Spondilitis TB

Laporan Kasus

SPONDILITIS TB

Oleh

Insaani Mukhlisah 0808113150

Pembimbing: dr. Agus Tri Joko, Sp.S

KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK  BAGIAN ILMU PENYAKIT PENYAKIT SARAF SARAF RSUD ARIFIN ARIFIN ACHMAD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2013

1

RSUD ARIFIN ACHMAD Fakultas Kedokteran UNRI SMF/ BAGIAN SARAF Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 3 Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

PEKANBARU STATUS PASIEN

Insaani Mukhlisah

Nama Koass :

0808113150

N IM / NU K :

Mei 2013

Tanggal : I.

IDENTITAS PA PASIEN

 Nama

Ny. J

Umur

20 tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Alamat

Dusun 3 Bencah pundak permai RT 6 RW 4 Pekanbaru

Agama

Islam

Status perkawinan

Kawin

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS

6 Mei 2013

Medical Record

810323

II. ANAMNESIS (autoanamnesa dan alloanamnesa dari: isteri pasien) 11 Mei 2013 Keluhan Utama

Kepala pusing Riwayat Penyakit Sekarang

-

1 jam jam sebe sebelu lum m masu masuk k ruma rumah h saki sakit, t, pasie pasien n mene menegel geluh uhkan kan kepala kepala pusing pusing berput berputar ar,, sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor-sepeda motor, terjatuh dalam keaddan kepala samping kiri membentur jalan aspal, pasien sadar, 2

mual (+), muntah (-), muntah proyektil (-), keluar darah dari telinga kiri (+) warna segar (+), terus menerus, telinga terasa tersumbat (+), nyeri kepala (-), kejang (-),  penurunan kesadaran (-), suara berdengung di telinga (-), keluar darah dari hidung (-) tungkai dan anggota gerak atas masih bisa digerakkan dan tidak ada keluhan. -

BAB 1 kali/ hari, konsistensi BAB lunak, warna kuning tidak ada keluhanBAK tidak  ada keluhan, nyeri saat BAK (-), tidak lampias (-), Nyeri pinggang saat BAK (-), BAK berdarah (-)

-

. Tidak ada keluhan nyeri saat BAK, tidak lampias, nyeri pinggang (-) sebelumnya

-

Pasien dibawa ke RSUD AA dalam keadaan sadar 

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat penyakit telinga sebelumnya disangkal

-

Riwayat trauma sebelumnya (-)

-

Riwayat trauma telinga sebelumnya (-)

-

Riwayat infeksi telinga (-)

-

Riwaya hipertensi (-), stroke (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Infeksi telinga

RESUME ANAMNESIS

-

Pasien Ny R, 20 tahun, masuk RSUD AA dengan kepala pusing setalah kecelakaan lalu lintas dengan posisi kepala samping kiri membentur jalan aspal. pasien sadar, mual (+), muntah (-),keluar darah dari telinga kiri (+) warna segar (+), terus menerus, telinga terasa tersumbat (+), tanpa disertai darah dari hidung, tungkai dan anggota gerak atas masih bisa digerakkan dan tidak ada keluhan. BAB dan BAK tidak ada keluhan

III. PEMERIKSAAN FISIK 

3

A. KEADAAN UMUM

Tampak sakit sedang Tekanan darah

:

kanan : 120/70 mmHg,

kiri : 120/70 mmHg

Denyut nadi

:

kanan : 84 x /mnt, teratur, isi cukup. kiri

: 82 x /mnt, teratur, isi cukup. : 84 x /mnt, irama : teratur  

Jantung

:

HR

Paru

:

Respirasi : 18 x/mnt

Inspeksi

:

Simetris kiri=kanan

Palpasi

:

Fremitus kiri=kanan

Perkusi

:

Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

:

Vesikuler normal kiri = kanag, ronkhi (-), Wheezing (-)

:

kesan gizi cukup

Status Gizi

Tinggi badan: 150 cm

Berat Badan: 55 kg

B. STATUS NEUROLOGIK 

1) KESADARAN

:

Komposmentis

2) FUNGSI LUHUR 

:

normal

3) KAKU KUDUK 

:

tidak ada

4) SARAF KRANIAL

:

GCS : E4 M6 V5

1. N. I (Olfactorius )

Daya pembau 2. N.II (Opticus) Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna 3. N.III (Oculomotorius) Ptosis Pupil

Kanan N

Kiri N

Keterangan Tidak ada kelainan

Kanan  N  N  N

Kiri  N  N  N

Keterangan Tidak ada kelainan

Kanan (-)

Kiri (-)

