Spo Cppt Oke Rsud 16 Sept

PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSUD Hj ANNA LASMANAH BANJARNEGARA Tanggal terbit

Ditetapkan Direktur RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

Standar Prosedur Operasional

dr. Agung Budianto, MKes. NIP.19700907 200212 1 008 Pengertian

Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/ bidan, nutrisionis,fisioterapi dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi.

Tujuan

1. Sebagai

acuan

untuk

mengisi

formulir

catatan

perkembangan terintegrasi 2. Melaksanakan program keselamatan pasien 3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau complain 4. Sebagai wadah komunikasi antara tim kesehatan yang terlibat dalam pemberian pelayanan pasien Kebijakan

SK Direktur RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara No. 445

/

……………./2015

tentang

Pengintegrasian

dan

Koordinasi Aktivitas Asuhan Pasien. Prosedur

1. Semua rencana proses asuhan pasien di catat dalam format CPPT- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi yang

diisi

memberikan

oleh

semua

asuhan

tenaga

pasien,

kesehatan

dengan

yang

menggunakan

format sesuai dengan profesi masing-masing. 2. RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara memutuskan proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan

banyak

praktisi

pelayanan

kesehatan

dan

juga

melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. 3. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang

PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSUD Hj ANNA LASMANAH BANJARNEGARA efisien. 4. RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara menggunakan perangkat dan tekhnik agar dapat mengintegrasi dan mengkoordinasi

lebih

baik

asuhan

pasien

dengan

menggunakan catatan CPPT. 5. CPPT merupakan catatan perkembangan yang di isi oleh dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, analis, petugas rehabilitasi rumah sakit. 6. Rumah

Sakit

juga

memutuskan

perbedaan

cara

penulisan antara dokter dan petugas medis lainya, dokter,

perawat,bidan,

menggunakan

format

fisiotherapis, SOAP,

dan

untuk

apoteker ahli

gizi

menggunakan format ADIME. 7. Seluruh kegiatan pemeriksaan, analisa dan rencana penatalaksanaan dan perawatan pasien dicatat pada form CPPT dan dibaca serta diverifikasi oleh DPJP utama dengan membubuhkan stempel nama tanda tangan, tanggal dan jam (maksimal dalam waktu 24 jam). 8. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien. 9. Nomor Rekam Medis : diisi dengan nomer rekam medis pasien yang diberikan dari rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit angka secara lengkap dan jelas. 10. Tulis tanggal lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan tahun. 11. Alamat : diisi dengan alamat pasien sesuai dengan kartu identitas pasien. 12. Jenis kelamin : diisi dengan mencentang salah satu kolom sesuai dengan identitas pasien. 13. Ruang Perawatan : diisi dengan nama ruang dimana

pasien menjalani rawat inap. 14. Tgl/ jam : diisi dengan tanggal dan jam pencatatan dilakukan. 15. Profesi : diisi dengan jenis profesi atau bagian petugas yang melakukan pencatatan dalam formulir. Contoh : Dokter DPJP, Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapi, Farmasi. 16. Hasil pemeriksaan, Analisis, Rencana penatalaksaanaan pasien dan instruksi tenaga kesehatan : diisi dengan

PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSUD Hj ANNA LASMANAH BANJARNEGARA Anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosa dan planning (terapi dan instruksi) sesuai dengan format masingmasing PPA. 17. Dokter akan melakukan pencatatan setiap hari setiap kali melakukan visite dan sewaktu-waktu bila terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal dengan format SOAP, Dokter dapat menulis dari kolom dokter sampai kolom PPA lain. 18. PPA lain selain dokter mengisi mulai dari garis putusputus pada kolom yang tersedia, setelah mengisi maka masing-masing PPA memberikan paraf dan nama jelas diakhir tulisan. 19. Perawat akan melakukan pencatatan setiap hari setiap melakukan

visite

dan

bila

sewaktu-waktu

terjadi

perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang

ajal

dengan

format

SOAP

yang

perlu

diinformasikan pada petugas kesehatan lain atau pada saat tenaga paramedis melaporkan keluhan pasien kepada dokter via telpon dengan menggunakan format SBAR serta membubuhkan cap verivikasi. 20. Verivikasi DPJP : diisi paraf dan nama jelas DPJP utama setelah melakukan verivikasi CPPT setiap hari. 21. Setiap pergantian tanggal diberikan garis Merah. Unit Terkait

Komite medis, komite keperawatan, Ahli gizi, fisioterapi dan

Farmasi.