Standar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Vulnus Laceratum

Standar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Vulnus Laceratum

A. Defi Defin nisi isi

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan. B. Etiol iologi Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu: 1. Trauma Trauma mekanis mekanis yang disebab disebabkan kan karena karena tergesek, tergesek, terpotong, terpotong, terbentur terbentur dan dan terjepit. terjepit. 2. Trauma Trauma elektris elektris dan dan penyebab penyebab cidera cidera karena karena listrik listrik dan dan petir. petir. 3. Trauma Trauma termis, disebabkan disebabkan oleh panas dan dingin dingin.. 4. Truma Truma kimia, kimia, disebab disebabkan kan oleh oleh at kimia kimia yang bersi!a bersi!att asam dan basa serta at iriti!  iriti! 

dan berbagai korosi! lainnya. C. Tanda Tanda dan e!ala e!ala

Tanda"tanda umum adalah syok dan syndroma remuk # cris syndroma $, dan

3. Trauma Trauma arteri umumny umumnyaa dapat disebabkan disebabkan oleh oleh trauma benda benda tajam # /0  $ misalnya karena karena tembak tembakan, an, luka"l luka"luka uka tusuk, tusuk, trauma trauma kecelak kecelakaan aan kerja kerja atau atau kecelak kecelakaan aan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera : a. erajat erajat  adalah adalah robekan robekan aditicia aditicia dan media, media, tanpa tanpa menembu menembuss dinding. dinding.  b. erajat  adalah robekan arsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat. c. era erajat jat  adala adalah h pembu pembulu luh h darah darah putus putus tota total, l, gamb gambar aran an klin klinis is menun menunju juka kan n  pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami asokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya. E. Pemeri"sa Pemeri"saan an Diagnost Diagnosti"  i" 

emeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan 5b, 5t, dan leukosit,  pada pendarahan 5b dan 5t akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang  banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma  pada pankreas besar sekali. # Diagnosa Diagnosa dan $nter%ens $nter%ensii Keperawatan Keperawatan

. &encana &encana dan $nter%ensi $nter%ensi Keperaw Keperawatan atan '. $. *. K.

L. 7.  (. +. (

(o D). Keperawatan (oc (ic

1. (yeri (yeri akut akut berhubun berhubungan gan dengan dengan agen cedera cedera mekanik  mekanik  %etelah dilakukan tindakan kepera'atan kepera'atan selama 8-24 jam nyeri terkontrol terkontrol : P. Kriteria ,. S c o re %. 7eng 7engen enal al !akt !aktor or T. /  penyebab nyeri V. 7engen 7engenali ali tanda tanda dan dan . gejala nyeri >. >>. >?. 7eng 7enggu guna naka kan n >@. 4 langkah"langkah /  pencegahan nyeri >. >A. >A. 7eng 7enggu guna naka kan n tekn teknik  ik  >B./ / relaksasi >C. >5. 7eng 7enggu guna naka kan n >. >. / D analgesic yang tepat >+. >. >. 7ela 7elapo pork rkan an nyer nyerii >L. E terkontrol / >7. >(. eter teranga angan n: 1. Tidak Tidak pern pernah ah menunj menunjukk ukkan an 2. +ara +arang ng menun menunju jukk kkan an

A. (o D.

1

E. Temperature : F.  #3D,/ J 3E,/ Kc$ I. sensasi dalam batas

C. G.

/

3. adang adang"ka "kadan dang g menunju menunjukka kkan n 4. %eri %ering ng menun menunju jukka kkan n /. %ela %elalu lu menu menunju njukk kkan an >F. >. >G. >6. >%. >T. >T. >9. AV. -ana!emen neri