Keterangan Tidak ada kelainan

4

Bentuk  Ukuran Gerak bola mata Refleks pupil Langsung Tidak langsung 4. N. IV (Trokhlearis) Gerak bola mata 5. N. V (Trigeminus) Motorik  Sensibilitas Refleks kornea 6. N. VI (Abduscens) 7. N. VII (Facialis) Tic Motorik  Daya perasa Tanda chvostek 

Bulat 3 mm  N

Bulat 3 mm  N

(+) (+)

(+) (+)

Kanan N

Kiri N

Keterangan Tidak ada kelainan

Kanan  N  N (+)

Kiri  N  N (+)

Keterangan Tidak ada kelainan

Kanan (-) (-)  N (-)

Kiri (-) (-)  N (-)

Keterangan Tidak ada kelainan

Kanan Tes Rhine

Kiri

Keterangan

Kiri  N  N Tidak  dinilai

Keterangan Tidak ada kelainan

Kiri  N (-)

Keterangan Tidak ada kelainan

Kiri

Keterangan

8. N. VIII (Akustikus) Pendengaran

9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Arkus farings  N Daya perasa  N Refleks muntah Tidak  dinilai 10. N. X (Vagus) Kanan Arkus farings  N Dysfonia (-) 11. N. XI (Assesorius) Kanan

5

Motorik   N  N Trofi E E 12. N. XII (Hipoglossus) Kanan Kiri Motorik   N  N Trofi E E Tremor  (-) (-) IV. SISTEM MOTORIK  Kanan Kiri Ekstremitas atas Kekuatan Distal 5 5 Proksimal 5 5 Tonus  N  N Trofi E E Ger.involunter  (-) (-) Ekstremitas bawah Kekuatan Distal 0 0 Proksimal 0 0 Tonus Flaccid Flaccid Trofi A A Ger.involunter  (-) (-) Badan Trofi E E Ger. involunter  (-) (-) Ref.dinding perut (+) (+) Refleks kremaster  V. SISTEM SENSORIK  Kanan Kiri Raba Terdapat Terdapat  Nyeri kelainan kelainan Suhu Terdapat Terdapat kelainan kelainan Propioseptif  Tidak  Tidak  dinilai dinilai

Tidak ada kelainan

Keterangan Tidak ada kelainan

Keterangan Tidak ada kelainan

Paraplegia

Tidak ada kelainan

Keterangan hipestesi setinggi thoracal II

VI. REFLEKS

Kanan

Kiri

Fisiologis 6

Keterangan Tidak ada kelainan

Biseps Triseps KPR  APR  Patologis Babinski Chaddock  Hoffman Tromer  Reflek primitif : Palmomental Snout

(+) (+) (-) (-)

(+) (+) (-) (-) Reflek patologis (-)

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

(-) (-)

(-) (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

Kanan Test telunjuk hidung  N Test tumit lutut (-) Gait Tandem Romberg

Kiri  N (-)

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi

: (+), terpasang kateter  

Defaekasi

: terganggu

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque

: tidak terbatas

 b. Kernig

: tidak terbatas

c. Patrick

: (-) / (-)

d. Kontrapatrick : (-) / (-) e. Valsava test

: (-)

f.

: (-) / (-)

Brudzinski

C. RESUME PEMERIKSAAN

7

Keterangan Pemeriksaan gait, tandem dan romberg tidak dapat dilakukan.

Keadaan umum Kesadaran

: Komposmenstis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Pernafasan

: 18 x/menit, tipe abdominotorakal

Fungsi luhur

: Normal

Saraf kranial

: DBN

Motorik

:ka

ki

5

5

0

0

Sensorik

: Normal

Koordinasi

: Sulit dinilai

Otonom

: Inkontinesia alvi

Refleks Fisiologis

Patologis Pemeriksaan lain

: (+)

(+)

(-)

(-)

: Refleks babinski (-) / (-) chadock (-) / (-) : Patrick (-), Kontrapatrick (-), Valsava test (-), Brudzinski (-)

Pemeriksaan leher: KGB colli (-), Struma (+) Inspeksi

: masa sewarna kulit, merah (-), pus (-), darah (-)

Palpasi

: soliter, ukuran 4x3 cm, konsistensi lunak, batas tegas, tidak 

terfiksir, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan Pemeriksaan abdomen : darm contour (-) Pemeriksaan Costovetebra angle:

Kiri

Kanan

Scar

-

-

 Nyeri tekan

-

-

 Nyeri Ketok

-

-

Ballotement

-

-

Pemeriksaan Rectal Toucher: Tonus sphincter ani (-), mukosa licin, massa (-), handschoon: feses (+), darah (-)

