Standar Akreditasi RS versi 2012 dan Cara Penilaiannya.pdf

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 DAN CARA PENILAIANNYA

Dr.dr.Sutoto,M.Kes**

Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli – 1952 JABATAN SEKARANG: 1. Ketua KARS Th 2011-2014 2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012 PENGALAMAN ORGANISASI 1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 20052008 2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 20082010 3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan) 2008-2010 PENDIDIKAN: 1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude) PENGALAMAN KERJA 1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED 2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS): 3. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979 4. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992 5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001 6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005 7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010 2 8. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010)

Standar Akreditasi Nasional VERSI 2012

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Standar Kelompok I Kelompok II Kelompok III Kelompok IV Total :

161 153 6 3 323

Elemen Penilaian 436 569 24 19 1048 4

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Bab 2. Bab 3. Bab 4. Bab 5. Bab 6. Bab 7.

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit Bab 1. Bab 2. Bab 3. Bab 4. Bab 5. Bab 6.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 5

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I Sasaran II Sasaran III (high-alert) Sasaran lV operasi Sasaran V Sasaran VI

: Ketepatan identifikasi pasien : Peningkatan komunikasi yang efektif : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

6

SUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARU 1. International Principles for Healthcare Standards, A Framework of requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua 2. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011

3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS 4. Standar-standar spesifik lainnya.

7

Format Akreditasi Baru BAB I AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

GAMBARAN UMUM : STANDAR : MAKSUD DAN TUJUAN : ELEMEN PENILAIAN :

GAMBARAN UMUM :

Memberikan gambaran umum tentang : standar yang harus dipenuhi oleh RS . apa maksud dan tujuan dari standar tersebut serta elemen elemen apa yang akan dinilai untuk dapat memenuhi standar yang telah ditetapkan

Contoh Bab I APK dan KP…..

STANDAR: Standar : Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.

Contoh Bab I APK dan KP…..

Maksud dan Tujuan Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama.

Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi. Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan. Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaan dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis.

Contoh Bab I APK dan KP…..

Elemen Penilaian 1.

2. 3.

4. 5. 6.

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan dengan tepat. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnosis berkenaan dengan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau di rujuk. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum hasil tes yang dibutuhkan didapatkan sebagai dasar pengambilan keputusan.

PENILAIAN  ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10  STANDAR = NILAI DALAM PERSEN  BAB = NILAI DALAM PERSEN

 GROUP =NILAI DALAM PERSEN

PEDOMAN PENILAIAN Setiap elemen penilaian (EP) dari sebuah standar diberi skor 1. TERCAPAI PENUH (TP) 2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS) 3. TIDAK TERCAPAI (TT) 4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)  Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada

waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN penilaian

 

* Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP = DALAM PERSEN (%) ** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5, 0)

Skor “Tercapai Penuh” (TP) NILAI 10  Sebuah standar dinilai “tercapai penuh” apabila

jawabannya “ya” atau “selalu” dari persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian.  Dengan ketentuan sbb:  Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai

penuh” dari minimal 4 telusur pasien  Jika 80% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 8 dari 10) dipenuhi  Catatan balik (track record) “tercapai penuh” adalah sebagai berikut :  Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang  Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang

Skor “Tercapai Sebagian” (TS) Nilai 5  Sebuah standar dinilai “tercapai sebagian” apabila jawabannya “tidak

selalu ” atau “kadang-kadang” dari persyaratan yang diminta di EP.  Dengan ketentuan sebagai berikut :  Jika 20% sampai 79 % (misalnya , 2 sampai 7 dari 10) dari temuan

 

 

atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan “tercapai penuh” kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat dipertahankan Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;  1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal  5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan

Skor “Tidak Tercapai” (TT) Nilai 0  Sebuah EP dinilai “tidak tercapai” jika jawabannya adalah

‘jarang” atau “tidak pernah” dari persyaratan dari EP.

 Dengan ketentuan sebagai berikut : 

Dengan ketentuan sebagai berikut :  Jika < = 20% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen  Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada  Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan  Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;  Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal  Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei lanjutan

Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)  Sebuah EP dinilai “tidak dapat diterapkan”

jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan di RS (contohnya, RS tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak melakukan pelayanan HIV/AID) 

URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN 1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5.

Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6.

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

9.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Pembagian GROUP  Group Mayor >= 80 %  Group Minor  >= 20 %

Dasar 1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Millenium Development Goal’s (MDG’s) Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Mayor

Minor

Madya 1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5.

Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6.

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Mayor

Minor

UTAMA 1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5.

Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6.

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

9.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Mayor

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Minor

Paripurna 1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5.

Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6.

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

9.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)

15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Mayor

PELAKSANAAN SURVEI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN PASIEN, DAN MDGs TELAAH DOKUMEN TELAAH REKAM MEDIK TERTUTUP TELUSUR PASIEN TELUSUR LINGKUNGAN  PERIKSA FASILITAS TELUSUR KPS PRESENTASI FMEA, PEDOMAN PRAKTIK KLINIS/CLINICAL PATHWAYS,MANAJEMEN RISIKO DAN IKP (INSIDEN KESELAMATAN PASIEN) WAWANCARA PIMPINAN

JADWAL SURVEI: PERAN PIMPNAN DAN POKJA

Telusur Lingkungan  Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana

keselamatan & mengunjungi fasilitas yan pasien dan non pasien  Telaah laporan pemeriksaan dan pemeliharaan fasilitas yang dibuat oleh RS  WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg pengelolaan fasilitas untuk :     

Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya. Mencegah kecelakaan dan bahaya. Mempertahankan kondisi aman. Melaksanakan rencana darurat. Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).

SEKIAN

TERIMA KASIH