedio sa­ grado de Rufo contra los ataques de melancolía», del que encontramos numerosas re­ ferencias a través de los tiempos (págs. 323-324). Se hacía con coloquíntida, consuelda amarilla, germandrina, casia, agárico, asafétida, perejil silvestre, aristolochia, pimien­ ta blanca, canela, espicanardo, azafrán y mirra, mezclados con miel y administrado en dosis de cuatro gotas en hidromiel y agua de sal. Según las antiguas creencias acer­ ca de sus diversos componentes, esta notable fórmula ayudaba a la digestión, elimi­ naba la flatulencia, tenía efectos purgantes y diuréticos, era reconfortante, bueno para el hígado y el bazo, cortaba los humores espesos y hacía desaparecer las obstruccio­ nes, además de otros efectos.

ARETEO

No mucho después, Aretaeus de Capadocia (ca. 150), probablemente contemporáneo de Galeno, incluía un capítulo sobre la melancolía en su De las causas y síntomas de las enfermedades crónicas. Sus observaciones clínicas son bastante amplias y, aunque aparentemente no tuvo influencia hasta mucho después de su propia época, son punto de referencia de la mayor parte de lo dicho acerca de la melancolía muchos siglos des­ pués. Describía esta enfermedad crónica como

una caída del espíritu con una única fantasía, sin fiebre: ...se trastorna el entendi­ miento... en los melancólicos que se ven llenos de tristeza y desesperación... Pero no todos los afectados por la melancolía se ven afectados en la misma forma, sino que unos temen ser envenenados, otros huyen al desierto por misantropía, o se vuelven supersticiosos, o les entra el odio por la vida17. 45

Probablemente fuera el primero en sugerir la intima relación existente entre la me­ lancolía y la manía, diciendo que «me parece que la melancolía es el comienzo y una parte de la manía» (.Extant Works, pág. 299). Anadiendo:

... los pacientes se encuentran ofuscados o rígidos, afligidos o incomprensiblemente embotados, sin causa manifiesta alguna: así comienza la melancolía. También se muestran enojadizos, sin ánimos para nada, con insomnio, o durmiendo con sobre­ saltos. Se ven atenazados por un miedo irracional; si la enfermedad tiende a empeorar, sus sueños serán aterrorizantes y claros; cuando están despiertos sienten aversión por cualquier cosa, que se les presenta como un mal, y cuyas visiones les acucian en el sueño. Son proclives a cambiar de idea: se hacen ruines, pobres de espíritu, tacaños, y poco después pueden ser ingenuos, desprendidos, despilfarradores, y no por ninguna virtud del alma, sino por la mutabilidad de la enfermedad. Pero si la enfermedad se agudiza, evitarán los lugares frecuentados por los demás, odiarán y se lamentarán vanamente; se quejarán de esta vida y desearán la muerte. En mu­ chos de ellos, esta manera de ver las cosas les lleva a la insensibilidad y la fatuidad, y se convierten en ignorantes de los que les rodean, u olvidados de sí mismos, vi­ viendo la vida de los animales inferiores... Comen con voracidad, pero están flacos; porque ni el sueño ni la comida ni la bebida les fortalecen los miembros, la atención se pierde y desaparece la capacidad de concentración (págs. 299-300).

Describe también otros signos físicos que indicaban dificultades gastrointestina­ les, que relacionaba con «la región hipocondriaca», utilizando varias veces el término «bilis»; observa «pulso en general pequeño, aletargado, débil, denso, como el del frío» (ibíd.). Y termina este capítulo con una descripción de un estado de aflicción profun que distingue de la melancolía, aunque hace notar que a la persona no especializada le parecerá melancolía. Se cuenta la historia de que una determinada persona, con una enfermedad in­ curable, se enamoró de una joven, y que mientras que los médicos no podían hacer nada para mejorarlo, el amor lo curó. Pero, en mi opinión, lo que ocurría era que él ya estaba enamorado, y que se encontraba afligido y sin ánimos porque no tenía éxi­ to con la joven, pareciendo melancólico a la gente común. No sabía que era por el amor, pero cuando comunicó su amor a la chica, cesó su pesadumbre y desapareció su pasión y su tristeza; despertando con alegría de su bajo espíritu, recuperado su entendimiento, habiendo sido el amor su médico (pág. 300). Aunque se cree que fue un seguidor de Arquígenes y, por tanto, perteneciente a la escuela pneumática, los escritos de Areteo revelan a un gran observador clínico que hacía menos uso de las teorías y las ideas preconcebidas que lo que era normal en su época. Ante esta manera suya de enfrentarse a la enfermedad y sus varias citas de los escritos hipocráticos, parece acertado decir, como muchos han hecho, que su orien­ tación general era predominantemente hipocrática18. Aunque no era devoto de la teo­ ría humoral, aceptaba el papel de la bilis negra en la melancolía, haciendo notar que «si se sitúa por encima del estómago y el diafragma, forma la melancolía, porque pro­ duce flatulencia y eructos fétidos, y envía vientos estruendosos hacia abajo, y tras­ 46

torna el entendimiento. Por esto, en tiempos anteriores, se Jas llamaba personas me lancólicas y flatulentas». Y, sin embargo, añadía que «en ciertos casos no aparece ni flatulencia ni bilis negra, sino tan sólo enojo y pesadumbre, y triste aflicción de la men te; y eran llamados melancólicos, porque los términos bilis e ira son sinónimos, lo mis­ mo que negro y furioso» ([Aretaeus], pág. 298). Es decir, bilis negra puede significar tan sólo que esa mucha ira era la causa de algunos casos de melancolía. Aquí puede haber una sugerencia de que, en algunos casos, los factores etiológicos fundamentales eran psicológicos, en contraste con las teorías somatogénicas imperantes en la época, Más adelante, al tratar de la patogenia otra vez, afirma que «si la causa está en las zonas hipocóndricas, se recoge alrededor del diafragma, y la bilis pasa hacia arriba c hacia abajo en los casos de melancolía». Destaca que la causa principal es la sequedad, comentando que los hombres adultos son especialmente proclives a este desorden, y afirmando que «las estaciones del verano y el otoño la engendran, y la primavera la lleva a su crisis» (pág. 299). En cuanto al tratamiento, que consigna en su De la cura de las enfermedades cró­ nicas, lo fundamental era la presencia de bilis negra, por lo que eran necesarios reme­ dios que propiciaran su evacuación (págs. 473-478); veía este desorden como una discrasia humoral de manera semejante a como lo hubiera hecho un humoralista más corroborado. Recomendaba la sangría, indicando que la cantidad había de determinar­ la la debilidad (sangre deficiente) o la fuerza (mucha sangre) del paciente. Le preocupa especialmente el que esta evacuación permita el flujo desde el hígado, «porque esta sus­ tancia viscosa es la fuente de la sangre, y el punto de formación de la bilis, una y otra pasto de la melancolía» (pág. 473). Aconseja «una dieta más completa de lo normal» para reforzar al paciente de sus evacuaciones y «ayudar al estómago, que se encuen­ tra enfermo y dolorido porque la bilis negra se alberga en él». Prescribía eléboro negro y «las hojas capilares del tomillo del Ática» como purgantes que tenían fama de hacer evacuar la bilis negra (pág. 474). A continuación, un baño, un poco de vino, y comida por sus efectos tónicos tras los debilitantes de la purga; recomendaba ventosas en la zona del hígado y el estómago para aumentar la evacuación. Además de otras medidas fortalecedoras, recomendaba afeitar la cabeza y «aplicar en ella las ventosas, porque la causa principal y mayor de la enfermedad está en los nervios. Pero tampoco los sen­ tidos están libres de daño, porque en ellos está su origen y comienzo. De aquí que tam­ bién ellos estén cambiados puesto que participan en la afección. Algunos, por la alie­ nación de los sentidos, tienen sentimientos pervertidos» (págs. 474-475). Subrayando a continuación la necesidad de «curar el estómago de sus propios desórdenes, y de la bilis negra que en él se aloja»; y recomendaba sustancias que prevenían la formación de la bilis y que la hacían «bajar a la parte inferior del intestino». Tras observar que esta enfermedad puede «aparecer tras la desaparición de la menstruacción en las m u­ jeres, o el flujo hemorroidal en los hombres», recomendaba fuertemente que, en tales casos, se tomaran medidas para que esas «partes echaran fuera sus evacuaciones acos­ tumbradas» (pág. 475). Si había señales de recaída, aconsejaba versiones todavía más vigorosas de los mismos remedios purgantes. Y, para cuando la enfermedad hubiera remitido, daba un amplio régimen reforzante. Pero también señalaba la tendencia a las recaídas, y es en este contexto en el que aparece esta, muy citada, declaración: «Es sin duda imposible curar a todos los enfermos, porque en ese caso el médico sería su­ perior a un dios; pero el médico puede aliviar los dolores, hacer remitir la enfermedad, y hacerla latente» (pág. 476).

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GALfcNU

En De las partes afectadas, de Galeno (131-201), el libro III trata de las funciones y en­ fermedades del cerebro y la espina dorsal, y en él dedica un capítulo a la melancolía19. Pensaba que había un grupo de enfermedades que se conocían con el nombre de me­ lancolías, entre las que estaba la melancolía propiamente dicha, y que todas ellas es­ taban causadas por la bilis negra20. En este contexto sugiere que la descripción hipocrática es indiscutiblemente acertada, que «los síntomas esenciales» estaban conteni­ dos en la afirmación de que «el miedo o el humor depresivo cuando duran mucho tiem­ po convierten [a los pacientes] en melancólicos [es decir, atrabiliarios]» (Galeno, pág. 92). Observa que «todas las personas llaman a esta afección melancólica, indican­ do con este término el humor responsable de él». A continuación elabora la siguiente descripción:

Normalmente los pacientes melancólicos se ven acosados por el miedo, aunque no siempre se presenta el mismo tipo de imágenes sensoriales anormales. Por ejem­ plo, un paciente cree que lo han convertido en un tipo de caracol, por lo que escapará de todos por miedo a que lo aplasten; otro paciente, al ver algún gallo cacareando y batiendo las alas al compás, batirá sus brazos sobre sus costillas e imitará la voz del animal; otro tercero tendrá miedo de que Atlas, que sostiene el mundo, se canse y lo mande a paseo, de manera que tanto él como todos nosotros resultaremos aplas­ tados y espachurrados unos contra otros. Y como éstas a miles de ideas semejantes. Aunque cada paciente melancólico actúa bastante diferente que los demás, todos ellos muestran miedo o desesperación. Creen que la vida es mala y odian a los de­ más, aunque no todos quieren morirse. Para algunos el miedo a la muerte es la preo­ cupación fundamental durante la melancolía. Otros, bastante extrañamente, teme­ rán la muerte a la vez que la desean. Parece, pues, correcta la clasificación que hace Hipócrates de todos los símbolos en dos grupos:

miedo y desesperación. Porque debido a esta desesperación, los pacientes odian a to­ dos aquellos que ven, están constantemente sombríos y parecen aterrorizados, como los niños o los adultos sin educación en la oscuridad más profunda. Así como la os­ curidad exterior amedrenta a casi todas las personas, a excepción de unas pocas es­ pecialmente audaces o entrenadas para ello, de la misma manera el color del humor negro produce miedo cuando su oscuridad arroja una sombra sobre la zona del pen­ samiento [en el cerebro] (pág. 93).

Antes de continuar es importante hacer un bosquejo de las principales opiniones de Galeno en fisiología y patología para establecer el contexto adecuado a sus expli­ caciones de la melancolía; y, quizás igualmente importante, estas ideas habían de se­ guir siendo la base de la mayor parte de las explicaciones de esta enfermedad durante casi mil quinientos años, aunque fueran sistematizadas y a veces algo cambiadas21. El centro de su teoría lo ocupaba la teoría de los humores. A la teoría, ya hacía tiempo establecida, de los cuatro elementos se había añadido la idea de que a cada uno de es­ tos cuatro elementos le correspondía una determinada cualidad —al fuego le corres­ pondía el calor, al aire el frío, al agua la humedad, y a la tierra lo seco— . De la me48

dicina empírica había salido la idea de los humores, que en los escritos hipocráticos se establecieron en número de cuatro —sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema— , creyéndose que cada uno de ellos era preponderante en una estación —primavera, ve rano, otoño e invierno, respectivamente— . Posteriormente, y quizá por influencia del propio Galeno, pares de cualidades se asociaron a cada humor y su correlativa esta­ ción; la sangre con el calor y lo húmedo, la bilis amarilla con el calor y lo seco, la bilis negra con el frío y lo seco, y la flema con el frío y lo húmedo. Galeno creía que tres de estos humores —la bilis amarilla, la negra, y la flematenían una forma normal y otra anormal. En cantidades óptimas las formas normales eran útiles para el cuerpo; pero las formas anormales, o un exceso de las normales, producía la enfermedad. Las enfermedades agudas tendían a ser resultado de anoma­ lías de la sangre o de la bilis amarilla, mientras que las crónicas eran resultado de anomalías en la flema o la bilis negra. Aunque para él los humores se formaban en el cuerpo y no eran ingeridos comc tales, creía que determinadas comidas producían determinada proclividad a actuar dentro del cuerpo de manera que producían los diversos humores (por ejemplo, la bilis amarilla produce enfermedades calientes). En el sistema teórico de Galeno los humores no eran realmente las unidades bá­ sicas que habían sido en el humoralismo que era por entonces tradicional. En reali­ dad, para él las ideas fundamentales eran las cuatro cualidades —caliente, frío, seco, húmedo— . La forma en que se combinaban estas cuatro cualidades determinaba cómo funcionaba cada parte y cómo funcionaba el organismo como un todo, y un daño de alguna de las cualidades producía una disfunción y una enfermedad. De ellas deriva Galeno la teoría de los temperamentos con sus nueve tipos diferentes. El tempera­ mento ideal era un equilibrio de las cuatro cualidades. Había además cuatro en los que predominaba una de las cuatro, y otros cuatro derivados del sistema de la teoría humoral de cualidades emparejadas. Estos cuatro últimos habían de ser conocidos con los nombres de sanguíneo, colérico, melancólico y flemático. Aunque el término tem­ peramento posteriormente pasó a referirse a las tendencias psicológicas, Galeno lo uti­ lizaba en el sentido de carácter corporal o tendencias físicas características de un in­ dividuo determinado. Por un lado, no eran en sí enfermedades sino, más bien, excesos menores que los que producían una patología, y eran desequilibrios relativamente es­ tables. Por otro lado, estos diversos temperamentos, o podríamos decir constituciones, se creía que determinaban las enfermedades a que era proclive una persona determi­ nada, así como la c^d ucta y emociones a que se inclinaría. En este esquema de cosas el lugar de la bilis negra era fundamental. Normalmen­ te en el hígado se separa una determinada cantidad de bilis negra de la sangre. El hu­ mor espeso y terroso resultante se pensaba que tenía un alto potencial patógeno. Pero, en circunstancias normales, este fluido pasaba al bazo, el cual, con su supuesta natu­ raleza esponjosa, atraía o absorbía este material atrabiliario22. Haciendo constar que Platón e Hipócrates, entre otras autoridades clásicas, eran de su misma opinión, veía el bazo como el órgano que limpiaba la sangre de bilis negra (.Facultades naturales, pág. 205). A continuación esta bilis negra era «elaborada, descompuesta, alterada y transformada» en el bazo. Parte se convierte en «nutriente para el bazo», y la parte que no puede «convertirse en sangre fina y útil» se descarga en el estómago ( Utilidad de las partes, pág. 233). Normalmente, este material estimula la contracción del estó­

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mago, haciendo que la comida permanezca en él para que tenga lugar el proceso de la digestión (pág, 255), Galeno pensaba que había tres tipos de melancolía (Las partes afectadas, págs, 89-94), siendo la bilis negra en todos ellos el factor etiológico esencial y que ésta afecta a la sustancia del cerebro. Uno de éstos es una enfermedad principalmente ce­ rebral, con sólo un exceso local de bilis n^gra. En los otros dos tipos el cerebro sólo es afectado secundariamente. En una de las formas secundarias se ve afectada toda la masa de la sangre, lo que produce el oscurecimiento de la piel. Galeno aparente­ mente creía que en estos casos «el poder de atracción del bazo» fallaba, permitiendo que la bilis negra «prevaleciera en todo el cuerpo»23. En el otro tipo secundario afecta a la región abdominal superior, con los consiguientes problemas digestivos y flatulencias. Galeno afirma que «parece que hay inflamación en el estómago y que la sangre contenida en la parte inflamada es más espesa y más atrabiliaria», lo que hace que «la evaporación atrabiliaria produce síntomas melancólicos en la mente debido a la as­ censión al cerebro en forma de sustancia fulginosa o una especie de vapor humoso» (.Partes afectadas, págs. 92-93). Lo explica también sobre la base de que fluye «un suero nocivo» que parte «de este órgano y entra en el estómago», lo que produce la «enfer­ medad gaseosa o hipocondriaca» que torna a «la gente desesperada, desconfiada y tris­ te» debido a las «evaporaciones de humores tóxicos» que ascienden al cerebro (pág. 153). Galeno trata bastante extensamente los tipos de carnes y verduras que predispo­ nen al exceso de bilis negra en la sangre haciendo a la persona vulnerable a la melan­ colía; y de la misma manera mencionaba brevemente «el vino espeso y oscuro» y los «quesos viejos» (págs. 90-91). En otro contexto había observado que tales excesos de bilis negra era más probable que se dieran «en el otoño del año» y «después de la flor de la edad» debido a las cualidades frías y secas de la estación y de la época de la vida; dando a entender que «los modos de vida, regiones y constituciones fríos y secos» pue­ den tener efectos similares (Facultades naturales, pág. 203). En cuanto al tratamiento de aquellos casos en que se ve afectada toda la sangre, Galeno aconseja las sangrías, pero cuando la afección es sólo del cerebro, piensa que generalmente es innecesario. También recomienda que se examine la primera sangre extraída para comprobar si refleja o no un estado atrabiliario y que la flebotomía se continúe en el caso de confirmarse ésta (Partes afectadas, págs. 90-91). En los casos en que «el humor pernicioso no resista la evacuación durante ningún tiempo», recomien­ da «baños frecuentes, una dieta fluida y bien equilibrada, sin otros remedios»; pero si «la enfermedad se ha hecho crónica, requiere un tratamiento más fuerte» (pág. 94). Para esta enfermedad fría y seca recomendaba una dieta cuyos componentes tuvieran efectos calentadores y humectantes. Pensaba que el restablecimiento del flujo mens­ trual o del hemorroidal facilitaba la evacuación del humor patógeno, y recomendaba varios purgantes para lograr la eliminación de la bilis negra, aconsejando «ejercicio, masajes y todo tipo de movimiento activo» por sus efectos purgantes24.

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Capítulo III LA MELANCOLIA EN LA EDAD MEDIA

Como ocurre con tantos otros temas, las ideas acerca de qué era la melancolía y cómo se explicaba no cambiaron súbitamente con la llegada de esos siglos que ahora llama­ mos medievales. De hecho lo que se ve son indicaciones de una sustancial continuidad en estas áreas de estudio. Para apreciar esta continuidad es importante examinar bre­ vemente la líneas generales de la medicina medieval, contexto de las consideraciones de la melancolía como enfermedad. Aunque a partir de Galeno hubo un cambio profundo en la naturaleza de los es­ critos médicos, el pensamiento médico medieval tenía un núcleo coherente semejante en grado notable a sus orígenes griegos. Como dice Temkin, «lo que sigue son, por un lado, enciclopedias y tratados más cortos con fines prácticos y, por otro, comentarios a los autores clásicos, es decir, Hipócrates y Galeno, para su utilización en las escue­ las médicas. Así, en esta forma enciclopédica y escolástica fue como se transmitió la medicina griega a los pueblos del Este»1. «Las obras medievales del final de la Anti­ güedad, así como las obras de historia de los médicos árabes dejaron claro que este tipo de medicina se desarrolló entre aproximadamente los años 200 y 700 a.C., y que Alejandría fue el centro principal de este desarrollo, aunque probablemente no el úni­ co»2. Para referirse a ella se habla normalmente de medicina bizantina, y sus escritos más representativos son los de tres compiladores médicos: Oribasio de Pérgamo (325-403), Alejandro de Tralles (525-605), y Pablo de Egina (625-605). Estos compilado­ res recogían fundamentalmente las obras de Galeno, atendiendo también a los escri­ tos hipocráticos y la influcencia de éstos a través de Galeno, pero se utilizaban tam­ bién otras autoridades, especialmente a Dioscórides. En el occidente latino las cosas eran algo diferentes. Con las diversas invasiones de las tribus germánicas, la Europa occidental se vio en gran parte alejada de la me­ dicina griega, y las invasiones del Imperio de Occidente se vieron asociadas al dete­ rioro de la enseñanza y la práctica de la medicina. No obstante, mucho de lo que era la cultura romana sobrevivió, y parte de la medicina griega se transmitió por medio de la naciente literatura occidental. Algunas obras de Hipócrates y Galeno se abrieron 51

paso en traducciones latinas en los primeros siglos de la Edad Media. Una importante parte de las obras de Sorano fue presentada en latín por Caelius Aurelianus a finales del siglo IV o principios del V. Se tradujo De materia médica, de Dioscórides, y partes de las obras de los compiladores bizantinos aparecieron en versiones latinas3.

Varios de los primeros padres de la Iglesia, de San Jerónimo a San Isidoro, toma­ ron nota de la medicina clásica y, como gentes cultas, legos en materias de medicina, se dedicaron a familiarizarse con ella y a conservarla como información valiosa4. Aun­ que la literatura médica patrística es esencialmente compilación, se hicieron algunas traducciones importantes que, constituyendo un importante modo de transmisión, con­ tribuyeron significativamente a la fundación de la medicina monástica5. Al mismo tiempo, los escritoresuaatrísticos mostraron una considerable tendencia a resumir, su­ primiendo fundamentalmente las discusiones teóricas «en favor de partes de mayor aplicabilidad práctica», y tendiendo a reconsiderar las opiniones de las autoridades clá­ sicas «a la luz de la fe y la moral cristianas»6. Finalmente, fue en los monasterios y las escuelas catedralicias donde el mundo latino continuó la tradición del saber médi­ co sistemático, utilizando como fuentes principales a los pocos representantes de la tradición clásica que mencionamos más arriba, y los escritos patrísticos como conte­ nido y orientación.

Con estos materiales, los nacientes monasterios incluyeron el conocimiento de la medicina entre sus actividades educativas generales7, conservaron la literatura médi­ ca y proveyeron las fuentes para las copias manuscritas, normalmente realizadas por sus propios monjes. Así surgieron, en Chartres en el siglo x y en Reims y otras cate­ drales más tarde, las escuelas catedralicias como centros de saber médico, uniéndose y en cierto modo sucediendo a los monasterios como conservadores y transmisores de la herencia médica8. Estos centros eran más sacerdotales que monásticos, por lo que, al estar más cercanos al mundo seglar que los rodeaba y ser más responsables de él, su medicina parece algo más avanzada que la de los monasterios9.

Si bien la información relativa a la medicina seglar en los primeros tiempos de la Edad Media de Occidente es especialmente escasa, parece que los médicos seglares fue­ ron representando un papel cada vez menos importante10. Aunque la profesión proba­ blemente se deteriorara debido a la desintegración del Imperio Romano, otros factores que probablemente contribuyeran a ello fueron el énfasis de la Iglesia en varias for­ mas de curación espiritual y el nacimiento de los monasterios y las escuelas catedra­ licias como centros de saber médico. No obstante, la medicina laica continuó repre­ sentando un papel de alguna importancia, como indican las frecuentes referencias a médicos que no fueron capaces de curar, por lo que los pacientes hubieron de acudir a la cura espiritualn . Y la escuela de Salerno se ponía como ejemplo de una tradición médica imporante12. Las perspectivas médicas delineadas más arriba no cambiaron demasiado en los primeros tiempos de Medievo. En Oriente, los compiladores bizantinos anteriormente mencionados fueron los representantes de la tradición hipocrático-galénica que siguie­ ron prevaleciendo. Las autoridades médicas árabes —entre las que se contaban Al-Razí, Haly Abbas y Avicena— se formaron en esta tradición y la continuaron. Y estas fuentes orientales influyeron en el Occidente a través de las traducciones que de su obra realizó Constantino Africano en el siglo xi y otros que le siguieron. Estas influen52

cías se unieron a las de la medicina griega transmitida directamente por medio de la literatura occidental en desarrollo. La medicina árabe de que acabamos de hablar es parte importante de la historia de la medicina medieval, pero hay que tener en cuenta que esta medicina era árabe principalmente por el lenguaje en que estaba escrita13. Muchos de estos autores no eran árabes: algunas figuras importantes eran sirias, otras eran persas y varios de los grandes autores posteriores, españoles. Además, a pesar del hecho de que el m un­ do islámico fuera el contexto en que aparece esta medicina, tampoco todos pertene­ cían a la fe islámica, sino que había un importante número de cristianos y judíos en­ tre ellos. Esta medicina árabe estaba edificada hasta cierto punto sobre traducciones de la griega, con imporantes comentarios y observaciones originales añadidas posteriormen­ te por los autores árabes. Hay una serie de grupos cristianos expulsados del Imperio Bizantino que se estima que tuvieron un papel clave como traductores de los autores médicos griegos al sirio y al árabe y, entre las autoridades médicas griegas que de esta manera determinaron la naturaleza de la medicina árabe, el más influyente fue Gale­ no. El conjunto de sus escritos ya se había traducido al árabe para finales del siglo ix. Pero la influencia de la medicina de Galeno también viene por el lado de las traduc­ ciones de las obras de los compiladores bizantinos con su orientación galénica, y pro­ bablemente fuera su influencia la responsable de que las versiones sistematizadas que la medicina árabe da de los puntos de vista de Galeno tengan más que ver con el galenismo que con el propio Galeno. También Hipócrates encontró su lugar en la medi­ cina árabe, aunque en este caso fue, hasta cierto punto, de manera directa por medio de las traducciones; sin embargo, la mayor parte salía de los comentarios a Galeno, de la obra de otros comentaristas, y los escritos de varios compiladores. También es importante el lugar que ocupa Dioscórides en la farmacología árabe. Quizá menos pree­ minente, pero sin duda importante, fue la obra de Rufo de Éfeso y de los compiladores bizantinos Oribasio de Pérgamo, Alejandro de Tralles y Pablo de Egina. En última ins­ tancia, la medicina árabe de esta época viene de fuentes griegas, sirias, persas e in­ dias, pero las griegas eran predominantes, y el esquema médico galénico era lo funda­ mental de esas fuentes griegas. Las figuras principales de la edad de oro de la medicina árabe, los siglos X y x i, fueron Al-Razí o Razes (865-925), Alí ibn Abbas o Hály Abbas (m. 994), en Ibn Sina o Avicena (980-1037), del Califato oriental y origen persa. De importancia para la histo­ ria de la melancolía en particular es Ishaq ibn Imran (que desarrolla su obra a prin­ cipios del siglo x). Figuras médicas importantes algo posteriores fueron Ibn Rush o Averroes (1126-1198), y Musa ibn Maymun o Maimónides (1135-1204), ambos del Califato de Occidente y de origen español. Aunque éstos sean sólo unos pocos de los muchos autores que escribieron sobre medicina de la Edad Media islámica, evidentemente sus contribucciones son muy importantes y sus obras constituyen parte fundamental de los materiales que siguieron formando la medicina islámica durante muchos siglos y que pasaron al Occidente cristiano por medio de las numerosas traducciones de textos de medicina greco-árabe de Constantino Africano y Gerardo de Cremona. En el siglo XI, Constantino Africano (1220P-1087), un musulmán muy viajero y de gran cultura, se estableció en Salerno, convirtiéndose al cristianismo, y entrando en la comunidad benedictina de Monte Casino, embarcóse en una enorme tarea de tra53

duccion del arabe al latín de una parte fundamental de la literatura médica grecoarábiga. Luego «en Toledo, en el siglo XII, Gerardo de Cremona y sus discípulos tra­ dujeron gran número de escritores griegos y árabes especialistas en medicina del ára­ be al latín. A principios del siglo XIII el mundo occidental tenía en su poder la tradi­ ción médica griega, lo mismo que ocurriera con los árabes tres siglos antes, poseyendc además la experiencia de muchos eruditos árabes»14. En parte bajo la influencia de las traducciones de Constantino, el centro de estu­ dios médicos de Salerno creció y floreció y las traducciones de Toledo hicieron su con­ tribución conforme fueron naciendo las universidades medievales, convirtiéndose en centros de enseñanza de la medicina. En Occidente, esta medicina greco-arábiga tra­ ducida se unió a las influencias hipocrático-galénicas existentes en la determinación de lo que sería el pensamiento médico del Renacimiento y posterior. En el mundo ára­ be, la medicina greco-arábiga fue dominante durante un período todavía más largo. ¡

ORIBASIO DE PÉRGAMO

El primero de los famosos compiladores y enciclopedistas bizantinos, Oribasio de Pérgamo (325-403) era el médico de cabecera del emperador Juliano el Apóstata. Era por­ tador de la naciente tradición galénica, y sus obras se tradujeron al latín en Occiden­ te, y al sirio y al árabe en Oriente. En los materiales que nos legó, sus puntos de vista acerca de la melancolía están estrechamente relacionados con los de Galeno. Cita la familiar tristeza y el miedo como síntomas fundamentales. Por lo demás, sólo se refiere a «síntomas relacionados con el estómago», que dice son característicos de la forma de melancolía conocida como enfermedad hipocóndrica o flatulenta15. Estas referencias clínicas están dentro del con­ texto de sus observaciones acerca de los por entonces ya tradicionales tres tipos de melancolía. Además de al hipocondriaco, hace referencia a otro tipo en que «el cuerpo se ve invadido por sangre que contiene bilis negra», y otro tipo en que «sólo el cerebro contiene esa sagre» o «el cerebro es lo que se ve principalmente afectado» (Oeuvres, V. 409-410). Y dejó claro que el factor causal principal era el exceso de bilis negra. La mayor parte de los escritos de Oribasio sobre la melancolía que han llegado has­ ta nosotros están consagrados a recomendaciones y tratamientos. En los casos en que sólo se veía afectado el cerebro, sigue a Galeno, recomendando un tratamiento lo más precoz posible, pues en los comienzos de la enfermedad tales pacientes podían curarse con baños frecuentes y una dieta húmeda y nutritiva; pero, en cambio, si la enferme­ dad se hace crónica y el humor nocivo difícil de evacuar, son necesarios remedios más poderosos (págs. 410-411). Luego recomienda un purgante suave, como el áloe y, des­ pués del purgante, algo de ajenjo, probablemente por su papel como estomacal para contrarrestar los efectos secundarios desagradables de los purgantes; y sugiere varios medicamentos que se suponía aclaraban los humores espesos o servían como evacuan­ tes. También menciona purgantes más fuertes, enemas, diuréticos y evacuaciones por medio de la sudoración (págs. 411-412). En casos en que todo el cuerpo se ve afectado por la sangre atrabiliaria, recomienda, siguiendo a Galeno también en esto, que el tra­ tamiento comience con sangrías; en cambio, cuando sólo el cerebro es el afectado, las sangrías se creía que eran inútiles (pág. 409). 54

Para el tipo hipocondriaco, recomienda fomentos y cataplasmas con una cocción de varios medicamentos que se suponía curaban los dolores intestinales y hacían dis­ minuir la flatulencia. También recomendaba la aplicación de ventosas secas contra la flatulencia y las ventosas con escarificaciones para los dolores. Dice que hay que estimular el movimiento intestinal, vómitos, buenas digestiones y eructos; y, en los casos en que la enfermedad se aliviaba al conseguir todo esto, se confirmaba el diag­ nóstico (pág. 410). En otro punto de su estudio sobre la melancolía se percibe la influencia de Rufo de Éfeso cuando sostiene que el coito es el mejor remedio de todos contra la melancolía porque hace desaparecer las ideas fijas del alma y tranquiliza las pasiones ingoberna­ bles (I: 541). También sugiere que la frenitis cura la melancolía, y viceversa (IV: 97).

ALEJANDRO DE TRALLES

Alejandro de Tralles (525-605) viajó ampliamente y se dice que enseñó y practicó la medicina en Roma. Como Oribasio, utilizó mucho a Galeno en sus compilaciones, aun­ que se cree que añadió más de su propia experiencia de lo que era común entre los demás grandes compiladores bizantinos. Sus opiniones sobre los desórdenes mentales eran conocidas en los primeros tiempos de la Edad Media de Occidente y en el mundo de la medicina árabe, y continuaron aceptándose durante toda la Edad Media y el Re­ nacimiento. Alejandro comienza sus descripciones de la melancolía destacando los síntomas, los cambios de conducta y los desórdenes mentales que pueden darse. Dado el amplio margen de desórdenes a que se refiere —desde la euforia, la ira, la indolencia y el en­ simismamiento, el miedo y el suicidio, al homicidio— es evidente que incluye bajo la etiqueta de la melancolía un grupo mucho más numeroso de tipos de locura de lo que hace la mayoría de los autores que tratan este tema, aunque muchos de ellos incluían algunos casos de formas excitadas de locura junto con una gran mayoría de casos de tristeza y miedo. También señala que algunos estaban en continuo estado de desorden y en cambio otros tenían épocas de racionalidad en que podían volver a sus ocupacio­ nes normales. Tras destacar esta diversidad, indica que, por tanto, corresponde a los médicos estudiar cada caso por separado e investigar sus orígenes para ocuparse y tra­ tar a cada individuo adecuadamente16. Para destacar aún más la complejidad de la melancolía, Alejandro se refiere a los diversos órganos que en ella pueden enfermarse, y aquí se refiere a los, por entonces, tres tipos tradicionales de melancolía. «En algunos sólo se enferma el cerebro; en otros, todo el cuerpo, y en otros, sólo el estómago y los hipocondrios» (Oeuvres, II; 223). Pri­ mero razona dentro del marco de la teoría humoral, pero subrayando que la etiología humoral puede variar considerablemente. A este respecto, trata de casos debido a: (1) una plétora de sangre, que hace que los vapores suban al cerebro; (2) una interrup­ ción del flujo sanguíneo, que parece implicar una obstrucción en el cerebro; y (3) un exceso de bilis negra, en que la bilis resulta de la transformación de la sangre y que produce vapores que van hacia el cerebro. En aquellos casos en que la causa es una plétora de sangre, Alejandro afirma que «los hombres peludos, de piel oscura y constitución frágil... [eran] atacados más fácil­ 55

mente por esta enfermedad que aquellos robustos y de cuerpo blanco» (pag. 224). Igual­ mente predispuestos estaban aquellos que se encontraban en la juventud que los que estaban ya en la flor de la vida, aquellos que comían demasiado poco o aquellos que tenían inclinaciones a la ira, los ansiosos y los que habían pasado un largo período de sentimiento de culpa o tristeza. La interrupción del drenaje normal de la sangre —he­ morroides en los hombres, flujo menstrual en la mujeres— también se creía que podía contribuir a esta forma de la melancolía. Se recomendaba al médico que estuviera aler­ ta ante la posibilidad de que el paciente se sintiera como si todo su cuerpo se le vinie­ ra abajo por una sensación de pesadez, y se le aconsejaba que estudiara el rostro por si había signos de enrojecimiento o si las venas se notaran más hinchadas o tensas: tales síntomas serían indicativos de esa plétora de sangre que podía hacer que los va­ pores subieran a la cabeza, dañando el cerebro. Indicaba que el humor sólo era nocivo por su cantidad, y no por especialmente corrompido o corrosivo, en aquellos casos en que los pacientes reían sin razón y parecían tener visiones alegres. Excepto acerca del tratamiento, Alejandro dice bastante poco de los casos en que hay interrupción del flujo sanguíneo, pero habla largo y tendido de los casos en que la causa es la bilis negra que, a su vez, produce vapores que se suben a la cabeza y tienen efectos nocivos sobre el cerebro. Y sugiere que el exceso de bilis negra puede provenir de la transformación de la sangre, debida las «muchas privaciones», «grandes ansiedades», o una dieta incadecuada, que parecían traer consigo procesos emparen­ tados con la formación de bilis negra adusta. Estos pacientes se mostraban irritables y agitados, lo que le hace pensar que estos síntomas son resultado de la naturaleza amarga de la bilis negra (pág. 226). Su descripción incluye muchos de los síntomas co­ nocidos de la melancolía ya observados por autores anteriores: tristeza sin causa, sen­ tirse sin ánimo para nada y fácil presa del terror, desear la muerte, hostilidad hacia los amigos, y sospechar que alguien intentar matarle (pág. 230). A continuación men­ ciona que puede aparecer una enorme variedad de ideas «fantásticas» y «extrañas», como la persona que creía que estaba hecha de barro o la que creía que era de cuero, la que creía que era un gallo y trataba de imitar su grito o que era un ruiseñor, o aque­ lla otra que creía soportar los cielos como Atlas y que si se cansaba podía venirse todo abajo y aplastarle a él y a todo el mundo con él (págs. 230-231. Y, al observar que al­ gunos creían que podían adivinar el porvenir, daba por sentado la idea ilusoria de que eran profetas en vez de acreditar como verdaderas sus profecías (pág. 223). Aunque basa hasta cierto punto en Rufo de Éfeso y en Galeno para establecer esta lista de ideas falsas, Alejandro añade algunas nuevas y se une a ambos autores al pasar a for­ mar parte de las autoridades, siendo utilizada su lista una y otra vez por los autores que con posterioridad a él escribieron sobre la melancolía. Sus recomendaciones terapéuticas tienden a girar alrededor de los tres tipos de etio­ logías por él descritos más que los tradicionales tres tipos de melancolía basados en las localizaciones clásicas de la enfermedad. En el caso de la plétora de sangre, lo in­ dicado era, en primer lugar y por encima de cualquiera otra cosa, una flebotomía; la dieta había de ser nutritiva, suave y que no generara mucha sangre (pág. 225). En los casos de interrupción del flujo sanguíneo y obstrucción del cerebro, volvía a destacar que el tratamiento debería ser precoz y que se componía de sangrías, evacuación de los sobrantes y tratamiento local en la cabeza (págs. 225-226). Cuando la melancolía se debía a la bilis negra, el principal recurso terapéutico con56

sistia en la evacuación de la bilis negra por cualquier medio y, en segundo lugar, la disolución de la bilis para facilitar su eliminación y seguir una dieta que no ayudara en lo más mínimo a la formación de bilis negra. Recomendaba una dieta suave y h ú­ meda durante varios días y luego un purgante, puesto que los humores espesos noci­ vos ya estarían algo adelgazados y licuefactados y podrían purgarse más fácilmente. Como purgante, señalaba como el mejor la citada hiera picra, añadiéndole algo de jugo de escamonea.*. Advertía en contra de las drogas que fueran demasiado calientes por miedo a que produjeran en el paciente un estado de delirio, y recordaba a sus lectores que todos habían oído alguna vez de pacientes de éstos curados tan sólo por medio de una die­ ta 17. Sus detallados consejos acerca de las dietas incluían advertencias contra las co­ midas amargas, las que producían un efecto desecante y las que hacían aumentar la bilis negra (Oeuvres, II; 228-229). Recomendaba especialmente los baños, que elimina­ ban la bilis negra y la ablandaban con su poder humectante; subrayaba que deberían ser sólo moderadamente calientes (págs. 229-230). Tras reconocer que «los antiguos» habían utilizado en estos casos la aplicación de ventosas en la cabeza y la de sangui­ juelas, desaconsejaba tales medidas excepto «cuando la materia nociva avanza violen­ tamente hacia el cerebro, se acumula en él y no tiende a ceder con ningún medica­ mento» (pág. 230). Tras la purga y los baños, al paciente se le permite dormir y, recu­ perada su fuerza con el sueño, se le permitirá la conversación con amigos íntimos. Ob­ serva que muchos pacientes se han curado oyendo o viendo algo especialmente tran­ quilizador para ellos, por lo que recomienda una especial atención a la forma y la ex­ presión del desorden, tratando de comprender sus orígenes psicológicos y encontrando las medidas para su tratamiento psicológico (pág. 231). De los casos que cita, uno se curó de su idea de que lo habían decapitado por haber sido un tirano cuando de pronto le pusieron un gorro de plomo en la cabeza; un segundo se había tranquilizado dentro del marco de su idea de que se había tragado una culebra haciéndole devolver y me­ tiéndole subrepticiamente una culebra en el recipiente; y un tercero, una mujer me­ lancólica violenta que estaba desesperada por la larga ausencia de su marido, se curó cuando él apareció repentinamente. De acuerdo con esto, recomendaba que, excepto en casos crónicos, para curar este tipo de ideas fantásticas se utilizara todo tipo de estratagemas, sobre todo cuando parecía haber una causa establecida para ellas (págs. 231-232). Pero para cuando la enfermedad se ha hecho crónica y se han fijado sus síntomas, recomienda la flebotomía y, a continuación, los purgantes, seguidos de una dieta suave y nutritiva y baños de agua templada para restablecer la fuerza del *

II: 227. La hiera picra era una medicina compuesta de varios purgantes. Su fórmula varía de una au

ridad a otra, pero los componentes activos predominantes son el áloe y la canela, junto con otros aromáticos y purgantes; en algunas ocasiones el áloe es sustituido por la coloquíntida como componente principal, y en otra ambos estaban presentes. Frecuentemente aparecen también el eléboro negro, la germandrina y la esca­ monea. La tradición dice que la primera variante de este remedio se remonta a la medicina del templo de Es­ culapio, y generalmente las referencias a la «santa medicina» se refieren a una de las hierae. La de Rufo de Éfeso y la de Galeno adquirieron larga fama, y eran famosas en los tiempos de Alejandro, cuya hiera picra propia también alcanzó alta estima. En diversas formas se ha seguido conociendo y utilizando aún incluso en el siglo xx. Debido a los cambios de una lengua a otra y por los lenguajes coloquiales, su nombre tiene innu­ merables variantes, de «higry pigry» a «gira pigra», pasando por «hickery pickery». V. Pablo de Egina, The Seven Books of Paulus Aeginata, 3 vols., trad. y ed. Francis Adams, Londres, Sydenham Society, 1844-1847, III. 500-502, y C.J.S. Thompson, The Mystery and Art of the Apothecary, Londres, John Lañe, Bodley Head, 1929, págs. 35-43.

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paciente. Como purgantes, recomienda el tomillo con un poco de suero de leche, y la hiera picra. Si esta combinación no surtía efectos, aconsejaba un tratamiento más enér­ gico, especialmente con la hiera picra de Galeno. Para seguir los progresos del enfer­ mo, recomendaba una especial atención a si los «miedos y la tristeza sin razón» remi­ tían (pág. 233). Pero si «los fantasmas del estado atrabiliario» no daban señales de re­ mitir, recomendaba la piedra armenia como evacuante más fuerte; prefiriendo este re­ medio al eléboro blanco que los «médicos antiguos» recomendaban especialmente en estos casos, ya que no tenía los drásticos efectos secundarios de este último (págs. 233-235).

PABLO DE EGINA

Como Oribasio y Alejandro, Pablo de Egina (625-690) pertenecía al mundo bizantino; era un autor destacado ya en su propio tiempo, y dejó a la posteridad una extensa com­ pilación de pensamiento médico salido en gran parte de Galeno. Estos escritos eran parte importante de lo que de la tradición greco-romana tomaron los autores árabes en la época de la supremacía islámica y, como parte de la medicina árabe, encontraron su camino hacia el latín a principios de la Edad Media. De su famoso Epitome medica, sólo el tercer libro apareció en latín en los albores del Medievo, pero era precisamente el que trataba de las enfermedades de la cabeza, y entre ellas la melancolía. En el capítulo en que habla de la melancolía, dice:

La melancolía es un desorden del intelecto sin fiebre... Los síntomas comunes a todos ellos [es decir, a los tres tipos] son miedo, desesperación y misantropía; y que se creen ser, algunos, animales salvajes, e imitan sus gritos; y otros, cacharros de barro y tienen miedo de romperse. Algunos desean la muerte, y otros tienen miedo a morir; algunos ríen constantemente, y otros sollozan; algunos se creen impelidos por las altas instancias, y predicen el futuro, como si estuvieran bajo la influencia divina; y a éstos, por ello, se les llama endemoniados o posesos18.

Sus otros comentarios descriptivos están organizados sobre la base de los tres ti­ pos de melancolía tradicionales y están entretejidos con ideas acerca de la patogenia de la enfermedad; todo el conjunto está basado en la teoría de humores. La enferme­ dad estaba

ocasionada fundamentalmente por la ocupación del entendimiento por el humor melancólico; a veces lo principalmente afectado es el cerebro, y otras veces éste se ve alterado por simpatía con el resto del cuerpo. Y hay un tercer tipo llamado flatulento e hipocondriaco, ocasionado por la inflamación de las partes de los hipocondrios ane­ jas al estómago, por el cual se transmiten los vapores nocivos o auras al cerebro, y a veces parte de la sustancia del humor... Los síntomas peculiares de la melancolía, por simpatía con el sistema general, son delgadez, oscuridad y vellosidad, apariencia general del melancólico, tanto del que lo es por naturaleza como del que lo está por ansiedad, falta de sueño, ingestión de comidas nocivas o interrupción del flujo he­ morroidal o menstrual. La melancolía resultante de la afección de los hipocondrios está indicada por la ingestión, los eructos ácidos, calientes y pesados, y la retracción 58

de los hipocondrios y, a veces, inflamación, sobre todo al principio; y luego, cuandc aumentan, aparecen los síntomas de la melancolía. Se alivian con la digestión, des­ cargas copiosas, flato, vómitos o eructos. Cuando no aparece ninguno de estos sin tomas, o muy pocos, los síntomas de melancolía que puedan verse indican que es el cerebro el principalmente afectado, y en la mayor parte de los casos por el humor melancólico (Seven Books, I; 383).

En cuanto al tratamiento, dice que aquellos en quienes la melancolía es enfermedad principalmente cerebral «han de ser tratados con baños frecuentes, y una dieta completa y húmeda, junto con distracciones mentales apropiadas, sin ningún otro re­ medio, excepto cuando, por su larga duración, el humor malo sea difícil de evacuar, en cuyo caso se ha de recurrir a planes de tratamiento más poderosos y complicados» (págs. 383-384). En estos casos habría que recurrir a los purgantes, primero cùscuta de tomillo o con áloes, siendo suficiente una pequeña cantidad diaria para una eficaz y suave apertura de los intestinos. Después del purgante conviene administrar fre­ cuentemente ajenjo, probablemente por sus cualidades evacuativas. También reco­ mienda una bebida de vinagre antes de dormir y mojar comida en ella, quizá por la fama que tenía como clarificador y dispersante de los humores espesos. En los casos incipientes «de simpatía con el sistema general» si «el cuerpo está firme», recomienda comenzar por una flebotomía y luego, «cuando se recupera la fuerza, purgar de arriba abajo, con pepino silvestre, y el compuesto de eléboro negro, y promover el flujo mens­ trual o hemorroidal, si la afección se debe a una retención de éstos. También son ade­ cuados los remedios diuréticos como también lo son las evacuaciones producidas por la transpiración». En aquellos casos en que se ven afectados los hipocondrios, reco­ mienda la aplicación de cataplasmas con una cocción destinada a «aliviar los dolores y reducir la flatulencia..., ventosas secas para la flatulencia, y con escarificaciones para los dolores e inflamaciones» (pág. 384). Para los casos crónicos, el remedio más fuerte es la evacuación por medio de vómitos con eléboro» (pág. 384). Y concluye afir­ mando que «la dieta para todos los melancólicos ha de ser completa, y moderadamente húmeda», y que han de abstenerse «de todas las cosas que producen bilis negra» (pág. 385). En otro contexto, tras alabar los beneficios derivados de los «goces sexua­ les», Pablo (de Rufo vía Oribasio) afirma que «el mejor remedio posible para la melan­ colía es el coito» (pág. 44). Pablo trata también de temas relacionado con éste que nos obligan a dos adiciones importantes. Primero, se refiere a que la manía la produce la bilis negra, pero en los casos en que «la bilis amarilla... por el excesivo calor, se ha convertido en negra» (pág. 383). Es evidente que utiliza aquí la idea de la bilis negra adusta, en contraste con la bilis negra natural que produce la melancolía. Segundo, habla de «endemoniados o posesos» (pág. 383), pero el término endemo­ niados elegido por el traductor es un tanto discutible. Las palabras utilizadas en el tex­ to griego19, el término griego utilizado en una serie de textos latinos20, y la traslitera­ ción de los términos griegos en algunos textos latinos21 vienen todos del griego év0eolXapyupía, Sub. 12. Amor de placeres, juego en ex­ ceso, etc. Sub. 13. Deseos de alabanza, oigullo, vanaglo­ ria, etc., Sub. 14. Amor al estudio, estudios excesivos, con una digresión sobre la miseria de los Eruditos y por qué las Musas son melancólicas, Sub. 15.

Las causas de la melancolía (en Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Delly Paul Jordan-Smith, Nueva York, Tudor, 1948, pdgs. 110-111). 96

sistir cualquier forma de enfermedad» (págs. 558-582). Bajo el titulo de «Kemedios qui­ rúrgicos», menciona las sangrías, «las ventosas, con o sin escarificación», las sangui­ juelas, los cauterios, cortes, vejigatorios y otras medicinas dirigidas a evacuar los hu­ mores dañinos (582-583). Pero Burton dejó su último consejo contra la melancolía para el final del libro, donde insta: «Nada de estar solitarios, nada de estar ociosos» (970).

EL TEMPERAMENTO MELANCÓLICO

Aunque las autoridades de que hablamos más arriba nos han dado una perspectiva válida de la melancolía como enfermedad durante el Renacimiento, hay otro aspecto de la melancholia/melancolía durante este período. Ya fuera el latín melancholia, el in­ glés melancholia o melancholy, o cualquiera de los muy semejantes en cualquiera de las lenguas vernáculas, el término utilizado se refería a la enfermedad con todas o casi todas las implicaciones de las diversas descripciones y explicaciones reseñadas. Pero, como hemos visto, estos mismos términos se emplearon frecuentemente para re­ ferirse al humor (bilis negra, cólera negra, afra bilis, atra bilia), un elemento de la teo­ ría humoral que se daba como aspecto de la fisiología normal y que era un aspecto clave de la patofisiolqgía de la melancolía enfermedad. Y, tercero, la melancolía y los términos con ella relacionados se utilizan también para designar uno de los cuatro tem­ peramentos (constituciones, complexiones, caracteres o predisposiciones) basados en la teoría de los humores; este tamperamento puede ser un factor predispositivo hacia la melancolía enfermedad o una manera de ser razonablemente estable de una deter­ minada persona. De este tercer uso de melancholia/melancolla salió un universo de significados y discursos que, sin bien basado en la teoría de los humores y frecuentemente tratado en relación con la melancolía enfermedad, tenía su vida independiente. Es más, se ma­ tizó en las prácticas de las lenguas vulgares, de manera que a veces es difícil discernir si un uso coloquial salió del entendimiento que la persona común tenía de la melan­ colía enfermedad o si es un reflejo de esta filosofía y caracteriología renacentista. De manera un algo simplificada, la predisposición a la melancolía se veía como base de realizaciones intelectuales e imaginativas, fuente de que surgían el ingenio, las crea­ ciones poéticas, las grandes visiones religiosas, las profecías profundas; y, sin embar­ go, al mismo tiempo aquellos así predispuestos vivían con el riesgo de que su tempe­ ramento melancólico los empujara a la enfermedad. Así pues, con toda la aparente dis­ crepancia entre el melancólico enfermo, lento, aburrido, tiranizado por el miedo y la tristeza, y el melancólico frecuentemente inspirado, ingenioso, profundo e inteligente, dotado de un temperamento superior, «los grandes ingenios [eran] sino duda estrechos aliados de la locura»17. Esta orientación claramente relacionada con la opinión del seudo-Aristóteles del Problema XXX (v. cap. II), que no había sido olvidada en los siglos transcurridos, fue revitalizada por Marsilio Ficino (1433-1499) con hondas repercusio­ nes en su propia época así como en las que siguieron. Filósofo, médico y clérigo, este humanista florentino hizo entrar el pensamiento platónico en el mundo cristiano del Renacimiento y, en este caso particular, parece haber fundido la inspiración divina de Platón con la predisposición melancólica superior aristotélica18. Nacido él mismo bajo el signo de Saturno y considerándose un temperamento melancólico, deplorando a ve­ 97

ces amargamente esta naturaleza como una maldición difícil de llevar y apreciandola otras como fuente de inteligencia y creatividad, Ficino creía que los estudiosos y los intelectuales eran dados a pasar por períodos de melancolía y que corrían el riesgo de contraer la enfermedad. Si no estuvieran predestinados a ello por haber nacido bajo Saturno, sus hábitos de estudio y sus búsquedas intelectuales acabarían por colocar­ los bajo la influencia de éste. Se trata, claro, del humor melancólico natural, no del adusto o antinatural. La bilis negra produce una inclinación en ese sentido, el de las actividades intelectuales, y la vida de estudios y de esfuerzo intelectual genera, a su vez, bilis negra, con el consiguiente riesgo. No obstante, la asociación de la bilis negra con la Tierra, incluso el centro de la Tierra, es lo que explica el penetrante pensa­ miento del intelectual; y su asociación con Saturno, el más alto de todos los planetas, eleva el pensamiento intelectual hacia el entendimiento de los más altos problemas. Ficino delinea «la peligrosa bipolaridad de Saturno» y se apresta «a mostrar al hombre de Saturno algunas posibilidades de escapar de la perniciosa influencia de este tem­ peramento (y de su celestial patrono) y de gozar de sus beneficios» (Klibansky et a l, pág. 261). Traza un sistema de remedios, dividido en métodos «dietéticos, farmacéuti­ cos y médico-matemáticos» en consonancia con «los tres tipos de causas que predispo­ nen a los altamente dotados a la melancolía» (págs. 266-268). En el primero habla de regímenes sanos dentro de la tradición de los no naturales: «evitación de excesos, di­ visión razonable del día, vivienda aceptable, nutrición adecuada, caminar, digerir bien, masajes de la cabeza y el cuerpo y, sobre todo, música». A continuación trata de «los medicamentos, principalmente los preparados con toda clase de plantas, a las que se puede añadir inhalaciones fragantes. Por último, la magia astral de los talismanes, que evoca la influencia de los astros y asegura su efecto más concentrado » (pág. 267). Finalmente, sin embargo, Ficino acepta que «el melancólico altamente dotado —que sufre bajo Saturno en tanto en cuanto éste le atormenta el cuerpo y las facultades in­ feriores con tristeza, miedo y depresión— puede salvarse por el propio acto de volver­ se voluntariamente hacia ese mismo Saturno», hacia una vida de contemplación crea­ tiva (pág. 271). En una forma u otra, estas visiones del temperamento melancólico pasaron a con­ vertirse en aspectos de la medicina del Renacimiento. Es más, los elementos principa­ les se unen a los síntomas normales de la melancolía enfermedad como parte del pen­ samiento general renacentista.

FORMAS LITERARIAS Y POPULARES DE LA MELANCOLÍA

Además de la literatura médica sobre la melancolía enfermedad, con mezcla de la li­ teratura sobre el temperamento melancólico, surgieron y se desarrollaron una serie de ideas populares sobre el tema que contribuyeron con términos e ideas al lenguaje común y que una y otra vez encontraron un lugar en el drama y la poesía de finales del siglo xvi y del xvil. Refiriéndose a la literatura isabelina en particular, Babb dice: «Al leer los textos literarios, no veo que exista en la mente del lego una clara distin­ ción entre el temperamento melancólico y la enfermedad. No hay un claro conocimien­ to de la diferencia que caracteriza los diversos desórdenes melancólicos, pero, no obs­ tante, el lego ha oído hablar lo suficiente acerca de las variantes extrañas como para

estar preparado a cualquier tipo de excentricidad o extravagancia de los melancólicos» (Elizabethan Malady, pág. 71). Babb dice que los principales rasgos clínicos de la me­ lancolía habían pasado al conocimiento común del lego, así como los rudimentos de su terapéutica y fragmentos sueltos de su teoría (págs. 71-72). De aquí salieron los per­ sonajes melancólicos de la literatura isabelina, derivados de la ciencia médica, pero que eran «tipos claramente literarios, no científicos» (pág. 72). Siendo los humanistas florentinos su influencia principal, el estudio de la melancolía había seguido recibien­ do seria atención filosófica, pero también había servido como fuente de gran parte del pensamiento popular sobre el tema, mientras los estudiosos y artistas italianos encon­ traban un prestigioso apoyo para sus inclinaciones melancólicas, cuando las tenían, y un modelo para la afectación de sus supuestos rasgos de superioridad. Babb traza el probable papel de los viajeros ingleses como portadores de esta melancolía popular a Inglaterra, con el consiguiente florecimiento de esas actitudes y conductas en la vida del Londres isabelino y en el drama inglés de finales del siglo XVI y principios del XVII (págs. 72-74). Entre los tipos literarios que aparecieron destacan el descontento (m alcontení), «el tipo descontento primario, que comprende a los viajeros melancólicos y a sus imitadores» y tres «tipos de descontento secundario que aparecen principalmente en el teatro: el villano melancólico, el cínico melancólico y el estudioso melancólico». No obstante, hay que observar que la asociación de los estudiosos con la melancolía es mucho más antigua tanto en este tipo literario como en el popular del continente. Babb también menciona al amante melancólico, del que a veces se habla como de otro tipo de «descontento», pero esta idea también tiene una raíces mucho más antiguas, tanto en el pensamiento médico clásico y medieval como en la literatura romántica (pág. 76)19, y presta cuidadosa atención a la tristeza patológica y a sus reflejos en los personajes distraídos por el dolor del teatro, observando cómo las autoridades médicas pensaban que la tristeza sin límites privaba al cuerpo de su calor y su humedad na­ turales, con las consiguientes frialdad y sequedad que podían hacerles caer en la me­ lancolía grave (101-127). Hacia finales de su valiosa monografía, Babb hace el siguien­ te resumen:

En su uso isabelino melancolía, sugiere tantos y tan diversos fenómenos menta­ les que la generalización puede parecer imposible. No obstante, de la diversidad sur­ gen dos conceptos bastante definidos y muy diferentes. Según el uno, la melancolía es una anormalidad mental degradante asociada con el miedo y la tristeza. Puede tratarse de un estado mórbido de abatimiento mental, un aletargamiento embrute­ cido o una locura acompañada de ideas obsesivas tristes y de temor, frecuentemente ridiculas. Esta concepción aparece sobre todo en las representaciones de la tristeza de los dramaturgos. Su fuente es la literatura médica con base en la tradición galé­ nica. Según el segundo, la melancolía en una manera de ser que dota de agudeza y profundidad intelectual, capacidad artística y, a veces, de inspiración divina. Esta idea muestra su influencia, sobre todo, en los tipos descontentos. Su origen es el pro­ blema aristotélico, y su popularidad se debe en gran parte a Marsilio Ficino... La extrañamente persistente moda de la melancolía entre los intelectuales ingle­ ses es un complejo fenómeno con varias causas... Entre ellas está la general difusión de la información psicológica (especialmente la información acerca de la melancolía), que sugería la introspección y proveía de las bases para pensar en los propios esta­ dos y procesos mentales. Otra causa fue la adversidad sufrida por muchos de los es99

peciamente cultivados debida a la incapacidad de Inglaterra para dar ejemplo digno a todos sus ciudadanos cultos. Varios de los hombres de letras arriba mencionados atribuían su melancolía a las ambiciones frustradas. Otra causa era lo común de la idea de que la labor intelectual generaba melancolía. El inglés isabelino creía que al ejercitar su cerebro estaba sacrificando el calor y la humedad de su cuerpo. Si se dedicaba al trabajo intelectual, esperaba convertirse en un tipo por lo menos algo me­ lancólico. La razón principal de la popularidad de la melancolía, no obstante, era la general aceptación de la idea de que era un atributo de las mentes superiores, de los genios. La idea aristotélica había investido al carácter melancólico de una cierta som­ bría dignidad filosófica, de una especie de grandeza a lo Byron. Sin duda había alguna relación, además, entre la moda de la melancolía intelec­ tual y el genio de la época. El tardorrenacimiento inglés fue un período de desespe­ ración cada vez más profunda. Dios, nos dice Donne, «nos ha reservado unos tiem­ pos que, con ser los más modernos, nos dan a beber los posos y heces de la miseria... Dios ha acompañado y complicado casi todas nuestras enfermedades corporales de la época con una extraordinaria tristeza, una melancolía predominante, una debili­ dad de corazón, una falta de espíritu, una tristeza de ánimo». Se han ofrecido mu­ chas explicaciones para esta falta de alegría: la agitación social, política y religiosa, la reacción tras el inicial entusiasmo del Renacimiento temprano, la saciedad y con­ fusión intelectuales, la pérdida de la fe en la libertad y preeminencia del hombre, el asombro y la inseguridad debidas a los descubrimientos de las nuevas ciencias, la creencia en la senilidad de la naturaleza, y la degeneración del hombre. Todas estas explicaciones son en parte correctas, y en su conjunto representan algo semejante a la verdad. No es extraño que la melancolía haya atraído con tanta fuerza a las per­ sonas inteligentes en esa época. Ofrecía —o parecía ofrecer— un camino de retiro de un mundo descorazonado. El melancólico puede retirarse dentro de sí y hallar una compensación a los males del mundo en los sobrios placeres de la contempla­ ción. Es evidente, no obstante, que muchos intelectuales ingleses no encontraron modo de escapar a la desesperación. En esos casos la idea de la melancolía les daba un nombre para su estado mental, una explicación satisfactoria de lo que estaba ocu­ rriendo en su interior, un modelo de conducta dignificado (págs. 175, 184-185).

Lo mismo que el francés merencolie se utilizó tanto para la tan de moda tristesse como para la enfermedad, y el italiano malinconia significaba tanto la versión popu­ larizada de la melancolía aristotélica como la enfermedad melancolía, el inglés melan­ choly pasó a significar el carácter melancólico de moda, tanto real como pretendido, o el paciente desesperado que necesitaba atención médica.

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Capítulo VI

LA MELANCOLÍA EN EL SIGLO XVII: DE LA TEORÍA DE LOS HUMORES A LA EXPLICACIÓN QUÍMICA

A mediados del siglo xvil la melancolía era un síndrome clínico establecido en íntima asociación —prácticamente inseparable— con la teoría de los humores desde hacía ya unos doscientos años. De los pasajes fragmentarios de los escritos de Hipócrates a las importantes contribuciones de Rufo a la influyente presentación de Galeno, las des­ cripciones de la enfermedad melancolía estaban claramente relacionadas unas con otras, y los muchos galenistas de los siglos sucesivos desarrollaron una tradición con un importante grado de coherencia clínica y unos rasgos explicatorios y terapéuticos que se mantenían unidos por la teoría humoral. Como decíamos en el capítulo ante­ rior, en 1621 Burton publica una amplia revisión de estos temas representativa de los conocimientos médico-psicológicos acerca de la melancolía hasta la segunda mitad del siglo X V II1. Pero en la segunda mitad del siglo aparecieron importantes cambios con­ ceptuales en el campo de la melancolía asociados con la decadencia de la teoría de los humoresj

RICHARD NAPIER

Antes de entrar en estos cambios, aprovecharemos una oportunidad poco común. Un contemporáneo de Burton aporta un material que da una perspectiva diferente de los desórdenes melancólicos a principios del siglo XVI. Richard Napier (1559-1634), médico y clérigo de la Inglaterra rural, dejó más de sesenta volúmenes manuscritos de notas sobre sus años de práctica médica, de 1597 a 1634, que incluyen la relación de su tra­ bajo con más de dos mil pacientes con desórdenes mentales. Entre los síntomas psi­ cológicos razonablemente comunes entre los pacientes mentales de Napier, los que mencionamos a continuación eran significativamente frecuentes y especialmente im ­ portantes para el estudio de la melancolía: «melancolía», «contrajo aflicción» o «pesa­ dumbre», «meramente triste» y «todos los síntomas de la tristeza», «suicida» y «deses101

peración»2. En su fino estudio de los cuadernos de notas de Napier, Mac Donald iden­ tifica varios «tipos generales de desorden mental» que también aparecen «en el teatro, la poesía, los documentos legales y los tratados médicos compuestos antes de 1640» (Mystical Bedlam, pág. 120). Las formas más graves, con tendencia al delirio o la vio­ lencia —locura, manía, demencia, frenesí— parecen haber sido relativamente poco co­ munes, pero otras aflicciones mentales menos extremas eran muy comunes, quizás incluso más generales de lo que habían sido antes de finales del siglo XVI, y la mayor parten eran desórdenes emocionales. Las formas más comunes entre estas últimas eran la melancolía, el abatimiento, la ansiedad y el miedo, la tristeza y el abatimiento suicida; y estos desórdenes tendían a traer consigo los síntomas anotados (págs. 148-149). Además, en contraste con los casos más graves, en que el desorden era explicado al médico por las quejas de los demás, en estos otros los , sus libros de notas sugieren que la abandonó durante un tiempo para volver a ras haber leído la Anatomy of Melancholy, de Burton, en 1624 (págs. 152, 189). rminos generales, Napier rara vez pensó que un desorden mental se debiera a mica causa. Normalmente opinaba que los factores astrológicos habían prediso al paciente a padecer un desorden mental propio de su temperamente particuero tales factores no eran suficientes para explicar la enfermedad. «Prácticamenmpre había también una causa más inmediata» (pág. 173). Y estas causas inme5 eran muchas y variadas, como ya sugería Burton (v. cap. V). Aunque en la époNapier había una serie de causas, tanto divinas como melancólicas, que se sun responsables de muchos desórdenes mentales, él rara vez atribuye tales desór; a Dios, aunque sí acepta la idea de que en algunos casos sí podía ser Satanás ponsable (pág. 174). Napier también parecer pensar que los hechos perturbadores afectaban tanto la salud física y las relaciones sociales de sus víctimas tanto como su estado psíquico. Como los médicos y filósofos populares, Napier y sus pacientes daban por hecho una poderosa simpatía entre mente y cuer­ po. El estrés emocional podía producir enfermedades físicas tanto como desórdenes mentales, y casi cualquier tipo de enfermedad corporal podía privar de razón al pa­ ciente. Los muchos acontecimientos que en el mundo natural se consideraban cau­ sas potenciales de enfermedad mental desordenaban toda la vida de las personas afec­ tadas, no sólo su tranquilidad mental (págs. 173-174).

En cuanto a tratamiento, como tantos de sus contemporáneos, Napier utilizaba toda una serie de tradiciones a la hora de tratar a sus pacientes mentales, incluidos los melancólicos:

Ejerció en una época en que, hombre culto, todavía podía reconciliar todos los principales tipos de explicaciones causales de la locura y ofrecer todos los remedios apropiados a ellas. El modelo de universo tradicional en la Edad Media y el Renaci­ miento postulaba la existencia de fuerzas naturales y sobrenaturales que funciona­ ban en un orden jerárquico de poderes y seres. El hombre estaba en el punto de con­ vergencia del orden natural y el sobrenatural y, por tanto, sujeto a ambos tipos de poder. Este modelo permitía a sus contemporáneos explicar los desórdenes mentales como consecuencia de acontecimientos ocurridos en cualquiera de los diversos pla­ nos de la existencia, que actuaban aisladamente o en concierto. En la Inglaterra de principios del siglo xvn la mayoría de la gente no veía ninguna incompatibilidad teó­ rica entre los diversos tipos de explicación de los desórdenes mentales, y muchos mé­ dicos en ejercicio combinaban terapias justificadas por creencias médicas, mágicas y religiosas. Napier era uno de estos eclécticos (págs. 177-178). Fueran cuales fueran sus síntomas, casi todos los pacientes de Napier que pre­ sentaban algún tipo de desorden mental eran purgados con eméticos y laxantes y sangrados con sanguijuelas o ventosas... Las drogas utilizadas por Napier y sus co­ legas contemporáneos para purgar a sus pacientes eran una mezcla de plantas loca­ les y exóticas, recetas tradicionales y nuevos compuestos inorgánicos (pág. 187). Napier completó su arsenal de medicamentos orgánicos tradicionales con com­ puestos metálicos y destilados [de Paracelso]; incluso coleccionaba extraños reme­ dios populares y ocasionalmente echaba mano de ellos... Se convirtió en ávido alqui­ mista médico, y preparando sus propias medicinas químicas... Aunque le fascinaban las aspiraciones místicas de la alquimia medieval, y probablemente supiera algo del fondo del pensamiento médico de Paracelso, no obstante siempre mantuvo su interés por el lado práctico de la alquimia y veía las medicinas químicas como novedoso y eficaz complemento de las terapias tradicionales... Nada en sus notas indicaba que explicara ninguna enfermedad en términos paracelsianos... Empleaba preparados de Paracelso, como los compuestos de antimonio, como sustitutos de los remedios or­ gánicos que actuaban provocando el vómito o como purgantes, y con frecuencia com­ binaba medicinas químicas modernas con sustancias tradicionales. Sus notas sobre los mejores tratamientos para los desórdenes médicos son ilustrativas de su eclecti­ cismo: una prescripción para «todo tipo de melancólicos y abandonados», por ejem­ plo, recomienda hiera logadii, lapislázuli, eléboro, clavos, polvo de regaliz, diambra, y pulvis sancti, que habían de hacerse en infusión todos juntos en vino blanco y bo­ rrajas. Esta miscelánea de plantas y productos químicos actuaba como purgante vio­ lento. Recogió también muchas otras recetas de medicinas para curar la melancolía, la mayoría de ellas totalmente tradicionales (págs. 189-190).

Utilizaba los opiáceos como calmantes e inductores del sueño en los pacientes de melancolía, pero mucho menos con otros más gravemente enajenados (pág. 190). Ade­ más de purgantes y eméticos, utilizaba moderadamente la flebotomía para evacuar los humores nocivos y restaurar el equilibrio humoral (págs. 191-192). Hacía uso de de­ terminaciones astrológicas al elegir las hierbas y los metales con las cualidades apro­ piadas para tratar el humor —la bilis negra— o la enfermedad —la melancolía— , así como para determinar los momentos propicios para el uso de los medicamentos y las 105

sangrías (pág. 194). Cuando pensaba que los factores sobrenaturales eran los que ac­ tuaban en una enfermedad melancólica determinada, y guiado por principios astroló­ gicos, hacía hacer un amuleto para que el paciente se protegiera con él de tales fuer­ zas (págs. 213-214). Entre las muchas personas que sufrían angustia o desesperación por la impresión que producían a los ojos de Dios, otras preocupaciones de tipo espi­ ritual, y que buscaron la ayuda de Napier, algunas eran claramente melancólicos. És­ tas, y los que lloraban alguna pérdida eran considerados candidatos para una «medi­ cina espiritual», la «preocupación religiosa» pedía «consejos religiosos». En este apar­ tado, Napier

prefería la oración formal al autoexamen como medio para restablecer la confianza del paciente en la misericordia divina. Frecuentemente rezaba junto con sus pacien­ tes, y a veces componía oraciones para que ellos se repitieran para sí... Recomenda­ ba vivamente a sus pacientes que rezaran y realizaran determinados ejercicios reli­ giosos con regularidad, porque sentía que les producirían piedad y felicidad... Las pre­ ferencias de Napier por un estilo de consejo religioso que subrayaba la conducción espiritual con plegarias y participación en rituales y sacramentos religiosos eran con­ secuencia de su conservadurismo teológico. Prefería destacar la tradicional autori­ dad de la Iglesia y el valor de la piedad formal a las exposiciones acerca de los mis­ terios de las Escrituras y el peligro de la condenación eterna (págs. 221-222).

Además, ocasionalmente se hacía hacer «amuletos astrológicos» para apoyar la fe religiosa de los pacientes melancólicos (pág. 222). En cuanto a la mayoría de los diversos síntomas registrados por Napier, los es­ quemas sindrómicos de la enfermedad mental que lo guiaban, y los detalles de sus opi­ niones sobre la melancolía en especial, poco había que fuera único de la Inglaterra de principios del siglo xvil. La bibliografía médica del Renacimiento y del siglo xvn en otros países europeos era toda un tejido único en el que los materiales de Napier eran una parte reconocible e importantemente representativa.

THOMAS WILLIS

Sobre el fondo de las opiniones bastante bien representadas por Burton, con aplica­ ciones prácticas cercanas a las que aparecen en los cuadernos de notas de Napier, Thomas Willis (1621-1675) se acerca al tema de la melancolía, entre otras enfermedades que afectan a «el cerebro y el tronco nervioso» en la segunda parte de Two Discourses Concerning the Soul of Brutes..., publicado en 16723. Willis describe la melancolía uti­ lizando los términos que ya nos son familiares: «La melancolía se define comúnmente como un desvarío sin fiebre o furia asociado a miedo y tristeza.» Sobre el tema tradi­ cional de las ideas obsesivas de los melancólicos, afirma que «sería un trabajo prodi­ gioso y casi interminable referir las diversas formas de delirio de los melancólicos»; y hay grandes volúmenes ya de historias y ejemplos de este tipo; y más nuevas y admi­ rables observaciones y ejemplos que han de aparecer», y luego anota brevemente al­ gunos de los casos más comunes (Soul of Brutes, pág. 188). Además divide la melan­ colía en dos tipos: uno universal, en que «los perturbados tienen delirios con todas las 106

cosas, o por lo menos la mayoría; hasta el punto que no juzgan con clarividencia casi ningún tema», y otro particular, en que «imaginan erróneamente en uno o dos casos determinados, pero en la mayor parte del resto de las cosas sus ideas no son muy in­ congruentes»*. Al dirigir nuestra atención hacia sus consideraciones teóricas sobre la melancolía, no obstante, encontramos una clara diferencia con las opiniones tradicionales. Resu­ miendo, y sorprendentemente, dice: «pero no podemos estar de acuerdo con lo que al­ gunos Médicos afirman, cuando dicen que la Melancolía la produce un humor M elan­ cólico» (pág. 192). Por el contrario, Willis expone sus teorías de la patonegia utilizando su propia versión de las más nuevas teorías médico-químicas. En un libro de casos de comienzos de la década de 1650 indica claramente su escepticismo respecto a la teoría humoral y empieza a incluir explicaciones médico-químicas, aunque las consideracio­ nes humorales seguían siendo importantes en sus puntos de vista4. Y esta tendencia se desarrolla más en sus Lectures a comienzos de la década siguiente5. En su tratado sobre la fermentación (1659) discutía razonadamente oponiéndose a los cuatro elemen­ tos tradicionales y la teoría de las cualidades de ellos derivada6, y en su tratado acer­ ca de las fiebre (1659) discutía la teoría humoral tradicional que se basaba en esas ideas (Practice ofPhysick, pág. 48). También se negó a abrazar las nacientes ideas cor­ pusculares (pág. 2). Primaba, en cambio, los cinco «Principios de los Químicos» (págs. 3-8), que significaba «afirmar que todos los Cuerpos se componen de Espíritu, Azufre, Sal, Agua y Tierra, y de los diversos movimientos y proporciones de éstos, en las cosas mezcladas, han de buscarse los comienzos y finales de las cosas, y especial­ mente las razones y variedades de la fermentación» (pág. 2). Refiriéndose de nuevo a la definición que citamos más arriba, Willis dice que «la conclusión es que se trata de una complicada Perturbación del Cerebro y el Corazón: pues cuando los Melancólicos hablan perezosamente ello procede de un vicio o falta del Cerebro, y del desarreglo de los Espíritus Animales que en él moran; pero cuando se ponen muy tristes y temerosos, ello se atribuye con razón a la Pasión del Corazón» (Soul of Brutes, pág. 188). Retomando la primera parte de esta afirmación, comenta que, mientras los espíritus animales son normalmente «transparentes, sutiles, y lúci­ dos... en la Melancolía se ponen oscuros, espesos, confusos, de manera que represen­ tan las imágenes de las cosas como en una sombra, o cubiertas por la oscuridad». A continuación sugiere que los espíritus animales, «con el vehículo con que se abren paso» (es decir, la sangre), son análogos a algunos licores químicos conseguidos por destilación de mezclas naturales» (ibíd., pág. 189). Después de considerar una serie de ideas químicas como base de analogía para la formación de los espíritus animales y sus alteraciones patológicas en diversos desór­ denes mentales (ibíd.), continúa con su explicación de aquellos aspectos de la enfer­ medad que él ve como una «Perturbación del Cerebro», y afirma:

Podemos pensar que la razón formal y causa de la Melancolía sea que el licor ins-

* Willis, Two Discourses, pág. 188. Willis parece haber representado un papel de cierta importancia en historia de las ideas de locura particular o locura parcial. Matthew Hale probablemente se apropiara de la idea para uso legal; el discípulo de Willis John Locke la tomó, y varias autoridades médicas del siglo x viii la hicieron parte de la propia esencia de la melancolía. Véase Stanley W. Jackson, «Melancholia and Partial Insanity», J. Hist. Behav. Sci., 1983, 19, 173-184.

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triado en el cerebro por la sangre (que llenando todos los poros y pasajes de la cabeza y su apéndice nervioso, e irrigándolos, es el vehículo y atadura de los espíritus ani­ males) ha degenerado pasando de su naturaleza benigna, suave y sutil a ácida y co­ rrosiva, como esos licores que se sacan del vinagre, boj, y vitriolo, y que los espíritus animales, que desde la parte media del cerebro, irradiando su sustancia esférica así como el sistema nervioso, producen todas las funciones de los sentidos y el movi­ miento, tanto interior como exterior, tienen como efluvios, conforme se alejan de esos licores químicos ácidos. Respecto a esto hay que observar estas tres cosas: 1, que es­ tén en movimiento perpetuo; 2, que dejen de poder fluir; 3, que no sólo se muevan por caminos abiertos sino que corten nuevas porosidades en los cuerpos colindantes, y se introduzcan en ellos. De la analogía de estas condiciones relativas a los espíri­ tus animales resulta que las personas melancólicas siempre estén pensativas, que sólo comprendan unas pocas cosas, y que fabriquen o establezcan sus falsas ideas acerca de ellas (págs. 189-190).

A continuación toma cada una de estas tres observaciones clínicas y, haciendo la analogía con sus ideas químicas, elabora una psicología fisiológica para explicarlas (págs. 190-191). Al resumirlas comenta que, además de resultar afectado así el funcio­ namiento del cerebro por «el estado ácido de los espíritus», llegado el momento «la con­ formación del propio cerebro» puede verse alterada pasando a ser «una parte de la cau­ sa» (pág. 191). Al tratar de los aspectos de «miedo y tristeza» de la enfermedad, Willis indica que:

La Melancolía no es sólo una perturbación del cerebro y los espíritus que moran en él, sino también del praecordia, y la sangre allí inflamados, y de allí enviados a todo el cuerpo, y si bien allí produce un delirium o hablar ocioso, aquí miedo y tris­ teza. Primero, en la tristeza, las partes inflamadas o vitales del alma se estrechan en su ámbito, y se hacen más estrechas: luego, como consecuencia de ello, la parte ani­ mal o lúcida contrae su esfera y se hace menos vigorosa; pero en el miedo ambas partes se sofocan, comprimen y constriñen súbitamente como si fueran a temblar, y se contienen en un especio muy pequeño: en ambas pasiones, la sangre deja de cir­ cular y no se quema vivamente, sino que se amontona y se estanca en la zona pre­ cordial, y pone en movimiento un peso o un desmayo; y, al mismo tiempo, la cabeza y los miembros, viéndose vaciados de su fluido más pleno, languidecen.

Y, a continuación, sigue elaborando estos temas sobre la base de sus teorías quí­ micas (ibíd.). En este punto comenta que, en algunos casos, la enfermedad melancólica comien­ za por el desorden ácido de los espíritus animales y luego produce «el estado melan­ cólico de la sangre», y «no menos frecuentemente ocürre que las semillas de la melan­ colía, que primero están depositadas en la sangre, a la larga comunican su mal a los espíritus», en cuyo caso pensaba que la sangre se había vuelto «salino-sulfurosa» en su naturaleza (pág. 192). A continuación menciona los tres tipos tradicionales de me­ lancolía —el que nace de un desorden inicial en el cerebro, el que nace de la zona de los hipocondrios (menciona específicamente el bazo), y la que comprende todo el cuer­ po— y añade un cuarto tipo que sale del útero (págs. 192-193). Al hablar de esto evi­ dencia una cierta tendencia a considerar la sangre como lugar principal de todos. Al hablar de la melancolía hipocondriaca, Willis refiere al lector a su «Tract of Con108

vulsive Diseases», y sugiere que se origina en la sangre, que deposita «impurezas me­ lancólicas» en el bazo, que a su vez «eleva» esos materiales «a la naturaleza de un fer­ mento maligno» y devuelve este resultado a la sangre, cuyo estado es entonces tal que tiende a producir esta forma de melancolía (ibíd.). En este tratado incluye las «per­ turbaciones hipocóndricas», junto con los desórdenes histéricos, entre las enfermeda­ des convulsivas (Practice of Physick, (págs. 81-92). Reconoce como opinión común que esta enfermedad se pensaba que surgía del bazo, del que salían «vapores» que produ­ cían los diversos síntomas (ibíd., pág. 81). Como fondo fisiológico al papel del bazo en las enfermedades hipocondriacas, dice que la sangre desposita determinadas «heces compuestas de una sal fija y de una ma­ teria terrosa»: estos materiales se transforman en «un jugo muy fermentante» en el bazo y que retorna a la sangre dándole «una cierta austeridad y acrimonia, con mo­ vimiento vigoroso». Pero, además, influyendo «el cerebro y el tronco nervioso» indirec­ tamente vía la sangre, el bazo más directamente tiene un efecto fortalecedor sobre el cerebro y los espíritus animales por medio de sus íntimas conexiones nerviosas ínti­ mas. Resumiendo: el bazo ejerce una «virtud fermentante» que, cuando las cosas van normalmente, tiene un efecto vivificador sobre «la sangre y el licor nervioso» (pág. 84). Sobre este fondo, Willis indica que, si el bazo no está funcionando normalmente, tanto la sangre como el jugo nervioso pueden estar más agudos o más lentos que lo normal, produciendo desórdenes. Esto puede ocurrir tanto cuando el bazo «no cuela las heces de la melancolía de la sangre» como cuando no «los cocina en una materia fermentante» una vez en el bazo (pág. 85). Luego, basándose en estas ideas fundamen­ tales, describe cómo pueden aparecer diversos síntomas mentales y físicos en los de­ sórdenes hipocondriacos (págs. 85-86). Debido al efecto directo de la sangre sobre el ce­ rebro, pensaba que esos desórdenes podían «provenir principalmente de la cabeza» en muchos casos, pero, no obstante, el principal culpable en estos casos seguiría siendo el bazo por no «colar las heces atrabiliarias de la sangre» (págs. 86-87). Como Burton había descrito con claridad suma, en el segundo cuarto del siglo XVII las explicaciones de la patogenia de la melancolía se hacían sobre la base de los de­ sórdenes de los humores tradicionales, normalmente como un exceso de bilis negra que era el humor melancólico. En la década de 1630, la tradición galénica hacía tiem­ po que estaba eficazmente superada en el campo de la anatomía y más recientemente en el de la fisiología cardiovascular. Los argumentos de Paracelso en contra de la fi­ siología humoral se habían mantenido vivos más de un siglo, pero las nuevas ideas no se habían abierto camino hacia la explicación de la enfermedad. A mediados del siglo los escritos de Jean-Baptiste van Helmont representaban una nueva crítica más persuasiva de la teoría de los humores de Galeno y una defensa más influyente de las explicaciones químicas7. Luego surge Francisco Sylvius (de la Boe), contemporáneo de Willis, como otro importante proponente de los puntos de vista médico-químicos (King, Road, [n. 7], págs. 93-112). No obstante, un autor tan influyente como Riverius (Laza­ re Rivière) seguía exponiendo un esquema consistentemente galénico, y sus obras se imprimían y reimprimían desde mediados del siglo x v n hasta bien entrado el XVIII (ibíd., págs. 15-36). Representó la fuerza continuadora para la persistencia de las ex­ plicaciones humorales, y en el siglo x v n , un representante de la fuerte tendencia de conservación de las viejas explicaciones. Otro contemporáneo de Willis que fue muy influyente en la última mitad de ese siglo fue Thomas Sydenham (págs. 113-133). Aun­ 109

que supuestamente independiente de las cadenas de explicación tradicionales, como podría hacernos creer al ver su tratamiento de la histeria8, no obstante explica la ma­ yoría de las enfermedades sobre la base de la teoría de los humores9. Así pues, aunque sus opiniones parecen reflejar su síntesis personal de la médicoquímica en vez de ser fácilmente identificable como paracelsianas, helmontianas o cualquiera otra cosa10, Willis no era el primero en esto de dar explicaciones químicas a la enfermedad. También por entonces empezaban a surgir las teorías corpusculares en la contienda por la explicación preeminente en el reino de la patogenia (King, págs. 62-86). Pero la tradicional teoría de los humores seguía siendo la predominante cuando, en la década de éste empezó a desarrollar su sistema de explicaciones químicas. Luego, conforme empezó a sustituir los cuatro humores por los «Principios de los Químicos» como factores cardinales de la patogenia de los desórdenes nervio­ sos, la bilis negra empezó a perder espacio en las explicaciones de la melancolía. Este humor nunca volvió a tener su categoría anterior en las diversas teorías que salieron con posteridad para explicar la patogenia de este desorden. Dicho sea entre paréntesis, hay que tener en cuenta que ni el término hum or ni los cuatro humores familiares desaparecieron de los escritos de Willis. El término hu­ mor lo siguieron utilizando con frecuencia tanto él como otros autores que vinieron tras él para referirse a los fluidos corporales en general o a éste o aquél en particular. Y la sangre, la bilis amarilla, la flema y la bilis negra siguieron entrando tanto en su sistema como en los de aquellos autores posteriores a él. Quizá reflejando su valora­ ción de la nueva categoría de la sangre tras investigaciones de Harvey (Practice of Physick, pág. 45), la sangre pasó a ser el humor* y. a él se unieron el «licorjiervioso», el «quimo o jugo nutritivo, que continuamente llega a la masa de la san^e^y j^suero látex, que continuamente sale de ella» como humores naturales o fluidos corporales (ibíd., pág. 47). La bilis amarilla, la bilis negra y la flejna fueron relegadas-^Jajcaíej goría de productos de desecho que el hígado, el bazo y las partesjsólidasH^spectivamente, tienen que separar de la sangr^pasando ^sep^sólo las h e ce sjte Jajsa^^ que continuamente hay que separarlíeella». La acepción comüíí de los humores se «dejó a un lado», y Willis desarrolló una nueva teoría en la que las sustancias «excre­ menticias» se almacenaban en las partes u órganos que las separaban de la sangre y que luego tenían que realizar la tarea de su gradual eliminación (pág. 48). Aunque Willis desarrolló una teoría diferente de la melancolía en consonancia con las ideas químicas que suscribía, siguió los pasos terapéuticos familiares recomendan­ do la venesección, si bien moderada, catárticos suaves y eméticos, con el objetivo de aliviar al cuerpo de su carga de materiales patológicos. También habla de estimular y tonificar los espíritus animales, lo que había de hacerse aplicando sus remedios eva­ cuativos y distrayendo a la mente de sus turbadoras pasiones y alegrando a la perso­ na. Entre otras medidas menciona hipnóticos suaves para el insomnio y aguas mine­ rales que contuvieran hierro y varios remedios en que entraba el acero para reforzar el jugo nervioso (Soul of Brutes, págs. 193-199). Por lo demás, aunque empleara reme­ dios tradicionales— Willis era innovador al aconsejar metales para el tratamiento de la melancolía— , quizás reflejara la tendencia de Paracelso a la utilización de los me­ tales en la terapéutica. Durante el último cuarto de siglo la teoría humoral siguió perdiendo terreno en favor de otros sistemas teóricos. Como observábamos más arriba, las ideas médico110

químicas tuvieron un papel importante en este proceso, pero las nuevas explicaciones químicas tuvieron una corta vida en las teorías de la melancolía. En la década de 1690 ya las estaban desplazando las ideas mecanicistas que colaboraron en el arrumbamien­ to de las explicaciones humorales.

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Capítulo VII LA MELANCOLÍA EN EL SIGLO XVIII: LA EXPLICACIÓN MECANICISTA Y LO QUE VINO DESPUÉS

ASCENSO Y CAÍDA D E LA EXPLICACIÓN M ECANICISTA

Como hemos visto, hacia finales del siglo xvn la teoría humoral estaba perdiendo su lugar preeminente en las explicaciones médicas en general, y las consideraciones teó­ ricas acerca de la melancolía no eran una excepción. Al ser desafiada la teoría de los humores, se empezó a utilizar el esquema de explicaciones químicas de Willis para de­ sarrollar nuevas formulaciones etiológicas y patQgenéticas para la melancolía. Aun­ que la química médica se desarrolló y creció en influencia, y Willis era citado una y otra vez como autoridad en enfermedades nerviosas y mentales en el siglo XVIII, las nuevas explicaciones químicas tuvieron una corta vida en las teorías de la melancolía. Las explicaciones mecanicistas empezaron a desplazarlas muy pronto. La filosofía mecanicista había ido convirtiéndose gradualmente en un rasgo im­ portante de la ciencia del siglo xvn. En las explicaciones fundamentales de los fenó­ menos físicos había empezado a entrar el movimiento y la interacción de las diversas partículas de la materia. Como uno de los aspectos de esta corriente, y debido a las influencias de Descartes, Gassendi, Borelli y Bellini, entre otros, y, especialmente en Inglaterra, de Boyle y Newton, los principios mecanicistas y las teorías corpusculares así como las hidrodinámicas habían cambiado fundamentalmente la naturaleza y el lenguaje de la fisiología durante la última parte del siglo. El enorme impacto del des­ cubrimiento de Harvey de la circulación de la sangre había supuesto un especial em­ pujón para las ideas hidrodinámicas. Como resultado de estas tendencias, en la últi­ ma década del siglo XVII las ideas médico-químicas eran las que daban forma a la ma­ yor parte de las teorías médicas de la época, y esas ideas formaban parte del conoci­ miento de las gentes cultivadas. Pitcairn y Hoffmann se encontraban entre los prime­ ros exponentes de adaptación de las teorías mecanicistas a la explicación de la me113

lancolia. Ambos expusieron sus ideas hacia el final del siglo XVII y luego continuaron ejerciendo señalada influencia a principios del xvill. Significativamente influido por las obras de Bellini y de Newton, Archibald Pit­ cairn (1652-1713) abrazó sistemáticamente un punto de vista mecanicista en sus teo­ rías médicas, desautorizando las teorías de los clásicos y discutiendo la doctrina de la fermentación de los médico-químicos K Para él, el cuerpo vivo estaba formado por «Ca­ nales de diversos tipos» (las partes continentes) «que conducen diferentes tipos de flui­ dos» (las partes contenidas, Elements Physick, pág. 338); y, según los principios mecanicistas, estos fluidos se movían en sus diversos canales con la circulación de la san­ gre como factor principal de esos movimientos de las partes del sistema (págs. 35-71). Sobre este fondo, afirma que «la enfermedad es una inusual circulación de la sangre, o que aumenta o disminuye el Movimiento circular de la sangre en todo el Cuerpo, o en una Parte del Cuerpo» (pág. 72). Pitcairn define la melancolía en los términos que ya nos son familiares como un delirio (pensamiento desordenado) sin fiebre y acom­ pañado de miedo y tristeza, y a continuación introduce sus ideas mecanicistas indi­ cando que la enfermedad «procede» de un «Defecto» de las «Mociones vividas» norma­ les (págs. 192-193). Pensaba que la sangre estaba en un estado más espeso del normal, acumulándose en el cerebro y circulando con torpeza: «Si entonces la sangre pulveri­ zada empieza a acumularse en el cerebro, y a moverse más lentamente, las partes ale­ jadas de él tendrán menos ímpetu, y excitarán vibraciones menos vividas y menos fre­ cuentes: de aquí que se produzca la enfermedad de la melancolía» (pág. 288). Esto im ­ plica que ese desorden de la hidrodinámica de la sangre afecte a su vez el flujo de los espíritus animales de los nervios produciendo pensamiento desordenado o delirio aso­ ciado con la enfermedad (págs. 56-60, 186, 192). Como Pitcairn, Friedrich Hoffmann (1660-1742) era crítico para con las teorías mé­ dicas tradicionales. También él tenía sus dudas respecto de las ideas de los médicoquímicos, pero utilizó la de la fermentación combinada con sus puntos de vista meca­ nicistas. Viendo el cuerpo humano como si fuera «una máquina que está compuesta de partículas sólidas y fluidas, dispuestas y ordenadas en orden y posición cambian­ tes»2, empleó sistemáticamente los principios del movimiento en su fisiología {Funda­ menta Medicinae, págs. 6-10). De capital importancia fue «el doble movimiento» de la sangre: «Uno, interno, de las partículas más pequeñas unas con otras recíprocamente; y el otro es circulatorio y progresivo, por medio del cual la sangre es conducida a tra­ vés de los vasos» (ibid., pág. 17). Además de la sangre, los fluidos principales se pen­ saba que era la linfa y los espíritus animales, que circulaban por los vasos linfáticos y los nervios tubulares, respectivamente (pág. 11), Hoffmann tendía a dar mayor im ­ portancia a los fluidos que a las partes sólidas tanto en su fisiología como en su pa­ tología. Los fluidos corporales estaban compuestos de partículas de varios tamaños y formas, de dos tipos principales: «volátiles, fluidas y espiritosas» y «fijas, terrosas y viscosas» (pág. 40). El funcionamiento normal exigía un «equilibrio» y una «debida pro­ porción» de estos dos tipos de partículas; y la enfermedad aparece cuando «el movi­ miento de la sangre y de las partes fluidas» se ve «o disminuido o aumentado»; hay dos categorías fundamentales de desorden según el tipo de partículas que predomine. Las partículas volátiles y espiritosas están asociadas con la salinidad y la sulfurosidad, y su exceso conduce a un exceso de calor y aspereza, y el movimiento se hace «más rápido y aumenta»; las partículas fijas, terrosas, y viscosas están asociadas con 114

la viscosidad y la acidez, y su exceso produce excesiva frialdad y los «movimientos in­ ternos y circulatorios» «disminuyen y se enlentecen» (págs. 40-41). Las obstrucciones en las partes sólidas también pueden ser importantes si interfieren con el equilibrio del movimiento (pág. 41). Hoffmann describe la melancolía con los términos usuales de delirio sin fiebre y «asociado con tristeza y miedo sin ninguna causa manifiesta». Define el delirio como «perversión de la razón en pensamiento y palabra», comentando además que «los de­ lirios son los sueños del que está despierto» (pág. 71). Entre sus síntomas incluye tam­ bién «la ansiedad mental, pensamientos fijos en una cosa determinada y sueño escaso e intranquilo» (pág. 94). Como ya habían hecho otros antes que él, observa que «la ma­ nía puede convertirse fácilmente en melancolía, y viceversa, la melancolía en manía» (pág. 72). Pensando en el sistema nervioso y en la circulación por él de los espíritus animales, añade, «en los melancólicos los espíritus son indistintos y fijos, y su natu­ raleza es como ácida. No sólo dejan ideas fijas duraderas en los poros del cerebro, sino que rápidamente descubren huellas similares de ideas de tristeza, terror, miedo, etc.» (págs. 71-72). Al volverse ácido y fijo este fluido corporal, sus movimientos se hacen perezosos, y la persona se vuelve lenta, tímida y triste (págs. 12, 70). Desde sus comienzos en la década de 1690, la influencia de Hoffmann aumentó en las décadas siguientes en que sólo Boerhaave llegó a su altura en cuanto a impacto sobre las teorías médicas de la primera mitad del siglo XVIII. En este proceso Hoffmann siempre fue un firme defensor de la explicación mecanicista de lo relacionado con la fisiología y la patología. En sus comentarios clínicos afirma que «en la melancolía, la mente está fuertemente anclada en un determinado objeto, con gran ansiedad, aflic­ ción, miedos sin razón, y mal humor, pesadumbre, amor a la soledad y una disposi­ ción a sentirse disgustado por la causa más pequeña». Seguía viendo la melancolía y la manía como formas de locura íntimamente relacionadas, pero cambió algo su ma­ nera de ver esta relación. «Aunque generalmente se reconocen como desórdenes dife­ rentes, parecen ser estados distintos de uno solo; siendo realmente la manía una exa­ cerbación de la melancolía, estando el paciente melancólico en los intervalos más tran­ quilos»3. Mientras concebía la hipocondría como una enfermedad diferente y no como una forma de locura, afirma que «las indisposiciones hipocondriacas y las histéricas» pueden desembocar en una «melancolía sintomática» diferente de la melancolía prima­ ria de que está tratando (Practice of Medicine, pág. 301). Tras señalar que «las funcio­ nes mentales se ven desordenadas por la calidad o cantidad contranatural de sagre o de jugos en los vasos del cerebro, debido a una larga pena o miedo, amor, excesos en la comida, enfermedades, abuso de bebidas espiritosas o medicinas narcóticas; una lle­ gada contranatural de sangre al cerebro, debida a una angustia vehemente, un frío exterior, supresión de las evacuaciones de sangre, y afecciones hipocondriacas o his­ téricas; o una viscosidad de la propia sangre debida a comidas fuertes, a vida seden­ taria, u otras causas» (pág. 300). Hermán Boerhaave (1668-1738) surgió como figura importante a comienzos de la primera década del siglo xvill, siendo muy influyente en la medicina occidental duran­ te la mayor parte del siglo. Aunque hizo importantes contribuciones a la química, se mostró crítico hacia la tendencia médico-química prevaleciente en el cambio de siglo, y defendió sistemáticamente el lugar central del razonamiento mecanicista en la ex­ plicación médica. Fuertemente influido por los principios mecanicistas de Newton y 115

haciendo uso de la hidrodinámica de la fisiología circulatoria, diseñó su propia fisio­ logía en su famoso Institutes y su patología en el igualmente famoso Aphorisms4. Par­ tiendo de su visión del cuerpo humano como una máquina, desarrolla un sistema de partes sólidas contenedoras que sirven de marcos y de vasos, y de fluidos en circula­ ción contenidos que estaban compuestos de micropartículas y que eran dirigidas, cam­ biadas, separadas y excretadas por fuerzas mecánicas. Al hablar de la melancolía, Boerhaave antepone la descripción clásica de que se trata de «esa enfermedad... en que el paciente tiene prolongados y obstinados delirios sin fiebre, y siempre con una o dos ideas fijas». Sus tres categorías de melancolía son las ya conocidas, pero las trata más como si fueran grados de gravedad dentro de una misma enfermedad más que tres tipos de melancolía que afectaran a lugares diferen­ tes, y las explica, y conecta unas con otras, sobre la base de principios mecánicos. Aun­ que afirma que «esta enfermedad proviene de una malignización de la sangre y los hu­ mores que los antiguos llamaron Cólera negra», no emplea la teoría humoral tradicio­ nal [ni] implica que haya un exceso de bilis negra5. Por el contrario, si bien retiene el término biblis negra, lo ve como referido a materia patógena que se genera a partir de determinadas acciones mecánicas o hidrodinámicas. Cuando «las partes más móvi­ les de la sangre se dispersan y dejan unidas a las menos móviles, la sangre se espesa, ennegrece, y engorda, y se hace terrosa. Y este defecto le da nombre un humor atra­ biliario o jugo melancólico»*. Así, para Boerhaave, las causas de la melancolía eran aquellos factores que eliminaban o reducían las partes «más móviles» de la sangre, y paraban o enlentecían el movimiento del resto de la sangre (Aphorisms, págs. 313). Boerhaave describe el primer grado de la melancolía enfermedad como muy pare­ cida al tipo tradicional que afectaba a toda la masa de la sangre, añadiendo que «in­ fecta igualmente toda la masa circulante de los humores», y la veía como un espesa­ miento y consiguiente enlentecimiento de estos fluidos (págs. 313-314). Observa tam­ bién «una disminución del apetito: delgadez, tristeza, amor a la soledad, todos los afec­ tos de la mente violentos y duraderos, una indiferencia hacia todo el resto de las co­ sas, pereza de movimientos y, sin embargo, una gran aplicación a cualquier tipo de estudio o trabajo» (pág. 314). Para el segundo grado de la enfermedad, utiliza los términos «enfermedad hipo­ condriaca» y «el esplín». La veía como resultado del «espesamiento, endurecimiento e incluso menor movilidad» del material patógeno que «es conducido a los vasos hipo­ cóndricos... Allí se irá parando gradualmente, se acumulará y se estancará» (pág. 315). Además de un empeoramiento de los síntomas ya mencionados, aparece «una sensa­ ción de peso constante, angustia, saciedad, sobre todo después de comer y beber; di­ ficultad en la respiración, por estar llenos los intestinos del abdomen», así como otros síntomas asociados con la región de los hipocondrios (págs. 315-316). La tercera forma o tercer estadio de la melancolía era resultado de un empeora­

* Aphorisms, págs. 312-313. Lo mismo que otros antes que él, Boerhaave había abandonado la tradicio teoría de los humores, pero utilizaba el término humor para referirse a los diversos fluidos y secreciones cor­ porales. La bilis negra dejó de ser un componente de una teoría fisiológica que, en exceso, podía tener resul­ tados patológicos. Ahora era una sustancia ennegrecida que se separaba de la sangre al quedarse quieta o ir más despacio, una masa espesa con un potencial obstruccionante, más que el tradicional humor con sus cua­ lidades de frialdad y sequedad. Boerhaave estaba dando un significado moderno a un término que había ido gradualmente perdiendo su significado tradicional.