8

D. DIAGNOSIS DIAGNOSIS KLINIS

: Mielopati thoracal + Struma

DIAGNOSIS TOPIK

: Segmen thoracal II medulla spinalis

DIAGNOSIS ETIOLOGIK : Susp spondilitis TB DIAGNOSIS BANDING

: Susp spondilitis piogenik 

Susp tumor medula spinalis

E. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan laboratorium darah rutin: Hb, Ht, Leuko, Trombo - Pemeriksaan laboratorium kimia darah: GDS, Profil lipid (kolesterol total, LDL dan HDL), Ureum-kreatinin, Asam Urat -

Rontgen thorax PA

-

Rontgen vertebrae thoracal AP-lateral

-

MRI vertebrae thoracal (bila perlu menggunakan kontras)

-

Pemeriksaan Tumor Marker 

-

Serologi IgG Anti Tb

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin (13 April 2013)

Hb

: 9.5 g/dl

Ht

: 28,9 %

Leukosit

: 12.900 /µl

Trombosit

: 356.400 /µl

Pemeriksaan kimia darah (15 April 2013)

Glu

: 122 mg/dL

Cholesterol

: 159 mg/dL

HDL

: 37,4 mg/dL

LDL

: 77,3 mg/dL

Trigliserida

: 145 mg/dL 9

D Bil

: 0,5 mg/dL

T Bil

: 0,1 mg/dL

BUN

: 58 mg/dl

Ureum

: 124, 8 mg/dl

Creatinin S

: 1,89 mg/dl

Alb

: 3.0 mg/dL

(18/4/2013) Total T3 Total T4 Free T4 LED Retikuluosit

:0,80 mmol/ L (0.02 2.33 mmol/ L) : 56.44 mmol/ L ( 60-120 nmol/ L) : 8,64 mmol/L (9-20 nmol/ L) : 79/jam : 0.9 %

Pemeriksaan Imunulogi (23/4/2013) CRP : Reaktif Titer 156 mg/ L Pemeriksaan  Na K Cl

Elektrolit (14/4/2013) : 130 mmol/L (135-145 mmol/ L) : 3,47 mmol/L (3.5-5.5 mmol/L : 91.9 mmol/L (97-107 mmol/L)

Pemeriksaan Warna Kejernihan Protein Glukosa Bilirubin Urobilinogen PH Bj Darah Keton  Nitrit Eritrosit Leukosit

Urinalisis (20/4/2013) : kuning : Keruh : (-) : (-) : (-) : (0-2) : 6.0 : 1.010 : (-) : (-) : (-) : 1-3 : 5-6

Rontgen thorax (13 April 2013)

10

Foto Thorak PA: Cor : CTR < 50%, Elongasi aorta dan mediastinum superior tidak melebar, corakan  bronkovaskuler kedua paru baik, kedua hilus paru tidak menebal, tidak tampak infiltrate dikedua lapang paru, sinus dan diafragma dextra sinistra normal, tulang dan jaringan dinding dada baik, trakea ditengah, Kesan: Elongasi aota

Pemeriksaan EKG

Sinus rhythm Frekuensi 85 kali permenit Left axis deviation 11

Pemeriksaan Tumor Marker CEA : 2,86 ng/ml (0.00-3.00 ng/ ml) Ca125 : 24.00 U/ml (0.00-36.00 U/ml) Ca 19.9 : 16.27 U/ml (0-19 U/ ml) AFP : 1.68 IU/ ml (0-2 IU/ml) Hasil bacaan MRI Thoracal

-

Kedudukan tulang vertebra thoracal spine baik-tak tampak spondylolisthesis

-

Tampak destruksi pada corpus Th 2 yang disertai bone edema pada corpus Th 1, Th2, Th 3, Th 4

-

Pembentukan para vertebrae masa pada corpus th 2 sebesar 5x4 cm yang meluas ke epidural yang menyebabkan penyempitan derajat sedang dan berat pada level tersebut

-

Discus relative baik  

-

Medula spinalis tampak lesi hyperintense ringan pada level th 2

-

Pada pemberian kontras tampak enhance pada daerah corpus th 1-2-3-4, tak tampak  enhance medulla spinalis

Kesan : -

Spondilitis TB pada th 1,2,3,4 terutama pada corpus th2 yang menyebabkan destrulsi corpus th-2 dan pembentukan para vertebrae abses yang menyebabkan canalis stenosis dan pembentuka para vertebral abses yang menyebabkan canalis stenosis derajat sedang  berat pada level tersebut

