SPO Ass Awal RJ

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

NO. DOKUMEN

REVISI

HALAMAN

002/MEDIS/SPO/VIII/2018

A

1/2

TGL TERBIT

Ditetapkan, Direktur

07 AGUSTUS 2017 Serangkaian proses yang dilakukan oleh dokter, perawat dan tenaga

PENGERTIAN

kesehatan profesional lainnya pada setiap pasien di Rawat Jalan untuk mengevaluasi data subyektif maupun obyektif dari pasien untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.

TUJUAN

KEBIJAKAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan asesmen pasien di Rawat Jalan 1. Rumah sakit menjamin semua pasien yang dilayani di rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku. 2. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat dalam catatan klinisnya. 3. Pasien/keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen, setiap diagnosis yang ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan. 1. Petugas pendaftaran melakukan identifikasi pasien sesuai dengan KTP, menanyakan dokter/poli yang dituju dan memasukkan data ke komputer. 2. Petugas pendaftaran mempersilakan pasien/keluarga menunggu di ruang tunggu yang telah disediakan. 3. Perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien atau keluarga. 4. Perawat melakukan asesmen awal yang meliputi :

PROSEDUR

a. Riwayat penyakit dahulu/keluarga b. Riwayat pengobatan c. Status psikologis d. Status sosial dan ekonomi e. Riwayat alergi f. Melakukan pemeriksaan fisik (TB, BB, tanda-tanda vital) g. Melakukan skrining (nyeri, gizi, resiko jatuh, fungsional)

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

NO. DOKUMEN

REVISI

HALAMAN

002/MEDIS/SPO/VIII/2018

A

2/2

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

TGL TERBIT 07 AGUSTUS 2017 5. Dokter melakukan asesmen awal, meliputi : a. Anamnesa keluhan utama b. Pemeriksaan fisik secara menyeluruh dan sistematis c. Pemeriksaan penunjang bila diperlukan 6. Dokter menegakkan diagnosa medis dan diagnosa banding jika ada, termasuk didalamnya diagnosa pra bedah. 7. Dokter memberikan informasi hasil asesmen dan edukasi kepada pasien/keluarga. 8. Dokter menentukan tindak lanjut (rawat jalan/rawat inap/dirujuk).

PROSEDUR

9. Dokter menuliskan tanggal, waktu, nama jelas disertai tanda tangan. 10. Hasil asesmen pasien didokumentasikan di rekam medis rawat jala n.

Catatan : 1. Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronik diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. 2. Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan dengan penyakit kronik diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.

UNIT TERKAIT

Rawat Jalan, UGD, Rekam Medik