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miento todavía mayor, y sólo en éste cita Boerhaaven perturbaciones en el funciona­ miento de la mente. Si la materia patógena se asocia con la forma hipocondriaca

ya fijada, y ha estado detenida en la zona tiempo, ésta se hace agria y corrosiva de­ bido a su estancamiento, el movimiento del intestino y el calor de las partes de al­ rededor, continuamente se va depositando nueva materia, debido a la obstrucción ya existente, y evidentemente subsisten las mismas causas. Así pues, se extiende, co­ rroe los vasos por el aumento de volumen, su actual acrimonia y su continuo movi­ miento (pág. 317).

Como resultado de esto, se desordenan fundamentalmente «todas las funciones, y sobre todo, las del cerebro, por el constante vapor de la materia putrefacta que reciben las venas. Y, así pues, debe llamársele por el verdadero nombre de atra bilis» (ibíd.). Aunque la idea de putrefacción le añade un carácter químico a la explicación, ésta si­ gue siendo predominantemente mecanicista. Al resumir la secuencia patógena ya delineada, Boerhaave afirma «que de una an­ terior tristeza larga y continuada, los vasos de los intestinos abdominales crean es­ tancamiento, alteración y acumulación de cólera negra que crece insensiblemente aun­ que el cuerpo estuviera muy sano un minuto antes; y también que la misma cólera negra, cuando se nutre de causas corporales, produce delirio», como ya mencionaba en su definición original de la melancolía (pág. 320). Aunque la influencia de la filosofía mecanicista, y especialmente las teorías mecanicistas de Boerhaave, siguieron ejerciendo su influencia sobre las teorías de la medi­ cina, durante la segunda mitad del siglo xvin se estaban produciendo importantes cam­ bios. En la década de 1740, la explicacióin mecanicista estaba empezando a ser con­ testada tanto en la filosofía natural como en la fisiología6. La dinámica y la hidráulica corpusculares estaban perdiendo gradualmente su puesto número uno en la explica­ ción fisiológica y médica. La experimentación eléctrica se estaba convirtiendo en una importante área de la investigación científica y estaban surgiendo cuestiones acerca de la naturaleza de la electricidad y de su papel en los procesos orgánicos7. La elec­ tricidad fue ocupando un lugar cada vez más importante en la explicación fisiológica y médica y en la terapéutica. Había quienes cuestionaban los principios de la filosofía mecanicista a la vez que pedían un enfoque menos teórico y más empírico. Otros sostenían que esos principios eran inadecuados para la tarea de explicar la actividad de los organismos vivos. De capital importancia en la fisiología del siglo XVlll, Albrecht von Haller (1708-1777) es un ejemplo de muchas de las cosas importantes de este período8. Opuesto a la tenden­ cia de los esquemas racionalistas y acercándose a una postura positivista, argumentó en contra de la filosofía mecanicista, si bien dejó un lugar para las ideas mecanicistas en el terreno de las causas eficientes. Defendió el enfoque experimiental como base de una teorización más modesta. Si bien fue un eficaz crítico del animismo de Stahl*, su minucioso análisis de las contribuciones de los demás y sus propios experimentos le condujeron a definir dos propiedades vitales fundamentales: la sensibilidad y la irri­ tabilidad9. Aunque tanto en su época como posteriormente muchos lo consideraron un

* George Stahl (1659-1734) se opuso a la medicina mecanicista, defendiendo el ánima como fuerza inm terial con influencias motivacionales y direccionales sobre los mecanismos pasivos de los organismos vivos.

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mecanicista debido a sus explicaciones de éstos y otros factores, otros encontraron cru­ cial su trabajo para el desarrollo de puntos de vista sistemáticamente vitalistas. Dado que Haller se basaba en su experimentalismo, no es fácil considerarlo como un vitalista. Es también de notar que adoptó puntos de vista etéreos, pero retuvo la idea de la existencia de un fluido nervioso que circulaba por unos nervios tubulares negando que fuera de naturaleza eléctrica10. Entre la ideas que surgieron en el cuestionamiento de la filosofía mecanicista, tu­ vieron una considerable importancia las derivadas de las hipótesis etéreas. El éter, aun­ que no carente de peso para todos los filósofos naturalistas, pasó a ser comúnmente considerado como fluido siempre-tan-sutil-imperceptible y carente-de-peso, y sin em­ bargo, elástico y vibrátil-que llena el espacio. Esta sutil materia lo mismo servía de medio a través del cual se transmitía la fuerza de la gravedad y la luz, la electricidad, y el magnetismo pasaban de un cuerpo perceptible a otro. Generalmente, se pensaba que estaba compuesto de sutiles partículas indivisibles que se movían o vibraban en su proceso de transmisión de estas diversas influencias. Fue con ideas parecidas a esta del fluido sutil y elástico como surgieron los diversos fluidos imponderables del siglo xvni para explicar la electricidad y el magnetismo, así como otros fenómenos de las ciencias físicas11. De especial importancia para la filosofía y la medicina, incluida la psicología mé­ dica, fueron las teorías del éter apuntadas por Isaac Newton (1642-1727), que breve, pero explícitamente, relacionaban la sensación con el movimiento y la trasmisión ner­ viosa. Aunque expuso por primera vez estas ideas ya en 167512, su primera declara­ ción importante sobre estos temas fue el siguiente párrafo del Scholium que añadió a la segunda edición de sus Principia en 1713:

Y ahora podemos añadir algo acerca de un sutilísimo espíritu que llena y e escondido en todos los cuerpos densos, por cuya fuerza y acción las partículas de los cuerpos se atraen unas a otras a poca distancia, y se unen, si están contiguas; y los cuerpos eléctricos operan a mayores distancias, tanto repeliendo como atrayendo los corpúsculos vecinos; y la luz es emitida, reflejada, refractada y modulada, y calienta los cuerpos; y toda sensación es excitada, y los miembros de los cuerpos animales se mueven por orden de la voluntad, es decir, por las vibraciones de ese fluido, pro­ pagado a lo largo de los filamentos sólidos de los nervios, desde los órganos exterio­ res de los sentidos al cerebro, y del cerebro a los músculos. Pero éstas son cosas que no pueden explicarse en dos palabras, ni hemos realizado los experimentos suficien­ tes que son necesarios para la determinación exacta y demostración de la leyes con que operan este espíritu eléctrico y elástico13. Posteriormente, en 1717, en la segunda edición inglesa de sus Opticks, añadió sus Queries, que incluían referencias a la sensación y el movimiento como resultado de vibraciones del medio etéreo propagadas a lo largo de nervios sólidos14. Como estela de la creciente insatisfacción con el enfoque sistemáticamente meca­ nicista de la explicación fisiológica y médica, el Newton de la mecánica y las mate­ máticas parece haber decaído como fuente de inspiración, pero el de las ideas del éter surgió como activa influencia en la fisiología y la patología. Mientras el primer New­ ton había influido directamente sobre Pitcairn y Boerhaave, este nuevo aparece en las explicaciones médicas de la melancolía de mediados del siglo. 118

Richard Mead (1673-1754), quizas el médico mas eminemte de su época y muy co­ nocido fuera de sus fronteras, sirve para ilustrar estas transiciones. Discípulo de Pitcairn y amigo de Newton, siempre fue un declarado defensor del pensamiento newtoniano y de la aplicación de las ideas mecanicistas a la medicina y la fisiología. En la versión original de su A Mechanical Account of Posions, de 1702, emprendió el estudio de «la máquina animal» para «descubrir los pasos de los mecanismos en esos sorpren­ dentes fenómenos que normalmente se adscriben a algún principio oculto o descono­ cido15. Empleando ideas corpusculares y el esquema hidrodinámico sacado de Bellini y Pitcairn, escribió en términos submacroscópicos sobre partículas extrañas que tras­ tornan las fuerzas de atracción de las partículas de la sangre con nocivos efectos so­ bre la circulación de la sangre y, a su vez, sobre la circulación del fluido nervioso por los nervios (págs. 9-21).

Al revisar sus primeras obras en la década de 1740, Mead retuvo la orientación mecanicista bajo la forma de un esquema hidrodinámico, afirmando que el cuerpo hu­ mano «tenía que ser considerado como una máquina hidráulica... en la que hay innu­ merables tubos debidamente ajustados y dispuestos para la circulación de fluidos de diversas clases16, pero abandonó las detalladas explicaciones corpusculares. Por esta época, influido por los puntos de vista expresados por Newton en Opticks y sus aso­ ciadas Queries y Suggestions, e impresionado con los recientes descubrimientos de los investigadores en el campo de la electricidad, añadió comentarios sobre el jugo ner­ vioso y la función de los nervios sobre la base del éter newtoniano17. Una forma de este sutil fluido era llevada al cerebro por la sangre. Éste, funcionando como «una gran glándula», lo separaba de la sangre. Los nervios servían de conductos excretorios para este «fino licor volátil, de gran fuerza y elasticidad» y, «alojado en las fibras del nervio», este fluido nervioso o espíritu animal se convertía en «instrumento del movi­ miento muscular y las sensaciones» (.Medical Works, pág. XXI) No deja claro si los ner­ vios eran tubulares o sólidos. Su ferviente fe en las teorías de Newton sugiere que los veía como sólidos, pero a veces deja escapar detalles ocasionales que parecen implicar la existencia de un flujo de fluido nervioso por nervios tubulares. Además, citando es­ tudio recientes sobre la electricidad y especulaciones de Newton, se preguntaba si este fluido sería de naturaleza eléctrica (págs. IV y XXIII). Un aspecto importante de esta introducción de un fluido nervioso etéreo es hasta qué punto implica un cambio de la teoría vasocéntrica a la neurocéntrica como base de futuros razonamientos en el cam­ po de la patogenia. De sus primeras teorías, en que la sangre era afectada primaria­ mente al inicio de un proceso enfermizo y que otros fluidos corporales sólo lo eran se­ cundariamente debido a los efectos sobre la sangre, pasó a admitir que el fluido ner­ vioso podía ser afectado directamente y podía ser el vehículo de efectos secundarios en otras partes del cuerpo18. En el curso de esta misma revisión, Mead comenta: «las apariciones sorprenden­ tes» de los «desórdenes melancólicos» son producidas con probabilidad por «alteracio­ nes... en ese licor activo [espíritus animales] con el que la mente rige el cuerpo» (pág. XXV), pero no presta atención específica a la melancolía en sus escritos hasta Medical Precepts and Cautions en 1751. En este libro da comienzo a sus consideracio­ nes sobre las enfermedades afirmando que «la salud consiste en el regular movimien­ to de los fluidos, junto con un adecuado estado de los sólidos, y las enfermedades son 119

sus aberraciones», y que es «tiempo de pasar a los defectos de esta máquina, que al­ teran y destruyen sus movimientos»19. Al llegar a «las enfermedades de la cabeza», describe la melancolía como un «tipo de locura» que consiste en «un desorden constante de la mente sin fiebre de conside­ ración» y asociada con «tristeza y miedo» (Medical Precepts, pág. 79). Padecer melan­ colía es «estar triste y afligido, pasar el día aterrorizado por vanas figuraciones; ima­ ginar espectros que lo persiguen a uno y, tras una vida vivida en perpetua ansiedad, estar convencido que la muerte va a ser el comienzo de un castigo eterno» (pág. 74). «Una causa frecuente [es] una excesiva intención de la mente y los pensamientos fijos durante mucho tiempo en un mismo tema», y añade que «esa intención de la mente, esas ideas fijas, son capaces de pervertir las facultades naturales, como observamos a veces en los estudiosos». Cuando este estado se «mezclaba» con pasiones perturba­ doras, puede sobrevenir la melancolía (pág. 75). La locura puede ser de tipo melancó­ lico o de tipo furioso, «según la naturaleza de la causa, y principalmente de acuerdo con la propensión natural de la mente del paciente hacia esta o aquella pasión», y lue­ go, tras observar que nada altera la mente tanto como el amor y la falsa religión o superstición, afirma que «la locura de los enamorados es más normalmente maniaca, y la de los supersticiosos, la del tipo melancólico» (págs. 75-76). Acerca de la patógenesis de esta enfermedad, observa primero que «a la mente se le presentan imágenes» y que «éstas excitan necesariamente determinados afectos o pasiones en el alma, que son seguidas inmediatamente por movimientos adecuados del cuerpo»; estas pasiones producen «alteraciones en el cuerpo ocasionando conmociones en la sangre y los hu­ mores» (pág. 77). A continuación, añade que «el intrumento de todos estos movimien­ tos, tanto del cuerpo como de la mente, es ese fluido de los nervios, extremadamente sutil, comúnmente llamado espíritu anim al» (pág. 78). Durante la segunda parte del siglo xvm, Willian Cullen (1710-1790) fue desplazan­ do gradualmente a Boerhaave como principal autoridad en la explicación de la enfer­ medad. Aunque reconociendo la utilidad de las ideas mecanicistas en algunas áreas de la fisiología, afirma que «sería fácil demostrar» que éstas «ni pueden ni nunca po­ drán ser aplicadas en gran medida a la explicación de la economía animal»20. Se vio como revisor de muchas ideas de Boerhaave, el mecanicista, y, sin embargo, objetaba el animismo de Stahl, el antimecanicista, a la vez que expresaba sus reservas acerca de la orientación mecánica de Hoffmann, pero destacaba el mérito y admitía la in­ fluencia que sobre él había ejercido la idea de Hoffmann de que el sistema nervioso tenía un papel importante en la enfermedad21. Cambió el corazón y el sistema vascu­ lar por el cerebro y el sistema nervioso como elementos básicos de la fisiología, y con este cambio abandonó los principios de la hidráulica y la hidrodinámica del sistema boerhaaviano tanto para las funciones inmediatas del sistema nervioso como para sus nuevas funciones como fuente de causas primarias de las actividades psicológicas en general. Fundamentales dentro de las explicaciones neurales de la fisiología y la patología de Cullen eran las del sistema de fuerzas y del fluido nervioso, reflejo tanto de la fi­ siología de Haller como de las especulaciones de Newton en la aplicación de la mecá­ nica al sistema nervioso22. Rechazó todas las teorías del cerebro como órgano secretor y de nervios tubulares como un fluido nervioso circulante. Lanzó cautelosamente la idea de «energía nerviosa», pero finalmente decidió referirse a ella como fluido nervio­ 120

so. Este fluido era inherente a los nervios y mediaba en la transmisión de movimien­ tos oscilatorios o vibratorios, y lo veía como uno de un grupo de fluidos imperceptibles e imponderables que resultaban de modificaciones del éter de Newton23. Sobre estos cimientos, Cullen construye una teoría de la enfermedad en la que utiliza ampliamen­ te las ideas de «excitación» y «colapso», al tratar tanto de los estados normales como de los anormales. La de excitación referida a estadios que oscilan entre el estado de vigilia normal al extremo patológico de la manía, y colapso referido a estados que van del normal de sueño a extremos patológicos con el del síncope y muerte. Concebía la excitación y el colapso como estados de aumento o disminución de la movilidad de la energía nerviosa o el fluido nervioso en el cerebro, cuyos efectos se sienten en todo el sistema nervioso24. Los términos movimiento y fuerza, aunque empleados a veces sin precisión, son utilizados una y otra vez a lo largo de su Physiology y sus First Lines of the Practice ofPhysic. Cullen se refiere con insistencia a que los «movimientos» son «comunicados» al y desde el cerebro, y estos fenómenos los denominó «comunicaciones mecánicas» (.Institutions , págs. 27,78, 80). Pensaba que la normalidad o anormalidad de la excita­ ción y el colapso se debía a variaciones de la «movilidad y la fuerza» de la energía ner­ viosa (ibíd., págs. 96-101). Luego cierra un pasaje similar en First Lines, negando cau­ tamente cualquier intención «de explicar con estos términos la circunstancia o condi­ ción, mecánica o física, de la energía o fluido nervioso en estos estados» (IV, 126). ¿Continuaba Cullen la tradición de la explicación mecanicista o no? Hall lo clasi­ fica como «vitalista médico»25, mientras que otros se refieren a él como de orientación vitalista. En un estudio anterior a éste he expresado mis reservas acerca de esta afir­ mación suya26, y desde ese momento Bowman ha peleado con esta cuestión bastante detalladamente, concluyendo aparentemente que Cullen había continuado dentro de la tradición mecanicista en un grado considerable27. Cullen empleó una categoría de sólidos vitales que sólo se encontraban en los cuer­ pos vivos, y los contrastó con los simples sólidos que aparecen tanto en los cuerpos animados como en los inanimados. La crucial sustancia medular del cerebro, la mé­ dula espinal, los nervios y las fibras musculares (que Cullen entendía como amplia­ ciones de los nervios) estaba formada por esos sólidos vitales. Luego estaba su idea de la energía nerviosa o fluido nervioso como factor energizante responsable de la ex­ citación que identifica a una persona como viva y no muerta. Podría verse en esto un enfoque vitalista y, además, Cullen equipara alguna vez su «energía nerviosa» con «el principio vital de los animales»28. Sin embargo, no parece haber llegado a una clara postura vitalista, admitiendo ignorancia en algunos puntos importantes, rechazando especular más en otros puntos, oponiéndose activamente a las ideas vitalistas en su forma stahliana, asociando explícitamente en algunos momentos el fluido nervioso con los fluidos etéreos derivados de Newton29, e indicando que el fluido de los nervios era o análogo o idéntico al fluido eléctrico en otros30. Además, como hemos visto, utilizó regularmente ideas mecánicas en sus explicaciones, indicando frecuentemente que en­ traban en funcionamiento cruciales factores mecánicos cuya naturaleza no se com­ prendía. Dado que se pueden estudiar cuidadosamente las obras de Cullen encontrando pa­ sajes para sostener tanto lo uno como lo otro, es decir, vitalista o mecanicista, puede ser más exacto considerarlo como las dos cosas a la vez. En cierto modo lo mismo que 121

Haller, criticó activamente la filosofia mecanicista, reteniendo, sin embargo, con fre­ cuencia las explicaciones mecanicistas en el campo de las causas eficientes. Y, tam­ bién como Haller, era crítico del animismo de Stahl, pero su atención a las actividades vitales hacía que los otros pensaran que era un vitalista, siendo, sin embargo, difícil considerarlo como un verdadero vitalista. Mejor es verlo como un reflejo de los dile­ mas de una época en que los esquemas mecánicos sistemáticos habían demostrado ser insuficientes y las propiedades únicas de los sistemas requerían ser tenidas en cuenta. En cuanto a la melancolía, está primero su lugar en el amplio sistema nosológico de Cullen, que le hizo obtener un puesto como distinguido sistematizador junto con Boissier de Sauvages y Linné en la gran proliferación de nosologías del siglo XVIII. En su Nosology organizó su sistema de enfermedades en cuatro clases: Desórdenes Febri­ les, Desórdenes Nerviosos, Caquexias y Desórdenes Locales. Los Desórdenes Nervio­ sos, que frecuentemente denominaba «Neurosis», se caracterizaban de la siguiente ma­ nera: «Daños en la moción sin pirexia idiopàtica y sin ningún desorden local»31. Á su vez, los Desórdenes Nerviosos se dividían en cuatro Órdenes: Cornata (privación del movimiento voluntario), Adynamia (privación de los movimientos involuntarios, tanto vitales como naturales), Espasmos (movimientos irregulares de los músculos) y Vesa­ nia (desórdenes de las funciones intelectuales). Característica de la Vesania es «el daño de las funciones del juicio sin pirexia ni coma» (Nosology, pág. 119), y la dividió en cua­ tro categorías: Amentia, Melancolía, Manía y Onierodynia. Cullen definió la melancolía como «una insania parcial, sin dispepsia» (pág. 120), punto este último que la diferenciaba de su pariente la hipocondría. Pero en Fist Unes, mientras afirma que era «muy frecuentemente sólo una insania parcial», se muestra dudoso de hasta qué punto esa locura se limite a un solo tema, y observa que por lo menos puede «producir mucha incoherencia en otras funciones intelectuales» (IV; 168-170, 174-175). Al principio menciona como característica de las vesanias el «sin pirexia o coma», asumiéndolo de ahí en adelante. A continuación afirma que «que hay que diferenciarlas primeramente por darse en personas de temperamente melan­ cólico, y por ir siempre acompañadas de un miedo aparentemente sin base, pero de enorme ansiedad» (ibíd., pág. 175). Añade que un síntoma frecuente es el «estreñimien­ to» (págs. 184-185). Al dibujar la naturaleza del temperamento melancólico, observa que estas per­ sonas.

generalmente de carácter serio y pensativo, y predispuestas al miedo y la precau­ ción..., son menos conmovibles por las impresiones de cualquier tipo que otras; y son, por ello, capaces de más profunda o más continuada atención a un determinado objeto o curso de pensamiento. Incluso están dispuestas a embarcarse en la constan­ te aplicación a un tema; y son notablemente tenaces en cualesquiera emociones que las afecten (págs. 175-176). Dentro del campo de lo fisiológico, «este temperamento melancólico se caracteriza especialmente por un cierto grado de torpeza en el movimiento de la energía nerviosa, tanto en lo que respecta a la sensación como a la volición; ... una general rigidez de los sólidos simples» (pág. 181). Si bien expone sus ideas de manera un tanto tentativa, afirma: 122

ts probable que el temperamento melancólico de la mente dependa de una mas seca y firme textura de la sustancia medular del cerebro; y... esto quizá proceda de una cierta carencia de fluido en esa sustancia, que parece tener un menor peso es­ pecífico de lo habitual. Que tal estado del cerebro exista realmente en la melancolía, lo infiero, primero, de la general rigidez del conjunto de la constitución; y, segundo, de las disecciones, que demuestran que ese estado del cerebro ocurre en la manía, que frecuentemente no es otra cosa que un grado mayor de melancolía. No me pa­ rece difícil en absoluto suponer que ese mismo estado del cerebro pueda, en un grado moderado, producir melancolía; y en uno más elevado, esa manía en que muchas ve­ ces desemboca la melancolía; especialmente si se me permite suponer que, o un ma­ yor grado de firmeza de la sustancia del cerebro puede hacer susceptible de un ma­ yor grado de excitación, o que una parte del cerebro pueda ser propensa a adquirir una mayor firmeza que otras y, como consecuencia, dar lugar a esa desigualdad de excitación de la que tanto depende la manía (págs. 182-183).

Al considerar el delirio y la manía, Cullen había postulado desigualdades en el gra­ do de excitación de las diferentes partes del cerebro, «la fuerza de las funciones ani­ males» [es decir, mentales] se ve aumentada, mientras que las demás funciones per­ manecen inalteradas (págs. 130-138). Dado que la alteración del sano juicio o delirio era un rasgo fundamental de la melancolía, se daba por hecho que esta última tam­ bién implicaba desigualdades en la excitación del cerebro, con la consiguiente impli­ cación de aumento de la excitación asociada con el tema en que la persona estaba es­ pecialmente alterada. Las consideraciones de Cullen sobre el tema de la melancolía quedarían incomple­ tas si no habláramos de la hipocondría, clasificada, como la melancolía, en la clase de los Desórdenes Nerviosos, pero, a diferencia de ésta, la asignó al Orden de las Adinamias, lo que quería decir que era un estado en que los movimientos involuntarios, tan­ to naturales como vitales, se reducían. Tras subrayar que esta enfermedad, «como todos los demás estados mentales», es­ taba «relacionada con un determinado estado corporal» (III, 251), Cullen afirma que la enfermedad era «efecto de esa misma rigidez de los sólidos, torpeza de la energía nerviosa, y un peculiar equilibrio entre los sistemas arterial y venoso que se da con la edad avanzada, y que en todo momento aparece más o menos en los temperamentos melancólicos» (pág. 256). Así pues, la hipocondría tiende a aparecer en personas del mismo temperamento básico que las que padecen melancolía, de manera que ambas enfermedades comparten las mismas desviaciones fisiológicas respecto de lo normal. Pero diferencia explícitamente una de otra por la normal ausencia de la dispepsia, tan común en la hipocondría, en la melancolía, e implícitamente por la ausencia de deli­ rio o alteración mental en la hipocondría, regularmente presente en la melancolía (IV, 177-180). Aunque Cullen no llegó a decirlo, su manera de ver la relación entre am­ bas enfermedades no difería mucho de Boerhaave, para quien eran sólo grados de gra­ vedad en un continuo. Durante la primera parte de esa época, las ideas mecanicistas fueron prácticamen­ te irresistibles para la mayor parte de quienes querían explicar los fenómenos de la fisiología y la medicina. Pero conforme la filosofía mecanicista fue perdiendo su posi­ ción preeminente, desapareció un importante apoyo para la medicina de esta tenden­ cia. Es más, las esperanzas de que las leyes de la mecánica pudieran suministrar las 123

explicaciones esenciales de los procesos fisiológicos no se vieron cumplidas; en con­ traste con la situación de la filosofía natural, resultó ser mucho más difícil identificar las variables fisiológicas que podían medirse satisfactoriamente. Los que se ocupaban de las actividades y procesos vitales fueron los primeros en desafiar con éxito los es­ quemas mecanicistas. Otros propusieron explicaciones eléctricas. No obstante, la im ­ portancia de las explicaciones hidrodinámicas para la circulación de la sangre y de la mecánica tradicional para algunos aspectos del funcionamiento de los músculos hizo más difícil que la medicina abandonara totalmente las explicaciones mecanicistas. En términos más generales, la retención de las ideas mecanicistas con frecuencia pareció útil y razonable al estudiar las causas próximas y en la explicación de los desórdenes corporales locales. Incluso los vitalistas creían que sus fuerzas vitales tenían efectos mecánicos. Los primeros esfuerzos para explicar la melancolía sobre la base de la mecánica (Pitcairn, Hoffmann y Boerhaave) eran partes de esquemas mecánicos sistemáticos en el campo de la fisiología y la patología. Estos tres hombres desarrollaron teorías mé­ dicas basadas en los principios de la hidrodinámica, la dinámica de las micropartículas y las fuerzas de atracción. Los tres enraizaron sus ideas de la patogenia en diver­ sas formas de desorden del flujo de los sistemas circulatorios (sangre, linfa, fluido ner­ vioso). Las teorías de Pitcairn y de Boerhaave eran esencialmente vasocéntricas, y el principal desorden de la circulación de fluidos era el de la sangre. Si bien Hoffmann prestó enorme atención a los desórdenes del flujo sanguíneo en sus explicaciones de la enfermedad, viró hacia un enfoque neurocéntrico al estudiar los desórdenes menta­ les. Para Pitcairn y Hoffmann el tema central en la melancolía era el emperezamiento o enlentecimiento de la circulación de la sangre en el cerebro, que tenía como conse­ cuencia que el fluido nervioso fuera menos vivido y que la persona se enlenteciera y entristeciera. También Boerhaave creía en el enlentecimiento de la circulación de la sangre, pero él se las arregló para mantener una versión de la bilis negra reinterpretando su naturaleza sobre la base de la mecánica. Mead nos entrega el reflejo de algunos de los cambios de mediados del siglo tanto en fisiología como en medicina. Evolucionó de sus primeros escarceos con las teorías corpusculares y una orientación vasocéntrica a la idea de un sistema neurocéntrico con un fluido nervioso etéreo en que los movimientos irregulares podían conducir a la melancolía. Influido por las ideas de Newton y por las más recientes investigacio­ nes en el campo de la electricidad, creía que el fluido nervioso podía ser de naturaleza eléctrica. Aunque no dejaba muy claro si este fluido nervioso fluía o no, la corriente general estaba en contra de que el fluido nervioso fluyera y a favor de que ese fluido nervioso etéreo no fluyera sino que sirviera de medio para la transmisión de «movi­ mientos». Cullen también abandonó las ideas corpusculares y se sumó a la orienta­ ción neurocéntrica con un fluido nervioso etéreo que claramente no fluía y a través del cual se transmitían movimientos oscilatorios o vibratorios. Reemplazó la idea del enlentecimiento del flujo en la melancolía por una reducción de la excitación, aunque sólo lo describiera como una torpeza o disminución de la movilidad de ese fluido ner­ vioso que no fluye. Aunque expresó sus graves reservas acerca de las explicaciones mecanicistas y especuló con la posibilidad de que el fluido nervioso fuera de natu­ raleza eléctrica, siguió utilizando las ideas mecanicistas en el nivel de las causas efi­ cientes. 124

¿Hasta qué punto la linea descriptiva del síndrome de la melancolía se mantuve constante o cambió durante el siglo xvin y cómo las teorías explicativas que acabamos de citar influyeron en esos cambios? La idea tradicional de los tres tipos de la melan­ colía fue abandonándose gradualmente. La distinción entre hipocondría y melancolía se mantuvo hasta que la primera se estableció como una categoría aparte un proble­ ma nervioso y mental no psicòtico. Pero la descripción clínica básica de la melancolía se mantuvo bastante estable. Esta enfermedad continuó siendo descrita como una for­ ma de locura y una enfermedad crónica sin fiebre. Seguía implicando normalmente un estado de aflicción y de temor sin causa aparente, y con alguna idea ilusoria fija como rasgo común. Insomnio, irritabilidad, inquietud y estreñimiento seguían siendo los rasgos más normales. Gradualmente la idea de la melancolía como locura parcial pasó de ser un rasgo más o menos común a ser considerado como un elemento esen­ cial, pero este punto volvía a ponerse en duda hacia el fin de siglo*. Algunos síndro­ mes del tipo de la manía y algunos estados monomaniáticos —o de una sola idea fija— que hoy se denominarían paranoides se colocaron bajo la etiqueta de la melancolía de­ finida como locura parcial, pero eran claramente una minoría. Resulta difícil enlazar satisfactoriamente estos cambios relativamente limitados del cuadro clínico con los de los esquemas explicativos. Es de observar que, durante el apogeo de la teoría humoral, la idea de la bilis negra y los vapores humosos se aso­ ciaba comúnmente con referencias al paciente como sombrío y triste en su estado me­ lancólico. Luego, con el surgimiento de las explicaciones mecanicistas, tales referen­ cias fueron desapareciendo de las historias clínicas, y la idea del enlentecimiento de la circulación del paciente empezó a asociarse con el estado de lentitud y aflicción. Con el esquema de Cullen de demasiada energía o demasiada poca energía en el cere­ bro y la movilidad del fluido nervioso, la idea de un estado de agotamiento empezó a asociarse con la conducta enérgica de la persona melancólica; y sus estados de exci­ tación y de agotamiento eran reminiscentes de la carga y descarga de los estados eléc­ tricos de la naciente moda en la explicación médica. Llevando en mente estas obser­ vaciones y sus teorías más amplias, podemos decir que los cambios de estilo sin duda influyeron en cómo se hablaba de la melancolía enfermedad. Sin embargo, no parecen haber ejercido ningún efecto importante en la descripción clínica básica. Bien al con­ trario, parece que esa descripción clínica relativamente estable suministraba un aba­ nico suficiente de características de manera que cada esquema explicatorio encontra­ ba rasgos que podían reconciliarse con sus ideas. En cuanto a la gradual separación de la hipocondría de la melancolía hasta que la primera pasó a establecerse como un síndrome de quejas físicas y un estado depresivo no psicòtico, parece probable que la lógica de separar los estados aflictivos de no-locura de los de locura era más apremiante para los observadores clínicos que cualquier efecto de las explicaciones mecanicistas. La insania parcial hacía tiempo que se veía como una exacta descripción de algunos casos de melancolía. Durante este siglo la afir­ mación de que ello caracterizaba a todos los casos se hizo común sin ninguna influen­ cia aparente de la filosofía mecanicista, y la posterior discusión de este punto de vista

* Este término implicaba que el desarreglo se limitaba a la esfera de una determinada idea fija con f cionamiento normal en otros temas. Véase Stanley W. Jackson, «Melancholia and Partial Insanity», J. Hist. Behav. Sci., 1983, 19, 173-184.

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probablemente saliera más de toda una sene de pruebas clínicas que de cualquier cam­ bio en la moda explicatoria. Aunque hubiera sido arriesgado sin un cuidadoso examen de los hechos afirmar que el cambio en el estilo explicatorio predominante tuviera poco efecto sobre la des­ cripción clínica, ello no debe sorprendernos cuando la constelación clínica es suficien­ temente coherente y tiene relaciones permanentes entre sus partes. El creciente índi­ ce de cambio en los modos de explicación desde finales del siglo xvil en adelante po­ drían verse como un desafío a la estabilidd de un síndrome clínico, y podría decirse que este desafío serviría para demostrar la validez lógica de la continuada asociación de estos diversos síntomas de un síndrome. Además, los cambios que tuvieron lugar es muy probable que surgieran más de la observación clínica. En la medicina todavía galénica del siglo xvil, las medidas a seguir en un trata­ miento normal eran sangrías, catárticos y eméticos, con el fin de evacuar el humor melancólico. La dieta había de ser ligera y de fácil digestión, con debida atención a que las comidas fueran calientes y húmedas en esta enfermedad seca y fría. También se destacaba la conveniencia de compañías alegres y actividades divertidas, baños ca­ lientes y ejercicio moderado. Generalmente da la impresión de que el que prescribe se hubiera repasado una lista de los seis no-naturales (aire, comida y bebida, reposo y movimiento, retención y evacuación, sueño y vigilia, perturbaciones de la mente). A pesar de su tan diferente enfoque de la melancolía, Willis cambió muy poco lo relativo a la práctica terapéutica. Junto con el acostumbrado énfasis en los remedios evacua­ tivos, habla de distraer al alma de sus perturbantes pasiones, animar al paciente, em­ plear hipnóticos suaves para el insomnio y utilizar aguas minerales ricas en hierro y diversos remedios con acero para tonificar el jugo nervioso32. De Pitcairn a Cullen encontramos una notable constancia en los temas terapéuti­ cos33. Se defendían las sangrías, pero se recomendaba precaución en los casos de pa­ cientes debilitados. Algunos autores creían que había que provocar el flujo menstrual o, en su caso, el hemorroidal en los casos en que se hubiera suprimido. Una y otra vez se mencionan los purgantes, pero siempre con la advertencia de que han de ser suaves. Algunos hablan de eméticos, también en este caso advirtiendo que no han de ser fuertes. En determinados casos se mencionan materiales que contengan acero o hierro por su efecto tonificante. El uso de hipnóticos se sugiere sólo muy de vez en cuando. Con frecuencia se aconseja que se siga una dieta, subrayando que ha de ser ligera y nutritiva para las personas debilitadas y que necesiten recuperarse. Con fre­ cuencia se recomienda el ejercicio, a veces los viajes o montar a caballo, o ambas co­ sas, con el objetivo de energizar al paciente debilitado. Comúnmente se mencionaba la conversación animada, sacar al melancólico de su línea de pensamiento fija, y es­ timular otras emociones. También se cita frecuentemente como base para un régimen terapéutico el principio de los contrarios. Otros temas fundamentales que apoyaban un tratamiento, a veces explícita pero con frecuencia implícitamente, eran la evacua­ ción de materias patológicas, la disolución o adelgazamiento de la sangre para que la circulación enlentecida vuelva a su ritmo normal, y la tonificación y mejor irrigación del paciente debilitado y enlentecido. Así pues, aunque aparecieron y prosperaron explicaciones mecanicistas de la me­ lancolía, aparentemente sirvieron muy poco para cambiar las prácticas terapéuticas que normalmente se recomendaban. Más tarde, conforme las explicaciones mecanicis126

tas perdían su preminente posicion, las normas de tratamiento siguieron cambiando relativamente poco. Como observa Risse al repasar los archivos de las consultas de Cullen, su «patogenia neural desempeñó un papel menor en sus esfuerzos terapéuti­ cos. Así pues, al igual que Boerhaave, Cullen fue un médico que trató de sistematizar las nuevas explicaciones de la fisiología y la patogenia sin abandonar sus métodos de tratamiento conservadores y eclécticos»34. No es, pues, sorprendente que, a finales del siglo, Bichat comentara: «Los mismos medicamentos fueron utilizados sucesivamente por humoralistas y solidistas. Las teorías cambiaban, pero los medicamentos seguían siendo los mismos.»35 Es interesante la creciente atención al «trato» y a la intervención psicológica en estas historias de consejos terapéuticos. La melancolía se había enfocado durante mu­ cho tiempo desde la base de la psicología fisiológica y se creía enraizada en una fisio­ logía alterada por una razón u otra. Probablemente el énfasis en los factores psicoló­ gicos de las contribuciones de Stahl y Gaub a la naciente orientación psicosomática36 influyó sobre las autoridades médicas haciéndoles pensar que las medidas psicológi­ cas podían cambiar esta enfermedad. Por otro lado, algunos de sus consejos parecen haber salido de la antigua tradición de atención a las pasiones (como uno de los nonaturales) sobre la base del principio de los contrarios. Al resumir nos encontramos con que las explicaciones mecanicistas no tuvieron un efecto ni importante ni duradero sobre la melancolía. Con toda su influencia sobre la terminología y las formulaciones teóricas, dejaron el síndrome clínico sin cambio alguno en lo esencial. Mientras las ideas mecanicistas a veces coloreaban la lógica teó­ rica de un tentativa de tratamiento, la terapéutica de la melancolía continuó más o menos lo mismo, o por lo menos muy poco cambiada por influencia de estas ideas. Como cualquiera otra cosa, bajo influencia de una serie de principales autores y pro­ fesores de la medicina, la melancolía se conservó tanto terminológica como concep­ tualmente vestida a la moda. Todos los esquemas explicativos ofrecían sus propias me­ táforas para referirse a los signos y síntomas de la melancolía.

LA VISIÓN DE LA MELANCOLÍA DE DOS PACIENTES

En esta misma época —entre la década de 1690 y la de 1790— , gracias a dos autores británicos que escribieron sobre sus experiencias como víctimas de la melancolía, po­ demos obtener respuestas interesantes y útiles a algunas importantes preguntas acer­ ca de este desorden. ¿Que era la melancolía enfermedad para aquellos que la pade­ cían? ¿Cómo describen sus experiencias? ¿Y cómo intentan formular sus opiniones so­ bre estas experiencias y explicárselas a sí mismos y a los otros? El primero de estos relatos, que apareció en 1691, es A Discourse Concerning Trouble of M ind, and the Disease of Melancholy, de Timothy Rogers (1658-1728), «que pa­ decía tanto perturbaciones mentales como melancolía», como hacía constar en la por­ tada de su libro*. Tras «casi dos años de grandes penas del cuerpo y mayores del

* Rogers, un inconformista ministro del Señor, había nacido en Barnard Castle, Yorkshire, y había es diado en la Universidad de Glasgow. Tras recuperarse de la enfermedad que dio origen al libro, trabajó en el área de Londres durante muchos años, abandonando el ministerio en 1707 para retirarse a Wantage, Berks­ hire, donde murió en 1728.

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alma», se recupero en 169037. Este volumen es un relato directo de su larga enferme­ dad y está «escrito para su uso por aquellos que están o han estado preocupados» por la melancolía {Discourse, portada). Aunque Rogers rara vez se refiere a su paso por la enfermedad en primera perso­ na, repetidamente deja claro que la base de su conocimiento y de sus consejos son su propia experiencia como víctima de este desorden y afirma en su prefacio que «siem­ pre que hablo del dolor interior como de una tercera persona estoy diciendo lo que yo mismo sentí» (pág. XXXII). Habla de sí como habiéndose visto «cargado con las más profundas tristezas durante muchos dolorosos meses» (págs. A2-A3). Pensaba que te­ nía que tener cuidado al describir sus «problemas interiores» como salvaguardia con­ tra volver a verse cargado con ellos y por miedo a «hundir a algunas pobres almas que ya lo están suficientemente» (págs. A1-A5). Su propio caso comprendía «el sentimiento del tormento, dolor torturante, perspectivas de muerte inmediata, y junto con esto, la aprensión del disgusto divino, y el miedo a estar para siempre arrojado fuera de su gloriosa presencia», y aludía a «esa angustia y tribulación que produce esa aprensión en un alma desolada y enlutada!» (pág. A4). Se refiere a «ansiedades del alma» y des­ taca que la melancolía «es la peor de todas las perturbaciones; y todos esos miedos que te hunden y te llenan de sentimientos de culpa que vienen con ella son algo indescrip­ tiblemente aterrorizador» (pág. A3). Luego, en una larga sección «De la propia expe­ riencia del autor», se describe sollozando amargamente, lamentando su suerte, casti­ gándose y viviendo con miedo por el castigo de sus pecados que el Dios airado le im ­ pondría (págs. 352-369). Temas de angustia, terror, culpabilidad, tristeza, desolación y sufrimiento se entretejen a lo largo de este capítulo. En un primer momento había rezado y expuesto sus problemas al Señor, pero tal fue después su descorazonamiento que le resultó imposible rezar. Un tema que se repite en este y en subsiguientes ca­ pítulos y tiene un sentido de pérdida expresada en términos de un alma «que se ve abandonada»*, con la implicación de que Dios se ha alejado de ella abandonándola a su propia soledad, pena y desolación. Rogers no da una neta descripción de la melancolía típica de los autores médicos, pero siempre deja bien claro que sus rasgos fundamentales son los tradicionales mie­ do y tristeza (págs. A2-A3,111, 233). Destaca que se trata de una enfermedad crónica (portada y págs. A2, 111), y que cursa sin fiebre (pág. 111). Indica que son caracterís­ ticos el insomnio y el delirio o pensamiento perturbado (págs. 11, IX, 104-105). Casi omnipresente es la prueba de que, para Rogers, la culpabilidad era un efecto adicional

* Discourse, pág. 352. Utilizando tanto desamparo o abandono, los escritores cristianos han relacion esta idea con el grito de Cristo en la Cruz, «Dios mío, Dios mío, ¿por qué me has abandonado?» [Nuevo Tes­ tamento, Marcos 15; 34, y Mateo, 27; 46. Véase también en el Viejo Testamento, Salmos, 22; 1]. El abandono espiritual apareció con el significado de «abandono del hombre por el Señor», un estado de «desolación» en que «Dios deja al pecador en castigo de su pecado». Y la desolación significaba «una percepción de la ausencia de Dios en su realidad», en contraste con la desesperación que significa «una pérdida de Dios como si no fuera nada». O, en otras palabras, desolación equivale a un sentimiento de abandono, mientras que desesperación es resultado de la total falta de esperanza. Véase Paul Kevin Meagher, Thomas C. O’Brien, y Consuelo María Aherne (eds.), Encyclopedic Dictionary of Religion, 2 vols., Washington, The Sister of St. Joseph of Philadelp­ hia, & Corpus Publications, 1979,1:2. Esta tradición de significados halla raíces especialmente frescas en la literatura mística, y muy especialmente en La oscura noche del alma de San Juan de la Cruz, con su implica­ ción del sentimiento de identificación del paciente con Cristo que tan fácilmente se ve. En algunas ocasiones deserción se utilizó en inglés como sinónimo de abandono.

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fundamental; pero en esto estaba siendo menos tradicional, ya que esta no aparece como elemento descriptivo usual hasta el siglo xvii*. En cuanto a la culpabilidad, le costó diferenciar a los que sufren «una Melancolía profunda y enraizada» de aquellos que se hallan «sólo bajo una Conciencia con problemas»**. Se clasifica a sí mismo como pertenceciente al primer grupo, y su sentido de culpabilidad que tanto le atormentaba como un elemento de una enfermedad más amplia en la que «los Cuerpos están tam­ bién grandemente enfermos» (pág. I). Dado que Rogers veía la melancolía como una enfermedad, ¿cuáles eran sus ideas médicas? Destacaba que «realmente suele empezar en el Cuerpo, y que luego transmi­ te su veneno a la Mente»; y subraya la importancia de la asistencia de un médico y que se atienda a los factores físicos, pero también la importancia del pastor que se ocu­ pe de los factores espirituales (págs. IIMV). Rogers no se adscribe a una determinada teoría médica al tratar de explicar la melancolía. No demuestra inclinación hacia las ideas químicas de la época, pero, en cambio, sí utiliza elementos de las nuevas teorías mecanicistas, indicando que lo que quiera que «pueda mantener la sangre y los espí­ ritus a su debida temperatura y su regular movimiento» se opondrá a la tendencia de esta enfermedad (pág. III); normalmente, la causa de la enfermedad es «un movimien­ to desordenado de los espíritus naturales», asociándose con la enfermedad un agota­ miento de la fuerza de esos espíritus (pág. 105); la desesperación se relaciona con el enlentecimiento de los «movimientos» de la persona (págs. 125-126); «la tristeza del co­ razón contrae los espíritus naturales, haciendo lentos y débiles todos sus movimien­ tos» (pág. 374); «grande y desacostumbrado estancamiento de los espíritus» caracterís­ tico de la melancolía (pág. 149); y ésta está asociada con el estancamiento de la sangre y la pérdida del normal «movimiento vivo y alegre de los espíritus» (pág. 323). Al mismo tiempo, no obstante, Rogers utiliza aquí y allá residuos de la tradicional teoría de los humores de tal manera que nos hace pensar que seguía teniendo sentido tanto para él como para sus lectores. Al referirse a «este feo humor» y «su maléfica influencia» en la melancolía parecía estar aludiendo a la bilis negra (pág. II). Y se re­ fiere explícitamente a él cuando afirma que los pensamientos perturbados del melan­ cólico no son meras fantasías o imaginaciones, sino que su «desordenada fantasía [es] uno de los tristes efectos que produce el humor negro que vicia los espíritus natura­ les» (pág. XI). Rogers también habla de la idea de que «el Demonio» pueda ser la causa de la me­ lancolía, pero, si bien lo acepta como causa de la enfermedad algunas veces «con per­ miso de Dios», lo rechaza como explicación satisfactoria de la melancolía (págs. XIVXVII). Por otro lado, Rogers asigna a Dios un importante papel en esta enfermedad (págs. 1-82, 352-392). El paciente es considerado pecador, como la mayor parte de esos congéneres. La enfermedad es, pues, un castigo por los pecados; no obstante, en algu­

* Un interesante estudio sobre el tema lo ha realizado H.B. Murphy, «The Advent of Guilt Feelings as Common Depressive Sympton; A Historical Comparison on Two Continents», Psychiatry, 1978, 41, 229-242. A pesar de que Murphy sugiere lo contrario, el de la conciencia culpable es uno de los temas del completo es­ tudio de Burton sobre la melancolía religiosa y ya había empezado a aparecer incluso antes. Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Dell y Paul Jordan-Smith, Nueva York, Tudor, 1948, págs. 866-971. ** Discourse, pág. i. Esta distinción entre la melancolía enfermedad y el sentimiento de culpabilidad lo des­ taca cuidadosamente Timothy Bright, A Treatise of Melancholie, Londres, Thomas Vautrollier, 1586, págs. 184-198, y otros a partir de él.

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nos casos más pudiera tratarse de una prueba de firmeza cristiana ante el sufrimien­ to, con una paralelo en los sufrimientos de Cristo en la cruz. Idea principal de este esquema era la de un alma abandonada por Dios a la que se añade el análisis de des* corazonadoras descripciones de la persona sola, dejada, abandonada, desolada y de­ samparada. Aunque el paciente pueda haber sido desmerecedor de la consideración di­ vina, siempre hay una base para la esperanza, porque, casi siempre por mediación de Jesucristo, Dios está dispuesto a perdonar al pecador y liberarlo de su melancólica car­ ga. En breve, aunque Rogers hace hincapié en que la melancolía es una enfermedad que se produce por causas naturales, consideraba importantes los factores sobrenatu­ rales en la forma de Dios como causa última que hace uso de factores naturales como causas inmediatas para castigar o probar a la persona perturbada por los síntomas de la enfermedad. Además estos temas religiosos eran muy importantes para nuestro autor. Con gran frecuencia comienza una pasaje con datos clínicos sobre el melancó­ lico para llegar inexorablemente al desafortunado trance del paciente en términos de lamento con una cada vez mayor acumulación de lenguaje religioso y una creciente complejidad de conceptos religiosos. Algunas veces esos pasajes son casi una oda a la tristeza, pero más frecuentemente hace su aparición una chispa de esperanza, y oca­ sionalmente se acerca a lo rapsódico en su humor esperanzado y estimulante. La preocupación de Rqgers por los factores religiosos hace pensar que muchos en su tiempo calificaban su enfermedad como melancolía religiosa. En su extensa sec­ ción sobre ésta, Burton la ve como una de las dos categorías del «amor-melancolía», con Dios como objeto de amor38. Sus caracteres diferenciantes eran las ideas fijas re­ ligiosas o convicciones religiosas aberrantes, desde la superstición a la herejía y lle­ gando hasta el cisma. El propio Burton podría haber clasificado el caos de Rogers y la presentación general bajo la rúbrica de melancolía religiosa, pero lo que pudieran ha­ ber sido ideas ilusorias religiosas o indicativas de melancolía religiosa para él muy bien podían ser elementos de una dolorosa realidad a los ojos de Rogers. Por otro lado, Rogers sí veía esta enfermedad como un delirio, es decir, una forma de locura. Como ya hemos observado, el tema de la pérdida era frecuente bajo la forma de referencias a que el alma del paciente se ha visto abandonada por Dios. El alma ha sufrido la pérdida o la separación de Dios, quien se ha retirado de esa alma, o la ha abandonado, o la ha dejado. Rogers también habla del posible papel de la pérdida en la melancolía en términos más naturalistas, afirmando: «Muchos que están lejos de estar naturalmente predispuestos a la melancolía se han visto accidentalmente inva­ didos por ella a raíz de la pérdida de algún hijo, o por algún repentino e imprevisto desengaño que tira por los suelos todos sus anteriores proyectos y previsiones» (Discourse, pág. V). Pero él no atribuía su propia melancolía a tales causas y, en su dedi­ catoria a Lady Mary Lañe, deja totalmente claro que las pérdidas importantes no con­ ducen necesariamente a la melancolía. Como ejemplificación de ello distingue su pro­ pio desorden de la pesadumbre y tristeza padecidas cuando las muertes de su padre, su madre y varios hijos (págs. A3-A4). Además de lo ya dicho, ¿de qué trataba este libro? Se trata claramente de un libro de confortación e instrucción para aquellos que padecen de melancolía y para sus pa­ rientes y amigos (portada y págs. I-XXXIII). A pesar de que en algunos momentos es explícitamente autobiográfico, y oblicuamente tal en otros, no se trata de una auto­ biografía. Por otro lado, como ocurre con muchas de las autobiografías de este perío­ 130

do, Rogers utiliza su propia experiencia como exemplum39. Gran parte de su mensaje parece haber sido: «No desesperéis. Tened fe. Mantened la esperanza por desespera­ dos o destrozados que os halléis; atended, también vosotros podéis recuperaros con la ayuda de Dios, y quizá con la intervención de Cristo». Luego dejaba claro que este vo­ lumen tenía la intención de dar las gracias a Dios por su propia recuperación. Y fre­ cuentemente nos da la impresión de que estuviera, en alguna forma, tratando de con­ seguir su propia salvación. Otra víctima de la melancolía fue William Cowper (1731-1800)*, quien dejó breves y extensas referencias de su enfermedad en cuarenta y cinco años de correspondencia y en su Memoir ófthe Early Life of W illiam Cowper, Esq. 40. En 1753 se vio «golpeado... por una tal aflicción del espíritu, como nadie, sino aquellos que han sentido lo mismo, puede hacerse la más leve idea. Día y noche me los pasaba sumido en gran dolor, acos­ tándome horrorizado y levantándome lleno de desesperación» (.Memoir, pág. 26); este desorden le duró cerca de un año. En 1763 sufrió una enfermedad todavía más quebrantadora. Sintió recelo ante la idea de un puesto en el gobierno y las responsabilidades que ello entrañaba. El pro­ blema se complicaba por haber deseado la muerte del anterior en el puesto para así poder sucederle, deseo que se había visto realizado, lo que le hacía sentirse tremenda­ mente culpable (págs. 31-32). Y este hombre tímido se vio ante el desafío que suponía tener que pasar un examen en la Casa de los Lores (págs. 35-36). Se vio sumido en la aflicción y todo lo que hacía o decía estaba caracterizado por «un aire de profunda me­ lancolía» (pág. 33). Su «ininterrumpida miseria le produjo a la larga una fiebre nervio­ sa» —aparentemente un estado de grave ansiedad— , llegando a desear la locura como un medio de evadirse de su dilema (págs. 36, 41). Se hizo hosco y se alejó de cualquier relación social (págs. 41-42). Se vio atormentado por ideas de referencia, en un primer momento con relación a una carta en un periódico y luego por la expresión de las gen­ tes de la calle y por lo que escribían los más variados autores (págs. 45-46, 61-62). Ru­ mió largamente la posibilidad de suicidarse, diseñando varios planes que veía con con­ siderable ambivalencia, resultando todos ellos o abortados o fracasados (págs. 42-56), lo que no hizo sino aumentar su sentimiento de pecado y de culpabilidad, desarrollan­ do un fuerte «sentimiento de ira divina y de profunda desesperanza de poder escapar a ella» (pág. 58). Se encontraba inquieto, agitado, «abrumado por la desesperación» y convencido de que era culpable de un pecado imperdonable (pág. 63). Tenía pensamien­ tos oscuros durante el día y horribles visiones durante la noche (pág. 64). Se sentía condenado y «se daba a la desesperación» (pág. 66). Poco después llegó a tal estado de enajenación que ingresó en el asilo privado del doctor Nathaniel Cotton, en St. Alban, conocido con el nombre de Collegium Insanorum (págs. 70-71). Se sentía afligido por «un sentimiento de autodesprecio y aborrecimiento»; y «todo lo que pasó» en los ocho meses que siguieron «puede clasificarse bajo dos etiquetas: convicción de pecado y de­ sesperanza en el perdón» (págs. 71-72). Después su desesperación se tornó alegría en tal forma que, si bien él se sentía animado, alarmó a su médico por miedo a que «ter­ minara todo en una locura fatal» (pág. 79). Después de casi otro año salió del sanato­

* Cowper, el poeta inglés, había nacido en Berkhamspsted, Hertfordshire. Estudió leyes en Londres, p nunca ejerció la profesión. Tras una estancia en St. Albans (1763-1765), se estableció en Huntingdon, en la residencia de la familia Unwin. Tras la muerte del cabeza de familia, se mudó con los Unwin a Olney en 1767, de allí a Weston Underwood en 1786, saliendo de allí en 1795 para pasar sus últimos años en Norfolk.

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rio, pasando por momentos de melancolía al establecerse en un lugar que no conocía y rodeado de extraños, pero halló alivio y antídoto en la idea de que Dios estaba con él (págs. 84-85). Hace mención especial de un breve período en que se halló «en estado de abandono» —un sentimiento de interrupción de la comunión con el Señor, un sen­ timiento de soledad atormentadora una vez más— que parece haber terminado con el establecimiento de nuevas amistades (pág. 88). El 1773 Cowper «se precipitó en una melancolía que me convirtió en casi un niño» (Wright, Correspondence, III: 9). Lo compara con la experiencia de diez años antes, «sólo que cubierto por una sombra de melancolía todavía más profunda, y que resultó ser de mucha mayor duración» (i b í d II: 442). Fue después de este episodio, tras va­ rios esfuerzos de lo que podríamos llamar terapia ocupacional, cuando empezó a es­ cribir de manera más formal (II: 443). Como él dice, una «aflicción espiritual que, su­ pongo, a muchos les habrá impedido hacerse escritores, me hizo escritor a mí» (II: 364). Durante este episodio fue cuando tuvo un sueño aterrorizador en el que le dijeron: «Todo ha terminado para ti, has perecido». Tras esto sintió que estaba condenado, que Dios lo había abandonado para siempre, continuando con esta perturbadora convic­ ción la mayor parte del resto de su vida (1:132). También da a entender indirectamen­ te que nunca jamás se vería libre de la melancolía (IV: 280, 321). En 1786, contemplando el panorama de trece años de melancolía crónica, aunque no incapacitante, Cowper dice que ha estado alejado de Dios todo ese tiempo (III: 40-41). Al año siguiente, su melancolía volvió a empeorar hasta el punto de llegar a una fran­ ca alienación, que duró unos seis meses. Finalmente, tras el primer ataque de paráli­ sis de su amigo más íntimo, parece haber pasado gravemente melancólico la mayor parte de la década de 1790. Aunque él se ve claramente como enfermo de una enfermedad grave, y aunque a veces estuvo bajo medicación, y cuando no, bajo cuidado médico, ni sus cartas ni su Memoir revelan inclinación alguna a incluir teorías médicas, ni viejas ni nuevas, en sus esfuerzos para describir o explicar su estado. Por otro lado, lo mismo que Rogers, se veía como pecador y culpable, y creía que su enfermedad era un castigo de Dios, aunque altamente extremo e incluso quizás injusto por su duración y gravedad. Como Rogers, se consideraba abandonado por Dios. Mientras que, en los términos actuales, diríamos que sufría una depresión crónica con ansiedad intermitente, en su época al­ gunos habrían creído que padecía melancolía religiosa, lo mismo que le habría ocurri­ do a Rogers. Contrastando con el libro de Rogers, la Memoir de Cowper era más parecida a una autobiografía. A diferencia de aquél, no la publicó, vigilando cuidadosamente su cir­ culación41. Pero sí la vio como un exemplum. Como afirma en una de sus cartas, tenía intención de enseñar «la soberanía de la libre gracia de Dios al librar a un alma pe­ cadora de lo más profundo del Infierno»42. De nuevo a diferencia del Discurso, de Ro­ gers, su memoria es la historia de una conversión religiosa, una autobiografía espiri­ tual testimonial. Es de notar el tono de alegría, que llega hasta la exaltación, en el momento de su recuperación, tono emocional que duró varios años. Para Cowper esta alegría estaba relacionada con un sentimiento de comunión con Dios, que contrastaba con el anterior sentimiento de abandono que le acompañaría la mayor parte del resto de su vida. Estas obras de Rogers y Cowper pertenecen a una época en que Gran Bretaña pa­ 132

rece haber estado especialmente sensibilizada e interesada por la melancolía y los te­ mas con ellas relacionados, junto con la utilización de este tema en mucha de la lite­ ratura de la época y la aparente alta incidencia de estados melancólicos leves que die­ ron pie a muchas de las quejas y que estaban incluso de moda43. Pero estos dos casos son claramente diferentes de esas otras más comunes; al estudiarlos, vemos claramen­ te que, en ambos, el paciente está gravemente perturbado —ansioso, deprimido y con ideas fijas— . Es decir, ambos padecía la melancolía enfermedad en su sentido clásico como una de las tres formas clásicas de locura. Como, además, ambos estaban grave­ mente asediados por el sentimiento de culpabilidad y llenos de preocupaciones religio­ sas, probablemente, en su época les habrían diagnosticado melancolía religiosa. El diag­ nóstico, mucho más común por entonces, de hipocondría, a veces denominada melan­ colía, no habría cubierto en ningún caso a estas dos experiencias psicóticas, aunque las épocas de melancolía suave de Cowper en que no estaba loco podrían haber sido catalogadas como de tales. Y ni Rogers ni Cowper utilizaron el término hiponcondría, ni ninguno de sus equivalentes populares, para referirse a su propio estado. Continuando este tema un poco más, es útil revisar brevemente las implicaciones del término hipocondría en aquellos tiempos. En el siglo xvii, tanto Willis como Sydenham habían separado la hipocondría de los otros tipos de melancolía, agrupándola con la histeria, describiendo ambos estados como síndromes que incluían un amplio aba­ nico de quejas tanto físicas como psicológicas, pero no locura, citándolas como respon­ sables de un importante porcentaje de los problemas vistos por el médico, e identifi­ cando la histeria como el aspecto de este conglomerado que normalmente aflige a las mujeres y la hipocondría como el que normalmente aflige a los hombres44. A partir de este momento, y frecuentemente en tándem con la histeria, la hipocondría anduvo más o menos su propio camino. Frecuentemente denominado «Hyp», «Vapores», o «Es­ plín», pero muchas veces también melancolía, este estado siguió abarcando una am­ plia colección de quejas, ansiedades y depresiones. Parece haber incluido estados que hoy denominaríamos «psiconeuróticos» y «psicosomáticos»45, pero generalmente no in­ cluía casos de locura o enajenación*. En el siglo XVIII el término melancolía se refiere frecuentemente a este estado, e incluso a formas más vagas de malestar, como la mera infelicidad, pero, desafortunada y a veces confusamente, también se utilizaba para re­ ferirse a la melancolía enfermedad, entendida como forma de locura. La literatura británica de este período sobre el tema está repleta de usos del tér­ mino melancholy en los mal definidos usos que acabamos de reseñar. Mientras Rogers y Cowper eran víctimas poco comunes de la melancolía tradicional que escribieron so­ bre el tema, las referencias autobiográficas a estos otros estados conflictivos eran mo­ deradamente comunes. James Boswell (1740-1795) se refiere una y otra vez a su pro­ pia melancolía en sus cartas, en muchos de los volúmenes de sus diarios, y en sus ensayos como The Hypocondriack46. Y George Cheyne (1671-1743), en su The English Malady, utiliza intermitentemente el término melancholy en el largo capítulo titulado «El caso del Autor»**. Pero estos autores, y la mayor parte de los que se refieren a *

Robinson se dedicó a reconciliar estos diversos estados imaginando que el «esplín» y «los vapores» e

desórdenes leves, la «hip» algo más grave, y la «melancolía» una locura, el más grave de los desórdenes, todos derivados de causas básicamente similares {New System, n. 43, págs. 196-201). Como estudio detallado de la hipocondría, incluidas sus raíces en la melancolía hipocondriaca y su categoría en el siglo xvin, véase cap. 11. ** Cheyne, The English Malady [n. 43], págs. 325-364. A pesar de ser citado como el estudio prototípico de

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sus propias melancolías, hipocondrías o esplines, se estaban refiriendo a estados y ex­ periencias muy diferentes de las de Rogers o Cowper. No se estaban refiriendo a es­ tados psicóticos, por libremente que hicieran uso del término melancholy o incluso de madness (locura). Si bien nuestros dos autores nos dejaron conmovedores relatos de sus cuitas, tam­ bién nos dejaron una muy limitada perspectiva de las teorías médicas utilizadas en la explicación de la melancolía. Rogers nos da una clara indicación del cambio hacia las explicaciones mecanicistas que se derarrollarían y dominarían el campo durante una serie de décadas. La ausencia de cualquier tendencia hacia explicaciones químicas qui­ zá sea indicativa del hecho de que este sistema no duró demasiado tiempo como ex­ plicación de la melancolía. Y su utilización de la vieja teoría humoral sugiere que ésta tardó en morir, aun durante la época en que se desarrollaba la teoría mecanicista. Pero estas teorías médicas no eran elementos importantes de su relato. En cuanto a Cowper, nada hay que nos indique qué teorías médicas, en caso de que hubiera algu­ na, puede haber contemplado al pensar acerca de sus propios trastornos, ni siquiera qué ideas médicas importantes pudieran ser las familiares en su entorno. Es evidente que ambos autores eran mucho más dados al pensamiento religioso al tratar de arros­ trar su enfermedad o al intentar explicarla. Resumiendo, nos encontramos con dos elocuentes relatos de experiencias de per­ turbación grave con pérdida del juicio, ansiedad y depresión profundas, sentimientos de culpabilidad, y preocupaciones de carácter religioso. Ambos casos entran bien den­ tro de los esquemas largamente asociados con la enfermedad tradicionalmente cono­ cida como melancolía, una de las formas clásicas de la locura; ambos se conocían en su época con el término melancolía; ambos podrían haber sido calificados en su mo­ mento de melancolía religiosa; y ambos serían clasificados hoy como depresión psicò­ tica con ansiedad profunda, sentimientos de culpa e ideas religiosas obsesivas. Ambos tenían más cosas en común, a pesar de los setenta y cinco años que los separaban, que cada uno de ellos con la mayor parte de las melancolías leves de sus propios tiem­ pos, a pesar de la cuota de rastros depresivos de esta última. Y su contraste con esas otras melancolías sugiere fuertemente la distinción psicótico/no-psicótico frecuente­ mente utilizada al considerar los estados depresivos hoy.

MELANCOLÍA LITERARIA Y MELANCOLÍA POPULAR

Como acabamos de hacer notar, de forma no muy diferente a las de finales del si­ glo x v i y principios del x v ii, el siglo xviii fue una época en la que se habló mucho de la melancolía, sobre todo en las islas Británicas. La melancolía como un complejo de rasgos caracteriales, un conjunto de maneras, o una coloración de la personalidad, es­ taba bien vista por muchos y, por tanto, frecuentemente adoptada como afectación. Para muchos era indicativa de una mente superior, o por lo menos de refinamiento y de clase social superior. Otros sufrían, sin embargo, y hallaban consuelo, mayor o me­ nor pero consuelo, en relacionarse con lo melancólico. Muchos literatos escribieron su época, la obra de Cheyne representa más la descripción de la hipocondría con sus significados del siglo xvm, ya que su síndrome sólo se relaciona con la melancolía tradicional en un mínimo grado.

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acerca de ella en artículos periodísticos, escritos de divulgación acerca de la salud > las costumbres, en novelas y, sobre todo, en poesía. Como más arriba señalábamos brevemente, y detallaremos con mayor amplitud en otro capítulo (XI), la transformación de la melancolía hipocondriaca en hypo’chon driasis, hyp o spleen había producido un torrente de escritos médicos sobre el tema de los estados de aflicción leve o de tristeza, acompañados de una serie de quejas físicas, Contra este telón de fondo, los personajes literarios se quejaban de su tenebrosidad, lloraban su destino, hallaban solaz en su «superioridad», se enorgullecían de su me­ lancólica mente, y con frecuencia, transformaban estas tendencias personales en obras literarias de mayor o menor importancia. Los estudios de la literatura en este siglc han minado cuidadosamente estos materiales, aportándonos algunos estudios de inte­ rés y valía, como los de Reed, Doughty, Sickles, Moore, Sena e Ingram (v. n. 43). Nos hablan de los «pensamientos nocturnos» y otras meditaciones tenebrosas de los «poe tas de cementerio», los artículos satíricos de Addison y Steele/ el recurrente uso de «el esplín» en las novelas, los «viajeros enfermos del esplín», el divertido poema de Matt hew Green, The Spleen, la «melancolía blanca» de Thomas Gray, la repetida recurren cia del tema de la aflicción en las cartas y los poemas de Cowper, y las muchas refe­ rencias del hipocondriaco Boswell a su tendencia a la melancolía. Y comentan el hile de aflicción y melancolía que conecta estas producciones con la Weltschmerz del cam­ bio de siglo y las odas melancólicas y demás ejemplos de los «románticos» de princi­ pios del siglo xix.

LA MELANCOLÍA DE SAMUEL JOHNSON

Merecedor de atención aparte es el caso, menos típico, de Samuel Johnson (1709-1748), que una y otra vez temía una locura melancólica, quien hace referencia a su «vil me­ lancolía» y que padeció dos largos períodos de aflicción grave. A los veintipocos años y luego a los cincuenta y pocos, experimentó varios años de perturbación melancóli­ ca47. Tras su salida de la Universidad de Oxford, Johnson pasó por un largo período de considerable ansiedad, laxitud y desánimo, llegando a temer por su cordura48. «Se sentía abrumado por una horrible melancolía, con irritación perpetua, temor, e impa­ ciencia, aflicción, tristeza y desesperación, que le hacía miserable la existencia»49. D u­ rante aproximadamente los treinta años siguientes, con todo lo productivos que fue­ ron, vivió en la casi constante autocrítica, con autoexigencias tremendas y protestas interiores contra éstas, un grave sentido de culpabilidad con ansiedad asociada, va­ riados movimientos compulsivos y tics, y numerosas quejas físicas. Como diría Joshua Reynolds en años posteriores, «el gran negocio de su vida... consistió en huir de sí mismo; esta predisposición él la consideraba como una enfermedad de su mente que nada curaba sino la compañía»50. Más adelante, en el curso de una argumentación acer­ ca de la importancia de la crianza en el desarrollo personal, también «admitía... que heredamos predisposiciones de nuestros padres», y añadía: «yo heredé una vil melan­ colía de mi padre, que me ha tenido loco toda mi vida, o por lo menos, no cuerdo»51. De las muchas pruebas del siglo xviil y del trabajo erudito sobre esos materiales que se viene haciendo en éste, parecía que tanto los trastornos recurrentes como la hipér­ bole concurren en este comentario.

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Su amigo Arthur Murphy nos ha dejado una observación particularmente aguda acerca de las luchas de Johnson con la indolencia y la perturbación mental, junto con una selección de los comentarios del propio Johnson sobre sus tendencias de toda la vida.

La indolencia era el momento peligroso; era entonces cuando su espíritu, no em­ pleado fuera, se volvía con hostilidad hacia él mismo. Sus reflexiones sobre su pro­ pia vida y su propia conducta siempre eran severas y, deseando ser inmaculado, des­ truía su propia paz con escrúpulos innecesarios. Nos cuenta que, cuando repasaba su vida, descubrió que no había nada sino un vano tiempo ido, con algunos desórde­ nes corporales, y una serie de perturbaciones mentales muy cercanas a la locura. Su vida, nos dice, desde su más temprana juventud, se echó a perder en la cama, le­ vantándose tarde; su mayor pecado fue una general pereza, a la que siempre se vio inclinado y, durante una parte de su vida, prácticamente obligado, por una melan­ colía morbosa y grandes preocupaciones mentales. Esta era su enfermedad congèni­ ta, heredada probablemente de su padre que, a veces, se cubría de una tristeza que se acercaba a la locura52.

La desordenada atención a «escrúpulos vanos» había de acompañarle la mayor par­ te de su vida y, durante su segunda perturbación grave, ya en la cincuentena, comen­ ta en su diario, una víspera de Pascua de 1761, de la siguiente manera: «Desde la co­ munión de la Pascua pasada he llevado una vida tan disipada e inútil, y mis terrores y perplejidades han aumentado tanto, que estoy sumido en la mayor depresión y des­ corazonamiento»54. Los siguientes años son «la angustia de los terrores absurdos», el sentirse «perturbado por las dudas y hostigado por terrores sin sentido», gravemente bajo de «ánimos», fatigado y pesaroso por sus pocas realizaciones, y lleno de miserias y melancolía, que provocaban comentarios en sus amigos, como, por ejemplo, «tal tor­ peza ha alterado sus facultades, que ni siquiera todas las demostraciones de sus ami­ gos han sido capaces de curar»55. Hoy día, al ver su caso, muchos dirían que Johnson sufría el peso de un carácter obsesivo-compulsivo con frecuentes síntomas obsesivos-compulsivos, que era una per­ sonalidad depresiva, y que padeció dos largos baches de depresión con ansiedad grave. Uno de estos muchos, Balderston, un conocido estudioso de la literatura, sacó frag­ mentarias referencias de Johnson y otros a candados y cadenas, sacando la conclusión de que su «vil melancolía» era algún tipo de desorden erótico y masoquista en el que deseaba sentirse dominado y sufriente56. Aunque algunos estudiosos contemporáneos, con escaso interés por las pruebas, han aceptado las conclusiones de Balderston, Bate, tras examinar las pruebas cuidadosamente, pone seriamente en duda tales conclusio­ nes, creyendo en cambio que esas alusiones son aspectos del uso recurrente de la me­ táfora de las cadenas y los grilletes para referirse a sus cargas, preocupaciones, peca­ dos, culpabilidad y demás, con la posibilidad de que la evidencia concreta («el canda­ do») se refiera a estar confiado cuando se veía gravemente perturbado y aterrorizado (Johnson, págs. 384-388). Bate es de la opinión que el horrible secreto de Johnson era el haber estado realmente perturbado en su momento y de no dejar de temer volver a enloquecer (págs. 388-389). Sin embargo, dentro del marco de referencia del si­ glo xvm, parece haberse visto perseguido por una perturbación que muchos denomi­ naban hipocondría o esplín y que muchos llamaban también melancolía, como sinóni­ 136

mo de ambos términos. Por otro lado, sus dos prolongadas crisis parecerían merecer el diagnóstico, sin duda más grave en el siglo xvili, de melancolía*. Como en el caso de Cowper, la idea dieciochesca de que la hipocondría y la melancolía estaban estre­ chamente ligadas como el menos y el más en un continuum de gravedad, parecería apo­ yada por la historia de Johnson. Las propias alarmas y preocupaciones de Johnson acer­ ca de su estado —incluido el miedo a la locura— podrían ser sólo preocupaciones sin­ tomáticas, podrían reflejar la idea de que padecía de melancolía como una forma de locura según los estándares de su época, puede representar la preocupación de la per­ sona informada de que su desorden puede empeorar y convertirse en manía, o puede ser indicativo de un conocimiento «secreto» de que ha estado más perturbado de lo que ninguno se imagina. Boswell frecuentemente discute las conclusiones más graves (Life of Johnson, I, 35, 65-66; III, 175), indicando a veces que él creía que la más probable de todas estas alternativas era la primera. En otros momentos, sostiene que Johnson sólo padecía melancolía, reflejando, a veces, la opinión de que la melancolía es un de­ sorden menos grave que la locura (la manía) y otras veces que era hipocondría y no ningún tipo de desorden. Boswell mantiene que Johnson era sorprendentemente con­ fuso en sus diferenciaciones. En cuanto a las preocupaciones del propio Johnson por la naturaleza de su enfermedad, a pesar de que era «un diletante en medicina» (III, 152) y que «había estudiado diligentemente la medicina en todas sus ramas» con «es­ pecial atención a las enfermedades de la imaginación»57, no muestra ninguna inclina­ ción a discutir, ni siquiera a referirse a su melancolía en la jerga médica de su época o expresar sus frecuentes preocupaciones por ella en términos médicos. Una mejor perspectiva tanto de la perturbada mente de Johnson como de la pro­ fundidad de su conocimiento de la vida mental nos la pueden dar algunos pasajes de su novela Rasselas. Encontramos allí su miedo crónico a la locura, su preocupación por su propia culpabilidad, su recurrente atención a sus propias funciones mentales, y otras preocupaciones por la melancolía, que se convirtieron en aspectos de su obra literaria.

De las incertidumbres de nuestro estado presente, la más temible y alarmante es la incierta continuidad de la razón... Los desórdenes del intelecto... ocurren mucho más frecuentemente de lo que el observador superficial pudiera creer. Quizá, si habláramos con rigurosa exactitud, ninguna mente humana está en su debido estado. No hay ningún hombre cuya ima­ ginación no predomine a veces sobre su razón, que pueda regular su atención total­ mente a voluntad, y cuyas ideas vayan y vengan según él les ordena. No hallaremos ningún hombre cuyas ideas vanas no tiranicen su mente en algún momento, forzán­ dole a temer más alia de los límites de sus posibilidades de cordura. Todo poder de

* El propio Johnson, como autor del Dictionary, nos dejó los siguientes ejemplos de significados del glo xvui. No aparece melancholia, pero sí melancholy, que define como «una especie de locura en la que la mente está siempre fija en un tema», y «una enfermedad, que se supone que proviene de una redundancia de bilis negra, pero parece más bien que viene de que la sangre se hace demasiado pesada y viscosa; se cura con eva­ cuaciones, medicinas para los nervios, y estímulos fuertes». También deja testimonio del uso continuado de melancholy para referirse a uno de los temperamentos, el «triste, pensativo y descontento». No aparece el tér­ mino hypochondriasis, pero sí las formas adjetivales hypochondriacal e hypochondriack, definidas como «melan­ colía, desorden de la imaginación». Véase Samuel Johnson, A Dictionary of the English Language... 2 vols., Lon­ dres, J. y P. Knapton, T. y T. Longman, C. Hitch y L. Hawes, A. Millar y RJ. Dodsley, 1755.

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la fantasía sobre la razón es un grado de locura, rero, mientras podamos controlarlo y reprimirlo, este poder no será visible para los demás, que no lo considerarán como una privación de las facultades mentales; no se denominará locura sino cuando se haga ingobernable e influya claramente en el lenguaje o la acción. Animar el poder de la ficción y dejar que la imaginación levante vuelo es frecuen­ temente pasatiempo de aquellos que se recrean demasiado en silenciosas especula­ ciones. Cuando estamos solos, no siempre estamos ocupados; las tareas del pensa­ miento son demasiado violentas para durar demasiado, el ardor de la investigación da a veces paso a la ociosidad o a la saciedad. Aquel que no tiene nada exterior que le distraiga, ha de hallar contento en sus propios pensamientos, y se piensa lo que no es; porque, ¿quién está contento consigo mismo? Luego discurre por futuros sin término, y elige de entre todos los estados imaginables aquel que más desea, divierte sus deseos con imposibles juegos, y se confiere un inalcanzable dominio sobre su or­ gullo. La mente danza de escena a escena, junta todos los placeres en todas las po­ sibles combinaciones, y vive desenfrenadamente en delicias que ni la naturaleza ni la fortuna, con toda su liberalidad, pueden conceder. En algún momento, un determinado curso de ideas fija tu atención, rechazando todas las demás gratificaciones intelectuales; la mente, fatigada u ociosa, recurre constantemente a su idea favorita, y festeja la deliciosa falsedad siempre que la ofen­ de la amargura de la verdad. El reino de la fantasía se confirma paso a paso, primero crece imperioso y después se hace despótico. Luego las ficciones empiezan a operar como realidades, las ideas falsas se aferran a la mente, y la vida transcurre en sue­ ños de éxtasis y de angustia. Este... es uno de los peligros de la soledad... Ninguna enfermedad de la imaginación... es tan difícil de curar como la que se complica con el temor de la culpabilidad; en ese caso, la fantasía y la conciencia ac­ túan intercambiablemente sobre nosotros, trocando frecuentemente su lugar, de ma­ nera que las ilusiones de la una no se distinguen de los dictados de la otra. Si la fan­ tasía nos presenta imágenes que no sean ni morales ni religiosas, la mente las ex­ pulsa cuando le resultan dolorosas; pero cuando las ideas melancólicas toman la for­ ma del deber, se apoderan de las facultades sin oposición alguna, porque nos da mie­ do excluirlas o hacerlas desaparecer. Por esta razón, los supersticiosos son frecuen­ temente melancólicos, y los melancólicos, casi siempre supersticiosos58. Por último, tiene un especial interés el uso que Johnson hace del término depression. Si bien hay alguna referencia ocasional en el siglo XVII a «depresión del ánimo» y Burton se refiere a que «están deprimidos» (.Anatomy, pág. 476), hasta el siglo x v iii el término «depresión» no encuentra lugar en los escritos sobre la melancolía y la aflic­ ción, y Johnson es uno de los más importantes en esta naciente tendencia. En 1752, en The Rambler, utiliza la frase «observaron su depresión»59; en 1761 habla en su dia­ rio de estar «bajo una gran depresión»60; y en 1763, en una carta a William Collins, afirma que «pasó varios años languideciendo bajo esa depresión mental que encadena las facultades sin destruirlas, y deja a la razón el conocimiento del bien sin la capa­ cidad para seguirlo»61. Y Boswell siguió su liderazgo haciendo notar que cuando ter­ minaba el prefacio de su Dictionary, en 1755, «la mente de Johnson parecía estar en tal estado de depresión...» (Life, I, 297). Aunque Johnson hace diferentes usos del nom­ bre depression de manera que parecería adelantarse al lenguaje de la psiquiatría de fi­ nales del siglo XIX y comienzos del XX, no da esas definiciones en su diccionario. Por otro lado, en sus definiciones del verbo to depress deja claro que uno de los significados 138

es «abatir» o «deprimir la mente», incluyendo ejemplos de Locke, Addison y Prior. Apa­ rentemente, sin embargo, influyó grandemente en la naciente tendencia que llevaría a que depresión desplazara prácticamente a melancolía (en sus diferentes sentidos y grafías) en la literatura acerca de los estados de aflicción.

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Capítulo V ili

LA MELANCOLÍA EN EL SIGLO XIX

PHILIPPE PINEL

El resumen de las ideas de Philippe Pinel (1745-1826) es especialmente adecuado para acercarse al tema de la melancolía durante el siglo xix. Este autor es fundamental en* tre las figuras de finales del siglo xvra que dedicaron una mayor y más incisiva aten­ ción a los enfermos mentales, y sus escritos del cambio de siglo acerca de los desór­ denes mentales fueron muy leídos en su época. Reaccionando en contra de los siste­ mas de De Sauvages y de Cullen, y llegándonos una muy elaborada clasificación en su propia Nosographie Philosophique de la década de 1790, Pinel presenta en 1801 un esquema muy simplificado de los desórdenes mentales formado por m ania, melancho­ lia, dementia e idiotismo en su Traité Médico-philosophique sur Valiénation mentale. Su capítulo sobre la melancolía lo titula «Melancolía o delirios fijados exclusivamente en un solo tema», reafirmando su apoyo a la idea de que se trataba de una enajenación parcial, en contraste con las dudas expresadas al respecto por Cullen veinte años an­ tes1. Abre esta parte con la afirmación de que «los síntomas comprendidos general­ mente por el término melancolía son taciturnidad, aire pensativo, sospechas lúgubres y amor a la soledad» (Treatise, pág. 136). Hablando acerca del título, observa que «los melancólicos están frecuentemente absortos en una sola idea a la que continuamente vuelven en su conversación y parece ocupar toda su atención» (pág. 141). Reconoce «dos formas opuestas de melancolía con delirio», comentando que «a veces se distin­ gue por un exaltado sentimiento de autoimportancia asociado a quiméricas pretensio­ nes de poderes ilimitados o riquezas inextinguibles. Otras veces se caracteriza por una gran depresión del espíritu, aprensiones pusilánimes e incluso una absoluta desespe­ ración» (pág. 143). Alude a que ocasionalmente los casos de melancolía pueden dege­ nerar en manía y que algunos melancólicos manifiestan inclinaciones suicidas (págs. 145-149). Resumiéndolo él mismo de la siguiente forma: Delirio sobre un solo tema en exclusiva; sin propensión a actos violentos, inde141

pendientemente de aquellos que pudieran estar impresionados por una idea quimé­ rica predominante; libre ejercicio en otros aspectos de todas las facultades del en­ tendimiento; en algunos casos, carácter ecuánime o estado de satisfacción serena; en otros, depresión y ansiedad habituales y con frecuencia, una acrimonia de carácter que puede incluso llegar a la más decidida misantropía, y en algunas ocasiones un invencible desprecio por la vida (pág. 149).

Pinel no ofrece ningún tipo de teoría sistemática para explicar cómo aparecen los casos de melancolía, desacreditando todas las opiniones que sugerían que unas deter­ minadas causas pudieran producir determinados tipos de locura. Como él dice, «mi ex­ periencia me autoriza a afirmar que no hay ninguna conexión necesaria entre el ca­ rácter específico de la locura y la naturaleza de su causa excitante» (págs. 14-15). Por el contrario, pensaba que los casos de locura eran salidas individuales producto de unas determinadas causas excitantes sobre naturalezas premorbosas individuales úni­ cas. Observa que «numerosos resultados de disección... han probado que no existen lesiones orgánicas en la cabeza» (págs. 110-111); y, en líneas generales, su experiencia sugiere que las esenciales son las causas morales. Observa que «las causas excitan­ tes» normalmente han sido «sentimientos muy vivos de la mente, como una ambición ingobernable o frustrada, el fanatismo religioso, una profunda desilusión, o un amor desafortunado». En un estudio identifica «las desgracias domésticas..., obstáculos a en­ laces matrimoniales que se han deseado ardientemente..., acontecimientos relaciona­ dos con la revolución y... fanatismo religioso» como las cuatro causas excitantes bá­ sicas (pág. 113). Expresa serias reservas sobre el tratamiento usual para pacientes melancólicos, como copiosas y repetidas sangrías, baños y duchas, dieta pobre y un riguroso siste­ ma de coerción, defendiendo en cambio un programa de tratamiento moral (págs. 101-102). Con estos pacientes destaca la importancia «de agitar por la fuerza el sistema, interrumpir la cadena de sus ideas lúgubres y hacerlos interesarse con im­ presiones fuertes y continuas de sus sentidos externos» (pág. 180). Luego utiliza el ejemplo de «los templos dedicados a Saturno» en el antiguo Egipto para ilustrar la im­ portancia de los ambientes agradables, y de las actividades de distracción y diversión en el tratamiento de los melancólicos (págs. 180-182). Estaba preparado para recurrir a «medidas de coerción enérgica» en el caso de una seria amenaza de suicidio (págs. 183-184). Pinel tenía serias reservas acerca de las medicaciones en general, y los evacuativos en especial, pero considera apropiados los remedios tonificantes (págs. 223-224). Defiende «el arte de las pasiones debilitadoras que contraataquen con otras de igual o superior fuerza» (págs. 228-231).

BENJAMIN RUSH

Benjamín Rush (1745-1813), «el padre de la psiquiatría norteamericana», habla de la melancolía en su Diseases of the M ind, pero de manera poco usual. Discípulo de Cullen y considerablemente influenciado por sus teorías, se aparta de éstas de manera signi­ ficativa. Contemporáneo de Pinel, se diferencia mucho de él en su manera de enfocar los desórdenes mentales. En lo tocante a las enfermedades mentales no tuvo dema­ siada influencia más allá de sus propias fronteras, pero sus puntos de vista acerca de 142

la melancolía fueron recibidos con gran respeto por Esquirol. Reconocía la idea de «ena­ jenación parcial» o «desorden parcial», que ya muchos habían mencionado al definir y describir la melancolía. Tras afirmar que «el desorden parcial consiste en un error de opinión y de conducta, centrado en un solo tema, con cordura mental respecto a todo o casi todo el resto de los temas», añade que los nosólogos del momento habían iden­ tificado dos formas de desorden parcial:

Cuando sólo se relaciona con personas, asuntos o condiciones del paciente, y va acompañado de angustia, se ha llamado hipocondría. Cuando se amplía a objetos ex­ teriores al paciente, y va acompañado de placer, o ausencia de angustia, se ha lla­ mado melancolía. No son sino diversos grados de la misma acción morbosa del cere­ bro, y en ocasiones mezclan sus síntomas unos con otros2.

No le satisfacen los nombres de estos dos desórdenes, por lo que acuña otros, tris­ tim anía para el primero y amenomanía para el segundo (Diseases, págs. 73-74). Para evitar confusiones, hay que hacer notar que Rush no se adhería a la tenden­ cia dieciochesca en su uso del término hypochondriasis. Aunque ésta seguía compren­ diendo la dispepsia y toda una variedad de males corporales, así como, generalmente, los tradicionales, miedo y tristeza, ya no era normal que la hipocondría implicara de­ lirio, es decir, una forma de locura. Había pasado a verse como un desorden menor que la melancolía, a veces catalogado aparte de ésta, y otras como algo aparte, pero relacionado con ella en un continuo de gravedad que fuera de la hipocondría como ena­ jenación parcial, a la melancolía y la manía. Así pues, Rush, al hablar de hipocondría como enajenación parcial, podría estar volviendo al viejo significado de melancolía hi­ pocondriaca, como una forma de locura. No obstante, a la luz del cuadro clínico que a continuación pasa a describir, podría decirse que funde la hipocondría del siglo XVIII con la forma de locura conocida también en el siglo como melancolía. Al volver sobre lo que él dice que los demás consideraban melancolía, trata de una enfermedad que durante el siglo XVIII se nombraría a veces como reflejo de una tendencia a utilizar el término para referirse a algo más que lo que apropiadamente podríamos diagnosticar como depresión psicòtica; y, sin embargo, ignora el hecho de que la melancolía siguie­ ra implicando aún miedo y tristeza. Así, en su breve descripción de lo que él sostenía que era la melancolía, no reflejaba adecuadamente el uso del término en su época, aun­ que seleccionaba un grupo minoritario de aquellos enajenados diagnosticados con ese término. Cuando consideramos su descripción clínica de la tristimanía, parecería que los autores posteriores que se refirieron a la tristimanía de Rush como equivalente de la melancolía de sus predecesores tenían más o menos razón, pero Rush no era de esa opinión. En cuanto al cuadro clínico de tristimanía, observa que entre los «síntomas [cor­ porales] de este tipo de desorden» se cuentan dispepsia, estreñimiento o diarrea, flatulencia y otros síntomas gastrointestinales, o fuertes deseos sexuales o ausencia de éstos, y desórdenes del sueño (ibid., págs. 76-77). «El síntoma característico..., cuando aparece en la mente, es la angustia, cuyas causas son numerosas y de naturaleza per­ sonal.» (págs. 77-78). A continuación detalla algunos ejemplos de tales «causas», que resultan ser ideas ilusorias sobre aflicciones corporales y otras emparentadas con las tradicionales listas tan frecuentemente citadas en anteriores descripciones de la me* 143

lancolia (pags. 78-80). Comenta que, aunque tales pacientes comienzan su razonamien­ to sobre la base de una idea ilusoria, el resto de su razonamiento a partir de ese pri­ mer punto erróneo es totalmente correcto; y observa que «todas las opiniones erróneas que las personas afectadas por este tipo de desorden entretienen son de naturaleza de­ gradante» (pág. 80). Concluye su descripción afirmando que pueden aparecer síntomas más extremos, como desesperación, ansias de morir e incluso suicidio (págs. 93-95). Llegado al momento de explicar la tristimanía o cualquiera otra enfermedad men­ tal, las teorías de Rush están enraizadas en una compleja teoría patógena. Habiendo llegado a la conclusión de que todas las enfermedades son esencialmente fiebres, y por tanto variantes de una sola enfermedad básica, en la década de 1790 había desarro­ llado su propia teoría unitaria de la enfermedad3. Alejándose de las teorías de Cullen de la energía nerviosa y de los niveles de excitación neuralmente determinados para explicar la mayor parte de la fisiología y la patología, Rush fue desarrollando gradual­ mente una teoría en la que el centro era el sistema vascular y el factor más impor­ tante de explicación era su excitación desordenada. Basó su teoría en la idea de la vida como un estado forzado, es decir, la vida como un estado de movimiento o exci­ tación resultante de estímulos actuantes sobre alguna cualidad o sustancia de la ma­ teria animal. A este respecto negó cualquier influencia de las teorías de John Brown e indicó que sus teorías salían de Cullen, aunque este último las hubiera abandonado. Creía en un estado de «debilidad general» resultado de una reducción de «la excitación del sistema» a niveles patológicos (.Medical Inquiries, III, 4-7). Así predispuesto el sis­ tema, la continuada acción de los estímulos llevaba a una «re-acción», que era la en­ fermedad o fiebre. Esta «re-acción» ocurre «en su primer lugar en los vasos sanguíneos y, especial­ mente, en las arterias», y consiste en movimientos «irregulares» o «convulsivos»; es también denominada «excitación morbosa». Esta actividad es de naturaleza «mecáni­ ca» y resultado de la «textura muscular elástica» de los vasos sanguíneos (ibíd., III, 9-10). Sobre este telón de fondo, Rush desarrolla sus teorías acerca de los desórdenes men­ tales como otro conjunto más de enfermedades con la misma patogenia básica que las demás. En páginas anteriores, en sus Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the M ind expone su credo psicológico: «Todas las operaciones mentales son efecto de movimientos anteriormente provocados («excitados») en el cerebro, y toda idea y pensamiento parece depender de un determinado movimiento peculiar de ella o él. En una mente en estado sano estos movimientos son regulares, sucediéndose sus impresiones sobre el cerebro con la misma seguridad y uniformidad con que las per­ cepciones producen impresiones en los sentidos cuando su estado es normal» (Diseases of the M ind , pág. 9). Habiendo rechazado otras varias ubicaciones «como asentamien­ tos primarios de la locura» o «desorden», pasa a afirmar que «la causa de la locura se localiza en primera instancia en los vasos sanguíneos del cerebro, y depende del mis­ mo tipo de acciones irregulares y morbosas que otras enfermedades arteriales. Nada específico tienen. Son parte de la unidad de la enfermedad, especialmente de la fiebre, de la que la locura es una forma crónica que afecta a la parte del cerebro donde se asienta la mente» (págs. 15-16). En cuanto a tratamientos, Rush comienza con un programa de medidas de eva­ cuación: sangrías, purgas, eméticos y una dieta reducida (págs. 97-99). Después de, 144

por ese método, «reducir la acción de los vasos sanguíneos al mismo grado de debili­ dad del sistema nervioso» (pág. 99), volvía a un programa estimulante de dieta, bebi­ das y medicinas, con especial mención en esta última categoría a los «preparados de hierro» y de opio (págs. 99-101). También menciona los baños calientes seguidos de ba­ ños fríos, «fricciones en el tronco y las extremidades», ejercicio, «excitación del dolor», salivación y «ampollas y cauterios» (págs. 101*103). A continuación presta considera­ ble atención a «remedios para el cuerpo que deben de actuar a través de la mente» (págs. 103 y sigs.). Aboga por «un cambio de compañía, intereses y clima» y afirma que «los errores que predominan en la mente han de ser aliviados, distraídos o con­ trariados por medio del razonamiento o el ridículo, según la fuerza que tengan» (Pág. 137).