-

Kecurigaan contusion medulla spinalis pada level th 2

12

G. PENATALAKSANAAN a. Umum - Tirah baring - Kontrol vital sign - Kontrol neurologis b. Khusus - IVFD RL 20 gtt/menit - Ceftriaxon 2 x 1 gr  - Ranitidine 2 x 1 ampul - Inj Methyl prednisolon 125 mg/ 6 jam - Inj Metilcoba 1amp/ 12 jam - Terapi OAT

13

FOLLOW UP Tanggal Rabu 24/4/13

Subjective - Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan - BAB (+) tidak bisa ditahan -Batuk (-) Sesak (-)

Kamis 25/4/13

- Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan - BAB (+) tidak bisa ditahan, - Batuk (-), sesak (-), demam

Jumat 26/4/13

- Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan - BAB (-) - Batuk (-), sesak (-), demam (-)

Sabtu 27/4/2013

- Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan - BAB (+) frtekuensi 6 x/ hari ,konsistensi cair, Badan lemas - Batuk (-), sesak (-), demam (-)

Senin 29/4/2013\ 13.00

- Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan - BAB (+) frtekuensi 10x/ hari ,konsistensi, cair, -Badan lemas - Batuk (+), dahak (+), warna putih (+) sesak  (+), demam (+) -

Objective -Kesadaran: komposmentis -GCS : E4 M6 V5 - Vital Sign : • TD : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit, • teratur, isian kuat • RR : 18 x/menit 0 • T : 36,5 C • Motorik  Lengan ka 5, ki 5 Tungkai ka 0, ki 0 Kateter terpasang .-Kesadaran: komposmentis -GCS : E4 M6 V5 - Vital Sign : • TD : 120/70 mmHg • Nadi : 84 x/menit • RR : 18 x/menit 0 • T : 36,6 C • Motorik  Lengan ka 5, ki 5 Tungkai ka 0, ki 0 Kateter terpasang -Kesadaran: komposmentis -GCS : E4 M6 V5 - Vital Sign : • TD : 120/70 mmHg • Nadi : 84 x/menit • RR : 20 x/menit 0 • T : 36,8 C • Motorik  Lengan ka 5, ki 5 Tungkai ka 0, ki 0 Keteter terpasang -Kesadaran: komposmentis -GCS : E4 M6 V5 - Vital Sign : • TD : 120/70 mmHg • Nadi : 84 x/menit • RR : 22 x/menit 0 • T : 36,6 C • Motorik  Lengan ka 5, ki 5 Tungkai ka 0, ki 0 Keteter terpasang -Kesadaran: komposmentis -GCS : E4 M6 V5 - Vital Sign : • TD : 110/70 mmHg Nadi : 94 x/menit, • teratur, isian lemah • RR : 25 x/menit 0 • T : 36,9 C • Bibir kering, mata cekung, • Motorik  Lengan ka 5, ki 5 Tungkai ka 0, ki 0 14 Keteter terpasang

Assessment Paraplegia ec susp spondilitis TB + Insufisiensi Renal + Struma non toksis

Planning  IVFD RL 20 gtt/menit Ceftriaxon 2 x 1 gr  Ranitidine 2 x 1 ampul terapi OAT Konsul bedah onkologi

Paraplegia ec susp spondilitis TB +Insufisiensi renal + Struma Non toksik 

IVFD RL 20 gtt/menit Ceftriaxon 2 x 1 gr  Ranitidine 2 x 1 ampul terapi OAT lanjut Pasien alih rawat bedah orthopedi

Paraplegia ec susp spondilitis TB + Insufisiensi renal + Struma Non toksik 

IVFD RL 20 gtt/menit Ceftriaxon 2 x 1 gr  Ranitidine 2 x 1 ampul terapi OAT lanjut konsul paru R/ operasi

Paraplegia ec susp spondilitis TB + Insufisiensi renal + Struma Non toksik 

IVFD Nacl 20 gtt/menit Ceftriaxon 2 x 1 gr  Ranitidine 2 x 1 ampul Loperamid 3 x1 tab terapi OAT lanjut Konsul paru: Ro thorak tidak tampak kelainan, terapi OAT lanjut, Pemeriksaan sputum sps R/ operasi

Paraplegia ec susp spondilitis TB + Insufisiensi renal + Struma Non toksik 

IVFD Nacl 0,9 % 20 g tt/menit O2 nasal kanul 3l/menit Ceftriaxon 2 x 1 gr  Paracetamol 3x1 Ranitidine 2 x 1 ampul Loperamid 3x1 tab terapi OAT,\ lanjut R/ Operasi Pasien meninggal 16.35

PEMBAHASAN

I.

