SPO Catatan Perkembangan Pelayanan Terintegrasi

CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI No. Dokumen : SPO/ / / 2016

No. Revisi :

Halaman 1/2

Ditetapkan Direktur RS Sumber Kasih

SPO PROFESI

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN PROSEDUR

TanggalTerbit : Januari 2016

dr. Lucia Dewi Puspitasari, MM

Tindakan pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh pemberi pelayanan atau perawatan secara kontinu sesuai kondisi perkembangan kesehatan pasien. 1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan medis dan non-medis selama pasien dirawat di rumah sakit. 2. Catatan berfungsi sebagai bukti pelayanan yang berkesinambungan berdasarkan kondisi pasien. Surat Keputusan Direktur RS Sumber Kasih Tentang Pemberlakuan Panduan Asuhan Pelayanan. 1. Siapkan formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi. 2. Isi / lengkapi formulir dengan tulisan yang dapat dibaca. 3. Formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi meliputi : a. Nomor Rekam Medis. b. Nama Pasien. c. Umur d. Jenis Kelamin. e. Pendidikan. f. Diagnosa Medis. g. Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan pasien. h. Tulis profesi yang melakukan pencatatan

1)

yaitu : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). 2) Dokter lain yang terlibat.

CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI No. Dokumen : SPO/ / / 2016

No. Revisi :

Halaman 1/2

3) Perawat. 4) Bidan. 5) Nutrisionis. 6) Fisioterapis. 7) Apoteker. 8) Analis. 9) Radiografer. 10) Rohaniawan. i. Tulis hasil pemeriksaan, analisis, dan tindak lanjut / implementasi. j. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas penanggung jawab asuhan. 4. Gunakan teknik SOAP (Subjek, Objek, Assesment, dan Planning) oleh DPJP baik di rawat inap maupun di rawat jalan. 5. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat inap menggunakan teknik SOAP, ditulis saat pasien datang, setiap akhir shift, dan dalam keadaan khusus oleh penanggung jawab asuhan. 6. Catatan keperawatan terintegrasi setiap pasien di rawat inap, jika ada pelaporan ke DPJP akan diverifikasi pada saat Dokter visite. 7. Penulisan catatan perkembangan pasien yang dilakukan oleh dokter visite menggunakan tinta berwarna hitam. Sedangkan perawat, bidan menggunakan tinta berwarna biru. Petugas nutrisionis, fisioterapis, apoteker, analis, radiografer, dan rohaniawan menggunakan tinta berwarna hijau. Untuk hasil pemeriksaan kritis ditulis dengan menggunakan tinta berwarna merah. UNIT TERKAIT

1. Komite Medik.

2. Komite Keperawatan. 3. Instalasi Rawat Inap. 4. Instalasi Rawat Jalan. 5. Instalasi Kamar Farmasi. 6. Radiologi 7. Laboratorium 8. Unit Pelayanan Gizi.