Spolno Prenosive Urogenitalne Infekcije

Infektologija Infectology

Pregledni članak Review article

Spolno prenosive urogenitalne infekcije Višnja Škerk, Alemka Markotić

Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Zagreb

Iako su spolno prenosive bolesti (SPB) i infekcije (SPI) globalni javnozdravstveni problem, aktualno stanje raširenosti SPB-a u Hrvatskoj je razmjerno povoljno. Ono se može procijeniti prema podacima Epidemiološke službe Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo koja prikuplja izvješća o oboljenjima od zaraznih bolesti u cijeloj zemlji. Klasične spolno prenosive bolesti potisnute su i rijetke. HIV-infekcija i AIDS drže se pod kontrolom i na niskoj su razini učestalosti. Današnji problem i važan stručnoznanstveni izazov u nas je određivanje stupnja utjecaja asimptomatskih i oligosimptomatskih SPI-a na kasniji nastanak kroničnih, teških bolesti i posljedica te na daljnje širenje SPI-a i SPB-a u populaciji. S tim u vezi važno je procijeniti kada i u kojim slučajevima treba provoditi antimikrobno liječenje. Za razmjerno povoljno stanje SPB-a u Hrvatskoj treba zahvaliti interdisciplinarnom kvalitetnom radu više medicinskih struka i sustavnim mjerama zdravstvene zaštite te ukupnom pozitivnom humanom stavu prema toj problematici. S A Ž E TA K

KL JUČNE RIJEČI

S

spolno prenosive bolesti; urinarne infekcije

polno prenosive infekcije (SPI) globalni su javnozdravstveni problem zbog epidemijske proširenosti, mnogobrojnih komplikacija i trajnih posljedica za zdravlje, te golemih troškova za njihovo otkrivanje, sprječavanje i liječenje.1 SPI ne mora uvijek dovesti do razvoja spolno prenosive bolesti (SPB) već može biti asimptomatski i oligosimptomatski. Važno je znati da je asimptomatski i oligosimptomatski SPI, jednako kao i SPB, razlog mogućeg nastanka trajnih posljedica kao što su neplodnost, zdjelična upalna bolest, izvanmaternična trudnoća, karcinom, kongenitalne infekcije, pa čak i smrt, te da su čest uzrok širenju SPI-a u populaciji. Uzročnici SPI-a su mnogobrojni: bakterije, virusi, paraziti, protozoi i gljive. Prema podacima Epidemiološke službe Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, koja prikuplja izvješća o oboljelima od zaraznih bolesti u cijeloj zemlji, stanje SPB-a u Hrvatskoj je povoljno te je od 2006. do 2009. godine prijavljen relativno mali broj novootkrivenih bolesnika sa sifilisom: 48, 31, 31, 35; s gonorejom: 17, 15, 10, 18; s hepatitisom B: 148, 136, 126, 122; sa simptomatskom infekcijom klamidijom trahomatis: 966, 374, 549, 463 i s HIV/AIDS-om: 39/18, 47/10, 52/17, 58/10.2 Takva niska učestalost SPB-a rezultat je interdisciplinarnog kvalitetnog rada više medicinskih struka i sustavnih mjera zdravstvene zaštite te ukupnog pozitivnog stava prema toj problematici.3 Tropske venerične bolesti uključuju ulcus molle (chancroid, soft chancre, meki čankir), lymphogranuloma venereum (lymphogranuloma inguinale, Mb. NicolasFavre, četvrta spolna bolest) i donovanosis (granuloma venereum, granuloma inguinale). U razvijenim zemljama