JEAN-ETIENNE-DOMINIQUE ESQUIROL

Aunque fue discípulo de Pinel y estaba fuertemente influido por él en muchos aspec­ tos, las obras de Jean-Etienne-Dominique Esquirol (1772-1840) se basan fundamental­ mente en su propia experiencia y, en muchas áreas, ejercieron mucha más influencia que las de su maestro, incluido el tema de la melancolía4. Al hablar de ella se refiere a la larga asociación de este término con «esa forma de delirio que se caracteriza por la acrimonia, el miedo y la prolongada tristeza» y con la bilis negra como causa de la enfermedd, refiriéndose a continuación a las nuevas teorías que «califican de melan­ cólica a toda forma de delirio parcial, cuando es crónico y no está acompañado de fie­ bre» {Mental Maladies, págs. 199-200). Se opone a la denominación «melancolía» debi­ do a su asociación con la bilis negra y su utilización en sentido amplio en la lengua vulgar para denotar variados estados de tristeza. Observando que «los antiguos... es­ taban obligados a catalogar entre los melancólicos ciertos casos de delirio parcial, que se mantienen con una extremada exaltación de la imaginación, o pasiones de carácter alegre y vivaz» (pág. 202) y, aparentemente turbado por ese meter en un mismo saco casos «similares a la manía» y los tradicionales de miedo y tristeza como casos todos ellos de melancolía, introdujo el término monomanía para denotar «esa forma de ena­ jenación en que el delirio es parcial, permanente, alegre o triste» (pág. 200; el subra­ yado es mío). A continuación subdividía la monomanía en dos tipos: (1) «monomanía propiamente dicha, que se caracteriza por un delirio parcial y una pasión o alegre o excitada» y que «corresponde a la melancolía maniaca, furia maniaca, o a la melanco­ lía complicada con manía; en resumidas cuentas, con amenomanía»; y (2) la monoma­ nía que «corresponde a la melancolía de los antiguos, la tristim anía de Rush, y la me­ lancolía con delirio de Pinel». Aunque para él el término monomanía fuera genérico, propone reservar su uso común para la primera de estas dos categorías, e introdujo el término lypemanía para la segunda, indicando que él utilizaría lypemanía y melan­ colía como sinónimos (pág. 202). Esquirol definió la melancolía (o lypemanía) como «una enfermedad cerebral carac­ terizada por delirio parcial crónico, sin fiebre, y sostenido por una pasión de carácter triste, debilitante u opresivo» (pág. 203). Al hacer la descripción clínica dice: En persona, el lypemaniaco es delgado y delicado, de pelo negro, y el tinte de su 145

tez pálido y cetrino... bu fisonomía es fija e inalterable; pero los musculos de la cara están en estado de tensión convulsiva, y expresan tristeza, miedo o terror; los ojos inmóviles y dirigidos hacia la tierra o algún punto distante, y su expresión es rece­ losa, incómoda y llena de sospechas... (ibíd.). Los lypemaniacos duermen poco; la inquietud y el miedo, el terror, los celos y las alucinaciones los mantienen despiertos. Si se adormecen, en cuanto sus ojos se cierran, empiezan a ver miles de fantasmas que los aterrorizan. Sí se duermen, su descanso se ve interrumpido y agitado por sueños de carácter desagradable... Tienen miedo de la oscuridad, la soledad, el insomnio, los terrores del sueño, etc. Sus secre­ ciones también presentan notables desórdenes. En algunos casos la orina es abun­ dante, clara y límpida; en otros, escasa, espesa y turbia (pág. 205).

A continuación detalla el retrato de la persona aprensiva y deprimida que siempre encuentra base en el menor detalle para más miedos y mayor desesperación. Tales per­ sonas tienden a preocuparse por cosas absurdas o irreales. «Los objetos exteriores, que dejan de tener sus relaciones naturales, los apenan, asombran y aterrorizan. Tie­ nen ilusiones de los sentidos y alucinaciones. Asocian las ideas de la forma más ex­ traña e improbable; de todo sacan convicciones más o menos opuestas al sentido co­ mún, prejuicios injustos, temor, miedo, terror, pavor y horror» (págs. 205-206). Su teo­ ría consiste en que «las pasiones deprimentes producen también una lesión parcial del entendimiento», por lo que, lógicamente, pueden aparecer las ideas delirantes; y «el mie­ do, con todos sus matices, sea su causa real o imaginaria, es lo que mayor y más ge­ neral influencia ejerce sobre los melancólicos» (pág. 206). También destaca la frecuen­ cia con que aparece el miedo sin razón ninguna, eso que hoy denominaríamos «ansie­ dad» (pág. 207). Tales pacientes tienden a estar preocupados con el pequeño margen de sus preocupaciones y sus ansiedades. «Algunos... tienen conocimiento de su estado, tienen conciencia de su falsedad y de lo aburdo de los miedos que los atormentan. Per­ ciben claramente que son irracionales, y frecuentemente lo confiesan con pena y de­ sesperación» (pág. 208). Mientras «el monomaniaco (enajenación parcial excitada) vive sin sí mismo, y difunde entre los demás el exceso de sus emociones», el melancólico «ata a su persona todos sus pensamientos, todos sus afectos, es egoísta y vive dentro de sí mismo» (pág. 320). Además de ver a estas personas como enajenadas sólo en la parcela de su ilusión particular, añade que «los lypemaniacos nunca son irracionales, ni siquiera en la esfera de pensamiento que caracteriza su delirio. Parten de una idea falsa y de unos principios equivocados; pero todos sus razonamientos y deducciones están de acuerdo con la más rígida de las lógicas» (pág. 206). Esquirol explica que «las causas de la melancolía son numerosas y son comunes a otras formas de insania» (ibíd.). Procede a enumerar algunos factores «que tienen una influencia más inmediata sobre la frecuencia y el carácter de la melancolía» —una conflictiva variedad de influencias estacionales y climáticas; una tendencia a alcanzar su cénit en la flor de la edad e ir disminuyendo en incidencia de ese momento en ade­ lante; una incertidumbre sobre si las mujeres son más o menos proclives que los hom­ bres; el temperamento melancólico como factor de predisposición; las formas de vida física activa menos proclives, la ociosidad como factor de predisposición, y las voca­ ciones intelectuales y literarias más proclives (págs. 209-215). A continuación da una «tabla de causas» de la melancolía, citando la «predisposición hereditaria» como sin duda la más frecuente, y las siguientes igualmente altas en la lista: problemas fami­ 146

liares, reveses de la fortuna y consiguiente miseria, desilusión amorosa, periodos crí­ ticos de la vida, partos, menopausia y libertinaje (pág. 214). Entre las variadas lesio­ nes patológicas que pueden encontrarse en los melancólicos en el examen posmortem las «lesiones orgánicas en los pulmones» son sin duda las más comunes, y sólo el «des­ plazamiento de colon» aparece también con alguna frecuencia (pág. 225). Esquirol dice que el tratamiento «no ha de limitarse a la administración de deter­ minadas medicinas... La medicina moral, que busca en el corazón las causas del mal, que simpatiza y siente, que consuela, y comparte con el desafortunado sus sufrimien­ tos, y que revive la esperanza en su pecho, es frecuentemente preferible a todo lo de­ más». Aconseja «un clima seco y templado, con cielos despejados, temperaturas agra­ dables, y agradable situación con paisajes variados» como algo que «se adapta bien a los melancólicos» (pág. 226). Recomienda el uso de ropa de abrigo, cuidadosa atención a la dieta, ejercicio, viajes en caso de que sea posible, equitación, trabajos útiles —todo ello reminiscencias de la terapéutica tradicional—, con atención a los no-naturales (pág. 227). Observa que la soledad sirve con frecuencia para reponer «las fuerzas mo­ rales agotadas por las pasiones». Subraya el valor de los baños templados y la nece­ sidad de aliviar el estreñimiento, sugiriendo para ello dietas, baños y enemas. Señala que el coito puede ser útil, añadiendo que «no es fácil establecer el grado de influencia que, en este acto, pertenece a la impresión física y a la moral, respectivamente» (pág. 228). Defiende con fuerza el tratamiento moral con el fin de que las pasiones del paciente vuelvan a su natural equilibrio; y subraya que «cada melancólico ha de ser tratado según los principios que resulten del completo conocimiento de las tendencias de su mente, su carácter y sus hábitos, para sujetar las pasión que, controlando sus pensamientos, mantiene su delirio» (págs. 228-230). Menciona una serie de síntomas físicos que pueden requerir medicación apropiada: agentes para restablecer el flujo menstrual o hemorroidal que se han cortado; laxantes o purgantes suaves para el es­ treñimiento; otros varios evacuativos según indicación y, ocasionalmente, «evacuacio­ nes sanguíneas locales» en el caso de supresión del flujo menstrual o hemorroidal, o cuando haya síntomas de «congestión cerebral» (págs. 230-231). En «la melancolía que no depende de un agente físico» —los desórdenes «nerviosos» del siglo XVlii— aconseja la no utilización de evacuativos y el uso de bebidas tranquilizantes, narcóticos, opio, baños templados y medidas higiénicas calmantes (pág. 231). Esquirol había apartado del síndrome de la melancolía un pequeño grupo de esta­ dos monoilusionales con exaltación, reduciendo así un poco el contenido clínico de la melancolía y aguzando sus perfiles. Se aparta de su maestro, Pinel, al sacar de la me­ lancolía las enajenaciones parciales «de tipo maniaco», pero le sigue de cerca al con­ tinuar considerando la melancolía como enajenación parcial. Diferencia cuidadosamen­ te la melancolía de la manía, al incluir esta última como delirio general más que par­ cial acompañado de exaltación. Y con igual cuidado diferencia la melancolía de la hi­ pocondría, observando que en ésta «no hay delirio, pero que el paciente exagera sus sufrimientos» y, como ya destacaba Cullen, incluye la dispepsia (pág. 203). Hace la tra­ dicional observación de que la melancolía «se convierte a veces en manía», añadiendo que bien pudiera ser que fuera esto lo que «hizo que la melancolía se confundiera con la manía» (pág. 217). Los variados síndromes que algunos predecesores veían como en­ fermedades diferentes aunque emparentadas con la melancolía y otros calificaban de subtipos —como pudieran ser las enfermedades de amor, la nostalgia o la melancolía 147

religiosa— aparecen mencionadas explícita o implícitamente en algún punto de su des­ cripción de la melancolía. Con la melancolía como uno de los dos tipos de monomanía, los síndromes encajaban perfectamente como casos particulares que se convertirían en focos para la enajenación parcial. Entre paréntesis, es importante hacer notar aquí que, en manos de James Cowles Prichard (1786-1848), la monomanía de Esquirol casi eliminó la melancolía del sistema nosológico. Prichard utilizó el término monomanía en el sentido genérico de Esquirol para denominar todas las enajenaciones parciales, y no utilizó ni lypemanía ni melancolía5. A pesar de la gran influencia de Prichard en otros temas psiquiátricos, la categoría melancolía volvió a aparecer en seguida en la mayor parte de las nosologías restringidas en general a graves desórdenes depresivos, y la monomanía fue desapareciendo gradualmente conforme avanzaba el siglo.

JOHANN CHRISTIAN HEINROTH

En un difícil, pero importante, libro de texto acerca de «las perturbaciones del alma» o «desórdenes mentales», Johann Christian Heinroth (1773-1843) trata de la melanco­ lía en términos a la vez familiares y de novedoso interés. En un esquema nosológico ingenioso a la par que elaborado, su «concepto de clase o superior» era el de «pertur­ baciones del alma 0vesaniae)»6. Dentro de esta clase había tres órdenes: (1) Exaltacio­ nes (vesaniae hyperthenicae). (2) Depresiones (vesaniae asthenicae)\ y (3) Mezclas de exal­ tación y debilidad (vesaniae mixta). Y dentro de cada uno de estos órdenes incluía tres géneros: (i) perturbaciones del temperamento, (ii) perturbaciones del espíritu y (iii) per­ turbaciones de la voluntad. En este sistema, en que hay insinuaciones de los caracte­ res asténico y esténico de John Brown y géneros derivados de la psicología, Heinroth estableció la melancolía como primer género (perturbaciones del carácter) en el segun­ do orden (depresiones o vesaniae asthenicae). De entre las varias especies dentro de este género, encontramos muchas cosas ya familiares en anteriores descripciones clí­ nicas de la melancolía, pero, además, los otros géneros en el orden de las depresiones tienen rasgos depresivos como síntomas asociados. Aún más, varios de los estados mix­ tos en el orden tercero también tienen rasgos depresivos, y algunos de estos estados habían sido subtipos de la melancolía en anteriores sistemas nosológicos. Al clasificar los desórdenes mentales como perturbaciones del alma, la idea del alma de Heinroth incluía el carácter, el espíritu y la voluntad como facultades. La disposi­ ción era el temperamento, el animus, o el corazón en el sentido figurado de capacidad de deseo. Creía que esta disposición o temperamento era el receptor de alegrías y tris­ tezas, el «lugar» de las emociones que experimentamos. Dentro del género denominado melancholia su primera especie era melancholia pura o melancholia simplex y la describía como «parálisis de la disposición, es decir, pérdida de la libertad de la disposición acompañada de depresión, retiro dentro de uno mismo, y meditación sobre alguna pérdida, muerte, pena o desesperación. Movimientos inquie­ tos, rápidos y ansiosos, o mirada fija en un punto. El paciente es insensible a todo lo que no sean los intereses de su disposición encadenada; suspiros, gemidos y lamen­ tos» (.Disturbances, 1,189). A continuación delinea el cuadro premorboso que tiende ha­ cia la melancolía: 148

Si el temperamento de una determinada persona es melancólico —de cuyo nom ­

bre se tomó el de la enfermedad— o si es sanguíneo o flemático, el primero carece de alegría y el segundo de excitación; luego, en líneas generales, si no hay resisten­ cia en la disposición, o si hay depresión debida a una pérdida seria o el miedo a ella

con el consiguiente dolor, la persona luego va haciéndose gradualmente callada, en­

cerrada en sí, llena de secretos. Pierde el apetito y el sueño, pierde peso, se hace tí­

mida y miedosa o suspicaz, se aparta de la compañía de sus amigos y relaciones, es

renuente a ocuparse de los asuntos que normalm ente se ocupa, y gradualm ente se

va hundiendo m ás y más en sus lúgubres meditaciones: y de esta manera la enfer­ medad lo va atrapando (ibid., págs. 189-190).

A partir de un primer estado que puede ser de carácter reprimido o hiperactivo, el desorden va evolucionando hacia el momento en que la persona está gravemente de­ primida y relativamente incomunicativa, llegando finalmente a una mayor depresión e incomunicación, y por último al punto en que está aún deprimido y más comunica­ tivo. «Ahora se hace más claro lo que le aflige, porque llora en voz alta el objeto de su pérdida o su tristeza; pero este objeto en seguida se convierte en el único punto alre­ dedor del cual giran sus pensamientos y sus palabras» (pág. 190). Heinroth toca a con­ tinuación el tema de 4 ’idée fixe», las tradicionales ideas fijas de los pacientes melan­ cólicos que tan frecuentemente se desarrollan hasta convertirse en el foco ilusorio de sus preocupaciones. No está de acuerdo con la teoría tradicional de que el origen de esta idea fija estaba en el intelecto y que refleja un daño primario del intelecto o en­ tendimiento. A partir de aquí razona que «es la disposición la que resulta embargada por alguna pasión deprimente, y tiene que seguirla y, dado que esta pasión se convier­ te en el elemento dominante, el intelecto se ve obligado por la disposición a retener determinadas ideas y conceptos» (págs. 190-191). No se trata de que el estado emocio­ nal esté determinado por un daño primario en el intelecto, sino que ese daño primario lo sufre la disposición o temperamento y el intelecto es afectado sólo como «un mero servidor de esa disposición enferma». «La idea fija puede estar o no presente, o por lo menos puede no ser aparente, pero la melancolía seguirá siendo lo que es: una depre­ sión de la disposición, un encerrarse en sí mismo, un apartarse del mundo exterior, sin interés por nada mejor que este mundo» (pág. 191). En palabras del siglo XX, po­ dríamos decir que lo que está describiendo es un desorden afectivo primario. Termina con unos comentarios acerca de cómo el paciente se hace más lento, preocupado y pro­ fundamente deprimido, así como con insomnio y/o un rendido silencio o «con suspiros y lamentos» (págs. 191-192).

Las otras tres especies del género de la Melancholia comprendían desórdenes de la conducta y del funcionamiento general más extremos, junto con depresión grave (págs. 192-194). El diseño de este continuum de estados cada vez más graves nos re­ cuerda las descripciones del siglo xx del curso de algunos pacientes esquizofrénicos; y la apatía inmóvil del tercer género que denomina melancholia attonita nos hace pensar en la posterior catatonia de Kahlbaum aún dentro del siglo y en la schizophrenia catatonica del XX. Termina su estudio sobre el género Melancholia con breves referen­ cias a la morriña y a la melancolía religiosa como «subespecies... de la melancolía» (pág. 195). Pero también caracteriza la melancolía de otra forma muy novedosa, a la que hemos de prestar alguna atención: 149

Si consideramos ahora las formas principales de los desórdenes de la disposición —locura y melancolía— hallamos que se diferencian por caracteres totalmente dife­ rentes; en la melancolía la disposición ha perdido su mundo, y se convierte en un Ego vacío, hueco, que se carcome a sí mismo, mientras que en el caso de la locura, el Ego está desgarrado y apartado de sí mismo, y se agita entre las imágenes del sue­ ño y las figuras ilusorias de la imaginación. Hallamos aquí signos de dos principios físicos opuestos: la fuerza centrípeta o contractiva, es decir, una tendencia a perder­ se uno mismo en un punto central e ir marchitándose gradualmente hasta llegar a la nada; y la fuerza centrífuga, o expansiva, es decir, una tendencia a expandirse sin límite alguno y por este otro camino llegar a la nada (págs. 221-222).

Las teorías de Heinroth sobre las causas y la patogenia de la melancolía son ex­ tremadamente difíciles de descifrar y presentar brevemente. Subraya la influencia de la herencia (págs. 101-141), pero también toma en consideración los factores psicológi­ cos, e introduce la perspectiva psicológica que, aunque pronto oscurecida por las con­ vicciones biológicas de Griesinger, es parte de la tradición explicativa psicológica que apareció y desapareció a lo largo del siglo. En cuanto al tratamiento, Heinroth aconseja que, en los primeros estadios de esta enfermedad,

hay que vencer la «conducta callada, reservada, ensimismada» con simpatía amisto­ sa y persuasión, tratando de encontrar las fuentes de la enfermedad, como pueden ser una gran pérdida o el miedo a que ésta se produzca; y luego, si es posible, por desviación de estas fuentes, no todo a la vez ni por medio de un solo medicamento, sino con persistencia y repetidos esfuerzos. Si el paciente no puede ser compensado por su pérdida con algún sustituto y si el miedo que domina su disposición no puede hacerse desaparecer con ningún argumento razonable o alguna perspectiva estimu­ lante deberá ser obligado a salir de su situación por la fuerza, habrá que estimular violentamente su disposición, despertar nuevos intereses, sacarlo de su situación y su ambiente, si fuera posible por medio de un viaje a algún lugar distante, que lleve consigo muchas emociones, muchas molestias y falta de comodidades, y mucha ac­ tividad. Para estos pacientes los viajes son una medicina universal. Es éste también el mejor método de devolver al paciente «el apetito y el sueño perdidos», de espantar su «medrosidad y timidez y sus lúgubres meditaciones», y de volver a atraerlo a las «actividades sociales y laborales de que escapó». Si esto no puede conseguirse por me­ dio del viaje, porque esté prohibido por la situación y medios del paciente, la falta de este poderoso remedio ha de compensarse todo lo que se pueda con distracciones de todo tipo, cansancio físico, actividad general y ocupaciones impuestas al paciente, por medio de las cuales saldrá de su preocupación por sí mismo. (II, 358).

Si no se tratara suficientemente la enfermedad en sus primeros estadios, se tra­ tará de calmar cualquier emoción y excitación, con eliminación de ruidos molestos, y «si fuera necesario, se utilizaría la camisa de fuerza» (ibíd.). Si se presentaran apatía o rigidez, habrían de ponerse en práctica «métodos poderosos de excitación», dado que habrá que contractuar «la tendencia del paciente a encerrarse en sí mismo», volviendo a despertar su «receptividad» (II, 358-359). Se refiere en este punto a la «máquina de columpiar» y a la «estimulación farmacéutica y dietética», seguidas de «distracciones y ocupaciones físicas y espirituales, teniendo debida cuenta de su individualidad». Los casos más graves requieren diversos remedios evacuativos, los «baños calientes, 150

fomentos y fricciones» de los clásicos, y vinos y comidas alimenticias y tonificantes (II, 359). Una vez lograda alguna mejoría, será conveniente «todo tipo de estímulos» (II, 359-360). Afirma que «la soledad, la inactividad o una habitación cerrada son ve­ nenos» para el paciente melancólico, que «será necesario probar cualquier cosa que pue­ da estimular su cuerpo y mantenerlo activo»; y que es necesario «despertarlo de su retiro en sí mismo» y «sacarlo de las ideas monótonas que lo corroen» (II, 249).

ERNST VON FEUCHTERSLEBEN

Ernst von Feuchtersleben (1806-1849) no empleó una categoría de la melancolía sino que, en lugar de ello, escribió acerca de un tipo de desorden llamado idea ilusoria fija . «Comienza con un capricho y representa una sensación o un impulso que absorbe toda la personalidad del sujeto; se caracteriza por el predominio de una idea, o de una serie de ideas recurrentes. Que esta idea o esta serie de ideas sean tristes o alegres no es lo esencial, aunque es más frecuente que ocurra lo primero7. Continuaba con la idea de la locura parcial que ya era muy fam iliar8, haciendo notar que el uso de otro autor de la expresión enajenación parcial fija era sinónimo de su propia expresión. La rela­ ciona con la melancolía, indicando que incluye estados llamados así tanto si el térmi­ no se utilizaba en el sentido más tradicional de enajenación depresiva parcial o en el más reciente que comprendía tanto las enajenaciones parciales tristes como las ale­ gres. Creía que melancholia era «un término demasiado restringido» para utilizarlo para todo el grupo (Medical Psychology, págs. 276-277). Veía esta categoría nosológica como sinónimo de la monomanía de Esquirol en su utilización genérica del término. Creía que estos estados de ideas ilusorias fijas evolucionaban «por medio de fijacio­ nes» a partir de sensaciones corporales, de la hipocondría, concebida como un estado de transición en la cual esas sensaciones son muy frecuentes, producidas por aluci­ naciones, y por pasiones (ibid., pág. 276). Subraya que cualquier idea, dentro de un amplio espectro, puede servir como idee fixe, y que es una falacia basar una clasifica­ ción en la naturaleza del objeto de la idea ilusoria. Llegado el momento de la descripción clínica, Feuchtersleben observa que en los casos de ideas tristes «el paciente... deja de atender a todo aquello que no sea su pro­ pia idea; de aquí que se sienta alegre de huir de la sociedad para entregarse, en sole­ dad no molestada, al impulso irresistible y poco favorable de su idea». Al hablar en términos más generales de la persona que padece ideas fijas, añade: «Fuera de su ra­ dio de influencia [de la idea fija] frecuentemente actúa con cordura, agudeza y ener­ gía. Generalmente estos pacientes son capaces de explicar o defender sus ideas iluso­ rias con una racionalidad que confunde incluso al más sensible» (pág. 277). Más ade­ lante dedica una breve sección a «la idea fija de que la vida, ya sea por compulsión, ya por necesidad, ha de ser abandonada, que, a veces como miedo a la muerte (¿thana­ tophobia), a veces como cansancio de la vida (esplín), aparentemente procede de causas directamente opuestas». Comenta que éste es el estado «representado propiamente por la melancolía... en la acepción más restringida de la palabra», y que el término de Es­ quirol lypemanía significa eso. Y, mencionando el peligro de suicidio, afirma que «ese giro de la melancolía que produce la nostalgia, frecuentemente conduce al suicidio. La melancolía se ha dividido en errabunda y attonita, pero éstas no son formas diferentes 151

sino diversas manifestaciones individuales de la misma forma» (¿81). Al tratar de los diversos estados emocionales, habla de la melancolía como emoción de manera que pro­ porciona una más amplia descripción clínica. Afirma que «en la melancolía, especial­ mente en su más alto grado, la desesperanza», vemos que «los sentidos, la memoria y la reactividad ceden, la vitalidad nerviosa se debilita en su raíz, y la vitalidad de la sangre, privada de su estimulante, es floja en todas sus funciones. De aquí la respi­ ración lenta y con frecuencia dificultosa, la inclinación al suspiro, el pulso lento y dé­ bil, la disminución del calor, la piel pálida, seca y marchita, los obstáculos para el mo­ vimiento peristáltico y todas las secreciones y excreciones, fenómenos que son indica­ tivos de paro y sus consecuencias» (pág. 135). Feuchtersleben no ofrece una explicación sistemática de cómo se producen los es­ tados de ideas fijas tristes, pero menciona que en las autopsias de «pacientes melan­ cólicos» aparece frecuentemente una «hyperaemia de la sustancia y de las membranas del cerebro»; que «el foco orgánico» del que parten tales desórdenes es «la esfera ner­ viosa vegetativa»; que tienen predisposición a la melancolía todos aquellos que están «débiles, sobre todo si la debilidad es debida a los excesos sexuales, y las partes a que atiende el nervus vagus son por lo general el asentamiento de sus sufrimientos corpo­ rales»; y que las causas son más comúnmente de naturaleza física, como las sensa­ ciones corporales que producen «fantasmas» y los sentidos, «alucinaciones» (págs. 284-285). En cuanto a tratamiento, «en la melancolía» es especialmente adecuada «la cura por distracción», pero «con precaución y estricto cuidado del estado del individuo».

Si asumiera el carácter de esplín, el sentido del honor, del deber, de la religión, probablemente sean los únicos intereses que pueden levantar la amortiguada vitali­ dad de la mente. Si tomara el carácter de thanatophobia, la cura por medio de la ocu­ pación, la gimnasia, montar a caballo, etc., puede declararse la cura para ese desor­ den en que el paciente tiene miedo a la muerte. También son útiles en todo tipo de melancolía las emociones, a veces de tipo afectivo, pero también de tipo pasivo. En lo somático, la idea fija, sobre todo la metamorfósica y melancólica, suele re­ ferirse a un desorden abdominal, como causa concurrente, a la cual ha de dirigirse el tratamiento en lo que se refiere al cuerpo (pág. 348).

WILHELM GRIESINGER

Hacia mediados del siglo, Wilhelm Griesinger (1817-1868) publicó su Patología y tera­ péutica mentales, obra que tuvo una tremenda influencia sobre sus contemporáneos y sucesores en el siglo xix. Incluyó en él una presentación exhaustiva y representativa de las teorías acerca de la melancolía, acompañado de extensas historias clínicas, en un capítulo titulado «Estados de depresión mental-Melancolía». En su enfoque de los desórdenes mentales en general, y de la melancolía en particular, había recibido una fundamental influencia de la naciente teoría novecentista de la psicosis unitaria (E in heitspsychoser), por la que cita a su maestro, Ernest A. Zeller (1804-1877), que a su vez la había tomado de Joseph Guislain (1797-1860), el famoso alienista belga. Su tesis bá­ sica era que las diversas formas de la enfermedad mental eran en esencia estadios de un único proceso enfermizo: «una clara y definida sucesión de las diversas formas de 152

los estados emocionales, de lo que resulta un método de ver la locura que reconoce en las diversas formas, diferentes estadios de un procesó morboso»*. Como «estados de depresión mental» identificaba «un estado de profunda perver­ sión emocional, de carácter deprimente y triste» que denominaba el «stadium melancholicum» o estadio melancólico inicial, que él consideraba «período de iniciación» de «la inmensa mayoría de las enfermedades mentales». Esta «melancolía que precede a la locura» generalmente era «la prolongación directa de alguna emoción dolorosa de­ pendiente de alguna causa objetiva (causas morales de la locura), a saber, pena, celos, y se distingue del dolor mental que experimentaban las personas sanas por su grado excesivo, por su prolongación mayor de lo normal, por ir haciéndose cada vez más in­ dependiente de las influencias exteriores» (Mental Pathology, pág. 210). A continuación, pasa a tratar la hipocondría como siguiente estadio en su secuen­ cia de estados de depresión mental ordenados por orden de menor a mayor gravedad. Dice:

Los estados hipocondriacos representan la forma más benigna, más moderada de la locura, y tienen muchas peculiaridades que los distinguen esencialmente de las demás formas de la melancolía. Si bien, claro está, comparten con las demás el ca­ rácter genérico de aflicción, tristeza, depresión de la mente, disminución de la acti­ vidad volitiva, y de un delirio que corresponde a esta disposición mental, difieren, sin embargo, de ellas de esta manera característica: que en estos estados la depre­ sión emocional procede de un fuerte se n tim ie n to de en ferm ed a d c o r p o r a l que man­ tiene la atención del paciente continuamente centrada en él; que, por consiguiente, las ideas falsas están relacionadas casi exclusivamente con el estado de sa lu d del in­ dividuo, y el delirio gira constantemente en torno a la aprensión de alguna enferme­ dad grave, en torno a ideas sin fundamento acerca de la naturaleza, la forma y el peligro de esa enfermedad suya. Este sentimiento de enfermedad corporal es a veces general y vago, y otras veces se resuelve en sensaciones anómalas particulares y sin conexión entre sí. Observa que estas enfermedades son esencialmente desórdenes emocionales que no afectan el intelecto, y afirma:

A pesar de este desorden emocional y de las ideas falsas, la asociación de ideas no se ve normalmente perturbada; las sensaciones e ideas normales mantienen su conexión lógica y son justificadas por razones que están dentro de los límites de lo posible. Y precisamente debido a esta ausencia de perturbación real del entendimien­

* Griesinger, Mental Pathology and Therapeutics, 2.aed., trad. Lockhart Robertson y James Rutherford, L dres, New Sydenham Society, 1867, pág. 207. Guislain afirmaba que los diversos desórdenes mentales no eran enfermedades distintas sino estadios de un proceso enfermizo único. Cada síndrome era una manifestación externa de un esfuerzo interno de tratar el desorden psíquico básico. En su inicio este desorden psíquico se manifestaba por medio de tristeza o melancolía. Estos sentimientos depresivos podían ser parte de cualquier síndrome (o fase) subsiguiente; uno de estos síndromes podía ser la melancolía en sí, ya fuera la melancolía simple (mélancolie sans délire) o la melancolía con delirio; y no era raro que los sentimientos depresivos fueran residuo de un episodio clínico. Véase J. Guislain, Traité sur les Phrénopaties..., Bruselas, Etablisement Encyclographique, 1833, págs. 12-14,186-190, 335*339. Siguiendo a Griesinger, Neumann en Alemania y Sankey en Gran Bretaña fueron otros destacados seguidores de la idea de la psicosis unitaria.

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to, la hipocondría parece ser esencialmente una folie raisonnante melancólica (pág. 211).

Añade que la hipocondría tiene «exactamente el mismo origen y la misma base sub­ jetiva y objetivamente sin fundamento que las ideas delirantes de las otras formas de melancolía y locuras más avanzadas» (pág. 213). Las sensaciones corporales son rea­ les, pero somáticamente sin fundamento; el intelecto funciona con cordura, pero a par­ tir de premisas falsas, y la perturbación se limita a la esfera de las falsas premisas. Aunque la enfermedad puede permanecer circunscrita o invertirse, no es raro que vaya empeorando gradualmente. En este caso, el paciente se deprime más, se preocu­ pa más por sus sensaciones corporales, y aparece una cierta indecisión en él, sumán­ dose así un desorden de la voluntad al desorden emocional básico. Después «los gra­ dos superiores de hipocondría» pueden «ir convirtiéndose gradualmente —en parte por el aumento del sentimiento de ansiedad y en parte por la fijación de determinados in­ tentos de explicación— no sólo en verdadera melancolía sino incluso en su complica­ ción con delirios (pág. 215). A partir de aquí, Griesinger procede a describir la melancolía propiamente dicha, comenzando con la siguiente introducción:

En muchos casos, tras un período de mayor o menor duración, aparece un estado de vaga incomodidad mental y corporal, frecuentemente con una complicación hipo* condriaca, depresión e intranquilidad, a veces con el temor de volverse loco, el esta­ do de dolor mental se va haciendo cada vez más dominante y persistente, pero cada impresión mental exterior lo hace aumentar. Este es el desorden mental esencial de la melancolía y, en lo que concierne al paciente, el dolor mental consiste en un pro­ fundo sentimiento de no estar bien, de incapacidad para hacer cualquiera cosa que sea, de desaparición de la energía física, de depresión y tristeza, y de total degrada­ ción de la autoconciencia (pág. 223).

A continuación describe una tendencia hacia el aumento de la infelicidad y aflic­ ción, irritabilidad o descontento o alejamiento de los demás, preocupación por uno mis­ mo, a veces odio por los demás, y a veces terquedad y espíritu de contradicción. Ten­ dencia a la indecisión y la inactiviad que se creía eran reflejo de un empeoramiento del desorden volitivo (págs. 223-226). Llegado el momento, aparecería una serie de «ideas melancólicas locas», e ideas falsas y prejuicios «según el verdadero talante del paciente» (pág. 227). La actividad física disminuye y se hace más lenta (pág. 230). «Ge­ neralmente... el curso de la melancolía es crónico con remisiones, y más raramente con pausas totales de duración variable (pág. 234). De acuerdo con su teoría de un proceso enfermizo único con los síntomas ya fami­ liares como estadios de un continuum de gravedad, explica cómo algunos casos pue­ den ir empeorando gradualmente hasta pasar de casos de melancolía a casos de ma­ nía*. Comenta una serie de «subformas» de la melancolía de posible aparición y, al

* Para más detalles acerca de cómo relaciona Griesinger la melancolía y la manía, véanse las págs. 264del capítulo 10. También en este capítulo pueden verse los acontecimientos de la década de 1850, cuando Baillarger {folie á double forme) y Falret {folie circulaire) unieron casos de melancolía-manía para establecer otra enfermedad distinta separada tanto de la melancolía como de la manía. Esto habría de tener en su momento

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describir los tipos que llevan consigo violencia y «excitación de la voluntad», afirma que «cuanto más vaga y permanente sea la excitación, menos nos vemos inclinados a considerar esta enfermedad como melancolía, y más se acerca a la forma de la manía», añadiendo que existe una serie de «formas intermedias a través de las cuales la me­ lancolía pasa a excitación maniaca» (pág. 271). Y continúa, en el siguiente capítulo, ha­ blando extensamente de la manía. En él vuelve a referirse a la reducción de actividad y a la incapacidad para el ejercicio característica de tantos melancólicos, y alude a la creciente inclinación a la actividad en las formas que empiezan a aproximarse a la ma­ nía. Al empezar a hablar de la manía, Griesinger se refiere a estos casos como «esta­ dos morbosos en los que el paciente está fuera de sí», en contraste con la tendencia a encerrarse en sí mismos y a preocuparse por sus cosas de los pacientes melancólicos (pág. 273). Aunque cita a Jessen como fuente de esta idea, es notablemente semejante a la teoría de Heinroth de que los estados maniacos son de estar fuera de uno mismo y están determinados centrífugamente, y los melancólicos son de encierro en sí mis­ mo y determinados centrípetamente. Después, en el último de los tres capítulos dedi­ cados a los diversos estados de la enfermedad mental, Griesinger describe la transi­ ción de los «estados de exaltación mental» a los «estados de debilidad mental» y trata de estos últimos en detalle. Siguiendo dentro del espíritu de esa continuidad de la gra­ vedad dentro de la idea de la psicosis unitaria, afirma que estas enfermedades «no cons­ tituyen una forma primaria de insania, sino formas consecutivas», y que «continúan como restos y residuos de las formas que ya hemos tratado cuando no se han curado» (pág. 319). Se pasa de emociones desordenadas a desórdenes de la inteligencia. Estos comentarios introductorios van seguidos de secciones detalladas acerca de la manía crónica, la demencia agitada y la demencia apática, haciendo notar que estas enfer­ medades constituyen la inmesa mayoría de los casos de las instituciones psiquiátricas. Los puntos de vista esenciales de Griesinger sobre etiología y patogenia son bas­ tante conocidos, pero no realmente bien comprendidos. En el primer capítulo de su tex­ to enuncia su hipótesis básica, que ha sido parafraseada de diversos modos y que ha­ bía de convertirse en el credo tanto de la «psiquiatría del cerebro» de finales del si­ glo XIX como de la psiquiatría biológica del siglo xx, y reafirma su convicción acerca de esta hipótesis una y otra vez a lo largo de su obra. No obstante, fue singularmente cuidadoso y sofisticado en su uso de esa declaración, en contraste con la perspectiva simplista que tan frecuentemente le atribuyen los autores del siglo xx. Afirma:

La locura en sí misma, un estado anómalo de las facultades del entendimiento y de la voluntad, no es sino un síntoma... Los hechos de la psicología y la patología nos demuestran que este órgano [es decir, el órgano afectado por las enfermedades mentales] sólo puede ser el cerebro; así pues, en todos los casos de enfermedad men­ tal, reconocemos en primer lugar una acción morbosa de ese órgano... La patología prueba, con tanta claridad como la fisiología, que sólo el cerebro puede ser el asiento de los actos mentales normales y anormales; que el estado normal de los procesos mentales depende de la integridad de ese órgano y que ambos se ven influidos por el estado de otros órganos en la enfermedad. Los síntomas esenciales e invariables de las enfermedades cerebrales pueden proceder de causas internas o de lesiones ex­ un profundo efecto sobre el status de la melancolía como factor de las transformaciones realizadas por Kraepelin a finales del siglo.

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ternas. Pueden dimanar de anomalías en las sensaciones y el movimiento y, en las enfermedades graves, incluso en perturbaciones mentales (exaltación o depresión del ideal, pérdida de la autoconciencia, delirio, etc.) .. No podemos hablar de enfermeda­ des sólo del alma..., sino de enfermedades del cerebro... Aunque, no obstante, no to­ das las enfermedades del cerebro pertenecen a la clase de las enfermedades menta­ les... La locura es una enfermedad, y esa enfermedad es una afección cerebral (págs. 1, 3, 7, 9).

Pero Griesinger no desarrolla ningún tipo de teoría patógena sistemática sino que opina que las pruebas son poco claras. En su lugar, habla de factores de predisposi­ ción y luego de factores precipitantes, sin ir más allá. En consonancia con tendencias ya aparentes en Alemania, destaca la necesidad de una valoración altamente indivi­ dualizada para cada paciente antes de cualquier intento de determinar la etiología o el tratamiento a seguir. Y piensa que normalmente hay implicados múltiples factores causales. Al tratar de los factores de predisposición, afirma que el principal es el de la he­ rencia (pág. 150), y en este contexto considera con interés la teoría de la degeneración de Morel. También da importancia a la crianza de la persona (págs. 156-157). Aunque pensaba que eran esencialmente reflejo de influencias hereditarias, hace especial men­ ción de las «disposiciones mentales» como, por ejemplo, la «constitución nerviosa» y la «debilidad irritable»; y observa que tales disposiciones también pueden ser adquiri­ das como secuela de una enfermedad física (pág. 158-161). Pasando a hablar de las causas precipitantes, menciona en primer lugar varios fac­ tores generales de posible intervención: patología cerebral clara, patología cerebral su­ til no identificada aún; cambios funcionales (es decir, fisiológicos) sutiles, quizá par­ tiendo de una simple irritación nerviosa o quizá de ligeros cambios en la nutrición que todavía no pueden definirse, procesos inflamatorios del cerebro y anemia o hiperemia cerebral, estando esta última asociada con congestión cerebral, estancamiento, y len­ titud de la circulación (págs. 162-164). Cita «las emociones deprimentes, pesadumbre y ansiedad, cuando duran mucho tiempo» entre los factores que pueden producir tal estancamiento y enlentecimiento de la circulación (págs 163). Luego considera los factores precipitantes bajo tres apartados: psíquicos, mixtos y físicos. Las causas psíquicas son las más frecuentes, y las principales entre éstas son «los estados de pasión y emoción», especialmente los «desagradables, adversos o depresivos» (pág. 165).

En los casos individuales, estos estados emocionales dolorosos pueden variar mu­ cho tanto en su naturaleza como en sus causas; a veces se trata de una ira súbita shock o pena provocada por daño, pérdidas económicas, una brutal interferencia con la modestia, una muerte repetina, etc.—; a veces es resultado del lento reconco­ merse de una ambición contrariada, remordimientos por alguna actuación injusta, aflicciones domésticas, amores desafortunados, celos, errores, permanencia forzada en circustancias inadecuadas, o cualquier otro sentimiento herido. En todos los ca­ sos, hay influencias que, por medio de una intensa perturbación de la masa de ideas del ego, produce una dolorosa división de la conciencia, y siempre vemos los efectos más fuertes cuando los deseos y esperanzas han estado largo tiempo concentrados en un objeto determinado. Cuando el individuo ha convertido ciertas cosas en algo indispensable para su vida y éstas le son retiradas por la fuerza, el paso de las ideas 156

a esfuerzos se corta, apareciendo, por consiguinte, una brecha en el ego que tiene como resultado una violenta lucha interior (págs. 165-166).

Estas emociones tiene un deletéreo efecto, produciendo «un estado de intensa irri­ tación del cerebro». Frecuentemente, además, las emociones alteran «las funciones de los órganos de la circulación, la respiración, la digestión y la formación de la sangre» y «la enfermedad cerebral aparece como resultado secundario» (pág. 167). Un impor­ tante factor que media aquí es frecuentemente «un insomnio continuado, que con fre­ cuencia acompaña a las emociones deprimentes, que sobreexcita el cerebro y hace dis­ minuir la nutrición» (pág. 168). En el caso de pérdidas importantes como, por ejemplo,

la pérdida de un pariente querido..., es frecuentemente difícil de trazar la frontera entre el estado fisiológico de la emoción y la locura. Por lo menos puede exigir una profunda consideración; el último puede aparecer como continuación inmediata de un estado fisiológico de la emoción establecida. La diferencia esencial entre ambos —entre la melancolía y la tristeza de ánimoconsiste en que, en la primera, el paciente no puede abandonar su humor enfermo porque éste se ha convertido en fijo por mediación de fenómenos orgánicos anorma­ les (págs. 168-169).

En el apartado de causas mixtas menciona especialmente los excesos en la bebida (págs. 169-173) y el sexo, incluido el onanismo (págs. 173-174), aunque en otro contex­ to observa que ese caso determinado lo había producido la privación sexual (pág. 168). Por último, en el apartado de causas físicas, cita otras varias enfermedades nerviosas, incluidos daños en la cabeza, enfermedades febriles agudas, enfermedades constitu­ cionales crónicas, desórdenes locales en diversos órganos, embarazo, parto y lactancia (págs. 174-205). Griesinger toca el tratamiento de la melancolía sólo dentro del contexto de un lar­ go discurso sobre el tratamiento de la locura en general (págs. 459-505). Destaca la im­ portancia de una intervención temprana y resuelta siempre que esto sea posible, co­ mentando además que el tratamiento tiene que ser individualizado para cada pacien­ te. Afirma que «tanto el método psíquico como el somático» son fundamentales, tanto si la patología básica puede consistir en lesiones orgánicas como si no; afirmando ade­ más que el tratamiento ha de «dirigirse simultáneamente a la naturaleza física y men­ tal del individuo» (págs. 460-461). Aconseja el alejamiento, por lo menos temporal, del paciente de sus ambientes habituales y sobre todo de las influencias nocivas (págs. 463-464, 466), pero advierte que la melancolía no requiere hospitalización más que cuando el estado es por lo menos de gravedad moderada y ha durado sin cambios varios meses (pág. 469). Comenta los beneficios del descanso y la tranquilidad (págs. 464-465). Considera normalmente contraindicadas las sangrías (pág. 472) y re­ comienda especialmente el opio (pág. 472). Prescribe el ácido hidrociánico como sedan­ te preferido: purgantes, pero sólo suaves; eméticos; y con frecuencia «dieta y enemas ligeros» en lugar de la ingestión de medicaciones (págs. 478-480). Recomienda una cui­ dadosa regulación de la dieta, descanso y actividad, aire fresco y ejercicio (págs. 481-482). Da especial importancia al enfoque humano del tratamiento moral, in­ clinándose a una orientación sin restricciones (págs. 483-495). Aconseja que se distraí­ ga al paciente de sus preocupaciones, «influencias exteriores animadoras suaves», es-

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tí mulos y actividad ocupacional, aunque en su opinion debían evitarse tanto la ocu­ pación anterior del enfermo como su cansancio mental (pág. 496). Recomienda «una dieta regulada, exclusión de todo tipo de alcoholes, abundante ejercicio al aire libre, sueño reparador y un sano mantenimiento de todas las secreciones», junto con una cuidadosa atención a cualquier «enfermedad [concomitante] en otras partes» (pág. 497). Afirma que deben evitarse los temas de las preocupaciones y obsesiones de los melan­ cólicos y que, frecuentemente, es más saludable el trato moderadamente estricto que los consuelos (pág. 498).

D. HACK TUKE Y JOHN CHARLES BUCKNILL

D. Hack (1827-1895) presenta la melancolía en A M anual of Psychological Medicine, que escribió en colaboración con Bucknill y se publicó en 1858, como una de las prin­ cipales «formas de enfermedad mental», junto con la idiotez, la demencia, la locura de­ lirante, la locura emocional, la manía y la locura puerperal. Afirma que «ésta corres­ ponde a la tristimanía de Rush; la melancolie, phrenalgia, luperophrenie, de Guislain; y la sadness y melancholy de los escritores ingleses»9. Aunque caracteriza la «melan­ colía sin delirio» como un tipo de locura emocional y considera que uno de los tipos de locura delirante es «de carácter melancólico» {Manual, pág. 100), trata estos dos desór­ denes juntos bajo el título de melancholia, aunque reconoce las diferencias entre una y otra. Se acerca indirectamente a la definición de la melancolía, pero en un punto se detiene a hacer una modificación en la definición de Esquirol diciendo que se trata de «una enfermedad cerebral... sin fiebre, y sostenida por una pasión de carácter debili­ tante, triste u opresivo» (pág. 152). Rechaza la idea de Esquirol de que sea un «delirio crónico» sobre la base de que el «desorden del intelecto», o delirio, no es «una parte esencial del desorden». A continuación clasifica las melancolías como (1) simple me­ lancholia, «sin desorden del intelecto..., sin delirio ni alucinación. Es la melancolie sans délire de Etmuller y Guislain; la lypemanie raisonnante de Esquirol; y la melancholia simplex de Heinroth»; (2) complicated melancholia, «melancolía con claras alteraciones de las facultades intelectuales. (Mélancolie avec délire, la mélancolie délirante de los es­ critores franceses.)» (págs. 158, 164). También menciona las formas aguda y crónica y las remitentes e intermitentes. Indica que la enfermedad puede comenzar de tres maneras diferentes, aunque la primera es comparativamente poco frecuente. «Puede ser repentina, como cuando es consecuencia inmediata de una pena, o gradual y largamente anunciada por síntomas premonitorios, y quizás una mera exageración del carácter natural del paciente; o, por último, puede ser una manifestación secundaria de otras formas de locura, especial­ mente de la manía» (págs. 152-153). Observa los siguientes síntomas: desinterés, ocio­ sidad indiferente, evitación de contactos sociales, a veces inclinaciones suicidas, mie­ do, abatimiento, gemidos y suspiros, llantos e ideas delirantes que emanan de la apren­ sión o del pesimismo (págs. 153-155). Menciona que el estado tranquilo y deprimido, que en muchos casos puede no ser más que una depresión simple, puede en otros es­ tar asociada a «una decidida inacción de las facultades intelectuales» a las cuales al­ gunos autores han dado el nombre de melancholia attonita.10. Entre toda una serie de síntomas físicos, menciona la pérdida del sueño, el sueño desordenado, desórdenes del 158

aparato digestivo, desordenes de «las funciones uterinas» en la mujer y pérdida del in­ terés sexual en los hombres (págs. 157-158). Recurre a varias citas para sugerir que el pronóstico es mejor en el caso de la manía que en el de la melancolía, y mejor en el de la melancolía simple que en el de la melancolía con delirio; pero hace constar que la experiencia en la York Reatreat induce a cuidar de estas opiniones (págs. 156-157). En el capítulo sobre «Diagnóstico de la locura» de Bucknill y Tuke, John Charles Bucknill (1817-1897) hace el importante comentario que sigue: los síntomas de «la me­ lancolía sin complicaciones... varían en el grado, pero no en la clase de la pena y tris­ teza normales y saludables, de que todo hombre tiene su cuota en esta agitada exis­ tencia». Además «algunos de los escritores que tratan el tema de la locura afirman que la melancolía es frecuentemente un mero brote de bajo estado de ánimo y tristeza normales», pero Bucknill discrepa; para él hay que distinguir la persona propensa de la que no lo es, indicando que hechos que no afectan a las «emociones normales» pro­ ducirían melancolía en la persona predispuesta y hechos que «producirían una pena normal en una persona no propensa» y «melancolía en la que sí lo es» (págs. 309-310). Considera que la predisposición esencial es hereditaria. En cuanto a causas precipi­ tantes, afirma «está ocasionada por todas las causas morales de la enfermedad men­ tal, y muy especialmente por penas, desengaños, reveses y ansiedades de todo tipo. También la produce la mala salud continuada, ocasionada por infracción de las leyes de la higiene; y es la más frecuente forma de desorden mental que acompaña a las mujeres en el climaterio» (pág. 309). Subraya que «los síntomas de la melancolía son tristeza, desesperación, miedo y desesperanza, que afectan en un grado mucho mayor en cuanto a intensidad de lo que normalmente afectan a las mentes sanas, incluso bajo circunstancias más capaces de producirlos; en numerosos casos dándose sin nin­ guna causa moral proporcionada y con frecuencia sin ninguna causa moral de ningún tipo» (pág. 310). Tuke presta cuidadosa atención a las tendencias hipocondriacas, reconociendo el uso «popular amplio» del término hypochondriasis y discutiendo, a continuación, los sín­ dromes hipocondriacos con y sin delirio. Indica que es frecuentemente difícil diferen­ ciar estas dos formas, y se refiere a ellas como simple hypochondriasis e hypochondria­ cal melancholy, respectivamente. La melancolía hipocondriaca era para él en esencia una forma de melancolía complicada, cuyos síntomas principales, incluidas las ideas delirantes, de naturaleza hipocondriaca (págs. 164-168). Sugiere la «propensión hereditaria» como el factor fundamental junto con otros ta­ les como «un período crítico de la vida» y los partos. Volviendo a los factores precipi* tan tes, menciona varias «causas morales directas» como «problemas domésticos..., re­ veses de la fortuna y consiguiente miseria..., un desengaño amoroso» y varias causas físicas agudas (págs. 175-176). Bucknill trata de la patogenia en el capítulo «Patología de la locura», que se centra no en la melancolía en particular sino en la locura en general. A lo largo del capítulo reconoce la dicotomía de desórdenes con patología estructural y perturbaciones fun­ cionales, y desórdenes limitados a perturbaciones funcionales; pero deja claro que él cree que en estos últimos hay un daño estructural sutil no detectado. Tras indicar el papel central del cerebro y los nervios, reconoce el limitado conocimiento de las fun­ ciones del «aparato nervioso» y de «las leyes de la fuerza nerviosa». Y concluye: 159

bn defecto, pues, de un verdadero conocimiento respecto de las condiciones de la función nerviosa, hemos de darnos por satisfechos con el reconocimiento del hecho de que el gran órgano de esta función está sujeto a las leyes normales de la deca­ dencia y reparación de los tejidos animales, y algunas otras leyes en especial referi­ das a su propia degeneración y reparación. Es sobre esta base fisiológica sobre la que, en defecto de un conocimiento más preciso y extenso de los cambios de la célula nerviosa y la generación de fuerza nerviosa, puede establecerse la patología cerebral. El principio fisiológico sobre el que tenemos que construir el sistema de la patología ce' rebral es que la salud mental depende de una adecuada nutrición, estimulación y reposo del cerebro, es decir, que las condiciones de agotamiento y reparación de su sustanciosa nerviosa deben ser mantenidas en estado sano y regular; la enfermedad mental es re­ sultado de la interrupción o alteración de estas condiciones (pág. 342).

Reconociendo la vaguedad y falta de concreción de sus «fórmulas verbales», Bucknill declara que hay varios tipos de «acción inflamatoria» del cerebro que pueden pro­ ducir en última instancia «una irregular excitación de las funciones cerebrales» y, por tanto, locura (págs. 353-354), lo que nos hace recordar la idea de «la irregularidad de la excitación» de Cullen. Creía que la «causa final y condición de la locura» en este proceso patógeno era un estado de «congestión cerebral» o hiperemia cerebral (pág. 355). En tales «estados anormales de circulación», «desaparece la excitación pro­ porcionada [normal] de la función y es reemplazada por una excitación irregular. Al­ gunas funciones se vuelven lentas y pesadas, mientras que otras son excitadas hasta una actividad preternatural, y tal estado es la base de la locura (págs. 368-370). Resu­ miendo estas dos explicaciones opuestas, afirma:

En la mayoría de los casos en que la locura surge de causas físicas, es probable que el estado patológico de las células del cerebro sea subsiguiente si no dependiente del estado patológico de los capilares cerebrales. No es necesario que repasemos toda la lista de causas físicas de la enfermedad mental; baste decir que los daños en la cabeza, la fiebre, la suspensión de las descargas, el alcohol y otras ingestas nocivas sólo pueden influir sobre las células cerebrales por medio de los capilares (pág. 373).

Razona también que algunos casos de locura se producen como resultado de una respuesta por simpatía a la enfermedad de otras partes del cuerpo. Aunque el proceso no está nada claro, lo ve como otro caso de perturbación funcional, con la implicación de que entra en funcionamiento alguna fisiopatología no detectada; y cree que proba­ blemente sea el sistema nervioso la base de comunicación de tales respuestas por sim­ patía (pág. 382-383). Una y otra vez, Bucknill parece dar a entender que cualquier for­ mulación patógena que no siga sus convicciones, como por ejemplo la explicación psi­ cológica, es poco menos que especulación metafísica. A la hora de aplicar estas formulaciones, no habla de la melancolía en particular, pero parece indicar que las tendencias hacia la hiperemia cerebral y la congestión pro­ ducirían formas de locura con agitación, y que las tendencias hacia la anemia cerebral y el envejecimiento producirían formas de locura melancólica (pág. 370). Cree que las monomanías o locuras parciales son desórdenes funcionales y que el daño estructural es tan sutil que pasa indetectado (pág. 386). Bucknill es también el autor del capítulo que habla de los tratamientos. Indica que fes importante el tratamiento moral, pero subraya que la terapia con opiáceos puede 160

ser crucial en la melancolía aguda, en que es difícil emplear el tratamiento moral. De­ jando aparte estos casos agudos, recomienda regímenes tónicos y restauradores, con administración de tónicos, aire libre y ejercicio, tratamiento moral, baños fríos, comi­ da nutritiva «y esas aplicaciones generales de un asilo que funcione bien que promue­ ven la salud física y la alegría mental» (págs. 740-741, 484-485).

HENRY MAUDSLEY

Aunque respetando a tales autoridades como Esquirol, Griesinger y Morel, de las que recibió influencia, Henry Maudsley (1835-1918) fue rompiendo gradualmente con las corrientes clasificatorias del siglo XIX y estableció un esquema sintomatológico relati­ vamente sencillo. Entre sus «variedades de la locura», observa que hay «dos grandes divisiones: Afectiva e Ideacional»; y defiende la ausencia o presencia de delirio como principio de categorización fundamental11. El primero de estos «dos grupos bien dife­ renciados» comprende «todos los casos en que el modo de sentir o la vida afectiva es la única o la principalmente afectada, en que cambia totalmente la manera de sentir, la forma de los sentimientos del individuo»; y el segundo está formado por «aquellos ca­ sos en que lo que predomina es la perturbación ideacional o intelectual». A pesar de esta forma de clasificación, cree que «el hecho fundamental es el desorden afectivo; que en la inmensa mayoría de los casos precede al desorden intelectual; que coexiste con este último durante su curso; y que con frecuencia persiste durante un tiempo tras haber desaparecido éste». Subraya a continuación que en la locura no siempre está presente el delirio y señala que «todos los autores que tratan de la locura, cua­ lesquiera sean sus teorías acerca de los actos mentales, se guían por la observación de casos» para reconocer dos grandes tipos de locura en que están ausentes las ideas delirantes: «la melancholia simplex o melancolía sin delirio» y la «mania sine delirio» (Phisiology and Patology, pág. 344). Estas dos locuras no delirantes se incluyen en la categoría «locura afectiva o patética». Su segundo gran grupo, la categoría «locura idea­ cional», comprende «aquellas variedades de la locura normalmente descritas como M a­ nia o Melancholia: la falta de cordura afecta a la ideación, y se muestra en forma de ideas delirantes y alienación intelectual». Bajo melancholia se encuentran aquellos ca­ sos en que hay «gran opresión del sentimiento de uno mismo con la consiguiente idea lúgubre morbosa», y bajo m ania aquellos casos en que hay «excitación o exaltación del sentimiento, con la correspondiente expresión vivida de ello en el carácter de los pensamientos o en la conducta del paciente»; y en ambos grupos, el caso puede ser agu­ do o crónico. Pero sus subcategorías básicas dentro de la locura ideacional no están establecidas siguiendo la línea descriptiva familiar, sino la conceptual-descriptiva de insania general, en que aparece «una perturbación intelectual general» y la locura par­ cial en que «la alienación parece estar confinada a una pequeña serie de ideas fijas». Luego, bajo locura general, coloca la manía y la melancolía, ambas potencialmente agu­ das o crónicas; bajo locura parcial coloca la monomania —desórdenes limitados con excitación— , y melancholia —desórdenes limitados con «una pasión triste y opresiva» que Esquirol había denominado lypemanía (pág. 365). A pesar de todo esto, subraya el carácter provisional de su clasificación, la opinión de que «las diversas formas de lo­ 161

cura no son entes patológicos», y la tendencia de las diversas formas de locura a pasar de una a otra y a entremezclarse (págs. 368-369). Acerca de la locura ideacional parcial, Maudsley dice: «En lo tocante a la patología existe una sistematización del acto morboso en los centros cerebrales superiores; el establecimiento en ellos de un determinado tipo de nutrición morbosa» (pág. 370). Está en total desacuerdo con la familiar idea de que tal o cual persona razona satisfacto­ riamente o está intelectualmente sana fuera de la esfera de su delirio (págs. 370-374). Cree que el delirio no es la causa del estado emocional sino todo lo contrario. Señala que en la melancholia simplex no hay delirio, describiendo el cuadro clínico de este es­ tado de la siguiente manera: el paciente se siente «extrañamente cambiado de forma poco natural; las impresiones que deberían ser agradables o indiferentes son dolorosas; se siente extrañamente aislado, y no puede interesarse ni poco ni mucho por sus asuntos; se encuentra profundamente mal y rehuye la sociedad, pasándose el día pro­ bablemente en la cama». La aparición de una idea alrededor de la cual este «senti­ miento amplio e informe de profunda desgracia» pueda organizarse puede conducir a una idea delirante, de manera que un caso de melancolía simple se convierta en un caso de locura ideacional parcial del tipo denominado melancholia (pág. 374). Así pues, para él «el hecho fundamental» era «el desorden afectivo», no la idea delirante (pág. 375). Y a continuación cita una serie de síntomas físicos que con frecuencia acom­ pañan a estos casos de melancolía: malas digestiones, pérdida del apetito, estreñimien­ to, debilitamiento de la circulación, menstruaciones irregulares o suspendidas, insom­ nio y sueño alterado y movimientos corporales indolentes (págs. 383-385). Las remi­ siones eran corrientes, las interrupciones totales muy raras; y el pronóstico era mejor que en el caso de la locura ideacional parcial con excitación (págs. 385-387). Como he­ mos indicado, la locura ideacional general refleja un desorden más generalizado y no limitado a una o varias ideas delirantes, y uno de sus tipos es de naturaleza melan­ cólica*. En lo tocante a la etiología, las ideas básicas de Maudsley parten de Griesinger y su idea de que las enfermedades mentales reflejan enfermedades cerebrales subyacen­ tes, aunque estaba más fuertemente comprometido con esta idea que Griesinger. Aun­ que andaba con cautela por los campos de la patología y la patogenia de los desórde­ nes mentales, se adhería bastante firmemente a la psicología fisiológica. Su inclina­ ción por la hipótesis de la psicosis unitaria de Guilain-Griesinger es indicativa de que no prestaba demasiada atención a separar las causas de la melancolía. En su enfoque de la explicación de los desórdenes mentales, defendía la cuidadosa historia de cada caso, sosteniendo que las causas eran múltiples. Consideraba como fundamental el fac­ tor hereditario, destacando también la importancia de la crianza y las experiencias vi­ tales del paciente. En algunos momentos se acerca a la teoría de la degeneración de Morel. Entite las causas precipitantes menciona la cantidad y calidad del flujo sanguí­ neo del cerebro, con las ya familiares anemia e hiperemia o congestión, alcohol, opio y otros venenos; reflejo o respuesta sintomática a una irritación en otra parte del cuer­ *

Aunque en la tercera edición de The pathology of the Mind (1879) y la cuarta (1895), Maudsley reorgan

considerablemente su presentación de la melancolía, lo esencial de su manera de ver el tema no varió: melancholia simplex y melancholia cum delirio, relacionadas la una con la otra y con otras formas de locura, en un continuum de creciente gravedad, con la idea de que cualquier forma podría empeorar y transformarse en otra más grave.

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po, actividad funcional excesiva, como exceso de trabajo, pasiones deprimentes, y otras formas de emoción perturbadora; y daños físicos o enfermedad del cerebro (págs. 225-291). Maudsley aconseja comenzar el tratamiento lo más pronto posible, sacando al pa­ ciente del entorno familiar en que comenzó la enfermedad y emprendiendo un sano programa de tratamiento moral. En cuanto al «tratamiento médico», menciona un ju i­ cioso empleo de baños, corrección de «errores de digestión y secreción», una dieta sana y, especialmente, el uso del opio (págs. 508-513).

RICHARD VON KRAFFT-EBING

«Probablemente no exista ninguna otra obra de psiquiatría que haya estado tan de moda, con una tan amplia distribución y tanta popularidad como esta de KrafftEbing. Ha sido el libro de texto sobre la clínica de la locura más importante durante muchos años en la mayoría de las universidades europeas... No hay ninguna exposi­ ción clínica de los hechos de la psicología morbosa que sea mejor que ésta»12. Esto de­ cía Frederick Peterson en 1904 en su introducción a la versión inglesa Text-Book o) Insanity, del libro de Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), y hay muchas cosas que nos confirman que esta obra tuvo efectivamente ese grado de influencia durante las dos últimas décadas del siglo XIX. Krafft-Ebing organiza los diversos desórdenes psi­ quiátricos en dos categorías: (1) «Enfermedades mentales del cerebro adulto» y (2) «Paro del desarrollo psiquiátrico». Este segundo trata de la idiotez y la locura moral como «idiotez moral», recibiendo una atención relativamente menor. La primera categoría, en cambio, la subdivide en (i) «Enfermedades sin lesiones anatomo-patológicas; psico­ sis funcionales», y (ii) «Enfermedades que presentan lesiones anatomo-patológicas constantes con síntomas mentales predominantes: psicosis orgánicas». Y a continua­ ción subdivide estas «psicosis funcionales» en dos grupos: «(A) Psiconeurosis: a saber, estados enfermizos del cerebro normal y robusto»; y «(B) Degeneraciones psíquicas: a saber, estados enfermizos que afectan al cerebro anormal, propenso o debilitado.» Y entre las cuatro «formas de locura» denominadas «psiconeurosis» estaban la melan­ colía y la manía*. Tras dejar constancia de las dificultades que existen para establecer «una clasifi­ cación etiológica» para los estados enfermizos del cerebro, Krafft-Ebbing afirma: «Con pocas excepciones, la locura es efecto de la influencia de varias causas combinadas cuya valoración individual es difícil; la manera en que se produce el efecto es con fre­ cuencia oscura; la expresión clínica es equívoca y, debido a la interacción, carente de claridad» ( Text-Book of Insanity, pág. 278). No obstante, creía que las dos categorías de «psicosis funcionales» podrían separarse una de otra, diferenciando las «locuras de­ generativas» de las «psiconeurosis» sobre la base del destacado papel de la predisposi­ ción hereditaria en las «locuras degenerativas» y la aplicabilidad de la teoría de la de­ generación de Morel para explicar su desarrollo (pág. 279). Aún más, contrasta las «psi-

* Text-Book of Insanity, págs. 284-285. El término psiconeurosis no se utiliza aquí en el sentido de desord no psicòtico sino para referirse a los miembros del grupo de las «psicosis funcionales» que aparecen en un ce­ rebro normal. El término psicosis implica la alteración de las funciones psicológicas y es sinónimo de «formas de locura».

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coneurosis» con las «degeneraciones psíquicas» dado que las primeras son «enferme­ dades adquiridas en individuos cuyas funciones cerebrales eran anteriormente nor­ males», estando «basadas en estados temporales», que tienden a ser curables y tener poco frecuentemente recaídas, sin tendencia a la periodicidad, y con netas diferencias entre el ser sano y el enfermo (págs. 280-281). Llegado al momento de distinguir unas «psiconeurosis» de otras, indica que la dificultad para especificar las causas exactas nos deja con la sola guía de «un principio clínico-funcional». Es decir, la clasificación había de basarse en «la manera de agrupar los síntomas y en el curso», exactamente el mismo principio que guiaba a Kraepelin (pág. 281). Como dice en su introducción, «desgraciadamente, los poco claros resultados de la investigación patológico-anatómica no nos permiten relacionarlos con los cuadros de la enfermedad, lo que nos impide reemplazar los términos sintomáticos por términos patológicos y anatómicos» (pág. 46). Reconoce la posibilidad de que las «psiconeurosis» empeoren y evolucionen hacia «es­ tados secundarios» muy deteriorados; pero su opinión fundamental sobre ellos es que éstos, incluida la melancolía y la manía, son «desórdenes primarios» en los que la cura es eminentemente posible (págs. 282-283). Hablando de la melancolía en particular, afirma: «El fenómeno fundamental de la melancolía está formado por una depresión emocional penosa, que no tiene causa ex­ terna, o la tiene insuficiente, y una general inhibición de las actividades mentales, que pueden quedar totalmente paralizadas» (pág. 286). Aunque repasa brevemente las teorías del momento sobre la patogenia y dedica un cierto espacio a la definición, su capítulo sobre la melancolía se compone principalmente de una serie de detallados co­ mentarios acompañados de historias clínicas, y una breve sección sobre tratamiento. Por otro lado, en páginas anteriores de su libro describe la naturaleza de los estados depresivos de la melancolía entretejiendo declaraciones teóricas con observaciones clí­ nicas y sus propias analogías y metáforas. Sus comentarios sobre esquemas explica­ tivos de la época y su manera de definirlos es la siguiente:

En lo referente a la base interna y la relación entre estas dos anomalías funda­ mentales [es decir, la depresión penosa y la inhibición] del mecanismo psíquico de los melancólicos sólo tenemos hipótesis. Aunque algunos ven la depresión dolorida como expresión de una perturbación de la nutrición del órgano psíquico (neuralgia psíquica) del que, como resultado, sur­ ge la inhibición de las actividades mentales, una teoría más reciente considera la in­ hibición como una manifestación primaria, y el dolor psíquico como una manifesta­ ción secundaria debida a la conciencia de esa inhibición mental. Ambas teorías son, en el mejor de los casos, parciales. La hipótesis que supone a la pena psíquica se­ cundaria no se ajusta a la experiencia... La primera manifestación es la de dolor psí­ quico; a continuación viene la inhibición que, evidentemente, se convierte en una nue­ va fuente de dolor psíquico. Los hechos que obligan a sacar la conclusión de que el dolor psíquico y la inhibición son fenómenos coordinados, entre los cuales, claro está, no puede excluirse una reacción mutua. Al mismo tiempo puede pensarse en una cau­ sa fundamental común; una alteración de la nutrición cerebral (¿anemia?), que con­ duce a una menor producción de fuerza vital. Desde un punto de vista más general y desprejuiciado, la melancolía puede defi­ nirse como un estado anormal del órgano psíquico debido a una perturbación de la nutrición, caracterizada, por un lado, por un estado emocional de dolor psíquico y una manera de reaccionar de toda la conciencia (neuralgia psíquica) y, por otro lado, 164

una inhibición de las actividades psíquicas, sentimientos, intelecto y voluntad, que pueden llegar al extremo de la paralización (ibíd.). Al hablar del «estado deprimido», lo describe de la siguiente manera: El fenómeno principal de los estados de locura melancólica es un estado de de­ presión dolorosa del sentimiento (psicalgia, phrenalgia), que aparece espontánea y existe independientemente. Tenemos aquí un fenómeno análogo al que ocurre en el nervio sensorial como resultado de la alteración de su nutrición, que toma la forma de una neuralgia. Las alteraciones de la nutrición del córtex cerebral producen un dolor mental (neuralgia psíquica). Mientras que en el caso del nervio afectado por la neuralgia, la conciencia reac­ ciona simplemente en forma de sentimiento general (dolor), cuando el afectado es el propio órgano de la conciencia, el resultado es más complicado. Debido a la solida­ ridad de los fenómenos psíquicos, a la perturbación elemental inicial, siguen nece­ sariamente otras anomalías. Así pues, al dolor psíquico orgánico [es decir, el estado de depresión dolorida] se unen otros fenómenos psicológicos... Al melancólico el mundo exterior le parece sombrío y cambiado, en otros colores; incluso los objetos que en otras circunstancias le habrían producido impresiones agradables le parecen ser ahora, en el espejo de su sentido del yo anormalmente cam­ biado, dignos de aversión (disestesia psíquica). Otra fuente de dolor psíquico es el hecho de que el intelecto se halle bajo la in­ fluencia motriz de los sentimientos, y sólo puedan mantenerse en la conciencia aque­ llas ideas que están en armonía con el estado de las emociones. Según esta ley, el melancólico es incapaz de retener en la conciencia nada más que imágenes e ideas tristes y deprimidas. El resultado inmediato de esto es la mo­ notonía del pensamiento y el consiguiente hastío. Junto con la depresión melancólica, también se ve estorbada la actividad formal del proceso de pensamiento, por tanto, una notable inhibición del aspecto psicomotor de la mente. Esta inhibición de la voluntad, esta oposición al gasto de fuerza psíquica, produ­ ce un gran aumento del sentimiento de depresión, que se incrementa todavía por el hecho de que el paciente se siente vencido por la alteración de su-mecanismo psíqui­ co, e impotente para resistirlo... Dado que la perturbación de la nutrición es general, además de la neurosis psí­ quica, aparece toda otra serie de perturbaciones sensoriales (neuralgias, paralgias, parestesias, anestesias y un cambio de todos los sentimientos en general); las fun­ ciones vegetativas y el tono muscular también sufren. Estas diversas alteraciones de estado general de la manera de sentir son otra fructífera fuente de dolor psíquico en la conciencia del deprimido. Si predominan estos últimos elementos de sentimien­ to doloroso, la depresión adopta rasgos hipocondriacos. La depresión dolorosa anor­ mal es en sí sin objeto. En los casos más ligeros y transitorios de este tipo ésta, como regla general, es reconocida como anormal por el paciente. Conforme la enfer­ medad progresa y aumenta la perturbación de la conciencia, el paciente trata de ex­ plicar su depresión; y, dado que lo más natural para él es buscar la causa en algo (el mundo exterior, experiencias anteriores, etc.), más que en una afección de su sis­ tema nervioso central, finalmente encuentra falsos motivos para ella (vide «Delirios»). En los casos de depresión hipocondriaca dependiente de una alteración de los sen­ timientos corporales en general, resultado de anomalías orgánicas, el esfuerzo para 165

encontrar una causa objetiva se hace muy al principio, dado que en estos casos la comprensión de las relaciones con el mundo exterior no está nublada, y luego el pa­ ciente desarrolla falsas ideas acerca de su estado físico, y puede imaginar que se ve afligido por alguna enfermedad orgánica incurable, cuando en realidad sólo está su­ jeto a perturbaciones funcionales (págs. 49*51).

Posteriormente, en el capítulo sobre la melancolía, habla de los «síntomas psí­ quicos»:

El contenido de la conciencia melancólica es de dolor psíquico, tristeza y depre­ sión, como expresión de una alteración de la nutrición del órgano psíquico. Esta de­ presión de contenido doloroso no difiere a la depresión dolorida debida a causas efi­ cientes... El resultado general de estos procesos psíquicos doloridos se expresa clínicamen­ te por medio de la depresión y la tristeza. La disestesia psíquica hace que el paciente quiera retirarse, desee evitar a la gente o asumir una actitud hostil hacia el mundo exterior; la anestesia psíquica produce indiferencia, incluso ante las cosas más im­ portantes de la vida... La necesidad mental de tranquilidad del paciente se expresa en su retiro de la sociedad y su búsqueda de la soledad; la evitación de impresiones de los sentidos y de actividades emocionales. Los desórdenes en el terreno intelectual son en parte de forma y en parte de con­ tenido. Los primeros consisten en una retardación del pensamiento y enlentecimiento de la asociación de ideas. Esta dilación es parte del enlentecimiento general de las actividades psíquicas, en parte, también, dependiente de esos sentimientos dolorosos con que se colorea todo acto psíquico. La inhibición del libre curso de las ideas es una importante fuente secundaria de dolor psíquico. Ésta se expresa clínicamente en un sentimiento de fatiga, de vacío mental y de disminución de la energía mental (estupidez, falta de memoria de que muchos pacientes se quejan). La inhibición total temporal del pensamiento induce a la desesperación. La perturbación en la capacidad de asociación de ideas se debe esen­ cialmente a que sólo son posibles las ideas que están de acuerdo con el sentimiento doloroso, de manera que el total de ideas que podrían reproducirse se limita a las de contenido doloroso. La inhibición y la perturbación de la asociación favorecen la apa­ rición de ideas perentorias. En todos los melancólicos aparecen desórdenes formales de las ideas. Pueden ser sólo anomalías (melancolía sin delirio); pero más frecuentemente son desórdenes en el contenido de las ideas; delirios. En la inmensa mayoría de los casos éstos surgen en el terreno psicológico y son un intento de explicar el estado anormal de conciencia; pero la idea delirante no es necesariamente producto de una operación lógica consciente; también puede ser el mero resultado consciente de un producto de asociación inconsciente. En la melan­ colía son infrecuentes las ideas delirantes producto de errores de los sentidos, y los delirios primordiales puros son todavía más infrecuentes. El contenido de las ideas delirantes del melancólico es extremadamente variado, dado que comprende todas las variantes de la pena, la ansiedad y el miedo. Dado que siempre se crean a partir de ideas peculiares individuales, es natural que varíen enor­ memente según las dotes, el sexo, la posición social, la educación y la edad de cada individuo, aunque bien es verdad que hay unos determinados miedos y preocupacio­ 166

nes constantes de la raza humana que prestan a las ideas delirantes de innumera­ bles melancólicos de todas las razas y de todos los tiempos unos determinados ras­ gos y características de contenido semejante (Griesinger). El rasgo común a todas las ideas delirantes melancólicas es la del sufrimiento y, a diferencia de las similares ideas delirantes de la paranoia con delirios de persecu­ ción, todas están referidas a la culpa personal... La intensificación del dolor mental producida por todo tipo de actividad mental produce pereza, evitación del trabajo, negligencia en las ocupaciones e inclinación al retiro y a la cama. La carencia de confianza en uno mismo hace que parezca impo­ sible el logro de las propias ambiciones y destruya todo esfuerzo. La propia actividad psíquica inhibida, la dificultad para el cambio de ideas y su colorido desagradable, la pérdida de intereses mentales que incitan a la actuación, encuentran su expresión en las quejas del paciente que le gustaría actuar, pero que no puede obligarse a mo­ verse a hacerlo. El carácter fundamental de la melancolía es la ausencia de energía, la pasividad. Sin embargo, en estos casos, por lo menos episódicamente, es posible una actividad muy violenta y tormentosa, que puede llegar al grado de furor. Esto se explica por el hecho de que la inhibición ha sido vencida temporalemente por la emoción intensa (págs. 286-289).

Bajo el encabezamiento «Otros síntomas nerviosos» termina esta parte sobre la sintomatología mencionando el insomnio, las alteraciones del sueño, los dolores de cabe­ za, diversas manifestaciones físicas de falta de energía, variadas alteraciones senso­ riales, disminución de las secreciones, disminución de los impulsos sensitivos, falta de apetito, pérdida de peso y anemia (págs. 289-290). Krafft-Ebbing señala a continuación que «la locura melancólica se manifiesta clí­ nicamente en dos formas claras, que pueden llamarse melancolía simple y melancolía con estupor». Comenta que los «casos más ligeros de melancolía son aquellos en que los síntomas de inhibición mental son esencialmente psíquicos, debido al proceso men­ tal doloroso consciente, y no producidos orgánicamente por detención de la actividad de los conductos nerviosos psicomotores, que en su grado más extremo se traduce en alteraciones de la inervación muscular (tétanos y catalepsia)» (pág. 290). Y añade que aquellos «casos en que la inhibición psíquica es evidentemente aumentada y compli­ cada por el crecimiento de la resistencia orgánica (muscular) en los caminos de la vo­ luntad, constituyen formas transicionales hacia formas más graves de melancolía con estupor, en que hay problemas de conciencia y el paciente se hunde en un estado men­ tal nuboso» (pág. 291). Utiliza los términos melancholia attonita y melancholia stupida como sinónimos de melancolía con estupor, que es algo cercano al estado que Kahlbaum denomina catatonia, aunque Krafft-Ebing habla de la «flexibilidad cérea» {flexibilitas cereas) posteriormente asociada con la catatonia y deja constancia de que es poco frecuente (pág. 306). Lejos de estas transiciones a la melancolía con estupor están las características melancolía simple, en que «no hay una profunda alteración de la conciencia. La inhi­ bición de la vida emocional se presenta en la forma de anestesia con desesperanza; en la vida intelectual aparece como una dolorosa obstrucción del proceso de pensamiento en todas sus direcciones; en la voluntad, como incapacidad angustiosa para decidir la actuación, llegando incluso al punto de la detención total de los actos voluntarios. El resultado necesario es una profunda disminución de la confianza en uno mismo» 167

(pags. 290-291). Subraya que «la manifestación fundamental del cuadro de esta enfer­ medad es la pasividad; un angustioso paro de las funciones psíquicas», pero añade que algunos casos desenlazan en un grado más grave de inquietud angustiosa {melancho­ lia errabunda) e incluso en actos destructivos {melancolía agitada o activa, pág. 291). Comenta que «la melancolía simple es decididamente la forma más frecuente de en­ fermedad mental. En la clínica presenta una enorme variedad de formas en la agru­ pación de los síntomas y en la intensidad de la enfermedad» (pág. 292). A la forma más leve la denomina melancolía sin delirio y dice que «sólo excepcionalmente puede observarse en instituciones para alienados, pero es extremadamente frecuente en la práctica privada. Con frecuencia se escapa a la observación del lego, lo mismo que a la de los médicos, ya que el paciente es capaz de guardar las apariencias de tranqui­ lidad y razón». Observa también que «el diagnóstico médico ordinario, pasando por alto la anomalía psíquica, se limita frecuentemente a anemia, clorosis, histeria, neu­ rastenia, etc.» (pág. 293). La siguiente forma de melancolía simple en su continuum de gravedad es la melancolía con angustia precordial en que todavía no se presentan las ideas delirantes, pero la tensión y ansiedad pueden ser extremas (págs. 295-298). La siguiente en esta línea de gravedad es la melancolía con delirio y errores de los sen­ tidos, tercer estadio en sus formas de melancolía simple. Cree que las «ideas falsas» eran «casi siempre producto de los esfuerzos para explicar el estado de conciencia anor­ mal», y «la ansiedad precordial y los estados emocionales ansiosos de expectación» ob­ servados en la segunda forma eran «muy im portantes fuentes de delirio» (págs. 298-299). Deja muy especial nota de dos «formas de ideas delirantes que son es­ pecialmente chocantes y frecuentemente observables», la melancolía religiosa y la me­ lancolía hipocondriaca (págs. 301-305). En esta secuencia de estadios o formas de la me­ lancolía simple y en la relación de la melancolía simple con la melancolía con estupor, hay muchas cosas que nos hacen pensar en los diversos grados de gravedad postula­ dos por Griesinger bajo la influencia de la idea de la psicosis unitaria de Guislain y Zeller. Al hablar del «curso y límites de la melancolía», Krafft-Ebing hace algunos comen­ tarios introductorios que reflejan puntos de vista comunes en la última mitad del si­ glo xix, pero que rara vez están clara y sucintamente expuestos:

El estado melancólico que aparece al comienzo de diversas neurosis y psicosis como perturbación intercurrente en los estadios inciales de la enfermedad ha de di­ ferenciarse cuidadosamente de la melancolía como forma de enfermedad. En la manía aparece muy frecuentemente un complejo de síntomas melancólicos como manifestación prodrómica, y como fenómeno intercurrente en la demencia se­ nil y en la demencia paralítica; igualmente, puede aparecer en los epilépticos, histé­ ricos, hipocondriacos, neurasténicos y, a veces, en los paranoicos. Sólo la melancolía como forma de enfermedad puede ser objeto de una discusión clínica especial (pág. 308).

A continuación habla de las formas arriba mencionadas como estadios de un único proceso enfermizo. En cada estadio puede haber una interrupción con claras posibili­ dades de recuperación y con el peligro de empeorar y pasar a un estadio de mayor gra­ vedad. Observa que «la locura melancólica en todos sus estadios presenta remisiones 168

y exacerbaciones» a lo largo del curso del día, con remisiones en las tardes y noches y exacerbaciones en las primeras horas de la mañana (págs. 308-309).

La desaparición de la enfermedad es gradual, no repentina, por lo menos en la locura crónica y esencialmente en la melancólica. Las remisiones se van haciendo más pronunciadas y duraderas; mejoran el sueño y nutrición. El paciente comienza a dudar de la realidad de sus delirios y alucinaciones, y gradualmente estas últimas van desapareciendo... Cuando se tienen en cuenta los innumerables casos leves que no llegan al hos­ pital, el pronóstico de la melancolía es favorable. Numerosos casos de este tipo no pasan del grado de melancolía sin delirio, o tienen además sólo angustia precordial, y pasan al estadio de recuperación sin que aparezcan ni delirios ni errores de los sen­ tidos.

«Aparte de terminar en recuperación, lo que ocurre en el sesenta por ciento de los casos tratados en los hospitales para alienados, y aparte de los finales fatales, a veces debidos al agotamiento» y otras veces a diversas enfermedades físicas intercurrentes, «la terminación de un estado de debilidad mental» no es algo fuera de lo común, y es posible llegar a una «locura delirante secundaria o demencia» (pag. 309). Por último, establece «los siguientes principios generales para el tratamiento» de la melancolía. (1) «Dar al paciente un total descanso físico y mental». (2) «Vigilancia del paciente para protegerlo de sí mismo y a los otros de él». (3) «Cuidado con el estado general y con la cantidad de comida que ingiere». (4) «Tratamiento, con métodos ade­ cuados, del insomnio, que es muy agotador y favorece el desarrollo de delirios y alucionaciones», y menciona especialmente el opio, los baños templados, los baños de mos­ taza y los paquetes Preissnitz. (5) «Uso de remedios sintomáticos aprobados por la ex­ periencia», vuelven a mencionarse los baños templados y el opio (págs. 310-312).

GEORGE H. SAVAGE

Aunque George H. Savage (1842-1921) no fue tan influyente como la mayoría de los autores citados en este capítulo, merece la pena tomar nota aquí de algunos pasajes de su Insanity and Allied Neuroses de 1884. En forma breve nos dan una representa­ tiva selección de los tipos de melancolía, y las perspectivas de la melancolía actuales a finales del siglo. Primero define la melancolía como «un estado de depresión mental, en el que la aflicción no guarda proporción ni con su causa aparente ni, en la peculiar forma que asume, el dolor mental proveniente de cambios físicos o corporales, y no directamente del ambiente». A continuación, declara:

1. La melancolía puede ser un estadio del desorden mental y como tal puede de­ sembocar en manía o en la parálisis general del loco, puede aparecer tras un ataque de manías, como una fase de reacción, o puede ser uno de los estadios de una folie circulaire. 2. La melancolía puede ser un proceso completo en sí misma. La melancolía varía grandemente en sus aspectos, lo mismo que una pena pro­ duce una tremenda emoción en una persona mientras que a otra la deja aturdida 169

o estupefacta. Igualmente, la melancolía exagerada puede ser de tipo emocional o de tipo soñoliento. Dividiré los casos que vienen bajo el titular melancolía todo lo naturalmente que pueda: 1, Aquellos con melancolía simple, es decir, aquellos en que el sufrimiento y su expresión son simplemente ligeras exageraciones de los estados naturales, aque­ llos casos en que no hay un verdadero delirio, ninguna ficción como la de que están arruinados o condenados. 2. En contraste con éstos, están aquellos que sufren una locura activa, aquellos que, en lugar de sufrir en silencio, lloran constantemente su desgracia y, estrujándose las manos y arrancándose los cabellos, se maldicen una y otra vez. Estos casos, frecuentemente, se parecen en su aspecto a los pacientes que padecen manía. Los casos de sufrimiento más profundo se clasifican como de melancolía attonita o melancolía pasiva. La melancholia puede depender para su existencia de alguna idea delirante, pero con mucha mayor frecuencia es el sufrimiento el que hace nacer la idea delirante. Una solución saturada de penas produce, por así decir, un delirio que cristaliza y toma forma definitiva. La melancolía tiene un aspecto corporal y un aspecto mental13.

CHARLES MERCIER

Un valioso resumen de las teorías médicas acerca de la melancolía en el momento en que terminaba el siglo XIX —es decir, justo antes de que aparecieran las ideas de Kraepelin como las más influyentes en este campo— nos lo da Charles Mercier (1852-1918) en el Dictionary of Psychologycal Medicine, de Tuke, en 1892. La define como «un de­ sorden caracterizado por una sensación de sufrimiento profundo mayor de lo que jus­ tifican las circunstancias en que se halla el individuo14. También define este senti­ miento injustificado de tristeza como uno de los síntomas fundamentales junto con «defectos de nutrición y otros síntomas corporales» y «defectos de conducta», añadien­ do que «comúnmente está presente la expresión de una idea delirante». Explica am­ pliamente los detalles conductuales asociados. Observa que «en la verdadera melan­ colía —es decir, en casos en los que no hay sólo una mera expresión, sino una verda­ dera experiencia de sufrimiento»— siempre está presente el defecto de nutrición «a lo largo de todo el cuerpo» y «es siempre consistente en un aflojamiento, debilitamiento, disminución de la actividad en el proceso de nutrición» (Dictionary, II, 788). En este punto, las explicaciones de Mercier incluyen los tradicionales síntomas del estreñi­ miento y el «enlentecimiento» de la conducta. A continuación afirma que «el delirio es muy frecuente, aunque no un acompañante invariable de la melancolía. Muchos casos empiezan con un simple sentimiento de sufrimiento sin ideas delirantes y, en los ca­ sos sin importancia y en los leves, éstas no aparecen o no alcanzan importancia en todo el curso de la enfermedad (págs. 788-789). Mercier distingue la melancolía «de otras formas de la locura en que normalmente se presenta de novo en una persona sana»: indica que el pronóstico es normalmente bueno, mucho mejor que en el resto de las perturbaciones mentales; observa que hay una inclinación hacia las recaídas, y dice: Normalmente, el arranque de la melancolía es gradual. El paciente no se hunde 170

de pronto en melancolía profunda, como aparece de pronto un día maniaco o epiléptico. Se observa que está algo lento, algo letárgico, algo difícil, y con menos ánimos de lo habitual en él, pero normalmente estos comienzos leves de la enfermedad pa­ san desapercibidos y, hasta que el desorden no se ha establecido totalmente, no em­ pieza a recordarse desde cuándo vienen aumentando los síntomas. Con el tiempo, el grado de sufrimiento y el resto de los síntomas alcanzan un punto en que se pasan claramente los límites de la normalidad, y se hace evidente que el paciente está pa* deciendo una depresión enfermiza.

Además de terminar normalmente con una recuperación y algunas veces con la muerte, «la melancolía puede mezclarse con la manía más o menos aguda, de la que a posteriori parece haber sido el estadio inicial», y esto ha ocurrido con suficiente fre­ cuencia como para que algunas autoridades hayan llegado a la conclusión «de que to­ dos los casos de locura, a excepción claro está de la parálisis general, comienzan con melancolía» (pág. 789). A continuación observa que «la industria de los alienistas clínicos ha hecho quizás innecesariamente numerosas» las variedades de la melancolía; «no menos de treinta variedades han sido descritas por varios autores» (ib íd j. Digamos entre paréntesis que el siguiente artículo del Dictionary de Tuke se las arregló para anotar cincuenta y cua­ tro variedades. Pero Mercier procedió de forma más discriminatoria al hablar de la me­ lancolía simple, «en que la depresión del sentimiento no va acompañada de delirio», fase que se observa en la mayor parte de los casos «en su inicio, cuando la depresión no es grave» y todo lo grave que esta enfermedad llega a ser en algunos casos; de la melancolía con delirio, «complemento de la melancolía simple, incluye todos los casos no comprendidos en la clase anterior»; de la melancolía aguda y la melancolía crónica, según la duración sea de más o menos de unas pocas semanas; de la melancolía activa, en que aparecen «gestos exagerados, grandes gritos y lamentos, etc.»; y melancolía pa­ siva, en que los pacientes están «apáticos, letárgicos y decaídos»; de la melancolía sui­ cida y de «intervalos de melancolía» que pueden «aparecer en el curso de otras formas de locura» y para los cuales no pensaba que hubiera que abrir nuevas categorías (págs. 789-790). Al tratar de la patogenia de la melancolía, Mercier basa sus consideraciones en una versión de las teorías de la época acerca de la energía y la actividad nerviosa (págs. 790-791), y comenta que «ahora sabemos lo suficiente acerca del acompañamien­ to nervioso de la conciencia para saber que el sentimiento de bienestar depende para su existencia de un alto estado de actividad del tejido nervioso, de un alto grado de tensión de la energía nerviosa existente en él». A través del sistema nervioso motriz y «las corrientes que parten de las regiones nerviosas centrales», este nivel saludable de energía nerviosa y de actividad del tejido nervioso se refleja en la actividad de la conducta y en la actividad de todo el proceso de nutrición. Así pues, «cuando el sen­ timiento está deprimido, ha disminuido el nivel de conducta, y los procesos nutritivos están inactivos, hemos de sacar la conclusión de que está ocurriendo lo opuesto, que los elementos nerviosos están indebidamente inactivos y la tensión de la energía ner­ viosa se ha reducido por debajo del nivel de normalidad», y «el defecto de la conducta, la pasividad, la indolencia, el letargo de la melancolía dependen de exactamente la mis­ ma alteración de la acción nerviosa que el estreñimiento, la orina cargada, la lengua sucia y otros síntomas físicos». En cuanto a la etiología, lógicamente sacaba la conse­ 171

cuencia de que «fuera lo que fuera lo que produjera la bajada de tensión de la energía nerviosa, y la consiguiente ineficacia o enlentecimiento de la forma de trabajar los ele­ mentos nerviosos, ello podía producir melancolía» (pág. 791). Lo principal era la «pre­ disposición hereditaria» y la consiguiente «indebida debilidad de la acción nerviosa» predispondría a la persona a los efectos de posibles factores precipitantes (págs. 791-792). Entre estos últimos, que harían demandas más allá de la capacidad del sistema predispuesto por herencia, Mercier menciona

la pubertad..., el embarazo, el parto, la lactancia y el climaterio..., los ataques exte­ nuantes de algunas enfermedades corporales..., el cansancio agotador tanto físico como mental..., las circunstancias adversas, como la pérdida de amigos, de dinero, o de carácter, cualquier circunstancia que produzca tristeza, pena, inquietud y an­ siedad en una persona normalmente constituida puede producir melancolía si actúa sobre una persona de menos fuerza vital de la normal... Cuanto más fuerte sea la tensión, mayor será, como es natural, la posibilidad de que haga su aparición la me­ lancolía (pág. 792).

La teoría básica de Mercier determina que el tratamiento ha de dirigirse a aumen­ tar el nivel de la actividad nerviosa y a restaurar la tensión nerviosa a su nivel nor­ mal. Destacando la necesidad de estimular y aumentar «la actividad de los procesos de nutrición», trata largamente de la dieta, en los casos de pérdida del apetito e inges­ ta insuficiente (pág. 793). Considera crucial el ejercicio «para que la comida adminis­ trada pueda digerirse y asimilarse» (págs. 793-794). Cree que el sacar al paciente del ambiente de su casa puede ser positivo para el éxito del tratamiento. Indica que el uso de opio, que había sido rutinario, se había abandonado largamente, y que las drogas que se utilizaban más eran «el hierro, la quinina, el arsénico y la estricnina» por sus efectos tónicos sobre «el proceso de la digestión y la nutrición en general». Al mejorar la nutrición normalmente se acabará con el estreñimiento, pero, de no ser así, reco­ mienda «aguas minerales tomadas en ayunas por la mañana» (pág. 794). Pensaba que se podía acabar con el insomnio al mejorar la dieta y con el ejercicio, pero, de no ser así, recomienda bebidas alcohólicas con la cena y, en el caso de que todo fallara, mor­ fina o doral. Deja constancia de la jx>sible necesidad de protección contra inclinacio­ nes suicidas (pág. 795).

NEURASTENIA

Al terminar las consideraciones acerca de la melancolía en el siglo xix, es de orden aña­ dir un apéndice sobre la neurastenia. Puesta de relieve en el último tercio del siglo por George M. Beard (1839-1883), éste la definió en 1869 como «un agotamiento del sistema nervioso» o, por analogía con la anemia, como «falta de sangre», como «falta de fuerza nerviosa» 15. Y afirma: El diagnóstico se obtiene en parte por los síntomas positivos y en parte por ex­ clusión. Si el paciente se queja de malestar general, debilidad de todas sus funcio­ nes, poco apetito, continuo cansancio de espalda y de columna, dolores neurálgicos pasajeros, histeria, insomnio, hipocondría, falta de inclinación hacia la labor mental 172

consecutiva, graves ataques debilitantes de dolor de cabeza con mareo, y otros sin tomas análogos, y al mismo tiempo no presenta pruebas de anemia u otra enfermedaa orgánica, tendremos razones para sospechar que es el sistema nervioso central le que está principalmente mal, y que estamos tratando con un caso típico de neuras tenia16.

Reminiscencia de los desórdenes hipocondriacos y nerviosos del siglo xvm, la neu­ rastenia parece ser también descendiente directo de la configuración asténica de John Brown hacia finales del siglo. Una vez establecido, este síndrome había ido absorbien­ do todo ese tipo de desórdenes nerviosos y mentales no pertenecientes a una locura que posteriormente pasaron a denominarse estados fóbicos, neurosis obsesivo-compul­ sivas, y estados de ansiedad, esencialmente las psiconeurosis del siglo XIX. En un estu­ dio de la neurastenia, Bunker resume eficazmente muchas cosas acerca de este desor­ den de la siguiente manera:

Para Beard, la neurastenia era un síndrome «polifacético y fluctuante», caracte­ rizado por una multiplicidad de síntomas subjetivos —descubrible en gran parte sólo por medio de una laboriosa anamnesis— entre los que el lugar principal lo ocupaban la fatiga, el agotamiento, «la carencia de fuerza nerviosa», «la quiebra nerviosa»; en­ tre las manifestaciones que lo acompañan se encuentra toda una serie de quejas sub­ jetivas que van de variados dolores y molestias mal definidos a fobias y obsesiones. Resumiendo, para Beard la neurastenia no era sólo «el centro y tipo de la familia de las enfermedades nerviosas funcionales», sino que era la enfermedad nerviosa fun­ cional, era prácticamente su sinónimo, puesto que apenas ningún otro tipo de los lla­ mados desórdenes nerviosos funcionales, ni siquiera la histeria, se distinguía de ella en la formulación de Beard, ni, podríamos añadir, en las mentes de muchos escrito­ res posteriores17.

Aunque la ascensión y caída de este síndrome es una historia larga y compleja por derecho propio y no podemos tratarla aquí18, es importante dejar constancia de que con frecuencia sirvió de casa nosológica para una serie de estados depresivos no psicóticos que anteriormente habrían sido diagnosticados como hipocondrías o nerviosis­ mos, que algunas autoridades incluso en los días de apogeo de la neurastenia habrían clasificado como melancolía simple, y que más tarde se diagnosticaría como neurosis depresiva. Frecuentemente, también, la neurastenia se vería como un estadio anterior a desórdenes más graves, similar al estadio depresivo prodromal que Griesinger veía como comienzo de la mayor parte de los casos de locura. Un instructivo ejemplo de lo entremezcladas que estaban las teorías sobre la me­ lancolía, la depresión y la neurastenia a finales del siglo xix nos lo da Maurice de Fleury (1860-1931) en un capítulo titulado «La melancolía y su tratamiento» en su Me­ dicina y la mente. Bebiendo en «solventes observaciones médicas tomadas de pacientes hipocondriacos o lipemaniacos», informa de que «el estado de aflicción proviene de un estado de fatiga y agotamiento del sistema nervioso, del cual es el reflejo mental». Este estado afectivo es

ni más ni menos que una lejana conciencia de la debilidad, de la falta de energía de nuestro organismo, de la disminución, permanente o pasajera, de la actividad de nuestra circulación y, por consiguiente, de nuestra actividad vital. Si perdemos a al­

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guien que amamos, la profunda aflicción en que nos hundimos no es la consecuencia de nuestra pena, sino su causa. ... El temido espectáculo de la muerte, o la expresión de las fatales noticias, por nuestros ojos o nuestros oídos, por el nervio óptico o el auditivo, proyecta fuertes vibraciones hacia nuestros centros nerviosos y estas mismas vibraciones debilitan y destruyen violentamente ideas firmemente establecidas, asociaciones de ideas in­ veteradas, hábitos mentales totalmente enraizados, el cerebro se ve abrumado por ellas y superexcitado. Su vitalidad se agota y su tonicidad se debilita. A consecuen­ cia de esto, la circulación se hace lánguida, la respiración se debilita, los músculos se relajan y trabajan sin energía, y los nervios de la sensibilidad llevan al cerebro desde todo el cuerpo la continua idea de debilidad, de la quiebra, de la falta de ener­ gía, la mente se hace consciente de ello, con una conciencia vaga y confusa, y a eso se le da el nombre de pesadumbre. Esa pesadumbre es un grado especial más bajo de la actividad cerebral. La men­ te, si está ahí durante un cierto tiempo, forma el hábito, y de ahí en adelante todo se le presentará en un tono triste, melancólico y pesimista. La melancolía no es sino un síntoma de una enfermedad de la vitalidad, un em­ pobrecimiento de la circulación y un emperezamiento de la nutrición19.