 J. / normal K. L. elastisitas dalam batas M. / 3 normal N. O.  pigmentasi dalam P. / 4  batas normal Q. R.  perspiration dalam S. / /  batas normal  T.  T. U. 'arna kulit dalam V. / D  batas normal W. X. teksture dalam batas  Y. / 1. aji secara secara komphrehensi! komphrehensi! tentang tentang nyeri, meliputi: meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteris karakteristik tik dan onset, E normal durasi, !rekuensi, kualitas, intensitas)beratnya n yeri, dan !aktor"!aktor presipitasi. Z. AA.  per!usi jaringan AB. 2. Fbserasi Fbserasi isyarat" isyarat"isyar isyarat at non erbal dari dari ketidaknyama ketidaknyamanan nan H  baik  / 3. ?erikan ?erikan analgetik analgetik sesuai sesuai dengan anjuran anjuran sebelum sebelum memulai memulai aktiitas aktiitas AC. AD.  pertumbuhan AE. 4. Cunakan Cunakan komunkiasi komunkiasi terapeutik terapeutik agar klien klien dapat mengekspresi mengekspresikan kan nyeri I rambut di kulit baik. / /. aji latar belakang belakang budaya budaya klien D. Aaluasi Aaluasi tentang tentang kee!ekti! kee!ekti!an an dari tindakan tindakan mengontr mengontrol ol nyeri yang yang telah telah digunakan digunakan E. ?erikan ?erikan dukungan dukungan terhada terhadap p klien dan dan keluarg keluargaa H. ?erikan in!ormasi in!ormasi tentang nyeri, seperti: seperti: penyebab, berapa lama lama terjadi, dan tindakan pencegahan I. 7otiasi 7otiasi klien klien untuk untuk memonitor memonitor sendiri sendiri nyeri nyeri 10. >jarkan penggunaan teknik relaksasi na!as dalam 11. Aaluasi kee!ekti!an kee!ekti!an dari tindakan mengontrol mengontrol nyeri 12. Tingkatkan tidur)istirahat yang cukup 13. ?eritahu dokter jika tindakan tidak berhasil berhasil atau terjadi keluhan. >;. >=. erusakan integritas ulit berhubungan dengan !actor mekanik  mekanik  ?>. %etelah %etelah dilakukan dilakukan tindakan tindakan kepera'atan kepera'atan sesuai sesuai dengan kondisi kondisi pasien 8-24jam 8-24jam integritas integritas jaringan jaringan : kulit dan membran membran mukosa baik  dengan kriteria hasil : ??. H.

2

>. >.

B. Kriteri a

?@. eterangan : 1. Aks tr trim 2. ?erat 3. %edang 4. 6ingan /. Tidak   ?. ?A. ?B.  Nursing Intervention Clasification #(@$ :pengobatan pada kulit 1. Lakukan Lakukan prosedur prosedur / benar dalam pemberian pemberian obat obat 2. catat catat adany adanyaa alerg alergii pasien pasien 3. kaji pengeta pengetahuan huan pasien pasien tentang tentang cara cara pengobata pengobatan n 4. kaji kondisi kondisi sekitar sekitar kulit kulit sebelum sebelum dilakuk dilakukan an pengobatan pengobatan /. berikan berikan pengobatan pengobatan dengan dengan jumlah jumlah yang benar benar sesuai dengan dengan standar  standar  D. monito monitorr e!ek e!ek dari dari pengoba pengobatan tan.. B. B'. B$. B*. BK. BL. B-. B(. B+. BP. B,. B&. BS. BT. ?9. 3 ?V. ?V. 6esiko 6esiko n!eksi n!eksi berhubun berhubungan gan dengan dengan !aktor !aktor resiko resiko prose prosedur dur inasi!  inasi! 

?. ?. %etelah %etelah dilakukan dilakukan tindakan tindakan kepera'atan kepera'atan selama ...-24 ...-24 jam risiko terkontrol terkontrol dengan kriteria kriteria hasil : klien bebas bebas dari tanda dan gejala in!eksi : ?;. ?.  ( %core @?. @@. Tidak terdapat ru rubor 1 @A. @B. Ti Tidak terdapat kalor 2 @5. @. Tidak terdapat dolor 3 @. @L. @L. Tida Tidak k terd terdap apat at tumo tumorr 4 @(. @F. Tidak terdapat / !ungsiolesa @G. @G. eter teranga angan n: 1. Akstrim 2. ?erat 3. %edang 4. 6ingan /. Tidak   @6. @%. @T. @9. @V. @. @;. @.

@. / @C. / @+. / @7. @7. / @./

DB. Kontrol infe"si 1. ?ersihkan ?ersihkan ruangan ruangan sebelum sebelum digunakan digunakan tindakan tindakan pada pada pasien pasien 2. Canti peralatan peralatan untuk tindakan tindakan pada pada pasien pasien 3. ?atasi ?atasi jumlah jumlah pengun pengunjun jung g 4. >jarkan >jarkan pada pasien pasien untuk untuk melakuakn melakuakn cuci tangan tangan dengan dengan benar  /. nstruksika nstruksikan n pada pengunjung pengunjung untuk melakukan melakukan cuci tangan tangan sebelum sebelum ke pasien D. Cunakan Cunakan sabun sabun antimikr antimikroba oba untuk untuk cuci cuci tangan tangan E. ?ersihkan ?ersihkan tangan tangan sebelum dan setelah setelah melakukan melakukan tindakan tindakan pada pada pasien H. Cunaka Cunakan n uniersa uniersall precaut precaution ion I. Cunakan Cunakan sarung sarung tangan sesuai sesuai standar standar uniersa uniersall precaution precaution 10. olaborasi pemberian pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien 11. >jarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala in!eksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala in!eksi. DC. .

A. B. C. 5. . +. .