pojavljuju se sporadično i uspješno liječe, a u Hrvatskoj nisu zabilježene već više od deset godina.4 Gonoreja je zarazna spolna bolest uzrokovana bakterijom N. gonorrhoeae, koja prvenstveno zahvaća urogenitalne sluznice, a znatno rjeđe i druge organe. U svijetu od gonoreje oboli 25 milijuna ljudi. U 50% žena infekcija je asimptomatska.5,6 Sifilis je kronična zarazna bolest uzrokovana spirohetom Treponema pallidum. Bolest se najčešće prenosi spolnim kontaktom, rjeđe transplacentarno od zaražene majke na plod, a danas iznimno rijetko transfuzijom ili slučajnom inokulacijom. Lijek prvog izbora za liječenje sifilisa je penicilin. U osoba preosjetljivih na penicilin preporučuje se desenzibilizacija. Kod trudnica preosjetljivih na penicilin dolazi u obzir azitromicin 500 mg p.o., jednom dnevno tijekom deset dana. Potrebna je istovremena kontrola i liječenje seksualnog partnera.5,7 Niti jedna spolno prenosiva infekcija ne smije se promatrati kao izdvojen problem, jer su česte istodobne infekcije različitim uzročnicima.8 Lijek koji se koristi u liječenju SPI-a treba zadovoljavati kriterije Svjetske zdravstvene organizacije, a to su: 1. visoka djelotvornost (najmanje 95% mikrobiološke učinkovitosti), 2. niska cijena, 3. prihvatljiva toksičnost i podnošljivost, 4. mala mogućnost poticanja razvoja rezistencije uzročnika na antimikrobna sredstva, 5. jednokratna primjena, 6. peroralna primjena i 7. mogućnost primjene kod trudnica. Poželjno je da lijek koji se upotrebljava u liječenju SPI-a bude učinkovit kod simptomatskog i asimptomatskog tijeka SPI-a, da njegova primjena minimalno utječe na način života bolesnika, da postoji mala mogućnost slučajnog propuštanja uzimanja lijeka, te da je aktivan na više različitih uzročnika SPI-a.9

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E Č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R

103

Infektologija

Spolno prenosive urogenitalne infekcije

U ovom članku donosimo poseban osvrt na genitalni herpes, negonokokni uretritis i cervicitis, prostatitis uzrokovan spolno prenosivim uzročnicima te spolno prenosive bolesti karakterizirane vaginalnim iscjetkom. G E N I TA L N I H E R P E S

Genitalni herpes (GH)5,10 je kronična doživotna virusna infekcija i jedna je od najučestalijih SPI-a. Smatra se da više od 50 milijuna ljudi u SAD-u boluje od genitalnog herpesa. Uzrokuju ga herpes simpleks virus (HSV) tipa 1 i tipa 2. Većinu rekurentnih epizoda genitalnog herpesa uzrokuje HSV-2, dok oko 50% primarnih infekcija uzrokuje HSV-1. Inkubacija primarne infekcije iznosi 2-7 dana. Recidivi se pojavljuju u gotovo polovice oboljelih od genitalnog herpesa, a broj im varira od tri do više od deset na godinu. Genitalni herpes visoko je kontagiozan u aktivnoj fazi, no infekcija se prenosi i od osoba s blagom i neprepoznatom pa i asimptomatskom infekcijom koje intermitentno luče virus. Klinička dijagnoza genitalnog herpesa je nesigurna i nespecifična s obzirom da se u mnogih bolesnika ne nalaze klasično opisivane mnogobrojne bolne vezikule i ulceracije. Citološka dijagnostika staničnih promjena uzrokovanih HSV-om također je neosjetljiva i nespecifična (Tzanckov test, cerviko-vaginalni PAPA-razmaz) te ju ne treba raditi. Osjetljivost metode izolacije HSV-a na staničnoj kulturi je također niska i to posebno kod rekurentnih lezija i u kliničkoj regresiji. Izolacijom virusa može se odrediti koji je tip HSV-a uzrokovao infekciju. Izrazito osjetljiv je PCR-test i metoda je izbora za detekciju HSV-a u cerebrospinalnom likvoru i za dokaz CNS-infekcije. Negativan nalaz HSV-a kulturom i PCR-om ne isključuje infekciju. Tijekom prvih nekoliko tjedana, nakon infekcije HSV-om, razvijaju se tipspecifična i tip-nespecifična antitijela. Ona perzistiraju različito dugo. Osjetljivost i specifičnost tip-specifičnog testa za detekciju specifičnih antitijela HSV-2 je visoka. S obzirom da su gotovo sve infekcije HSV-2 seksualno akvirirane, prisutnost tip-specifičnih HSV-antitijela sugerira anogenitalnu infekciju. Testiranje IgM-HSVantitijela za dokaz primarne infekcije nije korisno jer se IgM-antitijela mogu pojaviti tijekom rekurentnih epizoda herpesa. Mnogo je teže interpretirati prisutnost antitijela na HSV-1 u asimptomatskih osoba u kojih se ne može odrediti radi li se o orolabijalnoj, kutanoj ili anogenitalnoj infekciji. Prvu kliničku epizodu genitalne infekcije herpes simpleks virusom uvijek treba liječiti (tablica 1). Liječiti treba i bolesnike s blagom kliničkom slikom jer u protivnom mogu kasnije dobiti teške i prolongirane epizode. Rekurentne epizode genitalnog herpesa liječe se prema procjeni težine kliničke slike (tablica 2). Supresivna terapija za rekurentni genitalni herpes provodi se, kroz više mjeseci i godina, u osoba koje imaju ≥6 epizoda genitalnog herpesa u jednoj godini (tablica 3). Liječenje genitalnog herpesa treba započeti što ranije, optimalno u prva 24 sata od pojave kliničkih simptoma. Primjenjuju se aciklovir, njegov prolijek valaciklovir, te 104