A continuación De Fleury las hace equivaler a todas a la neurastenia ( Medicine and the M ind, págs. 265-266). También se refiere de múltiples formas a la dicotomía emocional tristeza/melancolía versus alegría/buen humor y las relaciona con los esta­ dos básicos postulados de agotamiento versus excitación (¡tintes de William Cullen y John Brown!). Era claramente optimista respecto de las perspectivas de tratamiento para estas enfermedades melancólico-neurasténicas; afirma, «por haberlo visto cien­ tos de veces, que el ennui melancólio, la aflicción crónica, la melancolía sin causa, el temperamento pesimista, esa tendencia a ver todas las cosas lo peor posible, a preo­ cuparse perpetuamente, y a hacer el ambiente alrededor de uno miserable, que es una de las enfermedades mentales más corrientes de la actualidad, puede ser curada por la medicina» (pág. 280). Su programa terapéutico se basa en una sabia elección de tó­ nicos y estimulantes. Luego, cuando la energía ha vuelto suficientemente, habrá que «tratar de hacer desaparecer sus ideas fijas inspirándole alguna ambición proporcio­ nada a su capacidad y acostumbrándole al trabajo útil y regular» (pág. 281) y concluye con el comentario de que «el tratamiento de la depresión melancólica existe, y no sólo eso, es eficaz, y ya que es así, podemos congratularnos» (pág. 282).

ALGUNOS TEMAS Y SUS VARIACIONES

A principios de este siglo el síndrome de la melancolía sufrió una importante reduc­ ción en su contenido al separar Esquirol un grupo minoritario de estados monodelirantes con exaltación, quedando reducida su descripción anormalmente a perturbacio­ nes depresivas graves. La melancolía siguió asociándose comúnmente con las ideas de­ lirantes, pero gradualmente éstas fueron haciéndose menos necesarias para la descrip­ ción clínica aceptada. La melancolía simple o melancolía sin delirio apareció como sub­ tipo reconocido que podía o no degenerar en melancolía con delirio. El estado de aflic­ ción con su preocupación angustiada y su concomitante «enlentecimiento» de las fun­ ciones mentales y físicas, pasó a ser cada vez más el núcleo descriptivo. Como tanto 174

la melancolía simple como las formas delirantes estaban consideradas como tipos de locura o enajenación, la presencia de una idea delirante dejó de ser necesaria para que un desorden fuera un caso de locura. Aunque, con gran frecuencia, el tipo delirante se describía como monodelirante, cada vez se fue haciendo más normal describir a ese tipo de paciente como delirante sin añadir límites. Es más, después de Esquirol, me­ lancolía dejó de ser sinónimo de locura parcial y, conforme más se fue cuestionando la idea de locura parcial, la melancolía fue perdiendo su estatus incluso como forma de locura parcial. A pesar de las teorías generalmente complicadas que con frecuencia formaban par­ te de las presentaciones de la melancolía en el siglo xix, el rasgo más saliente de estas descripciones es que cada vez prestaban más atención al curso del desorden, lo que quizá sea reflejo del crecimiento de la población en las instituciones psiquiátricas y el consiguiente aumento de las oportunidades para seguir el curso de estas enfermeda­ des durante largos períodos. Hacia el fin del siglo, Kraepelin ponía el curso de la en­ fermedad como principal fuente de perspectiva de las enfermedades psiquiátricas y su conocimiento. El que una forma menos grave de melancolía (la melancolía simple) pudiera em­ peorar y convertirse en una forma más grave (melancolía con delirio) pasó a ser una creencia generalizada. La idea de que la melancolía pudiera empeorar y convertirse en manía, que ya tenía varios siglos de edad, continuó mencionándose con frecuencia, lo que fue llevando hacia las conexiones entre melancolía y manía formuladas por Baillager y Falret en la década de 1850 (véase el cap. X). Estas ideas condujeron en su momento a las variaciones sobre el tema en el cambio de siglo introducidas por Krae­ pelin al hablar de las enfermedades maniaco-depresivas. Para estas corrientes era cru­ cial un sentido del desarrollo longitudinal. Un especial punto de vista longitudinal, que reflejaba el continuum de gravedad boerhaaviano y que formularon por primera vez Guislain y Zeller, lo promulgó Griesinger dándole el nombre de psicosis unitaria (Einheitspsychose). La influencia de este concepto siguió viva a lo largo de la segunda mitad del siglo, hasta que ideas como las de Kraepelin que tendían al ente de enfermedad redujeron considerablemente su in­ fluencia. Visto de otra forma, la tendencia «unitaria» era una versión de los esfuerzos por llegar a una nosología simplificada (unas cuantas categorías diagnósticas, o qui­ zás incluso sólo una), en contraste con las complejas nosologías de muchas enferme­ dades mentales. Dicho de otra forma, a lo largo del siglo se dio una tensión o una lu­ cha entre estas dos corrientes. Ya a comienzos del siglo, Thomas Beddoes (1760-1808) aludía a este problema al preguntarse «si no sería necesario o confinar la locura a una sola especie, o dividirla casi en tantas como casos existen»20. Y Pinel ilustraba el pro­ blema al pasar de su enorme sistema nosológico, en el que hay tantas enfermedades mentales, a un esquema simplificado de tan sólo cuatro desórdenes de este tipo. Otra variante aún del continuum de gravedad y la relación entre síndromes es otro sistema en que hay unos desórdenes primarios, como la melancolía y la manía, que se consideraban curables, y otros desórdenes secundarios cuyo pronóstico era mucho más pesimista, que se veían muchas veces como un estadio deteriorado de ansiedad y que con frecuencia se catalogaban como demencia. Un ejemplo de este tipo de es­ quema serían las psiconeurosis y las degeneraciones psíquicas de Krafft-Ebing. En otra versión de este tipo de esquema el primer grupo estaba formado por desórdenes de las 175

emociones, o locuras en que entran las emociones (¿nuestros desórdenes afectivos?), y el segundo, por desórdenes del intelecto, o locuras en que estaba implicado el intelecto (¿nuestros desórdenes de pensamiento?). En algunos casos era probable que la hipóte­ sis degenerativa fuera una implicación básica de tales esquemas. Además, aunque Kraepelin veía sus dos categorías como enfermedades distintas y separadas sin evo­ lución degenerativa de una a otra, hay un cierto paralelo entre el primer grupo y su enfermedad maniaco-depresiva y el segundo y su dementia precox. Se ha convertido en un lugar común el ver el siglo xix y destacar en su punto me­ dio el credo de Griesinger, «las enfermedades mentales son enfermedades cerebrales»; y, efectivamente, esa orientación fue la que prevaleció durante el resto del siglo. Lo que frecuentemente no se tiene en cuenta, sin embargo, es que los esquemas explicatorios somáticos de un tipo u otro habían sido importantes y aún lo eran en los prin­ cipios del siglo. No cabe duda de que Heinroth y los otros Psychiker se inclinaban por las categorías y las explicaciones psicológicas, y que Griesinger muy bien pudiera ha­ ber querido negar esos puntos de vista al exponer su credo. Además no había dema­ siadas pruebas claras en favor de las explicaciones somáticas de las enfermedades men­ tales. No obstante, la tradicional suposición de alguna forma de psicología fisiológica había seguido siendo importante, y a ella se habían unido creencias acerca de la po­ sibilidad o probabilidad de una subyacente patología cerebral basada en el creciente interés en las autopsias de cerebro. Estas creencias acerca de una enfermedad cerebral básica se manifestaron en otro ejemplo interesante. Se hizo común en la segunda mitad del siglo pensar sobre la base de enfermedades nerviosas o mentales funcionales contrapuestas a las enfermedades nerviosas y mentales orgánicas. En contraste con el uso a veces amplio del término funcional en el siglo XX con el significado de «no-orgánico» y de «psicológico», en el si­ glo xix implicaba que no se había establecido una patología orgánica, pero que sin duda había una disfunción fisiológica y, además, que podía estar presente o desarro­ llarse un daño estructural sutil no detectado.

Capítulo IX MELANCOLÍA Y DEPRESIÓN EN EL SIGLO XX

EMIL KRAEPELIN

Aunque Emil Kraepelin (1856-1926) vivió la mayor parte de su vida en el siglo xix e hizo una parte significativa de su trabajo en este siglo, su influencia en los temas re­ lacionados con la melancolía y la depresión es más una historia del siglo XX. Su im ­ pacto en la categoría de esos desórdenes empezó a hacerse aparente en la década de 1890, pero se convirtió en una figura clave durante las primeras décadas e incluso has­ ta mediados del siglo xx, y su influencia aún la tenemos con nosotros en muchos as­ pectos importantes. Apareció primero como un Compendium en 1883, su famoso Lehrbuch creció y cambió a lo largo de la segunda, tercera y cuarta ediciones, de 1887, 1889 y, respectivamente, 1893, pero sólo con la quinta y la sexta, de 1896 y 1899, apa­ recieron los cambios decisivos en su concepción de la melancolía y la depresión. Apar­ tándose de sus investigaciones neuroanatómicas con Flechsig y de la psicología expe­ rimental con Wundt, Kraepelin desarrolla su propio programa de investigación clínica con intensivos estudios de amplio alcance de las enfermedades psiquiátricas, yendo ha­ cia el establecimiento de enfermedades diferentes y un nuevo sistema nosológico. Aun­ que sus teorías se oponían a las de la psicosis unitaria de Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899), sí estaba fuertemente influido por la fe de éste en la importancia de los estudios clínico-descriptivos detallados que justifican el establecimiento de complejos sintomáticos. El énfasis de Kahlbaum en el valor del estudio longitudinal de los cur­ sos clínicos, y el éxito de otros que emplearon este método para tratarde comprender la parálisis general del loco, sirvieron a Kraepelin para dar forma a su trabajo. Con­ trario a clasificar a los pacientes basándose en los síntomas mentales por las limita­ ciones que esto entraña, está a favor de guiarse por el curso a largo plazo y el inicio de los síntomas, tanto físicos como mentales1. En las primeras ediciones de su Psychiatrie —un Compendium en 1883, un breve libro de texto en 1887, 1889 y 1893—, Kraepelin clasifica los estados melancólicos de manera muy semejante a la de sus contemporáneos. En la primera edición la catego-

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ría principal de estados depresivos incluía las familiares melancolía simple y melanco­ lía con delirio; la melancholia activa o melancholia agitada agrupada con las formas de manía; y sus psicosis periódicas comprendían la melancolía periódica y la locura cir­ cular con su fase depresiva2. En la segunda, tercera y cuarta ediciones, algunos casos de melancolía con delirio estaban catalogados como Wahnsinn (locuras con delirio) cu­ rables, o como Verrücktheit (paranoias) incurables. La melancolía con agitación (Angstmelancholie, melancholia agitata, melancholia activa) pasó a ser un tipo dentro de la categoría principal melancolía, junto con la melancholia simplex y la melancholia attonita . Y continuó utilizando la categoría de las locuras periódicas que comprendía la melancolía periódica y la fase depresiva de la locura circular3. Luego, en la quinta edición de su Psychiatrie, de 1896, que ya es un libro de texto en vez de un breve libro de texto, Kraepelin revisa sustancialmente su obra, introdu­ ciendo un esquema nosológico totalmente nuevo. Comenzó el proceso de organización de sus dos grupos nosológicos, que pronto se harían famosos, juntando en una cate­ goría las psicosis que él consideraba deteriorantes y en otro las que consideraba no deteriorantes. En el primer grupo (die Verblodungsprocesse)4 estaban aquellas enferme­ dades que pasarían a formar parte, en la sexta edición de 1899, de su idea de la de­ mentia praecox. En el segundo (das periodische Irresein) junta manía, melancolía y lo­ cura circular, interrumpiendo la presentación de la manía y la melancolía como de­ sórdenes aparte5. En la sexta edición sustituye el término psicosis periódica por psicosis maníaco-de­ presiva (das manischdepressive Irresein) para referirse a un grupo en que incluía esta­ dos maniacos, estados depresivos, y estados mixtos6. En estas quinta y sexta edicio­ nes sólo la melancholia, como una de las enfermedaes del período involutivo, perma­ neció clasificada aparte como melancólica o depresiva. Kraepelin creó una categoría de psicosis involutivas que incluía la insania delirante presenil y la demencia senil, junto con esta melancolía que habría de conocerse con el nombre de melancolía involutiva (véase más adelante en este mismo capítulo). Tomando prestada explícitamente la dicotomía de Moebius de las etiologías exógenas y endógenas, en la quinta edición Kraepelin introduce una categoría de enfermedades mentales adquiridas en la que in­ cluye los Verblodungsprocesse, y una categoría de enfermedades mentales que provie­ nen de una predisposición hereditaria o constitucional morbosa que incluía las psicosis periódicas. Pero en su sexta edición ve estos dos grupos de enfermedades — Verblo­ dungsprocesse,, ahora dementia praecox, y psicosis periódicas, ahora insania maniacodepresiva— como endógenos, si bien mantiene el contraste de deteriorantes y no dete­ riorantes, respectivamente. En su sexta edición Kraepelin introduce las enfermedades maniaco-depresivas de la siguiente manera:

La insania maniaco-depresiva comprende, por un lado, todo el campo de la lla­ mada insania periódica o circular y, por el otro, la manía simple, normalmente di­ ferenciada de las anteriores. En el curso de los años me he ido convenciendo cada vez más de que todos los cuadros mencionados no son sino formas de un único pro­ ceso enfermizo... determinados rasgos fundamentales vuelven a aparecer en la mis­ ma forma, aunque presenten muchas diferencias superficiales. Quienquiera que co­ nozca los rasgos fundamentales siempre podrá, teniendo en cuenta determinadas di­ ficultades prácticas, sacar la conclusión de que esa fase aislada pertenece a un am­ 178

plio ciclo de formas incluidas en el grupo de la insania maniaco-depresiva... Por otro lado, parece bastante imposible, desde mi punto de vista, hallar unas fronteras de­ finitivas entre los diferentes cuadros de enfermedad que durante tanto tiempo se mantuvieron como algo diferenciado... La insania maniaco-depresiva, como su nombre indica, cursa con ataques inde­ pendientes que, o presentan signos de la llamada excitación maniaca (fuga de ideas, exaltación e hiperactividad), o los de una peculiar depresión psíquica con inhibición psicomotora, o una mezcla de ambos estados7.

Esta idea de una sola enfermedad que comprendiera tanto los estados maniacos como los melancólicos no es original de Kraepelin. Éste había recibido claramente la influencia de teorías de este tipo que ya formaban parte del mundo de la psiquiatría de la época. Lo realmente diferente era el meter dentro de la idea de una sola enfer­ medad aislada casi todos los variados desórdenes maniacos y melancólicos. Aunque a lo largo de los siglos se habían establecido diversas conexiones entre ellas, sus estu­ dios longitudinales del curso de muchos desórdenes individuales sugirieron a Kraepe­ lin unas afinidades que acababan con la diferenciación en enfermedades independien­ tes de los grupos tradicionales de síntomas de la manía y la melancolía. De tales es­ tudios sacó la conclusión de que la evolución y resultados trascendía tales grupos sin­ tomáticos como base de clasificación; y luego, a su vez, ofreció sus nuevas categorías como base de pronóstico. Al repasar los cuadros clínicos que presenta Kraepelin, nos encontramos con que, como muy bien expone Meyer, el diagnóstico de la insania maniaco-depresiva se ba­ saba «en una tríada de pares de síntomas —exaltación y depresión de los sentimien­ tos..., fuga de ideas o inhibición del pensamiento, e inquietud psicomotriz irresistible o inhibición de todo movimiento»8. Este término diagnóstico

se aplica a ese desorden mental que reaparece en formas definidas a intervalos a lo largo de la vida del paciente y cuyo factor etiológico más destacado parece ser el he­ reditario. El mayor número de casos normalmente denominados manía recuperable, manía simple, melancolía simple, manía periódica, melancolía periódica, insania circular pertenecen a este grupo... La constante reaparición de determinados síntomas fun­ damentales en todos los ataques, la uniformidad de su curso y resolución, y la oca­ sional relación íntima de las diferentes formas de enfermedad, en que una forma se transforma o gradual o rápidamente en otra, nos ha llevado a la conclusión de que los ataques individuales se presentan en una de estas tres formas: la maniaca, la depresiva o la mixta. Las formas maniacas se caracterizan por la excitación psicomotriz, la fuga de ideas, con asociaciones sanas, una gran distractibilidad, actividad desaforada, acti­ tud emocional feliz, pero inestable, ideas delirantes inestables, algunas alucinacio­ nes, y comparativamente poco oscurecimiento de la conciencia. Las formas depresivas se caracterizan por enlentecimiento psicomotriz, ausencia de actividad espontánea, muerte de ideas, actitud emocional de aflicción, importan­ tes delirios y alucinaciones, y en la mayor parte de los casos oscurecimiento de la conciencia. Las formas mixtas presentan una combinación de síntomas característica de es­ tos dos estados9.

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Al seguir estudiando las descripciones clínicas que hace Kraepehn de las formas depresivas, vemos en qué se habían convertido la mayoría de las formas de la melan­ colía y la depresión del siglo xix, y nos da un enfoque de estos desórdenes que tuvo una singular importancia durante la primera mitad del siglo XX. Tras presentar las diversas características clínicas de las formas depresivas en pa­ rejas contrastantes con sus opuestas maniacas, Kraepelin pasa a tratar los «estudios maníacos» en una secuencia de gravedad creciente: hypomania, mania y manía deli­ rante. Luego hace lo mismo con los «estados depresivos», también en forma tripartita: retardación simple, retardación con delirio y alucinaciones y estados de estupor. Y, por último, trata de los «estados mixtos». Este esquema está estrechamente relacionado con el que era de uso común medio siglo después. El primer grupo de los estados depresivos lo denominaba retardación simple y era

la forma más leve de la depresión..., sin alucinaciones ni ideas delirantes importan­ tes. Su comienzo es generalmente gradual... Va apareciendo una especie de emperezamiento mental; se hace difícil pensar; los pacientes hallan dificultades para tomar decisiones y para expresarse. Les es difícil seguir la idea tanto al leer como en una conversación normal. Dejan de tener el normal interés por lo que les rodea. El proceso de asociación de ideas se enlentece notablemente...; no tienen nada que decir; demuestran carencia de ideas y pobreza de pensamiento... Les es difícil recordar las cosas más corrientes. Su apariencia es embotada e indolente, y explican que se sienten realmente cansados y exhaustos... Aunque enlentecidos mentalmen­ te, su conciencia no se ve oscurecida y aprehenden normalmente lo que les rodea. En la actitud emocional se aprecia una depresión uniforme. El paciente sólo ve el lado negro de la vida. El pasado y el futuro están igualmente llenos de felicidad e infortunio... No están adaptados a su medio; son fracasados en su profesión; han per­ dido la fe en la religión...; con frecuencia expresan deseos de terminar su existencia; pero rara vez intentan realmente el suicidio. Se dan cuenta con claridad de que su mente están enferma... Este tipo de depresión sigue un curso un tanto uniforme con pocas variaciones. La mejoría es gradual. La duración oscila entre unos pocos meses y más de un año (Clinical Psychiatry, págs. 299-300).

El segundo grupo de los estados depresivos está «caracterizado por las alucinacio­ nes y las variadas ideas delirantes de persecución y autoacusación», además del re­ tardo psicomotriz, la dificultad de pensamiento, y el estado emocional de tristeza ya descritos. «El comienzo de esta forma es normalmente subagudo o agudo, tras un pe­ ríodo de alegría y gran animación; algunos pocos casos aparecen tras una enfermedad aguda o un shock mental» (pág. 301). También son comunes las ideas hipocondriacas. «Las alucinaciones..., gruñidos y quejidos pueden oírse, olores desagradables permean la habitación, horribles apariciones se presentan durante la noche, y se describen es­ cenas terroríficas.» La conciencia normalmente no está obnubilada; el paciente se orienta correctamente y es coherente, «pero el contenido del pensamiento y la conver­ sación muestran una constante tendencia a volver a sus ideas depresivas» (pág. 302). Los síntomas físicos posibles incluyen: atontamiento en la cabeza..., una sensación como si se tuviera un peso en el pecho..., palpitaciones en el corazón. El apetito es escaso, la lengua sucia, y aparece estreñi­ 180

miento..., normalmente fuerte aversión a la comida. El sueno es entrecortado y al­ terado por sueños con ansiedad. Los ojos sin brillo, la piel macilenta y sin su acos­ tumbrada firmeza. El curso de esta forma exhibe variaciones con remisiones parciales y una mejo­ ría muy gradual. Su duración es de ocho a dieciocho meses.

Denominados estados de estupor, «este tercer grupo de casos depresivos se caracte­ riza por numerosas ideas delirantes incoherentes y semejantes a los sueños, y aluci­ naciones, con pronunciado obnubilamiento de la conciencia. Esta forma rara vez apa­ rece sola, sino que normalmente es un episodio en el curso de otras formas (pág. 303). Kraepelin observa que «la insania maniaco-depresiva comprende entre el diez y el quince por ciento de las admisiones en las instituciones psiquiátricas. Esta enferme­ dad es más común entre las mujeres que entre los hombres. De entre los factores etiológicos, la herencia es el más importante, dándose entre un setenta y un ochenta por ciento de los casos» (pág. 283). Y añade: «Hasta el momento la observación no ha re­ velado ningún cambio anatomo-patológico característico. Esto, junto con la reapari­ ción de ataques individuales, casi siempre independientes de causas externas, nos ha llevado a la conclusión de que la enfermedad tiene una base neuropàtica, que en la inmensa mayoría de los casos es hereditaria» (pág. 284). Observa que el pronóstico es «poco favorable a la vista de la seguridad de la reaparición de los ataques a lo largo de la vida del individuo», pero que es «favorable en cuanto a la recuperación de los ataques individuales» (pág. 309). Preocupado como estaba principalmente por las consideraciones detalladas del cur­ so y el resultado y esencialmente convencido de lo inevitable del curso de la enferme­ dad, Kraepelin enfoca el tratamiento principalmente sobre la base de guía y medidas sintomáticas. Excepto en el caso de los ataques leves, el tratamiento se sigue mejor en régimen de internado donde se pueden tomar medidas especiales contra el peligro de suicidio. Recomienda descanso en la cama, dieta nutritiva, ejercicio al aire libre, baños nocturnos y masajes. Menciona el bromuro, el opio y la morfina. Hace notar que en los casos leves la sugestión hipnótica produce alivio. Previene contra las visi­ tas de parientes, las conversaciones largas y las cartas como posibles causas de ma­ yores alteraciones emocionales (págs. 314-315). Aunque la quinta y la sexta ediciones de su libro de texto significó el meter dentro de un mismo grupo la mayor parte de los desórdenes melancólicos, grupo que acaba­ ría llamándose insania maniaco-depresiva, en estas dos ediciones Kraepelin mantuvo un subgrupo separado que siguió denominando melancholia. Bajo la etiqueta de psico­ sis involutivas colocó «tres formas de enfermedades mentales: la melancolía, la insania delirante presenil y la demencia senil», y comenta que éstos «parecen estar en relación causal con los cambios generales que acompañan la involución» (pág. 254). La primera de estas tres formas pasó a denominarse en seguida melancolía involutiva. Este diag­ nóstico

se limita a determinados estados de depresión mental que aparecen durante el pe­ ríodo de involución. Hay que diferenciarlo de la melancolía de algunos otros escrito­ res, que aplican el término a cualquier tipo de depresión, lo mismo si entra dentro del cuadro de la demencia paralítica o si es un síntoma premonitorio de un delirio agudo, o acompaña a la insania histérica, etc. En este sentido amplio no expresa

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más que un estado emocional. La melancolía, tal como aquí utilizamos el término, representa dos grupos de casos, que se caracterizan por la depresión uniforme con miedo, variadas ideas delirantes de autoacusación, de persecución y de carácter hipo­ condriaco, con un moderado obnubilamiento de la conciencia y desórdenes del curso del pensamiento, que llevan en un gran número de casos, tras un curso prolongado, a un moderado deterioro mental (págs. 254-255).

También comenta que «en muchos es muy importante la tensión religiosa y que «otras ideas delirantes de miedo son las de castigo por errores pasados» (pág. 256). Se refiere a un segundo grupo, de casos más graves, dentro de este diagnóstico, que está «caracterizado por una mayor preponderancia de las ideas de miedo, que pueden ser extremadamente tontas, y a veces incluso nihilistas, muchas alucinaciones, un gran obnubilamiento de la conciencia y algo de inquietud psicomotriz» (pág. 258). Kraepelin describe el curso de la melancolía involutiva de la siguiente manera:

un desarrollo gradual, una prolongada duración y una todavía más gradual conva­ lecencia. En casos de recuperación todo el curso dura por lo menos entre doce meses y dos años. A lo largo de todo el curso aparecen cortas remisiones durante las cuales hay sólo una desaparición parcial de los síntomas. Las exacerbaciones se dan fre­ cuentemente como resultado del aburrimiento, la fatiga y la excitación, como la pro­ vocada por las visitas. La gradual mejoría de los síntomas físicos, sobre todo el au­ mento de peso, puede considerarse como signo favorable. Las remisiones se van ha­ ciendo más largas, más marcadas; y la aprensión da paso a la irritabilidad y el mal humor; luego los pacientes empiezan a mostrar interés por el trabajo y la lectura. Incluso una vez bien establecida la convalecencia no es raro que tengan «días malos» en los que se encuentran preocupados y aprensivos (262).

Aunque la mitad mejora lo suficiente como para volver a su casa y vivir confor­ tablemente, «su pronóstico no es favorable, puesto que sólo una tercera parte de los casos se recupera y los dos tercios restantes sufren deterioros mentales» (pág. 263). Comenta que «los cambios anatómicos descubiertos hasta el momento sólo son los de la arterioesclerosis» (pág. 255). En cuanto al tratamiento,

lo primero y esencial es el establecimiento de una «cura de descanso», que debe in­ cluir la separación del paciente de aquellas personas y objetos que le irriten. En la mayor parte de los casos los pacientes se ven obligados a guardar cama con cortos intermedios, siempre con atención suficiente y constante. En los casos muy leves pue­ de conseguirse un cambio conveniente trasladando al enfermo a otra vivienda o en asociación con una familia feliz. Es decididamente inconveniente intentar distraccio­ nes, como las de los viajes largos, el turismo o la constante compañía. Ha de prestarse cuidadosa atención a la dieta, que deberá ser «nutritiva y tomada en pequeñas cantidades y a intervalos frecuentes» (pág. 264). Para el insomnio reco­ mienda los baños calientes y la evitación, dentro de lo posible, de los somníferos. En caso de utilizarse hipnóticos, considera el alcohol el más valioso, seguido del sulfonal y el trional, los bromuros o los paraldehídos. «El estado de inquietud ansiosa puede combatirse con opio y morfina en dosis crecientes» (pág. 265). Habrá que tomar toda serie de precauciones contra las tendencias suicidas. Finalmente, 182

la influencia física que pueda ejercerse constantemente sobre el paciente por aque­ llos que lo atienden es del máximo valor en el alivio de su angustia, modificando sus ideas delirantes y aliviando su ansiedad. Por esta razón el trato deberá ser dulce, amistoso y que infunda confianza, tratando continuamente de alejar el pensamientc del paciente de sus ideas depresivas. Las visitas de los parientes son totalmente ne gativas durante la etapa álgida de la infermedad. Por último, es de la mayor impor tancia que los pacientes sean mantenidos en observación y tratamiento hasta su to­ tal recuperación. Un índice seguro de ésta puede hallarse en el reconocimiento de la enfermedad y la recuperación del sueño y la vuelta del apetito a su estado normal (págs 265-266).

La séptima edición de su Psychiatrie, de 1904, no supuso cambios importantes en su manera de ver los desórdenes melancólicos y depresivos. Pero en la octava, que apa reció en cuatro volúmenes entre 1909 y 1915, la categoría melancolía involutiva había desaparecido, debido a que Kraepelin había aceptado el punto de vista de Dreyfus de que el pronóstico para estos desórdenes era mejor de lo que se había creído y que, por tanto, debían incluirse en el grupo de los desórdenes maniaco-depresivos11. De esta oc­ tava edición es de donde sale la muy citada definición general que dice:

La insania maniaco-depresiva, según ha de describirse en esta sección, compren­ de por un lado todo el campo de la llamada insania periódica y circular; por otro, la manía simple, la mayofr parte de los estados morbosos denominados melancholia y también un número no poco importante de casos de amentia. Por último incluimos aquí determinadas coloraciones temperamentales leves y más leves, algunas periódi­ cas, otras de morbosidad continuada, que por un lado han de verse como rudimento de desórdenes más graves, y que por el otro pasan sobre la frontera del campo de la predisposición personal. Con el paso del tiempo cada vez estoy más convencido de que los estados arriba mencionados no representan sino manifestaciones de un solo pro­ ceso morboso (Manic-Depressive Insanity, pág. 1).

A esto añade que «todas las formas morbosas que se unen aquí en una sola enti­ dad no sólo pasan una sobre la otra sin fronteras reconocibles, sino que... incluso pueden reemplazar la una a la otra dentro de un mismo caso» (pág. 2). Destaca que estos casos, aun cuando sean crónicos, «nunca desembocan en demencia profunda»; y mantiene que «las varias formas... aparentemente pueden también reemplazarse en la herencia» (pág. 3). Además de colocar la melancolía involutiva en la «familia» de la insania maniaco-depresiva, en esta octava edición Kraepelin no hizo mucho para cambiar el sta­ tus de los diferentes estados melancólicos y depresivos. Sus extensas descripciones clí­ nicas siguieron siendo esencialmente las mismas. La predisposición sobre4etiología. Su discusión sobre el tratamiento permaneció incambiada en lo esencial.

ADOLF MEYER

«Figura dominante en la psiquiatría estadounidense entre 1895 y 1940» y con influen­ cia fuera de su país, Adolf Meyer (1866-1950) era contemporáneo de Kraepelin, cuyas contribuciones en el campo valoró mucho, aunque las criticó; los puntos de vista de estas dos figuras fundamentales parecen a veces contrapuestos y otras se funden en

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uno mismo l¿. bm perder de vista la importancia que da Kraepelin a la valoración del curso total de la enfermedad, Meyer destaca en cambio la importancia de la historia de toda la vida de la persona para comprender su experiencia única con la enferme­ dad. Partiendo de esta orientación niega los entes de enfermedad diferenciados de Kraepelin y concibe los desórdenes psiquiátricos como reacciones de maladaptación y de­ pendientes de la constitución y la experiencia vivida. También introduce un punto de enfoque genético-dinámico que, por lo menos en el mundo de habla inglesa, se entre­ tejió con las nacientes contribuciones del psicoanálisis. Aunque favorable en un primer momento a las innovaciones nosológicas de Kraepelin —las de la quinta edición de la Psychiatrie—, Meyer fue desarrollando cada vez más y más importantes reservas acerca de los entes de enfermedad diferenciados de Kraepelin, aunque los paradigmas de la insania maniaco-depresiva y la demencia pre­ coz le parecían útiles. Le preocupaba la naturaleza excesivamente inclusiva de la sín­ tesis maniaco-depresiva. En un informe anual para 1904-1905, pensando en la insania maniaco-depresiva, y la melancolía involutiva de la sexta edición de Kraepelin, señala que hay

muchas depresiones que reclaman nuestra atención como alienistas, sin que perte­ nezcan a los grupos arriba citados, por el mero hecho de que la depresión, cualquiera jue sea su origen, puede ser peligrosa como causa de suicidio, y tiende a encerrar al paciente en su ensimismamiento para excluir las influencias correctivas del ambien­ te y para permitir la cosecha de ideas incorrectas que pueden ir en progresión, como en un círculo vicioso, sobre todo en aquellos casos en que, por alguna razón, faltan las salvaguardias personales. Esto parece consecuencia lógica del hecho de que mu­ chas depresiones no tienen ni las características de la depresión maniaco-depresiva ni las del claro grupo de las psicosis con agitación ansiosa, que pertenecen más es­ pecialmente al período involutivo13.

De aquí que pasara a defender la inclusión en el grupo maniaco-depresivo de sólo aquellas formas depresivas que presentaban los «síntomas clásicos» de «un sentimien­ to subjetivo de dificultad de pensamiento y acción, con o sin retardación evidente y con tristeza o abatimiento»; y prefiriera restringir este grupo a «los casos en que hay recaídas con la misma forma o con una alteración de equivalentes» (Winters, Collected Papers, II, 143). Estaba preparado para reconocer una categoría de «estados emparen­ tados con las psicosis maniaco-depresivas», pero también propone toda una categoría de «depresiones» no emparentadas con este grupo: «depresiones esenciales no suficien­ temente diferenciadas, depresiones sintomáticas, alucinación depresiva, depresión agi­ tada o psjcosis de ansiedad, depresiones con síntomas adicionales (rasgos paranoicos u otras complicaciones)» (págs. 143-144). En otros contextos de más o menos la misma época, Meyer dice más acerca de su propia manera de ver las melancolías y las depresiones. En 1902 observa que «en su uso actual melancolía se aplica a todos los estados anormales dominados por la de­ presión», y añade: Las variedades comúnmente clasificadas son la melancolía simple, la melancolía con estupor, la melancolía con delirio, la homicida, la suicida, la posparto, la aguda, la melancolía atónita crónica, etc. Es evidente que de esta manera se meten dentro 184

de una misma etiqueta muchas enfermedades diferentes, simplemente por estar do­ minadas por la depresión. Un análisis cuidadoso obliga al reconocimiento de carac­ terísticas más esenciales, pero la interpretación nosológica de los diferentes tipos es todavía tema de discusión (pág. 566). Y describe de la siguiente manera «los complejos sintomáticos más comunes»:

(1) Depresión constitucional: temperamento pesimista inclinado a ver el lado os­ curo de todas las cosas, a la tristeza y la desesperación ante la menor provocación. Tales períodos con frecuencia presentan carácter temporal en forma de exacerbacio­ nes que, no obstante, a diferencia del siguiente grupo, pasan bastante rápidamente con una general mejoría en el estado del paciente. Estos ataques se ven a veces acom­ pañados de marcados sentimientos de ansiedad. (2) Melancolía simple propiamente dicha: depresión excesiva o totalmente injus­ tificada, frecuentemente acompañada de sueño defectuoso, dolor precordial o inquie­ tud; susceptibilidad ante el aspecto desagradable y preocupante de las cosas, y un sentimiento de autodepreciación, de pecaminosidad, sin reconocimiento de la natu­ raleza enfermiza de tan injustificado estado. El paciente encuentra que es demasia­ do malo para vivir o para que le traten con amabilidad. Hay normalmente un sen­ timiento de incapacidad e indecisión, y específicamente en la forma que no es sino una fase de la enajenación maniaco-depresiva, dificultad para pensar con claridad, y retardación o inhibición de la actividad Espontánea. Esto puede ir seguido de una elaboración delirante; el paciente empieza a creer que el mundo entero va a acabar mal y que todo es por su culpa; puede presentarse una alucinación ocasional que confirmará y ampliará tales sentimientos e ideas. Este estado se ve frecuentemente acompañado de un fuerte sentimiento de miedo y an­ siedad por uno mismo y su familia, o de impulsos suicidas, o una gran inquietud o ensimismamiento, o enlentecimiento de todas las actividades, llegando hasta una for­ ma de estupor. (3) Otras formas se caracterizan por un malestar «neurasténico» prolongado y un sentimiento de depresión (con frecuencia por cuestiones morales) y por una gran ten­ dencia a referir estos sentimientos a influencia de otros, a envenenamiento, hipno­ tismo, electricidad, a violación nocturna; o se presentan quejas hipocondriacas, fre­ cuentemente de carácter absurdo. Son comunes las alucinaciones. Todo el cuadro puede tener cierto parecido con los tipos paranoicos en períodos posteriores de la vida (después de los treinta y cinco años), mientras que en períodos anteriores per­ tenece generalmente sin lugar a dudas a los procesos de deterioro (dementia praecox) y con frecuencia presenta claros rasgos de catatonía (págs. 566-567).

También se ocupa del «delirio depresivo» que puede presentarse «tras algunas en­ fermedades graves, en el embarazo, etc.» y en la «melancolía catatónica». Luego afirma:

Las formas (1) y (2) son generalmente enfermedades curables de duración muy variable, que con frecuencia pertenecen a las psicosis constitucionales, recurrentes y circulares, existiendo la tendencia, en el caso de la melancolía simple, a presen­ tarse en varias generaciones sucesivas de una misma familia. En los casos de psico­ sis circular, es muy llamativo el predominio de una inhibición o retardación del mo­ vimiento y el pensamiento, mientras que las formas ansiosas y agitadas del aparta­ do (2) son especialmente características del climaterio, y pasan sin frontera clara a 185

tipos de depresión presenil con ideas hipocondriacas absurdas, sentimientos super­ ficiales y normalmente un pronóstico pobre... Las diferencias individuales en un gran número de casos de melancolía son tan grandes que sería una grave injusticia para con los hechos tratar de describirlos como una sola enfermedad en un cuadro mixto conexo. La experiencia clínica y la psicología experimental demuestran que sin duda hay varios procesos enfermizos diferentes según los tipos arriba citados. Pero no puede decirse nada definitivo todavía en cuanto a su naturaleza y su anatomo-patología (págs. 567-568). En 1905, hablando «sobre la clasificación de las melancolías», Meyer indicó que estaba

deseoso de eliminar el término melancolía, que implica un conocimiento de algo que no poseemos, y que había sido empleado en formas específicas diferentes según los autores. Si, en lugar de melancolía, aplicáramos el término depresión a toda la clase, éste designaría de forma no presuntosa lo que se entiende en el uso común del tér­ mino melancolía; y nadie dudaría de que con fines médicos el término tendría que ser ampliado para denotar el tipo de depresión... Podemos distinguir los tipos pro­ nunciados de las depresiones simples insuficientemente diferenciadas. Además de las depresiones maniaco-depresivas, las psicosis de ansiedad, los delirios y las aluci­ naciones depresivas, los episodios depresivos de la dementia praecox, las depresiones sintomáticas, pueden presentarse depresiones no deferenciadas (pág. 568).

Las objeciones de Meyer a los entes de enfermedad de Kraepelin le movieron a proponer en 1908 la más modesta idea de los tipos de reacción. Crecientemente preocu­ pado por las anemias hipotéticas, las predisposiciones hereditarias, las degeneracio­ nes, las irritaciones cerebrales, los agotamientos de la energía nerviosa, las funciones nerviosas deficientes y el esquema de la célula nerviosa como base de enfermedades diferentes, Meyer razonaba la implantación de las ideas más simples de «situación, reacción y ajuste final», de un esquema de «reacciones como parte de una respuesta a una demanda (pág. 598). Al sugerir su idea de «reacciones sustitutivas», dice:

Intentar explicar un ataque histérico o un sistema de ideas delirantes por unas hipotéticas alteraciones celulares que no podemos alcanzar ni probar es en la etapa actual de la histofisiología algo gratuito. Ver que tal reacción es una respuesta de­ ficiente o una sustitución de un intento de adaptación insuficiente o evasiva o mu­ tilada abre vías de investigación en dirección a factores determinantes modificables y súbitamente nos encontramos en un campo palpitante, en armonía con nuestros instintos de actuación, de prevención, de modificación y de un entendimiento que hace justicia a un deseo de ir en dirección directa en lugar de hacia una tautología neurologizante. Los estados que vemos en psicopatolpgía son más o menos tipos de reacción anor­ mal y queremos aprender a distinguir unos de otros, a trazar el camino hasta la si­ tuación o las condiciones en que surgen, y estudiarlos para su modificabilidad (pág. 599). Desde este punto de vista desarrolla seis «tipos de desórdenes o tipos de reacción»: «reacciones de desórdenes orgánicos», «estados delirantes», «reacciones esencialmente afectivas», «desarrollos paranoicos», «desórdenes sustitutivos del tipo de la histeria... 186

y la psicastema», y «tipos de defecto y deterioro» (págs. 599-560). Y, dentro de los tipos de reacción afectiva, incluye «tipos de reacción maniaco-depresiva», el «tipo de ansie­ dad», que sigue «la serie de nerviosismo-inquietud-ansiedad», y «las depresiones sim­ ples», que eran «más o menos excesos de la depresión normal (pág. 600). Como habría de reafirmar periódicamente a lo largo de los años, propone que «abandonemos el fac­ tor pronóstico como criterio nosológico, que reemplacemos el término psicosis ‘m ania­ co-depresiva ’ por grupo de reacción afectiva, dando en cada caso el tipo y el número de ataques y, en su caso, las mezclas» (pág. 476). Aunque en 1904 había comentado que «cualquier intento de inventar demasiados nombres nuevos se encuentra con un pronto desquite, como demuestra el destino de los libros de Kahlbaum y Arndt» (pág. 333), Meyer no se limitó al lenguaje simple de los tipos de reacción. Posteriormente introdujo los términos ergasiatría y ergasiología para psiquiatría y psicobiología, respectivamente, derivados de la idea básica que lla­ mó «ergasia (o ‘trabajo’ integrado psicobiológicamente)» y que cubría «tanto la conduc­ ta abierta como la implícita, el funcionamiento del individuo como persona» (III, 285). En este nuevo esquema, utiliza el término pathergasias para referirse a los desórdenes clínicos, «disfunciones que pueden implicar daños funcionales e incluso estructura­ les..., perturbaciones de la capacidad de autorreadaptación» (i b í d pág. 287). En la subcategoría de «merergasias o kakergasias propias» incluye el nerviosismo generalizado, la neurastenia, la hipocondría, los desórdenes ansiosos y los estados obsesivo-medita­ tivos, que llegarían a conocerse más con el nombre de psiconeurosis (págs. 296-298). Incluidos en este último grupo estaban los tipos de reacción afectiva, ahora bautiza­ dos con el nombre de timergasias o reacciones timergásicas, «básicamente equivalentes a las ‘psicosis maniaco-depresivas’», y las depresiones con agitación del período involutivo, así como varios estados depresivos mixtos (págs. 300-302). Dudando como dudaba de la corriente de la época que trataba de encontrar expli­ caciones etiológicas y patógenas de largo alcance, Meyer se limitó a prudentes reco­ nocimientos de lo que podía ser, sin desarrollar ningún esquema teórico sistemático, explicativo de la enfermedad. En cambio, defendió el cuidadoso seguimiento de la si­ tuación del paciente y de su reacción patológica, es decir, el «conjunto reactivo» más o menos individual, siempre con un ojo puesto en esclarecer cómo podía haberse de­ sarrollado tal perturbación en esa persona determinada y qué podía modificarse con el tratamiento. Empeñado en evitar deducciones de ningún tipo de teoría básica, se dedicó pragmáticamente a la comprensión y la terapéutica de los estados patológicos. En cuanto al tratamiento, Meyer reaccionó en contra de la bien establecidad cate­ goría de las «predisposiciones hereditarias» y el pesimismo respecto de la terapia fre­ cuentemente engendrado por la importancia dada a los factores constitucionales. Por el contrario, destaca la investigación del cuadro reactivo para encontrar puntos de modificabilidad, focos para la intervención y el cambio. ¿Dónde podemos intervenir en el «experimento de la naturaleza»? ¿Cómo concebía él la enfermedad del paciente? No dejó demasiado escrito ni se dedicó especialmente al tratamiento de la depresión, pero en sus Salmos Lectures de 1932 quedó un resumen de sus opiniones acerca de la tera­ pia14. Pensaba que las «terapias psicobiológicas» debían basarse en «un estudio y uti­ lización de valores» del paciente. Concebía la terapia como «servicio al paciente», pero destacando la importancia de éste como colaborador en el tratamiento. «El psiquiatra —el utilizador de la biografía— ha de ayudar a la persona misma a transformar el erra­ 187

do y deficiente intento de la naturaleza de restauración del equilibrio, intento cuyo úni­ co resultado ha sido el minado de la capacidad de autorregulación» (Phychobiology, pág. 158). Desde este punto de vista general, delineó su propia versión de «sentido co­ mún» de la psicoterapia, llena de matices humanos y que implicaba una investigación y utilización práctica de la historia de la vida y la situación del momento del paciente. Prestaba especial atención al medio hospitalario y a cómo podía encajar o no el pa­ ciente en el régimen del hospital y cómo éste podía servirle más óptimamente. En este proceso cita problemas como el de la atención al sueño y la nutrición, la terapia ocu* pacional, la hidroterapia y las actividades recreativas. Seguía «un régimen de trabajo, descanso y juego de socialización y discusión con los médicos» (pág. 170). De los de­ sórdenes depresivos comenta:

El médico puede ofrecer al paciente que tiene una depresión un sentido de segu­ ridad por medio de la comunicación y la comprensión basadas en su conocimiento personal del paciente y su situación. Deberá ser capaz de mantener el contacto con el paciente con una frecuencia bien medida, sin exasperarle con ánimos fútiles ni con presiones y sin que se sienta mal comprendido. Ha de evitar inducir a cualquier antagonismo que interfiera con la posibilidad de que continúe descargándose y con la relación que ha de mantenerlo en contacto razonable con el estado del paciente, manteniéndose alerta ante la posibilidad de aparición de deseos suicidas, así como de líneas sensibles que puedan aliviar y corregir previniendo la reaparición de un nuevo ataque. Al mismo tiempo, la nutrición y el sueño, el metabolismo y la agra­ vación de problemas somáticos y viscerales requiere un estudio especial para la co­ rrelación de sus fluctuaciones, atendiendo al papel principal o meramente incidental de los cambios (págs. 174-175).

Tras su muerte, Meyer siguió influyendo de forma sutil, pero importante, en la psiquiatría, especialmente en la norteamericana, pero su vocabulario de ergasiología, ergasias y reacciones timergásicas fue abandonado rápidamente, tras su sistemática presentación en el libro de texto Psychobiology and Psychiatry, de Wendell Muncie (1897-). Incluso en esta obra hay un extenso capítulo dedicado a las depresiones en que tanto las descripciones como el estudio de éstas se hacen sin demasiadas interfe­ rencias de los extraños términos meyerianos que nunca fueron demasiado aceptados15. Muncie habla de depresiones simples, depresiones ansiosas, depresiones tópicas, de­ presiones agitadas y melancolías involutivas, subtipos éstos que no difieren demasia­ do de lo que escriben muchos otros autores de la misma época, y en sus comentarios introductorios al capítulo sobre la depresión trata muchos de los dilemas comunes en el estudio de las depresiones y presenta puntos de vista compartidos por otros muchos. La depresión es una reacción extensiva en que, como problema central determi­ nante del síndrome, se presenta un ataque fijo y dominante de tristeza o sus equi­ valentes, síndrome éste cuyos ítems individuales se aprecian mejor a la luz de ese humor. El humor será explicado un tanto difusamente como tristeza, blueness, me­ lancolía o, más tópicamente, como depresión con miedo, con preocupación o con an­ siedad. La reacción presenta un general enlentecimiento y reducción de la actividad útil, pérdida de la iniciativa debida a un sentimiento de inhibición general y enlenteci­ miento del pensamiento, de contenido apropiado, predominantemente autopsíquico, 188

como ideas de inutilidad, de autodesestimatición, etc., y concomitantes fisiológicos importantes como una general reducción del pulso, la presión sanguínea, el apetito, el peso, la actividad intestinal, el sueño y las funciones sexuales. La reacción es de gran importancia personal y social debido al peligro de suicidio y la real reducción de eficacia general que trae consigo. La depresión patológica se distingue de la depresión normal por su mayor pro­ fundidad y fijación y por la desproporción de los factores causales. La depresión es la reacción de gravedad que más fácilmente se aprecia, ya que la depresión de tipo normal, de proporciones normales, es una experiencia universal.

Afirma que la depresión puede presentarse «en forma bastante pura (como la de­ presión timergásica)», «como reacción acompañante» de toda una serie de otros desór­ denes psiquiátricos, y que estas depresiones son claramente más que «el tipo de cons­ titución depresivo-estática» o que «el simple quejarse sustitutivo». Son «psicosis gra­ ves, históricamente separables de las leves por su encerrabilidad. No es posible hacer demarcaciones claras entre las reacciones graves y las leves ni sobre bases cualitati­ vas ni cuantitativas. Tampoco son éstas mutuamente excluyen tes (Psychobiology, pág. 242). Significativamente, en lógica ampliación de la crítca que hace Meyer de la síntesis de Kraepelin, Muncie no reconoce en su esquema nosológico la enfermedad maniaco-depresiva, sino que tan sólo hace una breve alusión a este grupo kraepeliano (pág. 320). En otro libro de texto, de otro discípulo de Meyer menos literal que el anterior, Oskar Diethelm (1897-), expone su claro desacuerdo con la síntesis kraepeliana, dedi­ cando capítulos independientes a las «excitaciones» y a las «depresiones», y sin hablar de la enfermedad maniaco-depresiva como un desorden aparte.

En las depresiones de cualquier tipo, la perturbación del humor está generalmen­ te aceptada como rasgo común. Kraepelin las agrupó bajo el término «psicosis ma­ niaco-depresivas», creyendo que tanto la exaltación como la depresión eran parte del mismo ante la enfermedad. Esta idea se basaba en la observación de que las depre­ siones y exaltaciones bien circunscritas (psicosis maniacas e hipomaniacas) parecen seguirse directamente o con intervalos más o menos regulares. Es altamente dudoso que todas las depresiones y exaltaciones tengan este carácter cíclico. Los defensores del ente de enfermedad maniaco-depresivo tienen que forzar las observaciones clíni­ cas para que entren dentro de este grupo tan determinado. Muchos pacientes tienen depresiones recurrentes sin fase alguna de exaltación. Otros sólo tienen una depre­ sión que, por ejemplo, se presenta en la época de la menopausia, o que puede estar claramente determinada por una situación dada. Las psicosis maniaco-depresivas aparentemente forman un grupo grande y bien definido dentro del grupo más am­ plio de las psicosis afectivas, pero no comprenden todas las reacciones afectivas... Muchos autores destacan la influencia de la herencia, por lo que abogan fuerte­ mente contra el matrimonio y la maternidad, o incluso piden la esterilización. Aun­ que en muchos casos los factores hereditarios dominantes desempeñen un papel im­ portante, no debe pasarse por alto el hecho de que los factores dinámicos también cuentan y que su adaptación puede prevenir posteriores enfermedades. No debe asu­ mirse nunca actitud fatalista debido a las tendencias hereditarias sino que hay que tratar de determinar qué rasgos de la personalidad pueden utilizarse para neutrali­ zarlas y vencer el peligro de la herencia. Evidentemente hay pocas enfermedades afec­ tivas que aparezcan automáticamente sin considerable influencia de variados facto­

res dinámicos. Nunca he visto ningua. La psiquiatría dinámica ha demostrado que siempre hay unos factores dinámicos más o menos fuertes. Las depresiones se caracterizan por el humor deprimido que expresan diferentes individuos, con claras variaciones diurnas (normalmente más deprimidos por la ma­ ñana), por la forma de ataque de la enfermedad y por los síntomas físicos que la acom­ pañan (pérdida del apetito y de peso, estreñimiento, desórdenes del sueño, disminu­ ción de la potencia y de la libido y desórdenes menstruales). Estos últimos síntomas han llevado a algunos autores a creer que se trata en realidad de un desorden me­ tabòlico. Otros señalan hacia factores endocrinos específicos. Esta pretensión se apo­ ya también en las frecuentes perturbaciones del humor relacionadas con la mens­ truación, la pubertad y la menopausia. No obstante, las investigaciones somáticas no han dado demasiado, principalmente porque no está claro cuánto se debe a reac­ ciones emocionales secundarias y qué es realmente fundamental16.

EUGEN BLEULER

Otra aportación importante a la psiquiatría de la primera mitad del siglo XX es la de Eugen Bleuler (1857-1939). Aunque es más famoso por sus estudios de la esquizofre­ nia, también publicó un Libro de texto de Psiquiatría, que incluye una parte extensa sobre «la insania maniaco-depresiva» bastante estándar y una breve sección sobre «las depresiones reactivas». En desacuerdo con Kraepelin, Bleuler defendía una delinca­ ción más rigurosa del síndrome maniaco-depresivo, excluyendo cualquier tipo de de­ sorden que implicara síntomas emparentados con los de la dementia praecox. Descri­ bía los «síntomas básicos» de «la insania maniaco-depresiva» o del «grupo de las psi­ cosis afectivas» de la siguiente manera:

1. Humor exaltado o depresivo. 2. Fuga de ideas o enlentecimiento del flujo mental. 3. Facilitación anormal o retardación de las funciones centrífugas de resolución, de actuación, incluidos los elementos psíquicos de la motricidad. Euforia, fuga de ideas, y actividad bajo presión por un lado (manía); depresión, retardación asociativa y cen­ trífuga, por el otro (melancolía), son las combinaciones más frecuentes. En los casos que llegan al psiquiatra estos síndromes casi siempre se presentan en forma de ata­ que y los intervalos parecen ser normales, pero también puede darse el caso de una peculiaridad persistente que es entonces invariablemente de grado menor. Como sín­ tomas accesorios aparecen también delirios y alucinaciones (casi únicamente de la vista y el oído) y manifestaciones «nerviosas»11.

Llega a decir que la «melancolía» o «la fase depresiva tiñe de tristeza todas las ex­ periencias, con frecuencia se añade a esto la ansiedad (a veces en forma de ansiedad precordial)» (Textbook, pág. 472). Menciona brevemente las depresiones del período involutivo, mostrando su desacuerdo con Kraepelin al «clasificarlas con la insania maniaco-depresiva» (pág. 488). Las ideas de Bleuler acerca del tratamiento son esencial­ mente similares a las de Kraepelin en tanto en cuanto dan importancia al asilo cerra­ do, al descanso en la cama, así como una considerable atención al riesgo de suicidio (págs. 491-493). En un largo capítulo dedicado a las «Formas de reacción psicopáticas» o «Psicosis 190

situacionales», Bleuler incluye unas pocas líneas sobre las depresiones reactivas. El tér­ mino reactivo indica que aparecía una reacción morbosa ante una experiencia afecti­ va, en contraste con aquellas psicosis en que el proceso morboso estaba en el cerebro. «Las depresiones reactivas que se agravan hasta convertirse en una enfermedad men­ tal son bastante infrecuentes... En cuanto a las que vienen al psiquiatra son en su mayoría manifestaciones parciales de otras enfermedades, sobre todo de la insania ma­ niaco-depresiva, y naturalmente de psicopatías y neurosis. También los seniles que no pueden arreglárselas por sí mismos pueden reaccionar con estados melancólicos de corta duración» (pág. 537).

HENDERSON Y GILLESPIE

Significativamente influido por Meyer y compartiendo sus objeciones a las teorías de Kraepelin, David K. Henderson (1884-1965) y Robert D. Gillespie (1897-1945) sacaron un libro de texto, muy importante en Gran Bretaña y su campo de influencia, que apa­ reció en 1927 y continuó saliendo durante varias décadas con numerosas ediciones. Lo mismo que Meyer, emplearon la idea de los tipos de reacción, y clasificaron como tipos de reacción, afectiva los variados desórdenes depresivos, con dos subcategorías principales, la de las psicosis maniaco-depresivas y la de la melancolía involutiva. Al tra­ tar la psicosis maniaco-depresiva, describen primero los estados maniacos, mencionan­ do la tríada kraepeliana de síntomas básicos (humor exaltado, fuga de idas y actividad psicomotriz) y prestando detallada atención a tres variedades o estadios a lo largo de un continuum de gravedad (hipomanía, manía aguda, y manía delirante). Subrayan que, aunque fácilmente reconocibles, estos estadios pueden fundirse uno en otro en la experiencia real del paciente individual, y hablan de casos de manía crónica. A con­ tinuación tratan los estados depresivos de forma similar como retardación simple, de­ presión aguda, y estupor depresivo, subrayando de nuevo los tres síntomas básicos de Kraepelin (depresión, dificultad de pensamiento y retardación psicomotriz) y descri­ biendo las tres variedades como grados de gravedad con o sin claras fronteras entre sí. También hablan de estados alternantes dentro de la categoría maniaco-depresiva, al­ ternando entre depresión y exaltación con pequeños intervalos de remisión o sin ellos, y de estados mixtos, con mezcla de síntomas maniacos y depresivos. En sus tres estadios de la depresión y sus tres síntomas principales, Henderson y Gillespie seguían la tradición salida de la obra de Kraepelin que Meyer consideró im ­ portante y que, a pesar de las objeciones y variaciones, continuaba siendo significati­ va durante la primera mitad del siglo xx. Dejan constancia de que «pueden añadirse otros muchos síntomas: delirios, alucinaciones, irritabilidad, etc.», y que el riesgo de suicidio es grande. La retardación simple «se caracteriza por la depresión y el enlentecimiento generalizado, tanto físico como mental»; el paciente tiende a beneficiarse con el tratamiento en un hospital mental, buscando frecuentemente él mismo esa ayuda18. También mencionan otras

formas más leves de depresión... que con frecuencia se enmascaran con algún otro dis­ fraz. Los pacientes acudirán al médico general, o se tratarán como pacientes exter­ nos, quejándose a veces de depresión leve, pero más frecuentemente sólo de depre­ 191

sión. Se quejarán vagamente de dolores de cabeza, con frecuencia de tipo mal defi­ nido y mal localizado, y muy persistentes, de varios tipos de dispepsia, con falta de apetito, sensación de peso en el abdomen, mal gusto en la boca, estreñimiento, vi­ sión borrosa, irritabilidad, sobre todo a causa de los ruidos, laxitud, debilidad gene­ ral y (lo que es muy común) fatiga o verdadero agotamiento. Una vez examinados en profundidad, no se les encuentra nada que pueda justificar esos síntomas. Pro­ bablemente continúen en su trabajo, aunque les resulte difícil, y en una investiga­ ción más profunda se verá que aunque su dificultad se atribuya en un primer mo­ mento a las quejas recién enumeradas o a lo agotador del trabajo, en realidad lo que ocurre es que no se pueden concentrar, y les cuesta mucho hacer lo que tienen entre manos (Text-Book of Psychiatriy, págs. 133-134).

Estos pacientes eran normalmente tratados satisfactoriamente como ambulantes. Los autores afirman que con frecuencia estos casos eran «psicógenos» y también con frecuencia se daban remisiones espontáneas (pág. 134). En la depresión aguda «la re­ tardación es más notoria», y las ideas hipocondriacas, comunes (pág. 139). Y en el es­ tupor depresivo, el paciente tenía que «ser confinado en cama», presentaba un enlentecimiento grave y «se preocupaba con ideas depresivas [delirantes] de tipo totalmente devastador», y requería cuidados extensivos incluso para las necesidades más básicas (pág. 140). Al considerar todo el abanico de formas de las psicosis maniaco-depresivas, Hen­ derson y Gillespie indican que no aparecen «síntomas físicos relevantes» característi­ cos, que «los cambios físicos principales» eran «desórdenes del sueño y demacración», y que «especialmente en los pacientes deprimidos» hay «un emperezamiento de todo el tracto gastrointestinal» (pág. 150-151). Ninguno de estos síntomas era en absoluto patognomónico. Estos autores sigue de cerca a Kraepelin al afirmar que «no cabe duda que la predisposición hereditaria es el factor etiológico más importante» (pág. 177), ce­ rrando esta sección sobre la etiología de la siguiente manera:

Cuando los desórdenes maniaco-depresivos surgen de la nada, sin ningún factor de precipitación definido, se denominan constitucionales o endógenos. En otros ca­ sos, no obstante, en los que parece haber habido algún factor precipitante más o me­ nos adecuado, tanto físico como psíquico, hablamos de excitaciones o depresiones «reactivas». Esta distinción tiene su importancia para el pronóstico, ya que las en­ fermedades «reactivas» son en su conjunto más favorables. El factor precipitante en estos casos es normalmente alguna preocupación o dificultad del momento, y no está necesariamente determinada por ningún complejo subconsciente como lo están otros muchos tipos de perturbaciones mentales (pág. 119).

En su conjunto el pronóstico es favorable, mejor cuando se trata de un primer ata­ que que de posteriores recaídas, mejor en pacientes jóvenes que en los que han pasado de los cuarenta años, y mejor en casos «claramente determinados por factores exógenos» que en aquellos «que parecen depender de condiciones puramente hereditarias o constitucionales» (págs. 152-153). Recomiendan cuidados en un hospital mental, con «una dieta ligera y nutritiva», alimentación por tubo en caso necesario, medidas generales para promover el sueño, hipnóticos si tales medidas resultaran insuficientes, precauciones contra el peligro de suicidio, cuidadosa regulación del intestino y la vejiga, baños relajantes, terapia ocu192

pacional, tónicos en el período de convalecencia, y medidas instructivas que «favorez­ can un mejor entendimiento de los factores que han producido la enfermedad, para poder prevenir la posibilidad de recaídas» (págs. 154-157). Como segunda categoría de los tipos de reacción afectiva, Henderson y Gillespie Utilizaron el familiar, aunque discutido, melancolía involutiva. Originalmente estable­ cida por Kraepelin, pero posteriormente abandonada por su creador como enfermedad aparte en favor de la tesis de Dreyfus de que estos desórdenes pertenecían al grupo maniaco-depresivo, la melancolía involutiva había sido reafirmada como categoría in­ dependiente de los desórdenes depresivos por Kirby, Hoch, Mac Curdy, y otros. Hen­ derson y Gillespie creían que tenían «pruebas suficientes de que la melancolía invo­ lutiva es un tipo relativamente común de desorden mental, y que tiene determinados rasgos propios. Estos rasgos son depresión sin retardación, ansiedad', sensación de irrea­ lidad e ideas hipocondriacas o nihilistas, las últimas en los campos alosomato y autopsíquico» (pág. 159). Aunque estos autores eran un tanto precavidos en sus argumen­ tos en cuanto a que se trataba de un desorden aparte y aunque reconocían que nin­ guno de estos síntomas era «peculiar del período involutivo», la tendencia de estos sín­ tomas a presentarse juntos, sobre todo en ese período de la vida, les movió a adjudicar a la melancolía involutiva un status separado (págs. 159-160). En algunos casos pien­ san que el propio período involutivo era el factor más importante, sobre todo en las mujeres, pero sugieren que la mayor parte de los casos «se venían abajo a causa de factores psíquicos», siendo el más común «la muerte de algún pariente cercano, preo­ cupaciones financieras o de negocios, situación familiar infeliz o la ruptura del hogar» (pág. 160). El curso era normalmente de por lo menos entre seis y nueve meses, y el pronóstico era mejor cuando había una mayor reacción emocional, particular ansie­ dad e inquietud, con ideas delirantes de muerte y pobreza, y era peor cuando los sín­ tomas eran mal humor, hipocondría y limitación de lo afectivo (pág. 178). En la des­ cripción clínica citaban además poca o ninguna «implicación de las facultades intelec­ tuales», peligro de suicidio, alucinaciones aterrorizantes en los casos más agudos, con­ siderable resistencia al cuidado y el tratamiento, y síntomas físicos como molestias gastrointestinales, pérdida del apetito y de peso, estreñimiento (págs. 161-163). En cuanto a tratamiento, «el melancólico involutivo medio se trata mejor en el hospital mental» (pág. 180). Destacan el descanso en la cama, una dieta nutritiva, alimenta­ ción por tubo en los casos necesarios, aire fresco, fomento del sueño, a veces uso cui­ dadosamente individualizado de hipnóticos, terapia ocupacional, tónicos y precaucio­ nes contra el suicidio (págs. 180-181). El tratamiento psicológico seguiría las siguien­ tes medidas:

Desde el punto de vista psicológico, muchos pacientes se sientes confortados ha­ blando de su problema, pero en los estadios agudos nos parece que ha de ser evitado todo lo relacionado con el tratamiento analítico, posponiéndose las sugerencias o ex­ plicaciones de tipo psicoanalítico. A algunos pacientes pueden serles útil hablar de sus problemas, pero para otros puede resultar negativo. Habrá que encontrar el ca­ mino con extremada cautela o, de lo contrario, podrá precipitarse una grave catás­ trofe. Una vez tranquilizado suficientemente el estado del paciente como para per­ mitir una revisión de toda la enfermedad y de las causas que la precipitaron, ya no existe el mismo peligro, y pensamos que es bueno intentar darle un mejor conoci­

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miento de cómo se ha desarrollado la enfermedad dentro de una línea de sentido co­ mún y no psicoanalítica. Haciendo esto puede evitarse la recaída (pág. 181).

En 1944, Henderson y Gillespie apenas habían cambiado su manera de ver los de­ sórdenes depresivos. En la cuarta edición, de 1936, habían añadido un párrafo sobje el tratamiento de sueño prolongado a su capítulo sobre las psicosis maniaco-depresivas, enfoque terapéutico sobre el que tenían importantes reservas19. En la sexta edi­ ción, de 1944, cambiaron el nombre de la primera de las variedades o estadios de los estados depresivos (dentro de las formas maniaco-depresivas) de retardación simple a depresión simple20. En esta edición añadieron el siguiente comentario a la parte rela­ tiva al tratamiento: «La forma inmediata de terapia de las depresiones, tanto maniaco-depresivas como involutivas, se ha transformado con la introducción del tratamien­ to de shock, primero con el método del cardiazol y ahora con la electricidad. Éstos, y la leucotomía, que puede aplicarse en casos muy crónicos cuando los anteriores han fallado, se describen en el capítulo que trata de métodos especiales de tratamiento fí­ sico» (6.a ed., pág. 261). Y terminaban este apartado afirmando:

Probablemente lo más importante de todo como tratamiento sea dar al paciente una mejor comprensión de los factores responsables de su enfermedad para prevenir una posible recaída. Hay mucha gente que tiene un temperamento ciclotímico y que, independientemente del tratamiento y del análisis, seguirán teniendo ataques perió­ dicos. Pero hay otros muchos en que los ataques se ven precipitados por claras cau­ sas exógenas, que con frecuencia pueden ser evitados o corregidos. Es importante señalar esto no sólo al paciente sino también a los familiares, porque con mucha fre­ cuencia la responsabilidad la tiene la forma de tratarlos. También habrán de tenerse en cuenta los factores sociales por lo menos tan seriamente como los puramente mé­ dicos (ibid., pág. 264).

Cuando apareció la novena edición, en 1962, este libro de texto llevaba veinticinco años siendo bastante representativo. La presentación de los desórdenes depresivos se había remodelado bastante, pero había habido muy pocos cambios sustantivos. No obs­ tante es de especial interés observar algunos comentarios del capítulo sobre «Tipos de reacción neuróticos» de esta edición:

También hay un considerable número de casos que pueden ser difíciles de clasi­ ficar definitivamente o como neurosis o como psicosis afectivas: son las llamadas «de­ presiones neuróticas», en que lo más destacado son los rasgos reactivos emocionales y los síntomas son con frecuencia la clara respuesta de una personalidad inestable a un problema situacional. Algunas de estas reacciones son histéricas..., otras, pen­ samos que la mayoría, han de considerarse pertenecientes a las psicosis maniacodepresivas, de manera que la distinción entre depresiones reactivas y endógenas es una distinción arbitraria21.

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LA MELANCOLIA INVOLUTIVA

Lo que posteriormente habría de llamarse melancolía involutiva surgió como un aspee* to de las reformulaciones nosológicas introducidas por Emil Kraepelin (1856-1926) en la quinta edición de su famoso Lehrbuch, en 1896*. Previamente había tomado nota de melancolía agitada (Angstmelancholie, melancholia activa, melancholia agitata) como un tipo dentro de la categoría más amplia de la melancolía, junto con la melancholia simplex y la melancholia attonita, pero la quinta edición rompió tajantemente con cual­ quier reflejo de las clasificaciones tradicionales de los estados melancólicos y depresi­ vos. Juntando toda una serie de diversos desórdenes afectivos, como psicosis periódi­ cas, en la quinta edición, y como psicosis maniaco-depresivas, en la sexta, de 1899, Kraepelin mantenía separado como un desorden diferenciado la melancolía, una de las enfermedades del período de involución. Creó una categoría de psicosis involutivas que comprendía la insania delirante presenil y la demencia senil junto con esta melancolía que había de conocerse con el nombre de melancolía involutiva. Esta melancolía «re­ presenta dos grupos de casos que se caracterizan por una melancolía involutiva. Esta melancolía «representa dos grupos de casos que se caracterizan por una depresión un i­ forme con miedo, varias ideas delirantes de autoacusación, persecución, y de naturaleza hipocondriaca, con moderado obnubilamiento de la conciencia y perturbaciones del flujo de pensamiento, derivando en gran número de casos, tras prolongado curso, a un mode­ rado deterioro mental»22. Se refiere también a un segundo grupo dentro de esta cate­ goría diagnóstica «caracterizado por un mayor predominio de las ideas delirantes de miedo, que pueden ser extremadamente tontas y a veces nihilistas, muchas alucina­ ciones, gran obnubilamiento de la conciencia y algo de inquietud motriz»23. En esencia esta nueva categoría incluye todas las insanias de depresión con ansiedad de años pos­ teriores que se reunieron aquí por primera vez, que no tenian una historia como de­ sórdenes maniaco-depresivos, y que no eran meros aspectos de algún otro desorden. No obstante, por la época de esta octava edición (1909-1915), Kraepelin había acep­ tado los argumentos de Dreyfus y había incluido estos desórdenes en el grupo de los maniaco-depresivos como estados mixtos24. Dreyfus había reexaminado una importan­ te parte de los casos que originalmente había estudiado Kraepelin al establecer el sín­ drome involutivo y había sacado la conclusión de que muchos de ellos tenían una his­ toria de ataques anteriores, que el pronóstico era mejor de lo que se había dicho, y que incluso aquellos que realmente eran primeros ataques deberían haberse diagnos­ ticado como una enfermedad maniaco-depresiva que se presentaba por primera vez en una última etapa de la vida. Pero la discusión acerca del status de esos desórdenes estaba lejos de terminar. En 1909, George H. Kirby (1875-1935) había revisado la reconsideración llevada a cabo por Dreyfus de las melancolías involutivas de Kraepelin, estando en desacuerdo con la idea de que todas ellas pertenecieran al mismo grupo maniaco-depresivo25. Si bien decidió que algunos de aquellos casos eran enfermedades maniaco-depresivas y nunca

* Hay que observar, no obstante, que G. Fielding (Blandford, 1829-1911) había utilizado el término me colía climatérica en 1871 {Insanity and Its Treatment..., Filadelfia, Henry C. Lea, 1871, págs. 201-202). Y ya se habla de que la melancolía era «la forma más común de insania del climaterio» antes de que Kraepelin esta­ bleciera el apartado de las psicosis involutivas (D. Hack Tuki (ed.), A Dictionary of Psychological Medicine..., 2 vols., Filadelfia, P. Blakiston, Son, 1892,1:235).

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deberían haber recibido el status diferenciado de melancolías, llegando a la conclusión de que, para un importante número, no había suficientes pruebas que garantizaran el diagnóstico de psicosis maniaco-depresiva. Así pues, mientras Kraepelin abandona­ ba la categoría diagnóstica de la melancolía involutiva, otros reafirmaban su validez como un desorden diferenciado. Aunque el punto de vista de Dreyfus y su aceptación por Kraepelin ejercía gran influencia en muchos psiquiatras, sobre todo en Alemania, en la década de 1920 muchos reafirmaron el status de enfermedad diferenciada de la melancolía involutiva. Incluso dentro del terreno de la bibliografía en lengua alemana, el suizo Eugen Bleuler (1857-1939) muestra su desacuerdo, en un influyente libro de texto, con la decisión de Kraepelin de clasificar las depresiones del período involutivo con la insania maniaco-depresiva26. En 1922, August Hoch (1868-1919) y John T. Mac Curdy (1886-1947) publicaron un influyente estudio en el que observan que Dreyfus, en su intento de establecer una historia de ataques anteriores en los casos de Kraepelin, había «rastreado una historia de depresiones tan leves que parecían neurosis o simplemente cambios de humor más o menos normales. Las variaciones de status emocional son de gran importancia teó­ rica y psicológica, pero no pueden llamarse psicosis en tanto en cuanto sus manifesta­ ciones se mantuvieran dentro de unos determinados límites. De no ser así, casi la m i­ tad del mundo está, o ha estado, loca»27. Entre las otras cosas que destacan está el dar un lugar más importante a la ansiedad y la irratibilidad en los casos de melanco­ lía involutiva, una mayor inclinación a la hipocondría y un pronóstico menos esperanzador de lo que habían sugerido primero Dreyfus y luego Kraepelin. Aunque se incli­ naban a reafirmar la existencia de un síndrome diferenciando de melancolía involu­ tiva, observan que sus estudios de pronóstico parecían revelar dos subgrupos, uno con un buen pronóstico y otro con un pronóstico peor. A partir de aquí que apunten que, o se mantenía la melancolía involutiva con sus variantes benigna y deteriorante, o se incluía el primer grupo dentro de las psicosis maniaco-depresivas y el segundo dentro de las demencias precoces28. Varios años más tarde, en su The Psychology of Emotion, Mac Curdy trata los mismos datos que había tratado anteriormente con Hoch, ahora mucho más extensamente en tres capítulos sobre «las melancolías involutivas». Al vol­ ver sobre su primera serie de casos, eliminó los casos crónicos y sus síntomas pecu­ liares de la masa de fenómenos psicóticos que se habían metido en el saco de las «me­ lancolías involutivas», asociando la mayor parte de éstas con la dementia praecox y de­ nominando las restantes «insuficiencias orgánicas»29. Del otro grupo de casos origina­ les, el de los «casos recuperables», escogió algunos como típicos de las depresiones ma­ niaco-depresivas y otros como «depresiones reactivas», pero concluyendo que había un importante grupo residual que denominó «verdadera melancolía de involución». Luego afirma que este último grupo presenta «un tipo de reacción maniaco-depresiva defini­ do», junto con la manía y la «depresión común» (Psychology..., pág. 141). Al tratar de explicar la melancolía involutiva, destaca la disminución de la capacidad de adapta­ ción y otras tendencias predispositivas producidas por los cambios de edad y las si­ tuaciones vitales difíciles como factores precipitantes, y la regresión psicológica en res­ puesta a estos factores (págs. 168-181). Pero en su libro de texto de 1927, Henderson y Gillespie defendían claramente un status para la melancolía involutiva claramente diferenciado de la insania maniaco-depresiva, identificándolo como una de las dos subcategorías principales de los tipos de 196

reacción afectiva. Aunque influidos por Mac Curdy, seguían creyendo que teman «prue bas suficientes de que la melancolía involutiva es un tipo relativamente común de de­ sorden mental, y que tiene determinados rasgos propios. Estos rasgos son depresión sin retardación, ansiedad, sensación de irrealidad e ideas hipocondriacas o nihilistas, es­ tas últimas en los campos alo, somato, y autopsíquico» (pág. 159). Aunque estos auto­ res eran un tanto precavidos en sus argumentos en cuanto que se trataba de un de­ sorden aparte y aunque reconocían que ninguno de estos síntomas era «peculiar del período involutivo», la tendencia de estos síntomas a presentarse juntos, sobre todo en ese período de la vida, les movió a adjudicar a la melancolía involutiva un status separado (págs. 159-160). Creían que «las cualidades más características de la involu­ ción están en el contenido de las psicosis, sobre todo la aprensión, la hipocondría y el nihilismo, y éstas son resultado de los cambios psicológicos asociados con el avance de los años» (pág. 160). Y Gillespie, en 1929, en un importante estudio titulado «La di­ ferenciación clínica de los tipos de depresión», distingue dos grupos principales de de­ presiones, las reactivas y las autónomas (endógenas). Dentro de este último grupo con­ cluye que hay una clara subdivisión que denominó depresiones involutivas, con hipo­ condría, afectos poco pronunciados y pronóstico malo30. A partir de la década de 1920 continúa el debate sobre si la melancolía involutiva es un desorden diferenciado o no. A los viejos argumentos basados en un cuadro clí­ nico diferenciado, se añaden los que se basan en la personalidad de características premórbidas que se decía distinguían a estos pacientes de los que padecían depresiones del tipo maniaco-depresivo: «estrecho espectro de intereses, dificultad para adaptarse a los cambios, limitada capacidad para la sociabilidad y la amistad, rígida adherencia a un código ético exigente, marcada proclividad al ahorro, reserva que se convierte en clara reticencia en lo tocante a temas personales, tono de ansiedad siempre presente, terquedad profunda, abrumadora escrupulosidad y meticulosidad en cuanto persona y vocación»31. Dicho sea entre paréntesis, este tipo es muy parecido al «carácter erótico-anal» que aparece en la literatura psiconalítica32. Luego algunos dijeron que los cambios endocrinos de la menopausia eran los responsables de la melancolía involu­ tiva; otros destacaban los cambios psicológicos asociados con el climaterio, y todos es­ tos diversos factores fueron utilizados para defender la idea de las depresiones carac­ terísticas del período involutivo33. Edición tras edición, el texto de Henderson y Gillespie siguió defendiendo la tesis del status diferenciado de la melancolía involutiva, al igual que otros muchos textos. Por otro lado, Jelliffe y White reconocen en su texto el término melancolía involutiva, pero indican que esos casos «era opinión bastante generalizada que pertenecían al gru­ po maniaco-depresivo»34; y sin embargo, dedicaban una sección a esta enfermedad como una de las psicosis preseniles de manera muy semejante a como lo había hecho Kraepelin cuando todavía creía que se trataba de algo diferente a la insania maniacodepresiva35. Y otros simplemente desistían de cualquier reconocimiento de ese desor­ den diferenciado. Para algunos, especialmente en Gran Bretaña, al status de la melan­ colía involutiva aparecía de pronto en sus argumentaciones sobre hasta qué punto ha­ bía varios desórdenes depresivos diferenciados, o si las diversas enfermedades depre­ sivas no eran tan diferentes unas de otras y se entendían mejor como estrechamente relacionadas en un continuum de gravedad y cronicidad36. Una y otra vez han aparecido estudios que sostienen que la melancolía involutiva

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diferenciada es una idea válida y con la misma frecuencia han aparecido otros que es* tán en contra de esta idea. También se ha sugerido que, fuera o no razonable pensar que constituían una enfermedad aparte, el conjunto de síntomas que con frecuencia se denominaba melancolía involutiva se ha ido haciendo cada vez menos frecuente. Gradualmente ha ido disminuyendo la atención a estos problemas a la vez que se han ido haciendo más importantes otras preocupaciones en la investigación de la depre­ sión. Dos inteligentes y equilibrados balances de época más reciente tienden a la con­ clusión de que no existe una enfermedad diferenciada de melancolía involutiva, pero uno y otro señalan que ha durado mucho su presencia en libros de texto y sistemas de clasificación37. Rosenthal hace el siguiente resumen:

La melancolía involutiva es, pues, un esquema de síntomas con una personali­ dad premórbida y una teoría psicodinámica asociadas, y su correspondiente heren­ cia, comienzo, curso, pronóstico y respuesta al tratamiento que ha sido descrita con bastante constancia (y algunas importantes disidencias) como una importante enfer­ medad psiquiátrica. Se ha ganado un lugar en los libros de texto y los sistemas de clasificación, pero seguimos encontrándonos ante el dilema de si realmente existe como un ente clínico. El viejo debate de hasta qué punto la melancolía involutiva es un subtipo de la enfermedad maniaco-depresiva tiene menos importancia para nosotros hoy de la que tuvo en la época en que todos los desórdenes de la afectividad eran considerados va­ riantes de la enfermedad maniaco-depresiva. La cuestión que sigue en pie, no obs­ tante, es si la depresión involutiva es un síndrome diferenciado con su propia etio­ logía, su historia natural y su cuadro clínico, o si va cambiando continuamente con las neurosis leves de la menopausia en un eje vertical de gravedad y con otras de­ presiones psicóticas en un eje descriptivo horizontal35. Kendell es más tajante en sus comentarios:

Así pues, el grueso de las pruebas, tanto clínicas como genéticas, sugiere fuerte­ mente que las depresiones del período involutivo no difieren en nada fundamental de las de otros períodos anteriores o posteriores de la vida. No obstante, la melanco­ lía involutiva todavía aparece como un ente independiente en la mayor parte de los libros de texto actuales, tanto europeos como americanos, y en la Clasificación In ­ ternacional de Enfermedades39.

LAS DICOTOMÍAS DEPRESIVAS Y OTROS INTENTOS DE CLASIFICACIÓN

Durante el mismo período en que estaban teniendo lugar estas discusiones sobre la melancolía involutiva, había otros que discutían una serie de dicotomías para la cla­ sificación de los desórdenes melancólicos y depresivos. En 1893, Paul J. Moebius (1853-1907) introdujo la dicotomía etiología endógena frente a etiología exógena como base para la clasificación de los desórdenes psiquiátricos40. La idea de enfermedades endógenas parte de la tradición novecentista de la predisposición hereditaria, tradi­ ción en que era fundamental la teoría de la degeneración de Morel como modo de em­ pleo de las ideas de herencia y constitución. La idea de enfermedades exógenas venía de toda la tradición de traumatismos, toxinas y otros agentes etiológicos específicos 198

que, se esperaba, podrían correlacionarse con cambios identificables en la autopsia. Adoptada por Kraepelin en su sexta edición, en 18%, esta dicotomía pasó en se­ guida a ser de uso común en la psiquiatría alemana. Las confusiones y desacuerdos acerca del significado de externo y exógeno llevaron a que finalmente éste se interpre­ tara como «exterior al cerebro», y gradualmente exógeno pasó a referirse a causas identificables y frecuentemente mensurables. Perdiendo de vista el hecho de que las etio­ logías endógenas y exógenas habían sido originalmente dos categorías que se funda­ mentaban en la asunción básica de una etiología biológica para todos los desórdenes, algunos incluyeron causas psicógenas dentro de la categoría exógena. Al mismo tiem­ po, lo endógeno pasó a significar «predisposiciones hipotéticas, intangibles y falaces o fuerzas hereditarias que podían conjeturarse, pero no demostrarse», y llegó a ser «acep­ tado por la mayoría de las autoridades que la idea de endógeno, aunque lógicamente necesaria, no era en realidad más que una tapadera para un enfoque puramente ne­ gativo que veía como causas internas lo que quedaba una vez eliminadas todas las cau­ sas externas»41. Estos términos entraron en la bibliografía de lengua inglesa a finales de la década de 1920. Gillespie trata de ellos, haciendo observar los problemas que presentaban las «depresiones psicógenas» de Kraepelin, que se diferenciaban de las clásicas (endóge­ nas) del tipo maniaco-depresivo (siguiendo dentro del sistema de clasificación de Krae­ pelin) e implicaban causas precipitantes y fluctuaciones en su curso en respuesta a las visitas del médico y otros estímulos intercurrentes. Y Gillespie menciona otras dos variantes que sugería el discípulo y colega de Kraepelin, J. Lange: «melancolías producidas psíquicamente» y «melancolías reactivas»42. Luego, y sobre la base de sus propias investigaciones, Gillespie distingue dos grupos principales de depresiones, au­ tónomas y reactivas. La idea de «reactividad» le servía de principio central; es decir, un papel importante en el precipitado de las circunstancias y una significativa varia­ bilidad del estado afectivo en reacción a los estímulos intercurrentes. Su grupo de de­ presiones «autónomas» presentaba poca o ninguna reactividad y era muy semejante al de las «endógenas» de Kraepelin; y su grupo de «reactivas» se caracterizaba funda­ mentalmente por esta reactividad, término tomado de Lange, y muy similar al grupo de las «psicogénas» de Kraepelin. Con todo esto, la dicotomía «endógena-reactiva» pasó a ser la más utilizada, asumiendo los atributos de la vieja dicotomía endógena-exóge­ na, incluido el que las causas fueran congénitas o ambientales. De aquí otros pasaron a otros pares dicótomos, como «endógeno-neurótico», «psicótico-exógeno» y «psicóticoneurótico». Y surgió toda una serie de argumentos sobre cuál debía ser la dicotomía elegida. Como resume Lewis:

La controversia, por lo menos tal como la moldearon y sostuvieron los psiquia­ tras británicos, era en parte una discusión semántica acerca del significado de los términos «endógeno» (¿equivalente de «criptògeno» o «hereditario»?), «exógeno» (¿equi­ valente de «psicògeno» o de «orgánico»?) y «psicòtico» (¿fundamentalmente diferente de «neurótico» y «reactivo» o un término impreciso para una fase de un continuum?). Los términos «funcional», «biògeno», «autónomo», «idiopàtico» y «reactivo» también contribuyeron a la incertidumbre semántica. Pero en el fondo la disputa (que tanto podría haber sido sobre «ansiedad» como sobre «depresión») giró en torno a las ideas en discrepancia acerca de los principios y métodos de clasificación psiquiátrica, así

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como a las suposiciones sobre una necesaria asociación entre causas, cuadro clínico, patología, curso («historia natural»), y una respuesta al tratamiento... Mientras los psiquiatras británicos y norteamericanos discutían sobre la divisi­ bilidad de la depresión en formas endógenas y formas neuróticas, los alemanes da­ ban por sentado una variedad ciclotímica endógena y otra variedad reactiva psicò­ gena, así como una somatosis en que la depresión era la compañía visible o producto de (hipotéticos) cambios corporales43.

Mientras tanto, en contraste con los varios dicotomistas, había unos pocos unita­ rios confirmados. Expresando su alivio porque la psiquiatría estuviera «por fin per­ diendo su pasión por la multiplicación de categorías descriptivas» y convencido de que «la tarea de la psicopatologia» era «aislar unos pocos tipos anómalos de reacción fun­ damentales a los que pudiera buscar una base física», Edward Mapother (1881-1940), del Maudsley Hospital de Londres, defendía la idea de que los varios tipos de depre­ sión estaban relacionados unos con otros en un continuum en vez de ser desórdenes diferenciados. Privilegiaba «la idea de que las neurosis y las psicosis depresivas eran continuas»: argüía que «ambas estaban asociadas con anomalías corporales durade­ ras», que «las huellas de experiencias desagradables son una de las causas principales de ambas», y que «otras experiencias mentales pueden ser curativas» para ambas44. También en el Maudsley Hospital, Aubrey Lewis (1900-1975) siguió los pasos de su colega en varios estudios importantes sobre los desórdenes depresivos, dando a enten­ der repetidas veces que las diversas maneras de diferenciar las depresiones eran bá­ sicamente equivocadas y que era preferible la perspectiva unitaria45. En una revisión más reciente de la dicotomía «endógeno-reactivo», Mendels y Cochrane repasaron cuidadosamente un montón de estudios anteriores llegando a la con­ clusión de que «el factor llamado endógeno puede representar el núcleo de la sintoma­ tologia depresiva, mientras los rasgos clínicos del factor reactivo pueden representar las manifestaciones fenomenológicas de los desórdenes psiquiátricos, aparte de la de­ presión, que contamina el síndrome depresión. Cuando la depresión se presenta aso­ ciada con estos otros rasgos, puede verse como sólo uno de varios síntomas»46. A un­ que aparentemente no estaban preparados para rechazar la idea de la dicotomía en­ dógeno-reactivo, estos autores parecen hallar verdadera fuerza de síndrome en sólo una parte del par, y sus conclusiones pueden convertirse en base de un punto de vista unitario47. Pero las viejas dicotomías tardaron en morir. En realidad, más bien parecerían que habían ido envejeciendo gradualmente para ser reemplazadas por otras nuevas. Reconociendo el atractivo que para muchos psiquiatras tenía la idea de la depresión endógena, pero tratando de encontrar «una terminología que no tuviera en sí ninguna desviación ni orgánica ni psicògena», Heron termina sus estudios de la dicotomía endógeno-exógeno con la idea de que hay que «reemplazar la palabra endógeno por p ri­ mario, y que el conjunto de desórdenes afectivos denominado «depresiones endógenas» debe pasar a llamarse «depresiones primarias»48. Aunque preocupado por la labor de los diversos dicotomistas, parece que también él sembró la semilla para una nueva di­ cotomía, y poco después surgía la idea de las depresiones primarias y las depresiones secundarias. Las primarias se definen como «un episodio depresivo que se presenta en un paciente cuya historia anterior puede describirse de dos maneras: (a) sin pro­ blemas psiquiátrico alguno, o (b) con algún episodio anterior de manía o de depresión 200

sm ninguna otra enfermedad psiquiátrica»; y la depresión secundaria se definió como «un episodio depresivo que se presenta en un paciente que haya padecido anterior­ mente una enfermedad psiquiátrica diagnosticable que no sea un desorden afectivo pri­ mario».

Un episodio depresivo es explícita pero mínimamente (puede haber —y normal­ mente hay— síntomas adicionales) como un cambio de humor indicativo de una de­ presión de las sensaciones y expresado con quejas de depresión, de tristeza, de estar bajo de ánimo, ideas lúgubres, etc., más por lo menos seis de los diez síntomas si­ guientes: quejas de lentitud de pensamiento, anorexia, insomnio, estreñimiento, can­ sancio, descenso de la capacidad de concentración, ideas de suicidio, pérdida de peso, disminución del interés o de la actividad sexual y retorcimiento de manos o andar midiendo los pasos.

Robins y Guze destacan que «la clave de la diferenciación entre un desorden afec­ tivo primario y secundario es la cronología», pero es importante observar que también se trata de una forma «pura» de status clínico frente a una forma «impura», con las ventajas que esto trae consigo para la investigación. Al proponer estas categorías, Woodruff, Murphy y Herjanic añadieron los siguientes comentarios aclaratorios.

El asignar a un paciente tanto al primer grupo como al segundo no implica nin­ guna suposición en cuanto a la causa de la depresión, o una valoración de la apa­ rente gravedad de la depresión. Las llamadas «depresiones endógenas» y «depresio­ nes psicóticas» se incluirían normalmente en nuestro grupo primario, pero los tér­ minos no son necesariamente sinónimos. Muchas depresiones comúnmente conside­ radas «reactivas» también serían consideradas primarias según los criterios de este estudio. Es importante observar que el término «depresión neurótica» no es sinóni­ mo de depresión secundaria. La depresión neurótica no tiene un significado que to­ dos acepten. Se ha utilizado, entre otras cosas, para indicar una depresión leve, una depresión reactiva (psicògena), una depresión con labilidad emocional, una depresión sin rasgos psicóticos o una depresión que se presenta en un individuo con neurosis. La depresión que se presenta en el curso de una neurosis diagnosticable será en el presente esquema una depresión secundaria50. Pero también se han propuesto otros pares dicótomos en los últimos tiempos: por ejemplo, (a) el tipo S (somático) frente al J (justificado), de Pollitt; (b) la depresión vital frente a la personal, de Van Praag; (c) la depresión bipolar frente a la monopolar de Leonhard, par desarrollado unos años después por Perris y otros como depresión bi­ polar y unipolar. Pollitt utilizó el término cambio funcional depresivo para referirse a un determinado conjunto de síntomas: «despertarse por la mañana muy temprano, sín­ toma peor por la mañana, pérdida del apetito y pérdida de peso, pérdida del deseo se­ xual, estreñimiento, limitación de la expresión emocional facial, incapacidad para llo­ rar, boca seca, frío en las extremidades, sequedad de la piel»51. El tipo S era una «de­ presión fisiológica» en que estaban presentes los síntomas del cambio funcional depre­ sivo. El tipo J era una «depresión psicológica» en que estaban ausentes dichos sínto­ mas y que «era esencialmente un 'estrés psicológico, comprensible sobre la base de la situación del paciente’». Van Praag caracterizó la «depresión vital» de la siguiente ma­ nera: «Se presenta sin razón aparente, sin motivo, es incomprensible y aparentemente 201

sin sentido.» En cuanto a sus síntomas, dice: «Además de los sentimientos de depre­ sión emocional, aparecen síntomas de retardación con un general enlentecimiento de la capacidad intelectual y física; dificultades de pensamiento; sentimiento de indife­ rencia; disminución de la receptividad emocional; y típicamente pérdida del apetito, dificultades del sueño y abrumadora sensación de cansancio.» Contrasta ésta con la «depresión personal» que está «de acuerdo con una determinada situación ambiental» y cuyos primeros síntomas se dan en «la esfera emocional». Tanto el «tipo S» de Pollitt como la «depresión vital» de Van Praag estaban cerca de las descripciones tradiciona­ les de la depresión endógena. La llamada depresión vital era para Schneider el «sín­ toma fundamental de todas las depresiones endógenas», pero Van Praag negó cual­ quier implicación etiológica a su uso del término, entendiéndolo tan sólo como un tér­ mino descriptivo52. Perris propuso que los episodios depresivos con historia de episo­ dios maniacos se denominaran enfermedad depresiva bipolar, y que las depresiones gra­ ves sin tal historia se denominaran enfermedad depresiva unipolar53. Al mirar desde la actualidad estas variadas dicotomías, vemos que la pareja endógeno-exógeno kraepeliana se basaba en el locus de factores etiológicos declarados, y que reflejaba los factores familiares frente a los de tipo educacional. Hasta cierto pun­ to ocurre lo mismo con su retoño el par endógena-reactiva. En cambio la pareja autónoma-reactiva de Gillespie se basaba en la ausencia o presencia de un factor descriptivo-fenomenológico. La dicotomía psicótica-neurótica, frecuentemente usada en sen­ tido amplio como equivalente de la dicotomía endógena-reactiva, tenía también una in­ terpretación mucho más estricta cuyos criterios fundamentales eran descriptivo-fenomenológicos: ausencia o presencia de determinados síntomas. En cambio, otros, qui­ zás influidos por el unitarianismo nosológico asociado con Mapother y Lewis, utiliza­ ron psicótica-neurótica para denotar mayor o menor gravedad. Con la aparición de la terapia electroconvulsiva, muchos pensaron que la dicotomía endógena-reactiva había adquirido una mayor validez al averiguarse que las depresiones endógenas tendían a responder al electroshock y las depresiones reactivas no. Para algunos esto llevó a una asociación de lo endógeno con la somatoterapia y la etiología psicógena, de manera que una clasificación originalmente basada en teorías etiológicas se entremezcló con problemas de resultado de la terapia y se halló equiparada a la dicotomía somáticapatológica. Igualmente, unos pocos creyeron que habían encontrado apoyo para la di­ cotomía endógena-reactiva en la respuesta a la imipramina frente a la no respuesta ante este producto. Por otro lado, toda una serie de investigaciones clínicas más re­ cientes han desafiado la validez de esta dicotomía, y otros, en cambio, encuentran apo­ yo a ella en estudios genéticos. La dicotomía primaria-secundaria atendía a la pers­ pectiva longitudinal de Kraepelin, pero huyendo de cualquier implicación etiológica. Evitaba cualquier preocupación con el grado de gravedad o con correlaciones terapéu­ ticas, subrayando el cuadro sintomático, pero centrándose en la pureza o falta de pu­ reza del síndrome, lo que refleja los intereses del investigador más que los del nosólogo o el clínico tradicionales. Con la dicotomía bipolar-unipolar, el énfasis solía po­ nerse en la recurrencia de la enfermedad; era importante la perspectiva longitudinal, lo mismo que el cuadro sintomático: la gravedad caracterizaba a ambos grupos; y se sugerían algunas correlaciones terapéuticas, pero sin implicaciones etiológicas. A lo largo de la historia de estas diversas dicotomías, encontramos repetidas pruebas de los grandes dualismos naturaleza-educación, y cuerpo-mente bajo las diversas teorías. 202

A su vez, ha habido esfuerzos para clasificar y razonar las depresiones en formas que evitaran tales suposiciones. Más recientemente, Winokur retomó las depresiones primarias y secundarias de sus colegas de la Universidad de Washington e integró en ese esquema la dicotomía unipolar-bipolar. El resultado fue la subdivisión de los desórdenes afectivos en desórde­ nes afectivos primarios y depresiones secundarias; los desórdenes afectivos primarios se subdividían en enfermedades bipolares y depresiones unipolares: y las depresiones u n í polares se dividían a su vez en enfermedades depresivas familiares puras, enfermedades depresivas esporádicas, y enfermedades del espectro depresivo54. Posteriormente Spitzer et a l, hicieron una clasificación de las depresiones que apa­ rece en la tercera edición del Diagnostic and Statistical M anual of Mental Disorders (DSM-III), de 1980. Este esquema incluía, dentro de los desórdenes afectivos, desórdenes afectivos graves, subdivididos en desórdenes bipolares (mixtos, maniacos o deprimidos) y depresiones graves (episodio único o recurrentes); otros desórdenes afectivos específicos, subdivididos en desórdenes ciclotímicos y desórdenes distímicos (neurosis depresivas), y desórdenes afectivos atípleos, subdivididos en desórdenes bipolares atípicos y depresiones atípicas55. En anteriores discusiones en el proceso de desarrollo de este sistema, Spit­ zer et al., habían presentado un útil resumen, que a continuación exponemos, de la experiencia estadounidense en la clasificación de los desórdenes depresivos, aludiendo a anteriores errores y explicando cómo intentaban evitarlos.