Paraplegia a. Definisi

Paraplegia adalah kondisi dimana bagian bawah tubuh (extremitas bawah) mengalami kelumpuhan atau paralysis yang disebabkan karena lesi transversal pada medulla spinalis.1

b. Epidemiologi

Diperkirakan terjadi sekitar 10.000 kasus cedera medulla spinalis dalam setahun di Amerika Serikat, terutama  pada pria muda yang belum menikah. Dari jumlah di atas, penyebab terbanyak  karena kecelakaan mobil. Diikuti karena terjatuh, luka tembak dan cedera olah raga. Penyebab non traumatik yang paling sering menyebabkan paraplegi adalah Spondilitis TB, tumor tulang belakang.1

c. Etiologi

Paraplegia dapat disebabkan oleh satu dari beberapa penyebab berikut2 : -

trauma

-

stroke

-

genetik  

-

infeksi 15

-

penyakit autoimun

-

tumor  

II. Spondilitis TB 1.

Definisi

Spondilitis tuberkulosa (TB) adalah infeksi granulomatosis dan bersifat kronis destruktif  yang di sebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra. Dikenal juga dengan istilah Vertebral Osteomyelitis.3

2.

Gambaran Umum

Spondilitis tuberkulosa (TB) merupakan infeksi granulomatosis dan bersifat kronis destruktif yang di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu  Mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra. Di beberapa negara berkembang, TB spinal masih menjadi manifestasi pada kasus TB anak  maupun dewasa, dan merupakan perhatian cukup serius karena dapat menimbulkan komplikasi yang berat berupa gangguan neurologis berupa paraplegi. Hal ini disebabkan karena penderita spondilitis TB biasanya datang terlambat untuk mendapatkan pengobatan dan pada pemeriksaan klinis serta radiologis sudah ditemukan adanya kerusakan tulang belakang yang sudah lanjut dan disertai gangguan neurologis. Tuberkulosa sebagai suatu penyakit sistemik dapat menyerang berbagai organ termasuk  tulang dan sendi. Lesi pada tulang dan sendi disebabkan oleh penyebaran hematogen dari lesi  primer pada bagian tubuh yang lain. 16

Pada spondilitis TB, vertebra torakalis bagian bawah lebih sering terkena dan biasanya akan melibatkan struktur diskus intervertebralis dan menyebar ke korpus vertebra. Manifestasi klinis yang terjadi merupakan gejala dan tanda TB secara umum, disertai dengan gejala dan tanda neurologis sesuai dengan level radiks spinal yang terkena. 3. Patogenesis Infeksi  Mycobacterium tuberculosis  pada tulang selalu merupakan infeksi sekunder. Berkembangnya kuman dalam tubuh tergantung pada keganasan kuman dan ketahanan tubuh  penderita. Reaksi tubuh setelah terserang kuman tuberkulosis dibagi menjadi lima stadium, yaitu: 1. Stadium I (Implantasi) Stadium ini terjadi awal, bila keganasan kuman lebih kuat dari daya tahan tubuh. Pada umumnya terjadi pada daerah torakal atau torakolumbal soliter atau beberapa level. 2. Stadium II (Destruksi awal) Terjadi 3 – 6 minggu setelah implantasi. Mengenai diskus intervertebralis. 3. Stadium III (Destruksi lanjut dan Kolaps) Terjadi setelah 8-12 minggu dari stadium II. Bila stadium ini tidak diterapi maka akan terjadi destruksi yang hebat dan kolaps dengan  pembentukan bahan-bahan pengejuan dan pus (cold abscess). 4. Stadium IV (Gangguan Neurologis) Terjadinya komplikasi neurologis, dapat berupa gangguan motoris, sensoris dan otonom. 5. Stadium V (Deformitas dan Akibat) Biasanya terjadi 3-5 tahun setelah stadium I. Kiposis atau gibus tetap ada, bahkan setelah terapi

4.

Diagnosis

1.

Riwayat penyakit dan gambaran klinis : Onset penyakit biasanya beberapa bulan – tahun berupa kelemahan umum, nafsu makan

menurun, berat badan menurun, keringat malam hari, suhu tubuh meningkat sedikit pada sore dan malam hari. Nyeri pada punggung merupakan gejala awal dan sering ditemukan. Gibus. Cold abscess. Abnormalitas neurologis terjadi pada 50% kasus dan meliputi kompresi  spinal  cord  berupa gangguan motoris, sensoris maupun autonom sesuai dengan beratnya destruksi tulang belakang, kifosis dan abses yang terbentuk. Tuberkulosis vertebra servikal jarang ditemukan tetapi mempunyai kondisi lebih serius karena adanya komplikasi neurologis berat. Kondisi ini khususnya diikuti dengan nyeri dan 17

kaku. Pasien dengan penyakit vertebra servikal bawah ditemukan dengan disfagia atau stridor. Gejala juga meliputi tortikolis, serak dan defisit neurologis.

