Standar Komunikasi Keperawatan

 

STANDARD OPERATING PROCEDURE KOMUNIKASI TERAPEUTIK NAMA MAHASISWA NIM NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

: : ASPEK YANG DINILAI

Dilakukan Ya Tdk

Kompeten Ya Tdk

TAHAP PRE INTERAKSI Mengecek file (catatan medic/keperawatan) medic/keperawata n) Mengeksplorasi Mengeksploras i perasaan, fantasi dan ketakutan diri Membuat rencana pertemuan dengan klien (termasuk SP) TAHAP ORIENTASI Memberikan salam; Melakukan Validasi Memperkenalkan nama perawat; Menanyakan nama panggilan kesukaan klien Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan Menjelaskan tujuan; waktu yang akan dibutuhkan; kerahasiaan TAHAP KERJA Memberi kesempatan bertanya Memulai kegiatan dengan cara yang baik Melakukan kegiatan sesuai Tujuan Strategi Pelaksanaan Klien G.Konsep Diri* a. Tupen 1 SP 1 : Identifikasi Ident ifikasi Aspek Positif dan Negatif yang dimiliki klien b. Tupen 2 SP 2 : Klien mampu ma mpu mengenal kemampuan yang dimiliki Melakukan kegiatan sesuai Tujuan SP Klien G. Halusinasi* a. Tupen 5 SP 5 : Klien mampu menggunakan m enggunakan cara 4 : Psikofarmakoterapi (Nama Obat, Dosis, Fungsi, Efek Samping, Waktu) Melakukan kegiatan sesuai Tujuan SP Klien Perilaku Kekerasan* a. Tupen 1 SP 1 : Identifikasi Perilaku Peril aku Kekerasan Melakukan kegiatan sesuai tujuan SP klien gangguan proses pikir a. Tupen 1 SP 1 : identifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara memnuhi kebutuhan Melakukan kegiatan sesuai tujuan SP klien isolasi social a. Tupen 1 sp 1 : identifikasi penyebab isolasi social b. Tupen 2 sp 2 : klien mampu mengenal keuntungan berinteraksi dan kerugian tidak berinteraksi TAHAP TERMINASI Menyimpulkan hasil kegiatan sesuai Tujuan SP Memberikan reinforcement positif Merencanakan tindak lanjut dengan klien Melakukan kontrak selanjutnya (waktu, topik, tempat) Mengakhiri kegiatan dengan cara baik DIMENSI RESPON Berhadapan Mempertahankan kontak mata Tersenyum pada saat yang tepat Membungkuk ke arah klien Mempertahankan sikap terbuka JUMLAH *Critical Point Wajib Dilakukan Yogyakarta, Evaluator

Nilai : Jumlah Kompeten x 100 % 20 (.......................... (............. ........................ ........................ ........................ .......................) ............)

 

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA A. IDENTITAS KLIEN Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : No CM : Tanggal masuk

:

Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien mengenal nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan dan tempat pertemuan, topic yang dibicarakan. B. ALASAN MASUK/FAKTOR MASUK/F AKTOR PRESIPITASI Tanyakan pada klien/keluarga : 1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga dating ke Rumah sakit ini 2. Apa yang sudah dilakukan keluarga guna mengatasi masalah tersebut 3. Bagaimana hasilnya C. FAKTOR PRESDIPOSISI 1. Gangguan jiwa di masa lalu : Tanyakan pada klien dan keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu 2. Pengobatan sebelumnya : apabila jawaban ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala  –  –   gejala gangguan jiwa. 3. Trauma : Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakkan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal 4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Tanyakan pada klien / keluarga yang lain yang mengalami gangguan jiwa. Jika jawaban Ya, tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan pula bagaimana gejalanya? (untuk mengetahui adakah kesamaan gejala dengan klien). Tanyakan bagaimana riwayat pengobatan/perawatan dari anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa tersebut. 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Tanyakan pada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami di masa lalu. D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital : TD :………….mmHg; HR : ………….x/mnt; S : ………… C; RR :……….x/mnt   :……….x/mnt 2. Ukur : BB : …………. Kg; TB : ……….Kg  ……….Kg  3. Keluhan Fisik : ……………………………………  ……………………………………  Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ Ukur tanda – tanda – tanda  tanda vital dan Tinggai serta Berat Badan. Tanyakan apakah ada keluhan secara fisik saat ini, jika Ya, kaji lebih lanjut serta  jelaskan keluhan keluhan yang yang ada.