El primer sistema oficial de clasificación de este país lo formuló la Asociación Médico-Psicológica Norteamericana (que posteriormente se convertiría en Asociación Psiquiátrica). Era muy kraepeliana y se hizo en principio para uso de los hospitales. Sólo aparecían dos desórdenes del humor: la psicosis maniaco-depresiva y la melan­ colía involutiva. La categoría «depresión reactiva», que reflejaba la influencia de Me­ yer, se añadió en la clasificación de 1935 y estaba claramente separada de los desór­ denes del humor psicóticos al estar colocada dentro de la categoría de las psiconeurosis. El término desórdenes de la afectividad se utilizó por primera vez en 1951 en la clasificación de la Standard Veteran’s Administration e incluía la reacción mania­ co-depresiva, la reacción depresiva psicòtica y la melancolía involutiva. Además, apa­ recía por primera vez la personalidad psicòtica en una sección titulada «Desórdenes del carácter y la conducta». La clasificación DSM-I de 1952 era esencialmente la mis­ ma que la de la Veteran's Administration, aunque con ligeras modificaciones. Los desórdenes de la afectividad pasaban a ser reacciones afectivas, y la melancolía in­ volutiva aparecería reclasificada en el grupo general de desórdenes del metabolismo, el crecimiento y la nutrición o función endocrina. La DSM-II, publicada en 1968, es­ taba fuertemente influida por la octava edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-8). Las reacciones afectivas de la DSM-I eran ahora desórdenes afectivos graves (correspondientes a las psicosis afectivas de la ICD-8), que incluían tanto la melancolía involutiva como la enfermedad maniaco-depresiva, pero excluían la reacción psicótico-depresiva que ahora aparecía en otro apartado. Ello correspon­ día al énfasis que ponen los europeos en la distinción endógeno-reactivo. La reacción depresiva de la DSM-I pasó a ser neurosis depresiva en la DSM-II. La personalidad ciclotímica se mantuvo, a pesar de que la categoría correspondiente de la ICD-8, la personalidad tímica, era una idea más amplia que incluía a individuos caracteriológicamente deprimidos sin períodos de hipomanía. Al confeccionar la DSM-III, nuestro principal problema era decidir si debíamos

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continuar o no la tradición de enumerar los desórdenes de carácter en varias areas de la nomenclatura. Como indica la revisión histórica, la implicación de asignar una forma leve de un desorden episódico a la categoría de neurosis era que se entendía mejor o como reactiva o como una defensa contra la ansiedad en contraste con las formas más graves que generalmente se veían como endógenas. Además, la implica­ ción de catalogar algunos cambios de humor ligeros como desórdenes de la personalidad daba por sentada una discontinuidad con las formas graves (enfermedad ma­ niaco-depresiva) aun cuando la mayoría de los observadores siempre han creído que las formas leves estaban de una manera u otra relacionadas con las graves. El enfoque general que se toma en la clasificación DSM-III es el de utilizar la etio­ logía como eje de clasificación sólo en el caso de que existan pruebas convincentes. En ausencia de tales pruebas, las categorías se agrupan si comparten rasgos clíni­ co-descriptivos importantes. Esta manera de ver las cosas tiene la ventaja de que agrupa desórdenes que tienen rasgos esenciales comunes sin hacer suposiciones acer­ ca de su etiología. Por esta razón hemos decidido meter en un mismo grupo prácti­ camente todos los desórdenes caracterizados por alguna perturbación del carácter. Ello incluye todas las depresiones y manías independientemente de su gravedad, cro­ nicidad, curso o asociaciones aparentes con estrés precipitante56.

Si bien la más persistente de las muchas dicotomías ha sido la de reactivo-endó­ geno, que una y otra vez vuelven a aparecer incluso después de haber desaparecido, la depresión endógena especialmente ha sobrevivido como cualquier otra categoría de depresión sugerida en época más reciente. Las pruebas alegadas por Gillespie en favor de la autonomía de su categoría se creyó que la apoyaban. El tipo de depresión S (so­ mática) —la depresión vital y la depresión primaria parecen similares a ella incluso se pensó que sinónimas y que reforzaban el status de la depresión endógena; pero cada uno de estos tipos tenía los que utilizando esta otra clasificación defendían que no eran sinónimos de la depresión endógena—. Se han utilizado diversas técnicas esta­ dísticas, llegando a la conclusión de que era posible defender la idea de la depresión endógena como una entidad clara. Se ha argüido que su pauta de síntomas es el n ú­ cleo de los desórdenes depresivos e incluso que es la verdadera esencia de la depre­ sión. En uno de los muchos intentos de reconocer la radical importancia del llamado conjunto de síntomas endógenos, evitando las connotaciones etiológicas de su nombre, se introdujo el nuevo nombre endogenomórfico para bautizarlos57. Y, como el ave fé­ nix, el término melancolía vuelve recientemente a surgir como sinónimo. Como dicen los arquitectos de DSM-III: «Término del pasado utilizado en este manual para indicar una forma típicamente grave de depresión que responde especialmente a la terapia so­ mática. Los rasgos clínicos que caracterizan este síndrome [es decir, la melancolía] se han calificado de «endógenos». Dado que el término «endógeno» implica, para muchos, la ausencia de fuerzas precipitantes, característica no siempre asociada con este sín­ drome, en el DSM-III no se utiliza el término «endógeno» (Spitzer et a i, DSM -III, pág. 205) Aunque los autores del DSM-III expusieron toda una serie de categorías de­ presivas, dentro de sus desórdenes afectivos graves no hay sino dos categorías de de­ presión básica, desorden bipolar, deprimido y depresión grave. Dentro de esta última podían aparecer o no «rasgos psicóticos» y «melancolía» fibíd., págs. 205-224). Como muy bien expresa un reciente estudio, «los criterios del D SM -III sobre la melancolía pretenden definir una subcategoría endogenomórfica de episodios depresivos graves para los que normalmente es necesario el tratamiento somático»58. 204

Tras muchas décadas del presente siglo de hablar y discutir acerca de los desór­ denes depresivos, de organizar datos sobre ellos, y de proponer clasificaciones, las co­ sas están lejos de estar claras. Hay toda una serie de juiciosos y útiles resúmenes de los problemas y las discusiones, a todos los cuales debo algo en mi intento de trazar la historia más reciente de los estados depresivos59 y todos ellos realizados por un au­ tor (o autores) con gran experiencia y conocimiento en el estudio de las depresiones. Es impresionante observar lo cuidadosos que han sido estos autores al sopesar y va­ lorar ese campo de estudio, y es tranquilizador darse cuenta de lo garantizado que está este cuidado. Aunque muchos investigadores de la depresión han seguido la vieja práctica, tan honrada por el tiempo, de atacar e intentar echar abajo el trabajo de sus predecesores, pocos han podido sostener eficazmente ningún tipo de posición rígida o mantener durante mucho tiempo cualquier afirmación dogmática.

SIGMUND FREUD Y OTROS PSICOANALISTAS

Otro autor que ha tenido una considerable importancia en lo tocante a la melancolía y la depresión en el siglo xx fue Sigmund Freud (1856-1939), el creador del psicoaná­ lisis. Especial influencia ejerció su ensayo Duelo y melancolía, que presentó en 1914, y escribió y revisó en su forma definitiva en 1915, publicándolo en 191760. En el fondo de este estudio se encontraban los puntos de vista de Freud sobre el tema y algunas importantes observaciones de su colega Karl Abraham (1877-1925). En sus anteriores escritos, Freud utiliza el término melancolía para referirse a todo el espectro de estados clínicos que el psiquiatra moderno llamaría depresión, pero otras veces se refiere tan sólo a lo que hoy se denominaría depresión psicòtica. Y utiliza el término depresión a veces como sinónimo de melancolía en los dos sentidos a que aca­ bamos de referirnos, pero más frecuentemente como término descriptivo para ese as­ pecto particulamente afectivo del estado mental de una persona, fuera patológico o no, que también podía denominarse aflicción. Esta última tendencia se manifiesta en un trabajo escrito en 1892-1893 en el que afirma que «cuando se presenta una neurosis —y me estoy refiriendo explícitamente no sólo a la histeria sino al status nervosus en general— hemos de dar por hecho la presencia prim aria de una tendencia a la depre­ sión y a una disminución de la confianza en un mismo, como aparece muy desarrolla­ do y aislado en la melancolía» (Standard Edition, 1 ,121). En las historias clínicas que se publicaron reunidas en Escritos sobre la histeria, en 1895, aparecen otros casos de depresión, utilizado como término descriptivo más que como diagnóstico. En algún mo­ mento de la historia de Frau Emmy von N., Freud menciona «neuróticos en cuya for­ ma de sentirse a sí mismo, rara vez no encontramos un tono de depresión o de expec­ tación ansiosa» (II, 92). En los varios «Borradores» de sus puntos de vista desarrollados a lo largo de la década de 1890, que culminarían en su Proyecto para una psicología científica, y que se juntaron en los papeles Fliess (por darle el nombre que le han dado los editores en tiempos más recientes), Freud hace una serie de referencias a la depresión y la me­ lancolía en contextos que tratan de su idea de la neurosis real... En contraste con las psiconeurosis (histeria, neurosis obsesivas), en que los síntomas se creía que surgían de conflictos del inconsciente derivados de experiencias traumáticas que habían inte­ 205

rrumpido el desarrollo sexual temprano, las neurosis reales (neurastenia, neurosis de ansiedad) tienen su origen en una práctica sexual defectuosa en la vida normal —un exceso de abstinencia, de masturbación, coito excesivamente prolongado, y coitus in terruptus— que puede conducir a un estado de agotamiento de la excitación sexual so­ mática y a la debilidad con él asociada, o una excesiva acumulación de excitación se­ xual somática y una transformación de la excitación acumulada en ansiedad. Las psiconeurosis implican unos mecanismos psíquicos, mientras que las neurosis reales res­ ponden a un condicionamiento orgánico. Freud se refiere a depresiones periódicas como «una forma de neurosis de ansiedad» (que posteriormente denominaría neurosis real), con fobias y ataques de ansiedad como otras dos formas de las neurosis de ansiedad (1,178). Menciona los «afectos depresivos» como uno de los factores precipita torios que, en necesaria conjunción con el factor precipitatorio del «agotamiento sexual», podía conducir a la neurastenia (posteriormente denominada neurosis real, pág. 180). Y lue­ go, más en analogía que como un caso de una neurosis real, comenta que los melan­ cólicos, aunque frecuentemente no sientan ninguna necesidad de coito y son sexualmente «anestésicos», «tienen vehementes deseos de amor físico o podríamos llamarle tensión psíquico-erótica. Cuando ésta se acumula y permanece insatisfecha, surge la melancolía. Tendríamos aquí, pues, la contrapartida de la neurosis de ansiedad. Cuan­ do se acumula la tensión sexual física: neurosis de ansiedad. Cuando se acumula la tensión sexual psíquica: melancolía» (pág. 192). finalmente, en un «Borrador» dedicado a la melancolía en particular, en que habla de todos estos temas, dice:

Los hechos que se presentan ante nosotros parecen ser de la siguiente manera: (A) Hay unas sorprendentes conexiones entre la melancolía y la anestesia (se­ xual). Esto lo demuestra (1) el descubrimiento de que muchos melancólicos tienen una historia previa de anestesia, (2) el descubrimiento de que todo aquello que pro­ voca anestesia propicia la generación de la melancolía, (3) por la existencia de un tipo de mujer, muy exigente físicamente, en que el deseo se transforma fácilmente en melancolía y que es anestésica. (B) La melancolía es generada por una intensificación de la neurastenia a través de la masturbación. (C) La melancolía se presenta en típica combinación con ansiedad grave. (D) El tipo y forma extrema de la melancolía parece ser la forma periódica o cí­ clica hereditaria. Haciendo observar que «el afecto correspondiente a la melancolía es el del duelo —es decir, el llanto por algo que se ha perdido»—, razona que «en la melancolía puede haber un problema de pérdida, una pérdida de la vida instintiva»; y, partiendo de la «cuidadosa observación», sugiere que «la famosa anorexia nervosa de las jóvenes» es «una melancolía en que la sexualidad no está desarrollada» (pág. 200). A partir de aquí apunta la hipótesis de que (da melancolía consiste en el duelo por la pérdida de la libido» (pág. 201 v. también pág. 255). En un esquema fisicalista, con un diagrama neurofisiológico complejo y razonando sobre la base de la cantidad y la distribución de la ex­ citación sexual somática, Freud pasa a hablar de «las tres formas de la melancolía, que realmente requieren una diferenciación». (1) En que la excitación sexual somática decrece o desaparece, lo que «es probablemente lo característico de la melancolía co­ m ún grave propiamente dicha, que se presenta periódicamente, o de la melancolía cí­ 206

clica, en que se alternan períodos de agudización y de remisión»; «melancolía neuras tánica» que es resultado de la «excesiva masturbación que produce una reducción du radera» de la excitación sexual somática. (3) «Melancolía ansiosa, forma mixta que com bina la neurosis de ansiedad con melancolía», es resultado de desviar la «tensión se xual» de las ideas con que ésta había estado conectada, sin que disminuya nada la pro ducción de excitación sexual somática, y esta excitación o tensión se transforma en una experiencia «psíquica» de ansiedad (págs. 201-203). Vienen a continuación varias páginas de razonamientos sobre la base de su teoría neurofisiológica con que se es fuerza en explicar que la melancolía no es, en algunos casos, «sino un signo de una disposición para» la anestesia sexual; en otros, que la melancolía está causada por la anestesia; que las mujeres son más proclives a la anestesia sexual y, por tanto, a la melancolía; y que «los efectos de la melancolía» se describen mejor como «inhibición física con empobrecimiento de lo instintivo y el dolor a ello debido» (págs. 203-206). Con­ tinuando con la idea de que las tres formas de la melancolía eran neurosis reales, ob serva que «mientras los individuos potentes adquieren fácilmente neurosis de ansie dad, los impotentes tienen más propensión a la melancolía» (pág. 204).

Otro tema de los escritos de Freud en la década de 1890 sugiere que frecuentemen­ te hay un campo común considerable entre la neurastenia y la melancolía, lo que en aquella época no era extraño. Comenta que «una serie de neurosis que hoy se descri­ ben como neurastenia --especialmente las neurosis de naturaleza intermitente o pe­ riódica-- habría que incluirlas dentro de la melancolía» (III, 90). Y observa que los sín­ tomas de la neurastenia van frecuentemente «acompañados de depresión grave» (III, 275). En 1905 hace especial hincapié en hasta qué punto los «afectos depresivos» pueden producir varios síntomas físicos, claras enfermedades físicas, aumentar la sus­ ceptibilidad a las enfermedades físicas o empeoran las ya existentes (VII, 287-288).

En 1911 Karl Abraham (1877-1925) toma el tema de las enfermedades depresivas graves en mayor profundidad, dando los primeros datos clínico-psicoanalíticos exten­ sivos sobre estos desórdenes. Comenta que «el afecto de la depresión se extiende tan grandemente por todas las formas de neurosis y psicosis como el de la ansiedad. Am­ bos afectos están frecuentemente presentes juntos o en sucesión en un mismo indivi­ duo; de esta manera el paciente que sufre una neurosis de ansiedad se verá sujeto a estados de depresión mental, y el melancólico se quejará de ansiedad». Lo mismo que la «ansiedad neurótica» se diferenció del «miedo ordinario», la «depresión neurótica» ha de distinguirse del «afecto de la tristeza o pena». Mientras que el miedo y la pena son afectos normales con causas bastante claras, la ansiedad y la depresión están «mo­ tivadas por el inconsciente y [son] consecuencia de la represión»61.

Tememos un mal que se nos viene encima; nos afligimos por otro ocurrido. El neurótico se verá atacado por la ansiedad cuando su instinto lucha por una gratifi­ cación que la depresión le impide alcanzar: la depresión se instala cuando éste tiene que abandonar su objetivo sexual sin haber obtenido una gratificación. Se siente no querido e incapaz de querer, y desespera de su vida y su futuro. Este afecto estará presente hasta que su causa deje de operar, o a través de un cambio real de su si­ tuación o de una modificación psicológica de las ideas desagradables a las cuales se enfrenta. Todo estado neurótico de depresión, como todo estado de ansiedad, con el

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que ésta está estrechamente emparentada, contienen una tendencia a negar la vida. («Notes», págs. 137*138.)

De su trabajo clínico con una serie de desórdenes depresivos que pertenecían a lo que en aquella época era la categoría kraepeliana de la insania maniaco-depresiva*, observó que estos pacientes comparten algunos rasgos importantes con los neuróticos obsesivos: «una actitud de odio... que paraliza la capacidad de amor del paciente»; igual­ mente se ven asediados por la ambivalencia, la inseguridad y la duda, de manera que «en toda situación» sufren «de sentimientos de inadaptación» y se encuentran «desva­ lidos ante los problemas de la vida» (págs. 139,143). Además, formulaba el dilema del deprimido de manera diferente: A partir de «una actitud de la libido en que predomina el odio», su conflicto puede expresarse «con la siguiente fórmula: 'No puedo querer a la gente: tengo que odiarlos'» (págs. 144-145). Empezando por los parientes más cerca­ nos, la actitud se va haciendo gradualmente más generalizada. «Los fuertes sentimien­ tos de inadaptación que experimentan estos pacientes surgen de una percepción inte­ rior de desconsuelo.» «Reprimido y proyectado al exterior... el contenido de esta per­ cepción» y «asociado con otras deficiencias, físicas y psíquicas», el paciente llega a la conclusión de que «la gente no me quiere, me odia... debido a mis defectos innatos. Por esto estoy deprimido y soy infeliz». Esta hostilidad reprimida tiende a revelarse en los sueños, los actos sintomáticos, en una inclinación a molestar a los otros, y con violentos deseos de venganza (pág. 145). «Cuanto más violentos son los impulsos in­ conscientes de venganza de la persona, más marcada será su tendencia a formarse ideas delirantes de culpa» (pág. 146). Aunque la depresión, la ansiedad y el autorreproche conlleven un considerable sufrimiento, el paciente obtiene con frecuencia «pla­ cer en sus sufrimientos y en su continuo pensar en sí mismo» (pág. 147). Luego de ana­ lizar así la fase depresiva de la enfermedad maniaco-depresiva sobre la base de que el paciente se agobia con sus propios complejos, se ve incapacitado para amar, y melan­ cólico por una libido inadecuada, sin libido disponible, o sufriendo una pérdida de la libido, como sugiere brevemente Freud, Abraham dedica su atención a la fase mania­ ca explicando que el paciente se ve abrumado por la aparición de esos instintos que ha dejado de reprimir (págs. 149-151). Como ya hemos observado, Freud hizo algunas breves alusiones a las relaciones entre el duelo y la melancolía en sus «Borradores» en la década de 1890 (Standard Edition, I, 201, 255). Y, hablando del suicidio en 1910, sugirió que podría ser útil empren­ der «una comparación entre ésta [es decir, la melancolía] y el sentimiento de duelo» (II, 232). Las teorías de Abraham, que seguían la misma corriente que hemos apunta­ do más arriba, dieron a Freud tantos datos clínicos como interpretaciones para las ideas que estaba desarrollando. Luego, en «Duelo y melancolía», pretende «arrojar al­ guna luz sobre la naturaleza de la melancolía comparándola con el sentimiento de due­ lo normal». Observa que su definición fluctúa «incluso en la psiquiatría descriptiva», que la melancolía «adopta muchas formas clínicas cuya agrupación en una unidad úni-

* «Notes», págs. 138-139. Abraham indica que, aunque él icluiría todos los casos bajo este rótulo, uno ellos, en los estándares kraepelianos, sería catalogado de melancolía involutiva. Este comentario es válido para la séptima edición del libro de Kraepelin, pero la octava edición, que se estaba haciendo cuando Abrahams pu­ blicaba esto, había de colocar la melancolía involutiva dentro de la categoría de los desórdenes maniaco-de­ presivos.

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ca no parece estar establecida con certeza; algunas de estas formas sugieren afeccio­ nes somáticas más que psicógenas». Probablemente Freud aludiera con esto a la dis­ cutida inclusión por Kraepelin de todas las formas de enfermedad depresiva, de la más leve a la más grave, dentro de una única categoría de enfermedad maniaco-depresiva. El último paso de Kraepelin en esta dirección —incluyendo la melancolía involutiva dentro del apartado en su octava edición (1908-1913)— había levantado muchas dis­ cusiones, y condujo a que gradualmente se fueran separando los diversos desórdenes depresivos y dejando la más estricta definición de psicosis maniaco-depresiva como la hemos conocido en tiempos más recientes. Además, Freud «previno cualquier sobrees­ timación del valor de nuestras conclusiones» e indicó que «nuestro material, aparte de aquellas impresiones que están abiertas a cualquier observador, está limitada a un pequeño número de casos cuya naturaleza psicògena era indiscutible» (XIV, 243).

La correlación de la melancolía y el duelo parece justificada por el cuadro general de ambos estados... Es más, las causas excitantes debidas a influencias ambientales son, en tanto en cuanto podemos discernirlas en absoluto, las mismas en ambos ca­ sos. El duelo es normalmente la reacción ante la pérdida de un ser querido, o ante la pérdida de una abstracción que ha ocupado su lugar, como el propio país, la liber­ tad, un ideal, etc. En algunas personas las mismas influencias producen melancolía en vez de duelo, por lo que hemos de sospechar que tienen una predisposición pato­ lógica. Hemos de observar también que, aunque el duelo supone un grave alejamien­ to de la actitud normal ante la vida, nunca se nos ocurre verlo como una condición patológica y darle un tratamiento médico. Tenemos confianza en que, tras un cierto lapso de tiempo, sea algo vencido, y creemos que cualquier interferencia con él es inútil o incluso peligrosa. Los rasgos mentales distintivos de la melancolía son una aflicción enormemente dolorosa, cese del interés por el mundo exterior, pérdida de la capacidad de querer, inhibición de toda actividad, y una disminución de los sentimientos de respeto por uno mismo hasta un grado que halla su expresión en el autorreproche y el autovi­ tuperio, y culmina en una esperanza delirante de castigo... Este cuadro se nos hace un poco más inteligible cuando consideramos que, con una excepción, esos mismos rasgos nos los encontramos en el duelo. En éste no se presenta la perturbación del sentimiento de autorrespeto, pero el resto de los rasgos característicos son los mis­ mos. El duelo profundo, la reacción ante la pérdida de un ser querido, contiene el mismo cuadro mental doloroso, la misma pérdida de interés por el mundo exterior —en tanto en cuanto éste no le recuerde al otro—, la misma pérdida de la capacidad para adoptar otro nuevo objeto de cariño (lo que significaría una sustitición del ser perdido) y el mismo escapar de cualquier actividad que no esté conectada con pensar en él/ella. Es fácil ver que esta inhibición y circunscripción del ego es expresión de una dedicación exclusiva al duelo que no deja nada a otros fines u otros intereses. Realmente esta actitud no nos parece patológica sólo porque sabemos tan bien ex­ plicar (XIX, 243-244).

Encontramos aquí claras indicaciones del viejo tema de que la tristeza o aflicción de la melancolía «no tenía causa» o «sin causa aparente», mientras que la causa del dolor del duelo era bastante clara. Freud observa que en la pena y el duelo «es el m un­ do el que se nos presenta pobre y vacío» debido a esa pérdida un tanto aparente, mien­ 209

tras que «en la melancolía es el propio ego» (pág. 246). En el duelo, el paciente va poco a poco apartando el lazo emocional del objeto ahora-perdido, y librándose gradualmen­ te de ese estado de dolor. En cambio, en la melancolía las cosas son mucho más suti­ les, la naturaleza de la pérdida es mucho menos clara o muy poco clara.

Esto nos haría pensar que la melancolía está de alguna forma relacionda con la pérdida de un objeto que se nos escapa de la conciencia... En la melancolía, la pér­ dida desconocida tendrá como resultado un trabajo interno similar a éste [al del due­ lo] que será el responsable de la inhibición melancólica. La diferencia es que la in­ hibición del melancólico nos parece asombrosa porque no podemos comprender qué es lo que le absorbe tan por completo. Pero, además, el melancólico exhibe algo más que lo que no aparece en el duelo: una extraordinaria disminución del respeto por sí mismo, un empobrecidmiento a gran escala de su ego... El paciente nos representa su ego como inútil, incapaz de ninguna realización, y moralmente despreciable, se hace toda serie de reproches, se envilece a sí mismo y espera que se le expulse y se le castigue... No cree que en él haya tenido lugar un cambio, sino que amplía su crí­ tica a su pasado; declara que nunca fue mejor que ahora. Este cuadro de una idea delirante de inferioridad (principalmente moral) se completa con insomnio y rechazo de todo alimento, y —lo que psicológicamente es muy de notar— por un vencer el instinto que empuja a todo ser vivo a aferrarse a la vida (págs. 245-246).

Mientras que la persona golpeada por la pena se queja de la pérdida del ser que­ rido, el melancólico deplora sus propias limitaciones e incapacidades. Pero Freud ra­ zona que tiene que haber algo de verdad en la autocrítica del melancólico, que «tiene que tener razón en algún sentido», que por lo menos «nos está dando una descripción correcta de su situación psicológica» (págs. 246-247). Y dice:

Si escuchamos pacientemente las muchas y variadas autoacusaciones de un me­ lancólico, no podremos dejar de tener la impresión que frecuentemente las más vio­ lentas difícilmente son aplicables al propio paciente, pero que, con importantes mo­ dificaciones, son aplicables a otra persona, a alguien que la persona quiere o ha que­ rido o debiera querer... Y así encontramos la clave del cuadro clínico: percibimos que los autorreproches son reproches contra el objeto querido que se han trasladado de él al propio ego del paciente (pág. 248).

Este «objeto querido» perdido, o algunos aspectos de esa persona, han sido «asu­ midos» por el melancólico por un proceso de introyección, teniendo lugar una identi­ ficación con esa persona, es decir, aspectos del objeto perdido se han convertido en as­ pectos internalizados de la persona convertida ahora en paciente melancólico. «La som­ bra del objeto» ha caído «sobre el ego», y un agente interior crítico juzga al ego como si fuera «un objeto, el objeto a que se ha renunciado» (pág. 249). Así pues, los autorre­ proches del melancólico equivalen a abiertos ataques a sí mismo y ataques incons­ cientes al «objeto querido» perdido (págs. 248-249). Freud caracteriza la relación de esa persona con el «objeto amado» como una elección de objeto narcisista, e indica que la melancolía toma prestados «algunos de sus rasgos característicos del duelo, y otros del proceso de regresión de la elección del objeto narcisista hacia el narcisismo» (pág. 250). Estas relaciones también implican una importante ambivalencia, y esta am­ bivalencia tiende a manifestarse en forma de odio y sadismo hacia el ego (y el objeto 210

internalizado) en el estado melancólico (págs. 250-252). Para concluir, rreud afirma que «las tres condiciones previas de la melancolía» son «la pérdida del objeto, la am­ bivalencia y la regresión de la libido en el ego» (pág. 258). Estos tres factores se juz­ gaban necesarios, pero sólo la regresión de la inversión emocional se consideraba es­ pecífica de la melancolía.

Hacia el final de «Duelo y melancolía», Freud dedica unas líneas al tema de la ma­ nía; sugiere que «en la manía el ego ha debido superar la pérdida del objeto (o su duelo por la pérdida, o quizás al propio objeto)» y que hay una liberación tal de energía que es lo que produce la conducta sin límites de la persona maniaca (pág. 255). Observa que algunos casos de melancolía hacen patente este giro hacia la manía exhibiendo «la alternancia regular de fases melancólicas y maniacas que ha conducido a la hipó­ tesis de una insania circular»: en otros casos los signos de la manía eran muy ligeros; y hay todavía otros melancólicos en que esto no ocurre en absoluto (pág. 253). Entre­ tejidas con estas consideraciones de que existen diferentes tipos de melancolía se ven las recurrentes indicaciones de la inseguridad de Freud respecto del papel de los fac­ tores somáticos o constitucionales en las melancolías. Por ejemplo, como observába­ mos más arriba, se preguntaba si realmente todas las diversas melancolías debían agruparse bajo una misma etiqueta (como había hecho Kraepelin): Freud comenta que «algunas de estas formas sugieren afecciones más somáticas que psicógenas» (pág. 243). En otra ocasión afirma que es «probablemente un factor somático, y no pue­ de explicarse psicògenamente» lo que conduce a «la regular mejoría de este estado que se observa en las tardes», y se pregunta si «las toxinas no podrían producir determi­ nadas formas de la enfermedad». Cree que la naturaleza clínica de algunos casos su­ giere una naturaleza «no psicògena», y, sin embargo, piensa que sus ideas psicógenas son aplicables a algunos de esos casos (pág. 253). En 1921 vuelve sobre estos temas hacia el final de Psicología de grupo y el análisis del Ego, donde dice que, en casos tí­ picos de «depresión cíclica» (es decir, desórdenes maniaco-depresivos), «las causas pre­ cipitantes externas no parecen desempeñar ningún papel decisivo» y que por ello es costumbre «considerar esos casos como no psicógenos». Pero añade, no obstante, que «el giro hacia la manía no es un rasgo indispensable de la sintomatologia de la depre­ sión melancólica. Hay melancolías simples, algunas con ataques únicos y otras con ataques recurrentes, que nunca exhiben este desarrollo (XVIII, 132). Luego, en con­ traste con la conclusión que acabamos de mencionar relativa a la somatogenia, afirma:

Hay melancolías en las que la causa precipitante desempeña claramente un pa­ pel etiológico. Son aquellas que se presentan tras la pérdida de un objeto amado, sea por la muerte o como resultado de circunstancias que exigían la retirada de la libido del objeto. Una melancolía psicògena de este tipo puede acabar en manía, y el ciclo puede repetirse varias veces, con la misma facilidad que en el caso en que parece espontánea. Así pues, el estado de cosas es un tanto oscuro, sobre todo porque sólo unas pocas formas y casos de melancolía se han sometido a la investigación psicoanalítica. Hasta el momento sólo entendemos aquellos casos en que se renuncia al objeto porque éste ha demostrado ser indigno de amor. Se establece entonces de nue­ vo dentro del ego, por medio de una identificación, y es condenado severamente por el ideal del ego. Los reproches y ataques dirigidos al objeto salen a la luz en forma de autorreproches melancólicos (XVIII, 133). 211

n un primer momento, en «Duelo y melancolía», Freud se había referido a las «per­ dones de la autoestima» y la «autocrítica» exagerada de la melancolía, y postula gente crítico» interior, reconociendo su parentesco con la idea tradicional de conia (XIV, 244, 246, 247). En el pasaje que citamos más arriba, su concepto en evoi del ideal del ego había incluido ya esas actividades autocríticas y, por tanto, labia comenzado a ser responsable de los autorreproches del melancólico. Luego, rme el ideal del ego se fue convirtiendo en el superego del sistema de Freud, el ego sustituyó al ideal de ego en este papel de agente autocrítico (XIX, 28); la tensntre el ideal del ego y el ego que se manifiesta como sentido interior de culpa a convertirse en tensión entre el superego y el ego; y el superego pasó a ser el nsable de la «cruel supresión del ego» de la melancolía (XXI, 165). Gradualmente asis había ido pasando de la decepción internalizada al duro superego. Freud retodas estas teorías en 1933 en sus Nuevas conferencias introductorias al psico­ sis de la siguiente manera: El rasgo más sorprendente de esta enfermedad [la melancolía]... es la forma en que el superego —podría llamársele tranquilamente «conciencia»— trata al ego. Si bien el melancólico, como cualquier otra persona, puede mostrar mayor o menor se­ veridad para consigo mismo en sus períodos sanos, durante los ataque de melancolía su superego se convierte en extremadamente severo, abusa del pobre ego, lo humilla y lo maltrata, le amenaza con los más duros castigos, le reprocha acciones del más remoto pasado que en su momento no le parecieron importantes, como si se hubiera pasado todo ese tiempo coleccionando acusaciones y no hubiera estado sino esperan­ do a su actual acceso para reunir las fuerzas para sacarlas a relucir y hacer un jui­ cio condenatorio sobre esa base. El superego aplica las más estrictas pautas morales al pobre ego que está a su merced: en líneas generales, representa las pretensiones de moralidad, y nos damos cuenta inmediatamente de que nuestro sentido de culpa­ bilidad moral es expresión de la tensión entre el ego y el superego. Es una experien­ cia impresionante ver funcionar la moral, que se supone que nos la ha dado Dios y que está profundamente implantada en nosotros, como un fenómeno periódico [en estos pacientes]. Pues, después de un determinado número de meses todo el lío mo­ ral desaparece, las críticas del superego se acallan, el ego se ve rehabilitado y vuelve a gozar de todos los derechos del hombre hasta el próximo ataque. En algunas for­ mas de la enfermedad, también es verdad, en los intervalos se da algo parecido al proceso inverso: el ego se encuentra a sí mismo en un beatífico estado de intoxica­ ción, celebra un triunfo, como si el superego hubiera perdido su fuerza o se hubiera fundido con el ego: y este ego maniaco liberado se permite una satisfacción total­ mente desinhibida de sus apetitos (XXII, 60-61). n 1924, sobre la base de nuevos estudios clínicos, Abraham continuó sus contri­ nes al estudio de la melancolía. Al revisar sus experiencias con la «depresión mé­ lica», llega a la conclusión de que hay varios factores cruciales para la aparición a enfermedad. Aunque no halla ninguna indicación de «herencia directa» de los os maniaco-depresivos, normalmente busca «un factor constitucional» en el senn que «abunden las neurosis de otros tipos» en la historia fam iliar62. Segundo, ina fijación del desarrollo emocional en el estadio oral debido a una retirada del 3 durante la infancia que lleva a una fuerte inclinación a la gratificación oral di-

Por último, una «repetición de esa primera desilusión en su vida posterior» se convier­ te en «la causa excitante del inicio de una depresión melancólica»64. Destacando entre los psicoanalistas posteriores, que contribuyeron al tema de la melancolía y la depresión, Sandor Rado (1890-1972) acepta en dos tempranos artículos de 1927 la teoría de Freud del superego exageradamente autocrítico, añadiendo otrc punto importante, a saber, que «esta enfermedad» de la melancolía podría describirse «tan sólo como un desesperado grito en demanda de cariño»65. En «The Problem of Me­ lancholia» declara que «el rasgo más sorprendente» de entre «los síntomas de las en­ fermedades depresivas» es «la caídad de la autoestima y la autosatisfacción». Distin gue la neurosis depresiva de la melancolía, observando que en la primera hay un in­ tento de ocultar esa «caída de la autoestima», mientras que «en la melancolía halla cla­ morosa expresión en las autoacusaciones y autodifamaciones delirantes del paciente, en eso que llamamos ‘delirio de inferioridad moral'» (Psychoanalysis of Behavior, I: 48). La persona depresiva, como un niño pequeño, depende inusitadamente de la aproba ción y el afecto de los demás para mantener su autoestima. Mientras que la persona más sana ha logrado un nivel de independencia en que su autoestima tiene «sus fun­ damentos en los logros y el juicio crítico del propio sujeto», el depresivo ha retenido una dependencia más primitiva o narcisista de los demás para la garantización de su propia valía (págs. 48-49). Rado observa que «encontramos en ellos, sobre todo, unas tremendas ansias de gratificación narcisista y una muy considerable intolerancia nar­ cisista. Observamos que incluso ante ofensas o desilusiones de lo más trivial reaccio­ nan con una inmediata baja de su autoestima» (pág. 48). Además «estas personas nc se cansan de tratar de conseguir los favores del objeto de su libido y de buscar prue­ bas de cariño de éste: a veces utilizan una impresionante habilidad y sutileza en esta búsqueda». No obstante, una vez que están seguros de haber obtenido su afecto y con­ sideración, tienden a dar a esa persona por segura y «convertirse en más y más domi­ nantes y autocráticos, haciendo gala de un creciente y desatado egoísmo, hasta llegar un momento en que su actitud es de total tiranía». Desconocedores de esa actitud me­ nesterosa y exigente, reaccionan airadamente si el otro reacciona con agresividad c les retira su cariño (pág. 49). Sobre este telón de fondo, y tras este primer estadio de amargo resentimiento, el depresivo pasa a la «contrición», al «autocastigo y la expia­ ción llenos de arrepentimiento» y al estado de depresión declarada como «un desespe­ rado grito en demanda de cariño». «El ego hace penitencia, pide que se le perdone, en­ tregándose así a recuperar el objeto perdido» (pág. 50). Rado veía este drama interper­ sonal como internalizado y representado en el interior de la persona, como un drama intrapsíquico entre el ego y el superego. Y a partir de aquí destaca la secuencia de «cul­ pa, reconciliación y perdón» como crucial en la aparición y la resolución de los estados de depresión. Llegando a decir:

Creo que si trazáramos el encadenamiento de ideas culpa-reconciliación-perdón hasta llegar a la secuencia de experiencias de la temprana infancia rabia, hambre, pecho materno, tendríamos la explicación del problema de por qué la esperanza de absolución y amor es quizá la idea más poderosa que nos encontramos en los estra­ tos superiores de la vida mental de la humanidad. De acuerdo con esta argumentación, el punto de fijación más profundo de la per sonalidad melancólica (depresiva) hay que buscarlo en la «situación de amenaza de

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pérdida del cariño» [Freud], más exactamente, en la situación de hambre del recién nacido (pág. 53).

Rado resume «el proceso de la melancolía» como representación de «un intento de reparación (cura)... Está diseñado para restaurar la autoestima del ego aniquilada por la pérdida del cariño, a restaurar la relación amorosa interrumpida, como si fuera una medida profiláctica contra la posibilidad de que el ego vuelva a padecer semejante menoscabo otra vez» (pág. 60). Al final de este estudio Rado vuelve a las diferencias entre «depresión neurótica» y «depresión verdadera». En la primera, el ego está más o menos intacto, y se mantienen las relaciones con el objeto y con la realidad. La depresión neu­ rótica es «una especie de melancolía parcial del ego (neurótico); cuanto más avanza y se extiende el proceso depresivo en el ego a costa de las relaciones con el objeto y con la realidad, más [se aproxima] la enfermedad» a la verdadera melancolía, es decir, se convierte en depresión psicòtica (pág. 62). Unos años después, en 1950, habiendo revisado sus ideas para constituir su «psi­ codinàmica adaptacional», Rado modifica sus teorías sobre la depresión. Continúa man­ teniendo los siguientes puntos: (1) «el período depresivo es un desesperado grito en de­ manda de amor, precipitado por una pérdida real o imaginaria que el paciente siente que pone en peligro su seguridad emocional (y material)»; (2) «la ‘superreacción’ emo­ cional ante este accidente se desarrolla sin que el propio paciente se dé cuenta, como un proceso expiatorio de autocastigo»; y (3) los esfuerzos del paciente van en dirección hacia la autorrestauración de sus fuentes de mantenimiento emocional, cariño y se­ guridad (pág. 236). Entre las nuevas teorías de Rado estaba el que el dilema del pa­ ciente entre dejarse guiar por rabia coactiva hacia la persona querida o por miedo cul­ pable ante sus propios sentimientos e inclinaciones. ¿El objeto amado será recupera­ ble por la fuerza de la rabia coactiva o en virtud del autocastigo y la reconciliación? Y concluye:

La tremenda tristeza de la depresión podría explicarse por el hecho de que en su ardiente deseo dependiente el paciente se ve dividido entre su rabia coercitiva y su miedo sumiso, y así lucha por conseguir su objetivo imaginario, el de volver a con­ seguir el amor materno empleando dos métodos en conflicto al mismo tiempo. La lucha entre el miedo y la rabia subyace a la distinción clínica entre depresión diferida retardada y depresión agitada. Si la rabia es suficientemente replegada por el miedo culpable prevaleciente, el paciente es retardado; si el miedo culpable preva­ leciente es lanzado, rabia directa dirigida hacia el ambiente, es agitado (págs. 237-238). Piensa ahora que «todo el proceso depresivo ha de ser evaluado desde el punto de vista adaptacional, e interpretado como un proceso de reparación descarriada» (pág. 238). Por último, observa que «la incidencia de los períodos depresivos no está limitada a la clase de los fenotipos ciclotímicos. Tales períodos pueden presentarse tam­ bién en casi cualquier otro tipo patógeno». Se pregunta «si existen o no importantes diferencias psicodinámicas entre los períodos depresivos surgidos en contextos pató­ genos diferentes» (pág. 241). Las diversas teorías desarrolladas por Abraham, Freud y Rado fueron revisadas detalladamente en 1945 por Otto Fenichel (1898-1946) en su bosquejo enciclopédico del 214

pensamiento psicoanahtico hasta ese anobb. Introduce el tema de la depresión comen­ tando que en pequeño grado la depresión aparece en prácticamente todas las neurosis (por lo menos en forma de sentimiento de inferioridad neurótico); en grado mayor es el síntoma más terrible en el estado psicòtico atormentador de la melancolía» (Psychoanalytic Theory, pág. 387). Aunque aceptaba los elementos fundamentales de la teoría de estos tres predecesores, y los integró eficazmente, destacando en especial la faceta narcisista dependiente que hace a algunas personas especialmente vulnerables a los desórdenes depresivos, y colocando la pérdida de la autoestima en el centro del proce­ so patógeno. Comenta: «Una depresión grave representa el estado en que el individuo oralmente dependiente entra cuando le faltan las reservas vitales: este estado es anun­ ciado, para prevenir, por una ligera depresión» (pág. 388). Y destaca que la línea fron­ teriza entre las depresiones neuróticas, con luchas ambivalentes por las reservas narcisistas entre el paciente y sus objetos, y las depresiones psicóticas, en que el conflicto se ha internalizado, no es algo claramente delineado» (pág. 392). Menos influyente, pero interesante y valiosa o por lo menos incitante para m u­ chos, es la teoría sobre la depresión de Melanie Klein (1882-1960). Concibió una serie de «posiciones» básicas como fases del desarrollo normal, en que el niño pasa por una posición depresiva en la segunda mitad del primer año: «El niño experimenta senti­ mientos depresivos que alcanzan su clímax justo antes, durante y después del destete. Es éste el estado mental del niño que llamó ‘posición depresiva’, y sugiere que es una melancolía en statu nascendi»67. Esta fase está asociada con enfado, ansiedad, culpa y tristeza, que refleja la frustración y la rabia del niño ante su no total control de los recursos representados por la madre/objeto de cariño, su preocupación por la seguri­ dad e incolumidad del objeto de cariño, su culpa y remordimiento acerca de su propia exigencia y una creciente ambivalencia hacia ella, y su «tristeza relacionada con ex­ pectativas de la inminente pérdida» (Contributions, pág. 290). Dependiendo de las vi­ cisitudes de esta fase depresiva normal, ésta puede convertirse en base a la que algu­ nas personas vuelven como un punto de fijación, experimentando una depresión clí­ nica en algún momento de su vida posterior. Afirma que «cuando quiera que exista un estado de depresión, ya sea un caso normal, neurótico, en maniaco-depresivos o en mixtos, siempre se da en él este agrupamiento específico de ansiedades, sentimientos dolorosos y diferentes tipos de estas defensas que describo aquí y que he llamado po­ sición depresiva» (pág. 296). Y explican que está íntimamente asociada con el duelo, pretendiendo que «el niño pasa por estados mentales comparables al duelo del adulto, o mejor dicho, que este duelo temprano es revivido siempre que se pasa por una ex­ periencia dolorosa en la vida posterior» (pág. 311). Con el desarrollo normal, el niño aprende que la madre que odia (la madre que frustra, el «objeto malo») y la madre que ama (la madre que gratifica, el «objeto bueno») son una misma persona (la madre real, el «objeto completo») y la fase depresiva se pasa, y sus problemas se resuelven razo­ nablemente bien. Si la rabia y el odio fueran desproporcionadamente más fuertes que el amor hacia el objeto de cariño, el niño puede no conseguir integrar estos dos «ob­ jetos-parte» no pudiendo establecer un «buen objeto interno», quedando el terreno pre­ parado para la aparición de depresiones en la vida adulta. En otras palabras, la tem­ prana relación madre-hijo ha de ser tal que el niño sienta que es amado y que es va­ lioso. Sin esto no podrá resolver la normal ambivalencia hacia la madre; correrá el pe­ ligro de no poder vencer la ansiedad y la depresión de la posición depresiva; no alcan­ 215

zará un nivel satisfactorio de autoestima; y será propenso a las depresiones en su vida adulta. Como dice Klein al cerrar un estudio sobre el duelo:

La diferencia fundamental entre el duelo normal, por un lado, y el duelo anormal y los estados maniaco-depresivos, por otro, es ésta: el maniaco-depresivo y la perso­ na que fracasa en el trabajo del duelo, aunque sus defensas pueden diferir enorme­ mente unas de otras, tienen esto en común, que en su primera infancia no pudieron establecer sus objetos «buenos» interiores ni sentirse seguros en su mundo interior. No han conseguido realmente superar la posición depresiva infantil (págs. 337-338).

En los primeros años de la década de 1950, Edward Bibring (1895-1959) aporta algo especialmente importante a la bibliografía psiconalítica sobre la depresión. Escucha atentamente el énfasis de Freud en la «extraordinaria caída de la autoestima» en las depresiones melancólicas, en contraste con la aflicción en que no está presente esta baja de la autoestima68. Luego se refiere a la idea de Fenichel de que la disminución de la autoestima era común a la aflicción y a la melancolía: «Tanto la forma simple de la melancolía como la melancólica tienen en común una reducción de la autoesti­ ma. Las diferencias clínicas se ven como estadio en el curso de la lucha por reconquis­ tar la autoestima perdida por medio de diversos mecanismos de recuperación («Mechanisms of Depression», pág. 17). Bibring llega a sostener la idea de que «la pérdida de la autoestima es común a todos los tipos de depresión» y a ver la depresión como «un fenómeno ego-psicológico, un 'estado del ego’, un estado afectivo». Observa que este último se refiere a «todas las depresiones, 'normales' y ‘neuróticas’, y probable­ mente también lo que se llama depresiones como «la expresión (indicación) emocional de un estado de debilidad e impotencia del ego, aparte de lo que pueda haber provo­ cado la quiebra de los mecanismos que establecían su autoestima» (pág. 24). Pero, ade­ más de los sentimientos de desamparo,

encontramos invariablemente la condición de que se mnatengan firmemente deter­ minados objetivos y objetos narcisistamente significativos, es decir, pertinentes para la autoestima. Dejando aparte sus implicaciones inconscientes, podemos distinguir aproximadamente tres grupos de aspiraciones persistentes en la persona: (1) el deseo de ser valioso, de ser querido, de ser apreciado, de no ser inferior o indigno; (2) el deseo de ser fuerte, superior, grande, seguro, no ser débil ni inseguro; y (3) el deseo de ser bueno, ser cariñoso, no ser agresivo, odioso ni destructivo. Es precisamente de la tensión entre estas aspiraciones narcisistas por un lado, y la viva percepción del ego de su desamparo e incapacidad (real e imaginaria) para vivirlas por otro, de lo que resulta la depresión... Estos tres conjuntos de condiciones no son, evidente­ mente, excluyentes unos de otros sino que, en determinadas circunstancias, pueden coexistir en diversas combinaciones en el mismo individuo y al mismo tiempo. Aun­ que las persistentes aspiraciones son de naturaleza triple, los mecanismos básicos de la depresión resultante parecen ser esencialmente los mismos... La depresión pue­ de definirse como el correlato emocional de un colápso total o parcial de la autoes­ tima del ego, al sentirse incapaz de vivir al nivel de sus aspiraciones (ideal de ego, superego) mientras éstas son fuertemente mantenidas (págs. 24-26). A la reducción de la autoestima, el estado de desvalimiento, y al correlato emocio­ nal añadió «una inhibición de funciones más o menos amplia» (pág. 27). En vez de su­ 216

brayar «la frustración oral y subsiguiente fijación oral», citada por sus predecesores en el psiconálisis, Bibring pensaba que la «autoexperiencia temprana del desvalimien­ to del ego infantil, de su incapacidad para conseguir las provisiones vitales, probable­ mente sea el factor de predisposición más frecuente de la depresión» (pág. 37). La de­ presión en la vida adulta se presenta, pues, cuando «el doloroso descubrimiento de no ser querido» o de no tener las «reservas» necesarias reactiva regresivamente esta tem­ prana conciencia de desvalimiento (págs. 37-39). Finalmente, Bibring da por hecho que «todos los demás factores que determinan los diversos cuadros clínicos de la depresión representan condiciones aceleratorias o ‘complicaciones' superpuestas al mecanismo básico». Además del mecanismo básico y de las condiciones de predisposición, identi­ fica «el intento de restitución asociado con la depresión», las «condiciones que compli­ can el tipo básico de depresión como la agresión y la oralidad» y «el uso secundario que puede hacerse —consciente o inconscientemente— de una depresión establecida (por ejemplo, conseguir atención y afecto u otra gratificación narcisista)» (pág. 40). Otra importante contribución a la literatura psicoanalítica acerca de la depresión es la de Edith Jacobson (1897-), cuya sostenida atención a estos desórdenes durante unos cuarenta años ha tenido como consecuencia una serie de estudios muy valiosos69. A diferencia de Fenichel y Bibring, no está tan dispuesta a incluir todos los diversos tipos de depresión en un grupo, distinguiendo las depresiones neuróticas de las psicóticas de manera diferente y más tajante que Rado. Jacobson subraya que las depresio­ nes del grupo maniaco-depresivo son de naturaleza psicòtica y bastante diferentes de las neuróticas; y, dentro de este grupo, sigue la práctica de muchos de sus predeceso­ res distinguiendo las «depresiones simples» de los «tipos de depresión aguda psicòti­ ca». A diferencia de las «depresiones psicóticas agudas», las «depresiones simples no manifiestan síntomas psicóticos como son las ideas delirantes o las alucinaciones». En ellas observa «ansiedad, sensación de confusión y desapego, de vacío interior y apatía, incapacidad física y mental para disfrutar de la vida y el amor, impotencia (o frigidez), y sentido de profunda inferioridad, insuficiencia e inutilidad general»: se refiere de di­ versas maneras a estos sentimientos como correspondientes al «empobrecimiento de sus egos, su incapacidad para relacionarse con la gente y su pérdida general de inte­ rés» y como reflejo de la básica «perturbación del ego indicativa del proceso psicòtico». Estos síntomas son indicativos de un «proceso endógeno», «expresión del proceso psicótico-depresivo propiamente dicho», y se creía asociado con factores «subyacentes constitucionales, hereditarios, somáticos», aunque también pueden presentarse «fac­ tores causales psicológicos» y desempeñar un papel un tanto diferente en los distintos individuos. Menciona a continuación «síntomas resultantes de un conflicto de culpa­ bilidad psicòtico, como ideas de pecaminosidad, autoacusaciones (delirantes), impul­ sos y actos suicidas» como síntomas adicionales que harán acto de presencia en la «de­ presión psicòtica aguda» y como indicativos de «intentos secundarios de defensa y res­ titución». Finalmente, Jacobson observa que «en casos escandalosamente delirantes normalmente no cuestionamos la naturaleza psicòtica de la enfermedad», pero que la «depresión simple» puede, equivocadamente, «considerarse neurótica o puede tomarse por aflicción», especialmente en aquellos casos que son una reacción a «experiencias de pérdida o desengaño» (Depression, págs. 171-175). Subraya, no obstante, que el tér­ mino reactivo no debe utilizarse como equivalente de neurótico, como algunos autores hacen. Bien al contrario, éste se refiere al «tipo de depresión psicòtica que, a diferen217

eia de la depresión endógena se desarrolla claramente como reacción ante un acón* tecimiento desencadenante». Así pues, es un término esencialmente descriptivo que in ­ dica la presencia de «un acontecimiento precipitante» (pág. 168). Los depresivos neuró­ ticos, «en contraste con los depresivos psicóticos..., no tienden a llevar la regresión a un nivel de desarrollo tan temprano» (pág. 177). Y sostiene la teoría de que la natura­ leza de las depresiones psicóticas está fundamentalmente determinada por «una pato­ logía subyacente neurofisiológica», por «procesos neurofisiológicos constitucionales» (págs. 183-184). En cuanto a cómo acaece la depresión clínica, para Jacobson el rasgo esencial es la disminución de la autoestima. «La falta de comprensión y aceptación por parte de la madre... reduce la autoestima del niño». La resultante ambivalencia y la interac­ ción con los padres lleva a «volver la agresión contra uno mismo» y a «un sentimiento de desamparo, que... crea el afecto depresivo básico» (pág. 180). Y habla de una condi­ ción «subyacente»:

El conflicto básico parece ser del mismo orden en todos los estados de depresión: la frustración hace que aparezca la rabia y conduce a intentos hostiles de obtener la gratificación deseada. Cuando el ego es incapaz (por razones externas o internas) de alcanzar su objetivo, la agresión se vuelve contra la imagen de uno mismo. La na­ turaleza del estado de humor que se desarrolla depende de la intensidad de la hos­ tilidad y la gravedad y duración de la frustración y el desengaño (pág. 183).

Los diversos temas que puso en movimiento Freud en «Duelo y Melancolía» han seguido reverberando en muchos de los subsiguientes estudios sobre la melancolía y la depresión, frecuentemente más allá de los límites de la depresión psicòtica, que fue la comentada por Freud. La mayoría de sus sucesores le siguieron en su cuidadosa diferenciación de la melancolía y la depresión del duelo y la aflicción, aunque hay que observar que en esto también él seguía los pasos de muchos de sus predecesores a lo largo de los siglos. Pero el énfasis en la «caída de los sentimientos de autorespeto» como factor diferenciador es una contribución original suya. Esto condujo a la «caída de la autoestima» de Rado, el énfasis central de Fenichel en la pérdida de la autoesti­ ma, el fallo de desarrollo para alcanzar un nivel de autoestima satisfactorio de Klein, el recurrente énfasis tanto de Bibring como de Jacobson en la disminución de la au­ toestima, y la frecuente atención de autores posteriores, fueran o no psicoanalistas, a los problemas de la autoestima en los pacientes deprimidos. El énfasis de Freud en la autocrítica, un «agente crítico» interno, y los autorreproches del melancólico llevaron a algunos a seguir sus huellas y centrarse en «objetos de cariño» no satisfactorios que habían sido internalizados y «llevados» por la persona hasta la edad adulta, y que, como verdadero blanco de la crítica del melancólico, son responsables de su naturale­ za autodirigida. Pero otros piensan que la autocrítica era un infeliz correlato de la au­ toestima baja, si bien seguían asociando la baja autoestima con experiencias tempra­ nas desagradables. La idea de Freud de que la hostilidad de los autorreproches era re­ flejo de quejas palpables, aunque normalmente inconscientes, contra los objetos de ca­ riño desilusionantes de los primeros meses hizo que muchos llegaran a la conclusión de que el problema principal era una ira dirigida hacia el interior que debía ser reconducida hacia el exterior, interpretación que tiene sentido en el caso de algunos depre218

sivos, pero que, en el de otros, demostró ser bastante engañosa. El tema de la pérdida tan central en el caso del duelo y la aflicción se había venido citando intermitente­ mente a lo largo de los siglos como precipitante en algunos casos de melancolía. Pero Freud y Abraham trataron de encontrar un tipo más sutil de pérdida en el desarrollo temprano del niño que predispusiera a la persona a posteriores episodios melancólicos como reacción ante desilusiones o pérdidas, por leves que parecieran y esta teoría ha sido suscrita por muchos de los que vinieron tras él. No obstante, fue habiendo un giro gradual del énfasis en la pérdida del objeto de cariño hacia la idea de pérdida de la autoestima. Freud no introdujo ninguna novedad al tratar la melancolía y la depre­ sión como reacciones ante acontecimientos de la vida, como probablemente determi­ nados psicológica o socialmente, por los menos en parte, más que como resultado de procesos somatógenos subyacentes. Pero su idea de un proceso de desarrollo complejo con acontecimientos sociopsicológicos que podían convertirse en potenciales precipi­ tantes de una posterior depresión era muy diferente. Y sobre este telón de fondo, su atención detallada a las posibles reacciones intrapsíquicas desencadenadas por acon­ tecimientos de la vida en un período posterior también era muy diferente. De Freud y Abraham salieron ideas como la de las necesidades narcisistas, el erotismo oral, la oralidad, la dependencia oral o la de exigencia, entre otras, que se creían eran reflejo de los acontecimientos predispositivos de la infancia y que con frecuencia formaban parte de las subsiguientes ideas acerca de la melancolía influidas por las teorías psicoanalíticas. De Abraham parte la idea de un temprano estado de desarrollo en que el niño es especiamente vulnerable a las experiencias problemáticas con los primeros «cuidadores», y en que, por ello, puede establecerse un punto de fijación al que la per­ sona puede regresar ante posteriores desengaños y frustraciones, o establecerse una predisposición que haga a esa persona especialmente proclive a la depresión clínica en su vida posterior. Estos puntos son tratados por varios autores de diversas mane­ ras, como el que no se trascienda debidamente la fase oral del desarrollo debido a di­ ficultades en la relación madre-hijo o en la situación de la crianza, o que no se hayan resuelto adecuadamente los problemas de la posición depresiva, o que no se negoció satisfactoriamente el estadio de separación-individuación, o que la experiencia de in­ capacidad y necesidad de atención naturales en el bebé esté asociada con una respues­ ta no suficientemente satisfactoria por parte del «cuidador» clave. Algunos destacan que la persona se haya quedado con una predisposición a la baja autoestima, y que a partir de ello su regulación de la autoestima sea precaria. Otros subrayan una rabia y hostilidad hacia el «cuidador», con el sentimiento de culpabilidad con ellas asociado, que se convierte en un drama internalizado que puede entrar en funcionamiento con toda facilidad, con una fuerte autocrítica u hostilidad palpable, pero no reconocida ha­ cia los demás, o toda una letanía de quejas. Apartado desde muy pronto de sus expli­ caciones neurofisiológicas de la depresión, Freud trata, en «Duelo y Melancolía», los casos por él estudiados sobre la base de su psicogenia, pero en varias ocasiones alude a la posibilidad de que muchas melancolías tengan una base somatógena. Psicoana­ listas posteriores han cambiado mucho su enfoque sobre estas cuestiones. Ha sido muy común que tomaran en cuenta factores constitutivos o de herencia y factores so­ máticos de la etiología, pero muchos se han inclinado por una orientación principal­ mente psicògena. Jacobson, en particular, destaca especialmente el papel de los facto­ res constitutivos y la etiología somática de la depresión psicòtica y ha ejercido su in219

sobre muchos pensadores psicoanaliticos. A lo largo de este proceso, se hizo egunta de si la baja autoestima estaba determinada por una acumulación de exncias poco afortunadas en los primeros tiempos de la vida, o si esas experiencias •ranas sencillamente estaban fuera de las primeras exigencias del niño, desorde* s y determinadas por su constitución. Es más, si lo que había que destacar era lamente la crianza o la naturaleza, si la predisposición estaba determinada psicoa o somáticamente, si los precipitantes de una depresión clínica posterior podían sicológicos o somáticos. LCia

PAPEL DE LO BIOLÓGICO EN TIEMPOS RECIENTES

e el largo reinado de la teoría de los humores y su bilis negra a las modernas teoDioquímicas, el tema de lo biológico siempre ha sido importante entre los muchos itos de explicación de la melancolía y la depresión70. Ya sean las explicaciones méquímicas o las explicaciones mecánicas, los factores constitutivos o los factores iciales, los desórdenes de los nervios o la irritación del cerebro, la congestión ceil o un desorden en la alimentación del cerebro, los sucesores en siglos recientes teoría humoral han seguido ocupando un lugar importante entre las teorías de ología y patogenia de estos desórdenes. En el siglo xx, la incidencia familiar sisugiriendo a muchos observadores que el factor herencial era crucial, sobre todo relativo a los estados maniaco-depresivos. La depresión premenstrual, la deprepost-partum y la depresión asociada con la menopausia o el climaterio habían conlo a las teorías hormonales. La frecuente asociación de la depresión con enferme5 físicas ha sido causa de que se investigara alguna expliación biológica. Y la preición de un episodio depresivo por medio de diversos agentes farmacéuticos, como, jemplo, la reserpina, fue otra sugerente prueba. 1 perfeccionamiento del método en la investigación genética, por medio de los es>s de gemelos y los más sofisticados estudios de familias reforzó la convicción de íay un factor genético en los desórdenes maniaco-depresivos. En décadas reciena habido numerosos estudios que sugieren la asociación de diversos cambios ennos con los desórdenes depresivos, sobre todo cambios relacionados con los axole las hormonas hipotalámico-pituitario-suprarrenales, hipotalámico-pituitario-tias e hipotalámico-pituitarias del crecimiento. Los más comúnmente citados son studios del primer grupo, que parten de la observación de que la hipersecreción rtisol se presenta en muchas depresiones psicóticas y cesa al mejorar éstas. El >o del metabolismo de los electrólitos es otro campo que se ha enfocado recientee en el estudio de las depresiones, atendiendo al metabolismo del sodio, el potasio alcio. El más extensamente estudiado y el más sugerente ha sido el metabolismo odio, habiéndose observado que la retención del sodio es mayor durante las deones que depués de la recuperación. Estas pocas observaciones son apenas una ación de la enorme acumulación de datos biológicos empíricos salidos de recienívestigaciones sobre los desórdenes afectivos. Como ha afirmado una autoridad, variados «datos nuevos... muestran un cuadro confuso y sin duda incompleto» y >ueden acuñarse dentro de ningún marco teórico»71. specialmente destacados en esta masa extensa y compleja de datos recientes han

sido los temas y variaciones relacionados con la hipótesis de la amina biògena. Se han estudiado ampliamente las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, y dopamina) y las aminas indol (serotonina e histamina), y muchas cosas hacen pensar que están seria mente implicadas en la patofisiología de la depresión. De la farmacología clínica y de laboratorio asociada con estos neurotransmisores y con la depresión han llegado a la siguiente conclusión: «(1) Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la depre sión aumentan el nivel de aminas disponibles en el cerebro; (2) los medicamentos que se sabe que aumentan el nivel de aminas del cerebro producen hiperactividad y estado de alerta en los animales con que se realizan los experimentos; (3) las drogas (como la reserpina) que se sabe que rebajan el nivel de aminas del cerebro producen sedación e inactividad en los animales de los experimentos; (4) los medicamentos que rebajan el nivel de aminas del cerebro producen depresión en los seres humanos»72. Zis y Good­ win exponen esto de la siguiente manera:

A lo largo de la historia, la hipótesis de la amina biògena de los desórdenes afee tivos surge de asociaciones entre observaciones casuales de los efectos clínicos de de terminados medicamentos y los efectos neuroquímicos de estas drogas en el cerebrc animal. La hipótesis «clásica» de la amina biògena de los desórdenes afectivos dice que la depresión está asociada con un déficit funcional de una o más aminas neuro transmisoras en sinapsis críticas en el sistema nervioso central y que, inversamen te, la manía está asociada con un exceso funcional de estas aminas... Los intentos de valoración de esta hipótesis comprenden el estudio de los niveles de aminas bió genas y sus metabolitos en varios tejidos y fluidos sacados de sujetos deprimidos y maniacos, el estudio de la actividad de varias enzimas sintetizadoras y degradantes de las aminas, el estudio de la relación entre los efectos neurofarmacológicos de va rios medicamentos en animales y los respectivos efectos sobre la conducta en el hom­ bre y los resultados de varios tests neuroendocrinos y farmacológicos («Amine Hypot­ hesis», pág. 175).

Pero investigaciones más recientes indican que «las iniciales formulaciones en que se trata de un exceso o un defecto del neurotransmisor no están suficientemente bien fundadas» (ibid., pág. 186). Por el contrario, «es ahora evidente que existen complejas interacciones entre los sistemas monoaminérgicos y otros sistemas neurotransmiso­ res o neuromodeladores como el colinèrgico y el endorfínico» (pág. 175). Además, «la fase de la enfermedad, la fase del equilibrio homeostático, y la fase de periodicidad cir­ cadiana... son fuentes adicionales de cambio que sólo recientemente comienzan a en­ trar en escena» (pág. 186). Resumiendo, las anteriores formulaciones de la hipótesis de la amina biògena parece que eran excesivamente simplistas, pero, en una forma más sofisticada u otra, tal hipótesis parece que seguirá siendo importante para la com­ prensión de los desórdenes afectivos. Schildkraut et a i dejan claro también que los datos que se acumulan acerca de la bioquímica de los desórdenes depresivos son algo tan complejo que pasa los límites de cualquier hipótesis razonablemente simple, pero llegan a la conclusión de que «dos hechos parecen estar claros: los desórdenes depre­ sivos parecen formar un grupo interrelacionado con los desórdenes neuroendocrinometabólicos, y estos desórdenes habrán de ser subdivididos y clasificados por medio de procedimientos bioquímicos» («Affective Disorders», pág. 777).

221

LO PSICOLÓGICO EN TIEMPOS RECIENTES

Ya sea añadiéndole algo, confirmándola o discutiéndola activamente, las más recien­ tes consideraciones acerca de los desórdenes depresivos frecuentemente reflejan la he­ rencia dejada por Freud y otros psicoanalistas de que hemos hablado en páginas an­ teriores; temas como el del desengaño y la pérdida, de la disminución de la autoesti­ ma, la dependencia oral, la necesidad de atención, la ira hacia uno mismo y/o los otros, la culpa y el castigo. Entre las nuevas contribuciones de importancia están las prove­ nientes de estudios intensivos de lactantes y niños pequeños privados de la madre, los estudios con animales de los efectos de la separación en los muy jóvenes, estudios ex­ tensivos de los correlatos cognoscitivos de la depresión, otras contribuciones psicoa* nalíticas e investigaciones experimentales de «incapacidad adquirida». Experimentos naturales desgraciados con los muy jóvenes permitieron a algunos investigadores el acceso a valiosos datos acerca de los síndromes de tipo depresivo. En el curso de un estudio a largo plazo sobre la conducta infantil en una guardería, René A. Spitz (1887-1947) observó un síndrome de angustia profunda, que llamó depresión anaclítica73, que se presenta en la segunda mitad del primer año en niños separados abruptamente de sus madre, en casos en que las madres se habrían ocupado por en­ tero de su cuidado y que éstas habían sido sustituidas por cuidadores no conocidos del niño. Este síndrome trae consigo: (1) aprensión, tristeza, pucheros; (2) falta de con­ tacto, rechazo del ambiente, encierro en sí mismo; (3) retraso en el desarrollo, lentitud de reacción ante los estímulos, lentitud de movimientos, aflicción, estupor; (4) falta de apetito, rechazo de la comida, pérdida de peso; (5) insomnio, y (6) expresión facial, similar a las de los adultos deprimidos («Anaclitic Depression», pág. 316). El regreso de la madre dentro de los tres meses producía una marcada mejoría, aunque en oca­ siones con el período inicial de desinterés; en los otros casos el síndrome fue a peor, amenazando convertirse en irreversible. Con el regreso de la madre también aparece un período de excesiva dependencia de ella, angustia grave al separarse de ella por un momento, y destacado miedo a los extraños y a los ambientes poco familiares. Cuando la vuelta de la madre no era posible, la oportuna introducción de una madre sustituía demostró ser un antídoto crucial contra la agudización de los problemas. Spitz afirma que este síndrome no tiene relación alguna con la posición depresiva de Klein, y niega que tal estadio de desarrollo exista, manteniendo que este síndrome refleja las expe­ riencias desafortunadas que establecen un punto de fijación que puede conducir a una regresión posterior y a la melancolía en la edad adulta (págs. 322-324). Engel y Reichsman estudiaron extensiva e intensivamente el caso de una niña con problemas similares74. Seguido su estudio desde la infancia, esta niña tenía una atresia congènita de esófago y fístulas gástricas y esofágicas producidas quirúrgicamente; la madre respondió a los problemos resultantes de ello sintiéndose incapacitada para cuidar de su hija con el cariño normal, y la niña dejó de crecer, perdió peso a pesar de que comía normalmente, depauperándose y apareciendo supuestamente deprimida. Los investigadores llegaron a la conclusión, que la razón de la lentitud del crecimien­ to, su depauperación y su depresión se debían a la inadecuada relación con su madre. Finalmente se la estudió en un contexto de cuidados intensivos con cariño por el per­ sonal del hospital y la niña se recuperó de su estado de depauperación y de la depre­ sión; y superó sus deficit de desarrollo. A continuación apareció «una sorprendente pau222

ta de conducta» que denominaron «reacción de depresion-retraimiento» «Esta reacción ocurría típicamente cuando la niña se encontraba sola frente a un extraño y se carac­ terizaba por inactividad muscular, hipotonicidad y expresión facial triste, disminu­ ción de las secreciones gástricas, y en su casi estado de somnolencia. Esto desaparecía en el mismo momento en que la niña se reunía con una persona que le era familiar» («Induced Depressiones», págs. 428-429). Como observan Engel y Reichsman, hay m u­ chas similaridades entre su reacción de depresión-retraimiento y la depresión anaclítica, de Spitz, y la ven como una «depresión infantil» (págs. 440-441). Relacionan sus descu­ brimientos con la idea de Freud y Abraham de «la importancia de la pérdida del objeto y de la fase de recepción oral en la génesis de la depresión», y reconocen afinidades con las teorías de Rado, Jacobson y Bibring (págs. 441-443). Tras preguntarse por qué tenían lugar la hipotonicidad y la inactividad, por qué disminuían o cesaban la acti­ vidad oral y la secreción gástrica, y por qué el resultado final era el sueño, estos in­ vestigadores llegan a la conclusión de que éstos son aspectos biológicos básicos de las pautas de la depresión que reflejan «una reducción de la actividad y de la interacción con el medio ambiente», o una «pauta de retraimiento biológico, el reconocimiento por parte del organismo de la necesidad de reducir la actividad y el metabolismo frente al agotamiento o la amenaza de agotamiento de aportes exteriores» (págs. 445-449). Cuan­ do una respuesta anterior de angustia y llanto no tuvo como consecuencia la llegada de la madre y produjo ansiedad grave y finalmente agotamiento, el niño fue apren­ diendo que «la reacción de depresión-retraimiento era la más económica y la que me­ nos energía consumía» (pág. 449). Se han encontrado pautas similares en estudios con animales en que se ha sepa­ rado a la cría de la madre. Un esclarecedor ejemplo es el trabajo de Kaufman y Rosenblum, que trabajaron con crías de mono y sus madres75. Observaron que las crías respondían a la separación en un primer momento con «una búsqueda agitada, llama­ das y miradas» y luego «una profunda depresión similar a la depresión anaclítica de los bebés humanos descrita por Spitz»; que el interés y la actividad van reapareciendo gradualmente, primero con respecto al entorno físico y luego el social; y que el regreso de la madre provocaba una conducta de hiperdependencia con respuestas complemen­ tarias por parte de la madre («Reacción ante la separación», págs. 671-672). Se obser­ vaba que las varias reacciones de este esquema tenían «un aparente valor de super­ vivencia, en parte por su importancia comunicativa» (pág. 648). Estos investigadores descubrieron en su experimentación muchas cosas que apoyaban los puntos de vista de Engel, y tomaron cosas tanto de Spitz como de éste para referirse a las reacciones de las crías como «depresión anaclítica y retraimiento de conservación». En contraste con estos diversos estudios sobre los muy jóvenes, Beck partió de es­ tudios de pacientes deprimidos en tratamiento psicológico llegando a unas conclusio­ nes muy diferentes acerca de las depresiones clínicas76. En vez de la idea normal en el siglo xx de que los estados depresivos eran esencialmente desórdenes de la afecti­ vidad, llegó a la conclusión de que en el cogollo del asunto había importantes distor­ siones cognoscitivas. En vez de la idea más común de que cualquier desviación del pen­ samiento surge de un afecto desordenado, pensaba que las distorsiones del conocimien­ to eran lo primario en las depresiones y que los desórdenes del ánimo y de la conducta eran secundarios, llegando a la conclusión de que el individuo estructura sus expe­ riencias de forma característica, y que esa forma característica, su esquema indivi­ 223

dual, determina su respuesta afectiva a cualquier experiencia determinada (.Depres­ sion, págs. 228-240). «Si el paciente se ve equivocadamente como inadecuado, abando­ nado o en pecado, experimentará los sentimientos correspondientes como son los de tristeza, soledad o culpabilidad» (pág. 239). Característica de los pacientes deprimidos, pero no de los no deprimidos, es la importancia de determinados temas: baja autovaloración, ideas de privación, exageración de los problemas y las dificultades, autocrí­ tica, y deseos de escapar o morir (págs. 230-233). Beck ve estos temas como «derivados de determinadas pautas de conocimiento que se ven activadas en la depresión». Iden­ tifica «un conjunto de tres pautas principales de conocimiento», su «tríada primaria de la depresión»: (1) «construcción de experiencias en forma negativa»; (2) «negativa idea de sí»; y (3) «visión del futuro en forma negativa». Veía estas tres pautas —visión negativa del mundo, de sí y del futuro— como guía hacia el ánimo deprimido, la pa­ rálisis de la voluntad, el deseo de evitación, las ideas suicidas y el aumento de la de­ pendencia. Y considera estas formulaciones como «aplicables a los diversos tipos de depresión, incluidos aquellos que pudieran ser calificados de neuróticos o psicóticos, endógenos o reactivos, involutivos o maniaco-depresivos» (págs. 255-256). En cuanto a cómo se desemboca en esto, Beck dice: «Durante el período de desarrollo la persona propensa a la depresión adquiere determinadas negativas con respecto a sí mismo, el mundo exterior y su futuro.» De esta manera, llevando consigo esa predisposición la­ tente encarnada en «la tríada primaria», la persona es «especialmente sensible a de­ terminados esfuerzos específicos como verse privado, frustrado o rechazado». Ante ta­ les estreses responde «desproporcionadamente con ideas de deficiencia personal, auto­ acusaciones y pesimismo», lo que conducirá a «los típicos sentimientos depresivos de tristeza, culpabilidad, soledad y pesimismo» e incluso a algunos síntomas físicos, como el enlentecimiento. También cree que estas pautas son «altamente inactivas durante los períodos asintomáticos»; y que, una vez activadas estas pautas, «las reacciones afec­ tivas pueden facilitar la actividad de estas pautas idiosincrásicas y, por consiguiente, realzar la espiral descendente de la depresión» (pág. 290). Además, Beck desarrolló un enfoque del tratamiento basado sobre estos hallazgos, que él denominó «psicoterapia cognoscitiva» y «terapia cognoscitiva de la depresión» (págs. 318-330). Es especialmente interesante añadir una nota sobre las variaciones del papel de la pérdida en las formulaciones de Beck. Tan importante en muchos de los enfoques psicológicos de la depresión, Beck apenas lo toca en la primera presenta­ ción amplia de sus teorías, ni al considerar la predisposición ni la precipitación de la depresión (págs. 275-281). No obstante, en un libro de presentación de su terapia del conocimiento, menos de diez años después, el tema de la pérdida había adquirido con­ siderable importancia tanto a los factores de predisposición como a los de precipita­ ción77. Sobre la base de estudios en animales, Seligman desarrolló la idea de la incapacv tación aprendida, que luego se aplicó a los desórdenes depresivos de los humanos78. Tras empezar con inevitables descargas eléctricas en perros y, ampliando sus averi­ guaciones a otras varias especies, estableciendo que tales hallazgos eran válidos para otras experiencias traumáticas, y determinando que la incapacitación adquirida en cir­ cunstancias traumáticas tenía efectos sobre aspectos no traumáticos de la vida (Hel­ plessness, págs. 21-44), Seligman y algunos otros colegas llegaron a la conclusión de que la incapacitación era «un desastre para organismos capaces de darse cuenta de 224

que están incapacitados», que «la motivación para responder se ve socavada, la capa­ cidad para percibir el éxito está minada y la emocionalidad realzada», y que «estos efec­ tos continúan a lo largo de toda una serie de circunstancias y especies y son impor­ tantes en el Homo sapiens» (pág. 44). A partir de aquí, Seligman desarrolla su

teoría de la incapacitación, que afirma que los organismos, al ser expuestos a acon­ tecimientos incontrolables, aprenden que es inútil responder. Este conocimiento mina el incentivo a responder, por lo que produce una profunda indiferencia con la motivación de la conducta instrumental. También interfiere activamente con el aprendizaje de que la respuesta funciona cuando los acontecimientos se hacen con­ trolables, por lo que produce distorsiones del conocimiento. El miedo de un organis­ mo que se va frente a una trauma se reduce si éste aprende que responder controla el trauma; el miedo persiste si el organismo permanece sin saber si el trauma es in­ controlable; si el organismo aprende que el trauma es incontrolable, el miedo da paso a la depresión (pág. 74).

Explicadas las perturbaciones de la motivación, la cognición y la emoción con su teoría de la incapacitación, Seligman pasó a aplicarla al conocimiento de los desórde­ nes depresivos en los humanos. Razona que

lo que produce autoestima y un sentido de competencia y protege contra la depre­ sión no es sólo la cualidad absoluta de la experiencia, sino la percepción de que los actos propios controlan la experiencia. En el grado en que tengan lugar aconteci­ mientos incontrolables, tanto traumáticos como positivos, habrá predisposición a la depresión y la fuerza del ego se verá minada. En el grado en que tengan lugar su­ cesos controlables, el resultado será el sentimiento de dominio y resistencia a la de­ presión (pág. 99). La depresión es esencialmente «una incapacitación aprendida», y su cura está en nuevos conocimientos para el paciente, en su «retomar la fe en que él puede controlar los acontecimientos que son importantes para él» (pág. 105). Seligman sugiere que «las experiencias tempranas con acontecimientos incontrolables pueden predisponer a la persona a la depresión, mientras que las experiencias tempranas con el control de las cosas puede inmunizarla» (págs. 105-106). Si bien estaba más seguro de la aplicabilidad de su «modelo de incapacitación adquirida» a las depresiones reactivas, creía que «las depresiones endógenas tienen mucho en común en lo psicológico con las depre­ siones reactivas» (pág. 79). Al llegar al final de nuestra consideración de la aparentemente inacabable varie­ dad de las explicaciones psicológicas de la depresión, la «revisión crítica» de Bemporad nos sirve para identificar brevemente algunos otros temas. Sobre el tema de los pa­ cientes melancólicos, nos ofrece la siguiente cita de la obra de Alfred Adler: «Estos in­ dividuos siempre tratarán de apoyarse en otro y no se pararán en barras a la hora de dar exageradas pruebas de su falta de adecuación para obtener el apoyo, la adaptación y el sometimiento de los demás... En realidad, no hay ninguna otra enfermedad psi­ cológica en que el entorno sufra tanto y se le recuerde más su inutilidad como en la melancolía79. Desde la perspectiva de la psicología individual de Adler, Kurt Adler re­ sume sus teorías acerca de los pacientes depresivos de la siguiente manera: «Este, 225

pues, es el incansable esfuerzo del deprimido: prevalecer sobre la voluntad de los de­ más, obtener de ellos sacrificios por medio de la fuerza o el engaño, frustrar todos sus esfuerzos dirigidos a ayudarle, echarles la culpa —abierta o secretamente— de su si­ tuación, y sentirse libres de toda obligación social y de toda cooperación por el simple hecho de estar enfermos» («Critical Review», pág. 41). Bemporad cita a Bonime in ex­ tenso como «el más persuasivo exponente de la postura culturalista [psicoanalítica] so­ bre la depresión». Su teoría es que

la depresión no es simplemente un grupo de síntomas que componen una enferme­ dad periódica, sino que es una práctica, una forma diaria de interactuación. Cual­ quier interferencia con este tipo de funcionamiento produce la aparición de la depre­ sión clínica para obligar al entorno a que deje al paciente reinstalar su conducta in­ terpersonal acostumbrada. Los principales elementos patológicos de este tipo espe­ cífico de vida son la manera de manipular a los demás, la aversión a ser influido por otros, la tendencia a no dar gratificación, el sentido básico de hostilidad y la expe­ rimentación de ansiedad (ibid.).

Bonime sostiene que «la etiología de la depresión en los adultos puede hallarse en una infancia que careció de la necesaria crianza y el necesario respeto de los padres», y que «el factor dinámico constante» de tales pacientes es «la cruel persecución de esa infancia no realizada (o incompletamente realizada)». Al repasar el pensamiento de es­ tos y otros autores que ven como también relacionados con ideas «culturalistas» sobre la depresión, Bemporad observa que su énfasis lo ponían «en los aspectos interperso­ nales del desorden, así como en lo irreal de los objetivos personales del depresivo, fal­ tos de todo realismo, pero que los necesita desesperadamente (y la aparición de la de­ presión clínica ya cuando la respuesta interpersonal no se consigue o cuando no se obtiene la consecución de esos grandiosos fines)» (pág. 42). Llegó incluso a decir que «el culturalista ve la depresión como parte del tejido de las relaciones sociales y no como un fenómeno aislado» (pág. 43). Pero, quizá como cierto reconocimiento del as­ pecto nada benévolo de estos puntos de vista culturalistas, añade:

Al mismo tiempo hay una relativa falta de aprecio por la depresión como expe­ riencia personal, o de cómo el paciente realmente sufre en su melancólica tristeza. Se presta tanta atención a lo que el melancólico quiere conseguir, evadir o manipu­ lar que uno se da cuenta de que el individuo en sí y su vida interior se han pasado por alto. Las orientaciones interpersonales y culturalistas han servido de importan­ te correctivo a la excesiva preocupación por la dinámica interna de la depresión que los primeros psicoanalistas tenían. No obstante, éstos aparecen con frecuencia tan limitados en su celo para señalar los aspectos externos de la depresión como los muy «orientados hacia lo interior» a quienes criticaban (ibid.).

LO SOCIOCULTURAL EN LOS ÚLTIMOS TIEMPOS

En un valioso volumen sobre la depresión, Mendels resume su opinión acerca de los «Estudios sociales y culturales» sobre ese tema de la siguiente manera:

Hay una serie de factores sociales, culturales, religiosos y educacionales que pue­ 226

den ejercer alguna influencia sobre la incidencia y la forma de los desórdenes de la afectividad. Es evidente que la manera de educar a un niño, las enseñanzas religia sas, las pautas culturales de duelo, la presencia de salidas socialmente aceptables para la agresividad y otras tendencias, el punto hasta el cual una cultura inculca el sentimiento de culpabilidad o difunde la idea de la responsabilidad personal, y los rasgos genéticos específicos de cualquier grupo de gente influirán en el desarrollo y la forma de la psicopatología80.

Subraya la diferente incidencia y las diferentes manifestaciones de la depresión en las diferentes culturas; describe los estudios de Eaton y Weil sobre los Hutteritas, que muestran una incidencia de la depresión marcadamente más alta en una subcultura dentro de las culturas, mayores, de Estados Unidos y Canadá, y menciona varios otros estudios acerca de la diferencia de la incidencia de la depresión en diversos subgrupos étnicos y socioeconómicos de los Estados Unidos81. Pero hay todo un mundo de estudios culturales sobre la depresión, importantes en el terreno de la erudición, que van mucho más allá de esos límites. Este mundo ha sido eficazmente revisado por Marsella, que dejó claro cuánto las experiencias y los desórdenes depresivos varían en función de factores socioculturales82. Si bien los es­ tudios de culturas han indicado que la frecuencia de la depresión es más alta en las sociedades occidentales, y que «muchas culturas no-occidentales ni siquiera poseen una idea de la depresión que sea conceptualmente equivalente a la que tienen los pro­ fesionales de la salud mental del mundo occidental» («Depressive Experience», pág. 274), también hay considerables pruebas de que la experiencia y la manifestación de la depresión varía de acuerdo con hasta qué punto una cultura sea occidental (de orientación epistemológica objetiva, localización interna del control) o no-occidental (orientación epistemológica subjetiva, localización externa del control). La depresión no asume una única forma universal, sino que

la representación psicológica de la depresión que se da en el mundo occidental nor­ malmente está ausente en las sociedades no-occidentales. No obstante sí aparecen frecuentemente los aspectos somáticos sin que influya que se trate de una cultura u otra. Muchas veces sólo cuando los individuos de las sociedades no-occidentales se occidentalizan encontramos similitudes con las pautas de la depresión que se pre­ sentan en el mundo occidental. Esta representación psicológica implica quejas tfe de­ presión del ánimo, sentimiento de culpabilidad y de autodesprecio. El hecho de que esto no aparezca en muchas culturas sugiere que a la hora de evaluar los desórdenes psiquiátricos hay que tener en cuenta el marco epistémico de la cultura en que se insertan. El término «depresión» toma en apariencia significados radicalmente dife­ rentes en función de la cultura en que se dé, e igualmente su representación será distinta. ... El funcionamiento somático deprimido no tiene por qué tener implicaciones psi­ cológicas. Si una cultura tiende a etiquetar la experiencia en términos psicológicos, se nos podrá presentar el cuadro de la depresión tal como lo conocemos en Occiden­ te. Cuando tal ocurra (a saber, sentimientos de desesperación, culpabilidad, incapa­ cidad, falta de objetivos), el suicidio podrá ser una consecuencia inevitable porque la percepción del mundo se altera dramáticamente. En muchas culturas no occiden­ tales esto no ocurre y el suicidio es altamente infrecuente (pág. 261).

Comentando las diversas teorías culturales de la depresión, Marsella afirma que

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la depresión parece estar relacionada tanto con la cantidad como con la calidad de las presiones presentes en una determinada cultura, sobre todo en períodos críticos de la infancia en que las ataduras con el objeto están en período de formación. De­ terminados tipos de estructura familiar parecen fomentar unas pautas de crianza del niño que pueden vacunar al individuo contra el riesgo de depresión. Además, de­ terminadas pautas de rituales de duelo y determinadas salidas de la agresividad pa­ recen poder reducir el peligro de depresión que pudieran precipitar las muertes u otras pérdidas (pág. 274).

No obstante, señala que estas conclusiones están basadas fundamentalmente en material anecdótico. También se destacan en la más reciente bibliografía acerca de las variables socioculturales ciertos estudios que sugieren que la mayor incidencia de la depresión sobre las mujeres que sobre los hombres deriva de estos factores. El pensar que las mujeres están en situación de desventaja social y que, por tanto, son más proclives a la depre­ sión hace que algunos autores sostengan que los factores sociales perjudiciales cons­ tituyen la causa fundamental, y que otros crean que la socialización de los jóvenes lleva consigo una forma de incapacitación aprendida que las predispone a posteriores depresiones83.

CORRIENTES RECIENTES DE TRATAMIENTO

Los tratamientos psicológicos de uno u otro tipo hace tiempo que ocupan un lugar en el tratamiento de los desórdenes depresivos. Las medidas psicológicas hace mucho que se consideran coadyuvantes a las terapias físicas en los casos de melancolía y depre­ sión y, en tiempos más recientes, difícilmente ha habido ninguna teoría de la depre­ sión que no haya hecho surgir una variante en el tratamiento psicológico de tales de­ sórdenes. Los terapeutas de la conducta enfocan el tratamiento de la depresión a su manera, lo mismo que hacen los psicoanalistas. Hay, además, toda otra serie de enfo­ ques psicoterapéuticos, muchos de ellos salidos del psicoanálisis, pero con variaciones propias. Entre las muchas cosas que pueden resultar operativas están la seguridad y otras medidas de apoyo, evitar las expectativas de rechazo del deprimido y no colabo­ rar a su autocrítica, tratar con delicadeza las subyacentes corrientes de ira; aliviar el sentimiento de soledad sin esperanzas; modificar la tendencia a sentirse incapacitado; aportar esperanza cuando la tendencia es la contraria; aliviar el sentimiento de cul­ pabilidad; resolver los diversos conflictos subyacentes; corregir las distorsiones cognitivas; sobrellevar el sentimiento de incapacidad o frustración que el paciente pudie­ ra inducir en el psicoterapeuta; sentirse incapaz de desfallecimiento ante la desespe­ ración y la incapacidad del paciente y ayudarle a protegerse de sus inclinaciones sui­ cidas. Siempre ha habido medicación para los deprimidos destinada a estimular, a levan­ tar los ánimos o a equilibrar el desequilibrio en que el paciente se encuentra. Los an­ tidepresivos de nuestros días parecen especialmente eficaces, aunque no necesaria­ mente en todos los casos. Los dos grandes grupos son los inhibidores de la monoaminooxidada y los tricíclicos, ambos grupos significativamente relacionados con la teo228

n a de la etiología de la amina biógena. Cuando la depresión es un aspecto de un de­ sorden bipolar, se utiliza frecuentemente el carbonato de litio. También es bastante corriente combinar el uso de una medicación antidepresiva con algún tipo de psico­ terapia. Desde la década de 1930 el electroshock o terapia electroconvulsiva viene ocupando un importante lugar entre el abanico de aproximaciones al tratamiento de la depre­ sión. A lo largo de los años se ha ido refinando su teconología y se han ido introdu­ ciendo varias medicaciones coadyuvantes para reducir sus riesgos, efectos secunda­ rios e incomodidades; hoy día se utiliza menos de lo que se hizo, pero todavía tiene su lugar para algunos tipos de depresiones graves o en depresiones refractarias a otros tratamientos. La valoración de un paciente deprimido normalmente implica la evaluación del pa­ pel de sus ideas de suicidio, sus inclinaciones a él o los peligros de suicidio. La grave­ dad de estas inclinaciones o un intento real de suicidio son normalmente las razones de que el tratamiento se lleve a cabo en un hospital. En algunas ocasiones la interac­ ción patológica con los miembros de la familia puede ser la causa de la hospitaliza­ ción. Y, por último, normalmente el lugar preferido para la terapia electroconvulsiva es el hospital.

229

Tercera parte

ALGUNAS CONEXIONES ESPECIALES

Capitulo X

LAS DIVERSAS RELACIONES ENTRE MANÍA Y MELANCOLÍA

Que la manía y la melancolía tienen que estar relacionadas, e incluso íntimamente em­ parentadas, es algo que viene de muchos siglos atrás. Que a veces pueden constituir algún tipo de desorden cíclico es algo mucho más nuevo, pero que ya tiene más de un siglo. Ya sea la folie á double forme de Baillarger, la folie circulaire de Falret padre, das manish-depressive Irresein de Kraepelin o la psicosis maníaco-depresiva como se tradujo este último término, la enfermedad bipolar de los psiquiatras más modernos, esta nueva idea se ha sugerido como una posibilidad para unos y como un hecho para otros desde hace ya largo tiempo. Sin duda que la anterior historia de asociación de las enfermedades melancólicas con la maniacas ha desempeñado un papel en las su­ gerencias y declaraciones posteriores de que en el fondo no son sino fases de un único desorden. Y tanto la historia anterior como la reciente probablemente reflejen obser­ vaciones de la transición en un mismo paciente de un estado melancólico a un estado maniaco, y viceversa. Aunque la manía y la melancolía de la medicina clásica no eran lo mismo que las enfermedades que hoy denominamos así, desórdenes similares a nuestra manía y nues­ tra melancolía forman parte importante de los conjuntos de desórdenes mentales que se incluían bajo tales rúbricas en la antigüedad. En la Grecia clásica, la manía parece haber significado locura en un sentido relativamente amplio y general, pero en algu­ nas ocasiones tenía el significado más preciso de locura delirante; y los términos me­ lancolía y sus parientes se utilizaron frecuentemente para significar raro o nervioso, pero también con el sentido más claramente definido de un desorden que implicaba «miedo y tristeza» y que duraban mucho tiempo1. Gradualmente, manía y melancolía, unidas a la frenitis, se convirtieron en las tres formas tradicionales de locura de la medicina antigua, se catalogaban como enfermedades de la cabeza, las dos primeras características como enfermedades crónicas sin fiebre en contraste con la frenitis ca­ racterizada como enfermedad aguda sin fiebre, la manía llegó a creerse que era un es­ tado de perturbación mental asociado con excitación profunda y frecuentemente con 233

una conducta desaforada. La m elancolía pasó a sig n ifica r m iedo y desesperación, n or­

m alm ente asociados con aversión a la com ida, insom nio, irrita b ilid a d e in tra n q u ili­

dad; con frecuencia asociados a alguna idea delirante, con m isantropía, cansancio de la vida y estreñim iento y, en un determ inado subtipo, con flatu le n cia y alteraciones de la digestión.

La idea de que estos dos desórdenes estaban íntimamente relacionados aparece por lo menos en el siglo i a.C. Sorano, en el siglo II de nuestra era, nos dice que «los se­ guidores de Temison, y otros muchos, pensaban que la melancolía era una forma de la manía»2. Temison fue el padre de la escuela médica metodista, nacida en el siglo i a.C., pero Sorano, también de orientación metodista, añade en seguida que él las con­ sidera dos enfermedades diferentes. Señala también que Apolonio Mys (siglo i a.C.), seguidor de Herófilo, había dicho que «la melancolía había que considerarla como una forma de la manía»3, y a continuación vuelve a insistir en que para él son dos formas diferentes de enfermedad. Digamos entre paréntesis que tiene cierta importancia que sí consideraba que tenían muchos síntomas prodrómicos en común y que el tratamien­ to que recomendaba para la una y para la otra era casi el mismo, pero, no obstante, las diferenciaba. Para Sorano, la manía comprendía un obnubilamiento de la razón con delirios y estados fluctuantes de cólera y de alegría, aunque a veces también de tristeza y futilidad, y algunas veces «un impresionante miedo a cosas que no son en absoluto peligrosas»; «insomnio continuado, venas distendidas, mejillas encendidas y el cuerpo duro y anormalmente fuerte»; y una tendencia a aparecer en forma de ata­ ques con períodos de mejoría»4. La melancolía trae consigo estar «abatido y propenso a la cólera y... prácticamente nunca alegre y relajado». «Los signos..., los siguientes: angustia mental y tristeza, aflicción, silencio, animosidad hacia los miembros de la fa­ milia, a veces deseo de vivir y otras veces de morir, suspicacia..., sospechan que se está tramando algo contra uno, sollozos sin razón, murmullos sin sentido y, como an­ tes, ocasional jovialidad», y varios síntomas somáticos, muchos de ellos gastrointes­ tinales5. Areteo de Capadocia (hacia 150 d.C.) nos ha dejado un comentario que parece per­ tenecer a la misma tradición a que aludía Sorano, un comentario que se ha citado mu­ cho y que algunos, erróneamente, lo han dado como la primera sugerencia de las es­ trechas relaciones entre manía y melancolía. Afirma: «Tengo la impresión de que la melancolía es el comienzo y una parte de la manía»6. Esto lo dice en su capítulo sobre la melancolía, justo delante del que dedica a la manía en su libro acerca de las enfer­ medades crónicas. Esta disposición se convertirá en norma de larga duración, tanto en las obras acerca de las enfermedades crónicas o en las secciones dedicadas a la ca­ beza; la excepción más común a esta regla es que ambas se traten en un capítulo en­ tretejiendo las descripciones de una y otra y cuyo título unas veces es manía, otras melancolía y otras una combinación de ambas. En esta descripción de la melancolía, Areteo la describe como

un decaimiento del ánimo con una fantasía única, sin fiebre..., el entendimiento se ve alterado... en los melancólicos hacia la tristeza y la angustia sin más... los afec­ tados por la melancolía no todos y cada uno se ven afectados por una forma deter­ minada; pero o temen ser envenenados, o huyen al desierto a causa de la misantro­ pía, o se vuelven supersticiosos, o contraen odio a la vida. 234

... los pacientes están embotados o severos, afligidos o incomprensiblemente tor­ pes, sin ninguna causa aparente; tal es el comienzo de la melancolía. Y también se muestran irritables, desanimados, insomnes y se despiertan sobresaltados de un mal dormir. También los atenaza un miedo irracional, si la enfermedad va a más, al sentir que sus sueños son realidad, aterrorizantes y clarísimos, pues cualquier cosa a que tuvieran aversión, por entenderla peligrosa, se les presentará en sus visiones duran­ te el sueño. Son proclives a cambiar de idea con suma facilidad; a convertirse en se res bajos y malintencionados, tacaños y, al poco tiempo, quizás serán simples, des­ pilfarradores, muníficos, y no porque su alma se haya hecho virtuosa sino porque la enfermedad los ha hecho volubles. Pero si la enfermedad va a más aparecerán el odio, la evitación de todo ser humano, las lamentaciones vanas; se quejarán de la vida, desearán la muerte. En muchos habrá una desviación hacia la insensibilidad y la fatuidad, se convertirán en ignorantes o se olvidarán de sí mismos, y vivirán la vida como animales inferiores... Comerán con voracidad, pero se los verá macilen­ tos, porque en ellos el sueño no da vigor a sus miembros ni tampoco lo que comen ni lo que beben, sino que la vigilia los difunde y todo va hacia fuera (Extant Works, págs. 299-300).

En el siguiente capítulo, Areteo nos da lo que probablemente sea, junto con la de Sorano, la más temprana descripción de la manía que tenga detalles importantes. Ob­ serva que «es en conjunto una perturbación crónica de la mente, sin fiebre» (pág. 301), habiendo dicho anteriormente más o menos lo mismo de la melancolía (págs. 298-299). La diferencia del «delirio de la borrachera», la locura producida por «comestibles como la mandràgora y el beleño, y la chochez, que es la calamidad de la vejez» (pág. 301).