2.

Pemeriksaan penunjang

-

Tuberkulin skin test : positif 

-

Laju endap darah : meningkat

-

Mikrobiologi (dari jaringan tulang atau abses) : basil tahan asam (+)

-

X-ray :

-

destruksi korpus vertebra bagian anterior peningkatan wedging  anteriorkolaps korpus vertebra

-

CT scan :

menggambarkan tulang lebih detail dengan lesi lytic irregular, kolaps disk dan kerusakan tulang resolusi kontras rendah menggambarkan jaringan lunak lebih baik, khususnya daerah paraspinal mendeteksi lesi awal dan efektif untuk menggambarkan bentuk dan kalsifikasi dari abses  jaringan lunak  -

MRI

standar untuk mengevaluasi infeksi disk space dan paling efektif dalam menunjukkan perluasan  penyakit ke dalam jaringan lunak dan penyebaran debris tuberkulosis di bawah ligamen longitudinalis anterior dan posterior paling efektif untuk menunjukkan kompresi neural -

IgG anti TB

merupakan suatu pemeriksaan immunoassay kromatografi, yang spesifik untuk mendeteksi Antigen Mycobacterium tuberculosis di dalam serum manusia atau plasma dapat dideteksi keberadaanya pada serum penderita pada 1-2 bulan setelah infeksi bakteri Mycobacterium 18

tuberculosis. Test ini memiliki tingkat sensitivitas yang rendah dan spesifisitas yang cukup baik  untuk mendeteksi penyakit tuberculosis Sensitivitas pemeriksaan ICT TB adalah 53,6%, artinya kemampuan pemeriksaan ICT TB dalam diagnosis pasien dengan hasil positif dan benar  menderita TB Paru adalahsebesar 53,6%. Spesifisitas pemeriksaan ICT TB adalah 100%, artinya kemampuan pemeriksaan ICT TB dalam diagnosis pasien dengan hasil negatif dan benar  tidakmenderita TB paru adalah sebesar 100%.

4.

Penanganan

1.

Terapi konservatif :

•

Medikamentosa :

- Rifampisin 10-20 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari - Etambutol 15 mg/kgBB, maksimum 1200 mg/hari - Piridoksin 25 mg/kgBB - INH 5-10 mg/kgBB, maksimum 300 mg/har  - Etambutol diberikan dalam 3 bulan, sedangkan yang lain diberikan dalam 1 tahun. Semua obat diberikan sekali dalam sehari. •

Imobilisasi

•

Pencegahan komplikasi imobilisasi lama - turning tiap 2 jam untuk menghindari ulkus dekubitus - latihan luas gerak sendi untuk mencegah kontraktur  - latihan pernapasan untuk memperkuat otot-otot pernapasan dan mencegah terjadinya orthostatik pneumonia - latihan penguatan otot - bladder training dan bowel training bila ada gangguan - mobilisasi bertahap sesuai dengan perkembangan penyakit - Program aktivitas hidup sehari-hari sesuai perkembangan penyakit

2. Operasi Indikasi operasi : - adanya abses paravertebra - deformitas yang progresif  - gejala penekanan pada sumsum tulang belakang 19

- gangguan fungsi paru yang progresif  - kegagalan terapi konservatif dalam 3 bulan - terjadi paraplegia dan spastisitas hebat yang tidak dapat dikontrol Kontra-indikasi operasi : kegagalan pernapasan dengan kelainan jantung yang membahayakan operasi Secara garis besar tindakan operatif dibagi menjadi : a. Debridement Dilakukan evaluasi pus, bahan kaseous dan sekuestra tanpa melakukan tindakan apapun pada tulangnya.  b. Operasi radikal Eksisi dilakukan dari atas sampai ke bawah meliputi seluruh tulang belakang yang rusak, hingga mencapai daerah yang sehat dan posterior mencapai duramater. Dilanjutkan dengan  grafting  yang diambil dari kosta atau tibia. Pada umumnya meliputi anterior radical focal debridement  dan stabilisasi dengan instrumentasi.

