SPO Asesmen Awal Keperawatan Ranap

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi:

Halaman

00

1/5

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG Tanggal terbit

Ditetapkan, Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

SPO PENGERTIAN

Dr. H. Karsito, SpPD NIP.19700203 200212 1 006 Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai asuhan keperawatan pasien di rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.

TUJUAN

Memberikan

acuan

dalam

melakukan

asesmen

awal

keperawatan pada pasien di rawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien. KEBIJAKAN

Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua jenis dan tempat pelayanan terhadap semua pasienpasiennya berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai kerangka waktu yang benar (Sesuai Keputusan Direktur RSUD

PROSEDUR

Dr.

R.

Soedjono

Selong

Nomor

_______tentang

Kebijakan Asesmen Pasien). 1. Perawat mengucapkan Bismillaahirrahmaanirrahiim. 2. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya. 3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan staf klinis di bagian rawat jalan dan dokter ruangan yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien. 4. Perawat mendatangi pasien di ruang perawatannya, pasien dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan 5.

asesmen.

Dalam

keadaan

ini

asesmen

terhadap keluarga dilakukan terpisah. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi:

Halaman

00

2/5

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG memahami masalah keperawatan pasien dan melakukan identifikasi dengan benar. 6. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi masalah keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga (RPK) termasuk kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan ADLs (activity daily living) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 7. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika

pasien

membutuhkan/menginginkannya

untuk

menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 8. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. informasi

social

pasien

tidak

Pengumpulan dimaksudkan

untuk

mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting

yang

dapat

mempengaruhi

respon

pasien

terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini anggota

keluarga

dapat

sangat

menolong

untuk

memahami keinginan dan preferensi pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 9. Perawat melakukan asesmen faktor

ekonomi

jika

diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggung jawab biaya),

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi:

Halaman

00

3/5

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG bila

pasien

bertanggung

tidak jawab

bertanggung

jawab

terhadap

sebagian

atau

hanya

dari

biaya

perawatan dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 10.Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan dan hambatan komunikasi pada pasien. Hal ini dimaksudkan untuk memperoleh data tentang

kemampuan

klien

dalam menerima informasi dan kebutuhan terhadap informasi. 11.Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih lanjut melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan membandingkannya dengan hasil pemeriksaan staf klinis di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 12.Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien dan menegakkan diagnose awal keperawatan serta membandingkannya

dengan

diagnose

UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 13.Perawat menyusun rencana asuhan

staf

klinis

di

keperawatan

berdasarkan diagnosa keperawatan awal sesuai dengan prioritas masalah. 14.Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal pada catatan pengkajian awal keperawatan di rekam medis. 15.Perawat melakukan dokumentasi diagnose dan rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat pada catatan rencana asuhan keperawatan di rekam medis pasien. 16.Data dan informasi pasien yang diperoleh dintegrasikan dalam pemberian pelayanan. 17.Perawat membaca Alhamdullilahhirobbil’aalamiin.

Bagan Alur : MULAI

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi:

Halaman

00

4/5

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG Perawat mempelajari rekam medis pasien baru

Perawat datang keruangan pasien dengan didampingi

keluaraga

dan

melakukan

kontak awal secukupnya

Perawat melakukan asesmen awal dengan melakukan

pemeriksaan

fisik,

riwayat

kesehatan, riwayat kesehatan keluarga, kebutuhan sosial, ekonomi, psikologi dan spritual.

Perawat melakukan asesmen kebutuhan dan informasi yang harus didapat oleh pasien

Perawat

menyimpulkan

masalah

keperawatan, menegakkan diagnosa awal, asuhan

keperawatan,

sesuai

dengan

prioritas masalah

Perawat

mendokumentasikan

semua

asesmen awal serta mengintegrasikan

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi:

Halaman

00

5/5

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG pemberian pelayanan SELESAI

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Inap 2. Seluruh SMF 3. Komite Medik 4. Komite Keperawatan