Pero la manía tiene algo caliente y seco en sus causas, y tumultuoso en sus ac­ tos..., la manía es intermitente, y con cuidado cesa totalmente. Y puede haber una intermitencia imperfecta, si se da en la manía cuando el mal no ha sido totalmente curado por la medicina, o está conectado con la temperatura de la estación. Pues en ciertas personas que parecían libres del mal, ya fuera la estación primaveral, o al­ gún error en la dieta, o algún acaloramiento pasional incidental, ha desencadenado una recaída. Proclives a la enfermedad son los de natural apasionado, irritable, de hábitos ac­ tivos, de carácter fácil, alegre, pueril... En aquellos períodos de la vida con los que se asocia gran cantidad de calor y sangre, las personas están muy dadas a la manía, a saber, en la época de la pubertad, en los jóvenes del género masculino, y todos aque­ llos que poseen un general vigor... La dieta que predispone a ella es la asociada con la voraciedad, el llenarse inmoderadamente, la borrachera, la lascivia, los deseos amo­ rosos. Las mujeres también, a veces, se ven afectadas por la manía por falta de pur­ ga del sistema, cuando el útero ha alcanzado su desarrollo... también se presenta la enfermedad, si por cualquier causa se produce un paro en la normal evacuación de la sangre, la bilis o el sudor (págs. 301-302).

A continuación hace vividas descripciones de los estados de excitación, algunos ale­ gres y grandiosos, y otros airados y peligrosos, deja constancia de que son comunes las ideas delirantes, y menciona el insomnio (págs. 302-303).

En la parte álgida de la enfermedad tienen sueños impuros, y un irresistible de­ seo sexual, sin ninguna vergüenza o freno, se vuelven totalmente locos. Se ven afec­

235

tados por la manía en diversas formas: algunos corren sin parar y, sin saber cómo, vuelven de nuevo al mismo punto; algunos, tras largo tiempo, vuelven a sus parien­ tes; otros pegan alaridos, lamentándose acerca de su condición como si hubieran su­ frido algún robo u otra violencia, otros huyen de la presencia de otros hombres y, refugiándose en la soledad, viven solos (pág. 304).

Tanto para Sorano como para Areteo, está claro que la manía y la melancolía com­ prenden toda una gama de enfermedades mucho más amplia de lo que la medicina del siglo XX metería bajo esa etiquetas, y, sin embargo, incluyen claramente síndromes emparentados con nuestras manía y melancolía. La manía era fundamentalmente un asunto de estados de excitación, ideas delirantes, conducta frenética, manías de gran­ deza y sentimientos con ellas relacionados; y la melancolía era principalmente un es­ tado de aflicción con ideas delirantes, conducta relajada, insomnio, desánimo, y mie­ do. Ahora bien, como lo que aquí estamos estudiando son las relaciones entre la ma­ nía y la melancolía, es importante observar que se tocaban temas menores; a veces, en la manía se presentaba aflicción, las manías de grandeza y sentimientos anejos eran a veces preeminentes en la melancolía. Por último, al considerar la opinión de Areteo de que la melancolía era un estadio temprano de la manía, hemos de no olvidar lo diferente que es esto de la idea de que ambos estados sean partes de una enferme­ dad única de carácter cíclico. En los escritos de Galeno de Pérgamo (131-201 d.C.) la melancolía está claramente establecida como una enfermedad crónica sin fiebre. Siguiendo a Hipócrates, conside­ ra el miedo y la tristeza como síntomas básicos; era común una idea delirante, una determinada y fija, aunque de diferente contenido según el paciente; algunos melan­ cólicos eran misántropos y estaban cansados de la vida, aunque no todos deseaban la muerte y algunos hasta la temían; algunos padecían un tipo específico de melancolía, la hipocondriaca, que comprendía toda una serie de síntomas gastrointestinales7. Los escritos de Galeno no contienen sino glosas fragmentarias hechas al pasar con respec­ to a la manía. Como la melancolía, resultaba ser una enfermedad crónica sin fiebre, por la que las funciones psíquicas se veían alteradas; la enfermedad podía ser prima­ riamente cerebral o que el cerebro se viera afectado como efecto secundario de una disfunción de cualquier otro órgano8. La manía era una excitación patológica produ­ cida por un humor acre y caliente, la bilis amarilla, a diferencia de la melancolía como aflicción patológica producida por un humor frío y seco, la bilis negra9. Al estudiar la relación entre las excitaciones y las aflicciones patológicas, hemos de recordar que Galeno sostenía que había dos tipos de bilis negra. Anteriormente Rufo de Éfeso (que trabajó entre el año 98 y el 117) había dicho que la bilis negra po­ día formarse por el enfriamiento de la sangre o por el calentamiento por encima de lo normal de otros humores corporales10. Influido por Rufo, Galeno menciona «el otro hu­ mor atrabiliario que es [generado] por la combustión de la bilis amarilla y provoca de­ lirio violento... porque ocupa la sustancia del propio cerebro11. A partir de aquí desa­ rrolla un esquema en el que se creía que la bilis negra común causaba los estados me­ lancólicos asociados con el miedo y la tristeza, y este segundo tipo de bilis negra se pensaba que producía un tipo de melancolía diferente, un tipo de locura violenta; en su momento este segundo tipo de bilis negra pasó a llamarse no natural, adusta o que­ mada. Esta línea de pensamiento llevó a que se creyera que los estados de aflicción se 236

debían a la bilis negra natural y los estados de excitación a la bilis negra no natural, que unas veces se veían como dos enfermedades diferentes y otras como variantes de la melancolía. En la sección que dedica a la melancolía, Alejandro de Tralles (525-605 d.C.) in­ cluía un espectro más amplio de lo común, de estados de locura, entre ellos los fami­ liares estados de aflicción12. Cuando atribuye la enfermedad a un exceso de bilis ne­ gra, su descripción sigue de cerca la de Galeno, con la adición de determinadas ideas delirantes que, como algunas de las mencionadas por Galeno, han sido citadas por m u­ chos otros autores posteriores que escribieron sobre el tema. No habla por separado de la manía, sino que entreteje sus consideraciones acerca de las diversas formas de estados de locura con aflicción con consideraciones acerca de formas alegres atribui­ das a una plétora de sangre, y de formas airadas atribuidas a que la sangre se haya transformado en bilis negra. Si bien esto está de acuerdo con el más amplio uso del término melancolía en la época clásica, también parece significar que para Alejandro, lo mismo que para otras autoridades clásicas, las excitaciones patológicas estaban es­ trechamente ligadas. Tras indicar que los casos de melancolía que no remiten pueden empeorar hasta acabar en locura rabiosa, afirma que la manía no era sino una exa­ geración del estado melancólico hasta el punto de llegar a la extrema violencia13, opi­ nión cercana a la de Areteo. Pablo de Egina (625-690) continúa la naciente tradición de descripción de la me­ lancolía como lo había hecho Galeno, con una mezcla que bien puede partir dé Ale­ jandro de Tralles14. Para Pablo, la manía era una enfermedad diferente, pero sólo la trata brevemente junto con la melancolía. «Produce locura ingobernable, hasta el pun­ to de que aquellos que se ven afectados por ella pueden destruir a quienes se les acer­ quen inesperadamente.» Particular interés tiene su esquema etiológico, en que la me­ lancolía es causada por la bilis negra común y la manía «por la bilis amarilla, que, por el mucho calor, se ha convertido en negra»15. Durante el resto de la época medieval, la relación entre manía y melancolía siguió siendo más o menos la misma. Continuaron apareciendo generalmente juntas entre las enfermedades de la cabeza, agrupadas como las dos formas crónicas de la locura, descritas como enfermedades que cursan sin fiebre, y presentadas en capítulos o sec ciones adyacentes, si no en el mismo capítulo. La manía siguió implicando estados psicóticos con excitación, y la melancolía estados psicóticos de aflicción. Las descripcio­ nes clínicas básicas cambiaron muy poco. Aunque la mayor parte de las autoridades continuaron entendiéndolas como dos enfermedades separadas, algún autor ocasional cita a Areteo o a Alejandro de Tralles como base para establecer una conexión más íntima entre ellas; pero la conexión su­ gerida generalmente era que la melancolía era un estadio anterior, una forma más be­ nigna de locura, y la manía un estadio posterior, una forma más grave o avanzada. No obstante, incluso los que las presentaban como enfermedades bastante diferentes normalmente empleaban explicaciones humorales que parecían apuntar a alguna re­ lación no explicitada. Algunos mantenían que la bilis negra adusta, o quemada (con el calor que ello conllevaba), era la causa de la manía, mientras que la bilis negra na­ tural (con su frío y su sequedad) era la causa de la melancolía. Otros atribuían a esta bilis negra adusta una forma furiosa o rabiosa de la melancolía, en contraste con la forma más común producida por la bilis negra natural. Es decir, se diferenciaban cla­ 237

ramente en la clínica los estados psicóticos excitados de los afligidos, pero, sin embar­ go, se les daba una explicación interrelacionada sobre la base de la teoría de los hu­ mores. Aunque todo siguió más o menos lo mismo durante los siglos XVI y XVII, algún au­ tor ocasional, como dijo Burton, «haría de la locura y la melancolía una sola enferme­ dad, lo que elabora Jason Pratensis [1486-1559] muy especialmente, que difieren sólo en el más o el menos, sólo en la cantidad, siendo la una un grado de la otra, y proce­ diendo ambas de la misma causa». Burton llega a decir: «pero la mayoría de nuestros neotéricos la tratan aparte, y así lo haré yo en este tratado»16. Luego, en la segunda parte del siglo XVII, Thomas Willis (1621-1675) trata la idea de una estrecha conexión entre ambas de forma elocuente, haciéndose cada vez más normal afirmar el tipo de relación entre ambos desórdenes que él sugirió. Aunque W i­ llis siguió el uso establecido de presentarlas como dos enfermedades diferentes, em­ pleó una metáfora que puede tomarse como que se refiriera a dos aspectos de un pro­ ceso único. En su De anim a brutorum (1672) trata de estas dos enfermedades en ca­ pítulos adyacentes y utiliza los dos nombres tradicionales, mientras que su traductor al inglés las denomina melancholy y madness. Agrupa melancholy, madness, phrenesie, y foolishness o stupidity como «Distempers of raving» (enfermedades con delirio), utili­ zando raving como término genérico muchos de sus predecesores habían utilizado mad­ ness (locura). Willis define la melancholia como «una locura sin fiebre ni furia, unida a miedo y tristeza»17. Como la melancolía, la madness (manía) también cursaba «sin fiebre», y se catalogaba como desvarío o delirio, pero, en contraste con la melancolía, la manía lleva consigo «una furia... además de temeridad, fuerza y que no están can­ sados de hacer ningún trabajo, y sufren dolores sin ser heridos... Los locos no son me­ lancólicos, tristes y temerosos, sino audaces y muy llenos de confianza, de manera que no esquivan ningún peligro, e intentan todas las cosas más peligrosas que pueden existir» (págs. 188, 201, 205). Así pues, al distinguir estas enfermedades como dos co­ sas diferentes, indica en su capítulo acerca de la melancolía que ésta, «prolongándose durante largo tiempo», puede «convertirse en otras varias enfermedades, incluida «a veces también la locura» (pág. 193). Luego, al comienzo de su capítulo acerca de la ma­ nía, va más lejos:

... Ambas están muy emparentadas, de manera que estos desvarios cambian fre­ cuentemente y pasan de uno a otro; pues al empeorar la disposición melancólica, pro­ duce furia; y la furia o locura, al enfriarse, muchas veces termina en una disposición melancólica. Estas dos, como el humo y la llama, se reciben mutuamente y la una da paso a la otra. Y, evidentemente, si se dice que en la melancolía el cerebro y los espíritus animales están oscurecidos por el humo y una fuerte oscuridad, en la locura parecería que fueran de un claro ardor o llama*. Cerca de diez años antes (1663 o 1664), en unas conferencias que luego desarrolla*

Willis, Soul of Brutes, pág. 201. Este pasaje pasó a las compilaciones de Théophile Bonet (1620-1689) b

el encabezamiento de manía; Theophili Boneti, S ep ulchretum Ginebra, Leonardi Chouét, 1693, pág. 176, y Théophile Bonet, Polyaltes..., 3 vols., Ginebra, L. Chouét a Socii, 169M693,1, 701. La lectura equivocada del latín de Bonet ha conducido a algún autor ocasional a hallar una anticipación terminológica del «maniaco-depresivo» en estas obras, aunque sólo contienen una anticipación teórica de la insania circular, tomada de Willis.

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na en De anim a brutorum, Willis había aludido brevemente a estas relaciones entre la melancolía y la manía al afirmar que «la melancolía crónica no poco frecuentemen­ te degenera en m anía18. Todavía antes (1650), en sus historias clínicas cita el caso de «una mujer campesina, de unos cuarenta y cinco años, melancólica desde hacía mu­ cho tiempo», que «fue atacada por la manía» hasta el punto de que «fue necesario atar­ la con cadenas y cuerdas para que permaneciera en la cama», y al día siguiente «tanto gritaba locamente como cantaba o gemía»19. Dewhurst sugiere que se trata de un caso de lo que hoy llamaríamos psicosis maniaco-depresiva20. Particularmente interesante es también una colección de informes médicos de la década de 1670 aparecidos entre los papeles del discípulo de Willis John Locke en la Bodleian Library de Oxford. Por ellos nos enteramos del serio desorden que padeció Anne Grenville con episodios re­ currentes de naturaleza maniaca y melancólica. En un interesante estudio de este ma­ terial, Dewhurst sugiere que esta enfermedad se habría diagnosticado en la actuali­ dad como psicosis maniaco-depresiva. En 1679, uno de los que vieron el caso, el doctor Brouchier de Aix, francés, de manera semejante a la de Willis, afirma que la señora Grenville experimentaba «síntomas gemelos, que la acompañan constantemente, ma­ nía y melancolía, y que se suceden el uno al otro en un acto doble y alternado, o toma el uno el lugar del otro, como el humo y la llama de un fuego»21. Para comienzos de la década de 1700 las ideas médico-químicas de Willis habían dejado su lugar a las mecánicas de Hoffmann y Boerhaave en los intentos de explica­ ción de la enfermedad, pero las opiniones acerca de las relaciones entre la melancolía y la manía siguieron siendo las de Willis, a veces reflejadas directamente. Utilizando el término delirium para denominar el pensamiento desordenado o una perturbación y como término genérico equivalente al de madness de muchos de sus predecesores, Friedrich Hoffmann (1660-1742) afirma que «el delirio es o melancólico o maniaco, am­ bos sin fiebre; el primero asociado a tristeza y miedo sin causa manifiesta alguna, el segundo con furia y violencia»22. Y sigue diciendo que «la manía puede convertirse fá­ cilmente en melancolía, y a la inversa, la melancolía en manía»23. Hermán Boerhaave (1668-1738) utiliza los términos tradicionales melancholia y ma­ nía y de nuevo el traductor los vierte como melancolía y locura, respectivamente; y sigue la costumbre ya establecida de presentar estas dos enfermedades como diferen­ tes pero una al lado de otra en el texto. Afirma que «los médicos llaman a esa enfer­ medad Melancolía, en la que el paciente padece largos y obstinados delirios sin fiebre, y siempre con un único pensamiento fijo»24; y, en sus varias explicaciones, menciona la mayor parte de los demás síntomas. A continuación comienza la sección dedicada a la manía diciendo que «si la melancolía aumenta hasta el punto de que, debido al mucho movimiento del líquido del cerebro, el paciente entra en una furia salvaje, se llama manía. Ésta difiere sólo en grado de la melancolía triste, es un retoño de ella, producida por las mismas causas, y que se cura con los mismos remedios». A estos comentarios añade una lista de síntomas que, por entonces ya era familiar: «Normal­ mente el paciente muestra una gran fuerza muscular, y un increíble insomnio, un aguante asombroso para el frío y el hambre, ideas asustantes, empeño en morder al hombre como el perro o el lobo, etc.» (Aphorisms, págs. 323-324). Boerhaave trata los tres tipos tradicionales de melancolía, pero como si fueran tres grados de gravedad den­ tro de una misma enfermedad más que como tres tipos que afectaran a tres localiza­ ciones diferentes. El primer grado implica a toda la masa de la sangre y lleva consigo 239

los síntomas físicos ya conocidos y cambios de temperamento; el segundo grado se < racteriza por los diversos síntomas gastrointestinales desde hace mucho asociados c la melancolía hipocondriaca de sus predecesores; y sólo en el caso del tercer grad< estadio añade las perturbaciones mentales y las alteraciones del pensamiei (págs. 313-317). Aunque presenta la manía o locura como una enfermedad separa< sugiere claramente que en esencia es resultado de otro estadio de empeoramiento la enfermedad. Versiones de estas ideas aparecen en los escritos de muchas de las autoridades n dicas del siglo xviii, a veces reflejando la influencia de Willis, otras la de Hoffmar y frecuentemente la de Boerhaave, «el maestro de toda Europa»25. En su comenta a los aforismos sobre la melancolía de Boerhaave, Gerard van Swieten (1700-1772) d que esta enfermedad se «diferencia de la manía, o la locura delirante, en que no se acompañada de esos ataques de furia que se observan en las personas que padec manía»26. Respecto a las secciones acerca de la manía de Boerhaave añade comen rios similares, en esta ocasión explicando opiniones expresadas directamente por Bo haave. «La manía... normalmente viene detrás de una prolongada y continua mel< colía anterior» (Commentaries, XI, 132). Tras diferenciar cuidadosamente la «loci maniaca o delirante» de la «locura-melancólica», Van Swieten afirma que «la mai nace de la melancolía que la precede, y es, en tanto en cuanto a su fondo y sus caus; la misma enfermedad, y difiere de ella sólo por los delirios violentos». Creía ver su a] yo a sus teorías en las de Alejandro de Tralles (págs. 134-135). Especialmente influido por Boerhaave, pero habiendo bebido también abundan mente en Hoffmann y otras autoridades de la época, Robert James (1705-1776) reú una influyente enciclopedia médica en que la manía o locura se trata ampliamente una voz en la que también se describe la melancolía. Cita las afirmaciones de Bo haave acerca de la estrecha relación entre melancolía y manía, cita a Galeno como autoridad por observar que la «cólera violenta» era la causa más probable de conv sión de la «melancolía en manía», y abre la voz con la clara afirmación de que es1 dos desórdenes son en realidad uno: Es absolutamente necesario reducir melancolía y manía a una especie de des den, y por consiguiente considerarlas juntas, ya que, a partir de la diaria obser ción y experiencia, nos encontramos que ambas surgen de la misma causa comúi el mismo origen, a saber, una excesiva congestión de la sangre en el cerebro, que una parte del cuerpo débil y tierna; y que sólo difieren en grado y con respecto tiempo de invasión; de manera que la melancolía se podría tomar como el desorc primario, y la manía como un aumento o un efecto accidental de ésta. Esta era opinión de los antiguos médicos. De esta manera, Alexander Trallian, en Lib Cap. 16, nos informa de que la manía no es sino melancolía que ha alcanzado grado más alto, y que la relación entre estos dos desórdenes es tan grande que se muy fácilmente la transición de la una a la otra. También Aretaeus, en Lib. II. Cap. nos dice que la melancolía es el comienzo y origen de la manía, que se produce n por el aumento de la melancolía que por cualquier otra causa. Esta doctrina se confirmada por la experiencia diaria y la observación cuidadosa, ya que encont mos que los pacientes melancólicos, especialmente si su desorden es inveterado, ca fácilmente en la manía, la cual, una vez hecha desaparecer, vuelve a descubrir melancolía, aunque la manía volverá a aparecer en determinados períodos; tamp< 240

son las medidas a tomar para curar estos dos desórdenes grandemente diferentes dado que el médico, que sabe cómo hacer desaparecer o menguar la causa inmediata de la melancolía, está por este mismo medio calificado para también prevenir o cu rar la manía27.

Pero James y Van Swieten estaban lejos de ser las únicas autoridades médicas que presentaban estos puntos de vista a mediados del siglo xviii. La verdad es que este tipo de opiniones era común. A continuación damos una serie de ejemplos de entre los muchos casos existentes. Richard Mead (1673-1754), en sus Medical Precepts and Cautions en 1751, trata es tas dos enfermedades en el capítulo «De la locura». Dice:

Pero estos dos desórdenes a veces toman el uno el lugar del otro, y se combinar en varios grados..., los autores médicos distinguen dos clases de locura, y las descri ben como un desorden constante de la mente sin fiebre de consideración; pero cor esta diferencia, que la una es acompañada por audacia y furia, la otra por tristeza y miedo; aquélla la llaman manía, a ésta melancolía. Pero éstas generalmente sólc se diferencian en grado. Pues la melancolía muy frecuentemente se transforma, más tarde o más temprano, en locura maniaca y cuando la furia se calma, la tristeza sue le retornar con más fuerza que anteriormente28.

En 1761, en su valiosa contribución al desarrollo de las correlaciones clínico-ana­ tómicas, Giovanni Battista Morgagni (1628-1771) presenta la manía y la melancolía juntas en su octava carta, sección de su libro dedicado a las enfermedades de la cabe­ za. Citando a Willis, defiende la estrecha relación entre estos dos desórdenes, diciendo:

Y frecuentemente encuentra uno médicos que dudan, por un lado, entre taci nia y miedo, y por otro, locuacidad y valor, que a veces se alternan en el mismo pa ciente, sin saber si deben decirle que sufre de manía o de melancolía. Y esta consi deración me hizo aceptar con más paciencia las respuestas que con frecuencia recibc cuando, al hacer disección de la cabeza de pacientes que han padecido desórdenes de los sentidos, pregunto cuál de los dos delirios han padecido; las respuestas, fre cuentemente ambiguas y contradictorias, son, sin embargo, quizá verdaderas a lo lar go del curso de la enfermedad29.

Estas opiniones son una pálida indicación de las normalmente aceptadas en las si­ guientes décadas del siglo xvil y las primeras del XIX, tanto dentro como fuera de los límites de la medicina. Por ejemplo, en una obra de Richard Brookes (activo en 1750] aparecen de la siguiente manera: «La melancolía y la locura pueden ser consideradas adecuadamente como enfermedades estrechamente aliadas, pues hallamos que ambas tienen el mismo origen; es decir, una excesiva congestión de sangre en el cerebro; sólc difieren en grado y en cuanto al tiempo de invasión. La melancolía puede considerarse como la enfermedad prim aria , de la que la manía sería un aumento»30. Cita a Hoffmann como la autoridad que avala este pasaje y más adelante utiliza el esquema de Boerhaave, en el cual se relaciona una con otra como un agravamiento gradual (Practice of Physic, pág. 141). Brookes presenta estas teorías en un texto que se basa en «los escritos de los más famosos médicos practicantes, y los ensayos médicos, transaccio­ nes, periódicos y correspondencia literaria de las sociedades científicas de Europa» (por­

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tada), que apareció en una serie de ediciones, fue ampliamente leído por médicos y es­ tudiantes del mundo anglohablante, y fue la base de la voz «medicina» de la primera edición de la Encyclopaedia Britannica, 1768-1771. La sección «De la melancolía y la manía» fue tomada literalmente del libro de Brookes31. Para entonces también era común considerar la melancolía como una insania par­ cial, es decir, una perturbación limitada a una sola idea o un pequeño conjunto de ideas relacionadas entre sí, y la manía como una insania general, es decir, una per­ turbación de la mayor parte del pensamiento del sujeto32. De manera que un contú nuum de desorden del funcionamiento intelectual pasó a convertirse en otra represen­ tación de la idea de melancolía que degenera en manía, o que empeora convirtiéndose en manía. William Cullen (1710-1790), uno de los médicos más influyentes de la segunda m i­ tad del siglo xvm, dejó constancia de estas relaciones tradicionales entre manía y me­ lancolía. En el capítulo dedicado a la manía menciona «aquellas causas de la manía que aparecen a continuación de una melancolía que ha perdurado durante largo tiem­ po»33. Luego, en el capítulo acerca de la melancolía, se refiere a la manía como «fre­ cuentemente no otra cosa que un grado más alto de melancolía». Habiendo sugerido que las tendencias melancólicas eran resultado de «una textura más seca y firme de la sustancia medular del cerebro», pasa a decir que «no me parece que sea desacertado suponer que el mismo estado del cerebro puede producir melancolía cuando el grado de afección es moderado, y, cuando es más alto, esa manía en que tan frecuentemente se convierte la melancolía»34. En un libro basado en la nosología de Cullen y dirigido a estudiantes y clérigos rurales, el reverendo Joseph Townsend (1739-1816) distingue cuidadosamente la me­ lancolía de la manía de la forma acostumbrada, «insania acompañada de tristeza», co­ rrientemente con miedo, e «insania acompañada de violencia», prevaleciendo la cóle­ ra35. Luego, entre las «especies de manías», incluye una forma que denomina m ania melancholia y la describe como una manía que está «generalmente precedida por me­ lancholia y que alterna con ella» (Guide to Health, pág. 135). Townsend menciona a Boerhaave y a Hoffmann como las autoridades que ven la manía como sólo diferente en grado de la melancolía, y expresa su claro desacuerdo con ellos, refiriéndose a Cullen como apoyo para su propia teoría de que eran dos en­ fermedades muy diferenciadas (pág. 132). Aunque encuentra cierto apoyo para su ca­ tegoría manía-melancolía en Hoffmann, Boerhaave y De Sauvages, se inspira princi­ palmente en el capítulo sobre la manía de First Lines, de Cullen, en que identifica dos tipos de manía, una que se presenta en sujetos de temperamento sanguíneo y otra en los de temperamento melancólico (pág. 492). Townsend basa sus afirmaciones en es­ tos últimos en que el paciente antes y después del ataque de manía era de tempera­ mento melancólico (pero no padecía ningún ataque de melancolía). En cuanto al tér­ mino mania melancholia, no lo había utilizado ninguno de estos autores anteriores es­ pecialmente mencionados por Townsend; pero es posible que lo hubiera encontrado en algún autor del siglo xvm que lo utilizara por influencia de Bonet*.

* Véase la nota anterior. En contraste con la utilización que del término hace Townsend, Heinroth te fica el uso ocasional que en el siglo x v ii i se hace con el sentido de melancolía con irritación de naturaleza de­ sesperada y suicida (Johann Christian Heinroth, Textbook of Disturbances of Mental Life: Or Disturbances of

En su muy importante An Inqutry into the ¡\ature and Origine oj Mental Derangement, Alexander Crichton (1763-1856) toca brevemente el tema de las posibles cone­ xiones entre melancolía y manía, afirmando que, en algunos casos, «la melancolía [es] sucedida por una muy leve aberración de la razón, en la que no sólo los pensamientos de la persona son inofensivos, sino que también lo son sus actos», mientras que otros casos «terminan, o por lo menos alternan, con un estado de delirio furioso, que tiene el verdadero carácter de la manía»36. Aunque expresado en términos esencialmente fa­ miliares en su época, estos comentarios incluyen la ya no tan familiar sugerencia de que pudiera haber dos casos en que el estado melancólico alternara con el maniaco. John Haslam (1764-1844), que estuvo relacionado durante mucho tiempo con el Bethelem Hospital y era respetado por Pinel, también hace breves referencias a las posi­ bles relaciones entre melancolía y manía. Diferencia estos dos desórdenes y observa que son las dos formas básicas de la locura. Pero se esfuerza en subrayar su base co­ mún afirmando: «me opongo totalmente a que se las considere como enfermedades opuestas. Tanto en la una como en la otra la asociación de ideas es básicamente in­ correcta, y sólo se diferencian por las distintas pasiones que las acompañan. En la di­ sección, el estado del cerebro no muestra nada que sea peculiar de la melancolía; tam­ poco el tratamiento que he observado más eficaz se diferencia del empleado para la manía»37. Y, lo que es más, al hablar de la declarada tendencia del melancólico a man­ tener la mente «fuertemente fijada en un [determinado] conjunto de ideas» o volviendo frecuentemente a él, comenta: «Pero esta definición es válida igualmente para la ma­ nía, pues todos los días vemos maniacos furiosos que súbitamente se hunden en una profunda melancolía; y sujetos de lo más deprimidos y miserables que se convierten en violentos y coléricos. Tenemos pacientes en el Bethlehem Hospital cuyas vidas es­ tán divididas entre paroxismos furiosos y melancólicos; y que, en ambos estados, man­ tienen el mismo conjunto de ideas»38. Phillipe Pinel (1745-1826) hace la observación tradicional de que algunos casos de «melancolía que han durado varios años» pueden «degenerar en manía»39. También fa­ miliar es el comentario que hace su traductor al inglés, D. D. Davis, en su introduc­ ción al A Treatise on Insanity: «creía la mayoría de los médicos de la Antigüedad que la manía y la melancolía no eran sino grados o variedades de una única afección» (pág. xxxiv). Y, en su propia introducción a la edición original francesa, y al igual que toda una serie de predecesores del siglo xvm, Pinel alude a una secuencia de enferme­ dades dentro de un continuum de creciente gravedad, que iba de los estados leves de aflicción hasta la manía40. En 1818, Johann Christian Heinroth (1773-1843) hace nuevos comentarios sobre las posibles relaciones entre manía y melancolía. Dentro de su complejo sistema nosológico las diferencia claramente como dos enfermedades distintas. Luego se refiere brevemente a Boerhaave, que sostenía, «como tantos clásicos», la idea de que la manía no era «sino un grado más agudo de melancolía»41, pero él mismo no suscribe ni esta teoría ni tampoco la con ella emparentada de que la melancolía puede degenerar en manía. Por el contrario, sugiere otras formas de relación ocasional entre estos dos de­

the Soul and Their Treatment, trad. J. Schmorak e introd. George Mora, 2 vols., Baltimore, Johns Hopkins Uni­ versity Press, 1975, 1:205-206. Al final del siglo xix, Tuke alude a que el término no era más que un sinónimo de melancolía. (D. Hack Tuke (ed.), Dictionary of Psychological Medicine, 11:760).

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sórdenes; en un caso sostiene que la mama es «apta para dar paso a la melancolía» como resultado del remordimiento por los daños ocasionados, y en otro caso que uno de los finales del ataque de manía puede ser que el paciente «se hunda en la melan­ colía o la confusión generalizada, interrumpida por ataques de manía»42. En 1828, George Man Burrows (1771-1846) comenta que conoce a una serie de au­ toridades anteriores que habían sugerido que la melancolía y la manía o eran una mis­ ma enfermedad o estaban íntimamente relacionadas, aunque por error incluye entre ellas a Celio Aureliano43. Dice también que «en la locura canina también se dan dos tipos: uno, con rabia, en que todos los síntomas denotan una gran excitación; el otro, en el que el animal se queda inactivo; estas enfermedades varían y a veces se inter­ cambian». Y, a continuación, establece un paralelo entre éstos y los dos tipos de locu­ ra humana, la manía y la melancolía. Sobre esta base, llega a la conclusión de que «la manía y la melancolía tienen un origen físico común, y son una y la misma enferme­ dad». Aunque dispuesto a verlas como aspectos de una única enfermedad, finalmente admite que «hay que reconocer y preservar una distinción entre ambas; no sólo por conveniencia, sino porque el tratamiento moral, e incluso el físico, aplicable a la una no siempre lo es a la otra» (Commentaries, pág. 252).

Jean-Etienne-Dominique Esquirol (1772-1840), como Cullen y Pinel, no se preocupó sistemáticamente por las posibles relaciones entre melancolía y manía, pero sí hizo algunos comentarios breves aquí y allá siguiendo la línea tradicional acerca de tales relaciones. En su capítulo acerca de la melancolía, observa que «Frederic Hoffmann y Boerhaave consideran la melancolía como un primer grado de la manía» y que Fodéré «le da el nombre de manía a la melancolía cuando ésta pasa al estadio de excitación o furia», sin indicar si él comparte estas opiniones o no44. A continuación de estos co­ mentarios distingue cuidadosamente la melancolía, la monomanía y la manía como en­ fermedades independientes, afirmando que la melancolía o lypemania era una insania parcial de naturaleza «triste, debilitadora, u opresiva», que la monomanía es una in­ sania parcial de naturaleza excitada y expansiva, y que la manía era una insania ge­ neralizada con excitación y exaltación de las pasiones (Mental Maladies, pág. 203). En el capítulo dedicado a la monomanía, y ahora exponiendo su propio punto de vista, dice que la monomanía se ve «a veces precedida por melancolía y lypemania» y que «la monomanía a veces se convierte en manía, y a veces alterna con lypemania» (pág. 333). En el capítulo sobre la manía, también ahora reflejando sus propias opinio­ nes, explica:

La melancolía y la hipocondría siempre se han señalado como causas desencade­ nantes de la manía. Varios distinguidos maestros, como Alejandro de Tralles y el propio Boerhaave, eran de la opinión de que la melancolía (lypemania) no era más que el primer grado de la manía. Esto es verdad en algunos casos. Hay, en realidad, algunas personas que, antes de llegar a maniacos, están tristes, lentos, inquietos, des­ confiados y suspicaces. Algunos sufren de delirio parcial, acompañado de excitación. Otros se encuentran enfermos, padecen cefalalgias e inflamaciones de los miembros, y tienen el presentimiento de que están amenazados por una grave enfermedad, e incluso temen volverse locos. Están inquietos y con la mente perturbada; piden re­ medios, y los toman en gran cantidad. En estos acasos los síntomas melancólicos e hipocondriacos son precursores de la manía (págs. 381-382). 244

Como vemos, en esencia la opinión de Esquirol era que, en algunos casos, la me­ lancolía era una forma leve de perturbación dentro de un continuum de gravedad y podía empeorar y convertirse en monomanía, e incluso ir a más hasta convertirse en manía. Hacia mediados del siglo, dos importantes alienistas franceses, ambos discípulos de Esquirol, representaron un papel fundamental con su influencia sobre las ideas novecentistas acerca de la relación entre melancolía y manía. Jules Baillarger (1809-1890) afirma en 1854 la existencia de una enfermedad claramente diferenciada, con fases maniacas y fases melancólicas, caracterizada por períodos regulares de tanto una como otra45. Denomina este desorden la folie á duoble forme, diferenciándola de la melanco­ lía y de la manía. En respuesta a su presentación, dos semanas después, Jean-Pierre Falret (1794-1870) describía una enfermedad similar que denominaba folie circulaire, afirmando que ha venido discutiendo esta enfermedad con sus discípulos de La Salpetriére durante los últimos diez años y citando la descripción que él mismo había pu­ blicado en 185146. Aunque en el momento provocó una controversia y todavía hoy se sigue discutien­ do a quién hay que concederle la prioridad de esta formulación, las autoridades del siglo xix tienden a dársela a Baillarger. Por otro lado, el cuidadoso examen de los ma­ teriales originales hace difícil tomar partido. En la publicación de 1851, Falret hace referencia a la ya hacía mucho tiempo establecida observación de que algunos casos de manía se convertían en melancolía, y viceversa, mencionando brevemente a conti­ nuación un tipo diferente de alienación limitada en que se alternaban los estados de excitación y los de depresión, siendo normalmente algo más largo el de depresión. Al relacionar los dos estados como «una forma especial [de enfermedad mental] que lla­ mamos circular», destaca que ni el estado de excitación ni el de depresión eran un es­ tado de perturbación totalmente desarrollado del tipo de los que normalmente se aso­ cian con la manía y la melancolía47. En esta publicación anterior no se utiliza el tér­ mino folie circulaire. En su presentación, Baillarger va más allá que Falret al describir los dos estadios como períodos de insania totalmente desarrollada dentro de una única enfermedad, re­ sumiendo su teoría con las siguientes conclusiones:

1) Además de la monomanía, la melancolía, y la manía, existe un tipo especial de insania caracterizado por dos períodos regulares, el uno de depresión y el otro de excitación. 2) Este tipo de insania se presenta en forma de ataques aislados; o recurrentes en forma intermitente; o los ataques pueden seguirse uno a otro sin interrupción. 3) La duración de los ataques oscila entre dos días y un año. 4) Cuando los ataques son cortos, la transición entre el primero y el segundo es súbita y normalmente tiene lugar durante el sueño. Por el contrario, cuando los ata­ ques son prolongados, ésta es muy lenta y gradual. 5) En este último caso los pacientes parecen entrar en un período de convalecen­ cia al final del primer período; pero si la vuelta a la salud no es total durante los primeros quince días, el primer mes, o todo lo más las primeras seis semanas, irrum­ pirá el segundo período48.

En su respuesta a la presentación de Baillarger, Falret amplía sus definiciones in­ 245

cluyendo un caso de casi toda una vida de duración con alternancia de excitación y depresión de forma casi regular, y subrayando la importancia del papel de la herencia y la mayor incidencia en el género femenino49. Además defiende ardientemente su de­ recho de prioridad. A su vez, Baillarger, contestando a esta pretensión, defiende su originalidad y lo diferente de los puntos de vista de ambos, señalando repetidamente que la «mémoire» de Falret había sido presentada después de que éste hubiera visto su «Note»50. No obstante, pensemos lo que pensemos acerca de estas pretensiones de prioridad, ambas descripciones clínicas son notablemente similares, y parecen surgir de un mis­ mo tipo de datos clínicos básicos. Uno y otro autor insisten en una enfermedad circu­ lar maniaco-melancólica única diferente tanto de la manía como de la melancolía. Am­ bos ejercieron una muy fuerte influencia durante el resto del siglo xix, y su idea bá­ sica ha perdurado, aunque con modificaciones. También a mediados del siglo, una importante obra de Wilhelm Griesinger (1817-1868) incluía una presentación exhaustiva e importante de las teorías acerca de la manía y la melancolía acompañada de extensas historias clínicas. Figura líder de la psiquiatría y la medicina general alemanas, respetado internacionalmente, discuti­ do en su tierra, y ejerciendo su influencia como educador en la psiquiatría universi­ taria, Griesinger, en su Patología mental y terapéutica, da una especial importancia a los factores psicológicos y ejerce una crucial influencia sobre la psiquiatría biológica de la última mitad del siglo51. En la sección «Formas de la enfermedad mental» sigue la ya vieja tradición de presentar melancolía y manía en capítulos adyacentes, titula­ dos respectivamente «Estados de depresión mental» y «Estados de exaltación mental». Estaba crucialmente influido por la naciente teoría de la psicosis unitaria (Einheitspsychose), típica del siglo xix, que cita como recibida de su maestro, Ernst A. Zeller (1804-1877), quien a su vez la había tomado de Joseph Guislain (1797-1860), el famoso alienista belga. De ella sacó su tesis básica de que las diversas formas de enfermedad mental son en esencial estadios de un proceso enfermizo único: «una determinada su­ cesión de diversas formas de estados emocionales, de lo que resulta un método para ver la insania que reconoce diferentes formas, diferentes estadios de un proceso mor­ boso único»52. Bajo «Estados de depresión mental» identifica «un estado de perversión emocional profunda, de carácter depresivo y triste», que denomina «stadium melancholicum», o estado melancólico inicial, que era para él «el período de iniciación» de «la inmensa ma­ yoría de las enfermedades mentales». Esta «melancolía que precede a la insania» era generalmente «continuación directa de alguna emoción dolorosa dependiente de algu­ na causa objetiva (causas morales de la insania) como, por ejemplo, un quebranto o los celos; y se distingue del dolor mental de la persona sana por lo excesivo de su gra­ do, por lo prolongado de su duración, por su irse haciendo cada vez más independiente de las influencias externas» (Mental Pathology, pág. 210). A continuación pasa a hablar de la hipocondría como siguiente estadio en esta se­ cuencia de «estados de depresión mental» ordenados en una línea de gravedad creciente: Los estados hiponcondriacos representan la forma más leve y moderada de la in­ sania, y tienen muchas peculiaridades que los distinguen esencialmente de las otras formas de melancolía. Si bien comparten con los demás, como es natural, el carácter 246

genérico de aflicción, tristeza, depresión de la mente, disminución de la actividad vo­ litiva y delirio que corresponde a esta disposición mental, difieren, sin embargo, en los siguientes rasgos característicos, que en estos estados la depresión emocional pro­ cede de un fuerte sentimiento de enfermedad corporal que constantemente acapara la atención del paciente; que, por consiguiente, las ideas ilusorias están exclusivamen­ te relacionadas con el estado de salud del sujeto, cuyo delirio gira siempre en torno a aprensiones en relación con alguna enfermedad grave, con absurdas ideas sin fun­ damento acerca de la forma, la naturaleza y el peligro de tal enfermedad. Este sen­ timiento de enfermedad física es algunas veces vago y general, y otras se resuelve en determinadas sensaciones anómalas inconexas (pág. 211).

Observa que esta enfermedad es en esencia un desorden emocional en el que el in­ telecto permanece inafectado:

A pesar del desorden emocional y las falsas concepciones, la asociación de ideas se mantiene sin deterioros; las sensaciones e ideas anormales se conectan unas con otras dentro de las leyes de la lógica, y son justificadas por razones que se mantie­ nen dentro de los límites de lo posible. Y, precisamente por esta ausencia de un real deterioro del entendimiento, la hipocondría parece ser esencialmente una folie raissonnante mélancholique (ibíd.).

Añade que la hipocondría tiene «exactamente el mismo origen —la misma falta de base objetiva de las ideas delirantes que otras formas de la melancolía y de la insania más avanzada» (pág. 213). Las sensaciones corporales son reales, pero infundadas so­ máticamente; el intelecto funciona con cordura, pero parte de unas premisas falsas. Aunque la enfermedad puede quedar circunscrita o revertirse, no es poco común que vaya empeorando gradualmente. En estos casos el paciente va viendo aumentar su aflicción, su preocupación por las diversas sensaciones físicas, y su indecisión, vién­ dose añadido al desorden emocional básico un desorden de la volición. «Los altos gra­ dos de hipocondría» pueden «convertirse gradualmente, en parte por el aumento del sentimiento de ansiedad, en parte por la fijación de determinados intentos de explica­ ción, no sólo en melancolía, sino que incluso pueden verse complicados con delirios» (pág. 215). Partiendo de aquí, Griesinger presenta la melancolía propiamente dicha de la si­ guiente manera:

En muchos casos tras un período de mayor o menor duración de un estado de vaga incomodidad mental y física, frecuentemente con perversiones hipocondriacas, depresión e inquietud, a veces con miedo a volverse loco, se pasa a un estado de do­ lor mental cada vez más dominante y persistente, pero aumentado por cualquier im­ presión mental externa. Este es en esencia el desorden mental de la melancolía y, en tanto en cuanto al paciente le concierne, el dolor mental consiste en un profundo mal estar, una incapacidad para hacer nada, una supresión de la energía física, una depresión y tristeza, y una total degradación de la propia imagen (pág. 223). Continúa describiendo la tendencia al aumento de la infelicidad y la aflicción, la irritabilidad, el desagrado y el alejamiento de los otros, la preocupación por la propia persona, en ciertos casos odio hacia los demás; en otros, espíritu de contradicción. La 247

tendencia a la indecisión e inactividad se ve como reflejo del empeoramiento del de­ sorden de la volición (págs. 223-226). Con el tiempo se presentará una serie de «ideas melancólicas insanas», de ideas y juicios falsos «correspondientes a la real disposición del paciente» (pág. 227). Disminuirá y se hará más lenta la actividad física (pág. 230). «Generalmente... el curso de la enfermedad es crónico, con remisiones; menos frecuen­ temente con intermisiones totales de duración variable.» En algunos casos la melan­ colía es aguda, y «al desarrollo de la manía, sobre todo de la intermitente, precede un período muy corto de perversión dolorosa de los sentimientos, acompañado de profun­ da ansiedad» (pág. 234). En esta sección dedicada a la melancolía es donde, en su edi­ ción revisada de 1861, Griesinger añadió una breve consideración sobre las contribu­ ciones de Baillarger y Falret en la década anterior. Aparte de esto, sus capítulos sobre la melancolía y la manía no sufrieron cambio alguno respecto de la primera edición de 1845, incluido el propio contexto en que da cuenta de esos trabajos, ya que no hizo más que añadir sus comentarios sobre ellos en un párrafo ya existente en que trataba de las transformaciones de la manía en melancolía, y viceversa.

Las transformaciones en manía, y el paso de ésta a la melancolía, son fenómenos en absoluto extraños. En algunos casos la enfermedad representa un ciclo formado por estas dos formas, que con frecuencia alternan regularmente una con otra, úa folie circulaire», que los alienistas franceses han empezado a discutir hace poco tiem­ po. Otros observadores, entre los que me incluyo, hemos visto casos en que con re­ gularidad, en una estación determinada —por ejemplo, en invierno—, sobreviene una profunda melancolía que, en primavera, se convierte en manía, para en otoño ir dan­ do paso gradualmente de nuevo a la melancolía53.

Al dejar constancia de estos autores franceses, reconoce su insistencia en que ta­ les combinaciones constituyen una enfermedad distinta tanto de la melancolía como de la manía; pero ésta es una idea muy diferente de la teoría de Griesinger de que las diversas formas de la insania eran fases de un proceso enfermizo único. Para él la al­ ternancia de períodos de melancolía y manía reflejaba la idea de idas y venidas ade­ lante y atrás en un continuum, y su manera de verlos como aspectos de una enferme­ dad única no era sino parte de una teoría más amplia que era la de la psicosis unita­ ria. En contraste con esto, Baillarger y Falret juntaron algunos estados melancólicos y maniacos en la teoría de la insania circular como parte de una corriente más amplia de la medicina francesa que había de cristalizar en entes de enfermedad diferencia­ dos, como había ocurrido con la parálisis general. Después de esto, Griesinger continúa con comentarios acerca de una serie de «subformas» de la melancolía y, al describir tipos que implican violencia y «excitación de la voluntad», afirma que «cuanto más vaga y permanente sea la excitación, menos nos inclinamos a ver esta enfermedad como melancolía, y más se acerca a la forma de la manía», añadiendo que hay toda una serie de «formas intermedias por las que la me­ lancolía se transforma en excitación maniaca» (pág. 271). En el siguiente capítulo habla extensamente de la manía, volviendo a referirse a la depresión de la actividad y a la incapacidad para el ejercicio y el esfuerzo caracte­ rístico de los melancólicos, y aludiendo a la creciente inclinación a la actividad en la forma que empieza a acercarse a la manía, y dice: 248

La posibilidad de expresar la emoción por medio de acciones, obteniendo con elle un alivio, demuestra que la esfera afectiva de la mente y de la voluntad se ha libe rado algo; de hecho, cuanto más fuertes y persistentes son estos impulsos, y cuantc más amplia e independiente se hace esta aspiración de libertad, más estados habrá de excitación persistente y de exaltación de la voluntad, con los que con facilidad apa rece un aumento de la autosensación y déla confianza en sí mismo. Estos estados, que han sido apropiadamente descritos, en oposición a los de la melancolía, estados mor bosos en los que el paciente está fuera de sí, están comprendidos bajo el nombre de manía (pág. 273).

A esto añadía que «sigue un estado de gran inquietud física, el paciente mantiene los músculos en constante movimiento (habla, gesticula, mueve todo el cuerpo en ge neral), y habla, grita, solloza, baila, salta, escandaliza, etc.; y esto es lo que constituye esa forma generalmente denominada manía (pág. 274). Estas inclinaciones también pueden conducir a una vanidad desordenada y a delirios de grandeza. Destacando de nuevo la relación entre melancolía y manía, comenta que «más de una vez hemos te­ nido ocasión de observar que, en la mayoría de los casos, los estados melancólicos pre­ ceden a los maniacos, y que estos últimos son engendrados por los primeros» (pág. 276). Aunque la idea de la psicosis unitaria había dado a Griesinger un contexto muy dife­ rente para su forma de interpretar la melancolía y la manía, su continuum de grave­ dad es una reminiscencia del continuum hipocondría-melancolía-manía de Boerhaave; y, si se considera la relación entre melancolía y manía en uno y otro autor fuera del esquema más amplio en que uno y otro la incluyen, las diferencias son mínimas. En la última mitad del siglo xix hubo algunos que continuaron la vieja tradición de comentar cómo algunos casos de melancolía podían convertirse en manía, y vice­ versa; otros que utilizaron la vieja idea de que algunos casos de melancolía pueden em­ peorar degenerando en manía; otros que simplemente afirmaban que la melancolía y la manía eran una sola enfermedad; otros que seguían la tradición boerhaaviana con­ cibiéndolas dentro de un continuum de gravedad creciente; otros más que adaptaban la versión Guislain-Zelker-Griesinger del continuum de gravedad y abrazaban la idea de que eran estadios de una psicosis unitaria; y otros, probablemente les más, que se­ guían la tradición Baillarger-Falret de la insania circular, la melancolía y la manía como enfermedades diferenciadas, siguiendo como seguían el objetivo de establecer di­ ferentes entes de enfermedad. Circular insanity pasó a ser el término común en inglés dentro de este último marco de referencia, que se había convertido en el prevaleciente en la década de 1890*. En 1892, Antoine Ritti (1844-1920) nos da un excelente resu­ men del pensamiento de su época acerca de este desorden en el Dictionary of Psychological Medicine de Tuke. Al dejar constancia de los diversos sinónimos del término insania circular, Ritti menciona los términos de Baillarger y de Falret, así como «folie á double phase» (Billod); «folie á formes alternes» (Delaye); «délire á formes alternes»

* Aunque esta diferenciación no siempre se mantenía, se entendía por circular insanity una serie de sórdenes en los que el estado emocional pasaba una y otra vez de la melancolía a la manía, y viceversa, con o sin intervalos de normalidad; mientras la periodic insanity (insania periódica) significaba la alternancia de períodos mórbidos con períodos de normalidad, a veces en intervalos más o menos regulares y a veces no. Así pues, la periodicidad era característica de muchos desórdenes afectivos, pero no se limitaba a ellos. Para in­ teresantes observaciones sobre el tema, véase Aubrey Lewis, «Periodicity» en The later Papers of Sir Aubrey Lewis, Oxford, Oxford University Press, 1979, págs. 113-120.

(Leegrand du Saulle); «die cyclische Psychose» (Ludwing Kirn); «das circulare Irreisen» (Von Krafft-Ebing), etc.54. Ritti nos da la siguiente definición:

Por insania circular, ofolie à doubléforme, entendemos una forma especial de per­ turbación mental cuyos ataques se caracterizan por una secuencia regular de dos pe­ ríodos, uno de depresión y otro de excitación, o a la inversa. Con respecto a su curso, este desorden se puede presentar en dos formas diferentes: 1) Cuando los ataques son aislados o se repiten sólo tras intervalos más o menos largos, tenemos la insania de forma doble propiamente dicha, o el tipo periódico. 2) Si los ataques se siguen uno a otro sin período de lucidez entre ellos, tenemos la insania continua de doble forma o de tipo circular. La insania circular presenta las características generales de los desórdenes men­ tales intermitentes; todos los ataques se parecen unos a otros, de manera que si he­ mos observado uno de ellos con atención, en todos los que sigan reconoceremos los mismos síntomas, las mismas ideas delirantes, los mismos actos, el mismo cur­ so, etc., es más, la duración de estos ataques presentará sólo pequeñas variaciones («Circular Insanity», págs. 214*215).

Ritti presenta detalladas descripciones clínicas de las dos fases de esta enferme­ dad. Del «período de depresión» describe tres tipos: «1) depresión mental, 2) melanco­ lía, y 3) melancolía cum stupore» en un continuum de gravedad. Por depresión mental entendía que el paciente presentara «sólo síntomas de depresión de todas sus capaci­ dades físicas e intelectuales», con apariencia «triste sin delirios melancólicos». En aque­ lla época esto constituía el síndrome denominado «melancolía simple» en personas que no presentaban una disposición cíclica. Se cansaban fácilmente, presentaban una mar­ cada reducción de la actividad física, se sentían anérgicas, deprimidas y miserables, parecían grandemente indiferentes a los que los rodeaban, y tenían «apariencia triste y preocupada» (pág. 216). Aunque la mayor parte de los «pacientes que padecen esta insania de doble forma se mantienen dentro de los límites de esta depresión física y moral», algunos desarrollan además «delirios de naturaleza melancólica» (pág. 217). És­ tos entran dentro del segundo título de la melancholia, al que también se refiere como «melancolía verdadera» y «melancolía real» (págs. 216-217). Clasifica los delirios en cua­ tro grupos: asco a la vida, hasta el punto de tener ideas suicidas e intentos de suicidio; delirios de «ruindad, incapacidad, culpabilidad y condenación»; manías persecutorias, frecuentemente con alucinaciones auditivas; y variadas ideas hipocondriacas. El ter­ cer estadio o «estadio superior» del período melancólico era la melancholia cum stupo­ re, en esencia lo que hoy llamaríamos estado catatònico (pág. 217). Para la otra fase de esta enfermedad, el «período de excitación», describe Ritti tres tipos: «1) agitación mental, 2) excitación maniaca, 3) manía con ideas de exaltación». Por agitación mental entendía «la hiperexcitación general de todas las facultades, la actividad anormal y exagerada de la sensibilidad, el intelecto y la voluntad, y también el desorden de con­ ducta sin una decidida perturbación del intelecto y sin incoherencia en el lenguaje» (pág. 218). Pasa a describir un marcado aumento de la actividad física, presión de ideas y recuerdos, estado de exaltación, un sentirse «apresurado y emprendedor», fácilmen­ te irritado cuando contrariado, y excesos sexuales (págs. 218-220). El segundo tipo, la excitación maniaca con incoherencia, se refiere o a ataques paroxísticos de violencia en p1 pi ir.cn Hp nn pstaHn Hp pYritarííSn Ip v p

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Y el tercer tipo, manía con ideas de exaltación, referidas a excitación m aniaca acom­ pañada de m anías de grandeza y delirios de naturaleza exaltada (pág. 220).

Además de estas descripciones clínicas, Ritti explica que la enfermedad puede em­ pezar con una fase depresiva o con una maniaca, pero lo más corriente es que comien­ ce con «un estadio más o menos prolongado de melancolía» (pág. 221). Continúa dando gran cantidad de detalles sobre los diversos modos de transición entre una fase y otra, los varios grados de gravedad y las diversas duraciones posibles (págs. 221-222). La ca­ lifica de «enfermedad esencialmente crónica» en el sentido de que tiene una pauta de remisiones y recaídas, y destaca que este desorden no tiende a degenerar en una fran­ ca demencia (págs. 223-224). El fin del siglo xix también vio algunas consideraciones interesantes acerca de for­ mas leves de perturbación mental circular, perturbaciones que el observador prepara­ do podía ver como parte de un continuum con los desórdenes circulares clínicos más comúnmente reconocidos, pero que otros muchos no creían que se tratara de una en­ fermedad psiquiátrica55. Jules Falret (1824-1902) entendió estos casos como formas ate­ nuadas de la folie circulaire de su padre. Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) los cali­ fica de cyclothymia y los compara con las perturbaciones más graves de la insania circular típica. Dicho sea entre paréntesis, Kahlbaum también menciona unas depre­ siones que no son la fase deprimida de un insania circular y las denomina dysthymia. Posteriormente, Edward Hecker (1843-1909), discípulo de Kahlbaum, dedicó una ma­ yor atención a estas formas leves incluyéndolas en la rúbrica cyclothymia, haciendo la observación de que muchos de sus contemporáneos las estaban tratando como casos de neurasthenia. En un mundo psiquiátrico influido por los puntos de vista de Baillarger y Falret en lo tocante al tema de la insania circular, y en el que se venía sosteniendo desde hacía tiempo un esfuerzo para describir y delimitar enfermedades mentales específi­ cas y diferentes, Emil Kraepelin (1856-1926) comenzó sus estudios acerca del curso de la enfermedad psiquiátrica y su trabajo se encaminó hacia el establecimiento de en­ fermedades diferentes y de un nuevo sistema nosológico. Pero hasta las últimas edi­ ciones de su muy influyente texto, Psychiatric, no aparece su teoría de la psicosis maniaco-depresiva. En la tercera edición, de 1889, no hay ninguna indicación especial de ella, sino que presenta la manía, la melancolía y las psicosis periódicas (la insania circular y las manías y melancolías periódicas) de manera muy semejante a la del res­ to de sus contemporáneos. A pesar de determinadas modificaciones en el esquema no­ sológico de la cuarta edición, de 1892, su idea acerca de estas enfermedades en parti­ cular no había cambiado en lo sustancial. Cuando aparece la sexta edición, de 1896, con importantes cambios, y la sexta, en 1899, con la categoría de las psicosis maniaco-depresivas, ya hacía tiempo que estaba asentada la idea de la insania circular, como queda claro en la descripción de la época que hace Ritti en 1892 («Circular insanity», págs. 214-229). En la quinta edición, Kraepelin comienza la organización de sus dos grupos nosológicos, que pronto se harían famosos, al meter dentro de una categoría las psicosis que consideraba deteriorantes y en otro las que consideraba no deterio­ rantes. En el primer grupo (el de los Verblodungs-processe)5* estaban las enfermedades que habían de dar forma a su idea de la dementia praecox de su sexta edición. En el segundo grupo (das periodische Irresein) incluye la manía, la melancoliía y la insania circular, dejando de presentar la manía y la melancolía como desórdenes aislados no 251

periódicos (págs. 595-653). Luego, en la sexta edición sustituye el nombre psicosis pe­ riódicas por el de psicosis maniaco-depresivas (das manisch-depressive Irresein) para re­ ferirse a un grupo que incluye estados maniacos, estados depresivos y estados mix­ tos57, sin una categoría separada para la manía, apareciendo sólo como categoría ais­ lada de la melancolía la melancolía involutiva. En la sexta edición describe la enfermedad maniaco-depresiva de la siguiente ma­ nera:

La insania maniaco-depresiva comprende, por un lado, todo el campo de la lla­ mada insania periódica y circular y, por otro, la manía simple, normalmente dife­ renciada de las anteriores. En el curso de los años me he ido convenciendo cada vez más de que todos los cuadros mencionados no son sino formas de un único proceso enfermizo... La razón que me hace tomar esta postura es mi experiencia de que, en todos los tipos de enfermedad mencionados, determinados rasgos fundamentales vuelven a presentarse en la misma forma, aunque presenten muchas diferencias su­ perficiales. Quienquiera que conozca los rasgos fundamentales siempre podrá, te­ niendo en cuenta determinadas dificultades prácticas, sacar la conclusión de que esa fase aislada pertenece a un amplio ciclo de formas incluidas en el grupo de la insa­ nia maniaco-depresiva... Por otro lado, parece bastante imposible, desde mi punto de vista, hallar unas fronteras definitivas entre los diferentes cuadros de enfermedad que durante tanto tiempo se mantuvieron como algo diferenciado. De la manía «sim­ ple», los numerosos casos con dos, tres, cuatro ataques a lo largo de toda la vida nos conducen bastante gradualmente a las formas periódicas, y de éstas llegamos a la insania circular a través de esos casos en que un estadio de depresión inicial o ter­ minal cada vez más marcado va complicando gradualmente el cuadro puro de la ma­ nía, o en que una larga serie de ataques maniacos se ve interrumpida imprevista­ mente por un estado de depresión... La insania maniaco-depresiva, como su nombre indica, cursa con ataques independientes que o presentan signos de la llamada ex­ citación maniaca (fuga de ideas, exaltación e hiperactividad), o los de una peculiar depresión psíquica con inhibición psicomotora, o una mezcla de ambos estados58.

El desarrollo y clara utilización de la idea de una enfermedad diferenciada en tor­ no a los estados tanto maniacos como melancólicos no era original de Kraepelin, quien estaba obviamente influido por las ideas de este tipo que ya formaban parte del m un­ do de la psiquiatría de la época. Lo que en realidad era diferente era el juntar una se­ rie de desórdenes maniacos y melancólicos bajo un mismo techo conceptual, abando­ nando por consiguiente la clasificación por separado de la manía y la melancolía, man­ teniendo únicamente la melancolía involutiva como una enfermedad aparte. Otro cam­ bio más era la ruptura definitiva con cualquier idea de que la regla de esta psicosis periódica fuera una ordenada alternancia de fases maniacas y melancólicas. La séptima edición de su texto, de 1904, no presenta cambios significativos en su explicación de la insania maniaco-depresiva, mientras que en la octava, que apareció en dos volúmenes entre 1909 y 1915, la categoría independiente de melancolía involu­ tiva desaparece al aceptar la teoría de George Louis Dreyfus (1879-?) de que el pro­ nóstico de estos desórdenes era mejor de lo que se había dicho hasta entonces y que había que incluirlos en el grupo de los desórdenes maniaco-depresivos59; Kraepelin los incluyó con el nombre de estados mixtos. De esta edición es de donde sale la muy ci­ tada definición que damos a continuación: 252

La insania maniaco-depresiva, según ha de describirse en esta sección, compren­ de por un lado todo el campo de la llamada insania periódica y circular; por otro, la manía simple, la mayor parte de los estados morbosos denominados melancholia y también un número no poco importante de casos de amentia. Por último incluimos aquí determinadas coloraciones temperamentales leves y levísimas, algunas periódi­ cas, otras de morbosidad continuada que, por un lado, han de verse como rudimento de desórdenes más graves, y que, por otro, pasan sobre la frontera del campo de la propensión personal. Con el paso del tiempo cada vez estoy más convencido de que los estados arriba mencionados no representan sino manifestaciones de un solo pro­ ceso morboso™.

A esto añade que «todas las formas morbosas que se unen aquí en una entidad úni­ ca wo sólo pasan una sobre la otra sin fronteras reconocibles, sino que... incluso pueden reemplazar la una a la otra dentro de un mismo caso» (Manic-Depressive Insanity, pág. 2), destacando que estos casos, aun cuando sean crónicos, «nunca desembocan en demen­ cia profunda», mantiene que «las varias formas... aparentemente pueden también reemplazarse en la herencia» (pág. 3). Aunque la síntesis maniaco-depresiva y la idea de las enfermedades maníaco-depresivas se siguen manejando hoy día, no es porque su categoría no haya sufrido de­ safíos. En el mismo momento en que Kraepelin, aceptando críticas como las de Drey­ fus, incluyó la melancolía involutiva dentro de la familia de los desórdenes maniacodepresivos, otros le discutieron el cambio. Durante la segunda década del presente si­ glo las críticas aumentaron y, finalmente, August Hoch (1868-1919) y John T. Mac Curdy (1886-1947) hicieron cruciales contribuciones para que la melancolía involutiva volviera a su categoría anterior como un desorden psicòtico aparte de las psicosis maniaco-depresivas. Entre los puntos que destacaban estaba el lugar preeminente de la ansiedad y la irritabilidad en los casos de melancolía involutiva, una mayor inclina­ ción a la hipocondría, y un pronóstico menos esperanzador de lo que habían sugerido primero Dreyfus y después Kraepelin. De hecho, los estudios de Hoch sobre pronós­ tico revelaron dos subgrupos, uno con pronóstico positivo y otro negativo, lo que sir­ vió para poner en tela de juicio la unidad del propio síndrome cuyo status aparte se estaba queriendo restablecer. A partir de aquí se señaló que o se restablecía la melan­ colía involutiva como categoría nosológica con sus variantes benigna y deteriorante, o se incluía el primer grupo en las psicosis maniaco-depresivas y el segundo en la dementía praecox61. Pero surgieron otros críticos a Kraepelin a quienes preocupaban más sus esfuer­ zos sistemáticos para establecer entes de enfermedad diferenciados. Adolf Meyer (1866-1950) fue uno de éstos; durante la primera década del siglo abogó por el uso de la idea, más modesta, de tipos de reacción en vez de los entes de enfermedad62. Con respecto a la insania maniaco-depresiva en particular, aunque consideraba una con­ tribución importante el status que le había dado Kraepelin, dice: «Me gustaría propo­ ner que abandonáramos el factor pronóstico como criterio nosológico, que reemplazá­ ramos el término psicosis ^maniaco-depresiva” por grupo de reacción afectiva, dando en cada caso el tipo y el número de ataques y, en su caso, las mezclas»63. Dentro de este grupo de críticos, otros consideraban que el que Kraepelin hiciera desaparecer la categoría independiente de la melancolía involutiva era otro paso más hacia la crea­ ción de un grupo tan abultado e inmanejable bajo la rúbrica de insania maniaco-de­ 253

presiva que no hacían sino afirmar su convicción de que la idea de enfermedades di­ ferenciadas era indefendible. Dentro de esta línea, Alfred E. Hoche (1865-1943) man­ tenía que, en la insania maníaco-depresiva de la octava edición de Kraepelin «ya no importaba si había una manía o una melancolía, que aparecieran una única vez en la vida, o muchas, a intervalos regulares o irregulares, si en los primeros años o más tardíamente, con predominio de tales o cuales síntomas»64. Defendiendo, en cambio, el reconocimiento de «determinados complejos sintomáticos regularmente recurren­ tes», Hoche afirma que «si el término “maniaco-depresivo” está pensado como una ex­ presión teórica de la estrecha relación interna de los dos polos opuestos de la afecti­ vidad, no hay objeciones que hacerle. Pero hay qué rechazarlo como ente de enferme­ dad y, por consiguiente, como designación de valor de diagnóstico y de pronóstico»65. Tras el restablecimiento de la melancolía involutiva como un desorden diferencia­ do, se establece la distinción entre todavía otras depresiones psicóticas y las psicosis maniaco-depresivas, aunque en este proceso no entraba la salida de una psicosis ma­ niaca separada. Y, pasada su época, esa categoría general de Kraepelin de las enfer­ medades maniaco-depresivas se fue reduciendo gradualmente. Se separaron los desór­ denes depresivos no psicóticos y, posteriormente, las psicosis esquizo-afectivas. Más recientemente el tradicional desorden maniaco-depresivo «circular» pasó a denominar­ se desorden afectivo bipolar; y los que tienen perturbaciones recurrentes sólo de natu­ raleza depresiva se dice que sufren un desorden afectivo unipolar (que antes fue monopolar). Durante las muchas discusiones y debates relacionados con estos diversos cam­ bios en los últimos sesenta años, la idea menos amplia de enfermedad maniaco-depre­ siva ha sido cuestionada frecuentemente, pero, sin embargo, la síntesis maniaco-de­ presiva, por lo menos en la forma de complejo sintomático, ha logrado sobrevivir.

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Capítulo XI HIPOCONDRÍA Y MELANCOLÍA

Como tantas de las etiquetas modernas para una enfermedad o un síndrome, la hipo condría ha pasado a significar algo muy diferente de lo que significaba en un princi pio. Hoy día denota «la preocupación subjetiva de padecer una enfermedad física gra ve que no puede verificarse objetivamente sobre una base fisiológica u orgánica» o se refiere a «una tendencia crónica a un estar morbosamente preocupado con la propia salud y a exagerar dramáticamente los más leves síntomas, como si representaran una temible enfermedad»1. Puede presentarse como uno de los aspectos de diversas formas de enfermedad psiquiátrica; puede ser considerada como un desorden en sí; pue­ de aparecer en casos más graves bajo la forma de delirios somáticos; en algunos casos puede ser poco más que una etiqueta que se da a un quejicas crónico. Pero sus raíces se encuentran en la historia de la melancolía. Derivada de una palabra griega referida a la zona que se encuentra inmediatamente debajo de las últimas costillas, hypochon drium pasó a ser el término que indica la región anatómica e hypochondria el término con que se designan las visceras en ella localizadas. Parece probable que la primera vez que se aplicó al nombre de una enfermedad fue de la mano de Galeno al referirse a uno de los tres tipos de la melancolía como afección hipocóndrica, situando el lugar primario de la enfermedad en los hipocondrios. Estas tres formas de melancolía, in­ cluida la de referencia que se llamó melancolía hipocondriaca, siguieron formando par­ te del pensamiento médico hasta bien entrado el siglo xvn. Luego, en la segunda parte del siglo, los términos hypochondriasis e hypochondria surgen como sinónimos de me­ lancolía hipocondriaca y, poco a poco, este desorden se va diferenciando de la melan­ colía como una enfermedad aparte. Antes de Galeno, Rufo de Éfeso había mencionado los síntomas gastrointestinales al tratar la melancolía, estableciendo la clasificación triàdica en que «los hipocondrios» eran «los primariamente afectados» (véase el cap. II). Sorano de Éfeso también se re­ fiere a los síntomas gastrointestinales, como Areteo de Capadocia, que coinciden en que una de las causas de la melancolía está a veces «en las regiones hipocóndricas» (véase cap. II). Galeno trata este tipo de melancolía con más amplitud y lo califica de

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«enfermedad hipocondriaca o gaseosa» y de «afección flatulenta e hipocondriaca»Era ésta una de las dos formas secundarias de la melancolía; en este caso la enfermedad primaria se localiza en la zona superior del abdomen, con la resultante flatulencia y desórdenes digestivos, viéndose el cerebro afectado secundariamente con el consiguien­ te estado de aflicción. Afirma: «Parece que hay una inflamación del estómago y que la sangre contenida en la parte inflamada es más espesa y más atrabiliaria», lo que produce «una evaporación atrabiliaria responsable de los síntomas melancólicos de la mente al subir al cerebro una sustancia semejante al hollín o a un vapor humoso» (Affected Parts, págs. 92-93). También lo explica diciendo que el paciente sufre una afec­ ción del bazo que produce un «suero nocivo» que fluye desde este órgano hasta el es­ tómago» produciendo esta «enfermedad gaseosa o hipocondriaca» que convierte a «la gente en desesperados, tristes y sin esperanza» debido a la «evaporación de los humo­ res tóxicos» que suben al cerebro (pág. 153). Probablemente la descripción más antigua existente de este desorden es la de Dio­ cles (hacia 350 a.C.), pero sólo la conocemos a través de las citas de Galeno y de lo que éste nos dice de ella, pero aparentemente Diocles no le da ninguno de los nombres «hipocondriacos» que se hicieron familiares después de Galeno. Diocles dice:

Otra enfermedad surge en la cavidad del estómago, a diferencia de las anterior­ mente citadas; algunos [médicos] le llaman atra-bilius (melancólica); otros, gaseosa [sic]. Después de las comidas, y sobre todo después de comidas difíciles de digerir y que dan calor, esta enfermedad se acompaña de esputación acuosa, eructos amargos, gas y corazón caliente [literalmente]: ardor en los hipocondrios, también ruidos lla­ mativos [en el abdomen] que no aparecen inmediatamente sino después de algún tiempo. A veces se presentan dolores graves en la cavidad [gástrica] que en algunos pocos casos se amplían a la parte de arriba de la espalda. Estos dolores desaparecen por medio de [la utilización de] comida bien cocinada pero vuelven cuando se come de nuevo la misma comida. El dolor suele hacerse enojoso durante el ayuno y des­ pués de la comida principal. Aquellos que padecen vómitos devuelven comida no di­ gerida y mucus que no es muy amargo sino caliente y tan ácido que hasta los dien* tes se ensangrientan. Esto les ocurre con más frecuencia a los jóvenes y un tanto repentinamente. Pero sea cual fuere la forma en que comience, puede persistir en todos los casos (pág. 91).

Al referirse a sus teorías de la etiología es evidente que creía que el calor exage­ rado tenía parte en el asunto, en contraste con la tradición posterior que sostiene que los desórdenes melancólicos eran fríos y secos. Galeno menciona especialmente el que Diocles no habla en su descripción clínica ni del miedo ni de la pesadumbre que para él, para Galeno, eran síntomas esenciales de los estados melancólicos, incluida «la afec­ ción flatulenta e hipocondriaca» (pág. 92). El grupo de tres tipos de melancolía que establece Rufo y desarrolla Galeno se con­ virtió en la forma típica de presentación de esta enfermedad. Más o menos esquema­ tizado, el cuadro de Galeno fue transmitido por los compiladores médicos bizantinos. Oribasio de Pérgamo, Alejandro de Tralles, y Pablo de Egina; esta esquematización de lo galénico sirvió al mundo árabe medieval para sus consideraciones de la melan­ colía, incluido el tipo hipocondriaco. Había un primer tipo en que sólo el cerebro se veía afectado, y otros dos tipos en que el cerebro se veía afectado secundariamente, el 256

uno que parte de una afección primaria de toda la masa de la sangre, y el otro, la melancolía hipocondriaca descrita más arriba, en que la enfermedad primaria está en la región de los hipocondrios. Los pacientes melancólicos son medrosos, tristes, misán­ tropos y frecuentemente cansados de la vida, sienten aversión por la comida, insom­ nio, irritabilidad e intranquilidad como síntomas comunes; con frecuencia, pero no ne­ cesariamente, la persona se ve turbada por un delirio circunscrito. En el caso de la melancolía hipocondriaca los síntomas depresivos están acompañados de flatulencia y perturbaciones digestivas. Teniendo la teoría de los humores como sistema explica­ tivo principal, la melancolía se veía como una enfermedad de la sustancia del cerebro debida a un exceso de bilis negra. Como la bilis negra estaba asociada con las cuali­ dades de frialdad y sequedad, la melancolía también se conocía como una enfermedad fría y seca. En el caso de la melancolía hipocondriaca se explicaba además normal­ mente que las sutiles emanaciones de la bilis negra se abrían paso desde la región hi­ pocondriaca hasta el cerebro en forma de vapores tóxicos. Es en esencia este mismo cuadro el que aparece en los escritos médicos latinos de finales de la Edad Media y del Renacimiento, y también nos lo encontraremos en obras representativas de todo el siglo xvi y hasta bien entrado el x v i i . Teniendo debidamen­ te en cuenta a las autoridades «griegas, árabes y latinas», André du Laurens (1560?-1609) nos deja una interesante revisión de todo el pensamiento médico acerca de la melancolía desde Galeno hasta finales del siglo XVI. Su pensamiento se basa en los tres tipos tradicionales de melancolía, afirmando que «el tercer tipo se llamaba co­ múnmente Hypochondriake o flatulento, porque tiene asiento universalmente en la re­ gión del cuerpo llamada Hypochondria se llama melancolía ventosa o flatulenta, por­ que siempre va acompañada de ventosidades»3. Comparando esta enfermedad con la melancolía primaria de cerebro, dice que «no afecta con tanta fuerza la pena, tiene sus períodos, dando frecuentemente tregua al enfermo» (Discourse, pág. 89), afirmando que es «la más leve y menos peligrosa de todo el resto [de las melancolías], pero la más dificultosa de llegar a conocer totalmente» (pág. 125). Luego dice que «los médicos más sabios de nuestra época han definido la melancolía hipocondriaca como una destem­ planza seca y caliente del Mesenterium, el hígado y el bazo, producida por una obs­ trucción, aparición de humores gruesos que, al calentarse, expulsan muchos vapores» (págs. 125-126). Describe la forma en que «la enfermedad Hypochondriake» puede de­ sarrollarse en cada una de estas localizaciones, denominando estas «tres clases... Hepatike, Splenetikey Meseraicke», observando que en estos tres tipos se produce una obs­ trucción y «las venas de esas partes» se rellenan con algún tipo de humor [que] se ca­ lienta más de lo natural y hace todo un torbellino en el orden normal de las cosas» (págs. 126-128). Luego, al hablar del papel de los humores dentro del esquema patóge­ no, Du Laurens habla de otra forma en la que puede decirse que hay tres tipos de me­ lancolía hipocondriaca: «Hay un tipo que está producido por esa melancolía que es fría y natural, que, manteniéndose dentro de las venas y estando en ellas apretada por fal­ ta de espacio, se calienta; otro está producido por un humor adusto y quemado; y el tercero de flema y otras cosas crudas mezcladas con cierta cantidad de cólera» (pág. 128). Ya sea debida a la bilis negra natural, a la adusta o no natural, o a una mezcla de flema y bilis amarilla, creía que la obstrucción era lo que hacía que el hu­ mor se calentara y produjera vapores que causaban los diversos síntomas. Era una enfermedad caliente, en que el calor se producía rápidamente en los casos en que in257

tervenia la bilis negra caliente y adusta y lentamente cuando era la bilis negra natu­ ral fría o la flema fría las que intervenían (pág. 127). Con respecto al cuadro clínico, observa:

Además del miedo y la tristeza que padecen como accidentes comunes a todas las formas de la melancolía, sienten ardor en los lugares llamados Hypochondria, oyen continuamente un ruido y un retumbar a todo lo ancho y lo largo de la tripa, son golpeados por los vientos por ambos extremos, sienten pesadez de pecho, lo que les hace difícil y dolorosa la respiración; con frecuencia escupen un agua clara; sien­ ten el estómago inundado, como si todo él nadara en agua; sienten un movimiento del corazón extraordinariamente violento, llamado el latido del corazón, y en el lado del bazo sienten algo que muerde y late continuamente; tienen sudores fríos, a veces acompañados de algo de mareo; el rostro se les pone a veces rojo y les parece como si un fuego o una llama pasara por ellos; les cambia el pulso, que se hace débil y acelerado; sienten cansancio y debilidad en todo el cuerpo, y especialmente en las piernas; la tripa no se les suelta nunca; finalmente cada vez adelgazan más y más muy poco a poco (pág. 129).

A continuación explica los diversos síntomas basándose en los vientos y vapores que, partiendo de los lugares obstruidos, «corren para un lado y otro» de las diferentes partes del cuerpo afectadas (págs. 129-131). Aunque no era típico que se incluyeran tan­ tos detalles clínicos o teóricos en las presentaciones de la melancolía hipocondriaca, al hacerlo Du Laurens parece haber juntado todas las diferentes posibilidades clínicas anotadas por sus muchos predecesores, todos los diversos modos de catalogación de casos, y todas las diversas explicaciones en cuanto a patogenia. Otra prominente autoridad médica del siglo XVI, Felix Platter (1536-1614), enfoca el tema de la melancolía con cierta amplitud y con útiles detalles clínicos en su texto Praxeos Medicae Tomi Tres, publicado en su primera edición en 1602 y que siguió sien­ do de utilidad durante todo el siglo XVII. Incluye una breve sección sobre la «Melan­ colía hipocondriaca».

Hay también otro tipo que denomina melancolía hipocondriaca por el lugar afec­ tado, en el que los accidentes antes mencionados [es decir, el cuadro clínico general de la melancolía] frecuentemente desaparecen y vuelven a aparecer dentro del mis­ mo día, y los enfermos de esto, en cuanto vuelven en sí, a diferencia de los otros (que excepto cuando tienen también algo más sólo se quejan de un dolor de cabeza, o a veces de pesadez) reconocen que están realmente enfermos, y aunque casi nunca guar­ dan cama por ello, y pueden desempeñar sus tareas normales, se quejan perpetua­ mente de un dolor en los Hipocondría, especialmente en el izquierdo (que llaman do­ lor de corazón), de calor, del pulso, de murmullos, eructos, vómitos, esputos, dolores de cabeza, vértigo, pitidos en los oídos, latidos en las arterias, y toda una serie innume­ rable de sensaciones que sienten y a veces inventan; prueban con médicos, quieren curarse, prueban diversos remedios y, si no mejoran inmediatamente, cambian de médicos y de medicinas4. Como en Du Laurens, adivinamos en esta descripción que este desorden tendía a ser intermitente y menos grave que otras formas de melancolía. También parece ha­ ber indicios de que el amplio abanico de quejas estaba empezando a verse de forma 258

semejante a como se ve ahora al paciente hipocondriaco. Diethelm señala este punto citando otro fragmento de la obra de Platter:

Estos pacientes están convencidos de padecer diversas enfermedades, y alguna es verdadera, otras son imaginarias. Esto es especialmente cierto en hombres inte­ ligentes y que profundizan grandemente en el asunto, especialmente los médicos que estudian las causas de las enfermedades. Suponen que tienen esas enfermedades, y cansan a los médicos hablándoles de ello, algunos escriben y hablan de cada una de las partes de su cuerpo que está enferma, pero comen, duermen y beben bien. Tam­ bién pueden persuadirse de que han perdido su calor natural y tienen muchas en­ fermedades imaginarias en el cerebro, el estómago, los pulmones, el hígado, los ri­ ñones. Algunos pacientes se quejan de que no pueden estornudar, sudar o soñar. Otros se quejan de alguna enfermedad real, pero, además, imaginan otras muchas. Esto es lo que he visto que le ocurrió a cierto noble que se torturó casi continua­ mente durante cuarenta años con este tipo de pensamientos y utilizó muchos reme­ dios y, a pesar de todo, vivió hasta muy avanzada edad5.

Y expresa sus puntos de vista acerca de la patogenia de esta enfermedad de la guiente manera:

Esta espede de melancolía que llaman hipocondriaca cría un repugnante vapor me­ lancólico que afecta a la cabeza, porque se quejan principalmente de ese lugar; la cau­ sa de este mal se oculta en las partes del abdomen situadas debajo de las costillas o hipocondrios, que los árabes llaman Miraj y de ahí que denominen esta especie de melancolía melancolía mirajal, y de ese lugar parte hacia la cabeza en algún momen­ to un vapor, y cuando llega a ella esta melancolía se refuerza. La mayoría dice que el lugar de ella es el bazo porque es el asiento natural de la melancolía y porque sien­ ten más molestias en el lado izquierdo, pero otros afirman que esta materia está en el estómago también que ocupa el hipocondrio izquierdo y sus partes adyacentes; otros la colocan también en el hígado y el mesenterio y sus venas, llamadas mesáricas, lo que nosotros afirmamos, que está amontonado y se esconde en las venas mesáricas no sólo en las que atraviesan el mesenterio, sino también las otras partes del intestino natural, especialmente en aquellas en que las ramas de la vena porta son más mayores tendiendo hacia el bazo y el estómago por la izquierda, aunque esta materia se puede almacenar también en otros lugares, por lo que sienten dolor más comúnmente en el lado izquierdo, pero a veces también en el derecho y en la espalda, donde se esconden el bazo y la parte principal de los intestinos. Pero la mayoría dice que la materia que ahí se encuentra, y de la cual suben esos vapores que afectan a la mente, es sangre melancólica, lo que nosotros no podemos negar, pero negamos que sea fría, ya que el ardor que siente el paciente en el lugar en que se esconde el humor es suficiente para afirmar la acrimonia y calor de ese humor; pues, como se dijo en Fiebres, la sangre de la vena cava produce fiebres con­ tinuas, pero la de las ramas de la vena porta, que es más colérica y excrementicia, continuamente almacenada por la digestión de la carne y la bebida se transforma en quilo, cuando se pudre por su evaporación produce fiebres intermitentes; lo mismo ocurre en este caso, pues vamos a demostrar que lo mismo que la melancolía verda­ dera es producida por la sangre melancólica contenida en las ramas de la vena cava, de la que se acumula en las ramas de la vena porta y desde ellas llena las venas de otros lugares, pero no se pudre sino que es adusta, y tiene algo de maligno, si sus vapores suben, manteniendo la condición del humor de que proceden, y asaltan el

cerebro, causarán una melancolía de curso recurrente que dura un tiempo, luego dan un descanso al paciente hasta que nuevos vapores vuelven a subir, en general todos los días. Y así ocurre que esta melancolía, a diferencia de la verdadera, tiene intermisio­ nes, especialmente cuando se expulsa aire, con el cual se hace ese vapor que llena el estómago y los intestinos, lo que se hace por medio del eructo, que lleva consigo un calor debido al humor del cual procede, y una cierta acidez debida al estómago, que siempre contiene una cierta acidez, como veremos en su momento, o cuando estos vapores, que tienden a subir, se expulsan por medio de vómitos o de eructos y depo­ siciones, o por ingestión moderada de carne fría, se mitigan esos calores y se supri­ men los vapores se alivia un poco el mal, así como tomando cosas calientes y en can­ tidad, que por lógica afectan al ardor de esas partes y las llenan de aire, éstos se exas­ peran, porque el estómago se ve comprimido por ellos y dolorido los empuja hacia arriba y, junto con las intestinos, hace un murmullo y un estruendo de las ya dichas ventosidades tan frecuentes en esta afección, que también se llama melancolía vento­ sa, cuya causa son diversos excrementos expulsados de las venas mesáricas, por lo que también sienten calores en los lugares en que más se acumula esa materia, como ya se ha dicho. Pero esos vapores sucios también ascienden, viéndose el corazón tam­ bién frecuentemente afectado, por lo que se quejan de palpitaciones en el corazón y latidos en las arterias, viéndose el diafragma también afectado de algo de sofoco; de manera que casi ningún otro mal atormenta tanto al hombre como éste, si no guar­ da cama por la enfermedad, con tantos accidentes con dolores en las partes vitales de que continuamente se quejan6.

Como vemos, los puntos de vista de Platter eran parecidos a los de Du»Laurens en muchos aspectos, incluida su afirmación de que se trata de una enfermedad caliente. Robert Burton (1577-1640), que de entre las autoridades renacentistas se inspiró principalmente en Du Laurens y Platter, hace un repaso considerablemente detallado de toda la literatura médica sobre la melancolía en The Anatomy of Melancholy de 1612. En el capítulo dedicado a «La melancolía hipocondriaca ventosa» dice que los sín­ tomas son «tan ambiguos» que es extraordinariamente difícil determinar «la parte afec­ tada»7. Se coloca junto a una pequeña minoría de sus predecesores que creía que, aun­ que el miedo y la tristeza eran síntomas comunes en este tipo de melancolía, no siem­ pre se hallaban presentes. Entre otros muchos síntomas, señala:

eructos fuertes, indigestiones, calor en el intestino, ventosidades y ruidos, apretones fuertes, dolores de tripa y de estómago a veces, después de comer carne cocida, mu­ cho líquido en el estómago y saliva líquida, sudor frío, sudor excesivo en todo el cuer­ po... Les cantan los oídos de cuando en cuando, les vienen ataques de vértigo y ma­ reo, sueños turbulentos, sequedad, delgadez, les vienen sudores por cualquier cosa..., a veces les duelen los hombros y la espalda, sienten como un sobresalto por todo el cuerpo, temblores súbitos, palpitaciones en el corazón, y ese dolor en la boca del es­ tómago que le hace pensar al paciente que es el corazón lo que le duele; a veces sien­ te sofoco, falta de aliento, pulso fuerte, desvanecimientos (Anatomy, págs. 350-351). Tras enumerar las diversas localizaciones abdominales donde puede comenzar esta enfermedad, afirma: Y de estas indigestiones ascienden vapores ventosos hasta el cerebro, que per­ 260

turban la imaginación y producen miedo, tristeza, desánimo, pesadez, muchas ho­ rribles preocupaciones y quimeras, como muy bien dice Lemnius: como una nube es­ pesa y negra que cubre el sol e intercepta sus rayos y su luz, de la misma manera este vapor melancolía obnubila la mente, obligándola a muchos pensamientos e imaginacio­ nes absurdos, empujando a muchos hombres buenos, inteligentes, honestos y discre tos (al subírseles al cerebro desde las partes bajas, como el humo por una chimeneaj a chochear, a decir y a hacer lo que no les va ni a ellos ni a su persona, su profesión, y su saber (pág. 351).

Observa una tendencia a remisiones o intervalos lúcidos, y que son «proclives a los amoríos, por causa del viento», que se enamoran fácilmente, y que el coito frecuen­ temente les hace bien (pág. 352). Aunque de acuerdo con Du Laurens y en otros muchos temas relacionados con la melancolía hipondriaca, Burton creía que éste se equivocaba en conceptuarla como la «menos peligrosa y no tan difícil de reconocer y de curar», y mantenía que era «la más penosa y frecuente». Habla de las causas «internas», mencionando como fuentes de este desorden los diversos órganos de los hipocondrios y primando la idea de que una obstrucción local era lo que producía la enfermedad caliente y «fuertes vapores envia­ dos al corazón y el cerebro» (pág. 323). A continuación afirma que «las causas exter­ nas son la mala dieta, descuido, las preocupaciones, descontentos y, en una palabra, los seis no-naturales», añadiendo que «muy frecuentemente comienza por miedo, pe­ sadumbre y alguna conmoción o perturbación súbita de la mente en aquellos cuerpos que están especialmente mal dispuestos». También menciona que «para Melanchton es algo común en los hombres, como la histeria en las mujeres, ante alguna preocu­ pación grave, algún disgusto, pasión o descontento» (pág. 324). Al hacer este paralelo entre la melancolía hipocondriaca en los hombres y la histeria en las mujeres, Burton quizás estuviera dando un paso hacia el camino que condujo a que estos desórdenes se consideraran equivalentes en ese mismo siglo. En la segunda mitad del siglo xvii la idea de algún tipo de paralelo entre la me­ lancolía hipocondriaca y la histeria se desarrolló aún más en la obra de Thomas Willis (1621-1675). Aunque menciona brevemente la melancolía hipocondriaca como uno de los tres tipos tradicionales en su capítulo sobre la melancolía de De anim a brutorum ... en 1672, Willis remite al lector a su anterior «Tract of Convulsive Diseases», donde se pueden encontrar todos los detalles acerca de este desorden. En esta breve mención observa que «en algunas ocasiones la melancolía es provocada en primera ins­ tancia o muy favorecida por estar el bazo gravemente afectado», pero prima la idea de que se origina en la sangre, que deja depósitos de «impurezas melancólicas» en el bazo, que a su vez «exalta» estos materiales «dándoles la naturaleza de un fermento nocivo» y devuelve el resultado a la sangre, que se convierte en algo que tiende a pro­ ducir esta forma de melancolía8. En Pathologiae Cerebri et Nervosi Generis Specimen, de 1667, incluía las «Indisposiciones hipocondriacas», junto con los desórdenes histé­ ricos, en el grupo de las enfermedades convulsivas. Su descripción de estas «indispo­ siciones», entretejida con elementos de su teoría de la patogenia, era la siguiente:

Los síntomas que se imputan a esta enfermedad son generalmente muy variados y de muy diversa naturaleza; tampoco se observa en todos el mismo comienzo ni la misma interdependencia mutua; parecen afectar en la mayoría de los casos las en-

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traftas del bajo vientre, en otros los Praecordia, en otros aún los confines del cere­ bro, y en la mayoría, aunque no en todos, el ventrículo [es decir, el estómago] tra­ baja mucho; en cuanto al apetito, generalmente es exagerado, y se siente que revien­ ta con lo que come; y la comida, que está más tiempo en él por la lentitud de la di­ gestión, cuyas partículas salinas, trasladadas por un fluido, pervierten toda la masa «del quilo en un potaje, a veces amargo o ácido, a veces salado o picante; de aquí los dolores en el corazón, grandes ventosidades, con mucho ruido, y con frecuencia vó­ mitos a posteriori. Y debido a un defecto neumático, o de los espíritus, el quimo o jugo no se hace totalmente volátil, y no se expulsa, sino que ese lastre viscoso, pe­ gándose a las paredes del ventrículo, se queda en él; ello les obliga a esputar conti­ nuamente; sienten una distensión en el Hypochondrium, y frecuentemente ahí y bajo el ventrículo, un cruel latido. Además normalmente sienten dolores que parten de este punto y van aquí o allá, atormentándolos durante horas; al mismo tiempo, de­ bido a las contracciones de las membranas, y las fluctuaciones de los gases, forma­ dos de esa manera, se les producen murmullos y otros ruidos sordos y prolongados. Además en el Thorax hay muchas veces una constricción y estiramiento hasta el pun­ to de que la respiración se hace difícil y molesta en cuanto se mueve uno lo más mí­ nimo; además a muchos les produce gravísimos ataques de asma. Los enfermos acos­ tumbran a quejarse de temblores y palpitaciones en el corazón, con marcada opre­ sión en éste, también de que les bajan o se les hunden los ánimos, y con frecuencia les sobreviene el miedo a cualquier trance, sobre todo porque se creen siempre al bor­ de de la muerte. En esta región, en las membranas, y especialmente el mediastinum, es decir, lo que divide la mitad del vientre, sienten un dolor agudo que a veces se circunscribe a una parte, a veces se extiende hasta los hombros, que es un síntoma corriente en esta enfermedad. Pero es sobre todo en la cabeza donde sienten los hi­ pocondriacos un sinnúmero de males como, por ejemplo, los más crueles dolores que les aparecen y desaparecen en determinados momentos, también tienen vahídos y vértigos frecuentes, grandes vigilias y las más horribles fluctuaciones del pensamien­ to, inseguridad mental, perturbaciones de la imaginación, miedo y suspicacia por todo, toda serie de enfermedades imaginarias, que no tienen; también otras muchas distracciones del humor, y en ocasiones la melancolía y la insania acompañan esta enfermedad. Además de estas zonas interiores asediadas por la enfermedad, toda otra serie de dolores, convulsiones y entumecimientos invaden las partes exteriores del cuerpo; durante la noche se presentarán sudores, calor en el rostro y las palmas de las manos, fiebres que aparecen y desaparecen, y otros muchos síntomas más o menos originales9. Al tratar de la patogenia de estas enfermedades, Willis deja claro que no está de acuerdo con la teoría de Highmore de que la causa de esta enfermedad sea una debi­ lidad del estómago (Practice of Physick, págs. 82-83), y deja constancia de la idea más extendida de que nace en el bazo, del que se cree que salen unos «vapores» que pro­ ducen los síntomas «yendo de un lugar para otro, arriba y abajo». Aunque creía que el bazo representaba un papel importante, pensaba que este papel era algo indirecto, destacando que los elementos esenciales de estas enfermedades eran «convulsiones y contracciones de las partes nerviosas» (pág. 81), que los síntomas principales «depen­ den directamente de las irregularidades en las pasiones animales, y el jugo nervioso, más que de la mala disposición de las visceras» (pág. 82). Como preparación a la des­ cripción del papel del bazo en las enfermedades hipocondriacas, describe determina­ dos aspectos de su fisiología normal. Se refiere a la sangre que deposita determinados

«residuos» en el bazo «compuestos de una determinada sal, y una materia terrosa»; es­ tos materiales se transforman luego en el bazo en «un jugo muy fermentativo» que es devuelto a la sangre para darle «una determinada acritud y acidez con vigor en el mo­ vimiento». Luego, además de influir de este modo en «el cerebro y el tronco nervioso» indirectamente por medio de la sangre, el bazo tiene un efecto vigorizante más directo sobre el cerebro, los nervios y los espíritus animales por medio de sus conexiones ner­ viosas íntimas. En resumen, el bazo ejerce una «virtud fermentadora» que, cuando las cosas funcionan normalmente, vigoriza «la sangre y el licor nervioso» y los espíritus animales de que este último es vehículo (pág. 84). Sobre este telón de fondo, Willis ex­ plica que, si el bazo no funciona normalmente, tanto la sangre como el fluido nervioso pueden estar más ácidos o lentos de lo normal, lo que producirá desórdenes. Esto pue­ de ocurrir tanto cuando el bazo «no filtra bien los excrementos melancólicos de la san­ gre» o cuando no los convierte «en materia fermentativa» una vez que se encuentran en el bazo (pág. 85). Luego, razonando sobre la base de estas ideas básicas, enumera los diversos síntomas físicos y mentales que pueden aparecer en los desórdenes hipo­ condriacos (págs. 85-86). Pensaba que, debido al efecto directo de la sangre sobre el ce­ rebro, tales desórdenes «derivarían principalmente de la cabeza» en gran número de casos, aunque una parte básica de la culpa la tendría el bazo al no «filtrar los residuos atrabiliarios de la sangre». Tanto que el desorden comenzará en la cabeza o en el bazo, Willis creía que las conexiones nerviosas entre estos dos eran el medio por el que los espíritus animales podían pasar rápidamente de la localización primaria a producir sín­ tomas en otra localización; y creía que los espíritus animales se movían a través de nervios huecos y tenían efectos convulsivos que eran para él la causa de muchos de los síntomas hipocondriacos (págs. 86-87). Al tiempo que discute el papel tradicional del bazo en los desórdenes hipocondria­ cos, Willis hace lo mismo respecto del papel de la matriz en los desórdenes histéricos. Con respecto a estos desórdenes llegó a la misma conclusión a que había llegado con respecto a los del primer grupo, que eran «fundamentalmente convulsivos» (es decir, espasmos suaves y movimientos convulsivos débiles, así como convulsiones clásicas) y que se producen principalmente al «estar afectado el cerebro y el tronco nervioso» (pág. 71). Veía ambas enfermedades como similares en su gran variedad de síntomas vagos, en que las descripciones clínicas tenían muchos síntomas en común, en una tendencia a las fluctuaciones del cuadro clínico, y en la tendencia a imaginar diversos desórdenes físicos reconocidos (págs. 69-81). Aunque pensaba que la histeria era co­ mún en las mujeres, observa que a veces también afecta a los hombres (págs. 69, 74). Observa que las enfermedades hipocondriacas son más comunes entre los hombres, especialmente en aquellos «de temperamento melancólico... en la edad madura», pero informa de que también se da en mujeres, en las que está acompañada de muchos más desórdenes convulsivos» y en las que es más difícil de lograr una cura. Además creía que en las mujeres «lo histérico» frecuentemente se «unía a la pasión hipocon­ driaca» (pág. 81). Probablemente influido por sus ideas, Thomas Sydenham (1624-1689) habla de los desórdenes hipocondriacos de manera que recuerda mucho a Willis, relacionando aún más estrechamente estas enfermedades con los desórdenes histéricos. En su Epistolary Dissertation to Dr. Colé (1681-1682), dedica la última parte a una cuidadosa pre­ sentación de las «enfermedades histéricas», en que habla mucho de las enfermedades 263

hipocondriacas, algo explícitamente, pero la mayor parte indirectamente al hacer equi­ valer las enfermedades hipocondriacas y las histéricas. Tras afirmar que los «desór­ denes histéricos» suponían una importante parte de las enfermedades crónicas, y ob­ servar, como la había hecho Willis, que también se dan en hombres, dice que hay una considerable similitud entre las «quejas hipocondriacas» y «los síntomas que padecen las histéricas»10. Siguiendo luego su discusión como si los desórdenes hipocondriacos de los hombres fueran esencialmente equivalentes a los desórdenes histéricos de las mujeres, unas veces dándolo por hecho explícitamente (Works, págs. 416,422) y otras citando ejemplos clínicos de enfermedades hipocondriacas para ilustrar todo el grupo (pág. 421). En una carta escrita en 1687 resume sus puntos de vista en una frase: «Su caso no es sino lo que en los hombres llamamos hipocondriaco y en las mujeres his­ térico, producido por una ataxia del quebranto de los espíritus animales»11; y en Processus Integri, obra aparecida póstumamente en 1693, da prescripciones para «esa en­ fermedad que en las mujeres se llama pasión histérica y en los hombres enfermedad hipocondríaca (Works, pág. 603). Utilizando las mismas palabras que Willis había uti­ lizado anteriormente, atribuye a ambos tipos de desorden a los mismos factores pató­ genos, a saber, «movimientos irregulares de los espíritus animales». Con estos «movi­ mientos irregulares» actuando como «causas eficientes internas», dice que «la causa externa o procatártica es por tanto o movimientos violentos del cuerpo o, con más fre­ cuencia, alguna gran conmoción de la mente, producida por algún ataque repentino, puede ser de ira, de tristeza, de terror, o alguna pasión semejante» (pág. 416). En cuanto a las manifestaciones clínicas, Sydenham describe una gran variedad de dolores, molestias, complejos sintomáticos parecidos a otros desórdenes reconoci­ dos y emociones que se transforman. Subraya muy especialmente «la producción de grandes cantidades de orina tan clara como el agua de manantial» (pág. 414). Y entre­ teje referencias a las tendencias melancólicas y de desesperanza. Es de especial inte­ rés el que presentara los numerosos detalles y variaciones clínicas de manera que su­ giere que estos desórdenes no son formas de locura, en contraste con el punto de vista más tradicional de que los desórdenes hipocondriacos constituían una forma de me­ lancolía y, por tanto, de locura. Friedrich Hoffmann (1660-1742) no estaba de acuerdo con esta creciente tendencia a igualar desórdenes hipocondriacos e histeria. Como dice John Swan en su edición de las obras de Sydenham, «la pasión histérica, dice Hoffmann, es tenida equívocamen­ te por varios autores modernos por equivalente de la enfermedad hipocondriaca, o sólo diferente según el sexo, y no por su naturaleza; de manera que la primera sólo ataca a las mujeres y la segunda a los hombres»; y el propio Swan comparte totalmente la opinión de Hoffmann (págs. 408-409). O, como se afirma en el sistema médico de Hoff­ mann, «las enfermedades histérica e hipocondriaca han sido confundidas por error; aunque tienen varios síntomas en común, también hay otros peculiares de cada una de éstas12. Con una terminología que en cierto modo nos recuerda a la de Willis cuan­ do se refiere a espasmos y convulsiones hablando de estas dos enfermedades, define la «enfermedad histérica» como «una afección espasmódico-convulsiva del sistema ner­ vioso que nace en el útero», y «la enfermedad hipocondriaca», como «una indisposición espasmódico-flatulenta del estómagoo y los intestinos, que afecta a todo el sistema ner­ vioso, desordenando todas las funciones animales» (System, págs. 43, 60). Como ve­ mos, devuelve al útero su lugar tradicional en la patogénesis de la histeria, lo que no 264

hace, en cambio, con el bazo como origen de los desórdenes hipocondriacos, indicando que «el verdadero asiento de esta enfermedad está en las capas membranosas y ner viosas del canal alimenticio» (pág. 63). Como Willis y Sydenham, Hoffmann sugien que el desorden del funcionamiento del sistema nervioso es un factor clave en ambos tipos de enfermedad, pero no los siguió en cuanto a asignarle el papel principal. Come sería de esperar al adjudicar al útero el papel de órgano principalmente afectado, des cribe la histeria como algo limitado a las mujeres, aunque indica que ocasionalmente también se presenta en hombres en la época de la pubertad y en célibes adultos (págs. 53-54). Mientras que la enfermedad hipocondriaca es «igualmente común er hombres que en mujeres, aunque en éstas se confunde equivocadamente con la pasiór histérica» (pág. 62).