Prognosis spondilitis tuberculosis dengan terapi pengobatan ataupun pembedahan cukup efektif  disertai dengan deformitas yang berat atau deficit neurologis. Resistensi pengobatan merupakan factor yang signifikan dalam menentukan keluaran pasien. Paraplegi yang diakibatkan oleh kompresi korda spinalis biasanya memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi tidak  memberikan perbaikan, operasi dekompresi dapat membantu memperbaiki kondisi keluaran  pasien. Paraplegi dapat terjadi selama prose penye\mbuhan karena kerusakan permanen. Untuk  spondilitis dengan paraplegia awal, prognosis untuk kesembuhan saraf lebih baik sedangkan spondilitis denganparaplegia akhir, prognosis biasanya kurang baik. Apabila paraplegia disebabkan oleh mielitis tuberkulosa prognosisnya ad functionam juga buruk (Lindsay, 2008).. III. Vertebral Metastases

Metastasis ke tulang belakang adalah masalah umum dalam onkologi. Antara 5% dan 10%

dari semua pasien kanker menunjukkan metastasis tulang belakang selama perjalanan

 penyakitnya. Intervensi terapi dapat mengurangi rasa sakit, memelihara atau meningkatkan fungsi neurologis, mencapai stabilitas mekanik, mengoptimalkan kontrol tumor lokal, dan meningkatkan kualitas hidup.4

20

Diagnosis dini metastasis tulang belakang penting karena hasil fungsional tergantung  pada kondisi neurologis pada saat awal ditemukan. Nyeri punggung, merupakan gejala paling umum pada pasien dengan tumor metastasis ke tulang atau ruang epidural, yang sering mendahului perkembangan gejala neurologis lainnya. Nyeri punggung bahkan ditemukan dalam hitungan tahun setelah diagnosis kanker ditegakkan.4 Gejala neurologis dan tanda-tanda sering dimulai dengan radiculopathy (gejala akar  saraf) dan diikuti oleh mielopati (kompresi sumsum tulang belakang). Radiculopathy di tulang  belakang leher atau lumbar menyebabkan nyeri atau kelemahan pada ekstremitas atas atau  bawah.4 Myelopathy dimulai dengan hyperreflexia, refleks Babinski dan clonus, namun  berkembang menjadi kelemahan, kehilangan sensori proprioseptif, dan hilangnya rasa sakit dan suhu di bawah tingkat kompresi sumsum tulang belakang. Disfungsi otonom mungkin akibat dari kompresi saraf tulang belakang atau cauda equina kompresi. Terisolasi hilangnya fungsi usus dan kandung kemih tanpa adanya motor atau gejala sensorik paling sering hasil dari kompresi di conus medullaris (ujung dari sumsum tulang belakang di sekitar L1) atau tumor sakral. Di segmen lain dari sumsum tulang belakang, hilangnya fungsi otonom sering merupakan temuan akhir.4 MRI telah berkembang sebagai metode diagnostik pilihan pada pasien ini karena kontras  jaringan yang sangat baik pada tulang belakang. Kemajuan ini sangat bermakna dalam  penegakan diagnosis yang akurat untuk pengobatan yang tepat dan penentuan prognosis.5

Pengobatan pilihan untuk tumor tulang metastatik meliputi terapi radiasi, operasi, dan kemoterapi.4 Dosis radioterapi standar untuk paliatif pada metastasis tulang belakang adalah fraksi cGy sehari 300 dengan dosis total 3.000 cGy. Dosis tinggi radioterapi dapat meningkatan risiko mielopati patologis. Peran pembedahan dalam pengobatan metastasis tulang belakang masih sedang diperdebatkan. Laminektomi sebagai terapi awal maupun dengan radiasi adjuvant menghasilkan hasil yang kurang memuaskan. Kemoterapi memiliki peran penting dalam  pengobatan tumor chemosensitive, seperti neuroblastoma, sarkoma Ewing (PNET), sarkoma osteogenik, tumor germ cell, dan limfoma. Kemoterapi dapat digunakan sebagai pengobatan 21

utama untuk pasien dengan tumor bahkan dengan kompresi epidural. Bedah dan radioterapi dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk tumor sisa radiografi.5

IV Spinale Shock 

Spinale Shock adalah transeksi neural axis pada spinal cord ( medulla spinalis ) dengan gejala semua reflex spinal hilang, potensial membran istirahat dari neuron motorik spinal naik 2  – 6 mv, berhenti impuls – impuls excitasi dari central yg lebih tinggi dengan durasi shock spinal  pada manusia lebih kurang 2 minggu – 3 bulan

A. Dasar diagnosis

a. Dasar diagnosis klinis:

