SPO Pelayanan Pasien

PENCATATAN PELAYANAN PASIEN DALAM DOKUMEN REKAM MEDIS No. Dokumen

No. Revisi

Halaman 1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan, DIREKTUR RS.........

SPO

Pengertian

Adalah merupakan proses pencatatan dan penulisan proses pelayanan medis dalam dokumen rekam medis.

Tujuan

Sebagai acuan dalam pencatatan atau penulisan proses pelayanan medis dalam dokumen rekam medis

Kebijakan

Seluruh staf medis harus mencatat proses pelayanan medis dalam dokumen rekam medis secara lengkap, akurat dan benar.

Prosedur

1. Dokter Poliklinik / IGD melakukan pemeriksaan, menegakkan diagnosa dan menentukan terapi. 2. Semua hasil pemeriksaan, diagnosa, pemberian terapi dan tindakan medis yang dilakukan ditulis / dicatat dalam berkas rekam medis. 3. Untuk pasien rawat inap, dokter yang merawat harus mengisi dengan lengkap tentang perkembangan pasien, terapi lanjutan, ataupun tindakan medis yang dilakukan kepada pasien tersebut 4. Selama pasien dirawat di rumah sakit, semua tindakan medis yang dilakukan dalam proses pelayanan medis harus dicatat dengan lengkap, akurat dan benar. 5. Pengisian dokumen rekam medis harus sesuai dengan kaidah SOAP (subyektif/anamnesa, obyektif/pemeriksaan, Assesment/diagnosa, planning/perencanaan terapi). 6. Setelah pasien diperbolehkan pulang, dokter yang merawat / penanggungjawab pasien harus melengkapi berkas rekam medis termasuk ringkasan / resume akhir rawat inap. 7. Berkas yang sudah lengkap kemudian diserahkan kepada petugas bagian Rekam Medis maksimal 2 (dua) hari setelah pasien pulang. 8. Apabila ada berkas atau dokumen Rekam Medis yang belum diisi / belum lengkap setelah pasien pulang, petugas ruangan segera meminta dokter yang bersangkutan untuk segera melengkapinya dan dikembalikan atau diserahkan ke bagian Rekam Medis.

Unit Terkait

1. Instalasi Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD. 2. Bagian Rekam Medis. 3. KSM