E. PSIKOSOSIAL 1. Genogram (3 generasi) a) Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga b) Jelaskan masalah yang yang terkait dengan dengan komunikasi, pengambilan pengambilan keputuasn dan pola asuh

2. Konsep diri a. Citra Tubuh : tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai maupun yang tidak disukai

 

b. Identitas Diri : Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok), kepuasan klien terhadap laki – laki – laki  laki atau perempuan c. Peran diri : Tanyakan tugas / peran yang di embank lien dalam keluarga/masyarakat dan kemamuan klien dalam melaksanakan tugas/perannya tersebut d. Ideal diri : Tanyakan tentang harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran dan harapanya terhadap lingkungannya (sekolah, tempat kerja, kelompok, masyarakat) e. Harga diri : Tanyakan hubungan klien dengan orang orang lain sesuai dengan kondisi ke 4 item di atas(a,b,c,d) dan penilaian orang lain terhadap diri dan kehidupannya 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti : tanyakan kepada klien siapa orang yang berarti berarti dalam hidupnya, tempat mengadu, tempat berbicara, minta bantuan/sokongan b. Peran serta dalam kegiatan kegiatan kelompok/masyarakat kelompok/masyarak at : Tanyakan kepada klien kelompok/organisasi apa saja yang didikutinya dalam masyarakat c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok masyarakat 4. Spiritual a. Nilai keyakinan : Tanyakan kepada klien tentang pandangan dan keyakinan akan gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut serta pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa b. Kegiatan beribadah : tanyakan kegiatan ibadah klien di rumah secara individu, kelompok, dan pendapat klien/keluarga tentang kehidupan ibadah F. STATUS MENTAL 1. Penampilan a) Rapi/tidak rapi b) Penggunaan pakaian sesuai/tidak c) Cara berpakaian tidak seperti biasanya missal kancing baju tidak terkunci 2. Pembicaraan  Amati pembicaraan pembicaraan klien apakah cepat,keras,gagap,inkoherensi,apatis,lambat,membisu, tidak mampu memulai pembicaraan 3. Aktivitas motorik a) Lesu: yaitu suatu keadaan dimana klien tidak bergairah, Nampak malas malasan b) Tegang : yaitu keadaan dimana wajah klien terlihat seperti memikirka sesuatu, ada kerutan kulit di atas alis c) Gelisah, yaitu klien Nampak tidak tenang, mencemaskan sesuatu d) Tremor, jari tangan atau lidah tampak gemetar saat klien merentangkan tangan atau menjulurkan lidah Kompulsif, kegiatan yang dilakukan berulang  –  –   ulang, seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengkeringkan tangan dsb Jelaskan ………………….  ………………….  4. Alam perasaan Sedih, ketakutan, putus asa, kuatir, gembira berlebihan 5. Afek a) Datar, tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenagkan atau menyedihkan b) Tumpul, hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat c) Labil, emosi yang cepat beruabah – beruabah  – ubah  ubah d) Tidak sesuai, emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada 6. Interaksi selama wawancara a) Bermusuhan, tidak kooperatif, Mudah Mudah tersinggung b) Kontak mata kurang,tidak mau menatap lawan bicara c) Curiga, menunjukkan sikap tidak percaya terhadap orang lain 7. Persepsi

 

Halusinasi (Pendengaran, Penglihatan, Perabaan, Penghidu) 8. Isi pikir a) Obsesi , pikiran pikir an yang selalu muncul m uncul walaupun klien berusaha menghilangkanyya b) (Phobia,Ketakutan (Phobia,Ketak utan yang patologis/tidak patologis/ti dak logis terhadap obyek/situasi tertentu c) Hipokondria,k Hipokondria,keyakinan eyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada d) Depersonalisasi,perasaan Depersonalis asi,perasaan kien yang asing terhadap diri sendiri, orang lain atau lingkungan e) Pikiran magic, keyakinan klien tantang kemampuanyya melakukan hal  –  – hal  hal f)

yang mustahil/di luar kemampuanya Waham a. Agama, : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara ber ulang – ulang – ulang  ulang b. Somatik : Klien memiliki keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan berulang – berulang  – ulang  ulang namun tidak sesuai dengan kenyataan c. Kebesaran : Klien memiliki keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secaa berulang  –  –   ulang namun tidak sesuai dengan kenyataan d. Curiga,Klien Curiga,Kli en percaya ada oang / kelompok yang akan merugikan/ mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang  –  –   ulang namun tidak sesuai dengan kenyataan e. Nihilistik,klien Nihilistik ,klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal dinyatakan secara secara berulang  –  –   ulang namun tidak sesuai dengan kenyataan f.