- Mielopati thoracal + Insufisiensi renal + Struma non Toksik  Mielopati thoracal ditegakkan karena dari anamnesis didapatkan adanya nyeri pada  punggung pasien yang mendahului adanya gangguan motorik dan otonom. Kemudian didapatkan adanya rasa lemah dan berat pada tungkai yang secara progresif menyebabkan tidak dapat digerakkannya kedua anggota gerak bawah pasien. Dari pemeriksaan fisik   juga tidak ditemukan adanya paraplegia UMN yang dibuktikan dengan adanya reflek   patologis yang negatif, tidak ditemukannya reflek fisiologis pada tungkai bawah dan tonus yang menurun pada tungkai pasien. Juga didapatkan adanya ganguan sensorik  setinggi thoracal II. Pasien belum mengeluhkan adanya tanda-tanda gagal ginjal tetapi dari pemeriksaan faal ginjal terdapat peningkatan kadar ureum darah. Di leher pasien  juga ditemukan pembengkakan pada kelenjar tiroid yang dari riwayat pembesarannya telah sejak kecil homon, pemeriksaan homon tiroid normal rendah

b. Dasar diagnosis topik: Segmen thoracal II medulla spinalis

Pada pasien tidak ditemukan paraplegia UMN, klinis yang didapatkan adalah reflek   patologis yang negative. Tidak ditemukan gejala UMN pada pasien dikarenakan adanya spinal shock. Juga gangguan sensorik setinggi thoracal II.

22

c. Dasar diagnosis etiologik: Spondilitis TB

Manifestasi klinis nyeri pada punggung, adanya penurunan berat badan yang bermakna, dan adanya paraplegia akibat kompresi medulla spinalis juga dapat disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Perlu pemeriksaan serologis Anti Ig G Tuberkulosis pada  pasien ini untuk memastikan etiologinya

d. Dasar diagnosis banding:

Keganasan karena pada pasien didapatkan adanya mielopati thoracal.

Diagnosis akhir

Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium, tumor marker dan MRI thoracal, ditegakkan diagnosis akhir: -

spondilitis Tb

B. Dasar anjuran pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium darah rutin : untuk mengetahui keadaan umum pasien. b. Pemeriksaan laboratorium kimia darah : untuk menilai fungsi organ-organ lain. c. Rontgen thorax : pasien usia tua, untuk mendukung kecurigaan etiologic dan melihat

 progresivitas dari penyakit pasien (metastasis). d. Rontgen thoracal AP-lateral : mendukung kecurigaan etiologic pada segmen thoracal

termasuk menilai struktur tulang. e. Pemeriksaan tumor marker : untuk mendeteksi protein spesifik tumor. Karena dari

gejala klinis mengarah ke tumor ekstramedular. f. MRI thoracal (bila perlu dengan kontras) : untuk mendukung kecurigaan etiologi

 penyakit pada pasien (keganasan). g. Mikrobiologi (dari jaringan tulang atau abses) : basil tahan asam (+), kultur 

23

h. Pemeriksaan IgG Anti TB : untukk mendukung etiologi dari mielopati pada pasien. Jika

 positif berarti ditemukan penyebab dari mielopati pada pasien berupa infeksi yang di sebabkan kuman M. Tuberkulosis



Senin 29/4/ 2013 

Pasien meninggal dunia dengan keluhan diare sejak 3 hari sebelumnya, BAB > 5 x hari, dengan intake cairan yang kurang



Terapi cairan yang diberikan hanya RL dan Nacl 0,9% 20 gtt/ mnt seharusnya diberikan resusitasi cairan adekuat



Caian maintenance + Insisible lost pada pasien 

BB> 20 kgè 1500 + 20 cc x 65 kg (BB)/ 24 jam è 2800/ 24 jam



Diare 10 x /hari x 50 cc= 500 cc/24 jam



Total è 3200 cc/ 24 jam

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2008. 2. Paraplegia(Paralysis,

Lose

of

Movement).

Available

http://www.thirdage.com/encyclopedia/paraplegia-paralysis-loss-of-movement 24

from:

3. Modul spondilitis tuberkulosa. Available from : http://www.perspebsi.org/doc/info/regulation/39/SPONDILITIS_TB.pdf  4. Bilsky MH, Lis E, Raizer J, Lee H, Boland P. The diagnosis and treatment of metastatic spinal tumor. Available from : http://theoncologist.alphamedpress.org/content/4/6/459.full 5. Herneth AM, Phillipp MO, Naude J, Funovics M, Beichel RR, Bammer R and Imhof A. Vertebral metastases : assessment with apparent diffusion coefficient. http://radiology.rsna.org/content/225/3/889.full

25

Available from :