TABLICA 1.

epizoda10

Liječenje genitalnog herpesa – prva klinička

aciklovir 3x400 mg p.o./ 7-10 dana ili aciklovir 5x200 mg p.o./7-10 dana ili famciklovir 3x250 mg p.o./ 7-10 dana ili valaciklovir 2x1,0 g p.o./ 7-10 dana •

Istovremeno liječenje samo simptomatskog seksualnog partnera

TABLICA 2.

herpesa10

Liječenje rekurentne epizode genitalnog

aciklovir 3x400 mg p.o./ 5 dana ili aciklovir 2x800 mg p.o./ 5 dana ili aciklovir 3x800 mg p.o./ 2 dana ili famciklovir 2x125 mg p.o./ 5 dana ili famciklovir 2x1000 mg p.o./ 1 dan ili famciklovir 500 mg p.o. jednokratno, zatim 3x250 mg p.o./ 2 dana valaciklovir 2x500 g p.o./ 3 dana ili valaciklovir 1x1,0 g p.o./ 5 dana •

Istovremeno liječenje samo simptomatskog seksualnog partnera

TABLICA 3.

herpesa10

Supresivna terapija rekurentnog genitalnog

aciklovir 2x400 mg p.o. mjesecima ili famciklovir 2x250 mg p.o. mjesecima ili valaciklovir 1x500 g p.o. mjesecima ili valaciklovir 1x1,0 g p.o. mjesecima •

Istovremeno liječenje samo simptomatskog seksualnog partnera

famciklovir. Ti lijekovi ne eradiciraju latentni virus niti djeluju na učestalost i težinu rekurentnih epizoda u času kada se lijek prestaje davati. Lokalna terapija se pokazala slabo djelotvornom. Asimptomatskog seksualnog partnera se ne liječi. Bolesnike s teškom kliničkom slikom infekcije herpes simpleks virusom ili s komplikacijama koje zahtijevaju hospitalizaciju (diseminirana infekcija, pneumonitis, hepatitis, meningoencefalitis) treba liječiti intravenozno aciklovirom.10 Genitalni herpes u trudnoći.10 Rizik nastanka neonatalne herpetične infekcije visok je (30-50%) u žena koje su genitalni herpes akvirirale neposredno MEDIX • PROSINAC 2010 • GOD. XVI • BROJ 91

Infektologija

Spolno prenosive urogenitalne infekcije

Herpes genitalis (http://commons.wikimedia.org/ wiki/File:SOA-Herpes-genitalis-female.jpg; http:// commons. wikimedia.org/wiki/File:SOA-Herpes-genitalismale.jpg) SLIKA 1.

prije poroda, a nizak (