En cuanto al cuadro clínico de la hipocondría, reafirma el cuadro tradicional cor una amplia variedad de síntomas gastrointestinales y menciona síntomas de opresiór en los pulmones y el corazón, ciertos síntomas visuales, un estado de languidez y de bilidad, y una «propensión a la ira, el miedo, la tristeza, la desesperación, imaginado nes absurdas, pérdida d éla memoria, fallos en el razonamiento, sueños turbulentos) (págs. 60-61). A pesar de que apunta a que la perturbación mental puede ser uno di los síntomas de estos desórdenes, los casos que cita no son casos de locura. Aparen temente distinguía la enfermedad hipocondriaca —como enfermedad no-psicótica— de la melancolía como una forma de locura; sugiere que la melancolía e incluso los «pa roxismos maniacos» pueden ser continuación de una enfermedad hipocondriaca, en cierto modo como la serie de desórdenes en el continuum de gravedad que describe Boer haave (pág. 69).

Aunque con gran influencia de Sydenham en muchos aspectos, incluida la histo ria natural de las enfermedades, Hermán Boerhaave (1668-1738) apenas menciona la histeria en sus escritos13, y habla de los desórdenes hipocondriacos bastante indepen dientemente en las secciones sobre la melancolía, como era lo tradicional, pero les da un status diferente a estas enfermedades del que le habían dado sus predecesores14, Describe tres categorías de melancolía semejantes a los tres tipos tradicionales, perc las trata más como tres grados de gravedad dentro de una sola enfermedad que comc tres tipos de melancolía que afectaran diferentes localizaciones. Tras describir el pri­ mer grado de melancolía muy a la manera tradicional, como el que afecta a toda la masa de la sangre, utiliza los términos como «una enfermedad hipocondriaca» y «el bazo» para describir el segundo grado de esta enfermedad. Influido por los principios mecanicistas y empleando la hidrodinámica de la fisiología circulatoria, ve cada grade de la enfermedad como resultado de un mayor enlentecimiento en el movimiento de la sangre. Considera esta enfermedad determinada como resultado de que el material patógeno se hace «más espeso, más grueso, y [todavía] menos movible», lo que lo con­ duce a los vasos hipocondriacos... Aquí se iría parando gradualmente, acumulando y estancando» (Aphorisms, pág. 315). Además del empeoramiento de los síntomas aso­ ciados con el primer estadio de esta secuencia de enfermedades melancólicas (pág. 314), hay «un sentimiento de peso constante, angustia, llenura, sobre todo después de co­ mer y beber; dificultades para respirar al estar reventando las tripas del abdomen», además de otros síntomas asociados con la región hipocondriaca (págs. 315-316). La ter­ cera forma o estadio de la melancolía es el empeoramiento de los síntomas anteriores,

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y sólo entonces m enciona Boerhaave perturbaciones del funcionam iento m ental

(pág. 317). Como Hoffmann, Boerhaave se aparta de la teoría humoral, acepta las explicacio­ nes mecanicistas de la época, y entiende la hipocondría como resultado del enlentecimiento de la circulación, pero esta idea del enlentecimiento del flujo sanguíneo y del estancamiento en la región hipocondriaca también recuerda a las anteriores teorías de estancamiento y obstrucción que explicaban los desórdenes hipocondriacos en la teoría humoral tradicional. Su teoría era fundamentalmente vasocéntrica, en contras­ te con la importancia que Willis, Sydenham y, en menor grado, Hoffmann daban a las disfunciones del sistema nervioso. Si nos guiamos por sus Aforismos, Boerhaave no parecía haber colocado en un mis­ mo grupo las enfermedades hipocondriacas y las histéricas, ni como dos tipos de en­ fermedades convulsivas, como había hecho Willis, ni como esencialmente la misma en­ fermedad, como sostenía Sydenham. En cambio, si nos basamos en los famosos Co­ mentarios de Swieten (1700-1772) a los Aforismos, es posible que Boerhaave estuviera más cerca de las teorías de Sydenham de lo que pudiera parecer por sus obras. Dando a entender que estaba ampliando la presentación de los Aforismos dentro del mismo espíritu de su maestro, Van Swieten apoya muchas veces las ideas de Sydenham acer­ ca de las enfermedades hipocondriacas. Citando a Sydenham, se refiere a «esa mara­ villosa y multiforme enfermedad que los médicos generalmente llaman ataque histé­ rico o hipocondríaco» e indicando que se daba tanto en hombres como en mujeres, des­ cribe un cuadro clínico muy similar al que describe Sydenham, siguiéndole también al afirmar que «la naturaleza o esencia de esta enfermedad consiste en que el sistema nervioso está demasiado fácilmente movible y los espíritus menos firmes»15. En sus comentarios a otro de los aforismos, Van Swieten identifica dos tipos de «enfermedad hipocondriaca», refiriéndose a uno de ellos como «enfermedad hipocondriaca sin mate­ ria ofensiva» e indica que la otra está asociada con «una materia ofensiva» (Comenta­ rios, IX, págs. 185-186; véase también XI, pág. 101). Con respecto a la primera vuelve a citar a Sydenham e identifica claramente la enfermedad como la recién mencionada anteriormente.

Todo su sistema nervioso [es] tan movible o irritable, que incluso por los más débiles impulsos de la mente les producen grandes opresiones, movimientos convul­ sivos, dolores y demás... Tales personas se han venido llamando generalmente hipo­ condriacas si son hombres, e histéricas si son mujeres, siendo la misma enfermedad, que en ellas se ha adscrito erróneamente a la matriz... Esta enfermedad surge sólo de una gran debilidad o irritabilidad de los nervios que produce una desordenada dis­ tribución de los espíritus (IX, págs. 185-186).

Y menciona el síntoma supuestamente patognomónico de Syndeham de «el m copioso flujo de la orina más pura, límpida y como el agua» (pág. 186). Luego, en su comentario a otro de los aforismos, Van Swieten afirma que «ésta es en realidad la misma afección que la pasión histérica» (XI, pág. 101). El segundo tipo de «enfermedad hipocondriaca» resulta del enlentecimiento del flujo sanguíneo, cuyo efecto espesante produce «una materia fuertemente atrabiliaria» que se recoge en las visceras abdomi­ nales (IX, 185). Esta, el segundo grado o tipo de la secuencia de desórdenes melancó266

líeos de Boerhaave, es «la enfermedad hipocondriaca con materia atrabiliaria o biliar» (IX, 54). Durante las primeras décadas del siglo xvin, en la misma época en que Hoffmann y Boerhaave estaban utilizando, cada uno a su manera, las teorías de Sydenham, y quizá también las de Willis, toda otra serie de autores prestaban especial atención al tema de los desórdenes hipocondriacos. La influencia de estos dos autores era normal­ mente importante en ellos, ya fueran seguidores de sus ideas, se opusieran a ellas o simplemente las tuvieran en cuenta. En 1711, Bernard de Mandeville (1670P-1733) publicó A Treatise of the Hypochon• driack and Hysterick Passions, Vulgarly calVd the Hypo in M E N and Vapours in WOM E N ..., escrito en forma de diálogo imaginario entre un paciente y un médico, está pensado más como «Información para los Pacientes» que «para enseñar a otros Prac­ ticantes»16. Reflejando una práctica clínica con la que se había convertido en especia­ lista en estos desórdenes, De Mandeville nos dejó una de las primeras obras sobre lo que hoy podríamos llamar desórdenes mentales no-psicóticos y que entonces estaban recibiendo una creciente atención como «desórdenes nerviosos». Partiendo de un «ardor de corazón», «calores en el rostro» después de las comidas, «gases y eructos ácidos» y «un agua clara e insípida que viene del estómago por las mañanas» (Treatise, pág. 7), el hipotético paciente va desarrollando gradualmente toda una profusión de síntomas que, por entonces, se consideraban característicos de la en­ fermedad. Entre ellos estaban el estreñimiento, dolores de cabeza, vértigo, diversos sín­ tomas gastrointestinales y, «cuando la enfermedad se me ha metido en la cabeza», in­ somnio grave y sueños aterrorizantes (págs. 21-23). Con los años se convirtió en un «Hypochondriacus Confirmatus» que iba de médico en médico. Destaca su tremenda preocupación «tanto con la mente como con el cuerpo», resumiendo su malestar psi­ cológico al afirmar que «estoy lleno de dudas y de miedos, me he convertido en un ser quejumbroso y lleno de miedos, irresoluto, suspicaz, todo me ofende, y cualquier ton­ tería me pone furioso» (pág. 42). Aunque el lector de esta obra puede asombrarse ante alguna de las suspicacias o las tremendas preocupaciones somáticas del paciente, éste se compara cuidadosamente con los pacientes de melancolía, señalando que su razón no está deteriorada y que, por tanto, no está loco (págs. 44-45). En varios lugares De Mandeville deja claro que para él «las pasiones hipocondriaca e histérica proceden de un mismo origen» (pág. 100). Luego, al hablar de la patogenia de la «Hipocondría» en particular, ridiculiza intermitentemente las teorías de los an­ tiguos, apartando algunas de ellas, incluida la teoría de los humores y el papel tradi­ cional del bazo (págs. 78-79). «Absuelve» a la mayoría de los otros órganos hipocon­ driacos que habían sido «acusados» en diversas teorías acerca de estos desórdenes, con­ cluyendo que «la causa de las enfermedades hipocondriacas e histéricas se encuentra en el estómago» (págs. 81-82). Deja ver una cierta simpatía hacia aquellos que ante­ riormente habían asignado papel preponderante al estómago, como Diocles, Sylvius de la Boé e Highmore, pero no está de acuerdo con sus teorías (págs. 79, 82). Luego, a pesar de su declaración de que no hacía uso de ninguna hipótesis (pág. 47), De Man­ deville amplía su teoría de que el estómago es la primera localización de una quilificación o digestión desordenada como factor patógeno esencial (pág. 121). Critica ex­ tensamente la teoría de Willis sobre el papel del bazo en el normal funcionamiento y en la patogenia de las enfermedades hipocondriacas (págs. 82-100). A pesar de que pre­ 267

senta la teoría de Wilhs como si la disfunción del bazo fuera el factor esencial, en rea­ lidad parece haber sido consciente de que tanto Willis como Sydenham creían que lo principal eran los movimientos irregulares de los espíritus animales, registrando tam­ bién su desacuerdo con esta idea (pág. 102). No obstante, otorga un papel importante al sistema nervioso en la patogénesis de estos desórdenes al afirmar que los espíritus animales afectan crucialmente «al fermento estomáquico» conduciéndolo hacia la sa­ lud o hacia los desórdenes hipocondriacos: cualquier deficiencia de estos espíritus es fundamental tanto para las enfermedades hipocondriacas como para las histéricas (págs. 134-136). Al hacer la crítica de Willis, De Mandeville pone satíricamente en duda la idea de que el bazo pueda servir para agudizar los espíritus animales y que, cuando funciona bien, sea la causa del superior funcionamiento de la mente, contrastando esta idea con el uso popular de «la palabra bazo* en su sentido figurado para expresar pasión, malicia, rencor, y un temperamento perversamente satírico, más que agudeza y saga­ cidad... para los que son quisquillosos, rencorosos e insociables, denotando siempre vi­ cio de la mente y no virtud» (pág. 94). Pero está de acuerdo en que tiene mérito el de­ nominar a «la Passio Hypochondriaca... la enfermedad de los sabios», aunque no ad­ judica ningún papel al bazo en las razones de por qué esto es así (págs. 94-95). Cuando le toca el turno a las causas «procatárticas» [en el sentido de predisposi­ ción, en este caso], destaca especialmente «el ejercicio exagerado del cerebro y el ex­ ceso de trato sexual» por su tendencia a agotar los espíritus animales (págs. 142-146). En cuanto a las causas accesorias o «Concomitantes», menciona «la pesadumbre, cui­ dados y preocupaciones, y desengaños exagerados», así como «apoyar el estómago y Praedordia contra libros grandes, pupitres o mesas» como puede ocurrirles a los estu­ diosos (pág. 150). Haciendo un resumen hacia el final del libro, el autor menciona otras dos carac­ terísticas de estos desórdenes que parecen interesantes. Primero, destaca la variabi­ lidad del cuadro clínico: «Todavía no he visto dos casos de hipocondría exactamente iguales» (pág. 258). Segundo, dice que generalmente observa que «la gente que padece tanto Hypo como Vapores, en grado considerable, nunca admite que los demás puedan estar tan enfermos como ellos, y en cambio se sienten tremendamente ofendidos si se desatiende lo más mínimo su indisposición» (pág. 264). Richard Blackmore (1653-1729) también escribió un importante tratado acerca del «Bazo y los Vapores o Afecciones hipocondriacas e histéricas», considerándolas «una y la misma bajo diferentes denominaciones»17. Para él eran también esencialmente «en­ fermedades nerviosas». Prologa su descripción clínica de «el Bazo» con la afirmación de que «este Proteus, esta Enfermedad-Actitud, puede tomar la forma y figura, y el papel de muchas otras de diversas denominaciones» (Treatise, pág. 16). Observa que «esta enfermedad... va acompañada de un largo reguero de quejas y de una triste di­ versidad de sufrimientos» (págs. 16-17). Primero, una gran indisposición del estómago con deterioro de las facultades di­ gestivas..., gran opresión y dolores graves en el estómago; éste se siente tan lleno e

* Spleen en inglés, de donde sale el castellano «esplín», como estado de ánimo del que no tiene ilusion (N. del T.).

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hinchado con tormentas de gases hipocondriacos, esta región y las partes vecinas por el lado inferior parecen una zona oscura y atormentada por meteoros y exhala­ ciones animales, pues en ella vapores opuestos y jugos rarificados contienden por el dominio en una guerra continuada. Estos fermentos y efluvios flatulentos, mientras infestan la cavidad del estómago y el colon, luchan y pelean por salir con gran ruido, como si fueran vapores y vahos aprisionados en cavernas subterráneas; de ahí esos tumultuosos eructos y demás que acompañan esta enfermedad (pág. 17).

A continuación describe numerosos «desórdenes tremendos en el colon», añadien­ do que «a veces se percibe gran agitación en la cavidad abdominal, en el mesenterio y las partes vecinas» (pág. 19). Menciona diversos síntomas y miedos referibles al co­ razón, incluidos «palpitaciones y temblores, vahídos y ánimos caídos» (págs. 20-21). Menciona además síntomas en el pecho, «sudores fríos y húmedos en las piernas y mus­ los», y diversos síntomas de problemas musculares (págs. 21-23). «Pero los síntomas que acompañan a esta indisposición en la cabeza son más variados y sorprendentes» —entre ellos se cuentan dolores, vértigos, mareos, agotamiento y melancolía, somno­ lencia o insomnio, y «algunas veces sueños monstruosos, tumultuosos y tristes» (pág. 23). A esto añade «otros muchos además de éstos que afectan a la mente y per­ turban el dominio de las energías», «a veces olvidadizos e irreflexivos», «muy variables y cambiantes de opinión, inestables en su concepción de personas y cosas», «constante desconfianza y sospechas infundadas de todo el mundo, inclinación capciosa a tomar­ se las cosas en el mal sentido», una «desafortunada inconstancia y fluctuación en su manera de ver las cosas» y decidir, y «no menos inconstancia y volubilidad en su tem­ peramento y sentimientos» (págs. 24-27). Blackmore termina diciendo «no es que todos éstos aparezcan en cada individuo afectado por este mal, o por lo menos no en tan alto grado como se ha descrito aquí, pero todos ellos aparecen en mayor o menor medida en una u otra rama de la especie» (pág. 27). Al hablar de quiénes podían ser especialmente propensos a estas perturbaciones, dice: «Los hipocondriacos son, en su mayoría, delgados, y escasamente musculados, de complexión pálida, casi lívida, y saturninos, y un aspecto sospechoso y severo; muy similar es su temperamento y disposición, siendo tales personas muy escrupulosas, quisquillosas, caprichosas y difíciles de agradar, su pulso es generalmente débil y por debajo de lo normal en otros hombres, y con frecuencia demasiado rápido, como si tu­ vieran una fiebre hética» (pág. 15). Sostenía también que «los nativos de estas islas son especialmente propensos a estos desórdenes» hasta el punto de que lo denominó «el esplín inglés» (págs. iii-vi). En cuanto a cómo explicar los «sufrimientos hipocondriacos», Blackmore no esta­ ba en absoluto de acuerdo con la idea de que el bazo tuviera ningún papel importante en su patogenia, ni siquiera el papel auxiliar que le adjudicaba Willis (págs. l-2„ 13-14). Tampoco estaba de acuerdo con la teoría de Highmore de que el problema radicaba en el estómago (pág. 13), indicando en cambio explícitamente que seguía a Willis y Sydenham al sostener la opinión de que estos desórdenes son producidos «por el mo­ vimiento irregular y perturbado de los espíritus, y la irritable disposición de los ner­ vios» (págs. 11-12). Al razonar lo anteriormente explica:

Dando por supuesto una constitución débil y delicada del sistema nervioso y una actividad y finura fuera de lo normal de sus contenidos, los espíritus animales, pue­ 269

de concebirse fácilmente cómo estos volátiles huéspedes pueden, al recibir determi­ nadas impresiones, alterarse con movimientos desordenados y espasmos y contrac­ ciones en cualquier parte del intestino u otra zona del cuerpo: por ejemplo, si son perturbados o agitados por algún humor nocivo que habite en el cerebro, o cualquier impresión violenta que les venga del exterior, de cualquier objeto sorprendente, pues ocurre frecuentemente que, al conocer alguna noticia desagradable, algún accidente triste, algún grito repentino, o el mero abrir una puerta, o porque se presenten a la fantasía o imaginación ideas desagradables o terroríficas, estando el paciente des­ pierto o dormido, se estimulan los espíritus, y son empujados a movimientos confu­ sos, rompiendo sus posiciones y conexiones o desordenándose, producen los sínto­ mas anteriormente enumerados relativos a la cabeza y si los movimientos continúan y se comunican a las partes inferiores, por las que estos activos instrumentos del sentido y el movimiento están dispersos, produce las quejas y sensaciones dolorosas que esos órganos perciben, como la falta de aire en el pecho, palpitaciones en el co­ razón, trepidación o temblor en las extremidades y profusión de agua clara salida de los riñones. Pero los espíritus se ven más frecuentemente molestados y provocados por algún jugo nocivo y corrompido, ya sea agrio, ácido o bilioso, en algún grado de recalentamíento, por los intestinos u otros depósitos del cuerpo, que aguzan los nervios y pro­ vocan a los espíritus comunicados con esas partes, produciéndoles agitaciones con­ vulsivas involuntarias (págs. 30-31).

Y dejaba clara constancia de que así era como veía que se desordenaban los n vios y los espíritus animales en «los pacientes hipocondríacos, así como en los histé­ ricos» (pág. 52). Al comparar las «afecciones hipocondriacas» con la melancolía, afirma que están íntimamente emparentadas y que «evidentemente los límites y divisiones que unen y diferencian los más graves desórdenes hipocondriacos e histéricos, y los melancólicos, lunáticos, y de frenesí son tan finos que son difíciles de distinguir y establecer las fron­ teras donde termina uno y empieza el otro» (págs. 154, 163-164). Pero describe la me­ lancolía como el más grave de estos desórdenes, con más tendencia a que el paciente se limite a «un conjunto de objetos», y como el que con más constancia trae consigo «tristeza, aflicción, y miedo» (págs. 157, 164). Además implica también disfunciones más graves de la imaginación y la razón, incluidos francos delirios, siendo esencial­ mente una forma de locura (págs. 161-162, 165-166). Otro autor importante que trata acerca de las diversas «enfermedades nerviosas» fue Nicholas Robinson (1697-1775), que publicó en 1729 un influyente volumen sobre «el esplín, los vapores, y la melancolía hipocondriaca», describiendo las íntimas rela­ ciones que se pensaba que existían entre estas tres enfermedades de la siguiente ma­ nera, haciendo a la vez un breve cuadro clínico:

De las mejores y más finas observaciones que he podido realizar, no he sido ca­ paz de descubrir ninguna otra diferencia entre el esplín y la melancolía hipocondria­ ca más que ésta es un esplín que ha mejorado su constitución por medio de una más larga continuación de la enfermedad. Los vapores están tan estrechamente relacio­ nados con el esplín que todo lo que, en puridad, puede decirse del uno, puede con pequeñas variaciones decirse del otro. Tanto los hombres como las mujeres que se vean sujetos a los mencionados desórdenes pueden verse afectados por decaimiento 270

de ánimo; tanto unos como otros están expuestos a generar gases, al estreñimiento; tanto unos como otros tienen la posibilidad de verse afligidos por un repentino fallo de los sentidos, una ausencia casual de la razón; por lo que el estado natural de la economía animal se ve a veces grandemente interrrumpido. Estos desórdenes reci­ ben su naturaleza propia de que afecten a uno u otro sexo, pues lo que los vapores son en la mujer, eso es el esplín en los hombres, y si los vapores están sujetos a ata­ ques histéricos, el esplín puede a veces verse afectado de epilepsia, o por lo menos por desórdenes de tipo convulsivo18.

El relacionar estrechamente los vapores en la mujer con el esplín en el hombre está muy dentro de la línea de Sydenham, mientras que el paralelo entre ambos sobre la base de ataques y convulsiones nos recuerda más a Willis. El relacionar el esplín con la melancolía hipocondriaca en un continuum de gravedad es reflejo de una na­ ciente tendencia con influencias de Boerhaave, aunque éste había utilizado «el esplín» y «la enfermedad hipocondriaca» como sinónimos para referirse a la melancolía hipo­ condriaca como un desorden cercano a la locura asociado con la melancolía, que era, a su vez, el siguiente estadio de gravedad. Robinson añade que, «así como la melan­ colía hipocondriaca no es más que un paso más allá del esplín y los vapores, igual­ mente la locura melancólica no es sino la mejoría de la constitución hipocondriaca a lo largo del tiempo, y una continuación de la enfermedad: ésta es la razón por la que.,, sólo la trato como un progreso de los síntomas cuando degenera en locura melancóli­ ca» (pág. 227). Siguiendo a Boerhaave de cerca en todos los aspectos, ve la melancolía hipocondriaca como muy cercana a la locura, indica que la melancolía es una forma de locura y el siguiente paso en el continuum de gravedad; refiriéndose por último a la manía como otro paso más en este agravamiento (pág. 241). Robinson describe «el esplín» de los hombres bastante in extenso, observando que los primeros síntomas son las quejas acerca de un deterioro de la salud, de «la cons­ titución de la mente... lenta, pesada e inquieta», bostezos, «la complexión... pálida, ma­ cilenta», pérdida del apetito (págs. 203-204). «A estos síntomas sucede un decaimiento del ánimo, acompañado de desmayo y mareo de cabeza»; la indigestión hace que «lo mal digerido, transformado en gases, produzca la gran mayoría de los síntomas del esplín», entre los que se cuenta el paso de esos gases por el sistema gastrointestinal tanto en un sentido como en el otro; debilidad, incomodidad en la región de los hipo­ condrios, y diversos signos de malestar local en otras partes; pueden aparecer pertur­ baciones del sueño y varios «miedos impertinentes y sin base alguna, que hacen la vida no sólo difícil para ellos mismos [los pacientes] sino también altamente sorpren­ dente para todos los amigos que tengan a su alrededor» (págs. 204-209). «Y bajo per­ turbaciones menores de la imaginación, se quejan continuamente de lo desafortunado de su estado, oprimidos y dominados por toda serie de calamidades y aflicciones; nin­ gún dolor es comparable a los que ellos padecen; nadie puede saber lo que ellos sien­ ten y padecen» (págs. 209-210). Con algún aditamento, los síntomas de «los vapores» femeninos eran casi los mismos (págs. 211-225). Al llegar a la «melancolía hipocon­ driaca», habla del empeoramiento de todos estos síntomas y de la ampliación y agra­ vamiento de los psicológicos (págs. 226-233). Robinson, con fuertes influencias de Newton y la filosofía mecanicista, explica el buen o mal funcionamiento de lo psicológico sobre esta base mecanicista, como reflejo de los acontecimientos físicos; en el frontispicio de su obra la presenta como libro «en 271

el que se explican mecánicamente todas las decadencias de los nervios, y las caídas de los espíritus». Habla de una sustancia material refinada, «un éter animal sutilísi­ mo y finísimo, de diferentes elasticidades que se acopla a las diversas elasticidades de las fibras nerviosas» (pág. 79). Concebía este éter como el «instrumento» que em­ plea la mente para excitar las pasiones, y como el «medio» que utiliza para alterar las «vibraciones de los nervios» e influir sobre otras actividades corporales (págs. 78-79). La «fuerza o elasticidad del éter animal» sirve «para apoyar las Facultades, equilibrar la Mente, y mantener las Pasiones en calma» (pág. 80). Creía que el cerebro y los ner­ vios estaban formados por «Machinulae..., pequeñísimos corpúsculos materiales», de­ sarrollando un esquema en que entraban las diversas distancias, la mayor o menor distancia entre partículas implicaba una mayor o menor tensión de las fibras y, por consiguiente, movimientos más o menos lentos con enlentecimiento o aceleramiento del funcionamiento (págs. 18, 102-105). Donde Willis y Sydenham hablan de «los mo­ vimientos irregulares de los espíritus animales», Robinson habla de «movimientos irre­ gulares de los nervios» con «inquietud y dolor... proporcionados a la tensión de las fi­ bras» (págs. 256-257). Veía muchos de los síntomas de «el esplín, los vapores, y la me­ lancolía hipocóndrica» como resultado de que las «machinulae» estuvieran «demasiado distanciadas unas de otras» con la resultante disminución patológica de la tensión na­ tural de los nervios y los músculos, produciendo cansancio, debilidad, falta de incli­ nación a la actividad, y aflicción (págs. 258-259). Por el contrario, «los ataques o paro­ xismos» y otros síntomas que reflejan una actividad excesiva se deben a que las «ma­ chinulae» están demasiado cerca unas de otras por lo que las tensiones son muy fuer­ tes (págs. 259-262). Para él «todo cambio de la mente... indica un cambio de los órga­ nos corporales» (págs. 178-179). Robinson se preocupó en dejar clara la teoría de que «el esplín, los vapores, etc., son enfermedades reales, y no meros caprichos de la imaginación» (págs. 185-188,192). Al mismo tiempo reconoce el problema de que «si nuestras percepciones son realmen­ te indicaciones de la existencia de una verdadera afección de nuestro cuerpo, cómo es posible que el paciente se equivoque tanto en cuanto al peligro que se desprende de tales percepciones en esta enfermedad» (págs. 182-183). Y contesta subrayando que «la percepción de un dolor o un malestar» siempre es reflejo de algún desorden corporal, pero el juicio del paciente puede ser erróneo en cuanto al grado de peligro (págs. 182-184). Influido tanto por su propio caso como por las corrientes de su época, George Cheyne (1671-1743) publica en 1733 The English Malady (La enfermedad inglesa), un trata­ do sobre «el esplín, los vapores, los bajos ánimos, los desórdenes hipocondriacos y los histéricos, etc.». Su título nos recuerda el de Blackmore, «the Englixh Spleen»; su sub­ título, «enfermedades nerviosas», refleja con claridad el creciente énfasis en los «de­ sórdenes nerviosos» que parte de Willis y Sydenham. Al describir el cuadro clínico, Cheyne señala que los términos «esplín o vapores» se utilizan con frecuencia de manera poco precisa para referirse a «todos los decai­ mientos de ánimos, las inflamaciones de estómago, eructos frecuentes, ruidos en los in­ testinos o en los oídos, bostezos frecuentes, inapetencia, intraquilidad, inquietud, agi­ tación, ansiedad, quejumbrosidad, disgusto, melancolía, pena, enojo, mal humor, in­ constancia, desórdenes de aletargamiento o de insomnio, en breve, todo síntoma toda­ vía no clasificado bajo alguna enfermedad determinada»19. Afirma que cualquiera de 272

estos síntomas puede ser causado por los «vapores» y ser «sintomáticos» de cualquier otra enfermedad bien establecida; o que un conjunto de síntomas de éstos pueden cons­ tituir por sí mismos una enfermedad, es decir, pueden constituir un caso «genuino, simple y original» de «esplín» o «vapores» (The Englixh Malady, págs. 194-195). Y con­ tinúa diciendo:

Enumerar todos los casi infinitos síntomas, grados y clases de los Vapores es im posible, y quizá no tenga demasiado sentido. En general, cuando los síntomas son muchos, diversos, cambiables, que pasan de un lugar a otro, e imitan los síntomas d€ casi cualquiera otra enfermedad... En ese caso pueden ser llamados con propiedad Vapores; por mor de la clasificación, los dividiré en tres grados, aunque el lector nc puede esperar ni exactitud ni seguridad de las cuales poder depender en una enfer­ medad tan proteica (págs. 195*196).

Su idea era que «el primer grado» abarcaba aquellas enfermedades a las que nor­ malmente se reservan los nombres de «vapores» y «esplín».

Los síntomas, pues, además del decaimiento de los ánimos, son gases, eructos, bos­ tezos, ardor de corazón, ruidos en las tripas..., dolor en la boca del estómago... y en oca­ siones una inflamación... en el estómago que se nota especialmente en el sexo; frío o escalofríos en las extremidades y en ocasiones colores... y ardor en las manos y los pies, sudores fríos y húmedos, desmayos, y mareos..., deposiciones a veces estreñidas, a veces blandas y viscosas, una sensación como de que le echaran a uno agua fría en varias partes del cuerpo, dolores de cabeza o detrás o encima de los ojos..., un rui­ do... en los oídos; bostezos, y desperezamiento, y en ocasiones una somnolencia o le­ targo, en otras vigilia e intranquilidad... Algunos no tienen más que algunos de estos síntomas, y otros todos ellos y otros muchos más (págs. 197-198).

Incluye también el signo de Sydenham, haciendo observar que «uno de los sínto­ mas más desalentadores de esta enfermedad, la señal más segura de ella, es una fre­ cuente descarga de agua pálida y clara por la orina» (págs. 210-211). Y, pasando a ha­ blar del «segundo grado de esta enfermedad», dice que va

acompañado de todos estos síntomas en mayor y más importante grado, y de algu­ nos nuevos... como son, en lugar del decaimiento de ánimo, una melancolía profunda y fija, imágenes extraviadas e ilusorias en el cerebro, e inestabilidad y falta defijación en todas las operaciones intelectuales, pérdida de memoria, desesperación, horror, vér­ tigo, desvanecimiento o mareo, vómitos de cólera amarilla, verde o negra, en ocasiones .incontables ataques de risa, alegría, saltos y bailes; en otras, llantos, penas y angus­ tia que generalmente terminan en ataques hipocondriacos o histéricos (me refiero a ataques convulsivos) y desmayos, que dejan modorra, letargo, y unos ánimos extre­ madamente decaídos durante un tiempo (pág. 199).

Luego menciona brevemente «el tercer estado..., que es generalmente una enferme­ dad mortal e incurable, como hidropesía, ictericia negra, tisis, perlesía, epilepsia, apo­ plejía, etc.» (pág. 200). Aunque a veces Cheyne parece sugerir que estos tres grados de enfermedad están bajo la etiqueta Esplín o Vapores, estos términos los aplica principalmente al primer

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grado; y su libro está dedicado fundamentalmente a los desórdenes de este estadio que por entonces estaban establecidos como el esplín, los vapores, o la melancolía hipocón* drica, y que no se creían normalmente casos de locura, en contraste con la melancolía propiamente dicha, que seguía siendo una forma de locura. Además, casi todos los ca­ sos que describe, incluido el suyo, eran ejemplos de esta forma leve, no psicòtica, de «desorden nervioso», preocupándose especialmente por diferenciarlos de la locura (págs. 260-261). Además, el «esplín» o los «vapores» de Cheyne nos recuerdan en cierto modo la melancolía hipocóndrica de Boerhaave, en que tanto los unos como la otra im ­ plican aflicción, ansiedad y todo un conjunto de quejas físicas; ninguna de ellas se des­ cribía de manera que sugiriera una forma de locura, y todas estaban pensadas dentro de una secuencia de estadios como un tipo leve que podía empeorar y degenerar en la melancolía clásica, una forma de locura. Llegado el momento de explicar estos diversos desórdenes, Cheyne se deja influir por Newton explicando lo normal y lo anormal en términos mecanicistas. Concebía los nervios como algo sólido y poseído por una «fuerza elástica» con «una energía me­ cánica innata» que les permitía servir sensación y movimiento transmitiendo vibra­ ciones u ondulaciones, creyendo probable que el éter newtoniano desempeñaba un pa­ pel fundamental (págs. 4-5, 63-64, 70-72, 75-76, 87-89). Sobre este telón de fondo es so­ bre el que estudia la patogenia de estos «desórdenes nerviosos». Sus diversos síntomas «se deducirán natural y fácilmente de jugos demasiado espesos y gomosos o picantes, algún intestino grueso estropeado o alguna obstrucción importante que hace que se junten todos los fluidos, luchando y trabajando bajo las Funciones Animales, en sóli­ dos débiles, relajados e inelásticos» (pág. 193). En vez de los «espíritus libres» o los «es­ píritus fuertes y fibras firmes» de la función nerviosa sana y la buena salud, estos desórdenes nerviosos traen consigo un «decaimiento del ánimo» o un encontrarse «sin ánimos por la debilidad de los nervios» (págs. 1,193-195). En tales condiciones los ner­ vios están débiles y demasiado «flojos y relajados», ideas afines al «Laxum... de los an­ tiguos metodistas» (pág. 227).

Cuando por las mencionadas circunstancias todo esto [es decir, las Funciones Ani­ males] se fuerzan, trabajando excesivamente y con dificultad, aparecen necesaria­ mente los síntomas que atribuimos corrientemente al Esplín; incluso en el caso en que no vayan acompañados de ninguna enfermedad realmente formada o que nin­ gún órgano noble se vea totalmente estropeado; y la verdadera razón de la multipli­ cidad, variedad e inconstancia de estos síntomas es la amplia multitud de combina­ ciones posibles de estas funciones naturales, cada una de las cuales produce un nue­ vo síntoma, y cuya actuación uniforme y equilibrada tan necesaria es para la salud (pág. 193). Como estos varios ejemplos demuestran, en los diversos escritos acerca de los «de­ sórdenes nerviosos» de la primera mitad del siglo xvill, la hipocondría continuaba im ­ plicando tristeza, aflicción, o «decaimiento de ánimo» en los más de los casos, aunque a veces estos síntomas se perdían en medio de toda la gran variedad que aparece en las descripciones. Generalmente estos desórdenes no son casos de locura, por lo que se diferenciaban de la melancolía, que también implicaba tristeza o aflicción, pero sí era una forma de locura. Se había hecho común relacionar la hipocondría —un desor­ 274

den leve— con la melancolía —un desorden de mayor gravedad— dentro del conti nuum boerhaaviano de gravedad creciente. En 1764, Robert Whytt (1714-1766) escribió acerca de aquellos desórdenes que «har sido tratados por diversos autores con los nombres de flatulentos, espasmódicos, hi pocondriacos, o histéricos», y que habían pasado a llamarse «nerviosos», denomina ción de la que comenta que «tal apelación, al haberse dado con frecuencia a muchos síntomas aparentemente diferentes y de naturaleza oscura, ha hecho que se diga que los médicos adjudican el carácter de nervioso a todos aquellos desórdenes cuya natu raleza y causas ignoran»; pero, si bien reconoce que hay «pocos desórdenes que, en sen tido amplio, no puedan llamarse nerviosos», sólo se propone «tratar de aquellos desór denes que en un sentido peculiar merezcan el nombre de nerviosos, en cuanto que se deban, en gran medida, a una delicadeza poco común o una sensibilidad fuera de le natural de los nervios y que, por ello, se ha observado principalmente en personas que tienen esa constitución»20. Aunque Whytt andaba por un camino muy transitado por autores como De Mandeville, Blackmore, Robinson o Cheyne, su presentación proba blemente produjera un mejor impacto que ninguna desde las de Willis y Sydenham, En cuanto a los rasgos clínicos, prefacia sus observaciones de la manera siguiente:

Como el sagaz Sydenham observa acertadamente, ni las formas de proteo ni los colores del camaleón son más numerosos ni inconstantes que las variantes de la en fermedad hipocóndrica y la histérica; así que los síntomas morbosos que se han ca­ lificado normalmente de nerviosos son tantos, tan variados y tan irregulares que se­ ría extremadamente difícil tanto describirlos adecuadamente como enumerarlos en su totalidad. Imitan los síntomas de casi todas las demás enfermedades (Works, pág. 530).

A continuación hace una enumeración de «los más comunes y notables» que pue­ den concurrir, incluidos «gases en el estómago y los intestinos, acedia», y otros nume­ rosos síntomas referidos al estómago y demás órganos abdominales; «una sensación incómoda, pero no dolorosa, en el estómago, acompañada de decaimiento de ánimo, an­ siedad, y en algunas ocasiones una gran timidez»; calores y fríos; dolores musculares cambiantes, «calambres o movimientos convulsivos de los músculos» o incluso «una convulsión general»; «largos desfallecimientos»; «palpitaciones o temblores de corazón»; pulso cambiante, dificultades respiratorias ocasionales, «bostezos, hipos, suspiros fre­ cuentes y una sensación de sofoco»; «ataques de llanto y risas convulsivas»; vértigos, dolores de cabeza, ocasionales perturbaciones de la vista, el oído o el gusto; «vigilias obstinadas, acompañadas a veces de una intranquilidad indescriptible, pero que dis­ minuye levantándose de la cama; sueño perturbado, sueños aterrorizadores, pesadi­ llas, otras veces modorra y exagerada inclinación a dormir; miedo, mal humor, tris­ teza, desesperación, y otras veces buen ánimo; ideas fugaces, mala memoria, fanta­ sías ridiculas; extrañas creencias de que padecen enfermedades que no tienen para nada; imaginando en sus quejas que son tan peligrosas como insoportables las encuen­ tran ellos; con frecuencia se enojan con aquellos que quieren convencerles de su error» (págs. 530-532). Después de esta enumeración, afirma que los pacientes proclives a estos desórde­ nes pueden dividirse en tres clases:

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1. Aquellos que, aunque generalmente de buena salud, son no obstante, debido a una no norm al delicadeza de su sistema nervioso, aptos para verse fácilmente afec­ tados por temblores violentos, palpitaciones, desmayos y ataques convulsivos, a cau­ sa de un susto, una pena, una sorpresa u otras pasiones; y a causa de lo que quiera que irrite grandemente o afecte desagradablemente a las partes más sensibles del cuerpo.

2. Aquellos que, además de ser propensos a los anteriores desórdenes por las mis­ mas causas, están casi siempre más o menos indispuestos por indigestión, flatulencia en estómago e intestino, un nudo en la garganta, el clavus hystericus, mareos, do­ lores fugaces de cabeza y una sensación de frío en su parte posterior, suspiros fre­ cuentes, palpitaciones, inquietud, ataques de insalivación u orina pálida, etc. 3. Aquellos que, a causa de una sensación o movilidad menos delicada de su sis­ tema nervioso en general, pocas veces se ven afectados por palpitaciones violentas, desmayos o movimientos convulsivos producidos por sustos, penas u otras pasiones; pero que, debido al estado desordenado de los nervios del estómago e intestino, rara vez están libres de molestias digestivas, eructos, flatulencia, falta de apetito o ape­ tito exagerado, estreñimiento o tripa suelta, calores, vértigos, opresión o desmayos en la zona praecordia, decaimiento, pensamientos desagradables, insomnio o sueño intranquilo, etc. Las quejas de los agrupados en la primera clase pueden llamarse simplemente ner­ viosos; los de la segunda, de acuerdo con lo acostumbrado, pueden catalogarse como histéricos, y los de la tercera, hipocondriacos (págs. 532-533). Lo mismo que los autores más recientes, a excepción del «docto Hoffmann», Whytt indica a continuación que creía que los desórdenes hipocondriacos e histéricos, común­ mente asociados con hombres y mujeres respectivamente, eran en realidad la misma enfermedad (pág. 533). Comenta también que los pacientes que «se han visto larga­ mente afligidos» por estas enfermedades «caen en ocasiones en la melancolía, en la lo­ cura» y otras enfermedades más serias (pág. 532). Tanto aquí como en otros sitios, deja claro que la hipocondría no es una forma de locura y que se distingue de la me­ lancolía. Con sus importantes contribuciones a la neurología y la neurofisiología como te­ lón de fondo, Whytt describe el papel coordinador del sistema nervioso, incluido el pa­ pel de los nervios en la transmisión de mensajes sensoriales («la sensibilidad de los nervios») y en la producción de reacciones o angustia en las partes del cuerpo distan­ tes de una localización de actividad primaria o patología («la simpatía de los nervios»; prefacio, págs. 489-524). Entendía los desórdenes hipocondriacos histéricos como «ner­ viosos» porque «proceden en gran medida de la debilidad o constitución no natural de los nervios» (págs. 529-530). Sobre esto crea dos categorías principales de «causas pre­ dispositivas». Primero, «una gran delicadeza y sensibilidad de todo el sistema nervioso [que] puede o ser natural, es decir, un defecto original de la constitución, o producida por enfermedades o irregularidades en la forma de vida que debilitan todo el cuerpo, y especialmente los nervios» (pág. 537). Segundo, «hay frecuentemente una poco co­ mún delicadeza o debilidad o una sensación no natural o depravada en varias partes del cuerpo, que exponen a determinadas personas a afectos violentos y a veces ex­ traordinarios, por causas que difícilmente producirían molestia alguna en personas de constitución sana» (pág. 543). Volviendo a las causas que pueden precipitar la enfer­ medad, describe tres «causas generales»; (1) «Alguna materia morbosa que se cría en 276

la sangre»; (2) «Disminución o retención de alguna evacuación normal»; (3) «Falta de suficiente cantidad de sangre, o de sangre de la densidad adecuada» (pág. 551). Y a continuación enumera seis causas particulares»: (1) «Gases»; (2) «Una flema dura»; (3) lombrices» [alguna de estas tres, «en el estómago y los intestinos»]; (4) «Alimentos no apropiados por su calidad o su cantidad»; (5) «Cirrosis u otras obstrucciones de las visceras de la parte inferior del abdomen»; (6) «Pasiones violentas de la mente» (pág. 570). Con William Cullen (1710-1790) se amplía la tradición de los «desórdenes nervio­ sos» y se introduce el término neurosis como nombre genérico para estas enfermeda­ des. Cullen desarrolló un amplio sistema nosológico en el que cataloga las enfermeda­ des dentro de cuatro Clases, una de las cuales integraba los «desórdenes nerviosos o neurosis». A su vez, esta clase estaba dividida en cuatro Órdenes: Comata (privación de los movimientos voluntarios), Adynamiae (privación del movimiento involuntario, tanto vital como natural), Afecciones espasmódicas (movimientos irregulares de los músculos), y Vesaniae (desórdenes de las funciones intelectuales). En este esquema rea­ firma la vieja tradición de que la hipocondría y la histeria eran enfermedades total­ mente diferentes, opinión que vuelve a hacerse común una vez más. Una y otra se con­ sideraba que pertenecían a la amplia clase de enfermedades que él denominó «neuro­ sis», pero la histeria estaba clasificada dentro de las «afecciones espasmódicas» y la hipocondría entre las «adynamiae». Aunque reconocía ciertas similaridades entre am­ bos desórdenes, los distingue cuidadosamente comentando que la histeria había sido «impropiamente considerada por los médicos como la misma enfermedad que otras, y especialmente la hipocondría»21. Deja constancia también de que había existido una desafortunada tendencia a considerar casi cualquier «síntoma nervioso» atribuible a la una o la otra (First Unes, pág. 471). Por otro lado, está de acuerdo con otra opinión del siglo XVIII al diferenciar cuida­ dosamente hipocondría y melancolía. Observa que ambas enfermedades tienden a dar­ se en personas de carácter melancólico, pero que los síntomas dispépticos suelen estar presentes en la hipocondría y ausentes en la melancolía, y el «juicio errado» o «las fal­ sas imaginaciones» se restringían al «estado de salud de la persona» en la hipocondría y no tenían esta restricción o «sin fundamento o absurdas» en el caso de la melancolía (págs. 495-496). Y cataloga la melancolía como un tipo de insania, mientras que la hi­ pocondría considera que, a pesar de la perturbación mental que implica, no es una for­ ma de locura (págs. 385-392, 492-499). Al describir la «hipocondría o afección hipocondriaca, comúnmente llamada vapo­ res o decaimiento de ánimo», Cullen dice:

En determinadas personas se da un estado mental que se caracteriza por las si­ guientes circunstancias: languidez, indiferencia o falta de resolución y actividad res­ pecto de todo tipo de acto; tendencia a la seriedad, tristeza y timidez; presunción de que siempre va a ocurrir lo peor y lo más desgraciado con respecto a hechos venide­ ros; y de aquí que, sin base alguna o con una muy pequeña, teman siempre el peor de los males. Tales personas tienen especial preocupación por su estado de salud, incluso el menor cambio de alguna sensación corporal; y a partir de cualquier sen­ sación poco común, quizá mínima, intuyen un enorme peligro, incluso mortal. Con respecto a todos estos sentimientos y aprensiones tienen normalmente una fe y un convencimiento inquebrantables (pág. 385). 277

Deja constancia del ya largo uso de «bajo de espíritu» y «vapores» como sinónimos de hipocondría y, tras reconocer que «el término vapores [está] fundado en una teoría falsa», pide que se deje utilizar de todas formas. Luego, utilizando «vapores» y «dis­ pepsia» como términos generales para dos grupos de síntomas, el primero para la aflic­ ción, debilidad y preocupación recién reseñadas, el segundo para el complejo indiges­ tión más otra serie de síntomas gastrointestinales, procede a distinguir la hipocondría de la dispepsia como dos enfermedades diferentes, tratada ampliamente esta última en un capítulo anterior como otro desorden de la clase de las Adynamiae, la combina­ ción de vapores con dispepsia «en los jóvenes de ambos sexos, en personas de tempe­ ramento sanguíneo y de costumbres laxas y relajadas» constituye la enfermedad de­ nominada dyspepsia; y la combinación de los vapores con dispepsia «en personas ma­ yores de ambos sexos, de temperamento melancólico y de costumbres firmes y rígi­ das» es lo que constituye la enfermedad denominada hypochondriasis. La dispepsia es más una «afección primaria y tópica del estómago» con los rasgos de aflicción, debili­ dad, y preocupación como síntomas simpatéticos o secundarios, y la hipocondría es «un cambio [mental] patológico peculiar de los temperamentos [melancólicos]» con los síntomas intestinales como secundarios (pág. 386). Además, observa que «la afección mental es generalmente diferente en una y otra enfermedad. En la dispepsia lo fre­ cuente es una languidez y una timidez fácilmente desaparecibles; mientras que en la hipocondría lo normal es una terca y lóbrega aprensión del mal» (pág. 387). En el fondo de las teorías de Cullen sobre la hipocondría estaba su explicación de lo neurològico como un sistema de fuerzas, nervios sólidos y fluido nervioso que re­ flejaba elementos de la fisiología de Haller y las especulaciones mecánicas de Newton respecto del sistema nervioso22. Este fluido era inherente a los nervios y mediaba en la transmisión de movimientos oscilatorios o vibratorios; y lo concebía como uno más dentro de un grupo de fluidos imperceptibles e imponderables que eran modificacio­ nes del éter de Newton23. Sobre esta base construye una teoría de la enfermedad en que las ideas de «excitación» y «colapso» se utilizan para tratar tanto de los estados normales como de los anormales. Concebía los estados de excitación y de colapso como estados de aumento o disminución de la movilidad de la energía nerviosa o del fluido nervioso del cerebro cuyos efectos se sentían a lo largo de todo el sistema nervioso24. El «colapso» final del espectro se refiere a estados que van del sueño normal a extre­ mos patológicos como el síncope o la muerte, e incluían diversas formas de estados de aflicción y de melancolía. Con respecto a la hipocondría en particular, afirma que «el estado mental que acompaña y caracteriza específicamente a la hipocondría es efecto de la propia rigidez de los sólidos, la torpeza de la energía nerviosa, y el peculiar equi­ librio entre los sistemas venoso y arterial que se da en la edad avanzada, y que en todo momento aparece en mayor o menor grado en los temperamentos melancólicos» (First Lines, pág. 387). El restablecimiento de las afecciones hipocondriaca e histérica como desórdenes di­ ferenciados se apunta en las contribuciones nosológicas de De Sauvages y lo trata con cierto detalle Cullen; ésta, pues, pasó a ser de nuevo la opinión comúnmente aceptada, manteniéndose como tal en la era moderna. No obstante, las relaciones entre los de­ sórdenes hipocondriacos y la melancolía eran más problemáticas. La tendencia gene­ ral de los diversos escritos del siglo XVIII sobre «desórdenes nerviosos» había sido la de considerar que las hipocondrías tendían a aparecer en personas de temperamento 278

melancólico (lo mismo que la melancolía), al estar asociadas con la aflicción, la preo­ cupación y la debilidad (también lo mismo que la melancolía), pero exigiendo su dife­ renciación de la melancolía. Aunque algún autor ocasional consideró que entre los de­ sórdenes hipocondriacos había casos de locura melancólica, la norma fue la diferen­ ciación de estos desórdenes, ya que los primeros no estaban considerados como casos de locura y la melancolía sí. Pero el cuadro se confunde a veces debido al uso popular y coloquial. Además de la tendencia a emplear el término «melancolía» en un sentido muy amplio para cualquier tipo de estado de aflicción, se utilizaba también como si­ nónimo de hipocondría sin que indicara locura, y otras veces se utilizaba hipocondría para referirse a un tipo de locura, pero estos usos eran contrarios a la utilización que de ellos hacían comúnmente los médicos. En términos generales, tales prácticas colo­ quiales eran similares a la falta de precisión que frecuentemente vemos hoy en el uso de los términos «depresión» o «loco». Thomas Arnold (1742-1816), discípulo de Cullen, enfoca y clasifica de forma dife­ rente los desórdenes hipocondriacos en sus Observations on the Nature, Kinds, Causes, and Prevention, of Insanity, publicado hacia finales del siglo. Aunque considera que estas enfermedades eran un tanto diferentes de la melancolía, distingue con todo cui­ dado una forma insana de hipocondría de otra no insana. En contraste con Cullen y otras muchas autoridades del siglo xvm, no cambia para nada su sección sobre «insania hipocondriaca» desde la edición original de 1782-1786 a la segunda de 1806. En la

in san ia h ipo c o n d r ia c a

el paciente está continuam ente atorm enta­

do por su estado de salud, tiene una serie de sensaciones desagradables y

a veces dolorosas, a las que atiende continuam ente con gran ansiedad, y de las que rara vez puede apartar su pensam iento, ni para trabajar ni para divertirse; y, aunque las causas de esas sensaciones desagradables y dolo-

rosas son generalm ente tercas y m uchas veces incurables, su miedo, su an­ siedad y sus preocupaciones son tales que en el mejor de los casos indican una im becilidad m ental irra cio n a l e insana; y frecuentem ente le llevan a

im aginarse am enazado por espantosas enferm edades que únicam ente exis­ ten en su perturbada im aginación.

Algunos, cuando la enfermedad ha ganado terreno y están altamente exasperados, cuando el imparable darle vueltas a su desgraciado estado y a sus miserables aprensiones les produce un abatimiento y una aflicción mentales habituales, se ven afligidos por una constante impresión de me­ lancolía que ni las ocupaciones ni las diversiones pueden hacer olvidar, que ni sus propios esfuerzos ni los de los amigos pueden vencer; y, sin embar­ go, no pueden justificarla con ninguna causa determinada, y que no parece tener un objeto fijo y determinado, y, si bien difícilmente pueden describir, o ni siquiera distinguir qué es lo que los perturba, experimentan una per­ petua depresión de los ánimos, un taedium vitae que les aniquila toda ca­ pacidad de goce y, frecuentemente, en medio de toda una profusión de ben­ diciones terrenales, les convierte la vida en una carga insoportable de la que la muerte les da una perspectiva de alivio. Conforme continúa y aumenta, la vida se va haciendo cada días más in­ 279

tolerable; y se quejan de las frecuentes tentaciones que sienten de destruir­ se a sí mismos, acabando con una situación miserable en la que no sólo no tienen la más mínima esperanza de felicidad, sino que experimentan hora a hora un aumento de la peor de las desgracias, y las todavía peores apren­ siones para el futuro. Tales tentaciones reaparecen con mayor frecuencia y violencia conforme el desorden se va haciendo más fuerte, y con dema­ siada frecuencia terminan en suicidio25.

A esto añade que, comúnmente, pero no en todos los casos, este desorden está «acompañado de flatulencia y otros síntomas de un estado de desorden del estómago y los intestinos, como estiman normalmente los autores médicos, tanto antiguos como modernos, como inseparables compañeros de lo que ellos llaman melancholia hypochondriaca, o hypochondriac melancholy» (Observations, I, 177). Pero pensaba que Syden­ ham estaba un tanto equivocado «al confundirla con la histeria, de la que parece ser totalmente diferente» (pág. 180). Al hablar de sus críticos en el prefacio a la segunda edición del libro, Arnold añade algunas consideraciones de utilidad acerca de los desórdenes hipocondriacos. Reafir­ ma su idea de que hay una forma de insania adecuadamente denominada «insania hi­ pocondriaca» y deja claro que es en esencia la misma forma de melancolía a la que tantos escritores anteriores llamaron «melancholia hypochondriacal (pág. xxv-xxvi). Pa­ sando a continuación a distinguir otro tipo de enfermedad hipocondriaca que no era para él una forma de insania, a la que llamó «hipocondría simple no acompañada de insania» (pág. xxxiii).

Los grados más bajos de la hipocondría, antes de que las ideas erróneas se hagan especialmente absurdas, invariables e intensas, no las considero dentro del tipo, y la denominación, de insania, sino como meros desórdenes físicos aflictivos que afec­ tan poderosamente, y son especialmente adecuados para descomponer y perturbar la mente. Para éstos dejo su nombre clásico, y muy general, de morbus hypochondriacus, o malum hypochondriacum o, como le han llamado los escritores modernos, hypochondriasis (pág. xxvi). Dentro de este desorden menor entraban síntomas tales como «indigestión, gases, dolor y ruidos en el intestino, eructos ácidos, y toda una serie de sensaciones desa­ gradables, dolores agudos, debilidad, e incluso decaimiento de los espíritus y aflicción de la mente» (pág. xxvii). Y la relación de esta enfermedad con la insania hipocondria­ ca no era más que «la de un síntoma acompañante y una causa ocasional» (págs. xxviixxviii). Además, con el apoyo de citas de Erasmus Darwin, observa que la insania hi­ pocondriaca frecuentemente es «confundida con la hipocondría en la conversación po­ pular», subrayando de nuevo más adelante que la primera es un tipo de insania y la última no lo es (págs. xlviii-xlix). Al explicar esta diferenciación y al considerar la hi­ pocondría y la insania hipocondriaca, y relacionada una con otra en un continuum de gravedad, Arnold seguía los pasos de Hoffmann y demás. Aunque se inclina por las teorías de Hartley y su lenguaje de movimientos y vi­ braciones, Arnold no utiliza esquema patofisiológico sistemático para explicar las di­ versas formas de la insania. Sus esfuerzos conceptuales se dirigen más hacia la cons­ trucción de un gran sistema nosológico dentro de la tradición dieciochesca desarrolla­ 280

da por Sauvages, Cullen y demas, y que refleja el alto concepto en que tenia las teo­ rías de Sydenham acerca de la clasificación de enfermedades. Construye una «Tabla de las especies de la insania» en que aparecen dos categorías principales, Insania ideal e Insania nocional, que se podría acercar a lo que hoy llamaríamos insania alucinatoria e insania delirante; y los tipos dentro de estas dos divisiones se basaban en las descripciones de conjuntos de síntomas «dibujados con algún cuidado y exactitud directamente del natural» (pág. liii). La insania hipocondriaca entraba en el grupo de las insanias «nocionales» o delirantes. A continuación organiza sus teorías explicatorias dentro de un elaborado sistema de causas remotas y causas próximas, dividiendo las causas remotas en corporales y men­ tales. Las corporales comprenden: 1) «causas internas como las directamente localiza­ das en el cerebro, sus vasos y membranas»; 2) «causas externas como las que operan mecánicamente sobre ese órgano»; 3) causas sistemáticas que pueden comprender di­ rectamente al cerebro entre las localizaciones afectadas o pueden afectarlo gradual e indirectamente, y 4) causas que afectan primariamente a otras localizaciones y al cerebro por simpatía (II, 5); y causas mentales como: 1) «aplicación [exageradamente] in­ tensa de la mente»; 2) «pasiones de diversos tipos ya sean repentinas, violentas o ha­ bituales»; 3) «una excesiva actividad de la imaginación», y 4) «la imbecilidad de la men­ te» (II, 10-11). En cuanto a «las causas próximas de la insania, sea cual fuere la causa o las causas remotas que pueda tener su origen, ésta está localizada en el cerebro» (II, 274). Éstas comprenden: 1) «las pequeñas arterias del cerebro que pueden estar en un estado de excesiva actividad»; 2) «el cerebro puede verse comprimido por una gradual acumulación en sus venas y senos, y sin ningún aumento de la actividad de sus ar-2 terias»; 3) «agua u otras sustancias preternaturales... o partes abultadas por enferme­ dad» que pueden comprimir la «sustancia medular» del cerebro, y 4) «puede haber un cambio en la textura íntima e invisible de lo que HARTLEY llama las partículas infini­ tesimales de la sustancia medular del cerebro» (II, 279-280). A continuación, Arnold pasa a enumerar las causas de la insania hipocondriaca en particular.

a) El canal alimentario y todo el aparato de los instrumentos de quilificación son, en ciertas ocasiones, las partes que primero sufren y la cabeza sólo se ve afectada como consecuencia del desorden de estos órganos importantes... b) Con frecuencia, no obstante, la cabeza parece ser la primariamente afectada... En estos casos, los sín­ tomas nerviosos y otros, que afectan a otras partes del cuerpo distantes [del cerebro] son sólo consecuencia del estado desordenado del cerebro, c) En otros casos, la ca­ beza y el resto del cuerpo parecen sufrir al mismo tiempo y por la misma causa co­ mún; como cuando el desorden procede del exceso de disipación y trasnoche, del de vida sedentaria y de estudio, o de excesos habituales en la comida, la bebida y el amor. En todos casos, sin embargo, los nervios sufren mucho, y los síntomas predo­ minantes son los sentimientos desagradables e incómodos (II, 309-310).

Otro discípulo de Cullen, Benjamín Rush (1745-1813), trata la hipocondría de ma­ nera poco acostumbrada. Utilizando el término partial derangement (trastorno parcial) como sinónimo, utiliza la idea de insania parcial, que ya muchos otros habían utiliza­ do, para definir y describir la melancolía26. Tras observar que «el trastorno parcial con­ siste en errores de opinión y de conducta sólo acerca de un tema, con cordura mental en todos o casi todos los demás temas», afirma que los nosólogos contemporáneos ha281

bian identificado dos formas de insania parcial, a saber: «Cuando afecta a las perso­ nas, asuntos o situación sólo del paciente, y va acompañada de angustia, se ha llama­ do hipocondría. Cuando se amplía a objetos exteriores al paciente y va acompañada de placer, o de ausencia de angustia, se ha llamado melancolía. Hay diferentes grados de los mismos actos morbosos del cerebro, y en ocasiones entremezclan sus sínto­ mas»27. Rush no estaba satisfecho con estos nombres, por lo que acuñó los términos tristim anía para el primero y amenomania para el segundo (Diseases of the M ind, págs. 73-74). Sus objeciones con respecto al término hypochondriasis radicaban en que aludía a una parte del cuerpo y a la asociación que se había producido entre el térmi­ no y la idea de una enfermedad imaginaria. Observa también que «la hipocondría, o tristimanía se ha confundido a veces con la histeria», procediendo a diferenciarlas por una serie de razones (págs. 74-76). Subraya que la hipocondría es «inducida principal­ mente por causas mentales, y en especial por aquellas que actúan sobre el entendi­ miento, por medio de las pasiones y las facultades morales», mientras que la histeria es «producida principalmente por causas corporales» (pág. 74). Su descripción de la «hypochondriasis o tristimanía» comprende todos los síntomas familiares: los que se presentan en el cuerpo..., dispepsia, estreñimiento o diarrea..., flatulencia..., abdomen túmido, especialmente el lado derecho; apetito deficiente o exagera­ do; fuertes deseos venéreos acompañados de emisiones nocturnas de semen o ausen­ cia de deseo, y a veces impotencia; insensibilidad al frío; a veces dolores en las ex­ tremidades similares al reumatismo; tos, pies fríos; palpitaciones en el corazón; do­ lor de cabeza; vértigo; tenitus aurium...; facilidad para el desmayo; insomnio o sueño sobresaltado; falta de disposición para levantarse de la cama... En cuanto a los [síntomas] que se presentan en la mente, el síntoma caracterís­ tico de esta forma de perturbación es la angustia, cuyas causas son numerosas y de carácter personal (págs. 76-78). A continuación detalla ejemplos de estas «causas», que resultan ser ideas deliran­ tes acerca de aflicciones corporales y diversos delirios emparentados con los citados frecuentemente en anteriores descripciones de la melancolía; y observa que estas di­ versas ideas delirantes son consistentemente degradantes para el paciente (págs. 78-80). Observa que tales pacientes son «quisquillosos y a veces irascibles... Se pelean con sus amigos y parientes. Cambian de médico y de remedios», y algunos de ellos cambian frecuentemente de domicilio (págs. 81-82). Concluye su descripción afir­ mando que pueden aparecer síntomas más extremos, como desesperación, deseos de morir e incluso suicidio (págs. 93-95). Hay varios puntos aquí que merecen especial atención. Al ver la hipocondría como «el grado menor de trastorno», Rush parece seguir la corriente dieciochesca que con­ cebía esta enfermedad dentro de un continuum de gravedad que iba de ésta a la manía pasando por la melancolía (pág. 73). Pero incluso un apresurado examen de su des­ cripción clínica deja claro que él había fundido la descripción de la hipocondría y la de la melancolía típicas del siglo XVIII en una sola entidad clínica que denominaba «hypochondriasis»; para Rush no hay una enfermedad diferenciada con ese nombre que no fuera un tipo de insania. Además, si bien el contenido clínico de su síndrome de hipocondría o tristimanía comprendía todo lo que se había integrado en el viejo nom­ 282

bre de melancolía hipocondriaca y que Arnold había denominado «insania hipocondria­ ca», también comprendían la mayor parte de lo que durante mucho tiempo se había entendido por melancolía como término genérico de una de las categorías principales de la insania. Por otro lado, Rush separa los estados monodelirantes de naturaleza exal­ tada o por lo menos no afligida de su contexto dieciochesco como un grupo minoritario dentro de las locuras melancólicas; y afirma, sorprendentemente, que debería dárseles el nombre de amenomanía», comentando también que este desorden es «un grado su­ perior a la hipocondría, y que frecuentemente sucede a ésta» (pág. 133). Al explicar las enfermedades en general, Rush desarrolla su propia teoría unitaria de la enfermedad, pasando de la importancia que da Cullen al sistema nervioso a des­ tacar «una enfermedad primaria del sistema sanguífero», especialmente de las arte­ rias28. Su teoría comprende la reducción a niveles patológicos del «movimiento» y «la excitación del sistema», con movimientos «irregulares» o «convulsivos», también lla­ mados «excitación morbosa». Esta actividad era de naturaleza «mecánica» y resultado de las «textura elástica y muscular» de los vasos sanguíneos. Los desórdenes mentales constituían otro conjunto más de enfermedades con aproximadamente las mismas cau­ sas básicas y la misma patogenia que otras enfermedades. «La causa de la locura está principalmente en los vasos sanguíneos del cerebro, y... depende del mismo tipo de ac­ ciones morbosas e irregulares que producen las demás enfermedades arteriales (D i­ seases of the M ind, págs. 15-16). Hay varios temas significativos que se repiten en lo relativo a la hipocondría en autores que tratan el tema a lo largo del siglo X IX 29. En primer lugar, siguió siendo corriente que se reconociera como una enfermedad diferenciada, que no entraba den­ tro de la locura y que presentaba los mismos síntomas que tradicionalnpnte se ha­ bían asociado con la hipocondría. Lo más corriente es que éstos fueran dispepsia y otros problemas abdominales, aflicción y una preocupación exagerada por casi todas las sensaciones físicas y enfermedades menores; y, con menor frecuencia pero común­ mente, palpitaciones y otras quejas relacionadas con el sistema circulatorio, un sen­ timiento de debilidad e inercia. Con considerable frecuencia, se destacaba que la hi­ pocondría era un desorden no demente, que había que diferenciar de la insania hipo­ condriaca o melancólica hipocondriaca, así como de la melancolía, y que era diferente y sin relación con la histeria*. Además, frecuentemente se agrupaba con otros siste­ mas no dementes o se fundía con ellos, a veces bajo la denominación de «desórdenes nerviosos» o «perturbaciones mentales», corriente que condujo en su momento a la neu­ rasthenia de Beard y las neurosis de Freud30. Segundo, la insania hipocondriaca o melancolía hipocondriaca se distinguía nor­ malmente de la hipocondría, considerándose como un desorden más grave que ésta y una forma de insania; frecuentemente se consideraba como un agravamiento de la hi­ pocondría y el estadio siguiente dentro de un continuum de gravedad. Además del com­ plejo de síntomas asociados con la hipocondría, normalmente implicaba un agrava­

* Ocasionado por las discusiones que rodearon el caso no reconocido como insania de Luigi Buranelli, Jo C. Bucknill llegó a una diferenciación interesante y muy cuidadosa entre hipocondría y melancolía en Asylum J. Ment. Ski., 1855, /, págs. 213-215. Tomando de las actas del juicio la feliz frase de que «las infundadas y absurdas ideas» del prisionero eran «ilusiones resultantes de la hipocondría, y no delirios producidos por la in * sania», Bucknill sigue el camino de Cullen y demás manteniendo que todas las enfermedades hipocondriacas son desórdenes no dementes, por lo que se diferencian de la melancolía, que es una forma de insania.

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miento de las diversas quejas somaticas y un aumento de la preocupación por los sín­ tomas reales y posibles hasta el nivel de ideas delirantes. A algunos autores les preocupaba menos la cuidadosa diferenciación de hipocon­ dría y melancolía hipocondriaca. Algunos las juntaban en una sin considerarla una forma de locura, generalmente destacando la naturaleza irreal de las preocupaciones somáticas del paciente. Tanto si se diferenciaban cuidadosamente como si se juntaban en una, estos di­ versos desórdenes hipocondriacos se colocaban generalmente en el grado anterior a la melancolía dentro de un continuum de gravedad, siendo esta última una forma de in­ sania, resultante de un agravamiento. Había, también, algunos autores, como Griesinger, que concebían estos desórdenes dentro de este continuum , pero como estadios de una única enfermedad y no como enfermedades diferenciadas. En cuanto a las diversas tendencias que explican los estados hipocondriacos, las teorías de la circulación vascular, como las de Rush, no encontraron demasiada acep­ tación entre las siguientes generaciones. Las teorías en que era el aparato gastroin­ testinal o diversos órganos abdominales la localización primaria, todavía quedaba al­ gún autor que las defendía, pero cada vez eran más minoritarias, incluso durante la primera parte del siglo XIX. Por entonces la teoría predominante era la de que la loca­ lización primaria era el sistema nervioso. Repasando estos temas, Tuke, aunque sus­ cribe esta teoría como «indudablemente la más correcta», afirma que «al mismo tiem­ po, aplicada universalmente, es demasiado exclusiva, ya que, en muchos casos, el de­ sorden intestinal es el origen de la afección mental y que, aliviada la primera, se cura la segunda» («Mental Disorder», pág. 231). Particularmente influyentes en la primera parte del siglo fueron Etienne-Jean Georget (1795-1828) y Jean Pierre Falret (1794-1870). Georget sostenía que la hipocondría era esencialmente «una afección del cerebro» y no del sistema nervioso en general, con otros órganos afectados secundariamente (ibid.). Poco después, con la debida consideración a la opinión de Georget, Falret sostenía con todavía más fuerza que esta enfermedad tenía su origen en un desorden cerebral31. Con cambiante énfases en el propio cerebro o el sistema nervioso en general, ésta fue la opinión prevaleciente a lo largo del resto del siglo; aquellos que todavía seguían man­ teniendo la idea de cualquiera otra localización primaria consideraban que el sistema nervioso se veía afectado secundariamente. Además, los que sostenían teorías que hoy llamaríamos «psicosomáticas» solían pensar en factores intelectuales, morales o emo­ cionales como causa del estado patológico del sistema nervioso. Y luego había teorías, como la de la hypochondria sine materia diferenciada de la hypochondria cum materia, precedentes novecentistas de las modernas teorías psicógenas.

Enfermedad de origen nervioso caracterizada por conciencia y ansiedad morbosa por la salud y las funciones físicas. ... Como síntoma en grado variable, es característica de ciertos temperamentos y estados de debilidad del sistema nervioso; pero en su grado extremo es un síntoma de insania, y con frecuencia constituye el principal factor de diagnóstico de la insa­ nia, denominada en este caso insania hipocondriaca o melancolía hipocondriaca. Está estrechamente relacionada con la melancolía, con su depresión de los espí­ ritus y su concentración de la mente en uno mismo, pero difiere de ella en que el melancólico está absorto en sus propios pensamientos, frecuentemente indiferente ante su propia salud y alimentación, mientras que el hipocondriaco está constante284

mente ocupado en la consideración de sus sensaciones corporales. Estas pueden ser vagas y generales, o pueden formularlas con respecto a un órgano determinado. El hipocondriaco lee literatura médica, consulta a diversos médicos, examina sus pro­ pias secreciones, teme esta o aquella complicación, analiza y exagera todos los más pequeños síntomas, es consciente de su digestión, su respiración, su circulación, se administra innumerables remedios que rápidamente cambia por otros. Puede tener claras ideas delirantes acerca de la causa específica de su mala salud, pero también puede no tenerlas y estar simplemente absorto en las sensaciones y los desastres de su propio cuerpo32.

Así pues, al comenzar el siglo xx, la vieja tendencia a considerar la hipocondría como «estrechamente relacionada» con la melancolía, «en la que con frecuencia deri­ va», seguía en actividad; y los rasgos depresivos seguían siendo parte importante del cuadro clínico33. Durante este siglo ha seguido habiendo una constelación básica de síntomas a la que se daba el nombre de hipocondría: inusitada preocupación por las sensaciones corporales y los síntomas físicos; preocupaciones o creencias de que tales manifestaciones son reflejo de enfermedades físicas a las que no se encuentra base al­ guna ni orgánica ni fisiológica; y una tendencia exagerada a quejarse de estos sínto­ mas y preocupaciones. En las descripciones que aparecen en los libros de texto de psi­ quiatría del siglo xx, los rasgos depresivos han ido haciéndose gradualmente menos frecuentes. Aunque no acompañamiento obligatorio, ha habido muchos casos en que las preocupaciones han llegado al punto de convertirse en delirantes. Con o sin estos rasgos depresivos asociados, este complejo sintomático ha sido ca­ talogado frecuentemente como una enfermedad diferenciada de carácter no psicòtico. En la primera parte del siglo estos casos eran comúnmente denominados «hipocon­ dría» pero, llegado al momento, se puso de moda el término «neurosis hipocondriaca», probablemente por influencia del término dado por Freud a esta dolencia, neurosis real*. Cuando la neurastenia era todavía considerada una enfermedad, algunos autores tuvieron interés en diferenciar este desorden de la hipocondría, mientras que otros su­ girieron que ambos desórdenes estaban relacionados entre sí o ambos estrechamente relacionados con la depresión34. En los casos en que las preocupaciones somáticas se exageraban hasta el delirio, en la primera parte del siglo algunos seguían utilizando los viejos nombres insania hipocondriaca y melancolía hipocondriaca. Pero, sin embar­ go, cada vez con más frecuencia las tendencias hipocondriacas, incluidos los delirios somáticos, pasaron a ser considerados como aspectos de algunos casos de esquizofre­ nia y de algunos casos de melancolía en el sentido de depresión psicòtica. En asocia­ ción con la melancolía, los rasgos hipocondriacos se consideraban como parte del sín­ drome de la melancolía involutiva, tipo de depresión psicòtica que surgió y desapare­ ció después como enfermedad independiente durante este siglo. Todos estos diversos problemas están bellamente captados en resumen por David K. Henderson (1884-1965) y Robert D. Gillespie (1897-1945):

* [Sigmund Freud], «On Narcissim: An Introduction», en The Standard Edition of the Complete Psych gical Works of Sigmund Freud, ed. James Strachey et al., 24 vols., Londres, Hogarth Press, 1955, XIV:83-84. Aunque no se ha utilizado mucho como diagnóstico, la idea de neurosis hipocondriaca persistió en diversos textos modernos y ocupa un lugar en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders I I (1968) y el DSM -III (1980) después de haber sido abandonada en el DSM-I (1952).

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Como síntoma aparece en muchas formas de enfermedad mental. Es muy común en las depresiones, sobre todo en las del período involutivo. También aparecen como parte del síndrome esquizofrénico, en que las ideas hipocondriacas son totalmente grotescas. En algunos casos la hipocondría es de origen histérico, y con no poca fre­ cuencia lo que en un examen superficial parece ser hipocondría es en realidad un estado de ansiedad crónica. Pero en algunas ocasiones la convicción y preocupación hipocondriaca se presenta sin que sea posible demostrar que forma parte de ninguno de los síndromes mayores36.

Como podemos ver, se ha venido discutiendo una y otra vez «si existe la hipocon­ dría como ente en sí o si es siempre parte de otro síndrome», pero cuidadosamente es­ tudios de amplias series de casos recientemente realizados sugieren que «no existe tal ente hipocondría primaria, que siempre se da como parte de otro síndrome, general­ mente de una depresión»37. Luego, desde el punto de vista de los investigadores de los estados depresivos. Schuyler se inspira en los estudios del factor norma de Grinker et al. para describir cuatro tipos de depresión, uno de los cuales era el hipocondriaco38. Para un tan conocedor de los síndromes hipocondriacos como Ladee minimiza, en cam­ bio, las conexiones entre éstos y la depresión39. Otra forma más de considerar la relación entre la hipocondría y la depresión apa­ rece detalladamente estudiada en un valioso y reciente estudio de Katon, Kleinman y Rosen40. Para ellos la depresión es «la enfermedad biopsicosocial prototípica con sín­ tomas biológicos o vegetativos característicos, cambios psicológicos del sentimiento y el entendimiento y frecuentemente con tensiones sociales anteriores y consecuencia para el sistema de apoyo social como resultado de la enfermedad»41. La tendencia que tiene cualquier paciente de este desorden a atender al aspecto somático de su estado es un factor importante de somatización. Calificando la somatización como «una me­ táfora para la angustia personal», estos autores demuestran hasta qué punto el apar­ tarse de los cambios afectivos y enfocar la mente en las quejas somáticas y vegetati­ vas es la forma preferida de expresión de muchos de estos pacientes en diversas cul­ turas no occidentales y en ciertos subgrupos dentro de las culturas occidentales. Y con­ ciben el desorden depresivo grave como un conglomerado de tendencias afectivas y ras­ gos somáticos con posibilidad de ser percibidos por el paciente o por los de su entorno como cambios afectivos, como quejas somáticas, o como una combinación de ambos, según los efectos determinantes de diversos factores individuales y socioculturales.

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Capítulo XII

TRISTEZA, DUELO Y MELANCOLÍA

Con raíces en el francés y el inglés antiguo, la palabra grief significó durante mucho tiempo dificultades, peligros, incomodidades, dolor o perturbación mental y tristeza o duelo1. También del inglés antiguo, sorrow tenía normalmente un menor margen de significados qu t grief, pero compartía los de tristeza y perturbación o sufrimiento men­ tal, especialmente cuando se trataba de un estado de aflicción como respuesta a una pérdida. También con raíces en el inglés antiguo, sadness tenía significados muy pró­ ximos a los de sorrow. El término latino tristitia, que significaba sadness, sorrow, grief, duelo, aflicción, estaba muy estrechamente emparentado con él. Tenía estos signifi­ cados en las literaturas clásica, medieval y renacentista, apareciendo normalmente en los textos médicos (como síntoma básico de la melancolía), en los teológicos (como un pecado cardinal) y en los escritos acerca de los sentimientos (como uno de sus efectos básicos). Fue la raíz del hoy obsoleto tristesse de la lengua inglesa, el actual tristesse de la francesa, o el tristeza de la española. De raíz del inglés antiguo, el verbo to bereave significa privar, robar, desposeer a una persona de algún bien. Después de aproximadamente mediados del siglo xvii, pasó a significar fundamentalmente bienes inmateriales, como la vida o la esperanza, ex­ cepto en el caso de la pérdida de parientes por muerte; bereft se hizo común para in­ dicar lo primero, y bereaved para indicar la pérdida de seres queridos causada por la muerte. En el siglo xviii, bereavement aparece con el significado del hecho o el estado de verse separado o privado de algo, pero especialmente de seres queridos y debido a la muerte. También con raíz del inglés antiguo, m ourningv iene de un verbo que sig­ nifica sentir tristeza, pena, duelo, especialmente debido a la muerte de una persona. Como nombre, hace mucho que significa el sentimiento o la expresión de tristeza o pena por la muerte de alguien. En la literatura moderna sobre estos términos, bereavement se define generalmen­ te como la reacción ante la pérdida de alguien estrechamente relacionado con uno, pér­ dida normalmente causada por la muerte. Grief también se utiliza para referirse a esta reacción, pero es más común que denote la respuesta emocional ante la pérdida. 287

Y mourmng ha significado durante mucho tiempo lo mismo que grtef, pero más re­ cientemente ha pasado a significar el proceso psicológico que tiene lugar ante la pér­ dida, el proceso de ir aceptando gradualmente la pérdida o renunciar a la persona2. Hay algunos hechos paradójicos en los muchos siglos de relación entre sadness y grief asociadas a la pérdida y la sadness, la tristeza de la melancolía enfermedad. En­ tre los síntomas principales de la melancolía están el miedo y la tristeza, frecuente­ mente caracterizada como sin causa o sin causa aparente. Y, no obstante, muchos au­ tores observan que una de las posibles causas desencadenantes de la melancolía es la pesadumbre y la tristeza (grief y sadness) ocasionadas por la pérdida de un ser queri­ do, evidentemente una tristeza con causa. Por otro lado, tales pérdidas y la pesadum­ bre y tristeza resultantes no conducían necesariamente a la melancolía. Generalmen­ te, la experiencia de la pérdida o privación de un ser querido, seguida de tristeza y un proceso de duelo, se pasaba sin que degenerara en la enfermedad denominada melan­ colía. El duelo y sus emociones constituía claramente un estado mental inusitado, pero que, por perturbador que fuera, no aparecía normalmente en las listas de enfermeda­ des. En alguna ocasión aparecía el comentario de que la disposición o temperamento melancólico era el factor clave de aquellos casos de tristeza posterior a la pérdida que derivaban en melancolía.

TRISTEZA, DUELO Y CONSUELO

Las raíces de la consolatio hay que buscarlas en las literaturas de la Grecia y la Roma clásicas. Los temas de la confortación y el consuelo se desarrollan en un conjunto de argumentos que se ofrecían al doliente en forma de simples cartas o de tratados filo­ sóficos. Estas consolationes se dirigían a los afligidos por diversas desgracias, funda­ mentalmente la pérdida de seres queridos causada por la muerte.

Del conjunto de argumentos (solada), un grupo es aplicable a la persona afligida, el otro a la causa de la aflicción. Entre los primeros, los pensamientos más comunes son los siguientes: la fortuna es todopoderosa —uno ha de prever sus golpes (preemeditatio), ¿ha muerto un ser querido?—, recordemos que todos los hombres son mor­ tales; lo importante no es haber vivido mucho sino virtuosamente; el tiempo cura todas las heridas, pero el prudente ha de buscar alivio no en el tiempo sino en la razón, poniendo por sí mismo fin a su pena; lo perdido sólo era «prestado»— agra­ dezcamos haberlo poseído—. En cuanto a la muerte, causa de esta aflicción, es el fin de todos los males; aquel que lloramos no sufre; los dioses lo han salvaguardado de las pruebas de este mundo. A estos loci communes los consoladores añadían a veces el elogio del muerto, y casi siempre ejemplos de hombres que sobrellevaron la des­ gracia con valor3.

Normalmente todo esto se presentaba en forma un tanto intelectualizada, colocan­ do a la razón como consolador supremo. No obstante, Séneca considera «el afecto de los familiares como principal fuente de confortación», y los viejos consoladores cris­ tianos, «aun recurriendo a argumentos paganos, pudieron renovar el género por la im­ portancia que dan a la emoción y por las fuentes de su inspiración, que eran a la vez bíblicas, éticas y místicas»4. 288

Dentro de la tradición que parte de De la tristeza de Crantor (ca. 335-ca. 275 a.C.), escrito para un amigo que había perdido a sus hijos, la literatura de conso­ lación se convirtió en un cuerpo de escritos y principios con personalidad propia que se aplicaban a la confortación del apenado5. Al trazar esta tradición se citan general­ mente la Consolatio de Cicerón (106-43 a.C.), hoy perdida, que escribió para consolarse de la muerte de su hija Tulia, y partes de sus Disputati Tusculanae, tanto la una como las otras inspiradas reconocidamente en la obra de Crantor; igualmente se citan va­ rias de las Epistulae Morales ad Lucilium , de Séneca (ca. 4 a.C.-65 d.C.) así como dos de sus Consolationes, las conocidas como A d Marciam y Ad Polybium7; y también re­ conociendo la valía de Crantor dos de los ensayos de Plutarco (ca. 46-120 d.C.) reco­ gidos en sus Moralia, Consolatio ad Apollonium y Consolatio ad Uxorem, esta última escrita a su esposa al enterarse de la muerte de su hija Timoxena, de dos años de edad8. En contraste con los estoicos, que sostenían que la tristeza y la pena eran sen­ timientos reprensibles que había que eliminar, Crantor tiene fama de haberlos consi­ derado como algo natural, pero que hay que mantener dentro de determinados límites. Aunque menos duro de lo considerado típicamente estoico, Cicerón sigue la tradición estoica que concibe los sentimientos y las emociones como desórdenes del alma y a las personas por ellos afectadas como claramente poco prudentes y sabias. Suscribía la opinión de que la filosofía era la medicina de las almas afligidas, y que el sabio o el filósofo eran quienes debían actuar de médicos del alma empleando el saber filosó­ fico como cura de esas almas. Como con otros sentimientos, el filósofo debía atraer la razón del sufriente con consejos consolatorios en un esfuerzo para hacer desaparecer, o por lo menos someter, la pena y la tristeza. En una de sus Epistulae acerca de la pérdida de un ser querido y la consiguiente aflicción y dentro de la línea estoica, pero con modificaciones, Séneca recomendaba una tristeza moderada en vez de una total ausencia de ella, pero amonesta vivamente contra la tristeza en los demás casos. Aun­ que con un tono más amable que el típicamente estoico, Séneca utiliza los argumentos consolatorios estándar en sus Consolationes. «Todos los hombres han de morir; no he­ mos de apesadumbramos ni por nosotros ni por el muerto; el tiempo aliviará la tris­ teza^ pero hagamos que la razón lo haga antes» (Moral Essays, II, viii). En su Conso­ latio ad Apollonium, luchando por «la mitigación de la pena» y por poner fin al proceso de duelo, Plutarco aprecia lo natural de la pesadumbre ante la pérdida. Para él había un tiempo para el dolor y un tiempo para el consuelo en un esfuerzo para poner fin a la pena; admitía que el consuelo podía ofrecerse antes de tiempo. Se oponía a cual­ quier esfuerzo estoico, pero sostenía la opinión de que «sensato aquel que se mantiene dentro de los límites de lo apropiado». «La razón exige, pues, que los hombres de saber ni se muestren indiferentes ante tales calamidades ni tampoco exageradamente afec­ tados» (Moralia, II, 113). Dentro de este espíritu, Plutarco se ocupa después de varios temas consolatorios tradicionales y ofrece una amplia antología de extractos de esta literatura. En su Consolatio ad Uxorem, los temas son muy parecidos, pero el tono y la forma son mucho más personales, reflejando tanto su relación con la persona a que quiere consolar como el que él comparte la pérdida (VII, 575-605). Fuera de este marco, aunque a veces algo mezclados con él, aparecen los temas estoicos típicos: la muerte es el destino final de todos y cada uno, la vida es un prés­ tamo de la Divinidad, la pena inmoderada no es natural y no beneficia ni al doliente ni al muerto, la tristeza del que se queda ha de ser controlada por la razón. Retenien289

•an parte de la forma y la sustancia de sus orígenes clásicos, la consolatio cristiai desarrolla añadiendo consejos religiosos al servicio de la confortación, el estí►y el apoyo por ver pasar un mal trago al desposeído9. Se ofrece subrayando los res recuerdos del muerto, asegurando al doliente que se reunirá con él en el más y haciendo que vuelva a despertarse la conciencia del sufriente de que pertenece undo de los vivos. La idea de que era normal y probablemente necesario un pe►de aflicción, antes de que el consuelo fuera apropiado o pudiera servir de ayuda, iue no nueva, se fue haciendo algo cada vez más aceptado. Dentro de una línea pa es apreciable en la literatura consolatoria clásica, hay un giro que se aparta s duras admoniciones y exhortaciones vigorosas para que cese el duelo, hacia una >rtadora apreciación del dolor con argumentaciones que tienden a aliviarlo. El énpasa de la admonición al doliente para que haga cesar su aflicción hacia la idea \r un alivio a esa aflicción. Y el consuelo se convierte en un tema destacado de eratura cristiana. llo largo de los muchos siglos que siguen, la consolación sigue siendo importante tradición cristiana, sobre todo como confortación para los afligidos. Con varia­ os y adaptaciones según las épocas y las culturas, la literatura de la consolación o evolucionando, pero, a su vez, ha retenido mucho de su pasado, tanto en forma >en contenido. La importancia de esta literatura ha podido aumentar o disminuir n las épocas, pero las influencias tanto del mundo clásico como de la patrística eron siendo importantes. Filósofos y poetas interpretaron interesantes variacio*obre los temas familiares, siendo el Renacimiento especialmente proteico a este ;cto. Ha habido innumerables manuales para el sufriente y guías para consoladon las diversas literaturas religiosas, y los teólogos han discutido una y otra vez ira lo mejor para los dolientes y cuáles las variaciones sobre temas consolatorios lebían ofrecérseles. Esta rica tradición gira alrededor de aquellos que han sufrido rdida de algún ser querido, los dolientes, los afligidos, generalmente concebidos >un grupo diferenciado que sufre una desgracia mayor de entre todas las muchas -acias, un grupo de angustiados, apesadumbrados y agobiados por un estado meno habitual, pero ni anormales, ni que padecieran enfermedad o indisposición al, excepto en el caso de una minoría para quienes la angustia se prolonga en exo los lleva a un estado de enloquecimiento.

«TRISTEZA SIN CAUSA»

eza sin causa, o alguna frase semejante, aparece como elemento común de las des* iones de la melancolía durante el siglo xvi, aunque la idea no es ni mucho menos a en esa época. No aparece en la mayor parte de las primeras descripciones de la ncolía, pero en el famoso Problema X X X aristotélico, al tratar del temperamento ncólico, el autor comenta que, cuando el temperamento es «más frío de lo normal, ace una desesperación sin fundamento»10. Celso, en sus consejos terapéuticos para ilancolía, parece dar a entender esa idea al recomendar que el estado de aflicción aciente «sea reprobado con dulzura como sin razón de ser»11. Posteriormente, en [lo vi, Alejandro de Tralles incluye la «tristeza sin razón» entre los síntomas de Jancolía y, para comprobar el progreso del paciente con el tratamiento, recomien­

da especial atención a si se esta aliviando o no «su tristeza sin fundamentos»^. Es importante observar, no obstante, que estos autores creían que la melancolía estaba causada por la bilis negra; más que sugerir una total «ausencia de causa», en «sin cau­ sa» se refería claramente a una ausencia del tipo de acontecimiento que se suponía tenía la posibilidad de desencadenar un estado de tristeza, como pérdidas, desenga­ ños, fracasos, y similares. Durante el siglo xvi fue convirtiéndose en algo convencional señalar que la triste­ za de la melancolía era una tristeza sin causa. A finales del siglo, Du Laurens estaba siguiendo la costumbre al decir de la melancolía: «Definiremos (como otros buenos au­ tores hacen) un tipo de estado enfermizo sin fiebre, que tiene como compañeros habi­ tuales al miedo y la tristeza sin ninguna causa aparente»13. Bright, contemporáneo de Du Laurens, ilustra eficazmente la idea de «sin causa» de esos «miedo y tristeza» de la melancolía:

Vemos evidentemente por experiencias ciertas personas que disfrutan de todas las comodidades que la riqueza puede procurar en esta vida, y de todo lo que la amis­ tad puede ofrecer de bueno, y gozan de toda la seguridad de que se puede gozar, y, sin embargo, se ven embargados por la dificultad y destrozados con un miedo tal que no pueden recibir consuelo alguno ni esperanzas de seguridad, a pesar de que no tie­ nen nada que temer, ni razón para su descontento, ni causa alguna de peligro, sino, bien al contrario, todo tipo de confortación y congratulación. No estando, pues, esta pasión movida por ninguna adversidad presente o inminente, se atribuye a la me­ lancolía la parte más gruesa de la sangre14. '■ Tras dejar constancia de lo muy típico que era a comienzos del siglo XVII, Burton utiliza la definición de Du Laurens haciéndola suya y glosando sus diferentes elemen­ tos. Con respecto a la por entonces tradicional frase miedo y tristeza sin ninguna razón aparente, Burton afirma que «sin causa se añade últimamente para diferenciarlos de todos los demás casos normales de miedo y tristeza»15. Y, al tratar de la melancolía y sus «signos en la mente», menciona especialmente «tristeza... sin causa evidente; pe­ sadumbre, pero no pueden saber por qué» (Anatomy, pág. 331). Hacia finales del siglo XVII ya era mucho menos común el citar los síntomas fun­ damentales de la melancolía como «sin causa», convirtiéndose esto en la costumbre nor­ mal en el cambio de siglo. En la década de 1690 Hoffmann describe la melancolía como «asociada a la tristeza y el miedo sin ninguna causa manifiesta»16, pero ya era algo totalmente minoritario, y durante el siglo XVIII es claramente infrecuente encontrar este tipo de comentario en los escritos médicos que tratan de la melancolía. A la luz del hecho de que la mayoría de los autores que abandonaron la idea de la «tristeza sin causa» en esta época hicieron suya la idea de la insania parcial como característica de la melancolía17, parece que se pasara de la perturbación afectiva como rasgo cen­ tral de ésta a considerarla un desorden intelectual, con presencia de síntomas afecti­ vos secundarios. A finales del siglo XIX vuelven a aparecer en los textos médicos que hablan de la melancolía frases reminiscentes de los tradicionales sin causa o sin causa aparente. Re­ flejando una corriente que vuelve a considerar la melancolía como un desorden afec­ tivo, Krafft-Ebing afirma que «el fenómeno fundamental de la melancolía consiste en una depresión emocional dolorosa que no tiene una causa externa, o que la que tiene 291

es insuficiente»18. En A Dictionary of Psychological Medicine de Tuke, en la década de 1890, Mercier se hacía eco de la opinión de muchos al decir que la melancolía era «un desorden caracterizado por un sentimiento de sufrimiento que excede lo justificado por las circunstancias en que el paciente se halla»19. Con Kraepelin, y posteriormente otros, la tendencia fue la de considerar muchos casos de melancolía y depresión como «por lo común independientes de causas exter­ nas»20, lo que condujo al concepto de depresión endógena, que continúa la tradición del «sin causa aparente» acompañada de la suposición de factores orgánicos o biológicos subyacentes como causa. Ha habido numerosas frases relacionadas con ésta, como «de­ presión excesiva», «depresión injustificada», o «depresión desproporcionada para los factores causales», por nombrar sólo algunas. Todas estas diversas frases, desde la tristeza sin causa a las variantes modernas, dan por hecho o implican una categoría de tristezas en que la causa es aparente y fá­ cilmente reconocida por la mayoría; tristeza en respuesta a una pérdida, a un desen­ gaño, a un fracaso, etc. Muchas veces estas tristezas se han catalogado como melan­ colías o depresiones, sobre todo cuando el estado de infelicidad ha parecido despropor­ cionado para la causa. La categoría surgida en el siglo XX de depresión reactiva se uti­ lizó para muchas de estas tristezas, especialmente cuando la tristeza o depresión era relativamente grave, pero parecía razonablemente proporcionada a la causa aparente. Sin embargo, hay, y siempre ha habido, estados de infelicidad de naturaleza específi­ camente triste, que no se han considerado desórdenes clínicos, sino que se han visto como meros episodios, si bien no comunes, dentro del espectro de lo normal en la con­ dición humana. Casos de tristeza, pesadumbre y duelo asociados con la pérdida de un ser querido aparecen en todas las categorías clínicas que acabamos de mencionar, pero la mayoría de estas tristezas por pérdida, por infelices que fueran, se han considerado generalmente como dentro de lo normal en la experiencia humana, y han constituido una parte de la «tristeza con causa» de la literatura acerca de la melancolía.