Sisip pikir, klien yakin ad aide pikirang orang lain yang di sisipkan dalam pikiran yang dinyatakan secara secara berulang  –  –   ulang namun tidak sesuai dengan kenyataan g. Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun ia tidak menyatkan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara secara berulang  –  –   ulang namun tidak sesuai dengan kenyataan Jelaskan …………………………..  …………………………..  9. Proses pikir a) Sirkumtansial Sirkumtans ial : pembicaraan yang berbelit – berbelit  – belit  belit meskipun sampai juga pada tujuan pembicaraan b) Tangensial : Pembicaraan yang berbelit – berbelit  – belit  belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan c) Fligh of idea : Pembicaraan yang melonjat  –  – loncat  loncat dari 1 topik ke topic yang lain, masih ada hubungan yag tidak logis dan tidak sampai pada tujuan d) Blocking : Pembicaraan berhenti tiba  –  –   tiba tanpa ada gangguan eksterna kemudian dilanjutkan kembali e) Pengulangan pembicaraan : bicara yang di ulang berkali – berkali  – kai  kai f) Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungannya antara kalimat satu dengan kalimat lainya, tapi klien tidak menyadarinya Jelaskan ………………………….  ………………………….  10. Tingkat kesadaran a) Binggung : tampak bingung dan kacau b) Sedasi : mengatakan merasa melayang – melayang  – laying  laying antara sadar/tidak sadar c) Stupor : gangguan motorik seperti ketakutan, gerakkan yang di ulang  –  –   ulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungannya. d) disorientasi disorientas i waktu, disorientasi orang, disorientasi disorientas i tempat Jelaskan …………………………………..  …………………………………..  11. Memori Kemampuan orientasi klien terhadap a) Gangguan daya ingat jangka panjang panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan

 

b) Gangguan daya ingat pendek : tidak dapat mengingat kejadian dalam minggu terakhir c) Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi d) Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya Jelaskan ………………………..  ………………………..  12. Tingkat konsentrasi dan berhitung a) Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain b) Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu meminta pertanyaan di ulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan c) Kemampuan dalam berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda – benda – benda  benda nyaa Jelaskan ………………………………………….  ………………………………………….  13. Kemampuan penilaian a) Gangguan Kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain b) Gangguan kemampuan penilaian bermakana : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain Jelaskan ……………………..  ……………………..  14. Daya tilik diri a) Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b) Menyalahkan hal  –  –   hal di luar dirinya : menyalakan orang lain/ lingkungan yang meyebabkan kondisi yang dialami klien saat ini Jelaskan …………………………  …………………………  G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1. Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan Makanan, Keamanan, Perawatan kesehatan, pakaian, transportasi, tempat tinggal, uang sudah jelas Jelaskan………………………   Jelaskan……………………… 2. Tanyakan kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan Kegiatan hidup sehari  –  –   hari a. Perawatan diri b. Nutrisi c. Tidur Jelaskan ……………………….  ……………………….  3. Pemeliharaan kesehatan (Tanyakan kpd klien/kelg) klien/kelg ) a) Mengantisipasi kebutuhan sendiri. b) Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri c) Mengatur penggunaan obat d) Melakukan pemeriksaan kesehatan Jelaskan …………………………….. ……………………………..   4. Aktivitas di dalam Rumah (Tanyakan kemampuan klien dalam ) a) Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan b) Merapikan rumah c) Mencuci pakaian sendiri d) Megatur biaya kebutuhsn sehari - hari 5. Aktivitas di luar Rumah (Tanyakan kemampuan klien seperti belanja untuk keperluan sehari - hari) H. MEKANISME KOPING a) Adaptif b) Maladaptive I.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN 1. Masalah dengan dukungan kelompok

 

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan 3. Masalah dengan Pendidikan 4. Masalah lain

Format ANALISA DATA NO

DATA PENUNJANG DO : DS :

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

MASALAH