LA PÉRDIDA COMO CAUSA DE LA MELANCOLÍA

Durante mucho tiempo la etiología de la melancolía se discutió principalmente sobre la base de un exceso de bilis negra, y los seis no-naturales que van emergiendo gra­ dualmente como factores que podían engendrar ese exceso. En su tratado sobre la me­ lancolía Ishaq ibn Imran presta más atención de lo que se había hecho hasta el mo­ mento a los factores psicológicos como causas posibles, mencionando entre ellos la pér­ dida de seres queridos, de bienes atesorados y el exceso de actividad intelectual; cau­ sas todas ellas mencionadas también por Constantino Africano en su De Melancholia, que deriva de la obra de Ishaq, y que serán comunes en posteriores listas de causas posibles21. Como las ideas de Ishaq salen fundamentalmente de Rufo de Éfeso, es po­ sible que estos factores psicológicos aparecieran como causas posibles en Rufo, pero los fragmentos que nos han quedado de la obra de éste no nos permiten saber si es así o no. Gradualmente la mención de pérdidas, desengaños, fracasos y exceso de actividad mental se fueron convirtiendo en un lugar común en la relación de causas que pueden conducir a la melancolía enfermedad. A comienzos del siglo xvn, Platter deja cuidado292

sámente constancia de estos factores, afirmando que «la tristeza , pág. 32. 39 Kendell, Classification..., pág. 113. 40 Aubrey Lewis, «“Endogenous” and “Exogenous”: A Useful Dichotomy?», Psychol. Med., 1971, 1, págs. 191-1%. 41 Ibid., pág. 193. 42 Gillespie, «Clinical Differentiation», pág. 308-311. 43 Lewis, «“Endogenous” and “Exogenous”...», pág. 194. 44 Edward Mapother, «Discussion on Manic-Depressive Psychosis», B rit Med. J., 1926, 2, págs. 872*879 [873]. 45 Aubrey Lewis, «Melancholia. A Clinical Survey of Depressive States», /. Ment. Sci., 1934, 80, págs. 277-378. ídem., «States of Depression». 46 Joe Mendels y Carl Cochrane, «The Nosology of Depression: The Endogenous-Reactive Concept», Amer. J. Psychiat., 1968, 124, supl., págs. 1*11 [10]. 47 Además del estudio de Mendels y Cochrane, puede consultarse sobre las muchas discusiones entre se­ paratistas y unitarios, MJ. Heron, «A Note on the Concept Endogenous Exogenous», Brit. J. Med. Psychol, 1965, 38, págs. 241-245, y Lewis, «“Endogenous” and “Exogenous”». 48 Heeron, «Endogenous-Exogenous», pág. 245. 49 Eli Robins y Samuel B. Guze, «Classifications of Affective Disorders. The Primary-Secondary, The En­ dogenous-Reactive, and the Neurotic-Psychotic Concepts», en Thomas A. Williams, Martin M. Katz y James A. Shields (eds.), Recent Advances in the Psychology of the Depressive Illness, Washington, United States Go­ vernment Printing Office, 1972, págs. 283-293 [284]. 50 Robert A. Woodruff, Jr., George E. Murphy, y Marijan Herjanic, «The Natural History of Affective Di­ sorders. I. Symptons of 72 Patients at the Time of Index Hospital Admission», J. Psychiat, Res., 1967, 5, págs. 255-263 [257]. 51 Joseph Mendels, Concepts of Depression, Nueva York, John Wiley & Sons, 1970, págs. 37-38. 52 Ibid., pág. 38. 53 Ibid., págs. 38-40. 54 George Winokur, Depression. The Facts, Oxford, Oxford University Press, 1981, págs. 27-38. 55 Robert L. Spitzer et. al. (eds.), Diagnostic and Statistical M anual of Mental Disorders, 3.a ed., Washing­ ton, American Psychiatric Association, 1980, págs. 205*224. 56 Robert L. Spitzer, Jean Endicott, Robert A. Woodruff, Jr., y Nancy Andreasen, «Classification of Mood Disorders» en Gene Usdin (ed.), Depression. Clinical, Biological and Psychological Perspectives, Nueva York, Brunner/Mazel, 1977, págs. 73*103 [74-75]. 57 Donald F. Klein, «Endogenomorphic Depression. A Conceptual and Terminological Revision», Arch. Gen. Psychiat., 1974, 31, págs. 447-454. 58 J. Craig Nelson, Dennis S. Chamey y Donald M. Quinlan, «Evaluation of the DSM-III Criteriafor Me­ lancholia», Arch. Gen. P sy chiat1981, 38, págs. 555*559 [555]. 59 Kendell, Classification of Depressive Illness. Id. «The Classification of Depressions: A Review of Contem­ porary Confusion», Brit. J. Psychiat., 1976,129, págs. 15-28. Mendels y Cochrane, «Nosology of Depression»; Gerald L. Klerman, «Affective Disorders», en Armand M. Nicholi, Jr. (ed.), The Harvard Guide to Modem Psychiatry, Cambridge, Harvard Universityty Press, 1978, págs. 253-281: Mendels, Concepsts of Depression. 60 [Freud], Standard Edition..., XIV:239. 61 Karl Abraham, «Notes on the Psyco-Analytical Investigation and Treatment of Manic-Depressive Insa­ nity and Allied Conditions», en [Abraham], Selected Papers, págs. 137*156 [137]. 62 Karl Abraham, «A Short Study of the Development of the Libido, Viewed in thelight of Mental Disor ders», en [Abraham], Selected Papers, págs. 137-156 [137]. 63 Ibid., págs. 457-459. « Ibid., pág. 459. 65 Sandor Rado, Psychoanalysis of Behavior. Collected Papers, 2 vols., Nueva York, Grune & Stratton, 1956-1962,1:46, 50.

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“ Otto renichel, The Psychoanalytic Iheory of Neurosis, Nueva York, W.W. Norton, 1945, pags.de/-4Ub. 67 Aunque los temas que se tratan en lo que sigue aparecen recurrentemente en los escritos de Klein, he utilizado fundamentalmente «A Contribution to the Psychogenesis of Manic-Depressive States» (1935) y «Mour­ ning and Its Relation to Manic-Depressive States» (1940): Melanie Klein, Contributions to Psycho-Analysis, 1921-1945, intr. Ernest Jones, Londres, Hogarth Press, 1948, págs. 282-338 [312]. 68 Edward Bibring, «The Mechanism of Depression», en Phyllis Greenacre (ed.), Affective Disorders. Psychoa­ nalytic Contributions to their Study, Nueva York, International Universities Press, 1953, págs. 13-48 [13-14], 69 Edith Jacobson, Depression. Comparative Studies of Normal, Neurotic and Psychotic Conditions, Nueva York, International Universities Press, 1971. 70 Esta parte se debe a las siguientes revisiones: Mendels, Concepts of Depression, págs. 71-93; Joseph J. Schildkraut, «The Biochemistry of Affective Disorders: A Brief Summary», en Nicholi (ed.), Harvard Guide, págs. 81-91; A.P. Zis y F.K. Goodwin, «The Amine Hypothesis», en E.S., Paykel (ed.), Handbook of Affective Disorders, Nueva York, Guildford Press, 1982, págs. 175-190; y Joseph J. Schildkraut, Alan I. Green, y John J. Mooney, «Affective Disorders: Biochemical Aspects», en Harold I. Kaplan y Berjamin J. Sadock (eds.), Compre­ hensive Texbook of Psychiatry/IV, 4.a éd., 2 vols., Baltimore, William & Wilkins, 1985,1:769-778. 71 Schildkraut et a l, «Affective Disorders...», pàg. 777. 72 Mendels, Concepts of Depression, págs. 77-78. 73 René A. Spitz, «Anaclitic Depression», Psa. Study of the Child, 1946, 2, págs. 313-342. 74 George L. Engel y Franz Reichsman, «Spontaneous and Experimentally Induced Depressions in an In­ fant with a Gastric Fistula. A Contribution to the Problem of Depression», J. Amer. Psa. Assoc., 1956, 4, págs. 428-452. 75 I. Charles Kaufman y Leonard A. Rosenblum, «The Reaction to Separation in Infant Monkeys. Anaclitic Depression and Conservation-Withdrawal», Psychosomatic Medicine, 1967, 29, págs. 648-675. 76 Aaron T. Beck, Depression. Causes and Treatment, Filadelfia, University of Pennsylvania Press, 1967. 77 Aaron T. Beck, Cognitive Therapy and the Emotional Disorders, Nueva York, International Universities Press, 1976. 78 Martin E.P. Seligman, Helpleness. On Depression, Development, and Death, San Francisco, W.H. Free­ man, 1975. 79 Jules Bemporad, «Critical Review of the Major Concepts of Depression», en Silvano Arieti y Jules Bemporad, Severe and M ild Depression: The Psychotherapeutic Approach, Nueva York, Basic Books, 1978, págs. 11-56 [40]. 80 Mendels, Concepts of Depression, pág. 64. 81 Ibid., págs. 64-70. 82 Anthony J. Marsella, «Depressive Experience and Disorder Across Cultures», en Henry C. Triandis et al. (eds.), Handbook of Cross-Cultural Psychology, 6 vols., Boston, Allyn and Bacon, 1980, VL237-289. 83 Véase la valiosa revisión de las pruebas de tales diferencias y sus diversas explicaciones en Myma M. Weissman y Gerald L. Klerman, «Sex Differences and the Epidemiology of Depression», Arch. Gen. Psychiatry, 1977, 34, págs. 98-111.

CAPÍTULO X. - LAS VARIAS RELACIONES ENTRE MANÍA Y MELANCOLÍA

1 Hipócrates [Works of Hippocrates], trad, y ed. W.B.S. Jones y E.T. Withington, 4vols., Cambridge, Har­ vard University Press, 1923-1931, IV:185. 2 Caelius Aurelianus, On Acute Diseases and on Chronic Diseases, ed. y trad. I.E. Drabkin, Chicago, Uni­ versity of Chicago Press, 1950, pág. 563. 3 Ibíd.t pág. 539. 4 Ibid., págs. 539-541. 5 Ibid., pág. 561. 6 Aretaeus, The Extant Works of Aretaeus, The Cappadocian, ed. y trad. Francis Adams, Londres, Syden­ ham Society, 1856, pág. 299. 7 Galeno, On the Affected Parts, trad, y ed. Rudolph E. Siegel, Basilea, S. Karger, 1976, págs. 89-94. 8 Ibid., pág. 83. 9 Galeno, Opera omnia, ed. C.G. Kuhn, 20 vols., Leipzig, Cnobloch, 1821-1833, VII:202, XIV:740-741. 10 [Rufus], Oeuvres de Rufus d'Ephèse, ed. y trad. C. Daremberg y C.E. Ruelle, París, J.B. Baillière, 1879, págs. 356-357. 11 Galeno, On the Affected Parts, pág. 88.

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1¿ [Alejandro de lrallesj, Oeuvres Medicales d Alexandre de i ralles, ed. K Brunet, 4 vols., rans, r. Oeuth ner, 1933-1937,11:223-237. 13 Ibid., 11:226.

14 [Pablo de Egina], The Seven Books ofPaulus Aeginata, trad, y ed. Francis Adams, 3 vols., Londres, Syden ham Society, 1844-1847,1:383-384. 15 Ibid ., 1:383. 16 Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Dell y Paul Jordan-Smith, Nueva York, Tudor 1948, págs. 121-122. 17 Thomas Willis, Two Discourses Concerning the Soul of Brutes..., trad. S. Pordage, Londres, Thomai Dring, Ch. Harper and John Liegh, 1683, pág. 188. La desiptentia latina de Willis se inglesizó como «raving pero debería haberse traducido por «pérdida de la razón». 18 Kenneth Dewhurst, Thomas Willis's Oxford Lectures, Oxford, Sandford, 1980, pág. 131. 19 Kenneth Dewhurst (ed.), W illis‘s Oxford Casebook (1620 52), Oxford, Sandford, 1981, pág. 126. 20 Ibid., pág. 127. 21 Kenneth Dewhurst, «A Seventeenth-century Symposium on Manic-depressive Psychosis», Brit. J. Med Psychol., 1962, 35, págs. 113-125. 22 Friedrich Hoffmann, Fundamenta Medicinae, intr. y trad. Lester S. King, Londres, Mac Donald, 1971 pág. 71. 23 Ibid., pág. 72. 24 [Herman Boerhaave], Boerhaave s Aphorisms. Concerning the Knowledge and Cure of Diseases, Londres W. y J. Innys, 1755, pág. 312. 25 G.A. Lindeboom, Herman Boerhaave. The Man and his work, Londres, Methuen, 1968, págs. 3, 355-374 26 Gerard van Swieten, The Commentaries upon the Aphorisms of Dr. Herman Boerhaave, 11 vols., Lon dres, John and Paul Knapton, 1754-1759, XI:2. 27 Robert James, A Medical Dictionary..., 3 vols., Londres, T. Osborne, 1743-1759, XI: manía. 28 [Richard Mead], The Medical Works of Richard Mead, M.D., Londres, C. Hitch et a i, 1762, págs. 485-486 29 John Baptist Morgagni, The Seates and Causes of Diseases..., trad. Benjamin Alexander e introd. Pau Klemperer, 3 vols., Nueva York, Hafner, 1960,1:144. 30 R. Brookes, The General Practice of Physic..., 5.a éd., 2 vols., Londres, J. Newberry, 1765,11:138. 31 [Editors], Encyclopaedia Britannica..., 3 vols., Edimburgo, A. Bell and C. Macfarquahar, 1771,111:149-151 32 Stanley W. Jackson, «Melancholia and Partial Insanity», J. Hist. Behav. Sci., 1983, 19, págs. 173-184. 33 William Cullen, First Lines of the Practice of Physic, 2 vols, en uno, ed. John Rotheram, Nueva York E. Luyckinck, 1806, pág. 486. 34 Ibid., pág. 497. 35 Joseph Townsend, A Guide of Health... Designed Chiefly for the Use of Students, 2 vols., Londres, Cox 1795-1796,11:94. 36 Alexander Crichton, An Inquiry into the Nature and Origin of Mental Derangement..., 2 vols., Londres T. Cadell, junior, y W. Davies, 1798,11:220. 37 John Haslam, Observations on Insanity..., Londres, F. and C. Rivington, 1798, págs. 12-13. 38 Ibid., págs. 9-10. 39 Ph. Pinel, A Treatise on Insanity..., trad. D.D. Davies, Sheffield, Cadell and Davies, 1806, pág. 145. 40 Ph. Pinel, Traité Médico-Philosophique sur V Aliénation Mentale, ou La Manie, Paris, Richard, Caille et Ravier, 1801, págs. xxviii-xxix. 41 Johann Christian Heinroth, Textbook of Disturbances of the Soul and Their Treatment, trad. J. Schmorak e introd. George Mora, 2 vols., Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1975,1:64. 42 Ibid., 1:182, 186. 43 George Man Burrows, Commentaries on the Causes, Forms, Symptoms, and Treatment, Moral and Me­ dical, of Insanity, Londres, Thomas and George Underwood, 1828, págs. 250-252. 44 E. Esquirol, Mental Maladies. A Treatise on Insanity, trad., E.K. Hunt, Filadelfia, Lea and Blanchard, 1845, págs. 202-203. 45 Jules Baillarger, «Note sur un genre de folie dont les accès sont caractérisés para deux périodes régu­ lières, Tune de dépression et l'autre d‘excitation», Bolletin de VAcadémie Impériale de Médecine, 1853-1854,19, págs. 340-352 (31 en 1854). 46 Jean-Pierre Falret, «Mémoire sur la folie circulaire, forme de maladie mentale caractérissée par la re­ production successive et régulière, de Tetat maniaque, de Pétat mélancolique, et d‘un intervalle lucide plus ou moins prolongé», Bulletin de VAcadémie Impériale de Médecine, 1853-1854, 19, págs. 382-400 (14 febr. 1854).

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Sigue a ésta una contestación de Falret (págs. 414*415), todas de la misma reunión de la Académie y publica­ das en el mismo número del Bulletin. La publicación anterior de Falret es «Marche de la folie», Gazette des Hôpitaux, 14 en, 1851; esta y otras conferencias de Falret de la Gazette des Hôpitaux, 1850-1851, se reimpri­ mieron todas juntas en J.P. Falret, Leçons cliniques de Médecine Mentale..., París, J.B. Baillière, 1854. Esta pu­ blicación salió después de que hubiera comenzado la controversia. 47 Falret, «Marche de la folie», pág. 19. 48 Baillarger, «Note sur la folie circulaire», pág. 352. 49 Falret, «Mémoire sur la folie circulaire», págs. 389, 398-399. 50 Baillarger, Bull. Acad. Imp. Méd., 1853-1854,19, págs. 401-414. 51 Otto M. Marx, «Wilhelm Griesinger and the History of Psychiatry: A Reassessment», Bull. Hist. Med., 1972. 46. págs. 519-544. 52 W. Greisinger, Mental Pathology and Therapeutics, 2.a ed., trad. C. Lockhart Robertson y James Ruther­ ford, Londres, New Sydenham Society, 1867, pág. 207. 53 Ibid., pág. 234. Además de la frase a que nos referimos directamente, añadió un breve párrafo en que parafraseaba sus puntos de vista. 54 Antoine Ritti, «Circular Insanity», en A Dictionary of Psychological Medicine..., ed. D. Hack Tuke, 2 vols., Filadelfia, P. Blakiston, Son, 1892,1:214-229 [215]. Ritti ya era una autoridad en la materia desde la aparición de su Traité clinique de la folie à double forme, Paris, 1883. 55 Estas diversas opiniones están seguidas en Smith Ely Jeliffe, «Cyclothemia — A Mild Form of ManicDepressive Psychoses and the Manic-Depressive Constitution», Amer. J. Insanity, 1911, 67, págs. 661-676. 56 Emil Kraepelin, Psychiatrie. Ein Lehrbuch fü r Studirende und Aerzte, 5.a ed., 2 vols., LeipzigJohann Am­ brosius Barth, 1896,11:359-425. 57 Emil Kraepelin, Psychiatrie... 6.a ed., 2 vols., Leipzig, Johann Ambrosius Barth, 1899,11:359-425. 58 Ibid., 11:359-361. La traducción es de Adolf Meyer en Eunice E. Winters (ed.), The Collected papers of Adolf Meyer, 4 vols., Baltimore, The Johns Hopkins Press, 1951,11:355-356. 59 G.L. Dreyfus, Die Melancholie, ein Zustandbild des manisch-depressiven Irreseins, Jena, G. Fischer, 1907. 60 Emil Kraepelin, Manic-Depressive Insanity and Paranoia, trad. R. Mary Barclay y ed. George M. Robert­ son, Edimburgo, E. & S. Livingstone, 1921, pág. 1. 61 August Hoch y John T. Mac Curdy, «The Prognosis of Involutional Melancholia», Arch, Neu­ rol. & Psychiat., 1922, 7, págs. 1-17. 62 Adolf Meyer, «The Problems of Mental Reaction Types, Mental Causes and Diseases», en Winters, Co­ llected Papers, 11:591-603 (originalmente aparecido en Psychol. B ull, 1908, 5, págs. 245-261. 63 Adolf Meyer, «Constructive Formulation of Schizophrenia», en Winters, Collected Papers, 11:471-476 [476] (originalmente se publicó en Amer. J. Psychiat, 1921-1922, 78, págs. 355-362). Aunque esta idea de la enferme­ dad maniaco-depresiva como una reacción tipo afectiva llegó a ejercer una gran influencia, la posterior termi­ nología de Meyer para el grupo maniaco-depresivo —thymergasias y thymergasic disorders— tuvo una acepta­ ción relativamente pequeña. 64 Aubrey Lewis, «Melancholia: A Historical Review»,/. Ment. Sei., 1934, 80, págs. 1*42 [24]. 65 Ibid., pág. 25.

CAPITULO XI. - HIPOCONDRIA Y MELANCOLIA

1 Gerard Chrzanowski, «Neurasthenia and Hypochondriasis», en American Handbook of Psychiatry, 2.a ed., ed. Silvano Arieti, 6 vols., Nueva York, Basic Books, 1974 1975,111:141*154 [144]. 2 Galeno, On the Affected Parts, trad, y ed. Rudolph E. Siegel, Basilea, S. Karger, 1976, págs. 91-92. 3 Andreas Laurentius, A Discourses of the Preservation of the Sight: of Melancholike Diseases: of Rheumes: and of Old Age, trad. Richard Surphlet, Londres, R. Lacson, 1599, pág. 125. 4 Felix Plater, Aodiah Cole, y Nich. Culpeper, A Golden Practice of Physick..., Londres, Peter Cole,1662, pág. 28. Hay traducción moderna de este pasaje de Oskar Diethelm y Thomas F.Heffeman en un valioso ar­ tículo, «Felix Platter and Psychiatry», J. Hist. Behav. Sci., 1965, i, pág. 1023. 5 Oskar Diethelm, Medical Dissertations of Psychiatric Interest: Printed before 1750, Basilea, S. Karger, 1971, págs. 92-93. Este pasaje está tomado de Observationum Libri Tres de Platter de 1614. 6 Platter et a l, Golden Practice, pág. 32. 7 Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Dell y Paul Jordan-Smith, Nueva York, Tudor, 1948, pág. 350.

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8 I nomas Willis, Iwo Discourses Concerning the Soul of Brutes, Which ts that of the Vital and Sensitive of Man, trad. S. Pordage, Londres, Thomas Dring, Ch. Harper, and John Leigh, 1683, págs. 192-193. 9 [Thomas Willis], Dr. Willis's Practice of Physick, Being the Whole Works of That Renowned and Famous Physician, trad. S. Pordage, Londres, T. Dring, C. Harper, and J. Leigh, 1684, págs. 81-82. 10 [Thomas Sydenham], The Entire Works of Dr. Thomas Sydenham..., 3* ed., ed. John Swan, Londres, E. Cave, 1753, pág. 408. Menciona especialmente aquí a los hombres «que llevan una vida sedentaria y que es­ tudian mucho». 11 Kenneth Dewhurst, Dr. Thomas Sydenham (1624-1689). His Life and Original Writings, Berkeley y Los Angeles, University of California Press, 1966, pág. 174. 12 Friedrich Hoffmann, A System of the Practice of Medicine..., trad., William Lewis y Andrew Duncan, 2 vols., Londres, J. Murray and J. Johnson, 1783,11:45. 13 Herman Boerhaave, Boerhaave's Aphorisms: Concerning the Knowledge and Cure of Diseases, Londres, A. Bettesworth and C. Hitch, W. Innys and R. Manby, 1735, pág. 308. 14 Stanley W. Jackson, «Melancholia and Mechanical Explanation in Eighteenth-Century Medicine»,/. Hist. Med & A ll Sci., 1983, 38, págs. 298-319. 15 Gerard van Swieten, The Commentaries upon the Aphorisms of Dr. Herman Boerhaave, 11 vols., Lon­ dres, John and Paul Knapton, 1754-1759, V:456-457. 16 B[ernard] De Mandeville, A Treatise of the Hypochondriack and Hysterick Passions..., 2.a ed., Londres, Dryeden Leach, 1715, pág. vii. 17 Richard Blackmore, A Treatise of the Spleen and Vapours: or, Hypochondiacal and Hysterical Affections..., Londres, J. Pemberton, 1725, pág. 1. 18 Nicholas Robinson, A New System of the Spleen, Vapours, and Hypochondriack Melancholy.., Londres, A. Betteswork, W, Innys, and C. Rivington, 1729, págs. 196-197. 19 George Cheyne, The English Malady: or, a Treatise of Nervous Diseases of all kinds.., Londres, C. Strahan y J. Leake, 1733, pág. 194. 20 Robert Whytt, «Observations on the Nature, Causes and Cure of those Disorders which are Commonly called Nervous, Hypochondriac,« or Hysterick», en The Works of Robert Whytt, M.D., Edimburgo, T. Becket, P.A. DeHondt, and J. Balfour, 1768, prefacio. 21 William Cullen, First Lines of the Practice of Physic, 2 vols., en 1, ed. John Rotheram, Nueva York, E. Duyckinck, 1806, págs. 470-471. 22 William Cullen, Institutions of Medicine, Part 1. Physiology, 3.a ed., Edimburgo, Charles Elliot and T. Cadell, 1785, págs. 29-32, 62-69, 73-74. 23 William Cullen, The Works of William Cullen, M.D..., ed. John Thomson, 2 vols., Edimburgo, W. Black­ wood, 1827,1;17: idem, «Lectures upon the Institutions of Medicine», 5 vols. (manuscrito no publicado de las conferencias dadas en Edimburgo en el curso 1768-1769, localizado en la Yale University Medical Historical Library), 11:236-243, 245-254, 277-287. 24 Ibid., 11:2-5, Cullen, Instituions, págs. 97-101. 25 Thomas Arnold, Observations on the Nature, Kinds, Causes, and Prevention, of Insanity, 2 vols., en 1, 2.a ed., Londres, Richard Phillips, 1806,1:174-175. 26 Stanley W. Jackson, «Melancholia and Partial Insanity»,/. Hist. Behav. Sci., 1983,19, págs. 173-184. 27 Benjamin Rush, Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind, 3.a ed., Filadelfia, J. Grigg, 1827, pág. 72. 28 Este material y el que sigue acerca de la teoría de la enfermedad de Rush está sacado de su Medical Inquiries and Observations... 3.a ed., 4 vols., Filadelfia, Mathew Carey et al., 1809,11:1-66. 29 Los temas del siglo xix que esbozamos en los siguientes párrafos están trazados partiendo de los siguien­ tes textos más representativos. E. Esquirol, Mental Maladies. A Treatise on Insanity, trad. E.K. Hunt, Filadel­ fia, Lea and Blanchard, 1845, pág. 203: George Man Burrows, Commentaries on the Causes, Forms, Symptons,... of Insanity, Londrds, Thomas and George Underwood, 1828, págs. 258-259, 466-474: James Cowles Prichard, «Hypochondriasis», en The Cyclopaedia of Practical Medicine..., ed. rev. John Forbes, Alexander Tweedie, John Conolly, and Robley Dunglison, 4 vols., Filadelfia, Lea and Blanchard, 1845,11:554-557. W. Griesinger, Mental Pathology and Therapeutics, 2.a ed., trad. C. Lockhart Robertson y James Rutherford, Londres, New Sydenham Society, 1867, págs. 211-246: Daniel H. Tuke, «On the Various Forms of Mental Disorder», Asylum J. Ment. Sci., 1857, 3, págs. 228-235. John Charles Bucknill y Daniel H. Tuke, A Manuel of Psychological Medicine..., Filadelfia, Blanchard and Lea, 1858, págs. 164-169, 314-317. William Withey Gull y Edmund Anstey, «Hypo­ chondriasis», en A Collection of the Published Writtings of William Withey Gull, ed., Theodore Dyke Acland, 2 vols., Londres, New Sydenham Society, 1894,1:287-304 [l.aed. 1868]: George H. Savage, Insanity and Allied

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Neuroses. Practical and Clinical, Londres, Cassell & Co., 1884, pigs. 128-167. George H. Savage, «Hypochon­ driasis and Insanity», en Dictionary of Psychological Medicine, ed. D. Hack Tuke, 2 vols., Filadelfia, P. Blackiston, Son, 1892,1:610-618. 30 Fischer-Homberger ha hecho algunas observaciones en esta linea: Esther Fischer-Homberger, «Hypo­ chondriasis of the Eighteenth Century — Neuroses of the Pressent Century», Bull. Hist. Med., 1972, 46, pigs. 391-618. 31 J. P. Falret, De UHypochonrie et du Suicide..., Paris, Croullebois, 1822, pigs. 370-371. 32 Joseph Jastrow, «Hypochondria», en Dictionary of Philosophy and Psychology..., ed. James Mark Baldwin, 3 vols., Nueva York, Macmillan, 1901-1905,1:491. 33 Ibid. 34 Chrzanowski, «Neurasthenia and Hypochondriasis»; F.E. Kenyon, «Hypochondriasis: A Survey of Some Historical, Clinical and Social Aspects», Int. J. Psychiat., 1966,2, pigs. 308-326; G. A. Ladee, Hypochondriachal Syndromes, Amsterdam, Elsevier, 1966. 35 Stanley Lesse, «Hypochondriasis and Psychosomatic Disorders Masking Depression», en Masked Depres­ sion, ed. Stanley Lesse, Nueva York, Jason Aronson, 1974, pigs. 53-74. 36 D.K. Henderson y R.D. Gillespie, A Text-Book of Psychiatry..., Londres, Oxford University Press, 1927, pig. 90. Este resumen se mantuvo intacto en subsiguientes ediciones, incluida la d£cima de 1969, 37 Kenyon, «Hypochondriasis», pigs. 311, 321. 38 Dean Schuyler, The Depressive Spectrum, Nueva York, Jason Aronson, 1974, pigs. 36-37. 39 Ladee, Hypochondriacal Syndromes, pigs. 44-45. 40 Wayne Katon, Arthur Kleinman y Gary Rosen, «Depression and Somatization: A Review», Amer. /. Med., 1982, 72, pigs. 127-135, 241-247. 41 Ibid., pigs. 245-246.

CAPÍTULO XII. - TRISTEZA, DUELO Y MELANCOLÍA

1 Estos y los subsiguientes significados de palabras de este capitulo se han sacado de James A. H. Murray et al. (eds.), A New English Dictionary..., 13 vols., Oxford, Clarendon Press, 1888-1933. 2 Como versión particular del uso de estos términos consúltese The Anatomy of Bereavement, de Beverley Raphael, Nueva York, Basic Books, 1983, pig. 33. 3 N. G. L. Hammond y H. H. Scullard (eds.), The Oxford Classical Dictionary, 2.a ed., Oxford, Clarendon Press, 1970, pig. 279. 4 Ibid. 5 Como historia de «toda una serie de discusiones y murmuraciones» acerca de la consolación en la litera­ tura griega temprana, ademis de un resumen del lugar que ocupa Crantor en esta tradición, véase Robert C. Gregg, Consolation Philosophy. Greek and Christian Paideia in Basil and Two Gregories, Cambridge, Mass., Phi­ ladelphia Patristic Foundation, 1975, cap. I. 6 Cicerón, Tusculan Disputations, trad. J. E. King, Cambridge, Harvard University Press, 1966. Los temas de la naciente tradición de la consolación se hallan sobre todo en los libros I y III. 7 Séneca, Ad Lucilium Epistulae Morales, trad. Richard M. Gummere, 3 vols., Cambridge, Harvard Uni­ versity Press, 1967-1971,1: epistola 63, y III: epístola 99; idem, Moral Essays, trad. John W. Basore, 3 vols., Cambridge, Harvard University Press, 1965-1975, II: libros 6 y 11. 8 [Plutarco], Plutarch’s Moralia, trad. Frank Cole Babbitt et al., 15 vols., Cambridge, Harvard University Press, 1949-1976, H: 105-211: VII: 575-605. 9 James Hastings (ed.), Encyclopaedia of Religion and Ethics, 13 vols., Nueva York, Charles Scribner's Sons, 1908-1927, IV: 71-73. 10 [Aristóteles], «Problemata», en The Works of Aristotle, ed. J. A. Smith y W. D. Ross, 11 vols., Oxford, Clarendon Press, 1908-1931, VII: 954b. 11 Celsus, De Medicina, trad. W. G. Spencer, 3 vols., Cambridge, Harvard University Press, 1953-1961,1: 301. 12 [Alejandro de Tralles], Oeuvres Médicales d ‘Alexandre de Tralles, ed. F. Brunet, 4 vols., Paris, P. Geuthner, 1933-1937, II: 230, 233. 13 Andreas Laurentius, A Discourse of the Preservation of the Sight: of Melancholike Diseases; of Rheumes, and of Old Age, trad. Richard Suphlet, Londres, Ralph Iacson, 1599, pigs. 86-87. 14 T. Bright, A Teatise of Melancholie..., Londres, Thomas Vautrollier, 1586, pig. 90.

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15 Kobert Burton, The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Dell y Paul Jordan-Smith, Nueva York, Tudor 1948, págs. 148-149. 16 Friedrich Hoffmann, Fundamenta Medicinae, trad, e introd. Lester S. King, Londres, MacDonald, 1971 pág. 71. 17 Un resumen de la historia del concepto de insania parcial puede verse en Stanley W. Jacson, «Melan­ cholia and Partial Insanity»,/. Hist. Behav. Sci., 1983,19, 173-184. 18 R. von Krafft-Ebing, Text-Book of Insanity..., trad. Charles Gilbert Chaddock, introd. Frederick Peterson, Filadelfia, F. A. Davis, 1904, pág. 286. 19 Charles Mercier, «Melancholia», en D. Hack Take, A Dictionary of Psychological Medicine, 2 vols., Fila delfia, P. Blakiston, 1892, pág. 284. 20

21 Manfred Ullmann, Islamic Medicine, Edimburgo, Edinburgh University Press, 1978, págs. 73-74; Constantini Africani, Opera..., 2 vols., Basilea, H. Petrus, 1536-1539,1: 283-284. 22 Félix Plater, Abdiah Cole, y Nich. Culpeper, A Golden Practice of Physick..., Londres, Peter Cole, 1662, pág. 31. 23 Oskar Diethelm y Thomas F. Heffernan, «Félix Platter and Psychiatry», /. Hist. Behav. Sci., 1965, 1, 10-23 [15]. 24 Michael MacDonald, Mystical Bedlam; Madness, Anxiety, and Healing in Seventeenth-century England, Cambridge, Cambridge University Press, 1981, págs. 77-78, 103. 25 Ibid., págs. 158-159. 26 Ibid., pág. 159. 27 Timothy Rogers, A Discourse Concerning Trouble of Mind, and the Disease of Melancholly, Londres, Tho­ mas Parkhurst y Thomas Ceckerill, 1691, pág. V. 28 Eugene S. Paykel, Jerome K. Myers, María N. Dienelt, Gerald L. Klerman, Jacob J. Lindenthal, y Max P. Pepper, «Life Events and Depression: A Controlled Study», Arch. Gen. Psychial., 1969, 21, 753-760. 29 [Sigmund Freud], The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, trad, y ed., James Strachey, Anna Freud, et al., 24 vols., Londres, Hogarth Press, 1953-1974, XIV: 243. Un tratamiento más detallado del tema de «duelo y melancolía», véase págs. 223-226. 30 Lorraine D. Siggins, «Mourning: A Critical Survey of the Literature», Int. /. Psa., 1966, 47, 14-25 [15]. 31 E. G., Edward Bibring, «The Mechanism of Depression», en Phyllis Greenacre (ed.), Affective Disorders: Psychoanalitic Contributions to their Study, Nueva York, International Universities Press, 1953, págs. 13-48. 32 Una discusión más detallada de la teoría de Klein puede verse en págs. 230-231. 33 Melanie Klein, «Mourning and Its Relation to Manic-Depressive States», en Melanie Klein, Contribu­ tions to Psycho-Analysis: 1921-1945, introd. Ernest Jones, Londres, Hogarth Press, 1948, págs. 311-338 [311]. 34 Erich Lindemann, «Symptomatology and Management of Acute Grief», Amer. J. Bsychiat., 1944, 101, 141-148; John Bowlby, Attachment and Loss, 3 vols., Nueva York, Basic Books, 1969-1980. 35 Colin Murray Parkes, Bereavement: Studies of Grief in Adult Life, prólogo de John Bowlby, Nueva York, International Universit Press, 1972; Colin Murray Parkes y Robert S. Weiss, Recoveryfrom Bereavement, Nue­ va York, Basic Books, 1983; Raphael, Anatomy of Bereavement. 36 Edmund H. Volkart, en colaboración con Stanley T. Michael, «Bereavement and Mental Health», en Ale­ xander H. Leighton, John A. Clausen, y Robert N. Wilson (eds.), Explorations in Social Psychiatry, Nueva York, Basic Books, 1957, págs. 281-307 [281]. 37 George L. Engel, «Is Grief a Disease? A Challenge for Medical Research», Psychosom. Med., 1961, 23, 18-22.

CAPÍTULO XIII. - LA RELIGIÓN, LO SOBRENATURAL Y LA MELANCOLÍA

1 Penelope B.R. Dobb, Nebuchadnezzar's Children: Conventions of Madness in Middle English Literature, New Haven, Yale University Press, 1974, págs. 7-10. 2 Raymond Klibansky, Erwin Panofsky y Fritz Saxl, Saturn and Melancholy. Studies in the History of Na­ tural Philosophy, Religion and Art, Nueva York, Basic Books, 1964, págs. 78-80. 3 Ibid ., págs. 79-80. 4 Ibid., pág. 80. 5 E.R. Dodds, Pagan and Christian in an Age of Anxiety, Cambridge, Cambridge University Press, 1965, pág. 53: R.A. Knox, Enthusiasm. A Chapter in the History of Religion, Nueva York, Oxford University Press, 1950, págs. 29-31, 34-39. Orígenes, Contra Celsum, trad, y ed. Henry Chadwick, Cambridge, Cambridge Uni­

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versity Press, 1965, págs. 395-398. Eusebio, The Ecclesiastical History, trad, y ed. Kirsopp Lake y J.E.L. Oulton, 2 vols., Londres, W. Heinemann, 1926-1932,1:475-477. 6 Lawrence Babb, Elizabethean Malady. A Study of Melancholia in English Literature from 1580 to 1642, Esat Lansing, Michigan State University Press, 1951, págs. 49-50, 64-66. 7 He de expresar mi deuda para con Knox, Enthusiasm, y Michael Heyd, «Robert Burton‘s Sources on Ent­ husiasm and Melancholy. From a Medical Tradition to Religious Controversy», Hist.European Ideas, 1984, 5, págs. 17-44. 8 Jean Wier, Histoires Disputes et Discours des Illusions et Impostures des Diables, des Magiciens, Infames, Sorciers et Empoisonneurs..., 2 vols., Paris, 1885,1. libro 3, caps. 5-8, y libro 4, cap. 25. 9 Reginald Scot, The Discovery of Witchraft, introd. Montague Summers, Londres, John Rodker, 1930, li­ bro 3, caps. 9-11, 17. 10 Sidney Anglo, «Melancholia and Witchcraft: The Debate between Wier, Bodin, and Scott», en Folie et Déraison à la Renaissance, Bruselas, Editons de l'Université de Bruxelles, 1976, págs. 209-298. Anglo demues­ tra eficazmente lo alejado que estaba Weyer de la irreal imagen que de él defendían Zilboorg y otros. Sobre esta imagen, véase Gregory Zilboorg y George W. Henry, A History of Medical Psychology, Nueva York, W.W. Norton, 1941, págs. 207-235. Otro estudio que da una imagen más realista de Weyer es el de Christopher Bax­ ter, «Johann Weyer's De Praestigiis Daemonum. Unsystematic Psychopathology», en Sidney Anglo (éd.), The Damned Art. Essays in the Literature of Witchcraft, Londres, Routledge & Kegan Paul, 1977, págs. 53*75. 11 Como de Weyer, Anglo nos da una valiosa perspectiva de Scot. Anglo, «Melancholia and Witchcraft», e idem., «Reginald Scot‘s Discovery of Witchcraft: Scepticism and Sadduceeism», en Anglo (ed.), Damned Art., págs. 106-139. 12 T. Bright, A Treatise of Melancholie, Londres, Thomas Vautrollier, 1568. 13 Ejemplos importantes son Meric Casaubon, A Treatise Concerning Enthusiasm..., 2.a ed., Londres, Ro­ ger Daniel, 1656 [reproducción facsimilar, introd. PaulJ. Korshin, Gainesville. Scholars* Facsimiles & Reprints, 1970]; Henry More, Enthusiasmus Triumphatus..., Londres, J. Flesher, 1656; y Joseph Glanvill, The Vanity of Dogmatizing, Londres, H. Eversden, 1661. 14 Tengo que agradecer aquí el excelente repaso del tema que hace Michael Heyd en «The Reaction to Ent­ husiasm in the Seventeenth Century. Towards an Integrative Approach», f. Mod. Hist., 53, págs. 258-280. 15 Thomas Willis, Two Discourses Concerning the Soul of Brutes..., trad. S. Pordage, Londres, Thomas Dring, Ch. Harper, y John Leigh, 1683, pág. 199. 16 Richard Blackmore, A Treatise of the Spleen and Vapours..., Londres, J. Pemberton, 1725, pág. 158. 17 François Boissier de Sauvages, Nosologie Méthodique..., 3 vols., Paris, Hérissant, 1771,11:730-731. 18 William Cullen, A Synopsis of Methodical Nosology..., de la 4.a ed. corregida y muy aumentada, trad. Henry Wilkins, Filadelfia, Parry Hall, 1793, pág. 121. 19 William Buchan, Domestic Medicine..., nueva edición corregida, aumentada a partir de la última revi­ sión del autor, Boston, Joseph Bumstead, 1813, pág. 289. Este pasaje apareció en la primera edición, publicada en Edimburgo en 1769, y permaneció sin cambios en las siguientes ediciones. Esta influyente obra disfrutó de más de cien diferentes ediciones a lo largo de los cien años siguientes, incluidas diecinueve en vida del autor. Se tradujo a numerosos idiomas extranjeros y fue ampliamente leída en Europa y los Estados Unidos así como en Gran Bretaña. 20 Aunque esta sección dedicada a la melancolía religiosa no estaba en la primera edición de 1769, empezó a aparecer en las ediciones de principios de la década de 1770. 21 Thomas Arnold, Observations on the Nature, Kinds, Causes, and Prevention, of Insanity, 2.a éd., 2 vols., Londres, Richard Phillips, 1806,1:217-218. Todas las citas que hacemos de la obra de Arnold aparecen de la misma manera en su primera edición (1782-1786). 22 Johann Christian Heinroth, Textbook of Disturbances ôf Mental Life..., trad. J. Schmorak, introd. George Mora, 2 vols., Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1975,1:195. 23 John Charles Bucknill y Daniel H. Tuke, A Manual of Psychological Medicine..., 2 vols., Filadelfia, Blan­ chard and Lea, 1858, págs. 172-173. 24 D. Hack Tuke, A Dictionary of Psychological Medicine..., 2 vols., Filadelfia, T. Blakiston, Son, 1892,11:797. 25 W. Griesinger, Mental Pathology and Therapeutics, 2.a éd., trad. C. Lockhart Robertson y James Ruther­ ford, Londres, New Sydenham Society, 1867, pág. 240. 26 R. von Krafft-Ebing, Text-Book of Insanity..., trad. Charles Gilbert Chaddock, introd. Frederick Peter­ son, Filadelfia, F.A. Davis, 1904, pág. 301.

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CAPITULO XIV. - LA UCANTROPlA

1 [Oribasio], Oeuvres d'Oribase, ed. U.C. Bussemaker y C. Daremberg, 6 vols., París, J.B. Bailliére, 1851-1876, V:414-415. 2 Claudio Galeno, Opera Omnia, ed. C.G. Kühn, 20 vols., Lipsiae [Leipzig], Cnobloch, 1821-1833, XIX:719*720. 3 [Pablo de Egina], The Seven Books of Paulus Aeginata, trad, y ed. Francis Adams, 3 vols., Londres, Syden­ ham Society, 1844-1847,1:389-390. 4 Manfred Ullmann, Islamic Medicine, Edimburgo, Edinburgh University Press, 1978, pág. 78. 5 [Tommaso Garzoni], The Hospital of Incurable Fooles..., Londres, Edward Blount, 1600, pág. 19. Me se­ ñaló este pasaje Babb, que lo cita como representativo (Lawrence Babb, The Elizabethean Malady..., East Lan­ sing, Michigan State University Press, 1951, pág. 44. 6 Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Dell y Paul Jordan-Smith, Nueva York, Tudor, 1948, págs. 122-123. 7 Kenneth Dewhurst, Thomas Willis's Oxford Lectures, Oxford, Standford Publications, 1980, pág. 129. 8 Thomas Willis, Two Discourses Concerning The Soul of Brutes, Which is that of the Vital and Sensitive of M an..., trad. S. Pordage, Londres, Thomas Dring, Ch. Harper, y John Leigh, 1683, prefacio. 9 Dewhurst, Willis's Lectures, págs. 125-129. 10 Stanley W. Jackson, «Melancholia and Partial Insanity», / Hist. Behav. Sci., 1983, 19, págs. 173-184. 11 Stephen Blancard, A Physichal Dictionary..., Londres, Samuel Crouch y John Gellibrand, 1684, pág. 182. Publicado por primera vez en 1679, esta traducción del latín representa el primer diccionario médico publicado en inglés. 12 Robert James, A Medical Dictionary..., 3 vols., Londres, T. Osborne, 1743-1745, ll'.lycanthropia. 13 [Herman Boerhaave], Boerhaave‘s Aphorisms: Concerning the Knowledge and Cure of Diseases, Londres, John W. y J. Innys, 1735, pág. 324. 14 Gerard van Swieten, The Commentaries upon the Aphorisms of Dr. Herman Boerhaave, 11 vols., Lon­ dres, John and Paul Kanpton, 1754-1759, XL137. 15 François Boissier de Sauvages, Nosologie Méthodique..., 3 vols., Paris, Hérissant, 1770-1771,11:737-738. 16 William Cullen, Synopsis of Methodical Nosology..., de la 4.a éd., corregida y muy aumentada, trad. Henry Wilkins, Filadelfia, Parry Hall, 1793, págs. 121-122. 17 Thomas Arnold, Observations on the Nature, Kinds, Causes, and Prevention, of Insanity, 2 vols., en uno 2.a éd., Londres, Richard Phillips, 1806,1:121-122. 18 Johann Christian Heinroth, Textbook of Disturbances of Mental Life..., trad. J. Schmorak, introd. George Mora, 2 vols., Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1975,1:208. 19 J.E.D. Esquirol, Mental Maladies. A Treatise on Insaniaty, trad. E.K. Hunt, Filadelfia, Lea and Blan­ chard, 1845, págs. 250-251. 20 W. Griesinger, Mental Pathology and Therapeutics, 2.a éd., trad. C. Lockhart Robertson y James Ruther­ ford, Londres, New Sydenham Society, 1867, págs. 79-80. 21 E.G., Frida G. Surawicz y Ricard Banta, «Lycanthropy Revisited», Can. Psychiat. Assoc, f , 1975, 20, págs. 537-542. Harvey A. Rosenstock y Kenneth R. Vincent, «A Case of Lycanthropy», Amer. J. Psychiat., 1977, 134, págs. 1147-1149.

CAPÍTULO XV. - LA MELANCOLÍA AMOROSA

1 Plutarco, The Lives of the Noble Grecians and Romanes..., trad, del griego al francés por James Amyot, y del francés al inglés por Thomas North, 5 vols., Londres, Nonesuch Press, 1929-1930, IV:274-274. El inglés de la traducción de la Loeb Classical Library es un poco menos colorido, pero la historia es esencialmente la misma. [Plutarco], Plutarch's Lives, trad. Bernadotte Perrin, 11 vols., Cambridge, Harvard University Press, 1920, IX: 13-17. 2 [Areteo], The Extant Works of Aretaeus, the Capadocian, ed. y trad. Francis Adams, Londres, Sydenham Society, 1856, pág. 300. 3 Claudii Galeni, Opera Omnia, ed. C.G. Kuhn, 20 vols., Lipsiae [Leipzig]. Cnobloch,, 1821-1833, XVIIIB:18. 4 A.J. Brock, Greek Medicine. Being Extracts Illustrative of Medical Writers from Hippocrates to Galen, Lon­ dres, J.M. Dent, 1929, págs. 213-214. 5 Galeno, On the Passions and Errors of the Soul, trad. Paul W. Harkins, introd. e interpret. Walter Riese, Columbus, Ohio State University Press, 1863, pág. 32.

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6 Ibid., pág. 48. 7 Caelius Aurelianus, On Acute Diseases and On Chronic Diseases, ed. y trad. I.E. Drabkin, Chicago, Uni­ versity of Chicago Press, 1950, págs. 557-559. 8 [Oribasius], Oeuvres d ’Orivbase, ed. U.C. Bussemaker, y C. Daremberg, 6 vols., París, J.B. Baillière, 1851-1876, V:413-414. 9 [Pablo de Egina], The Seven Books of Paulus Aeginata, trad, y ed. Francis Adams, 3 vols., Londres, Syden­ ham Society, 1844-1847,1:390-391. 10 Avicennae, Liber CanonisDeMedicinis..., trad. Andreas Alpagus, Venetiis Venecia,Junta, 1582, pág. 206. 11 Andreas Laurentius, A Discourse of the Preservation of the Sight; of Melancholike Diseases; of Rheumes; and of Old Age, trad. Richard Surphlet, Londres, R. Iacson, 1599, págs. 117-118. 12 Oskar Diethelm y Thomas F. Heffernan, «Felix Platter and Psychiatry», ]. Hist. Behav. Sci., 1965, 1, págs. 10-23. 13 Daniel Sennertus, N. Culpeper, y Abdiah Cole, Practical Physick..., 2 vols., Londres, Peter Cole, 1662-1664,1:157-159. A pesar de la forma de presentación en la portada, Sennert es el autor y Culpeper y Cole los traductores. 14 James Ferrand, Erotomania or A Treatise Discoursing of the Essence, Causes, Symptômes, Prognostics, and Cure of Love, or Erotique Melancholy, trad. Edmund Chilmead, Oxford, L. Lichfield and... Edward Forrest, 1640, pág. 4. 15 Como estudio definitivo de la historia de esta idea equivocada, véase Lowes, «Loveres Maladye of He­ roes», Modem Philology, 1914,11, págs. 491-546. 16 Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, ed. Floyd Dell y Paul Jordan-Smith, Nueva York, Tudor, 1948. Se dedican más de doscientas páginas a la melancolía amorosa de esta edición en octavo, y más de cua­ renta y cinco a los celos como un tipo de melancolía amorosa. En la edición de Shilleto, de formato menor, son casi trescientas y más de sesenta y dos, respectivamente. 17 Esta observación la hizo Babb y es enormemente acertada (Lawrence Babb, The Elizabethan Malady. A Study of Melancholia in English Literature from 1580 to 1642, East Lansing, Michigan State University Press, 1951, págs. 128-174. Especialista y excelente conocedor de Burton, Babb nos da en esta obra un valiosísimo estudio de todo el material del Renacimiento sobre la melancolía en general, incluida la melancolía amorosa. 18 Oskar Diethelm, Medical Dissertations of Psychiatric Interest. Printed before 1750, Basilea, S. Karger, 1971, págs. 61-70. 19 Thomas Willis, Two Discourses Concerning the Soul of Brutes Which is that of the Vital abd Sensitive of Man, trad. S. Pordage, Londres, Thomas Dring, Ch. Harper, and John Leigh, 1683, pág. 188. 20 [Friedrich Hoffmann], A System of the Practice of Medicine..., trad. William Lewis y Andrew Duncan, 2 vols., Londres, J. Murray and J. Johnson, 1783,11:300. 21 [Richard Mead], The Medical Works of Richard Mead, M.D., Londres, C. Hitch and L. Hawes, et al., 1762, págs. 484-485. 22 Robert James, A Medicinal Dictionary..., 3 vols., Londres, R. Osborne, 1743-1745, hamor. 23 François Boissier de Sauvages, Nosologie Méthodique..., 3 vols,., Paris, Hérissant, 1771,11:728-730. 24 LJ. Rather, M ind and Body in Eighteenth Century Medicine: A Study Based on Jerome Gaub's «De regimine mentis», Berkeley y Los Angeles. University of Califormia Press, 1965, págs. ix, 149-152. 25 William Cullen, A Synopsis of Methodical Nosology..., de la 4.a ed. corregida y muy aumentada, trad. Henry Wilkins, Filadelfia, Parry Hall, 1793, pág. 121. 26 E. Esquirol, Mental Maladies. A Treatise on Isanity, trad. E.K. Hunt, Filadelfia, Lean and Blanchard, 1845, pág. 200. El subrayado es mío. 27 John Charles Bucknill y Daniel H. Tuke, A Manual of Psychological Medicine..., Filadelfia, Blanchard and Lea, 1858, pág. 213. 28 G. Fielding Blandford, Insanity and Its Treatment..., Filadelfia, Henry C. Lea, 1871, págs. 189-190. 29 E.G., James Cowles Prichard, A Treatise on Insanity..., Filadelfia, Haswell, Barrington and Haswell, 1837, pág. 28. Ernst von Feuchtersleben, Tje Principles of Medical Psychology..., trad, y ed. H. Evans Lloyd y B.G. Babington, Londres, Sydenham Society, 1847, pág. 281, y T.S. Clouston, Clinical Lectures on Mental D i­ seases, Londres, J. & A. Churchill, 1883, pág. 317. 30 Forbes Winslow, On Obscure Diseases of the Brain, and Disorders of the M ind..., Filadelfia, Blan­ chard & Lea, 1860, págs. 171-172. 31 D. Hack Tuke (ed.), A Dictionary of Psychological Medicine..., 2 vols., Filadelfia, P. Blakinston, Son, 1892, 1:460.

390

i¿ James Mark Baldwin (éd.), Dictionary of Philosophy and Psychology..., 2 vols., Nueva York, Macmillan, 1901,1:340. 33 R. von Krafft-Ebing, Text-Book of Insanity..., trad. Charles Gilbert Chaddock, introd. Frederick Peter­ son, Filadelfia, F.A. Davis, 1904, págs. 284-285. 34 Lo que sigue se debe al útil estudio sobre este orden de M. David Enoch W.H. Trethowan, y J.C. Barker, Some Uncommon Psychiatric Syndromes, Bristol, John Wright & Sons, 1967, págs. 13*24. Véase también Elisa­ beth Renard, Le Docteur Gaétan Gatian De Clérambault. Sa Vie et son oeuvre, Paris, Librairie Le François, 1942, págs. 113-133. La fuente principal para la obra de De Clérambault es Gaëtan G. De Clérambault, Oeuvre Psychiatrique..., 2 vols., Paris, Presses Universitaires de France, 1942. 35 Enoch et a i, Some Uncommon Psychiatric Syndromes, pág. 20. 36 Entre los diversos artículos recientes que citan uno o varios casos, el de Hollender y Callahan es quizás el más representativo y juicioso (Marc H. Hollender y Alfred S. Callahan III, «Erotomania or de Clérambault Syndrome», Arch. Gen. Psychiat., 1975, 32, 1574-1576. 37 David E. Raskin y Kathleen E. Sullivan, «Erotomania», Amer. J. Psychiat., 1974, 131, págs. 1033-1035.

CAPÍTULO XVI. - NOSTALGIA

1 George Rosen, «Nostalgia. A "Forgotten” Psychological Disorder», Psychol. Med., 1975, 5, págs. 340-345. Todo este capítulo debe mucho al valioso estudio de Rosen. 2 Carolyn Kiser Anspach, «Medical Dissertation on Nostalgia by Johannes Hofer, 1688», Bull. Hist. Med., 1934,2, págs. 376-391, 380-381. Este artículo incluye la traducción de Anspach de la tesis de Hofer, la primera al inglés. 3 Ibid., págs. 382-383; Rosen, «Nostalgia», pág. 341. 4 Rosen, «Nostalgia», págs. 341-342. En este pasaje he seguido la traducción de Rosen en vez de la de Ans­ pach. 5 François Boissier de Sauvages, Nosologie Méthodique..., 3 vols., Paris, Hérissant, 1771,11:684-686. 6 George Rosen «Percussion and Nostalgia», /. Hist. Med. & Allied Sci., 1972, 27, págs. 448-686. 7 LJ. Rather, M ind and Body in Eighteenth Century Medicine. A Study Based on ferome Guub's «De regimine Mentis», Berkeley y Los Angeles. University of California Press, 1965, págs. 149-150. 8 Ibid., pág. 174. 9 Kenneth Dewhurst y Nigel Reeves, Friedrich Schiller. Medicine, Psychology and Literature..., Berkeley y Los Angeles, University of California Press, 1978, pág. 271. 10 William Cullen, A Methodical System of Nosology, trad. Eldad Lewis, Stockbridge, Cornelius Sturtevant, junio 1808, págs. 142, 182. 11 Thomas Arnold, Observations on the Nature, Kinds, Causes, and Prevention of Insanity, 2.a éd., 2 vols., Londres, Richard Phillips, 1806,1:185. 12 Johann Christian Heinroth, Textbook of Disturbances of Mental Life..., trad. J. Schmorak e introd. Geor­ ge Mora, 2 vols., Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1975,1:195. 13 Ernst von Feuchtersleben, The Principles of Medical Psychology..., trad. H. Evans Lloyd y B. G. Babington, Londres, Sydenham Society, 1847, pág. 187. 14 W. Griesinger, Mental Pathology and Therapeutics, 2.a éd., trad. C. Lockhart Robertson y James Ruther­ ford, Londres, New Sydenham Society, 1867, págs. 245-246. 15 John Charles Bucknill y Daniel H. Tuke, A Manual of Psychological Medicine..., Filadelfia, Blanchard and Lea, 1858, pág. 158. 16 D. Hack Tuke (ed.), A Dictionary of Psychological Medicine..., 2 vols., Filadelfia, P. Blakiston, Son, 1892, 11:858. 17 The Encyclopaedia Britannica, 11.a éd., 29 vols., Nueva York, Encyclopaedia Britannica Company, 1910-1911, XIX:822. 18 Willis H. McCann, «Nostalgia. A Review of the Literature», Psychol. Bulletin, 1941, 38, págs. 165-182.

391

CAPITULO XVII. - VISION DE CONJUNTO Y REFLEXIONES FINALES

1 Galeno, On the Affected Parts, trad, y ed. Rudolph E. Siegel, Basilea, S. Karger, 1876, p£g. 93. 2 Bennett Simon, M ind and Madness in Ancient Greece. The Classical Roots of Modem Psychiatry, Ithaca, Cornell University Press, 1978, pig. 231. 3 Alexander F. Shand, The Foundations of Character. Being a Study of the Tendencies of the Emotions and Sentiments, Londres, Macmillan, 1920, pig. 314. 4 Denis Hill, «Depression. Disease, Reaction, or Posture?, Amer. J. Psychiat., 1968,125, pigs. 445457 [455].

392

INDICE ONOMÁSTICO A Adán: 300 Abraham, Karl: 205, 207, 212, 214, 219, 223 Addison, Joseph: 135, 139 A d le r, Alfred: 225 A d le r, Kurt: 225-226 Adriano: 41 A e tio de Amida: 317, 318,319 Aherne, Consuelo María: 128n A l Razi: 44, 52, 53, 94n Alcmeón: 37 A le ja n d ro de T r a lle s : 51, 53, 55-58, 60, 90,

237, 240, 244, 256, 290, 301, 362, 367 A lpago, Andrea: 64 A lto m a ro , Donato: 319 A nglicus, Bartholomaeus: 66, 79 A nglo: 303 A polonio M ys: 234 A re te o de Capadocia: 45-47,234-235,236,237,

240, 255, 324 A r is tó te le s : 16,26, 27, 37, 39, 44 A rn d t: 188 A rn o ld , Thomas: 279-281, 283, 310,

311, 321,

345, 346 Arquígenes: 46 A s trach a n , Boris M.: 12 Auenbrugger, Leopold: 344 Averroes, 53 Avicena: 42, 53, 63, 64-66,

80, 318, 319, 325,

326, 327, 331, 332, 363 B Babb, Lawrence: 98-100, 333 Bachrach, Bernard: 299n B a illa r g e r Jules: 154n, 175,231,245,246,248,

249, 251, 353

B a ld e rs to n , Katherine C.: 136 B a te , W. Jackson: 136 Beard, George M.: 172,173, 283 Beck, Aaron T.: 223-224 Beddoes, Thomas: 175 Beebe-Center, John G.: 32 B e llin i, Lorenzo: 113,114,119 Bemporad, Jules: 225, 226 Bernard: 357 Bibring, Edward: 216-217, 218, 223 B ichat: 33,127 B illo d : 249 B la c k , Max: 361n B lackm ore, Richard: 17,268-270,308,310,311 B la n fo r d , G. Fielding: 338 B la n k a a r t, Stephen: 320 B le u le r, Eugen: 190-191, 196 Boerhaave, Herman: 115-117, 118, 120, 123,

124, 127, 175, 239-240, 241, 242, 244, 245, 249, 265-266, 267, 271, 274, 275, 320, 35 353, 355, 364 B o n et, Théophile: 238n, 242 Bonime, Walter: 226 Boorde, Andrew: 83 B o re lli: 113 B o sw ell, James: 133,135,137,138 Bowlby, John: 297, 298 Bowman: 121 Boyle: 113 Brann, Noel L.: 75n B rig h t, Timothie: 83-86, 129n, 291, 301-302, 305, 353 B rog lie , W. F.: 218n, 220n Brookes, Richard: 241-242 Brouchier: 239 Brown, John: 144,148,173,174 BucKNiLLjohn Charles: 158-161,283,312,321, 346 Buchan, William: 309,310

393

B u n ker : 173 B uran elli , Luigi: 283n B urrows , George Man: 244 B u r to n , Robert: 83,86,90,93*97,101,102,104,

106, 109, 129n, 130, 138, 238, 260-261, 291, 293-294,302,303-307,308,309,310,318-319, 323, 326, 329, 330-331, 332, 334, 363

D o u g h ty : 135 D r e yfu s , Georges

Louis: 183, 193, 195, 196,

252,

253 D um a s , George: 34 E E a t o n , Joseph W.: 227 E liano : 331 E l w e r t , Immanuel Gottlieb: 344 E l y o t , Thomas: 81-82 E m pedocles : 19 E n g el , George: 222,223 E n g elh a rd t , H. Tristram Jr.: 23 E picuro : 27 E asistrato : 21,37,324,325,327,328,329,331,

C C abanis , Pierre-Jean-Geoiges: 33 C aelius A urelianus : 41, 52, 244 C aesarius de H eisterbach : 76n C a nno n , Walter B.: 34 C asiano , Juan: 67, 68, 69, 70, 71 C elso : 40-41, 290 C icerôn : 289 C l a k e , Edwin: 89n C le r a m b a u l t , Gaétan de: 340 C ollins , Williams: 138 C o m be , Andrew: 312 C onstantino A fricano : 43, 52,

336 Jean-Etienne-Dominique: 143, 145-148,151,158,161,174,175,244-245,313, 321, 337-338, 339, 353, 360 E t m u l l e r : 158 E vagrio P o ntico : 67, 68, 69, 70 E s q u ir o l ,

53-54, 63-64, 66, 80, 292, 363 C opérnico : 79 C o t t o n , Nathaniel: 131 C ow per , William: 131-133,134, 135, 137 C ranto r : 289 C richto n , Alexander: 243 C u l l e n , William: 120, 121-123, 124, 125, 126, 127, 141, 142, 144, 147, 160, 174, 242, 245, 277-279, 281, 283, 283n, 309, 321, 336-337, 345, 355, 358, 359 65,

F Jean-Pierre: 154n, 175, 233, 245-246, 249, 251, 284, 353 F a lr e t, Jules: 251 F alret,

248,

Rfintctftn*

F en ichel , Otto: 214-215, 216, 217,218 F errand , Jacques: 326, 329-330, 331, 332,

333,

337 F e u c h ter sleben , Ernest von: F icino , Marsilio: 97-98, 99 F ielding , G.: 195n F ilisteon : 19 F l e c k , Stephen: 12 F lechsig : 177 F l e u r y , Maurice de: 173-174 F o r e e st , Peter van: 333 F oreso : 319

Ch C haucer , Geoffrey: 67n, 72-73 C h e y n e , George: 133, 272-274, 275 C hilm e a d , Edmund: 330n

D

151-152, 346

Fox: 94 D a niel : 319 D arw in , Erasmus: 280 D avid de A ugsburgo : 73 D avis , David Daniel: 17, 243 D e l a y e : 249 D escartes , René: 31,113 D ew h u rst , Kenneth: 89n, 239, 344 D ie t h e l m , Oskar: 92, 189-190, 259, D iocles : 256, 267 D ioscorides : 51, 52, 53 D odds , E. R.: 59 D o n n e , John: 100

394

Sigmund: 34, 205-207, 208-212, 213, 214, 216, 218, 219, 222, 223, 283, 285, 285n, 295, 297, 367

F r eud ,

G 327n, 333

de P érg am o : 21, 22, 24, 37, 38, 42, 43, 44, 45, 48-50, 51, 53, 54, 55, 56, 57n, 58, 62, 63, 65, 66, 79, 80, 86, 90, 94n, 101, 109, 236, 237, 240, 255-256, 257, 317, 324, 325, 326, 327,329,330-331,336,352,354,357,358,362

G aleno

G a lile o : 79 G ardiner: 26,30 G arzoni, Tommaso: 318 Gassendi: 113 Gaub, Jerome: 127, 336, 344, 359 G eo rg e t, Etienne-Jean: 284 G erardo de Cremona: 53,54, 64 G ilb e r t: 79 G illespie, Robert D.: 191-194, 196,

I

Ishaq: 43, 44, 53, 60, 63, 64, 65n, 292, 362, 363 Ingram: 135 Ibn Imram,

66,

J 197, 199,

202, 204, 285 Goodwin: 221 G ram m ont: 344 Gray, Thomas: 135 Green, Matthew: 135 G regorio de Nisa: 29 G re n v ille , Anne: 239 Griesinger, Wilhelm:

17, 150, 152-158, 161, 162, 167, 168, 175, 176, 246-249, 284, 313, 321, 346, 355 G rinker, Roy R. Sr.: 286 G uislain, Joseph: 152,153n, 158,162,168,175, 246, 249 Guze, Samuel B.: 201

Jacchinus, Leonartus: 94n Jackson, Joan K.: 12 Jackson, Stanley W.: 107 Jacobson, Edith: 217*218,219, 223 James, Robert: 33, 34, 240-241, 320, J e llif f e , Smith Ely: 197 Jessen, Peter Willers: 155 Johnson, Samuel: 17,135*139 Ju lia n o E l A p ó s ta ta : 54

335

K Kahlbaum , Karl

Ludwig: 149, 167, 177, 187,

251 H H ale , Matthew: 107n H a ll: 121 H a lle r , Albrecht von: 117-118, 120,122, 278 H a ly Abbas: 52, 53, 63, 64, 318, 325 H a r tle y , David: 280-281 Harvey, William: 79,110,113, 354, 363 Haslam, John: 17, 243 Hecker, Edward: 251 H e in ro th , Johann Christian: 148-151,155,158,

176, 242n, 243-244, 311, 321, 345 H e lm o n t, Jean-Baptiste van: 24,109 Henderson, David K.: 191-194,196,197, 285 Herjanic: 201 H e ró filo : 3, 37, 234 Highmore, Nathaniel: 262, 267 H ill, Denis: 368 H ipócrates: 18, 19, 20, 48, 49, 51, 53, 62, 63, 101, 236 Hobbes, Thomas: 31 Hoch, August: 193,196,253 Hoche, Alfred E.: 254 H ofer, Johannes: 341-343 Holmes, Frederic L.: 12 H offm ann, Friedrich: 113, 114, 115, 120, 124, 239, 240, 241, 242, 245, 264-265, 266, 267, 276, 280, 291, 335, 364 Homero: 363 Huernius: 319 H u n te r: 86

K a to n , Wayne: 286 Kaufm an, I. Charles: 223 Kein: 297 K e n d e ll: 198 King, Lester: 23, 24,109,110 Kirby, George H.: 193,195 K irn, Ludwig: 250 K le in , Melanie: 215-216, 218, 222, 297 K leinm an, Arthur: 286 K libansky, Raymond: 21, 40, 43, 44, 98 Knox: 302 K r a e p lin , Emil: 18, 155n, 164, 175,

176, 177-183, 184, 186, 189, 190, 191, 192, 193, 195, 196, 199, 202, 208, 209, 211, 231, 251-253, 254, 292, 353, 360, 361 K raft-Ebing, Richard von: 163-169, 175, 250, 291, 313, 339, 340 K r o ll, Jerome: 299 L Ladee, G. A.: 286 Lane, Lady Mary: 130, 295 Lange, Carl George: 33, 34 L lan g e, Johannes: 199 Langlo: 331 Larrey: 346 Laurencio: 331 Laurens, André du: 83,96-90,94,257-258,260,

261, 291, 301, 326, 327, 330 261

Lemnius:

395

L e o n h a rd t, Karl: 201 Lewis, Aubrey: 199,200,202, 249n Lidz, Theodore: 12 Linacre, Thomas: 81 Lindemann, Erich: 297, 298 Linne, Carl: 122, 345 Locke, John: 32,107n, 139, 239 Lowes, John Livingston: 327n L u te ro : 302

O

O'brien, Thomas: 128n Oribasio de Pêrgamo: 51,53,54-55,58,59,256,

317, 318, 325, 326, 335 P

51, 53, 57n, 58-60, 237, 256, 309, 317, 318, 319, 325, 326, 333, 335, 358 P ag e t, Francis: 77n P agel, Walter: 89n Panofsky, Erwin: 30 P aracelso: 24, 79, 80-81,105,109,110 Pare: 79 Parkes, Colin Murray: 298 Perris, C. A.: 201, 202 P eterson, Frederick: 163 P ab lo de Egina:

M M ac C u llo c h , J. A.: 318n M ac Curdy, John T.: 193,1%, M ac D o n a ld : 102,103 M acapine : 86

197, 253

MaimOnides: 53 M a n d e v ille , Bernard de: 267-268, 275 M ap oth er, Edward: 200, 202 M a rc e lo de Side: 317 M a r s e lla , Anthoy J.: 227-228 M a tth io lu s : 92 M audsley, Henry: 161-163 Me D o u g a ll: 34 Me N e ill: 76 Mead, Richard: 119-120,124, 241, 335 M eagher, Paul Kevin: 128n M e la n c h to n : 261 M endels, Joseph: 226 M ercier, Charles: 170-172, 292 M e tr o , Alexander: 12 M eyer, Adolf: 179, 183-189,191, 203, 253-254,

360, 366, 367 Meyserey, De: 344 Moebius, Paul J.: 178, 198 M o n ta lto : 331 M oore: 135 M o ra, George: 81 M o re l, Benedict Augustin:

M orgagni, Giovanni Battista: Muncie, Wendell: 188-189 M urphy, Arthur: 136, 201 M urphy, H. B.: 129n

245,

R 241

N N abucodonosor: 91, 319 Napier, Richard: 101-106, 293 Nemesio: 28-29 Neumann, Heinrich Wilhelm: 153n N ew ton, Isaac: 113, 114, 115, 118,

124, 271, 274, 278, 355, 364 N o e l, V.: 75n

396

17,141-142,145,147,175,243, 312, 337, 359, 360 PitAgoras: 19 P itc a irn , Archibald: 113, 114, 118, 119, 124, 126, 355, 358, 364 P la tó n : 20, 26, 27, 28, 40, 49, 62, 89, 97, 301, 329 P la t t e r , Felix: 90-93, 258-260, 292-293, 326, 327n P la u to : 327 P lo tin o : 28 P lu ta rc o : 289,323, 324 POLLITT, J. D.: 201, 202 Praag, Herman M. van: 201, 202 P raetus: 319 P ratensis, Jason: 254 Prichard, James Cowles: 148 P rior, Matthew: 139 P inel, Philippe:

156,161,162,163,

198

121,

P ftbappa * 7fin

119, 120,

Rado, Sandor: 213-214, 217, 218, Raphael, Beverley: 298 Raskin: 340 R ath e r: 22 Razes: 318, 325 R edlich, Frederick: 12 Redd: 135 Reeves: 344 Reichsman, Franz: 222 Reiser, Morton F.: 12 Reynolds, Joshua: 135 Rippere, Vicky: 360n Risse: 127 R it t i, Antoine: 249, 250-251

223, 368

ÍNDICE ANALITICO Abandono de Dios: 128,130, 132. Abatimiento: 82. Acedía (El pecado de -): 16, 67, 77, 301, 367. — Metáfora médica: 69, 71, 76. — Negligencia-ociosidad-indolencia: 68,70,72, 73, 74, 76, 77. — Origen diabólico: 69. — Síndrome en términos de medicina sicoló­ gica: 77n. — El término: 67, 72. — Tristeza-aflicción-desesperación: 68,70,72, 73, 75, 76, 77. — Y medicina: 71-72, 74-75. — Y melancolía: 68, 75, 76, 77. Actitud hacia los deprimidos: 366-368. Afecto y pérdida: 297, véase también «Pérdida». Afectos: Véase «Pasiones o afectos». Agentes sobrenaturales: 81, 106, 299-303. — Demonio: 37, 65, 92, 93, 98, 103, 104, 129, 299-301, 303, 304-305, 318. — Dios: 37, 98, 104,130, 299-301. — Inciertos: 299-301. — Magos y brujas: 98, 300, 302-303. — Posesión diabólica: 59-60, 92-93. — Posesión divina: 59-60, 302, Alineación mental: 90, 92. Amenomanía: 142,145, 282, 283. Amina biógena, hipótesis de la: 221, 356. Animismo: Véase «Vitalismo». Anorexia nerviosa: 206. Astrología: 97, 98,105-107. Atra bilis: Véase «Melancolía (humor) o bilis negra». Autoestima: 213-214, 215, 216, 218, 219-220, 222, 296-297, 356. Baño del diablo: 305. Bazo: 21, 28, 43, 61, 93, 98,109, 259, 262-263, 265, 267, 268, 363.

Bilis negra: Véase «Humoralismo o teoría de los humores». También «Melancolía (humor) o bilis negra». Brujas y melancolía: 98, 300, 302-303.

Catatonia: 149,167, 250. Células, teoría de las: 88-89, 365. Circulación cerebral: 160, 355-356. Comunicación: aspectos comunicativos de los estados de abatimiento: Véase «Estados de abatimiento». Conductismo: 34. Consuelo: 288-290, 294. Continuum de gravedad: — Teoría de Boerhaave: 116-117, 123, 175, 239-240, 248, 265, 274, 282, 283, 353. — Teoría de Griesinger: 175, 246-249, 284. Contra naturales: 22. Convulsiones en hipocondría e histeria: 261-262, 264, 271. Cualidades: 38, 49. Culpa-reconciliación-perdón: 213-214. Culpabilidad (Sentimiento de) y melancolía: 128-129,131,133,135,138,167,301-302,303, 305, 352. Cursos clínicos de la enfermedad: 177, 185, 190. Cyclothymia: 251. Cynanthropoia: 317, 320, 322. Véase también «Licantropía». Decaimiento: 82, 104. Degeneración, teoría de la: 156, 163, 175-176, 198. Degeneración psíquica: 163, 175. Delirios: 43, 48, 56, 60, 63, 65, 75, 83, 87, 88, 91-92, 94, 102, 106, 114, 125, 161-162, 165,

399

166, 170, 174-175, 239, 250, 301, 318n, 320, 321, 336,352, 353, 366. Véase también «Me­ lancolía (enfermedad); signos y síntomas». — Su relación con el humor: 353. Dementia praecox: 176,178,184,185,196,251, 253, 366. Depresión: 166,180-181,190,191-192,201-202, 217, 250, 353, 367-368. — Aguda: 191,192, 204,217. — Anaclítica: 222, 223. — Atipica: 203. — Concepción unitaria: 200. — Constitucional: 185. — Endógena: 18, 86, 92, 192, 197, 200, 201, 202, 218, 292. — Estados de depresión mental: 180-181,191, 246. — Estupor depresivo: 191,192. — Etiología: 188-189, 192, 202-203, 204, 220-226, 353. — Fisiológica: 201. — Involutiva: 197,198. — Neurótica: 194, 201, 207, 214, 215, 217. — Patológica: 189. — Primaria: 200. — Psicológica: 86, 201. — Psicòtica: 143, 201, 203, 205, 214, 215, 217-218, 285. — Reactiva: 191,192,197, 201, 203, 292, 295, 298. — Secundaria: 203. — Simple: 194, 217. — Síntomas y signos: 180-181, 190, 191-192, 201-202, 217, 250, 353, 367-368. — Teorías cognoscitivas: 223-224. — Teorías psicoanalíticas: 205-220. — El Término: 15, 17-18, 138-139, 181, 205, 250, 279, 363. — Tratamiento: 188, 192-193, 194, 225, 228-229, 357-360. — Y somatización: 286. Depresivas, dicotomías: — Autónoma/Reactiva: 199, 202. — Bipolar/Unipolar: 202, 203, 261. — Endógena/Exógena: 198-199, 200, 366. — Endógena/Neurótica: 199. — Endógena/Reactiva: 199,200,202,204,368. — Primaria/Secundaria: 201, 202. — Psicótica/Exógena: 199. — Psicótica/Neurótica: 199, 202, 217. — Somática/Justificada: 201. — Vital/Personal: 201-202. Deprimidos: Véase «Actitud hacia los deprimi­ dos». Desesperación: 75n, 305-306, 308. Desórdenes afectivos: 203,204.

400

— Contrastados con desórdenes intelectuales o ideacionales: 158,161,176, 291, 365. — Melancolía como desorden afectivo: 366. Desórdenes afectivos bipolares: 203, 204, 254. Desórdenes afectivos unipolares: 254. Desórdenes esquizo-afectivos: 254, 365. Desórdenes funcionales: 159-160,163,176. Desórdenes nerviosos: 263-279, 283, 355-356. Dispepsia: 278, 283. Duelo: 215, 287, 288, 295-296. — Y melancolía: 206, 208-210, 218, 287, 288, 295-298 Dysthymia: 251.

Ego ideal: 212. Einheitspsychcose: Véase «Psicosis unitaria». Emociones: Véase «Pasiones, afectos». Enfermedad, concepto de: 23-25. Enfermedad, explicaciones sobre su naturale­ za: — Eléctricas: 117-119, 355. — Fluido nervioso: 120-121, 278. — Mecánicas: 113-127, 354-355. — Químicas: 107-114, 354. Enfoque socio-cultural: 227-228. Entes de enfermedad: 175,177. Entusiasmo: 88,103, 302, 307, 309, 311. Epilepsia y melancolía. Tendencia a convertir­ se una en la otra: 39, 62,64, 88. Erótico anal, carácter: 197. Erotomania: 323, 330, 333, 335-340. Escuela metodista: 41-42,234. Espíritus animales: 28n, 108, 114, 119, 263, 268, 269-270, 272, 308, 335, 354, 358. Esplín: 116, 133,135,136, 151, 152, 269-274. Esquizofrenia: 92,149, 365, 366. Esquizofrenia catatònica: 149. Estados de abatimiento: 15-16. — Aspectos comunicativos: 367-368. Estados del alma: 68n. Estados de ansiedad: 173,190. Estados fóbicos: 173. Estados mentales no habituales: 15,24-25,68n, 288, 290. Factores sexuales relacionados con la melanco­ lía: 206, 207. Facultades: 32, 37, 88-89,148, 365. Fluido, jugo o licor nervioso: 109,110,121,124, 355. — Carácter etétreo: 118-119, 121, 272, 355. — Nervios tubulares: 119, 263. Folie á double forme: 154n, 245, 249-250. Folie circulaire: 154n, 169,233,245,248. Véase también «Locura circular».

Frenalgia: 165. Frenitis: 38, 40-41, 55, 233. Fuerza nerviosa: 121. Véase también «Fluido, jugo o licor nervioso». «Grito de socorro»: 367, 368. «Grito de demanda de cariño»: 213, 214, 368. Hipocondría: 123,125,133,135,136,137n, 143, 147,151,153-154,159,173,187,246-247,280, 282, 352. — Etiología y patogénesis: 256, 259, 265-266, 267, 268, 278, 288. — Histeria e hipocondría: 264, 266, 267, 268-276, 277, 278, 282. — Signos y síntomas: 256, 259, 265, 266, 267, 268-269, 274, 275, 280, 282, 285. — Y melancolía: 255-286. Hipocondría simple: 159, 280. Histeria: 109, 110, 168, 263, 265. Véase tam­ bién «Hipocondría e histeria» y «Melancolía hipocondriaca e histeria». Hostilidad y melancolía: 208, 218-219. Hipocrática, literatura: 18-20,37,38-39,46,51, 52, 82, 351, 354. Humor (El término): 110. Humoral, teoría: 18-21, 30, 38, 39, 40, 41, 44, 48-49, 55, 58, 61, 72, 75, 81, 84, 88, 97, 101, 104, 109-110, 134, 220, 354, 357. — Críticas a esta teoría: 42, 46, 81, 107, 109-111, 116, 266. Hypochondria cum materia: 284. Hypochondria sine materia: 284.

Idée fixe: 149, 151, 152. Incapacitación aprendida: 224-225. Insania delirante: 321. Insania hipocondriaca: 279-280, 282, 285. Insania parcial y melancolía: 43, 44-45, 107n, 122, 143, 147, 151, 161, 162, 175, 242, 244, 281-282, 291, 352, 365-366. Interiorización: 73-74. Licantropia: 91, 317-322,334. Locura o insania: 41, 55, 80, 83, 92, 115, 120, 150,160. — Los tres tipos tradicionales: 38, 86, 233. Véanse además los tipos específicos. Locura amorosa: 328,330,330n. Véase también «Melancolía amorosa». Locura circular: 178, 233, 245, 246, 249, 250-251. Véase también «Folie circulaire».

Locura climatérica: 195n. Véase también «Me­ lancolía involutiva». Locura divina: 40, 88. Lypemanía: 145-146, 148, 151, 158, 161, 244, 321, 337.

Mal de amor: 46,147148, 324. Manía: 38, 40, 41, 42, 46, 59, 65, 83, 115, 123 137, 141, 145, 147, 154-155, 158, 161, 163 168, 171, 211. — Relaciones con melancolía: 175, 179, 233-254, 333, 352-353. Manía melancholia: 238n, 242, 242n. Maniaco-depresivas, enfermedades, psicosis o insanias: 175, 176, 178-179, 181, 183, 184 187, 189, 190, 191, 195-196, 197, 203, 208 238n, 251-254, 297, 353, 360. Manisch-depressive irresein: 178, 231, 252. Véase también «Maniaco-depresivas, enfer­ medades, sicosis o insanias». Medicación antidepresiva: 228-229. Medicina: — Arabe: 51, 52-54, 60-63. — Bizantina: 51, 52, 53, 54-60. — Grecolatina: 37, 38. — Iglesia: 52. «Médicos del alma»: 71, 282. Melancolía (Complexión, temperamento o tipo de carácter): 72, 81, 88, 96, 97-100, 122-123, 146,148, 279, 288, 300. — Genio o superioridad de quienes lo poseen: 39-40, 81, 88, 94, 97-100, 301. — Teorías de Paracelso: 80-81. Melancolía (Enfermedad) — Etiología y patogénesis: 18, 21, 38, 39, 40, 43-47, 50, 55-56, 58, 61-62,64, 65,66, 80, 82, 84-85, 86, 88, 90, 92, 94-96, 97-98, 104, 105, 106,107-108,113,114,115,116-117,119,120, 122,124, 125-126, 128, 129, 130, 135, 136, 141-142,144,145-146,147,148,150,151,153, 155-157,158,159,162,164,166-167,169-170, 172, 174, 177-178, 182, 206, 211, 240, 247, 282, 291, 293, 330, 351. — Signos y síntomas: 38,40,41,42,43,45,46, 47,49, 50, 54, 55, 58, 60-61,63-64,65, 66, 75, 83, 84, 85, 86-87, 90-91, 101-102, 108, 114, 116, 120, 123, 125, 128, 131-132, 136, 138, 141,143-144,146,148-149,154,158-159,162, 165,166, 209, 235, 296, 302, 306, 320, 352. — Tipos: 44, 50, 54, 55, 58, 60-61, 63, 65, 66, 81, 84, 87-88, 95, 106-107,108,116-117,125, 148, 151-152, 154-155, 168, 171, 178, 184, 206-207,239-240,255,257,261,265,330,334, 352. — Tratamientos: 39, 41, 42, 44-45, 47, 50, 54,

401

56, 58, 59, 62, 64, 66, 80, 82, 83, 86, 89-90, 93,95-96,98,105,106,110,126,142,144-145, 147,150,152,157-158,160-161,163,169,172, 182-183, 306, 311-312, 357-360. Melancolía (Humor) o bilis negra: 16-17,18-21, 38-39,40,41, 42, 43,44,46-47, 48, 54, 59,60, 61, 63, 65, 66, 72, 76, 81, 83, 84, 85, 87, 88, 89, 92-93, 94, 95, 96^97,101, 107, 109, 110, 116, 125, 129, 137n, 145, 236, 256, 300, 334, 354

— Natural: 21, 44, 59, 65, 84, 86, 88, 98, 237, 257, 330. — No natural o adusta: 21-22, 44, 56, 59, 65, 84, 86, 88, 95, 98, 236-237,257, 330, 353. Melancolía (Termino): 15,16-17,18,42,48,60, 65, 75, 76-77, 83, 94, 97,100, 125, 133, 136, 137n, 151, 181,184-185,186, 234. — Uso moderno: 204. Véase también «Depre­ sión endógena». Melancolía, tipos literarios: 134-135 y ss. Melancolía activa: 171, 178, 195. Melancolía adusta: Véase «Melancolía (Humor) o bilis negra: No natural o adusta». Melancolía agitada: 168,178. Melancolía aguda: 171. Melancolía amorosa: 26, 62, 88, 94, 99, 120, 323-340. Melancolía attonita: 158, 167, 170,178, 195. Melancolía climatérica: 195n. Melancolía complicada: 158. Melancolía con delirio: 158,159,162n, 168,171, 174, 175, 178, 337, 353. Melancolía con estupor: 167,168, 250. Melancolía crónica: 171. Melancolía involutiva: 181-182, 183, 184, 191, 193-194,195-198, 203, 253, 285. Melancolía pasiva: 171. Melancolía periódica: 178. Melancolía religiosa: 94, 130, 132, 133, 134, 148, 168, 302, 303-314. Melancolía simple: 148, 153n, 158, 159, 161, 162, 167-168, 170, 171, 173, 174, 175, 178, 185, 195, 353. Melancolía sin delirio: 168,169,174, 353. Véa­ se «Melancolía simple». Melancolía suicida: 171. Melancolía supersticiosa: 308. Melancolía y manía: 179,233-254,333,352-353. Metáforas aplicadas a la melancolía: 361-365. — Estar enlentecido: 363-364. — Estar hundido por tu propio peso: 362,363. — Tinieblas: 362-363. Miedo: 25, 26, 27, 29, 30, 33. Véase también «Melancolía (Enfermedad): signos y sínto­ mas». Misantropía: 91, 142.

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Monomanía: 145-148, 151, 161, 244, 336, 338, 347. Morriña: 149. Naturales* 22 Neurastenia: *172-174, 187, 206, 207, 251, 283, 285. Neurocentrismo: 31,119,124, 355-356. Neurosis: 122, 205, 206, 215, 283, 285. Neurosis depresiva: 213. Neurosis hipocondriaca: 285, 285n. Neurosis obsesivo-compulsiva: 102,136. — Síntomas: 173. Neurosis real: 206-207, 285. Ninfomanía: 329, 333, 336, 337, 338, 339, 340, 345. No naturales, los seis: 22,30,64,82,89,95,98, 126, 147, 261, 357, 358, 360. Nostalgia: 147-148, 149, 336, 338, 341-347. Orientaciones somatopsíquicas: 38.

Parálisis general del demente: 169,176. Paranoia erótica: 339-340. Pasiones o afectos: — Historia de las teorías: 25-34. — Origen de los términos: 25. — Uso de los términos: 30-32. Véase también «No naturales, los seis» y «Teo­ rías de los estoicos sobre las pasiones». PpraHn1 Qfi7

— Castigo: 37,129, 131, 132, 299. — Conciencia de culpa: 83, 85-86. — Expiación: 299. — Original: 300. Pecados capitales: 26, 69-70, 71, 72, 74, 76n. Pérdida: 128, 130,132, 157, 206, 210-211, 214, 219, 222, 292-295, 296-298. Periodicidad: 249n. Perturbaciones del alma: Véase «No naturales, los seis» y «Pasiones o afectos». Pneuma: 27-28, 30. Posición depresiva: 215, 297. Primera infancia: — Experiencias: 219-220. — «Privación»: 222-223. Principios terapéuticos: 357. Profecía y melancolía: 40,43, 56, 58, 59-60,88, 103, 301. Psicalgia: 165. Psicoanálisis, puntos de vista del -sobre la me­ lancolía y la depresión: Véase «Depresión». Psicobiología: 183-189.

Psiconeurosis: 133,163-164,173,187,203,205. Psicosis deteriorantes (Die verblüdungs-processe): 178,251,365-366. Véase también «De­ mentia praecox» y «Esquizofrenia». Psicosis no deteriorantes (Das periodische irre* sein): 178,251,365,366. Véase también «Ma­ niaco depresivas, enfermedades». Psicosis periódica: 178, 252. Psicosis unitaria: 152,153n, 155,162,175,246, 249. Pulso irregular en la melancolía amorosa: 325, 327, 331. Reacción depresión-retraimiento: 223. Reacción de tristeza: 297, 298. Véase también «Tristeza: respuesta a una pérdida». Reactividad: 199. Régimen: 22, 357, 360. Retraimiento de conservación: 223. Satiriasis: 329, 333, 336, 337, 338, 339, 345. Saturno: 97-98. Síndrome de De Clérambault: 340. Somatización y depresión: Véase «Depresión». Stadium melancholicum: 153, 246. Suicidio: 40, 55, 75,91,101,103,131,141,151, 171, 172, 180, 184, 190, 227, 280, 294, 305, 347, 351, 360. Super ego: 212. Tanatofobia: 151,152. Temperamentos: 49, 88, 97, 143-145,158, 282.

Teorías corpusculares: 110,113,119. Teorías de Aristóteles sobre la melancolía: 39-40, 88, 97,100, 290, 301. Teorías de los estoicos sobre las pasiones: 27-28, 29, 31, 289-290, 365. Teorías hidrodinámicas: 113,119,120,124. Teorías psicosomáticas: 38,127,133. Terapia cognoscitiva: 224. Testimonios personales sobre la melancolía: — Cowper: 131-133,134-137. — Johnson: 135-139. — Rogers: 127-134. Tipos de reacción: 186, 191, 253, 360. Tradición descriptiva: 174-175. Tristeza: — El afecto: 25, 26, 30,31, 34, 39, 287, 296. — Respuesta a una pérdida: 99,103,106,130, 158, 292-295, 297-298, 367. — El término: 287-288. — Y melancolía: 287-298. Tristimanía: 143-145,158,282, 337. — Afecto: 71-72, 287. — Pecado capital: 69, 70, 71, 72, 74. — Síntoma básico de la melancolía: 287. Véase también «Melancolía (Enfermedad): sig­ nos y síntomas». Vapores (Enfermedad): 133, 267-277. - El fenómeno: 109, 258, 259-260, 267, 273, 277. - El término: 267, 268, 270, 277-278. Vitalismo: 117-118,120,121,122,124. Vasocentrismo: 119, 124,355.

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COLECCION TURNER 62.

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HISTORIA DE ROMA, I. Desde la fundación de Roma hasta la caída de los reyes. Theodor Mommsen. HISTORIA DE ROMA, II. Desde la expulsión de los reyes has­ ta la reunión de los Estados itálicos. Theodor Mommsen. HISTORIA DE ROMA, IIL Desde la expulsión de los reyes has­ ta la reunión de los Estados itálicos (cont.). Theodor Mommsen. HISTORIA DE ROMA, IV. Desde la reunión de Italia hasta la sumisión de Cartago y Grecia. Theodor Mommsen. HISTORIA DE ROMA, V. La revolución. Theodor Mommsen. HISTORIA DE ROMA, VI. La revolución (cont.). Theodor Mommsen. H ISTO RIA DE ROMA, VII. Fundación de la monarquía militar. Theodor Mommsen. HISTORIA DE ROMA, VIII. Fundación de la monarquía mili­ tar (cont.). Theodor Mommsen. POESÍA II. La claridad desierta. José Bergamín. POESÍA III. Apartada orilla. José Bergamín. POESÍA IV. Velado desvelo. José Bergamín. LA FORJA DE UN REBELDE. 1. La Forja. Arturo Barea. LA FORJA DE UN REBELDE. 2. La ruta. Arturo Barea. LA FORJA DE UN REBELDE. 3. La llama. Arturo Barea. H IS T O R IA D E L O S M O ZÁ R A B E S D E E SP A Ñ A , I. Los Virreyes. Francisco Javier Simonet. HISTORIA DE LOS MOZÁRABES DE ESPAÑA, II. De Abderramán I a Mohamed I. Francisco Javier Simonet. HISTORIA DE LOS MOZÁRABES DE ESPAÑA, IIL Hasta la conquista de Toledo por Alfonso VI. Francisco Javier Simonet. HISTORIA DE LOS MOZÁRABES DE ESPAÑA, IV. Los últi­ mos tiempos. Francisco Javier Simonet. HISTORIA DE LA DECADENCIA Y RUINA DEL IMPERIO ROMANO, I. Desde los Antoninos a Diocleciano. Edward Gibbon.

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HISTORIA DE LA DECADENCIA Y RUINA DEL IMPERIO ROMANO, II. Desde la renuncia de Diocleciano a la conver­ sión de Constantino. Edward Gibbon. HISTORIA DE LA DECADENCIA Y RUINA DEL IMPERIO ROMANO, III. Desde Juliano a la partición del Imperio. Edward Gibbon. HISTORIA DE LA DECADENCIA Y RUINA DEL IMPERIO ROMANO, IV. Invasiones de los Bárbaros. Edward Gibbon. HISTORIA DE LA DECADENCIA Y RUINA DEL IMPERIO ROMANO, V. Invasiones de los Bárbaros y revoluciones de Persia. Edward Gibbon. HISTORIA DE LA DECADENCIA Y RUINA DEL IMPERIO ROMANO, VI. Aparición del Islam. Edward Gibbon. HISTORIA DE LA DECADENCIA Y RUINA DEL IMPERIO ROMANO, VIL El Imperio de Oriente y las Cruzadas. Edward Gibbon. HISTORIA DE LA DECADENCIA Y RUINA DEL IMPERIO ROMANO, VTII. Fin del Imperio de Oriente y Coronación de Petrarca. Edward Gibbon. TEXTOS PARALELOS, 1. Cuentos Británicos. TEXTOS PARALELOS, 2. Cuentos Americanos. PANORAMA DE LA LITERATURA DANESA. F. J. Billekov Jansen y U/fe Harder. POESÍA V. Esperando la mano de nieve. José Bergamín. HISTORIA DE LOS JUDIOS DE ESPAÑA Y PORTUGAL, I. Desde la venida de los judíos hasta Alfonso el Sabio. Amador de los Ríos. HISTORIA DE LOS JUDÍOS DE ESPAÑA Y PORTUGAL, II. Desde el siglo XIII hasta principios del siglo XV. Amador de los Ríos. HISTORIA DE LOS JUDÍOS DE ESPAÑA Y PORTUGAL, III. Desde Juan II hasta la Dispersión. Amador de los Ríos. PRESENCIA DE ESPAÑA. J. Morris. POESÍA VI. Canto rodado. José Bergamín. POESÍA VIL Hora última. José Bergamín. CUANDO PARTÍ UNA MAÑANA DE VERANO. Laurie Lee. TRAS LAS HUELLAS DE UN FANTASMA. Aproximación a la vida y obra de José Bergamín. Gonzalo Penalva.

100.

LA CLARIDAD DEL TOREO. José Bergantín.

101.

HISTORIA DE LA GUERRA-CIVIL, I. Desde la Regencia de Urgel hasta la dimisión de Zumalacárregui. Antonio Pirata.

102.

HISTORIA DE LA GUERRA CIVIL, II. Primer sitio de Bilbao. Panorama de los ejércitos liberales y carlistas en el Norte. Antonio Pirata. HISTORIA DE LA GUERRA CIVIL, III. Año 1836. Antonio Pirata. HISTORIA DE LA GUERRA CIVIL, IV. Año 1837. Antonio Pirata. HISTORIA DE LA GUERRA CIVIL, V. Años 1838-1839. Antonio Pirata.

103. 104. 105. 106.

HISTORIA DE LA GUERRA CIVIL, VI. La Regencia de Espartero. Antonio Pirata.

107.

CASI AYER NOCHE. Jesús Aguirre, Duque de Alba.

108.

LA DERROTA DE LA ARMADA INVENCIBLE. Garrett Mattingly. EL GRAN DUQUE DE ALBA. W. Maltby LOS ESPAÑOLES VISTOS POR SÍ MISMOS. José Luis Abellán. RELACIONES. Antonio Pérez. CARTAS. Antonio Pérez. EL SUEÑO CREADOR. M aría Zambrano. DE LA AURORA. M aría Zambrano. LO QUE CONFIESAN LOS TOREROS. /. López Pinillos «Parmeno».

109.

110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120.

121. 122.

EL TOREO ES GRANDEZA. Joaquín Vidal. EL TOREO, GRAN DICCIONARIO TAUROMÁQUICO. /. Sánchez Neira. EN LA CARRERA. Felipe Trigo. LA FUNDACIÓN DEL MONASTERIO DE EL ESCORIAL. Fray José de Sigüenza. ESCRITOS DE ARTE DE VANGUARDIA, 1900/1945. Angel González, Francisco Calvo Serraller y Simón Marchán Fiz. CARTAS DE FELIPE II A SUS HIJAS. VIAJE POR ESPAÑA EN LA EPOCA DE CARLOS III (1786-1787). Joseph Towsend.